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Academia de Cincia e Tecnologia de So Jos do Rio Preto - SP

Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum

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Academia de Cincia e Tecnologia de So Jos do Rio Preto - SP

Doena dos Eritrcitos


Doenas
Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum

Sumrio
O Eritrcito Normal ................................................................................................
................................ .................................................... 10
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 10
Hematopoiese com nfase Eritrocitria ................................................................
...................................................... 16
Fase intra-uterina ................................................................................................
................................ ..................................................... 16
Fase ps-nascimento ................................................................................................
................................ ............................................... 17
Eritropoiese .............................................................................................................................
................................ ............................. 18
Pr-eritroblasto ................................................................................................
................................ ....................................................... 20
Eritroblasto basfilo ................................................................................................
................................ ................................................ 21
Eritroblastos policromatfilo e ortocromtico ................................................................
....................................... 21
Reticulcito .............................................................................................................................
................................ ............................. 23
Eritrcito................................................................................................................................
................................ .................................. 24
Principais Componentes dos Eritrcitos ................................................................
..................................................... 27
Os Fatores Mais Importantes da Eritropoiese ................................................................
........................................ 27
Eritropoietina ................................................................................................
................................ ...................................................... 27
O Ferro e seu Metabolismo ................................................................................................
................................. 28
cido Flico e Vitamina B12 ................................................................................................
................................ 30
Mecanismos Envolvidos na Regulao da Absoro do Ferro ............................................
................................ 31
A Hemoglobina ................................................................................................
................................ ........................................................ 35
Estrutura Molecular e Funo .............................................................................................
............................. 35
A Sntese das Globinas ................................................................................................
................................ ........................................ 37
A Sntese do Grupo Heme ................................................................................................
................................... 41
Ontogenia das Hemoglobinas .............................................................................................
............................. 45
Hemoglobinas
obinas Variantes ................................................................................................
..................................... 45
Talassemias .........................................................................................................................
................................ ......................... 47
A Membrana................................
............................................................................................................................
............................ 49
Estrutura Qumica da Membrana................................................................
........................................................ 49
Deformabilidade da Membrana ..........................................................................................
.......................... 52
As Principais Enzimas Eritrocitrias .........................................................................................
......................... 55
Os Reticulcitos ...........................................................................................................................
................................ ........................... 58
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 58

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Avaliao de Anemia com Presena e Ausncia de Reticulocitose.........................................


................................ 61
Fisiologia da Destruio dos Eritrcitos ................................................................
...................................................... 63
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 63
Destruio extravascular dos eritrcitos................................................................
eritrcitos ................................................. 65
Destruio Intravascular dos Eritrcitos ................................................................
................................................. 67
Avaliao da Destruio Eritrocitria ................................................................
...................................................... 69
Avaliao Laboratorial dos Eritrcitos ................................................................
........................................................ 70
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 70
Coleta de amostra de Sangue ................................................................................................
................................. 72
A Avaliao
aliao do Eritrograma ................................................................................................
..................................... 73
O Esfregao do Sangue Perifrico ...........................................................................................
........................... 74
Principais Alteraes Morfolgias dos Eritrcitos ................................................................
...................................... 75
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 75
Alteraes Patolgicas dos Eritrcitos ................................................................
.................................................... 77
Alteraes do tamanho dos eritrcitos ................................................................
............................................... 77
Eritrcitos normocticos normocitose ................................................................
.............................................. 77
Anisocitose ..........................................................................................................................
................................ .......................... 78
Eritrcitos microcticos microcitose ................................................................
................................................. 79
Eritrcitos macrocticos macrocitose ................................................................
............................................... 79
Alteraes da forma dos eritrcitos ................................................................
.................................................... 81
Poiquilocitose ................................................................................................
................................ ...................................................... 81
Os esfercitos ................................................................................................
................................ ...................................................... 82
Os eliptcitos e ovalcitos ................................................................................................
.................................. 83
Os estomatcitos................................
................................................................................................
................................................. 85
Os equincitos ................................................................................................
................................ ..................................................... 87
Os acantcitos ................................................................................................
................................ ..................................................... 89
Os codcitos ou clulas em alvo .........................................................................................
......................... 90
Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos .......................................................
................................ 91
Os dacricitos ................................................................................................
................................ ...................................................... 94
Microesfercitos e piropoiquilcitos ................................................................
.................................................. 96
Os leptcitos................................................................................................
................................ ........................................................ 98
Outras alteraes de forma de eritrcitos ................................................................
.......................................... 99
Megalcitos e macro-ovalcitos
ovalcitos .......................................................................................
....................... 100
Cristais de Hb CC e Hb SC ................................................................................................
.................................. 101

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Eritrcitos
citos em "roleaux" e aglutinados ................................................................
............................................. 103
Alteraes do Contedo da Hemoglobina ................................................................
........................................ 104
Incluses Eritrocitrias ................................................................................................
................................ ...................................... 107
Corpos de Howell-Jolly ................................................................................................
................................ ...................................... 107
Anel de Cabot ................................................................................................
................................ .................................................... 108
Pontilhados basfilos ................................................................................................
................................ ........................................ 109
Corpos de Pappenheimer ................................................................................................
.................................. 110
Sidercitos e sideroblastos................................................................................................
sideroblastos ................................ 111
Hemoglobina H Hb H ................................................................................................
................................ ...................................... 112
Corpos de Heinz ................................................................................................
................................ ................................................ 113
Incluses de parasitas em eritrcitos................................................................
................................................ 118
As Anemias ................................................................................................................................
................................ ................................ 121
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 121
Classificao Laboratorial das Anemias ................................................................
................................................ 121
Classificao etiolgica das Anemias ................................................................
.................................................... 125
Anemia Relativa................................
................................................................................................
................................................. 125
Anemia Associada com Deficincia na Sntese de Hemoglobina ......................................
................................ 125
Anemia Associada com o Desequilbrio Funcional da Medula ssea ............................... 126
Anemia Associada com a Diminuio da Sobrevida dos Eritrcitos e Aumento da sua
Destruio .........................................................................................................................
................................ ......................... 127
Anemia
ia Secundria Perda de Sangue ................................................................
............................................. 128
Alteraes Eritrocitrias nos defeitos de Membrana ...............................................................
............................... 129
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 129
Esferocitose Hereditria ................................................................................................
................................ ........................................ 130
Heliptocitose Hereditria ................................................................................................
................................ ...................................... 132
Piropoiquilocitose Hereditria ..............................................................................................
.............................. 135
Estomacitose Hereditria ................................................................................................
................................ ...................................... 136
Alteraes Eritrocitrias nas Enzimopatias ................................................................
............................................... 139
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 139
Deficincia de Piruvato Quinase ........................................................................................
........................ 139
Deficincia de G-6-PD
PD (Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase)
(Glicose ................................
................................................... 141
Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias ................................................................
................................................. 144
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 144
Talassemia Alfa................................................................................................
................................ ...................................................... 145

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Gentica e Fisiopatologia ................................................................................................


.................................. 145
Avaliao Laboratorial ................................................................................................
................................ ....................................... 150
Talassemia Beta................................................................................................
................................ ..................................................... 152
Gentica e Fisiopatologia
patologia ................................................................................................
.................................. 152
Avaliao Laboratorial ................................................................................................
................................ ....................................... 158
Clula Falciforme .......................................................................................................................
................................ ....................... 162
Palavras chaves das doenas causadas pelas Clulas Falciformes........................................
................................ 162
Clulas Falciformes................................................................................................
................................ ............................................ 162
Anemia Falciforme ................................................................................................
................................ ............................................ 163
Doena Falciforme ................................................................................................
................................ ............................................ 164
Hb S / Talassemia Beta ................................................................................................
................................ ...................................... 167
Microdrepanocitose ................................................................................................
................................ .......................................... 168
Hb SC - Doena
a da Hb SC ................................................................................................
................................... 169
Hb SS / Persistncia Hereditria de Hb Fetal (Hb SS / PHHF) ............................................
................................ 169
Trao Falcmico (O Portador Assintomtico) ou Hb AS ....................................................
................................ 170
Histrico da Hb S ................................................................................................
................................ ................................................... 171
Introduo .........................................................................................................................
................................ ......................... 171
A Origem e Disperso da Hb S ...........................................................................................
........................... 176
As Principais Descobertas Cientficas ................................................................
................................................ 179
Resistncia das Clulas com Hb S ao Plasmodium faciparum...........................................
................................ 183
Gentica, Qumica E Biologia Molecular Da Hb S................................................................
.................................. 184
Mutao e Consequncias Estruturais na Globina Beta S ................................................
................................ 184
O Fentipo Falcmico ................................................................................................
................................ ........................................ 186
Os Gentipos Falcmicos ................................................................................................
.................................. 187
Hb AS - Trao Falciforme ou Falcemia Heterozigota .........................................................
......................... 187
Anemia Falciforme (Hb SS) ................................................................................................
................................ 191
Hb SD - Doena da Hb SD ................................................................................................
.................................. 193
Hb SC - Doena da Hb SC ................................................................................................
................................... 193
Hb S / Talassemia 0 ou Hb SF (Micro-Drepanocitose)
(Micro ................................
..................................................... 196
Hb S / Talassemia + ou Hb SFA.........................................................................................
SFA ......................... 197
Hb SS / Talassemia Alfa ou Hb SH ................................................................
..................................................... 198
Hb S/PHHF ou Hb SF ................................................................................................
................................ .......................................... 201
Os Hapltipos da Hb SS ................................................................................................
................................ ..................................... 202
Fisiopatogia da Hb S ................................................................................................
................................ .............................................. 205

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Os Efeitos na Molcula da Hb S, na Clula Falciforme e na Circulao Sangnea do Doente


Falcmico.................................
..........................................................................................................................
.......................... 205
A Polimerizao da Hb S ................................................................................................
.................................... 209
A Degradao
ao Oxidativa da Hb S .......................................................................................
....................... 213
As Leses da Membrana da Clula Falciforme................................................................
.................................. 216
A heterogeneidade das Clulas Falciformes ................................................................
..................................... 219
A Anemia Hemoltica no Doente Falcmico ................................................................
...................................... 221
Os Processos VASO-OCLUSIVOS
OCLUSIVOS ........................................................................................
........................ 223
Alteraes
raes Laboratoriais nas Doenas Falciformes ...............................................................
............................... 224
Anemia Falciforme ................................................................................................
................................ ............................................ 224
S/ Talassemia ou Micro Drepanocitose ................................................................
.......................................... 228
Hb S/talassemia ................................................................................................
................................ ............................................. 232
Hb SC ................................................................................................................................
................................ ................................. 234
Hb SD ................................................................................................................................
................................ ................................. 236
Hb S/Persistncia Hereditria de Hb Fetal ................................................................
........................................ 238
O Trao Falciforme (Hb AS) ...............................................................................................
............................... 240
Controle Clnico dos Doentes Falcmicos ................................................................
............................................. 242
Aspectos Gerais da Anemia ...............................................................................................
............................... 242
Dactilite (Sndrome Mo-P)
Mo .............................................................................................
............................. 242
Sndrome do Quadrante Superior Direito ................................................................
......................................... 243
Sndrome Torcica Aguda (STA) ........................................................................................
........................ 244
Priapismo...........................................................................................................................
................................ ........................... 245
lceras de Perna ................................................................................................
................................ ............................................... 245
Necrose Avascular ................................................................................................
................................ ............................................. 246
Acidente Vascular Cerebral (AVC) ................................................................
..................................................... 246
Crises Dolorosas ................................................................................................
................................ ................................................ 247
Tratamento das Crises Dolorosas ................................................................
...................................................... 248
Interferentes que acentuam ou minimizam a Anemia Falciforme .......................................
................................ 248
Principais consequncias dos interferentes ambientais, sociais e econmicos na anemia
falciforme ..........................................................................................................................
................................ .......................... 249
Interaes da Hb SS com Deficincia de G-6PD
G ................................................................
................................ 250
Interaes da Hb SS com Persistncia Hereditria de Hb Fetal ........................................
................................ 250
Interaes da Hb SS com Esferocitoses e Eliptocitoses
Eliptocitose ....................................................
................................ 253
Deficincia de Enzimas Eritrocitrias Anti-Oxidantes
Anti (SOD, catalase, GPx) ...................... 254
Prevalncia e Controle do Gene da Hb S................................................................
S ............................................... 254

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Distribuio Geogrfica Mundial. ................................................................


...................................................... 254
Distribuio Geogrfica no Brasil ................................................................
...................................................... 256
Relao entre Sobrenomes e Hb S no Brasil ................................................................
..................................... 259
Interferentes Eritrocitrios e ambientais na Anemia Falciforme ......................................
................................ 260
Controle e Preveno das Doenas Falciformes ...............................................................
............................... 261
Testes Laboratoriais Especficos para Hb S ................................................................
....................................... 261
Radicais Livres ..........................................................................................................................
................................ .......................... 262
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 262
Os Componentes Celulares ................................................................................................
................................... 262
Elementos
tos Qumicos Importantes das Clulas ................................................................
...................................... 263
O Radical Livre .......................................................................................................................
................................ ....................... 263
O Oxignio como Fonte de Radical Livre................................................................
............................................... 263
Fontes de Eltrons na Clula ................................................................................................
................................. 264
Fontes
ntes de Hidrognio na Clula ............................................................................................
............................ 265
Ativao do Oxignio em Presena de Eltrons e Hidrognio ..............................................
................................ 266
Defesa Antioxidante Promovida pela Clula ................................................................
......................................... 267
Leses Causadas por Radicais Livres ................................................................
..................................................... 268
Algumas Fontes de Origem de Radicais Livres ................................................................
...................................... 268
Principais Grupos de Radicais Livres ................................................................
..................................................... 269
Leses dos Radicais Livres na Membrana ................................................................
............................................. 270
Ao dos Radicais Livres na Membrana ................................................................
................................................ 271
Oxidao das Metalo-Protenas
Protenas ............................................................................................
............................ 272
Ao de Radicais Livres nas Clulas Falciformes ................................................................
................................... 275
Ao Protetiva Contra a Gerao de Radicais Livres.............................................................
............................. 276
Avaliao Laboratorial dos Produtos Resultantes da Degradao Oxidativa da Hemoglobina
................................................................
................................................................................................
............................................... 277
Policetemia e Eritrocitose................................
................................................................................................
.......................................... 279
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 279
Policitemia Vera ou Verdadeira ............................................................................................
............................ 280
Policitemia Secundria ................................................................................................
................................ .......................................... 280
Aumento Compensatrio da Eritropoietina................................................................
...................................... 280
Elevao Anormal da Eritropoietina ................................................................
................................................. 280
Situaes Relativas ................................................................................................
................................ ............................................ 281
Tcnicas Laboratoriais Aplicadas aos Estudos dos Eritrcitos .................................................
................................ 282

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Colorao de May-Grunwald
Grunwald-Giemsa ................................................................
................................................... 282
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 282
Pesquisa de Corpos de Heinz e Agregados de Hb H..............................................................
.............................. 283
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 283
Equipamentos ................................................................................................
................................ ................................................... 283
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 283
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 284
Precaues ........................................................................................................................
................................ ........................ 284
Colorao intra-eritrocitria
eritrocitria de Hb Fetal ................................................................
.............................................. 284
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 284
Equipamentos ................................................................................................
................................ ................................................... 284
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 284
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 285
Interpretao................................
................................................................................................
..................................................... 285
Teste de Falcizao................................................................................................
................................ ................................................ 285
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 285
Equipamentos ................................................................................................
................................ ................................................... 285
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 285
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 286
Interpretao................................
................................................................................................
..................................................... 286
Precaues ........................................................................................................................
................................ ........................ 286
Dosagem de Hb Fetal ................................................................................................
................................ ............................................ 286
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 286
Mtodo de Singer ................................................................................................
................................ .............................................. 287
Mtodo de Betke................................................................................................
................................ ............................................... 288
Teste de Precipitao para Hemoglobinas Instveis.............................................................
............................. 289
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 289
Teste de Desnaturao ao Calor .......................................................................................
....................... 290
Teste de Precipitao por Isopropanol ................................................................
............................................. 291
Resistncia osmtica em Soluo de NaCl 0,36% ................................................................
................................. 292
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 292
Equipamento ................................................................................................
................................ ..................................................... 292
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 292
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 292

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Interpretao................................
................................................................................................
..................................................... 293
Precauo ..........................................................................................................................
................................ .......................... 293
Curva de Fragilidade Osmtica .............................................................................................
............................. 293
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 293
Equipamento ................................................................................................
................................ ..................................................... 293
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 293
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 294
Valores Referenciais ................................................................................................
................................ .......................................... 295
Eletroforese Qualitativa de Hemoglobinas em Acetato de Celulose pH 8,0 e 9,0 ................ 295
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 295
Equipamento ................................................................................................
................................ ..................................................... 295
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 296
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 296
Controle .............................................................................................................................
................................ ............................. 297
Precaues ........................................................................................................................
................................ ........................ 297
Dosagem de Hb A2 por Eletroforese em Acetato de Celulose pH 8,0 e 9,0 ......................... 298
Procedimento Especfico ................................................................................................
................................... 298

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O ERITRCITO

O Eritrcito Normal

Introduo

O eritrcito uma clula altamente especializada e sua principal funo o transporte de


oxignio dos pulmes aos tecidos e de dixido de carbono no sentido inverso. Esta funo
facilitada pela forma discide e bicncava do eritrcito (figura
( 1.1),
), pelo fato de possuir ampla
superfcie para a troca de gs. O eritrcito tem um dimetro mdio de 8 mm, mas seu
citoesqueleto e a estrutura da sua membrana capaz de sofrer marcante deformao e passar
atravs de capilares com 2-3 mm de dimetro (figuras 1.2 e 1.3). ). Essa deformidade somente
possvel pelas interaes entre protenas que esto inseridas na dupla camada lipoprotica da
membranaa eritrocitria (banda 3 e glicoforina) e as protenas que esto na regio interna da
membrana e em contato com o citoplasma (espectrina, anquirina e protena 4.1) conforme
mostra afigura 1.4.. Defeitos nestas protenas causam deformaes na morfologia e funes
fu dos
eritrcitos, que so apresentadas resumidamente na tabela 1.1.

Figura 1.1. Microscopia eletrnica de eritrcitos normais, com formas discides.

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Figura 1.2. Fluidez normal de eritrcitos em capilar de dimetro vascular prximo de 8 mm.

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Figura 1.3. Deformabilidade de eritrcito em capilar com dimetro vascular de 3 mm


(cisaliamento).

Figura 1.4. Estrutura da membrana do eritrcito; GPA: glicoforina A; GPC: glicoforina C.

Tabela 1.1.. Alteraes das protenas de membrana de eritrcitos, e as principais doenas


especficas.

Anormalidades
Forma de Herana Doena Hereditria
Proticas
Espectrina e Autossmica
Esferocitose
Anquirina dominante
Banda-3,
3, Protena
Recessiva (raro) Esferocitose
4.1
Autossmica
Espectrina Eliptocitose
dominante
Protena 4.1 Recessiva (raro) Eliptocitose
Espectrina Recessiva Piropoiquilocitose
Defeito de
Autossmica
permeabilidade de Estomatocitose
dominante
sdio

O eritrcito maduro desprovido de organelas e ncleo, e assim incapaz de sintetizar


protenas, de realizar a fosforilao oxidativa e de obter energia pelo ciclo do cido
tricarboxlico. Dessa forma, a energia do eritrcito obtida principalmente por meio da via
aerbica de Embden-Meyerhof
Meyerhof e estocada sob forma de ATP (figura
( 1.5).
). Dependendo
Depend do grau
de oxidao do eritrcito, so liberadas quantidades variveis de glicose atravs do desvio da
hexose monofosfato para produzir componentes redutores como a glutationa (GPx) e

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nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato (NADPH), conforme mostra no destaque a figura


1.5 referente via de desvio pentose-fosfato.
pentose

Figura 1.5. Vias metablicas do eritrcito. NAD: nicotinamida adenina dinucleotdeo; NADH:
forma reduzida da NAD; NADP: nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato; NADPH: forma
reduzida de NADP; 2,3 DPG: 2,3-difosfoglicerato;
2,3 difosfoglicerato; GSH: glutatio reduzido; GSSG: glutatio
oxidado.

Aproximadamente 98% da protena citoplasmtica do eritrcito composta por milhes de


molculas de hemoglobinas (Hb), que transportam o oxignio. Cada molcula de hemoglobina
h
formada por duas globinas do tipo alfa representadas por a2, e duas globinas do tipo beta
representadas por b2, d2, g2. So as globinas do tipo beta que diferenciam os trs tipos de
hemoglobinas humanas: Hb A (a2b2), Hb A2(a2d2) e Hb Fetal (a2g2). Cada globina se liga a um
grupo heme; portanto cada molcula de hemoglobina transporta quatro molculas de oxignio
que se ligam aos quatro tomos de ferro (Fe++O2--), conforme mostra a figura 1.6.
1.6 Os tipos de
hemoglobinas variam conforme o processo evolutivo do indivduo, conforme mostra a tabela
1.2.

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Figura 1.6. (a) Representao esquemtica de molculas de hemoglobina oxigenada


(oxihemoglobina) e hemoglobina desoxigenada (desoxihemoglobina). (b) Curva de dissociao de
oxignio.

Tabela 1.2. Tipos de hemoglobinas em diferentes fases.

Tipo de Hb Composio Concentrao/Fase


A a 2b 2 96-98% - adulta (*)
A2 a 2d 2 2-4% - adulta (*)
0-1% - adulta (*)
Fetal a2g2
90-100% - feto
Gower-1 z 2e 2 varivel-embrio
Gower-2 a 2e 2 varivel-embrio
Portland z2g2 varivel-embrio
(*) fase que representa a hemoglobina definitiva (ou adulta) aps o sexto ms de vida

A curva de dissociao de oxignio descreve a porcentagem de saturao da hemoglobina com o


oxignio, em diferentes presses do oxignio (PO2). A curva com a forma signide (figura
( 1.6)
reflete a interao entre o oxignio e a hemoglobina. Assim a hemoglobina se torna oxigenada
(oxihemoglobina) medida que a saturao supera 60%, fato que ocorre quando o 2,3 DPG
desocupa a molcula de Hb. A desoxigenao da hemoglobina (deoxihemoglobina) ocorre com
a saturao de 2,3 DPG na molcula, e efetivamente tem incio quando o nvel de saturao de
oxignio cai abaixo de 40%. Assim, o nvel de liberao do oxignio por volta de 75% de
saturao.

Durante
urante aproximadamente 120 dias de vida celular, o eritrcito desempenha sua funo de
transportador de oxignio, percorrendo cerca de 450 quilmetros nos vasos sangneos, e

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submetido a turbulncias no corao e artrias (figura


( 1.7)) e ao cisaliamento nos capilares
(figura 1.8).
). O envelhecimento dos eritrcitos acompanhado pela perda de flexibilidade de
sua membrana devido ao aumento do colesterol e da lipoperoxidao da dupla camada
lipoprotica (ver captulo "Radicais Livres e Danos Eritrocitrios"). A desestruturao protica
da membrana, em especial pelas agregaes da banda-3
banda 3 e da 4.1, provavelmente se constituem
num "sinal" para que os macrfagos reconheam os eritrcitos envelhecidos e promovem a
fagocitose (figura 1.9).

Figura 1.7. Fluxo turbulento normal em artria.

15
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Figura 1.8. Fluxo de eritrcitos em capilar, cuja deformidade natural conhecida por cisaliamento
(eritrcitos alongados em forma de capuz).

Figura 1.9. Fagocitose de eritrcito envelhecido por macrfago no sistema retculo endotelial (SRE).

Hematopoiese com nfase Eritrocitria

Fase intra-uterina

A produo das clulas do sangue inicia-se


inicia se no saco vitelino aps a segunda semana de
fecundao e, conforme o embrio se desenvolve, vrias estruturas orgnicas comeam a se
organizar e especializar. Nesse processo de desenvolvimento morfolgico e fisiolgico, o
embrio se transforma em feto com o aparecimento dos primeiros rgos. O fgado do feto se
torna o principal local de hematopoiese no segundo trimestre de gestao,
gestao, enquanto as medulas
dos ossos vo se formando anatmica e funcionalmente. No terceiro trimestre do
desenvolvimento fetal, as medulas sseas so, enfim, o mais importante rgo hematopoitico.

A maioria das clulas hematopoiticas produzidas no saco vitelino vitelino e no fgado fetal
eritroblstica; enquanto, no perodo fetal, a sntese de eritrcitos e de granulcitos que envolve a
produo de neutrfilos, eosinfilos e basfilos ocorre na medula ssea.

Algumas caractersticas da eritropoiese intra-uterina


intra esto resumidas na tabela 2.1.
2.1

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Tabela 2.1. Eritropoiese no perodo intra-uterino.


intra

Local da Tipo Celular Tipo Celular Tipos de Hemoglobinas


Eritropoiese Bsico Maduro
Saco vitelnico megaloblstico megalcitos Gower-1*
1*
nucleados
Gower-2*
2*

Portland*
Fgado normoblstico macrcitos Fetal
anucleados
Medula ssea normoblstico macrcitos Fetal
anucleados

* conhecidas tambm como hemoglobinas embrionrias

Fase ps-nascimento

Aps o nascimento a medula ssea o nico local da eritropoiese em indivduos saudveis.


Durante os primeiros quatro anos de vida, quase todas as cavidades medulares contm tecido
hematopoitico, configurando-lhe
configurando lhe uma textura vermelha (a medula ssea vermelha), e poucas
clulas adiposas. Com o passar do tempo, as clulas adiposas vo tomando o espao das
cavidades medulares na maior parte dos ossos, substituindo gradativamente o tecido
hematopoitico por gordura. Por volta dos 25 anos de idade, as medulas sseas que
desenvolvem a medida que se tornam mais maduras, diminui progressivamente
progressivamente seu potencial de
diferenciao.

Assim, as clulas-me
me unipotentes direcionam-se
direcionam se especificamente para a produo de
eritrcitos, granulcitos-neutrfilos,
neutrfilos, moncitos/macrfagos e megacaricitos, e so
respectivamente identificadas por UFC-E, UFC-G, UFC-Me UFC-Mega.. Essas clulas se
desenvolvem morfologicamente at serem reconhecidas pelos mtodos citolgicos comuns em
suas linhagens correspondentes: pr-normoblastos,
pr normoblastos, mieloblastos, monoblastos e
megacarioblastos (figura 2.1).
).

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Figura 2.1. Representao do desenvolvimento das clulas do sistema hematopoitico. A linhagem


de clulas progenitoras (CFC = colnia formadora de clulas ou C.F.U.: unidades formadoras de
colnias) est definida pelos seguintes prefixos: Eo=eosinfilo; G=granulcito neutrfilo;
M=macrfago;
macrfago; Ba=basfilo; Meg=megacaricito; E=eritrcito; Mix CFC=clula com capacidade
para formar trs ou mais linhagens; BFU-E=unidade
BFU E=unidade formadora de blastos eritrides; CFU-
CFU
E=unidade formadora de colnias eritrides.

Diante dos conhecimentos aqui resumidos


resumidos e devido especificidade desse captulo, ser
abordado apenas o desenvolvimento da linhagem eritrocitria.

Eritropoiese

Nas pessoas adultas, os eritrcitos so normalmente formados na medula ssea. Esse processo,
em situao patolgica como nos casos de anemias hemolticas crnicas, pode ocorrer no bao e
em outros rgos do sistema reticuloendotelial, por exemplo: o fgado. A eritropoiese depende
da adequada obteno de protenas, carboidratos, gorduras, sais minerais e vitaminas. Os
elementos mais importantes
mportantes desses dois ltimos grupos so ferro, cido flico e vitamina B12.
A piridoxina e o cido ascrbico tambm so considerados essenciais. A absoro de ferro
facilitada por cido hipoclordrico e cido ascrbico, e depende de um componente protico,
prot a
transferrina, para transport-lo
lo medula ssea e aos rgos de estocagem, dos quais o fgado o
principal. A absoro da vitamina B12 requer um componente protico, conhecido por fator
intrnseco, que uma substncia existente no suco gstrico e secretado pelas clulas parietais da
mucosa gstrica.

Assim, a vitamina B12 e o cido flico dependem do funcionamento normal da mucosa gstrica
para serem absorvidos. O cido ascrbico participa da transformao do cido flico para sua
forma ativa, o cido
do folnico. Ferro, cido flico e vitamina B12 so estocados no fgado para
serem utilizados em situao de deficincia desses elementos.

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O processo fisiolgico responsvel pela manuteno do equilbrio entre a produo e a


destruio dos eritrcitos inclui
inclui um hormnio, a eritropoietina, produzido nos rins. A
eritropoietina uma alfaglobulina, cuja sntese est relacionada com a hipxia celular.
Especialmente a hipxia renal reduz a produo e a liberao da eritropoietina e esta, por sua
vez, acelera a diferenciao
iferenciao da clula-tronco
clula tronco mielide multipotente para a linhagem especfica
da clula-me
me eritride blstica (UFB-E,
(UFB E, ou unidade formadora de blastos eritrides). Nesse
processo deve ser ressaltado que ao acelerar a diferenciao da clula-tronco
clula mielide
multipotente, outra clula similar deve apenas de dividir para evitar o esgotamento do
compartimento. A regulao da produo de eritrcitos pela eritropoietina depende do consumo
de oxignio tecidual e notadamente da queda da pO2 renal. Assim, quando ocorre a diminuio
da massa eritrocitria circulante por uma alterao patolgica, como so os casos das anemias,
h um prejuzo na vascularizao tecidual modificando o dbito cardaco, a funo pulmonar e a
liberao de 2,3-difosfoglicerato
difosfoglicerato hematopoiese esto resumidas a ossos do crnio, costelas,
vrtebras, esterno, escpulas, clavculas, pelve, regio mdia-superior
mdia superior do sacro, cabea do fmur
e mero. Todas as cavidades medulares dos ossos restantes contm gordura e, por isso, so
denominadas de medulas amarelas.

Algumas doenas especficas, por exemplo: anemias hemolticas, anemias megaloblsticas e


alguns tipos de leucemias, podem alterar o tecido hematopoitico e o seu local de sntese por:

a. substituio parcial ou total das clulas adiposas por clulas hematopoiticas


nas cavidades medulares de ossos que normalmente tm atividades
hematopoiticas;
b. extenso da medula hematopoitica para os ossos que contm em suas
cavidades a medula gordurosa (por exemplo, ossos longos);
c. aparecimento de tecidos hematopoiticos
hematopoiticos no fgado e bao, produzindo a
hematopoiese extramedular.

Os sistemas hematopoiticos das pessoas adultas so exemplos de um constante estado de


renovao das clulas em que o nvel de perda de clulas maduras do sangue (eritrcitos,
granulcitos,
itos, moncitos, linfcitos e plaquetas) equilibrado completamente, por meio da
distribuio de novas clulas produzidas. As clulas maduras so retiradas da circulao
sangnea devido ao seu tempo de vida til ou durante suas atividades funcionais. Assim,
Ass a
formao de clulas do sangue envolve dois processos:

1. desenvolvimento progressivo das caractersticas estruturais e funcionais


especficas para um determinado tipo de clula (citodiferenciao ou
maturao);
2. proliferao celular.

A hematopoiese inicia-se
se por meio de dois grandes grupos celulares conhecidos por clulas-
clulas
tronco e clulas-me
me que no so reconhecidas morfologicamente em esfregaos de sangue
obtidos por puno da medula ssea, mas podem ser estudadas por testes funcionais.

Essas clulas, denominadas


enominadas de unidades formadoras de blastos (UFB) e unidades formadoras
de colnias (UFC) tm sido identificadas e caracterizadas por sua capacidade de produzir
pequenas colnias de um ou mais tipos de clulas em meios de cultura muito especficos (figura
(
2.1).

A clula hematopoitica mais primitiva a clula-tronco


clula tronco pluripotente, que d origem a dois
tipos de clulas-tronco
tronco especficas e conhecidas por clulas-tronco
clulas mielides multipotentese
multipotentes
clulas-tronco linfides.. As clulas-tronco
clulas mielides multipotentes diferenciam-se
diferenciam em vrios
tipos de clulas-me
me mielides que eventualmente geram os eritrcitos, neutrfilos, eosinfilos,
basfilos, mastcitos, moncitos e plaquetas. As clulas-tronco
clulas linfides originam as clulas-
clulas

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me especficas para produzirem linfcitos


linf T, linfcitos B, linfcitos no-T
T e linfcitos no-B.
no
Diferentemente das clulas-tronco,
tronco, as clulas-me
clulas me mielides e linfides tm limitada capacidade
de regenerao. As clulas-me
me mielides mais imaturas so direcionadas para duas ou trs vias
de diferenciao. (2,3-DPG).
DPG). Toda essa situao promove o aumento da afinidade das clulas
pelo oxignio e causa a liberao da eritropoietina pelos rins para estimular as clulas
formadoras de eritrcitos. Esse processo de regulao promovido pela adequada liberao de
eritropoietina, estimula a eritropoiese, cujos componentes principais so os pr-eritroblastos
pr (ou
pr-normoblastos),
normoblastos), os eritroblastos (ou normoblastos) basfilo, policromatfilo a acidfilo, os
reticulcitos e os eritrcitos maduros. As clulas
clulas blsticas sofrem contnuas redues de
tamanho, com mudanas profundas no seu contedo citoplasmtico e na sua estrutura celular, ao
mesmo tempo em que a sntese de hemoglobina se acumula gradativamente no espao celular.
A eritropoiese ocorre num perodo
perodo normalmente entre oito e nove dias at a liberao do
eritrcito adulto, conforme resume a tabela 2.2.

Tabela 2.2. Durao aproximada dos diferentes tipos celulares e o crescimento da concentrao
de hemoglobina durante a gnese eritrocitria.

Clulas Tempo mdio (h) Concentrao de Hbmm


Pr-eritroblasto 20 0-7
Eritroblasto basfilo 40 7-25
Eritroblastos 24 10-25
policromatfilo e
ortocromtico
Eritroblasto acidfilo 30 13-25
Reticulcito 72 25-30
Eritrcito 120 dias 27-32

Pr-eritroblasto

uma clula oval ou circular com dimetro varivel entre 20 e 25 m. O ncleo ocupa 4/5 da
clula, e possvel visualizar um ou dois nuclolos. uma clula rica em ribossomos
citoplasmticos, alm das organelas comuns que caracteriam reas descoradas que
correspondem aos locais em que se encontram os centrosomas, ou pequenas reas claras onde se
figura 2.2).
localizam as mitocndrias (figura 2 ). Ainda no citoplasma possvel observar apenas com
recursos da microscopia eletrnica as molculas de ferritina calculadas entre 500 a 1.000 por
clula. Nenhuma ou pouca hemoglobina sintetizada nesta fase (0 a 7 mmg).

Cada pr-eritroblasto,
eritroblasto, aps 20 horas de vida, sofre o processo de mitose e origina dois
eritroblastos basfilos.

Eritroblasto basfilo o processo de mitose da clula precedente resulta numa diminuio do


tamanho celular do eritroblasto basfilo. Morfologicamente uma clula circular, com o ncleo
ocupando 2/3 do volume total, e o citoplasma caracterizado por basofilia uniforme e menos
intensa. O ncleo se torna bem caracterstico atravs da cromatina distribuda homogeneamente
em grupos (figura 2.2). ). O fenmeno da mitose freqentemente
freqentemente observado nessas clulas,
quando por aspirao de sangue da medula ssea. Por microscopia eletrnica avalia-se
avalia entre 20

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e 30 mitocndrias, centrosoma pequeno contendo dois centrolos envolvidos por um complexo


de Golgi. Observa-se,
se, tambm, a presena de conglomerados de ferritina que representam os
sidercitos visualizados com corante especfico em microscopia ptica.

O eritroblasto basfilo tem vida mdia de 40 horas e se destaca por dar incio sntese de
hemoglobina (7 a 25 mmg). Por mitose, origina
origi o eritroblasto policromatfilo.

Figura 2.2. Microscopia ptica de esfregao obtido de puno medular. PE=proeritroblasto;


EB=eritroblasto basfilo; EP=eritroblasto policromtico.

Eritroblasto basfilo

O processo de mitose da clula precedente resulta numa diminuio do tamanho celular do


eritroblasto basfilo. Morfologicamente uma clula circular, com o ncleo ocupando 2/3 do
volume total, e o citoplasma caracterizado por basofilia uniforme e menos intensa. O ncleo se
torna bem caracterstico
ico atravs da cromatina distribuda homogeneamente em grupos (figura
(
2.2).
). O fenmeno da mitose freqentemente observado nessas clulas, quando por aspirao
de sangue da medula ssea. Por microscopia eletrnica avalia-se
avalia se entre 20 e 30 mitocndrias,
centrosoma
trosoma pequeno contendo dois centrolos envolvidos por um complexo de Golgi. Observa-
Observa
se, tambm, a presena de conglomerados de ferritina que representam os sidercitos
visualizados com corante especfico em microscopia ptica.

O eritroblasto basfilo tem vida mdia de 40 horas e se destaca por dar incio sntese de
hemoglobina (7 a 25 mmg). Por mitose, origina o eritroblasto policromatfilo.

Eritroblastos policromatfilo e ortocromtico

O eritroblasto policromatfilo uma clula menor do que o basfilo


basfilo e se destaca pela gradativa
incorporao da acidofilia no citoplasma promovida pelo aumento da concentrao de

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hemoglobina (figuras 2.2 e 2.3).


2.3). O volume do ncleo dessa clula diminui proporcionalmente
ao seu grau de envelhecimento, passando de em relao
relao ao volume da clula na fase inicial,
para na fase final, caracterizando assim o eritroblasto ortocromtico. O tempo de vida do
eritroblasto policromatfilo prximo de 24 horas e a clula sintetiza entre 10 e 25mmg de
hemoglobina.

Figura 2.3. Microscopia ptica de esfregao obtido de puno medular, mostrando no centro um
eritroblasto policromtico.

O eritroblasto ortocromtico inicialmente tem o ncleo central que ocupa do volume celular e
medida que vai envelhecendo, esse ncleo se torna denso e desloca-se se para a periferia. Essa
clula tem um tempo de vida mdio de 30 horas e sintetiza entre 13 e 25 mmg de hemoglobina
(figura 2.4).
). A perda do ncleo ocorre por um processo denominado extruso (figura( 2.5), que
indica uma perda parcial do material,
material, o restante fagocitado por macrfagos, que se dispem no
centro de vrios eritroblastos (ilhotas de eritroblastos) (figura
( 2.6).
). Ao fagocitar o ncleo, o
macrfago introduz tambm alguma quantidade de hemoglobina, que metabolizada e d
origem formao de "picos" de bilirrubina. Aps o desaparecimento do ncleo, a clula se
transforma no reticulcito.

Figura 2.4. Microscopia ptica de esfregao obtido de puno medular, mostrando um eritroblasto
ortocromtico (ou acidfilo).

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Figura 2.5. Figura representando a perda do ncleo (extruso) durante passagem do espao
intracelular para o extracelular.

Figura 2.6. Fagocitose de ncleos de eritroblastos ortocromticos (ou acidfilos) por macrfago (no
centro da foto).

Reticulcito

uma clula caracterizada durante o perodo compreendido entre a perda do ncleo do


eritroblasto ortocormtico e a perda de organelas, em especial as mitocndrias e os ribossomos.
Tem uma durao de 72 horas e capacidade para sintetizar entre 25 e 30 mmg de hemoglobina.
hem
O reticulcito contm pores do complexo de Golgi, mitocndria e um nmero varivel de
mono e polirribossomos. Molculas de ferritina esto presentes nesta fase da srie eritrocitria, e
o desaparecimento das organelas progressivo. O reticulcito
reticulcito uma clula que se caracteriza

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pela resposta do sistema eritropoitico a um grave estresse. Assim, seu aumento no sangue se
deve a uma resposta devido anemia aguda (figura
( 2.7),
), ou s injees de substncias que
ativam ou estimulam a eritropoiese, por
por exemplo: vitamina B12, folatos, ferro, eritropoietina.

A fase seguinte do reticulcito a do eritrcito.

Figura 2.7. Microscopia ptica de esfregao de sangue perifrico incubado com azul de crezil
brilhante a 1%, onde aparecem elevado nmero de reticulcitos,
reticulcitos, caracterizando a reticulocitose.
Situaes de reticulocitose semelhantes ao da foto so observadas nas anemias hemolticas graves
(anemia falciforme, hemoglobinas instveis, esferocitose homozigota, etc.)

Eritrcito

Esta clula tem a forma de disco bicncavo, com 8 mm de dimetro, espessura perifrica de
2,5 mm e central de 1 mm. A superfcie total de 160 mm2 e o volume de 90 mm3. O peso de
30 x 10-19g (figuras 2.8 e 2.9).
2.9). Esses valores variam entre 5 e 10% na normocitose e
normocromia. Os eritrcitos tm cor amarela, se vistos a fresco por microscopia ptica. Alguns
fenmenos naturais podem ser observados nos eritrcitos, entre os quais destacam-se:
destacam

formao de "roleaux", devido ao significativo aumento de fibrinognio (infeces e


mieloma);
aglutinao, quando h altos ttulos de anticorpos antieritrocitrios;
figura 2.11).
deformabilidade, situao normal observada in vivo no microscpio (figura 2.11

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Figura 2.8. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcito normal.

Figura 2.9. Microscopia ptica de sangue perifrico mostrando eritrcitos normais.

Figura 2.11. Deformabilidade de eritrcitos na circulao vascular.

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Os eritrcitos so transportados no espao intravascular pela fora do corao e pelas "bombas"


dos msculos somticos. Quando a parede vascular sofre alguma leso, os eritrcitos podem
passar para o espao extracelular das cavidades do corpo, ou ser levados ao meio exterior
atravs da pele, ou dos sistemas gastrointestinal, respiratrio e urinrio. A funo principal dos
eritrcitos
tos o transporte de oxignio dos pulmes para as clulas do organismo, e do dixido de
carbono no sentido inverso. Na circulao do sangue perifrico atuam cerca de 25 bilhes de
eritrcitos e, por dia, so retirados da circulao aproximadamente 1 bilho
bilho dessas clulas.

Os eritrcitos normais vivem em mdia 120 dias, e, medida que envelhecem, as enzimas da
gliclise diminuem suas atividades. O envelhecimento se manifesta pelo aumento da densidade,
da fragilidade osmtica e da aglutinabilidade. certo que uma pequena parte dos eritrcitos se
decompe por lise na circulao, entretanto a destruio efetiva ocorre no sistema
(figura 2.12).
reticuloendotelial, onde os macrfagos exercem a fagocitose (figura 2.12 Esse processo
acontece essencialmente na medula ssea, enquanto
enquanto em situaes patolgicas, por exemplo
eritrcitos deformados pela presena de corpos de Heinz, ou globinas despareadas nas
talassemias, a fagocitose ocorre no sistema reticuloendotelial do fgado e bao, e nas clulas
macrofgicas da circulao sangnea.
sangnea. Aps a fagocitose, a globina se dissocia em aminocidos,
a protoporfirina, proveniente da degradao do grupo heme, se transforma em bilirrubina livre, e
o ferro se combina com o apoferritina da clula reticular. Os aminocidos e o ferro, provenients
provenient
da decomposio da hemoglobina, so novamente utilizados pelos eritroblastos para a sntese de
novas molculas.

Figura 2.12. Microscopia eletrnica mostrando macrfago do sistema retculo endotelial


fagocitando eritrcito.

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Principais Componentes dos Eritrcitos

Os Fatores Mais Importantes da Eritropoiese

Eritropoietina

A eritropoietina um hormnio produzido nos rins. Estruturalmente uma glicoprotena


formada por uma simples cadeia polipeptdica constituda por 165 aminocidos, dos quais trs
deles esto ligados a carboidratos cuja glicolizao ocorre no nitrognio do grupo amina, e um
outro tem a glicolizao no grupo carboxila. Dessa associao resulta que 60% da eritropoietina
composta por protena e 40% por carboidrato, proporcionando
proporcionando um peso molecular de 30.000
daltons.

A sntese da eritropoietina ocorre no gene EPO localizado no brao longo do cromossomo 7,


nas clulas peritubulares intersticiais dos rins. O estmulo para que o gene EPO inicie a
produo de eritropoietina est relacionado
relacionado com a presso do oxignio renal (pO2 renal).
Quando a pO2 renal diminui, por ex.: devido anemia, o gene EPO estimulado a sintetizar a
eritropoietina. Por outro lado, quando a pO2 renal se normaliza, a sntese desse hormnio
diminui aos nveis aceitveis.

Normalmente, somente quantidades muito pequenas, ou picomolecular, esto presentes no


sangue. Por avaliao de tcnicas de radioimunoensaio, o nvel basal de eritropoietina no
plasma varia de 9 a 26 um/ml. A elevao da sntese de eritropoietina ocorre poucas horas aps
a queda do pO2 renal causada por anemia ou por hipoxia renal, observando que a elevao da
sntese de EPO est diretamente relacionada com a queda da pO2 renal.

A eritropoietina estimula concomitantemente as clulas tronco (Unidade Formadora de Blastos


Eritrides, ou BFU-E,E, e Unidade Formadora de Colnias Eritrides, ou CFU-
CFU-E) para aumentar
o nmero de clulas precursoras eritrides (proeritroblastos, eritroblastos e reticulcitos), e
eventualmente, o nmero de eritrcitos circulantes.
circulantes. O hormnio EPO se liga a receptores
especficos de superfcie das clulas tronco, que rapidamente introduzido nas clulas e
degradado, a seguir. Esse processo resulta na elevao do on clcio no interior dessas clulas
que desencadeia o processo de transcrio do RNAm de vrias protenas eritrides, incluindo a
globina. O aumento da sntese de DNA nas clulas tronco estimuladas pela eritropoietina ocorre
entre 20 e 40 horas. Juntamente com esse processo de estimulao da eritropoietina outros
fatores tambm so necessrios, p.ex.: ferro, folatos e aminocidos, para o completo
desenvolvimento da eritropoiese (figura
( 3.1).

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Figura 3.1. Eritropoiese na medula ssea: 1. Proeritroblasto; 2. Eritroblasto basfilo; 3:


Eritroblasto policromtico; 4. Eritroblasto ortocromtico.

O Ferro e seu Metabolismo

O metabolismo do ferro caracterizado por uma obteno externa de forma limitada e uma
reutilizao eficaz, proveniente de fontes internas que o armazenam. Normalmente cerca de
66% do ferro total do corpo (2.000 a 2.500 mg) est ligado hemoglobina circulante; 30% (800
a 1.500 mg) em rgos e clulas que estocam o ferro, e 3 a 5% na mioglobina. Traos de ferro
so encontrados em determinadas enzimas. Somente perto de 3 mg esto ligados transferrina
na circulao, mas esta quantidade substituda ou perdida vrias vezes ao dia. O ferro
absorvido atravs da mucosa do jejuno em uma fase rpida, que se inicia segundos aps ter
alcanado as clulas mucosas das vilosidades intestinais, e atinge o pico entre 30 e 60 minutos.
Esta fase rpida seguida por uma outra lenta que demora 24 horas, em mdia. O ferro, aps
passar pelas clulas, liberado para a circulao, onde se liga transferrina. Em pessoas
saudveis, cerca de 1,0 mg de ferro absorvido dos dos alimentos diariamente. No perodo
menstrual esta quantidade cerca de 2,0 mg, enquanto na deficincia de ferro, a requisio de
quatro a seis vezes maior. Quando h sobrecarga de ferro no organismo, ocorre a diminuio de
sua absoro. O estoque de ferro
erro no corpo est compreendido principalmente pela ferritina.

A alimentao humana pode fornecer diariamente de 10 a 15 mg de ferro para o indivduo


adulto de pases desenvolvidos. Entretanto, o contedo de ferro dos alimentos muito varivel,
conforme mostra a tabela 3.1.
3.1

Tabela 3.1. Contedo de ferro em mg% nos principais alimentos consumidos.

Tipo de Alimento Ferro (mg%)


Acar e doces 0
Leite, queijos, coalhadas 0,1 0,2
Frutas 0,1 0,5
Arroz, massas, pes 0,5 1,5

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Batatas 0,5 1,0


Legumes e verduras 0,5 1,5
Ovos 2,0 3,0
Carnes magras 1,5 3,0
Feijes, favas, lentilhas 4,0 8,0

O baixo contedo de ferro no acar e no leite explica a ocorrncia freqente de deficincia de


ferro em lactantes, idosos e em algumas populaes com alimentao desequilibrada. Por outra
parte, as bebidas alcolicas em geral contm quantidades variveis e elevadas de ferro, cuja
mdia da ordem de 10 mg por litro, fato que pode explicar, em parte, a freqncia de
hemocromatose na cirrose alcolica.

A avaliao quantitativa de ferro pode ser obtida pela medida de ferro srico saturado, da
capacidade de ligao do ferro e da concentrao de ferritina srica. A tabela 3.2apresenta
3.2 os
valores normais da quantidade de ferro srico e capacidade de ligao, em e trs unidades
diferentes.

Tabela 3.2. Valores de ferro srico e capacidade de ligao em pessoas saudveis, utilizando
trs unidades diferentes.

mg/litro mmol/litro mg/dl


Ferro srico 0,7 1,8 13 32 70 180

Capacidade de ligao 2,5 4,0 45 70 250 400

Os valores de ferro srico esto diminudos na anemia, por deficincia de ferro, nas infeces
crnicas e nas hipoproteinemias; e esto elevados na hemocromatose, na anemia hemoltica,
aps mltiplas transfuses e, freqentemente, na anemia perniciosa.

A capacidade de ligao do ferro est aumentada na anemia por deficincia de ferro e na


gravidez, diminuda das infeces crnicas e hipoproteinemias, e totalmente saturada com ferro
na hemocromatose.

O nvel de ferritina srica reflete o ferro


ferro armazenado no organismo, indicando, em geral, que
para cada micrograma de ferritina h 8 miligramas de ferro estocado. Os valores normais
aceitam se os valores expostos na tabela 3.3.
diferem entre populaes, idade e sexo. No Brasil aceitam-se

Tabela 3.3. Valores de ferritina em diferentes faixas etrias, em homens e mulheres, expressos
em mg/ml.

Recm-nascidos
nascidos 25 200
Crianas de at 1 ms 200 600
Crianas de 2 a 5 anos 50 200
Crianas de 6 a 15 anos 7 140
Homens acima de 15 anos 15 200
Mulheres acima de 15 anos 12 150

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O nvel de ferritina est diminudo na deficincia de ferro e elevado em pacientes com


sobrecarga de ferro causada por hemocromatose primria e secundria, esta ltima devido
principalmente aos processos hipertransfusionais como ocorre na talassemia beta maior. O
aumento da ferritina srica pode ocorrer tambm nas doenas hepticas, nas doenas malignas e
nas infeces.

cido Flico e Vitamina B12

Duas vitaminas, o cido flico e a vitamina B12 so necessrios para dar suporte ao processo de
proliferao e maturao das clulas eritroblsticas. Ambas devem estar presentes em
quantidades adequadas para as snteses normais de metionina e timidalatos, elementos
necessrios para a replicao normal de DNA e da diviso seqencial das clulas. A forma
natural de folatos metiltetrahidrofolato encontra-se
se na maioria dos alimentos, e atua como
doador de metil para a formao de metil B12. O grupo metil ento transferido para
homocistena para formar metionina, um aminocido essencial para o metabolismo protico.
Uma suplementao inadequada de metiltetrahidrofolato desarranja tanto a formao de metil
B12 quanto as etapas do metabolismo de folatos. Os nveis intracelulares de metil B12 e uma
coenzima ativa a deoxiadenosil B12B podem diminuir quando h deficincia de vitamina
B12. O impacto principal das deficincias de vitamina B12 e folatos a insuficincia dos
grupos metil em atuar na transformao de metiltetrahidrofolato para tetrahidrofolato, e
conseqentemente diminuii a sntese de DNA e a reproduo celular. Assim, as deficincias de
folatos e vitamina B12 afetam profundamente o processo de maturao dos precursores
eritrocitrios (figura 3.2).
). As clulas se tornam grandes, o ncleo, imaturo (figura
( 3.3), a
mitose interrompida,
nterrompida, e os eritroblastos ortocromticos sofrem destruies precoces. A morte
dessas clulas eritroblsticas durante o desenvolvimento denominada por eritropoiese
inefetiva.

Figura 3.2. Deformaes nos eritroblastos ortocromticos na deficincia de vitamina B12 e folatos.
Observar a desproporo entre citoplasma e ncleos, o tamanho da clula e a morfologia anormal.

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Figura 3.3. Deformao nuclear e maturao alterada na deficincia de vitamina B12 e folatos.

Mecanismos Envolvidos na Regulao da Absoro do Ferro

Autor: Rodolfo Canado

Figura 3.1.a.. Capacidade de ligao do ferro esquematizada em situaes normal e patolgica,


relacionando a transferrina insaturada e transferrina ligada ao ferro.

No interior das clulas, a sntese da ferritina e do receptor da transferrina regulada por


protenas citoplasmticas ligadas ao cido ribonuclico mensageiro (RNAm), atualmente
identificadas como protenas reguladoras de ferro (IRPs iron regulatory proteins),
proteins IRP1 e
IRP2. Toas as clulas doo organismo contm RNAm para ambas as protenas reguladoras do
ferro, embora a IRP1 seja mais abundante dessas duas protenas.

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As IRPs regulam a entrada e o armazenamento do ferro no interior das clulas atravs do


controle do processo de traduo da sntese
sntese do receptor da transferrina e de ferritina.

O controle da expresso dos genes envolvidos no metabolismo do ferro realizado atravs da


ligao das IRPs em estruturas especficas do RNAm, denominadas elementos responsivos ao
ferro (IREs iron-responsive elements). Cinco IREs esto presentes na posio 3 da regio
responsive elements).
no-traduzida
traduzida do RNAm do receptor da transferrina, enquanto que uma nica IRE est presente
na posio 5 do RNAm da ferritina.

A sntese dos receptores da transferrina regulada


regulada atravs do controle da estabilidade do RNAm
do receptor da transferrina citoplasmtica. Quando diminui a concentrao do ferro intracelular,
as IRPs ligam-sese s IREs na posio 3 do RNAm dos receptores da transferrina. Essas ligaes
aumentam a estabilidade
dade do RNAm e, por sua vez, diminuem sua degradao citoplasmtica.
Por conseguinte, o nvel de RNAm do receptor da transferrina citoplasmtica aumenta, a taxa da
sntese do receptor da transferrina eleva-se
eleva se e o nmero de receptores da transferrina na
superfcie
erfcie celular aumenta, proporcionando maior absoro do ferro.

A sntese de ferritina regulada atravs do controle da traduo do RNAm de ferritina sem


alterar a quantidade citoplasmtica de RNAm da ferritina. Quando uma IRP liga-se
liga nica IRE
na posio
o 5 do RNAm da ferritina, h diminuio do processo de traduo do RNAm e,
conseqentemente, tambm diminuem a sntese de ferritina e o armazenamento do ferro
intracelular, aumentando a disponibilidade de ferro na clula.

Cintica Interna do Ferro

O complexo ferro-transferrina,
transferrina, ligado ao receptor, entra na clula por endocitose. O influxo de
ons hidrognio ao endossomo, atravs da bomba de prton, diminui o pH cido da vescula
endocittica. O ferro liberado, continuando, porm, a apotransferrina ligada ligada ao receptor. O
complexo transferrina-receptor,
receptor, livre do ferro, retorna superfcie celular, onde, na presena de
pH neutro, a transferrina separa-se
separa se do receptor e retorna ao plasma para novo ciclo.

A mobilizao do ferro da ferritina requer a ao de agentes quelantes e redutores como cido


ascrbico, glutation e cistena, que penetram no interior da molcula atravs dos canais da
ferritina, atingindo o seu ncleo onde reduzem o ferro para sua forma ferrosa.

O ferro liberado ou assume suas funes metablicas,


meta ou agrega-se
se em grumos. Esses grumos
coalescem num aglomerado dentro dos lisossomos, recebendo a denominao de
homossiderina.

O estudo da ferrocintica, utilizando o ferro marcado com substncia radioativa (Fe59) e ligado
transferrina, permite avaliar o ferro de transporte (plasmtico), o ferro de armazenamento e o
ferro que incorporado no interior dos eritrcitos. Alm disso, permite determinar a vida mdia
dos eritrcitos, o local de produo e de destruio dos mesmos.

A maior parte do ferroo plasmtico destina-se


destina se medula ssea, sendo que 80% do ferro liga-se
liga ao
heme e passa a fazer parte da hemoglobina como ferro funcional, e os 20% ligado transferrina
captado pelas clulas do sistema mononuclear fagocitrio, principalmente do fgado e do bao,
onde permanece como ferro de depsito sob a forma de ferritina e/ou hemossiderina.

Armazenamento do Ferro

O ferro pode armazenar-se,


se, no organismo, sob a forma de ferritina ou de hemossiderina nas
clulas do sistema mononuclear fagocitrio (da medula
medula ssea, do bao e do fgado), no
parnquima heptico e no msculo esqueltico.

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A capacidade do organismo de armazenar o ferro serve a duas finalidades: prover uma reserva
interna, que possa ser mobilizada quando a necessidade de ferro exceder a oferecida pela dieta;
e proteger o organismo dos efeitos txicos do ferro livre quando a quantidade de ferro absorvida
exceder as quantidades perdidas e as necessrias para a sntese de compostos funcionais de
ferro.

Fisiologicamente, o organismo humano capaz de aumentar muito pouco a eliminao de ferro


e, portanto, o aumento progressivo do aporte de ferro seja por via gastrointestinal, seja por via
parenteral, atravs de transfuses sangneas, leva impreterivelmente a uma condio anormal
de sobrecarga de ferro.

Aproximadamente 25% do ferro do organismo de um adulto normal est presente sob a forma
de armazenamento. Cerca de dois teros sob a forma de ferritina e o restante sob a forma de
hemossiderina. Porm, em condies anormais de acmulo de ferro no organismo, organis o
armazenamento do ferro se d principalmente sob a forma de hemossiderina.

O ferro armazenado nas clulas do sistema mononuclear fagocitrio tem uma capacidade de
troca mais dinmica que em outros stios. Esse fato determina que o sistema mononuclear
fagocitrio desempenhe, alm de importante local de depsito, papel fundamental na cintica
interna do ferro.

Fatores Relacionados Deficincia de Ferro

A dependncia crtica do organismo humano pelo ferro fez com que os organismos superiores
desenvolvessem,
em, durante o processo de evoluo natural, mecanismos elaborados que
permitissem absoro eficiente, transporte, distribuio, armazenamento e conservao do ferro
no organismo. Distrbios em quaisquer desses mecanismos podem resultar em deficincia ou
acmulo
mulo de ferro no organismo.

A causa bsica da diminuio dos estoques de ferro o desequilbrio entre quantidade absorvida
e consumo e/ou perdas, que ocorrem por diversas vias, resultando no esgotamento das reservas
de ferro do organismo.

Isso pode ocorrerer devido a diversos fatores, tais como: necessidade aumentada de ferro (fatores
fisiolgicos: crescimento, menstruao, gestao); diminuio da oferta ou da absoro do ferro
(fatores nutricionais: baixa quantidade e/ou biodisponibilidade do ferro da dieta,die doenas
inflamatrias crnicas intestinais, gastrectomia); ou perdas de ferro (fatores patolgicos; perda
de sangue, principalmente pelo trato gastrointestinal e genital, verminoses, doao de sangue).

Na prtica, a deficincia de ferro, geralmente resulta


resulta da combinao de dois ou mais fatores que
levam diminuio gradual do estoque de ferro do organismo.

Crianas e mulheres em idade frtil constituem os principais grupos de risco para o


desenvolvimento da deficincia de ferro.

Na infncia, o estoque de ferro precrio devido ao crescimento rpido com grande expanso
da massa celular e pouca quantidade de ferro no leite natural.

Aps a adolescncia, as mulheres podem apresentar uma diminuio gradual do estoque de ferro
e evoluir com diferentes graus
graus da deficincia de ferro devido s perdas sangneas menstruais e
ao consumo de ferro na gravidez.

Nas mulheres em idade frtil, a necessidade diria de ferro de 2 a 3 mg/dia, ou mais, devido
perda menstrual. Durante a gestao, apesar de normalmente cessarem as perdas sangneas

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referentes menstruao, a necessidade diria de ferro aumenta para cerca de 5 mg durante o


segundo e o terceiro trimestre devido expanso do volume materno e fetal.

Entretanto, estima-se
se que pelo menos 10% das mulheres apresentam
apresentam perdas sangneas
menstruais mais intensas (mais de 80 ml por ciclo menstrual) e a necessidade diria de ferro
significativamente maior, variando entre 2 e 4 mg.

A perda menstrual associada ao nmero de gestaes, amamentao e ao mtodo de


anticoncepo
iconcepo utilizado, so fatores importantes relacionados maior incidncia de deficincia
de ferro e de anemia ferropriva entre as mulheres quando comparado s incidncias nos homens.

O organismo humano normalmente no capaz de aumentar a excreo de ferro, mesmo em


condies de sobrecarga de ferro. Portanto, somente quando se perde sangue que quantidades
significativas deste metal so eliminadas pelo organismo. Cada grama de hemoglobina contm
cerca de 3,4 mg de ferro e, na prtica, pode-se
pode estimar que 2 ml de sangue contm cerca de 1 mg
de ferro.

Como a necessidade diria de um indivduo adulto normal muito pequena, levariam vrios
anos para que um adulto do sexo masculino ou mulheres na ps-menopausa
ps menopausa com reservas
normais de ferro desenvolvessem anemia
anemia ferropriva por ingesto insuficiente de ferro.

Portanto, o achado da deficincia de ferro nesses indivduos no deve ser atribudo apenas
dieta inadequada, requerendo, portanto, uma avaliao criteriosa do paciente no sentido de
investigar possveiss perdas anormais de sangue particularmente pelo trato gastrointestinal.

Sobrecarga de Ferro

Uma pessoa adulta normal para contedo de ferro tem armazenado cerca de 3 g de ferro no
organismo, distribudos nos eritrcitos (2 g) e sob forma de molculas de ferritina
ferritina (1 g). Define-
Define
se como sobrecarga de ferro quando a ferritina acumulada ultrapassa 1 g. Os valores elevados de
ferritina so muito variveis, podendo chegar at 5 g em casos especficos, por exemplo,
talassemia beta maior, devido excessiva reposio
reposio transfusional de eritrcitos. Quando ocorre
sobrecarga de ferro, importante a interveno mdica dirigida ao uso de quelantes drogas
que se ligam ao ferro, cujo complexo expelido pela urina.

As principais conseqncias da sobrecarga de ferro so


duas: hemocromatose e hemossiderose.
hemossiderose. Na hemocromatose, o excesso de ferro impregna-seimpregna
nos tecidos, causando leses teciduais, e se armazenam em grande quantidade nos macrfagos
alterando-lhes
lhes suas funes. Na hemossiderose ocorre a deposio de ferro nos tecidos t sem
causar leses, nos precursores eritrocitrios (eritroblastos), nos eritrcitos, bem como tambm
se armazenam nos macrfagos.

As causas mais comuns de sobrecarga de ferro so de origem gentica ou adquirida.


adquirida As de
origem gentica so subdivididas em dois grupos:

a. hemocromatose hereditria, autossmica e recessiva;


b. anemias refratrias causadas por:

b1. talassemia beta maior;

b2. anemia sideroblstica;

b3. anemia hemoltica congnita (ex.: esferocitose).

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As de origem adquiridas so tambm anemias refratrias


ref devido a:

a. aplasia medular, com transfuses sangneas;


b. ingesto cr6onica de ferro, principalmente complexos vitamnicos contendo ferro;
c. transfuso excessiva de eritrcitos.

As conseqncias mais freqentes de hemocromatose so diabete, artrite, insuficincia cardaca


congestiva, impotncia sexual, cirrose heptica e hepatoma.

A avaliao laboratorial da sobrecarga de ferro mostra o seguinte:

a. ferritina srica:: elevada;


b. saturao da transferrina > 62%: indica homozigose na hemocromatose hereditria
(valor normal: 20 a 35%).

A Hemoglobina

Estrutura Molecular e Funo

A hemoglobina (Hb) uma protena globular e sua principal funo o transporte de oxignio.
Quimicamente composta pela combinao de uma protena, a globina, globina e um grupo
tetrapirrlico, o heme (figura
figura 3.4).
3.4). A globina consiste na combinao de dois pares diferentes
de cadeias polipeptdicas (a2b2, a2d2 e a2g2) que caracterizam as trs hemoglobinas normais, as
HbA, HbA2 e Hb Fetal, respectivamente. As cadeias polipeptdicas alfa, ou globina alfa, so
formadas por 141 aminocidos cada, enquanto as globinas beta, delta e gama tm 146
aminocidos cada uma. Desta forma, os tetrmeros a2b2, a2d2 e a2g2 tm 574 aminocidos cada
(figura 3.5).). O heme, por sua vez, um complexo formado
formado por um tomo de ferro situado no
interior da estrutura porfirnica. Esta estrutura protegida por aminocidos circundantes que
envolvem o grupo heme, protegendo-o
protegendo o da gua. Esta proteo garante a estabilidade do ferro no
estado ferroso (Fe++), permitindo-o
permitin que se ligue com o tomo de oxignio.

Figura 3.4. Modelo espacial da globina beta ligada com o grupo heme (estrutura vermelha no
centro da globina). Observar os aminocidos perifricos que fazem parte da superfcie externa da
globina, e estabelecem contato com o meio aquoso circundante.

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Figura 3.5. Esquema da estrutura tetramerizada (duas globinas alfa identificadas por (a1 e a2 e
duas globinas beta: b1 e b2) da mollula da HbA (a2b2). A identificao das globinas alfa e beta
em a1, a2, b1 e b2 importante
mportante para o entendimento dos contatos de estabilizao (a1b1 e a2b2) e
de oxigenao(a1ab2 e a2b1).

A estabilidade da molcula de Hb dependente do arranjo estrutural do tetrmero das duas


globinas alfa (a2) e das duas globinas beta (b2), ou delta (d2), ou gama (g2). Em resumo, o
tetrmero que compe a molcula da Hb A representado como a2b2, da HbA2 (a2d2), e da Hb
Fetal (a2g2). Cerca de 75% de cada um dos tetrmeros tem estrutura qumica em forma
helicoidal e com vrias dobraduras (figura ( 3.6). Os 25% da molcula tetramrica das
hemoglobinas apresenta-se se como estruturas peptdicas no dobradas e seus aminocidos, por
estarem na parte externa da molcula, estabelecem contato com o meio aquoso circundante.
Com o auxlio de tcnicas de cristalografia
cristalografia molecular em raio X, foi possvel conhecer a
estrutura espacial da HbA e sua disposio intermolecular efetuada por contatos entre as
globinas a e b (figura 3.5).
). Assim, a funo da hemoglobina como receptora e transportadora de
oxignio est associada aos os movimentos de suas subunidades. Os contatos entre as
globinas a1b1 (ou a2b2) dispostos espacialmente na vertical (figura 3.5)) so muitos extensos e
envolvem 34 aminocidos, e do estabilidade molcula. Por outro lado, os
contatos a1b2 (ou a2b1) dispostos espacialmente na horizontal (figura 3.5)) so menos extensos e
envolvem 19 aminocidos, e por isso permitem a mobilidade das globinas b e o deslocamento
da molcula de 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato) e a oxigenao da molcula. Os
contatos a1a2 ocorrem
rrem somente na forma desoxigenada (desoxi-Hb)
(desoxi Hb) e tem importncia na
interao entre os 4 grupos heme, no efeito Bohr, e no transporte de CO2. Os
contatos b1b2 ocorrem nas formas oxi-Hb
oxi e desoxi-Hb,
Hb, e quando esto na fase desoxi-Hb
desoxi
participam da fixao da molcula de 2,3 DPG no tetrmero (figura
( 3.5).

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Figura 3.6. A globina, com suas dobraduras, e a insero do grupo heme.

O transporte de oxignio pela hemoglobina est baseado na capacidade de seus tomos de ferro
combinarem reversivelmente com o oxignio molecular, bem como pela eficincia do seu
carreamento pelos eritrcitos aos tecidos e rgos. A liberao de oxignio ocorre nos pequenos
vasos arteriais, com distribuio a diferentes clulas e tecidos (figura
( 3.7).

Figura 3.7. Esquema da distribuio do oxignio pelo eritrcito nos pequenos vasos arteriais. (1)
eritrcitos, (2) nervo perifrico com bainha de mielina, (3) macrfago, (4) msculo estriado.

A Sntese das Globinas

As globinas podem ser identificadas em tipo-alfa e tipo-beta.. As globinas tipo-alfa so


sintetizadas por um grupo de genes interligados (genes
( tipo-alfa)) localizados no brao curto do
cromossomo 16. As globinas tipo-beta
tipo beta so sintetizadas por um grupo de genes interligados
(genes tipo-beta)) localizados no brao curto do cromossomo
cromossom 11.

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Os genes tipo-alfa incluem dois genes alfa, separados um do outro por 3.000 pares de bases
nitrogenadas, e denominados a1 e a2, que permanecem em atividade durante toda a vida do
indivduo. Os outros genes desse agrupamento so os genes zeta (z2) que atua somente na fase
genes (yz2, ya2, ya1) (figura 3.8)) e um gene com funo no muito
embrionria, trs pseudo-genes
bem definida, o gene teta (q1), Esse agrupamento de genes engloba uma extenso de
aproximadamente 30.000 pares de bases nitrogenadas. Os pseudo-genes
pseudo genes (y) so genes que tm
seqncia homloga aos genes estruturais ativos, porm contm mutaes que inibem sua
expresso.

Figura 3.8. Agrupamento de genes tipo alfa.

Os genes do tipo-beta so mais abrangentes e heterogneos do que os do tipo alfa, pois envolve
a sntese das globinas beta, delta, gama e epsilon. Esse grupo de genes est localizado no brao
figura 3.9),
curto do cromossomo 11 (figura 3.9), e composto no total por mais de 60 mil pares de bases
nitrogenadas. O gene epsilon (e) expresso na fase embrionria,
embrionria, enquanto que os genes gama-
gama
A G
alanina(g ) e gama-glicina (g ) so caractersticos da fase fetal. Os genes delta (d) e beta (b) so
atuantes a partir de uma fase do perodo fetal e se expressam por toda a vida aps o nascimento.

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Figura 3.9. Agrupamento de genes tipo beta.

A molcula de hemoglobina formada por notvel sintonia entre as snteses de globinas alfa,
beta e gama, juntamente com o grupo heme, a partir do eritroblasto basfilo. A concentrao da
hemoglobina aumenta proporcionalmente medida que os eritroblastos se desenvolvem e
amadurecem, e continua at a fase de reticulcitos. A sntese das milhes de molculas de
hemoglobinas que se formam em cada uma dessas clulas se caracterizam pelo equilbrio entre
as globinas alfa e no-alfa (beta,
beta, delta e gama), cuja estabilizao ocorre aps o sexto ms de
vida (figura 3.10). ). As concentraes dessas hemoglobinas podem ser avaliadas
figura 3.11).
eletroforeticamente (figura 3.11

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Figura 3.10. Esquema da sntese equilibrada das globinas alfa e no-alfa


no (beta, gama e delta) aps o
sexto ms de vida.

Figura 3.11. Eletroforese de hemoglobinas normais.

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A Sntese do Grupo Heme

O heme formado por quatro ncleos pirrlicos, que esto unidos entre si por radicais
metanlicos CH. Um tomo de ferro est unido por quatro valncias aos quatro tomos de
figura 3.12).
nitrognio da protoporfirina (figura 3.12

Figura 3.12. Grupo heme. O ferro na molcula porfirnica.

A biossntese do heme tem como incio um metabolismo do ciclo de Krebs, a succinil coenzima
A, e um aminocido (glicina). Esses dois substratos se combinam por uma reao catalisada
atravs da enzima mitocondrial, a delta-amino
delta amino levulinato sintetase, ou ALA sintetase, e cuja
coenzima o fosfato de piridoxal, derivado da vitamina B6. Nesse processo forma-se forma um
composto instvel, o cido alfa-amino-beta-adpico,
alfa adpico, que se descarboxila espontaneamente em
cido-delta-aminolevulnico-ALA
ALA (figura
( 3.13).
). A seguir, duas molculas de ALA se
condensam, com a perda de duas molculas de gua, formando o porfobilinognio (PBG).
Quatro molculas de PBG se juntam sob a ao da PBG desaminase, resultando na perda de
aminas das cadeias laterais formando o uroporfirinognio-I.
uroporfirinognio I. Sob ao da enzima
uroporfirinognio-III-cosintetase,
cosintetase, forma-se
forma o uroporfirinognio-III (URO-III).
III). Os URO-I e III
sofrem descarboxilaes transformando os quatro grupos acetilas e metilas, dando origem aos
coproporfirinognios I e III, sob ao da enzima URO descarboxilase. As coproporfirinas se
descarboxilam e se oxidam, mediadas pela enzima COPRO oxidase, oxidase, e sintetizam o
protoprofirinognio (PROTO-GENE).
(PROTO GENE). A ao da enzima PROTO gene oxidase promove a
oxidao do PROTO-GENE, GENE, resultando as protoporfirinas (PROTO), que fixam o ferro
catalisado pela ferroquelatase, e resultam o grupo HEME. A origem do ferro proveniente
p do
seu transporte pela transferrina e dos depsitos de ferritina.

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Figura 3.13. Sntese do grupo heme. Relao entre os defeitos enzimticos e as doenas porfirnicas.

As alteraes do grupo heme so decorrentes de dois processos: defeitos enzimticos


hereditrios e deficincia de ferro.

Os defeitos enzimticos hereditrios causam as doenas conhecidas por porfirias.

As porfirias constituem um grupo de doenas geralmente hereditrias, devido s alteraes


durante o processo de formao das porfirinas.
porfirinas. As trs porfirinas de importncia clnica so:
protoporfirina, uroporfirina e coproporfirina. A protoporfirina est amplamente distribuda pelo
corpo e desempenha a funo de precursor do grupo heme na composio da hemoglobina e
mioglobina, bem como da catalase e dos citocromos. A uroporfirina e a coproporfirina, que so
precursoras da protoporfirina, so normalmente excretadas em pequenas quantidades pelas fezes
e urina. Os eritrcitos contm pequena concentrao de protoporfirina e coproporfirina.
coproporfir

Os portadores de porfirina se caracterizam pela fotossensibilidade, dores abdominais agudas,


neuropatias, excreo aumentada de porfirinas e seus precursores.

As porfirinas participam do armazenamento e utilizao de energia.

As principais sndromes das


as porfirias so:

porfiria eritropoitica hereditria


protoporfiria eritrocitria hereditria
porfiria (heptica) intermitente aguda hereditria
porfiria (heptica) variegata hereditria
coproporfiria (heptica) hereditria
porfiria (heptica) cutnea
tnea tardia adquirida
porfirinria: doenas malignas, infeces, poliomielite.

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As porfirias podem ser agrupadas em eritropoiticas e hepticas. Os tipos, as caractersticas e a


idade de manifestaes das porfirias eritropoiticas esto resumidos na tabela 3.1. As
fisiopatologias da porfiria eritropoitica congnita (ou doena de Gunther) e da protoporfiria
eritropoitica esto resumidas nas tabelas 3.2 e 3.3,, respectivamente. As porfirias hepticas
esto representadas na tabela 3.4.
3.4

Tabela 3.1. As porfirias eritropoiticas.

Tipo Caracterstica Idade


Porfiria eritropoitica congnita rara; 0 a 5 anos

intensa
fotossensibilidade;

anemia hemoltica;
Prognstico:
esplenomegalia

ruim

Protoporfiria eritropoitica comum; 0 a 5 anos

fotossensibilidade
discreta
Prognstico:
bom

Coproporfiria eritropoitica muito rara; varivel

fotossensibilidade
discreta
Prognstico:
bom

Tabela 3.2. Fisiopatologia da porfiria eritropoitica.

Herana autossmica recessiva

Causa deficincia de co-sintetase


sintetase de uroporfirinognio III

Efeitos produo excessiva de uroporfirinognio, pigmentos de


uroporfirina e coproporfirina na urina
Conseqncias alta fotossensibilidade, leses vesiculares e ulcerativas
na pele, anemia hemoltica com esplenomegalia
Prognstico ruim

Laboratrio urina vermelha ou rosada, fluorescente, ossos e dentes


fluorescentes, eritroblastos fluorescentes, uroporfirina e

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coproporfirina na urina, anemia

Tabela 3.3. Fisiopatologia da proporfiria eritropoitica.

Herana autossmica dominante

Causa deficincia de ferro quelatase

Efeitos produo excessiva de protoporfirina com acmulo nos


eritrcitos e fgado
Conseqncias fotossensibilidade leve, prurido, edema dermatose,
colestase, hepatite, cirrose
Prognstico bom

Laboratrio urina normal ou com pigmentos, anemia ausente ou


discreta, protoporfirina elevada nos eritrcitos,
normoblastos fluorescentes

Tabela 3.4. Porfirias hepticas.

Tipo Caracterstica Idade


Porfiria Comum autossmica dominante
intermitente aguda Ausncia de fotossensibilidade, dor
(PIA) abdominal aguda, neuropatia, induo
por medicamentos, infeces, no h
leses cutneas 15 a 40
Prognstico bom aps 30 anos anos
Urina vermelha ou escura sob luz solar
Contm porfobilinognio

Porfiria variegata Rara autossmica dominante


Sintomas variveis, em geral similares
anos da PIA, leses cutneas 10 a 30
Prognstico bom anos
Urina: aumento de coproporfirina,
uroporfirina e protobilinognio

Coproporfirina Rara autossmica dominante varivel


hereditria Sintomas similares aos da PIA

Porifiria cutnea Rara adquirida varivel


tardia Intensa fotossensibilidade, leses
cutneas, hepatopatias

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Ontogenia das Hemoglobinas

A sntese dos diferentes tipos de hemoglobinas nos perodos do desenvolvimento humano, e


caracterizados por fases embrionria, fetal e ps-nascimento,
ps nascimento, obedece ao rgido controle
gentico das regies controladoras de genes dos respectivos agrupamentos de genes tipo alfa (no
cromossomo 16) e tipo beta (no cromossomo
cromossomo 11). Essas regies controladoras de genes ativam
os genes embrionrios zeta e epsilon durante a fase em que o embrio se forma e se desenvolve.
O tetrmero x2e2 forma a Hb Gower-1.
Gower 1. Outras duas hemoglobinas embrionrias, presentes at a
12 semana do desenvolvimento embrionrio so as Hb Portland (x2g2) e Hb Gower-2 Gower (a2e2).
Todas as trs hemoglobinas embrionrias so especficas sob o ponto de vista funcional para o
embrio. De tal forma que ao passar para a fase fetal, uma outra hemoglobina sintetizada
sinte a
Hb Fetal (a2g2) e as hemoglobinas embrionrias tm suas snteses diminudas gradativamente,
at o total desaparecimento. A sntese da Hb Fetal inicia-se,
inicia se, portanto, a partir da quarta semana
da vida fetal, com elevao progressiva de sua concentrao
concentrao at o nascimento, chegando
prximo a 100%. Fisiologicamente a hemoglobina do feto muito importante para esta fase,
pois apresenta alta afinidade por oxignio. A partir da 10 semana de vida fetal inicia-se
inicia a
sntese da HbA (a2b2), que chega concentrao
concentrao mxima de 10% no nascimento. A Hb A2 (a2d2)
, por sua vez, comea a ser sintetizada na 25 semana em concentraes reduzidas (<1%) at o
nascimento, aumentando at se estabilizar no sexto ms de vida, conforme mostra a tabela 3.5.

Tabela 3.5. Concentraes das hemoglobinas embrionrias, Fetal, A e A2, nos perodos
embrionrio fetal e seis meses aps o nascimento.

Perodo Hemoglobina Concentrao


Embrionrio Gower-1 20 40%

Portland 5 20%

Gower-2 10 20%
Fetal Fetal 90 100%

A 5 10%

A2 < 1%
Ps-nascimento A 96 98%

(acima de 6 meses de A2 2 4%
idade)
Fetal 0 1%

Hemoglobinas Variantes

A maioria das variantes estruturais originada por simples substituies de aminocidos,


resultantes de mudanas nas seqncias de nucleotdeos. As alteraes estruturais, com
conseqncias nas atividades fsico-qumicas
fsico qumicas da molcula, esto na dependncia da extenso do
processo mutacional e dos locais em que esses ocorrem. Dessa forma, as hemoglobinas
variantes podem originar-se
se por:

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a. Substituies de um aminocido por outro, de caractersticas diferentes, na superfcie


externa da molcula. Pode ocorrer tambm a substituio de dois aminocidos por
outros dois, em uma mesma cadeia, sendo, entretanto, condio muito rara. As
substituies de aminocidos
aminocidos na superfcie externa, com exceo feita Hb S (ver
captulo "Clula
Clula Falciforme"),
Falciforme"), no produzem alteraes significantes no funcionamento
da molcula. As principais hemoglobinas variantes desse grupo so: Hb C, Hb G, Hb J,
etc.
b. Substituies de aminocidos na superfcie interna da molcula envolvendo resduos
polares e no polares. Essa substituio tem ocorrido preferencialmente nos locais
invariantes daa molcula, incluindo aqueles que fazem parte do "pacote" do grupo heme,
cuja principal funo proteg-lo
proteg lo da entrada de gua, bem como dos aminocidos que
participam dos contatosa1b1. Qualquer substituio na superfcie interna causa
instabilidade molecular,lar, geralmente iniciando-se
iniciando se pela oxidao do grupo heme com
formao excessiva de metahemoglobina e precipitao da globina instvel.
Citologicamente possvel observar a precipitao intra-eritrocitria
intra eritrocitria da globina instvel
por meio da presena de corpos de Heinz (ver captulo sobre "Corpos
Corpos de Heinz").
Heinz
c. Substituies de aminocidos que participam dos contatos a1b2 das ligaes qumicas
com o 2,3-DPG
DPG e do resduo histidina C-terminal
C terminal da cadeia beta promovem a formao
de hemoglobinas variantes com alteraes na sua afinidade pelo oxignio, geralmente
causando eritrocitoses com alteraes da curva de dissociao de oxignio.
d. Substituies dos resduos
resduos de histidina distal ou proximal, que esto ligados ao grupo
heme, causam anormalidades que se caracterizam pela oxidao espontnea e contnua
do ferro, com formao excessiva de metahemoglobina proveniente das hemoglobinas
variantes do tipo M (Hb M). A formao de metahemoglobina desencadeia a
degradao oxidativa da hemoglobina, com formao de corpos de Heinz.
e. Adio de um ou mais aminocidos ao ltimo aminocido (C-terminal)(C terminal) das globinas
alfa e beta, tornando-as
tornando longas e manifestando-se como fentipos talassmicos alfa e
beta.
f. Fuso entre duas cadeias de globinas diferentes, em especial das cadeias delta-beta
delta que
resultam na formao de hemoglobina variante conhecida por Hb Lepore. A fuso
inversa, ou seja, beta-delta,
beta conhecida por Hb anti-Lepore.
Lepore. Outras fuses tm sido
descritas na literatura e todas essas ocorrncias se devem ao "crossing-
"crossing-over" desigual no
pareamento dos cromossomos 11.

Assim, somam-sese atualmente perto de 500 variantes estruturais, poucas delas associadas com
manifestaes clnicas e alteraes hematolgicas, que podem ser agrupadas em:

hemoglobinas de agregao;
hemoglobinas sem alteraes fisiolgicas;
hemoglobinas instveis;
hemoglobinas com alteraes funcionais;
hemoglobinas com fentipos talassmicos (adio de aminocidos,
aminocidos, e fuso entre cadeias
de globinas diferentes).

As hemoglobinas de agregao formam tactides e cristais, com repercusses clnicas e


laboratoriais variveis. As hemoglobinas S e C participam desse grupo (ver captulo "Clula
"
Falciforme").

As hemoglobinas variantes que no causam alteraes funcionais so a maioria, perto de 350


tipos diferentes, e embora apresentem importncia bioqumica, gentica e antropolgica,
a no
produzem efeitos clnicos e laboratoriais significantes.

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As hemoglobinas instveis (cerca de 130 tipos diferentes) apresentam graus variveis de


manifestaes clnicas e hematolgicas, expressando-se
expressando se laboratorialmente de forma
diversificada
da entre os diferentes tipos descritos na literatura.

As hemoglobinas com alteraes funcionais (cerca de 20 tipos diferentes) causam


metahemoglobina por Hb M, cianose e alterao de afinidade da hemoglobina pelo oxignio.

As hemoglobinas com fentipos talassmicos


talassmicos so as variantes provocadas por falhas no
processo de regulao da sntese de globina pela adio de aminocidos ao C-terminal
C das
globinas alfa e beta e pelo pareamento desigual do cromossomo 11 no processo da mitose
celular.

Com exceo das Hb variantes sem alteraes fisiolgicas, as demais causam anormalidades
morfolgicas nos eritrcitos: falcizao (Hb S), clulas em alvo (Hb C), corpos de Heinz (Hb
instveis e metahemoglobinemias), clulas "mordidas" (Hb instveis), microcitoses e
hipocromias
as (Hb Lepore e anti-Lepore).
anti

Talassemias

As globinas alfa e beta constituem, em conjunto, perto de 98% do contedo de


hemoglobinizao eritrocitria. A principal hemoglobina humana, a Hb A, formada por
dmeros de globinas alfa (a2) e beta (b2), sintetizadas sincronizada e equilibradamente.
Alteraes genticas so as principais origens de desequilbrios que podem ocorrer na sntese
dessas globinas e, conseqentemente, causam doena de intensidades variveis conhecidas por
talassemia. Denomina-se talassemia alfa quando h diminuio na sntese de globina alfa,
e talassemia beta se a diminuio for da globina beta. Quanto maior for o grau de diminuio
de uma das globinas, as conseqncias patolgicas e fisiopatolgicas tambm sero maiores,
pois esse
se processo produz deficincia na hemoglobinizao dos eritrcitos, que se manifesta por
hipocromia de intensidades variveis (figura
( 3.14).
). Por outro lado, a globina que teve sua
sntese normal no se une integralmente a outra globina correspondente, pois esta foi diminuda
em sua sntese. Diante disso, a globina despareada precipita-se
precipita se nos eritroblastos e eritrcitos
circulantes, causando-lhes
lhes leses que alteram a morfologia celular e abreviam o perodo de vida.
As leses eritrocitrias atraem a ao fagocitria
fagocitria dos macrfagos que atuam tirando as partes
lesadas. Esse processo de "saneamento" celular modifica a configurao dos eritrcitos,
tornando-os (figura 3.15).
os menores (microcitose) e disformes (dacricitos e leptcitos) (figura 3.15 Essas
alteraes modificam os ndices hematimtricos, notadamente a HCM e VCM, diminuindo-os.
diminuindo
Informaes adicionais podero ser obtidas no captulo sobre "Alteraes
" es Eritrocitrias nas
Talassemias".

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Figura 3.14. Hipocromia acentuada na talassemia beta maior (ou homozigota). Na talassemia beta
maior a sntese de globina beta pode estar totalmente ou parcialmente ausente. No presente caso, a
figura representa uma situao em que o paciente com talassemia beta maior no tinha Hb A,
somente Hb Fetal e Hb A2.

Figura 3.15. Hipocromia acentuada na talassemia beta maior onde se observa eritrcitos
microcticos, esquiscitos, dacricitos, leptcitos, entre outras deformaes. Na ausncia ou
diminuio da sntese de globina beta "sobra" a globina alfa, pois no h beta para se combinar
(consultar figura 3.10 deste captulo). Como conseqncia, as globinas alfa despareadas se
precipitam nos eritrcitos, causam leses oxidativas na membrana, e atraem a ao dos macrfagos
do S.R.E. que, ao retirarem partes lesadas dos eritrcitos, deformam essas clulas em esquiscitos.

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A Membrana

Estrutura Qumica da Membrana

A membrana do eritrcito composta de uma dupla camada camada lipdica, com a qual vrias
protenas esto associadas. Essa estrutura permite que a clula mantenha separado o fludo
intracelular no lquido extracelular, alm de selecionar nutrientes, gases e ons, bem como
permitir a excepcional deformabilidade do eritrcito
e quando necessrio.

A composio qumica da membrana lipdica se resume principalmente ao colesterol livre e


fosfolipdeos. Os fosfolipdeos, por sua vez, so constitudos pelos seguintes elementos:

Fosfatidilcolina (FC): 28%


Fosfatidiletanolamina (FE): 27%
Esfingomielina (EM): 26%
Fosfatidilserina (FS): 13%
Fosfatidilinositol (FI): 4%
Pequenos fosfolipdeos: 2%

Estruturalmente, o colesterol livre, a fosfatidilcolina e esfingomielina esto localizados


principalmente na camada externa da dupla membrana, enquanto que a fosfatidilserina e a
fosfatidiletanolamina esto presentes na camada interna, do lado citoplasmtico.

A disposio em dupla camada da membrana, com participao aproximadamente igual de


componentes lipdicos e proticos, produz uma caracterstica de bipolarizao frente presena
da gua. Assim, em direo ao meio aquoso interno (citoplasma celular) e externo (lquido
plasmtico do sangue), se forma a camada de fosfolipdeos hidroflicos, enquanto que
interna da dupla camada (onde no h gua) esto os cidos graxos
orientados para a regio interna
hidrofbicos (figura 3.18). ). Como ilustra a figura 3.19,, cerca da metade da massa estrutural da
membrana composta por trs classes de protenas, diferenciada em integrantes ou estruturais
perifricas ou citoesquelticas, e as protenas ncoras (tabela 3.6).
). As protenas
integrantes mais importantes so a glicoforina A e a Banda-3.. A glicoforina A se projeta para
a parte externa da clula, apresenta-se
apresenta se com maior concentrao, composta em grande parte por
carboidratos, e responsvel pela determinao do grupo sangneo ABO. Trs outras
glicoforinas identificadas por B, C e D tambm fazem parte da membrana, porm em
baixssimas concentraes. As glicoforinas se apresentam, tambm, como elementos receptores
utilizados pelos protozorios (P.( falciparum)) da malria para se fixarem e penetrarem no
eritrcito (figura 3.20).
). Dessa forma, admite-se
admite se que as pessoas que apresentam carncia de
glicoforinas na composio da membrana eritrocitria so resistentes s infeces de
plasmdios da malria. A protena Banda 3 a mais volumosa das protenas integrantes na
figura 3.21),
membrana do eritrcito (figura 3.21), e serve como um "canal" para a troca passiva de nions
atravs da membrana.

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Figura 3.18. Esquema da distribuio dos principais fosfolipdeos na membrana celular de


eritrcito normal, com destaque para as regies hidroflicas e hidrofbicas.

Figura 3.19. Esquema da composio estrutural da membrana eritrocitria.

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Figura 3.20. Microscopia eletrnica de ovos de plasmdios no interior de eritrcitos.

Figura 3.21. Fracionamento das protenas de membrana de eritrcitos normais, por eletroforese em
gel de poliacrilamida. As protenas com maiores concentraes so: Espectrina, Banda-3,
Banda
Glicoforina A, G3PD e Actina; e as com concentraes menores so: Banda 4.1, Banda 4.2, Actina e
Banda 7.

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As protenas perifricas e ncoras esto localizadas em direo ao interior da clula e


constitui o esqueleto fibrilar da membrana eritrocitria, fato que permite a manuteno da forma
do eritrcito e restringe o movimento das protenas integrantes. O maior componente do
esqueleto da membrana eritrocitria uma protena flexvel e fibrosa, denominada
por espectrina.. A espectrina est ligada superfcie interna da membrana
membrana por meio de ligaes
no covalentes a uma outra protena, a anquirina,, que por sua vez se liga protena Banda-3
Banda
(figura 3.19). ). A poro terminal da espectrina se liga a duas outras
protenas: actina e tropomiosina,
tropomiosina ambas envolvidas na contratilidade de do eritrcito. As
protenas perifricas, por sua disposio espacial na membrana, facilitam o movimento de
substratos e co-fatores
fatores de dentro para fora da clula e vice-versa.
vice versa. Dois desses importantes
sistemas enzimticos so o Na+, K+-ATPase e Ca++, Mg++-ATPase. ATPase. O primeiro sistema,
conhecido por bomba de sdio-potssio
sdio regula a quantidade desses ons no eritrcito, ou seja,
o aumento de sdio sem a perda de potssio causa um ganho de gua na clula, fazendo-a fazendo
aumentar de volume, e conseqente hemlise; enquanto
enquanto que o aumento de potssio produz a sua
retrao ou encolhimento. O segundo sistema, conhecido por bomba de clcio,clcio expulsa o clcio
para fora da clula, evitando o aumento da sua concentrao intracelular. O clcio est
envolvido na regulao e estabilizao
estabilizao da estrutura fosfolipdica da membrana. Concentraes
elevadas de clcio no interior da clula torna-a
torna a menos deformvel, e produzem alteraes da sua
forma.

A caracterstica da superfcie externa da membrana eritrocitria pode ser definida de acordo


aco
com sua estrutura antignica,
antignica, que tem resultado em um complexo processo de diferenciao
de tipagem sangnea. Calcula-se
Calcula se em mais de 300 antgenos eritrocitrios j identificados;
muitos desses antgenos constituem os quinze sistemas de grupos sangneos.
sangneos. Em alguns desses
sistemas (ex.: A, B, O e P) os determinantes antignicos so ricamente constitudos por grupos
prostticos de oligossacardeos das protenas integrantes da membrana. Quase todos os
antgenos so componentes intrnsecos da membrana, aparecendo aparecendo durante o incio da
eritropoiese. O sistema Lewis uma exceo, porque seus antgenos esto nos glicolipdeos
presentes nos fluidos teciduais, e so absorvidos pelos eritrcitos. Outros antgenos
"passageiros" que podem aparecer na superfcie dos eritrcitos sob condies patolgicas
incluem polissacardeos bacterianos e certas drogas (ex.: penicilinas).

Deformabilidade da Membrana

A deformabilidade celular dependente das protenas de membrana da rede citoesqueltica ou


protenas perifricas, e tambm da fluidez da membrana, que inteiramente dependente da
natureza e composio dos lipdeos de membrana (fator enrijecedor).

Alteraes envolvendo as protenas de membrana podem alterar a sua composio estrutural e,


conseqentemente deformar a clula.
clula. Alguns estados patolgicos tais como a completa
deficincia da protena banda 4.2 devido a uma mutao da Alanina Treonina na posio 142
do polipeptdeo dessa protena, podem causar instabilidades das propriedades biofsicas da
membrana, com formao o microagregados de protenas citoesquelticas e enrijecimento da sua
estrutura. Da mesma forma, na deficincia da protena espectrina ocorre o desarranjo do
citoesqueleto celular, com desorganizao da sua disposio estrutural. Esses exemplos induzem
a deformabilidade do eritrcito, associado incapacidade da sua recuperao morfolgica
(tabela 3.7).

Alteraes que reduzem a fluidez da membrana, tornando-a


tornando a rgida, tambm se devem s
anormalidades dos componentes lipdicos, abaixo destacados:

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contedo aumentado de colesterol livre


contedo diminudo de fosfatidilcolina
contedo aumentado de cidos graxos com muitas molculas de carbono
contedo aumentado de cadeias acil.

Em contraste exposio acima, os fatores que aumentam a fluidez da membrana tambm


tamb
induzem deformao eritrocitria, com destaque para os seguintes:

contedo diminudo de colesterol livre (figura


( 3.22)
contedo aumentado de fosfaticilcolina (figura
( 3.23)
contedo aumentado de cidos graxos com poucas molculas de carbono
contedo aumentado
entado de cadeias acil insaturadas.

Figura 3.22. Microscopia eletrnica de varredura mostrando eritrcitos acantcitos (acantocitose)


em sangue de pessoa com deficincia de colesterol livre na membrana da clula.

Figura 3.23. Microscopia eletrnica de varredura mostrando eritrcitos deformados, geralmente


grandes, com VCM elevado, e presena de codcitos (clulas em alvo), em pessoa com contedo
aumentado de fosfatidilcolina na membrana da clula.

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Os defeitos de outros componentes da membrana eritrocitria,


eritrocitria, notadamente aqueles que fazem
parte da estrutura antignica, podem estar associados a deformaes dos eritrcitos. Um
exemplo desse tipo de defeito a perda de qualquer antgeno que compe o sistema Rh, fato que
caracteriza as "clulas nulas Rh". Este
Este tipo de alterao causa deformao eritrocitria e diminui
o seu tempo de vida. Alm disso, a presena de anticorpos contra antgenos especficos de
superfcie de membrana pode elevar o grau de destruio celular (auto-hemlise),
(auto hemlise), com ou sem
deformao celular.

Tabela 3.6. Principais protenas da membrana dos eritrcitos, dispostas em subgrupos.

Subgrupos Tipos de Protenas


Integrantes ou Estruturais Banda-3

Glicoforina A, B, C e D

GFI (*)
Perifricas ou Citoesquelticas Espectrinas

Banda 4.1

Actina

Tropomiosina
ncoras Anquirina

Banda 4.2

(*) GFI: protenas ligadas ao glicosilfosfatidilnositol

Tabela 3.7. Anormalidades hereditrias da membrana do eritrcito.

Patologia Protenas Anormais Forma de Herana


Esferocitose Espectrina, Anquirina Autossmico dominante

Banda 3, Protena 4.2 Recessivo (rara)


Eliptocitose Espectrina Autossmico dominante

Protena 4.1 Recessivo (rara)


Piropoiquilocitose Espectrina Recessivo
Estomatocitose Defeito na permeabilidade Autossmico dominante
do Na+

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As Principais Enzimas
nzimas Eritrocitrias

O eritrcito, por ser uma clula anucleada e desprovida de organelas, apresenta o seu
metabolismo suportado especialmente na degradao da glicose, fato que permite a contnua
gerao de energia durante todo o perdo de vida da clula. Esta atividade metablica pode ser
subdividida em uma via anaerbica principal, conhecida por via de Embden--Meyerhoff, que
oxidativa, e trs vias menores conhecidas por via Fosfogluconato (ou via das
do tipo no-oxidativa,
pentoses) do tipo oxidativa, via de Metahemoglobina redutase,
redutase, e finalmente a via Rapoport-
Luebering.. Todas essas vias so interligadas e interdependentes, qualificando o eritrcito a
desenvolver sua funo de transporte de oxignio durante o seu perodo vital.

VIA EMBDEN-MEYERHOF:
MEYERHOF: esse processo envolve 90% da degradao da glicose em
lactato (figura 3.24).). Para cada molcula de glicose usada, so geradas duas molculas de
adenosina trifosfato (ATP) e duas ligaes de fosfatos (Glicose-6-Fosfato
(Glicose Fosfato e Frutose-6-Fosfato).
Frutose
As molculas de ATP emite energia para a manuteno do volume do eritrcito, da sua forma
discide e da sua flexibilidade. O eritrcito tem uma presso osmtica cinco vezes maior que o
plasma e a integridade da membrana mantida por intensa troca de sdio e potssio, realizada
rea
pela bomba de sdio-potssio ATPase, com rgido controle desses ons (ver item 3.3.1 desse
potssio-ATPase,
captulo "Estrutura
Estrutura Qumica da Membrana").
Membrana A via de Embden-Meyerhof
erhof tambm gera
NADH, que necessria para a enzima metahemoglobina redutase evitar o aumento da
oxidao do ferro da hemoglobina normalmente cerca de 3% da oxihemoglobina se
transforma em metahemoglobina. Nesse processo o gliceraldedo, pela reduo de
NAD NADH, gera a molcula de 1.3 difosfoglicerato (1.3 DPG) que metabolizada por um
sistema que a transforma em 2,3 DPG e, logo a seguir, pela ao da enzima fosfatase, modifica-
modifica
figura 3.22).
a em 3-Fosfoglicerato (figura 3.22 Esse processo de transformao que caracteriza a via
Luebering-Rapoport,
Rapoport, com gerao de 2,3 DPG e tem importncia fundamental na fixao do
oxignio pela hemoglobina. Como se sabe, a molcula de 2,3 DPG fica instalada dentro da
globinas beta (consultar a figura
molcula de hemoglobina, especificamente entre as duas globinas
3.5 desse captulo). Quando o 2,3 DPG est dentro da hemoglobina no h fixao do oxignio
pelo ferro do grupo heme. A "expulso" do 2,3 DPG num complexo sistema qumico da
hemoglobina, permite que o oxignio seja fixado e transportado
transportado pela hemoglobina. Quando a
hemoglobina libera o oxignio para as clulas e tecidos, o 2,3 DPG volta a ocupar o seu espao
no interior da molcula de hemoglobina.

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Figura 3.24. Via glicoltica de Embden-Meyerhof.

Figura 3.25. Via Rapoport-Luebering.

VIA FOSFOFLUCONATO (OXIDATIVA): tambm conhecida por desvio (ou "shunt") das
pentoses. Cerca de 5% da degradao da glicose ocorre por esta via oxidativa (figura
( 3.26). A
NADPH (nicotinamida-adenina
adenina-dinucleotdeo-fosfato reduzido) gerado
erado como processo final
da transformao do glutatio peroxidase (GPx) em glutatio reduzido (GSH). Esse processo
mantm a integridade da clula contra processos oxidativos (consultar captulo sobre "Corpo
" de
"). Dessa via faz parte uma importante enzima, a glicose-6-fosfato
Heinz"). fosfato desidrogenase (G-6-
PD). A G-6-PD PD converte a glicose-6-fosfato
glicose (glicose 6-P) para 6-fosfogluconato
fosfogluconato (6-PG),
(6
permitindo a produo de NADPH e glutatio reduzido (GSH). A G-6-PD G PD necessria para
proteger a hemoglobina contra a oxidao.

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Figura 3.26. Via fosfoglucanato ou desvio ("shunt") das pentoses.

As principais alteraes das enzimas eritrocitrias se devem s suas deficincias


deficincias com destaque
para:

deficincia de G-6-PD
PD
deficincia de piruvato-quinase
piruvato
deficincia de metahemoglobina-redutase
metahemoglobina
deficincia de enzimas antioxidantes

Com exceo deficincia de piruvato-quinase,


piruvato as deficincias de G-6-PD,
PD, meta Hb-redutase
Hb e
de enzimas antioxidantes (SOD, GPx e catalase), produzem a formao e precipitao intra-
intra
eritrocitria de corpos de Heinz. Assim, outros detalhes sobre as deficincias dessas enzimas
podero ser encontradas no captulo sobre "Radicais
"Radicais Livres e danos eritrocitrios".
eritrocitrios

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OS RETICULCITOS

Os Reticulcitos

Introduo

As anemias podem ser resultantes de falhas na produo de eritrcitos, perda aguda de sangue,
ou destruio excessiva de eritrcitos. Uma das formas mais sensveis de distinguir a causa da
anemia entre as etiologias acima avaliar a resposta da eritropoiese por meio da contagem de
reticulcitos. Sob condies normais, cerca de 1% dos eritrcitos so
so substitudos diariamente
por clulas jovens os reticulcitos. Essas clulas contm RNA polirribossmicos que se coram
com corantes vitais: azul de crezil brilhante e novo azul de metileno. Sob circunstncias
patolgicas que sero apresentadas, os corantes
corantes usuais da rotina hematolgica: Leishman,
Wright, May-Grunwal,
Grunwal, ou Giemsa, podem mostrar os reticulcitos discretamente maiores que
os eritrcitos e com cor cinza plido, caracterizando a policromasia (figuras
figuras 1 e 2).

Figura 1. Eritrcito com policromasia em esfregao de sangue perifrico corado com colorao
rotineira (base de azul de metileno e eosina). A policromasia geralmente indica reticulocitose. No
presente caso observa-se se que a clula com policromasia maior que os eritrcitos, tratando-se
tratan
portanto de um reticulcito. A policromasia, cuja cor diferente daquele do eritrcito maduro, se
deve presena de RNA ribossmico nos reticulcitos.

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Figura 2. Sangue incubado com azul de crezil brilhante a 1% e disposto diretamente em esfregao.
esfregao
Observa-se
se que h reticulocitose acentuada com anisocitose de reticulcitos e de eritrcitos maduros.
O presente caso de anemia falciforme.

A colorao de reticulcitos se faz misturando 100 ml de sangue com 50 ml de azul de crezil


brilhante a 1% (ver item "Contagem de Reticulcitos" captulo "Tcnicas Laboratoriais),
incubando a 37oC por 15 a 30 minutos. Aps o perodo de incubao se faz o esfregao e
procede a anlise microscpica com objetiva de aumento 100x (imerso), inicialmente
observando-os qualitativamente
ualitativamente (figura
( 3)) e posteriormente quantitativamente. A avaliao
qualitativa permite que se tenha noo da presena normal, elevada ou diminuda dessas clulas,
bem como de sua morfologia: micro, macro, megalo ou normal.

Figura 3. Sangue incubado com azul de crezil brilhante a 1% e disposto em esfregao "contra-corado"
"contra
com Giemsa-May
May Grunwald. Trata-se
Trata se de reticulocitose de anemia hemoltica na deficincia de G-6PD.
G
H alguns eritrcitos com corpos de Heinz (setas).

A contagem de reticulcitos geralmente avaliada porcentualmente em relao aos


eritrcitos, ou seja, contam-se
se os reticulcitos em dez campos microscpicos (aumento 100x),
contrapondo ao nmero de eritrcitos em cada campo; somam-se
somam se o nmero de reticulcitos
contados nos 10 campos e o nmero de eritrcitos tambm contados nesses campos, e dessa
relao se extrai a porcentagem (ex.: 100 reticulcitos/2000 eritrcitos = 5% de reticulcitos).
Em geral, admite-sese que o nmero normal de reticulcitos de 0,5 a 2,0%. Entretanto,
Entret quando o
paciente a ser analisado padece de anemia, importante que seja realizada a correo da
contagem de reticulcitos usando a seguinte frmula:

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Contagem corrigida de reticulcitos =

O hematcrito normal 40% para mulher e 45% para homem.

A interpretao da contagem percentual de reticulcitos estabelece que contagens elevadas


indicam que a medula ssea est sob estmulo da eritropoiese. Entretanto, o estmulo
dependente do grau de anemia, ou seja, numa pessoa com hematcrito de 45%, o reticulcito
reti
demora 1 dia no sangue perifrico para se transformar em eritrcito. Em pessoas com
hematcritos de 35%, 25% ou 15%, o reticulcito demora 1,5 dia, 2 dias e 2,5 dias,
(figura 4). H assim
respectivamente, para se transformar em eritrcitos no sangue perifrico (figura
uma avaliao que se denomina por ndice de produo de reticulcitos (IPR), cuja frmula
a seguinte:

IPR =

Figura 4. ndice de produo de reticulcitos (IPR). Aplica-se


Aplica se o IPR para paciente sob
controle teraputico. Interpretao do grfico: pessoa normal com hematcrito de 45%
tem maturao mdia de reticulcitos de 3,5 dias na medula ssea, e 1 dia no sangue
perifrico. medida que aumenta o grau de anemia, o nmero de dias de maturao dos
reticulcitos na medula ssea diminui, enquanto
enquanto que aumenta no sangue perifrico,
causando a reticulocitose.

A interpretao desse teste importante para o acompanhamento de um paciente sob controle


teraputico, sendo, portanto, especfico para cada pessoa. Como se pode observar na figura 4,
uma pessoa sem anemia tem a maturao mdia de reticulcitos por volta de 3,5 dias na medula
ssea e um dia no sangue perifrico. Quando h aumento da eritropoiese como resposta a um
processo anmico ou teraputico, o tempo de vida dessas clulas no sangue perifrico
pe aumenta,
fato que caracteriza a reticulocitose. Nesses casos, h liberao de grande nmero de

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reticulcitos da medula para o sangue perifrico, e essas clulas so macrocticas (figuras


(
1 e 2).

Outra forma de estimar a produo de eritrcitos calcular


calcular a contagem absoluta de reticulcitos,
em que a porcentagem de reticulcitos multiplicada pela contagem de eritrcitos.
Normalmente esta contagem se situa entre 50.000 e 60.000/ml e se constitui em excelente
parmetro para avaliar a resposta positiva
positiva da eritropoiese. Por exemplo, numa anemia por perda
de sangue ou por excessiva destruio de eritrcitos (anemia hemoltica), a sntese da
eritropoiese estimulada e se reflete na contagem de reticulcitos, elevando-o
elevando o 1% acima do seu
valor basal, e conseqentemente,
nseqentemente, aumentando o valor absoluto de reticulcitos para nveis
superiores a 100.000/ml.

Avaliao de Anemia com Presena e Ausncia de Reticulocitose

O grupo de anemias que apresenta elevada produo de reticulcitos denominado por anemia
hemoltica (tabela 1).). A hemlise se deve destruio prematura dos eritrcitos nos casos
sangneos (intravascular) ou nos espaos entre os vasos do sistema retculo endotelial
(extravascular). A principal caracterstica da hemlise a contagem aumentada
aumentad de reticulcitos.
Apenas uma outra situao causa a reticulocitose, alm da anemia hemoltica, a perda de
sangue (anemia hemorrgica aguda). A avaliao do paciente com suspeita de hemlise inclui a
obteno de informaes pertinentes ao extrair a sua histria clnica: infeces recentes; todos
os medicamentos e drogas usados; exposio a toxinas, fumaa, compostos qumicos e altas
temperaturas; tipos de trabalho e histria familiar, especialmente nas suspeitas de
hemoglobinopatias, talassemias, enzimopatias
enzimopatias e esferocitose. Informaes sobre transfuses de
sangue (concentrado de clulas ou produtos derivados de sangue) tambm so importantes na
vigncia de reticulocitoses.

A avaliao fsica de pacientes com reticulocitose inclui: palidez, ictercia e esplenomegalia.


es
Pacientes com hemlise intravascular aguda, tal como acontece em reaes transfusionais e na
hemoglobinria paroxstica noturna apresentam dores (geralmente nas costas, prximas aos
rins) e urina escura. Por outro lado, pacientes com hemlises
hemlises crnicas (ex. talassemias beta
maior, tal. beta associada Hb S, anemia falciforme e esferocitose) podem desenvolver
alteraes esquelticas e nos ossos faciais devido hiperplasia do tecido hematopoitico da
medula ssea.

laboratoriais observadas nas reticulocitoses incluem: anemia


As principais alteraes laboratoriais
macroctica devido presena de reticulcitos que so maiores que os eritrcitos,
e policromasia devido presena de material ribossmico dos reticulcitos.

A ausncia de reticulocitose apropriada na vigncia de anemia indicativo de interferncia na


produo de eritrcitos (eritropoiese), tal como ocorre na deficincia nutricional de ferro e
folatos, ou na aplasia e fibrose do tecido hematopoitico da medula ssea, ou por invaso de
clulas
ulas tumorais na medula ssea (leucemias, metstases).

Tabela 1. Principais tipos de anemias hemolticas associadas a reticulocitoses.

Enzimopatias

Alteraes
Hemoglobinopatias

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Talassemias

Alteraes de membrana

Hemoglobinria paroxstica
noturna
intracorpusculares
Acantocitose hereditria

Esplenomegalia

Anemia hemoltica autoimune


Alteraes

Anemia hemoltica
microangioptica

extracorpusculares Toxinas e infeces

Queimaduras

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FISIOLOGIA DA DESTRUIO DOS


ERITRCITOS

Fisiologia da Destruio dos Eritrcitos

Introduo

O eritrcito normal tem um perodo de vida estimado em 12020 dias. Durante este perodo est
sujeito a grandes variaes metablicas e fisiolgicas, choques mecnicos e deformaes. As
turbulncias do fluxo
luxo sangneo ou leses do tecido endotelial das paredes dos vasos arteriais
com deposio de fibrina podem produzir fragmentaes dos eritrcitos e hemlises
intravasculares. Quando uma forte fora fsica, semelhante que ocorre nas plantas dos ps
durante
nte uma corrida ou em exerccios fsicos, se aplica determinada rea vascularizada, os
eritrcitos se rompem na circulao. Por outro lado, os eritrcitos ao se tornarem velhos, sofrem
mudanas catablicas que tm influncias na diminuio da flexibilidade
flexibilidade da clula. Esta
(figuras 1 e 2) e, em
diminuio dificulta a circulao dos eritrcitos na microvasculatura (figuras
algum local da circulao ocorrer a lise da clula por meio da fagocitose dos macrfagos do
figura 3).
sistema reticuloendotelial (figura 3

Figura 1. Eritrcitos normais em circulao na microvasculatura. Os estreitos vasos permitem a


passagem dos eritrcitos com certa folga. Entretanto, h locais na microvasculatura em que
ocorrem deformaes das clulas e que posteriormente retornam morfologia discide
disc normal
(foto superior). Quando h pr-estase
pr estase venosa, com diminuio do fluxo sangneo, os eritrcitos

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normais continuam na forma discide bicncava, porm agregados um a outro com a caracterstica
de empilhamento ou formao em "roleaux" (foto inferior).
inferio

Figura 2. Eritrcito velho, com perda da capacidade de deformao, fato que dificulta a sua
circulao na microvasculatura. A rigidez do eritrcito muitas vezes bloqueia a luz do vaso,
prejudicando a fluidez da circulao, bem como se torna "alvo" fcil da fagocitose dos macrfagos
do sistema retculo endotelial.

Figura 3. Microscopia eletrnica de varredura mostrando o macrfago (M) fagocitando o eritrcito


(E) no sistema retculo endotelial.

Embora todas as clulas do sistema retculo endotelial participam da destruio dos eritrcitos
velhos, aquelas do bao so anatomicamente mais sensveis em detectar as anormalidades dos
eritrcitos.

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O sistema retculo endotelial SRE a designao que se d aos fagcitos ou macrfagos


que tem mecanismos
ecanismos de defesa imunolgica, bem como de destruio de eritrcitos normais
envelhecidos e de eritrcitos patolgicos (ex.: clulas falciformes, esfercitos, incluses de Hb
H e corpos de Heinz). Esses macrfagos esto distribudos principalmente no bao, ba fgado,
linfonodos e medula ssea, e em menor quantidade nos pulmes e outros tecidos.

O processo da fagocitose envolve uma srie de informaes imunolgicas que se inicia devido
s alteraes na composio da membrana eritrocitria. Como j foi visto no no captulo anterior
(item 3.3. A Membrana)) a membrana composta por lipdeos, protenas e antgenos de
superfcie. Ao envelhecer, a membrana do eritrcito se modifica e ativa seus antgenos de
superfcie que, por sua vez, atraem anticorpos plasmticos caracterizados
caracterizados pelas imunoglobulinas
G e M (IgG e IgM). A reao entre os antgenos de membrana com IgG e IgM desencadeiam
ativao de protenas especficas conhecidas por complementos e que atraem os macrfagos em
direo a esses eritrcitos. Os macrfagos tm tm receptores para essas imunoglobulinas que
envolvem o eritrcito, fato que promove o processo da fagocitose. Alm disso, os macrfagos
do SRE do fgado e bao reconhecem o complemento do tipo 3, ou C3, na superfcie do
eritrcito envelhecido, e que devidodevido dificuldade dessa clula em transitar pela
microvasculatura (figura 2), fagocita (figura 3),
), fagocita-a ), causando a hemlise extravascular.

O complemento tipo 3 ou C3 os complementos so protenas presentes no plasma que se


diferenciam quimicamente, e por isso foram diferenciadas em 9 tipos diferentes, e denominadas
por C1, C2 ... C9. Atuam como mediadores de resposta imunolgica, envolvendo clulas
estranhas ou anormais, bem como microorganismos estranhos (vrus, fungos, bactrias) e
facilitando a fagocitose. No processo de envelhecimento do eritrcito, os anticorpos IgG e IgM
aderidos aos antgenos de membrana do eritrcito desencadeiam uma reao em cascata que
ativa a ao de todos os nove complementos. Especificamente o C3 ao ser ativado envolve o
eritrcitoo e facilita sua destruio pelos macrfagos.

Destruio extravascular dos eritrcitos

Cerca de 90% dos eritrcitos que se tornam velhos so retirados no sistema retculo endotelial
pelos macrfagos. Esse tipo de saneamento fisiolgico normal conhecido por destruio
extravascular dos eritrcitos, e se caracteriza como a forma mais eficiente para "reciclar" os
componentes da clula destruda, em especial os aminocidos e ferro. Dentro do macrfago, o
eritrcito atacado pelas enzimas lisosomiais; a membrana
membrana rompida e as molculas de
hemoglobinas so desagregadas pelas enzimas hemo-oxigenases.
hemo oxigenases. O ferro livre do grupo heme se
liga transferrina plasmtica e transportado para a medula ssea para ser reutilizado, ou
estocado dentro dos macrfagos como ferritina e hemossiderina. Os aminocidos so tambm
reutilizados para comporem outras protenas. O anel de protoporfirina que era parte integrante
do grupo heme rompido em a-meteno e seu a-carbonocarbono exalado como monxido de carbono. O
tetrapirrol aberto (bilirrubina) transportado pela albumina do plasma ao fgado, onde ligado
com outros componentes qumicos para formar glicurondeos de bilirrubina e, a seguir,
excretado na bile. Os glicurondeos de bilirrubina ao passarem pelo intestino sofrem ao de
bactrias intestinais e so convertidos em urobilinognio. A maior parte desse urobilirognio
excretado pelas fezes como urobilina, um componente de cor laranja-amarelo
laranja amarelo que d cor s
fezes. Aproximadamente 10 a 20% do urobilinognio reabsorvido e excretadoexcretado pela urina, ou
retorna para o intestino por meio do ciclo entero-heptico.
entero heptico. Em situaes de doenas hepticas
(ex.: hepatite), o ciclo entero--heptico
heptico fica desequilibrado e uma grande parte do urobilinognio
excretado pela urina.

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A destruio extravascular
ascular dos eritrcitos patolgicos, como so os casos das clulas
falciformes, dos esfercitos, dos eritrcitos com precipitados de globina alfa (talassemia beta),
de Hb H (talassemia alfa), de corpos de Heinz (Hb instveis, deficincia de G-6PDG e outras
situaes oxidativas das hemoglobinas), se deve basicamente estimulao imunolgica dos
macrfagos (figura 4).). Em todas as anormalidades citadas, a composio protico-lipdica
protico da
membrana eritrocitria afetada, desencadeando a ativao dos antgenos de d superfcie e,
conseqentemente, a ao de anticorpos (IgG e IgM) e complemento C3, j descritos
anteriormente. Quando a destruio extravascular envolve eritrcitos patolgicos, o faz de
forma excessiva com acentuada destruio de eritrcitos. Assim, os subprodutos da
hemoglobina: ferro e bilirrubina no conseguem ser absorvidos na sua totalidade, resultando em
excesso de ferro que transformado em nveis elevados de ferritina srica, e de bilirrubina livre
no plasma, causando a bilirrubinemia (figura
( 5).

Figura 4. Microscopia eletrnica da "roseta", onde o macrfago (centro) lana pseudpodos (em
branco) e inicia o processo de mltipla fagocitose de vrios esfercitos, na anemia esferoctica.

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Figura 5. Destruio extravascular excessiva de eritrcitos patolgicos, com elevao de bilirrubina


livre (ou indireta).

Destruio Intravascular dos Eritrcitos

O restante da retirada dos eritrcitos da circulao, cerca de 10% ocorre por destruio
intravascular.. Normalmente, essa forma de destruio se deve s leses e fragmentaes que
os eritrcitos sofrem ao longo de suas atividades funcionais. Dessa forma, a lise eritrocitria
libera a hemoglobina no plasma, que se dissocia em dmeros de globinas a e b, se ligando
rapidamente a uma protena ena plasmtica, a haptoglobina. A formao do complexo
haptoglobina-hemoglobina
hemoglobina impede a excreo renal da hemoglobina plasmtica. O complexo
pode ser removido da circulao pelos hepatcitos, onde sofre degradao similar que ocorre

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nos macrfagos (poiss no fgado h o sistema retculo endotelial). H situaes em que a


hemlise intravascular se torna acentuada, como so os casos de intoxicaes por venenos de
cobra e produtos qumicos, infeces pelo plasmdio da malria, entre outros. Nessas ocasies,
a destruio excessiva dos eritrcitos dentro dos vasos sangneos supera a capacidade de
remoo da hemoglobina liberada no plasma pela haptoglobina e, conseqentemente, a elevada
concentrao de hemoglobina livre plasmtica que se oxida e se transforma em e hematina
(figura 6).
). A hemoglobina livre plasmtica que no se oxida filtrada pelos glomrulos renais e
uma parte excretada pela urina (hemoglobinria), e outra parte depositada nas clulas
tubulares renais sob forma de hemossiderina (figura
( 6).

Figura 6. Destruio intravascular excessiva e suas principais consequncias.

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Avaliao da Destruio Eritrocitria

As avaliaes quantitativas de bilirrubina srica e LDH (desidrogenase lctica) se caracterizam


como mtodos laboratoriais capazes de mostrar a intensidade da destruio eritrocitria. A
concentrao de bilirrubina no sangue, particularmente a frao indireta (bilirrubina livre, ou
indireta, ou no-conjugada),
conjugada), est correlacionada com o grau de destruio dos eritrcitos. O
nvel normal dee bilirrubina total varia entre 0.4 e 1 mg/dl, do qual 70% a 80% bilirrubina
indireta ou no-conjugada,
conjugada, e o restante bilirrubina direta ou conjugada. Valores diminudos de
bilirrubina so encontrados em pacientes com anemias hipoproliferativas, notadamente
notadam por
deficincia de ferro ou inflamao. Valores normais ou discretamente elevados de bilirrubina,
entre 0.8 a 2.0 mg/dl so comuns em pacientes com eritropoiese inefetiva (incapacidade da
eritropoiese corrigir a anemia) causada por anemia hemoltica; nesses casos a bilirrubina
indireta ou no-conjugada
conjugada est elevada. Por outro lado, quando a elevao da bilirrubina se deve
bilirrubina direta ou conjugada, indica anormalidade na funo do fgado.

O nvel srico de LDH menos especfico, aumentando com leses de vrios tecidos, incluindo
fgado e corao. Entretanto, aumentos de nveis sricos so vistos em pacientes com anemia
hemoltica, especialmente aquelas de causa intravascular. A concentrao normal de LDH srica
de 300 a 600 IU/l, e aumentos entre
entre 800 e 2000 IU/l so comuns nas anemias hemolticas
compensadas. Elevaes excessivas de LDH so observadas na eritropoiese inefetiva, como nos
casos de anemias megaloblsticas.

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AVALIAO
VALIAO LABORATORIAL DOS
ERITRCITOS

Avaliao Laboratorial dos Eritrcitos

Introduo

Os testes laboratoriais bsicos para avaliar qualitativamente e quantitativamente os eritrcitos


incluem a dosagem de hemoglobina (Hb), o hematcrito (Ht), a contagem de eritrcitos, os
ndices hematimtrico VCM = volume corpuscular mdio; HCM: hemoglobina corpuscular
mdia; CHCM: concentrao da hemoglobina corpuscular mdia; RDW: amplitude dos
eritrcitos e a contagem de reticulcitos.

A concentrao de hemoglobina fornece uma estimativa da capacidade de transporte de


oxignio do sangue. O mtodo padro para quantificao manual ou automatizada da
hemoglobina baseado na reao da cianometahemoglobina. Quando quantificada
manualmente, a concentrao de hemoglobina pode ser determinada por meio da curva padro
pa
obtida conforme orientao tcnica do kit laboratorial que fornece o padro de reagentes de
cianometahemoglobina. O uso do fator de correo tambm comum e substitui o uso da curva.
Erros na determinao da hemoglobina podem ser causados pela impercia
imper tcnica, mal
funcionamento do espectrofotmetro, deteriorao de reagentes, ou amostras alteradas (coleta
com hemlise, demora entre coleta e anlise, calor, congelamento, lipemia e leucemias com
elevado nmero de leuccitos).

A avaliao do hematcritoo feita pelo empacotamento dos eritrcitos em relao ao volume


total do sangue. Vrios fatores podem interferir na tcnica de hematcrito ou de micro- micro
hematcrito, com destaque para a rotao usada (rpm), o funcionamento do timer e a
padronizao do tempo, o, da qualidade dos tubos usados, do tipo de vedao do
microhematcrito, do sangue coletado sem anticoagulante, entre outros. Assim, importante
que se realizem checagens peridicas do microhematcrito. A interpretao da coluna dos
eritrcitos sedimentados
dos pode sofrer interferncia das contagens de leuccitos e plaquetas nas
leucemias e trombocitemias, respectivamente.

A contagem de eritrcitos deve ser realizada por contadores automticos, e excepcionalmente


para casos especficos usa-se
se a cmara de contagem
contagem de clulas. Atualmente o uso da cmara tem
se restringido checagem do contador automtico. Assim, imprudente que os laboratrios
realizem contagens de clulas do sangue (eritrcitos, leuccitos e plaquetas) por cmaras, uma
vez que as chances de erros aumentam significativamente e, tambm, pelo fato de haver
contadores de clulas de boa qualidade para atender a demanda de pequenos, mdios e grandes
laboratrios.

Os clculos dos ndices hematimtricos so fundamentais para estabelecer a classificao


classifica
laboratorial das anemias em: microctica/hipocrmica (VCM e HCM diminudos),
normoctica/normocrmica (VCM e HCM normais), e macroctica/normocrmica (VCM

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aumentado e HCM normal). Independentemente dessa classificao, que tem apenas a funo de
orientarr o mdico a respeito do tipo de anemia, a avaliao qualitativa da morfologia
eritrocitria por meio da anlise microscpica fornece informaes sobre os tipos e intensidades
das alteraes eritrocitrias.

A contagem de reticulcitos avalia a atividade da eritropoiese, e pode ser realizada de forma


direta (%), por clculo absoluto, contagem corrigida, ou pelo ndice de produo.

Por outro lado, muitas vezes os testes bsicos apresentados so insuficientes para identificar a
causa de uma anemia, bem como de esclarecer adequadamente o seu tipo. Ao longo da evoluo
tecnolgica associada ao progresso cientfico da hematologia laboratorial, desenvolveu-se
desenvolveu
gradualmente o estabelecimento de testes especficos para identificao das alteraes dos
eritrcitos (tabela 1).
). Atualmente alguns desses testes esto sendo substitudos por marcadores
imunolgicos e que permitem avaliaes pela citometria de fluxo.

Tabela 1. Alguns testes especficos em Hematologia direcionados identificao da alterao


dos eritrcitos e de seus componentes.

Teste Principal Aplicao


Dosagem de ferro srico anemia ferropriva
Dosagem de ferritina anemia ferropriva e controle da sobrecarga de ferro
Teste de fragilidade osmtica anemia esferoctica
Eletroforese de hemoglobinas hemoglobinopatias, talassemias, doena falciforme
Dosagem de Hb A2 talassemia beta menor
Pesquisa de Hb H talassemia alfa
Pesquisa de corpos de Heinz Hb instveis, estresse oxidativo
Teste de instabilidade da Hb Hb instveis
Dosagem de Hb Fetal talassemias beta maior e menor, doena falciforme.
Dosagem de G-6PD deficincia de G-6PD
Dosagem de piruvato-quinase
quinase deficincia de piruvato-quinase
Dosagem de metahemoglobina metahemoglobinemias, estresse oxidativo, Hb
Instveis
Colorao de Perls anemia sideroblstica
Colorao intraeritrocitria de persistncia hereditria de Hb Fetal e tal. beta maior
Hb Fetal
Dosagem de haptoglobina anemia hemoltica
Dosagem de metalbumina anemia hemoltica
Urobilinognio na urina anemia hemoltica
Teste de Coombs dreito anemia hemoltica causada por anticorpo ligado ao
eritrcito
Dosagem de bilirrubina anemia hemoltica
indireta (no conjugada)
Teste de Ham HPN (hemoglobina paroxstica noturna)

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Dosagem de vit. B12 deficincia de vit. B12

Coleta de amostra de Sangue

A coleta de amostra de sangue para anlise do hemograma um procedimento que associa


informaes do paciente e tcnicas bem estabelecidas. As informaes do paciente incluem:

identificao completa: nome, sexo, idade, origem racial (branco, negro, asitico),
endereo, telefone;
identificao do mdico solicitante: nome, CRM e telefone;
medicamentos usados na semana precedente coleta;
informaes sobre o estado fsico: cansao, indisposio, febre, sangramento, etc.;
informaes sobrere doena(s) j diagnsticada(s);
estado paciente: calmo, agitado, sudorese, etc.

A coleta da amostra de sangue como procedimento tcnico considera os seguintes itens:

forma de coleta: sentado ou deitado, ambulatrio ou enfermaria;


sangue venoso ou capilar (puno digital ou de reas de p) ou cordo umbilical, ou de
outros locais do corpo (veia femural, veias de tornozelo, jugulares externas);
tipo de anticoagulante: EDTA-K
EDTA 2, EDTA-K3, heparina e citrato tri-sdico.
sdico. O EDTA-
EDTA
K3 o preferencial para hemograma,
hemograma, a heparina o melhor anticoagulante para o teste
de fragilidade osmtica, e o citrato tri-sdico
tri sdico o mais usado para estudos de
coagulao. Para o restante das vrias tcnicas laboratoriais, especialmente aquelas para
estudos dos eritrcitos, deve-se
deve usar o EDTA-K3.
O esfregao pode ser feito imediatamente aps a retirada da agulha da seringa ou
vacuntainer, com o sangue sem anticoagulante, ou aps o sangue ter sido misturado
com o anticoagulante. Preferencialmente o esfregao deve ser feito no momento da d
coleta. Foi demonstrado que at uma hora aps a coleta do sangue (desde que mantida a
temperatura entre 18 a 25oC), no h alteraes de eritrcitos, leuccitos e plaquetas.
Aps uma hora iniciam-se
iniciam se alteraes morfolgicas, que se tornam evidentes depois de 3
horas da coleta principalmente dos leuccitos. Os eritrcitos so mais resistentes, porm
aps 6 horas da coleta de sangue, podem sofrer crenaes e tornarem-se
tornarem se esferocticos.
As lminas usadas para a distenso do esfregao devem estar limpas, sem gordura
go e sem
riscos (comuns em lminas reutilizadas).
A colorao dos esfregaos sangneos tem por base a mistura de azul de metileno com
eosina. Assim ocorreram modificaes tcnicas de concentraes e tipos de azul de
metileno. Os trs mtodos mais usados usados na rotina hematolgica so: May- May
Grunwald/Giemsa; Wright e Romanowsky.
Os esfregaos com colorao automatizada, ou distenses feitas por distensores
mecnicos, dependem da orientao tcnica de cada mquina.

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A Avaliao do Eritrograma

O eritrograma o conjunto das anlises que incluem contagem de eritrcitos, dosagem da


hemoglobina, e determinao do hematcrito (ou micro-hematcrito).
micro hematcrito). Dessas anlises obtm-se
obtm
os ndices hematimtricos que so importantes na classificao laboratorial das anemias
(consultar o captulo "As
As Anemias").
Anemias"). Os ndices hematimtricos so trs: VCM (ou volume
corpuscular mdio), HCM (hemoglobina corpuscular mdia) e o CHCM (concentrao da
hemoglobina
lobina corpuscular mdia). As frmulas para obter esses ndices so apresentadas a
seguir.

CHCM(g/dL ou %)

Ht: hematcrito; CE: contagem de eritrcitos; Hb: dosagem de hemoglobina

Com o emprego de contadores automticos avanados, surgiram outros ndices, dos quais o
RDW (amplitude dos eritrcitos) tem sido til para indicar alteraes morfolgicas dos
eritrcitos, relacionados ao tamanho. Na maioria desses aparelhos, o RDW representa o desvio
padro das medidas do tamanho do eritrcito, e em outros
outros obtido pelo coeficiente de variao
(CV) do tamanho dessas clulas.

O contnuo avano em tecnologia e computao tem aumentado a preciso e a velocidade com


que se faz as anlises das clulas do sangue, ao mesmo tempo em que se reduz a quantidade de
sangue
ngue necessria para os testes. Esse progresso que emprega a informatizao dos diversos
meios que envolvem as contagens das clulas (impedncia, disperso de luz, ou ambos
associados) provm informaes adicionais de at 30 parmetros. Com o desenvolvimento
desenvolvimen da
tecnologia dos raios laser e dos avanos dos processos de fluidez como a focalizao
hidrodinmica e o fluxo laminar, poder fornecer mais informaes no s quantitativas, mas
tambm qualitativa (morfolgica) dos eritrcitos.

Apesar de todo esse processo,


cesso, as doenas dos eritrcitos so muitas vezes determinadas pela
cuidadosa investigao da bancada, de tcnicas especficas, e notadamente atravs da criteriosa
avaliao citolgica.

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O Esfregao do Sangue Perifrico

A avaliao da morfologia dos eritrcitos


eritrcitos a parte mais importante na identificao e na busca
da causa da anemia. Como se ver nos prximos captulos, grande parte das anemias apresentam
caractersticas peculiares nos eritrcitos. Entre os diversos tipos de anemia, as hemolticas
representam
ntam excelente exemplo de alteraes morfolgicas. As anemias hemolticas, quer sejam
de origem microangioptica ou por hemlise traumtica (ex.: queimaduras graves), causam
fragmentaes nos eritrcitos; os esfercitos so identificados nas anemias por hemlise
he auto-
imune e na esferocitose hereditria; as clulas em alvo (ou codcitos) so observadas nas
doenas hepticas em geral, talassemias e doena de Hb C (Hb CC-homozigota);
CC homozigota); eritroblastos
no sangue perifrico e dacricitos em profuso so vistos na mielofibrose
mielofibrose e nos processos
mielotsicos (invaso da medula ssea por clulas cancerosas, linfomas, fibrose ou
granulomatose); parasitas intracorpusculares so vistos na malria e babesiose; clulas afoiadas
nas mais diversas formas so comuns na anemia falciforme
falciforme e na doenas falciformes (Hb SC,
Hb S/talassemia beta, Hb SS/talassemia alfa, Hb SD); eritrcitos mordidos ocorrem em sangue
de portadores de Hb instveis e deficincia de G-6PD.
G 6PD. Como se pode concluir por essa breve
apresentao correlacionando algumas
algumas alteraes eritrocitrias com doenas, a anlise
microscpica da morfologia eritrocitria fundamental na avaliao hematolgica (figura
( 1).
Porm, deve-se se destacar tambm que as observaes das morfologias dos leuccitos e das
plaquetas muitas vezes so decisivas para auxiliar o diagnstico citolgico de determinados
tipos de anemias, como os exemplos que se seguem:

a hipersegmentao dos neutrfilos comum nas anemias megaloblsticas;


a trombocitopenia e a leucopenia, com alteraes morfolgicas
morfolgicas das plaquetas
indicativo de processo patolgico na medula ssea com envolvimento das trs sries
celulares do sangue: eritrcitos, leuccitos e plaquetas.

Figura 1. Alguns tipos especficos de alteraes da morfologia dos eritrcitos.

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PRINCIPAIS ALTERAES
MORFOLGICAS DOS
ERITRCITOS

Principais Alteraes Morfolgias dos Eritrcitos

Introduo

As alteraes morfolgicas dos eritrcitos decorrem de trs situaes distintas: envelhecimento


da clula, artefato tcnico, patologias intra ou extra eritrocitrias.

O envelhecimento dos eritrcitos est relacionado com suas atividades ao longo do seu perodo
mdio de vida ( 120 dias), onde os impactos fsicos das clulas e os compostos qumicos
consumidos gradativamente durante o seu ciclo vital, provocam
provocam deformaes na sua estrutura e,
consequentemente, alteraes morfolgicas (figuras
( 1 e 2).
). Assim, numa anlise de sangue
normal possvel observar a presena de eritrcitos discretamente alterados em seu contorno,
ou em sua forma. Geralmente a presena
presena dessas clulas envelhecidas no excedem 4%.

Figura 1. Microscopia eletrnica (ME) de varredura de eritrcitos normais.

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Figura 2. ME de varredura de um eritrcito na fase inicial de envelhecimento, mostrando-se


mostrando
discretamente "inchado", perda da capacidade de se manter na forma discide e bicncava, e
discretas leses na sua membrana.

O artefato tcnico se deve a vrios fatores, com destaques para: qualidade do esfregao,
qualidade da colorao, e sangue estocado, principalmente. A qualidade do esfregao
es inclui a
sua espessura, a homogenizao do sangue coletado com anticoagulante, o volume da gota de
sangue extrado diretamente da seringa ou do tubo coletor. A qualidade da colorao se deve ao
perfeito equilbrio do uso dos corantes bsico e cido e da gua tamponada. Entretanto, h
situaes patolgicas como so os casos do mieloma mltiplo onde h alta concentrao de
imunoglobulina que promove a captao do componente bsico do corante, tornando o
esfregao com colorao azul-escura
azul e a formao do "roleaux".

Outra situao, tambm patolgica, e que influi na qualidade do esfregao se deve ao alto nvel
de crioglobulinas que causam aglutinaes dos eritrcitos e do esfregao, temperatura
ambiente. Nesses casos, o sangue deve ser aquecido a 37C para realizar no s o esfregao
como as outras avaliaes: contagens de clulas, dosagem de hemoglobina e hematcrito. O
sangue estocado produz artefatos caracterizados por crenaes em toda a extenso do esfregao,
bem como eritrcitos picnticos, ou seja,seja, muito corados e pequenos. Uma outra causa de
crenao dos eritrcitos se deve ao excesso de anticoagulante, notadamente quando se usa o
EDTA. Entretanto, em sangue estocado, com a morte natural dos eritrcitos ao longo dos dias, o
EDTA o principal fatortor das alteraes artefatuais dos eritrcitos. A figura 3 mostra o artefato
caracterizado por eritrcitos alongados, simulando clulas falcizadas ou eliptides, observadas
nas margens de um esfregao normal. Os artefatos devem ser muito bem distinguidos das d
clulas normais, e para isto fundamental a experincia do profissional. As patologias intra ou
extra-eritrocitrias
eritrocitrias que deformam os eritrcitos sero descritas detalhadamente no prximo item
deste captulo, porm as causas das alteraes morfolgicas dos eritrcitos doentes de devem a:

a. eritropoiese anormal: deficincias de ferro, vit. B12 e folatos, hemlises, aplasias;


b. formao inadequada de hemoglobina: deficincia de ferro e talassemias;
c. leses dos eritrcitos ao deixarem a medula ssea: oxidaes por deficincia de G-6PD,
G
drogas e metahemoglobinemias, esferocitoses, eliptocitoses, estomatocitoses,
fragmentaes, hemoglobinopatias (Hb S, Hb C, Hb instveis);
d. eritropoiese aumentada: anemias hemolticas, hemorragias, etc.

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Figura 3. Esfregao de sangue perifrico mostrando eritrcitos deformados por artefato tcnico. As
clulas alongadas no soanormais,
anormais, pois foram observadas apenas na extremidade do esfregao,
provavelmente devido lmina que fez o deslizamento do sangue.

Alteraes Patolgicas dos Eritrcitos

Os principais processos patolgicos dos eritrcitos, quer sejam provenientes da sua estrutura
(membrana, enzimas ou hemoglobina) ou adquiridas (malria, oxigenaes, queimaduras)
resultam em anormalidades do tamanho, forma, contedo de hemoglobina e incluses,que
sero apresentadas nos tens 2.1,
2.1 2.2, 2.3 e 2.4

Alteraes do tamanho dos eritrcitos

Eritrcitos normocticos normocitose

A normocitose um termo que se usa quando o Valor Corpuscular Mdio (VCM) se apresenta
dentro dos padres de normalidade. portanto de se esperar que a anlise morfolgica do
esfregao sangneo se apresente com eritrcitos com tamanhos normais entre 6,0 e 8,5 mm.
Entretanto, h casos em que os valores de VCM esto normais em pessoas com anemia
normoctica,, e nesses casos comum encontrar eritrcitos com tamanhos
tamanhos diferentes um dos
outros, caracterizando a anisocitose.
anisocitose

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Anisocitose

A palavra aniso de origem grega e significa desigual.. Assim, o uso do termo anisocitose se
aplica quando na anlise do esfregao se observam eritrcitos com tamanhos diferentes (figura
(
4).
). A anisocitose pode ser devido presena de eritrcitos normais com microcticos, de
normais com macrocticos, de microcticos com macrocticos, ou de normais, microcticos e
macrocticos. Desta forma, a anisocitose expressa alteraes que podem ser estimadas
em: discreta, moderada ou acentuada.
acentuada. Se a variao causada principalmente por micrcitos
ou macrcitos, ou ambos, estes fatos devem ser relatados. Alguns contadores automticos de
clulas do sangue identificam a anisocitose atravs da avaliaoavaliao computadorizada das
superfcies dos eritrcitos contados. Essa avaliao conhecida por RDW (red
(red cell distribution
width ou distribuio das superfcies dos eritrcitos). Os ndices RDW e VCM atualmente so
utilizados para a classificao das alteraes
alteraes do tamanho dos eritrcitos, conforme mostra
a tabela 1.

Figura 4. Anisocitose eritrocitria em sangue de paciente que tinha ferropenia, mas que h um ms
estava sob tratamento. Observa-se
Observa se eritrcitos microcticos e hipocrmicos oriundos da fase anmica,
anm
de eritrcitos normais devido ao tratamento, e de alguns macrcitos que provavelmente sejam
reticulcitos lanados ao sangue perifrico tambm devido ao tratamento.

Tabela 1. Classificao dos eritrcitos por uso de RDW e VCM.

VCM Baixo VCM Normal VCM Alto


RDW microcitose normocitose macrocitose
normal homognea homognea homognea
RDW alto microcitose normocitose macrocitose
heterognea heterognea heterognea

Apesar da facilidade da classificao dos eritrcitos fornecida por contadores de clulas


avanados tecnologicamente, no h dvida que a avaliao microscpica ainda fundamental,
mesmo contando com esses recursos.

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Eritrcitos microcticos microcitose

Os eritrcitos com dimetro diminudo (< 6 mm) so caracterizados como micrcitos. Quando o
nmero de micrcitos representativo no sangue perifrico, ocorre a diminuio do VCM e
conseqentemente a microcitose (figura 5). ). Os micrcitos geralmente tm reduzido contedo
de hemoglobina (hipocromia), mas h casos de micrcitos normocrmicos. Os micrcitos
podem ser discides ou fragmentados. Em geral, na deficincia de ferro h alteraes no
processo de maturao da eritropoiese, e nesses casos os micrcitos geralmente so discides.
Nas talassemias alfa e beta, o desequilbrio entre as snteses de globinas produz a precipitao
da globina sintetizada (precipitam globinas beta na talassemia alfa, e globinas alfa na talassemia
beta), e por essa razo h deformaes nos eritrcitos que so parcialmente fagocitados por
macrfagos do SRE, produzindo micrcitos fragmentados (ver captulo "Fisiologia " da
Destruio dos Eritrcitos").
"). Nas anemias hemolticas, a microcitose
microcitose resulta da presena de
micro-esfercitos
esfercitos ou de fragmentaes (ver captulo sobre "Anemias "Anemias" e "Alteraes
Eritrocitrias nas Talassemias").
Talassemias

Figura 5.. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena predominante de
micrcitos hipocrmicos, ao lado de poucos eritrcitos normais. H tambm eritrcitos com formas
alteradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos.

Eritrcitos macrocticos macrocitose

Os eritrcitos cujos dimetros excedem 9,0 mm so denominados por macrocticos. Quando h


muitos macrcitos no sangue capazes de elevar
elevar o valor de VCM acima de 100 fl, caracteriza-se
caracteriza
a macrocitose (figura 6).). As causas mais comuns da macrocitose se devem aos nveis
diminudos de vitamina B12 e cido flico (figura
( 7).
). Outras patologias como o alcoolismo,
anemia hemoltica crnica com reticulocitose,
reticulocitose, mieloma, leucemia, carcinoma metasttico,
hipotiroidismo e doena hemoltica do recm-nascido
recm nascido tambm causam a macrocitose.
Eritrcitos muito grandes podem ser visualizados ocasionalmente em doenas que atingem as

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clulas tronco: anemia aplstica,


aplstica, aplasia pura da srie vermelha, mielofibrose e anemia
sideroblstica.

Figura 6.. Macrocitose em sangue de recm-nascido


recm nascido com anemia hemoltica (anemia hemoltica do
RN). Juntamente com esfercitos observam-se
observam se grandes eritrcitos que certamente se devem
reticulocitose. A presena desses macrcitos eleva o VCM, caracterizando a macrocitose (consultar
tabela 1).

Figura 7.. Macrocitose na deficincia de folatos em gestante. Na gestao h deficincia tambm de


ferro, fato que causa um dimorfismo eritrocitrio
eritrocitrio com micrcitos e macrcitos conjuntamente. No
presente caso, embora haja o dimorfismo, o nmero de macrcitos maior, alm da
hipersegmentao do neutrfilo, tambm conseqncia da deficincia de folatos.

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A presena de macrcitos ovais (figura


( 8) sugere
ugere defeito de maturao nuclear por deficincia
de vitamina B12 ou cido flico, caracterizando a anemia megaloblstica (ver
(ver captulo sobre
"As Anemias").

Figura 8. Megalcitos em sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica.

Alteraes da forma dos eritrcitos

Poiquilocitose

O termo usado para variaes nas formas dos eritrcitos poiquilocitose.. O reconhecimento de
vrias formas ou poiquilcitos no esfregao util na diferenciao das anemias. Os principais
exemplos de poiquilcitos que caracterizam certas anemias so os seguintes: eliptcitos,
falciforme, fragmentados, esfercitos, dacricitos e codcitos.

Os poiquilcitos podem originar por alteraes bioqumicas nas membranas dos eritrcitos,
alteraes metablicas das enzimas, anormalidades da molcula de hemoglobina,
micro ambiente das clulas, etc. A tabela
envelhecimento do eritrcito, anormalidades no micro-ambiente
2resume
resume as principais origens da poiquilocitose
poiquilocitose relacionadas s alteraes da forma.

Tabela 2. Origens dos eritrcitos com alteraes de forma.

Anormalidades Secundrio a Secundrio Secundrio


da Membrana Traumas* Hb Normal
Mcrocitose
esfercitos fragmentados macro- clula falciforme
ovalcitos
eliptcitos esquiscitos megalcitos cristais de Hb

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CC
estomatcitos queratcitos cristais de Hb SC
equincitos dacricitos
acantcitos micro-
esfercitos

piropoiquilcitos
codcitos semilunar
leptcitos clula em
bolha**

clula mordida

* queimaduras, vlvulas cardacas, microangiopatias hemolticas, hemoglobinria da marcha, malria

** Blister cell

Os esfercitos

Os esfercitos so clulas redondas visveis em microscopia eletrnica de varredura (figura


( 9),
e quando observadas por microscopia ptica, apresentam-se
apresentam se circulares e intensamente coradas
(figura 10).
). O dimetro do esfercito de aproximadamente 6,2 a 7,0 mm, e sua espessura varia
entre 2,2 a 3,4 mm.

Figura 9. Microscopia eletrnica de varredura de um esfercito. A clula perde a sua biconcavidade


e se torna esfrica.

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Figura 10. Esferocitose hereditria em aumento 1000x. H anisocitose entre os esfercitos, onde os
maiores (macro-esfercitos)
esfercitos) so devido presena de reticulcitos. Colorao de May-Grunwald-
May
Giemsa (corante de rotina hematolgica).

Os esfercitos podem ser causados por condies hereditrias ou adquiridas. Vrios defeitos
moleculares nas protenas de membrana podem ser identificados naesferocitose na
hereditria (ver captulo sobre "Alteraes
"Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana"). Os
esfercitos no so facilmente deformveis e perdem parte de constituintes da membrana por
fragmentao durante suas passagens pela microcirculao no SRE, fato que abrevia seu ciclo
de vida e causa hemlise.
ise. Essas clulas tornam-se
tornam se densas e pequenas com aumento do contedo
de hemoglobina, caracterizando a hipercromia (figura 10)) e geralmente com elevao da
concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).

Os esfercitos mostram aumento da fragilidade celular frente a solues salina hipotnicas


teste da fragilidade (ou resistncia) osmtica (ver captulo "Tcnicas Laboratoriais").

Uma das formas teraputicas de diminuir a anemia hemoltica na esferocitose hereditria a


retirada do bao (esplenectomia);
mia); a hemlise diminui, mas os esfercitos persistem indicando
que a anormalidade se deve mais ao defeito da membrana celular do que das leses causadas
pelos macrfagos do SRE do bao.

As causas mais freqentes de esferocitose adquirida se devem a anemia


anemia imuno-hemoltica
imuno por
anticorpos autoimune ou insoimune, por anemia hemoltica com corpos de Heinz (ver item
"Corpos de Heinz" neste captulo), anemia hemoltica micro-angioptica
micro angioptica e hemlise por diluio
aquosa. Eritrcitos transfundidos tambm so freqentemente
freqentemente esfricos (microesfercitos).

Os eliptcitos e ovalcitos

Os eliptcitos so eritrcitos alongados e delgados, com concentrao elevada de hemoglobina


produzindo discreta hipercromia em vrias clulas. Tambm so denominados

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por ovalcitos quando o eixo longitudinal do eritrcito menos delgado. Os eliptcitos podem
ter origem hereditria ou adquirida. Por meio da microscopia eletrnica de varredura observa-se
observa
discreta concavidade no centro de algumas clulas eliptides (figura
( 11),
), fato que
qu justifica por
vezes a regio central menos condensada de hemoglobina.

Figura 11. Microscopia eletrnica de varredura na esferocitose hereditria. H eliptcitos com


concavidade central e outros quase sem a concavidade. Essa disposio anormal da estrutura
estrut da
membrana celular, reflete na distribuio do contedo de hemoglobina entre os eliptcitos,
cracterizado anisocromia.

Considera-sese eliptose hereditria quando 25 a 90% dos eritrcitos so elpticos (figura


( 12), e o
principal defeito ocorre no citoesqueleto
citoesqueleto da clula, com diminuio do contedo da protena
banda 4.1 (ver captulo sobre "Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana"). Nos casos
de eliptocitose hereditria, os eritroblastos precursores dos eliptcitos geralmente tm a
morfologia normal,
ormal, excetuando alguns casos raros da doena. O perodo de vida mdia dos
eliptcitos diminudo, porm sua atividade funcional no afetada. O teste de fragilidade
osmtica varivel conforme o tipo de eliptcitos (ver captulo "Alteraes Eritrocitrias
Eritrocit nos
Defeitos de Membrana").

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Figura 12. Sangue perifrico de portador da eliptocitose hereditria, em aumento 400x. Observar
acentuada poiquilocitose (>70%) caracterizada pela presena predominante de eliptcitos.

A eliptocitose adquirida ocorre na deficincia de ferro, anemia megaloblstica, e na anemia


mielotsica, onde menos de 10% das clulas so elpticas ou ovais. Eliptcitos tambm podem
ser vistos nas talassemias e anemia falciforme.

Os estomatcitos

Os estomatcitos se caracterizam no sangue


sangue perifrico como clulas com reas estreitas e
alongadas na regio central dos eritrcitos (figura
( 13). O termo stomasignifica
significa boca.

Figura 13. Sangue perifrico de estomatocitose hereditria em aumento 1000x. Observa-se


Observa que
quase todas as clulas so estomatcitos.

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Em geral, em esfregaos de sangue normal muito difcil a presena de estomatcitos, porm


sua presena comum no alcoolismo, cirrose, doena heptica obstrutiva e doena de Rh nulo.
Em situaes artefatuais, tambm pode ocorrer a presena de estomatcito.

A estomatocitose hereditria se deve basicamente hidratao aumentada com influxo de sdio


figura 14),
para o interior da clula (figura 14), e deficincia de acetiltransferase lecitina (ATLC)
conforme mostra a figura 15. 15 A estomatocitose comum entre australianos de origem
mediterrnea. O quadro clnico dos portadores da estomatocitose hereditria heterogneo, e se
deve ao grau de anormalidade no transporte de sdio-potssio
sdio potssio de clula. Devido ao grau de
deformidade do estomatcito, admite-se
admite que ue o mesmo seja retirado precocemente da circulao
(ver captulo "Alteraes
Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana").
Membrana

Figura 14. Microscopia de varredura de estomatcitos, em que h hidratao aumentada pelo


acentuado influxo de sdio para o interior da clula, provocando a mudana de discide para disco-
disco
estomatcito.

Figura 15. Microscopia eletrnica de varredura mostrando que a deficincia de acetil transferase
de lecitina provoca dobradura na membrana do eritrcito, e sua transformao em estomatcito.

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Os equincitos

Equincito um nome de origem grega referente ao ourio do mar. Os eritrcitos com espculas
uniformemente distribudas tm esta denominao. Termos antigos como clulas crenadas ou
clulas de Burr (Burr cells)) no so mais utilizados, pois as clulas crenadas uma situao
quase sempre relacionada a artefatos tcnicos, enquanto que as clulas de Burr apresentam
espculas heterogneas e so freqentes em pacientes com uremia. A presena de equincitos se
deve tambm a situaes artefatuais que interferem mudanas do pH do corante, como em
sangue estocado que promove a perda de ATP, bem como alteraes
alteraes bioqumicas do plasma.
Trs situaes patolgicas dos eritrcitos so responsveis pela formao dos equincitos: a
deficincia da enzima eritrocitria piruvato-quinase
piruvato (figura 17),), diminuio do potssio
intramembrana (figura 18)) e aumento da concentrao
concentrao de fosfatidil colina na membrana (figura
(
19),
), todos bem demonstrados por microscopia eletrnica de varredura. Os equincitos tambm
esto presentes em pacientes com carcinoma de estmago e em hemorragias causadas por
lceras peptdicas.

Figura 17. ME de varredura do equincito de sangue de paciente com deficincia de piruvato-quinase.


piruvato

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Figura 18. ME de varredura de equincitos com alteraes de potssio intra-eritrocitrio.


intra eritrocitrio.

Figura 19. ME de varredura de equincitos com aumento da concentrao de fosfatidilcolina na


membrana.

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Os acantcitos

Os acantcitos so eritrcitos com espculas desproporcionais e heterogneas, facilmente


identificveis na rotina hematolgica (figura
( 20),
), e na microscopia eletrnica de varredura
(figura 21). As projees ou espculas, ou crenaes so irregulares no tamanho e no
espaamento. A acantocitose pode ser herdada ou adquirida, e as clulas acantocticas
geralmente so menores que os eritrcitos normais. A situao herdada mais comum da
acantocitose decorre
rre da alterao na composio da membrana motivada pela deficincia de
colesterol entre a dupla camada lipoprotica ou abeta lipo-proteinemia.
lipo proteinemia. Outras patologias que
podem produzir acantocitose so alcoolismo crnico com comprometimento do fgado, nas ps-
ps
esplenectomia e nas sndromes de mal absoro.

Figura 20. Acantcitos no sangue perifrico de paciente com beta lipoproteinemia.

Figura 21. ME de varredura de acantcito de sangue de paciente com abeta lipoproteinemia.

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Os codcitos ou clulas em alvo

Codcitos ou clulas em alvo so eritrcitos com a rea central corada intensamente pela
condensao de hemoglobina, circundada por um anel claro e um anel perifrico tambm
corado, caracterizando a clula em alvo (figura
( 22).
). Por microscopia eletrnica, o codcito, ou
clula em alvo, tem a forma de um capuz, ou de um chapu (figura
( 23).
). Essa alterao na forma
do eritrcito sempre adquirida pelo aumento da superfcie da membrana, resultante do
acmulo de colesterol e fosfolipdeos. O aumento da superfcie
superfcie da membrana torna-a
torna mais
resistente quando submetida ao teste de fragilidade (ou resistncia osmtica) (ver captulo
"Tcnicas Laboratoriais").

Os codcitos ou clulas em alvo so caractersticos nas talassemias, notadamente na beta menor,


nas hemoglobinopatias
nopatias SS, CC, DD, EE e na doena falciforme do gentipo S/tal. beta.
Tambm podem ser observadas na anemia por deficincia de ferro, doenas obstrutivas do
fgado e ps-esplenectomia.

Figura 22. Sangue perifrico de paciente com Hb CC (doena da Hb C),


C), com acentuada presena de
clulas em alvo

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Figura 23. ME de varredura de codcito ou clula em alvo. Observar a condensao de hemoglobina


no centro do eritrcito, bem como o aumento da superfcie do eritrcito causado pelo acmulo de
colesterol e fosfolipdeos na membrana.

Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos

O surgimento de eritrcitos deformados e que adquirem morfologias fora dos padres de


classificao deve-se
se tentativa dessas clulas em passar pelos filamentos de fibrina, vasos
alterados, por impacto fsico em prteses (vlvulas cardacas), ou pela retirada de "pedaos" dos
eritrcitos pelos macrfagos do SRE. Assim, o termo esquiscito tem origem grega e que
significa fragmento. As formas dos esquiscitos so muito variadass como, por exemplo, nas
talassemias (figura 24),
), ou de fragmentao ou pedaos de eritrcitos (figura
figura 25)
25 causados em
conseqncia de diversas patologias: vlvulas cardacas artificiais, coagulao intravascular
disseminada (C.I.V.D.) na prpura trombocitopnica
trombocitopnica trombtica (P.T.T.), na anemia hemoltica
urmica, queimaduras graves e no cncer metasttico que atinge a medula ssea, ou
o queratcito,, que tem a forma de capacete (figura
( 26)) e ocorre principalmente em pacientes
com anemia hemoltica microangioptica,
microangioptica, e outras anemias hemolticas adquiridas.

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Figura 24. Esquiscitos em sangue de portador de talassemia beta menor. A precipitao de globina
alfa (na talassemia beta) ou de globina beta (na talassemia alfa) deforma o eritrcito, que ao passar
pelo SRE sofre ao dos macrfagos. Os macrfagos retiram partes dos eritrcitos deformados pela
precipitao da globina, descaracterizando a forma discide, e produzindo clulas "mordidas".

Figura 25. Eritrcitos fragmentados em sangue de paciente com prtese


prtese cardaca, e que
desenvolveu anemia hemoltica. Observam-se
Observam se vrios eritrcitos fragmentados e tambm micro-
micro
esfercitos.

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Figura 26. Queratcitos (setas) em sangue de paciente com anemia hemoltica por transfuso de
sangue incompatvel. H outras clulas deformadas: esquiscitos e ovalcitos.

A formao do queratcito muito interessante pois passa por uma fase intermediria conhecida
por clula em bolha (figura
figura 27),
27), e se deve fase inicial da sua deformao. A clula em bolha
pode ser observada na circulao perifrica, e ao romper a fina estrutura de membrana que
caracteriza a bolha, se forma o queratcito.

Figura 27. Eritrcito em bolha, obtido de sangue de paciente com anemia hemoltica
microangioptica.

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Os dacricitos

Os dacricitos so clulas
ulas com forma de lgrima ou gta, e o nome tambm tem origem grega
(dacry significa lgrima), conforme mostram as figuras 28 e 29.. O tamanho dos dacricitos
varivel, e pode ser normocrmico ou hipocrmico. Os dacricitos so observados na
mielofibrose com metaplasia mielide, devido atividade fagocitria dos macrfagos do SRE
do bao, que nesta doena apresenta-se
apresenta se aumentado. Em outras doenas, como so os casos de
anemia mielotsica, anemia perniciosa, talassemia beta (figura
( 5),
), em oxidaes da
hemoglobina
lobina com formao de corpos de Heinz (figura
( 30),
), e tumor metasttico na medula
ssea.

Figura 28. Dacricitos em sangue perifrico de paciente com mielofibrose (mielodisplasia).


Mielodisplasia o nome que se d a um grupo de doenas que afeta a hematopoiese medular, ex.:
doenas ps-leucmicas,
leucmicas, mielofibrose, aplasias de um tipo celular, etc. No presente caso h vrios
dacricitos, alm de outras alteraes de forma (poiquilocitose). Ver outros dacricitos na figura 5.

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Figura 29. Microscopia eletrnica


trnica de varredura de um dacricito de paciente com talassemia beta
menor. A forma tipicamente de gota de lgrima e h concavidade celular.

Figura 30. Microscopia ptica, aumento 1600x de dacricito com corpos de Heinz aps colorao
com azul de crezil
il brilhante a 1%, obtido de paciente com hemoglobina instvel.

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Figura 5. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena predominante de


micrcitos hipocrmicos, ao lado de poucos eritrcitos normais. H tambm eritrcitos com formas
alteradas:
eradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos.

Microesfercitos e piropoiquilcitos

Os microesfercitos so resultantes de leses trmicas que afetam a membrana dos eritrcitos,


tal como ocorre em queimaduras graves. Essas clulas so pequenas, s vezes do tamanho de
figura 31).
plaquetas, e hipercrmicas (figura 31). Esses pedaos de eritrcitos deformados tm formas
esfricas de diferentes tamanhos e so retirados da circulao do SRE do bao, fgado e medula
ssea (figura 32).

Figura 31. Sangue perifrico de paciente


paciente que sofreu queimaduras graves. Os eritrcitos apresentam
aniso-poiquilocitose
poiquilocitose acentuada, com presena de microesfercitos de diferentes tamanhos, alm de
clulas fragmentadas.

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Figura 32. Microscopia eletrnica de varredura de microesfercitos com dificuldades de se


locomoverem nos sinusides do bao. Essas clulas so facilmente fagocitadas pelos macrfagos, e
tm seu tempo de vida reduzido.

Os piropoiquilcitos so eritrcitos extremamente deformados que incluem num mesmo campo


visual do microscpio
pio ptico grande diversidade de clulas, a maioria microctica, com destaque
para microesfercitos, microeliptcitos, fragmentos de eritrcitos, dacricitos, etc. (figura
( 32a).
Se deve a uma rara doena hemoltica hereditria, e a anormalidade se deve provavelmente
pro
alterao da espectrina da membrana do eritrcito. A fragmentao dos eritrcitos nesta doena
pode ser induzida "in vitro", incubando o sangue a 45oC por alguns minutos (ver captulo
"Alteraes eritrocitrias nos defeitos de membrana").

Figura 32a. Sangue perifrico de paciente com piropoiquilocitose hereditria. O destaque


morfolgico dos eritrcitos suas mltiplas formas de deformaes, com esquiscitos, micrcitos,
leptcitos, clulas bizarras, etc. A hipercromia comum entre os eritrcitos
eritrcitos alterados.

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Os leptcitos

Os leptcitos so clulas alongadas e delgadas (figuras


( 33 e 34)) que aparecem em deficincia
grave de ferro e nas talassemias. Morfologicamente se parecem com os eliptcitos, porm se
diferenciam desses devido hipocromia associada. Tem-se se relacionado anormalidade
morfolgica do eritrcito leptcito devido ao excesso de colesterol na membrana da clula.
Essas clulas tambm so comuns nas doenas crnicas do fgado.

Figura 33. Leptcitos em sangue perifrico de paciente com anemia por deficincia de ferro. No
mesmo esfregao possvel destacar os eritrcitos em alvo ou codcitos, micrcitos, esquiscitos e
hipocromia.

Figura 34. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcitos de paciente com anemia hemoltica.
Observar micro-esfercitos,
micro esfercitos, eritrcitos hipocrmicos e um leptcito.

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Outras alteraes de forma de eritrcitos

Clula semilunar: tambm conhecida por clula em meia-lua


meia lua ou clula crescente. So
eritrcitos que possuem uma palidez rosada numa extremidade, e uma regio circular vazia
(figura 35). ). As clulas semilunares ocorrem em situaes patolgicas adquiridas,
principalmente nas pessoas com malria.

Figura 35. Clulas semilunar, em sangue de paciente com malria. So pouco coradas e possuem
um grande crculo vazio tomando 2/3 da estrutura celular do eritrcito.

Clula mordida: ocorre nos eritrcitos que tm corpos de Heinz induzidos por oxidaes
medicamentosas (ex.: sulfas e derivados), oxidaes por poluentes, Hb instveis,
metahemoglobinemias,
mias, anemia falciforme e na deficincia de G-6-PD.
G PD. Os eritrcitos com
corpos de Heinz, ao passarem pelo SRE, so "atacados" por macrfagos que retiram parte do
eritrcito em que estavam os corpos de Heinz. Esses eritrcitos, ao voltarem para a circulao
apresentam como se fossem "mordidos" (figura 36).
do sangue perifrico, apresentam-se

Figura 36. Clula mordida em sangue perifrico de paciente com corpos de Heinz causado pela
deficincia de G-6-PD.

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Clulas em roseta: uma situao muito rara, decorrente de anemia hemoltica adquirida em
que os eritrcitos aderem a fagcitos, especialmente em neutrfilos, conforme mostra a figura
37.

Figura 37. Eritrcitos em forma de roseta, em sangue perifrico de anemia hemoltica por
transfuso de sangue de subgrupo incompatvel.
inc

Megalcitos e macro-ovalcitos
ovalcitos

Essas clulas so facilmente diferenciadas os eritrcitos macrocticos pelas suas formas enormes
e ovaladas, e geralmente com policromatofilia (figuras
( 8 e 38).
). A patologia mais comum que
induz a presena de megalcitos ou de macro-ovalcitos
macro ovalcitos a anemia megaloblstica. Anemia
megaloblstica uma situao patolgica provocada por deficincia de vitamina B12 ou folatos,
fato que altera o processo de maturao dos eritroblastos (figura
( 39).
). comum, portanto, que
qu
na ocorrncia dessas clulas, causada pela anemia megaloblstica, observar pontilhados
basfilos, corpos de Howell-Jolly,
Howell Jolly, eritroblastos, plaquetas grandes (macroplaquetas) e
hipersegmentao dos neutrfilos.

Figura 8. Megalcitos em sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica

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Figura 38. Esfregao de sangue perifrico em paciente com anemia megaloblstica. Observar aniso-
aniso
poiquicitose, com macrcitos e megalcitos, alm de um neutrfilo hipersegmentado.

Figura 39. Esfregao de sangue de medula ssea de um paciente com anemia megaloblstica. A
clula central um megaloblasto policromtico com dois ncleos.

Cristais de Hb CC e Hb SC

As hemoglobinas S e C tendem a se cristalizarem devido s suas mutaes ocorridas por


substituies do mesmo aminocido da globina beta, o cido glutmico (Glu) na posio n 6
(Hb S: Glu Valina e Hb C= Glu Lisina). Os cristais da Hb CC se condensam numa
determinada regio do eritrcito, deixando o restante da clula totalmente desglobinizada.

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Entretanto,
o, a forma mais comum de identificar a cristalizao da Hb CC por meio da anlise
do esfregao onde a condensao da Hb C deforma o eritrcito e se concentra gradativamente
figura 40).
numa parte da cdula (figura 40

Figura 40. Sangue perifrico de paciente com hemoglobina CC. Dois eritrcitos iniciam o processo
de cristalizao da Hb C, com deformaes alongadas e condensao de Hb C para uma rea da
clula.

A cristalizaes da Hb CC e da Hb SC no so observadas em todos os pacientes com esses


gentipos, e em alguns aps exaustiva pesquisa citolgica. Os heterozigotos AC e AS no tm
cristalizaes de hemoglobinas. Na anemia falciforme (Hb SS), os cristais de Hb S so visveis
por microscopia de interferncia de fase (figura
( 41).

Figura 41. Cristais de Hb S, na anemia falciforme por microscopia de interferncia de fase.

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Eritrcitos em "roleaux" e aglutinados

Geralmente ocorrem dvidas relacionadas distino entre eritrcitos em "roleaux" (figura


( 42)
e aglutinados (figura 43).

Figura 42. Sangue perifrico de paciente com a doena mieloma mltiplo, destacando no centro da
foto um plasmcito, e a disposio dos eritrcitos em "roleaux".

Figura 43. Sangue perifrico de paciente com anemia hemoltica auto-imune,


auto imune, provocando
macia aglutinaes eritrocitrias.

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Para considerar ambos os casos, as anormalidades devem estar presentes em toda a extenso do
esfregao, pois se estiver em apenas uma parte dele indicativo de artefato tcnico.

Os eritrcitos em "roleaux", quando distribudos uniformemente ao longo da lmina


l indicam a
presena de uma paraprotena com concentrao elevada, como so freqentes nos casos de
mieloma mltiplo e macroglobulinemia. Denomina-se
Denomina se por paraprotenas uma protena
plasmtica (beta ou gama globulina anormal) produzida por um clone neoplsico
neop de clulas
plasmticas.

Na aglutinao dos eritrcitos ocorre a agregao de grupos de clulas ao acaso, na presena de


vrios anticorpos eritrocitrios. A auto-aglutinao
auto aglutinao ocorre quando os eritrcitos de uma pessoa
aglutina na presena de seu prprio plasma ou soro que contm aglutininas especficas no
conhecidas pelos receptores eritrocitrios. Algumas vezes a auto-aglutinao
auto aglutinao vista em sangue
de pessoas aparentemente normais, porm sua presena mais freqente na vigncia de certas
anemias hemolticas, pneumonias atpicas, infeces por estafilococos e tripanosomas. Outra
situao que pode ocorrer a autoaglutinao na presena de aglutininas estimuladas a frio (10
a 20oC), fato que induz a atividade dos anticorpos.

Alteraes do Contedo
o da Hemoglobina

Eritrcitos com contedo normal de hemoglobina tm um centro claro que ocupa 1/3 do
dimetro da clula. Essas clulas so denominadas por normocrmicas, observando que h
discreta variao na intensidade no seu halo claro central, que variam entre as diferentes partes
de um esfregao.

Quando h diminuio da concentrao de hemoglobina, o halo claro central aumenta de


intensidade e de tamanho, caracterizando ahipocromia
a (figura 44).
). A hipocromia causada por
diminuio da sntese da hemoglobina devido a duas principais situaes patolgicas:
deficincia de ferro grave, anemia sideroblstica e talassemias (ver captulos "Anemias" e
"Talassemias"). A hipocromia freqentemente est associada microcitose,, porm h casos em
que est associada normocitose como ocorrem na artrite reumatide, infeces crnicas e
processo inflamatrio.

Figura 44. Sangue perifrico de paciente com anemia ferropriva grave (Hb: 5,8 g/dl). Nota-se
Nota aniso-
poiquilocitose acentuadas, com micrcitos, dacricitos e esquiscitos, associadas a intenso grau de
hipocromia.

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A anisocromia a designao que se d para descrever a variao do contedo de hemoglobina


quando eritrcitos normocrmicos e hipocrmicos esto presentes conjuntamente. Exemplo de
anisocromia a anemia
nemia sideroblstica, onde clulas hipocrmicas e normocrmicas so vistas,
indicando que a medula ssea est produzindo duas populaes de clulas. Outras situaes em
que ocorre a anisocromia so os casos em que pacientes com anemia hipocrmica recebem
transfuses
ransfuses de eritrcitos normais (figura
( 45).

Figura 45. Sangue perifrico de paciente com Hb C/associada a talassemia beta, aps receber
transfuso de eritrcitos. Presena de aniso-poiquilocitose
aniso poiquilocitose com eritrcitos normais, esquiscitos,
codcitos e clulas mordidas, associadas anisocromia.

A hipercromia ocorre quando a concentrao da hemoglobina corpuscular mdica (CHCM)


est acima da normalidade. Assim, possvel visualizar os eritrcitos bem corados, sem o halo
claro no centro da clula. A hipercromia
hipercromia est quase sempre relacionada esferocitose, quer seja
hereditria ou adquirida (anemias hemolticas causadas por queimaduras graves (figuras (
31 e 46).

Figura 31. Sangue perifrico de paciente que sofreu queimaduras graves. Os eritrcitos apresentam
aniso-poiquilocitose
poiquilocitose acentuada, com presena de microesfercitos de diferentes tamanhos, alm de
clulas fragmentadas.

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Figura 46. Sangue perifrico de paciente com anemia esferoctica hereditria (esferocitose), com
anisocitose pela presena dee normocitose e micro-esfercitos,
micro associada a hipercromia (CHCM: 36
g/dl).

A policromasia ocorre quando os eritrcitos so maiores e h excesso de colorao, com


tendncia cor cinza (nos corantes de rotina hematolgica), conforme mostra a figura 47. Se
deve a remanescentes de material ribossmico devido reticulocitose e atividade eritropoitica
elevada.

Figura 47. Sangue perifrico de paciente com anemia hemoltica, com presena de policromasia
(clulas centrais). A contagem de reticulcitos na ocasio da anlise era de 17%.

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Incluses Eritrocitrias

Normalmente os eritrcitos no contm incluses, entretanto muitas incluses diferentes podem


ser vistas em vrias doenas hematolgicas. Incluses que se desenvolvem nos eritrcitos,
devido a certos
rtos tipos de anemias, podem ser visveis por corantes da rotina hematolgica como
so os casos de corpos de Howel-Jolly,
Howel Jolly, anel de Cabot, pontilhado basfilo. Corpos de
Pappenheimer, sidercitos, sideroblastos, incluses de Hb H e corpos de Heinz so visualizados
visual
com corantes especficos. Por outro lado, h as incluses adquiridas como o Plasmodium e
Bartonella.

Corpos de Howell-Jolly

Os corpos de Howell-Jolly
Jolly so fragmentos nucleares arredondados, de tamanho pequeno ou
mdio, com tamanho prximo de 1 mm, resultantes da desintegrao do ncleo dos eritrblastos
ortocromticos (figura 48).). Coram-se
Coram se pelos corantes da rotina hematolgica em cor prpura-
prpura
escura. Pelo fato de reagirem positivamente reao de Feulgen (teste usado para DNA em
cromatina nuclear), presume-sese que os corpos de Howell-Jolly
Howell Jolly contenham DNA.

Figura 48. Sangue perifrico de paciente com esteatorria e atrofia do bao. No centro da foto h
um eritroblasto ortocromtico, e diagonalmente a esta clula h dois eritrcitos com corpos de
Howell-Jolly
Jolly bem visveis. Os acantcitos se devem esteatorria.

A presena de corpos de Howell-Jolly


Howell Jolly comum em pacientes esplenectomizados com anemia
hemoltica, isto porque essas incluses so retiradas dos eritrcitos ao passarem pelo SRE do
bao. Na anemia ia falciforme, podem ser vistos aps a ocorrncia de fibrose esplnica (ver
captulo "Clulas Falciformes"). Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly:
Howell
anemias hemolticas em geral, anemia megaloblstica, em numerosos casos de estearrotia com
atrofia esplnica.

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Anel de Cabot

O anel de Cabot aparece no eritrcito como estrutura anelada, ou dobrada em forma de oito
(figura 49).
). Sua origem se deve a material remanescente dos microtbulos do citoplasma dos
eritroblastos, especialmente de RNA ribossmico. Os anis de Cabot podem aparecer em
eritrcitos de pacientes com anemia megaloblstica, outras anemias graves (falciforme,
talassemia maior), intoxicao por chumbo, e na disseritropoiese em que os eritrcitos so
destrudos antes de serem liberados
erados da medula ssea. Por vezes, um mesmo eritrcito com anel
de Cabot pode incluir tambm pontilhados basfilos ou corpos de Howell-Jolly.
Howell Jolly.

Figura 49. Sangue de paciente com anemia megaloblstica tratada mostrando um eritrcito com anel
de Cabot dobrado na forma de oito.

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Pontilhados basfilos

So grnulos pequenos e irregulares, ou esfricos, de cor azul, s vezes muito escuros. Podem
ser finos e amplamente distribudos nos eritrcitos, ou grosseiros e em menor nmero prximo
figuras 50 e 51).
membrana dos eritrcitos (figuras

Figura 50. Sangue perifrico de portador de talassemia beta heterozigota, com dois eritrcitos com
pontilhados basfilos grosseiros.

Figura 51. Sangue perifrico de paciente com anemia megaloblstica. Observa-se


Observa se a presena de dois
megaloblastos anormais, com ncleo em forma de roseta e com pontilhados basfilos no citoplasma.

A presena de pontilhados basfilos indicativa de eritropoiese acentuada, sem tempo


adequado para maturao dos eritrcitos. A ocorrncia est
est associada notadamente s anemias
causadas por defeitos na sntese de hemoglobina, talassemias, intoxicaes por chumbo,
alcoolismo e drogas citotxicas.

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Corpos de Pappenheimer

So pequenos corpsculos arredondados, compostos por grnulos siderticos, irregulares e


escuros, identificados por corantes da rotina hematolgica (figuras
( 52 e 53).
53 Com colorao
especfica de azul da Prssia, esses corpsculos se coram positivamente, fato que indica
presena de ferro. Normalmente o nmero de incluses por eritrcitos
eritrcitos no supera a trs. O SRE
do bao geralmente removem os corpos de Pappenheimer, por isso mais fcil visualiz-los
visualiz em
pacientes esplectomizados, ou com baixa ao esplnica (hipoesplenismo). A ocorrncia desses
corpsculos freqente na anemia sideroblstica,
sideroblstica, ocorre tambm na talassemia beta maior,
anemias refratrias e nas anemias diseritropoiticas.

Figura 52. Sangue perifrico de paciente esplenectomizado, com anemia sideroblstica adquirida. O
esfregao apresenta anisopoiquilocitose, presena de micrcitos, dacricitos, esquiscitos,
hipocromia acentuada, e um eritrcito com corpos de Pappenheimer.

Figura 53. Sangue perifrico de paciente esplenectomizado, com deficincia de piruvato quinase.
H presena de corpos de Pappenheimer em todos os eritrcitos, com grande diversidade de formas
de incluses.

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Sidercitos e sideroblastos

Sidercitos so eritrcitos contendo grnulos de ferro no-heme


no (figura 54),
), formados por um
frrico (Fe+++), lipdeos, protenas e carboidratos, insolvel em gua. Em
complexo de ferro-frrico
pessoas saudveis possvel visualizar grnulos siderticos em preparao com corantes azul da
Prssia (corante de Perl) dentro de alguns poucos eritroblastos obtidos por puno medular, na
proporo 1 ou 2 grnulos por clula. Entretanto,
Entretanto, nas anemias sideroblsticas h muitos
eritroblastos com vrios grnulos caracterizando os sideroblastos (figura
figura 55).
55 A presena de
sidercitos nos eritrcitos de sangue perifrico ocorre nos vrios tipos de anemias
sideroblsticas (hereditria e adquirida),
adquirida), porm nas anlises de sangue medular a identificao
dos sideroblastos e mais sensvel.

Figura 54. Sangue perifrico de paciente com anemia sideroblstica adquirida por alcoolismo. H
vrios eritrcitos com sidercitos corados com azul de Prssia. possvel observar um macrcito
tpico de alcoolismo.

Figura 55. Sangue de medula ssea corado com azul de Prssia, mostrando dois seroblastos com
vrios grnulos, num caso de anemia sideroblstica hereditria.

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Hemoglobina H Hb H

A precipitao intra-eritrocitria
eritrocitria de corpsculos de Hb H se deve ao desequilbrio da sntese de
globinas alfa (que esto diminudas) e de globinas beta (que esto normais). As globinas beta se
tetramerizam em complexos de globina b4, formando molculas instveis veis de hemoglobinas
conhecidas por Hb H. Assim, a presena de Hb H indicativo de talassemia alfa (ver captulo
"Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias").

A forma de precipitao de Hb H se caracteriza por mltiplos corpsculos homogeneamente


distribudos nos eritrcitos (figura
( 56),
), mas que por microscopia eletrnica de varredura
possvel avaliar a deformao do eritrcito com Hb H (figura
( 57).

Figura 56. Sangue perifrico de paciente com talassemia alfa (doena de Hb H, com trs genes alfa
alf
afetados). Nesta patologia h profuso de eritrcitos com precipitados de Hb H, que se parecem
com bolas de golfe.

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Figura 57. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcito com precipitado de Hb H. A


deformao do eritrcito muito intensa, provocando sua retirada precoce pelos macrfagos do
SRE.

A ocorrncia de precipitados de Hb H est associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.


Na forma hereditria, h grande diversidade de alteraes clnicas e hematolgicas, pois est na
dependncia
dncia do nmero de genes alfa afetados no processo de sntese da globina alfa. Para
entender melhor esta diversidade, sugiro a leitura do captulo "Alteraes Eritrocitrias nas
Talassemias". Na forma adquirida, a presena de Hb H est relacionada s drogas drog
quimioterpicas usada no tratamento de cnceres, linfomas e leucemias. A colorao especfica
para identificar a Hb H intra-eritrocitria
intra eritrocitria o azul de crezil brilhante a 1% (ver captulo
"Tcnicas Laboratoriais).

Corpos de Heinz

Os corpos de Heinz se caracterizam


aracterizam por precipitados de um ou mais corpsculos esfricos e
escuros, de tamanhos variados, geralmente agregados membrana (figuras(figuras 58 e 59). Em
pacientes esplenectomizados, os corpos de Heinz so grandes e visveis. A identificao dos
corpos de Heinz
inz somente possvel com colorao supravital de azul de crezil brilhante a 1% e
violeta de metil a 1% (ver captulo "Tcnicas Laboratoriais").

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Figura 58. Sangue perifrico de paciente com Hb instvel (Hb Koln), corado com azul de crezil
brilhante a 1% por 40 minutos, a 37oC. Todos os eritrcitos tm precipitados da Hb Koln que
instvel aos corantes redox

Figura 59. Microscopia eletrnica de um eritrcito com vrios corpos de Heinz agregados
membrana. A agregao desses precipitados causa a oxidao
oxidao das lipoprotenas, alterando-lhe
alterando a
forma e facilitando a fagocitose por macrfagos do SRE.

A precipitao de corpos de Heinz decorrente de processos oxidativos induzidos ou


espontneos que afetam a molcula de hemoglobina oxigenada (oxi-Hb).
(oxi Hb). A oxidao
oxida da oxi-Hb
transforma-aa em metahemoglobina que se degrada em subcompostos os hemicromos (sulfa- (sulfa
hemoglobina), culminando com a desagregao das globinas alfa e beta, que se precipitam e
figura 60).
deformam o eritrcito (figura 60 Informaes detalhadas sobre essee processo pode ser
encontrada nos captulos "Radicais Livres e Danos Eritrocitrios" e "Clulas Falciformes".

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Figura 60. Microscopia eletrnica de varredura de um eritrcito com corpos de Heinz se


projetando e deformando o eritrcito.

As principais formas da induo de corpos de Heinz se devem a: a) causas adquiridas por


medicaes oxidantes (ex.: sulfas, hidrazinas), ou por contaminao ambiental (poluentes
oxidantes); b) causas hereditrias por Hb instveis, metahemoglobinemias hereditrias,
deficincias
ncias de enzimas (G6PD, SOD, catalase, GPx).

Destaque especial deve ser dada formao de corpos de Heinz nas Hb instveis. instveis As
hemoglobinas instveis foram descritas pela primeira vez por Dacie em 1960, e a partir desta
data mais de 300 tipos diferentes foram descritos em todo o mundo. So hemoglobinas
variantes, causadas geralmente por mutaes recentes que atingem determinado membro de uma
famlia e sem que um dos pais apresentassem a alterao. Por essa razo so conhecidos por
"fresh mutation". Os portadores
tadores de Hb instveis apresentam as manifestaes clnicas da
doena, bem como as alteraes laboratoriais, aps processos indutores que facilitam a oxidao
da hemoglobina variante, tais como: febre alta, medicaes oxidantes, infeces por vrus
(provavelmente
velmente relacionadas com febres altas). A partir do processo que desencadeia a oxidao
da Hb instvel, o portador padece de anemia hemoltica crnica de graus variveis entre discreto
(Hb 10,0 g/dl) a grave (Hb: 4 g/dl), esplenomegalia em 80% dos casos, ictercia, cianose
(devido elevao da metahemoglobina), hepatomegalia em crianas, e necessidade de
reposio de sangue.

O desencadeamento fisiopatolgico da doena se deve oxidao da Hb instvel, que pode ser


originada por uma ou mais mutaes na globina
globina alfa ou beta. As mutaes que ocorrem na
globina beta causam leses oxidativas mais intensas, com maior grau de anemia. As mutaes
das hemoglobinas instveis acontecem na regio ou superfcie interna da molcula de
hemoglobina, envolvendo quase sempre sempre aminocidos hidrofbicos e com ponto isoeltrico
neutro. A mudana de um aminocido por outro diferente afrouxa a proteo que realiza ao
grupo heme, fato que permite a entrada da gua e a oxidao do ferro e, conseqentemente da
hemoglobina. Essa oxidaoo causa excessiva formao de metahemoglobina da Hb instvel que
se instabiliza, desagregando o tetrmero a2b2 com precipitao da globina que contm a
mutao. A globina precipitada que forma os corpos de Heinz visveis nas microscopias
pticas (figura 58)) e eletrnica (figuras
( 59 e 60).
). A deformao dos eritrcitos com corpos de
Heinz inicia-se
se com a alterao da protena banda 3 da membrana eritrocitria, que induz a
reao com o complemento e, conseqentemente, ao passar pelo SRE do bao se tornam alvos a
preferenciais dos macrfagos (figura
( 61).
). A macrofagocitose retira partes dos eritrcitos,
deixando-osos deformados em esquiscitos e clulas mordidas (figura
( 36),), e com a sobrevida
diminuda principal causa da hemlise e anemia.

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Figura 36. Clula mordida em sangue perifrico de paciente com corpos de Heinz causado pela
deficincia de G-6-PD.

Figura 61. Microscopia eletrnica de varredura mostrando a fagocitose de eritrcitos com corpos
de Heinz no SRE do bao, em sangue de pessoa com Hb instvel (Hb Koln).

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Laboratorialmente as hemoglobinas instveis apresentam-se


apresentam se com reticulocitose aumentada
(alguns casos chegam a 70%), precipitao da Hb instvel ao calor (37oC a 50oC), alm da
anemia que pode ser geralmente normoctica (VCM normal) e hipocrmica.
hipocrmic As alteraes
morfolgicas se caracterizam por aniso-poiquilocitose,
aniso poiquilocitose, policromasia e hipocromia de
intensidades variveis. A pesquisa de corpos de Heinz com azul de crezil brilhante sempre
positiva. Eletroforeticamente a Hb instvel geralmente apresenta
apresenta a mesma mobilidade da Hb A
(devido mutao entre os aminocidos no envolver diferena de carga eltrica). Porm,
possvel observar nos casos de mutaes de globina beta a presena de globinas alfa livres
(figura 62).

Figura 62. Eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose mostrando a Hb Koln como um


rastro entre a Hb S e Hb A2 (asterisco), alm da disposio difusa da globina alfa livre (seta).

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Incluses de parasitas em eritrcitos

Trs importantes incluses de parasitas em eritrcitos so causas de anemias hemolticas,


tratam-se da malria, babesiose e bartolenose.

Malria: uma protozoose com ampla distribuio mundial, notadamente nas regies tropicais
e temperadas. A infeco transmitida pelo mosquito que serve como vetor de quatro espcies
do gnero Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale.. As infeces devido
ao P. falciparum (figura 63)) e P. vivax (figura 64) so as mais comuns. O P. falciparum o
responsvel pela maior parte dos indivduos afetados por malria em todo o mundo, incluindo o
Brasil. O P. vivax causa infeces capazes de causarem a morte do portador. O ciclo vital da
malria tem incio na fmea do mosquito, aps obter sangue humano por meio da picada,
oportunidade em que as formas sexuadas (gametcitos)
(gametcitos) evolui para as formas infecciosas
(esporozoitos). So as formas infecciosas que so injetadas em outros indivduos atravs da
picada do inseto. Os esporozoitos passam para as clulas do parnquima heptico onde se
multiplicam e dividem, produzindo
produz merozoitos nessa fase pr-eritroctica.
eritroctica. Quando a clula
heptica se rompe, os parasitas penetram nos eritrcitos, e suas presenas so possveis de serem
identificadas pela forma anelada (figuras
( 63 e 64).
). A evoluo do ciclo vital do plasmdio no
trcito produz transformaes (merozoito) at se tornar maduro (esquizonte). As figuras
eritrcito
65 e 66 mostram essa fase madura do plasmdio. Na anlise laboratorial, o P. falciparum se
caracteriza por parasitemia macia com pequenas formas aneladas com duplos grnulos gr de
cromatina; os gametcitos tm a forma de banana ou elptica. Nas infeces por P. vivax, os
eritrcitos so grandes (reticulcitos), com grnulos de Schuffner oriundos de microtbulos
degradados.

Figura 63. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. falciparum.
falciparum A foto mostra a
forma anelada com duplo grnulo de cromatina.

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Figura 64. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. vivax. Devido anemia
hemoltica grave, os reticulcitos esto em quantidade elevada no sangue perifrico e so alvos
preferenciais da parasitose. A figura mostra um grande eritrcito (reticulcito) com forma anelada,
com grnulos de Schuffner.

Figura 65. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. falciparum. O eritrcito
parasitado
sitado mostra a fase madura do plasmdio (esquisonte) com distribuio de merozoitos.

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Figura 66. Microscopia eletrnica de varredura de sangue infectado por P. falciparum. A foto
mostra a fase madura (esquisonte) com vrios merozoitos no interior, em dois
dois eritrcitos que esto
se rompendo (hemlise).

Babesiose: doena transmitida por carrapatos e causada por parasitas do gnero Babesia.
comum em numerosas espcies animais, e ocasionalmente transmitida ao homem. Os
pacientes so afetados por febre, mal-estar, mialgia, hepato-esplenomegalia,
esplenomegalia, e discreto grau de
anemia hemoltica. Pessoas esplenectomizadas podem padecer de infeco grave da babesiose,
muitas vezes letal. O diagnstico laboratorial feito no sangue perifrico, da mesma forma
como se procede
cede na malria, pela presena de formas aneladas semelhantes a halteres nos
eritrcitos. Esta infeco freqente no continente africano, e rarssima no Brasil.

Bartonelose: uma doena caracterizada por anemia hemoltica febril de grau acentuado, e
ocorre
rre com maior freqncia entre os habitantes da cordilheira dos Antes: Peru, Colmbia e
Equador. A Bartonella bacilliformis uma bactria cocobacilar encontrada no interior dos
eritrcitos de pessoas infectadas. A doena conhecida como febre de Oroya ou doena de
Carrin, e transmitida pelo mosquito Phlebotomus.

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AS ANEMIAS

As Anemias

Introduo

Anemia um nome de origem grega, em que aima significa sangue e an indica falta de.
Assim, anaima a raiz do nome anemia, que no idioma grego significa falta de sangue. um
termo milenar, muito usado na medicina grega desde Hipcrates.. Atualmente, anemia usado
para pessoas que apresentam a concentrao da hemoglobina diminuda: abaixo de 12,5 g/dl no
homem, abaixo de 11,5 g/dl na mulher, e abaixo de 11,0
11,0 g/dl em crianas. importante destacar
que os valores acima apresentados podem diferir discretamente entre autores de livros, bem
como entre diferentes pases, e entre regies de um mesmo pas.

A manifestao clnica da anemia tambm varivel. Em pessoas com valores de hemoglobina


entre 9 e 10 g/dl , ela pode estar associada a uma discreta falta de ar, palpitaes (taquicardia), e
sudorao aps exerccios. Quando a anemia se torna mais grave (Hb < 9 g/dl), esses sintomas
so mais intensos, e a capacidade
acidade de trabalho diminui. Nesses casos, a falta de ar acentuada,
bem como a taquicardia, alm da dor de cabea aos menores esforos. A palidez visvel
quanto maior o grau da anemia. Outros sintomas e sinais que aparecem tm uma base
fisiolgica e inclui:

a. reteno de sdio suficiente para causar edema;


b. perda de apetite;
c. indigesto, devido limitao do fornecimento de oxignio s clulas intestinais;
d. fraqueza e mal estar geral;
e. tontura;
f. sncopes ocasionais por comprometimento da regulao vasomotora;
g. sintomas e hipxia do sistema nervoso central que incluem: insnia e incapacidade de
raciocnio;
h. em idosos pode causar angina ou insuficincia cardaca, disfuno gastrointestinal e
muita fraqueza.

Classificao Laboratorial das Anemias

Laboratorialmentee as anemias so classificadas pelos valores quantitativos dos ndices


eritrocitrios: contagem de eritrcitos ou glbulos vermelhos (GV), hematcrito (Ht),
hemoglobina (Hb), volume corpuscular mdio (VCM), hemoglobina corpuscular mdia (HCM),
e concentraoo da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM). Esses valores indicam trs grupos
de anemias: normoctica/normocrmica; microctica/hipocrmica;
macroctica/normocrmica. Na realidade, os ndices que indicam esses valores so o VCM e
HCM, conforme os exemplos que se seguem:

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Exemplo 1:: homem sem anemia

GV: 5.000.000/mm3 (ou 5,0 x 106/mm3)

Ht: 45%

Hb: 15 g/dl

VCM: 90 fL

HCM: 30 pg

CHCM: 33 g/dl

Exemplo 2:: Homem com anemia microctica/hipocrmica

GV: 5,0 x 106/mm3 (normal)

Ht: 38% (diminudo)

Hb: 12 g/dl (diminudo)

VCM: 76 fL (diminudo)

HCM: 24 pg (diminudo)

CHCM: 31,5 g/dl (normal)

Exemplo 3:: Homem com anemia microctica/hipocrmica

GV: 3,9 x 106/mm3 (diminudo)

Ht: 28% (diminudo)

Hb: 7,3 g/dl (diminudo)

VCM: 71 fL (diminudo)

HCM: 18 pg (diminudo)

CHCM: 26 g/dl (diminudo)

Exemplo 4:: Homem com anemia macroctica/normocrmica

GV: 3,9 x 106/mm3 (diminudo)

Ht: 39% (diminudo)

Hb: 10,6 g/dl (diminudo)

VCM: 100 fL (aumentado)

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HCM: 27 pg (normal)

CHCM: 27 g/dl (normal)

Exemplo 5:: Homem com anemia normoctica/normocrmica


normoc

GV: 3,5 x 106/mm3 (diminudo)

Ht: 27% (diminudo)

Hb: 9,5 g/dl (diminudo)

VCM: 77 fL (normal

HCM: 29 pg (normal)

CHCM: 36 g/dl (normal)

Diante dos cinco exemplos apresentados, possvel concluir que a classificao laboratorial
das anemiassese faz por meio dos ndices VCM e HCM, conforme mostra a tabela 1. 1 Entretanto,
importante destacar que embora essa classificao tenha como base os valores quantitativos,
fundamental que se descreva pela anlise do esfregao a morfologia dos eritrcitos. Tomaremos
o exemplo 5 (anemia normoctica/normocrmica). A anlise da morfologia eritrocitria deste
apresentavam com anisocitose dimrfica,, caracterizada pela
caso mostrou que os eritrcitos apresentavam-se
concomitncia de eritrcitos microcticos e macrocticos,
macr e por anisocromia (figura 1).
A tabela 2 relaciona as principais doenas que causam as anemias microcticas e hipocrmicas,
macrocticas e normocrmicas e normocticas e normocrmicas.

Tabela 1. Classificao laboratorial das anemias.

Microctica Macroctica Normoctica


Hipocrmica Normocrmica Normocrmica
VCM* < 77 fL > 92 fL 77-92 fL
HCM** < 27 pg 27-32 pg 27-32 pg

* Os valores de VCM variam entre os laboratrios, h quem os consideram 80 fL como valor mnimo e
95 fL como valor mximo.

** Os valores de HCM tambm variam entre laboratrios, h quem os consideram 28 pg como valor
mnimo.

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Figura 1. Esfregao de sangue perifrico de paciente com anemia hemoltica autoimune,


reticulocitose (macrcitos com policromasia) e micro-esfercitos.
micro A avaliao dos valores numricos
(GV, Ht e Hb) resultaram em ndices VCM e HCM normais, caracterizando anemia
normoctica e normocrmica,, com evidente alteraes morfolgicas de tamanho, forma e colorao
eritrocitria.

Tabela 2. Principais causas de anemias


anemias microctica/hipocrmica, macroctica/normocrmica e
normoctica/normocrmica.

TIPO DE ANEMIA CAUSAS


a) deficincia de ferro

a) talassemias

Microctica/Hipocrmica a) anemia sideroblstica


hereditria

b) anemia de doena crnica

b) hemoglobinopatias (Hb SS,


/tal., etc.)
a) deficincia de cido flico

a) deficincia de vitamina
B12
Macroctica/Normocrmica
b) anemia hipoproliferativa

b) anemia refratria

b) doenas hepticas

b) anemia hemoltica

b) hemorragias

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a) anemia hipoproliferativa

a) anemia mielotsica

a) anemia hemoltica

a) hemoglobinopatias (Hb SS,


Hb SC, Hb instveis, etc.)

Normoctica/Normocrmica a) hemorragias

a) anemia de doenas crnicas

a) anemia sideroblstica
adquirida

b) incio da deficincia de
ferro

b) anemia refratria

(a) situaes comuns; (b) situaes ocasionais.

Classificao etiolgica das Anemias

A classificao etiolgica das anemias considera os principais mecanismos fisiopatolgicos


envolvidos como causas de anemias. Entretanto, h evidentes dificuldades para agrupar as
anemias sob o ponto de vista etiolgico, pois se devem a mltiplos fatores. Por exemplo, a
deficincia de ferro numa pessoa pode estar tambm associada deficincia de folatos. Dessa
forma, a classificao etiolgica
gica classifica as diferentes causas de anemias em cinco grupos:

Anemia Relativa

Se deve basicamente ao aumento do volume do lquido plasmtico no sangue, e as principais


origens relacionadas so: gestao, hiperproteinemia e fluidos intravenosos.

Anemia
a Associada com Deficincia na Sntese de Hemoglobina

Deficincia de ferro: se deve perda excessiva (ex.: hemorragias), ao aumento de sua


utilizao (ex.: maioria dos processos anmicos); carncia alimentar; absoro defeituosa.

Anemia sideroblstica hereditria: a principal causa o defeito enzimtico na sntese de ALA


sintetase, cujo gene est ligado ao cromossomo X.

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Anemia das doenas crnicas: se deve principalmente deficincia na utilizao de ferro,


como ocorre nas infeces, inflamaes e neoplasias.
neo

Talassemias: um conjunto de situaes clnicas e hematolgicas que se caracterizam pelo


desequilbrio na sntese das globinas alfa e beta. A diminuio da sntese de globina alfa origina
a talassemia alfa, enquanto que a diminuio da sntese de globina beta causa a talassemia beta.

Anemia Associada com o Desequilbrio Funcional da Medula ssea

Leso no tecido hematopoitico: pode ser de origem desconhecida, causando a anemia


aplstica pura da srie vermelha;
vermelha ou por induo efetuadas por drogas,
s, radiaes, compostos
qumicos e agentes infecciosos, dando origem anemia aplstica secundria ou
pancitopnica.

Substituio do tecido medular: se deve a infiltraes por clulas leucmicas, linfomas,


mieloma, cncer metasttico e mielofibrose.

Hematopoiese
poiese inefetiva (insuficiente): a principal causa ocorre por defeitos de proliferao e
maturao da clula pluripotencial primitiva, ou clula tronco hematopoitica. Como resultado
surgem as anemias mielodisplsicas,
mielodisplsicas das quais fazem parte as seguintes patologias:
tologias:

anemia refratria
anemia refratria com sideroblastos em anel
anemia refratria com excesso de blastos
anemia refratria com excesso de blastos em transformao

Diminuio do estmulo eritropoitico: se deve especificamente deficincia de


eritropoietina, tal como na anemia por insuficincia renal, anemia por doenas endcrinas, e nas
anemias por doenas crnicas.

Anemia aplstica constitucional: neste grupo inclui anemias herdadas, do tipo autossmico
recessivo, que predispe insuficincia
insuficincia do tecido hematopoitico. As principais formas de
anemias deste grupo so: anemia de Fanconi (aplasia pacitopnica), anemia de Diamond-
Diamond
Blackfan (aplasia pura da srie vermelha), e anemia aplstica familiar.

Anemia aplstica adquirida: afeta somente os eritrcitos


itrcitos (anemia pura da srie vermelha),
causada por agentes virais, e supresso imunolgica (como a que ocorre no timoma).

Hemoglobinria paroxstica noturna: uma doena adquirida que afeta a clula


pluripotencial primitiva, produzindo eritrcitos, leuccitos
leuccitos e plaquetas anormais. A principal
anormalidade desta doena se deve dificuldade da clula em produzir a sntese de uma
protena de membrana: glicosilfosfatidilinositol (GPI), causando hemlise induzida pela queda
do pH sangneo.

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Anemia Associada
iada com a Diminuio da Sobrevida dos Eritrcitos e Aumento da sua
Destruio

H dois grandes grupos de causadores de anemias, um associado diminuio da sobrevida


mdia dos eritrcitos e outro com o aumento da sua destruio. No primeiro grupo esto
relacionadas as anemias hereditrias por defeito de membrana, enzimopatias eritrocitrias,
eritrocitrias
hemoglobinopatias & talassemias.
ehemoglobinopatias talassemias No segundo grupo incluem as anemias hemolticas
adquiridas do tipo imune e no imune.

Anemia por defeitos na membrana

TIPO CAUSA
Esferocitose Defeito estrutural
Eliptocitose Defeito estrutural
Estomatocitose Defeito estrutural
Piropoiquilocitose Defeito estrutural
Acantocitose Abetalipoproteinemia
Defeito lecitina colesterol Defeito do colesterol
transf.
Hbnria paroxstica noturna Sensibilidade a complemento

Enzimpatias hereditrias

TIPO CAUSA
Deficincia de G6PD Leses oxidativas
Deficincia de piruvato quinase Alteraes na gerao de ATP
Deficincia de anti-oxidantes
anti (*) Leses oxidativas

* (SOD, GPPx, Catalase, MetaHb-redutase)

Hemoglobinopatias & Talassemias

TIPO CAUSA
Hb S Doenas falciformes Mutao de aminocido da globina
beta
Hb C Idem
Hb instveis Idem: globinas alfa ou beta
Hb M Idem: globinas alfa ou beta
Talassemia beta Deficincia de globina beta
Talassemia alfa Deficincia de globina alfa

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Hb S/talassemia beta interao das causas acima


Hb SS/talassemia alfa Idem
Hb C/talassemia beta Idem

Anemias Hemolticas Adquiridas -Tipo Imune

Todas as anemias abaixo listadas se devem a destruio eritrocitrias por reaes imunolgicas.

TIPO CAUSA
Doena hemoltica do RN Isoimune
Reaes transfusionais Isoimune
Anticorpos quente Auto imune
Anticorpos frio Auto imune
Reaes a drogas Induo imunolgica

Anemias Hemolticas Adquiridas -Tipo No-Imune

As anemias hemolticas adquiridas do tipo no-imune


no imune so causadas por vrios fatores, tal como
se segue:

TIPO CAUSA
Coagulao intravascular disseminada Destruio por deposio de fibrina
(a)
Prpura trombocitopnica Idem
Trombtica (a) Idem
Sndrome hemoltica urmica (a) Idem
Hemlise por infeces Bacterianas e virais
Hemlise da malria Protozorios (plasmdios)
Hemlise txica Drogas, agentes qumicos
Hemlise fsica Prteses vasculares, queimaduras
Hemlise fsica Hbnria da marcha
Hiperesplenismo Destruio prematura dos eritrcitos no bao

Esto
sto includas no grupo das anemias hemolticas microangiopticas

Anemia Secundria Perda de Sangue

Se deve s hemorragias crnicas a agudas, cujo volume de sangue perdido induzir o processo
anmico.

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ALTERAES ERITROCITRIAS
NOS DEFEITOS DE MEMBRANA

Alteraes Eritrocitrias nos defeitos de Membrana

Introduo

O esqueleto da membrana dos eritrocitrios responsvel pela preservao da forma e da


integridade celular. A membrana normalnormal composta por igual quantidade de lipdeos e
protenas (ver captulo "Principais
Principais Componentes dos Eritrcitos").
Eritrcitos"). As anormalidades de
membrana que resultam em anemia hemoltica so devido a alteraes de uma ou mais protenas
estruturais. Os lipdeos da membrana, bem como o sistema de transporte de ctions, podem estar
alterados e, conseqentemente, produzir defeitos no funcionamento da membrana. Todas essas
trs anormalidades (protenas, lipdeos e sistema de transporte de ctions) alteram a superfcie
de rea da membrana, aumento de sua rigidez, fragmentao ou deformao. Os eritrcitos
anormais apresentam dificuldades no trnsito vascular
vas do bao (figura 1). ). As doenas causadas
por anormalidades de membrana incluem: esferocitose hereditria, eliptocitose hereditria,
piropoiquilocitose hereditria e estomatocitose hereditria.

Figura 1. Corte histolgico do bao de paciente com esferocitose,


esferocitose, examinado em microscopia
eletrnica de varredura. Os eritrcitos esferocticos perdem a deformabilidade e apresentam
dificuldade em transitar pelos sinusides vasculares. Os macrfagos do SRE atuam, fagocitando-os
fagocitando
e retirando-os
retirando precocemente da circulao sangnea.

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Esferocitose Hereditria

A esferocitose hereditria (EH) uma doena hereditria, distinguida pela presena de


numerosos microesfercitos no esfregao de sangue perifrico (ver captulo "Principais
Alteraes Morfolgicas dos Eritrcitos"). A herana gentica da EH geralmente autossmica
dominante, e a forma mais comum a heterozigose. O estado de homozigose parece ser
incompatvel com a vida. Vrios casos so freqentemente encontrados em uma mesma famlia.
Em 25% dos casos da EH, ambos os pais no esto afetados:
afetados: isto pode ser resultante de uma
mutao espontnea, ou da forma recessiva da doena, ou de reduzida penetrncia do gene
dominante. A prevalncia da EH muito varivel entre as populaes 1:500 a 1:1000 no Brasil,
a 1:5000 no norte da Europa.

A anormalidade bsica da EH se deve a defeitos heterogneos na composio protica da


membrana, que pode envolver deficincia ou disfuno de espectrina, anquirina, banda 3 e
protena 4.2 (figura 2).

Figura 2. Interaes horizontal


zontal (azul) e vertical (cinza) dos defeitos de membrana. Defeitos das
protenas do sentido vertical so vistos na esferocitose hereditria. Defeitos no sentido horizontal
ocorre mais freqentemente na eliptocitose e piropoiquilocitose hereditria.

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Fisiologicamente, as alteraes que causam a esferocitose diminuem a camada fosfolipdica e


altera a rea superficial da membrana. Esse processo patolgico facilita a entrada de sdio para
dentro do eritrcito, exigindo excesso de energia para expuls-lo
expuls e manter o equilbrio. Como
conseqncia, o esfercito alm de perder sua capacidade de deformabilidade, sofre as leses de
membrana (figura 3).

Figura 3. Microscopia eletrnica de varredura de microesfercitos, mostrando vrias clulas


esferocticas com leses na membrana, ao lado de um eritrcito discide normal.

As trs principais evidncias clnicas na EH so: anemia, ictercia e esplenomegalia. A


gravidade do curso clnico da doena varivel, sendo tipicamente mais intensa nas crianas e
jovens, na forma recessiva e autossmica. Geralmente a EH se manifesta antes dos 10 anos de
idade, mas em muitos casos pode no se manifestar at a fase adulta.

O aumento do metabolismo dos pigmentos biliares (ex.: bilirrubina) devido ao alto grau de
hemlise, pode causar "pedras" na vescula, ou colelitase. Embora seja rara complicaes mais
graves, pode ocorrer especialmente em crianas, a crise aplstica com pancitopenia
(diminuio das sries vermelhas, brancas e plaquetas) no sangue perifrico, devido a um
desgaste
aste hematopoitico da medula ssea. Diante dessa situao pode ocorrer anemia grave,
infeces virais e lceras nas pernas. A eritropoiese constantemente elevada promove aumento
da rea medular nos ossos produtores de sangue, causando alteraes esquelticas.
esquelti

Laboratorialmente, a concentrao de hemoglobina situa-se


situa se entre 8 e 11 g/dl, com VCM normal,
e CHCM elevado em 60% dos pacientes com EH. A reticulocitose varia entre 5 e 20%. A
avaliao do esfregao de sangue perifrico evidencia numerosos microesfercitos
microesfer (figura 4),
muitas vezes com anisocitose devido presena de reticulcitos (que so clulas maiores) ou
por deficincia de vit. B12 e cido flico pela eritropoiese aumentada. O teste especfico para a
esferocitose hereditria a curva de fragilidade
fragilid osmtica (figura 5),, cujos dados tcnicos
podero ser obtidos no captulo sobre "Tcnicas
" Laboratoriais".

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Figura 4. Esfregao de sangue perifrico de paciente com esferocitose hereditria. Alm de


microesfercitos h tambm macroesfercitos pela presena de reticulocitose, ou devido
deficincia de vitamina B12 e folatos fatos comuns nas anemias hemolticas crnicas.

Figura 5. Teste de fragilidade osmtica. esquerda o grfico mostra a posio da curva obtida pela
anlise de sangue com esferocitose, a temperatura ambiente. direita o mesmo sangue incubado a
37C por 24 horas.

Heliptocitose Hereditria

A eliptocitose hereditria
ria um grupo heterogneo de anemia em que predominam eritrcitos
com forma elptica no sangue perifrico (figura
( 6).
). A forma de herana gentica autossmica
dominante, envolvendo defeitos na disposio estrutural da membrana das protenas espectrina e
a interao entre espectrina actina protena 4.1. A anormalidade da espectrina a forma mais
comum da eliptocitose, alterando sua interao horizontal (figura
( 2).
). Os fatores que determinam
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a forma elptica dos eritrcitos defeituosos comeam a ser descobertos.


descobertos. Na evoluo desses
eritrcitos durante a eritropoiese, observa-se
observa se que os eritroblastos at a fase de reticulcitos tem a
forma normal, admitindo que a transformao em eliptcito ocorre quando atingem a circulao
perifrica. Assim, acredita-se
se que durante o fluxo atravs da microcirculao o eritrcito com o
defeito de protenas horizontais da membrana se deforma e no consegue retornar forma
normal, permanecendo com a morfologia elptica (figuras
( 7 e 8).

Figura 6. Sangue perifrico de paciente com eliptocitose hereditria. No presente caso, o


predomnio de eliptcitos ultrapassa 75% dos eritrcitos.

Figura 7. Representao do eritrcito na microcirculao, com a forma muito alterada e achatada.


Caso esse eritrcito tenha alterao de protena na estrutura horizontal do eritrcito, ao retornar
para um vaso maior, sua forma continua achatada ou elptica (figura
(figura 8).
8

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Figura 8. Microscopia eletrnica de varredura mostrando eliptcito (centro) ao lado de eritrcitos


normais.

As manifestaes
es clnicas da esferocitose hereditria so variveis, desde portadores
assintomticos at situaes raras de pacientes com anemia hemoltica grave. A hemlise
moderada ocorre entre 10 e 15% das pessoas afetadas, e nesses casos ocorre a anemia, ictercia e
esplenomegalia.

Laboratorialmente, os portadores assintomticos de eliptocitose se mostram com valores


normocticos e normocrmicos, hemoglobina acima de 12 g/dl e reticulcitos abaixo de 4%. Na
anlise do sangue perifrico observa-se
observa que os eliptcitos esto presentes, geralmente acima de
25% do total dos eritrcitos. Pelo menos trs tipos de eliptcitos podem ser identificados,
baseando-se
se na morfologia eritrocitria e na manifestao clnica, como se segue:

a. Eliptocitose tpica (figura 6):


6) a forma mais prevalente, com graus de hemlise que
variam desde a ausncia at moderada.
b. Eliptocitose esferoctica:
esferoctica: ocorre em 10 a 26% dos casos, e a anlise dos eritrcitos
mostra significativo nmero de eliptcitos menos alongados juntamente com
microesfercitos.
c. Eliptocitose estomatoctica (figura 9):9): caracterizada pela presena de ovalcitos,
alguns com fendas longitudinais (estomatcitos). Esta forma de eliptocitose
estomatoctica prevalente no sudeste asitico, provavelmente por oferecer proteo
contra a invaso de parasitas da malria.

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Figura 9. Sangue perifrico de paciente com eliptocitose estomatoctica. Os eritrcitos so do tipo


ovalcitos, alguns com fenda na sua poro mdia (estomatcitos).

Os testes para confirmao so a fragilidade osmtica (ver captulo "Tcnicas


Tcnicas laboratoriais")
laboratoriais
que se mostra alterado na eliptocitose esferoctica, e normal nas eliptocitoses tpica e
estomatoctica. A bilirrubina indireta e o urobilinognio fecal mostram-
mostram se elevados, e a
haptoglobina srica est diminuda nos episdios de hemlises.

Piropoiquilocitose Hereditria

A piropoiquilocitose hereditria uma anemia hemoltica extremamente rara, caracterizada por


acentuada anisocitose, micropoiquilcitos e esquiscitos. Sua presena autossmica recessiva,
e ocorre com maior freqncia nos negros.

A principal causa um defeito de membrana da protena espectrina, com formao de


heterodmeros entre as espectrina a e b (figura 2),
), provocando evidente alteraes da
membrana, fato que resulta em anemia hemoltica importante. Essas alteraes conduzem a
instabilidade trmica da membrana, deformando-a
deformando a mais quando o sangue incubado entre
en 40C
e 45C por alguns minutos.

A piropoiquilocitose se manifesta com hemlise grave desde a infncia, tornando-se


tornando necessrio
a transfuso de concentrado de eritrcitos. Clinicamente observa-se
observa se ictercia, esplenomegalia e
colelitase.

micro esquiscitos (ver figura


Laboratorialmente,, h acentuada microcitose pela presena de micro-esquiscitos
32a do captulo "Principais Alteraes Morfolgicas dos Eritrcitos") com VCM abaixo de 25
fL. A concentrao de hemoglobina est diminuda em relao ao grau de hemlise e os
reticulcitos apresentam-se
se aumentados.

135
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Estomacitose Hereditria

A estomatocitose hereditria, tambm conhecida por hidrocitose, e xerocitose hereditria


um grupo heterogneo de doenas de membrana do eritrcito. Caracterizam-se
Caracterizam por causarem
discreto a moderado graus de anemia hemoltica, alterao na permeabilidade da membrana a
ctions, e sua herana do tipo autossmica dominante.

O contedo de gua do eritrcito dependente da concentrao de ctions sdio e potssio. Os


eritrcitos na estomatocitose
itose hereditria so afetados por aumento da permeabilidade e do fluxo
de sdio e potssio, resultando no aumento do contedo de gua e inchao do eritrcito (figura
(
10).
). Diante desse processo ocorre aumento do sdio e diminuio do potssio no eritrcito, pois
o defeito na permeabilidade do sdio maior que a do potssio. No sangue perifrico, os
eritrcitos inchados se apresentam com uma fenda na regio central, semelhante a uma "boca",
que em grego significa "stomatos", da o nome estomatocitose
estomatocit (figura 11).

136
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Figura 10. Microscopia eletrnica de varredura de estomatcito, na estomatocitose hereditria.

Figura 11. Sangue perifrico de pessoa com estomatocitose hereditria, onde cerca de 75% dos
eritrcitos so do tipo estomatcitos.

Clinicamente
ente a estomatocitose hereditria similar s outras anemias hemolticas crnicas, cuja
intensidade discreta e varivel entre os seus portadores.

Laboratorialmente, a anemia cursa com valores de hemoglobina entre 8 e 10 g/dl, com


reticulocitose moderada (10 a 20%), e discreta macrocitose com VCM elevado. Na anlise do
sangue perifrico, os estomatcitos prevalecem entre 10 e 50%. A fragilidade osmtica est
aumentada quando morfologicamente a estomatocitose predominante, e se deve relao
entre volumee celular e superfcie. Nos casos em que alm dos estomatcitos coexistem clulas
em alvo fato que caracteriza a xerocitose a fragilidade osmtica est normal ou diminuda.

137
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A figura 12 mostra por microscopia eletrnica a estomatocitose por xerocitose, com o


aparecimento no sangue perifrico de clulas em alvo.

Figura 12. Microscopia eletrnica da estomatocitose do tipo xerocitose. Nesse caso os estomatcitos
tm a funo celular alterada na regulao da gua celular; h perda de gua (desidrocitose), com
acentuado efluxo de sdio.

138
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ALTERAES ERITROCITRIAS
NAS ENZIMOPATIAS

Alteraes Eritrocitrias nas Enzimopatias

Introduo

O metabolismo normal da via de Embden-Meyerhof


Embden Meyerhof e da via das pentoses j foi apresentado no
captulo "Principais Componentes dos Eritrocitrios". Entretanto, h algumas alteraes
enzimticas que causam patologias de variveis graus nos eritrcitos so as enzimopatias.

Cerca de 90% da energia para o metabolismo dos eritrcitos produzida pela glicose anaerbica
da via de Embden-Meyerhof,
Meyerhof, que produz adenosina trifosfato (ATP) em concentraes
necessrias para o seu funcionamento normal e da sua sobrevida. H vrias enzimopatias que
alteram o funcionamento normal dessa via metablica, causando anemias hemolticas de
intensidades diversas, e so denominadas em conjunto por anemias hemolticas no
esferocticas. A forma mais comum de anormalidade enzimtica da via de Embden-Meyerhof
Embden
a deficincia de piruvato quinase.

A via das pentoses responsvel pela gliclise aerbica,


aerbica, que gera cerca de 10% de energia dos
eritrcitos. Essa via produz a nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato reduzida (NADPH)
que necessrio para a reduo da glutationa oxidada (GSSG) em glutationa reduzida (GSH). A
GSH protege as outras enzimas
enzimas eritrocitrias e as molculas de hemoglobinas das oxidaes. As
deficincias de enzimas nesta via desencadeia a peroxidao do hidrognio, a desnaturao
oxidativa da hemoglobina, e hemlise (ver captulo "Radicais
"Radicais Livres e Danos Eritrocitrios").
Eritrocitrios A
induo desse processo hemoltico quase sempre resultante do estresse oxidativo por ingesto
de drogas oxidantes (ex.: sulfas) bem como de determinados alimentos potencialmente
oxidantes (ex.: fava). A enzimopatia mais comum da via das pentoses a deficincia de glicose-
glicose
6-fosfato desidrogenase ou G--6-PD.

Deficincia de Piruvato Quinase

A deficincia de piruvato quinase altera o processo metablico da via de Embden-Meyerhof,


Embden
causando anemia hemoltica de grau discreto a moderado. A maioria dos casos descritos na
literatura mostra maior prevalncia nos povos do nordeste da Europa, apesar disso
amplamente distribuda em todas as regies do mundo. A forma de heranaherana gentica do
tipo autossmica recessiva,, com vrias formas de mutantes caracterizadas por diferentes
gentipos diferenciados eletroforeticamente. A maioria das pessoas com anemia hemoltica por
deficincia de piruvato quinase homozigota ou tem dupla la heterozigose para dois genes
mutantes. Aqueles que so heterozigotos geralmente tm atividade de piruvato quinase reduzida
metade e no manifestam anemia ou outras alteraes hematolgicas. Por outro lado, a forma

139
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adquirida da deficincia de piruvato quinase ocorre em alguns casos de malignidades


hematolgicas (ex.: doenas linfo e mieloproliferativas) e sndromes diseritropoiticas.

Fisiologicamente, a piruvato quinase cataliza a formao do piruvato a partir do fosfoenol-


fosfoenol
piruvato (PEP) e acompanhada
acompanhad pela transformao de ADP em

ATP (energia):

Fosfoenol-piruvato Piruvato

Assim, a deficincia de piruvato quinase reduz a produo de ATP, que necessria para
manter o funcionamento normal da bomba de sdio-potssio
sdio potssio da membrana do eritrcito. Nesta
situao,
tuao, potssio e gua so perdidos pela clula, resultando na distoro da sua forma, com
espculas (figura 1).
). Essas clulas lesadas perdem a capacidade de deformabilidade e so
destrudas prematuramente no bao causando anemia.

Figura 1. Esfregao de sangue perifrico de paciente com deficincia de piruvato quinase. A


presena de eritrcitos com espculas (equincitos) se deve falha na bomba de sdio-potssio,
sdio que
desidrata a clula e induz sua destruio precoce.

Clinicamente, a deficincia de piruvato


piruvato quinase muito varivel. Algumas crianas recm-
recm
nascidas necessitam de exo-sangneo
exo sangneo transfuso; outras pessoas tm anemia hemoltica
compensada e sem sintomas. A doena geralmente identificada na infncia, porm ocorrem
casos cujas manifestaes acontecem na fase adulta. Os sinais e sintomas so aqueles associados
hemlise crnica: ictercia, anemia, esplenomegalia e coletitase.

Laboratorialmente, a anemia se manifesta com valores de hemoglobina entre 6 e 12 g/dl. Os


eritrcitos so geralmente normocticos e normocrmicos, apesar do VCM se elevar devido
reticulocitose, que chega a 60% em alguns casos. Porm, os valores de reticulcitos na maioria
dos casos se situam entre 2,5 a 15%. Leuccitos e plaquetas esto normais na maioria dos casos.
Morfologicamente,
rfologicamente, os eritrcitos no apresentam grandes alteraes, a no ser as formas
espiculadas do tipo esquincitos (figura
( 1).
). Podem ser visualizadas alteraes como
140
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policromasia, poiquilocitose e, eventualmente, eritroblastos e micro-esfercitos.


micro esfercitos. A avaliao
av da
bilirrubina indireta est elevada moderadamente. O teste especial para identificar a deficincia
de piruvato quinase a fragilidade osmtica induzida ao calor de 37oC por 24 horas (ver figura
5do captulo "Alteraes
Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana"),
Membrana"), cujo teste poder ser visto
no captulo "Tcnicas
Tcnicas Laboratoriais".
Laboratoriais". Os corpos de Heinz esto ausentes nesta enzimopatia.

Deficincia de G-6-PD
PD (Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase)
(Glicose

A deficincia de G-6-PD
PD a forma mais comum de enzimopatia associada com hemlise. A
doena se origina devido herana de um dos genes que codifica a enzima G-
G-6-PD. O curso da
doena varia desde episdios de hemlises induzidos por drogas ou estresse oxidativo
oxidat at
formas graves de anemia hemoltica. A deficincia de G-6-PD
G PD foi descoberta na dcada dos
anos 50 em alguns soldados negros que receberam droga anti-malria
anti malria (primaquina) e
desenvolveram anemia hemoltica.

A deficincia de G-6-PD
PD ligado ao cromossomo
cromossomo X, e por isso o homem a expressa com maior
intensidade por serem sempre homozigotos. Na mulher, a expresso da doena tambm pode
ocorrer desde que os dois cromossomos estejam com genes afetados.

A prevalncia da deficincia de G-6-PD


G maior em regies ocidental da frica, Mediterrneo,
Oriente Mdio e Sudeste Asitico. No Brasil, estudos realizados em diferentes Estados
revelaram que a sua prevalncia de cerca de 3 a 4% entre pessoas de cor negra. Os estudos de
gentipos da doena mostraram que h maismais de 400 variantes genticas classificadas em cinco
grupos (tabela 1),
), cujas intensidades so muito heterogneas.

Fisiologicamente, a desnaturao oxidativa da hemoglobina o fator que mais tem influncia no


processo hemoltico nas pessoas com deficincia
deficinci de G-6-PD. A enzima G-66-PD necessria
para converter a glicose-6-fosfato
fosfato em 6-fosfogluconato
6 fosfogluconato e subseqentemente na produo de
NADPH e de glutatio reduzido (GSH). A GSH protege enzimas e hemoglobina contra
oxidao pela detoxificao do perxido de hidrognio
hidrognio e da ao dos radicais livres (ver
captulo "Principais Componentes dos Eritrcitos" e "Radicais Livres e Danos Eritrocitrios").
Os eritrcitos normais tm atividade suficiente de G-6-PD
G PD para manter nveis adequados de
GSH. Quando h deficincia da G-6-PD, PD, os eritrcitos no podem gerar GSH suficiente para
detoxificar o perxido de hidrognio. A hemoglobina ento oxidada a metahemoglobina,
processo inicial da sua degradao que resultar em globinas desnaturadas e formao de corpos
de Heinz (ver captulo "Principais
Principais Alteraes Morfolgicas dos Eritrcitos"
Eritrcitos tens "Corpos de
Heinz"" e "Clulas Mordidas"). Os corpos de Heinz se ligam aos grupos sulfidril da membrana,
causando rigidez dos eritrcitos. Esses eritrcitos deformados tm dificuldades de fluir na
microcirculao do bao,
ao, e por isso so fagocitados parcial ou integralmente pelos macrfagos,
que resulta em anemia hemoltica. Numerosas drogas induzem hemlise na deficincia de G- G
6-PD:
PD: primaquina, fenilhidrazina, nitrofrerantoina, cido nalidixico (anti-microbiano
(anti para
organismos gram-negativo),
negativo), sulfonamidas, azul de metileno e naftaleno.

Clinicamente, a deficincia de G-6-PD


G muito varivel (tabela 1),
), e dependente do grau do
estresse oxidante, origem racial, e variante gentica. Na maioria dos casos, a anemia ocorre
somente aps os episdios hemolticos desencadeados pelo estresse oxidativo. Na hemlise
aguda, a hemoglobina cai rapidamente para 3 a 4 g/dl. A anemia do tipo normoctica e
normocrmica, com reticulocitose elevada aps 4 a 5 dias do incio do episdio hemoltico.
Logo aps o episdio hemoltico, a morfologia eritrocitria se mostra alterada pela presena de

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aniso-poiquilocitose,
poiquilocitose, eritrcitos contrados (figura
( 2),
), policromasia, clulas mordidas e alguns
esfercitos. Os testes laboratoriais de "screening" na suspeita clnica de deficincia de G-6-PD
G
so: pesquisa de corpos de Heinz, dosagem de metahemoglobina e teste da reduo de
metahemoglobina (ver captulo "Tcnicas
" Laboratoriais").
"). O teste especfico a avaliao da
atividade enzimtica de G-66-PD PD por fluorescncia ou pela avaliao da metahemoglobina
redutase.

Tabela 1. Classificao dos cinco grupos de deficincia de glicose-6-fosfato


fosfato desidrogenase.

CLASSE variantes deficientes


1 associadas anemia
hemoltica crnica. Ex.:
variante New York
CLASSE variantes com deficincia
2 acentuada da atividade da
enzima G-6-PD (menos de
10% da atividade normal).
Ex.: variante mediterrnea
CLASSE variantes com deficincia
3 moderada da atividade da
enzima G-6-PD (10 a 60%
da atividade normal). Ex.:
variante africana ou G-6-
PDA
CLASSE variantes com deficincia
4 discreta da atividade da
enzima G-6-PD (60 a 100%
da atividade normal)
CLASSE variantes com atividade da
5 enzimtica aumentada da
enzima G-6-PD

INFORMAES IMPORTANTES

A classe 1 muito rara.


As classes 2 e 3 so as mais importantes sob o ponto de vista clnico, pois causam crises de
hemlises quando o portador exposto a drogas oxidantes.
No Brasil, a deficincia de G-6-PD
G mais comum a de classe 3 africana(87%
(87% dos casos),
seguida da classe 2 mediterrnea (com 12% dos casos).

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Figura 2. Sangue perifrico de paciente com deficincia de G-6-PD,


G PD, um dia aps o episdio
hemoltico. Observar eritrcitos contrados (condensao de hemoglobina para uma parte da
clula), equincito e anisocitose. Alm disso, comum as "clulas mordidas" e policromasia.

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ALTERAES ERITROCITRIAS
NAS TALASSEMIAS

Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias

Introduo

As talassemias representam um conjunto de sintomas caracterizados por anemia, fraqueza,


cansao, dores nas pernas, palidez, ictercia, e que dependendo da gravidade da doena, ocorrem
alteraes esquelticas,
ticas, hepatomegalia, esplenomegalia, clculos biliares, infeces,
insuficincia cardaca e disfunes hormonais.

Cientificamente, as talassemias foram descritas pela primeira vez por Thomas B. Cooley em
1925, que relatou a doena em quatro crianas que tinham
tinham anemia e esplenomegalia, aumento
do fgado, palidez, todos com aspectos faciais mongolides, e alteraes sseas do crnio e dos
ossos faciais. No exame de esfregao sangneo, Cooley descreveu acentuado grau de anemia
com presena de muitos eritroblastos.
eritroblastos. Devido excelncia do artigo e da clareza com que foi
descrito, por muitos anos essa forma de talassemia grave foi reconhecida e citada como anemia
de Cooley,, e que hoje corresponde talassemia beta maior.

Historicamente, possvel que a talassemia


talassemia tenha se originado h mais de 4 mil anos, pois h
referncia da doena feita por Hipcrates, bem como achados em mmias de crianas dos
perodos pr-histrico
histrico e histrico, com alteraes sseas no crnio, muito parecidos com os da
talassemia beta maior.

Os gregos certamente j conheciam a talassemia como uma entidade mrbida, distinguida em


certas regies e ilhas devido aos casamentos consangneos. Por essa razo, provvel que da
tenha se originado o nome talassemia, onde thalassa significa mar; e anaima
an que sugere
"pessoas com falta de sangue (anmicas) que vivem a beira-mar
beira mar (ilhas)", surgindo da o
termo talassemia.

Atualmente, a talassemia uma das doenas mais estudada e mais conhecida no sentido
cientfico, mdico, social e demogrfico.

Sob o ponto
nto de vista clnico, as talassemias so classificadas em maior, intermediria, menor e
mnima, conforme mostra a tabela 1.. Por outro lado, as talassemias tambm tm sua
classificao laboratorial conforme o tipo de globina que foi afetada, fato que as diferenciam
dif
em:

a. talassemia alfa: quando a sntese da globina alfa est deficiente, enquanto a de globina
beta est normal;
b. talassemia beta: quando a sntese da globina beta est deficiente, enquanto a de globina
alfa est normal.

Tabela 1. Classificao clnicas das talassemias.

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Talassemia
Maior Intermdia Menor Mnima
Hemoglobina <7 7-10 10-13 >13
Reticulcito 2-15 2-10 2-5 0,5-2
(%)
Eritroblasto +++ ++/+ --- ---
Eritrcitos +++ ++ + +/-
alterados
Ictercia ++ +/- --- ---
Esplenomegalia +++ ++ -/+ ---
Alteraes +++/++ ++/+ --- ---
esquelticas
Necessidade de +++ +/- --- ---
transfuses

O desequilbrio entre as globinas alfa e beta causa a precipitao dentro do eritrcito da globina
que foi sintetizada normalmente,
normalmente pois esta no encontrou a sua correspondente para se juntar e
formar a molcula da hemoglobina. Desta forma, conclui que quanto maior for o bloqueio da
sntese de uma das globinas, maior ser o desequilbrio, mais intenso sero as globinas
precipitadas, e mais extensas sero as leses
le nos eritrcitos que sero retirados precocemente
da circulao causando anemias hemolticas de graus variados.

Alm das talassemias alfa e beta, h vrios tipos de leses moleculares que ocorrem nos
cromossomos 16 (onde esto agrupados os genes da globina
globina alfa) e 11 (onde esto agrupados os
genes das globinas beta, delta e gama). Assim, possvel ter situaes de talassemias em que as
globinas alfa e beta esto deficientes numa mesma pessoa: talassemia alfa/beta; situaes em
que as globinas beta e delta esto deficientes: beta/delta talassemia,, etc. E tambm ocorrem as
interaes entre talassemias e hemoglobinas variantes, como so os casos da Hb S/tal. beta, Hb
SS/tal. alfa, Hb C/tal. beta,
beta, etc. Informaes adicionais sobre interao da Hb S com
talassemias
lassemias podem ser obtidas no captulo "Clulas
" Falciforme".

Talassemia Alfa

Gentica e Fisiopatologia

Os distrbios genticos que causam a talassemia alfa se devem s leses nos agrupamentos de
genes para sntese de globinas alfa que esto localizados no brao curto do cromossomo 16 (ver
captulo "Principais Componentes dos Eritrcitos"). Uma pessoa que no temtalassemia
tem alfa
apresenta dois genes alfa ntegros em cada um dos dois cromossomos 16 (um herdado do pai e
outro da me), assim, h quatro genes alfa atuantes (figura
( 1).

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Figura 1. Localizao dos genes que controlam a produo de globinas alfa no cromossomo 16.

A talassemia alfa ocorre quando um, ou dois, ou trs, ou os quatro genes alfa esto alterados nos
seus processos biolgicos de sntese de globinas alfa, conforme mostra a figura 1. Ainda,
tomando-se
se por base esta figura, possvel relacionar que os tipos de talassemias alfa se devem
ao nmero de genes afetados.

Fisiopatologicamente, as conseqncias clnicas e hematolgicas de quem padece de talassemia


alfa se devem
em quantidade intra-eritrocitria
intra figura 2).
de globina beta "livre" (figura 2 Quanto maior a
extenso da leso de um gene alfa, ou de dois, trs ou dos quatro genes alfa, o desequilbrio em
relao globina beta ser maior, fato que permite diferenciar as talassemias
talassemias alfa em trs grupos
bsicos: portador assintomtico (talassemias alfa mnima e menor), doena de Hb
H e hidropsia fetal.. Os resultados fisiopatolgicos mais expressivos oriundos desse
desequilbrio podem ser avaliados pelo esquema apresentado na figura 3.

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Figura 2. O desequilbrio entre globinas alfa e beta causado pela talassemia alfa.

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Figura 3. Talassemia alfa e suas conseqncias.

Interpretao da Figura 3:

a. Quadro azul: a diminuio da sntese da globina alfa tem incio na fase fetal, assim o
desequilbrio ocorre na combinao entre globinas alfa e gama. Na fase fetal, as
globinas gama "sobram" e precipitam nos eritrcitos em forma de tetrmeros de
globinas gama (g4) e compe molculas instveis de hemoglobinas a Hb Barts
(figura 4). Essas hemoglobinas tm afinidade aumentada pelo oxignio, no tem efeito
Bohr, e no desempenham a interao entre grupos heme no processo de oxigenao
molecular ou seja, so hemoglobinas sem desempenho funcional. Ao nascer, esta
mesma pessoa continua a sofrer sofrer as conseqncias do desequilbrio causado pela
deficincia da sntese de globina alfa, pois nesta fase a globina beta que substitui a
globina gama, sofre a mesma conseqncia, uma vez que o tetrmero formado somente
de globinas beta (b4) constituem molculas
molculas de hemoglobinas anormais, a Hb H (figura
(
4),
), que se precipitam nos eritrcitos e so identificadas pela colorao citolgica com
azul de crezil brilhante (figura
( 5).

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Figura 4. Eletroforese em agarose alcalina de hemoglobinas. Da esquerda para direita: Hb AA


(normal), Hb AH, Hb AH (ambas da mesma pessoa) e Hb AF + Barts (de recm-nascido).
recm

Figura 5. Precipitao intra-eritrocitria


intra eritrocitria de Hb H em paciente com doena de Hb H. O
sangue foi incubado com o corante por 4 horas a 37oC, mostrando que todos os eritrcitos
so afetados pelas conseqncias do desequilbrio alfa/beta causado pela deficincia de
globina alfa.

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b. Quadro rosa: as conseqncias das alteraes funcionais das hemoglobinas Barts e H


como transportadores ineficientes de oxignio, se destacam pela hipxia tecidual,
estmulo acentuado sntese de eritropoietina, expanso medular e deformidades
sseas.
c. Quadro amarelo: as precipitaes intraeritrocitrias de Hb H e Barts promovem
contnuas oxidaes do ferro, que liberam espcies ativadas de oxignio (radicais livres:
O 2, HO , H2O2). Os radicais livres oxidam as protenas da membrana eritrocitria
(Banda 3), alterando-lhe
alterando lhe sua estrutura e, por isso, atraindo os macrfagos do SRE
(principalmente do bao), que reconhecem imunologicamente
imunologicamente essa alterao como
"situao anormal". A ao dos macrfagos se realiza por retirada de partes da
membrana oxidada dos eritrcitos, deformando-os
deformando os em micrcitos e esquiscitos (figura
(
6).
). As leses causadas pelas aes dos macrfagos culminam com a anemia,
anemia enquanto
que no SRE do bao, as atividades macrofgicas exacerbadas causam o hiperesplenismo
(inclusive com destruio precoce de leuccitos e plaquetas) e esplenomegalia.

Figura 6. Esfregao de sangue perifrico de pessoa com doena de Hb H. Anisocitose com


presena de micrcitos; poiquilocitose com destaque a esquiscitos e
dacricitos;hipocromia acentuada.

Avaliao Laboratorial

Os principais testes para a avaliao laboratorial dos diferentes tipos de talassemias alfa esto
resumidos na tabela 2,, e as tcnicas necessrias esto descritas no captulo "Tcnicas
Laboratoriais".

De uma forma geral, a eletroforese de hemoglobina com hemolisado obtido pela mistura de
sangue total (100 ml) com saponina a 1% (100 ml), eficiente na identificao da frao de Hb
H com baixssimas concentraes. importante observar que a Hb H instvel e, portanto, o
uso de clorofrmio ou tolueno na preparao do hemolisado pode destru-la
destru la completamente. Na
eletroforese de hemoglobina, a Hb H se instabiliza com o calor do processo termodinmico da
eletroforese, por isso importante "procur-la"
"procur la" nos primeiros 5 minutos aps ter iniciada a

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eletroforese. medida que a eletroforese se desenvolve, a Hb H, quando presente, vai se


dissipando at desaparecer.

A pesquisa intraeritrocitria da Hb H tambm fundamental e necessria para a comprovao


da talassemia alfa. Apesar da tcnica estar descrita no captulo "Tcnicas
"Tcnicas Laboratoriais",
Laboratoriais
importante enfatizar que o corante azul de crezil brilhante quimicamente capaz de reagir com
compostos oxidativos, portanto um corante do tipo redox. Este corante induz a reao
intracelular de compostos oxidados, como so os casos de Hb H e corpos de Heinz. Quando o
eritrcito tem Hb H, sua precipitao est relacionada ao tempo de incubao ou concentrao
de azul de crezil brilhante a 1% misturado aos eritrcitos. Nossos melhores resultados so
obtidos quando see misturam 100 ml de sangue total com 200 ml de azul de crezil brilhante a 1%
e, aps bem homogenizado, a mistura incubada a 37oC por 40 a 60 minutos. Por este processo
tcnico, os eritrcitos com Hb H ficam descorados e geralmente com precipitados (figura 5),
em relao aos eritrcitos normais que ficam homogeneamente corados.

Figura 5.. Precipitao intra-eritrocitria


intra eritrocitria de Hb H em paciente com doena de Hb H. O
sangue foi incubado com o corante por 4 horas a 37oC, mostrando que todos os eritrcitos
so afetados pelas conseqncias do desequilbrio alfa/beta causado pela deficincia de
globina alfa.

muito comum em nossa populao a talassemia alfa de um gene afetado, sendo prevalente em
15 a 25% da nossa populao. O portador desta forma de talassemia se se enquadra no grupo da
talassemia mnima, pois sua hemoglobina total geralmente est dentro dos parmetros de
normalidade. Apesar disso no raro a manifestao de dores nas pernas e cansaos peridicos.
Por outro lado, quando so dois genes alterados, muito possvel observar discreto grau de
anemia, com hemoglobina total entre 10 e 13 g/dl, alm de alteraes morfolgicas dos
eritrcitos. Neste caso, o paciente, embora "assintomtico", manifesta os sintomas acima com
maior freqncia. A prevalncia deste
deste tipo de talassemia alfa em nossa populao de 3 a 4%.
A doena da Hb H, causada por leses em trs genes alfa, com evidente quadro clnico de
anemia moderada a grave, inclui os portadores com talassemia menor ou intermediria pois
depende da extenso do grau de leso nos trs genes alfa. A presena de Hb H na eletroforese
muito marcante, com concentrao entre 5 e 20%, e sua prevalncia na populao brasileira de
1 caso para 5000 estudados. Por fim, a sndrome hidrpica extremamente rara entre ns, n
embora comum nas populaes do sudeste asitico. Por ser mortal, a criana, ao nascer, no

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vive alm de algumas horas ou, s vezes, por ser incompatvel com a vida, ocorrem abortos
espontneos nesta doena. As anlises somente so realizadas em sangue de recm-nascido
recm ou
do cordo umbilical, mostrando quase 100% de Hb Barts e eritroblastose fetal (figura
( 7).

Figura 7.. Sangue perifrico de criana recm-nascida


recm nascida com hidropsia fetal. A presena de
eritroblastose fetal marcante, chegando entre 30 e 40% do total da srie vermelha.

Talassemia Beta

Gentica e Fisiopatologia

A talassemia beta uma das doenas mais bem estudada e conhecida entre as de origem
hereditria. A causa gentica se deve a leses provocadas por mutaes de bases nitrogenadas
nas regies que controlam os genes do tipo beta, delta, gama e epsilon este ltimo com
atividade somente no perodo embrionrio. Esse Esse agrupamento de genes, tambm conhecido
genericamente como genes do tipo beta, esto localizados no brao curto do cromossomo 11. As
leses genticas que ocorrem nos genes tipo beta podem afet-los
afet los parcial ou integralmente, e
podem tambm ser cumulativos, ou seja, pode alterar a expresso s do gene beta, bem como
dos genes beta e delta; beta, delta e gama; beta, delta, gama e epsilon, conforme mostra a figura
8.. Quando o bloqueio do gene total, denomina-se
denomina por bo-talassemia, e quando o bloqueio
+
parcial, porb talassemia.

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(, , e ) na regio de agrupamentos de gene para


Figura 8. Bloqueio dos genes tipo beta (,
globina beta, delta, gama e epsilon, no brao curto do cromossomo 11.

A forma de transmisso da talassemia beta varivel, e depende do tipo de leso: total ou


parcial. No exemplo que mostraremos a seguir, caracterizam os gentipos mais comuns de
talassemia beta (figura 9).). Por meio desta figura observa-se
observa se que uma pessoa sem talassemia
beta tem dois genes beta (b/b), um dos genes beta proveniente
proveniente do cromossomo 11 do pai e o
outro da me. Alm dos genes beta, h os genes delta, gama e epsilon, porm por praticidade o
exemplo se concentrar apenas nas leses dos genes que sintetizam a globina beta. Como se
pode constatar pela figura 9,, quando o bloqueio do gene beta total e afeta apenas um dos dois
genes da pessoa (b/-), ), o portador caracterizado geneticamente como talassemia beta
heterozigoto,, ou clinicamente como talassemia beta menor (consultar a tabela 1). 1 Por outro
lado, a leso total de ambos genes beta causa a talassemia beta homozigota ou talassemia
beta maior (tabela 1).). Nestas duas citaes de bloqueio total do gene beta, pode-se
pode deduzir que
o primeiro caso bo talassemia heterozigota, e o segundo se trata de botalassemia homozigota.
homozigo O
mesmo procedimento de interpretao pode ser feito no bloqueio parcial da globina beta. H
situaes de dupla heterozigose que causa clinicamente a talassemia beta maior, o que ocorre
quando h a herana por parte do pai de um cromossomo 11 com o gene gene beta bloqueado
totalmente (bo) e do outro cromossomo 11 por parte da me com o gene beta bloqueado

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parcialmente (b+). Neste caso, a duplicidade de genes alterados bo/b+ talassemia causa a
talassemia maior.

Figura 9. Localizao dos genes que controlam a sntese de globinas do tipo beta,
relacionando leses com tipos de talassemias.

A biologia molecular desvendou que h mais de 100 mutaes no agrupamento de genes de


globina beta capazes de causarem talassemia beta. A figura 10 apresenta algumas
alguma dessas
mutaes e, como se pode deduzir da interpretao da figura, todas esto relacionadas com
origens raciais.

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Figura 10. Mutaes que ocorrem no agrupamento de genes da globina beta, com suas
respectivas localizaes, tipo de talassemia e origem racial.

Fisiopatologicamente o desequilbrio entre as globinas alfa e beta, devido diminuio da


sntese de globina beta provoca leses eritrocitrias desencadeadas pelas globinas alfa
despareadas (figura 11). ). Quanto maior o grau de bloqueio na sntese de globina beta, maiores
sero tambm a desmoglobinizao, bem como as leses eritrocitrias, e os reflexos clnicos e
de alteraes laboratoriais. Os resultados que refletem as conseqncias do desequilbrio entre
globina alfa e beta (na talassemia beta) pode ser avaliado pela anlise da figura 12.
12

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Figura 11. Desequilbrio entre as globinas alfa e beta, causado pela talassemia beta.

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Figura 12. Talassemia beta e suas consequncias.

Interpretao da Figura 12:

a. Quadro azul: a deficincia da sntese de globina beta desencadeia a precipitao de


dmeros de globina alfa (a2).
b. Quadro rosa: quando a leso do agrupamento de genes tipo beta no atinge a sntese de
globina gama, esta sintetizada normalmente e se combina com a globina alfa. Como se
sabe, a Hb Fetal ineficiente na funo de transportadora de oxignio, pois tem
afinidade aumentada por este gs.
c. Quadro amarelo: a falta de hemoglobinizao a principal causa de anemia. Porm, a
intensidade do quadro anmico decorre da precipitao de globinas alfaalfa nos precursores
eritrides da medula e nos eritrcitos do sangue perifrico. A precipitao de globinas
alfa provoca a oxidao da protena, Banda 3 da membrana e, cuja alterao em sua
composio determina a macrofagocitose dos eritrcitos, fato que os leva a
deformaes: microcitose, clulas bizarras, etc. (figura
( 13).
). A anemia induz hipxia
tecidual, bem como sntese de eritropoietina pelas clulas glomerulares renais; a
eritropoiese medular se intensifica desde os primeiros meses de vida e, por isso,
i leva
expanso do tecido hematopoitico e s deformidades sseas e outras alteraes
metablicas. A necessidade de transfuses de sangue (eritrcitos) produz elevao dos
nveis de ferro e ferritina provenientes dos eritrcitos transfundidos, causando
causand siderose
tecidual e deposio de ferro em outros tecidos, glndulas e rgos. A necessidade de
cuidados mdicos especializados fundamental para a manuteno da vida nos casos de
talassemia beta maior.

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Figura 13. Sangue perifrico de paciente com talassemia beta maior. Aniso-poiquilocitose
Aniso
acentuada, com eritrcitos hipocrmicos.

Avaliao Laboratorial

Os testes laboratoriais incluem hemograma completo, anlise da morfologia eritrocitria e testes


especficos: eletroforese de hemoglobinas, dosagens
dosage de Hb A2 e Hb Fetal, contagem de
reticulcitos, dosagens de ferro e ferritina.

A tabela 3 resume as caractersticas gerais do paciente com talassemia beta menor,


menor bem como
exemplos de resultados laboratoriais.

A tabela 4 resume tambm as caractersticas gerais do paciente com talassemia beta maior,
maior e
a tabela 5complementa
complementa as principais alteraes laboratoriais desta doena grave.

Tabela 1. Classificao clnicas das talassemias.

Talassemia
Maior Intermdia Menor Mnima
Hemoglobina <7 7-10 10-13 >11,5
Reticulcito (%) 2-15 2-10 2-5 0,5-2
Eritroblasto +++ ++/+ --- ---
Eritrcitos alterados +++ ++ + +/-
Ictercia ++ +/- --- ---
Esplenomegalia +++ ++ -/+ ---
Alteraes +++/++ ++/+ --- ---

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esquelticas
Necessidade de +++ +/- --- ---
transfuses

Tabela 2. Relao entre talassemia alfa mnima, menor e doena de Hb H com valores
hematolgicos especficos.

Paciente: assintomtico
Eritrograma: valores normais, com discretas
Talassemia alteraes morfolgicas
Alfa Mnima Testes Especficos: eletroforese de Hb com
presena de traos (0,5 a 1%) de Hb H. Hb
H intraeritrocitria: + ou -

Paciente: relata fraqueza e cansao


peridicos. Anemia no responde ao
Talassemia tratamento com ferro
Alfa Menor Eritrograma: discreto grau de anemia
microctica e hipocrmica. Valores situados
prximo a faixa menor da normalidade (Hb
10-13 g/dl)
Testes Especficos: eletroforese de Hb: 2 a
5% de Hb H. Hb H intraeritrocitria +
(1/1000 a 5000 eritrcitos)

Paciente: relata anemia, fraqueza,


za, dores nas
pernas, pode ter esplenomegalia
Doena de Eritrograma: anemia microctica e
Hb H hipocrmica de grau moderado (Hb: 7 a 10
g/dl). Moderadas alteraes morfolgicas
dos eritrcitos.
Testes Especficos: eletroforese de Hb: 5 a
20% de Hb H. Hb H intraeritrocitria +++
(1/50 a 100 eritrcitos)

Tabela 3. Principais caractersticas do portador de talassemia beta menor e testes laboratoriais


com exemplos numricos.

Paciente Relata fraqueza, cansao, dores nas perdas.


Anemia no responde a tratamento
comferro

Eritrograma Anemia microctica e hipocrmica.


Ex.: GV: 5,5 mi Hb: 11,5 g/dl Ht: 38%
- HCM: 21 VCM: 69
Morfologia: micrcitos, dacricitos,
pontilhados basfilos, hipocromia.

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Testes Hb A2 aumentada (4 a 7%) em 95% dos


Especficos casos
Hb Fetal: normal (a maioria dos casos) ou
discretamente elevada (concentrao at
5%)

Outros testes Resistncia osmtica (NaCl 0,36%)


positivo (resistente) em 90% dos casos.
Ferritina: normal ou discretamente elevada
Ferro srico: normal
Reticulcitos: normal ou discretamente
elevado

Tabela 4. Principais caractersticas do portador de talassemia beta maior e testes laboratoriais


com exemplos numricos.

Paciente Anemia grave desde o nascimento. Hepatomegalia.


Esplenomegalia. Atraso de crescimento. Febre. Vmitos.
Anorexia. urina escura.
Eritrograma Anemia hipocrmica de grau acentuado. Aniso-
Aniso
poiquilocitose (+++), esquiscitos, formas bizarras,
eritroblastos (+/+++).

Ex.: GV: 1,8 mi Hb: 4,5 g/dl Ht: 16%


Testes Hb Fetal aumentada em todos os casos (conc.: 20 a 95%).
Especficos
Eletroforese de Hb: Hb AF ou Hb F
Outros Resistncia osmtica (NaCl 0,36%) positivo
testes (resistente)
Ferritina: muito aumentada (at 3.000)
Ferro srico: aumentado
Reticulcitos: aumentado (10 a 20%)
Bilirrubina indireta: aumentada (1 a 3 mg/dl)
Medula ssea: hiperplasia eritrocitria

Tabela 5. Principais alteraes laboratoriais na talassemia beta maior.

Hb fetal: 10 a 90%
Anemia hemoltica microctica e hipocrmica:
Hb < 7 g/dl
Morfologia eritrocitria: anisocitose,
poiquilocitose, clulas em alvo, esfercitos,

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formas bizarras, hipocromia, clulas


fragmentadas, sidercitos, eritroblastos, pont.
basfilo, anel de Cabot
Reticulcitos: aumentados
Leuccitos: freqentemente elevados com
Caractersticas desvio esquerda
Laboratoriais Plaquetas: normais
Ferro srico e capacidade de transporte:
elevada
Ferritina: elevada
LDH srico: elevado
Bilirrubina indireta: elevada (1 a 3 mg/dl)
Urobilinognio na urina: elevado
Urobilinognio fecal: elevado
Sobrevida dos eritrcitos: diminuda
Fragilidade osmtica: diminuda
Fragilidade mecnica: aumentada
Medula ssea: hiperplasia das clulas
eritrides

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CLULA FALCIFORME

Clula Falciforme

Palavras chaves das doenas causadas pelas Clulas Falciformes

Clulas Falciformes

As clulas falciformes so eritrcitos com morfologias drasticamente alteradas pela presena de


molculas de hemoglobinas S (ou Hb S). Quando as molculas de Hb S esto oxigenadas (oxi- (
Hb S), suas estruturas so globulares e, por isso, mantm os eritrcitos com formas discides.
Quando as molculas de Hb S liberam oxignio se tornam desoxigenadas (deoxi-Hb( S). As
molculas de Hb S deoxigenadas alteram suas configuraes estruturais devido a formaes
de polmeros deixando de ser globulares. A polimerizao das molculas de deoxi-Hb
deoxi S causa a
formao de estruturas moleculares alongadas como se fossem feixes, e assim os eritrcitos com
deoxi-Hb
Hb deixam de ser discides e apresentam diferentes formas das quais as mais comuns tem
a forma de foice. O predomnio de eritrcitos com a forma afoiada resulta na denominao
de clulas falciformes.Por
Por outro lado, a denominao da hemoglobina que causa as clulas
falciformes foi extrada do termo ingls Sickle cell. Em 1945, comm a utilizao da tcnica de
eletroforese para o fracionamento de protenas, observou-se
observou se que os eritrcitos normais tinham
hemoglobina diferente daqueles com as formas afoiadas (obtidos de pacientes com anemia
falciforme). Para designar a diferena entre essas hemoglobinas, denominou-se
denominou por HbA as
hemoglobinas consideradas normais e de Hb S (a letra foi extrada do Sickle cell) cell para as
hemoglobinas extradas das clulas falciformes.

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Clulas Falciformes - Eritrcitos falcizados em sangue perifrico de doente com anemia falciforme.
A forma delgada dessas clulas indicativo de falcizao irreversvel. Essas clulas quando
analisadas por microscopia eletrnica mostram leses de membrana.

Clula Falciforme em microscopia eletrnica - Observar duas leses es na membrana eritrocitria de


um eritrcito falcizado. As leses de membrana ocorrem aps uma srie de eventos provocados pela
polimerizao da deoxi-HbHb S, gerao de espcies ativadas de oxignio, e por ao macrofgica
durante a passagem desses eritrcitos
eritrcitos danificados pelo sistema retculo endotelial.

Anemia Falciforme

uma designao clnica usada para doentes homozigotos com Hb S (ou Hb SS). SS H uma certa
variabilidade clnica e laboratorial entre os doentes com anemia falciforme que pode ser
explicada por meio de interferentes biolgicos (doenas nas crnicas ou agudas
associadas), eritrocitrios (associao com talassemia alfa, enzimopatias,
enzimopatias doenas de
membrana e persistncia hereditria de Hb Fetal)
Fetal) e sociais (pobreza, cultura, atendimento de
sade). Alm desses interferentes, ocorre tambm a diversificao
diversificao dos componentes unitrios -
as bases nitrogenadas - do agrupamento dos genes tipo beta (epsilon, gama-A, A, gama-G,
gama delta e
beta S) que no expressam protenas, mas diferenciam etnicamente alguns grupos
dessas bases nitrogenadas denominada hapltipos.
populacionais. A composio diferenciada dessas
Assim, um mesmo gentipo de Hb SS pode ser qualificado por meio de tcnicas de biologia
molecular em pelo menos cinco hapltipos: Hb SS-Benin, Hb SS-Bant, SS Hb SS-
Camares, Hb SS-Senegal e Hb SS-rabe/Indiano.. Alguns desses hapltipos caracterizam-se
caracterizam
por maior gravidade da anemia falciforme (ex.: Hb SS-Benin
SS e Hb SS-Bant)
Bant) ou por menor
gravidade (Hb SS-rabe/Indiano).
rabe/Indiano).

A forma mais comum de herana gentica da anemia falciforme se deve a ambos genitores
serem portadores de Hb AS ou trao falciforme.

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Eritrcitos na Anemia Falciforme - Esfregao de sangue perifrico de paciente, cujo sangue foi
coletado durante episdio de crise dolorosa. A figura mostra vrios eritrcitos falcizados (do tipo
irreversvel) com a morfologia muito delgada e eritrcitos do tipo equincitos.

Doena Falciforme

uma denominao clinicamente ampla utilizada quando se desconhece o gentipo da doena


falcmica. Inclui, portanto, todos os gentipos que causam ofentipo da doena: anemia,
ictercia, bilirrubinemia, dores, etc. Fazem parte desse grupo a anemia falciforme caracterizada
pelo gentipo SS (Hb SS), ), a interao da Hb S com talassemia beta (Hb(Hb S/talassemia beta)
beta
tambm conhecida por microdrepanocitose,
microdrepanocitose, a interao da anemia falciforme com talassemia
alfa (Hb SS/talassemia alfa), ), a interao da anemia falciforme com a persistncia hereditria de
Hb Fetal (Hb S/PHHF), ), e de Hb S com hemoglobinas variantes, especialmente com a Hb D
(Hb SD) e Hb C (Hb SC).

Eritrcito no Trao falciforme ou Hb AS

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Hb S/ Talassemia beta ou micro-drepanocitose.


micro

Eritrcitos na Hb SC

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Eritrcitos na Hb SD

Eritrcitos da Hb SS / persistncia hereditria de Hb Fetal ou Hb SS / PHHF

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Hb S/talassemia beta ou micro-


micro drepanocitose

Hb S / Talassemia Beta

Esfregao de sangue perifrico de paciente com interao Hb S/talassemia beta ou Hb S./tal. B+.
Observar a presena de clulas falcizadas, eritrcitos em alvo (ou codcitos), eritrcitos
microcticos e hipocrmicos.

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Esfregao de sangue perifrico de paciente com interao Hb S/talassemia beta ou Hb S./tal. B. A


presena de aniso-poiquilocitose
poiquilocitose marcante pelos eritrcitos falcizados ou em fase de falcizao,
dacricitos, em alvo, microcticos, hipocrmicos, e um eritroblasto ortocromtico.

Microdrepanocitose

uma designao antiga da Hb S / Talassemia beta, que foi descrita em 1950 por Enzo
Silvestrano e Ida Bianco, na Itlia. H basicamente dois tipos dessa interao e diferenciados
pelo grau de leso da talassemia beta. Quando a leso gentica que causa a talassemia beta
suprime totalmente a expresso de sntese do gene da globina beta, denomina-se
denomina por talassemia
beta-zero (ou tal. b0). Se a leso do gene da globina beta for parcial, a talassemia classificada
mais (ou tal. b+). Assim, a microdrepanocitose ou a Hb S/talassemia beta
por talassemia beta-mais
pode ser de dois tipos: Hb S/tal. b0 ou Hb S/tal. b+.

Na Hb S/tal. b0 no h sntese de Hb A, portanto na eletroforesee a Hb S predomina com


concentraes variveis entre 70 a 90%, seguida da Hb Fetal (5 a 20%) e Hb A2 com valores
normais ou elevados.

Na Hb S/tal. b+ ocorre a sntese de Hb A com concentrao abaixo da Hb S; Hb S (50 a 80%);


Hb A (10 a 40%), Hb Fetal (5 a 10%) e Hb A2 normal ou elevada.

O grau de anemia no gentipo Hb S/b0 tal. maior que na Hb S/tal. b+. Os doentes com
microdrepanocitose ou Hb S/talassemia beta apresentam crises intermitentes de dores, infartos
sseos e nas articulaes. Hematologicamente,
Hematologicamente, o sangue perifrico mostra eritrcitos
microcticos e hipocrmicos juntamente com clulas falcizadas, eritrcitos em alvo e
policromticos. Finalmente, a forma mais comum de herana gentica desses dois tipos de
doena se caracteriza por um dos genitores ser portador assintomtico de Hb AS e o outro
tambm portador assintomtico de talassemia beta menor (Hb Ab menor).

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Hb SC - Doena da Hb SC

Essa doena comum no oeste da frica. No Brasil sua prevalncia baixa em relao
anemia falciforme (consultar o item Prevalncia e distribuio geogrfica da Hb S). S
caracterizada por anemia de grau moderado (Hb: 9-139 13 g/dl) e muitas vezes so identificadas na
idade adulta quando pode apresentar complicaes. Geralmente as complicaes de devem a
leses da microvasculatura, provavelmente devido aos efeitos causados pela falcizao da Hb S
e da rigidez celular provocada pela Hb C (processos de cristalizao da Hb C). Entre as
complicaes mais comuns da doena da Hb SC destacam necroses asspticas da cabea cabe do
fmur e do mero, bem como manifestaes da hematria. Pode ocorrer tambm episdios
trombticos abrangentes envolvendo particularmente os pulmes especialmente durante
infeces intercorrentes, na gestao e puerprio. Outra complicao grave se deve dev a leses
causadas por repetidas ocluses vasculares da retina.

Geralmente a doena da Hb SC diagnosticada pela presena de anemia moderada,


esplenomegalia, e alteraes morfolgicas dos eritrcitos incluindo clulas em alvo,
alvo cristais de
hemoglobina C e clulas falciformes.
falciformes

A forma mais comum de herana se deve a um dos genitores ser portador de trao falciforme
(Hb AS) e outro portador de Hb AC.
AC

Esfregao de sangue perifrico de paciente com doena falciforme SC, ou Hb SC. comum a
presena de eritrcitos
citos falcizados juntamente com eritrcitos em alvo ou com cristais de Hb C
(apontados por setas).

Hb SS / Persistncia Hereditria de Hb Fetal (Hb SS / PHHF)

A persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF) um termo que abrange uma variedade de


condies, todas associadas com a produo persistente de Hb Fetal aps o perodo neonatal e,
geralmente, com ausncia de anormalidades hematolgicas importantes. A associao entre
anemia falciforme e persistncia hereditria de Hb Fetal, ou Hb SS/PHHF, tem
em sido encontrada
em todas as regies do Brasil. Na Hb SS/PHHF a falcizao no ocorre facilmente pois a Hb

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Fetal est elevada com nveis entre 15 e 30% e se distribui homogeneamente entre todos
eritrcitos. Como se sabe a Hb Fetal no se co-polimeriza com aHb S e devido a isso o
desencadeamento do processo da falcizao mnimo. Clinicamente os portadores dessa
interao possuem eritrcitos com caractersticas falcizantes diferentes entre si - fato inverso ao
que ocorre na anemia falciforme - e desta forma
ma no padecem das seqelas da doena. Muitas
vezes o diagnstico desses portadores ocorre na fase adulta devido ausncia de anemia e
sintomatologia.

Geralmente o portador de Hb SS/PHHF tem a herana de genitores com os seguintes fentipos:


AS/PHHF e AS, ou AS/PHHF e AS/PHHF.

Esfregao de sangue perifrico de pessoa adulta (32 anos de idade), diagnosticada como portadora
de Hb SS/PHHF. A concentrao de hemoglobina era de 11,8 b/dl. Observar anisocromia e um
eritrcito em vias de se tornar falcizado. As alteraes morfolgicas nessa interao so muito
discretas.

Trao Falcmico (O Portador Assintomtico) ou Hb AS

O portador do trao falcmico tem o gentipo de Hb AS com concentrao da Hb


A sempre maior que a Hb S.. Em geral, a contrao daHb da A oscila entre 60 e 80% e a Hb S
entre 20 e 40%. A Hb A2 apresenta-se
apresenta se com valores dentro da normalidade, e da mesma forma
a Hb Fetal tem concentrao normal aps o sexto ms de vida. Como a Hb A inibe a
polimerizao da Hb S dentro dos eritrcitos, resulta que a morbidade
morbidade clnica nula.

No incomum a associao da Hb AS com talassemia alfa - detectvel pela presena de Hb


H na eletroforese alcalina - e nesses casos pode ocorrer discreta anemia microctica e
hipocrmica.. Da mesma forma h muitos casos descritos da associao entre Hb AS
edeficincia de glicose-6-fosfato
fosfato desidrogenase (G-6-PD),
(G , uma vez que ambas situaes tm
elevada prevalncia entre negros. possvel que nesta associao possa ocorrer hematria e
embolia pulmonar.

So bem documentados episdios de de infarto esplnico em altitudes acima de 2.000 metros, em


pessoas com trao falciforme. Cuidados referentes ao controle de oxigenao em pacientes
anestesiados para cirurgias so sempre necessrios.

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Por fim, o trabalho de conscientizao do portador do trao


trao falcmico em relao sua prole
muito importante, uma vez que instrudo a respeito poder contribuir para o controle de
nascimento de doentes falcmicos, ou ento ter conhecimentos adequados das conseqncias da
doena e de seus cuidados bsicos.

O trao falciforme uma situao cuja herana se deve principalmente a um dos genitores ter
Hb AS e outro Hb AA. Porm, em famlias de doentes falcmicos, o portador de trao pode ter
pais com os seguintes gentipo: AS e AS; Ab menor e AS; AS e AC; AS e AD; SS e AA;
S/b tal. e AA, entre outros.

Esfregao de sangue perifrico de pessoa com trao falciforme. Os eritrcitos so normocticos e


normocrmicos.

Histrico da Hb S

Introduo

Anteriormente primeira descrio formal, as doenas falciformes certamente j eram


conhecidas, mas no eram diagnosticadas pois suas principais manifestaes eram comuns a
outras doenas. Episdios de dor articular se assemelham ao reumatismo agudo. A ictercia e a
hemlise so manifestaes da malria e lceras de perna
perna so comuns em pases de regies
tropicais.

Segundo Konotey-Ahulu,
Ahulu, esta doena j era do conhecimento de algumas tribos da frica
Ocidental, onde a denominao "reumatismo do frio" recebeu vrias denominaes relacionadas
com uma condio crnica e recorrente.
recor

A tribo Ga se referia a essa condio como "Chwecheechwe",


" os Twi, como "Ahututuo
Ahututuo", os Ewe
como "Nuidudui"" e os Fante como "Nwiiwii".
" Konotey-Ahulu,
Ahulu, neste mesmo trabalho, relata
informaes de ancies destas tribos relatando vrios casos de morte de indivduos jovens da
tribo, como bitos devidos provavelmente anemia falciforme.

171
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Entretanto, acredita-se
se que a primeira descrio da doena na frica tenha sido feita por
Africanus Horton (1874), que observou febre, crises de dor generalizadas e dores articulares
a que
se exacerbavam nas estaes de chuva, manifestaes essas associadas a anormalidades no
sangue perifrico.

Parece que vrios grupos tnicos em Gana, incluindo os Twi, Ewe e Ga, identificaram a Anemia
Falciforme como uma entidade que era caracterizada
caracterizada por alguns sintomas gerais, tais como:
crises agudas de dor nos ossos e nas articulaes, gravidade varivel, tendncia familiar e at
que os pais de crianas afetadas pareciam normais. Estas descries so particularmente
precisas em uma determinada
nada famlia da tribo Krobo onde o Dr. Konotey-Ahulu,
Konotey Ahulu, em 1974, foi
capaz de resgatar os dados referentes existncia da anemia falciforme em nove geraes
sucessivas desde 1670, com retrospecto genotpico de todos os membros da famlia incluindo a
idade doo bito de cada um. No existe no entanto, qualquer evidncia de que estes grupos
tnicos relacionassem os vrios sintomas a alguma doena do sangue.

Outras comunidades da frica negra no caracterizaram com esta fidelidade a anemia


falciforme. Na Nigria, a maior nao negra africana, a anemia falciforme aparentemente
permaneceu desconhecida como uma entidade distinta at recentemente. Embora os vrios
dialetos nigerianos sejam ricos em palavras e expresses que descrevem vrios dos sintomas
comumente encontrados
ntrados na anemia falciforme, estes termos no so, entretanto, especficos
desta patologia.

Assim, no existem evidncias de que a anemia falciforme tenha sido identificada como uma
entidade distinta nas sociedades tradicionais da Nigria antes da sua descrio
descrio pela Medicina.
Entretanto, as descries mais modernas na imprensa mdica esto inevitavelmente baseadas em
caractersticas da patologia da mesma forma que as observadas pelos povos africanos h
algumas centenas de anos.

Duas observaes, ainda anteriores


anteriores ao relato de Herrick, apresentavam caractersticas muito
sugestivas de doena falciforme. A primeira descrevia achados clnicos e de necrpsia de um
escravo, nos Estados Unidos, que apresentava quadro de febre. A segunda referia-se
referia ao caso de
um homem, em, negro, que apresentava episdios de dor generalizadas, sintomas pleurticos,
ictercia e escaras nas regies anteriores de ambas as pernas. Aps sua morte, a necrpsia no
localizou bao, mesmo aps cuidadoso exame.

Em 1910, o Dr. James B. Herrick descreve


descreve ento, pela primeira vez, a presena de poiquilcitos
observados numa preparao corada do sangue de um estudante de Odontologia. Este estudante
tambm apresentava episdios de dor, que Herrick sugeriu, estivessem associados presena
dos eritrcitos anormais.

Aps a descrio original de Herrick, uma segunda observao foi feita no Hospital da
Universidade de Virgnia. Uma mulher negra de 25 anos de idade apresentava a sintomatologia
descrita por Herrick, alm de clculos biliares e bilirrubinria.

O terceiro caso, descrito no Hospital da Universidade de Washington, foi o de uma mulher de


21 anos.

O quarto caso era semelhante aos descritos anteriormente quanto apresentao clnica e
laboratorial, ratificando a descoberta de uma nova entidade patolgica.
patolgica. Nesse trabalho foi, pela
primeira vez, utilizada a denominao anemia falciforme (Mason, 1922).

A demonstrao do fenmeno de falcizao in vitro foi feita por Emmel em 1917 usando
preparaes de sangue seladas entre lmina e lamnula. A partir destes dados, foi estabelecida a

172
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natureza familiar da doena e sugerida a relao entre o processo de afoiamento e a baixa


tenso de oxignio.

Huck, em 1923, observou que o processo de afoiamento era reversvel. Mais tarde,
Sydenstricker relatou a contagem elevada de reticulcitos e a notvel hiperplasia eritride na
medula ssea, caractersticas nas doenas falciformes.

O mesmo autor, posteriormente estudando vrios casos, relatou a variabilidade no curso da


doena associando anemia e ictercia. Estabeleceu
Estabeleceu o conceito de crise hemoltica, associada a
um conjunto de achados clnicos, como a dor em articulaes que, via de regra, no vinha
vinculada a exacerbao da hemlise.

As vrias manifestaes clnicas da anemia falciforme bem como a descrio dos diversos
di
comprometimentos a nvel sistmico foram descritos nos anos subseqentes.

Os trabalhos de Han e Gillespie, em 1927, mostraram a dependncia do oxignio nas mudanas


de forma dos eritrcitos. Estes dois pesquisadores atriburam corretamente o defeito causador do
fenmeno falcizante hemoglobina e no ao eritrcito.

Mais tarde, outros pesquisadores, demonstraram que as clulas com a forma de foice apareciam
em suspenso de eritrcitos em tenses de oxignio menores que 45 mm Hg e que, o fenmeno
de falcizao
lcizao era inibido em solues de pH superiores a 7,4. Por volta de 1940, foi
demonstrado que o afoiamento de eritrcitos, in vitro, ocorria em 7 a 10% dos afro-americanos
afro
e que este fenmeno ocorreria tambm in vivo.

Ainda em 1930, so descritos "trombos


"trombos frescos e organizados em vasos sangneos de pequeno
e mdio calibre e conseqente infarto" (Steinberg, 1930). A presena de mltiplos infartos em
rim e pulmes foi relatada. (Yater & Mollari, 1931).

Em seu trabalho de 1934 Diggs, relata, pela primeira vez, estudos minuciosos, post mortem, de
pacientes com anemia falciforme nos Estados Unidos e demonstra que repetidos infartos
esplnicos levavam progressiva fibrose desse rgo.

O prprio Diggs, alguns anos mais tarde, estuda alguns parmetros hematolgicos
hematolg em pacientes
com anemia falciforme (HCM, fragilidade celular e morfologia minuciosa dos eritrcitos. Foi
notada, pela primeira vez, a presena de eritrcitos que estavam irreversivelmente afoiados
mesmo aps adequada reoxigenao.

As dcadas de 30 e 40 presenciaram uma grande variedade de registros dos aspectos clnicos


associados hemlise e vaso-ocluso.
vaso ocluso. As lceras de perna foram relacionadas anemia
falciforme, nesse perodo.

O priapismo foi pela primeira vez reconhecido como uma complicao na anemia
anemia falciforme em
1934, assim como leses do sistema nervoso central (Diggs, 1934).

Rpidos avanos no entendimento das vrias facetas da doena ocorreram no perodo entre 1940
e 1960.

Ham e Castle em 1940 estabeleceram o crculo vicioso da patogenia do afoiamento in vivo, isto
, resultados de afoiamento em viscosidade sangnea aumentada, que acarreta uma circulao
mais lenta e menor oxigenao, que por sua vez causa mais afoiamento.

173
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O estudos de Sherman em 1946 levaram constatao de que o afoiamento


afoia era mais
eficientemente induzido em clulas obtidas de pacientes anmicos do que naqueles sem anemia
e tambm que os eritrcitos em foice desoxigenados exibiam birrefringncia tica, um
fenmeno que no era observado em clulas normais. Isto, provavelmente,
provavelmente, foi a primeira
evidncia de que a forma desoxigenada da hemoglobina falcizante possua uma estrutura
organizada.

Na metade da dcada de 40 estava claro que existiam duas classes distintas de indivduos que
apresentavam eritrcitos que se afoiavam: a) os indivduos assintomticos com o trao
falcmico e b) os pacientes com sintomas e anemia falciforme. Neel, no ano de 1947, sugeriu
que a diferena entre estas duas classes de indivduos poderia ser explicada da mesma forma
que a diferena entre talassemia
semia maior e menor, ou seja, o trao falcmico e a anemia falciforme
eram, respectivamente, manifestaes heterozigota e homozigota do mesmo gene e no o
resultado da expresso de um gene cujo efeito era de varivel intensidade.

Dois anos mais tarde, Beet demonstrou a natureza hereditria da anemia falciforme e do trao
falcmico trabalhando em Zmbia. No mesmo ano, Neel apresenta evidncias similares em
pacientes norte-americanos.

Uma pediatra de Nova York, Janet Watson, e colaboradores sugeriram em 1948 que a pequena
quantidade de clulas afoiadas em recm nascidos afro-americanos
afro americanos seria explicada por uma
anormalidade da hemoglobina de adultos com anemia falciforme e que esta anomalia no estaria
presente na hemoglobina de neonatos.

Aps este longo perodoo de aquisio de conhecimentos, dois grandes avanos ocorreram ao
final dos anos 40. Primeiramente em 1949, Linus Pauling demonstra que a hemoglobina obtida
de pacientes com anemia falciforme difere eletroforeticamente da hemoglobina de indivduos
normais;; e que os indivduos portadores do trao falcmico apresentam uma mistura das
hemoglobinas normal (hemoglobina A) e anormal (hemoglobina S).

O segundo avano veio atravs da anlise gentica formal de famlias realizada por vrios
pesquisadores com especial
al referncia ao trabalho de Neel que demonstrou que ambos os pais
de crianas com anemia falciforme apresentavam trao falcmico.

Em 1950 Harris descreve a forma de agulhas para os cristais de hemoglobina S com tamanho de
1 a 15 micra de comprimento. Nos anos que se passaram, algumas outras hemoglobinas com
mobilidade eletrofortica anormal foram descritas, sem, no entanto, serem capazes de causar o
fenmeno de afoiamento. A primeira delas foi a hemoglobina C, que foi observada associada
hemoglobina S emm um paciente que apresentava uma forma mais branda de anemia falciforme.

Por volta de 1953 Singer & Singer demonstraram que a polimerizao ou gelificao da deoxi-
deoxi
hemoglobina seria inibida pela presena de hemoglobina fetal e favorecida na presena de
hemoglobina C.

Usando a tcnica de "fingerprinting", Ingram em 1956 identificou a anormalidade molecular da


hemoglobina "S", confirmando o conceito original de Pauling de que a anemia falciforme era
uma doena molecular.

Aps a descoberta de que a hemoglobina


hemoglobina S apresentava padro eletrofortico distinto da
hemoglobina A, muitas outras variantes foram encontradas. Inicialmente, as letras do alfabeto
foram utilizadas para design-las;
design las; posteriormente, outras designaes foram atribudas s
hemoglobinas anormais, como por exemplo, os nomes dos locais geogrficos onde foram
encontradas.

174
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Considerando a distribuio geogrfica e a incidncia mundial dos diferentes tipos de


hemoglobinopatias, vrias interaes entre elas so encontradas. Entre estas interaes, as de
maior importncia, por causa das conseqncias clnicas, so aquelas relacionadas
hemoglobina S, que recebem a denominao genrica de doena falciforme.

As doenas falciformes foram ento caracterizadas como aquelas nas quais a falcizao produz
significantes
cantes manifestaes clnicas. Entre estas figuram as hemoglobinopatias SC, a
hemoglobinopatia SD, as S-talassemias
talassemias e a anemia falciforme, sendo esta ltima designao
reservada ao estado homozigoto para o gene.

Assim sendo, o termo doena falciforme refere-se se aos casos em que a hemoglobina S se
polimeriza, tornando-se
se falcizada quando desoxigenada.

Entre as hemoglobinopatias, as doenas falciformes so as mais freqentes patologias chegando


a atingir 1 em cada 500 indivduos da raa negra (WHO, 1983). Estas
Estas doenas so associadas a
manifestaes clnicas de gravidade varivel e a alta incidncia de morbidade e mortalidade.
Como exemplo, podemos citar que, sem medidas preventivas para infeces, a taxa de
mortalidade em crianas com anemia falciforme atinge 25% at os cinco anos de idade (Leiken
et al., 1989).

Observa-se
se nestes pacientes uma maior susceptibilidade s infeces provocadas por germes
encapsulados como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.. O risco de sepsis
pelo Streptococcus pneumoniae 600 vezes maior quando comparado a crianas normais,
causado pela diminuio da capacidade de opsonizao e pela hipofuncionalidade esplnica
(Leiken et al., 1989).

Uma outra infeco relacionada com grave manifestao clnica da anemia falciforme a
parvovirose, causada pelo parvovrus B19, que associada a pelo menos 90% dos casos de
anemia aplstica entre estes pacientes (Mallouh & Qudah, 1995).

Causa freqente de mortalidade precoce em crianas o seqestro esplnico agudo,


circunstncia
tncia em que, com o rpido aumento do bao a maior parte do sangue fica retida em seu
interior, provocando choque hipovolmico. Ainda entre os fatores que impedem crianas em
idade escolar e adultos jovens de terem uma qualidade de vida satisfatria, so as freqentes
crises vaso-oclusivas
oclusivas que, provocando danos teciduais e disfunes orgnicas importantes,
tambm aumentam a mortalidade (Leiken et al., 1989).

Embora no haja cura para as doenas falciformes algumas medidas de carter clnico so
indispensveis
eis para o conhecimento da patologia em questo, bem como para a diminuio da
morbidade e mortalidade. Entre estas, as mais freqentemente observadas na literatura so:

1. A orientao aos familiares, fornecendo-se


fornecendo se explicaes minuciosas sobre a doena, para
o reconhecimento precoce das eventuais complicaes, bem como sobre a necessidade
de acompanhamento mdico sistemtico.
2. Uso profiltico de antibiticos a partir do 3 ms de vida na preveno das infeces.
3. Uso adicional, ao esquema de imunizao tradicional,
tradicional, de vacinaes especficas
para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e hepatite.

preconizado tambm, na doena falciforme, a criao de programas voltados para o


diagnstico laboratorial precoce, o conhecimento das manifestaes clnicas e programas de
tratamento e profilaxia das complicaes.

175
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A Origem e Disperso da Hb S

Estudos antropolgicos associados s anlises biomoleculares, sugerem que o gene anormal


para a sntese da Hb S pode ter ocorrido entre os perodos Paleolticos e Mesoltico, Meso
aproximadamente h 50 e 100 mil anos, nas regies centro-oeste
centro oeste da frica, ndia e leste da
sia. A causa que motivou a mutao do gene da hemoglobina normal (Hb A) para o gene da
Hb S ainda permanece desconhecida. Admite-se,
Admite se, porm, que a origem da Hb S foi multi-
regional, atingindo populaes com diferentes caractersticas genticas. Estudos realizados em
populaes africanas mostram que a expanso do gene da Hb S se deu efetivamente no perodo
pr-Neoltico
Neoltico entre 10 mil e 2 mil anos antes de Cristo,
Cristo, e foi marcada pela miscigenao entre os
povos da regio do Saara. Nesse perodo o Saara era composto por terras frteis, com
agricultura desenvolvida para o abastecimento de suas populaes. No perodo Neoltico (3.000-
(3.000
5000 anos a.C.) ocorreu a transmisso transmisso da malria causada pelo Plasmodium
falciparum proveniente da regio que hoje corresponde Etipia. Destaca-se
Destaca durante esse
perodo o aumento do processo migratrio, o assentamento de grupos populacionais e o
estabelecimento de grandes centros de civilizao
civilizao no vale do rio Nilo, bem como na
Mesopotmia, ndia e sul da China. No continente africano, a malria se propagou da costa
oriental para a costa ocidental formando uma faixa coincidente com a alta prevalncia de Hb
AS. Esse fato levou Allison, em 1954,
1954, a estabelecer uma relao entre o efeito protetivo da Hb S
em portadores heterozigotos (Hb AS) frente ao desenvolvimento da malria causada
pelo Plasmodium falciparum..

Com a desertificao do Saara ocorrida no perodo Neoltico posterior (2.000 a 500 anos
a a.C.),
suas populaes migraram para outras regies da frica, atingindo aquelas banhadas pelo mar
Mediterrneo, fato que facilitou sua introduo no continente europeu notadamente no sul da
Itlia e Grcia. No perodo Medieval, entre os sculos 1 e 15,
15, o gene da Hb S se expandiu para o
leste e sudeste europeu. A introduo da Hb S nas Amricas e no Brasil se deu com maior
intensidade entre os sculos 16 e 19, motivado pelo trfico de escravos africanos. A tabela 2.2.1
resume a evoluo cronolgica da mutao
m do gene para Hb S.

A trajetria dos negros africanos para o Brasil foi heterognea, uma vez que o trfico de
escravos se desenvolveu ao longo de 300 anos, carreando escravos de quase toda a costa
ocidental da frica. Acredita-se
Acredita que nesse perodo entraram
traram pelos portos da Bahia e Rio de
Janeiro, pelo menos 3,6 milhes de negros africanos, conforme pode ser verificado na tabela
2.2.2. Por outro lado, a migrao europia e asitica para o Brasil tambm foi diversificada
destacando principalmente os imigrantes
imigrantes portugueses, italianos e espanhis, alm de vrias
outras raas de origens europia e asitica, conforme mostram as tabelas 2.2.3 e 2.2.4. Admite-
Admite
se, portanto, que esses contingentes populacionais tambm portadores de alteraes genticas,
contriburam
ram para a introduo de vrios tipos de hemoglobinas variantes, talassemias,
enzimopatias e doenas de membrana eritrocitria, entre outras. Os processos miscigenatrios
entre os diferentes povos que constituem a atual populao brasileira ocorreram de forma fo
gradual ao longo dos sculos, tornando-se
tornando se abrangentes a partir do sculo 20. Este fato pode ser
avaliado na literatura disponvel, bem como em censos demogrficos, de tal forma que at os
anos 80 nossa populao era composta por 54,2% de brancos, 39,2% de mistos (pardos e
mulatos), 5,8% de negros, 0,6% de asiticos e 0,2% de ndios (tabela 2.2.5). Por essas razes, o
gene da Hb S dispersou-sese amplamente na populao brasileira, interagindo geneticamente com
outras hemoglobinas variantes, talassemias, enzimopatias
en e esferocitose.

176
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Tabela 2.2.1: Evoluo Cronolgica da Mutao do Gene para Hb S

Perodo Ano Evento


Paleoltico/Mesoltico 50.000-100.000 Ocorrncia da mutao do gene betaApara
betaS na regio centro-oeste
oeste da frica
Pr-Neoltico 10.000-2.000 Crescimento populacional no Saara com
anos A.C. marcante miscigenao entre povos
diferentes
Neoltico 3.000-500 anos O aumento da transmisso da malria
A.C. acompanha a revoluo agrcola, e exerce
presso seletiva para o gene betaS
Neoltico Posterior 2.000-500 anos Desertificao do Saara promove intensa
A.C. migrao populacional para todas
direes, e conseqente disperso do
gene betaS
Medieval 700 anos D.C. Disperso do gene betaS para o sudeste e
sculo 15 leste europeu
Moderno Sculos 15-18 Disperso do gene betaS pelo trfico de
escravos africanos para Amricas (Brasil)
Contemporneo Sculo 19 Fase final do trfico de escravos
africanos (1880) e incio da imigrao
europia para o Brasil

Tabela 2.2.2: Migraes para o Brasil em diferentes perodos, com enfoque para
indgenas e africanos.

ANCESTRAIS DOS INDGENAS


Perodo 8500 a.C. - 1500 a.C.
N de indivduos ?
Origem Monglia, passando pelo estreito de Bering

Migraes atravs do Oceano Pacfico e da Amrica do Sul, no


entanto, no devem ser totalmente afastadas
AFRICANOS
Perodo 1551 - 1701
N de indivduos 580.000
Origem Sculo XVI: principalmente da rea entre a ilha So Tom e
Angola
Sculo XVII: principalmente de Angola, pelos portos de Luanda e
Benguela. Outros da Costa da Mina

177
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Perodo 1701 - 1810


N de indivduos 1.891.000
Origem Aproximadamente 2/3 vieram de Angola, pelos portos de Luanda e
Benguela, de uma regio situada entre os cabos Lopez e Negro. Os
restantes vieram da Costa da Mina e da regio limitada pelos cabos
Monte e Lopez, com Ajud como porto principal

Perodo 1810 - 1857


N de indivduos 1.145.000
Origem Principalmente de Angola, em grande parte saindo pelo porto de
Benguela

fonte: Salzano F. M. Em busca das razes. Cincia Hoje 1986; 5;48-53.


53.

Tabela 2.2.3: Migraes para o Brasil em valores quantitativos de portugueses,


europeus, japoneses e chineses para o Brasil.

EUROPEUS
Perodo 1500 - 1640
N de indivduos 65.000
Origem Portugal
Perodo 1640 - 1808
N de indivduos 400.000
Origem Portugal
Perodo 1808 - 1970
N de indivduos 5.100.000
Origem Europa em geral
ASITICOS RECENTES
Perodo 1900 - 1970
N de indivduos 248.000
Origem Japo
Perodo 1900 - 1970
N de indivduos 10.500
Origem China

fonte: Salzano F. M. Em busca das razes.


razes Cincia Hoje 1986; 5;48-53.
53.

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Tabela 2.2.4: Valores estimativos da composio bsica racial brasileira, dispostos


cronologicamente desde 1500.

ANO ORIGEM TNICA OU POPULAO


RACIAL
1500 indgenas 2.0 milhes
1551 - 1857 africanos 3.6 milhes
1500 - 1944(*) portugueses 2.6 milhes
1884 - 1944(*) italianos 1.2 milho
1844 - 1944(*) espanhis 600 mil
1884 - 1944(*) europeus e asiticos 1.0 milho

(*) 1944 foi o ltimo censo realizado pelo IBGE, com procedncia de estrangeiros para
o Brasil

Tabela 2.2.5: Variao estimada da composio tnica brasileira em 480 anos.

GRUPO TNICA OU 1500 1890 1980


GEOGRFICO
Indgena 2.000.000 440.000 200.000
Brancos - 6.302.000 65.000.000
Mistos - 6.000.000 46.000.000
Negros - 2.000.000 7.000.000
Asiticos recentes - - 733.000

fonte: Censos demogrficos

razes Cincia Hoje 1986; 5;48-53.


Salzano F. M. Em busca das razes.

As Principais Descobertas Cientficas

A anemia falciforme conhecida h sculos por povos de diferentes regies da frica. Exames
radiolgicos de ossos de pessoas que viveram na frica h mais de 7.000 anos mostraram leses
caractersticas dessa condio mrbida. interessante destacar que os doentes eram
identificados por tatuagem incisional para facilitar o diagnstico e proibir o casamento com
membros sadios do grupo.

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Observaes cientficas da doena das clulas falciformes datam de um sculo e meio. Os


trabalhos de Cruz Jobim, no Rio de Janeiro, em 1835; de Accioli, na Bahia, em 1908; de Lebby,
em 1846; e de Hodenpyl, em 1896, nos Estados Unidos podem ser considerados como os
pioneiros a respeito dessa doena. Entretanto, foi Herrick, em 1910, quem observou a forma
anormal dos eritrcitos do sangue perifrico de um estudante negro, procedente
procede da Jamaica,
portador de um grave quadro anmico acompanhado de ictercia, complicaes pulmonares e
lceras de membros inferiores. Quando o terceiro caso, semelhante ao descrito por Herrick, foi
relatado, em 1917, cogitou-sese a possibilidade de essa doena
doena ser de origem hereditria pelo fato
de se encontrar eritrcitos com idnticas deformaes no sangue dos pais do paciente.

O termo doena falciforme - "sickle cell disease" - foi empregado pela primeira vez, em 1922,
por Mason. Este autor relacionou, inclusive,
inclusive, algumas caractersticas comuns entre os portadores
dessa doena: todos eram negrides, apresentavam ictercia, anemia intensa, reticulocitose e
eritrcitos falcizados no sangue perifrico. Em 1927, Hahn e Gillespie demonstraram a
dependncia do fenmeno
nmeno da falcizao com a tenso de oxignio, atribuindo o defeito
hemoglobina, e no somente ao glbulo vermelho. Trs anos depois, esses resultados foram
confirmados in vivo,, quando se observou a formao de clulas falcizadas, especialmente
quando a tenso de oxignio caa abaixo de 40 a 45 mmHg. Em 1935, Diggs e Bill notaram que
algumas dessas clulas se mantinham na forma falcizada, mesmo aps a reoxigenao. Um ano
depois, Ham e Castle propuseram uma explanao da fisiopatologia do processo de falcizao.
falc
Essa teoria sustentava a hiptese de que ocorria um "ciclo vicioso de estase eritrocitria" nas
clulas falcizadas do sangue perifrico, causando um aumento de viscosidade sangnea com
demora do fluxo sangneo atravs dos capilares e diminuio da da tenso de oxignio,
provocando mais falcizao. Qualquer fato que aumentasse a viscosidade do sangue exacerbaria
a falcizao dos eritrcitos.

Em 1946, Sherman demonstrou que as clulas falciformes, ao serem desoxigenadas, exibiam


birrefringncia ptica. Esse fato consistiu na primeira evidncia de que a hemoglobina S, na
ausncia de oxignio, apresentava uma estrutura ordenada no interior dos eritrcitos, e sugeriu a
Linus Pauling que a Hb S era diferente da hemoglobina normal. Em 1949, Pauling e seus
colaboradores
laboradores mostraram essa diferena por meio da mobilidade eletrofortica e atriburam esse
fenmeno mudana de carga da globina (fig( 2.3.1).
). Em 1956, Ingram, utilizando a tcnica de
"fingerprint" (eletroforese bidimensional, associada com cromatografia),
cromatografia), demonstrou que a
anormalidade qumica da Hb S era devida substituio do cido glutmico pela valina, na
posio nmero 6 da cadeia beta (b 6 Glu Val), produzindo a perda de duas cargas negativas
por molcula da hemoglobina (fig.
( 2.3.2).

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Figura 2.3.1 - Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino,


mostrando a separao dos gentipos AA, AS e SS.

Figura 2.3.2 - Fingerprinting das hemoglobinas AA e SS, acima a seta 1 mostra a posio
normal do pptido que contm o aminocido
aminocido glutmico na posio 6 da globina beta (Hb
AA). Abaixo a seta 2 mostra a mudana do pptido, devido a troca do aminocido
glutmico pela valina na posio 6 da globina beta (Hb SS).

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A partir de 1978, com as observaes iniciais de Kan e Dozy, novo impulso


impulso foi dado ao estudo
da Hb S, pela introduo de tcnicas de biologia molecular. Por meio de enzimas obtidas de
bacterifagos especficos, foi possvel admitir que a Hb S teve mltiplas origens. Esses estudos
foram realizados em populaes da raa negra
negr da frica, Jamaica e em afro-americanos,
americanos, e pela
anlise do agrupamento dos genes tipo beta do cromossomo 11 concluram que h, pelo menos,
cinco tipos de Hb S: SS-Benin,
Benin, SS-Bantu,
SS SS-Senegal, SS-Camares, SS-rabe
rabe-indiano, todas
com resultado final da troca
oca de cido glutmico por valina, na posio 6 da globina beta, porm,
com diferentes extenses de leses moleculares ocorridas ao longo do agrupamento dos genes
beta, delta, gama-alanina,
alanina, gama-glicina,
gama glicina, pseudogene beta e psilon. Essas descobertas
esclareceram
ceram a diversidade clnica que se observa em diferentes doentes com anemia falciforme,
alguns com evoluo clnica benigna, e outros com constantes complicaes.

Os estudos que sucederam as descobertas de Kan e Dozy evoluram para outros objetivos, entre
os quais se destacam aqueles que visam ao uso da quimioterapia para estimulao especfica da
sntese de Hb Fetal pelos genes gama. Esses estudos se basearam no fato de que, quando um
indivduo com anemia falciforme (Hb SS) tem, associada a esta condio, um outro defeito
gentico caracterizado pela persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF), com razovel elevao
do nvel de Hb Fetal, suas condies fisiopatolgicas so muito melhores do que as daquele que
apenas homozigoto SS. Assim, a busca de drogas que pudessem estimular os genes gama
"adormecidos" aps o nascimento, fez com que De Simone e seus colaboradores, em 1982,
utilizassem a droga antileucmica 5-azacitidina
5 azacitidina que produzia sensvel aumento da sntese de Hb
Fetal nos doentes leucmicos. Essa droga,
droga, utilizada em doente com anemia falciforme, tambm
causava a elevao da Hb Fetal, cuja presena nos eritrcitos com Hb S "inibe" o processo de
falcizao. Pelo fato de 5-azacitidina
azacitidina ser txica e potencialmente carcinognica, seu uso foi
desestimulado, mas a busca de outras drogas estimulantes dos genes gama continuou com a
hidroxiuria e, atualmente, com os butiratos.

Finalmente, destaca-sese que com a evoluo tecnolgica oferecida pela biologia molecular,
especialmente as tcnicas de isolamento e clonagem
clonagem de genes de globina, tem estimulado
estudos no sentido da realizao da terapia gnica. A terapia gnica se resume na correo das
alteraes ou substituies das bases nitrogenadas no DNA ou no RNA mensageiro, revertendo

182
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o defeito desde as clulas hematopoiticas


hematopoiticas mais primitivas. Alm disso, essa tecnologia tem
permitido tambm a realizao de anlises de DNA da globina beta, visando preveno pr
pr-
natal de recm-nascidos
nascidos com doena falciforme.

Resistncia das Clulas com Hb S ao Plasmodium faciparum

H ampla aceitao cientfica de que a alta freqncia da anemia falciforme, talassemias e


deficincia de glicose-6-fosfato
fosfato desidrogenase (G6PD) observada em algumas reas tropical e
subtropical da frica e sia se devem resistncia contra os efeitos deletrios
deletrios da malria
(Plasmodium falciparum)) conferidos aos portadores heterozigotos dos traos falcmicos (Hb
AS) e talassmico, bem como aos deficientes de G-6PD
G (fig. 2.4.1).

Figura 2.4.1. Acima: distribuio da malria causada por P. falciparum na frica e sia e Oceania.
Abaixo: distribuio da anemia falciforme, talassemia e outras hemoglobinopatias em reas
coincidentes da malria.

Especialmente com referncia possvel proteo dos heterozigotos falcmicos contra o P.


falciparum, Allison, 1954,
954, obteve trs diferentes formas de evidncias dessa relao. Primeiro,
ele demonstrou que crianas com trao falciforme tinham baixa parasitemia; segundo, ele
observou que adultos com trao falcmico inoculados com P. falciparum no tinham infeces

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to freqentes quanto queles com hemoglobinas normais (Hb AA); e terceiro, ele mostrou que
a freqncia do gene betaS (bS) na frica oriental est relacionada com a endemicidade da
malria. Outras evidncias deram suporte teoria de Allison, e uma em particular
partic se refere ao
fato de que os bitos ocorridos por malria cerebral na infncia era muito menos comuns em
crianas com trao falcmico quando comparado com crianas portadoras de hemoglobinas
normais.

Qual ou quais as bases cientficas que do consistncia


consistncia hiptese malria? Luzzato e
colaboradores, em 1970, sugeriram que quando o parasita entra em eritrcitos contendo Hb S,
utilizam o oxignio celular e desencadeiam a polimerizao da deoxi-Hb deoxi S e,
conseqentemente, a falcizao do eritrcito. O eritrcito
eritrcito falcizado seqestrado no sistema
retculo endotelial (SRE) do bao ou de outros rgos, impedindo que o P. falciparum complete
seu ciclo vital. Pesquisas realizadas por Friedman, 1978, demonstraram que eritrcitos com Hb
S cultivados "in vivo" e sob baixa tenso de oxignio similar ao do sangue venoso, impediam o
desenvolvimento do P. falciparum.
falciparum. Por outro lado, pesquisas realizadas em eritrcitos de
pessoas com deficincia de G-6PD
G 6PD concluram que a oxidao que se processa no interior da
clula um outro fator que impede o desenvolvimento do ciclo do P. falciparum.
falciparum

Recentes pesquisas realizadas em nosso laboratrio mostraram que o nvel de oxidao da Hb S


no trao falcmico 2,5 vezes superior ao dos eritrcitos com hemoglobinas normais, e
certamente a contnua oxidao causada pela metahemoglobina S (meta Hb S) deve ser deletria
ao P. falciparum.. O processo da oxidao da Hb S est exposto com detalhes no item 4.3 (os
efeitos oxidativos da deoxi-Hb
Hb S).

Gentica, Qumica E Biologia Molecular


Molecul Da Hb S

Mutao e Consequncias Estruturais na Globina Beta S

A Hb S causada por uma mutao do gene beta da globina, produzindo uma alterao
estrutural na molcula. Por ser uma anomalia da globina beta, as caractersticas clnicas do
estado homozigoto s sero percebidas aps a estabilizao da produo das globinas que
ocorre por volta do sexto ms de vida. No gene da globina beta S, h a substituio de uma base
nitrogenada do cdon GAG para a GTG, resultando na substituio do cido glutmicoglutm (Glu)
pela valina (Val) na posio nmero 6 da globina beta (figura
( 3.1.1).
). A valina um aminocido
neutro (pI ~ 6) e o cido glutmico carregado negativamente (pI=2,8). Essa troca altera o pI da
Hb S, tornando-aa carregada menos negativamente (pI da Hb A= 6,8; pI da Hb S > 6,8) fato que
resulta em uma mobilidade mais lenta da Hb S, quando comparada com a Hb A em eletroforese
alcalina (pH 8 a 9), conforme mostra a figura 3.1.2. A troca de aminocidos que resulta na Hb S
abala estruturalmente a molcula,
molcula, pois se na Hb A o cido glutmico da posio 6 da globina
beta auxilia no afastamento das molculas desoxigenadas de hemoglobinas, a entrada da valina
nesta posio favorece a polimerizao sob condies de baixo teor de oxignio, resultando na
deformaoo do eritrcito com a forma afoiada (figura
( 3.1.3).

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Figura. 3.1.1.. Modelo da estrutura terciria da globina beta com a seta indicando a posio do sexto
aminocido, em que o cido glutmico substitudo pela valina.

Figura 3.1.2.. Eletroforese de hemoglobinas em acetado de celulose, tampo alcalino (pH 8.5). A
mobilidade das hemoglobinas se desenvolve do plo negativo para o positivo. A anlise
eletrofortica de trs amostras de sangue de pessoas com o trao falciforme (Hb S) mostra
most que a Hb
A se move com maior velocidade em direo ao plo negativo quando comparada com a Hb S. A
Hb A tem o cido glutmico na posio 6 da globina beta, fato que a deixa com maior nmero de

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cargas negativas. A Hb S produto da substituio do cido glutmico pela valina - um aminocido


neutro, assim a Hb S menos carregada negativamente, fato que influi no seu deslocamento mais
lento em direo ao plo positivo.

Figura 3.1.3.. Deformao do eritrcito com Hb S, geralmente caracterizado pela forma afoiada.
a

As consequncias provenientes da desoxigenao da Hb S resulta na agregao de molculas


....22S que se juntam e se cristalizam facilitando contatos entre aminocidos distantes entre si.
Esses contatos, realizados pela valina na posio 6 da globina beta com fenilalanina da posio
85 e leucina da posio 88 da mesma globina, promovem a formao de longos polmeros em
forma de feixes de molculas de Hb S agregados. A desestruturao da molcula da Hb S
desoxigenada , portanto, o principal desencadeamento
desencadeamento do processo da falcizao dos eritrcitos
com Hb S. Informaes detalhadas desse processo esto apresentadas no item 4 desse captulo
(Fisiopatologia da Hb S).

O Fentipo Falcmico

A doena falciforme agrupa vrios tipos de associaes entre a Hb S e outras hemoglobinas


variantes, com talassemias alfa e beta, alm do estado de homozigose (Hb SS). O uso da
designao doena falciforme sintetiza situaes clnicas e patolgicas comuns, com varivel
gravidade, cujo conjunto caracteriza o fentipo da doena. Assim, o fentipo falcmico se
destaca principalmente por anemia hemoltica crnica, crises de dores, ictercia, infeces
constantes, e graus diversificados de morbidade e mortalidade. Desde o incio da descoberta
cientfica da anemia falciforme
rme tem sido observado ampla diversidade clnica entre os doentes,
fato que atrai o interesse de pesquisadores na busca de explicaes para os diversos fenmenos
decorrentes da falcizao. Com o avano da tecnologia laboratorial foi possvel caracterizar
diferentesgentipos que explicam em parte a diversidade genotpica da doena. Entretanto, o
fentipo tem um valor histrico, enriquecido por detalhes que foram obtidos dos muitos casos
descritos na literatura cientfica.

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Os Gentipos Falcmicos

Com a aplicao da tcnica de eletroforese no estudo das hemoglobinas humanas foi possvel
identificar vrias combinaes entre diferentes
diferentes hemoglobinas variantes com hemoglobina
normal, com talassemias alfa e beta, e dessa forma estabelecer os gentipos das hemoglobinas.
Os gentipos falcmicos incluem todas associaes em que faz parte a Hb S. Entre os principais
gentipos falcmicos destacam
stacam-se os seguintes:

1. Hb AS (a2Ab2A / a2Ab2S) - trao falciforme ou falcemia heterozigota


2. Hb SS (a2Ab2S) - anemia falciforme
3. Hb SD (a2Ab2S / a2Ab2D) - doena da Hb SD
4. Hb SC (a2Ab2S / a2Ab2C) - doena da Hb SC
5. Hb S / talassemia b0 ou Hb SF (a2Ab2S / a2A g2) - microdrepanocitose ou S/Beta zero
talassemia
6. Hb S / talassemia b+ ou Hb SFA (a2 Ab2S / a2Ab2A / a2g2) - microdrepanocitose ou
S/Beta mais talassemia
7. Hb SS / talassemia alfa (a2Ab2S / b4S) ou Hb SH
8. Hb S / P.H.H.F. ou Hb SF (a2Ab2S / a2A g2) - Hb S associada persistncia
hereditria da Hb Fetal

Alm desses gentipos descritos na populao brasileira e em vrias regies do mundo, h


outros gentipos mais raros, restritos a alguns povos e regies, como so os casos dos gentipos
Hb SE (sudeste asitico), Hb SO Arbia (Arbia Saudita e Emiratos rabes), Hb S/Menphis
(USA).

A tabela 3.3.1 resume as principais caractersticas clnicas e laboratoriais dos gentipos de Hb


S. Detalhes sobre as alteraes laboratoriais podero ser obtidos no item 5 (Alteraes
(
Laboratoriais nas Doenas das Clulas Falciformes).
Falciformes

A seguir, apresentamos breve resumo sobre os principais gentipos descritos na populao


brasileira.

Hb AS - Trao
ao Falciforme ou Falcemia Heterozigota

O trao falciforme caracteriza o portador assintomtico, pois o heterozigoto falcmico


representado por Hb AS. Assim, o portador de Hb AS no padece de doena e no apresenta
tabela 3.3.1).
alteraes hematolgicas (tabela 3.3.1 Os processos vaso-oclusivos
oclusivos sob condies fisiolgicas
normais inexistem, e portanto no h mortalidade e nem morbidade seletivas. Geralmente
detecta-se
se o portador de Hb AS em estudos populacionais, ou anlise devido presena do gene
da hemoglobina S em m algum membro da famlia.

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Figura 3.3.1. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8,5, de trs amostras de


hemolisado de eritrcitos. (1) Hb A + Lepore; (2) Hb AA; (3) Hb AS. A Hb S e Hb Lepore
apresentam a mesma mobilidade eletrofortica em pH alcalino (pH 8 a 9). A Hb Lepore geralmente
tem concentrao baixa (10 a 15%) em relao Hb S do trao falcmico (20 a 45%). Na Hb A +
Lepore comum a Hb A2 estar diminuda e o portador apresentar anemia microcitica e
hipocrmica, similar da talassemia
tal beta menor.

Figura 3.3.2. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida, pH 6.0, de trs amostras de soluo
de hemoglobina. (1) Hb AS; (2) Hb AA; (3) Hb AC. Neste tipo de eletroforese o sentido se faz do
plo positivo para o plo negativo, devido ao tampo cido. A eletroforese em agarose cida
aplicada para diferenciar a Hb S da Hb D, e a Hb S da Hb Lepore, todas com igual posio na
eletroforese alcalina. Na eletroforese cida, as hemoglobinas D e Lepore migram na mesma posio
da Hb A, enquanto a Hb S se separa da Hb A. Outra caracterstica da eletroforese cida a
separao da Hb Fetal, que migra com maior mobilidade em relao Hb A.

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Figura 3.3.3. Teste de solubilidade para diferenciar Hb S de outras hemoglobinas. A Hb S (AS, SS,
SC, S/tal. b, etc.) insolvel em solues hipertnicas quando submetida reduo com ditionito de
sdio. um mtodo qualitativo para indicar, ou no, presena de Hb S sem qualificar o gentipo. O
tubo da esquerda (transparente) de Hb AA, e o da direita
direita de Hb AS.

Geneticamente a condio heterozigota se deve herana do gene da globina bS por parte de um


dos pais, juntamente com o gene da globina bAproveniente do outro. Nessa condio, a
concentrao da Hb A sempre mais elevada do que a Hb S (figuras
( 3.1.2 e 3.3.1).
3.3.1

O diagnstico laboratorial feito por tcnicas eletroforticas em pH alcalino (8 a 9) ou pH cido


(5 a 6,5), conforme mostram as figuras 3.3.1 e 3.3.2.. Outros testes que apenas acusam a
presena de Hb S, sem identificar o seu gentipo
gentipo (AS, SS, SC, etc.), so os testes de falcizao e
solubilidade (figura 3.3.3).

O trao falciforme pode estar associado ocasionalmente a condies clnicas graves, que
incluem: hipotermia, hematria, aumento do risco s infeces do trato urinrio durante
duran a
gravidez e retardo constitucional da puberdade. Os portadores de Hb AS, quando iniciam
quadro de hipxia, raramente desenvolvem sintomas relacionados vaso-ocluso.
vaso ocluso. No entanto,
existem relatos de morte sbita e complicaes clnicas em portadores de trao falciforme
expostos a condies de baixa tenso de oxignio, como ocorre em anestesias sem eficiente
suplementao de oxignio durante e aps os processos cirrgicos, em esforos fsicos
extenuantes associados desidratao e em condies adversas de
de trabalho, por exemplo, locais
com baixa tenso de oxignio.

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Tabela 3.3.1. Aspectos laboratoriais e clnicos de hemoglobinopatias S.

Genti Anemia Esplenomeg Outras Sangue Falciza Clnica Observa


po alia Caractersti Perifrico o es
cas Clnicas
AS Nenhu No Geralmente Normal Positivo Nenhu Pode
ma nenhuma ma ocorrer
hematria
SS Grave Sim. Raro Crises de Formas Positivo Grave Incapacida
aps a dores falcizadas. de
infncia irregulares. Clulas em progressiv
Infartos alvo. a.
sseos. Hipocromia Diminui
Aumento de . o do
infeces Policromasi perodo de
bacterianas a vida
SC Discreta Comum Crises de Aniso- Positivo Discreta Gravidade
a dores poiquilocito ou clnica
modera irregulares. se, clulas modera durante a
da Infartos em alvo. da gestao.
sseos. Hipocromia Cristais
Retinopatia . intracelula
nos adultos Policromasi res
a
S/b-tal Modera Ocasional Crises de Aniso- Positivo Modera Ausncia
da ou dores poiquilocito da a de Hb A
grave irregulares. se, clulas grave na S/b0-tal.
Infartos em alvo.
sseos Hipocromia
.
Policromasi
a
SD Discreta Comum Pode haver Formas Positivo Discreta Distingue-
a artralgias. falcizadas. a se Hb SS
modera Dores Clulas em modera da Hb SD
da abdominais alvo. da por
Policromasi eletrofores
a e em gar-
cido
SO Grave Sim. Raro Similar Hb Similar Positivo Modera Pode ser
ARBI aps a SS Hb SS da a confundid
A infncia grave a com Hb
SC.
Distingue-
se por
eletrofores
e em gar-
cido
SE Discreta No Geralmente Hipocromia Positivo Discreta Distingue-
nenhuma . se da Hb

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Microcitose SC por
eletrofores
e em gar-
cido
S/a-tal. Nenhu No Geralmente Hipocromia Positivo Nenhu Presena
ma a nenhuma . ma a de Hb H
discreta Microcitose discreta na
eletrofores
e
S/PHH Nenhu No No h Normal. A Positivo Nenhu Por
F ma a infartos Hb F ma a eletrofores
discreta recorrentes apresenta- discreta e
se confunde-
distribuda se com
homogenea S/b0-tal.
-mente por
eluio
cida

Anemia Falciforme (Hb SS)

Em contradio com os portadores de trao falciforme, a histria de pacientes com anemia


falciforme revela, quase invariavelmente, uma doena continuamente agressiva, caracterizada
por repetidos episdios agudos, geralmente do tipo vasculoclusivo, com ou sem efeitos
mielodepressivos (deficincia temporria da medula ssea em produzir eritrcitos). Os sinais e
sintomas
ntomas so especialmente causados por: anemia crnica, episdios de agravamento de anemia,
dores nas juntas e nas extremidades de mos e ps, dores abdominais, necrose assptica da
medula ssea, acidentes cerebrovasculares, infartos pulmonares, etc.

Os recm-nascidos,
nascidos, portadores de anemia falciforme, geralmente no apresentam os problemas
causados por essa hemoglobinopatia devido alta concentrao de Hb Fetal presente nos
eritrcitos, durante as primeiras semanas de vida. Entretanto, os sintomas e os efeitos
efei dessa
anemia podem ocorrer quando a me - portadora de Hb SS - apresenta anemia e complicaes
durante a gravidez. A doena detectada durante os primeiros anos de vida, com manifestao
de anemia grave, hepatomegalia, esplenomegalia, ou por crises dolorosas
dolorosas manifestadas por
inchao e calor nas mos ou ps e que so conhecidas por sndromes de mos e ps.

Essa doena apresenta um curso constante, em que se combinam os sinais, sintomas e


limitaes da anemia persistente com a ocorrncia freqente de vrios
vrios tipos de crises.

Os exames laboratoriais indicam a presena de anemia grave (tabela (tabela 3.3.2).


3.3.2 Os valores de
hemoglobina variam de 5 a 9 g/dl, que associados a uma acentuada queda de hematcrito e
contagem de eritrcitos resultam em ndices normocticos e normocrmicos. No esfregao de
sangue perifrico observa-se
se variaes nos tamanhos e nas formas dos eritrcitos. De 0,5 a 20%
dos eritrcitos esto falcizados; formas de clulas em alvo, microcitos e alguns esfercitos
tambm podem ser observados no sangue
sangue perifrico. Os reticulcitos esto geralmente elevados
acima de 10%. Os normoblastos so freqentemente identificados no sangue perifrico, bem
como pontilhados basfilos e corpos de Howell-Jolly.
Howell Jolly. A leucocitose moderada (12.000 a

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17.000/mm3), contendo alguns granulcitos (neutrfilos) imaturos na circulao perifrica. As


plaquetas podem estar discretamente elevadas.

O exame da medula ssea apresenta hiperplasia normoblstica e reas de medula vermelha ativa
podem ser encontradas em regies geralmente ocupadas por medulas amarelas. A colorao de
ferro na medula revela sobrecarga desse mineral nos eritrcitos e eritroblastos.

Haptoglobinas livres (protenas encontradas no plasma normal que especificamente se liga e


transporta hemoglobina extracelular) esto
e geralmente ausentes.

A clnica dos pacientes portadores de anemia falciforme descrita no captulo 6 (Controle


(
Clnico das Doenas Falciformes)
Falciformes

Tabela 3.3.2. Alteraes laboratoriais especficas na anemia falciforme.

Concentrao da Hb S 90 a 100%
Dosagem de Hb Fetal 2 a 10%
Tipo de anemia Normoctica e normocrmica
Dosagem de Hb g/dl 5-9
Reticulcitos 5 a 30%
Leuccitos acima de 10 mil durante as crises. Pode ocorrer
desvio esquerda.
Plaquetas plaquetose, com formas anormais
Fragilidade osmtica diminuda
Fragilidade trmica e aumentada
mecnica
Bilirrubina indireta elevada, acima de 5 mg/dl
Urobilinognio elevado
urinrio
Urobilinognio fecal elevado
Hematria freqente
cido rico srico pode estar elevado
Fosfatase alcalina elevada nas crises
srica
Medula ssea hiperplasia das clulas eritrides
Ferro srico normal ou amentado

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Hb SD - Doena da Hb SD

A Hb D uma hemoglobina variante com a mesma mobilidade eletrofortica da Hb S, porm


sem causar danos fisiolgicos ou morfolgicos ao eritrcito. H vrios tipos diferentes de Hb D
descritos em diversas regies: Hb D Punjab ou Los Angeles (b 121 glutmico glutamina), Hb
D Ibadan (b 87 treonina lisina), Hb D Bushman (b 16 glicina arginina) e Hb D Iran (b 22
glutmico glutamina). Desses tipos a Hb D Punjab ou Los Angeles a mais comum de ser
identificada em vrias regies do mundo. No Brasil a Hb AD Punjab prevalente na proporo
de 1 caso para cada 5.000 analisados, em mdia. Assim, possvel a associao da Hb S com
Hb D Punjab em nossa populao, e essa dupla heterozigose conhecida por Hb SD ou doena
da Hb SD. A anemia similar a Hb S/talassemia beta, com graus variveis
variveis entre discreta a
moderada, concentrao de hemoglobina total entre 9 a 13 g/dl, VCM normal e ausncia de Hb
Fetal. Ocasionalmente o doente SD pode apresentar esplenomegalia, e da mesma forma pode
ocorrer artralgias e dores abdominais. No esfregao sangneo a morfologia eritrocitria mostra
clulas em falcizao, clulas em alvo e policromasia (figura
( 3.3.4).

Pelo fato da Hb SD ter a mesma mobilidade eletrofortica que a Hb SS em tampo alcalino, a


melhor forma de diferenci-las
las por meio de eletroforese
eletroforese de hemoglobina em gel de agarose
com tampo cido. Neste tipo de eletroforese cida a Hb D separa-se
separa se da Hb S, posicionando-se
posicionando
na mesma regio da Hb A.

Figura 3.3.4. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb SD - Doena da Hb SD. Observar
clulas em alvo, eritrcito em falcizao, esfercitos, etc. A presena de esfercitos se deve
hemlise.

Hb SC - Doena da Hb SC

A Hb C uma hemoglobina variante comum na costa ocidental da frica, especificamente na


regio noroeste daquele continente.
continente. No Brasil, a prevalncia do gentipo Hb AC em mdia
0,5%, e entre pessoas negras chega a 3%. H dois tipos de Hb C descritas na literatura, a Hb C

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(b6 glutmico lisina) e Hb C Harlem (b73 asprtico asparagina + b6 glutmico valina).


A Hb C Harlem muito rara e por ter dupla mutao, uma das quais similar da Hb S, pode
causar discreta falcizao eritrocitria. Assim, a Hb C a forma mais freqente de associao
com a Hb S, causando a doena da Hb SC. A anemia varivel de discreta a moderada, com a
hemoglobina total situando-sese entre 9 e 13 g/dl. O VCM normal, apesar da moderada alterao
morfolgica dos eritrcitos no esfregao sangneo. comum a presena de clulas em
falcizao, eritrcitos em alvo (codcitos), hipocromia, policromasia e cristais de Hb C (figura
(
3.3.5).
). Os doentes com Hb SC apresentam crises de dores intermitentes, infartos sseos, e
retinopatia nos adultos. Gestantes portadoras de Hb SC devem ter acompanhamento especial
durante a gestao. A anlise laboratorial especfica
especfica realizada por meio de eletroforese de
hemoglobina em tampo alcalino, com a Hb C separando-se
separando se da Hb S e posicionando-se
posicionando junto
com a Hb A2 (figura 3.3.6). ). Em eletroforese de hemoglobina em gel de agarose com tampo
cido a Hb C mais lenta que a Hb S e posiciona-se se junto ao local de aplicao da amostra
(figura 3.3.2).

Figura 3.3.2. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida, pH 6.0, de trs amostras de soluo
de hemoglobina. (1) Hb AS; (2) Hb AA; (3) Hb AC. Neste tipo de eletroforese o sentido se
s faz do
plo positivo para o plo negativo, devido ao tampo cido. A eletroforese em agarose cida
aplicada para diferenciar a Hb S da Hb D, e a Hb S da Hb Lepore, todas com igual posio na
eletroforese alcalina. Na eletroforese cida, as hemoglobinas D e Lepore migram na mesma posio
da Hb A, enquanto a Hb S se separa da Hb A. Outra caracterstica da eletroforese cida a
separao da Hb Fetal, que migra com maior mobilidade em relao Hb A.

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Figura 3.3.5. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb SC - Doena de Hb SC. O


destaque desta foto a presena de cristais de Hb C acumulados na periferia de um eritrcito
(seta).

Figura 3.3.6. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8.5. Da esquerda para direita
(1) AF; (2) AF; (3) SC; (4) AA; (5) AA; (6) SC. As duas primeiras amostras, com Hb Fetal elevada,
so de pacientes com talassemia beta maior que receberam transfuso de sangue com hemoglobinas
normais. Outra observao mais detalhada mostra que adiante da Hb A nas aplicaes
aplicaes 1, 2, 4 e 5 h
em todas elas uma frao rpida e difusa, com baixa concentrao, onde esto concentradas as
hemoglobinas. A1a, A1b e A1c, sem que seja possvel distingu-las.
distingu las. Na Hb SC as concentraes de
Hb S e Hb C so equilibradas.

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Hb S / Talassemia 0 ou Hb SF (Micro-Drepanocitose)
(Micro

A ocorrncia da interao entre Hb S e talassemia b no Brasil se deve ao alto grau de


miscigenao entre as etnias que participaram da formao do brasileiro. Embora a Hb S seja
muito prevalente por meio de gentipo
gentipo AS entre africanos, outros povos tambm apresentam
prevalncias elevadas, por exemplo: sul da Itlia, Arbia Saudita e Emiratos rabes. Por outro
lado, a talassemia beta que apresenta alta prevalncia do seu estado heterozigoto (Hb A/btal)
entre povoss dos pases banhados pelo mar Mediterrneo, teve ao longo dos anos a sua
disseminao entre povos da pennsula ibrica (Portugal e Espanha) e frica. Por essas razes, o
gentipo S/talassemia beta pode ser encontrado entre pessoas de cor branca e de cor negra.
n A
Organizao Mundial da Sade estima que nascem anualmente no Brasil perto de 600 crianas
com o gentipo S/talassemia beta.

A Hb S/talassemia beta pode ser identificada laboratorialmente em dois gentipos distintos, a


Hb S/talassemia b0 e Hb S/talassemia
S/tala b+. A talassemia b0 indicativo que o gene da globina beta
est totalmente inativo para sintetizar a Hb A, assim os portadores do gentipo Hb
S/tal b0 apresentam apenas as hemoglobinas S (com concentraes variveis entre 70 e 90%),
Fetal (5 a 20%) e Hb A2 (entre 4 e 7%). Essas hemoglobinas podem ser facilmente fracionadas
por eletroforese de tampo alcalino em acetato de celulose ou em gel de agarose. A anemia nos
pacientes com o gentipo S/b0 talassemia geralmente grave, com a concentrao de
hemoglobina
moglobina total oscilando entre 7 e 10 g/dl. O VCM e HCM esto diminudos e a anlise da
morfologia eritrocitria mostra acentuada aniso-poiquilocitose,
aniso poiquilocitose, com microcitose, esquiscitos,
eritroblastos, policromasia e clulas em alvo, alm de clulas em fase de de falcizao (figura
(
3.3.7).

Figura 3.3.7. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb S/talassemia b0, ou Hb SF. Por
meio desse esfregao observa--se
se presena de clulas microcticas, hipocrmicas e falcizadas, da a
denominao de micro-drepanocitose.

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Hb S / Talassemia + ou Hb SFA

A introduo do gentipo Hb S/talassemia b+ a mesma descrita no item 3.3.5 (Hb


( S/tal. b0).

O gentipo especfico de Hb S/tal. b+ se deve quando o gene herdado da globina beta sintetiza
apenas parte da Hb A e, por isso, a concentrao da Hb A menor que da Hb S (figuras (
3.3.8 e 3.3.9). A Hb A2 geralmente est discretamente elevada. Por vezes possvel identificar
na eletroforese de hemoglobina em tampo alcalino a presena de Hb Fetal entre 5 a 10%.

Figura 3.3.8. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8.5. Da esquerda para a


direita: (1) Hb AA; (2) Hb AA; (3) Hb AS. Observar que a Hb AS apresenta maior concentrao da
Hb S em relao Hb A. Esse fato se deve ao gene da globina beta A estar parcialmente
"bloqueado" para sintetizar Hb A, caracterizando a talassemia b+. Se o gene da globina beta A
estivesse ntegro, a concentrao da Hb A seria maior que a da Hb S. Na maioria dos casos de Hb
S/tal.b+ a Hb A2 est elevada, como mostra a figura.

197
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Figura 3.3.9. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8.5. Da esquerda para a


direita: (1) A + A2 aumentada; (2) Hb AJ; (3) Hb AJ; (4) Hb S/tal.b+. Observar a Hb A2 aumentada
na Hb S/tal.b+. A primeira amostra aplicada de um portador de talassemia beta menor. A
segunda e terceira amostras pertencem a dois portadores de Hb J Oxford em heterozigose (AJ).

A ocorrncia da anemia nos portadores desta dupla heterozigose de grau moderado, com a
hemoglobina total variando entre 9 e 11 g/dl. Na anlise da morfologia eritrocitria possvel
observar moderada aniso-poiquilocitose,
poiquilocitose, com micrcitos, dacricitos, codcitos, policromasia, e
algumas clulas em falcizao. O VCM e HCM esto diminudos. O gentipo Hb S/tal. b+
ente em nossa populao quando comparado com o gentipo Hb S/tal. b0.
pouco freqente
importante destacar que ocorre certa confuso na anlise laboratorial por eletroforese de
hemoglobina quando se examina amostra de sangue de paciente com anemia falciforme (Hb SS)
que recebeu sangue normal (Hb A) por transfuso. Nestes casos, o valor quantitativo de Hb S
em relao da Hb A transfundida se parece com o resultado eletrofortico do gentipo b
S/tal. b+. Portanto, fundamental ser informado se o sangue do paciente a ser analisado foi ou
no transfundido.

Hb SS / Talassemia Alfa ou Hb SH

A talassemia alfa uma alterao que pode ter origem gentica ou adquirida. A origem gentica
est bem definida e se deve falha na sntese de globinas alfa, devido leso molecular de um
ou mais genes alfa dos quatro normalmente dispostos nos dois cromossomos 16 (aa/aa) de cada
pessoa. A causa adquirida da talassemia alfa tem sido relatada em pacientes com doenas linfo
ou mieloproliferativas, cuja prevalncia chega a 60% de talassemia
talassemia alfa entre eles. Entretanto,
pouco se sabe de que forma a talassemia alfa foi adquirida. Em ambos os casos, a talassemia
alfa se deve leso de apenas um gene alfa (-a/aa),
( ou leses de dois (-a/-a;--/aa)
/aa) e de trs (--/-a)
(
genes alfa. A leso de quatro genes alfa (--/--)
( restrita causa gentica.

198
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Especialmente nos negros, a talassemia alfa resulta geralmente na deleo de um gene ou de


dois genes alfa. Estudos realizados nos Estados Unidos da Amrica indicam que cerca de 30%
dos negros tem talassemia alfa. No Brasil, Sonati, em 1992, descreveu a prevalncia de 21,3%
de talassemia alfa heterozigota (-a/aa)
( entre os negros.

A interao de anemia falciforme com talassemia alfa representa um fator modulador dos
parmetros hematolgicos, com elevao da contagem
contagem de eritrcitos e reduo dos ndices
hematimtricos VCM (volume corpuscular mdio), HCM (hemoglobina corpuscular mdia) e
CHCM (concentrao da hemoglobina corpuscular mdia), em relao ao doente com anemia
falciforme. Fisiologicamente, a reduo da da concentrao da hemoglobina (Hb S) corpuscular
mdia diminui a formao de polmeros de Hb S nos eritrcitos, e conseqentemente do nmero
de clulas densas - fato que favoreceria induo dos eritrcitos falciformes irreversveis. Dessa
forma, a diminuio
io do grau de anemia na interao Hb SS / talassemia alfa ocorre na deleo
de um, dois ou trs genes alfa. Entretanto, na deleo de dois genes alfa: HbSS (-a/-a)
( que o
grau de anemia menos acentuado (tabela
( 3.3.3).

Outro importante efeito da talassemia


talassemia alfa na interao com anemia falciforme se deve
elevao da Hb Fetal e da Hb A2 (tabela 3.3.3). ). Estas influncias assumiram importncia
quando se pensou que as elevaes das hemoglobinas A2 e Fetal promoveriam a "diluio" da
Hb S e, conseqentemente, e, a diminuio do processo da polimerizao da deoxi-Hb
deoxi S.
Entretanto, est bem estabelecido que a Hb Fetal - e somente ela - exerce potente efeito
inibidor da polimerizao da Hb S, reduzindo o nmero de clulas falcizadas irreversivelmente.

Apesar dos conhecimentos


onhecimentos adquiridos at o presente, os relatos da literatura cientfica mostram
que os efeitos "benficos" da influncia da talassemia alfa na anemia falciforme ainda so
inconclusivos, conforme mostra a avaliao abaixo extrada de vrias publicaes:

a. os eventos vaso-oclusivos
oclusivos no diminuem;
b. a freqncia e a gravidade das crises vaso-oclusivas
vaso oclusivas so maiores em pacientes com
maior deformidade dos eritrcitos e nveis de hemoglobina mais altos, independente do
nmero de genes alfa presentes;
c. maior ocorrncia de osteonecrose;
d. diminuem as lceras dos membros inferiores;
e. diminuem as doenas vasculares de retina.

A identificao laboratorial da interao Hb SS/talassemia alfa pode ser feita por um simples
processo eletrofortico em tampo alcalino, desde que se aplique amostra de sangue hemolisado
com saponina a 1%. Quando o paciente portador da interao possvel observar a Hb H
(agregados de bS4) de forma difusa, bem frente da Hb S (figura
( 3.3.10).

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Figura 3.3.10. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose pH 8.5. As amostras de


hemoglobinas foram obtidas por hemlise dos eritrcitos com saponina a 1%. Da esquerda para a
direita: Hb SS/tal. alfa ou Hb SH, dois casos de trao falcmico (Hb AS), e o padro normal (Hb
AA).

Tabela 3.3.3. Valores hematolgicos na anemia falciforme homozigota (Hb SS aa/aa) e nas
interaes com talassemia alfa (Hb SS - a/aa ou Hb SS -a/-a).

Gentipo Hb (g/dl) VCM (fl) Retic. (%) Hb A2 (%)


SS (aa/aa) 8,0 1,1 92 7 11 6 2,8 0,4
SS (-a/aa) 8,6 1,1 83 7 96 3,3 0,6
SS (-a/-a) 9,2 1,3 72 4 75 3,8 0,4

fonte: Steinberg & Embury, 1986

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Hb S/PHHF ou Hb SF

A associao entre anemia falciforme e persistncia hereditria de Hb Fetal resulta na


identificao do gentipo de Hb SF, com valores de Hb Fetal oscilando entre 15 e 30%. Dois
fatores contribuem para a diminuio da gravidade do quadro clnico e hematolgico dessa
associao. O primeiro a excluso da Hb Fetal no processo da polimerizao da deoxi-Hb
deoxi S,
fato que diminui significativamente
nificativamente a cintica da falcizao. O segundo fator se deve a
diminuio da concentrao da Hb S intra-eritrocitria
intra eritrocitria devido presena da Hb Fetal; quando o
nvel de Hb S est abaixo de 75% o processo da falcizao drasticamente inibido.

H evidnciasias de que o nvel elevado de Hb Fetal modifica a expresso clnica da anemia


falciforme e outras formas sintomticas da doena. Em geral, na anemia falciforme, h discreta
elevao da Hb Fetal (2 a 10% de concentrao) sem que se caracterize a PHHF. Neste caso h
eritrcitos com Hb Fetal e outros sem Hb Fetal, caracterizando a distribuio heterognea de Hb
Fetal quando submetida eluio cida e corada com eritrosina (colorao de Kleihauer)
conforme mostra a figura 3.3.11.
3.3.11 Na associao Hb S/PHHF a Hb Fetal etal est presente em todos
os eritrcitos caracterizando a distribuio homognea e inibindo a polimerizao da Hb S.

Figura 3.3.11. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb S/PHHF, submetido a colorao
especfica para Hb Fetal. Observar a distribuio heterognea, com eritrcitos corados (Hb Fetal) e
eritrcitos sem colorao (sem Hb Fetal).

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Os Hapltipos da Hb SS

As observaes clnicas realizadas por grande nmero de mdicos em seus pacientes com
anemia falciforme, sempre deram destaques
destaques a variabilidade clnica e evoluo da doena. Essa
variabilidade era coincidente com a diversidade tnica entre grupos de doentes falcmicos da
frica. Inicialmente relacionou-se
relacionou se a menor gravidade da anemia falciforme com nveis elevados
de Hb Fetal e, posteriormente com a interao entre HbSS/talassemia alfa. Com o
desenvolvimento da biologia molecular e tcnicas que caracterizam sequncias de DNA foi
possvel esclarecer que entre indivduos com o mesmo gentipo da anemia falciforme - a Hb SS
- haviam
am diferenas entre as bases nitrogenadas que compunham o agrupamento de genes de
globina beta, delta, gama e epsilon dispostos numa regio do cromossomo 11.

Todos os indivduos so geneticamente diferentes e essas caractersticas so transmitidas de


gerao
o a gerao. Entretanto, destaca-se
destaca se que grande parte das diferenas individuais
representam variaes patolgicas do DNA, enquanto outras tantas so variaes silenciosas. As
variaes silenciosas so designadas polimorfismos e podem ser detectadas por duas vias:

1. Diferenas na sequncia de DNA que podem ser identificadas pela anlise sequencial de
fragmentos de DNA clonados. Com as atuais tcnicas de biologia molecular possvel
isolar determinado gene do restante do genoma humano.
2. Muitas vezes as substituies de nucleotdeos neutros podem introduzir ou remover
regies dos genes sem que o produto final seja alterado, como o caso da Hb S.
Entretanto, com o uso de enzimas de restrio, tem sido possvel caracterizar esses
defeitos. A presena de numerosas
numerosas regies polimrficas, ao longo do complexo gnico
beta, permite clivagens realizadas por diferentes enzimas de restrio, entre as quais
destacam-se:
se: Hinc II, Xmnl, Hind III, Pvu II, Hinf I, Hgi II, Ava II, Hpa I, Bam HI entre
outras; conforme mostra
mostra a figura 3.4.1 no cromossomo 11, e a ao de clivagem (ou
quebra de pedaos dessas regies do complexo gnico) pela ao das enzimas acima
citadas. Logo abaixo da representao esquemtica do complexo gnico beta, a figura
3.4.1 mostra tambm, quatro diferentes
diferentes tipos de homozigoses de Hb S, denominados
por hapltipos de Hb S, e caracterizadas pela ao dessas enzimas de restrio.

Para entender a ao das enzimas de restrio usaremos o exemplo clssico da enzima Mst II,
que tem a capacidade de fragmentar
fragmentar o DNA ao detectar a sequncia de bases nitrogenadas
representada por citosina-citosina-timina
citosina qualquer base-adenina-guanina
guanina-guanina, ou
simplesmente CCTNAGG (onde N pode ser qualquer uma das quatro bases: A, T, G, C). A
regio de ataque da Mst II uma sequncia
sequncia de sete bases, que no DNA da globina beta normal
(Hb A) CCTGAGG. Entretanto, na mutao que resulta a Hb S esta sequncia passa a ser
CCTGTGG. Dessa forma, a Mst II no reconhece a sequncia de bases desse pedao do gene da
globina beta S e, por isso, no o fragmenta, conforme representa a figura 3.4.2. Os fragmentos
do DNA-b A, com um tamanho correspondente a 1.150 bases nitrogenadas (ou 1,15Kb), so
menores do que os DNA-bb S, com 1.350 bases nitrogenadas (ou 1,35Kb), e ambos so
diferenciados por
or meio de eletroforese de DNA em gel de agarose. Esse um dos processos
utilizados no diagnstico pr-natal
pr natal de casais de risco para gerarem filhos com doenas
falciformes.

Por outro lado, as caractersticas clnicas de anemia falciforme so marcadas pela diversidade de
manifestao entre os portadores da doena, devido a fatores conhecidos e j relatados como,
por exemplo, concentrao da Hb Fetal e talassemia alfa. Alm desses, concorrem para essa
variabilidade os fatores ecolgicos (clima, por exemplo), scio-econmico,
econmico, ateno mdica.
Entretanto, a grande maioria das diferenas clnicas e hematolgicas deve-se
deve se a fatores genticos

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relacionados a outros genes que podem estar ligados ou no ao gene da globina b S , que so
capazes de modificar a expresso da doena. Portanto, o curso clnico e a gravidade da anemia
falciforme (Hb SS) estao relacionados ao hapltipo herdado e caraterizados pela ao de
enzimas de restrio. At o presente, foram identificados cinco tipos diferentes de mutaes
para o gene da globina b S, e certamente todos se originaram separadamente. Os tipos (ou
hapltipos) diferenciados pela ao de diferentes enzimas de restrio foram identificados por
SS-rabe-Indiano, SS-Senegal,
Senegal, SS-Benin,
SS SS-Bantu
Bantu ou Repblica Centro Africana (RAC) e
SS-Camares,
Camares, conforme mostra a tabela 3.4.1. Os hapltipos Benin e Bantu (RAC) esto
associados ao aumento da gravidade clnica da doena e so tambm os mais frequentes na
populao mundial. J os portadores dos hapltipos Senegal e rabe-Indiano
rabe Indiano apresentam
apresent nveis
de Hb Fetal significativamente elevados, favorecendo o desenvolvimento clnico benigno. Na
frica os indivduos com anemia falciforme so haplotipicamente homozigotos. Nas Amricas,
devido ao alto grau de miscigenao, os portadores de anemia falciforme
falciforme so haplotipicamente
heterozigotos. No Brasil, estudos realizados em diferentes regies mostraram que a maior
frequncia do gene da Hb S proveniente do hapltipo SS-Bantu.
SS

Steinberg e cols., publicaram em 1998 uma relao entre gravidade clnica, concentrao de
hemoglobina total e nveis porcentuais de Hb Fetal, com os cinco hapltipos de Hb S em
pacientes com anemia falciforme. Dessa relao obteve-se
obteve se que os diferentes hapltipos
apresentam relao com a clnica dos doentes falcmicos, entretanto,
entretanto, a menor gravidade da
doena se deve ao hapltipo que apresenta nvel elevado de Hb Fetal, conforme mostra a tabela
3.4.2.

Tabela 3.4.1.. Hapltipos de Hb SS caracterizados por nove enzimas de restrio diferentes.


Estas enzimas tem a capacidade de fragmentar
fragmentar o complexo gnico da globina beta S em
diferentes posies, conforme o hapltipo do portador da Hb SS.

Stio 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hc Xm Hd Hd Hc Hc Hf Hp Ba
SS- rabe-indiano + + + - + + - + -
SS-Senegal - + + - + + + + +
SS-Benin - - - - - + - - +
SS-Bantu (RAC) - - + - - - - + +
SS-Camares - - - + - + + + +

Tabela 3.4.2. Hapltipos da anemia falciforme e seus efeitos na gravidade clnica e


hematolgica, associados ao nvel de Hb Fetal.

Hapltipos Gravidade Hb (g/dl) Hb Fetal (%)


Benin Grave 8.0 - 8.5 6-7
Bantu Mais grave 7.0 - 8.5 6-7
Senegal Moderada 8.5 - 9.0 8-9
Camares Mod. / grave ~ 8.0 5-6
rabe-Indiano Discreta ~10.0 15 - 20

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Figura 3.4.1. Complexo gnico beta no cromossomo 11. Enzimas de restries e locais de clivagem
ou fragmentao. Relao entre enzimas de restrio e quatro tipos de Hb SS, caracterizados pela
anlise de biologia molecular.

Figura 3.4.2.. Ao da enzima Mst II no DNA das globinas BA e BS, com produo de fragmentos
de DNA com diferentes tamanhos; BA: 1,15kb; bS:1,35Kb.

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Fisiopatogia da Hb S

Os Efeitos na Molcula da Hb S, na Clula Falciforme e na Circulao Sangnea do


Doente Falcmico.

O processo mutacional que deu origem Hb S a causa das profundas alteraes


fisiopatolgicas que afetam a molcula no seu estado desoxigenado, e que so desencadeadas
por meio da forma de polmeros de Hb S, degradao oxidativa da Hb S com precipitao de
corpos de Heinz, e gerao de radicais livres oxidantes. Todas essas trs formas de agresses
intra-eritrocitrias
eritrocitrias atuam contra a estrutura e o desempenho fisiolgico da membrana do
eritrcito falcmico, provocando leses e perda da sua maleabilidade.

A polimerizao da Hb S ocorre preferencialmente em trs nveis: molecular, celular e


circulatrio. Noo nvel molecular o desenvolvimento do processo da falcizao se d a partir do
momento em que a oxi-Hb Hb S perde o oxignio e se torna deoxi-Hb
deoxi Hb S. A deoxi-Hb
deoxi S promove a
formao de pontes de hidrognio entre os aminocidos valina da posio nmero 1 da globina glo
betaS, que normalmente sintetizada para esta posio, e a valina mutante que substituiu o cido
glutmico na posio 6 da mesma globina. A formao dessas pontes de hidrognio modifica a
estrutura espacial da molcula de Hb S e promove contatos intermoleculares
intermoleculares com outros
aminocidos da globina beta S que participam da formao do tetrmero aA2bS2. Os principais
aminocidos envolvidos so a fenilalanina da posio 85 e a leucina da posio 88. Como
conseqncia, formam-se se agregados desses filamentos que se polimerizam e alteram a estrutura
globular das molculas de Hb S, modificando tambm a morfologia discide do eritrcito para
formas bizarras das quais a mais conhecida o afoiamento (figura ( 4.1.1).
). As variveis que
interferem na formao e na cintica
cintica da polimerizao da Hb S so o oxignio, a concentrao
da hemoglobina (Hb S) corpuscular mdia ou C[Hb S]CM, a temperatura e outras
hemoglobinas normais e variantes. O oxignio o elemento mais importante, pois somente a
deoxi-Hb S se polimeriza, e qualquer fator que o estabilize (ex.: a queda o pH sangneo e o
aumento da concentrao do 2,3 di-fosfoglicerato)
di fosfoglicerato) reduzir a afinidade pelo oxignio,
perpetuando o estado desoxigenado da Hb S e a sua polimerizao. A C[Hb S]CM
normalmente superior ao limite da solubilidade da Hb S em condies experimentais, fato que
pode explicar sua facilidade em cristalizar-se
cristalizar se e formar polmeros. A reduo da temperatura
desfaz a polimerizao em condies experimentais. As hemoglobinas normais, principalmente
a Hb A, seguida da Hb Fetal, tem um maior efeito inibidor da polimerizao que outras
hemoglobinas variantes. As Hb variantes que melhor se co-polimerizam
co polimerizam com a Hb S so as
seguintes, em ordem decrescente: C, D, O Arbia e J. No nvel celular, os homozigotos para p Hb
S (ou Hb SS) conservam seus eritrcitos com a forma bicncova se o nvel da saturao de
oxignio da Hb S estiver acima de 65% ca. e retornam forma discide quando oxigenadas,
porm acumulam-se se gradativamente produtos de degradao celular provenientes
proveni da falncia
parcial das bombas de sdio, potssio, clcio e ATPase. Com a perda de potssio e da gua, a
C[Hb S]CM se eleva e favorece a polimerizao, que se intensifica com a falncia da bomba de
clcio/ATPase, alterando a permeabilidade da membrana figura 4.1.2).
membran eritrocitria (figura 4.1.2 Esse
processo deletrio a principal causa dos eritrcitos que se tornam irreversivelmente falcizados.
A membrana eritrocitria muito afetada durante a falcizao, caracterizada por desarranjos das
protenas espectrina-actina,
tina, diminuio das glicoprotenas, gerao de radicais livres oxidantes e
orientao anormal dos fosfolipdeos, apresentando deformaes sob forma de escavaes na
figura 4.1.3).
membrana dos eritrcitos (figura 4.1.3). No nvel circulatrio, a alterao da plasticidade
plasticidad
normal dos eritrcitos desencadeada pelos efeitos polimerizantes da Hb S tornam os eritrcitos

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falcmicos com maior possibilidade de aderirem ao endotlio vascular. Esta aderncia decorre
de interaes entre as clulas endoteliais e os eritrcitos falcmicos,
falcmicos, com a participao de
antgenos de superfcie celular (CD36 e CD44) e integrinas protenas de membranas que
juntamente com fibronectina e laminina se ligam s clulas falcmicas. As protenas plasmticas
tambm participam da ligao dos eritrcitos falcmicos com as clulas endoteliais, com
destaques para o fator de Willebrand, trombospondina, fibrinognio e fibronectina. As clulas
endoteliais interagem com CD36, lamininas, glicoprotena 1B, molcula de adeso vascular e
resum a figura 4.1.4.. Como conseqncia da elevada adesividade do
receptor Fe, conforme resume
eritrcito falcmico ao endotlio vascular dos capilares, ocorre a estase venosa que desencadeia
a hipoxia tecidual, fato que leva mais molculas de Hb S ao estado de deoxi-Hb
deoxi Hb S, exarcebando
uma situao circulatria j desfavorvel e lesando os tecidos perfundidos por esses capilares.
Eventualmente pode ocorrer ocluso total dos capilares (vaso-ocluso)
(vaso ocluso) com trombose, e
desencadeamento de mecanismos da coagulao. Os tecidos malperfundidos sofrem infartos
com necrose e formao de fibrose, principalmente no bao, medula ssea e placenta. Todos
esses eventos provocam leses teciduais agudas, com crises de dores e leses crnicas de
rgos, conforme mostra as seqncias de eventos desencadeados a partirpartir da desoxigenao de
Hb S esquematizados na figura 4.1.2

Figura 4.1.1. Microscopia eletrnica da clula falciforme. Observar as projees arredondadas que
indicam as regies do eritrcito falcmico em que esto acomodados os corpos de Heinz.

Figura 4.1.3. Eritrcitos com Hb S na forma oxigenada (oxi-Hb


(oxi Hb S). Das cinco clulas includas na
foto, apenas uma ainda conserva a forma normal. As restantes apresentam leses de membrana
causadas durante as contnuas degradaes da deoxi-Hb
deoxi S, meta-Hb
Hb S e gerao
gera de radicais

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oxidantes. Essas leses prejudicam a deformabilidade natural dos eritrcitos, favorecendo a


formao dos eritrcitos falciformes irreversveis.

Figura 4.1.4. Possveis interaes (-)


( ) entre o eritrcito falcmico, clula endotelial e matriz sub-
endotelial. GPIb = glicoprotena 1b; CD 36 e CD 44 = antgenos de superfcie celular; FcR =
receptor Fc; VCAM = molcula de adeso vascular; TSP = trombospondina; LM = laminina; vWF
= fator de von Willebrand; Ig = imunoglobulina; GLS = glicolipdeo
glicolipdeo sulfatado.

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Figura 4.1.2. Processo interativo de oxigenao, polimerizao e degradao da hemoglobina S, que


ocorrem respectivamente na oxi-Hb
oxi S, deoxi-Hb S e meta-Hb
Hb S.

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A Polimerizao da Hb S

A polimerizao o fenmeno determinante das alteraes


alteraes morfolgicas dos eritrcitos SS. A
hemoglobina S, em condies de baixa tenso de oxignio, transformada de oxihemoglobina
para desoxihemoglobina, sendo sua configurao alterada, de modo que as subunidades b se
afastam. A poro hidrofbica b6 valina de um dos tetrmeros reposiciona-se se mostrando uma
projeo que se liga com a poro b 85 fenilalanina ou b 88 leucina de um outro tetrmero.
Apenas uma subunidade de cada tetrmero faz o contato; assim so formados ninhos de
polimerizao. Quando 30 tetrmeros esto agregados, formado um ncleo crtico, que
constitui a primeira fase da nucleao. Sobre este ncleo crtico, outros tetrmeros podem aderir
e formar ento um polmero. Um polmero uma fita de 220 hm, de dimetro helicoidal,
constitudaa de 14 fibras, 10 na superfcie e 4 no interior. Os polmeros estveis fornecem uma
rea necessria para iniciao de uma segunda fase de nucleao, na qual fibras adicionais
podem ser agregadas, formando feixes paralelos, chamados tactides. A dupla nucleao nucl
responsvel pelo crescimento exponencial dos polmeros (figuras (figuras 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3,
4.2.4 e 4.2.5).

Figura 4.2.1. Esquema representativo de eritrcitos normais oxigenados, oxi-Hb


oxi Hb A (crculos claros),
e na forma desoxigenada ou desoxi-Hb
desoxi A (crculos escuros). A oxi-Hb e a desoxi-Hb
Hb A so solveis e
no apresentam disposio diferenciada num meio lquido.

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Figura 4.2.2. Esquema representativo de eritrcitos falcmicos oxigenados oxi-Hb


oxi S (crculos
claros), e na forma desoxigenada ou desoxi-Hb
desoxi S (crculos escuros). A oxi-Hb
Hb S solvel, enquanto
o tetrmero de desoxi-Hb
Hb S se agrega a outro tetrmero similar devido a contatos intermoleculares
com a fenilalanina da posio 85 e a leucina da posio 88, e se torna insolvel.

Figura 4.2.3. Microscopia


Microscopia eletrnica da formao de fibras em clula falcizada.

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Figura 4.2.4. Microscopia eletrnica da clula falciforme com grande nmero de fibras se dispondo
no sentido longitudinal da clula.

Figura 4.2.5. Microscopia eletrnica de um eritrcito falcizado


falcizado com disposio assimtrica das
fibras.

A taxa e extenso da polimerizao intracelular da desoxihemoglobina so complexas e


dependem de vrios fatores, como: concentrao intracelular de hemoglobina S, proporo
intracelular das diferentes hemoglobinas, porcentagem da saturao de oxignio, temperatura,
pH e 2,3-DPG.
DPG. Quanto maior a concentrao intracelular da hemoglobina S, menor o tempo
necessrio para formao do polmero; assim clulas SS, que contm altos nveis de
hemoglobina S, necessitam de menor tempo para formar polmeros e conseqentemente alterar
sua forma; j as clulas SC possuem menor concentrao intracelular de hemoglobina S,
necessitando assim de um maior tempo para alcanar a formao de um ncleo crtico de
polimerizao e formao do tetrmero.
tetrmero. A hemoglobina fetal, alm de influenciar a

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concentrao intracelular de hemoglobina S, tambm inibe a polimerizao devido a um resduo


glutamnico g 87 que impede um contato lateral da dupla fita da fibra de hemoglobina.

Quando ocorre uma desoxigenao rpida, so formados vrios ninhos de polimerizao e


conseqentemente vrios polmeros de tamanho pequeno, resultando em muitas projees na
membrana celular, dando clula o aspecto de uma clava, porm sem a perda da forma discide
dos eritrcitos.
trcitos. Quando a desoxigenao lenta, permite a formao de longos polmeros, e
estes provocam a alterao para a forma clssica em foice dos eritrcitos da anemia falciforme.
Estas projees so crticas para perturbar a estrutura e funo das clulas SS.

O tempo em que a clula SS mantida em baixas taxas de oxigenao tambm importante na


formao do polmero. O tempo necessrio para formao do polmero maior que o tempo
gasto pelo eritrcito falciforme na passagem pela microcirculao. Devido a esta relao de
tempo, os polmeros so formados em apenas 20% das clulas SS, durante o fluxo entre
arterolas e capilares. Se os polmeros ocorressem apenas na dependncia da tenso de oxignio
da microcirculao, sem a influncia do fator tempo, todas as clulas SS formariam polmeros,
resultando acentuado decrscimo na deformabilidade, vaso-ocluso
vaso ocluso generalizada e bito.

Conseqncias da Polimerizao

Os eritrcitos medem 8 mm e os capilares 5 mm, portanto a clula precisa de uma grande


deformabilidade de para passar na microcirculao; outros obstculos dificultam a passagem pela
microcirculao. Clulas com hemoglobina S sofrem de anormalidades que fazem esta
passagem pela microcirculao ser ainda mais desafiante. Estas anormalidades podem ser
divididas
as em alteraes que diminuem a deformabilidade e alteraes que aumentam a
aderncia das clulas falciformes ao endotlio. As alteraes que diminuem a deformabilidade
das clulas falciformes so: 1) a formao de rgidos polmeros de hemoglobina S nas clulasc
desoxigenadas; 2) a desidratao celular devido s alteraes no transporte de ons da
membrana e conseqente formao de clulas densas. Entre as alteraes que aumentam a
aderncia das clulas falciformes esto: 1) a destruio de clulas levando produo de uma
populao de clulas jovens que tm um potencial de aderncia aumentado, como demonstrado
por alguns estudos, nos quais os reticulcitos dos pacientes com anemia falciforme apresentam
maior aderncia ao endotlio vascular; 2) a exposio de de fosfatidilserina na superfcie dos
eritrcitos falciformes, que facilita a aderncia e a hemlise.

Diminuio da Deformabilidade das Clulas Falciformes

So vrias as alteraes observadas nas clulas falciformes. A reduo da deformabilidade das


clulas SS uma delas e multifatorial, sendo conseqncia principalmente da formao dos
polmeros de hemoglobina S, mas tambm tendo como fatores contribuintes, e importantes, as
alteraes da membrana celular e do seu citoesqueleto, as quais tambm podem ser secundrias
s leses provocadas pelos polmeros. A desidratao celular uma das conseqncias das
leses membrana e ao citoesqueleto celular.

A membrana celular falciforme apresenta alterao da permeabilidade aos ctions e gua. A


perda de ctions,, levando sada de gua da clula, provoca a desidratao celular, com
aumento da concentrao intracelular de hemoglobina, determinando aumento do CHCM. A
perda de potssio a principal causa da desidratao dos eritrcitos falciformes. Os fatores que
mais contribuem para a perda de potssio so o co-transporte
co de K+Cl- e a formao dos canais
de Gardos (Ca atividade dependente de K ). O co-transporte de K+Cl- ativado pelo edema
+2 +

celular e por acidose. Esta pode ocorrer, in vivo, particularmente em condies


ondies de circulao

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estagnante. As alteraes do co-transporte


co de K+Cl- ocorrem tambm nas clulas CC e SC,
resultando na caracterstica morfolgica comum que a clula em alvo.

As clulas SS tm maior contedo de Ca+2, e este compartimentalizado em vesculas


intracelulares, mantendo a concentrao de Ca+2, no citosol, normal. Quando h distoro da
membrana, como no processo de falcizao, ocorre aumento da permeabilidade da membrana
celular ao clcio, aumentando a concentrao de clcio citoplasmtico.
citoplasmtico. Como os eritrcitos tm
uma pequena capacidade de tampo para o clcio, a mnima entrada de clcio leva a um
aumento significativo na sua concentrao citoplasmtica. Assim, para manter o gradiente de
Gardos so ativados. Estes so canais de Ca+2, cuja
equilbrio no citosol da clula, os canais de Gardos
+
ativao dependente de K . A ativao dos canais de Gardos leva entrada de potssio na
clula. Quando potssio entra na clula, decorrente da ativao dos canais de Gardos, a
membrana celular torna-se eletricamente mais negativa, fazendo com que o Cl- saia da clula,
se eletricamente
+
levando consigo o K . A perda de KCl acompanhada da perda de gua.

Outro mecanismo envolvido na perda de potssio so alteraes na bomba de Na+/K-. Clark et


al. demonstraram que alteraes na bomba de Na+/K- so responsveis pela desidratao celular,
porm, de uma forma lenta.

A Degradao Oxidativa da Hb S

O processo de desoxigenao da Hb S favorece a metahemoglobinizao da Hb S, aumentando


sua concentrao e superando a ao da enzima meta Hb-redutase,
redutase, fato que causa a formao de
hemicromos e precipitao de globina S sob forma de corpos de Heinz (figura ( 4.3.1)
promovendo o desalinhamento da protena banda-3banda 3 da membrana do eritrcito. Os eritrcitos
falcizados e com alteraes na estrutura
estrutura da membrana alteram a distribuio das molculas de
imunoglobinas G (IgG) em suas superfcies, cujas concentraes elevadas em determinadas
regies dos eritrcitos facilitam as ligaes com os receptores Fc das clulas endoteliais e, dessa
forma, induzem
uzem a ao fagocitria dos macrfagos no sistema retculo endotelial (SRE),
causando hemlise e anemia (figura( 4.1.2).
). Em recente pesquisa realizada no Centro de
Referncia de Hemoglobinas da UNESP de So Jos do Rio Preto, evidenciou-se
evidenciou que a simples
presena
sena de Hb S, independente do gentipo e de sua concentrao, suficiente para produzir a
metahemoglobinizao desta hemoglobina. Nesse estudo, o gentipo SS apresentou maior
concentrao mdia de meta--Hb Hb (3,97%), seguido da interao Hb S / Tal. Beta (2,67%)
(2 e da
Hb AS (1,07%). A mesma pesquisa revelou que a intensidade da presena de corpos de Heinz
apresenta relao direta com o aumento da concentrao da Hb S nos eritrcitos, assim no
gentipo SS o ndice mdio de presena de eritrcitos com corpos de Heinz foi de 22 clulas
positivas para cada mil analisadas, enquanto que para Hb S / Tal. Beta foi de 14 por mil, na Hb
AS 4 por mil, e no grupo controle Hb AA 1 por mil.

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Figura 4.3.1. Esfregao de sangue de paciente com anemia falciforme, previamente incubado com
azul de crezil brilhante a 1% por 60 minutos a 37C. Observar a reticulocitose acentuada e vrias
clulas com corpos de Heinz que so estruturas esfricas e escuras agregadas membrana do
eritrcito.

A gerao de radicais livres nos eritrcitos


eritrcit com Hb S ocorre quando a oxi-Hb Hb S se muda para a
forma deoxi-HbHb S. A liberao do oxignio o torna suscetvel ao ataque de eltrons que se
encontram no interior da clula. Para evitar que o oxignio fique eletrizado e se transforme em
on superxido (O.2), a enzima anti-oxidante
anti oxidante eritrocitria conhecida por superxido dismutase
(SOD) atua no sentido de mudar o radical superxido para perxido de hidrognio (H2O2). O
perxido de hidrognio, que tambm um radical livre, sofre a ao anti-oxidante
anti oxidante de outras
outra
duas enzimas eritrocitrias: a glutationa peroxidase (GSH-Px)
(GSH Px) e a catalase, transformando-o
transformando em
figura 4.1.2).
molculas de gua (figura 4.1.2 A deficincia hereditria de enzimas anti-oxidantes
oxidantes tem sido
relatada em diversas populaes, e quando associada anemia falciforme
falciforme contribui ainda mais
na oxidao da Hb S, elevando a formao de produtos de degradao desta hemoglobina, fatos
que causam a reduo da vida mdia do eritrcito falcmico, aumento do grau de hemlise e
intensificao da anemia.

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Figura 4.3.2. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcitos falcizados irreversivelmente, com


mltiplas deformaes estruturais que comprometem a membrana do eritrcito.

Figura 4.3.3. Leses da membrana do eritrcito causada pela fagocitose do corpo de Heinz por
macrfago do sistema retculo endotelial (SRE). Microscopia eletrnica de varredura.

De uma forma geral, as protenas da membrana celular podem ser alvos dos ataques de radicais
livres quando estes esto dentro ou fora das clulas em altas concentraes, desnaturando-as.
d O
acmulo de protenas desnaturadas interfere nas funes celulares. Vrios aminocidos de
importncia para a funo protica so suscetveis s leses causadas pelos radicais livres:
metionina, triptofano, histidina, cistena e tirosina. As
As protenas lesadas por radicais livres
podem dar origem a outros radicais, por exemplo: radicais hidroxila (HO) gerados do acmulo
de H2O2 na presena de ferro proveniente da degradao da hemoglobina S; entre os radicais
livres intermedirios destacamos hidroperxidos lipdicos que ao reagirem com ferro geram os
radicais alcoxil (RO.) e peroxil (ROO.). A gerao desses radicais amplificam as leses celulares
devido aos contnuos processos de novos ciclos de peroxidao lipdica, resultando na liberao
de alcanos (malonaldedos) e alquenos (4-hidroxinonenal),
(4 hidroxinonenal), causando leses irreversveis nos
eritrcitos falcizados e tendncia a deformaes, conforme mostram as figuras 4.3.2 e 4.3.3.

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Como se pode observar, todos os efeitos deletrios aos eritrcitos com Hb S ocorre no momento
em que a oxi-HbHb S se transforma em deoxi-Hb
deoxi Hb S, desencadeando trs processos fisiopatolgicos
caracterizados pela formao de polmeros de Hb S, metahemoglobinizao da Hb S, e
liberao de radicais livres de oxignio (figura
( 4.1.2). Os produtos e subprodutos provenientes
desses processos fisiopatolgicos atacam a membrana do eritrcito com Hb S lesando-a lesando
biologicamente, fato que propicia alm da reduo da vida da clula, outros eventos
fisiopatolgicos que caracterizam a doena falciforme.
falciforme. No caso da anemia falciforme, o
gentipo SS suscetvel maior intensidade de degradao oxidativa, que laboratorialmente
podem ser demonstradas pela alta concentrao de metahemoglobina e precipitao intra- intra
eritrocitria de corpos de Heinz.

As Leses da Membrana da Clula Falciforme

Autora: Adelina Elisabeth Lehmkuhl

A assimetria da membrana plasmtica foi inicialmente descrita em eritrcitos e plaquetas, h


mais de 20 anos e aps foi observado que tambm ocorria em todas as clulas nucleadas. A
perda da assimetria da membrana dos eritrcitos falciformes foi demonstrada pela primeira vez
por CHIU et al.,, em 1981 (CHIU, 1981; HERBELL, 1991).

A membrana celular uma bicamada de fosfolipdios medindo cerca de 10 hm de espessura. Os


principais componentes
onentes so lipdios e protenas. Os trs principais lipdios so: os fosfolipdios,
colesterol e glicolipdios. Os fosfolipdios so anfipticos, isto , possuem uma cabea polar
hidroflica que interage fortemente com a gua e uma cauda hidrofbica que interage,
i por sua
vez, fortemente com a outra poro hidrofbica (cauda de outro fosfolipdio) da bicamada. Com
esta propriedade anfiptica, os fosfolipdios em meio aquoso formam espontaneamente uma
bicamada planar, pois esta a configurao de menor gasto
gast de energia.

A membrana celular dos eritrcitos e tambm de outras clulas, como postulado por Brestscher
h mais de 20 anos, apresenta uma distribuio assimtrica dos fosfolipdios. Na camada
externa da membrana celular est 75% a 80% do total de fosfolipdios;
fosfolipdios; estes contm colina e
so: fosfatidilcolina e esfingomielina; o restante, 20% a 25% dos fosfolipdios est na superfcie
interna da membrana celular, e so os aminofosfolipdios: fosfatidilserina e
figura 4.4.1).
fosfatidiletanolamina (figura 4.4.1

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Figura 4.4.1. Distribuio dos principais fosfolipdios na membrana celular.

Uma molcula lipdica polar, na superfcie de uma membrana, livre para se mover no seu
prprio lado da bicamada, mas impedida de deslocar-se
deslocar se para superfcie do outro lado. A
resistncia da bicamada transferncia de lipdios de uma face da membrana para outra mantm
e preserva a assimetria da bicamada. Esta resistncia causada pela grande quantidade de
energia necessria para empurrar as cabeas carregadas polares dos fosfolipdios
fosfolipdios ao longo da
base hidrocarbonada da membrana. Outros mecanismos envolvidos na estabilidade dos
fosfolipdios so: a interao da fosfatidilserina com protenas do citoesqueleto celular, como a
espectrina e banda 4.1, e a ativa manuteno da orientao
orientao por uma protena de translocao de
fosfolipdios ATP dependente, a aminofosfolipdios transferase.

A relao entre os lipdios da camada interna e externa o maior determinante da forma


discide dos eritrcitos. Um transporte ativo necessrio para manter um espontneo equilbrio
de lipdios nas monocamadas, e para recuperar sua forma normal aps a deformao. Alteraes
na forma dos eritrcitos so acompanhadas de uma troca na relao de rea da camada externa
com a camada interna. A reversibilidade da deformao que um eritrcito sofre, aps passar
pela microcirculao, depende de um rpido fluxo de lipdios de um lado para outro, implicando
que a deformabilidade da clula influenciada pela taxa de difuso transversal de lipdios.

A assimetria dos fosfolipdios essencialmente conservada por toda a vida da clula, sendo os
fosfolipdios mantidos na membrana em um equilbrio dinmico. Todos os fosfolipdios se
difundem passivamente atravs da bicamada, em uma taxa lenta. Os aminofosfolipdios so
transportados
ransportados ativamente pela aminofosfolipdio transferase, sendo esta responsvel pelo rpido
transporte da fosfatidilserina para a monocamada interna. Poderia se esperar que as alteraes

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na aminofosfolipdio transferase levassem perda da assimetria porpor difuso por meio de um


gradiente de concentrao, mas esse um processo muito lento. Em condies em que a
atividade de aminofosfolipdio transferase prejudicada, como acontece no estoque de sangue,
no se observa a perda da assimetria, pois o movimento
movimento da fosfatidilserina para cada externa
extremamente lento. Essa observada quando, alm da alterao na atividade da
aminofosfolipdio transferase, existe leso da membrana que pode ser provocada in vitro por
clcio e ionofore e, in vivo,, pela formao
forma dos polmeros de hemoglobina S.

A exposio da fosfatidilserina na superfcie externa da bicamada pode contribuir com os


processos de vaso-ocluso,
ocluso, aumentando a aderncia das clulas falciformes ao endotlio
vascular e levando a um estado de hipercoagulabilidade.
hipercoagulabilidade. A fosfatidilserina um sinalizador para
a fagocitose pelos moncitos: este reconhecimento poderia ser uma das causas da vida curta das
clulas falciformes e conseqente anemia (figura
( 4.4.2).

Figura 4.4.2. Fosfolipdios da membrana celular eritrcito


ritrcito falciforme e normal.

218
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A heterogeneidade das Clulas Falciformes

Este tem contou com a colaborao de Adelina Elisabeth Lehmkulil

HEBBEL et al. foram os primeiros a demonstrar que as clulas falciformes tm aderncia


anormal ao endotlio. Contribuem, para este fato, a densidade celular, presena de receptores
nas clulas falciformes para substncias mediadoras da aderncia ao endotlio vascular, como o
Fator de von Willebrand, e exposio de fosfatidilserina na superfcie da membrana celular.
celula

Como conseqncia da desidratao celular, existe uma heterogeneidade das clulas


falciformes, que pode ser demonstrada pela separao, por meio de centrifugao de vrios
grupos de clulas SS com gradiente de densidade diferentes. A densidade das clulas
falciformes determinada pela concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM):
quanto maior a concentrao de hemoglobina S, dentro da clula, maior o CHCM, e maior a
densidade da clula. As clulas com densidade alta so referidas como clulas
clulas densas. Podem
ser definidas quatro categorias de clulas baseadas no gradiente densidade por centrifugao. As
quatro categorias de clulas SS so:

1. clulas SS1, reticulcitos (fig.


( 4.5.1);

Fig. 4.5.1. Microscopia eletrnica de varredura (M.E.V.) de reticulcito obtido de sangue de doente
com anemia falciforme. Nesta fase ocorrem as primeiras leses visveis, representadas por pequenas
depresses na membrana da clula.

219
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2. clulas SS2, clulas discides (fig.


( 4.5.2);

Fig. 4.5.2. M.E.V. de um eritrcito falcmico discide (SS2) e de outro eritrcito falcmico
com leses de membrana. Essas leses induzem a transformao dos eritrcitos falcmicos
a se tornarem clulas falciformes densas (SS3).

3. clulas SS3, clulas discides densas (fig.


( 4.5.3);

Fig. 4.5.3. M.E.V. de clulas falciformes densas (SS3), com notvel alterao morfolgica.

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4. clulas SS4, clulas falciformes irreversveis (fig.


( 4.5.4).

Fig. 4.5.4. M.E.V. de clula falciforme irreversvel, com a forma achatada e alongada, em
fase de aderncia ao endotlio vascular.

Cada uma dessas categorias de clulas tem caractersticas morfolgicas e propriedades distintas,
contribuindo de forma diferente com a vaso-ocluso
vaso e hemlise. KAUL et al. mostraram que as
clulas falciformes aderem exclusivamente ao endotlio venular e a aderncia inversamente
relacionada ao dimetro da vnula. Estudos com cultura de clulas endoteliais mostraram que,
quanto maior a densidade da hemcia falciforme, maior o poder de aderncia. Porm, estudos
com as clulas durante o fluxo sangneo, mostraram que a aderncia ao endotlio est
inversamente relacionada ao CHCM; assim KAUL et al. propuseram um modelo de vaso- vaso
ocluso. Neste modelo, o processo de vaso-ocluso
vaso ocluso iniciado com a aderncia de clulas de
baixa densidade ao sistema venular ps-capilar,
ps capilar, diminuindo o fluxo sangneo local, e
facilitando a aderncia de clulas falciformes irreversveis e vaso-ocluso.
vaso

A Anemia Hemoltica no Doente Falcmico

A anemia que ocorre nos doentes com anemia falciforme (Hb (Hb SS) caracterizada por uma
anemia hemoltica parcialmente compensatria, com valores de hemoglobina se situando entre 6
e 9 g/dl. A anemia hemoltica compensatria se deve a um aumento da eritropoiese, verificado
no sangue perifrico por reticulocitose acentuada. Em vista disso, ocorre constante utilizao de
vitamina B12 e folatos, necessitando reposio adequada para evitar o agravamento da anemia.

A anemia entre as doenas falciformes mais expressiva na anemia falciforme, pois o grau de
leso da membrana
brana do eritrcito falcmico muito intenso (fig.
( 4.1.2).
). Conforme ilustra a
figura, a membrana do eritrcito falcmico sofre pelo menos quatro tipos de agresses: a) ao
de radicais superxidos (O2.); b) alterao da permeabilidade devido s falhas das bombas de
sdio, potssio, clcio e ATPase; c) a oxidao da membrana causada pelo ferro no estado
frrico (Fe+++) liberado da degradao da metahemoglobina; d) alterao da conformao
espacial da protena banda-33 da membrana eritrocitria devido impregnao
impregnao dos corpos de
Heinz junto a sua estrutura. Todos esses processos que ocorrem cumulativamente, deformam os

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eritrcitos falcmicos, tornando-os


tornando os irreversveis e susceptveis s aes macrofgicas das clulas
do sistema retculo endotelial (SRE).

importante
portante considerar que o grau de variabilidade da anemia hemoltica que ocorre na anemia
falciforme depende de vrios fatores ou interferentes, que podem ser desde os de causas
ambientais, sociais e econmicas, como biolgicos (ex.: doenas crnicas associadas),
assoc ou
eritrocitrias (ex.: interaes com deficincia de G-6PD,
G 6PD, esferocitose, etc.), entre outros.
Detalhes sobre interferentes que influenciam o grau de anemia na doena falciforme podem ser
verificados no item 7 desse captulo.

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Os Processos VASO-OCLUSIVOS
OCLUSIVOS

A circulao sangnea no ser humano desenvolve quase exclusivamente na microvasculatura


composta por arterolas, capilares, sinusides e vnulas. No indivduo adulto h cerca de 1,2 x
109 de vasos sangneos dos quais 99% esto na microvasculatura. justamente nessa ampla
rea vascularizada que ocorrem as trocas de substncias orgnicas e inorgnicas essenciais
ess para
as atividades das clulas. A maioria dos capilares so inelsticos, com dimetros variveis entre
apresentam se com dimetro mdio de 8m (fig. 4.7.1).
3 a 16m, enquanto que os eritrcitos apresentam-se
Dessa forma, a flexibilidade do eritrcito fundamental
fundamental para executar a funo de transporte de
oxignio (fig. 4.7.2).
). As trocas de gases, lquidos, protenas, sais minerais, principalmente,
ocorrem de forma transvascular na imensa rede da microvasculatura. O contedo de oxignio
nesses vasos diminui medida que o sangue flui em direo aos vasos de menor calibre, como
as vnulas. Para se ter noo da perda de oxignio durante o fluxo sangneo, necessrio
comparar que a PO2 no sangue arteriolar de aproximadamente 100 mmHg, e que decresce pela
necessidade de distribuir o oxignio pelos rgos em que passa, at cair para nveis variveis
entre 12 e 17 mmHg ao chegar s vnulas. Algumas reas da microvasculatura, caracterizadas
pelas dobraduras dos vasos, prejudicam o fluxo sangneo e conseqentemente a
desoxigenao.
oxigenao. Nessa situao, os eritrcitos com Hb SS podem sofrer deformaes e iniciar os
processo vaso-oclusivos.
oclusivos. A obstruo das arterolas impede a circulao para os capilares,
entretanto os canais adjacentes geralmente impede o colapso, drenando o fluxofluxo sangneo em
vias de estagnao e permitindo a irrigao de tecidos e rgos. Quando a desoxigenao da Hb
S na microvasculatura rpida, os processos vaso-oclusivos
vaso oclusivos podem ser evitados. Porm, quando
a falcizao intravascular progride, inclusive com a participao de eritrcitos falciformes
irreversveis, essas clulas tendem a aderir ao endotlio vascular. Vrias situaes contribuem
para o desencadeamento da ocluso vascular, com particular destaque alta viscosidade do
sangue e pela elevao dos nveis
nveis de fibrinognio. A alta viscosidade do sangue ocorre no
somente pelos processos vaso-oclusivos,
vaso oclusivos, mas tambm pela desidratao; os nveis elevados de
fibrinognio decorrem como resposta natural s infeces contradas pelo doente falcmico.

Fig. 4.7.1. Microscopia eletrnica de varredura de arterola com dimetro suficiente para passagem
de apenas um eritrcito por vez.

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Fig. 4.7.2. Figura representando a microscopia eletrnica de um vaso estreito, obrigando os


eritrcitos a se deformarem para poderem
poderem acompanhar o fluxo sangneo.

Como conseqncia da estase venosa causada pela ocluso vascular, outros setores da
microvasculatura desencadeiam processos de ocluso, levando mais molculas de Hb S ao
estado desoxigenado, piorando a situao circulatria
circulatria j desfavorvel e lesando os tecidos
perfundidos por esses vasos. Eventualmente pode ocorrer ocluso total dos capilares, causando
tromboses, formao de fibrina e, tambm, ativao do mecanismo de coagulao. Os tecidos
mal perfundidos podem sofrer infartos
infartos com necrose e formao de fibrose, principalmente do
bao, medula ssea e placenta. Todos esses eventos podem causar leses tissulares agudas, com
crises dolorosas, cronificao e leses orgnicas permanentes (captulo 6 Controle Clnico
das Doenas Falciformes).

Alteraes Laboratoriais nas Doenas Falciformes

Anemia Falciforme

a.) Anlise de Sangue Perifrico

O gentipo falcmico mais importante sob o ponto de vista mdico a anemia falciforme, uma
vez que os outros gentipos que causam a doena falciforme podem ser melhor controlados. A
anemia falciforme cursa com graus de anemias que variam entre grave (Hb:5 g/dl) a moderado
(Hb:9 g/dl), com o eritrograma mostrando valores de VCM e HCM normais, embora haja
evidente anisocitose, poiquilocitose
poiquilocitose e anisocromia. Assim, embora a classificao do tipo de
anemia em geral normoctica e normocrmica, as alteraes morfolgicas so bastante
abrangentes pela presena de clulas falciformes, esquiscitos, clulas em alvo, etc., conforme
mostra a tabela 5.1.. A distribuio da amplitude dos eritrcitos (RDW) est sempre elevada. Os
eritrcitos que se transformam vrias vezes na forma falciforme durante a desoxigenao, e
retornam forma discide na oxigenao, se tornam irreversivelmente falcizados aps
ap as leses
constantes das suas membranas (figura
( 4.2.2),
), e podem ser identificados como eritrcitos
afoiados de forma muito delgada (figura
( 5.1).
). tambm muito freqente a policromasia
(devido reticulocitose) e eritroblastos ortocromticos (figura
( 5.2),
), alm de pontilhados
basfilos. As presenas de corpos de Howell-Jolly
Howell Jolly e de Pappenheimer so indicativas do no
funcionamento do bao devido auto-esplenectomia.
auto

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Figura 5.1. Eritrcitos irreversivelmente falcizados em esfregao de sangue perifrico de paciente


com anemia falciforme.

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Figura 5.2. Eritroblasto ortocromtico em esfregao de sangue perifrico de paciente com anemia
falciforme.

A leucocitose (12 a 30x109/L) e neutrofilia so ocorrncias comuns nas anlises dos


leucogramas. Na vigncia de processos infecciosos, pode ocorrer o desvio esquerda por
aumento do nmero de neutrfilos bastonetes e o aparecimento de formas mais jovens de
neutrfilos (metamielcitos e mielcitos). A trombocitose comum, com contagens de
50x109/L , e este fato se deve ao fibrosamento do bao que no pode
plaquetas ultrapassando 450x10
seqestrar as plaquetas do sangue perifrico como faria o bao normal. possvel encontrar
plaquetas gigantes quando ocorre infartos medulares. Entretanto, durante as crises vaso-vaso
oclusivas,
vas, o nmero de plaquetas pode diminuir acentuadamente.

b) Testes Especficos

O principal teste de identificao do gentipo SS que caracteriza a anemia falciforme a


eletroforese de hemoglobina em tampo alcalino (agarose alcalina ou acetato de celulose) pH 8
a 9. Por meio desse teste identifica-se
identifica se a Hb S, cuja mobilidade se dispe entre a Hb A e Hb
A2 (figura 5.3).
). Geralmente a anemia falciforme acompanhada de discreta a moderada
elevao da Hb Fetal (2 a 10%) e Hb A2 normal. H entretanto que considerar que outro
gentipo da doena falciforme, a Hb SD, se comporta eletroforeticamente como a Hb SS, uma
vez que a Hb D tem a mesma mobilidade da Hb S, conforme mostra o mapa de eletroforese
exposto na figura 5.4.. Anlises mais cuidadosas podem diferenci-las,
dife las, inicialmente com relao
maior gravidade clnica da Hb SS em relao a Hb SD, bem como das alteraes dos
tabelas 5.1 e 5.2).
resultados do eritrograma (tabelas ). importante destacar que no gentipo Hb SS
ocorre a presena da Hb Fetal (figura
( 5.4), enquanto
nquanto que na Hb SD a concentrao de Hb Fetal
normal. Porm, como melhor teste especfico para diferenciar os gentipos SS e SD a
eletroforese em agarose cida (tampo fosfato ou citrato pH 6,2). Na eletroforese em agarose
cida a Hb S se separa da Hbb A, enquanto que a Hb D se posiciona na mesma linha da Hb A
(figura 5.4). Afigura 5.5 mostra a separao das fraes de hemoglobinias Fetal, A, S e C por
meio da eletroforese em agarose cida. Outros testes como o de falcizao e solubilidade no
conseguem m diferenciar a Hb SS da Hb SD, pois ambos positivam a reao.

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Figura 5.5. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida (pH 6.2). (1) Hb AS; (2) controle: Hb
ASC; (3) controle normal: Hb AA. Observar traos de Hb Fetal nas trs amostras analisadas.

Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.

Gentipo Alteraes da Morfologia Eritrocitria


AS Normocitose, normocromia
SS Clulas falcizadas e em alvo. Hipocromia e policromasia.
Eritroblastos, corpos de Howell-Joly.
S/tal. beta Anisocitose, microcitose, poiquilocitose, clulas falcizadas,
dacricitos, clulas em alvo. Hipocromia e policromasia.
S/tal. alfa Anisocitose, microcitose, clulas falcizadas. Hipocromia e
policromasia.
SC Aniso-poiquilocitose.
poiquilocitose. Hipocromia.
SD Clulas falcizadas e em alvo. Policromasia.
S/PHHF Discreta anisocitose, ou normocitose e normocromia.

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Tabela 5.2. Principais alteraes laboratoriais nas doenas falciformes.

Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100 2-10 0 N N N 5-9
Hb S/b0tal. 70-90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80 5-10 10-40 7-10
Hb 80-90 10-20 0 N 9-11
SS/atal.*
Hb SC 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb 60-80 15-30 0 N N N 12-14
S/PHHF
Hb AS 30-40 0 60-70 N N N 12-16

* pode ser detectada a Hb H (conc.: 2 a 5%), ou agregados, intraeritrocitrios de Hb H

0=ausncia, N=normal, =aumentado, =diminudo

Talassemia ou Micro Drepanocitose


S/

a) Anlise do Sangue Perifrico

A condio de dupla heterozigose Hb S/tal. b est associada com aspectos clnicos similares,
embora no to grave, ao da anemia falciforme. O gentipo S/tal. b0 que no h sntese de Hb
A clinicamente mais grave que o S/tal. b+, e similar em gravidade anemia falciforme.
importante destacar que clinicamente o gentipo S/tal. b+ classificado em tipo 1 (clinicamente
grave e hematologicamente anormal, embora menos grave que a Hb S/tal. b0), e o tipo 2 (causa
apenas anemia moderadaa e os pacientes so assintomticos).

O eritograma dos pacientes com Hb S/tal. b0 mostram valores de hemoglobina variveis entre 5
e 10 g/dl, contagem de reticulcitos entre 10 e 20%. Os eritrcitos so microcticos e
hipocrmicos, com marcante aniso-poiquilocitose (figura 5.6, tabelas 5.1 e 5.2), alm de
elevao do RDW, presena de pontilhados basfilos e clulas em alvo.

Na Hb S/tal. b+ - tipo 1,, a concentrao da hemoglobina varia entre 7 e 10 g/dl, os valores de


VCM e HCM esto diminudos, podem ser encontradas clulas falciformes, e os reticulcitos
podem estar normais ou discretamente elevados.

Na Hb S/tal. b+ tipo 2,, h discreto grau de anemia, com diminuio do VCM e HCM, e
poucas alteraes morfolgicas dos eritrcitos.

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b) Testes Especficos

A eletroforese de hemoglobina em tampo alcalino o melhor teste especfico para caracterizar


os gentipos Hb S/tal. b0 e Hb S/tal. b+, conforme mostra a figura 5.4.. Na Hb S/tal. b0 h o
fracionamento da Hb S e Hb Fetal com a concentrao elevada, alm da Hb A2 (figura 5.7),
enquanto que o gentipo Hb S/tal. b+ se destaca pela presena da Hb S com concentrao
figura 5.8);
superior da Hb A (figura 5.8); comum a Hb Fetal estar discretamente elevada neste
gentipo. Outro teste importante para compor os resultados da Hb S/tal. b a dosagem da Hb
Fetal
al por meio da avaliao da resistncia alcalina desta hemoglobina.

229
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Figura 5.6. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb S/talassemia b. Aniso-poiquilocitose


Aniso
pela presena de eritrcitos microcticos, normocticos, hipocrmicos, em alvo e clulas falcizadas.

Figura 5.7. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH: 8.5). (1) Hb
AS; (2) Hb SF: resultado tpico da Hb S/tal. 0.

230
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Figura 5.8. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo acalino (pH 8.5). (1) Hb
AA; (2) Hb AA; (3) Hb S com maior concentrao que a Hb A + A2aumentado: resultado tpico de
Hb S/tal. +.

Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.

Gentipo Alteraes da Morfologia Eritrocitria


AS Normocitose, normocromia
SS Clulas falcizadas e em alvo. Hipocromia e policromasia. Eritroblastos,
corpos de Howell-Joly.
Howell
S/tal. beta Anisocitose, microcitose, poiquilocitose, clulas falcizadas, dacricitos,
clulas em alvo. Hipocromia e policromasia.
S/tal. alfa Anisocitose, microcitose, clulas falcizadas. Hipocromia e policromasia.
SC Aniso-poiquilocitose.
poiquilocitose. Hipocromia.
SD Clulas falcizadas e em alvo. Policromasia.
S/PHHF Discreta anisocitose, ou normocitose e normocromia.

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Tabela 5.2. Principais alteraes laboratoriais nas doenas falciformes.

Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100 2-10 0 N N N 5-9
Hb S/b0tal. 70-90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80 5-10 10-40 7-10
Hb 80-90 10-20 0 N 9-11
SS/atal.*
Hb SC 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb 60-80 15-30 0 N N N 12-14
S/PHHF
Hb AS 30-40 0 60-70 N N N 12-16

* pode ser detectada a Hb H (conc.: 2 a 5%), ou agregados, intraeritrocitrios de Hb H

0=ausncia, N=normal, =aumentado, =diminudo

Hb S/talassemia

A associao entre a anemia falciforme (Hb SS) e talassemia alfa de um, dois ou trs genes alfa
deficientes, faz surgir a Hb S/tal. a. Geralmente os pacientes com essa doena so filhos de pais
com trao falciforme (Hb AS), em que um ou ambos tem a talassemia alfa associada (Hb
AS/tal. a).

A anlise do sangue perifrico mostra anemia microctica e hopocrmica, com hemoglobina


entre 9 e 11 g/dl, alteraes morfolgicas
morfol evidentes (tabela 5.1).

Os testes especficos so eletroforese de hemoglobina em tampo alcalino que permite


visualizar a Hb H formada por tetrmeros de BS4 (figura 5.9),), e a pesquisa de Hb H intra-
intra
eritrocitria que permite ver a precipitao da Hb
Hb H nos eritrcitos desses pacientes (figura
(
5.10).

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Figura 5.9. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH 8.5).
Observar a primeira aplicao esquerda: Hb SS (anemia falciforme) associada Hb H
(talassemia alfa). A seta indica a posio da Hb H, constituda por tetrmero de globinas bS ou bS4.

Figura 5.10. Sangue de paciente com anemia falciforme associada a talassemia alfa (Hb S/tal. a),
incubado a 37C com azul de crezil brilhante a 1%. O esfregao obtido mostra a presena, por
contraste de fase, de eritrcitos com precipitados de Hb H.

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Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.

Gentipo Alteraes da Morfologia Eritrocitria


AS Normocitose, normocromia
SS Clulas falcizadas e em alvo. Hipocromia e policromasia.
Eritroblastos, corpos de Howell-Joly.
Howell
S/tal. beta Anisocitose, microcitose, poiquilocitose, clulas falcizadas,
dacricitos, clulas em alvo. Hipocromia e policromasia.
S/tal. alfa Anisocitose, microcitose, clulas falcizadas. Hipocromia e
policromasia.
SC Aniso
Aniso-poiquilocitose. Hipocromia.
SD Clulas falcizadas e em alvo. Policromasia.
S/PHHF Discreta anisocitose, ou normocitose e normocromia.

Hb SC

A Hb SC uma condio de dupla heterozigose, onde as concentraes de Hb S e Hb C se


equilibram. Em comparao com a anemia falciforme, a doena da Hb SC apresenta-se
apresenta com
moderados sintomas clnicos e poucas complicaes. Os primeiros sintomas mais significativos
ocorrem na adolescncia,
cncia, e incluem anemia, dores nas articulaes, abdominais e esquelticas,
causadas pelas ocluses vasculares.

A anemia do sangue perifrico mostra anemia normoctica e normocrmica (VCM e HCM


normais) de grau moderado, com a concentrao de hemoglobina entre 9 e 13 g/dl, e aniso-
aniso
poiquilocitose com clulas em alvo (tabelas
( 5.1, 5.2 e 5.11).

O teste especfico mais eficiente a eletroforese de hemoglobina em pH alcalino (figura


( 5.4),
onde possvel fracionar com muita clareza as hemoglobinas S e C (figura ( 5.12). A
(figura 5.5).
eletroforese em agarose cida tambm pode ser usada com sucesso (figura 5.5

Figura 5.5. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida (pH 6.2). (1) Hb S; (2) controle: Hb
ASC; (3) controle normal: Hb AA. Observar traos de Hb Fetal nas trs amostras analisadas.

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Figura 5.12. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH


8.5). (1) Hb AS; (2) controle: Hb ASC; (3) Hb SC; (4) controle normal: Hb AA2.

Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.

Gentipo Alteraes da Morfologia Eritrocitria


AS Normocitose, normocromia
SS Clulas falcizadas e em alvo. Hipocromia e policromasia. Eritroblastos,
corpos de Howell-Joly.
Howell
S/tal. beta Anisocitose, microcitose, poiquilocitose, clulas falcizadas, dacricitos,
clulas em alvo. Hipocromia e policromasia.
S/tal. alfa Anisocitose, microcitose, clulas falcizadas. Hipocromia e policromasia.
SC Aniso-poiquilocitose.
poiquilocitose. Hipocromia.
SD Clulas falcizadas e em alvo. Policromasia.
S/PHHF Discreta anisocitose, ou normocitose e normocromia.

Tabela 5.2. Principais alteraes laboratoriais nas doenas falciformes.

Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb Hb F Hb A2 VCM HCM Hbg/dl
S A
Hb SS 90- 2-10 0 N N N 5--9
100
Hb S/b0 tal. 70- 5-20 0 5-10
10
90
Hb S/b+ tal. 50- 5-10 10- 7-10
10

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80 40
Hb SS/atal.* 80- 10-20 0 N 9-11
11
90
Hb SC 40- 0 0 N N N 9-13
13
50
Hb SD 40- 0 0 N N N 9-13
13
50
Hb S/PHHF 60- 15-30 0 N N N 12--14
80
Hb AS 30- 0 60- N N N 12--16
40 70

* pode ser detectada a Hb H (conc.: 2 a 5%), ou agregados, intraeritrocitrios de Hb H

Hb SD

uma condio de dupla heterozigose observada entre Hb S e variantes anormais que migram
na mesma posio eletrofortica da Hb S (figura
( 5.4)) mas no falcizam, pois foram originadas
por mutaes de aminocidos diferentes da Hb S. Essas hemoglobinas variantes foram
denominadas por tipo D. Entre os 16 tipos diferentes de Hb D, as associaes da Hb S foram
descritas com 9 tipos diferentes de Hb D, porm quando a associao ocorre
ocorre entre a Hb S com a
Hb D Punjab ou Los Angeles (Sd-Punjab
(Sd Punjab ou Los Angeles) produz sintomas clnicos e alteraes
hematolgicas moderados, conforme mostram as tabelas 5.1 e 5.2.. Os testes especficos so
eletroforeses em pH alcalino e agarose em pH cido cid (figura 5.4).). Maiores detalhes da
diferenciao laboratorial entre Hb SS e Hb SD foram apresentados no item 5.1.
5.1

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Figura 5.4. Posies eletroforticas padres em tampo alcalino (pH 8.5) e em agarose-cida
agarose (pH
6.2)

Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.

Gentipo Alteraes da Morfologia Eritrocitria


AS Normocitose, normocromia
SS Clulas falcizadas e em alvo. Hipocromia e policromasia.
Eritroblastos, corpos de Howell-Joly.
Howell
S/tal. beta Anisocitose, microcitose, poiquilocitose, clulas falcizadas,
dacricitos, clulas em alvo. Hipocromia e policromasia.
S/tal. alfa Anisocitose, microcitose, clulas falcizadas. Hipocromia e
policromasia.
SC Aniso-poiquilocitose.
poiquilocitose. Hipocromia.

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SD Clulas falcizadas e em alvo. Policromasia.


S/PHHF Discreta anisocitose, ou normocitose e normocromia.

Tabela 5.2. Principais alteraes laboratoriais nas doenas falciformes.

Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100
100 2-10 0 N N N 5-9
Hb S/b0tal. 70-90
90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80
80 5-10 10-40 7-10
Hb 80-90
90 10- 0 N 9-11
SS/atal.* 20
Hb SC 40-50
50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50
50 0 0 N N N 9-13
Hb S/PHHF 60-80
80 15- 0 N N N 12-14
30
Hb AS 30-40
40 0 60-70 N N N 12-16

* pode ser detectada a Hb H (conc.: 2 a 5%), ou agregados, intraeritrocitrios de Hb H

Hb S/Persistncia Hereditria de Hb Fetal

A interao entre anemia falciforme (Hb SS) e persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF), ou
Hb S/PHHF, produz um quadro hematolgico com discretas alteraes morfolgicas,
(tabelas 5.1 e 5.2).
concentrao de hemoglobina geralmente dentro dos limites de normalidade (tabelas
Os testes especficos mais eficientes so a eletroforese de hemoglobina em pH alcalino,
dosagem de Hb Fetal
etal e colorao intra-eritrocitria
intra figura 5.13).
de Hb Fetal (figura 5.13 A concentrao
de Hb Fetal varia entre 15 e 30%, e pelo fato de no se co-polimerizar
co polimerizar com a Hb S, a ocorrncia
do desencadeamento do processo da falcizao mnimo (consultar os tens 1.9,
1.9 3.3 e 7.4).

238
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Figura 5.13. Esfregao preparado para colorao citoqumica de Hb Fetal intra-eritrocitria.


intra
Somente os eritrcitos corados em vermelho contm Hb Fetal. Neste esfregao a distribuio
heterognea, caracterstica de tal. beta. Quando h persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF)
todos os eritrcitos
trcitos ficam homogeneamente corados pela presena de Hb Fetal.

Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.

Gentipo Alteraes da Morfologia Eritrocitria


AS Normocitose, normocromia
SS Clulas falcizadas e em alvo. Hipocromia e policromasia.
Eritroblastos, corpos de Howell-Joly.
Howell
S/tal. beta Anisocitose, microcitose, poiquilocitose, clulas falcizadas,
dacricitos, clulas em alvo. Hipocromia e policromasia.
S/tal. alfa Anisocitose, microcitose,
microcitose, clulas falcizadas. Hipocromia e
policromasia.
SC Aniso-poiquilocitose.
poiquilocitose. Hipocromia.
SD Clulas falcizadas e em alvo. Policromasia.
S/PHHF Discreta anisocitose, ou normocitose e normocromia.

Tabela 5.2. Principais alteraes laboratoriais nas doenas falciformes.

Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100 2-10 0 N N N 5-9
0
Hb S/b tal. 70-90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80 5-10 10-40 7-10

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Hb SS/atal.* 80-90 10-20 0 N 9-11


Hb SC 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb S/PHHF 60-80 15-30 0 N N N 12-14
Hb AS 30-40 0 60-70 N N N 12-16

* pode ser detectada a Hb H (conc.: 2 a 5%), ou agregados, intraeritrocitrios de Hb H

O Trao Falciforme (Hb AS)

O trao falciforme o estado de heterozigose das doenas falciformes (Hb AS). A Hb A sempre
est com concentrao superior da Hb S, e por isso os portadores so assintomticos, com
eritrograma normal. Em situaes especiais de extrema hipoxia tecidual, o portador de Hb AS
pode ter crises de dores, sem alteraes hematimtricas importantes. Em ocasies raras, podem
ocorrer hematria, assim como hipostenria por falha dos rins em concentrar a urina.

Os testes especficos mais comuns so: teste de falcizao (atualmente em desuso pela
ineficcia), o teste de solubilidade (tambm em desuso pelas mesmas razes), as eletroforeses
de hemoglobinas em pH alcalino (figura
( 5.14), em agarose-cida (figura 5.5)) e eletroforese de
figura 5.15).
focalizao isoeltrica (figura 5.15 Pela eletroforese de focalizao isoeltrica, possvel
diferenciar a Hb D que tem a mesma posio eletrofortica da Hb S em eletroforese de pH
alcalino em acetato de celulose e agarose alcalina. Da mesma forma a eletroforese em agarose-
agarose
cida eficiente na diferenciao entre as hemoglobinas S e D, conforme mostra a figura 5.4.

Figura 5.5. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida (pH 6.2). (1) Hb S; (2)
controle: Hb ASC; (3) controle normal: Hb AA. Observar traos de Hb Fetal nas trs
amostras analisadas.

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Figura 5.14. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH 8.5). (1)
Controle: Hb ASC; (2) Hb A + Lepore A Hb Lepore migra na mesma posio da Hb S, porm sua
concentrao abaixo de 15% e o portador tem anemia microctica e hipocrmica;
hipocrmica; (3) Hb AS; (4)
Hb AC; (5) Hb AS.

241
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Controle Clnico dos Doentes Falcmicos

Aspectos Gerais da Anemia

As manifestaes clnicas na anemia falciforme (HbSS) geralmente no so notadas at a


segunda metade do primeiro ano de vida, quando os nveis de HbF que at ento eram
suficientes para limitar uma falcizao clinicamente importante, caem em relao aos nveis
crescentes de HbS presentes nos eritrcitos produzidos na medula ssea.

O quadro clnico da doena falciforme apresenta grande variabilidade entre os pacientes, assim
como no mesmo indivduo ao longo de sua evoluo. Dentre as sndromes falciformes, a anemia
falciforme cursa com maior gravidade clnica, seguido pela S 0-talassemia,
talassemia, doena da HbSC e
S +-talassemia.

Recentemente Platt e cols. estudaram


estudaram um grupo de 3764 pacientes onde mais de 50% dos
pacientes acompanhados sobreviveram alm da quinta dcada, sendo a maior sobrevida
detectada no sexo feminino e nos pacientes com HbSC (em relao HbSS). Os pacientes mais
sintomticos apresentaram maior risco de morte precoce; leucocitose e baixo nvel de HbF
foram os fatores (laboratoriais) de risco mais importantes.

As principais complicaes clnicas que acometem os portadores de doena falciforme na sua


forma homozigota ou em combinao de heterozigose
heter so:

Dactilite (Sndrome Mo-P)


P)

Acomete crianas na primeira infncia, principalmente entre 6 meses a 2 anos de idade. Os


episdios so tipicamente caracterizados por dor intensa e edema (sem eritema) no dorso das
mos e dos ps (fig. 6.2.1).). Pelo menos duas e geralmente as quatro extremidades esto
(fig. 6.2.2).
envolvidas, carretando um crescimento desproporcional entre os dedos (fig. 6.2.2 So comuns
a febre e a leucocitose; as alteraes radiogrficas com afinamento cortical e destruio dos
metacarpos,, metatarsos e falanges, aparecem 2 a 3 semanas aps o incio dos sintomas. Os
episdios so autolimitados e se resolvem dentro de 1 a 2 semanas, sendo a recorrncia comum.
Tratamento com sintomticos.

242
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Figura 6.2.1 Sndrome mo-p.


mo Mo de uma criana com anemia falciforme, com edema e dor.

Figura 6.2.2 Dactilite (Sndrome mo-p).


mo p). Mo de uma jovem de 16 anos, com marcante
encurtamento do dedo mdio da mo direita, por alterao no crescimento da epfise.

Sndrome do Quadrante Superior Direito

Na anemia falciforme, a anlise histolgica do fgado revela distenso dos sinusides com
clulas falciformes, eritrofagocitose das clulas de Kupffer, graus variados de fibrose periportal
e pigmento de hemossiderina. Pode haver distrbios da funo heptica, e a dilatao aguda do
fgado (por seqestro de clulas falciformes, infarto subcapsular ou trombose de veia heptica)
est associada a sensibilidade ou dor do quadrante superior direito.

243
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A sndrome caracterizada por dor abdominal, febre e ictercia. A diferenciao entre


colecistite e a crise heptica pode ser difcil, sendo que o quadro clnico, os nveis de bilirrubina
direta e indireta, e a ultrassonografia abdominal so dados teis para elucidar o diagnstico.

A colelitase acomete 75% dos pacientes com HbSS, e 90% destes realizam colescistectomia
(profiltica ou teraputica); os clculos biliares foram documentados em crianas com menos de
5 anos de idade, e sua incidncia aumenta com a faixa etria. O seqestro agudo de eritrcitos
falcizados nos sinusides
inusides hepticos caracterizado por hepatomegalia associada a uma queda da
hemoglobina, mas sem alteraes significativas na funo heptica.

A crise heptica (tambm chamada de colestase intra-heptica


intra heptica falciforme) caracterizada por
episdio sbito dee dor no hipocndrio direito, hepatomegalia progressiva, aumento importante
do nvel de bilirrubinas (principalmente indireta) e alterao do coagulograma. O nvel das
enzimas hepticas tambm encontram-se
encontram se aumentados mas no como nas hepatites virais. A
gravidade
avidade dos episdios variam de leve grave (com risco de vida).

O diagnstico diferencial dessas condies devem ser feitos com hepatite viral, doena heptica
auto-imune,
imune, colangite esclerosante, coledocolitase e colecistite, todos os quais podem ser
encontrados
contrados nos pacientes com doena falciforme. Nesses casos, a bipsia heptica importante
para elucidao do diagnstico.

O tratamento para a hepatopatia falciforme inclui ex-sangneo


ex sangneo transfuso e infuso de plasma
fresco para corrigir a coagulopatia e reverter a colestase intra-heptica.

Sndrome Torcica Aguda (STA)

Caracterizada por dor torcica, febre, dispnia, infiltrados pulmonares e declnio do nvel basal
de hemoglobina. Consiste na maior causa de morte e hospitalizao entre os pacientes com
doena falciforme. trs vezes mais freqente em crianas do que em adultos e mais comum
na HbSS, seguido pela Sb0-talassemia,
talassemia, doena da HbSC e Sb+-talassemia.

A incidncia da STA inversamente proporcional ao nvel de HbF e ao grau de anemia, mas


diretamente
etamente proporcional ao nvel basal de leuccitos, alm disso, est intimamente associada s
crises dolorosas principalmente em adultos (30 a 50% dos episdios de STA so precedidos ou
acompanhados por crises dolorosas).

Para avanar no conhecimento da causa


causa e evoluo da sndrome, um recente estudo prospectivo
e multicntrico envolvendo 538 pacientes com STA foi desenvolvido. O tempo mdio de
hospitalizao destes pacientes foi >10 dias, sendo associado idade avanada, dor nos
membros apresentao, febre,
febre, diminuio do nvel de plaquetas, alteraes radiolgicas
extensas, terapia transfusional e insuficincia respiratria (principalmente em pacientes
cardiopatas, com 4 ou mais lobos pulmonares afetados e com plaquetas <199.000). Cerca de
22% dos pacientestes com STA desenvolveram complicaes neurolgicas, e metade destes
evoluiu com insuficincia respiratria; o mecanismo provvel seria uma queda sbita da
oxigenao no leito vascular do sistema nervoso central.

As causas da STA at ento raramente identificadas


iden puderam ser estabelecidas em 38% dos
casos, e o infarto pulmonar presumido em 16% dos casos, onde a embolia gordurosa (liberao
de gordura secundria a infarto da medula ssea) e a infeco (especialmente a pneumonia

244
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adquirida na comunidade) foram


foram causas comuns. Dentre os organismos identificados e
associados STA, aChlamydia
Chlamydia pneumoniae foi o mais freqente, seguida por Mycoplasma
pneumoniae e o vrus (vrus sincicial respiratrio e parvovrus).

O tratamento da STA consiste em antibioticoterapia


antibioticoterapia de amplo espectro, associada a um
macroldeo; broncodilatadores devido hiperreatividade das vias areas; transfuso precoce e
de rotina para os pacientes de alto risco, incluindo adultos com histria de cardiopatia e dor
intensa nos membros apresentao;
apresentao; na maioria dos pacientes com anemia, a transfuso simples
cruzada e pobre em leuccitos segura e eficaz.

Priapismo

Ocorre pela diminuio da drenagem sangnea do pnis decorrente da congesto dos corpos
cavernosos e esponjosos pelas clulas falcizadas. A apresentao aguda caracterizada por
ereo dolorosa e persistente, que ocorre geralmente aps uma relao sexual ou acorda o
paciente pela manh, sendo freqente a necessidade de interveno cirrgica - uma vez que
respondem mal eritrocitoafrese.
toafrese. O priapismo crnico caracterizado por semi-ereo
semi no-
dolorosa do pnis; os pacientes podem ficar impotentes, sendo beneficiados neste caso com
aconselhamento psicolgico e uso de prteses.

lceras de Perna

A ruptura da pele sobre o malolo e pores distais das pernas um problema recorrente
durante a vida adulta (fig. 6.6.1). Ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes adultos com HbSS,
sendo mais comum no sexo masculino e em pacientes adultos. menos comum nos pacientes
com deleo do gene a, com alto nvel de Hb total, e naqueles com aumento de HbF. A etiologia
provavelmente multifocal e associada hipxia local e deficincia do fluxo sangneo na
microvasculatura do msculo gastrocnmio. So caractersticas a infeco secundria da lcera
lce
com destruio das bordas e a extenso progressiva. Osteomielite pode complicar lceras
crnicas, principalmente aquelas com feridas profundas.

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Figura 6.6.1 Necroses e ulteraes no tornozelo de um paciente com anemia falciforme devido a
estase vascular
ascular e isquemia nas regies inferiores das pernas.

O tratamento feito principalmente com cuidados locais, mas pode requerer terapia
transfusional, enxerto de pele, e uso de sulfato de zinco e oxignio hiperbrico.

Necrose Avascular

No fmur, ela ocorre rre em cerca de 10% dos pacientes com doena falciforme. Acomete
principalmente as cabeas do fmur e mero, assim como corpos vertebrais, devido ao
suprimento sangneo terminal limitado e pouca circulao colateral dessas reas tornando-
as mais vulnerveis
rveis falcizao e leso ssea. Os pacientes com doena falciforme e deleo do
gene a(talassemia alfa) tm maior incidncia de necrose avascular.

A efuso das articulaes, dor, febre e leucocitose que acompanham tais infartos tornam difcil a
diferenciao
iao de atrite sptica. O tratamento sintomtico, mas nas formas avanadas pode ser
preciso a substituio total do osso; artroplastia e colocao de prteses podem ser feitas, mas
so dotadas de muitas complicaes.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O AVC uma complicao catastrfica da doena falciforme, e uma das maiores causas de
morte em crianas e adultos. Frempong e cols. encontraram uma prevalncia de 3,7% desta
complicao na doena falciforme, sendo maior nos pacientes com HbSS (4,0%), seguido
seguid pela
Sb-talassemia
talassemia (2,4%), Sb+talassemia (1,3%) e HbSC (0,8%). A incidncia igual em ambos os
sexos, sendo mais freqente nos pacientes com 1 a 9 anos de idade.

Mais da metade dos AVCs so isqumicos (54%), seguido pelos hemorrgicos (cerca de 34%) e
pelos
elos acidentes vasculares transitrios (AIT - 10%). O AVC isqumico mais freqente em
pacientes com menos de 20 anos de idade, e o hemorrgico - responsvel por alta taxa de
mortalidade (24% nas duas primeiras semanas aps o evento) - tem sua maior incidncia
incid dos 20
aos 29 anos de idade.

246
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A recorrncia aps um episdio de AVC alta, cerca de dois teros das crianas no
transfundidas apresentaro um novo episdio em 3 anos. O principal fator de risco o AIT
prvio, seguido por baixo nvel de Hb, antecedentes
antecedentes de STA e presso arterial sistlica elevada.

O quadro clnico inicial caracterizado por hemiparesia aguda e convulses, tendo pior
prognstico nas crianas mais jovens. Hemiparesia residual crnica, retardo mental e episdios
convulsivos de difcil controle constituem a evoluo habitual.

A ocorrncia desta complicao provavelmente multifatorial e sua fisiopatologia pouco


conhecida. O local da ocluso ocorre mais ao nvel dos vasos cerebrais maiores do que na
microvasculatura (principalmente artria
artria cerebral mdia e cartida interna). Alm disso, outros
fatores tm sido implicados, como a presena de um estado hipercoagulvel demonstrado pelos
baixos nveis de protena C e hiperhomocisteinemia nos pacientes com doena falciforme que
desenvolveram AVC. VC. Alm da adeso aumentada dos eritrcitos falcizados ao endotlio
vascular, a regulao anormal dos tnus vascular tambm contribui para a vaso-ocluso,
vaso e tm-
se demonstrado que os nveis de xido ntrico um importante regulador do tnus vascular
normal,
al, adeso celular e trombose podem estar diminudos na doena falciforme.

O ultrassom-doppler-transcraniano
transcraniano pode detectar leses obstrutivas nas artrias cerebrais e,
deste modo, identificar os pacientes falcmicos com alto risco de desenvolver AVC.

O tratamento consiste em ex--sangneo


sangneo transfuso ou hipertransfuso. Na terapia transfusional
crnica, o objetivo manter a HbS < 30%, o que reduz o risco de recorrncia para menos de
10%. Em geral, as transfuses so realizadas por um mnimo de 5 anos, aps ap os quais a
continuao da terapia transfusional individualizada. Dados crescentes vm defendendo a
necessidade de terapia prolongada, possivelmente por toda vida em alguns pacientes. O AVC
agudo ou iminente indicao absoluta de ex-sangneo
ex transfuso,
o, cujo objetivo manter a Hb
em torno de 10 g/dl e a HbS abaixo de 30%, alm de evitar a hiperviscosidade e as alteraes de
volume. A principal conseqncia do regime transfusional crnico a sobrecarga de ferro e a
necessidade de quelao com a deferoxamina,
deferoxamina, sendo reportada a eritrocitafrese como
modalidade teraputica para esta complicao.

Crises Dolorosas

a complicao mais comum dos pacientes com anemia falciforme, cuja freqncia e gravidade
variam consideravelmente de paciente para paciente, e no mesmo paciente. Estima-se
Estima que
anualmente, cerca de 60% dos pacientes tero um episdio grave de dor. Estresse de qualquer
tipo (infeco, temperaturas extremas, estresse fsico ou emocional) pode precipitar o episdio
doloroso, que geralmente afeta osos ossos longos e articulaes, sendo a regio lombar o local
mais freqentemente referido.

A freqncia das crises dolorosas variam diretamente com o hematcrito e inversamente com o
nvel de hemoglobina Fetal. Pacientes com HbSS e Sb0-talassemia
talassemia tm duas vezes mais crises
por ano que aqueles com HbSC e Sb+-talassemia.

A ocluso microvascular, em maior parte na medula ssea, inicia o episdio agudo de dor.
Acredita-se
se que a isquemia tecidual decorrente da ocluso microvascular pela falcizao "in
situ", causa
sa leses e infarto do tecido que por sua vez deflagra uma resposta inflamatria
secundria, e esta, leva ao aumento da atividade do sistema simptico com conseqente
aumento da isquemia tecidual, criando um ciclo vicioso.

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Uma crise dolorosa grave tem sido definida como aquela que requer tratamento com opiide
parenteral por 4 horas ou mais, tal evento geralmente tratado no hospital com uma mdia de
permanncia em torno de 10 dias para o adulto. A ocorrncia de trs ou mais crises por ano no
mesmo pacientee indica doena falciforme grave. As crises dolorosas so mais comuns durante a
terceira e quarta dcadas de vida, e a mortalidade aumenta nos adultos com maior nmero de
episdios dolorosos.

Tratamento das Crises Dolorosas

Tratar a causa da crise (caso possa ser identificada).


Iniciar analgesia prontamente.
Hidratao vigorosa com 3 a 4 litros/dia em pacientes adultos (via oral se possvel,
intravenoso se necessrio).
Tratar crises dolorosas agudas e graves da seguinte forma:
1. administrar morfina, meperidina
meperidina ou hidromorfone parenteral, em doses cheias,
com intervalo de 2 a 4 horas. Checar a dor freqentemente.
2. No especificar tratamento "se necessrio".
3. Considerar a associao de drogas como hidroxizine, difenidramina,
prometazina ou um anti-inflamatrio
anti no esteroidal.
4. Considerar analgesia paciente-controlada,
paciente controlada, caso sejam necessrias doses mais
freqentes. Usar escalas de dor (escala anloga, 0 [ausente] at 10
[insuportvel] para guiar a eficcia do tratamento e determinar as doses.

Tratar dor crnica ou dor leve a moderada como se segue:


1. usar adesivos de fentanil para dor moderada a grave prolongada.
2. Usar acetaminofen com codena para dor leve a moderada, sem necessidade de
atendimento mdico.
3. Administrar anti-inflamatrio
anti no esteroidal para a dor de osteonecrose,
eonecrose, quando
no houver contra-indicao
contra indicao de seu uso por insuficincia renal ou heptica.

Interferentes que acentuam ou minimizam a Anemia Falciforme

A anemia falciforme tem um desenvolvimento clnico extremamente varivel que se caracteriza


principalmente
lmente por diferentes graus de intensidade da anemia hemoltica. As razes dessa
variabilidade so parcialmente conhecidas na expresso fenotpica da doena. Apesar de ter um
mesmo defeito gentico, a anemia falciforme pode estar associada com nveis diferentes
difer de Hb
Fetal e interaes com talassemia alfa que atuam como moduladores genticos da doena.
Entretanto, outros defeitos genticos dos eritrcitos, com destaques para a deficincia de G-G
6PD, a esferocitose e as deficincias de enzimas anti-oxidantes
anti (SOD, GPx e catalase)
certamente interferem no curso clnico da doena. Os diferentes haplticos de Hb S
denominados por Banto, Benin, Senegal, Camares e Asitico, tem sido apontados tambm
como possveis causas da heterogeneidade fenotpica da anemia falciforme. falciforme. Toda essa
diversidade que caracteriza a anemia falciforme est, em parte, relacionada sua origem
multicntrica (consultar item 2.2) e que envolvem populaes com diferentes anormalidades
genticas de protenas e enzimas eritrocitrias. Por outro lado, alm desses fatores
caracterizados como interferentes eritrocitrios, h os interferentes do meio ambiente em que

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est inserido o doente falciforme. Entre os interferentes ambientais destacam-se


destacam as situaes
sociais, econmicas e culturais do doente,
doente, e que tem influencia no curso de sua doena.

Principais consequncias dos interferentes ambientais, sociais e econmicos na


anemia falciforme

Os principais interferentes ambientais que certamente tem influncia nas consequncias fisio-fisio
patolgicas da anemia falciforme podem ser agrupados em trs classes distintas, muitas vezes
indissociveis, e aqui identificados por: (a) meio ambiente, (b) deficincia
cia alimentar e qualidade
nutricional inadequada e (c) deficincia nas assistncias mdica, social e psicolgica.

Como se sabe, a grande maioria dos doentes falcmicos e, notadamente aqueles com anemia
falciforme, no Brasil, tem sua origem proveniente dos negros africanos. Historicamente os
negros foram introduzidos como escravos nesse pas e, mesmo com a libertao desse regime,
seus descendentes tiveram poucas oportunidades de se desenvolverem social e economicamente
como seria de se desejar. Nesse contexto,
contexto, a maioria da populao negra brasileira e,
consequentemente os doentes falcmicos, habitam as regies mais pobres e carentes das nossas
cidades. Os aspectos ambientais desses locais de moradias se caracterizam, em geral, pelas
deficincias de saneamentoo bsico, poluio ambiental, violncia, qualidades inadequadas do ar,
da gua, de transportes e de higine, entre outros.

A pobreza a que esto subjugados a maioria da populao negra em nosso pas, determina uma
situao nutricional deficiente e desbalanceada,
desbalanceada, notadamente de protenas e vitaminas. As guas
contaminadas por nitritos e microorganismos provenientes de dejetos humanos e animais so
fatores que concorrem para acentuar a mortalidade dos pacientes falcmicos.

As deficincias nos atendimentos mdico


mdico e social, por sua vez, so determinantes para a queda
da expectativa de vida e falta de auto-estima
auto estima do doente falcmico. O atendimento mdico
especializado para o falcmico est restrito a pouqussimos centros, fato que o torna
inexpressivo em nosso pas.
s. Somam-se
Somam se a esta situao o desconhecimento mdico e paramdico
no que se refere clnica, ao tratamento, ao diagnstico clnico e laboratorial, e ao
acompanhamento adequado e seguro do doente. Por outro lado, os atendimentos social e
psicolgico sofrem
m idnticas insuficincias acima expostas.

Todos esses fatores listados como interferentes ambientais contribuem com as diversidades
clnicas e hematolgicas da anemia falciforme. Um exemplo especfico dos interferentes decorre
da oxidao da Hb S por gases gase poluentes (Nox e Sox), bem como dos alimentos e gua
contaminados por nitritos. A susceptibilidade oxidao da hemoglobina muito maior em
pessoas com deficincias de enzimas anti-oxidantes,
anti oxidantes, como so os casos de superxido
dismutase (SOD) glutatio peroxidase
peroxidase (GPx) e catalase. Assim, de se esperar que na Hb SS a
deficincia de uma dessas enzimas anti-oxidantes
anti oxidantes tenha influncia na destruio precoce do
eritrcito, e essa destruio poder ser muito maior se o ambiente em que vive o paciente
falcmico contm gases poluentes oxidantes. Dessa forma, importante para os profissionais
mdicos e paramdicos que se dispe a prestar assistncia mdica, social, psicolgica e
laboratorial, tenham tambm amplo conhecimento da histria relatada de cada um dos pacientes
pac
falcmicos, com referncias ao seu modo de vida, dos ambientes em que vivem e trabalham,
bem como das suas dificuldades dirias (transportes, alimentao, desemprego, violncia, etc.).

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Interaes da Hb SS com Deficincia de G-6PD


G

A deficincia de G-6PD uma alterao gentica recessiva ligada ao cromossomo X, cujo grau
de heterogeneidade clnica e hematolgica est na dependncia de um dos cinco tipos em que
classificada (tabela 7.3.1).. A deficincia de G-6PD
G tem elevada prevalncia na frica,
alcanando valores de 30% em determinadas regies, se distribui coincidentemente no
continente africano na mesma faixa da Hb S e, da mesma forma que no trao falcmico, h
evidncias de que o portador desta enzimopatia seja tambm resistente ao desenvolvimento do
ciclo da parasitose do Plasmodium.
Plasmodium. No Brasil a prevalncia da deficincia de G-6PD
G varivel
entre 1 e 4% nas pessoas brancas e entre 9 e 15% entre as pessoas negras. Por essas razes no
rara a observao da associao entre anemia falciforme e deficincia de G-6PD
G 6PD numa mesma
pessoa. As vantagens ou desvantagens seletivas nessas associaes ainda so discutveis, mas
por outro lado h evidncias ias comprovadas de que sob circunstncias que desencadeiam a
oxidao da hemoglobina, como so os casos do uso de drogas oxidantes, ocorrem graves crises
hemolticas quando h associao entre anemia falciforme e deficincia de G-6PD.
G Entretanto,
h de se considerar a heterogeneidade da hemlise e anemia causadas pela deficincia dessa
enzima devido aos diferentes tipos (tabela 7.3.1), fato que certamente interfere em graus
diversos quando associados anemia falciforme.

Tabela 7.3.1. - Relao entre as cinco


cin classes de G-6PD e Anemia Hemoltica.

Classe 1 Variantes deficientes associadas anemia hemoltica


crnica. Exemplo: variante New York
Classe 2 Variantes com deficincia acentuada da atividade da
enzima G-6-PD
G (menos de 10% da atividade normal).
Exemplo:
mplo: Variante Mediterrnea.
Classe 3 Variantes com deficincia moderada da atividade da
enzima G-6-PD
G (10 a 60% da atividade normal).
Exemplo: Variante Africana ou 6-GPD
6 A.
Classe 4 Variantes com deficincia discreta da atividade da
enzima G-6-PD
G (60 a 100% da atividade normal).
Classe 5 Variantes com atividade da enzimtica aumentada da
enzima G-6-PD.
G

A Classe 1 muito rara


As Classes 2 e 3 so as mais importantes sob o ponto de vista clnico, pois causam
crises de hemlises quando o portador exposto
exp drogas oxidantes.
No Brasil, a deficincia de G-6-PD
G mais comum a de classe 3 - Africana (87% dos
casos), seguida de classe 2 - Mediterrnea (com 12% dos casos).

Interaes da Hb SS com Persistncia Hereditria de Hb Fetal

A concentrao mxima de Hb Fetal no sangue de uma pessoa com idade superior a seis meses
varivel de 1 a 2%, dependendo do mtodo usado para sua avaliao, e est restrita a poucos
eritrcitos identificados por clulas-F.
clulas Cerca de 3 a 7% dos eritrcitos contm Hb Fetal e cada
um deles tem 4 a 8 picogramas (pg) de Hb Fetal juntamente com 22 a 26 pg de Hb A. O nmero

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de clulas-FF de um indivduo est sob controle gentico, embora no se sabe se do tipo


monognico ou polignico. Tanto o nmero de clulas-F
clulas F e a quantidade de Hb Fetal em cada
clula-F
F pode estar aumentado em vrias condies genticas ou adquiridas. Entretanto, as duas
principais situaes em que o nvel de Hb Fetal est elevado so a persistncia hereditria de
Hb Fetal (PHHF) e nas diversas
diversas formas de talassemias beta. Em ambos os casos as alteraes
hematolgicas avaliadas laboratorialmente so diferentes (tabela
( 7.4.1.).
). Por outro lado, o
aumento de Hb Fetal causada por situao adquirida se deve especialmente ao uso de
determinadas drogas, como se ver adiante.

Na PHHF a sntese de Hb Fetal continua mesmo aps o sexto ms de vida, com valores cujas
elevaes so variveis entre 1 a 100%. As duas principais causas da PHHF se devem a
diferentes delees que atingem os dois genes gama (glicina e alanina) do cromossomo 11, e s
mutaes que no so por deleo (mutaes de no-deleo).
no deleo). Entre as pessoas de raa negra, a
PHHF se deve s delees nos genes gama, com concentraes de Hb Fetal variveis de 5 a
30% entre os heterozigotos, e os portadores so clnica e hematologicamente normais (tabela
(
7.4.2.).
). Na PHHF homozigota os nveis de Hb Fetal podem chegar entre 90 e 100%, e apesar
dos portadores serem saudveis comum a presena de eritrocitose e a hipocromia, com
valores hematimtricos similares ao da talassemia beta menor. Os portadores de PHHF por
mutaes de no-deleo
deleo tem eritrcitos normais e ausncia de manifestaes clnicas. A
elevao de Hb Fetal nesses casos muito varivel e, da mesma forma, a distribuio
intraeritrocitria pode ser pancelular ou heterocelular (tabela
( 7.4.3.).

O significado clnico da associao da PHHF na anemia falciforme se mostra favorvel


hematologicamente conforme mostra a tabela 3.3.1, pois nesta interao Hb SS/PHHF as
clulas-FF tem baixas concentraes de Hb S, fato que inibe a polimerizao da Hb S bem como
o desencadeamente te da falcizao dos eritrcitos. Assim, admite-se
admite se que a concentrao intra-
intra
eritrocitria da Hb Fetal seja particularmente til na proteo contra o processo de falcizao
por no interagir com a Hb S quando esta se insolubiliza. Testes realizados "in vitro"
vitr em
solues desoxigenadas contendo Hb Ae Hb S, mostraram que ocorre a insolubilizao e
precipitao somente da Hb S, e ao se redissolver o precipitado se detecta ambas hemoglobinas
A e S. O mesmo experimento realizado em solues contendo Hb Fetal e Hb S mostraram que a
Hb Fetal no se precipita como a Hb S, e este fato sugere que as globinas gama exercem um
efeito inibidor sobre a polimerizao das globinas beta S, evitando a falcizao.

As evidncias de que a elevao de Hb Fetal em pacientes com anemia


anemia falciforme seja um fator
moderador das consequncias clnicas do processo da falcizao, fizeram com que muitos
pesquisadores se interessassem em conhecer as situaes fisiolgicas e teraputicas capazes de
elevarem a sntese de Hb Fetal. Assim, um dos primeiros trabalhos nesse sentido se deu pela
observao de que gestantes a partir do segundo trimestre de gestao apresentavam nveis
elevados de Hb Fetal. Com base nesses dados Beutler, em 1969, administrou gonadotrofina
corinica humana (hCG) em pacientes
pacientes com anemia falciforme e obteve discretas elevaes no
nvel de Hb Fetal. Da mesma forma, a progesterona foi administrada em pacientes com Hb SS,
cujos resultados divulgados em 1969 por Beutler, e em 1982 por De Ceulaer e cols, mostraram
outra vez que a Hb Fetal apresentava-se
apresentava se com discretas elevaes de seus nveis em relao ao
nvel basal de cada paciente. Os estudos na busca de medicamentos que elevassem os nveis de
Hb Fetal continuaram com De Simone e cols em 1982 de forma experimental em babuinos
anmicos,
nmicos, que passaram a receber por via sub-cutnea
sub a droga 5-azacitidina
azacitidina (Aza-C)
(Aza (16). Os
animais que receberam a Aza-C
Aza C tiveram elevaes de sntese de Hb Fetal entre 70 e 80% do
contedo total de hemoglobina e o aumento de clulas-F
clulas F em 90% dos eritrcitos,
eritrcito enquanto que
s
reciprocamente a sntese de globina-beta
globina diminua. Esses primeiros relatos promoveram buscas
incessantes de medicamentos que pudessem ser aplicados de forma teraputica em pacientes
com doenas graves causadas por anormalidades de sntese de globina-beta. beta. A partir desses
relatos vrios pacientes com talassemia maior e anemia falciforme foram estudados por Ley e
cols em 1982 e 1983, Charache e cols em 1983. Esses pacientes aps terem recebido Aza-C
Aza por

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via intravenosa, apresentaram aumento na na concentrao de Hb Fetal e no nmero de clulas F,


geralmente nos primeiros 2 e 3 dias, e atingido nveis mximos de elevao entre quatro e sete
vezes acima do valor da Hb Fetal dosada antes do tratamento. As avaliaes das clulas
falcmicas desses pacientes
ientes mostraram que o nmero de clulas densas diminuram, bem como
o grau de hemlise. Estudos realizados com outros agentes quimioterpicos como a citosina
arabinosdeo (ARA-C) C) e efetuados por Papayannopoulo e cols em 1984, a vinblastina por Veith
e colss em 1985, e Mileran por Liu e cols em 1990, tambm mostraram efetivo estmulo na
sntese de Hb Fetal. Apesar da eficcia dessas drogas em elevar a sntese de Hb Fetal, os efeitos
citotxicos, e inclusive sua potencialidade carcinognica, fizeram com que as as mesmas fossem
abandonadas como uso teraputico na anemia falciforme e talassemia beta. Paralelamente a
esses estudos, as pesquisas desenvolvidas com hidroxiuria (HU) - um agente quimioterpico
usado desde os anos 60 passaram a ser mais promissores. Primeiramente
Primeiramente porque esta droga no
incorporada ao DNA, como so os casos de Aza-C, Aza Ara-C
C e Mileran, e sua ao decorre por
inibir a ribonucleotde-redutase,
redutase, uma enzima que converte ribonucleotdeos em
desoxiribonucletdeos para a sntese de DNA. Embora a HU tenha modestos efeitos em vrios
tipos de tumores, o seu uso clnico em oncologia est limitado ao controle das fases crnicas da
leucemia mielide crnica e na rpida reduo do nmero de clulas blsticas em pacientes com
leucemias agudas durante a fase inicial de tratamento, alm do uso tambm no tratamento da
policitemia primria ou policitemia vera. Os primeiros resultados dos efeitos positivos da HU,
caracterizados pela elevao dos nveis de Hb Fetal em pacientes com anemia falciforme surgiu
em 1984.. Embora a HU tambm tenha seus efeitos avaliados em 299 pacientes falcmicos,
americanos e canadenses, mostraram que os episdios de crises dolorosas diminuram
significativamente ao longo de um ano de rigorosa avaliao. Apesar disso, estudos
multicntricos
cos esto levantando os resultados do uso da HU associados com vrias
caractersticas clnicas, genticas e de efeitos teraputicos. Finalmente, a busca de outras drogas
que elevam os nveis de Hb Fetal, como so os casos da eritropoietina (Epo) e butiratos,
butirato ainda
apresentam grandes diversidades de resultados, fatos que tornam suas eficcias ainda
inconclusivas.

A tabela 7.4.4 apresenta as principais drogas capazes de elevarem os nveis de Hb Fetal em


humanos.

Tabela 7.4.1 - Fentipos de persistncia hereditria


hereditria de Hb Fetal (PHHF) heterozigota e
talassemia beta menor, relacionados com alteraes hematolgicas, concentrao e distribuio
celular de Hb Fetal.

Aspectos laboratoriais PHHF Talassemia beta menor


Morfologia dos eritrcitos Normal Microctica
Hemoglobina
oglobina corpuscular mdia Normal (*) Diminuida
Hematcrito Normal (*) Diminudo
Hb Fetal (%) 1 - 100 0 - 10
Distribuio eritrocitria da Hb Fetal Pancelular Heterocelular

(*)Podem estar diminuidos na homozigose

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Tabela 7.4.2. - Persistncia hereditria de Hb Fetal por delees nos genes gama.

Grupo tnico Tamanho da Deleo (Kb) % de Hb Fetal (*)


Negro (USA) >70,0 20 - 30
Negro (gana) >70,0 20 - 30
Italiano 38,0 17 - 30
Italiano 44,0 21 - 23
Negro (Kenya) 22,8 5-8

(*) A distribuio intra-eritrocitria


eritrocitria da Hb Fetal pancelular (ou homogneo) em todos estes
grupos tnicos.

Tabela 7.4.3. - Persistncia hereditria de Hb Fetal por no deleo

Grupo tnico Defeito Molecular % de Hb Fetal Distribuio de Hb Fetal


Negro C at 202 15 - 20 Pancelular
Italiano C at 196 10 - 20 Pancelular
Grego G A at 117 10 - 20 Pancelular
Chins C T at 196 10 - 15 Heterocelular
Alemo No determinado 5-8 Heterocelular
Ingls T C at 198 4 - 12 Heterocelular
Suio No determinado 1-3 Heterocelular

Tabela 7.4.4. - Drogas capazes de elevar o nvel de Hb Fetal.

Origem Drogas
Hormonal HCG - Progesterona
Agentes Citotxicos Aza-C, Ara-C, Metotrexato, HU
Fator eritropoitico Eritropoietina
cidos graxos de Butirato-arginina,
arginina, Isobutiratos, Fenilacetato,
cadeia curta Fenil-butirato, cido valprico

Interaes da Hb SS com Esferocitoses e Eliptocitoses

A esferocitose hereditria uma doena geneticamente heterognea do tipo dominante, causada


por alteraes nas composies proticas da membrana eritrocitria. A associao entre anemia

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falciforme e esferocitose hereditria est, portanto, na dependncia dos interferentes da prpria


anemia falciforme (exemplo: talassemia alfa, Hb Fetal, etc.) e o grau de leso protica
causadora da esferocitose hereditria. Entretanto, de forma geral, a simples associao entre
essas duas patologias causa anemia hemoltica com maior intensidade e esplenomegalia, do que
usualmente se verificam na anemia falciforme. Presume-se,
Presume se, assim, que a piora do quadro
hematolgico se deve combinao dos efeitos hemolticos das duas doenas. Por outro lado h
relatos de pacientes com Hb SS e Hb Fetal elevada (entre 13 e 20%) que, apesar da associao
com a esferocitose, apresentavam poucas crises de hemlises.

Deficincia de Enzimas Eritrocitrias


Eritr Anti-Oxidantes
Oxidantes (SOD, catalase, GPx)

Consultar o tem 4.3 deste captulo e o captulo especfico "Radicais Livres e danos
eritrocitrios".

Prevalncia e Controle do Gene da Hb S

Distribuio Geogrfica Mundial.

Desde os anos 50 muitos estudos tem sido realizados em diferentes partes do mundo com o
objetivo, inicialmente de se conhecer prevalncia e medidas preventivas, e mais recentemente
para
ara o conhecimento dos hapltipos.

As mais altas prevalncias do gene s, caracterizado pela identificao do heterozigoto ou


portador do trao falcmico (Hb AS) superam 40% em alguns vilarejos do leste africano, e
situa-se
se acima de 20% nos pases da frica
frica equatorial: Camares, Guin, Zaire, Uganda e
Kenia. Tambm, em pases asiticos como Arbia Saudita, Emirados rabes e regies da India,
a prevalncia da Hb AS atinge at 20% da populao. Em regies prximo ao extremo asitico
como o Nepal, a freqncia do gene s (Hb AS) de 5%. Na regio que circunda o mar
Mediterrneo, incluindo a costa norte da frica, Turquia, Lbano, Sria e Grcia, bem como em
Portugal e Ir, as prevalncias situam-se
situam se entre 2 e 5%. Entretanto importante destacar que
dentro dessas
as regies (ou pases) a prevalncia varia consideravelmente entre vilarejos ou
grupos raciais, como so os casos dos Eti-Turcos
Eti Turcos na Turquia (14%), e entre os Khazramah na
Sria (25%). Em todas as regies descritas, pode-se
pode se invocar a hiptese malria como fator
f das
altas freqncias do gene S. Porm, a presena da Hb S no "novo mundo", onde se incluem
principalmente os Estados Unidos da Amrica, Venezuela, Colombia, Jamaica, Cuba e Brasil, a
presena de Hb S no pode ser explicada pela hiptese-malria,
hiptese uma vez que foram introduzidos
notadamente por escravos africanos.

Outros pases europeus como a Itlia, principalmente na Siclia e Calbria Holanda, Inglaterra
e Frana, apresentam prevalncias variveis entre a 3% do gene S. Na Itlia a indroduo do
gene S certamente ocorreu a partir das conquistas efetuadas pelo Imprio Romano na frica,
enquanto que na Holanda, Inglaterra e Frana a imigrao de africanos pertencentes a ex- ex
colonias tende a elevar prevalncia de Hb S ao longo dos prximos anos.

254
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As hemoglobinopatias
oglobinopatias se apresentam como doenas de importncia na sade pblica de vrios
pases latino-americanos.
americanos. Particularmente nas ilhas do Caribe, onde a populao
predominantemente de negros e a frequncia de doenas faciformes significativamente alta.
alta
Alguns desses pases desenvolveram programas de controle de hemoglobinopatias com sucesso,
como so os casos de Martinica, Guadalupe, Jamaica e Cuba. Por outro lado, dois dos pases
com altas prevalncia de doenas falciformes: Repblica Dominicana e Haiti,
Hai caracterizados
como os pases mais pobres das Amricas, carecem de qualquer tipo de programa preventino e
de controle.

Especialmente com relao a Cuba, cuja populao constituda por 65% de brancos de
descendncia espanhola e 35% de negros do oeste da frica, e que apresenta atualmente uma
populao muito miscigenada, onde 10 milhes de pessoas so mulatas, desde o incio dos anos
60, este pas desenvolveu um sistema de sade preventiva com nfases aos cuidados primrios,
e o mesmo tempo investiu em tecnologia para os centros especializados em Medicina terciria.
Alm de ter desenvolvido programa de controle s infeces e subnutrio, com resultados
positivos que diminuram os ndices de mortalidade (em 1990: 10,8 por 1.000) e morbidade,
desenvolveuu tambm controles preventivos para hemoglobinoptias. As frequncias de Hb AS e
Hb AC variam entre 3 a 7% e a expectativa de nascimento anual de crianas com doenas
falciformes cerca de 100 casos novos. Esse reduzido nmero de nascimento de crianas com
doenas falciforme se deve aos programas de preveno em gestantes, com aproximadamente
160 mil anlises eletroforticas de hemoglobinas por ano. Para as gestantes portadoras de Hb
AS, os estudos se ampliam aos seus companheiros e familiares. Alm da identificao
identificao de casais
de risco (ambos com Hb AS), o servio de sade oferece o diagnstico pr- pr-natal por meio de
anlise do DNA, e na positividade do feto ser portador de anemia falciforme, sugere-se
sugere o aborto.

A Venezuela e a Colmbia apresentam populaes com significativas freqncia de negros e


mulatos e, consequentemente, as prevalncias de Hb S nos dois pases tambm so altas.
Estudos realizados em indgenas venezuelanos e colombianos no revelaram a presena de
hemoglobinopatias em suas populaes nativas.
nativas. As talassemia beta representam baixos ndices
de prevalncia nos pases, e ambos no tm nenhum programa de preveno at o presente.

A Argentina, composta predominantemente por populaes nativas e de origens europias, estas


provenientes da Itlia e principalmente da Espanha, tem na talassemia beta o tipo mais comum
de hemoglobinopatias e somente em Buenos Aires, em 1990, havia registrado cerca de 100
casos de talassemia maior. Tambm nesse pas no h programas preventivos de
hemoglobinopatias.

Entre
re os pases da Amrica Central que incluem Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua,
Costa Rica e Panam, com uma populao total prxima de 30 milhes de habitantes a maioria
das hemoglobinopatias foi encontrada entre os negros e mulatos. As prevalncias
prevalnc de Hb S e Hb
C apresentam grande variabilidade, de um pas para outro. Por exemplo, na Costa Rica, a
freqncia mdia de Hb AS de 11% na sua populao negra, enquanto entre os negros da
Guatemala de 18% e do Panam de 20%. Na Costa Rica, por ter um Centro de
Hemoglobinopatias mais avanado entre os pases da Amrica Central, detectou-se
detectou 2,0% de
talassemia alfa e 0,2% de talassemia beta heterozigota em estudos populacionais.

Finalmente, o Mxico, que tem a segunda maior populao entre os pases latino-americanos
la
(cerca de 90 milhes de habitantes), apresenta sua composio tnica predominantemente de
origem indgena, alm de mestios provenientes do cruzamento com espanhis. entre as
hemoglobinopatias mais prevalentes destaca-se
destaca a talassemia beta heterozigota
eterozigota (0,1%), enquanto
os casos de Hb S so espordicos.

Outros pases latino-americanos,


americanos, como o Uruguai, Bolvia, Equador, Paraguai, Peru e Chile,
carecem de informaes a respeito da prevalncia de hemoglobinopatias em suas populaes.

255
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Distribuio Geogrfica no Brasil

As populaes brasileiras caracterizam-se,


caracterizam se, em geral, por apresentarem grande heterogeneidade
gentica, derivada da contribuio
contribuio que lhes deram os seus grupos raciais formadores, de si
tambm j muito diversificados, e dos diferentes graus com que eles se intercruzaram nas vrias
regies do pas. O processo de miscigenao pode ser analisado sob o ponto de vista de
distribuio geogrfica. Os estados de Minas Gerais e Rio de Janeiro e a regio litornea do
Nordeste apresentam, de forma mais intensa, a miscigenao branco-negra.
branco negra. J o interior do
nordeste e o extremo norte (Amazonas, Par e parte do Maranho) serviram de palco
principalmente
cipalmente para o processo de mestiagem branco-indgena,
branco indgena, que tambm se pode observar
nos estados de Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Gois. Na regio sul, por sua vez h visvel
predominncia do indivduo branco, pois como j foi citado anteriormente sobre sob a
heterogeneidade tnica, pode-se
pode se constatar que enquanto nos estados do norte e nordeste a
contribuio por portugueses predominou de forma quase absoluta, nos do sul as diferentes
correntes imigratrias condicionaram maior variabilidade tnica. Assim, as prevalncias das
hemoglobinopatias e talassemias esto intimamente relacionadas com as etnias que compe a
nossa populao. Nesse contexto se insere o estudo que realizamos sobre a prevalncia do gene
S na populao brasileira. O estudo efetuado por meio
meio de anlises de 101 mil amostras de
sangue provenientes de 65 cidades de dezesseis estados do Brasil (tabelas 8.2.1 e 8.2.2)
revelaram que a prevalncia do portador do trao falcmico na populao brasileira em geral
de 2,1%, entre pessoas de cor branca
branca de 1.18%, e entre pessoas de cor negra de 4.87%, com
ampla variao regional (figura 8.2.1).

notvel a diminuio da prevalncia de Hb AS na populao total na direo norte-sul


norte do
Brasil (tabela 8.2.2), enquanto que a prevalncia entre as pessoas de cor negra se mantm num
nvel quase homogneo entre 4,03% e 5,54%.

As prevalncias de Hb AS por faixas etrias nas populaes gerais (brancos e negros) das
diferentes regies do Brasil podem ser avaliadas na tabela 8.2.3. Os valores obtidos e analisados
estatisticamente, mostram que no h alteraes significantes entre as faixas etrias analisadas.

Tabela 8.2.1. Distribuio porcentual da Hb AS em 101 mil amostras de sangue provenientes


de quinze estados brasileiros e Distrito

Estados Brancos Negros Total


Alagoas 1,67 6,93 4,83
Bahia 3,68 6,21 5,48
Cear 1,38 4,78 2,80
Distrito 1,83 3,70 2,92
Federal
Gois (*) 1,91 5,26 3,61
Maranho 2,48 3,51 3,06
Mato Grosso 1,89 3,85 3,05
(*)
Minas Gerais 2,44 6,14 3,72

256
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Par 2,80 5,02 4,40


Paraba 1,19 3,29 2,19
Paran 1,18 4,19 1,82
Pernambuco 0,88 1,80 1,33
Piau 3,63 5,10 4,77
Rio de Janeiro 2,08 5,27 3,12
Rio Grande do 1,04 5,11 3,43
Norte
So Paulo 0,96 4,92 1,54
Total (mdia) 1,18 4,87 2,10

(*) Na poca das anlises no havia a subdiviso dos estados de Gois e Mato Grosso em
Tocantins e Mato Grosso do Sul, respectivamente.

Tabela 8.2.2. Distribuio porcentual da Hb AS em 101 mil amostras de sangue provenientes


das regies norte, nordeste, centro-oeste,
centro sudeste e leste.

Regio Caucaside Negride Total


Norte 2,80 5,14 4,49
Nordeste 2,18 5,13 4,05
Centro-Oeste
Oeste 1,85 4,03 3,11
Sudeste 1,12 5,54 1,87
Sul 1,18 4,53 1,87

Tabela 8.2.3. Distribuio percentual dos portadores de Hb AS por faixa etria na populao
geral analisada, obtida de 101 mil amostras de sangue, por regio do Brasil.

Regio Faixa Etria % de Hb AS


00-10 5,93

Norte 11-20 5,45

21-30 3,56

31-40 5,33

41-50 3,36

51 ou + -
00-10 6,13

Nordeste

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11-20 5,25

21-30 3,92

31-40 5,00

41-50 2,81

51 ou + 2,21
00-10 5,08

11-20 3,26

Centro-Oeste
Oeste 21-30 3,04

31-40 3,27

41-50 2,78

51 ou + 2,04
00-10 2,12

Sudeste 11-20 1,66

21-30 2,03

31-40 2,35

41-50 2,18

51 ou + 1,34
00-10 2,71

Sul 11-20 1,88

21-30 1,54

31-40 1,65

41-50 1,47

51 ou + 1,88

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Figura 8.2.1 - Distribuio da frequncia do gene beta S obtida durante a determinao da


prevalncia de Hb AS na anlise de 101 mil pessoas de todas as regies do Brasil.

Relao entre Sobrenomes e Hb S no Brasil

Na avaliao referente ao mapeamento da prevalncia do gene S nas diferentes regies do


Brasil, analisamos 56.611 sobrenomes que foram agrupados pela suas semelhanas, resultando
297 sobrenomes no total. O estudo das razes dos sobrenomes da populao estudada indicaram
que 69,3% so de origem ibrica, 11,7% religiosa, 10,4% itlica e 8,4% de outras origens. A
relao entre os sobrenomes mais freqentes e pertencentes a pessoas com gene S nas cinco
regies do Brasil (norte, nordeste, centro-oeste,
centro oeste, sudeste e sul) mostraram que h determinados
sobrenomes mais prevalentes em portadores de Hb S, conforme mostra a tabela 8.3.1.
8

259
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Tabela 8.3.1. Relao dos sobrenomes de portadores do gene S, com maior freqncia nas
cinco regies do Brasil.

Sobrenome Freqncia % Regies mais freqentes


Anjos 7,8 ND, CO,SD
Galvo 7,4 ND, SD, S
Passos 6,1 N, ND, CO
Cruz 5,4 ND, CO, SD, S
Braga 5,4 N, ND, CO, SD, S
Bonfim 4,3 ND, SD, S
Gouveia 4,2 N, SD, S
Reis 4,0 N, ND, CO, SD, S

ND: Nordeste; CO: Centro-Oeste;


Oeste; SD: Sudeste; N: Norte; S: Sul

Interferentes Eritrocitrios e ambientais na Anemia Falciforme

Entre os vrios gentipos falciformes identificados na populao brasileira, a anemia falciforme


falciform
o mais grave e tambm o que necessita de cuidados mdicos com maior freqncia. A anemia
falciforme tem um desenvolvimento clnico extremamente varivel que se caracteriza
principalmente por diferentes graus de intensidade da anemia hemoltica. As razes raz dessa
variabilidade so parcialmente conhecidas na expresso fenotpica da doena. Apesar de ter um
mesmo defeito gentico, a anemia falciforme pode estar associada com nveis diferentes de Hb
Fetal e interaes com talassemia alfa que atuam como modeladores
modeladores genticos da doena.
Entretanto, outros defeitos genticos dos eritrcitos com destaques para a deficincia de G-6PD,
G
a esferocitose e as deficincias de enzimas antioxidantes (SOD, GPx e catalase) certamente
interferem no curso clnico da doena. Os diferentes hapltipos da Hb S denominados por
Banto, Benin, Senegal, Camares e Asitico, tem sido apontados tambm como possveis
causas da heterogeneidade fenotpica da anemia falciforme. Toda essa diversidade que
caracteriza a anemia falciforme est, em
em parte, relacionada sua origem multicntrica e que
envolvem populaes com diferentes anormalidades gentica de protenas e enzimas
eritrocitrias (consultar os tens 2.2 e 7.1 a 7.6).). Por outro lado, alm desses fatores
caracterizados como interferentes eritrocitrios, h os interferentes do meio ambiente em que
est inserido o doente com anemia falciforme. Entre os interferentes
interferentes ambientais destacam-se
destacam as
situaes sociais, econmicas e culturais do doente, e que tem influncia no curso de sua
doena.

