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MODALIDAD
DATOS PERSONALES
Cedula No.
Pasaporte No.
Apellidos
Nombres
Sexo Femenino Masculino Tipo de Sangre
Provincia Nacionalidad
Ciudad/Poblacin-Residencia Provincia
*Direccion Telefono No.
Celular No. Email
DOCUMENTOS NECESARIOS
.- Copia del Documento de Identidad (Cdula)del deportista no se recibiran Partidas de Nacimiento
.- Copia de Documento de Identidad de los Representantes Legales o Apoderados (menores de edad)
.- Foto actualizada a colores tamao exigido(4 x 5 Cm)
.- Tipo de Sangre (Certificacion)
.- Solicitud Llena con la Firma del DEPORTISTA (donde corresponde) y las firmas del representante (donde corresponde)
.- Numero de la Papeleta de Deposito en la Cta.Cte. 3355777104 del Banco del Pichincha
LLENAR TODAS LAS CASILLAS PARA DAR TRAMITE INMEDIATO
DEPORTISTA CON SEGURO PRIVADO DEBERA ADJUNTAR: Copia de la Pliza vigente 2016
* INFORMACION INDISPENSABLE PARA EMISION DE LICENCIA
1.- DECLARO BAJO JURAMENTO NO TENER NINGUN IMPEDIMENTO LEGAL O SANCION ALGUNA QUE IMPIDA LA ENTREGA DE LA LICENCIA SOLICITADA
2.- DECLARO NO HABER SOLICITADO A LA UCI U OTRA FEDERACION NACIONAL OTRA LICENCIA PARA EL PRESENTE AO
3.- ME COMPROMETO RESPETAR LOS REGLAMENTOS Y ESTATUTOS DE: UNION CICLISTA INTERNACIONAL (UCI), CONFEDERACIONES CONTINENTALES
Y DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO (FEC)
4.- PARTICIPARE EN LAS COMPETENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES DE UNA MANERA DEPORTIVA Y LIMPIA. ME SOMETERE A LAS SANCIONES QUE
SE DICTEN EN MI CONTRA Y PRESENTARE LAS APELACIONES Y DEMANDAS ANTE LAS INSTANCIAS QUE LOS REGLAMENTOS PREVEEN, TODO EVENTUAL
LITIGIO CON LA UCI LO SOMETERE EXCLUSIVAMENTE A LOS TRIBUNALES DE ESTA ENTIDAD DEPORTIVA
5.- EN CASO DE SER SANCIONADO ECONOMICAMENTE , ME COMPROMETO A CANCELAR EL VALOR TOTAL DE LA SANCION DE MANERA INMEDIATA,
LIBERANDO DE ESTA OBLIGACION A LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO .
6.- ACEPTO SOMETERME A LOS CONTROLES ANTIDOPAJE EN CUALQUIER EVENTO NACIONAL O INTERNACIONAL DE CICLISMO EN EL QUE PARTICIPE,
EN EL CASO DE MENORES DE EDAD, EL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO AUTORIZA MEDIANTE SU FIRMA EN ESTA SOLICITUD DE LICENCIA.
7.- ACEPTO QUE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN ANTIDOPING SEAN PUBLICOS Y COMUNICADOS DETALLADAMENTE A LA FEDERACION ECUATORIANA DE
CICLISMO O SEGN EL CASO A MI FEDERACION PROVINCIAL, ASOCIACION, COMIT, EQUIPO DEPORTIVO, CLUB, A MI ENTRENADOR, DELEGADO Y MEDICO.
8.- ACEPTO SIN CONDICION ALGUNA, QUE LAS MUESTRAS DE ORINA, SANGRE Y OTRAS QUE HAYAN SIDO TOMADAS, PASEN A SER PRIORIDAD DE LA UCI Y DE
FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO PARA QUE PUEDAN SER ANALIZADAS.
9.- ACEPTO QUE MI MEDICO PERSONAL, EL MEDICO DEL CLUB, EQUIPO O GRUPO DEPORTIVO COMUNIQUE A LA UCI CUANDO LO REQUIERA, LA LISTA DE
MEDICAMENTOS TOMADOS Y DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS REALIZADOS ANTES DE LA PARTICIPACION DE LA PRUEBA DEPORTIVA
10.- ACEPTO LA DISPOSICION DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO RELACIONADA A LOS TEST SANGUINEOS Y ME SOMETERE A LA EXTRACCION
DE SANGRE SIN PERJUICIO DE LAS LEYES NACIONALES VIGENTES.
11.- ACEPTO QUE EL VALOR MAXIMO PARA LA COBERTURA CONTRA ACCIDENTES ES DE US$ 2,500.00 (DOS MIL QUINIENTOS 00/100 DOLARES)
(MENOS EL DEDUCIBLE DE US$ 20.00 MINIMO O EL 8% DEL VALOR TOTAL DEL ACCIDENTE), EN CASO DE EXCEDER EL MONTO INDICADO EL REPRESENTANTE
LEGAL, APODERADO (MENOR DE EDAD) O EL DEPORTISTA CUBRIRAN LOS VALORES EXCEDENTES LIBERANDO DE CUALQUIER PAGO A LA FEDERACION
ECUATORIANA DE CICLISMO POR ACCIDENTES SUFRIDOS DURANTES COMPETENCIAS (NACIONAL E INTERNACIONAL) O ENTRENAMIENTOS QUE SOBREPASEN
EL MONTO LIMITE DE LA COBERTURA
12.- LOS ACCIDENTES DEBERN SER NOTIFICADOS EN UN PLAZO MAXIMO DE 8 DIAS (DESDE SU ACONTECIMIENTO) . PARA REEMBOLSO DE GASTOS
LOS DOCUMENTOS DE SOPORTE DEBERAN PRESENTARSE EN UN PLAZO MAXIMO DE 90 DIAS A PARTIR DEL DIA DEL ACCIDENTE. TOMAR EN CONSIDERACION
QUE UNA VEZ RECIBIDOS LOS DOCUMENTOS ESTOS SERN ENVIADOS A LA ASEGURADORA QUIEN SE ENCARGARA DEL PROCESO DE DEVOLUCION
Lugar y Fecha:
Cedula No: