Relatrio mundial

sobre violncia
e sade

Editado por
Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy,
Anthony B. Zwi e Rafael Lozano

Organizao Mundial da Sade

Genebra
2002
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca da OMS

World report on violence and health (Relatrio Mundial sobre violncia e sade) / editado por Etienne G. Krug ... [e outros.].
1. Violncia 2. Violncia domstica 3. Suicdio 4. Agresses sexuais 5. Guerra
6. Sade Pblica 7. Fatores de risco I. Krug, Etienne G.

ISBN 92 4 154561 5 (Classificao NLM: HV 6625)

Citao sugerida: Krug EG et al., eds. World report on violence and health . Geneva, World Health Organization, 2002.

Fotografia de Nelson Mandela reproduzida com a autorizao do Congresso Nacional Africano.

A Organizao Mundial da Sade acolhe com prazer as solicitaes de permisso para reproduzir ou traduzir suas publicaes,
parcial ou totalmente. As solicitaes e os pedidos devem ser encaminhados ao Escritrio de Publicaes, World Health
Organization, Genebra, Sua, que ficar satisfeito em fornecer as ltimas informaes relacionadas a qualquer alterao que
tenha sido feita no texto, programaes para novas edies, reimpresses e tradues j disponveis.

World Health Organization 2002

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do Protocolo 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais (Universal Copyright Convention). Todos os direitos reservados.

As designaes empregadas nesta publicao e a apresentao do referido material no implicam a expresso de qualquer
opinio de parte do Secretariado da Organizao Mundial da Sade que diz respeito ao status legal de qualquer pas, territrio,
cidade ou rea de sua autoridade ou limitao de suas fronteiras ou limites.

A meno a empresas especficas ou determinados produtos no implica que eles sejam endossados ou recomendados pela
Organizao Mundial da Sade de preferncia a outros de natureza semelhante que no foram mencionados. Salvo erros e
omisses, os nomes dos produtos patenteados esto diferenciados por letras maisculas iniciais.

A designao pas ou rea, que aparece nos cabealhos das tabelas, engloba pases, territrios, cidades ou reas.

Elaborado por minimum graphics.

Composio e impresso realizada na Sua,
2002/14323Stratcom20 000
Sumrio
iv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Sumrio v
vi RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Sumrio vii
viii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Prembulo

O sculo vinte ser lembrado como um sculo marcado pela violncia. Em uma
escala jamais vista e nunca antes possvel na histria da humanidade, ele nos
oprime com seu legado de destruio em massa, de violncia imposta. Mas esse
legado - resultado de novas tecnologias a servio de ideologias de dio no
o nico que carregamos, nem que devemos enfrentar.
Menos visvel, mais ainda mais disseminado, o legado do sofrimento
individual dirio. a dor das crianas que sofrem abusos provenientes das pessoas
que deveriam proteg-las, mulheres feridas ou humilhadas por parceiros violentos,
pessoas idosas maltratadas por aqueles que so os responsveis pelos seus
cuidados, jovens oprimidos por outros jovens e pessoas de todas as idades que infligem violncia contra si
prprias. Este sofrimento - e h muitos outros exemplos que eu poderia citar - um legado que se reproduz
quando novas geraes aprendem com a violncia de geraes passadas, quando as vtimas aprendem com
seus agressores e quando se permite que se mantenham as condies sociais que nutrem a violncia. Nenhum
pas, nenhuma cidade, nenhuma comunidade est imune violncia, mas, tambm, no estamos impotentes
diante dela.
Na ausncia de democracia, respeito pelos direitos humanos e um bom governo, a violncia prospera.
Freqentemente conversamos sobre como uma "cultura de violncia" pode criar razes. Isso, de fato, uma
verdade. Como um sul-africano que vivenciou o apartheid e est vivendo suas conseqncias, tenho visto
e experimentado isto. Tambm verdade que os padres de violncia so mais difusos e difundidos nas
sociedades em que as autoridades endossam o uso da violncia por meio de suas prprias aes. Em muitas
sociedades, a violncia to dominante que frustra as esperanas de desenvolvimento econmico e social.
No podemos deixar que isto continue.
Muitos dos que convivem com a violncia dia aps dia assumem que ela parte intrnseca da condio
humana, mas isto no verdade. A violncia pode ser evitada. As culturas violentas podem ser modificadas.
Em meu prprio pas e em todo o mundo, temos exemplos notveis de como a violncia tem sido combatida.
Os governos, as comunidades e os indivduos podem fazer a diferena.
Dou as boas-vindas a este primeiro Relatrio mundial sobre violncia e sade. Este relatrio significa
uma valiosa contribuio para a nossa compreenso da violncia e seu impacto sobre as sociedades. Ele
ilumina as diferentes faces da violncia, desde o sofrimento "invisvel" dos indivduos mais vulnerveis da
sociedade at toda a tragdia, bastante visvel, das sociedades em conflito. Ele antecipa nossa anlise dos
fatores que levam violncia e as possveis respostas dos diferentes setores da sociedade. E, ao fazer isto,
ele nos lembra que a segurana e a tranqilidade no acontecem simplesmente, elas so o resultado de
consenso coletivo e investimento pblico.
O relatrio descreve e faz recomendaes para aes em nvel local, nacional e internacional. Ele ser,
portanto, uma ferramenta de valor imensurvel para os legisladores, pesquisadores, mdicos, advogados e
voluntrios envolvidos com a preveno da violncia. Uma vez que a violncia tradicionalmente tem sido
atribuda ao domnio do sistema de justia penal, o relatrio apresenta de maneira intensa suas razes para
envolver todos os setores da sociedade em esforos preventivos.
Ns devemos s nossas crianas - os cidados mais vulnerveis em qualquer sociedade - uma vida livre
de violncia e medo. A fim de assegurar isto, devemos manter-nos incansveis em nossos esforos no
apenas para alcanar a paz, a justia e a prosperidade para os pases, mas tambm para as comunidades e
membros da mesma famlia. Devemos dirigir nossa ateno para as razes da violncia. Somente assim,
transformaremos o legado do sculo passado de um fardo opressor em um aviso de alerta.

Nelson Mandela
Prembulo

Em todo o mundo, a violncia invade a vida de muitas pessoas e, de alguma

maneira, toca a todos ns. Para muitas pessoas, ficar a salvo questo de trancar
portas e janelas e evitar lugares perigosos. Para outros, impossvel escapar. A
ameaa da violncia est atrs dessas portas, bem escondida da vista pblica.
E, para aqueles que vivem no meio de guerras e conflitos, a violncia permeia
todos os aspectos da vida.
Este relatrio, o primeiro sumrio abrangente do problema em uma escala
global, mostra no apenas o tributo humano da violncia mais de 1,6 milhes
de vidas perdidas a cada ano e um nmero incontvel de vidas prejudicadas nem sempre de maneira aparente
, mas expe as muitas faces da violncia interpessoal, coletiva e auto-infligida, bem como os cenrios em
que ela ocorre. Mostra que, onde a violncia persiste, a sade seriamente comprometida.
Em muitos aspectos, o relatrio tambm nos desafia. Fora-nos a ir alm das nossas noes do que
aceitvel e confortvel, a desafiar noes de que atos de violncia so simplesmente questes de privacidade
familiar, escolhas individuais ou facetas inevitveis da vida. A violncia um problema complexo, relacionado
a padres de pensamento e comportamento que so formados por uma multido de foras dentro das nossas
famlias e comunidades, foras essas que, ainda, podem transcender as fronteiras nacionais. O relatrio urge-
nos a trabalhar com uma srie de parceiros e adotar uma abordagem que seja proativa, cientfica e abrangente.
Temos algumas das ferramentas e conhecimento que fazem a diferena - as mesmas ferramentas que tm
sido utilizadas com xito para atacar outros problemas de sade. Isto se torna evidente no relatrio. E temos
a noo de onde aplicar nosso conhecimento. A violncia , em geral, previsvel e evitvel. Assim como
outros problemas de sade, ela no est distribuda de maneira uniforme pelos grupos populacionais ou
regies. Muitos dos fatores que aumentam o risco da violncia so compartilhados pelos diferentes tipos de
violncia e so passveis de modificaes.
Um tema que se repete neste relatrio a importncia da preveno primria. Aqui, at mesmo pequenos
investimentos podem trazer grandes e duradouros benefcios, mas no sem a resoluo de lderes e o apoio
aos esforos preventivos de um grande nmero de parceiros nas esferas pblicas e privadas, e tanto em
pases industrializados como nos pases emergentes.
A sade pblica tem obtido resultados notveis nas ltimas dcadas, particularmente em relao reduo
dos ndices de muitas doenas infantis. Entretanto, salvar nossas crianas destas doenas apenas para permitir
que se tornem vtimas da violncia ou perd-las mais tarde para atos de violncia entre parceiros ntimos,
selvagerias das guerras e dos conflitos, ferimentos infligidos por elas prprias ou suicdio, seria uma falha da
sade pblica.
Enquanto a sade pblica no oferecer todas as respostas para este problema complexo, estamos
determinados a desempenhar nosso papel na preveno da violncia mundial. Este relatrio contribuir para
moldar a resposta global violncia e fazer do mundo um lugar mais seguro e mais saudvel para todos.
Convido voc a ler o relatrio com muita ateno e juntar-se a mim e aos muitos especialistas em preveno
violncia do mundo todo, que aqui contriburam na implementao de um chamamento vital para a ao.

Gro Harlem Brundtland

Diretora Geral
Organizao Mundial da Sade
Contribuies

Direo editorial
Comit editorial
Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Rafael Lozano.

Editor executivo
Linda L. Dahlberg.

Comit consultivo
Nana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, William Foege, Adam Graycar,
Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg, Terezinha
da Silva, Mohd Sham Kasim.

Secretariado da OMS
Ahmed Abdullatif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Colette Dehlot, Antonio
Pedro Filipe, Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Sawat Ramaboot, Pang Ruyan,
Gyanendra Sharma, Safia Singhateh, Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael, Tomris Turmen, Madan
Upadhyay, Derek Yach.

Consultores Regionais
OMS - Regio Africana
Nana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacarias Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan,
Romilla Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, Isseu
Diop Tour, Greer van Zyl.

OMS - Regio das Amricas

Nancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme Clavel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, Carlos
Fletes, Yvette Holder, Silvia Narvaez, Mark L. Rosenberg, Ana Maria Sanjuan, Elizabeth Ward.

OMS - Regio Sudeste da sia

Srikala Bharath, Vijay Chandra, Gopalakrishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief, Panpimol
Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan, Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot, Sanjeeva
Ranawera, Poonam Khetrapal Singh, Prawate Tantipiwatanaskul.

OMS - Regio Europia

Franklin Apfel, Assia Brandrup-Lukanow, Kevin Browne, Gani Demolli, Joseph Goicoechea, Karin Helweg-
Larsen, Mria Herczog, Joseph Kasonde, Kari Killen, Viviana Mangiaterra, Annemiek Richters, Tine Rikke,
Elisabeth Schauer, Berit Schei, Jan Theunissen, Mark Tsechkovski, Vladimir Verbitski, Isabel Yordi.
xiv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

OMS - Regio do Mediterrneo Oriental

Saadia Abenaou, Ahmed Abdullatif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Dolatabadi, Albert Jokhadar, Hind
Khattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar, Mervat Abu Shabana.

OMS - Regio do Pacfico Ocidental

Liz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernadette Madrid, Pang Ruyan, Wang Yan, Simon Yanis.

Autores e revisores
Captulo 1. Violncia - um problema global de sade pblica
Autores: Linda L. Dahlberg, Etienne G. Krug.
Quadros: Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2); Vittorio Di Martino
(1.3).

Captulo 2. Violncia juvenil

Autores: James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington, Magdalena Cerd.
Quadros: Magdalena Cerd (2.1); Alexander Butchart (2.2).
Revisores: Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenneth E. Powell, Mohamed Seedat,
Garth Stevens.

Captulo 3. Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis
Autores: Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan, Laurie Ramiro.
Quadros: Desmond Runyan (3.1); Akila Belembaogo, Peter Newell (3.2); Philista Onyango (3.3);
Magdalena Cerd, Mara Bustelo, Pamela Coffey (3.4).
Revisores: Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango, Zelided Alma de Ruiz.

Captulo 4. Violncia perpetrada por parceiros ntimos

Autores: Lori Heise, Claudia Garcia-Moreno.
Quadros: Mary Ellsberg (4.1); Pan American Health Organization (4.2); Lori Heise (4.3).
Revisores: Jill Astbury, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, Terezinha da Silva.

Captulo 5. Abuso de idosos

Autores: Rosalie Wolf, Lia Daichman, Gerry Bennett.
Quadros: HelpAge International Tanzania (5.1); Yuko Yamada (5.2); Elizabeth Podnieks (5.3).
Revisores: Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-Huen Kwan, Siobhan
Laird, Ariela Lowenstein.

Captulo 6. Violncia sexual

Autores: Rachel Jewkes, Purna Sen, Claudia Garcia-Moreno.
Quadros: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France, Maria de Bruyn (6.4).
Revisores: Nata Duvvury, Ana Flvia d'Oliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanilla Gordillo,
Pilar Ramos-Jimenez.

Captulo 7. Violncia auto-infligida

Autores: Diego DeLeo, Jos Bertolote, David Lester.
Quadros: Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2).
Revisores: Annette Beautrais, Michel Grivna, Gopalakrishna Gururaj, Ramune Kalediene, Arthur Kleinman,
Paul Yip.
 CONTRIBUIES xv

Captulo 8. Violncia coletiva

Autores: Anthony B. Zwi, Richard Garfield, Alessandro Loretti.
Quadros: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, Jose Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Loretti (8.2);
Rachel Brett (8.3).
Revisores: Suliman Baldo, Robin Coupland, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, David Meddings, Paulo
Sergio Pinheiro, Jean Rigal, Michael Toole.

Captulo 9. O caminho a seguir: recomendaes para a ao

Autores: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Andrew Wilson.
Quadros: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero, Alberto
Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3).

Anexo: Estatsticas
Colin Mathers, Mie Inoue, Yaniss Guigoz, Rafael Lozano, Lana Tomaskovic.

Fontes
Laura Sminkey, Alexander Butchart, Andrs Villaveces, Magdalena Cerd.
Agradecimentos

A Organizao Mundial da Sade e o Comit Editorial gostariam de prestar uma homenagem especial
principal autora do captulo sobre abusos de idosos, Rosalie Wolf, que faleceu em junho de 2001. Foi
incomensurvel sua contribuio relacionada aos cuidados e proteo contra abusos e negligncia aos
idosos. Ela demonstrou um comprometimento tenaz para com esta parcela particularmente vulnervel e, quase
sempre, renegada, da populao.
A Organizao Mundial da Sade reconhece agradecida os vrios autores, revisores, conselheiros e
consultores, cuja dedicao, apoio e experincia tornou este relatrio possvel. Este relatrio tambm foi
beneficiado pela contribuio de muitas outras pessoas. Fazemos meno especial a Tony Kahane que revisou
os rascunhos e a Caroline Allsoop e Angela Haden que editaram o texto final. Gostaramos de estender
nossos agradecimentos a Sue Armstrong e Andrew Wilson por prepararem o sumrio deste relatrio; Laura
Sminkey por sua preciosa assistncia ao Comit Editorial no gerenciamento dirio e na coordenao do
projeto; Marie Fitzsimmons por sua ajuda editorial; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga,
Gabriella Rosen e Emily Rothman pela contribuio nas pesquisas; Emma Fitzpatrick, Helen Green, Reshma
Prakash, Angela Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken e Nina Vugman, pelos contatos e
comunicao; e Simone Colairo, Pascale Lanvers, Angela Swetloff-Coff e Stella Tabengwa pelo apoio
administrativo.
A Organizao Mundial da Sade gostaria de agradecer ainda California Wellness Foundation [Fundao
de Bem-Estar da Califrnia], ao Global Forum for Health Research [Frum Global para Pesquisas em Sade],
aos governos da Blgica, Finlndia, Japo, Sucia e Reino Unido, Rockefeller Foundation [Fundao
Rockefeller] e aos United States Centers for Disease Control and Prevention [Centros Americanos para Controle
e Preveno de Doenas] pelo generoso apoio financeiro para o desenvolvimento e publicao deste relatrio.
Introduo

Em 1996, a Quadragsima Nona Assemblia Mundial de Sade adotou a Resoluo WHA49.25, declarando
a violncia como um problema importante, e crescente, de sade pblica no mundo (Consultar o quadro no
final desta introduo contendo o texto completo).
Na resoluo, a Assemblia chamou a ateno para as srias conseqncias da violncia no curto e no
longo prazo para indivduos, famlias, comunidades e pases, e destacou os efeitos prejudiciais que ela
gera no setor de servios de sade.
A Assemblia pediu aos Estados Membros que considerassem urgentemente o problema da violncia
dentro de suas fronteiras e solicitou ao Diretor Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS) que organizasse
campanhas de sade pblica para lidar com o problema.
Assim, o primeiro Relatrio mundial sobre violncia e sade uma parte importante da resposta da
OMS quanto Resoluo WHA49.25. Ele atende principalmente aos pesquisadores e aos profissionais da
rea da sade, assistentes sociais e todos os envolvidos em desenvolvimento e implementao de programas
e servios de preveno, educadores e policiais. Tambm est disponvel um resumo do relatrio.

Objetivos
Os objetivos deste relatrio so ampliar a conscincia acerca do problema da violncia em nvel global,
argumentar que a violncia pode ser prevenida e que a sade pblica tem um papel crucial no
reconhecimento de suas causas e conseqncias. Os objetivos mais especficos so:
descrever a magnitude e o impacto da violncia em todo o mundo;
descrever os principais fatores de risco que causam a violncia;
relatar os tipos de aes, intervenes e respostas polticas que tm sido implantados e resumir o que
se conhece sobre sua eficcia e
recomendar aes em nvel local, nacional e internacional.

Temas e escopo
Este relatrio examina os tipos de violncia que esto presentes no mundo todo, na vida diria das pessoas
e que constituem a parte principal do fardo que a violncia impe sade. Assim, estas informaes foram
organizadas em nove captulos, cobrindo os seguintes temas:

1. Violncia um problema global de sade pblica

2. Violncia juvenil
3. Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis
4. Violncia perpetrada por parceiros ntimos

1. World report on violence and health: a summary [Relatrio mundial sobre violncia e sade: um resumo]. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2002.
xx RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Prevenindo a violncia: uma prioridade da sade pblica

(Resoluo WHA49.25)
A Quadragsima Nona Assemblia Mundial de Sade,
Constatando, no mundo, com grande preocupao, o aumento da incidncia de leses intencionais
que afetam pessoas de todas as idades e ambos os sexos, mas especialmente mulheres e crianas;
Endossando o apelo feito na Declaration of the World Summit for Social Development [Declarao
Mundial para o Desenvolvimento Social] para apresentao e implementao de polticas especficas e
programas de sade pblica e servio social, de forma a prevenir a violncia na sociedade e moderar
seus efeitos;
Endossando as recomendaes feitas na International Conference on Population and Development
[Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento] (Cairo, 1994) e na Fourth World
Conference on Women [Quarta Conferncia Mundial sobre Mulheres] (Beijing, 1995) para que se ataque
urgentemente o problema da violncia contra mulheres e meninas e se compreenda suas conseqncias
na sade;
Reafirmando a Declarao das Naes Unidas sobre a eliminao da violncia contra a mulher;
Registrando o apelo feito pela comunidade cientfica na Melbourne Declaration [Declarao de
Melbourne], adotado na Third International Conference on Injury Prevention and Control [Terceira
Conferncia Mundial sobre Preveno e Controle de Maus Tratos] (1996) para aumentar a cooperao
internacional a fim de garantir a segurana dos cidados do mundo;
Reconhecendo as srias implicaes, imediatas e de longo prazo, para a sade e desenvolvimentos
psicolgico e social que a violncia representa para os indivduos, famlias, comunidades e pases;
Reconhecendo as crescentes conseqncias da violncia para os servios de sade em todos os
lugares, e seus efeitos prejudiciais para os escassos recursos disposio da sade pblica dos pases
e das comunidades;
Reconhecendo que os profissionais da rea de sade esto freqentemente entre os primeiros a
socorrer as vtimas da violncia, sendo eles possuidores de uma capacidade tcnica singular e tendo a
vantagem de ocupar uma posio especial na comunidade para assim ajudar aqueles esto em perigo;
Reconhecendo que a OMS, o rgo mais importante para a coordenao dos trabalhos internacionais
em sade pblica, responsvel por prover liderana e diretrizes aos Estados Membros, para que
desenvolvam programas de sade pblica para preveno de violncia auto-infligida e violncia contra
terceiros;
1. DECLARA que a violncia um dos principais problemas mundiais de sade pblica;
2. SOLICITA que os Estados Membros avaliem os problemas da violncia em seus territrios e
comuniquem OMS tais informaes e suas abordagens referentes a eles;
3. REQUER que seu Diretor Geral, no uso dos recursos disponveis, inicie campanhas na sade
pblica para alertar sobre o problema da violncia e assim:
(1) caracterizar os diferentes tipos de violncia, definir sua magnitude e avaliar suas causas e
as conseqncias para a sade pblica utilizando, inclusive, uma perspectiva de gne-
ro (homens/mulheres) na anlise;
(2) avaliar os tipos de solues e a eficcia destas medidas e programas para prevenir a violncia
e mitigar seus efeitos, com particular ateno para as iniciativas baseadas nas comunidades;
(3) promover campanhas que ataquem este problema em ambos os nveis, nacional e
internacional, incluindo os seguintes passos:
(a) aprimorar o diagnstico, registro e gerenciamento das conseqncias da violncia;
(b) promover um maior envolvimento entre os setores na preveno e gerenciamento da
violncia;
(c) promover pesquisas sobre a violncia como uma prioridade nas pesquisas da sade
 CONTRIBUIES xv

(continuao)
pblica;
(d) preparar e disseminar recomendaes para programas de preveno da violncia nas
naes, pases e comunidades de todo o mundo.
(4) assegurar a participao coordenada e ativa do pessoal tcnico da OMS;
(5) fortalecer a colaborao da Organizao Mundial da Sade junto a governos, autoridades
locais e outras organizaes do sistema das Naes Unidas, no planejamento,
i m p l e m e n t a o
e monitoramento de programas de preveno e reduo da violncia;
4. REQUER ADICIONALMENTE que o Diretor-Geral apresente, na nonagsima nona sesso
do Conselho Executivo, um relatrio descrevendo o progresso obtido at o momento e um
plano de ao para a continuidade deste progresso na direo de um enfoque cientfico da
sade pblica para a preveno da violncia.
5. Abuso de idosos
6. Violncia sexual
7. Violncia auto-infligida
8. Violncia coletiva
9. O caminho a seguir: recomendaes para a ao

Por ser impossvel cobrir ampla e adequadamente todos os tipos de violncia em um nico documento,
cada captulo ter um enfoque especifico. Por exemplo, o captulo sobre violncia juvenil, examina a violncia
interpessoal entre adolescentes e jovens adultos na comunidade. O captulo que trata de abuso infantil
discute o abuso fsico, psicolgico e sexual, assim como a negligncia de pais e responsveis. Outras formas
de maus tratos s crianas, tais como prostituio infantil e utilizao de crianas como soldados, so tratados
em outras partes do relatrio. O captulo a respeito do abuso de idosos enfoca o abuso praticado pelos
responsveis pelo cuidado aos idosos nos domiclios e instituies, enquanto que, no item violncia coletiva,
discutem-se os conflitos violentos. Os captulos sobre violncia perpetrada por parceiros ntimos e violncia
sexual concentram-se principalmente na violncia contra as mulheres, embora se inclua tambm a violncia
sexual contra homens e meninos. O captulo em que abordada a violncia auto-infligida trata
predominantemente do comportamento suicida. Este captulo foi includo no relatrio porque o comportamento
suicida uma das causas externas de leses s pessoas e, quase sempre, produto dos mesmos fatores
sociais, psicolgicos e circunstanciais encontrados em outros tipos de violncia.
Os captulos seguem uma estrutura semelhante. Cada captulo inicia com uma anlise resumida de
definies, de acordo com o tipo de violncia ali abordado, seguido de um resumo de informaes atualizadas
sobre a extenso do problema em diferentes partes do mundo. Onde possvel, so apresentados os dados
referentes aos pases, assim como descobertas feitas por vrios estudos e pesquisas. Os captulos descrevem,
ento, as causas e conseqncias da violncia, fornecem informaes sobre as intervenes e medidas que
esto sendo tomadas e fazem recomendaes para futuras pesquisas e aes. Foram includos tabelas,
figuras e quadros, para destacar descobertas e padres epidmicos especficos, ilustrar exemplos de atividades
de preveno e chamar a ateno para assuntos especficos.
O relatrio encerra-se com duas sees adicionais: um anexo com dados estatsticos e uma lista de fontes
da Internet. O anexo contm informaes globais, regionais e nacionais derivadas do banco de dados da
OMS sobre mortalidade e morbidez, e da Verso 1 do projeto Carga Global de Doena [Global Burden of
Disease] da OMS para 2000. A descrio das fontes de coleta de dados e de mtodos encontrada no anexo
serve para explicar como estas informaes foram obtidas e analisadas.
A lista de fontes da Internet inclui endereos, na rede, de organizaes envolvidas com a pesquisa sobre
violncia, preveno e assistncia. A lista inclui "metasites" (cada um oferece acesso a centenas de
organizaes, como as mencionadas no inicio deste pargrafo), web sites que enfocam tipos especficos de
violncia, outros web sites que ampliam o leque de questes contextuais ligadas violncia e outros, ainda,
que servem como ferramentas de referncia para aprimorarmos nosso entendimento a respeito da violncia.
xxii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Como o relatrio foi desenvolvido

Este relatrio se beneficiou da participao de mais de 160 especialistas do mundo inteiro, coordenados
por um pequeno Comit Editorial. Um Comit Consultivo, formado por representantes de todas as regies da
OMS e membros da equipe da OMS, contribuiu com orientao ao Comit Editorial nas vrias etapas do
registro escrito deste documento.
Os captulos foram revisados em conjunto por cientistas de diferentes lugares do mundo. A estes revisores
foi pedido que comentassem no somente o contedo cientifico do captulo, mas tambm a relevncia do
mesmo para a cultura dos quais eram provenientes.
medida que o relatrio progredia, foram feitas consultas aos membros dos escritrios regionais da
Organizao Mundial da Sade e a diversos especialistas do mundo todo. Os participantes revisaram um
primeiro esboo do documento, fornecendo uma viso geral do problema da violncia em seus pases e
fazendo sugestes sobre os avanos necessrios nas atividades de preveno da violncia naqueles lugares.

Caminhos para o futuro

Este relatrio abrangente, o primeiro do seu tipo, somente um incio. Espera-se que suscite a discusso
em nvel local, nacional e internacional e que fornea a plataforma para o aumento das aes de preveno da
violncia.
 CAPTULO 1

Violncia - um problema
mundial de sade
pblica
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 3
Antecedentes
Talvez a violncia sempre tenha participado da
experincia humana. Seu impacto pode ser visto de
vrias formas, em diversas partes do mundo. Todo
ano, mais de um milho de pessoas perdem suas vidas
e muitas outras sofrem leses no fatais, resultantes
da violncia auto-infligida, interpessoal ou coletiva.
De forma geral, no mundo todo, a violncia est entre
as principais causas de morte de pessoas na faixa
etria de 15 a 44 anos.
Apesar da dificuldade em se obter estimativas
precisas, o custo da violncia se traduz em bilhes
de dlares americanos em gastos anuais com
assistncia sade no mundo todo e, no caso das
economias nacionais, mais alguns bilhes em termos
de dias de trabalho perdidos, aplicao das leis e
perdas em investimentos.
O visvel e o invisvel
claro que no se pode calcular o custo humano
em sofrimento e dor. Na realidade, muito deste custo
invisvel. Ao mesmo tempo em que a tecnologia
dos satlites tem tornado certos tipos de violncia
terrorismo, guerras, rebelies e tumultos civis
diariamente visveis ao pblico, h muito mais
violncia ocorrendo de forma invisvel nos lares,
locais de trabalho e, at mesmo, em instituies
mdicas e sociais criadas para cuidar das pessoas.
Muitas das vtimas so demasiadamente jovens,
fracas ou doentes para se protegerem. Outras so
foradas por convenes ou presses sociais a
manterem silncio sobre suas experincias.
Assim como ocorre com seus impactos, algumas
causas da violncia podem ser facilmente percebidas.
Outras esto profundamente enraizadas no arcabouo
cultural e econmico da vida humana. A pesquisa
recente indica que, ao mesmo tempo em que fatores
biolgicos e outros fatores individuais explicam
algumas das predisposies agresso, mais
freqente que esses fatores interajam com fatores
familiares, comunitrios, culturais e outros fatores
externos para, assim, criar uma situao propcia
violncia.
Um problema que pode ser evitado
Apesar de a violncia sempre ter estado presente,
o mundo no tem de aceit-la como parte inevitvel
da condio humana. Desde que a violncia existe,
tambm existem sistemas religiosos, filosficos,
legais e comunais que se desenvolveram para evit-
la ou restringi-la. Nenhum deles foi totalmente bem
sucedido, mas todos deram sua contribuio para
esse marco definidor da civilizao.
Desde o incio da dcada de 1980, o campo de
sade pblica tem dado uma contribuio cada vez
mais importante nessa resposta. Muitos profissionais,
pesquisadores e sistemas de sade pblica tomaram
para si as tarefas de entender as razes da violncia e
evitar que ela ocorra.
A violncia pode ser evitada e seu impacto
minimizado, da mesma forma que os esforos em sade
pblica evitaram e reduziram, em muitas partes do
mundo, complicaes ligadas gravidez, leses
ocupacionais, doenas infecciosas e doenas
resultantes de alimentos e gua contaminados. Os
fatores que contribuem para respostas violentas
sejam eles de atitude e comportamento ou
relacionados a condies mais abrangentes sociais,
econmicas, polticas e culturais podem ser
mudados.
A violncia pode ser evitada. No se trata de uma
questo de f, mas de uma afirmao baseada em
evidncias. Podem-se encontrar exemplos bem
sucedidos em todo o mundo, desde trabalhos
individuais e comunitrios em pequena escala at
polticas nacionais e iniciativas legislativas.
Como uma abordagem de sade
pblica pode contribuir?
Por definio, a sade pblica no se refere a
pacientes individuais. Seu foco est em lidar com
doenas, condies e problemas que afetam a sade,
e seu objetivo oferecer o mximo de benefcios para
o maior nmero de pessoas. Isso no significa que a
sade pblica ignore a assistncia s pessoas
enquanto indivduos. Ao contrrio, ela est
preocupada em evitar os problemas de sade e
expandir uma melhor assistncia e segurana para
populaes inteiras.
A abordagem da sade pblica para qualquer
problema interdisciplinar e com bases cientficas
(1). Ela se fundamenta no conhecimento de diversas
disciplinas, incluindo medicina, epidemiologia,
sociologia, psicologia, criminologia, educao e
economia. Com isso, o campo da sade pblica pode
ser inovador e responsivo a uma ampla gama de
doenas, enfermidades e leses no mundo todo.
A abordagem da sade pblica tambm enfatiza a
ao coletiva. Ela tem provado que o tempo e, mais
uma vez, as aes cooperativas de vrios setores
4 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

como sade, educao, servios sociais, justia e
poltica - so necessrias para solucionar o que
normalmente visto como problemas puramente
"mdicos". Ao lidar com o problema da violncia,
cada setor tem um papel importante a desempenhar
e, coletivamente, a abordagem adotada por cada um
deles tem potencial para produzir importantes
redues na violncia (ver Quadro 1.1).
A abordagem da sade pblica em relao
violncia baseia-se nas rigorosas exigncias do
mtodo cientfico. Ao passar do problema para a
soluo, tal abordagem apresenta quatro etapas
principais (1):
Revelar o mximo possvel de conhecimento
bsico a respeito de todos os aspectos da
violncia - atravs da coleta sistemtica de dados
sobre a magnitude, o alcance, as caractersticas e
as conseqncias da violncia nos nveis local,
nacional e internacional.
Investigar por que a violncia ocorre, ou seja,
realizar pesquisas para determinar:
as causas e os fatores relacionados violncia;
os fatores que aumentam ou diminuem o risco
de violncia;
os fatores que podem ser modificados por meio
de intervenes.
Explorar formas de evitar a violncia, utilizando
as informaes obtidas, elaborando,
implementando, monitorando e avaliando
intervenes.
Implementar, em diversos cenrios, intervenes
que paream promissoras, divulgando
amplamente as informaes e determinando a
relao custo/efetividade dos programas.
A sade pblica , acima de tudo, caracterizada
por sua nfase na preveno. Em vez de simplesmente
aceitar ou reagir violncia, seu ponto de partida a
forte convico de que tanto o comportamento
violento quanto suas conseqncias podem ser
evitados.

QUADRO 1.1
A abordagem da sade pblica em ao: DESEPAZ na Colmbia
Em 1992, o prefeito de Cali, Colmbia ele prprio um especialista em sade pblica ajudou a
cidade a criar um amplo programa voltado para a reduo dos altos nveis de criminalidade ali existentes.
Os ndices de homicdio em Cali, uma cidade com cerca de dois milhes de habitantes, haviam aumentado
de 23 para uma populao de 100 mil, em 1983, para 85 em 1991. O programa chamou-se DESEPAZ, um
acrnimo para Desarrollo, Seguridad, Paz (desenvolvimento, segurana, paz).
Nos estgios iniciais do programa da cidade, foram realizados estudos epidemiolgicos para identificar
os principais fatores de risco de violncia e estabelecer as prioridades para a ao. Para fortalecer a
polcia, o sistema judicirio e o escritrio local de direitos humanos foram aprovados oramentos especiais.
O DESEPAZ assumiu a educao em assuntos de direitos civis, tanto para a polcia quanto para o
pblico em geral, inclusive com anncios na televiso, em horrio de pico de audincia, salientando a
importncia do autocontrole e da tolerncia para com os outros. Em cooperao com organizaes no
governamentais locais, foram organizados diversos projetos culturais e educacionais para as escolas e
as famlias, para promover discusses sobre violncia e ajudar a solucionar conflitos interpessoais. Em
finais de semana e ocasies especiais, houve restries venda de bebidas alcolicas e foi proibido o
porte de armas de fogo.
No decorrer do programa, foram criados projetos especiais para oferecer oportunidades econmicas
e lugares seguros de lazer para a populao jovem. O prefeito e sua equipe administrativa discutiram com
a populao local suas propostas para reduzir o crime, e a administrao da cidade assegurou sua
participao contnua e o compromisso da comunidade.
Com o programa em funcionamento, o ndice de homicdios em Cali, de 1994 a 1997, diminuiu do
elevado e constante ndice de 124 para cada 100 mil habitantes, para 86, representando uma reduo de
30%. Em nmeros absolutos, houve aproximadamente 600 homicdios a menos entre 1994 e 1997, em
comparao ao perodo anterior de trs anos, o que permitiu, s autoridades de aplicao da lei, dirigir os
escassos recursos existentes para o combate a formas mais organizadas de crime. Alm disso, em Cali, a
opinio pblica mudou radicalmente de uma atitude passiva diante da violncia para uma exigncia
veemente por mais atividades de preveno.
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 5
Definindo Violncia
Qualquer anlise abrangente da violncia deve
comear pela definio das vrias formas de
violncia, de modo a facilitar sua mensurao
cientfica. Existem vrias maneiras de se definir a
violncia. A Organizao Mundial da Sade define
violncia (2) como:
O uso intencional da fora fsica ou do poder,
real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra
pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar
em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de
desenvolvimento ou privao.
A definio utilizada pela Organizao Mundial
da Sade associa intencionalidade com a prtica do
ato propriamente dito, independentemente do
resultado produzido. Os incidentes no intencionais
tais como a maioria das leses de trnsito e
queimaduras acidentais esto excludos da definio.
A incluso da palavra "poder", alm da frase
"uso da fora fsica", amplia a natureza de um ato
violento e expande o entendimento convencional
de violncia de modo a incluir aqueles atos que
resultam de uma relao de poder, inclusive ameaas
e intimidaes. O "uso do poder" tambm serve para
incluir negligncia ou atos de omisso, alm de atos
violentos mais bvios de perpetrao. Assim, "o
uso da fora fsica ou do poder" deve ser entendido
de forma a incluir a negligncia e todos os tipos de
abuso fsico, sexual e psicolgico, bem como o
suicdio e outros atos de auto-abuso.
Essa definio cobre uma ampla gama de
conseqncias inclusive dano psicolgico,
privao e deficincia de desenvolvimento. Ela
reflete um reconhecimento cada vez maior por parte
dos pesquisadores e profissionais acerca da
necessidade de incluir a violncia que no resulta
necessariamente em leses ou morte, mas que,
contudo, oprime as pessoas, as famlias, as
comunidades e os sistemas de assistncia sade
no mundo todo. Muitas formas de violncia contra
mulheres, crianas e idosos, por exemplo, podem
resultar em problemas fsicos, psicolgicos e sociais
que no necessariamente levam a leses, invalidez
ou morte. Essas conseqncias podem ser
imediatas, bem como latentes, e podem perdurar por
anos aps o abuso inicial. Portanto, definir os
resultados somente em termos de leses ou mortes
limita a compreenso da totalidade do impacto da
violncia sobre as pessoas, as comunidades e a
sociedade como um todo.
Intencionalidade
Um dos aspectos mais complexos da definio
a questo da intencionalidade. Dois pontos
importantes devem ser observados aqui. Em primeiro
lugar, mesmo a violncia sendo distinta de eventos
no intencionais que resultam em leses, a presena
de uma inteno de usar a fora no necessariamente
significa que houve uma inteno de causar dano.
Na verdade, pode haver uma grande disparidade entre
o comportamento pretendido e a conseqncia
pretendida. Um perpetrador pode cometer
intencionalmente um ato que, por padres objetivos,
considerado perigoso e com alta possibilidade de
resultar em efeitos adversos sade, mas o
perpetrador pode no perceber seu ato dessa forma.
Por exemplo, um jovem pode envolver-se em uma
briga com outro jovem. Dar um soco contra a cabea
ou usar de uma arma na briga certamente aumentam o
risco de uma leso grave ou morte, apesar de no
haver inteno de nenhum desses resultados. Um
pai ou uma me pode sacudir com violncia uma
criana que esteja chorando tentando faz-la calar.
Contudo, esse ato pode causar danos cerebrais.
claro que a fora foi usada, mas sem a inteno de
causar uma leso.
Um segundo ponto relacionado intencionalidade
reside na distino entre a inteno de lesar e a
inteno de "usar a violncia". A violncia, de acordo
com Walters & Parke (3), determinada culturalmente.
Algumas pessoas tencionam ferir os outros, mas, com
base em seus antecedentes culturais e suas crenas,
no percebem seus atos como violentos. A definio
utilizada pela Organizao Mundial da Sade,
contudo, define a violncia em relao sade ou ao
bem-estar das pessoas. Determinados
comportamentos, como bater na esposa, podem ser
considerados por algumas pessoas como prticas
culturais aceitveis, mas so considerados atos
violentos, com importantes implicaes para a sade
da pessoa.
Outros aspectos da violncia, apesar de no
estarem explicitamente colocados, tambm se
encaixam na definio. Por exemplo, a definio
implicitamente inclui todos os atos de violncia, sejam
pblicos ou privados, sejam reativos (em resposta a
eventos anteriores, como provocaes) ou proativos
(instrumental para resultados em benefcio prprio,
ou com inteno de tal benefcio) (4), sejam atos
criminosos ou no criminosos. Cada um desses
aspectos importante para se compreender as causas
da violncia e elaborar programas de preveno.
6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Tipologia da violncia
Na resoluo WHA49.25, de 1996, que declara a
violncia como um dos principais problemas de
sade pblica, a World Health Assembly
[Assemblia Mundial da Sade] solicitou
Organizao Mundial da Sade que desenvolvesse
uma tipologia da violncia que caracterizasse os
diferentes tipos de violncia, bem como os vnculos
entre eles. H poucas tipologias e nenhuma delas
muito abrangente (5).
Tipos de violncias
A tipologia proposta aqui divide a violncia em
trs grandes categorias, conforme as caractersticas
de quem comete o ato de violncia:
Violncia dirigida a si mesmo (auto-infligida);
Violncia interpessoal;
Violncia coletiva.
Essa categorizao inicial faz a distino entre a
violncia que uma pessoa inflige a si mesma, a
violncia infligida por outra pessoa ou por um
pequeno grupo de pessoas, e a violncia infligida
por grupos maiores como, por exemplo, Estados,
grupos polticos organizados, grupos de milcia e
organizaes terroristas (ver Figura 1.1).
Cada uma dessas trs grandes categorias
posteriormente dividida para refletir tipos
mais especficos de violncia.
Violncia auto-infligida
A violncia auto-infligida subdividida em
comportamento suicida e auto-abuso. O primeiro
inclui pensamentos suicidas, tentativas de suicdio -
tambm chamados de "parassuicdio" ou "autoleso
deliberada" em alguns pases - e suicdios
completados. O auto-abuso, por outro lado, inclui
atos como a automutilao.
Violncia interpessoal
A violncia interpessoal dividida em duas
subcategorias:
Violncia da famlia e de parceiro(a) ntimo(a) -
ou seja, violncia que ocorre em grande parte entre
os membros da famlia e parceiros ntimos,
normalmente, mas no exclusivamente, dentro de
casa.
Violncia comunitria violncia que ocorre
entre pessoas sem laos de parentesco
(consangneo ou no), e que podem conhecer-
se (conhecidos) ou no (estranhos), geralmente
fora de casa.
O primeiro grupo inclui formas de violncia, tais
como abuso infantil, violncia praticada por parceiro
ntimo e abuso contra os idosos. O segundo grupo
inclui violncia juvenil, atos aleatrios de violncia,
estupro ou ataque sexual por estranhos, bem como a
violncia em grupos institucionais, tais como escolas,
locais de trabalho, prises e asilos.
Violncia coletiva
A violncia coletiva subdividida em violncia
social, poltica e econmica. Diferentemente das
outras duas categorias, as subcategorias de violncia
coletiva sugerem a existncia de motivos possveis
para a violncia cometida pelos grandes grupos de
pessoas ou pelos Estados. A violncia coletiva
cometida para seguir uma determinada agenda social
inclui, por exemplo, crimes de dio cometidos por
grupos organizados, atos terroristas e violncia de
multides. A violncia poltica inclui guerras e
conflitos de violncia pertinentes, violncia do
Estado e atos semelhantes realizados por grupos
maiores. A violncia econmica inclui ataques de
grupos maiores motivados pelo ganho econmico,
tais como ataques realizados visando a interromper a
atividade econmica, negar acesso a servios
essenciais ou criar segmentaes e fragmentaes
econmicas. claro que os atos cometidos por
grupos maiores podem ter diversos motivos.
A natureza dos atos violentos
A Figura 1.1 ilustra a natureza dos atos violentos,
que pode ser:
fsica;
sexual;
psicolgica;
envolvendo privao ou negligncia.
O eixo horizontal na Figura 1.1 mostra quem
afetado, e o eixo vertical descreve como so afetados.
Esses quatro tipos de atos violentos ocorrem
em cada uma das grandes categorias e de suas
subcategorias antes descritas, exceto a
violnciaauto-infligida. Por exemplo, a violncia
contra crianas cometida dentro de casa pode
incluir abuso fsico, sexual e psicolgico, bem
como negligncia. A violncia comunitria pode
incluir agresses fsicas entre jovens, violncia
sexual no local de trabalho e negligncia com os
idosos em asilos .A violncia poltica pode incluir
atos como estupro durante conflitos e manobras
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 7
FIGURA 1.1
Uma tipologia da violncia
deguerra fsica e psicolgica.
Essa tipologia, mesmo imperfeita e longe de
ser universalmente aceita, fornece uma estrutura
til para se compreender os complexos padres
de violncia que ocorrem no mundo, bem como a
violncia na vida diria das pessoas, das famlias
e das comunidades. Ao captar a natureza dos
atos violentos, a relevncia do cenrio, a relao
entre o perpetrador e a vtima, e, no caso da
violncia coletiva, as provveis motivaes para
a violncia, ela tambm supera muitas das
limitaes de outras tipologias. Contudo, tanto
na pesquisa quanto na prtica, as fronteiras entre
os diferentes tipos de violncia nem sempre so
to claras.
Medindo a violncia e o seu impacto
Tipos de dados
So necessrios diferentes tipos de dados para
diferentes fins, inclusive:
a descrio da magnitude e do impacto da
violncia;
a compreenso de quais so os fatores que
aumentam o risco de vitimizao e perpetrao
violentas;
o conhecimento dos programas de
preveno contra a violncia.
Alguns desses tipos de dados e fontes esto
descritos na Tabela 1.1.
Dados relacionado mortalidade
Os dados de fatalidades, especialmente de
homicdio, e de suicdio e mortes relacionadas
a guerras podem fornecer um indicativo do
alcance da violncia letal em uma determinada
comunidade ou em um dado pas. Quando
comparados s estatsticas referentes a outras
mortes, esses dados so indicadores teis da
carga imposta pelas leses relacionadas
violncia. Esses dados tambm podem ser teis
para o monitoramento das mudanas na
violncia fatal no decorrer do tempo,
identificando os grupos e as comunidades sob
alto risco de violncia e fazendo comparaes
nos pases e entre os pases.
Outros Tipos de dados
Os nmeros referentes mortalidade, contudo,
so apenas um dos tipos de dados possveis para
descrever a magnitude do problema. Uma vez que
os resultados no fatais so muito mais comuns
do que os fatais, e posto que certos tipos de
violncia no esto totalmente representados pelos
dados de mortalidade, so necessrios outros tipos
de informao. Essas informaes podem ajudar
na compreenso das circunstncias dos incidentes
especficos e na descrio de todo o impacto da
violncia na sade das pessoas e da comunidade.
Dentre esses tipos de dados podemos citar:
dados sobre doenas, leses e outros
problemas de sade;
dados auto-relatados pelas pessoas sobre
8 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
atitudes, crenas, comportamentos, prticas
culturais, vitimizao e exposio violncia;
dados comunitrios relativos a caractersticas
da populao e nveis de renda, educao e
desemprego;
dados criminais relativos a caractersticas e
circunstncias de eventos violentos e de
criminosos violentos;
dados econmicos relativos aos custos de
tratamentos e servios sociais;
dados que descrevem a carga econmica sobre
os sistemas de assistncia sade e as possveis
economias resultantes dos programas de
preveno;
dados sobre poltica e legislao.
Fontes de dados
Dentre as fontes potenciais dos diversos tipos
de informao podemos citar:
pessoas;
registros das agncias ou instituies;
programas locais;
registros comunitrios e governamentais;
pesquisas populacionais e outras;
estudos especiais.
Apesar de no constar da Tabela 1.1, quase
todas as fontes incluem informaes demogrficas
bsicas, tal como a idade e o gnero (sexo) da
pessoa. Algumas fontes inclusive registros
mdicos, registros policiais, atestados de bito e
relatrios funerrios incluem informaes
especficas sobre o acontecimento violento ou a
leso. Os dados obtidos a partir de departamentos
de emergncia, por exemplo,
podem fornecer informaes
sobre a natureza da leso, a
maneira como a vtima foi
assistida, o local e o
momento em que o incidente
ocorreu. Os dados coletados
pela polcia podem incluir
informaes sobre o
relacionamento entre a
vtima e o perpetrador, se
havia armas e outras
circunstncias relativas ao
crime.
As pesquisas e os
estudos especiais podem
fornecer informaes
detalhadas sobre a vtima ou o perpetrador, seus
antecedentes, suas atitudes, seus comportamentos
e possveis envolvimentos anteriores com
violncia. Essas fontes tambm podem ajudar a
revelar a violncia que no relatada para a polcia
ou para outras agncias. Por exemplo, uma pesquisa
domstica na frica do Sul mostrou que, sem
relatar o incidente polcia, de 50% a 80% das
vtimas de violncia receberam tratamento mdico
para uma leso relacionada violncia (6). Em outro
estudo, realizado nos Estados Unidos, 46% das
vtimas que buscaram tratamento de emergncia
no fizeram denncia para a polcia (7).
Problemas na coleta de dados
Dentro dos pases e entre eles, para comparar
os tipos de violncia, variam bastante a
disponibilidade, qualidade e utilidade das
diferentes fontes de dados. No que diz respeito
capacidade de coleta de dados, os pases se
encontram em diferentes estgios.
Disponibilidades de dados
De todas as fontes, os dados relacionados
mortalidade so os mais coletados e, dentre todos,
os mais disponveis. Muitos pases mantm
certides de nascimento e de bito, bem como um
inventrio bsico dos homicdios e suicdios.
Contudo, nem sempre possvel calcular os ndices
com base em tais inventrios, principalmente
porque em geral no se tem dados populacionais
disponveis, ou eles no so confiveis. Isso
acontece especialmente onde as populaes esto
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 9
em movimento em reas, por exemplo, que estejam
passando por conflitos ou movimentos contnuos
entre grupos populacionais - ou onde difcil contar
as populaes, como acontece em reas densamente
povoadas ou muito distantes.
Na maioria dos pases do mundo, normalmente
no h dados sistemticos sobre resultados no
fatais, embora atualmente estejam sendo
desenvolvidos sistemas para coleta desses tipos de
dados. Nos ltimos anos, foram publicados diversos
documentos com diretrizes para medir diferentes tipos
de violncia em diversos cenrios (8-14).
Qualidade dos dados
Mesmo quando h dados disponveis, a
qualidade das informaes pode no ser adequada
para fins de pesquisa e para identificar estratgias de
preveno. Uma vez que as agncias e as instituies
mantm registros voltados para seus prprios
objetivos, seguindo seus procedimentos internos para
a manuteno dos registros, seus dados podem estar
incompletos ou pode no haver as informaes
necessrias para proporcionar uma compreenso
adequada sobre a violncia.
Os dados fornecidos pelos estabelecimentos de
sade so coletados com o objetivo de oferecer um
excelente tratamento para o paciente. O registro
mdico pode conter informaes de diagnstico sobre
a leso e o tratamento, mas no conter as
circunstncias relacionadas leso. Esses dados
podem, ainda, ser confidenciais e, portanto, no
estarem disponveis para fins de pesquisa. Por outro
lado, as pesquisas contm informaes mais
detalhadas sobre a pessoa, seus antecedentes e seu
envolvimento com a violncia. Contudo, essas
informaes so limitadas at o ponto em que a pessoa
se lembra dos eventos e admite participar de
determinados comportamentos, e mesmo pela forma
como as perguntas so feitas e por quem so feitas,
assim como o momento, o local e a maneira como a
entrevista conduzida.
Outros obstculos
No que diz respeito pesquisa sobre violncia,
estabelecer o vnculo entre as informaes de
diferentes fontes o problema mais difcil. Em geral,
os dados relativos violncia vm de diversas
organizaes, que funcionam independes umas das
outras. Assim, dados fornecidos pela rea mdica
normalmente no podem ser cruzados com dados
coletados pela polcia. Alm disso, h uma falta geral
de uniformidade na forma como os dados sobre
violncia so coletados, o que dificulta a comparao
desses dados entre comunidades e pases.
Apesar de estar alm do mbito desta discusso,
h diversos outros problemas na coleta de dados
relativos violncia que devem ser mencionados.
Dentre eles podemos citar:
a dificuldade em desenvolver medidas que sejam
relevantes e especficas para grupos de
subpopulao e diferentes contextos culturais (8,
9, 11, 14);
criar protocolos adequados para proteger a
confidencialidade das vtimas e garantir sua
segurana (15);
uma srie de outras consideraes ticas
associadas pesquisa sobre violncia.
Um panorama geral sobre o
conhecimento atual
A preveno contra a violncia, de acordo com a
abordagem da sade pblica, comea com uma
descrio da magnitude e do impacto do problema.
Esta seo descreve o que se sabe atualmente sobre
os padres globais da violncia, utilizando dados
compilados para este relatrio obtidos a partir do
banco de dados referente mortalidade da
Organizao Mundial da Sade e a primeira verso
do projeto Carga Global de Doena (Global Burden
of Disease), da Organizao Mundial da Sade, de
2000, bem como dados de pesquisas e estudos
especiais sobre violncia.
Estimativas de mortalidade
Em 2000, estima-se que morreram 1,6 milhes de
pessoas no mundo inteiro como resultado de
violncia auto-infligida, interpessoal ou coletiva, para
um ndice geral, ajustado por idade, de 28,8 para uma
populao de 100 mil habitantes (ver Tabela 1.2).
A maior parte dessas mortes ocorreu em pases
de renda baixa e renda mdia. Menos de 10% de
todas as mortes relacionadas violncia ocorreram
em pases de renda alta.
Cerca de metade desses 1,6 milhes de mortes
relacionadas violncia foram suicdios, quase um
tero foi de homicdios e cerca de um quinto estava
relacionado a guerras.
10 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Mortalidade segundo gnrero e idade
Como muitos outros problemas de sade no
mundo, a violncia no est distribuda igualmente
entre os gneros ou faixas etrias. Em 2000, houve
aproximadamente 520 mil homicdios, para um
ndice geral ajustado por idade de 8,8 para uma
populao de 100 mil habitantes (ver Tabela 1.2).
Os homens foram responsveis por 77% de todos os
homicdios e seus ndices representaram mais de trs
vezes o ndice das mulheres (13,6 e 4,0
respectivamente, para cada 100 mil) (ver Tabela 1.3).
Os maiores ndices de homicdio no mundo esto
entre os homens na faixa etria de 15 a 29 anos
(19,4 para cada 100 mil), seguido bem de perto pelos
homens na faixa etria de 30 a 44 anos (18,7 para
cada 100 mil).
No mundo todo, o suicdio levou a vida de
aproximadamente 815 mil pessoas em 2000, para
um ndice geral ajustado por idade de 14,5 para
cada 100 mil (ver Tabela 1.2). Mais de 60% de todos
os suicdios ocorreram entre homens, mais da
metade deles na faixa etria de 15 a 44 anos. Tanto
para homens quanto para mulheres, o ndice de
suicdio aumenta em proporo idade e mais em cada regio. Em 1994, por exemplo, o ndice de
alto entre as pessoas que tm 60 anos ou mais (ver
Tabela 1.3). Contudo, de forma geral, os ndices de
suicdio so maiores entre os homens do que entre
as mulheres (18,9 para cada 100 mil contra 10,6 para
cada 100 mil). Isso acontece principalmente entre
as faixas etrias mais altas onde, no mundo inteiro,
os ndices de suicdio entre homens na faixa etria
de 60 anos duas vezes maior do que os ndices
de suicdio de mulheres na mesma faixa etria (44,9
para cada 100 mil contra 22,1 para cada 100 mil).
Mortalidade segundo o nvel de renda
do pas e regio
Os ndices de morte violenta variam conforme
os nveis de renda do pas. Em 2000, o ndice
de mortes violentas em pases de renda baixa a
mdia foi de 32,1 para cada 100 mil habitantes,
mais do que o dobro do ndice em pases de
alta renda (14,4 para cada 100 mil) (ver Tabela
1.2).
H tambm considerveis diferenas
regionais nos ndices de morte violenta. Essas
diferenas ficam evidentes, por exemplo, entre
as regies da OMS (ver Figura 1.2). Nas regies
da frica e das Amricas, os ndices de
homicdio so quase trs vezes maiores do que
os ndices de suicdio. Contudo, nas regies da
Europa e sudeste da sia, os ndices de suicdio
so mais do que o dobro dos ndices de homicdio
(19,1 para cada 100 mil contra 8,4 para cada 100 mil
na regio europia, e 12,0 para cada 100 mil contra
5,8 para cada 100 mil para a regio do sudeste da
sia), e na regio do Pacfico Ocidental, os ndices
de suicdio so cerca de seis vezes maiores do que
os ndices de homicdio (20,8 para cada 100 mil
contra 3,4 para cada 100 mil).
Tambm h grandes diferenas entre os pases
homicdio entre homens na Colmbia foi de 146,5
para cada 100 mil, enquanto os ndices
correspondentes em Cuba e no Mxico foram 12,6 e
32,3 para cada 100 mil respectivamente (16). Dentro
dos pases h, ainda, enormes diferenas entre as
populaes urbanas e rurais, entre grupos ricos e
pobres e entre diferentes grupos raciais e tnicos.
Por exemplo, nos Estados Unidos, em 1999, os jovens
afro-americanos na faixa etria de 15 a 24 anos
apresentaram um ndice de homicdio (38,6 para cada
100 mil) acima de duas vezes maior do que o dos
hispnicos (17,3 para cada 100 mil), e mais de 12 vezes
o ndice de suas contrapartes caucasianas e no
hispnicas (3,1 para cada 100 mil) ( 1 7 ) .
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 11
FIGURA 1.2
ndices de homicdio e suicdio por regio da OMS, 2000
Estimativa de violncia no fatal
Os nmeros supracitados relativos mortalidade
certamente subestimam o verdadeiro nus da
violncia. No que diz respeito violncia, em todas
as partes do mundo as mortes representam a
"pontado iceberg". Ataques fsicos e sexuais ocorrem
todos os dias, apesar de no haver estimativas
nacionais e internacionais precisas sobre cada um
deles. Nem todos os ataques resultam em leses
graves o bastante para necessitarem de assistncia
mdica e, mesmo entre os que resultam em leses
graves, os sistemas de vigilncia [surveillance] para
coletar dados relativos a essas leses e preparar
relatrios sobre elas, inexistem ou ainda esto sendo
desenvolvidos em muitos pases.
Muito do que se sabe sobre a violncia no fatal
provm de pesquisas e estudos especiais em
diferentes grupos populacionais. Por exemplo, em
pesquisas nacionais, o percentual de mulheres que
relataram ter sofrido pelo menos uma vez uma
agresso fsica por parte de um parceiro ntimo variou
de 10% no Paraguai e nas Filipinas, para 22,1% nos
Estados Unidos, 29,0% no Canad e 34,4% no Egito
(18-21). A proporo de mulheres de vrias cidades
ou provncias ao redor do mundo que relataram ter
sido sexualmente agredidas (inclusive vtimas de
tentativa de agresso) variou de 15,3% em Toronto
no Canad, a 21,7% em Len na Nicargua, 23,0% em
Londres na Inglaterra e 25,0% em uma provncia de
Zimbbue (21-25). No ano passado, entre
adolescentes do sexo masculino cursando o ensino
mdio, o percentual de envolvimento em luta fsica
variou de 22,0% na Sucia e 44,0% nos Estados
Unidos para 76,0% em Jerusalm, Israel (26-28).
Um ponto importante, neste aspecto, que esses
dados so fundamentados principalmente em
depoimentos dados pelas prprias pessoas. difcil
saber se eles sobrestimam ou subestimam a real
abrangncia das agresses fsicas e sexuais entre
esses grupos populacionais. Certamente nos pases
em que h presses culturais mais fortes para manter
a violncia "entre quatro paredes" ou simplesmente
para aceit-la como "natural", a violncia no fatal
parece ser subestimada nos relatrios. As vtimas
podem relutar em discutir as experincias violentas,
no s devido vergonha e aos tabus, mas tambm
por terem medo. Em alguns pases, admitir que passou
por determinados eventos violentos, tais como
estupro, pode resultar em morte. Em certas culturas,
a preservao da honra da famlia um motivo
tradicional para matar as mulheres que foram
estupradas (as chamadas "mortes pela honra").
Os custos da violncia
A violncia impe nus humanos e econmicos
aos pases, e custa anualmente muitos bilhes de
dlares em assistncia sade, custos legais,
absentesmo e produtividade perdida. Nos Estados
Unidos, um estudo realizado em 1992 estimou em
126 bilhes de dlares os custos anuais diretos e
indiretos devidos a ferimentos bala. Ferimentos
por corte ou facadas custaram mais 51 bilhes de
dlares (29). Em um estudo realizado em 1996, na
provncia canadense de New Brunswick, o custo
total devido a morte por suicdio foi acima de 849 mil
dlares. Os custos totais diretos e indiretos,
inclusive os custos com servios de assistncia
sade, autpsias, investigaes policiais e
12 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
produtividade perdida resultante de morte
prematura, totalizaram aproximadamente 80 milhes
de dlares (30).
O alto custo da violncia no exclusivo do
Canad ou dos Estados Unidos. Entre 1996 e 1997, o
Banco Interamericano de Desenvolvimento
patrocinou estudos sobre a magnitude e o impacto
econmico da violncia em seis pases da Amrica
Latina ( 3 1 ) . Cada estudo avaliou os gastos
resultantes de violncia, em servios de assistncia
sade, aplicao da lei e servios judicirios, bem
como prejuzos intangveis e prejuzos com a
transferncia de bens. Expresso como um percentual
do produto interno bruto (PIB), em 1997, o custo dos
gastos com assistncia sade, resultantes da
violncia, foi de 1,9% do PIB no Brasil, 5,0% na
Colmbia, 4,3% em El Salvador, 1,3% no Mxico, 1,5%
no Peru e 0,3% na Venezuela.
difcil calcular precisamente a carga de todos os
tipos de violncia sobre os sistemas de assistncia
sade, ou seus efeitos sobre a produtividade
econmica no mundo todo. A evidncia disponvel
mostra que as vtimas de violncia domstica e sexual
tm mais problemas de sade, custos com assistncia
sade significativamente mais elevados e vo com
maior freqncia aos departamentos de emergncia
do que as pessoas que no tm um histrico de abuso
(ver Captulos 4 e 6). O mesmo vlido para as vtimas
de abuso e negligncia na infncia (ver Captulo 3).
Esses custos contribuem substancialmente para os
gastos anuais com assistncia sade.
Uma vez que, de forma geral, as estimativas de
custo nacional no levam em conta tambm outros
problemas de sade, tais como depresso, tabagismo,
abuso de lcool e drogas, gravidez indesejada, vrus
de imunodeficincia adquirida/sntoma de
imunodeficincia adquirida (HIV/AIDS/SIDA), outras
doenas sexualmente transmissveis e outras
infees (em estudos de pequena escala, todas
vinculadas violncia) (32 - 37), ainda no possvel
calcular a carga global econmica desses problemas,
uma vez relacionados violncia.
Analisando as razes da violncia: um
modelo ecolgico
No h um fator nico que explique por que
algumas pessoas se comportam de forma violenta em
relao a outras, ou porque a violncia ocorre maisem
algumas comunidades do que em outras. A violncia
o resultado da complexa interao de fatores
individuais, de relacionamento, sociais, culturais e
ambientais. Entender como esses fatores esto
relacionados violncia um dos passos importantes
na abordagem de sade pblica para evitar a
violncia.
Vrios nveis
Os captulos deste relatrio aplicam um modelo
ecolgico para ajudar a compreenso da natureza
multifacetada da violncia. Introduzido pela primeira
vez ao final da dcada de 1970 (38, 39), este modelo
ecolgico foi inicialmente aplicado ao abuso infantil
(38) e, posteriormente, violncia juvenil (40,41).
Mais recentemente, os pesquisadores tm usado esse
modelo para entender a violncia praticada pelo
parceiro ntimo (42, 43) e o abuso contra os idosos
(44, 45). O modelo explora a relao entre fatores
individuais e contextuais e considera a violncia como
o resultado de vrios nveis de influncia sobre o
comportamento (ver Figura 1.3).
Individual
O primeiro nvel do modelo ecolgico busca
identificar os fatores histricos - biolgicos e
p e s s o a i s que uma pessoa traz em seu
comportamento. Alm dos fatores biolgicos e
demogrficos, so levadosem considerao outros
fatores tais como impulsividade, baixo rendimento
escolar, abuso de substncias [txicas] e histrico
de agresso e abuso. Em outras palavras, este nvel
do modelo ecolgico se concentra nas caractersticas
da pessoa que aumentam a possibilidade de ela ser
uma vtima ou um perpetrador da violncia.
Racional
O segundo nvel do modelo econmico explora
como as relaes sociais prximas por exemplo,
relaes com companheiros, parceiros ntimos e
membros da famlia aumentam o risco para
vitimizao violenta e perpetrao da violncia. Nos
casos de violncia de parceiro e maus tratos
criana, por exemplo, a interao quase diria ou o
convvio em uma casa com algum que pratique
abuso podem aumentar a oportunidade de
confrontos violentos. Como as pessoas so
obrigadas a um relacionamento contnuo,
provvel que, nesses casos, a vtima sofra
repetidos abusos praticados pelo criminoso (46).
No caso de violncia interpessoal entre jovens, as
pesquisas mostram que jovens tm maior
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 13
FIGURA 1.3
Modelo ecolgico para compreender a violncia
probabilidade de entrar em atividades negativas
quando tais comportamentos so incentivados e
aprovados pelos amigos (47, 48). Os companheiros,
parceiros ntimos e membros da famlia tm poder
para moldar o comportamento de uma pessoa e a
sua esfera de experincias.
Comunitrio
O terceiro nvel do modelo ecolgico analisa
os contextos comunitrios em que as relaes
esto embutidas - como escolas, locais de trabalho
e vizinhana - e busca identificar as caractersticas
desses cenrios que esto associadas ao fato de
a pessoa ser vtima ou perpetrador da violncia.
Um alto nvel de mobilidade residencial (em que
as pessoas no ficam por muito tempo em uma
mesma moradia e mudam-se muitas vezes), a
heterogeneidade (populao muito diversa, com
pouco "vnculo" social que una as comunidades)
e alta densidade populacional so exemplos
dessas caractersticas e todas tm sido associadas
violncia. Da mesma forma, as comunidades
caracterizadas por problemas como trfico de
drogas, altos nveis de desemprego ou grande
isolamento social (por exemplo, pessoas que no
conhecem seus vizinhos ou que no tm
envolvimento algum com sua comunidade)
tambm tm maior probabilidade de vivenciar a
violncia. Pesquisas sobre violncia mostram que
as oportunidades de que ela ocorra so maiores
em alguns contextos comunitrios do que em
outros, por exemplo, em reas de pobreza ou
deteriorao fsica, ou onde h pouco apoio
institucional.
Social
O quarto e ltimo nvel do modelo ecolgico
analisa os fatores sociais mais amplos que influenciam
os ndices de violncia. Aqui se incluem os fatores
que criam um clima favorvel violncia, os que
reduzem as inibies contra violncia e
aqueles que criam e sustentam lacunas
entre os diferentes segmentos da
sociedade - ou tenses entre diferentes
grupos ou pases. Os principais fatores
sociais incluem:
- normas culturais que apoiam a
violncia como uma forma aceitvel para
solucionar conflitos;
- atitudes que consideram o suicdio como uma
questo de escolha individual em vez de um ato
de violncia que pode ser evitado;
- normas que do prioridade aos direitos dos pais
sobre o bem-estar da criana;
- normas que reafirmam o domnio masculino sobre
as mulheres e crianas;
- normas que validam o uso abusivo da fora pela
polcia contra os cidados;
- normas que apoiam os conflitos polticos.
Os fatores sociais mais amplos incluem ainda as
polticas de sade, educacionais, econmicas e
sociais que mantm altos os nveis de desigualdade
econmica e social entre os grupos na sociedade
(ver Quadro 1.2).
A estrutura ecolgica enfatiza as diversas causas
da violncia e a interao dos fatores de risco dentro
da famlia e de contextos mais abrangentes, como o
comunitrio, o social, o cultural e o
econmico.Colocado em um contexto de
desenvolvimento, o modelo ecolgico tambm mostra
como a violncia pode ser causada por diferentes
fatores em diferentes estgios da vida.
Vnculos complexos
Enquanto alguns fatores de risco podem ser
nicos para um determinado tipo de violncia, os
vrios tipos de violncia normalmente compartilham
alguns fatores de risco. As normas culturais
predominantes, a pobreza, o isolamento social e
fatores como abuso de lcool, abuso de substncias
e acesso a armas de fogo so fatores de risco ligados
a mais de um tipo de violncia. Como conseqncia,
no raro que algumas pessoas sob risco de violncia
vivenciem mais de um tipo de violncia. As mulheres
sob risco de violncia fsica por parceiros ntimos,
por exemplo, tambm esto sob risco de violncia
sexual (18).
Tambm no raro detectar vnculos entre
14 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 1.2

Globalizao: as implicaes para a preveno cintra a violncia

A globalizao corroeu as fronteiras funcionais e polticas que separavam as pessoas em Estados
soberanos com uma movimentao e uma troca de informaes, idias, servios e produtos cada vez
mais rpidas e abrangentes. Por um lado, esse fato tem levado a uma enorme expanso no comrcio
mundial acompanhada por uma demanda por maiores resultados econmicos, criando milhes de
empregos e aumentando os padres de vida em alguns pases, de uma forma nunca antes imaginada. Por
outro lado, os efeitos da globalizao tm sido marcadamente desiguais. Em algumas partes do mundo,
a globalizao tem levado a desigualdades maiores em termos de renda e ajudou a destruir fatores, como
a coeso social, que protegem contra a violncia interpessoal.
Os benefcios e os obstculos para se evitar a violncia resultante da globalizao podem ser resumidos
como segue.

Os efeitos positivos
O grande aumento no compartilhamento de informaes provocado pela globalizao tem produzido
novas redes e alianas internacionais que tm potencial para melhorar o alcance e a qualidade dos dados
coletados sobre violncia. Nos locais onde a globalizao aumentou os padres de vida e ajudou a
reduzir as desigualdades, h uma maior possibilidade de que as intervenes econmicas que esto
sendo utilizadas diminuam as tenses e os conflitos, tanto dentro dos Estados quanto entre eles. Alm
do mais, a globalizao cria novas formas de se utilizar mecanismos globais:
Para realizar pesquisas sobre violncia - especialmente sobre fatores sociais, econmicos e
polticos que transcendem as fronteiras nacionais.
Para incentivar atividades de preveno contra a violncia em escala regional ou global.
Para implementar leis internacionais e tratados elaborados para reduzir a violncia.
Para apoiar esforos de preveno contra a violncia nos pases, especialmente para aqueles
com capacidade limitada para realizar tais atividades.

Os efeitos negativos
As sociedades com nveis j elevados de desigualdade, que vivenciam um aumento do descompasso
entre ricos e pobres em conseqncia da globalizao, provavelmente testemunharo um aumento na
violncia interpessoal. A rpida mudana social em um pas, como resposta s fortes presses globais -
como aconteceu, por exemplo, em alguns Estados da antiga Unio Sovitica -, pode sobrepujar os
controles sociais existentes para o comportamento e, assim, criar condies para um elevado nvel de
violncia. Alm disso, como resultado da globalizao, a remoo das restries de mercado e incentivos
cada vez maiores para que se vise a lucros podem levar, por exemplo, a um acesso muito mais livre ao
lcool, s drogas e a armas de fogo, a despeito dos esforos para se reduzir o uso das armas em
incidentes violentos.

A necessidade de respostas globais

A violncia no pode continuar sendo um assunto exclusivo das polticas nacionais, mas deve ser
tratada tambm em nvel global - atravs do agrupamento de Estados, organismos internacionais e redes
internacionais de organizaes governamentais e no governamentais. Esses esforos internacionais
devem visar utilizao dos aspectos positivos da globalizao para um bem maior, enquanto lutam para
diminuir os aspectos negativos.
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 15
diferentes tipos de violncia. As pesquisas tm
mostrado que a exposio violncia no lar est
associada ao fato de a pessoa ser uma vtima ou um
perpetrador da violncia na adolescncia ou na fase
adulta ( 4 9 ) . A experincia de ser rejeitada,
negligenciada ou de sofrer indiferena por parte dos
pais, deixa a criana sob um risco maior de
comportamento agressivo e anti-social, inclusive de
comportamento abusivo quando adulto (50-52).
Foram encontradas associaes entre o
comportamento suicida e os diversos tipos de
violncia, inclusive maus tratos criana (53, 54),
violncia praticada por parceiro ntimo (33, 55),
agresso sexual (53) ou abuso contra idosos (56,
57). Em Sri Lanka, os ndices de suicdio mostraram
uma queda durante o perodo de guerra e aumentaram
somente depois que o violento conflito terminou (58).
Em muitos pases que passam por conflitos violentos,
os ndices de violncia interpessoal permanecem altos
mesmo depois do trmino das hostilidades - entre
outros motivos, porque a forma de violncia tornou-
se mais aceita socialmente e devido disponibilidade
de armas.
Os vnculos entre os tipos de violncia e a
interao entre os fatores individuais e os contextos
sociais, culturais e econmicos mais abrangentes
indicam que lidar com os fatores de risco nos diversos
nveis do modelo ecolgico pode contribuir para
redues em mais de um tipo de violncia.
Como a violncia pode ser evitada?
Os dois primeiros estgios do modelo de sade
pblica fornecem informaes importantes sobre as
populaes que necessitam de intervenes
preventivas, assim como sobre os fatores de risco e
de proteo que precisam ser tratados. Uma das
principais metas da sade pblica colocar esse
conhecimento em prtica.
Tipos de preveno
As intervenes de sade pblica so, industrializados e emergentes tm enfatizado as
tradicionalmente, caracterizadas em termos de nveis
de preveno:
Preveno primria - abordagens que visam a
evitar a violncia antes que ela ocorra.
Preveno secundria - abordagens que tm
como foco as respostas mais imediatas violncia,
tais como assistncia pr-hospitalar, servios de
emergncia ou tratamento de doenas sexualmente
transmitidas aps um estupro.
Preveno terciria - abordagens que visam
assistncia em longo prazo no caso de violncia,
tais como reabilitao e reintegrao, e tentam
diminuir o trauma ou reduzir a invalidez de longo
prazo associada violncia.
Esses trs nveis de preveno so definidos por
seu aspecto temporal, seja a preveno anterior
violncia, imediatamente aps a violncia ou em longo
prazo. Apesar de tradicionalmente serem aplicados a
vtimas de violncia e no mbito da assistncia
sade, os esforos de preveno secundrios e
tercirios tambm so considerados relevantes para
os perpetradores da violncia e so aplicados em
mbito judicirio como resposta violncia.
Os pesquisadores no campo da preveno contra
a violncia tm cada vez mais se voltado para uma
definio de preveno que visa a um grupo alvo de
interesse. Essa definio agrupa as intervenes da
seguinte forma (59):
Intervenes universais - abordagens que visam
a grupos ou populao em geral, sem levar em
considerao o risco individual. Dentre os
exemplos, podemos citar os currculos de
preveno contra a violncia fornecidos a todos
os estudantes nas escolas ou a crianas de uma
determinada faixa etria, bem como campanhas de
mdia para a comunidade.
Intervenes selecionadas - abordagens
voltadas para pessoas consideradas como estando
sob maior risco de violncia (que apresentam um
ou mais fatores de risco de violncia). Dentre os
exemplos desta interveno est o treinamento
voltado para a criao de crianas oferecido a pais
de baixa renda ou pais solteiros.
Intervenes indicadas - abordagens voltadas
queles que j demonstraram comportamento
violento, tais como tratamento para perpetradores
de violncia domstica.
At hoje, muitos esforos em pases
repostas secundrias e tercirias violncia.
possvel entender que normalmente seja dada
prioridade s conseqncias imediatas da violncia,
dando apoio s vtimas e punindo os criminosos. Tais
respostas, mesmo sendo importantes e precisando
ser fortalecidas, devem ser acompanhadas por um
maior investimento na preveno primria. Uma
resposta abrangente violncia aquela que no s
protege e apoia as vtimas da violncia, mas tambm
16 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
promove a no violncia, reduz a perpetrao da
violncia e muda as circunstncias e condies que
primordialmente do origem violncia.
Respostas multifacetadas
Como a violncia um problema multifacetado,
com razes biolgicas, psicolgicas, sociais e
ambientais, necessrio confront-la
simultaneamente em diversos nveis. Neste sentido,
o modelo ecolgico serve a dois propsitos: cada
nvel do modelo representa um nvel de risco e cada
nvel tambm pode ser encarado como um ponto
principal para a interveno.
Para se lidar com a violncia em diversos nveis
necessrio:
Tratar de fatores de risco individuais e adotar
medidas para modificar os comportamentos
individuais de risco;
Influenciar relacionamentos pessoais prximos
e trabalhar para criar ambientes familiares
saudveis, assim como oferecer ajuda profissional
e apoio s famlias que apresentam disfunes;
Monitorar locais pblicos, como escolas, locais
de trabalho e bairros, e adotar medidas para tratar
de problemas que possam levar violncia;
Lidar com a desigualdade de gnero e com as
atitudes e prticas culturais adversas;
Lidar com os fatores culturais, sociais e
econmicos mais abrangentes, que contribuem
para a violncia, e adotar medidas para mud-los,
inclusive medidas para acabar com o
descompasso entre o rico e o pobre e para garantir
um acesso igual a bens, servios e oportunidades.
Documentando respostas efetivas
Uma regra geral fundamental para a abordagem
da sade pblica em relao violncia que todos e figuras de destaque na comunidade, tal como
os esforos, sejam grandes ou pequenos, devem ser
rigorosamente avaliados. Documentar as respostas
existentes e estimular uma avaliao estritamente
cientfica das intervenes em diferentes cenrios
de grande valia para todos. Esses passos so
particularmente necessrios para outras pessoas que
estejam tentando determinar respostas as mais
efetivas violncia e estratgias que podem fazer
diferena.
Reunir toda as evidncias e experincias
disponveis tambm um fator extremamente til para
a defesa da causa, uma vez que d aos responsveis
pela tomada de decises a garantia necessria de
que algo pode ser feito. Ainda mais importante o
fato de que, com isso, eles tm um valioso guia sobre
quais os esforos que provavelmente reduziro a
violncia.
Equilibrando a ao da sade pblica
Uma pesquisa rigorosa leva tempo para produzir
resultados. O impulso para investir apenas em
abordagens testadas no deve ser um obstculo para
dar apoio a abordagens promissoras. Abordagens
promissoras so aquelas que foram avaliadas, mas
ainda precisam de maiores testes, em diversos
cenrios e com grupos populacionais diferentes.
tambm de bom alvitre testar diversos
programas e usar as iniciativas e as idias das
comunidades locais. A violncia um problema que
exerce demasiada presso, para postergar a ao da
sade pblica enquanto se espera pelo conhecimento
perfeito.
Lidando com as normas culturais
Em vrias partes do mundo, algumas vezes, a
especificidade cultural e a tradio so usadas como
justificativas para determinadas prticas sociais que
perpetuam a violncia. A opresso das mulheres
um dos exemplos mais citados, mas tambm podemos
mencionar muitos outros.
As normas culturais devem ser tratadas com
sensibilidade e respeito em todos os esforos de
preveno com sensibilidade, porque as pessoas
normalmente tm ligaes apaixonadas com as suas
tradies; e com respeito, porque a cultura
normalmente uma fonte de proteo contra a
violncia. A experincia provou que, por ocasio da
elaborao e da implementao dos programas,
importante fazer consultas prvias e constantes com
os lderes religiosos e tradicionais, com grupos leigos
curandeiros.
Aes contra a violncia em todos os
nveis
No longo prazo, o sucesso na preveno contra a
violncia depender cada vez mais de abordagens
abrangentes em todos os nveis.
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 17

Nvel local tambm tm grandes contribuies a oferecer em seus

Em nvel local, os parceiros podero ser
provedores de assistncia sade, polcia,
educadores, assistentes sociais, empregadores e
funcionrios do governo. Muito pode ser feito para
promover a preveno contra a violncia. Programas
piloto em pequena escala e projetos de pesquisa
podem fornecer os meios para se testar as idias e -
talvez igualmente importante - para que diversos
parceiros se acostumem a trabalhar juntos. Para o
sucesso desse tipo de cooperao, so essenciais
estruturas, tais como grupos ou comisses de
trabalho, que renem diferentes setores e mantm
contatos formais e informais.
Nvel nacional
Como no nvel local, tambm em nvel nacional as
parcerias multissetoriais so altamente
aconselhveis. Diversos ministrios do governo e
no s os responsveis pela aplicao da lei, pelos
servios sociais e de sade tm importantes
contribuies para dar na preveno contra a
violncia. Os ministrios da educao so parceiros
bvios, dada a importncia da interveno nas
escolas. Os ministrios do trabalho podem fazer muito
para reduzir a violncia no local de trabalho,
especialmente em cooperao com sindicatos e
empregadores (ver Quadro 1.3). No que diz respeito
violncia, os ministrios da defesa podem moldar
positivamente as atitudes de vrios jovens sob seu
controle, ao encorajar a disciplina, promover cdigos
de honra e ao promover uma grande conscientizao
a respeito da letalidade das armas de fogo. As
lideranas e as organizaes religiosas tm um papel
a desempenhar em seu trabalho pastoral e, quando
cabvel, ao oferecer seus bons prstimos para fazer a
mediao em problemas especficos.
Nvel global
Como j foi mostrado, por exemplo, na resposta
internacional AIDS e no campo de assistncia a
desastres, em nvel global, a cooperao e a troca de
informaes entre as organizaes podem produzir
significativos benefcios, da mesma forma que as
parcerias em nvel nacional e local. Nesse sentido, a
Organizao Mundial da Sade tem um papel global
muito importante a desempenhar, uma vez que a
agncia das Naes Unidas responsvel pela sade.
Outras agncias e rgos internacionais, contudo,
campos especializados. Dentre elas, podemos citar o
Alto Comissariado das Naes Unidas para Direitos
Humanos (no que diz respeito aos direitos humanos),
o Alto Comissariado das Naes Unidas para
Refugiados (refugiados), o Fundo das Naes Unidas
para a Infncia (o bem-estar das crianas), o Fundo
das Naes Unidas para Mulheres e o Fundo de
Populao das Naes Unidas (sade da mulher), o
Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento (desenvolvimento humano), o
Instituto Inter-regional das Naes Unidas para
Pesquisa em Crime e Justia (crime) e o Banco Mundial
(financiamento e governana). Diversos doadores
internacionais, programas bilaterais, organizaes no
governamentais e organizaes religiosas j esto
envolvidos em atividades de preveno contra a
violncia no mundo todo.
Problemas para os resposveis pela
tomada de decises nacionais
Se a violncia altamente evitvel, surge ento a
questo: por que no h mais esforos para evit-la,
especialmente em nvel nacional, provincial e
estadual?
Um grande obstculo simplesmente a falta de
conhecimento. Para muitos responsveis pela tomada
de decises, a idia de que a violncia um problema
de sade pblica nova e, na verdade, bastante
contrria crena de que a violncia um problema
criminal. Esse o caso especialmente de formas
menos visveis de violncia, tais como abuso de
crianas, mulheres e idosos. A noo de que a
violncia pode ser evitada tambm nova ou
questionvel para os responsveis pela tomada de
decises. Para muitas pessoas, uma sociedade livre
de violncia parece ser inatingvel; um nvel
"aceitvel" de violncia, principalmente nas ruas onde
vivem, parece ser muito mais realista. Para outros,
paradoxalmente, o inverso verdadeiro, uma vez que
grande parte da violncia ocultada, distante ou
espordica. Para eles, a paz e a segurana parecem
ser o estado predominante. Da mesma forma que se
tem o ar puro como certo at que o cu se cubra de
poluio, a violncia tambm deve ser tratada logo
que comea a dar sinais de existncia. No de
surpreender que algumas das solues mais
inovadoras tenham partido dos nveis comunitrios
e municipais do governo, precisamente aqueles que,
diariamente, esto mais prximos do problema.
18 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Um segundo problema diz respeito viabilidade das justia criminal menos responsivo e menos efetivo.
opes polticas para combat-la. Poucos Um terceiro problema diz respeito determinao.
responsveis pela tomada de decises perceberam a A violncia uma questo extremamente emocional
evidncia de que muitas formas de violncia podem e muitos pases relutam em adotar iniciativas que
ser evitadas E demasiados consideram que as desafiem atitudes ou prticas estabelecidas h muito
abordagens tradicionais do sistema de justia criminal tempo. Pode-se precisar de uma considervel coragem
so as nicas que "funcionam". Essa viso no poltica para tentar novas abordagens em reas como
reconhece a extenso da violncia na sociedade. Ela policiamento e segurana pblica.
perpetua o foco sobre certas formas bastante visveis Com esses trs problemas, h um forte papel a ser
de violncia especificamente a violncia juvenil desempenhado pelos profissionais da rea de sade
enquanto prestam muito menos ateno a outros pblica, pelas instituies acadmicas, pelas
tipos, tais como a violncia de parceiros ntimos e o organizaes no governamentais e pelas
abuso infantil e de idosos, para os quais o sistema de organizaes internacionais para ajudar os governos
a aumentarem seu conhecimento e sua confiana em

QUADRO 1.3
Uma abordagem abrangente para evitar a violncia no trabalho
Em muitas partes do mundo, a violncia no local de trabalho um grande fator a contribuir para
mortes e leses. Nos Estados Unidos, estatsticas oficiais colocaram o homicdio como a segunda
principal causa de morte no local de trabalho - depois de leses no trnsito - para os homens e a primeira
para as mulheres. Na Unio Europia, aproximadamente trs milhes de trabalhadores (2% da mo de
obra) tm sido sujeitos violncia fsica no trabalho. Estudos sobre trabalhadoras migrantes das Filipinas
mostraram que muitas, especialmente as que trabalham em servios domsticos ou na indstria de lazer,
so desproporcionalmente afetadas pela violncia em seus trabalhos.
A violncia no trabalho envolve no somente o comportamento fsico, mas tambm o psicolgico.
Muitos trabalhadores so sujeitos a comportamentos prepotentes agressivos [bullying], assdio sexual,
ameaas, intimidaes e outras formas de violncia psicolgica. Uma pesquisa realizada no Reino Unido
revelou que 53% dos empregados foram vtimas de comportamento agressivo no trabalho e 78%
testemunharam tal comportamento. Na frica do Sul, as hostilidades no local de trabalho so consideradas
como "excepcionalmente elevadas" e um estudo recente mostrou que 78% dos pesquisados haviam
passado por comportamento prepotente agressivo em seu local de trabalho.
Repetidos atos de violncia - desde comportamentos prepotentes agressivos, assdio sexual e
ameaas at humilhao e deteriorao moral dos trabalhadores - tambm podem evoluir cumulativamente
para casos muito graves. Na Sucia, estima-se que, em 10 a 15% dos suicdios, um dos fatores tenha sido
tal comportamento.

Os custos
A violncia no local de trabalho causa uma ruptura imediata e, muitas vezes, de longo prazo nos
relacionamentos interpessoais, bem como desagrega o ambiente de trabalho como um todo. Os custos dessa
violncia incluem:
Custos diretos - efeitos colaterais de pontos como:
acidentes;
enfermidades;
invalidez e morte;
absentesmo;
rotatividade de funcionrios.
Custos indiretos, inclusive:
menor desempenho no trabalho;
menor qualidade dos produtos ou do servio, e produo mais lenta;
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 19

(continuao)

diminuio na competitividade;
Custos mais intangveis, inclusive:
danos imagem de uma organizao;
menor motivao e moral mais baixa;
menor lealdade para com a organizao;
nveis mais baixos de criatividade;
um ambiente menos condutivo ao trabalho.

