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Seguimento Tardio Pós Cirurgia Bariátrica- Aspectos Psíquicos

Simone Marchesini

CRP:08/04760

Serviço Dr. João Batista Marchesini Curitiba, 2009

A obesidade Grau III já foi devidamente definida como a que se distribui em proporção à altura resultando em IMC= 40 kg/m 2 , ou em IMC =35 kg/m 2 com doenças que oferecem risco para seu portador. Reconhecida como problema de saúde mundial, a obesidade Grau III delimita hoje, um dos campos de trabalho das Equipes Interdisciplinares que atuam em Cirurgia Bariátrica. A complexidade do tratamento multidisciplinar da obesidade vem sendo cada vez mais reconhecido e o método cirúrgico apontado como opção nos casos já mórbidos ou que caminham para este destino. Instalada reconhecidamente no Brasil na década 90, o tratamento cirúrgico da obesidade teve com o passar do tempo adesão de grande número de cirurgiões, validou diferentes técnicas operatórias para perda de peso e tratamento da diabetes, adaptou-se à demanda de sua clientela sem, contudo, perder o compromisso com a Ciência. Paralelamente, as Especialidades Associadas, grupo de profissionais da área da saúde que dão suporte ao paciente bariátrico e formam o setting para sua efetivação, tiveram seus processos de mudança e adaptação ao contexto. Neste grupo estão: Psicologia, Fisioterapia, Nutrição, Enfermagem, Serviço Social, Clinica Médica, Endocrinologia, Cardiologia, Anestesia, Cirurgia Plástica, Educação Física e demais profissões afins. A Psicologia, foco do presente capítulo, foi em busca de nova estrutura teórica e ainda hoje se vê na tarefa de construir conceitos mais concisos, com menor distanciamento entre a subjetividade e seu substrato fisiológico.

Quase toda a preocupação dos primeiros anos da Psicologia foi definir quem era o paciente delegável ao procedimento bariátrico e qual o papel do profissional psicólogo, bem como delinear a avaliação pré-operatória. Fabricatore et.al. (2006) realizou estudo no qual distribuiu para 1.700 cirurgiões via e-mail, questionários que solicitou que fossem entregues aos profissionais da Área de Saúde Mental que atuavam em avaliação e acompanhamento de pacientes de cirurgia bariátrica. Seus resultados mostraram que 98.5% usavam

preferencialmente entrevista clínica e que 91.2% das contra-indicações cirúrgicas aconteciam por questões psiquiátricas. (1) Bauchowitz et. al.(2005) destacou, porém, que a realidade apresentada era a de que apenas 26% dos profissionais que trabalhavam com pacientes bariátricos estavam inseridos em equipes especializadas, e a maioria dos psicólogos sequer fazia parte de um grupo multidisciplinar. Estes psicólogos em geral não estavam familiarizados com o vocabulário de sua área de atuação, (2) e não estavam aptos ao diálogo com profissionais da área médica. Esta realidade não difere da brasileira: há despreparo por um lado e ensurdecimento por outro.

Uma vez realizada a cirurgia o operado costuma vivenciar o “dia do arrependimento”; dia em que toma consciência de que foi efetivado o procedimento pelo qual vinha freneticamente lutando. Os maiores obstáculos foram vencidos, a saber: o parecer psicológico e a perícia médica. Um stress per se, a cirurgia é vivida conforme a estrutura de personalidade e as capacidades biológicas de cada um; suas capacidades de enfrentamento e adaptação estão em jogo. Cavalcanti e Lee Fu-I (2007) destacaram a importante correlação entre life events, acontecimentos agudos de vida, e a manifestação de transtornos psiquiátricos. O conceito de eventos estressores (Paykel, 2003; Asarnow et. al.; 1993; Brostedt, 2003) foi apresentado na obra supracitada de forma clara, como qualquer situação que seja capaz de alterar física e/ou emocionalmente um indivíduo, e que ao produzir efeito negativo, tem maior probabilidade de evoluir para sintomas emocionais, comportamentais e/ou transtorno mental.(3)

