Kepada,

Pengetua,
Sekolah Menengah Kebangsaan Seri Nering,
22000 Jertih Terengganu.

Tuan,

SURAT KEBENARAN PENJAGA / IBU BAPA

Bahawa saya ibu bapa / penjaga yang bernama __________________________________

No. K/P ________________________ memberi kebenaran kepada pelajar yang bernama
____________________________________ dari kelas ___________ menyertai aktiviti
seperti butiran berikut :

Aktiviti :
Tarikh:
Masa :
Tujuan :
Tempat :
Bayaran :

2. Saya faham bahawa pihak sekolah telah pun memberikan segala penerangan
dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang
kegiatan tersebut diadakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan kepada pihak sekolah sekiranya terdapat

apa-apa perubahan kesihatan atau keadaan fizikal anak jagaan saya sebelum tarikh
aktiviti berkenaan. Saya juga telah memastikan bahawa anak jagaan saya faham
bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan oleh pihak sekolah dan guru
pengiring hendaklah dipatuhi bagi memastikan keselamatan pelajar.

4. Saya juga memberikan kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya

memberikan segala bentuk rawatan ke atas anak saya sekiranya diperlukan.

Perakuan dibuat oleh.

Nama : ________________________ Nama saksi : ______________________

No.K/P : _______________________ No. K/P : ______________________

Tarikh : ________________________
Tarikh : ______________________