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PROJETO DE CAPACITAO PROFISSIONAL PARA DETECO

PRECOCE DO CNCER DE MAMA, POR INTERMDIO DA MAMOGRAFIA

MANUAL DE
TCNICAS
MAMOGRFICAS

Realizao Participao Apoio


UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UERJ

PROJETO DE CAPACITAO PROFISSIONAL PARA DETECO PRECOCE DO CNCER


DE MAMA, POR INTERMDIO DA MAMOGRAFIA
Coordenador do Projeto: Prof. Carlos Eduardo de Almeida, Ph.D
-
AUTORES
Maria da Graa Magalhes - Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ
Josy Casicava,M.Sc Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ
Joo Emlio Peixoto, D.Sc Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Ellyete Canella, M.Sc - Instituto Nacional do Cncer - INCA

REVISOR
Prof. Carlos Eduardo de Almeida Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ

COORDENAO, EDITORAO E DISTRIBUIO


Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ
Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR / DBB / IBRAG
Projeto de Capacitao Profissional para deteco Precoce do Cncer de Mama, por intermdio
da Mamografia
Rua So Francisco Xavier 524, Pavilho Haroldo Lisboa da Cunha sala -136, trreo - Maracan
Rio de Janeiro, CEP: 20550-013
Fone: (21) 2587-7793 / (21) 2587-7795
Fax: : (21) 2234-9383
www.lcr.uerj.br

APOIO
Instituto AVON
Campanha:Um Beijo pela Vida

Ficha Catalogrfica

Magalhes, Maria da Graa


Manual de Tcnicas Mamogrficas / Maria da Graa Magalhes /
Josy Casicava / Joo Emlio Peixoto / Ellyete Canella 2006.
viii, 60 p. :il.

1. Mamografia, 2.Tcnicas Mamogrficas, 3.Posicionamento


Mamogrfico, 4. Manual de tcnicas mamogrficas
Projeto de Capacitao Profissional para Deteco
Precoce do Cncer de Mama, por Intermdio da Mamografia

Manual de Tcnicas
Mamogrficas

A)
Realizao Participao Apoio
Projeto de Capacitao Profissional para Deteco
Precoce do Cncer de Mama, por Intermdio da Mamografia

Coordenador Geral do Projeto:


Carlos Eduardo do Almeida PhD
Prof. Titular em Fsica Medica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Coordenador do Laboratrio de Cincias Radiolgicas DBB IBRAG UERJ
Doutor em Fsica Mdica pela Universidade do Texas

Coordenador do Programa Mdico:


Hilton Koch D.Sc
Prof. Titular em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ
Prof. Titular em Radiologia pela PUC-Rio
Chefe do Servio de Radiologia da Santa Casa de Misericrdia RJ
Doutor em Medicina pela UFRJ

Coordenador do Programa Tcnico:


Joo Emlio Peixoto D.Sc
Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ

Comisso Executiva:
Sheila Magalhes Especialista em Treinamento
Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ

Jos Moutinho Gerente de Projetos


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ

Arnaldo Lassance - Mdico


Vigilncia Sanitria do Estado do Rio de Janeiro CVS/SES

Josy Casicava Fsica


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ

Rubens Silva e Silva Assistente Contbil


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR/UERJ
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Colaboradores na Reunio de Consenso do Contedo deste Manual

Alair Sarmet M. D. dos Santos - Mdico


Sociedade Brasileira de Radiologia - SBR

Andrea Araujo Tcnica


Instituto Fernandes Figueira IFF

Arnaldo Lassance - Mdico


Vigilncia Sanitria do Estado do Rio de Janeiro - CVS

Elisabeth Angela Montero - Dentista


Vigilncia Sanitria do Estado do Rio de Janeiro - CVS

Fabiana Monteiro da Silva - Tcnica


Conselho Regional de Tcnicos em Radiologia - CRTR

Flvia Andrade de Mello Oliveira - Fsica


Vigilncia Sanitria do Estado do Rio de Janeiro - CVS

Josmael Portela Tecnlogo


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR / UERJ

Jlia Lindalva da Costa Ferreira Tcnica


Conselho Regional de Tcnicos em Radiologia - CRTR

Luiz Antonio Leal da Silva Tcnico


Conselho Regional de Tcnicos em Radiologia - CRTR

Luis Magalhes Fsico


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR / UERJ

Marcos Costa - Mdico


Instituto Fernandes Figueira IFF

Rafael Carvalho - Fsico


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR / UERJ

Vnia Rosrio Tcnica


Instituto Fernandes Figueira IFF

Wagner Lopes Cardozo - Fsico


Laboratrio de Cincias Radiolgicas LCR / UERJ
Apresentao

Segundo informaes da Organizao Mundial de Sade, a cada ano so diagnosticados


aproximadamente um milho e duzentos mil novos casos de cncer de mama em todo o mundo,
tornando esse tipo de cncer o mais comum entre as mulheres. No Brasil, baseado nas
informaes do INCA, a incidncia no Estado do Rio de Janeiro da ordem de cem novos casos e
cerca de vinte bitos para cada dez mil mulheres, sendo a maior taxa do pas.

A mamografia reconhecidamente o mtodo mais eficiente e o de escolha para o diagnstico


precoce do cncer de mama, bem como para os programas de rastreamento em mulheres
assintomticas. Em geral, o exame mamogrfico pode ter uma especificidade superior a 85% dos
casos investigados quando de boa qualidade e acompanhado de um bom laudo mdico.

Quando uma mamografia indicada, alguns fatores so determinantes para que se obtenha uma
imagem com boa qualidade para diagnstico, dentre eles:

indicao mdica adequada,


funcionamento adequado dos equipamentos,
funcionamento adequado da cmara escura e
procedimentos uniformizados para a realizao dos laudos de interpretao da imagem.
Estes fatores dependem, portanto, de variveis associadas aos profissionais mdico, tcnico e
fsico, incluindo o controle da qualidade dos processos, exigindo uma viso estratgica
multidisciplinar para os programas que visem garantir a qualidade da imagem e do laudo.

O controle da qualidade tcnica dos mamgrafos, o treinamento de radiologistas e tcnicos em


radiologia e a uniformizao de procedimentos para cada uma destas atividades so essenciais
para a obteno de uma boa imagem e, conseqentemente, bons laudos mdicos.

Este programa visa, de forma integrada, promover a capacitao de mdicos, tcnicos, e fsicos,
alm de realizar a avaliao dos equipamentos de um conjunto de servios que realizam a
mamografia no Estado do Rio de Janeiro.

Como parte deste programa e buscando a uniformizao dos procedimentos, trs manuais foram
desenvolvidos: o Manual de Cmara Escura, o Manual de Tcnicas Mamogrficas e o Manual
para Capacitao Profissional no Diagnstico Precoce do Cncer de Mama, que esto sendo
utilizados em um programa de treinamento.

Sem a dedicao dos coordenadores, professores, colaboradores de cada rea e do staff da


coordenao, indicados em cada documento, no seria possvel desenvolver este trabalho de
forma consensual, objetiva e com a qualidade desejada. O apoio do Instituto Avon foi, sem
dvida, fundamental para agregar os profissionais e materializar a idia.

Carlos Eduardo de Almeida - PhD.


Professor Titular em Fsica Mdica
Coordenador do Projeto

Projeto LCR/AVON
NDICE

1 FSICA DA IMAGEM ................................................................................................................ 9


1.1 EVOLUO ................................................................................................................................. 10
1.2 COMPONENTES BSICOS...................................................................................................... 11
1.3 TUBO DE RAIOS X..................................................................................................................... 11
1.3.1 O Catodo .................................................................................................................................. 11
1.3.2 Anodo........................................................................................................................................ 12
1.4 POSICIONAMENTO DO TUBO DE RAIOS X ........................................................................ 12
1.5 COMPRESSO ........................................................................................................................... 13
1.6 GRADES....................................................................................................................................... 14
1.7 MODOS DE OPERAO .......................................................................................................... 14
2 PRODUO DE RAIOS X ..................................................................................................... 15
2.1 PRODUO DE RAIOS-X ........................................................................................................ 16
2.2 FEIXE DE RAIOS-X .................................................................................................................... 16
2.2.1 Radiao caracterstica: ........................................................................................................ 16
2.2.2 Radiao de frenagem:.......................................................................................................... 16
2.2.3 Efeitos do material do Anodo no feixe ................................................................................. 16
2.3 EFEITO DA FILTRAGEM ADICIONAL .................................................................................... 17
2.3.1 Rdio x Molibdnio ................................................................................................................. 17
2.4 INTERAO DOS RAIOS X COM O TECIDO MAMRIO .................................................. 18
2.4.1 Nenhuma interao: ............................................................................................................... 18
2.4.2 Efeito Fotoeltrico: .................................................................................................................. 18
2.4.3 Efeito Compton:....................................................................................................................... 18
2.5 AJUSTE DO FEIXE DE RAIOS X............................................................................................. 19
2.5.1 Efeito do KV no Feixe............................................................................................................. 19
3 ANATOMIA DA MAMA .......................................................................................................... 20
3.1 ANATOMIA RADIOLGICA E FISIOLOGIA NAS INCIDNCIAS DE ROTINA................ 21
3.2 MORFOLOGIA............................................................................................................................. 23
3.2.1 Configurao Interna .............................................................................................................. 23
3.2.2 Configurao Externa............................................................................................................. 24
3.3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MAMAS .............................................................................. 25
3.3.1 Ductos Principais E Seus Ramos......................................................................................... 26
3.4 LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA......................................................................... 26
4 EXAME MAMOGRFICO ...................................................................................................... 29
4.1 RELAO TCNICA E PACIENTE ......................................................................................... 30
4.2 ANLISE DA MAMOGRAFIA.................................................................................................... 30
4.3 INDICAOES DA MAMOGRAFIA ......................................................................................... 31
4.3.1 Mamografia de Rotina ............................................................................................................ 31
4.3.2 Mamografia Diagnstica ........................................................................................................ 31
4.3.3 Outras Situaes Diagnsticas............................................................................................. 31
4.4 ANAMNESE DIRIGIDA .............................................................................................................. 31
4.5 TIPOS DE MAMA ........................................................................................................................ 32
4.6 REGIES DA MAMA.................................................................................................................... 32
5 POSIES MAMOGFICAS................................................................................................. 34
5.1 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 35
5.2 INCIDNCIAS BSICAS............................................................................................................ 35
5.2.1 Crnio-caudal CC ................................................................................................................ 35
5.2.2 Mdio-lateral oblqua MLO ................................................................................................. 36
5.3 INCIDNCIAS COMPLEMENTARES ...................................................................................... 37
5.3.1 Crnio-caudal forada XCC ............................................................................................... 38

Projeto LCR/AVON
5.3.2 Cleavage CV ........................................................................................................................ 39
5.3.3 Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P ............................................................................ 39
5.3.4 Lateromedial ou perfil interno ou contact LM t ................................................................ 40
5.3.5 Caudocranial RCC............................................................................................................... 40
5.4 MANOBRAS................................................................................................................................. 41
5.4.1 Compresso localizada.......................................................................................................... 41
5.4.2 Ampliao (magnificao) ..................................................................................................... 41
5.4.3 Manobra angular ..................................................................................................................... 42
5.4.4 Manobra rotacional Roll - RL ou RM ................................................................................ 43
5.4.5 Manobra tangencial TAN.................................................................................................... 44
5.5 RECOMENDAES DE TCNICAS RADIOGRFICAS .................................................... 45
5.5.1 Mama feminina ........................................................................................................................ 45
5.5.2 Mama masculina (ou feminina muito pequena) ................................................................. 45
5.5.3 Mamas com implantes ........................................................................................................... 45
5.5.4 Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda........................................................... 46
5.5.5 Pacientes com tumores volumosos ..................................................................................... 46
5.5.6 Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia............................................................. 46
5.5.7 Pea cirrgica .......................................................................................................................... 46
5.6 INFORMAES IMPORTANTES ............................................................................................ 47
6 CONTROLE DA QUALIDADE EM MAMOGRAFIA ............................................................... 48
6.1 ALINHAMENTO ENTRE O CAMPO DE RAIOS X E O FILME RADIOGRFICO............ 49
6.2 CONTROLE AUTOMTICO DE EXPOSIO....................................................................... 50
6.3 FORA DE COMPRESSO ..................................................................................................... 51
6.4 ALINHAMENTO DA BANDEJA DE COMPRESSO ............................................................ 51
6.5 INTEGRIDADE DOS CHASSIS ................................................................................................ 52
6.6 ARTEFATOS E UNIFORMIDADE DA IMAGEM .................................................................... 52
6.7 LIMITES DE DEFINIO E CONTRASTE DA IMAGEM DO SIMULADOR
MAMOGRFICO ...................................................................................................................................... 53
6.8 TESTES DE CMARA CLARA ......................................................................................................... 54
6.8.1 luminao do negatoscpio................................................................................................... 54
6.8.2 Iluminao da sala .................................................................................................................. 54
ANEXOS......................................................................................................................................... 56
ANEXO 01- EXEMPLO DE FICHA DO SERVIO DE RADIOLOGIA ............................................... 56
ANEXO 02 DICAS PARA EXAMES MAMOGRFICOS................................................................... 58
ANEXO 03 DICAS PARA CMARA CLARA ...................................................................................... 59
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................................. 60

Projeto LCR/AVON
Manual de Tcnicas Mamogrficas

1 FSICA DA IMAGEM
APARELHO DE MAMOGRAFIA

Projeto LCR/AVON 9
Manual de Tcnicas Mamogrficas

1.1 EVOLUO aparelhos passaram a constituir a


segunda gerao de mamgrafos
Antes de 1969, os exames radiolgicos (GABBAY 1994).
da mama eram realizados em aparelhos
projetados para os exames Finalmente em 1992, segundo um projeto
convencionais de trax, abdome, de Gabbay (GABBAY 1994), foi
extremidades entre outros. Para facilitar a apresentado um aparelho que passou a
realizao dos exames de mama, alguns ser considerado o precursor da terceira e
desses aparelhos possuam dispositivos mais atual gerao de mamgrafos.
rudimentares de compresso de mama Estes equipamentos fabricados so
fabricados artesanalmente nos prprios utilizados at os dias de hoje (Figura 1.1).
servios de radiologia. Todas as
caractersticas dos aparelhos Os aparelhos de terceira gerao
convencionais: falta de tela possuem alvos de diferentes materiais
intensificadora, curtas distncias foco- (Mo, Rh e W) e filtraes adicionais que
pele, etc.) produziam imagens ajudam a produzir um feixe mais
radiogrficas da mama com pouco homogneo, diminuindo a dose na
contraste, sem grande definio paciente e produzindo uma imagem com
geomtrica e, principalmente, altas doses maior contraste. Os dispositivos de
de radiao (GABBAY 1994). controle automtico encontrado nesses
aparelhos ajudaram a diminuir os erros
A fabricao do primeiro aparelho tcnicos dos exames mamogrficos.
dedicado exclusivamente mamografia,
em 1969, modelo Senographe, pela A)
companhia CGR, incentivou diversos
outros fabricantes (Siemens, Philips,
Picker e Generl Eletric) a produzirem
modelos similares, surgindo, assim, a
primeira gerao de mamgrafos.

A segunda gerao surgiu com o


modelo de mamgrafo dedicado com
tubo de raios X possuindo dois pontos
focais. Este modelo de mamgrafo foi
produzido, inicialmente, pela empresa
Radiological Sciences Inc., subsidiria da
Pfizer, dos Estados Unidos, tendo como
base o trabalho de pesquisa
desenvolvido por Braun (BRAUN 1978). B)

Em 1984, a CGR lanou um tubo de raios


X para mamografia com microfoco e alta
corrente eltrica. Este novo tubo de raios
X passou a permitir tanto a realizao de
projees ampliadas como a utilizao de
maiores distncias foco-pele que
produziam imagens com melhor definio
geomtrica e maior contraste devido
reduo da radiao espalhada que
atingia o filme radiogrfico. Estes

Projeto LCR/AVON 10
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Figura 1.1 Exemplos de um mamgrafos de espalhada na imagem


terceira gerao. A)Mammomat 1000 -Siemens. radiogrfica.
B) Alpha ST - GE
f) Porta-chassi Estrutura metlica
1.2 COMPONENTES BSICOS onde colocado o chassi que
contm o filme.
a g) Controle automtico de
exposio (CAE) Sensor que
determina o tempo de exposio
b de acordo com alguns parmetros
tcnicos pr-estabelecidos e
parmetros fsicos da mama
c irradiada.

e
1.3 TUBO DE RAIOS X
g
f

Figura 1.2 - Componentes de um equipamento de


mamografia

Podemos identificar na Figura 1.2 , pelas


letras indicadas, os seguintes
componentes:

a) Cabeote do equipamento
Local em que se encontra a
ampola (tubo) de raios X, onde
Figura1.3 - Tubo de raios X
produz a radiao propriamente
dita. Os raios X so produzidos e emitidos em
todas as direes por isso o tubo de raios
b) Filtrao Filtros adicionais, X diagnstico envolvido por uma
geralmente de Mo ou Rh, tem carapaa protetora de metal forrada com
como funo filtrar os raios x de chumbo, que blinda todas essas
baixa energia. radiaes espalhadas, deixando passar
apenas uma parte que ser utilizada nos
c) Colimao Responsvel pelo
exames, chamada de feixe til.
tamanho do campo, reduo do
efeito penumbra e da radiao Todos os tubos de raios X consistem em
espalhada. um ctodo e um nodo, colocados dentro
de uma ampola de vidro na qual feito
d) Compressor Usado para fixar,
vcuo.
uniformizar e diminuir a espessura
da mama.

e) Grade antidifusora 1.3.1 O CATODO


Responsvel pela reduo dos O catodo consiste em um filamento
efeitos de borramento da radiao helicoidal de tungstnio (W), que tem alto

Projeto LCR/AVON 11
Manual de Tcnicas Mamogrficas

ponto de fuso, acima de 3.300 oC Alto nmero atmico, resultando em


(Figura 1.4). Seu dimetro de 0,3 a 0,1 grande eficincia na produo de
mm e seu comprimento de 1 ou 2 cm raios-X na faixa de energia desejada.
para tubos de raios X de mamografia
Condutividade trmica quase igual a
do cobre, que permite uma rpida
dissipao do calor produzido.

Ponto de fuso alto, superior


temperatura gerada pelas interaes
dos de eltrons (2.000 C).
Figura 1.4 - Filamento onde so produzidos os
eltrons
Foco Grosso
Quando o filamento aquecido, pela
passagem de corrente eltrica, eltrons
so liberados termoionicamente. Esses
eltrons possuem carga negativa e se
repelem entre si. Para que no haja uma
disperso dos mesmos, o filamento do
catodo envolvido por uma capa Foco Fino
carregada negativamente chamada de
capa focalizadora.

1.3.2 ANODO
Figura 1.5 - nodo giratrio utilizado em
Depois de liberados, os eltrons so mamografia para foco fino e grosso
acelerados em direo ao nodo por uma
diferena de potencial aplicada entre o
catodo e nodo. Estes eltrons, ao
interagirem com o anodo, que tambm 1.4 POSICIONAMENTO DO
conhecido por alvo, tm uma pequena TUBO DE RAIOS X
parte de sua energia convertida em raios
X. A outra parte, cerca de 99% da sua Os tubos de raios X de equipamentos
energia cintica so transformadas em antigos de mamografia eram
calor. Por isso os alvos encontram-se em posicionados paralelos ao receptor de
um disco giratrio cujo o movimento imagem e possuam anodos fixos de Mo
distribui o processo de interao numa (Figura 1.6). Isso ocasionava altas doses
superfcie maior e ajuda a dissipar o no trax da paciente sem necessidade.
calor. Na Figura 1.5 podemos ver um Os equipamentos atuais possuem
esquema de anodo giratrio utilizado anodos giratrios, com diferentes
para produzir feixes finos e largos. materiais e posicionamento diferente
(Figura 1.7). O tubo fica inclinado em
Em mamografia os alvos so relao ao receptor de imagem. Toda
confeccionados de Mo e/ou Rh . A essa geometria nova possibilitou uma
escolha desses materiais atendem a diminuio significativa da dose na
certas exigncias tecnolgicas, tais paciente.
como:

Projeto LCR/AVON 12
Manual de Tcnicas Mamogrficas

ficar tensa e/ou at o limite suportado


pela paciente).

Figura 1.8 - Desenho da bandeja de compresso


de um equipamento de mamografia

Figura 1.6 - Posicionamento do tubo de raios X Importncia da Compresso


em equipamentos antigos de mamografia
Reduz a dose de radiao, porque
diminui a espessura da mama (Figura
1.9).

Figura 1.9 - Compresso total densidade


uniforme na imagem

Aumenta o contraste da imagem,


Figura 1.7 - Posicionamento do tubo de raios X porque a reduo da espessura da
em equipamentos modernos de mamografia
mama diminui a disperso da
radiao.

