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Neurologia [CEFALEIAS] Hemeli Geanine Bertoldi

A dor geralmente ocorre quando nociceptores perifricos so estimulados em resposta a uma leso tecidual,
distenso visceral ou outros fatores. Em tais situaes, a percepo da dor uma resposta fisiolgica normal
mediada pelo sistema nervoso sadio. A dor tambm pode resultar quando as vias sensveis dor do sistema
nervoso perifrico ou central so lesionadas ou ativadas excessivamente. A cefaleia pode originar-se de um
desses mecanismos, ou de ambos. As estruturas cranianas sensveis dor incluem o couro cabeludo, a
artria meningea mdia, seios durais, foice do crebro e segmentos proximais das grandes artrias da pia-
mter. Os estmulos sensoriais da cabea so transmitidos ao sistema nervoso central pelos nervos trigmeos
para as estruturas acima do tentrio, nas fossas anterior e mdia do crnio, e atravs dos trs primeiros
nervos cervicais para as estruturas da fossa posterior e na face inferior do tentrio.

A cefaleia pode decorrer de distenso, trao ou dilatao das artrias intra ou extracranianas; trao ou
deslocamento das grandes veias transcranianas ou de seu envoltrio dural; compresso, trao ou
inflamao de nervos cranianos e espinhais; espasmo, inflamao ou traumatismo dos msculos cranianos e
cervicais; irritao menngea e HIC; ou outros mecanismos possveis, com ativao das estruturas do tronco
enceflico.

Podemos dividir as cefaleias crnicas em primrias e secundrias, sendo as ultimas relacionadas a doenas
neurolgicas orgnicas ou sistmicas que afetam o encfalo.

Dores de cabea so a queixa mdica mais comum e uma das dez causas mais frequentes de consultas
mdicas. Na maioria dos casos, a cefaleia episdica, leve ou moderada e pode ser controlada apenas com
medicao sintomtica quando necessrio. Na anamnese importante definir a historia evolutiva do
problema (quando e como comeou, evoluo recente e ao longo do tempo em termos de intensidade,
durao e frequncia das crises). Sintomas associados como nusea, vmitos, mal-estar, fotofobia e
fonofobia. Escotomas visuais so mais frequentes na enxaqueca. Quando esses sintomas aparecem antes da
dor de cabea, so considerados aura. importante palpar a cabea do paciente, nas regies frontal, supra e
infraorbital, occipital, maxilar, mandibular, olhos e ATM.

O que deve ser perguntado ao paciente: Quando a dor comeou? Com que frequncia voc sente dor
(esporadicamente, diariamente, constantemente)? Quanto tempo dura a dor? Qual a intensidade da dor?
Qual a qualidade/ caracterstica da dor (latejante, presso)? Qual a localizao da dor? A dor se espalha? A
dor vem acompanhada de algum sintoma? Existe alguma coisa que desencadeia a dor? Algum na famlia
tem historia de dor de cabea ou dor facial? O que voc faz durante a crise de dor? Quanto a dor influencia
nas suas atividades dirias? Voc usa alguma medicao durante a crise? Entre as crises voc apresenta
algum sintoma ou tem recuperao completa?

Das cefaleias primrias, destacam-se a cefaleia tensional, enxaqueca, cefaleia em salvas e outras.

Cefaleia tensional: a causa mais comum de cefaleia primria, incide em 40-70% da populao, mais
comum no sexo feminino. Caracteriza-se por uma cefaleia em faixa (em torno da cabea) de carter
opressivo/constritivo que surge lentamente, flutua na sua intensidade e pode persistir de modo mais ou
menos contnuo durante muitos dias, geralmente frontoccipital ou temporoccipital bilateral, intensidade
leve a moderada (no acorda o paciente nem impede as atividades dirias), durao prolongada (horas,
dias), geralmente se inicia no perodo vespertino ou noturno, aps um dia estressante ou algum tipo de
aborrecimento. O paciente pode relatar que sente como se a cabea estivesse em um torno, ou que os
msculos cervicais posteriores esto tensos. O tratamento abortivo feito com analgsicos que incluem
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paracetamol, dipirona ou outros AINEs) e/ou relaxantes musculares (tizanidina) e atravs de tcnicas de
relaxamento. O tratamento profiltico feito com antidepressivos tricclicos (amitriptilina ou nortriptilina).

