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Originales
N. Melle Hernndez Disartria en el dao cerebral adquirido:
hacia un mtodo global de evaluacin
Lingista y logopeda.
Experta en Evaluacin y Rehabilitacin
Neuropsicolgica y Neurolingstica.
Unidad de Dao Cerebral.
Hospital Beata Mara Ana. Madrid
Distintos estudios han puesto de manifiesto la ele-
vada incidencia de las alteraciones motoras del habla
en poblaciones con dao cerebral sobrevenido, que
afectan a aspectos como la respiracin, la fonacin,
la resonancia, la articulacin y/o la prosodia dando
lugar a lo que se conoce tcnicamente como disartria.
Para tratar este trastorno de manifestaciones tan
complejas es necesario un mtodo de evaluacin
global. La escasez de pruebas e instrumentos para
hablantes de espaol ha motivado este trabajo. En l
se presenta una revisin de los distintos procedimien-
tos de evaluacin empleados para comprender esta
patologa y permitir al clnico diagnosticar de forma
ms adecuada.
Palabras clave: Mtodo evaluacin disartrias. Evaluacin perceptiva habla.
Anlisis acstico habla. Evaluacin mecanismos habla. Dao cerebral
sobrevenido. Disartria.
Dysarthria following acquired brain injury:
a global method of assessment
Several studies have pointed out the large number
of dysarthria cases for people with acquired brain
injury. This motor speech disorder includes impair-
ment of respiration, phonation, articulation, reso-
nance or prosody. A global evaluation method is
necessary to assessment this complex disorder. The
few numbers of different types of test and instru-
mentation developed for Spanish speakers leads
to a partial understanding of the disorder. In order
to get a deeper knowledgement of this pathology
for Spanish speakers we review in this work the
Correspondencia:
Natalia Melle Hernndez
Las Naves 14-C, 3.A
28005 Madrid
20 Correo electrnico: nmelle@corenetworks.org
Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa
2003, Vol. 23, No. 1, 20-29
Copyright 2003 AELFA
Copyright 2003 STM Editores, S.A.
ISSN: 0214-4603
Prof. Trastornos del Lenguaje.
Fundacin Universitaria San Pablo CEU
different evaluation procedures: clinic history,
interview, perceptual analysis, acoustic analysis
and instrumental assessment. These procedures are
of great interest since they will contribute to make
a more accurate diagnosis and to improve the
treatment objectives.
Key words: Global evaluation method of dysarthria. Acoustic analysis.
Instrumental assessment. Perceptual evaluation. Acquired brain injury.
Dysarthria.
Introduccin
Cuando se habla de dao cerebral sobrevenido y
alteraciones de mbito logopdico inconsciente-
mente se tiende a pensar, en primer lugar, en afasias.
Sin embargo, la prctica clnica seala que los tras-
tornos motores del habla son ms frecuentes. Un
estudio realizado por la Seccin de Patologa del
Habla del Departamento de Neurologa de la Clnica
Mayo entre 1987 y 1990 mostr que el 36,5 % (de
una muestra de 4.756 pacientes con dao cerebral
sobrevenido) presentaban trastornos motores del
habla, frente a un 19,5 % que fueron diagnosticados
con afasia. De este 36,5 % un 46,3 % tuvo algn tipo
de disartria (Duffy, 1995).
Los estudios de incidencia en la literatura en espa-
ol son, sin embargo, escasos. Urruticoechea (2000)
analiz una muestra de 100 pacientes con trauma-
tismo craneoenceflico obtenida durante 1997 y hall
que el 73 % presentaba alteraciones en la comunica-
cin y que de ese porcentaje un 56 % mostraba alte-
raciones en el habla por encima de las alteraciones del
lenguaje (49 %) y de la voz (34 %).
Por otra parte, como sealan Gamboa, Jimnez-
Jimnez, Mate y Cobeta (2001) las alteraciones de la 26
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MELLE DISARTRIA EN EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO: HACIA UN MTODO GLOBAL DE EVALUACIN
voz producidas por lesiones neurolgicas centrales no
han recibido mucha atencin por parte de profesiona-
les como otorrinos o foniatras. Esta situacin, afortu-
nadamente, est empezando a cambiar durante los
ltimos aos, gracias a la emergencia de nuevos
mtodos de evaluacin que complementan a los ya
existentes para documentar mejor dichos trastornos.
Precisamente, el objetivo principal de este trabajo
es presentar un mtodo de evaluacin global que
incluye los diferentes instrumentos con los que se
cuenta actualmente, y que permiten abordar el trata-
miento de la disartria atendiendo a sus distintas
manifestaciones. Lo que permite obtener una mejor
comprensin del problema y, con ello, un mejor ajuste
y adecuacin de los objetivos de tratamiento. Al
tiempo de paliar la escasez de protocolos elaborados
o adaptados para evaluar la disartria de los hablan-
tes de espaol.
Definicin y tipologa
Se entiende por disartria aquellos trastornos de
origen neurolgico producidos por la afectacin del
sistema nervioso central y/o perifrico que provocan
alteraciones en la ejecucin del movimiento necesa-
rio para hablar. Estas alteraciones pueden afectar a
aspectos relacionados con la respiracin, la fonacin,
la prosodia y la articulacin, entre otros.