As respostas
Ao lidar com a violncia em outros cenrios, necessria uma abordagem abrangente. A violncia no
trabalho no simplesmente um problema individual, que acontece de tempos em tempos, mas sim um
problema estrutural com causas socioeconmicas, culturais e organizacionais muito mais amplas.
A resposta tradicional violncia no trabalho, fundamentada exclusivamente na disciplina regulamentar,
no atinge muitas situaes no local de trabalho. Uma abordagem mais abrangente tem como foco as causas
da violncia no local de trabalho. Ela visa a fazer com que a sade, a segurana e o bem-estar dos trabalhadores
sejam partes integrantes do desenvolvimento da organizao.
O tipo de pacote sistemtico e direcionado para se evitar a violncia no trabalho que est sendo cada vez
mais adotado inclui:
a colaborao ativa das organizaes de empregados e de empregadores na formulao de polticas
e programas claros contra a violncia no local de trabalho;
apoio legislao e s diretrizes do governo nacional e local;
a divulgao de estudos de caso sobre prticas recomendadas na preveno contra a violncia no trabalho;
melhorias no ambiente de trabalho, estilos de gerenciamento e organizao do trabalho;
maiores oportunidades de treinamento;
aconselhamento e apoio s pessoas afetadas.
Ao fazer o vnculo direto da sade e da segurana com o gerenciamento e desenvolvimento de uma
organizao, essa abordagem abrangente oferece os meios para uma ao imediata e sustentvel para eliminar
a violncia no local de trabalho.

intervenes que podem funcionar. Parte deste
papel a defesa, utilizando a educao e informaes
cientficas. A outra parte um parceiro ou consultor
que ajude a desenvolver polticas e a elaborar ou
implementar as intervenes.
Concluso
A sade pblica diz respeito sade e ao bem-
estar das populaes como um todo. A violncia
impe uma carga maior ao bem-estar. O objetivo da
sade pblica criar comunidades seguras e
saudveis no mundo todo. Uma grande prioridade
hoje em dia persuadir os mais diversos setores
nos nveis global, nacional e comunitrio a
comprometerem-se com este objetivo. Os
funcionrios da rea de sade pblica podem fazer
muito para criar planos e polticas nacionais para evitar
a violncia, estabelecendo importantes parcerias entre
os setores e assegurando a devida alocao de
recursos para os esforos de preveno.
Mesmo que no precise - e na verdade no possa
dirigir todas as aes para evitar a violncia e
responder a ela, a liderana da sade pblica tem um
significativo papel a desempenhar. Os dados
disponveis para a sade pblica e para outras
agncias, a compreenso e o entendimento
desenvolvidos por mtodo cientfico e a dedicao
para descobrir respostas efetivas so importantes
instrumentos que o campo da sade pblica oferece
para a resposta global violncia.
Referncias
1. Mercy JA et al. Public health policy for preventing
violence. Health Affairs, 1993, 12:7-29.
2. WHO Global Consultation on Violence and Health.
Violence: a public health priority. Geneva, World
20 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Health Organization, 1996 (document WHO/EHA/
SPI.POA.2).
3. Walters RH, Parke RD. Social motivation,
dependency, and susceptibility to social influence.
In: Berkowitz L, ed. Advances in experimental social
psychology. Vol. 1. New York, NY, Academic Press,
1964:231-276.
4. Dodge KA, Coie JD. Social information processing
factors in reactive and proactive aggression in
children's peer groups. Journal of Personality and
Social Psychology, 1987, 53:1146-1158.
5. Foege WH, Rosenberg ML, Mercy JA. Public
health and violence prevention. Current Issues in
Public Health, 1995, 1:2-9.
6. Kruger J et al. A public health approach to violence
prevention in South Africa. In: van Eeden R, Wentzel
M, eds. The dynamics of aggression and violence in
South Africa. Pretoria, Human Sciences Research
Council, 1998:399-424.
7. Houry D et al. Emergency department
documentation in cases of intentional assault. Annals
of Emergency Medicine, 1999, 34:715-719.
8. WHO multi-country study on women's health and
domestic violence . Geneva, World Health
Organization, 1999 (document WHO/FCH/GWH/
02.01).
9. Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines.
Geneva, World Health Organization (published in
collaboration with the United States Centers for
Disease Control and Prevention), 2001 (document
WHO/NMH/VIP/01.02).
10. Sethi D, Krug E, eds. Guidance for surveillance
of injuries due to landmines and unexploded
ordnance. Geneva, World Health Organization, 2000
(document WHO/NMH/PVI/00.2).
11. Saltzman LE et al. Intimate partner surveillance:
uniform definitions and recommended data elements,
Version 1.0. Atlanta, GA, National Center for Injury
Prevention and Control, Centers for Disease Control
and Prevention, 1999.
12. Uniform data elements for the national fatal
firearm injury reporting system. Boston, MA,
Harvard Injury Control Research Center, Harvard
School of Public Health, 2000.
13. Data elements for emergency departments.
Atlanta, GA, National Center for Injury Prevention
and Control, Centers for Disease Control and
Prevention, 1997.
14. Dahlberg LL, Toal SB, Behrens CB. Measuring
violence-related attitudes, beliefs, and behaviors
among youths: a compendium of assessment tools.
Atlanta, GA, Centers for Disease Control and
Prevention, 1998.
15. Putting women first: ethical and safety
recommendations for research on domestic violence
against women. Geneva, World Health Organization,
2001 (document WHO/FCH/GWH/01.01).
16. World health statistics annual 1996. Geneva,
World Health Organization, 1998.
17. Anderson RN. Deaths: leading causes for 1999.
National Vital Statistics Reports, 2001, 49:1-87.
18. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending
violence against women. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University School of Public Health, Center
for Communications Programs, 1999 (Population
Reports, Series L, No. 11).
19. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the
prevalence, incidence, and consequences of violence
against women: findings from the National Violence
Against Women Survey. Washington, DC, National
Institute of Justice, Office of Justice Programs, United
States Department of Justice and Centers for Disease
Control and Prevention, 2000.
20. Rodgers K. Wife assault: the findings of a national
survey. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-22.
21. El-Zanaty F et al. Egypt demographic and health
survey, 1995. Calverton, MD, Macro International,
1996.
22. Randall M et al. Sexual violence in women's lives:
findings from the women's safety project, a
community-based survey. Violence Against Women,
1995, 1:6-31.
23. Ellsberg MC et al. Candies in hell: women's
experience of violence in Nicaragua. Social Science
and Medicine, 2000, 51:1595-1610.
24. Mooney J. The hidden figure: domestic violence
in north London. London, Middlesex University,
1993.
25. Watts C et al. Withholding sex and forced sex:
dimensions of violence against Zimbabwean women.
Reproductive Health Matters, 1998, 6:57-65.
26. Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting and
associated health behaviours among Swedish
adolescents. Acta Paediatrica, 1997, 86:77-81.
27. Kann L et al. Youth risk behavior surveillance:
United States, 1999. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 2000, 49:1-104 (CDC Surveillance Summaries,
SS-5).
28. Gofin R, Palti H, Mandel M. Fighting among
Jerusalem adolescents: personal and school-related
factors. Journal of Adolescent Health, 2000, 27:218-
223.
29. Miller TR, Cohen MA. Costs of gunshot and cut/
stab wounds in the United States, with some Canadian
 CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 21
comparisons. Accident Analysis and Prevention,
1997, 29:329-341.
30. Clayton D, Barcel A. The cost of suicide mortality
in New Brunswick, 1996. Chronic Diseases in
Canada, 1999, 20:89-95.
31. Buvinic M, Morrison A. Violence as an obstacle
to development. Washington, DC, Inter-American
Development Bank, 1999:1-8 (Technical Note 4:
Economic and social consequences of violence).
32. Kaplan SJ et al. Adolescent physical abuse: risk
for adolescent psychiatric disorders. American
Journal of Psychiatry, 1998, 155:954-959.
33. Kaslow NJ et al. Factors that mediate and moderate
the link between partner abuse and suicidal behavior
in African-American women. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 1998, 66:533-540.
34. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexual
victimization: a longitudinal study of Norwegian girls.
Addiction, 1996, 91:565-581.
35. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy:
estimates and descriptive characteristics from a
national sample of women. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 1996, 175:320-325.
36. Kakar F et al. The consequences of landmines on
public health. Prehospital Disaster Medicine, 1996,
11:41-45.
37. Toole MJ. Complex emergencies: refugee and
other populations. In: Noji E, ed. The public health
consequences of disasters. New York, NY, Oxford
University Press, 1997:419-442.
38. Garbarino J, Crouter A. Defining the community
context for parent-child relations: the correlates of
child maltreatment. Child Development, 1978, 49:604-
616.
39. Bronfenbrenner V. The ecology of human
development: experiments by nature and design.
Cambridge, MA, Harvard University Press, 1979.
40. Garbarino J. Adolescent development: an
ecological perspective. Columbus, OH, Charles E.
Merrill, 1985.
41. Tolan PH, Guerra NG. What works in reducing
adolescent violence: an empirical review of the field.
Boulder, CO, University of Colorado, Center for the
Study and Prevention of Violence, 1994.
42. Chaulk R, King PA. Violence in families: assessing
prevention and treatment programs. Washington,
DC, National Academy Press, 1998.
43. Heise LL. Violence against women: an integrated
ecological framework. Violence Against Women,
1998, 4:262-290.
44. Schiamberg LB, Gans D. An ecological framework
for contextual risk factors in elder abuse by adult
children. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1999,
11:79-103.
45. Carp RM. Elder abuse in the family: an
interdisciplinary model for research. New York, NY,
Springer, 2000.
46. Reiss AJ, Roth JA, eds. Violence in families:
understanding and preventing violence. Panel on
the understanding and control of violent behavior.
Vol.1. Washington, DC, National Academy Press,
1993:221-245.
47. Thornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The
prevention of serious delinquency and violence:
implications from the program of research on the
causes and correlates of delinquency. In: Howell JC
et al., eds. Sourcebook on serious, violent and
chronic juvenile offenders. Thousand Oaks, CA,
Sage, 1995:213-237.
48. Lipsey MW, Derzon JH. Predictors of serious
delinquency in adolescence and early adulthood: a
synthesis of longitudinal research. In: Loeber R,
Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile
offenders: risk factors and successful interventions.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:86-105.
49. Maxfield MG, Widom CS. The cycle of violence:
revisited 6 years later. Archives of Pediatrics and
Adolescent Medicine, 1996, 150:390-395.
50. Farrington DP. The family backgrounds of
aggressive youths. In: Hersov LA, Berger M, Shaffer
D, eds. Aggression and antisocial behavior in
childhood and adolescence. Oxford, Pergamon Press,
1978:73-93.
51. McCord J. A forty-year perspective on the effects
of child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect,
1983, 7:265-270.
52. Widom CS. Child abuse, neglect, and violent
criminal behavior. Criminology, 1989, 27:251-272.
53. Paolucci EO, Genuis ML, Violato C. A meta-
analysis of the published research on the effects of
child sexual abuse. Journal of Psychology, 2001,
135:17-36.
54. Brown J et al. Childhood abuse and neglect:
specificity of effects on adolescent and young adult
depression and suicidality. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999,
38:1490-1496.
55. Stark E, Flitcraft A. Killing the beast within: woman
battering and female suicidality. International
22 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Journal of Health Services, 1995, 25:43-64.
56. Bristowe E, Collins JB. Family-mediated abuse of
non-institutionalised elder men and women living in
British Columbia. Journal of Elder Abuse and
Neglect, 1989, 1:45-54.
57. Pillemer KA, Prescott D. Psychological effects of
elder abuse: a research note. Journal of Elder Abuse
and Neglect, 1989, 1:65-74.
58. Somasundaram DJ, Rajadurai S. War and suicide
in Northern Sri Lanka. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 1995, 91:1-4.
59. Tolan PH, Guerra NG. Prevention of juvenile
delinquency: current status and issues. Journal of
Applied and Preventive Psychology, 1994, 3:251-273.
 CAPTULO 2

Violncia juvenil

Antecedentes
A violncia praticada por pessoas jovens uma
das formas mais visveis de violncia na sociedade.
Em todo o mundo, jornais e meios de comunicao
relatam diariamente a violncia das gangues nas
escolas ou praticada por jovens nas ruas. Em quase
todos os lugares, as principais vtimas e perpetradores
desse tipo de violncia so os prprios adolescentes
e jovens adultos (1). Os homicdios e as agresses
no fatais envolvendo jovens , contribuem muito para
a carga global de morte prematura, leses e invalidez
(1, 2).
A violncia juvenil prejudica profundamente no
apenas suas vtimas, mas tambm os familiares, os
amigos e as comunidades. Seus efeitos no so
observados apenas na morte, doena e invalidez, mas
tambm em termos de qualidade de vida. A violncia
que envolve os jovens acarreta muitos custos aos
servios de sade e bem-estar social, reduz a
produtividade, diminui os valores de propriedade,
desintegra uma srie de servios essenciais e, em
geral, abala o arcabouo da sociedade.
O problema da violncia juvenil, no pode ser
considerado isoladamente dos outros
comportamentos problema. Jovens violentos tendem
a cometer uma srie de crimes. Normalmente tambm
apresentam outros problemas, tais como vadiagem e
abandono da escola, abuso de substncias [txicas],
mentira compulsiva, direo imprudente e elevados
ndices de doenas sexualmente transmissveis.
Entretanto, nem todos os jovens violentos manifestam
problemas significativos que no sejam sua prpria
violncia e nem todos jovens com problemas so
necessariamente violentos (3).
H ligaes muito prximas entre: violncia juvenil
e outras formas de violncia. Testemunhar a violncia
em casa, ser vtima de abuso fsico ou sexual, por
exemplo, pode condicionar crianas ou adolescentes
a considerarem a violncia como uma maneira
aceitvel de resolver problemas (4, 5). A exposio
prolongada a conflitos armados tambm, pode
contribuir para uma cultura geral de terror, que
aumenta a incidncia de violncia juvenil (68). A
compreenso dos fatores que aumentam o risco dos
jovens serem vtimas ou perpetradores de violncia
essencial para o desenvolvimento de polticas e
programas eficazes para evitar a violncia.
Para atender s finalidades deste relatrio, os
jovens so definidos como pessoas entre 10 e 29
anos de idade. Os ndices elevados de agresses e
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 25
vitimizaes, entretanto, geralmente se estendem at
os 30 a 35 anos de idade, e este grupo de pessoas
mais velhas, jovens adultos, tambm deve ser levado
em considerao na tentativa de se compreender e
evitar a violncia juvenil.
A extenso do problema
ndices de homicidio juvenil
Em 2000, ocorreram cerca de 199 mil homicdios
juvenis (9,2 para cada 100 mil pessoas) em todo o
mundo. Em outras palavras, uma mdia de 565
crianas, adolescentes e jovens adultos, entre 10 e
29 anos, morrem por dia como resultado da violncia
interpessoal. Os ndices de homicdio variam
consideravelmente de regio para regio, variando
de 0,9 para cada 100 mil nos pases de renda alta da
Europa e partes da sia e do Pacfico, a 17,6 para 100
mil na frica e 36,4 para 100 mil na Amrica Latina
(ver Figura 2.1).
H tambm grandes variaes nos ndices de
homicdio juvenil entre os pases em si (ver Tabela
2.1). Entre os pases cujos dados da OMS esto
disponveis, os ndices so mais levados na Amrica
Latina (por exemplo, 84,4 para cada 100 mil na
Colmbia e 50,2 para cada 100 mil em El Salvador), no
Caribe (por exemplo, 41,8 para cada 100 mil em Porto
Rico), na Federao Russa (18,0 para cada 100 mil) e
em alguns pases do sudeste da Europa (por exemplo,
28,2 para cada 100 mil na Albnia). Com exceo dos
Estados Unidos, onde os ndices ficam em 11,0 para
cada 100 mil, a maior parte dos pases com ndices de
homicdio acima de 10,0 para cada 100 mil so pases
emergentes ou pases que passam por rpidas
mudanas sociais e econmicas.
Os pases com baixos ndices de homicdio juvenil
tendem a pertencer Europa Ocidental - por exemplo,
Frana (0,6 para cada 100 mil), Alemanha (0,8 para
cada 100 mil) e Reino Unido (0,9 para cada 100 mil) -
ou sia, como o Japo (0,4 para cada 100 mil). Vrios
pases apresentam menos de 20 homicdios juvenis
por ano.
Em quase todos os lugares, os ndices de
homicdio juvenil so significativamente mais baixos
entre as mulheres do que entre os homens, indicando
que o fato de pertencer ao sexo masculino um forte
fator de risco demogrfico. A razo entre o ndice de
homicdios juvenis entre homens e mulheres tende a
ser mais alta em pases com ndices elevados de
homicdios masculinos. Por exemplo, a razo de
13,1:1 na Colmbia, 14,6:1 em El Salvador, 16,0:1 nas
26 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
FIGURA 2.1
ndices estimados de homicdio entre jovens com idade de 10 a 29 anos, 2000a
a
Os ndices foram calculados pelo nvel de renda da regio da OMS e do pas e, em seguida, agrupados de acordo com a
grandeza.
Filipinas e 16,5:1 na Venezuela.Em lugares em que os
ndices de suicdios masculinos so mais baixos, a
raz, em geral , mais baixacomo ocorre na Hungria
(0,9:1), Paizes baixos e Republica da Coria
(1,6:1).Entre os pases , em relao aos ndices de
homocdios entre mulheres e homens, a variao
consideravelmente menor que a variao nos ndices
de homicdiomasculinos
As descobertas epidemiolgicas sobre homicdio
juvenil so muito escassas em pases e regies onde
no h dados de mortalidade da OMS ou os dados
esto incompletos. Onde existem dados adequados
sobre o homicdio juvenil, como em vrios estudos
desenvolvidos em pases da frica (inclusive Nigria,
frica do Sul e Repblica Unida da Tanznia), da
sia e do Pacfico (tal como a China, inclusive a
Provncia de Taiwan, e o Fiji) (9-16), padres
epidemiolgicos semelhantes tm sido relatados, a
saber:
uma acentuada preponderncia de vtimas de
homicdio do sexo masculino em relao ao sexo
feminino;
uma significativa variao nos ndices entre
os pases e as regies
Tendncias nos homicdios juvenis
Entre 1985 e 1994, os ndices de homicdio juvenil
aumentaram em diversas partes do mundo
especialmente entre jovens na faixa de 10 a 24 anos
de idade. Houve tambm diferenas importantes entre
os sexos, os pases e as regies. Em geral, os ndices
de homicdios entre jovens de 15 a 19 e de 20 a 24
aumentaram mais que os ndices entre jovens de 10 a
14 anos. Os ndices de homicdios masculinos
aumentaram mais que os femininos (ver Figura 2.2), e
os aumentos nos ndices de homicdios juvenis foram
mais pronunciados em pases emergentes e economias
em transio. Alm disso, os aumentos nos ndices
de homicdio juvenil geralmente estavam associados
a aumentos no uso de armas de fogo como mtodos
de ataque (ver Figura 2.3).
Enquanto os ndices de homicdio juvenil na
Europa Oriental e na antiga Unio Sovitica
aumentaram dramaticamente aps o colapso do
comunismo, no final dos anos 80 e incio dos anos
90, os ndices na Europa Ocidental, em geral,
permaneceram baixos e estveis. Na Federao Russa,
no perodo de 1985 a 1994, os ndices da faixa etria

FIGURA 2.2
Tendncias globais nos ndices de homicdio juvenil entre
homens e mulheres na faixa etria de 10 a 24 anos, 1985-
1994a
Ano
de 10 a 24 anos de idade aumentaram mais de 150%, de
7,0 para cada 100 mil para 18,0 para cada 100 mil,
enquanto na Letnia houve um aumento de 125%, de
4,4 para cada 100 mil para 9,9 para cada 100 mil. No
mesmo perodo, em muitos destes pases, houve um
aumento acentuado na proporo de mortes por
FIGURA 2.3
Tendncias no mtodo de ataque nos homicdios entre
jovens na faixa etria de 10 a 24 anos, 1985-1994a
Ano
CAPTULO 2. VIOLNCIA JUVENIL 27
ferimentos bala mais que o dobro de que no
Azerbaidjo, Letnia e Federao Russa.
No Reino Unido, em comparao, os ndices de
homicdio entre jovens na faixa etria de 10 a 24 anos
de idade, no mesmo perodo de 10 anos, aumentaram
37,5% (de 0,8 para cada 100 mil para 1,1 para cada 100
mil). Na Frana, os ndices de homicdio juvenil
aumentaram 28,6% no mesmo perodo (de 0,7 para
cada 100 mil para 0,9 para cada 100 mil). Na Alemanha,
os ndices de homicdio juvenil aumentaram 12,5%
entre 1990 e 1994 (de 0,8 para cada 100 mil para 0,9
para cada 100 mil). Enquanto os ndices de homicdio
juvenil aumentaram nestes pases nesse perodo, a
proporo de homicdios juvenis envolvendo armas
de fogo permaneceu em torno de 30%.
No perodo de 1985 a 1994, foram observadas
extraordinrias diferenas nas tendncias de
homicdios juvenis no continente americano. No
Canad, onde cerca de um tero dos homicdios
juvenis envolve armas de fogo, os ndices caram 9.5%,
de 2,1 para cada 100 mil para 1,9 para cada 100 mil.
Nos Estados Unidos, a tendncia foi exatamente o
oposto, com mais de 70%
dos homicdios juvenis envolvendo armas de
fogo e um aumento nos homicdios de 77%, de 8,8
para cada 100 mil para 15,6 para cada 100 mil. No
Chile, os ndices nesse perodo permaneceram baixos
e estveis, cerca de 2,4 para cada 100 mil. No Mxico,
onde as armas de fogo so responsveis por cerca
de 50% de todos os homicdios juvenis, os ndices
permaneceram elevados e estveis, aumentando de
14,7 para cada 100 mil para 15,6 para cada 100 mil. Por
outro lado, na Colmbia, os homicdios juvenis
aumentaram 159%, de 36,7 para cada 100 mil para 95,0
para cada 100 mil (com 80% dos casos, no final desse
perodo, envolvendo armas de fogo), e na Venezuela
132%, de 10,4 para cada 100 mil para 24,1 para cada
100 mil.
Na Austrlia, o ndice de homicdio juvenil caiu
de 2,0 para cada 100 mil em 1985 para 1,5 para cada
100 mil em 1994, enquanto na vizinha Nova Zelndia,
no mesmo perodo, atingiu mais que o dobro, de 0,8
para cada 100 mil para 2,2 para cada 100 mil. No Japo,
os ndices nesse perodo permaneceram baixos, cerca
de 0,4 para cada 100 mil.
Violncia no fatal
Em alguns pases, os dados sobre homicdio
juvenil podem ser analisados em comparao com
estudos sobre violncia no fatal. Estas comparaes
fornecem um quadro mais completo do problema da
28 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

violncia juvenil. Estudos sobre violncia no fatal
revelam que para cada homicdio juvenil h cerca de
20 a 40 vtimas de violncia juvenil no fatal recebendo
tratamento hospitalar. Em alguns pases, incluindo
Israel, Nova Zelndia e Nicargua, a relao ainda
maior (17-19). Em Israel, entre os jovens na faixa etria
de 18 anos, a incidncia anual de leses violentas
recebendo tratamento em pronto-socorros
emergncia de 196 para cada 100 mil, comparada
aos ndices de homicdio juvenil de 1,3 para cada 100
mil entre os homens e 0,4 para cada 100 mil entre as
mulheres (19).
Assim como ocorre com a violncia juvenil, a maior
parte das vtimas de violncia no fatal tratadas em
hospitais so homens (20-26), embora a relao entre
casos envolvendo homens e casos envolvendo
mulheres seja um pouco menor do que para as
fatalidades. Um estudo realizado em Eldoret, no
Qunia, por exemplo, revelou que a relao de homens
e mulheres vtimas de violncia no fatal de 2,6:1
(22). Outra pesquisa revelou uma relao de cerca de
3:1 na Jamaica, e 4-5:1 na Noruega (23, 24).
Os ndices de leses violentas no fatais tendem
a aumentar dramaticamente no perodo que vai da
metade da adolescncia ao incio da fase adulta. Uma
pesquisa realizada em lares de Johannesburg, frica
do Sul, revelou que 3,5% das vtimas de violncia
tinham 13 anos de idade ou menos, comparados com
21,9% com 14 a 21 anos, e 52,3% com 22 a 35 anos
(27). Os estudos realizados na Jamaica, Qunia,
Moambique e vrias cidades do Brasil, Chile,
Colmbia, Costa Rica, El Salvador e Venezuela tambm
mostraram elevados ndices de leses no fatais
resultantes de violncia entre adolescentes e jovens
adultos (22, 28, 29).
Comparadas violncia juvenil fatal, as leses
no fatais resultantes de violncia envolvem um
nmero bem menor de ataques com armas de fogo e
um uso correspondente maior dos punhos e ps, e
outras armas, tais como armas brancas [facas e
similares] ou bastes. Em Honduras, 52% dos ataques
no fatais a jovens envolviam outros tipos de armas,
exceto armas de fogo, e em um estudo realizado na
Colmbia, somente 5% das agresses no fatais
estavam relacionadas a armas de fogo (comparadas a
mais que 80% dos homicdios juvenis envolvendo
armas de fogo) (25, 30). Na frica do Sul, os ferimentos
bala so responsveis por cerca de 16% de todas
as leses violentas que chegam aos hospitais,
quando comparadas a 46% de todos os homicdios
(31). Entretanto, pode ser ilusria a comparao direta
CAPTULO 2. VIOLNCIA JUVENIL 29
entre pases e subgrupos dentro dos pases que
utilizam dados sobre violncia no fatal registrados
nos servios de sade. As diferenas nos ndices de
casos que chegam aos pronto-socorros por
ferimentos bala, por exemplo, podem simplesmente
refletir o fato de que os cuidados mdicos pr-
hospitalares e de emergncia variam entre os
diferentes cenrios.
Comportamentos de risco para a
violncia juvenil
Participao em lutas fsicas, comportamentos
agressivos e porte de armas so comportamentos de
risco importantes para a violncia juvenil. A maior
parte dos estudos que examinam esses
comportamentos tm envolvido alunos do ensino
fundamental e mdio, os quais diferem muitos das
crianas e adolescentes que deixaram ou
abandonaram a escola. Em conseqncia,
provavelmente limitada a aplicabilidade dos
resultados destes estudos para jovens que no esto
mais freqentando a escola.
Em muitas partes do mundo, entre crianas em
idade escolar, muito comum o envolvimento em lutas
fsicas (32-38). Cerca de um tero dos alunos relata
ter-se envolvido em brigas fsicas, sendo que o fato
ocorre de 2 a 3 vezes mais com os homens do que
com as mulheres. Comportamentos agressivos
tambm ocorrem entre crianas em idade escolar (39,
40). Em estudo sobre comportamentos e sade
realizado em 27 pases entre crianas em idade escolar,
na maior parte dos pases, a maioria das crianas com
13 anos de idade pelo menos algumas vezes j havia
se envolvido em comportamento agresivo (ver Tabela
2.2) (40). Independente de serem formas de agresso,
o comportamento agresivo e a luta fsica tambm
podem levar a formas srias de violncia (41).
O porte de armas um comportamento de risco
importante e uma atividade predominantemente
masculina entre jovens em idade escolar. H,
entretanto, muitas variaes na ocorrncia do porte
de armas, conforme relatado por adolescentes em
diferentes pases. Na Cidade do Cabo, frica do Sul,
9,8% dos meninos e 1,3% das meninas do ensino
mdio relataram terem levado armas brancas para a
escola durante as quatro semanas anteriores
entrevista (42). Na Esccia, 34,1% dos meninos e 8,6%
das meninas com idades entre 11 e 16 anos disseram
que carregavam armas pelo menos uma vez, sendo
que o fato ocorre com mais freqncia com usurios
de drogas do que com jovens que no usam drogas
30 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
(43). Nos Pases Baixos, 21% dos alunos do ensino
mdio admitiram possuir uma arma e 8% realmente
traziam armas para a escola (44). Nos Estados Unidos,
um levantamento nacional realizado com estudantes
da 9a 12a srie revelou que 17,3% tinham portado
uma arma nos ltimos 30 dias e 6,9% tinham portado
uma arma nas dependncias da escola (32).
O porte de armas um comportamento de risco
importante e uma atividade predominantemente
masculina entre jovens em idade escolar. H,
entretanto, muitas variaes na ocorrncia do porte
de armas, conforme relatado por adolescentes em
diferentes pases. Na Cidade do Cabo, frica do Sul,
9,8% dos meninos e 1,3% das meninas do ensino
mdio relataram terem levado armas brancas para a
escola durante as quatro semanas anteriores
entrevista (42). Na Esccia, 34,1% dos meninos e
8,6% das meninas com idades entre 11 e 16 anos
disseram que carregavam armas pelo menos uma vez,
sendo que o fato ocorre com mais freqncia com
usurios de drogas do que com jovens que no usam
drogas (43). Nos Pases Baixos, 21% dos alunos do
ensino mdio admitiram possuir uma arma e 8%
realmente traziam armas para a escola (44). Nos
Estados Unidos, um levantamento nacional
realizado com estudantes da 9a 12a srie
revelou que 17,3% tinham portado uma arma nos
ltimos 30 dias e 6,9% tinham portado uma arma nas
dependncias da escola (32).
A dinmica da violncia juvenil
Os padres de comportamento, incluindo a
violncia, mudam no decorrer da vida de uma
pessoa. O perodo da adolescncia e do incio da
fase adulta o momento em que a violncia, bem
como outros tipos de comportamentos, geralmente
assumem uma expresso mais intensificada (45).
Quando uma pessoa se desenvolve, a compreenso
de quando e sob que condies o comportamento
tipicamente violento ocorre pode ajudar a formular
intervenes e polticas para preveno que visam
aos grupos em idade mais crtica (3).
Como a violncia juvenil se inicia?
A violncia juvenil pode se desenvolver de
diversas maneiras. Algumas crianas apresentam
comportamentos problema na primeira infncia, que
progressivamente aumentam para formas mais
graves de agresso antes da adolescncia e durante
a mesma. De 20% a 45% dos meninos e 47% a 69%
das meninas, que so agressores violentos graves
na idade de 16 a 17 anos, encontram-se na chamada
"trajetria de desenvolvimento persistente ao longo
da vida" (3, 46-50). Pessoas jovens que se
enquadram nesta categoria cometem os atos
violentos mais graves e, em geral, mantm este
comportamento violento at se tornarem adultos (51-
54).
Estudos longitudinais tm examinado de que
maneiras a agresso pode continuar da infncia
adolescncia e da adolescncia fase adulta, criando
um padro de agresso persistente por toda a vida
de uma pessoa. Vrios estudos tm mostrado que a
agresso na infncia um bom prognstico de
violncia na adolescncia e no incio da fase adulta.
.
Em um estudo realizado em rebro, na Sucia (55),
dois teros de uma amostra de cerca de mil jovens do
sexo masculino que apresentaram comportamento
violento at a idade de 26 anos j tinham revelado
ndices extremamente elevados para agressividade
nas idades de 10 e 13 anos, comparados a
aproximadamente um tero de todos os meninos. Da
mesma forma, em um estudo de acompanhamento

realizado em Jyvskyl, na Finlndia, com
aproximadamente 400 jovens (56), classificaes por
semelhanas de agresso nas idades de 8 e 14 anos,
prognosticou-se significativamente a violncia at
os 20 anos de idade.
Existem ainda evidncias de uma continuidade
no comportamento agressivo da adolescncia fase
adulta. Em um estudo desenvolvido em Columbus,
OH, Estados Unidos, 59% dos jovens presos por
crimes violentos antes dos 18 anos de idade foram
presos novamente quando adultos, e 42% desses
infratores adultos foram acusados de pelo menos um
crime violento grave, como homicdio, agresso
agravada ou estupro (57). Verificou-se, ainda, que
uma parcela maior de jovens que foram presos por
crimes envolvendo violncia grave foram presos
novamente quando adultos, em comparao a jovens
presos por crimes envolvendo violncias menores.
Um estudo sobre o desenvolvimento da delinqncia
em Cambridge, Inglaterra, revelou que um tero dos
jovens do sexo masculino, que tinham sido
condenados por crimes envolvendo violncia antes
dos 20 anos de idade, foram condenados novamente
entre os 21 e 40 anos de idade, comparados a apenas
8% daqueles que no foram condenados por crimes
violentos durante a adolescncia (58).
A existncia de uma trajetria de desenvolvimento
persistente ao longo da vida, ajuda a explicar a
continuidade do comportamento agressivo e violento
no decorrer do tempo, ou seja, h determinados
indivduos que persistem em ter uma tendncia
subjacente maior do que outros indivduos, em
direo a comportamentos agressivos e violentos.
Em outras palavras, aqueles que so relativamente
mais agressivos em uma determinada idade tambm
tendem a ser relativamente mais agressivos mais tarde,
muito embora os nveis absolutos de violncia
possam variar.
No decorrer do tempo, pode haver ainda
progresses de um tipo de agresso para outro. Por
exemplo, em um estudo longitudinal realizado em
Pittsburgh, PA, Estados Unidos, de cerca de 1.500
meninos analisados inicialmente com idades de 7, 10
e 13 anos, Loeber e outros relataram que a agresso
na infncia tendia a se transformar em briga de
gangues e posteriormente em violncia juvenil (59).
Agressores que se mantm agressores durante a
vida toda, entretanto, representam apenas uma
pequena parcela daqueles que cometem a violncia.
A maior parte dos jovens mais violentos se engajam
em comportamentos violentos por perodos de tempo
muito menores. Estas pessoas so chamadas
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 31
"agressores limitados adolescncia". Os resultados
do National Youth Survey [Levantamento Nacional
de Jovens] conduzido nos Estados Unidos - baseado
em uma amostra nacional de jovens entre 11 e 17
anos de idade em 1976, que foram acompanhados at
a idade de 27 a 33 anos - mostram que, embora uma
pequena parcela de jovens tenha continuado a
cometer a violncia na fase adulta, cerca de trs
quartos dos jovens que praticam violncia grave
abandonaram o comportamento violento aps cerca
de 1 a 3 anos (3). A maioria dos jovens que se tornam
violentos so agressores limitados adolescncia
que, de fato, mostram pouca ou nenhuma evidncia
de nveis elevados de agresso ou outros
comportamentos problema durante sua infncia (3)
Fatores situacionais
Entre os agressores limitados adolescncia,
determinados fatores situacionais podem
desempenhar um importante papel na causa de
comportamentos violentos. Uma anlise situacional
explicando as interaes entre o suposto
perpetrador e a vtima em uma determinada situao
descreve como o potencial para a violncia pode se
tornar violncia real. Os fatores situacionais incluem:
os motivos para comportamentos violentos;
o local onde ocorre o comportamento;
o fato de lcool ou armas estarem presentes;
o fato de outras pessoas, alm da vtima e do
agressor, estarem presentes;
o fato de estarem envolvidas outras aes
(como arrombamentos), que possam conduzir
violncia.
Os motivos para a violncia juvenil variam de
acordo com a idade dos participantes e com o fato de
outras pessoas estarem presentes ou no. Um estudo
sobre delinqncia realizado em Montreal, Canad,
mostrou que, quando os perpetradores eram jovens
em fase de adolescncia ou entrando na fase adulta,
cerca da metade dos ataques pessoais violentos
foram motivados pela busca de emoo,
freqentemente com co-agressores, e metade por
objetivos racionais ou utilitrios (60). Para todos os
crimes, entretanto, a motivao principal mudou - de
ser uma busca de emoo na fase de adolescncia
dos perpetradores para uma razo utilitria,
envolvendo planejamento prvio, intimidao
psicolgica e uso de armas, no incio da fase adulta
(61).
O National Youth Survey [Levantamento Nacional
de Jovens] conduzido nos Estados Unidos, revelou
que as agresses geralmente eram cometidas em
32 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
retaliao a ataques anteriores, por vingana, ou
devido provocao ou raiva ( 6 1 ). No estudo
realizado em Cambridge, antes mencionado, os
motivos para as brigas fsicas dependem do fato de o
jovem do sexo masculino ter brigado sozinho ou com
um grupo (62). Em brigas individuais, geralmente um
menino foi provocado, ficou nervoso e bateu para
machucar seu oponente ou liberar tenses internas.
Em brigas em grupo, os meninos normalmente se
envolvem para ajudar os amigos ou porque foram
atacados - raramente porque estavam nervosos. As
brigas em grupo, portanto, eram de um modo geral
mais srias. Freqentemente progrediam de incidentes
menores, ocorriam em bares ou nas ruas, estavam
mais propensas a envolverem armas, acarretavam
leses e envolviam a polcia.
A embriaguez um fator situacional imediato
importante que pode precipitar a violncia. Em um
estudo realizado na Sucia, cerca de trs quartos dos
agressores violentos e aproximadamente metade das
vtimas de violncia estava embriagada no momento
do incidente; e, no estudo realizado em Cambridge,
muitos dos rapazes brigaram aps terem bebido (62,
63).
Uma caracterstica interessante dos agressores
violentos jovens, que pode torn-los mais propensos
a participar de situaes que levam violncia, a estes resultados no se repetiram no estudo
tendncia a se envolverem em uma ampla variedade
de crimes, assim como o fato de apresentarem uma
srie de comportamentos problema. Em geral, os
agressores violentos jovens so versteis, em vez de
especializados, nos tipos de crimes que cometem. Na
verdade, os jovens violentos normalmente cometem
mais crimes no violentos do que violentos (64-66).
No estudo realizado em Cambridge, delinqentes
violentos condenados, com at 21 anos de idade,
tinham cerca de trs vezes mais condenaes para
crimes no violentos do que violentos (58).
Quais os fatores de risco para a
violncia juvenil?
Fatores individuais
Em nvel individual, os fatores que afetam o
potencial para o comportamento violento incluem
caractersticas biolgicas, psicolgicas e
comportamentais. Estes fatores podem aparecer ainda
na infncia ou adolescncia e, em graus variados,
podem ser influenciados por pessoas da famlia e
colegas, e outros fatores sociais e culturais.
Caractersticas biolgicas
Entre os possveis fatores biolgicos, tm sido
realizados estudos sobre as leses e complicaes
associadas gravidez e ao parto, devido sugesto
de que estes poderiam produzir danos neurolgicos,
que, por sua vez, poderiam levar violncia. Em um
estudo realizado em Copenhagen, Dinamarca, Kandel
e Mednick (67) acompanharam mais que 200 crianas
nascidas no perodo de 1959 a 1961. A pesquisa
mostrou que as complicaes durante o parto eram
um prognstico para prises por violncia at os 22
anos de idade. Oitenta por cento dos jovens presos
por cometerem crimes violentos apresentavam ndices
elevados de complicaes no parto, comparados a
30% daqueles presos por cometerem crimes
relacionados a propriedades e 47% dos jovens sem
nenhum registro criminal. As complicaes na
gravidez, por outro lado, no prognosticavam
significativamente a violncia.
O interessante que as complicaes no parto,
foram bastante associadas violncia futura, quando
os pais tinham um histrico de doenas psiquitricas.
Nestes casos, 32% dos meninos com complicaes
significativas no parto foram presos por violncia,
comparados a 5% daqueles com apenas complicaes
menores ou sem nenhuma complicao. Infelizmente,
Philadelphia Biosocial Project [Projeto Biossocial da
Filadlfia] (69) desenvolvido por Denno - um estudo
envolvendo aproximadamente mil crianas afro-
americanas realizado na Filadlfia, PA, Estados
Unidos, que foram acompanhadas do nascimento at
os 22 anos de idade. possvel, portanto, que as
complicaes na gravidez ou no parto prognostiquem
a violncia apenas, ou principalmente, quando tais
complicaes ocorrem em combinao com outros
problemas dentro da famlia.
Freqncias cardacas baixas estudadas
principalmente entre os meninos esto associadas
busca de emoes e situaes de risco, ambas
caractersticas que podem predispor os meninos
agresso e violncia na tentativa de aumentar os
nveis de estmulo e excitao (70-73). Freqncias
cardacas elevadas, entretanto, especialmente em
bebs e crianas jovens, esto ligados a ansiedade,
medo e inibies (71).
Caractersticas psicolgicas e
comportamentais
Entre os principais fatores relacionados

personalidade e ao comportamento que podem
prognosticar a violncia juvenil esto: hiperatividade,
impulsividade, controle comportamental deficiente e
problemas de ateno. O nervosismo e a ansiedade,
contudo, esto relacionados violncia de maneira
negativa. Em um estudo de acompanhamento
realizado com cerca de mil crianas em Dunedin, Nova
Zelndia, a probabilidade de meninos que
apresentaram condenaes por violncia at os 18
anos de idade apresentarem avaliaes deficientes
em relao a controle de comportamento (por exemplo,
impulsividade e falta de persistncia) na idade 3 a 5
anos era muito maior se comparados a meninos com
nenhuma convico violenta ou com condenaes
para crimes no violentos (74). No mesmo estudo,
os fatores de personalidade relativos represso
(como cautela e absteno de excitao) e reaes com testes cognitivos neuropsicolgicos, forneceram
emocionais negativas (como nervosismo e alienao)
aos 18 anos de idade estavam inversamente
relacionados a condenaes por violncia (75).
Estudos longitudinais conduzidos em
Copenhagen na Dinamarca (68), rebro na Sucia
(76), Cambridge na Inglaterra (77) e Pittsburgh, PA,
nos Estados Unidos (77), revelaram tambm vnculos
entre esses traos de personalidade e as condenaes
por violncia e violncia auto-infligida.
Hiperatividade, ndices elevados de arrojo ou
comportamentos de alto risco, concentrao
deficiente e dificuldades de ateno antes dos 13
anos de idade, todos prognosticaram
significativamente a violncia no incio da fase adulta.
Nos estudos realizados em Cambridge e nos Estados
Unidos, nveis elevados de ansiedade e nervosismo
foram associados de forma negativa violncia.
A baixa inteligncia e os baixos nveis de
desempenho na escola tm sido associados
violncia juvenil de maneira consistente (78). No
projeto desenvolvido na Filadlfia ( 6 9 ) , as
pontuaes de coeficientes de inteligncia medocres
(QI) obtidas em testes de QI verbal e de desempenho
realizados entre crianas de 4 a 7 anos de idade, e as
baixas pontuaes obtidas em testes padro de
desempenho escolar entre jovens de 13 a 14 anos de
idade aumentaram a probabilidade de todos os
avaliados serem presos por violncia at os 22 anos
de idade. Em um estudo realizado em Copenhagen,
Dinamarca, em mais de 12 mil meninos nascidos em
1953, o QI baixo aos 12 anos de idade
significativamente prognosticou violncia registrada
pela polcia entre os 15 e 22 anos de idade. A ligao
entre QI baixo e violncia foi mais forte entre meninos
de grupos socioeconmicos mais baixos.
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 33
Impulsividade, problemas de ateno, baixa
inteligncia e baixo desempenho educacional so
fatores que podem estar ligados s deficincias nas
funes executivas do crebro localizadas nos lobos
frontais. Essas funes executivas incluem:
capacidade de ateno e concentrao, raciocnio
abstrato e elaborao de conceitos, formulao de
objetivos, antecipao e planejamento,
automonitoramento e autoconscincia eficaz de
comportamento, e inibies relacionadas a
comportamentos inadequados e impulsivos (79).
Curiosamente, em um outro estudo realizado em
Montreal com mais de 1.100 crianas inicialmente
estudadas aos 6 anos de idade e acompanhadas
progressivamente a partir dos 10 anos de idade - as
funes executivas aos 14 anos de idade, avaliadas
um meio significativo de diferenciao entre meninos
violentos e no-violentos (80). Essa ligao se deu
independente dos fatores familiares, tais como status
socioeconmico, idade dos pais no nascimento do
primeiro filho, nvel educacional dos mesmos,
separao ou divrcio na famlia
Fatores de relacionamento
Os fatores de risco individuais para a violncia
juvenil, tais como os descritos acima, no existem
isolados de outros fatores de risco. Fatores
associados s relaes interpessoais dos jovens
com a sua famlia, amigos e colegas - tambm podem
afetar muito o comportamento agressivo e violento,
e podem moldar os traos da personalidade que, por
sua vez, podem contribuir para o comportamento
violento. Neste sentido, a influncia das famlias
geralmente o principal fator durante a infncia,
enquanto que os amigos e colegas exercem um efeito
extremamente importante durante a adolescncia
(81).
Influncias da famlia
O comportamento dos pais e o ambiente familiar,
so os fatores centrais para o desenvolvimento do
comportamento violento nos jovens. O
monitoramento e a superviso, deficientes em relao
criana por parte dos pais, e o uso de punies
fsicas severas para disciplinar as crianas so fortes
prognsticos de violncia durante a adolescncia e
fase adulta. Em seu estudo realizado com 250 meninos
em Boston, MA, Estados Unidos, McCord (82)
constatou que a superviso deficiente dos pais, e a
agresso e disciplina severas dos mesmos na idade
34 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
de 10 anos aumenta muito o risco de futuras
condenaes por violncia at os 45 anos de idade.
Eron, Huesmann e Zelli (83) acompanharam cerca
de 900 crianas em Nova Iorque, NY, Estados Unidos.
Eles descobriram que a punio fsica severa aplicada
pelos pais na idade de 8 anos prognosticava no
apenas as prises por violncia at os 30 anos de
idade, mas tambm, no caso dos meninos, a gravidade
da punio de suas prprias crianas e suas histrias
de abuso para com a esposa. Em um estudo realizado
com mais de 900 crianas vtimas de abuso e cerca de
700 controles, Widom mostrou que o abuso fsico e a
negligncia, registrados quando criana,
prognosticavam prises futuras devido violncia -
independente de outros fatores tais como sexo, etnia
e idade (84). Outros estudos registraram descobertas
semelhantes (77, 85, 86).
A violncia na adolescncia e fase adulta, tambm
tem sido muito associada a conflitos familiares na
primeira infncia (77, 82), e ligao afetiva deficiente
entre os pais e as crianas (87, 88). Outros fatores
incluem: grande nmero de crianas na famlia (65,
77); o fato de a me ter tido seu primeiro filho quando
era muito jovem, possivelmente na adolescncia (77,
89, 90); e baixo nvel de coeso familiar (91). Muitos
destes fatores, na ausncia de outro apoio social,
podem afetar o funcionamento e o comportamento
social e emocional das crianas. McCord (87), por
exemplo, mostrou que a probabilidade de os
agressores violentos terem recebido afeio dos pais
e uma boa disciplina e superviso era menor que a
probabilidade dos agressores no violentos.
A estrutura familiar tambm um fator importante
em futuras agresses e violncia. Descobertas feitas
a partir de estudos conduzidos na Nova Zelndia,
Reino Unido e Estados Unidos mostraram que as
crianas que crescem em lares formados por apenas
um dos pais, apresentam os maiores riscos para a
violncia (74, 77, 92). Em um estudo realizado com
5.300 crianas da Inglaterra, Esccia e Gales, por
exemplo, a experincia da separao dos pais entre o
nascimento e os 10 anos de idade, aumentou a
probabilidade de condenaes por violncia at a
idade de 21 anos (92). Em um estudo desenvolvido
em Dunedin, Nova Zelndia, o fato de na idade de 13
anos, morar com um pai ou me solteiros
prognosticou condenaes por violncia at os 18
anos de idade (74). Nestas situaes, as restries
de acesso a apoio e provveis recursos econmicos
deficientes podem ser as causas pelas quais as
relaes com os pais freqentemente sofrem e
aumenta o risco de os jovens se envolverem com a
violncia.
Em geral, o baixo status socioeconmico da famlia
est associado violncia futura. Por exemplo, em
um levantamento nacional realizado com jovens nos
Estados Unidos, a ocorrncia de relatos de agresses
e roubo entre os jovens de classes socioeconmicas
baixas era cerca de duas vezes maior que entre os
jovens de classe mdia (93). Em Lima, Peru, os
incipientes nveis de educao da me e a elevada
densidade nos lares estavam ambos associados
violncia juvenil (94). Um estudo realizado com
jovens adultos em So Paulo, Brasil, revelou que,
aps o ajuste em relao a gnero e idade, o risco de
ser vtima da violncia era significativamente maior
para jovens de classes socioeconmicas baixas
quando comparados queles de classes
socioeconmicas altas (95). Resultados semelhantes
foram obtidos a partir de estudos desenvolvidos na
Dinamarca (96), Nova Zelndia (74) e Sucia (97).
Dada a importncia da superviso dos pais, da
estrutura familiar e do status econmico na
determinao da ocorrncia da violncia juvenil, um
aumento na violncia por parte dos jovens seria
esperado em locais onde as famlias tivessem se
desintegrado devido a guerras ou epidemias, ou por
causa de mudanas sociais rpidas. Considerando-
se o caso de epidemias, por exemplo, cerca de 13
milhes de crianas em todo o mundo perderam um
ou ambos os pais devido a AIDS, mais de 90% delas
na frica subsaariana, onde provavelmente muitos
outros milhes de crianas se tornaro rfs nos
prximos anos (98). A investida violenta da AIDS
em pessoas na idade reprodutiva est produzindo
rfos em uma taxa to elevada que muitas
comunidades no podem mais confiar nas estruturas
tradicionais para cuidar destas crianas. A AIDS
epidmica, portanto, provavelmente acarretar srias
implicaes adversas para a violncia entre jovens,
particularmente na frica, onde os ndices de
violncia juvenil j so extremamente elevados.
Influncias dos colegas
As influncias dos colegas durante a
adolescncia so, em geral consideradas positivas e
importantes para a formao de relacionamentos
interpessoais, mas elas tambm podem ter efeitos
negativos. O fato de se ter amigos delinqentes, por
exemplo, est associado violncia nas pessoas
jovens (88). Os resultados de estudos realizados em
pases desenvolvidos (78, 88) so consistentes com
um estudo realizado em Lima, Peru (94), que revelou
 CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 35

uma correlao entre o comportamento violento e o Fatores relacionados comunidade

fato de ter amigos que usavam drogas. A orientao
causal nesta correlao - se vem antes ou depois de
ser um agressor violento o fato de ter amigos
delinqentes no est, portanto, clara (99). Em seu
estudo, Elliott e Menard concluram que a
delinqncia acarretava a ligao com os colegas e,
ao mesmo tempo, esta ligao com colegas
delinqentes causava a delinqncia (100).
As comunidades em que os jovens vivem, exercem
uma importante influncia sobre suas famlias, a
natureza de seus grupos de colegas e a maneira como
eles podem ser expostos a situaes que levam
violncia. Genericamente falando, os meninos de reas
urbanas esto mais propensos a se envolverem em
comportamentos violentos, do que aqueles que vivem

QUADRO 2.1
Um perfil das gangues
Podemos encontrar gangues de jovens em todas as regies do mundo. Apesar de poderem
variar muito em termos de tamanho e natureza - desde basicamente um agrupamento social at redes
criminosas especializadas, todas parecem responder necessidade bsica de fazer parte de um
grupo e de criar uma identidade prpria.
Na regio a oeste da cidade do Cabo, na frica do Sul, h cerca de 90 mil membros de gangues,
enquanto em Guam, em 1993, foram registradas cerca de 110 gangues permanentes, das quais
aproximadamente 30 eram gangues radicais. Em Porto Moresby, Papua Nova Guin, foram observadas
quatro grandes associaes com diversos subgrupos. Estima-se que haja de 30 a 35 mil membros de
gangues em El Salvador e uma quantidade semelhante em Honduras, enquanto nos Estados Unidos,
em 1996, havia cerca de 31 mil gangues atuando em cerca de 4.800 cidades e municpios. Na Europa,
existem gangues de diferentes tamanhos no continente todo e so especialmente fortes nos pases
em transio econmica, como a Federao Russa.
As gangues so um fenmeno basicamente masculino, apesar de, em pases como os Estados
Unidos, as meninas estarem formando suas prprias gangues. A faixa etria dos membros de gangue
pode variar de 7 a 35 anos, mas normalmente so adolescentes ou esto no incio da fase adulta.
Eles tendem a vir de reas economicamente carentes e de ambientes urbanos e suburbanos de baixa
renda e da classe operria. Em geral, os membros das gangues podem ter abandonado a escola e ter
trabalhos que requerem pouca qualificao ou que so mal remunerados. Muitas gangues
encontradas em pases de renda alta ou mdia so formadas por minorias tnicas ou raciais, que
podem ser muito marginalizadas socialmente.
As gangues esto associadas ao comportamento violento. Os estudos tm mostrado que quando
os jovens entram para as gangues, tornam-se mais violentos e comeam a participar de atividades
de maior risco, geralmente ilegais. Em Guam, mais de 60% de todos os crimes violentos denunciados
polcia so cometidos por jovens, muitos deles ligados s atividades das gangues radicais da ilha.
Em Bremen, na Alemanha, a violncia cometida por membros de gangues responsvel por quase
metade dos crimes violentos denunciados. Em um estudo longitudinal com aproximadamente 100
jovens, em Rochester, Nova Iorque, Estados Unidos, cerca de 30% da amostra era de membros de
gangues, mas eles eram responsveis por cerca de 70% dos crimes violentos relatados e 70% do
comrcio de drogas.
Uma complexa interao de fatores leva os jovens a optarem pela vida em gangue. As gangues
parecem proliferar em locais onde a ordem social estabelecida foi quebrada e onde faltam formas
alternativas de comportamento cultural comum. Outros fatores socioeconmicos, comunitrios e
interpessoais que estimulam os jovens a entrarem para gangues incluem:
ausncia de oportunidades de mobilidade social ou econmica, em uma sociedade que
agressivamente promove o consumo;
declnio local na aplicao da lei e da ordem;
36 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

(continuao)
escolaridade interrompida, associada a uma baixa remunerao por servios no qualificados;-
ausncia de orientao, superviso e apoio dos pais e de outros membros da famlia;
punies fsicas severas ou vitimizao em casa;
associao a colegas que j esto envolvidos com gangues.
Tratar ativamente desses fatores subjacentes que incentivam as gangues juvenis e oferecer
sadas culturais alternativas mais seguras para seus potenciais membros, isso pode ajudar a eliminar
uma significativa parcela do crime violento cometido por gangues ou que, de alguma forma, envolve
jovens.

em reas rurais (77, 88, 93). Nas reas urbanas,
aqueles que moram em bairros com elevados ndices
de criminalidade, tm maior probabilidade de se
envolverem em comportamentos violentos do que
os que vivem em outros locais (77, 88).
Gangues, armas e drogas
A presena de gangues (ver Quadro 2.1), armas e
drogas em um lugar uma mistura potente, que
aumenta a probabilidade de ocorrer a violncia. Em
bairros dos Estados Unidos, por exemplo, a presena
simultnea desses trs itens parece ser um fator
importante para explicar o motivo de, entre 1984 e
1995, o ndice de priso juvenil por homicdio ter
aumentado em mais do que o dobro (de 5,4 para cada
100 mil, para 14,5 para cada 100 mil) (97, 101, 102).
Blumstein sugeriu que esse aumento, estava
relacionado aos aumentos que ocorreram no mesmo
perodo em relao ao porte de armas, ao nmero de
gangues e s batalhas pela venda de crack (103). No
estudo j mencionado, realizado em Pittsburg, a
iniciao no comrcio de drogas coincidia com um
significativo aumento no porte de armas, em que 80%
dos jovens na faixa etria de 19 anos que vendiam
drogas pesadas (como cocana) tambm portavam
uma arma de fogo (104). No Rio de Janeiro, Brasil,
onde a maioria das vtimas e dos perpetradores de
homicdios esto na faixa etria de 25 anos ou menos,
o comrcio de drogas responsvel por grande parte
dos homicdios, dos conflitos e das leses (105). Em
outras partes da Amrica Latina e do Caribe, as
gangues de jovens envolvidas com o trfico de drogas
mostram nveis mais elevados de violncia do que as
gangues que no tm tal envolvimento (106).
social um conceito que tenta mensurar essa
integrao social. Falando de forma geral, o capital
social refere-se a regras, normas, obrigaes,
reciprocidade e confiana existentes nas relaes
sociais e instituies (107). Os jovens que moram em
locais onde, o capital social, est ausente tendem a
ter um baixo desempenho escolar e uma maior
probabilidade de abandonar tudo (108).
Moser e Holland (109), estudaram cinco
comunidades urbanas carentes na Jamaica. Eles
encontraram uma relao cclica entre, violncia e
destruio do capital social. Onde a violncia
comunitria ocorria, a mobilidade fsica naquele local
era limitada, as oportunidades de emprego e educao
eram reduzidas, os comerciantes relutavam em investir
na rea e a populao local tinha menos probabilidade
de comprar casas novas ou de consertar e fazer
melhorias nas propriedades existentes. Essa reduo
no capital social - a descrena cada vez maior,
resultante da destruio da infra-estrutura, do
conforto e das oportunidades - aumentava a
probabilidade de comportamentos violentos,
especialmente entre os jovens. Um estudo realizado
em diversos pases de 1980 a 1994, sobre a relao
entre o capital social e os ndices de criminalidade
revelou que o nvel de confiana entre os membros
da comunidade tinha um forte efeito sobre a
incidncia de crimes violentos (107). Wilkinson,
Kawachi e Kennedy (110) mostraram que os ndices
de capital social, que revelam uma baixa coeso social
e altos nveis de falta de confiana interpessoal,
estavam vinculados tanto a ndices mais elevados de
homicdio quanto a uma maior desigualdade
econmica.

Fatores sociais
Integrao Social Diversos fatores sociais, podem criar as
O grau de integrao social em uma comunidade condies que levam violncia entre os jovens.
tambm afeta os ndices de violncia juvenil. O capital Muitas das evidncias relativas a esses fatores,

contudo, tm como base estudos transversais ou
ecolgicos e so mais teis para identificar
associaes importantes do que as causas diretas.
Mudanas demogrficas e sociais
As rpidas mudanas demogrficas na populao
jovem, a modernizao, a emigrao, a urbanizao e como entre a m distribuio de renda e a violncia
as polticas sociais em transformao, tm sido
vinculadas a um aumento na violncia juvenil (111).
Em locais que passaram por crises econmicas e
conseqentes polticas de ajuste estrutural como
aconteceu na frica e em partes da Amrica Latina -
os salrios reais, no geral, caram bastante, as leis
trabalhistas foram enfraquecidas ou descartadas e
houve uma significativa diminuio na infra-estrutura
bsica e nos servios sociais (112, 113). A pobreza,
ficou muito mais concentrada em cidades que
passaram por altos ndices de crescimento
populacional entre os jovens (114).
Em sua anlise demogrfica de populaes jovens
na frica, Lauras-Locoh e Lopez-Escartin (113)
sugerem que a tenso entre um rpido inchamento
populacional de jovens e uma infra-estrutura em
deteriorao tem resultado em revoltas nas escolas e
de estudantes. Diallo Co-Trung (115) observou uma
situao semelhante de greves e rebelies estudantis
no Senegal, onde a populao com idade abaixo de
20 anos duplicou entre 1970 e 1988, durante um
perodo de recesso econmica e implementao de
polticas de ajuste estrutural. Em uma pesquisa sobre
jovens realizada na Arglia, Rarrbo (116) verificou
que o rpido crescimento demogrfico, somado
acelerada urbanizao, criava condies que incluam
desemprego e habitaes imprprias que, por sua
vez, levavam frustrao extrema, raiva e a tenses
entre os jovens. Conseqentemente, os jovens tinham
maior probabilidade de se voltar para pequenos crimes
e violncia, especialmente sob influncia de colegas.
Em Papua Nova Guin, Dinnen (117) descreve a
evoluo do "raskolism" (gangues criminosas) no
contexto mais amplo da descolonizao e da
conseqente mudana social e poltica, incluindo um
rpido crescimento populacional incoerente com o
crescimento econmico. Esse fenmeno tambm foi
citado como um motivo de preocupao em algumas
das antigas economias comunistas (118), onde -
medida que o desemprego cresceu muito e o sistema
de assistncia social sofreu cortes severos - os jovens
ficaram sem rendas e ocupaes legtimas, bem como
sem o apoio social necessrio no perodo
compreendido entre sair da escola e encontrar um
emprego. Na ausncia de tal apoio, alguns se voltaram
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 37
para o crime e a violncia.
M distribuio de renda
A pesquisa tem mostrado a existncia de vnculos
entre o crescimento econmico e a violncia, bem
(119). Gartner, em um estudo realizado em 18 pases
industrializados, no perodo de 1950 a 1980 (6),
revelou que a m distribuio de renda, medida
segundo o coeficiente Gini, tinha um efeito
significativo e positivo sobre o ndice de homicdio.
Fajnzylber, Lederman e Loayza (120) obtiveram os
mesmos resultados em uma investigao em 45 pases
industrializados e emergentes, no perodo de 1965 a
1995. O ndice de crescimento do PIB tambm teve
uma associao negativa significativa com o ndice
de homicdios, mas em muitos casos esse efeito foi
desencadeado por aumento nos nveis de m
distribuio de renda. Unnithan e Whitt chegaram a
concluses semelhantes em seu estudo transnacional
(121), ou seja, que a m distribuio de renda estava
fortemente vinculada aos ndices de homicdio e que
esses ndices tambm diminuam medida que o PIB
per capita aumentava.
Estruturas polticas
A qualidade da governana em um pas, tanto em
termos de estrutura legal quanto das polticas de
proteo social, um importante determinante de
violncia. Em particular, a capacidade de uma
sociedade em aplicar as leis existentes sobre
violncia, prendendo e condenando os criminosos,
pode funcionar como um agente de coibio da
violncia. Fajnzylber, Lederman e Loayza (120)
perceberam que o ndice de priso por homicdio tinha
um efeito negativo significativo sobre o ndice de
homicdio. Em seu estudo, as medidas objetivas de
governana (tais como os ndices de priso) tinham
uma correlao negativa com os ndices de
criminalidade, enquanto as medidas subjetivas (tais
como a credibilidade do judicirio e a qualidade da
governana) tinham pouca relao com os ndices de
criminalidade.
Portanto, a governana pode ter um impacto sobre
a violncia, especialmente se afetar as pessoas
jovens. Noronha e outros (122), em seu estudo sobre
a violncia que afeta diversos grupos tnicos em
Salvador, Bahia, Brasil, concluram que a insatisfao
com a polcia, o sistema judicirio e as prises
aumentavam o uso de formas no oficiais de justia.
No Rio de Janeiro, Brasil, de Souza Minayo (105)
38 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
observou que a polcia estava dentre os principais
perpetradores de violncia contra os jovens. As
aes policiais especialmente contra jovens de
classes socioeconmicas mais baixas - envolviam
violncia fsica, abuso sexual, estupro e suborno.
Sanjun (123) sugeriu que, entre os jovens
marginalizados em Caracas, na Venezuela, era um fator
importante no surgimento de uma cultura de violncia
o sentimento de que, a justia dependia da classe
socioeconmica. De forma semelhante, Aitchinson
(124) concluiu que, na frica do Sul, no perodo
aps o apartheid, a impunidade em relao aos antigos
perpetradores de abuso contra os direitos humanos,
bem como a incapacidade da polcia em mudar
significativamente seus mtodos, contriburam para
um sentimento generalizado de insegurana e um
aumento no nmero de aes extrajudiciais
envolvendo violncia.
A proteo social pelo Estado, um outro aspecto
da governana, tambm importante. Em seu estudo,
Pampel e Gartner (125) utilizaram um indicador que
media o nvel de desenvolvimento das instituies
nacionais responsveis pela proteo social coletiva.
A questo que os interessava era por que os
diferentes pases - cujos grupos etrios de 15 a 29
anos tiveram o mesmo ndice de crescimento em um
dado perodo - mostravam entretanto, diferentes
aumentos em seus ndices de homicdio. Pampel e
Gartner concluram que fortes instituies nacionais
de proteo social tinham um efeito negativo sobre o
ndice de homicdio. Alm disso, a existncia de tais
instituies poderia agir contra os efeitos sobre os
ndices de homicdio associados a aumentos na faixa
etria de 15 a 29 anos, o grupo que tradicionalmente
apresenta os ndices mais altos de vtimas ou
perpetradores de homicdio.
Mesner e Rosenfeld (126) analisaram o impacto
dos esforos para proteo de populaes cultura da violncia, na sociedade em geral e em sua
vulnerveis contra as foras do mercado, inclusive a
recesso econmica. Observou-se que gastos mais
elevados com o bem-estar, estavam associados a
diminuies nos ndices de homicdio, sugerindo que
as sociedades que possuem redes de segurana
econmica tm menos homicdios. Briggs e Cutright
(7), em um estudo realizado em 21 pases no perodo
de 1965 a 1988, observaram que o gasto com seguro
social, como uma proporo do PIB, tinha uma relao
negativa com os homicdios de crianas com at 14
anos de idade.
Influncias culturais
A cultura, que se reflete nas normas e nos valores
herdados da sociedade, ajuda a determinar como as
pessoas respondem a um ambiente em mudana. Os
fatores culturais podem afetar a quantidade de
violncia em uma sociedade por exemplo, ao
endossar a violncia como um mtodo normal de
resolver conflitos e ao ensinar os jovens a adotarem
normas e valores que apiam o comportamento
violento.
Um importante meio atravs do qual as imagens,
as normas e os valores da violncia so propagados
a mdia. A exposio das crianas e dos jovens a
vrias formas de mdia tem aumentado drasticamente
nos ltimos anos. Novas formas de mdia, tais como
jogos eletrnicos, fitas de vdeo e a Internet,
multiplicaram para os jovens as oportunidades de
serem expostos violncia. Diversos estudos
mostraram que a introduo da televiso nos pases,
estava associada a aumentos nos nveis de violncia
(127 - 131), apesar de normalmente, tais estudos
no levarem em considerao outros fatores que
podem ter simultaneamente influenciado os nveis
de violncia (3). A grande maioria das evidncias
atuais indica que a exposio violncia exibida na
televiso aumenta a probabilidade de um
comportamento agressivo e, em longo prazo, tem um
efeito desconhecido sobre a violncia grave (3) (ver
Quadro 2.2). No h evidncias suficientes em relao
ao impacto de algumas das formas mais recentes de
mdia.
As culturas que no oferecem alternativas no
violentas para resolver conflitos, parecem ter ndices
mais elevados de violncia juvenil. No estudo sobre
gangues realizado em Medelin, na Colmbia, Bedoya
Marn e Jaramillo Martnez (136) descrevem como
os jovens de baixa renda so influenciados pela
comunidade em particular. Eles sugerem que, no nvel
comunitrio, uma cultura de violncia alimentada
pela crescente aceitao de "dinheiro fcil" (em grande
parte proveniente do trfico de drogas), e de
quaisquer mtodos que sejam necessrios para obter
esse dinheiro, assim como atravs da corrupo da
polcia, do judicirio, dos militares e da administrao
local.
As influncias culturais alm das fronteiras
nacionais, tambm tm sido vinculadas a aumentos
na violncia juvenil. Em um levantamento sobre
gangues de jovens na Amrica Latina e no Caribe,
Rodgers (106) mostrou que as gangues violentas,
 CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 39

espelhando-se nas gangues de Los Angeles, estgios de desenvolvimento, da infncia ao incio

Califrnia, Estados Unidos, tm surgido em cidades
no norte e sudeste do Mxico, onde a imigrao dos
Estados Unidos mais alta. Um processo semelhante
foi observado em El Salvador, que desde 1992 vem
passando por um alto ndice de deportaes de
cidados salvadorenhos que moravam nos Estados
Unidos, sendo que muitos desses deportados eram
membros de gangues nos Estados Unidos.
O que pode ser feito para evitar a
violncia juvenil?
Ao preparar os programas nacionais de preveno
contra a violncia juvenil, importante ter em vista
no apenas os fatores individuais cognitivos, sociais
e comportamentais, mas tambm os sistemas sociais
que modelam tais fatores.
As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram exemplos de
estratgias de preveno contra a violncia juvenil,
como matrizes que relacionam os sistemas ecolgicos
atravs dos quais a violncia pode ser evitada aos
da fase adulta, onde o comportamento violento ou
os riscos de comportamento violento tm maior
possibilidade de vir a surgir. As estratgias de
preveno apresentadas nas tabelas no so
exaustivas, tampouco representam necessariamente
estratgias que se mostraram efetivas. Algumas, na
verdade, tm-se mostrado ineficientes. Em vez disso,
as matrizes pretendem ilustrar o amplo espectro de
possveis solues para o problema de violncia
juvenil e enfatizar a necessidade de uma srie de
estratgias diferentes para diversos estgios de
desenvolvimento.
As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram exemplos de
estratgias de preveno contra a violncia juvenil,
como matrizes que relacionam os sistemas
ecolgicos atravs dos quais a violncia pode ser
evitada aos estgios de desenvolvimento, da
infncia ao incio da fase adulta, onde o
comportamento violento ou os riscos de
comportamento violento tm maior possibilidade de
vir a surgir. As estratgias de preveno

QUADRO 2.2
O impacto da mdia sobre a violncia juvenil

As crianas e os jovens so importantes consumidores da mdia de massa, inclusive de

entretenimento e propaganda. Estudos realizados nos Estados Unidos, concluram que as crianas
geralmente comeam a ver televiso aos 2 anos de idade e que, em mdia, uma pessoa na faixa etria
entre 8 e 18 anos assiste cerca de 10 mil atos violentos por ano na televiso. Esses padres de
exposio mdia, no so necessariamente evidentes em outras partes do mundo, especialmente
onde h menos acesso televiso e a filmes. De qualquer forma, h pouca dvida de que em qualquer
lugar a exposio das crianas e dos jovens mdia de massa substancial e aumenta cada vez mais.
Portanto, importante explorar a exposio mdia como um possvel fator de risco para a violncia
interpessoal que envolve os jovens.
H mais de 40 anos, os pesquisadores vm analisando o impacto da mdia sobre o comportamento
agressivo e violento. Diversas metanlises de estudos sobre o impacto da mdia na violncia e na
agresso, tm levado a concluir que a violncia exibida pela mdia est verdadeiramente relacionada
agresso a outras pessoas. Contudo, ainda faltam evidncias para confirmar seu efeito sobre formas
graves de violncia (como agresso e homicdio).
Uma metanlise realizada em 1991, envolvendo 28 estudos sobre crianas e adolescentes expostos
violncia exibida pela mdia e observados em interao social livre, concluiu que a exposio
violncia exibida pela mdia aumentava o comportamento agressivo em relao a amigos, colegas de
sala e estranhos (132). Uma outra metanlise, realizada em 1994, analisou 217 estudos publicados
entre 1957 e 1990, que diziam respeito ao impacto da violncia exibida pela mdia sobre o comportamento
agressivo, com 85% da amostra na faixa etria de 6 a 21 anos. Os autores concluram que, houve uma
significativa relao positiva entre a exposio violncia exibida pela mdia e o comportamento
agressivo, independentemente da idade (133).
Muitos dos estudos includos nessas anlises crticas eram experimentos randomizados (em
40 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

continuao
laboratrio e em campo) ou pesquisas transversais. Os resultados dos estudos experimentais , mostram
que, uma breve exposio violncia na televiso ou em um filme, especialmente apresentaes
dramticas da violncia, produz aumentos de comportamento agressivo em curto prazo. Alm disso,
os efeitos parecem ser maiores em crianas e adultos com tendncias agressivas e dentre os que foram
estimulados ou provocados. Os resultados, contudo, podem no se estender a situaes da vida real.
Na verdade, os cenrios da vida real geralmente incluem influncias que no podem ser controladas
como acontece nos experimentos influncias que poderiam mitigar o comportamento agressivo e
violento.
Os resultados dos estudos transversais , mostram ainda uma relao positiva entre, a violncia
exibida pela mdia e as diversas medidas de agresso por exemplo, atitudes e crenas, comportamentos
e sentimentos como a raiva. Os efeitos da violncia exibida pela mdia sobre formas mais graves de
comportamentoviolento(comoagressoehomicdio),contudo,sobastantepequ(r eno=s0,06)
(133). Alm disso, diferentemente dos estudos experimentais e longitudinais onde a causalidade pode
ser mais facilmente estabelecida, no possvel concluir a partir de estudos transversais que a exposio
violncia exibida pela mdia cause comportamento agressivo e violento.
Existem tambm estudos longitudinais que analisam o vnculo entre, o fato de assistir televiso
e a agresso interpessoal cometida alguns anos depois. Um estudo longitudinal de 3 anos sobre
crianas na faixa etria de 7 a 9 anos, realizado na Austrlia, na Finlndia, em Israel, na Polnia e nos
Estados Unidos produziu resultados inconsistentes (134), e um estudo de 1992 sobre crianas da
mesma faixa etria desenvolvido nos Pases Baixos no conseguiu comprovar qualquer efeito sobre o
comportamento agressivo (135). Outros estudos que acompanharam crianas nos Estados Unidos
por longos perodos (10 a 15 anos), contudo, mostraram uma correlao positiva entre, o fato de
assistir televiso na infncia e a agresso nos primeiros anos da fase adulta (3).
Os estudos que analisam as relaes entre os ndices de homicdio e a introduo da televiso
(principalmente observando os ndices de homicdio no pas antes e depois da introduo da televiso)
tambm encontraram uma correlao positiva entre os dois (127 131). Contudo, esses estudos no
controlaram as variveis de interferncia tais como : diferenas econmicas, mudanas sociais e
polticas e diversas outras potenciais influncias sobre os ndices de homicdio.
As descobertas cientficas sobre a relao entre a violncia exibida pela mdia e a violncia juvenil
so, portanto, conclusivas no tocante aos aumentos na agresso em curto prazo. Contudo, os resultados
no so conclusivos no que diz respeito aos efeitos em longo prazo e sobre as formas mais graves de
comportamento violento, indicando que ainda necessrio que se faam mais pesquisas.
Independentemente de analisar at que ponto a violncia exibida pela mdia uma causa direta de
violncia fsica grave, tambm so necessrias pesquisas sobre a influncia da mdia nas relaes
interpessoais e nas caractersticas individuais, tais como hostilidade, frieza, indiferena, falta de
respeito e incapacidade de se identificar com os sentimentos das outras pessoas.

apresentadas nas tabelas no so exaustivas, juvenil, buscam aumentar o nvel de fatores de

tampouco representam necessariamente estratgias
que se mostraram efetivas. Algumas, na verdade,
tm-se mostrado ineficientes. Em vez disso, as
matrizes pretendem ilustrar o amplo espectro de
possveis solues para o problema de violncia
juvenil e enfatizar a necessidade de uma srie de
estratgias diferentes para diversos estgios de
desenvolvimento.
Abordagens individuais
As intervenes mais comuns contra a violncia
proteo associados s capacidades, atitudes e
crenas individuais.
Uma estratgia de preveno contra a violncia
adequada para os primeiros anos da infncia apesar
de normalmente no ser considerada como tal - a
adoo de programas de aprimoramento pr-escolar.
Esses programas, introduzem as crianas ainda bem
novas nas capacidades necessrias para serem bem
sucedidas na escola e, assim, aumentam a
possibilidade de futuro xito acadmico. Os
programas podem ainda fortalecer os vnculos de uma

criana com a escola e aumentar o desempenho e a
auto-estima (137). Estudos de acompanhamento em
longo prazo dos prottipos desses programas
revelaram benefcios positivos para as crianas,
inclusive menor envolvimento em comportamentos
violentos e outros comportamentos delinqentes
(138 - 140).
Os programas de desenvolvimento social para
reduzir o comportamento anti-social e agressivo em
crianas e a violncia entre os adolescentes, adotam
diversas estratgias. Essas estratgias normalmente
incluem melhorar a competncia e as capacidades
sociais em relao aos colegas e promover, de forma
geral, um comportamento que seja positivo, amigvel
e cooperativo (141). Esses programas podem ser
oferecidos globalmente ou apenas para grupos de
alto risco, sendo realizados com maior freqncia nos
cenrios escolares (142, 143). Normalmente, eles tm
como foco um ou mais dos seguintes itens (143):
administrao da raiva;
modificao do comportamento;
adoo de uma perspectiva social;
desenvolvimento moral;
capacitao social;
soluo de problemas sociais;
resoluo de conflitos.
H evidncias de que esses programas de
desenvolvimento social podem ser efetivos na
reduo da violncia juvenil e na melhoria das
capacidades sociais (144 - 146). Os programas que
enfatizam as capacidades sociais e de competncia,
parecem estar entre as estratgias mais eficazes de
preveno contra a violncia juvenil (3). Eles tambm
parecem ser mais efetivos quando so apresentados
s crianas em ambientes de pr-escola e escola
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 41
primria, do que quando so apresentados para
alunos do ensino mdio.
Um exemplo de programa de desenvolvimento
social, que utiliza tcnicas comportamentais em sala
de aula, um programa para evitar o comportamento
prepotente agressivo [bullying]. Esse programa foi
introduzido nas escolas elementares e secundrias
em Bergen, na Noruega. Os incidentes de
comportamento agressivo foram reduzidos pela
metade dois anos aps essa interveno ter iniciado
(147). O programa tem sido reproduzido na Inglaterra,
na Alemanha e nos Estados Unidos com efeitos
semelhantes (3).
Outras intervenes que poderiam ser eficientes,
direcionadas a indivduos, incluem os pontos listados
abaixo, embora ainda sejam necessrias mais
evidncias para confirmar seus efeitos sobre o
comportamento violento e agressivo (137, 148):
programas para evitar gravidez indesejada, de
forma a reduzir o maus tratos em relao a crianas
e o risco que eles representam para o
envolvimento posterior com comportamento
violento;
por motivos semelhantes, programas para
aumentar o acesso assistncia pr-natal e ps
natal;
programas de aprimoramento acadmico;
incentivos para que os jovens sob risco de
violncia completem o grau mdio e busquem a
educao superior;
treinamento vocacional para jovens e jovens
adultos carentes.
Programas que no parecem eficientes na reduo
da violncia juvenil incluem (3):
aconselhamento individual;
42 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
treinamento para o uso seguro de armas;
programas de provao e de condicional que
incluam reunies com colegas de priso que
descrevam a brutalidade da vida na priso;
julgamento de criminosos jovens em tribunais
de adultos;
programas de internao em instituies
psiquitricas ou correcionais;
programas que dem informaes sobre abuso
de drogas.
Os programas para jovens delinqentes
formulados em cima de treinamento militar bsico
("campos militares para treinamento") tm mostrado,
em alguns casos, levar a um aumento na repetio do
crime (3).
Abordagens de relacionamento
Outro conjunto comum de estratgias de
preveno, lida com a violncia juvenil tentando
influenciar os tipos de relaes que os jovens tm
com as pessoas com quem interagem regularmente.
Esses programas tratam de problemas tais como a
falta de relaes emocionais entre pais e filhos, as
fortes presses exercidas pelos colegas para o
envolvimento na violncia e a falta de um
relacionamento forte com um adulto que cuide deles.
Visita domiciliar
Um tipo de abordagem familiar para evitar a
violncia juvenil, a visita domiciliar. Trata-se de uma
interveno realizada na infncia (de 0 a 3 anos), que
envolve visitas regulares por um(a) enfermeiro(a) ou
outro profissional de assistncia sade, casa da
criana. Esse tipo de programa pode ser observado
em muitas partes do mundo, inclusive na Austrlia,
no Canad, na China (Regio Administrativa Especial
de Hong Kong), na Dinamarca, na Estnia, em Israel,
na frica do Sul, na Tailndia e nos Estados Unidos.
O objetivo oferecer treinamento, apoio,
aconselhamento e monitoramento para mes de baixa
renda, famlias que esto esperando ou tiveram
recentemente seu primeiro filho e famlias sob alto
risco de cometerem abuso contra os filhos ou com
outros problemas de sade, e encaminh-las para
agncias externas (137, 146). Os programas de visitas
domiciliares mostraram ter significativos efeitos a
longo prazo na reduo da violncia e delinqncia
(138, 149 - 152). Quanto mais cedo os programas
forem introduzidos na vida da criana e quanto mais
eles durarem, maiores parecem ser os benefcios (3).
Treinamento para a maternidade e
paternidade
Os programas de treinamento de habilidades
especficas para a maternidade e paternidade visam
melhorar as relaes familiares e as tcnicas de criao
de filhos, reduzindo assim a violncia juvenil. Dentre
seus objetivos, podemos citar a melhoria dos vnculos
emocionais entre pais e filhos, estimulando os pais a
utilizarem mtodos consistentes para a criao dos
filhos e ajudando-os a desenvolverem o autocontrole
ao criarem seus filhos (146).
Um exemplo de um programa abrangente de
treinamento para os pais o Triple-P-Positive
Parenting Programme [Programa 3 P - Programa de
Pais Positivos] na Austrlia (153). Esse programa,
inclui uma campanha de mdia voltada para a
populao, que pretende atingir todos os pais, bem
como um componente de assistncia sade que
utiliza consultas com mdicos de assistncia bsica
para melhorar as prticas da criao de filhos. Tambm
so oferecidas intervenes intensivas, para os pais
e as famlias com crianas sob risco de graves
problemas comportamentais. O programa - ou
elementos dele - foi ou est sendo implementado na
China (Regio Administrativa Especial de Hong
Kong), na Alemanha, na Nova Zelndia, em Cingapura
e no Reino Unido (154).
Diversos estudos de avaliao revelaram que, o
treinamento para a maternidade e paternidade bem
sucedido e h evidncias de um efeito a longo prazo
na reduo do comportamento anti-social (155 - 158).
Em um estudo realizado na Califrnia, Estados Unidos,
sobre a relao custo/benefcio de intervenes
antecipadas para evitar formas graves de crime,
estima-se que o treinamento para os pais, cujos filhos
mostravam comportamentos agressivos tenha
evitado 157 crimes graves (tais como homicdio,
estupro, incndios criminosos e roubos), para cada
milho de dlares americanos gastos (159). Na
verdade, estima-se, que o treinamento para os pais
tenha uma relao custo/benefcio trs vezes melhor
do que a lei conhecida como "three-strikes" [trs
ataques] da Califrnia - uma lei que estabelece
sentenas severas para criminosos reincidentes.
Programas de mentores
Imagina-se que um relacionamento caloroso e de
apoio, com um modelo de adulto positivo, seja um
fator de proteo contra a violncia juvenil (3, 146).
Os programas de mentores, que tm como base essa
 CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 43

teoria, associam uma pessoa jovem - especialmente relatadas (161).

uma que esteja sob risco de comportamento anti-
social ou que esteja crescendo em uma famlia s Abordagens teraputicas e outras
com um dos pais - a um adulto que cuidar dela, um
As abordagens teraputicas, tambm tm sido
mentor, de fora da famlia (160). Os mentores podem
utilizadas junto s famlias para evitar a violncia
ser colegas de classe mais velhos, professores,
juvenil. H muitas formas desse tipo de terapia, mas
conselheiros, policiais ou outros membros da
seus objetivos comuns so melhorar a comunicao
comunidade. Os objetivos desse tipo de programa
e as interaes entre pais e filhos, e resolver os
s: ajudar os jovens a desenvolverem suas
problemas que venham a surgir (143). Alguns
capacidades e oferecer um relacionamento sustentado
programas, tambm tentam auxiliar as famlias a lidarem
com algum que seja seu modelo e guia (143). Mesmo
com fatores ambientais que contribuem para o
que ainda no tenha sido to amplamente avaliada
comportamento anti-social, e a usarem melhor os
quanto algumas das outras estratgias para reduzir a
recursos da comunidade. Os programas de terapia
violncia juvenil, h evidencias de que uma relao
familiar normalmente so caros, mas h evidncias
positiva de aconselhamento por parte de um mentor,
suficientes de que eles podem ser eficazes na melhoria
possa melhorar significativamente a freqncia e o
do funcionamento da famlia e na reduo dos
desempenho na escola, diminuir a probabilidade do
problemas comportamentais em crianas (162 - 164).
uso de drogas, melhorar o relacionamento com os
A Functional Family Therapy [Terapia Familiar
pais e reduzir as formas de comportamento anti-social
44 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Funcional] (165) e a Multisystemic Therapy [Terapia
Multissistmica] (166) so duas abordagens
particulares utilizadas nos Estados Unidos, que tm
mostrado resultados positivos e duradouros na
reduo do comportamento violento e delinqente
de agressores juvenis, apresentando custos mais
baixos do que outros programas de tratamento (3).
Outras intervenes voltadas para os
relacionamentos dos jovens que podem ser eficientes
incluem (3):
programas de parceria entre o lar e a escola
para promover o envolvimento dos pais;
educao compensatria, como tutoria por
adultos.
Os programas que lidam com relacionamentos de
jovens e que parecem no ser eficientes na reduo
da violncia praticada por adolescentes incluem:
Mediao dos colegas o envolvimento de
alunos para ajudarem outros alunos a resolverem as
disputas.
Aconselhamento de colegas.
Redirecionamento do comportamento jovem e
mudanas nas normas do grupo de colegas tanto
um como outro tentam redirecionar os jovens sob
risco de violncia para atividades convencionais, mas
tm mostrado terem efeitos negativos sobre as
atitudes, as realizaes e o comportamento (3).
Esforos comunitrios
As intervenes que lidam com fatores
comunitrios, so aquelas que tentam modificar os
ambientes, onde os jovens interagem uns com os
outros. Um exemplo simples melhorar a iluminao
das ruas, onde reas mal iluminadas podem aumentar
o risco de ocorrerem agresses violentas. Infelizmente,
sabe-se menos ainda sobre a efetividade das
estratgias comunitrias, no tocante violncia
juvenil do que sobre as estratgias que tm como
foco os fatores individuais ou os relacionamentos
que os jovens tm com os outros.
Policiamento comunitrio
O policiamento comunitrio, voltado para a
soluo de problemas, tem se tornado uma importante
estratgia de aplicao da lei e para lidar com a
violncia juvenil e outros problemas criminais (167).
Ele pode assumir diversas formas, mas seus
ingredientes principais so a construo de parcerias
comunitrias e a soluo dos problemas comunitrios
(168). Em alguns programas, por exemplo, a polcia
colabora com profissionais de sade mental para
identificar e encaminhar os jovens que tenham
testemunhado, vivenciado ou cometido violncia
(169). Esse tipo de programa faz com que a polcia
tenha contato dirio com os jovens que so vtimas
ou perpetradores de violncia. Em seguida, o
programa d treinamento especial a esses jovens e
em um estgio inicial do desenvolvimento dos jovens
coloca-os em contato com os devidos profissionais
de sade mental (168). A efetividade desse tipo de
programa ainda no foi determinada, apesar de parecer
ser uma abordagem til.
Os programas de policiamento comunitrio tm
sido implementados com algum sucesso no Rio de
Janeiro, Brasil, e em San Jos, na Costa Rica (170,
171). Na Costa Rica, uma avaliao do programa
revelou uma associao com um declnio tanto na
criminalidade quanto no sentimento de falta de
segurana pessoal (171). Esses programas precisam
ser avaliados com mais rigor, mas eles realmente
oferecem aos moradores locais maior proteo e
compensao para uma falta de servios regulares
da polcia (170).
Disponibilidade de lcool
Outra estratgia comunitria para lidar com a
criminalidade e a violncia reduzir a disponibilidade
de lcool. Como j mencionado, o lcool um
importante fator situacional que pode precipitar a
violncia. O efeito da reduo da disponibilidade de
lcool sobre os ndices de criminalidade, foi
observado em um estudo longitudinal de quatro anos
realizado na regio de uma provncia da Nova
Zelndia ( 1 7 2 ) . Os ndices de crimes graves
(homicdio e estupro) e outros crimes (relacionados a
propriedade e trfico), foram comparados em duas
cidades experimentais e em quatro cidades de controle
durante o perodo do estudo. Enquanto os dois tipos
de crime diminuram nas cidades experimentais e
aumentaram em relao s tendncias nacionais nas
cidades de controle, os ndices de criminalidade
caram consideravelmente por dois anos em reas
com reduzida disponibilidade de lcool. Contudo, no
est claro at que ponto a interveno afetou o
comportamento violento entre os jovens ou quo
bem esse tipo de abordagem funcionaria em outros
cenrios.
Atividades extracurriculares
As atividades extracurriculares como esporte e
recreao, arte, msica, drama e produo de boletins
informativos podem oferecer aos adolescentes

oportunidades de participar e obter reconhecimento
por atividades de grupo construtivas (3). Contudo,
muitas comunidades no dispem de tais atividades
ou de lugares onde as crianas possam ir com
segurana, fora do horrio de aula, para pratic-las
(173). Os programas realizados fora do horrio de
aula, oferecem essas instalaes para as crianas e
para os jovens. O ideal seria que esses programas
fossem (174):
abrangentes, lidando com toda a gama de
fatores de risco para violncia e delinqncia
juvenis;
adequados, em termos de desenvolvimento;
de longa durao.
Essor, em Maputo, Moambique (175) um
exemplo de um programa comunitrio elaborado para
lidar com a delinqncia de adolescentes em dois
bairros de baixa renda. O programa, que tem como
alvo adolescentes na faixa etria de 13 a 18 anos,
oferece atividades esportivas e de lazer para promover
a auto-expresso e a formao de equipes. O pessoal
do programa, tambm mantm contato com os jovens
por meio de visitas domiciliares regulares. Uma
avaliao do programa, mostrou melhoras
significativas no comportamento construtivo e na
comunicao com os pais por um perodo de 18 meses,
acompanhadas de uma queda significativa no
comportamento anti-social.
Acabando com a violncia das
gangues
Os programas comunitrios de preveno contra
a violncia das gangues, tm assumido vrias formas.
As estratgias de preveno incluem tentativas de
acabar com as gangues ou de organizar as
comunidades afetadas pela violncia de gangues, de
maneira que as gangues de jovens funcionem de
forma diferente e com menos atividades criminosas
(106). Estratgias de reabilitao ou de correo
incluem programas de longo alcance e de
aconselhamento para membros de gangue, bem como
programas que buscam canalizar as atividades das
gangues para direes socialmente produtivas (106).
H pouca evidncia de que sejam efetivos os
programas para abolir as gangues, organizar as
comunidades ou oferecer servios de longo alcance
e de aconselhamento. Na Nicargua, em 1997, os
amplos esforos da polcia voltados para a eliminao
das atividades de gangues, obtiveram xito apenas
temporrio e, no final das contas, podem ter
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 45
exacerbado o problema (176). As tentativas de
organizao da comunidade nos Estados Unidos, em
Boston, MA e Chicago, IL, tambm no obtiveram
sucesso na reduo da violncia de gangues,
possivelmente porque as comunidades afetadas no
estavam integradas ou coesas o bastante para
sustentar os esforos organizados (177). Os esforos
de longo alcance, e de aconselhamento tm tido a
conseqncia indesejada e inesperada de aumentar
a coeso das gangues (178) . Em Medelin, na
Colmbia, os programas tm sido bem utilizados para
estimular os membros de gangues a se envolverem
em projetos de poltica local e de desenvolvimento
social (179), enquanto na Nicargua e nos Estados
Unidos esses programas de "oportunidades" tiveram
um sucesso bem limitado (106).
Outras estratgias
Outras intervenes direcionadas s
comunidades que podem ser eficientes incluem (148,
180):
Monitoramento dos nveis de chumbo e remoo
das toxinas do ambiente da casa, de forma a reduzir
o risco de dano cerebral nas crianas, que um
fator que pode levar indiretamente violncia
juvenil.
Aumento da disponibilidade, da qualidade dos
estabelecimentos de assistncia infantil e dos
programas de aprimoramento pr-escolar, a fim
de promover um desenvolvimento saudvel e
facilitar o xito escolar.
Tentativas para melhorar os cenrios escolares;
inclusive mudar as prticas de ensino e as
polticas e regras das escolas, bem como
aumentar a segurana (por exemplo, instalando
detectores de metal ou cmeras de superviso).
Criao de rotas seguras para as crianas irem
e voltarem da escola ou de outras atividades
comunitrias.
Os sistemas de assistncia sade, podem dar
uma considervel contribuio tanto para a resposta,
quanto para a preveno contra a violncia por meio
das seguintes medidas:
melhorando a resposta e o desempenho dos
servios de emergncia;
melhorando o acesso aos servios de sade;
treinando os trabalhadores da rea de
assistncia sade, para que identifiquem e
encaminhem os jovens sob alto risco.
46 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Um tipo de programa que parece ser ineficaz na
reduo da violncia juvenil, oferecer dinheiro como
recompensa pela entrega de armas de fogo polcia
ou a outras agncias da comunidade -conhecido como
"programa para comprar as armas de volta". H
algumas evidncias de que os tipos de armas
entregues no so os tipos normalmente utilizados
em homicdios de jovens (3).
Abordagens sociais
A estratgia que menos empregada para evitar a
violncia juvenil, mudar o ambiente cultural e social
para reduzir a violncia. Esse tipo de abordagem busca
reduzir as barreiras econmicas ou sociais para o
desenvolvimento - por exemplo, criando programas
de trabalho ou fortalecendo o sistema de justia
criminal - ou modificar as normas e os valores culturais
embutidos que incentivam a violncia.
Lidando com a pobreza
As polticas para reduzir a concentrao da
pobreza nas reas urbanas podem ser eficazes no
combate violncia juvenil. Essa afirmativa foi
comprovada em um experimento de habitao e
mobilidade, chamado "Moving to Opportunity"
[Mudando para a Oportunidade], realizado em
Maryland, nos Estados Unidos (181). Em um estudo
sobre o impacto desse programa, as famlias de bairros
extremamente pobres da cidade de Baltimore foram
divididas em trs grupos:
famlias que haviam recebido subsdios,
aconselhamento e outras assistncias
especificamente para se mudarem para
comunidades com nveis menores de pobreza;
famlias que haviam recebido apenas
subsdios, mas sem restries sobre o local para
onde poderiam se mudar;
famlias que no haviam recebido nenhuma
assistncia especial.
O estudo concluiu que, oferecer s famlias a
oportunidade de se mudarem para bairros com nveis
menores de pobreza reduzia substancialmente o
comportamento violento dos adolescentes (181).
Para poder compreender completamente as
implicaes desses resultados, necessrio um
melhor entendimento sobre, o mecanismo pelo qual a
vizinhana e os grupos de colegas influenciam a
violncia juvenil.
Atacando o problema da violncia
armada entre os jovens
Uma estratgia vivel para reduzir o nmero de
mortes resultantes da violncia juvenil seria mudar o
ambiente social, de modo a manter as armas de fogo
e outras armas mortais longe das mos das crianas e
dos jovens que no tm superviso. Jovens e outras
pessoas, que no deveriam ter armas inevitavelmente
conseguiro obt-las. Algumas destas pessoas,
tentaro obt-las para cometer crimes, enquanto
outras - cujos julgamentos estaro prejudicados pelo
lcool ou pelas drogas no tero o cuidado e a
responsabilidade necessrios, que deveriam
acompanhar a posse de armas de fogo.
Em muitos pases, j so ilegais os meios pelos
quais os jovens conseguem as armas. Nesse caso,
um maior poder de aplicao das leis existentes que
regulam o repasse ilegal de armas, pode ter um alto
retorno na reduo da violncia relacionada a armas
de fogo entre os adolescentes (182). Contudo, pouco
de sabe sobre a eficcia desse tipo de abordagem.
Outra abordagem para o problema dos jovens
possurem armas letais legislar e aplicar a lei com
relao armazenagem segura e protegida das armas
de fogo. Isso pode ter o efeito direto de limitar o
acesso inadequado, dificultando para os jovens a
retirada das armas de suas casas e, indiretamente,
reduzindo a capacidade das pessoas de roubar armas.
O roubo, a principal fonte de armas para os mercados
ilegais, e o roubo e arrombamento so o ltimo recurso
(embora no seja o mais recente) para os jovens
conseguirem as armas (182, 183). Uma estratgia a
longo prazo para a reduo do acesso no autorizado
das crianas e dos adolescentes s armas seria
desenvolver armas "inteligentes" que no
funcionassem se outra pessoa, que no seu dono,
tentassem us-las (184). Essas armas, poderiam
funcionar reconhecendo a impresso da palma da
mo do proprietrio ou sendo necessrio uma grande
proximidade a um coldre ou a um anel especial para
que funcionem.
Algumas outras intervenes elaboradas para
controlar o mau uso de armas foram avaliadas. Em
1977, foi introduzida em Washington, DC, Estados
Unidos, uma lei de licenciamento restritiva, que proibia
que qualquer pessoa possusse um revlver, exceto
os agentes de polcia, os guardas de segurana e
quem j era dono de um. Conseqentemente, a
incidncia de homicdios e suicdios praticados com
armas de fogo diminuiu em 25% (185). Contudo, o

impacto dessa lei, sobre a reduo da violncia
relacionada a armas especificamente entre os jovens
desconhecido. Durante a dcada de 1990, em Cali e
em Bogot, na Colmbia, o porte de armas foi abolido
durante os perodos em que se sabia, com base em
experincias passadas, que os ndices de homicdio
eram mais elevados (186). Esses perodos incluam
os finais de semana aps o dia de pagamento, finais
de semana emendados a feriados e dias de eleies.
Uma avaliao descobriu que a incidncia de
homicdio era mais baixa durante os perodos nos
quais a proibio de porte de armas de fogo estava
em vigor (186). Os autores do estudo sugeriram que
os banimentos intermitentes de porte de armas em
toda a cidade poderiam ser teis para evitar
homicdios, especialmente em regies do mundo onde
h altos ndices de homicdio.
Outras abordagens
Outras abordagens voltadas para fatores
socioeconmicos e culturais que podem se eficientes
na preveno contra a violncia juvenil, mas que ainda
no foram devidamente avaliadas, incluem (148,
170):
campanhas de informao pblica para mudar
as normas sociais e promover um comportamento
pr-social;
esforos para reduzir a violncia, exibida pela
mdia
programas, para reduzir a m distribuio de
renda;
atividades e polticas, para mitigar os efeitos
da rpida mudana social;
esforos para fortalecer e melhorar a polcia e
os sistemas judicirios;
reformas institucionais dos sistemas
educacionais.
A reviso dos fatores de risco e as estratgias de
preveno, deixam evidente que a violncia juvenil
causada por uma complexa interao entre mltiplos
fatores e que os esforos para reduzir
substancialmente esse problema devero ser plurais.
Conforme mostrado em discusses anteriores, h
diversos fatores alguns pertinentes ao ambiente
individual, outros ao familiar e ao social que
aumentam a probabilidade de agresso e violncia
durante a infncia, a adolescncia e no incio da fase
adulta. O ideal seria que os programas abordassem
os jovens, usando sistemas mltiplos de influncia
(individual, familiar, comunitria e social), e
oferecessem um continuum de intervenes e
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 47
atividades, que passassem pelos vrios estgios de
desenvolvimento. Tais programas, podem se voltar
para fatores de risco que ocorrem simultaneamente,
tais como, baixo desempenho educacional, gravidez
na adolescncia, sexo inseguro e uso de drogas,
tratando assim das necessidades dos jovens em
muitas esferas de suas vidas.
Recomendaes
As mortes e as leses, resultantes da violncia
juvenil, constituem um grande problema de sade
pblica em muitas partes do mundo. H variaes
significativas na magnitude do problema dentro dos
pases e das regies do mundo e entre eles. Existe
ainda, uma grande variedade de estratgias viveis,
para evitar a violncia juvenil, algumas das quais se
mostraram especialmente eficazes. Contudo, no h
uma nica estratgia que seja capaz, por si s, de
reduzir a carga da violncia juvenil sobre a sade. Em
vez disso, sero necessrias mltiplas abordagens
simultneas, que precisam ser relevantes para o lugar
especfico onde sero implementadas. O que for bem
sucedido na preveno contra a violncia, na
Dinamarca, por exemplo, no ser necessariamente
eficaz na Colmbia ou na frica do Sul.
Nas ltimas duas dcadas, muito se aprendeu
sobre a natureza e as causas da violncia juvenil e
como evit-la. Esse conhecimento, apesar de ter como
base principalmente a pesquisa realizada em pases
desenvolvidos, oferece um embasamento a partir do
qual possvel desenvolver programas bem
sucedidos de preveno contra a violncia juvenil.
Contudo, ainda h muito a ser aprendido sobre a
preveno. Com base no estado atual do
conhecimento, as recomendaes a seguir, se
implementadas, podem levar a uma maior
compreenso da violncia juvenil e a uma preveno
mais efetiva contra ela.
Criando sistemas de coleta de dados
O desenvolvimento de sistemas de dados, para o
monitoramento regular das tendncias no
comportamento violento, nas leses e nas mortes,
deveria ser a base dos esforos de preveno. Esses
dados, fornecero informaes valiosas para a
formulao de polticas e programas pblicos, para
evitar a violncia juvenil e para avali-los. So
necessrias abordagens simples para a observao
da violncia juvenil, que possam ser aplicadas em
uma vasta gama de cenrios culturais. Nesse sentido,
os seguintes pontos devem ser priorizados:
48 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Devem ser desenvolvidos padres uniformes,
para definir e mensurar a violncia juvenil e
incorpor-los aos sistemas de vigilncia de leses
e violncia. Esses padres, devem incluir
categorias por idade, que realmente reflitam os
diferentes riscos existentes entre os jovens de
virem a ser vtimas ou perpetradores da violncia
juvenil.
Deve-se dar prioridade ao desenvolvimento de
sistemas para monitoramento de mortes,
resultantes de violncia em regies onde
atualmente os dados de homicdio so
inadequados ou inexistentes. Essas regies
incluem a frica, o sudeste da sia e o
Mediterrneo Oriental, bem como partes das
Amricas e do Pacfico Ocidental, especialmente
as reas mais pobres dessas duas regies.
Paralelamente vigilncia, deve haver estudos
especiais para estabelecer a relao entre casos
fatais e no fatais de leses relacionadas
violncia, classificados pelo mtodo de ataque,
idade e sexo da vtima. Esses dados podero ser
utilizados, ento, para estimar a magnitude do
problema da violncia juvenil onde apenas um
tipo de dados - como mortalidade ou morbidade -
est disponvel.
Todos os pases e todas as regies, devem ser
incentivados a criar centros onde as informaes
de rotina disponibilizadas pelos servios de sade
(incluindo os departamentos de emergncia), pela
polcia e por outras autoridades, relevantes para
a violncia, possam ser categorizadas e
comparadas. Esse procedimento, ajudar muito a
formulao e a implementao de programas de
preveno.
Mais pesquisas cientficas
As evidncias cientficas a respeito dos padres
e das causas da violncia juvenil, tanto qualitativas
quanto quantitativas, so essenciais para o
desenvolvimento de repostas racionais e efetivas ao
problema. Ainda que o entendimento sobre o
fenmeno da violncia tenha avanado bastante,
existem significativas lacunas que poderiam ser
preenchidas atravs da pesquisa nas seguintes reas:
fazer estudos interculturais, sobre as causas,
o desenvolvimento e a preveno da violncia
juvenil para explicar as grandes variaes dos
nveis de violncia juvenil no mundo todo;
verificar a validade e as vantagens relativas da
utilizao de registros oficiais, registros
hospitalares e relatrios preparados pelas
prprias pessoas para mensurar a violncia
juvenil;
comparar os jovens que cometeram crimes
violentos tanto com os jovens que cometeram
crimes no violentos quanto com aqueles que no
esto envolvidos em comportamentos violentos
ou delinqentes;
determinar fatores de risco que tm efeitos
diferenciais sobre a persistncia, a escalada, a
queda e o trmino da perpetrao de crimes
violentos em vrias idades;
identificar fatores de proteo contra a
violncia juvenil;
verificar o envolvimento das mulheres com a
violncia juvenil;
fazer estudos interculturais, sobre as
influncias sociais e culturais relacionadas
violncia juvenil;
fazer estudos longitudinais que medem uma
grande variedade de fatores de risco e de
proteo, para aumentar o conhecimento sobre
as trajetrias de desenvolvimento da violncia
juvenil;
melhorar a compreenso a respeito de como
os fatores sociais e macroeconmicos podem
efetivamente ser modificados para reduzir a
violncia juvenil.
Alm das necessidades de pesquisa listadas
acima, necessrio:
Estimativas sobre o custo total da violncia
juvenil para a sociedade, de modo a fazer uma
melhor avaliao da relao custo/benefcio dos
programas de preveno e de tratamento.
Criar-se instituies para organizar, coordenar
e financiar a pesquisa global sobre a violncia
juvenil.
Desenvolvendo estratgias de preveno
At agora, a maioria dos recursos destinados
preveno, foram utilizados em programas que ainda
no foram testados. Muitos desses programas
baseiam-se em hipteses questionveis, e so
apresentados com pouca consistncia ou controle
de qualidade. A capacidade de efetivamente evitar e
controlar a violncia juvenil requer, acima de tudo,
uma avaliao sistemtica das intervenes.
Particularmente, os seguintes aspectos relativos aos
programas de preveno contra a violncia juvenil
ainda precisam de muito mais pesquisa:
estudos longitudinais que avaliem o impacto

em longo prazo das intervenes realizadas nos
primeiros anos de vida e na infncia;
avaliaes dos impactos das intervenes
sobre os fatores sociais associados violncia
juvenil, tais como m distribuio de renda e
concentrao de pobreza;
estudos sobre a relao custo/benefcio dos
programas e das polticas de preveno.
So necessrios padres consistentes para
estudos de avaliao que estimem a eficcia dos
programas e das polticas sobre violncia juvenil.
Esses padres devem incluir:
- aplicao de um projeto experimental;
- evidncias de uma reduo estatstica
significativa na incidncia de comportamento
violento, ou leses relacionadas violncia;
- reproduo em diferentes locais e diferentes
contextos culturais;
- evidncias de que o impacto, seja sustentado
no decorrer do tempo.
Disseminando o conhecimento
necessrio que sejam empreendidos grandes
esforos para aplicar o que foi aprendido sobre as
causas e a preveno da violncia juvenil.
Atualmente, o conhecimento sobre esse assunto
disseminado com grande dificuldade para os
profissionais e as pessoas responsveis por elaborar
as polticas no mundo todo, especialmente devido a
uma precria infra-estrutura de comunicao. As
seguintes reas em especial devem receber mais
ateno:
necessria uma coordenao global, para
desenvolver redes de organizaes voltadas para
o compartilhamento de informaes, o
treinamento e a assistncia tcnica.
Devem ser alocados recursos, para a utilizao
de tecnologia de Internet. Em algumas partes do
mundo onde essa tecnologia apresenta
problemas, deveriam ser promovidas outras
formas no eletrnicas de compartilhar
informaes.
Devem ser criadas agncias centrais
internacionais de compensao, para identificar
e traduzir as informaes relevantes oriundas de
todas as partes do mundo, especialmente de
fontes menos conhecidas.
necessria, pesquisa sobre a melhor forma de
implementar estratgias e polticas de preveno
contra a violncia juvenil. Saber simplesmente que
estratgias se mostraram efetivas no o bastante
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 49
para assegurar que elas tenham xito quando
implementadas.
Sempre que possvel, os programas de
preveno contra a violncia juvenil, devem ser
integrados a programas para evitar o abuso infantil
e outras formas de violncia dentro da famlia.
Concluso
O volume de informaes sobre as causas e a
preveno contra a violncia juvenil, est crescendo
rapidamente, assim como a demanda mundial por
essas informaes. Para atender essa grande
demanda ser necessrio um investimento
substancial, a fim de melhorar os mecanismos para
conduzir a vigilncia de sade pblica, realizar toda a
pesquisa cientfica necessria e criar a infra-estrutura
global para a disseminao e aplicao do que foi
aprendido. Se o mundo puder encarar o desafio e
fornecer os recursos necessrios, a violncia juvenil
pode, em um futuro prximo, comear a ser
considerada como um problema de sade pblica que
pode ser evitado
Referncias
1. Reza A, Krug EG, Mercy JA. Epidemiology of violent
deaths in the world. Injury Prevention, 2001, 7:104-
111.
2. Ad Hoc Committee on Health Research Relating to
Future Intervention Options. Investing in health
research and development. Geneva, World Health
Organization, 1996 (document TDR/GEN/96.1).
3. Youth violence: a report of the Surgeon General.
Washington, DC, United States Department of Health
and Human Services, 2001.
4. Fagan J, Browne A. Violence between spouses and
intimates: physical aggression between women and
men in intimate relationships. In: Reiss AJ, Roth JA,
eds. Understanding and preventing violence: panel
on the understanding and control of violent
behavior. Vol. 3. Social influences. Washington, DC,
National Academy Press, 1994:114-292.
5. Widom CS. Child abuse, neglect, and violent
criminal behavior. Criminology, 1989, 244:160-166.
6. Gartner R. The victims of homicide: a temporal and
cross-national comparison. American Sociological
Review, 1990, 55:92-106.
7. Briggs CM, Cutright P. Structural and cultural
determinants of child homicide: a cross-national
analysis. Violence and Victims, 1994, 9:3-16.
8. Smutt M, Miranda JLE. El Salvador: socializacin y
violencia juvenil [El Salvador: socialization and
50 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
juvenile violence]. In: Ramos CG, ed. Amrica
Central en los noventa: problemas de juventud
[Central America in the 90s: youth problems]. San
Salvador, Latin American Faculty of Social Sciences,
1998:151-187.
9. Kahn K et al. Who dies from what? Determining
cause of death in South Africa's rural north-east.
Tropical Medicine and International Health, 1999,
4:433-441.
10. Campbell NC et al. Review of 1198 cases of
penetrating trauma. British Journal of Surgery, 1997,
84:1737-1740.
11. Phillips R. The economic cost of homicide to a
South African city [Dissertation]. Cape Town,
University of Cape Town, 1999.
12. Wygton A. Firearm-related injuries and deaths
among children and adolescents in Cape Town, 1992-
1996. South African Medical Journal, 1999, 89:407-
410.
13. Amakiri CN et al. A prospective study of coroners'
autopsies in University College Hospital, Ibadan,
Nigeria. Medicine, Science and Law, 1997, 37:69-75.
14. Nwosu SE, Odesanmi WO. Pattern of homicides
in Nigeria: the Ile-Ife experience. West African Medical
Journal, 1998, 17:236-268.
15. Pridmore S, Ryan K, Blizzard L. Victims of violence
in Fiji. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 1995, 29:666-670.
16. Lu TH, Lee MC, Chou MC. Trends in injury
mortality among adolescents in Taiwan, 1965-94.
Injury Prevention, 1998, 4:111-115.
17. Chalmers DJ, Fanslow JL, Langley JD. Injury from
assault in New Zealand: an increasing public health
problem. Australian Journal of Public Health, 1995,
19:149-154.
18. Tercero F et al. On the epidemiology of injury in
developing countries: a one-year emergency
roombased surveillance experience from Len,
Nicaragua. International Journal for Consumer and
Product Safety, 1999, 6:33-42.
19. Gofin R et al. Intentional injuries among the young:
presentation to emergency rooms, hospitalization,
and death in Israel. Journal of Adolescent Health,
2000, 27:434-442.
20. Lerer LB, Matzopoulos RG, Phillips R. Violence
and injury mortality in the Cape Town metropole.
South African Medical Journal, 1997, 87:298-301.
21. Zwi KJ et al. Patterns of injury in children and
adolescents presenting to a South African township
health centre. Injury Prevention, 1995, 1:26-30.
22. Odero WO, Kibosia JC. Incidence and
characteristics of injuries in Eldoret, Kenya. East
African Medical Journal, 1995, 72:706-760.
23. Mansingh A, Ramphal P. The nature of
interpersonal violence in Jamaica and its strain on
the national health system. West Indian Medical
Journal, 1993, 42:53-56.
24. Engeland A, Kopjar B. Injuries connected to
violence: an analysis of data from the injury registry.
Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 2000,
120:714-717.
25. Tercero DM. Caracteristicas de los pacientes
con lesiones de origen violento, atendidos en
Hospital Mario Catarino Rivas [Characteristics of
patients with intentional injuries, attended to in the
Mario Catarino Rivas Hospital]. San Pedro Sula,
Honduras, Secretary of Health, 1999.
26. Kuhn F et al. Epidemiology of severe eye injuries.
United States Eye Injury Registry (USEIR) and
Hungarian Eye Injury Registry (HEIR).
Ophthalmologe, 1998, 95:332-343.
27. Butchart A, Kruger J, Nell V. Neighbourhood
safety: a township violence and injury profile. Crime
and Conflict, 1997, 9:11-15.
28. Neveis O, Bagus R, Bartolomeos K. Injury
surveillance at Maputo Central Hospital. Abstract
for XIth Day of Health, June 2001. Maputo, 2001.
29. Cruz JM. La victimizacin por violencia urbana:
niveles y factores asociados en ciudades de Amrica
Latina y Espaa [Victimization through violence:levels
and associated factors in Latin American and Spanish
towns]. Revista Panamericana de Salud Publica,
1999, 5:4-5.
30. National Referral Centre for Violence. Forensis
1999: datos para la vida. Herramienta para la
interpretacin, intervencin y prevencin del hecho
violento en Colombia [Forensis 1999: data for life.
A tool for interpreting, acting against and
preventing violence in Colombia]. Santa Fe de
Bogot, National Institute of Legal Medicine and
Forensic Science, 2000.
31. Peden M. Non-fatal violence: some results from
the pilot national injury surveillance system. Trauma
Review, 2000, 8:10-12.
32. Kann L et al. Youth risk behavior surveillance:
United States, 1999. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 2000, 49:3-9 (CDC Surveillance Summaries,
SS-5).
33. Rossow I et al. Young, wet and wild? Associations
between alcohol intoxication and violent behaviour
in adolescence. Addiction, 1999, 94:1017-1031.
34. Clmense A. Violence and incivility at school: the
situation in Switzerland. In: Debarbieux E, Blaya C,

eds. Violence in schools: ten approaches in Europe.
Issy-les-Moulineaux, Elsevier, 2001:163-179.
35. Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting and
associated health behaviours among Swedish
adolescents. Acta Paediatrica, 1997, 86:77-81.
36. Gofin R et al. Fighting among Jerusalem
adolescents: personal and school-related factors.
Journal of Adolescent Health, 2000, 27:218-223.
37. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Violence among
schoolchildren in Alexandria. Eastern Mediterranean
Health Journal, 1999, 5:282-298.
38. Parrilla IC et al. Internal and external environment
of the Puerto Rican adolescent in the use of alcohol,
drugs and violence. Boletin Asociacin Medica de
Puerto Rico, 1997, 89:146-149.
39. O'Moore AM et al. Bullying behaviour in Irish
schools: a nationwide study. Irish Journal of
Psychology, 1997, 18:141-169.
40. Currie C, ed. Health behaviour in school-aged
children: a WHO cross-national study. Bergen,
University of Bergen, 1998.
41. Loeber R et al. Developmental pathways in
disruptive child behavior. Development and
Psychopathology, 1993, 5:103-133.
42. Flisher AJ et al. Risk-taking behaviour of Cape
Peninsula high-school students. Part VII: violent
behaviour. South African Medical Journal, 1993,
83:490-494.
43. McKeganey N, Norrie J. Association between
illegal drugs and weapon carrying in young people
in Scotland: schools' survey. British Medical Journal,
2000, 320:982-984.
44. Mooij T. Veilige scholen en (pro)sociaal gedrag:
evaluatie van de campaghne 'De veilige school' in
het voortgezet onderwijs [Safe schools and positive
social behaviour: an evaluation of the ''Safe schools''
campaign in continuing education]. Nijmegen,
Institute for Applied Social Sciences, University of
Nijmegen, 2001.
45. Dahlberg LL, Potter LB. Youth violence:
developmental pathways and prevention challenges.
American Journal of Preventive Medicine, 2001,
20(1S):3-14.
46. D'Unger AV et al. How many latent classes of
delinquent/criminal careers? Results from a mixed
Poisson regression analysis. American Sociological
Review, 1998, 103:1593-1620.
47. Huizinga D, Loeber R, Thornberry TP. Recent
findings from a program of research on the causes
and correlates of delinquency. Washington, DC,
United States Department of Justice, 1995.
48. Nagin D, Tremblay RE. Trajectories of boys'
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 51
physical aggression, opposition, and hyperactivity
on the path to physically violent and nonviolent
juvenile delinquency. Child Development, 1999,
70:1181-1196.
49. Patterson GR, Yoerger K. A developmental model
for late-onset delinquency. Nebraska Symposium on
Motivation, 1997, 44:119-177.
50. Stattin H, Magnusson M. Antisocial development:
a holistic approach. Development and
Psychopathology, 1996, 8:617-645.
51. Loeber R, Farrington DP, Waschbusch DA.
Serious and violent juvenile offenders. In: Loeber R,
Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile
offenders: risk factors and successful interventions.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:13-29.
52. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course
persistent antisocial behavior: a developmental
taxonomy. Psychological Review, 1993, 100:674-701.
53. Tolan PH. Implications of onset for delinquency
risk identification. Journal of Abnormal Child
Psychology, 1987, 15:47-65.
54. Tolan PH, Gorman-Smith D. Development of
serious and violent offending careers. In: Loeber R,
Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile
offenders: risk factors and successful interventions.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:68-85.
55. Stattin H, Magnusson D. The role of early
aggressive behavior in the frequency, seriousness,
and types of later crime. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 1989, 57:710-718.
56. Pulkkinen L. Offensive and defensive aggression
in humans: a longitudinal perspective. Aggressive
Behaviour, 1987, 13:197-212.
57. Hamparian DM et al. The young criminal years of
the violent few. Washington, DC, Office of Juvenile
Justice and Delinquency Prevention, 1985.
58. Farrington DP. Predicting adult official and
selfreported violence. In: Pinard GF, Pagani L, eds.
Clinical assessment of dangerousness: empirical
contributions. Cambridge, Cambridge University
Press, 2001:66-88.
59. Loeber R et al. Developmental pathways in
disruptive child behavior. Development and
Psychopathology, 1993, 5:103-133.
60. LeBlanc M, Frechette M. Male criminal activity
from childhood through youth. New York, NY,
Springer-Verlag, 1989.
61. Agnew R. The origins of delinquent events: an
examination of offender accounts. Journal of
Research in Crime and Delinquency, 1990, 27:267-
294.
62. Farrington DP. Motivations for conduct disorder
52 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
and delinquency. Development and
Psychopathology, 1993, 5:225-241.
63. Wikstrm POH. Everyday violence in
contemporary Sweden. Stockholm, National Council
for Crime Prevention, 1985.
64. Miczek KA et al. Alcohol, drugs of abuse,
aggression and violence. In: Reiss AJ, Roth JA, eds.
Understanding and preventing violence: panel on
the understanding and control of violent behavior.
Vol. 3. Social influences. Washington, DC, National
Academy Press, 1994:377-570.
65. Brennan P, Mednick S, John R. Specialization in
violence: evidence of a criminal subgroup.
Criminology, 1989, 27:437-453.
66. Hamparian DM et al. The violent few: a study of
dangerous juvenile offenders. Lexington, MA, DC
Heath, 1978.
67. Kandel E, Mednick SA. Perinatal complications
predict violent offending. Criminology, 1991, 29:519-
529.
68. Brennan PA, Mednick BR, Mednick SA. Parental
psychopathology, congenital factors, and violence.
In: Hodgins S, ed. Mental disorder and crime.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:244-261.
69. Denno DW. Biology and violence: from birth to
adulthood. Cambridge, Cambridge University Press,
1990.
70. Raine A. The psychopathology of crime: criminal
behavior as a clinical disorder. San Diego, CA,
Academic Press, 1993.
71. Kagan J. Temperamental contributions to social
behavior. A merican Psychologist, 1989, 44:668-674.
72. Wadsworth MEJ. Delinquency, pulse rates, and
early emotional deprivation. British Journal of
Criminology, 1976, 16:245-256.
73. Farrington DP. The relationship between low
resting heart rate and violence. In: Raine A et al., eds.
Biosocial bases of violence. New York, NY, Plenum,
1997:89-105.
74. Henry B et al. Temperamental and familial
predictors of violent and nonviolent criminal
convictions: age 3 to age 18. Developmental
Psychology, 1996, 32:614-623.
75. Caspi A et al. Are some people crime-prone?
Replications of the personality-crime relationship
across countries, genders, races, and methods.
Criminology, 1994, 32:163-195.
76. Klinteberg BA et al. Hyperactive behavior in
childhood as related to subsequent alcohol problems
and violent offending: a longitudinal study of male
subjects. Personality and Individual Differences,
1993, 15:381-388.
77. Farrington DP. Predictors, causes, and correlates
of male youth violence. In: Tonry M, Moore MH,
eds. Youth violence. Chicago, IL, University of
Chicago Press, 1998:421-475.
78. Lipsey MW, Derzon JH. Predictors of violent or
serious delinquency in adolescence and early
adulthood: a synthesis of longitudinal research. In:
Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent
juvenile offenders: risk factors and successful
interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:86-
105.
79. Moffitt TE, Henry B. Neuropsychological studies
of juvenile delinquency and juvenile violence. In:
Milner JS, ed. Neuropsychology of aggression.
Boston, MA, Kluwer, 1991:131-146.
80. Seguin J et al. Cognitive and neuropsychological
characteristics of physically aggressive boys.
Journal of Abnormal Psychology, 1995, 104:614-624.
81. Dahlberg L. Youth violence in the United States:
major trends, risk factors, and prevention approaches.
American Journal of Preventive Medicine, 1998,
14:259-272.
82. McCord J. Some child-rearing antecedents of
criminal behavior in adult men. Journal of Personality
and Social Psychology, 1979, 37:1477-1486.
83. Eron LD, Huesmann LR, Zelli A. The role of
parental variables in the learning of aggression. In:
Pepler DJ, Rubin KJ, eds. The development and
treatment of childhood aggression. Hillsdale, NJ,
Lawrence Erlbaum, 1991:169-188.
84. Widom CS. The cycle of violence. Science, 1989,
244:160-166.
85. Malinosky-Rummell R, Hansen DJ. Long-term
consequences of childhood physical abuse.
Psychological Bulletin, 1993, 114:68-79.
86. Smith C, Thornberry TP. The relationship between
childhood maltreatment and adolescent involvement
in delinquency. Criminology, 1995, 33:451-481.
87. McCord J. Family as crucible for violence:
comment on Gorman-Smith et al. (1996). Journal of
Family Psychology, 1996, 10:147-152.
88. Thornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The
prevention of serious delinquency and violence:
implications from the program of research on the
causes and correlates of delinquency. In: Howell JC
et al., eds. Sourcebook on serious, violent, and
chronic juvenile offenders. Thousand Oaks, CA,
Sage, 1995:213-237.
89. Morash M, Rucker L. An exploratory study of the
connection of mother's age at childbearing to her
children's delinquency in four data sets. Crime and
Delinquency, 1989, 35:45-93.

