DERRAME PULMONAR.

El derrame pulmonar (DP), es una patologa que consiste en la acumulacin

anormal de lquido dentro del espacio pleural que trae como consecuencias
diversas enfermedades pulmonares y extra pulmonares. Es lquido acumulado
debe ser mayor a 50 mililitros y puede ser un exudado o un trasudado.

ETIOLOGA.

La causa que se asocia con mayor frecuencia para la aparicin del derrame
pleural es la insuficiencia cardaca congestiva; sin embargo, como se mencion
anteriormente, el lquido que va a ocupar la cavidad de las pleuras, puede tener un
origen trasudativo o exudativo, y es de estos que depende la etiologa. Cabe
aclarar que la diferencia entre uno y otro es:

Un derrame pleural trasudativo es causado por lquido que se filtra hacia el

espacio pleural. Esto se debe a una presin elevada en los vasos
sanguneos o a un contenido bajo de protenas en la sangre, es decir, existe
un desbalance entre las presiones hidrosttica y onctica. La principal
causa de trasudados son la insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis
heptica, y embolismo pulmonar.

Un derrame exudativo es causado por vasos sanguneos o vasos linfticos

bloqueados, inflamacin, lesin al pulmn y tumores. Las principales
causas de exudados son neumona, cncer y embolismo pulmonar.

A continuacin se muestra un cuadro con las distintas alteraciones, que

dependiendo de si es un exudado o un trasudado, forman parte de la etiologa del
derrame pleural:

TRASUDADO EXUDADO
Insuficiencia cardaca congestiva Neumona
Hipoalbuminemia Cncer
Cirrosis heptica Embolia pulmonar
Embolia pulmonar Infecciones micoticas
Dilisis peritoneal Tuberculosis
Urinotrax Histoplasmosis
Sx. De vena cava superior Absceso subdiafragmtico
Hiperestimulacin ovrica Artritis reumatoide
Sx. De Meigs. Pancreatitis
Tumoraciones
Reaccin adversa a frmacos como la
hidralazina.

FACTORES DE RIESGO.

Una vez ms, al tratarse de un sndrome que es consecuencia de otras patologas,

debemos de hacer nfasis en ellas. Sin embargo podemos ver que todos los
factores de riesgo que conducen a las alteraciones antes mencionadas tienen que
ver con trastornos que generen un aumento en el lquido intrapleural.

Entre los factores de riesgo ms destacados se encuentran: Neumona,

tuberculosis u otras enfermedades pulmonares, ataque cardiaco, insuficiencia
cardiaca o infecciones como pericarditis, ciruga cardiaca reciente, inflamacin o
infeccin de la pleura, enfermedad heptica, tumores, embarazo o parto reciente,
enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide y lupus, algunos
medicamentos (Nitrofurantoina, Dantrolene, Metisergida, Bromocriptina,
Procarbazina y Amiodarona), cncer, por ejemplo, de pulmn, de seno, linfoma
o mesotelioma, lesin o traumatismo en el pecho, radioterapia, mbolo
pulmonar (cogulo sanguneo en los pulmones), infecciones abdominales
o pancreatitis, ciruga, especialmente las de tipo: corazn, pulmones, abdomen y
transplante de rganos.

FISIOPATOLOGA.
Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es
un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan
como membranas semipermeables, de tal forma que la concentracin de
pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma,
mientras que la concentracin de macromolculas, como la albmina, es
considerablemente menor que en el plasma. El volumen de lquido pleural es
pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada
continua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo,
pero no en cantidades elevadas.

En cuanto al mecanismo del derrame pleura, para Sahn existen al menos 6

mecanismos responsables:

Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial

importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin pulmonar;
tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como
pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de volumen. Dan
lugar a un trasudado.

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Es poco habitual

debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, que puede
reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado diariamente; es
el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al sndrome nefrtico,
desnutricin o hepatopatas crnicas.

Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva

cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por s slo, d lugar
a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida.

Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: Este mecanismo se

produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso patolgico; da
lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs de la
formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son
fagocitados por clulas polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural.
Son ejemplos: Las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e
inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, el secundario a
tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, sndrome de Dressler, etc.

Deterioro del drenaje linftico: Es uno de los principales mecanismos

responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede
producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la
reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de produccin de derrame
pleural de origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del conducto
torcico que provocar un quilotrax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame
postirradiacin y el sndrome de las uas amarillas.

Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a travs de los

linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao.
Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria, sndrome
de Meigs y procesos pancreticos.

Otros mecanismos en la produccin del lquido pleural, seran: traumatismos

torcicos (hemotrax, etc), iatrogenia (perforacin en endoscopia digestiva tras
esclerosis de varices, secundaria a frmacos).

DIAGNSTICO

Light en 1972 describi criterios para clasificar los derrames pleurales en

exudados y trasudados con una sensibilidad y especificidad de 98 y 83
respectivamente. La informacin requerida es la determinacin de niveles en
lquido pleural de protenas y lactato deshidrogenasa tanto en el lquido pleural
como en suero. La recoleccin de la muestra de sangre y del lquido pleural se
debe realizar de forma simultnea. Si la apariencia clnica sugiere un trasudado
pero el lquido pleural es un exudado por los criterios de Light, se debe de hacer
medicin de albumina srica y pleural. Las diferencias de trasudado y exudado
son:
Variable Exudado Trasudado

Relacin Protenas
>0.5 <0.5
pleural/srica

Relacin DHL
>0.6 <0.6
pleural/srica

>2/3 del valor de la DHL <2/3 del valor de la DHL

Nivel de DHL pleural
srica normal srica normal

Sin embargo, son los datos clnicos los cuales pueden ayudarnos al diagnstico
oportuno de derrame pleural:

INSPECCIN: El paciente va a referir y a presentar principalmente dolor en trax,

sobre todo en el cambio de movimientos. Hay ortopnea y trepopnea. Entre los
sntomas generales se encuentran fiebre, astenia y adelgazamiento. Se presenta
disnea, acompaada de tos seca persistente. En la inspeccin especficamente
hay choque de la punta desplazado contralateralmente, respiracin costal superior,
taquipnea, abombamiento del hemitrax afectado y disminucin de la movilidad
ventilatoria.

PALPACIN: A la palpacin se encuentra un claro aumento de las vibraciones

vocales en el lmite superior del derrame, sin embargo disminuye en la parte de la
base donde adems hay disminucin de la base pulmonar afectada.

PERCUSIN: Se encuentra hipersonoridad, matidez, la cual comienza con un

tono bajo en la zona del apndice xifoide y que aumenta conforme nos dirigimos a
la lnea axilar media del lado afectado, dibujando lo que se conoce como lnea
curva de Damoiseau-Ellis. Tambin se encuentra la desaparicin del espacio de
Traube en los derrames izquierdos. Ahora bien, en la parte posterior, la columna
arroja sonido mate a la percusin, matidez desplazable, hipersonoridad y se puede
trazar el tringulo de Von Korangyi Grocco. En estadios avanzados se puede
encontrar el sndrome de la moneda de Pitres.

AUSCULTACIN: Se encuentra lo que se conoce como murmullo vesicular rudo,

soplo espiratorio en e acompaado de broncoegofona, ausencia de murmullo
vesicular, la voz no logra auscultarse y existe una abolicin de los ruidos
respiratorios o disminuidos en lo que es la regin basal. Puede haber pectoriloquia
fona.

RADIOGRAFA.

Con una cantidad a partir de 200 mL de lquido pleural se produce un borramiento

de los ngulos costo frnico y costo diafragmtico, lo cual es caracterstico en una
placa de derrame pleural. Por otro lado, con una cantidad de 50 a 70 mL de lquido
pleural se produce borramiento de ngulo costo frnico posterior en radiografa
lateral, lo cual se le conoce como el signo del menisco. En todas las placas
radiogrficas que se tomen como PA, se puede trazar tambin el Signo
Daimasseau-Ellis o curva parablica, que tambin, como lo mencionamos
anteriormente, nos da un diagnstico oportuno de derrame pleural.
Sin embargo, cabe aclarar que el diagnstico tambin puede realizarse con otras
pruebas de imagen como tomografas o resonancias magnticas. Adems, como
se mencion anteriormente, la causa puede determinarse con una extraccin del
lquido en cuestin a travs de una puncin pleural para determinar si es un
exudado o un trasudado.
KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER Robbins y Cotran -
Patologa estructural y funcional Ed. Elsevier, 8 ed., 1464 pgs., 2010

https://medicinainternabarcelo.com/file/view/SINDROMES+RESPIRATORIOS.pdf