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U N IC AMP

CAMILA LIMA DE A NDRADE


C IRURGI D ENTISTA

Aparelhos interoclusais: mecanismos de funcionamento

Monografia apresentada Faculdade de Odontologia


de Piracicaba. da Universidade Estadual d~ Campinas,
como requisito para obteno ao Ttulo de Especialista
em Prtese Dentria

PIRACICABA

2010
UNICAMP
CAMILA LIMA DE ANDRADE

CIRURGI DENTISTA

Aparelhos interoclusais: mecanismos de funcionamento

Interocclusal appliance: operating mechanisms

Monografia apresentada Faculdade de Odontologia


de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para obteno ao Ttulo de Especialista
em Prtese Dentria.

Orientadora: Profa. Dra. LIGIA LUZIA BUARQUE E SILVA

PIRACICABA

2010
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Bibliotecria: Elis Regina Alves dos Santos- CRB-Sa. I 8099

Andrade, Camila Lima de.

An24a Aparelhos interoclusais: mecanismos de funcionamento I


Camila Lima de Andrade.- Piracicaba, SP: [s.n.), 2010.

ix, 29f.: il.

Orientador: Lgia Luzia Buarque e Silva.

Monografia (Especializao) - Universidade Estadual de


Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Ocluso dentria. 2. Disfuno temporomandibular. t.


Silva, Ligia Luzia Buarque e. 11. Universidade Estadual de
Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 111. Titulo.
(eraslfop)
<Deuo esse tra6affw aos meus amores, especia[mente os meus pais
'Etfuanfo e 1fefena; minla irm P.rifcg.; minlia av !Maria; min!Ws
6e6ezinlias findas Lay~a, 'Fada e LuiiU e a toos meus familidns e
amigos verdeiros que sempre estiveram ao meu l.o.

iv
JfertUkcimmtos

) ([)eus, que me eu paz e tranqifuze para a rea&ao essa o6ra, e por Uuminar rrreu
caminfw e me drforas para seguir sempre em frente.

)los meus pais, P.tfuard e 1-{ef.ena )f:rufrae, que sempre estiveram ao meu fao, seno meus
meffwres amigos. 'Jiocs que protegeram, {utaram, sorriram e cfwraram a too instante com meus
aprendizatWs e conquistas. 'f!ocs que me ensinaram a ser quem foje sou, a ser forte e eterminaa.
Com vocs apreni a ser "gente", que respeita "gente". Sinto e tenfio o amor e vocs em toos os
momentos de minha vfa.

) minlia irmii !E~ ){nrd. e meu cun/Wo 'WandBr{ry ){nrne, pefo apew em toas as

Jioras, e seus gestos de carinlios.

) minlia querida av %lria){rufrne, pefa sua ftumifiufe, simp/kiJ4<k, cann!W, paciincia,


seus conseUios e suas oraes. }lgraeo por ser o equ6rio, por ter a palvra e esperana, o cofo que
aninlt, o om6ro que apia e o corao 6onoso que collie, caractersticas que ca6em perfeitamente na
finura e veraeira matrio.rca que voc assume no pape[a jamUJ..

Jt todos mem amigos, tanto aqueCes que fiz ao fonoo o curso e Cl'rtese c.Dentria quanto
aqwds que torciam por mm.~inlias amioas querfas 'EITen !Martins e ll'aufa jlmarantes que nunca
~rama mncia atrapa/J:zr nossa amizade e que sempre me eram fora nos momentos ifeis. 'E
meus cokgas o ctmo LuzmU14 <JI#zs, !Emanuelk ){ra;o, IJleattiz Seoaffa, <hro, ){nti
SP"!J"'0ufiana <JJoneofJ, <Jlln4ta <Paran/ios, ){na Sup!Wnid oerl4ne Camdlio.

)i toos os amiiJos paraenses que fazem ps grauao na PtP_ mas em especia{ s minlias
amigas, (l'atrcia Peio e fM~ Saito, por sempre estarem perto, com nossas conversas acompan!Uuis e
muitos guas e a{moos com comias da nossa terra.

)i IProf CD-ra. LiiJia LuzUJ (]Juarque e Silva pela amiza.e, incentivo, euao 1Sp1!11Satfa,
Ot'Wntao e pacincia nos momentos ifceis, e por me permitir a6sorver um pouquinlo e seu enorme
conliemento. Sua presena e constante ajua na cfinica e especializao foram essencais para
mi.nlia formao como protesista.

v
)!o <Prof (/)r. ~ )!utilio C/lwl1'que e Silva que 'ettiJI1' se mostrou iS[J<mirJe{ paro
transmitir ensinamentos, incentivano seus a{unos a ir em usca e novos conliecimentns._A.graeo a
pacinc:UJ, a ateno e o carinfio pu sempre me acoflieu, principa[mente quamfo 6atia na porta tfo. sua
safa pedind socotTO.

Jto Prof. CJ)r. Preerico )f.nrade e Sifva pefa opartunitufe e incentivo epositaos em mim
urante o curso e especializao em prtese que cu[minaram para o caminlio a ps-{jrauao.
Sempre admirei sua postura e mestre e muftipficaor e confiecimentos. ~eus sinceros
aoraecimetttos!

)f.o (Jlroj (l)r. quilnetme ~mos por transmitir seus confiecimentos cfnicos e fonna 6riOW.nu
e sempre com um sorriso no rosto e 6rincaeiras. 'l!oc um mestre e amil}o, oiifjatfa pefa sua
contri6uio em minliaJonnao.

)! 'Ena lJXnra SCOfJfWfato Spal4ifor., !Biturca SrnLUJ Sampaio e 'l(pi{a que afm de me
ajuaram rw fa6oratrio, na cfnica e com os tra6aUios fa6oratoriais, tam6m so pessoas
maravliosas no corwfvio o w.-a-ta.
)! via est clieia e estifins que, se apruveitaJJs efinma criativa
tranifonrunr>-se em opottrnriJufes.

vii
SUMRIO

1. INTRODUO 01

2. PROPOSIO 03

3. REVISO DE LITERATURA 04

3.1. Tipos de Aparelhos Oclusais 07


Aparelho de Estabilizao 08
Aparelho de Reposicionamento Anterior 10
Aparelho de Mordida Anterior 12
Aparelho de Mordida Posterior 13
Aparelho Pivotante 14
Aparelho Resiliente ou Macio 15

3.2. Efetividade dos Aparelhos Oclusais 16

4. DISCUSSO 21

5. CONCLUSO 24

6. REFERNCIAS 25

viii
RESUMO

As desordens temporomandibulares (DTM) representam um termo coletivo que


abrange uma srie de problemas clnicos que envolvem a musculatura mastigatria e/ou
a articulao temporomandibular. A utilizao de aparelhos interoclusais tem sido
defendida como um mtodo para diagnstico e tratamento das desordens tmporo-
mandibulares, favorecendo um recondicionamento da atividade muscular em indivduos
com desordens tmporo-mandibulares (D1Ms), pois bloqueiam as informaes
resultantes das relaes dentrias maxilo-mandibulares, restabelecem o espao articular,
e permitem um funcionamento mais adequado das estruturas intra-articulares. O
objetivo do trabalho foi realizar uma descrio dos diversos tipos de aparelhos oclusais,
enfatizando sua biomecnica de funcionamento no tratamento das desordens
temporomandibulares. Os aparelhos de estabilizao de cobertura total planos so
dispositivos que apresentam melhor efetividade clnica na reduo ou eliminao de
sintomatologia dolorosa dos msculos associados ao sistema estomatogntico e sinais e
sintomas de distrbios relacionados ocluso.

ix
ABSTRACT

Temporomandibular disorders (TMD) represent a collective term that covers a


range of clinicai problems involving the masticatory rnuscJes amlfor the
temporomandibular joint. The use of interocclusal appliances has been advocated as a
method for diagnosis and treatment of temporomandibular disorders, and stimulate the
rebuilding of muscle activity in subjects with temporomandibular disorders (TMD) as
block information resulting from dental maxillo-mandibular relations, reestablish the
joint space, and allow a more adequate functioning ofthe intra-articular. The aim ofthis
study was to describe the various types of occlusal appliances, emphasizing his
biomechanics o f operation in the treatment of temporomandibular disorders. Appliances
stabilization coverage plans are devices that have better clinicai effectiveness in
reducing or eliminating painful symptoms associated with muscle stomatognathic
system and signs and symptoms of disorders related to occlusion.

