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NOTA TCNICA N 14
Unidad de Anlisis y Generacin de
Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP),
Centro Nacional de Salud Pblica
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Instituciones Participantes
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP) del Centro
Nacional de Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Autores
Vicente A. Benites Zapata, MD. MSC (c)
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Centro
Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud del Per. Lima, Per.
Financiacin
Instituto Nacional de Salud del Per. Centro Nacional de Salud Pblica. Direccin Ejecutiva
de Enfermedades no Transmisibles
Conflicto de inters
Los autores declaran no tener conflictos de inters
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Revisin de Mritos
Cita Recomendada
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NDICE
MENSAJES CLAVES...........................................................................................................................................05
RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................07
INTRODUCCIN............................................................................................................................................. 09
OBJETIVO...........................................................................................................................................................11
METODOLOGA..........................................................................................................................12
RESULTADOS........................................................................................................................................................17
DISCUSIN.........................................................................................................................33
CONCLUSIONES....................................................................................................................................................34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................................................36
ANEXOS.....................................................................................................................................................................37
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MENSAJES CLAVES
Por otro lado actualmente se encuentran disponibles en el mercado dos tipos de vacunas
aprobadas para ser usadas en nias antes del debut sexual de ser posible, una Bivalente
que protege contra los genotipos de VPH 16 y 18, la otra Tetravalente que cubre los
mismos genotipos que la anterior y adems dos genotipos ms el VPH 6 y 11.
Las minoras raciales sobre todo las mujeres de raza negra, asiticas e hispanas viviendo
en pases en desarrollo estn en desventaja de acceder a los servicios de tamizaje,
diagnstico y tratamiento para cncer de cuello uterino, y tambin estn asociadas a una
supervivencia ms corta despus de realizado el diagnostico.
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El acceso a los servicios de salud puede estar limitado por factores como la ruralidad, la
edad avanzada o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin referida a temas de salud.
Tener seguro de atencin mdica hace ms probable que las mujeres se adhieran al
seguimiento recomendado despus de un PAP anormal.
Las lesbianas tendran una baja percepcin de riesgo para cncer de cuello uterino y por
tanto no acudir a realizarse el PAP. Existe en este grupo el miedo a la discriminacin y a la
estigmatizacin.
La calidad de los estudios fue en general de media-baja teniendo solo un estudio de alta
calidad.
Finalmente podemos decir que es tarea de nuestra instituciones de gobierno identificar las
brechas existentes en los determinantes sociales de estas mujeres con la finalidad de
realizar intervenciones que funcionen y sean sostenibles para disminuir la prevalencia de
este cncer que causa mucha mortalidad sobre todo en los mas pobres.
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RESUMEN EJECUTIVO
ANTECEDENTES
Los determinantes sociales incluyen muchos mbitos a los cuales estn sometidas las
personas y van desde estado socio-econmico, condiciones de la vivienda, condiciones
laborales, acceso a la educacin, acceso al agua y a los alimentos y acceso a los servicios de
salud. Existe una estrecha relacin entre los determinantes sociales y el cncer de cuello
uterino convirtiendo por tanto esta relacin en un problema de Salud Pblica dado que
cifras de mortalidad anual en mujeres que genera esta neoplasia han crecido de forma
alarmante en las ltimas dcadas y adems ha causado tambin aumento en la demanda
de servicios de salud incrementando los costos de atencin.
Es por ello que el Instituto Nacional de Salud (INS) ha credo conveniente realizar una
bsqueda sistemtica que evale los determinantes sociales para cncer de cuello uterino
y poder as realizar estudios primarios posteriores relacionados a estos determinantes
sociales que afectan la salud con miras a futuras intervenciones consto-efectivas e
informadas en la mejor evidencia disponible.
OBJETIVO
Evaluar los principales determinantes sociales de cncer de cuello uterino
METODOLOGA
Se realiz una sinopsis de revisiones sistemticas siguiendo el modelo propuesto por
Haynes, en las bases MEDLINE, EMBASE y LILACS hasta Noviembre 2013, empleado
trminos abiertos y MeSH relacionados a determinantes sociales y a cncer de cuello
uterino. Dos revisores independientes seleccionaron, despus de la lectura de ttulos y
resmenes, aquellos que cumplan con los criterios de inclusin y con el objetivo de la
bsqueda. Despus de la lectura en extenso, los dos revisores seleccionaron los estudios
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RESULTADOS
Se identificaron 132 artculos de revisiones sistemticas y meta-anlisis en EMBASE,
MEDLINE Y LILACS. Despus de eliminar artculo repetidos y de la lectura de ttulos y
resmenes se seleccionaron 32 artculos para la lectura a texto completo se eliminaron 25
artculos debido a que correspondan no tenan un diseo metodolgico adecuado
quedando 07 artculos para incluir en la sinopsis Se encontr asociacin entre el estado
socioeconmico bajo, el nivel educativo bajo, ruralidad, no tener seguro mdico o ser
lesbiana y ser diagnosticado y tratado tardamente adems de tener menos posibilidad de
acceso a prueba de tamizaje (PAP).
CONCLUSIN
Existe asociacin entre los principales determinantes sociales y el cncer de cuello uterino
en cuanto al acceso al tamizaje, diagnstico y tratamiento.
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INTRODUCCIN
La relacin del aumento de casos nuevos y la mortalidad por cncer de cuello uterino nos
hace pensar en la estrecha relacin que podra existir entre un componente de inequidad
en los determinantes sociales de mujeres que padecen esta neoplasia y que las pondra en
mayor riesgo comparadas con aquellas mujeres que no tienen dicho componente de
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Es por ello que ante esta problemtica el Ministerio de Salud a travs del Instituto
Nacional de Salud (INS) ha credo conveniente realizar una bsqueda sistemtica que
evale los determinantes sociales para cncer de cuello uterino y poder asi realizar
estudios primarios posteriores relacionados a estos determinantes sociales que afectan la
salud con miras a futuras intervenciones consto-efectivas e informadas en la mejor
evidencia disponible.
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OBJETIVOS
A) OBJETIVO GENERAL
B) OBJETIVOS ESPECFICOS
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METODOLOGA
TIPO DE ESTUDIO
Se realizar una bsqueda sistemtica siguiendo las recomendaciones de la pirmide
jerrquica la evidencia propuesta por Haynes et al.(14, 15). Se iniciara desde el nivel de
estudios de sntesis de la pirmide (Revisiones Sistemticas y Meta-Anlisis) y se ir
descendiendo de nivel de acuerdo a la calidad de los estudios encontrados..
BSQUEDA SISTEMTICA
Preguntas contestables
Cules son los principales determinantes sociales en la aparicin de cncer de cuello
uterino y en el acceso al tamizaje por Papanicolaou?
Poblacin: Mujeres a partir de los 15 aos de edad
Intervencin/Exposicin: Inequidad en determinantes sociales
Comparacin: No exposicin
Resultado: (Outcomes): Cncer de cuello uterino/Acceso al PAP.
Tipos de estudio
Se incluyeron los estudios teniendo en consideracin los siguientes criterios de inclusin y
exclusin.
Criterios de inclusin:
Criterios de exclusin:
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Trminos MeSH:
Determinates sociales
"Socioeconomic Factors"[Mesh]
"Social Conditions"[Mesh]
"Social Environment"[Mesh]
"Poverty Areas"[Mesh]
"Social Discrimination"[Mesh]
"Psychosocial Deprivation"[Mesh]
"Sociology, Medical"[Mesh]
"Social Medicine"[Mesh]
"Social Class"[Mesh]
"Education[Mesh]
"Workplace"[Mesh]
"Work"[Mesh]
Trminos Libres:
- Determinantes sociales: Social Determinants of Health, Education
Cncer Cervical: Cervical Cancer
Trminos Excluidos:
- Ningn trmino fue excluido en nuestra bsqueda
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SELECCIN DE ESTUDIOS
Se realiz una bsqueda inicial considerando el contenido de las preguntas PICO, se busc
en las principales bases de datos de estudios como son: PUBMED, EMBASE, LILACS hasta
30 Noviembre 2013, sin restriccin de idioma, mediante algoritmos de bsqueda,
elaborados por el equipo revisor; eliminando los artculos repetidos entre bases de datos.
Posteriormente dos revisores en forma independiente analizaron los ttulos y los
resmenes de los artculos seleccionados, aquellos que cumplan con los objetivos de la
bsqueda y con los criterios de inclusin y exclusin fueron incluidos para la lectura del
texto completo. Un tercer investigador hizo de dirimente en caso de haber divergencias es
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EXTRACCIN DE INFORMACIN
Los dos revisores continuaron con la extraccin de la informacin requerida de los
estudios seleccionados en forma independiente, un tercer revisor cumpli un rol
dirimente cada vez que hubo discrepancias en cuanto a la interpretacin de la
metodologa, los resultados o conclusiones.
Las citaciones de las publicaciones seleccionadas fueron exportadas al gestor de referencia
End Note versin 6.0 para su depuracin y edicin.