Aumenta a resoluo da imagem,


1.5 COMPRESSO
porque restringe os movimentos da
Uma boa mamografia requer o uso da paciente.
compresso, atravs de uma bandeja
Diminui distores, porque aproxima a
radiotransparente que possui uma
mama do filme.
transmisso dos raios X de
aproximadamente 80% a 30 kVp (Figura Separa as estruturas da mama,
1.8). Uma compresso eficiente diminuindo a superposio e
encontra-se entre 13 e 15 kgf, para permitindo que leses suspeitas sejam
obteno de um bom exame (na prtica, detectadas com mais facilidade e
em aparelhos que no indicam segurana (Figura 1.10).
automaticamente a fora de compresso
utilizada, podemos comprimir at a pele
Projeto LCR/AVON 13
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Diminui a variao na densidade


radiogrfica ao produzir uniformidade Figura 1.11 Ilustrao da retirada da radiao
na espessura da mama. espalhada pela grade anti-difusora
1.7 MODOS DE OPERAO

Sem compresso Com compresso


Os mamgrafos atuais permitem realizar
6 cm / 0,75 cm2 3 cm / 150 cm2 exames com 3 modos de operao:

Automtico O aparelho seleciona a


tenso (kV) de acordo com a
espessura da mama comprimida,
dando tambm a corrente e tempo
(mAs) adequado;
Figura 1.10 - Diferena entre uma mama sem
compresso e outra comprimida Semi-automtico O operador
seleciona o kV de acordo com a
espessura da mama comprimida, o
1.6 GRADES aparelho calcula o mAs. Para calcular
o kV, utiliza-se a seguinte regra: kV=
A grade o meio mais efetivo de remover
(espessura da mama x 2) + constante
a radiao espalhada (secundria) de um
do aparelho (geralmente em torno de
campo de radiao antes que esta
20);
chegue ao detector (filme). As grades so
construdas com lminas verticais Manual O operador seleciona o kV
alternadas de chumbo e material e o mAs. Exemplo: 25 kV 80 mAs;
radiotransparente como plstico ou fibra 27 kV 120 mAs, para mamas
(Figura 1.11). Essas lminas so densas.
orientadas de modo que a radiao
primria passe pelas lminas de material
radiotransparente fixadas entre as Controle automtico de exposio
lminas de chumbo, e as radiaes
No modo semi-automtico e automtico
espalhadas (secundrias) se choquem
utiliza-se o controle automtico de
nas lminas de chumbo sendo
exposio na realizao dos exames.
absorvidas antes de chegar ao filme.
O detector do controle automtico de
Em mamografia as grades so
exposio deve ser posicionado em
constitudas de 30 a 60 linhas de chumbo
correspondncia com a regio de maior
por centmetro de material radio
espessura a ser radiografada. Em geral,
transparente e a razo de grade
a regio de maior espessura a base da
(movimento) de 4:1 ou 5:1.
mama e a parede do trax e, por isso, o
detector deve estar na primeira posio.
Feixe espalhado
Feixe Primrio
Em mamas volumosas e em mamas com
grandes tumores o detector deve ser
deslocado para segunda ou terceira
posio. Nas mamas com implante de
silicone, se o exame no for realizado no
modo manual, a clula tambm deve ser
Filme radiogrfico deslocada

Projeto LCR/AVON 14
Manual de Tcnicas Mamogrficas

2 PRODUO DE RAIOS X

PRODUO DE RAIOS X

Projeto LCR/AVON 15
Manual de Tcnicas Mamogrficas

2.1 PRODUO DE RAIOS-X 2.2.2 RADIAO DE FRENAGEM:

Conseqncia da interao eltron- Distribuio de energia contnua;


anodo
Polienergtico;
Produo de calor (99%)
Produo de raios-X(1%) A distribuio e intensidade da
energia dependem do KV, do material
Os raios X so produzidos atravs da do alvo e da filtrao.
interao de eltrons de alta energia com
diferentes tipos de materiais.
e-
desviado
Qualidade: A energia ou capacidade de
penetrao do feixe de raios-X
controlada pelo KV e pela filtrao.

Quantidade: O nmero total de ftons de


raios-X em um feixe controlado pelo
mA. e-
incidente

Raio X de
2.2 FEIXE DE RAIOS-X freamento
Figura 2.2 Gerao de raios X de freamento
2.2.1 RADIAO CARACTERSTICA:
2.2.3 EFEITOS DO MATERIAL DO ANODO NO
Distribuio de energia discreta;
FEIXE
Monoenergtico;
medida que o nmero atmico (Z) do
A energia depende do material material do nodo se eleva:
andico.
Aumenta a energia dos raios
caractersticos;

Mais radiao de frenagem


produzida por causa da alta eficincia
da produo de RX
Raio X
caracterstico
e-
incidente
No de ftons

Rh
e- Mo
expulso

Figura 2.1 Gerao de raios X caracterstico

5 10 15 20 25 30 35 keV
Figura 2.3 Grfico dos espectros de raios X de
Mo e Rh

Projeto LCR/AVON 16
Manual de Tcnicas Mamogrficas

O Rh aumenta a energia dos raios A reduo do tempo de exposio


caractersticos em cerca de 3KV. superior a 25%

Maior escolha de condies de


operao
2.3 EFEITO DA FILTRAGEM
ADICIONAL A combinao certa vai depender do tipo
de mama a ser irradiada e sua
A filtragem adicional afeta tanto ftons de espessura. Podemos ver alguns
alta como de baixa energia.Todo tipo de exemplos de combinao nas Figuras
material remove ftons de baixa energia, 2.4, 2.5 e 2.6 e algumas recomendaes
mas somente materiais seletivos como o da utilizao dessas combinaes na
Mo e Rh, filtram ftons de alta energia Tabela 2.1.

Ftons de baixa energia Tabela 2.1- Exemplo da utilizao das


combinaes tenso/filtro com alvo de Mo, para
Aumentam a dose do paciente, porm os diferentes tipos de mama
no contribuem para a imagem (eles
so absorvidos antes de chegarem ao Espessura da Tipo de mama
detector); mama (cm) adiposa mista densa
KVp/filtro KVp/filtro KVp/filtro
<3 25 / Mo 25 / Mo 26 / Mo
Podem ser eliminados pelo uso de um
filtro. 3-5 26 / Mo 26 / Mo 27 / Mo
5-7 27 / Mo 26 / Rh 27 / Rh
Ftons de alta energia >7 28 / Mo 27 / Rh 29 / Rh

Auxiliam a imagem, mas diminui o


contraste por causa do seu alto poder
de penetrao;

Podem ser reduzidos pelo uso de


materiais de filtragem;

O filtro de Rh absorve mais ftons de


alta energia do que o Mo.

2.3.1 RDIO X MOLIBDNIO

O anodo de rdio fornece uma energia Figura 2.4 Espectro da distribuio de energia
mdia maior do que o Mo, dessa forma de raios X produzido por um alvo de Mo com filtro
permite: de Mo.(Ref. Bushberg, Jerrold T.; The Essential
Physics of medical Imaging 1994)
Penetrar em tecidos mamrios mais
densos

Atingir uma densidade tica


semelhante com mAs e KV mais
baixos.

A reduo da dose superior a 40%

Projeto LCR/AVON 17
Manual de Tcnicas Mamogrficas

O fton incidente totalmente


absorvido;

Produz imagem de alto contraste


porque o fton absorvido
completamente;

Aumenta a dose paciente;

Depende do nmero atmico do


tecido absorvente.
Figura 2.5 Espectro da distribuio de energia
de raios X produzido por um alvo de Mo com filtro
de Rh. (Ref. Bushberg, Jerrold T.; The Essential
Physics of medical Imaging 1994)

Fton de raios X
incidente

e-
expulso

Figura 2.7 Interao Fotoeltrica

2.4.3 EFEITO COMPTON:


Figura 2.6 Espectro da distribuio de energia
de raios X produzido por um alvo de Rh com filtro Um fton de Raios-X choca-se com
de Rh. (Ref. Bushberg, Jerrold T.; The Essential um eltron da camada externa
Physics of medical Imaging 1994)
expulsando-o de sua rbita;

O fton desviado, mas no


totalmente absorvido (Figura 2.8);
2.4 INTERAO DOS RAIOS X
COM O TECIDO MAMRIO Reduz o contraste da imagem por
causa da divergncia dos ftons;
Trs interaes importantes participam
do processo de formao da imagem. Depende da densidade do objeto e da
energia do fton de raios-X incidente;
2.4.1 NENHUMA INTERAO: Diminui a dose paciente;
O Fton passa atravs do tecido ou Ocorrem em nveis de energia mais
interagem de forma elstica. alta que os do efeito fotoeltrico.

2.4.2 EFEITO FOTOELTRICO:

O fton de raios X expulsa um eltron


da camada externa do tomo (Figura
2.7);

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Efeito na radiao de frenagem

medida do KV aumenta:

A poro de raios X de freamento


Fton de aumenta, juntamente com a energia
raios X media do feixe.
Fton de espalhado
raios X O contraste diminui, pois o feixe se
incidente torna mais mole (mais polienergtico).
e-
expulso

Figura 2.8 Interao Compton

2.5 AJUSTE DO FEIXE DE


RAIOS X
O feixe de raios X pode ser alterado de
trs formas:

mudando o KV e/ou o mAs

mudando o material andico

mudando o material do filtro

Para determinar qual a combinao dos


itens acima que resulta em uma melhor
qualidade de imagem necessrio
analisar primeiro o tecido mamrio a ser
irradiado.

2.5.1 EFEITO DO KV NO FEIXE

Efeito na radiao caracterstica

Os raios caractersticos no so
determinados pelo KV, porm se o kV
muito baixo haver pouca ou
nenhuma radiao caracterstica.

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Manual de Tcnicas Mamogrficas

3 ANATOMIA DA MAMA
ANATOMIA DA MAMA

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Manual de Tcnicas Mamogrficas

3.1 ANATOMIA RADIOLGICA superposio dos elementos anatmicos


E FISIOLOGIA NAS que os constituem, ou seja, ductos,
lobos, lbulos e unidades acinares
INCIDNCIAS DE ROTINA
(Figuras 3.1 e 3.2), que produzem vrias
A pele que envolve a glndula mamria opacidades difusas no interior da matriz
externamente mede entre 0,1 e 0,5 mm conjuntivo-adiposa. A variao das
de espessura, sendo que a maioria se propores existentes entre o
encontra na faixa entre 0,1 e 0,3 mm. parnquima, o tecido fibroadiposo e o
Tecidos cutneos acima de 0,3 so raros tecido conjuntivo determina a definio
e devem ser bem avaliados. das estruturas anatmicas.

Abaixo da pele e separando-a dos


prolongamentos superiores do tecido fino
e adiposo est uma fina camada lucente,
que o tecido celular subcutneo.

O mamilo e a arola, ou complexo


mamilo-areolar (Figura 3.1d e 3.1e), so
sempre bem visualizados na incidncia
em perfil junto regio retroareolar, o
espao mede entre 0,1 e 0,2 mm, sendo
bem evidenciado na incidncia crnio
caudal.

As cristas de Duret so mais bem


visualizadas na incidncia de perfil e na
mdio-lateral. Os ligamentos de Cooper
(Figuras 3.1b e 3.2i) so mais densos
que as cristas de Duret e so melhor
observados em adultas menopusicas,
ou seja quando j existe predominncia
de tecido adiposo. Pela diferena de
densidade tissular podem ser
visualizadas em todas as incidncias de
rotina. Nas mamas jovens, por haver
acentuada quantidade de tecido
glandular, as facetas ou lojas de gordura
no so bem evidenciadas, assim como
os demais elementos anatmicos, devido
a alta densidade do parnquima.

As facetas ou lojas de gordura localizam-


se superficialmente mais prximas ao
tecido fibroso do interior dos lobos, so
menos densas e mais lucentes, por
serem estruturalmente tecido adiposo
areolar frouxo.

