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Curso Bsico de Eletrocardiograma

" Beyond complexity lies simplicity "


Albert Einstein

I. Conceitos Bsicos
II. Registro do ECG
III. A Anlise do ECG Critrios de Normalidade
IV. Diagnstico Eletrocardiogrfico das Principais alteraes

I. Conceitos Bsicos
Para interpretar o ECG preciso conhecer como se processa a formao e a conduo da
atividade eltrica cardaca.
A. Formao da Atividade Eltrica Cardaca.
Existem 03 grupos de clulas marcapasso no corao que podem comandar naturalmente o ritmo
cardaco (Figura 1):
1. N sinusal (NSA): geralmente o grupo de clulas marcapasso que comanda o ritmo
cardaco pois impe a maior freqncia (60 a 100 bpm).
2. N Atrio-ventricular (NAV): capaz de formar impulsos com freqncia em torno de 50
bpm.
3. His-Purkinje: capaz de formar impulsos com freqncia em torno de 35 bpm.

Figura 1 - Os trs grupos de clulas marcapasso do corao e suas freqncias de


disparo.

B. Conduo da Atividade Eltrica Cardaca.


Os impulsos gerados pelo marcapasso dominante, em geral o NSA, caminham pelo corao por
vias de conduo preferencial, permitindo uma rpida ativao eltrica de todo o miocrdio.
A sequncia de ativao do corao pode ser didaticamente dividida em duas partes (Figura 2):
1. Ativao Atrial: Corresponde onda P do ECG
2. Ativao Ventricular: Corresponde ao complexo QRS do ECG.

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Figura 2 - Ciclo eltrico do corao, ilustrando as seqncias de ativao dos trios e dos
ventrculos.
1. A Ativao Atrial
O NSA fica localizado na juno da V. Cava Superior com o trio direito. Como ele o marcapasso
que gera impulsos com a maior freqncia, geralmente temos como ritmo predominante o ritmo
sinusal.
Os impulsos gerados pelo NSA ativam os trios por vias preferenciais (feixes internodais) at
atingirem o NAV. Como o NSA fica localizado direita, a sequncia de ativao atrial fica assim
configurada:

1) Ativao atrial direita: corresponde primeira poro da onda P.

2) Ativao atrial esquerda: corresponde segunda poro da onda P.

Aps atingir o NAV, o impulso eltrico sofre um retardo fisiolgico na conduo, denominado
conduo decremental, e s ento alcana o feixe de His.

2. A Ativao Ventricular
A onda de ativao eltrica passa pelo feixe de His, localizado no septo interventricular, e se
espalha pelos seus dois ramos principais (direito e esquerdo). O ramo esquerdo ainda se divide em
03 divises (diviso ntero-superior, diviso ntero-medial e diviso pstero-inferior); que tambm
participam do sistema preferencial de conduo. A ativao ventricular pelo sistema de conduo
produz um QRS estreito (< 0,12s). A seqncia de ativao ventricular pode ser didaticamente
dividida em 03 partes:

1a) Ativao do septo interventricular: corresponde onda Q do complexo QRS.

2a) Ativao das paredes livres dos ventrculos: corresponde onda R do


complexo QRS.

3a) Ativao das pores basais dos ventrculos: corresponde onda S do


complexo QRS.

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ECG portanto, o registro da seqncia de ativao eltrica do corao. Esquematicamente
temos:
Correspondncia
Seqncia de Ativao do Corao
Eletrocardiogrfica
1. Ativao Atrial Direita Onda P (1 Poro)
ATIVAO ATRIAL
2.Ativao Atrial Esquerda Onda P (2 Poro)
NAV HIS Intervalo PR
1.Ativao Septal Onda Q
ATIVAO
2.Ativao das Paredes Livres Onda R
VENTRICULAR
3.Ativao das Pores Basais Onda S

Se voc quiser saber mais...


O potencial de ao (PA):O PA caracteriza a sstole eltrica do corao, e classificado em dois
tipos:
Tipo resposta rpida: possui 05 fases e caracterstico das fibras de Purkinje.

FASE 0: a fase de ascenso do PA; ocorre devido a um grande influxo de Na por


abertura de canais voltagem-dependentes.

FASE 1: a fase inicial da repolarizao rpida; resulta em uma espcula devido


ao trmino brusco da fase 0; h um efluxo transitrio de K.