Enxaqueca: segunda causa de cefaleia primria, com prevalncia de 15% na populao, mais comum no sexo
feminino. Caracteriza-se por uma cefaleia aguda, intensa, mais tpica se unilateral e pulstil, alternante, de
intensidade moderada a severa (pode acordar o paciente e atrapalhar ao afazeres), durao varivel (4 a
72h), associada a nusea e vmitos, fotofobia e fonofobia,desencadeada pelo consumo de vinho, perodo
menstrual etc. Podem haver prdromos como alteraes de humor, mal-estar nas 24-48h precedentes. Pode
ser acompanhada de aura ou no. A aura um fenmeno cortical que compreende sinais e sintomas
neurolgicos focais que precedem, acompanham ou surgem aps a crise de cefaleia, e pode ser
representada por escotomas cintilantes, parestesias periorais ou dimidiadas, hipoestesias ou paresias
dimidiadas, vertigem, diplopia, hemiplegia etc. Durante a crise de enxaqueca, ocorre ativao das clulas do
ncleo caudal do trigmeo no bulbo (centro de processamento da dor para a regio da cabea e face) e
resulta na liberao de neuropeptdeos vasoativos, incluindo a substncia P e o peptdeo relacionado com o
gene na calcitonina, nas terminaes vasculares do nervo trigmeo. Sugere-se que esses neurotransmissores
induzem inflamao estril, ativando os aferentes nociceptivos do trigmeo que se originam na parede dos
vasos e contribui para a produo da dor. Isto proporciona um mecanismo potencial para o edema dos
tecidos moles e a hipersensibilidade dos vasos sanguneos. Acredita-se que a eficcia dos triptanos contra a
enxaqueca est relacionada com sua capacidade de estimular os receptores 5HT1B localizados nos vasos
sanguneos e nas terminaes nervosas. Na enxaqueca ocorre uma hipersensibilidade dos receptores de
dopamina que induzem o bocejo, nusea, vmitos, hipotenso e outros sintomas da crise de enxaqueca. Os
antagonistas desses receptores so eficazes para tratar a enxaqueca sobretudo quando administrados por via
parenteral ou concomitantemente com outros agentes antienxaqueca. Alm disso, ocorrem alteraes do
sistema nervoso simptico de indivduos com enxaqueca, antes, durante e entre as crises. Fatores que so
capazes de ativar esse sistema podem desencadear a enxaqueca, como por exemplo estresse, padro de
sono, desvios hormonais e hipoglicemia, alm de agentes que causam a liberao e depleo secundria de
catecolaminas perifricas como tiramina, feniletilamina, fenfluramina, m-clorofenilpiperazina e reserpina. As
abordagens teraputicas eficazes para a enxaqueca compartilham a capacidade de simular e/ou intensificar
os efeitos da noradrenalina no SNS perifrico, como por exemplo a prpria noradrenalina,
simpaticomimticos (isometepteno), IMAOs e bloqueadores da recaptao da noradrenalina.

O objetivo do tratamento aliviar a crise antes da primeira hora, pois aps esse tempo, o segundo neurnio
da via sensitiva passa a disparar de forma independente e gera a alodnia. O tratamento abortivo pode ser
feito com AINE 6/6h (acetaminofeno, AAS, cafena), derivados da ergotamina (2mg VO durante a crise),
isometepteno (neosaldina), agonistas serotoninrgicos (sumatriptan 50-100mg, naratriptan 2,5mg no incio
da crise e aps 4h) que devem ser administrados o mais precocemente possvel. O tratamento profiltico
deve ser feito nos pacientes que apresentam duas ou mais crises por ms ou com crises prolongadas por 3
dias ou mais. Os frmacos de primeira linha so os betabloqueadores (propranolol 40mg a noite, atenolol),
antidepressivos tricclicos (amitriptilina 10-50mg ao deitar, nortriptilina 25-75mg ao deitar) e flunarizina.
Como alternativas para o tratamento tem-se antiepilpticos (valproato 500mg/dia e topiramato - 50-
100mg/dia), agonistas da serotonina (ergotamina 2mg durante a crise, diidroergotamina, metisergida,
pizotifeno e cipro-heptadina), AINEs (AAS, derivados da indometacina, derivados do cido mefenmico e
tolfenmico, diclofenaco, piroxicam, naproxeno, clonixinato de lisina, nimesulida, lumiracoxib e celecoxib),
sendo usados para o tratamento preventivo de curto prazo como a enxaqueca menstrual.
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Cefaleia em salvas: mais comum em homens de meia-idade, caracterizada por crises agudas sucessivas e
intensas de durao curta (15-180 minutos), geralmente noturna (pode acordar o paciente). unilateral e
pode ser periorbitria, retrorbitria ou temporal e pode ser associada a congesto nasal, lacrimejamento,
congesto conjuntival, edema periorbitrio, ptose ou miose ipsilateral. O tratamento abortivo feito com
oxigenoterapia atravs de mscara facial com 10-12L/min de O2 por 15-20 minutos) ou sumatriptano 6mg
subcutneo, com dose mxima de 3 injees por dia ou spray nasal. O tratamento profiltico inclui
verapamil, bloqueadores de canal de clcio, carbonato de ltio e divalproato de sdio.

Cefaleia secundria HIC: costuma ser intensa, contnua, matinal e progressiva, associada a nusea ou
vmitos em jato. O exame fsico mostra papiledema e/ou paralisia do VI par craniano e/ou sinais
neurolgicos focais e/ou rigidez de nuca e/ou alterao da conscincia. Est indicada uma TC de crnio
contrastada. Se negativa, exame do liquor com medida da PIC e pesquisa de meningite.

Cefaleia secundria arterite temporal: A arterite temporal um distrbio inflamatrio das artrias que
frequentemente acomete a circulao carotdea extracraniana; uma causa de cefaleia surda e incmoda,
com episdios superpostos de dor lacinante, semelhante a um furador de gelo, podendo ser frontotemporal
ou temporoccipital uni ou bilateral em idosos (>50 anos). a vasculite sistmica mais comum em adultos e
est relacionada a sintomas gerais como perda de peso, astenia e febre, e sndrome de polimialgia reumtica
(dor e rigidez das cinturas escapular e plvica) e a claudicao da mandbula. Podem ser detectados ndulos
avermelhados palpveis e dolorosos nas tmporas, assim como pode haver dor palpao do couro
cabeludo. A dor geralmente pior durante a noite e com frequncia piora com a exposio ao frio. O exame
laboratorial pode mostrar anemia e VHS bastante elevado (>55 ou mesmo 100 mm/h). Deve ser tratada com
prednisona em altas doses (80-100mg/dia), pois pode ter como complicao a amaurose por vasculite da
artria oftlmica.
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