Darley, Aronson y Brown (1969a, 1975) fueron los
primeros autores en definir esta patologa del habla,
as como en proponer una clasificacin que ha sido
aceptada universalmente. Fundamentalmente, esta-
blecieron seis tipologas distintas a las que en los lti-
mos aos se ha aadido una ms. As, estas son la
disartria flccida, la disartria espstica, la disartria
hipocintica, la disartria hipercintica, la disartria
atxica, la disartria mixta (las modalidades ms
comunes son la flccida-espstica y la atxica-flc-
cida-espstica) y la disartria unilateral de la neurona
motora superior.
Aspectos generales de la evaluacin
La evaluacin de los trastornos de la ejecucin
motora del habla es un proceso complejo e implica
tener en cuenta tanto factores propiamente relacio-
nados con el habla como otros que colateralmente
coexisten cuando tiene lugar un dao cerebral influ-
27 yendo, en ocasiones, en los datos obtenidos durante
la evaluacin, y que van a condicionar tambin el tra-
tamiento. As, las alteraciones conductuales como
impulsividad e inquietud, los dficits atencionales
(atencin sostenida, dividida, alternante,...) y de
memoria (a corto plazo,...), la lentitud en el procesa-
miento de la informacin, la fatigabilidad, la apata,
las alteraciones visuales y otros deben ser tenidos en
cuenta a la hora de evaluar.
Los apartados que constituyen el proceso de eva-
luacin son los siguientes: la historia clnica, la entre-
vista inicial, la exploracin de los rasgos perceptivos,
los rasgos acsticos y los mecanismos del habla.
Historia clnica
Se realiza antes de ver a la persona a evaluar y en
ella se deben registrar todos los datos relacionados
tanto con la persona misma como con el inicio de la
enfermedad y con el curso de sta hasta que llega a la
consulta. Por tanto, deben aparecer el nombre y ape-
llidos, el estado civil, situacin familiar, fecha de naci-
miento y edad, ocupacin, estudios realizados, fecha
y tipo de lesin, perodo de amnesia postraumtica,
puntuacin en la Escala de Glasgow, prdida del
conocimiento y duracin, tiempo transcurrido desde
la lesin y tratamientos recibidos para el problema en
cuestin. Junto con estos datos se deben registrar los
relacionados con otras alteraciones neuropsicolgicas
como las que se han sealado anteriormente (apata,
dficits atencionales o de memoria, lentitud en el
procesamiento, etc.).
Entrevista inicial
Rev Logop Fon Audiol 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29
Esta va a aportar informacin sobre cules son las
repercusiones de las dificultades cognitivas sobre su
habla, el nivel de conciencia del dficit, en qu grado
es importante para l/ella en relacin a otras patolo-
gas, las consecuencias que sobre la comunicacin tie-
nen sus dificultades (con vistas a la estimacin de la
severidad) y las conductas compensatorias que haya
desarrollado. Para registrar todos estos datos es con-
veniente elaborar un formulario redactado en forma
de preguntas del tipo: tiene dificultades para hablar?
Cuando habla, nota cambios en el tono, volumen y/o
velocidad de su voz?; tiene dificultades para hacerse
entender en establecimientos, en su trabajo o con su
familia?; le entiende la gente peor por telfono?;
qu hace para solucionar los problemas que tiene al 21
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hablar? Por otra parte, este instrumento sirve tambin
como medio de discriminacin para identificar las
caractersticas que sealan la presencia de dificultades
motoras, como son alteraciones en la fuerza y el tono
muscular, en la velocidad, el rango y la precisin de los
movimientos, y la presencia de movimientos incontro-
lados (Darley, Aronson y Brown, 1975).
Normalmente la entrevista inicial es la primera
toma de contacto entre el paciente y el terapeuta.
Para el paciente es una situacin nueva en un con-
texto extrao, por lo que es un buen momento para
explicarle los pasos que se van a seguir durante el
proceso de evaluacin, con el fin de mitigar su ansie-
dad e implicarle en cierta forma en el proceso.
La exploracin de los rasgos
perceptivos del habla
Esta se basa en la observacin tanto de aspectos
auditivos como visuales. Los procedimientos para lle-
varla a cabo no son muy caros ni difciles de adquirir
en el mundo anglosajn aunque s en nuestro pas.
Un pequeo resumen de estas pruebas aparece en la
tabla 1. Como se aprecia en dicha tabla, no existen
escalas ni tests publicados en castellano para la
poblacin que nos ocupa, a pesar de resultar muy
efectivos para el diagnstico diferencial entre tipos
de disartrias y para determinar los avances funciona-
les adquiridos con el tratamiento. De hecho, las esca-
las que miden inteligibilidad son las ms apropiadas
para determinar el grado de severidad funcional de la
disartria ya que permiten establecer en qu medida se
Tabla 1 Escalas de evaluacin perceptiva
Rev Logop Fon Audiol 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29
The Mayo Clinic dysarthria studies (Darley, Aronson
y Brown, 1975)
Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby, 1983)
Dysarthria Profile (Robertson, 1982)
Assessment of Intelligibility of dysarthric speech
(Yorkston y Beukelman, 1981)
A word intelligibility test (kent, Weismer, Kent
y Rosenbek, 1989)
Intelligibility rating scale for motor speech disorders
(Duffy, 1995)
Estas escalas son apropiadas para poblacin de habla inglesa.
