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Consideraciones Generales
Presentacin general del Posgrado ...................................................................................................... 11
Presentacin del Mdulo........................................................................................................................................ 13
Objetivos generales .................................................................................................................................................... 17
Unidad 1
La Salud y los determinantes del proceso salud-enfermedad.
Pobreza y condiciones de vida. .................................................................................................................. 19
Unidad 2
Equidad y tica en Salud.
Desigualdades e inequidades. ...................................................................................................................... 53
Unidad 3
Cultura y Culturas.
Barreras en Salud. .......................................................................................................................................................... 99
Unidad 4
Hacia la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS). ........................ 141
Anexo
Guas metodolgicas y actividades de campo. .................................................................. 193
Con relacin permanente entre el estudio y las prcticas en el contexto del Centro de
Salud y la comunidad, entre la reflexin y la accin.
Este material es parte integrante del mdulo Salud y Sociedad, el primero de un total de
diez, el cual se prev desarrollar en dos meses.
Durante el desarrollo de las distintas actividades, usted contar con el apoyo de su e quipo
tutorial, integrado por:
Tambin podr intercambiar con los integrantes del Equipo del Centro de Salud y con aque-
llos con quienes comparte esta formacin.
La temtica que aborda este primer mdulo refiere a las complejas e importantes relaciones
entre Salud y Sociedad en torno de ncleos problemticos que en gran medida determinan
las prcticas socio- sanitarias profesionales e institucionales. Entre ellos:
Cules son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones
con la poblacin y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
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Salud Social y c omunitaria
Cmo inciden las concepciones sociales propias y del otro sobre la salud, la enferme-
dad y el cuerpo en la atencin de la salud?
Cmo podemos replantear los modos de intercambio entre los distintos actores?
Para contribuir con su lectura y estudio, el material se organiza en cuatro Unidades de estudio
- trabajo, en las que se desarrollarn los conceptos clave y otros relacionados de manera pro-
gresiva, a saber:
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Presentacin del Mdulo 1
Los resultados de estas actividades sern motivo de intercambio - discusin en las reuniones
con el Equipo tutorial.
Orientaciones para la evaluacin final del mdulo que usted estar en condiciones de
realizar una vez que haya completado las actividades aqu propuestas.
A su vez, el desarrollo de los contenidos estarn acompaados por iconos que permitirn
identificar distintos tipos de informacin:
Actividades
Recomendaciones
Definiciones
Ms informacin complementaria
Importante / Destacado
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Salud Social y c omunitaria
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-pre.php
Podr realizar una impresin de la copia del material en pdf que all se
encuentra.
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Presentacin del Mdulo 1
Identificar las barreras a la equidad en salud, tanto sociales, geogrficas, econmicas, Recuerde que este
culturales, de gnero, edad y discapacidad, as como las barreras institucionales. es su material
de trabajo.
Analizar desde el punto de vista tico las intervenciones profesionales en salud y definir Por lo tanto, puede sub-
una visin de sus potenciales contribuciones en el marco del derecho de las personas a rayarlo, anotar dudas,
la salud. nuevas explicaciones,
comentarios, completar
Analizar las estrategias de accin profesional para promover la salud de la comunidad y la informacin que aqu
fortalecer la prevencin, cuidado y recuperacin de la salud desde una perspectiva de se encuentra, etc.
APS.
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Presentacin del Mdulo 1
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Unidad 1
Introduccin
La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservacin y recuperacin
aparece como una de las ms importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los indi-
viduos como de la sociedad misma.
Sin embargo, no existe el mismo tipo de consenso a la hora de definir qu se entiende por sa-
lud, dado que en ello intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores. De
hecho, la salud no es un concepto unvoco sino una construccin sociocultural relativa a cada
momento histrico. Con independencia de la poca en que se generaron, en la actualidad estas
concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prcticas sociales, sa-
nitarias y de los equipos de salud.
Toda prctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos, algunos
explcitamente buscados, otros, muchas veces ni siquiera previstos o deseados.
Tambin es necesario reconocer que, la mayor parte de las veces, la prctica profesional que
se realiza en los servicios de salud deja muy poco o ningn tiempo libre para pensar en estos
supuestos, opciones y efectos de lo que se hace. Sin embargo, esta reflexin es de fundamen- Texto del
tal importancia a la hora de definir nuestro quehacer y nuestra propia identidad como profe- Plan Federal
sionales de la salud.
"Sabemos que no
podemos modificar el
En esta direccin, esta primera Unidad de estudio nos llevar a pensar en torno de estos pasado, pero si
ncleos problemticos: modelar nuestro
futuro(...) La salud es
un bien jurdico
Compartimos la misma concepcin de salud y de enfermedad en los equipos de Salud? colectivo. Su respeto
se logra, por un lado,
Cules son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones a travs de un
con la poblacin y en el desarrollo de los procesos de trabajo? accionar preventivo
que el Estado debe
desarrollar, y por el
otro, garantizando el
Objetivos especficos acceso a las
prestaciones y
servicios necesarios"
A lo largo del proceso de estudio- trabajo en esta Unidad, Ud. podr:
Pg. 8
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Salud Social y c omunitaria
Analizar los determinantes del proceso de salud- enfermedad y sus principales dimensio-
nes.
En este proceso de Reconocer las consecuencias de la pobreza y las condiciones de vida sobre el proceso de
recoleccin de in- salud-enfermedad de la comunidad en la que desarrolla su trabajo.
formacin y de re-
construccin de de-
terminantes del pro- Le solicitamos que analice las condiciones de vida (infraestructura bsica, medio ambiente,
ceso de salud-enfer- viviendas, situacin laboral, etc.), la composicin de las familias, as como las formas de
medad le sugerimos cuidado y proteccin de la salud de sus miembros, y otras formas de proteccin social y
que, si no lo ha rea- situacin socio-sanitaria de la comunidad de su Centro de Salud dado que permite
lizado, planifique contextualizar la tarea del equipo de salud en el c entro de Salud.
con su equipo del
Centro de Salud el
proceso de reflexin
sobre la prctica.
Actividad Inicial
Le proponemos que:
Lo invitamos a que retome sus registros realizados durante las Actividades Preliminares
para el becario de este Posgrado, bajo el ttulo "El barrio y su gente".
Si usted no realiz las Actividades Preliminares, podr acceder a ese material, solicitn-
dolo al equipo tutorial. Tambin se encuentra disponible en la pgina web del Programa
Mdicos Comunitarios:
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-pre.php
Podr realizar una impresin de la copia del material en pdf que all se encuentra.
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Unidad 1
Ahora, adems, le sugerimos que el informe que Ud. preparar incluya los siguien-
tes aspectos:
Es importante que
planifique con su
i nfraestructura bsica Cul es el acceso que poseen a los servicios de
Equipo Tutorial
del sector agua, luz, cloacas, tratamiento de la basura, red
la metodologa de
telefnica, etc.?
bsqueda y orde-
namiento de los
Tipo de construccin de Cmo es el espacio fsico de la vivienda?; cul
datos e informa-
la vivienda es el tipo de los materiales de construccin?; cin de la pobla-
cmo es la distribucin de los miembros en di- cin. Recuerde
cho espacio? que puede recu-
rrir a informantes
Grupos familiares Cmo estn integrados los grupos familiares? claves (agentes
(presencia de abuelos, padres, otros parientes, sanitarios, lideres
otros adultos adscriptos al grupo familiar, comunitarios),
adolescentes, adolescentes con hijos, nios, be- fuentes escritas y
bs, etc.) documentos de
trabajo de la lo-
Saneamiento Cules son las condiciones de saneamiento del calidad en que
espacio fsico dentro y fuera de la vivienda?; si Ud. desarrolla su
hay nios, dnde realizan sus juegos de espar- actividad.
cimiento? Prepare instru-
mentos de regis-
Trabajo Cmo obtienen su sustento?; trabajan?, en tro.
qu? Cuntos y cules miembros del grupo fa-
miliar?; quin o quines estn a cargo del cui-
dado de ancianos, discapacitados y nios, si los
hay?
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Salud Social y c omunitaria
Cmo describen su situacin de salud, segn los distintos miembros?; usted ob-
serva otros problemas diversos de los que describen?
Registre sus observa- Cundo y en qu situaciones y/o con qu periodicidad asisten al c entro de Sa-
ciones, las explica- lud?
ciones preliminares y Escuche y anote, Cules han sido las experiencias de las familias y de esas insti-
las respuestas que tuciones en su contacto con el Centro de Salud?
haya obtenido en la A qu otras instituciones del barrio (escuelas, ONGs, instituciones religiosas, so-
realizacin de entre- ciedades de fomento) recurren si lo necesitan?
vistas, porque sern
retomadas en las En su carpeta de trabajo registre las instituciones barriales: su ubicacin, sus referentes,
actividades sus principales funciones y la relacin que puede establecerse con la prevencin y recupe-
siguientes. racin de la salud de la comunidad.
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Unidad 1
1. Determinantes del
proceso de salud-enfermedad:
1
En un importante estudio, Luis Csar Abed analiza la construccin histrica de estos
modelos y adems cuestiona, por otra parte, cules son los lmites de las prcticas de
los profesionales de la salud para transformar las condiciones de salud de la
poblacin.
Subraye o destaque las ideas ms importantes de este texto, pues las retomar para
completar la actividad presente
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Salud Social y c omunitaria
e l Pr o c e So SAl Ud -e n f e r m e d Ad
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Unidad 1
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Salud Social y c omunitaria
de subsanarlo.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables bio-psico-socioculturales capa-
ces de acompaar un estilo de vida saludable para el hombre. Es el modo de vida el
determinante del bienestar humano.
Sealamos una consecuencia importante de la concepcin biologista: la delimitacin
de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados en-
tre los que se producira el fenmeno. En dicho medio externo acechara la enfermedad
esperando el momento oportuno para el ataque. El semblante que es la enfermedad
constituira la mscara con la que sera identificado el enfermo.
Descrita y entendida de este modo la enfermedad, resulta entonces, que la tarea de la
medicina como arte mdico consiste en detectar, a travs de indicadores precisos con-
signados en un atlas normativo, el momento que esta agresin se produce para comba-
tirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la accin incursio-
nista de la enfermedad.
Estos indicadores de la enfermedad en el organismo denominados signos y sntomas
han de estar minuciosamente descritos en el plano terico, de manera tal, que sean el
soporte de la identificacin del morbo; es as que el diagnstico deviene uno de los
principales objetivos de la clnica. El otro soporte es el tratamiento, por el cual se po-
nen en marcha los mecanismos teraputicos que combatan a la enfermedad, alejndola
del cuerpo agredido.
Hacia finales del siglo XIX, en una suerte de sntesis histrica, el problema apareca
como resuelto, pues se haban consolidado los criterios que requeran una nica causa
como factor suficiente para provocar la enfermedad en el mundo de lo viviente. El
microorganismo deba hallarse siempre en el animal enfermo y no en los sanos deca
el primer postulado de Koch y lo encontramos elocuentemente expresado en la si-
guiente cita: Toda enfermedad infecciosa resulta del proceso conflictivo entre el orga-
nismo agresor y el husped agredido.
La edad de oro de la infectologa se articulaba en virtud de dos vertientes que se po-
tenciaban: por un lado los criterios mecnico-cartesianos de la causalidad en los cuales
la biologa encontraba su espacio de desarrollo. Y, por otro lado, la secuencia de los
xitos, pues sucesivamente se haban identificado los agentes causales microbianos
responsables del efecto-enfermedad en el hombre de la tuberculosis, el clera, el n-
trax, la difteria, la gangrena gaseosa, el ttano, la fiebre tifoidea, la gonorrea, la disen-
tera, la sfilis entre otras.
Este pensamiento mecnico, lineal y demasiado simple, a poco de andar se mostr
marcadamente insuficiente para comprender y explicar la complejidad del problema.
La conjuncin del agente causal microbiano o fsico- no era suficiente para producir
la patologa. Otro u otros factores deban confluir para que el proceso de enfermedad
cristalizara en el cuerpo vivo.
Es as que, aplacada la euforia triunfalista de finales del siglo XIX y principios del
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Unidad 1
el m e d i o Am b i e n Te : Un n Ue v o f Ac To r e x Pl i c ATi v o
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Salud Social y c omunitaria
i n SUf i c i e n c i A d e l mo d e l o . c r Ti c AS
La crtica a este modelo se funda precisamente en que ste cnsidera el factor social co-
mo un mero elemento ms, al que se le asigna igual importancia que al biolgico para
provocar la enfermedad. De manera que se traslada, mecnicamente, el determinismo
monocausal a una indefinida serie de factores que se mutualizan y diluyen, con lo cual
lo social pierde importancia por no conferrsele especificidad.
e c o l o G A. e x c Ur SUS So b r e e l m e d i o .
o r Ge n e S y USo S d e l T r m i n o
El trmino ecologa fue introducido a la biologa por el zologo alemn Ernst Haeckel
(1834-1919) en 1866, que la defini como las relaciones entre los seres vivos y el am-
biente. Deriva del vocablo griego oikos que quiere decir casa, lugar donde se vi-
ve, o sea que literalmente significara el estudio de los organismos en su casa, en su
medio ambiente.
A su vez, la nocin de medio proviene de la fsica: ... importada de la mecnica a la
biologa en el siglo XVIII Newton fue probablemente el responsable... a travs de
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Unidad 1
Lamarck. El trmino fue introducido para explicar la interaccin de dos cuerpos fsicos
separados. Lo que circulaba entre ambos permitiendo la conduccin de la accin rec-
proca era el medio. Es decir que se comportara como vehculo de comunicacin.
Para Newton el medio tena naturaleza fluida como el ter, que actuara como inter-
mediario entre dos cuerpos ...es la accin de un medio la que asegura la relacin de
dependencia entre el resplandor de la fuente luminosa percibida y el movimiento de los
msculos por los cuales el hombre reacciona ante esta sensacin; afirma Cangilhem
en su intento de interpretacin de la nocin newtoniana sobre el tema.
Con anterioridad a Newton, Descartes sostena que la accin fsica de los cuerpos po-
da realizarse mediante el choque por contacto. Se trata de una interpretacin mecni-
ca, mantenida por Lamarck, quien llamaba medios fluidos a aquellos como la luz, el
agua o el aire, y lo que hoy se entiende por medio es lo que l denominaba circuns-
tancias influyentes.
Buffon, quien a su vez fue maestro de Lamarck, participaba de este concepto. En 1838,
Auguste Comte extendi el concepto al conjunto total de las circunstancias exteriores
necesarias a la existencia de cada organismo y no solamente al fluido en el cual un
cuerpo se encuentra sumergido. Con esta cita, Canguilhem pretende certificar el ori-
gen mecnico del trmino, que se mantiene en Comte, incorporando la idea de la rela-
cin del organismo apropiado y el medio favorable integrantes de un conflicto de
potencias tan familiar en la biologa.
Alejandro von Humboldt (1769-1859), fundador de la biogeografa, entenda la natura-
leza como un engranaje relacinando al hombre histrico y al medio en una totalidad,
unida por necesidad en un mecanismo.
Ms tarde, Darwin, al sostener la gnesis de las especies por la transformacin y adap-
tacin al ambiente de los ms capaces, destac la unidad entre el hombre y el medio
ambiente sosteniendo que resulta que cualquier ser, por poco que vare de un modo
provechoso para l bajo las condiciones complejas y frecuentemente cambiantes de la
vida, tendr mejores probabilidades de pervivir y habr sido as seleccionado natural-
mente.
De manera que la nocin de medio en el sentido en que lo emplea la biologa es bas-
tante reciente. La conexin entre medio circundante o medio ambiente y el hombre es-
t constituida por la interaccin recproca y de relacin de igualdad de los dos factores
entre s.
e x c l USi n d e f Ac To r e S
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Salud Social y c omunitaria
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Unidad 1
conciencia de que estos aos deben estar dotados de una mejor calidad.
Es por eso que creemos necesario generar otro espacio que trascienda al del orden m-
dico, para interpretar, desde una teora social, los complejos procesos sociales de la sa-
lud colectiva. Esto no quiere decir de ninguna manera que haya que sustituir el orden
mdico: el campo mdico tiene su teora y su prctica; y cuanto mayor eficiencia logre
para desarrollarla, mayor ser su posibilidad de certificar y legitimar las conquistas ad-
quiridas con esfuerzo. En esa eficiencia debera cooperar una apertura hacia otros sa-
beres, del acervo social, en muchos casos ignorados por el orden mdico y que corren
paralelos a su saber.
Asimismo, creemos que el legtima una crtica tica al orden mdico y su ejercicio de
la autoridad intervencionista, pues ignora por lo general los derechos individuales de
cada hombre sobre su persona: "la medicina se impone al individuo, enfermo o no, co-
mo acto de autoridad".
Sostenemos que el nuevo espacio que proponemos puede generarse o acaso est ya en
vas de generarse y debe ocuparse de los grandes problemas sociales que estn de-
mandando urgente solucin en nuestra sociedad contempornea. Por ejemplo: los pro-
blemas especficos de los grupos etarios (niez, adolescencia, gnero, ancianidad); los
problemas de comportamiento social autoexcluyente como la abulia, la apata, los sen-
timientos de no pertenencia; los problemas de la violencia social y la autoviolencia co-
mo los homicidios, los suicidios y los accidentes; la expansin de las enfermedades de-
generativas, las enfermedades laborales y la exacerbacin de las desigualdades socia-
les, de los choques culturales, de las diferencias tnicas. Todos ellos se constituyen en
factores que forman parte e intervienen en la cuestin de la salud colectiva.
El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la ca-
pacidad de resolver estas alternativas que tienden a magnificarse a medida que se las
ignora.
Es por ello que suscribimos el planteo de la necesidad de "construir un nuevo objeto
cientfico porque la medicina define el problema de salud en trminos de la enfer-
medad biolgica del individuo, lo que conlleva a dos tipos de limitaciones respecto al
proceso de generacin de conocimientos sobre salud-enfermedad colectiva:
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Salud Social y c omunitaria
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Unidad 1
Retome sus subrayados y relacione esas ideas con la siguiente definicin y realice
una primera reflexin, luego ir completando estas ideas en el desarrollo del m-
dulo.
Cuando queremos pensar mejor acerca de las definiciones de la salud, encontramos que el
concepto ha sido (y es) entendido de diversas maneras.
OMS (2003)
Segn diversos enfoques sobre el tema, decamos, ha habido una evolucin histrica en el Social
pensamiento acerca de la salud y la enfermedad, as como acerca de los modos de conservarla Determinants of
o recuperarla. Mientras los griegos de la antigedad hicieron de la salud un culto, a partir del Health: the solid
facts. Copenhagen,
momento en que la ciencia helenstica se implanta en Europa el inters se vuelca hacia la en- WHO- Europe. La
fermedad y lo normal pasa a ser la ausencia de sntomas patolgicos. En el transcurso del si- Organizacin Mundial
de la Salud, conocida
glo XX pueden identificarse dos momentos importantes en las definiciones sobre salud: con la sigla OMS, es
un organismo espe-
cializado que
a. Uno ocurre en la primera mitad, cuando la medicina se subordina a la biologa; depende de las
Naciones Unidas
cuyas funciones son,
b. El otro momento corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comien- entre otras, brindar
ayuda a los gobier-
za a concebirse como un proceso dinmico y variable de equilibrio entre el organismo nos para preservar la
humano y su ambiente total, hacindose resaltar entonces, la influencia de las factores salud y auxiliarlos en
emergencias, estimu-
histricos, polticos, econmicos y sociales. Se habla entonces del proceso salud-en- lar las investigaciones
fermedad. relacionadas con la
sanidad, erradicar
enfermedades, pre-
Histricamente, las explicaciones sobre causalidad en relacin con la salud y las enfermeda- venir accidentes, evi-
tar el abuso de dro-
des se han dirigido con mayor frecuencia a caracterizar la situacin de enfermedad, quizs gas causantes de
dependencias,
porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la misma obligan a los hombres a buscar difundir conceptos de
remedios para eliminarlas o mitigarlas. higiene y seguridad,
promover la edu-
Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una en- cacin sanitaria,
fermedad se inicie y desarrolle en ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en deter- patrocinar campaas
mundiales, otorgar
minados grupos poblacionales. Las circunstancias naturales y la propia dotacin biolgica becas y formar per-
personal adquieren sentido en relacin con el logro de un nivel o el desarrollo de una o ms sonal especializado.
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Salud Social y c omunitaria
Le presentamos diferentes conceptos de salud para que los lea detenidamente y los
compare. Le sern necesarios para completar la actividad:
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Unidad 1
El grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a ca-
bo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades y, por el otro de enfren-
tarse con el ambiente. En consecuencia, la salud debe considerarse no como
un objetivo en la vida sino como un recurso ms de la vida cotidiana. La sa-
lud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales,
as como de capacidad fsica adecuada OMS Europea (1985)
37
Salud Social y c omunitaria
Segunda parte:
La nocin de campo de la salud en su comunidad
e l c o n c e PTo d e c Am Po d e l A SAl Ud
Un A Pe r SPe c Ti vA c An Ad i e n Se
de Marc Lalonde3
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Unidad 1
b i o l o G A h Um An A
m e d io Am b i e n Te
El medio ambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que
son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningn
control. Los individuos, por s solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza
de los alimentos, cosmticos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo.
Tampoco est en sus manos el control de los peligros para la salud que representan
la contaminacin del aire y del agua, ni los ruidos ambientales, ni la prevencin de
la diseminacin de enfermedades transmisibles. Adems, individualmente, no se
puede garantizar la eliminacin adecuada de los desechos y aguas servidas, ni que
el medio social y sus rpidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud.
e STi l o d e v id A
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Salud Social y c omunitaria
Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad encaminados a mejorar la sa-
lud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de salud, se han concentrado
en la organizacin de la atencin sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las
causas principales de enfermedad y muerte actuales en el Canad, se llega a la con-
clusin de que su origen est en los otros tres componentes del concepto, es decir,
la biologa humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, es evi-
dente que se estn gastando grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que,
desde un principio, podran haberse prevenido. Con el fin de seguir reduciendo la
discapacidad y las defunciones prematuras debe dedicarse mayor atencin a los pri-
meros tres elementos del concepto de campo de la salud.
Una de las consecuencias obvias del concepto fue que se diera a los componentes
de biologa humana, medio ambiente y estilo de vida un grado de importancia com-
parable al de la organizacin de la atencin de la salud. Ese hecho es, de por s, un
cambio drstico, dada la prioridad absoluta otorgada en los conceptos antiguos del
campo de la salud a la organizacin de la atencin de la salud.
40
Unidad 1
lud. Asimismo, exige que todos los que contribuyen a la salud, ya sea individual o
colectivamente pacientes, mdicos, cientficos y gobierno tengan conciencia de
sus funciones y de su influencia en el nivel de salud.
Una tercera caracterstica del concepto es que permite instaurar un sistema de an-
lisis con el cual es posible examinar cualquier problema con respecto a los cuatro
componentes, a fin de evaluar su importancia relativa y su interaccin. Por ejem-
plo, puede determinarse que las causas bsicas de las defunciones por accidentes de
trnsito se deben, principalmente, a los riesgos a que se exponen los individuos,
con lo cual se asigna menor importancia al diseo de los automviles y de las ca-
rreteras y a la disponibilidad de servicios de urgencia. En este caso, la biologa hu-
mana tiene muy poca o ninguna importancia. En consecuencia, el estilo de vida, el
medio ambiente y la organizacin de la atencin de salud contribuyen a la mortali-
dad por accidentes de trnsito en 75%, 20% y 5%, respectivamente. Este anlisis
permite a los planificadores de programas concentrar su atencin en los factores
contribuyentes de ms peso. En forma similar se puede establecer la importancia
relativa de los factores contribuyentes de muchos problemas de salud.
