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Medicina, Ribeiro Preto,

37: 117-134, jan./jun. 2004 PONTO DE VISTA

EXAME CLNICO - UM ENSAIO A PARTIR DE FOUCAULT

CLINICAL EXAMINATION - AN ESSAY FROM FOUCAULT

Jos Carlos Mano

Docente. Aposentado. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP


CORRESPONDNCIA: Rua Argeu Fuliotto, n 320 - CEP: 14096-520 - Ribeiro Preto - SP. e-mail: jcmanco@fmrp.usp.br

MANO JC. Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 117-134,
jan./jun. 2004.

Resumo - No pensamento de Foucault, a histria do conhecimento descontnua e as mu-


danas do que ele denomina a pistem (episteme) no se sucedem de maneira contnua, mas
por rupturas. Em duas de suas obras, Foucault oferece material de grande interesse para uma
anlise no convencional das mudanas do conhecimento humano e do modo de pensar que
influenciaram o modelo de clnica mdica e do exame clnico, que, de certa forma, chegou aos
nossos dias. Os dois textos so: As palavras e as coisas - uma arqueologia das cincias huma-
nas e O nascimento da clnica. Na anlise do tema exame clnico, decidimos seguir o pensa-
mento de Foucault, para acompanhar as transformaes ocorridas no pensamento cientfico, a
partir da Renascena, e o desenvolvimento do mtodo clnico nos sculos XVIII e XIX. Para
finalizar, so tecidas consideraes crticas acerca das influncias que o modelo de exame
clnico, descrito pelo filsofo francs causaram na prtica da clnica mdica nos dias atuais.

UNITERMOS: Educao Mdica. Sintomas e Sinais. Patologia.

1- INTRODUO sados da mesma maneira com o eram no tempo de


Hipcrates? Ou estamos falando de coisas diferen-
Na Grcia Antiga, h cerca de 2500 anos, tes, apesar do uso das mesmas palavras, numa e nou-
Hipcrates examinava seus pacientes, utilizando-se da tra poca?
anamnese e do exame fsico, este ltimo representa- A abordagem histrica, tradicional, da evoluo
do, naquela poca, quase que exclusivamente pela ins- do conhecimento cientfico admite uma trajetria line-
peo e palpao do corpo humano. No exame clni- ar, que se faz atravs de descobertas sucessivas que
co dos dias atuais, pelo menos quando executado no atraem a ateno do mundo e, por conseguinte, ga-
ambiente de uma escola mdica, tambm so empre- nham aceitao. Sendo assim, e dentro dessa viso
gadas as tcnicas da anamnese e do exame fsico. da Histria, poderamos simplesmente deduzir que o
Numa viso histrica convencional, seramos tenta- exame do paciente, parte integrante do mtodo clni-
dos a desenrolar a linha do tempo, para tentar com- co, obedece at hoje sistematizao introduzida por
preender como esses procedimentos chegaram at ns, Hipcrates, mas valendo-se dos avanos cientficos e
atravessando um longo perodo. Estaramos ns, m- tecnolgicos que a Histria registra to bem. No h
dicos, aplicando, nos dias de hoje, procedimentos tc- dvida de que, num inventrio temtico da idia de
nicos milenares, cuja nica transformao teria resul- clnica e de seu modo de examinar, pudessem apare-
tado de um contnuo avano tecnolgico no intervalo cer valores e velhas noes, usados h muito tempo e
de tempo que nos separa das prticas mdicas da que j eram incorporados pela medicina grega. En-
Grcia Antiga? Ser que, numa clnica moderna do tretanto, diz Foucault, nada neste velho arsenal pode
mundo ocidental, o paciente e o exame clnico so pen- designar claramente o que ocorreu na passagem do

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sculo XVIII, quando a retomada do antigo tema pro- Texto n 2:


duziu, primeira vista, uma mutao essencial no A borrasca comea quando o ar se torna
saber mdico e, podemos acrescentar, no modo de pesado e se agita, a crise, no momento em que os
examinar e de ver o paciente. O objeto principal da pensamentos se tornam pesados, inquietos; depois
anlise de Foucault , com efeito, o de permitir uma as nuvens se acumulam, o ventre incha, o trovo
nova concepo da histria do conhecimento e de rom- estronda e a bexiga se rompe; os relmpagos
per com as interpretaes histricas, clssicas, que fulminam enquanto os olhos brilham com um ful-
perduram at hoje. No pensamento de Foucault, a his- gor terrvel, a chuva cai, a boca espuma, o raio
tria do conhecimento descontnua e as mudanas deflagra enquanto os espritos fazem rebentar
do que ele denomina a pistem (episteme) no se a pele; mas eis que o tempo se torna claro e a ra-
sucedem de maneira fluida, mas por rupturas. Mais zo se restabelece no doente. (Comparao entre
do que uma histria, no sentido tradicional da palavra, apoplexia e tempestade, de acordo com Crollius:
trata-se de uma arqueologia. Em duas de suas obras, Trait de signatures; citado por Foucault: As pala-
Foucault oferece material de grande interesse para vras e as coisas)(1).
uma anlise no tradicional das mudanas do conhe-
cimento humano e do modo de pensar que influencia- A configurao epistemolgica desses dois tex-
ram o modelo de clnica mdica e o do exame clnico, tos segue o conceito em torno do qual se articula o
os quais, de certa forma, chegaram aos nossos dias. saber ocidental no perodo da Renascena: o das
Os dois textos so: As palavras e as coisas uma similitudes ou similaridades, entre os quais est in-
arqueologia das cincias humanas(1); O Nascimento cluda a analogia. Nada est isolado. O homem o
da clnica(2). microcosmos, modelo do universo, prximo de todos,
Na anlise do tema exame clnico, decidimos visvel, conhecido. O homem est em proporo com
seguir o pensamento de Foucault, expresso nos dois o cu, assim como com os animais e as plantas, assim
livros citados, com acrscimos menores, usados como como com a terra, os metais, as estalactites ou as tem-
subsdio ao enfoque especfico, pretendido neste tex- pestades. As sete aberturas formam, no seu rosto, o
to. O perodo que nos interessa comea no sculo XVI. que so os sete planetas do cu. No final do sculo
Vamos, inicialmente, fazer uma apresentao sucinta XVI, alm da analogia, cujo conceito est na base
das transformaes ocorridas no pensamento cientfi- dos dois textos apresentados, ainda havia trs outras
co, usando as mudanas da episteme na anlise do formas de semelhanas (similitudes ou similarida-
filsofo francs. des): a convenientia (convenincia), a aemulatio
(emulao) e a simpatia. Esta ltima, em particular,
Similitudes, assinalao e representao. voltar a ocupar um lugar no vocabulrio cientfico,
Ordenao e classificao. na segunda metade do sculo XVIII, como ocorre na
Analisemos os dois textos que se seguem: obra de Bichat; mas o conceito no ser certamente o
Texto n 1: mesmo.
H sete janelas dadas aos animais no do- No pensamento do final do sculo XVI, as
miclio da cabea, atravs das quais o ar admiti- similitudes nos dizem somente o modo como o mun-
do no tabernculo do corpo, para aquec-lo e do deve dobrar-se sobre si mesmo, de certa forma se
nutri-lo. Quais so essas partes do microcosmos? duplicar, se refletir como que num espelho ou se en-
Duas narinas, dois olhos, dois ouvidos e uma boca. cadear para que as coisas possam se assemelhar. In-
Da mesma forma, nos cus, como num macrocos- dicam-nos os caminhos das similitudes, mas no onde
mos, h duas estrelas favorveis, duas desfavor- elas esto, nem onde as vemos e nem mesmo que
veis, dois luminares e Mercrio, indeciso e indife- marca levam para serem reconhecidas. Pela ordem
rente. A partir dessas e de muitas outras similari- natural do mundo, as similitudes se reconhecem por
dades da natureza, tais como os sete metais, etc, sinais exteriores e visveis, como marcas especiais. O
que seria cansativo enumerar, conclumos que o mundo das similitudes um mundo marcado pelas
nmero de planetas necessariamente sete (S. assinalaes. Diz Paracelso: No vontade de Deus
Warhaft, org.: Francis Bacon: A Selection of his que o que ele cria para o benefcio do homem e o que
Works; citado por Alves, R.: Filosofia da cincia lhe deu permanea escondido. E ainda que ele tenha
introduo ao jogo e suas regras)(3). escondido certas coisas, nada deixou sem sinais exte-

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riores e visveis com marcas especiais assim como tematizada e metdica da classificao das coisas. O
um homem que enterrou um tesouro marca a sua lo- homem do sculo XVI no ordenava e no classifica-
calizao a fim de que possa encontr-lo (Paracelso: va: s bastava revelar as semelhanas de um mundo
Die 9 Bcher der Natura Rerum; citado por Foucault: que Deus havia ordenado.
As palavras e as coisas)(1). H signos (sinais) a nos No sculo XVII, a semelhana parece insufici-
mostrar, tornar visveis as similitudes. H afinidade ente para explicar a relao entre as palavras e as
entre a noz e a cabea; o que cura as aflies do coisas. Nesse ponto, para expor seu pensamento acer-
pericrnio a espessa camada verde que repousa ca da emergncia da representao, Foucault re-
sobre os ossos sobre o invlucro do fruto: mas os corre literatura, especificamente representada por
males interiores da cabea so evitados pelo prprio Cervantes, com a obra Dom Quixote, ...a primeira
ncleo que indica totalmente o crebro. O sinal da das obras modernas, pois que a se v a razo cruel
afinidade, e o que a torna visvel, simplesmente a das identidades e das diferenas desdenhar infinita-
analogia (Crollius: Ibidem; citado por Foucault: As mente dos signos e das similitudes: pois que a a lin-
palavras e as coisas)(1). guagem rompe seu velho parentesco com as coisas....
Para a existncia de tal forma de conhecimen- Na primeira parte do livro, Dom Quixote tenta, mas
to, tornava-se necessrio um discurso que fosse ade- no consegue, demonstrar a conformidade dos signos
quado ao seu objeto; tornava-se necessria uma lin- lingsticos s coisas: o rebanho exrcito, as criadas
guagem que pudesse, corretamente, de forma absolu- so damas, os albergues so castelos. Mas, na se-
ta, designar as coisas. Ou melhor, exigia-se uma nova gunda parte do romance, Dom Quixote reencontra
fidelidade, na qual as palavras eram as marcas das personagens que leram a primeira parte do livro e que
coisas. Sob sua forma primeira, quando foi dada aos o reconhecem, a ele, homem real, como o heri do
homens pelo prprio Deus, a linguagem era um signo livro. Assistimos, assim, emergncia de uma nova
das coisas, absolutamente certo e transparente, por- propriedade e de um novo poder representativo das
que se lhes assemelhava. Os nomes eram deposita- palavras(4). atravs da teoria da representao que
dos sobre aquilo que designavam, assim como a fora vai aparecer uma nova forma de saber. O signo dei-
est escrita no corpo do leo, a realeza no olhar da xa de ser uma figura do mundo e deixa de estar ligado
guia, como a influncia dos planetas est marcada ao que ele marca pelo vnculo da semelhana. A
na fronte dos homens: pela forma da similitude. Essa partir de ento, esta ligao est assegurada pela re-
transparncia foi destruda em Babel para punio dos presentao: o significante representado pelo signi-
homens. A destruio da transparncia foi substitu- ficado e vice-versa, sem intermedirio. O signo no
da pelos signos e a perda das coisas no foi total. O mais pr-existe na linguagem humana. A magia, que
castigo de Deus no foi completo. permitia a decifrao do mundo descobrindo as se-
O conceito de signo, necessrio compreen- melhanas secretas sob os signos, no serve mais se-
so atravs das similitudes, ser por ns retomado na no para explicar de modo delirante por que as analo-
discusso dos sinais e sintomas revelados no exame gias so sempre frustradas.
clnico. No momento, vamos lembrar que, no pensa- Ns j ressaltamos que, no pensamento funda-
mento do sculo XVI, saber consiste em referir a mentado nas similitudes, no havia espao para a or-
linguagem linguagem. Em restituir a grande plancie denao, como etapa para a classificao. Vamos,
uniforme, das palavras e das coisas. Em fazer tudo agora, falar um pouco sobre ordem e classificao.
falar. ...O que prprio do saber no nem ver nem Para comear, como faz Foucault no prefcio de As
demonstrar, mas interpretar. Palavras e as Coisas, vamos transcrever parte de
Ns podemos compreender, agora, porque a um texto de Borges (trata-se de um curto ensaio de
classificao (das coisas) no desempenhava papel Jorge Luis Borges, intitulado El idioma analtico de
importante na Renascena. O quadro dos conheci- John Wilkins, publicado pela primeira vez na cole-
mentos era linear e se limitava em descobrir as mar- o Otras inquisiciones, Buenos Aires, 1952)(5):
cas indicativas das semelhanas que unissem as coi-
sas, em elaborar um repertrio e, se possvel, encon- ...numa certa enciclopdia chinesa est
trar as palavras que se assemelhassem o mximo pos- escrito que os animais se dividem em: a) perten-
svel ao que elas designavam. Era um saber do Seme- centes ao imperador, b) embalsamados, c) domes-
lhante, sem que tenha sido realizada a empreitada sis- ticados, d) leites, e) sereias, f) fabulosos, g) ces