Cada una de ellas aparece explicada en el texto.
22
afecta la comprensin del mensaje transmitido. Prin-
cipalmente, las pruebas arrojan puntuaciones globa-
les de inteligibilidad, aunque hay algunas que son
ms exhaustivas y basan su valoracin en la ejecucin
ante distintos tipos de estmulos. Uno de los inconve-
nientes del anlisis de rasgos perceptivos es que la
evaluacin va a depender en gran medida de facto-
res como la experiencia del clnico para realizar jui-
cios, el contexto en que se llevan a cabo las pruebas,
el medio material (soporte) en el que se registra la
muestra de habla y las caractersticas personales del
paciente. Otro punto de controversia es la dificultad
que supone determinar a partir de la distorsin de
determinados rasgos perceptivos los sistemas motores
del habla alterados, ya que un rasgo alterado puede
deberse a distintos dficit fisiolgicos o, a la inversa,
distintos rasgos perceptivos alterados pueden deberse
a un mismo dficit fisiolgico (Murdoch, 1998).
La Clnica Mayo elabor una lista de 38 dimensio-
nes perceptivas del habla que fueron agrupadas en
siete categoras (frecuencia, intensidad, cualidad de la
voz, articulacin, prosodia, inteligibilidad y biza-
rrismo). Cada una de las 38 dimensiones se punta
con una escala de 7 puntos de gravedad. Tras un
estudio detallado de los datos que obtuvieron llega-
ron a la conclusin de que existan conjuntos de
dimensiones que caracterizaban a cada tipo de disar-
tria a los que llamaron clusters (grupos o conglo-
merados de factores).
El Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby,
1983) es un test diagnstico estandarizado que evala
reflejos, respiracin, funcin larngea, inteligibilidad y
estructuras anatmicas (labios, lengua, mandbula
y paladar). La escala que emplea es de nueve puntos, en
lugar de siete, siendo 1 el de mayor gravedad y 9 el de
normalidad. La aplicacin de la prueba es sencilla, no
requiere mucho entrenamiento y discrimina con alto
grado de fiabilidad entre distintos tipos de disartrias. En
el apartado de inteligibilidad se evala sta tanto para
palabras y frases como para conversacin. La evalua-
cin de palabras y frases consiste en la puntuacin de
10 emisiones, elegidas al azar de entre 50 posibles para
cada nivel, determinando tanto el nmero de respues-
tas correctas como la facilidad para comprenderlas. Por
otra parte, la conversacin se evala con una escala de
cinco gradientes de severidad desde nada anormal
hasta totalmente ininteligible (Duffy, 1995).
El Dysarthria Profile (Robertson, 1982) esta divi-
dido en 8 apartados que evalan la respiracin, la
fonacin, la musculatura facial, la diadococinesis, los
reflejos, la articulacin, la inteligibilidad y la proso- 28
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dia con una escala que puede ser cuantitativa (de 1 a
4) o cualitativa (normal, bueno, ajustado, pobre, nin-
guna ejecucin). Dentro de cada apartado hay dis-
tintos subtests que reciben estas mismas puntuacio-
nes, siendo 284 puntos la mxima puntuacin que se
puede obtener. (Murdoch, 1998).
El Assessment of Intelligibility of dysarthric spe-
ech (Yorkston y Beukelman, 1981) es un test muy
completo que permite determinar la inteligibilidad
del habla del paciente, a nivel de palabra y frase, e
incluso establecer un ndice de eficiencia comunica-
tiva a partir de patrones de ejecucin normal. Con-
siste en la lectura o repeticin, por parte del paciente,
de una lista de 50 palabras que son elegidas al azar y
de 22 oraciones de dos longitudes distintas (5 y
15 palabras) elegidas tambin al azar. La puntuacin
se determina a partir del reconocimiento correcto,
por parte del logopeda, de las palabras o frases pro-
nunciadas de entre las listas de las que son tomadas,
obtenindose los porcentajes de inteligibilidad de
palabras y frases.
A diferencia del test anterior, el A word intelligi-
bility test (Kent, Weismer, Kent y Rosenbek, 1989)
determina la inteligibilidad solamente a partir de
palabras. La lista de palabras est elaborada con base
en un conjunto de rasgos fonticos distintivos; esto
es, se establecen unos rasgos distintivos y para medir
cada uno de ellos se buscan una serie de palabras
donde aparezca el rasgo en cuestin. Existen dos
variantes de la prueba, una con 70 rasgos distintivos
y cuatro palabras por rasgo y otra, ms simplificada
para cuando las dificultades en el habla son acusadas,
de 16 rasgos y tres palabras por rasgo. Cada uno de
los rasgos fonticos distintivos tiene su correlato
acstico por lo que, como seala Duffy (1995), esto
permite obtener informacin sobre cul es la contri-
bucin de los rasgos en la inteligibilidad y permite
determinar cules son los aspectos sobre los que se
debe focalizar el tratamiento.
La Intelligibility rating scale for motor speech
disorders (Duffy, 1995) es una escala no estandari-
zada que permite determinar el grado de severidad
del habla como instrumento que transmite informa-
cin. Consta de una escala de puntuaciones de 1 a
10 que se aplica sobre tres dimensiones: contexto,
contenido y eficiencia. Para cada puntuacin de la
escala se describen las tres dimensiones. Por ejemplo,
la puntuacin mxima (10) aparece como sigue: con-
texto.- inteligibilidad normal en todos los contex-
tos; contenido.- sin restricciones de contenido; y
29 eficiencia.- sin necesidad de rectificar.