FASE 2: a fase de plat; momento onde o efluxo de K contrabalana o influxo de


Na e Ca.

FASE 3: a fase terminal da repolarizao rpida; promovida por efluxo de K


tempo-dependente.

FASE 4: a fase de repouso (distole eltrica), onde as clulas permanecem com


o potencial de repouso estvel at serem ativadas por um impulso propagado.

Tipo resposta lenta: caracterstico das clulas marcapasso do corao. Exemplo: NSA.

FASE O: fase de ascenso mediada por um influxo lento de Ca e Na.

FASE 4: em tipos celulares tais como no NSA, NAV e His-Purkinje, o potencial de


repouso no se mantm estvel. H uma despolarizao gradual, fenmeno
denominado despolarizao diastlica da fase 4, o que confere a propriedade de
automatismo.

Teste seus Conhecimentos

1) Quais as clulas que mantm a freqncia cardaca entre 60-100 bpm?

2) Onde se d o retardo fisiolgico da conduo eltrica dentro do sistema de


conduo?
3) O que corresponde no ECG ao fenmeno da ativao vetricular?

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4) Embora a onda P seja monofsica, qual regio anatmica correspondem a sua
1 e 2 posio?
5) A presena da onda T representa que momento da ativao eltrica do corao?

II. Registro do ECG

1) As derivaes do ECG
Entendam as derivaes do ECG como pontos de vista diferentes. Chama-se derivao linha que
une dois eletrodos; na prtica, uma derivao corresponde ao registro obtido por um eletrodo
posicionado em qualquer ponto do corpo.

Normalmente os eletrodos so colocados na superfcie do trax e dos membros, no entanto,


existem situaes onde se usam eletrodos no interior do esfago (derivao esofgica), no interior
do corao (derivao endocrdica) ou na superfcie do corao (derivao epicrdica).

Derivaes unipolares e bipolares: uma derivao dita unipolar quando um eletrodo explorador
faz o registro da atividade eltrica cardaca (ex : V1 a V6 e aVR, aVL, aVF). As derivaes aVR,
aVL e aVF so denominadas derivaes unipolares aumentadas dos membros. Derivao bipolar
aquela onde o registro se faz atravs de dois eletrodos situados mesma distncia do corao
(ex : DI, DII e DIII).

Plano Frontal e Plano Horizontal: para o registro do ECG padro usamos 12 derivaes; seis
derivaes cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis cobrem o plano
horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade eltrica cardaca por
vrios ngulos diferentes. Eventualmente, so utilizadas derivaes precordiais adicionais para
uma melhor visualizao da parede posterior do corao (V7 e V8) e do ventrculo direito (V3R e
V4R).

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Figura 3. As derivaes do plano frontal e horizontal.

Posicionamento dos eletrodos: para a obteno do ECG os eletrodos devem ser posicionados
segundo conveno universal:

Derivao Posicionamento do (s) eletrodo (s)


DI MSD e MSE
DII MSD e MIE
DIII MSE e MIE
aVR MSD
aVL MSE
aVF MIE
V1 4 EIC com a borda esternal direita
V2 4 EIC com a borda esternal esquerda
V3 5 EICE, entre V2 e V4 (V3R: 5 EICD)
5 EICE na linha hemiclavicular esquerda (V4R: 5
V4
EICD/LHCD)
V5 5 EICE na linha axilar anterior
V6 5 EICE na linha axilar mdia

5
V7 5 EICE na linha axilar posterior
V8 5 EICE na linha hemiclavicular posterior

Localizao topogrfica das expresses eletrocardiogrficas. Todas as paredes do corao tm as


suas derivaes correspondentes:

Derivaes Parede Correspondente


V1 a V4 ANTERIOR
DII, DIII e aVF INFERIOR ou DIAFRAGMTICA
V5,V6 e DI,aVL LATERAL
V7,V8 ou imagem em espelho em V1-V2 DORSAL OU POSTERIOR
V3R, V4R VENTRCULO DIREITO

Outras variaes so ainda descritas:

V1 a V3 PAREDE NTERO-SEPTAL
V4 a V6 PAREDE NTERO-LATERAL
V1 a V6 PAREDE ANTERIOR EXTENSA
D1 e aVL PAREDE LATERAL

2) A Padronizao do registro Eletrocardiogrfico (Figura 4)

Figura 4. O registro da calibrao


A calibrao padronizada para 1 mV = 10 mm (Calibrao N). A velocidade do papel tambm
padro: 25 mm/s. Com esta padronizao, a menor unidade de rea (menor quadrado) vale 1mm
de lado vertical e 0,04s de lado horizontal (Figura 5).

