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Transtornos depressivos

Desdia, gravura de Pieter Brueghel, o Velho, 1558.

Protocolo clnico

Protocolo da Rede de Ateno Psicossocial,


baseado em evidncias, para a abordagem e o
tratamento de transtornos depressivos.

Sistema nico de Sade


Estado de Santa Catarina, 2015.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos depressivos: protocolo clnico. 0


1. SITUAO A SER ABORDADA

Reaes depressivas neurticas, episdios monopolares isolados ou


recorrentes, e depresses em transtornos de humor persistentes.

2. CLASSIFICAO NA CID 10
F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depresso
Estado em que o sujeito apresenta, ao mesmo tempo, sintomas ansiosos e sintomas
depressivos, sem predominncia ntida de uns ou de outros, e sem que a intensidade de uns
ou de outros seja suficiente para justificar um diagnstico isolado. Quando os sintomas
ansiosos e depressivos esto presentes simultaneamente com uma intensidade suficiente para
justificar diagnsticos isolados, os dois diagnsticos devem ser anotados e no se faz um
diagnstico de transtorno misto ansioso e depressivo. sinnimo de depresso ansiosa (leve
ou no-persistente).

F43.20 Reao depressiva breve


Estado depressivo leve e transitrio, de durao no excedendo 1 ms. um tipo de
transtorno de ajustamento (ou de adaptao) ocorrendo no curso de um perodo de adaptao
a uma mudana existencial importante ou a um acontecimento estressante. O fator de stress
pode afetar a integridade do ambiente social do sujeito (luto, experincias de separao) ou
seu sistema global de suporte social e de valor social (imigrao, estado de refugiado); ou
ainda representado por uma etapa da vida ou por uma crise do desenvolvimento
(escolarizao, nascimento de um filho, derrota em atingir um objetivo pessoal importante,
aposentadoria). A predisposio e a vulnerabilidade individuais desempenham um papel
importante na ocorrncia e na sintomatologia de um transtorno de adaptao; admite-se,
contudo, que o transtorno no teria ocorrido na ausncia do fator de stress considerado. As
manifestaes, variveis, compreendem: humor depressivo, ansiedade, inquietude (ou uma
combinao dos precedentes), sentimento de incapacidade de enfrentar, fazer projetos ou a
continuar na situao atual, assim como certa alterao do funcionamento cotidiano.
Transtornos de conduta podem estar associados, em particular nos adolescentes. A
caracterstica essencial deste transtorno pode consistir de uma reao depressiva, ou de uma
outra perturbao das emoes e das condutas, de curta ou longa durao. Inclui choque
cultural, hospitalismo da criana e reao de luto.

F43.21 Reao depressiva prolongada


Transtorno de ajustamento, semelhante reao depressiva breve, porm ocorrendo em
resposta a uma exposio prolongada a uma situao estressante, com durao no
excedendo 2 anos.

F43.22 Reao mista de ansiedade e depresso


Transtorno de ajustamento, semelhante aos anteriores, transitrio, em que sintomas ansiosos
mesclam-se aos sintomas depressivos, mas em nveis no maiores do que os especificados
em transtorno misto de ansiedade e depresso (F41.2).

F32 Episdios depressivos


Nos episdios tpicos de cada um dos trs graus de depresso: leve, moderado ou grave, o
paciente apresenta um rebaixamento do humor, reduo da energia e diminuio da atividade.
Existe alterao da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuio da
capacidade de concentrao, associadas em geral fadiga importante, mesmo aps um
esforo mnimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuio do apetite. Existe