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em liberdade, h) includos na presente classifica- prosseguia com o relato completo de gramtica, sinta-
o, i) que se agitam como loucos, j) inumerveis, xe e ortografia e terminava com a apresentao dos
k) desenhados com um pincel bem fino de plo de smbolos da nova escrita que idealizou. A enciclop-
camelo, l) et cetera, m) que acabam de quebrar a dia chinesa de Borges teria sido inspirada na classifi-
bilha, n) que de longe parecem moscas. cao proposta por Wilkins.
Ao contrrio do que ocorria na poca de
O que nos perturba, no texto de Borges, a Aldrovandi, a idade clssica concebe a Histria de
inexistncia de qualquer critrio que nos seja familiar outro modo. Assim, a Histria Natural passa a ser
na classificao desses seres. Retomando Foucault: elaborada a partir de um olhar minucioso sobre as pr-
a enciclopdia chinesa citada por Borges e a taxonomia prias coisas e, em seguida, a transcrio daquilo que
que ela prope conduzem a um pensamento sem es- foi recolhido na observao, com palavras neutras e
pao, a palavras e categorias sem tempo nem lugar; transparentes. Utiliza-se de uma reflexo clarificada,
....haveria assim uma cultura... que no distribuiria a sem o recurso das semelhanas. Desse modo, Foucault
proliferao dos seres em nenhum dos espaos onde considera que a Histria Natural tem condies de
nos possvel nomear, falar, pensar. possibilitar que as coisas e as palavras, em comum,
Mas vamos, agora, pensar no que diz Foucault pertenam representao. Desde ento, os docu-
sobre um outro texto, de Aldrovandi, famoso natura- mentos dessa nova histria no so apenas outras pa-
lista e mdico do sculo XVI, num captulo do livro lavras (textos, arquivos...), mas a prpria natureza, onde
Historia serpentum et draconum. Vemos o captulo os seres, e no mais suas marcas, se apresentam uns
Da Serpente em Geral desenvolver-se segundo as ao lado de outros, como nos herbrios, jardins, e se
seguintes rubricas: equvoco (isto , diferentes senti- comparam segundo seus traos comuns e, a partir de
dos da palavra serpente), sinnimos e etimologias, di- ento, virtualmente analisados e portadores de seus
ferenas, forma e descrio, anatomia, natureza e cos- prprios nomes. Com isso, a anlise que a represen-
tumes, temperamento, coito e gerao, voz, movimen- tao dos seres vivos opera, atravs da linguagem da
tos, lugares, alimentao, fisionomia, antipatia, modos Histria Natural, abre as portas para um mundo orde-
de captura, morte e ferimentos pela serpente, modos e nado. De fato, fazer histria sobre seres consiste em
sinais de envenenamento, remdios, eptetos, denomi- dar-lhes uma ordem, classific-los segundo seus tra-
naes, prodgios e pressgios, monstros, mitologia, os comuns. Dito de outra forma, e de acordo com o
deuses aos quais consagrada, aplogos, alegorias e pensamento de Foucault, a Histria Natural deve res-
mistrios, hierglifos, emblemas e smbolos, adgios, ponder necessidade de ordenar as naturezas, das
moedas, milagres, enigmas, divisas, signos herldicos, mais simples s mais complexas, constituindo, final-
fatos histricos, sonhos, simulacros e esttuas, usos mente, uma taxonomia. Nos sculos XVII e XVIII,
nos alimentos, usos na medicina, usos diversos. O com o surgimento da Histria Natural, a classificao
que se encontra em Aldrovandi uma mistura inex- aparece como uma etapa realmente essencial, como
trincvel de descries exatas de citaes relatadas, objeto da atividade cientfica. Mas como que essa
de fbulas sem crtica, de observaes concernindo mudana no pensamento cientfico repercutiu na
indiferentemente anatomia, aos brases, ao habitat, Medicina?
aos valores mitolgicos de um animal, aos usos que
dele se podem fazer na medicina ou na magia. A medicina das espcies
O que chama a ateno, nos dois textos, a Nunca tratem uma doena sem se assegurar
incoerncia neles contida, se analisados segundo os da espcie, dizia o mdico Gilibert no livro LAnarchie
modelos que formaram o nosso pensamento de orde- mdicinale, de 1772 (citado por Foucault: O nasci-
namento e classificao. Aldrovandi fazia Histria mento da clnica)(2). Outros textos mdicos da mes-
Natural; morreu em 1605; John Wilkins, a quem Borges ma poca (Sauvages: Nosologie mthodique, 1761;
se refere no seu texto, foi um famoso organizador de Pinel: Nosographie philosophique, 1798; citados por
instituies cientficas, filsofo, astrnomo e matem- Foucault: Ibidem)(2) mostram que a regra classifica-
tico ingls, que viveu de 1614 a 1672; sua ltima obra, tria domina a teoria mdica e mesmo sua prtica. A
de linguagem universal, descrevia a origem das ln- classificao das doenas procura copiar o modelo
guas e alfabetos, seguia com uma classificao exaus- botnico de classificao das plantas. O Ser Supre-
tiva e abrangente de todas as reas do conhecimento, mo no se sujeitou a leis menos certas ao produzir as

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Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

doenas ou amadurecer os humores mrbidos, do binam; seu nmero j grande na ordem superior do
que cruzando as plantas ou os animais... Quem obser- burgus; ele o maior possvel na alta sociedade.
var atentamente...o acesso de febre quart, os fen- Uma das marcas do perodo das doenas das
menos de calafrio, de calor, em uma palavra, todos espcies a crtica aos hospitais, pois o hospital, como
os sintomas que lhe so prprios, ter tantas razes a civilizao, um lugar artificial em que a doena,
para crer que esta doena uma espcie, quantas transplantada, corre o risco de perder seu aspecto
tem para crer que uma planta constitui uma espcie essencial. O lugar natural da doena o lugar natu-
porque cresce, floresce e perece sempre do mesmo ral da vida a famlia.... H, tambm, uma crtica
modo. (Sydehan; citado por Sauvages: Nosologie aos aspectos econmicos das fundaes hospitalares:
mthodique; citados por Foucault: Ibidem)(2). Estamos os bens que as constituem so inalienveis: a parte
diante da Medicina das Espcies. Muito embora fi- perptua dos pobres....Por outro lado, um erro eco-
zessem uso das mudanas do modo de pensar que nmico basear a assistncia na imobilizao do
propiciaram o surgimento da Histria Natural, o que capital....O doente, sem dvida, no capaz de traba-
se evidencia, na busca da classificao das doenas, lhar, mas, se colocado no hospital, torna-se uma dupla
que os mdicos da poca ainda recorriam s analo- carga para a sociedade: a assistncia de que se bene-
gias e simpatias, como era prprio do raciocnio das ficia s a ele diz respeito, enquanto sua famlia, deixa-
semelhanas. De uma doena a outra, a distncia da ao abandono, se encontra, por sua vez, exposta
que as separa se mede apenas pelo grau de sua se- misria e doena.
melhana. Uma hemorragia nasal pode tornar-se
hemoptise ou hemorragia cerebral; subsiste unicamente A conscincia poltica e o
a forma especfica do derrame sangneo. por isso modo de pensar a doena
que a Medicina das Espcies esteve, durante toda sua As epidemias, comuns no sculo XVIII, e as
carreira, ligada doutrina das simpatias, ambas as con- profundas mudanas polticas, nos anos que antece-
dies s podendo reforar-se mutuamente para o jus- deram a Revoluo Francesa, tiveram grande reper-
to equilbrio do sistema. cusso sobre o modo como era percebida a prtica da
De acordo com o pensamento da poca, a do- Medicina. As epidemias so funestas e destrutivas
ena comportava-se como tendo existncia prpria, em seus comeos apenas porque suas caractersti-
com suas prprias leis de desenvolvimento, nisso se cas, sendo pouco conhecidas, deixam o mdico na in-
aproximando das plantas e dos animais. O Ser Su- certeza quanto escolha do tratamento que deve apli-
premo no se sujeitou a leis menos certas ao produzir car. Reconhece-se, nessa poca, que os prticos, que
as doenas. Na relao entre doena e paciente, pre- exerciam a Medicina sem preparao formal, repre-
dominava a ateno do mdico sobre a doena. Pa- sentavam um risco para a populao. Alm disso, des-
radoxalmente, o paciente apenas um fato exterior perta-se para o fato de que o ensino nas escolas de
em relao quilo de que sofre. preciso que quem Medicina era muito acadmico e pouco prtico. A cri-
descreve uma doena tenha o cuidado de distinguir os ao da Sociedade Real de Medicina, com a tarefa de
sintomas que a acompanham necessariamente, e que dar uma resposta aos desafios das epidemias e ao
lhe so prprios, dos que so apenas acidentais e for- controle dos mdicos, d incio ao conflito com Facul-
tuitos, como os que dependem do temperamento e da dade, que acaba evoluindo para o fechamento desta.
idade do doente. A Sociedade Real de Medicina no agrupa mais ape-
Outra caracterstica da Medicina das Espcies nas os mdicos que se consagram ao estudo dos fe-
atribuir s doenas como que um direito prprio de nmenos patolgicos; tornou-se o rgo oficial de uma
nascimento e de relao nos espaos sociais. Existe conscincia coletiva dos fenmenos patolgicos.
uma natureza selvagem da doena que , ao mesmo Os anos anteriores e imediatamente posterio-
tempo, sua natureza e seu mais sbio percurso. Mas, res Revoluo viram nascer dois mitos, cujos temas
quanto mais complexo se torna o espao social em e polaridades so opostos; mito de uma profisso m-
que est situada, mais ela se desnaturaliza. Sobre dica nacionalizada, organizada maneira do clero e
as doenas e as classes sociais: medida que se investida, ao nvel da sade e do corpo, de poderes
ascende na ordem das condies e que a rede se fe- semelhantes aos que este exercia sobre as almas; mito
cha em torno dos indivduos, a sade parece diminuir do desaparecimento total da doena em uma sociedade
gradativamente; as doenas se diversificam e se com- sem distrbios e sem paixes, restituda sua sade

