Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados PDF

I Consenso Brasileiro de
Nutrio e Disfagia em
Idosos hospitalizados
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SBGG
I Consenso Brasileiro de
Nutrio e Disfagia em
Idosos hospitalizados
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Geriatria e Gerontologia (SBGG) e a pedido da Nestl.
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(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em
Idosos Hospitalizados/ [coordenadora Myrian Najas]. --
Barueri, SP : Minha Editora, 2011.
Vrios relatores.
ISBN 978-85-7868-017-6
1. Deglutio - Distrbios 2. Envelhecimento

3. Fonoaudiologia 4. Geriatria 5. Gerontologia
6. Idosos - Doenas 7. Nutrio I. Najas, Myrian.
CDD-618.97
10-06374 NLM-WT 100
ndices para catlogo sistemtico:
1. Nutrio e disfagia em idosos : Geriatria e
gerontologia : Medicina 618.97
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Organizao
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)

Diretoria SBGG Nacional
Mandato 20082010
Presidente: Joo Carlos Barbosa Machado (MG)

1 Vice-presidente: Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)
2 Vice-presidente (Presidente do Departamento de Gerontologia): Myrian Najas (SP)
Secretria-geral: Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Secretria Adjunta: Mnica Rodrigues Perracini (SP)
Tesoureiro: Joo Senger (RS)
Diretora Cientfica: Karla Cristina Giacomin (MG)
Diretora de Defesa Profissional: Claudia Burl (RJ)
Conselh o C onsultiv o
Mem br os eleitos
Maira Tonidandel Barbosa (MG)
Rodolfo Augusto Alves Pedro (PR)
Laura Mello Machado (RJ)
Mem br os natos
Adriano Cesar Gordilho (BA)
Antonio Jordo Neto (SP)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flavio Aluizio Xavier Canado (MG)
Jussara Rauth da Costa (RS)

I Consenso Brasileiro de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados

Margarida Santos (PE)
Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimares (DF)
Sonia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
COMISSO DE FORMAO PROFISSIO N AL E C A D ASTRO
Ger iatr ia
Presidente: Carlos Paixo (RJ)
Luciana Castro (MG)
Maria Alice V. de Toledo (DF)
Ger ontolo gia

Presidente: Clarice Cavalero Nebuloni (SP)
Andrea Greco (SP)
COMISSO DE TTULO DE GERIATRIA

Presidente: Siulmara Galera (CE)
Rodolfo Pedro (PR)
Roberto Miranda (SP)
Lvia Devns (ES)
Nezilour Lobato (PA)
Maira Tonidandel Barbosa (MG)
COMISSO DE TTULO DE GERO NTOLOGIA

Presidente: Tereza Bilton (SP)
Claudia Fl (SP)
Marisa Accioly (SP)
Tulia Garcia (CE)
Adriana Keller (MG)
VI

Organizao
COMISSO DE N ORMAS E C ON TROLE

Presidente: Marianela Flores de Hekman (RS)
Jussara Rauth da Costa (RS)
Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)
Silvia Pereira (RJ)
COMISSO DE EDUCAO CON TI N UA D A

Presidente: Leonardo Lopes (SP)
Silvia Pereira (RJ)
Mnica Rodrigues Perracini (SP)
Lara Quirino (SP)
Adriana Parentoni (MG)
COMISSO DE IN FORM TI CA
Presidente: Daniel Azevedo (RJ)
Rubens de Fraga Jnior (PR)
Joo Elizirio de Paula (MG)
COMISSO DE PUBLI C AES REVISTA G & G

Presidente: Joo Macedo (CE)
COMISSO DE PUBLI C AES B OLETIM ELETR N I C O

Presidente: Sabri Lakhdari (DF)
COMISSO DOS ASSOC IA DOS

Presidente: Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)
VII

CMARA TCN IC A
Associados da SBGG
Joo Carlos Barbosa Machado (MG)
Claudia Burl (RJ)
Jos Elias Soares Pinheiro (RJ)
Omar Jaluul (SP)
Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)
No associados da SBGG
Coordenador: Gerson Zafalon Martins (PR) (2 secretrio do CFM)
Roberto Luiz dAvila (SC)
VIII

Sumrio
Relatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Nutricionistas e fonoaudilogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVIII
Lista de quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Triagem de risco nutricional e disfagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Equipe para triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Equipe mnima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Instrumentos para triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Risco nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Risco de disfagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Avaliao fonoaudiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Protocolo de avaliao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Protocolo de videofluoroscopia da deglutio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Protocolo de videoendoscopia da deglutio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Avaliao nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Avaliao nutricional na assistncia hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
MNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Avaliao antropomtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Avaliao diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
IX

Avaliao bioqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Interveno nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Hbito alimentar e estado nutricional da populao idosa . . . . . . . . . . . . . . . 41
Recomendaes nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano calrico . . . . . . . . 44
Definio e indicao dos tipos de TN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Terapia nutricional oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Terapia nutricional enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Terapia nutricional parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Critrios para reintroduo da alimentao via oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Interveno fonoaudiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Definio e indicao da terapia fonoaudiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Procedimentos teraputicos fonoaudiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Orientaes de alta hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Orientaes de alta hospitalar via oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Orientaes de alta hospitalar via enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ndice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Relatoria
Fabiana Simomura
Nutricionista. Ttulo de Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral
pela SBNPE e em Nutrio Clnica pela Associao Brasileira de Nutrio
(Asbran) e pelo Grupo de Apoio Nutrio Enteral e Parenteral (Ganep).
Ps-graduanda em Gerontologia da Sociedade Beneficente Israelita
Brasileira Albert Einstein (SBIBAE).
Myrian Najas
Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia (SBGG). Docente da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp). Presidente do Departamento de Gerontologia da SBGG.
Patrcia Amante de Oliveira Soares

Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Especialista em Nutrologia pela
Associao Brasileira de Nutrologia (Abran) e em Nutrio Enteral e Parenteral
pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Presidente
da Sociedade Paulista de Nutrio Parenteral e Enteral (Sopanpe). Membro
da Cmara Tcnica de Nutrologia do Conselho Regional de Medicina de So
Paulo (Cremesp). Geriatra do Hospital do Corao de So Paulo (HCor-SP) e
do Centro de Referncia do Idoso da Zona Norte (CRI-ZN). Responsvel pela
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Bandeirantes de So
Paulo. Mdica do Instituto de Metabolismo e Nutrio (IMeN).
XI

Talita Hatsumi Yamatto

Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Especialista em Geriatria e
Gerontologia pela Unifesp.
Tereza Bilton
Fonoaudiloga. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Docente da Pontifcia
Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). Membro do Centro de
Medicina Diagnstica Fleury.
Participantes
Alessandra M. Savino
Nutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade
So Camilo.
Alexandre Leopold Busse

Especialista em Geriatria pela SBGG. Doutor em Cincias pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico-assistente do
Servio de Geriatria do Hospital das Clnicas (HC) da FMUSP. Geriatra do
Servio de Gerontologia do Hospital Srio-Libans.
Ana Laura G. Xavier

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela PUC-RS.
Hospital So Lucas da PUC-RS.
Ana Paula Jenzura

Nutricionista. Especialista em Gerncia de Unidades de Alimentao e
Nutrio. Nutricionista do Hospital Universitrio Cajuru da PUC-PR.
Andr Jaime
Mdico. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de
Clnica Mdica (SBCM). Ttulo de Geriatra pela SBGG. Presidente do
Departamento de Clnica Mdica da Associao Paulista de Medicina
XII

Relatoria
(APM). Chefe da Equipe de Clnica Mdica e Geriatria dos Hospitais So

Luiz, Oswaldo Cruz e Israelita Albert Einstein.
Beatrice F. S. Carvalho
Nutricionista pela Universidade Santa rsula, RJ. Ttulo de Gerontloga
pela SBGG. Nutricionista da Secretaria Estadual de Sade e Defesa Civil
Ncleo Hospitalar de Geriatria e Gerontologia.
Camila Fussi (Coordenadora do Grupo de Triagem)

Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Orofacial do Hospital So Luiz
(Unidade Anlia Franco) e do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo.
Camila Passold
Nutricionista pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Especialista em Nutrio Clnica pelo Ganep. Nutricionista Clnica do
Hospital Santa Catarina de Blumenau, SC.
Carolina Fontes Guadagnoli (Coordenadora do Grupo de Tratamento)

Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Oral e Oncologia pelo Hospital
do Cncer A.C. Camargo (HCACC) e em Voz e Cncer de Cabea e Pescoo
pelo Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC). Mestre em
Lingustica Aplicada e Estudos da Linguagem pela PUC-SP. Especializanda
em Reabilitao Neurolgica da Unifesp. Fonoaudiloga da Sociedade
Beneficente de Senhoras do Hospital Srio-Libans.
Christiane Machado Santana

Mdica. Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professora-
auxiliar da Disciplina de Geriatria do Departamento de Sade da
Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS).Presidente da SBGG
Seo Bahia. Mdica do Hospital Aliana, Salvador, BA.
XIII

Cludia Satiko Takemura Matsuba

Enfermeira. Especialista em Metodologia da Ao Docente pela Universidade
Estadual de Londrina (UEL), em Unidade de Terapia Intensiva pela Unifesp
e em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE. Mestre em
Enfermagem na rea de Sade do Adulto pela Unifesp. MBA Executivo
em Sade pela Fundao Getulio Vargas (FGV). Coordenadora Tcnico-
administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do
HCor-SP/Associao do Sanatrio Srio. Professora-colaboradora do IMeN.
Daniela Dalmaso Galvo Fidelis

Mdica-assistente e Preceptora da Residncia Mdica em Geriatria do
Servio de Medicina Geritrica do Hospital Mater Dei, do Aurus Instituto de
Ensino e Pesquisa do Envelhecimento de Belo Horizonte e da Faculdade de
Cincias Mdicas de Minas Gerais.
Daniela Souza Almeida Dantas

Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista
em Nutrio Clnica e Fundamentos Metablicos e Nutricionais pela
Universidade Gama Filho (UGF). Secretaria de Sade do Estado da Bahia
(Sesab) Internao Domiciliar.
Elaine Ribeiro da Silva

Nutricionista pela PUC-Camp. Especialista em Nutrio Clnica Funcional
pela VP Consultoria Nutricional e em Nutrio Enteral e Parenteral
pela SBNPE. Ps-graduanda em Nutrio Clnica Humana do IMeN.
Nutricionista da Home Doctor (Vale do Paraba).
Fabiana Simomura (Coordenadora do Grupo de Tratamento)

Nutricionista. Ttulo de Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela
SBNPE e em Nutrio Clnica pela Asbran e pelo Ganep. Ps-graduanda em
Gerontologia da SBIBAE.
XIV

Relatoria
Ftima Lago Alvite

Fonoaudiloga. Ps-graduanda em Fonoaudiologia Hospitalar.
Fonoaudiloga da 24 e 25 Enfermarias de Neurologia do Servio do
Professor Srgio A. P. Novis da Santa Casa da Misericrdia do Estado do Rio
de Janeiro.
Iara Micheline Pereira Correa

Enfermeira do Hospital So Luiz. Especialista em Gerenciamento da
Assistncia de Enfermagem.

Jos Roberto Oliveira Sousa
Mdico. Especialista em Auditoria de Sistemas de Sade, em Clnica
Mdica e em Geriatria pelo Hospital Santo Antnio. Mdico da Sesab e da
Internao Domiciliar do Hospital Santo Antniode Geriatriae do Vital
Care.
Lica Arakawa-Sugueno
Fonoaudiloga Clnica. Fonoaudiloga do Servio de Cirurgia de Cabea e
Pescoo do HCFMUSP. Doutora em Cincias pela FMUSP. Coordenadora do
Comit de Fononcologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa).

Lillian de Carla SantAnna Macedo
Nutricionista pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em
Nutrio Humana Aplicada Prtica Clnica pelo IMeN e em Terapia
Nutricional pela SBNPE. Colaboradora da Disciplina de Terapia Nutricional
do IMeN. Membro da EMTN do HCor-SP.
Luisiana Lins Lamour

Nutricionista. Especialista em Alimentao Institucional pela Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE). Nutricionista do Hospital Baro de Lucena,
do Instituto de Geriatria e Gerontologia de Pernambuco.
XV

Maria Cristina Borges de Oliveira

Fonoaudiloga. Coordenadora de Fonoaudiologia em Unidade de Terapia
Intensiva do Adulto do Hospital So Luiz.

Naira Cristina Malaquias Guimares
Fonoaudiloga pela Universidade Jos do Rosrio Vellano (Unifenas),
MG. Especialista em Disfagia Neonatal e em Lactentes com Enfoque
Terico e Prtico pela Maternidade de Campinas, SP e em Motricidade
Orofacial com Enfoque em Disfagia e no mbito Hospitalar pelo Centrode
Especializao em Fonoaudiologia Clnica (Cefac-BH). Membro da Equipe
de Fonoaudiologia (HMD FONO) do Centro de Terapia Intensiva Adulto/
Geral do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. Atendimento Home Care
(domiciliar) com enfoque em Disfagia na cidade de Belo Horizonte, MG.
Patrcia Amante de Oliveira Soares (Coordenadora do Grupo de Avaliao)

Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Especialista em Nutrologia pela
Abran e em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE. Presidente da
Sopanpe. Membro da Cmara Tcnica de Nutrologia do Cremesp. Geriatra
do HCor-SP e do CRI-ZN. Responsvel pela Equipe Multidisciplinar de
Terapia Nutricional do Hospital Bandeirantes de So Paulo. Mdica do
IMeN.
Rosa Maria Gaudioso Celano

Mdica. Especialista em Nutrio Clnica pelo Ganep e pela USP, em Nutrologia
pela Abran e em Nutrio Parenteral e Enteral pela SBNPE. Mestre em
Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo. Coordenadora da EMTN do Hospital Regional do Vale do Paraba e
do Hospital So Lucas de Taubat.
Rose Anne Gonalves Lins

Nutricionista. Especialista em Nutrio Clnica pela UFPE e em Sade
Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz). Nutricionista do Hospital da Restaurao de
XVI

Relatoria
Recife, PE, do Pronto-socorro Cardiolgico de Pernambuco (Procape) e do

Conviver Geritrico de Recife, PE.
Talita Hatsumi Yamatto (Coordenadora do Grupo de Triagem)

Nutricionista. Ttulo de Gerontloga pela SBGG. Especialista em Geriatria e
Gerontologia pela Unifesp.
Colaboradores
Jos Mrio T. Machado
Mdico. Especialista em Geriatria pela SBGG. Hospital Universitrio Cajuru
da PUC-PR Servio de Geriatria.
Maria do Carmo Lencastre Lins

Mdica. Ttulo de Geriatra pela SBGG. Mdica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia de Pernambuco e do Real Hospital Portugus de Beneficncia
em Pernambuco.
Silmara Rodrigues Machado

MBA em Alimentao pelo Grupo Latino-americano Colgio Brasileiro
de Estudos Sistmicos (CBES). Hospital Srio-Libans Servio de
Gerontologia.
Venceslau Antnio Coelho

Mdico. Especialista em Geriatria pela SBGG. Hospital Srio-Libans.
XVII

Nutricionistas e Fonoaudilogos
E s p e c i a l i s ta s em Gerontologia pela SBGG
Adriana Keller Coelho (Nutricionista)

Adriane Ribeiro Teixeira (Fonoaudiloga)
Ana Paula de Oliveira Marques (Nutricionista)
Andrea Greco (Fonoaudiloga)
Andria Vide (Fonoaudiloga)
Beatrice F. S. Carvalho (Nutricionista)
Clarice Cavalero Nebuloni (Nutricionista)
Elaine Palinkas Sanches (Fonoaudiloga)
Elci Almeida Fernandes (Nutricionista)
Erica de Arajo B. Couto (Fonoaudiloga)
Evie Mandelbaum Garcia (Nutricionista)
Heloisa Sawada Suzuki (Fonoaudiloga)
Juliana Paula Venites (Fonoaudiloga)
Luciane Teixeira Soares (Fonoaudiloga)
Lucy Aintablian Tchakmakian (Nutricionista)
Maria de Ftima Nunes Marucci (Nutricionista)
Marlene M. A. Scheid (Nutricionista)
Myrian Najas (Nutricionista)
Sandra Regina Gomes (Fonoaudiloga)
Talita Hatsumi Yamatto (Nutricionista)
Tereza Bilton (Fonoaudiloga)
Tlia Fernanda Meira Garcia (Fonoaudiloga)
Vera Silvia Frangella (Nutricionista)
XVIII

Relatoria
Lista de quadros
Quadro 1. Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de
idosos com risco nutricional e de disfagia.
Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem.
Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos.
Quadro 4. Evidncias da triagem de risco nutricional e disfagia.
Quadro 5. Situaes limitantes para a aplicao da MNA, questes
relacionadas e sugestes de aplicabilidade.
Quadro 6. Classificao da VPP.
Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos.
Quadro 8. Anlise crtica descritiva dos padres de referncia para a
interpretao de medidas antropomtricas em idosos.
Quadro 9. Fora de preenso manual (mdia ponderada e desvio-padro)
segundo dependncia ou no nas atividades bsicas da vida diria (ABVD),
IMC e sexo.
Quadro 10. Principais caractersticas a serem avaliadas na dieta do idoso.
Quadro 11. Principais marcadores bioqumicos do estado nutricional
avaliados em idosos hospitalizados.
Quadro 12. Evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia.
Quadro 13. DRI para indivduos, segundo a Food and Nutrition Board e o
Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos.
Quadro 14. Caractersticas da dieta e graus de disfagia.
Quadro 15. Consistncias dos lquidos.
Quadro 16. Recomendaes e graus de evidncia da TNO e TNE em idosos.
Lista de figuras
Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em
idosos e indicao de avaliao especfica com profissional.
Figura 2. Miniavaliao nutricional (MNA).
Figura 3. MNA resumida.
Figura 4. Fluxograma de avaliao de TN dependendo do grau de disfagia.
Figura 5. Critrios para reintroduo da alimentao via oral.
XIX

Introduo
Envelhecer significa conviver com alteraes prprias da idade. Em mui-

tos casos, porm, somam-se a essas alteraes diferentes caractersticas liga-
das a determinadas doenas, ao que se chama senilidade. Esta, por sua vez,
tem se tornado cada vez mais frequente, em razo do aumento da sobrevida
da populao, permitindo que se perceba o aumento da populao idosa
mundial. Esses fatores esto muito relacionados aos avanos da medicina no
tratamento das doenas infecciosas e no controle das doenas crnicas e aos
fatores sociais, ambientais e econmicos. No Brasil, a realidade no dife-
rente, e os dados populacionais demonstram taxas crescentes no percentual
dessa populao, alm de um aumento ainda maior entre a populao mais
idosa, ou seja, acima de 80 anos de idade.1,2
Assim, deve-se estar preparado para o atendimento dessa populao e
habituado s doenas mais prevalentes e a seu controle. Os idosos adoecem
mais, e aqueles com mais de 75 anos de idade tm de conviver, em mdia,
com 3,5 doenas crnicas. Isso somado ao fato de mudanas fisiolgicas
traduzirem menor reserva funcional e equilbrio instvel, tornando o idoso
mais vulnervel ao descontrole dessas doenas diante do estresse e das de-
mandas orgnicas facilmente transponveis em outras fases da vida.3
Muitas doenas crnicas tm sua prevalncia aumentada nessa faixa
etria. Saber control-las ou mesmo as evitar faz parte da abordagem para
elevar a qualidade de vida e atingir o envelhecimento saudvel. Para tanto,
esto disponveis ferramentas que auxiliam e orientam o profissional de sa-
de quanto s caractersticas dessa populao. Uma delas a avaliao geri-
Consenso Brasileiro (1_introducao).indd 1 15.07.10 16:28:18

trica ampla (AGA), que promove a abordagem diagnstica multifacetada dos

problemas fsicos, psicolgicos e funcionais, focalizando a preservao e/
ou a recuperao funcional, e traz o conceito da promoo de vida saudvel
para o idoso. usualmente interdisciplinar e facilita a comunicao entre os
membros da equipe, bem como a comparao evolutiva.
Na avaliao clnica, existem peculiaridades da anamnese, como o inter-
rogatrio sobre diversos aparelhos, nos quais possvel detectar alteraes
pouco valorizadas pelo paciente e seus familiares, e sobre a histria medi-
camentosa, tendo em vista que um efeito adverso pode ser a causa de um
problema atual. Peculiaridades no exame fsico tambm trazem detalhes das
alteraes fsicas decorrentes do envelhecimento normal, como alteraes
da pele e das mucosas, da presso arterial, das funes cardacas, pulmo-
nares e intestinais e da circulao. Referem-se avaliao funcional, tam-
bm, as atividades bsicas da vida diria, fundamentais para a manuteno
da independncia, e as atividades instrumentais da vida diria, nas quais
se observam, alm da independncia, as atividades na comunidade. Outro
ponto de avaliao a marcha e o equilbrio, sendo que, para todos esses
aspectos, existem escalas que auxiliam na identificao de deficincias e na
comparao dos avanos teraputicos. Sade mental e fatores socioambien-
tais tambm so importantes reas a serem avaliadas, podendo-se detectar
doenas como depresso, dficits cognitivos e disfunes sociais, que podem
propiciar o aparecimento de alteraes temporrias e definitivas prejudiciais
sade do idoso.4
Estudos que usaram a AGA identificaram pacientes com maior risco de
desenvolver morbidades. Assim, sabe-se que, dentro dessa faixa etria, exis-
tem fatores que aumentam o risco de adoecer, como idade (acima de 80
anos), residir sozinho (solteiros e vivos), isolar-se socialmente, apresentar
incapacidades moderadas ou graves ou viver com outro idoso com tais inca-
pacidades, recursos econmicos limitados e at residir em casas de repouso.5
Com base na histria clnica, o paciente poder ser submetido avaliao
mais acurada ou a exames complementares especficos.
Outros desafios permeiam a avaliao clnica do idoso, j que sintomas ou
dficits, como dor, fadiga, transtornos do sono e da marcha, tontura, dficits

Introduo
sensoriais, entre outros, podem estar presentes sem significar doenas, como
resultado do acmulo de fatores orgnicos, psicolgicos, ambientais e sociais.
O paciente ou mesmo seus familiares podem atribuir determinados sinais,
como engasgos, quedas ou esquecimentos, ao processo normal de envelheci-
mento, podendo no ser citados espontaneamente na anamnese. Por isso, a
avaliao deve ser feita por um profissional experiente que pergunte sobre as
principais alteraes comuns a essa faixa etria. Envelhecimento ativo, confor-
to e funcionalidade so as verdadeiras metas de sade para essa populao.4,5
Outro componente importante da avaliao geritrica a avaliao do
estado nutricional. Idosos em comunidade apresentam maior ocorrncia de
obesidade, enquanto os hospitalizados e institucionalizados tm maior des-
nutrio, o que est fortemente relacionado s maiores taxas de mortalidade
e ao retardo na reabilitao gerontolgica. A desnutrio proteico-calrica
comum, mas tem varivel prevalncia de 1 a 15% em pacientes da comuni-
dade, 25 a 65% em pacientes institucionalizados sem doenas agudas e 35 a
65% em pacientes internados.6
A prevalncia de idosos desnutridos ou em risco de desnutrio muito
varivel nas diferentes publicaes, atrelada aos critrios adotados em cada
estudo. Thomas et al. observaram prevalncia de 91,3% entre idosos desnutri-
dos e com risco nutricional, com base na Miniavaliao Nutricional (MNA),
em um grupo de 847 idosos hospitalizados nos Estados Unidos. No cenrio
brasileiro, um estudo com mesmo desenho metodolgico detectou prevaln-
cia de 90,6% e, no ambiente de instituio de longa permanncia para idosos
(ILPI), 78,7%. Coelho encontrou proporo de 54,7% desnutridos, adotando
o ndice de massa corprea (IMC) para avaliar 197 idosos hospitalizados na
Unidade de Geriatria do Hospital dos Servidores de Minas Gerais.7-10
A frequncia de internao elevada. Cerca de 2/3 dos leitos de hospitais
gerais so ocupados por idosos com 65 anos ou mais, sendo que aqueles com
idade superior a 75 anos tm sua permanncia mais prolongada.11 Para a po-
pulao idosa brasileira, 70% das indicaes de internao de idosos so para
o tratamento de condio aguda ou da exacerbao de alguma afeco crni-
ca, seguidas de 15% para avaliao diagnstica, 10% para cuidados paliativos
e 5% para procedimentos cirrgicos eletivos. Dentre as condies agudas, as

infeces de foco urinrio e pulmonar so as principais, responsveis por cer-

ca de 55% dessas internaes. Quadros de delirium hipoativo, com rebaixa-
mento do nvel de conscincia, so responsveis por 19% das internaes.12
Rypkema et al. demonstraram que a abordagem interdisciplinar e preco-
ce pode ser efetiva na reduo da desnutrio e das infeces hospitalares
relacionadas, alm de ser economicamente vivel, uma vez que a abordagem
reduz o nmero de infeces.13
No Brasil, idosos hospitalizados representam custo maior e evoluo cl-
nica mais complicada, alm de maiores taxas de mortalidade e comprome-
timento funcional e cognitivo, agravando os problemas sociais no momento
da alta e potencializando os riscos para o desenvolvimento da sndrome da
fragilidade. Esses custos aumentam exponencialmente com a faixa etria
(IBGE, 2000) e a presena de desnutrio, que est fortemente associada
a maior tempo de internao, mais comorbidades, como as infeces e as
lceras por presso, aumento do nmero de antibiticos e da mortalidade.
Nesses casos, os planos diagnsticos e teraputicos so norteados individual-
mente, priorizando a manuteno ou o resgate da capacidade funcional.14
Sndromes geritricas como delirium, instabilidade ou quedas, lceras
por presso, incontinncias e doenas neuropsiquitricas, por exemplo, aci-
dentes vasculares cerebrais, demncias, depresso e doena de Parkinson,
podem se sobrepor e piorar as incapacidades.15
Estudos epidemiolgicos mostram que, no Brasil, mais da metade das
pessoas com idade superior a 60 anos possui dois ou mais fatores de risco
para o desenvolvimento de comorbidades. Dentre as doenas mais prevalen-
tes, esto as cardiovasculares que agravam a morbidade e a mortalidade.
A principal causa de morte no Brasil, o acidente vascular enceflico (AVE),
tem como complicao mais frequente a disfagia, seja em sua fase aguda ou
de recuperao.16-7 Outras doenas podem cursar com disfagia, como Parkin-
son, diabetes e Alzheimer, em suas fases moderada e avanada, sendo, por-
tanto, um sintoma importante a se considerar tanto na avaliao quanto no
acompanhamento.18
Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca
at o estmago por meio das fases inter-relacionadas, comandadas por um

Introduo
complexo mecanismo neuromotor. um sintoma que deve ser abordado

interdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfer-
meiros, uma vez que cada profissional contribui de forma interdependente
para a melhora do paciente. A disfagia pode levar desnutrio e desidra-
tao por inadequao diettica e em razo da consistncia dos alimentos.
Na tentativa de se adaptar ao sintoma, o paciente altera a consistncia dos
alimentos e/ou das preparaes acrescentando maior quantidade de gua,
reduzindo, assim, o valor calrico total. Com a dificuldade para deglutir l-
quidos finos, inclusive saliva, que requerem coordenao e controle, ocorre
o aumento do risco de pneumonia aspirativa,19 sendo a avaliao precoce
fundamental para minimizar ou mesmo evitar intercorrncias clnicas. O
profissional nutricionista tem importante papel no acompanhamento desses
pacientes, uma vez que realiza a adequao das necessidades calricas in-
gesto e consistncia adequada a cada caso.20
A prevalncia de disfagia tambm pode aumentar aps a internao,
como observado por Garcia et al., que avaliaram 440 pacientes internados e
encontraram prevalncia de disfagia menor no momento da internao com-
parada a 1 ms de hospitalizao. Os fatores mais associados disfuno
foram idade, demncia e AVE.21
A aspirao silente um achado frequente que pode ocasionar reduzido
nmero de diagnsticos se forem utilizados apenas mtodos de baixa sen-
sibilidade, sendo a videofluoroscopia fundamental no diagnstico.22 A inci-
dncia de disfagia em estudo populacional de acompanhamento de 1 ano
com pacientes internados por AVE foi de 76,5% quando avaliados clinica-
mente. Todavia, esse percentual elevou-se para 91% quando a avaliao foi
realizada por videofluoroscopia.17
importante salientar que nem sempre o paciente internado por uma
doena neurolgica, como o AVE, apresenta inicialmente desnutrio. Contu-
do, em virtude da alta prevalncia de disfagia, que associada a esse quadro, a
presena de desnutrio frequente, o que torna sua preveno importante.23
A perda de peso involuntria deve desencadear investigaes sobre a gran-
de associao que ocorre entre elas. Assim, esse consenso tem como objeti-
vo identificar precocemente os idosos hospitalizados com risco de disfagia e

desnutrio, sistematizar a avaliao fonoaudiolgica e nutricional e indicar

o tratamento adequado, por meio da abordagem interdisciplinar, durante o
perodo de internao e aps a alta hospitalar.

Triagem de Risco Nutricional e Disfagia
O idoso com risco nutricional e de disfagia configura o perfil tipicamente

encontrado no ambiente hospitalar, em instituies de longa permanncia
para idosos, ou nos casos de idosos cronicamente enfermos em assistncia
domiciliria.7,10,24-5
A desnutrio e a disfagia em idosos so frequente e erroneamente igno-
radas, sendo associadas ao processo da senescncia, postergando interven-
es. Dessa forma, as avaliaes nutricional e de disfagia so fundamentais
na avaliao geritrica.26-7
A identificao desse pblico de forma precoce, por meio de instrumen-
tos de fcil aplicabilidade e altas especificidade e sensibilidade, um grande
desafio, considerando-se a ausncia de diretrizes concretas para a populao
brasileira e o panorama atual dos servios de sade, muitas vezes limitado
em nmero de profissionais, recursos e formao especfica da equipe.
A triagem, diferentemente da avaliao, considerada um processo de
identificao das caractersticas associadas ao risco de desnutrio e disfagia,
diferenciando indivduos em risco daqueles com comprometimento estabeleci-
do. Assim, a triagem promove a determinao de prioridades de assistncia.28
A triagem para avaliao de risco nutricional e de disfagia visa a transpor
e otimizar o modelo da avaliao geritrica ampla (AGA) na determinao
desses riscos, porque a AGA consiste em ampla avaliao que geralmente
realizada pelo mdico, sob enfoque interdisciplinar, compreendendo um
processo diagnstico multidimensional e ramificando-se em domnios ava-
liados por meio de protocolos especficos.29
Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 7 15.07.10 16:28:43

Equipe para triagem

Considerando-se a assistncia aos idosos com risco nutricional e de dis-
fagia e partindo-se da premissa de que muitos necessitaro de terapia nutri-
cional enteral (TNE), terapia nutricional parenteral (TNP/NPT nutrition
parenteral therapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se a RDC n.
63, de 6 de julho de 2000 (Regulamento Tcnico que fixa os requisitos mni-
mos para TNE) como base para a determinao da equipe assistencial.30
A equipe profissional recomendvel para aplicao da triagem deve ser
composta por nutricionista, mdico, enfermeiro e fonoaudilogo, como mos-
tra o Quadro 1.
Quadro 1. Atribuies dos profissionais recomendveis para triagem de idosos com risco
nutricional e de disfagia.
Profissionais Atribuies
Mdico(a) Realizar AGA e acompanhar clinicamente os idosos*
Nutricionista Aplicar triagem de risco nutricional*
Fonoaudilogo(a) Aplicar triagem de risco de disfagia*
Enfermeiro(a) Realizar triagem gerontolgica,** com avaliao de
riscos, focando risco nutricional e de disfagia*
* Adaptado de RDC n. 63, de 6 de julho de 2000.
** A triagem gerontolgica de enfermagem deve ser realizada avaliando os seguintes domnios: exames fsico
e clnico, risco para lcera por presso e quedas, hbitos de vida, vacinas, alergias, acuidade visual e auditiva,
padres de higiene e de eliminaes e condio nutricional.31
Equipe mnima
Diante da complexidade do processo de envelhecimento e das diferentes
realidades encontradas, em que limitaes de recursos indisponibilizam a
composio de equipes com todos os profissionais recomendveis, a defini-
o de uma equipe mnima torna-se essencial para a aplicabilidade das dire-
trizes deste consenso.
Sugere-se que essa equipe seja representada por enfermeiro e/ou mdico
na etapa de triagem de risco de disfagia e desnutrio, principalmente por
serem profissionais sempre integrantes das equipes de sade e que possuem,

na maioria das vezes, uma rotina de maior contato com o idoso, facilitando a
aplicao dos instrumentos de triagem e a identificao de sinais de risco.32
Estudo conduzido por Weinhardt et al. evidenciou que a triagem de dis-
fagia realizada beira do leito por fonoaudilogos e enfermeiros apresentou
boa acurcia e concordncia, denotando a qualidade da triagem realizada
pelo enfermeiro.33 O enfermeiro e/ou o mdico, como profissionais referen-
ciais para triagem, atendem tambm a otimizao de custos relacionados
equipe assistencial e qualidade da comunicao da equipe.
Nutricionista
AVALIAO ESPECFICA
Enfermeiro e/ou
(ver item Avaliao nutricional)
mdico
TRIAGEM
Fonoaudilogo
(ver item Instrumentos para triagem)
AVALIAO ESPECFICA
(ver item Avaliao fonoaudiolgica)
Indicao para avaliao especfica

conforme identificao de risco
nutricional e de disfagia
Figura 1. Algoritmo para triagem de risco nutricional e de disfagia em idosos e indicao de

avaliao especfica com profissional.
Instr umentos para triagem

A utilizao de instrumentos ou questes relacionadas avaliao de risco
nutricional e de disfagia torna-se necessria para a sistematizao da avalia-
o de risco, uma vez que os idosos so assistidos por uma equipe multi e/ou
interdisciplinar, uniformizando os critrios.
A opo deve estar voltada para instrumentos validados, de fcil aplica-
o, sensveis e especficos para essa populao.
Risco nutricional
A triagem nutricional realizada de forma precoce (em at 48 horas da admis-
so), com o objetivo de identificar o risco nutricional, o primeiro passo para a

assistncia nutricional e para a preveno de complicaes relacionadas de-

pleo das reservas corpreas, baseada no sistema de vigilncia nutricional.34-5
Diversos fatores so considerados sinais de risco para desnutrio, exigin-
do instrumentos com abordagem multifatorial representados pela aplicao
de vrios mtodos, o que resulta em instrumentos pouco prticos e viveis.36
Assim, para atender a necessidade da identificao de risco nutricional em
idosos e sua complexidade de forma simples e aplicvel, Guigoz et al. pu-
blicaram a Miniavaliao Nutricional (MNA), um questionrio composto
por 18 questes, subdividido em quatro domnios: antropometria, diettica,
avaliao global e autoavaliao (Figura 2). Cada questo possui um valor
numrico que varia de 0 a 3 e contribui para o escore final, que atinge pon-
tuao mxima de 30. A interpretao baseada no escore total e, quando a
MNA menor que 17, representa desnutrio; entre 17 e 23,5, risco nutri-
cional; e maior ou igual a 24, eutrofia.37
Miniavaliao Nutricional MNA

Nome: Sexo: Data:
Idade: Peso Atual (kg): Altura (cm): Nmero de Identificao:
Completar a avaliao preenchendo as caixas com os nmeros apropriados.

Somar os nmeros para a avaliao. Se o escore for 11 ou menos, continuar com a avaliao para obter um Escore do Indicador de Desnutrio.
Controle J Quantas refeies completas o paciente faz diariamente?

0 = 1 refeio
A Ingesto de alimentos diminuiu nos ltimos 3 meses devido 1 = 2 refeies
falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigao 2 = 3 refeies
ou deglutio?
0 = perda de apetite severa K Selecionar os marcadores de consumo para ingesto de protenas
1 = perda de apetite moderada Pelo menos uma poro de produtos lcteos por dia
2 = nenhuma perda de apetite (leite, queijo, iogurte) sim no
Duas ou mais pores de leguminosas
B Perda de peso nos ltimos 3 meses ou ovos por semana sim no
0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras) Carne, peixe ou frango
1 = no sabe todo dia sim no
2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras) 0,0 = se 0 ou 1 sim
3 = nenhuma perda de peso 0,5 = se 2 sim
1,0 = se 3 sim ,
C Mobilidade
0 = preso cama ou cadeira L Consome duas ou mais pores de frutas, verduras ou legumes
1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai por dia?
2 = sai 0 = no 1 = sim
D Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos M Qual a quantidade de lquido (gua, suco, caf, ch, leite)
ltimos 3 meses consumida por dia?
0 = sim 2 = no 0,0 = menos de 3 xcaras
0,5 = 3 a 5 xcaras
E Problemas neuropsicolgicos 1,0 = mais de 5 xcaras ,
0 = demncia severa ou depresso
1 = demncia leve N Modo de se alimentao
2 = sem problemas psicolgicos 0 = no consegue se alimentar sem ajuda
1 = alimenta-se com alguma dificuldade
F ndice de Massa Corporal (IMC) (peso em kg) (altura em m2) 2 = alimenta-se sem problemas
0 = IMC menor do que 19
1 = IMC 19 at menos do que 21 O Ponto de vista pessoal da condio nutricional
2 = IMC 21 at menos do que 23 0 = v-se desnutrido
3 = IMC 23 ou maior 1 = no tem certeza de sua condio nutricional
2 = v-se sem problemas nutricionais
Escore de controle (subtotal mximo 14 pontos) P Em comparao com outras pessoas da mesma idade,
como o paciente avalia sua condio de sade?
12 pontos ou mais Normal - fora de risco - no precisa 0,0 = no to boa
de avaliao completa 0,5 = no sabe
1,0 = to boa quanto
11 pontos ou menos Possvel desnutrio 2,0 = melhor ,
continuar a avaliao
Q Circunferncia braquial (CB) em cm
Avaliao 0,0 = CB menor do que 21
0,5 = CB 21 a 22
1,0 = CB 22 ou maior ,
G Vive independentemente
(no em uma clnica ou hospital)
R Circunferncia da panturrilha (CP) em cm
0 = no 1 = sim
0 = CP menor do que 31 1 = CP 31 ou maior
H Toma mais de 3 medicamentos receitados por dia
0 = sim 1 = no Avaliao (mximo 16 pontos) ,
I Escaras ou lceras cutneas Escore do controle

0 = sim 1 = no Avaliao total (mximo 30 pontos) ,
Ref.: Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J. Nut Health
Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric
Practice Developing the Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: Escore do Indicador de Desnutrio
M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? de 17 a 23,5 pontos Risco de desnutrio
J Nutri Health Aging 2006;10:466-487.
Menos de 17 pontos Desnutrio
Nestl, 1994. Reviso 2006. N67200 12/99 10M
Para mais informaes:www.mna-elderly.com
Figura 2. Miniavaliao Nutricional (MNA).
10

A MNA no exige uma equipe especializada para sua aplicao, podendo

ser realizada por qualquer profissional treinado.38 um teste simples e no
invasivo, fcil de ser aplicado (cerca de 10 a 15 min), no oneroso, altamente
especfico (98%) e sensvel (96%) e com boa reprodutibilidade.24,35
A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) preconiza a
MNA como instrumento prefervel para triagem de idosos, principalmente idosos
frgeis, em razo da sensibilidade e da precocidade para deteco de risco nutricio-
nal, contemplando questes que afetam diretamente as reservas corpreas desse
pblico e so frequentemente observadas, como funcionalidade e cognio.39 Re-
comendao semelhante realizada pela Associao Internacional de Gerontolo-
gia (IAG) e pela Academia Internacional de Nutrio e Envelhecimento (IANA).40
Em comparao com outros instrumentos de triagem nutricional, a MNA
mostra-se mais sensvel para triagem de idosos e usada amplamente em
todo o mundo, vinculada a centenas de trabalhos publicados, alm de estar
disponvel em mais de 20 idiomas.40
A simplificao do processo de triagem de risco nutricional pode acon-
tecer por meio da aplicao da forma resumida da MAN (MNA-SF short
form), composta por seis questes que correspondem parte inicial do ins-
trumento, sendo esses itens de maior sensibilidade para a deteco da condi-
o de risco nutricional em idosos (Figura 3).
A MNA foi revisada e validada, em 2009, por Kaiser et al., que propem
a utilizao da circunferncia da panturrilha em substituio ao IMC, quan-
do este no estiver disponvel, mantendo os mesmos resultados (MNA-SF
revised ).41-2 A MNA resumida possui sua aplicabilidade em apenas 4 min,40
e a pontuao mxima a ser atingida 14. O escore de 12 pontos ou mais
considera o idoso normal, sendo desnecessria a aplicao de todo o ques-
tionrio. Para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve-se considerar
a possibilidade de desnutrio e, portanto, o questionrio deve ser continua-
do, j podendo caracterizar o processo de avaliao nutricional.43
Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda a aplicao,
pelo enfermeiro, da MNA resumida, garantindo a identificao dos idosos
em risco e a possibilidade de indicao quando o escore for menor ou igual a
12 para avaliao especfica com nutricionista.
11

Miniavaliao Nutricional
MNA Verso Reduzida
Sobrenome: Nome:
Sexo: Idade: Peso, kg: Altura, cm: Data:
Completar a avaliao, preenchendo as caixas com os nmeros adequados. Some os nmeros para obter o escore
final de triagem.
Triagem
A Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas
digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuio severa da ingesta
1 = diminuio moderada da ingesta
2 = sem diminuio da ingesta
B Perda de peso nos ltimos 3 meses

0 = superior a trs quilos
1 = no sabe informar
2 = entre um e trs quilos
3 = sem perda de peso
C Mobilidade
0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas
1 = deambula mas no capaz de sair de casa
2 = normal
D Passou por algum estresse psicololgico ou doena aguda nos ltimos trs meses?
0 = sim 2 = no
E Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia ou depresso graves
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos
2
F1 ndice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m ])
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
SE O CLCULO DO IMC NO FOR POSSVEL, SUBSTITUIR A QUESTO F1 PELA F2.

NO PREENCHA A QUESTO F2 SE A QUESTO F1 J TIVER SIDO COMPLETADA.
F2 Circunferncia da Panturrilha (CP) em cm

0 = CP menor que 31
3 = CP maior ou igual a 31
Escore de Triagem
(mximo. 14 pontos)
12-14 pontos: estado nutricional normal

8-11 pontos: sob risco de desnutrio
0-7 pontos: desnutrido
Para uma avaliao mais detalhada, preencha a verso completa no MAN, que est disponvel no www.mna-elderly.com
Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.
Socit des Produits Nestl, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
Nestl, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M
Para maiores informaes: www.mna-elderly.com
Figura 3. MNA resumida.

Risco de disfagia
A deteco do risco de disfagia multiprofissional e pode ter como pilar a
identificao de alguns componentes, como:
doena de base, antecedentes e comorbidades;

sinais clnicos de aspirao;
complicaes pulmonares;
funcionalidade da alimentao.
Vale ressaltar que a literatura no dispe de instrumentos especficos e

validados para a populao brasileira na triagem de risco de disfagia em ido-
sos, de modo que a utilizao dos critrios clnicos deve ser adotada como
referencial.
12

Os profissionais da equipe mnima podem identificar situaes de risco

para disfagia por meio da checagem de critrios de risco, sem necessariamen-
te oferecer alimentos. No Quadro 2, encontram-se descritos esses critrios.
Quadro 2. Fatores de risco para disfagia a serem investigados na triagem.

