MINISTERIO DE SALUD PIBLICA

HOJA DE HISTORIA CLINICA GENERAL

Unid. No.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Edad Sexo: Raza:

(Aos cumplidos) Masculino: Blanca: Amarilla:
Femenino: Negra: Mestiza:

Fecha de Nacimiento: ___(da) ____(mes)_____(ao.

Lugar de Nacimiento:

Estado Civil:
Soltero: Viudo: Unin Consensual:
Casado: Divorciado: (acompaado)

Clasificacin Econmica: No Pensionista: Pensionista:

Ocupacin: Rama de la Actividad laboral:

Categora de la ocupacin: Empleador: Trabajador por cuenta propia:
Empleado: Trab. Familiar no remunerado:

Direccin:
Localidad (ciudad, pueblo, etc.): Barrio: Municipio:
Provincial: Telfono:

Nombre del padre: Vivo:

Muerto:

Nombre de la madre: Viva:

Muerta:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Primer Apellidos: Segundo Apellido:

Nombre: Telfono:
Direccin:
Localidad(ciudad, pueblo, etc.): Barrio: Municipio:
Provincia:

Remitido Por:

Fue lesionado en su trabajo? Si___ No___

Centro de trabajo:
Nombre: Direccin:

Fecha de ingreso: ____(DIA) ____(mes) ______(ao.

Hora: (AM) (PM.

Fecha de Egreso: _____(da) ____(mes) ______(ao.

Hora: (AM) (PM)

Estada: Das:

Sala: Servicio de: Medica de asistencia:

Diagnostico Medico:
Probable:

Diagnostico Medico:
Definitivo:
 Historia de la enfermedad actual
Motivo de ingreso:

Historia dela enfermedad actual:

Paciente- Primer Apellido: Segundo Apellido:

Nombre: Historia clnica

No.

Sala: Servicio de: Medico de asistencia:

 Antecedentes patolgicos personales:
Sarampin: F.Tifoidea: Asma: Blenorragia: Encefalitis:
Parotiditis: Influenza: Urticaria: Diabetes: Poliomielitis:
Varicela: Sinusitis: Parasitismo: Reumatismo A. A.
Tos ferina: Amigdalitis: Disentera: Hipertensin arterial:
Difteria: Bronquitis: Paludismo: Ictericia:
Rubola: Bronconeumona: Tuberculosis: Apendicitis:
Escarlatina: Alergias: Sfilis: Psicopatas:

Reaccin a medicamentos( especificar cuales):

Transfusin sangunea previa (especificar s se le ha hecho)

Traumatismo:

Operaciones:

Antecedentes Hereditarios y familiares:

Hbitos Txicos:
Tabaco_________ Alcohol__________
Caf___________ Drogas___________

Genero de vida:
-Horas diarias de trabajo: __________
-Horas diarias de recreacin: _______

Alimentacin:
Buena: ________ Regular: ________ Mala: ________

Vacunaciones recibidas:

Anti-polio: Toxoide tetnico: BCG:

Anti-tifica: Cudruple: ____________:
Triple: Anti-variolica: ____________:

Vivienda:_______________________________________________________________

Piso: Techo: Agua:

Tierra: Guano: En tubera dentro de la vivienda:
Cemento: Cinc: en tubera afuera de la vivienda:
Mosaico: Tejas: De acueducto:
Concreto: De aljibe o pozo:

Agua de: Ro: Pozo: Manantial:

Servicios sanitarios en la vivienda: Bao o ducha en la vivienda:

- Interior-uso exclusivo: Inodoro: ___ Uso exclusivo: ___

Letrina: ___ Uso de varios: ___
- Exterior-uso exclusivo: Inodoro: ___ Sin bao o
ducha: ___
Letrina:___
- Exterior-uso de varios: Inodoro:___
Letrina:___
- Sin inodoro o letrina: ____

HISTORIA PSICOSOCIAL:
INTERROGATORIO POR SISTEMA

RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoracin,
hemoptisis, vomica,
cianosis, dolor, etc.

CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vrtigo,
palpitaciones, edema,
cefalea, tos, astenia
acroparestesias,
lipotimias, epistaxis,
etc.

DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor(caractersticas),
clicos, nauseas, vmitos,
hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructo), aerocolia(flatus),
diarreas(caractersticas),
tenesmo rectal, constir_
pasin, ictericia,
hemorroides, etc.

Paciente-Primer Apellido: Segundo Apellido:

Nombre: Historia Clnica

No._________

Sala: Servicio de: Medico de asistencia:

 GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretro_
rragia, nicturia, disuria,
polaquiuria, retencin,
incontinencia, hemosper_
mia, tumor, fstulas,
clculos, orina turbia,
exudacin uretral, frigi_
dez, impotencia, erotismo,
etc.

GINECOLGICO
Ultima menstruacin,
formula menstrual,
menarquia, menopausia,
leucorreas, abortos,
partos, menalgias,
metromenorragia,
amenorrea, tumor, dolor
(caractersticas), frigidez, etc.

HEMOLINFOPOYETICO
Adenopatas, bazo,
prpura, fragilidad
capilar, equimosis,
petequias, etc.

NERVIOSO
Cefalea, vomito, traumas craneales,
convulsiones( comienzo y forma),
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los sentidos
(Gusto, olfato, audicin, vista, tacto, etc..
 ENDOCRINO
Relativos a: hipfisis, tiroides, paratiroides,
pncreas, suprarrenal, ovarios o testculos,
etc.

OTROS DATOS
Astenia, anorexia, perdida
de peso, fiebre, sangramientos,
sistema osteomioarticular, etc.

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR(INTERNO):

HISTORIA CLINICA SUPERVISADA POR:

EXAMEN FISICO

GENERAL

REGIONAL
POR SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO:

Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:
 Auscultacin:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

SISTEMA DIGESTIVO:
SISTEMA GENITOURINARIO:

SISTEMA GINECOLGICO:

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
SISTEMA NERVIOSO:

Pares craneales:
1. Nervio Olfatorio:

2. NervioOptico:

3. Nervios Motor ocular comn,

Pattico troclear,
Motor ocular externo.

4. Nervio Trigmino:

5. Nervio Facial:

6. Nervio Estatoacustico:

7. Nervio Glosofarngeo,
Neumogstrico y espinal.

8. Hipogloso mayor: