Sndromes

txicas por
neurolpticos

Protocolo clnico

Protocolo da Rede de Ateno

Psicossocial, baseado em evidncias
cientficas, para o diagnstico, a
avaliao e o tratamento de efeitos
colaterais comuns, de quadros txicos
pelo uso de neurolpticos e de suas
complicaes: sndrome
serotoninrgica, sndrome
neurolptica maligna,
hiperprolactinemia e sndromes de
liberao extrapiramidal.

Sistema nico de Sade

Estado de Santa Catarina, 2015.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 1

1. SITUAO A SER ABORDADA
Vrios tranquilizantes maiores (neurolpticos), tpicos e atpicos,
podem gerar efeitos colaterais derivados do bloqueio da dopamina ou sua depleo nos
gnglios basais1.
Eventualmente tais efeitos colaterais podem ocorrer tambm
com outros agentes no antipsicticos, incluindo alguns antidepressivos2, 3, ltio, vrios
anticonvulsivantes, antiemticos (metoclopramida e bromoprida) e, mais raramente,
com alguns contraceptivos orais. Sintomas extrapiramidais causados por esses agentes
so indistinguveis dos sintomas extrapiramidais induzidos por neurolpticos.
Os sintomas e sinais neuromusculares das sndromes
extrapiramidais incluem manifestaes agudas, como discinesia, distonia (espasmos
contnuos e contraes musculares), hipertonia, acinesia e acatisia. Incluem
manifestaes tardias e crnicas, aps anos de uso do frmaco, como a discinesia
tardia e parkinsonismo (rigidez, bradicinesia, e tremor)4. Bruxismo noturno (rangendo
os dentes a ponto de gast-los) e tremores periorais e dos msculos da lngua (ditas
sndrome do coelho) podem ocorrer tambm.
A sndrome serotoninrgica pode ocorrer como resultado de
intoxicao, abuso, dose excessiva ou sensibilidade pessoal a neurolpticos,
manifestando-se por aumento da freqncia cardaca, tremores, sudorese, pupilas
dilatadas, mioclonia (tremor intermitente ou espasmos).
Quadros mais graves podem gerar sndrome neurolptica
maligna, marcada por febre de origem central, que incomum, mas letal.
Os clnicos deve ser capaz de reconhecer estes efeitos
colaterais e ser capaz de determinar se tais casos foram induzidos por antipsicticos ou
no.
Os frmacos antipsicticos so de grande benefcio para uma
variedade de distrbios psiquitricos, incluindo a esquizofrenia e a doena bipolar, mas
todos so associados com uma ampla gama de potenciais efeitos adversos. Estes
efeitos podem prejudicar a qualidade de vida, causa do estigma, levam a baixa adeso
medicao, causar morbidade fsica e, em casos extremos, ser fatal.
Apesar dos problemas metodolgicos na avaliao e
interpretao de dados de tolerabilidade, existem diferenas importantes entre os
antipsicticos atpicos no risco relativo de sintomas extrapiramidais agudos (risco mais
elevado: altas doses de risperidona), hiperglicemia e dislipidemia (risco mais elevado:
clozapina e olanzapina), hiperprolactinemia (maior risco: amisulpride e risperidona),

1
DELL'OSSO, Mario Catena, et al. Newer antipsychotics and the rabbit syndrome. Clinical Practice and
Epidemiology in Mental Health: CP & EMH 3 (2007): 6. PMC. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1914060/#!po=2.77778>.
2
MADHUSOODANAN, S., et al. Extrapyramidal symptoms associated with antidepressantsA review
of the literature and an analysis of spontaneous reports. Annals of Clinical Psychiatry, 2010;
22(3):148-156. Disponvel
em:<https://www.aacp.com/Pages.asp?AID=8867&issue=August%202010&page=C&UID= >.
3
MOOSAVI, S. M., et al. Acute Dystonia due to Citalopram Treatment: A Case Series. Global Journal
of Health Science, Vol. 6, No. 6; 2014. Disponvel em:
<http://www.ccsenet.org/journal/index.php/gjhs/article/viewFile/36425/22823 >.
4
BLAIR, D.T.; DAUNER, A. Extrapyramidal symptoms are serious side-effects of antipsychotic and
other drugs. Nurse Pract. 1992 Nov;17(11):56, 62-4, 67. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1359485>.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 2

prolongamento do corrigido-freqncia cardaca com intervalo QT (maior risco:
ziprasidona e sertindole) e ganho de peso (risco mais elevado: clozapina e olanzapina).
Sedao, sintomas antimuscarnicas, hipotenso postural,
agranulocitose e convulses so mais comuns com a clozapina do que com outros
antipsicticos atpicos. A variao em sua tolerabilidade sugere que equivocado
considerar os antipsicticos atpicos como uma classe de drogas uniforme, e tambm
significa que o termo "antipsictico atpico s tem utilidade limitada. As declaraes
gerais que comparam o risco relativo de efeitos adversos especficos entre
antipsicticos "atpicos" e "convencionais" so em grande parte sem sentido, pois as
comparaes devem ser feitas caso a caso, frmaco com frmaco5. Os efeitos adversos
so geralmente dose-dependentes e podem ser influenciados por caractersticas do
paciente, incluindo idade e sexo. Com freqncia, observa-se que a troca por outro
antipsictico provoca uma mudana do perfil de efeitos indesejados, e no a supresso
dos mesmos. Assim, deve-se escolher o menos desastroso para o sujeito. O clnico
deve estar sensvel para as dificuldades particulares de seu paciente, e selecionar o
medicamento com maior efeito antipsictico e menor desconforto e risco6.

Efeitos colaterais dos antipsicticos em diferentes sistemas de

neurotransmisso
1. Dopamina
D2 Efeitos extrapiramidais e endcrinos (disfuno sexual, galactorria, ginecomastia, alteraes
menstruais)

2. Histamina
H1 Sedao, ganho de peso

3. Norepinefrina
alfa-1 Hipotenso postural, vertigem, taquicardia reflexa
alfa-2 Bloqueio do efeito hipotensor de clonidina, metil- dopa

4. Acetilcolina
M1 Reduo de sintomas extrapiramidais, boca seca, viso turva, obstipao intestinal, reteno
urinria, distrbio de memria, exacerbao de glaucoma de ngulo fechado, arritmias cardacas

5. Serotonina
5HT1 Aumento de apetite, ganho de peso
5HT2 Reduo de sintomas extrapiramidais
5HT3 Efeito antiemtico

(Adaptado de Richelson, 1996. Apud Louz Neto, 1998)

Os efeitos colaterais dos neurolpticos, assim como os efeitos

teraputicos, decorrem do bloqueio ps-sinptico de receptores nos diferentes sistemas
de neurotransmisso. Alguns dos efeitos mais indesejveis ocorrem agudamente, logo
ao incio do tratamento (p. ex., distonia aguda) enquanto outros vo aparecer
gradualmente, com o uso continuado do antipsictico (p. ex., discinesia tardia). Os
pacientes e seus familiares devem ser esclarecidos, desde o incio do tratamento, de

5
HADDAD, P.M.; SHARMA, S.G. Adverse effects of atypical antipsychotics : differential risk and
clinical implications. CNS Drugs, 2007, 21(11):911-936. Disponvel em:
<http://europepmc.org/abstract/MED/17927296>.
6
ABREU, Paulo B; BOLOGNESI, Gustavo; ROCHA, Neusa. Preveno e tratamento de efeitos adversos
de antipsicticos. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo , v. 22, supl. 1, May 2000. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462000000500014&lng=en&nrm=iso>.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 3

que no existe a droga perfeita, de que a vantagem sobre um sintoma pode significar
desvantagem sobre outro.
As principais possveis sndromes indesejados, relacionados a
psicofrmacos, capazes de causar quadros de urgncia, esto listados no quadro
abaixo:
Sndromes por feitos colaterais e seus agentes causais

2. CLASSIFICAO NA CID 10
G21 Parkinsonismo secundrio
G21.0 - Sndrome maligna dos neurolpticos
G21.1 - Outras formas de parkinsonismo secundrio induzido por drogas
G24 Distonia
G24.0 - Distonia induzida por drogas
G25 Outras doenas extrapiramidais e transtornos dos movimentos
G25.1 Tremor induzido por drogas

