Posicin Prona en el Manejo del SIRA

Dr. Juan Adrin Garca Padilla ( Mxico)

Hurtado y Frey en 1933 demostraron que la capacidad funcional residual se

reduca de manera considerable en el decbito supino, lo cual fue atribuido al
desplazamiento diafragmtico por el peso de las vsceras abdominales. En 1955 Blair y
Hickham demostraron que los cambios de posicin modificaban el intercambio gaseoso,
presentndose mayor desaturacin de la hemoglobina en la posicin de decbito
supino.1,2
Moreno y Lyons fueron los primeros en postular y demostrar en 1961 que el
decbito prono mejoraba la oxigenacin al incrementar la capacidad funcional residual.
Estos resultados pasaron inadvertidos hasta 1974 cuando en una conferencia de
consenso de terapia respiratoria se volvi a retomar el concepto de que la presin
transpulmonar y el reclutamiento alveolar eran dependientes de la posicin corporal y
que se optimizaban en el decbito prono, pero fue hasta 1976 cuando se manejaron los
primeros enfermos con Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA) en posicin
prona. En 1988 se iniciaron los primeros estudios formales de la posicin prona para el
manejo del paciente con SIRA, observndose mejora significativa tanto en la
oxigenacin como en el reclutamiento alveolar.3-4
Existen varios mecanismos propuestos que intentan explicar la mejora con el
cambio de posicin: a) drenaje postural de secreciones; b) mejora en la mecnica
respiratoria por mejor movimiento diafragmtico; c) incremento en la capacidad residual
funcional (CRF); d) reclutamiento alveolar; e) redistribucin favorable de la perfusin a
zonas mejor ventiladas; f) distribucin homognea de la ventilacin y g) mejora de la
funcin miocrdica5,6, sin embargo ninguno de estos mecanismos en forma aislada ha
demostrado conseguir la mejora en el intercambio gaseoso de estos pacientes, por lo
que consideramos que es el conjunto de estos mecanismos el responsable del
incremento en la oxigenacin.
Aunque los estudios han mostrado solo la mejora de la oxigenacin arterial en
dos terceras partes de los pacientes7, y no han mostrado un claro beneficio en la
sobrevida quizs debido a que los estudios han sido pequeos con objetivos a
demostrar la mejora y no la sobrevirad de los pacientes.
Dos grandes estudios controlados aleatorizados en pacientes con posicin
prono y SIRA, de Italia 8 y Francia 9, mostraron beneficios en la oxigenacin pero no en
la sobrevida. Estos estudios fueron ampliamente criticados por su diseo, en relacin a
la heterogeneidad de los pacientes, as como la metodologa al proporcionar solo 8 hrs
al da en posicin de decbito prono.
Un estudio espaol reciente10 logro proporcionar 17Hrs/al da de posicin prona
a sus pacientes con SIRA, al optimizar los parmetros de la ventilacin (disminuyendo
la FiO2 y el PEEP) y demostraron una reduccin relativa de la mortalidad en la UCI
del 25% y del 19% del hospital, pero solo fueron estudiados 136 pacientes y sus
resultados no fueron significativos (p= 0.12). Sin embargo el grupo prono presentaba un
SAPS II mas elevado que el grupo control.
En un estudio reciente Retuerzan y cols11, estudiaron los cambios en el volumen
pulmonar al final de la espiracin ( EELV, del ingles end expiratoy lung volumen), en 12
pacientes con SIRA con mas de 8 hrs en posicin prona que se regresaban
manualmente a posicin supina. Los autores dan una clara descripcin de como los
pacientes que se colocaban en posicin prona.
Debido a los cambios de la compliance toraco-abdominal es un factor importante
en la distribucin en la ventilacin que es el resultado de la posicin prona. El EELV fue
medido por ventilacin manual con un AMBU que contena hexafluoride de sulfuro al 1%
en oxigeno. Los autores proponen que un volumen pulmonar al final de la espiracin
mayor que mejora la oxigenacin al 30%, se les clasifica como paciente que responden
a la posicin prona, sin embargo pacientes que respondieron inicialmente, volvieron a
los parmetros iniciales de oxigenacin.
En otro estudio un ensayo multicntrico13 intenta comprobar si un mayor tiempo
en decbito prono instaurado ms precozmente tiene influencia sobre la mortalidad, en
el que se compar a 60 pacientes ventilados en decbito supino con 76 pacientes a los
que se mantuvo una media de 20 horas al da en posicin prona. El desenlace final fue
la mortalidad en la UCI. Se haba calculado que sera necesario enrolar a 200 pacientes
para detectar un descenso de la mortalidad desde el 50% al 30%. El estudio se detuvo
tras enrolar a 142 pacientes por problemas metodolgicos. La mortalidad en la UCI fue
del 58% en los ventilados en supino y del 43% en los ventilados en prono (descenso no
estadsticamente significativo del 15% absoluto y del 25% relativo). La estancia en la
UCI fue menor en los no supervivientes. Fue necesaria la reintubacin en 4 pacientes
del grupo prono y uno del supino. Aunque se detectaron pocas complicaciones, el
estudio no estaba diseado para comparar stas en ambos grupos. En la regresin
logstica mltiple se encontraron tres variables asociadas con un aumento de la
mortalidad, el SAPS II en el momento de la inclusin, el nmero de das entre el
diagnstico de SDRA y la inclusin en el estudio, y la aleatorizacin a posicin supina
(OR 2,53; IC 95%: 1,09-5,89; p = 0,03).
Como observamos, la posicin prona para el manejo del paciente con SIRA,
continua sin demostrar una disminucin en la mortalidad, continua siendo un
procedimiento para llevarse acabo solo en los estudios controlados, sin embargo es una
opcin para mejorar la oxigenacin y la reduccin de los niveles de FiO2. La nica
medida que ha logrado disminuir la mortalidad y el dao pulmonar ha sido la medida de
volmenes corriente bajos12.
El riesgo que conlleva el colocar a los pacientes en posicin prona siempre estar latente
aun en los hospitales con mayor experiencia por lo que el paciente deber ser
observado ms estrechamente.
Bibliografa
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