Figura 5. Os valores das unidades. Calibrao N.

Confira seus conhecimentos:

1) O que voce entendeu por derivao? D exemplo.


2) O que so derivaes uniformes e bipolares?
3) Quais as derivaes que enxergam a parede inferior e a parede lateral?

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4) Qual a durao do menor quadrado do papel do ECG?
5) Qual a voltagem correspondente a 5 quadrados pequenos no ECG?

Dicas importantes

Deflexes positivas indicam que o vetor de ativao caminha no sentido do


eletrodo.
Deflexes negativas indicam que o vetor se afasta do eletrodo.

III. A Anlise do ECG Critrios de Normalidade

Conselho: seja sistemtico na anlise do ECG para no esquecer qualquer detalhe. Sugesto para
a sequncia de anlise:

1. RITMO e FREQNCIA.
2. ONDA P .
3. INTERVALO PR.
4. COMPLEXO QRS.
5. SEGMENTO ST.
6. ONDA T.
7. INTERVALO QT.
8. CONCLUSO.

1. Ritmo e Freqncia

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O ritmo normal o sinusal, caracterizado por onda P arredondada e monofsica, sendo positiva em
DI, DII e aVF e negativa em aVR. A freqncia normal varia de 60 a 100 bpm (temos ritmo sinusal
bradicrdico quando a freqncia est abaixo dos 60 bpm e ritmo sinusal taquicrdico quando a
freqncia ultrapassa os 100 bpm). Existem duas regras prticas para obteno da frequncia:

REGRA DOS 300: para obter a freqncia atravs da regra dos 300, basta dividir
300 pelo nmero de 05 quadrados MENORES, que perfazem 0,20s.

Figura 7. A Regra dos 300.

REGRA DOS 1500 para obter a freqncia atravs da regra dos 1500, basta dividir 1500 pelo
nmero de quadrados MENORES (unidade menor).

2. Onda P
A onda P deve ser analisada quanto s seguintes caractersticas:

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Eixo (orientao): no plano frontal o eixo de P fica entre 0 e 90 (onda P positiva
em DI, DII e aVF e negativa em aVR), considerado o vetor normal dirigido para
baixo e para a esquerda. No plano horizontal, o vetor se dirige para frente (onda P
positiva em V1). Em V1, a onda P pode ser difsica tipo plus-minus. Quando isso
ocorre a fase positiva deve ser maior do que a negativa.

Amplitude: a maior amplitude no deve exceder 2,5 mm (0,25 mV).

Morfologia: arredondada e monofsica, podendo ser difsica em V1.

Durao: durao mxima de 0,10s.

3. Intervalo PR
medido do incio da onda P at o incio do QRS. Varia de 0,12s a 0,20s. Representa o tempo que
o impulso gerado pelo NSA levou para atingir as fibras de Purkinje.

4. Complexo QRS
O complexo QRS deve ser analisado quanto s seguintes caractersticas:
Eixo (orientao): a faixa de variao do eixo do QRS no plano frontal de -30 a
+120. No plano horizontal, o vetor mdio do QRS orientado para trs.

Figura 8. Determinao do eixo do complexo QRS.

Amplitude: diz-se que existe baixa voltagem quando no se registra qualquer deflexo maior do
que 5mm em derivao bipolar ou se a maior deflexo no plano horizontal no ultrapassa 8mm.
Alta voltagem definida quando se registra ondas R ou S > 20mm nas derivaes frontais ou, no
plano horizontal, ondas S (V1/V2) ou ondas R (V5/V6) > 30 mm.

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Morfologia: varia de acordo com a derivao e a posio eltrica do corao. Onda Q. a primeira
deflexo negativa do QRS e representa a ativao septal. Onda Q patolgica definida quando
exceder 25% do tamanho de R e durao > 0,04s. Em algumas derivaes, estes limites podem
ser ultrapassados (aVR, aVL e D3). A presena de onda Q em V1, V2 e V3 deve ser sempre
considerada anormal. A ausncia de onda q em V5 e V6 tambm anormal.

Figura 9. A onda Q.