Exploracin de los rasgos acsticos del habla
Es un campo que est cobrando cada vez mayor
importancia, porque proporciona medidas objetivas de
los aspectos fisiolgicos del habla y de los progresos
durante el tratamiento, y porque la informacin que
aporta permite establece mejor los objetivos del trata-
miento. Sin embargo, al ser relativamente nueva y al
depender de los avances tecnolgicos, la exploracin
basada en sistemas y procedimientos de anlisis es cri-
ticada en cuanto a que an no se tienen parmetros
acsticos especficos que permitan realizar un diag-
nstico diferencial: tanto entre patologa y normali-
dad como dentro de las subclases de disartrias, aun-
que se est trabajando para solventar estos defectos.
Los estmulos que se emplean en la evaluacin sue-
len ser vocales aisladas, sostenidas, escalas voclicas,
repeticiones de sonidos, slabas o palabras sencillas y
produccin de series y frases cortas. A partir de ellos,
en la exploracin acstica se valoran determinados
parmetros que guardan relacin con la frecuencia
(como la frecuencia habitual, la ptima, la estabilidad,
las perturbaciones [Jitter], etc.), la intensidad (como la
intensidad habitual, las perturbaciones [Shimmer],
etc.), la relacin armnico-ruido, medidas temporales
acsticas (como el tiempo mximo de fonacin o TMF,
el Voice Onset Time o VOT, la duracin de las pala-
bras y de la ausencia de energa acstica entre ellas,
etc.), las transiciones entre formantes (como el des-
censo/ascenso del primer, segundo o de todos los for-
mantes, la duracin y/o extensin de la transicin,
etc.) y la capacidad articulatoria (la presencia o no de
sonoridad y nasalidad, el cierre completo o no en
oclusivas, etc.) (Murdoch, 1998).
Los cuatro primeros programas de la tabla 2 per-
tenecen a la empresa Kay Elemetrics que cuenta con
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Tabla 2 Sistemas de anlisis acstico
Visi-Pitch III Mod 3900 (Kay Elemetrics)
Sona-Speech Mod 3600 (Kay Elemetrics)
Computerized Speech Lab Mod 4400 (Kay Elemetrics)
Multi-speech Mod 3700 (Kay Elemetrics)
Computerized Speech Research Enviroment
(Avvaaz Innovations)
Dr. Speech (Arganon S.L.)
Son sistemas informticos de anlisis acstico que permiten medir
objetivamente los distintos parmetros de la voz.
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distribuidor en Espaa. Todos ellos estn formados
por un conjunto de programas bsicos para el anli-
sis de los principales parmetros acsticos. El Mul-
ti-Speech y el CSL admiten adems otro conjunto
ms amplio que aumentan las posibilidades de los
sistemas junto con su coste. Los requerimientos va-
ran de un sistema de anlisis a otro, tanto el Visi-
Pitch III y el CSL precisan un hardware especfico
que incluye una tarjeta de sonido diseada por Kay
mientras que los otros dos, el Sona-Speech y el
Multi-Speech, pueden utilizar una tarjeta conven-
cional como la Sound Blaster audioPCI 128. Por ello,
se puede decir que son respectivamente similares,
salvo en la utilizacin por los primeros de un hard-
ware propio que permite elaborar mediciones ms
precisas, si bien los segundos, por ser estandarizados
resultan ms econmicos.
Algunos de los programas que comparten son:
Motor Speech Profile, muy interesante porque per-
mite evaluar en profundidad aspectos relacionados
con la disartria como son la tasa diadococintica, los
formantes y otros contrastndolos con una base de
datos normativa y mostrando los resultados de forma
cuantitativa y grfica, con la posibilidad, adems, de
almacenar estos datos; Real-Time Pitch, que mues-
tra en tiempo real y grficamente la frecuencia fun-
damental, la intensidad, el acento, los patrones de
entonacin y el ritmo, tanto del paciente como del
terapeuta lo que permite que se utilice durante el tra-
tamiento; Waveform Editor, que ofrece la posibili-
dad de realizar el anlisis, grabacin, reproduccin y
manipulacin de la onda sonora permitiendo emple-
arlo con otro sistema, como un palatograma, de
forma simultnea; y Multi-Dimensional Voice Pro-
gram, que calcula un conjunto de medidas y pre-
senta los datos obtenidos tras contrastarlos con la
Rev Logop Fon Audiol 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29
base de datos. Otros programas que son interesantes
pero que slo estn disponibles para el CSL y Multi-
Speech son Real-Time Spectrogram, Voice Range
Profile (fonetograma) y Video Phonetics Program
and Database.
El CSRE (Computerized Speech Research Enviro-
ment) pertenece a la empresa Avvaaz Innovations,
que no cuenta con distribuidor en nuestro pas. El
programa permite grabar y analizar la frecuencia
fundamental, la amplitud y el tiempo, as como visua-
lizar y analizar espectrogramas y reproducir muestras
de habla. Este programa es compatible tambin con
una tarjeta de sonido como la Sound Blaster 16.