O parnquima ou tecido glandular


denso e essa densidade resulta em

Projeto LCR/AVON 21
Manual de Tcnicas Mamogrficas

j) Msculo
serrato anterior

Figura 3.1 Vista Anterolateral. (Ref. Frank H. Netter - Atlas of Human Anatomy, 1999)

Figura 3.2 Vista Sagital da Mama (Ref. Frank H. Netter - Atlas of Human Anatomy, 1999)

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3.2 MORFOLOGIA Cristas de Duret

So continuidades dos ligamentos de


3.2.1 CONFIGURAO INTERNA Cooper,todavia,tem forma,direo e
funo diferentes destes. As Cristas de
Abaixo da pele esta o msculo areolar, Duret fixam as estruturas glandulares
formado de fibras musculares lisas em subderme.Tm forma plana, simulando
formas radiadas e circulares. As fibras uma crista.
circulares esto fixadas a pele ao nvel
da arola e se estendem ao mamilo, Tecido Adiposo
fixando-se em sua base.
A glndula mamaria propriamente dita
No plano profundo posterior, a glndula est no interior do panculo adiposo,
mamaria est fixada a parede torcica no separada anteriormente pela lmina
fscia do msculo serrato anterior (Figura adiposa anterior ou pr-glandular, que
3.1j). interrompida ao nvel da regio
retroareolar, onde as estruturas
A glndula propriamente dita est
glandulares esto separadas da derme,
separada do plano muscular pela
por tecido conjuntivo, pelo qual passam
aponeurose, pelo fscia superficial e por
os canais galactforos.
uma camada de tecido adiposo
denominada bolsa retromamria ou bolsa H dois tipos de tecido adiposo na
adiposa de Schassaignac. mama: Tecido fibroadiposo, que envolve
os lobos e lbulos. Tecido adiposo
Estruturas Anatmicas areolar frouxo, que envolve as estruturas
glandulares mais externamente,
A anatomia macroscpica no dissocia formando as chamadas lojas ou facetas
bem os elementos anatmicos da mama, de gordura.
pois a grande quantidade de tecido
adiposo se superpe ao tecido Radiologicamente, este ltimo mais
conjuntivo. Todavia, essas estruturas so lucente que o primeiro. Ambos tem
bem visualizadas na imagem radiolgica funo de sustentao.
devido s diferenas de suas
densidades. A lmina adiposa posterior ou
retroglandular, tambm denominada
Ligamentos de Cooper bolsa Schassaignac, mais fina que a
lmina adiposa e separa a lmina do
So septos de tecido conjuntivo que se plano na parede anterior do trax. Essas
originam na parte retroglandular e se estruturas so bem distintas na imagem
dirigem em sentido perpendicular radiolgica devido s suas diferenas de
poro anterior da glndula. Separam os densidade.
lobos, lbulos e cinos glandulares. Tm
funo de sustentao aos elementos Artrias
glandulares propriamente ditos. Junto
parte anterior da glndula, que se separa A vascularizao arterial superficial e
da derme pelo tecido celular subcutneo, feita principalmente pelos ramos
os ligamentos de Cooper se dirigem perfurantes da artria mamria interna
obliquamente, em forma mais plana, e se que so as artrias intercostais
fixam subderme. A so denominados anteriores. As demais so a artria
Cristas de Duret. torcica superior, o ramo da artria axilar,

Projeto LCR/AVON 23
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o ramo peitoral da artria traco-acromial pulmonar e conduz os mbolos de


e o ramo da artria subclvia. Um grande clulas carcinomatosas para os
nmero de anastomoses visto entre os pulmes.
trs ramos principais.
Veias axilares
Veias
Correspondem geralmente aos ramos da
A anatomia da circulao venosa da veia axilar. Recebem tributrias da
mama muito importante, no s para o parede torcica, dos msculos peitorais e
reconhecimento dos processos da face profunda da mama.
patolgicos, pois representa uma das
vias de disseminao metasttica dos Veia intercostal
carcinomas, como tambm para o estudo
dos vasos linfticos, que tm o mesmo uma das vias mais importantes de
trajeto. drenagem venosa da mama. As veias
intercostais comunicam-se com as veias
As veias subcutneas superficiais da vertebrais e, finalmente, drenam as veias
mama esto abaixo da fscia superficial, zigos.
so calibrosas e esto muito prximas da
pele. Existem dois padres principais: A comunicao veias zigosveias
Tipo transversal, converge para a borda intercostais dirige-se veia cava superior
externa e segue para o plano profundo e aos pulmes e constitui a terceira via
para se juntar aos vasos perfurantes, que pela qual os mbolos de carcinoma
atravessam a parede torcica e drenam produzem metstases pulmonares.
nas veias mamrias internas. Tipo
longitudinal, converge para a regio
supraesternal e drena nas veias 3.2.2 CONFIGURAO EXTERNA
superficiais do pescoo, que drenam nas
jugulares anteriores. O tamanho dessas A mama em forma cnicas, com a base
veias varia de indivduo para indivduo. fixada parede torcica e o mamilo como
vrtice. O peso e as variaes variam
Veias profundas individualmente, e tambm nos vrios
perodos cclicos da vida, no sexo
As veias profundas que transportam o feminino.
sangue da mama so distribudas em
trs grupos principais: A pele que circunda a mama fina e
mvel em todos os limites. A juno
1. Ramos Perfurantes da Veia inferior externa da mama com a parede
Mamria Interna: so as mais torcica forma uma dobra de tecido
volumosas. subcutneo que se estende
superiormente regio axilar, em forma
2. Ramos dos Trs Espaos de cauda denominada prolongamento
Intercostais Superiores: so axilar.
maiores do que as dos espaos
inferiores. As glndulas mamrias esto situadas na
parte anterior do trax de cada lado da
3. Veias Mamrias Internas: drenam linha medial, tendo como pontos de
nas veias inanimadas referncia o bordo do osso esterno
correspondentes. Esta via leva internamente, o segundo arco costal
diretamente rede capilar

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superiormente e o sexto arco costal denominadas tubrculos de Morgagni.


inferiormente. Medindo entre 2 a 5mm, essas elevaes
do aspectos rugosos a arola e so
A topografia da mama dividida em glndulas sebceas que representam um
quatro quadrantes, que so bem desenvolvimento muito particular.
visualizados nas incidncias CC e MLO.

Os quadrantes internos e externos so


bem observados na incidncia CC 3.3 ANATOMIA E FISIOLOGIA
(Figura 3.3a). Para determinar se uma DAS MAMAS
leso ocupa o quadrante superior ou
inferior, utiliza-se a incidncia em perfil Anatomicamente a mama pode ser
ou ML (Figura 3.3b). A maior quantidade subdividida nas seguintes estruturas:
de parnquima mamrio est localizada
nos quadrantes externos. Lobo: a mama humana contm de 15 a
18 lobos. Cada lobo tem um ducto
a) b) principal que se abre no mamilo.

Unidade ductal terminal: ramos do


ducto principal formam a unidade ductal
QE terminal do lbulo, que consiste nos
ductos terminais extra e intralobular
QS (Figura 3.1f).

Lbulo: o ducto intralobular terminal e os


QI QI ductos apresentam revestimento
especial, e ao perder o tecido conectivo
formam um lbulo (Figuras 3.1i e 3.2j).

Em alguns textos um grupo de dctulos


Figura 3.3 Topografia de um exame de
mamografia. a) Quadrantes externo e interno
corresponde ao cino. Os ductos
visto na incidncia crnio-caudal. b) Quadrantes terminais extra e intralobulares podem
superior e inferior visto na incidncia Mdio-lateral ser identificados por duas caractersticas:
Oblqua.
O ducto terminal extralobular
Mamilo e Arola revestido por tecido elstico, enquanto
o intralobular e os dctulos no.
Na parte anterior e mediana de cada
mama esto a arola e o mamilo O ducto terminal extralobular
(complexo mamilo areolar). O mamilo ou coberto por clulas colmares,
papila uma eminncia de forma cnica enquanto o ducto terminal intralobular
ou cilndrica. Em sua superfcie esto o contm clulas culides.
orifcio principal, situado na poro
central, e os pequenos orifcios Os detalhes anatmicos so importantes,
secundrios, distribudos com os canais uma vez que certas doenas mamrias
galactforos, que geralmente so em desenvolvem-se em localizaes
nmero de 15 a 20. anatmicas especficas.

Em torno do mamilo ou papila est a


arola, que apresenta superfcie
pigmentada com pequenas elevaes

Projeto LCR/AVON 25
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3.3.1 DUCTOS PRINCIPAIS E SEUS RAMOS Ndulo: leso tridimensional, representa


achado muito comum.
Papilomas benignos e tumores papiliferos
desenvolvem-se preferencialmente nos
grandes ductos. Ectasia ductal
primariamente uma doena dos ductos.
Unidade ductal terminal do lbulo sitio
de origem do:

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma ductal infiltrante

Carcinoma lobular infiltrante

Fibroadenomas mltiplos

Componentes de doena fibrocstica


(cistos, metaplasia apcrina, vrias
formas de adenoses e epiteliose).

Os cistos originam-se nos lbulos e seu


tamanho pode atingir vrios centmetros.
Figura 3.4 Exemplo de ndulo visto em um
Transformaes apcrinas do epitlio exame mamogrfico.
lobular resultam em aumento de
secreo.

Bloqueio do ducto terminal extralobular


por fibrose extrnseca ou processo
intrnseco (proliferao epitelial
intraductal) determina dilatao do lbulo
com formao de um cisto de alta tenso
intraluminar.

Adenose: a estrutura glandular prolifera,


resultando na produo de novos ductos
e lbulos j existentes.

Hiperplasia Cstica: doena fibrocstica,


inclui cistos epiteliais, fibrose, metaplasia
aprcrina, vrias formas de adenose e
epiteliose.

3.4 LESES DETECTADAS NA


MAMOGRAFIA
Os sinais radiolgicos de cncer de
mama so:

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Figura 3.5 Exemplo de Ndulo denso e Figura 3.7 Exemplo de microcalcificao


espiculado pleomrficas agrupadas

Distoro da arquitetura: uma leso


Microcalcificaes: pequenas partculas espiculada
com densidade clcica, freqentemente
encontradas em casos malignos.

Figura 3.6 Exemplo de microcalcificaes visto Figura 3.8 Exemplo de leso espiculada visto
em um exame mamogrfico. em um exame mamogrfico

Assimetria focal: pequena leso com


densidade de parnquima mamrio.

Figura 3.9 Exemplo de assimetria focal visto em


um exame mamogrfico

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Assimetria difusa: leso com densidade


de parnquima mamrio, que ocupa um
quadrante da mama.

Figura 3.10 Exemplo de assimetria difusa visto


em um exame mamogrfico

Dilatao ductal isolada: representa um


nico ducto dilatado.

Outras leses: espessamento cutneo,


retrao cutnea, retrao do complexo
arolo-papilar, corpo mamrio com
densidade difusamente aumentada e
aspecto infiltrado, linfonodos axilares
aumentados, densos e confluentes.