Um estudo de 2005 (Madan, Atul K.; Tichansky, David S.) (4) apresentou um grupo de 63 pacientes que teve seus resultados comparados num teste do tipo Verdadeiro ou Falso”. O objetivo da pesquisa foi avaliar a permanência da informação psico-educativa ao longo do tempo, nos pacientes que passavam pela avaliação e preparo para cirurgia bariátrica. Os conhecimentos e expectativas dos candidatos à operação passaram por avaliação após a psico-educação; foram reavaliados num período menor que um ano; e novamente após 12 meses de cirurgia. Os resultados obtidos apontaram 46% de erro no teste na primeira aplicação, em que ainda havia dúvidas sobre a operação; 20% de erro decorrido algum tempo de pós-operatório e 64% de erro após um ano de cirurgia. Disso se

concluiu que os pacientes se esquecem das informações que lhe são fornecidas no pré-operatório à medida que o tempo se estende; não havendo aprendizagem do conteúdo fornecido. Thomas Wadden et.al. (2007) (5) realizaram na Universidade da Pensilvânia outro estudo com 2.500 candidatos, que mostrou que 43% dos pacientes bariátricos permanecem vomitando após a operação, apesar de serem informados

e

orientados acerca do risco deste comportamento. Estes indivíduos não seguem

o

que eu chamaria de “Três Leis Básicas Alimentares Para o Operado”:

Pequenas porções

Mastigação insistente

Respeito à sensação de limite

Ao contrário do que era esperado no início da história bariátrica brasileira, quando pacientes e profissionais imaginavam na operação a solução definitiva da doença obesidade, houve confronto com candidatos cirúrgicos de perfil impulsivo-obsessivo, que estabeleceram uma relação de prazer e de dor não só com o alimento, mas posteriormente, com a própria cirurgia. Se por um lado os Fobi-Capella sentem, ainda, prazer em saber que garantem seu emagrecimento pelo vômito, os Escopinaro e Duodenal-Switch garantem o mesmo resultado ao comer gorduras e fibras, purgando via diarréia.

A transcrição literal das palavras de uma paciente serve de ilustração:

…., I think many of us become much more "obsessed" with food after our surgery. I know I have. At first we watch every little bite we put into our mouths, we are VERY conscious of our food choices. Up until I was a full nine months post op, I was extremely careful about what I ate. Then, all of a sudden, and it may have been due to stress, I began testing the limits, eating a lot more and adding much carbs and sugars to my eating. And I am still doing it. However, I do eat plenty of protein, I want to be healthy. I am very food oriented and I'm back to "living to eat instead of eating to live”. It is because I am not gaining weight and am in fact still losing that my eating habits are the way they are. I hope I've explained this to you correctly so that you understand what I mean; I don't mean to confuse you”.

depois da cirurgia. Eu sei que eu fiquei. No começo verificamos cada pedacinho que colocamos dentro da boca e somos muito conscientes das nossas escolhas alimentares. Até eu atingir os nove meses completos de pós-operatório, eu era extremamente cuidadosa com o que comia. Aí, de repente, e deve ter sido por

causa do stress, eu comecei a testar os limites, comendo mais e adicionando mais carboidrato e açúcar na alimentação. E eu ainda estou fazendo isso. No entanto, eu como o suficiente de proteína; quero ser saudável. Eu sou muito orientada pela comida e estou de volta ao “vivendo para comer ao invés de comendo para viver”. Eu espero que eu tenha explicado para você de maneira correta assim você entende o que eu penso; não penso em confundi-la.”

,

eu penso que muitos de nós ficamos muito mais obcecadoscom comida

O retorno aos padrões antigos de comportamento alimentar tende a ocorrer sem que haja plena consciência do paciente. Seu foco é maior na perda de peso, como o foi desde a busca pelo procedimento. Isto ocorre em quase todos os métodos dietéticos de perda de peso. Os hábitos fazem parte da maneira como o sujeito funciona e a dificuldade na recuperação da massa corporal se dá em função da disabsorção ou da restrição, dependendo da técnica escolhida pelo médico.

Ainda quanto ao padrão alimentar do obeso mórbido, Jules R. Altfas (2002) definiu a personalidade desses indivíduos como pertencente ao grupo dos portadores de Déficit de Atenção e Hiperatividade. O autor sustenta a teoria de que neste grupo, a busca de automedicação com a bebida alcoólica e uso substâncias não é rara e vê na alimentação o mesmo padrão de gratificação imediata. Altfas ressalta os mecanismos semelhantes entre o impulso agressivo e o desequilíbrio do peso corporal. (6) O comportamento padrão mais bem delineado (Saunders, 2004) como substituto para os submetidos ao procedimento baypass” gástrico é o “grazing”. São indivíduos que comem ao longo do dia pequenas porções, “roendo” no decorrer do período alimentos que não caracterizam propriamente uma refeição: são os beliscadores. (7) Outro comportamento que se apresenta na prática clínica é o “mastigar e cuspir”. Esse padrão alimentar tende a ocorrer pelo medo de engolir e sentir dor, dada à

restrição intencional da técnica escolhida. O transtorno alimentar “mastigar e cuspir” (8) é ainda pouco reconhecido pela literatura e isoladamente ocorre mais em público jovem, além de estar ligado aos transtornos impulsivos, que em geral, está vinculado a outros comportamentos de restrição alimentar. Tendo em vista que pacientes bariátricos apresentam intenso medo da recuperação do peso, tema este que passa a ser foco obsessivo para muitos, a restrição alimentar ou o mastigar e cuspir podem ser considerados comportamentos evitativos em relação ao stress (dor-vomitar). Aos pacientes mais restritivos que disabsortivos, a carne vermelha passa a constituir alimento não somente necessário, mas simultaneamente de digestão difícil, provocador de dor e indutor do comportamento purgativo. Muitos recorrem ao ato de “mascar e dispensar a fibra (cuspir)” da carne. O comportamento de “mastigar e cuspirpermite também, a manutenção do prazer de comer sem a incorporação do volume alimentar e das calorias, no caso dos de padrão de funcionamento bulímico. Como a estase gástrica desperta em alguns a sensação de ter engordado e esta é vivenciada como perceptível aos outros, ao cuspir o alimento ela é magicamente evitada. Esta sensação retorna no operado quando ele passa a comer maiores porções e recupera algum peso após emagrecimento excessivo, no processo de homeostasia

A recuperação do peso é assunto abordado de modo mais detalhado por nutricionistas, mas o quadro emocional que acompanha esse processo motiva a procura dos consultórios do psicólogo e do psiquiatra. Quando o paciente de cirurgia bariátrica começa a ver os números subirem na balança e sente as roupas se ajustarem ao corpo, se vê obrigado ao confronto com a anamnese psicológica que realizou no pré-operatório. O jargão “operou o estômago, mas não operou a cabeça” começa a ter um valor diferencial. É obrigado a se conscientizar de sua alimentação pastosa, que vem favorecendo a fome a cada hora. Esquece que a cirurgia foi feita para “doer” e assim sinalizar o limite do ato alimentar.

O paciente que ultrapassou seus limites, psicologicamente necessita do recontrato. Uma das técnicas a ser utilizada pode ser chamá-lo à clínica para reafirmação das metas e objetivos do tratamento. Serviços que possuem em sua

rotina o consentimento informado poderão apresentar maior facilidade na aplicação da técnica. O foco perdido ao longo do tempo tenderá assim, a ser resgatado a cada dois anos, ou ano a ano, de acordo com o perfil da clientela de cada serviço.

O

divórcio/separação após bariátrica tem sido outro assunto de questionamentos

na

prática clínica. Sem temor, sites americanos já dão espaço para este assunto.

A

adaptação do casal em torno da representatividade do gordo tende a se quebrar

à medida que sua identidade social muda. De modo geral, o obeso é visto como sujeito que não tem instrumentos e habilidades desenvolvidas para lidar com relacionamentos. Tende a se colocar como solícito para compensar a obesidade, fator de rejeição social. Reforça relacionamentos buscando não frustrar seus pares. Se no campo dos casais a Psicologia enfrenta divórcios, com os mais jovens encara experiências sexuais danosas ou gravidez indesejada. Em geral, o público alvo é aquele que permanece no efeito mágico pós-operatório, em que a cirurgia atua como fator de stress alterando o humor para acima da linha do “normal”; ciclando para a hipomania. Pacientes obesos mórbidos têm histórico de múltiplas tentativas de perda de peso, na maioria sob o efeito de inibidores do apetite que agem como excitantes do SNC. Grande parte desses apresentava TBH II (Transtorno Bipolar do Humor tipo II), e muitos não receberam diagnósticos ou tratamento, mas apenas inibidores do apetite e sacietógenos. Estudos psiquiátricos de Goodwin e Jamison (2007) mostram estatísticas de 13,5% da população com abuso de bebida alcoólica; nos bipolares essa taxa sobe para 39% no tipo II e 46% no tipo I. Os pacientes que no pós-operatório tardio substituem o comer pelo beber parecem ter maior predisposição para transtorno bipolar. Pacientes bipolares também tendem mais à bebida (38%) que os unipolares (15%), de acordo com a literatura, quando estão em estado depressivo, mas a bebida parece ser mais consumida, de acordo com evidências, em fase hipomaníaca (9) : festas, bares, rodas, gargalhadas, turma, consumo, sexo.

