Nutricin 11 de enero 2017

Formato SOAP
Es un formato para identificar rpidamente los problemas de un paciente.
Para realizar un resumen rpido para una presentacin de casos en pase
de visitas.
Para hacer las evaluaciones diarias cada dos das o en el caso que se
necesite la HC o identificacin de asuntos importantes para toma de
decisiones del paciente por ejemplo la VSG previa dada de alta.

El formato tiene 4 partes:

Subjetivo
Objetivo
Anlisis
Plan

Subjetivo se tiene que incorporar una argumentacin sumamente amigable para

un rpido conocimiento de lo que le pasa al paciente desde nuestro punto de vista
dada la subjetividad el anlisis que se est haciendo. Se basa tambin en la
lectura de la HC y en el interrogatorio. Se hizo la historia, interrogo, hecho la
carpeta al final en la historia se omiten temas como antecedentes y se lo pone
donde corresponda como presin arterial controlada, etc. Se evidencia lo que
identifica de acuerdo a la HC.

Hace leer la HC para hacer la primera parte.

Cuando se hace una identificacin de examen general, si se da un diagnostico ya

sea desnutricin u obesidad hay que ser cuidadosos debido a que el diagnostico
de desnutricin implica medidas antropomtricas, indicadores importantes y
adems exmenes de laboratorio o un examen fsico minucioso donde se
demuestre que ha perdido masa magra y masa grasa.

Ejemplo, paciente de tal edad con marcada disminucin de peso, de su masa

muscular, que hay una elevada prominencia sea, es decir se evidencia
prominencias seas, palidez generalizada, signos y sntomas fsicos de
desnutricin y que pueden ser parte de la connotacin de la observacin de la
evidencia subjetiva.

Si se quiere decir desnutricin y no se lo puede decir por no evidencia pero si se

puede poner aquellos cambios que sugieren desnutricin como perdida marcada
de peso, palidez generalizada, disminucin o aumento de las prominencias seas,
ojeras, prdida de cabello, de la cola de cejas, manchas generalizadas,
negruzcas, se puede observar tambin adenitis en el examen fsico.

Paciente masculino de 67 aos, proveniente de la ciudad de Guayaquil, que

ingresa hace tantos das, con signos y sntomas, antecedentes patolgicos
personales. Lo que es importante la evolucin de la enfermedad debido a que est
relacionada con su disminucin de peso que ha disminuido tambin su ingesta
alimentaria, tambin preguntar o evidenciar si es una persona que ha disminuido
su actividad funcional, que no haga sus actividades fsicas ya sea en el trabajo o
casa como regar las plantas, lavar el coche, etc. Se evidencia o refiere perdida de
capacidades funcionales. Llama la atencin el motivo de ingreso, sea por disnea,
vmitos postprandiales, fiebre de 39 grados, si comenz hace meses, si ha
disminuido o no, toma de medicamentos. Si es una persona de esta edad, con que
se lo relaciona, enfermedad aguda, crnica, neoplasia.

En la HC existen datos que deberan de confirmar, cules son?

En el caso de la HC de la prdida de peso, en objetivos, todo aquello que sea

confirmatorio, datos que se puedan medir, resultados de una indagacin, lo que
llama la atencin es la prdida de peso, debera tener un peso inicial, un peso de
ingreso, un peso referencial para sacar el porcentaje de cambio de peso porque se
tiene el tiempo de 3 meses, entonces se pone el peso que antes tena el paciente,
el peso de ahora, se hace el clculo y relacionarlo con la tabla. En tres meses
debera de ser importante con un porcentaje menor a 7% pero si es importante o
significativo es ms de 7%, es su primer dato de anlisis. En esto se pone el dato,
la formula y lo que sali.

Tambin se identifica disnea, como diferenciar con otra enfermedad, si es un

problema respiratorio se le debera hacer un estndar de trax, u otro examen
para hacer secuencia de diagnstico. Se le hace el examen, informe y lo que sali
conforme a la enfermedad. Se necesita ese examen para hacer el objetivo y poder
realizar el anlisis. Tambin se pide exmenes bioqumicos, hemograma,
hematocrito, hemoglobina, perfil lipdico, y en nutricin se necesita albumina,
tranferrina, colesterol y linfocitos. El paciente tenia vmitos, ver estado de
hidratacin, signo del pliegue, para corroborar por su balance hdrico y otros tipos
de signo que tenga el paciente. En el rea nutricional tambin se necesita la
valoracin global subjetiva, hay muchos datos como la valoracin antropomtrica,
y se pone el resultado de las valoraciones y en el paciente adulto mayor se usa el
MNA.

En anlisis, con cada uno de los puntos importantes, antes de hacerlo se puede
realizar un algoritmo de promedio, cual es el problema real que el paciente tiene,
tiene sntomas de una enfermedad aguda pero tiene una referencia de prdida de
peso del 5% entonces uno de los problemas es la prdida de peso.

El otro problema, es la disnea acompaado de vmitos por lo que se tiene que

relacionar. La prdida de peso es la causalidad, aunque es disminucin de la
ingesta o aumento de sus requerimientos metablicos porque tiene una
enfermedad infecciosa. La prdida de peso lo lleva a disminucin de sus
funciones, se conoce como desnutricin, y para poner esta palabra hay que ir
donde los indicadores porque tambin puede ser bajo peso constitucional, bajo
peso y desnutricin. Cuando se tiene la palabra desnutricin, se la tiene que
caracterizar, ya sea leve, moderada o severa a travs del porcentaje de
adecuacin y se hace la evaluacin a travs de la VGS. Tambin para valorar
todos estos resultados se da por el examen fsico y mtodos complementarios de
diagnstico.

El examen fsico dice que es una disnea de mediados esfuerzos acompaada

de en los mtodos de laboratorio dice radiografa para diferenciar el problema,
exmenes de laboratorio por repercusin a nivel de la cantidad de glbulos rojos,
hemoglobina, etc.

Tambin poner si hay desnutricin proteica visceral, identificar si esos parmetros

se cumplen.

No necesariamente se pone el algoritmo, es para nosotros para hacer un ejercicio

de identificacin. Se lo pone a consideracin con todos los exmenes que se tiene
ayudado con lo dado por el paciente.

Al final se pone, de acuerdo al anlisis el diagnstico del paciente, de la

enfermedad que tiene, el diagnostico nutricional del paciente.

En el plan, se da el tratamiento adecuado y preventivo. Anotar lo que le han dado

al paciente, tener la medicacin, dieta que le dan.