90. Nagin DS, Pogarsky G, Farrington DP. Adolescent
mothers and the criminal behavior of their children.
Law and Society Review, 1997, 31:137-162.
91. Gorman-Smith D et al. The relation of family
functioning to violence among inner-city minority
youths. Journal of Family Psychology, 1996, 10:115-
129.
92. Wadsworth MEJ. Delinquency prediction and its
uses: the experience of a 21-year follow-up study.
International Journal of Mental Health, 1978, 7:43-
62.
93. Elliott DS, Huizinga D, Menard S. Multiple
problem youth: delinquency, substance use, and
mental health problems. New York, NY, Springer-
Verlag, 1989.
94. Perales A, Sogi C. Conductas violentas en
adolescentes: identificacin de factores de riesgo para
diseo de programa preventivo [Violent behaviour
among adolescents: identifying risk factors to design
prevention programmes]. In: Pimentel Sevilla C, ed.
Violencia, familia y niez en los sectores urbanos
pobres [Violence, the family and childhood in poor
urban sectors]. Lima, Cecosam, 1995:135-154.
95. Gianini RJ, Litvoc J, Neto JE. Agresso fsica e
classe social. Revista de Sade Pblica, 1999, 33:180-
186.
96. Hogh E, Wolf P. Violent crime in a birth cohort:
Copenhagen 1953-1977. In: van Dusen KT, Mednick
SA, eds. Prospective studies of crime and
delinquency. Boston, Kluwer-Nijhoff, 1983:249-267.
97. Hawkins JD et al. A review of predictors of youth
violence. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious
and violent juvenile offenders: risk factors and
successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage,
1998:106-146.
98. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
(UNAIDS), UNICEF, National Black Leadership
Commission on AIDS. Call to action for ''children
left behind'' by AIDS . Geneva, UNAIDS, 1999
(available on the Internet at http://www.unaids.org/
publications/documents/children/
index.html#young).
99. Reiss AJ, Farrington DP. Advancing knowledge
about co-offending: results from a prospective
longitudinal survey of London males. Journal of
Criminal Law and Criminology, 1991, 82:360-395.
100. Elliott DS, Menard S. Delinquent friends and
delinquent behavior: temporal and developmental
patterns. In: Hawkins JD, ed. Delinquency and crime:
current theories. Cambridge, Cambridge University
Press, 1996:28-67.
101. Howell JC. Juvenile justice and youth violence.
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 53
Thousand Oaks, CA, Sage, 1997.
102. Farrington DP, Loeber R. Major aims of this book.
In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent
juvenile offenders: risk factors and successful
interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:1-9.
103. Blumstein A. Youth violence, guns and the illicit-
drug industry. Journal of Criminal Law and
Criminology, 1995, 86:10-36.
104. van Kammen WB, Loeber R. Are fluctuations in
delinquent activities related to the onset and offset
in juvenile illegal drug use and drug dealing? Journal
of Drug Issues, 1994, 24:9-24.
105. de Souza Minayo MC. Fala, galera: juventude,
violncia e cidadania. Rio de Janeiro, Garamond,
1999.
106. Rodgers D. Youth gangs and violence in Latin
America and the Caribbean: a literature survey.
Washington, DC, World Bank, 1999 (LCR Sustainable
Development Working Paper, No. 4).
107. Lederman D, Loayza N, Menndez AM. Violent
crime: does social capital matter? Washington, DC,
World Bank, 1999.
108. Ayres RL. Crime and violence as development
issues in Latin America and the Caribbean.
Washington, DC, World Bank, 1998.
109. Moser C, Holland J. Urban poverty and violence
in Jamaica. In: World Bank Latin American and
Caribbean studies: viewpoints. Washington, DC,
World Bank, 1997:1-53.
110. Wilkinson RG, Kawachi I, Kennedy BP. Mortality,
the social environment, crime and violence.
Sociology of Health and Illness, 1998, 20:578-597.
111. Ortega ST et al. Modernization, age structure,
and regional context: a cross-national study of crime.
Sociological Spectrum, 1992, 12:257-277.
112. Schneidman M. Targeting at-risk youth:
rationales, approaches to service delivery and
monitoring and evaluation issues. Washington, DC,
World Bank, 1996 (LAC Human and Social
Development Group Paper Series, No. 2).
113. Lauras-Loch T, Lopez-Escartin N. Jeunesse et
dmographie en Afrique [Youth and demography in
Africa]. In: d'Almeida-Topor H et al. Les jeunes en
Afrique: volution et rle (XIXe-XXe sicles) [Youth
in Africa: its evolution and role (19th and 20th
centuries)]. Paris, L'Harmattan, 1992:66-82.
114. A picture of health? A review and annotated
bibliography of the health of young people in
developing countries. Geneva, World Health
Organization (in collaboration with the United Nations
Children's Fund), 1995 (document WHO/FHE/ADH/
95.14).
54 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
115. Diallo Co-Trung M. La crise scolaire au Sngal:
crise de l'cole, crise de l'autorit? [The school crisis
in Senegal: a school crisis or a crisis of authority?] In:
d'Almeida-Topor H et al. Les jeunes en Afrique:
volution et rle (XIXe-XXe sicles) [Youth in Africa:
its evolution and role (19th and 20th centuries) ].
Paris, L'Harmattan, 1992:407-439.
116. Rarrbo K. L'Algrie et sa jeunesse:
marginalisations sociales et dsarroi culturel
[Algeria and its youth: social marginalization and
cultural confusion]. Paris, L'Harmattan, 1995.
117. Dinnen S. Urban raskolism and criminal groups
in Papua New Guinea. In: Hazlehurst K, Hazlehurst C,
eds. Gangs and youth subcultures: international
explorations. NewBrunswick, NJ, Transaction, 1998.
118. United Nations Children's Fund. Children at risk
in Central and Eastern Europe: perils and promises.
Florence, International Child Development Centre,
1997 (The Monee Project, Regional Monitoring
Report, No. 4).
119. Messner SF. Research on cultural and
socioeconomic factors in criminal violence.
Psychiatric Clinics of North America, 1988, 11:511-
525.
120. Fajnzylber P, Lederman D, Loayza N. Inequality
and violent crime. Washington, DC, World Bank,
1999.
121. Unnithan NP, Whitt HP. Inequality, economic
development and lethal violence: a cross-national
analysis of suicide and homicide. International
Journal of Comparative Sociology, 1 992, 33:182-196.
122. Noronha CV et al. Violncia, etnia e cor: um estudo
dos diferenciais na regio metropolitana de Salvador,
Bahia, Brasil. Pan American Journal of Public
Health, 1999, 5:268-277.
123. Sanjun AM. Juventude e violncia em Caracas:
paradoxos de um processo de perda da cidadania. In:
Pinheiro PS, ed. So Paulo sem medo: um
diagnstico da violncia urbana. Rio de Janeiro,
Garamond, 1998:155-171.
124. Aitchinson J. Violncia e juventude na frica do
Sul: causas, lies e solues para uma sociedade
violenta. In: Pinheiro PS, ed. So Paulo sem medo:
um diagnstico da violncia urbana. Rio de Janeiro,
Garamond, 1998:121-132.
125. Pampel FC, Gartner R. Age structure, socio-
political institutions, and national homicide rates.
European Sociological Review, 1995, 11:243-260.
126. Messner SF, Rosenfeld R. Political restraint of
the market and levels of criminal homicide: a
crossnational application of institutional-anomie
theory. Social Forces, 1997, 75:1393-1416.
127. Centerwall BS. Television and violence: the scale
of the problem and where to go from here. Journal of
the American Medical Association, 1992, 267:3059-
3063.
128. Centerwall BS. Exposure to television as a cause
of violence. Public Communication and Behaviour,
1989, 2:1-58.
129. Centerwall BS. Exposure to television as a risk
factor for violence. American Journal of
Epidemiology, 1989, 129:643-652.
130. Joy LA, Kimball MM, Zabrack ML. Television
and children's aggressive behavior. In: Williams TM,
ed. The impact of television: a natural experiment
in three communities. New York, NY, Academic Press,
1986:303-360.
131. Williams TM. The impact of television: a natural
experiment in three communities. New York, NY,
Academic Press, 1986.
132. Wood W, Wong FY, Chachere G. Effects of media
violence on viewers' aggression in unconstrained
social interaction. Psychological Bulletin, 1991,
109:307-326.
133. Paik H, Comstock G. The effects of television
violence on antisocial behavior: a meta-analysis.
Communication Research, 1994, 21:516-546.
134. Huesmann LR, Eron LD, eds. Television and the
aggressive child: a cross-national comparison.
Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1986.
135. Wiegman O, Kuttschreuter M, Baarda B. A
longitudinal study of the effects of television viewing
on aggressive and antisocial behaviours. British
Journal of Social Psychology, 1992, 31:147-164.
136. Bedoya Marn DA, Jaramillo Martnez J. De la
barra a la banda. [From football supporter to gang
member.] Medelln, El Propio Bolsillo, 1991.
137. Kellermann AL et al. Preventing youth violence:
what works? Annual Review of Public Health, 1998,
19:271-292.
138. Johnson DL, Walker T. Primary prevention of
behavior problems in Mexican-American children.
American Journal of Community Psychology, 1987,
15:375-385.
139. Berrueta-Clement JR et al. Changed lives: the
effects of the Perry preschool program on youth
through age 19. Ypsilanti, MI, High/Scope, 1984.
140. Schweinhart LJ, Barnes HV, Weikart DP.
Significant benefits: the High/Scope Perry preschool
project study through age 27. Ypsilanti, MI, High/
Scope, 1993.
141. Tolan PH, Guerra NG. What works in reducing
adolescent violence: an empirical review of the field.
Boulder, CO, University of Colorado, Center for the

Study and Prevention of Violence, 1994.
142. Richards BA, Dodge KA. Social maladjustment
and problem-solving in school-aged children. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 1982, 50:226-
233.
143. Guerra NG, Williams KR. A program planning
guide for youth violence prevention: a risk-focused
approach. Boulder, CO, University of Colorado,
Center for the Study and Prevention of Violence, 1996.
144. Hawkins JD et al. Preventing adolescent health-
risk behaviors by strengthening protection during
childhood. Archives of Pediatrics & Adolescent
Medicine, 1999, 153:226-234.
145. Howell JC, Bilchick S, eds. Guide for
implementing the comprehensive strategy for serious
violent and chronic juvenile offenders. Washington,
DC, United States Department of Justice, Office of
Juvenile Justice and Delinquency Prevention, 1995.
146. Thornton TN et al. Best practices of youth
violence prevention: a sourcebook for community
action. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and
Prevention, 2000.
147. Olweus D, Limber S, Mihalic S. Bullying
prevention program. Boulder, CO, University of
Colorado, Center for the Study and Prevention of
Violence, 1998 (Blueprints for Violence Prevention
Series, Book 9).
148. Williams KR, Guerra NG, Elliott DS. Human
development and violence prevention: a focus on
youth. Boulder, CO, University of Colorado, Center
for the Study and Prevention of Violence, 1997.
149. Lally JR, Mangione PL, Honig AS. The Syracuse
University Family Development Research Project:
long-range impact of an early intervention with low-
income children and their families. In: Powell DR, ed.
Annual advances in applied developmental
psychology: parent education as an early childhood
intervention. Norwood, NJ, Ablex, 1988:79-104.
150. Seitz V, Rosenbaum LK, Apfel NH. Effects of a
family support intervention: a 10-year follow-up.
Child Development, 1985, 56:376-391.
151. Olds DL et al. Long-term effects of nurse home
visitation on children's criminal and antisocial
behavior: 15-year follow-up of a randomized
controlled trial. Journal of the American Medical
Association, 1998, 280:1238-1244.
152. Farrington DP, Welsh BC. Delinquency
prevention using family-based interventions.
Children and Society, 1999, 13:287-303.
153. Sanders MR. Triple-P-Positive Parenting
Program: towards an empirically validated multilevel
parenting and family support strategy for the
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 55
prevention of behavior and emotional problems in
children. Clinical Child and Family Psychology
Review, 1999, 2:71-90.
154. Triple-P-Positive Parenting Program. Triple P
News, 2001, 4:1.
155. Patterson GR, Capaldi D, Bank L. An early starter
model for predicting delinquency. In: Pepler DJ, Rubin
KH, eds. The development and treatment of
childhood aggression. Hillsdale, NJ, Lawrence
Erlbaum, 1991:139-168.
156. Patterson GR, Reid JB, Dishion TJ. Antisocial
boys. Eugene, OR, Castalia, 1992.
157. Hawkins JD, Von Cleve E, Catalano RF. Reducing
early childhood aggression: results of a primary
prevention program. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991,
30:208-217.
158. Tremblay RE et al. Parent and child training to
prevent early onset of delinquency: the Montreal
longitudinal experimental study. In: McCord J,
Tremblay RE, eds. Preventing antisocial behavior:
interventions from birth through adolescence. New
York, NY, Guilford, 1992:117-138.
159. Greenwood PW et al. Diverting children from a
life of crime: measuring costs and benefits. Santa
Monica, CA, Rand, 1996.
160. Mihalic SF, Grotpeter JK. Big Brothers/Big
Sisters of America. Boulder, CO, University of
Colorado, Center for the Study and Prevention of
Violence, 1997 (Blueprints for Violence Prevention
Series, Book 2).
161. Grossman JB, Garry EM. Mentoring: a proven
delinquency prevention strategy. Washington, DC,
United States Department of Justice, Office of Justice
Programs, 1997 (Juvenile Justice Bulletin, No. NCJ
164386).
162. Shadish WR. Do family and marital
psychotherapies change what people do? A meta-
analysis of behavior outcomes. In: Cook TD et al.,
eds. Meta-analysis for explanation: a casebook. New
York, NY, Russell Sage Foundation, 1992:129-208.
163. Hazelrigg MD, Cooper HM, Borduin CM.
Evaluating the effectiveness of family therapies: an
integrative review and analysis. Psychological
Bulletin, 1987, 101:428-442.
164. Klein NC, Alexander JF, Parsons BV. Impact of
family systems intervention on recidivism and sibling
delinquency: a model of primary prevention and
program evaluation. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 1977, 45:469-474.
165. Aos S et al. The comparative costs and benefits
of programs to reduce crime: a review of national
56 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
research findings with implications for Washington
state. Olympia, WA, Washington State Institute for
Public Policy, 1999 (Report No. 99-05-1202).
166. Henggler SW et al. Multisystemic treatment of
antisocial behavior in children and adolescents.
New York, NY, Guilford, 1998.
167. Goldstein H. Policing of a free society. Cambridge,
MA, Ballinger, 1977.
168. Office of Juvenile Justice and Delinquency
Prevention. Bridging the child welfare and juvenile
justice systems. Washington, DC, National Institute
of Justice, 1995.
169. Marens S, Schaefer M. Community policing,
schools, and mental health. In: Elliott DS, Hamburg
BA, Williams KR, eds. Violence in American schools.
Cambridge, Cambridge University Press, 1998:312-
347.
170. Buvinic M, Morrison A, Shifter M. Violence in
Latin America and the Caribbean: a framework for
action. Washington, DC, Inter-American
Development Bank, 1999.
171. Jarquin E, Carrillo F. La econmica poltica de la
reforma judicial [The political economy of judicial
reform]. Washington, DC, Inter-American
Development Bank, 1997.
172. Kraushaar K, Alsop B. A naturalistic alcohol
availability experiment: effects on crime.
Washington, DC, Educational Resources Information
Center, 1995 (document CG 026 940).
173. Chaiken MR. Tailoring established after-school
programs to meet urban realities. In: Elliott DS,
Hamburg BA, Williams KR, eds. Violence in American
schools. Cambridge, Cambridge University Press,
1998:348-375.
174. Chaiken MR, Huizinga D. Early prevention of
and intervention for delinquency and related problem
behavior. The Criminologist, 1995, 20:4-5.
175. Babotim F et al. Avaliao 1998 do trabalho
realizado pela Essor com os adolescentes de dois
bairros de Maputo/Moambique. Maputo, Essor,
1999.
176. Rodgers D. Living in the shadow of death:
violence, pandillas and social disorganization in
contemporary urban Nicaragua [Dissertation].
Cambridge, University of Cambridge, 1999.
177. Finestone H. Victims of change: juvenile
delinquency in American society. Westport, CT,
Greenwood, 1976.
178. Klein MW. A structural approach to gang
intervention: the Lincoln Heights project. San Diego,
CA, Youth Studies Center, 1967.
179. Salazar A. Young assassins in the drug trade.
North American Conference on Latin America, 1994,
27:24-28.
180. Painter KA, Farrington DP. Evaluating situational
crime prevention using a young people's survey.
British Journal of Criminology, 2001, 41:266-284.
181. Ludwig J, Duncan GJ, Hirschfield P. Urban
poverty and juvenile crime: evidence from a
randomized housing-mobility experiment. Quarterly
Journal of Economics, 2001, 16:655-680.
182. Sheley JF, Wright JD. Gun acquisition and
possession in selected juvenile samples. Washington,
DC, United States Department of Justice, 1993.
183. Cook PJ, Moore MH. Guns, gun control, and
homicide. In: Smith MD, Zahn MA eds. Studying
and preventing homicide: issues and challenges.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1999:246-273.
184. Teret SP et al. Making guns safer. Issues in
Science and Technology, 1998, Summer:37-40.
185. Loftin C et al. Effects of restrictive licensing of
handguns on homicide and suicide in the District of
Columbia. New England Journal of Medicine, 1991,
325:1615-1620.
186. Villaveces A et al. Effect of a ban on carrying
firearms on homicide rates in two Colombian cities.
Journal of the American Medical Association, 2000,
283:1205-1209.
.
 CAPTULO 3

Abuso infantil e negligncia

por parte dos pais e
outros responsveis
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 59
Antecedentes
H muito e em muitas partes do mundo, existem
registros de abuso infantil na literatura, arte e cincia.
Relatos de infanticdio, mutilao, abandono e outras
formas de violncia contra as crianas datam de
antigas civilizaes (1). Os registros histricos
tambm esto repletos de relatrios de crianas mal
cuidadas, fracas e desnutridas, expulsas pelas
famlias para se defenderem sozinhas e de crianas
que sofreram abuso sexual.
Tambm h muito, existem grupos beneficentes e
outros relacionados ao bem-estar da criana, que tm
defendido a proteo criana. Contudo, a questo
no recebeu muita ateno por parte dos profissionais
da rea mdica ou do pblico em geral at 1962, com
a publicao de um trabalho embrionrio, The
battered child syndrome [A sndrome da criana
espancada], de Kempe e outros (2).
A expresso "sndrome da criana espancada"
foi cunhada para caracterizar as manifestaes
clnicas de abuso fsico srio em crianas (2). Agora,
quatro dcadas mais tarde, h uma clara evidncia de
que o abuso infantil um problema global. Ele ocorre
de diversas maneiras e est profundamente enraizado
nas prticas culturais, econmicas e sociais. A
soluo para este problema global, entretanto, requer
uma melhor compreenso de sua ocorrncia nos
diversos cenrios, bem como de suas causas e
conseqncias nesses cenrios.
Como se define o abuso e a negligncia
em relao criana?
Questo culturais
Qualquer abordagem global ao abuso infantil,
deve levar em considerao os diferentes padres e
expectativas em relao ao comportamento parental
em uma variedade de culturas em todo o mundo. A
cultura o fundo comum de crenas e
comportamentos de uma sociedade e seus conceitos
de como as pessoas devem se conduzir. Includas
nestes conceitos esto as idias sobre que atos de
omisso ou acometimento podem constituir abuso e
negligncia (3, 4). Em outras palavras, a cultura ajuda
a definir os princpios normalmente aceitos de criao
das crianas e cuidados com as mesmas.
Diferentes culturas tm diferentes normas que so
prticas aceitveis de comportamento parental em
relao criao dos filhos. Alguns pesquisadores
sugerem que, nas culturas, os pontos de vista
relacionados criao dos filhos podem divergir
tanto, que se torna extremamente difcil chegar a um
acordo em relao a que prticas so abusivas ou
negligentes (5, 6). Entretanto, as diferenas na
maneira como as culturas definem o que abusivo
tm mais a ver com a nfase em determinados aspectos
do comportamento parental. Parece que, entre as
diversas culturas, h um consenso geral de que o
abuso infantil no deve ser permitido e, a esse
respeito, uma unanimidade virtual de que as prticas
disciplinares muito rgidas e o abuso sexual so
motivos de preocupao (7).
Tipos de abuso
A International Society for Prevention of Child
Abuse and Neglect [Sociedade Internacional de
Preveno ao Abuso e Negligncia em Relao
Criana] recentemente comparou definies de abuso
de 58 pases e encontrou alguns pontos em comum
em relao ao que era considerado abusivo (7). Em
1999, o Consultation on Child Abuse Prevention
[Conselho de Preveno contra o Abuso Infantil] da
Organizao Mundial de Sade esboou a seguinte
definio (8):
"O abuso ou maus-tratos em relao criana
constitui todas as formas de tratamento doentio
fsico e/ou emocional, abuso sexual, negligncia ou
tratamento negligente, explorao comercial ou outro
tipo de explorao, resultando em danos reais ou
potenciais para a sade, sobrevivncia,
desenvolvimento ou dignidade da criana no contexto
de uma relao de responsabilidade, confiana ou
poder".
Algumas definies enfatizam comportamentos
ou aes dos adultos enquanto outras consideram
que ocorre o abuso quando h danos ou ameaa de
danos para a criana (8-13). Se a inteno dos pais
faz parte da definio, fica potencialmente confusa a
distino entre comportamento - independente do
resultado - e impacto ou dano. Alguns especialistas
consideram como crianas que sofreram abuso
aquelas que tenham sido inadvertidamente
machucadas por meio de aes praticadas pelos pais,
enquanto outros, para que o ato seja definido como
abusivo, exigem que o dano causado criana tenha
sido intencional. A literatura sobre abuso infantil inclui
explicitamente a violncia contra crianas em
instituies ou escolas (14-17).
A definio acima (8) cobre um amplo espectro
de abuso. Este captulo enfoca principalmente os atos
de acometimento e omisso por parte dos pais ou
responsveis, que resultam em danos para a criana.
Em particular, ele explora a prevalncia, as causas e
60 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
as conseqncias de quatro tipos de maus-tratos por
parte dos responsveis pelos cuidados com as
crianas, a saber:
abuso fsico,
abuso sexual,
abuso emocional e
negligncia.
O abuso fsico de uma criana definido como
atos de acometimento, por parte da pessoa
responsvel pelos cuidados com a criana, que
causam real dano fsico ou apresentam a possibilidade
de um dano. O abuso sexual definido como atos em
que esse responsvel usa a criana para obter
gratificao sexual.
O abuso emocional inclui a falha, de um
responsvel pelos cuidados com a criana, em
proporcionar um ambiente apropriado e de amparo, e
inclui atos que tm um efeito adverso sobre a sade
e o desenvolvimento emocional de uma criana.
Dentre esses, destacam-se: restrio dos movimentos
de uma criana, atos denigridores, exposio ao
ridculo, ameaas e intimidaes, discriminao, em um determinado pas. At mesmo em pases ricos,
rejeio e outras formas no fsicas de tratamento
hostil.
A negligncia diz respeito s falhas dos pais em
proporcionar - onde os pais esto na posio de fazer
isto o desenvolvimento da criana em uma ou mais
das seguintes reas: sade, educao,
desenvolvimento emocional, nutrio, abrigo e
condies de vida seguras. A negligncia distingue-
se, portanto, das circunstncias de pobreza, visto
que a primeira pode ocorrer apenas em casos onde
recursos razoveis estejam disponveis para a famlia
ou o responsvel.
O Quadro 3.1. apresenta uma descrio mais
detalhada sobre as manifestaes destes tipos de
abuso.
A extenso do problema
Abuso fatal
As informaes sobre o nmero de crianas que
morrem a cada ano devido a abusos, provm
inicialmente dos atestados de bito ou dados
relacionados mortalidade. Segundo a Organizao
Mundial de Sade, houve uma estimativa de 57 mil
mortes atribudas a homicdios entre crianas com
idade inferior a 15 anos em 2000. As estimativas
globais de homicdios infantis sugerem que bebs e
crianas muito jovens esto na faixa de grande risco,
com ndices para o grupo de crianas de 0 a 4 anos
duas vezes maior que para o grupo de crianas de 5 a
14 anos (ver anexo Estatsticas).
Para crianas, o risco de abuso fatal varia de
acordo com o nvel de renda de um pas e a regio do
mundo. Para crianas abaixo de cinco anos de idade
que vivem em pases de renda elevada, o ndice de
homicdio 2,2 para cada 100 mil meninos e 1,8 para
cada 100 mil meninas. Em pases com renda baixa a
mdia, os ndices so duas a trs vezes maiores - 6,1
para cada 100 mil meninos e 5,1 para cada 100 mil
meninas. Os ndices de homicdio mais altos para
crianas abaixo de cinco anos de idade so
encontrados na regio africana da OMS - 17,9 para
cada 100 mil meninos e 12,7 para cada 100 mil meninas.
Os ndices mais baixos so encontrados nos pases
de renda alta localizados na regio europia,
Mediterrneo oriental e Pacfico Ocidental da OMS
(ver anexo Estatsticas).
Muitas mortes infantis, entretanto, no so
investigadas rotineiramente e tambm no so
realizadas autpsias, o que dificulta o estabelecimento
de um nmero preciso de fatalidades de abuso infantil
h problemas em relao ao reconhecimento
adequado de casos de infanticdio e medio de
sua incidncia. Nveis significantes de classificao
incorreta da causa da morte conforme relatada nas
certides de bito tm sido encontrados, por exemplo,
em vrios estados dos Estados Unidos. Em
investigaes reabertas, tem sido comprovado que
mortes atribudas a outras causas - por exemplo,
sndrome da morte infantil sbita ou acidentes - so,
na verdade, homicdios (18, 19).
Apesar da classificao incorreta aparente, e
comum, h um consenso geral de que as fatalidades
provenientes de abuso infantil so mais freqentes
do que os nmeros oficiais sugerem em todos os
pases em que tm sido realizados estudos sobre
mortes infantis (20-22) . Entre as fatalidades
atribudas a abuso infantil, a causa mais comum de
morte ferimento na cabea, seguida de ferimento no
abdome (18, 23, 24). A sufocao intencional tambm
tem sido muito relatada como causa mortis (19, 22).
Abuso no fatal
Os dados sobre abuso infantil e negligncia,
provm de uma variedade de fontes, inclusive
estatsticas oficiais, relatrios de casos e pesquisas
baseadas na populao. Estas fontes, entretanto,
diferem no tocante sua utilidade na descrio da
extenso completa do problema.
Estatsticas oficiais, em geral, revelam pouco sobre
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 61

QUADRO 3.1
Manifestaes de abuso infantil e negligncia
As leses infligidas por uma pessoa que cuida de uma criana podem assumir vrias formas. As
conseqncias mais freqentes de uma leso na cabea ou nos rgos internos so danos srios ou
morte de crianas vtimas de abuso. A causa mais comum de morte entre crianas pequenas o traumatismo
craniano como resultado de abuso, sendo que as crianas de at dois anos de idade so as mais
vulnerveis. Devido ao fato de a fora aplicada ao corpo passar pela pele, os tipos de leso encontrados
na pele podem fornecer sinais claros de abuso. As manifestaes de abuso relativas ao esqueleto
incluem fraturas mltiplas em diferentes estgios de cicatrizao, fraturas de ossos que muito raramente
se quebram sob circunstncias normais e fraturas caractersticas de costelas e ossos longos.

A criana sacudida
O ato de sacudir a criana uma forma corrente de abuso observada em crianas muito pequenas. A
maioria das crianas sacudidas tm menos de nove meses de idade. A maior parte dos perpetradores
deste tipo de abuso so homens, embora isto possa ser mais um reflexo do fato de que os homens, sendo
normalmente mais fortes que as mulheres, tendem a aplicar uma fora maior, em vez de serem mais
propensos que as mulheres a sacudirem as crianas. Hemorragias intracranianas, hemorragias retinianas
e pequenas fraturas (trincas ou fissuras) na maior parte das articulaes das extremidades do corpo da
criana podem ser resultado de sacudidas muito rpidas em uma criana. Elas tambm podem ser resultado
de uma combinao de sacudir e bater a cabea em uma superfcie. H evidncias de que aproximadamente
um tero das crianas sacudidas fortemente morrem e que a maioria dos sobreviventes apresentam
conseqncias em longo prazo, tais como retardamento mental, paralisia cerebral ou cegueira.

A criana espancada (battered child)

Um das sndromes do abuso infantil a da criana espancada. Este termo geralmente empregado
para crianas que apresentam leses repetidas e muito graves na pele, sistema esqueltico e sistema
nervoso. O termo inclui crianas com fraturas mltiplas de idades diferentes, traumatismo craniano e
traumatismo visceral grave, com evidncias de inflices repetidas. Felizmente, embora os casos sejam
trgicos, este padro raro.

Abuso sexual
As crianas podem ser encaminhadas ateno profissional devido a preocupaes fsicas ou
comportamentais que em investigaes posteriores se revelam como resultado de abuso sexual. comum
crianas que foram vtimas de abuso sexual apresentarem sintomas de infeco, leses genitais, dores
abdominais, constipao, infeces crnicas ou recorrentes do trato urinrio ou problemas
comportamentais. Ser capaz de detectar o abuso sexual infantil requer muita habilidade e familiaridade
com indicadores verbais, comportamentais e fsicos de abuso. Muitas crianas revelaro o abuso para as
pessoas que cuidam delas ou outros espontaneamente, embora tambm possa haver sinais fsicos ou
comportamentais indiretos.

Negligncia
Existem muitas manifestaes de negligncia em relao a crianas, incluindo-se o no cumprimento
de recomendaes relacionadas aos cuidados com a sade, falha na procura dos cuidados de sade
apropriados, privao de alimentao resultando em fome e falha em proporcionar um desenvolvimento
fsico criana. Outros motivos para preocupao incluem exposio da criana s drogas e proteo
inadequada em relao aos perigos do meio ambiente. Alm disso, o abandono, a superviso inadequada,
a higiene precria e a privao da educao, todos tm sido considerados como evidncias de negligncia.
62 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
os padres de abuso infantil. Em parte isso ocorre
porque em muitos pases no h nenhum sistema
legal ou social com a responsabilidade especfica de
fazer registros de abuso infantil e negligncia, muito
menos de prestar contas a respeito (7). Alm disso,
entre os pases, em relao a abuso e negligncia, h
definies legais e culturais diferentes. H ainda
evidncias de que somente uma pequena parcela de
casos de maus-tratos infantis so denunciados s
autoridades, mesmo onde a denncia obrigatria
(25).
Sries de casos tm sido publicadas em muitos
pases. Tais publicaes, so importantes para
orientar a ao local sobre o abuso infantil e despertar
a conscincia e a preocupao entre o pblico e os
profissionais (26 - 32). Muitos casos, podem revelar
semelhanas entre as experincias em diferentes
pases e sugerir novas hipteses. Entretanto, no
so particularmente teis no tocante avaliao da
importncia relativa de riscos possveis ou fatores
de proteo nos diferentes contextos culturais (33).
As pesquisas baseadas na populao constituem
elemento essencial para a determinao da verdadeira
extenso do abuso infantil no fatal. Pesquisas
recentes deste tipo, tm sido concludas em um
grande nmero de pases, incluindo frica do Sul,
Austrlia, Brasil, Canad, Chile, China, Costa Rica,
Egito, Estados Unidos, Etipia, Filipinas, ndia, Itlia,
Mxico, Nicargua, Noruega, Nova Zelndia,
Repblica da Coria, Romnia e Zimbbue (12, 14-
17, 26, 34-43).
Abuso fsico
As estimativas de abuso fsico infantil
provenientes de pesquisas baseadas na populao
variam consideravelmente. Uma pesquisa realizada
nos Estados Unidos em 1995 perguntava aos pais
como eles disciplinavam seus filhos (12). Um ndice
estimado de abuso fsico de 49 em cada mil crianas
foi obtido a partir dessa pesquisa, quando os
seguintes comportamentos foram includos: bater na
criana com um objeto em qualquer parte do corpo
que no as ndegas, chutar a criana, surrar a criana
e ameaar a criana com uma faca ou arma. A pesquisa
disponvel sugere que, para muitos outros pases, os
ndices no so mais baixos e podem, na verdade, ser
superiores s estimativas de abuso fsico nos Estados
Unidos. Por todo o mundo, entre outras, as seguintes
descobertas so recentes:
Em uma pesquisa realizada com crianas no
Egito, 37% das crianas relataram que foram surradas
ou amarradas pelos pais e 26% relataram ferimentos
fsicos, tais como fraturas, perda de conscincia ou
incapacidade permanente como resultado de
pancadas ou de terem sido amarradas (17).
Em um estudo recente na Repblica da Coria,
os pais foram questionados sobre seu
comportamento em relao aos filhos. Dois teros
dos pais relataram ter castigado seus filhos e 45%
confirmaram que tinham batido, surrado ou dado
chutes nas crianas (26).
Uma pesquisa nos lares na Romnia revelou
que 4,6% das crianas pesquisadas eram vtimas de
abuso fsico grave e freqente, inclusive por meio de
surra com algum objeto, queimaduras ou privao de
alimentao. Cerca da metade dos pais romenos
admitiram que batiam em seus filhos "regularmente"
e 16% que batiam em seus filhos com objetos (34).
Na Etipia, 21% das crianas de escolas urbanas
e 64% de escolas rurais relataram contuses ou
tumefaes em seus corpos, resultantes de punies
por parte dos pais (14).
Dados mais comparveis provm do projeto
World Studies of Abuse in the Family Environment -
WorldSAFE [Estudos Mundiais do Abuso no
Ambiente Familiar], um estudo feito em cooperao
entre diferentes pases. Pesquisadores do Chile, Egito,
ndia e Filipinas tm administrado um protocolo
central, comum para amostras baseadas na populao
de mes em cada pas, para estabelecer taxas de
incidncia comparveis para formas de disciplina
infantil severas e mais moderadas. Os pesquisadores
mediram especificamente a freqncia dos
comportamentos parentais disciplinares, utilizando
uma Escala de Tticas de Conflito entre Pais e Filhos
(Parent-Child Conflict Tactics Scale) (9-12, 40).
Nesses estudos tambm foram coletados de maneira
rotineira outros dados para determinar os fatores de
risco e de proteo.
A Tabela 3.1 apresenta as concluses de quatro
pases envolvidos no estudo sobre a incidncia
relativa de comportamentos disciplinares parentais
relatados pelos prprios pais. Perguntas formuladas
de modo idntico foram utilizadas em cada pas. Os
resultados so comparados queles obtidos em uma
pesquisa nacional conduzida nos Estados Unidos
utilizando-se o mesmo instrumento (12). Est claro
que, a punio severa por parte dos pais no se
restringe a apenas alguns lugares ou a uma nica
regio do mundo. No Egito, em reas rurais da ndia e
nas Filipinas, como punio, os pais com freqncia
relataram bater em suas crianas com um objeto em
uma parte do corpo que no sejam as ndegas, pelo
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 63
menos durante os seis meses anteriores. Este
comportamento tambm foi relatado no Chile e nos
Estados Unidos, embora em uma taxa muito inferior.
Formas mais severas de violncia, tais como, asfixiar
as crianas, queim-las ou amea-las com uma faca
ou revlver, foram relatadas com menos freqncia.
Pais de outros pases confirmaram, em
depoimentos semelhantes, que a punio fsica severa
de crianas por parte de seus pais existe em
quantidade significativa onde quer que seja
investigado. Na Itlia, com base nas Escalas de
Tticas de Conflito, a incidncia de violncia grave
foi de 8% (39). Tang apresentou uma taxa anual de
violncia grave contra crianas, conforme relatado
pelos pais, de 461 para cada 1 mil na China (Hong
Kong SAR*) (43).
Um outro estudo, comparando os ndices de
violncia contra crianas com idade escolar primria,
realizado na China e na Repblica da Coria, tambm
utilizou as Escalas de Tticas de Conflito embora
direcionando as perguntas para as crianas em vez
de seus pais (41). Na China, o ndice de violncia
grave relatada pelas crianas foi de 22,6%, enquanto
que na Repblica da Coria foi de 51,3%.
Dados extrados a partir do estudo WorldSAFE
tambm so esclarecedores em relao aos padres prevalecem ndices de abuso sexual na infncia
de formas moderadas de disciplina fsica nos
diferentes pases (ver Tabela 3.1). No h um
consenso universal em relao disciplina moderada
como abusiva, embora alguns profissionais e pais
considerem inaceitveis essas formas de disciplina.
Nesta rea, o estudo WorldSAFE
indicou uma divergncia mais ampla
entre as sociedades e culturas. Surrar
as crianas nas ndegas, foi a medida
disciplinar mais comum relatada em
todos os pases, com exceo do Egito,
onde outras medidas, tais como sacudir
as crianas, belisc-las, ou estape-las
no rosto ou na cabea eram mais
utilizadas como punio. Os pais das
reas rurais da ndia, entretanto,
relataram que bater no rosto ou na
cabea das crianas quase to normal
quanto bater nas ndegas, enquanto
que em outros pases esta prtica
ocorre com menos freqncia.
Formas graves e mais moderadas
de disciplina, no esto limitadas ao
ambiente familiar ou domstico. Uma
quantidade significativa de punies
severas, ocorre em escolas e outras instituies
dirigidas por professores e outras pessoas
responsveis pelo cuidado com as crianas (ver
Quadro 3.2).
Abuso sexual
As estimativas de prevalncia de abuso sexual
variam muito, dependendo das definies utilizadas
e da maneira como as informaes so coletadas.
Algumas pesquisas so conduzidas com crianas,
outras com adolescentes e adultos relatando sua
infncia, enquanto outros questionam os pais sobre
as experincias pelas quais seus filhos tm passado.
Estes trs mtodos diferentes podem produzir
resultados muito diversos. Por exemplo, a pesquisa
anteriormente mencionada das famlias romenas
revelou que 0,1% dos pais admitiu ter abusado
sexualmente de seus filhos, enquanto 9,1% das
crianasrelataramtersofridoabusosexu al Esta
(34).
discrepncia pode ser explicada, em parte, pelo fato
de que foi solicitado s crianas que considerassem
tambm o abuso sexual cometido por outras pessoas
alm de seus pais.
Entre os estudos publicados sobre adultos
relatando retrospectivamente sua prpria infncia,
variando, entre homens, de 1% (44) utilizando-se
uma definio restrita de contato sexual envolvendo
presso ou fora a 19% (38), onde uma definio
mais abrangente foi empregada. Os ndices de
prevalncia da vida toda para vitimizao sexual na
64 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Quadro 3.2

Punio corporal
A punio corporal de crianas seja batendo, socando, chutando ou surrando social e legalmente
aceita em vrios pases. Em muitos, o fato um fenmeno relevante nas escolas e sistemas penais para
jovens infratores.
A United Nations Convention on the Rights of the Child [Conveno das Naes Unidas sobre os
Direitos das Crianas] exige que os Estados protejam as crianas de todas as formas de violncia fsica e
mental enquanto estiverem sob os cuidados parentais e outros responsveis, e o United Nations Committee
on the Rights of the Child [Comit das Naes Unidas sobre os Direitos das Crianas] tem enfatizado que
a punio corporal incompatvel com a Conveno.
Em 1979, a Sucia foi o primeiro pas a proibir todas as formas de punio corporal de crianas. Desde
ento, pelo menos mais 10 Estados adotaram a medida. Os julgamentos de cortes constitucionais ou
supremas condenando a punio nas escolas e nos sistemas penais tambm tm auxiliado, inclusive na
frica do Sul, Nambia e Zimbbue, e, em 2000, a corte suprema de Israel declarou ilegal todo tipo de
punio corporal. A Constituio de 1994 da Etipia assegura o direito da criana de estar livre de punies
corporais nas escolas e instituies. A punio corporal nas escolas tambm foi banida na Nova Zelndia,
Repblica da Coria, Tailndia e Uganda.
Contudo, pesquisas indicam que a punio corporal para infratores jovens permanece legal em pelo
menos 60 pases e, em pelo menos 65 pases, nas escolas e outras instituies. A punio corporal de
crianas aceita legalmente nos lares em todos os pases, exceto 11. Onde tal prtica no tem sido confrontada
de maneira persistente por reformas legais e educao pblica, os poucos estudos existentes indicam que
ela continua sendo uma prtica extremamente comum.
A punio corporal perigosa para as crianas. Em curto prazo, ela mata milhares de crianas a cada
ano, lesa e provoca incapacidade fsica ou mental em muitas outras. Em longo prazo, um grande nmero
de pesquisas tm mostrado que a punio corporal um fator importante no desenvolvimento de
comportamentos violentos e est associada a outros problemas na infncia e fases posteriores da vida.

infncia entre mulheres adultas variam de 0,9% (45),
sendo utilizado o estupro como definio de abuso,
a 45% (38) com uma definio mais abrangente. As
descobertas relatadas nos estudos internacionais
conduzidos desde 1980 revelam um ndice mdio de
prevalncia da vida toda para vitimizao sexual na
infncia de 20% entre as mulheres e 5 a 10% entre os
homens (46, 47).
Estas grandes variaes, encontradas nas
estimativas de prevalncia publicadas podem resultar
de diferenas verdadeiras no risco que predomina
nas diferentes culturas ou de diferenas na maneira
como os estudos foram conduzidos (46). Incluindo-
se o abuso perpetrado por colegas na definio de
abuso sexual infantil, a prevalncia resultante pode
aumentar 9% (48) e incluindo-se casos em que o
contato fsico no ocorre, os ndices podem aumentar
cerca de 16% (49).
Abuso emocional e psicolgico
Em termos gerais, tem-se dado menos ateno ao
abuso psicolgico contra crianas do que ao abuso
fsico e sexual. Fatores culturais parecem influenciar
muito as tcnicas no fsicas que os pais escolhem
para disciplinar seus filhos - algumas das quais podem
ser consideradas por pessoas com outras formaes
culturais como psicologicamente prejudiciais. Definir
abuso psicolgico , portanto, muito difcil. Alm
disso, as conseqncias do abuso psicolgico,
embora definidas, esto sujeitas a grandes variaes
dependendo do contexto e da idade da criana.
H evidncias indicando que gritar com as
crianas uma resposta comum dos pais em muitos
pases. Existem tambm muitas variaes no que diz
respeito a xingar e insultar as crianas. Em cinco pases
do estudo WorldSAFE, a taxa de incidncia mais baixa
em relao a xingar as crianas nos seis meses
anteriores foi de 15% (ver Tabela 3.2). As prticas de
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 65

ameaar as crianas de serem

abandonadas ou trancadas fora de casa,
entretanto, variavam muito entre os
pases. Nas Filipinas, por exemplo, as
ameaas de abandono eram em geral
relatadas pelas mes como uma medida
disciplinar. No Chile, o ndice de
utilizao de tais ameaas era muito mais
baixo, cerca de 8%.
So extremamente raros, os dados
sobre at que ponto os responsveis
pelos cuidados com as crianas empregam mtodos fsicos resultantes de falha dos pais em prover uma
disciplinares no violentos e no abusivos em superviso apropriada (54).
diferentes culturas e partes do mundo. Os dados
limitados do projeto World SAFE, indicam que a Quais os fatores de risco para o abuso
maioria dos pais utiliza prticas disciplinares no
violentas. Essas prticas, incluem explicar para as
infantil e a negligncia?
Inmeras teorias tm sido desenvolvidas para
crianas porque seus comportamentos so
explicar a ocorrncia de abuso dentro das famlias. O
considerados errados e pedir que parem, retirar
modelo explanatrio mais adotado o modelo
privilgios e utilizar outros mtodos no violentos
ecolgico, descrito no Captulo 1. Quando aplicado
para mudar o comportamento problema (ver Tabela
ao abuso infantil e negligncia, o modelo ecolgico
3.3). Em outros lugares, como na Costa Rica, por
considera uma srie de fatores, inclusive as
exemplo, os pais admitiram utilizar punies fsicas
caractersticas individuais da criana e de sua famlia,
para disciplinar as crianas, mas relataram que este
as caractersticas da pessoa responsvel pelos
era o mtodo disciplinar menos preferido (50).
cuidados com a criana ou do perpetrador do abuso,
a natureza da comunidade local, o ambiente social,
Negligncia econmico e cultural (55, 56).
Muitos pesquisadores incluem a negligncia ou A pesquisa limitada a esta rea indica que, em vrios
os danos causados pela falta de cuidados parentais pases, alguns fatores so bastante consistentes ao
ou de outros responsveis como parte da definio se compararem os riscos. importante notar,
de abuso (29, 51-53). Condies como fome e entretanto, que os fatores listados a seguir podem
pobreza so algumas vezes includas na definio de estar apenas estatisticamente associados e no
negligncia. Devido ao fato de as definies variarem estarem necessariamente ligados devido a uma causa
e as leis relativas a depoimentos de abuso nem sempre especfica (6).
exigirem necessariamente o relato obrigatrio da
negligncia, difcil estimar as dimenses globais do
Fatores que aumentam a
problema ou comparar significativamente os ndices
entre os pases. Poucas pesquisas, por exemplo, tm vulnerabilidade das crianas
sido realizadas acerca da maneira como as crianas e Diversos estudos, provenientes principalmente
os pais, ou outros responsveis pelo cuidado com as de pases desenvolvidos, indicaram que determinadas
crianas, podem diferir ao definir negligncia. caractersticas das crianas aumentam o risco de
No Qunia, quando os adultos da comunidade abuso.
foram questionados sobre o assunto, o abandono e
a negligncia foram os aspectos mais comumente Idade
citados de abuso (51). Nesse estudo, 21,9% das A vulnerabilidade ao abuso - seja fsico, sexual
crianas relataram que tinham sido negligenciadas ou por meio de negligncia - depende em parte da
pelos pais. No Canad, um estudo nacional de casos idade da criana (14, 17, 57, 58). Casos fatais de
relatados aos servios de bem-estar das crianas abuso fsico so muito encontrados entre crianas
descobriu que, entre os casos comprovados de muito novas (18, 20, 21, 28). Em revises de mortes
negligncia, 19% envolviam negligncia fsica, 12% infantis ocorridas na Alemanha, em Fiji, na Finlndia
abandono, 11% negligncia educacional e 48% danos e no Senegal, por exemplo, a maioria das vtimas tinha
66 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
menos de dois anos de idade (20, 24, 28, 59).
As crianas jovens tambm correm o risco de
serem vtimas de abuso fsico no fatal, embora as
idades mximas para esse tipo de abuso variem de
pas para pas. Por exemplo, os ndices de abuso fsico
no fatal atingem nveis mximos para crianas entre
3 e 6 de idade na China, 6 e 12 anos nos Estados
Unidos (11, 40, 43), e 6 e 11 anos na ndia. Os ndices
de abuso sexual, por outro lado, tendem a se elevar
aps o incio da puberdade, com as taxas mais altas
ocorrendo durante a adolescncia (15, 47, 60).
Entretanto, o abuso sexual, tambm pode ser
direcionado a jovens crianas.
Sexo
Na maioria dos pases, as meninas correm mais
riscos que os meninos em relao a infanticdio, abuso
sexual, negligncia educacional e nutricional e
prostituio forada (ver tambm o Captulo 6). As
descobertas de vrios estudos internacionais revelam
que, entre as meninas, os ndices de abuso sexual
so de 1,5 a 3 vezes superiores aos de meninos (46).
Em termos mundiais, mais de 130 milhes de crianas
entre as idades de 6 e 11 anos no esto na escola,
60% das quais so meninas (61). Em alguns pases,
as meninas so proibidas at mesmo de receber
educao escolar ou so mantidas em casa para
ajudar a cuidar de seus irmos ou auxiliar
economicamente a famlia por meio do trabalho.
Em muitos pases, as crianas do sexo masculino
parecem correr mais risco de receberem punies
fsicas severas (6, 12, 16, 40, 62). Embora as meninas
estejam sob elevado risco de infanticdio em muitos
lugares, no est claro porque os meninos esto
sujeitos a punies fsicas mais severas. provvel
que isso ocorra devido ao fato de tal tipo de punio
ser visto como uma preparao para os papis e as
responsabilidades do adulto, ou ainda pelo fato de
se considerar que os meninos precisam de mais
disciplina fsica. Sem dvida alguma, as grandes
defasagens culturais entre as diferentes sociedades
no que diz respeito ao papel das
mulheres e aos valores atribudos s
crianas do sexo masculino e feminino
podem ser responsveis por muitas
dessas diferenas.
Caractersticas especiais
As pesquisas tm revelado que
crianas prematuras, gmeas e
portadoras de deficincias fsicas correm mais risco
de serem vtimas de abuso fsico e negligncia (6, 53,
57, 63). H descobertas conflitantes provenientes
de estudos sobre a importncia do retardamento
mental como um fator de risco. Acredita-se que o
baixo peso ao nascer, a prematuridade, as doenas
ou as deficincias fsicas ou mentais no beb ou na
criana interferem na ligao e no vnculo, e podem
tornar a criana mais vulnervel ao abuso ( 6 ) .
Entretanto, essas caractersticas no parecem ser os
fatores de maior risco para o abuso quando outros
fatores so considerados, tais como variveis
relacionadas aos pais e sociedade (6).
Caractersticas da famlia e do
responsvel pelos cuidados com a
criana
Pesquisas tm associado ao abuso infantil e
negligncia determinadas caractersticas da pessoa
responsvel pela criana, bem como caractersticas
do ambiente familiar. Enquanto alguns fatores,
inclusive caractersticas demogrficas, esto
relacionados a variaes no risco, outros esto
relacionados s caractersticas psicolgicas e
comportamentais da pessoa que cuida da criana ou
a aspectos do ambiente familiar que podem
comprometer a paternidade/maternidade e levar aos
maus-tratos em relao criana.
Sexo
O fato de as vtimas de abuso pertencerem mais
ao sexo feminino ou masculino, depende, em parte
do tipo de abuso. Pesquisas conduzidas na Chile,
China, Estados Unidos, Finlndia e ndia revelam que
as mulheres declaram utilizar mais disciplina do que
os homens (12, 40, 43, 64, 65). No Qunia, os
depoimentos de crianas tambm mostram que h
mais violncia por parte das mes do que dos pais
(51). Entretanto, os homens so os perpetradores
mais comuns de leses na cabea que ameaam a
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 67
vida, fraturas abusivas e outros ferimentos fatais (66-
68).
Em muitos pases, os perpetradores de abuso
sexual contra crianas, nos casos em que as vtimas
so tanto do sexo feminino quanto do masculino,
so predominantemente homens (46, 69, 70). Os
estudos tm mostrado de forma consistente que, no
caso de vtimas de abuso sexual do sexo feminino,
acima de 90% dos perpetradores so homens, e no
caso de vtimas do sexo masculino, entre 63% e 86%
dos perpetradores so homens (46, 71, 72).
Estrutura e recursos da famlia
H maior probabilidade de pais/mes que cometem
abusos fsicos serem jovens, solteiros, pobres,
desempregados e terem um nvel de educao inferior
ao de seus parceiros que no cometem abuso. Tanto
nos pases desenvolvidos quanto nos
industrializados, as mes solteiras pobres e jovens
esto entre aquelas com mais risco de utilizar a
violncia contra seus filhos (6, 12, 65, 73).
Nos Estados Unidos, por exemplo, a
probabilidade de mes solteiras relatarem que utilizam
disciplina fsica severa trs vezes maior do que de
mes pertencentes a famlias que tm ambos os pais
(12). Descobertas semelhantes foram relatadas na
Argentina (73).
Estudos realizados em Bangladesh, Colmbia,
Itlia, Qunia, Reino Unido, Sucia e Tailndia
revelaram ainda que o baixo nvel educacional e a
falta de renda para atender s necessidades famlia
aumentam o potencial de violncia fsica em relao
s crianas (39, 52, 62, 67, 7476), embora em alguns
lugares tenham sido observadas excees a este
padro (14). Em um estudo com famlias Palestinas, a
falta de dinheiro para atender s necessidades das
crianas foi uma das principais razes apresentadas
pelos pais para abusarem psicologicamente de seus
filhos (77).
Tamanho da famlia e composio do lar
O tamanho da famlia, tambm pode aumentar as
chances de abuso. Um estudo realizado com pais do
Chile, por exemplo, revelou que famlias com quatro
ou mais crianas estavam trs vezes mais sujeitas
violencia dos pais em relao aos filhos do que
famlias com menos filhos (78). Entretanto, nem
sempre apenas o tamanho da famlia que importa.
Dados extrados de diversos pases indicam que em
lares superlotados os riscos de abuso infantil
aumentam (17, 41, 52, 57, 74, 79). Ambientes
familiares instveis, em que a composio do lar muda
com freqncia, quando membros da famlia e outras
pessoas entram e saem, so uma caracterstica
particularmente observada em casos de negligncia
crnica (6, 57).
Caracterstica da personalidade e do
comportamento
Em muitos estudos, diversas caractersticas de
personalidade e comportamento tm sido associadas
a abuso infantil e negligncia. Os pais mais sujeitos a
praticarem abuso fsico contra seus filhos tendem a
ter baixa auto-estima, controle deficiente de seus
impulsos, problemas de sade mental e apresentar
comportamentos anti-sociais. (6, 67, 75, 76, 79). Pais
negligentes apresentam muitos destes problemas e
tambm podem ter dificuldades de planejar
acontecimentos importantes da vida, tais como
casamento, ter filhos ou procurar emprego.
Muitas dessas caractersticas comprometem a
paternidade/maternidade e esto associadas a
rompimento de relaes sociais, falta de habilidade
para lidar com o estresse e dificuldade para alcanar
sistemas de apoio social (6).
Os pais que praticam o abuso tambm podem ser
despreparados e possuir expectativas no realistas
em relao ao desenvolvimento de seus filhos (6, 57,
67, 80). As pesquisas revelaram que pais que praticam
o abuso mostram irritao e perturbao maiores em
resposta aos estados de humor e comportamentos
de seus filhos, so menos dedicados, afetuosos,
brincalhes e compreensivos em relao a seus filhos,
e so mais controladores e hostis (6, 39).
Histrico anterior de abuso
Os estudos mostraram que pais que foram
maltratados quando crianas apresentam mais risco
de abusarem de seus prprios filhos (6, 58, 67, 81,
82). Todavia, a relao aqui complexa (81-83) e
algumas investigaes indicaram que a maioria dos
pais que praticam abusos no foi, na verdade, vtima
de abuso. Enquanto os dados empricos indicam que
de fato h uma relao, a importncia atribuda a este
fator de risco tem sido exagerada. Mais prognsticos
podem ser outros fatores associados ao abuso
infantil, tais como pouca idade dos pais, estresse,
isolamento, superpopulao dos lares, abuso de
substncias [txicas] e pobreza.
68 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Violncia no lar
Uma ateno cada vez maior est sendo dada para
a violncia perpetrada por parceiros ntimos e sua
relao com o abuso infantil. Dados obtidos a partir
de estudos realizados em pases tanto geogrfica
quanto culturalmente distintos, como frica do Sul,
China, Colmbia, Egito, Estados Unidos, Filipinas,
ndia e Mxico, tm todos revelado uma forte relao comunidades tambm se caracterizam pelos elevados
entre estas duas formas de violncia (6, 15, 17, 7, 40,
43, 67). Em um estudo recente realizado na ndia, a
ocorrncia de violncia domstica nos lares era duas
vezes maior que o risco de abuso infantil (40). Entre
as vtimas conhecidas de abuso infantil, 40% ou mais
tambm relataram violncia domstica no lar (84). Na
verdade, a relao pode ser ainda maior, visto que
muitas agncias encarregadas de proteger as crianas
no coletam rotineiramente os dados em relao a
outras formas de violncia nas famlias.
Outras caractersticas
O estresse e o isolamento social dos pais tambm
foram associados ao abuso infantil e negligncia
(6, 39, 57, 73, 85). Acredita-se que o estresse
resultante das mudanas de emprego, perda de renda,
problemas de sade ou outros aspectos do ambiente
familiar podem aumentar o nvel de conflito em casa e
a habilidade dos membros em lidar com estes conflitos
ou encontrar apoio. Aqueles com mais condies de
encontrar apoio social esto menos sujeitos a
praticarem o abuso infantil, mesmo quando outros
fatores de risco conhecidos esto presentes. Em um
estudo de controle de casos desenvolvido em
Buenos Aires, Argentina, por exemplo, as crianas
que viviam com famlias constitudas por pais
solteiros corriam um risco significativamente superior
de abuso do que aquelas cujas famlias eram
constitudas por ambos os pais. O risco de abuso era
menor, entretanto, entre aqueles que estavam mais
capacitados para obter acesso a algum tipo de apoio
social (73).
Em muitos estudos, o abuso infantil tambm foi
associado ao abuso de substncias (6, 37, 40, 67,
76), contudo mais pesquisas so necessrias para
destrinar os efeitos independentes do abuso de
substncias das questes relacionadas pobreza,
superpopulao, distrbios mentais e problemas de
sade associados a esse comportamento.
Fatores comunitrios
Pobreza
Estudos provenientes de diversos pases tm
demonstrado uma forte associao entre a pobreza e
os maus-tratos em relao criana (6, 37, 40, 62,
86-88). Os ndices de abuso so superiores nas
comunidades com elevados nveis de desemprego e
concentrao de pobreza (89-91) . Essas
nveis de rotatividade da populao e superpopulao
dos lares. A pesquisa mostra que a pobreza crnica
afeta as crianas de maneira distinta atravs de seu
impacto no comportamento parental e na
disponibilidade de recursos da comunidade (92). As
comunidades com elevados ndices de pobreza
tendem a apresentar infra-estruturas fsicas e sociais
deterioradas e menos recursos e atrativos do que os
encontrados em comunidades mais ricas.
Capital social
capital social representa o grau de coeso e
solidariedade que existe nas comunidades (85). As
crianas que vivem em reas com menos "capital
social" ou investimento social na comunidade na
comunidade parecem correr mais riscos de abuso e
ter mais problemas psicolgicos e comportamentais
(85). Por outro lado, as redes sociais e conexes com
a vizinhana tm se mostrado protetoras em relao
s crianas (4, 58, 93). Isto verdade, at mesmo
para crianas sujeitas a muitos fatores de risco, tais
como pobreza, violncia, abuso de substncias e pais
com baixo nvel de educao, que parecem estar
protegidas pelos elevados ndices de capital social
(85).
Fatores sociais
Um grande nmero de fatores de nvel social so
considerados importantes no que diz respeito a
influncias para o bem-estar das crianas e famlias.
Estes fatores - at esta data no examinados na maioria
dos pases como fatores de risco para o abuso infantil
- incluem:
O papel dos valores culturais e das foras
econmicas com que as famlias se deparam na
formao de opes, e a elaborao de respostas
dessas famlias para tais foras.
Desigualdades relacionadas a sexo e renda -
fatores presentes em outros tipos de violncia e
provavelmente relacionados a maus-tratos em
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 69

relao s crianas.
Normas culturais que circundam os papis do
casal, as relaes entre pais e filhos e a
privacidade da famlia.
Polticas infantis e familiares, como as
relacionadas licena maternidade/paternidade,
emprego materno e acordos para o cuidado dos
filhos.
A natureza e extenso dos cuidados preventivos
da sade para bebs e crianas, como uma ajuda
na identificao de casos de abuso contra
crianas.
O fortalecimento do sistema de bem-estar social,
ou seja, as fontes de apoio que proporcionam
uma rede de segurana para as crianas e famlias.
A natureza e extenso da proteo social e
receptividade do sistema de justia criminal.
Conflitos sociais mais graves e guerras.
Muitos destes fatores culturais e sociais mais
abrangentes podem afetar a capacidade parental em
relao aos cuidados com os filhos aumentando ou
reduzindo o estresse associado vida familiar e
influenciando os recursos disponveis para as nveis clnicos, mas no to elevados quanto os
famlias. observados em crianas que geralmente so
encontradas em consultrios clnicos. Outros
sobreviventes apresentam graves sintomas
As conseqncias do abuso infantil
psiquitricos, como depresso, ansiedade, abuso de
Carga para a sade substncias, agresso, sentimento de vergonha ou
A debilitao da sade causada por abuso infantil enfraquecimento cognitivo. Por fim, algumas crianas
constitui uma parcela significativa da carga global de preenchem todos os critrios para doena psiquitricas
doenas. Embora algumas das conseqncias para a que incluem distrbios de estresse ps-traumtico,
sade tenham sido pesquisadas (21, 35, 72, 94-96), forte depresso, distrbios de ansiedade e distrbios
apenas recentemente outras tm recebido ateno, de sono (53, 97, 98). Um estudo de coorte longitudinal
incluindo-se distrbios psiquitricos e recente realizado em Christchurch, Nova Zelndia, por
comportamento suicida (53, 97, 98). importante exemplo, revelou significativas associaes entre o
ressaltar que atualmente existem evidncias de que a abuso sexual durante a infncia e subseqentes
maior parte das doenas encontradas nos adultos - problemas de sade mental, tais como depresso,
inclusive cardiopatia isqumica, cncer, doena distrbios de ansiedade e pensamentos e
pulmonar crnica, sndrome do intestino irritvel e comportamentos suicidas (97).
fibromialgia - esto relacionadas a experincias de As manifestaes fsicas, comportamentais e
abuso durante a infncia (99-101). O mecanismo emocionais do abuso variam entre as crianas,
aparente para explicar estes resultados a adoo de dependendo do seu estgio de desenvolvimento
fatores de risco comportamentais como o ato de fumar, quando o abuso ocorre, da gravidade do abuso, da
o abuso de lcool, dieta alimentar deficiente e falta de relao entre o perpetrador e a criana, da durao
exerccios. As pesquisas tambm destacaram desse abuso, e de outros fatores presentes no ambiente
importantes conseqncias agudas diretas e em longo da criana (6, 23, 72, 95-101).
prazo (21, 23, 99-103) (ver Tabela 3.4).
Da mesma forma, h muitos estudos que
demonstram os danos psicolgicos em curto e longo Carga financeira
prazo (35, 45, 53, 94, 97) . Algumas crianas Em curto e em longo prazos, os custos financeiros
apresentam alguns sintomas que no atingem os associados aos cuidados com as vtimas constituem
nveis clnicos de preocupao ou, ainda, esto em
70 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
uma parcela significativa do carga geral resultante
do abuso infantil e da negligncia. Includos nesses
clculos esto os custos diretos associados ao
tratamento, visitas ao hospital e ao mdico e outros
servios de sade. Uma srie de custos indiretos est
relacionada perda de produtividade, invalidez,
reduo da qualidade de vida e morte prematura. H
ainda os custos de manuteno em relao ao sistema
de justia criminal e outras instituies, incluindo-
se:
gastos relacionados priso dos ofensores e
conseqentes processos;
custos, para as organizaes de sade, com
relatrios de investigao dos maus-tratos e com a
proteo s crianas contra os abusos;
custos associados ao fomento assistencial
[adoes, entre outros];
custos do sistema educacional;
custos para o setor de empregos provenientes
de absentesmo e baixa produtividade.
Os dados disponveis de alguns pases
desenvolvidos ilustram o nus financeiro potencial.
Em 1996, o custo financeiro associado ao abuso
infantil e negligncia nos Estados Unidos foi
estimado em cerca de 12,4 bilhes de dlares (8).
Estes nmeros incluem as estimativas para perdas de
rendimentos futuros, custos educacionais e servios
de sade mental para adultos. No Reino Unido, um
custo estimado anual de aproximadamente 1,2 bilho
de dlares vem sendo citado somente para servios
para o bem-estar imediato e servios legais (104).
Em curto e longo prazo, os custos com intervenes
preventivas provavelmente excedem em muito os
custos totais com abuso infantil e negligncia no
tocante aos indivduos, s famlias e sociedade.
O que pode ser feito para se evitar o abuso
infantil e a negligncia?
Embora quase que universalmente se proclame
que a preveno do abuso infantil uma importante
poltica social, surpreendentemente pouco se tem
feito para investigar a eficcia de intervenes
preventivas. Um trabalho cuidadoso, tem sido
desenvolvido em algumas intervenes, como a visita
aos lares (105-107), mas muitas outras intervenes
neste campo carecem de uma avaliao apropriada
(108).
A maioria dos programas se voltam para as vtimas
ou para os perpetradores de abuso infantil e
negligncia. Muito poucos enfatizam em primeiro
plano as abordagens bsicas de interveno
objetivando a preveno do abuso infantil e da
negligncia. A seguir apresentamos as respostas mais
comuns.
Abordagens de apoio s famlias
Treinamento parental
Tm sido desenvolvidas vrias intervenes para
melhorar as prticas atribudas paternidade e
maternidade e proporcionar apoio s famlias.
Programas desse, tipo geralmente educam os pais
sobre o desenvolvimento da criana, ajudando-os a
aperfeioar suas habilidades para lidar com o
comportamento das crianas. Enquanto a maioria dos
programas so voltados para famlias de alto risco ou
aquelas famlias em que j ocorreu abuso,
compreende-se cada vez mais que pode ser benfico
proporcionar educao e treinamento nesta rea para
todos os pais ou futuros pais. Em Cingapura, por
exemplo, a educao e o treinamento parental comea
no ensino mdio, com aulas de "preparao para a
paternidade/maternidade". Os alunos aprendem sobre
os cuidados com as crianas e como elas se
desenvolvem; e ganham experincia direta
trabalhando com crianas em pr-escolas e centros
de atendimento a crianas (8).
Para as famlias em que o abuso infantil j ocorreu,
o objetivo principal evitar abusos futuros, bem
como outras conseqncias negativas para a criana,
tais como problemas emocionais ou atraso no
desenvolvimento. Ao mesmo tempo em que as
avaliaes de programas de educao e treinamento
parental tm mostrado resultados promissores em
relao reduo da violncia juvenil, alguns estudos
examinam especificamente o impacto de tais
programas em relao aos ndices de abuso infantil e
negligncia. Por outro lado, em muitas intervenes,
para medir sua eficcia, tm sido utilizados os
resultados imediatos, como competncia e habilidade
dos pais, conflitos entre pais e filhos e sade mental
dos pais.
Como exemplo, Wolfe e outros avaliaram uma
interveno comportamental, especificamente
projetada para famlias consideradas de risco, para
fornecer treinamento parental (109). Os pares me-
filho foram atribudos aleatoriamente para a
interveno ou para um grupo de comparao. As
mes que receberam o treinamento parental relataram
menos problemas comportamentais com seus filhos
e poucos problemas de adaptao associados aos
maus-tratos em potencial comparadas s mes do
grupo de comparao. Alm disso, a avaliao de
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 71
acompanhamento, realizada pelos assistentes sociais,
mostrou que houve risco mais baixo de maus-tratos
por parte das mes que receberam o treinamento
parental.
Visita aos lares e outros programas de
apoio a famlia
Os programas de visitao s famlias trazem os
recursos da comunidade para as famlias em seus
prprios lares. Este tipo de interveno, tem sido
identificado como um dos mais promissores para a
preveno de uma srie de resultados negativos ,
inclusive a violncia juvenil (ver o Captulo 2) e o abuso
infantil (105-107). Durante a visita aos lares, so
oferecidas informaes, apoio e outros servios para
melhorar o funcionamento da famlia. Diversos
modelos diferentes de visita aos lares tm sido
desenvolvidos e estudados. Em alguns, as visitas
so voltadas para todas as famlias, independente do
status de risco em que se enquadrem, enquanto
outras se direcionam para famlias com risco de
violncia, como famlias com pais pela primeira vez
ou pais solteiros e adolescentes que vivem em
comunidades com elevados ndices de pobreza.
Em uma pesquisa realizada em mais de 1.900
programas de visita a lares, Wasik & Roberts (110)
identificaram 224 que basicamente forneceram
servios para crianas vtimas de abuso e negligncia.
Entre esses, o aprimoramento das habilidades e o
aumento do nvel de tolerncia parental foram
considerados os servios mais importantes, seguidos
pelo apoio emocional. As famlias, em geral, eram
visitadas semanalmente ou a cada duas semanas,
sendo que os servios foram fornecidos por um
perodo de 6 meses a 2 anos.
Um exemplo de programa desse tipo o programa
desenvolvido pelo Parent Centre [Centro Parental],
em Cape Town, frica do Sul. Visitadores de lares
so recrutados da comunidade, treinados pelo centro
e supervisionados por assistentes sociais
profissionais. As famlias so visitadas mensalmente
durante o perodo pr-natal, semanalmente nos dois
primeiros meses aps o nascimento, depois a cada
duas semanas at a criana completar dois meses de
idade e, ento, mensalmente at que o beb complete
seis meses. Neste ponto, as visitas podem continuar
ou terminar dependendo da avaliao do supervisor.
As famlias podem recorrer a outros rgos para obter
servios onde estes sejam apropriados.
Um dos poucos estudos sobre os efeitos em longo
prazo, das visitas aos lares, em relao ao abuso
infantil e negligncia foi realizado por Olds e outros
autores. (106). Eles concluram que, por todo um
perodo de 15 anos aps o nascimento do primeiro
filho, as mulheres que foram visitadas pelas
enfermeiras durante a gravidez e durante a infncia
de seus filhos estavam menos sujeitas a serem
identificadas como perpetradoras de abuso infantil
do que as mulheres que no foram visitadas.
Servios intensivos de preservao da
famlia
Este tipo de servio elaborado para manter a
famlia junta e evitar que as crianas sejam
encaminhadas a cuidados substitutos. Voltada para
famlias em que tenham sido confirmados os maus-
tratos s crianas, a interveno dura pouco (algumas
semanas ou meses) e intensa, em geral 10 a 30 horas
por semana dedicadas a uma famlia em particular,
seja na casa ou em qualquer outro lugar familiar
criana. Em geral, so oferecidos diversos servios,
de acordo com as necessidades da famlia, inclusive
vrias formas de terapia e servios mais prticos, como
subsdios temporrios para aluguel.
Um exemplo deste tipo de programa nos Estados
Unidos o Homebuilders [Construtores de Lares],
um programa domiciliar intensivo de interveno em
crises familiares e educao para super-las (111).
As famlias que tm uma ou mais crianas em perigo
eminente de serem colocadas sob custdia so
encaminhadas para este programa pelos assistentes
estaduais. Por um perodo de quatro meses, as famlias
recebem servios intensivos de terapeutas que ficam
de planto 24 horas por dia. A ampla extenso dos
servios oferecidos inclui auxlio em relao s
necessidades bsicas, tais como alimentao e abrigo
e em relao aquisio de novas habilidades.
As avaliaes deste tipo de interveno tm sido
limitadas e suas descobertas de certa forma no so
conclusivas, principalmente devido ao fato de os
programas oferecerem uma grande variedade de
servios e relativamente poucos estudos terem
includo um grupo de controle. H algumas evidncias
sugerindo que programas para preservar a unidade
familiar podem ajudar a evitar que as crianas sejam
colocadas sob custdia, pelo menos em curto prazo.
Entretanto, h pouco para se afirmar que a principal
disfuno familiar subjacente raiz do problema
possa ser resolvida com servios desse tipo,
intensivos e de pouca durao. Uma metanlise dos
vrios e diferentes programas intensivos de
72 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
preservao da famlia revelou que aqueles que
apresentaram elevados ndices de envolvimento dos
participantes, utilizando uma abordagem que
fundamentou as bases da famlia e envolveu um
elemento de apoio social, produziram resultados
melhores do que os programas sem tais componentes
(112).
Abordagens de servios de sade
Avaliao minuciosa por parte da rea
da sade
Os profissionais da rea da sade desempenham
um papel importantssimo na identificao, tratamento
e encaminhamento de casos de abuso e negligncia
e na denncia de casos suspeitos de maus-tratos
para as autoridades apropriadas. fundamental que,
os casos de maus-tratos s crianas sejam detectados
logo no incio, para que assim seja possvel minimizar
as conseqncias para a criana e iniciar o mais
rpido possvel os servios necessrios.
Tradicionalmente, a avaliao minuciosa a
identificao de um problema de sade antes que
apaream os sinais e sintomas. No caso de abuso
infantil e de negligncia, tal avaliao poderia expor
os problemas, uma vez que seria necessrio confiar
nas informaes obtidas diretamente do perpetrador
ou dos observadores. Por essa razo, relativamente
poucas abordagens de avaliao minuciosa tm sido
descritas, e, para a maior parte delas, a nfase tem se
voltado para a melhora do reconhecimento antecipado
por meio de provedores de assistncia sade,
ligados a abuso infantil e negligncia, principalmente
atravs de nveis mais elevados de treinamento e
educao.
Treinamento de profissionais da rea de
assistncia sade
Estudos realizados em vrios pases tm
destacado a necessidade de educao continuada,
para profissionais da rea de assistncia sade,
relacionada ao reconhecimento e relato de sinais e
sintomas antecipados de abuso infantil e negligncia
(113-115). Conseqentemente, um grande nmero
de organizaes ligadas rea de assistncia sade
tem desenvolvido programas de treinamento, de
maneira a melhorar tanto o reconhecimento quanto o
relato de abuso e negligncia, e tambm o
conhecimento, entre os trabalhadores da sade,
acerca dos servios comunitrios disponveis. Nos
Estados Unidos, por exemplo, a American Medical
Association [Associao Mdica Americana] e a
American Academy of Pediatrics [Academia Americana
de Pediatria] produziram diretrizes de diagnstico e
tratamento para maus-tratos s crianas (116) e para
abuso sexual (117). No estado de Nova York, os
profissionais da rea da sade so obrigados a fazer
um curso de duas horas sobre identificao e relato de
abuso infantil e negligncia como pr-requisito para
obterem suas licenas (118). Em vrios pases europeus
e outros lugares tambm tm ocorrido movimentos para
aumentar este tipo de treinamento para os profissionais
da sade (7, 119-121).
A deteco do abuso infantil e da negligncia,
entretanto, nem sempre direta (122-124). Em geral,
so necessrias tcnicas apropriadas de entrevista e
tipos especficos de exames fsicos. Os profissionais
da rea mdica devem estar alerta para a presena de
riscos familiares ou de outros fatores de risco que
podem sugerir o abuso infantil.
Para manter um processo de educao contnuo e
dinmico, alguns pesquisadores sugerem um currculo
multidisciplinar estruturado para os profissionais da
sade, de acordo com seu nvel particular de
envolvimento com casos de abuso infantil (125). Com
base em tal proposta, cursos separados mas integrados
de treinamento seriam desenvolvidos para os
estudantes de medicina e mdicos em treinamento, e
para aqueles com um interesse especfico em abuso
infantil.
As avaliaes dos programas de treinamento tm
se voltado, principalmente, para o conhecimento dos
profissionais da rea de assistncia sade relativo a
abuso e comportamento infantil. O impacto dos
programas de treinamento sob outros resultados, como
a melhora em relao aos cuidados e encaminhamento
das crianas, desconhecido.
Abordagens terapeuticas
As respostas ao abuso infantil e negligncia
dependem de muitos fatores, inclusive a idade, o nvel
de desenvolvimento da criana e a presena de fatores
de estresse do ambiente. Por esta razo, uma ampla
variedade de servios teraputicos foram elaborados
para serem utilizados com os indivduos. Os programas
teraputicos tm sido estabelecidos em todo o mundo,
inclusive Argentina, China (Hong Kong SAR),
Eslovquia, Federao Russa, Grcia, Panam e
Senegal (7).
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 73
Servios para as vtimas
Uma reviso dos programas de tratamento para
crianas vtimas de abuso fsico revelou que a
abordagem mais popular foi o cuidado
teraputicodirio, com nfase no aperfeioamento das
habilidades cognitivas e de desenvolvimento (126).
O cuidado teraputico dirio tem sido defendido para
uma srie de condies relacionadas a abuso, tais
como problemas emocionais, comportamentais ou
problemas relacionados afetividade e a atrasos
cognitivos ou no desenvolvimento. A abordagem
incorpora mtodos especficos de terapia e de
tratamento no decorrer das atividades dirias da
criana, desenvolvidos em uma instituio para
cuidados com as crianas. A maioria dos programas
deste tipo incluem ainda terapia e educao parental.
Um exemplo de mtodo de tratamento especfico
para crianas socialmente retradas e vtimas de abuso
foi descrito por Fantuzzo e outros autores (127).
Crianas maltratadas na fase pr-escolar que eram
bastante retradas socialmente foram colocadas em
grupos de diverso junto com crianas com nveis
superiores de entrosamento social. As crianas com
melhor entrosamento social foram orientadas para
agirem como modelos para as crianas retradas e
encoraj-las a participarem das sesses de
brincadeiras. Suas tarefas incluam fazer propostas
verbais e fsicas apropriadas para as crianas
retradas, por exemplo, oferecer um brinquedo.
Observaram-se melhoras no comportamento social
das crianas retradas, embora no tenham sido
avaliados os efeitos em longo prazo desta estratgia.
A maior parte dos demais programas de tratamento
descritos na reviso mencionada acima tambm
tiveram pouca ou nenhuma avaliao (126).
Assim como ocorre com o abuso fsico, as
manifestaes de abuso sexual podem variar muito,
dependendo de uma srie de fatores, tais como
caractersticas individuais da vtima, relao do
perpetrador com a vtima e circunstncias em que
ocorreu o abuso. Por conseguinte, diversas
abordagens de interveno e mtodos de tratamento
tm sido adotados para tratar crianas vtimas de
abuso sexual, inclusive a terapia individual, em grupo
e em famlia (128-131). Embora a pesquisa limitada
sugira que a sade mental das vtimas melhora como
um resultado de tais intervenes, a informao em
relao a outros benefcios consideravelmente
menor.
Servios para crianas que
testemunham a violncia
Uma das aquisies mais recentes para a coleo
de estratgias de interveno so os servios para
crianasquetestemunhamviolnciadomsti ca
(132-
134). Pesquisas tm mostrado que esse tipo de
exposio pode acarretar inmeras conseqncias
negativas. Por exemplo, as crianas que testemunham
a violncia esto mais sujeitas a reproduzir, quando
adultas, relaes disfuncionais dentro de suas
prprias famlias.
Assim como ocorre com os casos de agresso
fsica direta ou sexual, as crianas que testemunham
a violncia podem apresentar uma srie de sintomas,
inclusive problemas comportamentais, emocionais ou
sociais, e atrasos no desenvolvimento cognitivo ou
fsico, embora algumas possam no desenvolver
nenhum tipo de problema. Dada esta variabilidade,
diferentes estratgias de interveno e mtodos de
tratamento tm sido desenvolvidos, considerando-
se a idade de desenvolvimento da criana. At o
momento, evidncias em relao eficcia destes
programas so limitadas e, em geral, contraditrias.
Por exemplo, resultados diferentes foram produzidas
por duas avaliaes do mesmo programa - com
durao de 10 semanas - de aconselhamento em
grupo. Em uma, as crianas do grupo de interveno
foram capazes de descrever mais habilidades e
estratgias para evitar se envolverem em conflitos
violentos entre seus pais e procurar apoio do que as
crianas pertencentes ao grupo de comparao,
enquanto que, na outra, no foram observadas
diferenas entre os grupos de tratamento e de
comparao (135, 136).
Servios para adultos que foram vtimas
de abuso quando crianas
Vrios estudos revelaram uma ligao entre um
histrico de abuso infantil e uma srie de condies,
inclusive abuso de substncias, problemas de sade
mental e dependncia alcolica (96-99, 137). Alm
disso, as vtimas de abuso infantil podem no ser
identificadas como tal at muitos anos mais tarde e
podem no apresentar os sintomas at muito tempo
depois de ter ocorrido o abuso. Por tais razes, houve
um aumento crescente nos servios voltados para
adultos que foram vtimas de abuso quando crianas,
e particularmente em relao a servios de sade
74 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
mental. Infelizmente, poucas avaliaes foram
publicadassobre o impacto das intervenes para
adultos que foram vtimas de abuso na infncia. A
maioria dos estudos realizados tem se voltado
principalmente para as meninas que foram vtimas de
abuso por parte de seus pais (138).
Recursos legais e relacionados
Denncias obrigatrias e voluntrias
A denncia por parte dos profissionais da sade
de suspeitas de abuso infantil e negligncia
obrigatria por lei em vrios pases, inclusive
Argentina, Espanha, Estados Unidos, Finlndia,
Israel, Quirguisto, Repblica da Coria, Ruanda e
Sri Lanka. Mesmo assim, relativamente poucos pases
possuem leis obrigatrias de denncia de abuso
infantil e negligncia. Uma pesquisa mundial recente
revelou que, dos 58 pases que responderam
pesquisa, 33 possuam leis apropriadas obrigatrias
de denncia e 20 possuam leis de denncia voluntria
(7). A argumentao por detrs da adoo de leis de
denncia obrigatria foi que a deteco precoce do
abuso ajudaria a impedir a ocorrncia de leses
graves, aumentar a segurana das vtimas eximindo-
as da necessidade de fazerem as denncias e fomentar
a coordenao entre respostas legais e respostas
provenientes dos servios de sade.
No Brasil, a denncia obrigatria e deve ser
feita para um "Conselho de Guardies" composto de
cinco membros (8). Os membros do conselho, eleitos
por um perodo de dois anos, tm a obrigao de
proteger as vtimas de abuso infantil e negligncia
utilizando-se de todos os meios sociais, inclusive
cuidados de adoo provisria e hospitalizao. No risco de abuso infantil -, houve pouca investigao
so da competncia do Conselho os aspectos legais
do abuso infantil e da negligncia, tais como
processos contra os perpetradores e revogao dos
direitos parentais.
As leis obrigatrias so teis principalmente para
a coleta de dados, mas no se sabe o quo eficazes
so para a preveno de casos de abuso e
negligncia. As crticas a essa abordagem tm
suscitado vrias dvidas e preocupaes, entre elas
se as instituies sociais com poucos recursos
financeiros esto em posio para beneficiar a criana
e sua famlia ou se, ao contrrio, podem causar mais
danos do que benefcios levantando falsas
esperanas (139).
Existem vrios tipos de sistemas de denncia
voluntria em todo o mundo, como por exemplo,
Barbados, Camares, Crocia, Japo, Repblica Unida
da Tanznia e Romnia (7). Nos Pases Baixos, casos
suspeitos de abuso infantil podem ser denunciados
voluntariamente para um dos dois rgos pblicos -
o Child Care and Protection Board e o Confidential
Doctor's Office. Ambos existem para proteger as
crianas de abuso e negligncia, e os dois agem no
sentido de investigar denncias de suspeitas de maus-
tratos. Nenhum dos rgos fornece servios diretos
para a criana ou a famlia; em vez disso, encaminham
as crianas e os membros da famlia para outras
instituies, para que recebam os servios
apropriados (140).
Servios de proteno a criana
Os rgos de proteo criana, investigam e
tentam comprovar as denncias de suspeita de abuso
infantil. As denncias iniciais podem vir de diversas
fontes, inclusive de pessoal da rea da sade,
policiais, professores e vizinhos.
Caso as denncias sejam comprovadas, o pessoal
encarregado dos servios de proteo criana ter
de decidir tratamentos e encaminhamentos
apropriados. Em geral tais decises so difceis, visto
que necessrio encontrar um equilbrio entre vrias
exigncias potencialmente conflitantes - como a
necessidade de proteger a criana e o desejo de manter
a famlia intacta. Variam muito, portanto, os servios
oferecidos s crianas e famlias. Embora tenham sido
publicadas algumas pesquisas a respeito do processo
de tomada de deciso em relao ao tratamento
apropriado, bem como das atuais deficincias - como
a necessidade de critrios especficos e padronizados
para identificar as famlias e as crianas que correm
em relao eficcia dos servios de proteo
criana no tocante reduo dos ndices de abuso.
Equipes de reviso das fatalidades
ocorridas com crianas
Nos Estados Unidos, o aumento da
conscientizao de violncias graves contra as
crianas levou a estabelecerem-se equipes em muitos
estados para revisar as fatalidades ocorridas com
crianas (141). Essas equipes multidisciplinares
analisam as mortes ocorridas entre crianas, extraindo
dados e recursos entes de fontes como a polcia,
promotores pblicos, profissionais da rea da sade,
servios de proteo criana e mdicos legistas ou
peritos. As pesquisas constataram que tais equipes
especializadas de reviso esto mais aptas a
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 75

detectarem sinais de abuso infantil e negligncia do determinado pelo sistema judicirio ser prefervel ou
que as pessoas sem treinamento relevante. Um dos no ao comparecimento voluntrio em programas de
objetivos deste tipo de interveno, portanto, tratamento. O tratamento obrigatrio parte da crena
aprimorar a exatido das classificaes de mortes de de que, na ausncia de repercusses legais, alguns
crianas. agressores recusar-se-o a submeter-se ao tratamento.
Este aperfeioamento, por sua vez, poder Contra esta afirmao existe a viso de que o
contribuir para maior sucesso dos trabalhos de tratamento imposto pela justia pode realmente criar
promotoria, com a coleta de melhores evidncias. Em resistncia ao tratamento por parte dos agressores e
uma anlise de dados coletados a partir de revises que a participao voluntria do agressor essencial
de fatalidades ocorridas entre crianas no estado da para o sucesso do tratamento.
Gergia,EstadosUnidos, (142), os pesquisadores
constataram que as revises das fatalidades ocorridas
entre crianas eram mais produtivas ao se investigar Esforos baseados na comunidade
morte por maus-tratos e sndrome da morte infantil Em geral, as intervenes baseadas na comunidade
sbita. Aps as investigaes realizadas pela equipe, concentram-se em um grupo selecionado da populao
2% das mortes investigadas durante o ano do estudo, ou so implementadas em um local especfico, tal como
no classificadas inicialmente como relacionadas a escolas. Elas tambm podem ser conduzidas em uma
abuso ou negligncia, foram posteriormente
escala mais ampla - para uma srie de segmentos da
reclassificadas como mortes devidas a maus-tratos.
Outros objetivos da equipe de inspeo incluem: populao, por exemplo, ou at mesmo para toda a
preveno de futuras mortes infantis por maus-tratos, comunidade -, com o envolvimento de muitos s etores.
anlise e implantao de aes corretivas e promoo
de uma melhor coordenao entre os diversos rgos
e disciplinas envolvidas.
Programas escolares
Os programas escolares para evitar o abuso sexual
infantil, so uma das estratgias preventivas mais
Polticas de deteno e processuais utilizadas e tm sido incorporados ao currculo escolar
As polticas da justia criminal variam muito, regular em vrios pases. Na Irlanda, por exemplo, o
refletindo diferentes vises sobre o papel do sistema programa de preveno bsica Stay Safe [Fique
judicirio em relao aos maus-tratos criana. A Seguro] atualmente est implantado em quase todas
deciso de processar ou no pretensos perpetradores as escolas primrias, contando com o apoio total do
de abuso depende de vrios fatores, inclusive a Departamento de Educao e de lderes religiosos
gravidade do abuso, a fora das evidncias, o fato de (146).
a criana ser ou no uma testemunha competente e Esses programas, em geral, so projetados para
se h quaquer alternativa vivel para a execuo do ensinar as crianas a reconhecerem situaes de
processo (143). Uma reviso dos processos criminais ameaa e prov-las de habilidades para se protegem
envolvendo casos de abuso sexual infantil (144) contra abusos. Os conceitos subjacentes aos
revelou que 72% das 451 alegaes registradas programas so que a criana possui o controle e
durante um perodo de dois anos foram consideradas acesso ao seu corpo, e que h tipos diferentes de
provveis casos de abuso sexual. Entretanto em contato fsico. As crianas aprendem o que dizer a um
pouco mais da metade destes casos foram registradas adulto, se este lhe solicitar que faa alguma coisa que
acusaes formais. Em outro estudo de alegaes de lhe d sensao de desconforto. Os programas
abuso sexual infantil, os promotores aceitaram 60% escolares variam muito em relao ao seu contedo e
dos casos que lhes foram encaminhados. apresentao, e muitos tambm podem envolver os
pais ou outros responsveis pelos cuidados com as
crianas.
Tratamento obrigatrio para os Embora entre os pesquisadores haja um consenso
ofensores de que as crianas podem desenvolver conhecimento
O tratamento obrigatrio, determinado pelos e adquirir habilidades para se protegerem contra
tribunais, para os agressores que praticaram abuso abusos, tem-se questionado se estas habilidades so
infantil uma abordagem recomendada em muitos mantidas com o decorrer do tempo e se protegeriam
pases. Entretanto, h uma polmica entre os uma criana em uma situao de abuso, particularmente
pesquisadores, a respeito de o tratamento se o perpetrador for algum conhecido e em quem a
76 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
criana confia. Em uma avaliao do programa irlands
Stay Safe antes mencionado, por exemplo, as crianas
que participavam do programa mostraram
significativas melhoras em relao ao conhecimento
e s habilidades (146). As habilidades foram mantidas
em um acompanhamento aps trs meses.
Uma metanlise recente (147) conclui que os
programas preventivos de vitimizao eram bem
eficientes, no que diz respeito ao ensino de conceitos
e habilidades relacionados proteo contra abuso
sexual. Os autores constataram, ainda, que a reteno
de tais informaes era satisfatria. Entretanto,
concluram que a prova da eficcia definitiva destes
programas exigiria mostrar que as habilidades
aprendidas tinham sido transferidas de maneira bem
sucedida para situaes da vida real.
Campanha de preveno e educao
Uma outra abordagem muito difundida para
reduzir os casos de abuso infantil e negligncia, so
as campanhas de preveno e educao. Essas
intervenes, provm da crena de que um aumento
da conscientizao e da compreenso do fenmeno
na populao em geral resultar em ndices inferiores
de abuso. Isto pode ocorrer diretamente, com os
perpetradores reconhecendo seus prprios
comportamentos como abusivos e errados e
procurando tratamento, ou indiretamente, por meio
do reconhecimento e da denncia de abusos por parte
das vtimas ou de terceiros.
No perodo de 1991 a 1992, foi conduzida nos
Pases Baixos uma campanha multimdia (148, 149). O
objetivo era aumentar a divulgao do abuso infantil,
tanto pelas vtimas quanto por aqueles que
estivessem em um contato prximo com as crianas,
como os professores. A campanha incluiu um
documentrio televisivo, pequenos filmes e
comerciais, um programa de rdio e materiais
impressos, tais como psteres, adesivos, livretos e
artigos em jornais. Foram oferecidas sesses regionais
de treinamento aos professores. Em uma das
avaliaes desta interveno, Hoefnagels e Baartman
(149) concluram que a campanha nos meios de
comunicao em massa aumentou o nvel de
divulgao, conforme comprovado pelos ndices de
telefonemas para o servio National Child Line [Linha
Nacional para a Criana] antes e depois da campanha.
O efeito do aumento da divulgao nos ndices de
abuso infantil e na sade mental das vtimas,
entretanto, precisa ser estudado posteriormente.
Intervenes para mudar as atitudes e
o comportamento da comunidade
Uma outra abordagem para se evitar o abuso
infantil e a negligncia desenvolver intervenes
coordenadas, eficazes nos diversos setores, com o
intuito de mudar as atitudes e o comportamento das
comunidades. Um exemplo deste tipo de programa
a resposta abrangente ao abuso infantil e negligncia
obtida no Qunia (ver Quadro 3.3).
No Zimbbue, o Training and Research Support
Centre [Centro de Treinamento e Apoio a Pesquisas]
elaborou um programa participativo multissetorial
direcionado a questes relativas ao abuso sexual
infantil (8). O Centro reuniu um grupo diversificado
de indivduos, incluindo alguns profissionais das
reas rurais e urbanas de todo o pas. Sesses para
dramatizao de papis, pintura e discusso foram
utilizadas para trazer luz experincias e percepes
de abuso sexual infantil e analisar o que poderia ser
feito para prevenir e detectar o problema.
Em seguida a esse primeiro estgio, o grupo de
participantes elaborou e implementou dois programas
de ao. O primeiro, um programa escolar
desenvolvido em colaborao com os Ministrios da
Educao e Cultura, cobriu o treinamento, a
construo de aptides e o desenvolvimento de
materiais para psiclogos, professores, pessoal da
rea administrativa e crianas da escola. O segundo,
constitui-se em um programa de mbito legal,
desenvolvido em conjunto com o Ministrio de
Assuntos Judicirios, Legais e Parlamentares. Tal
programa - elaborado para enfermeiros, funcionrios
de organizaes no governamentais, policiais e
outros oficiais vinculados ao cumprimento de leis -
estabeleceu cursos de treinamento, sobre a maneira
de proceder com os agressores sexuais jovens. O
treinamento tambm, abordou a questo da criao
de tribunais amigveis em relao a vtimas e
testemunhas vulnerveis. Desenvolveram-se ainda
as diretrizes referentes s denncias.
Abordagens sociais
Programas e polticas nacionais
A maior parte dos esforos de preveno de maus-
tratos s crianas centram-se nas vtimas e nos
perpetradores sem necessariamente se voltarem para
as razes do problema. Acredita-se, contudo, que
atacando a pobreza de maneira satisfatria,
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 77