260
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Controle e Preveno das Doenas Falciformes

A Organizao Mundial da Sade em sua publicao de 1985 estimou que anualmente nascem
no Brasil cerca de 2.850 crianas com doenas falciformes, das quais 1.800 com a anemia
falciforme, 700 com a dupla heterozigose SC (Hb SC), e 350 com com a interao Hb S/tal. .
Nossos estudos estimam em aproximadamente 10 mil pessoas com doenas falciformes no
Brasil. Diante dessas duas avaliaes conclui-se
conclui se que a maioria dos doentes falcmicos no
vivem alm dos 4 anos de idade. Assim, o problema das doenas falciformes muito mais grave
do que se pensa, principalmente a vrios fatores que incluem: a) o desconhecimento da doena,
da clnica e da conduta, por grande maioria dos mdicos; b) deficincias no sistema mdico, de
atendimento de urgncias, e assistncia social; c) desinformao do profissional de apoio
mdico: laboratoristas, enfermagem, psiclogos, etc. ; d) condies scio-econmica
scio econmica-cultural
dos doentes e familiares; e) impotncia e/ou desinteresse dos governos (municipal, estadual e
federal).
). Com relao ao governo federal o Ministrio da Sade constituiu em 1992 o Comit de
Hemoglobinopatias ligado Coordenadoria do Sangue e de Hemoderivados (COSAH), que
iniciou um trabalho elogivel ao longo de 7 anos e, inexplicavelmente, o comit foi desfeito.
de

A despeito da falta da organizao governamental h esforos mediados por competentes


profissionais, em diferentes regies do Brasil, que preocupados com o descaso, sensibilizaram
setores governamentais regionais e conseguiram realizar testes de triagens
triagens neonatal. Esses
centros obtiveram excelentes resultados, como so os casos do NUPAD de Belo Horizonte,
ligado Universidade Federal de Minas Gerais, do Servio de Hematologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre (Universidade Federal do Rio Grande
Grande do Sul), e do Centro Infantil de
Investigaes Hematolgicas Dr. Boldrini, de Campinas (UNICAMP). Alm desses servios,
com grande expresso de resultados, vrios outros esto sendo implantados, muitos dos quais
pertencentes a universidades, hospitais e hemocentros.

Durante trinta anos de atividades em hemoglobinopatias, tivemos a oportunidade de realizar


programas preventivos no s de doenas falciformes, mas tambm de talassemias e outras
hemoglobinopatias. Trabalhamos com recm-nascidos,
recm primeira infncia,
ncia, escolares de 2 grau e
universitrios, operrios, gestantes e pacientes ambulatoriais. Os melhores resultados foram
obtidos nos programas realizados com os escolares, pois o interesse em conhecer os problemas
relacionados doena comeou a fazer parte
parte da divulgao da disciplina de biologia. Penso,
portanto, que este o caminho ideal, pois est intimamente relacionado educao.

Testes Laboratoriais Especficos para Hb S

1. Eletroforese Alcalina
2. Eletroforese cida
3. Dosagem de Hb Fetal
4. Pesquisa de Talassemia Alfa
5. Pesquisa de Corpos de Heinz
6. Teste de Falcizao
7. Teste de Solubilidade
8. Dosagem de Metahemoglobina
9. Interpretao de Resultados

Os testes acima podem ser acionados no captulo "Tcnicas


"Tcnicas laboratoriais aplicadas aos
eritrcitos".

261
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RADICAIS LIVRES

Radicais Livres

Introduo

O organismo humano apresenta uma variedade de funes das quais participam diferentes
rgos e sistemas. As principais atividades orgnicas conhecidas por alimentao, metabolismo,
respirao, excreo, circulao, movimentos, estrutura fsica, capacidade reativa, sensibilidade,
coordenao, crescimento e reproduo, dependem da ao integrada das clulas que compes
os diversos
versos sistemas orgnicos.

Uma pessoa tem cerca de 1 trilho de clulas, das quais 20 a 25 bilhes esto na circulao
sangunea e representadas pelos glbulos vermelhos ou eritrcitos, glbulos brancos ou
leuccitos, e trombcitos ou plaquetas. Nas clulas,
clulas, o gradativo desgaste metablico resulta na
degradao de protenas, gorduras e carboidratos, cujos sub-produtos
sub produtos so compostos
respectivamente por aminocidos, cidos graxos e monossacardeos. Esses elementos,
juntamente com enzimas e sais minerais participam
participam de constantes trocas entre as clulas. Diante
desse processo fisiolgico, cada clula pode determinar suas prprias atividades bioqumicas,
procurando sempre estabelecer um equilbrio dinmico, que na realidade depende tambm de
influncias internas e externas. Entre os fatores de equilbrio bioqumico e fisiolgico das
clulas destacam-se
se aqueles que promovem a manuteno das molculas de protenas e enzimas
no estado reduzido.

Os Componentes Celulares

A unidade celular um complexo biolgico de produo


produo e degradao de substncias, onde se
destaca a sntese de protenas e enzimas. Essa "usina" biolgica necessita de estmulos externos
e internos para efetuar seu trabalho, incluindo a manuteno da integridade de suas estruturas.
Resultante dos processos
cessos de transformao decorre a liberao de energia, ons e subprodutos,
que so ativadores contnuos de reaes celulares, especialmente as que promovem as oxi- oxi
redues. Entre os componentes celulares destacam-se:
destacam se: ncleo, membranas nuclear e
citoplasmtica,
tica, e organelas (mitocndrias, retculos endoplasmticos liso e rugoso, lisossomos,
complexo de Golgi, centrolos e ribossomos).

A maioria desses componentes celulares esto constantemente sob ao de produtos oxidantes, e


para se manterem no estado reduzido
redu produzem enzimas anti-oxidantes
oxidantes que participam
intensamente no equilbrio das molculas so os processos ortomoleculares.

262
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Elementos Qumicos Importantes das Clulas

Entre os 100 elementos qumicos encontrados nas clulas, 65% composto pelo oxignio, 18%
por carbono, 9% por hidrognio e 3% por nitrognio; os 5% restantes so completados por
outros 95 elementos. O predomnio do oxignio se torna fonte inesgotvel de processos
oxidativos que ocorrem na clula. Por outro lado, o carbono e hidrognio
hidrognio que compe
significativamente a estrutura da membrana celular so suscetveis s reaes oxidativas
provocadas pelo oxignio.

Diante desse breve resumo, conclui-se


conclui se que a clula ao realizar seu trabalho biolgico de
produo e degradao, bem como de manuteno,
manuteno, transporte e trocas de substncias, se
apresenta altamente sensvel s oxidaes celulares. Dessas oxidaes resultam produtos
instveis quimicamente e que so conhecidos por radicais livres.. Para evitar a gerao
excessiva de radicais livres a clula se contrape aos processos oxidativos por meio de reaes
conhecidas por reduo,, com a participao das enzimas anti-oxidantes.

O Radical Livre

Radical livre definido como ion, tomo, ou molcula com um eltron desemparelhado.
Quando o radical livre envolve o oxignio em sua estrutura, passa a ser denominado por espcie
ativada de oxignio. O radical livre tende a procurar o seu equilbrio e, por isso, toma eltron de
outra estrutura estabilizada, desestabilizando-a
desestabilizando a e causando reaes em cadeia. Por outro lado,
quando um radical livre se encontra com outro radical livre ambos podem se completar e criar
uma molcula, um ion ou um tomo estabilizado. Por essa razo a vida de um radical livre
extremamente curta, da ordem de 10-4 segundos, fato que torna impossvel a sua avaliao.
Entretanto, os efeitos deletrios causados pelos radicais livres podem ser avaliados e
quantificados e, por essa razo, tornam-se
tornam se indicadores biolgicos do grau de gerao de radicais
livres.

O Oxignio como Fonte de Radical Livre

Como foi apresentado anteriormente, o oxignio o elemento qumico mais abundante na


natureza e nas clulas dos organismos vivos, especialmente nas dos animais. O oxignio tem
oito eltrons que se equilibram com os oito neutrons ou prtons do seu ncleo atmico.
Entretanto, a disposio dos eltrons em sua rbita atmica est localizada em duas camadas:
(figura 1).
uma interna com dois eltrons e outra externa com seis eltrons (figura 1 Este tomo de
oxignio est constantemente procura de outro tomo
tomo de oxignio para formar o oxignio
molecular, O2. O oxignio molecular um bi-radical
bi radical estvel, pois a disposio de dois dos seus
eltrons da camada orbital externa permite que possam reagir com eltrons disponveis nas
clulas. Dessa forma, o oxignio
oxignio molecular se torna um radical livre quando reage com um
desestabiliza tornando-o o on superxido (O 2), conforme mostra a figura
eltron, fato que desestabiliza-lo
1.

263
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Figura 1. Equilbrio atmico do oxignio, a molcula de oxignio como bi-radical


bi radical estvel (O2) e a
formao do on superxido (O2 ).

Fontes de Eltrons na Clula

A principal fonte de eltrons proveniente do catabolismo celular de protenas, lipdeos e


carboidratos.

Os produtos bsicos da degradao desses elementos resultam em aminocidos, cidos graxos e


glicose. A glicose sofre o processo de degradao (gliclise) e libera eltrons que atuam na
transformao de aminocidos e cidos graxos em acetil coenzima-A.
coenzima A. A glicose tambm se
transforma em acetil-coenzima
coenzima-A aps ter-se derivado em Piruvato. A acetil--coenzima-A sofre
oxidaes transformando-sese em citrato e oxaloacetato com liberao de CO2 e eltrons. Esse
processo de oxidao do acetil-Co-A
acetil A tambm conhecido como ciclo do cido ctrico. Os
cadeia de transporte de eltrons e
eltrons resultantes do processo anterior participam dacadeia
da cadeia de transferncia de eltrons,
eltrons, tambm conhecida como respirao celular. Nesse
processo ocorre a produo de energia celular, com a transformao de ADP em ATP, bem
como na liberao de gua (2H+ + O2 H2O) (figura 2).

264
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Figura 2. Gerao de eltrons por catabolismo de protenas, lipdeos e carboidratos.

Fontes de Hidrognio na Clula

A cadeia de transporte de eltrons ocorre nos espaos intermembranas das mitocndrias, com
constantes transformaes de NADH em NAD+ e liberao de H+, que tambm utilizado na
respirao celular e na produo de energia e H2O (figura 3).

265
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Figura 3. Produo de energia e H+ nos espaos intermembranas da mitocndria.

Ativao do Oxignio em Presena de Eltrons e Hidrognio

Quando ocorre presena excessiva de oxignio molecular, ou diminuio da utilizao de


eltrons e ons hidrognio durante a oxidao da acetil-Co-A
acetil A e da transferncia de eltrons,
respectivamente, inicia-se
se o processo de ativao do oxignio:

266
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Defesa Antioxidante Promovida pela Clula

A gerao dos radicais livres contnua no interior da clula, entretanto o seu bloqueio por
enzimas e componentes anti-oxidantes
anti oxidantes tambm constante. Esse processo especfico
conforme a estrutura celular: nas mitocndrias
mitocndr ocorre a gerao de H2O2 que neutralizada
pelas enzimas SOD e GPx; no citoplasma a gerao de O2 e HO recebe a ao antioxidade de
SOD, GPx e vitamina C; no peroxissomo a H2O2 neutralizada pela catalase; no
reticuloendoplasma a gerao de O2 sofre re a ao da SOD e GPx; na membrana citoplasmtica
os radicais ROO (peroxil), RO (alcoxil), e ROOH (hidroperxido) so controlados pela vit. E,
beta-caroteno
caroteno e colesterol (tabela 1).

A elevao dos radicais livres no interior das clulas surge quando h diminuio
diminuio do estado
reduzido, fato que promove gradualmente a oxidao dos produtos orgnicos, afetando as
atividades das enzimas. Os radicais livres interferem em reaes bioqumicas, produzindo danos
efetivos nas estruturas biolgicas, notadamente nos cidos
cidos nucleicos e membranas celulares,
resultando na formao de tumores e morte celular precoce, respectivamente.

Tabela 1. Gerao de radicais livres e de antioxidantes por estruturas celulares. SOD


(superxido dismutase), GPx (glutatio peroxidase).

Estrutura Radicais Livres Antioxidantes


Mitocndrias H2O2 SOD

GPx
Citoplasma O.2 SOD

HO. GPx

Vit. C
Peroxissomo H2O2 catalase
Reticuloendoplasma O.2 SOD

GPx
Ncleo - GPx
Membrana ROO (peroxil) Vit. E

RO (alcoxil) Betacaroteno

ROOH Colesterol
(hidroperxido)

267
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Leses Causadas por Radicais Livres

A ao dos radicais livres produzem quatro tipos de leses celulares por ataque aos lipdeos
insaturados, cidos nucleicos, protenas e enzimas e polissacardeos. Essas leses
desencadeiam vrias formas de alteraes celulares, conforme mostra o esquema abaixo:

Algumas Fontes de Origem de Radicais Livres

Entre os vrios processos biolgicos capazes de produzirem radicais livres, destacam-se:


destacam

1 CADEIA RESPIRATRIA MITOCONDRIAL: cerca de 2 a 5% do


oxignio molecular se transforma em on superxido (O2 + e- O 2),
iniciando a cadeia de formao de radicais livres.

2 FAGOCITOSE: Quando ativos, os neutrfilos consomem grandes


quantidades de oxignio e formam radicais livres (O 2, H2O2, HO , O21, ClO )
para metabolizar o material fagocitado. Esses radicais podem ser transferidos
para outras clulas e causarem leses em suas estruturas.

3 REAO NA ISQUEMIA-REPERFUSO:
ISQUEMIA No infarto do miocrdio h
um aumento de xantina oxidase, que em contato com o oxignio proveniente da
reperfuso produz grande quantidade de ions superxidos, desencadeando a
formao de outros radicais livres.

4 REAES DE DESINTOXICAES: Atravs das oxidases do


citocromo P-450
450 (fumo, lcool, qumicos, etc.).

5 SNTESE DAS PROSTAGLANDINAS:


PR O metabolismo do cido
aracdnico libera radicais hidroxila (HO ).

268
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6 REAES IONIZANTES: Por radilise da gua.

7 FOTLISE: Luz UV e luz visvel.

8TERMLISE:
TERMLISE: Temperaturas baixas ou elevadas que alteram o metabolismo
celular.

9 QUMICOS:
QUMIC Reaes de xido-reduo
reduo na presena de ferro:

HOOH + Fe++ HO + H+O- + Fe+++

Principais Grupos de Radicais Livres

Os principais grupos de radicais livres podem ser classificados conforme suas estruturas
qumicas que determinam a formao de:

a. Oxi-radicais
radicais (O2 , RO , HO2 , HO , ROO )
b. Perxidos (H2O2, ROOH, ROOR)
c. Espcies excitadas (O21, R2C= O3)
d. Outros (NO , ClO , O3, SH)

A tabela 2 identifica os diferentes grupos de radicais livres classificados conforme suas


estruturas qumicas.

Tabela 2. Grupos de radicais livres classificados conforme suas estruturas qumicas.

269
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Leses dos Radicais Livres na Membrana

As membranas atuam como delimitadoras do contedo celular, em reaes qumicas, na


conservao de energia, na comunicao inter-celular,
inter na seletividade inica e na promoo e
catlise de vrios eventos moleculares. Sua massa constituda quase exclusivamente por
protenas, lipdeos e pequena quantidade de carboidratos (glicoproteinas, glicolipdeos).
Estruturalmente , portanto, composta por ampla camada lipoproteica. Desse conjunto, destaca-
destaca
se a composio do folheto bi-molecular
bi molecular formado por dupla camada de fosfolipdeos (cidos
graxo e fosfato). Essa dupla camada tem reas hidrofbicas onde se situam apenas os cidos
graxos, e reas hidrofilicas
ofilicas nas regies polares em que se localizam os fosfatos. Assim as reas
hidrolificas esto em contato com os meios interno e externo da clula.

Quimicamente h dois tipos de cidos graxos que compe a membrana: os saturados e os


insaturados. Os cidos graxos saturados se caracterizam por terem ligaes simples entre seus
carbonos e pela resistncia oxidao. Os cidos graxos insaturados tem duplas ligaes entre
seus carbonos e so sensveis oxidao. Um outro elemento qumico importante na estrutura
estrutu
da membrana celular o colesterol. O colesterol o mais importante esterol, contendo uma
cadeia alquila lateral (formada por carbonos e hidrognios), ncleos esterides, e a "cabea
polar" OH. Por ser uma substncia anftera (reage com cido e base) tem tem grande facilidade em
penetrar na rea hidrofbica e se ligar ao fosfolipideo, formando uma barreira que impede a
ao dos radicais livres contra a regio carbonada dos cidos graxos. As figuras 3, 4 e 5 figuras
mostram a composio qumica da membrana celular
celular e sua suscetibilidade ao ataque de radicais
livres.

Figura 4. Representao esquemtica da estrutura da membrana celular e suas reas hidrofbica e


hidroflica, da qumica dos cidos graxos, e da defesa da membrana contra os radicais livres.

270
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Figura 5. Ao do radical on superxido (O2 ) contra a regio carbonada de cido graxo


insaturado.

Ao dos Radicais Livres na Membrana

A rea hidrofbica da membrana suscetvel aos ataques dos radicais livres e, alm disso, os
cidos graxos insaturados so espontaneamente oxidados em presena do oxignio. Quando o
nvel de colesterol no interior da membrana est diminuindo, ou quando h presena de ferro ou
cobre, ocorre a oxidao dos fosfolipdeos, desencadeando a formao do radical alquil lipidico,
oxignio centrado, radical peroxil e hidroperoxil:

271
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Os radicais livres provenientes da oxidao da membrana (radicais intermedirios) reagem com


o ferro (quando presente) e formam produtos finais estabilizados: o malonaldeido e o 4- 4
hidroxinonenal:

As principais conseqncias da lipoperoxidao da membrana so as seguintes:

alterao da permeabilidade
alterao do transporte de substncias orgnicas e inorgnicas
alterao da bomba de Na+, K+, Ca++ e ATPase
danos ao DNA
morte celular precoce

Oxidao das Metalo-Protenas


Protenas

Entre as metalo-protenas
protenas a hemoglobina a mais complexa, e a que representa maior
interesse cientfico. A sua oxidao implica em vrios processos de transformaes qumicas
com destaque para a formao de subprodutos de degradao:
degradao: metahemoglobina, hemicromos 1
e 2, e corpos de Heinz (fig. 6). Durante essas transformaes h a gerao de radicais O2, HO e
H2O2 que atacam e deformam a membrana eritrocitria.

272
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Figura 6. Oxidao da hemoglobina, resultando em produtos de degradao (metahemoglobina,


hemicromos e corpos de Heinz e gerao de radicais livres (O2 , H2O2, HO e Fe+++).

Nas clulas precursoras dos eritrcitos (eritroblastos) a gerao de radicais livres provoca danos
ao DNA.

O processo oxidativo da hemoglobina dependente de trs situaes distintas, mas que podem
estar presente conjuntamente:

a. Deficincia de enzimas eritrocitrias: meta-Hb


meta Hb redutase, SOD, GPx e catalase;
b. Aumento do potencial oxidativo exgeno: poluentes (NOx, SOx), drogas oxidantes
(sulfas), alimentos
imentos com alto teor de nitritos;
c. Defeito do grupo heme por mutao dos aminocidos que o protegem, permitindo a
contnua oxidao do ferro.

273
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Por outro lado, o fato dos eritrcitos representarem uma populao celular significativa, com
circulao constante por todo o organismo, aceitvel que as clulas afetadas por radicais
livres, ou espcies ativadas de oxignio, promovam a "introduo" desses elementos oxidantes
para o interior dos eritrcitos.

Qualquer uma das causas apresentadas desencadeiam a oxidao


oxidao da hemoglobina, ao mesmo
tempo em que so liberadas as espcies ativadas de oxignio (O 2, HO , H2O2). A liberao de
radicais de oxignio exige rpida ao de enzimas antioxidantes (SOD, GPx e catalase), cujas
dosagens se mostram elevadas quando estasestas no esto deficientes. Assim, na deficincia dessas
enzimas antioxidantes, ou nas situaes em que os produtos oxidantes se tornam excessivos no
interior dos eritrcitos, a hemoglobina se oxida constantemente e sofre degradao.

Sob a anlise microscpicaa possvel visualizar os corpos de Heinz, que so produtos da


degradao oxidativa da molcula de hemoglobina (fig. 7).

Figura 7. Corpos de Heinz agregados junto s membranas de eritrcitos, aps a incubao com
azul de crezil-brilhante a 1%.

Os corpos de Heinz esto geralmente impregnados junto membrana eritrocitria, e a prpria


membrana sob ao do estresse oxidativo proveniente da reao do radical O2- com
Fe+++ provoca rigidez e alterao da estrutura da membrana, com modificaes da protena
prote
banda 3 (fig. 8).

Figura 8. Microscopia eletrnica de eritrcito em que os corpos de Heinz agregados membrana


eritrocitria foram removidos por fagocitose de macrfago, causando leso membrana do
eritrcito.

274
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Esse processo induz o reconhecimento imunolgico que resultar na fagocitose dos corpos de
Heinz pelos macrfagos durante a circulao no bao. Ao retirar os corpos de Heinz dos
eritrcitos, estas clulas apresentam-se
apresentam se como se tivessem sido mordidas, podendo ser
identificadas em esfregaos de sangue perifrico. Quando a extenso desse processo
abrangente, pode ocorrer hemlise e, consequentemente, a anemia. Dessa forma, conclui-se
conclui que
os eritrcitos podem ser sensveis indicadores de estresses oxidativos que causam a gerao de
radicais livres.

Ao de Radicais Livres nas Clulas Falciformes

A gerao de radicais livres em eritrcitos com Hb S est na dependncia do processo de


polimerizao das molculas desoxigenadas de Hb S. A instabilidade da Hb S causada pelo
aumento da deoxi-HbS, juntamente
tamente com as alteraes da bomba de sdio, potssio e clcio,
desencadeia a formao de hemicromos e estresse oxidativo. Sob estresse oxidativo, as
membranas eritrocitrias sofrem leses causadas pela peroxidao lipdica (fig. 9), modificao
da assimetria
ria dos fosfolipdeos e das protenas espectrina e actina. Assim, a clula falciforme se
torna irreversvel, fato que eleva ainda mais a liberao de produtos endgenos de peroxidao
lipdica. Associam-sese a este fato as falhas dos mecanismos anti-oxidativos
anti os devido reduo
principalmente de GPx e catalase. Dessa forma, a clula falciforme irreversvel se torna mais
aderente ao endotlio e s conseqncias fisiopatolgicas da facizao: estase sangnea, infarto
tecidual, crises dolorosas e leses crnicas dos rgos.

Figura 9. O desencadeamento da gerao de radicais livres iniciado aps o processo de


polimerizao da desoxi-HbS,
HbS, causando leses nas clulas falciformes e consequncias patolgicas.

275
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Ao Protetiva Contra a Gerao de Radicais Livres

A ao antioxidante se faz por meio de quatro mecanismos:

1. Controle enzimtico
2. Controle hidrofbico
3. Protetores hidroflicos
4. Protetores estruturais

O controle enzimtico realizado por trs enzimas: SOD, catalase e GPx. A SOD atua no
sentido de catalizar a transformao de O2 em H2O2, para isso acelera a introduo de 2H+ na
molcula do ion superxido:

O2 + 2H+ + e- H2O2.

A catalase e o GPx atuam no sentido de transformar a H2O2 em H2O, incluindo um processo


intermedirio com liberao do radical HO e a adio de on H+ e eletrons para resultar em
H2O.

O controle hidrofbico especifico para evitar a peroxidao da membrana celular. Este


processo tem incio quando o "excesso" de oxignio molecular ataca os cidos graxos
insaturados, transformando-os
os em radical
r alquil lipdico pela retirada de H:

O controle hidrofbico efetuado por alfa-tocoferol


alfa tocoferol e beta caroteno, que atuam na remoo de
O2.

Os protetores hidroflicos so os antioxidantes caracterizados pelo cido ascrbico, cistena e


glutatio reduzido.
o. Esses antioxidantes atuam contra os produtos intermedirios de radicais
livres com caractersticas: H2O2, HO , ROO e ROOR que se solubilizam na gua celular.

Os protetores estruturais so formados por molculas de colesterol que penetram na rea


hidrofbica da membrana plasmtica e se envolve com os fosfolipdeos da regio hidroflica,
formando uma barreira entre o radical livre e a cadeia carbonada do cido graxo.

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Avaliao Laboratorial dos Produtos Resultantes da Degradao


Oxidativa da Hemoglobina
oglobina

As atividades fisiolgicas dos eritrcitos requerem processos contnuos de preservao da


membrana celular e da manuteno do estado reduzido da hemoglobina. Naturalmente com o
envelhecimento dessas clulas ocorrem desgastes de atividades funcionais
funcionais das bombas de sdio,
potssio e ATPase, bem como de enzimas eritrocitrias, especialmente as anti-
anti-oxidantes. Assim,
o eritrcito ao envelhecer desencadeia processos oxidativos da hemoglobina produzindo
metahemoglobina e corpos de Heinz, fato que permite permite avaliar valores normais para
metahemoglobinas at 2% do total da hemoglobina circulante. Da mesma forma, a presena de
corpos de Heinz em eritrcitos pode ser identificado na proporo de 1 eritrcito com corpos de
Heinz para cada 500 a 1000 eritrcitos normais. Quando ocorre oxidao excessiva da
hemoglobina, motivada por processos exgenos (ex: medicamentos oxidantes, poluentes
oxidantes, etc.) ou por deficincia hereditria de enzimas anti-oxidantes
anti oxidantes (SOD, GPx, catalase,
G6PD deficiente, e metaHb--redutase),se), ou por alterao estrutural da Hb (ex: Hb M e Hb
instveis), os valores de metahemoglobina e corpos de Heinz situam-se
situam se acima da normalidade.
A busca da causa do processo oxidativo poder ser solucionada quando o paciente estiver
fazendo uso de medicamentos
entos oxidativos, ser portador de Hb M, de Hb instveis, de deficincia
de G6PD, ou de deficincia de meta Hb redutase. Particularmente a deficincia de G6PD tem
elevada prevalncia em nossa populao, e dessa forma os portadores apresentam nveis
elevados de metahemoglobina e corpos de Heinz, alm da suscetibilidade a produtos oxidantes.
Quando se afastam as causas adquiridas (drogas e poluentes oxidantes) e hereditrias (Hb M,
Hb Instveis, anemia falciforme, Hb S/Beta talassemia e talassemia beta maior) necessrio
pesquisar as deficincias de enzimas anti-oxidantes,
anti oxidantes, em especial a metaemoglobina redutase,
superxido dismutase, catalase e glutatio peroxidase.

importante destacar que os eritcitos falcmicos, notadamente aqueles da anemia falciforme,


apresentam
resentam nveis elevados de metaemoglobina e corpos de Heinz. Quando os doentes
falcmicos padecem tambm de deficincias de enzimas anti-oxidantes
anti oxidantes comum que as
conseqncias lesivas aos eritrcitos sejam mais intensas. Da mesma forma ocorre na talassemia
talassemi
beta, pois o desequilbrio entre as globinas alfa e beta devido ao bloqueio total (b0 talassemia
maior) ou parcial (b+ talassemia maior) do gene da globina beta, induz o desequilbrio e a
precipitao da globina alfa livre". As globinas alfa "livres" precipitadas
precipitadas se oxidam facilmente e
induzem a lipoperoxidao das camadas lipoproteicas das membranas eritrocitrias, com
formao de corpos de Heinz, e a conseqente remoo desses corpsculos pelos macrfagos do
sistema retculo endotelial (SRE). A remoo
remoo dos corpos de Heinz deformam os eritrcitos,
encurtam a vida da clula e causa anemia. (Figura
( 10).

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Figura 10. Gerao de radicais livres por meio de autoxidao da globina alfa despareada na
talassemia beta. Os radicais livres, em especial Fe+++ e O2 causam leses oxidativas na membrana
do eritrcito beta talassmico.

Diante do que foi apresentado, a avaliao dos produtos de degradao da hemoglobina


(dosagem de metaemoglobina e pesquisa de corpos de Heinz) se torna importante para o
conhecimento doss processos oxidativos que ocorrem notadamente na anemia falciforme e
talassemia beta maior. O controle peridico dessa avaliao, associado com outras anlises
laboratoriais necessrias, certamente poder permitir aos mdicos desses pacientes o
entendimentoto mais eficiente da evoluo clnica de ambas patologias.

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POLICETEMIA
LICETEMIA E ERITROCITOSE

Policetemia e Eritrocitose

Introduo

Os termos policitemia e eritrocitose so usados clinicamente para descreverem uma


anormalidade caracterizada pela quantidade excessiva de eritrcitos, aumento do volume
eritrocitrio (hematcrito) e elevao da concentrao da hemoglobina. Entretanto, h
necessidade de diferenciar laboratorialmente a policitemia da eritrocitose.

A policitemia laboratorialmente indica a elevao completa da massa eritrocitria, ou seja, da


contagem de eritrcitos, hematcrito e hemoglobina. Assim, considera-se
considera se a policitemia quando
a concentrao de hemoglobina superior a 17,5 g/dl no homem e 16,0 g/dl na mulher.
hemoglobina, a contagem de eritrcitos supera 6,5 x 106 mm3 no
Associados elevao da hemoglobina,
6 3
homem e 5,5 x 10 mm na mulher, bem como o hematcrito > 60% no homem e 50% na
mulher.

A eritrocitose uma situao especial, cuja terminologia especfica, ou seja, ocorre a


elevao do nmero de eritrcitos sem que seja acompanhada pelo hematcrito e hemoglobina.
A eritrocitose comum em certos casos de talassemia beta menor, conforme o exemplo abaixo:

Eritrcitos: 6,2 x 106 mm3

Hemoglobina: 14 g/dl

Hematcrito: 45%

Pelos resultados observa-se discrepncias entre a contagem de eritrcitos e os valores de


hemoglobina e hematcrito. No presente caso, os clculos de VCM e HCM resultaram em: 72
fL e 22 pg ou seja, muito diminudos, fato que se justificaria pela presena de microcitose e
hipocromia, tal como ocorre na talassemia beta menor (ver captulos "Principais
"Principais Alteraes
Morfolgicas dos Eritrcitos"" e "Alteraes
" Eritrocitrias nas Talassemias").

classific la em Policitemia
Com relao exclusivamente policitemia, possvel classific-la
vera ou verdadeira e Policitemia secundria.

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Policitemia Vera ou Verdadeira

uma doena mieloproliferativa, caracterizada pela proliferao clonal de um ou mais


componentes hematopoiticos na medula ssea. Devido a esse fato, pacientes com a doena
policitemia vera apresentam
resentam elevaes dos componentes da srie vermelha, srie branca e
plaquetas.

A policitemia vera ocorre igualmente entre homens e mulheres, resultando em hiperviscosidade,


hipervolemia e hipermetabolismo, situaes que podem causar os sintomas tpicos da doena:
dores de cabea, pruridos, dispnia, aparncia pletrica ou rubra, esplenomegalia em 2/3 dos
doentes, hemorragias (gastrointestinal, uterina, cerebral), tromboses arteriais ou venosas,
hipertenso e gota.

As principais alteraes laboratoriais so:

Elevao de eritrcitos, hemoglobina e hematcrito


Leucocitose com neutrofilia absoluta em 50% dos casos
Trombocitemia ou elevao de plaquetas em 50% dos casos
Fosfatase alcalina dos neutrfilos acima do normal
Elevao da vit. B12 srica e da sua capacidade de ligao
Viscosidade sangnea elevada
Medula ssea hipercelular com megacaricitos proeminentes

O curso e prognstico dos doentes com policitemia vera inclui com certa freqncia a trombose,
hemorragia e acidentes vasculares como causas constantes
constantes de morte. O aumento da viscosidade,
estase vascular e nveis elevados de plaquetas podem contribuir para a trombose. Por outro lado,
a destruio vascular, infarto de pequenos vasos e defeitos funcionais de plaquetas causam as
hemorragias. A sobrevidaa mdia de 10-16 10 16 anos aps o incio da doena pode sofrer
interferncias na sua evoluo, uma vez que 10% dos casos de policitemia vera se transformam
em leucemia mielide aguda e 30% em mielofibrose.

Policitemia Secundria

A policitemia secundria ocorre quando a massa eritrocitria est elevada uniformemente, quase
sempre com valores de leuccitos e plaquetas normais. As causas da policitemia secundria
podem ser agrupadas em: aumento compensatrio da eritropoietina, elevao anormal da
eritropoietina e situaes relativas. Essas causas so listadas a seguir.

Aumento Compensatrio da Eritropoietina

Altitudes elevadas (> 3.000 metros)


Doenas cardiovasculares, especialmente com cianose
Doenas pulmonares e hipoventilao alveolar
Hemoglobinas anormais com afinidade elevada ao O2
Fumantes crnicos

Elevao Anormal da Eritropoietina

Doenas renais (hidronefrose, desequilbrio vascular, cistos e cncer)


Fibromioma macio no tero

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Carcinoma hepatocelular
Hemangioblastoma cerebelar

Situaes Relativas

Estresse e pseudo-policitemia
policitemia
Fumantes
Desidratao
Perda plasmtica: queimaduras, enteropatias

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TCNICAS LABORATORIAIS
APLICADAS AOS ESTUDOS DOS
ETRITRCITOS

Tcnicas Laboratoriais Aplicadas aos Estudos dos Eritrcitos

Colorao de May-Grunwald
Grunwald-Giemsa

Reagentes

1.a Soluo de May-Grunwald:


Grunwald: pesar 300 mg do corante (p seco), dissolv-lo
dissolv com 100 ml
o
de metanol, em banho-maria
maria a 50-60
50 C. Agitar constantemente durante 1 a 2 horas. Deixar em
repouso por 24 horas e, em seguida, filtrar.

1.b Tampo fosfato pH 7.2

NaH2PO4.H2O 2,7 g

Na2HPO4 11,3 g

H2O q.s.p. 1000 ml

1.c Soluo de Giemsa: pesar 1,0 g do corante e dissolv-lo


dissolv lo em 100 ml de metanol em
banho-maria a 50-60oC. Agitar constantemente durante 1 a 2 horas. Deixar em repouso por 24
horas, e em seguida filtrar. Tomar 50 ml de filtrado e misturar com 200 ml do tampo fosfato.
Esta a soluo trabalho de Giemsa.

Procedimento

a. Fazer o esfregao sangneo em lmina limpa e seca, e deix-lo


deix lo secar bem.
b. Coloc-lo
lo no suporte de lmina e cobr-lo
cobr lo com 3 ml da soluo de May-Grunwald
May por 3
minutos.
c. Aps os 3 minutos, gotejar sobre o corante May-Granwald
Granwald 5 gotas (200 ml) de tampo
fosfato pH 7.2 ao longo do esfregao, e aguardar por 1 minuto. Aps completar o
tempo, entornar a lmina e desprezar o corante. Lavar rapidamente o esfregao com 1 a
3 ml de gua destilada.
d. Colocar de volta o esfregao no suporte e cobr-lo
cobr lo com 3 ml de soluo de trabalho de
Giemsa por 7 minutos. Ao terminar o tempo de colorao, desprezar o corante e lavar
cuidadosamente a lmina com gua destilada. Deixe sec-la.
sec
e. Analisar o esfregao inicialmente com a objetiva 10x e depois, detalhadamente com a
objetiva 100x (imerso).

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Pesquisa de Corpos de Heinz e Agregados de Hb H

Princpio

Os corpos de Heinz so precipitados de polipeptdeos oriundos da desnaturao de


hemoglobinas, e que see fixam junto membrana dos eritrcitos. So encontrados em pacientes
com hemoglobinas instveis, e aps ingesto, inalao, ou absoro drmica de produtos
qumicos, por exemplo: cloratos, fenilhidrazinas e drogas oxidantes. Em pacientes portadores de
hemoglobinas
moglobinas instveis, e esplenectomizados, os corpos de Heinz apresentam-se
apresentam grandes e
grosseiros, enquanto naqueles no esplenectomizados essas precipitaes mostram-se
mostram menores.

Os corpos de incluses de Hb H (agregados de Hb H) so formados por cadeias polipeptdicas


po
beta, oriundas da formao do tetrmero b4. Aps colorao vital, esses corpsculos
apresentam-se
se dispostos homogeneamente no interior dos eritrcitos, como pequenos pontos
azulados. Essas incluses so facilmente diferenciadas dos reticulcitos.

Os corpos de Heinz e de Hb H somente so observveis aps colorao vital (aquosa).


Entretanto, quando submetidos a corantes que usam lcool (Ramanowsky, Giemsa, Wright, etc.)
esses corpsculos desaparecem por dissoluo.

Equipamentos

Microscpio com lentes de imerso


Tubos de vidro 12 x 75 mm
Lminas
Banho-maria a 37oC
Pipetas Pasteur ou micropipetas de 20 ml

Reagentes

a. Soluo azul crezil brilhante a 1%

azul crezil brilhante 1,0 g

citrato de sdio 0,4 g

cloreto de sdio 0,8 g

gua destilada
ilada q.s.p. 100 ml

b. Soluo violeta de metila (optativo)

violeta de metila 0,5 g

NaCl 0,9% q.s.p. 100 ml

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Procedimento

a. Colocar 100 ml de sangue em um tubo e adicionar 100 ml de azul crezil brilhante (ou
violeta de metila).
b. Incubar o material contido no tubo a 37oC por 30 minutos.
c. Fazer esfregaos finos e examinar ao microscpio com objetiva de imerso.

Precaues

a. Utilizar um controle normal.


b. Usar sangue fresco, com anticoagulante (EDTA, ACD e heparina so recomendados). O
excesso de EDTA causa dificuldade
dificuldad na colorao.
c. Checar a temperatura de 37oC do banho-maria.
d. Confirmar o diagnstico de uma hemoglobina instvel, realizando os seguintes testes
adicionais: desnaturao ao calor e ao isopropanol, eletroforese de hemoglobina,
eritrograma e anlise da morfologia
morfo eritrocitria.
e. Confirmar a presena de Hb H, geralmente sugestivo de talassemia alfa, realizando
eletroforese de hemoglobina com tampo TEB pH 8,0-9,0;
8,0 9,0; o hemolizado deve ter feito
preferencialmente com saponina a 1%. Realizar tambm o eritrograma e anlise a da
morfologia eritrocitria.

Colorao intra-eritrocitria
eritrocitria de Hb Fetal

Princpio

Esse mtodo baseado na diferena que existe na capacidade de dissociao das subunidades
entre Hb A e Hb Fetal, em pH abaixo de 4,0. A Hb Fetal cido-resistente
cido resistente e por isso no
eluda das clulas, corando-se
se facilmente com eritrosina ou similar, enquanto que outros tipos
de hemoglobinas
emoglobinas por serem eludas no fixam o corante.

Equipamentos

microscpio
pHmetro
vasilha-suporte
suporte de lmina
lminas
banho-maria a 37oC

Reagentes

a. Tampo citrato-fosfato
fosfato pH 3,3

cido ctrico 0,1M 100 ml

fosfato di-sdico
sdico hidratado 0,1M 30 ml

b. Soluo aquosa de eritrosina a 0,1%


c. Soluo de etanol a 80%

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Procedimento

Fazer esfregaos finos, obtidos de sangue sem anticoagulante, e fix-los


fix los com etanol a 80% por 5
minutos. Lavar, a seguir, com gua corrente e secar ao ar.

Introduzir os esfregaos em vasilha-suporte


vasilha suporte de lminas contendo tampo citrato-fosfato
citrato pH 3,3
o
previamente aquecido a 37 C por 5 minutos. Lavar com gua corrente e secar ao ar. Corar com
eritrosina por 2 minutos. Lavar com gua e examinar em microscpio com aumento de 400x.

Interpretao

Os eritrcitos contendo Hb Fetal aparecem corados internamente enquanto que os outros que
no a contm permanecem sem colorao interna.

A colorao homognea quando todos os eritrcitos aparecem uniformemente corados e


podem ser encontrados em sangue
sangu de cordo umbilical de recm-nascidos,
nascidos, e de portadores de
persistncia hereditria de Hb Fetal.

A colorao heterognea quando existem duas populaes eritrocitrias distintas, ou seja, uma
corada e outra sem colorao, e esses so os casos principalmente
principalmente das diferentes formas de beta
talassemias maior com exceo dos portadores de gentipo talassmico o/ o.

Teste de Falcizao

Princpio

Sob baixa tenso de oxignio, os eritrcitos contendo hemoglobina S tomam a forma


caracterstica de foice, ou de meia-lua.
meia lua. O metabisulfito de sdio reduz a tenso de oxignio.
Assim, quando uma soluo de metabisulfito adicionada
adicionada ao sangue total, e esta mistura
vedada entre lmina e lamnula por meio de esmalte, os eritrcitos contendo Hb S se deformam,
aps algumas horas de repouso.

Equipamentos

microscpio
lminas de microscopia e lamnulas
pipetas Pasteur
placas de Petri
esmalte para colorir unhas

Reagentes

a. Soluo de metabisulfito de sdio a 2%

Na2S2O5 200 mg

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gua destilada q.s.p. 10 mg

b. Esmalte

Procedimento

a. Diluir em um tubo de hemlise 100 ml do sangue em estudo com 200 ml de soluo


fisiolgica (NaCl 0,8%).
b. Misturar na lmina de microscopia 10 ml do sangue diludo e 10 ml de metabisulfito de
sdio a 2%.
c. Cobrir a preparao com lamnula e vedar os quatro lados com esmalte. Conservar a
preparao em cmara mida (placas de Petri com algodo embebido com gua).
d. Examinar em microscpio com objetiva 40x aps 1 hora, 3 horas, 6 horas, 12 horas e 24
horas.

Interpretao

O fenmeno da falcizao (teste positivo) ocorre em portadores de Hb S, com variao de


tempo entre os diferentes tipos: Hb SS (1 a 3 horas); Hb SC e Hb SD (6 a 12 horas); Hb
S/talassemia beta (12 a 24 horas); Hb AS (12 a 24 horas). Entretanto, essa relao
falcizao/gentipo/tempo no constante, e tambm no serve para caracterizar o gentipo.
Aps 24 horas, na ausncia de eritrcitos falcizados, o resultado
resultado ser dado como negativo.

Precaues

a. O metabisulfito deve estar dentro do prazo de validade e preparados momentos antes de


ser utilizado.
b. A cmara mida deve ser colocada em lugar fresco, temperatura ambiente.
c. A vedao lmina-lamnula
lamnula com esmalte fundamental.
fun
d. A concentrao do metabisulfito, bem como sua preparao no momento de uso so
pontos crticos.
e. Hb Fetal aumentada, em associao com Hb S, prejudica a falcizao.

Dosagem de Hb Fetal

Princpio

A Hb Fetal mais resistente desnaturao por solues fortemente alcalinas que outros
outro tipos
de hemoglobinas. O teste realizado adicionando uma determinada quantidade de soluo
alcalina em uma concentrao conhecida de hemolisado. Aps um tempo especfico, a
desnaturao bloqueada por adio de sulfato de amnio saturado, ou parcialmente
parcialme saturado.
O sulfato de amnio diminui o pH e precipita a hemoglobina desnaturada. Aps a filtrao, a
quantidade de hemoglobina alterada avaliada e expressa como hemoglobina alcali-resistente
alcali
(ou Hb Fetal) em valores percentuais. Apresentaremos duas tcnicas de quantificao de Hb
Fetal:

a. mtodo de Singer, usado para altas concentraes de Hb Fetal;


b. mtodo de Betke, usado para baixas concentraes de Hb Fetal.
c.

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Mtodo de Singer
Equipamentos

espectrofotmetro
pipetas de 5 ml
micro-pipetas
pipetas de 20 a 100 ml, ou equivalente
cronmetro
papel de filtro (Whatman n 44, S&S ou equivalente)
tubos de vidro 13 x 100 mm
funis pequenos (3 a 4 cm de dimetro)
banho-maria a 20oC

Reagentes

a. Soluo de NaOH N/12 (3,3 g/l litro de gua destilada)


b. Soluo saturada de sulfato de amnio

(NH4)2SO4 500 g

gua destilada 500 ml

Preparao do sulfato de amnio parcialmente saturado: remover 400 ml do sobrenadante da


soluo acima, colocando-oo em um becker, e adicionar 400 ml de gua destilada e 2 ml de HCl
10 N (80,6 ml de HCl + 19,4 ml de gua destilada).

Procedimento

a. Pipetar 1,6 ml de NaOH N/12 em um tubo de 13 x 100 mm, identificando-o


identificando como "Hb
Fetal".
b. Tomar outro tubo 13 x 100 mm, identificando-o
identificando o como "Hb Total", e pipetar
inicialmente 5 ml de gua destilada e depois 20 ml de soluo de hemoglobina.
Homogeneizar a soluo por inverso.
c. No tubo rotulado "Hb Fetal", adicionar 100 ml da soluo de hemoglobina, e ao mesmo
tempo acionar o cronmetro. Agitar cuidadosamente o tubo por 10 a 15 segundos.
Exatamente aps 60 segundos,
segundos, adicionar 3,4 ml de sulfato de amnio parcialmente
saturado. Homogeneizar a soluo por inverso.
d. Deixar por 30 minutos em repouso e filtrar, a seguir, a soluo do tubo "Hb Fetal" em
duplo papel de filtro.
e. Ler as densidades pticas (DO) das solues dos
dos tubos "Hb Fetal" e Hb Total" em 540
nm.
f. Clculo:

% Hb Fetal = x 0,203 x 100

Desde que a diluio do tubo "Hb Fetal" apresenta a proporo volume da soluo de
Hb/volume total no valor 1:51, e que a diluio do tubo "Hb Total" seja 1:251 resulta o valor de
0,203.

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Interpretao

Os resultados com valores de hemoglobina alcali-resistente


alcali resistente menores que 3% so considerados
normais. Concentraes acima de 4% so indicativas da presena de significativa quantidade de
Hb Fetal. Em sangue de cordo umbilical, possvel
possvel obter nveis de 60 a 90% de hemoglobina
alcalina resistente. Aproximadamente metade dos pacientes com talassemia beta menor
apresenta Hb Fetal varivel entre 2 a 5%. Nos pacientes com talassemia beta maior, a
concentrao de Hb Fetal alta: 20 a 90%. Quando se obtm aumento de hemoglobina alcali-
alcali
resistente acima de 10% em pacientes sem nenhuma outra alterao hematolgica aparente,
deve suspeitar-se
se da presena de persistncia hereditria de hemoglobina Fetal (PHHF).

Mtodo de Betke

Equipamentos

espectrofotmetro
pipetas de 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml
cronmetro
papel de filtro (Whatman n 1, S&S, Toyo)
tubos 17 x 100 mm
funis pequenos 3 e 4 cm de dimetro

Reagentes

a. Soluo de Drabkin (cianeto)

K3Fe 200 mg

KCN 200 mg

gua destilada q.s.p. 1 litro

b. NaOH 1,2 N

NaOH 48 g

gua destilada q.s.p. 1 litro

c. Soluo saturada de sulfato de amnio

(NH4)2SO4 500 g

gua destilada 500 ml

Procedimento

a. Diluir 0,6 ml da soluo de hemoglobina em um tubo contendo 10 ml da soluo de


Drabkin. Homogeneizar por inverso.

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b. Colocar 5,6 ml da soluo de hemoglobina diluda em um tubo rotulado "Hb Fetal".


Adicionar 0,4 ml da soluo de NaOH 1,2 N e acionar o cronmetro. Agitar
cuidadosamente por 10 segundos.
c. Ao final de 2 minutos exatos, adicionar 4 ml da soluo saturada de sulfato
su de amnio.
Homogeneizar por inverso e deixar em repouso por 5 a 10 minutos, no mximo.
d. Filtrar o contedo do tubo "Hb Fetal" em duplo papel de filtro.
e. Preparar a soluo padro colocando em um tubo de ensaio 1,4 ml da soluo de
hemoglobina diluda no item 1, 0,1 ml de gua destilada e 1 ml da soluo saturada de
sulfato de amnio. Transferir 1 ml dessa soluo para outro tubo e juntar 9 ml de
soluo de Drabkin. A soluo padro dez vezes mais diluda que a soluo de
hemoglobina alcali-resistente
resistente ou "Hb Fetal".
f. Ler a densidade ptica (DO) do tubo "Hb Fetal" e do padro em 540 nm, contra um
branco de soluo de Drakbin.

Clculo

% Hb Fetal = x 100

Interpretao

Adultos normais: 0,0 a 2,0% de Hb Fetal.

Essa tcnica recomendada quando os nveis de Hb Fetal esto baixos (< 4%). Para estes
valores o mtodo de Singer no recomendado.

Teste de Precipitao para Hemoglobinas Instveis

Princpio

As cadeias da hemoglobina (e o tetrmero) so estruturas altamente estveis, e dependem da


fora coletiva de quatro fatores:

a. um grande contedo helicide que constitui 75% da estrutura de cada cadeia


polipeptdica;
b. o firme ligamento entre o grupo heme e o polipeptdeo (globina);
c. a localizao interna de aminocidos no-polares
no polares e hidrofbicos, que mantm o
"pacote" de proteo ao grupo heme;
d. os contatos 11 que estabilizam a integrao entre as cadeias alfa e beta.

A diminuio
io da estabilidade da hemoglobina pode ser resultante da alterao de qualquer um
dos quatro fatores, geralmente sensveis quando expostos ao calor.

Em um tampo apropriado, a hemoglobina normal dificilmente precipitada quando submetida


emperatura (50oC a 60oC), por um certo tempo de exposio sob as mesmas
determinada temperatura
condies, as hemoglobinas instveis se desnaturam e se precipitam.

289
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Apresentaremos dois testes especficos para detectar hemoglobinas instveis: a) desnaturao ao


calor e b) precipitao por isopropanol.

Teste de Desnaturao ao Calor

Equipamento

tubos de vidro 17 x 100 mm e 12 x 75 mm


pipetas de 5 ml
centrfuga
banho-maria: 50oC a 60oC
pHmetro
balo volumtrico de 100 ml

Reagentes

a. Soluo de fosfato monobsico de sdio 0,1 M

NaH2PO4 13,8 g

gua destilada q.s.p. 1 litro

b. Soluo de hidrogeno-fosfato
hidrogeno de di-sdio 0,1 M

Na2HPO4 (anidro) 14,2 g

gua destilada q.s.p. 1 litro

c. Soluo tampo fosfato pH 7,4

soluo de NaH2PO4 . H2O 0,1 M 19,2 ml

soluo de Na2HPO4 0,1 M 80,8 ml

d. NaCl 0,8%

Procedimento

a. Em um tubo de hemlise colocar 1 ml de sangue fresco, coletado com anticoagulante.


Centrifugar a 1.500 rpm e desprezar o plasma. Lavar os eritrcitos com NaCl 0,85% por
duas vezes. Hemolisar os eritrcitos com 5 ml de gua destilada. Homogeneizar
Homo por seis
vezes.
b. Transferir o hemolisado para um tubo maior, e adicionar 5 ml do tampo fosfato (pH
7,4). Homogeneizar por seis vezes e centrifugar por 10 minutos a 1.500 rpm.
incub a 50oC em banho-maria por
c. Transferir 2 ml do sobrenadante para outro tubo e incub-lo
o
uma hora, ou a 60 C por trinta minutos.
d. Observar se houve precipitao.

Controle

fundamental o uso de uma amostra controle, obtida nas mesmas condies da amostra teste.

290
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Interpretao

Em sangue com hemoglobinas normais, possvel que ocorra ocorra discreto grau de precipitao. O
resultado positivo quando a precipitao floculenta e em grande quantidade.

Precaues

a. As amostras a serem analisadas no devem exceder 72 horas aps a coleta.


b. O diagnstico da Hb instvel deve ser confirmado por outros testes especficos: corpos
de Heinz, eletroforese de hemoglobina, dosagem de metahemoglobina.
c. A temperatura e o pH 7,4 do tampo so pontos crticos nesse teste.

Teste de Precipitao por Isopropanol

Equipamento

tubo de vidro 17 x 75 mm e rolha


pipeta de 5 ml
micropipeta de 100 ml
banho-maria 37oC
centrfuga
pHmetro

Reagentes

a. Soluo tampo Tris/isopropanol pH 7,4

Tris-hidroximetril-aminometano
aminometano 12,11 g
isopropanol puro 170 ml
gua destilada q.s.p 1 litro

ajustar o pH 7,4 com HCl concentrado.

Procedimento

a. Colocar 100 ml de sangue + 100 ml de saponina a 1% em um tubo de hemlise. Agitar


moderadamente at que se processe a hemlise.
b. Adicionar ao hemolisado, 2 ml de tampo Tris/isopropanol previamente equilibrado a
37oC. Agitar moderadamente ou homogeneizar
homogeneizar por inverso, e incubar essa soluo por
o
uma hora a 37 C.
c. Observar, a cada 10 minutos, se houve precipitao.

Interpretao

A presena de Hb instvel causa floculao nos primeiros 10 minutos, seguida de precipitao.

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Precaues

a. As hemoglobinas normais permanecem estveis durante todo o processo. Entretanto,


pode ocorrer discreta precipitao em alguns casos, aps 30 a 45 minutos. A Hb S
mais instvel que a Hb A. A Hb A2 a hemoglobina mais estvel entre as hemoglobinas
humanas.
b. necessrio o uso de uma amostra controle, obtida nas mesmas condies que o teste.
c. A temperatura de 37oC, o pH 7,4 do tampo e a concentrao de isopropanol so pontos
crticos neste teste.
d. O diagnstico de Hb instvel deve ser confirmado por outros testes especficos:
especficos corpos
de Heinz, eletroforese de hemoglobina, dosagem de metahemoglobina.

Resistncia osmtica em Soluo de NaCl 0,36%


0

Princpio

Os eritrcitos de pacientes portadores de talassemia beta, homozigoto e heterozigoto,


apresentam maior resistncia globular em soluo de cloreto de sdio 0,36%, quando
comparados com eritrcitos de pessoas sem essa forma de anemia. Esse teste positivo para
97% dos portadores de talassemia beta, porm nem todos que apresentam maior resistncia
globular em soluo NaCl 0,36% so talassmicos. A anemia ferropriva tambm pode
apresentar positividade nessa concentrao, o mesmo ocorrendo com a Hb C.

Equipamento

tubo 12 x 75 mm
micropipeta de 10 ml
pipeta de 5 ml

Reagentes

a. Soluo estoque de cloreto de sdio tamponada a 10%*

NaCl 90,00 g
Na2HPO4 13,65 g
NaH2PO4 . H2O 2,82 g

gua destilada q.s.p. 1 litro

Para obter a soluo de NaCl 0,36%, diluir 36 ml da soluo estoque em q.s.p. 1 litro destilada.

* osmoticamente equivalente a 10%

Procedimento

Colocar 1,5 ml de soluo de NaCl 0,36% em tubo de hemlise e adicionar 10 ml de sangue


fresco. Homogeneizar por inverso, e deixar em repouso por 5 minutos. Fazer a leitura visual.

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Interpretao

A leitura realizada verificando se a soluo est transparente (eritrcitos hemolisados), ou


turva (eritrcitos resistentes). Para melhor constatao, coloca-se
coloca se por trs do tubo, distante a 2
cm, uma folha traada com trs linhas pretas bem visveis. O resultado positivo quando, nas
condies acima sugeridas, no se v os traos.

As amostras positivas podem indicar talassemia beta menor, necessitando, entretanto, para
comprovao, testes adicionais: eritrograma,
eritro dosagem de Hb A2, e anlise da morfologia
eritrocitria.

Precauo

1. A soluo de cloreto de sdio 0,36% deve ser preferencialmente tamponada.


2. Os resultados em que as linhas so visualizadas com dificuldade devem ser
considerados negativos.

Curva de Fragilidade Osmtica

Princpio

Os eritrcitos de pessoas portadoras de esferocitose so mais frgeis que os eritrcitos


eritrci normais
em solues com concentraes diferenciadas de NaCl (0,1%, 0,2% ... a 0,9%). A hemlise dos
eritrcitos avaliada porcentualmente e comparada com o padro de normalidade.

Equipamento

tubo 12 x 75 mm
micropipeta de 50 ml
pipeta de 5 ml
espectrofotmetro ou fotocolormetro
papel milimetrado

Reagentes

a. Soluo estoque de NaCl osmoticamente equivalente a 10%

NaCl 9,0 g

Na2HPO4 1,3 g

NaH2PO4 . H2O 0,3 g

H2O q.s.p. 100 ml

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b. Soluo trabalho de NaCl 0,1% a 0,9%

NaCl (%) Soluo Estoque (ml) H2O destilada (ml)


0,1 1 99
0,2 2 98
0,3 3 97
0,4 4 96
0,5 5 95
0,6 6 94
0,7 7 93
0,8 8 92
0,9 9 91

Obs.: as solues estoque e trabalho podem ser conservadas em refrigerao a 4oC por 6 meses.

Procedimento

a. Identificar em cada tubo de hemlise a concentrao da soluo de NaCl que o mesmo


receber (0,1%, 0,2% ... 0,9%).
b. Colocar em cada tubo 5 ml da respectiva soluo trabalho de NaCl.
c. Adicionar em cada tubo exatamente 50 ml de sangue total coletado com heparina
(preferencialmente) ou EDTA-K3.
EDTA Homogeneizar
geneizar suavemente por inverso at
completa mistura do sangue na soluo.
d. Deixar em repouso por 25 a 30 minutos. Centrifugar todos os tubos por 5 minutos a
2.000 rpm.
e. Retirar o sobrenadante com pipeta Pasteur de cada tubo, transferindo-o
transferindo para outro
previamente
amente identificado.
f. Fazer a leitura da densidade ptica (DO) de cada tubo em comprimento de onda 415
comobranco.
nm, ou filtro verde. Usar o sobrenadante da soluo NaCl 0,9% comobranco.
g. A densidade ptica do tubo NaCl 0,1% representar 100% de hemlise, e desse valorvalo
sero calculados por regra de trs simples todos os outros valores. Ex.:

D.O. NaCl 0,1% ------100%


------ de lise

D.O. NaCl 0,2% ------ x

x = % de lise de NaCl a 0,2%

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Valores Referenciais

% NaCl % Hemlise Normal % Hemlise na Esferocitose(*)


0,1 100 100
0,2 100 100
0,3 90-100
100 100
0,4 50-90
90 90-100
0,5 0-10 20-50
0,6 0 5-10
0,7 0 0
0,8 0 0
0,9 0 0

(*) h grandes variaes entre os diferentes casos de esferocitoses. A representao


numrica o intervalo de confiana (75%) de um grupo de anlises realizadas em nosso
laboratrio.

Eletroforese Qualitativa de Hemoglobinas em Acetato de Celulose pH


8,0 e 9,0

Princpio

Em pH 8,0-9,09,0 a hemoglobina uma protena carregada negativamente, migrando em direo


ao plo positivo (anodo). Esse mtodo identifica as hemoglobinas normais e grande parte das
variantes. As diferentes mobilidades verificadas entre as diversas hemoglobinas com defeitos
estruturais se devem s alteraes de cargas eltricas, causadas por substituies de aminocidos
de diferentes pontos isoeltricos (pl). As hemoglobinas variantes, oriundas de mutaes que no
envolvem alteraes de cargas eltricas,
eltricas, geralmente apresentam mobilidade eletrofortica
situa se a maioria das hemoglobinas instveis. A figura
semelhante da Hb A; nesse grupo situa-se
1 mostra a mobilidade relativa em eletroforese alcalina de algumas hemoglobinas anormais, em
comparao com os padres
adres normais.

Equipamento

cuba de eletroforese e fonte geradora de voltagem


tiras de acetato de celulose
papel absorvente
aplicador de amostras

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Reagentes

a. Soluo tampo: Tris-EDTA-borato


Tris 0,025M pH 8,5 (TEB pH 8,5)

Tris (hidroximetil) aminometano 10,2 g

cido etileno-diamino
diamino-tetractico 0,6 g

cido brico 3,2 g

gua destilada 1 litro

b. Soluo corante: Ponceau

Ponceau S 0,5 g

cido tricloroactico 5,0 g

gua destilada q.s.p. 100 ml

a. Soluo descorante

cido actico glacial 100 ml

metanol 50 ml

gua destilada q.s.p. 1 litro

Procedimento

a. Colocar igual quantidade de soluo tampo em cada compartimento eletroltico da


cuba de eletroforese.
b. Embeber o acetato de celulose na soluo tampo, previamente colocada numa vasilha,
pelo menos durante 15 minutos.
c. Enxugar o acetato de celulose entre duas folhas de papel absorvente para remover o
excesso de soluo tampo.
d. Ajustar as tiras de acetato de celulose na cuba de eletroforese, deixando-as
deixando esticadas.
Verificar se as suas extremidades esto mergulhadas na soluo tampo tamp de cada
compartimento da cuba.
e. Aplicar as amostras nas tiras de acetato de celulose (hemolisado com saponina a 1% ou
soluo de hemoglobina) a 2 cm do compartimento do plo negativo (catodo).
f. Passar 200 ou 300 volts por 30 ou 20 minutos, respectivamente.
g. Analisar o fracionamento, inicialmente sem corar.
h. Remover as tiras e corar com Ponceau (ou outro corante de protenas) por 10 minutos,
no mnimo.
i. Transferir as tiras para vasilha que contm soluo descorante, agitando-a agitando
cuidadosamente por 3 a 5 minutos. Trocar a soluo descorante usada por outra limpa, e
deixar as tiras por tempo necessrio para clare-las.
clare las. Analisar a disposio das fraes.

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Controle

Durante a eletroforese, importante o uso de, pelo menos, uma amostra controle. Na ausncia
aus
de padres tipo Hb AS, Hb AC, ou outra forma de hemoglobina variante, usar uma amostra com
hemoglobina normal. O padro normal constitui-se
constitui se num excelente meio de comparao entre
hemoglobinas "normais" e "anormais". A utilizao de "mapas" de referncia
referncia muito til na
figura 1).
interpretao dos resultados (figura 1

Figura 1.. Posies padres das principais hemoglobinas variantes e talassemias em pH 8,4 e pH 6,2.

Precaues

Para o sucesso de qualquer eletroforese, fundamental os seguintes cuidados:

a. verificar se as mos, a cuba de eletroforese, as tiras de acetato, o aplicador e o papel


absorvente esto limpos;
b. observar se a soluo tampo no est contaminada por colnias de fungos;
c. a soluo tampo, usada continuamente, suficiente para oito a dez procedimentos
seguidos, porm, no uso espordico, por exemplo, uma vez por semana, interessante
conservar a cuba com tampo no refrigerador;

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d. a obteno de fracionamento deficiente pode ser causada por:

soluo tampo deteriorada, ou envelhecida;


alteraoo do pH do tampo;
alta molaridade do tampo;
corrente eltrica deficiente;
m qualidade do acetato de celulose;
excesso ou deficincia da amostra aplicada.

Dosagem de Hb A2 por Eletroforese em Acetato de Celulose pH 8,0 e 9,0

Utiliza-se
se os mesmos equipamentos, reagentes e procedimentos da tcnica anterior.

Procedimento Especfico

a. Aplicar 20 ml da soluo de hemoglobina, por meio de pipeta de Shalli, numa nica tira
de acetato de celulose, com 4,5 a 5,5 cm de largura. Para acetato de celulose com 2,5
cm de largura, usar duas tiras, depositando 10 ml em cada uma delas.
b. Passar 200 ou 300 volts por 30 ou 20 minutos, respectivamente.
c. Aps o fracionamento, as hemoglobinas A e A2, sem prvia colorao, so recortadas
com tesoura e eludas em tubos contendo gua destilada na quantidade de 3 ml (para Hb
A2) e 15 ml (para Hb A). Deixar a eluio se processar por 2 horas temperatura
t
ambiente, agitando os tubos a cada 15 minutos. Nas eluies superiores a 2 horas,
conservar o material sob refrigerao. Usar a gua destilada como branco. Fazer a
leitura das densidades pticas (DO) em 415 nm.
d. Clculo:

% Hb A2 = x 100

Valor normal: 2,0 a 4,0

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