Fatores de risco Relao com aumento de risco
Doenas de base, antecedentes e Disfagia neurognica: AVE, TCE, doena de Parkinson,
comorbidades demncias, ELA, EM, tumores do SNC, distrofias musculares,
miastenia grave, polineuropatia do doente crtico44-54
Disfagia mecnica: cirurgias e ferimento por arma de fogo em
regio de cabea e pescoo, cirurgias e ostefito cervical55
Demais condies clnicas: IOT, TQT, rebaixamento do nvel de
conscincia, delirium56
Comorbidades: DPOC, DRGE
Presena de sinais clnicos de Tosse60-5
aspirao durante e aps as Engasgo59
refeies57 Voz molhada47,54,58-61
Dispneia54
Ocorrncia de complicaes Investigar a ocorrncia de episdios de pneumonia e a
pulmonares relao com disfagia45-6,48,66,67,83-9
Funcionalidade da alimentao Dependncia motora para alimentao: utilizao de
utenslios modificados e ajuda para alimentao67
Tempo de refeio: maior ou igual a 30 a 40 min68-70
Mudana de consistncia alimentar: involuo da
consistncia71-81
Perda de peso Investigar se houve perda de peso no programada nos
ltimos 3 meses54-5,63,82
AVE: acidente vascular enceflico; TCE: traumatismo cranioenceflico; ELA: esclerose lateral amiotrfica;
EM: esclerose mltipla; SNC: sistema nervoso central; IOT: intubao orotraqueal; TQT: traqueostomia;
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; DRGE: doena do refluxo gastroesofgico.
A indicao da presena de risco de disfagia consolidada por meio da

identificao de um ou mais critrios maiores ou dois critrios menores,
como mostra o Quadro 3.
13

Quadro 3. Identificao de risco de disfagia em idosos.

Indicao
Nmero de para avaliao
critrios para fonoaudiolgica
Critrios Sinais de risco para disfagia
caracterizar (nmero
risco de critrios
presentes)
Critrios Doenas de base, antecedentes e Presena de 1
maiores comorbidades ou mais
Presena de sinais clnicos de aspirao
Ocorrncias de complicaes pulmonares
Critrios Funcionalidade da alimentao Presena de 2
menores Perda de peso ou mais
A identificao precoce do estado nutricional e a subsequente interveno

em idosos disfgicos podem amenizar os efeitos deletrios da desnutrio,
necessitando da atuao conjunta de mdicos, nutricionistas e fonoaudilo-
gos, para que as dificuldades presentes sejam sanadas, prevenindo o apareci-
mento de outras alteraes e garantindo um envelhecimento ativo.90
No Quadro 4, so destacadas as evidncias da triagem de risco nutricio-
nal e de disfagia recomendadas neste consenso.

Recomendaes Evidncia Localizao
Enfermeiro e/ou mdico so os profissionais C Equipe para
Profissionais responsveis pela triagem nutricional e de disfagia triagem
Equipe mnima
Nutricional: MNA-SF revised B Risco
Instrumento nutricional
de triagem Disfagia: identificao de critrios de risco maiores C Risco de
e menores disfagia
14

Avaliao
A sistematizao da assistncia nutricional e fonoaudiolgica a idosos hos-

pitalizados, determinando critrios e tcnicas a serem utilizados, concretiza
a estruturao de protocolos de avaliao que objetivam padronizar e viabi-
lizar o processo, visando a diagnosticar o estado nutricional e a presena de
disfagia.
A seguir, sero descritas as avaliaes nutricional e fonoaudiolgica que
devero ser realizadas conforme a deteco de riscos de desnutrio e disfa-
gia, por meio do processo de triagem executado pela equipe mnima.
Avaliao fonoaudiolgica
A avaliao clnica estrutural consiste no exame fsico da cavidade oral,
da faringe e da laringe e na verificao da mobilidade e da tonicidade das
estruturas envolvidas na deglutio. Na avaliao funcional, observa-se a in-
gesto de diferentes consistncias alimentares, em pequenas quantidades,
como lquidos finos, lquidos espessados, pastosos/purs, pastosos/pedaos
moles, slidos macios e secos.
Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clni-
ca, como ausculta cervical e oximetria de pulso. Na ausculta cervical, coloca-
se o estetoscpio em um dos lados da cartilagem tireoide e auscultam-se os
sons de passagem do ar e da deglutio. A oximetria de pulso mede a satu-
rao de oxignio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitora-
mento de pacientes que dessaturam oxignio em consequncia da aspirao
laringotraqueal.
15

Diante da dvida clnica, o fonoaudilogo pode lanar mo de exames de

imagem para concluir seu diagnstico. Os principais exames utilizados so a
endoscopia e a videofluoroscopia da deglutio. Ainda que utilizada em menor
escala, a endoscopia da deglutio permite a avaliao da contenso do alimen-
to na cavidade oral, a presena de escape nasal, o fechamento velofarngeo, o
tempo da deglutio, a presena de penetrao e/ou a aspirao larngea. Com
o paciente sentado, procede-se, inicialmente, a fibronasofaringolaringoscopia
e, com o aparelho em posio de modo a visualizar a faringe e a laringe, so
oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com vrias consistncias: sli-
dos, lquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para anlise posterior.
A videofluoroscopia da deglutio tem sido apontada como o exame de
maior utilidade na investigao diagnstica da disfagia. Tal mtodo, quando
precedido de anamnese clnica adequada, consegue caracterizar convenien-
temente o grau de disfuno e, frequentemente, identificar a causa da ano-
malia com grande preciso. considerado o mtodo objetivo padro-ouro
standard, utilizado com maior frequncia. Alm de englobar os objetivos
citados na endoscopia, realiza importante investigao da anatomia e da
fisiologia esofgica. Utiliza-se um aparelho de escopia, podendo acomodar
o paciente sentado ou em p, em vistas anterior e lateral, e so oferecidos
alimentos com contraste de brio nas consistncias lquida, pastosa e slida.
Esse exame tambm pode ser gravado para anlise posterior.
Protocolo de avaliao clnica91-5
AVALIAO CLNICA DA DEGLUTIO
DATA: ____________
1. Informaes prvias
Nvel de ateno ( ) Alerta ( ) Alterado
Sinais vitais FC: ____ bpm (60 a 100 bpm)
FR: ____ rpm (12 a 20 rpm)
SPO2: ____ % (> 90%)
Via de alimentao ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG ( ) S jejunal
16

Avaliao
Respirao
( ) Nasal ( ) Traqueal ( ) Cnula plstica n___
( ) Oral ( ) Cnula plstica com balonete ( ) Metlica n __
( ) VMNI ( ) Longa ( ) Mdia ( ) Curta
( ) VMI
Ausculta cervical ( ) Sem possibilidade de avaliao motivo ___________
( ) Presena de rudo na respirao
( ) Presena de rudo na emisso vocal
( ) Ndn
Triagem vocal ( ) Soprosidade
( ) Voz molhada
( ) Tenso
( ) Aspereza
( ) Rouquido
( ) Hiponasal ( ) Hipernasal
VO: via oral; SNG: sonda nasogstrica; SNE: sonda nasoentrica; SG: sonda gstrica;
S jejunal: sonda jejunal; VMNI: ventilao mecnica no invasiva; VMI: ventilao
mecnica invasiva; FC: frequncia cardaca; FR: frequncia respiratria; SPO2: satu-
rao de oxignio; Ndn: nada digno de nota.
2. Avaliao dos rgos fonoarticulatrios OFA

Lbios ( ) Realiza selamento
( ) No realiza selamento
Lngua Mobilidade
( ) Protruso ( ) Retrao ( ) Elevao ( ) Depresso
( ) Lateralizao direita ( ) Lateralizao esquerda
Sensibilidade
Sabor: ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Amargo ( ) Azedo
Temperatura: ( ) Quente ( ) Frio
Ttil:
Bochecha ( ) Suco
( ) Compresso
( ) Flacidez direita ( ) Flacidez esquerda
( ) Hipertonia direita ( ) Hipertonia esquerda
Palato duro ( ) Ogival ( ) Prtese restauradora ( ) Ndn
Palato mole Mobilidade: Queda ( ) Direita ( ) Esquerda
Mobilidade: Desvio ( ) Direita ( ) Esquerda
Mandbula Abertura de boca vertical ____ mm (entre ______ e _______)
Lateralizao ( ) Direita ( ) Esquerda
( ) Rotao
17

( ) Desvio em repouso ( ) Direita ( ) Esquerda

( ) Desvio na abertura mxima ( ) Direita ( ) Esquerda
Arcada Arcada superior Arcada inferior
dentria ( ) Ausente ( ) Ausente
( ) Completa ( ) Completa
( ) Incompleta presentes ( ) Incompleta presentes
(D/E) incisivos (D/E) caninos (D/E) incisivos (D/E) caninos
(D/E) molares (D/E) molares
( ) Prtese tempo de uso ( ) Prtese tempo de uso
( ) Mal adaptada ( ) Mal adaptada
( ) Bem adaptada ( ) Bem adaptada
( ) MEC ( ) MEC
( ) BEC ( ) BEC
Laringe Excurso larngea
( ) Satisfatria ( ) Reduzida
Salivao ( ) Boca seca
( ) Secreo espessa
( ) Ndn
Higiene oral ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
MEC: mal estado de conservao; BEC: bom estado de conservao.
3. Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta

( ) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 min
( ) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13/14
( ) Em dilise
( ) Menos de 30 min de colocao de sonda nasoenteral
( ) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas)
( ) Instabilidade clnica
IOT: intubao orotraqueal.
4. Teste de deglutio comdieta de consistncia de nctar e mel
Eventos presentes Saliva Nctar Mel

Escape oral
Excurso larngea reduzida
Refluxo nasal
Engasgo
Pigarro
Tosse
Clareamento ps-defesa
Resduo oral
Voz molhada
18

Avaliao
Ausculta cervical positiva

Blue dye test positivo
SPO2 (queda acima de 4%)
Manobra de proteo +
Manobra postural +
Descrio de manobras utilizadas:
Recuperao para saturao de base: ( ) Rpida ( ) Lenta
Alterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________
5. Teste de deglutio com consistncias de pur, slido macio e

lquido
Eventos presentes Pur Slido macio Lquido

Escape oral
Excurso larngea reduzida
Refluxo nasal
Engasgo
Pigarro
Tosse
Clareamento ps-defesa
Resduo oral
Voz molhada
Ausculta cervical positiva
Blue dye test positivo
SPO2 (queda acima de 4%)
Manobra de proteo +
Manobra postural +
Descrio de manobras utilizadas:
Recuperao para saturao de base: ( ) Rpida ( ) Lenta
Alterao nos sinais vitais: FR: _______ FC: ________
Observaes:
( ) Lacrimejamento
( ) Fadiga
( ) Suor
( ) Sonolncia
( ) Alterao nos batimentos cardacos
( ) Alterao respiratria
( ) Ciclo
( ) Cianose
( ) Broncoespasmo
19

6. Diagnstico clnico
( ) Deglutio normal
( ) Deglutio funcional
( ) Disfagia leve
( ) Disfagia moderada
( ) Disfagia grave
7. Conduta imediata
Exames funcionais: Encaminhamentos:
( ) Videoendoscopia da deglutio ( ) Terapia fonoaudiolgica
( ) Videofluoroscopia da deglutio ( ) Fisioterapia
Outros: ( ) Nutrio/nutrologia
( ) Endoscopia digestiva alta ( ) Psicologia
( ) Esofagograma ( ) Retorno ao mdico
( ) Eletroneuromiografia de superfcie
( ) Eletroneuromiografia profunda
( ) Ressonncia magntica
( ) ___________________
Protocolo de videofluoroscopia da deglutio96
DATA: ____________
Momento do exame:
Alimentao: ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) SG ( ) S jejunal
Respirao: ( ) Cnula traqueal (tipo e nmero ___________)
1. Viso lateral
Lquido fino Lquido

Fase preparatria Pastoso Slido
Medida Contnuo espesso
Incontinncia oral
Alterao na formao do
bolo
Penetrao prvia
Aspirao prvia
Aspirao silente
Lquido fino Lquido
Fase oral Pastoso Slido
Atraso no incio da
deglutio
Estase em sulco anterior
Estase em sulco lateral
20

Avaliao
Estase em soalho
Estase em palato duro
Estase em lngua
Reduo no contato de
lngua e palato
Reduo no movimento AP
de lngua
Penetrao prvia
Aspirao prvia
Aspirao silente
Trnsito lento
Lquido fino Lquido
Fase farngea Pastoso Slido
Incio da fase farngea
Penetrao prvia
Aspirao prvia
Refluxo nasal
Reduo de contato da base
da lngua com a faringe
Fechamento larngeo
ineficiente
Penetrao
Aspirao
Estase em palato mole
Estase em base da lngua
Estase em valcula
Reduo da elevao
larngea
Estase em seio piriforme
Estase em TFE
Penetrao tardia
Aspirao tardia
Penetrao e aspirao
silente
Lquido fino Lquido
Fase esofgica Pastoso Slido
Passagem alterada do bolo
pela TFE
Peristaltismo alterado
Estase na parede do esfago
Refluxo gastroesofgico
AP: anteroposterior; TFE: transio faringoesofgica.
2. Investigao do movimento de lngua
Solicitao de Pa-ta-ka e a-e-i-o-u

Observaes: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21

3. Viso anteroposterior
Lquido fino Lquido

Fase preparatria e oral Pastoso Slido
Alterao na formao do
bolo
Estase em sulco lateral
Estase em soalho
Estase em valcula D/E
Estase em seio piriforme D/E
Alterao na mastigao D/E
4. Investigao da laringe
Solicitao de a-a-a e i agudo e s-z-s-z

Observaes: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Diagnstico clnico
( ) Deglutio normal
( ) Deglutio funcional
( ) Disfagia leve
( ) Disfagia moderada
( ) Disfagia grave
obs.: Disfagia leve: alimentao mais demorada e podem ocorrer episdios isolados de
engasgos. So orientadas refeies mais frequentes e em pores menores. Maior ateno de-
glutio, principalmente para lquidos, evitando escape precoce para a laringe.
Disfagia moderada: dificuldade em iniciar a deglutio, podendo ocorrer penetrao larngea e/
ou aspirao laringotraqueal. Presena de tosse, engasgos, pigarros e voz molhada. Utilizam-se
manobras facilitadoras e posturais associadas modificao da dieta e suplementao nutricional.
O lquido deve ser engrossado. A via oral preservada desde que a tosse seja eficaz.
Disfagia grave: necessidade de uma alimentao suplementar devido dificuldade em manter
uma ingesto hdrica e proteico-calrica adequada, associada insuficincia ventilatria e ao
pouco prazer alimentar. Indicao de gastrostomia e endoscopia percutnea. Pode ocorrer
aspirao laringotraqueal, inclusive de saliva, sendo necessria a sua remoo antes e aps a
alimentao.
22

Protocolo de videoendoscopia da deglutio97
Endoscopista: _________________________________
Fonoaudilogo: ________________________________
Consenso Brasileiro (2_miolo).indd 23

Nmero de Penetrao Aspirao 0 a 5
Consis Perda Trnsito Reteno Defesa Quant.
degluti- Defesa Utens.
tncia prematura lento Estase Pr Dur. Ps Pr Dur. Ps Bolo
es +/-
Base de lngua
Nenhuma 0 a 1 0 a 1 0 a 1 Nenhuma
Valcula Sim Valcula SG SG SG
Saliva Parcial 2 a 3 2 a 3 2 a 3 Parcial
Hipofaringe No Seio piriforme G G G
Completa 4 a 5 4 a 5 4 a 5 Completa
Par post faringe
Base de lngua
Lquido Parcial 2a3 2a3 2a3 Parcial
Par post faringe
Base de lngua
Lquido- Valcula Sim Valcula SG SG SG
Parcial 2a3 2a3 2a3 Parcial
pastoso Hipofaringe No Seio piriforme G G G
Par post faringe
Base de lngua
Pastoso Parcial 2a3 2a3 2a3 Parcial
Par post faringe
Base de lngua
Slido Parcial 2a3 2a3 2a3 Parcial
Par post faringe
SG: supraglote; G: glote; Par post faringe: parte posterior da faringe.

Escala: 0 = nenhum; 1 = questionvel; 2 = mdio; 3 = moderado; 4 = severo; 5 = silente.
23
Avaliao
15.07.10 16:28:46
Lquido
Estratgias Saliva Lquido Pastoso Slido
espesso
Apneia
Emisso de vogais
Queixo no peito
Cabea virada D/E
Supragltica
Supersupragltica
Tosse e deglutio
Degluties mltiplas
Deglutio com esforo
Outra
Escala: 1 = piorou; 0 = no mudou; +1 = melhorou; +2 = resolveu.
Avaliao nutricional
Segundo a Associao Americana de Sade Pblica, o estado nutricional
definido como a condio de sade de um indivduo influenciada pelo consu-
mo e pela utilizao de nutrientes e identificada pela correlao de informa-
es obtidas por meio de estudos fsicos, bioqumicos, clnicos e dietticos.
Assim, o estado nutricional detectado com base em vrios parmetros, os
quais podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associados.98
Para o idoso, a determinao do estado nutricional deve conside-
rar, dentre outros, uma complexa rede de fatores, sendo possvel relatar
o isolamento social, a solido, as doenas crnicas, as incapacidades e
as alteraes fisiolgicas prprias do processo de envelhecimento.99 de
fundamental importncia conhecer as mudanas corpreas normais que
ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos pa-
ses em desenvolvimento, onde as populaes idosas apresentam um enve-
lhecimento funcional precoce associado s alteraes biolgicas prprias
desse processo, como a progressiva diminuio da massa corprea magra
e de lquidos corpreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a
diminuio de vrios rgos (rins, fgado e pulmes) e, sobretudo, a gran-
de perda de msculos esquelticos, o que justifica a busca de condutas
e diagnsticos nutricionais que visem melhora da qualidade de vida desse
grupo etrio.99-101
24

Avaliao
Alguns mtodos que podem fazer estimativas ou mesmo determinar essas

alteraes so: peso, estatura, dobras cutneas, circunferncias corpreas,
densitometria de corpo total e bioimpedncia eltrica.102-3 A avaliao antro-
pomtrica o mtodo mais utilizado para a avaliao do estado nutricional e
foi definida por Jelliffe como a medida das variaes das dimenses fsicas e
da composio total do corpo humano nas diferentes idades e nos diferentes
nveis de nutrio. Apresenta como vantagens o baixo custo, a utilizao de
tcnicas no invasivas e o fato de ser segura e possuir equipamento porttil, o
que facilita o trabalho beira do leito. Alm disso, esse tipo de avaliao pre-
cisa e tem boa exatido, possibilitando identificar os agravos sade, como
desnutrio e obesidade, e avaliar as mudanas do estado nutricional.104-6
Algumas das medidas antropomtricas recomendadas na avaliao nutri-
cional do idoso so: peso, estatura, circunferncia do brao (CB), dobra cut-
nea do trceps (DCT), dobra cutnea subescapular (DCSE) e circunferncia
da panturrilha (CP). Essas medidas permitem predizer, de forma operacio-
nal, a quantidade de tecido adiposo e muscular.101-7
Em geral, a literatura concordante com a hiptese de que o estado nutri-
cional responsvel pela perda de funo do msculo esqueltico e, por con-
sequncia, pela reduo na fora dos membros superiores (braos e mos),
afetando diretamente a medida da fora de preenso palmar.108-9 Desde 2000,
a medida da fora de preenso palmar vem sendo discutida como instrumen-
to adequado nas avaliaes clnicas como preditor de fora total do corpo.
Segundo vrios autores, um importante pr-requisito para a identificao
das condies de funcionalidade dos membros superiores110-2 e, na rea cl-
nica, sua perda pode indicar a desnutrio caracterizada por perda de massa
magra, principalmente em indivduos acamados, hospitalizados ou em insti-
tuies de longa permanncia.
Avaliao nutricional na assistncia hospitalar

A hospitalizao, por si s, deve ser considerada uma situao de risco
nutricional para qualquer faixa etria. Contudo, deve-se dar ateno espe-
cial aos indivduos idosos, os quais apresentam diversas comorbidades que
25

impem restries alimentares, grande nmero de medicaes com efeitos

colaterais que afetam a ingesto alimentar, hbitos alimentares que, muitas
vezes, no so respeitados pelo padro de refeio hospitalar e mudanas no
paladar e no olfato, na dentio, na salivao, na motilidade intestinal, alm
de lentificao do esvaziamento gstrico, que potencializam esse risco.24
MNA
A MNA indicada para avaliao do estado nutricional na sua aplicao
integral. Sua forma resumida est limitada ao processo de triagem, como
mencionado anteriormente.
A definio dos conceitos de triagem e avaliao nutricional torna-se ne-
cessria diante da discusso crescente sobre a MNA e sua capacidade de
rastrear e avaliar o estado nutricional.
A triagem nutricional considerada o processo de identificao das carac-
tersticas associadas a problemas dietticos ou nutricionais, diferenciando in-
divduos em risco daqueles com comprometimento nutricional estabelecido,
promovendo, portanto, a determinao de prioridades de assistncia.28 J
a avaliao nutricional consiste na avaliao minuciosa, desencadeada pela
triagem nutricional e caracterizada pela medida dos indicadores relaciona-
dos dieta ou nutrio, identificando a presena, a origem e a extenso do
estado nutricional e direcionando a interveno, o planejamento e a melho-
ria do estado nutricional.28
Apesar de a MNA fazer deteco de risco nutricional, alguns autores a defi-
nem como capaz de avaliar o estado nutricional de idosos, considerando os par-
metros englobados no instrumento e os pilares para sua estruturao, baseados
no conceito da AGA.39,113 Dessa forma, a MNA pode ser utilizada no rastreio e/ou
na avaliao do estado nutricional, podendo ser absorvida nos protocolos de as-
sistncia nutricional a idosos, conforme as particularidades de cada instituio.
Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se a importncia de a MNA
ter aplicao precoce (primeiras 48 horas) e ser utilizada como instrumento de
avaliao do estado nutricional ou de triagem, no isoladamente, mas como
parte de um protocolo de assistncia nutricional sistematizado e adaptado24:
26