QUADRO 3.3
Preveno contra o abuso infantil e a negligncia no Qunia
Em 1996, formou-se uma coalizo no Qunia com o objetivo de aumentar a conscientizao
pblica em relao ao abuso infantil e negligncia, e de melhorar a proviso de servios s vtimas.
Um estudo anterior, realizado em quatro reas do Qunia, tinha mostrado que o abuso infantil e a
negligncia eram relativamente prevalentes no pas, embora no existisse nenhum sistema organizado
de resposta ao problema. Membros da coalizo vieram inicialmente dos principais ministrios do
governo, bem como de organizaes no governamentais com programas voltados para a
comunidade. A eles se juntaram, posteriormente, representantes do setor privado, do sistema policial
e judicirio e dos principais hospitais.
Todos os membros da coalizo, receberam treinamento sobre abuso infantil e negligncia. Foram
estabelecidos trs grupos de trabalho, um para lidar com o treinamento, outro com a defesa e o
terceiro com a proteo criana. Cada grupo colaborou com rgos governamentais e no
governamentais especficos. O grupo de trabalho encarregado do treinamento, por exemplo, trabalhou
em conjunto com os Ministrios da Educao, Sade, Interior e Trabalho, realizando workshops
para funcionrios de escolas, profissionais da rea da sade, advogados, assistentes sociais e
policiais. O grupo encarregado da defesa, trabalhou com o Ministrio da Informao e Divulgao
e vrias organizaes no governamentais, produzindo programas de rdio e televiso, e tambm
colaborou com a imprensa em reas rurais.
Notavelmente, as prprias crianas se envolveram no projeto, por meio de competies de
dramatizao, msica e monografias. Tais atividades foram realizadas inicialmente em nvel local e
posteriormente em nvel distrital, provincial e nacional. Atualmente, essas competies fazem parte
das atividades regulares do sistema escola queniano.
A coalizo, tambm trabalhou para fortalecer as denncias e o gerenciamento de casos de abuso
infantil e negligncia. Ela assistiu o Departamento para Crianas, do Ministrio do Interior, na
elaborao de um banco de dados sobre abuso infantil e negligncia e ajudou a criar uma rede legal
para crianas vtimas de abuso, a "Children Legal Action Network" ["Rede de Ao Legal para
Crianas"]. Em 1998 e 1999, a coalizo organizou conferncias nacionais e regionais para reunir
pesquisadores e especialistas no campo de abuso infantil e negligncia.
Como um dos resultados desses esforos, atualmente mais quenianos esto cientes do problema
de abuso infantil e negligncia, e foi estabelecido um sistema para atender as necessidades das
vtimas e de seus familiares.

melhorando os nveis educacionais e as como o desenvolvimento da criana e o bom

oportunidades de emprego, e aumentando a
disponibilidade e qualidade dos cuidados com a
criana, os ndices de abuso infantil e negligncia
podem ser reduzidos significativamente. Pesquisas
realizadas em vrios pases da Europa Ocidental, bem
como Canad, Colmbia, partes da sia e do Pacfico
indicam que a disponibilidade de programas de alta
qualidade para a primeira infncia podem compensar
as desigualdades econmicas e melhorar os
resultados para as crianas (150). Contudo, faltam
evidncias que associem diretamente a
disponibilidade de tais programas a uma diminuio
dos maus-tratos s crianas. Estudos relacionados a
estes programas, em geral, tm medido os resultados,
desempenho escolar.
Outras polticas que podem afetar indiretamente
os nveis de abuso infantil e negligncia so aquelas
relacionadas sade reprodutiva. Afirma-se que as
polticas liberais sobre sade reprodutiva
proporcionam s famlias uma noo maior de controle
do tamanho de suas famlias e que isto, por sua vez,
beneficia mulheres e crianas. Essas polticas, por
exemplo, tm permitido maior flexibilidade nos acordos
referentes a emprego para as mes e cuidados com
os filhos.
Portanto, a natureza e o alcance dessas polticas
tambm so importantes. Alguns pesquisadores
78 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
alegam que as polticas que limitam o tamanho das
famlias, como a poltica de "uma s criana" na
China, tm exercido um efeito indireto de reduo
dos ndices de abuso infantil e neglignci a
(151),
embora outros chamem ateno para o aumento do
nmero de meninas abandonadas na China como uma
evidncia de que tais polticas podem na verdade
aumentar a incidncia de abuso.
Tratados internacionais
Em novembro de 1989, a Assemblia Geral das
Naes Unidas (United Nations General Assembly)
adotou a Conveno sobre os Direitos das Crianas
(Convention on the Rights of the Children). Um
princpio norteador da conveno que as crianas
so indivduos com direitos iguais aos dos adultos.
Contudo, visto que as crianas so dependentes
dos adultos, seus pontos de vista raramente so
levados em considerao quando os governos
estabelecem polticas. Ao mesmo tempo, geralmente
as crianas so o grupo mais vulnervel no que diz
respeito s atividades patrocinadas pelo governo
relacionadas ao meio ambiente, condies de vida,
cuidados com a sade e nutrio. A Conveno sobre
os Direitos das Crianas fornece padres e
obrigaes claros relacionados proteo das
crianas para todas as naes signatrias.
A Conveno sobre os Direitos das Crianas ,
um dos mais amplamente ratificados de todos os
tratados e convenes internacionais. Seu impacto,
entretanto, com respeito proteo da criana contra
o abuso e a negligncia ainda precisa ser
compreendido na ntegra (ver Quadro 3.4).
Recomendaes
H vrias reas importantes de ao que
precisam ser consideradas pelos governos,
pesquisadores, profissionais da sade e assistentes
sociais, profisses da rea da educao e do direito,
organizaes no governamentais e outros grupos
com interesse na preveno do abuso infantil e da
negligncia.
Melhor avaliao e monitoramento
Os governos devem monitorar os casos de abuso
infantil e negligncia, e os danos por eles causados.
Esse monitoramento, pode consistir em coleta de
denncias de casos, conduo peridica de
pesquisas ou utilizao de outros mtodos
apropriados, e pode ser assistido por instituies
acadmicas, pelo sistema de assistncia sade e
por organizaes no governamentais. Devido ao
fato de, em muitos pases, os profissionais no serem
treinados para essa questo e no haver programas
do governo na maioria dos lugares, a confiana nas
denncias oficiais provavelmente no ser suficiente
para aumentar o interesse pblico em relao ao abuso
infantil e negligncia. Em vez disso, sero
necessrias pesquisas populacionais peridicas
realizadas junto ao pblico.
Melhores sistemas de respostas
essencial que os sistemas que respondem ao
abuso infantil e negligncia sejam apropriados e
operacionais. Nas Filipinas, por exemplo, os hospitais
pblicos e privados fornecem a primeira linha de
resposta ao abuso infantil, seguidos pelo sistema
nacional de justia (152). Sem dvida alguma, vital
que as crianas recebam servios especializados e
conduzidos adequadamente em todos os estgios.
As investigaes, as avaliaes mdicas, os cuidados
com a sade mental, as intervenes da famlia e os
servios legais precisam ser totalmente seguros para
as crianas e famlias envolvidas. Nos pases onde
h uma tradio de sociedades privadas de ajuda s
crianas fornecendo estes servios, ser necessrio
monitorar apenas os cuidados com as crianas.
Contudo, importante que, caso no haja nenhum
outro provedor disponvel, os governos garantam a
qualidade e a disponibilidade dos servios e
proporcionem recursos para esses servios.
Desenvolvimento de polticas
Os governos devem assistir aos rgos locais
para a implementao de servios de proteo
eficientes para as crianas. Novas polticas podem
ser necessrias:
assegurar uma fora de trabalho bem treinada;
desenvolver respostas utilizando uma gama de
disciplinas;
fornecer locais alternativos de assistncia s
crianas;
assegurar o acesso aos recursos de sade;
fornecer recursos para as famlias.
Uma importante rea poltica que precisa ser
considerada, a maneira como o sistema judicirio
opera com respeito s vtimas de abuso infantil e
negligncia. Alguns pases, tm investido recursos
para melhorar os tribunais juvenis, encontrar maneiras
de diminuir a necessidade de depoimentos das
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 79

QUADRO 3.4
A Conveno sobre os Direitos da Criana (Convention on the Rights of
the Child)
A Conveno sobre os Direitos da Criana, reconhece e advoga seriamente o respeito pelos direitos
humanos das crianas. O Artigo 19, em particular, exige aes legislativas, administrativas, sociais e
educacionais para proteger as crianas de todas as formas de violncia, inclusive o abuso e a negligncia.
difcil, entretanto, avaliar o impacto preciso da Conveno nos nveis de abuso infantil. A maioria
dos pases incluem a proteo criana contra a violncia dentro das leis relacionadas famlia, o que
dificulta a extrao de informaes detalhadas sobre o progresso que signatrios Conveno tm
obtido na preveno do abuso infantil. Ademais, nenhum estudo global tentou determinar especificamente
o impacto da Conveno no tocante preveno do abuso.
Ao mesmo tempo, a Conveno estimulou reformas legais e o estabelecimento de organismos
estatutrios para supervisionar as questes que afetam as crianas. Na Amrica Latina, pioneira no
processo global de ratificao da Conveno e reforma apropriada da legislao, os parlamentos nacionais
aprovaram leis estipulando que as crianas devem ser protegidas de situaes de risco, inclusive
negligncia, violncia e explorao. A incorporao da Conveno lei nacional levou ao reconhecimento
oficial do papel nuclear da famlia nos cuidados e desenvolvimento da criana. No caso de abuso infantil,
a Conveno resultou em uma mudana da institucionalizao das crianas vtimas de abuso para
polticas de maior apoio famlia e de remoo dos perpetradores do abuso do ambiente familiar.
Na Europa, a Polnia um dos pases que integrou as estipulaes da Conveno s suas leis
nacionais. Os rgos governamentais locais deste pas tm agora a responsabilidade de proporcionar
ajuda social, psiquitrica e legal s crianas. Na frica, Gana tambm fez emendas em seu cdigo penal,
elevou as penas para estupro e molestamento, e aboliu a opo de multas para delitos que envolvem
violncia sexual. O governo conduziu ainda campanhas educacionais sobre questes relacionadas aos
direitos das crianas, inclusive abuso infantil.
Apenas alguns pases, entretanto, possuem provises legais que cobrem todas as formas de violncia
contra a criana. Alm disso, a falta de coordenao entre os diferentes departamentos governamentais
e entre as autoridades em nvel nacional e local, bem como outros fatores, tem resultado em freqente
implementao fragmentria destas medidas que so ratificadas. No Equador, por exemplo, foi estabelecido
um rgo nacional de proteo aos menores, mas necessria uma reforma do sistema de proteo
criana antes que o cumprimento adequado dos direitos das crianas seja possvel. Em Gana, as reformas
legais tiveram apenas efeitos limitados, visto que faltam fundos para disseminar as informaes e fornecer
o treinamento necessrio.
Organizaes no governamentais, tm despendido esforos considerveis em nome dos direitos
das crianas e tm feito campanhas para que a Conveno seja bastante apoiada. Em vrios pases,
inclusive Gmbia, Paquisto e Peru, os rgos de proteo criana, tm utilizado a Conveno para
exigir maior investimento do Estado na proteo criana e para aumentar o envolvimento governamental
e no governamental na preveno do abuso infantil. No Paquisto, por exemplo, a Coalizo para os
Direitos da Criana trabalha na Provncia da Fronteira Noroeste, treinando ativistas da comunidade em
direitos das crianas e realizando pesquisas sobre questes como o abuso infantil. Utilizando suas
prprias descobertas e a estrutura legal da Conveno, ela tenta sensibilizar outras organizaes
comunitrias para a questo do abuso.
necessrio que mais pases, incorporem os direitos das crianas em suas polticas sociais e
exijam que as instituies governamentais locais implementem esses direitos. Dados especficos
sobre violncia contra crianas e sobre as intervenes voltadas para a questo ainda so
necessrios para que os programas existentes possam ser monitorados e novos programas
implementados de maneira eficaz.
80 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
crianas, e assegurar a presena de pessoal de apoio
quando a criana precisa testemunhar no tribunal.
Melhores dados
A falta de bons dados relacionados extenso e
s conseqncias do abuso e da negligncia, tem
impedido os progressos no desenvolvimento de
respostas apropriadas na maior parte do mundo. A
falta de bons dados locais, tambm dificulta o
desenvolvimento de um conhecimento apropriado
em relao ao abuso infantil e negligncia e de
grupos de peritos no direcionamento do problema
dentro das profisses das reas de sade, jurdica e
assistncia social. Visto que, em todos os pases,
essencial um estudo sistemtico sobre abuso infantil
e negligncia, os pesquisadores devem ser
encorajados a utilizar tcnicas de avaliao j
empregadas de maneira satisfatria em outros lugares,
para que as comparaes entre as culturas possam
ser feitas de maneira significativa e possam ser
examinadas as razes por detrs das variaes entre
os pases.
Mais pesquisas
Prticas disciplinares
So necessrias mais pesquisas para explorar as
variaes entre as culturas na definio de
comportamentos disciplinares aceitveis. Os padres
de variaes culturais na disciplina das crianas
podem ajudar todos os pases a desenvolverem
definies viveis de abuso e atender s questes
de variaes culturais dentro dos pases. Essas
variaes culturais podem, na verdade, ser a razo
subjacente para algumas das manifestaes incomuns
de abuso infantil relatadas na literatura mdica (153).
Alguns dos dados anteriormente citados, sugerem
que pode haver um consenso mais geral do que o
anteriormente contemplado entre as culturas sobre
que prticas disciplinares so consideradas
inaceitveis e abusivas. A pesquisa necessria,
portanto, para explorar a fundo se possvel chegar-
se a um consenso mais amplo em relao a disciplinas
muito severas.
Negligncia
H tambm uma grande necessidade de mais
estudo sobre o problema da negligncia, em relao
s crianas. Devido ao fato, de a negligncia estar
muito associada pouca educao e baixa renda,
importante descobrir a melhor maneira de diferenciar
a negligncia dos pais de privao decorrente da
pobreza.
Fatores de risco
Muitos fatores de risco parecem operar de maneira
semelhante em todas as sociedades, embora haja
alguns, exigindo mais pesquisas, que parecem
depender da cultura. Embora parea claro haver uma
associao entre o risco de abuso e a idade da criana,
os ndices mais elevados de abuso fsico ocorrem em
idades diferentes nos diversos pases. Este fenmeno
requer uma investigao mais detalhada. Em
particular, necessria uma maior compreenso a
respeito de como variam as expectativas parentais
em relao ao comportamento das crianas entre as
culturas, bem como, quando ocorre um abuso, qual o
papel desempenhado pelas caractersticas da criana.
Outros fatores que tm sido sugeridos como
fatores de risco ou fatores de proteo no abuso
infantil - inclusive estresse, capital social, apoio social,
disponibilidade de uma outra famlia para ajudar com
os cuidados das crianas, violncia domstica e
abuso de substncias - tambm precisam de mais
pesquisas.
igualmente necessria uma melhor compreenso
de como os fatores sociais, culturais e econmicos
mais amplos influenciam a vida familiar. Acredita-se
que essas foras interagem com os fatores individuais
e familiares para produzir padres de comportamento
coercivos e violentos. A maior parte deles, entretanto,
tem sido muito negligenciada em estudos sobre maus-
tratos a crianas.
Documentao de respostas eficazes
Tm sido realizados relativamente poucos
estudos acerca da eficcia de respostas para a
preveno do abuso infantil e da negligncia. H,
portanto, uma necessidade urgente, tanto nos pases
industrializados quanto nos emergentes, de uma
avaliao rigorosa de muitas das respostas
preventivas acima descritas. Outras intervenes
existentes tambm deveriam ser avaliadas no tocante
ao seu potencial para a preveno do abuso, por
exemplo, os pagamentos para apoio s crianas,
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 81
licena paternidade e maternidade remuneradas e
programas para a primeira infncia. Por fim, novas
abordagens deveriam ser desenvolvidas e testadas,
especialmente aquelas voltadas para a preveno
bsica.
Treinamento e educao aperfeioados
para os profissionais
Os profissionais das reas de sade e educao
tm uma responsabilidade especial. Os pesquisadores
nos campos da medicina e sade pblica devem ter
habilidades para elaborar e conduzir investigaes
de abuso. Currculos para alunos de medicina e
enfermagem, programas de treinamento graduado em
cincias sociais e comportamentais, programas de
treinamento de professores deveriam todos incluir o
tema abuso infantil e o desenvolvimento dentro das
organizaes de respostas para esse problema. Os
profissionais que dirigem todos estes campos
deveriam trabalhar ativamente para atrair recursos
que possibilitem a implementao apropriada deste
currculo.
Concluso
O abuso infantil, um problema srio de sade
mundial. Embora a maior parte dos estudos relativos
ao assunto tenha sido conduzida em pases
desenvolvidos, h uma forte evidncia de que o
fenmeno algo comum em todo o mundo.
Muito mais pode e deve ser feito em relao ao
problema. Em muitos pases, o reconhecimento do
abuso infantil entre os profissionais da rea pblica
ou da sade muito restrito. O reconhecimento e a
conscientizao, embora sejam elementos essenciais
para uma preveno eficaz, so apenas parte da
soluo. Os esforos e as polticas de preveno
devem voltar-se diretamente para as crianas, para
as pessoas responsveis pelas mesmas e para o meio
ambiente em que vivem, a fim de evitar que ocorram
abusos futuros e lidar de maneira eficaz com casos
de abuso e negligncia que tenham ocorrido. Nesse
caso, so necessrios esforos combinados e
coordenados de uma srie de setores, e os
pesquisadores e especialistas da sade pblica
podem desempenhar um papel extremamente
importante no que toca liderana e facilitao do
processo.
Referncias
1. Ten Bensel RW, Rheinberger MM, Radbill SX.
Children in a world of violence: the roots of child
maltreatment. In: Helfer ME, Kempe RS, Krugman RD,
eds. The battered child. Chicago, IL, University of
Chicago Press, 1997:3-28.
2. Kempe CH et al. The battered child syndrome.
Journal of the American Medical Association, 1962,
181:17-24.
3. Estroff SE. A cultural perspective of experiences of
illness, disability, and deviance. In: Henderson GE et
al., eds. The social medicine reader. Durham, NC,
Duke University Press, 1997:6-11.
4. Korbin JE. Cross-cultural perspectives and research
directions for the 21st century. Child Abuse &
Neglect, 1991, 15:67-77.
5. Facchin P et al. European strategies on child
protection: preliminary report. Padua, Epidemiology
and Community Medicine Unit, University of Padua,
1998.
6. National Research Council. Understanding child
abuse and neglect. Washington, DC, National
Academy of Sciences Press, 1993.
7. Bross DC et al. World perspectives on child abuse:
the fourth international resource book. Denver, CO,
Kempe Children's Center, University of Colorado
School of Medicine, 2000.
8. Report of the Consultation on Child Abuse
Prevention, 29-31 March 1999, WHO, Geneva.
Geneva, World Health Organization, 1999 (document
WHO/HSC/PVI/99.1).
9. Straus MA. Manual for the Conflict Tactics Scales.
Durham, NH, Family Research Laboratory, University
of New Hampshire, 1995.
10. Straus MA. Measuring intrafamily conflict and
violence: the Conflict Tactics (CT) Scales. Journal of
Marriage and the Family, 1979, 41:75-88.
11. Straus MA, Hamby SL. Measuring physical and
psychological maltreatment of children with the
Conflict Tactics Scales. In: Kantor K et al., eds. Out
of the darkness: contemporary perspectives on
family violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1997:119-
135.
12. Straus MA et al. Identification of child
maltreatment with the Parent-Child Conflict Tactics
Scales: development and psychometric data for a
82 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
national sample of American parents. Child Abuse &
Neglect, 1998, 22:249-270.
13. Straus MA, Gelles RJ, eds. Physical violence in
American families: risk factors and adaptations to
violence in 8,145 families. New Brunswick, NJ,
Transaction Publishers, 1990.
14. Ketsela T, Kedebe D. Physical punishment of
elementary school children in urban and rural
communities in Ethiopia. Ethiopian Medical Journal,
1997, 35:23-33.
15. Madu SN, Peltzer K. Risk factors and child sexual
abuse among secondary students in the Northern
Province (South Africa). Child Abuse & Neglect,
2000, 24:259-268.
16. Shumba A. Epidemiology and etiology of reported
cases of child physical abuse in Zimbabwean primary
schools. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:265-277.
17. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Children
experiencing violence: parental use of corporal
punishment. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:959-
973.
18. Kirschner RH. Wilson H. Pathology of fatal child
abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse:
medical diagnosis and management, 2nd ed.
Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins,
2001:467-516.
19. Reece RM, Krous HF. Fatal child abuse and
sudden infant death syndrome. In: Reece RM, Ludwig
S, eds. Child abuse: medical diagnosis and
management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:517-543.
20. Adinkrah M. Maternal infanticides in Fiji. Child
Abuse & Neglect, 2000, 24:1543-1555.
21. Kotch JB et al. Morbidity and death due to child
abuse in New Zealand. Child Abuse & Neglect, 1993,
17:233-247.
22. Meadow R. Unnatural sudden infant death.
Archives of Disease in Childhood, 1999, 80:7-14.
23. Alexander RC, Levitt CJ, Smith WL. Abusive head
trauma. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse:
medical diagnosis and management , 2nd ed.
Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins,
2001:47-80.
24. Vock R et al. Lethal child abuse through the use of
physical force in the German Democratic Republic (1
January 1985 to 2 October 1990): results of a
multicentre study. Archiv fr Kriminologie, 1999,
204:75-87.
25. Theodore AD, Runyan DK. A medical research
agenda for child maltreatment: negotiating the next
steps. Pediatrics, 1999, 104:168-177.
26. Hahm H, Guterman N. The emerging problem of
physical child abuse in South Korea. C h i l d
Maltreatment, 2001, 6:169-179.
27. Larner M, Halpren B, Harkavy O. Fair start for
children: lessons learned from seven demonstrations.
New Haven, CT, Yale University Press, 1992.
28. Menick DM. Les contours psychosociaux de
l'infanticide en Afrique noire: le cas du Sngal [The
psychosocial features of infanticide in black Africa:
the case of Senegal]. Child Abuse & Neglect, 2000,
24:1557-1565.
29. Menick DM. La problmatique des enfants
victimes d'abus sexuels en Afrique ou l'imbroglio d'un
double paradoxe: l'exemple du Cameroun [The
problems of sexually abused children in Africa, or the
imbroglio of a twin paradox: the example of
Cameroon]. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:109-
121.
30. Oral R et al. Child abuse in Turkey: an experience
in overcoming denial and description of 50 cases.
Child Abuse & Neglect, 2001, 25:279-290.
31. Schein M et al. The prevalence of a history of
sexual abuse among adults visiting family
practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect, 2000,
24:667-675.
32. Shalhoub-Kevrkian N. The politics of disclosing
female sexual abuse: a case study of Palestinian
society. Child Abuse & Neglect, 1999, 23:1275-1293.
33. Runyan DK. Prevalence, risk, sensitivity and
specificity: a commentary on the epidemiology of
child sexual abuse and the development of a research
agenda. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:493-498.
34. Browne K et al. Child abuse and neglect in
Romanian families: a national prevalence study 2000.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002.
35. Bendixen M, Muss KM, Schei B. The impact of
child sexual abuse: a study of a random sample of
Norwegian students. Child Abuse & Neglect, 1994,
18:837-847.
36. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ.
Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in
young adulthood. I: Prevalence of sexual abuse and
factors associated with sexual abuse. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 1996, 35:1355-1364.
37. Frias-Armenta M, McCloskey LA. Determinants
of harsh parenting in Mexico. Journal of Abnormal
Child Psychology, 1998, 26:129-139.
38. Goldman JD, Padayachi UK. The prevalence and
nature of child sexual abuse in Queensland, Australia.
Child Abuse & Neglect, 1997, 21:489-498.
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 83
39. Bardi M, Borgognini-Tari SM. A survey of parent-
child conflict resolution: intrafamily violence in Italy.
Child Abuse & Neglect, 2001, 25:839-853.
40. Hunter WM et al. Risk factors for severe child
discipline practices in rural India. Journal of Pediatric
Psychology, 2000, 25:435-447.
41. Kim DH et al. Children's experience of violence in
China and Korea: a transcultural study. Child Abuse
& Neglect, 2000, 24:1163-1173.
42. Krugman S, Mata L, Krugman R. Sexual abuse
and corporal punishment during childhood: a pilot
retrospective survey of university students in Costa
Rica. Pediatrics, 1992, 90:157-161.
43. Tang CS. The rate of child abuse in Chinese
families: a community survey in Hong Kong. Child
Abuse & Neglect, 1998, 22:381-391.
44. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexual
victimization: a longitudinal study of Norwegian girls.
Addiction, 1996, 91:565-581.
45. Choquet M et al. Self-reported health and
behavioral problems among adolescent victims of rape
in France: results of a cross-sectional survey. Child
Abuse & Neglect, 1997, 21:823-832.
46. Finkelhor D. The international epidemiology of
child sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 1994,
18:409-417.
47. Finkelhor D. Current information on the scope
and nature of child sexual abuse. The Future of
Children, 1994, 4:31-53.
48. Fergusson DM, Mullen PE. Childhood sexual
abuse: an evidence-based perspective. Thousand
Oaks, CA, Sage, 1999.
49. Russell DEH. The secret trauma: incest in the
lives of girls and women. New York, NY, Basic Books,
1986.
50. Lopez SC et al. Parenting and physical
punishment: primary care interventions in Latin
America. Revista Panamericana de Salud Pblica,
2000, 8:257-267.
51. Awareness and views regarding child abuse and
child rights in selected communities in Kenya.
Nairobi, African Network for the Prevention and
Protection against Child Abuse and Neglect, 2000.
52. Sumba RO, Bwibo NO. Child battering in Nairobi,
Kenya. East African Medical Journal, 1993, 70: 688-
692.
53. Wolfe DA. Child abuse: implications for child
development and psychopathology , 2nd ed.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1999.
54. Troem NH, Wolfe D. Child maltreatment in
Canada: selected results from the Canadian
Incidence Study of Reported Child Abuse and Neglect.
Ottawa, Minister of Public Works and Government
Services Canada, 2001.
55. Garbarino J, Crouter A. Defining the community
context for parent-child relations: the correlates of child
maltreatment. Child Development, 1978, 49:604-616.
56. Belsky J. Child maltreatment: an ecological
integration. American Psychologist, 1980, 35:320-335.
57. Dubowitz H, Black MB. Child neglect. In: Reece
RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis
and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:339-362.
58. Hunter RS et al. Antecedents of child abuse and
neglect in premature infants: a prospective study in a
newborn intensive care unit. Pediatrics, 1978, 61:629-
635.
59. Haapasalo J, Petj S. Mothers who killed or
attempted to kill their child: life circumstance, childhood
abuse, and types of killings. Violence and Victims, 1999,
14:219-239.
60. Olsson A et al. Sexual abuse during childhood and
adolescence among Nicaraguan men and women: a
population-based anonymous survey. Child Abuse &
Neglect, 2000, 24:1579-1589.
61. Equality, development and peace. New York, NY,
United Nations Children's Fund, 2000.
62. Hadi A. Child abuse among working children in
rural Bangladesh: prevalence and determinants. Public
Health, 2000, 114:380-384.
63. Leventhal JM. Twenty years later: we do know how
to prevent child abuse and neglect. Child Abuse &
Neglect, 1996, 20:647-653.
64. Vargas NA et al. Parental attitude and practice
regarding physical punishment of schoolchildren in
Santiago de Chile. Child Abuse & Neglect, 1995, 19:1077-
1082.
65. Sariola H, Uutela A. The prevalence and context of
family violence against children in Finland. Child Abuse
& Neglect, 1992, 16:823-832.
66. Jenny C et al. Analysis of missed cases of abusive
head trauma. Journal of the American Medical
Association, 1999, 281:621-626.
67. Klevens J, Bayn MC, Sierra M. Risk factors and
the context of men who physically abuse in Bogot,
Colombia. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:323-332.
68. Starling SP, Holden JR. Perpetrators of abusive head
trauma: comparison of two geographic populations.
Southern Medical Journal, 2000, 93:463-465.
69. Levesque RJR. Sexual abuse of children: a human
rights perspective. Bloomington, IN, Indiana University
Press, 1999.
84 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
70. MacIntyre D, Carr A. The epidemiology of child
sexual abuse. Journal of Child Centred Practice,
1999:57-86.
71. Finkelhor D. A sourcebook on child sexual abuse.
London, Sage, 1986.
72. Briere JN, Elliott DM. Immediate and long-term
impacts of child sexual abuse. The Future of Children,
1994, 4:54-69.
73. Zununegui MV, Morales JM, Martnez V. Child
abuse: socioeconomic factors and health status.
Anales Espaoles de Pediatria, 1997, 47:33-41.
74. Isaranurug S et al. Factors relating to the
aggressive behavior of primary caregiver toward a
child. Journal of the Medical Association of
Thailand, 2001, 84:1481-1489.
75. Sidebotham P, Golding J. Child maltreatment in
the ''Children of the Nineties'': a longitudinal study of
parental risk factors. Child Abuse & Neglect, 2001,
25:1177-1200.
76. Lindell C, Svedin CG. Physical abuse in Sweden: a
study of police reports between 1986 and 1996. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2001,
36:150-157.
77. Khamis V. Child psychological maltreatment in
Palestinian families. Child Abuse & Neglect, 2000,
24:1047-1059.
78. Larrain S, Vega J, Delgado I. Relaciones familiares
y maltrato infantil [Family relations and child
abuse]. Santiago, United Nations Children's Fund,
1997.
79. Tadele G, Tefera D, Nasir E. Family violence
against children in Addis Ababa. Addis Ababa,
African Network for the Prevention of and Protection
against Child Abuse and Neglect, 1999.
80. Helfer ME, Kempe RS, Krugman RD, eds. The
battered child. Chicago, IL, University of Chicago
Press, 1997.
81. Egeland B. A history of abuse is a major risk factor
for abusing the next generation. In: Gelles RJ, Loseke
DR, eds. Current controversies on family violence.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:197-208.
82. Ertem IO, Leventhal JM, Dobbs S.
Intergenerational continuity of child physical abuse:
how good is the evidence? Lancet, 2000, 356:814-
819.
83. Widom CS. Does violence beget violence? A
critical examination of the literature. Psychological
Bulletin, 1989, 106:3-28.
84. Children's Bureau. The national child abuse and
neglect data system 1998. Washington, DC, United
States Department of Health and Human Services,
1999.
85. Runyan DK et al. Children who prosper in
unfavorable environments: the relationship to social
capital. Pediatrics, 1998, 101:12-18.
86. Cawson P et al. The prevalence of child
maltreatment in the UK. London, National Society
for the Prevention of Cruelty to Children, 2000.
87. De Paul J, Milner JS, Mugica P. Childhood
maltreatment, childhood social support and child
abuse potential in a Basque sample. Child Abuse &
Neglect, 1995, 19:907-920.
88. Bagley C, Mallick K. Prediction of sexual, emotional
and physical maltreatment and mental health
outcomes in a longitudinal study of 290 adolescent
women. Child Maltreatment, 2000, 5:218-226.
89. Gillham B et al. Unemployment rates, single parent
density, and indices of child poverty: their
relationship to different categories of child abuse and
neglect. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:79-90.
90. Coulton CJ et al. Community-level factors and
child maltreatment rates. Child Development, 1995,
66:1262-1276.
91. Coulton CJ, Korbin JE, Su M. Neighborhoods
and child maltreatment: a multi-level study. Child
Abuse & Neglect, 1999, 23:1019-1040.
92. McLloyd VC. The impact of economic hardship
on black families and children: psychological distress,
parenting, and socioeconomic development. Child
Development, 1990, 61:311-346.
93. Korbin JE et al. Neighborhood views on the
definition and etiology of child maltreatment. Child
Abuse & Neglect, 2000, 12:1509-1527.
94. Bifulco A, Moran A. Wednesday's child: research
into women's experience of neglect and abuse in
childhood, and adult depression . London,
Routledge, 1998.
95. Briere JN. Child abuse trauma: theory and
treatment of lasting effects. London, Sage, 1992.
96. Lau JT et al. Prevalence and correlates of physical
abuse in Hong Kong Chinese adolescents: a
population-based approach. Child Abuse & Neglect,
1999, 23:549-557.
97. Fergusson DM, Horwood MT, Lynskey LJ.
Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in
young adulthood. II: Psychiatric outcomes of
childhood sexual abuse. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996;
35:1365-1374.
98. Trowell J et al. Behavioural psychopathology of
child sexual abuse in schoolgirls referred to a tertiary
centre: a North London study. European Child and
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 85
Adolescent Psychiatry, 1999, 8:107-116.
99. Anda R et al. Adverse childhood experiences and
smoking during adolescence and adulthood. Journal
of the American Medical Association, 1999, 282:1652-
1658.
100. Felitti V et al. Relationship of childhood abuse
and household dysfunction to many of the leading
causes of death in adults. American Journal of
Preventive Medicine, 1998, 14:245-258.
101. McBeth J et al. The association between tender
points, psychological distress, and adverse
childhood experiences. Arthritis and Rheumatism,
1999, 42:1397-1404.
102. Cooperman DR, Merten DF. Skeletal
manifestations of child abuse. In: Reece RM, Ludwig
S, eds. Child abuse: medical diagnosis and
management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:123-156.
103. Wattam C, Woodward C. ''... And do I abuse my
children? No!'' Learning about prevention from people
who have experienced child abuse. In: Childhood
matters: the report of the National Commission of
Inquiry into the Prevention of Child Abuse. Vol. 2.
London, Her Majesty's Stationery Office, 1996.
104. National Commission of Inquiry into the
Prevention of Child Abuse. Childhood matters: the
report of the National Commission of Inquiry into
the Prevention of Child Abuse. Vol. 1. London, Her
Majesty's Stationery Office, 1996.
105. Olds D et al. Preventing child abuse and neglect:
a randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics,
1986, 78:65-78.
106. Olds D et al. Long-term effects of home visitation
on maternal life course and child abuse and neglect:
fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journal
of the American Medical Association, 1997, 278:637-
643.
107. The David and Lucile Packard Foundation. Home
visiting: recent program evaluations. The Future of
Children, 1999, 9:1-223.
108. MacMillan HL. Preventive health care, 2000
update: prevention of child maltreatment. Canadian
Medical Association Journal, 2000, 163:1451-1458.
109. Wolfe DA et al. Early intervention for parents at
risk of child abuse and neglect. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 1988, 56:40-47.
110. Wasik BH, Roberts RN. Survey of home visiting
programs for abused and neglected children and their
families. Child Abuse & Neglect, 1994, 18:271-283.
111. Kinney J et al. The homebuilder's model. In:
Whittaker JK et al. Reaching high-risk families:
intensive family preservation in human services.
Modern applications of social work. New York, NY,
Aldine de Gruyter, 1990:31-64.
112. MacLeod J, Nelson G. Programs for the promotion
of family wellness and the prevention of child
maltreatment: a meta-analytic review. Child Abuse &
Neglect, 2000, 24:1127-1149.
113. Alpert EJ et al. Family violence curricula in US
medical schools. American Journal of Preventive
Medicine, 1998, 14:273-278.
114. Van Haeringen AR, Dadds M, Armstrong KL.
The child abuse lottery: will the doctor suspect and
report? Physician attitudes towards and reporting of
suspected child abuse and neglect. Child Abuse &
Neglect, 1998, 22:159-169.
115. Vulliamy AP, Sullivan R. Reporting child abuse:
pediatricians' experiences with the child protection
system. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1461-1470.
116. Child maltreatment. Washington, DC, American
Medical Association, updated periodically (available
on the Internet at http://www. ama-assn.org/ama/ pub/
category/4663.html).
117. American Academy of Pediatrics. Guidelines
for the evaluation of sexual abuse of children: subject
review. Pediatrics, 1999, 103:186-191.
118. Reiniger A, Robison E, McHugh M. Mandated
training of professionals: a means for improving the
reporting of suspected child abuse. Child Abuse &
Neglect, 1995, 19:63-69.
119. Kutlesic V. The McColgan case: increasing the
public awareness of professional responsibility for
protecting children from physical and sexual abuse
in the Republic of Ireland: a commentary. Journal of
Child Sexual Abuse, 1999, 8:105-108.
120. LeBihan C et al. The role of the national education
physician in the management of child abuse. Sant
Publique, 1998, 10:305-310.
121. Daz Huertes JA et al. Abused children: role of
the pediatrician. Anales Espaoles de Pediatria, 2000,
52:548-553.
122. Finkel MA, DeJong AR. Medical findings in child
sexual abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child
abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed.
Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins,
2001:207-286.
123. Jenny C. Cutaneous manifestations of child
abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse:
medical diagnosis and management, 2nd ed.
Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins,
2001:23-45.
124. Leventhal JM. Epidemiology of sexual abuse of
86 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
children: old problems, new directions. Child Abuse
& Neglect, 1998, 22:481-491.
125. Giardino AP, Brayden RM, Sugarman JM.
Residency training in child sexual abuse evaluation.
Child Abuse & Neglect, 1998, 22:331-336.
126. Oates RK, Bross DC. What we have learned about
treating child physical abuse: a literature review of
the last decade. Child Abuse & Neglect, 1995,19:463-
473.
127. Fantuzzo JW et al. Effects of adult and peer social
initiations on the social behavior of withdrawn,
maltreated preschool children. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 1988, 56:34-39.
128. Finkelhor D, Berliner L. Research on the treatment
of sexually abused children: a review and
recommendations. Journal of the Academy of Child
Adolescent Psychiatry, 1995, 34:1408-1423.
129. O'Donohue WT, Elliott AN. Treatment of the
sexually abused child: a review. Journal of Clinical
Child Psychology, 1992, 21:218-228.
130. Vargo B et al. Child sexual abuse: its impact and
treatment. Canadian Journal of Psychiatry, 1988,
33:468-473.
131. Beutler LE, Williams RE, Zetzer HA. Efficacy of
treatment for victims of child sexual abuse. The Future
of Children, 1994, 4:156-175.
132. Groves BM. Mental health services for children
who witness domestic violence. The Future of
Children, 1999, 9:122-132.
133. Pelcovitz D, Kaplan SJ. Child witnesses of
violence between parents: psychosocial correlates
and implications for treatment. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America, 1994, 3:745-
758.
134. Pynoos RS, Eth S. Special intervention programs
for child witnesses to violence. In: Lystad M, ed.
Violence in the home: interdisciplinary perspectives.
Philadelphia, PA, Brunner/Mazel, 1986:193-216.
135. Jaffe P, Wilson S, Wolfe D. Promoting changes
in attitudes and understanding of conflict among child
witnesses of family violence. Canadian Journal of
Behavioural Science, 1986, 18:356-380.
136. Wagar JM, Rodway MR. An evaluation of a group
treatment approach for children who have witnessed
wife abuse. Journal of Family Violence, 1995, 10:295-
306.
137. Dube SR et al. Childhood abuse, household
dysfunction, and the risk of attempted suicide
throughout the lifespan. Journal of the American
Medical Association, 2001, 286:3089-3096.
138. Cahill C, Llewelyn SP, Pearson C. Treatment of
sexual abuse which occurred in childhood: a review.
British Journal of Clinical Psychology, 1991, 30:1-
12.
139. Hyman A, Schillinger D, Lo B. Laws mandating
reporting of domestic violence: do they promote
patient well-being? Journal of the American Medical
Association, 1995, 273:1781-1787.
140. Roelofs MAS, Baartman HEM. The Netherlands.
Responding to abuse: compassion or control? In:
Gilbert N, ed. Combatting child abuse: international
perspectives and trends. New York, NY, Oxford
University Press, 1997:192-211.
141. Durfee MJ, Gellert GA, Tilton-Durfee D. Origins
and clinical relevance of child death review teams.
Journal of the American Medical Association, 1992,
267:3172-3175.
142. Luallen JJ et al. Child fatality review in Georgia: a
young system demonstrates its potential for
identifying preventable childhood deaths. Southern
Medical Journal, 1998, 91:414-419.
143. Myers JEB. Legal issues in child abuse and
neglect practice. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998.
144. Martone M, Jaudes PK, Cavins MK. Criminal
prosecution of child sexual abuse cases. Child Abuse
& Neglect, 1996, 20:457-464.
145. Cross TP, Whitcomb D, DeVos E. Criminal justice
outcomes of prosecution of child sexual abuse: a case
flow analysis. Child Abuse & Neglect, 1995, 19:1431-
1442.
146. MacIntyre D, Carr A. Evaluation of the
effectiveness of the Stay Safe primary prevention
programme for child sexual abuse. Child Abuse &
Neglect, 1999, 23:1307-1325.
147. Rispens J, Aleman A, Goudena PP. Prevention of
child sexual abuse victimization: a meta-analysis of
school programs. Child Abuse & Neglect, 1997,
21:975-987.
148. Hoefnagels C, Mudde A. Mass media and
disclosures of child abuse in the perspective of
secondary prevention: putting ideas into practice.
Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1091-1101.
149. Hoefnagels C, Baartman H. On the threshold of
disclosure: the effects of a mass media field
experiment. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:557-
573.
150. Boocock SS. Early childhood programs in other
nations: goals and outcomes. The Future of Children,
1995, 5:94-114.
151. Hesketh T, Zhu WX. Health in China. The one-
child family policy: the good, the bad, and the ugly.
 CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 87

British Medical Journal, 1997, 314:1685-1689. International Clinical Epidemiology Network, 2000.
152. Ramiro L, Madrid B, Amarillo M. The Philippines 153. Socolar RRS, Runyan DK. Unusual
WorldSAFE Study (Final report). Manila, manifestations of child abuse. In: Reece RM, Ludwig
S, eds. Child abuse: medical diagnosis and
management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott
 CAPTULO 4

Violncia perpetrada
por parceiros
ntimos
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 91
Antecedentes
Uma das formas mais comuns de violncia contra
as mulheres a praticada por um marido ou um
parceiro ntimo. A situao em relao aos homens
radicalmente diferente, pois geralmente o mais
provvel que eles sejam atacados por um estranho
ou mero conhecido do que por algum que faa parte
de seu crculo ntimo de amizades (1-5). O fato de as
mulheres em geral estarem emocionalmente
envolvidas com quem as vitimiza, e dependerem
economicamente deles, tem grandes implicaes tanto
para a dinmica do abuso quanto para as abordagens
para se lidar com isso.
A violncia perpetrada por parceiro ntimo ocorre
em todos os pases, independentemente do grupo
social, econmico, religioso ou cultural. E apesar de
mulheres poderem ser violentas em seus
relacionamentos com homens e, s vezes, tambm
encontrarmos violncia em relacionamentos com
parceiros do mesmo sexo, a grande carga da violncia
de gnero [masculino/feminino] recai sobre as
mulheres nas mos dos homens (6, 7). Por esse
motivo, este captulo lidar com a questo da violncia
praticada por homens contra suas parceiras.
H muito, as organizaes de mulheres no mundo
todo vm chamando a ateno para a violncia contra
as mulheres, especialmente para a violncia de
gnero. Pelos esforos dessas organizaes que a
violncia contra as mulheres atualmente se tornou
uma questo internacional. Inicialmente vista, em
grande parte, como uma questo de direitos humanos,
atualmente a violncia de gnero cada vez mais
encarada como um importante problema de sade
pblica.
A extenso do problema
Em uma relao ntima, a violncia de gnero refere-
se a qualquer comportamento que cause dano fsico,
psicolgico ou sexual queles que fazem parte da
relao. Esse comportamento inclui:
Atos de agresso fsica tais como estapear,
socar, chutar e surrar.
Abuso psicolgico tais como intimidao,
constante desvalorizao e humilhao.
Relaes sexuais foradas e outras formas de
coao sexual.
Vrios comportamentos controladores tais
como isolar a pessoa de sua famlia e amigos,
monitorar seus movimentos e restringir seu
acesso s informaes ou assistncia.
Quando o abuso ocorre repetidamente no mesmo
relacionamento, o fenmeno freqentemente
chamado de "espancamento" [battering].
Em 48 pesquisas realizadas com populaes do
mundo todo, de 10% a 69% das mulheres relataram
ter sofrido agresso fsica por um parceiro ntimo em
alguma ocasio de suas vidas (ver Tabela 4.1). O
percentual de mulheres que foram agredidas por um
parceiro nos 12 meses anteriores variou de 3% ou
menos na Austrlia, no Canad e nos Estados
Unidos, a 27% das mulheres que algum dia j tiveram
um parceiro sexual em Len na Nicargua, 38% das
mulheres que esto casadas na Repblica da Coria,
e 52% das mulheres palestinas atualmente casadas
na Cisjordnia e na Faixa de Gaza. Para muitas dessas
mulheres, a agresso fsica no foi um evento isolado,
mas sim parte de um padro contnuo de
comportamento abusivo.
As pesquisas indicam que a violncia fsica nos
relacionamentos ntimos normalmente
acompanhada por abuso psicolgico e, de um tero a
mais da metade dos casos, por abuso sexual (3, 8-
10). Dentre 613 mulheres no Japo que alguma vez
sofreram abuso, por exemplo, 57% sofreram todos os
trs tipos de abuso - fsico, psicolgico e sexual.
Menos de 10% dessas mulheres vivenciaram apenas
o abuso fsico (8). Da mesma forma em Monterrey,
Mxico, 52% das mulheres agredidas fisicamente
tambm sofreram abuso sexual praticado por seus
parceiros (11). A Figura 4.1 ilustra graficamente a
sobreposio dos tipos de abuso entre as mulheres
que j tiveram algum parceiro em Len, na Nicargua
(9).
A maioria das mulheres que so alvo da agresso
fsica geralmente passam por mltiplos atos de
agresso no decorrer do tempo. No estudo realizado
em Len, por exemplo, 60% das mulheres que sofreram
abuso durante os anos anteriores, tinham sido
agredidas mais de uma vez, e 20% j haviam sofrido
violncia grave mais de seis vezes. Dentre as
mulheres que relataram agresso fsica, 70% relataram
abuso grave (12). De acordo com uma pesquisa
realizada em Londres na Inglaterra, o nmero mdio
de agresses fsicas durante os anos anteriores, entre
as mulheres que atualmente sofrem abuso, foi sete
(13), enquanto nos Estados Unidos, em um estudo
nacional realizado em 1996, esse nmero foi de trs
(5).
Em geral, diferentes tipos de abuso coexistem no
mesmo relacionamento. Contudo, os estudos de
predominncia da violncia domstica so uma rea
nova de pesquisa e, de forma geral, ainda no h
92 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 93
dados disponveis sobre os diversos tipos de
violncia de gnero, exceto por abuso fsico. Os
nmeros na Tabela 4.1, portanto, referem-se
exclusivamente agresso fsica. Mesmo assim,
devido a diferenas metodolgicas, os dados desses
estudos bem elaborados no so passveis de
comparao direta. As estimativas relatadas de abuso
so altamente sensveis s definies particulares permeia relacionamentos violentos. Por exemplo, em
utilizadas, forma como foram feitas as perguntas,
ao grau de privacidade nas entrevistas e natureza
da populao que est sendo estudada (14) (ver
Quadro 4.1). Portanto, as diferenas entre os pases -
especialmente diferenas bem pequenas - poderiam
estar refletindo variaes metodolgicas em vez das
reais diferenas nas taxas de predominncia.
Medindo a violncia de gnero
Em pesquisas sobre a violncia de gnero,
normalmente se pergunta s mulheres se elas
vivenciaram algum abuso, com base em uma lista de
atos especficos de agresso, inclusive ser estapeada
ou socada, chutada, surrada ou ser ameaada com
uma arma. A pesquisa mostrou que questes
especficas de comportamento, tais como "Alguma
vez voc foi forada a ter relaes sexuais contra a
sua vontade?" produzem maiores ndices de resposta
positiva do que as questes que perguntam se a
mulher j foi "vtima de abuso" ou "estuprada" (17).
Essas perguntas especficas acerca de comportamento
permitem ainda que os pesquisadores meam a
gravidade relativa e a freqncia do abuso sofrido. Os
atos fsicos que so mais graves do que estapear,
FIGURA 4.1
Sobreposio entre o abuso sexual, fsico e psicolgico
vividos por mulheres em Len, na Nicargua (N = 360 disponibilidade de armas definem os perfis dos
mulheres que alguma vez tiveram parceiros)
Sexualidade
Jamais
Abusado
Abusado
1 mas so comuns as mortes por surras e por
97 3
Pissicologica- 74
mente
Abusado 109
71 Fsico
Abusado
5 estatsticas oficiais como "queimaduras acidentais".
Referncia: 9
empurrar ou jogar um objeto em uma pessoa,
normalmente, so definidos nos estudos como
"violncia grave", apesar de alguns observadores
fazerem objeo a definir a gravidade somente
conforme o ato (18).
Um enfoque voltado somente para os atos tambm
pode ocultar a atmosfera de terror que s vezes
uma pesquisa nacional relativa a violncia contra
mulheres, realizada no Canad, um tero das mulheres
que haviam sido fisicamente agredidas por um parceiro
disseram que, em algum ponto do relacionamento,
temeram por suas vidas (19). Apesar de, por ela ser
mais facilmente conceituada e mensurada, os estudos
internacionais terem se concentrado na violncia
fsica, estudos qualitativos indicam que algumas
mulheres consideram o abuso psicolgico e a
degradao ainda mais intolerveis do que a violncia
fsica (1, 20, 21).
Violncia de gnero e assassinato
Os dados provenientes de uma grande variedade
de pases indicam que a violncia de gnero
responsvel por um significativo nmero de mortes
por assassinato entre as mulheres. Estudos realizados
na frica do Sul, na Austrlia, no Canad, nos Estados
Unidos e em Israel mostram que, das mulheres vtimas
de assassinato, de 40 a 70% foram mortas por seus
maridos ou namorados, normalmente no contexto de
um relacionamento de abusos constantes (22 - 25).
Esse fato contrasta totalmente com a situao dos
homens vtimas de assassinato. Nos Estados Unidos,
por exemplo, apenas 4% dos homens assassinados
entre 1976 e 1996 foram mortos por suas esposas, ex-
esposas ou namoradas (26). Na Austrlia, no perodo
de 1989 a 1996, o percentual foi de 8,6% (27).
Em diferentes pases, os fatores culturais e a
assassinos de parceiros ntimos. Nos Estados Unidos,
os assassinatos de mulheres so cometidos mais com
revlveres do que com todos os outros tipos de armas
combinados (28). Na ndia, os revlveres so raros,
queimaduras. Um estratagema freqente encharcar
uma mulher com querosene e depois dizer que ela
morreu em um "acidente na cozinha". As autoridades
de sade pblica na ndia desconfiam que muitos
assassinatos de mulheres so classificados nas
Um estudo realizado em meados da dcada de 1980
concluiu que entre as mulheres na faixa etria de 15 a
94 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 4.1
Tornando os dados sobre violncia de gnero mais comparveis.
Diversos fatores afetam a qualidade e a comparabilidade dos dados sobre violncia de gnero,
inclusive:
inconsistncias na forma como se definem violncia e abuso;
variaes nos critrios de seleo para os participantes do estudo;
diferenas resultantes das fontes de dados;
a disponibilidade dos entrevistados em falar aberta e honestamente sobre as
experincias com violncia.
Devido a esses fatores, a maioria dos nmeros predominantes acerca da violncia de gnero, extrados
de estudos diferentes, no pode ser comparada diretamente. Por exemplo, nem todos os estudos separam
diferentes tipos de violncia, portanto nem sempre possvel diferenciar os atos de violncia fsica,
sexual e psicolgica. Alguns estudos analisam apenas atos violentos ocorridos nos ltimos 12 meses ou
5 anos, enquanto outros medem as experincias de toda a vida.
H tambm uma variao considervel nas populaes de estudos utilizadas na pesquisa. Muitos
estudos relativos a violncia de gnero incluem todas as mulheres de uma determinada faixa etria,
enquanto outros entrevistam apenas as mulheres que atualmente esto casadas ou que foram casadas.
Tanto a idade quanto o estado civil esto associados ao risco de uma mulher ser vtima de abuso por
parte do parceiro. Os critrios de seleo para os participantes podem, assim, afetar consideravelmente
as estimativas sobre a predominncia de abuso em uma populao.As estimativas de predominncia
tambm podem variar segundo a fonte dos dados. Diversos estudos nacionais produziram estimativas
sobre a predominncia de violncia de gnero estimativas essas que geralmente esto abaixo daquelas
obtidas em estudos menores e em profundidade acerca das experincias das mulheres com relao
violncia. Os estudos menores e em profundidade tendem a se concentrar mais na interao entre os
entrevistadores e os entrevistados. Esses estudos tambm tendem a cobrir o assunto muito mais
detalhadamente do que a maioria das pesquisas nacionais.
As estimativas de predominncia entre os dois tipos de estudos tambm podem variar devido a
alguns fatores anteriormente mencionados, inclusive diferenas nas populaes do estudo e nas
definies de violncia.

Melhorando o fornecimento das informaes

Todos os estudos sobre assuntos delicados, como a violncia, enfrentam o problema de como
conseguir que as pessoas se abram sobre aspectos ntimos de suas vidas. Em parte, o sucesso vai
depender da forma como as questes so preparadas e apresentadas, e de quo confortveis os
entrevistados se sentem durante a entrevista. Esse ltimo aspecto depende de fatores como o sexo do
entrevistador, a durao da entrevista, a presena ou no de outras pessoas e o quanto o entrevistado
parece estar interessado e no estar fazendo juzo de valor.
Diversas estratgias podem melhorar o fornecimento de informaes dentre elas:
Durante uma entrevista, dar ao entrevistado vrias oportunidades de poder revelar a
violncia.
Utilizar perguntas especficas acerca de comportamentos, ao invs de perguntas subjetivas
como Voc j sofreu abuso?.
Selecionar cuidadosamente os entrevistadores e trein-los para que desenvolvam uma
boa conversa com os entrevistados.
Dar apoio aos entrevistados para ajudar a evitar a retaliao por parte de um parceiro ou
um membro da famlia que comete abusos
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 95

Continuao:

Em todas as estratgias para melhorar a pesquisa sobre violncia, a segurana dos entrevistados e
dos entrevistadores deve ser sempre levada em considerao.
Recentemente, a Organizao Mundial de Sade publicou as diretrizes que lidam com questes
ticas e de segurana na pesquisa sobre violncia contra as mulheres (15). As diretrizes para definir e
medir a violncia de gnero e a agresso sexual esto sendo desenvolvidas para ajudar a melhorar a
comparabilidade dos dados. Algumas dessas diretrizes j esto disponveis (16) (ver tambm Recursos).

44 anos na grande Bombaim e em outras reas urbanas
do estado de Maharashtra, uma de cada cinco mortes
era atribuda a "queimaduras acidentais". (29).
Noes tradicionais de honra masculina
Em muitos lugares, as noes de honra masculina
e castidade feminina colocam as mulheres em risco
(ver tambm o Captulo 6). Por exemplo, em algumas
partes do Mediterrneo Oriental, a honra de um
homem muitas vezes est ligada "pureza" sexual
das mulheres de sua famlia. Se uma mulher tem sua
castidade "violada" seja por estupro ou por
envolver-se voluntariamente em relao sexo fora do
casamento ela considerada uma desgraa para a
honra da famlia. Em algumas sociedades, a nica
forma de limpar a honra da famlia matar a
"criminosa", seja ela uma mulher ou uma menina. Um
estudo sobre mortes de mulheres por assassinato,
realizado em Alexandria, no Egito, concluiu que 47%
das mulheres foram assassinadas por um parente,
depois de terem sido estupradas por algum (30).
A dinmica da violncia de gnero
Pesquisas recentes em pases industrializados
indicam que as formas de violncia de gnero que
ocorrem no so as mesmas para todos os casais que
vivenciam conflitos violentos. Parece haver pelo
menos dois padres (31, 32):
Uma forma grave e crescente de violncia,
caracterizada por diversas formas de abuso, terror
e ameaas, e um comportamento cada vez mais
possessivo e controlador por parte de quem pratica
o abuso.
Uma forma mais moderada de violncia no
relacionamento, onde a frustrao constante e a
raiva ocasionalmente irrompem em agresso
fsica.
Os pesquisadores acreditam que as pesquisas em
comunidade so mais adequadas para detectar o
segundo padro, ou seja, uma forma mais moderada
de violncia tambm conhecida como "violncia
comum de casal" do que o tipo grave de abuso
nomeada como "espancamento" (battering). Isso
pode ajudar a explicar porque as pesquisas sobre
violncia feitas em comunidades de pases
industrializados, normalmente, encontram evidncias
substanciais de agresso fsica praticada por
mulheres, apesar de serem mulheres a grande maioria
das vtimas que procuram os provedores de servios
(em abrigos, por exemplo), a polcia ou os tribunais.
Apesar de nos pases industrializados haver
evidncias de que as mulheres participam da violncia
comum de casal, h poucos indcios de que as
mulheres sujeitem os homens ao mesmo tipo de
violncia grave e crescente freqentemente vista em
exemplos clnicos de mulheres vtimas de agresses
constantes (32, 33).
Da mesma forma, a pesquisa indica que as
conseqncias da violncia de gnero so diferentes
para homens e mulheres, bem como os motivos que
levam as pessoas a pratic-la. Estudos realizados no
Canad e nos Estados Unidos mostraram que as
mulheres tm muito mais probabilidade de serem
machucadas durante as agresses por parceiros
ntimos do que os homens, e que as mulheres sofrem
formas mais graves de violncia (5, 34 - 36). No
Canad, as vtimas femininas da violncia de gnero
esto trs vezes mais sujeitas a leses, cinco vezes
mais sujeitas a receber assistncia mdica e cinco
vezes mais sujeitas a temer por suas vidas do que as
vtimas masculinas (36). Em situaes em que ocorre
a violncia praticada por mulheres mais provvel
que ela seja uma forma de autodefesa (32, 37, 38).
Em sociedades mais tradicionais, surrar a esposa
, em grande parte, considerado como uma
conseqncia do direito do homem de infligir
punies fsicas sua esposa - dado obtido a partir
de estudos em pases to diversos como Bangladesh,
Camboja, ndia, Mxico, Nigria, Papua Nova Guin,
Paquisto, Repblica Unida da Tanznia e Zimbbue
96 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
(39 - 47). As justificativas culturais para a violncia
geralmente decorrem de noes tradicionais dos
papis caractersticos dos homens e das mulheres.
Em muitos cenrios, as mulheres devem cuidar dos
filhos e de seus lares, mostrar obedincia a seu marido
e tambm respeito. Se um homem achar que a mulher
no cumpriu seu papel ou ultrapassou os limites
mesmo, por exemplo, ao pedir dinheiro para casa ou
ao enfatizar as necessidades das crianas ento a
violncia pode ser a resposta dele. Como observa o
autor do estudo no Paquisto, "Bater na esposa para
castig-la ou disciplin-la encarado como sendo
justificvel em termos culturais e religiosos [...] Como
os homens so vistos como os 'donos' de suas
esposas, necessrio mostrar a elas quem manda
para desestimular futuras transgresses".
Uma grande variedade de estudos, tanto em
pases industrializados quanto em pases emergentes,
produziram uma lista consistente de eventos que,
dizem, disparam o gatilho da violncia de gnero (39
- 44). Dentre esses eventos, podemos citar:
no obedecer ao homem;
retrucar;
no estar com a comida preparada na hora;
no cuidar de forma adequada das crianas
ou da casa;
questionar o homem sobre dinheiro ou
namoradas;
ir a algum lugar sem a permisso do homem;
recusar sexo ao homem;
o homem suspeitar da infidelidade da mulher.
Em muitos pases emergentes, as mulheres em
geral concordam com a idia de que os homens tm
direito a disciplinar suas esposas, at pela fora se
for necessrio (ver Tabela 4.2). No Egito, mais de
80% das mulheres rurais so da opinio de que as
surras so justificadas em determinadas
circunstncias (48). significativo o fato de que uma
das razes que as mulheres citam com maior
freqncia como causa para apanhar a mulher negar
sexo ao homem (48 - 51). No de surpreender que
negar sexo seja uma das razes que as mulheres citam
com maior freqncia como um gatilho para surras
(40, 52 - 54). Obviamente, isso traz implicaes para
a capacidade das mulheres de se protegerem contra
gravidez indesejada e contra infeces sexualmente
transmitidas.
As sociedades normalmente fazem a distino
entre motivos "justos" e "injustos" para o abuso,
bem como entre nveis "aceitveis" e "inaceitveis"
de violncia. Desta forma, algumas pessoas
geralmente maridos ou membros mais velhos da famlia
tm o direito de punir uma mulher fisicamente, sem
limites, por determinadas transgresses. Somente se
o homem ultrapassar essas fronteiras por exemplo,
tornando-se muito violento ou espancando uma
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 97
mulher sem uma causa aceitvel
-osoutrosinterferiro39, ( 43,
55, 56).
Essa noo de "motivo justo"
encontrada em muitos dos
dados qualitativos sobre
violncia no mundo em
desenvolvimento. Uma mulher
indgena no Mxico comentou,
"Eu acho que se a mulher
culpada, o marido tem o direito
de bater nela [...] Se eu tiver feito
alguma coisa errada [...] ningum
deve me defender. Mas, se eu no
tiver feito alguma coisa errada,
eu tenho o direito de ser
defendida" (43). No norte e no
sul da ndia so encontrados
sentimentos semelhantes entre
grupos-alvo participantes. "Se
for um grande erro", comentou uma mulher em Tmil
Nadu, "ento o marido tem razo em bater na esposa
dele. Por que no? Uma vaca no vai obedecer sem
apanhar" (47).
Mesmo quando a prpria cultura garante ao
homem um significativo controle sobre o
comportamento feminino, os homens abusivos
geralmente ultrapassam a norma (49, 57, 58) .
Estatsticas da Pesquisa Demogrfica e de Sade
realizada na Nicargua, por exemplo, mostram que
entre as mulheres que sofreram abuso fsico, 32%
tinham maridos com alto "controle marital", em
comparao a apenas 2% entre mulheres que no
sofriam abuso fsico. A escala inclua diversos
comportamentos por parte do marido, inclusive
acusaes contnuas de que a mulher estaria sendo
infiel e restringindo o acesso dela famlia e aos
amigos (49).
Como as mulheres reagem ao abuso?
Estudos qualitativos confirmaram que a maioria
das mulheres que sofreram abusos no so vtimas
passivas, mas, ao contrrio, adortaram estratgias
ativas para maximizar sua segurana e a segurana
de seus filhos. Algumas mulheres residem, outras
fogem, enquanto outras tentam manter a paz cedendo
s demandas do marido (3, 59-61). O que ao
observador externo pode parecer uma falta de
resposta positiva por parte da mulher pode, na
verdade, ser uma avaliao calculada do que
necessrio para sobreviver no casamento e proteger
a si mesma e aos filhos .
Geralmente a resposta de uma mulher ao abuso
limitada pelas opes que lhe so disponveis (60).
Estudos qualitativos profundos sobre as mulheres
nos Estados Unidos, na frica, na Amrica Latina,
na sia e na Europa mostram que diversos fatores
podem manter a mulher em relacionamentos
econmicos, preocupao com as crianas,
dependncia emocional, falta de apoio da famlia e de
amigos e uma esperana de que o homem v mudar
(9, 40, 42, 62, 63). Em pases emergentes, as mulheres
citam ainda a estigmatizao associada ao fato de
no ser casada como uma barreira adicional para
abandonar o relacionamento abusivo (40, 56, 64).
A negao e o medo de ser socilmente jogada ao
ostracismo normalmente evitam que as mulheres
busquem ajuda. Estudos mostraram que cerca de 20
a 70 % das mulheres que sofreram abuso nunca
falaram com outra pessoa sobre o abuso at terem
sido entrevistadas para o estudo (ver Tabela 4.3).
Aquelas que buscam ajuda, buscam-na
principalmente nos familiares e amigos, de preferncia
s instituies. Apenas uma pequena minoria procura
a polcia.
Apesar dos obstculos, muitas mulheres que
sofreram abuso eventualmente largam seus parceiros
violentos, s vezes s depois de muitos anos, de
terem crescido os filhoos. No estudo realizado em
Leon, na Nicargua, por exemplo, 70% das mulheres
eventualmente largaram seus par4ceiros que
cometiam abusos (65). O tempo mdio que uma
mulher gastava em uma relao violenta era de cerca
de seis anos, apesar de ser mais provvel que as
98 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
mulheres mais jovens abandonassem
esse tipo de relacionamento mais
cedo (9). Os estudos indicam que h
um conjunto consistente de fatores
que levam as mulheres a se
separarem definitivamente de
parceiros que cometem abuso.
Normalmente, isso ocorre quando a
violncia se torna grave o bastante
para despertar a conscincia de que
o parceiro np mudar, ou quando a
situao comea a afetar visivelmente
as crianas. As mulheres tambm mencionaram o
apoio emocional e logstico da famlia ou dos amigos
como sendo fundamental na deciso de terminar o
relacionamento (61, 63, 66 - 68).
De acordo com a pesquisa, deixar um
relacionamento abusivo um processo e no um
evento "definitivo". A maioria das mulheres deixa e
retorna vrias vezes ao relacionamento antes de
finalmente decidir dar um fim relao. O processo
inclui perodos de negao, de culpar a si mesma e de
sofrimento antes de a mulher chegar a reconhecer a
realidade do abuso e identificar-se com outras
mulheres em situaes semelhantes. Neste ponto,
ela comea a desvincular-se e recuperar-se do
relacionamento de abuso (69). O reconhecimento da
existncia desse processo pode ajudar as pessoas a
entenderem mais e julgarem menos as mulheres que
voltam para situaes de abuso.
Infelizmente, deixar um relacionamento de abuso,
por si s, nem sempre garante a segurana. s vezes,
a violncia pode continuar e pode at mesmo
aumentar depois que uma mulher larga o seu parceiro
(70). Na verdade, na Austrlia, no Canad e nos
Estados Unidos, uma significativa parcela de
homicdios de parceiros ntimos envolvendo mulheres
ocorre mais ou menos quando a mulher est tentando
deixar um parceiro que comete abuso (22, 27, 71,
72).
Quais os fatores de risco para a
violncia praticada por parceiros
ntimos?
S recentemente os pesquisadores comearam a
buscar os fatores individuais e comunitrios que
podem afetar o ndice de violncia de gnero. Apesar
de a violncia contra mulheres existir na maioria dos
lugares, h exemplos de sociedades pr-industriais
onde a violncia praticamente inexiste (73, 74). Essas
sociedades servem de testemunho de que as relaes
sociais podem ser organizadas de forma a minimizar a
violncia contra as mulheres.
Em muitos pases, o predomnio da violncia
domstica varia substancialmente entre reas
vizinhas. Essas diferenas locais, em geral, so
maiores do que as diferenas entre fronteiras
nacionais. Por exemplo, no estado de Uttar Pradesh,
na ndia, o percentual de homens que admitem que
batem em suas esposas variou de 18% no municpio
de Naintal para 45% no municpio de Banda. A
proporo de homens que forava fisicamente suas
esposas a fazerem sexo variou de 14% a 36% entre os
municpios (ver Tabela 4.4). Essas variaes levantam
uma questo interessante e instigante: o que acontece
com esses cenrios, que pode ser responsvel pelas
grandes diferenas em relao agresso fsica e
sexual?
Recentemente, aumentou o interesse dos
pesquisadores em explorar essas questes, embora a
base de pesquisa atual no seja adequada para a
tarefa. Nossa atual compreenso acerca dos fatores
que afetam o predomnio da violncia de gnero
baseia-se, em grande parte, em estudos realizados na
Amrica do Norte, que podem no ser
necessariamente relevantes para outros cenrios. H
diversos estudos de populao realizados em pases
emergentes, mas a utilidade desses estudos para
investigar fatores de risco e de proteo limitada,
por seu projeto transversal e pelo limitado nmero de
fatores de prognstico que exploram. De forma geral,
a base atual da pesquisa direcionada muito mais
investigao de fatores individuais do que aos fatores
comunitrios ou sociais que podem afetar a
probabilidade de abuso.
Na verdade, mesmo havendo um consenso
emergente de que h uma interao de fatores
pessoais, situacionais, sociais e culturais que se
combinam para causar o abuso (55, 75), ainda
limitada a informao sobre quais so os fatores mais
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 99
importantes. A Tabela 4.5 resume os fatores que foram
colocados como estando relacionados ao risco de
perpetrar violncia contra um parceiro ntimo.
Contudo, essas informaes devem ser vistas como
incompletas e altamente experimentais. Vrios fatores
importantes podem estar faltando, porque nenhum
estudo avaliou seu significado, enquanto outros
fatores podem se mostrar simplesmente
correlacionados agresso praticada pelo parceiro,
ao invs de verdadeiros fatores causais.
Fatores individuais
Black e outros reviram recentemente a literatura
de cincia social produzida na Amrica do Norte, que
versa sobre os fatores de risco na agresso fsica a
um parceiro ntimo (76). Eles analisaram apenas os
estudos que consideraram metodologicamente
consistentes e que utilizaram uma amostra
comunitria representativa ou uma amostra clnica
com um grupo de controle adequado. Diversos
fatores demogrficos, de histrico pessoal e de
personalidade surgiram a partir dessa anlise,
freqentemente vinculados probabilidade de um
homem agredir fisicamente uma parceira ntima.
Dentre os fatores demogrficos, pouca idade e baixa
renda foram freqentemente descritos como fatores
vinculados probabilidade de um homem cometer
violncia fsica contra uma parceira.
Alguns estudos revelaram uma relao entre a
agresso fsica e as medidas combinadas de carter
socioeconmico e nvel educacional, apesar de os
dados no serem totalmente consistentes. O Estudo
sobre Sade e Desenvolvimento realizado em
Dunedin, Nova Zelndia - um dos poucos estudos
longitudinais, de coorte de nascimento para explorar
a violncia de gnero - concluiu que a pobreza familiar
na infncia e na adolescncia, o baixo rendimento
acadmico e a delinqncia agressiva na faixa etria
de 15 anos do um forte indcio de abuso fsico de
parceiras, praticado por homens na idade de 21 anos
(77). Esse estudo foi um dos poucos que avaliou se
os mesmos fatores de risco do um prognstico de
agresso a um(a) parceiro(a), tanto por parte dos
homens quanto das mulheres.
Histrico de violncia na famlia
Entre os fatores de histria pessoal, a violncia
na famlia de origem apareceu como um fator de risco
particularmente importante para a agresso parceira
cometida pelos homens. Estudos realizados no Brasil,
no Camboja, no Canad, no Chile, na Colmbia, na
Costa Rica, em El Salvador, na Indonsia, na
Nicargua, na Espanha, nos Estados Unidos e na
Venezuela chegaram concluso de que os ndices
de abuso eram muito mais altos entre as mulheres
cujos maridos ou apanharam quando criana ou viram
suas mes apanhar (12, 57, 76, 78 - 81). Apesar de
os homens que abusam fisicamente de suas esposas
normalmente apresentarem um histrico de violncia,
nem todos os meninos que testemunham violncia
ou sofrem abuso tornam-se perpetradores de abusos
quando crescem (82) . Uma importante questo
terica neste caso : o que diferencia os homens que,
apesar das adversidades que enfrentaram na infncia,
conseguem criar relacionamentos saudveis e no
violentos, daqueles que se tornam perpetradores de
abusos?
Uso do lcool pelos homens
Outro indicador de risco para a violncia de gnero
que aparece consistente em diferentes cenrios o
uso de bebida alcolica pelos homens (81, 83 - 85).
Na metanlise supracitada, realizada por Black e
outros, qualquer estudo que tenha analisado o uso
de lcool ou o excesso de bebida como um fator de
risco para violncia de gnero descobriu uma
significativa associao, com coeficientes de
correlao que variam de r = 0,21 a r = 0,57. Pesquisas
baseadas na populao realizadas no Brasil, no
Camboja, no Canad, no Chile, na Colmbia, na Costa
Rica, em El Salvador, na ndia, na Indonsia, na
Nicargua, na frica do Sul, na Espanha e na
Venezuela tambm encontraram uma relao entre o
risco de uma mulher sofrer violncia e os hbitos de
beber de seu parceiro (9, 19, 79 - 81, 86, 87).
Contudo, h controvrsias sobre a natureza da
 100 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
relao entre o uso de lcool e a violncia, bem como
se tal relao realmente causal. Muitos
pesquisadores acreditam que o lcool funciona como
um fator situacional, aumentando a probabilidade de
violncia, ao reduzir as inibies, anuviar o julgamento
e coibir a capacidade da pessoa de interpretar os
sinais (88). O excesso de bebida tambm pode
aumentar a violncia de gnero ao estimular as brigas
entre os casais. Outros argumentam que o vnculo
entre a violncia e o lcool depende da cultura e existe
apenas em cenrios onde a expectativa coletiva de
que a bebida causa ou justifica determinados
comportamentos (89, 90). Na frica do Sul, por
exemplo, os homens falam de usar o lcool de forma
premeditada, para ganhar a coragem necessria para
bater em suas parceiras, como acham que
socialmente esperado deles (9).
Apesar das opinies conflitantes acerca do papel
causal desempenhado pelo abuso de lcool, a
evidncia de que as mulheres que vivem com
homens que bebem correm um risco muito maior de
sofrer violncia por parte de seus parceiros, e que os
homens que bebem so muito mais violentos na hora
da agresso (57). De acordo com a pesquisa sobre
violncia contra as mulheres, realizada no Canad,
por exemplo, a probabilidade das mulheres que viviam
com parceiros que bebiam demais serem agredidas
por eles era cinco vezes maior do que a probabilidade
das mulheres que viviam com homens que no
bebiam (19).
Distrbios da personalidade
Diversos estudos tentaram identificar se
determinados fatores ou distrbios da personalidade
esto consistentemente relacionados violncia de
gnero. Estudos realizados no Canad e nos Estados
Unidos mostraram que h uma maior probabilidade
de que os homens que agridem suas esposas sejam
emocionalmente dependentes, inseguros e tenham
baixa auto-estima e, assim, mais provvel que
tenham dificuldades em controlar seus impulsos (33).
Tambm mais provvel que, em relao a suas
contrapartes no violentas, eles mostrem maior raiva
e hostilidade, que sejam depressivos e obtenham alta
pontuao em determinadas escalas de distrbios da
personalidade, inclusive distrbios da personalidade
anti-social, agressiva e de limites. Apesar de os
ndices de psicopatologia normalmente serem maiores
entre os homens que abusam de suas esposas, nem
todos os homens que praticam o abuso fsico mostram
esses tipos de distrbio psicolgico. A proporo
de agresses praticadas por parceiro que tm algum
vnculo com uma psicopatologia parece ser
relativamente baixa em cenrios onde a violncia de
gnero comum.
Fatores de relacionamento
Em um nvel interpessoal, o fator mais consistente
para o aparecimento da violncia de gnero o conflito
ou a discrdia no relacionamento. Nos estudos
analisados por Black e outros, o conflito marital tem
uma relao de moderada a forte com a agresso
parceira, praticada pelos homens (76). Tambm se
observou que esse conflito indicativo da violncia
de gnero em um estudo de populao entre homens
e mulheres realizado na frica do Sul (87) e em uma
amostra representativa de homens casados em
Bancoc, na Tailndia (92). No estudo realizado na
Tailndia, o conflito marital verbal mostrou estar
significativamente relacionado agresso fsica da
esposa, mesmo depois de controlar a situao
socioeconmica, o nvel de estresse do marido e
outros aspectos relacionados ao casamento, tal como
companheirismo e estabilidade (92).
Fatores comunitrios
Uma situao socioeconmica elevada
normalmente parece oferecer uma certa proteo
contra o risco de violncia fsica contra um parceiro
ntimo, apesar de haver excees (39). Estudos
realizados em diversos cenrios mostram que, mesmo
que a violncia fsica contra parceiros esteja presente
em todos os grupos socioeconmicos, as mulheres
que vivem em pobreza so muitssimo mais afetadas
(12, 19, 49, 78, 79, 81, 92 - 96).
Ainda no est claro por que a pobreza aumenta
o risco de violncia - se por causa da baixa renda
por si s ou devido a outros fatores que acompanham
a pobreza, tal como superpopulao ou falta de
esperana. Para alguns homens, viver na pobreza
pode gerar estresse, frustrao e uma sensao de
inadequao por no ter conseguido cumprir seu
papel de provedor, como culturalmente esperado.
A pobreza tambm pode ser fonte de material para
brigas no casamento ou fazer com que seja mais difcil
que as mulheres abandonem seus relacionamentos
violentos ou, de alguma outra forma, insatisfatrios.
Quaisquer que sejam os mecanismos exatos,
provvel que a pobreza atue como um "marco" para
diversas condies sociais que se combinam para
aumentar o risco enfrentado pelas mulheres (55).
A maneira como uma comunidade responde
violncia de gnero pode afetar todos os nveis de
abuso naquela comunidade. Em um estudo
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 101
comparativo de 16 sociedades com altos ou baixos
ndices de violncia de gnero, Counts, Brown e
Campbell descobriram que as sociedades com os
nveis mais baixos de violncia de gnero eram as
que tinham sanes comunitrias contra violncia
de gnero e aquelas onde as mulheres que sofreram
abuso tinham acesso a um refgio, na forma de
abrigos ou de apoio da famlia (73). As sanes
comunitrias, ou proibies, podem tomar a forma de
sanes legais formais ou de presso moral dos
vizinhos para intervir se uma mulher estiver
apanhando. Essa estrutura de "sanes e refgios"
sugere a hiptese de que a violncia contra parceiro
ntimo ser maior em sociedades onde a posio da
mulher est em um estado de transio. Nos cenrios
em que as mulheres ocupam uma posio muito baixa,
a violncia no "necessria" para impor a autoridade
masculina. Por outro lado, onde as mulheres
desfrutam de uma posio elevada, provavelmente
elas conseguiram coletivamente um poder suficiente
para mudar os papis tradicionais dos gneros. Assim
sendo, a violncia de gnero normalmente maior
quando as mulheres comeam a assumir papis no
tradicionais ou comeam a ser parte da mo de obra.
Vrios outros fatores comunitrios tm sido
sugeridos como provveis fatores que afetam a
incidncia geral de violncia de gnero, mas poucos
deles foram testados empiricamente. Um estudo que
est sendo realizado em vrios pases, patrocinado
pela Organizao Mundial de Sade em oito pases
(Bangladesh, Brasil, Japo, Nambia, Peru, Samoa,
Tailndia e Repblica Unida da Tanznia) est
coletando dados sobre diversos fatores em nvel de
comunidade para analisar a possvel relao com a
violncia de gnero. Esses fatores incluem:
ndices de outro crime violento.
Capital social (ver Captulo 2).
Normas sociais que tenham a ver com
privacidade familiar.
Normas comunitrias relativas autoridade do
homem sobre a mulher.
O estudo lanar uma luz sobre as contribuies
relativas dos fatores individuais e comunitrios para
os ndices de violncia de gnero.
Fatores sociais
Estudos de pesquisa entre culturas trouxeram
tona diversos fatores sociais e culturais que podem
dar origem a nveis mais elevados de violncia.
Levinson, por exemplo - explorando os fatores que
freqentemente diferenciam as sociedades onde o
espancamento da esposa comum daquelas onde tal
prtica rara ou inexiste -, usou a anlise estatstica
de dados etnogrficos codificados de 90 sociedades
para analisar os padres culturais do espancamento
da esposa (74). A anlise de Levinson indica que o
espancamento da esposa ocorre com maior freqncia
em sociedades onde os homens tm poder econmico
e de deciso no lar, onde as mulheres no tm acesso
fcil ao divrcio e onde os adultos normalmente
recorrem violncia para resolver seus conflitos.
Nesse estudo, o segundo maior indicador da
freqncia de espancamento da esposa foi a
inexistncia de grupos de trabalho compostos
totalmente por mulheres. Levinson desenvolve a
hiptese de que a presena de grupos de trabalho
femininos oferece proteo contra o espancamento
de esposas, porque garantem s mulheres uma fonte
estvel de apoio social, assim como independncia
econmica de seus maridos e de suas famlias.
Diversos pesquisadores propuseram uma srie
de fatores adicionais que podem contribuir para
ndices mais elevados de violncia de gnero. Por
exemplo, tem-se argumentado que a violncia de
gnero mais comum em lugares onde guerras ou
outros tipos de conflitos ou rebelies sociais estejam
ocorrendo, ou ocorreram recentemente. Nos lugares
onde a violncia se tornou um lugar comum e as
pessoas tm fcil acesso a armas, as relaes sociais
- inclusive os papis dos homens e das mulheres -
freqentemente so rompidas. Durante esses
perodos de rompimento econmico e social, as
mulheres normalmente se tornam mais independentes
e assumem maior responsabilidade econmica,
enquanto os homens podem se tornar menos capazes
de desempenhar seus papis socialmente esperados
de protetores e provedores. Esses fatores bem podem
aumentar a violncia de gnero, mas as evidncias
nesse sentido ainda so bastante empricas.
Outros sugeriram que a desigualdade estrutural
entre homens e mulheres, os rgidos papis dos
gneros e as noes de virilidade ligadas ao domnio,
honra masculina e agresso servem para aumentar
o risco de violncia de gnero (55). Mais uma vez,
embora essas hipteses paream razoveis, elas ainda
precisam ser comprovadas por slidas evidncias.
As conseqncias da violncia
praticada por parceiros ntimos
As conseqncias do abuso so profundas, indo
alm da sade e da felicidade das pessoas, chegando
at mesmo a afetar o bem-estar de comunidades
inteiras. Viver em um relacionamento violento afeta o
102 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
senso de auto-estima de uma mulher e sua capacidade
de participar no mundo. Estudos mostraram que
mulheres que sofreram abuso so rotineiramente
restringidas em suas formas de ter acesso a
informaes e servios, participar da vida pblica e
receber apoio emocional de amigos e parentes. No
de surpreender que, freqentemente, essas mulheres
no consigam cuidar de si mesmas e de suas crianas,
tampouco consigam procurar empregos e seguir
carreiras.
Impacto na sade
Um ramo crescente da pesquisa est mostrando
que viver com um parceiro que comete abusos pode
causar um profundo impacto na sade de uma mulher.
A violncia tem sido vinculada a uma srie de
diferentes resultados em sade, tanto imediatos
quanto em longo prazo. A Tabela 4.6 se baseia na
literatura cientfica para resumir as conseqncias
que tm sido associadas violncia praticada por
parceiros ntimos. Apesar da violncia poder ter
conseqncias diretas na sade, tais como leses,
ser uma vtima da violncia tambm aumenta o risco
de uma mulher vir a ter uma sade precria no futuro.
Assim como as conseqncias do uso do tabaco e
do lcool, ser uma vtima de violncia pode ser
considerado como um fator de risco para diversas
doenas e problemas de sade.
Estudos mostram que as mulheres que sofreram
abuso fsico ou sexual na infncia ou na fase adulta
tm mais problemas de sade do que as outras
mulheres em relao ao funcionamento fsico, ao
bem-estar psicolgico e adoo de futuros
comportamentos de risco, inclusive fumar, inatividade
fsica e abuso de lcool e drogas (85, 97 103). O
fato de ter um histrico de ser alvo de violncia coloca
a mulher em risco crescente de:
depresso;
tentativas de suicdio;
sndromes de dor crnica;
distrbios psicossomticos;
leso fsica;
distrbios gastrintestinais;
sndrome de intestino irritvel;
diversas conseqncias na sade reprodutiva
(ver adiante).
De forma geral, as concluses resultantes da
pesquisa atual sobre as conseqncias do abuso
sobre a sade so as seguintes:
A influncia do abuso pode durar muito tempo
mesmo depois do abuso ter cessado (103, 104).
Quanto mais grave o abuso, maior o impacto
sobre a sade fsica e mental da mulher (98).
O impacto de diferentes tipos de abuso e
mltiplos episdios de abuso parece ser
cumulativo ao longo do tempo (85, 99, 100,
103, 105).
Sade reprodutiva
As mulheres que vivem com parceiros violentos
passam por dificuldades para se proteger contra
gravidez indesejada ou doenas. A violncia pode
levar diretamente gravidez indesejada ou a infeces
sexualmente transmitidas, inclusive infeco por HIV,
atravs do sexo forado, ou ainda indiretamente, ao
interferir na possibilidade de uma mulher usar
contraceptivos, inclusive preservativos (6, 106). Os
estudos mostram de maneira consistente que a
violncia domstica mais comum em famlias com
muitos filhos (5, 47, 49, 50, 78, 93, 107). Portanto,
os pesquisadores acreditaram por muito tempo que o
estresse de ter muitos filhos aumentava o risco de
violncia, porm dados recentes levantados na
Nicargua, na verdade, indicam que a relao pode
ser oposta. Na Nicargua, o surgimento da violncia
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 103
muito anterior ao fato de se ter muitos filhos (80%
da violncia comea nos quatro primeiros anos de
casamento), sugerindo que a violncia pode ser um
fator de risco para se ter muitos filhos (9).
A violncia tambm ocorre durante a gravidez,
com conseqncias no s para a mulher, mas tambm permanente e morte. Estudos de populao indicam
para o desenvolvimento do feto. Estudos de
populao realizados no Canad, Chile, Egito e na
Nicargua concluram que de 6% a 15% das mulheres
com parceiros constantes sofreram abuso fsico ou
sexual durante a gravidez, normalmente praticado por
seus parceiros (9, 48, 49, 57, 78). Nos Estados
Unidos, as estimativas acerca de abuso durante a
gravidez variam de 3% a 11% entre mulheres adultas,
e at 38% entre mes adolescentes de baixa renda
(108 - 112).
A violncia durante a gravidez tem sido associada
a (6, 110, 113 - 117):
aborto espontneo;
entrada tardia em cuidado pr-natal;
natimortos;
parto e nascimento prematuros;
leso fetal;
baixo peso ao nascer, uma das principais
causas de morte infantil nos pases emergentes.
A violncia praticada por parceiros ntimos
responsvel por uma grande, porm no reconhecida,
parcela da mortalidade materna. Um estudo recente
realizado entre 400 vilas e sete hospitais em Pune, na
ndia, revelou que 16% de todas as mortes durante a
gravidez eram resultado da violncia praticada pelo
parceiro (118). O estudo mostrou ainda que cerca de
70% das mortes maternas naquela regio em geral
no eram registradas e que 41% das mortes
registradas foram mal classificadas. O fato de ser
morta por um parceiro tambm tem sido identificado
como uma importante causa de mortes maternas em
Bangladesh (119) e nos Estados Unidos (120, 121).
A violncia de gnero tambm tem muito a ver
com a crescente epidemia de AIDS. Em seis pases da
frica, por exemplo, o medo do ostracismo e a
conseqente violncia no lar foram um importante
motivo para as mulheres grvidas se recusarem a fazer
o teste de HIV, ou ento no voltarem para pegar os
resultados (122). Da mesma forma, em um estudo
recente sobre a transmisso de HIV entre
heterossexuais em Uganda rural, as mulheres que
relataram terem sido foradas a fazer sexo contra sua
vontade nos anos anteriores tiveram um risco oito
vezes maior de se infectar com HIV (123).
Sade fsica
Obviamente, a violncia pode levar a leses, que
vo desde cortes e hematomas at invalidez
que de 40% a 72% de todas as mulheres que sofreram
abuso fsico de um parceiro so feridas, em algum
momento de sua vida (5, 9, 19, 62, 79, 124). No
Canad, 43% das mulheres feridas dessa forma
receberam cuidados mdicos e 50% delas precisou
de licena no trabalho (19).
O ferimento, contudo, no o resultado fsico
mais comum do abuso praticado pelo parceiro. Os
mais comuns so os "distrbios funcionais" - diversos
distrbios que freqentemente no apresentam uma
causa mdica identificvel, tais como sndrome de
intestino irritvel, fibromialgia, distrbios
gastrintestinais e diversas sndromes de dor crnica.
Em geral, os estudos vinculam essas desordens a um
histrico de abuso fsico ou sexual (98, 125 - 127).
As mulheres que sofreram abuso tambm tm um
funcionamento fsico reduzido, mais sintomas fsicos
e passam mais dias de cama do que as mulheres que
no sofreram abuso (97, 98, 101, 124, 125, 128).
Sade mental
As mulheres que so vtimas de abuso por parte
de seus parceiros tm mais depresso, ansiedade e
fobias do que as mulheres que no sofrem nenhum
tipo de abuso, conforme estudos realizados na
Austrlia, nos Estados Unidos, na Nicargua e no
Paquisto (129 - 132). A pesquisa indica ainda que
as mulheres que foram vtimas de abuso praticado
por seus parceiros esto sob risco muito maior de
suicdio e tentativas de suicdio (25, 49, 133 - 136).
Utilizao dos servios de sade
Dado o impacto em longo prazo da violncia sobre
a sade da mulher, as mulheres que sofreram abuso
tm maior probabilidade de serem usurias dos
servios de sade por perodos maiores, aumentando
assim os custos da assistncia sade. Estudos
realizados na Nicargua, nos Estados Unidos e no
Zimbbue mostram que as mulheres que sofreram
agresso fsica ou sexual, seja na infncia ou na fase
adulta, usam os servios de sade com maior
freqncia do que as que no sofreram abusos (98,
100, 137 - 140). Em mdia, as vtimas de abuso passam
104 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
por mais cirurgias, consultas mdicas, internaes
em hospitais, idas a farmcias e consultas de sade
mental durante sua vida do que as que no so
vtimas, mesmo depois de controlar os potenciais
fatores de frustrao.
Impacto econmico da violncia
Alm dos custos humanos, a violncia representa
uma imensa carga econmica para as sociedades em
termos de produtividade perdida e aumento no uso
de servios sociais. Entre as mulheres pesquisadas
em Nagpur, ndia, por exemplo, 13% precisaram largar
um trabalho remunerado por causa de abuso, faltando
uma mdia de sete dias teis por incidente, e 11%
no conseguiram desempenhar tarefas domsticas
por causa de um incidente de violncia (141).
Embora a violncia de gnero no afete
constantemente a probabilidade geral de uma mulher
de conseguir um emprego, parece que ela influencia
no salrio da mulher e em sua capacidade de manter
um emprego (139, 142, 143). Um estudo realizado
em Chicago, IL, Estados Unidos, concluiu que
mulheres com um histrico de violncia de gnero
tinham maior probabilidade de haver passado por
perodos de desemprego, de ter tido grande
rotatividade de empregos e de ter sofrido mais
problemas fsicos e mentais que poderiam afetar seu
desempenho no trabalho. Elas tambm tinham menor
renda pessoal e tinham muito mais possibilidade de
receber assistncia social do que as mulheres que
no tinham um histrico de violncia de gnero(143). violncia praticada por parceiros
Da mesma forma, em um estudo realizado em Mangua
na Nicargua, as mulheres que sofreram abuso
ganhavam 46% a menos do que as mulheres sem
histrico de abuso, mesmo depois de controlar outros
fatores que poderiam afetar os rendimentos (139).
Impacto sobre as crianas
As crianas geralmente esto presentes durante
altercaes domsticas. Em um estudo realizado na
Irlanda (62), 64% das mulheres que sofreram abuso
disseram que seus filhos costumavam testemunhar a
violncia, e 50% das mulheres que sofreram abuso
em Monterrey, no Mxico relataram o mesmo (11).
As crianas que testemunham violncia marital
esto sob risco maior de diversos problemas
emocionais e de comportamento, inclusive ansiedade,
depresso, baixo rendimento escolar, baixa auto-
estima, desobedincia, pesadelos e reclamaes de
sade fsica (9, 144 - 146). Na verdade, estudos
realizados na Amrica do Norte indicam que as
crianas que testemunham violncia entre seus pais
freqentemente mostram muitos dos distrbios
comportamentais e psicolgicos apresentados pelas
crianas que so vtimas de abusos (145, 147).
Evidncias recentes indicam que a violncia
tambm pode afetar, direta ou indiretamente, a
mortalidade infantil (148, 149). Pesquisas realizadas
em Len, na Nicargua, concluram que, depois de
controlar outros possveis fatores de confuso, os
filhos de mulheres que sofriam abuso fsico e sexual
praticado por um parceiro tinham seis vezes mais
probabilidade de morrer antes de ter cinco anos do
que os filhos de mulheres que no haviam sofrido
abuso. O abuso praticado por parceiro era responsvel
por cerca de um tero das mortes entre crianas
naquela regio (149). Um outro estudo realizado nos
Estados indianos de Tmil Nadu e Uttar Pradesh
concluiu que as mulheres que haviam apanhado
tinham muito mais probabilidade do que as mulheres
que no sofreram abuso de ter passado por uma perda
de gravidez ou uma morte infantil (aborto provocado,
aborto espontneo e filho natimorto), mesmo depois
de controlar indicadores bem estabelecidos de
mortalidade infantil, tais como a idade da mulher, o
nvel de educao e o nmero de gravidezes anteriores
que resultaram em um filho vivo (148).
O que pode ser feito para evitar a
ntimos?
A maioria dos trabalhos realizados at hoje sobre
violncia de gnero tm sido liderados por
organizaes de mulheres, com ocasional
financiamento e assistncia dos governos. Nos
lugares em que o governo se envolveu - como na
Austrlia, Amrica Latina, Amrica do Norte e em
partes da Europa - geralmente o fez em resposta a
demandas da sociedade civil por uma ao
construtiva. A primeira onda de atividades, em geral,
envolve elementos de reforma legal, treinamento da
polcia e criao de servios especializados para
atendimento s vtimas. Vrios pases j aprovaram
leis sobre violncia domstica, apesar de muitos
funcionrios ainda no estarem cientes das novas
leis, ou no terem vontade de implement-las.
Aqueles que esto dentro do sistema (na polcia ou
no sistema legal, por exemplo) freqentemente
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 105
compartilham os mesmos preconceitos que
predominam na sociedade como um todo.
Repetidamente a experincia tem mostrado que, sem
esforos sustentados para mudar a cultura e a prtica
institucionais, a maioria das reformas legais e polticas
tm pouca valia.
Apesar de o ativismo no campo da violncia
contra mulheres j ter mais de 20 anos, pouqussimas
intervenes foram rigorosamente avaliadas. Na
verdade, a recente reviso de programas para evitar a
violncia em famlia nos Estados Unidos, realizada
pelo National Research Council [Conselho Nacional
de Pesquisa] encontrou apenas 34 estudos que
tentaram avaliar as intervenes relativas a abuso de
gnero. Desses, 19 tinham como foco a aplicao da
lei, refletindo a grande preferncia entre os agentes
do governo por usar o sistema da justia criminal
para lidar com a violncia (150). A pesquisa sobre
intervenes em pases emergentes ainda mais
limitada. Existem apenas alguns poucos estudos que
tentam fazer uma anlise crtica das intervenes
atuais. Dentre esses estudos, h uma reviso dos
programas sobre violncia contra mulheres em quatro
Estados da ndia. Alm disso, o Fundo das Naes
Unidas para o Desenvolvimento das Mulheres
analisou sete projetos em cinco regies, financiados
pelo Fundo Fiducirio de Apoio a Aes para
Eliminao da Violncia contra a Mulher, visando a
disseminao das lies aprendidas com esses
projetos (151).
Apoio s vtimas
Nos pases desenvolvidos, os centros para
mulheres em crise e abrigos para mulheres espancadas
tm sido a base dos programas para vtimas de
violncia domstica. Em 1995, havia aproximadamente
1800 programas desse tipo nos Estados Unidos,
sendo que 1200 deles ofereciam abrigo de emergncia
alm de apoio emocional, legal e material para as
mulheres e para seus filhos (152). Normalmente, esses
centros oferecem grupos de apoio e aconselhamento
individual, capacitao, programas para as crianas,
assistncia para lidar com servios sociais e assuntos
legais, bem como indicaes para tratamento de
abuso de droga e lcool. A maioria dos abrigos e
centros de apoio a crises na Europa e nos Estados
Unidos foram criados originalmente por mulheres
ativistas, apesar de atualmente muitos deles serem
dirigidos por profissionais e receberem financiamento
do governo.
Desde o incio da dcada de 1980, os abrigos para
mulheres e os centros de apoio a crises tambm se
espalharam em muitos pases emergentes. A maioria
dos pases tem pelo menos algumas organizaes
no governamentais que oferecem servios
especializados para as vtimas de abuso e fazem
campanha em nome delas. Alguns pases tm
centenas de organizaes assim. Contudo, a
manuteno do abrigo cara e muitos pases
emergentes tm evitado esse modelo, preferindo criar
linhas diretas ou centros de apoio a crises no
residenciais que oferecem alguns dos servios
oferecidos pelos residenciais.
Quando no possvel recorrer a um abrigo formal,
as mulheres tm encontrado outras formas de lidar
com as emergncias ligadas ao abuso domstico. Uma
estratgia criar uma rede informal de "lares seguros",
onde a mulher que est com problemas pode buscar
abrigo temporrio em casas na vizinhana. Algumas
comunidades determinaram alguns lugares sagrados
- um templo ou uma igreja, por exemplo - como abrigos
onde as mulheres podem ficar com seus filhos durante
a noite para fugir de parceiros alcoolizados ou
violentos.
Medidas legais e reformas jurdicas
Criminalizar o abuso
As dcadas de 1980 e 1990 viram uma onda de
reformas legais relativas ao abuso fsico e sexual
praticado por um parceiro ntimo (153, 154). Nos
ltimos 10 anos, por exemplo, 24 pases da Amrica
Latina e do Caribe aprovaram legislao especfica
sobre violncia domstica (154). As reformas mais
comuns envolvem a criminalizao do abuso fsico,
sexual e psicolgico praticado por parceiros ntimos,
tanto por meio de novas leis sobre violncia
domstica quanto por emendas aos cdigos penais.
A mensagem subjacente a tal legislao que a
violncia de gnero um crime e no ser tolerada na
sociedade. Trazer essa mensagem tona tambm
uma forma de acabar com a idia de que a violncia
um assunto particular, da famlia. Alm de introduzir
novas leis ou expandir as leis existentes, alguns pases
emergentes tm experimentado introduzir tribunais
especiais de violncia domstica, treinar a polcia, os
agentes dos tribunais e a defensoria, bem como
oferecer assessores especiais para ajudarem a mulher
a lidar com o sistema judicirio criminal. Apesar de
106 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
at agora haver poucas avaliaes rigorosas dessas
medidas, a recente reviso das intervenes em
violncia familiar, feita pela United States National
Academy of Sciences [Academia Nacional de
Cincias dos Estados Unidos] concluiu: "As
evidncias empricas indicam que as unidades
especializadas e as grandes reformas nos
departamentos de polcia, nas procuradorias e nos
tribunais especializados melhoraram a experincia de
crianas e mulheres vtimas de abuso" (150).
H experimentos semelhantes sendo realizados
em vrios outros lugares. Na ndia, por exemplo, os
governos estaduais criaram postos de assistncia
legal, tribunais de famlia, lok adalat (tribunais
populares) e mahilla lok adalat (tribunais de
mulheres). Uma avaliao recente observa que esses
rgos so basicamente mecanismos de conciliao,
que contam exclusivamente com a mediao e o
aconselhamento para promover a reconciliao da
famlia. Contudo, h indcios de que, mesmo como
mecanismos de conciliao, essas instituies so
menos do que satisfatrias, e que os mediadores
tendem a colocar o bem-estar das mulheres abaixo do
interesse do Estado em manter as famlias unidas
(155).
Leis e polticas referentes deteno
Depois dos servios de apoio s vtimas, a prxima
forma de interveno contra violncia domstica
normalmente so os esforos para reformar a prtica
policial. No comeo, a nfase era sobre o treinamento
da polcia, mas quando sozinho o treinamento
mostrou-se bastante ineficiente para mudar o
comportamento da polcia, os esforos passaram a
ser direcionados busca de leis que exijam a deteno
obrigatria em casos de violncia domstica e
polticas que obriguem os agentes da polcia a
adotarem uma postura mais ativa.
O apoio para a deteno como uma forma de
reduzir a violncia domstica foi impulsionado em
1984 por um experimento em Minneapolis, MN,
Estados Unidos, que indicou que a deteno diminuiu
pela metade o risco de novas agresses em um perodo
de seis meses, em comparao s estratgias de
separar os casais ou aconselh-los a procurar ajuda
(156). Esses resultados foram amplamente
divulgados e levaram a uma drstica mudana nas
polticas da polcia em relao violncia domstica recorrncia de violncia domstica, em comparao a
em todo o territrio dos Estados Unidos.
Os esforos para reproduzir os resultados de
Minneapolis em outras cinco reas dos Estados
Unidos, contudo, no conseguiram confirmar o valor
de inibio da deteno. Esses novos estudos
descobriram que, em mdia, a deteno no tinha
maiores efeitos na reduo da violncia do que outras
respostas da polcia, como reprimendas e citaes,
aconselhamento para os casais ou separao dos
casais (157, 158). Uma anlise detalhada desses
estudos tambm produziu algumas concluses
interessantes. Quando o perpetrador da violncia era
casado, tinha emprego ou ambos, a deteno reduzia
a repetio da agresso, mas para os homens
desempregados ou que no tinham compromisso com
a parceira, na verdade a deteno levou a um aumento
do abuso em algumas cidades. O impacto da deteno
tambm variou conforme a comunidade. Os homens
que moravam em comunidades com pouco
desemprego foram reprimidos devido deteno,
independentemente de sua situao pessoal de
emprego; os suspeitos que moram em reas com altos
ndices de desemprego, contudo, ficaram mais
violentos depois de serem detidos do que ficavam
depois de simplesmente receber uma reprimenda
(159). Essas concluses levaram a questionar a
validade das leis de deteno obrigatria em reas de
pobreza concentrada (160).
Sanes alternativas
Como alternativa deteno, algumas
comunidades esto fazendo experincias com outros
mtodos de reprimir o comportamento violento. Uma
abordagem da lei civil emitir medidas cautelares
que probam um homem de entrar em contato ou
cometer abuso contra sua parceira, emitir mandados
judiciais para que ele saia de casa, ordenar a ele que
pague penso, ou exigir que ele busque
aconselhamento ou tratamento para abuso de
substncia.
Os pesquisadores descobriram que apesar de as
vtimas geralmente acharem que as ordens de
proteo so teis, a prova de sua eficincia na
reduo da violncia mista (161, 162). Em um estudo
realizado nas cidades de Denver e Boulder, CO,
Estados Unidos, Harrel e Smith (163) chegaram
concluso de que as ordens de proteo eram
eficientes, pelo menos por um ano, para evitar a
situaes similares onde no havia ordem de
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 107
proteo. Contudo, os estudos tm mostrado que
so raras as detenes por violao de uma ordem de
proteo, o que tende a acabar com a efetividade
delas na preveno contra a violncia (164). Outra
pesquisa mostra que as ordens de proteo podem
melhorar a auto-estima de uma mulher, mas tm pouco
efeito sobre homens com srios antecedentes
criminais (165, 166).
Em outros lugares, a comunidade tem explorado
tcnicas como execrao pblica, piquetes em frente
casa ou ao trabalho de quem cometeu o abuso, ou
solicitar servios comunitrios como punio por
comportamento abusivo. Ativistas na ndia
freqentemente fazem o dharna, uma forma de
execrao pblica e protesto, em frente s casas ou
ao local de trabalho dos homens que praticam abuso
(155).
Delegacias de polcia de mulheres
Alguns pases tm experimentado as delegacias
de polcia de mulheres, uma inovao que comeou
no Brasil e agora se espalhou por toda a Amrica
Latina e partes da sia (167, 168). Apesar de ser
teoricamente recomendvel, as avaliaes mostram
que, at o momento, essa iniciativa tem passado por
muitos problemas (155, 168 - 172). Mesmo que a
presena de uma delegacia de polcia com todo o
quadro de pessoal composto por mulheres aumente
a busca por ajuda por parte das mulheres que sofreram
abuso, freqentemente os servios que so
necessrios a essas mulheres, como assistncia
jurdica e aconselhamento, no esto disponveis na
delegacia. Alm disso, a premissa de que as agentes
de polcia sero mais solidrias com as vtimas nem
sempre se mostra verdadeira e, em alguns lugares, a
criao de postos policiais especiais para crimes
contra as mulheres fez com que ficasse mais fcil
para as outras delegacias desconsiderarem as queixas
feitas por mulheres. Uma anlise das delegacias de
mulheres na ndia observa que "as mulheres vtimas
so foradas a viajar grandes distncias para registrar
suas queixas em delegacias de mulheres e no tm
assegurada a rapidez da proteo da polcia da
vizinhana". Para tornar-se vivel, a estratgia deve
ser acompanhada por um treinamento para sensibilizar
os agentes de polcia, incentivos para estimular esse
tipo de trabalho e o fornecimento de uma maior
variedade de servios (155, 168, 170).
Tratamento para os perpetradores de
abuso
Os programas de tratamento para os
perpetradores de violncia de gnero so uma
inovao que tem estado se espalhando dos Estados
Unidos para a Austrlia, Canad, Europa e diversos
pases emergentes (173- 175). A maioria dos
programas utiliza um formato de grupo para discutir
os papis dos gneros e ensinar algumas habilidades,
inclusive como lidar com estresse e raiva, assumir a
responsabilidade pelas aes de algum e mostrar
sentimentos pelas pessoas.
Nos ltimos anos, houve diferentes esforos para
avaliar esses trabalhos, apesar de eles terem sido
impedidos por dificuldades metodolgicas, que
continuam a criar problemas para a interpretao dos
resultados. Uma pesquisa realizada nos Estados
Unidos indica que a maioria dos homens (53% a 85%)
que terminam os programas de tratamento continuam
fisicamente no violentos por at dois anos, com taxas
mais baixas para perodos subseqentes mais longos
(176, 177). Esses ndices de sucesso, contudo,
devem ser vistos sob a tica do alto ndice de
abandono que h nesses programas; de forma geral,
de um tero metade de todos os homens que entram
nesses programas no o terminam (176) e muitos dos
que so encaminhados aos programas nunca se
matricularam formalmente (178). Uma avaliao feita
pelo Programa de Preveno contra a Violncia, do
Reino Unido, por exemplo, mostrou que 65% dos
homens no apareceram na primeira sesso, 33%
compareceram a menos do que seis sesses, e apenas
33% prosseguiram at o segundo estgio (179).
Uma avaliao recente dos programas em quatro
cidades dos Estados Unidos concluiu que a maioria
das mulheres vtimas de abuso se sentiram
"melhores" e "mais seguras" depois que seus
parceiros comearam a fazer o tratamento (177).
Contudo, esse estudo descobriu que, depois de 30
meses, quase metade dos homens tinha usado da
violncia uma vez, e 23% dos homens haviam sido
repetidamente violentos e continuavam a infligir
srias leses, enquanto que 21% dos homens no
praticavam abuso fsico nem verbal. Um total de 60%
dos casais havia se separado e 24% no tinham mais
contato.
De acordo com uma recente anlise internacional
realizada por pesquisadores na Universidade de
North London, Inglaterra (179), as avaliaes no geral
108 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
indicam que os programas de tratamento funcionam
melhor se:
forem de longa e no de curta durao;
mudarem as atitudes dos homens o suficiente
para que discutam seu comportamento;
trabalharem em conjunto com um sistema de
justia criminal que aja estritamente quando h
quebras das condies do programa.
Em Pittsburgh, PA, Estados Unidos, por exemplo,
a taxa de no comparecimento caiu de 36% para 6%
de 1994 a 1997, quando o sistema judicirio comeou
a emitir mandados de priso para quem no
comparecesse sesso de entrevista inicial do
programa (179).
Intervenes dos servios de sade
Nos ltimos anos, a ateno tem-se voltado para
a reforma da resposta s vtimas de abuso dos
provedores de assistncia sade. A maioria das
mulheres tem contato com o sistema de sade em
algum estgio de sua vida por exemplo, quando
buscam por contraceptivos, tm filhos ou buscam
assistncia para seus filhos. Isso coloca o cenrio de
assistncia sade em um lugar de destaque, onde
as mulheres que sofrem abuso podem ser
identificadas, receber apoio e, se necessrio, ser
encaminhadas a servios especializados.
Infelizmente, os estudos mostram que na maioria dos
pases, os mdicos e enfermeiros raramente buscam
saber das mulheres se elas sofreram abuso, se esto
sofrendo abuso, ou buscam por sinais evidentes de
violncia (180 - 186).
As intervenes existentes tm enfatizado a
sensibilizao dos provedores de assistncia sade,
estimulando exames de rotina para abuso e
preparando protocolos para a forma adequada de lidar
com o abuso. Um nmero cada vez maior de pases
inclusive a frica do Sul, o Brasil, as Filipinas, a
Irlanda, a Malsia, o Mxico e a Nicargua deram
incio a projetos piloto em treinamento de
trabalhadores de sade para identificar e responder
ao abuso (187 - 189). Diversos pases da Amrica
Latina tambm incorporaram diretrizes sobre violncia
domstica s suas polticas do setor de sade. (190).
Pesquisas indicam que mudanas de processo
na assistncia ao paciente tal como um lembrete
para o provedor na carteira do paciente ou incorporar
questes sobre abuso aos formulrios de admisso -
tm maior efeito sobre o comportamento dos
provedores de assistncia sade (191, 192).
Tambm importante confrontar crenas e
atitudes que esto bastante enraizadas. Na frica do
Sul, o projeto Agisanang Domestic Abuse Prevention
and Training e seu parceiro, a Health Systems
Development Unit of the University of Witwatersrand
[Unidade de Desenvolvimento de Sistemas de Sade
da Universidade de Witwatersrand], tm
desenvolvido um curso para enfermeiros sobre sade
reprodutiva e gnero, contendo um forte componente
relativo violncia domstica. Nesses cursos, ditos
populares, canes de casamento e peas so usadas
em um exerccio para dissecar noes comuns sobre
violncia e os papis que se espera dos homens e
das mulheres. Depois do exerccio, h uma discusso
sobre a responsabilidade dos enfermeiros como
profissionais de sade. Uma anlise de uma pesquisa
realizada depois de um desses cursos descobriu que
os participantes no mais acreditavam ser justificvel
bater em uma mulher e a maioria reconhecia que uma
mulher poderia ter sido estuprada por seu marido.
Em geral, uma busca contnua por abuso -
perguntando aos pacientes sobre seu possvel
histrico de violncia praticada por parceiro ntimo -
considerada como uma boa prtica neste campo.
Contudo, mesmo os estudos mostrando
repetidamente que as mulheres aceitam bem serem
questionadas sobre a violncia, de uma forma isenta
de julgamentos (181, 182, 193), poucas avaliaes
sistemticas foram realizadas para verificar se a
pesquisa sobre abuso pode aumentar a segurana
das mulheres ou seu comportamento de busca por
sade e, se o fizer, sob quais condies o faz (194).
Esforos baseados nas comunidades
Trabalho de superao
O trabalho de superao tem sido uma importante
pea na resposta violncia de gnero por parte de
organizaes no governamentais. As pessoas que
trabalham com superao - que normalmente so
duplas de educadores - visitam as vtimas de violncia
em seus lares e suas comunidades. As organizaes
no governamentais normalmente recrutam e treinam
trabalhadores que so antigos clientes e, portanto, j
foram vtimas de violncia.
Tanto os projetos governamentais quanto os no
governamentais so conhecidos por empregar
"defensores" pessoas que do informao e
assistncia s mulheres que sofreram abuso,
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 109
especialmente ajudando a negociar os pormenores
do sistema legal e do bem-estar da famlia e outros
benefcios. Essas pessoas tm como foco os direitos
das vtimas de violncia e desempenham seu trabalho
em instituies diversas como delegacias,
procuradorias e hospitais.
Diversos planos de superao foram avaliados.
O projeto Domestic Violence Matters [Questes de
Violncia Domstica] em Islington, Londres,
Inglaterra, colocou defensores civis em delegacias
locais, com a tarefa de entrar em contato com todas
as vtimas de violncia de gnero no prazo de 24
horas depois de elas entrarem em contato com a
polcia. Outra iniciativa em Londres, o projeto
Domestic Violence Intervention [Interveno em
Violncia Domstica] em Hammersmith e Fulham,
associou um programa educacional para homens
violentos s devidas intervenes para suas
parceiras. Uma recente anlise desses programas
descobriu que o projeto de Islington reduziu o
nmero de repeties de chamadas para a polcia e,
por inferncia, reduziu a recorrncia de violncia
domstica. Ao mesmo tempo, o projeto aumentou a
utilizao de novos servios pelas mulheres, inclusive
de abrigos, assessoria legal e grupos de apoio. O
segundo projeto conseguiu alcanar maiores
quantidades de mulheres pertencentes a grupos de
minoria tnica e mulheres profissionais do que outros
servios para vtimas de violncia domstica (195).
Intervenes comunitrias
coordenadas
A coordenao de conselhos ou fruns
interagncias uma forma cada vez mais popular de
monitorar e aprimorar, em nvel comunitrio, as
respostas violncia praticada por parceiros ntimos
(166). O objetivo :
trocar informaes;
identificar e lidar com problemas na prestao
de servios;
promover a boa prtica atravs de treinamento
e elaborao de diretrizes;
rastrear casos e realizar auditorias
institucionais para avaliar a prtica de diversas
agncias;
promover a conscientizao comunitria e o
trabalho de preveno.
Adaptado dos programas-piloto originais na
Califrnia, em Massachusetts e em Minnesota nos
Estados Unidos, esse tipo de interveno espalhou-
se pelo resto dos Estados Unidos, Canad, Reino
Unido e partes da Amrica Latina.
A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS -
Pan American Health Organization [PAHO]), por
exemplo, criou projetos-piloto em 16 pases latino-
americanos para testar essa abordagem tanto no
cenrio urbano quanto no rural. Em cenrios rurais,
os conselhos de coordenao incluem pessoas como
o padre local, o prefeito, promotores de sade
comunitria, magistrados e representantes de grupos
de mulheres. O projeto da OPAS comeou com um
estudo qualitativo, conhecido como La Ruta Crtica,
para verificar o que acontece com as mulheres nas
comunidades rurais quando elas buscam por ajuda.
Os resultados esto resumidos no Quadro 4.2.
Raramente esses tipos de intervenes
comunitrias foram avaliados. Um estudo descobriu
um aumento estatstico significativo na proporo
de chamadas para a polcia que resultaram em
detenes, assim como na proporo de detenes
que resultaram em processos, depois da
implementao de um projeto de interveno
comunitria (196) . O estudo revelou ainda um
significativo aumento na proporo de homens que
foram enviados a aconselhamentos obrigatrios em
cada comunidade, apesar de ainda no estar claro
qual o impacto, se que h algum, que essas aes
tiveram sobre os ndices de abuso.
As avaliaes qualitativas observaram que muitas
dessas intervenes tm como foco principalmente a
coordenao entre os refgios e o sistema de justia
criminal, s custas de um maior envolvimento das
comunidades religiosas, das escolas, do sistema de
sade ou de outras agncias de servio social. Uma
anlise recente de fruns interagncias no Reino
Unido concluiu que, ao mesmo tempo em que os
conselhos coordenadores podem melhorar a
qualidade dos servios prestados s mulheres e s
crianas, o trabalho realizado entre as agncias pode
funcionar como uma cortina de fumaa, escondendo
o fato de que pouca coisa realmente muda. A anlise
sugeriu que as organizaes deveriam identificar
critrios firmes para a auto-avaliao, que
abrangessem a satisfao do usurio e as verdadeiras
mudanas nas polticas e nas prticas (197).
Campanhas de preveno
H tempos que, na tentativa de aumentar a
110 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 4.2
Promovendo a no violncia: alguns exemplos de programas de preveno
primria
A seguir, temos alguns dos muitos exemplos de programas inovadores de preveno contra a violncia
entre parceiros ntimos que foram realizados no mundo todo.
Em Calabar, na Nigria, a Girl's Power Initiative direcionada a jovens. As meninas se encontram
semanalmente h trs anos para discutir, de forma aberta, diversas questes relacionadas sexualidade,
sade e aos direitos das mulheres, relacionamentos e violncia domstica. Tpicos especficos do
programa, elaborado para criar auto-estima e ensinar autoproteo, incluram atitudes sociais que colocam
as mulheres em risco de estupro e fizeram a distino entre amor e paixo.
O Education Wife Assault em Toronto, no Canad, trabalha com mulheres imigrantes e refugiadas,
ajudando-as a desenvolver campanhas de preveno contra a violncia que sejam culturalmente
adequadas para sua comunidade. Para tanto, o projeto promove "oficinas especiais de habilidades
especficas". Ao mesmo tempo, o projeto oferece ainda apoio emocional s organizadoras, para ajud-las
a superar a discriminao normalmente dirigida s mulheres que fazem campanhas contra a violncia
domstica, uma vez que essas mulheres so vistas como uma ameaa coeso da comunidade.
No Mxico, a organizao no governamental Instituto Mexicano de Investigacin de Familia y
Poblacin preparou uma oficina de trabalho para adolescentes, visando a ajudar a evitar a violncia nos
namoros e em relacionamentos entre amigos. Denominado de "Faces and Masks of Violence" ["Faces e
Mscaras da Violncia"], o projeto utiliza tcnicas participativas para ajudar os jovens a explorarem as
expectativas e os sentimentos em relao a amor, desejo e sexo, e a entenderem como os papis tradicionais
dos gneros podem inibir o comportamento, tanto nos homens quanto nas mulheres.
Em Trinidad e Tobago, a organizao no governamental SERVOL ( Services Volunteered for All
[Servios Voluntrios para Todos] ) realiza oficinas de trabalho para adolescentes, com durao de 14
semanas, com o intuito de ajud-los a desenvolverem relacionamentos saudveis e a aprenderem a ser
pais. O projeto ajuda esses jovens a compreenderem como sua prpria maneira de serem pais contribui
para formar o que eles so e ensina a eles como no repetir os erros que seus pais e outros parentes
possam ter cometido ao criarem suas famlias. Conseqentemente, os alunos descobrem como reconhecer
e lidar com suas emoes e se tornam mais sensveis em relao a como os traumas fsicos e psicolgicos
no comeo da vida podem levar a um comportamento destrutivo mais tarde.