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G25.6 Tiques induzidos por droga e outros tipos de origem orgnica
T42 Intoxicao por antiepilpticos, sedativos-hipnticos e antiparkinsonianos
T43 Intoxicao por drogas psicotrpicas no classificadas em outra parte
T43.0 Intoxicao por antidepressivos tricclicos e tetracclicos
T43.2 Intoxicao por outros antidepressivos e os no especificados
T43.3 Intoxicao por antipsicticos e neurolpticos derivados da fenotiazina
T43.4 Intoxicao por neurolpticos do tipo butirofenona e tioxanteno
T43.5 Intoxicao por outros antipsicticos e neurolpticos e os no especificados

3. DIAGNSTICO E TRATAMENTO
3.1 Efeitos colaterais leves dos neurolpticos relacionados dose

Os efeitos colaterais leves dos neurolpticos relacionados

dose so bastante comuns. Incluem sensao de relaxao e de fraqueza, lentificao,
e certo grau de apatia. Estes efeitos podem ser confundidos com depresso, ou com o
isolamento e a apatia, prprios da esquizofrenia. Os pacientes que necessitam de
associaes de neurolpticos e antidepressivos devido depresso delirante podem
apresentar dificuldade de avaliao, porque tais efeitos neurolpticos podem simular os
sintomas da depresso. Tais efeitos colaterais so uma das muitas razes pelas quais
os neurolpticos no so indicados na depresso sem caractersticas psicticas e pelas
quais as drogas com associaes fixas de antidepressivos com neurolpticos no
devem ser prescritas de rotina7. O tratamento consiste em reduzir a dose de
neurolptico menor dose eficaz.

3.2 Efeitos colaterais anticolinrgicos leves

So efeitos tambm comuns, incluindo boca seca, viso turva de

perto, e constipao. Ocorrem mais com tioridazina e clorpromazina. Em menor
extenso ocorrem com outros neurolpticos de baixa potncia. Agentes de potncia
muito alta, como o haloperidol tm apenas fracas propriedades anticolinrgicas.
Raramente outros neurolpticos alm da tioridazina causam sndromes anticolinrgicas
graves por si prprios, exceto em pacientes idosos. Tais sndromes ocorrem mais
frequentemente no contexto de polifarmcia, com agentes anticolinrgicos adicionais,
como agentes antiparkinsonianos, antidepressivos cclicos, anti-histamnicos ou
hipnticos8. Quando so prescritos neurolpticos juntamente com antidepressivos
cclicos, geralmente no h indicao para terapia antiparkinsoniana adicional. O
tratamento se faz pela suspenso do medicamento ou pela alterao de sua dosagem.

3.3 Sndrome serotoninrgica

A sndrome serotoninrgica apresenta alteraes mentais,

distrbios do sistema nervoso autnomo, excitao neuromuscular, manifestaes
neurolgicas e hipertermia. As alteraes das funes vitais incluem presso arterial
lbil, hipertermia, taquicardia e taquipnia. Midrase e sialorreia tambm podem ocorrer.

7
HYMAN, Steven E. Captulo 24 - Efeitos Colaterais Txicos dos Medicamentos Psicotrpicos e seu
Manejo. In: HYMAN, Steven E.; TESAR, George E. Manual de Emergncias Psiquitricas, 3 Ed.
Medsi, 1994. Disponvel em:
<http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/psiquiat/livro1/cap/cap24.htm>.
8
HYMAN, Steven E. Captulo 24 - Efeitos Colaterais Txicos dos Medicamentos Psicotrpicos e seu
Manejo. In: HYMAN, Steven E.; TESAR, George E. Manual de Emergncias Psiquitricas, 3 Ed.
Medsi, 1994. Disponvel em:
<http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/psiquiat/livro1/cap/cap24.htm>.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 5

 Da mesma forma, na sndrome neurolptica maligna h rigidez
muscular, hipertermia, alteraes do estado mental, e instabilidade autonmica.
Portanto, deve-se diferenciar uma da outra.
Na maioria dos casos relatados de sndrome da serotonina
ocorre em pacientes que usam mltiplas drogas serotoninrgicas ou que sofreram
exposio considervel a uma nica droga com maior concentrao de serotonina. Os
agonistas da serotonina geralmente adicionados a neurolpticos, nestes casos, so:
antidepressivos tricclicos (ADT), inibidores da monoamina oxidase (IMAO), inibidores
seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), inibidores seletivos da recaptao de
serotonina-norepinefrina (ISRS, como a venlafaxina e a duloxetina), triptanos,
trazodona, nefazodona, L-triptofano, meperidina, buspirona, carbamazepina,
mirtazapina, tramadol, linezolida, e metilenodioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy).
Os exames laboratoriais podem mostrar aumento de creatina
quinase (CK), rabdomilise (em 27% dos casos) e leucocitose ( em 8% dos casos). A
rabdomilise avanada, a insuficincia renal e a mioglobinria por necrose muscular so
raras, mas podem ocorrer (em 4% dos casos)9.
As alteraes do estado mental ocorrem em cerca de 85% dos
pacientes, com sintomas que variam de ansiedade, agitao, humor e afeto mudanas,
at delirium e coma.
Os critrios de Sternbach para o diagnstico so:
a) Adio recente ou aumento de um agente serotoninrgico conhecido;
b) Ausncia de outras possibilidades etiolgicas (infeco, uso de drogas ilcitas ou
outros remdios, etc.);
c) Ausncia de adio ou de aumento de um agente neurolptico;
d) Ao menos trs dos seguintes sintomas: mudanas no estado mental (confuso,
hipomania, etc.), agitao, mioclonia, hiperreflexia, diaforese, tremores, diarreia,
incoordenao, febre.
Um diagnstico neurolgico pode ser feito utilizando-se os
Critrios de Toxicidade Serotoninrgica de Hunter (Hunter Serotonin Toxicity Criteria
[HSTC]), em que o clonus uma das principais caractersticas diagnsticas. O clonus
uma contrao muscular reflexa produzida por uma extenso brusca do tendo de um
determinado msculo, ocorrendo devido a uma exaltao da atividade reflexa miottica,
decorrente de desequilbrios entre os sistemas facilitador e inibidor. Os critrios exigem
a presena de uma das seguintes caractersticas clssicas ou grupos de
caractersticas10, 11:
a) clonus espontneo;
b) clonus induzido com agitao ou transpirao profusa;
c) clonus ocular com agitao ou com transpirao profusa;
d) tremor com hiperreflexia;
e) hipertonia com elevao de temperatura e com clonus ocular;
f) tremor, ou hipertonia, ou hiperreflexia, com temperatura acima de 38oC.
Os casos de sndrome serotoninergica, nas maioria das vezes,
so leves e podem ser tratados com a retirada do frmaco causador, repouso e cuidados
de suporte.

9
STERNBACH, Harvey. The serotonin syndrome. The American Journal of Psychiatry, Vol 148(6),
Jun 1991, 705-713. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2035713>.
10
DUNKLEY, E.J.C. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision
rules for serotonin toxicity. QJM International Journal of Medicine, Vol. 96, Issue 9, 2003, p. 635
642. Disponvel em: <http://qjmed.oxfordjournals.org/content/96/9/635>.
11
ABLES, A.Z.; NAGUBILLI, R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome. Am
Fam Physician, 2010 May 1;81(9):1139-42. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20433130>.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 6

 As benzodiazepinas podem ser utilizados para tratar a agitao
e tremor. Ciproheptadina pode ser usado como um antdoto.
Pacientes em casos moderados ou graves necessitam de
hospitalizao breve. Pacientes criticamente doentes podem exigir paralizao
neuromuscular, sedao e intubao. Se a sndrome da serotonina for reconhecida
cedo, e as complicaes forem bem administradas, o prognstico favorvel.