EVALUACIN DE LA CALIDAD
Para la evaluacin de la calidad de las revisiones sistemticas y meta-anlisis se emple la
herramienta de lectura crtica: A MeaSurement to Assess systematic Reviews llamada por
sus siglas AMSTAR (20).
El coordinador del estudio revis la valoracin dada en caso hubiera diferencia entre los
revisores y se lleg a un consenso. Los datos de la evaluacin fueron tabulados,
guindonos en estudios previos que han empleado las mismas herramientas.
Calidad de evidencia:
a. Slida: Proveniente de Revisin Sistemtica (RS) con bajo riesgo de sesgo o con
ms de un estudio que tengan la misma orientacin
b. Dbil: Proveniente por una RS con riesgo de sesgos. De RS con bajo riesgo de
sesgos, pero con hallazgos contradictorios.
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c. NE: No hay evidencia suficiente como para poder hacer una recomendacin. Es de
baja calidad, es de subgrupos con pobre significacin estadstica. Necesidad de
futuros estudios.
Recomendacin:
a. Fuerte: Proviene de evidencia slida.
b. Dbil: Proviene de evidencia dbil.
c. NR: No recomendacin: No hay suficiente evidencia como para hacer
recomendacin.
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RESULTADOS
HALLAZGOS ESPECIFICOS
Se presentan los estudios seleccionados sobre determinantes sociales del cncer de cuello
uterino.
o Brankovic et al 2013: Revisin sistemtica de 71 estudios, que tuvo por objetivo
clasificar el conocimiento sobre el tamizaje de cncer de cuello uterino, pruebas de
ADN del VPH y la vacunacin contra el VPH en lo que respecta al gnero, los estudios
incluidos se circunscriban Europa, frica, Oceana y EEUU. Presenta determinantes
sociales como el gnero, la raza/etnicidad, estado socioeconmico, educacin y acceso
a los servicios de salud o falta de seguro medico. Se encontr que las Lesbianas tienen
baja percepcin de riesgo y no acuden a realizarse el PAP. Las de raza negra tienen
menos probabilidad de ser operadas por cncer de cuello uterino que los dems
grupos raciales. En Nueva Zelanda, en la etnia Maori el diagnstico de cncer se
realiza en estado tardo y la supervivencia era muy corta. El estado socioeconmico
bajo se asocio tambin a pobre supervivencia y tambin estuvo asociado con mayores
tasas de cncer de cuello uterino, con tamizaje de Papanicolaou ms bajos, y
seguimiento inadecuado. En cuanto a la Educacin reportan que el idioma puede ser
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o Pruitt et al 2009: Revisin sistemtica que incluy 19 estudios, tena por objetivo
examinar la asociacin del rea socioeconmica estado y el tamizaje del cncer de
mama, cuello uterino y colon, los estudios fueron realizados en pases desarrollados
con EEUU, Canad y Japn. Refiere determinantes sociales como la raza/etnicidad,
estado socioeconmico y educacin. Las mujeres de raza negra, en comparacin con
los que viven en las secciones censales con menos del 5% de pobreza y las mujeres que
viven en zonas de alta pobreza (ms del 20% de pobreza) eran 1,2 veces ms
propensos (IC 95%: 1.1 a 1.4) para no tener una prueba de Papanicolaou en los
ltimos 2 aos. Un estudio encontr una negativa asociacin entre el rea de pobreza
y realizarse una prueba de Papanicolaou en los ltimos 3 aos. La educacin individual
tuvo una interaccin significativa en el hecho de realizarse el Papanicolaou cuando
comparamos a las mujeres menos educadas con las que tienen en una mejor
educacin como se aprecia en la Tabla1.
o Eggleston et al 2007: Revisin sistemtica que incluy 26 estudios tuvo por objetivo
resumir la literatura sobre la adherencia durante el seguimiento despus de una
prueba de Papanicolaou anormal con el fin de facilitar el desarrollo de las
intervenciones para disminuir la morbilidad y la mortalidad por cncer de cuello
uterino, los estudios incluidos solo fueron realizados en EEUU. Se evidencia que
mujeres afroamericanas tenan menos probabilidades de programar las visitas de
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seguimiento. Asimismo las mujeres asiticas tenan menos probabilidades que las
mujeres de otros grupos tnicos / raciales (blancos o afroamericanos) para cumplir
con las recomendaciones de seguimiento. Fue menos probable que las mujeres
hispanas se adhieran a las recomendaciones de seguimiento que las mujeres blancas y
afroamericanas. Las mujeres con mayores ingresos econmicos tenan mejor
adherencia al seguimiento de su PAP anormal. Del mismo modo el tener secundaria
concluida es un buen predictor de una futura adherencia al seguimiento del PAP
anormal. Las mujeres con seguro privado de salud tenan ms posibilidad de
adherencia al seguimiento recomendado. Un estudio encontr que las mujeres sin
seguro eran ms propensas a tener adherencia al seguimiento dentro de los 6 meses
comparado con las que tienen seguro. Otros estudios restantes no encontraron
ninguna asociacin entre la adhesin y el ingreso o seguro social como se muestra en
la Tabla1.