Avaliao
ao perfil do pblico: caracterizado por idosos desnutridos, com necessi-

dade de rastreio, vigilncia nutricional e interveno precoce;
equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando de forma
interdisciplinar, com presena de nutricionista;
aos recursos disponveis.
A aplicao da MNA encontra algumas dificuldades, uma vez que o pblico

avaliado gera um panorama peculiar de avaliao, sendo importante detectar
os pontos de dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de coleta
das informaes e as medidas necessrias, na tentativa de viabilizar a aplicao
e garantir que o escore obtido seja o mais fidedigno possvel (Quadro 5).
Quadro 5. Situaes limitantes para aplicao da MNA, questes relacionadas e su

gestes de aplicabilidade.
Questes
Particulari- da MNA
Dificuldades Sugesto de aplicabilidade
dade relacio-
nadas
Definir o nvel de Padronizar com a equipe a aplicao de
demncia e depresso: instrumentos para objetivar a avaliao
informaes muitas de demncia e depresso, como
vezes indisponveis no Meem114 e GDS115
pronturio
Opo 1: aplicar instrumento com
familiar, cuidador ou representante
Alterao legal, preferencialmente a pessoa mais
E
cognitiva envolvida na rotina do idoso
Fidedignidade das Opo 2: na ausncia de pessoa
respostas quando de referncia, o profissional deve
aplicada com o idoso aplicar, por meio de observao de
execuo de atividades de vida diria
e instrumentais, de levantamento
de informaes do pronturio e de
discusso com equipe116
(continua)
27

Indisponibilidade de Opo 1: aplicar frmulas de estimativa

equipamento de peso117
Peso B, F
Comprometimento da Opo 2: buscar informao no
mobilidade pronturio
Indisponibilidade de
equipamento
Comprometimento da
Opo 1: aplicar frmulas de estimativa
mobilidade
de estatura118
Estatura F Alterao fsica
Opo 2: buscar informao no
(reduo de discos
pronturio
intervertebrais, cifose
dorsal, escoliose,
osteoporose etc.)
Flacidez da pele que
Circunferncia
R comprometa a coleta da
da panturrilha Treinamento da equipe, padronizando
medida
tcnica de coleta, evitando compresso
Ausncia de
Circunferncia da pele e subestimativa da medida
Q treinamento sobre a
do brao
tcnica de coleta
Padronizar com a equipe a avaliao
das questes dietticas, realizando
Responder as perguntas
uma analogia com o suporte nutricional
referentes s questes
por meio da avaliao da formulao
Terapia A, J, K, L, dietticas em idosos
enteral, verificando se ela atende s
nutricional M, N com uso de terapia
necessidades nutricionais (calrica,
nutricional enteral
proteica, hdrica e de vitaminas,
exclusiva
minerais e fibras), e, assim, pontuar as
questes
Meem: miniexame do estado mental; GDS: escala de depresso geritrica.
Com base nas sugestes de aplicabilidade, o treinamento dos profissio-

nais torna-se essencial, na forma de educao continuada, para alinhar a pa-
dronizao das tcnicas de aplicao do instrumento por todos os membros
da equipe.
28

Avaliao
Avaliao antropomtrica
As medidas e os indicadores recomendados para a avaliao do estado
nutricional hospitalar so: peso, estatura, DCT, DCSE, circunferncia da pan-
turrilha (CP), fora de preenso palmar, velocidade de perda de peso (VPP)
e IMC.
Peso
Para uma pesagem correta, os indivduos devero estar descalos, usando
o mnimo de roupa possvel e com os braos estendidos ao longo do corpo, e
a balana deve estar calibrada.119
Na impossibilidade da aplicao da tcnica para coleta do peso real, esti-
mativas podem ser realizadas por meio de frmulas de predio117:
Mulher:
(1,27 CP) + (0,87 comprimento da perna) + (0,98 CB) + (0,4
DCSE) 62,35
Homem:
(0,98 CP) + (1,16 comprimento da perna) + (1,73 CB) + (0,37
DCSE) 81,69
Estatura
Para a medida da estatura, deve-se utilizar preferencialmente uma fita
mtrica inextensvel, fixada em uma superfcie plana e verdadeiramente ver-
tical, ou o antropmetro da balana. O paciente dever manter-se o mais ere-
to possvel, com os ps paralelos e as mos ao longo do corpo, sem sapatos
ou objetos na cabea, com os joelhos unidos e olhando para o horizonte. Os
calcanhares, as ndegas, os ombros e a cabea devero tocar a parede ou a
superfcie vertical da fita mtrica. Caso esteja sendo utilizado antropmetro
da balana, este dever descer suavemente e apoiar-se no topo da cabea ao
mesmo tempo em que desliza sobre a escala graduada indicando a estatura.
A leitura dever ser feita em metros.120
29

Para a estimativa da estatura, ser necessria a medida do comprimento

da perna, que deve ser realizada na perna esquerda formando um ngulo de
90 com o joelho. O instrumento utilizado para a realizao dessa medida
pode ser o antropmetro infantil ou um broad-blade caliper, desenvolvido
por Chumlea et al.101 A base da rgua deve ser posicionada embaixo do calca-
nhar do p esquerdo, e a haste deve pressionar a cabea da patela. A leitura
deve ser feita quando a rgua estiver exatamente paralela toda extenso do
pernio (fbula).
Homens:118
Estatura calculada = 46,93 + 2,24 comprimento da perna + 2,72 amarelo
+ 0,14 pardo + 4,44 nvel
Mulheres:118
Estatura calculada = 37,08 + 2,35 comprimento da perna + 1,61 branco +
5,84 amarelo + 3,75 nvel
Em que:
Amarelo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem orientais, e 0 para
os de outra cor;
Pardo: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor parda, e 0 para
os demais;
Branco: assume valor igual a 1, se os indivduos forem de cor branca, e 0 para
os demais;
Nvel de escolaridade: assume valor igual a 1 nos indivduos com mais de 8
anos estudados e 0 nos demais.
Velocidade de perda de peso

Mesmo considerando que a medida de peso isolado no um bom indi-
cador do estado nutricional para a populao idosa, essa medida til por
permitir verificar a velocidade de perda de peso (VPP) no decorrer do trata-
mento. Ademais, h o fato de o peso ser uma medida envolvida no clculo do
IMC, que uma forma muito difundida e simples da avaliao nutricional.121
30

Avaliao
A frmula a seguir mostra como o clculo para a VPP deve ser feito:
VPP (%) = peso habitual (kg) peso atual (kg) 100

peso habitual (kg)
O conhecimento da VPP fundamental, pois a alta velocidade de perda

pode estar associada perda preponderante de massa muscular, que um
importante marcador de desnutrio. Alguns pesquisadores consideram esse
critrio o mais importante na avaliao do risco de desnutrio em idosos.121
Perda de peso que exceda 10% do peso corpreo em 6 meses, 7% em 3
meses ou 5% em 1 ms classificada como severa/intensa. A perda signi-
ficativa pode indicar que a ingesto de alimentos est inadequada e que as
necessidades nutricionais do paciente no esto sendo atingidas, sendo ne-
cessrio, assim, identificar os condicionantes da perda para direcionar as in-
tervenes (Quadro 6).104,122
Quadro 6. Classificao da VPP.

Perodo Significativa (%) Severa (%)
1 semana 1a2 >2
1 ms 5 >5
3 meses 5a7 >7
6 meses 10 > 10
Fonte: Blackburn, 1977.104
IMC
um indicador do estado nutricional do idoso que consiste na medida
secundria obtida por meio de duas medidas primrias: peso (kg) dividido
pela estatura (m) ao quadrado. Esse mtodo muito utilizado em razo da
facilidade de aplicao, das comparaes entre populaes e da boa correla-
o com a morbidade e a mortalidade (Quadro 7).105,118
31

Quadro 7. Pontos de corte para o IMC adotados para idosos.

IMC Diagnstico nutricional
< 22 kg/m 2
Desnutrio
22 a 27 kg/m2 Eutrofia
> 27 kg/m 2
Obesidade
Fonte: NSI, 1992.123
Quando o IMC se apresenta com valores superiores s faixas de normali-

dade, representa um aumento no risco de doenas cardiovasculares, cncer e
diabetes, enquanto valores inferiores a essas faixas se associam positivamen-
te a doenas infecciosas e anorexia.121
Circunferncia da panturrilha (CP)

A CP uma medida sensvel da massa muscular nos idosos, indicando
alteraes que ocorrem com a idade e o decrscimo na atividade fsica. re-
comendada na avaliao nutricional de pacientes restritos ao leito e deve ser
realizada na perna esquerda, com uma fita mtrica inelstica, na sua parte
mais protuberante.
Deve-se considerar adequada a circunferncia igual ou superior a 31 cm
para homens e mulheres.43,118,120-1
Circunferncia do brao (CB)

A CB coletada no brao esquerdo flexionado, de modo a formar um
ngulo reto. O ponto mdio entre as extremidades do processo acromial da
escpula e o olcrano da ulna determinado e, com o brao relaxado e es-
tendido ao longo do corpo, contorna-se com fita mtrica o ponto mdio, sem
pressionar os tecidos moles.
Dobra cutnea do trceps (DCT)

uma medida utilizada como indicador de reserva calrica, devendo ser
realizada no brao esquerdo, sobre o msculo trceps, no ponto mdio entre
32

Avaliao
o acrmio e o olcrano. O brao dever estar relaxado e paralelo ao tronco,

com o indivduo em p ou deitado. O aparelho utilizado para a realizao
dessa medida um skinfold caliper, que dever exercer presso de 10 g/mm2
de prega cutnea. O caliper dever estar posicionado paralelo ou perpendi-
cularmente ao piso para medida realizada em indivduos em p ou deitados,
respectivamente.
Dobra cutnea subescapular (DCSE)

utilizada como indicador de reserva calrica. O instrumento utilizado
para a realizao dessa medida o mesmo caliper utilizado para a DCT. O
indivduo dever flexionar o brao esquerdo atrs das costas, de modo a for-
mar um ngulo de 90 na parte posterior do corpo. Dessa forma, obtm-se a
protruso da escpula e maior facilidade para demarcao do ponto anat-
mico, que se localiza no ngulo inferior da escpula.
Aps demarcado o ponto anatmico, o indivduo dever ficar com os bra-
os distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e indicador da mo
esquerda, o examinador dever destacar a dobra e coletar a medida em dire-
o diagonal escpula.121
A interpretao das medidas de CB, DCT ou DCSE descrita no Quadro
8. Nesse consenso, recomenda-se a utilizao dos critrios de interpretao
definidos pelo estudo Sade, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe),124 desen-
volvido com a populao idosa brasileira do municpio de So Paulo.
33

34
Quadro 8. Anlise crtica descritiva dos padres de referncia para a interpretao de medidas antropomtricas em idosos.
Padres de Critrios de Medidas

Referncia Desenho do estudo Pontos positivos Pontos negativos
referncia classificao disponveis
Chumlea Chumlea et al. N = 269 idosos de 62 a 104 Grficos para Amostra no Chumlea, 1987 Peso

Nutritional anos acompanhamento representativa < P5: desnutrio Estatura
assessment of the Idosos ambulatoriais das medidas (nmero P5 a P95: eutrofia IMC
elderly through Distribuio das medidas em antropomtricas pequeno) > P95: obesidade DCT
antropometry. percentis (5, 50 e 95) Maior nmero Estratificao DCSE
Ohio: Yellow de medidas dos percentis CB
Springs, 1987. antropomtricas limitada (5, 50 AMB
disponveis e 95) CP
Disponibilidade de Incio aos 62
nomogramas anos
Nhanes III Kuczmarski RJ N = 5.700 > 60 anos e Amostra representativa Populao OMS, 1997 IMC
et al. Descriptive N = 1.861 de 50 a 59 anos Considerou americana < P5: desnutrio CB
anthropometric Estudo longitudinal de 6 anos miscigenao Nmero limitado P5 a P10: risco DCT
reference data for de acompanhamento dividido Incio antes dos 60 anos de medidas P10 a P90:
AMB
older Americans. em 2 fases eutrofia

J Am Diet Assoc Populao americana com > P90: obesidade
2000; 100:59-66. amostra representativa
(com insero de
americanos-mexicanos e
americanos-africanos)
Distribuio das medidas em
percentis (10, 15, 25, 50, 75,
85 e 90)
15.07.10 16:28:47
Phillips Burr ML et al. N = 1.500 idosos Padro de referncia Doentes crticos OMS, 1997 IMC
Anthropometric hospitalizados bastante difundido Populao < P5: desnutrio CB
norms in the Nmero reduzido de idosos inglesa P5 a P10: risco DCT
elderly. British acima de 75 anos Nmero limitado P10 a P90: CMB

Journal of Populao britnica de medidas eutrofia AMB
Nutrition 1984; Distribuio das medidas em N = 1.500 > P90: obesidade Sabe
51:165-9. percentis (5, 10, 25, 50, 75, Valores das
90 e 95) medidas
reduzidos
comparados aos
demais padres
Incio aos 65 anos
Sabe Barbosa AR et al. N = 1.894 idosos > 60 anos Populao brasileira Populao no OMS, 1997 Peso
Anthropometry of Distribuio das medidas em Maior nmero representativa < P5: desnutrio Estatura
elderly residents percentis (5, 10, 25, 50, 75, de medidas (apenas cidade P5 a P10: risco IMC
in the city of So 90 e 95) antropomtricas de So Paulo) P10 a P90: CC
Paulo, Brazil. Cad. disponveis eutrofia CQ
Sade Pblica Tamanho amostral > P90: obesidade CP
2005; 21(6):1929-38. Incio aos 60 anos CB
Populao saudvel DCT
CC: circunferncia da cintura; CQ: circunferncia do quadril; AMB: rea muscular do brao; CMB: circunferncia muscular do brao; IMC: ndice de massa corprea; DCT:
dobra cutnea do trceps; DCSE: dobra cutnea subescapular; CB: circunferncia do brao; CP: circunferncia da panturrilha.
35
Avaliao
15.07.10 16:28:47
Fora de preenso palmar (FPP)

Desde 1981, a American Society of Hand Therapists sugere a padroniza-
o da posio da coleta das medidas com o dinammetro, em uma tentativa
de permitir comparaes entre os estudos. Essa sociedade sugere que, para
a coleta das medidas referentes fora de preenso palmar (FPP), o indiv-
duo deve estar com o ombro aduzido em posio neutra e o cotovelo fletido
a 90, devendo ser realizada nos dois braos. Devem ser feita trs medidas,
considerando-se o maior valor entre elas.43,112
O dinammetro descrito na literatura internacional como o mais eficiente
na medida da FPP o Jamar, que foi desenvolvido por Bechtol e mede a
fora por meio de um sistema hidrulico fechado. um instrumento con-
fivel e seguro para detectar a fora total e avaliar a perda da FPP de uma
pessoa.110-1
Desrosiers et al.125 realizaram um estudo para estabelecer os valores
normais para a fora de preenso de pessoas com idade acima de 60 anos,
utilizando o dinammetro Jamar e seguindo o protocolo proposto pela
American Society of Hand Therapists. Os resultados indicaram que ocorre
um decrscimo da fora com a idade, mas que os homens so consistente-
mente mais fortes que as mulheres.
Caporrino et al., em 1998, avaliaram 1.600 membros superiores sem
doena que comprometesse a funo preensora, utilizando o dinammetro
Jamar, e correlacionaram com sexo, idade e dominncia, concluindo que a
fora de preenso maior nos homens que nas mulheres, em todas as faixas
etrias e em ambos os lados, em funo da mo dominante. Nos homens, a
mo dominante , em mdia, 10% mais forte e, nas mulheres, 12%.110
Apesar de ser uma medida de fcil aplicao, de baixo custo e pouco
invasiva, no existe, at o momento, um ponto de corte adequado para o
resultado obtido pela dinamometria e para a desnutrio na populao.
Atualmente, o que utilizado pela maioria dos estudos o proposto por
Klidjian et al., que sugere que valores abaixo de 85% dos valores mdios de
uma populao saudvel seriam um indicativo de desnutrio em indivduos
hospitalizados.106,126
36

Avaliao
Figueiredo et al. sugere a utilizao das seguintes equaes na predio

de valores normais para a medida de FPP:127
Mo direita = (idade 0,18) + (sexo 16,90) + (IMC 0,23) + 31,33

Mo esquerda = (idade 0,16)+ (sexo 16,68) + (IMC 0,29) + 26,60
Na realidade, ainda falta maior compreenso sobre a distribuio dessa

varivel na populao para que se defina o ponto de corte que consiga predi-
zer o estado nutricional de um indivduo.
Existem vrias caractersticas que influenciam a medida de FPP, entre
elas, a idade, o sexo, a massa corprea, a estatura e o fato de ser destro ou
canhoto.
Schulussel et al. discutem, em seu artigo de reviso, a influncia da dina-
mometria manual na avaliao clnica do estado nutricional e sua relao com
a desnutrio. Apontam, ainda, como maior dificuldade, a falta de valores de
referncia baseados em dados obtidos com amostras de base populacional.128
O estudo brasileiro Sabe, de base populacional e especfico da populao
idosa do municpio de So Paulo, publica os pontos de corte para a medida
da fora de preenso palmar ajustada para o IMC, conforme observado no
Quadro 9.129
Quadro 9. Fora de preenso manual (mdia ponderada e desvio-padro [DP]), segundo

dependncia ou no nas atividades bsicas da vida diria (ABVD), IMC e sexo.
Independentes em Dependentes em Total
ABVD ABVD
IMC N Mdia DP N Mdia DP Mdia DP
< 23 160 18,42 476 88 13,67 522 1.701 535
23 a 28 296 20,41 561 123 17,04 496 1.955 564
Mulheres 29 a 30 88 19,62 464 41 17,06 520 1.887 493
> 30 185 20,54 496 112 18,61 542 1.985 521
Total 729 1.993 522 364 1.685 547 1.902 548
37

< 23 167 29,99 8,01 72 21,06 7,91 2.790 883

23 a 28 288 33,56 7,99 72 28,54 7,63 3.279 813
Homens 29 a 30 66 33,34 7,86 20 33,45 9,28 3.335 806
> 30 51 33,15 7,76 20 31,40 7,45 3.271 767
Total 572 3.262 807 184 2.707 898 3.158 853
Total 1.301 2.556 915 548 1.993 821
Fonte: Alexandre TS et al., 2008.129
Avaliao diettica
A avaliao de consumo alimentar no idoso uma tarefa difcil, pois di-
versos instrumentos so baseados no relato retrospectivo da ingesto, que
afetado pela condio cognitiva, mais especificamente pela memria. Os prin-
cipais itens a serem avaliados na dieta do idoso so descritos no Quadro 10.
Quadro 10. Principais caractersticas a serem avaliadas na dieta do idoso.

Caracterstica Referencial
Fracionamento (nmero de refeies) 4 a 6 refeies ao dia
Intervalos entre as refeies 2 a 3 horas
Consistncia da dieta Dieta gerala
Quantidade 75% ou 3/4 do volume de alimentos
oferecidos em 24 horasb
Ingesto de lquidos 25 a 30 mL/kg atual/dia ou 8 copos/diac
Leite e substitutos 1 poro/dia
Ovos e leguminosas 2 pores/semana
Qualidade da dieta (grupo de alimentos)d
Carnes (bovina, 1 poro/dia
peixes, aves ou suna)
a
Quanto mais slida a dieta, maior o estmulo de sabores, variedade e vinculao de nutrientes.
b
Carranza Junior FA. Periodontia clnica de Glickmann. 5.ed. Rio de Janeiro: Interamericana,1983.
c
Considerar gua vinculada pelos alimentos.
d
Pores e agrupamento conforme propostos por Guigoz et al., por meio da MNA.37
38

Avaliao
importante destacar, em idosos hospitalizados, a necessidade do mo-

nitoramento dirio da aceitao alimentar. Essa tarefa possvel de ser
realizada por todos os profissionais da equipe ou mesmo por familiares e cui-
dadores, desde que orientados.
Avaliao bioqumica
Os principais marcadores bioqumicos do estado nutricional seriam a
pr-albumina, a albumina, a transferrina e o colesterol total. Contudo, o en-
velhecimento, as doenas crnicas, o estresse e as medicaes podem com-
prometer a fidedignidade da avaliao.
Sugere-se considerar, na interpretao, as doenas de base e os marcado-
res inflamatrios, como protena C-reativa e velocidade de hemossedimen-
tao. No Quadro 11, encontram-se os valores de referncia dos marcadores
citados.24
Quadro 11. Principais marcadores bioqumicos do estado nutricional avaliados em idosos

hospitalizados.
Marcador Meia-vida Limitao de uso Valores de referncia
bioqumico
Pr-albumina 2 a 3 dias Diminuda em inflamao, < 5 mg/dL: depleo grave
deficincia de zinco, 5 a 10 mg/dL: depleo moderada
estresse, esteroides, 11 a 15 mg/dL: depleo leve
cirurgias e infeco > 15 mg/dL: normal
Colesterol total --------- --------- 160 mg/dL: normal
Albumina 18 a 20 dias Diminuda em inflamao, < 2,4 g/dL: depleo grave
infeco, hepatopatia e 2,4 a 2,9 g/dL: depleo moderada
sndrome nefrtica 3 a 3,5 g/dL: depleo leve
> 3,5 g/dL: normal
39

Transferrina 7 a 8 dias Aumentada em carncia < 100 mg/dL: depleo grave

de ferro, sangramento 100 a 150 mg/dL: depleo
crnico e hepatites moderada
agudas 151 a 200 mg/dL: depleo leve
Diminuda em anemias, > 200 mg/dL: normal
hepatopatia crnica,
neoplasias, sobrecarga
de ferro, inflamao e
infeco
Fonte: adaptada de Bottoni et al., 2000,130 e Coelho et al., 2006.10
No Quadro 12, so destacadas as evidncias da avaliao do estado nutri-

cional e da disfagia recomendadas nesse consenso.
Quadro 12. Evidncias da avaliao do estado nutricional e da disfagia.