3.4 Sndrome neurolptica maligna

A sndrome maligna dos neurolpticos uma manifestao

potencialmente fatal do uso de antipsicticos. Manifesta a sintomas que incluem
alteraes mentais, rigidez muscular (muitas vezes de aspecto catatnico), febre e
disfuno autonmica12. uma reao rara, mas potencialmente fatal. Ocorre em cerca
de 0,2% dos doentes tratados com neurolpticos. Os fatores de risco incluem episdios
anteriores, desidratao e agitao, alm de caractersticas da taxa e da via de
administrao dos neurolpticos (doses altas, eventualmente em apresentaes
injetveis de liberao lenta).
Critrios padronizados para o diagnstico enfatizam os sinais
clssicos de hipertermia, rigidez muscular, alteraes do estado mental, e disfuno
autonmica. A sndrome dura de 7 a 10 dias em casos simples, em que o paciente
tomava neurolpticos orais.
As caractersticas clnicas da sndrome maligna dos
neurolpticos incluem o seguintes sintomas: diaforese, disfagia, tremor, incontinncia,
presso arterial lbil, palidez, dispnia, agitao psicomotora, rigidez, hipertermia,
taquicardia, andar arrastado, delirium progredindo para letargia, estupor e coma.
O perfil da sndrome neurolptica maligna por antipsicticos de
segunda gerao (olanzapina, risperidona, ziprazidona, por exemplo, incluindo
aripiprazol13) parece ser semelhante dos neurolpticos de primeira gerao
(haloperidol e fenotiazinas, por exemplo)14. Uma possvel exceo sndrome maligna
induzida por clozapina15, que menos provvel do que a induzida por outros
antipsicticos de segunda gerao, no tocante rigidez.
Os sintomas podem durar at um ms, havendo leucocitose,
acidose metablica, e urina escura, amarelo-marrom, em funo da rabdomilise
(destruio de micitos esquelticos) e de libertao de mioglobina para a corrente
sangunea. Este fenmeno pode causar falncia renal.
O tratamento deste efeito colateral imprevisvel varia
substancialmente de um centro para outro, embora seja geralmente baseado em

12
ANBALAGAN, Emaya, et al. Rechallenging Clozapine After Neuroleptic Malignant Syndrome.
Psychiatric Quarterly, September 2014, Volume 85, Issue 3, pp 345-348. Disponvel em:
<http://link.springer.com/article/10.1007/s11126-014-9291-9>.
13
MIRZA, Shireen. Neuroleptic Malignant Syndrome Secondary To Aripiprazole. B56. Neurocognitive
and neuromuscular issues in the ICU, May 1, 2013, A3128-A3128. Disponvel em:
<http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-
conference.2013.187.1_MeetingAbstracts.A3128>.
14
TROLLOR, J.N.; CHEN, X.; CHITTY, K.; SACHDEV, P.S. Comparison of neuroleptic malignant
syndrome induced by first- and second- generation antipsychotics. British Journal of Psychiatry 2012;
201: 52-56. Disponvel em: <http://bjp.rcpsych.org/content/201/1/52.full.pdf+html>.
15
KAMI, Glsm Zuhal, et al. A case of clozapine intoxication presenting with atypical NMS
symptoms. International Journal of Neuropsychopharmacology, Volume 17, Issue 5, 01 May 2014.
DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S1461145713001624. Disponvel em:
<http://ijnp.oxfordjournals.org/content/17/5/819.article-info >.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 7

remoo do agressor medicamento antipsictico e cuidados de suporte em uma unidade
de terapia intensiva16.
O tratamento consiste principalmente de reconhecimento
precoce, suspenso dos medicamentos desencadeantes, gesto de balano hdrico,
reduo de temperatura e monitoramento de complicaes.
Os agonistas da dopamina e relaxantes do msculo
esqueltico so tratamentos farmacolgicos teis: bromocriptina ou amantadina so
utilizados para neutralizar o bloqueio da dopamina, dantroleno um relaxante do
msculo esqueltico usado para diminuir a rigidez.
O uso de agonistas dopaminrgicos, ou dantrolene, ou ambos,
devem ser considerado, dependendo da gravidade dos sintomas. Esta medida pode ser
indicada em casos mais graves, prolongados ou refratrios.
O dantrolene usado nas doses de 0,8 a 2,5mg/Kg IV de 6/6h
ou em infuso contnua. Seus efeitos colaterais mais comuns incluem sonolncia,
tontura, fadiga, rash, diarreia, vmito e fraqueza muscular. A bromocriptina na dose de
5mg VO de 2 a 4 vezes ao dia. Pode-se adicionar benzodiazepnicos (diazepam 5 a
10mg VO de 3/3h ou lorazepam), amantadina, 100 mg VO 2 vezes ao dia e levodopa,
de acordo com a necessidade do paciente17.
Na maioria dos casos, os sintomas se resolvem em 1 ou 2
semanas, sendo descrita uma taxa de mortalidade em torno de 10% a 20%14.
O neurolptico pode ser reintroduzido com segurana na gesto da maioria dos doentes
recuperados de um episdio de sndrome neurolptica maligna. H, porm, risco
significativo de recorrncia, dependendo em parte do tempo decorrido desde a
recuperao, da potncia e da dose do neurolptico utilizado18. Uma suspenso
(washout) de 2 semanas de neurolpticos minimiza a chance de recorrncia19.
O diagnstico precoce, a cessao de medicamentos
neurolpticos, a pronta interveno mdica, e a considerao de remdios especficos
so a base do manejo. No entanto, a vigilncia deve ser mantida, com observao e
cuidados preventivos, pois h aspectos ainda obscuros da sndrome neurolptica
maligna20.

3.5 Hiperprolactinemia em mulheres usando neurolpticos

A elevao dos nveis sricos de prolactina um dos efeitos

colaterais dos neurolpticos, em algumas mulheres21, ampliando as disfunes sexuais

16
ORUCH, Ramadhan. Psychosis and Antipsychotics: A Short Rsum. Austin J Pharmacol Ther.
2014; 2 (7).3 Disponvel em: <http://austinpublishinggroup.com/pharmacology-
therapeutics/fulltext/ajpt-v2-id1037.php>.
17
PROTGENES, M. Distrbios do movimento induzidos por drogas. Revista Hospital Universitrio
Pedro Ernesto. 2010;9(1):55-62. Disponvel em:
<http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=152>.
18
CAROFF, S.N.; MANN, S.C. The neuroleptic malignant syndrome. The Medical Clinics of North
America, 1993, 77(1):185-202. Disponvel em: <http://europepmc.org/abstract/MED/8093494> .
19
PERRY, Paul J. Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: A contrast of causes,
diagnoses, and management. Annals of Clinical Psychiatry 2012;24(2):155-162. Disponvel em:
<https://www.aacp.com/Pages.asp?AID=10415&issue=May%202012&page=C&UID=>.
20
CAROFF, S.N., et al. Neuroleptic malignant syndrome. Current Clinical Neurology, 2013, pp 43-57.
Disponvel em : <http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-60761-835-5_4>.
21
BOSTWICK, J.R.; GUTHRIE, S.K.; ELLINGROD, V.L. Antipsychotic-induced hyperprolactinemia.
Pharmacotherapy 2009; 29: 6473.Disponvel em:
<http://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/90238/phco.29.1.64.pdf?sequence=1 >.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 8

tpicas de muitos quadros psicticos22. Para prevenir ou aliviar esta condio,
necessrio adaptar um regime de droga antipsictica para cada paciente, a partir da
observao dos efeitos. O risco de hiperprolactinemia pode ser minimizado pela
utilizao da menor dose eficaz do agente antipsictico. Se os efeitos da prolactina so
evidentes, o frmaco pode ser alterado para outro agente ao qual haja menos
susceptibilidade.
Nveis sricos de prolactina foram estudados antes e durante a
administrao a longo prazo de fenotiazinas j nos anos de 197023, tendo-se agregado
estudos sobre outros neurolpticos, nas ltimas quatro dcadas24.
Nveis mais altos de prolactina resultam de maior exposio a
doses grandes, especialmente com antipsicticos mais antigos ou com a risperidona, o
sulpiride e a amisulprida.
Galactorreia, ginecomastia, alteraes menstruais e disfuno
sexual, incluindo problemas de hipogonadismo e fertilidade so conseqncias de
prolactina elevada. Teoricamente, tambm podem ocorrer efeitos sobre a
desmineralizao ssea, em longo prazo. Aparentemente os pacientes mais jovens
seriam mais suscetveis a hiperprolactinemia25.