Por ltimo, el concepto de campo de la salud ofrece una nueva visin de la salud, vi-
sin que libera la creatividad para reconocer y explorar aspectos que hasta ahora se
han ignorado. Como ejemplo, un resultado que se podra obtener al utilizar el con-
cepto como instrumento analtico es la importancia que los canadienses, individual-
mente, atribuyan a sus comportamientos y hbitos en relacin con su propia salud.
Uno de los principales obstculos que se presentan para mejorar la salud de los ca-
nadienses es que el poder para lograrlo se halla ampliamente disperso entre los in-
dividuos, los gobiernos, los profesionales y las instituciones de salud. Esa fragmen-
tacin de la responsabilidad, a veces ha llevado a utilizar enfoques desequilibrados,
en los cuales cada participante en el campo de la salud ha procurado soluciones li-
mitadas a su propia esfera de inters. El concepto de campo de la salud unifica to-
dos los fragmentos y permite a los individuos descubrir la importancia de todos los
componentes, inclusive aquellos bajo la responsabilidad de otros.
41
Salud Social y c omunitaria
Registre sus conclusiones en su cuaderno de trabajo. Llvelo a la reunin con su equipo tu-
torial.
4. Anlisis de un caso
Retomando las lecturas y actividades anteriores, le proponemos el anlisis del caso que si-
gue. Al final contar con preguntas de anlisis a desarrollar.
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Unidad 1
Antecedentes:
La incidencia de la pobreza en la poblacin total del pas aument del 33% al 51% desde oc-
tubre de 1998 a mayo de 2002, mes en que la pobreza alcanz el punto ms alto y la tasa de
desempleo el 22%, el pico ms alto conocido. El incremento de la indigencia fue an mayor,
del 9% de la poblacin en octubre de 1998 al 22% en mayo de 2002 4. Si observamos el pro-
blema por regiones, la regin del Noroeste presenta la tasa ms alta de pobreza e indigencia,
es decir 70% y 39%, respectivamente.
Por otra parte, el quintil de poblacin ms pobre tiene una participacin del 2.7% en el total
de los ingresos, mientras que dicha participacin asciende al 54.3% en el quintil ms rico. Es-
to supone una brecha de 0.4 veces ms en el ingreso, brecha que ha aumentado el 77% en los 4. Datos actuales del primer se-
mestre de 2004. Fuente E.P.H.
ltimos 5 aos. (PNUD Argentina, Aportes para el Desarrollo Humano 2002). INDEC. Pobreza 44,3 % de la po-
blacin. Indigencia: 17 % de la
poblacin.
43
Salud Social y c omunitaria
Como existe una relacin directa entre todas estas circunstancias y la salud de las personas, la
amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es clara y concreta.
Como ejemplo concreto, podemos tomar las diarreas en los menores de 5 aos, donde se ob-
serva un incremento en la tasa de ocurrencia en los ltimos aos. Esta patologa, la cual est
absolutamente relacionada con la pobreza y por lo tanto con el nivel de vida de los nios, el
tipo de vivienda, el estado nutricional, su estado inmunolgico, etc. puede mostrar una ten-
dencia, la cual no se ver en los indicadores utilizados generalmente, si conseguimos que las
intervenciones tanto sociales como en salud sean oportunas y adecuadas. 5
Para obtener ms datos, usted puede recurrir en la web a las siguientes direcciones:
http:\ www.indec.gov.ar
Hay una gran discusin metodolgica sobre cmo medir exactamente pobreza, pero
hay mediciones consistentes en el tiempo que usan la misma metodologa, como la de la
Cepal (Comisin Econmica Para Amrica Latina de la ONU). Segn la medicin de
este organismo, la pobreza ha aumentado significativamente desde 1980 a la actualidad.
Las mediciones se hacen bsicamente con relacin al costo bsico de vida, que contem-
pla lo que las personas necesitan para vivir (el consumo de los insumos ms elementa-
les), lo que vara segn los pases.
Desafortunadamente, la pobreza ha aumentado y el 50% de la poblacin latinoamerica-
5. Gonzlez Garca, Gins. na est debajo de la lnea de pobreza.
Tobar, Federico. Salud para los
Argentinos, Buenos Aires, Las cifras argentinas son absolutamente slidas. Hay una excelente metodologa de me-
Ediciones I. Salud, pgs. 116-117-
2004. dicin de la pobreza que desarroll el Sistema de Informacin, Monitoreo y Evaluacin
6. Entrevista titulada "Un 20% de de Programas Sociales (Siempro) y que se viene aplicando desde hace 10 aos en forma
los argentinos se ha convertido en
'nuevos pobres' en los ltimos 10
aos". Realizada por Norma
consistente.
Domnguez (Editor en Jefe del
Observatorio Electoral
Segn esos datos, en Argentina el 53% de la poblacin y el 70% de los chicos estn por
Latinoamericano y Nueva
Mayora.com). Editada por
debajo de la lnea de pobreza.
Semanario de informacin
econmica y financiera. Una ver-
sin completa de la Entrevista la
encontrar en http://www.ameri-
caeconomica.com en la Seccin
Entrevistas, del viernes 27 de sep-
tiembre de 2002.
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Unidad 1
c ules son esas caras de la pobreza a las que usted hace referencia en sus exposicio-
nes?
La pobreza tiene caras feroces en Amrica Latina. La pobreza mata, acorta la esperanza
de vida y destruye la calidad de la vida.
La primera de esas caras es la de los nios, que son las vctimas ms importantes: seis
de cada 10 nios latinoamericanos estn por debajo de la lnea de pobreza y los cuadros
actuales de privacin de estos chicos son muy duros en la regin. Segn los ltimos da-
tos de la Cepal, el 33% de los ms pequeos (de menos de dos aos de edad) se encuen-
tra en situacin de alto riesgo alimentario. Es decir que en un continente inmensa-
mente rico en materia de posibilidad de produccin de alimento, ms de uno de cada
tres chicos est desnutrido. Segn datos de este ao de la OIT (Organizacin Internacio-
nal del Trabajo), 22 millones de jvenes menores de 14 de aos trabajan, por lo tanto
pierden virtualmente el colegio, y aumentan los chicos de la calle, que son la expresin
ms cruda de cmo una sociedad es incapaz de proteger a sus nios. Los chicos de la
calle tienen una esperanza de vida muy corta y estn en situacin de abandono total, li-
brados a las peores posibilidades y entre ellas al exterminio de grupos parapoliciales,
como est sucediendo en Brasil, en Colombia, en Centroamrica... Hace pocos das se
termin una encuesta gigantesca sobre chicos de la calle en Honduras, y los resultados
no son muy distintos a otras realidades: hay 20.000 chicos viviendo en las calles de Te-
gucigalpa, el 60% est en estado de depresin psquica y 6 de cada diez se suicidan.
La segunda cara de la pobreza son las mujeres pobres. Las madres humildes de las zo-
nas marginales y rurales que, en muchos casos, han visto sus familias destruidas bajo el
impacto de la pobreza. El abandono del cnyuge masculino en el 30% de los hogares
carenciados de la regin tienen slo a la madre al frente. Ellas son, en mi opinin, la
ms importante red de proteccin social ya que se mueven con un coraje tremendo al
tiempo que sus vidas son un infierno ya que deben ganar el sustento y defender a su fa-
milia en condiciones muy difciles.
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Salud Social y c omunitaria
e n los ltimos tiempos se ha puesto de moda el trmino de nuevos pobres. Podra de-
cirse que son una nueva cara de la pobreza?
Pensando en las posibilidades de Amrica l atina como regin, cules dira que son las
causas de la pobreza?
Amrica Latina es un enigma desde el punto de vista de las ciencias del desarrollo. Al
comienzo de los aos 60, el sentir mayoritario de los especialistas era que la regin es-
taba condenada al xito porque tiene una de las dotaciones de recursos naturales ms
importantes del planeta, materias primas y estratgicas en gran cantidad, fuente de ener-
ga barata, grandes posibilidades de produccin agropecuaria, excelente ubicacin geo-
grfico-econmica y una buena dotacin de recursos humanos. Sin embargo, el conti-
nente asitico logr el xito y Amrica Latina se hundi en problemas econmicos y so-
ciales muy graves. Esto hace que actualmente se llame a esta situacin el enigma:
porqu un continente potencialmente tan rico tiene tanta gente tan pobre.
Una de las explicaciones centrales de este enigma est dada en la desigualdad. Se es-
cucha decir, generalmente, que en Amrica Latina hay mucha pobreza y mucha desi-
gualdad. Pero no es as porque, en realidad, hay mucha pobreza porque hay mucha de-
sigualdad, y sa es una razn central.
La desigualdad de Amrica Latina es la mayor del planeta actualmente dado que tiene
la mayor brecha social de todos los continentes del mundo: el 10% ms rico de la po-
blacin tiene 84 veces ms que el 10% ms pobre de la poblacin.
Si bien la democratizacin ha permitido que casi todos los chicos empiecen la primaria,
entre el 25% y el 50%, segn el pas, no terminan el cuarto grado de la escuela primaria
y hay unas tasas de desercin y repeticin elevadsimas, concentradas en los sectores
pobres. Hoy Amrica Latina tiene una tasa de educacin por persona que es de 5,2 pro-
medio, lo que significa que un latinoamericano promedio est llegando al siglo XXI sin
haber terminado la escuela primaria. Los jefes de hogar del 10% ms rico de la pobla-
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Unidad 1
cin tienen 12 aos de escolaridad, los del 30% ms pobre tienen slo cinco aos. Esos
siete aos de diferencia van a ser totalmente determinantes a la hora de abrir posibilida-
des laborales).
En cuanto al acceso a la salud, si bien ha habido avances, las cifras de la regin son in-
quietantes: una de cada 130 madres muere al dar a luz, lo que representa 28 veces la ta-
sa de mortalidad materna de EEUU. Estas son muertes gratuitas ya que por ao 2,2 mi-
llones de madres pobres dan a luz sin ningn tipo de asistencia mdica. Por otra parte,
hay 190.000 chicos que mueren anualmente por enfermedades absolutamente preveni-
bles, o por falta de vacunacin (82 millones de nios en la regin no tienen todas las
vacunas que debieran tener). La tasa de mortalidad infantil en Bolivia, por ejemplo, es
una de las peores: en 2002, de cada 1.000 chicos, 88 mueren antes de cumplir el ao de
edad. Para dar una idea comparativa, en Canad mueren seis de cada 1.000, es decir, 15
veces la diferencia.
Por qu dice el entrevistado que la pobreza mata? y Cules son las caras de la
pobreza que define?
6. La pobreza y la familia:
Estrategias de supervivencia familiares
El mayor impacto de la pobreza, recae sobre las familias, las que deben desarrollar estrategias
de supervivencia. Pero los ms afectados son las mujeres y los nios. Le acercamos una parte
de un artculo del mismo autor, Bernardo Kliksberg 7, en el que analiza el impacto de la pobre-
za sobre la familia y la salud. 7. Kliksberg, Bernardo La
situacin social de Amrica
Latina, editado por el Centro de
Formacin para la Integracin
Regional, Uruguay.
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Salud Social y c omunitaria
1. Un A Si TUAc i n So c i Al e n d e Te r i o r o c r e c i e n Te
"Los hijos de los pobres no tienen acceso a la educacin, se enferman, estn mal ali-
mentados, no acceden a empleos productivos, no tienen capacitacin, no tienen crdito
y con ello se autogenera la pobreza".
Como se advierte, la vida consiste para muchos ncleos familiares de la regin en un
"crculo perverso" de carencias que se van retroalimentando y fortaleciendo, y se cons-
tituyen en un modelo reproductor de pobreza, privaciones, y finalmente degradacin
brutal de la calidad de la vida, y acortamiento de los aos de existencia.
Esta situacin se ha extendido en Amrica Latina en la ltima dcada a ncleos cre-
cientes de la poblacin. Las estimaciones actuales coinciden en ubicar por debajo de la
lnea de la pobreza a ms del 50% de la poblacin total de Amrica Latina. Al finalizar
la dcada del '70 las estimaciones ms utilizadas hablaban de un 40%.
No slo aumenta el nmero de pobres en trminos absolutos y relativos (configuran
hasta el 80% de la poblacin en diversos pases de la regin) sino que hay un ntido fe-
nmeno de descenso del nivel cualitativo de la pobreza. Los pobres de los '90 son
"ms pobres" que los de los '80. El estrato de la pobreza que ha crecido ms acelerada-
mente es el de los "pobres extremos". Se trata de familias que aun destinando todos
sus ingresos exclusivamente a consumir alimentos, hiptesis irreal dada la imprescindi-
bilidad de gastar en otras necesidades (salud, vivienda, transporte, vestimenta, etcte-
ra), no alcanzan a comprar el mnimo de protenas y caloras que se requieren para so-
brevivir.
Los pobres extremos tienden a ser en muchos pases ms del 50% de los pobres. Pade-
cen de diversas expresiones de desnutricin que afectan severamente su vida en todos
los planos. Una de las manifestaciones de su presencia creciente es la reduccin obser-
vada en los distintos pases en el tamao y peso de los nios al nacer. En los sectores
en pobreza se est dando un fenmeno de descenso acusado de estos indicadores por
debajo de los normales.
El investigador ingls Peter Townsend concluye en sus trabajos que la "pobreza mata".
Efectivamente, esa es la realidad de la regin. La pobreza, con sus complejos de caren-
cias y dficit nutricionales, es hoy la principal causa de muerte en la regin. Se le atri-
buyen 1.500.000 vctimas anuales.
Por otra parte, crea el terreno propicio para que reaparezcan enfermedades erradicadas
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Unidad 1
en la regin y surjan otras nuevas. La rpida propagacin e instalacin del clera, tpi-
ca enfermedad de los pobres, ligada a la desnutricin y a la falta de agua potable indi-
ca la vulnerabilidad actual de la situacin. (...) asimismo se presenta un nuevo proceso:
"Lo nuevo es que la naturaleza de este fenmeno en Amrica Latina ha cambiado, al
aadirse a los sectores tradicionales de pobreza los "nuevos pobres" constituidos por
aquellos grupos que la crisis y las polticas de ajuste desplazaron de sus posiciones
econmicas y sociales".
Los nuevos pobres expresan el deterioro de los niveles de consumo de amplios secto-
res de clase media en la regin. (...) Y el mismo proceso puede observarse en diversos
pases de la regin; una estimacin conjunta de varias instituciones de investigacin
seala que:
"La clase media, que representa el 13,65% de la poblacin, cada vez posee menos re-
cursos".
2. i m PAc To S So b r e l A f Am i l i A
"Las mujeres son las vctimas principales de los problemas sociales y culturales y de la
carencia de desarrollo. Son ellas tambin quienes, en las situaciones de miseria, de po-
breza y de desintegracin de las estructuras sociales, sacrifican su bienestar y en oca-
siones su vida por mantener a su familia... La disolucin de hogares en decenios re-
cientes que frecuentemente hace que las mujeres se queden solas pero con familiares a
su cargo, la doble carga que se impone a la mujer al tener que ganar el sustento y cui-
dar a los hijos, junto con la falta de proteccin para estos, la escasez de servicios de
cuidados a la infancia, y las limitadas oportunidades econmicas de que dispone la
mujer han hecho que aumente el nmero de mujeres y nios en situacin de pobreza y
la proporcin que representan en el total de pobres, fenmeno que se ha denominado
"la feminizacin de la pobreza".
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Salud Social y c omunitaria
50
Unidad 1
los nios "afeen sus vidrieras". Ese exterminio, que tiene como marco la ideologa de
"eliminar a los ms dbiles" de clara fuente hitleriana, subsiste a pesar de las denun-
cias en cuadro vergonzante para los pases en donde se practica.
A las situaciones descritas en cuanto a madres y nios se suma el desempleo juvenil.
Las cifras de desempleo abierto en la regin son "discriminatorias" hacia los jvenes.
La tasa de desempleo juvenil supera hoy el 20% en diversos pases de Amrica Latina.
Las nuevas generaciones tienen dificultades crecientes para integrarse en el mercado
de trabajo.
Estos y otros factores determinan lo que el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) denomina en su informe 1993 un "debilitamiento del tejido so-
cial". Ascienden los ndices de homicidios, violaciones, delitos relacionados con dro-
gas, suicidios, nmero de presos y porcentaje de jvenes en la poblacin reclusa.
Una de las mayores vctimas del proceso de pauperizacin de la regin es esta institu-
cin, pilar de la historia del gnero humano y eje del tramado del tejido social latinoa-
mericano".
Destaque los efectos que tiene este deterioro de la situacin social en la salud
de las familias de la comunidad de su Centro de Salud.
51
Salud Social y c omunitaria
Ud. volver sobre este "informe" durante todo el posgrado pues a medida que retome
otros Mdulos: Epidemiologa, Salud y Ambiente, Trabajo comunitario, etc., ser revisa-
do y modificado.
Puede elegir un grupo de familias y revisar en los registros, en sus anotaciones, en las
Historias Clnicas, en las fichas si hay datos que permiten describir ese problema y las
condiciones de vida, la situacin de pobreza de estas familias atendidas en el ltimo mes
(por ejemplo).
este problema?
52
Presentacin del Mdulo 1
53
Unidad 2
Introduccin
En la Unidad anterior procuramos avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la sa-
lud, tanto en sus expresiones histricas como en las prcticas sanitarias actuales. Tambin co-
menzamos un camino que busc introducirnos en el anlisis de los determinantes del proceso
de salud-enfermedad, sus dimensiones en el campo de la salud.
Esta segunda Unidad no es independiente de estos propsitos, pero se orienta a abordar la no-
cin de inequidad como uno de los componentes que ms adecuadamente caracterizan a la
realidad socio-sanitaria de la Repblica Argentina, analizada desde una perspectiva centrada
en la vigencia y aplicacin de los derechos humanos, pues pone en evidencia cuestiones y di-
lemas ticos que deben interpelar/nos a todos los miembros de la sociedad, entre ellos a los
profesionales de la salud y cuya superacin representa un desafo para la mejora del bie-
nestar y la salud.
En lo referente a los resultados en salud, su impacto se expresa, tanto por los diversos factores Texto del
determinantes de la situacin de salud como tambin en relacin con la accesibilidad y eficacia Plan Federal
de intervenciones institucionales, tanto individuales como poblacionales.
"Nos proponemos un
sistema ms justo,
que iguale las oportu-
Objetivos especficos nidades de toda la
poblacin, actuando
con responsabilidad y
Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuacin profesio- sensibilidad frente a
nal. las necesidades de
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud. todos y en especial
de los que tienen ma-
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva tica, en torno a los
yor riesgo" Pg.23
valores de justicia y equidad. (...) Un sistema ms
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y biotica y su expresin en trminos equitativo en el finan-
normativos y operacionales. ciamiento y ms igua-
litario en el acceso es
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos
un desafo que entre
incluidos en la Constitucin Nacional. todos debemos cons-
truir, logrando la reso-
lucin de estos pro-
blemas de atencin
de la salud lo ms
prximo a la residen-
cia de los ciudada-
nos." Pg.24
55
Salud Social y Comunitaria
Actividad Inicial
Lo invitamos a escribir sus reflexiones, sus preguntas en torno de este trabajo que descri-
be la situacin del pas en trminos de inequidades, con la hiptesis de cmo sera el pas
si en l vivieran 100 personas. Fue realizado por la Consultora Equis1 y publicado en un
Diario Nacional.
(...) Un trabajo realizado por el socilogo Artemio Lpez expone una es-
pecie de radiografa sociodemogrfica del pas para el ao 2004.
El resultado es el siguiente:
56
Unidad 2
digentes.
10 tendran ms de 65 aos y de ellos 4 no tendran ninguna pen-
sin o jubilacin disponible, ni tampoco cobertura alguna de salud,
por fuera del hospital pblico.
40 seran activos econmicamente y 15 de ellos estaran desocupa-
dos o subocupados.
25 recibiran parte o todo su salario en negro.
De cada 100 pesos existentes, los 20 habitantes ms ricos se que-
daran con 54 pesos...
... y los 20 ms pobres con cuatro pesos.
69 estaran habilitados para votar.
52 votaran efectivamente.
57
Salud Social y Comunitaria
1. Desigualdades sociales en
Argentina:
El informe de Situacin de Salud Argentina 2 permite analizar la desigualdad social y sus efec-
tos en la salud de la poblacin, incluyendo alguno de los indicadores ms reveladores acerca
del creciente empobrecimiento de la sociedad y su manifestacin en los indicadores de salud.
En dicho informe se seala que en el 2001, un 40% de la poblacin argentina o bien no tena
ingresos o bien eran tan escasos que la ubicaban por debajo de la lnea de pobreza. Se consta-
ta que las provincias con menores ingresos medios son las que registran mayores proporcio-
nes de poblacin pobre. Las desigualdades producidas por los ingresos insuficientes dan lugar
2. OPS/ OMS Ministerio de
Salud de la Argentina . Situacin a diferencias injustas que se van profundizando con el tiempo, extendiendo sus efectos a las
de Salud en Argentina. 2003.
58
Unidad 2
Quiz el aspecto ms evidente de las restricciones materiales que padece la poblacin pobre
est relacionado con la vivienda y el acceso a la provisin de agua potable y a la red de cloa-
cas.
Dicho informe se completa con un conciso pero certero diagnstico de la situacin de salud
en Argentina, en la cual queda de manifiesto la presencia de enfermedades infecciosas emer-
gentes y reemergentes, permitiendo ello identificar a los grupos ms vulnerables.
http:\www.ops.org.ar/publicaciones/situacion.html
Para continuar analizando la relacin entre salud y pobreza e inequidad y salud, tanto en el
pas como en su provincia, le ofrecemos el Informe ARGENTINA 2006. INDICADORES
BASICOS, publicado por OPS y el Ministerio de Salud de la Nacin que Ud. encontrar
en la pg. Web del Programa Mdicos Comunitarios.
59
Salud Social y Comunitaria
2. Inequidades en salud:
Cules son los grupos vulnerables
de su comunidad?
60
Unidad 2
En la Cumbre Social de marzo de 1995 convocada por la ONU en Copenhague, qued es-
tablecido que el aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas
las naciones del mundo. La formulacin de polticas de salud, y en especial de reforma de
los sistemas que apunten a reducir la inequidad es, entonces, el mayor de los desafos.
Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente
en el acceso a los servicios. Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma canti-
dad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus habitantes.
Todas las sociedades consideraron ilegtimas las desigualdades en salud. Los pueblos y na-
ciones han sido m{as tolerantes con otras diferencias sociales que con la enfermedad. De
hecho, desde los inicios de la medicina, cuando constitua una prctica ms autnoma que
institucional, ms artesanal que cientfica, los maestros enseaban a sus discpulos que no
deba cobrarse a los pobres igual que a los ricos, an cuando las prcticas realizadas fue-
ran idnticas (Abel Smith, 1982).
La igualdad en el acceso se enfatiz por las dificultades de promover la equidad en los re-
sultados. Durante mucho tiempo prevaleci en occidente la idea de que los hombres de-
ban velar por la igualdad en los procedimientos, porque la verdadera equidad en los resul-
tados involucraba una justicia que slo podra ser divina.