Na atual perspectiva, a cirurgia bariátrica vem sendo vista não apenas como método de redução de peso e cura para doenças metabólicas, mas também como via de resgate do funcionamento psicossocial. Gerbrand van Hout et.al. (2007) abordaram o tema da imagem corporal após o tratamento cirúrgico da obesidade

no que concerne à repercussão sobre os aspectos emocionais e sociais. Procuraram compreender os benefícios que os pacientes estudados obtiveram ao longo de dois anos, marcando datas como o pré-operatório, pós-operatório em seis meses, doze meses e vinte e quatro meses. Os dados recolhidos foram obtidos através de testes, questionários e checklistsde sintomas. Um dos instrumentos aplicados foi especificamente utilizado com fins psicométricos, dando como resultado seis tipos de personalidades delimitadas. O pós-operatório se apresenta como uma gravura mista. Em relação aos grupos de base normativa, em dois anos têm os escores igualados nos itens distúrbios do sono e queixas somáticas. Quanto aos itens Depressão e Neuroticismo (tendência a emoções negativas: ansiedade, culpa, raiva, insegurança, etc.) os escores foram mais baixos que no pré-operatório apenas em seis meses e um ano após a cirurgia. No que concerne aos problemas relacionados ao sono, os benefícios se estenderam apenas até o sexto mês. Os autores consideraram ao final da pesquisa que a personalidade influencia diretamente o comportamento, e passa a ser substancial para a aderência ao tratamento. A impulsividade característica dos indivíduos obesos mórbidos, aliada à pobre auto-estima, favorece o aumento da valorização de si mesmo no pós-operatório. Os autores verificaram que a auto-estima é significativamente maior em um ano de pós-cirúrgico. Concluem seu estudo destacando que a imagem corporal tende a ficar em maior sintonia com o paciente, principalmente naqueles do sexo feminino, na medida em que o IMC decresce. (10)

Em avaliação psicológica prévia à cirurgia bariátrica com pacientes candidatos à técnica Duodenal Switch, 60 pacientes por mim avaliados passaram por entrevista psicológica semidirigida. O objetivo foi avaliar o vínculo entre alcoolismo na genética familiar do paciente e sua obesidade mórbida, uma vez que em ambos os quadros o mecanismo impulsivo e compulsivo podem estar implicados. Algumas questões pertinentes ao padrão alimentar e às doenças mentais familiares foram direcionadas aos candidatos cirúrgicos. Em relação ao pós-operatório tardio, foi apontada a possibilidade prognóstica, no sentido exato de conhecimento antecipado, a partir do acesso ao funcionamento genético-familiar no plano psíquico. Aproximadamente 66.7% eram comedores de fim de tarde e noite; 33.4% já apresentavam o

comportamento tipo “grazer” (beliscador). Na família o índice de doença psiquiátrica era: 23.4% para Depressão 23.4% e em segundo lugar 18.4% para Transtorno Bipolar; entre os próprios candidatos 58.4% apresentavam Depressão. Medicados para Depressão estavam 41.7%. Os resultados mostraram que 50% dos superobesos relataram possuir em seus parentes de primeiro e/ou segundo graus, histórico de etilismo e consideraram que seu vínculo com a comida era uma adição similar à dependência ao álcool.