El Dr. Speech es un paquete informtico consti-
24 tuido por doce programas que tampoco precisa una
tarjeta de audio especial (funciona con la Sound Blas-
ter 16 bits). Dentro de estos programas hay algunos
que se emplean para el tratamiento mientras que
otros sirven para la evaluacin acstica como: Vocal
Assessment, que analiza la frecuencia fundamental,
la desviacin estndar, la intensidad, el ruido gltico
y las perturbaciones (Jitter y Shimmer) comparndo-
los con una base de voces normales y patolgicas;
Real Analysis, que realiza en tiempo real espectro-
gramas y analiza, en frases y palabras, aspectos como
los cambios en la frecuencia fundamental, la intensi-
dad, el tiempo de habla y de pausa, etc.; Phoneto-
gram, que como su nombre indica extrae la frecuen-
cia y la intensidad de la voz mostrando su rango vocal
y dinmico as como el campo vocal; Scopeview,
que es un programa que captura y visualiza imge-
nes obtenidas con un endoscopio, vdeo..., para ser
analizadas con ms detenimiento; y Voice Office,
que contiene formularios para llevar a cabo una
exploracin completa.
La exploracin de los mecanismos del habla
Esta exploracin se va a enriquecer con dos tipos
de informaciones: por un lado, las obtenidas a partir
del examen fsico de los rganos implicados y, por
otro, aquellas que son proporcionadas por la evalua-
cin instrumental del funcionamiento de los rga-
nos. En nuestro pas, la evaluacin se centra frecuen-
temente en la exploracin de las funciones de los
pares craneales implicados en el habla y, en pocas
ocasiones, se recurre al empleo de instrumentos
cuantitativos. Esto parece deberse a las dificultades
de acceso a los procedimientos de evaluacin por su
elevado coste y por la escasez de instrumentos
comercializados y elaborados para el castellano. Sin
embargo, las dificultades observadas durante el exa-
men fsico pueden ser exploradas de una forma ms
exhaustiva a travs de pruebas instrumentales, que
aportan una informacin ms objetiva y completa
del problema, as como pueden servir de lnea base
para poder contrastar los posibles cambios obtenidos
durante el perodo de tratamiento. Por ello, es nece-
sario la elaboracin de instrumentos y la realizacin
de estudios con poblacin espaola que permitan al
logopeda llevar a cabo un trabajo ms preciso. En la
tabla 3 aparecen resumidos los instrumentos que se
emplean normalmente para evaluar la respiracin,
la fonacin, el funcionamiento del velo del paladar
y la articulacin. 30
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Tabla 3 Instrumentos de medida para los mecanismos fisiolgicos del habla

Funcin Respiracin Fonacin Velo del paladar Articulacin

Pruebas Espirmetro Endoscopia Electromiografa Ultrasonido

Manmetro Nasoendoscopia Endoscopia Electropalatografa
Electromiografa Videoestroboscopia Nasometer II Glosometra
Electromiografa laringea Nasaview Linguografa
Fotoglotografa y transiluminacin Optopalatografa
Electroglotografa

Aunque existen otros instrumentos estos son los ms susceptibles de empleo por accesibilidad e informacin aportada.

Evaluacin de la respiracin debajo de sta se consideran insuficientes para la

En la exploracin fsica se debe atender a aspectos
relacionados con la postura del paciente durante sta
que puedan limitar los movimientos de la caja tor-
cica, el tipo de respiracin (clavicular o costodiafrag-
mtica), el modo en que lleva a cabo la respiracin,
tanto en velocidad (rpida, lenta o entrecortada) y
rango (superficial o profundo) como en ritmo (cclica
o desacompasada), y a las conductas motoras inade-
cuadas que acompaan a la respiracin (movimientos
asociados, etc.).
La evaluacin instrumental, por su parte, ofrece
informacin sobre el volumen del flujo areo, la pre-
sin del flujo y la cinemtica de la caja torcica.
En la prctica clnica, la medicin del volumen se
lleva a cabo mediante espirmetros (formados por
una campana sellada en agua, como el espirmetro
Collins, por un pistn, como el modelo Ohio-822, o
por un fuelle, como el espirmetro Vitalograph), que
permiten determinar la capacidad vital, la residual
funcional y la inspiratoria, el volumen de expiracin
forzada, de reserva y de inspiracin y espiracin
(Ancic, 1989). Sin embargo, una de las crticas que se
les ha hecho es que no permiten evaluar los cambios
pequeos y rpidos de volumen que tienen lugar
durante el habla (Murdoch, 1998).
La presin del flujo necesaria para poder produ-
cir la vibracin de las cuerdas vocales se evala
mediante manmetros de agua o de mercurio. Con-
sisten en un tubo en forma de U que contiene una de
las dos sustancias y que se basa en la medicin de
las diferencias de altura entre las dos columnas del
tubo. As, es necesario sostener una columna de agua
de 8 centmetros para producir la vibracin de las
31 cuerdas vocales; por ello, medidas de presin por
fonacin (Ladefoged, 2002).