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de origem. No preciso muitas palavras para dizer mais extremo relaxamento. Mas os resultados espe-
que ambos os projetos falharam. O primeiro desses rados acabaram no acontecendo: ...no final do s-
mitos repousava na crena de que o mdico, sem ter culo (i.e., XVIII), os crticos so unnimes, ao menos
que ir atrs de honorrios, pois receberia do Estado, quanto a quatro pontos: os charlates continuam flo-
poderia desempenhar melhor a profisso. Estava tam- rescendo; o ensino cannico ministrado na Faculdade
bm implcita uma rigorosa organizao do servio de no responde mais s exigncias da prtica, nem s
sade. Ao terminar seus estudos, o novo mdico ocu- novas descobertas (s se ensina a teoria; no se d
par no o posto de sua escolha, mas o que lhe for lugar nem s Matemticas, nem Fsica); h excesso
indicado.... Tornando-se atividade pblica, desinte- de escolas de Medicina, para que o ensino possa ser
ressada e controlada, a Medicina poder se aperfei- assegurado em toda parte de maneira satisfatria; reina
oar indefinidamente. O outro mito procede de uma a concusso (procuram-se as cadeiras como cargos;
reflexo histrica levada ao extremo. Era correta a os professores do cursos pagos; os estudantes com-
observao de que as doenas variam com a poca e pram seus exames e fazem com que suas teses sejam
com os lugares, mas estavam incorretas as interpre- escritas por mdicos necessitados). Conseqncias
taes e, conseqentemente, as aes propostas para do quadro poltico, das crticas e dos projetos de re-
livrar a sociedade das doenas. Uma nao que vi- forma: Agosto de 1791, fechamento das universida-
vesse sem guerra, sem paixes violentas, sem ociosos des, setembro, a Assemblia Legislativa dissolvida.
no conheceria, portanto, nenhum desses males; e, O papel dos hospitais na assistncia mdica era moti-
sobretudo, uma nao que no conhecesse a tirania vo de debates, pois ainda era grande a legio dos que
que a riqueza exerce sobre a pobreza , nem os abusos julgavam que o nico lugar possvel de reparao da
a que ela prpria se entrega. doena o meio natural da vida social a famlia.
Apesar do fracasso do projeto revolucionrio, Na sua maioria mantidos por ordens religiosas,
uma vez que assentado em mitos, na interpretao de os hospitais ganhavam algum destaque no atendimen-
Foucault, houve conseqncias benficas. E, no en- to dos pobres e sem famlia, no isolamento de casos
tanto, desempenharam importante papel: ligando a contagiosos, nos casos de doenas complexas e como
Medicina ao destino dos Estados, nela fizeram apare- estrutura no esquema de vigilncia no projeto de com-
cer uma significao positiva. Alm disso, podemos bate s epidemias. A articulao da prtica hospitalar
acrescentar, tal positividade tambm se exerceu no com o ensino mdico era precria. Nos projetos de
despertar da conscincia para uma Medicina Social reforma do ensino mdico esses pontos so destaca-
em contraste, mas no necessariamente oposta, a uma dos: Mas, sobretudo, necessrio ter em vista um
Medicina das Espcies, centrada no indivduo. E ain- ensino prtico;...um Instituo Real, mais ou menos in-
da mais, os questionamentos sobre a atuao da aca- dependente da Faculdade, que asseguraria elite dos
demia acabariam por se refletir de modo positivo na jovens mdicos uma formao aperfeioada e essen-
discusso do ensino mdico. cialmente prtica. Criar-se-ia...uma espcie de inter-
nato, com um Hospital adjunto, onde os professores,
Os questionamentos das estruturas hospita- visitando os doentes, ensinariam. Caracterizava-se,
lares e do ensino da Medicina assim, uma dicotomia: Formao prtica claramente
Na segunda metade do sculo XVIII, na Fran- dissociada do ensino terico universitrio. Apesar dos
a, adquirem significativo destaque as discusses so- esforos reformistas, toda a reorganizao pedag-
bre a regulamentao da profisso mdica, sobre as gica e tcnica da medicina fracassava por causa de
estruturas hospitalares e sobre a prpria educao uma lacuna central: a ausncia de um modelo novo,
mdica. Na realidade, a regulamentao da profisso coerente e unitrio para a formao dos objetos, das
mdica era um tema mais antigo. Os decretos... pro- percepes e dos conceitos mdicos. Estava lana-
mulgados no ms de maro de 1707, tinham regula- do o desafio para a elaborao de um projeto no qual
mentado para todo o sculo XVIII a prtica da Medi- o ensino terico e sistematizado das doenas estives-
cina e a formao dos mdicos. Trata-se ento de se sempre ligado prtica beira do leito do doente.
lutar contra os charlates, os empricos e as pessoas Estes temas imprecisos exigiam uma unidade de co-
sem ttulo e sem capacidade que exerciam a Medici- nhecimento e da prtica mdica; lhe indicavam um
na. O ensino mdico tambm alvo de pesadas cr- lugar ideal; mas eram tambm o principal obstculo
ticas: ...correlativamente, tinha sido necessrio reor- para sua realizao. Tal projeto poderia ser resumi-
ganizar as faculdades entregues, h vrios anos, ao do em poucas palavras: experincia clnica.

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Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

Clnica Mdica: a experincia clnica e o aspecto selecionador das clnicas comparativamen-


seu papel pedaggico te aos hospitais: 2. ...nos hospitais se encontram indi-
vduos que so indiferentemente portadores de uma
Saindo do mbito restrito da experincia fran- doena qualquer....Na clnica, inversamente, se encon-
cesa, torna-se oportuno rever, cronologicamente, al- tram doenas cujo portador indiferente. ...No hospi-
guns fatos marcantes como tentativa de compreender tal, o doente sujeito de sua doena...; na clnica,
o sentido e a estrutura da experincia clnica. Em onde se trata apenas de um exemplo, o doente o
1685, Franois de La Boe abre uma escola clnica no acidente de sua doena.... A clnica, em princpio,
Hospital de Leyde: publica suas observaes com o no um instrumento para descobrir uma verdade ain-
ttulo Collegium Nosocomium. ... possvel, entretan- da desconhecida, ou seja, de pesquisa. Em Foucault,
to, que tenha existido, em Pdua, desde fins do sculo prosseguindo, encontramos: 3. A clnica uma esp-
XVI, uma cadeira clnica. Em todo caso, foi de Leyde, cie de teatro nosolgico de que o aluno desconhece o
com Boerhaave e seus alunos, que partiu, no sculo desfecho. Em consonncia com o item anterior, pros-
XVIII, o movimento de criao, atravs de toda a segue: 4. No em si mesma uma experincia, mas
Europa, de cadeiras ou institutos clnicos. So discpu- o resultado, para uso dos outros, de uma experincia
los de Boerhaave que, em 1720, reformam a Univer- anterior. O professor indica a seus alunos a ordem
sidade de Edimburgo e criam uma clnica segundo o em que os objetos devem ser observados para serem
modelo de Leyde; ela imitada em Londres, Oxford, mais bem vistos e gravados na memria... (numa re-
Cambridge e Dublin. Em 1733, pede-se a Van Swieten ferncia a Cabanis: Observations sur ls hpitaux,
um plano para o estabelecimento de uma clnica no 1790). Em seguida, respondendo ao questionamento
Hospital de Viena: o seu titular tambm um aluno de posto acima, Foucault lembra que mesmo no sendo
Boerhaave, de Haen, a quem sucedem Stoll e depois em si mesma uma experincia, no sentido inovador do
Hildebrand; o exemplo seguido em Gttingen, onde conhecimento, ela no deixa de ser uma experincia
ensinam sucessivamente Brendel, Vogel, Baldinger, e no sentido de prova: 5. ...prova de um saber que o
J.-P. Franck; em Pdua, alguns leitos do hospital so tempo deve confirmar, prova de prescries a que o
reservados clnica, tendo Knips como professor; resultado dar ou no razo, e isto diante do jri es-
Tissot, encarregado de organizar uma clnica em Pvia, pontneo que os estudantes constituem.
fixa seu plano em sua aula inaugural...; em torno de Pela maneira como foi instituda, no final de
1770, Laassaingne, Bourru, Guilbert e Colombier sculo XVIII, podemos dizer que a clnica ainda re-
desejaram organizar, em carter privado e a suas produzia aspectos do modelo j estabelecido, sem re-
expensas, uma casa de sade de 12 leitos, reservada almente representar uma fora transformadora do
s doenas agudas; os mdicos visitadores ao mesmo ensino mdico. Ela (a clnica) conduz e organiza uma
tempo nela ensinariam a prtica. Voltando situao determinada forma de discurso mdico; no inventa
francesa: A Faculdade, o corpo dos mdicos em ge- um conjunto novo de discursos e de prticas.
ral tinham bastante interesse em que se mantivesse o
antigo estado de coisas, onde um ensino prtico era O ensino nos hospitais
dado na cidade, de modo individual e oneroso, pelos As mltiplas e rpidas modificaes do quadro
mais notveis consultores. Foi nos hospitais militares poltico e institucional, que ocorreram no final do s-
que se organizou primeiramente o ensino clnico. culo XVIII, tendo como fulcro a Revoluo Francesa,
O estudo de casos no novidade na experin- e os fatos subseqentes, o jogo de foras antagnicas
cia mdica. Qual teria sido, portanto, a importncia do de grupos influentes, as novas formas de organizao
desenvolvimento dessas clnicas, que Foucault chama da sociedade repercutiram profundamente na estru-
de protoclnicas, fenmeno abrangente que ocorreu turao da profisso mdica e acabaram por determi-
na Europa? O mesmo Foucault responde: 1. Esta nar a orientao a ser dada ao ensino da Medicina. A
protoclnica mais do que um estudo sucessivo de estrutura acadmica das faculdades estava destroada
casos; deve reunir e tornar sensvel o corpo organiza- e muitas faculdades que haviam sido fechadas conti-
do da nosologia. ...No tem obrigao de mostrar os nuavam funcionado na clandestinidade. A exigncia
casos, seus pontos dramticos e seus acentos indivi- de formao universitria para o exerccio da Medici-
duais, mas de manifestar em um percurso completo o na era vista como uma forma de corporativismo. Um
crculo das doenas. Mais adiante, Foucault destaca fato significativo ocorreu quando Baumes, um antigo

