A CUPUNTURA
Meta-anlisis:
La acupuntura se revela
eficaz contra el insomnio
Traduccin: Elena Fons
El meta-anlisis ha sido realizado en la
Universidad de Medicina China de Beijing
(Center for Evidence Based Chinese
Medicine) e incluye 46 ECR que agrupan
en total a 3811 pacientes.
Las comparaciones son
-Acupuntura versus ausencia de tratamiento
-Acupuntura versus falsa acupuntura
-Acupuntura versus medicamentos
occidentales
-Acupuntura ms otras prcticas versus
otras prcticas.
La eficacia de la acupuntura se evala
principalmente a partir del Pittsburgh
Sleep Quality Index (PSQI) [1].
La acupuntura se revela superior a la
ausencia de tratamiento: meta-anlisis
reagrupando 4 ensayos clnicos (media de
las diferencias del PSQI, MD -3,28, IC: 95%
-6,10 a -0,46, p=0,02). La acupuntura es
superior a la falsa acupuntura agrupando 3
ensayos (PSQI, MD -2,94, IC 95% -5,77 a -
0,11, p=0,04). La acupuntura se revela
superior a los hipnticos en 7 ensayos
clnicos (PSQI, MD -2,83, IC -4,47 a -1,19,
p=0,0007). La acupuntura es superior a los
hipnticos en un nmero de pacientes
cuyo sueo se mejora en ms de tres
horas (10 ensayos clnicos, RR 1,53, IC
95% 1,24 a 1,88, p<0,0001), sin embargo
no hay diferencia en cuanto a la duracin
media del sueo. La acupuntura asociada a
los medicamentos tiene mejor efecto que
los medicamentos solos en la duracin
total del sueo (MD, 1,09, CI 95% 0,56 a
1,61, p<0,0001). No se ha destacado
ningn efecto secundario severo en el
total de los 46 ensayos clnicos incluidos.
Los autores concluyen que la acupuntura
se revela eficaz en el tratamiento de los
insomnios.
Comentarios
En 2008 informamos de un primer
estado de evaluacin de la acupuntura en
el campo del insomnio [2]. A da de hoy se
han publicado 8 revistas sistemticas y
meta-anlisis, la primera fechada en 2002
[3-10]. Todas estas publicaciones van en el
mismo sentido, sugiriendo una eficacia de
la acupuntura. Cuantitativamente el meta-
anlisis presentado es lo ms importante
con 46 ECR y 3811 pacientes. En los 46
ensayos clnicos que se incluyen, 43 se
publican en chino y cinco de ellos son
tesis. Varios ECR no chinos sin embargo
fcilmente identificables a partir de
revistas anteriores son omitidos sin
1
Acupuntura
ninguna explicacin. Estamos en la
situacin contraria respecto al sesgo de
lengua clsica de las revistas metdicas que
muy a menudo omiten los ensayos clnicos
no publicados en ingls. Los autores
evalan la calidad metodolgica de los
ensayos en 3 categoras: buena, media o
dbil. Siete ensayos clnicos se clasifican
como de buena calidad (15,22%), siendo el
resto de calidad media. El meta-anlisis ha
sido realizado por el Centro de EBM de
Medicina china de la Universidad de
Beijing, Centro que ilustra la importancia
de la investigacin clnica, experimental y
metodolgica en los Institutos de Medicina
Tradicional China.
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2
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Revisin sistemtica: la
acupuntura se revela
eficaz en las lumbalgias
y dolores plvicos del
embarazo
Traduccin: Elena Fons
La revista sistemtica tiene como
objetivo determinar la eficacia de la
acupuntura en el sndrome doloroso
plvico (SDPG) y las lumbalgias del
embarazo. Tres ECR han sido identificados:
una amplia prueba multicntrica (n=386)
en pacientes con SDPG y dos ensayos
clnicos (n=160) en pacientes con SDPG
y/o lumbalgias. En los 3 ensayos clnicos la
acupuntura asociada al tratamiento
estndar es superior contra el dolor a slo
el tratamiento estndar. La prueba
multicntrica se realiza en 6 semanas a
razn de 2 sesiones por semana. El
resultado es positivo al cabo de una
semana y al final del tratamiento. Esta
prueba es de calta calidad metodolgica en
las dos escalas utilizadas (escala de Jadad y
escala de Cochrane Back Review Group,
BRG). Los autores concluyen que la
acupuntura es eficaz en el SDPG y las
lumbalgias del embarazo con un nivel
moderado de prueba.
Comentarios
Esta revista sistemtica tiene la
particularidad de destacar el origen sueco
de los tres ensayos incluidos [1-3]. Suecia
es uno de los pases punta en la
investigacin clnica en acupuntura y sobre
todo en el dominio de la obstetricia. Los
autores subrayan la limitacin de su revista
por no incluir ensayos clnicos no
publicados en ingls. Se trata aqu de un
problema clsico de la evaluacin de la
acupuntura. Los tres ensayos clnicos
comparan la acupuntura al tratamiento
estndar; estamos pues en una situacin
de ensayos clnicos pragmticos. Esta
revista concuerda en sus conclusiones con
la precedente revista de Pennick 2007 [4]
que reagrupaba los tres mismos ensayos.
Los efectos secundarios son objeto de un
estudio aparte detallado [5] publicado en
2008. Dicho estudio concluye que hay una
ausencia de efectos secundarios notables
de la acupuntura en el embarazo, la madre,
el feto, el parto y el recin nacido. En esta