3.6 Efeitos colaterais extrapiramidais comuns

3.6.1 Liberao extrapiramidal

Os efeitos extrapiramidais agudos bastante comuns incluem
parkinsonismo, distonia e acatisia. Acatisias graves podem levar o paciente a sentir-se
ansioso ou irritado e podem resultar em atos auto ou htero agressivos.
Em processos de longo prazo, poderm surgir alteraes de
movimento irreversveis, chamadas discinesia tardia, o efeito secundrio neurolgico
mais problemtico.
A ocorrncia de liberao extrapiramidal dependente da dose
e de suscetibilidades individuais. Ocorre em at 60% dos doentes tratados com
neurolpticos tpicos, se no forem tomadas medidas preventivas, pela prescrio de
biperideno.
Os neurolpticos atpicos podem gerar, tambm, liberao
extrapiramidal, mas os seus efeitos colaterais mais incmodos e frequentes so a
sndrome metablica, a hiperfagia, a tendncia obesidade e o diabetes.
Os efeitos adversos associados com os antipsicticos pode levar
ao abandono ou interrupo de tratamento e, como tal, aumentar a taxa de recada e
de reospitalizao durante o curso da doena.

22
De HERT, Marc, et al. Second-generation and newly approved antipsychotics, serum prolactin levels
and sexual dysfunctions: a critical literature review. Expert Opinion on Drug Safety. May 2014, Vol.
13, No. 5 , Pages 605-624 (doi:10.1517/14740338.2014.906579). Disponvel em:
<http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1517/14740338.2014.906579>.
23
MELTZER, Herbert Y.; FANG, Victor S. The Effect of Neuroleptics on Serum Prolactin in
Schizophrenic Patients. Arch Gen Psychiatry. 1976;33(3):279-286.
doi:10.1001/archpsyc.1976.01770030003001. Disponvel em:
<http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=491506>.
24
SHRIVASTAVA, Amresh, et al. Baseline Serum Prolactin in Drug-naive, First-episode Schizophrenia
and Outcome at Five Years: Is it a Predictive Factor? Innovations in Clinical Neuroscience,
2012;9(4):17-21. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3366455/#!po=3.33333>.
25
COOKSON, John, et al. Prolactin, hyperprolactinaemia and antipsychotic treatment: a review and
lessons for treatment of early psychosis. J Psychopharmacol, May 2012 vol. 26 no. 5 suppl 42-51.
Disponvel em: <http://jop.sagepub.com/content/26/5_suppl/42.short>.

SANTA CATARINA. RAPS. Sndrome txicas por neurolpticos: protocolo clnico. 9

 Escalas para a avaliao dos efeitos extrapiramidais, a partir de
publicao de Louz Neto26, esto no anexo, ao final deste texto.
Os quadros extrapiramidais so os seguintes27:
a) Distonia aguda
Nas primeiras 48 horas de uso de antipsicticos. Ocorrem movimentos
espasmdicos da musculatura do pescoo, boca, lngua e s vezes um tipo de
opisttono com crises oculgiras.
b) Reaes parkinsonides
Aps a primeira semana de uso de antipsictico. H um tremor de extremidades,
discreta hipertonia com rigidez muscular, hipercinesia e facies inexpressiva. Pode
haver desaparecimento dos sintomas aps 3 meses de utilizao do neurolptico,
como por tolerncia ao uso.
c) Acatisia
Aps o terceiro dia de uso da medicao. H inquietao psicomotora, desejo
incontrolvel de movimentar-se e sensao interna de tenso. O paciente assume
uma postura tpica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e,
quando compelido a permanecer sentado, no para de mexer suas pernas. A
acatisia pode no responder bem aos anticolinrgicos ou ansiolticos.
Frequentemente necessria a diminuio da dose ou a mudana para outro tipo
de antipsictico.
d) Discinesia tardia
rara e ocorre aps o uso crnico de antipsicticos, geralmente por mais de dois
anos. H movimentos involuntrios, principalmente da musculatura oro-lnguo-
facial (sndrome do coelho), ocorrendo protruso da lngua com movimentos de
varredura ltero-lateral, acompanhados de movimentos sincrnicos da mandbula.
O tronco, os ombros e os membros tambm podem apresentar movimentos
discinticos. A discinesia tardia no responde bem a qualquer tratamento
conhecido.

3.6.2 Preveno e tratamento das sndromes extrapiramidais

A preveno feita com biperideno por via oral, geralmente na

dose de 1 a 2 mg (meio a um comprimido) por dia.
O tratamento da sndrome extrapiramidal em pronto-socorro
feito com anticolinrgicos orais ou injetveis, como o biperideno, no msculo.
tratamento altamente eficaz, em poucos minutos, para o quadro agudo. Tambm do
bons resultados a prometazina, o trihexafenidil e mesmo os benzodiazepnicos, pela via
intramuscular. O biperideno no deve ser utilizado por via endovenosa, pois causa efeito
psquico intenso e predispe dependncia.
Com a exceo da discinesia tardia, os sintomas extrapiramidais
derivados de neurolpticos podem ser resolvidos pela interrupo do tratamento com o
frmaco, ou pela adio de biperideno. A descontinuao do tratamento antipsictico
coloca o paciente em risco de recidiva dos sintomas. Pode-se usar, ento, biperideno.

26
LOUZ Neto, Mario Rodrigues. Escalas de avaliao de efeitos colaterais de antipsicticos. Rev.
psiquiatr. cln. (So Paulo);25(6):357-67, nov. dez. 1998. Disponvel em:
<http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol26/vol25/n6/psi256e.htm>.
27
Uma descrio didtica breve e introdutria pode ser encontrada em BALLONE, G.J. PsiqWeb.
Disponvel em:
<http://www.psiqweb.med.br/site/DefaultLimpo.aspx?area=ES/VerDicionario&idZDicionario=318>.

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 Anexo 1

Escala de Avaliao de Efeitos Extrapiramidais (Simpson e Angus, 1970)

A Simpson-Angus (Escala de efeitos extrapiramidais, Simpson e Angus, 1970)

uma escala para avaliar efeitos extrapiramidais agudos. composta de 10 itens com uma classificao de
gravidade de zero (ausente) a 4 (grave). Cada item traz a instruo para avaliao do sintoma, bem como a
especificao para avaliao da gravidade. O escore final obtido pela soma dos itens, indicando a
gravidade dos sintomas extrapiramidais. Estudos de confiabilidade inter-avaliadores mostraram correlao
que variava de 0,52 a 0,87, conforme o item; a correlao do escore total foi de 0,87 (variao: de 0,71 a
0,96) (anexo 1). Anlise fatorial (PCA) demonstrou haverem quatro fatores principais: rigidez,
hipersalivao, reflexo glabelar e tremor, responsveis por 68% da varincia total.

1. Marcha
O paciente examinado andando no consultrio. A nota est baseada na marcha, balano dos braos e
postura. avaliada da seguinte maneira:
0 Normal
1 Diminuio do balano enquanto anda
2 Diminuio do balano e rigidez dos braos
3 Marcha rgida com braos anteriores ao abdmen
4 Marcha em bloco, com movimento para frente e para trs
2. Queda dos Braos
O paciente e o mdico elevam os braos na altura dos ombros e deixam-nos cair. Em indivduos normais
se ouve um som alto quando os braos batem no corpo. No paciente com parkinsonismo os braos caem
lentamente.
0 Normal, queda livre provoca som alto e ressalta.
1 Queda ligeiramente lentificada, contato menos audvel, pequeno ressalto.
2 Queda lentificada, sem ressalto.
3 Lentificao acentuada, no se ouve o contato.
4 Braos caem como se houvesse resistncia, por exemplo atravs de cola
3. Balano dos Ombros
O brao do paciente flexionado em ngulo reto no cotovelo. O examinador segura com uma mo a mo
do paciente e com a outra segura o cotovelo do paciente. O antebrao do paciente empurrado para frente
e para trs e o mero rodado externamente. O grau de resistncia avaliado da seguinte maneira:
0 Normal.
1 Rigidez e resistncia leve
2 Rigidez e resistncia moderada
3 Rigidez importante com dificuldade a movimentao passiva
4 Rigidez extrema com ombro praticamente congelado
4. Rigidez do Cotovelo
A articulao do cotovelo segurada em ngulo reto e estendida e fletida passivamente, o bceps do
paciente deve ser observado e palpado. A resistncia a esse procedimento avaliada. (A presena de roda
denteada deve ser anotada separadamente.) Notas de 0-4 igual ao item 3.
5. Rigidez do Punho
O punho deve ser segurado por uma mo e os dedos por outra. Deve ser estendido, flexionado, desviado
para face ulnar e radial. A resistncia avaliada como nos tens 3 e 4.
6. Pndulo das Pernas
O paciente senta sobre uma superfcie com sua pernas penduradas, balanando livremente. O tornozelo
deve ser elevado at que o joelho fique estendido. Ento deve ser solto e cair. A resistncia queda e a
falta de balano devem ser avaliadas.
0 Pernas balanam livremente
1 Leve diminuio do balano das pernas
2 Moderada resistncia ao balano
3 Resistncia importante e diminuio do balano
4 Ausncia de balano
7. Queda da Cabea