conscientizao sobre violncia de gnero e mudar o
comportamento, as organizaes de mulheres utilizam
campanhas de divulgao, mdia em pequena escala
e outros eventos. H evidncias de que tais
campanhas atingem um grande nmero de pessoas,
apesar de apenas algumas poucas campanhas terem
sido avaliadas em relao sua eficincia em mudar
as atitudes ou os comportamentos. Na dcada de
1990, por exemplo, uma rede de grupos de mulheres
na Nicargua montou uma campanha anual de mdia
de massa para conscientizao acerca do impacto da
violncia sobre as mulheres (198). Usando slogans
como "Quiero vivir sin violencia" (Quero viver sem
violncia), as campanhas mobilizaram as comunidades
contra o abuso. De forma semelhante, o Fundo das
Naes Unidas para Desenvolvimento da Mulher,
junto com vrias outras agncias das Naes Unidas,
tem patrocinado diversas campanhas regionais contra
violncia de gnero, usando o slogan: "Uma vida
sem violncia: nosso direito" (199). Um projeto
que tem sido avaliado o projeto de multimdia em
sade, conhecido como Soul City, na frica do Sul -
um projeto que combina sries de televiso e rdio
com outras atividades educativas. Um componente
dedicado especificamente violncia domstica (ver
Quadro 9.1 do Captulo 9). A avaliao revelou um
maior conhecimento e maior conscientizao em
relao violncia domstica, mudana nas atitudes
e nas normas, e uma grande vontade por parte do
pblico do projeto em agir adequadamente.
Programas escolares
Apesar do crescente nmero de iniciativas
direcionadas a jovens para evitar a violncia, apenas
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 111
algumas lidam especificamente com o problema da
violncia em relacionamentos ntimos. Contudo, nos
programas existentes para reduzir a violncia na
escola, o assdio moral, a delinqncia e outros
comportamentos problemticos, bem como nos
programas de sade reprodutiva e sexual, h um
cenrio para integrar materiais que explorem
relacionamentos, papis de gnero incluindo coao
e controle.
Os programas juvenis que tratam explicitamente
do abuso em relacionamentos ntimos tendem a ser
iniciativas independentes patrocinadas por rgos
que trabalham para acabar com a violncia contra as
mulheres (ver Quadro 4.3). Apenas alguns desses
programas foram avaliados, inclusive um no Canad
(200) e dois nos Estados Unidos (201, 202) .
Utilizando modelos experimentais, essas avaliaes
revelaram mudanas positivas em termos de
conhecimento e atitudes no que diz respeito
violncia no relacionamento (203) . Um dos
programas dos Estados Unidos demonstrou uma
reduo na perpetrao da violncia em um ms.
Apesar de o efeito sobre o comportamento violento
ter desaparecido em um ano, mantiveram-se seus
efeitos sobre as normas de violncia em um
relacionamento ntimo, sobre a capacidade de resolver
conflitos e sobre o conhecimento (201).
Princpios de boa prtica
Um volume crescente de conhecimento sobre a
violncia de gnero, acumulado durante muitos anos
por vrios provedores de servios, defensores e
pesquisadores, sugere um conjunto de princpios para
ajudar a orientar as "boas prticas" nesta rea. Dentre
os princpios podemos citar:
As aes para lidar com a violncia devem
ocorrer tanto em nvel nacional quanto local.
O envolvimento das mulheres, no
desenvolvimento e na implantao dos projetos,
e a segurana das mulheres devem ser o princpio
norteador de todas as decises relativas s
intervenes.
Os esforos para reformar as respostas das
instituies inclusive da polcia, dos
funcionrios da rea de assistncia sade e do
judicirio devem ir alm do treinamento para
mudar as culturas institucionais.
As intervenes devem cobrir uma srie de
diferentes setores e serem coordenadas entre eles.
Ao em todos os nveis
Uma lio importante, que surge dos esforos
para evitar a violncia, que as aes devem acontecer
tanto em nvel nacional quanto local. No nvel
nacional, as prioridades incluem melhoria da situao
da mulher, criao de normas, polticas e leis
adequadas sobre abuso, bem como criar um ambiente
social que seja condutivo a relacionamentos no
violentos.
Muitos pases, tanto industrializados quanto
emergentes, acharam til estabelecer um mecanismo
formal para desenvolver e implementar planos
nacionais de ao. Tais planos devem incluir
objetivos claros, linhas de responsabilidade e
cronogramas, recebendo os recursos necessrios.
Contudo, a experincia mostra que os esforos
nacionais, por si s, no so suficientes para
transformar a paisagem da violncia ntima. Mesmo
nos pases industrializados onde os movimentos
nacionais contra a violncia de gnero j existem h
mais de 25 anos, as opes disponveis para ajudar
uma mulher que sofreu abuso, assim como as reaes
que ela provavelmente ver em instituies como a
polcia, ainda variam muito dependendo da localidade.
Onde houve esforos na comunidade para evitar a
violncia, e onde h grupos estabelecidos para realizar
treinamentos e monitorar as atividades das
instituies formais, as vtimas de abuso passam
muito melhor do que nos locais onde tais esforos
no ocorrem.
Envolvimento das mulheres
As intervenes devem ser elaboradas para
trabalhar com as mulheres - que normalmente so as
melhores juzas de sua situao - e para respeitar
suas decises. Anlises recentes de diversos
programas sobre violncia domstica realizados nos
estados indianos de Gujarat, Karnataka, Madhya,
Pradesh e Maharashtra, por exemplo, tm
constantemente demonstrado que o sucesso ou o
insucesso dos projetos foi, em grande parte,
determinado pelas atitudes dos organizadores em
relao violncia de gnero e suas prioridades para
incluir os interesses das mulheres nas fases de
planejamento e implementao das intervenes
(205).
A segurana das mulheres tambm deve ser
cuidadosamente levada em considerao durante o
112 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
planejamento e a implementao das intervenes.
As intervenes que podem priorizar a segurana e a
autonomia das mulheres geralmente se mostraram
mais bem sucedidas do que as que no do essa
prioridade. Por exemplo, h uma certa preocupao
em relao s leis que exigem que os funcionrios da
rea de assistncia sade relatem para a polcia os
casos de suspeita de abuso. Esses tipos de
interveno retiram o controle das mos das mulheres
e, no geral, mostraram-se contraproducentes. Eles
bem podem colocar a segurana da mulher em risco e
diminuir a possibilidade de ela ser encaminhada
assistncia (206 - 208). Essas leis tambm
transformam os funcionrios da rea de sade em
braos do sistema judicirio e trabalham contra a
proteo emocional que o ambiente da clnica deve
oferecer (150).
Mudando as culturas institucionais
Normalmente, os esforos em curto prazo rendem
poucas mudanas duradouras no sentido de
sensibilizar os atores institucionais, a menos que
tambm haja esforos reais para envolver toda a
instituio. A natureza da liderana da organizao, a
forma como o desempenho avaliado e
recompensado, e os desvios e as crenas culturais
embutidas so de primordial importncia nesse caso
(209, 210). No caso de reformar a prtica da assistncia
sade, dificilmente o treinamento por si s o
bastante para mudar o comportamento institucional
em relao s vtimas da violncia (211, 212). Embora
o treinamento possa melhorar o conhecimento e a
prtica em curto prazo, seu impacto normalmente se
desfaz rapidamente, a menos que ele seja
acompanhado de mudanas institucionais nas
polticas e no desempenho (211, 213).
Uma abordagem multissetorial
Diversos setores, tais como a polcia, os servios
de sade, o judicirio e os servios de apoio social,
devem trabalhar juntos para alinhavar o problema da
violncia praticada por parceiro ntimo.
Historicamente, a tendncia dos programas tem sido
concentrar-se em um nico setor, o que a experincia
tem mostrado que, geralmente, produz pouqussimos
resultados (155).
Recomendaes
As evidncias disponveis mostram que a
violncia contra as mulheres, praticada por parceiros
ntimos, um problema srio e abrangente em todas
as partes do mundo. H tambm cada vez mais
documentos sobre o impacto danoso da violncia
sobre a sade fsica e mental das mulheres, bem como
sobre o bem estar delas de forma geral. As principais
recomendaes para ao so as seguintes:
Na prxima dcada, os governos e outros
doadores devem ser incentivados a investir muito
mais em pesquisa sobre a violncia praticada por
parceiros ntimos.
Os programas devem dar maior nfase
capacitao das famlias, dos crculos de amigos
e dos grupos comunitrios, inclusive das
comunidades religiosas, para lidarem com o
problema da violncia de gnero.
Os programas sobre violncia de gnero devem
ser integrados a outros programas, tais como os
que lidam com violncia juvenil, gravidez na
adolescncia, abuso de substncia e os de outras
formas de violncia familiar.
Os programas devem voltar-se mais para a
preveno primria contra a violncia praticada
por parceiro ntimo.
Pesquisas sobre a violncia praticada
por parceiros ntimos
A falta de uma clara compreenso terica sobre
as causas da violncia praticada por parceiros
ntimos, e sua relao com outros tipos de violncia
interpessoal, tem frustrado os esforos para construir
uma resposta global eficiente. Os estudos para
desenvolver o entendimento da violncia so
necessrios para diversos frontes, inclusive:
Estudos que analisem a predominncia, as
conseqncias e os fatores de risco e de proteo
relativos violncia praticada por parceiros
ntimos em diferentes cenrios culturais, utilizando
metodologias padronizadas.
Pesquisa longitudinal acerca da trajetria do
comportamento violento por parte dos parceiros
ntimos no decorrer do tempo, examinando se ele
difere do desenvolvimento de outros
comportamentos violentos e como isso ocorre.
Estudos que explorem o impacto da violncia
durante a vida de uma pessoa, investigando o
impacto relativo de diferentes tipos de violncia
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 113
sobre a sade e o bem-estar, e se os efeitos so
cumulativos.
Estudos que analisem o histrico dos adultos
que esto em relacionamentos saudveis, no
violentos, a despeito das experincias que
comprovadamente aumentam o risco de violncia
de gnero.
Alm disso, muito mais pesquisas ainda so
necessrias sobre as intervenes, tanto para fazer
lobby entre os responsveis pela tomada de decises
visando a maiores investimentos, como para melhorar
a elaborao e a implementao dos programas. Na
prxima dcada, deve-se priorizar:
A documentao sobre as diversas estratgias
e intervenes para o combate violncia de
gnero no mundo todo.
Estudos que avaliem os custos econmicos da
violncia praticada por parceiros ntimos.
Avaliao dos efeitos em curto e longo prazo
dos programas para evitar a violncia de gnero,
bem como para responder a ela - inclusive
programas de educao na escola, mudanas
legais e polticas, servios para vtimas da
violncia, programas que tenham como alvo o
perpetrador da violncia e campanhas para mudar
as atitudes e os comportamentos sociais.
Fortalecendo as fontes informais de
apoio
Muitas mulheres no buscam assistncia em
servios ou sistemas oficiais disponveis para elas.
Portanto, crucial que se expandam as fontes
informais de apoio atravs de redes de vizinhana e
redes de amigos, de grupos religiosos e outros grupos
comunitrios, bem como de redes em locais de trabalho
(6, 61, 183, 214). A maneira como esses grupos
informais e essas pessoas respondero determinar
se uma vtima de violncia de gnero entrar em ao, polticas quanto os ativistas nesta rea devem dar
ou em isolamento e ter vergonha de si mesma (214).
H muito espao para programas que possam criar
respostas construtivas por parte da famlia e dos
amigos. Um programa inovador em Iztacalco, Mxico,
por exemplo, usou eventos comunitrios, mdia de
pequena escala (tal como cartazes, panfletos e fitas
cassete) e oficinas de trabalho para ajudar as vtimas
de violncia a discutirem o abuso que haviam sofrido
e a mostrar aos amigos e a outros membros da famlia
como lidar melhor com tais situaes (215).
Criando uma causa comum com
outros programas sociais
H uma grande sobreposio entre os fatores que
aumentam o risco de diversos comportamentos
problemticos (216). Parece tambm que h uma
significativa continuidade entre o comportamento
agressivo na infncia e os diversos comportamentos
problemticos na juventude e no incio da fase adulta
(ver Captulo 2). As novas vises baseadas em
pesquisas sobre esses tipos de violncia tambm se
sobrepem. H necessidade evidente de uma
interveno precoce nas famlias de alto risco, bem
como de oferecer apoio e outros servios antes que
padres de disfuno de comportamento sejam
criados na famlia, preparando o estgio para o
comportamento de abuso na adolescncia ou na fase
adulta.
Infelizmente, hoje em dia h pouca coordenao
entre as agendas dos programas ou das pesquisas
sobre violncia juvenil, abuso infantil, abuso de
substncia e violncia de gnero, apesar do fato de
todos esses problemas geralmente coexistirem nas
famlias. Caso se deseje um verdadeiro progresso,
deve-se dar ateno ao desenvolvimento de padres
de comportamento agressivo, padres estes que em
geral comeam na infncia. Respostas integradas de
preveno que tratem dos vnculos entre os diferentes
tipos de violncia tm potencial para reduzir algumas
dessas formas de violncia.
Investindo na preveno primria
Em geral, importncia da preveno primria
contra a violncia praticada por parceiros ntimos
obscurecida pela importncia de diversos programas
que, compreensivelmente, procuram lidar com as
conseqncias imediatas e inmeras da violncia.
Tanto os responsveis pela elaborao de
maior prioridade tarefa reconhecidamente imensa
de criar um ambiente social que permita e promova
relacionamentos pessoais justos e no violentos. A
base para esse ambiente deve ser a nova gerao das
crianas que devem crescer com melhores
capacidades do que tiveram seus pais, de forma geral,
em lidar com os relacionamentos e resolver seus
conflitos internos, com maiores oportunidades para
seu futuro e com noes mais adequadas sobre como
os homens e as mulheres podem se relacionar e
compartilhar o poder.
114 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Concluso
A violncia praticada por parceiros ntimos um
importante problema de sade pblica. Para resolver
esse problema necessrio o envolvimento de
diversos setores trabalhando em conjunto nos nveis
comunitrio, nacional e internacional. Em cada nvel,
as respostas devem incluir dar poder s mulheres e
s jovens, conseguir envolver os homens, dar
assistncia s necessidades das vtimas e aumentar
as sanes para quem pratica o abuso. crucial que
as respostas envolvam crianas e jovens e tenham
como foco a mudana das normas comunitrias e
sociais. O progresso feito em cada uma dessas reas
ser a chave para se conseguir redues mundiais na
violncia contra parceiros ntimos.
Referncias
1. Crowell N, Burgess AW. U n d e r s t a n d i n g
v i o l e n c e a g a i n s t w o m e n . Washington, DC,
National Academy Press, 1996.
2. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence
against women: the hidden health burden.
Washington, DC, World Bank, 1994 (Discussion
Paper No. 255).
3. Koss MP et al. No safe haven: male violence
against women at home, at work, and in the
community. Washington, DC, American
Psychological Association, 1994.
4. Butchart A, Brown D. Non-fatal injuries due to
interpersonal violence in Johannesburg-Soweto:
incidence, determinants and consequences.
Forensic Science International, 1991, 52:35-51.
5. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the
prevalence, incidence, and consequences of
violence against women: findings from the
National Violence Against Women Survey.
Washington, DC, National Institute of Justice,
Office of Justice Programs, United States
Department of Justice and Centers for Disease
Control and Prevention, 2000 (NCJ 183781).
6. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending
violence against women. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University School of Public Health,
Center for Communications Programs, 1999
(Population Reports, Series L, No. 11).
7. Violence against women: a priority health issue.
Geneva, World Health Organization, 1997
(document WHO/FRH/WHD/97.8).
8. Yoshihama M, Sorenson SB. Physical, sexual,
and emotional abuse by male intimates:
experiences of women in Japan. Violence and
Victims, 1994, 9:63-77.
9. Ellsberg MC et al. Candies in hell: women's
experience of violence in Nicaragua. S o c i a l
Science and Medicine, 2000, 51:1595-1610.
10. Leibrich J, Paulin J, Ransom R. Hitting home:
men speak about domestic abuse of women
partners. Wellington, New Zealand Department
of Justice and AGB McNair, 1995.
11. Granados Shiroma M. Salud reproductiva y
violencia contra la mujer: un anlisis desde la
perspectiva de gnero [Reproductive health and
violence against women: a gender perspective].
Nuevo Len, Asociacin Mexicana de Poblacin,
Consejo Estatal de Poblacin, 1996.
12. Ellsberg MC et al. Wife abuse among women
of childbearing age in Nicaragua. American
Journal of Public Health, 1999, 89:241-244.
13. Mooney J. The hidden figure: domestic
violence in north London. London, Middlesex
University, 1993.
14. Ellsberg M et al. Researching domestic
violence against women: methodological and
ethical considerations. Studies in Family
Planning, 2001, 32:1-16.
15. Putting women first: ethical and safety
recommendations for research on domestic violence
against women. Geneva, World Health Organization,
2001 (document WHO/FCH/GWH/01.01).
16. Saltzman LE et al. I n t i m a t e p a r t n e r
surveillance: uniform definitions and
recommended data elements, Version 1.0. Atlanta,
GA, National Center for Injury Prevention and
Control, Centers for Disease Control and
Prevention, 1999.
17. Ellsberg M, Heise L, Shrader E. Researching
violence against women: a practical guide for
researchers and advocates. Washington, DC,
Center for Health and Gender Equity, 1999.
18. Smith PH, Smith JB, Earp JAL. Beyond the
measurement trap: a reconstructed
conceptualization and measurement of battering.
Psychology of Women Quarterly, 1999, 23:177-193.
19. Rodgers K. Wife assault: the findings of a national
survey. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-22.
20. Cabaraban M, Morales B. S o c i a l a n d
economic consequences for family planning use
i n s o u t h e r n P h i l i p p i n e s . Cagayan de Oro,
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 115
Research Institute for Mindanao Culture, Xavier
University, 1998.
21. Cabrejos MEB et al. Los caminos de las
mujeres que rompieron el silencio: un estudio
cualitativo sobre la ruta crtica que siguen las
mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar
[Paths of women who broke the silence: a
qualitative study of help-seeking by women
affected by family violence] . Lima, Proyecto
Violencia Contra las Mujeres y las Nias and
World Health Organization, 1998.
22. Mouzos J. Femicide: the killing of women in
A u s t r a l i a 1989-1998. Canberra, Australian
Institute of Criminology, 1999.
23. Juristat. H o m i c i d e i n C a n a d a . Ottawa,
Statistics Canada, 1998.
24. Gilbert L. Urban violence and health: South
Africa 1995. Social Science and Medicine, 1996,
43:873-886.
25. Bailey JE et al. Risk factors for violent death
of women in the home. Archives of Internal
Medicine, 1997, 157:777-782.
26. Fox JA, Zawitz MW. Homicide trends in the
United States. Washington, DC, Bureau of Justice
Statistics, United States Department of Justice, 1999.
27. Carcach C, James M. Homicide between
i n t i m a t e p a r t n e r s i n A u s t r a l i a . Canberra,
Australian Institute of Criminology, 1998.
28. When men murder women: an analysis of 1996
homicide data. Washington, DC, Violence Policy
Center, 2000.
29. Karkal M. How the other half dies in Bombay.
Economic and Political Weekly, 2 4 A u g u s t
1985:1424.
30. Mercy JA et al. Intentional injuries. In: Mashaly
AY, Graitcer PL, Youssef ZM, eds. Injury in Egypt:
an analysis of injuries as a health problem. Cairo,
Rose El Youssef New Presses, 1993.
31. Johnson MP. Patriarchal terrorism and common
couple violence: two forms of violence against
women. Journal of Marriage and the Family,
1995, 57:283-294.
32. Johnson MP, Ferraro KJ. Research on
domestic violence in the 1990s: making
distinctions. Journal of Marriage and the Family,
2000, 62:948-963.
33. Kantor GK, Jasinski JL. Dynamics and risk
factors in partner violence. In: Jasinski JL,
Williams LM, eds. P a r t n e r v i o l e n c e : a
comprehensive review of 20 years of research.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1998.
34. Morse BJ. Beyond the conflict tactics scale:
assessing gender differences in partner violence.
Violence and Victims, 1995, 10:251-272.
35. Brush LD. Violent acts and injurious outcomes
in married couples: methodological issues in the
national survey of family and households. Gender
and Society, 1990, 4:56-67.
36. Canadian Centre for Justice Statistics. Family
violence in Canada: a statistical profile. Ottawa,
Statistics Canada, 2000.
37. Saunders DG. When battered women use
violence: husband-abuse or self-defense?
Violence and Victims, 1986, 1:47-60.
38. DeKeseredy WS et al. The meanings and
motives for women's use of violence in Canadian
college dating relationships: results from a
national survey. Sociological Spectrum, 1997,
17:199-222.
39. Schuler SR et al. Credit programs, patriarchy
and men's violence against women in rural
Bangladesh. Social Science and Medicine, 1996,
43:1729-1742.
40. Zimmerman K. Plates in a basket will rattle:
domestic violence in Cambodia. A summary. Phnom
Penh, Project Against Domestic Violence, 1995.
41. Michau L. Community-based research for social
change in Mwanza, Tanzania. In: Third Annual
Meeting of the International Research Network
on Violence Against Women, Washington, DC, 9-
11 January 1998. Takoma Park, MD, Center for
Health and Gender Equity, 1998:4-9.
42. Armstrong A. Culture and choice: lessons
from survivors of gender violence in Zimbabwe.
Harare, Violence Against Women in Zimbabwe
Research Project, 1998.
43. Gonzalez Montes S. Domestic violence in
Cuetzalan, Mexico: some research questions and
results. In: Third Annual Meeting of the
International Research Network on Violence
Against Women, Washington, DC, 9-11 January
1998. Takoma Park, MD, Center for Health and
Gender Equity, 1998:36-41.
44. Osakue G, Hilber AM. Women's sexuality and
fertility in Nigeria. In: Petchesky R, Judd K, eds.
Negotiating reproductive rights. London, Zed
Books, 1998:180-216.
45. Hassan Y. The haven becomes hell: a study of
domestic violence in Pakistan. Lahore, Shirkat
Gah Women's Resource Centre, 1995.
116 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
46. Bradley CS. Attitudes and practices relating
to marital violence among the Tolai of East New
Britain. In: Domestic violence in Papua New
Guinea. Boroko, Papua New Guinea Law Reform
Commission, 1985:32-71.
47. Jejeebhoy SJ. Wife-beating in rural India: a
husband's right? Economic and Political Weekly,
1998, 33:855-862.
48. El-Zanaty F et al. Egypt demographic and
health survey 1995. Calverton, MD, Macro
International, 1996.
49. Rosales J et al. Encuesta Nicaraguense de
demografa y salud, 1998 [1998 Nicaraguan
demographic and health survey]. Managua,
Instituto Nacional de Estadisticas y Censos, 1999.
50. David F, Chin F. Economic and psychosocial
influences of family planning on the lives of
women in Western Visayas. Iloilo City, Central
Philippines University and Family Health
International, 1998.
51. Bawah AA et al. Women's fears and men's
anxieties: the impact of family planning on gender
relations in northern Ghana. Studies in Family
Planning, 1999, 30:54--66.
52. Wood K, Jewkes R. Violence, rape, and sexual
coercion: everyday love in a South African
township. Gender and Development, 1997, 5:41-46.
53. Khan ME et al. Sexual violence within marriage.
Seminar (New Delhi), 1996:32-35.
54. Jenkins C (for the National Sex and
Reproduction Research Team). National study of
sexual and reproductive knowledge and
behaviour in Papua New Guinea. Goroka, Papua
New Guinea Institute of Medical Research, 1994.
55. Heise L. V i o l e n c e a g a i n s t w o m e n : a n
integrated ecological framework. Violence
Against Women 1998, 4:262-290.
56. Rao V. Wife-beating in rural South India: a
qualitative and econometric analysis. Social
Science and Medicine, 1997, 44:1169-1179.
57. Johnson H. Dangerous domains: violence
against women in Canada. Ontario, International
Thomson Publishing, 1996.
58. Romero M. Violencia sexual y domestica:
informe de la fase cuantitativa realizada en el
centro de atencin a adolescentes de San Miguel
de Allende [Sexual and domestic violence: report
from the qualitative phase from an adolescent
center in San Miguel de Allende]. Mexico City,
Population Council, 1994.
59. Campbell J et al. Voices of strength and
resistance: a contextual and longitudinal analysis
of women's responses to battering. Journal of
Interpersonal Violence, 1999, 13:743-762.
60. Dutton MA. Battered women's strategic
response to violence: the role of context. In:
Edelson JL, Eisikovits ZC, eds. F u t u r e
interventions with battered women and their
families. London, Sage, 1996:105-124.
61. Sagot M. Ruta crtica de las mujeres afectadas
por la violencia intrafamiliar en Amrica Latina:
estudios de caso de diez pases [The critical path
followed by women victims of domestic violence
in Latin America: case studies from ten countries]
Washington, DC, Pan American Health
Organization, 2000.
62. O'Conner M. Making the links: towards an
integrated strategy for the elimination of violence
against women in intimate relationships with men.
Dublin, Women's Aid, 1995.
63. Short L. Survivor's identification of protective
factors and early warning signs in intimate partner
violence. In: T h i r d A n n u a l M e e t i n g o f t h e
International Research Network on Violence
Against Women, Washington, DC, 9-11 January
1998. Takoma Park, MD, Center for Health and
Gender Equity, 1998:27-31.
64. George A. Differential perspectives of men and
women in Mumbai, India on sexual relations and
negotiations within marriage. R e p r o d u c t i v e
Health Matters, 1998, 6:87-95.
65. Ellsberg M et al. Women's strategic responses
to violence in Nicaragua. J o u r n a l o f
Epidemiology and Community Health, 2001,
55:547-555.
66. Bunge VP, Levett A. Family violence in
Canada: a statistical profile. Ottawa, Statistics
Canada, 1998.
67. Campbell JC, Soeken KL. Women's responses
to battering: a test of the model. Research in
Nursing and Health, 1999, 22:49-58.
68. Campbell JC. Abuse during pregnancy:
progress, policy, and potential. American Journal
of Public Health, 1998, 88:185-187.
69. Landenburger KM. The dynamics of leaving
and recovering from an abusive relationship.
Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal
Nursing, 1998, 27:700-706.
70. Jacobson NS et al. Psychological factors in
the longitudinal course of battering: when do the
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 117
couples split up? When does the abuse decrease?
Violence and Victims, 1996, 11:371-392.
71. Campbell J. A s s e s s i n g d a n g e r o u s n e s s :
violence by sexual offenders, batterers, and child
abusers. Thousand Oaks, CA, Sage, 1995.
72. Wilson M, Daly M. Spousal homicide. Juristat
Service Bulletin, 1994, 14:1-15.
73. Counts DA, Brown J, Campbell J. Sanctions
and sanctuary: cultural perspectives on the
beating of wives. Boulder, CO, Westview Press, 1992.
74. Levinson D. Family violence in cross-cultural
perspective. Thousand Oaks, CA, Sage, 1989.
75. Dutton DG. The domestic assault of women:
psychological and criminal justice perspectives.
Vancouver, University of British Colombia Press, 1995.
76. Black DA et al. Partner, child abuse risk factors
literature review. National Network of Family Resiliency,
National Network for Health, 1999 (available on the
Internet at http://www.nnh.org/risk ).
77. Moffitt TE, Caspi A. Findings about partner
violence from the Dunedin multi-disciplinary health
and development study, New Zealand. Washington,
DC, National Institutes of Justice, 1999.
78. Larrain SH. Violencia puertas adentro: la
mujer golpeada [Violence behind closed doors:
t h e b a t t e r e d w o m e n ] . Santiago, Editorial
Universitaria, 1994.
79. Nelson E, Zimmerman C. Household survey
on domestic violence in Cambodia. Phnom Penh,
Ministry of Women's Affairs and Project Against
Domestic Violence, 1996.
80. Hakimi M et al. S i l e n c e f o r t h e s a k e o f
harmony: domestic violence and women's health
in Central Java, Indonesia. Yogyakarta, Gadjah
Mada University, 2001.
81. Moreno Martn F. La violencia en la pareja
[ I n t i m a t e p a r t n e r v i o l e n c e ] . Revista
Panamericana de Salud Pblica, 1999, 5:245-258.
82. Caeser P. Exposure to violence in the families of
origin among wife abusers and maritally nonviolent
men. Violence and Victims, 1998, 3:49-63.
83. Parry C et al. Alcohol attributable fractions for
trauma in South Africa. Curationis, 1996, 19:2-5.
84. Kyriacou DN et al. Emergency department-
based study of risk factors for acute injury from
domestic violence against women. Annals of
Emergency Medicine, 1998, 31:502-506.
85. McCauley J et al. The "battering syndrome":
prevalence and clinical characteristics of domestic
violence in primary health care internal medicine
practices. Annals of Internal Medicine , 1995,
123:737-746.
86. International Clinical Epidemiologists Network
(INCLEN). D o m e s t i c v i o l e n c e i n I n d i a .
Washington, DC, International Center for Research
on Women and Centre for Development and
Population Activities, 2000.
87. Jewkes R et al. The prevalence of physical,
sexual and emotional violence against women in
three South African provinces. South African
Medical Journal, 2001, 91:421-428.
88. Flanzer JP. Alcohol and other drugs are key
causal agents of violence. In: Gelles RJ, Loseke
DR, eds. Current controversies on family violence.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:171-181.
89. Gelles R. Alcohol and other drugs are
associated with violence - they are not its cause.
In: Gelles RJ, Loseke DR, eds. C u r r e n t
controversies on family violence . Thousand
Oaks, CA, Sage, 1993:182-196.
90. MacAndrew D, Edgerton RB. Drunken
comportment: a social explanation. Chicago, IL,
Aldine, 1969.
91. Abrahams N, Jewkes R, Laubsher R. I do not
believe in democracy in the home: men's
relationships with and abuse of women.
Tyberberg, Centre for Epidemiological Research
in South Africa, Medical Research Council, 1999.
92. Hoffman KL, Demo DH, Edwards JN. Physical
wife abuse in a non-Western society: an integrated
theoretical approach. Journal of Marriage and
the Family, 1994, 56:131-146.
93. Martin SL et al. Domestic violence in northern
India. American Journal of Epidemiology, 1999,
150:417-426.
94. Gonzales de Olarte E, Gavilano Llosa P. Does
poverty cause domestic violence? Some answers
from Lima. In: Morrison AR, Biehl ML, eds. Too
close to home: domestic violence in the Americas.
Washington, DC, Inter-American Development
Bank, 1999:35-49.
95. Straus M et al. Societal change and change in
family violence from 1975 to 1985 as revealed by
two national surveys. Journal of Marriage and
the Family, 1986, 48:465-479.
96. Byrne CA et al. The socioeconomic impact of
interpersonal violence on women. Journal of
Consulting and Clinical Psycholo gy, 1999,
118 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
67:362-366.
97. Golding JM. Sexual assault history and
limitations in physical functioning in two general
population samples. Research in Nursing and
Health, 1996, 19:33-44.
98. Leserman J et al. Sexual and physical abuse
history in gastroenterology practice: how types
of abuse impact health status. Psychosomatic
Medicine, 1996, 58:4-15.
99. Koss MP, Koss PG, Woodruff WJ. Deleterious
effects of criminal victimization on women's health
and medical utilization. Archives of Internal
Medicine, 1991, 151:342-347.
100. Walker E et al. Adult health status of women
HMO members with histories of childhood abuse
and neglect. American Journal of Medicine, 1999,
107:332-339.
101. McCauley J et al. Clinical characteristics of
women with a history of childhood abuse:
unhealed wounds. Journal of the American
Medical Association, 1997, 277:1362-1368.
102. Dickinson LM et al. Health-related quality of
life and symptom profiles of female survivors of
sexual abuse. Archives of Family Medicine, 1999,
8:35-43.
103. Felitti VJ et al. Relationship of childhood
abuse and household dysfunction to many of the
leading causes of death in adults: the Adverse
Childhood Experiences (ACE) study. American
Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:245-258.
104. Koss MP, Woodruff WJ, Koss PG. Criminal
victimization among primary care medical patients:
prevalence, incidence, and physician usage.
Behavioral Science and Law, 1991, 9:85-96.
105. Follette V et al. Cumulative trauma: the impact
of child sexual abuse, adult sexual assault, and
spouse abuse. Journal of Traumatic Stress, 1996,
9:25-35.
106. Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual coercion
and women's reproductive health: a focus on
research. New York, NY, Population Council, 1995.
107. Najera TP, Gutierrez M, Bailey P. Bolivia:
follow-up to the 1994 Demographic and Health
Survey, and women's economic activities, fertility
and contraceptive use. Research Triangle Park,
NC, Family Health International, 1998.
108. Ballard TJ et al. Violence during pregnancy:
measurement issues. American Journal of Public
Health, 1998, 88:274-276.
109. Campbell JC. Addressing battering during
pregnancy: reducing low birth weight and
ongoing abuse. Seminars in Perinatology, 1995,
19:301-306.
110. Curry MA, Perrin N, Wall E. Effects of abuse
on maternal complications and birth weight in
adult and adolescent women. Obstetrics and
Gynecology, 1998, 92:530-534.
111. Gazmararian JA et al. Prevalence of violence
against pregnant women. Journal of the American
Medical Association, 1996, 275:1915-1920.
112. Newberger EH et al. Abuse of pregnant
women and adverse birth outcome: current
knowledge and implications for practice. Journal
of the American Medical Association, 1992,
267:2370-2372.
113. Bullock LF, McFarlane J. The birth-weight/
battering connection. American Journal of
Nursing, 1989, 89:1153-1155.
114. Murphy C et al. Abuse: a risk factor for low
birth weight? A systematic review and meta-
analysis. Canadian Medical Association
Journal, 2001, 164:1567-1572.
115. Parker B, McFarlane J, Soeken K. Abuse
during pregnancy: effects on maternal
complications and birth weight in adult and
teenage women. Obstetrics and Gynecology, 1994,
84:323-328.
116. Valdez-Santiago R, Sanin-Aguirre LH.
Domestic violence during pregnancy and its
relationship with birth weight. Salud Publica
Mexicana, 1996, 38:352-362.
117. Valladares E et al. Physical abuse during
pregnancy: a risk factor for low birth weight
[ D i s s e r t a t i o n ] . Ume, Department of
Epidemiology and Public Health, Ume
University, 1999.
118. Ganatra BR, Coyaji KJ, Rao VN. Too far, too
little, too late: a community-based case-control
study of maternal mortality in rural west
Maharashtra, India. Bulletin of the World Health
Organization, 1998, 76:591-598.
119. Fauveau V et al. Causes of maternal mortality
in rural Bangladesh, 1976-85. Bulletin of the World
Health Organization, 1988, 66:643-651.
120. Dannenberg AL et al. Homicide and other
injuries as causes of maternal death in New York
City, 1987 through 1991. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 1995, 172:1557-1564.
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 119
121. Harper M, Parsons L. Maternal deaths due to
homicide and other injuries in North Carolina:
1992-1994. Obstetrics and Gynecology, 1997,
90:920-923.
122. Brown D. In Africa, fear makes HIV an
inheritance. Washington Post, 30 June 1998,
Section A:28.
123. Quigley M et al. Case-control study of risk
factors for incident HIV infection in rural Uganda.
Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndrome, 2000, 5:418-425.
124. Romkens R. Prevalence of wife abuse in the
Ne t he rl a nds : c ombining quantitative and
qualitative methods in survey research. Journal
of Interpersonal Violence, 1997, 12:99-125.
125. Walker EA et al. Psychosocial factors in
fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: II.
Sexual, physical, and emotional abuse and neglect.
Psychosomatic Medicine, 1997, 59:572-577.
126. Walker EA et al. Histories of sexual
victimization in patients with irritable bowel
syndrome or inflammatory bowel disease. American
Journal of Psychiatry, 1993, 150:1502-1506.
127. Delvaux M, Denis P, Allemand H. Sexual
abuse is more frequently reported by IBS patients
than by patients with organic digestive diseases
or controls: results of a multicentre inquiry.
European Journal of Gastroenterology and
Hepatology, 1997, 9:345-352.
128. Sutherland C, Bybee D, Sullivan C. The long-
term effects of battering on women's health.
Women's Health, 1998, 4:41-70.
129. Roberts GL et al. How does domestic violence
affect women's mental health? Women's Health,
1998, 28:117-129.
130. Ellsberg M et al. Domestic violence and
emotional distress among Nicaraguan women.
American Psychologist, 1999, 54:30-36.
131. Fikree FF, Bhatti LI. Domestic violence and
health of Pakistani women. International Journal
of Gynaecology and Obstetrics, 1999, 65:195-201.
132. Danielson KK et al. Comorbidity between
abuse of an adult and DSM-III-R mental disorders:
evidence from an epidemiological study. American
Journal of Psychiatry, 1998, 155:131-133.
133. Bergman B et al. Suicide attempts by battered
wives. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1991,
83:380-384.
134. Kaslow NJ et al. Factors that mediate and
moderate the link between partner abuse and
suicidal behavior in African-American women.
Journal of Consulting and Clinical Psychology,
1998, 66:533-540.
135. Abbott J et al. Domestic violence against
women: incidence and prevalence in an emergency
department population. Journal of the American
Medical Association, 1995, 273:1763-1767.
136. Amaro H et al. Violence during pregnancy and
substance use. American Journal of Public
Health, 1990, 80:575-579.
137. Felitti VJ. Long-term medical consequences
of incest, rape, and molestation. S o u t h e r n
Medical Journal, 1991, 84:328-331.
138. Koss M. The impact of crime victimization on
women's medical use. Journal of Women's Health,
1993, 2:67-72.
139. Morrison AR, Orlando MB. Social and
economic costs of domestic violence: Chile and
Nicaragua. In: Morrison AR, Biehl ML, eds. Too
close to home: domestic violence in the Americas.
Washington, DC, Inter-American Development
Bank, 1999:51-80.
140. Sansone RA, Wiederman MW, Sansone LA.
Health care utilization and history of trauma
among women in a primary care setting. Violence
and Victims, 1997, 12:165-172.
141. IndiaSAFE Steering Committee. IndiaSAFE
final report. Washington, DC, International
Center for Research on Women, 1999.
142. Browne A, Salomon A, Bassuk SS. The impact
of recent partner violence on poor women's
capacity to maintain work. Violence Against
Women, 1999, 5:393-426.
143. Lloyd S, Taluc N. The effects of male violence
on female employment. Violence Against Women,
1999, 5:370-392.
144. McCloskey LA, Figueredo AJ, Koss MP. The
effects of systemic family violence on children's mental
health. Child Development, 1995, 66:1239-1261.
145. Edleson JL. Children's witnessing of adult
domestic violence. Journal of Interpersonal
Violence, 1999, 14:839-870.
146. Jouriles EN, Murphy CM, O'Leary KD.
Interspousal aggression, marital discord, and child
problems. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1989, 57:453-455.
147. Jaffe PG, Wolfe DA, Wilson SK. Children of
battered women. Thousand Oaks, CA, Sage, 1990.
120 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
148. Jejeebhoy SJ. Associations between wife-
beating and fetal and infant death: impressions
from a survey in rural India. Studies in Family
Planning, 1998, 29:300-308.
149. sling-Monemi K et al. Violence against women
increases the risk of infant and child mortality: a
case-referent study in Nicaragua. Bulletin of the
World Health Organization, in press.
150. Chalk R, King PA. Violence in families:
assessing prevention and treatment programs.
Washington, DC, National Academy Press, 1998.
151. Spindel C, Levy E, Connor M. With an end in
sight: strategies from the UNIFEM trust fund to
eliminate violence against women. New York, NY,
United Nations Development Fund for Women, 2000.
152. Plichta SB. Identifying characteristics of
programs for battered women. In: Leinman JM et
al., eds. Addressing domestic violence and its
consequences: a policy report of the
Commonwealth Fund Commission on Women's
Health. New York, NY, The Commonwealth Fund,
1998:45.
153. Ramos-Jimenez P. Philippine strategies to
combat domestic violence against women.
Manila, Task Force on Social Science and
Reproductive Health, Social Development
Research Center, and De La Salle University, 1996.
154. Mehrotra A. Gender and legislation in Latin
America and the Caribbean. New York, United
Nations Development Programme Regional
Bureau for Latin America and the Caribbean, 1998.
155. Mitra N. Best practices among response to
domestic violence: a study of government and non-
government response in Madhya Pradesh and
Maharashtra [draft] . Washington, DC,
International Center for Research on Women, 1998.
156. Sherman LW, Berk RA. The specific deterrent
effects of arrest for domestic assault. American
Sociological Review, 1984, 49:261-272.
157. Garner J, Fagan J, Maxwell C. Published
findings from the spouse assault replication
program: a critical review. Journal of Quantitative
Criminology, 1995, 11:3-28.
158. Fagan J, Browne A. Violence between
spouses and intimates: physical aggression
between women and men in intimate relationships.
In: Reiss AJ, Roth JA, eds. Understanding and
preventing violence: panel on the understanding
and control of violent behavior. Vol. 3. Social
influences. Washington, DC, National Academy
Press, 1994:115-292.
159. Marciniak E. Community policing of domestic
violence: neighborhood differences in the effect
of arrest. College Park, MD, University of
Maryland, 1994.
160. Sherman LW. The influence of criminology
on criminal law: evaluating arrests for
misdemeanor domestic violence. J o u r n a l o f
Criminal Law and Criminology, 1992, 83:1-45.
161. National Institute of Justice and American Bar
Association. Legal interventions in family
violence: research findings and policy
implications. Washington, DC, United States
Department of Justice, 1998.
162. Grau J, Fagan J, Wexler S. Restraining orders
for battered women: issues of access and efficacy.
Women and Politics, 1984, 4:13-28.
163. Harrell A, Smith B. Effects of restraining
orders on domestic violence victims. In: Buzawa
ES, Buzawa CG, eds. Do arrests and restraining
orders work? Thousand Oaks, CA, Sage, 1996.
164. Buzawa ES, Buzawa CG. Domestic violence:
the criminal justice response. Thousand Oaks,
CA, Sage, 1990.
165. Keilitz S et al. Civil protection orders:
victims' views on effectiveness. Washington, DC,
National Institute of Justice, 1998.
166. Littel K et al. Assessing the justice system
response to violence against women: a tool for
communities to develop coordinated responses.
Pennsylvania, Pennsylvania Coalition Against
Domestic Violence, 1998 (available on the Internet
http://www.vaw.umn.edu/Promise/PP3.htm).
167. Larrain S. Curbing domestic violence: two
decades of activism. In: Morrison AR, Biehl ML,
eds. Too close to home: domestic violence in the
Americas. Washington, DC, Inter-American
Development Bank, 1999:105-130.
168. Poonacha V, Pandey D. Response to domestic
violence in Karnataka and Gujurat. In: Duvvury
N, ed. Domestic violence in India. Washington,
DC, International Center for Research on Women,
1999:28-41.
169. Estremadoyro J. Violencia en la pareja:
comisaras de mujeres en el Per [Violence in
couples: police stations for women in Peru]. Lima,
Ediciones Flora Tristan, 1993.
170. Hautzinger S. Machos and policewomen,
 CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 121
battered women and anti-victims: combating
violence against women in Brazil. Baltimore, MD,
Johns Hopkins University, 1998.
171. Mesquita da Rocha M. Dealing with crimes
against women in Brazil. In: Morrison AR, Biehl
L, eds. Too close to home: domestic violence in
the Americas. Washington, DC, Inter-American
Development Bank, 1999:151-154.
172. Thomas DQ. In search of solutions: women's
police stations in Brazil. In: Davies M, ed. Women
and violence: realities and responses worldwide.
London, Zed Books, 1994:32-43.
173. Corsi J. Treatment for men who batter women in
Latin America. American Psychologist, 1999, 54:64.
174. Cervantes Islas F. Helping men overcome
violent behavior toward women. In: Morrison AR,
Biehl ML, eds. Too close to home: domestic
violence in the Americas. Washington, DC, Inter-
American Development Bank, 1999:143-147.
175. Axelson BL. Violence against women: a male
issue. Choices, 1997, 26:9-14.
176. Edleson JL. Intervention for men who batter:
a review of research. In: Stith SR, Staus MA, eds.
Understanding partner violence: prevalence,
causes, consequences and solutions.
Minneapolis, MN, National Council on Family
Relations, 1995:262-273.
177. Gondolf E. A 30-month follow-up of court
mandated batterers in four cities. Indiana, PA,
Mid-Atlantic Addiction Training Institute, Indiana
University of Pennsylvania, 1999 (available on
the Internet http://www.iup.edu/maati/
publications/30MonthFollowup.shtm).
178. Gondolf EW. Batterer programs: what we
know and need to know. Journal of Interpersonal
Violence, 1997, 12:83-98.
179. Mullender A, Burton S. Reducing domestic
violence: what works? Perpetrator programmes.
London, Policing and Crime Reduction Unit,
Home Office, 2000.
180. Sugg NK et al. Domestic violence and primary
care: attitudes, practices, and beliefs. Archives of
Family Medicine, 1999, 8:301-306.
181. Caralis PV, Musialowski R. Women's
experiences with domestic violence and their
attitudes and expectations regarding medical care
of abuse victims. Southern Medical Journal,
1997, 90:1075-1080.
182. Friedman LS et al. Inquiry about victimization
experiences: a survey of patient preferences and
physician practices. Archives of Internal
Medicine, 1992, 152:1186-1190.
183. Ruta crtica que siguen las mujeres vctimas
de violencia intrafamiliar: anlisis y resultados
de investigacin [Help-seeking by victims of family
violence: analysis and research results]. Panama
City, Pan American Health Organization, 1998.
184. Cohen S, De Vos E, Newberger E. Barriers to
physician identification and treatment of family
violence: lessons from five communities.
Academic Medicine, 1997, 72 (1 Suppl.):S19-S25.
185. Fawcett G et al. Deteccin y manejo de mujeres
vctimas de violencia domstica: desarrollo y
evaluacin de un programa dirigido al personal
de salud [Detecting and dealing with women
victims of domestic violence: the development and
evaluation of a programme for health workers].
Mexico City, Population Council, 1998.
186. Watts C, Ndlovu M. Addressing violence in
Zimbabwe: strengthening the health sector
response. In: Violence against women in
Zimbabwe: strategies for action. Harare, Musasa
Project, 1997:31-35.
187. d'Oliviera AFL, Schraiber L. Violence against
women: a physician's concern? In: Fifteenth FIGO
World Congress of Gynaecology and Obstetrics,
Copenhagen, Denmark, 3-8 August 1997. London,
International Federation of Gynaecology and
Obstetrics, 1997:157-163.
188. Leye E, Githaniga A, Temmerman M. Health
care strategies for combating violence against
w o m e n i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . Ghent,
International Centre for Reproductive Health, 1999.
189. Como atender a las mujeres que viven
situationes de violencia domstica?
Orientaciones bsicas para el personal de salud
[Care of women living with domestic violence:
orientation for health care personnel]. Managua,
Red de Mujeres Contra la Violencia, 1999.
190. Achievements of project "Toward a
comprehensive model approach to domestic
violence: expansion and consolidation of
interventions coordinated by the state and civil
society". Washington, DC, Pan American Health
Organization, 1999.
191. Olson L et al. Increasing emergency physician
recognition of domestic violence. Annals of
Emergency Medicine, 1996, 27:741-746.
122 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
192. Freund KM, Bak SM, Blackhall L. Identifying
domestic violence in primary care practice.
Journal of General Internal Medicine , 1996,
11:44-46.
193. Kim J. Health sector initiatives to address
domestic violence against women in Africa. In:
Health care strategies for combating violence
against women in developing countries. Ghent,
International Centre for Reproductive Health,
1999:101-107.
194. Davison L et al. Reducing domestic violence:
what works? Health services. London, Policing
and Crime Reduction Unit, Home Office, 2000.
195. Kelly L, Humphreys C. Reducing domestic
violence: what works? Outreach and advocacy
a p p r o a c h e s . London, Policing and Crime
Reduction Unit, Home Office, 2000.
196. Gamache DJ, Edleson JS, Schock MD.
Coordinated police, judicial, and social service
response to woman battering: a multiple baseline
evaluation across three communities. In: Hotaling
GT et al., eds. Coping with family violence:
research and policy perspectives. Thousand
Oaks, CA, Sage, 1988:193-209.
197. Hague G. Reducing domestic violence: what
works? Multi-agency fora. London, Policing and
Crime Reduction Unit, Home Office, 2000.
198. Ellsberg M, Liljestrand J, Winkvist A. The
Nicaraguan Network of Women Against Violence:
using research and action for change.
Reproductive Health Matters, 1997, 10:82-92.
199. Mehrotra A et al. A life free of violence: it's
o u r r i g h t . New York, NY, United Nations
Development Fund for Women, 2000.
200. Jaffe PG et al. An evaluation of a secondary
school primary prevention program on violence
in intimate relationships. Violence and Victims,
1992, 7:129-146.
201. Foshee VA et al. The Safe Dates program:
one-year follow-up results. American Journal of
Public Health, 2000, 90:1619-1622.
202. Krajewski SS et al. Results of a curriculum
intervention with seventh graders regarding
violence in relationships. Journal of Family
Violence, 1996, 11:93-112.
203. Lavoie F et al. Evaluation of a prevention
program for violence in teen dating relationships.
Journal of Interpersonal Violence, 1995, 10:516-524.
204. Heise L. Violence against women: global
organizing for change. In: Edleson JL, Eisikovits
ZC, eds. Future interventions with battered women
and their families. Thousand Oaks, CA, Sage ,
1996:7-33.
205. Domestic violence in India. Washington, DC,
International Center for Research on Women, 1999.
206. American College of Obstetricians and
Gynecologists. ACOG committee opinion:
mandatory reporting of domestic violence.
International Journal of Gynecology and
Obstetrics, 1998, 62:93-95.
207. Hyman A, Schillinger D, Lo B. Laws mandating
reporting of domestic violence: do they promote
patient well-being? Journal of the American
Medical Association, 1995, 273:1781-1787.
208. Jezierski MB, Eickholt T, McGee J.
Disadvantages to mandatory reporting of domestic
violence. Journal of Emergency Nursing , 1999,
25:79-80.
209. Bradley J et al. Whole-site training: a new
approach to the organization of training. New
York, NY, AVSC International, 1998.
210. Cole TB. Case management for domestic
violence. J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l
Association, 1999, 282:513-514.
211. McLeer SV et al. Education is not enough: a
systems failure in protecting battered women.
Annals of Emergency Medicine, 1989, 18:651-653.
212. Tilden VP, Shepherd P. Increasing the rate of
identification of battered women in an emergency
department: use of a nursing protocol. Research in
Nursing Health, 1987, 10:209-215.
213. Harwell TS et al. Results of a domestic violence
training program offered to the staff of urban
community health centers. American Journal of
Preventive Medicine, 1998, 15:235-242.
214. Kelly L. Tensions and possibilities: enhancing
informal responses to domestic violence. In:
Edelson JL, Eisidovits ZC, eds. F u t u r e
interventions with battered women and their
families. Thousand Oaks, CA, Sage, 1996:67-86.
215. Fawcett GM et al. Changing community
responses to wife abuse: a research and
demonstration project in Iztacalco, Mexico.
American Psychologist, 1999, 54:41-49.
216. Carter J. Domestic violence, child abuse, and
youth violence: strategies for prevention and early
intervention. San Francisco, CA, Family Violence
Prevention Fund, 2000.
 CAPTULO 5

Abuso de idosos

Antecedentes
O abuso de idosos por membros da famlia remonta
a tempos antigos. At o aparecimento de iniciativas
para tratar do abuso infantil e da violncia domstica,
nas ltimas duas dcadas e meia do sculo XX, este
assunto permaneceu reservado e escondido do
pblico.
Inicialmente visto como uma questo social e, em
seguida, como um problema de idade, o abuso de
idosos, tal como outras formas de violncia em famlia,
tornou-se um problema de sade pblica e de justia
criminal. E, em grande medida, esses dois campos -
sade pblica e justia criminal - ditaram o modo como
o abuso de idosos visto e analisado, e a maneira de
lidar com ele. Este captulo focaliza o abuso de idosos
por membros da famlia ou por outras pessoas
conhecidas, seja em suas casas, asilos ou outras
instituies. No abrange outros tipos de violncia
que possam vitimar idosos, tais como violncia
cometida por estranhos, crimes de rua, guerra de
gangues ou conflitos militares.
Maus-tratos cometidos contra idosos -
denominados "abuso de idosos" - foram descritos
pela primeira vez em l975, em revistas cientficas
britnicas, como "espancamento de avs" (1, 2).
Como uma questo social e poltica, entretanto, foi o
Congresso dos Estados Unidos que abordou o
problema pela primeira vez, seguido mais tarde por
pesquisadores e especialistas. Na dcada de l980,
pesquisas cientficas e aes governamentais foram
relatadas da Austrlia, Canad, China (Hong Kong
SAR [Special Administrative Region - Regio
Administrativa Especial]), Estados Unidos, Noruega
e Sucia e, na dcada seguinte, da frica do Sul,
Argentina, Brasil, Chile, ndia, Israel, Japo, Reino
Unido e outros pases europeus. Embora o abuso de
idosos tenha sido identificado primeiro em pases
desenvolvidos, onde tem sido desenvolvida a maior
parte da pesquisa existente, evidncias empricas e
outros relatrios de alguns pases emergentes tm
demonstrado que se trata de um fenmeno universal.
O fato de que agora o abuso de idosos est sendo
levado muito mais a srio reflete uma preocupao
crescente, de abrangncia mundial, em relao aos
direitos e igualdade de gneros e, tambm, em
relao violncia domstica e ao envelhecimento
da populao.
O fato de ainda no se ter uma definio precisa
de quando se comea a ser "idoso", torna difceis as
comparaes entre estudos e pases. Nas sociedades
ocidentais, o comeo da velhice geralmente coincide
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 125
com a idade da aposentadoria, aos 60 ou 65 anos de
idade. Na maioria dos pases emergentes, contudo,
tem pouco significado esse conceito socialmente
construdo, com base na idade da aposentadoria.
Nesses pases, so mais significativos os papis
atribudos s pessoas durante sua vida. A velhice ,
ento, considerada como a fase da vida em que as
pessoas, por causa do declnio fsico, no podem
mais desempenhar suas funes na famlia ou no
trabalho.
As preocupaes com maus-tratos de idosos
aumentaram com a conscientizao de que nas
prximas dcadas, tanto nos pases desenvolvidos
como naqueles em desenvolvimento, haver um
aumento dramtico na populao do segmento idoso
- que em francs denominado de le troisime ge (a
terceira idade). Est previsto que, por volta de 2025, a
populao global de pessoas com 60 anos de idade e
mais velhas ser mais que o dobro, passando de 542
milhes, em l995, para cerca de l,2 bilho (ver Figura
5.l). O total de idosos vivendo em pases emergentes
tambm ser mais que o dobro por volta de 2025,
atingindo 850 milhes (3) - l2% da populao total
do mundo em desenvolvimento - embora se estime
que em alguns pases, dentre os quais Colmbia,
Indonsia, Qunia e Tailndia, o aumento seja quatro
vezes maior ou mais. Em todo o mundo, um milho de
pessoas atinge a idade de 60 anos por ms, dos quais
80% encontram-se nos pases emergentes.
FIGURA 5.1
Crescimento projetado na populao global de
pessoas com 60 anos de idade e mais velhas, 1995-
2025
Fonte: Diviso de Populaes das Naes Unidas, 2002.
1 2 6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Em quase todos os pases do mundo, ricos e
pobres, as mulheres sobrevivem aos homens (3).
Entretanto, esta diferena entre os gneros
consideravelmente menor nos pases emergentes,
principalmente por causa dos altos ndices de
mortalidade materna e, em anos recentes, tambm
devido epidemia da AIDS.
Nos pases emergentes, essas mudanas
demogrficas esto acontecendo juntamente com a
crescente mobilidade e mudana nas estruturas da
famlia. A industrializao est corroendo os padres
duradouros de interdependncia entre as geraes
de uma famlia, o que geralmente resulta em privao
material e emocional para os idosos. Em muitos pases
emergentes, as redes de famlia e comunidade, que
antes davam apoio s geraes mais velhas, foram
enfraquecidas, e freqentemente destrudas, pelas
rpidas mudanas sociais e econmicas. A epidemia
da AIDS tambm est afetando consideravelmente a
vida dos idosos. Em muitas partes da frica
subsaariana, por exemplo, em grande nmero,
crianas esto ficando rfs porque seus pais morrem
da doena. Os idosos, que esperavam o apoio dos
seus filhos na velhice, esto na situao de
responsveis principais e sem uma famlia para ajud-
los no futuro.
Apenas 30% dos idosos do mundo tm cobertura
de sistemas previdencirios. Na Europa Oriental e
nos pases da antiga Unio Sovitica, por exemplo,
como resultado das mudanas da economia planejada
para a economia de mercado, muitos idosos ficaram
sem a penso de aposentadoria e os servios de
sade e previdncia social que eram garantidos pelos
antigos regimes comunistas. Tanto na economia dos
pases desenvolvidos como na dos pases
emergentes, as desigualdades estruturais tm sido
freqentemente a causa, entre a populao em geral,
de baixos salrios, alta taxa de desemprego, servios
de sade precrios, falta de oportunidades de
educao e discriminao contra mulheres - o que
tende a tornar os idosos mais pobres e mais
vulnerveis.
Nos pases emergentes, os idosos ainda
enfrentam um risco significativo de doenas
contagiosas. medida que aumenta a expectativa de
vida nesses pases, os idosos ficaro sujeitos s
mesmas doenas duradouras, possivelmente
incurveis, e, em geral, quelas doenas associadas
velhice que causam invalidez, predominantes nos
pases desenvolvidos. E tambm enfrentaro perigos
ambientais e a probabilidade de violncia em suas
sociedades. No obstante, os avanos na medicina e
no bem-estar social garantiro que muitos idosos
desfrutem de longos perodos de velhice sem
invalidez. As doenas sero evitadas ou tero seu
impacto reduzido mediante melhores estratgias de
cuidados com a sade. O grande nmero de idosos
resultante ser uma exploso para a sociedade, o que
constituir uma grande reserva de experincia e
conhecimento.
Como definido o abuso de idosos?
Geralmente, concorda-se que o abuso de idosos
um ato de acometimento ou omisso (neste caso
comumente descrito como "negligncia"), que pode
ser tanto intencional como involuntrio. O abuso
pode ser de natureza fsica ou psicolgica
(envolvendo agresso emocional ou verbal), ou pode
envolver maus-tratos de ordem financeira ou material.
Qualquer que seja o tipo de abuso, certamente
resultar em sofrimento desnecessrio, leso ou dor,
perda ou violao de direitos humanos, e uma reduo
da qualidade de vida para o idoso (4). Se o
comportamento denominado abusivo, negligente
ou explorador depender, provavelmente, da
freqncia com que os maus-tratos ocorrem, sua
durao, gravidade e conseqncias, e, sobretudo,
do contexto cultural. Entre os Navajos, nos Estados
Unidos, por exemplo, o que poderia parecer, para um
pesquisador de fora, explorao econmica por
membros da famlia era visto pelos mais velhos da
tribo como sua obrigao cultural, e de fato privilgio,
compartilhar os bens materiais com suas famlias (5).
Outras tribos indgenas nos Estados Unidos viam o
abuso de idosos como um problema da comunidade
e no individual (6).
A definio dada pela instituio Action on Elder
Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos] no Reino Unido
(7) e adotada pela International Network for the
Prevention of Elder Abuse [Rede Internacional para
Preveno do Abuso de Idosos] estabelece que: "o
abuso de idosos um ato simples ou repetido, ou
ausncia de ao apropriada, que ocorre no contexto
de qualquer relacionamento em que haja uma
expectativa de confiana, que causa dano ou tenso
a uma pessoa idosa". Tal abuso, em geral, se divide
nas seguintes categorias:
abuso fsico - inflico de dor ou leso, coao
fsica, ou domnio induzido pela fora ou por
drogas;
abuso psicolgico ou emocional - inflico de
angstia mental;
abuso financeiro ou material - explorao ilegal

ou imprpria, ou uso de fundos ou recursos do
idoso;
abuso sexual - contato sexual no consensual,
de qualquer tipo, com o idoso;
negligncia - recusa ou falha em desempenhar
a obrigao de cuidar do idoso. A negligncia
pode ou no envolver uma tentativa consciente
ou intencional de infligir sofrimento fsico ou
emocional no idoso.
Esta definio de abuso de idosos foi muito
influenciada pelo trabalho desenvolvido no Canad,
Estados Unidos e Reino Unido. Estudos
desenvolvidos na frica do Sul, China (Hong Kong
SAR), Finlndia, Grcia, ndia, Irlanda, Israel, Noruega
e Polnia enfocaram o tema de maneiras distintas
(8). Pesquisadores noruegueses, por exemplo,
identificaram o abuso com um "tringulo de violncia"
que inclui uma vtima, um perpetrador e outros que -
direta ou indiretamente - observam os atores
principais. Em pases como a China, que enfatizam a
harmonia e o respeito no contexto da sociedade,
negligenciar nos cuidados de uma pessoa idosa
considerado um ato de abuso de idoso. Se os membros
da famlia falham no desempenho de suas obrigaes
de parentesco de prover alimentao e moradia, isto
tambm constitui negligncia.
Sociedade tradicionais
Muitas sociedades tradicionais do passado
consideravam a harmonia da famlia um fator
importante de orientao dos relacionamentos em
famlia. Essa reverncia pela famlia era reforada pelas
tradies filosficas e polticas pblicas. Na
sociedade chinesa, a reverncia era incutida por um
sistema de valores que ressaltava a "piedade filial".
Maus-tratos de idosos eram desconhecidos e
certamente no relatados. Essas tradies tm
influncia at hoje. Estudos feitos nos Estados
Unidos, de atitudes relativas ao abuso de idosos,
revelam que cidados de origem coreana acreditavam
que a supremacia da harmonia da famlia sobre o bem-
estar do indivduo era um padro para determinar se
um comportamento peculiar era visto como abusivo
ou no (9). Do mesmo modo, pessoas de origem
japonesa consideravam o "grupo" superior, e que o
bem-estar do indivduo deveria ser sacrificado pelo
bem do grupo (10).
Destituir idosos da funo de chefes de famlia e
priv-los de sua autonomia em nome da afeio so
normas culturais mesmo em pases onde a famlia a
instituio principal e o senso de obrigao filial
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 127
forte (11). Tal infantilizao e superproteo podem
deixar o idoso isolado, deprimido e desmoralizado, e
podem ser consideradas formas de abuso. Em
algumas sociedades tradicionais, vivas, idosas so
abandonadas e suas propriedades so tomadas. Em
algumas partes da frica e ndia, os ritos de passagem
de luto para vivas incluem prticas que em outros
lugares seriam consideradas cruis, tais como, por
exemplo, violncia sexual, casamento forado por
levirato (em que um homem obrigado, pelos
costumes, a casar-se com a viva sem filhos de seu
irmo) e expulso de seus lares (12). Em alguns
lugares, acusaes de bruxaria, em geral relacionada
com acontecimentos inexplicveis na comunidade
local, tais como uma morte ou perda de colheita, so
feitas a mulheres isoladas e idosas (13). Na frica
subsaariana, acusaes de prtica de bruxaria tm
levado muitas mulheres idosas a deixar suas casas e
comunidades para viver na pobreza em reas urbanas.
Na Repblica Unida da Tanznia, cerca de 500
mulheres idosas, acusadas de bruxaria, so
assassinadas todos os anos (14). Esses atos de
violncia tornaram-se costumes sociais arraigados e
podem no ser considerados localmente como "abuso
de idosos" (ver Quadro 5.l).
Um seminrio sobre abuso de idosos, realizado
na frica do Sul em l992, estabeleceu uma diferena
entre "maus-tratos" (tais como abuso verbal,
negligncia ativa e passiva, explorao financeira e
excesso de medicao) e abuso (incluindo violncia
fsica, psicolgica e sexual, e apropriao indbita)
(8). Desde ento, grupos focais tm sido organizados
na frica do Sul, com idosos recrutados de trs
distritos historicamente "negros", para determinar o
nvel de conhecimento e entendimento sobre abuso
de idosos nessas comunidades. Alm do tpico
esquema ocidental que abrange abuso fsico, verbal,
financeiro e sexual, e negligncia, os participantes
quiseram acrescentar definio o seguinte:
perda de respeito por idosos, que foi
equiparada negligncia;
acusaes de bruxaria;
abuso por parte dos sistemas (maus-tratos
em clnicas e proveniente de rgos
burocrticos).
Os grupos produziram as seguintes
definies (l5):
abuso fsico - surra e brutalidade fsica;
abuso emocional e verbal discriminao
com base na idade, insultos, palavras
injuriosas, difamao, intimidao, acusaes
falsas, sofrimento psicolgico e crueldade
1 2 8 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

mental; abuso proveniente dos sistemas - o tratamento

abuso financeiro - extorso e controle do dinheiro
da penso, apropriao de bens mveis e imveis,
e explorao de idosos para for-los a tomar conta
dos netos;
abuso sexual - incesto, estupro e outras formas
de coao sexual;
negligncia - perda de respeito por idosos,
recusa de afeto e falta de interesse pelo bem-estar
dos idosos;
acusaes de bruxaria - estigma e ostracismo;
desumano a que os idosos esto sujeitos nas
clnicas de sade e reparties encarregadas das
penses, e marginalizao pelo governo.
Essas definies, produzidas pelos participantes
e classificadas pelos pesquisadores, foram o
resultado de um esforo inicial feito na frica do Sul
para obter informaes sobre abuso de idosos. Elas
tambm so a primeira tentativa de classificar o abuso
de idosos em um pas emergente, com base no modelo
ocidental, mas trazendo fatores que so relevantes
para a populao nativa.

QUADRO 5.1
Bruxaria: a ameaa da violncia na Repblica Unida da Tanznia
Na Repblica Unida da Tanznia, cerca de 500 mulheres idosas so assassinadas todos os anos por
serem acusadas de bruxaria. O problema particularmente srio em Sukumaland, no norte do pas.
Grande nmero de mulheres idosas so foradas a deixar suas casas e comunidades por medo de serem
acusadas de bruxaria e acabam vivendo na pobreza em reas urbanas.
A crena na bruxaria existe h sculos em Sukumaland, embora a violncia que a envolve tenha
aumentado sensivelmente nos ltimos anos. Em parte, isso talvez seja devido pobreza crescente
causada pelo fato de muitas pessoas tirarem seu sustento de uma terra pequena demais, como tambm
a uma total falta de educao. medida que pessoas pobres e no educadas tentam explicar os infortnios
que recaem sobre elas - doenas e morte, perdas de colheita e cacimbas que secam - elas procuram um
bode expiatrio, e a bruxaria parece explicar acontecimentos que elas no podem entender ou controlar
de outra maneira.
Algumas vezes, os homens so acusados de bruxaria, embora o baixo status social das mulheres
signifique que elas so, na maioria esmagadora, o alvo principal. Entre alguns dos modos peculiares
pelos quais as mulheres so acusadas de bruxaria nessa regio esto os seguintes:
disputas por terra so uma causa comum de violncia contra vivas. De acordo com as leis da
herana, as vivas devem continuar a viver na terra de seus maridos, sem ser proprietrias. Quando
elas morrem, a terra se torna propriedade dos filhos de seus maridos. Ento, acusaes de bruxaria
so usadas para se livrarem de vivas que vivem na terra como inquilinas, bloqueando a herana de
outros;
curandeiros tradicionais so freqentemente instigados pelos membros da famlia ou vizinhos a
fazerem acusaes de bruxaria contra mulheres. Um garoto matou a me depois de um curandeiro
tradicional dizer a ele que ela era a causa dos seus problemas;
mitos a respeito da aparncia fsica das bruxas que elas tm olhos vermelhos, por exemplo tambm
provocam em geral as acusaes de bruxaria. Os olhos de muitas mulheres idosas so vermelhos em
virtude de terem passado a vida cozinhando em foges enfumaados, ou de problemas de sade, tais
como conjuntivite.
Lderes comunitrios em Sukumaland esto pedindo ajuda ao Governo. Um deles teria dito: "trata-se
de uma questo de educar o povo. Em outras regies do pas, onde as pessoas so mais educadas, no
enfrentamos esse problema".
At recentemente, o Governo estava relutante em reconhecer que a crena em bruxaria ainda existia.
Agora o assunto est sendo amplamente discutido e oficialmente condenado. Em l999, o Governo da
Tanznia escolheu a bruxaria como tema para o Dia Internacional da Mulher.
Uma ONG local e a HelpAge International ["Ajuda Internacional a Idosos"] tambm esto adotando
medidas para melhorar a segurana das mulheres idosas na Repblica Unida da Tanznia. Essas medidas
tm como objetivo a mudana de atitudes e crenas que envolvem a bruxaria e orientar algumas das
questes prticas, tais como a pobreza e habitao precria, que tm ajudado a manter vivas tais crenas.

A exteno do problema
Cenrios domsticos
Como a maior parte das naes emergentes
apenas recentemente est se tornando consciente
do problema, as informaes sobre a freqncia do
abuso de idosos basearam-se em cinco levantamentos
realizados na dcada passada, em cinco pases
desenvolvidos (l6 - 20). Se forem includos abusos
fsicos, psicolgicos, financeiros e negligncia, os
resultados mostram um ndice de abuso de 4 a 6%
entre idosos. Uma das dificuldades em se fazer
comparaes entre os estudos a variao entre seus
tempos. Os estudos desenvolvidos no Canad, nos
Pases Baixos e nos Estados Unidos referem-se ao
"ano anterior". O estudo realizado na Finlndia
investigou o abuso desde a "idade da aposentadoria",
enquanto o estudo na Gr-Bretanha examinou casos
dos "ltimos anos". O primeiro conjunto de estudos
(do Canad, dos Estados Unidos e dos Pases Baixos)
no encontrou diferena significativa nas taxas
prevalecentes de abuso por idade ou sexo; o estudo
na Finlndia revelou uma proporo mais alta de
vtimas femininas (7%) do que vtimas masculinas
(2,5%), enquanto no estudo britnico nenhuma
referncia por idade ou sexo foi apresentada. Por
causa das diferenas na metodologia utilizada nos
cinco levantamentos e do nmero relativamente
pequeno de vtimas, no se justifica uma anlise
comparativa adicional.
Um levantamento feito recentemente no Canad
sobre violncia em famlia revelou que, nos ltimos
cinco anos, 7% dos idosos sofreram alguma forma de
abuso emocional, 1% de abuso financeiro e 1% de
abuso fsico ou agresso sexual nas mos de crianas,
de pessoas que cuidam de idosos ou de companheiros
(21). Homens (9%) foram mais propensos do que
mulheres (6%) a relatar que sofreram abuso emocional
ou financeiro. Por causa de diferenas nas questes
do levantamento e diferenas de tempo, essas
constataes no podem ser comparadas com o
estudo anterior realizado no Canad, que tinha
encontrado uma proporo de abuso emocional muito
menor (1,4%) e um ndice maior de abuso financeiro
(2,5%) (17).
Cenrios institucionais
H um quarto de sculo atrs, a proporo de
idosos vivendo em instituies nos pases
desenvolvidos tinha atingido cerca de 9% (22). Desde
aquela poca, houve uma mudana na nfase em
relao assistncia na comunidade e ao uso de
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 129
cenrios residenciais menos restritivos. Os atuais
ndices de utilizao de instituies asilares esto na
faixa de 4 a 7% em pases como a frica do Sul (4,5%),
o Canad (6,8%), os Estados Unidos (4%) e Israel
(4,4%). Na maioria dos pases africanos, os idosos
podem encontrar-se por longos perodos nas
enfermarias de hospitais, asilos para indigentes e
deficientes, e em alguns pases subsaarianos em
campos de bruxas. Mudanas sociais, econmicas e
culturais que esto acontecendo em algumas das
sociedades em desenvolvimento esto tornando as
famlias menos capazes de cuidar de seus parentes
frgeis e, desse modo, prognosticam uma demanda
crescente por assistncia institucional. Na China, a
expectativa de assistncia institucional para idosos
est se tornando a norma. Em Taiwan, China, a
assistncia institucional rapidamente superou a
ateno da famlia pelos idosos (AY Kwan, dados
inditos, 2000).
Na Amrica Latina, os ndices de institucionalizao
de idosos variam de l a 4%. A assistncia institucional
no mais considerada inaceitvel para um idoso,
mas vista como uma alternativa para as famlias. Os
asilos mantidos pelo governo, grandes instituies
que lembravam as antigas casas de trabalho inglesas * ,
foram convertidos em instituies menores, com
equipes profissionais multidisciplinares. Outras
instituies asilares so administradas por
comunidades religiosas de origem imigrante. No h
dados disponveis referentes aos ndices de
institucionalizao nos pases do antigo bloco
europeu oriental, porque, poca, as autoridades
no permitiam a publicao de tais informaes.
Apesar de existir uma vasta literatura sobre a
qualidade da assistncia em cenrios institucionais,
e de que, em relatrios de enquetes governamentais,
estudos etnogrficos e histricos pessoais, tm sido
bem documentados casos de abuso de idosos, no
h dados nacionais disponveis sobre a prevalncia
ou incidncia de abuso, mas apenas dados locais
provenientes de estudos de escala menor. Um
levantamento sobre o pessoal de instituies asilares
em um estado dos Estados Unidos revelou que 36%
da equipe geral e de enfermeiros relatou ter
testemunhado pelo menos um incidente de abuso
fsico cometido por outros membros da equipe no
ano anterior, enquanto 10% admitiram ter cometido,
eles prprios, pelo menos um ato de abuso fsico. Da
amostra no ano anterior, 8l% tinha observado pelo
menos um incidente de abuso psicolgico contra um
residente, e 40% admitiu tambm ter cometido atos
dessa natureza (23). Essas descobertas sugerem que
1 3 0 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
o nmero de maus-tratos contra residentes idosos
em instituies pode ser muito mais extenso do que
geralmente se acredita. Os ndices de abuso de idosos,
tanto na comunidade como nos cenrios
institucionais, podem ser maiores do que indicariam
as estatsticas sobre atos violentos coletadas por
pases. Algumas das disparidades provm do fato de
que o abuso de idosos permaneceu desconhecido
at a dcada de l970. Mortes de idosos, tanto em
cenrios institucionais como na comunidade, tm
sido freqentemente atribudas a causas naturais,
acidentais ou indeterminadas, quando na verdade
foram conseqncia de comportamento abusivo ou
negligente.
Quais os fatores de riscos para o abuso
de idosos?
Dos primeiros estudos sobre o abuso de idosos,
a maior parte era limitada a cenrios domsticos e
realizados nos pases desenvolvidos. Ao buscarem
explicaes para o abuso de idosos, os pesquisadores
as encontraram na literatura, nas reas da psicologia,
sociologia, gerontologia e no estudo da violncia em
famlia. A fim de conciliar a complexidade do abuso
de idosos com os muitos fatores a ele relacionados,
os pesquisadores se voltaram para o modelo
ecolgico, que foi aplicado primeiro ao estudo do
abuso infantil e da negligncia (24 ), e mais
recentemente ao abuso de idosos. O modelo ecolgico
pode levar em considerao as interaes que ocorrem abuso de idosos nos Estados Unidos, as dificuldades
entre diversos sistemas. Conforme descrito no
Captulo 1, o modelo consiste de uma hierarquia que
se estabelece em quatro nveis do ambiente:
indivduo, relacionamento, comunidade e sociedade.
Fatores individuais
Os primeiros pesquisadores nesse campo no
deram importncia a distrbios de personalidade de
indivduos como agentes causais da violncia em
famlia em favor de fatores sociais e culturais (27).
Mais recentemente, entretanto, pesquisas sobre
violncia em famlia demonstraram que os agressores
que so fisicamente agressivos so mais propensos
a ter distrbios de personalidade e problemas
relacionados com alcoolismo do que a populao em
geral (28 ). Do mesmo modo, estudos restritos
violncia contra idosos em cenrios domsticos
revelaram que os agressores provavelmente tm mais
problemas de sade mental e de abuso de substncias
[drogas] do que os membros da famlia ou pessoas
que cuidam dos idosos, que no so violentos nem
abusivos (29-31).
Nos primeiros estudos, foram fortemente
identificados como fatores de risco para o abuso
haver debilidade cognitiva e fsica dos idosos vtimas
de abuso. Entretanto, um estudo posterior de uma
srie de casos realizado por uma agncia de servio
social revelou que os idosos que tinham sido
maltratados no estavam mais debilitados do que
seus companheiros que no haviam sofrido abuso e
talvez o estivessem at menos, particularmente nos
casos de abuso fsico e verbal. Em outros estudos,
uma comparao de amostras de pacientes com
doena de Alzheimer demonstrou que o grau de
debilidade no era um fator de risco para serem vtimas
de abuso (33-34). Contudo, entre os casos de abuso
relatados s autoridades, aqueles envolvendo os mais
idosos e que esto mais debilitados geralmente
constituem uma grande proporo.
O gnero tem sido proposto por alguns como um
fator caracterstico no que diz respeito a abuso de
idosos sob a alegao de que mulheres idosas podem
ter sido sujeitas opresso e desvantagens
econmicas durante toda a vida (35). Entretanto,
segundo estudos que tm por base a comunidade,
parece que homens idosos correm o risco de abuso
pelas esposas, jovens e outros parentes na mesma
proporo que mulheres (l6, l7).
Embora a renda dos idosos no constitusse um
fator significativo num estudo sobre ocorrncia de
financeiras por parte do agressor apareceram de fato
como um importante fator de risco. s vezes, o abuso
de idosos estava relacionado a um problema de abuso
de substncias por parte de jovens, levando-os a
extorquir dinheiro, possivelmente um cheque de
penso do idoso. O abuso dessa natureza tambm
pode ser influenciado, em parte, por indignao de
membros da famlia por terem de gastar dinheiro com
cuidados da pessoa idosa.
Fatores de relacionamento
Nos primeiros modelos tericos, o nvel de
estresse das pessoas que cuidam dos idosos era visto
como um fator de risco, que associava o abuso de
idosos com os cuidados a um parente idoso (36,37).
Enquanto a imagem popular de abuso retrata uma
vtima dependente e uma pessoa superestressada que
cuida de idosos, h evidncia crescente de que
nenhum desses fatores conta propriamente para os
casos de abuso. Embora o componente estresse no
seja negado pelos pesquisadores, agora eles tendem

a v-lo num contexto mais amplo, em que a qualidade
do relacionamento um fator causal (30, 34, 38).
Alguns dos estudos que envolvem estresse de
pessoas que cuidam dos idosos, a doena de
Alzheimer e o abuso de idosos indicam que a natureza
do relacionamento entre a pessoa que cuida do idoso
e o prprio idoso, antes de o abuso comear, pode
ser um importante indcio de abuso (34, 39, 40). Hoje,
entretanto, acredita-se que o estresse pode ser um
fator que contribui em casos de abuso, mas no
contribui por si s para o fenmeno.
Trabalhos com pacientes demenciados tm
demonstrado que atos violentos praticados pelas
pessoas que recebem cuidados podem funcionar
como "gatilhos" para a violncia recproca por parte
da pessoa que cuida do idoso. Pode ser que a
violncia seja o resultado da interao de vrios cuidados da famlia do que outros grupos e os
fatores, incluindo o estresse, o relacionamento entre
a pessoa que cuida do idoso e o prprio idoso, a
existncia de comportamento violento e agressividade
por parte da pessoa que recebe os cuidados, e a
depresso da pessoa que cuida (42).
Arranjos relacionados moradia, particularmente
no que diz respeito a condies de superpopulao e
falta de privacidade, tm sido associados a conflitos
dentro da famlia. Embora o abuso possa ocorrer
quando o agressor ou o idoso vtima do abuso vivem
separados, o idoso pode correr mais risco se morar
com a pessoa que cuida dele.
As primeiras teorias sobre o assunto tambm
procuraram associar a dependncia ao aumento de
risco de abuso. A princpio, foi enfatizada a
dependncia da vtima em relao pessoa que cuida
dela ou o agressor, embora mais tarde trabalhos de
caso tenham identificado agressores que eram
dependentes do idoso - comumente, jovens que
dependem de pais idosos para ter casa e assistncia
financeira (32). Em alguns desses casos uma " teia
da interdependncia" era evidente - uma forte ligao
emocional entre a vtima do abuso e o agressor, que
freqentemente impedia esforos de interveno. masculinos do campo de posseiros de Tamago
Fatores comunitrios e sociais
Em quase todos os estudos de fatores de risco, o
fator comunitrio de isolamento social aparece como
um fator significativo nos maus-tratos de idosos (17,
29, 43, 44). Assim como ocorre com as mulheres que
so constantemente maltratadas, o isolamento de
idosos pode tanto ser uma causa como uma
conseqncia de abuso. Muitos idosos so isolados
por causa de enfermidade fsicas ou mentais. Alm
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 131
disso, a perda de amigos e membros da famlia reduz
as oportunidades de interao social.
Embora haja agora pouca evidncia emprica
slida, fatores sociais so normalmente considerados
importantes como fatores de risco para o abuso de
idosos, tanto nos pases emergentes como nos
industrializados; no passado, enfatizava-se, em geral,
os atributos individuais ou interpessoais como fatores
potenciais da causa do abuso de idosos. Hoje,
reconhece-se que normas culturais e tradies - tais
como discriminao etria, discriminao sexual e uma
cultura de violncia - tambm desempenham um
importante papel subjacente. Os idosos
freqentemente so retratados como frgeis, fracos
e dependentes, algo que os fez parecer menos dignos
de receber recursos governamentais ou at mesmo
apresentou como alvos prontos para explorao.
No que diz respeito frica subsaariana em
particular, os fatores sociais e comunitrios incluem
(12):
os sistemas de herana e direitos sobre a terra,
patrilineares e matrilineares, que afetam a
distribuio do poder;
o modo como as sociedades vem o papel da
mulher;
o desgaste dos laos estreitos entre as
geraes de uma famlia, causado pela migrao
rural-urbana e o crescimento da educao formal;
a perda, devida ao processo de modernizao,
dos papis domsticos, de rituais e de autoridade,
tradicionais na famlia, desempenhados pelos
idosos.
De acordo com o grupo de estudo focal na frica
do Sul anteriormente mencionado, a maioria dos
abusos - e particularmente a violncia domstica -
ocorreram como resultado de desordem social
exacerbada pelo crime, alcoolismo e drogas.
Concluses semelhantes se originaram de um
exerccio conduzido por sete lderes comunitrios
Katlehong, frica do Sul (15). Estabelecendo uma
relao entre pobreza e violncia, eles descrevem
como a vida desregrada das famlias, a falta de dinheiro
para o essencial e a falta de educao e de
oportunidades de trabalho contriburam para uma
vida de crime, trfico de drogas e prostituio de
jovens. Nessa sociedade, os idosos so vistos como
alvo para abuso e explorao, sendo sua
vulnerabilidade o resultado da pobreza que se
distingue pela falta de suporte previdencirio e
1 3 2 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
oportunidades de trabalho, higiene precria, doenas
e m-nutrio.
As transformaes polticas na Europa Oriental
ps-comunista tambm criaram condies para o
aumento do risco de abuso de idosos. Os fatores l
indicados como responsveis por afetar o bem-estar
geral de sade e psicossocial, particularmente dos
idosos, cuja vulnerabilidade aos maus-tratos
aumentou, incluem:
o crescente empobrecimento de partes
significativas da sociedade;
alto ndice de desemprego;
falta de estabilidade e segurana social;
expresso visvel de agressividade,
especialmente entre os jovens.
Nas sociedades chinesas, vrias razes foram
apontadas (45) para os maus-tratos de pessoas
idosas, incluindo:
falta de respeito por parte das geraes mais
jovens;
tenso entre as estruturas de famlias,
tradicionais e novas;
reestruturao das redes bsicas de apoio para
os idosos;
migrao de casais jovens para novas cidades,
deixando os pais idosos em reas residenciais que
esto em deteriorao nos centros das cidades.
Estudos sobre abuso de idosos tm se voltado
principalmente para problemas interpessoais e de
famlia. Entretanto, um modelo integrado - que abranja
perspectivas individuais, interpessoais, comunitrias
e sociais - mais adequado e reduz alguns dos
desvios evidentes nos primeiros estudos. Tal modelo
leva em considerao as dificuldades enfrentadas
pelos idosos, especialmente mulheres idosas. Essas
pessoas em geral vivem na pobreza, sem as
necessidades bsicas da vida e sem apoio da famlia,
fatores que aumentam o risco de abuso, negligncia
e explorao.
As conseqncias do abuso de idosos
Para os idosos, as conseqncias do abuso
podem ser particularmente srias. Os idosos so
fisicamente mais fracos e mais vulnerveis do que os
jovens, seus ossos so mais frgeis e a convalescena
mais longa. Mesmo uma leso relativamente
pequena pode causar danos srios e permanentes.
Muitos idosos sobrevivem com rendas limitadas, o
que faz com que a perda de uma pequena quantia de
dinheiro tenha um impacto significativo. Eles podem
ficar isolados, solitrios ou perturbados por doenas
e, nesses casos, tornam-se mais vulnerveis como
alvo de esquemas fraudulentos.
Cenrios domsticos
Poucos estudos empricos tm sido
desenvolvidos para determinar as conseqncias de
maus-tratos, embora haja muitos relatrios clnicos e
de estudos de caso sobre distrbio emocional grave
sofrido por idosos maltratados. Nos estudos
realizados em pases desenvolvidos, h algumas
evidncias que demonstram que, mais do que seus
pares que no sofreram abuso, um grande nmero de
idosos vtimas de abuso sofre de depresso ou
distrbio psicolgico (31, 46, 47). Visto que esses
estudos tiveram um desenho transversal, no
possvel dizer se essa condio existia antes ou foi
uma conseqncia dos maus-tratos. Outros sintomas
que tm sido propostos como sendo relacionados a
casos de abuso incluem sentimentos de desamparo,
alienao, culpa, vergonha, medo, ansiedade,
negatividade e estresse ps-traumtico (48, 49).
Efeitos emocionais tambm foram citados pelos
participantes no estudo do grupo focal na frica do
Sul, juntamente com problemas de sade e, nas
palavras de um participante, "doena do corao".
(15)
Num estudo seminal desenvolvido em New
Haven, CT, Estados Unidos, dados provenientes de
um estudo anual abrangente sobre sade e bem-estar,
de uma amostra representativa de 2.812 idosos, foram
confrontados com o banco de dados anual da agncia
local responsvel pela verificao de abusos de
adultos em cada ano, durante um perodo de nove
anos (50). Informaes para o levantamento sobre
sade foram registradas por enfermeiros que
cuidaram dos idosos num hospital durante o primeiro
ano de coleta de dados, e a cada trs anos depois
disso. Nos anos intermedirios, os dados foram
atualizados pelo telefone. Pessoas que trabalham com
os casos obtiveram as informaes sobre abuso e
negligncia usando os protocolos existentes, aps
investigar reclamaes de maus-tratos, comumente
por uma visita domstica. O banco de dados
incorporado possibilitou aos pesquisadores
identificar aquelas pessoas da amostra que durante
o levantamento de nove anos foram confirmadas como
vtimas de abuso fsico ou negligncia. Os ndices de
mortalidade foram ento calculados, comeando com
o primeiro ano do levantamento, e por doze anos a
partir de ento, tanto em relao queles que sofreram

abuso ou negligncia como tambm em relao ao
grupo dos que no sofreram abuso. Quando os
ndices de mortalidade em relao aos dois grupos
foram comparados, treze anos depois que o estudo
comeou, 40% do grupo que no sofreu abuso ou
negligncia ainda estavam vivos, comparados com
9% daqueles que tinham sofrido abuso fsico ou
negligncia. E, depois de controlar todos os fatores
possveis que poderiam afetar a mortalidade (por
exemplo, idade, sexo, renda, condies funcionais e
cognitivas, diagnstico e grau de apoio social) e no
encontrar relaes significativas nesses fatores
adicionais, os pesquisadores concluram que maus-
tratos causam estresse interpessoal extremo que pode
representar um risco adicional de morte.
Instituies
Os maus-tratos em relao aos idosos tm sido
identificados em instituies de cuidados
continuados (tais como instituies asilares,
residential care*, hospitais ou instituies-dia), em
quase todos os pases onde tais instituies existem.
Vrias pessoas podem ser responsveis pelo abuso:
um membro remunerado da equipe, outro residente,
um visitante voluntrio, parentes ou amigos.
possvel que, uma vez que o idoso esteja sob cuidados
institucionais, um relacionamento abusivo ou
negligente entre o idoso e a pessoa que cuida dele
em casa no termine necessariamente, pois o abuso
pode continuar no novo cenrio.
Deve ser feita uma distino entre atos individuais
de abuso ou negligncia em cenrios institucionais e
abuso institucionalizado - onde o regime prevalecente
da prpria instituio abusivo ou negligente. Na
prtica, entretanto, normalmente fica difcil dizer se
as razes para abuso ou negligncia ocorridos num
cenrio institucional foram decorrentes de atos
individuais ou de falhas institucionais, uma vez que
ambos freqentemente so encontrados juntos.
O espectro do abuso e negligncia dentro das
instituies tem uma amplitude considervel (51), e
pode ser relacionado a qualquer dos seguintes
aspectos:
proviso de assistncia - por exemplo,
resistncia mudana nos remdios geritricos,
debilitao da individualidade na assistncia,
alimentao inadequada e enfermagem deficiente
(tal como falta de cuidado com escaras);
problemas com pessoal - por exemplo, estresse
relacionado com trabalho, estafa do pessoal,
condies fsicas de trabalho precrias,
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 133
treinamento insuficiente e problemas
psicolgicos entre o pessoal;
dificuldades de interao entre o pessoal e os
residentes - por exemplo, comunicao precria,
agressividade por parte dos residentes e
diferenas culturais;
ambiente - por exemplo, falta de privacidade
bsica, instituies dilapidadas, uso de represso,
estmulo sensorial inadequado, propenso a
acidentes dentro da instituio;
polticas organizacionais - por exemplo,
aquelas que operam em benefcio da instituio
dando aos residentes poucas escolhas em
relao vida diria; atitudes burocrticas ou
antipticas em relao aos residentes; reduo
ou alta rotatividade de pessoal; fraudes
envolvendo bens ou dinheiro de residentes; e
falta de um conselho de residentes ou conselho
de famlias de residentes.
Evidncias empricas provenientes da ndia
indicam que o abuso institucional em geral
perpetuado pelo pessoal mediante um sistema
regimental inquestionvel - em nome da disciplina
ou proteo imposta - e explorao da dependncia
do idoso; e isso agravado pela falta de
administrao treinada profissionalmente.
Com o atual nvel de conhecimento, impossvel
saber quo arraigadas so essas condies. De
acordo com levantamento de quinze mil instituies
de idosos (52), realizado pelo governo dos Estados
Unidos em 1997, as dez deficincias principais,
citadasem categorias mais abrangentes, eram:
1. preparao de alimentos (21,8%);
2.avaliao ampla - uma avaliao documentada
de todas as necessidades, incluindo assistncia
mdica, enfermagem e assistncia social (17,3%);
3. planos de assistncia amplos - em geral na
forma de um documento especificando as
necessidades dirias de assistncia de um
indivduo e indicando quem o responsvel por
elas, com comentrios sobre o progresso e
mudanas requeridas (17,1%);
4. acidentes (16,6%);
5. escaras (16,1%);
6. qualidade da assistncia (14,4%);
7. dominao fsica (13,3%);
8. servios de manuteno (13,3%);
9. falta de dignidade (13,2%);
10. preveno de acidentes (11,9%).
Abuso e negligncia podem ocorrer em muitos
tipos de instituio, inclusive aquelas que parecem
fornecer assistncia de alta qualidade para os
1 3 4 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
pacientes. Uma questo crucial identificada no exame
de pesquisas sobre escndalos em asilos sugeriu que,
com pouca mudana identificvel na situao
aparente, um regime de assistncia aceitvel ou bom
poderia ser transformado fcil e rapidamente num
regime abusivo de assistncia (53).
O que pode ser feito para evitar o abuso
de idosos?
O impacto que a violncia fsica e psicolgica tm
na sade de um idoso exacerbado pelo processo de
envelhecimento e pelas doenas da velhice. Em
decorrncia da deteriorao fsica e cognitiva que
geralmente acompanha a velhice, mais difcil para
os idosos deixar um relacionamento abusivo ou tomar
decises corretas. Em alguns lugares, obrigaes de
parentesco e o uso da rede prolongada de famlia
para resolver dificuldades podem tambm diminuir a
capacidade do idoso, particularmente das mulheres,
de escapar de situaes perigosas. Freqentemente,
o agressor pode ser a nica companhia da pessoa
que vtima de abuso. Por causa dessa e de outras
consideraes, prevenir o abuso de idosos apresenta
inmeros problemas para os especialistas. Na maioria
dos casos, o maior dilema encontrar o equilbrio
entre o direito do idoso autodeterminao e a
necessidade de adotar medidas para acabar com o
abuso.
Respostas em nvel nacional
No mundo, encontram-se em estgios variados
de desenvolvimento os esforos para incentivar
medidas sociais contra o abuso de idosos em nvel
nacional e para elaborar legislao e outras iniciativas
polticas. Alguns autores (54,55) tm usado o modelo
de problemas sociais de Blumer (56) para descrever
os estgios do processo:
emergncia de um problema;
legitimao do problema;
mobilizao de aes;
formulao de um plano oficial;
implementao do plano.
Os Estados Unidos so os mais avanados em
termos de uma resposta em nvel nacional, com um
sistema totalmente desenvolvido para relatar e tratar
casos de abuso de idosos. Esse sistema opera em
nvel estadual, sendo que o governo federal limita-se
a apoiar o National Center on Elder Abuse [Centro
Nacional de Abusos de Idosos] que d assistncia
tcnica e uma pequena quantia de fundos aos
estados para seus servios de preveno de abuso
de idosos. Um ponto focal em nvel nacional tambm
disponibilizado pelo National Committee for the
Prevention of Elder Abuse [Comit Nacional para a
Preveno de Abuso de Idosos], uma organizao
sem fins lucrativos criada em 1988, e a National
Association of State Adult Protective Services
Administrators [Associao Nacional de
Administradores dos Servios Estaduais de Proteo
a Adultos], instituda em 1989.
Na Austrlia e no Canad, algumas provncias e
estados estabeleceram sistemas para lidar com casos
de abuso de idosos, mas nenhuma poltica oficial
federal foi anunciada. A Nova Zelndia estabeleceu
uma srie de projetos-piloto por todo o pas. Esses
trs pases possuem grupos nacionais. O New
Zealand National Elder Abuse and Neglect Advisory
Council [Conselho Consultivo sobre Abuso e
Negligncia de Idosos da Nova Zelndia] foi
institudo no comeo da dcada de 1990, para criar
um panorama nacional para a assistncia e proteo
de idosos.
A Australian Network for the Prevention of Elder
Abuse [Rede Australiana para a Preveno de Abuso
de Idosos], foi estabelecida em 1998 como um ponto
de contato e troca de informaes para os que
trabalham com idosos em situaes de abuso. Em
1999, a Canadian Network for the Prevention of Elder
Abuse [Rede Canadense para a Preveno de Abuso
de Idosos] foi criada com objetivos semelhantes -
encontrar meios de desenvolver polticas, programas
e servios para eliminar o abuso de idosos.
No Reino Unido, a Action on Elder Abuse [Ao
sobre Abuso de Idosos], uma organizao no-
governamental nacional, ajudou a voltar a ateno
do governo para o abuso de idosos, dando destaque
a documentos das polticas do Departament of
Health [Departamento de Sade] e da Social Services
Inspection [Inspeo de Servios Sociais]. A Noruega
lidera os pases escandinavos, tendo obtido
aprovao do Parlamento para um projeto de servio
em Oslo e um centro de recursos para informao e
pesquisa sobre violncia, sendo este ltimo em
grande parte o resultado da ao de campanhas contra
o abuso de idosos. Outros pases europeus -
incluindo Alemanha, Frana, Itlia e Polnia -
encontram-se no estgio de "legitimizao" do
modelo de Blumer. As atividades para a preveno
de abuso de idosos so limitadas principalmente a
pesquisadores individuais e alguns programas locais.
O Latin American Committee for the Prevention

of Elder Abuse [Comit Latino-Americano para
Preveno de Abuso de Idosos] fez uma forte
campanha para chamar a ateno para o problema de
abuso de idosos nos pases latino-americanos e
caribenhos, e oferece treinamento por ocasio das
reunies internacionais e nacionais. Para alguns
pases - incluindo Cuba, Uruguai e Venezuela - a
conscientizao do problema est ainda iniciando, e
as atividades consistem principalmente de reunies
de profissionais e estudos de pesquisa. Outros pases
da regio, tais como Argentina, Brasil e Chile, se
mobilizaram para a legitimizao e ao. Em Buenos
Aires, Argentina, a organizao "Proteger", que lida
exclusivamente com casos de abuso de idosos, foi
estabelecida em 1998 como um dos programas do
Departament for the Promotion of Social Welfare
and Old Age [Departamento para a Promoo do Bem-
Estar Social e da Terceira Idade]. Profissionais e outras
pessoas que trabalham nesse programa recebem um
treinamento de seis meses em gerontologia, voltado
principalmente para a preveno da violncia e
interveno em casos de abuso de idosos. A
"Proteger" tambm dispem de um servio de ajuda
por telefone.
No Brasil, o apoio oficial ao treinamento para
abuso de idosos foi disponibilizado pelo Ministrio
da Justia, Sade e Bem-Estar*. No Chile, como
resultado do trabalho da Interministerial Commission
for the Prevention Intrafamiliar Violence [Comisso
Interministerial para Preveno de Violncia em
Famlia], foi aprovada em 1994 (57) uma lei contra a
violncia em famlia. A lei abrangia todos os atos de
violncia em famlia, inclusive aqueles dirigidos aos
idosos.
Na sia, estudos desenvolvidos por
pesquisadores na China (Hong Kong SAR), ndia,
Japo e Repblica da Coria chamaram a ateno para
o problema do abuso de idosos, mas isso no foi
seguido, at agora, de nenhuma ao oficial, em termos
de polticas ou desenvolvimento de programas.
Relatrios sobre abuso de idosos na frica do
Sul surgiram pela primeira vez em l98l. Em l994, um
programa preventivo sobre abuso institucional foi
estabelecido conjuntamente pelo estado e o setor
privado (58). Ativistas que trabalhavam para prevenir
o abuso de idosos promoveram fortemente a idia de
uma estratgia nacional sobre abuso de idosos, que
o governo est considerando agora, e lutaram pela
incluso do abuso de idosos na declarao final da
Southern Africa Development Community
Conference on the Prevention of Violence Against
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 135
Women [Conferncia da Comunidade de
Desenvolvimento Sul Africana para a Preveno da
Violncia contra as Mulheres], realizada em Maseru,
Lesoto, em dezembro de 2000. A Nigerian Coalition
on Prevention of Elder Abuse [Coalizo Nigeriana
para a Preveno de Abusos contra Idosos] rene
todas as agncias e grupos que trabalham com e para
os idosos. Para muitas outras naes africanas, os
esforos para lidar com abuso de idosos so
ofuscados por outras preocupaes que
aparentemente exercem maior presso - tais como
conflitos, pobreza e dvida.
Em 1997, com uma rpida expanso das atividades
mundiais sobre o abuso de idosos, foi criada a INPEA
(International Network for the Prevention of Elder
Abuse [Rede Internacional para a Preveno de
Abusos Contra Idosos]), com representao dos seis
continentes. Os objetivos da INPEA so: aumentar a
conscincia do pblico; promover educao e
treinamento; fazer campanha em defesa do idoso
vtima de abuso e negligncia; e promover pesquisas
sobre causas, conseqncias, tratamentos e
prevenes de abuso de idosos.
Durante o primeiro estgio de desenvolvimento
da INPEA, os seminrios foram o principal meio de
treinamento e foram conduzidos em reunies de
profissionais na Austrlia, Brasil, Canad, Cuba,
Estados Unidos e Reino Unido. Foram criados um
boletim informativo trimestral e um site na Internet. A
INPEA tambm serviu de modelo para as redes
australiana e canadense.
Respostas locais
A maioria dos programas estabelecidos para
combater o problema do abuso de idosos encontra-
se nos pases ricos. Eles geralmente so conduzidos
sob os auspcios dos servios sociais e de sade ou
sistemas legais, ou em associao com programas
para combater a violncia em famlia. Embora tenha
sido provado que o abuso de idosos existe em vrios
pases pobres ou emergentes, tm sido institudos
poucos programas especficos. Nesses pases, casos
de abuso de idosos so geralmente tratados pelas
agncias de servio social, governamentais ou no
governamentais, mesmo que o pessoal de tais
agncias nem sempre seja instrudo sobre o assunto.
A Costa Rica, que tem um forte programa local
adequado, uma exceo (11). Em alguns pases no
existem servios sociais ou sistemas de assistncia
sade para lidar com o abuso de idosos.
1 3 6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Servios sociais
Em geral, pases que prestam servios a idosos
vtimas de abuso, negligncia ou explorao, fazem
isso por meio da rede existente de servios sociais de
sade. Tais casos freqentemente envolvem questes
mdicas, legais, ticas, psicolgicas, financeiras,
policiais, e questes ambientais. Para ajudar pessoas
que trabalham com casos de abuso, tm sido
desenvolvidos protocolos e diretrizes e, em geral, h
para elas treinamento especial disponvel. A
assistncia normalmente planejada por equipes
multidisciplinares de consultores. Normalmente, tais
servios operam em estreita colaborao com foras-
tarefa que geralmente representam rgos legais e
organizaes privadas, voluntrias e de caridade, que
oferecem servios de consultoria, treinamento,
desenvolvem legislao modelo e identificam pontos
fracos no sistema. Uma caracterstica freqente de
tais sistemas so as linhas diretas disponveis para
receber denncias de maus-tratos (59, 60) e
atualmente elas esto operando no Reino Unido e em
comunidades locais na Alemanha, Frana e Japo
(ver Quadro 5.2). Apenas os Estados Unidos e algumas
provncias canadenses criaram um sistema para lidar
exclusivamente com denncias sobre maus-tratos de
adultos. Nesses servios de proteo aos adultos,
como so conhecidos, as pessoas que trabalham com
casos vo investig-los e avali-los, desenvolvendo
planos para assistncia adequada e monitorando os
casos at que eles possam ser entregues s agncias
existentes de servios sociais para idosos.
H um interesse crescente em disponibilizar
servios para vtimas de abuso de idosos na mesma
linha daqueles desenvolvidos para mulheres
espancadas. So relativamente novos os abrigos de
emergncia e grupos de apoio especificamente para
idosos vtimas de abuso. Eles propiciam um ambiente
onde as vtimas de abuso podem compartilhar
experincias, fortalecer-se psicologicamente para lidar
com seus medos, insegurana, estresse e ansiedade,
e levantar a auto-estima. Um exemplo de como o
modelo de violncia domstica foi adaptado para o
abuso de idosos o programa estabelecido pela
Finnish Federation of Mother and Child Homes and
Shelters [Federao Finlandesa de Casas e Abrigos
para Mes e Filhos], em colaborao com uma
instituio asilar local e o sistema finlands de
assistncia de sade. Esse projeto disponibiliza
camas de abrigo de emergncia na instituio asilar,
uma linha direta de ajuda que oferece conselhos e
uma oportunidade para os idosos falarem sobre seus
problemas; e promove uma reunio quinzenal de um
grupo de apoio a vtimas. Existem outros abrigos de
emergncia semelhantes na Alemanha, Canad,
Estados Unidos e Japo.
Nos pases de baixa renda, que carecem de infra-
estrutura de servio social para executar esse tipo de
programa, projetos locais podem ser implementados
no s para ajudar planos de programas para idosos
e desenvolver seus prprios servios, mas tambm
fazer campanhas em favor de mudanas. Essas
atividades tambm propiciaro fora e auto-estima
aos idosos. Na Guatemala, por exemplo, idosos cegos
que foram expulsos de suas casas pelas famlias
formaram seu prprio comit, criaram um abrigo
seguro para eles e estabeleceram um artesanato local
e outros projetos de gerao de renda para ajudar a
manuteno do abrigo (61).
Servios de assistncia sade
Em alguns pases latino-americanos e europeus,
como tambm na Austrlia, a profisso mdica
desempenhou um papel de liderana no que se refere
ao aumento do interesse pblico em relao ao abuso
de idosos. Em outros pases, incluindo o Canad e os
Estados Unidos, os clnicos ficaram muitos anos
atrasados em relao ao trabalho social e de
enfermagem. H poucos programas de interveno
para idosos vtimas de abuso instalados em hospitais.
Onde tais programas existem, normalmente so
constitudos apenas de equipes de consulta que esto
de planto na eventualidade de denncia de suspeita
de caso de abuso. Os envolvidos na disponibilizao
de servios de assistncia sade tm um papel
importante a desempenhar nos programas que
controlam e detectam abuso.
Enquanto se pensa que mdicos esto em melhor
posio para observar casos de abuso em parte
devido confiana que a maioria dos idosos deposita
neles muitos doutores no diagnosticam abuso
porque esse assunto no faz parte do seu treinamento
formal ou profissional e, por conseguinte, no consta
de sua lista de diagnsticos diferenciais.
Nas salas de emergncia, parece que, em geral,
tambm no se d ateno suficiente s necessidades
especiais dos idosos. Os profissionais da rea de
assistncia sade em geral se sentem mais
confortveis lidando com pessoas mais jovens do
que com pessoas de idade avanada, e os interesses
dos pacientes idosos so freqentemente ignorados.
A maioria dos setores de emergncia no usam
protocolos para detectar e lidar com o abuso de
 CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 137

QUADRO 5.2
Japan Elder Abuse Prevention Centre [Centro de Preveno de Abuso de
Idosos do Japo]
Em l993, a Society for the Study of Elder Abuse - SSEA [Sociedade para o Estudo de Abusos de
Idosos], no Japo, um grupo independente em sua maior parte formado por assistentes sociais e
acadmicos, realizou um levantamento nacional de centros comunitrios de assistncia. O estudo
confirmou a existncia de abuso de idosos no pas. Com base nos resultados, a SSEA decidiu que
um servio telefnico de aconselhamento, semelhante ao mantido no Reino Unido pela Action on
Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos], seria a melhor maneira de enfrentar o problema de
abuso de idosos (60).
Com o apoio financeiro de uma organizao no governamental nacional, foi criado em l996 o
Japan Elder Abuse Prevention Centre, um rgo sem fins lucrativos, oferecendo servio telefnico
de aconselhamento operado por voluntrios, conhecido simplesmente por Helpline [linha direta].
Um dos membros da SSEA, diretor de uma instituio asilar, disponibilizou uma sala para ser usada
como escritrio e forneceu outros tipos de ajuda. O servio de aconselhamento foi divulgado nos
jornais, centros de apoio e outras agncias.
Atualmente, o Helpline oferece uma vasta gama de informaes, e tambm aconselhamento
legal para qualquer pessoa com problema relacionado ao abuso de idoso - inclusive assistncia
sade e profissionais da rea de bem-estar.
No incio, os conselheiros do Helpline eram todos membros da SSEA, porm depois foram
incorporados equipe trs voluntrios de fora. Qualquer que seja o dia, um ou dois conselheiros
esto de planto. Treinamento extensivo dado aos novos conselheiros, e todos os conselheiros
participam de reunies mensais na SSEA para trocar informaes sobre abuso de idosos e rever
seus estudos de casos. Profissionais de fora podem ser chamados, se necessrio, para ajudar a lidar
com casos especiais.
O Helpline um servio exclusivamente telefnico. Se algum necessita pessoalmente de
aconselhamento, o caso passado para um centro de apoio a servios domiciliares locais.
Confiabilidade e privacidade e o anonimato dos que procuram esse servio esto entre as principais
preocupaes do Helpline.

idosos, e raramente atentam para tratar a sade mental
e os sinais de comportamento decorrentes do abuso
de idosos, tais como depresso, tentativa de suicdio,
ou abuso de drogas ou lcool (62).
Deveria haver uma investigao das condies
de um paciente em decorrncia de possvel abuso
(63, 64) se um mdico ou outro profissional de
assistncia sade notar algum dos seguintes sinais:
demora entre a ocorrncia de leses ou doenas
e a busca de assistncia mdica;
explicaes implausveis ou vagas para leses represso ou negligncia;
ou sade precria, provenientes seja do paciente
ou da pessoa que cuida dele;
casos cuja histria difere se o relato feito
pelo paciente ou pela pessoa que cuida dele;
visitas freqentes a setores de emergncia
por causa de uma condio crnica que piorou,
apesar de um plano de assistncia e de recursos
para lidar coma situao na instituio;
pacientes idosos funcionalmente deteriorados
que chegam sem as principais pessoas
responsveis pelos seus cuidados;
resultados de laboratrio que so
inconsistentes com o histrico fornecido.
Ao conduzir um exame (65), o mdico ou o
profissional de sade deveria:
entrevistar o paciente sozinho, perguntando
diretamente sobre uma possvel violncia fsica,
entrevistar o suspeito de abusar sozinho;
prestar muita ateno ao relacionamento entre
o paciente e a pessoa suspeita de abusar, e ao
comportamento de ambos;
fazer uma avaliao geritrica completa do
paciente, incluindo fatores mdicos, funcionais,
cognitivos e sociais;
1 3 8 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
documentar as redes sociais do paciente, tanto
formais como informais.
A Tabela 5.1 contm uma lista de indicadores que
pode servir como um guia til se h suspeita de maus-
tratos. Contudo, a presena de qualquer indicador
nesse quadro no dever ser tomada como prova de
que o abuso aconteceu de fato.
Ao legal
Apesar do crescente interesse pelo problema, a
maioria dos pases no dispe de legislao para informar as pessoas sobre o abuso de idosos. A
especfica sobre o abuso de idosos. Aspectos
particulares de abuso so em geral amparados por lei
criminal ou por leis que dispem sobre direitos civis,
direito de propriedade, violncia em famlia ou sade
mental. Legislao especfica e abrangente sobre o
abuso de idosos implicaria em um compromisso muito
maior para erradicar o problema. Entretanto, mesmo
onde tais leis existem, os casos de abuso de idosos
raramente foram processados. Isto se d
principalmente porque os idosos em geral relutam,
ou so incapazes de acusar os membros da famlia,
por freqentemente serem vistos como testemunhas
no confiveis, ou por causa da natureza
inerentemente oculta do abuso de idosos. Enquanto
o abuso de idosos visto apenas como um problema
da pessoa que cuida do idoso, a ao legal
provavelmente no uma medida eficaz.
Somente as provncias atlnticas do Canad,
alguns estados dos Estados Unidos e Israel possuem
legislao para denncia obrigatria de abuso de prticas em entrevistas, avaliao de casos de abuso
idosos. A provncia canadense de Newfoundland
aprovou a sua lei de proteo ao adulto j em 1973,
seguida pela ltima das quatro provncias atlnticas,
Prince Edward Island, em 1988. Nos Estados Unidos,
43 estados exigem que os profissionais e outras
pessoas que trabalham com idosos denunciem
possveis casos de abuso de idosos a uma agncia
estatal designada para esse fim, se eles tm "razo
para acreditar" que o abuso, negligncia ou
explorao aconteceu. O primeiro desses estados
aprovou sua legislao em 1976, e os mais recentes
em 1999. A lei de Israel data de 1989. Como aconteceu
com as leis de denncia de abuso infantil, todas essas
leis sobre abuso de idosos foram introduzidas para
impedir que a evidncia de abuso no passe
desapercebida. A denncia obrigatria foi
considerada uma ferramenta valiosa, particularmente
em situaes em que as vtimas eram incapazes de
denunciar e os profissionais estavam relutantes em
relatar os casos. Embora a pesquisa do impacto da
denncia obrigatria existente ainda no fornea uma
resposta conclusiva, as indicaes so de que o fato
de um caso ser, ou no, denunciado tem menos a ver
com as exigncias legais do que com outros fatores
organizacionais, ticos, culturais e profissionais (66).
Educao e campanhas de
conscientizao pblica
Nos pases industrializados, a educao e as
campanhas de conscientizao pblica tm sido vitais
educao envolve no apenas o ensino de novas
informaes, mas tambm a mudana de atitudes e
de comportamento, e , portanto, uma estratgia
preventiva fundamental. Pode ser conduzida de vrios
de modos - por exemplo, em sesses de treinamento,
seminrios, programas de educao continuada,
oficinas, reunies cientficas e conferncias. Aqueles
escolhidos incluiro no apenas especialistas nas
vrias disciplinas relevantes - desde medicina, sade
mental, e enfermagem at trabalho social, justia
criminal e religio - mas tambm pesquisadores,
educadores, formuladores de poltica e pessoas
responsveis pela tomada de decises.
Um tpico plano bsico adequado para a maioria
das disciplinas inclui uma introduo ao tema do
abuso de idosos, a considerao dos sinais e
sintomas de abuso, e detalhes de organizaes locais
que possam dar assistncia. Cursos de treinamento
mais especializados se concentraro em desenvolver
e planejamento de programas de assistncia. Para
abranger matrias ticas e legais mesmo necessrio
o ensino mais avanado, ministrado por especialistas
na rea. Cursos sobre como trabalhar com outros
profissionais e em equipes multidisciplinares tambm
se tornaram parte do currculo de treinamento
avanado sobre abuso de idosos.
Educao pblica e aumento da conscincia so
elementos igualmente importantes para prevenir
abuso e negligncia. Assim como ocorre na educao
pblica sobre abuso infantil e violncia perpetrada
por parceiros ntimos, o objetivo informar o pblico
em geral sobre os vrios tipos de abusos, como
identificar os sinais e onde obter ajuda. Pessoas que
tm contato freqente com os idosos so alvos
especiais para esse tipo de educao. parte dos
membros da famlia e amigos, tambm esto includos
funcionrios dos correios, atendentes de bancos, e
funcionrios encarregados da leitura de eletricidade
e gs. Programas educacionais dirigidos aos prprios

idosos geralmente tm mais xito se a informao
sobre abuso organizada em tpicos mais
abrangentes, tais como envelhecimento com sucesso
ou ateno sade. Organizao para os idosos,
centros comunitrios, programas de assistncia diria,
escolas (ver Quadro 5.3), e grupos de auto-ajuda e
apoio podem auxiliar esse esforo educacional.
A mdia uma ferramenta poderosa para aumentar
a conscientizao pblica. Imagens mais positivas e
maior destaque para os idosos na mdia podem ajudar
na mudana de atitudes e reduzir os esteretipos que
existem em relao aos idosos. Os participantes do
grupo de estudo focal realizado na frica do Sul
fortaleceram a importncia da mdia no aumento da
conscientizao pblica (15) , sugerindo que a
conscientizao do problema do abuso de idosos
deveria ser promovida por meio de oficinas
comunitrias com o envolvimento do governo. Em
outros pases emergentes, com recursos limitados,
associaes locais podem disponibilizar educao
bsica juntamente com assistncia sade.
At agora, poucos programas de interveno
foram avaliados e, por conseguinte, no possvel
dizer que os enfoques tiveram maior xito. Esforos
para avaliar a eficcia de vrios projetos foram
prejudicados pela falta de definies comuns,
diversas explicaes tericas, baixo nvel de interesse
por parte da comunidade cientfica e falta de recursos
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 139
para o desenvolvimento de estudos rigorosos.
Uma reviso da literatura sobre estudos de
intervenes em abusos de idosos concluiu que 117
desses estudos foram publicados, em ingls, entre
1989 e 1998 (G. Bolen, J. Ploeg & B. Hutchinson, dados
inditos, l999). Nenhum deles, entretanto, incluiu um
grupo de comparao ou atingiu critrios padro para
um estudo de avaliao vlido. Com base nessas
descobertas, os autores da reviso perceberam que
no havia evidncia suficiente em favor de nenhuma
interveno especfica. Seis dos estudos revistos
foram apontados como os mais prximos dos critrios
necessrios, porm eles tambm continham srias
fragilidades metodolgicas. Entre esses seis estudos,
a proporo de casos solucionados com xito, de
acordo com uma interveno, variou de 22 % a 75%.
Recomendaes
Embora o abuso de idosos por membros da famlia,
por pessoas que cuidam de idosos e outros seja
melhor compreendido hoje do que h 25 anos,
necessria uma base de conhecimentos mais slidas
para o estabelecimento de polticas, planejamento e
programas. Muitos aspectos do problema
permanecem desconhecidos, incluindo suas causas
e conseqncias, e mesmo a extenso em que ocorre.
1 4 0 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Pesquisas sobre a eficcia de intervenes no Em l990, dando ampla abrangncia ao assunto, o

produziram at o momento quase nenhum resultado
til ou confivel.
Talvez a forma mais insidiosa de abuso contra
idosos resida nas atitudes negativas e esteretipos,
em relao aos idosos e ao prprio processo de
envelhecimento, atitudes essas que se refletem no
freqente culto juventude. Enquanto os idosos
forem desvalorizados e marginalizados pela
sociedade, eles sofrero de perda de identidade e
permanecero extremamente suscetveis
discriminao e a todas as formas de abuso.
Entre as prioridades necessrias para enfrentar e
erradicar o problema do abuso de idosos esto:
maior conhecimento do problema;
leis e polticas mais slidas e efetivas;
estratgias de preveno mais eficazes.
Maior conhecimento
Aprofundar o conhecimento sobre o abuso de
idosos uma das principais prioridades mundiais.
Council of Europe [Conselho da Europa] promoveu
uma conferncia que examinou conceitos,
estatsticas, leis e polticas, preveno e tratamento,
como tambm as fontes de informao disponveis
sobre abuso de idosos (67). Um grupo de trabalho
global sobre abuso de idosos deveria ser institudo
para tratar de todas essas questes. Entre outras
atribuies, tal rgo poderia consolidar e padronizar
as estatsticas globais e produzir os requisitos
necessrios para a elaborao de um relatrio comum
de dados. Tambm deveria ser pesquisado e melhor
explicado o papel preciso de diferentes culturas em
relao ao abuso de idosos.
imprescindvel o desenvolvimento de pesquisas
visando a intervenes eficazes. Estudos deveriam
ser realizados a fim de verificar como os idosos podem
desempenhar um papel mais importante, planejando
e participando de programas de interveno, a
exemplo do que j vem sendo feito no Canad. Essa
iniciativa poderia ser especialmente relevante nos

QUADRO 5.3
Currculo de uma escola canadense para preveno de abuso de idosos
Uma organizao no governamental, Health Canada, desenvolveu um projeto educacional de duas
etapas sobre abuso de idosos para crianas e jovens. Esse projeto tem como objetivo conscientizar e
sensibilizar crianas com relao velhice e o que ela acarreta, e criar oportunidades para os jovens
estabeleceram relacionamentos atravs das geraes. Desse modo, espera-se que crianas e jovens
desenvolvam maior respeito pelos idosos e se tornem muito menos propensos, agora e no futuro, a
maltrat-los.
A primeira etapa do projeto consiste de um kit interativo que conta histrias para crianas de 3 a 7
anos de idade, envolvendo jogos e fbulas. Mesmo que no aborde diretamente o assunto do abuso de
idosos, o kit fornece imagens positivas da velhice. Esse material tambm provou ser efetivo com crianas
mais velhas que tm conhecimento limitado de ingls.
Um currculo escolar formal constitui a essncia da segunda etapa do projeto, desenvolvido depois
de longas consultas com uma srie de pessoas - incluindo professores, pessoas que trabalham com
jovens, lderes religiosos, provedores de assistncia sade, jovens, pessoas que trabalham com os
idosos e os prprios idosos. O currculo, adequado principalmente para adolescentes, tem como objetivo
mudar atitudes negativas, com relao a idosos e velhice, profundamente arraigadas na sociedade, e
reduzir o nvel de abuso de idosos.
Ainda no Canad, escolas em Ontrio incluram o tpico de resoluo de conflitos em seus currculos,
e os professores acreditam que uma discusso sobre o abuso de idosos pode ser introduzida no contexto
desse assunto.

pases emergentes, onde o envolvimento dos idosos
na elaborao e implementao de programas pode
ajudar a aumentar a conscincia sobre seus direitos,
tratar dos problemas relacionados excluso social e
ajudar a fortalec-los (3).
So necessrios padres mais rigorosos para a
pesquisa cientfica sobre abuso de idosos. Muitas
pesquisas desenvolvidas no passado, que utilizaram
uma metodologia frgil, incluram poucas amostras
produzindo, s vezes, resultados conflitantes. Alguns
estudos demonstraram que o estado mental do
agressor e o abuso de substncias so fatores de
risco, porm, ainda no foi investigado exatamente
como esses fatores de risco - em alguns casos, mas
no em outros - contribuem para o abuso ou a
negligncia. Trabalhos adicionais tambm so
necessrios para esclarecer os dados comumente
contraditrios sobre deteriorao cognitiva e fsica
nos idosos como fator de risco para abuso.
Causas de abuso
Tambm so necessrias pesquisas adicionais
sobre o papel do estresse entre as pessoas que
cuidam de idosos, originalmente considerado a causa
principal do abuso de idosos. Com a crescente
evoluo mundial da doena de Alzheimer e o
aumento do nvel de comportamento abusivo
encontrado em famlias em que um dos membros sofre
dessa doena, deveria ser dada mais ateno ao
relacionamento entre esses idosos e as pessoas que
cuidam deles. Embora parea bvio que o isolamento
social ou a falta de apoio podem contribuir para o
abuso ou a negligncia, os idosos que so vtimas de
abuso, em geral no querem participar de programas
que estimulam a interao social, tais como centros
para idosos ou atividades dirias dirigidas. Pesquisas
sobre quem so essas vtimas e sobre suas situaes
poderiam resultar em solues mais adequadas.
A pecha de velharia - o papel da discriminao e
estigmatizao das pessoas mais velhas - como uma
possvel causa do abuso de idosos ainda tem de ser
investigada adequadamente, embora alguns
especialistas na rea tenham sugerido que a
marginalizao do idoso um fator contribuinte.
Estudos comparados de culturas provavelmente
seriam teis para compreender esse efeito.
Evidentemente h certos fatores sociais e
culturais em alguns pases emergentes que esto
diretamente ligados ao abuso, tais como a crena em
bruxaria e o abandono de vivas. Outras prticas,
que tambm so freqentemente citadas como
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 141
importantes fatores causais, necessitam ser
examinadas, uma vez que no existem pesquisas para
confirmar essas afirmaes.
Outros fatores culturais e socioeconmicos, tais
como pobreza, modernizao e sistemas de herana,
podem ser causas indiretas de abuso. A utilizao do
modelo ecolgico para explicar o abuso de idosos
ainda nova e so necessrias mais pesquisas sobre
os fatores que operam nos diferentes nveis desse
modelo.
Impacto do abuso
O aspecto do abuso de idosos que talvez tenha
recebido menos ateno o impacto no idoso.
Estudos longitudinais, que rastreiam por um longo
perodo de tempo tanto vtimas de abuso como
pessoas que no sofreram abuso, deveriam, por
conseguinte, fazer parte da agenda das pesquisas.
Particularmente, poucos estudos examinaram o
impacto psicolgico sobre uma pessoa vtima de
abuso. Com exceo da depresso, pouco se conhece
sobre os danos emocionais causado s vtimas.
Avaliao de intervenes
Diversas intervenes tm sido desenvolvidas,
inclusive intervenes relacionadas a denncia
obrigatria, unidades de servios de proteo,
protocolos de servio social, abrigos de emergncia,
grupos de apoio e auto-ajuda e equipes de consulta.
Entretanto, muito poucas tm sido avaliadas e
utilizando um projeto de pesquisa experimental ou
quase experimental, e, portanto, so imprescindveis
pesquisas de avaliao de alto padro.
Lamentavelmente, o tema abuso de idosos no tem
atrado a ateno de muitos pesquisadores
renomados, cuja experincia essencial. Maiores
investimentos de recursos em estudos sobre abuso
de idosos estimulariam tais pesquisas.
Leis mais efetivas
Direitos bsicos
Os direitos humanos dos idosos devem ser
garantidos mundialmente. Para atingir este fim,
necessrio que:
as leis existentes sobre violncia domstica ou
intrafamiliar sejam ampliadas para incluir os idosos
como um grupo;
leis criminais e civis relevantes existentes abranjam
explicitamente o abuso, a negligncia e a explorao
de idosos;
1 4 2 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
os governos introduzam novas leis especificamente
para proteger idosos.
Tradies abusivas
Muitas tradies existentes so abusivas com
relao a mulheres idosas, incluindo crena em
bruxaria e prtica de abandono de vivas. Para acabar
com esses costumes, ser necessrio um alto grau de
colaborao entre muitos grupos, provavelmente por
um longo perodo de tempo. Para auxiliar este
processo necessrio que:
grupos de defesa, constitudos de idosos e de
pessoas mais jovens, sejam formados em nvel
local, estadual e nacional para fazer campanhas
por mudanas;
programas governamentais de sade e bem-
estar busquem ativamente mitigar o impacto
negativo que muitos processos de modernizao
e conseqentes mudanas na estrutura de famlia
tm provocado nos idosos;
governos nacionais estabeleam um sistema
de penso adequado em todos os pases onde
no exista tal mecanismo.
Estratgias de preveno mais eficazes
No nvel mais bsico, deve se dar maior
importncia principalmente preveno. Isto requer
a construo de uma sociedade em que os idosos
possam viver com dignidade, tendo as necessidades
bsicas de vida adequadamente providas, e com
oportunidades genunas para auto-satisfao. Para
aquelas sociedades dominadas pela pobreza, o
desafio enorme.
A preveno comea com a conscientizao. Um livres de abusos e explorao, e seja dada a eles a
importante caminho para aumentar o nvel de
conscientizao - tanto entre o pblico como entre
profissionais envolvidos - por meio da educao e
do treinamento. Aqueles provedores de ateno
sade e servios sociais em todos os nveis, tanto na
comunidade como nos cenrios institucionais,
deveriam receber treinamento bsico sobre a
constatao de abusos de idosos. A mdia uma
segunda ferramenta poderosa para aumentar a
conscientizao do problema entre o pblico em geral
e as autoridades e buscar possveis solues.
Programas para a preveno de abuso de idosos
em seus lares, nos quais os prprios idosos
desempenham um papel de liderana, incluem:
recrutamento e treinamento de idosos para
servirem como visitadores ou acompanhantes de
outros idosos que esto isolados;
criao de grupos de apoio para idosos vtimas
de abuso;
estabelecimento de programas comunitrios
para estimular a interao e participao social
entre os idosos;
constituio de redes sociais de idosos em
localidades, vizinhanas ou unidades
residenciais;
trabalho com idosos para instituir programas
de "auto-ajuda", a fim de habilit-los a ser
produtivos.
A preveno do abuso de idosos por meio da
ajuda a agressores, especialmente jovens, para
resolver seus prprios problemas, uma tarefa difcil.
Medidas que podem ser teis incluem:
desenvolvimento e implementao de planos
de assistncia amplos;
treinamento de pessoal;
polticas e programas para tratar estresse, de -
pessoal, relacionado a trabalho;
desenvolvimento de polticas e programas para
melhorar o ambiente fsico e social das
instituies.
Concluso
O problema do abuso de idosos no pode ser
solucionado adequadamente se as necessidades
essenciais dos idosos - de alimentao, abrigo,
segurana e acesso assistncia sade - no forem
atendidas. As naes do mundo devem criar um
ambiente em que envelhecer seja aceito como uma
parte natural do ciclo da vida, em que atitudes
antienvelhecimento sejam desencorajadas, em que
os idosos tenham o direto de viver com dignidade,
oportunidade de participar plenamente das atividades
educacionais, culturais, espirituais e econmicas (3).
Referncias
1. Baker AA. Granny-battering. Modern Geriatrics,
1975, 5:20-24.
2. Burston GR. "Granny battering". British Medical
Journal, 1975, 3:592.
3. Randal J, German T. The ageing and development
report: poverty, independence, and the world's
people. London, HelpAge International, 1999.
4. Hudson MF. Elder mistreatment: a taxonomy with
definitions by Delphi. Journal of Elder Abuse and
Neglect, 1991, 3:1-20.
5. Brown AS. A survey on elder abuse in one Native
American tribe. Journal of Elder Abuse and Neglect,

1989, 1:17-37.
6. Maxwell EK, Maxwell RJ. Insults to the body civil:
mistreatment of elderly in two Plains Indian tribes.
Journal of Cross-Cultural Gerontology, 1992, 7:3-
22.
7. What is elder abuse? Action on Elder Abuse
Bulletin, 1995, 11 (May-June).
8. Kosberg JI, Garcia JL. Common and unique themes
on elder abuse from a worldwide perspective. In:
Kosberg JI, Garcia JL, eds. Elder abuse: international
and cross-cultural perspectives. Binghamton, NY,
Haworth Press, 1995:183-198.
9. Moon A, Williams O. Perceptions of elder abuse
and help-seeking patterns among African-American,
Caucasian American, and Korean-American elderly
women. The Gerontologist, 1993, 33:386-395.
10. Tomita SK. Exploration of elder mistreatment
among the Japanese. In: Tatara T, ed. Understanding
elder abuse in minority populations. Philadelphia,
PA, Francis & Taylor, 1999:119-139.
11. Gilliland N, Picado LE. Elder abuse in Costa Rica.
Journal of Elder Abuse and Neglect, 2000, 12:73-87.
12. Owen M. A world of widows. London, Zed Books,
1996.
13. Gorman M, Petersen T. Violence against older
people and its health consequences: experience from
Africa and Asia. London, Help Age International,
1999.
14. Witchcraft: a violent threat. Ageing and
Development, 2000, 6:9.
15. Keikelame J, Ferreira M. Mpathekombi, ya bantu
abadala: elder abuse in black townships on the
Cape
16. Pillemer K, Finkelhor D. Prevalence of elder abuse: a
random sample survey. The Gerontologist, 1988, 28:51-57.
17. Podnieks E. National survey on abuse of the elderly in
Canada. Journal of Elder Abuse and Neglect,1992,4:5-58.
18. Kivel SL et al. Abuse in old age: epidemiological data
from Finland. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1992,
4:1-18.
19. Ogg J, Bennett GCJ. Elder abuse in Britain. British
Medical Journal, 1992, 305:998-999.
20. Comijs HC et al. Elder abuse in the community:
prevalence and consequences. Journal of the American
Geriatrics Society, 1998, 46:885-888.
21. Canadian Centre for Justice Statistics. Family violence
in Canada: a statistical profile 2000. Ottawa, Health
Canada, 2000.
22. Kane RL, Kane RA. Long-term care in six
countries: implications for the United States.
Washington, DC, United States Department of
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 143
Health, Education and Welfare, 1976.
23. Pillemer KA, Moore D. Highlights from a study of
abuse of patients in nursing homes. Journal of Elder
Abuse and Neglect, 1990, 2:5-30.
24. Garbarino J, Crouter A. Defining the community context
for parent-child relations: the correlates of child
maltreatment. Child Development, 1978, 49:604-616.
25. Schiamberg LB, Gans D. An ecological framework for
contextual risk factors in elder abuse by adult children.
Journal of Elder Abuse and Neglect,1999, 11:79-103.
26. Carp RM. Elder abuse in the family: an interdisciplinary
model for research. New York, NY, Springer, 2000.
27. Gelles RJ. Through a sociological lens: social structure
and family violence. In: Gelles RJ, Loeske DR, eds.Current
controversies on family violence. Thousand Oaks, CA,
Sage, 1993:31-46.
28. O'Leary KD. Through a psychological lens: personality
traits, personality disorders, and levels of violence. In: Gelles
RJ, Loeske DR, eds. Current controversies on family
violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:7-30.
29. Wolf RS, Pillemer KA. Helping elderly victims: the
reality of elder abuse.New York, NY, Columbia University
Press, 1989.
30. Homer AC, Gilleard C. Abuse of elderly people by their
carers. British Medical Journal, 1990, 301:1359-1362.
31. Bristowe E, Collins JB. Family mediated abuse of non-
institutionalised elder men and women living in British
Columbia. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1989, 1:45-
54.
32. Pillemer KA. Risk factors in elder abuse:
results from a case-control study. In: Pillemer
KA, Wolf RS, eds. Elder abuse: conflict in the
family. Dover, MA, Auburn House, 1989:239-264.
33. Paveza GJ et al. Severe family violence and
Alzheimer's disease: prevalence and risk factors.
The Gerontologist, 1992, 32:493-497.
34. Cooney C, Mortimer A. Elder abuse and
dementia: a pilot study. International Journal
of Social Psychiatry , 1995, 41:276-283.
35. Aitken L, Griffin G. Gender issues in elder
abuse. London, Sage, 1996.
36. Steinmetz SK. Duty bound: elder abuse and
family care . Thousand Oaks, CA, Sage, 1988.
37. E a s t m a n M . O l d a g e a b u s e : a n e w
perspective, 2nd ed. San Diego, CA, Singular
Publishing Group, Inc., 1994.
38. Reis M, Nahamish D. Validation of the
indicators of abuse (IOA) screen. The
Gerontologist , 1998, 38:471-480.
39. Hamel M et al. Predictors and consequences
of aggressive behavior by community-based
dementia patients. The Gerontologist, 1990,
1 4 4 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
30:206-211.
40. Nolan MR, Grant G, Keady J. Understanding
family care : a multidimensional model of caring
a n d c o p i n g . Buckingham, Open University
Press, 1996.
41. Pillemer KA, Suitor JJ. Violence and violent
feelings: what causes them among family
caregivers? J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 1992,
47:S165-S172.
42. O'Loughlin A, Duggan J. Abuse, neglect and
mistreatment of older people: an exploratory
study. Dublin, National Council on Ageing and
Older People, 1998 (Report No. 52).
43. Phillips LR. Theoretical explanations of elder
abuse. In: Pillemer KA, Wolf RS, eds. Elder
abuse: conflict in the family. Dover, MA, Auburn
House, 1989:197-217.
44. Grafstrom M, Nordberg A, Winblad B. Abuse
is in the eye of the beholder. Scandinavian
Journal of Social Medicine, 1994, 21:247-255.
45. Kwan AY. Elder abuse in Hong Kong: a new
family problem for the east? In: Kosberg JI,
Garcia JL, eds. Elder abuse: international and
cross-cultural perspectives. Binghamton, NY,
Haworth Press, 1995:65-80.
46. Phillips LR. Abuse and neglect of the frail
elderly at home: an exploration of theoretical
relationships. Advanced Nursing, 1983, 8:379-
382.Flats. Cape Town, Human Sciences Research
Council and University of Cape Town Centre for
Gerontology, 2000.
47. Pillemer KA, Prescott D. Psychological effects of elder
abuse: a research note.Journal of Elder Abuse and Neglect,
1989, 1:65-74.
48. Booth BK, Bruno AA, Marin R. Psychological therapy
with abused and neglected patients. In: Baumhover LA,
Beall SC, eds. Abuse, neglect, and exploitation of older
persons: strategies for assessment and intervention.
Baltimore, MD, Health Professions Press, 1996:185-206.
49. Goldstein M. Elder mistreatment and PTSD. In: Ruskin
PE, Talbott JA, eds. Aging and post-traumatic stress
disorder. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1996:126-135.
50. Lachs MS et al. The mortality of elder mistreatment.
Journal of the American Medical Association, 1998,
20:428-432.
51. Bennett G, Kingston P, Penhale B. The dimensions of
elder abuse: perspectives for practitioners. London,
Macmillan, 1997.
52. Harrington CH et al. Nursing facilities, staffing,
residents, and facility deficiencies, 1991-1997. San
Francisco, CA, Department of Social and Behavioral
Sciences, University of California, 2000.
53. Clough R. Scandalous care: interpreting public inquiry
reports of scandals in residential care. In: Glendenning F,
Kingston P, eds. Elder abuse and neglect in residential
settings: different national backgrounds and similar
responses. Binghamton, NY, Haworth Press, 1999:13-28.
54. Leroux TG, Petrunik M. The construction of elder abuse
as a social problem: a Canadian perspective.International
Journal of Health Services, 1990, 20:651-663.
55. Bennett G, Kingston P.Elder abuse: concepts, theories
and interventions. London, Chapman & Hall, 1993.
56. Blumer H. Social problems as collective behaviour.
Social Problems, 1971, 18:298-306.
57. Mehrotra A. Situation of gender-based violence
against women in Latin America and the Caribbean:
national report for Chile. New York, United Nations
Development Programme, 1999.
58. Eckley SCA, Vilakas PAC. Elder abuse in South Africa.
In: Kosberg JI, Garcia JL, eds. Elder abuse: international
and cross-cultural perspectives. Binghamton, NY,
Haworth Press, 1995:171-182.
59. Hearing the despair: the reality of elder abuse.
London, Action on Elder Abuse, 1997.
60. Yamada Y. A telephone counseling program for elder
abuse in Japan. Journal of Elder Abuse and Neglect,
1999, 11:105-112.
61. Checkoway B. Empowering the elderly:
gerontological health promotion in Latin America.
Ageing and Society, 1994, 14:75-95.
62. Sanders AB. Care of the elderly in emergency
departments: conclusions and recommendations.
Annals of Emergency Medicine, 1992, 21:79 -83.
63. Lachs MS, Pillemer KA. Abuse and neglect of elderly
persons. New England Journal of Medicine, 1995,
332:437-443.
64. Jones JS. Geriatric abuse and neglect. In: Bosker G et
al., eds. Geriatric emergency medicine. St Louis, MO,
CV Mosby, 1990:533-542.
65. Elder mistreatment guidelines: detection, assessment
and intervention. New York, NY, Mount Sinai/Victim
Services Agency Elder Abuse Project, 1988.
66. Wolf RS. Elder abuse: mandatory reporting revisited.
In: Cebik LE, Graber GC, Marsh FH, eds. Violence,
neglect, and the elderly. Greenwich, CT, JAI Press,
1996:155 -170.
67. Violence against elderly people. Strasbourg, Council
of Europe, Steering Committee on Social Policy, 1991.
 CAPTULO 6

Violncia sexual

Antecedentes
A violncia sexual ocorre no mundo todo. Apesar
de na maioria dos pases haver pouca pesquisa sobre
a questo, os dados disponveis sugerem que, em
alguns pases, quase uma em quatro mulheres pode
vivenciar a violncia perpetrada por um parceiro
ntimo (1 - 3) e quase um tero das adolescentes
relatam que sua primeira experincia sexual foi forada
(4-6).
A violncia sexual tem um impacto profundo sobre
a sade fsica e mental. Alm de causar leses fsicas,
ela est associada a um maior risco de diversos
problemas de sade sexual e reprodutiva, com
conseqncias imediatas e conseqncias em longo
prazo (4, 7 - 16). Seu impacto sobre a sade mental
pode ser to srio quanto seu impacto fsico, podendo
ser tambm de longa durao (17 - 24). As mortes
subseqentes violncia sexual podem se manifestar
sob a forma de suicdio, infeco por HIV (25) ou
assassinato - que pode ocorrer durante uma agresso
sexual ou posteriormente, como um assassinato "pela
honra" (26). A violncia sexual tambm pode afetar
profundamente o bem-estar social das vtimas; em
conseqncia dessa violncia, as pessoas podem ser
estigmatizadas e jogadas ao ostracismo por suas
famlias e outras pessoas (27, 28).
Por parte do perpetrador, o sexo forado pode
resultar em gratificao sexual, apesar de seu
propsito subjacente ser freqentemente a
expresso de poder e dominao sobre a pessoa
agredida. Geralmente, os homens que foram uma
esposa a um ato sexual acreditam que suas aes
so legtimas porque eles so casados com a mulher.
O estupro de mulheres e homens comumente
utilizado como uma arma de guerra, como uma forma
de ataque ao inimigo, tipificando a conquista e a
degradao de suas mulheres ou de seus
combatentes capturados (29). O estupro tambm
pode ser utilizado para punir as mulheres por
transgredirem cdigos sociais ou morais como, por
exemplo, aqueles que probem o adultrio ou a
embriaguez em pblico. As mulheres e os homens
tambm podem ser estuprados quando esto sob
custdia da polcia ou na priso.
Embora a violncia sexual possa ser dirigida tanto
aos homens quanto s mulheres, o foco principal
deste captulo ser nas vrias formas de violncia
sexual contra as mulheres, bem como nos tipos de
violncia sexual dirigidos a meninas e perpetrados
por outras pessoas que no as responsveis por
cuidar delas.
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 147
Como a violncia sexual definida?
A violncia sexual definida como:
qualquer ato sexual, tentativa de obter um ato
sexual, comentrios ou investidas sexuais
indesejados, ou atos direcionados ao trfico sexual
ou, de alguma forma, voltados contra a sexualidade
de uma pessoa usando a coao, praticados por
qualquer pessoa independentemente de sua relao
com a vtima, em qualquer cenrio, inclusive em casa
e no trabalho, mas no limitado a eles.
A coao pode abranger diversos graus de fora.
Alm da fora fsica, ela pode envolver intimidao
psicolgica, chantagem ou outras ameaas - por
exemplo, a ameaa de dano fsico, de ser demitida de
um emprego ou de no obter um emprego. A coao
tambm pode ocorrer quando a pessoa agredida
incapaz de dar seu consentimento, por exemplo,
enquanto est embriagada, drogada, adormecida, ou
mentalmente incapaz de entender a situao.
A violncia sexual inclui o estupro, definido como
a penetrao forada - fisicamente ou por meio de
alguma outra coao, mesmo que sutil - da vulva ou
do nus, utilizando o pnis, outras partes do corpo
ou um objeto. A tentativa de faz-lo conhecida por
estupro tentado. O estupro de uma pessoa cometido
por dois ou mais perpetradores conhecido como
estupro cometido por gangue.
A violncia sexual pode incluir outras formas de
agresso, envolvendo um rgo sexual, inclusive o
contato forado entre a boca e o pnis, a vulva ou o
nus.
Formas e contextos da violncia sexual
Diversos atos sexualmente violentos podem
ocorrer em diferentes circunstncias e cenrios.
Dentre eles, podemos citar:
estupro dentro do casamento ou namoro;
estupro cometido por estranhos;
estupro sistemtico durante conflito armado;
investidas sexuais indesejadas ou assdio
sexual, inclusive exigncia de sexo como
pagamento de favores;
abuso sexual de pessoas mental ou fisicamente
incapazes;
abuso sexual de crianas;
casamento ou coabitao forados, inclusive
casamento de crianas;
negao ao direito de usar anticoncepcionais
ou adotar outras medidas de proteo contra
doenas sexualmente transmitidas;
aborto forado;
148 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
atos violentos contra a integridade sexual das
mulheres, inclusive mutilao genital feminina e
exames obrigatrios de virgindade;
prostituio forada e trfico de pessoas com
fins de explorao sexual.
No h uma definio universalmente aceita de
trfico para explorao sexual. O termo abrange o
movimento organizado de pessoas, geralmente
mulheres, entre pases e dentro dos pases para
trabalho sexual. O trfico tambm inclui forar um
migrante a um ato sexual como condio para permitir
ou fazer os acertos necessrios para a migrao.
O trfico sexual utiliza-se da coao fsica, da
fraude e da escravido resultantes de dvidas
foradas. Mulheres e crianas traficadas, por
exemplo, comumente recebem promessas de trabalho
domstico ou na indstria, mas, ao invs disso, quase
sempre so levadas a bordis onde seus passaportes
e outros documentos de identificao so
confiscados. Elas podem apanhar ou ser trancafiadas
e terem sua liberdade condicionada a pagarem, por
meio da prostituio, o seu preo de compra, assim
como os custos de viagem e visto (30 - 33).
A extenso do problema
Fontes dos dados
Os dados sobre violncia sexual geralmente so
fornecidos pela polcia, por clnicas, por organizaes
no governamentais e por pesquisas. A relao entre
essas fontes e a magnitude global do problema da
violncia sexual pode ser vista como equivalente a
um iceberg flutuando na gua (34) (ver Figura 6.1).
A pequena ponta visvel representa os casos
denunciados polcia. Uma parte maior pode ser
esclarecida atravs de pesquisa e do trabalho das
FIGURA 6.1
Magnitude do problema da violncia sexual
organizaes no governamentais. Contudo, abaixo
da superfcie est um componente substancial, ainda
que no quantificado, do problema.
De forma geral, as pesquisas tm negligenciado a
violncia sexual. Os dados disponveis so
insuficientes e fragmentados. Os dados fornecidos
pela polcia, por exemplo, geralmente so incompletos
e limitados. Muitas mulheres no denunciam a
violncia sexual para a polcia por vergonha ou
porque tm medo de serem humilhadas, de no
acreditarem nelas ou de serem maltratadas de alguma
forma. Os dados fornecidos pelos institutos mdico-
legais, por outro lado, podem apresentar desvios em
relao aos incidentes mais violentos de abuso sexual.
A quantidade de mulheres que procuram os servios
mdicos por causa de problemas imediatos
relacionados violncia sexual tambm
relativamente pequena.
Apesar de durante a ltima dcada, em decorrncia
das pesquisas, ter havido avanos considerveis no
tocante mensurao do fenmeno, as definies
utilizadas variam consideravelmente de estudo para
estudo. H tambm significativas diferenas entre as
culturas no que se refere vontade de revelar a
violncia sexual para os pesquisadores. Portanto,
necessrio ter cautela ao fazer comparaes globais
acerca da ocorrncia da violncia sexual.
Estimativas de violncia sexual
Os levantamentos realizados a respeito de vtimas de
crime, em vrias cidades e em vrios pases, tm
utilizado uma metodologia comum, para ajudar a
comparabilidade e incluir, de forma geral, as perguntas
sobre violncia sexual. A tabela 6.1 resume os dados
de alguns desses levantamentos relativos

ocorrncia de agresso sexual nos ltimos cinco anos
(35, 36). Conforme esses estudos, o percentual de
mulheres que relataram ter sido vtimas de ataque
sexual varia de menos de 2% em locais como La Paz,
na Bolvia (1,4%), Gaborone em Botsuana (0,8%),
Beijing na China (1,6%) e Manila nas Filipinas (0,3%)
a 5% ou mais em Tirana na Albnia (6,0%), Buenos
Aires na Argentina (5,8%), Rio de Janeiro no Brasil
(8,0%), e Bogot na Colmbia (5,0%). importante
observar que esses nmeros no fazem qualquer
distino entre estupro cometido por estranhos ou
por parceiros ntimos. As pesquisas que no fazem
essa distino, ou as que analisam apenas o estupro
cometido por estranhos geralmente subestimam
bastante a ocorrncia da violncia sexual (34).
Alm dos levantamentos acerca de crimes, houve
alguns poucos com amostragens representativas que
perguntaram s mulheres sobre violncia sexual. Por
exemplo, em uma pesquisa nacional realizada nos
Estados Unidos, 14,8% das mulheres com mais de 17
anos de idade relataram j ter sido estupradas (mais
2,8% passaram por uma tentativa de estupro) e 0,3%
da amostra relatou ter sido estuprada no ano anterior
( 3 7 ) . Uma pesquisa com uma amostragem
representativa de mulheres na faixa etria de 18 a 49
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 149
anos, realizada em trs provncias da
frica do Sul, verificou que no ano
anterior 1,3% das mulheres havia sido
forada, fisicamente ou por ameaas
verbais, a ter sexo no consensual (34).
Em uma pesquisa com uma amostra
representativa da populao geral com
mais de 15 anos de idade, realizada na
Repblica Checa ( 3 8 ) , 11,6% das
mulheres relataram j ter sofrido contato
sexual forado durante sua vida, sendo
que 3,4% relataram que o fato ocorreu mais
de uma vez. A forma mais comum de
contato foi o coito vaginal forado.
Violncia sexual praticada por
parceiros ntimos
Em muitos pases, uma grande parcela das
mulheres que vivenciam a violncia sexual
tambm vivencia o abuso sexual. No
Mxico e nos Estados Unidos, os estudos
estimam que de 40 a 52% das mulheres
que vivenciam violncia fsica praticada
por um parceiro ntimo tambm esto
sujeitas a coao sexual por parte desse
parceiro (39,40). s vezes, a violncia
sexual ocorre sem a violncia fsica (1). No Estado de
Uttar Pradesh, na ndia, em uma amostra
representativa de mais de 6 mil homens, 7% relataram
ter praticado abuso sexual e fsico contra suas
esposas, 22% relataram utilizar a violncia sexual sem
violncia fsica e 17% relataram que haviam utilizado
somente a violncia fsica (41).
A Tabela 6.2 resume alguns dos dados disponveis
sobre a ocorrncia de coao sexual praticada por
parceiros ntimos (1 - 3, 37, 42 - 57). Os resultados
desses estudos mostram que a agresso sexual
praticada por um parceiro ntimo no rara, nem
especfica de qualquer regio do mundo. Por exemplo,
23% das mulheres em North London, Inglaterra,
relataram ter sido vtimas de estupro - tentado ou
consumado - praticado por um parceiro.
Nmeros semelhantes foram relatados em
Guadalajara no Mxico (23,0%), em Len na Nicargua
(21,7%), em Lima no Peru (22,5%) e na Provncia
Midlands no Zimbbue (25,0%). A ocorrncia de
mulheres sexualmente agredidas por um parceiro
ntimo durante sua vida (inclusive tentativas de
agresso) tambm foi estimada em algumas poucas
pesquisas nacionais (por exemplo, Canad 8,0%,
Esccia, Gales e Inglaterra (juntos) 14,2%, Estados
150 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Unidos 7,7%, Finlndia 5,9% e Sua 11,6%). A iniciao sexual forada e a coao durante a
adolescncia foram relatadas em diversos estudos
Iniciao sexual forada sobre jovens de ambos os sexos (ver Tabela 6.3 e
Um nmero crescente de estudos, especialmente Quadro 6.1). Nos casos em que os estudos incluram
na frica subsaariana, indica que a primeira na amostra tanto homens quanto mulheres, a
experincia sexual das meninas comumente ocorrncia de estupro ou de coao sexual relatados
indesejada e forada. Por exemplo, em um estudo com foi maior entre as mulheres do que entre os homens
controle de casos - realizado entre 191 meninas (5, 6, 54 - 60). Por exemplo, em um estudo realizado
adolescentes (com mdia de idade de 16,3 anos) que em diversos pases do Caribe, cerca de metade das
eram atendidas em uma clnica pr-natal na Cidade adolescentes sexualmente ativas relataram que sua
do Cabo, frica do Sul, e 353 adolescentes que no primeira relao sexual foi forada, em comparao a
estavam grvidas, agrupadas por idade e vizinhana um tero dos adolescentes (60). Em Lima, no Peru, o
ou escola - 31,9% dos casos do estudo e 18,1% dos percentual de mulheres jovens que relataram uma
controles relatavam que houve o uso da fora na sua iniciao sexual forada foi aproximadamente quatro
iniciao sexual. Quando inquiridas sobre as vezes maior do que o percentual relatado pelos
conseqncias de negar sexo, 77,9% dos casos do homens jovens (40% contra 11% respectivamente)
estudo e 72,1% dos controles disseram que temiam (56).
apanhar se recusassem a fazer sexo (4).

Estupro cometido por gangues
H muitos relatos em vrias partes do mundo
sobre a ocorrncia de estupro envolvendo dois ou
mais perpetradores. Contudo, as informaes
sistemticas sobre a extenso do problema so
limitadas. Em Joanesburgo, na frica do Sul, estudos
de vigilncia sobre mulheres que so atendidas em
clnicas mdico-legais aps um estupro revelaram
que um tero dos casos era de estupro cometido
por gangue (61). Dados nacionais sobre estupro e
agresso sexual nos Estados Unidos indicam que
cerca de uma em cada dez agresses sexuais envolve
diversos perpetradores. A maior parte dessas
agresses praticada por pessoas desconhecidas
das vtimas (62). Esse padro, portanto, difere do
padro observado na frica do Sul, onde os
namorados esto envolvidos nos estupros
cometidos por gangues.
Trfico sexual
A cada ano, centenas de milhares de mulheres e
jovens no mundo todo so compradas e vendidas
para prostituio ou escravido sexual (30 - 32, 63,
64). Uma pesquisa realizada no Quirguisto estimou
que, em 1999, cerca de 4 mil pessoas foram traficadas
do pas e que o destino principal dessas pessoas
era a Alemanha, o Cazaquisto, a China, os Emirados
rabes Unidos, a Federao Russa e a Turquia. Das
pessoas traficadas, 62% relataram ter sido foradas
a trabalhar sem pagamento, enquanto mais de 50%
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 151
relataram ter sofrido abuso fsico ou tortura por parte
de seus empregadores ( 3 1 ) . Um relatrio da
Organizao Mundial contra Tortura (OMCT) indica
que mais de 200 mil mulheres de Bangladesh foram
traficadas de 1990 a 1997 (65). Cerca de 5 mil a 7 mil
mulheres e meninas nepalesas so ilegalmente
comercializadas para a ndia a cada ano, e tambm
foi relatado o trfico de mulheres tailandesas para o
Japo (32). O trfico de mulheres ocorre, ainda,
dentro de alguns pases, geralmente das reas rurais
para as cidades.
A Amrica do Norte tambm um importante
destino para o trfico internacional. Um estudo
vendidas fora no estrangeiro (30). Na Itlia, um
estudo realizado entre 19 mil a 25 mil prostitutas
estrangeiras estimou que 2 mil delas haviam sido
traficadas (66). A maioria dessas mulheres tinham
menos de 25 anos de idade, muitas delas estando na
faixa etria de 15 a 18 anos (30, 66). Elas vinham
principalmente da Europa central e oriental,
particularmente da Albnia, bem como da Colmbia,
da Nigria e do Peru (66).
Violncia sexual contra trabalhadores
do sexo
Quer sejam traficados ou no, os trabalhadores
do sexo correm maior risco tanto de violncia fsica
quanto sexual, especialmente onde o trabalho sexual
ilegal (67). Uma pesquisa entre as trabalhadoras
sexuais em Leeds, na Inglaterra, e Glasgow e
Edimburgo, na Esccia, revelou que 30% delas haviam
sido esbofeteadas, socadas ou chutadas por um
152 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 6.1
A violncia sexual contra homens e meninos
A violncia sexual contra homens e meninos um problema de grande importncia. Exceto pelo
abuso sexual durante a infncia, a violncia sexual contra homens e meninos muito negligenciada nas
pesquisas. O estupro e outras formas de coao sexual contra homens e meninos acontecem em diversos
cenrios, inclusive em casa, no local de trabalho, nas escolas, nas ruas, no servio militar, durante a
guerra, bem como em prises e delegacias.
Nas prises, o sexo forado pode acontecer entre os colegas de cela para estabelecer hierarquias de
respeito e disciplina. A violncia sexual praticada por agentes penitencirios, policiais e soldados tambm
relatada com bastante freqncia em muitos pases. Essa violncia pode se apresentar sob a forma de
prisioneiros forados a fazer sexo uns com os outros como uma forma de "diverso", ou oferecer sexo
aos soldados ou oficiais no comando. Em outros lugares, homens que fazem sexo com outros homens
podem ser "punidos", por meio de estupro, por seu comportamento ser tido como uma transgresso das
normas sociais.

A extenso do problema
Estudos realizados principalmente em pases desenvolvidos indicam que de 5 a 10% dos homens
relatam uma histria de abuso sexual na infncia. Em uns poucos estudos de populao realizados com
adolescentes em pases emergentes, o percentual de homens que relatam ter sido vtima alguma vez de
uma agresso sexual varia de 3,6% na Nambia e 13,4% na Repblica Unida da Tanznia a 20% no Peru.
Estudos realizados tanto em pases industrializados quanto em emergentes tambm revelam que no
raro a primeira relao sexual ser forada. Infelizmente, existem poucas estatsticas confiveis sobre a
quantidade de meninos e homens estuprados em locais como escolas, prises e campos de refugiados.
A maioria dos especialistas acredita que as estatsticas oficiais subestimam muito o nmero de
vtimas masculinas de estupro. A evidncia disponvel sugere que a probabilidade de as vtimas masculinas
denunciarem a agresso s autoridades muito menor do que a probabilidade de as vtimas femininas o
fazerem. H diversos motivos pelos quais o estupro masculino no denunciado, inclusive por vergonha,
culpa e medo de no acreditarem ou de ser denunciado pelo que ocorreu. Os mitos e os fortes preconceitos
sobre a sexualidade masculina tambm fazem com que os homens evitem seguir adiante.

Conseqncias da violncia sexual

Assim como acontece com as mulheres vtimas de agresso sexual, as pesquisas indicam que as
vtimas masculinas tambm esto sujeitas a sofrer diversas conseqncias psicolgicas, tanto no perodo
imediatamente aps a agresso quanto em longo prazo. Dentre essas conseqncias, esto culpa, raiva,
ansiedade, depresso, distrbios de estresse ps-traumtico, disfuno sexual, problemas somticos,
distrbios do sono, fuga dos relacionamentos e tentativa de suicdio. Alm dessas reaes, os estudos
realizados entre adolescentes revelaram ainda uma associao entre ser estuprado e abuso de substncias
[drogas], comportamento violento, roubo e absentesmo da escola.

Respostas polticas e de preveno

As respostas polticas e de preveno em relao violncia sexual contra os homens precisam ter
como base uma compreenso do problema, suas causas e as circunstncias em que ocorre. Em muitos
pases, o fenmeno no tratado de forma adequada na legislao. Alm disso, o estupro masculino
freqentemente no tratado como um crime equivalente ao estupro feminino.
Muitas das consideraes relativas ao apoio a mulheres que foram estupradas - inclusive um
entendimento sobre o processo de recuperao, as necessidades mais urgentes logo aps uma agresso
e a efetividade dos servios de apoio - tambm so relevantes para os homens. Alguns pases j obtiveram
progressos em suas respostas agresso sexual a homens, oferecendo linhas diretas especiais,
 CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 153

(continuao)
aconselhamento, grupos de apoio e outros servios para vtimas masculinas. Em muitos lugares, contudo,
esses servios no esto disponveis ou so muito limitados, por exemplo, voltando-se principalmente
para as mulheres, com poucos conselheiros (se houver) que tenham experincia em discutir os problemas
com as vtimas masculinas.
Na maioria dos pases, ainda h muito a ser feito antes de a questo da violncia sexual contra os
homens e meninos poder ser devidamente reconhecida e tratada sem negao ou vergonha. Um avano
to necessrio, portanto, possibilitar que sejam implementadas medidas preventivas mais abrangentes
e um melhor apoio s vtimas.

cliente enquanto estavam trabalhando, 13% haviam
apanhado, 11% haviam sido estupradas, 22% haviam
vivenciado uma tentativa de estupro (68). Apenas
34% das que sofreram violncia nas mos de um
cliente fizeram denncia na polcia. Uma pesquisa
com trabalhadores do sexo em Bangladesh revelou
que 49% das mulheres haviam sido estupradas e 59%
haviam apanhado da polcia no ano anterior; os
homens relataram nveis muito mais baixos de
violncia ( 6 9 ) . Na Etipia, um estudo sobre
trabalhadores do sexo tambm revelou altos ndices
de violncia fsica e sexual cometida pelos clientes,
especialmente contra crianas trabalhadoras sexuais
(70).
Violncia sexual em escolas,
estabelecimentos de assistncia
sade, conflitos armados e locais de
refugiados
Escolas
Para muitas jovens, o lugar onde a coao e o
assdio sexual acontecem com maior freqncia na
escola. Em um caso extremo de violncia em 1991, 71
adolescentes foram estupradas por seus colegas de
classe e 19 outras foram assassinadas em uma escola
em Meru, no Qunia (71). Visto que grande parte da
pesquisa neste campo provm da frica, no fica
claro se ela reflete uma ocorrncia particularmente
alta do problema naquele lugar ou se simplesmente
reflete o fato de que o problema tem se tornado mais
aparente l do que em outras partes do mundo.
O assdio dos meninos s meninas parece ser um
problema global. No Canad, por exemplo, 23% das
meninas passaram pela experincia do assdio sexual
quando freqentavam a escola (72). A pesquisa
realizada na frica, contudo, tem dado destaque ao
papel que os professores desempenham ao facilitar
ou perpetrar a coao sexual. Um relatrio preparado
pelo Africa Rights [Direitos da frica] (28) revelou
casos - ocorridos na frica do Sul, em Gana, na Nigria,
na Repblica Democrtica do Congo, na Somlia, no
Sudo, na Zmbia e no Zimbbue - de professores
tentando obter sexo em troca de boas notas ou para
no reprovarem os alunos. Uma pesquisa nacional
recente, realizada na frica do Sul, que inclua
perguntas sobre experincia com estupro antes dos
15 anos de idade, chegou concluso de que os
professores das escolas eram responsveis por 32%
dos estupros infantis revelados (34). No Zimbbue,
um estudo retrospectivo de denncias de casos de
abuso sexual infantil que cobria um perodo de oito
anos (1990 a 1997) revelou altos ndices de abuso
sexual cometido por professores em escolas primrias
rurais. Muitas das vtimas eram meninas na faixa etria
de 11 a 13 anos e o tipo de abuso sexual predominante
era sexo com penetrao (73).
Estabelecimentos de assistncia sade
H, em muitos lugares, relatos de violncia sexual
contra pacientes em estabelecimentos de sade (74 -
79). Por exemplo, um estudo realizado nos Estados
Unidos sobre mdicos que foram submetidos a
medidas disciplinares por causa de crimes sexuais
revelou que o nmero de casos havia aumentado de
42 em 1989 para 147 em 1997, com a proporo de
toda ao disciplinar relacionada a sexo aumentando
de 2,1% para 4,4% no mesmo perodo (76). Contudo,
o aumento poderia refletir uma maior boa vontade
para instaurar processos.
Outras formas documentadas de violncia contra
pacientes do sexo feminino incluem o envolvimento
de funcionrios mdicos na prtica de clitoridectomia
no Egito (80), exames ginecolgicos forados e
ameaa de abortos forados na China ( 8 1 ) , e
inspees de virgindade na Turquia ( 8 2 ) . A
violncia sexual parte de um problema maior de
violncia contra pacientes do sexo feminino
perpetrada pelos funcionrios da rea de sade que
154 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
tem sido relatado em muitos pases e, at
recentemente, foi muito negligenciado (83 - 87).
Tambm h relatos de assdio sexual praticado por
mdicos contra enfermeiras (88, 89).
Conflitos armados e locais de
refugiados
O estupro tem sido utilizado como uma estratgia
em muitos conflitos, inclusive na Coria durante a
Segunda Guerra Mundial e em Bangladesh durante
a guerra da independncia. Tambm foi utilizado em
diversos conflitos armados, como os da Arglia (90),
da ndia (Cachemira) (91), da Indonsia (92), da
Libria (29), de Ruanda e de Uganda (93). Em alguns
conflitos armados - por exemplo, os de Ruanda e
dos Estados da antiga Iugoslvia - o estupro tem
sido utilizado como uma estratgia deliberada para
arruinar os laos comunitrios e, conseqentemente,
o inimigo, alm de ser usado como um instrumento
de "dominao tnica". No Timor Leste, houve
relatos de violncia sexual extensiva contra as
mulheres, cometida pelos militares indonsios (94).
Um estudo realizado em Monrvia, na Libria,
revelou que, durante o conflito, as mulheres na faixa
etria abaixo de 25 anos tinham maior probabilidade
de terem passado por uma tentativa de estupro ou
coao sexual do que as mulheres na faixa etria
acima de 25 anos (18% contra 4%) (29). As mulheres
que foram foradas a cozinhar para uma faco
guerrilheira estavam sob risco significativamente
maior.
Outra conseqncia inevitvel dos conflitos
armados a quebra econmica e social que pode
forar um grande nmero de pessoas prostituio anos de idade, e 40% por volta dos 15 anos (100).
(94), uma observao que pode ser igualmente
aplicada situao dos refugiados, estejam eles
fugindo de conflitos armados ou de desastres
naturais tais como enchentes, terremotos ou fortes
tempestades.
Os refugiados que esto fugindo de conflitos
ou de outras condies ameaadoras geralmente
ficam sob risco de estupro em seu novo ambiente.
Dados do Alto Comissariado das Naes Unidas
para Refugiados, por exemplo, indicam que entre as
"pessoas de barco" que fugiram do Vietn no final
da dcada de 1970 e no incio da dcada de 1980,
39% das mulheres foram raptadas ou estupradas
por piratas enquanto estavam no mar - um nmero
que parece estar subestimado (27). Da mesma
forma, em muitos campos de refugiados, inclusive
os do Qunia e da Repblica Unida da Tanznia,
descobriu-se que o estupro um grande problema
(95, 96).
Formas "costumeiras" de violncia
sexual
Casamento infantil
O casamento geralmente utilizado para legitimar
diversas formas de violncia sexual contra as
mulheres. O costume de casar crianas pequenas,
especialmente as meninas, observado em muitas
partes do mundo. Essa prtica, legal em muitos pases,
uma forma de violncia sexual, j que as crianas
envolvidas no so capazes de dar ou negar seu
consentimento. A maioria delas pouco ou nada sabe
sobre sexo antes de se casarem. Assim sendo,
freqentemente temem o sexo (97) e seus primeiros
encontros sexuais geralmente so forados (98).
O casamento precoce mais comum na frica e
no sul da sia, apesar de tambm ocorrer no Oriente
Mdio e em partes da Amrica Latina e da Europa
Oriental (99, 100). Na Etipia e em partes da frica
Ocidental, por exemplo, o casamento na idade de 7
ou 8 anos no raro. Na Nigria, a mdia de idade
no primeiro casamento de 17 anos, mas no Estado
de Kebbi no norte da Nigria, a mdia de idade no
primeiro casamento de 11 anos (100). Tambm
foram observados altos ndices de casamento
infantil na Repblica Democrtica do Congo, em
Mali, em Niger e em Uganda (99, 100).
No sul da sia, o casamento infantil comum
especialmente em reas rurais, mas ocorre tambm
em reas urbanas (100 - 102). No Nepal, a mdia de
idade no primeiro casamento de 19 anos. Sete por
cento das meninas, contudo, se casam antes dos 10
Na ndia, a mdia de idade para as mulheres no
primeiro casamento de 16,4 anos. Uma pesquisa
realizada entre 5 mil mulheres no Estado de
Rajasthan, na ndia, revelou que 56% das mulheres
haviam se casado antes dos 15 anos e, dessas, 17%
se casaram antes dos 10 anos de idade. Outra
pesquisa, realizada no Estado de Madhya Pradesh,
revelou que 14% das meninas se casaram na idade
de 10 a 14 anos (100).
Em outros lugares como na Amrica Latina, por
exemplo, verificou-se que o primeiro casamento
ocorre em idade tenra em Cuba, na Guatemala, em
Honduras, no Mxico e no Paraguai (99, 100). Na
Amrica do Norte e na Europa Ocidental, menos de
5% dos casamentos envolve meninas com idade
abaixo de 19 anos (por exemplo, 1% no Canad, na
Sua e no Reino Unido, 2% na Alemanha e na

Blgica, 3% na Espanha e 4% nos Estados Unidos)
(103).
Outros costumes que levam
violncia
Em muitos lugares, h costumes diferentes do
casamento infantil que resultam em violncia sexual
em relao s mulheres. No Zimbbue, por exemplo,
h o costume do ngozi, segundo o qual uma menina
pode ser dada a uma famlia como compensao
pela morte de um homem que tenha sido causada
por um membro da famlia da menina. Ao atingir a
puberdade, espera-se que a menina tenha relao
sexual com o irmo ou com o pai da pessoa morta,
para gerar um filho para substituir o que morreu. H
ainda outro costume, o chimutsa mapfiwa - herana
da mulher - conforme o qual, quando uma mulher
casada morre, sua irm obrigada a substitu-la no
lar matrimonial.
Quais os fatores de risco para a violncia
sexual?
Devido s mltiplas formas que adquire e aos
contextos onde ocorre, complicado explicar a
violncia sexual contra as mulheres. H uma grande
justaposio entre as formas de violncia sexual e a
violncia praticada por parceiro ntimo; muitas das
causas so semelhantes s discutidas no Captulo
4. H fatores que aumentam o risco de algum ser
forado ao sexo, fatores que aumentam o risco de
um homem forar o sexo com outra pessoa e fatores
dentro do ambiente social, inclusive colegas e
famlia, que influenciam a probabilidade de estupro
e a reao a ele. Pesquisas indicam que os diversos
fatores se agregam, de modo que quanto mais fatores
houver, maior ser a probabilidade de violncia
sexual. Alm disso, um determinado fator pode variar
em importncia dependendo do estgio da vida.
Fatores que aumentam a vulnerabilidade
das mulheres
Uma das formas mais comuns de violncia sexual
no mundo todo a perpetrada por um parceiro ntimo,
levando concluso que, em termos de sua
vulnerabilidade agresso sexual, um dos principais
fatores de risco para as mulheres ser casada ou
viver junto com um parceiro. Outros fatores que
influenciam o risco de violncia sexual incluem:
ser jovem,
consumir lcool ou drogas,
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 155
j ter sido estuprada ou ter sofrido abuso
sexual,
ter muitos parceiros sexuais,
envolvimento em trabalho sexual,
vir a ter maior educao e poder econmico,
pelo menos quando a violncia sexual
perpetrada por parceiro ntimo est envolvida
e
pobreza.
Idade
Normalmente as mulheres jovens esto sob
maior risco de estupro do que as mulheres mais
velhas (24, 62, 104). Conforme dados dos sistemas
judicirios e dos centros de crise para estupro no
Chile, nos Estados Unidos, na Malsia, no Mxico,
em Papua Nova Guin e no Peru, de um tero a dois
teros das vtimas de agresso sexual tm 15 anos
ou menos (62, 104). Determinadas formas de
violncia sexual, por exemplo, esto fortemente
associadas juventude, especialmente a violncia
que acontece nas escolas e nas faculdades, bem
como o trfico de mulheres para explorao sexual.
Consumo de lcool e drogas
Tambm h uma forte relao entre o aumento de
vulnerabilidade violncia sexual e o uso de lcool
e outras drogas. O consumo de lcool ou drogas faz
com que seja mais difcil as mulheres se protegerem,
interpretando os indcios e efetivamente agindo
diante deles. A ingesto de lcool tambm pode
colocar a mulher em locais onde suas chances de
encontrar um potencial agressor so maiores (105).
J ter sido estuprada anteriormente
ou ter sofrido abuso sexual
H evidncias que vinculam a experincia de
abuso sexual na infncia ou adolescncia aos
padres de vitimizao na fase adulta (24, 37, 105 -
108). Um estudo nacional sobre violncia contra as
mulheres, realizado nos Estados Unidos, concluiu
que as mulheres que foram vtimas de estupro antes
dos 18 anos de idade tinham o dobro da
probabilidade de serem estupradas quando adultas,
comparadas s mulheres que no haviam sido
estupradas quando crianas ou adolescentes (18,3%
e 8,7%, respectivamente) (37). Os efeitos do abuso
sexual em idade tenra tambm podem estender-se a
outras formas de vitimizao e a problemas durante
a fase adulta. Por exemplo, um estudo de controle
156 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
de caso realizado na Austrlia sobre o impacto, em
longo prazo, do abuso mostrou que o abuso sexual
infantil e a experincia de estupro tm associaes
significativas com problemas de sade sexual e
mental, problemas de violncia domstica e outros
problemas em relaes ntimas - mesmo depois de
levar em considerao vrias outras caractersticas
do histrico familiar ( 1 0 8 ) . A s p e s s o a s q u e
passaram por experincias de abuso envolvendo
relao sexual tiveram resultados mais negativos
do que as que sofreram outro tipo de coao.
Ter muitos parceiros sexuais
As jovens que tm muitos parceiros sexuais esto
sob maior risco de violncia sexual (105, 107, 109).
Contudo, no est claro se ter mais parceiros sexuais
uma causa ou uma conseqncia do abuso,
inclusive do abuso sexual na infncia. Por exemplo,
os resultados de uma amostra representativa de
homens e mulheres em Len, Nicargua, revelaram
que mulheres que haviam vivenciado o estupro,
tentado ou consumado, durante a infncia ou a
adolescncia tinham maior probabilidade de ter um
nmero maior de parceiros sexuais na fase adulta, em
comparao a mulheres que no haviam sofrido abuso
ou que sofreram abuso moderado (110). Estudos
longitudinais sobre mulheres jovens realizados na
Nova Zelndia e na Noruega apresentaram resultados
semelhantes (107, 109).
Nvel de educao
Quando aumentam seu nvel de educao e,
conseqentemente, adquirem maior poder, as
mulheres ficam sob maior risco de violncia sexual,
assim como de violncia fsica cometida por parceiro
ntimo. As mulheres que no tm educao, segundo
uma pesquisa realizada na frica do Sul, tm uma
probabilidade muito menor de vivenciar a violncia
sexual do que as mulheres com nveis mais elevados
de educao (34). No Zimbbue, a probabilidade de
uma mulher que estivesse trabalhando relatar
episdios de sexo forado por um cnjuge era muito
maior do que as mulheres que no trabalhavam (42).
Uma explicao possvel que um aumento no poder
traz consigo mais resistncia por parte das mulheres
em relao s normas patriarcais (111), de tal forma
que os homens podem recorrer violncia em uma
tentativa de retomar o controle. A relao entre
aumento de poder e a violncia fsica assume forma
de U invertido - onde o maior poder corresponde a
um maior risco at um certo nvel, depois do qual
comea a se tornar uma proteo (105, 112). Contudo,
no se sabe se essa situao tambm vlida para a
violncia sexual.
Pobreza
As mulheres e as meninas pobres correm mais
risco de estupro enquanto desempenham suas tarefas
dirias do que as que desfrutam de uma situao
melhor. Um exemplo desse risco quando elas voltam
do trabalho para casa sozinhas, tarde da noite, ou
quando trabalham nos campos ou quando recolhem
madeira sozinhas. Os filhos de mulheres pobres podem
ter menos superviso dos pais, uma vez que suas
mes podem estar no trabalho e no terem condies
de pagar uma creche. Na verdade, as prprias crianas
podem estar trabalhando e, portanto, ficarem
vulnerveis explorao sexual.
A pobreza fora muitas mulheres e muitas meninas
a ocupaes que trazem um risco relativamente alto
de violncia sexual (113), especialmente o trabalho
sexual (114). Ela tambm cria enormes presses para
que as mulheres e meninas encontrem ou mantenham
trabalhos, busquem atividades comerciais e, se
estiverem estudando, para que obtenham boas notas
- tudo isso as deixa mais vulnerveis coao sexual
por parte dos que podem prometer algo (28). A s
mulheres mais pobres tambm esto sob maior risco
de violncia cometida por parceiro ntimo, da qual a
violncia sexual geralmente uma manifestao (41,
115).
Fatores que aumentam o risco de
homens cometerem estupro
Os dados sobre homens sexualmente violentos
so limitados e apresentam muitos desvios em relao
aos possveis estupradores, exceto nos Estados
Unidos, onde tambm foram feitas pesquisas entre
estudantes do sexo masculino. Apesar da quantidade
limitada de informaes sobre homens sexualmente
violentos, parece que a violncia sexual pode ser
encontrada em quase todos os pases (embora com
diferenas na prevalncia), em todas as classes
socioeconmicas e em todas as faixas etrias a partir
da infncia. Os dados sobre homens sexualmente
violentos tambm mostram que a maioria deles age
contra mulheres que eles j conhecem (116, 117).
Entre os fatores que aumentam o risco de um homem
cometer estupro, h os relacionados a atitudes e
crenas, bem como o comportamento que surge a
partir de situaes e condies sociais que oferecem

oportunidades e apoio para o abuso (ver Tabela 6.4).
Consumo de lcool e drogas
Em certos tipos de agresso sexual, o lcool tem
mostrado desempenhar um papel desinibidor (118),
assim como as drogas, especialmente a cocana (119).
O lcool produz efeito psicofarmacolgico de reduzir
as inibies, anuviando os julgamentos e impedindo
a capacidade de interpretar os indcios (120). Os
vnculos biolgicos entre a violncia e o lcool,
contudo, so complexos (118). Pesquisas sobre a
antropologia social do consumo de lcool sugerem
que as ligaes entre violncia, consumo de lcool e
embriaguez so socialmente aprendidas, em vez de
serem universais (121). Alguns pesquisadores
observaram que o lcool pode atuar como um
"intervalo" cultural, oferecendo a oportunidade para
um comportamento anti-social. Assim, mais
provvel que os homens ajam com violncia quando
esto embriagados, porque acham que no sero
responsabilizados por seu comportamento. Algumas
formas da violncia sexual em grupo tambm esto
associadas ao consumo de lcool. Nesses ambientes,
o consumo de lcool um ato de unio do grupo,
onde as inibies so coletivamente reduzidas e o
julgamento individual desconsiderado em favor do
julgamento do grupo.
Fatores psicolgicos
Nos ltimos tempos, muito tem sido feito em
termos de pesquisa a respeito do papel das variveis
cognitivas entre o conjunto de fatores que podem
conduzir ao estupro. Os homens sexualmente
violentos tm mostrado uma maior probabilidade de
considerar as vtimas responsveis pelo estupro e
tm menos conhecimento do impacto do estupro
sobre as vtimas (122). Esses homens podem
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 157
interpretar mal os indcios dados pelas mulheres em
situaes sociais e podem no ter as inibies que
atuam para suprimir as associaes entre sexo e
agresso (122, 123). Eles tm fantasias sexuais
vexatrias (122, 123), geralmente estimuladas pelo
acesso pornografia (124) e, de forma geral, so
mais hostis s mulheres do que os homens que no
so sexualmente violentos (106, 125, 126). Alm
desses fatores, acredita-se que os homens
sexualmente violentos sejam diferentes dos outros
homens em termos de impulsividade e tendncias
anti-sociais (105). E tambm tendem a ter um senso
de masculinidade exagerado.
A violncia sexual tambm est associada a uma
preferncia por relaes sexuais impessoais em
oposio aos laos emocionais, a ter muitos parceiros
sexuais e uma inclinao a satisfazer os desejos
pessoais s custas dos outros (125, 127). Uma outra
associao com atitudes adversas sobre gnero,
que afirmam que as mulheres so oponentes a serem
desafiadas e conquistadas (128).
Fatores relacionados aos amigos e
famlia
Estupro cometido por gangue
Algumas formas de violncia sexual, tal como o
estupro cometido por gangue, so
predominantemente cometidas por homens jovens
(129). Em geral, a agresso sexual uma caracterstica
que define a masculinidade em um grupo e est
bastante ligada ao desejo de ser tido em alta
considerao (130). O comportamento sexualmente
agressivo dos jovens tem sido vinculado
participao em gangues e ao fato de ter colegas
delinqentes (126, 131). As pesquisas tambm
sugerem que os homens que tm colegas
158 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
sexualmente agressivos tm muito mais
probabilidade de revelar relaes coagidas ou
foradas fora do contexto da gangue, do que os
homens que no tm colegas sexualmente
agressivos (132).
De forma geral, os homens envolvidos no
estupro cometido por gangue e s vezes outras
pessoas tambm - encaram o estupro como legtimo,
uma vez que o vem como uma forma de
desencorajar ou punir comportamentos "imorais"
entre as mulheres, como usar saias curtas ou
freqentar bares. Por este motivo, os perpetradores
no encaram o estupro como um crime. Em diversas
reas de Nova Papua Guin, as mulheres podem ser
punidas com estupro coletivo, geralmente
sancionado pelos mais velhos (133).
Ambientes da primeira infncia
H evidncias que indicam que, para alguns
homens, a violncia sexual tambm um
comportamento aprendido, especialmente no que
diz respeito ao abuso sexual. Estudos sobre meninos
que sofreram abuso sexual mostraram que um em
cada cinco continua a molestar crianas quando mais
velhos (134). Essas experincias podem levar a um
padro de comportamento onde o homem
geralmente justifica sua violncia, nega que esteja
fazendo algo errado e tem noes falsas e doentias
sobre sexualidade.
Ambientes da infncia fisicamente violentos, sem
apoio emocional e caracterizados pela competio
por escassos recursos tm sido associados
violncia sexual (105, 126, 131, 135). O
comportamento sexualmente agressivo do jovem, por
exemplo, tem sido vinculado ao testemunho de
violncia familiar e ao fato de ter pais emocionalmente
afastados e que no cuidam dos filhos (126, 131).
Os homens criados em famlias com fortes estruturas
patriarcais, tambm esto mais propensos a se
tornarem violentos, cometerem estupro e utilizarem a
coao sexual contra as mulheres, bem como
abusarem de suas parcerias ntimas, do que os
homens criados em lares que so mais igualitrios
(105).
Honra da famlia e pureza sexual
Outro fator que envolve os relacionamentos
sociais uma resposta da famlia violncia sexual
que culpa as mulheres sem punir os homens,
concentrando-se em restaurar a honra da famlia que
foi "perdida". Esse tipo de resposta cria um ambiente
onde o estupro pode acontecer impunemente.
Enquanto as famlias normalmente tentaro
proteger suas mulheres contra o estupro, at mesmo
oferecendo contraceptivos a suas filhas para, caso
o estupro venha a ocorrer, evitar sinais visveis
(136), dificilmente h muita presso social para
controlar os homens jovens ou convenc-los de
que forar o sexo errado. Em muitos pases acontece
exatamente o contrrio, onde freqentemente h
apoio para os membros da famlia fazerem o que for
necessrio inclusive cometer assassinato para
aliviar a "vergonha" associada ao estupro ou a outra
transgresso sexual. Em uma anlise sobre todos os
crimes de honra acontecidos na Jordnia em 1995
(137), os pesquisadores descobriram que em mais
de 60% dos casos, a vtima morreu de mltiplos
ferimentos a bala, principalmente nas mos de um
irmo. Em casos onde a vtima era uma mulher solteira
grvida, o criminoso era absolvido de assassinato
ou recebia uma sentena reduzida.
Apesar de geralmente a pobreza ser a fora motriz
subjacente ao casamento infantil, fatores tais como
manter a pureza sexual de uma menina e proteg-la
do sexo antes do casamento, de infeco por HIV e
de investidas sexuais tambm so razes geralmente
apresentadas pelas famlias para justificar tais
casamentos (100).
Fatores comunitrios
Pobreza
A pobreza est ligada tanto perpetrao de violncia
sexual quanto ao risco de ser vtima dela. Diversos
autores argumentam que a relao entre pobreza e a
perpetrao de violncia sexual aparece em formas
de crise de identidade masculina (95, 112, 138 - 140).
Bourgois, quando escreve sobre a vida no Harlem,
Nova Iorque, Estados Unidos (138), descreve como
os homens jovens se sentiam pressionados pela
estrutura familiar e pelos modelos de masculinidade
"bem sucedida" herdados das geraes de seus pais
e avs, junto com os ideais atuais de masculinidade
que tambm enfatizam o consumo material.
Entrincheirados em suas favelas, com pouca ou
nenhuma oportunidade de emprego, pouco
provvel que eles cheguem a realizar algum desses
modelos ou das expectativas de " sucesso" masculino.
Nessas circunstncias, os ideais de masculinidade
so reformulados para enfatizar a misoginia, o abuso
de substncias e a participao em crimes (138) e
geralmente tambm a xenofobia e o racismo. O estupro
cometido por gangue e a conquista sexual so

regularizados, uma vez que, ao no conseguirem mais
exercer o controle patriarcal ou dar apoio econmico,
os homens voltam sua agresso contra as mulheres.
Ambiente fsico e social
Embora o medo de estupro seja normalmente
associado ao fato de estar fora de casa (141, 142), a
grande maioria da violncia sexual na verdade
acontece na casa da vtima ou do perpetrador do
abuso. Contudo, o seqestro cometido por um
estranho geralmente o preldio de um estupro e as
oportunidades para se cometer tal seqestro so
influenciadas pelo ambiente fsico.
Entretanto, o ambiente social dentro de uma
comunidade , em geral, mais importante do que a
vizinhana fsica. Quanto mais enraizadas forem as
crenas de uma comunidade na superioridade
masculina e no direito masculino ao sexo, maior ser
a influncia sobre a possibilidade de a violncia sexual
ocorrer, e de haver tolerncia geral na comunidade
em relao agresso sexual e isso influenciar o peso
das sanes, caso haja alguma, contra os
perpetradores (116, 143). Por exemplo, em alguns
lugares o estupro pode acontecer at mesmo em
pblico e os transeuntes se recusam a intervir (133).
As queixas de estupro tambm podem ser tratadas
com descaso pela polcia, especialmente se a agresso
for cometida durante um encontro ou pelo marido da
vtima. Quando as investigaes policiais e os casos
no tribunal realmente tm prosseguimento, os
procedimentos tambm podem ser extremamente
indulgentes ou corruptos - por exemplo, "perdendo"
a documentao legal em troca de suborno.
Fatores sociais
Os fatores que atuam em nvel social e que
influenciam a violncia sexual incluem leis e polticas
nacionais relativas igualdade de gneros em geral
e, mais especificamente, violncia sexual, bem como
as normas que tratam do uso da violncia. Enquanto
os diversos fatores atuam bastante em nvel local,
dentro das famlias, das escolas, dos locais de trabalho
e das comunidades, h tambm influncias das leis e
das normas que atuam em nvel nacional e at mesmo
internacional.
Leis e politicos
Entre os pases, h variaes considerveis no
tocante s abordagens da violncia sexual. Alguns
pases tm uma legislao e procedimentos legais de
longo alcance, com uma ampla definio de estupro,
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 159
que inclui estupro marital, e com pesadas penalidades
para os condenados e uma forte resposta de apoio s
vtimas. O compromisso com a preveno ou o
controle da violncia sexual tambm se reflete em
nfase no treinamento policial e alocao apropriada
no s dos recursos da polcia para o problema
priorizando a investigao de casos de agresso
sexual, mas tambm dos recursos disponibilizados
para apoio s vtimas e proviso de servios mdico-
legais. Na outra ponta da escala, h os pases com
abordagens muito fracas em relao ao assunto - onde
no permitida a condenao de um perpetrador
acusado com base somente na evidncia fornecida
pelas mulheres, onde certas formas ou determinados
cenrios de violncia sexual so especificamente
excludos da definio legal, e onde as vtimas de
estupro so bastante desencorajadas a levar o
assunto aos tribunais, por medo de serem punidas
por abrirem um processo de estupro "sem provas".
Normas sociais
A violncia sexual cometida pelos homens , em
grande parte, enraizada em ideologias do direito sexual
masculino. Esses sistemas de crenas garantem s
mulheres pouqussimas opes legitimadas de negar
as investidas sexuais (139, 144, 145). Assim, muitos
homens simplesmente excluem a possibilidade de
poderem ser rejeitadas suas investidas sexuais contra
uma mulher ou de uma mulher ter o direito a tomar
uma deciso autnoma sobre sua participao no
sexo. Em muitas culturas, as mulheres, assim como
os homens, consideram que o casamento confere
mulher a obrigao de estar sexualmente disponvel
praticamente sem limites (34, 146), apesar de o sexo
poder ser culturalmente proibido em determinados
perodos, tais como aps o nascimento de um filho
ou durante a menstruao (147).
As normas sociais sobre o uso da violncia como
uma forma de atingir os objetivos tm sido
extremamente associadas ocorrncia de estupro.
Em sociedades onde a ideologia da superioridade
masculina forte enfatizando o domnio, a fora
fsica e a honra masculina - o estupro mais comum
(148). Os pases com uma cultura de violncia, ou
onde esto acontecendo conflitos violentos,
vivenciam um aumento em quase todas as formas de
violncia, inclusive a violncia sexual (148 - 151).
Tendncias mundiais e fatores
econmicos
Muitos dos fatores que operam em nvel nacional
160 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
tm uma dimenso internacional. As tendncias
mundiais em relao ao livre comrcio, por exemplo,
tm sido acompanhadas por um aumento no
movimento de mulheres e meninas para o trabalho,
inclusive para o trabalho sexual (152), no mundo
todo. Os programas de ajuste econmico, preparados
por agncias internacionais, tm acentuado a pobreza
e o desemprego em diversos pases, aumentando
assim a probabilidade do trfico sexual e da violncia
sexual (153) um fato particularmente observado na
Amrica Central, no Caribe (114) e em partes da frica
(113).
As conseqncias da violncia sexual
Nem sempre a fora fsica necessariamente
utilizada no estupro e as leses fsicas nem sempre
so uma conseqncia. Sabe-se que acontecem
mortes associadas a estupro, apesar de no mundo
todo a ocorrncia de fatalidades variar
consideravelmente. Entre as conseqncias mais
comuns da violncia sexual, h aquelas relacionadas
sade reprodutiva, mental e ao bem-estar social.
Gravidez e complicaes ginecolgicas
Um estupro pode resultar em gravidez, apesar de
o ndice variar conforme os cenrios e depender
especialmente de at que ponto estarem sendo usados
contraceptivos que no so de barreira. Um estudo
sobre adolescentes na Etipia revelou que, dentre as
adolescentes que relataram ter sido estupradas, 17%
ficaram grvidas depois do estupro (154), um nmero
semelhante aos 15 - 18% relatados pelos centros de
crises de estupro no Mxico (155, 156). Um estudo
longitudinal realizado nos Estados Unidos com mais
de 4 mil mulheres acompanhadas por trs anos
consecutivos revelou que o ndice nacional de
gravidez relacionada a estupro era de 5,0% por estupro
entre as vtimas na faixa etria de 12 a 45 anos,
resultando, a cada ano, em mais de 32 mil gravidezes
decorrentes de estupro no pas (7). Em muitos pases,
as mulheres que foram estupradas so foradas a
criar a criana ou colocar suas vidas em risco devido
a abortos clandestinos.
A experincia de sexo forado em idade tenra reduz
a capacidade de uma mulher de encarar sua
sexualidade como algo que ela controla.
Conseqentemente, menos provvel que uma
adolescente que tenha sido forada ao sexo venha a
usar preservativos ou outras formas de contracepo,
aumentando a probabilidade de ficar grvida (4, 16,
157, 158). Um estudo sobre os fatores associados
gravidez na adolescncia realizado na Cidade do Cabo,
frica do Sul, constatou que a iniciao sexual forada
era o terceiro fator mais relacionado gravidez, depois
da freqncia de relaes sexuais e do uso de
contraceptivos modernos (4). O sexo forado tambm
pode resultar em uma gravidez indesejada entre as
mulheres adultas. Na ndia, um estudo sobre homens
casados revelou que os homens que admitem
forarem o sexo com suas esposas tinham 2,6 mais
possibilidade de terem causado uma gravidez
indesejada do que os que no admitiam tal
comportamento (41).
Geralmente, so observadas complicaes
ginecolgicas relacionadas ao sexo forado. Dentre
essas complicaes, h o sangramento ou a infeco
vaginal, tumores fibrides, diminuio do apetite
sexual, irritao genital, dor durante a relao sexual,
dor plvica crnica e infeces do trato urinrio (8 -
15). As mulheres que passam por abuso fsico e sexual
perpetrado por parceiros ntimos esto, de forma geral,
sob maior risco de problemas de sade do que as que
passam somente pela violncia fsica (8, 14).
Doenas sexualmente transmitidas
As infeces por HIV e outras doenas
sexualmente transmitidas so conseqncias
reconhecidas do estupro (159). Pesquisas sobre
mulheres em abrigos mostraram que as mulheres
que passam pelo abuso sexual e fsico cometido por
seus parceiros ntimos esto muito mais propensas
a terem tido doenas sexualmente transmitidas
(160). No caso das mulheres que foram traficadas
para o trabalho sexual, os riscos de HIV e de outras
doenas sexualmente transmitidas so
particularmente elevados. Os vnculos entre HIV e
violncia sexual, e as relevantes estratgias de
preveno, so discutidos no Quadro 6.2.
Sade mental
A violncia sexual tem sido associada a diversos
problemas de sade mental e de comportamento na
adolescncia e na fase adulta (17-20, 22, 23, 161).
Em um estudo populacional, a ocorrncia de sintomas
ou sinais indicativos de um problema psiquitrico foi
de 33% em mulheres com um histrico de abuso sexual
quando adultas, 15% em mulheres com umhistrico
de violncia fsica perpetrada por um parceiro ntimo
e 6% entre mulheres que no sofreram abusos (162).
A violncia sexual praticada por um parceiro ntimo
agrava os efeitos da violncia fsica sobre a sade
mental.

As mulheres que sofreram abuso e que relatam
experincias de sexo forado esto sob um risco
muito maior de depresso e estresse ps-traumtico
do que as mulheres que no sofreram abuso (14,
18, 22, 23). Os problemas de estresse ps-
traumtico depois de um estupro so mais provveis
se houver leso durante o estupro, ou um histrico
de depresso ou abuso de lcool (24). Um estudo
voltado para adolescentes realizado na Frana
tambm constatou uma relao entre ter sido
estuprada e dificuldades presentes de dormir,
sintomas de depresso, queixas somticas, fumo e
problemas de comportamento, tais como
comportamento agressivo, roubo e vadiagem (163).
Na ausncia de aconselhamento para o trauma,
percebeu-se que os efeitos psicolgicos negativos
persistiram por, pelo menos, um ano aps o estupro,
enquanto os problemas e os sintomas de problemas
de sade fsica tendem a diminuir nesse perodo
(164). Mesmo com aconselhamento, at 50% das
mulheres mantm os sintomas de estresse (165 -
167).
Comportamento suicida
As mulheres que passaram por agresso fsica na
infncia ou na fase adulta esto mais propensas a
tentar suicdio, ou a comet-lo, do que as outras
mulheres (21, 168 - 173). A associao permanece,
mesmo depois do controle de sexo, idade, educao,
sintomas de problemas de estresse ps-traumtico e
a presena de problemas psiquitricos (168, 174). A
experincia de ser estuprada ou agredida sexualmente
pode levar ao comportamento suicida logo no incio
da adolescncia. Na Etipia, 6% das estudantes
estupradas relataram ter tentado suicdio (154). Um
estudo sobre adolescentes realizado no Brasil revelou
que a ocorrncia de abuso sexual um dos principais
fatores indicativos de diversos comportamentos de
risco sade, inclusive pensamentos suicidas e
tentativas de suicdio (161).
As experincias de diversos assdios sexuais
tambm podem resultar em distrbios emocionais e
comportamento suicida. Um estudo com mulheres
adolescentes no Canad revelou que 15% das que
vivenciam contato sexual indesejado e freqente
mostraram um comportamento suicida nos seis meses
anteriores, em comparao a 2% das que nunca haviam
sofrido tal assdio (72).
Ostracismo social
Em muitos cenrios culturais, sustenta-se que os
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 161
homens no conseguem controlar suas necessidades
sexuais e que as mulheres so responsveis por
provocar o desejo sexual nos homens (144). A maneira
como as famlias e as comunidades reagem aos atos
de estupro em tais cenrios determinada pelas idias
predominantes sobre sexualidade e condio da
mulher.
Em algumas sociedades, a "soluo" cultural para
o estupro que a mulher deve se casar com o
estuprador, preservando assim a integridade da
mulher e de sua famlia ao legalizar a unio (175).
Essa "soluo" encontra-se refletida nas leis de
alguns pases, que permitem que um homem que tenha
cometido o estupro seja desculpado de seu crime se
ele se casar com a vtima (100). Independentemente
do casamento, as famlias podem pressionar a mulher
a no denunciar ou dar continuidade ao caso, ou a
concentrar-se em obter a indenizao por "danos", a
ser paga pela famlia do estuprador (42, 176). Os
homens rejeitam suas mulheres caso tenham sido
estupradas ( 2 7 ) e, em alguns pases, como
mencionado anteriormente, a recuperao da honra
requer que a mulher seja posta para fora ou, em casos
extremos, assassinada (26).
O que pode ser feito para evitar a violncia
sexual?
O nmero de iniciativas voltadas para a violncia
sexual limitado e poucas foram avaliadas. A maioria
das intervenes foi desenvolvida e implementada
em pases industrializados. Ainda no se sabe bem a
relevncia das mesmas em outros cenrios. As
intervenes desenvolvidas at o momento podem
ser classificadas como segue.
Abordagens individuais
Assistncia e apoio psicolgicos
O aconselhamento, a terapia e as iniciativas de
grupos de apoio tm-se mostrado de grande auxlio
logo aps as agresses sexuais, especialmente onde
puder haver fatores complicadores relativos
violncia propriamente dita ou ao processo de
recuperao. H algumas evidncias de que um
programa cognitivo-comportamental breve,
administrado logo aps a agresso, pode acelerar o
ndice de melhora do dano psicolgico resultante do
trauma (177, 178). Como mencionado anteriormente,
as vtimas de violncia sexual s vezes se culpam
pelo incidente, e o fato de lidarem com essa questo
na terapia psicolgica tambm se tem mostrado
162 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Quadro 6.2
Violncia sexual e HIV/AIDS
O sexo violento ou forado pode aumentar o risco de transmisso de HIV. Na penetrao
vaginal forada, comumente ocorrem abrases e cortes, facilitando assim a entrada do vrus -
quando presente - atravs da mucosa vaginal. As adolescentes so especialmente suscetveis
infeco por HIV por meio do sexo forado, e mesmo pelo sexo no forado, porque o muco de sua
membrana vaginal ainda no adquiriu a densidade celular que prov uma barreira eficaz, que s
desenvolvida nos ltimos anos da adolescncia. As pessoas que sofrem estupro anal - homens e
meninos, bem como mulheres e meninas - tambm so bem mais suscetveis ao HIV do que o
seriam se o sexo no fosse forado, uma vez que os tecidos anais so facilmente danificados,
novamente oferecendo ao vrus uma entrada mais fcil para o corpo.
O fato de ser uma vtima de violncia sexual e o de ser suscetvel ao HIV compartilham de
diversos comportamentos de risco. O sexo forado na infncia ou na adolescncia, por exemplo,
aumenta a probabilidade de participar de sexo sem proteo, ter diversos parceiros, participar de
trabalho sexual e abuso de substncias. As pessoas que passam pelo sexo forado em
relacionamentos ntimos geralmente tm dificuldade em negociar o uso de preservativos - ou
porque usar um preservativo poderia ser interpretado como duvidar de seu parceiro ou admitir a
promiscuidade, ou por causa do medo de experimentar a violncia de seu parceiro. A coao
sexual entre adolescentes e adultos tambm est associada baixa auto-estima e depresso,
fatores que so associados a muitos dos comportamentos de risco para infeco por HIV.
Estar infectado com HIV ou ter um membro da famlia soropositivo tambm pode aumentar o
risco de sofrer violncia sexual, especialmente para as mulheres. Devido ao estigma associado ao
HIV e AIDS em muitos pases, uma mulher infectada pode ser expulsa de sua casa. Alm disso,
uma doena ou morte relacionada AIDS pode resultar em uma situao econmica desesperadora
em um lar pobre. As mulheres podem ser foradas ao trabalho sexual e, conseqentemente,
estarem sob maior risco tanto de HIV/AIDS quanto de violncia sexual. As crianas que ficam
rfs por causa da AIDS, empobrecidas e sem ningum para cuidar delas, podem ser foradas a
viver nas ruas, sob um considervel risco de abuso sexual.
Dentre as vrias formas de reduzir a incidncia tanto da violncia sexual quanto da infeco
por HIV, a educao talvez seja a mais importante. Para as pessoas jovens principalmente deve
haver intervenes abrangentes em escolas e em outros estabelecimentos de educao, em grupos
jovens e nos locais de trabalho. Os currculos escolares deveriam cobrir aspectos relevantes de
sade sexual e reprodutiva, relacionamentos e violncia. Deveriam tambm ensinar habilidades
para a vida, inclusive como evitar situaes de risco ou ameaadoras relacionadas, por exemplo,
a sexo, violncia ou drogas, e como negociar um comportamento sexual seguro.
Para a populao adulta em geral deveria haver informaes completas e acessveis sobre
sade sexual e as conseqncias de determinadas prticas sexuais, bem como intervenes para
mudar os padres prejudiciais de comportamento e as normas sociais que impedem a comunicao
em assuntos relacionados a sexo.
importante que os trabalhadores da rea de sade e outros provedores de servio recebam
treinamento integrado sobre gnero e sade reprodutiva, inclusive violncia de gnero e doenas
sexualmente transmitidas, como infeco por HIV.
Para as vtimas de estupro, deveria haver uma seleo e um encaminhamento para servios
voltados para infeco por HIV. Alm disso, pode-se considerar o uso de profilaxia ps-exposio
ao HIV administrada logo aps a agresso, juntamente com aconselhamento. Da mesma forma,
necessrio que haja uma investigao minuciosa em relao s mulheres portadoras de HIV, a fim
de se avaliar um possvel histrico de violncia sexual. Os programas voluntrios de
aconselhamento para HIV devem analisar a possibilidade de incorporar estratgias de preveno
contra a violncia.

importante para a recuperao ( 1 7 9 ) . O
aconselhamento em curto prazo e os programas de
tratamento aps atos de violncia sexual, contudo,
requerem muito mais avaliao.
O apoio psicolgico formal para quem passou por
violncia sexual tem sido oferecido em grande parte
pelo setor no governamental, especialmente por
centros de crise de estupro e diversas organizaes
de mulheres. Inevitavelmente, o nmero de vtimas
de violncia sexual que tm acesso a esses servios
pequeno. Uma soluo para expandir o acesso
criar servios de linha direta, preferencialmente
gratuitos. Uma linha direta chamada Stop Woman
Abuse [Pare o Abuso contra as Mulheres] na frica
do Sul, por exemplo, atendeu 150 mil chamadas nos
primeiros 5 meses de funcionamento (180).
Programas para perpetradores
Os poucos programas direcionados aos
perpetradores de violncia sexual so, de forma geral,
voltados para homens condenados por agresso.
Esses programas so encontrados principalmente em
pases industrializados e apenas recentemente
comearam a ser avaliados (ver Captulo 4 para obter
mais informaes sobre os programas). Uma resposta
comum dos homens que cometem a violncia sexual
negar que so responsveis e que aquilo que eles
esto fazendo seja violento (146, 181). A fim de serem
eficazes, os programas que trabalham com
perpetradores precisam fazer com que esses homens
admitam sua responsabilidade e que sejam
considerados publicamente como responsveis por
suas aes (182). Uma forma de se conseguir isso
atravs de programas cujo objetivo seja que homens
perpetradores de violncia sexual colaborem com os
servios de apoio s vtimas, bem como com as
campanhas contra violncia sexual.
Habilidades para a vida e outros
programas educacionais
Nos ltimos anos, diversos programas voltados
para promoo de sade sexual e reprodutiva,
especialmente os que promovem a preveno contra
HIV, comearam a introduzir a questo de gnero e a
lidar com o problema da violncia fsica e sexual
contra as mulheres. Dois exemplos notveis -
desenvolvidos para a frica, mas utilizados em
diversas partes do mundo em desenvolvimento - so
o "Stepping Stones" [Passo das Pedras] e o "Men
As Partners" [Homens como Parceiros] (183, 184).
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 163
Esses programas foram elaborados para serem usados
em grupos semelhantes de homens e mulheres e so
apresentados em diversas sesses sob forma de
oficinas de trabalho, utilizando abordagens de
aprendizagem participativa. Sua abordagem
abrangente ajuda os homens, que de outra forma
relutariam em participar de um programa que se
concentrasse somente na violncia contra as
mulheres, a participarem e discutirem diversos
assuntos relativos violncia. Alm disso, mesmo
que os homens sejam perpetradores de violncia
sexual, os programas tm muito cuidado em evitar
rotul-los como tal.
Uma anlise sobre o efeito do programa Stepping
Stones na frica e sia, revelou que as oficinas
ajudaram os homens participantes a assumir maior
responsabilidade por suas aes, se relacionarem
melhor com os outros, terem maior respeito pelas
mulheres e se comunicarem mais efetivamente. Como
resultado do programa, foram relatadas redues na
violncia contra as mulheres no Camboja, em Gmbia,
na frica do Sul, em Uganda e na Repblica Unida da
Tanznia. Contudo, as avaliaes realizadas at o
momento utilizaram, de forma geral, mtodos
qualitativos e ainda so necessrias mais pesquisas
para testar adequadamente a eficcia do programa
(185).
Abordagens de desenvolvimento
Para evitar a violncia sexual, as pesquisas tm
realado a importncia de criar os filhos com
incentivos e desempenhar o papel de pais de um modo
melhor e mais equilibrado (124, 125). Ao mesmo
tempo, Schwartz (186) desenvolveu um mtodo de
preveno que adota uma abordagem de
desenvolvimento com intervenes antes do
nascimento, durante a infncia, na adolescncia e no
incio da fase adulta. Nesse modelo, o elemento pr-
natal incluiria discusses sobre habilidades de ser
pai e me, esteretipo dos papis dos gneros,
estresse, conflito e violncia. Nos primeiros anos da
infncia, os provedores de sade buscariam essas
questes e introduziriam o abuso sexual infantil e a
exposio violncia na mdia para formar a lista de
tpicos de discusso, bem como promoveriam o uso
de materiais educacionais no sexistas. No final da
infncia, a promoo de sade incluiria elementos
para modelar comportamentos e atitudes a fim de
evitar os esteretipos, estimulando as crianas a
diferenciarem entre o toque "bom" e o "mau", e
melhorando sua capacidade e sua confiana para
164 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
tomarem o controle sobre seus prprios corpos. Essa
interveno daria espao para conversas sobre a
agresso sexual. Durante a adolescncia e o incio da
fase adulta, as discusses cobririam mitos sobre
estupro, maneira de se estabelecer limites para a
atividade sexual e quebras de vnculos entre sexo,
violncia e coao. Mesmo que o modelo de Schwartz
tenha sido desenvolvido para ser usado em pases
industrializados, alguns dos princpios envolvidos
poderiam ser aplicados a pases emergentes.
Respostas da assistncia sade
Servios mdico-legais
Em muitos pases, onde se observa a existncia
de violncia sexual, o setor de sade tem a tarefa de
coletar evidncias mdicas e legais para corroborar o
depoimento das vtimas ou para ajudar a identificar o
perpetrador. Uma pesquisa realizada no Canad indica
que a documentao mdico-legal pode aumentar a
chance de um perpetrador ser preso, processado ou
condenado (187, 188). Por exemplo, um estudo
concluiu que a leso fsica documentada,
especialmente do tipo moderado a grave, estava
associada a processos sendo impetrados -
independente do nvel de renda do paciente ou se o
paciente conhecia o agressor, tanto como mero
conhecido quanto como parceiro ntimo (188).
Contudo, um estudo realizado em Nairbi, no Qunia,
sobre mulheres que procuravam um hospital logo
aps um estupro, destacou o fato de que em muitos
pases as vtimas de estupro no so examinadas por
um ginecologista ou um perito da polcia, bem como
no h protocolos ou diretrizes padres sobre essa
questo (189).
O uso de protocolos e diretrizes padres pode
aumentar significativamente a qualidade do
tratamento e o apoio psicolgico s vtimas, assim
como as evidncias que so coletadas (190). Os
protocolos e as diretrizes abrangentes para mulheres
vtimas de agresso deveriam conter:
registro de uma descrio detalhada do
incidente, listando todas as evidncias coletadas;
listagem do histrico ginecolgico e
contraceptivo da vtima;
documentao padronizada dos resultados
de um exame fsico completo;
avaliao do risco de gravidez;
teste e tratamento de doenas sexualmente
transmitidas inclusive, quando necessrio, teste para
HIV;
fornecimento de contraceptivo de emergncia
e, quando legal, aconselhamento sobre aborto;
fornecimento de apoio psicolgico e
encaminhamento.
Em alguns pases, o protocolo parte do
procedimento de um "conjunto de evidncias de
agresso sexual" que inclui instrues e recipientes
para coletar evidncias, formulrios e documentos
legais adequados para registrar as histrias (191). Os
exames em vtimas de estupro so, por natureza,
extremamente estressantes. O uso de um vdeo para
explicar o procedimento antes de um exame tem se
mostrado de grande valor para reduzir o estresse
envolvido (192).
Treinamento para profissionais de
assistncia sade
As questes que envolvem violncia sexual
precisam ser tratadas no treinamento de todo o
pessoal de servios de sade, inclusive psiquiatras e
conselheiros, tanto em programas de treinamento
bsico quanto em cursos de ps-graduao
especializados. Em primeiro lugar, tal treinamento daria
aos trabalhadores da rea de assistncia sade um
maior conhecimento e uma melhor conscincia sobre
a violncia sexual, tornando-os mais capazes de
detectar e lidar com casos de abuso, de uma forma
sensvel mas eficaz. Isso tambm ajudaria a reduzir
os exemplos de abuso sexual no setor de sade, algo
que pode ser um problema significativo, apesar de
geralmente no reconhecido.
Nas Filipinas, a Task Force on Social Science and
Reproductive Health [Fora-Tarefa em Cincia Social
e Sade Reprodutiva], um rgo que inclui mdicos,
enfermeiros e cientistas sociais e que tem o apoio do
Departamento de Sade produziu mdulos de
treinamento sobre violncia de gnero para estudantes
de enfermagem e de medicina. Os objetivos do
programa so (193):
compreender as razes da violncia no
contexto de cultura, gnero e outros aspectos sociais.
identificar situaes, nas famlias ou nos
lares sob alto risco de violncia, onde seja
necessrio realizar:
intervenes primrias, especialmente em
colaborao com outros profissionais;
intervenes secundrias, inclusive
Identificar vtimas de violncia, compreender os
procedimentos bsicos legais e a maneira como
apresentar as evidncias, encaminhar e
acompanhar os pacientes e ajudar as vtimas a
se reintegrarem sociedade.

Esses mdulos de treinamento so embutidos
nos currculos para alunos de enfermagem e medicina.
Para o currculo de enfermagem, os onze mdulos
so distribudos no decorrer dos quatro anos de
instruo formal e, para os alunos de medicina, os
mdulos so apresentados nos trs ltimos anos de
treinamento prtico.
Profilaxia para infeco com HIV
A possibilidade de transmisso de HIV durante o
estupro um grande motivo de preocupao,
especialmente em pases com uma elevada ocorrncia
de infeco por HIV (194). Sabe-se que em
determinados contextos eficiente o uso de drogas
anti-retrovrus em seguida exposio ao HIV. Por
exemplo, a administrao do AZT a trabalhadores da
rea de sade aps uma exposio ocupacional a
agulhas (perfurando a pele com uma agulha
contaminada) tem provado reduzir em 81% o risco
subseqente de desenvolver a infeco por HIV (195).
O risco mdio de infeco por HIV em um nico
ato de sexo vaginal sem proteo com um parceiro
infectado relativamente baixo (aproximadamente 1-
2 para cada 1 mil, de homem para mulher, e cerca de
0,5 - 1 para cada 1 mil de mulher para homem). O risco,
na verdade, de uma ordem semelhante a de uma
leso com agulha (cerca de 3 para cada 1 mil), onde a
profilaxia ps-exposio agora um tratamento de
rotina (196). Contudo, o risco mdio de infeco por
HIV resultante de sexo anal sem proteo
consideravelmente mais alto, cerca de 5 - 30 para cada
1 mil. No entanto, durante o estupro, devido fora
utilizada, muito provvel que haja rupturas macro
ou microscpicas na mucosa vaginal, o que
aumentaria em muito a probabilidade de transmisso
de HIV (194).
No h informaes sobre a viabilidade ou a
relao custo/efetividade da oferta rotineira de
profilaxia de HIV para vtimas de estupro em cenrios
de recursos escassos. O teste de infeco por HIV
aps o estupro difcil de qualquer forma.
Imediatamente aps um incidente, muitas mulheres
no esto em condies de entender totalmente a
complicada informao sobre o teste e os riscos de
HIV. Tambm difcil garantir um acompanhamento
adequado, visto vez que muitas vtimas no
comparecem s outras visitas marcadas, por motivos
que provavelmente esto relacionados ao seu estado
psicolgico depois da agresso. Os efeitos colaterais
do tratamento anti-retrovrus tambm podem ser
significativos, fazendo com que as pessoas larguem
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 165
o tratamento (195, 197), embora as pessoas que se
percebem em risco sejam mais propensas a prosseguir
com o tratamento (197).
Apesar da falta de conhecimento sobre a eficcia
da profilaxia de HIV aps o estupro, muitas
organizaes tm recomendado sua utilizao. Por
exemplo, os programas de assistncia mdica em
pases de alta renda esto incluindo essa profilaxia
cada vez mais em seus pacotes de assistncia.
necessrio que se faa, urgentemente, pesquisas em
pases de renda mdia e baixa sobre a eficcia do
tratamento anti-retrovrus aps o estupro e como ele
poderia ser includo nos servios de assistncia ao
paciente.
Centros que oferecem ampla
assistncia s vtimas de agresso
sexual
Devido falta de mdicos em muitos pases,
enfermeiros com treinamento especial tm sido
utilizados em alguns lugares para auxiliar as vtimas
de agresso sexual (187). No Canad, enfermeiros
conhecidos como "enfermeiros examinadores de
agresso sexual" so treinados para oferecer uma
ampla assistncia s vtimas de violncia sexual. Esses
enfermeiros encaminham os clientes para um mdico
quando necessria uma interveno mdica. Na
provncia de Ontrio, Canad, o primeiro centro de
assistncia agresso sexual foi aberto em 1984 e,
desde ento, foram criados outros 26 centros. Esses
centros oferecem e coordenam uma ampla gama de
servios, inclusive assistncia mdica de emergncia
e acompanhamento mdico, aconselhamento, coleta
de evidncias forenses de agresso, apoio legal e
consulta e educao comunitrias (198). Esto sendo
criados em muitos pases centros que oferecem
diversos servios para as vtimas de agresso sexual,
geralmente localizados em lugares como hospitais e
delegacias de polcia, (ver Quadro 6.3). Centros
especializados desse tipo tm a vantagem de contar
com um quadro de pessoal devidamente treinado e
com experincia. Em alguns lugares, por outro lado,
existem centros integrados que prestam servios s
vtimas de diferentes formas de violncia.
Esforos comunitrios
Campanhas de preveno
As tentativas de mudar as atitudes pblicas em
relao violncia sexual utilizando a mdia incluem
publicidade em outdoors e em transportes pblicos,
166 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

bem como em rdio e televiso. A televiso tem sido
eficientemente utilizada na frica do Sul e no
Zimbbue. A srie de televiso indita da frica do
Sul, Soul City, est descrita no Quadro 9.1 do Captulo
9. No Zimbbue, a organizao no governamental
Musasa tem produzido iniciativas de conscientizao
utilizando o teatro, reunies pblicas e debates, bem
como uma srie de televiso onde os sobreviventes
da violncia descrevem suas experincias (199).
Outras iniciativas, alm das campanhas da mdia,
tm sido utilizadas em muitos pases. O Sisterhood Is
Global Institute (Instituto Irmandade Global), em
Montreal no Canad, por exemplo, desenvolveu um
manual adaptado para as comunidades muulmanas
visando a conscientizar e estimular o debate acerca
de questes relacionadas igualdade de gneros e
violncia contra as mulheres e meninas (200). O
manual foi testado inicialmente no Egito, na Jordnia
e no Lbano e, em uma adaptao para cenrios no
muulmanos, usado no Zimbbue.
Uma iniciativa interrgos das Naes Unidas
para combater a violncia de gnero est sendo
realizada em 16 pases da Amrica Latina e do Caribe
(201). A campanha elaborada para:
aumentar a conscincia acerca dos custos
humanos, sociais e econmicos da violncia contra
mulheres e meninas;
promover a capacitao em nvel governamental
para desenvolver e implementar legislao contra a
violncia de gnero;
fortalecer as redes de organizaes pblicas e
privadas e realizar programas para evitar a violncia
contra mulheres e meninas.
Ativismo comunitrio por parte dos
homens
Um elemento importante para prevenir violncia
sexual e fsica contra as mulheres so as iniciativas
coletivas partindo dos homens. Existem grupos de
homens contra a violncia domstica e o estupro na
Austrlia, na frica, na Amrica Latina e no Caribe,
bem como na sia, em muitas partes da Amrica do
Norte e na Europa. O ponto de partida fundamental

QUADRO 6.3
Servios integrados para vtimas de estupro nos hospitais da Malsia
Em 1993, o primeiro "One-Stop Crisis Centre" [Centro nico para Crise] para mulheres espancadas
foi criado no departamento de acidentes e emergncias do Hospital de Kuala Lumpur na Malsia. Seu
objetivo era oferecer uma resposta violncia contra as mulheres, coordenada interrgos, de forma a
possibilitar que as vtimas de agresso pudessem cuidar de seus problemas mdicos, legais, psicolgicos
e sociais em um nico lugar. Inicialmente, o centro lidava exclusivamente com violncia domstica, mas
expandiu seu alcance para abranger estupro, com procedimentos especficos para vtimas de estupro.
No Hospital de Kuala Lumpur, uma equipe de interveno em crises lida com cerca de 300 casos de
estupro e 70 casos de violncia domstica por ms. Essa equipe traz expertise do prprio hospital e de
diversos grupos de mulheres, da polcia, do departamento de assistentes sociais mdicos, do escritrio
de assistncia legal e do Escritrio Religioso Islmico.
Em 1996, o Ministro de Sade da Malsia resolveu expandir essa estratgia inovadora de assistncia
sade e criar centros semelhantes em todos os hospitais pblicos do pas. Em trs anos, 34 centros
desse tipo foram criados. Nesses centros, psiquiatras, conselheiros e assistentes sociais mdicos realizam
aconselhamento sobre estupro e alguns dos clientes se tornam pacientes no internos do departamento
de psiquiatria do hospital. Os assistentes sociais treinados precisam ficar disposio 24 horas por dia.
medida que foi se desenvolvendo o programa "One-Stop Crisis Center", vrios problemas vieram
tona. Um desses problemas foi a necessidade de um melhor treinamento para o pessoal do hospital
conseguir lidar de forma sensvel com questes de violncia sexual. Alguns funcionrios do hospital
culpavam as prprias vtimas de estupro pela violncia que haviam sofrido, enquanto outros as
consideravam com uma curiosidade de voyeur, em vez de se concentrarem em oferecer apoio. Havia
tambm falta de mdicos forenses e de abrigos suficientes para as vtimas de estupro. A identificao
desses problemas foi o primeiro passo importante para melhorar o programa e oferecer um servio de
melhor qualidade para as vtimas de estupro.

para esse tipo de iniciativa que os homens, como
indivduos, devem adotar medidas para reduzir o uso
de violncia por parte deles (202). As atividades
tpicas incluem discusses em grupo, campanhas e
reunies educativas, trabalho com homens violentos
e oficinas em escolas, prises e locais de trabalho.
As aes normalmente so realizadas em cooperao
com organizaes de mulheres envolvidas na
preveno contra a violncia e na prestao de
servios para mulheres vtimas de abuso.
S nos Estados Unidos, h mais de 100 grupos
de homens desse tipo, muitos dos quais com foco
especificamente sobre a violncia sexual. O grupo
"Men Can Stop Rape" [Homens Podem Parar o
Estupro] em Washington, DC, por exemplo, busca
promover formas alternativas de masculinidade que
fomentem a no violncia e a igualdade de gneros.
Suas atividades recentes incluem apresentaes em
escolas secundrias, elaborao de cartazes,
produo de um manual para professores e publicao
de uma revista para jovens (202).
Programas nas escolas
A ao nas escolas vital para reduzir a violncia
sexual e outras formas de violncia. Em muitos pases,
uma relao sexual entre um professor e um aluno
no um crime disciplinar srio e as polticas sobre
assdio sexual nas escolas ou no existem, ou no
so implementadas. Nos ltimos anos, contudo,
alguns pases introduziram leis que probem relaes
sexuais entre professores e alunos. Tais medidas so
importantes para ajudar a erradicar o assdio sexual
nas escolas. Ao mesmo tempo, tambm necessria
uma maior variedade de aes, inclusive mudanas
no treinamento e recrutamento de professores e
reformas de currculos, de forma a transformar as
relaes de gneros nas escolas.
Respostas legais e polticas
Denunciar e lidar com casos de
violncia sexual
Muitos pases tm algum sistema para encorajar
as pessoas a denunciarem incidentes de violncia
sexual para a polcia e para melhorar a rapidez e
sensibilidade do processamento dos casos nos
tribunais. Os mecanismos especficos incluem
unidades dedicadas violncia domstica, unidades
de crime sexual, treinamento em gnero para a polcia
e funcionrios do tribunal, delegacias de mulher e
tribunais para crimes de estupro. Alguns desses
mecanismos so discutidos no Captulo 4.
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 167
H vezes em que a m vontade dos peritos
mdicos em comparecer ao tribunal acarreta
problemas. O motivo para isso que freqentemente
os horrios dos tribunais so imprevisveis e,
geralmente, casos so adiados em cima da hora e h
longas esperas por testemunhas que vo dar
pequenos testemunhos. Na frica do Sul, para
contornar esse problema, o Corpo de Diretores dos
Promotores Pblicos tem treinado magistrados para,
em processos de casos de violncia sexual, fazer uma
interrupo quando o perito mdico chega, de forma
que o testemunho pode ser tomado e a testemunha
ser examinada sem demora.
Reforma legal
As intervenes legais adotadas em muitos lugares
incluem:
estender o conceito de estupro;
reformar as regras sobre sentenas e
admissibilidade de evidncia;
eliminar requisitos de corroborao dos
relatos das vtimas.
Em 1983, as leis canadenses sobre estupro foram
reformadas, eliminando especialmente o requisito de
que os relatos de estupro sejam corroborados.
Contudo, uma avaliao concluiu que os promotores
tendem a ignorar esse relaxamento da necessidade
de corroborao e que poucos casos chegam ao
tribunal sem evidncia forense (203).
Diversos pases na sia, inclusive as Filipinas,
promulgaram recentemente legislaes que redefinem
radicalmente estupro e obrigam a assistncia do
Estado s vtimas. O resultado tem sido um aumento
significativo no nmero de casos denunciados.
Tambm deve haver campanhas para informar o
pblico em geral sobre seus direitos legais, caso se
deseje que a legislao reformada seja totalmente
eficaz.
Para assegurar que informaes irrelevantes no
sejam admitidas nos tribunais, o International Criminal
Tribunal for the Former Yugoslavia [Tribunal Criminal
Internacional para a Antiga Iugoslvia] criou algumas
regras que podem servir como um modelo til para
leis e procedimentos eficazes em outros lugares. A
Lei 96 do Tribunal especifica que, em casos de
agresso sexual, no h necessidade de corroborao
do testemunho da vtima e que o histrico sexual
anterior da vtima no deve ser apresentado como
evidncia. A lei tambm trata da possvel alegao do
acusado de ter havido consentimento para o ato,
dizendo que o consentimento como defesa no deve
168 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

ser permitido se a vtima houver sido sujeita ou Conveno de Genebra de 1949, bem como outras
ameaada por violncia fsica ou psicolgica, formas de violncia sexual que so comparveis em
deteno, ou se tiver motivos para temer tal violncia gravidade aos crimes contra a humanidade. A
ou deteno. Alm disso, o consentimento no deve incluso de crimes de gnero nas definies do
ser permitido sob a regra de que se a vtima tiver estatuto um importante avano histrico no direito
bons motivos para acreditar que, se ele ou ela no se internacional (206).
sujeitarem, outra pessoa poderia ser sujeitada,
ameaada ou colocada sob medo. Mesmo onde a Aes para evitar outras formas de
alegao de consentimento permitida, o acusado
deve convencer o tribunal de que a evidncia para tal violncia sexual
alegao relevante e crvel, antes da evidncia poder Trfico sexual
ser apresentada. De forma geral, as iniciativas para evitar o trfico de
Em muitos pases, os juzes proferem sentenas pessoas para fins sexuais visam a:
particularmente curtas para violncia sexual (204, criar programas econmicos, em
205). Uma forma de superar esse problema tem sido determinados pases, para mulheres sob
introduzir uma pena mnima para condenaes por risco de serem traficadas;
estupro, exceto mediante circunstncias atenuantes. oferecer informaes e conscientizar as
mulheres sob risco potencial, de forma que
Tratados internacionais elas saibam sobre o perigo do trfico.
Os tratados internacionais so importantes Alm disso, diversos programas de organizaes
porque eles estabelecem padres para a legislao governamentais e no governamentais esto
nacional e proporcionam uma alavanca para que os desenvolvendo servios para as vtimas do trfico
grupos locais faam campanha pelas reformas legais. (102). Em Chipre, o Departamento de Estrangeiros e
Entre os tratados relevantes que tratam de violncia Imigrao aborda mulheres que esto entrando no
sexual e sua preveno, podemos citar: pas para trabalhar nos setores de entretenimento ou
a Conveno sobre Eliminao de Todas as de servios domsticos. O Departamento avisa as
Formas de Discriminao contra as mulheres sobre seus direitos e suas obrigaes, bem
Mulheres (1979); como sobre as diversas formas disponveis de
a Conveno sobre os Direitos da Criana proteo contra abuso, explorao e prostituio. Na
(1989) e seu Protocolo Opcional sobre a Unio Europia e nos Estados Unidos, as vtimas de
Venda de Crianas, Prostituio Infantil e trfico que desejarem cooperar com o sistema jurdico
Pornografia Infantil (2000); para processar os traficantes podem receber licenas
a Conveno contra o Crime Organizado temporrias de residentes. Na Blgica e Itlia, foram
Transnacional (2000) e seu Protocolo construdos abrigos para as vtimas de trfico. Em
Complementar para Prevenir, Eliminar e Mumbai, na ndia, foi criado um centro contra trfico
Punir o Trfico de Pessoas, Especialmente para facilitar a priso e a condenao dos criminosos,
Mulheres e Crianas (2000); e para oferecer assistncia e informao para as
a Conveno contra Tortura e Outros mulheres traficadas.
Tratamentos ou Punies Cruis,
Desumanos ou Degradantes (1984). Mutilao genital feminina
Diversos outros acordos internacionais Para lidar com prticas culturais sexualmente
estabelecem normas e limites de comportamento, violentas, necessria uma compreenso de seu
inclusive comportamento durante conflitos, que contexto social, cultural e econmico. Khafagi (208)
precisa de provises na legislao nacional. O argumentou que tais prticas, que incluem a mutilao
Estatuto de Roma sobre o Tribunal Criminal genital feminina, devem ser entendidas sob o ponto
Internacional (1998), por exemplo, cobre um amplo de vista dos que as praticam e que esse conhecimento
espectro de crimes de gnero, inclusive estupro, pode ser utilizado para elaborar intervenes
escravido sexual, prostituio forada, gravidez culturalmente adequadas para evitar tais prticas. No
forada e esterilizao forada. Ele tambm inclui distrito de Kapchorwa em Uganda, o programa
determinadas formas de violncia sexual que REACH tem tido sucesso na reduo dos ndices de
constituem uma quebra ou uma sria violao da mutilao genital feminina. O programa, liderado pela

Sabiny Elder's Association, tentou angariar o apoio
dos mais velhos da comunidade para retirar a prtica
de mutilao genital feminina dos valores culturais
aos quais ela parece servir. Em seu lugar, foram
colocadas atividades substitutivas alternativas para
a tradio cultural original (209). O Quadro 6.4
descreve outro programa, no Egito, de preveno
contra a mutilao genital feminina.
Casamento infantil
O casamento infantil tem uma base cultural e
geralmente legal, o que dificulta a tarefa de se
conseguir mudanas. Para evitar essa prtica no ser
suficiente simplesmente tornar o casamento infantil
ilegal. Em muitos pases, o processo de registro de
nascimentos to irregular que a idade no primeiro
casamento pode ser desconhecida (100). Abordagens
que lidam com a pobreza - um importante fator
subjacente a muitos desses casamentos - e as que
enfatizam metas educacionais, as conseqncias de
sade resultantes de dar luz muito nova e os direitos
das crianas tm maior probabilidade de obter xito.
Estupro durante conflitos armados
A questo da violncia sexual em conflitos
armados foi recentemente trazida tona por
organizaes como a Association of the Widows of
the Genocide (AVEGA) [Associao das Vivas do
Genocdio] e o Forum for African Women
Educationalists [Frum para Mulheres Educadoras
Africanas]. A primeira tem dado apoio s vivas das
guerras e s vtimas de estupro em Ruanda, e a ltima
tem oferecido assistncia mdica e aconselhamento
para as vtimas em Serra Leoa (210).
Em 1995, o Alto Comissariado das Naes Unidas
para Refugiados lanou diretrizes sobre a preveno
e a resposta violncia sexual entre as populaes
refugiadas (211). Essas diretrizes incluem provises
para:
projeto e planejamento de acampamentos,
para reduzir a suscetibilidade violncia;
documentao de casos;
educao e treinamento para os funcionrios
identificarem, responderem e evitarem a
violncia sexual;
assistncia mdia e outros servios de apoio,
inclusive procedimentos para evitar mais
traumas para as vtimas.
As diretrizes tambm cobrem as campanhas de
conscientizao pblica, atividades educacionais e
o estabelecimento de grupos de mulheres para
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 169
denunciarem e responderem violncia.
Com base em um trabalho realizado na Guin
(212) e na Repblica Unida da Tanznia (96), o
Comit Internacional de Resgate desenvolveu um
programa para combater a violncia sexual em
comunidades refugiadas. Esse programa inclui o uso
de mtodos participativos para avaliar a ocorrncia
de violncia sexual e de gnero em populaes
refugiadas, o treinamento e o emprego de
trabalhadores comunitrios para identificar casos e
criar sistemas adequados de preveno, e medidas
para os lderes comunitrios e outros oficiais levarem
os perpetradores a julgamento. O programa tem sido
usado em muitos lugares contra a violncia sexual e
de gnero, inclusive na Bsnia-Herzegvina, no
Qunia, na Repblica da Macednia da antiga
Iugoslvia, na Repblica Democrtica do Congo, em
Serra Leoa e no Timor Leste.
Recomendaes
Geralmente, a violncia sexual tem sido uma rea
de pesquisa negligenciada em quase todas as partes
do mundo, mesmo que as evidncias indiquem tratar-
se de um problema de sade pblica de grandes
propores. Ainda necessrio fazer muito mais para
compreender o fenmeno e evit-lo.
Mais pesquisa
O que contribui para a falta de visibilidade do
problema nas agendas no s das pessoas que
elaboram as polticas mas tambm dos doadores a
ausncia de um consenso sobre a definio de
violncia sexual e a escassez de dados que descrevam
a natureza e a extenso do problema no mundo todo.
H necessidade de pesquisas significativas a respeito
de quase todos os aspectos da violncia sexual,
inclusive:
a incidncia e a ocorrncia da violncia sexual
em diversos cenrios, utilizando-se um
instrumento padro de pesquisa para
mensurar a coao sexual,
os fatores de risco para ser uma vtima ou um
perpetrador da violncia sexual,
as conseqncias sociais e de sade das
diferentes formas de violncia sexual,
os fatores que influenciam a recuperao da
sade logo aps uma agresso sexual, e
os contextos sociais das diferentes formas
de violncia sexual, inclusive o trfico sexual
e as relaes entre a violncia sexual e outras
formas de violncia.
170 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 6.4

Dando um fim mutilao genital feminina: o caso do Egito

A mutilao genital feminina extremamente comum entre as mulheres casadas no Egito. O Censo
Demogrfico e de Sade de 1995 revelou que a faixa etria onde a prtica era utilizada com mais freqncia
era de 9 a 13 anos. Quase metade dos que executores de circunciso feminina eram mdicos e 32% eram
parteiras ou pessoas da rea de enfermagem. Uma pesquisa sociolgica concluiu que as principais
razes alegadas para praticar a circunciso feminina eram para manter a tradio, para controlar os
desejos sexuais das mulheres, para tornar as mulheres "limpas e puras" e, o mais importante, para torn-
las elegveis ao casamento.
Em grande parte devido conscientizao pblica resultante da Conferncia Internacional sobre
Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, foi criado um movimento contra a mutilao
genital feminina, atingindo diversos setores.
Em termos de resposta dos funcionrios e profissionais de sade, uma declarao conjunta datada
de 1998 da Sociedade Egpcia de Ginecologia e Obstetrcia e da Sociedade Egpcia de Assistncia
Fertilidade declarou que a mutilao genital feminina era tanto intil quanto danosa, e se constitua em
uma prtica no tica de um mdico. O Ministro Egpcio de Sade e Populao tambm emitiu um decreto
proibindo qualquer pessoa de executar a mutilao genital feminina.
Os lderes religiosos no mundo muulmano tambm expressaram sua oposio prtica. O Grande
Mufti fez uma declarao ressaltando que no havia meno circunciso feminina no Alcoro e que
ditos (hadith) atribudos ao Profeta Maom sobre o assunto no foram definitivamente confirmados por
evidncias. Alm disso, em 1998 a Conferncia sobre Populao e Sade Reprodutiva no Mundo
Muulmano adotou uma recomendao que convoca os pases islmicos a abolirem todas as formas de
violncia contra as mulheres, com um lembrete que sob a lei islmica (sharia) no h obrigao de
circuncidar as meninas.
Organizaes no governamentais egpcias se mobilizaram ao redor da questo, disseminando
informaes sobre a mutilao genital feminina e incluindo esse tema em programas de desenvolvimento
comunitrio, conscientizao de sade e outros. Uma fora-tarefa composta por cerca de 60 organizaes
no governamentais foi criada para combater essa prtica.
Diversas organizaes no governamentais geralmente que trabalham com homens lderes
comunitrios esto agora envolvendo ativamente os homens, instruindo-os sobre os perigos da
mutilao genital feminina. Nesse processo, os jovens esto sendo incentivados a declarar que se
casaro com mulheres que no foram circuncidadas.
No Alto Egito h um programa voltado para vrios grupos sociais - inclusive lderes comunitrios,
lderes religiosos e profissionais com o intuito de trein-los para fazerem campanha contra a mutilao
genital feminina. Tambm oferecido aconselhamento s famlias que optam por no fazer circunciso
em suas filhas e so realizadas discusses com funcionrios da rea de sade para dissuadi-los de
executar essa prtica.

trabalhar com os perpetradores de violncia

sexual.
Determinando respostas eficazes
Determinar as respostas do setor de sade
As intervenes tambm devem ser estudadas para
mais adequadas em relao violncia
produzir um melhor entendimento sobre o que, em
sexual, inclusive o papel da terapia
diferentes cenrios, eficaz para evitar a violncia
profiltica anti-retrovrus aps o estupro,
sexual e para tratar das vtimas e apoi-las. As
para preveno contra o HIV - com
seguintes reas precisam ser priorizadas:
diferentes pacotes bsicos de servios
Documentar e avaliar os servios e as sendo recomendados para diferentes
intervenes de apoio aos sobreviventes ou
cenrios, dependendo do nvel de recursos.

Determinar qual o apoio psicolgico
adequado para diferentes cenrios e
circunstncias.
Avaliar os programas voltados para a
preveno contra a violncia sexual,
inclusive intervenes comunitrias -
especialmente as que tm como foco os
homens - e programas nas escolas.
Estudar o impacto das reformas legais e
sanes criminais.
Maior ateno preveno primria
A preveno primria contra a violncia sexual
normalmente marginalizada em favor da prestao
de servios aos sobreviventes. Os responsveis pela
elaborao de polticas, os pesquisadores, os
doadores e as organizaes no governamentais
devem, portanto, dar muito mais ateno a essa rea
importante. Os seguintes pontos devem ser
priorizados:
preveno primria contra todas as formas de
vi olncia sexual, a ser realizada por meio de
programas em comunidades, escolas e locais de
refugiados;
apoio para abordagens participativas e que
levem em considerao a cultura, para assim
mudar as atitudes e os comportamentos;
apoio a programas que lidam com a preveno
contra a violncia sexual no contexto mais amplo
de promoo da igualdade de gneros;
programas que lidam com algumas das causas
socioeconmicas subjacentes violncia,
inclusive pobreza e falta de educao, oferecendo,
por exemplo, oportunidadesde emprego para os
jovens;
programas para melhorar a criao dos filhos,
reduzir a vulnerabilidade das mulheres e
promover noes de masculinidade que tenham
maior equilbrio de gneros.
Lidando com o abuso sexual dentro do
setor de sade
A violncia sexual que ocorre contra os pacientes
dentro do setor de sade existe em muitos lugares,
mas geralmente no reconhecida como um problema.
necessria a adoo de vrias medidas para superar
essa negao e enfrentar o problema, inclusive (83,
85):
incorporar tpicos pertinentes violncia de
gnero e sexual, inclusive consideraes ticas
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 171
relevantes para a profisso mdica, nos currculos
para treinamento bsico e de ps-graduao de
mdicos, enfermeiros e outros funcionrios da
rea de sade;
buscar ativamente formas de identificar e
investigar possveis casos de abuso de pacientes
dentro dos estabelecimentos de sade;
-utilizar organismos internacionais das
profisses mdicas e de enfermagem, bem como
organizaes no governamentais (inclusive
organizaes de mulheres) para monitorar e
compilar evidncias de abuso e fazer campanhas
para a ao por parte do governo e dos servios
de sade;
estabelecer cdigos adequados de prticas e
procedimentos para denncias, bem como
procedimentos disciplinares especficos para
funcionrios da rea de sade que pratiquem
abuso contra os pacientes dentro dos
estabelecimentos de assistncia sade.
Concluso
A violncia sexual um problema de sade pblica
comum e srio que afeta milhes de pessoas a cada
ano no mundo todo. Ela motivada por diversos
fatores que agem em vrios contextos sociais,
culturais e econmicos. No cerne da violncia sexual
direcionada s mulheres est a desigualdade dos
gneros.
Em muitos pases, faltam dados sobre a maioria
dos aspectos da violncia sexual e h uma grande
necessidade, em todos os lugares, de pesquisas sobre
todos os aspectos da violncia sexual. Igualmente
importantes so as intervenes. H vrios tipos de
interveno, mas as essenciais dizem respeito
preveno primria contra a violncia sexual, voltada
tanto para homens quanto mulheres, intervenes
de apoio s vtimas de agresso sexual, medidas para
aumentar a possibilidade dos perpetradores de
estupro serem pegos e punidos, bem como estratgias
para mudar as normas sociais e melhorar a condio
das mulheres. essencial que se desenvolvam
intervenes para cenrios carentes de recursos e
que se faa uma avaliao rigorosa dos programas,
tanto em pases industrializados quanto pases
emergentes.
Os profissionais da rea de sade tm um
importante papel a desempenhar no tocante ao apoio
s vtimas de agresso sexual em termos mdicos e
psicolgicos e na coleta de evidncias para auxiliar
nos julgamentos. O setor de sade muito mais eficaz
172 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
em pases onde h protocolos e diretrizes para
administrar os casos e coletar as evidncias, onde os
funcionrios so bem treinados e onde h uma boa
cooperao com o sistema judicirio. Por fim, para
colocar um fim violncia sexual, sero necessrios Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 174:903-
um forte comprometimento e envolvimento dos
governos e da sociedade civil, junto com uma resposta
coordenada entre diversos setores.
Referncias
1. Hakimi M et al. Silence for the sake of harmony:
domestic violence and women's health in central Java.
Yogyakarta, Gadjah Mada University, 2001.
2. Ellsberg MC. Candies in hell: domestic violence
against women in Nicaragua. Ume, Ume University,
1997.
3. Mooney J. The hidden figure: domestic violence in
north London. London, Middlesex University, 1993.
4. Jewkes R et al. Relationship dynamics and adolescent
pregnancy in South Africa. Social Science and
Medicine, 2001, 5:733-744.
5. Matasha E et al. Sexual and reproductive health
among primary and secondary school pupils in Mwanza,
Tanzania: need for intervention. AIDS Care, 1998,
10:571-582.
6. Buga GA, Amoko DH, Ncayiyana DJ. Sexual
behaviour, contraceptive practice and reproductive
health among school adolescents in rural Transkei.
South African Medical Journal, 1996, 86:523-527.
7. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy: estimates
and descriptive characteristics from a national sample
of women. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 1996, 175:320-324.
8. Eby K et al. Health effects of experiences of sexual
violence for women with abusive partners. Health Care
for Women International, 1995, 16:563-576.
9. Leserman J et al. Selected symptoms associated with
sexual and physical abuse among female patients with
gastrointestinal disorders: the impact on subsequent
health care visits. Psychological Medicine, 1998,
28:417-425.
10. McCauley J et al. The "battering syndrome":
prevalence and clinical characteristics of domestic
violence in primary care internal medicine practices.
Annals of Internal Medicine, 1995, 123:737-746.
11. Coker AL et al. Physical health consequences of
physical and psychological intimate partner violence.
Archives of Family Medicine, 2000, 9:451-457.
12. Letourneau EJ, Holmes M, Chasendunn-Roark J.
Gynecologic health consequences to victims of
interpersonal violence. Women's Health Issues, 1999,
9:115-120.
13. Plichta SB, Abraham C. Violence and gynecologic
health in women less than 50 years old. American
907.
14. Campbell JC, Soeken K. Forced sex and intimate
partner violence: effects on women's health. Violence
Against Women, 1999, 5:1017-1035.
15. Collett BJ et al. A comparative study of women
with chronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and
those with no history of pain attending general
practitioners. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 1998, 105:87-92.
16. Boyer D, Fine D. Sexual abuse as a factor in
adolescent pregnancy. Family Planning
Perspectives, 1992, 24:4-11.
17. Briggs L, Joyce PR. What determines post-
traumatic stress disorder symptomatology for
survivors of childhood sexual abuse? Child Abuse
& Neglect, 1997, 21:575-582.
18. Creamer M, Burgess P, McFarlane AC. Post-
traumatic stress disorder: findings from the Australian
National Survey of Mental Health and Well-being.
Psychological Medicine, 2001, 31:1237-1247.
19. Cheasty M, Clare AW, Collins C. Relation between
sexual abuse in childhood and adult depression: case-
control study. British Medical Journal, 1998, 316:198-
201.
20. Darves-Bornoz JM. Rape-related psychotraumatic
syndromes. European Journal of Obstetrics,
Gynecology and Reproductive Biology, 1997, 71:59-
65.
21. Felitti VJ et al. Relationship of childhood abuse
and household dysfunction to many of the leading
causes of death in adults: the Adverse Childhood
Experiences (ACE) study. American Journal of
Preventive Medicine, 1998, 14:245-258.
22. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT.
Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in
young adulthood: II. Psychiatric outcomes of
childhood sexual abuse. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996,
35:1365-1374.
23. Levitan RD et al. Major depression in individuals
with a history of childhood physical or sexual abuse:
relationship of neurovegetative features, mania, and
gender. American Journal of Psychiatry, 1998,
155:1746-1752.
24. Acierno R et al. Risk factors for rape, physical
assault, and post-traumatic stress disorder in women:
examination of differential multivariate relationships.

Journal of Anxiety Disorders, 1999, 13:541-563.
25. Miller M. A model to explain the relationship
between sexual abuse and HIV risk among women.
AIDS Care, 1999, 11:3-20.
26. Mercy JA et al. Intentional injuries. In: Mashaly
AY, Graitcer PH, Youssef ZM, eds. Injury in Egypt:
an analysis of injuries as a health problem. Cairo,
Rose El Youssef New Presses, 1993:65-84.
27. Mollica RF, Son L. Cultural dimensions in the
evaluation and treatment of sexual trauma: an
overview. Psychiatric Clinics of North America, 1989,
12:363-379.
28. Omaar R, de Waal A. Crimes without punishment:
sexual harassment and violence against female
students in schools and universities in Africa. African
Rights, July 1994 (Discussion Paper No. 4).
29. Swiss S et al. Violence against women during the
Liberian civil conflict. Journal of the American
Medical Association, 1998, 279:625-629.
30. Migration Information Programme. Trafficking
and prostitution: the growing exploitation of
migrant women from central and eastern Europe.
Geneva, International Organization for Migration,
1995.
31. Chauzy JP. Kyrgyz Republic: trafficking. Geneva,
International Organization for Migration, 20 January
2001 (Press briefing notes).
32. Dinan K. Owed justice: Thai women trafficked
into debt bondage in Japan. New York, NY, Human
Rights Watch, 2000.
33. The economics of sex. Geneva, International
Labour Organization, 1998 (World of Work, No. 26).
34. Jewkes R, Abrahams N. The epidemiology of rape
and sexual coercion in South Africa: an overview.
Social Science and Medicine (in press).
35. The international crime victim survey in countries
in transition: national reports. Rome, United Nations
Interregional Crime and Justice Research Institute,
1998.
36. Victims of crime in the developing world. Rome,
United Nations Interregional Crime and Justice
Research Institute, 1998.
37. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the
prevalence, incidence and consequences of violence
against women: findings from the National Violence
Against Women Survey. Washington, DC, National
Institute of Justice, Office of Justice Programs, United
States Department of Justice and Centers for Disease
Control and Prevention, 2000 (NCJ 183781).
38. Weiss P, Zverina J. Experiences with sexual
aggression within the general population in the Czech
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 173
Republic. Archives of Sexual Behavior, 1999, 28:265-
269.
39. Campbell JC, Soeken KL. Forced sex and intimate
partner violence: effects on women's risk and women's
health. Violence Against Women, 1999, 5:1017-1035.
40. Granados Shiroma M. Salud reproductiva y
violencia contra la mujer: un anlisis desde la
perspectiva de gnero [Reproductive health and
violence against women: an analysis from the gender
perspective]. Nuevo Len, Asociacin Mexicana de
Poblacin, Colegio de Mxico, 1996.
41. Martin SL et al. Sexual behaviour and reproductive
health outcomes: associations with wife abuse in
India. Journal of the American Medical Association,
1999, 282:1967-1972.
42. Watts C et al. Withholding sex and forced sex:
dimensions of violence against Zimbabwean women.
Reproductive Health Matters, 1998, 6:57-65.
43. Gillioz L, DePuy J, Ducret V. Domination et
violences envers la femme dans le couple
[Domination and violence against women in the
couple]. Lausanne, Payot-Editions, 1997.
44. Rodgers K. Wife assault: the findings of a national
survey. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-22.
45. Randall M et al. Sexual violence in women's lives:
findings from the women's safety project, a
community-based survey. Violence Against Women,
1995, 1:6-31.
46. Morrison A et al. The socio-economic impact of
domestic violence against women in Chile and
Nicaragua. Washington, DC, Inter-American
Development Bank, 1997.
47. Painter K, Farrington DP. Marital violence in Great
Britain and its relationship to marital and nonmarital
rape. International Review of Victimology, 1998,
5:257-276.
48. Puerto Rico: encuesto de salud reproductiva
1995-1996 [Puerto Rico: reproductive health
survey 1995- 1996]. San Juan, University of Puerto
Rico and Centers for Disease Control and Prevention,
1998.
49. Risberg G, Lundgren E, Westman G. Prevalence of
sexualized violence among women: a population
based study in a primary healthcare district.
Scandinavian Journal of Public Health, 1999, 27:247-
253.
50. Heiskanen M, Piispa M. Faith, hope and
battering: a survey of men's violence against women
in Finland. Helsinki, Statistics Finland, 1998.
51. Haj Yahia MM. The incidence of wife abuse and
battering and some demographic correlates
174 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
revealed in two national surveys in Palestinian
society. Ramallah, Besir Centre for Research and
Development, 1998.
52. Ilkkaracan P et al. Exploring the context of women's
sexuality in Eastern Turkey. Reproductive Health
Matters, 1998, 6:66-75.
53. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending
violence against women. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University School of Public Health, Center
for Communications Programs, 1999 (Population
Reports, Series L, No.11).
54. Rwenge M. Sexual risk behaviours among young
people in Bamenda, Cameroon. International Family
Planning Perspectives, 2000, 26:118-123.
55. Estudo CAP nas escolas: conhecimento, atitudes,
practicas e comportamento em saude sexual e
reproductiva em uma era de SIDA. [A KAP study in
schools: knowledge, attitudes, practices and
behaviour regarding sexual and reproductive
health during an AIDS era]. Maputo, Gerao Biz
and Ministry of Youth and Sport, 1999.
56. Caceres CF, Vanoss M, Sid Hudes E. Sexual
coercion among youth and young adolescents in
Lima, Peru. Journal of Adolescent Health, 2000,
27:361-367.
57. Abma J, Driscoll A, Moore K. Young women's
degree of control over first intercourse: an exploratory
analysis. Family Planning Perspectives, 1998, 30:12-
18.
58. Dickson N et al. First sexual intercourse: age,
coercion, and later regrets reported by a birth cohort.
British Medical Journal, 1998, 316:29-33.
59. Adolescents. (Programme brief on the findings
from the Operations research and technical
assistance, Africa Project II.) Nairobi, The Population
Council, 1998.
60. Halcn L, Beuhring T, Blum R. A portrait of
adolescent health in the Caribbean, 2000.
Minneapolis, MN, University of Minnesota and Pan
American Health Organization, 2000.
61. Swart L et al. Rape surveillance through district
surgeons' offices in Johannesburg, 1996-1998:
findings, evaluation and prevention implications.
South African Journal of Psychology, 2000, 30:1-10.
62. Greenfeld LA. Sex offenses and offenders: an
analysis of data on rape and sexual assault.
Washington, DC, United States Department of
Justice, Office of Justice Programs, Bureau of Justice
Statistics (NCJ 163392).
63. Richard AO. International trafficking in women
to the United States: a contemporary manifestation
of slavery and organized crime. Washington, DC,
Center for the Study of Intelligence, 1999.
64. Brown L. Sex slaves: the trafficking of women in
Asia. London, Virago Press, 2001.
65. Benninger-Budel C et al. Violence against women:
a report. Geneva, World Organization Against Torture,
1999.
66. Migration Information Programme. Trafficking in
women to Italy for sexual exploitation. Geneva,
International Organization for Migration, 1996.
67. Barnard M. Violence and vulnerability: conditions
of work for streetworking prostitutes. Sociology of
Health and Illness, 1993, 15:683-705.
68. Church S et al. Violence by clients towards female
prostitutes in different work settings: questionnaire
survey. British Medical Journal, 2001, 322:524-525.
69. Jenkins C. Street sex workers in Dhaka: their clients
and enemies. In: The Proceedings of the International
Conference on Violence Against Women and Children,
Dhaka, Bangladesh, June 1998. Dhaka, 1998.
70. Ayalew T, Berhane Y. Child prostitution: magnitude
and related problems. Ethiopian Medical Journal,
2000, 38:153-163.
71. Perlez J. For the oppressed sex: brave words to live
by. New York Times, 6 June 1990.
72. Bagley C, Bolitho F, Bertrand L. Sexual assault in
school, mental health and suicidal behaviors in
adolescent women in Canada. Adolescence, 1997,
32:361-366.
73. Nhundu TJ, Shumba A. The nature and frequency
of reported cases of teacher perpetrated child sexual
abuse in rural primary schools in Zimbabwe. Child
Abuse & Neglect, 2001, 25:1517-1534.
74. Silencio y complicidad: violencia contra las
mujeres en los servicios pblicos en el Per [Silence
and complicity: violence against women in public
services in Peru]. Lima, Committee of Latin America
and the Caribbean for the Defense of the Rights of the
Woman, and Center for Reproductive Law and Policy,
1998.
75. McPhedran M. Sexual abuse in the health
professions: who's counting? World Health Statistics
Quarterly, 1996, 49:154-157.
76. Dehlendorf CE, Wolfe SM. Physicians disciplined
for sex-related offenses. Journal of the American
Medical Association, 1998, 279:1883-1888.
77. Thomasson GO. Educating physicians to prevent
sex-related contact with patients. Journal of the
American Medical Association, 1999, 281:419-420.
78. Lamont JA, Woodward C. Patient-physician sexual
involvement: a Canadian survey of obstetrician
gynecologists. Canadian Medical Association
Journal, 1994, 150:1433-1439.

79. Fary T, Fisher N. Sexual contact between doctors
and patients: almost always harmful. British Medical
Journal, 1992, 304:1519-1520.
80. Fayad M. Female genital mutilation (female
circumcision). Cairo, Star Press, 2000.
81. Human rights are women's rights. London,
Amnesty International, 1999.
82. Frank MW et al. Virginity examinations in Turkey:
role for forensic physicians in controlling female
sexuality. Journal of the American Medical
Association, 1999, 282:485-490.
83. 'Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence
against women in health-care institutions: an
emerging problem. Lancet, 2002, 359:1681-1685.
84. Sargent C, Rawlins J. Transformations in maternity
services in Jamaica. Social Science and Medicine,
1992, 35:1225-1232.
85. Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nurses
abuse patients? Reflections from South African
obstetric services. Social Science and Medicine,
1998, 47:1781-1795.
86. Gilson L, Alilio M, Heggenhougen K. Community
satisfaction with primary health care services: an
evaluation undertaken in the Morogoro region of
Tanzania. Social Science and Medicine, 1994, 39:767-
780.
87. Jaffre Y, Prual AM. Midwives in Niger: an
uncomfortable position between social behaviours
and health care constraints. Social Science and
Medicine, 1994, 38:1069-1073.
88. Shaikh MA. Sexual harassment in medical
profession: perspectives from Pakistan. Journal of
the Pakistan Medical Association, 2000, 50:130-131.
89. Kisa A, Dziegielewski SF. Sexual harassment of
female nurses in a hospital in Turkey. Health Services
Management Research, 1996, 9:243-253.
90. Chelala C. Algerian abortion controversy
highlights rape of war victims. Lancet, 1998, 351:1413.
91. Asia Watch. Rape in Kashmir: a crime of war.
New York, NY, Human Rights Watch, 1993.
92. Xiau W. Silent consent: Indonesian abuse of
women. Harvard International Review, 1999, 21:16-
17.
93. Swiss S, Giller JE. Rape as a crime of war: a medical
perspective. Journal of the American Medical
Association, 1993, 270:612-615.
94. Pacific Women Against Violence. Violence against
East Timor women. Pacific Women's Network Against
Violence Against Women, 2000, 5:1-3.
95. Morrell R, ed. Changing men in Southern Africa.
Pietermaritzburg, University of Natal Press, 2001.
96. Nduna S, Goodyear L. Pain too deep for tears:
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 175
assessing the prevalence of sexual and gender
violence among Burundian refugees in Tanzania.
Kibondo, International Rescue Committee, 1997.
97. George A. Sexual behavior and sexual
negotiation among poor women and men in
Mumbai: an exploratory study. Baroda, Sahaj Society
for Health Alternatives, 1997.
98. Sharma V, Sujay R, Sharma A. Can married women
say no to sex? Repercussions of the denial of the
sexual act. Journal of Family Welfare, 1998, 44:1-8.
99. Early marriage: whose right to choose? London,
Forum on Marriage and the Rights of Women and
Girls, 2000.
100. UNICEF Innocenti Research Center. Early marriage:
child spouses. Innocenti Digest, 2001, No. 7.
101. Kumari R, Singh R, Dubey A. Growing up in
rural India: problems and needs of adolescent girls.
New Delhi, Radiant Publishers, 1990.
102. Ahmed EM. Violence against women: the legal
system and institutional responses. Lahore, AGHS
Legal Aid Cell, 1998.
103. Indicators on marriage and marital status. In:
1997 Demographic yearbook, 49th ed. New York, NY,
United Nations Statistics Division, 1999.
104. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence against
women: the hidden health burden. Washington, DC,
World Bank, 1994 (Discussion Paper No. 255).
105. Crowell NA, Burgess AW, eds. Understanding
violence against women. Washington, DC, National
Academy Press, 1996.
106. Koss M, Dinero TE. Discriminant analysis of
risk factors for sexual victimisation among a national
sample of college women. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 1989, 57:242-250.
107. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT.
Childhood sexual abuse, adolescent sexual
behaviours and sexual revictimization. Child Abuse
& Neglect, 1997, 21:789-803.
108. Fleming J et al. The long-term impact of childhood
sexual abuse in Australian women. Child Abuse &
Neglect, 1999, 23:145-159.
109. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexual
victimization: a longitudinal study of Norwegian girls.
Addiction, 1996, 91:565-581.
110. Olsson A et al. Sexual abuse during childhood
and adolescence among Nicaraguan men and women:
a population-based survey. Child Abuse & Neglect,
2000, 24:1579-1589.
111. Jewkes R, Penn-Kekana L, Levin J. Risk factors
for domestic violence: findings from a South African
cross-sectional study. Social Science and Medicine
(in press).
176 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
112. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and
prevention. Lancet,2002, 359:1423-1429.
113. Omorodion FI, Olusanya O. The social context
of reported rape in Benin City, Nigeria. African
Journal of Reproductive Health, 1998, 2:37-43.
114. Faune MA. Centroamrica: los costos de la guerra
y la paz [Central America: the costs of war and of
peace] Perspectivas, 1997, 8:14-15.
115. International Clinical Epidemiologists Network.
Domestic violence in India: a summary report of a
multi-site household survey. Washington, DC,
International Center for Research on Women, 2000.
116. Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual coercion
and women's reproductive health: a focus on
research. New York, NY, Population Council, 1995.
117. Violence against women: a priority health issue.
Geneva, World Health Organization, 1997 (document
WHO/FRH/WHD/97.8).
118. Miczek KA et al. Alcohol, drugs of abuse,
aggression and violence. In: Reiss AJ, Roth JA, eds.
Understanding and preventing violence. Vol. 3.
Social influences. Washington, DC, National
Academy Press, 1993:377-570.
119. Grisso JA et al. Violent injuries among women in
an urban area. New England Journal of Medicine,
1999, 341:1899-1905.
120. Abby A, Ross LT, McDuffie D. Alcohol's role in
sexual assault. In: Watson RR, ed. Drug and alcohol
reviews. Vol. 5. Addictive behaviors in women.
Totowa, NJ, Humana Press, 1995.
121. McDonald M, ed. Gender, drink and drugs.
Oxford, Berg Publishers, 1994.
122. Drieschner K, Lange A. A review of cognitive
factors in the aetiology of rape: theories, empirical
studies and implications. Clinical Psychology
Review, 1999, 19:57-77.
123. Dean KE, Malamuth NM. Characteristics of men
who aggress sexually and of men who imagine
aggressing: risk and moderating variables. Journal of
Personality and Social Psychology, 1997, 72:449-455.
124. Malamuth NM, Addison T, Koss MP.
Pornography and sexual aggression: are there reliable
effects and how can we understand them? Annual
Review of Sex Research, 2000, 11:26-91.
125. Malamuth NM. A multidimensional approach to
sexual aggression: combining measures of past
behavior and present likelihood. Annals of the New
York Academy of Science, 1998, 528:113-146.
126. Ouimette PC, Riggs D. Testing a mediational
model of sexually aggressive behavior in
nonincarcerated perpetrators. Violence and Victims,
1998, 13:117- 130.
127. Malamuth NM et al. The characteristics of
aggressors against women: testing a model using a
national sample of college students. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59:670-
681.
128. Lisak D, Roth S. Motives and psychodynamics
of self-reported, unincarcerated rapists. Journal of
Personality and Social Psychology, 1990, 55:584-589.
129. Bourgois P. In search of respect: selling crack
in El Barrio. Cambridge, Cambridge University Press,
1996.
130. Petty GM, Dawson B. Sexual aggression in normal
men: incidence, beliefs and personality
characteristics. Personality and Individual
Differences, 1989, 10:355-362.
131. Borowsky IW, Hogan M, Ireland M. Adolescent
sexual aggression: risk and protective factors.
Pediatrics, 1997, 100:E7.
132. Gwartney-Gibbs PA, Stockard J, Bohmer S.
Learning courtship aggression: the influence of
parents, peers and personal experiences. Family
Relations, 1983, 35:276-282.
133. Jenkins C. Sexual behaviour in Papua New Guinea.
In: Report of the Third Annual Meeting of the
International Network on Violence Against Women,
January 1998. Washington, DC, International
Network on Violence Against Women, 1998.
134. Watkins B, Bentovim A. The sexual abuse of
male children and adolescents: a review of current
research. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 1992, 33:197-248.
135. Dobash E, Dobash R. Women, violence and social
change. London, Routledge, 1992.
136. Wood K, Maepa J, Jewkes R. Adolescent sex
and contraceptive experiences: perspectives of
teenagers and clinic nurses in the Northern
Province. Pretoria, Medical Research Council, 1997
(Technical Report).
137. Hadidi M, Kulwicki A, Jahshan H. A review of 16
cases of honour killings in Jordan in 1995.
International Journal of Legal Medicine, 2001,
114:357-359.
138. Bourgois P. In search of masculinity: violence,
respect and sexuality among Puerto Rican crack
dealers in East Harlem. British Journal of
Criminology, 1996, 36:412-427.
139. Wood K, Jewkes R. "Dangerous" love: reflections
on violence among Xhosa township youth. In:
Morrell R, ed. Changing men in Southern Africa.
Pietermaritzburg, University of Natal Press, 2001.
140. Silberschmidt M. Disempowerment of men in rural

and urban East Africa: implications for male identity
and sexual behavior. World Development, 2001,
29:657-671.
141. Madge C. Public parks and the geography of
fear. Tijdschrift voor Economische en Sociale
Geografie, 1997, 88:237-250.
142. Pain RH. Social geographies of women's fear of
crime. Transactions of the Institute of British
Geographers, 1997, 22:231- 244.
143. Rozee PD. Forbidden or forgiven? Rape in
crosscultural perspective. Psychology of Women
Quarterly, 1993, 17:499-514.
144. Ariffin RE. Shame, secrecy and silence: study of
rape in Penang. Penang, Women's Crisis Centre, 1997.
145. Bennett L, Manderson L, Astbury J. Mapping a
global pandemic: review of current literature on
rape, sexual assault and sexual harassment of
women. Melbourne, University of Melbourne, 2000.
146. Sen P. Ending the presumption of consent:
nonconsensual sex in marriage. London, Centre for
Health and Gender Equity, 1999.
147. Buckley T, Gottlieb A. Blood magic: the
anthropology of menstruation. Berkeley, CA,
University of California, 1998.
148. Sanday P. The socio-cultural context of rape: a
cross-cultural study. Journal of Social Issues, 1981,
37:5-27.
149. Gartner R. The victims of homicide: a temporal
and cross-national comparison. American
Sociological Review, 1990, 55:92-106.
150. Briggs CM, Cutright P. Structural and cultural
determinants of child homicide: a cross-national
analysis. Violence and Victims, 1994, 9:3-16.
151. Smutt M, Miranda JLE. El Salvador: socializacin
y violencia juvenil [El Salvador: socialization and
juvenile violence]. In: Ramos CG, ed. America Central
en los noventa: problemas de juventud [Central
America in the 90s: youth problems] San Salvador,
Latin American Faculty of Social Sciences, 1998:151-
187.
152. Watts C, Zimmerman C. Violence against women:
global scope and magnitude. Lancet, 2002, 359:1232-
1237.
153. Antrobus P. Reversing the impact of structural
adjustment on women's health. In: Antrobus P et al.,
eds. We speak for ourselves: population and
development. Washington, DC, Panos Institute,
1994:6-8.
154. Mulugeta E, Kassaye M, Berhane Y. Prevalence
and outcomes of sexual violence among high school
students. Ethiopian Medical Journal, 1998, 36:167-174.
155. Evaluacin de proyecto para educacin,
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 177
capacitacin y atencin a mujeres y menores de edad
en materia de violencia sexual, enero a diciembre
1990 [An evaluation of a project to provide education,
training and care for women and minors affected by
sexual violence, January-December 1990]. Mexico
City, Asociacin Mexicana contra la Violencia a las
Mujeres, 1990.
156. Carpeta de informacin bsica para la atencin
solidaria y feminista a mujeres violadas [Basic
information file for mutually supportive feminist care
for women rape victims]. Mexico City, Centro do
Apoyo a Mujeres Violadas, 1985.
157. Roosa MW et al. The relationship of childhood
sexual abuse to teenage pregnancy. Journal of
Marriage and the Family, 1997, 59:119-130.
158. Stock JL et al. Adolescent pregnancy and sexual
risktaking among sexually abused girls. Family
Planning Perspectives, 1997, 29:200-227.
159. Jenny C et al. Sexually transmitted diseases in
victims of rape. New England Journal of Medicine,
1990, 322:713-716.
160. Wingood G, DiClemente R, Raj A. Adverse
consequences of intimate partner abuse among women
in non-urban domestic violence shelters. American
Journal of Preventive Medicine, 2000, 19:270-275.
161. Anteghini M et al. Health risk behaviors and
associated risk and protective factors among Brazilian
adolescents in Santos, Brazil. Journal of Adolescent
Health, 2001, 28:295-302.
162. Mullen PE et al. Impact of sexual and physical abuse
on women's mental health. Lancet, 1988, i:841-845.
163. ChoquetM et al. Self-reported health and
behavioral problems among adolescent victims of rape
in France: results of a cross-sectional survey. Child
Abuse & Neglect, 1997, 21:823-832.
164. Kimerling R, Calhoun KS. Somatic symptoms, social
support and treatment seeking among sexual assault
victims. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1994, 62:333-340.
165. Foa EB et al. A comparison of exposure therapy,
stress inoculation training, and their combination for
reducing post-traumatic stress disorder in female
assault victims. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1999, 67:194-200.
166. Tarrier N et al. Cognitive therapy or imaginal
exposure in the treatment of post-traumatic stress
disorder: twelve-month follow-up. British Journal of
Psychiatry, 1999, 175:571-575.
167. Kilpatrick DG, Edmonds CN, Seymour AK. Rape in
America: a report to the nation. Arlington, VA, National
Victim Center, 1992.
168. Davidson JR et al. The association of sexual assault
178 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
and attempted suicide within the community.
Archives of General Psychiatry, 1996, 53:550-555.
169. Luster T, Small SA. Sexual abuse history and
problems in adolescence: exploring the effects of
moderating variables. Journal of Marriage and the
Family, 1997, 59:131-142.
170. McCauley J et al. Clinical characteristics of women
with a history of childhood abuse: unhealed wounds.
Journal of the American Medical Association, 1997,
277:1362-1368.
171. Nagy S, Adcock AG, Nagy MC. A comparison of
risky health behaviors of sexually active, sexually
abused, and abstaining adolescents. Pediatrics, 1994,
93:570-575.
172. Romans SE et al. Sexual abuse in childhood and
deliberate self-harm. American Journal of Psychiatry,
1995, 152:1336-1342.
173. Wiederman MW, Sansone RA, Sansone LA.
History of trauma and attempted suicide among
women in a primary care setting. Violence and Victims,
1998, 13:3-9.
174. Statham DJ et al. Suicidal behaviour: an
epidemiological and genetic study. Psychological
Medicine, 1998, 28:839-855.
175. Heise L. Violence against women: the missing
agenda. In: Koblinsky M, Timyan J, Gay J, eds. The
health of women: a global perspective. Boulder, CO,
Westview Press, 1993.
176. Ahmad K. Public protests after rape in Pakistani
hospital. Lancet, 1999, 354:659.
177. Foa EB, Hearst-Ikeda D, Perry KJ. Evaluation of
a brief cognitive-behavioural program for the
prevention of chronic PTSD in recent assault victims.
Journal of Consulting and Clinical Psychology,
1995, 63:948-955.
178. Foa EB, Street GP. Women and traumatic events.
Journal of Clinical Psychiatry, 2001, 62 (Suppl. 17):29-34.
179. Meyer CB, Taylor SE. Adjustment to rape.
Journal of Personality and Social Psychology, 1986,
50:1226-1234.
180. Christofides N. Evaluation of Soul City in
partnership with the National Network on Violence
Against Women (NNVAW): some initial findings.
Johannesburg, Women's Health Project, University
of the Witwatersrand, 2000.
181. Kelly L, Radford J. Sexual violence against women
and girls: an approach to an international overview.
In: Dobash E, Dobash R, eds. Rethinking violence
against women. London, Sage, 1998.
182. Kaufman M. Building a movement of men working
to end violence against women. Development, 2001,
44:9-14.
183. Welbourn A. Stepping Stones. Oxford, Strategies
for Hope, 1995.
184. Men as partners. New York, NY, AVSC
International, 1998.
185. Gordon G, Welbourn A. Stepping Stones and
men. Washington, DC, Inter-Agency Gender Working
Group, 2001.
186. Schwartz IL. Sexual violence against women:
prevalence, consequences, societal factors and
prevention. American Journal of Preventive
Medicine, 1991, 7:363-373.
187. Du Mont J, Parnis D. Sexual assault and legal
resolution: querying the medical collection of forensic
evidence. Medicine and Law, 2000,19:779-792.
188. McGregor MJ et al. Examination for sexual assault:
is the documentation of physical injury associated
with the laying of charges? Journal of the Canadian
Medical Association, 1999, 160:1565-1569.
189. Chaudhry S et al. Retrospective study of alleged
sexual assault at the Aga Khan Hospital, Nairobi.
East African Medical Journal, 1995, 72:200-202.
190. Harrison JM, Murphy SM. A care package for
managing female sexual assault in genitourinary
medicine. International Journal of Sexually
Transmitted Diseases and AIDS, 1999, 10:283-289.
191. Parnis D, Du Mont J. An exploratory study of
postsexual assault professional practices: examining
the standardised application of rape kits. Health Care
for Women International (in press).
192. Resnick H et al. Prevention of post-rape
psychopathology: preliminary findings of a controlled
acute rape treatment study. Journal of Anxiety
Disorders, 1999, 13:359-370.
193. Ramos-Jimenez P. Philippine strategies to combat
domestic violence against women. Manila, Social
Development Research Center and De La Salle
University, 1996.
194. Violence against women and HIV/AIDS: setting
the research agenda. Geneva, World Health
Organization, 2001 (document WHO/FCH/GWH/
01.08).
195. Case-control study of HIV seroconversion in
health care workers after percutaneous exposure to
HIV-infected blood: France, United Kingdom, and
United States, January 1988 to August 1994.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 1995,
44:929-933.
196. Ippolito G et al. The risk of occupational HIV in
health care workers. Archives of Internal Medicine,
1993, 153:1451-1458.
197. Wiebe ER et al. Offering HIV prophylaxis to

people who have been sexually assaulted: 16 months'
experience in a sexual assault service. Canadian
Medical Association Journal, 2000, 162:641-645.
198. Du Mont J, MacDonald S, Badgley R. An
overview of the sexual assault care and treatment
centres of Ontario. Toronto, The Ontario Network of
Sexual Assault Care and Treatment Centres, 1997.
199. Njovana E, Watts C. Gender violence in
Zimbabwe: a need for collaborative action.
Reproductive Health Matters, 1996, 7:46-54.
200. Safe and secure: eliminating violence against
women and girls in Muslim societies. Montreal,
Sisterhood Is Global Institute, 1998.
201. Mehrotra A et al. A life free of violence: it's our
right. New York, NY, United Nations Development
Fund for Women, 2000.
202. Flood M. Men's collective anti-violence activism
and the struggle for gender justice. Development,
2001, 44:42-47.
203. Du Mont J, Myhr TL. So few convictions: the
role of client-related characteristics in the legal
processing of sexual assaults. Violence Against
Women, 2000, 6:1109-1136.
204. Further actions and initiatives to implement
the Beijing Declaration and Platform for Action.
New York, NY, Women, Peace and Development,
United Nations, 2000 (Outcome Document, United
Nations General Assembly Special Session, Women
2000: Beijing Plus Five).
205. Reproductive rights 2000: moving forward. New
CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 179
York, NY, Center for Reproductive Law and Policy,
2000.
206. Bedont B, Martinez KH. Ending impunity for
gender crimes under the International Criminal Court.
The Brown Journal of World Affairs, 1999, 6:65-85.
207. Coomaraswamy R. Integration of the human rights
of women and the gender perspective. Violence
against women. New York, NY, United Nations
Economic and Social Council, Commission on Human
Rights, 2000 (Report of the Special Rapporteur on
violence against women).
208. Khafagi F. Breaking cultural and social taboos:
the fight against female genital mutilation in Egypt.
Development, 2001, 44:74-78.
209. Reproductive health effects of gender-based
violence. New York, NY, United Nations Population
Fund, 1998 (available on the Internet at http://
www.unfpa.org/about/report/report98/
ppgenderbased.htm.) (Annual Report 1998:
programme priorities).
210. Sierra Leone: rape and other forms of sexual
violence against girls and women. London, Amnesty
International, 2000.
211. Sexual violence against refugees: guidelines
on prevention and response. Geneva, Office of the
United Nations High Commissioner for Refugees,
1995.
212. Sexual and gender-based violence programme
in Guinea. Geneva, Office of the United Nations High
Commissioner for Refugees, 2001.
 CAPTULO 7

VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA

Antecedentes
No ano de 2000, no mundo todo, estima-se que
se suicidaram cerca de 815 mil pessoas, o que
representa uma taxa de mortalidade de
aproximadamente 14,5 em cada 100 mil pessoas -
uma morte a cada 40 segundos. O suicdio a dcima
terceira maior causa de mortes no mundo. (ver anexo
Estatsticas). Entre pessoas com idade de 15 a 44
anos, os ferimentos auto-inflingidos so a quarta
maior causa de morte e a sexta maior origem de
problemas de sade e incapacitao fsica (1). Recentemente, foi proposto um termo,
As mortes por suicdio so apenas uma parte
desse srio problema. Alm dos que morrem, muitos
sobrevivem aos atentados contra a prpria vida e
s tentativas de ferir-se, o que srio o bastante
para exigir cuidados mdicos (2). Alm disso, toda
pessoa que se suicida deixa para trs muitos outros
familiares e amigos cujas vidas so
profundamente afetadas emocional, social e
economicamente. Estima-se que os custos relativos
morte auto-infligida sejam de bilhes de dlares
todos os anos (3).
Como definido suicdio?
O comportamento suicida vai desde
simplesmente pensar em acabar com a vida at o
desenvolvimento de um plano para cometer o
suicdio e conseguir os meios de realiz-lo, ou seja,
tentando se matar at finalmente realizar o ato
("suicdio completado"). O termo "suicdio" em si
traz uma referncia direta violncia e
agressividade. Aparentemente, Sir Thomas Browne
foi quem desenvolveu a palavra "suicdio" em seu
livro Religio Medici (1642). Mdico e filsofo,
Browne baseou-se na palavra latina sui (si prprio)
e caedere (matar). O novo termo refletia o desejo de
distinguir entre o homicdio contra si prprio e o
contra uma outra pessoa (4).
Uma definio muito conhecida de suicdio a
que aparece na edio de 1973 da Enciclopdia
Britnica, citada por Shneidman: "o ato humano de
infligir a si prprio o fim da vida"(5). Certamente,
em qualquer definio de suicdio, a inteno de
morrer o elemento chave. Todavia, extremamente
difcil reconstruir os pensamentos das pessoas que
cometem suicdio, a no ser que elas faam
declaraes claras sobre suas intenes antes de
sua morte, ou deixem um bilhete de suicida. Nem
todos os que sobrevivem a um ato suicida pretendem
viver, e nem todas as mortes suicidas so planejadas.
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 183
Desta forma, estabelecer uma correlao entre a
inteno e a realizao pode ser difcil. Em muitos
sistemas legais, se as circunstncias forem
consistentes com o suicdio e a possibilidade de
assassinato, morte acidental ou morte por causas
naturais eliminada, a morte confirmada como
suicdio.
Existe muita discrepncia a respeito da
terminologia mais apropriada a ser adotada para
descrever o comportamento suicida.
fundamentado no resultado, de "comportamento
suicida fatal" para atos suicidas que resultam em
morte e, similarmente, "comportamento suicida no
fatal" para atos suicidas que no resultam em morte
(6). Essas aes tambm so chamadas de
"tentativas de suicdio" (um termo comum nos
Estados Unidos), "parassuicdio" e "autoleso
deliberada" (termos que so comuns na Europa).
O termo "idias suicidas" em geral utilizado
na literatura tcnica e refere-se ao pensamento de
matar-se, em vrios graus de intensidade e
elaborao. Na literatura, o termo tambm se refere
sensao de estar cansado da vida, uma crena
de que a vida no vale a pena, assim como o desejo
de no acordar do sono (7, 8). Embora esses
diferentes sentimentos ou ideaes expressem
diferentes graus de gravidade, no existe
necessariamente um continuum entre eles.
Adicionalmente, a inteno de morrer no
necessariamente um critrio para o comportamento
suicida no-fatal.
Uma outra forma comum de violncia auto-
infligida a automutilao. Trata-se da destruio
direta e deliberada de partes do corpo sem a
inteno suicida consciente. Favazza (9) props
trs categorias principais:
Automutilao grave inclusive cegar-se e
auto-amputar-se dedos, mos, braos,
membros, ps ou genitlia.
Automutilao estereotipada tal como
bater a cabea, morder-se, bater no prprio
brao, cortar os olhos ou a garganta, ou
arrancar o cabelo.
Automutilao superficial a moderada -
como cortar-se, arranhar-se ou queimar a
pele, enfiar agulhas na pele ou arrancar os
cabelos compulsivamente.
A automutilao envolve fatores muito
diferentes oriundos de comportamento suicida e
no ser discutida aqui. Para uma reviso extensa
a respeito da automutilao, consultar Favazza (9).
184 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Extenso do problema
Comportamento suicida fatal
Os ndices nacionais de suicdio variam
consideravelmente (ver Tabela 7.1). Entre os pases
que relatam seus ndices Organizao Mundial de
Sade, os ndices mais elevados encontram-se nos
pases do leste Europeu (por exemplo, Belarus 41,5
para cada 100 mil pessoas, Estnia 37,9 para cada
100 mil, a Federao Rssia 43,1 para cada 100 mil e
a Litunia 51,6 para cada 100 mil). ndices elevados
de suicdio tambm so reportados no Sri Lanka (37
para cada 100 mil em 1996), com base em dados do
Escritrio Regional da OMS para o sudeste da sia
(10). ndices inferiores so encontrados, sobretudo,
na Amrica Latina (notadamente a Colmbia 4,5 para
cada 100 mil e o Paraguai 4,2 para cada 100 mil) e em
alguns pases da sia (por exemplo, as Filipinas 2,1
para cada 100 mil e a Tailndia 5,6 para cada 100 mil).
Pases de outras partes da Europa, Amrica do Norte
e partes da sia e a regio do Pacfico tendem a se
encaixar em algum ponto desses extremos (por
exemplo, Alemanha 14,3 para cada 100 mil, Austrlia
17,9 para cada 100 mil, Blgica 24,0 para cada 100
mil, Canad 15,0 para cada 100 mil, Finlndia 28,4
para cada 100 mil, Estados Unidos 13,9 para cada
100 mil, Frana 20,0 para cada 100 mil, Japo 19,5
para cada 100 mil e Sua 22,5 para cada 100 mil).
Infelizmente, h poucas informaes disponveis
sobre os ndices de suicdio em pases africanos.
(11).
Dois pases, Finlndia e Sucia, tm dados sobre
os ndices de suicdio desde o sculo XVIII e ambos
mostram um ndice crescente de suicdio(12). Durante
o sculo XX, a Esccia, a Espanha, a Finlndia, a
Irlanda, a Noruega, os Pases Baixos e a Sucia
apresentaram um aumento significativo dos ndices
de suicdio, enquanto que a Inglaterra e Pas de Gales
(dados combinados), Itlia, Nova Zelndia e Sua
apresentaram uma reduo importante. No houve
mudanas significativas na Austrlia (12). Durante
o perodo de 1960 -1990, pelo menos 28 pases ou
territrios apresentaram nmeros crescentes nos
ndices de suicdio, inclusive a Bulgria, China
(Provncia de Taiwan), Cingapura, Costa Rica e
Maurcio enquanto oito pases apresentaram ndices
decrescentes, inclusive Austrlia, Inglaterra e Pas
de Gales (dados combinados) (12).
Os ndices de suicdio no esto distribudos
igualmente em toda a populao. Um marcador
demogrfico importante para o risco de suicdio a
idade. No mundo todo, os ndices de suicdio tendem
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 185
a aumentar com a idade, embora alguns pases, como
o Canad, tenham recentemente apresentado um
pico secundrio entre pessoas jovens, com idade
entre 15 e 24 anos. A Figura 7.1 mostra os ndices
globais registrados por idade e sexo em 1995. Os
ndices variaram de 0,9 para cada 100 mil no grupo
etrio entre 5 a 14 anos a 66,9 para cada 100 mil entre
pessoas com idade de 75 anos ou mais. No geral, os
ndices de suicdio entre pessoas com 75 anos ou
mais so aproximadamente trs vezes mais elevados
do que entre pessoas mais jovens, com idade entre
15 e 24 anos. Essa tendncia encontrada para
ambos os sexos, mas mais evidente entre os
homens. Para as mulheres, os ndices de suicdio
apresentam padres diferentes. Em alguns casos,
os ndices de suicdio entre as mulheres aumentam
consistentemente com a idade, em outros, o ndice
apresenta seu pico com a idade mediana e, ainda, em
outros, sobretudo em pases emergentes e em grupos
minoritrios, os ndices de suicdio em mulheres tm
seu pico entre as adultas jovens (13).
Embora os ndices de suicdio sejam geralmente
mais elevados em pessoas mais velhas, devido a
distribuies demogrficas o nmero absoluto de
casos registrados ainda mais alto entre aqueles
com menos de 45 anos, (ver Tabela 7.2). Esta uma
mudana notvel em relao h 50 anos, quando o
nmero absoluto de casos de suicdio aumentava
pouco com a idade. Isto no se explica em termos
do envelhecimento geral da populao global e, na
verdade, ocorre o contrrio em relao a essa
tendncia demogrfica. Atualmente, os ndices de
suicdio so mais elevados entre pessoas abaixo de 45
anos de idade, em comparao com as acima de 45
anos em aproximadamente um tero de todos os pases,
e este um fenmeno que parece estar presente em
todos os continentes, sem se correlacionar com nveis
de industrializao ou riqueza. Exemplos de pases e
reas em que os ndices de suicdio (assim como em
nmeros absolutos de casos) so mais elevados entre
pessoas abaixo de 45 anos do que entre as acima
dessa idade so Austrlia, Barein, Canad, Colmbia,
Equador, Guiana, Kuwait, Maurcio, Nova Zelndia,
Sri Lanka e Reino Unido. Os ndices de suicdio entre
jovens so elevados em vrias Ilhas do Pacfico, como
Fiji (entre os de etnia Indiana) e Samoa, tanto entre
homens como mulheres (14).
Sexo, cultura, raa e etnia tambm so fatores
importantes na epidemiologia do suicdio. Os ndices
de suicdio so mais elevados entre homens do que
entre mulheres. A proporo de suicdios entre
homens em relao s mulheres varia de 1,0:1 a 10,4:1
186 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
FIGURA 7.1
ndices globais de suicdio por idade e sexo, 1995
Idade (anos)
(ver Tabela 7.1).
Tal proporo parece ser influenciada, em parte, pelo
contexto cultural. Ela relativamente baixa em partes
da sia (por exemplo, 1,0:1 na China, 1,5:1 em
Cingapura, 1,6:1 nas Filipinas), elevada em vrios
pases da antiga Unio Sovitica (6,7:1 em Belarus,
6,2:1 na Litunia) e muito elevada no Chile (8,1:1) e
Porto Rico (10,4:1). Em geral, parece ocorrerem cerca
de trs suicdios masculinos para cada suicdio
feminino, sendo que isso mais ou menos consistente
em diferentes grupos etrios, com exceo de pessoas
em idade avanada, quando os homens tendem a
apresentar ndices ainda mais elevados. De uma forma
geral, a diferena entre os sexos, em termos de ndices
de suicdio, menor em pases asiticos (15) do que
no resto do mundo. As diferenas, normalmente
grandes entre pases e por sexo, mostram como
importante para cada pas monitorar suas tendncias
epidemiolgicas de forma a determinar os grupos
populacionais com o maior risco de suicdio.
Dentro de um mesmo pas, a ocorrncia de
suicdios entre os caucasianos duas vezes maior
do que entre outras raas, embora os ndices entre
afro-americanos tenham aumentado nos Estados
Unidos recentemente (2). Este padro elevado entre
os caucasianos tambm foi observado na frica do
Sul e no Zimbbue (16). Excees a esse ndice
elevado entre os caucasianos so encontradas nas
antigas repblicas Soviticas da
Armnia, Azerbaidjo e Gergia (17).
Pessoas que pertencem a um
mesmo grupo tnico parecem
apresentar ndices de suicdio
similares, como no interessante
exemplo de Estnia, Finlndia e
Hungria, que apresentam ndices muito elevados,
embora a Hungria esteja geograficamente muito
distante da Estnia e Finlndia. Por outro lado,
grupos tnicos diferentes - mesmo quando vivendo
no mesmo local - podem ter ndices de suicdio muito
diferentes. Em Cingapura, por exemplo, as pessoas
de etnia chinesa e os de etnia indiana apresentam
ndices de suicdio muito mais elevados do que os
de etnia malaia (18). Normalmente, os ndices de
suicdio so mais elevados em grupos indgenas,
por exemplo, em grupos indgenas da Amrica do
Norte (21), Austrlia (19) e China (Provncia de
Taiwan) (20) (ver Quadro 7.1).
Cuidados no uso de dados sobre o
suicdio
Varia muito entre os pases a forma como todos
os tipos de mortes so registrados e, assim, comparar
ndices de suicdio entre diferentes pases torna-se
algo extremamente difcil. Mesmo naqueles pases
que desenvolveram critrios padro de registro,
como a Austrlia, a maneira como esses critrios
so aplicados pode variar consideravelmente (24).
s vezes podem ocorrer estimativas incorretas de
suicdio devido a circunstncias simples, como data

de encerramento imposta pelo governo para as
estatsticas oficiais ou atrasos devido s exigncias
do mdico legista. Em Hong Kong SAR, China, por
exemplo, considera-se que as estimativas de
suicdios esto abaixo dos valores reais em
aproximadamente 5% a 18% unicamente por motivos
dessa natureza (25).
Em um determinado pas, os ndices de suicdio
registrados tambm podem variar de acordo com a
fonte dos dados. Por exemplo, na China, a estimativa
vai de 18,3 para cada 100 mil (dados da Organizao
Mundial de Sade), passando por 22 para cada 100
mil (dados do Ministrio da Sade), e chegando a
30 para cada 100 mil (estatstica da Academia
Chinesa de Medicina Preventiva) (26).
Os dados relacionados mortalidade por
suicdio geralmente subestimam a verdadeira
ocorrncia do suicdio em uma populao. Esses locais, os ferimentos no precisam ser relatados e
dados so o produto final da cadeia de informaes
que inclui as pessoas (geralmente familiares) que
encontram o corpo, mdicos, policiais, mdicos
legistas e estatsticos. Essas pessoas, por uma srie
de motivos, podem relutar em chamar de suicdio
uma morte. Isto ocorre em locais onde
comportamentos religiosos e culturais condenam o
suicdio. Contudo, Cooper e Milroy (27) revelaram
um ndice de 40% de suicdios encobertos em
registros oficiais em determinadas regies da
Inglaterra. O suicdio pode ser mascarado para evitar
o estigma pessoa que tirou sua prpria vida e s
pessoas da famlia, por motivos de convenincia
social, razes polticas, para as pessoas poderem se
beneficiar de aplices de seguro, ou porque o
suicdio foi deliberadamente mascarado como um
acidente pela pessoa que o cometeu, por exemplo,
como um acidente rodovirio. O suicdio tambm
pode ser mal classificado como causa indeterminada
de morte, ou como causa natural, por exemplo,
quando pessoas - particularmente os idosos - deixam
de tomar os medicamentos que mantm sua vida.
O suicdio pode no ser reconhecido oficialmente
quando usurios de drogas tomam uma overdose,
quando pessoas deixam deliberadamente de
alimentar-se (o que denominado de "caquexia
suicida" (28)), ou quando as pessoas morrem algum
tempo depois da tentativa de suicdio. Nesses casos,
e tambm nos casos de eutansia ou suicdio
assistido, oficialmente a causa clnica da morte, em
geral, aquela registrada. Os casos no reportados
tambm podem relacionar-se idade, com o
fenmeno sendo mais freqente em pessoas idosas.
Apesar de todas essas limitaes, tem-se
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 187
argumentado que as classificaes dos ndices
nacionais de suicdio so razoavelmente precisas.
Comportamento suicida no fatal e
idias suicidas
Relativamente poucos pases possuem dados
confiveis sobre o comportamento suicida no-fatal,
sendo que o principal motivo a dificuldade para se
coletarem informaes a esse respeito. Somente uma
minoria dos que tentam o suicdio vo s clnicas
ou hospitais buscando cuidados mdicos. Alm
disso, em muitos pases desenvolvidos, as
tentativas de suicdio so uma ofensa sujeita
punio e, desta forma, os hospitais deixam de
registrar as ocorrncias. Adicionalmente, em muitos
as informaes referentes aos mesmos no so
coletadas em nenhum nvel. Outros fatores tambm
podem influenciar os registros, como idade, mtodo
utilizado para tentativa de suicdio, cultura e acesso
a servios de sade. Em resumo, na maioria dos
pases, os ndices de tentativas de suicdio no so
claramente conhecidos.
Existem evidncias sugerindo que, em mdia,
apenas cerca de 25% dos que tentam um ato suicida
entram em contato com hospitais pblicos
(possivelmente um dos melhores lugares para a
coleta de dados) (29, 30) e esses casos no so
necessariamente os mais graves. Os casos
registrados so, desta forma, apenas a ponta do
iceberg, e a grande maioria de suicidas permanece
no anonimato. (31). Vrias instituies, inclusive
centros nacionais de controle e preveno de
ferimentos, departamentos de estatstica e, em vrios
pases, o departamento de justia, mantm registros
de acontecimentos no-fatais registrados nos
servios de sade. Estes registros fornecem dados
teis para a finalidade de pesquisa e preveno, pois
os que tentam o suicdio correm o risco subseqente
de novo comportamento suicida, tanto fatal como
no-fatal. Representantes oficiais da sade pblica
tambm dependem dos dados de registros
hospitalares, pesquisas populacionais e outros
estudos, fontes que geralmente no detm
informaes sobre os sistemas de dados de
mortalidade.
Os nmeros disponveis demonstram - tanto em
relao ao tamanho da populao como em nmeros
absolutos - que o comportamento suicida no fatal
mais freqente entre jovens do que entre pessoas
188 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 7.1
Suicdio entre povos indgenas: casos da Austrlia e Canad
Nos ltimos 20 ou 30 anos, os ndices de suicdio aumentaram significativamente entre as populaes
indgenas da Austrlia e do Canad. Na Austrlia, o suicdio entre os aborgines e a populao das ilhas
do estreito de Torres era algo considerado muito incomum. Um pouco mais de um quarto dessas pessoas
vive no estado de Queensland. O ndice geral de suicdio em Queensland, no perodo de 1990 a 1995, foi
de 14,5 para cada 100 mil pessoas, enquanto que a taxa entre os aborgines e os habitantes das ilhas do
estreito de Torres foi de 23,6 para cada 100 mil.
Os suicdios entre os indgenas australianos esto concentrados, sobretudo, entre homens jovens.
Em Queensland, 84% de todos os suicdios de indgenas ocorreram entre homens jovens com idade
entre 15 e 34 anos, e o ndice de homens indgenas entre 15 e 24 anos foi de 112,5 para cada 100 mil (22).
O mtodo mais comum de suicdio entre homens jovens indgenas o enforcamento.
No norte rtico do Canad, o ndice de suicdios entre os Inuit, relatado em vrios estudos, ficou
entre 59,5 e 74,3 para cada 100 mil, contra cerca de 15,0 para cada 100 mil considerando-se a populao
geral. Entre os Inuit, os homens jovens constituem o maior risco de suicdio, e esse ndice vem aumentando.
ndices de 195 para cada 100 mil foram registrados entre os jovens com idade entre 15 e 25 anos (23).
Vrias explicaes foram apresentadas para as elevados ndices de suicdio e comportamento suicida
entre as populaes indgenas. Entre as causas propostas esto a enorme perturbao social e cultural
criada pelas polticas do colonialismo e as dificuldades desde ento encontradas pelos povos indgenas
para se ajustar e integrar s sociedades modernas.
Na Austrlia, at a dcada de 1960 os grupos aborgines foram sujeitos a leis rgidas e discriminao.
Quando essas leis, inclusive as restries venda de bebidas alcolicas foram suspensas por um curto
perodo na dcada de 1970, as rpidas mudanas sociais que oprimiam as pessoas indgenas levaram
instabilidade na vida comunitria e familiar. Essa instabilidade continua desde ento, com elevados
ndices de criminalidade, delinqncia e encarceramento, violncia e acidentes, dependncia alcolica e
uso de substncias e uma taxa de homicdios que dez vezes maior do que a encontrada na populao
em geral.
No rtico canadense, no incio do sculo XIX, medida que os primeiros estrangeiros - baleeiros e
comerciantes de pele - chegaram, as epidemias assolaram a regio tirando dezenas de milhares de vidas
e, at 1900, reduzindo em dois teros o tamanho da populao. No final de 1930, o comrcio de peles tinha
sido extinto e o Canad introduziu um sistema de bem-estar no rtico. Nas dcadas de 1940 e 1950 vieram
os missionrios e houve uma tentativa de incorporar os Inuits. Uma exploso febril por petrleo teve
incio em 1959, o que aumentou ainda mais a desintegrao social.
Pesquisas realizadas acerca do suicdio entre os Inuits canadenses identificaram vrios fatores como
causas indiretas do suicdio:
pobreza;
separao e perdas na infncia;
acesso s armas de fogo;- uso de bebida alcolica e dependncia;
histrico de problemas de sade pessoal ou familiar;
histrico de abuso sexual ou fsico.
Tanto na Austrlia como no Canad esto sendo empenhados esforos no intuito de se dar mais
ateno ao comportamento suicida entre as populaes indgenas. Na Austrlia, uma estratgia nacional
busca evitar o suicdio entre pessoas jovens atravs de vrios programas voltados para os jovens
indgenas. Esses programas visam a administrar as necessidades especficas dos jovens indgenas e so
conduzidos em parceria com organizaes que representam o interesse da populao indgena, como o
Conselho de Coordenao Aborgine.
Medidas construtivas para se evitar a ocorrncia de suicdio no rtico canadense incluem melhores
respostas s crises, amplo e novo desenvolvimento comunitrio e progresso em direo
autogovernncia das reas indgenas. O novo e vasto territrio de Nunavut foi criado em 1o de abril de
1999, dando populao Inuit local a autodeterminao e devolvendo a eles alguns de seus direitos e
herana.