Los instrumentos que permiten determinar el
volumen de aire empleado durante el habla a partir
de la medicin del desplazamiento del dimetro de
la caja torcica y del abdomen son dos principal-
mente: magnmetros y electromiografa. Estos pro-
porcionan informacin ms vlida desde el punto de
vista del habla y la cantidad y manejo del aire
empleado durante sta. El magnmetro emplea dos
pares de bobinas (unas generadoras y otras recepto-
ras) colocadas en el pecho a la altura media del ester-
nn y encima del ombligo y, al mismo nivel, en la
espalda. As, las generadoras producen un campo
electromagntico a travs del cuerpo que llega a las
receptoras pudindose registrar los pequeos cambios
en el dimetro del trax. La electromiografa permite
evaluar el desplazamiento del diafragma y de los
msculos intercostales de forma precisa mediante el
registro de los cambios de actividad elctrica a partir
de electrodos de superficie (que registran la activi-
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dad de reas musculares y son menos invasivos) o de
aguja (que registran la actividad de msculos espec-
ficos y son ms invasivos) (Murdoch, 1998).
Evaluacin de la fonacin
La exploracin fsica de la laringe debe comenzar
con un anlisis de la movilidad pasiva de los cartla-
gos y de las alteraciones apreciadas en la musculatura
perilarngea. Posteriormente se procede a determinar
la habilidad del paciente para controlar los movi-
mientos de sus cuerdas vocales, tanto de abduccin
como de aduccin, y si aqullos son efectivos en la
fonacin. Para ello, Duffy (1995) propone estudiar el
modo en el que se lleva a cabo el acto de toser, la 25
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emisin de un golpe de voz y la respiracin en silen-
cio. Estas actividades reflejan si hay una desviacin
relacionada con el soporte respiratorio y con la aduc-
cin o la abduccin de las cuerdas. As, una tos poco
abrupta y con escape areo puede significar dficit
en los dos primeros aspectos, sin embargo, una tos
floja y un golpe de voz abrupto indica un dficit en el
soporte respiratorio. Por otro lado, la presencia de un
estridor durante la inspiracin va a poner de mani-
fiesto los dficit en la abduccin.
Los instrumentos empleados para la evaluacin de
la funcin larngea exploran el movimiento de las
estructuras y de la musculatura larngea a partir de
medidas y registros tomados tanto desde el cuello
como desde el interior de la laringe. Los procedimien-
tos que examinan la actividad directa de las cuerdas
vocales utilizados son la endoscopia, la videoestro-
boscopia y la electromiografa, mientras que para el
examen indirecto se usan la fotoglotografa y elec-
troglotografa (Murdoch, 1998).
La endoscopia y la nasoendoscopia (Endoscopia
Larngea Transnasal) permiten la visualizacin del
movimiento de las cuerdas vocales durante la fona-
cin. Para ello se emplea un fibroscopio, rgido de
70 o 90 en la endoscopia (que se introduce por la
boca hasta la orofaringe) y flexible en la nasoendos-
copia (que se introduce por la nariz hasta la epiglotis).
ste emite un haz de luz sobre la laringe que hace
posible, a travs de un monitor y un sistema de vdeo,
analizar dicho movimiento. La diferencia fundamen-
tal entre ambas pruebas est marcada por el tipo de
fibroscopio ya que en la endoscopia, al pasar por la
cavidad oral, slo se puede evaluar el funcionamiento
de las cuerdas durante la fonacin sostenida de voca-
les mientras que con el nasoendoscopio se puede
evaluar durante la produccin de habla normal ya
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que no interfiere, por su situacin, en los movimien-
tos de la lengua y los labios. Entre sus limitaciones se
encuentra la mala resolucin de la imagen, que puede
reducir la precisin del anlisis (Campos, 2002).
La videoestroboscopia, o videoestrobolaringosco-
pia, es un procedimiento similar al anterior, ya que
emplea un fibroendoscopio, pero aade una luz
estroboscpica que produce un efecto ptico al reali-
zar una desincronizacin entre frecuencia de la luz y
la de vibracin de la mucosa de las cuerdas vocales.
As se recogen imgenes discontinuas del movimiento
pero que, por este efecto ptico, permite ver el movi-
miento de la mucosa de forma continua y ralentizada
(Pou, 1998). La posibilidad de grabar la exploracin en
26 vdeo permite hacer un anlisis ms exhaustivo y
puede servir como elemento de monitorizacin de los
cambios en el movimiento de la mucosa a lo largo del
tratamiento.
La electromiografa larngea es similar a la em-
pleada para el estudio de la funcin respiratoria. Con-
siste en el registro de la actividad elctrica de los
msculos larngeos mediante electrodos de aguja
coaxial o electrodos de superficie segn la especifici-
dad de los estudios, como se sealaba para la respi-
racin. La exploracin con electrodos de aguja puede
ser percutnea, a travs de la piel, o per oral, introdu-
ciendo directamente el electrodo en el msculo
explorado. Es un procedimiento sencillo, de bajo coste
y que ofrece informacin sobre el estado de la mus-
culatura y sus posibilidades de recuperacin funcio-
nal. Sin embargo, es una tcnica invasiva en la que la
colocacin del electrodo en la musculatura intrn-
seca es compleja y demanda un conocimiento espec-
fico por parte del explorador para interpretar ade-
cuadamente la seal elctrica recogida (Canals,
Lpez, Villoslada, Marco y Marco, 2001).
La fotoglotografa y la transiluminacin son tcni-
cas de examen indirecto de la laringe. En la fotoglo-
tografa se emplea una sonda con una fuente de luz
intensa que se introduce por la nariz hasta la altura
de la glotis y un fotosensor colocado bajo el cricoi-
des que recoge la cantidad de luz que pasa a travs de
la glotis. En funcin del grado de apertura de sta el
fotosensor registrar ms o menos actividad. En la
transiluminacin la fuente de luz se sita en el cue-
llo y el fotosensor en la laringe lo que permite el
estudio durante la articulacin (Marasek, 1992).
La electroglotografa es una prueba no invasiva,
de bajo coste y fcil ejecucin para analizar la onda
de la glotis que emplea dos electrodos colocados a los
lados del cartlago tiroides por los que se hace pasar
una corriente de alta frecuencia, midindose la impe-
dancia elctrica resultante. sta varia en funcin de
los elementos que atraviesa, esto es, cuando pasa por
tejido la conductancia es mayor pero cuando atra-
viesa el aire sta es menor. Por ello, cuando las cuer-
das se separan hay mayor impedancia que cuando
estn juntas lo que permite medir la biomecnica de
las cuerdas vocales (Jones, 1992).
Evaluacin del velo
El examen fsico del velo del paladar se centra
tanto en su aspecto anatmico en reposo como en
movimiento. Durante la exploracin deben recogerse
datos sobre la integridad del velo, si aparecen asime- 32
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tras entre los pilares, si hay desplazamientos de la
lnea media y hacia qu lado se producen, si reposa
sobre la parte posterior de la lengua, si presenta mio-
clonos, si la movilidad de ste es uniforme durante
fonaciones repetidas de /a/, si se mantiene elevado o
cae rpidamente durante la fonacin sostenida de /a/,
si hay escape areo nasal reflejado al empaar un
espejo situado bajo las narinas durante la produc-
cin de sonidos no-nasales o frases que los conten-
gan (por ejemplo: Sofa sirve sopa), si hay diferencias
de resonancia en la produccin de una /i/ prolongada
efectuando una apertura y cierre alternativo de las
narinas, y si es capaz de mantener aire en la boca por
accin del cierre velofarngeo cuando se sujeta con
una gasa la lengua en protusin (Duffy, 1995).
El estudio instrumental de la funcin velofarngea
emplea tcnicas que han sido utilizadas tambin para
evaluar las funciones anteriores como por ejemplo la
electromiografia y la endoscopia.
La electromiografa velopalatina es una tcnica
invasiva que emplea electrodos de aguja y propor-
ciona informacin sobre la actividad de msculos
especficos (elevador del velo, palatogloso y palatofa-
rngeo) durante el habla normal (Moon et. al., 2002).
Estos autores ha diseado una especie de perilla
aplastada unida por un tubo a un transductor de pre-
sin que se inserta en la nasofaringe y que registra la
fuerza, medida en voltios, que ejerce el velo del pala-
dar durante el habla contra la pared de la faringe.
La endoscopia o la nasoendoscopia para la evalua-
cin del cierre velopalatino cuenta con los mismos
instrumentos que se emplean para la laringe. Con ella
se pude medir la adecuacin temporal, la incoordi-
nacin y la precisin del cierre.
Tambin existen varios instrumentos que miden
de forma indirecta el cierre velofarngeo evaluando la
tasa de energa acstica, como por ejemplo el Naso-
meter II que es un programa acompaado un hard-
ware consistente en una mscara para la cara que
puede ajustarse a las dimensiones del paciente y que
le permite escucharse durante la produccin oral. En
dicha mscara se encuentran separados por una
lmina dos micrfonos que recogen la energa acs-
tica producida por la cavidad nasal y la cavidad oral.
Con estos datos el software realiza los clculos nece-
sarios para determinar la tasa de nasalizacin, medida
en porcentaje, y la desviacin estndar. Junto con ellos
proporciona tambin la posibilidad de grabar los datos
de los pacientes as como de obtener y recuperar
muestras de una base de datos para poder analizarlas
33 con detenimiento. (Kay Elemetrics Corp., 2002).
Otro sistema que permite la evaluacin de la nasa-
lidad es el Nasalview, comercializado en castellano
por Arganon, SL. Como el anterior consta de un soft-
ware y un hardware especficos. Es un programa
que pertenece al paquete informtico Dr. Speech y
que permite determinar trastornos tanto por hiper-
nasalidad como por hiponasalidad ofreciendo medi-
das de nasalidad en porcentajes, espectrogramas de
banda ancha y estrecha, y anlisis espectral (Transfor-
mada rpida de Fourier y Codificacin por prediccin
lineal). Tanto el Nasometer II como el Nasalview pue-
den emplearse durante la terapia y, gracias a la
opcin de registro de las realizaciones del paciente,
permiten ver la evolucin de ste a lo largo de las
sesiones de tratamiento (Tiger Electronics, 2002).
Evaluacin de la articulacin
En este apartado se debe evaluar la integridad de
los labios, la lengua y la cara ya que son los elemen-
tos que intervienen en la articulacin.
El examen fsico explora estas estructuras en
reposo, en posiciones sostenidas y en movimiento.
As, para cada una de ellas se observa si hay presen-
cia de asimetras, atrofia de la musculatura, fascicula-
ciones, movimientos involuntarios y cmo son (rpi-
dos o lentos), si los movimientos voluntarios estn
reducidos en amplitud, velocidad, precisin, coordi-
nacin, alternancia y fuerza, si no puede mantenerse
en una posicin determinada, y si hay falta de expre-
sividad facial, etc. (Duffy, 1995).