123
Mano JC

e experiente professor universitrio com idias repu- Sintomas e sinais. Signos


blicanas, foi encarregado da seleo de oficiais de
sade para treinamento em um hospital militar. Este Na configurao que o saber mdico assumiu
episdio despertou a ateno dos alunos de Medicina a partir da segunda metade do sculo XVIII, o exame
que, descontentes com a desorganizao vigente no do doente se apia no conjunto de sintomas e sinais.
ensino, mobilizaram as foras populares e consegui- Essa estrutura do exame clnico a mesma que se
ram a criao de um ensino clnico dentro de um hos- adota na Medicina Ocidental dos nossos dias, ainda
pital distrital; sob a responsabilidade do mesmo que, atualmente, esse modelo de exame aparea
Baumes. Sobre essa experincia, Foucault assim se permeado por interferncias que transgridem o seu
expressa: Este exemplo , sem dvida, privilegiado, sentido original: o de ncleo do diagnstico mdico.
mas nem por isso menos significativo.... Aparente- Ensina-se, nos nossos cursos de Semiologia, que
mente, ela (a experincia) nada mais faz do que colo- sintoma fenmeno subjetivo referido por um paci-
car em dia, como nica via de salvao possvel, a ente acerca da sua doena; e que sinal fenmeno
tradio clnica que o sculo XVIII havia elaborado. objetivo observado por um mdico no exame de um
Entre o final do sculo XVIII e incio do sculo paciente. Acredito que, como recurso simplificador e
XIX so discutidas e implementadas vrias medidas com objetivos didticos imediatos, visando ao treina-
que iro assegurar a reabertura das escolas mdicas, mento semiolgico, a definio se justifica. Entretan-
uma disciplina mais rigorosa no exerccio da profisso to, convm refletir um pouco sobre o modo como
mdica e, sobretudo, uma profunda reformulao do mdicos e pensadores discutem sintomas e sinais (sig-
ensino da Medicina, com a clnica entrando nos hospi- nos) na abordagem arqueolgica de Foucault. H,
tais. Era o incio da utilizao pedaggica dos hospi- segundo ele diz, distino no valor semntico de sin-
tais. Esta nova definio da clnica estava vinculada tomas e signos. Para tentar acompanhar o raciocnio
a uma reorganizao hospitalar. Talvez possamos ver de Foucault, vamos recordar que o saber mdico da
nesta experincia o aparecimento dos hospitais de poca atribui doena uma natureza essencial, como
clnicas, que acabariam criando a possibilidade de um uma espcie nos modelos classificatrios da taxonomia.
ensino prtico da Medicina no dissociado do saber Paradoxalmente, o paciente apenas um fato exterior
acadmico. Encontram-se assim reunidos, pela pri- em relao quilo de que sofre. Conseqentemente:
meira vez, em um quadro institucional nico, os crit- O sintoma da seu lugar de destaque a forma
rios do saber terico e os de uma prtica que s pode como se apresenta a doena: de tudo o que visvel,
estar ligada experincia e ao hbito. ele o que est mais prximo do essencial; e da ina-
cessvel natureza da doena, ele a transcrio es-
Os desafios conceituais da observao clnica sencial. Tosse, febre, dor lateral e dificuldade de
A discusso que se segue, percorrendo a mes- respirar no so a prpria pleurisia esta jamais se
ma linha do pensamento de Foucault, talvez represen- oferece aos sentidos, s se desvelando pelo raciocnio
te o aspecto mais importante deste pequeno ensaio, mas formam o sintoma essencial, visto que permi-
tendo em vista o seu propsito principal de servir de tem designar um estado patolgico.... Na mesma li-
subsdio introduo do ensino clnico em escolas mdi- nha de pensamento: O signo anuncia: prognostica o
cas. A observao clnica supe a organizao de que vai se passar; faz a anamnese do que se passou;
dois domnios conjugados: os domnios hospitalar e peda- diagnostica o que ocorre atualmente. Ainda na mes-
ggico. O domnio hospitalar aquele em que o fato ma linha, estabelece o vnculo entre o signo e o tempo:
patolgico aparece em sua singularidade de aconteci- ...o signo desvela o tempo como o azulado das unhas
mento e na srie que o cerca.... No existe, portanto, anuncia infalivelmente a morte.... Refletindo sobre o
diferena de natureza entre a clnica como cincia e a discurso de Foucault, lido no contexto do pensamento
clnica como pedagogia. Forma-se, assim, um grupo da poca, o da Medicina das Espcies, talvez eu
constitudo pelo professor e seus alunos, em que o ato possa me arriscar, dizendo que o sintoma, ao se refe-
de reconhecer e o esforo de conhecer se realizam em rir diretamente doena, ganha a posio mais im-
um nico movimento. Assim, definido o espao do ensi- portante, pois o raciocnio era centrado na doena; o
no clnico e esboadas sua linhas de desenvolvimento, sinal (signo?), associado ao corpo, isto , ao doente,
na transio do sculo XVIII para o sculo XIX, va- permite acompanhar a passagem da doena pelo
mos analisar alguns de seus desafios conceituais. corpo, mas no a sua essncia. Estrutura feliz e

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Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

tranqila, em que se equilibram o sistema Natureza- das constataes no mais simplesmente contradi-
Doena...e o sistema Tempo-Resultado... o ou confirmao, mas convergncia progressiva e
H motivos plausveis para que, em termos de teoricamente indefinida.... Conceitualmente reconhe-
treinamento semiolgico, sejam adotadas as definies cida como importante, a aplicao da teoria das pro-
iniciais de sintoma e sinal. Entretanto, preciso ter babilidades, no campo clnico, encontrava, no sculo
cuidado para que no se induza o estudante a pensar XVIII, sria limitao pelas dificuldades j discutidas
que h uma distino essencial entre sintoma e sinal anteriormente acerca da articulao entre o saber
no campo do raciocnio mdico. A formao do m- mdico e as estruturas hospitalares. A razo no
todo clnico est ligada emergncia do olhar do m- est na teoria matemtica das probabilidades , mas
dico no campo dos signos e dos sintomas. O reconhe- nas condies que podiam torn-la aplicvel: o recen-
cimento de seus direitos constituintes acarreta o de- seamento dos fatos fisiolgicos ou patolgicos...no
saparecimento de sua distino absoluta.... A opo- era tecnicamente possvel em uma poca em que o
sio entre a natureza e o tempo, entre o que se mani- campo hospitalar continuava ainda a tal ponto mar-
festa e o que anuncia, desapareceu; desapareceu tam- gem da experincia mdica.... Uma das vantagens
bm a diviso entre a essncia da doena, seus sinto- tericas da teoria das probabilidades aplicada Medi-
mas e seus signos.... cina seria o de oferecer elementos para uma quantifi-
cao de certezas acerca, por exemplo, dos diagns-
O raciocnio probabilstico ticos e dos tratamentos das doenas. Mas o hospital
O final do sculo XVIII assiste retomada da ainda no era reconhecido como espao de experin-
discusso da incerteza na Medicina; a Medicina, co- cias j impregnado de pensamento probabilstico. Da
nhecimento incerto. A conceituao mais elaborada o carter imperfeito, precrio e parcial do clculo das
da incerteza no campo da clnica no menos impor- certezas, e o fato de que procurou um fundamento
tante do que aquela que se d em relao aos sinto- confuso, oposto a seu sentido tecnolgico intrnseco.
mas e sinais. Dentro de um movimento geral do pen- Para ilustrar essas limitaes, segue-se um fato cujo
samento, em que se manifesta a influncia de Laplace, relato atribudo a Brulley (De lart de conjecturer
a Medicina descobre que a incerteza, que at ento em mdecine, 1801; citado por Foucault: O nascimen-
uma de suas marcas mais proeminentes, pode ser sub- to da clnica)(2):
metida a um tratamento analtico. Esta mudana
conceitual foi decisiva: abriu para a investigao um Um doente...desejava ser operado de cl-
domnio em que cada fato constatado, isolado e em culo; a favor da interveno, duas probabilida-
seguida confrontado a um conjunto, pde tomar lugar des favorveis: o bom estado da vescula e o pe-
em uma srie de acontecimentos cuja convergncia queno volume do clculo; mas, contra elas, qua-
ou divergncia eram em princpio mensurveis. A tro probabilidades desfavorveis: o doente
incorporao do pensamento probabilstico, na clnica, sexagenrio; do sexo masculino; tem um tempe-
s possvel atravs do abandono da singularidade ramento bilioso; est afetado por uma doena de
dos casos e a adoo de uma observao crtica de pele. O indivduo no quis entender esta aritmti-
uma srie de casos; na anlise da freqncia com que ca simples: no sobreviveu operao.
os fatos ocorriam na srie; na pluralidade das consta-
taes; na complexidade das combinaes possveis
dos fatos observados na srie; na relao e na anlise Domnios conjugados:
das analogias (p. ex., de sinais e sintomas) entre os hospitalar e pedaggico. Ver e saber
casos da mesma srie (A analogia dessas rela- Durante muito tempo, predominou o pensamento
es permitir identificar uma doena numa srie de de que a famlia era o lugar natural para o tratamento
doentes). da doena, que poderia assim desenvolver-se segun-
Sobre o pensamento probabilstico, encontramos do sua prpria natureza, sem alteraes. O hospital,
em Foucault: (Esta mudana conceitual) dava ao ao contrrio, induziria, na doena, modificaes que
campo clnico uma nova estrutura, em que o indivduo seriam, ao mesmo tempo, perturbaes patolgicas e
posto em questo menos a pessoa doente do que o perturbaes da ordenao das formas patolgicas.
fato patolgico indefinidamente reprodutvel em todos Entretanto, a partir do momento em que o pensamen-
os doentes igualmente afetados; em que a pluralidade to mdico se define em termos de freqncia e proba-

125
Mano JC

bilidade, o ambiente natural, quase mtico, da famlia Do mesmo modo, juntando-se os sintomas e sinais,
deixa de ter a importncia que lhe era atribuda. Ne- compunha-se a observao clnica. ...da mesma for-
cessita-se, agora, de um ambiente neutro, no sentido ma que o pequeno nmero de modificaes desig-
de homogneo, para permitir comparao; e aberto, nadas pelos gramticos com o nome de consoantes
sem princpio de excluso ou seleo. isto que se basta para dar expresso do sentimento a preciso
pretende com o domnio hospitalar. Que fonte de ins- do pensamento, de maneira idntica, para os fen-
truo, duas enfermarias de 100 e 150 doentes cada menos patolgicos, a cada caso novo, se acreditaria
uma!...Que espetculo variado de febres e flegmasias que so fatos novos, mas so apenas outras combina-
malignas ou benignas... (Pinel: Mdecine clinique, es... (Cabanis: Du degr de certitude, Paris, 1819,
Paris, 1815, citado por Foucault: Ibidem) (2). citado por Foucault: Ibidem)(2). Quase que uma con-
Estavam, assim, delimitados os domnios hospi- seqncia previsvel da anterior, uma segunda opo
talar e pedaggico. No existe, portanto, diferena uma reduo nominalstica. O nome da doena era
de natureza entre a clnica como cincia e a clnica sua expresso completa. Mas o que , portanto uma
como pedagogia. Forma-se, assim, um grupo, consti- pleurisia?... o concurso destes acidentes (i. : sin-
tudo pelo professor e seus alunos, em que o ato de tomas, sinais) que a constituem. A palavra pleurisia,
reconhecer e o esforo de conhecer se realizam em nada faz alm de retra-los de maneira abreviada
um nico movimento. No momento em que a clnica (Cabanis, O nascimento da clnica, citado por
encontra seus domnios, surge outra necessidade: a Foucault: Ibidem)(2). Uma terceira maneira de enca-
escolha do mtodo para que seja realizada a observa- minhar o exame clnico consistia em usar o modelo
o clnica. A multiplicidade de propostas oferecidas qumico (nitidamente, uma influncia das pesquisas
ou de fato aplicadas se presta ilustrao da comple- de Lavoisier): ...os nosologistas no deveriam antes
xidade do problema. A clnica de Edimburgo adota ter tomado os sistemas dos qumico-mineralogistas,
um mtodo de observao clnica que diferente do isto , contentar-se em classificar os elementos das
que adotado em Montpellier. Em Paris, Pinel critica doenas e suas combinaes mais freqentes?
os dois modelos anteriores. Em essncia, o que todos (Demorcy-Deletre: Essai sur lanalyse appliqu au
buscavam era o mtodo que se prestasse difcil ta- perfonctionment de la mdecine, 1818; citado por
refa de passar para o enunciado aquilo que tinha sido Foucault: O nascimento da clnica)(2). O quarto e
o objeto da observao, no conjunto dos seus sinto- ltimo aspecto diz respeito ao reducionismo que v a
mas e sinais. Est implcito que qualquer um dos mo- observao clnica no como um ato intelectual, mas,
delos tinha, como pressuposto, o domnio das habilida- simplesmente, como uma experincia sensvel, no sen-
des para lidar com os sintomas e sinais. O desafio vi- tido de que se esgota naquilo que recolhido pelos
ria a seguir: fazer com que a observao clnica pu- sentidos. o golpe de vista. ...a teoria se cala ou
desse, de fato, substituir, sem perdas (sem resduos) se desvanece quase sempre no leito dos doentes, para
o conjunto do observado. nesta passagem, exausti- ceder lugar observao e experincia; se no
va e sem resduo, da totalidade do visvel estrutu- sobre o relato de nossos sentidos, sobre o que se fun-
ra de conjunto do enuncivel que se realiza final- dam a experincia e a observao? (Corvisart, pre-
mente esta anlise significativa do percebido.... fcio traduo de Auenbrugger: Nouvelle mthode
Essa difcil e exaustiva passagem teria que se pour reconnatre ls maladies internes de la
conformar ao pensamento da poca e sua lgica; poitrine, 1808; citado por Foucault: Ibidem)(2). a
no poderia ser diferente. O que hoje pode nos pare- arte com sua esttica.
cer mito, na poca, tinha o status de parte indissocivel Mas, enfim, qual o sentido de tudo isto que
do pensamento. Aquilo que agora chamamos de obs- acabamos de analisar? O que representaram a ado-
tculo passagem pretendida, era, ento, um ponto o do modelo hospitalar-pedaggico e a estrutura-
do trajeto. Foucault pe em destaque quatro aspectos o da clnica com o seu mtodo de observao? A
que devem ser comentados acerca do tema. O pri- resposta comporta duas partes, pelo menos. Em pri-
meiro deles diz respeito ao mito epistemolgico de meiro lugar, mas no necessariamente, a mais impor-
atribuir doena uma estrutura alfabtica, semelhan- tante, no incio do sculo XIX, a medicina est se des-
te, e com a mesma fora, que os gramticos realiza- locando da doena, enquanto natureza essencial, para
vam com uma lngua. O alfabeto continha os menores o corpo do doente. Em segundo lugar, o olhar clni-
segmentos que permitiam o aprendizado da lngua. co muda de feio e passa a ser o golpe de vista.

126
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

Enquanto que o primeiro se desenvolve na ordem, veres para as demonstraes de anatomia e o ensino
como que numa leitura, o segundo aponta e denuncia, das operaes (art. 25 do decreto de Marly).
vai direto ao ponto. O golpe de vista da ordem no Em 1679, Bonet, considerado por muitos o pre-
verbal do contato. Ele no se dirige superfcie, mas cursor da anatomia patolgica, havia publicado o livro
s profundezas. Em medicina, tudo ou quase tudo Sepulchretum sive Anatomia practica, no qual rela-
dependendo de um golpe de vista ou de um instinto ta, ordenadamente, 2.934 observaes, realizadas em
feliz, as certezas se encontram antes nas prprias sen- cadveres, sobre as causas das doenas, incluindo os
saes do artista do que nos princpios da arte protocolos de autpsias. Trata-se de uma compilao
(Roucher-Deratte: Leons sur lart dobserver, 1807; de resultados de 470 autores, alm de resultados pr-
citado por Foucault: Ibidem)(2). A doena se esgotou prios de Bonet. Em 1760, Morgagni publica o monu-
no discurso dos sintomas. O olhar clnico superfi- mental livro De sedibus et causis morborum per
cial. O golpe de vista deve atingir a profundeza dos anatomen indigatis, dando verdadeiramente incio
rgos. E a medicina dos sintomas, pouco a pouco, anatomia patolgica, patologia dos rgos. Mas os
entrar em regresso, para se dissipar diante da me- trabalhos de Morgagni tiveram, junto aos mdicos,
dicina dos rgos, do foco e das causas, diante de repercusso muito aqum da importncia da nova ci-
uma medicina inteiramente ordenada pela anatomia ncia. Somente 40 anos depois, com a divulgao, no
patolgica. meio mdico, dos estudos de Bichat, a anatomia pato-
lgica redescoberta e sua importncia finalmente
A anatomia patolgica reconhecida. Portanto, nenhuma escassez de cad-
Foucault defende o ponto de vista, digamos ra- veres no sculo XVIII, nem sepulturas violadas ou
dical, de que a clnica encontrou, finalmente, no incio missas negras anatmicas; se est em pleno dia da
do sculo XIX, os seu fundamentos na anatomia pato- disseco. Para Foucault, a aceitao da verso his-
lgica. Radical tambm a contestao que faz da trica sobre o impedimento ao uso de cadveres, fun-
viso histrica convencional, que procura encontrar, ciona como justificao retrospectiva. Na realida-
na proibio para o uso de cadveres, a causa do re- de, o pensamento mdico da poca ainda no estava
tardo na incorporao, pelo pensamento clnico, dos pronto para entender a importncia da anatomia pato-
conhecimentos revelados atravs do estudo sistem- lgica, da o esquecimento da obra de Morgagni e
tico dos corpos dos mortos. Na realidade, tal proibi- outros. Seguindo essa linha interpretativa, pode-se di-
o para a disseco de corpos humanos no teria zer que Bichat teve enormes mritos, pelos seus tra-
ocorrido, pelo menos com a fora que alguns historia- balhos originais, em introduzir a anatomia patolgica
dores e bigrafos de mdicos famosos, principalmen- no pensamento clnico, mas, de certa forma, foi favo-
te do sculo XVIII, querem fazer crer. No fim do recido por uma circunstncia feliz que merece ser
dia, quando a noite se aproximava, Valsalva penetra- comentada como faremos mais adiante. Por enquan-
va furtivamente nos cemitrios para estudar, vonta- to, devem ser destacados os seus estudos sobre os
de, os progressos da vida e da destruio...; (Viu-se) tecidos constituintes dos rgos, propiciando o incio
Morgagni revistar a tumba dos mortos e introduzir da patologia tissular, como que uma extenso da pato-
seu escalpelo nos cadveres roubados do caixo logia dos rgos, de Morgagni. Bichat tinha acesso ao
(Rostan: Trait lmentaire de diagnostic, de microscpio, mas dele no quis fazer uso: quando
pronostic, dindications thrapeutiques, 1826 cita- se olha na obscuridade, cada um v sua maneira.
do por Foucault: Ibidem)(2). Afirma Foucault: Esta Bichat teve uma carreira muito curta ( morreu com
reconstituio historicamente falsa. Morgagni, em 31 anos), mas extremamente produtiva. Conta-se que
meados do sculo XVIII, no teve dificuldades em passou um inverno inteiro sem sair da sala de autpsi-
fazer autpsias; tampouco Hunter, alguns anos mais as, o que lhe permitiu dissecar perto de 600 cadveres
tarde;...Desde 1754, a clnica de Viena tinha uma sala no perodo. Fazendo uso da observao macroscpica
de disseco, como a de Pvia organizada por Tissot; e de procedimentos fsicos e qumicos no processa-
Desault, no Htel-Dieu, pode livremente demonstrar mento dos tecidos orgnicos, submetendo-os desse-
no corpo privado de vida as alteraes que tornaram cao, putrefao, macerao, coco, ao de ci-
a arte intil. A lei no era obstculo s disseces; dos e lcalis, etc., Bichat identificou nada menos do
na realidade as estimulava: Ordenamos aos magis- que vinte e um tecidos simplesque compunham os
trados e diretores dos hospitais que forneam cad- rgos. O grande avano propiciado pela patologia dos

127
Mano JC

tecidos, inaugurada por Bichat, foi o de oferecer expli- princpio da analogia aplicado anatomia patolgica,
cao satisfatria, em bases realmente objetivas, para desenvolvido posteriormente por Bichat nos seus es-
as manifestaes das doenas que ocorrem simulta- tudos sobre patologia dos tecidos. Mas, segundo
neamente, e com caractersticas semelhantes, em mais Foucault, a dvida de Bichat para com Pinel ainda
do que um rgo. Assim, como uma simpatia, mas maior, pois ele encontrava formulados, embora no
com uma interpretao totalmente diversa daquela preenchidos, os requisitos a que este princpio de
que se baseava nas similaridades. Todas as infla- isomorfismo devia responder: uma anlise, de valor
maes das membranas serosas se reconhecem por classificatrio, que permitisse uma ordenao geral do
seu espessamento, pelo desaparecimento de sua trans- quadro nosolgico.
parncia, por sua cor esbranquiada, por suas alte- Ao estabelecer o conceito de tecido simples
raes granulosas e pelas aderncias que elas for- como unidade anatmica e funcional do corpo huma-
mam com os tecidos adjacentes (Bichat: Trait des no, influenciado pelos enunciados de Pinel, Bichat se-
membranes). Trs obras englobam os trabalhos de guiu as idias do filsofo Condillac. O tecido sim-
Bichat: Anatomie gnrale applique la ples da constituio dos rgos, identificado por
physiologie et la mdecine (1801), Trait des Bichat, equivalente idia simples das idias mais
membranes (1807) (considerada por muitos como sua complexas no pensamento de Condillac. A par de suas
obra mais importante) e Anatomie pathologique contribuies para o avano da anatomia patolgica,
(1825). A repercusso que teve a obra de Bichat pode Bichat tambm valorizou corretamente a importncia
ser melhor entendida, quando analisada no conjunto da funo dos rgos nas manifestaes de doena,
do pensamento e das obras de trs personagens: o pr- alm de oferecer, com o conceito de tecidos, os meios
prio Bichat, Condillac e Pinel(6). para melhor compreender as simpatias. Assim, Bichat
De acordo com o pensamento de Condillac, fi- afirma que as simpatias no existem entre rgos, mas
lsofo francs que viveu de 1715 a 1780, o homem sim entre tecidos. Muito tem sido falado acerca das
no capaz de conhecer nada que no seja atravs simpatias do estmago, dos intestinos, da bexiga, do
dos seus sentidos; dito de outro modo, os sentidos do pulmo etctera. Jamais as entendereis se as relacio-
homem so as portas dos seus conhecimentos; atra- nais com o rgo em sua totalidade, fazendo abstra-
vs dos sentidos que o homem adquire informao e o de seus diversos tecidos.... Quando as fibras
conhecimento. Mas a percepo atravs dos sentidos carnosas do estmago se contraem sob a influncia
no basta para chegar ao conhecimento; necessita-se de outro rgo e produzem vmitos, so elas as tni-
de uma elaborao mental que segue as seguintes eta- cas (carnosas) que receberam a influncia. Esta (in-
pas: a) reduzir a informao obtida atravs dos senti- fluncia) no se exerce nem sobre a serosa e nem
dos a idias simples; b) a partir dessas idias sim- sobre a mucosa.... Cabe, enfim, conjecturar sobre o
ples, construir idias complexas ou compostas, for- papel que estaria realmente reservado para a anato-
mando um todo; c) confrontar com a realidade para mia patolgica no conjunto do pensamento mdico, na
validar as elaboraes mentais. Eram esses os ele- observao clnica. Um papel fundamental, a julgar
mentos essenciais do sensualismo defendido por pelo que afirma Bichat: ...noite e dia se tomaro no-
Condillac(6, 7). tas, ao leito dos doentes, sobre as afeces do cora-
Pinel viveu entre 1745 e 1826 e se tornou um o, dos pulmes e da vscera gstrica e o resultado
nome muito conhecido na Psiquiatria, pela influncia ser apenas confuso nos sintomas, que, a nada se
que teve na orientao do tratamento das doenas vinculando, oferecero uma srie de fenmenos inco-
mentais. Desenvolveu trabalhos muito significativos erentes. Abram alguns cadveres: logo vero
tambm nas reas de clnica e de anatomia patolgi- desaparecer a obscuridade que apenas a obser-
ca. A primeira edio de seu livro Nosographie vao no pudera dissipar (Bichat: Anatomie
philosophique (1798) desempenhou o papel de uma gnrale, 1801; citado por Foucault: O nascimento
revelao para Bichat, a partir de conceitos que apa- da clnica)(2).
recem na introduo: Que importa que a aracnide,
a pleura e o peritnio se situem em diferentes regies Sintomas e sinais outra vez
do corpo, se suas membranas tm uma conformidade Parece no haver dvida de que, no pensamen-
geral de estrutura? No sofrem leses anlogas na to de Bichat, sintomas e sinais, a partir de ento, pou-
flegmasia? Estava enunciado, pela primeira vez, o co valor significante teriam caso desvinculados do que

128
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

ocorria nos rgos e em seus tecidos. No h fen- sentido oposto e, talvez, de maior importncia, a ana-
meno sem estrutura. A causa ou a origem dos fen- tomia patolgica pode por em destaque o mutismo
menos tem-se que estudar na estrutura; ...logo vero dos sintomas. Que sintoma pode indicar com certeza
desaparecer a obscuridade que apenas a observao a tsica pulmonar? Nem a dificuldade de respirar,
no pudera dissipar(Bichat: Anatomie gnrale, 1801; que se pode encontrar em um caso de catarro crnico
citado por Foucault: O nascimento da clnica)(2). e no encontrar em um tuberculoso; nem a tosse,
Talvez seja este o momento de se retomar a discusso que tambm pertence peripneumonia mas nem sem-
de sintomas e sinais, pois esto na essncia da Semio- pre tsica; nem a febre hctica, freqente na pleuri-
logia. Para tanto, penso ser conveniente, por um certo sia, mas que se declara muitas vezes de maneira tar-
tempo, fazer abstrao dos critrios de subjetividade dia nos tsicos (Bayle: Recherces sur la phthisie
(dos sintomas, em relao ao paciente) e de objetivi- pulmonaire, 1810; citado por Foucault: Ibidem)(2).
dade (dos sinais, em relao ao mdico). Podemos, Neste caso, poderamos falar que os sintomas no so
em seguida, perguntar se todos os sintomas que o pa- especficos. No so signos de tuberculose. Mas a
ciente refere na sua anamnese, sintomas que, na sua anatomia patolgica pode tambm operar no sentido
percepo, poderiam compor a histria de sua do- de dar ao sinal a condio de signo de uma doena.
ena, tm, para o mdico o mesmo valor que lhes o que acontece quando Lannec, auscultando uma
atribudo pelo paciente. A resposta : no necessaria- doente...tem a impresso de ouvir a voz sair direta-
mente. H uma interveno consciente que permite mente do peito.... Talvez isso fosse o efeito de uma
atribuir ou no ao sintoma o valor enquanto elemento leso pulmonar, de uma abertura no corpo do pulmo.
que permite levar doena de que o paciente porta- Ele encontra o mesmo fenmeno em uma vintena de
dor. Quando, atravs de um raciocnio clnico, consci- tsicos. Lannec postula assim a pectorilquia como
ente e fundamentado, o sintoma aparece como per- nico signo patognomnico da tsica pulmonar.
tencente doena, ento ele um signo. Quando,
pelo contrrio, o sintoma se apresenta isolado (no con- Procurando novos sinais
texto do raciocnio), sem significao patolgica evi- A emergncia da anatomia patolgica deixa cla-
dente, o sintoma no um signo. Trata-se, isto sim, de ro que o corpo humano pode ser interrogado; interro-
um sintoma sem explicao; a denominao de fun- gado at mesmo em profundidade. E o interrogatrio
cional, que alguns semiologistas lhe atribuem, im- d resultados positivos, mesmo se dirigido ao corpo
prpria. Todo sintoma pode ser um signo . Nem todo desprovido da vida. As leses nos rgos e nos tecidos
signo um sintoma. Vemos, portanto, que a distino (mais tarde, com Virchow, chegaria a vez das clulas)
entre sintoma e sinal, baseada na objetividade, ne- e as disfunes que as acompanham tm, a par de seu
cessariamente limitada. D-se o mesmo com a clni- valor imanente, a propriedade adicional da criao de
ca, no tocante s relaes entre esta linguagem de novos signos, sejam eles sintomas ou sinais. No de-
ao que o sintoma e a estrutura explicitamente lin- morou muito para que os clnicos se dessem conta dessa
gstica do signo. a interveno de uma conscin- nova realidade. Entretanto, cabe perguntar por que
cia que transforma o sintoma em signo. Tal interven- que antes os clnicos haviam se mantido distncia do
o se d atravs de operaes mentais de um pensa- corpo. Pudor, como diz a histria? Preceitos higini-
mento analtico e totalizador que seja sensvel dife- cos? Talvez. Mas antes de avanar nesta discusso,
rena, simultaneidade ou sucesso, e freqn- vamos usar dois acontecimentos exemplares para ilus-
cia. Implica, portanto, em estabelecer comparao, trar a aproximao do clnico ao corpo humano.
rememorar o funcionamento normal, registrar as fre- Em 1761, o mdico Auenbrugger havia publi-
qncias da simultaneidade ou sucesso e, finalmente, cado um pequeno livro, Inventum novum, no qual des-
no se restringir s primeiras aparncias mas, ao con- creve um mtodo para detectar a presena anormal
trrio, ir alm na busca do invisvel visvel. de lquido dentro do trax. Esta descoberta era res-
A percepo anatomoclnica impe uma nova paldada em um conhecimento bem estabelecido em
dimenso nas relaes entre sinais e sintomas. Pri- patologia: em muitas doenas torcicas, acumula-se
meiramente, porque o achado revelado pela anatomia lquido dentro do trax, provocando diminuio da
patolgica pode ser o elemento que faltava para um quantidade de ar nos pulmes. Uma experincia mui-
sintoma encontrar seu lugar na representao da do- to simples, realizada antes por Auenbrugger, foi o ponto
ena; o sintoma , ento, um signo (diferente do sen- de partida para o novo mtodo: a percusso de um
tido de sinal da Semiologia). Em segundo lugar, em barril revela, pelo nvel de mudana da ressonncia, o

129
Mano JC

quanto ele est cheio. Mas houve, tambm, a expe- fcie visvel, sendo assim, pouco a pouco, levado a
rincia mais complexa, provavelmente definitiva, rea- passar para o outro lado e a descobrir a doena na
lizada no cadver: Se, em um corpo, a cavidade so- profundidade secreta do corpo? Mas essa mudana
nora do trax receber um lquido por meio de uma no assim to simples, pois ela traz consigo vrios
injeo, o som se tornar obscuro, do lado do peito requisitos ou referncias que permanecem muito pou-
que ter sido cheio, at a altura que o lquido injeta- co elaboradas: progresso da observao, cuidado em
do atingir (Auenbrugger: Nouvelle mthode pour desenvolver e ampliar a experincia, fidelidade cada
reconnatre les maladies internes de la poitrine, vez maior ao que os dados sensveis podem revelar,
traduo francesa de Corvisart, 1808, citado por abandono dos sistemas e teorias em proveito de um
Foucault: O nascimento da clnica)(2). A obra e o empirismo mais cientfico.
mtodo novo de Auenbrugger permaneceram duran-
te cerca de 50 anos na obscuridade, quando, ento, A questo dos obstculos ao exame clnico
saiu a traduo francesa de Corvisart. Como ele era As histrias contam que as proibies morais
um clnico famoso, mdico de Napoleo Bonaparte, a serviram, durante muito tempo, de anteparos a impe-
tcnica da percusso ganhou destaque e, desde en- dir o contacto do mdico com o corpo do paciente.
to, passou a ser praticada entre os clnicos. Proibies que, finalmente, foram levantadas com o
Lannec assim descreve a sua experincia pio- progresso do Iluminismo? No o que pensa Foucault:
neira, que levou inveno do estetoscpio: Em 1816, Se essa fosse a explicao, compreender-se-ia mal que
fui consultado por uma jovem mulher que apresenta- Corvisart, no Imprio, tenha reinventado a percusso,
va sintomas de doena do corao, e neste caso a e que Lannec, na Restaurao, tenha pela primeira
percusso e a aplicao da mo davam poucos resul- vez inclinado o ouvido sobre o peito das mulheres. O
tados devido sua gordura. A idade e o sexo da doen- obstculo moral s foi sentido depois de constituda a
te me proibindo o tipo de exame de que falei (aplica- necessidade epistemolgica. Estaramos assim, mais
o do ouvido regio precordial), lembrei-me de um uma vez, diante de uma justificao retroativa. O
fenmeno de acstica bastante conhecido: aplicando- anteparo moral serve como uma justificativa media-
se o ouvido na extremidade de uma viga, ouve-se dis- o tcnica, que o substitui. A alegao de pudor po-
tintamente um golpe de alfinete dado do outro lado...eu deria se prestar a um outro tipo de disfarce: A aus-
enrolei um mao de folhas de papel formando como cultao direta to incmoda para o mdico quanto
que um cilindro e apliquei uma de suas extremidades para o doente; s o nojo a torna quase impraticvel
na regio do corao e a outra ao meu ouvido, e no nos hospitais; apenas sugervel no caso da maioria das
foi pequena a surpresa ao descobrir que eu podia per- mulheres, e mesmo para algumas o volume das ma-
ceber a ao do corao de modo muito mais claro e mas um obstculo fsico a que se possa utiliz-la.
preciso como jamais tinha conseguido com a aplica- Fora do texto de Foucault, mas como que a re-
o imediata do ouvido(8). forar sua crtica interpretao de que proibies
Esses dois acontecimentos, aos quais podera- morais impediam o contacto fsico entre mdico e seus
mos acrescentar vrios outros igualmente significan- pacientes, deve-se lembrar que essas proibies no
tes, mostram como a aproximao ao corpo humano impediram que, no incio do sculo XIX, na Frana, o
propiciou a emergncia de uma nova maneira de ver toque per vaginam j estivesse incorporado ao exa-
o corpo do doente, de examin-lo criticamente e ana- me ginecolgico e obsttrico, como consta de publica-
liticamente. No mais o exame superficial do olhar o de 1822, de autoria de Jacques-Paul Maygrier(9).
mdico do sculo XVII e incio do sculo XIX, nem O mdico apenas desviava o seu olhar do corpo da
tampouco o golpe de vista, com a aceitao de que paciente, enquanto realizava o toque. A sensao ttil
as certezas se encontram antes nas prprias sensa- permitida. Ver no permitido. Com a incorporao
es do artista do que nos princpios da arte de novos mtodos para desvendar sinais no corpo doen-
(Roucher-Deratte: Leons sur lart dobserver, 1807, te, pelo tato e pela audio, ainda que esta ltima esti-
citado por Foucault: O nascimento da clnica)(2). Essa vesse mediada por um instrumento, o olho clnico
interpretao se obtm a partir de Foucault: A mu- adquire outras propriedades que no o limitam ao sen-
dana do saber mdico, no final do sculo XVIII, no tido da viso. Assim armado, o olhar mdico envolve
provm, essencialmente, do fato de que o mdico es- mais do que diz a palavra olhar. Encerra, em sua
tendeu os dedos e aplicou o ouvido; que, mudando de estrutura nica, campos sensoriais diferentes. ...O
escala, ele percebeu o que havia logo atrs da super- golpe de vista tornou-se uma organizao complexa

130
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

para um assinalamento espacial do invisvel. Cada r- assistncia no hospital? Ele requisitava uma ajuda de
go dos sentidos recebe uma funo instrumental par- que era sujeito absoluto, na medida em que esta havia
cial. E o olho no tem, certamente, a mais importante; sido concebida para ele e ele agora requisitado para
que pode a vista cobrir alm do tecido da pele e o um olhar, de que o objeto, e objeto relativo, pois o
comeo das membranas?. ...Olhar que toca , ouve e, que concede destinado a melhor conhecer os ou-
alm disso, no por essncia ou necessidade, tambm tros. A partir de Menuret (Essai sur les moyens de
v. Na interpretao de Foucault, a nova configura- former de bons mdicins, 1791; citado por Foucault:
o do olhar mdico remete para uma verdade que Ibidem )(2), Foucault defende, do ponto de vista moral,
s se encontraria totalmente tangvel na mesa de au- o ensino junto aos pacientes: No existe nisto, sendo
tpsia e s se aclararia na morte. preciso no dei- bem entendido o equilbrio das coisas, nenhuma injria
xar escapar o essencial. As dimenses ttil e auditiva aos direitos naturais do sofrimento, nem aos que a so-
no vieram pura e simplesmente acrescentar-se ao ciedade deve misria. O domnio hospitalar amb-
domnio da viso. A triangulao sensorial indispen- guo: teoricamente livre e aberto indiferena da ex-
svel percepo antomo-clnica permanece sob o perimentao, pelo carter no contratual do lao que
signo dominante do visvel: primeiramente porque a une o mdico a seu doente, ele est sobrecarregado
percepo multisensorial apenas uma forma de an- de obrigaes e de limites morais...Se no hospital o
tecipar este triunfo do olhar, que ser a autpsia; o mdico no faz, por respeito, experincias tericas,
ouvido e a mo so apenas rgos provisrios de subs- por que faz, ao entrar, uma experincia moral decisiva
tituio, enquanto esperam que a morte torne verda- que circunscreve sua prtica ilimitada por um sistema
deira a presena luminosa do visvel. fechado do dever. Neste texto de Foucault est im-
plcita a aceitao de um contrato moral a reger o re-
O paciente e o ensino clnico lacionamento mdico-paciente nas enfermarias de
A discusso sobre o ensino clnico no se reduz ensino, apesar da afirmao sobre o carter no
escolha do modelo, aos aspectos pedaggicos, dis- contratual do lao que une o mdico a seu paciente.
ponibilidade de locais apropriados e qualificao dos Numa situao em que o estado no controla
docentes. No bojo das mudanas polticas e sociais, os hospitais, os interesses da economia liberal pertur-
que ocorreram na Frana, no perodo revolucionrio e bam a transparncia do contrato moral, que permite a
nos anos subseqentes, tiveram destaque temas como experincia didtica realizada nos pobres hospitaliza-
a assistncia mdica, as liberdades do exerccio pro- dos: O hospital a encontra, em regime de liberdade
fissional na rea da sade, o controle dos hospitais econmica, a possibilidade de interessar ao rico; a cl-
pelo estado e a reformulao do ensino da Medicina; nica constitui a inverso progressiva da outra parte
todos eles, temas intimamente relacionados entre contratante; ela , por parte do pobre, o interesse pago
si(2,10). As clnicas, instituies ento incipientes e re- pela capitalizao hospitalar consentida pelo rico... in-
sultantes de iniciativas individuais ou de pequenos gru- denizao que do tipo do interesse objetivo para a
pos de mdicos, geralmente de incomum projeo cincia e do interesse vital para o rico. O hospital
acadmica e profissional, ofereciam a oportunidade torna-se rentvel para a iniciativa privada a partir do
para que estudantes de Medicina nelas realizassem o momento em que o sofrimento que nele vem procurar
seu treinamento junto aos pacientes. Constitua prti- alvio transformado em espetculo. Mas os argu-
ca corrente a remunerao dos professores pelos es- mentos para rebater as objees morais e ticas ao
tudantes. Com a hospitalizao do ensino prtico da ensino mdico junto aos pacientes hospitalizados nem
Medicina, o treinamento dos alunos passou a ter como sempre esto revestidos de sutileza. Demangeon, na
sujeitos da sua experincia acadmica os pacientes Frana, elogia o funcionamento de uma clnica de par-
hospitalizados, na sua maioria pobres e sem famlia. tos de Copenhague, que s recebe mulheres no ca-
Numa poca da Histria em que as liberdades indivi- sadas, ou que se anunciam como tal. Parece que no
duais so um tema central, no causa surpresa ver se poderia imaginar nada melhor, pois a classe das
aparecer a discusso sobre a moral e a tica na utili- mulheres cujos sentimentos de pudor so reputados
zao de pacientes para o ensino prtico da Medicina como os menos delicados. No estando em condies
nas enfermarias dos hospitais. O problema moral mais de exercer a beneficncia...contribuem pelo menos
importante que a idia clnica suscitava era: com que para formar bons mdicos e pagam a seus benfeito-
direito se podia transformar em objeto de observao res com usura (Demangeon: Tableau historique
clnica um doente que a pobreza obrigava a vir pedir dum triple tablissement runi seul hospice Co-

131
Mano JC

penhague, ano VII da Revoluo; citado por Foucault: aa nossa dependncia a Portugal. As Primeiras
O nascimento da clnica)(2). Assim, esta classe mo- Escolas de Medicina, no Brasil, somente foram cri-
ralmente desarmada, e socialmente perigosa, poder adas em 1808, com a vinda da famlia real portu-
servir para a maior utilidade das famlias honradas. guesa. As duas primeiras Escolas de Medicina e
Cirurgia foram instaladas na Bahia, em Salvador, e
CONSIDERAES GERAIS na cidade do Rio de Janeiro. O perodo e as cir-
cunstncias histricas e culturais, na poca em que
1- Sobre o local dos fatos descritos por Foucault se instituiu o Ensino Superior de Medicina no Pas,
em O Nascimento da Clnica. Trata-se, inicial- sugerem que tenha havido profunda influncia da
mente, de perguntar at que ponto as peas re- Medicina Francesa. H um pequeno indcio, para-
colhidas na Europa, Frana em particular, por lelo, a reforar essa influncia cultural daquele pas
Foucault, servem para uma reflexo sobre a nossa europeu: a fundao, no mesmo ano do incio do
realidade, brasileira, no que tange ao modelo de cl- perodo joanino da nossa educao (1808 a 1821)
nica. A minha impresso, essencialmente derivada de uma escola de educao onde se ensinavam as
da experincia didtica no ensino mdico, que h lnguas portuguesa e francesa(11, 12).
muito mais do que mera coincidncia temtica. No 3- Sobre o ensino hospitalar. Na anlise de Foucault,
tenho dvidas de que o modelo por ns adotado, no o projeto das clnicas (protoclnicas), levado aos
ensino clnico, o da Semiologia, especialmente, est hospitais, teve papel extremamente positivo na
impregnado dos conceitos, das prticas e dos desa- reestruturao do ensino mdico, nos seus princpios e
fios da experincia europia e francesa, quando se nas suas prticas. Nas nossas melhores escolas
constituram as clnicas e se instituram os mode- mdicas, h vrios anos, os hospitais universitrios
los de prticas hospitalares. Os nossos hospitais ou os hospitais de (das) clnicas tm se constitudo
de (das) clnicas talvez revelem mais do que uma em locais privilegiados para o ensino clnico que, em
simples opo de denominao entre tantas poss- vrios aspectos, exibe pontos de convergncia com
veis. Mas no h dvidas de que a nossa orienta- o modelo cujo nascimento se acompanhou neste tex-
o pedaggica, no que tange ao ensino mdico, to. Mas h mudanas que preocupam. De acordo
ainda est marcada pela mesma experincia anali- com a orientao vigente, os hospitais das clnicas,
sada pelo filsofo francs. destinados ao atendimento em nvel tercirio, po-
2- Sobre a poca em que se deu a mudana da dem estar atendendo apenas pacientes portadores
episteme. Neste texto, optei por compor uma si- de doenas complexas e que no puderam ser re-
nopse das transformaes do pensamento cientfi- solvidas nas Unidades Bsicas de Sade ou em uni-
co ocidental, a partir do sculo XVI, inspirado em dades de atendimento secundrio. A insero quali-
Foucault (As palavras e as coisas)(1), e tendo por ficada (no sistema de sade) faz sentido. Mas como
objetivo preparar-me e preparar o leitor para as dis- resolver o problema que se cria para o ensino, ao
cusses sobre a formao do pensamento clnico, seguir o modelo imposto pelo sistema? Como resol-
sobretudo as transformaes dos sculos XVIII e ver o problema do ensino da clnica, a partir da
XIX. H indicaes histricas de que a cultura fran- Semiologia, num hospital de nvel tercirio? A cl-
cesa, mdica inclusive, teve papel destacado na for- nica, na acepo que se adotou neste estudo, de-
mao da nossa matriz cultural no perodo abrangi- ver sair dos hospitais das clnicas, percorrendo, no
do pela anlise. Alis, a influncia da Medicina Fran- sentido contrrio, o caminho do seu nascimento? Ou
cesa, na ocasio em que ocorreram os fatos que vamos aceitar como no passvel de questionamento
estamos analisando, se fazia presente em pratica- o modelo de ensino clnico que parte do princpio de
mente todo o mundo ocidental. No perodo colonial, que os alunos podem ser formados atravs do trei-
aqui no Brasil, a Medicina era exercida, a par das namento nas diversas clnicas (isto , enfermarias e
prticas alternativas, por relativamente poucos fsi- ambulatrios especializados) que constituem os hos-
cos e cirurgies portugueses, espanhis e holande- pitais? Hospital das Clnicas , a partir de agora, e
ses. Mdicos mesmo eram poucos: alguns brasilei- inclusive para o ensino, somente um local para o
ros, formados na Europa, e raros europeus que aqui atendimento e o ensino das especialidades?
vinham exercer sua profisso. O domnio colonial a 4- Sobre os pacientes. Eram, em sua maioria, quan-
que estvamos submetidos impedia a criao de um do a clnica nasceu, os pobres e sem famlia que
ensino superior no Pas: era considerado uma ame- serviam de objeto ao ensino dos estudantes de Medi-

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Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

cina. Ns tivemos, no Brasil, durante muito tempo, instncia, o mdico dirigia o seu olhar. Ao examinar
a figura do indigente.Entre os indigentes se encon- o paciente, com os seus sintomas e sinais, o mdico
travam os pacientes que se submetiam ao exame, estaria procurando, com este conjunto de signos,
para fins didticos, nos nossos hospitais de caridade elaborar no somente um diagnstico da doena,
e, durante certo tempo, nos nossos hospitais de en- mas encontrar, sob este diagnstico, o substrato ima-
sino; os hospitais das clnicas abrigavam os indigen- ginado da prpria doena. Imaginado, mas, tambm,
tes, e isto facilitava o ensino clnico, que ali se reali- real. Mas essa realidade s se revelaria, de pleno,
zava com muito sucesso. O indigente deixou de exis- no exame do cadver. Entretanto, essa realidade
tir, quando se reformou o sistema previdencirio e mudou. Da imagem dos rgos e dos tecidos pas-
quando se criou o Sistema nico de Sade (SUS). sou-se das clulas e seus constituintes mais re-
A partir de ento, o paciente do SUS, de forma cnditos. Inaugurou-se a poca das estruturas mo-
majoritria, se tornou o objeto da observao mdi- leculares, dos tomos e das partculas subatmicas.
ca de cunho didtico. Nos hospitais de clientela Compostos orgnicos e inorgnicos, extrados ou
estratificada, onde, alm do SUS, admitem-se paci- eliminados pelo organismo, foram submetidos a pro-
entes de outros convnios e pacientes particulares, cedimentos analticos cada vez mais sofisticados
geralmente, em nmero reduzido, o ensino mdico, tecnologicamente (os assim denominados exames
quando permitido, se restringe oportunidade de laboratoriais eram poucos e desprovidos de maior
examinar os pacientes do SUS. Foi aprovado no importncia na poca em que Foucault registrou o
Senado um projeto de lei que autoriza o atendimen- nascimento da clnica; hoje, so parte importante
to de 25% de clientes privados em hospitais univer- da patologia clnica). Mtodos grficos mltiplos,
sitrios. Quais as repercusses, para o ensino de que traduzem uma funo ou aspectos de uma fun-
clnica, da destinao de porcentual dos leitos dos o, passaram a compor o universo visual do mdi-
hospitais universitrios para os pacientes particula- co; a Eletrocardiografia foi um bom comeo; de-
res e de convnios outros que no o SUS?. A expe- pois vieram outras grafias funcionais. Nos lti-
rincia vivenciada at agora, no nosso Pas, tende a mos anos, os mtodos que geram imagens, modes-
mostrar que onde entra o paciente conveniado (no tamente iniciados com a radiologia convencional,
do SUS, bom realar), no entra o estudante de atingiram, parece, o pice do desejo do mdico para
Medicina. Desconheo a existncia de estudos vi- poder ver o paciente. bem verdade que muitas
sando adoo de medidas que garantam um de- e muitas vezes s se mostram pedaos ou fati-
terminado porcentual de leitos dos nossos hospitais as do corpo, mas o mdico moderno, no por cul-
pblicos universitrios internao de pacientes, ten- pa dele, mas como conseqncia da formao que
do como objetivo, alm da assistncia, o interesse recebeu (ditada pelo mercado?) parece se con-
didtico para a rea da sade, mesmo que o atendi- tentar com isso. Muitos pacientes tambm, bom
mento no se enquadre no nvel tercirio. Como que se diga. De forma que hoje, expresses como
vemos, um velho tema com as mesmas e velhas ver e olhar mdico tm um sentido completa-
solues. Mas importante dizer que no h, em mente diverso daquele que foi empregado para ca-
princpio, restrio, do ponto de vista tico, a que o racterizar o nascimento da clnica no texto de
estudante de Medicina faa o seu treinamento com Foucault; ainda que sejam as mesmas as palavras.
a colaborao de pacientes. Est implcito, nesta A aproximao do mdico ao corpo do doente foi
atividade, mais do que um respeito formal s nor- substituda pela aproximao do mdico imagem,
mas de um cdigo de tica. Exige-se, isto sim, da em sentido literal, do corpo do paciente; no mais
parte do mdico e do estudante, a obedincia a um aquela imagem, de certa forma ingnua, que se
contrato no formalizado, que se d entre eles e o projetava atravs da anatomia patolgica, mas uma
paciente; e esse contrato deve ser a garantia de um imagem extremamente complexa, produzida por um
tratamento digno ao paciente, que a parte mais conjunto muito grande de imagens simples.
frgil na relao assimtrica que se vai estabelecer. 6- Sobre as transformaes da clnica mdica do
5- Sobre a anatomia patolgica e as imagens. Na sculo XIX at o sculo XXI. A anlise apresen-
interpretao de Foucault, a anatomia patolgica, a tada por Foucault, acerca da mudana da episteme
dos rgos e, principalmente, a dos tecidos, estava no pensamento clnico, termina, praticamente, na
indelevelmente presente no nascimento da clnica segunda metade do sculo XIX. Sua obra relacio-
e, ao mesmo tempo, era o objeto ao qual, em ltima nada ao tema (O nascimento da clnica) teve a

133
Mano JC

primeira publicao em 1963, mas ns j estamos mao do mtodo clnico, no , com toda certeza,
no sculo XXI. H uma enorme rede de aconteci- a nica possvel. Assim como o prprio texto de
mentos histricos, polticos, sociais, cientficos, etc., Foucault, sobre o tema, admite outras leituras que
lanada sobre o espao que se pode construir a partir podem ser diferentes, no seu todo ou em partes, da
dessas datas. Alguns pontos nesse espao foram que foi aqui exposta. um espao aberto.
acima considerados. Mas o que aconteceu com a
clnica nesse novo espao? (Os trechos do texto que aparecem entre as-
7- Sobre a formao do mtodo clnico. A inter- pas duplas so transcries de Foucault, obras cita-
pretao apresentada por Foucault, acerca da for- das(1, 2), salvo meno em contrrio).

MANO JC. Clinical examination - An essay from Foucault. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 117-134,
jan./june 2004.

ABSTRACT: According to Foucaults thought, history of knowledge is not continuous, and the
changes in what he names pistem do not happen in a continuous manner, but rather through
gaps. In two of his works, Foucault offers material of great interest for a non-conventional analysis
concerning changes in human knowledge and the pattern of thought that have had influence on
the standards of medical practice and clinical examination, which, in a way, have reached our
days. These two texts are: The Order of the Things: An Archaelogy of Human Sciences and Birth of
the Clinic: An Archaelogy of Medical Perception. During the analysis of the subject clinical
examination, we have decided to observe Foucaults thought in order to follow the transformations
occurred in scientific thought from Renaissance, as well as the development of clinical methodology
during the XVIII and XIX centuries. As a conclusion of this work, we have discussed the influence
that the standards of clinical examination described by this French philosopher have brought to
the way we practice Medicine at the present time.

UNITERMS: Education, Medical. Signs and Symptoms. Pathology.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 8 - COMROE JR JH (ed.). Pulmonary and respiratory


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