La causa de aumento de las inequidades estn relacionadas con las causas del aumento de
la pobreza. Un condicionante de ambas es el aumento de la poblacin, que se concentra en
las camadas ms pobres, los que sufren ms enfermedades, los que enfrentan ms dificul-
tades. En Argentina esta tendencia es muy clara, y la pobreza se convierte en un fenmeno
joven y femenino. Por ejemplo, un tercio de los partos de los hospitales pblicos del Co-
nurbano Bonaerense corresponden a mujeres menores de 18 aos. Entre los nuevos po-
bres, una gran parte de los jefes de familia son madres adolescentes. Quiere decir que la
pobreza aumenta al mismo ritmo que el crecimiento demogrfico y afecta a los ms dbi-
les dentro de la sociedad.(...)
En conclusin, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafo de todos los
sistemas de salud. La poltica de salud es un mbito privilegiado para alcanzar la equidad
porque es uno de los instrumentos ms poderosos para corregir las desigualdades en la dis-
tribucin de la renta que genera el mercado. Adems, en un orden mundial en el cual au-
menta la exclusin, la bsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los exclui-
dos de la produccin y del consumo son mucho ms vulnerables a la enfermedad y la
muerte que quienes estn integrados al mercado.
Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad ante-
61
Salud Social y Comunitaria
riores a la asistencia mdica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda
adecuada, de educacin y alimentacin. Aun en sistemas de salud equitativos, los resultados
de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan la sociedad. 3
Pero, ...cules son las bases sociales de las desigualdades en salud?
La estratificacin social (pertenencia a grupo o clase social) que determina las oportunida-
des en salud (ej: acceso a un sistema de asistencia sanitaria).
El impacto diferencial que tienen las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos
grupos sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la
situacin social: en un principio por los crecientes recursos dedicados a la asistencia sanita-
ria y luego por la prdida de ingresos asociados con la enfermedad, lo que a su vez induce
un empeoramiento de la propia salud.
Le proponemos que:
Describa cules son los grupos vulnerables en su comunidad, puede retomar los da-
tos relevados en la actividad inicial de la Unidad 1 .
62
Unidad 2
3. Equidad en salud:
realidad y prospectiva
Qu entendemos por Equidad en Salud? Le acercamos un artculo de Timothy Evans y va-
Le sugerimos que
rios autores 4 que le posibilitar conceptualizar las relaciones entre Pobreza, Equidad y Salud.
seale:
Dicho texto se enmarca en una creciente preocupacin acerca del impacto que han tenido los
Las diferencias en-
procesos de globalizacin y transicin socio-econmica que, acontecidos en la mayor parte de
tre inequidad y de-
los pases del mundo, han provocado una profundizacin de las desigualdades en salud.
sigualdad;
La relacin entre
En tal sentido, constituye una adecuada caracterizacin de los principales factores asociados
determinantes so-
con la inequidad en salud: pobreza, marginacin, estratificacin en el empleo, diferenciales en
ciales y salud.
el nivel educativo, carcter urbano o rural del mbito de residencia, efectividad de las polti-
Inequidades que
cas sociales, entre otros.
plantean los auto-
res;
Al caracterizar dichas formas de asociacin, rene y sintetiza las principales evidencias que
aportan los trabajos contenidos en el volumen, y seala las principales lneas de discusin
Le servirn para
planteadas acerca de los mismos.
completar esta acti-
vidad.
Como aspecto destacable, el texto vincula el concepto de equidad en salud con valores ticos
tales como la justicia y la igualdad, y sintetiza los problemas fundamentales que dificultan
una adecuada medicin del fenmeno.
En los ltimos 50 aos del siglo XX, muchos pases lograron que las condiciones de
salud mejoraran ms que en cualquier otro perodo de su historia. Incluso en algunos
de los pases ms pobres del mundo se alcanzaron progresos notables, con aumentos
de la esperanza de vida y mejoras de la supervivencia infantil sin precedentes. Aunque
estos xitos generales podran mover a la complacencia, cuando se profundiza en el
problema aparece un cuadro muy distinto.
Al desagregar los datos nacionales para conocer el destino de los distintos grupos que
constituyen las sociedades aparecen disparidades igualmente inquietantes.
En los pases ms ricos del mundo pueden observarse cuadros similares. As ocurre en 4. OPS- OMS- Fundacin Rocke-
feller Evans, Timothy; White-
los Estados Unidos, pues, cuando se comparan los condados con las tasas de mortali- head, Margaret; Diderichsen,
Finn; Bhuiya, Abbas; Wirth, Meg.
dad ms altas y ms bajas, aparece una diferencia de 13 aos entre las esperanza de vi- Desafo a la Falta de Equidad en
Salud, Washington DC, Publica-
cin Cientfica y Tcnica N 585,
Introduccin, pgs. 3-11.2002.
63
Salud Social y Comunitaria
Por tanto, las disparidades en salud parecen extenderse en todo el mundo, sea entre las
naciones como dentro de cada nacin. Las oportunidades para gozar de buena salud
son muy desiguales, tanto en los pases ms ricos como en los pobres y tanto si el esta-
do sanitario global de cada uno de ellos es alto o bajo.
Este volumen refleja la preocupacin creciente por las disparidades de salud existentes
dentro de las naciones y entre ellas. Las desigualdades en salud reflejan las diferencias
de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoracin sobre la jus-
ticia de stas. Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se conside-
ran injustas. La calificacin de injusticia implica una valoracin de si las desigualdades
son o no evitables, as como la aplicacin de conceptos ms complejos de justicia dis-
tributiva a la salud.
La caracterstica comn de los estudios de caso de cada pas incluidos en este volumen
es que la atencin de todos ellos se centra en la equidad en relacin con los resultados
finales de salud. Se trata de un punto de partida deliberado y basado en la premisa de
que las desigualdades en los resultados finales de salud constituyen la dimensin ms
importante de la equidad en salud. Otras dimensiones tales como la equidad en el acce-
so a la asistencia sanitaria, aunque importantes por s mismas, han de entenderse en la
relacin con su impacto sobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lograr un
acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero cuando las disparidades de salud impor-
tantes persisten, la asistencia sanitaria equitativa no es condicin suficiente para lograr
la equidad en salud. De hecho, Sen seala que la valoracin de la equidad en salud de-
be ampliarse y superar el marco de la asistencia sanitaria recibida a fin de incluir otras
formas de mejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la educacin) y la li-
bertad para lograr estos resultados.
Los estudios sobre la equidad en salud utilizan nociones intuitivas sobre lo que es jus-
to e intentan hacerlas ms explcitas. El logro de una salud ptima no debera verse
64
Unidad 2
comprometido por el grupo social, poltico, tnico o profesional al que uno pueda per-
tenecer. En la medida en que las disparidades en salud coinciden con las distancias
existentes entre esos grupos, puede evaluarse que son injustas y, por tanto, constituyen
inequidades. Aunque cada uno de los estudios de este volumen enfoca un aspecto dis-
tinto de las disparidades en salud (salud de los nios o de los adultos, discapacidad,
morbilidad o mortalidad, desigualdades entre los sexos, grupos laborales, poblaciones
rurales y urbanas, zonas geogrficas) en la mayora de los casos los autores sostienen
que las desigualdades examinadas son evitables e injustas. Estas reclamaciones o jui-
cios de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empricas de las
desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma ms clara. Ms all de
los anlisis empricos, la credibilidad e integridad de estos valores se refuerza compro-
metiendo a los ms intensamente afectados en la definicin de las dimensiones de una
inequidad concreta, como sucede en los casos de Tanzania y Kenya.
Adems de las demandas morales sobre la injusticia y la consideracin de que las ine-
quidades en salud son evitables, existen otras dimensiones de las disparidades sanita-
rias que constituyen razones importantes para la movilizacin y la accin polticas. En-
tre ellas se destacan los argumentos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimien-
to de los menos sanos, el rechazo que sienten las poblaciones hacia los resultados fina-
les de salud desiguales en grupos particularmente vulnerables como los nios, las ame-
nazas que representan para la salud de la poblacin los reservorios residuales de infec-
ciones epidmicas, por ejemplo, en las barriadas urbanas, y la creciente evidencia de
que las enfermedades graves conducen al empobrecimiento, limitan el crecimiento
econmico o producen ambos efectos.
65
Salud Social y Comunitaria
culado de corregir las inequidades en salud deber operar, inevitablemente, junto con
tentativas ms amplias dirigidas a lograr la justicia social, tales como la provisin de
redes de seguridad, la proteccin contra el empobrecimiento por causas mdicas, la
educacin, la formacin laboral, la reduccin de los riesgos ambientales y todos los es-
fuerzos destinados a garantizar la paz y la participacin poltica general. La mejor
forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social
en s mismo y aislado sino como algo inherente a la bsqueda ms amplia de justicia
social.
POBREZA Y MARGINACIN
Las inequidades en salud se observan en relacin con una amplia variedad de tipos y
causas de enfermedad, de modo que la vulnerabilidad y la exposicin a ellas, as como
sus consecuencias negativas, se concentran inevitablemente en los que ocupan el lugar
ms bajo del rango socioeconmico. En contradiccin con la ortodoxia aceptada, las
enfermedades transmisibles no son la nica carga sanitaria que han de soportar los po-
bres. Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual que muchas enfermeda-
des no transmisibles y otros factores de riesgo, se concentran tambin de manera des-
proporcionada en las poblaciones ms desfavorecidas.
A lo largo de una vida existen efectos sanitarios adversos acumulativos que son conse-
cuencia de vivir en la pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efectos de la
pobreza se combinan con mltiples formas superpuestas de discriminacin o margina-
cin. Por ejemplo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo tnico discriminado
magnifica el riesgo sanitario resultado de una vulnerabilidad intensificada. Los efectos
acumulativos de la pobreza y la marginacin, que se extienden a lo largo de las genera-
ciones, son observables en el legado del apartheid o racismo institucionalizado. Ade-
ms, los ms ricos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tecnologas, las inter-
venciones y las oportunidades de salud (Mechanic 2000). El corolario de estas obser-
vaciones es que las intervenciones dedicadas a una enfermedad concreta no reducen
66
Unidad 2
A menudo se equipara marginacin y pobreza pero aqulla puede definirse tambin por
la exclusin de origen geogrfico, tnico o racial, e incluso como la consecuencia de la
incapacidad o la enfermedad. Han de tenerse en cuenta las numerosas formas adopta-
das por la marginacin, ya que su importancia relativa como variables de estratifica-
cin difiere segn los contextos. De igual modo, debe admitirse que la pobreza es un
concepto heterogneo, un factor que inhibe el bienestar e influye en mltiples facetas
del modo de vida. Como se seala en los captulos de este libro, parte de la respuesta a
la correccin de las inequidades en salud radica en satisfacer las necesidades bsicas y
eliminar la pobreza estructural. Por tanto, las intervenciones de salud deben responder
a mucho ms que a la mera necesidad expresada en el momento actual y puesta de ma-
nifiesto por un sntoma o enfermedad particulares. Es esencial avanzar mucho ms y
corregir los rasgos desproporcionados vinculados con la pobreza y no slo los efectos
asociados a estos riesgos. Como lo demuestra el estudio comparativo entre Gran Breta-
a y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza pueden modificarse mediante otras po-
lticas sociales y redes de seguridad. El hecho de que la pobreza y la marginacin estn
tan unidas a la mala salud y que sean factores injustos y modificables hace de ellas una
prioridad de la equidad en salud.
POSICIN SOCIAL
67
Salud Social y Comunitaria
EDUCACIN
El peso de estas y otras pruebas hace de la educacin una consideracin poltica con-
vincente para corregir las inequidades en salud. En primer lugar, parece que los niveles
educativos ms altos suponen menores riesgos de mala salud o muerte relacionados
con una amplia variedad de causas, incluidos los cnceres, las enfermedades cardiovas-
culares, los accidentes y la violencia y el alcohol. En segundo lugar, estos beneficios
afectan a todas las culturas y pases y pueden apreciarse en esta poca de informacin
global. Por ltimo, los beneficios sanitarios de la educacin no son especficos de una
edad concreta, sino que se prolongan a lo largo de toda la vida y se extienden a las ge-
neraciones futuras.
GNERO
68
Unidad 2
muera a tener un hijo son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los ms ricos son
de 1 muerte por cada 2.000 partos. En segundo lugar, las diferencias de salud entre va-
rones y mujeres pueden deberse a construcciones sociales de los gneros y no a dife-
rencias biolgicas entre los sexos. las diferencias en los papeles que las sociedades ad-
judican a los varones y las mujeres estratifican sus oportunidades para lograr una bue-
na salud.
En la mayora de los casos incluidos en este volumen se observan diferencias en los re-
sultados finales de salud entre los sexos. Quiz los ms llamativos sean los diferencia-
les de mortalidad o supervivencia. En Rusia, las mujeres viven ahora, como promedio,
13 aos ms que los varones, lo que constituye la mayor diferencia de esperanza de vi-
da entre gneros dentro de un pas jams registrada. Por el contrario, en China, la dife-
rencia entre gneros en cuanto a la tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de
manera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejora de la TMI masculina como a la
inquietante ausencia de mejora de la femenina. Al hacer comparaciones directas entre
las tasas de mortalidad de varones y mujeres no deben perderse de vista las diferencias
biolgicas subyacentes relativas a la supervivencia. Al ajustar la comparacin de la
mortalidad infantil de Bangladesh segn referencias masculinas y femeninas, se com-
prob la persistencia de una significativa inequidad entre los gneros, mientras que la
comparacin no ajustada indicaba igualdad entre ellos. El anlisis de las diferencias de
salud entre los gneros proporciona algunos datos reveladores sobre la distincin fun-
damental entre equidad e igualdad. As, es perfectamente concebible que exista igual-
dad en resultados finales que no son equitativos y, por el contrario, desigualdad en re-
sultados finales que son equitativos.
Los casos tratados en este volumen indican que los gradientes de salud pueden tener
expresiones muy distintas en los varones y las mujeres. El captulo sobre gnero y
equidad en salud proporciona ejemplos de las caractersticas de la mortalidad de las
mujeres adultas pobres en comparacin con la de los varones adultos pobres y demues-
tra que las ventajas relacionadas con el gnero varan entre los pases. El anlisis de
Bangladesh revela que las inequidades socioeconmicas en la supervivencia de las ni-
as eran ms pronunciadas que las de los nios a principios del decenio de 1980. Por
el contrario, el anlisis de las desigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife-
renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, de las desigualdades laborales de
Gran Bretaa y Suecia, y de la marginalidad de los municipios en Mxico, confirma la
observacin de que los gradientes sociales en salud son, en general, ms pronunciados
o abruptos en los varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sin embargo, es impor-
tante sealar que la comparacin de estos gradientes sociales entre varones y mujeres
puede verse comprometida por la insensibilidad al gnero del propio sistema de clasifi-
cacin utilizado y as, por ejemplo, una comparacin directa de la medidas existentes
de las clases sociales puede no reflejar las diferencias laborales especficas dentro de
69
Salud Social y Comunitaria
los niveles de una jerarqua de trabajo ni la carga doble de las mujeres que atienden su
hogar (Sacker et al. 2000).
Sobre todo, las pruebas aqu aportadas respaldan la necesidad de diferenciar los datos
de salud segn el sexo. No slo son distintos los patrones de inequidad en salud, sino
que es probable que tambin existan diferencias relacionadas con los gneros entre sus
causas subyacentes, las vas por las que el contexto social estratifica la salud y las en-
fermedades concretas mediante las cuales se expresan los procesos sociales. Adems,
ha de valorarse el papel desempeado por las polticas explcitas, tanto del sector sani-
tario como de otros sectores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidad entre los
gneros.
Por tanto, el desafo al que nos enfrentamos no es slo la produccin de salud, sino
tambin que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla.
Analizando la lectura,
Qu piensa que podra hacerse en su comunidad a partir del rol que desempe-
a el Centro de Salud?
70
Unidad 2
4. Equidad en salud:
la situacin de la mujer
El problema de la mortalidad materna esta asociado, entre otros, tambin a los determinantes
sociales de la salud y a inequidades. Le presentamos un breve texto, a modo de ejemplifica-
cin, sobre la inequidad en el derecho de la mujer:
MORTALIDAD MATERNA:
DERECHOS HUMANOS, INJUSTICIA SOCIAL Y EQUIDAD SANITARIA5
ANTECEDENTES
71
Salud Social y Comunitaria
valor (Fathalla, 1992). La reflexin del Dr. Fathalla inspira las bases de este captulo
que identifica las muertes maternas como una violacin de los derechos humanos de
las mujeres y expresin inequvoca de las desventajas econmicas, sociales y cultura-
les que padecen en nuestra sociedad.
En efecto, detrs de cada muerte materna se esconde una tragedia personal que puede
ser entendida de diversas maneras. Se la puede definir como un evento biolgico en el
que intervienen mltiples factores sociales, econmicos y sanitarios. Por ejemplo, las
dificultades de la mujer y su familia para identificar signos de alarma, la falta de capa-
cidad resolutiva del sistema de salud transforman la muerte materna en una injusticia
social de enormes proporciones.
La mayora de los pases de Amrica latina y el Caribe tiene normas que protegen am-
pliamente la maternidad, la Argentina no es una excepcin. Con frecuencia esas dispo-
siciones no se cumplen plenamente, es decir que existen derechos reconocidos para las
mujeres durante el embarazo, el parto y la crianza de los hijos cuyo ejercicio no est
garantizado en forma plena. Resulta paradjico que muchas mujeres se vean obligadas
72
Unidad 2
a llevar adelante un embarazo y luego no se las proteja socialmente para poder criar al
hijo en buenas condiciones. Para que este derecho sea efectivamente ejercido por las
mujeres se necesitan servicios sociales de apoyo.
Varios derechos estn vulnerados en cada muerte materna (Cook et al., 2001). En pri-
mer lugar, el derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona. Este derecho es
violado cuando se produce una muerte evitable, pero tambin cuando el riesgo de mo-
rir se incrementa sin necesidad y se convierte adems en un hecho constante. En este
sentido, la mortalidad materna es una realidad que desafa el derecho a la vida y la se-
guridad de muchas mujeres, en su amplia mayora mujeres pobres, jvenes y de reas
rurales y periurbanas.
En segundo lugar, el derecho a conformar una familia y a poder disfrutar de la vida fa-
miliar. La mortalidad materna trunca el desarrollo de la vida familiar y pone en riesgo
fsico y psquico a sus miembros, en particular a los hijos e hijas que quedan hurfanos.
En tercer lugar, el derecho a la salud y a los beneficios del progreso cientfico. El desa-
rrollo tecnolgico ha puesto a disposicin los medios para salvar las vidas de mujeres
que sufren complicaciones de un embarazo, parto o puerperio. Sin embargo, el acceso
a los beneficios de los avances tecnolgicos se ve inhibido, por un lado, por las defi-
ciencias en la organizacin de los servicios de salud y la baja calificacin de su perso-
nal. Por otro lado, la desinformacin, tanto de las mujeres como de sus familias, junto
con las barreras geogrficas, econmicas y culturales para el acceso a los servicios de
salud, constituye tambin obstculos para la utilizacin de estos avances. Para ejercer
este derecho las mujeres deben tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva
de calidad tcnica y humana, que incluyan la educacin sexual, la asistencia anticon-
ceptiva, el tratamiento de las emergencias obsttricas y el manejo oportuno y de cali-
dad de las complicaciones del aborto inseguro, estrategias cuya eficacia para mejorar
la salud y preservar la vida de las mujeres est ampliamente reconocida.
73
Salud Social y Comunitaria
INJUSTICIA SOCIAL
Las muertes maternas son asimismo una expresin inequvoca de las desventajas eco-
nmicas, sociales y culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer duran-
Si lo desea, puede te el embarazo o el parto es no slo un problema de salud, sino tambin una cuestin
retomar sus de injusticia social.
reflexiones sobre
"feminizacin de la La magnitud de la mortalidad materna puede considerarse un indicador de la desventa-
pobreza" de la ja social de las mujeres. Como parte de esos desequilibrios, la divisin sexual del tra-
actividad 6 de la bajo dispone que las tareas a cargo de las mujeres sean frecuentemente peor remunera-
unidad 1 de este das. Al mismo tiempo, la doble jornada laboral (el trabajo fuera de hogar para ganar un
mdulo. sustento y el trabajo dentro del hogar para asistir las necesidades de alimentacin, hi-
giene y crianza de los hijos) suele exponerlas a muchas horas de esfuerzo, comprome-
tiendo as su salud fsica y psquica, y creando obstculos para que puedan cuidar y
atender su salud en forma apropiada y oportuna (Center for Population and Family
Health, 1992).
74
Unidad 2
salud pblica. Al hacerlo, caracteriza los factores evitables e inevitables que determinan las
disparidades en salud, e identifica como inaceptables o injustas aquellas diferencias evitables
que tienen un impacto directo en el campo de la asistencia sanitaria.
A primera vista parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un obje-
tivo social: la salud es una meta importante para la mayora de las personas y la socie-
dad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena
salud. Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido comn subyace un laberinto de
aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su
constitucin sociobiolgica y la limitacin de los conocimientos acerca de los factores
que influyen en la distribucin del estado de salud en cada poblacin y entre las dife-
rentes poblaciones.
75
Salud Social y Comunitaria
Este captulo es slo una contribucin ms a esta literatura en expansin, que explora
el nexo entre justicia social y salud. En l se exponen algunos de los temas y desafos
principales a que nos enfrentamos al evaluar la justicia de las desigualdades sociales en
materia de salud. A partir de una breve exposicin sobre la idea de salud propiamente
dicha, se procede a la identificacin de dos tipos fundamentales de criterios que ayu-
dan a determinar lo que es equitativo y lo que no lo es en la distribucin de la salud.
Como la base para establecer estos criterios no es clara, en la tercera seccin del cap-
tulo se hace un anlisis crtico de diversos enfoques filosficos de la justicia que po-
dran orientar respecto de estas valoraciones. Aunque el captulo ofrece una visin ge-
neral de estos aspectos fundamentales, sigue tambin una lnea argumental propia. La
premisa es que la equidad en salud no puede ser un concepto apoltico acultural, tec-
nocrtico, limitado al campo de la asistencia sanitaria y de la salud pblica. El captu-
lo seala que la mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es
como un objetivo social en s mismo y aislado, sino como algo inherente a la bsqueda
ms amplia de justicia social. Como tal, se intenta proporcionar un soporte para los
que nos invitan a resistir la creencia eglatra de que, como profesionales de la salud
pblica, tenemos todas las respuestas o podemos mejorar por nosotros mismos la salud
pblica sin necesidad de esforzarnos en garantizar la justicia social o econmica
(Krieger y Birn 1998:1603).
76
Unidad 2
La salud es un estado del ser sobre el que la persona tiene slo un control parcial a lo
largo de su vida; nacemos con una herencia social y biolgica que deja una huella in-
deleble en las proyecciones sanitarias de nuestras vidas (Barker 1994). En los aos
previos a la vida adulta durante los cuales estamos expuestos a ambientes fsicos y so-
ciales que influyen en gran medida en nuestra salud actual y futura, tenemos pocas op-
ciones. Como adultos, disponemos, en teora, de control sobre nuestra salud, por ejem-
plo, por medio del ejercicio regular, las dietas pobres en grasa y la evitacin de sustan-
cias txicas como el tabaco; sin embargo, tambin est claro que el contexto social in-
fluye fuertemente en estos comportamientos que, por tanto, son volitivos slo en parte.
Adems, a medida que envejecemos surgen nuestras susceptibilidades biolgicas, mu-
77
Salud Social y Comunitaria
chas de las cuales no pueden ser alteradas en ese momento. Por ltimo, aunque se ha
logrado aumentar la longevidad, est claro que la esperanza de vida tiene un lmite.