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4 EXAME MAMOGRFICO

EXAME MAMOGRFICO

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4.1 RELAO TCNICA E atendimento que lhe for dispensado pelo


PACIENTE profissional. Algumas vezes este
profissional ser me, amiga e at
A mamografia um exame que requer confessor da paciente.
total colaborao da paciente. O tcnico
deve ser consciente da dificuldade que Em alguns servios, de grande
este exame encontra junto s mulheres, movimento, ouvir requer tempo, porm,
por afet-las psicologicamente. A psique perder alguns segundos ouvindo
da paciente sofre com a angstia do reverter em maior colaborao da
diagnstico, pois um mau prognstico paciente e em melhor exame.
afetar definitivamente uma vida e at
No custar nada seguir a mxima de
uma famlia.
que faa ao teu prximo aquilo que
Na maioria das vezes, independente da gostarias que te fosses feito.
classe social, as dvidas e angstias so
iguais, assim como as reaes ao exame
so as mesmas. Todas temem o
desconforto da compresso. Algumas
4.2 ANLISE DA
mulheres tm dificuldade em se deixar MAMOGRAFIA
manusear por outra pessoa, enrijecem o
corpo, cruzam os braos sobre as O diagnstico em Radiologia Mamria
mamas como a protege-las em atitude de comea com uma indicao correta,
defesa. seguida de anamnese dirigida e exame
fsico, para que se tenha um
preciso entender que cada paciente planejamento do que fazer (incidncias
um ser individual, com seus medos, de rotina), como fazer (posicionamento
carncias e angstias. E que amanh correto, tcnica radiolgica), terminando
poderemos estar no lugar desta pessoa. com a interpretao do conjunto de
Nossa arma ser a pacincia, a dados obtidos em todas as fases, sendo
delicadeza e a compreenso. necessrios experincia e estudo
contnuo, no s para a finalizao, como
Pode-se aproveitar a hora da anamnese para o conhecimento da etapa seguinte
para descontrair a paciente, explicar (ultra-sonografia, bipsia).
claramente como se processar o exame
e ouvir seus questionamentos. Ao analisar uma mamografia, duas
etapas devem ser seguidas:
Uma paciente tensa alm de dificultar o
bom posicionamento, propiciar possvel 1. Verificar se a radiografia tem
retorno para complementao. Eesta qualidade diagnstica,com relao
volta ser mais complexa, pois o medo ao posicionamento. Mamografias
de que esteja com cncer a deixar ainda de m qualidade ou com
mais tensa, e este novo exame ser posicionamento incorreto,
ainda mais difcil. freqentemente conduzem a erros
diagnsticos.
Quando a paciente chega sala o
primeiro momento demonstra como ser 2. Procurar leso. A percepo
a pessoa a ser atendida. nesta hora aumenta com o estudo sistemtico
que um sorriso de boas vindas ajudar a das mamografias. No pare de
interagir e lidar com esta mulher. Existem procurar aps ter identificado uma
pacientes srias, falantes, chorosas, leso. Lembre-se da outra mama.
cada uma a seu modo reagir ao
Projeto LCR/AVON 30
Manual de Tcnicas Mamogrficas

4.3 INDICAOES DA Observao:


MAMOGRAFIA
A mastalgia, apesar de queixa muito
freqente, no representa indicao para
4.3.1 MAMOGRAFIA DE ROTINA mamografia, pois o sintoma dor com
todas as caractersticas (intensidade,
Mamografia de rotina aquela realizada periodicidade, relao com ciclo
em mulheres sem sinais ou sintomas de menstrual, relao com stress e outros
cncer de mama, sendo capaz de problemas emocionais) no tem
detectar leses pequenas, no palpveis expresso correspondente em imagens.
(geralmente com melhores possibilidades Nos casos de mastalgia, a realizao da
de tratamento e melhor prognstico). mamografia seguir os padres do
rastreamento, de acordo com a faixa
As situaes em que a mamografia etria da paciente.
solicitada com esta finalidade so as
seguintes:

Rastreamento do cncer de mama em 4.4 ANAMNESE DIRIGIDA


mulheres assintomticas - nas
mulheres assintomticas a partir de 50 A anamnese dirigida ser realizada
anos; seguindo os itens da ficha do Servio de
Radiologia, que tem como finalidade
Pr-terapia de reposio hormonal estabelecer um padro, orientando
(TRH); residentes, tcnicos e estagirios na
pesquisa dos dados importantes, em um
Pr-operatrio para cirurgia plstica; curto prazo, otimizando assim o
entendimento, sem prejuzo de
Seguimento - aps mastectomia, para informaes que possam interferir na
estudo da mama contralateral e aps interpretao da mamografia. O modelo
cirurgia conservadora. da ficha e as explicaes de cada item
encontram-se no ANEXO 01. A ficha
4.3.2 MAMOGRAFIA DIAGNSTICA deve ser preenchida com letra legvel.

Mamografia diagnstica aquela Parte 1 Identificao do Servio e


realizada em mulheres com sinais ou nmero do pronturio;
sintomas de cncer de mama. Os
Parte 2 - Identificao da paciente
sintomas mais freqentes so ndulo e
ateno especial para a idade da
espessamento, descarga papilar
paciente que representa fator de risco e
(cristalina ou com sangue).
para endereo (em alguns casos
necessrio chamar a paciente para
4.3.3 OUTRAS SITUAES DIAGNSTICAS complementao e o endereo completo
economiza tempo, evitando procurar a
Controle radiolgico de leso informao no pronturio).
provavelmente benigna, detectada em
mamografia anterior Parte 3 Esta parte especialmente
importante pois registra fatores de risco e
Mama masculina a histria patolgica da paciente.
composta por um questionrio que ir
verificar detalhes do passado e presente
do indivduo, referente ao

Projeto LCR/AVON 31
Manual de Tcnicas Mamogrficas

comportamento, doenas, cirurgias e


doenas de seus familiares.
4.5 TIPOS DE MAMA
Parte 4 Informaes sobre o exame e o
diagnstico. Atualmente, recomenda-se que na
descrio da mama seja utilizado o grau
Observao: de substituio adiposa, com a seguinte
nomenclatura:
As cirurgias de mama devem ser
assinaladas, registrando-se o tipo de Mamas densas - nenhum tipo de
cirurgia e o ano da realizao. Os tipos substituio adiposa.
mais comuns de cirurgia de mama so: Mamas predominantemente densas
- a substituio adiposa menor do
Bipsia - Retirada de fragmento da que 50% da rea da mama.
mama contendo ndulo ou
microcalcificaes suspeitas Mamas predominantemente
agrupadas para exame adiposas - a substituio maior do
histopatolgico. que 50% da rea da mama.
Mamas adiposas - a substituio
Quadrantectomia um tipo de adiposa total.
cirurgia conservadora e representa a
retirada de um quadrante de mama
para tratamento de cncer; geralmente
seguida de radioterapia. A sigla
QUART corresponde 4.6 REGIES DA MAMA
quadrantectomia + esvaziamento
axilar + radioterapia. Utiliza-se a seguinte padronizao para
as regies da mama (Figura 4.1):
Mastectomia - Retirada total da
mama. Os tipos de mastectomia mais QSE quadrante superior externo.
comuns so: mastectomia radical QSI quadrante superior interno.
Halstead (resseco em bloco da
QIE quadrante inferior externo.
mama + linfadenectomia axilar +
exerese dos msculos grande e QII quadrante inferior interno.
pequeno peitoral), mastectomia radical UQext unio dos quadrantes
modificada Patey (semelhante a externos.
anterior, com preservao do msculo
grande peitoral). UQint unio dos quadrantes
internos.
Mamoplastia - Pode ser plstica UQsup unio dos quadrantes
redutora, para diminuio das mamas; superiores.
plstica com aumento, com incluso
de prteses de silicone. UQinf unio dos quadrantes
inferiores.
Outras - Qualquer tipo de interveno RRA regio retroareolar.
deve ser registrada, por exemplo,
drenagem de abscesso, correo do RC regio central da mama (= unio
mamilo, mastectomia subcutnea dos 4 quadrantes).
(retirada da mama, preservando a PA prolongamento axilar.
pele, incluindo prtese de silicone ),
etc.

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QSE QSI QSI QSE

QIE QII QII QIE

Figura 4.1 Desenho das regies da mama


divididas em quadrantes

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POSIES MAMOGRFICAS
5 POSIES MAMOGFICAS

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5.1 OBJETIVOS tracionar a parte lateral da mama,


antes de aplicar a compresso.
1.Visualizar os tecidos constituintes da
mama.

2.Diferenciar as posies de rotina e as a)


complementares

3.Promover vistas diferenciadas de uma


imagem suspeita, objetivando a
elucidao diagnstica.

5.2 INCIDNCIAS BSICAS


So crnio-caudal e mdio-lateral
oblqua e representam a base de
qualquer exame.
b)

5.2.1 CRNIO-CAUDAL CC

Posicionamento

Tubo vertical, feixe perpendicular


mama.

Paciente de frente para o receptor,


com a cabea virada para o lado
oposto ao exame; do lado examinado,
mo na cintura e ombro para trs ou
brao ao longo do corpo, com o ombro c)
em rotao externa.

Elevar o sulco inframamrio, para


permitir melhor exposio da poro
superior da mama, prxima ao trax
(Figura 5.1a).

Centralizar a mama no porta chassi,


mamilo paralelo ao filme (Figura 5.1b).

Filme mais prximo dos quadrantes


inferiores (Figura 5.1c).
Figura 5.1 Posicionamento da incidncia Crnio
caudal
As mamas devem ser posicionadas
de forma simtrica.

Para melhorar a exposio dos


quadrantes externos, pode-se

Projeto LCR/AVON 35
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Referncias para a incidncia crnio- 5.2.2 MDIO-LATERAL OBLQUA MLO


caudal
Posicionamento
Parte lateral e parte medial da mama
includas na radiografia (Figura 5.2). Rodar o tubo at que o bucky esteja
paralelo ao msculo grande peitoral,
Visibilizao do msculo grande variando a angulao entre 30 e 60
peitoral (Figura 5.2a), que pode (pacientes baixas e mdias 30 a 50,
ocorrer em 30-40% das imagens, paciente alta at 60).
notadamente com adequada elevao
do sulco inframamrio. Feixe perpendicular margem lateral
do msculo grande peitoral.
Visibilizao da gordura
retromamria (Figura 5.2b). Paciente de frente para o bucky com
o brao do lado examinado fazendo
a) Msculo grande peitoral
90 com o trax; encaixar a axila e o
grande peitoral no ngulo superior
externo do bucky (Figura 5.3); puxar o
peitoral e a mama para o bucky
(colocar a mama para cima, "abrindo"
o sulco inframamrio); rodar o
paciente (lado oposto ao exame para
fora) e comprimir (Figura 5.4b).

Centralizar a mama, mamilo paralelo


ao filme (Figura 5.4a).

Filme mais prximo dos quadrantes


externos.

As mamas devem ser posicionadas


de forma simtrica com a mesma
b) Gordura retromamria angulao.

Figura 5.2 Exame de mamografia na incidncia


crnio-caudal

Importante!

Esta projeo demonstra a poro


medial do seio.

Elevar a linha inframamria;

Rodar o mero externamente;

Comprimir at que a mama esteja


tensa, incluindo a poro medial da
mama.
Figura 5.3 Examinando a paciente para
posicionamento adequado da incidncia MLO

Projeto LCR/AVON 36
Manual de Tcnicas Mamogrficas

a)

b) a) Msculo grande peitoral

b) Gordura retromamria

Figura 5.5 Exame de mamografia na incidncia


mdio lateral-oblqua

Importante!

Esta posio demonstra a poro


posterior, superior e lateral da mama.
Figura 5.4 Posicionamento da incidncia Mdio-
lateral Oblqua Colocar o Bucky a um ngulo paralelo
ao msculo peitoral
Referncias para a incidncia mdio-
lateral oblqua Estender e levantar a mama paralela
ao msculo peitoral
Msculo grande peitoral at o plano
do mamilo ou abaixo, com borda Manter o msculo relaxado
anterior convexa (Figura 5.5a).
Comprimir toda a mama de forma
Sulco inframamrio includo na uniforme
imagem.
Demonstrar o msculo peitoral at o
Visibilizao da gordura retromamria nvel do mamilo na radiografia
(Figura 5.5b) - se no for possvel
colocar o mamilo paralelo ao filme,
sem excluir o tecido posterior, deve-se
realizar incidncia adicional da regio 5.3 INCIDNCIAS
retroareolar (em MLO ou CC). COMPLEMENTARES
As incidncias complementares crnio-
caudal forada, cleavage, mdio-
lateral ou perfil externo, lateromedial
ou perfil interno e caudocranial so
realizadas para esclarecer situaes
detectadas nas incidncias bsicas.

Projeto LCR/AVON 37
Manual de Tcnicas Mamogrficas

5.3.1 CRNIO-CAUDAL FORADA XCC


a)
uma incidncia crnio-caudal, com CC
nfase na exposio dos quadrantes
externos, notadamente o quadrante
superior externo.

Indicao

Para melhor visibilizao dos quadrantes


externos, incluindo a cauda de Spence
(tecido mamrio proeminente, que
invade a axila, lateralmente borda
lateral do msculo grande peitoral. A
figura 5.7 mostra a diferena de
visibilizao dos quadrantes externo nas
incidncia CC e XCC.
b)
Posicionamento XCC

Rotao do tubo 5 a 10, feixe de


cima para baixo (os quadrantes
externos ficam um pouco mais altos)

Paciente posicionada como na crnio-


caudal, com ligeira rotao para
centralizar os quadrantes externos no
bucky (Figura 5.6).

Elevar o sulco inframamrio.

Centralizar os quadrantes externos no


bucky, incluir o mamilo, que deve ficar Figura 5.7 a)Exame de mamografia na projeo
CC; b) Exame de mamografia na projeo XCC
paralelo ao filme.

Filme mais prximo dos quadrantes Observao


inferiores.
"Clepatra" - representa variao da
crnio-caudal forada, sendo realizada
com o tubo vertical, feixe perpendicular
mama e a paciente bem inclinada sobre o
bucky (Figura 5.8). Escolher entre
realizar XCC ou Clepatra depende
apenas da facilidade de posicionamento
para cada paciente, pois as duas
incidncias tm o mesmo resultado
radiogrfico.

Figura 5.6 Posicionamento da incidncia


complementar crnio caudal forada

Projeto LCR/AVON 38
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Figura 5.9 Posicionamento da incidncia


complementar Cleavage
Figura 5.8 Posicionamento da incidncia
complementar Clepatra

5.3.3 MDIO-LATERAL OU PERFIL EXTERNO


5.3.2 CLEAVAGE CV - ML OU P

uma incidncia crnio-caudal, com Esta incidncia deve incluir,


nfase na exposio dos quadrantes obrigatoriamente, parte do
internos, notadamente o quadrante prolongamento axilar e tambm
inferior interno. chamada de perfil absoluto.

Indicao Indicao

Para melhor visibilizao dos quadrantes Mamas tratadas com cirurgia


internos, incluindo bem as leses conservadora e esvaziamento axilar,
situadas no quadrante inferior interno. verificao do posicionamento do fio
metlico, aps marcao pr-cirrgica de
leses no palpveis e manobra angular.
Posicionamento

Tubo vertical, feixe perpendicular Posicionamento


mama.
Rotao do tubo 90, feixe
Posio da paciente como na crnio- perpendicular mama (Figura 5.10).
caudal, com ligeira rotao para
centralizar os quadrantes internos no Paciente de frente para o bucky,
bucky. brao do lado do exame relaxado e o
cotovelo dobrado; levantar e colocar a
Elevar o sulco inframamrio. mama para frente; o ngulo superior
do receptor atrs da margem lateral do
Centralizar os quadrantes internos da grande peitoral.
mama examinada no bucky (a mama
oposta tambm fica sobre o bucky), Centralizar a mama, mamilo paralelo
mamilo paralelo ao filme (Figura 5.9). ao filme.

Filme mais prximo dos quadrantes Filme mais prximo dos quadrantes
inferiores. externos.

Projeto LCR/AVON 39
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Centralizar a mama, mamilo paralelo


ao filme.

Filme mais prximo dos quadrantes


internos.

Comprimir a partir da linha axilar


posterior em direo mama.

Importante

Manter o msculo peitoral relaxado

Figura 5.10 Posicionamento da incidncia Estender e levantar a mama enquanto


complementar Perfil se comprime

Importante! Comprimir uniformemente a mama

Manter o msculo peitoral relaxado No incluir o Latssimus dorsi (dorsal)


na imagem
Estender e levantar a mama quando
se comprime

Comprimir uniformemente toda a


mama

5.3.4 LATEROMEDIAL OU PERFIL INTERNO


OU CONTACT LM T

Esta incidncia deve incluir,


obrigatoriamente, parte do
prolongamento axilar.

Indicao
Figura 5.11 Posicionamento da incidncia
complementar Perfil Interno
Estudo de leses nos quadrantes
internos, principalmente as localizadas no
quadrante superior interno, prximas do
esterno. 5.3.5 CAUDOCRANIAL RCC

Posicionamento uma incidncia crnio-caudal ao


contrrio (RCC = reverse crnio-caudal).
Rotao do tubo 90, feixe
perpendicular mama. Indicao
Paciente de frente para o bucky, Mama masculina ou feminina muito
brao do lado examinado elevado, pequena (se houver dificuldade de
fazendo 90 com o trax e apoiado no realizar a crnio-caudal, face ao pequeno
bucky (Figura 5.11).

Projeto LCR/AVON 40
Manual de Tcnicas Mamogrficas

volume da mama), paciente com marca- 5.4 MANOBRAS


passo, paciente com cifose acentuada e
paciente grvida (nos raros casos em So recursos para estudar as alteraes
que h indicao de mamografia em detectadas na mamografia que podem
gestantes, o exame deve ser realizado ser associados com qualquer incidncia.
com avental de chumbo no abdome e as As manobras mais utilizadas so:
incidncias bsicas tambm so CC e compresso localizada, ampliao,
MLO; podendo a CC ser substituda pela associao entre compresso e
RCC se o volume do tero gravdico ampliao, manobra angular, rotacional
permitir). (roll) e tangencial.

Posicionamento
5.4.1 COMPRESSO LOCALIZADA
Rotao do tubo 180, feixe
perpendicular mama (Figura 5.12). A compresso localizada espalha o
parnquima mamrio, diminuindo o
Paciente de frente para o bucky, efeito de soma (superposio de
ligeiramente inclinada sobre o tubo. estruturas com densidade radiogrfica
semelhante), que pode ser responsvel
Elevar o sulco inframamrio alm do por imagens caprichosas.
limite normal.
Indicao
Centralizar a mama, comprimir de
baixo para cima. Estudo de reas densas e anlise do
contorno de ndulos. Nos casos de reas
Filme mais prximo dos quadrantes densas (assimetrias) quando a leso de
superiores. natureza benigna ou quando representa
superposio de estruturas, geralmente
ocorre mudana de aspecto da rea
densa.

Posicionamento

Localizar a leso na mamografia e


colocar o compressor adequado sobre
a rea a ser estudada.

5.4.2 AMPLIAO (MAGNIFICAO)

Representa a ampliao de parte da


mama.

Indicao

Para visibilizar detalhes nas reas


suspeitas e, principalmente, estudar a
morfologia das microcalcificaes (Figura
Figura 5.12 Posicionamento da incidncia
Caudocranial - RCC 5.14).

Projeto LCR/AVON 41
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Posicionamento

Usar o dispositivo para ampliao, de


Importante!
acordo com o aumento desejado
(preferncia para fator de ampliao Recomenda-se utilizar simultaneamente
1,8). compresso e ampliao, permitindo
obter os benefcios das duas manobras,
Colocar o compressor para ampliao
com menor exposio da paciente e
(Figura 5.13).
racionalizao no uso de filmes.
Mudar para foco fino (0,1 mm).

5.4.3 MANOBRA ANGULAR

Consiste em realizar incidncias com


vrias angulaes do tubo, para dissociar
imagens sugestivas de superposio de
estruturas (efeito de "soma"). mais
empregada, com melhor aproveitamento,
quando a imagem a ser estudada foi
visibilizada na MLO. A figura 5.15 mostra
a diferena da visibilizao das estruturas
na incidncia MLO e da MLO angulada.

Indicao

Estudo de reas densas, identificadas na


incidncia MLO.

Posicionamento
Figura 5.13 Manobra de ampliao
A paciente ser reposicionada na
mesma incidncia que se deseja
estudar, variando apenas a angulao
do tubo em 10 a 20. Exemplo
numa incidncia MLO identificou-se
rea densa no quadrante inferior da
mama, muito sugestiva de "efeito de
soma". A incidncia MLO original foi
realizada com 40. A paciente ser
reposicionada e a incidncia ser
repetida com angulao do tubo em 50
e/ou 60 graus. Em caso de
superposio de estruturas, teremos
modificao do aspecto da rea
densa, em caso de leso verdadeira; a
imagem permanecer igual. (a
Figura 5.14 Exame de mamografia ampliado,
angulao utilizada deve ser escrita no
realando a rea de interesse
filme).

Projeto LCR/AVON 42
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Figura 5.15 a) Exame de mamografia projeo


MLO; b) Exame mamografia da mesma paciente
projeo MLO angulada.

Importante! 5.4.4 MANOBRA ROTACIONAL ROLL - RL


OU RM
Na prtica, para agilizar o estudo, reduzir
a dose na paciente e racionalizar o uso A finalidade tambm dissociar
de filmes, parte-se direto da MLO para o estruturas (Figura 5.16), melhor indicada
perfil absoluto (90), promovendo e executada quando a imagem
completa dissociao de estruturas visibilizada na incidncia CC. A figura
5.18 mostra a diferena de um exame
realizado na incidncia CC e outro da
a)
mesma paciente aplicando a manobra
MLO rotacional.

Indicao

Estudo de reas densas, identificadas na


incidncia CC.

Posicionamento

Realizar "rotao" da mama,


deslocando a poro superior da
mama, que no est em contato com o
filme, produzindo deslocamento das
estruturas da mama (Figura 5.17).

Geralmente feita na incidncia CC,


utilizando no filme a indicao "RL", se
o deslocamento for para o lado
b) externo (lateral) e "RM" se o
MLO angulada deslocamento for para o lado interno
(medial).

A rotao realizada aps posicionar


a paciente e pouco antes de aplicar a
compresso.

Projeto LCR/AVON 43
Manual de Tcnicas Mamogrficas

a) b)

Figura 5.16 Ilustrao do movimento de rotao Figura 5.18 a) Exame de mamografia CC; b)
para projeo enrolada Exame de mamografia da mesma mama com
manobra rotacional

a)
5.4.5 MANOBRA TANGENCIAL TAN

Consiste em fazer incidncias com o


feixe tangenciando a mama.

Indicao

Para diagnstico diferencial entre leses


cutneas (cicatrizes cirrgicas, verrugas,
calcificaes, cistos sebceos,
cosmticos contendo sais opacos) e
leses mamrias.
b)
Posicionamento

Realizar incidncia CC ou Perfil e


marcar a pele na projeo da leso,
utilizar marcador metlico (Figura
5.19a).

Fazer uma incidncia com o feixe de


raios X tangenciando a rea com o
marcador metlico (Figura 5.19b)
(pode-se realizar qualquer incidncia,
Figura 5.17 Posicionamento da manobra mesmo que no sejam padronizadas,
rotacional RL ou RM desde que o feixe de raios X tangencie
a rea com o marcador). Se a leso
for de origem cutnea, ser
identificada na pele (utilizar lmpada
forte).

Projeto LCR/AVON 44
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Usar modo manual (preferncia se a


mama for muito pequena) ou
automtico.

Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs (40 se


tiver muita gordura).

a)

b)

Figura 5.19 Posicionamento da manobra


tangencial. a) Incidncia CC com marcadores
metlicos; b) Manobra TAN Figura 5.20 Posicionamento da mama
masculina na incidncia RCC
5.5 RECOMENDAES DE
TCNICAS RADIOGRFICAS 5.5.3 MAMAS COM IMPLANTES
Abaixo, so apresentados exemplos de
Fazer incidncias bsicas.
tcnica radiolgica para realizao de
diversos exames. Fazer incidncias bsicas usando a
tcnica de Deslocamento
5.5.1 MAMA FEMININA Intramamrio da Prtese (Eklund), se
for possvel.
Fazer incidncias bsicas
Usar modo manual (preferncia) ou
Usar modo automtico (preferncia) automtico.
ou manual.
Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs -
localizao retroglandular, 63 a 80
mAs - localizao retropeitoral
5.5.2 MAMA MASCULINA (OU FEMININA
MUITO PEQUENA) Em pacientes com adenectomia
subcutnea (o implante fica bem
Fazer incidncias bsicas. abaixo da pele, com pouco ou nenhum
parnquima mamrio), fazer o exame
Fazer incidncia RCC se a mama for no manual, usando 25 kV - 40 mAs.
muito pequena (Figura 5.20).

Projeto LCR/AVON 45
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Tcnica de Deslocamento 5.5.5 PACIENTES COM TUMORES


Intramamrio da Prtese (Eklund) VOLUMOSOS

Essa tcnica permite melhor visibilizao Fazer incidncias bsicas do lado


do parnquima mamrio, de mais fcil normal.
execuo na localizao retropeitoral e
no deve ser usada quando h contratura Do lado com tumor, fazer incidncias
capsular (o implante est fixo e bsicas, somente se a paciente
endurecido pela cpsula fibrosa). suportar alguma compresso, neste
Consiste em empurrar o implante de caso no esquea de deslocar ao
encontro ao trax e puxar a mama detector para a rea mais densa
(Figura 5.21). A placa compressora (correspondente ao tumor), se estiver
comprime a mama livre de quase todo utilizando o automtico.
(em alguns casos de todo) o implante. De
preferncia usar o modo automtico. Fazer perfil do lado com tumor, caso
no seja possvel a MLO.

5.5.6 MAMAS COM CIRURGIA


CONSERVADORA E RADIOTERAPIA

Fazer incidncias bsicas do lado


normal.

Do lado operado, fazer incidncias


Figura 5.21 Ilustrao da tcnica de bsicas (se a cirurgia conservadora
Deslocamento Intramamrio da Prtese permitir) ou crnio-caudal e perfil.

Usar automtico (preferncia) ou


manual.
5.5.4 PACIENTES MASTECTOMIZADAS E
MAMA RECONSTRUDA No manual, pode-se aumentar 1 a 2
pontos no kV se a mama tiver sido
Fazer incidncias bsicas do lado
muito irradiada.
normal.

Reconstruo com a mama oposta


(bipartio) ou mastetomia poupadora
de pele fazer CC e MLO ou Perfil (o 5.5.7 PEA CIRRGICA
esvaziamento axilar prejudica a
realizao da MLO). Utilizar ampliao 1,8 ou maior.

Reconstruo com retalho Usar compresso para produzir


miocutneo e/ou implante no h uniformidade na pea e obter uma
necessidade de radiografar a radiografia melhor.
neomama (no h benefcio
diagnstico). Manual - 22 a 24 kV - 16 a 60 mAs
(peas pequenas - 16), utilizar 22 kV -
40 mAs na maioria dos exames

Observao

Projeto LCR/AVON 46
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Existem grades especficas de acrlico, Em uma imagem mamogrfica com


com marcao alfanumrica (radiopaca), adequada exposio, a pele
onde a pea colocada e fixada, geralmente no visvel sem a ajuda
facilitando a localizao da leso pelo da luz de alta intensidade. No entanto,
patologista. imagens de mama com pouca
espessura, que requerem baixo mAs
podem, freqentemente, ser bem
expostas e ainda revelar a pele, sem
5.6 INFORMAES necessidade da luz de alta
IMPORTANTES intensidade.

Qualquer exame pode ser acrescido No modo semi-automtico, aumentar


de incidncias adicionais, de acordo 1 a 2 pontos no kV, nas mamas com
com a indicao, a critrio do processo inflamatrio, infiltrao por
radiologista. neoplasia maligna ou tratadas com
radioterapia. Pode-se tambm
Sempre que no for possvel realizar aumentar 1 ou 2 pontos no
MLO, substituir por perfil. enegrecimento (so mamas que
praticamente no permitem
Marcaes metlicas que devem ser compresso, por isso o exame fica
utilizadas: fio em cicatriz, N em mais branco).
ndulo palpvel, V em verruga, E
em espessamento. Se o exame fica muito branco, por
mais que se mude a tcnica, verificar
As tcnicas radiogrficas esto se o filme est posicionado
sujeitas pequenas variaes, de corretamente no cassete (a emulso -
acordo com a marca do mamgrafo, parte fosca - deve ficar em contato
da combinao filme/cran utilizada e com o cran), se detector est
do processamento. corretamente posicionada e se o
processamento est adequado (sub-
Em todas as incidncias a revelao pode ocorrer por
descompresso deve ser realizada temperatura baixa, tempo curto ou
imediatamente aps a exposio (em qumico vencido).
alguns aparelhos a descompresso
automtica).

Nas incidncias laterais, cuidado com


o abdome, que se superpe mama
aps a compresso, principalmente
nas pacientes obesas.

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Manual de Tcnicas Mamogrficas

CONTROLE DA QUALIDADE EM
6 CONTROLE DA QUALIDADE EM MAMOGRAFIA
MAMOGRAFIA

Projeto LCR/AVON 48
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Controle dos Aspectos Fsicos da Qualidade da Imagem


Os sistemas de imagem so, geralmente, descritos em termos dos parmetros que
caracterizam vrios aspectos do seu desempenho. Eles incluem as medidas tanto de
contraste da imagem entre diversos tecidos ou materiais substitutos de tecidos como da
resoluo espacial do sistema e da quantidade e natureza dos artefatos de imagem.

A qualidade da imagem em mamografia pode ser assegurada por meio da realizao


peridica de um conjunto de testes que tm como base os requisitos estabelecidos pela
Portaria n 453/98 da ANVISA e recomendaes internacionais (Perry 2001) sobre o
assunto. O propsito, os materiais, o mtodo e a avaliao dos testes mais importantes
para o controle de qualidade da imagem em mamografia so apresentados abaixo.

6.1 ALINHAMENTO ENTRE O torcica em mais de 1% da distncia


CAMPO DE RAIOS X E O FILME foco-filme (DFF) e em mais de 2% da
DFF nas laterais (esquerda ou direita) do
RADIOGRFICO
filme. Se o campo de radiao excede a
Propsito: garantir que o campo de raios margem da parede torcica do filme em
X no se projeta alm das dimenses do mais de 1 % da DFF ou se o campo de
filme radiogrfico. radiao excede em mais de 2% da DFF
as margens laterais (esquerda ou direita)
Material: do receptor de imagem, solicitar ajuste.

3 chassis carregados (3 filmes);


Objetos metlicos marcadores (3
moedas e uma chave).
Mtodo:

posicionar 2 chassis sobre o suporte


da mama (um de frente para o outro);

colocar o terceiro chassi no bucky


(Figura 6.1);

colocar os marcadores sobre os Figura 6.1 Arranjo do teste de alinhamento


filmes de maneira a facilitar a leitura entre o campo de raios X e o filme radiogrfico.
do resultado (alinhar duas moedas
bandeja de compresso);

usar tcnica manual: 28 kV, 20 mAs

revelar os filmes.

Avaliao:

Os raios x devem cobrir todo o filme, mas


no devem ultrapassar a bandeja de Figura 6.2 Resultado dos filmes expostos no
suporte da mama no lado da parede teste de alinhamento entre campos

Projeto LCR/AVON 49
Manual de Tcnicas Mamogrficas

6.2 CONTROLE AUTOMTICO Medir e registrar a densidade tica de


DE EXPOSIO fundo (DO) das 4 imagens (Figura
6.4).
Propsito: garantir a constncia do
enegrecimento da mamografia para Avaliao:
mamas de diversas espessuras.
Todas as variaes de densidade tica
Material: (%) devem estar compreendidas no
intervalo de 20% do valor da densidade
simulador de mama Phanton Mamma tica de referncia (DO para a
(Figura 6.3); espessura de 5cm), sendo desejvel
10%.
1 chassi; Clculo do:
% = [(DOmedidaDOreferncia)/DOreferncia] x 100 %
4 filmes.

Mtodo:

Com o controle automtico de


exposio ativado realizar exposies
do simulador com as espessuras de
5cm, 4cm, 3cm e 2cm;

Usar o mesmo chassi nas quatro


exposies;

Usar um identificador/numerador para


identificar as espessuras usadas;
Figura 6.3 Diversas espessuras do Phantom
Mama
Selecionar a tcnica de 28kV;

Registrar os valores do produto


corrente x tempo (mAs) para cada
DO de
espessura;
fundo
Caso o equipamento possua o CAE
totalmente automtico registrar a
tenso e o mAs escolhidos pelo
equipamento;

Caso o equipamento no possua o


dispositivo para CAE, solicitar ao DO de
tcnico que realiza os exames para fundo
selecionar a tcnica para cada
espessura do simulador;

Revelar os filmes;

Projeto LCR/AVON 50
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Figura 6.4 - Resultado do teste do controle Figura 6.5 Arranjo do teste da fora de
automtico de exposio, para vrias espessuras compresso.
do Phantom Mama
6.4 ALINHAMENTO DA
6.3 FORA DE COMPRESSO BANDEJA DE COMPRESSO
Propsito: assegurar a compresso Propsito: garantir o alinhamento da
adequada da mama para a mamografia. bandeja de compresso da mama.
Material: Material:

balana comum (de piso); Espuma 20cm x 15cm (densidade 33


ou 35);
2 toalhas pequenas.
Rgua pequena;
Mtodo:
Mtodo:
Colocar uma toalha sobre o suporte Posicionar a espuma sobre suporte
da mama (para evitar danos ao da mama;
suporte);
Acionar o pedal de compresso (no
Posicionar a balana sobre o suporte necessrio que atinja a compresso
da mama; mxima);
Colocar uma toalha sobre a balana Medir as distncias entre o suporte da
(Figura 6.5); mama e os quatro vrtices da bandeja
de compresso;
Acionar o pedal de compresso uma
nica vez at que a mxima Registrar as medidas.
compresso seja atingida;
Avaliao:
Registrar o valor medido. permitida uma deformao mnima,
sendo aceitvel 5 mm no mximo.
Avaliao:

A fora de compresso deve estar entre


11 e 18 kg.

Figura 6.6 Arranjo do teste de alinhamento da


bandeja de compresso.

Projeto LCR/AVON 51
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Se permite a ocorrncia de, no mximo, 5


reas de fraco contato com 1 cm de
6.5 INTEGRIDADE DOS dimetro.
CHASSIS
Propsito: assegurar o contacto entre o
filme e a tela intensificadora dos chassis.

Material:

Todos os chassis em uso;

Um filme para cada chassi;

Objeto de teste (malha metlica)


(Figura 6.7);

Identificadores para cada chassi Figura 6.8 Exemplo do resultado do teste de


testado. integridade dos chassis

6.6 ARTEFATOS E
UNIFORMIDADE DA IMAGEM
Propsito: garantir uniformidade da
imagem e a ausncia de artefatos.

Material:

Filme do phantom exposto e revelado


no servio;
Figura 6.7 Exemplo de objeto teste Malha
metlica Negatoscpio e lupa;

Mtodo: Mtodo:

Posicionar o chassi carregado sobre o Em condies adequadas de


suporte da mama; luminosidade, verificar a existncia de
artefatos e as condies de
Colocar o objeto de teste (malha) uniformidade da imagem;
sobre o chassi
Avaliao:
Identificar o chassi;
A imagem deve ter tons de cinza
Usar tcnica manual: 28 kV e 20mAs; uniformes e estar isenta de artefatos.

Revelar os filmes (Figura 6.8).

Avaliao:

Projeto LCR/AVON 52
Manual de Tcnicas Mamogrficas

6.7 LIMITES DE DEFINIO E formam uma escala de tons de cinza,


CO
NTR Figura 6.9 Limites de aceitao para a visibilizao dos objetos de teste no Phantom Mama utilizados
AST para a avaliao dos limiares de definio e contraste da imagem.
E
chamada de escala de alto contraste.
DA IMAGEM DO SIMULADOR
MAMOGRFICO Com o uso de uma cpia do grfico
de calibrao do Phantom Mama
Propsito: garantir que os limiares de registrar, graficamente, o valor de
definio e contraste da imagem esto cada uma das cinco densidades ticas
sendo alcanados. da escala de alto contraste no seu
respectivo degrau. Traar a reta que
Material:
melhor ajusta os pontos e determinar a
Simulador de mama Phanton sua inclinao (ndice de contraste).
Mamma;
Avaliao:
Filme do phantom exposto e revelado
O ndice de contraste deve apresentar
no servio;
uma variao mxima compreendida no
Lupa e densitmetro. intervalo de 10% do valor de
calibrao. Devem ser visibilizados, no
Mtodo: mnimo, 4 grades metlicas com
definio, 7 discos de baixo contraste, 4
Em condies adequadas de fibras, 4 grupos de microcalcificaes e 4
luminosidade, contar o nmero de massas tumorais (Figura 6.9). A no
grades metlicas, grupos de visibilizao destes objetos at os valores
microcalcificaes, fibras, discos e de referncia indica que h perda de
massas observados na imagem. definio e/ou contraste que deve ser
Registrar os resultados. identificada e corrigida. O mesmo deve
ser feito caso o ndice de contraste esteja
Medir as densidades ticas nas cinco fora dos limites de aceitao.
reas de 1 cm de dimetro que

Escala de Contraste Fibras 4 ( 0,75 mm)


Discos (baixo contraste) 7
(I. de Contraste = 0,60 0,06)
(1,5 % de contraste)
4

3
Massas 4 (0,75 mm)
D.ptica

Densidade tica entre


2 1,30 e 1,80

Microcalcificaes 4 (0,25 mm)


1

I. Contraste
Grades metlicas = 4 (12 pl/mm)
8 9 10 11 12

Projeto LCR/AVON Degrau 53


Manual de Tcnicas Mamogrficas

6.8 TESTES DE CMARA CLARA


Para medir o nvel de luminncia do
6.8.1 LUMINAO DO NEGATOSCPIO negatoscpio usa-se um fotmetro
sendo a unidades recomendada:
Propsito: verificar a luminncia (brilho) cd/m2.
do negatoscpio de mamografia, para
assegurar as condies adequadas de Colocar o fotmetro a 22 cm de
visualizao das imagens radiogrficas . distancia do negatoscpio com as
luzes da sala apagada, ou nas
Material: condies de trabalho, fazer 3
medidas e tirar a mdia.
Chave de fenda;
Para medir a uniformidade do
Fotmetro, aparelho que mede a negatoscpio deve-se dividir o
luminncia do negatoscpio (Figura negatoscpio em quatro quadrantes.
6.10)
Fazer a leitura do centro do
negatoscpio e comparar com as
leituras dos quadrantes,

Avaliao:

O negatoscpio para prtica


mamogrfica deve ter luminncia em
torno de 3500cd/m2. A luminncia de
cada negatoscpio no hospital (ou
servio) deve ser comparada com outro
negatoscpio e no pode ter um desvio
maior que 15%. O desvio da
uniformidade do negatoscpio no deve
ser superior que 15%.
Figura 6.10 - Fotmetro-utilizado para medir a
iluminao da sala de laudo e a luminncia do
negatoscpio 6.8.2 ILUMINAO DA SALA

Propsito: verificar a condio da luz


ambiente (iluminao) das salas onde se
Mtodo: encontram os negatoscpios.

Desligue o negatoscpio e remova o Material:


galalite (janela) com a chave de
fenda. Verifique a lmpada Fotmetro (Figura 6.10)
fluorescente, se a voltagem a
correta e a descolorao do galalite: Mtodo:
limpe ou troque , se necessrio.
Quando terminar, coloque o galalite
no negatoscpio e parafuse; Desligar todas as fontes de
iluminao do local, para no interferir

Projeto LCR/AVON 54
Manual de Tcnicas Mamogrficas

na medida, deixando s a luz


ambiente funcionando,

Escolher 3 pontos prximos do(s)


negatoscpio(s) e medir a iluminao
utilizando o fotmetro com escala em
lux.

Fazer a mdia das trs leituras.

Avaliao:

O nvel de luz na sala dos negatoscpios


deve ser menor que aquela que se
observa a imagem radiogrfica (menor
que o brilho do negatoscpio). Para rea
de mamografia essa iluminao no pode
ultrapassar 50 lux.

Projeto LCR/AVON 55
Manual de Tcnicas Mamogrficas

ANEXOS

ANEXO 01- EXEMPLO DE FICHA DO SERVIO DE RADIOLOGIA

Projeto LCR/AVON 56
Manual de Tcnicas Mamogrficas

Projeto LCR/AVON 57
Manual de Tcnicas Mamogrficas

ANEXO 02 DICAS PARA EXAMES MAMOGRFICOS

Incidncias bsicas Indicao


Crnio-caudal CC Exame de rotina
Mdio-lateral oblqua MLO Exame de rotina

Incidncias complementares Indicao


Crnio-caudal forada XCC Estudo de leses nos
(e Clepatra) quadrantes externos
Estudo de leses nos
Cleavage CV
quadrantes internos
Manobra angular
Perfil externo ou mdio-lateral P, ML
Controle ps MPC
obrigatrio incluir msculo
Nos casos em que no for possvel
grande peitoral
realizar MLO, substituir por perfil
Perfil interno ou lateromedial ou Estudo de leses nos quadrantes
contact LM, contact internos, manobra angular
Marca-passo, cifose acentuada
Caudocranial RCC
Mama masculina
Axilar AXI Estudo do plastro, est em desuso
Estudo da poro posterior dos
Retromamria
implantes, est em desuso

Manobra Indicao
Dissociar estruturas, est em desuso
Compresso localizada
(deve ser associada com ampliao)
Ampliao Visibilizar detalhe, microcalcificaes
Compresso + ampliao Dissociar e ampliar estruturas
Angular Dissociar estruturas
Rotacional RL, RM Dissociar estruturas
Tangencial TAN Provar que a leso de origem cutnea

Obs.: Nas incidncias laterais, cuidado com o abdome, que se superpe mama aps a
compresso, principalmente nas pacientes obesas.

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ANEXO 03 DICAS PARA CMARA CLARA

Situaes Incidncias

Mama feminina CC, MLO bilateral


CC, MLO bilateral
Mama feminina muito pequena
Se necessrio, utilizar tcnica manual
Mama masculina
25 kV 40 a 60 mAS
CC, MLO bilateral, Manobra de Eklund
Mama com implante de silicone
Se necessrio, utilizar tcnica manual
(esttica), localizao retroglandular
25 a 27 kV 40 a 60 mAS
CC, MLO bilateral, Manobra de Eklund
Mama com implante de silicone
Se necessrio, utilizar tcnica manual
(esttica), localizao retropeitoral
25 a 27 kV 63 a 80 mAS
Mama com implante de silicone CC, MLO ou perfil bilateral
(adenectomia subcutnea) Utilizar tcnica manual - 25 kV 40 mAS
Mastectomizada CC, MLO unilateral
CC, MLO unilateral
No radiografar a neomama, nas
reconstrues com retalho miocutneo
Mastectomizada com reconstruo e/ou com implante.
S radiografar a neomama se a
reconstruo tiver sido por
bipartio da mama oposta.
Cirurgia conservadora CC, MLO bilateral
e radioterapia Perfil do lado operado
Grandes tumores, mama ulcerada CC, MLO unilateral
Utilizar ampliao e tcnica manual
Pea cirrgica 22 a 24 kV 16 a 40 mAS
Leso s visibilizada na MLO Fazer XCC ou CV
A leso visibilizada na
Fazer RL, XCC e/ou
metade externa da mama
compresso + ampliao
verdadeira?
A leso visibilizada na Fazer RM, CV e/ou
metade interna da mama verdadeira? compresso + ampliao
A leso visibilizada na Perfil (manobra angular) e/ou
MLO verdadeira? compresso + ampliao
Distoro arquitetural focal Marcar a cicatriz com fio metlico e fazer
e cirurgia anterior CC e P
Ndulo palpvel sem expresso Marcar o ndulo com a letra N e fazer
na mamografia CC e P
Fazer ampliao em CC e em perfil para
Microcalcificaes afastar leite de clcio
A leso visibilizada est na pele? Fazer manobra tangencial

Obs.: O detector (clula) deve ser posicionada na rea mais densa (em geral utiliza-se a
primeira posio, que corresponde a base da mama e parede do trax)

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BONTRAGER, kenneth L. Tratado de tcnica radiolgica e base anatmica. Ed


Guanabara - Koogan, 5o edio, 2000.

BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico


Mdico e Odontolgico. Portaria ANVISA n 453 de 01/06/1998.

BUSHBERG, Jerrold T.; SEIBERT, J. Anthony; LEIDHOLDT, Edwin M. JR.; BOONE, John
M. The essential physics of medical imaging. Williams & Wilkins Baltimore, Maryland
1994.

GABBAY, E. Mammography x-ray source. In: Haus,A.G., Yaffe, M.J. (eds) Syllabus. A
categorical course in physics Technical aspects of Breast Imaging. 3rd ED. Oak Brook, II.
USA: RSNA Publication, 1994.

HAUS, A.G. Film processing in medical imaging, In Specifications, acceptance testing and
quality control. Edited by Seibert J.A., bareness G. T and Gould, R.G 1993.

HAUS, A.G.; JASKULSKI, S.M. The basics of film processing in medical imaging. Medical
Physics Publishing Madison - Wisconsin, 1997.

NETTER, Frank H.; Atlas de anatoma humana. USA: 2a ED.; Masson Novartis, 1999.

PERRY, N.; Broeders M, De Wolf C, Tornberg S, Shouten J (eds). European guidelines for
quality assurance in mammography screening. Third Edition. European Commission,
Europe Against Cancer, EUREF, Luxemburg, 2001.

SPRAWLS, P. Physical principles of medical imaging. Medical Physics Publishing -


Madison - Wisconsin, 1997.

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