ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP HERNIORAPHY H-0

DIRUANG MAWAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun oleh :

KARJONO

1608252

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2016
 Nama Mahasiswa : Karjono
NIM : 1608252
Tempat Praktek : Ruang Mawar/RSUD Ambarawa
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2016
_______________________________________________________________________
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Kamis tanggal 25 Oktober 2016 di Ruang Mawar Rumah Sakit
Umum Daerah Ambarawa secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 56 tahun
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : cerbonan02/08 Banyubiru Kabupaten Semarang
Dx : post hernioraphy H 0
No RM : 112932-2016
Tanggal masuk : 23-10-2016
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Istri pasien
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada area bekas operasi
P : pasien mengatakan nyeri di perberat saat begerak
Q : pasien mengatakan nyeri terasa perih
R : pasien mengatakan nyeri di di daerah bekas operasi
S : pasien mengatakan skala nyeri 6
T : pasien mengataan nyeri hilang timbul
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan terdapat benjolan pada perut kanan bawah, benjolan tersebut
timbul semenjak dua bulan yang lalu. Benjolan tersebut hilang timbul, Di sekitar
 benjolan terasa sakit terutama pada saat batuk, bersin dan mengejan, benjolan
terasa nyeri dan kemeng. Pada tanggal 22 oktober 2016, keluarga membawa pasien
ke POLI Bedah RSUD Ambarawa. Keluarga mengatakan saat dibawa ke POLI
Bedah tampak lemas dan pasien dikasih surat rujukan. Pada Pkl. 11.36 WIB pasien
diterima di IGD, hasil pemeriksaan TTV, TD: 130/90 mmHg, N: 85 x/mnt, S: 36,4 C,
RR: 20 x/mnt, Pkl 12.29 wib Pasien dipindahkan ke ruang mawar kelas I untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut. Setelah mendapat perawatan di ruang mawar,
pasien diprogramkan oleh dokter untuk operasi Hernioraphy tanggal 24 Oktober
2016 jam 13.05 14.10
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit hernia. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pasien pernah masuk RS
dengan penyakit vertigo sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien tidak mempunyai alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti
pasien, keluarga juga tidak mempunyai riwayat DM, jantung, hipertensi

Genogram

---------------------------------------------------------------------------
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan (Pasien)

: Perempuan

--------- : Tinggal Dalam Satu Rumah

: Menikah

: Keturunan

: Perempuan meninggal

: Laki- laki meninggal

C. REFIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Skala Koma Glasgow : GCS: 15 V: 5 M: 6 E: 4
TB/BB : 168 cm / 50kg
TTV : TD: 140/90mmHg, N: 90 x/mnt , S: 36,2C, RR: 20x/mnt
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan tidak sesak nafas, dan dapat bernafas dengan normal.
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan
a. Dipsnea : tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
pernapasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
d. Kebiasaan merokok : pasien mengatakan merokok berat
e. Batuk : pasien mengatakan tidak ada batuk
f. Sputum : tidak ada warna : - konsentrasi: -
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak ada
h. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif) :
 a. Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan
- Warna Kulit : tidak ada kelainan
- Lesi pada dinding dada : tidak ada
- Terdapat luka post operasi : tidak ada
- Terpasang WSD : tidak ada
- Clubbing finger : tidak ada
- Dada : bentuk dada normal, kiri dan kanan simetris
- Pergerakan dada : normal, teratur
- Frekuensi dan Irama Pernafasan : 20 x/menit, reguler
- Pola Nafas : normal, teratur
- Retraksi : tidak tampak adanya tarikan dinding ada saat
bernafas
- Lain-lain : Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : teraba sama antara kanan dan kiri, menunjukkan suara
redup
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : tidak ada
- Ekspansi paru : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
c. Perkusi : normal, menunjukkan suara sonor pada area paru
d. Auskultasi
- Suara nafas : menunjukkan suara vesikuler pada area paru
- Friction rub : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subjektif)
- Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun penyakit jantung.
- Pasien mengatakan tidak ada nyeri di bagian dada
- Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk
jantung
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
d. Lain-lain :
Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis, tidak nampak adanya konjungtivitis pada
kelopak bawah mata
- Ictus Cordis : tidak nampak
- Pulsasi Katup : tidak tampak
- Lain-lain : tidak ada
 b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 90 x/menit
Ciri denyutan :
Irama : teratur
Isi nadi : kuat
- Arteri karotis : teraba kuat
- Ictus cordis : teraba
- JVP : cmH2O
- CVP : cm H2O
- Ekstremitas : tidak tampak adanya edema
- Kulit : hangat
- Capilarry refill : > 3 detik
- Lain-lain
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : redup
- Batas jantung : normal
- Lain-lain : tidak ada
d. Auskultasi
Bunyi jantung I,II : teratur, tidak terdapat murmur
- Gallop : tidak ada
- Murmur : tidak ada
- Derajat murmur :-
- Lain-lain : tidak ada
3. Sistem gastrointestinal
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan tidak ada gangguan makanan, makan 3x sehari .
- Pasien mengatakan badan terasa lemas untuk melakukan aktivitas.

a. Diit biasa : Nasi jumlah makan per hari: 3x sehari

b. Pola diit : teratur makan terakhir : habis
- Nafsu makan: Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan bertambah.
- mual muntah: tidak ada.
c. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan merasakan nyeri di bagian ulu hati
d. Alergi makanan : pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat alergi
makanan jenis apapun
e. Masalah mengunyah/menelan : pasien mengatakan tidak memiliki masalah
menelan/ mengunyah
f. Pola BAB : normal, frekuensi 2 x/hari
g. Kesulitan BAB : pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam BAB
h. Penggunaan laksantif : pasien mengatakan tidak menggunakan laksantif
i. BAB terakhir : konsisten lunak, berwarna kuning
j. Riwayat perdarahan : tidak ada

k. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada

 l. Riwayat hemoroid : tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Kondisi mulut: Gigi: lengkap , berwarna agak kehitaman, Mukosa mulut: tampak
kering, pecah-pecah Lidah : tidak ada kelainan.
b. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 168 cm
IMT : BB
(TB)2
: 50
(1,68)2
:
50
2,82
: 27,4
LILA :-
c. Biochemical
Hb : 14,2 g/dl
Albumin :-
Protein :-
Lainnya :-
d. Clinical appearance : keadaan umum pasien tampak lemah.
e. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : pasien mengatakan nafsu makan,
f. Inspeksi : terdapat luka operasi pada perut sebelah kanan
g. Auskultasi
- Bising usus : 18 x/mnt
- Pengkajian peristaltik : hiperaktif
h. Palpasi : : tidak ada massa pada abdomen, tidak kembun,
Pasien mengeluh sakit pada area bekas operasi
P : pasien mengatakan nyeri di perberat saat begerak
Q : pasien mengatakan nyeri terasa perih
R : pasien mengatakan nyeri di di daerah bekas operasi
S : pasien mengatakan skala nyeri 6
T : pasien mengataan nyeri hilang timbul
n. Perkusi : Terdapat suara redup
o. Hemoroid : tidak tampak adanya hemoroid
4. Sistem perkemihan
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan tidak memilki riwayat penyakit ginjal.
- Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat untuk melancarkan
buang air kecil
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/terbakar saat kencing : tidak ada
 d. Kesulitan BAK :pasien mengatakan BAK normal,
tidak ada rasa sakit
e. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Pola BAK: tidak ada dorongan maupun retensi, Frekuensi: 4-5x sehari.
b. Perubahan kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakter urine: Warna: jernih jumlah: 200-400 Ml/hari
Bau: sedikit menyengat
d. Lain-lain : pasien tidak terpasang kateter urine
5. Sistem persyarafan
Gejala (Subjektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : pasien mengatakan tidak merasa pusing/ ingin
pingsan
b. Sakit kepala : pasien mengatakan tidak merasakan sakit kepala
c. Kesemutan/kelelahan : pasien mengatakan tidak ada rasa kesemutan pada
tangan maupun kaki
d. Kesulitan menelan : tidak ada
e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejang
- Urutan kejang : tidak ada
- Karakteristik dari gejala kejang : tidak ada
- Faktor pencetus : tidak ada
- Riwayat kejang : tidak ada
- Penggunaan obat kejang : tidak ada
g. Status postikal: tidak ada cara mengontrol: -
h. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif) : Kesadaran : composmentis GCS: 15 E: 4 M:6 V: 5
a. Pemeriksaan syaraf kranial :
- NC I (alfactorius) : intrefrestasi bau dan respon bau bagus tidak ada gangguan
- NC II (optikus) : tidak ada penurunan lapang pandag
- NC III (okulomotorius): pergerakan ekstrakuler mata baik, bentuk lensa normal
- NC IV (Trochlear) : pergerakan mata ke atas dan kebawah normal
- NC V (Trigeminal) : pergerakan rahang untuk mengunyah tidak baik
- NC VI (Abducen) : pergerakan mata kelateral baik
- NC VII (Facial) : pergerakan wajah, penutupan mata, pergerakan bibir saat
bicara baik
- NC VIII (Auditorius) : Tidak ada penurunan keseimbangan dan pendengaran
- NC IX (Glosofaringeus): Reflek menelan bagus
- NC X ( Vagus) : Sensasi faring baik
- NC XI (Accesorius) : pergerakan otot baik
- NC XII (Hipoglosal) : artikulasi suara baik, Resspon menelan baik
b. Pemeriksaan fungsi sensorik : pasien tidak tampak kesulitan untuk menelan
c. Pemeriksaan fungsi motorik : tidak ada kelainan
d. Pemeriksaan refleks :tidak ada kelainan
 e. Pemeriksaan syaraf otonom : tidak ada kelainan
f. Lain-lain : tidak ada
6. Sistem immune
Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi.
Riwayat imunisasi
a. BCG :kien mengatakan sudah dapat imunisasi BCG
b. Polio : klien mengatkan waktu kecil sudah pernah dapat imunisasi polio
c. Lain-lain : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat/ makanan
Tanda (Objektif) : tidak nampak adanya kelainan
7. Sistem reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada sistem
reproduksi
Tanda (Objektif) : tidak tampak adanya kelainan pada sistem perproduksi
8. Sistem muskuloskleletal
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat cedera kecelakaan
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang.
a. Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/disloksi :tidak ada
c. Arthritis : tidak ada
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : tidak ada
f. Lain-lain :tidak ada
Tanda (Objektif) :
a. Massa/tonus otot: tidak mengalami kelemahan:
b. Postur : normal
c. Tremor : tidak ada
d. Rentang gerak : normal
5 5
e. Kekuatan : 5 5

f. Deformitas : tidak ada

g. Kelainan fungsi : tidak ada
h. Bengkak : tidak ada
i. Kekakuan : tidak ada kelainan
j. Infeksi : tidak ada
k. Instabilitas ligament : tidak ada
l. Posisi jalan pasien : normal
m. Lain-lain : tidak ada
9. Sistem endokrin
Gejala (Subjektif)
a. Poliuria : pasien mengatakan sering kencing, BAK sehari 4-5x
b. Polidipsi : pasien mengatakan minum air putih 5-6 gelas blimbing/ hari
c. Polivagi : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makan.
d. Susah tidur : pasien mengatakan sulit untuk tidur karena nyeri.
 e. Sering merasa lemah : pasien mengatakan merasa lemah selama sakit.
f. Mudah lelah : pasien mengatakan sejak 2 hari terakhir merasa lelah untuk
melakukan aktifitas
g. Emosi labil : tidak ada
h. Gangguan penglihatan : tidak ada
i. Sering luka : tidak
j. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : tidak ada
k. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada
l. Riwayat trauma kepala : tidak ada
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid : tidak ada
n. Riwayat defisiensi iodine : tidak ada
o. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Keterlambatan pubertas : tidak ada
b. Tubuh sangat pendek : tidak ada
c. Luka sulit sembuh : tidak ada
d. Peningkatan suhu tubuh : pemeriksaan terakhir suhu tubuh pasien 36,5 C
e. Penurunan berat badan : pasien mengatakan selama sakit BB tidak mengalami
penurunan
f. Tremor : tidak ada
g. Berjerawat banyak : tidak ada
h. Moon face : tidak ada
i. Buffalo hump : tidak ada
j. Edema : tidak ada
k. Lain-lain : tidak ada
10. Sistem integumen
Gejala (Subjektif) :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak tampak adanya gangguan kulit yang dialami pasien
b. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan pada
daerah kulit
c. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Penampilan lesi kulit : tidak tampak
b. Lokasi lesi kulit : tidak tampak
c. Jumlah lesi kulit : tidak tampak
d. Penyebab lesi kulit : tidak ada
e. Abnormalitas kuku : tidak tampak adanya abnormalitas kuku
f. Abnormalitas rambut : tidak tampak adanya abnormalitas rambut
g. Penyebaran/kualitas rambut : merata
h. Diaforesis : tidak ada
i. Laserasi : tidak ada
j. Ulserasi : tidak ada
k. Ekimosis : tidak ada
l. Luka bakar (derajat) : tidak ada
m. Drainase : normal
 n. Ruam kulit primer : tidak tampak adanya ruam kulit primer
o. Ruam kulit sekunder : tidak tampak
p. Lain-lain : tidak ada
11. Sistem sensori
Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan tidak ada masalah pada pandangan,
pendengaran dan organ sensori yang lain.
Tanda (Objektif) : pasien tampak sadar penuh
- Pasien tampak dapat menanggapi setiap pertanyaan dengan baik
12. Sistem hematologi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga mengatakan sebelumnya tidak ada
anggota keluarga yang memiliki penyakit anemia dan perdarahan.
- Pasien mengatakan anggota keluarga memiliki riwayat hipetensi
b. Riwayat kesehatan klien : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keganasan.
c. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Jenis golongan darah :-
b. Tanda infeksi : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit : normal
e. Dipsnea, nyeri dada : tidak ada
f. Perut terasa penuh : tidak
g. Alkoholik, kekurangan gizi : tidak
h. Pruritus : tidak ada
i. Sakit kepala dan gangguan neurologis : tidak
j. Glositis : tidak ada
k. Limpadenopati : tidak ada
l. Nyeri tulang : tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nomor lab :16162337 Nama pasien :Tn. M
Ruangan :mawar 1 Kelamin/ umur :laki-laki/56 th
Jenis pasien : kelas I /BPJS NON PBI Alamat : Cerbonan 02/08 Banyubiru
Tanggal periksa :23/10/16 No MR : 112932-2016
Waktu sampling : 23/10/16
Waktu vaidasi : 23/10/16
Diagnosis : post hernioraphy hari ke-0

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode Keterangan

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 14.2 13.2-17.3 g/dl Sulfe Hb
Lekosit 7.8 3.8-10.6 ribu Sulfe Hb
Eritrosit 4.52 4.6-5.8 juta E.impedance
Hematokrit 40,6 40-52 % Integration
volume
MCV 89.8 82-98 IL E.impedance
MCH 31.4 27-32 Pg E.impedance
MCHC 35.0 32-37 g/dl E.impedance
RDW 13.2 10-16 % E.impedance
Trombosit 282 150-400 ribu Focus
Hidrodinamik
PDW 15.5 10-18 % E.impedance
MPV 7.3 7-11 Mikro m3 E.impedance
Limfosit 3.3 1.0-4.5 10^3/Mikro E.impedance
Monosit 0.5 0.2-1.0 10^3/Mikro E.impedance
Granulosit 4.0 2-4 10^3/Mikro E.impedance
limfositt% 42.8 25-40 % E.impedance
Monosit% 5.9 2-8 % E.impedance
Granulosit% 51.3 50-80 % E.impedance
PCT 0.206 0.2-0.5 % E.impedance

Kimia klinik
Glukosa sewaktu 77 74-106 Mg/dl Haksokinase
SEROLOGI
Hbsag Non Non reatif - Standart
reaktif

2. Pemeriksaan diagnostic
a. Rontgen :-
a. EKG : tanggal 23 oktober 2016 hasil pemeriksaan EKG menunjukkan
kesimpulan IHD
b. USG :-
c. Lain-lain :
3. Terapi medikasi

Tanggal & waktu

NO Nama Obat Dosis Indikasi
Tgl 24/10/2016 Tgl 25/10/2016

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

07.30 15.00 22.00 07.30 15.00 22.00

Jenis : Peroral
 1
2
3

Jenis Injeksi:

1 Cefriaxon 1amp Antibiotik

3x1 Antibiotik
2 Cefazolin 1gr
3x1 Analgetik
3 ketorolak 3x1 Analgetik
4 asam 3x500
Tramesamat mg

Jenis supositorial

1.

Jenis lain-lain

1. FUTROLIT 20 tpm

4. Tanda- tanda vital

Tanggal Jam TD HR RR Suhu (C)

(mmHg) (x/menit) (x/menit)

23/10/16 08.00 130/90 80 20 36,5

24/10/16 05.00 140/90 85 20 36,2

25/10/16 05.00 130/80 80 20 36

26/10/16 05.00 140/90 79 19 36,6

27/10/16 05.00 145/70 85 20 36

28/10/16 05.00 130/72 80 20 36,6

16.00 155/87 91 22 36,2
II. ANALISA DATA
N DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
O
1 Ds: Agen-agen penyebab Nyeri
cedera fisik :post operasi
- Pasien mengatakan mengalami nyeri di
hernioraphy H 0
area luka bekas operasi
P : pasien mengatakan nyeri di perberat
saat begerak
Q : pasien mengatakan nyeri terasa perih
R : pasien mengatakan nyeri di di daerah
bekas operasi
S : pasien mengatakan skala nyeri 6
T : pasien mengataan nyeri hilang timbul
Do:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- pasien tampak menahan nyeri
- TTV TD: 140/90 mmHg,
N: 90x/mnt, S:36,2C, RR: 20x/mnt

2 S: Prosedur invasive Risiko infeksi

- Pasien mengatakan luka terasa panas
dan pedih
O:
- Tampak ada luka operasi pada kuadran
abdomen bagian bawah tepatnya pada
 umbilicus. Luka tampak masih basah
- Keadaan Luka tampak bersih tidak ada
pus, tampak kemerahan di sekitar luka
- Lekosit 7.8
- Pasien Terpasang infus
- Suhu 36,2 C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera fisik: post operasi hernioraphy H 0
2. Resiko infeksi behubungan dengan trauma jaringan akibat prosedur invasive

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
dp (NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Pain Manajemen
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Lakukan pengkajian nyeri secara
diharapan NOC: nyeri pasien komprehensif termasuk lokasi,
terkontrol, dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
Karjono
1. Mampu mengungkapkan kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri yang dirasakan
2. Mampu mengenali nyeri ketidaknyamanan
c. Kontrol lingkungan yang dapat
(skala, intensitas, frekuensi
mempengaruhi nyeri seperti suhu
dan tanda nyeri)
3. Mampu mengontrol nyeri ruangan, pencahayaan dan
menggunakan tehnik kebisingan
d. Ajarkan tentang teknik
relaksasi napas dalam
4. Melaporkan bahwa nyeri manajemen nyeri: rileksasi napas
berkurang dari skala 7 dalam
e. Kolaborasi pemberian analgetik
menjadi skala 2
5. Menyatakan rasa nyaman untuk mengurangi nyeri
f. Tingkatkan istirahat
setelah nyeri berkurang
NIC 2 : Analgetic Administration
a. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic (ketorolac)
b. Kelola nyeri dengan pemberian
obat yang terjadwal
c. Sesuaikan dosis sesuai indikasi
 dengan pengkajian nyeri dan
efek sampingnya
d. Laporkan pada dokter jika
tindakan tidak berhasil.
2 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Infection control
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Memonitor terhadap tanda gejala
diharapkan NOC: pasien tidak infeksi
mengalami infeksi dengan b. Rawat luka tiap 2hari
Karjono
kriteria hasil: c. Ajarkan pasien dan keluarga
a. Pasien bebas dari tanda tanda dan gejala infeksi
d. Pertahankan teknik aseptif
dan gejala infeksi
e. Batasi pengunjung bila perlu
b. Pasien menunjukkan
f. Cuci tangan setiap sebelum dan
kemampuan untuk
sesudah tindakan keperawatan
mencegah timbulnya g. Gunakan baju, sarung tangan
infeksi sebagai alat pelindung
c. Jumlah leukosit dalam h. Kolaborasi pemberian antibiotic
batas normal (4.00-11.00 (cefriaxon)
i. Dorong istirahat
ribu/mmk).
j. Monitor TTV

V. CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari, Implementasi Respon Pasien TTD
DP Tanggal, (DS, DO)
Jam
Senin, - Mengobservasi KU dan S:
I,II 24-10-1 - Pasien mengatakan badan
melakukan TTV
14.30 terasa lemas
O:
- Klien tampak lemas
- Kesadran composmentis
- TTV TD: 140/90 mmHg, N: Karjon
90x/mnt, S:36,2 C,RR: o
20x/mnt
S:
- Pasien mengatakan mengalami nyeri
di area luka bekas operasi
I 15.00 - Mengkaji status nyeri P : pasien mengatakan nyeri di
perberat saat begerak
Q : pasien mengatakan nyeri terasa
perih
R : pasien mengatakan nyeri di di
daerah bekas operasi
S : pasien mengatakan skala nyeri
6 Karjon
T : pasien mengataan nyeri hilang o
timbul
O:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- pasien tampak menahan nyeri
- TTV TD: 140/90 mmHg,
N:90x/mnt,S:36,2C,RR:20x/mnt
S:
- pasien mengatakan mau
melakukan teknik relaksasi
napas dalam
O:
- pasien tampak mengikuti

I 15.30 - Menginstruksikan instruksi perawat. Pasien

pasien untuk tampak lebih rileks setelah

 melakukan teknik melakukan relaksasi napas
relaksasi napas dalam dalam. Skala nyeri berkurang
dari 6 menjadi 5
S:
- Pasien mengatakan luka terasa
Karjon
panas dan pedih
o
O:
- Tampak ada luka operasi pada
kuadran abdomen bagian
II 16.00 bawah tepatnya pada
- Melakukan pengkajian
umbilicus. Luka tampak masih
luka dan pemantauan
basah
tanda-tanda infeksi - Luka tampak bersih tidak ada
pus, tampak kemerahan di
sekitar luka Karjon
- Lekosit 7.8 o
- Pasien Terpasang infus
- Suhu 36,2 C
S:-
O:
- anggota keluarga tampak
paham cara mencegah infeksi

S: pasien mengatakan mau di suntik

O:
- injeksi Cefriaxon 1 gr. Obat
masuk. Infus lancar

II 17.00 - Mengajarkan S: ps mengatakan badannya terasa

pasien
lemas
dan keluarga tanda O: pasien tampak pucat
dan gejala infeksi S:
- Pasien mengatakan mengalami nyeri
Karjon
di area luka bekas operasi o
- Memberikan obat - pasien mengatakan luka post operasi
I,II 18.30
Ketorolac dan mengalami perdarahan
Cefriaxon 1 gr P :pasien mengatakan nyeri
 melalui iv bolus abdomen sebelah kanan
Q :pasien mengatakan nyeri terasa
perih
- Memonitor Ku Pasien
I,II Selasa, R :pasien mengatakan nyeri di
25-10-16 daerah bekas operasi Karjon
20.30 S :pasien mengatakan skala nyeri o
6
I 21.00 - Mengkaji status nyeri T : pasien mengataan nyeri hilang
timbul
O:
- Pasien tampak meringis Karjon
kesakitan o
- Pasien tampak mengalami
perdarahan di luka post operasi
- Post op hernioraphy hari-1
S:-
O:
- pasien lebih nyaman dan tenang
- Klien tampak menahan nyeri
S:
- pasien mengatakan nyeri berkurang
-ps mengatakan memahami teknik
pengendalian nyeri yang diajarkan
O:
- pasien tampak lebih nyaman
-skala nyeri 4
Karjon
S:- o
O:
- Tampak tidak ada tanda-tanda
infeksi

- Mencuci tangan S:
sebelum dan sesudah - Pasien mengatakan sakit saat
II 21.15
tindakan di masukan obat
O:
- pasien tampak rileks
- Menginstruksikan
pasien untuk S:
 I 21.30 melakukan teknik - Klien mau di ukur tekanan
relaksasi napas dalam darah
O:
- TD: 140/90 mmHg
- Nadi: 80x/menit
Karjon
- Suhu: 36 C
- RR: 19x/menit o

- Memonitor tanda-tanda
infeksi seperti
kemerahan, panas,
II 21.45
nyeri, tumor

- Memberikan obat Karjon

Ketorolac, melalui iv o
bolus
I,II 22.00

Memonitor TTV

I,II 05.00
Karjon
o

Karjon
o

Karjon
o