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O paciente deita sobre uma superfcie macia e sua cabea segurada pelo examinador. A mo retirada e
a cabea solta. Em um indivduo normal a cabea cai, no distrbio extrapiramidal o movimento
retardado e no parkinsonismo grave, ausente.
0 A cabea cai e colide na superfcie.
1 Leve lentificao ao cair, notada pela diminuio do som ao colidir na superfcie.
2 Lentificao moderada observada.
3 Queda da cabea rgida e lenta.
4 A cabea no atinge a superfcie.
8. Toque na Glabela
O paciente deve abrir os olhos e no piscar. A regio da glabela tocada vrias vezes. O nmero de
piscadas deve ser avaliado.
0 0-5 piscadas.
1 6-10 piscadas.
2 11-15 piscadas.
3 16-20 piscadas
4 Mais de 21 piscadas.
9. Tremor
O paciente visto caminhando e ento reexaminado para este item
0 Normal.
1 Tremor nos dedos suaves, bvios ao toque e viso.
2 Tremor da mo e do brao ocorrendo espasmodicamente.
3 Tremor persistente de um ou mais membros.
4 Tremor em todo corpo.
10. Salivao
O paciente observado enquanto fala e pedido para que abra a boca e eleve a lngua.
0 Normal.
1 Excesso de salivao de maneira que se observa depsitos quando se abre a boca e se eleva a lngua.
2 Excesso de salivao resulta ocasionalmente em dificuldade para falar.
3 Fala com dificuldade devido ao excesso de salivao.
4 Francamente salivando ("babando").

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 Anexo 2

Escala de Avaliao de Acatisia (Barnes, 1989)

A Barnes (Escala de acatisia de Barnes, Barnes, 1989) uma ferramenta para
avaliar efeitos extrapiramidais agudos. Trata-se de uma escala simples, de fcil aplicao, voltada
exclusivamente para a avaliao da acatisia. Tem 3 itens: 1. avaliao objetiva (de 0 = ausente a 3 = acatisia
constante); 2. avaliao subjetiva, que consiste de dois sub-itens, percepo da inquietao e desconforto
relacionado inquietao (ambos com gradao de 0 = ausente a 3 = grave) e 3. avaliao global da acatisia
( 0 = ausente a 5 = grave). Traz a instruo para observao de cada item, bem como a descrio do grau
de gravidade do sintoma. A confiabilidade inter-avaliadores varia de 0,73 a 0,95 (x de Cohen).
O paciente deve ser observado enquanto sentado e depois em p, durante
conversa normal (pelo menos 2 min. em cada posio). Sintomas observados em outras situaes devem
ser considerados. Subseqentemente, os sintomas subjetivos devem ser questionados.

1. Avaliao objetiva
0 normal, movimentos ocasionais
1 presena de movimentos caractersticos ( < metade do tempo de avaliao)
2 sintomas observados ( > metade do tempo de avaliao)
3 movimentos constantes
2. Avaliao subjetiva
2.1. Percepo da inquietao
0 ausncia de inquietao
1 inquietao inespecfica
2 paciente percebe a inquietao, a incapacidade de manter as pernas quietas ou o desejo de mover as
pernas, e/ou se queixa de inquietao agravada especificamente quando necessita ficar parado
3 percepo da intensa compulso para mover-se a maior parte do tempo e/ou refere intenso desejo de
andar ou marcar passo a maior parte do tempo
2.2. Desconforto relacionado inquietao
0 ausente
1 leve
2 moderado
3 grave
3. Avaliao global
0 ausente. Sem evidncia de inquietao. Observao de movimentos caractersticos, na ausncia de
relato subjetivo de inquietao, ou desejo compulsivo de mover as pernas deve ser classificada como
pseudoacatisia.
1 questionvel. Tenso inespecfica e movimentos inquietos.
2 acatisia leve. Percepo da inquietao nas pernas e/ou inquietao interna, pior quando obrigado a ficar
parado. Movimentos inquietos presentes, mas os movimentos caractersticos da acatisia no so
necessariamente observados. Condio causa nenhum ou pouco desconforto.
3 acatisia moderada. Percepo da inquietao, conforme descrito para acatisia leve, combinada com
movimentos inquietos, como marcar passo enquanto de p. Paciente considera a condio desconfortvel.
4 acatisia marcada. Experincia subjetiva de inquietao inclui o desejo compulsivo para andar ou marcar
passo. No entanto o paciente capaz de permanecer sentado por pelo menos cinco minutos. A condio
obviamente desconfortvel.
5 acatisia grave. Paciente relata compulso forte para marcar passo a maior parte do tempo. Incapaz de
sentar-se ou deitar-se por mais de poucos minutos. Inquietao constante associada com desconforto
intenso e insnia.

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 Anexo 3

Escala de movimentos involuntrios anormais (AIMS) (Guy 1976)

A AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale; Guy, 1976) availia a
discinesia tardia. composta de 10 itens com gradao de zero (ausente) a 4 (grave). O escore total obtido
pela soma dos itens. A avaliao deve levar em conta a presena de prtese dentria e as condies da
dentio do paciente, as quais poderiam acarretar movimentos bucais involuntrios. Vem acompanhada dos
procedimentos de exame, mas no tem descrio para caracterizao da gravidade do sintoma.
Antes e depois de examinar o paciente, observe-o em situao natural (p. ex.
na sala de espera). A cadeira utilizada no exame deve ser firme, sem braos. Apos observar o(a) paciente,
ele (ela) deve ser avaliado(a) numa escala de 0 (ausente), 1 (mnimo), 2 (leve), 3 (moderado) e 4 (grave)
de acordo com a gravidade dos sintomas. Pergunte ao() paciente se h algo na boca dele (dela) (p. ex.,
chicletes, bala) e pea que o remova. Pergunte ao() paciente sobre as condies da dentio dele (dela).
Pergunte se usa prteses dentrias. Os dentes ou a prtese incomodam o(a) paciente no momento?

1. Pergunte ao() paciente se ele (ela) percebe algum movimento em sua boca, sua face, suas mos ou
seus ps. Se a resposta for sim, pea que descreva o movimento e o quanto ele interfere em suas
atividades ou o incomoda.
2. Pea que o(a) paciente se sente na cadeira com as mos sobre os joelhos, as pernas levemente abertas e
ps firmemente no cho (observe moviementos do corpo inteiro do paciente nesta posio).
3. Pea que o(a) paciente para sentar-se com os braos pendentes, sem apoio (observe as mos e outras
partes do corpo).
4. Pea que o(a) paciente para abra a boca (observe a lngua em repouso dentro da boca). Faa isso duas
vezes.
5. Pea que o(a) paciente coloque a lngua para fora da boca (observe anormalidades de movimentos da
lngua). Faa isso duas vezes.
6. Pea que o(a) paciente toque o polegar com cada dedo, to rpido quanto possvel, por 10-15 segundos;
cada mo em separado (observe os movimentos da face e das pernas).
7. Faa a flexo e extenso dos braos esquerdo e direito do(a) paciente (um de cada vez).
8. Pea ao paciente para levantar-se (observe-o de perfil, observe todas as partes do corpo, inclusive
quadril).
9. *Pea paciente estenda ambos os braos frente, com as palmas das mos para baixo (observe tronco,
pernas e boca).
10. *Pea ao paciente que d alguns passos, se vire e volte para a cadeira (observe mos e marcha). Faa
isso duas vezes.
*Movimentos ativados