Los instrumentos existentes para la evaluacin de
los rganos articulatorios son complejos, tanto desde
el punto de vista de los aparatos en s como de la difi-
cultad del anlisis de los datos obtenidos. Esto hace
que sean menos utilizados en la prctica clnica.
Rev Logop Fon Audiol 2003, Vol. 23, No. 1, 20-29
A pesar de ello, se van a presentar algunos de los apa-
ratos empleados para dicho fin. Entre ellos estn el
ultrasonido, electropalatografa, glosometra, linguo-
grafa y optopalatografa.
El ultrasonido se utiliza para visualizar la secuencia
de los movimientos de la lengua en tiempo real. Para
ello emplea un sistema de ultrasonido que recoge,
mediante un transductor colocado en la barbilla, la
irradiacin resultante del proceso de escaneo cuya
tasa oscila entre 30 y 47 tomas por segundo. Con los
datos obtenidos se puede realizar una imagen en 2D
y en 3D de la lengua durante la produccin de las
vocales, consonantes e incluso oraciones. Los datos
recogidos pueden ser registrados y almacenados junto
con la imagen del paciente realizando el acto de 27
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habla. Sin embargo, este sistema impide ver los movi-
mientos llevados a cabo con el pice lingual, as como
requiere un alto conocimiento sobre cmo interpre-
tar los datos e imgenes obtenidas (Murdoch, 1998).
La electropalatografa es una tcnica que permite
evaluar los puntos de contacto de la lengua con el
paladar durante la produccin de sonidos o de secuen-
cias cortas de stos en tiempo real. Este procedimiento
emplea un paladar acrlico donde estn colocados
62 electrodos repartidos en tres zonas diferenciadas
(alveolar, velar y palatal). Cuando la lengua entra en
contacto con ellos se registra la actividad y se realiza
una grfica de los puntos en los que se ha producido
dicho contacto, mostrndose la secuencia temporal de
los mismos.
La linguografa es un aparato diseado por la Uni-
versidad de Kent similar a la electropalatografa, aun-
que algo ms barato, que consta de una unidad elec-
trnica donde se conecta el paladar acrlico con los
electrodos y sta a su vez se conecta con un ordena-
dor donde se visualizan los distintos palatogramas
registrados. El aparato se emplea tanto en la evalua-
cin como en el tratamiento.
Uno de los inconvenientes de estos dos instru-
mentos es el coste, tanto material como temporal,
que supone el diseo del paladar acrlico ya que debe
ser especfico para cada paciente. Otro, es la dificul-
tad para determinar la distancia que existe entre la
lengua y el paladar cuando stos no entran en con-
tacto, por lo que slo es un buen indicador para soni-
dos laterales, palatales y vocales cerradas anteriores
(Wrench, McIntosh y Hardcastle, 2002).
Otro aparato parecido a la electropalatografa es
la glosometra. Este consta de una paladar acrlico
ms fino donde estn colocados cuatro fotosenso-
res/emisores de luz, de forma equidistante, detrs de
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los alvolos a lo largo de la lnea media del paladar. La
luz emitida se dispersa por la lengua y llega a los
receptores, donde se realizan clculos sobre la distan-
cia de la lengua al paladar. Aunque es un aparato ms
barato no se emplea en la clnica porque no aporta
mucha informacin en comparacin con los otros
instrumentos. (Wrench et al., 2002).
La optopalatografa es una tcnica que conjuga
aspectos de la electropalatografa y de la glosometra,
permitiendo determinar el volumen y la forma de la
cavidad oral mediante fibra ptica. A diferencia de la
electropalatografa, ofrece un mximo de 70 puntos
de medida que se distribuyen a lo largo del paladar y
no expone al sujeto a corriente elctrica ya que no
28 introduce cables dentro de la cavidad oral. Al ofrecer
medidas del volumen y la forma de la boca y no de las
posiciones de los articuladores puede ser empleada en
conjuncin con otras tcnicas (Wrench et al., 2002).
Conclusiones
A lo largo de este trabajo se han presentado los
distintos instrumentos de evaluacin que ofrecen una
visin global de un mismo trastorno, desde diferentes
perspectivas que son necesarias y complementarias
entre s. Con ello se pretende llamar la atencin de
las/los logopedas sobre un conjunto de cuestiones
que deben ser tenidas en cuenta para una buena
prctica profesional. En primer lugar, es importante
resaltar la idoneidad de evaluar el problema teniendo
en cuenta sus variadas manifestaciones, lo cual per-
mitira entender mejor cules son las dificultades rea-
les y establecer as unos objetivos de tratamiento ms
ajustados. En segundo lugar, hay que destacar la ele-
vada incidencia de este trastorno en poblaciones con
dao cerebral adquirido, sobre el que apenas existen
publicaciones en nuestro pas, lo que ayudara a
muchos profesionales tanto a la hora de evaluar y
diagnosticar como a la hora de tratarlo. Por ltimo, se
pretende sealar la escasez de pruebas e instrumen-
tos tcnicos preparados para evaluar la disartria en
hablantes de espaol y animar, en cierta medida, a los
profesionales para su elaboracin.
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