Avaliao clnica Protocolo de avaliao clnica C Avaliao clnica
da deglutio
Videofluoroscopia Protocolo de videofluoroscopia A Videofluoroscopia
da deglutio da deglutio
Videoendoscopia Protocolo de videoendoscopia B Videoendoscopia
da deglutio da deglutio
MNA
Utilizao da MNA para avaliao do

A MNA
estado nutricional de idosos
CP Utilizao da CP como indicador mais A Avaliao
sensvel de reserva proteica em idosos antropomtrica
FPP FPP como medida de fora e reserva C Avaliao
funcional antropomtrica
Ingesto 75% ou 3/4 do volume dos alimentos A Avaliao
adequada oferecidos em 24 horas diettica
Colesterol total 160 mg/dL indicador de desnutrio B Avaliao
em idosos bioqumica
Pr-albumina Indicador de desnutrio e inflamao/ A Avaliao
infeco bioqumica
40

Tratamento
A abordagem da disfagia em idosos desnutridos deve ser baseada na me-

lhora do estado nutricional, na reabilitao fonoaudiolgica, na condio
bucal e na higiene oral.
A seguir, sero descritas as intervenes sugeridas para o tratamento des-
sas condies.
Inter veno nutricional
Hbito alimentar e estado nutricional da populao idosa

Vrias alteraes afetam o hbito alimentar do idoso de maneira signi-
ficativa. O declnio da ingesto alimentar ocorre, em parte, pela perda da
qualidade dos sentidos (olfato e paladar), da mastigao, da deglutio e por
comprometimento da funo gastrointestinal.7,8,131-2
A mastigao, a deglutio, a digesto e a absoro podem estar preju-
dicadas por vrios motivos, como sade bucal, ausncia de dentes, prteses
dentrias mal adaptadas e leses na cavidade oral que interferem no con-
sumo de dietas balanceadas e na ingesto suficiente para atingir as neces-
sidades nutricionais.100 A preveno da desnutrio pode ser realizada pela
avaliao nutricional peridica do apetite e da aceitao alimentar.131
Schuman relata que algumas modificaes dietticas na alimentao dos
idosos podem ser necessrias em razo das mudanas fisiolgicas que po-
dem afetar a habilidade para digerir e absorver alimentos, os quais devem ser
nutritivos e saborosos. Mudanas simples, como planejamento de cardpios
41

que contemplem as preferncias alimentares dos idosos e atendam s suas

necessidades nutricionais, so fundamentais.133-4
Os nutrientes no so adequadamente absorvidos e digeridos na presena
de gastrite atrfica, decrscimo na produo de hormnios e enzimas, mu-
danas nas clulas localizadas na superfcie do intestino e interaes entre
droga e nutrientes.
Dentre as alteraes normais que ocorrem com a idade e interferem no
estado nutricional, uma das mais significativas a diminuio da taxa de me-
tabolismo basal decorrente da diminuio da massa muscular e da atividade
fsica e da perda da mobilidade.134
Recomendaes nutricionais
Durante vrios anos, acreditava-se que a funo do trato gastrointestinal
declinava com a idade, especificamente a eficincia na digesto e na absor-
o dos alimentos. Mostrou-se que, com o avano da idade (superior a 90
anos), os indivduos no desenvolveram m absoro de gorduras e prote-
nas, de modo que a funo do trato gastrointestinal parece estar preservada
com o envelhecimento, ao menos em relao aos macronutrientes.135
As Dietary Reference Intakes (DRI), ou Ingestes Alimentares de Re
ferncia,136 apresentaram mudanas em relao s necessidades de micro-
nutrientes para pessoas idosas. Vale ressaltar que essas recomendaes so
para idosos saudveis, de modo que, neste consenso, deve-se considerar que
idosos hospitalizados podem ter necessidades superiores s citadas.
A riboflavina apresenta a mesma recomendao para idosos e adultos, ou
seja, 1,3 mg/dia para homens e 1,1 mg/dia para mulheres. J a recomenda-
o da vitamina B6, para indivduos com idade acima de 71 anos, de 1,7
mg/dia para homens e 1,5 mg/dia para mulheres, enquanto, para adultos, a
recomendao de 1,3 mg/dia para ambos os sexos.
Embora o adulto apresente nvel srico mais alto de vitamina B12, idosos
sem gastrite atrfica possuem concentrao maior, enquanto aqueles com
gastrite atrfica tm nveis reduzidos. A DRI de vitamina B12 de 2,4 mcg/
dia, tanto para adultos quanto para idosos.
42

Tratamento
H pelo menos duas razes para idosos com gastrite atrfica terem problemas
com a biodisponibilidade da vitamina B12. Primeiro, a diminuio da liberao
de vitamina dos alimentos, que resulta na pequena quantidade de vitaminas li-
vres para se ligar ao fator intrnseco e ocorrer a absoro. Segundo, a pequena
quantidade de vitamina B12 liberada da dieta rapidamente absorvida pelo alto
nmero de bactrias localizadas na poro proximal do intestino curto.13,136
A prevalncia de gastrite atrfica est em torno de 40 a 50% dos idosos
com idade superior a 80 anos.135 Nesse caso, recomenda-se o aumento no con-
sumo de alimentos fontes de vitamina B12, fortificados ou suplementao ali-
mentar. H grande interesse na preveno e no tratamento da deficincia de
vitamina B12 entre idosos, porque sua deficincia pode resultar no aumento
da concentrao de homocistena no plasma e, consequentemente, em au-
mento de doena vascular, prejuzo neurolgico e disfuno cerebral.137
A absoro de clcio possivelmente diminuda com a idade por problemas
no metabolismo da vitamina D e diminuio de receptores da mucosa intestinal,
da ingesto de alimentos fonte, da exposio solar, da converso dos rins na for-
ma ativa da vitamina (1,25 di-hidroxicolecalciferol) e da habilidade do fgado e
do rim em utilizar o precursor de vitamina D.135,138-42 Parece que, mesmo sob a
exposio solar, o idoso menos capaz de sintetizar a vitamina D e todas as inter-
corrncias dessa vitamina resultam na diminuio de clcio nessa populao.
Segundo as recomendaes nutricionais (DRI, 2001), as necessidades de
vitamina D so progressivas com a idade, sendo de 10 mcg/dia para indiv-
duos de 51 a 70 anos e de 15 mcg/dia para aqueles acima de 71 anos. Em
relao ao clcio, a recomendao de 1.000 mg/dia para adultos (31 a 50
anos) e 1.200 mg/dia para indivduos com mais de 50 anos. As DRI para vita-
mina A so de 700 mcg/dia para mulheres e 900 mcg/dia para homens.
Vrios estudos tm demonstrado que, embora a ingesto de vitamina A por
idosos esteja abaixo das recomendaes, seus nveis sricos encontram-se nor-
mais, sugerindo a reduo dos valores de referncia atuais. A elevada ingesto
diettica de vitamina A e a funo heptica comprometida podem contribuir
para o risco aumentado de toxicidade e o aumento do risco de fraturas, por se-
rem antagonistas da vitamina D e do clcio.135 As DRI para protena recomen-
dam 0,8 g/kg/dia para adultos e idosos, independentemente da idade.143
43

Evidncias indicam que a ingesto de protenas em valor superior s

Recommended Dietary Allowance (RDA) pode melhorar a massa muscular,
a fora e a funcionalidade, o estado imunolgico, a cicatrizao, a presso
sangunea e a sade ssea. Os potenciais efeitos negativos do aumento da
ingesto proteica sobre a sade ssea e as funes renal, neurolgica e car-
diovascular no foram encontrados. Para idosos, Wolfe et al. recomendam
o consumo de 1,5 g de protenas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valor
calrico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar a funcionalidade.144
Na presena de situaes como lcera por presso, infeces, fraturas,
imobilidade, doenas, desnutrio, fragilidade e estresse hospitalar, os ido-
sos necessitam de no mnimo 1 g de protena/kg/dia145 e em torno de 32 a 38
de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.145-6
Vrios fatores contribuem para o desequilbrio energtico, como o preju
zo na habilidade de controlar a ingesto calrica aps perodos de excessos
ou de falta de nutrientes, a presena de doenas crnicas, a dificuldade de
mastigao, o uso de polifarmcia e o fato de morar sozinho.
Avaliao da porcentagem de aceitao alimentar e balano

calrico
O balano calrico definido como a diferena entre a necessidade energ-
tica total e a quantidade de calorias ingeridas durante um perodo de 24 horas.
A avaliao do consumo alimentar um dos aspectos mais difceis a
serem considerados na avaliao nutricional, em razo da dificuldade em
quantificar e detalhar os alimentos consumidos. No caso do uso do mtodo
de inqurito do recordatrio de 24 horas, devem-se considerar os possveis
dficits de memria que ocorrem para indivduos idosos.
A anlise da aceitao alimentar auxilia na avaliao nutricional median-
te registros dirios preenchidos por 3 a 7 dias pelos pacientes e/ou por seus
cuidadores hospitalizados. Considera-se adequada a ingesto mnima diria
de 75% das refeies oferecidas. O valor calrico e a consistncia de cada die-
ta so preestabelecidos nos manuais de dietas hospitalares de cada institui-
o, e a prescrio diettica deve estar de acordo com o estado nutricional e a
44

Quadro 13. DRI para indivduos, segundo a Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias dos
Estados Unidos.
Estgio Clcio Fsforo Magnsio Vitamina D Fluoreto Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Folato Vitamina B12 Pantotenato Biotina Colinae Vitamina C Vitamina Ef Selnio
da vida (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mcg/d)a,b (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)c (mg/d) (mcg/d)d (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mcg/d)
Bebs
0a6m 210* 100* 30* 5* 0,01* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125* 40* 4* 15*

7 a 12 m 270* 275* 75* 5* 0,5* 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8* 6* 150* 50* 6* 20*
Crianas
1a3a 500* 460 80 5* 0,7* 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2* 8* 200* 15 6 20
4a8a 800* 500 130 5* 1* 0,6 0,6 5 0,6 200 1,2 3* 12* 250* 25 7 30
Homens
9 a 13 a 1300* 1250 240 5* 2* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375* 45 11 40
14 a 18 a 1300* 1250 410 5* 3* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 25* 550* 75 15 55
19 a 30 a 1000* 700 400 5* 4* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 30* 550* 90 15 55
31 a 50 a 1000* 700 420 5* 4* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 30* 550* 90 15 55
51 a 70 a 1200* 700 420 10* 4* 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4g 5* 30* 550* 90 15 55
> 70 a 1200* 700 420 15* 4* 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4g 5* 30* 550* 90 15 55
Mulheres
9 a 13 a 1300* 1250 240 5* 2* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375* 45 11 40
14 a 18 a 1300* 1250 360 5* 3* 1,0 1,0 14 1,2 400h 2,4 5* 25* 400* 65 15 55
h
19 a 30 a 1000* 700 310 5* 3* 1,1 1,1 14 1,3 400 2,4 5* 30* 425* 75 15 55
h
31 a 50 a 1000* 700 320 5* 3* 1,1 1,1 14 1,3 400 2,4 5* 30* 425* 75 15 55
g
51 a 70 a 1200* 700 320 10* 3* 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4 5* 30* 425* 75 15 55
g
> 70 a 1200* 700 320 15* 3* 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4 5* 30* 425* 75 15 55
Gestantes
18 a 1300* 1250 400 5* 3* 1,4 1,4 18 1,9 600i 2,6 6* 30* 450* 80 15 60
19 a 30 a 1000* 700 350 5* 3* 1,4 1,4 18 1,9 600i 2,6 6* 30* 450* 85 15 60
31 a 50 a 1000* 700 360 5* 3* 1,4 1,4 18 1,9 600i 2,6 6* 30* 450* 85 15 60
Lactantes
18 a 1300* 1250 360 5* 3* 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550* 115 19 70
19 a 30 a 1000* 700 310 5* 3* 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550* 120 19 70
31 a 50 a 1000* 700 320 5* 3* 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550* 120 19 70
Valores das RDA esto em negrito e os de ingesto adequada (AI) em fonte normal, seguidas de asterisco (*). RDA e AI podem ser empregados para metas de ingesto individual. Para lactentes sadios, o valor de AI igual ingesto mdia.
a: como colecalciferol. 1 mcg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D. b: na ausncia de exposio adequada ao sol. c: como equivalentes de niacina (EN). 1 mcg de niacina = 60 mcg de triptofano; a faixa de 0 a 6 meses deve receber niacina
pr-formada, e no EN. d: como equivalentes de folato alimentar (DFE). DFE = 1 mcg de folato alimentar ou 0,6 mcg de cido flico de alimento fortificado ou suplemento em cpsulas consumido com uma refeio, ou = 0,5 mcg do suplemento
consumido com o estmago vazio. e: embora as AI tenham sido determinadas para colina, h ainda poucos dados para estabelecer se o fornecimento diettico da colina necessrio em todos os estgios da vida. e: pode haver atendimento
do requerimento por sntese endgena em alguns desses estgios. f: como a-tocoferol. Este compreende o RRR-a-tocoferol (nica forma naturalmente encontrada em alimentos) e os ismeros 2RR, que se encontram em alimentos fortificados
e suplementos. No inclui as formas isomricas 2S do a-tocoferol (SRR-, SSR-, SRS- e SSS-a-tocoferol) tambm encontrada nestes produtos. g: devido ao fato de que entre 10 e 30% das pessoas sofrem de m-absoro de vitamina B12,
aconselhvel que indivduos com mais de 50 anos consumam alimentos fortificados ou suplementos. h: devido ao risco de defeitos no tubo neural por deficincia de folato, recomenda-se que toda mulher em condies de engravidar consuma
400 mcg/d por meio de alimentos fortificados ou suplementos, alm do folato diettico. i: supe-se que a mulher continuar consumindo 400 mcg/d de folato em alimentos fortificados ou suplementos at a confirmao da gravidez e entrar em
cuidados pr-natais posteriores ao perodo periconcepcional, sendo essa a poca crtica para a formao do tubo neural no embrio.
45
Tratamento
Fonte: Amaya-Farfan et al., 2010.136
15.07.10 16:28:49
capacidade de deglutio de cada paciente.147 Aqueles que no atingirem essa

recomendao por 7 dias consecutivos devero ser avaliados quanto ao tipo
de terapia nutricional (TN) a ser indicada, seja oral, enteral ou parenteral.
Definio e indicao dos tipos de TN

comum o idoso internado reduzir sua ingesto calrica por inapetncia
e/ou disfagia, o que pode levar a deficincias nutricionais. O agravante dessa
situao que apenas 10% deles tero capacidade de consumir quantidades
suficientes de alimentos para corrigi-las.18,145
A TN deve ser indicada em caso de desnutrio ou em risco de desen-
volv-la, ingesto oral inferior a 75% da oferta alimentar, disfagia, doenas
catablicas e/ou perda de peso involuntria superior a 5% em 3 meses ou
maior que 10% em 6 meses.
Os objetivos da TN em geriatria so:145
oferecer energia, protena e micronutrientes em quantidades suficientes;

manter ou melhorar o estado nutricional;
proporcionar condies para a melhor reabilitao;
promover a qualidade de vida;
reduzir a morbidade e a mortalidade.
Terapia nutricional oral

Tem como finalidade complementar ou suplementar as necessidades nu-
tricionais e no deve ser utilizada como substituta das refeies ou como ni-
ca fonte alimentar.148-50 Pode ser caseira ou industrializada, sendo esta ltima
classificada em especializada ou padro, sob a forma de p ou lquido.149
A terapia nutricional oral (TNO) encontrada sob formas variadas de
apresentao e sabor. Deve-se observar sua aceitao, pois alguns pacientes
podem interromper seu uso por monotonia, rejeio do sabor ou em decor-
rncia das alteraes de paladar causadas por alguns tratamentos e doenas.
Nessas situaes, a aplicao da tcnica diettica para criar receitas e prepa-
raes com o uso da TNO pode estimular e melhorar a aceitao.149 Quando
46

Tratamento
a TNO bem indicada e utilizada, torna-se altamente especializada, contri-

buindo para o tratamento clnico e a recuperao e/ou manuteno do esta-
do nutricional do paciente.149
Stratton et al. realizaram um estudo com 50 pacientes com fratura de f-
mur e diagnstico nutricional de desnutrio. No perodo ps-operatrio, os
pacientes que receberam TNO tiveram maiores ganhos energtico-proteico e
de vitaminas hidrossolveis, sem interferncia no apetite, quando compara-
dos ao grupo que no recebeu TNO.151
Em uma metanlise com 55 estudos, incluindo 9.187 indivduos, con-
cluiu-se que a TNO melhorou o estado nutricional e diminuiu a mortalidade
e as complicaes em idosos desnutridos.152
Milnes et al., em metanlise com 4.790 pacientes idosos desnutridos ou
em risco de desnutrio, demonstraram que a TNO tem efeito positivo no
estado nutricional, com ganho de peso, reduo do tempo de permanncia
hospitalar e reduo da mortalidade.153 Assim, a definio sobre a quantida-
de, a qualidade, a composio e a consistncia da TNO deve ser individuali-
zada segundo a morbidade, o estado nutricional, a aceitao alimentar e o
grau de disfagia de cada paciente.
O guideline da ESPEN de 2004147 sugere o fluxograma de avaliao de TN,
dependendo do grau de disfagia, apresentado na Figura 4.
Estvel sob o ponto de vista mdico e nutricional
Avaliao clnica da deglutio
Risco para disfagia Negativo para disfagia
Realizar videodeglutograma Dieta de consistncia normal
Disfagia moderada Disfagia severa Repetir avaliao

clnica em 4 semanas
Fase 2 TNE exclusiva
Figura 4. Fluxograma de avaliao de TN dependendo do grau de disfagia.
47

Na prescrio da dieta para o paciente disfgico, vrios fatores precisam

ser considerados, como grau de disfagia, estado cognitivo, capacidade de
incorporar manobras compensatrias, grau de independncia alimentar, es-
tado nutricional, aceitao e preferncia alimentar, disponibilidade de su-
perviso profissional e familiar e condies socioeconmicas.
Deve-se ter ateno, tambm, com os lquidos. Por exigirem maior controle
fisiolgico do paciente, pode-se afirmar que sua consistncia a que oferece
maior risco de aspirao e, por isso, muitas vezes a primeira, ou at nica,
a ser modificada. O recurso utilizado o espessamento do lquido, que pode
ser realizado com produtos industrializados ou adaptaes naturais. O uso de
guas gaseificadas com sabor outro instrumento til na hora de hidratar o pa-
ciente, mas quantitativamente no supera os espessantes, provavelmente por-
que estes permitem conseguir diferentes consistncias, adequando-as segundo
o paciente e o momento da sua evoluo, e podem ser aplicados em diferentes
lquidos (gua ou suco). O objetivo deve ser, portanto, manter a mistura com
textura palatvel, segura e que garanta a hidratao do idoso disfgico.154-7
Com base nesses aspectos, na escala de severidade de disfagia e na de
evoluo do Functional Oral Intake Scale (Fois), encontram-se descritas, no
Quadro 14, as dietas determinadas de acordo com as consistncias.158-9
Quadro 14. Caractersticas da dieta e graus de disfagia.

Graus de
Caractersticas da dieta
disfagia
Disfagia 4 Dieta geral: inclui todos os alimentos e as texturas
Disfagia 3 Dieta branda: alimentos macios que requerem certa habilidade de mastigao, como
carnes cozidas e midas, verduras e legumes cozidos, pes e frutas macios. Exclui
alimentos de difcil mastigao ou que tendem a se dispersar na cavidade oral,
como os secos (farofa), as verduras e os legumes crus, os gros etc., bem como as
misturas de consistncias (canja de galinha)
Disfagia 2 Dieta pastosa: alimentos bem cozidos, em pedaos ou no, que requerem pouca
habilidade de mastigao, como arroz pastoso, carnes e legumes bem cozidos e
picados, pes macios e sopas cremosas e/ou com pedaos de legumes bem cozidos
Disfagia 1 Dieta pastosa homognea: alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados,
quando necessrio, formando uma preparao homognea e espessa
48

Tratamento
Para avaliar a eficcia da fonoterapia na reabilitao da via oral, a Fois,

que gradua em nveis especficos a quantidade de ingesto por via oral, pode
ser aplicada ao longo de todo o processo de fonoterapia, monitorando-o.160
Para os lquidos, mantm-se as consistncias propostas pela National
Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care, conforme descrito no
Quadro 15.159
Quadro 15. Consistncias dos lquidos.