Aunque existen limitaciones biolgicas y son muchos los impactos sociales adversos
para la salud, tambin hay un amplio campo de accin para las polticas sociales dirigi-
das a mejorarla. Los progresos de la nutricin y de las condiciones de vida logrados en
los tres ltimos siglos contribuyeron en gran medida a una mejor salud de la poblacin
(McKeown 1976; Fogel 1994). La educacin universal, en especial la de la mujer, po-
dra ser el factor que, por s solo, contribuy en mayor medida a mejorar la salud a lo
largo del ltimo siglo. El descubrimiento de los antibiticos y las vacunas para comba-
tir las infecciones, las nuevas tecnologas para reducir en forma espectacular los ries-
gos de muerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos frmacos destinados a re-
ducir los riesgos de enfermedad crnica son solamente algunos de los pasos gigantes-
cos dados por la asistencia mdica que han contribuido de manera significativa a incre-
mentar el potencial sanitario en los ltimos 50 aos. De igual forma, el creciente cono-
cimiento de las conductas de riesgo modificables, por ejemplo, mediante el ejercicio f-
sico regular y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la salud pblica es un
componente en absoluto trivial del mejoramiento de los logros sanitarios. De este mo-
do, la nutricin, las condiciones de vida, la educacin, la asistencia sanitaria y la salud
pblica proporcionan a las sociedades un potente arsenal con el que mejorar la salud
de la poblacin.
Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se distribuya por igual entre todos los
individuos. la variacin biolgica individual, determinadas exposiciones ambientales,
la eleccin libre e informada y el puro azar se encuentran entre los factores menos mo-
dificables que diferencian los resultados finales de salud de los individuos. Por tanto,
en el mbito individual, la distribucin de la salud ser siempre desigual. Es necesario
reconocer esta variacin inicial al valorar la imparcialidad en la distribucin de la sa-
lud entre los individuos. La inevitabilidad de las variaciones de salud en el mbito in-
dividual puede ser aceptable en tanto stas se encuentren distribuidas al azar entre los
grupos sociales, por ejemplo, segn el gnero, la profesin o la raza o etnia, y no rela-
cionadas con la educacin, el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La compro-
bacin de desviaciones en la distribucin de la salud en estos u otros estratos sociales
puede plantear cuestiones fundamentales sobre la justicia social.
78
Unidad 2
En relacin con el primer escenario, si la norma es la vacunacin universal para los ni-
os, existir falta de equidad si determinados segmentos de la poblacin no reciben la
vacuna. De la misma forma, los criterios de equidad pueden suponer la identificacin
de un nivel mnimo o bsico de salud, por ejemplo, la esperanza de vida al nacer debe
alcanzar al menos los 70 aos en todas las regiones de un pas. Existir equidad si to-
das las regiones logran ese umbral mnimo, aunque persistan diferencias considerables
entre las regiones por encima de esa cifra.
Sin embargo, muchas veces no existen criterios claros para valorar la equidad. La falta
de criterios inequvocos que permitan definir cundo y cmo se considera a las perso-
nas como iguales y cules de las desigualdades son adecuadas o necesarias es demos-
trable en casi todas las comparaciones entre grupos sociales (rurales frente a urbanos,
varones frente a mujeres, ricos frente a pobres, etc.); por tanto, se deben desarrollar
primero los propios criterios a utilizar. Por ejemplo, al comparar la salud de las muje-
res y los varones, cmo ponderamos el hecho de que a menudo la esperanza de vida
de las primeras tiende a ser ms larga, aunque su morbilidad es mayor? Adems, aun-
que el criterio exista, puede ser discutible, como cuando se argumenta que las normas
de salud desarrolladas para los varones no son aplicables a las mujeres. En las valora-
ciones de la equidad en salud de este segundo tipo han de tenerse en cuenta considera-
ciones ms amplias de justicia social y de bien social y, por tanto, los criterios sobre la
equidad se entrelazan con los de justicia social e imparcialidad.
79
Salud Social y Comunitaria
80
Unidad 2
las teoras sobre justicia social existentes proporcionan algunas directrices (Marchand et
al. 1998, Pereira, 1993). A continuacin, se expone la forma en que distintos enfoques fi-
losficos podran considerar la justicia de las desigualdades sociales en salud.
Sin embargo, debe sealarse que el igualitarismo no implica necesariamente una igual-
dad estricta y de hecho muchos no querran llegar tan lejos. As para el biotico Robert
Veatch (1991:83) el igualitarismo en el contexto de la salud requiere que las personas
disfruten de la oportunidad de tener un estado de salud igual en la medida de lo posi-
ble. Veatch y otros (Sen 1980), por tanto, hacen hincapi en la igualdad de oportuni-
dades. Ntese que la igualdad de oportunidades suele exigir esfuerzos desproporciona-
dos a favor de los grupos desfavorecidos para que stos puedan superar las barreras so-
81
Salud Social y Comunitaria
La exigencia de igualdad puede considerarse tambin satisfecha cuando todas las per-
sonas se encuentran por encima de un umbral determinado. La idea de Amartya Sen
(1985) de capacidades bsicas es un reflejo de esta perspectiva. Adems, los princi-
pios del igualitarismo deben ser sopesados. La teora de la justicia como imparcialidad
de John Rawls (1971) suele interpretarse como la exigencia de otorgar prioridad a los
grupos ms desfavorecidos; en el caso de la salud, lo prioritario ser mejorar la salud
de los ms pobres de la sociedad (Marchand et al. 1998).
No todas las formas de igualitarismo privilegian la salud. En este sentido, puede citarse
el enfoque de igualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981). Este autor (1993)
argumenta que la justicia slo requiere la igualdad de los recursos generales (por ejem-
plo, oportunidad de ganancia econmica, acceso a la educacin). Una vez lograda la
igualdad de recursos, depender de cada uno decidir cmo quiere utilizarlos, por ejem-
plo, cunto quiere invertir en su salud. Desde este punto de vista, en una sociedad que
garantizara la igualdad de recursos no sera necesario prestar una atencin especial a la
salud. Volveremos sobre este argumento ms adelante.
Derek Parfit (1997) critic las teoras igualitarias afirmando que es errneo tratar la
igualdad como un valor en s mismo. Para reforzar este concepto, cita con aprobacin
a Joseph Raz (1986: 240):
Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidades no es la falta de equidad
en s, sino el problema identificado por el principio subyacente. Es el hambre del ham-
briento, la necesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.. Lo importante
es que su hambre es mayor, su necesidad ms imperiosa, su sufrimiento ms doloroso
y, por tanto, es nuestra preocupacin por el hambriento, el necesitado, el sufriente, y
no nuestra preocupacin por la igualdad, lo que nos hace darles prioridad.
82
Unidad 2
de la salud con independencia de los grupos sociales (Gakidou et al. 2000). Dicho de
otra forma, esta perspectiva se centra en los que tienen peor salud y no necesariamente
en el estado de salud de los ms pobres. Por esta razn, la perspectiva de la prioridad
puede tener ms importancia dentro del sistema de asistencia sanitaria, en oposicin a
una perspectiva ms amplia de sociedad y salud.
Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tienen en comn es que se centran en el
patrn distributivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque alternativo de la
equidad en salud interpreta que lo ticamente equivocado en la inequidad social en sa-
lud guarda relacin con las causas de esta falta de equidad. Para responder a la cues-
tin de qu es lo que constituye una falta de equidad en salud resulta, pues, necesario
ir ms all de la informacin sobre el estado de salud y conocer los procesos sociales
subyacentes y su imparcialidad.
Este enfoque insiste en el peso particular de las desigualdades sanitarias cuyas causas
pueden rastrearse hasta el funcionamiento de las principales instituciones polticas, so-
ciales y econmicas que funcionan en la sociedad: as, las desigualdades en la salud
seran consecuencia de una organizacin social que no satisface las exigencias de un
sistema justo de cooperacin social. En consecuencia, se identifican como injustas las
desigualdades de clase, gnero, raza, regin o de otro tipo que se originan en la estruc-
tura bsica de la sociedad y que parecen ser el resultado de una divisin social del tra-
bajo que beneficia slo a los grupos ms acomodados, a expensas (de la salud) de los
83
Salud Social y Comunitaria
ms desfavorecidos.
Al mismo tiempo, la investigacin sobre las desigualdades sociales en salud y sus cau-
sas subyacentes puede aportar informacin sobre si la organizacin social exige o no
un sistema justo de cooperacin social. El conocimiento de la influencia de las fuerzas
culturales, sociales y econmicas en los resultados finales de salud permite comple-
mentar la informacin econmica y sociolgica relativa a los logros de las distintas
formas de organizacin social y sus cambios en funcin del tiempo, as como nuestra
valoracin de la justicia social en su conjunto. En otras palabras, las desigualdades so-
ciales en materia de salud pueden considerarse un barmetro sensible de la justicia del
orden social sobre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse por alto y lo habitual
es preguntarse slo por la forma de aplicar a la salud las valoraciones de la justicia y
no por la manera en que los problemas de salud pueden afectar a nuestras valoraciones
de la justicia. As, por ejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por alto el hecho
de que no ser necesario prestar una atencin especial a la salud si se logra igualdad en
los recursos, es decir, igualdad en relacin con bienes como el ingreso y la educacin,
pero no de salud. Debido a la complejidad de la trama de resultados finales individua-
les de salud y a la influencia de la organizacin social, no es posible valorar la justicia
de dicha organizacin sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.
Existe, pues, una relacin bidireccional entre los requisitos de la justicia rawlsiana y la
preocupacin por las desigualdades sociales en salud. Por un lado, nuestra valoracin
de la equidad en salud depender del vnculo entre las desigualdades sanitarias y las
injusticias de la sociedad. Por otro, la informacin sobre los logros sanitarios y las de-
sigualdades sociales en salud pueden contribuir a nuestra valoracin de la justicia de la
organizacin social.
Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras intuiciones sobre lo que est mal
en las desigualdades sociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la investiga-
cin emprica sobre las desigualdades sociales en salud no divide a la sociedad en gru-
pos aleatorios sino que, por el contrario, se apoya en la idea preconcebida de las insti-
tuciones sociales como entes jerarquizados que imponen desigualdades de distintos ti-
pos. En esto se basa el examen de las desigualdades raciales o entre grupos ocupacio-
nales. El enfoque aqu propuesto intenta hacer que estos criterios sean explcitos. La
premisa fundamental es que las desigualdades sociales en salud son injustas porque se
deben a una divisin del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de
personas en desventaja, no slo econmica, social y poltica, sino tambin en lo que se
refiere a sus posibilidades de conservar la salud.
84
Unidad 2
OBSERVACIONES FINALES
85
Salud Social y Comunitaria
mente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista, pueden encontrarse consen-
sos sustanciales sobre el momento en que una desigualdad social se convierte en ine-
quidad. Adems, los distintos tipos de criterios sobre la justicia pueden ayudar a identi-
ficar lo que est en juego y los aspectos que deben considerarse prioritarios, especial-
mente porque es muy probable que nuestros conocimientos sobre las causas profundas
de las desigualdades sociales de salud sean incompletos.
En este captulo se presta una atencin insuficiente al tema de la identidad del que eva-
la la equidad en salud. Como seala Arthur-Kleinman al examinar las complejidades
del suicidio en China, el discurso tico debe estar iluminado por la realidad local y las
valoraciones etnogrficamente informadas del conocimiento local y de los procesos
morales locales deben ser tan sobresalientes como los temas del discurso tico gene-
ral (Kleinman 1999: 3). En un anlisis antropolgico de las teoras tibetanas de la me-
dicina, Adams observa el papel central de la libertad cultural en relacin con la salud y
plantea a la comunidad internacional la siguiente pregunta sobre la equidad en salud:
cmo conciliamos con justicia las afirmaciones epistemolgicas no occidentales y no
seculares? (Adams 1999: 27). Este bagaje de principios ticos podra verse facilitado
por medio de una valoracin poltica democrtica, participativa, inclusiva por la toma
de decisiones. En este contexto, puede sealarse que los mtodos de investigacin par-
ticipativa y de valoracin poltica estn adquiriendo una importancia creciente y po-
86
Unidad 2
dran traer a escena problemas que an no han recibido atencin suficiente en la agen-
da de la equidad en salud. A este respecto, las teoras ticas pueden proporcionar nor-
mas amplias; sin embargo, los patrones de referencia y los criterios especficos de la
equidad en salud deben surgir del discurso local.
Comparta dichas
reflexiones con
el equipo tutorial
y si fuera posible
con sus pares.
87
Salud Social y Comunitaria
A partir de aqu nos aproximaremos al problema de la tica en el campo de la salud, con la in-
tencin de retomar el dilogo entre la tica y la accin de los profesionales de la salud.
88
Unidad 2
ciente, a determinar cul es el mejor inters del paciente y a la etiqueta que se requiere
que tenga un mdico virtuoso. La tica de la asistencia del paciente individual era crti-
ca y la tica de mantener la calidad de vida, especialmente hacia el final, era y sigue
siendo una preocupacin central. En la actualidad, el campo de la tica mdica o de la
salud se ha ampliado para trasformarse en la biotica, que abarca mucho ms que la
anterior, extendindose hasta incluir virtualmente todos los aspectos de la vida huma-
na. Vemos que se le da cada vez ms atencin a aspectos que tocan a los propios orge-
nes y a la nocin de vida propiamente dicha, como las consecuencias del mapa del ge-
noma humano, la tica de la investigacin de las clulas humanas y los temas comple-
jos que rodean a la posible clonacin de humanos.
Durante los ltimos veinte aos, me interes profundamente por la relacin entre salud
y desarrollo. En mi concepto original, ms bien ingenuo, vea al desarrollo como colin-
dante con el crecimiento econmico y examinaba nicamente el impacto potencial que
la salud tena en ese crecimiento, y en menor medida buscaba una mejor comprensin
de su relacin recproca. Pero observ que los conceptos y el pensamiento en este cam-
po avanzan notablemente y existe ahora una visin ms amplia del desarrollo, como lo
han mostrado varios expertos. Pero la visin prstina del desarrollo, como cambio o
progreso, sigue siendo vlida, incluso cuando se la aplica al concepto expandido de de-
sarrollo humano. Ahora me siento cmodo al aceptar la visin del desarrollo humano
como reflejo de esos cambios en la condicin humana que permiten el florecimiento
del espritu humano y la realizacin del potencial humano.
Para que ocurra este progreso o cambio en la condicin humana, tiene que haber cam-
bio o progreso en ciertas capacidades u oportunidades fundamentales, o, como las lla-
89
Salud Social y Comunitaria
mara el Profesor Amartya Sen, libertades, siendo la salud una de ellas y obviamente
las otras seran cosas como el acceso a los recursos educativos. Nadie piensa ya en la
actualidad en el desarrollo en trminos econmicos, y siempre me gusta mencionar a
Eric Williams, un ex primer ministro de Trinidad y Tobago que tuvo suficiente visin
hace muchos aos para caracterizar al desarrollo como el rostro del hombre.
Esta nocin de equidad en la salud y de tica tiene particular importancia para nosotros
en las Amricas, que tienen la mala reputacin de tener la distribucin ms desigual
del ingreso, lo que, como veremos, es un determinante importante para la salud. La de-
finicin de esas desigualdades en la salud y las polticas necesarias para reducirlas se
transformaron para nosotros, en la Organizacin Panamericana de la Salud, en una me-
ta fundamental de nuestras polticas y constituye una parte importante de nuestro traba-
jo tcnico. Ha habido una aceptacin general de la interpretacin de Whitehead/Dahl-
gren de la inequidad en la salud, lo que implica las disparidades que son evitables, in-
necesarias e injustas. El tema crtico es la injusticia de la situacin de la salud y cree-
mos que este criterio se satisface cuando las diferencias son evitables, cuando estn
fuera de la voluntad del individuo o del grupo y es posible identificar a algn agente
responsable.
90
Unidad 2
El determinante que ha tenido ocupados a la mayora de los que se interesan por el de-
sarrollo es el nivel econmico. Por aos se ha sabido que los ms pudientes son ms
saludables, pero el campo de investigacin referido al impacto de la situacin de la sa-
lud sobre el crecimiento econmico es relativamente nuevo. Sin embargo hay un cuer-
po creciente de datos que apoyan la tesis de que la salud de las naciones es en verdad
un contribuyente fundamental en la riqueza de las naciones, y la salud del pblico es
un desidertum social importante tanto por motivos de bienestar como por motivos
econmicos.
91
Salud Social y Comunitaria
No cabe duda de que los servicios de salud contribuyen a los resultados en el campo
de la salud, pero el peso que representa esa contribucin es incierto. Aunque no quere-
mos de ningn modo disminuir la importancia del personal de asistencia mdica, esos
servicios podran tener una importancia limitada en trminos de salud de la poblacin.
As, hay que tener prudencia al fomentar una asistencia de la salud mejorada de tipo
curativo tradicional, abogando que la inversin en salud es un mecanismo que aumenta
el crecimiento. Lamentablemente se trata de un error corriente.
92
Unidad 2
El punto tico ms difcil que implica un juicio de valor moral se relaciona con la dis-
tribucin de los determinantes de la salud que, como dijimos antes, son prcticamente
idnticos a las otras capacidades del desarrollo humano. Las desigualdades sociales y
econmicas son enemigas de la buena salud, y este tema ha sido incorporado al campo
de la justicia, dentro del marco de la Teora de la Justicia de John Rawls. La primera
vez que le acerca de este concepto fue hace unos 20 aos, pero recientemente ha sido
adoptado con mayor fuerza por Norman Daniels y sus colegas que postulan que la jus-
ticia es verdaderamente buena para nuestra salud.
Rawls no aborda especficamente la salud, pero propone que una sociedad justa debe-
ra proporcionar iguales libertades bsicas e iguales oportunidades a personas libres e
iguales. El postular que la salud debera figurar de manera prominente entre las liber-
tades bsicas y las oportunidades iguales no es un gran salto. La justicia debera solici-
tar el acceso universal a los servicios de salud, pero tal vez sera ms importante que
postulara una distribucin justa de los dems determinantes de la salud. En el contexto
de la relacin de la tica con la salud y el desarrollo, afirmar que las desigualdades en
la salud se asociaran a desigualdades en otras capacidades y oportunidades que carac-
terizan al desarrollo humano. Existe una interrelacin tan estrecha entre esas capacida-
des, que es imposible concebir que podra existir desigualdad en una y slo hasta cier-
to grado en otras. As, en una sociedad justa y en una sociedad que se est desarrollan-
do en el sentido de ver un progreso o cambio positivo en las capacidades esenciales,
existir un mnimo de desigualdad.
93
Salud Social y Comunitaria
94
Unidad 2
95
Salud Social y Comunitaria
Anlisis de un caso
Un comit de obstetras que investigaba las causas de las muertes maternas, se reuni
y solicit el caso completo de la seora Juana y lo examin, de acuerdo con los mo-
delos desarrollados por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia. El
comit concluy que la muerte de la seora Juana era evitable. Juzg que si hubiera
habido sangre en cantidades adecuadas y si el servicio hubiera estado equipado para
atender emergencias, la vida de la seora Juana se habra salvado.
96
Unidad 2
tenido siete partos. Cinco de sus hijos estn vivos. Debido a su edad y al nmero
de partos, la seora Juana ya haba expresado su deseo de no tener ms hijos. La
seora Juana nunca tuvo acceso a informacin ni a educacin sobre planificacin
familiar. La conclusin de este estudio fue que la seora Juana habra muerto por
la falta de acceso a la informacin adecuada y oportuna.
Resulta claro que las causas de la mortalidad materna pueden analizarse desde
varias perspectivas. De todas formas, es claro que la seora Juana es uno de los
casos de muertes maternas evitables. Pero es poco frecuente en estos estudios,
agregar las causas culturales.
La causa de que la seora Juana haya tenido siete partos no reside simplemente en
su desconocimiento de los mtodos anticonceptivos, ya que muchas mujeres que
los conocen, incluyendo muchas adolescentes, no los utilizan. Por qu? En gran
medida porque para la mayora de las mujeres pobres tener hijos es la nica
manera de ser socialmente valoradas, lo que significa que su estatus social como
mujer depende de su papel como madre, incluyendo en ello la valoracin frente a
su compaero.
Una mujer como la seora Juana ama de casa, analfabeta, responsable del
cuidado de una familia numerosa y de bajos recursos difcilmente puede ejercer
su autonoma cuando se trata de decidir sobre el tamao de su familia o el cuidado
de su propio cuerpo. Las inequidades sociales, de las cuales las de gnero son slo
una parte, se acumularon en la historia de su vida, hasta llegar a la nica etapa
irreversible de la vida: la muerte prematura. Si en cualquiera de los accesos al
camino que la llevara a la muerte la seora Juana hubiera encontrado una salida,
muy probablemente hubiera salvado su vida, y sus hijos hoy contaran con una
madre.
97
Salud Social y Comunitaria
Identifique en dicho caso cules son los determinantes sociales que aumentan la ine-
quidad en salud. Puede recuperar en su anlisis las dimensiones del campo de la salud
de la Unidad 1 (Actividad 3)
Cmo debera haberse obrado desde la perspectiva tica para evitar esta muerte ma-
terna?
Explique qu concepcin de salud supone tendran los miembros del equipo de salud y
la paciente.
Como cierre de esta unidad, le solicitamos que retome la actividad de integracin ante-
rior (Unidad 1) y complete dicho anlisis a partir de la perspectiva de la tica y la Equi-
dad. En este sentido, lo invitamos a que incorpore en este caso:
Cules son las situaciones ms injustas en las condiciones de vida y salud de los
grupos de la comunidad, evidenciando mayor desventaja y desigualdad?
Cules son los Programas Sanitarios que atienden a estas desventajas y cules
son los problemas en su implementacin, as como la forma de mejorar sus aporta-
ciones en funcin de la equidad social?
Cules son sus reflexiones acerca de su papel como profesional de la salud desde
la perspectiva tica? (conserve estos escritos para retomarlos en la evaluacin del
presente mdulo)
98
Presentacin del Mdulo 1
99
Unidad 3
Introduccin
En esta unidad, nuestro propsito es repensar desde el equipo de salud con una mirada prospec-
tiva, cules aspectos de las concepciones y prcticas culturales de la comunidad entran en jue-
go en el proceso de cura, promocin de la salud o prevencin de la enfermedad.
Cmo inciden las concepciones sociales propias y del otro sobre la salud, la enfer-
medad y el cuerpo en la atencin de la salud?
Objetivos especficos
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva tica, en torno a los
valores de justicia y equidad.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos
incluidos en la Constitucin Nacional.
101
Salud Social y Comunitaria
Actividad Inicial
a) "Quin no tuvo piojos?, expresa Alejandra. Es fcil, peine fino y vinagre. El piojo va a la
sangre dulce. Ahora me acuerdo que el Martn y la Paola se contagiaron en la peluquera;
yo me di cuenta el domingo en la feria que los piojos caminaban. No dependen de la lim-
pieza; si te bas todos los das y te lavs la cabeza el pelo se pudre...." (*)
b) "Tanta cosa mala que pasan que alguien tiene que tener la culpa (...). Ponemos el ajo o
el balde de agua para espantar a los espritus, ac se lavan los pies con vinagre, lim-
piamos la casa con vinagre...." (Mercedes) (*)
102
Unidad 3
El trmino cultura tiene su historia. Se utiliz por primera vez en el Imperio Romano;
la palabra colere designaba, entonces, la recoleccin de lo sembrado; es decir, estaba
vinculada a las actividades de produccin con la tierra.
Poco a poco fue designando las actividades de produccin relacionadas con el espritu
de los hombres: se supona que lo que en ellos se sembraba daba sus frutos, y que eso
era la cultura. Cicern hablaba de la cultura como el cultivo del alma o el espritu.
En el siglo XVIII se generaliza otra nocin extendida de cultura, aquella que la contra-
pone a lo natural y a los naturales, considerados, desde entonces, incultos. Enton-
ces cultura pas a ser sinnimo de civilizacin y antnimo de barbarie. El estado
culto, ahora, se relacionaba con el conocimiento cientfico-racional, los buenos moda-
les, las bellas artes y la literatura.
Hoy es aceptada la nocin de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de ac-
tuar compartida por un pueblo, y construida a lo largo de su historia. Esa es una defini-
cin que propuso el escritor argentino Jorge Luis Borges. Entonces, habra culturas y
no slo una cultura, porque cada pueblo tiene historias diferentes.
Para los antroplogos que se dedican al estudio de las culturas, cultura designa una
condicin o estado que todas las sociedades y todas las personas comparten, cuales-
quiera sean sus manifestaciones diferentes. Si bien todas las culturas poseen similitu-
des, tienen usos (como el saludo, por ejemplo), costumbres y normas, cada cultura ha-
ce estas cosas de manera diferente. Sin embargo, algunas culturas han credo que son 2. Huergo, Jorge y Col.; Cultura
y Culturas. En: Fundamentacin
superiores a las dems y han actuado en consecuencia dominando a las otras2. de los procesos educativos en el
rea de la Salud. Serie:
Formacin docente en el rea de
la Salud. Direccin Provincial de
Capacitacin para la Salud
Buenos Aires 1999.
103
Salud Social y Comunitaria
Si bien en la actualidad se acepta que cada sistema sociocultural crea y legitima visiones con-
vencionales del mundo, es comn hallar una desvalorizacin del pensamiento que no se adap-
ta a las caractersticas o atributos de la racionalidad cientfica occidental.
Como sealan Arre y Kalinsky3, el concepto de pensamiento mgico ha sido usado para con-
traponerlo al pensamiento cientfico-racional. Desde all mismo se produjo su devaluacin
epistemolgica. (.) y agregan:
Desde un punto de vista prctico la cultura puede verse, orse y comprenderse de muy dife-
rentes maneras: observando cmo se viste la gente, mediante qu lenguaje se comunican, cu-
les son los hbitos alimentarios ms comunes, la organizacin del trabajo y del tiempo de des-
canso, o escuchando canciones o relatos que forman parte del patrimonio de ese determinado
grupo.
Cada cultura encierra distintas posibilidades, apoyadas en creencias acerca de las razones para
hacerlas de esa particular manera. Por ejemplo, las formas de saludar difieren segn las cultu-
ras: un abrazo, un apretn de manos, un beso. Las pautas sociales que rigen la comensalidad y
los medios usados para ingerir los alimentos tambin forman parte del patrimonio cultural:
con palillos de madera, con los dedos o con cubiertos de metal.
Estos patrones de comportamientos, creencias y valores permiten que los sujetos comprendan
su realidad, y puedan actuar en consecuencia. Las culturas evolucionan, a veces lentamente y
en ocasiones con rapidez, como consecuencia de acontecimientos de carcter natural y/o so-
cial, o bien por el contacto con personas de otras culturas. Dado que los grupos humanos ba-
san su reproduccin en los patrones culturales, es habitual que todos los grupos humanos tra-
ten de reforzar en sus miembros la conciencia de la importancia y el valor de pertenecer a una
3. Kalinsky, Beatriz y Arre, Wi-
lle. Claves antropolgicas de la cultura, as como cuidar o preservar el legado o patrimonio cultural que la constituye.
salud. Mio y Dvila Editores.
Buenos Aires. 1997
104
Unidad 3
2. Cultura y representaciones
sociales: la salud y la enfermedad
Asimismo, existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos, pro-
ducto de migraciones (internas o de pases vecinos) y de distintos grupos tnicos locales. Ca-
da uno de estos grupos comparte un conjunto de conocimientos, saberes, mitos, prejuicios,
creencias elaboradas en torno a un objeto o situacin, compartidas por un grupo social y cons-
truidas a lo largo de su historia.
Para poder comprender las diversas formas de manifestacin de las culturas locales ser nece-
sario abordar el concepto de representacin social, el mbito de su surgimiento y su campo
de aplicacin.
105
Salud Social y Comunitaria
...una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de co-
nocimiento social, configuran lo que conocemos como conocimiento cotidiano, o de
sentido comn o conocimiento ingenuo .
A diferencia del pensamiento cientfico, las representaciones sociales constituyen una forma
de conocimiento prctico que de algn modo resulta til para la vida cotidiana del grupo que
lo elabora, ya que permite pensar y actuar sobre los acontecimientos de la vida diaria.
Dependen de la posicin que ocupan los sujetos en la sociedad; toda representacin social es
representacin de algo y de alguien. Por ello, en el aspecto metodolgico del estudio de las
representaciones sociales, ser importante obtener informacin sobre la posicin social, sobre
indicadores de categoras sociales y realizar anlisis de estructuras de las creencias, afectos y
comportamientos de los distintos grupos que portan las representaciones.
En su trabajo De ayer a hoy: construccin social del enfermo, Herzlich y Pierret sealan c-
mo han ido variando las representaciones sociales acerca de la enfermedad y el enfermo. Ex-
presan:
Y resumen sintticamente el proceso que ha permitido que hoy aparezca el sujeto reconocin-
dose en el rol de enfermo:
Para que apareciera lo que hoy llamamos el enfermo, numerosos elementos jugaron
un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que la en-
fermedad dejara de ser un fenmeno de masa y que constituyera una forma de vida
ms que una forma de muerte. Luego la medicina debi ser capaz de intervenir eficaz-
mente sobre la enfermedad y de sustituir la visin y experiencia religiosa. Finalmente,
106
Unidad 3
por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de salud y enfermedad
se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se defini por su lugar en el proceso de
produccin. Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza
y pierde su carcter colectivo (.) A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere tam-
bin su sentido con relacin al trabajo. Con el desarrollo industrial y el asalaramiento
que la acompaa, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a
las exigencias de la produccin. La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la en-
fermedad a la incapacidad. En tal contexto importa encontrar los medios de conservar
y restaurar la salud cuando es amenazada. 4
As como estos sistemas de pensamiento congregan a los grupos humanos, tambin condenan
a algunos de sus miembros a posiciones subalternas o de subordinacin. Asimismo, producen
diferencias sociales con otros grupos, desde el lenguaje y la comunicacin hasta la segrega-
cin y discriminacin.
4. Herzlich, C y col. De ayer a
hoy: construccin social del en-
Uno de los grupos que frecuentemente es objeto de discriminacin social son los discapacita- fermo. Cuadernos Mdicos So-
ciales. N 43. Marzo. Centro de
dos, tanto en la esfera de la comunidad especfica como en la inclusin a la sociedad y aun al Estudios Sanitarios y Sociales.
Asociacin Mdica de Rosario.
acceso a los servicios de salud. Al respecto, resultan interesantes algunos comentarios que 1988.
107
Salud Social y Comunitaria
Ms all de los discapacitados, hay otros casos que puedan vincularse con la se-
gregacin y la discriminacin en la comunidad? Verifique el caso de los ancianos,
las mujeres, los grupos tnicos, etc.
Realice una lista de diferentes situaciones de individuos o grupos sociales que ha-
yan sido afectados en su calidad de vida por razones de discriminacin en su co-
munidad.
Retome de la unidad
anterior, la actividad
3 referida a relatos
de inequidades en
salud en diferentes
grupos sociales de su
comunidad, Podra
vincularlos con la
segregacin y la dis-
criminacin?
108
Unidad 3
Centrando ahora nuestro anlisis en los actores sociales considerados bajo su condi-
cin de gnero, se ha observado tambin que existen ciertas regularidades en las con-
ductas sanitarias de los hombres por un lado y de las mujeres por otro.
Algunas de las diferencias en las normas especficas que regulan las sensaciones mr-
bidas de hombres y mujeres considerados como actores sociales, pueden ser compren-
didas teniendo en cuenta la divisin sexual del trabajo social. Los hombres tradicional-
mente han sido asignados a la produccin material de bienes (mbito pblico) y las
mujeres a la reproduccin social y domstica (mbito privado). Aunque a partir de la
creciente incorporacin de mujeres al mbito pblico esta divisin estereotipada del
trabajo social est tendiendo a cambiar; en amplios sectores de la sociedad sigue fuer-
temente arraigada, especialmente a nivel de contenidos ideacionales, esta asignacin
de roles.
La condicin de enfermo se asimila hoy da a la de paciente. Esto implica asumir un
rol de dependencia hacia el curador y conlleva el abandono de otros roles cotidianos.
El hombre, al que se le adjudica fortaleza fsica y anmica como condicin esencial de
virilidad y se le atribuye responsabilidad en la provisin econmica del hogar tiende a
rechazar la situacin de dependencia que implica el estar enfermo. Como se ver ms
adelante, los hombres de las familias estudiadas en Capital Federal declararon menos
problemas de salud que las mujeres y acudieron menos que ellas a la consulta mdica,
en un perodo dado.
Estas conductas masculinas se acentan en los sectores populares: en el estudio reali-
zado por J. Llovet (1984) sobre servicios de salud y sectores populares se describe
muy bien cmo los nombres de estos sectores slo acuden a los servicios de salud
cuando las molestias los imposibilitan totalmente para el desempeo laboral; "el hom-
bre es el que debe sufrir cambios ms bruscos cuando se enferma y pasa a convertirse
6. Fragmentos extrados de
en paciente coloca al afectado en el papel de sujeto "necesitado" el cual se contrapo- Necchi, Silvia; "Distintos actores
frente a su cuerpo", Rev.
ne polarmente con la funcin de jefe que mantiene y tiene a su cargo dependientes Medicina y Sociedad, Vol. 15, N
4, oct./dic. 1992, pgs. 13 y 14.
109
Salud Social y Comunitaria
es posible que tenga que anular por un tiempo su principal espacio de actividad el
afuera, el mbito extra domstico y tenga que permanecer las 24 horas del da en su
casa, el lugar de las mujeres y los nios.
Los eventos vitales que recorren las mujeres a lo largo de su vida: menarca, contracon-
cepcin, embarazo, parto, crianza de los hijos, etc., han sido transferidos crecientemen-
te en las ltimas dcadas al mbito de la medicina. Este proceso, llamado de medicali-
zacin, implica la intervencin expansiva de la medicina moderna en distintos aspectos
de la vida cotidiana de las personas, que afecta especialmente a las mujeres.
Estos hechos sumados al rol de cuidadoras de la salud familiar e intermediadoras de la
atencin de los miembros enfermos con el sistema mdico, coloca a las mujeres en una
posicin especial frente a sus cuerpos.
Cules son sus reflexiones respecto de las diferencias en la visin del cuerpo y de
la salud en hombres y mujeres, en particular teniendo en cuenta los diferentes estra-
tos socioeconmicos?
Retome las lecturas y actividades de las unidades anteriores e integre estas reflexio-
nes respecto de la feminizacin de la pobreza y la vulnerabilidad.
Observe en el equipo de trabajo del Centro de Salud el papel que juegan las mujeres
y los hombres, de forma explcita e implcita. Escriba las reflexiones.
110
Unidad 3
5. Prcticas culturales:
representaciones sociales de
los jvenes acerca de la salud
Adems de la perspectiva de gnero, otra lnea importante es la de las concepciones, prcticas
y expectativas de los jvenes, uno de los grupos sociales ms vulnerables en el contexto ac-
tual. En esta actividad incluimos un trecho de un artculo de Marcelo Barbieri y Joaquin Mir-
kin 7, en el que relatan los resultados de una investigacin realizada en el Instituto de Investi-
gaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. La investigacin fue
realizada en las ciudades de Buenos Aires, Merlo (Pcia. De Buenos Aires), Neuqun y Barilo-
che y comenz con la pregunta:
Cules son los valores y actitudes de los jvenes argentinos en relacin con su salud?
Los resultados del trabajo demostraron que los jvenes refieren a la salud desde dos concep-
ciones diferentes. En primer lugar, lo que llaman la base orgnica, en donde la salud se asocia
al buen funcionamiento del cuerpo y la ausencia de enfermedad. Otra concepcin en su ma-
yora de la ciudad de Buenos Aires se inclina por un concepto de salud ampliado que integra
cuerpo y mente e incluye, adems, prevencin. Segn los especialistas en salud pblica, la
existencia de este segundo criterio es favorable para cualquier grupo social, ya que implica la
adopcin de hbitos preventivos, en lo referido a pautas de alimentacin, prcticas de depor-
tes, consumo de drogas, etc. Segn Ana Mara Kornblit, directora del equipo de investigacin
del Germani, buena parte de los jvenes tiene un nivel de conciencia importante que les per-
mite adoptar una posicin activa respecto de su salud.
Dos factores fundamentales influyen en la salud de los jvenes de hoy: el estrs psicosocial,
por un lado, y el grado de apoyo que reciben de la sociedad, por el otro. Frente a situaciones
econmicas adversas, queda claro que sufren mayor presin; el descreimiento y la desespe-
ranza en relacin con el futuro producto de las sucesivas crisis econmicas y sociales per-
manentes en nuestro pas aumentan significativamente su estrs psicosocial. Hay diferen-
cias, adems, entre varones y mujeres: los hombres se muestran ms interesados por lo org-
nico mientras que las mujeres incluyen una gama de aspectos que tienen que ver con lo psi-
colgico, lo cognitivo, lo afectivo, etc. Esta segunda posicin coincide con el rol que les asig-
nan las sociedades a las mujeres como cuidadoras de la salud. 7. Extrado del Suplemento
Cientfico del diario Pgina 12,
del 8 de abril de 2000
111
Salud Social y Comunitaria
Los problemas que ms preocupan a los jvenes son el sida (88%) y las adicciones. Sin em-
bargo, cuando se les pregunta normalmente sobre estos temas, queda al descubierto un prejui-
cio bastante comn: el sndrome del sida es un problema de riesgo para los dems y no para
uno. De todas maneras, los entrevistados mencionan las siguientes soluciones: realizacin de
charlas en escuelas, ser escuchados y comprendidos, y aumentar las posibilidades de tener ac-
ceso real al sistema de salud. Hay algo que llama la atencin: los jvenes reclaman la falta de
acceso a mdicos, psiclogos, nutricionistas, farmacuticos, enfermeros, trabajadores socia-
les, docentes, etc.
Lejos de tener una imagen peyorativa de los jvenes, el trabajo de Germani reflexiona sobre
un tema esencial: qu puede hacer la sociedad para responder a sus demandas, ms all de
promover la indiferencia y la exclusin.
Retome las anotaciones que realiz en la actividad inicial de esta unidad y verifi-
que las similitudes y diferencias en la percepcin de la salud entre los jvenes de la
investigacin del Germani y lo que dicen los integrantes de la comunidad del
Centro de Salud en el que Ud. trabaja.
Retome la reflexin final del texto y analice qu puede hacer la sociedad y en par-
Comparta estas
ticular los profesionales de la salud para evitar la indiferencia o la exclusin de
reflexiones en el
estos jvenes.
encuentro con el
Equipo tutorial.
112
Unidad 3
En el cuidado de la salud
Lo invitamos a realizar una lectura sobre las principales relaciones que pueden estable-
cerse entre la familia y el cuidado de la salud planteadas en fragmentos de un texto de
OPS 8:
Discuta el acuerdo o desacuerdo con las proposiciones del citado texto desde su expe-
riencia profesional en la atencin de las familias.
LA FAMILIA Y LA SALUD
Introduccin
113
Salud Social y Comunitaria
2. La familia es la institucin social fundamental que une a las personas vinculadas por
nacimiento o por eleccin en un hogar y una unidad domstica. La familia es el en-
torno donde se establecen por primera vez el comportamiento y las decisiones en
materia de salud. En las Amricas, los factores culturales de las familias repercuten
significativamente en el acceso a la salud y en las actitudes saludables: por ejemplo,
las mujeres pueden dar menos prioridad a sus necesidades de salud que a otras nece-
sidades familiares como la alimentacin y la educacin. Esta forma de establecer
prioridades puede perjudicar a la salud de la familia: pese a ello, es en el marco de
la familia donde mejor puede modificarse tal comportamiento.
5. En la Regin han aumentado las familias en crisis. Las sociedades ya no pueden su-
poner que todas las familias protegern a sus miembros por s mismas. Las normas
culturales, las condiciones socioeconmicas y la educacin son los principales facto-
res determinantes de la salud de la familia. El maltrato, el descuido, la explotacin
sexual de los nios, la violencia conyugal y otro tipo de violencia domstica, as co-
mo el descuido de los ancianos, son hechos comunes dentro de la familia de impor-
tancia para la salud pblica. El desamparo y el maltrato de las personas de edad se
han convertido en una epidemia silenciosa en todo el continente.
114
Unidad 3
115
Salud Social y Comunitaria
a los mayores. Adems, el hogar ha surgido como una unidad socioeconmica fuer-
te que, con frecuencia, ocupa el lugar de la familia formada exclusivamente por pa-
dres e hijos y los miembros de la familia ampliada.
15. Los efectos de las fuerzas sociales que ejercen presin sobre la familia son dignos
de mencin. Se reconoce que la familia tiene una responsabilidad fundamental en
la socializacin de sus miembros, en su educacin, as como en el establecimiento
de las normas sociales y los roles de gnero. Adems, la responsabilidad de la fa-
milia en la repeticin de las relaciones de poder entre los hombres y mujeres es
considerable. Si bien algunas de las funciones de socializacin, como la educacin
y el trabajo se han transferido a las escuelas, la familia est todava realizando las
funciones fundamentales de la socializacin, como la forja de interrelaciones esta-
bles y de solidaridad con otras personas, as como la creacin de mecanismos para
hacer frente al conflicto dentro de la familia y manejar las presiones que surgen en
las esferas laboral, social y poltica.
16. El paradigma de salud basado en la familia como unidad principal del anlisis, el
diagnstico y la prctica debera basarse en la etiologa de la salud y la enfermedad
y en la definicin de la familia como una unidad estructural en funcionamiento de
la sociedad; es decir, como un proceso dinmico mayor que la suma de sus partes.
Sin embargo, el paradigma de salud familiar tambin se ocupa de explicar el desa-
rrollo del bienestar fsico, mental y emocional de sus miembros. En consecuencia,
este documento abordar tanto la salud de la familia como la de cada uno de sus
miembros. (Pgs. 5-6)
17. En las Amricas estn cambiando los tipos de familia, la composicin de los hoga-
res y la situacin matrimonial. Desde los aos setenta se observa una tendencia
marcada hacia los hogares encabezados por mujeres.
116
Unidad 3
19. Otros factores que inciden en esta situacin son la urbanizacin rpida, la disminu-
cin de la prevalencia de la familia nuclear, el mayor acceso e integracin de las
mujeres en el mercado de trabajo, los bajos niveles de instruccin y la elevada pre-
valencia de la miseria. El resultado de esta tendencia es la adquisicin de nuevos
modos de vida relacionados con la urbanizacin, una disminucin gradual de las
enfermedades infecciosas con aumento de la carga de las enfermedades crnicas
(lo que abarca la violencia, los accidentes, las adicciones y las enfermedades men-
tales), que son causas importantes de muerte y discapacidad. (Pgs. 6 7)
()
25. A menudo, las familias son un reflejo de la comunidad y aportan el primer nivel de
educacin para sus miembros acerca de los comportamientos saludables que deben
adoptarse, los comportamientos perjudiciales que deben evitarse o cambiarse, y sus
funciones y responsabilidades con respecto a ellos mismos y la sociedad. Algunas
veces, ciertos elementos del entorno familiar no son conducentes a la promocin o
proteccin de la salud de algunos de sus miembros. Por consiguiente, es importante
que la comunidad haya establecido sistemas de apoyo familiar en casos en que la
salud de los miembros de la familia se vea amenazada por la violencia, el abuso, el
descuido o el desamparo.
26. Numerosos y variados interesados directos de la comunidad, como los grupos reli-
giosos y sociales, contribuyen a formar las redes de apoyo social necesarias para
fortalecer la funcin de la familia en la promocin y la proteccin de la salud. Ma-
yores rendimientos, informacin, promocin de la causa y acceso a los servicios de
salud, especialmente la deteccin temprana y la atencin preventiva, son de impor-
tancia fundamental. Para que las actividades de promocin de la salud se concen-
tren en la familia ser necesario concebir mtodos prcticos que consideren las va-
riables sociales al analizar las estrategias de salud y de desarrollo humano, adems
de reconocer la importancia que tienen las variables sociales en el comportamiento
saludable. (Pgs. 8-9)
117
Salud Social y Comunitaria
7. Prcticas y representaciones
sobre la alimentacin
Primera parte:
Estrategias de consumo familiares
Mientras que la organizacin de las familias en los grupos familiares de mejores recursos
econmicos incluye a la denominada familia nuclear (padres e hijos), las familias ms pobres
tienden a organizarse en grupos aglomerados, incluyendo desde distintas generaciones (abue-
los) hasta afiliados, con marcada ampliacin de las nociones de parentesco. Ello es particular-
mente visible en las periferias urbanas y en los mbitos semi-rurales y rurales. Todos tienden
a contribuir en el sostn econmico, incluyendo a los menores, dentro de las estrategias de
supervivencia.
Hasta aqu mencionamos la importancia de las representaciones sociales en las prcticas de
salud, tanto las referidas al cuerpo, a la enfermedad, como a la salud; ahora nos aproximare-
mos a las prcticas sociales sobre alimentacin y su relacin con las culturas.
Las estrategias domsticas de consumo alimentario son las prcticas que los agrega-
dos sociales realizan en el marco de la vida cotidiana para mantener o mejorar la ali-
mentacin y las razones, creencias y sentidos que se aducen para justificarlas.
Hemos aislado cuatro prcticas que permiten a los hogares pobres acceder a ms can-
tidad y/o mejor calidad de alimentos: Diversificacin de las formas y fuentes de los
ingresos; Diversificacin de las fuentes de abastecimiento; Manejo de la composicin
familiar; Autoexplotacin.
9. Publicado en: Desarrollo
Integral en la Infancia: El Futuro
Comprometido. Fundacin CLA-
CYD- Crdoba. 2004.
118
Unidad 3
119
Salud Social y Comunitaria
entonces sus redes de ayuda mutua. Estas son relaciones de amistad, vecindad o
parentesco basadas en la confianza que se tienen entre amigos, vecinos y parien-
tes. Estas redes de relaciones forman un verdadero sistema de seguridad
social que canaliza la solidaridad mutua en forma de mensajes, bienes y ser-
vicios que se desplazan desde los miembros y los hogares que estn en la
buena, que tienen ms, hacia los miembros y los hogares que estn en la
mala, quienes, a su vez, devolvern los favores recibidos a sus vecinos, amigos
o parientes cuando mejore su situacin o aqullos se encuentren necesitados.
Es cierto que puede dudarse de la eficacia de las redes cuando la crisis es gene-
ralizada, puesto que son sistemas de seguridad entre pares.(...) Pero, aun sin
recursos, la funcin de sostn psicolgico de las redes se visualiza en el mensaje
de afecto, valorizacin y esperanza que realizan los amigos y que es un elemento
clave de la supervivencia.
120
Unidad 3
8. Prcticas y representaciones
sobre la alimentacin
Segunda parte:
Estrategias de supervivencia familiar.
Preguntas y aperturas
Sin embargo, muchas de estas preocupaciones buscan soluciones que se basan en creencias
sociales arraigadas. Algunos de ellas, adoptan explicaciones mgicas; otras se asientan en
saberes antiguos que han dado resultados en sus experiencias.