o Parikh et al 2003: Revisin sistemtica que incluy 76 tena por objetivo investigar la
relacin entre cncer de cuello uterino y la clase social, estado de la enfermedad,
regin geogrfica, edad y tipo histolgico, los estudios recopilados pertenecan a
Norteamrica, Sudamrica, Asia, frica, Europa Occidental. Reportan que la posibilidad
de tener cncer cervical en las mujeres con estatus socioeconmico medio comparado
con el estatus socioeconmico alto fue OR=1.41 IC 95% (1.251.59) del mismo modo
las mujeres con estatus socioeconmico bajo tuvieron un OR = 1.97 IC 95% (1.80
2.15). En pases de bajos y medianos ingresos el OR para estatus socioeconmico bajo
comparado con el alto fue OR=1.87 IC 95% (1.432.45) y para el estatus
socioeconmico bajo fue OR= 3.07 IC 95% (2.503.77).
o Tseng et al 2001: Revisin sistemtica que incluy 19 artculos, tena por objetivo
investigar la eficacia de mensajes recordatorios para acudir al control de
Papanicolaou, los artculos eran de EEUU, Australia, Canad y Reino Unido. Reportan
que la intervencin basada en envi de mensajes recordatorios para mejorar la
cobertura en la comunidad de prueba de tamizaje para cncer de cuello uterino no fue
efectiva en mujeres con estatus socioeconmico bajo.
o Schrijvers et al 1994: Revisin sistemtica que incluy 14 artculos, tena por objetivo
estudiar las diferencias socioeconmicas en la supervivencia de pacientes con cncer
de mama, pulmn, colorectal, prstata y cuello uterino, los estudios fueron llevados a
cabo en pases como EEUU, Australia y Reino Unido. Refiere resultados bastante
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Articulos potencialmente
relevantes de base de datos
TOTAL: 132
Articulos destinados
para revision
completa
TOTAL =32
Excluidos por:
No determinantes sociales(n=10)
Revisiones Narrativas (n=08)
Vacunas (n=03)
Reportes tcnicos (n=03)
Estudio de Prevalencia (n=01)
TOTAL = 25
Articulos
incluidos en
sinopsis
TOTAL= 07
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Fecha de la
Enero 2005-Junio 2012 Desde 1990 a 2011 Hasta el 2007
bsqueda
Se intersecan los intervalos de confianza del
ratio Autoreporte / Medida Objetiva en las
Determinantes
mujeres con alguna desventaja social
sociales
comparados con mujeres sin estas
desventajas sociales
Lesbianas tienen baja percepcin de riesgo y
Genero no acuden a realizarse el PAP. Miedo al riesgo
de discriminacin
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Pases
EEUU, Australia y Reino Unido
mbitos de estudio
Comunidad
N artculos incluidos 14
Bases
Medline
Fecha de la bsqueda No menciona
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EVALUACIN DE LA CALIDAD
La calidad metodolgica con que fueron llevadas a cabo las 07 revisiones sistemticas
incluidas en la presente sinopsis fue evaluada con la herramienta AMSTAR (a
measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews) teniendo
por resultado 01 revisiones de alta calidad, 03 revisiones de mediana calidad y 03
revisiones de baja calidad.
La revisin sistemtica que obtuvo puntaje de alta calidad fue la de Tseng et al, esta
revisin tuvo problemas al consignar solo una lista de estudios incluidos y no una lista de
estudios excluidos, adems no se consigno la fuente de financiamiento, ni tampoco se hizo
una declaracin de conflictos de inters. Cabe mencionar que esta fue la nica revisin
sistemtica que solo incluy ensayos clnicos aleatorizados.
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definido, uso la calidad de los estudios para formular las conclusiones y menciona la
heterogeneidad de los estudios.
Se presenta a continuacin de la Tabla 2 el resumen de la evaluacin de los estudios
incluidos mediante la metodologa AMSTAR (Anexo 1).
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Tabla 2. Evaluacin de la calidad de las revisiones sistemticas seleccionadas en la bsqueda segn AMSTAR
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DISCUSIN
En nuestro estudio pudimos encontrar asociacin entre algunos determinantes sociales. El
estado socioeconmico bajo estuvo asociado con la posibilidad de padecer de cncer de
cuello uterino, posibilidad tener un diagnostico o manejo tardo y con un riesgo de menor
supervivencia aunque este ltimo con resultados controversiales. Asimismo el estado
socioeconmico bajo estuvo asociado con una menor posibilidad de acceder a una prueba
de tamizaje mediante Papanicolaou (PAP) y al seguimiento despus de un PAP anormal;
solo el de Pruitt el at estudio no encuentra dicha asociacin.
Como mencionbamos el nivel educativo puede ser una barreras para el acceso al
tamizaje, diagnostico y tratamiento de cncer de cuello uterino, por ejemplo la falta de
manejo del idioma en migrantes puede convertirse en una barrera pero sin embargo esta
barrera puede romperse si se puede facilitar el acceso a un mdico de la misma
ascendencia que el migrante. Las mujeres ms educadas tienen mayor chance de
realizarse un PAP y tener mejor adherencia al seguimiento despus de un PAP anormal
debido al grado de conocimiento de las consecuencias que puede tener el cncer de cuello
uterino y eso lo vemos reflejado en nuestros hallazgos pues ningn estudio muestra una
asociacin en sentido contrario a lo que hemos mencionado.
La Ruralidad puede ser un factor que tambin disminuya el acceso de las mujeres a los
servicios de salud brindados para la prevencin y manejo el cncer de cuello uterino
Brankovic et al los menciona en su revisin sistemtica, asimismo las mujeres de edad
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avanzada o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin referido a temas de salud tendran
el mismo problema de acceso a los servicios de salud. Estos factores mencionados
probablemente estn muy relacionados con los otros factores como son estado socio
econmico bajo y nivel de educacin insuficiente, pues en pases de bajos y medianos
recursos la ruralidad est asociada por lo general a estos factores, no pudiendo ser as en
pases desarrollados, no obstante a pesar de ello estas personas pudieran estar en cierta
desventaja socioeconmica frente a los que viven en la ciudad en estos pases
desarrollados.
Contar con un seguro de atencin mdica podra poner en ventaja a una mujer frente a la
que no tiene este seguro pues es ms probable que estas mujeres por el hecho de tener un
mayor probabilidad de acceso a los servicios de salud se adhieran al seguimiento
recomendado. Sin embargo no solo basta el hecho de tener el seguro medico sino hay
otros factores que complementan esta condicin como el estado socioeconmico y el nivel
educativo. No obstante en esta revisin Eggleston et al encontr que las mujeres sin seguro
eran ms propensas a tener un seguimiento y visitar en los 6 meses siguientes a la anterior
visita despus de recibir el resultado de una prueba de PAP anormal comparado con las
mujeres que si tienen seguro. Este resultado controversial tal vez pueda estar dado a la
presencia de otros factores que podran estar influyendo como campaas educativas en
medios masivos destinadas a difundir informacin acerca de la prevencin del cncer de
cuello uterino as como a exposicin previa de algn familiar o amiga que con el
diagnostico de cncer de cuello uterino y generar preocupacin en estas mujeres respecto
a su salud.
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medidas de asociacin como Odds Ratio (OR) debido a la gran heterogeneidad de las
medidas que representan determinantes sociales no pudiendo medir la posibilidad de
ocurrencia de estos eventos. Otra importante limitacin fue la calidad de las revisiones
sistemtica solo una fue de alta calidad las dems fueron de mediana y baja calidad lo que
podra sesgar los hallazgos de nuestra investigacin.
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CONCLUSIONES
o Las minoras raciales sobre todo las mujeres de raza negra, asiticas e hispanas
viviendo en pases en desarrollo estn en desventaja de acceder a los servicios de
tamizaje, diagnstico y tratamiento para cncer de cuello uterino, y tambin estn
asociadas a una supervivencia ms corta despus de realizado el diagnostico.
o El acceso a los servicios de salud puede estar limitado por factores como la
ruralidad, la edad avanzada o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin referida
a temas de salud.
o Tener seguro de atencin mdica hace ms probable que las mujeres se adhieran
al seguimiento recomendado despus de un PAP anormal.
o Las lesbianas tendran una baja percepcin de riesgo para cncer de cuello uterino
y por tanto no acudir a realizarse el PAP. Existe en este grupo el miedo a la
discriminacin y a la estigmatizacin.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXO N 1
ALTERNATIVA
NO SE
N PREGUNTA
SI NO PUEDE NO APLICA
RESPONDER
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CLASIFICACIN
La evaluacin de la calidad se encuentra dentro de estos tres
rangos
Alto 9-11
Medio 5-8
Bajo 0-4
40