Onda R. a primeira deflexo positiva do QRS e representa fundamentalmente a ativao das


paredes livres. Normalmente deve progredir de amplitude de V1 para V6. Onda S. a segunda
deflexo negativa do complexo QRS e representa a ativao das pores basais dos ventrculos.
Normalmente deve diminuir de amplitude de V1 para V6.

Durao: o complexo QRS deve ter durao mxima de 0,12s. Deflexo intrinsecide o tempo de
ativao ventricular. Medido do incio do QRS at o vrtice da onda R, deve ser no mximo de
0,045s. O aumento da deflexo intrinsecide pode ocorrer por: hipertrofia ventricular, bloqueio de
ramo, bloqueio divisional ou infarto agudo do miocrdio.

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Figura 10. O traado do QRS nas derivaes precordiais.

5. Segmento ST

Comea no ponto J (trmino do QRS) e termina na poro ascendente da onda T. Normalmente a


primeira poro do segmento ST isoeltrica. Desnveis do segmento ST podem ocorrer por
mltiplas causas, sejam elas primrias (corrente de leso do IAM) ou secundrias (hipertrofias,
bloqueios de ramo ,etc ...).

6. Onda T

Sua orientao segue o vetor mdio do QRS. Tem morfologia tipicamente assimtrica, com a
poro inicial mais lenta. No deve exceder 5mm nas derivaes frontais ou 10 mm nas
precordiais. Sua polaridade pode ser muito varivel, sendo obrigatoriamente positiva em V5 e V6 e
obrigatoriamente negativa em aVR.

7. Intervalo QT

medido do incio do QRS at o final da onda T e representa o tempo de ativao e recuperao


do miocrdio ventricular. O QT varia com a idade, sexo e muito com a freqncia cardaca;
portanto, deve ser corrigido atravs da frmula de Bazzet:
(O limite superior para homens fica em torno de 0,425s e para mulheres em torno de 0,440s)

Dica: o QT melhor medido em aVL, pois a onda U perpendicular a esta derivao.


Obs: a onda U um deflexo pequena aps a onda T e segue a sua polaridade. Parece
corresponder a repolarizao dos msculos papilares. Onda U oposta onda T sempre sinal de
patologia. Ocorre em presena de hipertrofia ventricular, bloqueio de ramo, insuficincia coronria
e distrbios metablicos ou hidroeletrolticos.

IV. Diagnstico Eletrocardiogrfico das principais alteraes

I. Sobrecargas

II. Distrbios da conduo Intraventricular

III. O ECG no IAM

I. Sobrecargas

Onda P bfida; durao > 0,12s.


Sobrecarga Atrial Esquerda
ndice de Morris; onda P difsica em V1 com componente
(SAE)
negativo > positivo ( > 0,04 mm.s).
Sobrecarga Atrial Direita
Onda P ponteaguda. Amplitude > 2,5 mm.
(SAD)
Romhilt-Estes; escore > 5 pontos.
Sobrecarga Ventricular
Cornell ; Homem > 28 mm, Mulher > 20 mm.
Esquerda (SVE)
Sokolow-Lyon > 35 mm.
Desvio do eixo para direita.
qR em V1.
Sobrecarga Ventricular
Relao R/S > 1 em V1.
Direita (SVD)
Relao R/S < 1 em V5.
Sokolow-Lyon > 11 mm.

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Os critrios para o diagnstico de sobrecarga ventricular seguem na sequncia:

A) Para Diagnstico de SVE

Escore de Romhilt-Estes para SVE


1. R ou S no plano frontal > 20 mm
03 pontos
S (V1 ou V2) ou R (V5/V6) > 30 mm
2. Padro Strain (V5 / V6): infra ST com inverso da 03 pontos (Se usa digital: 01
onda T ponto)
3. SAE 03 pontos
4. Desvio do eixo > -30 02 pontos
5. Durao do QRS > 0,09s 01 ponto
6. Deflexo intrinsecide > 0,05s 01 ponto

SVE = 05 pontos. Possvel SVE = 04 pontos.

Critrio de SOKOLOW-LYON para SVE


S (V1) + R (V6) > 35 mm

Critrio de CORNELL para SVE


R (aVL) + S (V3) > 28 mm (Homem) ou > 20 mm (Mulher)

B) Para Diagnstico de SVD

Critrio de SOKOLOW-LYON para SVD


R (V1) + S (V6) > 11 mm

C) Para Diagnstico de Sobrecarga Biventricular

SVE com desvio do eixo para direita.


