No.

RM :

Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo
Nama :
57527
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271) Tgl.
590084 :
Lahir
(Tempelkan label identitas
pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS THT-KL

Ruangan : . Tanggal : .Jam :

Rujukan : Ya, dari RS . Puskesmas Praktek

. Lainnya.
Diagnosis Rujukan


Tidak Datang sendiri Diantar
DPJP : ..
ANAMNESIS Tanggal :
Jam :
1. Keluhan utama


2. Riwayat penyakit sekarang :
..




3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru Lain lain

Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan..Dimana Diagnosis
.
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ..
..
2. ..
..
3.
4.

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi DM Jantung Asma
Lainnya.
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek, Gizi : Baik
Kurang Buruk
GCS : EMV.. Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : Kg TB : .. cm
Skor Nyeri :
Tek.Darah : . mmHg Nadi : . x/menit
Respirasi : . x/menit Suhu Axilla/rectal : C/..C
PEMERIKSAAN FISIK
:
1. KEPALA
.
:
2. LEHER
.
3. TELINGA Kanan Kiri
 :
:
Aurikula


:
:
Discharge


Can. aur. :
:

eksterna

:
:
Mem. Timpani


:
:
Mastoid


Garputala
:
:
o Rinne


:
:
o Weber


:
:
o Schwabah


4. HIDUNG
: :
Discharge

: :
Conchae

: :
Septum

: :
Tumor

: :
Sinus

paranasal

5. NASOFARING Kanan Kiri

: :
Dind.

posterior

: :
Tuba eustachii

: :
Adenoid

: :
Tumor

6. OROFARING
: :
Arc.

Pharyngeus

: :
Palatum

Dind. : :
posterior

7. LARING
Plica vocalis : :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :

DPJP

(
)
Tanda tangan dan Nama Terang