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 Anexo 4

Escala UKU de Efeitos Colaterais (Lingjaerde et al., 1987)

A UKU (Side effects rating scale, da Ugvalg for Kliniske

Undersgelser, Lingjaerde et al., 1987) uma escala detalhada para avaliao de efeitos
colaterais medicamentosos compreendendo os seguintes 4 grupos de efeitos colaterais:
psquicos, neurolgicos, autonmicos e outros.
Cada item avaliado numa escala de zero (ausente) a 3 (grave)
(h excees). Para cada item assinalada a relao causal com a medicao em uso
(improvvel, possvel e provvel).
H tambm um item de avaliao global da interferncia dos
efeitos colaterais na performance dirio do paciente (0 = sem efeitos colaterais, a 3 =
efeitos colaterais interferindo marcadamente no performance), julgado tanto pelo paciente
como pelo mdico; outro item avalia a conseqncia da interferncia: de 0 = nenhuma
ao a 3 = descontinuao da medicao. Tem uma descrio para avaliao de cada item,
bem como da gravidade deste.
1. Efeitos Colaterais Psquicos
1.1 Dificuldade de Concentrao
Dificuldade na capacidade para se concentrar, para assimilar idias ou para manter ateno.
0 Dificuldade de concentrao ausente ou duvidosa.
1 O paciente tem maior dificuldade em assimilar idias, mas no h prejuzo na vida diria.
2 As dificuldades so suficientemente acentuadas para atrapalhar na vida diria.
3 As dificuldades para concentrao so bvias durante a entrevista.
1.2. Astenia/Lassido/Aumento do Cansao
A experincia do paciente de cansao e falta de persistncia. A avaliao baseada no relato do paciente.
0 Cansao ausente ou duvidoso.
1 O paciente se cansa mais facilmente que o normal, no entanto no precisa descansar por mais tempo que
o habitual durante o dia.
2 Precisa descansar agora e durante o dia devido ao cansao.
3 Precisa descansar a maior parte do dia devido ao cansao.
1.3. Sonolncia/Sedao
Capacidade diminuda de permanecer acordado durante o dia. Deve ser baseada em sinais clnicos durante
a entrevista.
0 Sonolncia ausente ou duvidosa.
1 Levemente sonolento, notado pela expresso facial.
2 Marcadamente sonolento. Boceja e tende a cair no sono quando h uma pausa na conversao.
3 Dificuldade em acordar o paciente e em mant-lo acordado.
1.4. Dificuldades de Memria
Prejuzo de memria. A avaliao deve ser independente de qualquer dificuldade de concentrao.
0 Alterao de memria ausente ou duvidosa.
1 Sensao subjetiva de reduo leve da memria comparando com sua condio habitual, mas no
interfere em seu funcionamento.
2 Falhas de memria que prejudicam o paciente ou sinais leves que so observados durante a entrevista.
3 O paciente mostra claros sinais de falta de memria durante a entrevista.
1.5. Depresso
Inclui expresses verbais e no verbais de tristeza, depresso, melancolia, desesperana, desamparo e at
impulsos suicidas.
0 Humor neutro ou com elao.
1 O humor do paciente est um pouco mais triste e deprimido que o habitual, mas o paciente ainda acha
que vale a pena viver.
2 O humor do paciente est claramente deprimido, incluindo expresses no verbais de desesperana e/ou
desejo de morrer, mas no tem planos para cometer suicdio.

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3 As expresses verbais e no verbais de desamparo e tristeza do paciente so grandes e/ou pode-se
considerar altamente provvel que ele planeje cometer suicdio.
1.6. Tenso/Inquietao
Incapacidade de relaxar e inquietao nervosa. Este item deve ser baseado na experincia do paciente e
deve ser diferenciado de acatisia. (Item 2.6)
0 Tenso/ inquietao ausente ou duvidosa.
1 O paciente relata que est ligeiramente tenso ou inquieto, no entanto no atrapalha seu funcionamento.
2 Tenso ou inquietao considervel, mas no intensa ou constante o suficiente para atrapalhar a vida
diria do paciente.
3 O paciente sente tenso ou inquietao intensa o suficiente para atrapalhar sua vida diria.
1.7. Aumento da Durao do Sono
Deve ser baseado na mdia de sono das trs ltimas noites e comparado com o sono habitual antes da
doena.
0 Aumento da durao do sono ausente ou duvidoso
1 Dorme, no mximo, duas horas a mais que o habitual.
2 Dorme de duas a trs horas a mais que o habitual.
3 Dorme mais de trs horas alm do habitual.
1.8. Diminuio da Durao do Sono
Deve ser baseada na mdia de sono das trs ltimas noites e comparada com sono habitual antes da
doena
0 Diminuio de sono ausente ou duvidosa.
1 Dorme, no mximo, duas horas menos que o habitual.
2 Dorme de duas a trs horas menos que o habitual.
3 Dorme mais de trs horas que o habitual.
1.9. Atividade Onrica
Deve ser avaliada independentemente do contedo dos sonhos e baseada na mdia das trs ltimas noites
e comparada com o padro habitual de sonhos.
0 Alterao nos sonhos ausente ou duvidosa.
1 Aumento discreto de sonhos, sem perturbar o sono.
2 Aumento de sonhos mais acentuado.
3 Aumento de sonhos muito acentuado.
1.10. Indiferena Emocional
Diminuio da empatia do paciente, levando apatia.
0 Indiferena emocional ausente ou duvidosa.
1 Diminuio discreta da empatia do paciente.
2 Indiferena emocional bvia.
3 Indiferena emocional acentuada de tal maneira que o paciente se comporta de modo aptico em relao
ao ambiente.

2. Efeitos Colaterais Neurolgicos

2.1. Distonia
Formas agudas de distonia que se manifestam como contraes tnicas localizadas em um ou vrios
grupos musculares, principalmente na boca, na lngua e/ou no pescoo. A avaliao deve ser baseada nos
ltimos trs dias.
0 Distonia ausente ou duvidosa.
1 Espasmos leves e curtos na musculatura mandibular ou no pescoo.
2 Contraes mais acentuadas, de durao mais longa ou localizao mais ampla.
3 Contraes importantes como crise oculgira ou opiststono.
2.2. Rigidez
Aumento do tnus muscular de maneira uniforme e generalizada. Observada como resistncia passiva a
movimentao dos membros. Os msculos em torno do joelho e cotovel tm importncia especial.
0 Rigidez ausente ou duvidosa.
1 Rigidez suave no pescoo, ombro e nas extremidades. Observando devido resistncia passiva a
movimentao do cotovelo.
2 Rigidez mdia, observada devido resistncia passiva a movimentao do cotovelo.
3 Rigidez muito importante.
2.3. Hipocinesia/ Acinesia
Movimentos lentificados (bradicinesia), diminuio da expresso facial, diminuio do balano dos
braos, diminuio dos passos, podendo levar parada de movimentao (acinesia).