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quase sempre uma diminuio da autoestima e da autoconfiana e frequentemente ideias de
culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco
de dia para dia ou segundo as circunstncias e pode se acompanhar de sintomas ditos
somticos, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, vrias horas
antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depresso, lentido psicomotora
importante, agitao, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O nmero e a
gravidade dos sintomas permitem determinar trs graus de um episdio depressivo: leve,
moderado e grave.
Inclui:
episdios isolados de (um) (uma):
depresso:
psicognica
reativa
reao depressiva
Exclui:
quando associados com transtornos de conduta em F91.- (F92.0)
transtornos (de):
adaptao (F43.2)
depressivo recorrente (F33.-)
F32.0 Episdio depressivo leve
Geralmente esto presentes ao menos dois ou trs dos sintomas citados anteriormente. O
paciente usualmente sofre com a presena destes sintomas mas provavelmente ser capaz de
desempenhar a maior parte das atividades.
F32.1 Episdio depressivo moderado
Geralmente esto presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente
aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina.
F32.2 Episdio depressivo grave sem sintomas psicticos
Episdio depressivo onde vrios dos sintomas so marcantes e angustiantes, tipicamente a
perda da auto-estima e idias de desvalia ou culpa. As idias e os atos suicidas so comuns e
observa-se em geral uma srie de sintomas somticos.
Depresso:
agitada
maior episdio nico sem sintomas psicticos
vital
F32.3 Episdio depressivo grave com sintomas psicticos
Episdio depressivo correspondente descrio de um episdio depressivo grave (F32.2) mas
acompanhado de alucinaes, idias delirantes, de uma lentido psicomotora ou de estupor de
uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossveis; pode existir
o risco de morrer por suicdio, de desidratao ou de desnutrio. As alucinaes e os delrios
podem no corresponder ao carter dominante do distrbio afetivo.
Episdios isolados de: depresso major com sintomas psicticos, depresso psictica, psicose
depressiva psicognica e reativa
F32.8 Outros episdios depressivos
Depresso atpica
Episdios isolados de uma depresso mascarada SOE
F32.9 Episdio depressivo no especificado
Depresso SOE
Transtorno depressivo SOE

F33 Transtorno depressivo recorrente


Transtorno caracterizado pela ocorrncia repetida de episdios depressivos correspondentes
descrio de um episdio depressivo (F32.-) na ausncia de todo antecedente de episdios
independentes de exaltao de humor e de aumento de energia (mania). O transtorno pode,
contudo, comportar breves episdios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da
atividade(hipomania), sucedendo imediatamente a um episdio depressivo, e por vezes

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precipitados por um tratamento antidepressivo. As formas mais graves do transtorno
depressivo recorrente (F33.2 e F33.3) apresentam numerosos pontos comuns com os
conceitos anteriores da depresso manaco-depressiva, melancolia, depresso vital e
depresso endgena. O primeiro episdio pode ocorrer em qualquer idade, da infncia
senilidade, sendo que o incio pode ser agudo ou insidioso e a durao varivel de algumas
semanas a alguns meses. O risco de ocorrncia de um episdio manaco no pode jamais ser
completamente descartado em um paciente com um transtorno depressivo recorrente,
qualquer que seja o nmero de episdios depressivos apresentados. Em caso de ocorrncia
de um episdio manaco, o diagnstico deve ser alterado pelo de transtorno afetivo bipolar
(F31.-). Inclui episdios recorrente de depresso psicgena, de depresso reativa, de reao
depressiva e o transtorno depressivo sazonal.
F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual leve
Transtorno caracterizado pela ocorrncia repetida de episdios depressivos, sendo o episdio
atual leve, tal como descrito em F32.0, na ausncia de qualquer antecedente de mania.
F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual moderado
Transtorno caracterizado pela ocorrncia repetida de episdios depressivos, sendo o episdio
atual de moderada gravidade, tal como descrito em F32.1, na ausncia de qualquer
antecedente de mania.
F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave sem sintomas psicticos
Transtorno caracterizado pela ocorrncia repetida de episdios depressivos, sendo o episdio
atual grave, sem sintomas psicticos, tal como descrito em F32.2, na ausncia de qualquer
antecedente de mania. Inclui a depresso endgena, a depresso maior recorrente sem
sintomas psicticos, a depresso vital recorrente, e a psicose manaco-depressiva em forma
depressiva sem sintomas psicticos.
F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com sintomas psicticos
Transtorno caracterizado pela ocorrncia repetida de episdios depressivos, sendo o episdio
atual grave, com sintomas psicticos, tal como descrito em F32.3, na ausncia de qualquer
antecedente de mania. Inclui: depresso endgena com sintomas psicticos, episdio
recorrente grave de depresso maior com sintomas psicticos, depresso psictica, psicose
depressiva psicognica e psicose depressiva reativa. Inclui tambm a psicose manaco-
depressiva, forma depressiva, com sintomas psicticos.
F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remisso
O paciente teve no passado dois ou mais transtornos depressivos como descritos acima
(F33.0-F33.3) mas no apresenta atualmente nenhum sintoma depressivo e isto h vrios
meses.
F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes
F33.9 Transtorno depressivo recorrente sem especificao
Depresso unipolar sem outra especificao.

F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes


Transtornos do humor persistentes e habitualmente flutuantes, nos quais os episdios
individuais no so suficientemente graves para justificar um diagnstico de episdio manaco
ou de episdio depressivo leve. Como persistem por anos e, por vezes, durante a maior parte
da vida adulta do paciente, levam contudo a um sofrimento e incapacidade considerveis.
Em certos casos, episdios manacos ou depressivos recorrentes ou isolados podem se
superpor a um transtorno afetivo persistente.
F34.1 Distimia
Rebaixamento crnico do humor, persistindo ao menos por vrios anos, mas cuja gravidade
no suficiente ou na qual os episdios individuais so muito curtos para responder aos
critrios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado ou leve (F33.-).
Inclui: depresso ansiosa persistente, depresso neurtica, neurose depressiva, personalidade
depressiva

F38.1 Outros transtornos do humor [afetivos] recorrentes


Episdio depressivo recorrente breve

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3. DIAGNSTICO
A coleta da histria clnica, a anamnese e o exame devem observar os
critrios da dcima verso da Classificao Internacional de Doenas e de Problemas
Relacionados Sade (CID-10), da Organizao Mundial da Sade.
Nenhum sinal ou sintoma psicopatolgico , por si, patognomnico. A
confeco do diagnstico deve levar em conta que os critrios da CID apresentam certo grau
de subjetividade, devendo-se evitar a psicologizao, a medicalizao e a farmacologizao de
sentimentos e condies humanas normais.
A psicologizao e a psiquiatrizao dos discursos familiares e
escolares criam, seguidamente, abusos na interpretao de desvios sociolgicos. Isto tem
consequncias complexas, especialmente para as crianas, pois h setores da sociedade que
impulsionam os mdicos a assumirem um discutvel papel de agente tutelar das famlias1.
Na ausncia de certeza e de possibilidade de comprovao, deve-se ter
o cuidado de no adicionar comentrios escritos ou de criar documentos, capazes de ser
utilizados para atribuir nexos causais ou contributivos, mesmo que superficiais. Documentos
emitidos por membros das equipes de sade podem ser utilizados em processos
administrativos, previdencirios, ticos ou judiciais, de formas no imaginadas e no
planejadas por quem os assinou.
Os transtornos afetivos no se confundem com reaes e estados
transitrios desagradveis normais. No se confundem com variaes neurticas
momentneas das emoes e dos sentimentos. No se confundem com reaes explicveis
por ajustamentos ou desadaptao diante de fatos da vida social e afetiva, e nem por reaes
prprias das caractersticas da personalidade da pessoa. Um cuidado especial deve ser
tomado, para no se encaixar, negligentemente, como doena o que no , e vice-versa2.
Em caso de indcios de transtorno depressivo ainda sem comprovao
clnica, o profissional dever deixar claro que apenas suspeita, sem atribuir o rtulo ao caso.
Havendo sintomas importantes, ainda sem diagnstico completo e sem
classificao, poder-se- indicar no documento de encaminhamento a suspeita diagnstica em
relao ao cdigo F3_(?), que identifica a forma alfanumrica da alterao da afetividade ou do
humor, seguida de uma lacuna e um ponto de interrogao entre parnteses.

1
KAMERS, Michele. A fabricao da loucura na infncia: psiquiatrizao do discurso e medicalizao da criana.
Estilos clin., So Paulo , v. 18, n. 1, abr. 2013 . Disponvel em
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-71282013000100010&lng=pt&nrm=iso>.
2
Veja-se o texto do Prof. Dr. Jos Alberto Del Porto, sobre o conceito e o diagnstico de depresso: Os
sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo afetivo da vida psquica normal. A tristeza constitui-se na
resposta humana universal s situaes de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar
que essa resposta tem valor adaptativo, do ponto de vista evolucionrio, uma vez que, atravs do retraimento,
poupa energia e recursos para o futuro. Por outro lado, constitui-se em sinal de alerta, para os demais, de que a
pessoa est precisando de companhia e ajuda. As reaes de luto, que se estabelecem em resposta perda de
pessoas queridas, caracterizam-se pelo sentimento de profunda tristeza, exacerbao da atividade simptica e
inquietude. As reaes de luto normal podem estender-se at por um ou dois anos, devendo ser diferenciadas dos
quadros depressivos propriamente ditos. No luto normal a pessoa usualmente preserva certos interesses e reage
positivamente ao ambiente, quando devidamente estimulada. No se observa, no luto, a inibio psicomotora
caracterstica dos estados melanclicos. Os sentimentos de culpa, no luto, limitam-se a no ter feito todo o
possvel para auxiliar a pessoa que morreu; outras ideias de culpa esto geralmente ausentes. (DEL PORTO, Jos
Alberto. Conceito e diagnstico. Rev. Bras. Psiquiatr., So Paulo , v. 21, supl. 1, May 1999 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44461999000500003&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>).

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Deve-se fazer o diagnstico diferencial, evitando confundir outras
condies com o transtorno afetivo bipolar ou com depresses monopolares, pois podem
ocorrer manias e depresses secundrias a outras causas. Veja-se o quadro das depresses
secundrias:
Depresses secundrias: tipos e causas

Induzida por drogas Intoxicao ou abuso de: opioides, benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, lcool,
reserpina. Por abstinncia de: cocana, anfetaminas, simpaticomimticos
Metablica Uremia, deficincia de niacina (pelagra), de B12, anemia, hipotireoidismo, sndrome de
Cushing, doena de Addison, apneia do sono, intoxicao por metal pesado, sndrome
paraneoplsica
Infecciosa Doena de Lyme, neurossfilis, HIV, sndrome de Behet, meningite

Neurolgica / Isquemia, AVC, neoplasia, convulses parciais complexas, estado ps ictal, hidrocefalia
cerebrovascular de presso normal, doena de Parkinson

Fonte: Baseado em: STERN. T.A.; FRICCHIONE, G.L.; CASSEM, N.H. et al. (editors). Massachusetts General Hospital Handbook of
General Hospital Psychiatry. 5th edition. Philadelphia, PA: Mosby; 2004. pp. 119134.

O cdigo F43._ pode causar problemas na Previdncia, uma vez que o


programa informatizado do INSS nem sempre utiliza os algarismos que vm aps o ponto.
Muitos transtornos de ajustamento depressivos multicausais, ou por causas que no se
relacionam ao trabalho, se forem bem descritos, podem ser confundidos com agravos
laborativos ou profissionais. interessante que os atestados deixem claro, quando for o caso,
que o transtorno de ajustamento relaciona-se a problemas pessoais, conjugais, familiares,
financeiros, ou outros, para que no parea resultarem de atividades prprias do emprego ou
dos processos de trabalho. Isto evitaria erros capazes de redundar em judicializao
desnecessria.

4. CRITRIOS DE INCLUSO
Quadros depressivos em adultos e crianas.

5. CRITRIOS DE EXCLUSO

1) Sintomas ou sndromes depressivas prprios de reaes de ajustamento (F43) ou de


outros quadros neurticos (F4_) sem sintomas depressivos;
2) Episdios depressivos integrantes de transtorno afetivo bipolar;
3) Sndromes depressivas orgnicas;
4) Hipersensibilidade aos frmacos;
5) Psicose alcolica ou txica concomitante depresso;
6) Dependncia grave de frmacos psicoativos, em sndrome de abstinncia;
7) Pessoa impossibilitada de adeso ao tratamento e de acompanhamento contnuo;
8) Sintomas depressivos transitrios normais ou adaptativos, sem critrios para
classificao como doena.
9) depresses ps-esquizofrnicas (F20.4)
10) transtornos esquizoafetivos, de tipo depressivo (F25.1) e de tipo misto (F25.2).

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6. CASOS ESPECIAIS
Os casos especiais implicam as comorbidades com outros transtornos
mentais ou comportamentais, inclusive transtornos de personalidade (como os de
personalidades emocionalmente instveis) e os quadros demenciais.

7. POSSVEIS LOCAIS DE TRATAMENTO


Unidades sanitrias da rede primria, centros de ateno psicossocial
(CAPS), ambulatrios, hospitais, prontos-socorros, SAMU, UPA.
A avaliao inicial deve ser feita preferencialmente pela equipe de
Sade da Famlia (ESF) nas Unidades Locais de Sade ou Centros de Sade, constituindo-se
na porta de entrada preferencial da rede de ateno sade.

8. TRATAMENTO
8.1 Frmacos

O uso de psicofrmacos faz parte de um contexto de tratamento mais


abrangente. O ideal, como rotina de um servio de sade, seria contar com vrias abordagens
que funcionassem concomitantemente prescrio do remdio3.
Os psicoanalpticos do tipo estimulante do humor podem ser utilizados
nos episdios depressivos moderados e graves. Porm, em sintomas depressivos avulsos, em
depresses subliminares ou leves tais frmacos no demonstraram ter um efeito maior do que
os placebos. Portanto, nos episdios depressivos leves no se deve utilizar medicamentos4.
Geralmente tais condies evoluem bem, por si mesmas ou por intervenes da equipe de
sade que propiciem catarse e apoio, aconselhamento, redimensionamento das relaes
interpessoais em famlia e em outro grupo de convvio.
A Organizao Mundial da Sade categrica ao afirmar que no se
deve usar antidepressivos ou benzodiazepnicos em tratamentos iniciais, para indivduos com
queixas ou sintomas depressivos subliminares, na ausncia de um transtorno ou de um
episdio depressivo atual, ou na ausncia de histria prvia de episdios depressivos maiores
bem caracterizados5, 6, 7.

3
OMS. Gua de Intervencon mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustncias em
el nvel de atencin de la salud no especializada. Genebra: Organizao Mudial da Sade, 2010. Disponvel em:
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789243548067_spa.pdf >.
4
NHS. NICE. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression: The Treatment and
Management of Depression in Adults (Updated Edition). Leicester (UK): British Psychological Society; 2010.
(NICE Clinical Guidelines, No. 90.) 13, the management of subthreshold depressive symptoms. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63737/>.
5
OMS. Anti-depressants or benzodiazepines in patients with complaints of depressive symptoms (in absence
of depressive episode/disorder). Genebra: WHO, jun. 2012. Disponvel em:
<http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/resource/other_complaints_q2.pdf > e
<http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/other_disorders/q2/en/index.html>.
6
NICE. National Clinical Guideline Number 123. Common Mental Health Disorders. Londres: National Institute
for Health and Clinical Excellence, 2011.

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Em casos mais complexos, a terapia ocupacional e outras intervenes
psicossociais breves podem dar apoio e capacidade de expresso ao paciente, nos casos em
que as queixas subliminares so excessivamente repetidas. As psicoterapias tm efeitos
significativos8.
Contudo, considera-se o uso de psicoanalpticos estimulantes do humor
(antidepressivos) quando, em um quadro depressivo atual:
(1) se identifica uma histria pregressa de depresso severa ou moderada ou
(2) ocorre uma apresentao de sintomas depressivos, mesmo que subliminares, presente
por um longo perodo (dois anos, pelo menos) ou, ainda
(3) quando uma depresso moderada ou sintomas depressivos subliminares persistem aps
outras intervenes (psicossociais, de aconselhamento, psicoterpicas, etc.).
Os antidepressivos, apesar de no demonstrarem efeitos importantes
nas queixas subliminares, tm efeitos mais sensveis do que os tratamentos psicolgicos
quando se trata de distimia e de depresses maiores9.
O Hypericum perforatum (erva de So Joo) tem um discreto efeito
antidepressivo. Contudo, no se preconiza sua indicao, em funo da incerteza cientfica
sobre suas doses e sobre os possveis efeitos colaterais. Alm disso, ele causa interaes
indesejveis com outras substncias10.
Nas depresses moderadas e graves, 20% dos pacientes no
respondem adequadamente a qualquer medicamento antidepressivo, enquanto que 30%
respondem bem at a placebos. 50% respondem aos psicoanalpticos e deles dependem para
aliviar ou remitir os sintomas11.
Por outro lado, um episdio depressivo maior (com incio claro e
importante alterao no modo de vida), se no tratado, pode durar cerca de 6 meses. Em tais
casos se indica que o tratamento seja prolongado por pelo menos 6 meses aps o trmino do
episdio, visando diminuir o risco de recorrncia. A dose de antidepressivo na manuteno
deve ser a mesma utilizada na fase aguda.
A imipramina tem sido utilizada desde o final dos anos 1950, com muito
boa eficcia. Por sua relao custo-efetividade, ainda uma droga bastante preconizada nos
sistemas pblicos de sade12.

7
WILLIAMS, J.W. Jr: et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: A randomized
controlled trial in older adults. Journal of the American Medical Association, 284:1519-26, 2000.
8
CUIJPERS, P.; SMIT, F.; VAN STRATEN, A. Psychological treatments of subthreshold depression: a meta-
analytic review. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2007;115:434444. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17498154>.
9
CUIJPERS, P.; VAN STRATEN, A. A, VAN OPPEN, P.; et al. Are psychological and pharmacologic
interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative
studies. Journal of Clinical Psychiatry. 2008;69:16751685. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945396>.
10
National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression: The Treatment and Management of
Depression in Adults (Updated Edition). Leicester (UK): British Psychological Society; 2010. (NICE Clinical
Guidelines, No. 90.) 10, pharmacological interventions. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63751/>.
11
ANDERSON, I.M.; FERRIER, I.N.; BALDWIN, R.C.; et al. Evidence-based guidelines for treating depressive
disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines.
Journal of Psychopharmacology. 2008; 22:343396.

12
SERRANO-BLANCO, A.; SUAREZ, D.; PINTO-MEZA, A.; PENARRUBIA, M. T.; HARO, J. M. Fluoxetine
and imipramine: are there differences in cost-utility for depression in primary care? Journal of Evaluation in

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A amitriptilina , ainda, o padro ouro dos antidepressivos, especialmente
para as depresses ansiosas acompanhadas de insnia. Ela to efetiva quanto os
antidepressivos mais novos, ou at melhor 13 , apesar de ter alguns efeitos colaterais mais
pronunciados, especialmente nos primeiros dias de uso. Os tricclicos tm, portanto, vasta
utilidade contempornea e h evidncias cientficas altamente favorveis sua atual aplicao
nos quadros depressivos14. A amitriptilina bastante til em depresses agitadas ou ansiosas.
Para os pacientes insones, usada noite ajuda a conciliar o sono.
A fluoxetina um frmaco largamente usado, inclusive na ateno
primria, com um papel preponderante no tratamento das depresses, especialmente das
ablicas e apticas15, 16.

8.2 Paciente com doena fsica

H cuidados a serem tomadas, na escolha dos antidepressivos, se o


sujeito apresenta alguma doena fsica de base:
1) os ISRS podem piorar os sintomas parkinsonianos, e, por isso so indicados os tricclicos
para estes pacientes;
2) os tricclicos diminuem o limiar convulsivo e, por isso, em pacientes com risco de
convulses devem ser usados os ISRS;
3) a fluoxetina inibe o sistema enzimtico de citocromos no fgado e pode levar a aumento
da concentrao srica de antiarrtmicos e betabloqueadores. Por este motivo, em
pacientes fazendo uso de vrias medicaes est indicada a troca para compatibilizao.
Em caso de no se poder trocar os antiarrtmicos e betabloqueadores, os tricclicos teriam
menor risco de interao do que a fluoxetina; para aqueles a quem se contraindica
formalmente os tricclicos, a opo seria a sertralina.
4) se o paciente tem dor neuroptica pode ter alvio da mesma com o uso de baixas doses de
tricclicos (mas no com os ISRS);
6) os tricclicos podem levar a aumento do desejo por doces, aumento de peso e
hiperglicemia, devendo ser usados com cuidado em diabticos;
7) os ISRS aumentam a chance de sangramentos, tendo trabalhos que j comprovam sua
associao com maiores riscos de hemorragia digestiva alta;

Clinical Practice 2009; 15(1) :195-203. Disponvel em:


<http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=imipramina&lang=pt>.
13
Reviso sistemtica envolvendo 194 estudos mostra que a amitriptilina discretamente mais efetiva do que outros
antidepressivos (inclusive inibidores seletivos): GUAIANA, G.; BARBUI, C.; HOTOPF, M. Amitriptyline for
depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004186. DOI:
10.1002/14651858.CD004186.pub2. Disponvel em:
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004186.pub2/full>.
14
NICE. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression: The Treatment and Management of
Depression in Adults (Updated Edition). NICE Clinical Guidelines, No. 90. Leicester (UK): British
Psychological Society; 2010. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63741/#ch9.s30> .
15
MAGNI, L.R.; PURGATO, M.; GASTALDON, C.; PAPOLA, D.; FURUKAWA, T.A.; CIPRIANI, A.;
BARBUI, C. Fluoxetine versus other types of pharmacotherapy for depression. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004185. DOI: 10.1002/14651858.CD004185.pub3. Disponvel
em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004185.pub3/pdf/standard>.
16
NICE. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Common Mental Health Disorders:
Identification and Pathways to Care. (NICE Clinical Guidelines, No. 123.) 2, Common mental health disorders.
Leicester (UK): British Psychological Society; 2011. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92254/#ch2.s2>.

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8) os tricclicos, devido aos seus efeitos anticolinrgicos podem levar a: aumento da presso
intra-ocular sobretudo naqueles com glaucoma de ngulo estreito, reteno urinria nos que
tm hipertrofia prosttica e constipao, sendo problemtico sobretudo em pacientes com
doena diverticular.

8.3 Infncia e Adolescncia

De modo geral, depresso em crianas e adolescentes mais jovens deve


ser diagnosticada e manejada com apoio de profissional ou de servio especializado em sade
mental.
O sintoma fundamental de humor triste ou deprimido comumente
substitudo por humor irritvel e alterao do comportamento. Em pr-escolares, so
frequentes sintomas somticos (ex, dores abdominais), parada de crescimento, fcies tristonha,
anorexia, hiperatividade, transtornos do sono e auto e heteroagresso.
Em escolares, pode haver tambm lentificao, distores cognitivas de
cunho autodepreciativo, pensamentos de morte, alm de sintomas de ansiedade e transtornos
de conduta. O mau desempenho escolar (piora em relao ao padro anterior) freqente e
um dos principais indicadores. comum que a depresso em crianas, mal diagnosticada, seja
confundida com transtorno de dficit de ateno.
O suicdio raro em menores de 12 anos, mas os pensamentos so
frequentes.
Em adolescentes, os sintomas depressivos assemelham-se mais ao
adulto, com a frequente substituio do humor triste por irritvel, e frequente a comorbidade
com uso de substncias psicoativas, o que pode confundir e dificultar a avaliao.
Intervenes psicoterpicas especficas so o tratamento de escolha
para casos leves e moderados.
Para casos graves, antidepressivos podem ser usados, mas sua
eficcia menor do que em adultos. Os ISRS so os medicamentos mais seguros e com
alguma evidncia de eficcia em crianas e adolescentes. Em adolescentes mais velhos,
pode-se usar fluoxetina, iniciando com doses de 10 mg e passando a 20mg de acordo com a
tolerncia. Os tricclicos tm pouca eficcia em adolescentes17.
Sempre se deve pesquisar comorbidade e fazer diagnstico
diferencial com transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), transtornos de
conduta, transtornos de ansiedade e transtorno afetivo bipolar, bem como pesquisar
exaustivamente situaes estressantes ocultas, principalmente situaes de abuso.
Os fatores de risco a serem pesquisados so:
1) histria atual ou pregressa de doena mental sria ou depresso no perodo ps-natal;
2) tratamento prvio por profissional de sade mental;
3) histria familiar de transtornos no perodo perinatal.

8.4 Gestantes e lactantes

Se optar por prescrever um antidepressivo durante a gestao, a fluoxetina


o que tem menos riscos conhecidos. Os tricclicos tambm podem ser utilizados, sem aumento
de risco de malformaes. Todos os antidepressivos podem causar sintomas discretos de
abstinncia e de toxicidade no neonato (irritabilidade, choro, flacidez, inquietao, tremor,

17
HEZELL, P.; MIRZAIE, M. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst
Rev. 2013 Jun 18;6:CD002317. doi: 10.1002/14651858.CD002317.pub2. Disponvel em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23780719>.

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dificuldades com sono e alimentao), mas estes geralmente so leves e transitrios.
Quanto ao uso durante a lactao, os efeitos dos antidepressivo no beb
so menos conhecidos, sendo os mais estudados e considerados seguros os tricclicos,
preferencialmente em dose nica ao deitar. Os efeitos colaterais, como sedao e
irritabilidade, devem ser pesquisados no beb.
Benzodiazepnicos podem ser prescritos apenas em casos de agitao ou
ansiedade intensa e por curtos perodos, pelos riscos de fenda palatina e sndrome do beb flcido
(floppy infant). Mulheres que engravidam quando em uso de benzodiazepnicos devem retir-
los gradativamente, substituindo-os por outras estratgias de manejo de ansiedade.

8.5 Idosos
Idosos em depresso tm alto risco de recorrncia, incapacidade crnica
e mortalidade aumentada. A idade por si s no fator de risco para depresso, mas situaes
como viuvez e doenas mdicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade.
Depresso em idosos particularmente subdiagnosticada e subtratada por
mdicos gerais, pelas diferenas na apresentao (mais sintomas somticos), mas tambm por uma
tendncia a aceitar os sintomas depressivos como parte normal do envelhecimento.
A apresentao pode diferir pela maior nfase em sintomas
somticos, como dores, tonturas, dispneia, palpitao. Outros sinais e sintomas comuns nos
idosos so: energia e concentrao reduzidas, transtornos do sono (insnia terminal, sono
entrecortado), perda de apetite e perda de peso.
O dficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demncia
(pseudo demncia, prpria da depresso), e podem ser necessrios testes como o Mini Exame
do Estado Mental (MEEM) ou um ensaio teraputico com antidepressivos para se ter
segurana do diagnstico.
Em pacientes com demncia e outros distrbios neurolgicos como
Parkinson e sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), a depresso responde a
antidepressivos e deve ser tratada da mesma maneira que nos pacientes sem demncia da
mesma faixa etria.
Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado
para considerar a possibilidade de suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de
cnjuge, e doenas mdicas limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para
depresso e suicdio.
Em idosos suscetveis a efeitos colaterais importantes, pode-se preferir
medicamentos de meia vida curta e com menos efeitos anticolinrgicos, como nortriptilina e
sertralina. As doses devem ser individualizadas, iniciando com as doses mnimas eficazes (por ex,
nortriptilina 50 mg, sertralina 50 mg).
Cuidado especial deve-se ter ao prescrever diazepam, que se acumula
nos tecidos lipoflicos e pode ter uma meia vida de 4 a 5 dias em idosos, gerando aumento
progressivo de efeito e risco de ataxia, sonolncia, confuso, quedas e dficit cognitivo. A
fluoxetina tambm pode se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade)
aumentado aps vrias semanas de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada.

8.6 Situaes de Emergncia: Suicdio

Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode


tranquiliz-lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio.
Todos os pacientes com depresso moderada a grave devem ser perguntados aberta e
especificamente sobre ideao, planos e tentativas de suicdio.
A interveno com maior grau de recomendao para diminuio do
risco de suicdio na populao o tratamento adequado e eficaz dos pacientes com depresso.

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Os melhores preceptores de comportamento suicida so a existncia de
tentativa prvia e a presena de ideao suicida. A desesperana a principal dimenso
psicolgica associada ao suicdio, e impulsividade e agressividade podem ser as principais
caractersticas que compem o comportamento suicida.
Pode ser encaminhado a tratamento ambulatorial o paciente com ideao
suicida crnica ou praticante de auto leso sem repercusso clnica grave. O ideal que, nestes
casos, monte-se um apoio familiar e psicossocial estvel.
Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio,
devem ser orientadas medidas gerais, como tirar armas e facas da casa, no deixar
medicamentos ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente
presente. Estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se lesar e
podem diminuir as chances de suicdio.
Deve-se encaminhar o paciente a um tratamento intensivo em CAPS
quando houver risco de suicdio associado a:
1) psicose;
2) abuso de substncia;
3) desesperana significativa, impulsividade ou plano suicida;
4) ausncia de suporte familiar/social;
5) no adeso ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial.

8.7 Sintomas subliminares e depresses leves

A Organizao Mundial da Sade recomenda que nos casos com


sintomas subliminares ou leves utilizem-se abordagens valorizando a busca de soluo de
problemas18, j consolidadas como terapias19.
A terapia de soluo de problemas aborda questes relacionais ou
vitais em etapas, determinando suas principais metas, avaliado os obstculos que esto
bloqueando esses objetivos, e se envolvendo na resoluo do que pode ser solucionado e
aceitao do que incontornvel:
1) identificao de problemas;
2) gerao de mltiplas solues alternativas;
3) escolha da melhor soluo dentre as alternativas;
4) desenvolvimento de um plano;
5) implementao de uma ttica de resoluo de problemas;
6) avaliao da eficcia do mtodo usado.

18
OMS. Problem-solving approach in people with depressive symptoms (in absence of depressive episode/disorder).
Genebra: Organizao Mundial da Sade, 2012. Disponvel em:
<http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/other_disorders/q3/en/index.html>.
19
CUIJPERS, P.; Van STRATEN, A.; WARMERDAM, L. Problem solving therapies for depression: a meta-
analysis. European Psychiatry, 2007, 22:9-15. Disponvel em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194572>.

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9. ALGORITMO

Fonte: MANSUR, C.G.; DUARTE, L.S. Depresso e mania. Medicina Net. Disponvel em:
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/52/depressao_e_mania.htm >.

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