Consistncia Descrio da consistncia Exemplos
Rala Lquidos ralos gua, gelatina, caf, chs, sucos,
refrigerante
Nctar O lquido escorre da colher formando Suco de manga ou pssego ou iogurte
um fio de beber
Mel O lquido escorre da colher formando Mel
um V
Creme O lquido se solta da colher, caindo Creme de abacate e iogurtes
em bloco cremosos
Fonte: adaptada de Crary et al., 2005.159
Algumas ressalvas devem ser feitas em relao ao espessamento do lqui-

do de acordo com o tipo de preparao:159
preparaes lcteas: a temperatura influencia na diluio, devendo-se li-

quidificar as resfriadas (10oC) para homogeneizao;
sucos: cidos dificilmente formam grumos, ao contrrio dos alcalinos,
que, por vezes, precisam ser liquidificados.
Cabe ao nutricionista e/ou fonoaudilogo orientar e treinar o paciente e/ou

seus cuidadores a utilizar tais propostas. Estudos confirmam que, se balan-
ceada e bem preparada, a dieta adaptada disfagia pode substituir a dieta
usual sem impacto no estado nutricional, proporcionando refeies seguras e
prazerosas.161-4
Com o objetivo de facilitar a prescrio da dieta ao idoso disfgico, foi
criado um roteiro com as possibilidades de condutas.
49

Sugesto de dieta segura aps avaliao clnica

( ) Dieta enteral exclusiva
( ) Dieta enteral associada via oral com restrio de consistncias*
( ) Assistida
( ) Via oral exclusiva com restrio* ( ) Assistida
( ) Via oral com dieta geral
* Consistncias seguras
( ) Slidos macios
( ) Lquidos espessados
( ) Pur
( ) Mel
( ) Nctar
( ) Lquidos finos
* A sugesto de dieta segura em relao s consistncias refere-se apenas ao

momento atual e dever ser revista pelo fonoaudilogo/mdico que acompa-
nha o paciente aps exame funcional ou durante o processo teraputico.
Sugestes para deglutio segura 91-5

Ambiente
( ) Desligue a televiso durante a alimentao
( ) Evite conversas desnecessrias
( ) Somente o cuidador deve estar presente durante a alimentao
( ) Feche cortinas e portas para evitar desvio de ateno durante a alimentao
( ) Coma somente sob superviso
Posio/postura
( ) Faa uso de uma posio a ___ para beber, comer e tomar remdios
( ) Use travesseiros para manter a cabea elevada
( ) Use a manobra _____________________________ para comer e beber
50

Tratamento
Utenslio, quantidade e volume

( ) Engula somente pequenos goles de lquido
( ) Use espessante para lquidos
( ) Coma ou beba somente um tipo de consistncia por vez, sem misturar
( ) Para remdios em cpsulas, __________________________________
( ) Ao mastigar, _______________________________________________
( ) Use lquidos aps ingerir slidos
( ) Engula vrias vezes aps ingerir slidos
Outros cuidados
( ) Use a vlvula de fala tambm para se alimentar (nunca se esquea de
desinsuflar antes)
( ) No deite antes de 30 min a 1 hora aps as refeies
Higiene oral
( ) Lave a prtese dentria (dentadura) diariamente aps as refeies
( ) Limpe a boca e a lngua aps as refeies
Terapia nutricional enteral

A definio de nutrio enteral proposta pela Resoluo RDC n. 63, da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) do Ministrio da Sade, de
6 de julho de 2000, uma das mais abrangentes entre todas as definies. Tra-
ta-se de alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, espe-
cialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industriali-
zada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar
a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessi-
dades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando
sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.165
Nutrio enteral precoce (NEP) pode ser denominada quando seu incio
ocorre nas primeiras 48 a 72 horas da internao hospitalar.166 importan-
te, ao optar por NEP, a garantia de que o trato digestivo est com perfuso
51

preservada e no desencadear necrose intestinal avascular por desequil-

brio entre a demanda e a oferta do oxignio tecidual.167
Em uma anlise de oito estudos randomizados controlados, sugere-se
que a NEP mais eficaz por diminuir a mortalidade, quando comparada
nutrio enteral tardia.168 Os benefcios da NEP ao organismo e evoluo
clnica incluem melhora da imunidade intestinal, preveno da translocao
bacteriana, melhora do balano nitrogenado, preveno da atrofia do tecido
intestinal e diminuio da incidncia de complicaes infecciosas e da per-
manncia hospitalar, otimizando os custos.169
A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada quando a ingesto
alimentar no atingir as necessidades nutricionais e houver perda de peso e/
ou presena de doenas/cirurgias que impossibilitem a alimentao via oral,
devendo estar o trato gastrointestinal ntegro ou parcialmente funcionante.170
Pacientes impossibilitados de alimentar-se com quantidades adequadas
por via oral devem ter como primeira escolha a via enteral, uma vez que a
presena de nutrientes no trato digestivo essencial para a manuteno do
crescimento e a funo da mucosa gastrointestinal.171
Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente em pacientes hemodina-
micamente estveis e desde que seja utilizada por um perodo mnimo de 5 a
7 dias.165 Quando houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4 semanas, h
indicao de realizao de gastrostomia endoscpica percutnea (GEP).
Diferentes estudos que comparam o uso da GEP em relao sonda naso-
gstrica (SNG) concluram que a primeira mais bem tolerada e mais eficaz
no que diz respeito recuperao do paciente e menor taxa de aspirao
pulmonar e retirada inadvertida da sonda, sendo possvel, ainda, a realimen-
tao via oral.
Paillaud et al. sugerem que a realizao da GEP seja feita antes da ocor-
rncia de complicaes graves, como pneumonia, lceras por presso e
infeces.172-4
As principais recomendaes de TNO e TNE para idosos, segundo a ESPEN,39
esto no Quadro 16.
52

Tratamento
Quadro 16. Recomendaes e graus de evidncia da TNO e TNE em idosos.

Tpico Recomendaes Grau
Indicaes Em pacientes desnutridos ou em risco de desnutrio, o uso de TNO com A
o objetivo de aumentar a ingesto de energia, protena e micronutrientes,
mantm ou melhora o estado nutricional e melhora a sobrevida
Em idosos frgeis, usar TNO para melhorar ou manter o estado nutricional A
Idosos frgeis podem ser beneficiados com a nutrio por sonda, desde que B
estejam com seu estado geral estabilizado (no em fases terminais da doena)
Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica grave, usar nutrio A
enteral para assegurar o fornecimento de energia e nutrientes e, com isso,
manter ou melhorar o estado nutricional
Em pacientes geritricos depois de fratura do colo do fmur e cirurgia A
ortopdica, usar TNO para minimizar as complicaes
Na depresso, a nutrio enteral pode ser utilizada para superar a fase C
severa de anorexia e perda de motivao
Em idosos com demncia leve ou moderada, o uso de TNO ou de nutrio C
enteral pode levar melhora do estado nutricional por meio de adequao
calrica e de nutrientes e da preveno da desnutrio
Em pacientes com demncia terminal, no recomendado o uso de nutrio C
por sonda
TNO, particularmente com elevado contedo de protenas, pode reduzir o A
risco de formao de lcera por presso
Baseado em experincias clnicas positivas, a nutrio enteral tambm C
recomendada com o objetivo de melhorar a cicatrizao de feridas
Aplicaes Em pacientes em risco nutricional (p.ex., ingesto alimentar insuficiente, B
perda de peso no intencional [> 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses e
IMC < 20 kg/m2]), deve-se iniciar suplementao via oral ou nutrio enteral
precoce
Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica grave, a nutrio enteral C
deve ser iniciada to logo seja possvel
Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica, a nutrio enteral deve C
ser acompanhada de terapia intensiva de deglutio at que seja possvel a
ingesto oral segura e eficiente
Iniciar nutrio enteral 3 horas aps a realizao da gastrostomia A
53

Via Em pacientes geritricos com disfagia neurolgica, dar preferncia GEP A

em vez de SNG para TN prolongada, pois a GEP est associada a menor
percentual de insucessos teraputicos e estado nutricional satisfatrio. O
uso de GEP deve ser adotado quando a nutrio enteral for indicada para
perodos superiores a 4 semanas
Tipo de Fibras alimentares nas dietas enterais podem contribuir para a normalizao A
frmula das funes intestinais em pacientes idosos
Complicaes gastrointestinais da TNE

A resposta motora digestiva alterada pode implicar elevada frequncia de
complicaes gastrointestinais, destacando-se o aumento do resduo gstri-
co, a distenso abdominal, a diarreia, a obstipao, os vmitos e a regurgi-
tao da dieta.175-7 Assim, a suspenso da TNE sem a investigao adequada
da causa ou a persistncia de alguma dessas complicaes comprometer o
estado nutricional do paciente.175,178-9
Aumento do resduo gstrico

definido como a presena de volume superior a 200 mL obtido em cada
medida do resduo gstrico ou o retorno de mais de 50% do infundido nas
ltimas 4 a 6 horas.176,178
a complicao gastrointestinal mais frequente em pacientes com TNE,
sendo sua causa multifatorial.175,178 A abordagem para o resduo gstrico au-
mentado deve ser, primeiramente, identificar as causas provveis e atuar com
o objetivo de melhorar a tolerncia nutrio enteral, seja na suspenso ou na
troca de medicaes (uso de procinticos), na utilizao de vias de acesso dife-
rentes (sonda ps-pilrica) ou na velocidade de administrao da dieta.176,178
Distenso abdominal
Ocorre quando h alterao importante na motilidade intestinal e indica
a incapacidade do tubo digestivo em processar os nutrientes ofertados, seja
por problemas de m absoro ou pela rpida infuso da dieta.180 A utilizao
54

Tratamento
de frmacos, a adaptao da frmula da dieta e a maneira de sua infuso so

algumas medidas que contribuem para normalizar a motilidade e melhorar
a tolerncia digestiva.175-6,178
Diarreia
outra forma frequente de intolerncia a TNE e caracteriza-se por pre-
sena de 3 ou mais dejees lquidas por dia ou volume maior ou igual 500
mL/dia por 2 dias consecutivos.178
Em razo da associao da diarreia com a dieta alimentar, a suspenso da
TNE uma prtica frequente, e essa atitude pode influenciar negativamen-
te no estado nutricional do paciente em tratamento.175 A primeira medida
diagnosticar a causa da diarreia e verificar a sua real associao com a TNE.
Rpida infuso, hiperosmolaridade, temperatura inadequada e inexis-
tncia de fibras so alguns dos fatores relacionados a essa intercorrncia
clnica.176,178 Entretanto, existem vrias situaes que no dizem respeito ao
uso de TNE, como no caso de antibioticoterapia, utilizao de anticidos com
magnsio, medicamentos contendo sorbitol e hipoalbuminemia e algumas
desordens do trato gastrointestinal. Assim, deve haver a investigao correta
para direcionar o tratamento.180-1
Utilizar frmulas contendo fibras, isentas de sacarose, lactose e glten,
de mais fcil absoro, com baixa osmolaridade, controlar a temperatura,
diminuir a velocidade de administrao da dieta e evoluir gradativamente
so medidas que reduzem o aparecimento desta complicao.180
importante considerar a diarreia decorrente de causas infecciosas ou as-
sociada ao uso de medicamentos, pois so as mais comuns. A antibioticoterapia
destri a microbiota normal do intestino e permite o crescimento de patgenos
como o Clostridium difficile, que leva ao quadro de diarreia infecciosa.182 Nesse
caso, a administrao de agentes probiticos deve ser considerada no sentido
de restaurar o equilbrio microbiolgico natural intestinal.178
Vale destacar o papel importante das fibras dietticas na manuteno da
integridade da mucosa digestiva. A fibra solvel a principal responsvel
pelo efeito benfico, prevenindo a diarreia associada TNE e contribuindo
para seu controle, quando presente.175
55

Obstipao
caracterizada quando h ausncia de dejees em um perodo de 3 dias
consecutivos, dificuldade de evacuar, mesmo que diariamente, ou sensao
de evacuao incompleta.175,178 As possveis causas envolvidas so alteraes
da motilidade intestinal, utilizao de algumas medicaes e/ou oferta baixa
de fibra diettica, assim como da adequada hidratao.175,183
As alteraes secundrias ao envelhecimento causam diminuio da sen-
sibilidade de receptores do controle da sede, levando a uma menor ingesto
de gua.184
A fibra diettica tem importante papel em pacientes em uso prolongado
de TNE, pois melhora o trnsito intestinal, diminui o uso laxantes e evita o
crescimento anormal de bactrias.175
Vmitos e regurgitao
Os fatores relacionados a essas complicaes podem ser decorrentes da
postura, do calibre da sonda, da disfuno intrnseca do esfncter esofgico
inferior, da reteno gstrica por gastroparesia diabtica, da rpida infuso da
dieta, das frmulas com alto teor de gorduras e da intolerncia lactose.175,179
Como medidas preventivas, recomenda-se manter a cabeceira da cama
elevada entre 30 e 45, considerar uso de procinticos, utilizar sondas com
calibre mais fino em regio ps-pilrica e infundir dietas com maior controle
de velocidade e isentas de lactose.175,180
A pneumonia aspirativa o principal risco decorrente de vmitos e regur-
gitaes, sendo muito frequente em pacientes com comprometimento neu-
rolgico.180 Assim, a checagem frequente do resduo gstrico pode prevenir
esse tipo de infeco.185
Complicaes mecnicas da TNE

Graas aos avanos na rea da sade com a utilizao de novas tecnolo-
gias, observa-se que a TNE tem sido grande aliada na TN. Sua utilizao pre-
coce e seu monitoramento preciso podem contribuir para o estabelecimento
das necessidades nutricionais previstas e prevenir complicaes adversas.
56

Tratamento
Apesar dos inmeros benefcios, essa terapia no est isenta de compli-

caes. necessrio que toda a equipe multidisciplinar tenha conhecimento
das causas e do risco dessa ocorrncia, procurando atuar imediatamente em
busca da sua resoluo, garantindo qualidade e segurana.
As complicaes mecnicas fazem parte dessas ocorrncias e esto re-
lacionadas frequentemente manipulao dos dispositivos utilizados para
administrao da TNE.
A seguir, sero descritas as complicaes mecnicas mais frequentes na TNE.
Obstruo da sonda nasoenteral

A frequncia de obstruo varia de 4 a 35%, e alguns autores destacam que
pode ocorrer por inmeras causas, como a formao de um precipitado pela
administrao de medicamentos slidos (plulas e drgeas), frmulas enterais
densas e viscosas acumuladas pela parede da sonda, o uso de tcnica insuficien-
te de irrigao dos dispositivos, o uso de protenas da dieta insuficientemente
solubilizadas e a contaminao da frmula, alm da aspirao do contedo gs-
trico ou intestinal. Cabe destacar que algumas frmulas dietticas so emulses
base de leo em uma suspenso coloidal de gua e que a desnaturao de
protenas pode ocorrer tambm quando houver aumento ou diminuio brusca
do pH, associada ao aumento do risco de ocluso.186-8
Outro risco potencial a geometria da sonda, no que se refere ao cali-
bre e ao nmero de orifcios na sua extremidade, o que poder interferir na
infuso da dieta enteral, resultando em custos adicionais, inconvenincia e
desconforto para o paciente decorrentes da passagem de uma nova sonda.188
A obstruo pode, tambm, ocorrer por dobras ou acotovelamento da sonda,
recomendando-se controle e acompanhamento radiolgico e passagem de
nova sonda, quando necessrio.188
Estudo realizado com 60 pacientes internados em unidade de terapia
intensiva (UTI) e unidade coronria (UCO) evidenciou obstruo da sonda
em 8,3%, associando-se estatisticamente diminuio do fluxo da dieta pela
bomba de infuso e dificuldade para irrigar a sonda nasoenteral.189
57

Como manobras preventivas, Reising e Neal sugerem a irrigao da sonda

enteral durante a administrao da dieta contnua, antes e aps a adminis-
trao de medicamentos e da dieta, quando administrada de forma intermi-
tente, e aps a verificao do resduo gstrico.190
Inmeros autores destacam mtodos para desobstruir a SNE, como gua
morna, bicarbonato de sdio e soluo de pancrease ativada.191
Deslocamento ou retirada acidental da sonda

A frequncia de deslocamento e a retirada acidental da sonda nasoenteral
variam de 25 a 48%, segundo vrios autores.187,192,193 As principais causas da
retirada da sonda so confuso e agitao, episdios de tosse persistente e
vmitos, aspirao oral ou nasotraqueal e traqueostomia.
Como medidas de monitoramento, recomendam-se controle radiolgico
aps a instalao da sonda e verificao do posicionamento sempre que ocor-
rer uma extubao traqueal, alm do acompanhamento da demarcao na
poro externa da sonda prxima narina.194
Erros na passagem da sonda enteral

Erros na passagem da sonda enteral variam de 4,7 a 69%, sendo os fato-
res de risco para essa complicao o rebaixamento do nvel de conscincia,
a diminuio do reflexo de tosse e a inexperincia do clnico, resultando em
pneumotrax e pneumonia.195-7
Passagem acidental da sonda enteral no trato respiratrio

A passagem acidental da sonda ocorre em menos de 5% dos procedimen-
tos. Os mtodos utilizados para prevenir a passagem inadvertida so observar
sinais de desconforto respiratrio (p.ex., tosse ou cianose), monitorar o as-
pecto do fluido pela sonda enteral, medir o pH da secreo da sonda enteral e
auscultar o rudo quando a sonda estiver posicionada no estmago.198
Em razo do potencial de resultado falso positivo, a confirmao radiogr-
fica da posio da sonda a mais recomendada, com grau de evidncia B.199
58

Tratamento
Epistaxe e sinusite
A epistaxe considerada uma complicao de baixa ocorrncia, variando
de 1,8 a 4,7%.200
A sinusite ocorre em pacientes em uso prolongado da sonda enteral, va-
riando de 11,4 a 13%, quando o diagnstico feito por aspirao e cultura da
secreo do seio frontal, e em 25%, quando feito por radiografia.201
Os mesmos autores destacam que pacientes sob ventilao mecnica prolon-
gada podem apresentar menor risco de sinusite se utilizarem sonda oroenteral.
Os fatores de risco para epistaxe incluem patologia nasal preexistente,
como plipos nasais, sinusite e coagulopatias. Nas sinusites, a principal cau-
sa a irritao provocada pela presena de uma sonda de grosso calibre por
longos perodos de utilizao.
Complicaes com sondas de gastrostomias

As principais complicaes pelo uso das gastrostomias so descritas como
infeco periestoma, peritonite, quebra ou obstruo da sonda e retirada
inadvertida, com ndices de morbidade e de mortalidade de 3 a 61%.
As complicaes relacionadas aos procedimentos de gastrostomias so re-
lativamente raras, com variaes de 1,5 a 4%, incluindo puno indevida de
clon, jejuno e fgado.202
As infeces na insero da gastrostomia podem ocorrer com maior
frequncia de 5,4 a 30%. O vazamento da dieta enteral ou de resduo gstri-
co na insero da gastrostomia uma complicao decorrente do uso desse
dispositivo, com variao de 1 a 2%, devendo ser prontamente solucionado.
Inmeros fatores podem contribuir para esse vazamento, como o uso excessi-
vo de perxido de hidrognio na insero, toro excessiva da sonda causada
pela compresso do boto externo do dispositivo ou ausncia de medica-
mento que suprima o cido gstrico. As medidas teraputicas so a reviso
do uso de medicamentos como inibidores da bomba de prton e da prpria
sonda para promover a drenagem, o acompanhamento por enfermeiros es-
pecialistas em ostomias e a utilizao de sonda gastrojejunal, desviando a
drenagem.203
59

Apesar de biocompatveis e constitudas de silicone e poliuretano, as son-

das de gastrostomias podem obstruir com frequncia. As causas podem ser o
uso do sucralfato com formao de gel ou cimento, caso no ocorra irrigao
adequada da sonda, e a degradao da sonda por fungos com colonizao
por Candida e certas espcies de Aspergillus.204
A remoo acidental da sonda de gastrostomia apresenta menor fre
quncia quando comparada s perdas de sonda enteral, com ndices de 1,6
a 4,4%.205 O reconhecimento imediato da exteriorizao da sonda permite a
recolocao de um novo dispositivo no local de insero, preferencialmente
constitudo de silicone, em virtude de sua longevidade.
O risco de peritonite pelo extravasamento da dieta enteral ou do pneumo-
peritnio pode acontecer pela falta da maturao do orifcio da gastrostomia.
No est claro qual o perodo mnimo determinado para sua maturao, ain-
da que um estudo sugira 7 a 10 dias. Em condies de severa desnutrio ou as-
cite, porm, essa condio poder ser tardia, durando cerca de 4 semanas.206
Interaes frmaco-nutriente associadas dieta enteral

Apesar da ampla utilizao dessa forma de alimentao, a conscincia
e os cuidados com a aplicao correta de medicamentos via sonda so pre-
crios. Incompatibilidades entre nutrientes e medicamentos tanto podem
levar ocluso da sonda como interferir na biodisponibilidade do medica-
mento ou mesmo dos nutrientes, com consequncias diretas sobre o sucesso
da terapia.207
Algumas recomendaes para minimizar as possveis interaes frmaco-
nutriente em pacientes recebendo nutrio enteral so:208
no administrar os medicamentos diretamente na formulao enteral ou

parenteral;
lavar a sonda antes e depois da administrao de cada medicao, com
cuidado especial para os medicamentos com ao citotxica;
formulaes orais em forma de solues ou suspenses devem ser prefe-
ridas em vez de macerao de comprimidos para administrar frmacos por
meio das sondas enterais;
60

Tratamento
para frmacos com estreita faixa teraputica, a monitorao de seus n-

veis sricos deve ser levada em considerao.
Deve-se mencionar, porm, que atrasar a absoro de uma droga por

alimentos no leva necessariamente a uma reduo da absoro e que mu-
danas farmacocinticas nem sempre tm efeitos clinicamente relevantes.209
Entretanto, as equipes multiprofissionais de sade devem conhecer essas
possveis interaes, adotar de forma sinrgica as medidas preventivas e mo-
nitorar atentamente a evoluo do paciente, minimizando a toxicidade da
teraputica medicamentosa e nutricional.207
Terapia nutricional parenteral