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0 Hipocinesia ausente ou duvidosa.
1 Movimentao ligeiramente reduzida, por exemplo, diminuio do balano dos braos quando caminha
ou diminuio da expresso facial.
2 Reduo da mobilidade mais clara, como por exemplo caminhar lentamente.
3 Reduo da mobilidade muito importante, incluindo acinesia. Por exemplo, facies parkinsoniana ou
passos muito pequenos
2.4. Hipercinesia
Movimentos involuntrios afetando, mais freqentemente, a regio oro-facial sob a forma de sndrome
buco-lnguo-mastigatria. Mas, tambm so vistos em extremidades, principalmente nos dedos e, mais
raramente na musculatura do corpo ou respiratria. Esto includas discinesias tardia e inicial.
0 Hipercinesia ausente ou duvidosa.
1 Hipercinesia discreta, apenas intermitente.
2 Hipercinesia moderada, durante a maior parte do tempo.
3 Hipercinesia grave, durante a maior parte do tempo,como por exemplo protuso do lngua, abertura da
boca, hipercinesia facial com ou sem movimentao de extremidades.
2.5. Tremor
Esse item inclui todo tipo de tremor.
0 Tremor ausente ou duvidoso.
1 Tremor leve que no prejudica o paciente.
2 Tremor claro, que prejudica o paciente , com amplitude menor que 3 cm.
3 Tremor claro, com amplitude maior que 3 cm e que no pode ser controlado pelo paciente.
2.6. Acatisia
Sensao subjetiva e sinais objetivos de inquietao muscular, principalmente em extremidades
inferiores, o que torna difcil para o paciente ficar sentado. A avaliao baseada nos sinais clnicos
observados durante a entrevista e no relato do paciente.
0 Acatisia ausente ou duvidosa.
1 Acatisia leve, o paciente permanece quieto sem esforo.
2 Acatisia moderada, o paciente pode permenecer sentado com algum esforo.
3 Quando o paciente levanta seu p vrias vezes durante a entrevista por causa da acatisia.
2.7. Convulses Epilpticas
Apenas crises tnico-clnicas generalizadas devem ser registradas.
0 Sem convulses nos ltimos seis meses.
1 Uma convulso nos ltimos seis meses.
2 Duas ou trs convulses nos ltimos seis meses.
3 Mais de trs convulses nos ltimos seis meses.
2.8. Parestesias
Sensaes na pele de queimao, formigamento ou outras sensaes desagradveis.
0 Parestesia ausente ou duvidosa.
1 Parestesias leves que raramente incomodam o paciente.
2 Parestesias moderadas que incomodam claramente o paciente.
3 Parestesias graves que incomodam muito o paciente.

3. Efeitos Colaterais Autonmicos

3.1. Alterao da Acomodao Visual
Dificuldade em enxergar claro e preciso a distncias prximas (com ou sem culos), enquanto enxerga
claramente a longas distncias. Se o paciente usa lente bifocal, deve ser avaliado com o uso da lente para
longe.
0 Sem dificuldade para ler um texto de jornal.
1 Consegue ler um texto de jornal, mas se cansa logo e afasta o papel para longe.
2 No consegue ler um texto de jornal, mas ainda consegue ler letras maiores.
3 Consegue ler letras maiores, como uma manchete somente com ajuda de uma lente.
3.2. Aumento da Salivao
Salivao aumentada sem estmulo.
0 Aumento de salivao ausente ou duvidoso.
1 Salivao aumentada, mas sem incmodo.
2 Salivao aumentada que perturba, havendo necessidade de cuspir ou engolir saliva, sem perda
involuntria de saliva pela boca.
3 Perda de saliva involuntria pela boca freqente, talvez com alteraes da fala.
3.3. Diminuio da Salivao/Sensao de Boca Seca

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Secura da boca devido diminuio de salivao. Pode resultar em aumento do consumo de gua, mas
deve ser diferenciado de sede.
0 Secura da boca ausente ou duvidosa.
1 Secura da boca leve que no perturba o paciente.
2 Secura da boca de leve a moderada que no perturba o paciente.
3 Secura da boca to importante que atrapalha a vida diria do paciente.
3.4. Nuseas/Vmitos
Este item deve basear-se nos trs ltimos dias.
0 Nusea ausente ou duvidosa.
1 Nusea leve.
2 Nusea importante, sem vmitos.
3 Nusea com vmitos.
3.5. Diarria
Aumento da freqncia e/ou diminuio da consistncia das fezes.
0 Diarria ausente ou duvidosa.
1 Claramente presente, mas no perturba o trabalho e outras atividades.
2 Diarria que incomoda, com necessidade de evacuaes numerosas e incovenientes.
3 Necessidade importante e imperativa que ameaa ou provoca incontinncia, resultando em interrupo
do trabalho ou outras atividades.
3.6. Constipao
Diminuio da freqncia de evacuaes ou aumento de consistncia das fezes.
0 Constipao ausente ou duvidoso.
1 Constipao leve, mas suportvel.
2 Constipao importante que incomoda o paciente.
3 Constipao muito acentuada.
3.7. Distrbios da Mico
Sensao de dificuldade em iniciar e resistncia mico. deve basear-se nos ltimos 3 meses.
0 Distrbio da mico ausente ou duvidosa.
1 Claramente presente, mas suportvel.
2 Jato fraco, com aumento considervel do tempo de mico, sensao de esvaziamento incompleto da
bexiga.
3 Reteno de urina com volume residual grande e/ou atual reteno agudaou ameaa dela..
3.8. Poliria/Polidipsia
Aumento da produo de urina resultando em aumento da freqncia de mico e em eliminao de
quantidade abundante de urina em cada mico. Presena de aumento de consumo de lquido.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Claramente presente, sem incmodo. Noctria de no mximo 1 vez por noite.
2 Incmodo moderado, sede freqente. Noctria de 2 a 3 vezes por noite ou mico mais freqente que 1
vez a cada 2 horas.
3 Incmodo importante devido sede freqente. Noctria de pelo menos 4 vezes por noite ou mico
uma vez por hora.
3.9. Tontura Ortosttica
Sensao de fraqueza, viso escurecida , zumbido nos ouvidos, aumento da tendncia para desmaiar
quando muda da posio supina ou deitada para posio em p.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Claramente presente, mas no requer medidas especiais.
2 Incmoda, mas pode ser neutralizada com mudana lenta da posio supina ou sentado para posio em
p.
3 Ameaa de desmaio ou episdios de desmaio apesar de mudana de decbito com cuidados. Tendncia
a permanecer com tontura enquanto permanecer de p.
3.10. Palpitaes/Taquicardia
Palpitao, sensao de batimentos cardacos rpidos, fortes e/ou irregulares.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Claramente presente, sem incomodar, crises curtas, ocasionais ou constantes.
2 Incmodo frequente ou palpitao freqente que perturba o paciente ou atrapalha o sono, mas sem
sintomas concomitantes.
3 Suspeita de taquicardia real devido presena de sensao de fraqueza, necessidade de deitar, dispnia,
tendncia para desmaiar e dor prcordial.
3.11 Aumento da Tendncia para Suar
Localizada em todo corpo, no apenas nas palmas ou sola dos ps.

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0 Ausente ou duvidoso.
1 Claramente presente, mas leve. Por exemplo uma sudorese intensa aps esforo considervel.
2 Incmodo importante, necessidade de troca freqente de roupas, sudorese profusa aps atividade
moderada como, por exemplo, subir em escadas.
3 Sudorese profusa aps atividade leve ou em repouso, o paciente est constantemente mido, precisa
trocar de roupa vrias vezes durante o dia e a noite.

4. Outros Efeitos Colaterais

4.1. Eritema
O tipo de eritema classificado em: a) morbiliforme, b) petequial, c) urticariforme, d) psoritico, e) no
classificado.
0 Ausente ou duvidoso.
1 Localizado em menos de 5% da superfcie cutnea.
2 Disseminado, mas ocupa menos de um tero da superfcie cutnea.
3 Universal, isto , ocupa mais de um tero da superfcie cutnea.
4.2. Prurido
0 Ausente ou duvidoso.
1 Prurido leve.
2 Prurido acentuado, com marcas de arranhes, que incomoda o paciente.
3 Prurido grave que incomoda muito o paciente. Leses cutneas devido ao prurido.
4.3. Fotossensibilidade
Aumento da sensibilidade ao sol.
0 Ausente ou duvidoso .
1 Leve, mas sem incmodo.
2 Mais acentuada, com incmodo.
3 To acentuada que a suspenso da droga necessria.
4.4. Aumento de Pigmentao
Aumento de pigmentao cutnea, geralmente localizada em regies da pele que ficaram expostas ao sol.
0 Aumento de pigmentao nula ou duvidosa.
1 Aumento de pigmentao leve.
2 Pigmentao acentuada, generalizada ou localizada que preocupa o paciente mas, no notada por
outras pessoas.
3 Pigmentao to acentuada que pode ser facilmente observada por outros.
4.5. Ganho De Peso
A avaliao deve ser baseada no ltimo ms.
0 Ganho de peso nulo ou duvidoso.
1 Ganho de 1 a 2 kg.
2 Ganho de 3 a 4 kg.
3 Ganho de mais de 4 kg.
4.6. Perda de Peso
A avaliao deve ser baseada no ltimo ms.
0 Perda de peso nula ou duvidosas
1 Perda de 1 a 2 kg.
2 Perda de 3 a 4 kg.
3 Perda de mais de 4 kg.
4.7. Menorragia
Hipermenorria, polimenorria ou metrorragia nos ltimos 3 meses.
0 Aumento na freqncia ou na intensidade do fluxo menstrual ausente ou duvidoso.
1 Hipermenorria, isto , o fluxo menstrual est mais intenso que o habitual, os intervalos so normais.
2 Polimenorria, isto , o fluxo menstrual ocorre mais freqentemente e mais intenso.
3 Metrorragia, isto , intervalos e intensidade so irregulares. A perda de sangue mais freqente e mais
intensa que o padro habitual.
4.8. Amenorria
Hipomenorria, oligomenorria ou amenorria nos ltimos 3 meses.
0 Reduo na freqncia ou intensidade do fluxo menstrual ausente ou duvidosa.
1 Hipomenorria, isto , fluxo menstrual menos intenso que o habitual, mas com intervalos normais.
2 Oligimenorria, isto , intervalos mais prolongados que o habitual, intensidade pode ser menor que o
habitual.
3 Amenorria, isto , menstruao ausente por mais de 3 meses.
4.9. Galactorria