indicacin la acupuntura se revela como
una terapia de primera intencin (es al
menos igual a las otras prcticas).
Referente a este tema y para ms detalles
se ha publicado un artculo en la revista [6]
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Acupuntura en el
tratamiento del
sndrome de Mnire:
revisin de la literatura
Traduccin: Elena Fons
Esta revisin de literatura tiene como
objetivo establecer un nivel de prueba
sobre la eficacia de la acupuntura en el
tratamiento del sndrome de Mnire.
Incluye un conjunto de 27 estudios (9
publicados en ingls y 18 en chino) y en
ellos slo tres ECR. Esos tres ECR estn
realizados en China y reagrupan a 546
pacientes. Un ECR compara la acupuntura
con el tratamiento estndar
medicamentoso (Serc) [1] y los otros
dos ECR comparan la acupuntura asociada
al tratamiento medicamentoso versus el
tratamiento medicamentoso solo
(Sibelium) [2,3]. En esta ltima
comparacin una prueba estudia
especficamente la crneo-acupuntura [2].
En el total de los ensayos clnicos las
3
Acupuntura
tcnicas utilizadas son la acupuntura
corporal, la crneo-acupuntura, la quimio-
acupuntura y la moxibustin. Los
resultados del total de los ensayos clnicos
tienden a mostrar un efecto benfico de la
acupuntura. Los autores subrayan el
problema de la transferencia de los
resultados chinos a un contexto
occidental.
Comentarios
Esta revista de literatura tiene el
mrito de ser la primera que trata
especficamente sobre el tratamiento de
acupuntura en el sndrome de Mnire. Da
una relacin de lugares y prcticas para
este tratamiento. Pero no permite
conclusin a un nivel preciso de prueba
por el hecho de la inclusin de pruebas
controladas no randomizadas y simples
series de casos.
4
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
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Dr. Olivier Goret,
30 Avenue Gabriel Pri 83130 La Garde.
Tfno. : 04 94 75 48 32 Fax : 04 94 75 92 20
goret.olivier@wanadoo.fr
Dr. Johan Nguyen,
27, bd Athnes 13001 Marsella
Tfno.: 04 96 17 00 30 Fax: 04 96 17 00 31
Johan.nguyenera.fr
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La obtencin del
deqi en el 6MC no
tiene relacin con
la posicin de la
aguja respecto al
nervio mediano
JOHAN NGUYEN
Resumen
Objetivo
Evaluar con ecografa la relacin entre el
deqi y la posicin de la punta de la aguja res-
pecto al nervio mediano.
Plan experimental
Estudio experimental humano.
Marco de accin
Consultas externas de la Clnica del
Dolor de la Universidad Mdica de Viena
(Austria).
Pacientes
50 pacientes. Criterios de inclusin:
pacientes que consultan debido a dolores
con indicacin de puncin del 6MC (nei-
guan). Criterios de exclusin: 1) pacientes
de menos de 18 aos; 2) problemas neuro-
lgicos en las extremidades superiores; 3)
embarazo; 4) problemas de coagulacin; 5)
coronariopata severa.
Intervencin
En todos los pacientes, estudio bilateral:
1- puncin y bsqueda del deqi en el
6MC. Intervencin realizada por el mismo
operador, acupuntor profesional. Puncin
perpendicular con una aguja de 25 mm de
largo y 0,20 mm de dimetro. Insercin len-
ta hasta que el paciente sienta el deqi. Una
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
vez obtenido el deqi la aguja se deja en el
sitio. En caso de sensacin dolorosa o elc-
trica se modifica ligeramente la posicin de
la aguja. Si el deqi no se obtiene, se realiza
un nico nuevo intento corrigiendo la posi-
cin.
2- Ecografa del nervio mediano. En
cuanto se pone la aguja, un ecografista acre-
ditado identifica el nervio mediano a nivel
proximal respecto al 6MC. Una vez identifi-
cado el nervio la sonda se desplaza en direc-
cin distal hasta la aguja. Una ligera mani-
pulacin de 1 mm del mango permite al
operador localizar indirectamente la punta
de la aguja a partir del movimiento del teji-
do cercano. As es como se marca la posi-
cin de la punta. Criterios de juicio
Se estudia:
1) la obtencin o no del deqi; 2) la dis-
tancia entre el centro del nervio mediano y
la punta de la aguja (en los sentidos vertical
y transversal); 3) el nmero de contacto agu-
ja-nervio (distancia < 1 mm) o de penetra-
cin del nervio (movimiento observado al
interior del epineuro); 4) los efectos secun-
darios observados en una semana.
Principales resultados
Se han realizado 97 exmenes en 50
pacientes: en un paciente la puncin ha sido
unilateral derecha por un problema neuro-
lgico en la izquierda; un caso de dolor
importante que lleva a retirar la aguja antes
de la ecografa; un caso en que la posicin
del mediano no se ha podido determinar.
1) El deqi se ha obtenido en 85 casos.
2) En los casos de deqi positivo la dis-
tancia media entre punta de la aguja y centro
del nervio es de 1,6 mm 2,0 mm (margen
de variacin de 0 9,8 mm).
3) En 52 casos hay contacto con el
nervio, entre ellos penetracin del epineu-
ro en 14 casos. No hay relacin entre el deqi
5
Acupuntura