A principal indicao da terapia nutricional parenteral (TNP) oferecer
aporte nutricional e metablico aos pacientes que no podem se alimentar
adequadamente pelo trato gastrointestinal, seja por via oral ou via enteral, em
razo da disfuno ou ocluso.210
As indicaes absolutas de TNP so:
vmitos incoercveis ou intratveis;

diarreia grave de difcil controle;
mucosite ou esofagite (quimioterapia, por exemplo);
leo paraltico/grandes cirurgias abdominais;
obstruo intestinal completa;
repouso intestinal/fstulas enterocutneas de alto dbito;
peritonite;
sndrome do intestino curto;
m absoro grave;
pr-operatrio no qual a cirurgia no possa ser adiada e o paciente tem
desnutrio grave.
Em algumas situaes, a indicao de nutrio parenteral perifrica mos-

tra-se eficiente para o alcance do aporte nutricional total, como preparo para
61

colonoscopia em idosos desnutridos, delirium hiperativo e TN associada via

oral ou enteral (possibilidade de infuso cclica noturna).
As contraindicaes da TNP so casos de pacientes hemodinamicamente
instveis (choque hipovolmico, cardiognico ou sptico), em edema agudo
de pulmo e anria com ou sem dilise.211
A TNP pode ser subdividida em perifrica ou total. A perifrica adminis-
trada por veias perifricas e, geralmente, utilizada por curtos perodos (7
a 10 dias), no atingindo completamente as necessidades nutricionais, uma
vez que as veias perifricas no toleram solues hipertnicas. A central
administrada por veia central e, usualmente, indicada quando h neces-
sidade superior a 7 a 10 dias, com possibilidade de oferta calrica-proteica
completa, com osmolaridade maior que 1.000 mOsm/L.211
Nos idosos, devem ser consideradas as modificaes fisiolgicas do enve-
lhecimento, como a reduo do dbito cardaco, da capacidade pulmonar e
da funo renal, para determinar a formulao com as quantidades adequa-
das de macro e micronutrientes e lquidos.210
A TNP pode ser usada como TN total ou para suplementar outro tipo de
nutrio que no atinja as necessidades calricas dirias totais. Vrios estu-
dos em pacientes com disfagia que no atingem as necessidades demonstram
que o uso de TNP indicado e auxilia na reduo do tempo de recuperao
do estado nutricional e no retorno terapia oral individualizada.212-7
Critrios para reintroduo da alimentao via oral

Na presena de deglutio efetiva e segura e quando o paciente atingir
ingesto alimentar de aproximadamente 50 a 75% das necessidades nu-
tricionais, pode-se iniciar o desmame da TNE. Conforme a progresso da
aceitao alimentar oral, ou seja, mais que 75% das necessidades nutri-
cionais, preciso acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e
indicar a TNO (Figura 5).39
62

Tratamento
1 tipo de pur + 100% da necessidade nutricional por TNE
3 refeies/dia
50 a 75% de ingesto
< 50% de ingesto VO > 75% de ingesto VO
VO
Manter TNE Observar por 3 dias
Iniciar desmame
Suspender TNE
da TNE
Indicar suplementao
VO
Cuidado com
a baixa ingesto
de lquidos
Adequar dieta
com as devidas
Hidratao via enteral
modificaes
at assegurar que
e texturas
o paciente possa
receber lquidos
Figura 5. Critrios para a reintroduo da alimentao via oral.
Inter veno fonoaudiolgica
Definio e indicao da terapia fonoaudiolgica

O trabalho fonoaudiolgico deve estar apoiado na avaliao nutricional
e, assim, considerar as necessidades calricas e de hidratao de cada pa-
ciente. Dessa forma, o paciente poder, sem riscos, ser reabilitado e passar
de alimentao por sonda enteral ou gastrostomia para alimentao por via
oral sem prejuzo sua sade.219
A atuao fonoaudiolgica com disfagia orofarngea, no Brasil, alcanou
propores significativas e merece, nesse momento, ateno para que esteja
baseada em evidncias cientficas. As tcnicas teraputicas e a eficcia da
reabilitao em disfagia orofarngea tm sido estudadas desde a dcada de
1970, alcanando seu pice nas dcadas de 1980 e 1990. Poucos estudos tm
63

relatado a eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea, sendo mais fre-

quentes aqueles que se preocupam em provar os efeitos da tcnica teraputica
na dinmica da deglutio. As pesquisas brasileiras em disfagia orofarngea
tm valorizado os procedimentos de avaliao, sendo poucos os relatos que
tratam da reabilitao.220
Para compreender melhor os reais objetivos do processo de reabilitao
em disfagia orofarngea e, consequentemente, o que deve ser considerado
eficaz, fundamental a diferenciao entre os seguintes conceitos: reabilita-
o, eficincia e eficcia.221-2
Reabilitar o quadro disfgico significa trabalhar para a conquista de uma
deglutio sem riscos de complicaes. O objetivo da reabilitao em dis-
fagia orofarngea estabilizar o aspecto nutricional e eliminar os riscos de
aspirao larngea traqueal e consequentes complicaes associadas.223
A atualizao do conceito de eficincia em disfagia orofarngea deve ser
compreendida como a capacidade que um procedimento teraputico possui
para produzir efeitos benficos na dinmica de deglutio.224-5
A eficcia, no entanto, est relacionada s melhoras no quadro geral do dis-
trbio, desde que os procedimentos garantam ingesto oral segura, manuteno
da condio nutricional e estabilizao de comprometimentos pulmonares.226
O maior desafio no atendimento fonoaudiolgico em mbito hospitalar,
no trabalho com pacientes disfgicos, tem sido evitar intercorrncias, prin-
cipalmente respiratrias, e retirar o mais rpido possvel as vias alternativas
de alimentao, diminuindo os custos hospitalares com a atuao multidisci-
plinar e o trabalho especializado em disfagia.85,227-32
Para alcanar esse objetivo, o fonoaudilogo lana mo de tcnicas espe-
cficas233 que podem ser divididas em dois grandes grupos:
terapia indireta: consiste na aplicao de tcnicas234-5 sem oferecimento

de alimento que visam melhora dos aspectos de mobilidade e sensibilidade
de todas as estruturas envolvidas no processo de deglutio, supondo apenas
a deglutio de saliva durante os exerccios e solicitaes para deglutir;
terapia direta: consiste na aplicao de tcnicas com oferecimento de ali-
mento que visam a compensar ou treinar a eficincia da deglutio.236
64

Tratamento
Procedimentos teraputicos fonoaudiolgicos

A seguir, sero descritas as tcnicas que compem o programa de inter-
veno fonoaudiolgica no paciente disfgico. Cabe ressaltar que todas as
manobras e tcnicas aqui referidas esto discutidas na literatura.234
Estimulao sensorial
Trmica e ttil: estimulao digital

1. Objetivo: trabalhar a sensibilidade da regio intraoral.
2. Descrio: estimulao digital com dedo de luva em regio intraoral, esti-
mulando gengivas, palato duro e lngua. Inicia-se da regio mais anterior
para a posterior. Nos pacientes com hipersensibilidade, o estmulo deve
ser aplicado leve e rapidamente. Se o paciente apresentar hipossensibili-
dade, o estmulo deve ser realizado com mais fora e lentamente.
3. Regies intraorais a serem estimuladas: gengiva superior direita e esquer-
da, gengiva inferior direita e esquerda, papila retroincisal, ponta de ln-
gua, meio e base de lngua. Cada regio deve ser estimulada trs vezes. O
estmulo deve ser retirado, e deve-se oferecer controle oral para o pacien-
te. O terapeuta deve aguardar pela resposta sensrio-motora do paciente.
A mesma tcnica pode ser empregada variando-se o material e a tempera-
tura (p.ex., cotonetes com diferentes texturas, quentes e frios).234
Reflexo da deglutio
1. Objetivo: estimular os receptores do reflexo da deglutio que se encon-
tram na base do pilar anterior das fauces.
2. Descrio: podem-se estimular os pilares com a confeco de um estimula-
dor trmico usando-se esptula, dedeira, elstico ortodntico, gua ou suco
de sabores variados. Coloca-se o lquido na dedeira, introduz-se a esptula
nela, amarrando a parte aberta da dedeira com elstico ortodntico para que
a gua no vaze. Esse material deve ser colocado no congelador e utilizado
aps seu congelamento. Devem ser realizadas cinco aplicaes consecutivas
a cada treinamento e vrias vezes ao dia. Pode-se utilizar a deglutio de
pequenos volumes de sorvete quando a dieta oral estiver liberada.234
65

Gustativa
1. Objetivo: maximizar a sensibilidade intraoral para sabores.
2. Descrio: utilizar sabores amargo, azedo, doce e salgado. Esse treinamento
pode ser includo nas mudanas de consistncias e volume quando o pacien-
te estiver liberado para receber alimentao por via oral. Pode-se aplicar
tambm a estimulao digital com os cotonetes embebidos em sabores.237
Exerccios para controle oral
Controle oral do bolo

1. Objetivo: controlar eficientemente o bolo dentro da cavidade oral, pos-
sibilitando seu bom preparo e posicionamento. Com o treinamento, de-
vem-se modificar a consistncia e o volume a ser controlado.234
Exerccios de lngua e esfncter labial

1. Objetivo: melhorar a mobilidade e a preciso dos movimentos isolados.
2. Descrio:
lbios: solicitar ao paciente que mantenha uma esptula entre os lbios
enquanto o terapeuta a desloca em vrias direes. O paciente deve segurar
a esptula enquanto o terapeuta realiza os movimentos;
lngua: colocar uma esptula em vrias regies da cavidade oral (laterali-
zao direita e esquerda, tero posterior da lngua e palato duro), solicitando
ao paciente que a empurre com fora.
A execuo dos exerccios isolados descritos depende do estado cognitivo

do paciente. Qualquer ao motora voluntria pressupe iniciativa e cola-
borao por parte do executor. Tanto segurar os lbios quanto empurrar a
lngua contra a esptula no devem ter ao mantida por mais de 1 segundo.
O importante a preciso da fora e da mobilidade.234
Esses exerccios isolados no auxiliaro o paciente na conquista da deglu-
tio eficiente. Apenas quando empregados adequadamente, tanto em tempo
de durao quanto no momento de introduzir o alimento, podero contribuir,
por exemplo, na captao do alimento da colher e no controle oral.234
66

Tratamento
Musculatura extrnseca da laringe

1. Objetivo: otimizar a fora e a eficincia da musculatura extrnseca da la-
ringe, responsvel por sua elevao (manobra de Shaker).
2. Descrio: colocar o paciente totalmente deitado, sem travesseiro e com os
ombros encostados na cama, solicitar que ele eleve a cabea e olhe os prprios
ps, sem tirar os ombros da cama. Contar at 3 ou manter por 1 min cada
elevao (conforme o paciente for tendo habilidade para executar a tarefa) e
relaxar por 1 min. Repetir de 3 a 6 vezes/dia, 3 vezes/srie. Em pacientes es-
psticos, deve ser observado o benefcio da manobra, permanecendo atento
ao grupo muscular que o paciente est utilizando para realiz-la.234
Mudanas de consistncias, volume e utenslios
Consistncia
1. Objetivo: modular o desempenho sensrio-motor da deglutio orofarngea.
2. Descrio: as diferentes consistncias (pastoso fino, pastoso grosso, lqui-
do engrossado, lquido e slido) tm indicao dependente da relao en-
tre velocidade do trnsito, deslocamento e aderncia do alimento no trato
digestivo. Frequentemente, a introduo de dieta inicia-se pela consistn-
cia pastosa, pois o risco de aspirao menor e a velocidade do trnsito
mais lenta, facilitando os ajustes necessrios. Toda indicao de mudana
de consistncia deve ser acompanhada por um nutricionista. Para auxi-
liar nas variaes de consistncia, existem engrossadores (espessantes)
de alimentos prprios para disfgicos.234
Volume
1. Objetivo: modular o desempenho sensrio-motor da deglutio orofa-
rngea.
2. Descrio: absolutamente individualizado. Pacientes podem lidar me-
lhor com volumes menores, enquanto outros precisam do volume como
pista para perceber melhor e manipular adequadamente o bolo.234
67

Utenslios
A escolha do utenslio depende da habilidade do paciente e do objetivo
do terapeuta.
1. Objetivos:
facilitar a introduo do alimento na cavidade oral, para teste ou
preocupao com a questo nutricional.
treinar e preparar o paciente para um avano teraputico na mudana
de utenslios (p.ex., da seringa para a colher).
2. Descrio: Seringas, esptulas, colheres, garfos, canudos, tampas com fu-
ros para copos, copos, cada um dos utenslios pode ter um impacto dife-
rente na fisiopatologia da deglutio do paciente. A introduo de cada
um deles e seu objetivo devem ser estudados individualmente.234
Mudanas posturais
Cabea para baixo

1. Objetivo: proteger a via area inferior.
2. Descrio: manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutio do
bolo.234
Cabea para trs

1. Objetivo: auxiliar na propulso do bolo.
2. Descrio: manter o queixo inclinado para trs durante a deglutio do
bolo.234.
Cabea virada para o lado comprometido

1. Objetivo: isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e de pre-
ga vocal, favorecendo a descida do bolo pelo lado bom ou permitindo que
o fechamento da rima gltica esteja compensado.
2. Descrio: o paciente deve manter o queixo virado para o lado compro-
metido, da prega vocal ou da parede farngea comprometida durante a
deglutio do bolo.234
68

Tratamento
Manobras voluntrias de deglutio
Deglutio de esforo
1. Objetivo: aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas, otimizan-
do o envio e a passagem do bolo para a orofaringe.
2. Descrio: o paciente deve ser instrudo a fazer fora e poder utilizar
qualquer apoio que viabilize empuxe corpreo ou especfico durante a de-
glutio do bolo. Deve-se pedir ao paciente que se concentre e exagere no
momento de ejeo oral do bolo.234
Deglutio mltipla
1. Objetivo: retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos fa-
rngeos.
2. Descrio: o paciente deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo
volume de bolo alimentar ingerido.234
Deglutio supragltica
1. Objetivo: proteger a via area, maximizando o fechamento das pregas
vocais.
2. Descrio: o paciente deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir
aps a deglutio.234
Deglutio supersupragltica
1. Objetivo: proteger a via area, maximizando o fechamento das pregas vo-
cais e ariepiglticas.
2. Descrio: o paciente deve realizar uma inspirao forada, segurar a ins-
pirao, deglutir e tossir aps a deglutio.234
Manobra de Mendelsohn
1. Objetivo: maximizar a elevao da laringe e a abertura do esfncter crico-
farngeo durante a deglutio.
2. Descrio: o paciente deve ser instrudo, sempre com o modelo do terapeu-
ta, a manter voluntariamente a elevao da laringe durante a deglutio.234
69

Alternncia de consistncia durante a deglutio

1. Objetivo: auxiliar na ejeo do bolo alimentar e retirar restos alimentares
retidos em cavidade oral e recessos farngeos.
2. Descrio: durante a refeio, o paciente deve alternar a ingesto de con-
sistncias pastosa ou slida com lquida.234
Manobra de Masako
1. Objetivo: aumentar a movimentao da parede posterior da faringe du-
rante a deglutio.
2. Descrio: depois que o bolo for introduzido na cavidade oral, o paciente
deve protruir a lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre
os incisivos centrais e deglutir.234
Tcnicas de monitoramento
Feedback indireto (ou manipulao digital)

1. Objetivo: maximizar a movimentao supra-hioidea durante a deglutio.
2. Descrio: realizada durante o treinamento de deglutio com bolo. O
terapeuta deve oferecer o modelo de elevao da laringe. Deve ser solici-
tado ao paciente que coloque sua mo na laringe do terapeuta durante a
deglutio para identificar movimentos adequados e inadequados. Poste-
riormente, o paciente deve comparar, com o apoio ttil, sua elevao de
laringe com a do terapeuta.234
Feedback direto (ou visualizao de imagens ou grficos)

1. Objetivo: maximizar a deglutio por meio de monitoramento direto.
2. Descrio: este procedimento pode ser realizado utilizando eletromiogra-
fia de superfcie, videoendoscopia e videofluoroscopia. realizado duran-
te o treinamento da deglutio com o bolo. O paciente dever ser instrudo
a utilizar manobras voluntrias de deglutio e a monitorar seu desempe-
nho por meio dos estmulos visuais e/ou auditivos proporcionados pelo
equipamento.234
70

Tratamento
A orientao fonoaudiolgica compreende mudanas no posicionamento

do paciente, mudanas de volume, sabor, consistncia e temperatura do bolo
alimentar, realizao de exerccios de mobilidade, tonicidade e sensibilidade
oral e manobras posturais ou compensatrias. A higiene oral dos pacientes
com disfagia tambm precisa ser cuidadosamente orientada, mesmo quando
no estiver sendo oferecida a dieta oral.
Na avaliao e durante as terapias, deve-se observar o comportamento do
paciente no que se refere ao seu estado de alerta; sua ateno para a deglu-
tio e para o ato de se alimentar por via oral; e aos sinais, como os de fadiga,
para comportamentos impulsivos ou ansiognicos. Essas alteraes podem
envolver srio risco de aspirao, de modo que as distraes devem evitadas.
Caso haja sinais de fadiga ou sonolncia, a alimentao deve ser inter-
rompida e, se possvel, modificada na prxima sesso, possibilitando ao
paciente maior tempo de alimentao antes que entre em fadiga, como ade-
quar a consistncia dos alimentos. Pacientes impulsivos ou muito ansiosos
devem ser acalmados. O fonoaudilogo pode antecipar todos os passos da
terapia e sempre transmitir segurana ao paciente. Muitas vezes, o mdico
responsvel pelo paciente pode tratar esse aspecto de forma medicamentosa,
se houver indicao para esse tipo de conduta.
O primeiro aspecto a ser considerado antes dos exerccios teraputicos a
sade bucal, que se refere morfologia, funcionalidade e esttica. Os as-
pectos que mais interessam, no primeiro momento, so o morfolgico, que in-
clui a forma e a posio das estruturas moles e duras intraorais, e o funcional,
que inclui a funo e a posio das estruturas. Em muitos casos, necessria a
interveno de um dentista. O emagrecimento dos pacientes disfgicos fre-
quente, o que torna as prteses mais largas e, portanto, mal adaptadas.238-40
Devem-se ponderar dois aspectos importantes da teraputica em reabili-
tao fonoaudiolgica para disfgicos: a eficincia da tcnica escolhida e a
eficcia do programa de reabilitao proposto.220,241-4
Quanto eficincia da tcnica, fundamental ressaltar que conhecer as
diferentes tcnicas teraputicas e suas correlaes com o efeito sobre a di-
nmica da deglutio, a prpria fisiologia, no suficiente para garantir o
sucesso do procedimento escolhido.
71

Inmeras vezes, determinada tcnica, indicada pelo efeito que sua ao

causar na dinmica da deglutio, no determina a eficincia necessria e,
outras vezes, preciso agrupar vrias delas para que haja eficcia. J quan-
to eficcia, os critrios devem refletir a melhora da qualidade de vida do
paciente, atingida quando se consegue responder de maneira satisfatria as
seguintes perguntas:
O estado nutricional e de hidratao do paciente est progredindo?