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Secreo de leite aumentada fora dos perodos de amamentao.
0 Sem galactorria.
1 Galactorria presente, mas em grau leve.
2 Galatorria presente, em grau moderado, sentida como incmodo.
3 Galactorria acentuada que incomoda muito.
4.10. Ginecomastia
Desenvolvimento excessivo de glndulas mamrias masculinas.
0 Sem ginecomastia.
1 Ginecomastia presente em grau leve se comparada ao estado habitual.
2 Ginecomastia claramente presente que incomoda somente quando o paciente est sem roupa.
3 Ginecomastia presente em grau grave que afeta a aparncia do paciente, mesmo quando vestido.
4.11. Aumento do Desejo Sexual
Aumento do desejo para atividade sexual.
0 Ausente ou duvidoso.
1 Aumento leve que sentido como natural pela parceira.
2 Aumento claro que provoca comentrios e conversa com a parceira.
3 Aumento do desejo sexual to grande que perturba o relacionamento com a parceira.
4.12. Diminuio do Desejo Sexual
Reduo do desejo para atividade sexual.
0 Ausente ou duvidoso
1 O desejo para a atividade sexual est ligeiramente diminudo mas sem incomodar o paciente.
2 H uma reduo clara no desejo do paciente por atividades sexuais de maneira que isto se torna um
problema para o paciente.
3 Desejo e interesse diminuram tanto que relaes sexuais ocorrem raramente ou inexistem .
4.13. Disfuno Ertil
Dificuldade. em atingir ou manter uma ereo.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Diminuio leve da capacidade para atingir ou manter uma ereo.
2 Alterao significativa na capacidade do paciente para manter uma ereo.
3 O paciente raramente ou nunca consegue manter uma ereo.
4.14. Disfuno Ejaculatria
Disfuno na capacidade do paciente em controlar a ejaculao.
0 Ausente ou duvidosa.
1 mais difcil que o habitual,mas, no perturba o paciente.
2 H uma alterao significativa na capacidade para controlar a ejaculao de tal maneira que isso se
torna um problema para o paciente.
3 A capacidade para controlar a ejaculao est to alterada que isto se tornou um problema importante
nas relaes sexuais dessa maneira influencia sua experincia do orgasmo.
4.15. Disfuno orgstica
Dificuldade em obter e experienciar um orgasmo satisfatrio.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Obter um orgasmo mais difcil que o habitual e/ ou h pequena alterao na experincia do orgasmo.
2 O paciente relata alterao clara na capacidade para obter um orgasmo e/ou na experincia do orgasmo.
Essa alterao atinge um grau que incomoda o paciente.
3 Quando o paciente raramente ou nunca obtm um orgasmo e/ou a experincia do orgasmo est
marcadamente reduzida.
4.16. Secura Vaginal
Sensao de secura na vagina com estimulao sexual.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Secura vaginal leve com estimulao sexual.
2 Secura vaginal moderada com estimulao sexual.
3 Secura vaginal grave que torna o coito difcil ou torna necessrio o uso de lubrificantes.
4.17. Cefalia
A cefalia classificada em a) cefalia tipo tenso, b) enxaqueca, c) outra formas de cefalia.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Cefalia leve.
2 Cefalia moderada com incmodo, mas que no interfere na vida diria do paciente.
3 Cefalia acentuada que interfere na vida diria do paciente.
4.18. Dependncia Fsica

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Aparecimento de sintomas vegetativos e/ou somticos aps a descontinuao da droga em questo,
baseado nos 3 ltimos meses. Pode ser avaliado somente quando se tentou interromper o uso da droga.
0 Nada sugere dependncia fsica .
1 Aps a interrupo h sintomas vegetativos leves como taquicardia e sudorese.
2 Aps a interrupo h sintomas vegetativos moderados a graves, ansiedade e inquietao.
3 Aps a interrupo, h sintomas vegetativos graves, ansiedade, inquietao e/ou convulses.
4.19. Dependncia Psquica
Dependncia psquica definida como um forte desejo de continuar usando a droga devido aos seus
efeitos psquicos (ou pelos efeitos que pensa que tem), quando estes efeitos so vistos pelo mdico como
indesejveis ou desnecessrios. A avaliao deve ser baseada nos 3 ltimos meses.
0 Ausente ou duvidosa.
1 Dependncia psquica leve mas no sria.
2 Dependncia psquica clara mas sem complicaes mdicas ou sociais.
3 Dependncia psquica acentuada, com desejo compulsrio de continuar usando a droga a qualquer
custo. O uso da droga deve ter provocado complicaes mdicas ou sociais.

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 Efeitos No Aval. Relao Causal
Sintomas
Colaterais 9 0 1 2 3 imp pos prb
1.1 Dificuldade de concentrao
1.2 Astenia/lassido/cansao
1.3 Sonolncia/sedao
1.4 Dificuldade de memria
1.5 Depresso
1.6 Tenso/inquietao
1.7 Aumento da durao do sono
1.8 Diminuio da durao do sono
1.9 Aumento da atividade onrica
1.10 Indiferena emocional
2.1 Distonia
2.2 Rigidez
2.3 Hipocinesia/ acinesia
2.4 Hipercinesia
2.5 Tremor
2.6 Acatisia
2.7 Convulses epilpticas
2.8 Parestesias
3.1 Alterao da acomodao visual
3.2 Aumento da salivao
3.3 Diminuio da salivao
3.4 Nuseas/ vmitos
3.5 Diarria
3.6 Constipao
3.7 Distrbios da mico
3.8 Poliria/ polidipsia
3.9 Tontura ortosttica
3.10 Palpitaces/ taquicardia
3.11 Aumento da tendncia para suar
4.1 Eritema
4.1.a Eritema morbiliforme
4.1.b Eritema petequial
4.1.c Eritema urticariforme
4.1.d Eritema psoritico
4.1.e Eritema no classificado

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 4.2 Prurido
4.3 Fotossensibilidade
4.4 Aumento de pigmentao
4.5 Ganho de peso
4.6 Perda de peso
4.7 Menorragia
4.8 Amenorria
4.9 Galactorria
4.10 Ginecomastia
4.11 Aumento da desejo sexual
4.12 Diminuio da desejo sexual
4.13 Disfuno ertil
4.14 Disfuno ejaculatria
4.15 Disfuno orgstica
4.16 Secura vaginal
4.17 Cefalia
4.17.a Tipo tenso
4.17.b Enxaqueca
4.17.c Outras formas
4.18 Dependncia fsica
4.19 Dependncia psquica

Avaliao global da interferencia dos efeitos colaterais nas atividades dirias do paciente
Avaliado pelo
Paciente Mdico
0 Sem efeitos colaterais
1 Efeitos colaterais leves que no
interferem na atividade do paciente
2 Efeitos colaterais que interferem
moderadamente na atividade do paciente
3 Efeitos colaterais que interferem
marcadamente na atividade do paciente

Consequncia

0 Nenhuma ao;
1 Avaliao mais frequente do paciente, mas sem reduo de dose,
e/ou tratamento medicamentoso ocasional do efeito colateral;
2 Reduo da dose e/ou tratamento medicamentoso contnuo dos efeitos colaterais;
3 Descontinuao do frmaco ou mudana para outro frmaco.

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