X
I. INTRODUO

Atualmente, cada vez mais o cirurgio-dentista se defronta com situaes em que o


paciente apresenta sinais e sintomas de distrbios relacionados s articulaes
temporomandibulares (A TMs) e msculos associados ao sistema estomatogntico_ Isto decorre,
dentre outros fatores, da vivncia de uma poca marcada pelo nvel de estresse emocional
acentuado, um nmero cada vez maior de indivduos com idade avanada e, conseqentemente,
aumento de manifestao de doenas degenerativas.
Nas ltimas dcadas, um assunto que vem interessando mais os clnicos e pesquisadores
so as desordens temporomandibulares (DTMs), sendo que o aumento contnuo de artigos e
trabalhos cientficos a esse respeito reflete a importncia atribuda pela comunidade
odontolgica a este assunto em particular.
As desordens temporomandibulares so de origem multifatorial, e de acordo com a
Academia Americana de Dor Orofacial- AAOO (1998) so definidas como um termo coletivo
que abrange vrios problemas clnicos que envolvem a musculatura da mastigao; a articulao
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambas.
Alguns autores propem que. para pacientes portadores deste tipo de patologia. o
tratamento mais recomendado seria aquele com capacidade para permitir que os componentes
do sistema estomatogntico encontrassem voluntariamente condies de harmonia e equilbrio
funcional (Silva, 1993).
Os aparelhos oclusais foram introduzidos na Odontologia h mais de 100 anos por
Karolyi, em 1901, que utilizou um aparelho feito de vulcanite para tratar piorria alveolar, na
poca julgava-se ser causada por bruxismo (Ramfjord & Ash, 1994; Ramos, 2002; Carlsson e/

ai., 2006). O conceito de funcionamento e biomecnica dos aparelhos oclusais foi observado
por Posselt nos anos 50 que relatou que seu uso elimina as interferncias oclusais
temporariamente e permite a acomodao ideal dos cndilos. Os aparelhos eram recomendados
para distrbios oclusais e da ATM relacionados com a disfuno oclusal.
A utilizao de aparelhos oclusais planos possibilita a localizao de interferncias
oclusais, reposicionamento mandibular voluntrio, contraes musculares bilaterais
homogneas, e como conseqncia descompresso das estruturas intra-articulares (Silva. 1993).
Desta maneira, possvel obter a remisso dos sinais e sintomas permitindo o funcionamento
harmnico das estruturas do sistema estomatogntico.
Os aparelhos interoclusais funcionam como dispositivos para estabelecimento da
harmonia neuromuscular no sistema mastigatrio, minimizando as foras parafuncionais
(Dylina. 2001 ). Podem ser indicados em vrias situaes, como para promover maior
1
estabilidade dos componentes articulares. Alm disso, estabelecem uma ocluso funcional
tima, reorganizando a atividade neuromuscular reflexa, reduzindo assim a atividade muscular
anormal, enquanto propicia uma funo muscular mais equilibrada.
Aparelhos oclusais so usados na proteo dos dentes e das estruturas de suporte contra
foras anormais produzidas por hbitos parafuncionais, que podem levar a perdas sseas e
desgastes dos dentes (Okeson, 2000).
A terapia por aparelhos oclusais tem muitas aplicaes favorveis, tomando-se
extremamente teis para o manejo de muitas desordens temporomandibulares. Devido suas
causas e os inter-relacionamentos ser quase sempre complexos, a terapia inicial deve geralmente
ser reversvel, e no invasiva. Os aparelhos oclusais podem oferecer essas condies enquanto
melhoram temporariamente o relacionamento funcional do sistema mastigatrio.
Um grande nmero de estudos sobre aparelho oclusal tem mostrado sua eficcia no
diagnstico e tratamento das desordens temporomandibulares. Existe uma variedade de
aparelhos oclusais usados para tratamento das diversas desordens temporomandibulares. Cada
aparelho direcionado a agir num especfico fator etiolgico, por isso para a seleo do
aparelho apropriado para um paciente, deve-se primeiro identificar o fator etiolgico
desencadeante que causa a desordem (Okeson, 2000).

2
2. PROPOSIO

O objetivo deste trabalho fazer, atravs de uma reviso sistemtica de literatura, a


descrio dos diversos tipos de aparelhos oclusais, enfatizando sua biomecnica de
funcionamento no tratamento das desordens temporomandibulares.

3
3. REVISO DE LITERATURA

Aparelho oclusal um dispositivo intrabucal, removvel, confeccionado geralmente em


resina acrilica incolor, trmica ou quimicamente ativado, recobrindo as superficies incisais e
oclusais dos dentes, que elimina a propriocepo dentria provenientes dos ligamentos
periodontais, e conseqentemente, um relacionamento maxilomandibular (cndilo-disco) mais
favorvel. Sua denominao pode variar, na literatura encontramos como placa oclusal, placa
estabilizadora, placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, aparelho interoclusal, splint
oclusal, placa de Michigan, placa de Shore e placa miorelaxante (Miranda & Teixeira, 2007).
O aparelho oclusal plano atualmente um dos mtodos de escolha para tratamento no
invasivo e reversvel no sentido de se tentar obter uma melhora dos sinais e sintomas dos
pacientes portadores de desordens e verificar respostas musculares e articulares s alteraes no
posicionamento horizontal e vertical da manchbula, antecipadamente a estabilizao permanente
da ocluso com ajuste oclusal, prtese ou ortodontia (Clarck, 1984; Landulpho et al., 2002).
De acordo com Clark (1984), as placas oclusais possuem a finalidade de estabilizar e
melhorar a fimo das articulaes temporomandibulares (ATM), melhorar a funo do sistema
motor mastgatrio. reduzir a atividade muscular anormal e proteger os dentes do atrito e de
cargas traumticas adversas. Alm disso, podem ser utilizadas para promover uma posio
articular mais estvel e funcional e uma condio oclusal ideal, que reorganiza a atividade
neuromuscular (Okeson, 1992).
Os msculos da mastigao so freqentemente afetados por disfunes
temporomandibulares (DTM), definidas como um conjunto de distrbios que abrangem vrias
alteraes que surgem na musculatura da mastigao, articulao temporomandibular (ATM) e
estruturas associadas. As DTM apresentam uma etiologia multifatorial e seus sinais e sintomas
mais freqentes so: dores orofaciais e de cabea; rudos na ATM e limitao dos movimentos
da mandbula (Souza et a/., 2007).
Como dispositivo diagnstico, o aparelho pode ajudar a estabelecer uma relao
maxilomandibular confortvel e relaxada, sendo um mtodo reversvel para testar as respostas
musculares e articulares s alteraes tanto no posicionamento vertical, quanto horizontal da
mandbula, previamente estabilizao permanente da ocluso, por meio do ajuste oclusal,
reabilitao prottica ou tratamento ortodntico. Um exemplo da atuao do aparelho como
dispositivo diagnstico pode ser considerado quando os sintomas aparecem e desaparecem
concomitantemente retirada do seu uso. Isto pode ser evidncia de que a sintomatologia,
provavelmente tem como fator etiolgico, desannonia oclusal (Dawson, 1995).

4
A razo da eficincia na reduo de sintomas no est totalmente esclarecida, mas
vrias teorias foram propostas para tentar explicar seu mecanismo de ao. Na literatura
encontramos cinco teorias que explicam o mecanismo de ao dos aparelhos interocluasis:

1. Teoria do desengajamento oc/usal


baseada no conceito de que um esquema oclusal livre de interferncias possa reduzir
ou eliminar toda a atividade muscular anormal causada pelas interferncias oclusais (Ramfjord
& Ash, 1983). A eliminao de desarmonias oclusais poderia reduzir o feedback sensorial dos
receptores periodontais auxiliando no relaxamento muscular (Barker, 2004; Dylina, 2001;
Hiyama et ai., 2003; Lau; 2004; Okeson, 2000;).

2. Teoria da dimenso vertical


Baseia-se no conceito de que um aparelho oclusal restaura a dimenso vertical
previamente perdida, e todas as atividades anormais ds msculos so eliminadas ou reduzidas
(CLARK, 1984). O grau de aumento da dimenso vertical afeta o grau de diminuio da
atividade eletromiogrfica (Carlsson el al, 2006).

3. Teoria do realinhamento maxi/omandibular


Alterando-se a relao de mxima intercuspidao habitual (posio mandibular
relativamente anormal e no-adaptada com o maxilar), para uma posio que respeite as
condies anatmicas do complexo cndilo-disco..eminncia e demais tecidos moles (relao
cntrica - RC, por exemplo) por meio do aparelho, os vrios sintomas de disfuno
musculoesqueltica melhoram ou desaparecem. A interposio de um aparelho ociosa!
interrompe a informao proprioceptiva dos mecanoceptores localizados no ligamento
periodontal, permitindo aos msculos retomarem unia atividade balanceada (Landulpho et ai.,
2004).

4. Teoria do reposicionamenlo da articulao lemporomandibular


Esta teoria baseada no conceito de que se houver a melhora na posio do endilo na
fossa, a funo da ATM e do sistema neuromuscular, tambm melhoram.

5. Teoria da conscincia cognitiva


Ter um aparelho interoclusal constantemente na boca lembra o paciente de alterar seu
comportamento "anormal", de modo que a atividade muscular prejudicial ou anonnal com cada
fechamento dos dentes fica diminuda (Clark, 1984).

5
Okeson (2000) descreveu algumas caractersticas comuns a todos os aparelhos oclusais, as
quais podem ser responsveis pela diminuio tanto da atividade muscular, como tambm, dos
sintomas. So elas:
1. Alterao da ocluso local: todos os aparelhos oclusais alteram temporariamente a
condio oclusal existente. Uma mudana direcionada para uma condio mais estvel,
geralmente balanceia a atividade muscular e elimina a sintomatologia;
2. Alterao da posico condilar: a maioria dos aparelhos altera a posio condilar para
uma posio mscui<Mlsqueltica mais estvel ou estruturalmente e funcionalmente
mais compatvel. Este efeito na estabilidade articular pode ser responsvel pela
diminuio dos sintomas;
3. Awnento da dimenso vertical: todos os aparelhos oclusais aumentam a dimenso
vertical de ocluso do paciente. O aumento da dimenso vertical pode temporariamente
diminuir os sintomas e a atividade muscular;
4. Percepo cognitiva: os pacientes tomam~se mais conscientes de seus comportamentos
funcionais e parafuncionais, agindo o aparelho em constante '"alerta", alterando assim as
atividades que podem afetar a desordem. Os pacientes que usam aparelhos oclusais
ficam mais atentos aos seus hbitos funcionais e parafuncionais, pois o aparelho age
como um constante lembrete para a mudana das atividades;
5. Efeito placebo: como qualquer outro tratamento o efeito placebo pode acontecer. Um
efeito placebo positivo pode resultar de uma maneira competente e segura que o clnico
aborda o paciente e oferece a terapia. Este relacionamento favorvel clnico-paciente,
acompanhado por uma explicao do problema e a convico de que o aparelho ir
funcionar efetivamente, freqentemente leva a uma diminuio do estado emocional do
paciente, o que pode ser um fator responsvel significante para o efeito placebo.
6. Aumento dos impulsos perifricos ao Sistema Nervoso Central (SNC): qualquer
mudana de impulsos perifricos parece ter efeito inibitrio nessa atividade no SNC.
Quando um aparelho oclusal colocado entre os dentes, isto promove uma mudana
nos impulsos perifricos e assim diminui o bruxismo induzido pelo SNC. O aparelho
no cura o bruxismo; somente inibe a tendncia bruxista enquanto estiver sendo usado.
Mesmo aps o uso prolongado do aparelho, o bruxismo retoma se o uso interrompido.
7. Regresso origem: um termo estatstico utilizado pelo clnico para se obter
parmetros em relao melhora da sintomatologia relatada pelo paciente. Se os
sintomas de um paciente em particular so monitorados, ser observado que a
intensidade de dor nonnalmente varia diariamente. Em alguns dias a dor est bem forte,
em outros, mais tolervel.

6
Ainda em relao s funes das placas, Dylina (200 1) afirma que as mesmas possuem
seis funes:
1. Relaxar a musculatura;
2. Permitir o assentamento do cndilo na posio de Relao Cntrica;
3. Prover informao diagnstica;
4. Proteger dentes e estruturas adjacentes do bruxismo;
5. Auxiliar a propriocepo do ligamento periodontal;
6. Reduzir o nvel de hipxia celular.

Embora muitas teorias venham avanando para explorar os efeitos teraputicos dos
aparelhos interoclusais, nenhuma predomina (Clark, 1984).
Paiva e Mazzetto (2008) explicam que as placas oclusais eliminam temporariamente a
informao nociceptiva da regio oral, periodontal, articular, capsular e ligamentar, permitindo
que se rompa total ou parcialmente a engrama (reflexo condicionado) existente nos contatos
dentais e nos movimentos de abertura e fechamento mandibular, que podem estar alterados pela
malocluso existente, interferncias ou prematuridades oclusais.

3.1.Tipos de Aparelhos Oclusais

V rias tipos de aparelhos tm sido recomendados para o tratamento da DTM. Estes


variam quanto ao material, desenho e relacionamento intermaxilar que determinam. Quanto ao
material, podem ser rgidos ou resilientes. Os primeiros so geralmente confeccionados em
resina acrlica, porm existem tambm os metlicos. Dentre os materiais resilientes, destaca-se o
silicone. Em relao ao desenho, podem diferir em muitos aspectos como espessura, extenso da
cobertura oclusal e configurao horizontal.
Segundo Miranda e Teixeira (2005), os aparelhos oclusais podem ser agrupados de
acordo com o tipo de ao, o material, o mtodo de confeco, a cobertura oclusal e a
localizao. De acordo com o tipo de ao, os aparelhos classificamse em reposicionadores e
estabilizadores. Em relao ao tipo de material, encontram-se aparelhos de acrlico auto-
polimerizvel, acrlico termo-polimerizvel, acnlicos resilientes e siliconeslpolivinil. Quanto ao
mtodo de confeco, destacam-se a tcnica direta (na boca, a partir de uma placa de acetato),
as tcnicas indiretas (encerada e prensada em laboratrio) e pr-fabricadas. Baseado na
cobertura oclusal, os aparelhos podem ser de cobertura parcial com contatos apenas nos dentes
anteriores (Jig, Front-platteau), de cobertura parcial com contatos apenas nos dentes posteriores
(placa de Gelb) e de cobertura total envolvendo todos os dentes do arco.

7
Okeson (2000) classificou-os em: aparelhos de estabilizao, de reposicionamento
anterior, de mordida anterior ("front-plateau"), de mordida posterior, pivotante e resiliente. Os
dois primeiros so os mais importantes e comumente usados no tratamento das DTM. O
aparelho de estabilizao usualmente chamado de placa de relaxamento muscular, devido ao
fato de seu uso ser primariamente para reduzir dor muscular. O objetivo do aparelho de
reposicionamento anteriQr ou reposicionamento ortopdico mudar a posio mandibular em
relao ao crnio e promover um melhor e imediato relacionamento cndilo-disco na fossa
articular, de forma que os tecidos tenham uma capacidade maior de adaptao e reparo (Okeson,
2000).

Aparelho de Estabilizao
utilizado mais freqentemente do que qualquer outro tipo. Os aparelhos
estabilizadores so tambm conhecidos como placas com total recobrimento, placas lisas e
placas de mordida oclusal (Carlsson et al, 2006). Quando a placa est em posio, os cndilos
se acham em sua posio musculoesqueltica mais estvel, ao mesmo tempo em que os dentes
esto contactando bilateral e simultaneamente. O objetivo do tratamento com aparelho de
estabilizao eliminar qualquer instabilidade ortopdica entre a posio oclusal e a posio da
articulao, excluindo, portanto essa instabilidade como fator etiolgico da DTM (Okeson,
2000). O efeito teraputico deste aparelho no depende de sua instalao na maxila ou na
mandbula; ao contrrio, ele deve ser colocado no arco que resultar num maior ganho de
estabilidade oclusal, porm em geral, construdo para o maxilar em razes de maior conforto
para o paciente.
O tratamento mais comum e largamente empregado para a DTM o aparelho de
estabilizao, que protege os dentes em pacientes com bruxismo, proporciona a melhora da
musculatura e funo das ATMs e alivia dores referidas. Tambm atua no tratamento etiolgico
evitando indesejveis contatos e interferncias oclusais (Tanaka et ai., 2004).
O aparelho de estabilizao indicado para desordens musculares tais como contratura,
espasmos e miosites. Pode ser indicada tambm para pacientes com sinais e sintomas advindos
de trauma oclusal (artrite traumtica), desordens inflamatrias (capsulites, sinovites), atividades
parafuncionais como bruxismo e apertamento. Indivduos cuja atividade profissional induza a
estresse emocional podem se beneficiar com o uso dessa placa (Okeson, 2000).
Segundo alguns autores como Ramfjord & Ash (1995) e Clark (1984), os aparelhos
oclusais podem trazer resultados positivos no tratamento de bruxismo, disfunes musculares e
articulares, trauma de ocluso, dores de cabea de origem muscular, dores miofasciais e
algumas fonnas de artrites, principalmente artrite traumtica. Ainda segundo esses autores,
pacientes com bruxismo possuem um elevado grau de hiperatividade muscular, e uma das

8
formas de tratamento para essa desordem, quando o fator etiolgico for oclusal, a colocao
do aparelho oclusal seguida de ajuste oclusal no sentido de harmonizar os componentes
articular, neuromuscular e dental. Para se fazer o ajuste oclusal necessrio promover um
relaxamento neuromuscular e obter a relao cntrica fisiolgica, o que se consegue aps o uso
do aparelho e um adequado tratamento de suporte (Miranda, 1985).
Os ..aparelhos miorrelaxantes" lisos so tambm usados no diagnstico diferencial de
desordens temporomandibulares, como frulas permanentes com o objetivo de estabilizar os
dentes aps o tratamento ortodntico, e aps tratamento de periodontite avanada com grande
mobilidade dental (Miranda, 1985). Outros autores como Me Nei l el ai. (1980) confirmam o uso
dos aparelhos oclusais lisos ou estabilizadores na reduo da hiperatividade muscular. Essa
hiperatividade pode ser causada por estresse emocional, dor de dente e de outras estruturas
bucais, dores de cabea ou por interferncias e contatos prematuros dos dentes.
O aparelho oclusal eficiente porque elimina os mecanismos proprioceptivos
perturbadores do sistema neuromuscular (SNC) que so proporcionados pelas interferncias
oclusais (Ramfjord & Ash, 1985). A associao de eliminao das interferncias e reduo da
sintomatologia muscular e articular leva a mandbula a procurar uma posio fisiolgica (RC),
com equilbrio adequado entre msculos e articulao (ATMs). O alcance dessa posio
fisiolgica pela mandbula pode ser um processo lento, durante o qual so necessrios vrios
ajustes da placa em um perodo que pode variar de 2 a 4 meses ou at mais, antes que sejam
atingidas as relaes intermaxilares desejadas (Miranda, I985).
Segundo Clark ( 1984), o aparelho comumente usado para impedir a ocluso dos dentes
um aparelho estabilizador de cobertura total de acrlico rgido (Figura I e Figura 2), ajustado
para se obter contatos mltiplos, simultneos e estveis com os dentes antagonistas e com uma
guia nos dentes anteriores que permite a desocluso dos dentes posteriores nos movimentos
excursivos (aparelho de Michigan - Figura 3). Esse aparelho deve ser ajustado semanalmente
para acompanhar o reposicionamento da mandbula em relao cntrica, o que conseguido
aps o relaxamento dos msculos mastigatrios e a estabilizao das ATMs.

Figurd I: Antes da instalao do aparelho de estabilizao Figura 2: Aparelho de estabilizao instalado

9
Figura 3: Aparelho de Michigan com guia em caninos

Outra indicao para esse tipo de aparelho o tratamento de pacientes com


deslocamento anterior do disco sem reduo, cujos sinais e sintomas perduram por longos
perodos (mais de 6 meses) e cujo disco no pode ser reduzido por outras tcnicas. Esses
pacientes so freqentemente tratados "independentemente do disco", por meio de reduo de
cargas na articulao, com a utilizao de um aparelho oclusal plano, que promove a reduo da
dor, remodelao articular; e pela formao de um "pseudodisco" na regio retrodiscal.

Estes aparelhos podem ser indicados, ainda, para estabilizao ps-cirrgica,


protegendo a ATM de cargas excessivas ou da compresso durante o perodo de reparao.
Alm disso, auxiliam na acomodao da articulao frente formao de edema ps-cirrgico.

Para sua correta utilizao, o paciente deve ser orientado quanto sua limpeza e
tambm instrudo para que realize constantemente ajustes objetivando manter os
contatos oclusais sempre ideais.

Aparelho de Reposicionamento Anterior


O aparelho de posicionamento anterior uma placa interoc lusal que possui rampa guia
utilizada para propiciar mandbula assumir uma posio mais anterior do que a posio de
intercuspidao (Figura 4). Seu objetivo promover um relacionamento cndilo-disco melhor
na fossa de tal forma que os tecidos tenham uma oportunidade maior de adaptao e reparo. O
aparelho deve eliminar os sinais e sintomas associados com o desarranjo do disco articular. O
objetivo do tratamento no alterar a posio mandibular permanentemente, mas sim mudar
essa posio temporariamente para permitir uma adaptao dos tecidos retrodiscais. De acordo
com Okeson (2000), uma vez que esta adaptao tenha ocorrido, o aparelho eliminado,
permitindo que o cndi lo assuma sua posio musculoesqueltica estvel e funcione sem dor

10
nos tecidos fibrosos adaptativos. usado principalmente para tratar as desordens de desarranjo
no disco articular, especialmente o deslocamento de disco com reduo como pacientes com
sons articulares, travamento crnico ou intermitente da articulao e algumas desordens
inflamatrias como retrodiscites, quando um ligeiro posicionamento anterior dos cndilos
mais confortvel para o paciente.

Figura 4: Aparelho oclusal superior de reposicionamcnto anterior, em que se observa a mandfbula iniciando o movimento de
fechamento tentando alcanar a posio de mxima intercuspidao habitual.

Esse tipo de aparelho (Figura 5 e 6) posiciona o cndilo numa posio ma1s


anteriorizada "recapturando" o disco deslocado, promovendo, assim, me lhor a linhamento do
cndilo em relao ao disco (Miranda e Teixeira, 2007). Deve ser uti lizado por 24 horas
(inclusive durante a a limentao) durante 3 meses (Gray & Davies, 200 I). Aps este perodo, se
os sintomas forem reduzidos significante mente, o a pare lho reposicionador dever ser convertido
em um aparelho de estabilizao, removendo-se as rampas guias. Contudo, sua maior
complicao est relacionada ao fato de eventualmente provocar a lterao permanente da
ocluso.

Figura 5: Desenho esquemtico da vista sagital de uma Placa de Reposicionamento Anterior no inicio do fechamento mandibular,
com conlato inctsal na ran1pa da placa, sem contato posterior.

11
Figura 6 Desenho esquemtico da vista sagital de uma Placa de Reposicionarnento Anterior no final do fechamento mandibular,
com contatos anteriores c posteriores, aps o reposicionamento anterior da mandibular.

Aparelho de Mordida Anterior


O aparelho de mordida anterior - Front-plateau (Figura 7) um aparelho de acrlico
duro usado no maxilar superior que tem contato somente com os dentes anteriores inferiores.
Sua funo principal desocluir os dentes posteriores e assim eliminar sua influncia na funo
do sistema mastigatrio e tambm utilizado para promover relaxamento muscular e
estabelecer uma nova dimenso vertical (Ciarck, 1984). Segundo Okeson (2000), o aparelho de
mordida anterior tem sido sugerido para o tratamento das desordens musculares relacionadas
instabilidade ortopdica ou uma mudana repentina na condio oclusaJ. A atividade
parafuncional tambm pode ser tratada com este tipo de aparelho, mas somente por um curto
perodo. Tem sido sugerido para o tratamento das desordens musculares, especialmente mio-
espasmo originado da condio oclusal do paciente (Okeson, 1992).
Para Molina (1995) o aparelho de mo rdida anterior elimina temporariamente a
informao nociceptiva a partir da regio oral, periodontal e articular. Assim, esse dispositivo
oclusal pode reposicionar o cndilo, eliminar o contato dos dentes posteriores e como
conseqncia eliminar o deslize cntrico, os contatos prematuros e as interferncias oclusais.
Esses aparelhos apresentam vantagens como facilidade de fabricao e procedimentos
de ajuste e adaptao e desvantagens como movimento dental descontrolado (Ramfjord & Ash,
1983; Clark, 1984), podendo haver extruso, gerando uma mordida aberta anterior (Okeson,
1992).
Algumas compl icaes podem surgir quando uma placa de mordida anterior ou
qualquer outro aparelho so usados cobrindo apenas uma parte do arco. Os dentes posteriores
sem contato tm o potencial de extruirem. Se o aparelho usado continuamente por vrias
semanas ou meses, quase certo que esses dentes extruiro. Quando da ooorrncia dessa
situao, o aparelho removido, os dentes anteriores no mais tero contato, e uma mordida
aberta ser o resultado. A terapia com este tipo de aparelho deve ser cuidadosamente observada
e usada apenas num curto perodo de tempo. O mesmo efeito pode ser conseguido com uma
placa de cobertura total, sendo esta a melhor escolha Quando um aparelho de cobertura total
12
feito e ajustado, a extruso no ocorrer, no importando o tempo de uso do aparelho (Okeson,
2000).
Para Alencar Junior (2004) o aparelho de mordida anterior empregado em casos
emergenciais em consultrios e clnicas odontolgicas e deve ser associado terapia
fisioterpica com calor mido e massagens; orientaes sobre a restrio dos movimentos
mandibulares e uma dieta macia, e ainda a conscientizao do paciente quanto aos hbitos
parafuncionais e estresse. Os autores relataram que em casos severos poderia prescrever
antintlamatrios e relaxantes musculares.
O aparelho de mordida anterior eficiente no diagnstico das desordens
temporomandibulares, visto que elimina os contatos prematuros e/ou interferncias oclusais que
poderiam conduzir dor muscular e um posicionamento condilar inadequado na fossa
mandibular.
Segundo Bataglion ( 1993) as vantagens da utilizao desse aparelho seriam a facilidade
e a rapidez na confeco, a instalao imediata, a auto-retentividade, o baixo custo e a eficincia
na obteno dos resultados. Martinez & Santos (2000) alm das vantagens verificadas
anterionnente, ainda relataram que uma terapia reversvel, pode ser empregada em pacientes
com trismo e tambm auxilia no diagnstico da patologia intracapsular, visto que o uso desse
dispositivo causa aumento da intensidade dolorosa.

Figura 7: Aparelho de Mordida Anterior ("Front plattcau'')

Aparelho de Mordida Posterior


O aparelho de mordida posterior nonnalmente confeccionado para os dentes inferiores
e consiste de duas reas de acrlico duro localizadas sobre os dentes posteriores e conectadas por

13
uma barra lingual metlica (Figuras 8 e 9- aparelho de Gelb). Os objetivos do tratamento so
proporcionar alteraes maiores na dimenso vertical e posicionamento mandibular.
Segundo Okeson (2000), o aparelho de mordida posterior tem sido indicado em caso de
perda severa de dimenso vertical ou quando h oecessidade de maiores mudanas na posio
anterior da mandbula. O uso deste aparelho pode ser indicado para certas desordens no disco
articular. Como no aparelho de mordida anterior, a maior preocupao em torno desse aparelho
que ele tem contato apenas com os dentes posteriores e dessa forma tem o potencial de
permitir a extruso dos dentes sem contato ou at a intruso dos dentes em contato. O uso
constante e longo deve ser evitado. Na maioria dos casos, quando as desordens de desarranjo no
disco so tratadas, todo o arco deve ser includo, como no aparelho de posicionamento anterior.

F1gura 8: Aparelho de Gelb F1gura 9: Aparelho de Mord1da Posterior Instalado

Aparelho Pivotante
O aparelho pivotante feito de acrlico duro, cobrindo um dos arcos e normalmente
apresenta um nico contato posterior em cada quadrante, sendo este estabelecido o mais
posterior possvel. Quando uma fora superior aplicada sobre o queixo, a tendncia
aproximar os dentes anteriores e pivotar os cndilos para baixo em torno de um ponto pivotante
posterior. Foi originalmente desenvolvido com a idia de diminuir a presso intra-articular e
assim aliviar a carga nas superfcies articulares da ATM (Okeson, 2000). Tem sido indicado
para o tratamento de sintomas relacionados com doena articular degenerativa da ATM. Se este
aparelho for indicado, no dever ser utilizado por mais de uma semana, pois provavelmente ir
intruir o dente utilizado corno pivot (Okeson, 1992).
O nico aparelho que pode rotineiramente fazer distrao (abaixar) do cndilo de sua
fossa um aparelho pivotante unilateral. Quando um pivot unilateral colocado na regio de
segundo molar, o fechamento da mandbula nesse pivot sobrecarrega a articulao contralateral
e ligeiramente promove o abaixamento do cndilo ipsilateral, aumentando com isso, o espao
discai. A biomecnica por trs desse aparelho pode levar condio do tratamento para um

14
deslocamento unilateral repentino do disco com reduo. Entretanto no h comprovao
cientfica mostrando evidncias de que tal tratamento efetivo na reduo do disco.
Este aparelho foi inicialmente desenvolvido com a idia de que desenvolveria menos
presso intra~articular e assim descarregaria a presso dentro das superficies da foi pensado ser
possvel quando os dentes anteriores se movessem prximos de si mesmos, criando um fulcro
em tomo do segundo molar e pivotando o cndilo para baixo da fossa. Entretanto, tal efeito
pode ocorrer somente se as foras que fecham a mandbula forem localizadas anteriormente ao
pivot. Infelizmente, as foras dos msculos elevadores localizam~se principalmente posteriores
ao pivot, ento no se permitindo nenhuma ao pivotante.

Aparelho Resiliente ou Macio


So aparelhos fabricados com material resiliente, usualmente adaptados ao maxilar, com
o objetivo de alcanar contatos uniformes e simultneos com os dentes opostos (Okeson, 1992).
So de fcil construo, porm menos durveis e difceis de ajustar, uma vez que a maioria dos
materiais resilientes no se ajusta prontamente aos requisitos exatos do sistema neuromuscular
(Ciark. 1984; Okeson, 2000). Esses aparelhos so comumente construdos de material polivinil
resiliente e esto indicados como dispositivos protetores para pessoas que correm o risco de
receberem traumas em seus arcos dentais (por exemplo, atletas), pois diminuem a possibilidade
de danos s estruturas orais quando um trauma acontece (Ciarck, 1984). Tambm tm sido
indicados para pacientes com sinusites repetitivas ou crnicas, diminuindo os sintomas de
sensibilidade dolorosa em dentes posteriores s foras oclusais.
Entretanto, os aparelhos macios perderam muito espao a partir da publicao do
trabalho de Okeson (1987), que comparou a atividade eletromiogrfica durante o bruxismo do
sono de placas macias em comparao s placas estabilizadoras rgidas em I O voluntrios
assintomticos quanto DTM, porm com queixa de brux.ismo. O autor verificou que os
aparelhos macias foram significativamente menos efetivos na reduo da atividade
eletromiogrfica quando oomparadas aos aparelhos de estabilizao com acrlico duro e,
tambm, aumentaram significativamente a atividade em 5 indivduos, evidenciando, assim, que
para os msculos da mastigao, sua atuao pode ser deletria a-longo prazo.
Existem ainda os aparelhos pr-fabricados, que surgiram na dcada de 1980 e
geralmente so feitos de acrlico resiliente (Figura I 0). Esses aparelhos so plastificados em
gua a uma temperatura de 90 C aproximadamente, so adaptados diretamente na boca do
paciente e a reteno obtida pela compresso do aparelho ainda amolecido contra os dentes.
Como o prprio nome sugere, esses aparelhos j vm prontos e so comercializados em 3
tamanhos: pequeno, mdio e grande.

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Figura tO Acrlhco resiliente Figura li : Poltvmil (L1tc Splint- RIS, EUA)

Os aparelhos pr-fabricadas (Figura 11) tm uma indicao limitada a pacientes em


tratamento ortodntico e nas emergncias. Portanto, sempre que possvel, os aparelhos oclusais
convencionais, encerados e prensados com acrlico tennopolimerizvel devem ter a preferncia
como forma de tratamento nas desordens temporomandibulares por serem mais eficazes que os
aparelhos resilientes e pr-fabricados (Miranda, 1985).

3.2.Efetividade dos Aparelhos Oclusais

Vrios estudos clnicos demonstraram a efetividade dos aparelhos oclusajs no


tratamento de DTM, sendo que a maioria desses utilizou o aparelho de estabilizao maxilar de
arco total para tal fim.
Um argumento aceito por todas as teorias que tentam explicar a efetividade dos
aparelhos que uma ocluso defeituosa interrompida pelo aparelho oclusal. Se a ocluso
defeituosa o fator etiolgico predominante, um aparelho oclusal convencional deveria ser mais
efetivo que um aparelho sem cobertura oclusal no alvio dos sinais e sintomas de DTM.
Em 1972, Greene e Laskin, avaliaram trs tipos de aparelhos interoclusais com
diferentes arquiteturas para tratamento da dor-disfuno miofasciaJ. O primeiro aparelho era do
tipo no obstrutivo da ocluso, ou seja, desempenhava um efeito placebo; o aparelho dois
possua uma plataforma anterior e o terceiro aparelho era de cobertuJ'a total, recobrindo todos os
dentes. Dentre os 71 pacientes avaliados, 87% reportaram melhora da condio sintomatolgica,
sendo que o aparelho de cobertura total teve maior efetividade sobre o aparelho com plataforma
anterior, j que sua superioridade clnica verificada por uma posio de repouso mais estvel,
melhorada pelo contato posterior bilateral. 40% dos pacientes mostraram remisso ou notvel
melhora dos sintomas com o uso do aparelho no o bstrutivo.
A terapia por aparelhos oclusais na disfuno temporomandibu lar capaz de reduzir os
sintomas e fazer com que os msculos tomem-se coordenados, contudo, apenas o uso de
16
aparelhos oclusais no tratamento dos msculos no suficiente para manter a coordenao
muscular (Beard & Clayton, 1980).
Dahlstrom & Haraldson ( 1985) mostraram num estudo comparativo os efeitos clnicos e
subjetivos da terapia com aparelhos estabilizadores e com planos de mordida anterior ("front
plateau"), nas desordens temporomandibulares. Compararam tambm os efeitos
eletromi_ogrficos nos msculos masseter e temporal depois do uso dos diferentes aparelhos.
Concluram que ambos os aparelhos foram capazes de reduzir os sinais e sintomas da disfuno,
porm os aparelhos de cobertura total foram bem mais eficazes.
Millares et ai. (1988) realizaram um estudo comparando aparelho de mordida anterior,
aparelho de cobertura total com guia canino e aparelho de mordida posterior para avaliar qual
promoveria maior relaxamento muscular. Os autores concluram que o aparelho de mordida
anterior foi o mais eficiente.
O efeito teraputico dos aparelhos oclusais estabilizadores foi avaliado por Oliveira
(1993), atravs de traados mandibulares de 10 pacientes que fizeram uso de aparelhos
estabilizadores por um perodo de 24 horas por dia, durante 2 meses, utilizando eletrognatgrafo
computadorizado. Observou-se aumento significativo na excurso mandibular aps a terapia,
alm de aumento do espao funcional livre e regularizao dos traados eletrognatogrficos,
resultando em rpido alvio das dores musculares e articulares.
Silva (1993) relatou que o aparelho oclusal til para devolver uma posio muscular e
articular mais estvel, por bloquear os mecanismos proprioceptivos de uma ocluso anormal,
que podem alterar a funo neuromuscular, alterando a posio, o comprimento e tonicidade da
musculatura.
Molina ( 1995) realizou estudo eletromiogrfico, aps a instalao de aparelho de
mordida anterior e verificou uma reduo de 70 a 90% dos sintomas de desordens
temporomandibulares. Essa diminuio da atividade muscular ocorreu principalmente nos
msculos masster e temporal.
Em um estudo retrospectivo, Kurita et ai. ( 1997) avaliaram o efeito da terapia por
aparelho de cobertura completa para sintomas c sinais especficos das DTMs. Foram avaliados
232 pacientes portadores de dor crnica nos movimentos, rudos na articulao e dificuldades
em abrir a boca. Todos tratados somente com o aparelho estabilizador. A taxa total de remisso
foi de 41%, com 43% de remisso parcial. Os autores concluram que o aparelho um
dispositivo til no tratamento das DTMs.
AJ-Quran & Lyons (1999) realizaram um estudo eletromiogrfico comparativo entre
aparelhos rgidos e macios quanto atividade dos msculos masster e temporal anterior e
verificar-am que os parmetros bioeltricos reduziram significativamente com a utilizao de
dispositivos rgidos, especialmente para o msculo temporaL Houve aumento de atividade com
17
a utilizao de aparelhos resilientes quando comparados ao grupo sem aparelho. Esse estudo
exempli:fica de maneira clara o mecanismo de atuao dos aparelhos resilientes, que realmente
protegem os dentes e suas estruturas de suporte das parafunes, todavia s custas de uma maior
atividade dos msculos elevadores da mandbula. o -que no desejvel nos casos de pacientes
comDTM.
Kurita & Kurashina (2000) enfati~ram que embora existam relatos na literatura a
respeito da alta taxa de sucesso clinico da terapia com aparelho de estabilizao na reduo dos
sintomas de dor e distrbios funcionais da mandbula (Carraro & Caffesse, 1978; Clark, 1984),
pouco se sabe sobre como os aparelhos oclusais podem produzir o seu efeito de tratamento.
Ento, esses autores propuseram um estudo que avaliasse o efeito da terapia oom aparelho
oclusal de cobertura total maxilar sobre a fora oclusal em pacientes com desordens dos
msculos mastigatrios. Seis pacientes do sexo feminino com mdia de idade entre 17 a 75 anos
e com desordens musculares foram examinadas e um aparelho maxilar com cobertura total de
acrlico rgido fui utilizado e ajustado em cada visita para manter um relacionamento de contato
estvel com os dentes antagonistas e os pacientes foram instrudos a us-lo o tempo todo, exceto
para as refeies, falar ou escovar os dentes. Antes, duas semanas depois, e quatro semanas aps
a insero do aparelho de estabilizao, a fora oclusal foi examinada atravs do Dental
Prescale e Fuji Film processador de ocluso dentria. Os autores observaram uma diferena
significativa na fora oclusal integrada entre 2 e 4 semanas aps a utilizao e sugeriram que o
uso do aparelho de estabHizao tem o efeito de reduzir a hiperatividade e a assimetria na
atividade dos msclos elevadores da mandbula e, conseqentemente, traz um quadro estvel e
fisiologicamente com timas foras oclusais para os msculos.
Landulpho et a/. (2002), atravs de eletromiografia computadorizada (EMG) realizaram
um estudo em pacientes com DTM, para avaliar os efeitos dos aparelhos interoclusais plano
com guia em canino e em grupo como terapia para a patologia. Os autores constataram que os
aparelhos in_teroclusais planos eram eficientes na reduo da sintomatologia dolorosa e na
atividade dos msculos masseter e temporal anterior.
Em 2004, Landulpho e/ a/. avaliaram a efetividade da terapia por aparelhos interoclusais
planos em pacientes com sinais e sintomas de DTM, por meio de avaliaes eletromiogrficas
computadorizadas durante o repouso mandibular. Foram examinados e tratados 22 pacientes de
ambos os sexos. As avaliaes eletromiogrficas foram realizadas antes do tratamento, e aps
90, 120 e 150 dias de uti1izao dos aparelhos interoclusais planos, sendo que os mesmos
receberam modificaes nos dias 90 (guia canino) e 120 (guia em grupo) respectivamente. Os
resultados mostraram que a guia em grupo causou uma menor atividade EMG durante a posio
de repouso mandibular, para os msculos temporais anteriores.

18
Outro estudo que avaliou o efeito do uso de aparelhos estabilizadores mostrou
resultados favorveis. Tanaka (2004) tratou em seu estudo quarenta pacientes com sinais e
sintomas de disfunes tmporo-mandibulares com este tipo de dispositivo por um perodo
mdio de 12 meses, com controles peridicos quinzenais. Aps a estabilizao do quadro
clnico foram reali:r.ados ajustes oclusais e a avaliao por meio da Ressonncia Magntica, A
remisso total da sin_tomatologia dolorosa e o restabelecimento da funo do complexo crnio-
mandibular foi obtida em 70% dos pacientes.
Sima & Gil (2005), comparando a severidade dos sinais e sintomas das desordens
craniomandibulares (DCM) em pacientes edentados Classe 111 de Kennedy, atravs do uso de
aparelhos interoclusais por um perodo notumo de 30 dias, observaram que o uso do aparelho
interoclusal se mostrou bastante eficiente na diminuio dos sintomas musculares quando
relacionada ao ndice de Palpao - TP (sensibilidade dolorosa dos msculos de palpao
externa, interna e cervicais) quando comparado ao ndice de Disfuno - ID (movimentos
mandibulares, rudos articulares e sensibilidade dolorosa na regio de ATM). Para que
eventualmente pudesse ser observada uma melhora do JD, provavelmente seria necessrio
prolongar-se o uso do aparelho interoclusal.
Conti et ai. (2006), em um estudo clinico longitudinal aleatorizado, compararam a
eficcia clnica de aparelhos oclusais estabilizadores com desocluso pelo canino e por funo
em grupo, avaliando por escala visual analgica e por palpao dos msculos da mastigao e
da ATM e tambm pelos movimentos mandibulares. Verificaram que aps 6 meses de uso dos
aparelhos, o tipo de desocluso no influenciou na melhora dos pacientes, sendo que os
pacientes que usaram aparelhos oclusais, independente do padro de desocluso, apresentaram
melhor resultado em comparao aos pacientes que no utilizaram placas.
Faria (2006), com o objetivo de investigar, atravs de exame clnico e eletromiogrfico,
o comportamento da musculatura mastigatria em Policiais Militares do 18 Batalho da Policia
Militar do Estado de So Paulo portadores de DTM miogo.ica e/ou mista., antes e aps o U.<iO de
diferentes dispositivos interoclusais por um perodo de 4 semanas, verificou que os dispositivos
inteNJClusais apresentaram bons resultados quanto remisso da dor muscular na DTM.
Hamata (2006) avaliou comparativamente a efetividade dos aparelhos oclusais
confeccionados em relao cntrica (RC) ou mxima intercuspidao (MI) em 20 pacientes com
desordens temporomandibulares e sintomatologia dolorosa de origem muscular, avaliados antes
e aps trs meses de terapia. O autor observou que os dois tipos de aparelho atuaram de forma
semelhante, entretanto a confeco dos aparelhos oclusais a partir da Ml mostrou ser uma
tcnica mais fcil e menos onerosa do que a da RC.
Vedana (2008) investigou o comportamento da atividade eletromiogrfica durante a
funo mastigatria em 20 pacientes com al_teraes funcionais do sistema estomatogntico,
19
submetidos terapia por meiO de aparelhos interoclusais planos. As avaliaes
eletromiogrficas do msculo masseter e temporal feixe anterior foram realizadas antes do
tratamento e aps 90, 120 e 150 dias de utilizao dos aparelhos interoclusais planos, sendo que
estes receberam modificaes nos dias 90 (guia em canino) e 120 (guia em grupo)
respectivamente. Aps anlise dos resultados, o autor observou que a atividade eletromiogrfica
dos msculos avaliados tendeu ao equilbrio bilateral no decorrer do tratamento.
Em 2009, Demling et a/. ressaltaram que por no haver nenhwn estudo randornizado na
literatura que comparasse o efeito de diferentes dispositivos oclusais com relao a posio
condilar, propuseram um estudo para comparar o efeito de um dispositivo da estabilizao e de
um dispositivo pvotante na posio eondilar no que diz respeito a fora de fechamento, a partir
da utilizao de um sistema de gravao eletrnico extraoral da maxila. Os autores observaram
que a insero do dispositivo pivotante conduziu a uma posio antero-inferior condilar durante
o fechamento com fora nonnal e fora mxima. Durante o fechamento com fora mxima no
dispositivo da estabili:wo, encontraramse posies condilares significativamente mais
anteriores e ascendentes quando comparadas ao fechamento com a fora nonnal. A insero de
ambos os dispositivos induziu um movimento anterior e para baixo significativo do ponto
condilar durante o fechamento com fora nonnal, sendo esse movimento interpretado como uma
distrao causada pelos pivs. O aparelho de estabilizao e o dispositivo do piv causaram
movimentos descendentes combinados com um movimento anterior. Este movimento no pde
ser considerado como uma distrao, mas como uma translao inicial do cndilo devido a uma
distncia interoclusal vertical alterada. Os autores concluram que a comparao dos dois
dispositivos oclusais para a fora normal e mxima no revelou nenhuma diferena
significativa.

20
4. DISCUSSO

Em decorrncia de dvida sobre qual o mtodo mais eficaz de tratamento e qual a real
causa da desordem, vrios autores defendem a indicao dos aparelhos oclusais planos, como
primeiro passo para uma avaliao teraputica e controle da sintomatologia dolorosa (Silva,
1993; Landulpho et ai. 2002; Landulpho et ai. 2004; Vedamt. 2008). O controle da dor e do
desconforto o primeiro objetivo do tratamento das desordens temporomandibulares. O incio
da maioria dos tratamentos voltado para a reduo dos sintomas dolorosos, consistindo em
mtodos que utilizam aparelhos interoclusais, alm de estimulao do autocontrole, prescrio
de medicamentos e fisioterapia (Dimitroulis et ai, 1995). Desta maneira, um considervel
nmero de trabalhos clnicos com a finalidade de estudar o efeito teraputico dos aparelhos
interoclusais planos, no controle dos sinais e sintomas das desordens temporomandibulares,
mostrando sua eficcia clnica, foi descrito (Greene & Laskin, 1972; Dahlstrom & Haraldson,
1985; Millares et al., 1988; Okeson, 1987; Oliveira, 1993; Molina, 1995; Kurita et a/., 1997; Al-
Quran & Lyons, 1999; Kurita & Kurashina, 2000; Landulpho et a/., 2002; Landulpho et a/.,
2004; Tanaka, 2004; Sima & Gil. 2005; Conti et ai . 2006; Faria. 2006; Hamata. 2006; Vedana.
2008).
A terapia por aparelhos oclusais uma modalidade de tratamento com alto ndice de
sucesso na diminuio dos sintomas de DTMs miognicas, com efetividade estimada entre 70%
e 90% (Okeson, 2000). As placas oclusais so amplamente utilizadas no tratamento das DTMs
para alterar as relaes oclusais e redistribuir as foras, evitar o desgaste dentrio, alterar as
relaes estruturais das foras musculares e da ATM, melhorar a funo muscular e articular e
aliviar a dor associada.
A melhora do grau de severidade dos sintomas no mbito muscular, relacionado ao
ndice de palpao, confirma o efeito positivo da utilizao da placa interoclusal (Sima & Gil,
2005). A remoo, por meio do aparelho, de contatos dentrios indesejveis, poderia ser a
primeira conseqncia positiva. Inmeros autores correlacionam perdas dentais com desordens
craniomandibulares (OCM) e perda de dimenso vertical de ocluso (Silva, 1993). Nesse
sentido, o fato de o aparelho interoclusal devolver uma condio de ocluso ideal, alivia a
tenso desencadeada sobre os msculos, liberando-os de algum travamento e diminuindo
conseqentemente a hiperatividade muscular, pois, ao se restabelecer a dimenso vertical, a
fora exercida pelos msculos da mastigao diminui (Okeson, 1992).
O desequilbrio na relao cndilo e disco articular residem na inter-relao entre a
atividade muscular e os contatos interdentrios, caracterizados como interferncias oclusais e
contatos prematuros, que propiciariam alteraes na atividade muscular. Havendo
incoordenao na posio mandibular, o cndilo pode comprimir reas no adaptadas funo,

21
e este ponto anonnal de aplicao de fora, provoca alteraes morfolgicas no disco articular.
Persistindo esta condio, a margem posterior do disco articular pode se tornar fina, e, associado
flacidez dos ligamentos intracapsulares e modificaes na cintica condilar, resultam em
rudos articulares durante os movimentos mandibulares. Essas situaes reportam para a
importncia do restabelecimento da atividade muscular e eliminao de interferncias oclusais e
contatos prematuros, para a completa remisso dos rudos articulares com o auxilio dos
aparelhos interoclusais planos (Silva, 1993; Okeson, 1992; Landulpho et ai, 2002).
Uma das grandes controvrsias que acometem os aparelhos oclusais est relacionada
cobertura dos aparelhos, pois alguns autores discordam do uso das placas de cobertura parcial,
com o grande argumento de que esse tipo de dispositivo promove alteraes oclusais
irreversveis, o que vai contra todo o consenso da literatura na promoo de tratamentos
reversveis, especialmente em casos de DTM's (Okeson, 2000; Miranda,2005). Uma anlise dos
dados da literatura mostra que os aparelhos oclusais estabilizadores apresentam um ndice de
eficincia muitas vezes maior que os demais tipos de aparelhos oclusais (Greene & Laskin,
1972; Dahlstrom & Haraldson, 1985; Okeson, 1987; Tanaka, 2004; Conti et ai., 2006)
associado ao fato de que esses no parecem causar mudanas oclusais irreversveis, mesmo aps
uso prolongado. Porm, Millares et al. (1988) observaram o contrrio, que o aparelho de
mordida anterior foi o mais eficiente na reduo de sinais e sintomas de disfuno. J Demling
et a/.(2009), mostraram que a comparao dos dos dispositivos oclusais, aparelho de
estabilizao e aparelho pivotante, no revelou nenhuma diferena significativa.
Historicamente, o desenho dos aparelhos foi baseado nas teorias dos efeitos
teraputicos, especialmente levando em conta os conceitos de ocluso ideal. Alguns
pesquisadores avaliaram o efeito da guia pelo canino e da guia em grupo confeccionadas no
aparelho interoclusal (Landulpho, 2002; Landulpho et ai., 2004; Conti et a/., 2006; Vedana,
2008), De acordo com alguns autores, no se observou diferena significativa na atividade
eletromiogrfica entre os dois guias utilizados, demonstrando que o guia em canino, quando
comparado ao guia em grupo, no parece produzir atividade eletromiogrfica significativamente
menor (Landulpho e/ al., 2002; Conti et ai., 2006; Vedana, 2008). Em contrapartida, Landulpho
et al. (2004) verificaram que o aparelho com funo em grupo promoveu menor atividade
muscular.
A utilizao somente dos aparelhos interoclusais como terapia no suficiente para a
manuteno da coordenao muscular, j que os pacientes retomaram condio prvia ao
tratamento, aps a remoo dos aparelhos oclusais, sem um devido ajuste da ocluso na posio
determinada pelo mesmo. De fato, esta afmnao est de acordo com Beard & Clayton (1980).
Dawson (2005) assim como Landulpho et ai. (2002), concordam com a idia de que possvel
relacionar a utilizao dos aparelhos interoclusais, como um mtodo de terapia efetivo, no

22
invasvo e reversvel, porm paliativo, o qual no possibilita a cura dos pacientes portadores de
DTM, no sentido de se tentar obter uma melhora dos sinais e sintomas dos pacientes portadores
de desordens craniomandibulares e verificar respostas musculares e articulares s alteraes no
posicionamento horizontal e vertical da mandbula, antecipadamente a estabilizao permanente
da ocluso com ajuste oclusal, prtese ou ortodontia.
Parece claro que a utilizao dos aparelhos oclusais pode ser uma ferramenta de
diagnstico extremamente til e eficaz, quando da presena de fatores oclusais relacionados aos
sintomas das DTMs.

23
5. CONCLUSO

O exame clnico minucioso, o correto planejamento e a correta indicao de um


aparelho interoclusal so fatores importantes na obteno do sucesso do tratamento para
as desordens temporomandibulares.

Os aparelhos de estabilizao de cobertura total planos so os que apresentam melhor


efetividade clnica na reduo ou eliminao de sintomatologia dolorosa dos msculos
associados ao sistema estomatogntico e sinais e sintomas de distrbios relacionados
ocluso.

Deve-se evitar o uso de aparelho resiliente, pela possibilidade de danos s estruturas do


sistema estomatogntico.

Os aparelhos que foram a mandbula para uma determinada posio no devem ser
utilizados por tempo prolongado.

24
6. REFERNCIAS

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