As complicaes broncopulmonares foram minimizadas ou cessaram?
O paciente est conseguindo obter novamente o prazer alimentar duran-
te a alimentao?
O tratamento da disfagia orofarngea depende da integrao da equipe

multidisciplinar com fonoaudilogo, nutricionista, fisioterapeuta, enfermei-
ro e mdico, para que todos adotem as mesmas linguagem e condutas, desen-
volvendo no paciente a confiana e o desejo de alimentar-se com segurana,
com consequente melhora da disfagia e do quadro clnico.
As tcnicas fonoaudiolgicas empregadas so exaustivamente citadas nas
bibliografias. Entretanto, a conduta adequada e a indicao correta de uma
ou outra tcnica, considerando o quadro clnico, a fisiopatologia da degluti-
o e o trabalho integrado com as outras especialidades envolvidas, garanti-
ro o sucesso da terapia.
O papel do fonoaudilogo em equipe multidisciplinar como gerenciador
desse processo de reabilitao parece o mais pertinente. O fonoaudilogo
deve ser especializado, trabalhar em equipe e ser subsidiado por uma estru-
tura de atendimento que permita sua interveno de forma precisa e segura.
Para tanto, so necessrios protocolos bem elaborados e padronizados de
avaliao clnica, avaliaes instrumentais e interveno multidisciplinar de
terapeutas e mdicos para que se possa discutir adequadamente as condutas
para o caso e as questes ticas envolvidas.
Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidncias do tratamento da desnu-
trio e disfagia recomendado nesse consenso.
72

Tratamento

Protena Recomendao de protenas de 1 a 1,5 g de A Recomendaes
protenas/kg peso atual/dia ou em torno de 15 nutricionais
a 20% do VCT
Calorias Recomendao energtica em torno de 32 a A Recomendaes
38 calorias/kg/dia para idosos desnutridos nutricionais
Ingesto mnima 75% das refeies oferecidas A Avaliao da
diria porcentagem
de aceitao
alimentar e
balano calrico
Indicao de TN Desnutrio ou em risco de desenvolv- A Definio e
la, ingesto oral inferior a 75% da oferta indicao dos
alimentar, disfagia, doenas catablicas e/ou tipos de TN
perda de peso involuntria superior a 5% em 3
meses ou maior que 10% em 6 meses
Nomenclatura Disfagia 4: dieta geral C Terapia
da dieta de Disfagia 3: dieta branda nutricional oral
acordo com o Disfagia 2: dieta pastosa
grau de disfagia Disfagia 1: dieta pastosa homognea
Consistncia de Ralo C Terapia
lquidos Nctar nutricional oral
Mel
Creme
Suspenso da Na presena de deglutio efetiva e segura A Critrios para a
TNE e quando o paciente atingir ingesto reintroduo da
alimentar de aproximadamente 50 a 75% alimentao via
das necessidades nutricionais, pode-se oral
iniciar o desmame da TNE. Conforme a
progresso da aceitao alimentar oral, ou
seja, > 75% das necessidades nutricionais,
deve-se acompanhar por 3 dias consecutivos,
suspender a TNE e indicar TNO
VCT = valor calrico total.
73

Orientaes de Alta Hospitalar
A orientao de alta hospitalar um processo contnuo realizado durante

todo o perodo de internao. No momento da alta, o idoso e/ou seu cui-
dador devero receber informaes prticas e formais, compatveis com seu
nvel socioeconmico, cultural, educacional e cognitivo.
Os profissionais devem estar seguros de que o idoso e/ou seu cuidador es-
to aptos a realizar ou garantir a deglutio eficiente, que mantenha e/ou me-
lhore o estado nutricional e a hidratao e diminua o risco de aspirao.234
importante que a equipe oriente de forma clara e objetiva, no caso de
alta hospitalar, os itens descritos a seguir.
Or ienta es de alta hos pitalar via o ra l

Realizar de 5 a 6 refeies ao dia (caf da manh, lanche da manh, almo-
o, lanche da tarde, jantar e ceia);
manter o paciente sentado no momento e 30 min aps a refeio;
oferecer a alimentao ao paciente em local tranquilo, para favorecer a
concentrao e, com calma, oferecer pequenas quantidades de alimentos de
cada vez. Utilizar talheres pequenos para assegurar que isso acontea;
esperar o paciente engolir todo o alimento contido na boca antes que ou-
tros sejam oferecidos;
respeitar a consistncia dos alimentos orientada pelo nutricionista e/ou
fonoaudilogo;
75

evitar misturas de consistncia na mesma preparao (p.ex.: canjas, so-

pas com pedaos e com caldo em lquido fino etc.). As preparaes devem ter
consistncia conforme o grau de disfagia;
as preparaes devem ser oferecidas logo que preparadas, para que no
percam a consistncia desejada e garantam a segurana;
utilizar, vontade, alguns tipos de condimentos e ingredientes aromti-
cos no preparo dos alimentos, como cebola, alho, salsinha, cebolinha, man-
jerico, cominho etc.;
lquidos em geral (leite, chs, sucos, gua etc.) s devem ser oferecidos ao
paciente com espessantes ou segundo orientao do fonoaudilogo;
utilizar suplementao oral associada dieta prescrita, tomando-se o cui-
dado necessrio para que ela no substitua o valor calrico das refeies;
aumentar a densidade calrica:
leos vegetais e azeites: acrescentar 1 colher de sobremesa no prato pron-
to, nas refeies principais;
margarina: acrescentar 1 colher de ch no leite;
acar, mel, leite condensado e outros: 1 colher de sobremesa nas frutas,
nos sucos, nas vitaminas, no leite ou no ch;
creme de leite: acrescentar em preparaes como molhos, doces ou purs;
queijo ralado: acrescentar em saladas, legumes, sopas ou purs;
leite em p: acrescentar 2 colheres de sopa em 200 mL de leite fluido;
outros complementos alimentares podero ser utilizados nos sucos, no
leite, nas vitaminas e nas frutas;
identificar sinais clnicos de aspirao/disfagia;
cuidador deve realizar exerccios e manobras conforme orientao do fo-
noaudilogo;
higiene oral;
monitorar aceitao alimentar.
Or ienta es de alta hos pitalar via e n t e ra l

Cuidados com a higiene: pessoal (cuidador), utenslios, materiais e oral
(idoso);
76

Orientaes de Alta Hospitalar
cuidados com a dieta: armazenamento, prazo de validade, temperatura,

volume, velocidade e horrios de infuso;
cuidados com a sonda ou com a ostomia: lavagem, administrao de me-
dicamentos, tempo de uso;
cuidados com o paciente: posicionamento, via mista de alimentao (oral
e enteral associadas), exerccios e manobras conforme orientao fonoaudio
lgica, hbito intestinal, sinais clnicos de aspirao/disfagia e intercorrn-
cias com a TNE.
No Anexo, encontram-se descritas detalhadamente todas as orientaes

pertinentes alta hospitalar com dieta por via enteral.
77

Consideraes Finais
Neste I Consenso de Nutrio e Disfagia em Idosos Hospitalizados, pre-

tendeu-se alertar quanto aos riscos aumentados de morbidade e de morta-
lidade causados pela disfagia e por seu impacto no estado nutricional dos
indivduos com mais de 60 anos de idade.
A formao de uma equipe mnima para atuao em hospitais com qual-
quer nmero de leitos, com nfase para o profissional de enfermagem e/ou
mdico, a aplicao da MNA resumida, bem como a identificao dos crit-
rios maiores e menores para o diagnstico de disfagia, podem ser os fatores
responsveis pela reduo da prevalncia de desnutrio intra-hospitalar. A
implementao de todos esses protocolos poder prevenir tambm a ocor-
rncia de aspirao e de possvel pneumonia aspirativa, que contribuem para
o aumento de casos de infeco intra-hospitalar.
Portanto, padronizar e uniformizar as condutas para a avaliao e o tra-
tamento de desnutrio e de disfagia o objetivo maior deste consenso. Im-
plant-lo como guia ser, sem dvida, um grande desafio para a Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
79

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Anexos
M anual de orienta es do I C onsenso Brasileiro de
Nutrio e Disfagia em Idosos hospitali z ados
Or ientaes de nutrio enteral p a ra a l t a h o sp i t a l a r

A nutrio enteral uma forma de alimentao caracterizada pela admi-
nistrao de uma dieta com a consistncia lquida por meio de uma sonda
introduzida pelo nariz ou pela boca (sonda enteral) ou diretamente no est-
mago (gastrostomia) ou no intestino (jejunostomia), de acordo com a reco-
mendao mdica.
A dieta oferecida por sonda chamada de dieta enteral. Trata-se de um
modo seguro e eficiente de alimentao para indivduos que no tm con-
dies de se alimentar pela boca ou que apresentam ingesto alimentar in-
suficiente. um mtodo bastante simples, mas que deve ser realizado com
bastante cuidado. A dieta enteral rica em nutrientes e, por esse motivo,
constitui timo meio para o desenvolvimento de micro-organismos que po-
dem causar nuseas, vmitos e diarreia. Portanto, o cuidado na preparao,
no armazenamento e na administrao fundamental.
As dietas enterais podem ser administradas demodo intermitente ou con-
tnuo, de acordo com a recomendao mdica. A forma intermitente a mais
parecida com a alimentao habitual e consiste em administrar determinado
volume de dieta enteral de 5 a 8 vezes/dia. J a forma contnua consiste na
administrao por gotejamento contnuoem bomba de infuso.
97

A dieta pode ser administrada em perodos de 12 a 24 horas, dependendo

da necessidade do paciente.
Cuidados com a higiene

A pessoa que preparar a dieta deve ser saudvel, estar limpa, sem perfu-
me ou creme nas mos, com as unhas limpas, cortadas e sem esmalte, sem
anel, de cabelos presos e, de preferncia, cobertos com touca;
lavar sempre as mos com gua e sabo antes de manusear qualquer
utenslio do paciente. Sec-las com papel-toalha descartvel ou um pano
bem limpo;
preparar o local da dieta, limpando-o com gua e sabo, secando-o e, de-
pois, passando lcool a 70%;
os utenslios e os equipamentos devem ser de uso exclusivo do paciente e
guardados em caixa plstica com tampa;
todos os utenslios devem ser lavados com gua e detergente e colocados
por 30 min em um recipiente com gua e gua sanitria (2 colheres de sopa de
gua sanitria para cada litro de gua). Se preferir, utilizar os produtos prontos
base de hipoclorito para fazer a desinfeco. Depois, enxug-los com papel-
toalha descartvel e guard-los na caixa plstica devidamente limpa e seca.
Cuidados com a dieta

No caso das dietas prontas, elas devem ser armazenadas em local seco,
fresco, temperatura ambiente e longe do calor e de animais. A dieta enteral
no deve ser guardada prxima a produtos de limpeza;
deve-se verificar a data de validade das embalagens e higieniz-las com
gua, sabo e lcool a 70% e agit-las antes de abri-las;
fundamental observar as condies das embalagens, que no devem es-
tar violadas, sujas, amassadas ou estufadas;
o volume da dieta, a forma de preparo e a maneira de administrao de-
vem seguir as recomendaes do nutricionista responsvel;
a dieta deve ser manipulada sempre em momentos prximos da hora de
oferecer ao paciente, evitando contaminao e perda de nutrientes;
98

Anexos
aps preparada ou aberta, deve ser imediatamente utilizada ou armaze-

nada na geladeira por no mximo 24 horas. Depois desse perodo, a dieta
deve ser descartada;
a administrao da dieta deve ser sempre temperatura ambiente, inde-
pendentemente do tipo de dieta (caseira ou industrializada). Se ela estiver
conservada em geladeira, deve-se retirar apenas a quantidade que ser admi-
nistrada 30 min antes de ser oferecida ao paciente;
a dieta deve estar sempre em utenslios tampados, sendo proibida sua
permanncia exposta em geladeira ou temperatura ambiente;
as dietas envasadas em frasco plstico descartvel (sistema aberto) devem
permanecer sob infuso por no mximo 6 horas temperatura ambiente. No
caso de dietas administradas pela prpria embalagem de 1 L de sistema fe-
chado, deve-se verificar o perodo mximo de infuso na embalagem;
os frascos e equipos utilizados para administrao da dieta devem ser tro-
cados a cada 24 horas;
a dieta enteral industrializada no pode ser aquecida no micro-ondas ou
em banho-maria, pois sofrer modificao dos nutrientes, principalmente
das protenas;
durante sua administrao, o frasco da dieta deve estar acima do pacien-
te, em mdia 60 cm, para que permita a descida da dieta;
a dieta deve ser administrada lentamente (aproximadamente 45 a 60 min
em cada horrio de administrao);
nos intervalos das dietas, deve-se oferecer o volume de gua prescrito
pelo nutricionista para a hidratao e a limpeza da sonda, seguindo os hor-
rios estabelecidos.
Cuidados com a sonda ou a ostomia

muito importante manter a fixao da sonda para evitar sada acidental e
risco de nova repassagem. Deve-se comunicar imediatamente ao mdico caso
ocorra sada acidental ou quando a marcao da sonda estiver inadequada;
lavar a sonda enteral a cada 6 horas com no mnimo 10 mL de gua filtrada,
na forma contnua, ou aps a finalizao da infuso, na forma intermitente;
99

lavar a sonda de gastrostomia a cada 6 horas com no mnimo 20 mL de

gua filtrada e a de jejunostomia com 150 mL, na forma contnua, ou aps a
finalizao da infuso, na forma intermitente;
realizar a limpeza diria ao redor da sonda, seja de gastro ou jejunosto-
mia, com gua morna e sabo neutro, e manter o local seco;
fixar a sonda com microporo ou esparadrapo, evitando possveis deslo-
camentos;
sempre lavar a sonda antes e aps a administrao de cada medicamento;
diluir os xaropes e as gotas com no mnimo 10 mL de gua filtrada para
sonda enteral, 30 mL para gastrostomia e 15 mL para jejunostomia. Os ps
devem ser diludos em no mnimo 100 mL de gua filtrada;
em caso de obstruo (entupimento), rachaduras, furos ou sada da son-
da, deve-se dirigir imediatamente ao hospital.
Cuidados com o paciente

Manter o paciente com a cabeceira da cama elevada 30 a 45 durante a
infuso da dieta e 30 min aps sua administrao. Esse cuidado evitar re-
gurgitao, vmitos e/ou aspirao da dieta para o pulmo;
caso o paciente se alimente tambm pela boca, a dieta enteral dever ser
administrada aps a dieta via oral, para no atrapalhar o apetite do paciente
e aumentar a ingesto de alimentos pela boca;
seguir rigorosamente o volume, a composio da dieta e os horrios esta-
belecidos pelo nutricionista. Evitar pular ou trocar as refeies e nunca ten-
tar compens-las no horrio seguinte;
anotar as informaes dirias sobre o paciente, como nmero de deje-
es, ritmo e colorao da urina, temperatura, presso arterial e intercor-
rncias que por acaso ocorram (presena de vmito, distenso abdominal,
diarreia);
caso ocorram complicaes como diarreia, obstipao, nuseas, vmitos,
distenso abdominal, febre, tosse ou engasgos, comunicar ao mdico ou nu-
tricionista responsvel;
100

Anexos
na dieta enteral industrializada, no necessrio acrescentar nenhum

tipo de alimento, pois ela nutricionalmente completa.
Cuidados com a administrao da dieta

A administrao em bolo a administrao do volume da dieta utilizan-
do-se uma seringa de 20 mL ou mais. Material necessrio:
1 seringa (20 mL ou mais) para gua ou frasco descartvel prprio para

dieta enteral com gua fervida ou filtrada em temperatura ambiente;
1 seringa (20 mL ou mais) para dieta enteral ou frasco descartvel pr-
prio para dieta enteral com a quantidade de dieta recomendada e em tempe-
ratura ambiente;
1 utenslio de vidro ou plstico contendo o volume indicado de dieta em
temperatura ambiente;
1 utenslio com gua fervida ou filtrada em temperatura ambiente;
1 equipo para nutrio enteral;
1 suporte para soro ou prego na parede ou gancho para que a dieta per-
manea a aproximadamente 30 a 60 cm acima da cabea.
A administrao deve obedecer seguinte ordem:
1. Aspirar a quantidade de dieta de acordo com a capacidade da seringa.

2. Destampar a sonda.
3. Injetar vagarosamente a dieta na sonda.
4. Fechar a sonda.
5. Conectar o equipo sonda.
6. Repetir todo o procedimento at o trmino da dieta.
7. Aps o trmino da dieta, injetar no mnimo 40 mL de gua pela seringa.
8. Fechar a sonda.
9. Realizar a higiene dos materiais utilizados e das mos.
101

A administrao intermitente administrao gota a gota (por meio da

gravidade) do volume da dieta utilizando-se frasco especfico para dieta en-
teral. Deve-se obedecer seguinte ordem:
1. Conectar o equipo ao frasco.

2. Pendurar o frasco no suporte ou prego ou gancho acima da cabea a apro-
ximadamente 30 a 60 cm.
3. Abrir a pina ou roleta para encher todo o equipo de dieta e retirar todo o
ar de dentro do equipo.
4. Fechar a roleta.
5. Conectar o equipo sonda.
6. Abrir a pina ou roleta.
7. Controlar o gotejamento para aproximadamente 60 gotas/min.
8. Aps o trmino da dieta, injetar no mnimo 40 mL de gua pela seringa
ou pelo frasco.
9. Fechar a sonda.
10. Realizar a higiene dos materiais utilizados.
No quadro a seguir, esto algumas intercorrncias e suas possveis solu-

es. Caso o problema persista, deve-se procurar imediatamente o mdico
ou nutricionista responsvel.
102

Anexos
Problemas Possveis solues ou prevenes

Diarreia (3 ou mais Observar a frmula, que deve ser isenta de lactose, sacarose e
evacuaes lquidas/dia) glten
Administrar a dieta mais lentamente do que o habitual
Administrar a metade do volume habitual
Aumentar o volume de gua aps a dieta
Verificar as condies de higiene
Entupimento da sonda Injetar 20 mL de gua morna ou refrigerante tipo cola
Distenso abdominal Administrar a dieta mais lentamente que o habitual
Administrar a metade do volume
Gases Remover todo o ar do equipo antes de se administrar a dieta
Deambular sempre que possvel ou sentar-se
Broncoaspirao, tosse Interromper a dieta
ou engasgos
Planejamento diettico
Tipo de dieta:
Caseira
Industrializada
Caracterstica principal da dieta:

Normocalrica
Hipercalrica
Hiperproteica
Hipoproteica
Baixa quantidade de fibras
Alta quantidade de fibras
Para melhorar a imunidade
Especfica para: ________________________________________
Outros: _______________________________________________
103

Nome comercial de dieta:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Volume:_________________________________________________________
Horrios:_______________________________________________________
Volume de gua nos intervalos:_________________________________
_______________________
Nutricionista responsvel
As orientaes sugeridas devem ser prescritas somente por profissional

da sade e ajustadas s necessidades individuais de cada paciente,
bem como s suas condies socioeconmicas.
104

ndice Remissivo
A consistncias 48
absoro dos alimentos 42 consumo alimentar 38, 44
acrmio 33 contraindicaes da TNP 62
AGA 26
albumina 39 D
alterao cognitiva 27 deglutio segura 50
anamnese 2 delirium 13
aspirao desnutrio 10, 14
laringotraqueal 15 dieta 48
silente 5 de consistncia 18
assistncia de mel 18
domiciliria 7 de nctar 18
nutricional 26 segura 50
aumento do resduo gstrico 54 dietary reference intakes (DRI) 42
avaliao dinammetro 36
antropomtrica 25, 29 disfagia 4, 5, 7, 9, 14
bioqumica 39 fatores de risco para disfagia 13
clnica da deglutio 40 dispneia 13
diettica 38 dobra cutnea
dos rgos fonoarticulatrios OFA 17 do trceps 25, 32
fonoaudiolgica 15 subescapular 25, 33
funcional 2 doena(s)
geritrica ampla (AGA) 1, 7 crnicas 1
nutricional 15 de Parkinson 13
AVE 5
E
B endoscopia 16
balana 29 engasgo 13
balano calrico 44 envelhecimento funcional 24
biodisponibilidade 43 equipe
broad-blade caliper 30 mnima 8, 13
multi e/ou interdisciplinar 9
C estado nutricional 3
clcio 43 estatura 25, 28, 29
calorias 44 evidncias da triagem 14
Chumlea 34
circunferncia F
da panturrilha 25, 28, 32 fibronasofaringolaringoscopia 16
do brao 25, 28, 32 fora de preenso palmar 36, 37
colesterol total 39, 40
105
Consenso Brasileiro (3_indice remissivo).indd 105 15.07.10 16:29:12

G Phillips 35
gastrostomia endoscpica percutnea pr-albumina 39, 40
(GEP) 52 preenso palmar 25
gastrostomias 59 protena c-reativa 39
protenas 44
H
hbito alimentar 41 Q
hemoglobina funcional 15 qualidade de vida 1, 24
I R
IMC 31, 32, 37 rastreio 27
indicaes absolutas de TNP 61 recomendaes nutricionais 42
infeces e as lceras por presso 4 refeies seguras 49
ingesto mnima diria 44 reintroduo da alimentao via oral 62
instrumentos de triagem 9 reserva calrica 32
investigao da laringe 22 riboflavina 42
risco
L de desnutrio 3
lquidos 48 de disfagia 12
nutricional 9, 7
M
marcadores inflamatrios 39 S
medidas antropomtricas 34 Sabe 35, 37
Miniavaliao Nutricional senilidade 1
MAN 3, 11, 40 sndromes geritricas 4
MNA 10, 11, 26, 27 skinfold caliper 33
MNA-SF revised 11, 14 sonda nasogstrica (SNG) 52
MNA-SF short form 11
modificaes dietticas 41 T
morbidade 31 tecido adiposo 25
mortalidade 31 terapia nutricional 28
movimento de lngua 21 enteral 8, 51
multiprofissional 12 oral 8, 46
parenteral 8, 61
N recomendaes 52
Nhanes III 34 total ou suplementar 62
nutrio tosse 13
definio de 51 transferrina 39, 40
enteral precoce (NEP) 51 triagem nutricional 26
parenteral perifrica 61
nutrientes 42 V
velocidade
O de hemossedimentao 39
olcrano 33 de perda de peso 30
orientaes de alta hospitalar videoendoscopia da deglutio 23
via enteral 76 videofluoroscopia 5, 16
via oral 75 viso
osmolaridade 62 anteroposterior 22
oximetria 15 lateral 20
vigilncia nutricional 10, 27
P vitamina
perda de peso 13, 31 A 43
involuntria 5 B6 42
pernio (fbula) 30 B12 42, 43
peso 25, 28 D 43
106
Consenso Brasileiro (3_indice remissivo).indd 106 15.07.10 16:29:13

Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados PDF

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Ger ontolo gia

COMISSO DE TTULO DE GERIATRIA

COMISSO DE TTULO DE GERO NTOLOGIA

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COMISSO DE N ORMAS E C ON TROLE

COMISSO DE EDUCAO CON TI N UA D A

COMISSO DE PUBLI C AES REVISTA G & G

COMISSO DE PUBLI C AES B OLETIM ELETR N I C O

COMISSO DOS ASSOC IA DOS

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Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 10 15.07.10 16:27:33

Patrcia Amante de Oliveira Soares

Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 11 15.07.10 16:27:33

Talita Hatsumi Yamatto

Alexandre Leopold Busse

Ana Laura G. Xavier

Ana Paula Jenzura

Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 12 15.07.10 16:27:33

(APM). Chefe da Equipe de Clnica Mdica e Geriatria dos Hospitais So

Camila Fussi (Coordenadora do Grupo de Triagem)

Carolina Fontes Guadagnoli (Coordenadora do Grupo de Tratamento)

Christiane Machado Santana

Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 13 15.07.10 16:27:33

Cludia Satiko Takemura Matsuba

Daniela Dalmaso Galvo Fidelis

Daniela Souza Almeida Dantas

Elaine Ribeiro da Silva

Fabiana Simomura (Coordenadora do Grupo de Tratamento)

Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 14 15.07.10 16:27:33

Ftima Lago Alvite

Iara Micheline Pereira Correa

Luisiana Lins Lamour

Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 15 15.07.10 16:27:33

Maria Cristina Borges de Oliveira

Patrcia Amante de Oliveira Soares (Coordenadora do Grupo de Avaliao)

Rosa Maria Gaudioso Celano

Rose Anne Gonalves Lins

Consenso Brasileiro (0_cap 0).indd 16 15.07.10 16:27:33

Recife, PE, do Pronto-socorro Cardiolgico de Pernambuco (Procape) e do

Talita Hatsumi Yamatto (Coordenadora do Grupo de Triagem)

Maria do Carmo Lencastre Lins

Silmara Rodrigues Machado

Venceslau Antnio Coelho