Siguiendo con los fragmentos del texto anterior, lo invitamos a tomar nota durante la
lectura acerca de
121
Salud Social y Comunitaria
4. AUTOEXPLOTACIN
b) Comer menos significa reducir la ingesta, distribuir en forma diferente o bajar la ca-
lidad del rgimen. Es sintomtica la asimetra de gnero con que las familias pobres
deciden invertir la energa disponible. Son las mujeres las que pagan con sobre tra-
bajo los productos que se suplantan, ya que por razones de subordinacin y en con-
cordancia con representaciones de gnero difciles de revertir, la mujer-madre, fun-
ciona como una reserva de energa silenciosa, siendo adems cmplice de su propio
deterioro.
(...) La compra de la carne en circuitos informales... Es que este abaratamiento riesgoso
slo se sostiene en una serie de representaciones que podramos llamar el complejo de
la vaca, donde la carne ha sido entronizada como el alimento por excelencia hasta el
punto que podemos decir que la comida idealizada es carne con algo
La formacin de esta representacin no esta exenta de criterios ecolgicos, econ-
micos y nutricionales, porque dada la particular geografa pampeana, ha sido un ali-
mento de precios relativos bajos y la mayor fuente de protenas y hierro en la dieta
del rea. Simultneamente se construy el mito de su salubridad incuestionable. La
poblacin con que trabajamos no reconoce que la carne vacuna pueda provocarle
mal alguno. En cambio est alerta respecto a las otras carnes: el cerdo como trans-
misor de triquinosis o la carne aviar sospechosa de contener hormonas. Pero la car-
ne vacuna carece, en la representacin popular, de enfermedades que afecten al ser
humano. Los datos sobre la aftosa se ven como un problema poltico de colocacin
de las carnes argentinas en el mercado europeo; de hidatidosis, ntrax o brucelosis
no se tiene registro. Se sabe, en cambio, que no hubo casos de vaca loca en Ar-
gentina, lo que confirmara que nuestra carne es intrnsecamente sana. Por lo tanto
comprar carne barata, aunque se sospeche que proviene de mataderos clandestinos,
no configura (en la visin popular) ningn riesgo. Esto ha servido para marcar la
importancia de tratar las representaciones en que se apoyan las elecciones estratgi-
cas respecto de la alimentacin.
122
Unidad 3
A continuacin, analice el siguiente fragmento del texto de Axel Kroeger, y Rolando Luna10;
Varios estudios han demostrado que grupos tnicos y socioeconmicos diferentes pre-
sentan patrones patolgicos distintos, y perciben la enfermedad y actan frente a ella
en forma diferente.
En muchos pases de Amrica Latina existe una amplia base poblacional nativa, inte-
grada slo parcialmente al desarrollo general de la sociedad. Aparte de los idiomas ofi-
ciales se habla una variedad de lenguas y dialectos. Hay, en consecuencia, importantes
elementos culturales (formas de vida, de concepcin del mundo, costumbres, creen-
cias) que establecen una percepcin especial de los procesos de salud y enfermedad.
Lo que se conoce como medicina indgena, medicina folklrica, medicina tradi-
cional o medicina popular es, precisamente, este saber de la poblacin, mantenido a
travs del tiempo por medio de la tradicin y modificado mediante el contacto y mez-
cla con diferentes grupos tnicos y sociales. Este saber que conforma un verdadero
cuerpo de doctrina sobre el saber de la enfermedad, su clasificacin y tratamiento, es
utilizado actualmente por un amplio porcentaje de la poblacin, especialmente de las
zonas rurales o urbano-marginales.
Las diferentes culturas indgenas as como las subculturas populares nacionales (repre-
sentativas de una mezcla de diversos elementos culturales), han incorporado a su saber
muchos principios de la medicina cientfica para explicar la enfermedad. Sin embar-
go, los conceptos etiolgicos que parten del desequilibrio humano en las relaciones so-
ciales, el mundo fsico y sobrenatural se encuentran todava muy vivos, lo cual se com-
prueba fcilmente al observar los modelos conceptuales con que la poblacin explica
10. Kroeger, Axel y Luna, Rolan-
la enfermedad. do; Cap. II. Contexto sociocultu-
ral. En: Atencin primaria de la
Salud, principios y mtodos. M-
xico. OPS/Pax. 1992. Pg. 21.
123
Salud Social y Comunitaria
Cuando planteamos trabajos con otros, necesitamos tener en cuenta cmo jue-
ga la cultura y las representaciones sociales de la salud y la enfermedad en
esos procesos, cmo juega el contexto social y econmico, cmo juegan las
instituciones de salud y los profesionales frente a esos problemas.
124
Unidad 3
Medicina Medicina
cientfica tradicional
125
Salud Social y Comunitaria
La Figura 1 muestra las dos grandes corrientes de la medicina que coexisten: la me-
dicina oficial o formalmente aceptada (medicina moderna, en nuestro contexto), y
la medicina informal en la cual se renen los elementos tradicionales (medicina tra-
dicional), nuevas corrientes de las llamadas ciencias ocultas (espiritismo, parasico-
loga, etc.) y una gran variedad de conceptos y curaciones populares. A esta medici-
na informal la llamaremos, en nuestro contexto, por brevedad y simplicidad, medi-
cina tradicional, tomando en cuenta que este trmino se refiere, en realidad, slo a
una parte del todo.
En Amrica Latina hay una gran variedad de conceptos populares sobre el origen de
las enfermedades; existen clasificaciones populares especficas para determinar los
trastornos, las que llamaremos enfermedades folk (como susto, empacho, ojeo,
dao) y que presentaremos ms adelante.
126
Unidad 3
Los malentendidos ms evidentes pueden surgir cuando el paciente utiliza las mis-
mas palabras del mdico, pero ste no se da cuenta de las diferencias conceptuales
que existen; por ejemplo, cuando el paciente utiliza la palabra anemia para expre-
sar debilidad y decaimiento, o reuma para describir dolores en los msculos o
huesos. En otros casos el paciente puede tener el mismo concepto etiolgico que el
mdico sobre cierta enfermedad, pero utiliza un trmino popular; por ejemplo em-
pacho, en lugar de dispepsias y culebrilla por herpes zoster. Frecuentemente el
paciente no comunica al mdico sus propios conceptos etiolgicos, particularmente
cuando ellos no coinciden ni con los conceptos ni con los trminos mdicos: tal es
el caso de mal de ojo, dao (hechicera), estmago cado, etctera.
()
Resumen
127
Salud Social y Comunitaria
En un esfuerzo por incorporar las prcticas sociales vinculadas con el cuidado y recuperacin
de la salud que incluir el poder y el conocimiento tanto del componente informal como formal
del sector salud, la OPS defini el Modelo Social de Prcticas de Salud como:
Sugerimos que
retome sus anota-
un conjunto de prcticas, hbitos, conductas e intereses que instalados en la sociedad
ciones del estudio de
tienen una influencia decisiva en la salud de la poblacin y los individuos que, incluyen-
los modelos de inter-
do al componente formal del sistema de salud lo exceden, conformando una realidad ms
pretacin de la salud
compleja, que jerarquiza caminos alternativos y complementarios a los tradicionales pa-
y sus determinantes,
ra cuidar, recuperar o promover la salud.12
realizados en la
unidad 1.
Identifique una situacin que haya acontecido en la atencin brindada por el Centro
de Salud, y que refleje un problema de comunicacin entre los pacientes y los pro-
fesionales de la salud;
Por qu la gente acude a otros servicios o a otros agentes comunitarios para resolver sus pro-
12. Citado en Bello, Julio y de blemas de salud? A continuacin, a modo de introduccin le presentamos dos autores que re-
Lellis, Martn. Modelo social de
prcticas de salud. Proa XXI Edi- flexionan sobre este problema:
tores. Buenos Aires. 2001.
128
Unidad 3
Existe una gran variedad de factores que pueden influir en la decisin de un individuo
enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud. Por ejemplo, un anciano con
poca educacin formal acude ms fcilmente al curandero que un joven con educacin
secundaria. Adems, hay mayor disposicin para acudir a un curandero cuando se trata
de una enfermedad crnica o folklrica que de una enfermedad infecciosa aguda y de
origen natural. Igualmente, es ms probable que la gente se dirija al agente tradicional
de salud cuando el centro o puesto de salud ms prximo est lejos o es de mala cali-
dad.
Son, entonces, dos los tipos de percepcin que determinan la eleccin del servicio de
salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y la percepcin de las barreras
culturales, geogrficas y financieras. (Peter & Evans, 2002) 13
A. Para la familia del seor Torres, de origen campesino, la enfermedad revela el po-
der de Dios, quien dirige la vida, ordena la naturaleza y castiga. El sujeto que en-
13. Peter, F., Evans, T. Dimen-
ferma no tiene una parte de su cuerpo enferma (rgano), sino que l en su totali- siones ticas en la Equidad en la
Salud. En: OPS- OMS- Funda-
dad est enfermo. Se siente mal, de manera global (malestar). Por ese motivo, pre- cin Rockefeller Evans, Timothy;
Whitehead, Margaret; Diderich-
fiere llevar a su familia al curandero que al Centro de Salud. sen, Finn; Bhuiya, Abbas; Wirth,
Meg. Desafo a la Falta de Equi-
dad en Salud, Washington DC,
Publicacin Cientfica y Tcnica
B. Un miembro de la familia de la seora Mara tiene un trastorno caracterizado por N 585, 2002.
dolor abdominal, a veces vmito, diarrea, mareo y hasta prdida del conocimiento. 14. Kroeger, Axel y Luna, Rolan-
do (comp.); Atencin primaria de
La familia consulta al Centro de Salud, pero en realidad piensa que el joven tiene la Salud, principios y mtodos.
Mxico. OPS/Pax. Cap. II. Con-
mal de aire. texto sociocultural. 2da Ed.1992.
Pg. 39
129
Salud Social y Comunitaria
E. La madre de varios nios del barrio se niega a llevarlos al Centro de Salud para la
vacunacin, debido a que su primer hijo falleci pocas horas despus de haber si-
do inmunizado en dicho Centro. El grupo profesional del Centro no pudo expli-
carle por qu pudo haberse producido este lamentable hecho.
130
Unidad 3
sa, los padres no ofrecen agua para beber, porque creen que es poca cosa y, en su
lugar, ofrecen gaseosa. El profesional, adems de reconocer el problema, no en-
cuentra cmo actuar con las familias para superarlo, especialmente considerando
la incidencia de casos de obesidad en nios en la comunidad.
Discuta con sus pares acerca de las estrategias utilizadas en ese contexto para
superar las barreras de comunicacin.
Otra tendencia comn entre los profesionales de salud es la de concebir que las pautas cultura-
les ataen slo a la comunidad. Sin embargo, ....
131
Salud Social y Comunitaria
Le proponemos a continuacin la lectura de una ponencia presentada por el Dr. Ral Me-
ja en ocasin de unas Jornadas realizadas en la ciudad de Buenos Aires, en el cual expo-
ne las dificultades que se observan en la propia cultura profesional para comprender con
claridad la problemtica de salud de las mujeres: 15
-Vamos a hablar un poco de salud de la mujer. Primero habra que definirlo. Salud de
la Mujer se defini en 1985. En realidad se venia hablando de salud de la mujer desde
1960, porque hasta ese momento la salud de la mujer se divida clsicamente en dos
grupos:
Las otras. Estas otras enfermedades, de hecho siempre se estudiaron para varones y
despus se homologaron para las mujeres, y en realidad se vio que no era as.
3. Tener consecuencias ms graves para las mujeres o ser un factor de riesgo dife-
rente para mujeres, o simplemente requerir una estrategia de intervencin dife-
rente.
15. Bello, Julio; de Lellis, Martn;
Crdenas, Rosario. La salud en
crisis y el rescate de la equidad.
Fundacin Navarro Viola. Buenos
Aires. 1997.
132
Unidad 3
A partir de ese momento se empez a trabajar sobre el tema. En 1993 sali otro docu-
mento que trata sobre la educacin mdica y la necesidad de implementar el estudio de
la salud de la mujer en toda la formacin mdica. Y tambin se empez a analizar cu-
les son las dificultades ms importantes que tienen las mujeres y si hay o no inequidad
en la calidad de la atencin mdica que reciben las mujeres.
El otro elemento importante es que las mujeres que no tienen cobertura mdica reciben
menos cuidados mdicos que los varones. Del total de las mujeres, el porcentaje que
no tuvo cuidados necesarios en el ltimo ao es el que les dije al principio, 13% y 9%,
pero las mujeres sin seguro mdico, las homeless, son un 36% contra 23% de los varo-
nes. Medicare, que es una especie de seguro mdico para la gente sin recursos, que es-
t provista por el Estado, muestra una diferencia muy grande y despus va disminu-
yendo el cuidado y acceso mdico y se van limando las diferencias.
En la Argentina, la cobertura mdica de la poblacin descendi del 74% que estaba cu-
bierto en 1985, al 58% en 1993. El grupo de la poblacin donde ms se nota la dife-
rencia en cobertura mdica es el de las mujeres jvenes, que son mujeres que han debi-
do recurrir a trabajos en negro, trabajos de tiempo parcial, trabajos que no tienen co-
bertura mdica ni beneficios sociales.
El otro tema muy importante relacionado con ste es que la definicin legal de trabajo
aleja a la mujer del sistema de salud. Por qu? Porque, en primer lugar, la definicin
de trabajo no considera al ama de casa como trabajadora, y el trabajo de ama de casa
es un trabajo, y es un trabajo que tiene una carga horaria mucho ms alta que el de un
oficinista o de un empleado y no tiene ningn tipo de reconocimiento social. Entonces
las mujeres que estn solas pero que tienen alguien que colabore en su manutencin,
ya sea una pareja o la ayuda de la familia, no tienen acceso al sistema de salud porque
no trabajan, o mujeres que tienen que trabajar de empleadas domsticas para atender a
su familia o mujeres que tienen que hacer trabajos en negro para poder cuidar a su fa-
milia. Entonces, para poder acceder a un sistema de salud se necesita trabajar legal-
mente y las que estn ms perjudicadas en este sistema son las mujeres; esto marca
133
Salud Social y Comunitaria
Una vez que las mujeres entran al sistema de salud hay disconformidad; y la disconfor-
midad tambin es importante, 41% de las mujeres contra 27% de varones han cambia-
do de mdico en su vida. Cul es el problema? Segn un estudio de la Fundacin
Commonwealth, en Estados Unidos el 32% de las mujeres cambia por problemas de
comunicacin. El 25% de las mujeres contra el 12% de los varones, aqu los compara,
refiere haber sido desvalorizadas o tratadas como nios. Esto es fundamental, los sn-
tomas de las mujeres: Ah esto no es nada!... es una frase caracterstica; lo mismo
que no esa molestia en el cuello no es nada.... Esto es mucho ms frecuente en muje-
res que en varones. La contrapartida es que ellas te contestan, por el contrario, los va-
rones slo consultan cuando estn gravemente enfermos, y eso tambin es cierto, hay
diferentes patrones de acceso al sistema mdico, pero los de las mujeres no estn con-
siderados. Al 17% de las mujeres contra el 7% de los varones se les dijo que sus pro-
blemas eran psicolgicos.
Ac tenemos problemas de comunicacin con los mdicos, las mujeres tienen ms difi-
cultades que los varones. Desvalorizadas: 25% las mujeres, 12% los varones. Que todo
era psicolgico: 17% las mujeres, 7% los varones.
Enfermedades cardiovasculares. Primera causa de muerte de las mujeres en Estados
Unidos. Si se pregunta de qu se mueren las mujeres, la mayora de los mdicos no lo
sabe. Las mujeres se mueren de enfermedades cardiovasculares exactamente igual que
los varones tanto en Estados Unidos como en Argentina: 31,8%. La nica diferencia es
que la enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, afecta a la mujer diez aos
despus que al varn. Esto tiene muchas explicaciones fisiolgicas que ahora no im-
portan.
Los factores de riesgo tienen diferente importancia en las mujeres y en los varones. Es-
to es algo que recin ahora se est empezando a investigar. Todos los estudios que hay
sobre enfermedad coronaria estn hechos en varones. Los estudios ms importantes, en
los cuales todo el mundo decide qu tratamiento va a hacer y la prevencin, estn he-
chos en varones. Ahora lo vamos a charlar al final.
Por ejemplo el HDL colesterol tiene mucho ms importancia y se considera un factor
de riesgo independiente en las mujeres, cosa que no es as en los varones. Lo mismo
pasa con los triglicridos, lo mismo pasa con la menopausia. Y despus, cuando tienen
un infarto, qu pasa? Las mujeres llegan a la edad coronaria ms tarde que los varo-
nes, porque el dolor en el pecho de la mujer, es cierto, se presenta de manera diferente
134
Unidad 3
que en el varn, pero adems se le presta mucha menor atencin, y cuando llegan a la
unidad coronaria a las mujeres se les ofrecen menos tratamientos trombolticos y me-
nos estudios invasivos, se les hacen menos cateterismos. Como respuesta, algunos di-
cen que esto no es una discriminacin sino que la mujer que llega a la unidad corona-
ria es en promedio ms grande que el varn, est ms deteriorada y tiene diferentes ca-
ractersticas arteriales, por lo cual es ms difcil hacer este tratamiento. Eso se dice, pe-
ro la realidad es que reciben con menor frecuencia tratamiento tromboltico y que los
estudios sobre prevencin primaria y prevencin secundaria publicados se han realiza-
do en varones....Los estudios ms famosos en prevencin cules son? El 4S, el estu-
dio del Oeste de Escocia, dice: 8% de mujeres, entonces vale la pena darle droga para
prevenir enfermedad coronaria a gente de alto riesgo, que no han tenido infarto y casi
no considera mujeres. Y as si revisamos cada uno de los estudios desde 1960, todos
los estudios de prevencin primaria y secundaria estn hechos sobre varones.
Vamos a hablar sobre las enfermedades psicosociales. 40% de las mujeres contra 26%
de los varones cumplen criterios de depresin mayor, en Estados Unidos. Respecto de
la depresin mayor en Estados Unidos, la historia psicolgica o la escuela psicolgica
existente es diferente a la de la Argentina. Por sus caractersticas, para calificar a una
persona como deprimida o no, sta tiene que cumplir ciertos criterios del DSM IV. Es-
temos de acuerdo o no con esto, los criterios del DSM IV son iguales para varones y
para mujeres. Primer error. Y si uno se gua por esos criterios, fjense la diferencia que
hay entre los varones y las mujeres. Prcticamente no hay estudios sobre el origen de
la depresin en las mujeres. En Estados Unidos se estn empezando a hacer algunos
estudios, ya hay algunos grupos que trabajan bastante en psicologa del gnero, en la
gnesis de la depresin y son mecanismos totalmente diferentes. Las mujeres se depri-
men a diferente edad que los varones, tienen maneras de deprimirse diferentes, expre-
siones de la depresin, diferentes problemas de otra ndole que ya vamos a ver.
135
Salud Social y Comunitaria
Esta es una encuesta del grupo nuestro en Argentina. Tres de cada cuatro mujeres ma-
yores de 65 aos consume psicofrmacos en forma regular. Esta es una encuesta que
est hecha en un estrato social de clase media hacia arriba. Por otro lado, el uso crni-
co de psicofrmacos se asocia con algunas enfermedades muy importantes, por ejem-
plo el riesgo de cadas y de fractura de cadera, que es mucho ms frecuente en varones
que en mujeres, se ve arriba de los 70 aos, y de cuatro mujeres que se rompen la ca-
dera, tres tomaban psicofrmacos, algo que es bastante congruente con esto.
De las mujeres que consultan a un servicio de guardia, el 30% viene de una situacin
136
Unidad 3
de violencia domstica, pero miren lo que pasa y esto ya es culpa de los mdicos, el
92% de las mujeres vctimas de abuso no han discutido el tema con sus mdicos, no se
animan por la respuesta que ellas encuentran en nosotros. Son respuestas que no con-
templan la situacin, son respuestas que desvalorizan. Son respuestas tipo: Bueno,
qu habr hecho usted?... etc. etc. Y recin nos enteramos de los casos de violencia
domstica con el drama de esta chica que fue muerta de 113 pualadas por el novio, o
algn otro caso que llega a los diarios. El 60% de las mujeres vctimas de violencia no
han sido derivadas a centros especializados, con lo cual no se les ha ofrecido ninguna
ayuda, se le ha curado las lesiones y nada ms.
Si vamos a lo que son las prcticas de prevencin, en Estados Unidos el 44% de las
mujeres mayores de 50 aos no se han realizado una mamografa, ustedes saben que se
recomienda que las mujeres mayores de 50 aos se hagan una mamografa anual, pues
se trata de una recomendacin demostrada que salva vidas. En nuestro pas no estamos
tan mal; 51% de las mujeres que consultan al Programa del Departamento de Atencin
ambulatoria del Hospital de Clnicas, que es el Hospital Universitario, no tienen hecha
una mamografa. Este porcentaje en realidad se acompaa de un estudio hecho en el
centro de salud N 21 en el barrio de Flores, en una villa de emergencia, y entonces el
porcentaje sube al 80%, con lo cual la pobreza es el factor de riesgo del cncer de ma-
ma por falta de diagnstico precoz.
El sesenta y siete por ciento de las mujeres tiene sobrepeso y solo el 31% contra el
47% de varones realiza ejercicio en forma regular ms de 3 veces por semana. Esto es
muy importante porque mientras tanto la propaganda est llena de remedios para adel-
gazar, geles, institutos, algas, lo que uno quiera. Pero educacin o programas sobre re-
duccin de peso o estmulo para el ejercicio no hay. Y en general todo el ejercicio est
dirigido hacia los varones no hacia las mujeres.
Aqu estamos viendo otro caso interesante: en la pareja, en un 80% de los casos la re-
gulacin de la fertilidad depende de la mujer, es un problema de la mujer, si va a tomar
anticonceptivos, si va a utilizar un mtodo barrera, si se va a colocar un DIU; el varn
en el 80% de los casos no participa; y cuando se adoptan tcnicas de esterilizacin es 1
varn contra 300 mujeres cuando, paradjicamente la esterilizacin en el varn es una
tcnica mucho ms sencilla y barata que la esterilizacin de la mujer. Porque la esteri-
lizacin del varn es la ligadura de conductos eferentes, que se puede hacer fcilmente,
137
Salud Social y Comunitaria
es una operacin de ciruga menor y uno puede volver caminando a su casa, mientras
que una ligadura de trompas requiere una ciruga abdominal o hacerlo durante una ce-
srea despus de un embarazo.
Estos fueron algunos ejemplos. Tengo tantos ejemplos que podemos estar hasta maa-
na charlando de cada una de estas enfermedades. Pero qu pasa con la educacin m-
dica? Porque hasta ahora vemos que los mdicos no hacen nada, pero nos educaron
para eso? No. El curriculum de la Facultad de Medicina no considera las cuestiones de
gnero salvo en dos materias, ginecologa y obstetricia. No existen programas de edu-
cacin mdica continua que consideren la salud de la mujer en forma integral. Hay un
solo programa de entrenamiento para residentes; perdn hay dos programas de entre-
namiento para residentes que consideran a la mujer en forma especial, uno est en el
Hospital Italiano y el otro est en el Hospital de Clnicas. En el nuestro, los residentes
rotan tres meses durante toda su residencia por atencin ambulatoria y en l pueden re-
cibir entrenamiento en salud de la mujer durante, creo, 3 das en total, hicimos el cal-
culo horario, con lo cual alcanza para que les mostremos un poco ms este tema y na-
da ms, no tenemos tiempo de entrenarlos.
138
Unidad 3
En las actividades de integracin de las Unidades I y II, usted estuvo trabajando sobre
un problema prioritario de salud que afecta a la poblacin vecina al Centro de Salud
(sus determinantes, inequidad, la perspectiva tica).
Observe cules son las barreras culturales, en trminos de distancias entre las cul-
turas locales en la atencin de la salud y las culturas profesionales del Centro de
Salud.
Sera importante que para dar respuesta a esta consigna revise sus anotaciones,
y las que ha ido realizando a lo largo del Mdulo en las distintas actividades.
139
Presentacin del Mdulo 1
141
Unidad 4
Introduccin
En esta unidad, nos centraremos en la estrategia de atencin primaria de la salud (APS).
Esta estrategia, desde que fue concebida, puso en revisin muchos conceptos tradicionales so-
bre:
Salud y enfermedad,
Asimismo, impuls las lneas de trabajo que buscaban superar las barreras de acceso a la
atencin e integrar las acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermeda-
des mediante intervenciones individuales y/o poblacionales.
143
Salud Social y Comunitaria
Objetivos especficos
Concebir la nocin de Atencin Primaria de la Salud como una estrategia integral e in-
Regstrelas en su
tegrada de asistencia, promocin y prevencin en el contexto comunitario.
cuaderno y converse
sobre el tema con el
Identificar el impacto de la estrategia de APS sobre los sistemas y servicios de salud.
tutor y algunos com-
paeros del Centro
Reconocer los cambios organizacionales de la estrategia de APS y su influencia sobre
de Salud
las prcticas de los profesionales de la salud.
Identificar intervenciones que permitan superar los obstculos para su extensin y con-
solidacin.
Actividad Inicial
144
Unidad 4
Existe una Poltica de Salud definida y aceptada por casi todos los pases del mundo
en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada Salud para todos en el ao 2000.
En 1978, en la reunin de Alma-Ata, qued establecido que para llevar a cabo dicha
poltica era necesaria una estrategia especfica, distinta a las utilizadas hasta enton-
ces. Esta estrategia se defini como atencin primaria de la salud (APS), la que no se
debe confundir con el primer nivel de atencin o con los servicios bsicos de salud. 2
1. La 1 Conferencia Internacio-
nal sobre Atencin Primaria de la
Salud, se celebr del 6 al 12 de
septiembre en la ciudad de Alma
Ata, antigua URSS, en 1978.
145
Salud Social y Comunitaria
Grodos y Bertune nos dicen que la APS propone dar una respuesta integral a los pro-
blemas de salud. Esta integralidad implica que se tome a cargo a la vez el alivio del
sufrimiento cotidiano de las personas (su demanda de atencin) y los aspectos de
prevencin y promocin de la salud.
Vemoslo grficamente.
PRCTICAS ASISTENCIALES
PRCTICAS PRCTICAS
PROMOCIONALES PREVENTIVAS
EQUIPO DE SALUD
146
Unidad 4
Como estrategia
147
Salud Social y Comunitaria
Impacto
Concebida Apoyo en la sobre el Principal
Objetivo Nivel desagre-
como definicin sistema
actual gacin
8 Componentes:
Recursos
humanos
Participacin
Articulacin
Intersectorial
Administrativo
Ncleo del Transformar el Programacin
Estrategia
Poltico
Total
Nacional de lograr equidad Apropiada
Salud-Forma y eficiencia Nuevas
Parte del social modalidades de
desarrollo organizacin
Reorientacin
del finan-
ciamiento
sectorial
Cobertura total
APS
Nivel de Atencin
Administrativo
Sistema de
Tcnico
Actividades:
Educacin para
la salud
Nutricin
Agua potable y
Saneamiento
ambiental
Programa Proyecto
Proteger
grupos Maternidad e
Asistencia sociales infancia
creativo
Tcnico
(Planificacin
Bajo
sanitaria seleccionados
familiar)
esencial abordando sus Atencin a
problemas endemias
prioritarios Inmunizaciones
Atencin de
enfermedades y
traumatismos
comunes
Suministro de
medicamentos
bsicos
148
Unidad 4
El logro de la meta Salud para Todos en el ao 2000 mediante la APS implica una
reorganizacin del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como foco de atencin a
la propia comunidad y sus problemas.
Se apoya en tres pilares fundamentales:
149
Salud Social y Comunitaria
Esta zona inicial implica establecer una comunicacin continua y sistemtica con:
b. Con referentes ubicados en otros niveles del sistema, para efectuar su adecua-
da derivacin.
Esta concepcin sufri tal tipo de distorsiones que lleg a interpretarse la APS como el
techo o lmite mximo de la atencin, lo que supona limitar el acceso y degradar la
propuesta en una medicina para pobres. Si la atencin primaria se degradara de esta
forma, se transformara en un programa marginal para gente marginal y con recursos
marginales.
La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la poblacin garantizan-
do la equidad horizontal en el acceso a los servicios bsicos de salud, es cierto que la
presencia de grupos con mayores necesidades de atencin obligan a satisfacer
prioritariamente sus necesidades. Esto no implica que la atencin deba limitarse so-
lamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete bsico de servicios,
sino que es necesario ampliar o extender la cobertura de los programas y servicios
de salud.
150
Unidad 4
151
Salud Social y Comunitaria
Lo invitamos ahora a que, a partir de estas lecturas, realice las siguientes actividades:
3. Barreras en la implementacin de la
APS
Tal como sealan Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unida-
des anteriores, Cada vez que se toca el tema de la equidad en salud, se tiende a con-
siderar como aspecto fundamental el acceso a la asistencia sanitaria. 5 Sin duda, es
bsica la posibilidad de recibir la atencin de la salud ante cualquier episodio de enfer-
medad, cualquiera sea su nivel de complejidad, en forma equivalente para todas las
personas.
Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prcticas y a los resultados sani-
5. En: Ob. cit. Peter F y Evans, T.
Captulo 3 "Dimensiones ticas tarios. No slo es necesario estar ms cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere,
de la equidad en salud".
Pg. 27.
152
Unidad 4
Entre los servicios de salud y la comunidad suelen establecerse distinto tipo de barre-
ras que se interponen al acceso real, considerando el uso efectivo de los servicios de Considerando estos pro-
salud por parte de la comunidad, la disponibilidad y disposicin del personal, la ca- blemas, lo invitamos a
lidad y oportunidad de la respuesta, la satisfaccin de la comunidad y las personas. Ta- recuperar sus reflexiones
les barreras econmicas, geogrficas y culturales constituyen un obstculo impor- de la Actividad de inte-
tante para la salud de las personas y acaban potenciando los efectos de los determinan- gracin de la unidad 3
tes sociales. En otros trminos, estas barreras obstaculizan el logro de mayor equi- referida a las barreras
dad en salud, produciendo una vulnerabilidad diferencial o acumulativa de los existentes entre el Centro
factores sociales determinantes de la salud. de Salud en el que tra-
baja y su comunidad y
De manera simple y retomando lo enunciado en las unidades 2 y 3, podramos iden- las dificultades en el ac-
tificar: ceso a la atencin de la
salud.
La distancia geogrfica del servicio de salud con respecto a la comunidad Le sugerimos que retome
que atiende. Ello incluye los medios de transporte pblico y sus costos para las sus anotaciones realiza-
personas ms pobres, o el camino a pie que las personas deben recorrer para lle- das durante las Activida-
gar al servicio de salud, muchas veces con terrenos llenos de obstculos. des Preliminares del
Posgrado, (referidas a
La organizacin de los servicios y sus barreras administrativas, que impiden las observaciones y en-
el acceso al servicio y la atencin oportuna. trevistas administradas
acerca de las razones
Las distancias culturales entre los profesionales y la gente, incluyendo las di- por las cuales la comu-
ficultades para la comprensin de las necesidades, la comunicacin, el dilogo. nidad no asiste al Centro
de Salud, o lo hace
Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atencin cuando ya no tiene otras
y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su reestablecimiento. opciones), y las activida-
des 10,11 y 12 de la Uni-
dad 3.
Revisando sus anotaciones y las que ha ido realizando a lo largo del Mdulo en las dis-
tintas actividades:
153
Salud Social y Comunitaria
4. Barreras institucionales y
profesionales
BARRERAS MDICAS
154
Unidad 4
El mdico viene deformado de los 70, 80, 90; aprendimos con el paciente hori-
zontal, no lo vimos nunca vertical, vimos un rgano, un ojo, un corazn etc., nunca
vimos a la persona. El cambio de paradigma de la salud es justamente apuntar a otra
cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la refor-
mulacin de lo que estamos haciendo, replantear la formacin de la gran cantidad de
especialistas que se forman en los hospitales, por el centralismo hospitalario, y for-
mar profesionales de la salud que puedan hacer carne la estrategia de APS.
Desde el discurso, todos acuerdan con el abordaje a favor de la APS, como estrate-
gia para desarrollar todos los programas de salud. Pero en el abordaje concreto en-
contramos un poco de resistencia al cambio, a una visin que sea ms humana y so-
cial, no sesgada y enfocada slo en la enfermedad. La cuestin es tratar de desarro-
llar un trabajo multidisciplinario y en equipo.
Hace 40 aos que estamos hablando de APS. Un poco ya conocemos las herra-
mientas, pero es aplicarlas en los contextos en los que estamos trabajando y creo 6. Kroeger y Luna. Ob. Cit. Pg.
42.
que todo se reduce a articulacin, y es muy amplio, y es el secreto y es la rueda que
7. Estos testimonios fueron reco-
tenemos que poner a funcionar, que hace veinte, treinta, mil aos que hablamos y gidos en el contexto de las distin-
tas jornadas de trabajo que orga-
que uno le echa la culpa a Nacin, otro a Provincia, otro a Municipio. Pero a noso- niz el Ministerio de Salud y Am-
biente de la Nacin en conjunto
tros, qu nos toca? con los Ministerios de Salud Pro-
vinciales y que se convocaron ba-
jo el nombre "La estrategia de
APS en el centro de la esce-
na". 2003.
155
Salud Social y Comunitaria
En estos testimonios se plantea la estrategia de APS como una posible respuesta y algu-
nos de sus desafos y limitaciones del enfoque clsico. A partir de la lectura de los testi-
monios anteriores, le proponemos que reflexione:
156
Unidad 4
Si me gasto los veinte para ir al medico en remedios les saco dos o tres das
de comida a mis hijos; prefiero que coman ellos; yo ya viv; en una palabra
prefiero que coman ellos.
El hospital tena como 68 personas antes que yo, as que lo llev a una clni-
ca (por un clico heptico, despus no lo hice tratar);
Me gustara que en la salita del barrio haya un mdico las 24 horas porque
cada vez que pasa alguna cosita tengo que correr a la salita de Valentn Alsi-
na.
157
Salud Social y Comunitaria
Compare las respuestas obtenidas por usted y elabore su interpretacin sobre las
barreras que perciben los miembros de su comunidad.
158
Unidad 4
7. Acerca de la intersectorialidad
159
Salud Social y Comunitaria
Ahora le proponemos que trate de identificar, en la realidad del rea que abarca el Cen-
tro de Salud en el que usted trabaja,
Cules son las organizaciones que, fuera de los servicios formales de salud, influ-
yen en la situacin de salud de la poblacin en su comunidad?
8. Participacin social y
Calidad en APS
160
Unidad 4
d) finalmente, cada cultura tiene su propia concepcin de la salud, que los profe-
sionales de la salud, encerrados en su saber tcnico, no llegarn a adquirir ms
que por una forma u otra de dilogo con la poblacin. Se han cometido muchos
errores por no haber querido reconocer que toda comunidad humana posee su
propio saber sobre la salud, y que es tomando explcita la expresin y consciente
la lgica que podemos unir este saber con el saber occidental en los mismos do-
minios saber occidental que no se trata de tirar, desde luego.
Entonces, un servicio de salud debe, primero, hacerse cargo de la respuesta a esta ne-
cesidad fundamental y universal. Pero la organizacin de servicios curativos es tam-
bin una excelente ocasin de dilogo, que permite a las personas tomar conciencia de
161
Salud Social y Comunitaria
No hay razn para que la participacin no llegue a todos los sujetos que tienen una re-
lacin con el desarrollo o la salud. Tampoco hay razn para que ella no intervenga en
todos los niveles de decisin, desde el nivel mdico-enfermo a los niveles superiores
del sistema sanitario. Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS slo a los servi-
cios perifricos, no se hace ms que yuxtaponer una organizacin comunitaria naciente
con el resto del sistema sanitario, inmodificado en su centralismo, sus costos y su tec-
nicidad.
Una vez dicho esto, el enfoque participativo no niega contrariamente a lo que algunos
dicen la importancia de las tcnicas y de los tcnicos. Pero demanda a estos tcnicos
un esfuerzo de escucha y de cambio que permita reorientar algunas de sus acciones y
adaptar algunos de sus medios a los valores y modelos de las personas para las que tra-
bajan.
Las consecuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limitado, son la
demistificacin de una gran cantidad de tcnicas, de tratamientos o de servicios y un
cierto cambio de comportamiento por parte de los que las utilizan. En la prctica, esto
se manifestar, por ejemplo, en la negativa a medicalizar problemas corrientes o sus-
ceptibles de ser tomados a cargo a nivel familiar (como el tratamiento de primera ins-
tancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea). O aun en la bsqueda de alternativas:
farmacias familiares, colaboracin con la medicina tradicional, etc.
COBERTURA Y CALIDAD
Alma Ata, con un renovado enfoque de la atencin primaria, signific una ruptura
cualitativa con el pasado y una nueva propuesta de actuar en salud, focalizada espe-
cialmente en un reordenamiento de prioridades que compromete a la sociedad en su
conjunto. Este reordenamiento deriva, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en
la Declaracin de Alma Ata; la primera es una nueva conceptualizacin de la salud,
la segunda es la introduccin de un enfoque intersectorial y participativo y la tercera es
el imperativo de reorientacin y reestructuracin de los servicios de salud.
162
Unidad 4
La tercera idea fuerza de la atencin primaria apunta a una reestructuracin de los ser-
vicios de salud que aseguren la cobertura y la calidad necesarias para lograr un real
impacto en los indicadores y en especial en la inequidad de las cifras, acrecentada en
las ltimas dcadas en la totalidad de los pases de Amrica Latina.
163
Salud Social y Comunitaria
164
Unidad 4
Este movimiento, tambin conocido como Nueva Salud Pblica, refleja la necesidad
de complementar el enfoque individual orientado hacia el cambio de conducta y el en-
foque orientado a promover cambios en la sociedad mediante intervenciones poblacio-
nales.
Convergen a este campo los esfuerzos que, compartiendo una filosofa similar acerca
de la salud, se produjeron en los pases europeos a partir de experiencias como las que
se llevaban a cabo en las ciudades de Liverpool y Mercey en Inglaterra, y que culmi-
narn con la Conferencia desarrollada en Lisboa sobre el Proyecto de Ciudades Sanas
o Municipios Saludables para la regin latinoamericana y la Carta de Ottawa para la
Promocin de la Salud.
Una sntesis de las principales estrategias y desafos que plantea el movimiento de Pro-
mocin de la Salud se incluye en la Declaracin de Ottawa sobre la promocin de la
salud (OPS, 1996).
Los participantes arribaron a consensos acerca de cules eran las prioridades y los ob-
jetivos futuros, y de cmo reforzar el compromiso individual y colectivo para acercar-
se a la meta de Salud para Todos en el ao 2000.
165
Salud Social y Comunitaria
166
Unidad 4
Ahora lo invitamos a que en la lectura de fragmentos del texto de David Tejada de Rive-
ro 9 pueda:
Comparta estas reflexiones con el Equipo tutorial y otros participantes del Posgrado.
Por otra parte, en la Unidad 1, usted analiz diferentes concepciones de salud y elabor
una definicin propia (puede retomar las actividades 3 y 4).
Salud para todos en el ao 2000 fue una meta valiente y ambiciosa. Pero inclu-
so aquellos que la concibieron en 1978 no comprendieron por completo su signifi-
cado. No debe extraar entonces que, 25 aos despus, todava estemos trabajan-
do por ese sueo.
167
Salud Social y Comunitaria
Finalizado el evento, casi todos los pases del mundo se haban comprometido con
una empresa muy seria. La conferencia, la Declaracin de Alma-Ata y las Reco-
mendaciones, los movilizaran para poner en marcha un proceso mundial que lle-
vase al cumplimiento, progresivo pero firme, de la meta social y poltica de Salud
para todos. Desde entonces, Alma-Ata y atencin primaria de salud son trmi-
nos indisolubles.
Hoy, un cuarto de siglo ms tarde, es importante reflexionar sobre estos hechos, sobre
todo en cuanto al sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha si-
do mal interpretado y distorsionado.
Para quien fue testigo directo de estos acontecimientos es claro: el lema Salud
para todos ha sido vctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyun-
turales condicionados por un modelo hegemnico mundial, aunque ahora irreme-
diablemente obsoleto, que confunde la salud y su cuidado integral con una aten-
cin mdica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad. (...)
En la dcada de los 70 se viva en la cresta de la revolucin cientfica y tecnol-
gica que haba comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determi-
nara, junto a otros grandes cambios, lo que hoy se conoce como globalizacin.
Sin embargo, ya se reconocan las grandes y crecientes desigualdades e injusticias
sociales en las condiciones de vida, as como la pobreza y el abandono de sectores
mayoritarios de la poblacin. Por ello, en las Asambleas Mundiales de la Salud de
1975 y 1976 se adopt el compromiso de Salud para todos en el ao 2000. (...)
Al mismo tiempo, en el mundo se producan desde muchos aos antes, experiencias
sobre formas diferentes de afrontar los problemas de salud, a pesar de y por las
limitaciones de recursos financieros, tecnolgicos y humanos en las sociedades po-
bres o menos desarrolladas en el aspecto econmico. Estas experiencias fueron es-
tudiadas en las dcadas de los 60 y 70. (...) Esta meta social y poltica era en
realidad un slogan, trmino que se refiere a un grito o estandarte de batalla ca-
paz de convocar y motivar a las personas. Sin embargo, el contenido sustantivo del
slogan ha sido mal entendido, pues se confundi con una forma simple de progra-
macin, ms tcnica que social y ms burocrtica que poltica.
En este marco se propone Salud para todos en 1975; fue muy claro al decir que se
trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni margi-
naciones, llevar una vida social y productiva en lo econmico (hoy diramos un nivel
mnimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano).
168
Unidad 4
Lo que s fue muy claro, pero sigue siendo muy mal entendido, es la responsabili-
dad y el deber de todos -personas, grupos sociales y ciudadana en general- de
cuidar de modo activo de su salud individual y colectiva. Lamentablemente, en la
prctica las personas siguieron siendo consideradas como recipientes pasivos de
actividades puntuales prestadas por sistemas de servicios institucionalizados de
atencin mdica reparativa orientada a enfermedades especficas.
169
Salud Social y Comunitaria
Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al
concepto fue ms fcil, ms cmodo y seguro entender el trmino primario en la pri-
mera acepcin, cuando el espritu de Alma-Ata se refera a la segunda. En la Declara-
cin tambin se sealaba que la atencin primaria de salud forma parte integrante tan-
to de los sistemas nacionales de salud como del desarrollo social y econmico global
(en su sentido multisectorial y no mundial), y es la funcin central y el ncleo prin-
cipal de todo el sistema. No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho me-
nos circunscrita a la atencin ms perifrica y de bajo costo para los pobres.
170
Unidad 4
ciente de las soberanas nacionales, una de las pocas medidas que existen para te-
ner control sobre el destino es la construccin de democracias autnticas, descen-
tralizadas y participativas. Hoy es imprescindible transferir, o mejor dicho devol-
ver, el poder poltico para tomar las decisiones que afectan a las sociedades a su
punto de origen, que es la ciudadana.
El cuidado integral de la salud para todos y por todos , la mejor forma de ex-
presar la genuina atencin primaria de salud de Alma-Ata, es una necesidad no
slo en el mbito de la salud sino para el futuro de los pases que aspiran a seguir
siendo naciones-estados soberanos en un mundo cada da ms injusto.
Tal vez sea necesario convocar a una Alma-Ata II para relanzar, sin distorsiones,
los conceptos que dieron origen a esa conferencia en 1978. Por supuesto, con las
debidas actualizaciones derivadas de los grandes cambios mundiales y de las expe-
riencias de estos 25 aos.
A modo de sntesis conceptual es ilustrativo transitar por las siguientes preguntas que
desde la perspectiva de un medio de difusin propio de la OPS responde:
171
Salud Social y Comunitaria
172
Unidad 4
La APS refleja las condiciones del pas y de sus comunidades y se dirige ha-
cia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Debera llevar a
una mejora progresiva de la atencin sanitaria para todos, dando prioridad a los
ms necesitados.
173
Salud Social y Comunitaria
A efectos de completar su informacin, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el
texto original de la Declaracin de Alma Ata, que se encuentra en nuestra web
www.medicoscomunitarios.gov.ar
Por ltimo, en el contexto de las transformaciones sociales y sanitarias que han tenido
lugar en las ltimas dcadas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tie-
ne un gran potencial como vehculo para satisfacer cinco desafos que se le presentan
al futuro de la salud en la Regin:
Alcanzar una atencin de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y co-
munidades, y en la cual participen todos ellos.
Estos desafos son hoy particularmente pertinentes para dar respuesta a las necesidades
de salud de la poblacin, tanto en nuestro pas como en el resto de pases hermanos.
Iniciando el siglo XXI, todas las naciones del mundo han suscripto las Metas de Desa-
rrollo del Milenio. Ellas son un compromiso asumido por las naciones del mundo para
mejorar el bienestar de las personas, entre los que est reducir la pobreza, la mortali-
dad infantil y materna y la propagacin del VIH para 2015.
174
Unidad 4
La APS constituye una estrategia til para incidir sobre los determinantes sociales
de la salud con los recursos disponibles?
175
Presentacin del Mdulo 1
177
Evaluacin
Evaluacin
Al haber trabajado en las distintas actividades del mdulo, Ud. est en condiciones de
realizar la evaluacin correspondiente: por un lado, un ejercicio que le proponemos a
continuacin, y luego la respuesta a un cuestionario de seleccin mltiple, adjunto al
final de ste. Entregue estas evaluaciones una vez completadas a su Tutor.
2. Luego de haber ledo los materiales bibliogrficos del Mdulo, responda el ejer-
cicio de comprensin de los conceptos clave que encontrar al final de este mate-
rial. Detecte sus dificultades para construir las respuestas y, de haberlas notado,
retome la bibliografa, dialogue con su Tutor y profundice en la bibliografa com-
plementaria para mejorar su comprensin.
179
Salud Social y Comunitaria
180
Evaluacin
181
Salud Social y Comunitaria
6. Segn el trabajo publicado por CEDES con el ttulo Para que cada muer-
te materna nos importe Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin,
CEDES. Bs.As. 2004 , entre los derechos que se hallan vulnerados en cada
muerte materna se incluyen:
182
Evaluacin
B. Autoexplotacin
183
Salud Social y Comunitaria
184
Evaluacin
13. Segn el enfoque planteado por Kliksberg acerca del nuevo fen-
meno de la pobreza en Amrica Latina:
185
Salud Social y Comunitaria
186
Evaluacin
20. Los estudios que vinculan la posicin social de la persona y/o grupos
con los indicadores de salud muestran lo siguiente:
187
Salud Social y Comunitaria
188
Evaluacin
26. Las formas de manifestacin de las distintas culturas pueden observarse en:
189
Salud Social y Comunitaria
190
Evaluacin
CLAVE DE CORRECCIN
Cuestionario de autoevacin
1 C
2 C
3 C
4 E
5 C
6 E
7 E
8 E
9 C
10 D
11 A
12 B
13 D
14 E
15 C
16 C
17 B
18 E
19 D
20 A
191
Salud Social y Comunitaria
21 A
22 D
23 E
24 C
25 E
26 E
27 A
28 B
29 D
30 F
192
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Gua Metodolgica N 1
Insercin comunitaria
Se basa en el conjunto de estrategias que el equipo pone en prctica para lograr conoci-
miento, aceptacin y disponibilidad a la colaboracin con el proyecto de parte de los refe-
rentes barriales identificados como importantes por su insercin en la comunidad.