y el contacto con el nervio. 4) No se obser- La profundidad del deqi

va ninguna complicacin al cabo de una
semana.
Conclusin
El deqi no est relacionado con un con-
tacto con el nervio mediano. La penetracin
del nervio se observa en un nmero signifi-
cativo de casos sin ninguna secuela neuro-
lgica.
COMENTARIOS
El deqi se define clsicamente como la
sensacin de adormecimiento, de pesadez o
distensin percibida por el paciente como
reaccin a la acupuntura [1]. La descripcin
de la sensacin es extremadamente variable
en funcin del paciente (se habla de una
constelacin de calificativos [2]). En el
estudio, Streitberger clasifica el deqi en 5
tipos diferentes: 1) pesadez, 2) picor, 3)
adormecimiento, 4) distensin, 5) irradia-
cin. La problemtica del deqi es central en
la investigacin clnica o experimental en
acupuntura en la medida en que parece exis-
tir una estrecha correlacin entre deqi y efi-
cacia teraputica [1,3] o intensidad de la
accin [4]. Paradjicamente la nocin mis-
ma de deqi es ampliamente incomprendida
en los facultativos [5].
El deqi se obtiene a una profundidad de
puncin que define la profundidad del deqi.
Para determinar esta profundidad la puncin
ha de ser de progresin lenta (figura 1); los
autores del estudio utilizan de manera
correcta este mtodo. La originalidad del
estudio radica en la determinacin ecogr-
fica de dicha profundidad. La posicin de la
punta de la aguja (no aparente en ecografa)
se determina de manera indirecta a partir
del movimiento de los tejidos cercanos tras
un pequeo desplazamiento de la aguja. La
profundidad del deqi en el 6MC observada
de esta manera es de 11,9 3,1 mm (mar-
gen de variacin de 4,0 a 21,0 mm). Esta
profundidad se revela inferior a la determi-
nada clnicamente en el 6MC por Chen
Weichang et al (20,5 4,61 mm [6]). Pero
las dos evaluaciones son coherentes con la
profundidad de puncin tal como se descri-
be en el 6MC en los tratados de acupuntu-
ra de base (0,5 a 1,0 cun [7] o 0,5 a 0,8 cun
[8], o sea, entre 11 y 22 mm en la poblacin
media). La profundidad de obtencin del
deqi es variable en funcin de los pacientes,
mas otros elementos pueden intervenir: en
caso de repeticin de las sesiones se obser-
va una sensibilizacin del punto y una super-
ficializacin del deqi [1]. En los estudios
sobre la profundidad del deqi habr que
tener en cuenta este eventual parmetro.

Figura 1. La profundidad del deqi. La determinacin de dicha

profundidad necesita una implantacin progresiva y lenta de la
aguja, milmetro a milmetro. A una cierta profundidad de
implantacin (h) el paciente percibe el deqi. Esta distancia
define la profundidad de obtencin del deqi. Distancia que
puede medirse clnicamente o, como en el estudio, ecogrfica-
mente. El inters de la ecografa es el anlisis de las relaciones
anatmicas de la punta de la aguja.(exclusin de los pacientes
acupunturados recientemente a nivel del punto estudiado).

6
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
 La obtencin del deqi
Utilizando la tcnica descrita en la figu-
ra 1, el deqi no se obtuvo de manera cons-
tante ni siquiera tras implantacin mxima.
Hay que intentar una retirada lenta (mil-
metro por milmetro): el deqi puede apare-
cer al remontar la aguja. Si no se percibe an
el deqi hay que repetir la implantacin pro-
gresiva (sin retirada de la aguja) modifican-
do ligeramente el ngulo. En el estudio, los
autores no mencionan la retirada lenta y
comentan no repetir la tcnica de penetra-
cin lenta ms que una sola vez en caso de
fracaso. El deqi se obtiene as en el 88% de
los casos (85 casos de 97 acupunturados en
el 6MC). En las clnicas hay que considerar
que el deqi se puede obtener de manera
constante (al margen de los casos de pro-
blemas de las sensibilidad) repitiendo las
maniobras, aumentando la fuerza de inser-
cin, aadiendo maniobras de rotacin o de
penetracin-retirada, utilizando tcnicas
complementarias de obtencin del deqi
(figura 2).
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
En el 28% de los casos la posicin de la
aguja debi modificarse debido a sensacio-
nes dolorosas o dolores elctricos. El dolor
elctrico se observa frecuentemente en el
6MC y la proporcin medida confirma la
impresin clnica. Hay que distinguir el deqi
de todas las sensaciones dolorosas (el deqi
no es un dolor). Pero est el problema de
que una eventual pusilanimidad de los
pacientes puede modificar ampliamente los
resultados de un estudio sobre el deqi. Es
igualmente importante la informacin pre-
via sobre el paciente, y el estudio no aporta
datos sobre esto.
Relacin deqi/nervio mediano
El objetivo del estudio es buscar una
relacin entre deqi y nervio mediano. Los
autores emitieron la hiptesis de que el deqi
se obtiene por contacto con el epineuro del
nervio mediano (figura 3), siendo as el deqi
lo que previene la penetracin del nervio.
Sin embargo el resultado destacable es la
ausencia de relacin deqi-epineuro. Cuando
se da el deqi (85 casos), la distancia aguja-
epineuro es de 1,6 mm 2,0 (margen
de variacin de 0 a 9,8 mm), sin dife-
rencia con los 12 casos sin deqi. No
hay relacin entre contacto con el
nervio (definido por una distancia <
1 mm de la punta de la aguja al epi-
neuro) y la obtencin o no del deqi.
El deqi se puede obtener as a unos
10 mm del epineuro e inversamente
la aguja puede estar dentro del epi-
neuro sin que haya percepcin de
deqi. Respecto a la base de datos del
estudio est claro que el nervio
mediano no es directamente la
estructura receptora de la estimula-
cin acupuntora, o al menos no es
responsable de la induccin del deqi.
7
Acupuntura
Puncin directa del mediano
El otro elemento destacable del estudio
es que el 15% de los casos de puncin del
6MC (14 casos sobre 97) la aguja es intra-
neural (dentro del epineuro). Solo uno de
los 14 pacientes tuvo parestesia persistente
observable durante algunos minutos al reti-
rar la aguja. El examen neurolgico una
semana despus es estrictamente normal en
todos los casos.
8
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Figura 2. En un cierto nmero de casos, el deqi
no se obtuvo por el mtodo de insercin lenta
(figura 1). Las tcnicas complementarias permi-
ten, si es necesario, la obtencin, amplificacin y
difusin del deqi.
El estudio ecogrfico revela que a nivel
del 6MC el nervio mediano es relativamen-
te superficial: la distancia entre la superficie
de la piel y el epineuro es de 5,6 1,8 mm
(margen de variacin de 2,2 a 11,1 mm).
Como lo subraya Streitberger, comparando
la posicin del mediano y la profundidad de
puncin clsicamente indicada, es del todo
lgico que frecuentemente se produzcan
penetraciones del epineuro. En el 64% de
los casos la punta de la aguja queda a mayor
profundidad que el centro del nervio, y solo
el 8% queda ms superficial (en el 27% no
hay desviacin vertical). Si la penetracin del
nervio no es ms frecuente es porque la
punta de la aguja est desviada en posicin
radial (40%) o ulnar (59%) respecto al centro
del nervio (solo en un 1% no hay desviacin
horizontal).
Figura 3. Anatoma del
nervio perifrico. Las
fibras nerviosas se rea-
grupan en fascculos (F).
El tejido de proteccin lo
constituye el epineuro (E)
en periferia, del epineuro
(P) entre los fascculos y
del endoneuro entre las
fibras. En ecografa el
epineuro es hiperecog-
nico por respecto a los
fascculos que son hipoe-
cognicos.
 La puncin directa del mediano aparece
sin consecuencia daina para el nervio. Esto
confirma los datos obtenidos del anlisis de
la literatura occidental: una nica publica-
cin refiere una neuropata del mediano des-
pus de la acupuntura. En realidad se trata
de una lesin vinculada al desplazamiento de
un fragmento de aguja rota tras la insercin
a nivel dorsal de la mueca 10 aos antes
[9]. Aparecen solamente dos casos ms de
neuropata perifrica que se presentan como
ataque del nervio citico poplteo externo
tras puncin del 34VB. Uno de estos casos
est igualmente vinculado a una rotura de
aguja [10]. El otro caso, del que se hace
informe 6 aos despus de la aparicin de
los sntomas (parlisis del CPE) se acompa-
a de una lesin cutnea amoratada a la altu-
ra del 34VB [11], pareciendo indicar una
prctica de quimiopuntura local. Las even-
tuales lesiones nerviosas perifricas despus
de la acupuntura se vinculan pues a: 1) tro-
zos de aguja tras rotura o implantacin
voluntaria permanente, localmente o tras
migracin (32 casos de neuropatas en la lite-
ratura japonesa [12], 2) a la inyeccin medi-
camentosa a nivel de los puntos [13], 3) a
una intensidad de estimulacin de los pun-
tos inhabitual [13]. Los estudios prospecti-
vos confirman la inocuidad de la puncin del
6MC en las modalidades habituales: no se
registra ningn dao de nervios perifricos
en los tres grandes estudios prospectivos,
alemn (estudio GERAC: seguimiento
durante 6 meses de 190 924 pacientes por
12000 facultativos a lo largo de ms de 1,77
millones de sesiones [14] ) e ingleses (estu-
dio SAFA: seguimiento de 31822 sesiones
durante 21 meses por 78 facultativos [15],
estudio York : seguimiento de 34407 sesio-
nes por 574 facultativos [16]).
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Implicaciones
Los estudios anatmicos de los aos 70
pusieron de relieve las relaciones de los pun-
tos de acupuntura con el sistema nervioso
perifrico: Bossy identifica as a nivel de los
puntos en el 29% de los casos un nervio cere-
broespinal y en el 37% de los casos un ele-
mento del sistema nervioso autnomo [17].
Pero se puede constatar lo contrario: micros-
cpicamente al menos bajo un tercio de los
puntos de acupuntura los anatomistas no han
identificado estructura nerviosa. Teniendo en
cuenta la densidad de los puntos de acupun-
tura y la de la red constituida por el sistema
nervioso perifrico, se puede emitir la hip-
tesis de que las relaciones observadas entre
puntos y nervios slo revelan una distribucin
aleatoria. El 6MC con sus relaciones aparen-
temente evidentes con el nervio mediano es
por supuesto emblemtico de las relaciones
supuestamente estrechas entre puntos de acu-
puntura y el sistema nervioso perifrico. Pero
bsicamente en el estudio de Streitberger se
ve que incluso a nivel de este punto no hay
relacin directa entre el punto (en su expre-
sin clnica, el deqi) y el nervio. Lo cual con-
cuerda del todo con la evolucin de los datos
sobre el punto de acupuntura que aparece
como una estructura conjuntiva que trans-
forma la seal mecnica de la puncin en seal
bioqumica [18,19,20]. Esta mecanotransduc-
cin tiene como consecuencia una estimula-
cin de los receptores neurosensoriales loca-
les induciendo la sensacin de deqi. En tanto
que sensacin, el deqi es vehculado por el sis-
tema nervioso y las vas sensitivas. Pero se
puede emitir la hiptesis de que el deqi no es
sino un testigo de la mecanotransduccin local
y que la difusin de la seal acupuntural toma
otras vas, particularmente la de una red de
fibroblastos [21] que se organizara pues en
meridianos .
9
Acupuntura

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10
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Acupuntura y
ORL: Revisiones
sistemticas y
meta-anlisis
OLIVIER GORET
GERA Grupo de Estudios e
Investigacin en Acupuntura

Traduccin: Elena Fons

Nuestro objetivo es determinar

la situacin de las revisiones siste-
mticas y de los meta-anlisis eva-
luando la acupuntura en el campo de la ORL.
Cuando hablamos de revisin sistemti-
ca y de meta-anlisis hablamos del EBM
(Evidence Based Medecine), es decir, de la
medicina basada en pruebas. Dichas pruebas
se encuentran jerarquizadas constituyendo
la llamada pirmide de pruebas. En dicha
pirmide los meta-anlisis y las revisiones
sistemticas estn en la cima.
Para tomar una decisin mdica nos
vemos confrontados a una multiplicidad de
informaciones. Los resultados de las prue-
bas teraputicas pueden ser contradictorios.
Es necesario pues recoger, seleccionar y sin-
tetizar estas informaciones: es el objetivo de
las sntesis. En la prctica se trata pues de
responder a la pregunta de la utilidad de la
acupuntura en una patologa dada; las snte-
sis metdicas permiten responder a esta
pregunta.

11
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Acupuntura

Hay dos tipos de sntesis: las

narrativas y las metdicas. Las snte-
sis narrativas son una revisin de la
literatura por definicin simple y no
metdica. Inversamente, las sntesis
metdicas se caracterizan por la utili-
zacin de un mtodo, mtodo que se
pretende estndar y objetivo. El mto-
do apunta a la exhaustividad de los
datos; anuncia claramente sus objeti-
vos, herramientas y mtodos; procede
segn una metodologa explcita y
reproductible e incluye, para acabar,
un anlisis cualitativo de los datos, o
sea, de los ensayos controlados ran-
domizados (ECR). Son dichas sntesis
metdicas y no las sntesis narrativas
lo que constituye el nivel ms alto de
prueba.
As, tenemos por un lado las sn-
tesis narrativas y por otro las metdi-
cas. Las sntesis metdicas se dividen
igualmente en dos tipos: las sntesis
cualitativas o revisiones sistemticas,
y las sntesis cuantitativas o meta-an-
lisis.
El meta-anlisis es una revisin sis-
temtica cuantificada. Es una sntesis
estadstica de los resultados cifrados
de varios ensayos que responden a
una pregunta idntica. El meta-anlisis
permite un aumento de potencia y una
resolucin de discordancias, lo que
una simple revisin sistemtica no per-
mite. Los resultados de un meta-an-
lisis se recogen la mayora del tiempo
en diagramas cuyo ejemplo aparece
ms abajo a la izquierda de la imagen.
El diagrama estilizado sirve de logo a
la Cochrane Collaboration, institucin
de referencia en el campo de la eva-
luacin (a la derecha de la imagen).

12
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
 En lo concerniente al mbito de
las ORL, 323 ECR se identifican en
26 patologas y 16 revisiones siste-
mticas y meta-anlisis [1-16]. Estas
revisiones conciernen a 7 patologas
ORL: disfuncionamiento de la articu-
lacin temporomandibular, algias den-
tales, parlisis facial, rinitis alrgica,
sordera, acfenos y xerostoma.
Los resultados de las sntesis
metdicas pueden repartirse en 3
niveles de prueba: 1) fuerte, 2) mode-
rado y 3) dbil o escaso o ausencia
de prueba. Los autores no conside-
ran ninguna patologa ORL del ms
alto nivel. En cuatro patologas (dis-
funcin temporomandibular, algias
dentales, parlisis facial y rinitis alr-
gica) hay un nivel de prueba que se
considera moderado. En tres () el
nivel de prueba se considera escaso
o no conclusivo.
En la disfuncin de la articulacin
temporomandibular dos meta-anli-
sis [10,11] basados en seis ECR con-
cluyen una eficacia de la acupuntura
versus la falsa acupuntura.
En las algias dentales nos encon-
tramos igualmente con dos revisio-
nes metdicas, una de las cuales
maneja 9 ECR [15] y la otra [16] 16
ECR, tratando los ECR sobre dolo-
res post-operatorios. Ambas revisio-
nes concluyen una eficacia de la acu-
puntura. Tanto en la disfuncin
temporomandibular como en las
algias dentales la acupuntura se con-
sidera eficaz, pero con nivel de prue-
ba moderado debido a la calidad
metodolgica de las pruebas o ensa-
yos incluidos.

13
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Acupuntura

Respecto a las parlisis faciales

se ha publicado una revisin sis-
temtica [1] y un meta-anlisis [2]
con resultados discordantes. La
revisin sistemtica (Cochrane
Collaboration) se basa nicamen-
te en tres ensayos y aparece como
no conclusiva. El meta-anlisis se
basa en 16 ensayos y concluye una
eficacia de la acupuntura.

En la rinitis alrgica
tenemos igualmente una
revisin no conclusiva [8] y
una revisin que concluye
una evidencia moderada [9].
Las dos revisiones conllevan
el mismo nmero de ensa-
yos, pero son diferentes.

En 3 patologas las revi-

siones metdicas son con-
vergentes para concluir un
nivel de prueba dbil o
ausencia de prue-
ba. La revisin
sobre la sordera
maneja 9 ECR [7].
Las dos revisiones
sobre acfenos
tratan los 6 mis-
mos ensayos [5,6].
Las dos revisiones
sobre la xerosto-
ma tratan los 3
mismos ensayos
[3,4].

14
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
 As, los resultados de la
acupuntura en ORL pueden
aparecer como relativamente
decepcionantes. Sobre todo
comparativamente en los mbi-
tos que hemos explorado en
congresos precedentes como
en obstetricia y ginecologa,
psiquiatra y medicina del
deporte. El problema central
en las revisiones metdicas y
los meta-anlisis es el no tener
en cuenta el conjunto de datos
publicados, o sea, la no exhaus-
tividad. Por ejemplo, en parli-
sis facial hay 106 ECR recogi-
dos en nuestra base Acudoc2,
pero nicamente se toman en cuenta 16 en La problemtica puede abarcar el con-
el meta-anlisis de Zhou [2], lo que repre- junto de las patologas tratadas con acu-
senta un 15% de los datos, y la revisin de puntura. En 2007 identificamos 3845 ECR
He [1] slo mantiene 3 ECR. Volvemos a en 107 patologas [17], y catalogamos 131
encontrar el mismo problema en rinitis alr- revisiones y meta-anlisis evaluando la acu-
gicas, que contemplan solamente un 23% de puntura en 55 patologas. En 10 patologas
los ensayos [8]. podemos considerar que la acupuntura ha
demostrado su eficacia al ms alto nivel.

15
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Acupuntura

El primer meta-
anlisis positivo es el
meta-anlisis histri-
co de Lee en 1999
sobre las nuseas y
vmitos post-opera-
torios [18]. Estos dos
ltimos aos se han
publicado cuatro
meta-anlisis esencia-
les: dos sobre la
go n a r t ro s i s
(Manheimer y White
en 2007) [19,20], y
dos sobre las lumbal-
gias (Manheimer y
Furlan en 2005)
[21,22].

El ejemplo de las lumbalgias ilustra el 1. Conciernen a un vasto campo de la

principal aspecto de estos meta-anlisis: salud pblica donde la acupuntura puede
aparecer como una teraputica de primera
intencin. 2. Se trata de un cambio en la eva-
luacin de la acupuntura.
En el mbito de las lum-
balgias las revisiones han
sido constantemente
negativas desde hace 10
aos. En el 2005 ha habi-
do, as, una inversin de
los resultados. 3. Se tra-
ta de resultados slidos
porque se publican en
revistas de referencia;
porque se basan en un
nmero importante de
ECR (35 ECR); porque
reagrupan un nmero
consecuente de pacien-
tes (2861) y porque se
basan en una proporcin
importante de ensayos

16
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
de alta calidad metodolgica. 4. Para con-
cluir, se trata de resultados convergentes
observados por 2 equipos diferentes reco-
nocidos en el mbito de las evaluaciones.
En los aos 1990 Ter Riet [23] estable-
ci un teorema: deca que la acupuntura se
basada en datos poco numerosos y de esca-
sa calidad metodolgica. Cuanto mayor era
el nmero de datos de que se dispona y
cuanta mayor calidad tenan, ms ineficaz se
mostraba la acupuntura. Los ltimos meta-
anlisis demuestran lo contrario: cuanto ms
se dispone de estudios y cuanta ms calidad
tienen, ms eficaz se muestra la acupuntura.
Podemos sugerir que la manifestacin de la
eficacia de la acupuntura en ORL no es sino
una cuestin de tiempo.
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17
La acupuntura
auricular ejerce una
accin preventiva
en el dolor tras
ciruga ambulatoria
de la rodilla
OLIVIER GORET, JOHAN NGUYEN
Traduccin: Elena Fons
Resumen
Objetivos
Evaluar la eficacia de la acupuntura auri-
cular en la prevencin de los dolores pos-
toperatorios tras artroscopa de rodilla.
Plan experimental
Prueba controlada randomizada (ECR)
acupuntura auricular versus falsa acupuntu-
ra. Marco de estudio
Centro de Ciruga Ortopdica
Ambulatoria, Universidad Ernst Moritz
Arndt, Greifswald, Alemania.
Pacientes
120 pacientes. Inclusiones: pacientes
programados para una artroscopa ambula-
toria de la rodilla con anestesia general (sin
premedicacin). No-inclusiones: pacientes
de menos de 18 aos o de ms de 70; enfer-
medad sistmica severa o invalidante (resul-
tado de la American Society of
Anesthesiologists de nivel III); toma medi-
camentosa de opioides, de sedativos o hip-
nticos e incluso abuso de alcohol; incapa-
cidad para utilizar la Escala Visual Analgica
(EVA); infeccin o malformacin auriculares;
prtesis valvular cardaca.
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Intervenciones
Randomizacin (sobres cerrados) en 2
grupos:
1. grupo A: acupuntura auricular (n =
61): agujas fijas en tres puntos homolatera-
les: PA Pulmn, PA shenmen y PA Rodilla
[ver figura 1].
2. grupo B: falsa acupuntura auricular (n
=59): agujas fijas en 3 no puntos homolate-
rales del hlix.
En los 2 grupos las agujas las pone uno
de los tres acupuntores experimentados jus-
to antes de la anestesia (todas las interven-
ciones son por la maana) y se dejan in situ
hasta la maana del da siguiente. En los dos
grupos la anestesia general se usa de mane-
ra estandarizada. En la sala de recuperacin
se utilizan bolos de piritramida para mante-
ner el dolor a nivel inferior a 40 mm (EVA
de 0 a 100 mm). A la salida se pide al pacien-
te, en caso de dolor importante (> 40 mm)
1), que mueva las agujas; 2) si no se alivia
puede tomar una dosis de ibuprofeno 200
mg cada hora hasta un mximo de 1400 mg;
3) si continua el dolor, puede tomar una
dosis de tramadol 50 mg cada hora hasta
una dosis mxima de 200 mg.
Criterios de juicio
Evaluacin al da siguiente de la inter-
vencin (visita de control a las 8h. de la
maana) por un mdico que desconoce el
grupo de pertenencia de los pacientes.
Criterios principales: nmero de com-
primidos de ibuprofeno consumidos.
Criterios secundarios: dolor (EVA) eva-
luado a) tras la ciruga; b) a la salida; c) en la
visita de control.
Resultados
El consumo de ibuprofeno es significati-
vamente inferior en el grupo de acupuntura
auricular versus falsa acupuntura (media de
200 mg versus 600 mg, p= 0,012). No se
18
Acupuntura
observa ninguna diferencia en la intensidad
del dolor en los tres tiempos de la evalua-
cin.
Conclusin
La acupuntura auricular reduce el con-
sumo de ibuprofeno tras artroscopia ambu-
latoria de la rodilla en comparacin con una
intervencin falsa invasiva.
Comentarios
Este estudio controlado randomizado
evidencia la eficacia de la acupuntura auri-
cular en el dolor postoperatorio tras ciru-
ga ambulatoria de rodilla. Confirma dos
estudios precedentes llevados con un pro-
tocolo similar por el mismo equipo en 2005:
un estudio piloto en la artroscopa de rodi-
lla [1] y otro en la artroplastia de cadera [2].
El consumo de analgsicos durante 24 horas
se considera como criterio ptimo para eva-
luar el dolor agudo [3], y en el estudio, la
acupuntura auricular reduce significativa-
mente la necesidad de antlgicos. Los dos
grupos refieren una disminucin adecuada y
equivalente del dolor (criterio secundario).
La disminucin del consumo de ibuprofeno
corresponde a un real efecto analgsico de la
acupuntura auricular. La acupuntura auricu-
lar permite as disminuir los efectos secun-
darios de los antlgicos y de los AINE [4].
Este estudio alemn confirma el resultado
de un metaanlisis de 2008 en las algias pos-
toperatorias [5]. El metaanlisis que incluye
15 ECR y 1166 pacientes es positivo para la
acupuntura respecto el consumo de opioi-
des en postoperatorio a las 8h., 12h. y 78h.;
en la intensidad del dolor (EVA) a las 8h. y
a las 72h.; en los efectos secundarios. En 10
ECR identificados en ciruga ortopdica (cua-
dro 1), 6 utilizan la acupuntura somtica [7-
11]. Con puntos situados a distancia del
marco operatorio, la acupuntura auricular
presenta la ventaja de la sencillez y la acce-
19
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
sibilidad. El punto nico neimadian utilizado
especficamente en el marco de la ciruga
ortopdica presenta igualmente sus venta-
jas (ver recuadro), al mismo tiempo que es
de eficacia superior para Chang [12]. En el
estudio, la eleccin de los puntos auricula-
res (PA Pulmn, Shenmen y Rodilla) se basa
en 3 criterios [2]: 1) un consenso de exper-
to para los dolores del miembro inferior; 2)
en los protocolos y resultados de los estu-
dios clnicos [14,15]; 3) en los puntos de
menor resistividad tras ciruga ortopdica
[16]. La localizacin de los puntos concuer-
da con las cartografas chinas (raz superior
del hlix), y es discordante con la de Nogier
en el PA Rodilla (hoyo triangular) (ver figura
1). Los autores utilizan agujas fijas tipo chin-
cheta, tcnica basada en la de Grammel [15]
y Quob [17], mientras que los estudios chi-
nos recientes utilizan preferentemente la
acupresin con Semen Vaccariae [12].
Las agujas auriculares se colocan antes
de la induccin de la anestesia, con presin
reiterada si fuera necesario en el postope-
ratorio. La acupuntura somtica con puntos
locales no puede ser utilizada ms que en
postoperatorio. En la artroscopa de rodilla,
un ECR utilizando los puntos locales en pre-
operatorio con retirada de de agujas en el
momento de la intervencin se revel nega-
tivo [7]. Esto confirma las observaciones de
Vickers sobre la ineficacia de la acupuntura
aplicada en un paciente anestesiado
para prevencin de vmitos postoperato-
rios [18].
La acupuntura auricular se compara a
una estimulacin invasiva, lo que, como con-
secuencia, infravalora el efecto de la acu-
puntura real [19]. La eleccin de los no pun-
tos (zona no catalogada como punto
auricular y no detectable elctricamemte)
se determina segn la publicacin de
 Margolin que trataba sobre las toxicoman-
as [20]. En el test de credibilidad, una mayo-
ra de pacientes piensa que ha recibido acu-
puntura real y declara que desea recibir este
tipo de tratamiento ulteriormente en caso
de necesidad [21]. Esto es lgico desde el
momento en que se ha utilizado un control
invasivo.
Agradecimientos a Florence Phan-Choffrut y Bernard
Memheld por la traduccin de protocolos de los ECR
chinos y alemanes.
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Cuadro 1. Estudios controlados randomizados que evalan la acupuntura en postoperatorio tras ciruga ortopdica

20
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
 Acupuntura

Grupo A: puntos homolaterales en la rodilla operada

PA Rodilla

PA Shenmen

PA Pulmn

3 no puntos
Agujas (0,22 mm. de dimetro, 1,5 mm. de largo) fijas con
esparadrapo antes de la intervencin y dejadas in situ hasta
el da siguiente por la maana. Autopresin de los puntos a
voluntad segn el dolor.
Grupo B: puntos homolaterales en la rodilla operada

Figura 1. Tratamiento preventivo del dolor tras ciruga ambulatoria de rodilla. Protocolo de estudio
21
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
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22
Acupuntura

El punto neimadian en
la ciruga ortopdica
Con los puntos auriculares, el punto nei-
madian es el ms utilizado en los dolores
postoperatorios en ciruga ortopdica. La
tcnica ha sido desarrollada por Chang
Gengsheng, del hospital ortopdico de
Luoyang (Henan, Chine). Un conjunto de
estudios clnicos ha sido publicado [1-4], y
un vdeo muy explcito est disponible en
Internet (http://www.mdweekly.cn/video-
center/getvideo. asp?videoid=307).
Localizacin del punto.
Cara interna de la pierna:
- a 7 cun por encima del maleolo
interno, al mismo nivel que el 6H,
- a 0,5 cun por detrs del borde pos-
terior de la tibia, ligeramente por detrs del
trayecto del meridiano del Bazo.
Desde el punto de vista prctico, desde
la mitad (7,5 cun) del segmento que une la
cima de la protuberancia del maleolo inter-
no con el punto medio del hueco poplteo rebeldes). En el 80% de los casos se obser-
(en total 15 cun), neimadian se localiza a 0,5 va una anestesia de, como mnimo, el 50%
cun por debajo [1]. en los tres minutos. En tratamiento preven-
Tcnica de puncin. tivo [3]: electroacupuntura aplicada antes de
Aguja de 2,5 cun, puncin bilateral, per- la induccin de la anestesia durante 30 minu-
pendicular a 1,5 cun de profundidad. tos. La acupuntura se revela superior a la
Bsqueda del deqi y obtencin de una anestesia medicamentosa.
ligera flexin de los dedos del pie con sen- b) Analgesia quirrgica en ciruga orto-
sacin de hormigueo o de schock elctrico pdica.
irradiando hacia el pie [1]. El punto neimadian se utiliza en sustitu-
a) Dolores postoperatorios, la tcnica cin de la anestesia medicamentosa. La tc-
puede usarse como tratamiento curativo o nica utiliza la electroacupuntura (G6805) de
preventivo. forma continua [1] con electrodo negativo
En tratamiento curativo [2]: fuerte esti- sobre el lado operado y electrodo positivo
mulacin con rotacin de gran amplitud en el lado contralateral. La intensidad y la
(180-360) y 10 mm de penetracin/retirada; frecuencia se adaptan a la tolerancia del
manipulacin continua hasta sedacin del paciente y a la reaccin clnica (obtencin
dolor que se obtiene en general de 3 a 5 de un movimiento del conjunto de los dedos
minutos (5 a 10 minutos en los casos ms del pie, bilateral, regular y no dolorosa).

23
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
 Induccin 20 minutos antes del princi-
pio de la intervencin. La anestesia se difun-
de progresivamente hacia la parte alta del
cuerpo. Los resultados son mejores en la
ciruga de tobillo y de pie (ciruga distal res-
pecto al punto neimadian) que en la ciruga
proximal. El resultado en funcin de la dura-
cin de la intervencin. Paradjicamente los
resultados menores se obtienen en las inter-
venciones ms cortas (30 minutos).
Informes anatmicos
Los estudios anatmicos muestran que
la aguja recorriendo el borde posterior de
la tibia penetra en el cuerpo del msculo fle-
xor comn de los dedos (referencia 12 del
esquema) por delante del sleo y llega a
tocar el nervio tibial posterior. Esto explica
la flexin de los dedos de los pies durante
la estimulacin. La utilizacin del neimadian
en el marco de una ciruga por amputacin
de la pierna demuestra en el examen anato-
mopatolgico pequeos hematomas de 1 a
2 cm [1].
Revista de Medicinas Complementarias. Medicina Holstica. N. 83
Aproximacin experimental
En el marco de la analgesia quirrgica,
utilizando el punto neimadian se observa un
aumento de las tasas de beta-endorfinas
sricas [3,4].
Referencias
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sia n orthopedic surgery of extremities: a analysis of
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