REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KETERANGAN
NO DOKUMEN
Ada Tidak
I ACUAN
1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 V
2 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS V
4 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 V

5 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran V

PENYUSUNAN DRAF
Ada Tidak
II REGULASI RS
1 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS v
2 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
3 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
4 Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
5 Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
6 Sistem pencatatan dan pelaporan v
7 Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan

8 Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah
Sakit
9 Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
10 Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. V
11 Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
12 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi
data)
13 SPO validasi data
14 Definisi sentinel
15 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
16 Penetapan KTD yang harus di analisa
17 Definisi KNC
18 SK Panitia Mutu RS
19 Program manajemen risiko

III DOKUMEN
1 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
2 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
4 Sensus harian
5 Bukti evalausi
6 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
7 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
8 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:
9 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
10 Bukti informasi yang disampaikan
 KETERANGAN
NO DOKUMEN
Ada Tidak
11 Program pelatihan
12 Bukti pelatihan
13 Materi pelatihan
14 Kualifikasi pelatih
15 Evaluasi dan revisi yang dibuat
16 Penetapan indikator
17 Data yang dianalisis
18 Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
19 Bukti telah dilakukan audit
20 Data indikator mutu
21 Laporan indikator mutu
22 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
23 Data indikator mutu
24 Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
25 Hasil evaluasi indikator mutu berkala
26 Hasil analisis evaluasi indikator mutu
27 Hasil validasi data indikator mutu
28 Data yang disampaikan kepada publik
29 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
30 Tindak lanjut atas hasil RCA
31 Hasil analisis KTD dan laporannya
32 Laporan KNC
33 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
34 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
35 Tindak lanjut dan hasilnya
36 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

37 Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

38 Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

39 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
40 Analisa risk manajemen
 REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.

1 KEPEMIMPINAN DAN Standar Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pimpinan RS
PERENCANAAN PMKP.1 Rumah Sakit, Depkes, 1994
Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan Mutu dan Ketua dan anggota
Keselamatan Pasien RS Komite/Tim/Panitia
Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien

Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

Laporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Standar Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan

Pimpinan RS
PMKP.1.1. Pasien RS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Ketua dan anggota
Pelayanan RS, Depkes 1994
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008 Kepala unit kerja

Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.
Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
Standar Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
Pimpinan RS
PMKP.1.2 Keselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di
Ketua dan anggota
evaluasi
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Dokumen: Bukti evalausi Kepalastaf
Seluruh unit kerja
Bukti sasaran keselamatan pasien RS/pekerja dalam
merupakan prioritas

Standar Observasi : Ada software/program untuk

PMKP.1.3. melakukan analisa data hasil evaluasi Pimpinan RS

Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem Ketua dan anggota
manajemen informasi program Panitia Mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan Keselamatan Pasien
pasien.:
Kepala unit kerja
No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.
Standar Dokumen : Kebijakan mekanisme penyampaian
Pimpinan RS
PMKP.1.4. informasi
Bukti informasi yang disampaikan Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

Standar Dokumen: Program pelatihan Pimpinan RS

PMKP.1.5. Bukti pelatihan Manajer SDM
Materi pelatiahn
Kepala unit diklat
Kualifikasi pelatih
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien

2 RANCANGAN PROSES Standar Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual

Pimpinan RS
KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2. Mutu/Design Mutu
Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Penetapan indikator
Data yang dianalisis

Standar Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar

Pimpinan RS
PMKP.2.1. Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Ketua dan anggota
Protokol/SPO panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Bukti implemetasi clinical pathway di
rekam medis
Bukti telah dilakukan audit

3 PEMILIHAN INDIKATOR Standar Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan

DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pimpinan RS

Sistem pencatatan dan pelaporan Ketua dan anggota

panitia mutu
Dokumen: Data indikator mutu
Laporan
PMKP.3.1. Regulasi : Kebijakan indikator yang ditetapkan
Pimpinan RS
Sistem Pencatatan dan pelaporan
Ketua dan anggota
indikator
panitia mutu
Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP.3.2. Regulasi : Penetapan indikator manajerial di

Pimpinan RS
rumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan
Ketua dan anggota
analisa data.
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Data indikator mutu Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Regulasi Penetapan indikator sasaran

keselamatan pasien di rumah sakit. Pimpinan RS
PMKP. 3.3.
No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan
Ketua dan anggota
dan analisa data.
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
Dokumen: Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

4 VALIDASI DAN ANALISIS Standar Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan

DARI INDIKATOR PENILAIAN PMKP.4. pelaporan indikator (termasuk analisa Pimpinan RS
dan validasi data)
Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen: Data indikator mutu
Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Elemen DOKUMEN Data indikator mutu

Penilaian Pimpinan RS
PMKP.4.1.
Hasil evaluasi berkala Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Standar Dokumen : Hasil analisis evaluasi

PMKP.4.2. Pimpinan RS

Ketua dan anggota

panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja

Standar Regulasi : SPO validasi data

Pimpinan RS
PMKP.5.
Dokumen : Hasil validasi data Ketua dan anggota
panitia mutu dan

Kepala unit kerja

Standar Regulasi : SPO validasi data
Pimpinan RS
PMKP.5.1. Ketua dan anggota
Dokumen : Hasil validasi data panitia mutu dan
keselamatan pasien
Data yang disampaikan kepada
publik

Standar Regulasi : Definisi sentinel Ketua

Pimpinan RS
dan anggota
PMKP.6. Panduan Sistem pencatatan dan panitia keselamatan
Dokumen : pelaporan
Hasil insidenAnalysis
Root Cause keselamatan pasien.
mengenai
adanya Insiden Keselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

No URAIAN STANDAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SASARAN TELUSUR KET.
Standar Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa
Pimpinan RS
PMKP.7.
Panduan Sistem pencatatan dan Ketua dan anggota
pelaporan insiden keselamatan pasien panitia keselamatan
pasien
Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya

Standar Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pimpinan RS

Ketua dan anggota
PMKP.8. Pasien
PanduanRS Nasional Keselamatan
panitia keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), pasien
Regulasi RS : Depkes 2008
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
Definisi KNC

Dokumen : Laporan KNC

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

5 MENCAPAI DAN Standar Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Pimpinan

Ketua RS
dan anggota
MEMPERTAHANKAN PMKP.9. Dokumen : Keselamatan Pasien
Laporan bulanan danRumah
analisisSakit panitia mutu dan
PENINGKATAN peningkatan mutu dan keselamatan
Bukti-bukti Tindak lanjut dan hasilnya
perbaikan

Standar Regulasi RS: Program peningkatan mutu pelayanan

Pimpinan RS
PMKP.10. rumah sakit
SK Panitia Mutu RS Ketua dan anggota
panitia mutu
Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis

Standar Regulasi RS : Program manajemen risiko

Pimpinan RS
PMKP.11.
Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Ketua dan anggota
panitia mutu dan
keselamatan pasien
Analisa risk manajemen