CANCER

COLONORRECTAL
ONCOLOGIA

Dr. Benito Lecaro

Madeline Caizares
Italo Delgado
Ximena Ortega
Victor Gonzalez
Andreina Borbor
 CANCER COLORRECTAL

Es la segunda causa de muerte por cncer en los estados unidos. En el

2010 ocurrieron 142,570 casos nuevos de cncer colorrectal, al pasar de
los aos la mortalidad ha ido reduciendo.

Plipos y patogenia molecular

La mayor parte derivan de plipos adenomatosos.

Anatomopatolgicamente los plipos pueden clasificarse en: hamartoma
no neoplsico (plipo juvenil), proliferacin hiperplsica de la mucosa
(plipo hiperplsico), plipo adenomatoso.

Los plipos adenomatosos en el colon se encuentran en 50% en

personas de edad avanzada. Menos de 1% de ellos se hacen malignos,
y la mayora de ellos son asintomticos. Encontraremos sangre oculta en
heces solo en <5% de pacientes.

Clnicamente, la probabilidad de que un plipo adenomatoso llegue a ser

un cncer depende de aspecto macroscpico de la lesin, caractersticas
histolgicas y el tamao.

Plipos adenomatosos pueden ser pediculados (con tallo) , sesiles (de

base ancha) , e histolgicamente, los plipos adenomatosos pueden ser:
tubulares, vellosos (papilares) y tubulovellosos

Etiologa y factores de riesgo

Grasas animales

Produccion de anaerobios en microflora intestinal que produce la

transformacion de los acidos biliares en carcinogenos.

Se acompaa de hipercolesterolemia y aumenta el riego de

adenomas y carcinomas colorrectales.

Resistencia a la insulina

Personas obesas desarrollan esta resistencia, que incrementa

gradualmente en sangre y orina una concentracion mayor de
factor de creimiento tipo insulina i que estimula proliferacion de
mucosa intestinal

Fibra

No se ha logrado demostrar la utilidad de la misma para prevenir

recurrencias del adenoma colonorrectal o la aparicion de cancer
colonorrectal
Poliposis del colon

La poliposis del colon (poliposis familiar del colon) se caracteriza por la

presencia de miles de plipos adenomatosos en todo el intestino grueso.

Se transmite de forma autosmica dominante. Sndrome de gardner y

sndrome de turcot.

El tratamiento con aines como el sulindac y celecoxib que va a disminuir

el tamao y numero de polipos temporalmente, aunque sigue siendo el
tratmiento de eleccin la colectomia y como prevencin tambin.

Cncer de colon hereditario sin poliposis

El cncer de colon hereditario sin poliposis (hnpcc, hereditary

nonpolyposis colon cancer), llamado tambin sndrome de lynch, es otra
enfermedad que se hereda de forma autosmica dominante. Tiene las
siguientes caractersticas: antecedente de tres o ms familiares con
diagnstico histolgico de cncer colorrectal, uno de los cuales es un
familiar de primer grado de los otros dos; uno o ms casos en la familia
de cncer colorrectal antes de los 50 aos de edad, y cncer colorrectal
que afecta por lo menos a dos generaciones. A diferencia de la poliposis
del colon, el hnpcc se vincula con una frecuencia exagerada de cncer
en la parte proximal del intestino grueso. La mediana de edad de
aparicin de un adenocarcinoma es por debajo de los 50 aos, 10 a 15
aos antes que la mediana de edad para la poblacin general. A pesar
de su aspecto histolgico mal diferenciado, los tumores proximales de
colon en el hnpcc tienen un pronstico mejor que el de los tumores
espordicos en los pacientes de edad similar. En las familias con hnpcc a
menudo existen miembros con cnceres primarios mltiples; la
asociacin de cncer colorrectal con carcinomas de ovario o de
endometrio es muy signifi cativa en las mujeres. Se recomienda que los
miembros de estas familias se sometan a una colonoscopia cada dos
aos a partir de los 25 aos de edad; las mujeres potencialmente
afectadas deben someterse a una ecografa de pelvis y biopsia
endometrial peridicas. No obstante, esta estrategia de deteccin
todava no ha sido validada. El hnpcc se acompaa de mutaciones en la
lnea germinativa de varios genes, principalmente hmsh2 en el
cromosoma 2 y hmlh1 en el cromosoma 3. Estas mutaciones originan
errores en la multiplicacin del dna y se piensa que provocan
inestabilidad del dna por reparacin defectuosa del mismo con errores
de emparejamiento, lo que se traduce en un crecimiento celular anormal
y la aparicin de tumores. El estudio de las clulas tumorales para
detectar inestabilidad de microsatlites (cambios en la secuencia que
refl ejan reparaciones defectuosas de las desigualdades) en los
pacientes menores de 50 aos de edad con cncer colorrectal y
antecedentes familiares de esta neoplasia o de cncer endometrial
facilita la identificacin de los probandos con cncer de colon hereditario
sin poliposis.

Enfermedad intestinal inflamatoria

El cncer de intestino grueso es ms frecuente en los pacientes con

enfermedad intestinal infl amatoria (ibd, infl ammatory bowel disease)
de larga evolucin. Las neoplasias parecen ser ms frecuentes en los
pacientes con colitis ulcerosa que en los que padecen colitis
granulomatosa, pero esta impresin puede deberse en parte a que a
veces es difcil diferenciar ambas enfermedades. El riesgo de que un
paciente con enfermedad intestinal infl amatoria padezca cncer
colorectal es relativamente pequeo durante los 10 primeros aos de la
enfermedad, pero despus parece aumentar a razn de casi 0.5 a 1%
por ao. El cncer aparece en 8 a 30% de los pacientes despus de
transcurridos 25 aos. El riesgo es mayor en los pacientes ms jvenes
con pancolitis.
La vigilancia del cncer en los individuos con enfermedad intestinal infl
amatoria es poco satisfactoria. Los sntomas como diarrea
sanguinolenta, dolor abdominal tipo clico y obstruccin, que indican la
presencia de un tumor, son similares a las manifestaciones que origina
la reactivacin de la enfermedad de fondo. En las personas con
antecedente de enfermedad intestinal infl amatoria de 15 o ms aos de
evolucin que continan teniendo exacerbaciones, la extirpacin
quirrgica del colon puede reducir en forma considerable el riesgo de
padecer cncer y adems elimina el rgano efector de la enfermedad
crnica de fondo

Otras situaciones de alto riesgo

Bacteriemia por streptococcus bovis

Por razones desconocidas, las personas que padecen de endocarditis o

septicemia a causa de esta bacteria fecal parecen tener una frecuencia
alta de tumores colorrectales ocultos y, tal vez, tambin de tumores del
tercio proximal del aparato digestivo. Al parecer conviene realizar algn
tipo de deteccin sistemtica por medio de endoscopia o radiografa.

Consumo de tabaco

El tabaquismo se relaciona con el desarrollo de adenomas colorrectales,

sobre todo en quienes han fumado durante ms de 35 aos. No se ha
propuesto alguna explicacin biolgica al respecto.

Prevencin primaria

Se han estudiado como posibles inhibidores del cncer de colon varias

sustancias orales tanto naturales como sintticas. Los ms efi caces de
estos quimioprotectores son el cido acetilsaliclico y otros antiinfl
amatorios no esteroideos, ya que se piensa que suprimen la
proliferacin celular al inhibir la sntesis de prostaglandinas. El consumo
regular de cido acetilsaliclico reduce el riesgo de padecer adenomas y
carcinomas del colon, as como de muerte por cncer del intestino
grueso; se cree que tambin disminuye la probabilidad de que
aparezcan nuevos adenomas premalignos despus de haber tratado un
carcinoma del colon. Este efecto del cido acetilsaliclico sobre el cncer
de colon al parecer se acenta con la duracin y la dosis del frmaco.

El tratamiento de sustitucin de estrgenos se ha vinculado con una

reduccin del riesgo de cncer colorrectal en las mujeres, quiz por su
efecto sobre la sntesis y composicin de los cidos biliares o por un
decremento en la sntesis de igf-i. La reduccin de la mortalidad por
cncer colorectal observada en las mujeres, para la cual no se ha
encontrado otra explicacin, quiz obedece al uso generalizado de este
tratamiento en las posmenopusicas.

Tratamiento

Cncer de colon:
 Ciruga

Radioterapia

Cncer de recto:

Proximal: estndares para cncer de colon.

Tercio medio: quimiorradiacin pre o posoperatoria.

Tercio distal: radiacin preoperatoria, ciruga.

Anticuerpos monoclonales son efectivos en pacientes con cncer

colorectal avanzado.

cetuximab (erbitux)y panitumumab (vectibix)

Inhibidores de tirosina-cinasa egfr como el erlotinib (tarceva)

Bevacizumab (avastin)

Tumores malignos
Aunque poco frecuentes, los tumores malignos del intestino delgado
aparecen en los pacientes con enteritis regional de larga evolucin y
esprue celiaco, as como en los enfermos de sida. Los tumores malignos
del intestino delgado se acompaan a menudo de fi ebre, prdida de
peso, anorexia, hemorragia y un tumor palpable en el abdomen.
Despus de los carcinomas de la regin de la ampolla (muchos de los
cuales se originan en los conductos pancreticos o biliares), los ms
frecuentes son los adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinoides y
leiomiosarcomas.