Outro impulso que entra em jogo no pós-operatório tardio é a compra impulsiva. Citado em entrevista pré-operatória como um dos motivos mais importantes para a realização da cirurgia “poder comprar roupas em lojas normais”, “poder vestir o que está na vitrine da loja e não ouvir que não tem no seu manequim” ocupa o topo da lista. Em seguida este assunto é retificado com os motivos ligados à saúde. Literatura recente (Filomensky; Tavares; Cordás; 2008) (11) refere-se ao problema como mais presente entre mulheres, chegando de 80% a 95%, enquanto que em homens varia entre 5% a 20% na população. Diferenças como ter o próprio dinheiro e cobranças sociais parecem interferir. Nem sempre o gasto se dá em quantidade de dinheiro, mas em objetos desnecessários de pequeno custo, com alívio de culpa através de aquisição de presentes para os membros da família. Tal qual no ato alimentar parece haver uma tentativa de alívio pelo baixo limiar de tolerância à frustração e um mecanismo de recompensa que funciona com bases cerebrais. Este sistema de recompensa foi primeiramente descrito por James Olds em 1953, quando por engano colocou eletrodos em estruturas cerebrais que faziam os ratos do experimento querer mais. O sistema de recompensa do cérebro, que inclui o assoalho dos núcleos mais internos da parte mais frontal do cérebro, chamado de corpo estriado ventral, e cujo astro é uma estrutura chamada núcleo acumbente.(11) Este processo é facilmente ativado por substâncias que produzam a sensação de prazer, principalmente aquelas que encontram maior receptividade cerebral. Nicotina, maconha, bebida alcoólica, cocaína e heroína, agem sobre o neurotransmissor regente desse sistema, a dopamina. Já de acordo com Edmund Rolls da Universidade de Oxford, com a comida deveria acontecer inversamente, uma vez que se chega ao ponto de saciedade. Descobriu a importância da

interação Sistema Digestório e Cérebro. Percebeu que o prazer do alimento, aquilo que o valoriza dando continuidade ao ato alimentar, decresce ao longo da refeição porque neurônios cerebrais específicos que incluem a área orbitofrontal e hipotalâmica, vão deixando de responder ao longo do processo. (12) É aquele ponto em que, por natureza um bebê vira a face quando não quer mais. Esse mecanismo, assim como tantos outros, mostra-se disfuncional no obeso.

Segundo estudo realizado na Universidade de Toronto (2008), novas descobertas revelaram que o gene transportador de glicose tipo 2 ajuda o cérebro na regulação do consumo alimentar. Foram comparados dois grupos, um com genes na forma regular e outro com a forma variante. Foi interessante observar o padrão alimentar do grupo variante, em que o açúcar superou como opção, embora na quantidade de proteínas os dois grupos não tenham apresentado muita diferença. (13) O pós-operatório bariátrico é uma empreitada heróica quando supomos uma mudança existencial para toda a vida.

O Topiramato, medicamento antiepileptico aprovado também para tratamento de

enxaqueca, vem mostrando bons resultados no controle do comportamento compulsivo de comer. O Topiramato provocou perda de peso em seus usuários a despeito do motivo do uso, inclusive quando associado a outras medicações de sua mesma classe. Atualmente vem sendo de grande valia para inibir o aumento de peso provocado por medicações estabilizadores do humor e antipsicóticos. Quando seus efeitos colaterais mais comuns são bem tolerados o impulso frente à comida também diminui. Os efeitos adversos mais freqüentes são: parestesia, sonolência, dificuldade com a concentração, acesso à memória e atenção.

O Rimonabanto que atua bloqueando receptores canabinóides-1, de acordo com

estudos, apresentou efeitos colaterais psiquiátricos no primeiro ano de uso. Em fases iniciais de estudo (até a fase III), não houve descrição de como atuaria em pacientes depressivos ou naqueles que já estariam fazendo uso de

antidepressivos. Foram relatados porém, resultados animadores quanto à perda de peso, comparando-se 2,8 kg/ano no grupo placebo com 8,6 kg/ano no grupo com 20mg da droga. (14)

Nenhuma medicação ou método clínico substitui nesse momento da ciência o tratamento cirúrgico da obesidade grau III. Também é evidente que necessitamos de recursos para que haja o controle dos mecanismos crônicos e genéticos sobre os quais a doença se estrutura. Coutinho e Póvoa (1998) afirmavam já há dez anos que, “qualquer medicamento ineficaz no controle dos episódios compulsivos induz a um mau resultado(15) . Hoje, o pensamento desses autores poderia ter “medicamento” substituído por “tratamento” e ter incluídos os “mecanismos impulsivos” aos “compulsivos”. Somente uma abordagem multidisciplinar, que considere os multifatores e multigerações que interagem nas doenças, terá as portas abertas para procedimentos mais ativos, definitivos e eficazes em processos crônicos, como vêm se delineando com a Obesidade e a Diabetes. Na medida em que é possível admitir que o homem seja potencial genético que se manifesta em interação com o ambiente, o tratamento cirúrgico da obesidade pode ser entendido como intervenção cujo primeiro passo é a cirurgia, mas que exige mudanças complementares, no comportamento e no ambiente, sem as quais está fadada ao insucesso.

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