SVE com R amplas em V1 e V2.
Onda s em V1 com S em V2.
SAE com critrios de SVD.
Complexos RS em V2/V3/V4 (Sinal de Katz-Wachtel).

Exemplos Sobrecargas

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R.C.B., sexo feminino, 25 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta alteraes sugestivas de sobrecargas atrial e ventricular esquerdas caracterizadas por
onda P negativa em V1, desvio do QRS para esquerda e para cima no plano frontal, ondas S
profundas de V1 a V4, ondas R altas em D1, aVL, V5 e V6 e alteraes secundrias do segmento
ST e da onda T em D1, aVL, V5 e V6.

J.F.S., sexo masculino, 44 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta sobrecarga ventricular esquerda caracterizada por desvio de QRS para esquerda no
plano frontal, onda S profunda em V1, R altas em V4 e V5 e ondas T negativas de V4 a V6.

II. Distrbios da Conduo Intraventricular

A) Bloqueios Completos de Ramo


Bloqueio de ramo ocorre quando o estmulo eltrico sofre um retardo ou impedido de prosseguir
atravs de um dos ramos do feixe de His. A ativao ventricular fica retardada em conseqncia da
ativao lenta (clula a clula) do ventrculo com o ramo bloqueado. A manifestao
eletrocardiogrfica desse retardo da ativao o alargamento do QRS.

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Existem vrias causas para os bloqueios de ramo: fibrose degenerativa senil, insuficincia
coronria, cardiopatia chagsica, cardiopatia hipertensiva, cardiopatia valvar (principalmente
artica), malformao cardaca congnita, sfilis, embolia pulmonar, trauma cirrgico, uremia,
hipercalemia, intoxicaes (digital, quinidina, procainamida), entre outras.

Dica: o diagnstico de bloqueio completo de ramo feito nas derivaes precordiais (V1 a V6).

Duas condies caracterizam o diagnstico de bloqueio completo de ramo (direito ou esquerdo):


QRS alargado (> 0,12s)

Onda T oposta ao retardo do QRS

Distrbio da Conduo IV Resumo Eletrocardiogrfico


Acentuao do ECG Normal (V1 a V6)
BRE Bloqueio do Ramo Esquerdo QRS alargado na poro mdia
QRS predominantemente negativo em V1
Inverso do ECG Normal (V1 a V6)
BRD Bloqueio do Ramo Direito QRS alargado na poro final QRS predominantemente
positivo em V1

B) Bloqueios Divisionais

O ramo esquerdo se subdivide em 3 divises (ntero-superior, ntero-medial e pstero-inferior); j


o ramo direito apresenta 3 subdivises nascidas em torno do msculo papilar anterior direito, onde
a rede de Purkinje muito abundante, o que impossibilita a individualizao eletrocardiogrfica do
bloqueio de uma destas trs subdivises direitas.

Bloqueios Divisionais do Ramo


Fundamentos do Diagnstico
Esquerdo
BDAS Bloqueio Divisional ntero- Eixo do QRS alm de -30
Superior (S cresce de D2 para D3)
Eixo do QRS anteriorizado
BDAM Bloqueio Divisional ntero-Medial
(R amplos em V1/V2)
Eixo do QRS alm de +120
BDPI Bloqueio Divisional Pstero-Inferior
(R cresce de D2 para D3)

Dicas: Para o diagnstico de BDAS e BDPI olhe para o plano frontal.


Para o diagnstico de BDAM olhe para V1 e V2.
BDAS. Este forte desvio do eixo para a esquerda comporta vrios diagnsticos diferenciais: SVE,
BRE, desvio posicional do corao (brevilneos,enfisema, gravidez, ascite,...), infarto inferior,
sndrome de Wolff-Parkinson-White, hiperpotassemia e estimulao cardaca artificial. So sinais
acessrios do BDAS:

Ausncia de onda q e presena de onda S em V5 e V6 (precordiais esquerdas).

QRS em aVR e aVL deve terminar em uma onda R.

O pico da onda R em aVR retardado em relao ao pico da onda R de aVL.

Significado clnico do BDAS: tal distrbio da conduo pode estar presente em coraes normais
anatmicos e em uma srie de patologias: insuficincia coronria, cardipatia hipertensiva,

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cardiopatia chagsica, cardiopatias valvares (principalmente artica), malformaes cardacas
congnitas (coartao artica, estenose artica, atresia tricspide, defeitos septais).

BDAM. Para diagnosticar esta entidade obrigatrio afastar as outras condies que produzem o
mesmo aspecto eletrocardiogrfico (R amplas em V1 e V2):

Sobrecarga Ventricular Direita (SVD): o desvio do eixo para direita e os critrios de


SVD excluem o diagnstico de BDAM.

Infarto Dorsal: infarto dorsal isolado muito raro; geralmente, acompanhado de


infarto inferior. Se houver rea eletricamente inativa na parede inferior (D2,D3 e
aVF), no se pode fechar o diagnstico de BDAM.

Wolff-Parkinson-White: presena de PR curto e onda delta indicando via anmala


localizada esquerda.

Hipertrofia Septal Seletiva (Hipertrofia Septal Assimtrica): presena de ondas Q


amplas na presena de SVE.

Dicas: BDAM isolado muito raro e frequentemente se associa ao BDAS e/ou ao BRD.
A onda R obrigatoriamente cresce de V1 para V2.
BDAM um diagnstico de excluso.
BDPI. Seu diagnstico baseado no grande desvio do eixo para direita. Pode ser presumido se
podemos excluir SVD. Enquanto a diviso ntero-superior tem irrigao nica da descendente
anterior, a diviso pstero-inferior tem irrigao dupla da descendente anterior e da coronria
direita. Portanto, preciso uma isquemia muito extensa para causar um BDPI.

Exemplos Sobrecargas

R.C.B., sexo feminino, 25 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta alteraes sugestivas de sobrecargas atrial e ventricular esquerdas caracterizadas por
onda P negativa em V1, desvio do QRS para esquerda e para cima no plano frontal, ondas S
profundas de V1 a V4, ondas R altas em D1, aVL, V5 e V6 e alteraes secundrias do segmento
ST e da onda T em D1, aVL, V5 e V6.

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J.F.S., sexo masculino, 44 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta sobrecarga ventricular esquerda caracterizada por desvio de QRS para esquerda no
plano frontal, onda S profunda em V1, R altas em V4 e V5 e ondas T negativas de V4 a V6.

III. O ECG no IAM

IMPORTANTE. O diagnstico presuntivo de Infarto Agudo do Miocrdio feito baseado num trip
diagnstico:

1. Dor torcica Tpica prolongada (> 30 minutos).

2. ECG com supradesnivelamento do ST (em 02 derivaes contguas).

3. Elevao de Enzimas Cardacas (com curva caracterstica).

O diagnstico de IAM feito quando temos 02 condies acima relacionadas!

Existe uma regra mneumnica para caracterizar as alteraes clssicas da fase aguda do IAM: a
regra dos trs Is.

Infarto. Cuja expresso eletrocardiogrfica a onda Q. Infarto resultado da


necrose isqumica do miocrdio. Portanto, significa que houve leso miocrdica
irreversvel devido ao tempo prolongado de isquemia.

Injria. Representada pelo supradesnivelamento do segmento ST. A corrente de


leso ou SUPRA de ST representa uma rea de miocrdio em risco. Existe uma
leso isqumica porm reversvel, se houver alguma interveno teraputica
rpida.

Isquemia. Manifestao no ECG pelas alteraes da onda T. Significa que existem


reas de miocrdio com sofrimento isqumico, porm, sem evidncia de leso.

A) Diagnstico Topogrfico do IAM

Do ponto de vista prtico, quando conseguimos localizar a parede do IAM consideramos como IAM
Q (antigo IAM Transmural). Quando no conseguimos definir a parede do IAM temos o IAM NO Q

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(antigo IAM subendocrdico).

Dicas importantes:

SUPRA de ST localiza a parede do IAM, o INFRA de ST no!

Existem vrias causas de SUPRA ST alm de IAM!

Cuidado com as alteraes recprocas! INFRA de ST em V1 e V2 pode ser imagem


em espelho de um SUPRA de ST de V7 e V8.

Localizando o infarto: a localizao do infarto baseada na presena de ondas Q patolgicas ou


do SUPRA de ST se estamos na fase aguda do IAM. Localizando a parede infartada podemos at
inferir a coronria relacionada ao infarto.

IAM ECG (SUPRA ST) Coronria Relacionada


Anterior V1 a V4 DA 1/3 mdio
Anterior Extenso V1 a V6 DA 1/3 proximal
Inferior ou Diafragmtico DII,DIII, aVF CD ou CX
Lateral V5, V6 ou DI, aVL Dg , ME ou Dglis
Dorsal ou Posterior V7, V8 ( ou infra ST V1,V2) CD ou CX
VD V3R e V4R ou V1 isolado CD ou CX

B) Diagnstico Evolutivo
Esta a sequncia de eventos eletrocardiogrficos que se seguem aps a ocluso de uma artria
coronria:

1) Ondas T apiculadas (Onda T Hiperaguda). Ondas T amplas, positivas,


pontiagudas e de base simtrica ocorrem nos minutos iniciais de isquemia
miocrdica.

2) Supradesnivelamento do segmento ST (Corrente de Leso). A elevao do


segmento ST ocorre aps 20 minutos de isquemia miocrdica transmural contnua.
Morfologicamente, o supradesnivelamento tende a ser convexo.

3) Ondas Q patolgicas ou diminuio das ondas R. O aparecimento de ondas Q


patolgicas e a amputao das ondas R vo acontecer aps horas de isquemia
contnua.

4) Inverso de onda T e normalizao do segmento ST. O retorno do segmento ST


linha de base e a onda T negativa, profunda e simtrica ocorrem aps alguns
dias da ocluso coronria aguda. A persistncia do supradesnivelamento do
segmento ST aps 6 semanas do evento agudo sugere a presena de aneurisma
ventricular.

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5) Positivao da onda T. Uma eventual onda T positiva poder surgir meses aps
o evento agudo.

C) Diagnstico Diferencial

Existem vrios quadros eletrocardiogrficos que podem simular um infarto do miocrdio. Outras
condies clnicas podem cursar com ondas Q ou complexos QS:

Tromboembolismo Pulmonar com Cor Grandes Sobrecargas Atriais Direitas


Pulmonale agudo (inverso da ativao septal por predomnio
das foras do septo direito). Simulam infarto
Cardiomiopatia Hipertrfica
ntero-septal.
Grandes Sobrecargas atriais esquerdas.
Deformidades Torcicas
Simulam infartos laterais.
Obesos, brevilneos ou pacientes com
cpula diafragmtica elevada (grvi-das, Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
ascite, tumores abdominais)
Tumores Cardacos Primrios Distrofias Musculares
Outras condies clnicas que podem cursar com supradesnivelamento do segmento ST:

Pericardite Wolff-Parkinson-White
Bloqueio do Ramo Esquerdo Hipotermia
Sobrecarga Ventricular Esquerda Estimulao cardaca artificial
Repolarizao Precoce

Outras condies clnicas que podem cursar com alteraes do segmento ST e da onda T
simulando insuficincia coronria:

Distrbios da conduo intraventricular Hipertenso intra-craniana


Tromboembolismo Pulmonar Gravidez
Sobrecargas Ventriculares Obesidade
Pericardite Hipotermia
Miocardite Uso de digital
Cardiomiopatias Uso de anti-arrtmicos
Deformidades Torcicas Prolapso Valvar Mitral
Distrbios metablicos: mixedema Dextrocardia
Distrbios hidroeletrolticos Troca de eletrodos

Exemplos O ECG no IAM

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Infarto anterior extenso com 7 horas de evoluo, em paciente com 77 anos de idade, tratado com
estreptoquinase, que evoluiu com falncia ventricular esquerda. Note-se tambm a taquicardia
apresentada, outro sinal de mau prognstico.

Infarto de parede inferior com 8 horas de evoluo, apresentando importante infradesnvel do


segmento ST em parede inferior.

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Infarto de parede inferior com compromentimento do ventrculo direito. Notar as alteraes
caractersticas da corrente de leso subepicrdica em precordiais direitas, principalmente em V8.

Infarto de parede anterior extensa complicado por bloqueio de ramo direito divisional ntero
superior esquerdo. Submetido a angioplastia de salvamento, evoluiu com choque cardiognico.

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Paciente do sexo masculino, com 77 anos de idade, tratado com rt-PA em 45 minutos de evoluo
do infarto

Notar a normalizao do supradesnvel do segmento ST no eletrocardiograma realizado 90


minutos aps o inicial.

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