Contacto con lderes o referentes barriales, que puede surgir del acercamiento a institu-
ciones representativas de la comunidad o bien a vecinos en sitios de interaccin cotidia-
na.
195
Salud Social y Comunitaria
Informacin veraz sobre los motivos del acercamiento, facilitando su aceptacin y cola-
boracin, aunque esto no signifique dar informacin precisa sobre el contenido de la in-
formacin relevada y, menos an, enunciar interpretaciones apresuradas sobre la
misma.
Cmo contactar con ellos, dado que el contacto se facilita cuando el lder presenta
al visitante y le otorga confianza para que el vecino le ofrezca la informacin nece-
saria (tcnica de la bola de nieve).
La informacin que el investigador obtiene en esta etapa procede de dos fuentes principales:
1. Observacin
Observacin no Estructurada
196
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Observacin Estructurada
Puede ser necesario entonces que los miembros del equipo acuerden una gua de observa-
cin para poder describir algunos aspectos con mayor precisin (por ejemplo, el estado de las
calles, los lugares para recreacin, la presencia de chicos o adolescentes en las calles), y as
obtener en conjunto una informacin que pueda ser objeto de una comparacin sistemtica.
Su empleo resulta muy recomendado cuando se haya avanzado en el proceso de insercin, da-
do que se pueden definir con mayor precisin los objetivos de la observacin. En esta fase,
igual que en la anterior, pueden utilizarse tcnicas no reactivas que fijen y aumenten el detalle
de lo observado, como fotografas o registros audiovisuales.
Las habilidades que el investigador pone en prctica resultan similares a las que son parte
normal de toda interaccin social, en la cual reglas de respeto y cortesa ponen lmites en tor-
no a lo que se puede y debe indagar. En trminos ideales, se considera ptima aquella relacin
en la que el informante no percibe que el propsito del observador es investigar, y espont-
neamente se confa en aquel que estimula su relato.
197
Salud Social y Comunitaria
Registro
2. Entrevistas comunitarias
Claves: De acuerdo a la posicin que ocupan (rol) en el mbito comunitario (ej.: agente
de programa social, presidenta de asociacin vecinal, representante de un sector poltico,
lder de iniciativas barriales).
Clave: Cualesquiera de los tipos de informante mencionados puede servir adems como
medio para acceder a otros informantes, o bien al reconocimiento de mbitos importan-
tes para la interaccin comunitaria.
Esta tcnica, ampliamente utilizada en las ciencias sociales, debe ser objeto de algunas reco-
mendaciones particulares cuando se trata acerca de su empleo en el mbito de la interaccin
comunitaria.
198
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Programacin:
Los distintos momentos y oportunidades en los que el tcnico puede obtener informacin, me-
diante tcnicas como la observacin o la entrevista comunitaria no surgen de una situacin
programada con antelacin, como podra esperarse que ocurra a travs de una relacin plan-
teada a travs de un dispositivo clnico o experimental. Esto supone sostener una presencia
que adems dedique especial atencin a las oportunidades que se presentan en el proceso de
insercin comunitaria, y as aprovechar las posibilidades de obtener informacin mediante en-
cuentros aparentemente casuales en los cuales pueden surgir datos de gran utilidad.
mbito:
Es el investigador quien debe acomodarse a los sitios, horarios y rutinas de las personas
con las cuales contacta, y no suponer que las personas observadas hallarn inters en aco-
modarse al mbito o encuadre controlado y definido por quien investiga.
Esta cuestin, que puede plantear dificultades por la falta de condiciones mnimas para asegu-
rar confianza, intimidad o privacidad entre entrevistador y entrevistado, ofrece sin embargo
oportunidades para captar detalles de la vida de relacin cotidiana y los determinantes am-
bientales, que pasaran desapercibidos para el tcnico si dispusiera de otros mbitos para
realizar la entrevista. La entrevista en la plaza barrial, el club, la asociacin vecinal, el cen-
tro polideportivo o la institucin de tercera edad no slo permiten contar con un marco para la
realizacin de los encuentros. Ofrecen adems una oportunidad para observar procesos que
revelan datos acerca de la posicin que ocupan personas e instituciones en el sistema de roles
especfico de cada comunidad.
Proceso:
La entrevista de inicio coincide aqu con la presentacin, a cargo del tcnico, sobre el moti-
vo que gua la realizacin de las mismas, explicitando toda aquella informacin que el refe-
rente comunitario plantee necesaria.
Las entrevistas de proceso suponen el establecimiento de una relacin en la cual se van de-
sarrollando vnculos de confianza entre las partes. La relacin de confianza es a veces un re-
quisito indispensable para que pueda profundizarse el nivel de insercin comunitaria y avan-
199
Salud Social y Comunitaria
Las entrevistas de cierre tienen por objeto completar un ciclo de encuentro en el cual se ex-
plicita el grado de satisfaccin de ambas partes, de acuerdo al tipo de expectativas con las que
cada una de ellas estableci la relacin.
El abandono del campo resulta un tema difcil de determinar con precisin, pues se relaciona
con la decisin adoptada por los investigadores de finalizar el relevamiento de datos. Dado
que siempre es posible aadir una nueva pregunta u observacin, metodlogos como Glaser y
Strauss (1967) acuaron el concepto de saturacin terica para describir aquel momento
del trabajo de campo en el cual la inversin de tiempo comienza a tener ventajas decrecientes,
dado que los nuevos datos comienzan a arrojar resultados demasiado similares a los que ya
fueran relevados.
Bibliografa
200
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Gua Metodolgica N 3
Sondeo a informantes barriales
Reconocer los aspectos ms destacados de las familias que viven en dichos barrios.
Se tratar entonces de que el informante pueda dar su opinin calificada acerca del barrio, y
la pregunta para obtener informacin sobre las caractersticas de la comunidad sera, por
ejemplo:
Si bien se espera que el informante sea quien decida qu aspectos pueden definir mejor a la
comunidad en la cual vive y acta, alguno de los aspectos que pueden seleccionarse por su
importancia son:
Disponibilidad de servicios
Nivel social
Ocupacin, desempleo
Migracin
La pregunta para obtener informacin sobre la organizacin de la comunidad sera, por ejem-
plo:
201
Salud Social y Comunitaria
Ejemplo:
Asociaciones
Tipos de liderazgo
La pregunta para obtener informacin sobre los recursos de la comunidad sera, por ejemplo:
Ejemplos:
Y adems
Ejemplos:
La pregunta para obtener informacin sobre las caractersticas de las familias que viven en la
comunidad sera, por ejemplo:
202
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Empleo
La pregunta para obtener informacin sobre las condiciones de subsistencia de las familias
que viven en la comunidad sera, por ejemplo:
Ejemplo:
De qu trabajan?
La pregunta para obtener informacin sobre el cuidado que las familias realizan en relacin
con su salud sera, por ejemplo:
Pregunta N 7: Cmo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Ejemplo:
Hbitos de alimentacin
Gua de pautas
1. Cmo es el barrio?
203
Salud Social y Comunitaria
Gua Metodolgica N 4
La familia como unidad de estudio
Que una de las funciones principales de la familia es preservar la salud de sus miembros, a
travs de prcticas elementales e indiferenciadas que comprenden la ayuda psicolgica y
social en cualquiera de las fases del proceso de salud/enfermedad.
Esto significa que en el aprendizaje de actitudes, creencias y conductas la familia acta como
principal formador, ms all del papel que posteriormente cumplan otras instituciones y per-
sonas significativas de la realidad social (ej.: escuela, vecindario).
Gran parte de las conductas que las personas aprenden en relacin con la promocin, el cuida-
do y la recuperacin de la salud se originan y/o mantienen en el contexto de las relaciones fa-
miliares. En el medio familiar, la identificacin de problemas de salud da lugar a una respues-
ta que busca alguna forma de solucin. Dado que es en el mbito de las familias donde se cui-
da y promueve el proceso de crecimiento y desarrollo de los ms pequeos, el papel de los
progenitores es fundamental para analizar cmo se acta ante los problemas visualizados de
salud, y qu conductas de apoyo e intercambio se facilitan entre los adultos.
Esto, que puede observarse a partir del corte transversal de una familia en un determinado
momento histrico, tambin debe entenderse para la reproduccin (con variaciones) de pautas
204
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
sociales y culturales que as pueden transmitirse a lo largo del tiempo como parte del legado
de una generacin a la otra.
Para los propsitos de este estudio, se toma a la familia como sistema. Al tomar a la familia
como un sistema, importa ms el anlisis de la interacciones entre sus miembros y la con-
ducta de rol de cada uno de ellos que el anlisis del comportamiento de cada uno de los in-
dividuos que lo componen.
Esto significa que, si tomamos los comportamientos relacionados con la alimentacin, impor-
tar ms reconocer cul de los roles familiares goza de atribucin para ocuparse de la selec-
cin, preparacin o conservacin de los alimentos, que analizar cules son las motivaciones,
actitudes y valores de la persona singular que interioriza dicho rol y que participa circunstan-
cialmente como informante.
Las funciones (ej.: cocinar) pueden ser intercambiadas por diferentes roles en distintas cir-
cunstancias, y hasta considerarse que ciertos roles (ej.: el rol del padre en culturas con ideolo-
gas machistas) son incompatibles con determinadas funciones (ej.: cocinar o planchar) de
acuerdo a las pautas culturales que rigen para esa determinada sociedad.
Lo que resultar entonces de inters ser, para los fines de esta investigacin, explorar qu
funciones cumple cada uno de los roles en ciertos aspectos clave (ej.: alimentacin), y qu va-
loracin le otorga cada familia a esta particular distribucin de roles y funciones.
Salud
Alimentacin
Tiempo libre
La eleccin de estas reas ha sido hecha porque en ellas la familia puede adquirir un rol deci-
sivo en todos los comportamientos cotidianos que inciden sobre el cuidado y recuperacin de
la salud.
205
Salud Social y Comunitaria
Es decir, cmo se seleccionan, preparan, cocinan o conservan los alimentos; cmo organizan
la higiene del hogar y qu recaudos adoptan para evitar accidentes; cmo utilizan el tiempo li-
bre y qu conductas de bsqueda de ayuda (y en qu ocasiones) realizan luego de identifica-
dos los problemas de salud.
Lo que las familias hacen deber completarse con lo que las familias creen necesario hacer
para proteger su salud, pero esto surgir del relevamiento acerca de las creencias que justifi-
can o legitiman la accin.
Estas creencias nos ofrecen un punto de vista a partir del cual poder situarnos y orientar nues-
tras decisiones cotidianas. Importa, no su hipottico carcter de falsas o verdaderas, sino el
grado de eficacia que reflejen para ser aceptadas y transmitidas por la gente.
Nuestro comportamiento en materia de salud est fuertemente influido por las representacio-
nes y las creencias de las personas significativas con las cuales interactuamos en procesos de
mutua influencia social.
206
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Los alimentos que ingerimos, sus formas de preparacin, la combinacin, higiene y conser-
vacin de los mismos est sustentada en creencias que refuerzan alguno de sus atributos
porque promueven, protegen o ayudan a restablecer procesos alterados en materia de salud.
En el campo de la salud, las creencias nos orientan acerca de cundo debemos preocupar-
nos por nuestra salud o la de terceros, qu formas de resolucin buscar (autoayuda o bs-
queda a terceros), quienes son valorados como referentes para resolver los problemas per-
cibidos, a qu factores atribuir los procesos de mejora.
Bibliografa
207
Salud Social y Comunitaria
Gua Metodolgica N 5
Seleccin de familias tipo
Las ciencias sociales han legitimado una aproximacin metodolgica que hoy goza de gran
difusin: la construccin de tipologas.
De esta manera, los datos que surjan del trabajo con dichas familias podrn ser tomados como
indicativos de una probable tendencia de la poblacin en su conjunto, aun cuando esto deba
ser corroborado mediante tcnicas de relevamiento poblacional.
La seleccin de aquellos rasgos o variables que sean discriminantes entre las distintas familias
se ajustar a su probable asociacin con el comportamiento que la poblacin sigue en materia
de salud. Adems, deber basarse en la informacin que ya se ha relevado de las unidades co-
munitarias (barrios), porque la familia tipo hay que referirla a lo que se presenta como mayo-
ritario o dominante entre las mismas.
1. Los informantes describirn, segn una serie de pautas discriminantes que le propone
el entrevistador, cules son las caractersticas ue a juicio de ellos permitira describir a
las familias residentes en cada barrio.
4. El entrevistador se asegura que las familias tipo elaboradas tengan valor discriminan-
te segn la caracterizacin realizada de los distintos barrios.
208
Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
a) Familia numerosa (ms de cuatro hijos), con bajo nivel de instruccin, residente en
hogar con necesidades bsicas insatisfechas y que carece de cobertura a travs de un se-
guro privado o semipblico.
b) Familia de extensin intermedia (entre dos y cuatro hijos), con nivel medio de ins-
truccin, residente en hogar sin necesidades bsicas insatisfechas y que ha tenido hist-
ricamente acceso a coberturas privadas y/o semipblicas, pero que actualmente carece
de ellas.
c) Familia reducida (hasta dos hijos), con pareja conyugal estable, residente en hogar
sin necesidades bsicas insatisfechas y que presenta cobertura a travs de un seguro pri-
vado o semipblico.
Esta tipologa deber expresarse, finalmente, en una cdula de asentamiento de los datos bsi-
cos de la familia relevada para poder instalar una descripcin de la misma segn la tipologa
elaborada.
La familia nuclear es un grupo primario cuya principal funcin es ofrecer amparo y sostn en
todas las etapas del ciclo vital. pero debemos observarla en relacin con las redes de interac-
cin que rebasan sus lmites para abarcar a integrantes de la familia extensa (primos, tos, cu-
ados, compadres, etc.) y otras personas o grupos cuyo papel puede ser muy importante en el
momento de analizar el comportamiento de la familia estudiada. Es aqu en donde podemos
ver la importante relacin que puede establecerse entre el componente informal (redes fami-
liares y sociales) y el componente formal dentro del sistema total de la salud.
Bibliografa
MC. KINNEY, JOHN. Tipologa constructiva y teora social. Editorial Amorrortu. Buenos
Aires. 1980.
SCHUFFER, M. et al. El cuidado de la salud en familias seleccionadas del Gran Buenos Ai-
res. Revista Medicina y Sociedad. Nmero 3. Volumen 19. Abril-Junio 1992.
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Salud Social y Comunitaria
Gua Metodolgica N 6
Entrevista a familias
La riqueza que contiene la informacin producida con esta tcnica no ha podido ser superada,
por la siguiente razn principal:
Se trata de una tcnica que permite identificar cmo los actores estudiados significan, valo-
ran, orientan y deciden las conductas que adoptan en respuesta a situaciones de la vida co-
tidiana.
Como tcnica cualitativa que busca indagar en torno a la experiencia subjetiva, la entrevista
en profundidad debe apoyarse en tres criterios juzgados como complementarios: la focaliza-
cin, la flexibilidad y la tolerancia.
La tolerancia supone aceptar las opiniones y valores que expresa el entrevistado como
reflejo de la perspectiva que l mismo adopta sobre los hechos de la vida cotidiana, sin
anteponerle a ello su juicio valorativo. Esto significa que el investigador no debe distor-
sionar los datos que releva porque contradicen sus supuestos o juicios valorativos. Debe,
por el contrario, abstenerse de formular juicios de valor hasta el momento interpretativo,
cuando deba efectuar una seleccin, procesamiento y sntesis del material relevado.
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Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Una de las crticas ms comunes al material recogido mediante esta tcnica es que se basa en
el intercambio verbal y, por lo tanto, susceptible de generar distorsiones, falseamientos o en-
gaos que son propios de este tipo de relaciones. Tampoco resulta posible acompaar directa-
mente a las personas en las situaciones de la vida cotidiana que ellos mismos describen, y que
permitira una comprensin ms cabal de otros aspectos que el sujeto no sabe o no desea co-
municar de s mismo y de la situacin en que se encuentra.
La existencia de estas limitaciones no implica abandonar el uso de esta tcnica, pero induce a
adoptar un sentido crtico respecto de la comprobacin fctica que debera seguirse para cada
uno de los acontecimientos narrados en la entrevista.
Una alternativa es construir situaciones relajadas en las cuales el sujeto entrevistado se expre-
se confiada y libremente, evitando los sesgos que puede introducir el entrevistador mediante
su presencia o bien por el estmulo que va promoviendo la fluencia del relato.
Contenidos
El modo de indagacin
Una buena entrevista no induce ni condiciona la respuesta del entrevistado: permite que la gen-
te se exprese sobre aquello que conoce, piensa o desea, sin verse forzada a responder para sa-
tisfacer los intereses o preocupaciones del entrevistado. En ella, el entrevistador funciona como
elemento dinamizador o catalizador para que las personas respondan o se expresen de manera
libre y confiada. Casi se dira, aunque exagerando los trminos, que el entrevistador acta co-
mo pantalla en blanco para que el entrevistado pueda expresar sus reales pensamientos, viven-
cias y emociones. Esto no debe desviar al entrevistado del establecimiento de lazos de afinidad
e inters, bsicos para que la relacin social se exprese y posibilite la situacin de entrevista, y
que incluyen intervenciones de aliento. En muchas ocasiones pregunta de forma tal que el en-
trevistado termina expresando respuestas que, se presume, satisfarn al entrevistador, preguntas
iniciadas con trminos tales como: No es cierto que...? O bien expresiones que son rpida-
mente percibidas por el entrevistado como reflejo de los valores de quien le pregunta e inducen
respuestas que, sesgadas por el estmulo, amenazan la validez de la informacin.
211
Salud Social y Comunitaria
Resulta muy importante la circunstancia en que se desarrolla la entrevista, pues es muy dife-
rente si la entrevista se realiza a solas (en condiciones adecuadas de privacidad) o en grupo
(con la influencia interpersonal que ejercen quienes participan del grupo), o bien cuando se
realiza en condiciones atpicas como el gabinete o consultorio profesional.
El entrevistador deber orientarse por una gua de pautas, que le permita tener en cuenta con
suficiente claridad cules son los temas que debern estar presentes, no importa en qu orden
se presenten durante la relacin de entrevista.
El lenguaje, el tono de voz, la postura corporal e incluso el vestuario con que el entrevistador
se presenta pueden incidir en las respuestas que obtiene de parte del entrevistado. Pero funda-
mentalmente son motivo de sesgo que afectan la validez de la informacin: a) aquello que se
pregunta; b) cmo se pregunta; c) la oportunidad elegida para formular dicha pregunta.
Disposicin interesada
Como recomendacin, resulta propicio dejarse envolver por el clima o la atmsfera de rela-
cin que se mantiene con la persona contactada, y establecer las preguntas o intervenciones
como parte de la relacin fluida que se establece entre ambos. Poner atencin en el relato que
se est escuchando, pues muy pronto aparecer el inters por conocer ms y mejor los porme-
nores que faciliten una mejor comprensin del mismo. Comprobar que en el relato de la per-
sona se conjugan elementos dramticos que lo hacen particularmente interesante, porque se
trata de una experiencia nica e intransferible que no tiene sustitucin exacta por ninguna
otra. En ese relato irn apareciendo tambin aquellos aspectos que son tambin comunes a los
de otras personas, y que permiten enlazarlo y comprenderlo en el marco de un universo sim-
blico mayor.
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Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Objetivos claros
Empata y escucha
Una de las claves para la comprensin de cmo las personas significan y valoran situaciones
o procesos de la vida cotidiana es mediante el anlisis del lenguaje usado por los informantes.
A menudo conforman un cdigo cuya finalidad ltima es lograr que la comunicacin no tras-
cienda la esfera del pequeo grupo, alejando al observador poco familiarizado con la situa-
cin. De all que sea necesario examinar el lenguaje de acuerdo a los supuestos e intenciones
de quienes lo usan, no como una descripcin objetiva de la realidad.
Es fundamental establecer registro del material informativo que se releva, porque el dato cua-
litativo tiene valor ntegro por su singularidad. No se lo puede resumir fcilmente, porque
pierde su fuerza expresiva, o ser testimonio de una posicin singular ante cuestiones muy es-
pecficas. Pero este registro no puede realizarse poniendo en riesgo la relacin de confianza
establecida, o inhibir al entrevistado en la expresin de sus ideas. De all que se recomiende
plantear la solicitud y explicacin de los motivos del registro, o bien su anulacin cuando esto
perjudica la relacin.
Bibliografa
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Salud Social y Comunitaria
Esta es una propuesta de actividad comunitaria que el cursante del Posgrado podr reali-
zar con los restantes integrantes de equipo del centro de salud que deseen participar y
con parte de la comunidad del rea programtica donde desarrolle su beca.
Metodologa propuesta
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Guas Metodolgicas y Actividades de Campo
Evaluacin de la actividad
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Salud Social y Comunitaria
Es importante tener en cuenta que puede haber participantes que no sepan leer
y/o escribir.
216
Presentacin del Mdulo 1
217
Bibliografa
Bibliografa utilizada
Bello, Julio y de Lellis, Martn; Modelo Social de prcticas en Salud. Proa XXI Editores.
2001.
Gonzlez Garca, Gins. y Tobar, Federico. La salud de los argentinos. Ediciones I Salud.
Buenos Aires, 1997.
Herzlich, C.y cols De ayer a hoy: construccin social del enfermo. Cuadernos Mdicos
Sociales. N 43. Marzo. Centro de Estudios Sanitarios y Sociales. Asociacin Mdica de
Rosario. 1988
Huergo, Jorge y cols.; Cultura y Culturas En: Fundamentacin de los procesos educativos
en el rea de la Salud. Serie: Formacin docente en el rea de la Salud. Direccin
Provincial de Capacitacin para la Salud Buenos Aires 1999.
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Kroeger, Axel y Luna, Rolando (comp.); Cap 2: Contexto sociocultural. En: Atencin
primaria de la salud, principios y mtodos.Mxico. OPS/Pax 2da edicin. 1992
Necchi, Silvia. Distintos Actores sociales frente a su cuerpo. En: Medicina y Sociedad.
Vol. 15 N 4. Octubre diciembre, 1992.
OMS Social Determinants of Health: the solid facts. Copenhagen, WHO- Europe .2003.
Ramos, Silvina y cols. Para que cada muerte materna importe. Ministerio de Salud y
Ambiente de la Nacin/CEDES. Buenos Aires. 2004.
Sonis, Abraham. Equidad y salud. En: Revista medicina y sociedad. Vol. 23. N 4. 2000.
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Bibliografa
Bibliografa ampliatoria
Chen, L. Y col. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalizacin. En:
OPS. Desafo a la falta de equidad en la salud. Washington. 2002.
221
Autores:
Colaboradores:
Lic. Rosa Mara Borrell
Consultora en Recursos Humanos OPS/OMS
Responsable Editorial:
Dra. Mariela Rossen
Diseo Didctico:
Dra. Mara Cristina Davini
Lic. Claudia Lomagno
Lic. Cristina Gorosito
Lic. Alejandra Bello
Lic. Claudia Lzaro
Asesoramiento Acadmico:
Dra. Mara Luisa Ageitos
Lic. Amanda Galli
Acad. Abraam Sonis
Produccin creativa:
Lic. Alejandra Bello
Diseo grfico:
Cristin Fvre
Imprenta:
Cristin Fvre
Agradecimientos: