COMPROVANTE DE RENDIMENTOS

MINISTRIO DA FAZENDA PAGOS E DE RETENO DE

IMPOSTO DE RENDA NA FONTE
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL
Ano-Calendrio:

1 FONTE PAGADORA PESSOA JURDICA OU PESSOA FSICA

NOME EMPRESARIAL / NOME CNPJ / CPF

2 PESSOA FSICA BENEFICIRIA DOS RENDIMENTOS

CPF NOME COMPLETO

NATUREZA DO RENDIMENTO

3 RENDIMENTOS TRIBUTVEIS, DEDUES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS

01. Total dos Rendimentos ( inclusive frias )

02. Contribuio Previdenciria Oficial
03. Contribuio Previdncia Privada e ao fundo de Aposentadoria Programada Individual FAPI
04. Penso Alimentcia ( informar o beneficirio no campo 6 )
05. Imposto Retido na Fonte

4 RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS VALORES EM REAIS

01. Salrio Famlia

02. Parcela Isenta dos Proventos de Aposentadoria, Reserva, Reforma e Penso (65 anos ou mais)
03. Dirias e Ajudas de Custo
04. Penso, Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Molstia Grave e Aposentadoria ou Reforma por
Acidente em Servio
05. Lucro e Dividendo Apurado a partir de 1996 pago por PJ ( Lucro real, Presumido ou Arbitrado )
06. Valores Pagos ao Titular ou Scio da Microempresa ou Empresa de Pequeno Porte, exceto Pro-Labore,
Aluguis ou Servios Prestados

07. Outros (especificar):

5 RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA ( RENDIMENTO LQUIDO ) VALORES EM REAIS

01. Dcimo Terceiro Salrio

02. Outros

6 INFORMAES COMPLEMENTARES

7 RESPONSVEL PELAS INFORMAES

NOME DATA ASSINATURA

Aprovado pela IN/SRF n 143/1999