Adenocarcinomas
Las neoplasias malignas primarias ms frecuentes del intestino delgado
son los adenocarcinomas, que representan cerca del 50% de todos los
tumores malignos. Aparecen sobre todo en el tercio distal del duodeno y
el tercio proximal del yeyuno, donde tienden a producir lceras y
provocan hemorragia y obstruccin. En los pacientes con enteritis
regional de larga evolucin se confunden en la radiografa con una
lcera duodenal crnica o con enfermedad de crohn. La mejor forma de
realizar el diagnstico es por endoscopia y biopsia bajo visin directa. El
mejor tratamiento es la extirpacin quirrgica.

Linfomas
Los linfomas del intestino delgado pueden ser primarios o secundarios.
El diagnstico de linfoma intestinal primario, cuando no hay adenopatas
y hepatoesplenomegalia palpables ni signos de linfoma en la radiografa
de trax, ct, frotis de sangre perifrica o aspirado y biopsia de mdula
sea, necesita confi rmacin histolgica. En general se acompaa de
sntomas referidos al intestino delgado y suelen acompaarse de una
lesin anatmica perceptible. El linfoma secundario del intestino delgado
supone la afectacin de este rgano por una neoplasia linfoide que se
extiende desde los ganglios linfticos retroperitoneales o mesentricos
afectados.

El linfoma intestinal primario representa cerca del 20% de los tumores

malignos del intestino delgado. Casi todos estos tumores son linfomas
no hodgkin; suelen ser difusos, de clulas grandes y de origen en
linfocitos t. El linfoma de intestino afecta al leon con mayor frecuencia
que al yeyuno, localizacin a su vez ms frecuente que la duodenal; esta
distribucin de frecuencias guarda relacin con zonas anatmicas. El
riesgo de linfoma de intestino delgado es mayor en los pacientes con
antecedente de haber padecido alguna enfermedad con malabsorcin
(p. Ej., esprue celiaco), enteritis regional y en aqullos con funcin
inmunitaria reducida por algn sndrome de inmunodefi ciencia
congnita, trasplante previo de rganos, enfermedad autoinmunitaria o
sida. La aparicin de una tumoracin nodular o circunscrita que reduce
la luz intestinal provoca dolor periumbilical (que aumenta con los
alimentos), prdida de peso, vmito y a veces obstruccin intestinal. El
diagnstico de linfoma de intestino delgado se puede sospechar cuando
en las radiografas con contraste aparecen signos de infi ltracin y
engrosamiento de los pliegues de la mucosa, ndulos mucosos, zonas
con lceras irregulares o estasis del medio de contraste. El diagnstico
se confirma con una exploracin quirrgica y la extirpacin de los
segmentos afectados. En algunos casos el linfoma intestinal se
diagnostica por medio de una biopsia transoral de la mucosa intestinal
pero, puesto que la enfermedad afecta sobre todo a la lmina propia,
por lo general se necesita una biopsia quirrgica de espesor completo de
la pared intestinal. La extirpacin del tumor constituye el tratamiento
inicial. Tras la extirpacin total, algunos pacientes reciben radioterapia
posoperatoria, pero la mayora de los especialistas prefi ere administrar
un tratamiento general con quimioterapia combinada durante un tiempo
breve (tres ciclos). La extirpacin completa del tumor no suele ser
posible, ya que en el momento del diagnstico a menudo existe
diseminacin intraabdominal extensa y algunas veces el tumor es
multicntrico. La probabilidad de una remisin sostenida o curacin es
de cerca del 75% en los pacientes con una neoplasia circunscrita, pero
de alrededor del 25% en los pacientes con linfoma irresecable. En los
pacientes con un tumor no extirpado, la quimioterapia puede provocar
una perforacin intestinal. Una variedad de linfoma de intestino delgado,
que afecta de forma difusa a todo el intestino, se describi por primera
vez en judos orientales y rabes y se denomina enfermedad
inmunoproliferativa del intestino delgado (ipsid, immunoproliferative
small intestinal disease), linfoma mediterrneo o enfermedad de las
cadenas pesadas alfa. Es un tumor de linfocitos b. Suele manifestarse
por diarrea crnica y esteatorrea con vmito y dolor abdominal de tipo
clico; algunas veces se acompaa de acropaquia. Una caracterstica
curiosa en muchos pacientes con ipsid es la presencia en la sangre y en
las secreciones intestinales de una iga anormal que contiene una cadena
acortada y sin cadenas ligeras. Se cree que las cadenas anmalas
son resultado de las clulas plasmticas que infi ltran el intestino
delgado. Estos pacientes evolucionan alternando periodos de
exacerbaciones con remisiones; por lo general mueren por desnutricin
progresiva y consuncin o por un linfoma de gran malignidad. La
administracin de antibiticos orales como tetraciclinas es til en las
fases incipientes de la enfermedad, lo que sugiere un posible origen
infeccioso. Tambin se ha utilizado quimioterapia combinada en los
estadios ms avanzados de la enfermedad con resultados variables. Los
resultados son mejores cuando se combinan antibiticos y
quimioterapia.

Tumores carcinoides
Los tumores carcinoides son de los tumores epiteliales ms frecuentes
del intestino delgado. Se originan en las clulas argentafi nes de las
criptas de lieberkhn y se ubican desde el tercio distal del duodeno
hasta el colon ascendente, zonas que se derivan desde el punto de vista
embrionario del intestino medio. Ms del 50% de los tumores carcinoides
del intestino se ubica en el leon distal y la mayor parte se concentra
cerca de la vlvula ileocecal. Gran parte de los tumores carcinoides del
intestino son asintomticos y con un escaso potencial de malignizacin,
pero pueden infi ltrar y enviar metstasis con lo que provocan un
sndrome carcinoide.

Leiomiosarcomas
Los leiomiosarcomas son tumores grandes, a menudo de ms de 5 cm
de dimetro, que se pueden palpar en la exploracin abdominal. Con
frecuencia causan hemorragia, obstruccin o perforacin. Estos tumores
se deben analizar para detectar la expresin del receptor a c-kit mutante
(y defi nir gist) y, en presencia de metstasis, justifi car el tratamiento
con mesilato de imatinib o, en caso de resistencia a este frmaco, de
sunitinib.

Cncer anal
Los cnceres de ano representan de 1 a 2% de los tumores malignos del
intestino grueso. La mayor parte de estas lesiones se origina en el
conducto anal, que se defi ne como la zona anatmica comprendida
entre el anillo anorrectal y la regin situada a la mitad entre la lnea
pectnea (o dentada) y el borde anal. Los carcinomas que se originan en
la zona proximal a la lnea pectnea (es decir, en la zona de transicin
entre la mucosa glandular del recto y el epitelio escamoso del tercio
distal del ano) se denominan tumores cloacgenos, cuboides o
basaloides; cerca de un tercio de los tumores del ano tiene este patrn
histolgico. Los tumores malignos que se originan en la zona distal a la
lnea pectnea son, en trminos histolgicos, tumores epidermoides, se
ulceran con ms frecuencia y constituyen cerca del 55% de las
neoplasias malignas del ano. El pronstico de los pacientes con tumores
del ano basaloides o epidermoides es el mismo, si se ajusta segn el
tamao del tumor y la presencia o ausencia de extensin ganglionar.

El cncer anal est ligado al virus de papiloma humano, que es el mismo

microorganismo causal del cncer cervicouterino. Este virus se transmite
por va sexual. La infeccin origina verrugas anales (condiloma
acuminado) que degeneran en neoplasia intraepitelial anal y carcinoma
epidermoide. El riesgo de padecer cncer anal es mayor entre varones
homosexuales, al parecer a causa del coito anal. La probabilidad de
padecer cncer anal tambin es mayor en varones y mujeres con sida;
se cree que a causa de su inmunodefi ciencia son ms vulnerables a la
infeccin por papilomavirus. Este cncer es ms frecuente en las
mujeres adultas y suele manifestarse por hemorragias, dolor, sensacin
de abultamiento o prurito perianal. Hasta hace poco el tratamiento
preferente de este tipo de tumores era la ciruga radical (extirpacin
abdominoperineal con limpieza ganglionar y colostoma permanente).
Con este tratamiento la supervivencia a cinco aos era, en ausencia de
lesiones ganglionares, de 55 a 70% y, en presencia de estas lesiones,
menor de 20%. Sin embargo, la alternativa teraputica que combina la
radioterapia externa con quimioterapia simultnea ha conseguido, segn
se ha comprobado con biopsia, eliminar el tumor en ms del 80% de los
pacientes que tena una lesin inicial menor de 3 cm de dimetro. En
estos enfermos, la recidiva es menor del 10%. Por tanto, al parecer cerca
del 70% de los individuos con cncer anal puede obtener la curacin sin
tratamiento quirrgico y la ciruga radical se debe reservar para la
minora de pacientes en los que queda tumor residual despus de un
tratamiento inicial con radioterapia combinada con quimioterapia.