mais velhas. A proporo de comportamento suicida
no fatal entre os que tm mais de 65 anos
geralmente estimada em cerca de 1:2-3, enquanto
que, em pessoas jovens abaixo de 25 anos, essa
proporo pode atingir 1:100-200 (32, 33).
Embora o comportamento suicida seja menos
freqente entre os mais velhos, a probabilidade de
um suicdio fatal mais elevada entre eles (28, 34).
Em mdia, as tentativas de suicdio em pessoas de
idade so, em termos psicolgicos e mdicos, mais
graves, sendo que uma "falha" em uma tentativa de
suicdio geralmente resultado do acaso. Alm
disso, normalmente, os ndices de comportamento
suicida no fatal tendem a ser 2 a 3 vezes mais
elevados em mulheres do que em homens. A
Finlndia uma exceo a este padro (35). (37). No geral, a ocorrncia de ideao de suicdio
Dados extrados de um estudo contnuo do
comportamento suicida fatal em 13 pases mostram
que no perodo de 1989 a 1992 a mdia mais elevada,
padronizada por idade, de tentativas de suicdio em
homens foi encontrada em Helsinque, Finlndia (314
para cada 100 mil), e a taxa mais baixa (45 para cada
100 mil) foi encontrada em Guipzcoa, Espanha -
uma diferena sete vezes menor (35). A mdia mais
elevada padronizada por idade para mulheres foi
encontrada em Cergy-Pontoise, Frana (462 para
cada 100 mil) e a taxa mais baixa (69 para cada 100
mil) foi novamente encontrada em Guipzcoa.
Com apenas uma exceo, a de Helsinque, os
ndices de tentativas de suicdio foram maiores entre
mulheres do que entre homens. Na maioria dos
centros, as maiores taxas de suicdio foram
encontradas entre grupos de jovens, enquanto que
os ndices entre pessoas com 55 anos ou mais foram,
em geral, os menores. O mtodo mais comum
utilizado foi o envenenamento, seguido de corte.
Mais da metade dos que tentaram o suicdio fizeram
mais de uma tentativa, sendo que aproximadamente
20% das segundas tentativas foram feitos num
perodo de 12 meses aps a primeira.
Dados de uma amostragem longitudinal,
representativa de aproximadamente 10 mil
adolescentes com idade entre 12 e 20 anos, na
Noruega, mostraram que 8% tinham tentado uma
vez o suicdio e 2,7% tinham feito essa tentativa
durante os dois anos de durao do estudo. Anlises
de regresso logstica dos dados mostraram que
havia uma maior probabilidade de tentativa de
suicdio se a pessoa tivesse feito uma tentativa
anteriormente, se ela fosse do sexo feminino,
estivesse na puberdade, tivesse idias suicidas,
consumisse lcool, no vivesse com ambos os pais
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 189
ou tivesse um nvel de auto-estima baixo. (36).
As idias suicidas so mais comuns do que a
tentativa de suicdio e o suicdio realizado (8).
Todavia, sua extenso ainda no clara. Uma reviso
dos estudos publicados aps 1985 sobre
populaes de adolescentes (sobretudo entre
estudantes do ensino mdio) sugeriu que 3,5% a
52,1% dos adolescentes relatam ter pensamentos
suicidas (31). possvel que essa ampla diferena
de porcentagem possa ser explicada pelo uso de
diferentes definies para idias suicidas e por
diferentes perodos de tempo a que os estudos se
referiam. Existem evidncias de que as mulheres,
inclusive na idade avanada, so mais suscetveis
do que os homens de terem pensamentos suicidas
entre adultos mais velhos de ambos os sexos foi
estimada entre 2,3% (para os que tiveram
pensamentos suicidas nas duas ltimas semanas) e
17% (para os que sempre tm pensamentos suicidas)
(38). Todavia, comparada a outras formas de
comportamento suicida, as idias suicidas podem no
ser um indicador muito bom de quais adolescentes
ou adultos necessitam mais de servios preventivos.
Quais os fatores de risco para o
comportamento suicida?
O comportamento suicida tem um grande nmero
de causas subjacentes. Os fatores que colocam os
indivduos em risco de suicdio so complexos e
interagem entre si. Identificar esses fatores e
compreender seu papel tanto no suicdio fatal como
no no-fatal fundamental para evitarmos os
suicdios. Epidemiologistas e especialistas em
suicdio descreveram vrias caractersticas
especficas que esto intimamente associadas a um
maior risco de comportamento suicida. Temos, alm
de fatores demogrficos, como idade e sexo, ambos
j mencionados anteriormente, entre outros, os
psiquitricos, biolgicos, sociais e ambientais, e
tambm os fatores relacionados ao histrico de vida
da pessoa.
Fatores psiquitricos
A maior parte do que se conhece sobre risco
suicida provm de estudos em que os pesquisadores
entrevistaram um dos pais que sobreviveram ao ato,
ou outro parente prximo, ou amigo para identificar
acontecimentos especficos da vida e sintomas
psiquitricos que uma vtima de suicdio tenha tido
190 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

nas semanas ou meses antes de morrer. Este tipo de A depresso desempenha um papel fundamental
trabalho conhecido como "autpsia psicolgica". no suicdio e considera-se que est envolvida em
Por meio dessa abordagem, as pesquisas descobriram aproximadamente 65 a 90% de todos os casos de
que muitos adultos que cometeram suicdio exibiam suicdio com patologias psiquitricas (42).
evidncias, sinais ou sintomas anteriores que Entre pacientes com depresso, o risco parece
sugeriam uma condio psiquitrica, meses ou at ser mais alto quando esses pacientes no fazem o
anos antes da morte. (39, 40). Alguns dos principais tratamento corretamente por se considerarem no
fatores psiquitricos ou psicolgicos associados ao tratveis, ou assim serem considerados pelos prprios
suicdio so (41-48): especialistas (43) (ver Quadro 7.2). O risco de suicdio
depresso profunda; durante toda a vida nos que so afetados por grandes
outros transtornos relacionados ao estado de depresses com caracterstica bipolares foi estimado
humor (afetivos), como transtorno afetivo bipolar em cerca de 12 a 15% (44, 45), embora um novo e
(uma condio caracterizada por perodos de recente exame dessa evidncia tenha sugerido um
depresso que se alternam com perodos de nvel de risco muito menor (46).
euforia, ou mania, e na qual os estados alterados A esquizofrenia uma outra condio psiquitrica
podem durar dias ou, at mesmo, meses); de elevada associao com o suicdio. O risco de
esquizofrenia; suicdio durante a vida em pessoas com esquizofrenia
ansiedade e transtornos de conduta e estimado em aproximadamente 10 a 12% (47). O
personalidade; risco particularmente mais elevado em pacientes
impulsividade; jovens do sexo masculino; pacientes em estgios
um sentimento de falta de esperana. iniciais da doena, especialmente os que tinham bom

QUADRO 7.2
Depresso e suicdio
QUADRO 7.2Depresso e suicdioA depresso uma doena mental normalmente associada ao
suicdio. A ansiedade, uma fora motriz poderosa no processo de suicdio, est intimamente ligada
depresso e os dois tipos de transtorno so, s vezes, indistintos. Os estudos revelaram que at 80% das
pessoas que cometeram suicdio tiveram sintomas depressivos.
Pessoas de todas as idades podem sentir depresso. Todavia, ela mais difcil de ser detectada em
homens que, em geral, buscam ajuda mdica mais raramente do que as mulheres. A depresso em homens
, s vezes, associada ao histrico de abuso ou violncia, tanto dentro como fora da famlia. O tratamento
da depresso em homens muito importante, pois em muitas culturas o suicdio , em larga escala, um
fenmeno masculino.
Entre crianas e adolescentes, a natureza da depresso geralmente difere da que encontrada em
adultos. Pessoas jovens deprimidas tendem a "mostrar sinais" - faltas s aulas, baixas notas, mau
comportamento, violncia e abuso do lcool e drogas - e tambm tendem a dormir e comer mais. Ao
mesmo tempo, a recusa em comer e o comportamento anorxico so freqentemente encontrados na
depresso em jovens, especialmente entre as meninas, mas tambm entre os meninos. Estes transtornos
graves de apetite so, por si prprios, um maior risco de suicdio. A depresso tem outras manifestaes
fsicas, sobretudo em pessoas mais velhas, como doenas do estmago, tonturas, palpitaes e dores
em vrias partes do corpo. A depresso em pessoas mais velhas pode ser acompanhada de outras
doenas ou transtornos, tais como derrame, enfarto do miocrdio, cncer, reumatismo e mal de Parkinson
ou de Alzheimer.
Essa tendncia para o suicdio pode ser reduzida se a depresso e a ansiedade forem tratadas.
Muitos estudos confirmaram os efeitos benficos dos antidepressivos e de vrias formas de psicoterapia,
sobretudo a terapia comportamental cognitiva. Fornecer um bom apoio psicossocial para as pessoas
mais velhas, inclusive o uso do telefone para contato com profissionais da rea de sade e outros,
tambm tem demonstrado ser uma boa maneira de se obter uma reduo significativa da depresso e do
no nmero de mortes por suicdio entre as pessoas mais velhas.

desempenho mental e social antes da manifestao
da doena; pacientes com recadas crnicas e
pacientes com medo da "desintegrao mental" (48).
Outros fatores, como a sensao de falta de
esperana e a falta de esperana propriamente dita,
tambm aumentam o risco de uma pessoa cometer
suicdio. Em um estudo longitudinal de 10 anos
realizado nos Estados Unidos, por exemplo, Beck et
al. (49) demonstraram a importncia do sentimento
de falta de esperana como um dos grandes
indicadores do comportamento suicida. Esse estudo
sobre a falta de expectativas futuras identificou
corretamente 91% dos pacientes que mais tarde
cometeram suicdio.
O uso de lcool e drogas tambm desempenha
um papel importante em relao ao suicdio. Nos
Estados Unidos, pelo menos um quarto de todos os
suicdios envolvem o uso do lcool (50). O risco de
uma pessoa cometer o suicdio durante a vida entre
os que so dependentes do lcool no muito menor
do que o que ocorre entre pessoas com transtornos
depressivos (50). Existem, todavia, muitas ligaes
entre o uso do lcool e a depresso, e, em geral,
difcil determinar qual dos dois est provocando a
condio. Por exemplo:
O uso do lcool pode levar direta ou
indiretamente depresso, por meio da sensao
de declnio e falha, sentida pela maioria das
pessoas que so dependentes do lcool.
O abuso do lcool pode ser uma forma de
automedicao para aliviar a depresso.
Tanto a depresso como o abuso do lcool
podem ser o resultado de estresses especficos
da vida de uma pessoa.
Entretanto, embora o suicdio entre os que sofrem
de transtornos depressivos acontea no incio do
histrico da doena, principalmente no grupo etrio
entre 30 e 40 anos, o suicdio entre os que sofrem de
dependncia alcolica geralmente ocorre mais tarde.
Alm disso, quando esse problema ocorre, ele traz
consigo outros fatores, como ruptura dos
relacionamentos, marginalizao social, pobreza e o
incio de uma deteriorao fsica oriunda do abuso
crnico do lcool. Considera-se que o lcool e o uso
de drogas desempenham um papel de menor
relevncia em casos de suicdio em partes da sia,
sendo que o mesmo no ocorre em outros locais. Em
um estudo sobre o suicdio entre adolescentes em
Hong Kong SAR, China, somente cerca de 5% dos
que cometeram suicdio tinham um histrico de lcool
e uso de drogas (51). Essa descoberta poderia explicar
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 191
a taxa relativamente baixa de suicdios entre
adolescentes na sia, exceto na China.
Um histrico de tentativa anterior de suicdio
um dos mais importantes indicadores de
comportamento suicida fatal subseqente (2). O risco
maior no primeiro ano, e especialmente nos primeiros
6 meses, aps a tentativa. Quase 1% das pessoas
que tentam suicdio morre dentro de um ano (52) e
cerca de 10% eventualmente se suicidam. As
estimativas de aumento de risco resultante de
histrico de tentativas anteriores variam de um estudo
para outro. Gunnell e Frankel, por exemplo, relatam
um aumento de 20 a 30 vezes no risco de suicdio em
comparao com a populao em geral, o que
consistente com outros estudos (53). Embora a
existncia de uma tentativa anterior de suicdio
aumente o risco de que a pessoa venha a cometer
suicdio, a maioria dos que realmente o cometem no
fez uma tentativa anterior (24).
Indicadores biolgicos e mdicos
Um histrico familiar um indicador importante
para o aumento de risco de suicdio. Para alguns
pesquisadores, esse histrico sugere que pode haver
um trao gentico que predisponha algumas pessoas
a um comportamento suicida. Na verdade, dados
obtidos a partir de estudos sobre gmeos e crianas
adotivas confirmam a possibilidade de que fatores
biolgicos tenham um papel fundamental no
comportamento suicida. Estudos realizados com
gmeos demonstraram que gmeos monozigticos,
que compartilham 100% de seus genes, apresentam
maior concordncia em tentativas de suicdio e o
suicdio em si do que gmeos dizigticos, que
compartilham 50% de seus genes (54). Todavia, no
houve ainda estudos sobre gmeos monozigticos
criados separadamente - um pr-requisito para um
estudo com uma metodologia slida - e nenhum estudo
sobre gmeos controlou cuidadosamente os
transtornos psiquitricos. Pode ser que o
comportamento suicida seja um transtorno
psiquitrico herdado, em vez de haver uma
predisposio gentica para o comportamento
suicida, e que esse transtorno faa com que seja mais
provvel o comportamento suicida em indivduos
relacionados.
As descobertas feitas a partir de um estudo de
controle de casos entre crianas adotadas mostraram
que os que cometeram suicdio tendiam a ter parenres
192 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
que cometeram suicdio (55). Esses suicidas eram
amplamente independentes da presena de um
transtorno psiquitrico, sugerindo que existe uma
predisposio gentica para o suicdio
independente de - ou possivelmente somada a -
graves transtornos psiquitricos associados ao
suicdio. Outros fatores sociais e ambientais
provavelmente tambm interagem com o histrico
da famlia para aumentar o risco de suicdio.
Evidncias adicionais que sugerem uma base
biolgica para o suicdio se originam de estudos de
processos neurobiolgicos que esto sujeitos a
condies psiquitricas, inclusive as que
predispem os indivduos ao suicdio. Alguns
estudos, por exemplo, revelaram nveis alterados de
metablitos de serotonina no fludo cerebrospinhal
de pacientes psiquitricos adultos que cometeram
suicdio (56, 57). A serotonina um neurormnio
importante que controla o humor e a agresso. Foi
demonstrado que nveis baixos de serotonina e
resposta inadequada a esses testes, que interferem
no metabolismo da pessoa, persistem durante algum
tempo depois de surtos da doena (58, 59). Um
funcionamento alterado desses neurnios que
contm a serotonina no crtex pr-frontal do crebro
pode ser a causa subjacente da incapacidade de
uma pessoa de resistir a impulsos e agir sob
pensamentos suicidas (60, 61).
O suicdio tambm pode ser o resultado de uma
doena grave envolvendo muita dor, especialmente
uma que cause incapaciades. A ocorrncia de
doena nos que cometem suicdio estimada em
pelo menos 25%, embora ela possa chegar a 80%
entre pessoas mais velhas que cometem suicdio
(62). Em mais de 40% dos casos, a doena fsica
considerada um fator contribuinte importante para
o comportamento e a ideao suicida, especialmente
se houver tambm transtornos de humor e sintomas
depressivos (63). compreensvel que a idia de
um sofrimento insuportvel e a humilhao da
dependncia possam levar pessoas a considerarem
pr um fim a sua vida. Todavia, vrias investigaes
tm demonstrado que, na ausncia de sintomas
psiquitricos, as pessoas que sofrem de uma doena
fsica raramente cometem suicdio (42).
Acontecimentos da vida agindo como
fatores desencadeantes
Determinados acontecimentos da vida podem
servir como fatores desencadeantes do suicdio.
Acontecimentos especficos que um pequeno
nmero de estudos tentou relacionar ao suicdio so:
perdas pessoais, conflitos interpessoais, um
relacionamento rompido ou perturbado, problemas
legais ou relativos ao trabalho (64-67).
A perda de uma pessoa amada, quer seja atravs
do divrcio, separao ou morte, pode provocar
sentimentos profundos de depresso, especialmente
se a pessoa que morreu era um parceiro ou
extremamente ntima. Conflitos nos relacionamentos
interpessoais ocorridos no lar, locais de estudo ou
trabalho tambm podem liberar sentimentos de falta
de esperana e de depresso. Em um estudo feito
com mais de 16 mil adolescentes na Finlndia, por
exemplo, os pesquisadores descobriram uma
ocorrncia muito grande de depresso e grave
ideao suicida entre os que eram maltratados na
escola e entre os que eram os perpetradores dos
maus tratos (68). Um estudo retrospectivo realizado
no sudoeste da Esccia controlando idade, sexo e
transtornos mentais revelou que conflito
interpessoal adverso pode estar associado ao
suicdio (69). Em um estudo englobando todos os
suicdios durante um perodo de 2 anos em Ballarat,
Austrlia, os pesquisadores descobriram que
dificuldades sociais e pessoais estavam associadas
ao suicdio em mais de um tero dos casos (70). A
pesquisa tambm indicou uma maior probabilidade
de depresso e tentativa de suicdio entre vtimas
de violncia entre parceiros ntimos (71-74).
Um histrico de abuso fsico e sexual na infncia
aumenta o risco de suicdio na adolescncia e fase
adulta (75-77). Humilhao e vergonha so
freqentemente sentidas pelas vtimas de abuso
sexual (2). As pessoas que foram vtimas de abusos
durante a infncia e adolescncia geralmente no
sentem confiana nos relacionamentos
interpessoais e tm dificuldade para manter esses
relacionamentos. Essas pessoas apresentam
dificuldades sexuais persistentes e sensaes
intensas de inadequao e inferioridade.
Pesquisadores na Holanda examinaram, em 1490
estudantes adolescentes, a relao existente entre
abuso sexual e comportamento suicida, e
descobriram que os que tinham sofrido abuso
apresentavam comportamento suicida e outros
problemas emocionais e comportamentais mais
significativos do que os adolescentes que no
tinham sido vtimas de abuso (78) . Um estudo
longitudinal de 17 anos, realizado entre 375 pessoas
nos Estados Unidos, descobriu que 11% relataram
ter sido vtimas de abuso fsico ou sexual antes de
18 anos de idade. Pessoas com idade entre 15 e 21

anos que tinham sofrido abuso apresentavam
comportamento suicida, depresso, ansiedade,
desordens psiquitricas e outros problemas
emocionais e comportamentais mais do que os que
no tinham sofrido abuso. (79).
A orientao sexual tambm pode estar
relacionada a um maior risco de suicdio em
adolescentes e jovens adultos (80, 81). Estima-se
que a ocorrncia de suicdio entre gays e lsbicas
jovens, por exemplo, varie de 2,5% a 3,0% (82, 83).
Os fatores que podem contribuir para o suicdio e
tentativas de suicdio incluem a discriminao,
estresse nos relacionamentos interpessoais, drogas
e lcool, ansiedade em relao a HIV/AIDS e recursos
de apoio limitados (84, 85).
O fato de se ter em um relacionamento matrimonial
estvel, por outro lado, parece, em geral, ser um fator
"de proteo" contra o suicdio. As
responsabilidades pela educao das crianas tambm
so um elemento adicional de proteo (86). Estudos
sobre a relao entre estado civil e suicdio revelam
ndices elevados de suicdio entre solteiros e pessoas
que nunca se casaram nas culturas ocidentais, ndices
ainda maiores entre as pessoas vivas e alguns dos
ndices mais altos j encontrados entre pessoas que
eram separadas ou divorciadas (87, 88). Esse ltimo
fenmeno particularmente evidente entre os homens,
especialmente nos primeiros meses aps a perda ou
separao (89).
De acordo com alguns estudos (90, 91), uma
exceo ao efeito normalmente protetor do casamento
o fato de que os que se casam cedo (antes de 20
anos de idade) apresentam ndices mais elevados de
comportamento suicida do que seus correspondentes
no casados. Alm disso, o casamento no protetor
em todas as culturas. ndices mais elevados de
comportamento suicida fatal e no fatal foram
relatados entre mulheres casadas no Paquisto em
relao a homens casados e mulheres solteiras (92,
93). Isto pode ocorrer porque a discriminao social
e legal cria uma carga psicolgica que predispe as
mulheres ao comportamento suicida (92). ndices
mais elevados de suicdio tambm foram registrados
entre mulheres casadas acima de 60 anos de idade em
Hong Kong SAR, China, em relao a mulheres vivas
e divorciadas no mesmo grupo etrio (90).
Se de um lado os problemas de relacionamentos
interpessoais aumentam o risco de comportamento
suicida, o isolamento social tambm pode ser um fator
desencadeante do comportamento suicida. O
isolamento social provocaria, de acordo com os
conceitos de Durkheim, o suicdio "egosta" ou
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 193
"anmico" (94), ambos relacionados idia de
interao social inadequada. Uma grande parte da
literatura sugere que indivduos que experimentam o
isolamento em suas vidas so mais vulnerveis ao
suicdio do que os que tm fortes elos sociais com
outras pessoas (95-98). Depois da morte da pessoa
amada, por exemplo, uma pessoa pode tentar o suicdio
se, durante o perodo de luto, houver apoio
insuficiente por parte das pessoas que so ntimas
da pessoa enlutada.
Em um estudo comparativo sobre o
comportamento social entre grupos de pessoas que
tentaram o suicdio, pessoas que cometeram o suicdio
e pessoas que morreram de causa natural, Maris (99)
descobriu que os que cometeram o suicdio
participavam menos da organizao social, geralmente
no tinham amigos e tinham demonstrado um declnio
progressivo nos relacionamentos interpessoais,
levando a um estado de total isolamento social.
Estudos de autpsias psicolgicas mostram que o
isolamento social freqentemente precede o ato
suicida (99). Isto tambm foi mostrado em um estudo
feito por Negron et al. (100) que descobriram que as
pessoas que tentavam o suicdio tinham mais
tendncia a se isolarem durante uma fase aguda
suicida do que aquelas com ideao suicida. Wenz
(101) identificou a anomia - o sentimento de
alienao da sociedade causado pela sensao de
ausncia de uma estrutura social de apoio - como um
fator de comportamento suicida em vivas,
juntamente com um isolamento social real e esperado.
Com freqncia, o isolamento social tem sido
identificado como um fator contribuinte para idias
suicidas entre os idosos (102, 103). Um estudo sobre
tentativas de suicdio entre adolescentes abaixo de
16 anos de idade que tinham sido encaminhados a
um hospital geral mostrou que os problemas mais
freqentes em um comportamento suicida eram
dificuldades de relacionamento com os pais,
problemas com os amigos e isolamento social (104).
Fatores sociais e ambientais
A pesquisa identificou uma srie de importantes
fatores sociais e ambientais relativos ao
comportamento suicida. Entre eles, encontramos
fatores muito diversos, como a disponibilidade de
meios para o suicdio, local de residncia de uma
pessoa, status de residncia ou imigrao, afiliao
religiosa e condies econmicas.
194 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Mtodo escolhido
O mtodo escolhido um fator importante para
determinar se o comportamento suicida ser fatal ou
no. Nos Estados Unidos, revlveres so usados em
aproximadamente dois teros de todos os suicdios
(105). Em outras partes do mundo, o enforcamento
o mais comum, seguido do uso de revlver, pular de
alturas e afogamento. Na China, a intoxicao por
pesticida o mtodo mais comum (106, 107).
Nas duas ltimas dcadas, em alguns pases como
a Austrlia, houve um aumento significativo de
enforcamentos como um meio de suicdio,
especialmente entre pessoas mais jovens, seguido
de uma diminuio correspondente do uso de armas
de fogo (108). No geral, pessoas mais velhas tendem
a adotar mtodos que envolvam menos fora fsica,
como afogamento e pular de alturas. Isto foi
observado, sobretudo, em Hong Kong SAR, China,
e Cingapura (18). Em quase todos os lugares, as
mulheres tendem a adotar mtodos mais "suaves",
como por exemplo, doses muito altas de
medicamentos, tanto em tentativas de suicdio fatais
como no fatais (35). Uma notvel exceo a isto a
prtica de auto-imolao encontrada na ndia.
Sem levar em conta idade e sexo, a escolha do
mtodo de suicdio pode ser influenciada por outros
fatores. No Japo, por exemplo, continua a ocorrer a
prtica tradicional de imolao com uma espada,
tambm conhecida como hara-kiri. Sabe-se que,
especialmente entre os jovens, ocorre a imitao do
mtodo de suicdio relacionado morte de uma
celebridade (109-111). Em geral, a letalidade do
mtodo escolhido est relacionada ao quo
determinada pessoa est a se matar. Pessoas mais
velhas, por exemplo, normalmente expressam uma
determinao maior a morrer do que outras pessoas e
tendem a escolher mtodos mais violentos, como dar
um tiro em si prpria, pular de alturas ou enforcar-se,
que deixam menos possibilidades de a pessoa ser
salva do ato (112).
Diferenas entre reas urbanas e rurais
Normalmente, existem grandes disparidades nos
ndices de suicdio entre as reas urbanas e rurais.
Em 1997, nos Estados Unidos, por exemplo, o distrito
de Manhattan em Nova York registrou 1372 suicdios,
um nmero trs vezes maior do que o de grandes
reas rurais do estado de Nevada (411), mas no
estado de Nevada, o ndice foi mais de trs vezes
superior ao ndice registrado no estado de Nova York
(24,5 para cada 100 mil - o ndice mais elevado dos
Estados Unidos - contra 7,6 para cada 100 mil) (113).
Diferenas semelhantes entre reas rurais e urbanas
tambm foram registradas na Austrlia (114), e em
pases europeus como a Inglaterra e Pas de Gales
(dados combinados) e na Esccia, onde os ndices
elevados de suicdio aparecem entre os fazendeiros
(115). Os ndices de suicdio entre mulheres em reas
rurais da China tambm so mais elevados do que os
de reas urbanas (26).
Os motivos para ndices mais elevados em muitas
reas rurais so o isolamento social e a maior
dificuldade em detectar os sinais de aviso
relacionados ao suicdio, o acesso limitado a mdicos
e s instituies de sade, e nveis de educao mais
baixos. Os mtodos de suicdio utilizados nas reas
rurais tambm so diferentes dos utilizados em reas
urbanas. Nas comunidades rurais da Europa Oriental
e partes do sudeste da sia, a disponibilidade de
herbicidas e pesticidas os torna escolhas populares
para a finalidade do suicdio. O mesmo ocorre em
Samoa, onde o controle da venda do herbicida
paraquat* levou a uma diminuio no nmero de
suicdios (116). Em comunidades rurais da Austrlia,
onde comum a posse de armas, um dos mtodos de
suicdio normalmente registrado atirar em si prprio
(114).
Imigrao
O impacto da imigrao sobre os ndices de
suicdio foi estudado em pases como a Austrlia,
Canad e Estados Unidos, todos eles apresentando
uma grande mistura de grupos tnicos. Nesses pases,
o ndice de comportamento suicida em um dado grupo
imigrante foi relatado como sendo semelhante ao
encontrado no pas de origem desses imigrantes. Na
Austrlia, por exemplo, imigrantes da Grcia, Itlia e
Paquisto apresentam menores ndices de suicdio
do que os de imigrantes de outros pases da Europa
Oriental ou da Irlanda e Esccia, pases que
tradicionalmente possuem ndices elevados de
suicdio (117) (ver tambm Tabela 7.3). Isto sugere
que no comportamento suicida existe um forte
componente relacionado a fatores culturais.
Emprego e outros fatores econmicos
Vrios estudos mostraram ndices mais elevados
de suicdio durante perodos de recesso econmica
e desemprego elevado (119-123) e o contrrio tambm

foi demonstrado. Em um estudo que examinou o
impacto de fatores econmicos no suicdio na
Alemanha, Weyerer e Wiedenmann ( 1 2 2 )
investigaram o efeito de quatro variveis econmicas
e sua relao com os ndices de suicdio no perodo
de 1881 a 1989. A correlao mais forte foi encontrada
durante pocas de desintegrao social, quando
havia nveis elevados de desemprego, baixos nveis
de bem-estar social ou proteo e elevados riscos
de falncia. Uma investigao preliminar dos ndices
de suicdio acima da mdia encontrados na bacia do
Kutznetsk, Federao Russa, entre 1980 e 1995, citou
a instabilidade econmica, a desintegrao da antiga
Unio Sovitica e outros fatores histricos
especficos como possveis fatores contribuintes
(123). Ao relatar suas visitas Bsnia-Herzegvina,
Berk (124) descreveu um ndice maior do que o
esperado, e tambm dependncia alcolica entre
crianas. Embora elas tivessem sobrevivido s
ameaas mais imediatas do conflito armado durante
o perodo de 1992 a 1995, essas crianas tinham
sucumbido ao estresse em longo prazo. No Sri Lanka,
a comunidade tmil, que tem uma longa histria de
violncia e instabilidade poltica e econmica,
apresenta elevados ndices de suicdio. J a
comunidade cingalesa, que h 20 anos apresentava
baixos ndices de suicdio, agora registra ndices
elevados. Isto demonstra claramente uma associao
ntima entre suicdio, violncia social e colapso
social.
No nvel industrial, o comportamento suicida
mais freqente entre desempregados do que entre
empregados (119, 125, 126). Pobreza e baixo nvel
social, ambos resultantes do desemprego,
geralmente parecem estar associados ao aumento
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 195
do comportamento suicida,
especialmente quando o emprego
foi perdido repentinamente. As
pesquisas nesta rea, todavia,
apresentam algumas limitaes.
Elas, por exemplo, nem sempre
levam em considerao a durao
do desemprego. As pessoas que
esperam pelo primeiro emprego
so, s vezes, agrupadas com
outros que perderam seus
empregos. Alm disso, as
condies psiquitricas e os
transtornos de personalidade tm
sido ignorados. (127, 128).
Religio
A religio h muito tempo considerada um fator
importante no comportamento suicida. Uma pesquisa
apresentou uma classificao aproximada de pases
por afiliao religiosa, em ordem descendente de
ndices de suicdio, como segue:
Pases em que as prticas religiosas so proibidas
ou fortemente desencorajadas (como no caso de
pases comunistas da Europa Oriental e da antiga
Unio Sovitica).
Pases em que predominam o budismo, o
hinduismo ou outras religies asiticas.
Pases em que muitas pessoas so protestantes.
Pases que so predominantemente catlicos
romanos.
Pases que so predominantemente
muulmanos.
A Litunia uma notvel exceo a esse padro.
O pas sempre foi extremamente catlico, mesmo
quando fazia parte da Unio Sovitica, com muita
atividade religiosa e uma forte influncia da igreja.
Todavia, seus ndices de suicdio eram e continuam
sendo extremamente elevados. A classificao
aproximada fornecida acima obviamente no leva em
conta dados referentes ao fato de as pessoas
realmente acreditarem e seguirem sua religio (129).
A classificao tambm no inclui o animismo,
sobretudo na frica, pois geralmente so
desconhecidos os ndices de suicdio entre os que
seguem os credos animistas.
Durkheim acreditava que o suicdio se originava
de uma falta de identificao com um grupo unitrio e
postulava que os ndices de suicdio deveriam ser
menores onde houvesse um alto nvel de integrao
196 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
religiosa. Desta forma, ele argumentou que as prticas
e crenas religiosas compartilhadas, como as
associadas ao catolicismo, so fatores de proteo
contra o suicdio (94). Alguns estudos que testaram
a hiptese de Durkheim tendem a apoi-lo (130, 131).
Outros estudos, todavia, no encontraram uma
associao entre a proporo de catlicos romanos
em uma populao e os ndices de suicdio (132,
133). Um estudo desenvolvido por Simpson e Conlin
(134) sobre a importncia da religio mostrou que a
crena no islamismo reduz os ndices de suicdio mais
do que a crena no cristianismo.
Alguns estudos tentaram usar a freqncia
igreja e a extenso das redes religiosas como uma
medida da f religiosa, e procuraram, ento, associ-
las aos ndices de suicdio. Suas descobertas sugerem
que a freqncia igreja exerce uma influncia
preventiva forte ( 1 3 5 ) , com o grau de
comprometimento em relao a uma religio em
particular sendo um inibidor de suicdios (136). Da
mesma forma, um estudo feito por Kok ( 1 3 7 )
examinou os ndices de suicdio entre trs grupos
tnicos de Cingapura. A concluso foi que
apresentavam os menores ndices de suicdio aqueles
de etnia malaia, seguidores sobretudo do islamismo,
que se ope radicalmente ao suicdio. Ao mesmo
tempo, os de etnia indiana apresentavam o maior
ndice de suicdio na ilha. As pessoas de etnia indiana
de Cingapura geralmente seguem o hinduismo, uma
f que acredita na reencarnao e no probe
radicalmente o suicdio. Um outro estudo que
examinou as diferenas entre afro-americanos e
populaes caucasianas nos Estados Unidos revelou
que o ndice menor de suicdios entre os afro-
americanos podia ser atribudo a uma maior devoo
pessoal religio (138).
Sumrio
Os fatores de risco para o comportamento suicida
so numerosos e interagem entre si. O fato de saber
que os indivduos tm uma predisposio para o
suicdio e poder confrontar a combinao de fatores
de risco so elementos que podem ajudar a localizar
os que mais precisam de esforos de preveno.
A existncia de fatores de proteo fortes o
suficiente, mesmo na presena de vrios fatores de
risco, como uma grande depresso, esquizofrenia,
uso do lcool ou perda de uma pessoa amada, pode
evitar que se desenvolvam condies para idias
suicidas ou o comportamento suicida no indivduo.
O estudo relacionado aos fatores de proteo ainda
est engatinhando. Para que haja um progresso real
nas pesquisas relacionadas ao suicdio e sua
preveno, preciso haver um conhecimento muito
maior sobre os fatores de proteo a fim de se
estabelecer relaes entre os progressos feitos nas
dcadas recentes sobre a compreenso e a
predisposio e os fatores desencadeantes do
suicdio.
Alm das observaes de Durkheim sobre
casamento e religio, vrias outras investigaes
fornecem dados sobre as funes de proteo
relativas a parentesco (139) , apoio social e
relacionamento familiar (36, 140-142), auto-estima
(143) e represso do ego (144). Outros estudos
estabelecem relaes diretas entre os riscos e os
fatores de proteo, na tentativa de prever o
comportamento suicida. Em um desses estudos, uma
pesquisa sobre ndios americanos e jovens nativos
do Alaska, Borowsky et al. (145) revelaram que
enfocar fatores de proteo, como bem-estar
emocional e ligaes familiares e de amizade, era to
eficaz ou mais eficaz do que tentar reduzir os fatores
de risco na preveno do suicdio. O estudo de fatores
de proteo parece ser um campo promissor para
pesquisas futuras.
O que pode ser feito para evitar o
suicdio?
Com o aumento geral de comportamentos suicidas
entre pessoas jovens, existe uma grande necessidade
de intervenes efetivas. Como j foi visto, existe um
grande nmero de fatores de risco possveis para
comportamentos suicidas e as intervenes, em geral,
baseiam-se no conhecimento desses fatores. Embora
muitas intervenes j existam h um tempo
considervel, poucas demonstraram um efeito
significativo na reduo do comportamento suicida
ou tm produzido resultados sustentveis no longo
prazo (146).
Abordagens de tratamento
Tratamento de transtornos mentais
Pelo fato de muitos dos materiais publicados e a
experincia clnica terem demonstrado que vrios
transtornos mentais esto bastante associados ao
suicdio, uma estratgia importante para se evitar o
suicdio a identificao precoce e o tratamento
adequado desses transtornos. Particularmente
relevantes aqui so os transtornos relacionados aos
estados emocionais (humor), dependncia e ao

abuso do lcool e outras drogas, esquizofrenia e
certos tipos de transtorno da personalidade.
H evidncias de que instruir os profissionais
responsveis por cuidados mdicos para
diagnosticarem e tratarem pessoas com transtornos
emocionais pode ser uma maneira eficiente de
reduzirem-se os ndices de suicdio entre as pessoas
de risco. Alm disso, uma nova gerao de
medicamentos para o tratamento de transtornos
emocionais e transtornos esquizofrnicos, que
apresentam poucos efeitos colaterais e perfis
teraputicos mais especficos do que os utilizados
anteriormente, parece melhorar a continuidade dos
tratamentos por parte dos pacientes e levar a melhores
resultados, reduzindo assim a probabilidade de
comportamentos suicidas nesses pacientes.
Farmacoterapia
A farmacoterapia foi examinada pela sua eficcia
nos processos neurobiolgicos que so associados
a determinadas condies psiquitricas, inclusive as
que se relacionam ao comportamento suicida. Verkes
et al. (147), por exemplo, mostraram que a substncia
paroxetina pode ser eficiente na reduo do
comportamento suicida. O motivo para a escolha da
paroxetina foi que o comportamento suicida tem sido
associado a uma reduo da funo da serotonina. A
paroxetina conhecida como um inibidor seletivo da
reabsoro de serotonina (selective serotonin
reuptake inhibitor -SSRI) e desta forma aumenta a
disponibilidade de serotonina para a transmisso
neural de sinais. Em um estudo experimental, realizado
no perodo de um ano, no qual os pesquisadores e os
pacientes no sabiam que os pacientes estavam
recebendo o medicamento ativo, foram comparados
a paroxetina e um placebo em pacientes que tinham
histrico de tentativas de suicdio e tinham tentado o
suicdio recentemente. Esses pacientes no haviam
sofrido uma grande depresso, mas a maioria
apresentava um "transtorno de personalidade grupo
B" (que abrange transtornos de personalidade anti-
social, narcisista, borderline e histrinica). Os
resultados demonstraram que, ao melhorar a funo
da serotonina atravs do SSRI, neste caso a
paroxetina, em pacientes com um histrico de
tentativas de suicdio - mas no nos que sofriam de
uma grande depresso - pde-se reduzir o
comportamento suicida.
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 197
Abordagens comportamentais
Embora muitos tratamentos focalizem
principalmente o transtorno mental e assumam que
uma melhoria nos transtornos levar a reduo do
comportamento suicida, outras abordagens visam
diretamente ao comportamento (148). De acordo com
essa abordagem, muitas intervenes foram
desenvolvidas, algumas das quais so discutidas
abaixo.
Terapia comportamental
Nas intervenes comportamentais, um
profissional da rea de sade mental conduz sesses
de terapia com o paciente, discutindo o
comportamento suicida anterior, o atual e tambm os
pensamentos suicidas. Por meio de perguntas de
sondagem, procura-se estabelecer conexes com os
possveis fatores subjacentes (148). Resultados
preliminares sobre a eficcia deste tipo de tratamento
so promissores, embora no existam ainda respostas
conclusivas.
Um estudo realizado em Oxford, Inglaterra,
examinou pacientes de alto risco com mltiplas
tentativas de suicdio, em idades de 16 a 65 anos, que
tinham sido encaminhados a uma unidade de
emergncia aps tomarem uma overdose de
antidepressivos (149). Os pacientes receberam o
tratamento padro para tentativas de suicdio ou o
tratamento padro juntamente com uma interveno
rpida "voltada para o problema", uma forma de
psicoterapia em curto prazo que enfocava o problema
que o paciente identificava como o mais problemtico.
Seis meses aps o tratamento, o estudo constatou
um benefcio importante para o grupo experimental
(os que recebiam a interveno juntamente com o
tratamento padro) em termos de reduo dos ndices
de repetio de tentativas de suicdio. Infelizmente,
essa diferena deixou de ser importante quando os
pacientes foram reavaliados aps dezoito meses.
Um estudo realizado nos Estados Unidos (150)
examinou a eficcia de uma terapia comportamental
dialtica em pacientes que apresentavam transtornos
de personalidade borderline, disfunes
comportamentais mltiplas, transtornos mentais
significativos e um histrico de tentativas de suicdio.
A terapia comportamental dialtica um tratamento
destinado a pacientes crnicos de suicdio. Ela utiliza
a anlise comportamental e uma estratgia de soluo
de problemas. Durante o primeiro ano de tratamento,
os pacientes que tinham recebido a terapia
apresentaram menos tentativas de suicdio do que
198 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
os que tinham recebido o tratamento padro.
Um outro estudo realizado nos Estados Unidos
(151) , que adotou uma abordagem de terapia
comportamental, estudou pacientes com um histrico
de tentativa de suicdio. A meta era ver se eles
apresentavam um "dficit em pensar num futuro
positivo", ou seja, se eles no tinham esperanas e
expectativas para o futuro. Nesse caso, o estudo
procurava verificar se esse dficit podia ser alterado
por intermdio de uma interveno psicolgica breve
conhecida como "terapia comportamental cognitiva
assistida por manual" (manual-assisted cognitive
behaviour therapy -MACT). Neste tipo de
interveno, o problema trabalhado atravs da
orientao de um manual, de forma a padronizar o
tratamento. Os pacientes foram selecionados
aleatoriamente para receberem o MACT ou o
tratamento padro contra tentativas de suicdio e
foram ento reavaliados aps seis meses. O estudo
constatou que os pacientes com um histrico de
tentativas de suicdio demonstravam menos
esperana e tinham poucas expectativas positivas
em relao ao futuro comparados ao grupo
correspondente de controles da comunidade. Aps
a interveno do MACT, as expectativas melhoraram
consideravelmente, enquanto que os que receberam
o tratamento padro apresentaram melhoras pouco
significativas.
Cartes verdes
O carto verde [green card] uma interveno
relativamente simples. O cliente recebe um carto que
lhe d acesso direto e imediato a uma srie de opes,
como ligao para um psiquiatra ou hospitalizao.
Embora no tenha provado ser uma interveno
eficiente, o carto verde parece ter algum efeito
benfico para os que consideram o suicdio pela
primeira vez (152, 153).
Um estudo recente utilizou o carto verde com
pacientes que tinham tentado o suicdio pela primeira
vez e em pacientes com um histrico de tentativas de
suicdio (154). Os participantes do estudo foram
aleatoriamente encaminhados aos grupos de controle
que receberam apenas o tratamento padro para
tentativas de suicdio e para grupos experimentais
que receberam o tratamento padro e o carto verde.
O carto verde oferecia, para momentos de crise,
consulta telefnica 24 horas com um psiquiatra. O
efeito do carto verde foi diferente nos dois tipos de
grupos experimentais. Ele apresentou um efeito de
proteo nos que tinham tentado suicdio pela
primeira vez (embora estatisticamente no
significativo), mas no surtiu qualquer efeito nos que
tinham feito tentativas anteriores de suicdio. Pode
ser que, no estudo, sozinho, o apoio telefnico
oferecido pelo carto verde no tenha sido suficiente
e que o carto devesse fornecer acesso fcil a outros
servios de apoio para momentos de crise.
Uma outra interveno, que opera na Itlia,
baseada no princpio da conectividade, fcil acesso
e disponibilidade de ajuda, o servio Tele-Help/
Tele-Check para pessoas idosas (155). O Tele-Help
um sistema de alarme que o cliente pode ativar para
solicitar ajuda. O servio Tele-Check entra em contato
com os clientes duas vezes por semana para verificar
suas necessidades e oferecer apoio emocional. Em
um estudo, 12.135 pessoas com idade de 65 anos ou
mais receberam o servio Tele-Help/Tele-Check
durante quatro anos (155). Durante esse perodo,
houve apenas um suicdio no grupo, comparado a
uma estatstica esperada de sete (156).
Abordagens de relacionamento
Sabe-se que a suscetibilidade ao suicdio est
relacionada aos relacionamentos sociais que uma
pessoa tem: quanto maior o nmero de
relacionamentos sociais, em geral, menor a
suscetibilidade ao suicdio (156). Vrias intervenes
buscam melhorar os relacionamentos sociais para
reduzir o comportamento de tentativas repetidas de
suicdio. A abordagem geral visa a explorar o problema
em diferentes reas da vida social do paciente e ajudar
o terapeuta a acompanhar esses problemas. Embora
a meta principal seja prevenir a recorrncia do
comportamento suicida, a melhoria dos
relacionamentos sociais , por si s, tambm
considerada importante.
Pesquisas sobre a eficcia das abordagens de
relacionamento no demonstraram um benefcio
positivo em termos de reduzir o comportamento
suicida. Todavia, a abordagem tem demonstrado
melhorar os relacionamentos sociais.
Intervenes psicossociais
Litman e Wold (156) investigaram um mtodo
particular conhecido como "manuteno contnua dos
relacionamentos" (continuing relationship
maintenance - CRM). Nesse mtodo, o conselheiro
se aproxima ativamente da pessoa suicida e tenta
manter um relacionamento constante com ela. Um
total de 400 pessoas que apresentam um alto risco de
suicdio passou pelo programa, em mdia por 18

meses, sendo encaminhadas para o grupo
experimental (CRM) ou para um grupo de controle.
No grupo de controle, os pacientes receberam um
aconselhamento contnuo e tiveram de entrar por si
prprios em contato com o seu conselheiro. A
interveno no conseguiu reduzir a ideao de
suicdio, as tentativas de suicdio ou os suicdios
realizados. Todavia, uma srie de metas intermedirias
foi alcanada, com o grupo CRM mostrando melhorias
significativas em relao ao grupo de controle. Essas
melhorias incluam menos solido, relacionamentos
ntimos mais satisfatrios, menos depresso e maior
confiana na utilizao de servios comunitrios.
Em pacientes que tinham feito uma tentativa de
suicdio anterior, Gibbons et al. (157) compararam a
eficcia do "estudo de caso centralizado em tarefa"
("task-centered casework") - um mtodo de soluo
de problemas que enfatiza a colaborao entre um
paciente e uma assistente social em torno de assuntos
relacionados vida diria -, com o tratamento padro.
No houve diferenas no ndice de tentativas
repetidas de suicdio entre os dois grupos, mas,
comparado ao grupo de controle, o grupo do estudo
de caso centralizado em tarefas conseguiu lidar
melhor com os problemas sociais.
Em um estudo desenvolvido por Hawton et al.
(158), 80 pacientes que haviam tomado uma overdose
receberam aconselhamento ou foram encaminhados
de volta ao seu clnico geral com recomendaes de
cuidados adicionais. Novamente, no houve
diferena estatstica nos ndices de tentativas
repetidas de suicdio, mas parece ter havido um certo
grau de benefcio para o grupo de pacientes externos
quando avaliados quatro meses mais tarde. Uma
proporo maior do grupo de pacientes externos, em
relao ao segundo grupo, apresentou melhorias de
ajuste social, ajuste matrimonial e relacionamentos
com suas famlias. O aconselhamento pareceu
benfico, sobretudo, para mulheres e pacientes com
problemas que envolviam o relacionamento um-a-um,
como marido-mulher, pai-filho ou supervisor-
funcionrio.
Esforos baseados na comunidade
Centros de preveno contra o suicdio
Alm das intervenes antes descritas, para
pessoas que apresentam um comportamento suicida,
h servios comunitrios voltados para a sade
mental. Um centro de preveno do suicdio destina-
se a servir como um centro de atendimento a crises,
oferecendo ajuda imediata, geralmente por telefone,
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 199
mas existem tambm programas de aconselhamento
face-a-face e um tipo de trabalho que vai at o
paciente.
Dew et al. (159) realizaram uma reviso literria
quantitativa da eficcia dos centros de preveno do
suicdio e no encontraram um efeito geral, quer
positivo ou negativo, em relao aos ndices de
suicdio. As limitaes metodolgicas do estudo em
questo, todavia, tornam difcil chegar-se a uma
concluso definitiva. Os autores no acharam que a
proporo de suicdios entre clientes que
participavam de centros de preveno era maior do
que a proporo de suicdios na populao em geral
e que os indivduos que levaram a cabo o suicdio
tinham mais chance de terem sido clientes desses
centros. Essas descobertas sugerem que os centros
de preveno de suicdio pelo menos esto atraindo
uma populao de alto risco que eles supostamente
deveriam estar ajudando.
Lester (160) revisou 14 estudos que examinaram
a eficcia dos centros de preveno de suicdio em
relao aos ndices de suicdio. Sete desses estudos
forneceram evidncias de um efeito preventivo. Um
estudo sobre os centros de preveno de suicdio
em 25 cidades da Alemanha, na verdade, encontrou
um aumento nos ndices de suicdio em trs das
cidades (161).
Intervenes baseadas na escola
Foram desenvolvidos programas para montar e
treinar pessoal de escolas, membros da comunidade
e funcionrios da rea de sade para identificar
pessoas que apresentam riscos de suicdio e
encaminh-las aos servios de sade mental. A
extenso do treinamento varia de um programa a
outro, mas em todos os casos essencial haver um
elo forte com os servios locais de sade mental.
Uma observao importante, contudo, foi a de
Lester (162), ao sugerir que, medida que as equipes
escolares se tornam mais capacitadas, elas deixam de
encaminhar os alunos para os profissionais da rea
de sade mental, o que pode, em si, resultar em mais
suicdios. Embora a educao das equipes escolares,
parentes e outras pessoas envolvidas com os
programas escolares seja muito importante, essas
pessoas no conseguem substituir os profissionais
da rea de sade mental. Por outro lado, as instalaes
mdicas sozinhas no conseguem atender a todas as
necessidades dos jovens, e as escolas devem ser
capazes de agir como um mediador para a preveno
do suicdio.
200 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Abordagens sociais
Restrio de acesso aos meios
Restringir o acesso aos meios do suicdio
particularmente relevante quando esse acesso pode
ser facilmente controlado. Isto foi demonstrado pela
primeira vez em 1972, na Austrlia, por Oliver e Hetzel,
(163) que descobriram haver uma reduo nos
ndices de suicdio quando o acesso a sedativos -
sobretudo barbitricos, que so letais em doses muito
elevadas - foi reduzido.
Alm desse estudo sobre o uso de sedativos,
tambm houve evidncias de reduo nos ndices de
suicdio ao serem controladas outras substncias
txicas, por exemplo, pesticidas, que so muito
conhecidos nas reas rurais de vrios pases
emergentes. Talvez o melhor exemplo estudado tenha
sido o observado em Samoa (116) onde, at 1972,
quando o paraquat foi introduzido no pas, o nmero
de suicdios ficava abaixo de 10. Esse nmero
comeou a crescer vertiginosamente em meados da
dcada de 1970 e chegou a quase 50 em 1981, quando
tiveram incio os esforos para controlar a
disponibilidade do paraquat. Durante esse perodo,
os ndices de suicdio aumentaram em 367%, indo de
6,7 para cada 100 mil em 1972 a 31,3 para cada 100 mil
em 1981. No prazo de trs anos, a taxa de suicdio
caiu de novo para 9,4 para cada 100 mil. Apesar do
controle posterior do paraquat, mais de 90% de todos
os suicdios ocorridos em 1988 foram efetuados por
meios da utilizao desse produto (ver Figura 7.2).
A desintoxicao do gases, ou seja, a remoo
FIGURA 7.2
Nmero de suicdios ocorridos em Samoa em relao chegada de pesticidas contendo paraquat e ao
controle das vendas de paraquat.
Fonte: referncia 116.
do monxido de carbono do gs de cosinha e dos
escapamentos dos carros provou ser eficaz na
reduo dos ndices de suicdio. Na Inglaterra, os
suicdios por envenenamento com gas de cosinha
comearam a declinar logo aps o monxido de
carbono ser removido do gs (164) (ver figura 7.3).
Reduo semelhante nos ndices de suicdio por gas
de cozinha tambm foram observados na Escrcia,
nos Estados Unidos, no japo, nos pases Baixos e
na sua (165). Outros estudos tambm mostraram
uma reduo nos ndices de suicdios aps a
introduo de catalizadores que, removem o monxido
de carbono dos escapamentos dos veculos
(165,166).
A associao entre a posse de armas no lar e o
suicdio tambm tem sido observada (167-169). H
vrias abordagens no sentido de reduzir os ferimentos
causados por armas, sejam acidentais ou intencionais.
Em geral, essas abordagens baseiam-se na legislao
que regula a venda e posse de armas, e tambm a
segurana em relao ao uso das mesmas. A
segurana no uso de armas abrange educao e
treinamento, vrias prticas para armazenagem das
armas, tal como, guardar a arma e a munio
separadamente e manter as armas descarregadas e
em locais trancados, e dispositivos de trava do
gatilho. Em alguns pases, inclusive Austrlia, Canad
e Estados Unidos, as restries relacionadas posse
de armas foram associadas a uma reduo do uso
das mesmas para o suicdio. (165, 169).
Ano
 CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 201

FIGURA 7.2
Nmero de suicdios ocorridos em Samoa em relao chegada de pesticidas contendo paraquat e ao
controle das vendas de paraquat.

Ano
Fonte: referncia 164.
governamentais tm proposto diretrizes para o relato
Informaes divulgadas pelos meios do comportamento suicida, inclusive o Befrienders
de comunicao International no Reino Unido, os Centers for Disease
Control and Prevention (Centros de Controle e
O impacto em potencial dos meios de
Preveno de Doenas) nos Estados Unidos, a
comunicao sobre os ndices de suicdio j
Organizao Mundial de Sade e os governos da
conhecido h muito tempo. H mais de dois sculos,
Austrlia e Nova Zelndia (171).
um romance muito lido inspirou uma srie de suicdios.
Die Leiden des jungen Werther (Os Sofrimentos do
Jovem Werther), de Johann Wolfgang Goethe, escrito Interveno aps o suicdio
em 1774 e baseado no caso de um amigo do autor, A perda de uma pessoa por suicdio pode
descrevia o sofrimento interior de Werther, medida provocar, em parentes e amigos ntimos daqueles que
que ele se angustiava devido ao seu amor no cometeram o suicdio, sentimentos de pesar
correspondido por Lotte. "O efeito sobre os primeiros diferentes dos que ocorrem quando a morte natural.
leitores foi esmagador. O romance inspirou no Em geral, ainda existe um tabu relativo s discusses
apenas a emoo, mas tambm a emulao, em uma sobre o suicdio e aqueles que so separados pelo
onda de suicdios similarmente caracterizados com suicdio podem ter menos oportunidades de
os trajes [que Werther usava] casaco azul, colete compartilhar seu pesar com outras pessoas.
amarelo." (170). Comunicar os sentimentos decorrentes de tal
Evidncias atuais sugerem que o efeito dos meios violncia uma parte importante do processo de
de comunicao encorajando suicdios imitados cicatrizao. Por este motivo, grupos de apoio
depende muito da maneira como o suicdio relatado, desempenham um papel importante. Em 1970,
ou seja, o tom e a linguagem utilizados, a maneira comearam a surgir na Amrica do Norte os primeiros
como os relatos so destacados e o fato de materiais grupos de apoio e auto-ajuda para parentes e amigos
grficos ou outros tipos de materiais serem utilizados de pessoas que tinham cometido suicdio (172).
ou no. A preocupao que a vulgarizao extrema Grupos semelhantes foram estabelecidos
dos relatos de suicdios possa criar uma cultura posteriormente em vrios pases no mundo todo. Os
suicida, em que o suicdio seja visto como uma forma grupos de apoio e auto-ajuda so administrados por
normal e aceitvel de se abandonar um mundo difcil. seus membros, mas com acesso ajuda e recursos
absolutamente necessrio o relato responsvel externos. Esses grupos de auto-ajuda parecem trazer
de suicdio pelos meios de comunicao, e todas as benefcios s pessoas que perderam algum devido
maneiras de se obter esse tipo de relato so bem- ao suicdio. A experincia comum da perda pelo
vindas. Vrias organizaes e instituies suicdio une as pessoas e as encoraja a compartilhar
202 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
seus sentimentos (172).
Respostas polticas
Em 1996, o Departamento das Naes Unidas para
Coordenao de Polticas e Desenvolvimento
Sustentado (United Nations Department for Policy
Coordination and Sustainable Development)
apresentou um documento destacando a importncia
de uma poltica de orientao sobre a preveno do
suicdio (173). Posteriormente, a Organizao
Mundial de Sade publicou uma srie de documentos
sobre a preveno do suicdio (171, 172, 174-177),
e duas outras publicaes sobre transtornos mentais,
neurolgicos e psicossociais (41, 178). Outros
relatrios e diretrizes sobre a preveno do suicdio
tambm foram desenvolvidos (179).
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade lanou
uma iniciativa global para a preveno do suicdio
com os seguintes objetivos:
Obter uma reduo duradoura na freqncia compreenso das causas do suicdio e dos fatores
dos comportamentos suicidas com nfase em
pases emergentes e em pases em transio
social e econmica.
Identificar, avaliar e eliminar no estgio
inicial,o mximo possvel, fatores que possam
levar jovens a cometer o suicdio.
Aumentar a conscientizao geral sobre o
suicdio e fornecer apoio psicossocial s pessoas
com pensamentos suicidas ou que j tentaram o
suicdio, bem como, aos amigos e parentes dos
que tentaram ou realizaram o suicdio.
A principal estratgia para a implementao dessa
iniciativa global segue dois direcionamentos bsicos
associados s linhas de ao da estratgia cuidados
bsicos com a sade da Organizao Mundial de
Sade:
Organizao de atividades multissetoriais
regionais, nacionais e globais para aumentar a
conscientizao sobre o comportamento suicida
e como efetivamente evit-lo.
Fortalecimento dos recursos dos pases para
desenvolver e avaliar polticas e programas
nacionais para a preveno do suicdio, que
podem incluir:
apoio e tratamento das populaes em risco,
como pessoas com depresso, idosos e jovens;
reduo da disponibilidade de meios para se
cometer o suicdio, como, por exemplo, as
substncias txicas, e do acesso a eles;
apoio e reforo s entidades dedicadas aos
sobreviventes do suicdio;
treinamento de profissionais da rea de
assistncia bsica sade e de outros setores
relevantes.
Atualmente, a iniciativa foi complementada por
um estudo que busca identificar fatores especficos
de risco e intervenes especficas que podem ser
eficazes na reduo do comportamento suicida.
Recomendaes
Vrias recomendaes importantes para reduzir o
comportamento suicida fatal e no fatal podem ser
extradas deste captulo.
Melhores dados
Nacional e internacionalmente, existe uma
necessidade urgente de mais informaes sobre as
causas do suicdio, sobretudo entre grupos
minoritrios. Deveriam ser encorajados estudos
interculturais, pois podem levar a uma melhor
de proteo a ele relacionados, e, conseqentemente,
podem ajudar a melhorar os esforos de preveno.
A seguir esto algumas recomendaes especficas
que visam a fornecer melhores informaes sobre o
suicdio.
Os governos deveriam ser encorajados a coleta
de dados sobre o comportamento suicida fatal
e no fatal e disponibilizar esses dados
Organizao Mundial de Sade. Hospitais e
outros servios mdicos e sociais deveriam ser
bastante encorajados a manter registros de
comportamentos suicidas no-fatais.
Os dados sobre suicdio e tentativas de suicdio
deveriam estar sempre corretos e atualizados.
Deveria haver um conjunto de critrios e
definies uniformes que, uma vez estabelecidos,
deveriam ser aplicados de maneira consistente e
revisados continuamente.
A coleta de dados deveria ser organizada de
forma a evitar duplicao de registros estatsticos
e, ao mesmo tempo, as informaes deveriam estar
facilmente acessveis a pesquisadores que
realizam pesquisas analticas e epidemiolgicas.
Deveriam ser empenhados esforos com o
intuito de melhorar os dados de uma srie de
rgos, inclusive hospitais, instituies
psiquitricas e outras instituies mdicas, os
legistas e os departamentos de polcia.
Todos os profissionais da rea de sade e
diretores de importantes agncias ligadas ao
problema deveriam ser treinados para detectar e

encaminhar pessoas com risco de comportamento
suicida, e codificar esses casos corretamente nos
sistemas de coleta de dados.
H necessidade de se obter informaes sobre
os indicadores sociais, tais como indicadores de
qualidade de vida, taxas de divrcio e mudanas
sociais e demogrficas, em sincronia com os
dados relacionados ao comportamento suicida, a
fim de melhorar a atual compreenso do problema.
Pesquisas adicionais
Deveriam ser conduzidas mais pesquisas para
examinar a contribuio relativa de fatores
psicossociais e biolgicos no comportamento
suicida. Uma ligao maior entre esses dois tipos de
fatores em programas de pesquisa permitiria grandes
avanos no atual conhecimento acerca do suicdio.
Uma rea particularmente promissora e que est
crescendo rapidamente a pesquisa gentica
molecular que, entre outras coisas, apresenta um
maior conhecimento relacionado ao controle do
metabolismo da serotonina.
Mais pesquisas clnicas deveriam ser feitas em
relao ao papel de condies comrbidas,como,
por exemplo, a interaa entre a depresso e o abuso
de lcool. Uma nfase maior tambm deveria ser dada
ao subgrupos da populao baseados na idade ( visto
que o suicdio entre os idosos apresenta
caractersticas diferentes do suicdio entre pessoas
jovens ), na personalidade e no temperamento. Uma
outra rea que requer mais esforo de pesquisa a
das imagens diagnsticas cerebrais.
Finlmente,deveria haver mais pesquisas sobre o papel
da hostilidade,agressao e impulsividade no
Melhores tratamentos psiquitricos
Em relao ao comportamento suicida, a
contribuio considervel trazida pelos fatores
psiquitricos sugere que melhorar o tratamento dos
que apresentam transtornos psiquitricos
importante para prevenir o suicdio. A este respeito,
as medidas a seguir deveriam ser adotadas.
Deveria ser solicitado s empresas
farmacuticas que desenvolvessem mais
medicamentos eficazes contra os transtornos
psiquitricos. O advento de inibidores seletivos
da reabsoro da serotonina, por exemplo, pode
ter provocado uma reduo dos ndices de
suicdio na Escandinvia (180).
Patrocnio pesquisa visando a descobrir
tcnicas mais eficazes de psicoterapia e
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 203
aconselhamento para pessoas suicidas.
Sobretudo, deveria haver tcnicas mais
especficas para as pessoas cujos transtornos
de personalidade estejam intimamente
associados ao comportamento suicida.
Muito mais pessoas precisam estar cientes dos
sinais e sintomas do comportamento suicida e
dos locais onde, se necessrio, a ajuda pode ser
obtida - quer de familiares ou amigos, mdicos,
assistentes sociais, lderes religiosos, empresas
ou professores e equipes escolares. Os mdicos
e outros profissionais da rea de sade, em
particular, deveriam ser educados e treinados
para reconhecer, encaminhar e tratar pessoas
com transtornos psiquitricos, especialmente os
transtornos afetivos.
Uma prioridade urgente para os governos e
seus departamentos de planejamento de
assistncia sade a identificao precoce e o
tratamento de pessoas que sofrem no apenas
de transtornos mentais, mas tambm do abuso e
dependncia de drogas e lcool. O programa
desenvolvido em Gotland, Sucia, por Rutz (181)
pode fornecer um modelo til a ser seguido por
outros pases.
Mudanas ambientais
Uma srie de mudanas ambientais foi sugerida
para restringir o acesso a mtodos de suicdio, como:
Cercar pontes elevadas.
Limitar o acesso a telhados e parte externa de
prdios altos.
Obrigar os fabricantes de carro a mudar o
formato dos canos de escapamento e introduzir
um mecanismo pelo qual o motor
automaticamente se desliga aps funcionar com
o carro parado, durante um perodo especfico
de tempo.
O acesso a pesticidas e fertilizantes ser restrito
a pessoas que sejam produtores rurais.
Para medicamentos que so potencialmente
letais:
exigir um monitoramento rigoroso das
receitas mdicas e farmacuticas;
reduzir a quantidade mxima das receitas;
embalar os medicamentos em blisters
plsticos;
quando possvel, prescrever medicamentos
na forma de supositrios.
Reduzir o acesso a armas entre os grupos de
risco de suicdio.
204 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Fortalecendo os esforos
comunitrios
As comunidades locais so cenrios importantes
para as atividades de preveno do suicdio, embora
muito mais possa ser feito para fortalecer os esforos
comunitrios. A este respeito, deve ser dada maior
ateno a:
Desenvolvimento e avaliao dos programas
comunitrios.
Melhoria da qualidade dos servios
desenvolvidos nos programas existentes.
Maior patrocnio governamental e mais apoio
profissional por parte do governo a atividades
como:
centros de preveno do suicdio;
grupos de apoio a pessoas que j conviveram
com o suicdio de algum muito ntimo (como uma
criana, um parceiro ou um parente) e que possam
desta forma, elas prprias, estar sob o risco
elevado de suicdio;
reduo do isolamento social, promovendo
programas comunitrios, tais como centros para
jovens e centros para pessoas idosas;
Estabelecimento de parcerias e melhoras na
colaborao entre os rgos apropriados.
Desenvolvimento de programas educacionais
para evitar o comportamento suicida, no apenas
em escolas, como ocorre atualmente, mas tambm
em locais de trabalho e outros locais das
comunidades.
Concluso
O suicdio uma das principais causas de morte
no mundo todo e um problema importante de sade
pblica. O suicdio e a tentativa de suicdio so
fenmenos complexos que ocorrem, de forma muito
individualista, a partir da inter-relao de fatores
biolgicos, psicossociais, psiquitricos e sociais. A
complexidade das causas requer necessariamente
uma abordagem multifacetada de preveno que
deve levar em conta o contexto cultural. Os fatores
culturais desempenham um papel fundamental no
comportamento suicida (182), acarretando grandes
diferenas nas caractersticas deste problema no
mundo todo (183). Devido a essas diferenas, o
que tem um efeito positivo para prevenir o suicdio
em um local pode ser ineficaz ou, at mesmo,
contraproducente em outros ambientes culturais.
So necessrios maiores investimentos, tanto
em pesquisa como nos esforos de preveno.
Embora os esforos de curto prazo contribuam para
o entendimento de porque o suicdio ocorre e o que
pode ser feito para evit-lo, estudos de pesquisa
longitudinal so necessrios para a total
compreenso do papel dos fatores biolgicos,
psicossociais e ambientais em relao ao suicdio.
Existe tambm uma grande necessidade de
avaliaes rigorosas e de longo prazo das
intervenes. At hoje, a maioria dos projetos foi
de curta durao, com pouca avaliao, quando
houve.
Finalmente, os esforos de preveno do
suicdio sero ineficazes se no forem estabelecidos
dentro de uma estrutura que englobe planejamento
em larga escala desenvolvido por equipes
multidisciplinares que envolvam representantes
governamentais, planejadores e profissionais da rea
de sade pblica, e pesquisadores e profissionais
de diferentes disciplinas e setores. Grandes
investimentos em planejamento, recursos e
colaborao entre esses grupos precisam ser
empreendidos a fim de se minimizar este importante
problema de sade pblica.
Referncias
1. Injury: a leading cause of the global burden of
disease. Geneva, World Health Organization, 1999
(document WHO/HSC/PVI/99.11).
2. Moscicki EK. Epidemiology of suicidal behavior.
In: Silverman MM, Maris RW, eds. Suicide
prevention: toward the year 2000. New York, NY,
Guilford, 1985:22-35.
3. Stoudemire A et al. The economic burden of
depression. General Hospital Psychiatry, 1986, 8:387-
394.
4. Minois G. History of suicide: voluntary death in
Western culture. Baltimore, MD, Johns Hopkins
University Press, 1999.
5. Shneidman E. Definition of suicide. New York, NY,
John Wiley & Sons, 1985.
6. Canetto SS, Lester D. Women and suicidal behavior.
New York, NY, Springer, 1995.
7. Paykel ES et al. Suicidal feelings in the general
population: a prevalence study. British Journal of
Psychiatry, 1974, 124:460-469.
8. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence and
risk factors for lifetime suicide attempts in the National
Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry,
1999, 56:617-626.
9. Favazza A. Self-mutilation. In: Jacobs DG, ed. The
Harvard Medical School guide to suicide assessment
and intervention. San Francisco, CA, Jossey-Bass
Publishers, 1999:125-145.

10. Gururaj G et al. Suicide prevention: emerging
from darkness. New Delhi, WHO Regional Office for
South-East Asia, 2001.
11. Lester D. Patterns of suicide and homicide in the
world. Commack, NY, Nova Science, 1996.
12. Lester D, Yang B. Suicide and homicide in the
20th century. Commack, NY, Nova Science, 1998.
13. Girard C. Age, gender and suicide. American
Sociological Review, 1993, 58:553-574.
14. Booth H. Pacific Island suicide in comparative
perspective. Journal of Biosocial Science, 1999,
31:433-448.
15. Yip PSF. Suicides in Hong Kong, Taiwan and
Beijing. British Journal of Psychiatry, 1996, 169:495-
500.
16. Lester D. Suicide in African Americans. Commack,
NY, Nova Science, 1998.
17. Wasserman D, Varnik A, Dankowicz M. Regional
differences in the distribution of suicide in the former
Soviet Union during perestroika, 1984-1990. Acta
Psychiatrica Scandinavica Supplementum. 1998,
394:5-12.
18. Yip PSF, Tan RC. Suicides in Hong Kong and
Singapore: a tale of two cities. International Journal
of Social Psychiatry, 1998, 44:267-279.
19. Hunter EM. An examination of recent suicides in
remote Australia. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry, 1991, 25:197-202.
20. Cheng TA, Hsu MA. A community study of mental
disorders among four aboriginal groups in Taiwan.
Psychological Medicine, 1992, 22:255-263.
21. Lester D. Suicide in American Indians. Commack,
NY, Nova Science, 1997.
22. Baume PJM, Cantor CH, McTaggart PG. Suicides
in Queensland: a comprehensive study, 1990-1995.
Brisbane, Australian Institute for Suicide Research
and Prevention, 1997.
23. Kermayer L, Fletcher C, Boothroyd L. Suicide
among the Inuit of Canada. In: Leenaars A et al., eds.
Suicide in Canada. Toronto, University of Toronto
Press, 1998:189-211.
24. Graham A et al. Suicide: an Australian
Psychological Society discussion paper. Australian
Psychologist, 2000, 35:1-28.
25. Yip PSF, Yam CH, Chau PH. A re-visit on seasonal
variations in the Hong Kong Special Administrative
Region (HKSAR). Acta Psychiatrica Scandinavica,
2001, 103:315-316.
26. Ji JL, Kleinman A, Becker AE. Suicide in
contemporary China: a review of China's distinctive
suicide demographics in their socio-cultural context.
Harvard Review of Psychiatry, 2001, 9:1-12.
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 205
27. Cooper PN, Milroy CM. The coroner's system
and underreporting of suicide. Medicine, Science and
the Law, 1995, 35:319-326.
28. De Leo D, Diekstra RFW. Depression and suicide
in late life. Toronto and Bern, Hogrefe/Huber, 1990.
29. Sayer G, Stewart G, Chipps J. Suicide attempts in
NSW: associated mortality and morbidity. Public
Health Bulletin, 1996, 7:55-63.
30. Kjoller M, Helveg-Larsen M. Suicidal ideation and
suicide attempts among adult Danes. Scandinavian
Journal of Public Health, 2000, 28:54-61.
31. Diekstra RF, Garnefski N. On the nature,
magnitude, and causality of suicidal behaviors: an
international perspective. Suicide and Life-
Threatening Behavior, 1995, 25:36-57.
32. McIntire MS, Angle CR. The taxonomy of suicide
and self-poisoning: a pediatric perspective. In: Wells
CF, Stuart IR, eds. Self-destructive behavior in
children and adolescents. New York, NY, Van
Nostrand Reinhold, 1981:224-249.
33. McIntosh JL et al. Elder suicide: research, theory
and treatment. Washington, DC, American
Psychological Association, 1994.
34. De Leo D et al. Attempted and completed suicide
in older subjects: results from the WHO/EURO
Multicentre Study of Suicidal Behaviour.
International Journal of Geriatric Psychiatry, 2001,
16:1-11.
35. Schmidtke A et al. Attempted suicide in Europe:
rates, trends and sociodemographic characteristics
of suicide attempters during the period 1989-1992.
Results of the WHO/EURO Multicentre Study on
Parasuicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1996,
93:327-338.
36. Wichstrom L. Predictors of adolescent suicide
attempts: a nationally representative longitudinal
study of Norwegian adolescents. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2000, 39:603-610.
37. Linden M, Barnow S. The wish to die in very old
persons near the end of life: a psychiatric problem?
Results from the Berlin Ageing Study (BASE).
International Psychogeriatrics, 1997, 9:291-307.
38. Scocco P et al. Death ideation and its correlates:
survey of an over-65-year-old population. Journal
of Mental and Nervous Disease, 2001, 189:209-218.
39. Isometsa ET, Lonnqvist JK. Suicide in mood
disorders. In: Botsis AL, Soldatos CR, Stefanis CN,
eds. Suicide: biopsychosocial approaches.
Amsterdam, Elsevier, 1997:33-46.
40. WaernM et al. Suicidal feelings in the last year of
life in elderly people who commit suicide. Lancet,
206 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
1999, 354:917-918.
41. Primary prevention of mental, neurological and
psychosocial disorders. Geneva, World Health
Organization, 1998.
42. Blumenthal SJ. Suicide: a guide to risk factors,
assessment, and treatment of suicidal patients.
Medical Clinics of North America, 1988, 72:937-971.
43. Beck AT et al. The relationship between
hopelessness and ultimate suicide: a replication with
psychiatric outpatients. American Journal of
Psychiatry, 1990, 147:190-195.
44. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective
disorders. British Journal of Psychiatry, 1970, 117:437-
438.
45. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome
for mental disorders. British Journal of Psychiatry,
1997, 170:447-452.
46. Botswick JM, Pankratz VS. Affective disorders
and suicide risk: a re-examination. American Journal
of Psychiatry, 2000, 157:1925-1932.
47. Roy A. Suicide in schizophrenia. In: Roy A, ed.
Suicide. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1986:97-
112.
48. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenics kill
themselves too: a review of risk factors for suicide.
Schizophrenia Bulletin, 1990, 16:571-589.
49. Beck AT et al. Hopelessness and eventual suicide:
a 10-year prospective study of patients hospitalized
with suicidal ideation. American Journal of
Psychiatry, 1985, 142:559-563.
50. Murphy GE, Wetzel RD. The life-time risk of
suicide in alcoholism. Archives of General
Psychiatry, 1990, 47:383-392.
51. Yip PSF et al. Teenage suicide in Hong Kong.
Hong Kong SAR, China, Befrienders International,
1998.
52. Hawton K, Catalan J. Attempted suicide: a
practical guide to its nature and management, 2nd
ed. Oxford, Oxford University Press, 1987.
53. Gunnell D, Frankel S. Prevention of suicide:
aspiration and evidence. British Medical Journal,
1994, 308:1227-1233.
54. Roy A. Genetics, biology and suicide in the
family. In: Maris RW et al., eds. Assessment and
prediction of suicide. New York, NY, Guilford,
1992:574-588.
55. Schulsinger F et al. A family study of suicide. In:
Schou M, Stromgren E, eds. Origin, prevention and
treatment of affective disorders. London, Academic
Press, 1979:227-287.
56. Asberg M, Traskman L, Thoren P. 5-HIAA in the
cerebrospinal fluid. A biochemical suicide
predictor? Archives of General Psychiatry, 1976,
33:1193-1197.
57. Lester D. The concentration of neurotransmitter
metabolites in the cerebrospinal fluid of suicidal
individuals: a meta-analysis. Pharmacopsychiatry,
1995, 28:45-50.
58. Coccaro EF et al. Serotonergic studies in patients
with affective and personality disorders. Archives
of General Psychiatry, 1989, 46:587-599.
59. Mann JJ et al. Relationship between central and
peripheral serotonin indexes in depressed and
suicidal psychiatric inpatients. Archives of General
Psychiatry, 1992, 49:442-446.
60. Mann JJ. The neurobiology of suicide. Nature
Medicine, 1998, 4:25-30.
61. Van Praag H. Suicide and aggression. In: Lester
D, ed. Suicide prevention. Philadelphia, Brunner-
Routledge, 2000:45-64.
62. Chi I, Yip PSF, Yu KK. Elderly suicide in Hong
K o n g . Hong Kong SAR, China, Befrienders
International, 1998.
63. De Leo D et al. Physical illness and parasuicide:
evidence from the European Parasuicide Study
Interview (EPSIS/WHO-EURO). International
Journal of Psychiatry in Medicine, 1999, 29:149-
163.
64. Appleby L et al. Psychological autopsy study of
suicides by people aged under 35. British Journal
of Psychiatry, 1999, 175:168-174.
65. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Precipitating
factors and life events in serious suicide attempts
among youths aged 13 through 24 years. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 1997, 36:1543-1551.
66. Foster T et al. Risk factors for suicide
independent of DSM-III-R Axis I disorder. Case-
control psychological autopsy study in Northern
Ireland. British Journal of Psychiatry, 1999, 175:175-
179.
67. Heikkinen ME et al. Age-related variation in
recent life events preceding suicide. Journal of
Nervous and Mental Disease, 1995, 183:325-331.
68. Kaltiala-Heino R et al. Bullying, depression and
suicidal ideation in Finnish adolescents: school
survey. British Medical Journal, 1999, 319:348-351.
69. Cavanagh JT, Owens DG, Johnstone EC. Life
events in suicide and undetermined death in south-
east Scotland: a case-control study using the
method of psychological autopsy. S o c i a l
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1999,
34:645-650.
70. Thacore VR, Varma SL. A study of suicides in

Ballarat, Victoria, Australia. Crisis, 2000, 21:26-30.
71. Kernic MA, Wolf ME, Holt VL. Rates and relative
risk of hospital admission among women in violent
intimate partner relationships. American Journal of
Public Health, 2000, 90:1416-1420.
72. Olson L et al. Guns, alcohol and intimate partner
violence: the epidemiology of female suicide in New
Mexico. Crisis, 1999, 20:121-126.
73. Thompson MP et al. Partner abuse and
posttraumatic stress disorder as risk factors for
suicide attempts in a sample of low-income, inner-
city women. Journal of Trauma and Stress, 1999,
12:59-72.
74. Fischbach RL, Herbert B. Domestic violence and
mental health: correlates and conundrums within
and across cultures. Social Science in Medicine,
1997, 45:1161-1176.
75. Brown J et al. Childhood abuse and neglect:
specificity of effects on adolescent and young adult
depression and suicidality. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999,
38:1490-1496.
76. Dinwiddie S et al. Early sexual abuse and lifetime
psychopathology: a co-twin control study.
Psychological Medicine, 2000, 30:41-52.
77. Santa Mina EE, Gallop RM. Childhood sexual
and physical abuse and adult self-harm and suicidal
behaviour: a literature review. Canadian Journal of
Psychiatry, 1998, 43:793-800.
78. Garnefski N, Arends E. Sexual abuse and
adolescent maladjustment: differences between male
and female victims. Journal of Adolescence, 1998,
21:99-107.
79. Silverman AB, Reinherz HZ, Giaconia RM. The
long-term sequelae of child and adolescent abuse:
a longitudinal community study. Child Abuse &
Neglect, 1996, 20:709-723.
80. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL. Is
sexual orientation related to mental health problems
and suicidality in young people? Archives of
General Psychiatry, 1999, 56:876-880.
81. Herrell R et al. Sexual orientation and suicidality:
a co-twin control study in adult men. Archives of
General Psychiatry, 1999, 56:867-874.
82. Gibson P. Gay male and lesbian youth suicide.
In: Feinleib MR, ed. Report of the Secretary's Task
Force on Youth Suicide. Volume 3. Prevention and
interventions in youth suicide. Washington, DC,
United States Department of Health and Human
Services, 1989 (DHHS publication ADM 89-
1623):110-137.
83. Shaffer D et al. Sexual orientation in adolescents
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 207
who commit suicide. Suicide and Life-Threatening
Behavior, 1995, 25(Suppl.):64-71.
84. Millard J. Suicide and suicide attempts in the
lesbian and gay community. Australian and New
Zealand Mental Health Nursing, 1995, 4:181-189.
85. Stronski Huwiler SM, Remafedi G. Adolescent
homosexuality. Advances in Pediatrics, 1998,
45:107-144.
86. Clark DC, Fawcett J. Review of empirical risk
factors for evaluation of the suicidal patient. In:
Bongar B, ed. Suicide: guidelines for assessment,
management and treatment. New York, NY, Oxford
University Press, 1992:16-48.
87. Kposowa AJ. Marital status and suicide in the
National Longitudinal Mortality Study. Journal of
Epidemiology and Community Health, 2000, 54:254-
261.
88. Smith JC, Mercy JA, Conn JM. Marital status
and the risk of suicide. American Journal of Public
Health, 1998, 78:78-80.
89. Cantor CH, Slater PJ. Marital breakdown,
parenthood and suicide. Journal of Family Studies,
1995, 1:91-102.
90. Yip PSF. Age, sex, marital status and suicide: an
empirical study of east and west. Psychological
Reports, 1998, 82:311-322.
91. Thompson N, Bhugra D. Rates of deliberate
selfharm in Asians: findings and models.
International Review of Psychiatry, 2000, 12:37-43.
92. Khan MM, Reza H. Gender differences in
nonfatal suicidal behaviour in Pakistan: significance
of sociocultural factors. Suicide and Life-
Threatening Behavior, 1998, 28:62-68.
93. Khan MM, Reza H. The pattern of suicide in
Pakistan. Crisis, 2000, 21:31-35.
94. Durkheim E. Le Suicide [Suicide]. Paris, Alcain,
1897.
95. Heikkinen HM, Aro H, Lonnqvist J. Recent life
events, social support and suicide. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 1993, 377(Suppl.):65-
72.
96. Heikkinen HM, Aro H, Lonnqvist J. Life events
and social support in suicide. Suicide and Life-
Threatening Behavior, 1994, 23:343-358.
97. Kreitman N. Parasuicide. Chichester, John Wiley
& Sons, 1977.
98. Magne-Ingvar U, Ojehagen A, Traskman-Bendz
L. The social network of people who attempt suicide.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992, 86:153-158.
99. Maris RW. Pathways to suicide: a survey of
selfdestructive behaviors. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University Press, 1981.
208 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
100. Negron R et al. Microanalysis of adolescent
suicide attempters and ideators during the acute
suicidal episode. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, 36:1512-
1519.
101. Wenz F. Marital status, anomie and forms of
social isolation: a case of high suicide rate among
the widowed in urban sub-area. Diseases of the
Nervous System, 1977, 38:891-895.
102. Draper B. Attempted suicide in old age.
International Journal of Geriatric Psychiatry, 1996,
11:577-587.
103. Dennis MS, Lindsay J. Suicide in the elderly:
the United Kingdom perspective. International
Psychogeriatrics, 1995, 7:263-274.
104. Hawton K, Fagg J, Simkin S. Deliberate
selfpoisoning and self-injury in children and
adolescents under 16 years of age in Oxford 1976-
93. British Journal of Psychiatry, 1996, 169:202-208.
105. National injury mortality reports, 1987-1998.
Atlanta, GA, Centers for Disease Control and
Prevention, 2000.
106. Zhang J. Suicide in Beijing, China, 1992-1993.
Suicide and Life-Threatening Behavior, 1996,
26:175-180.
107. Yip PSF. An epidemiological profile of suicide
in Beijing, China. Suicide and Life-Threatening
Behavior, 2001, 31:62-70.
108. De Leo D et al. Hanging as a means to suicide
in young Australians: a report to the
Commonwealth Ministry of Health and Family
Services. Brisbane, Australian Institute for Suicide
Research and Prevention, 1999.
109. Schmidtke A, Hafner H. The Werther effect after
television films: new evidence for an old hypothesis.
Psychological Medicine, 1998, 18:665-676.
110. Wasserman I. Imitation and suicide: a re-
examination of the Werther effect. American
Sociological Review, 1984, 49:427-436.
111. Mazurk PM et al. Increase of suicide by
asphyxiation in New York City after the publication
of "Final Exit". New England Journal of Medicine,
1993, 329:1508-1510.
112. De Leo D, Ormskerk S. Suicide in the elderly:
general characteristics. Crisis, 1991, 12:3-17.
113. Rates of suicide throughout the country: fact
sheet. Washington, DC, American Association of
Suicidology, 1999.
114. Dudley MJ et al. Suicide among young
Australians, 1964-1993: an interstate comparison of
metropolitan and rural trends. Medical Journal of
Australia, 1998, 169:77-80.
115. Hawton K et al. Suicide and stress in farmers.
London, The Stationery Office, 1998.
116. Bowles JR. Suicide in Western Samoa: an
example of a suicide prevention program in a
developing country. In: Diekstra RFW et al., eds.
Preventive strategies on suicide. Leiden, Brill,
1995:173-206.
117. Cantor CH et al. The epidemiology of suicide
and attempted suicide among young Australians:
a report to the NH-MRC. Brisbane, Australian
Institute for Suicide Research and Prevention, 1998.
118. Baume P, Cantor CH, McTaggart P. Suicide in
Queensland, 1990-1995. Queensland, Australian
Institute for Suicide Research and Prevention, 1998.
119. Platt S. Unemployment and suicidal behaviour:
a review of the literature. Social Science and
Medicine, 1984, 19:93-115.
120. Varnik A, Wasserman D, Eklund G. Suicides in
the Baltic countries. Scandinavian Journal of
Social Medicine, 1994, 22:166-169.
121. Kalediene R. Time trends in mortality in
Lithuania. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1999,
99:419-422.
122. Weyerer S, Wiedenmann A. Economic factors
and the rate of suicide in Germany between 1881
and 1989. Psychological Report, 1995, 76:1331-1341.
123. Lopatin AA, Kokorina NP. The widespread
nature of suicide in Kuzbass (Russia). Archives of
Suicide Research, 1998, 3:225-234.
124. Berk JH. Trauma and resilience during war: a
look at the children and humanitarian aid workers in
Bosnia. Psychoanalytical Review, 1998, 85:648-658.
125. Yip PSF. Suicides in Hong Kong. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1997,
32:243-250.
126. Morrell S et al. Suicide and unemployment in
Australia 1907-1990. Social Science and Medicine,
1993, 36:749-756.
127. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. The
effects of unemployment on psychiatric illness
during young adulthood. Psychological Medicine,
1997, 27:371-381.
128. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT.
Unemployment and serious suicide attempts.
Psychological Medicine, 1998, 28:209-218.
129. Lester D. Religion, suicide and homicide. Social
Psychiatry, 1987, 22:99-101.
130. Faupel CE, Kowalski GS, Starr PD. Sociology's
one law: religion and suicide in the urban context.
Journal for the Scientific Study of Religion, 1987,
26:523-534.
131. Burr JA, McCall PL, Powell-Griner E. Catholic

religion and suicide: the mediating effect of divorce.
Social Science Quarterly, 1994, 75:300-318.
132. Bankston WB, Allen HD, Cunningham DS.
Religion and suicide: a research note on
"Sociology's One Law". Social Forces, 1983, 62:521-
528.
133. Pope W, Danigelis N. Sociology's "one law".
Social Forces, 1981, 60:495-516.
134. Simpson ME, Conlin GH. Socioeconomic
development, suicide and religion: a test of
Durkheim's theory of religion and suicide. Social
Forces, 1989, 67:945-964.
135. Stack S, Wasserman I. The effect of religion on
suicide ideology: an analysis of the networks
perspective. Journal for the Scientific Study of
Religion, 1992, 31:457-466.
136. Stack S. The effect of religious commitment of
suicide: a cross-national analysis. Journal of Health
and Social Behaviour, 1983, 24:362-374.
137. Kok LP. Race, religion and female suicide
attempters in Singapore. Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology, 1998, 40:236-239.
138. Neeleman J, Wessely S, Lewis G. Suicide
acceptability in African and white Americans: the
role of religion. Journal of Nervous and Mental
Disease, 1998, 186:12-16.
139. Marzuk PM et al. Lower risk of suicide during
pregnancy. American Journal of Psychiatry, 1997,
154:122-123.
140. Nisbet PA. Protective factors for suicidal black
females. Suicide and Life-Threatening Behavior,
1996, 26:325-340.
141. Resnick MD et al. Protecting adolescents from
harm: findings from the National Longitudinal Study
on Adolescent Health. Journal of the American
Medical Association, 1997, 278:823-832.
142. McKeown RE et al. Incidence and predictors of
suicidal behaviors in a longitudinal sample of young
adolescents. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 1998, 37:612-
619.
143. Botsis AJ. Suicidal behaviour: risk and protective
factors. In: Botsis AJ, Soldatos CR, Stefanis CN,
eds. Suicide: biopsychosocial approaches.
Amsterdam, Elsevier Science, 1997:129-146.
144. Pfeffer CR, Hurt SW, Peskin JR. Suicidal children
grow up: ego functions associated with suicide
attempts. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 1995, 34:1318-1325.
145. Borowsky IW et al. Suicide attempts among
American Indian and Alaska Native youth: risk and
protective factors. Archives of Pediatrics and
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 209
Adolescent Medicine, 1999, 153:573-580.
146. Goldney RD. Prediction of suicide and attempted
suicide. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. The
international handbook of suicide and attempted
suicide. Chichester, John Wiley & Sons, 2000:585-
595.
147. Verkes RJ et al. Reduction by paroxetine of
suicidal behaviour in patients with repeated suicide
attempts but not with major depression. American
Journal of Psychiatry, 1998, 155:543-547.
148. Linehan MM. Behavioral treatments of suicidal
behaviors: definitional obfuscation and treatment
outcomes. In: Stoff DM, Mann JJ, eds. The
neurobiology of suicide: from the bench to the clinic.
New York, NY, New York Academy of Sciences,
1997:302-328.
149. Salkovskis PM, Atha C, Storer D. Cognitive
behavioural problem-solving in the treatment of
patients who repeatedly attempt suicide: a
controlled trial. British Journal of Psychiatry, 1990,
157:871-876.
150. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE.
Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for
chronically parasuicidal borderline patients.
Archives of General Psychiatry, 1993, 50:971-974.
151. MacLeod AK et al. Recovery of positive future
thinking within a high-risk parasuicide group: results
from a pilot randomised controlled trial. British
Journal of Clinical Psychology, 1998, 37:371-379.
152. Morgan HG, Jones EM, Owen JH. Secondary
prevention of non-fatal deliberate self-harm. The
Green Card Study. British Journal of Psychiatry,
1993, 163:111-112.
153. Cotgrove A et al. Secondary prevention of
attempted suicide in adolescence. Journal of
Adolescence, 1995, 18:569-577.
154. Evans MO et al. Crisis telephone consultation
for deliberate self-harm patients: effects on
repetition. British Journal of Psychiatry, 1999,
175:23-27.
155. De Leo D, Carollo G, Dello Buono M. Lower
suicide rates associated with a tele-help/tele-check
service for the elderly at home. American Journal
of Psychiatry, 1995, 152:632-634.
156. Litman RE, Wold CI. Beyond crisis intervention.
In: Schneidman ES, ed. Suicidology, contemporary
developments. New York, NY, Grune & Stratton,
1976:528-546.
157. Gibbons JS et al. Evaluation of a social work
service for self-poisoning patients. British Journal
of Psychiatry, 1978, 133:111-118.
158. Hawton K et al. Evaluation of outpatient
210 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
counseling compared with general practitioner care
following overdoses. Psychological Medicine, 1987,
17:7 51-761.
159.Dew MA et al. A quantitative literature review
of t he effectiveness of suicide prevention centers.
Journal of Consulting and Clinical Psychology,
1987, 55:239-244.
160. Lester D. The effectiveness of suicide
prevention centres: a review. Suicide and Life-
Threatening Behavior, 1997, 27:304-310.
161. Riehl T, Marchner E, Moller HJ. Influence of
crisis intervention telephone services ("crisis
hotlines") on the suicide rate in 25 German cities. In:
Moller HJ, Schmidtke A, Welz R, eds. Current issues
of suicidology. New York, NY, Springer Verlag,
1988:431-436.
162. Lester D. State initiatives in addressing youth
suicide: evidence for their effectiveness. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1992,
27:75-77.
163. Oliver RG, Hetzel BS. Rise and fall of suicide
rates in Australia: relation to sedative availability.
Medical Journal of Australia, 1972, 2:919-923.
164. Kreitman N. The coal gas history: United
Kingdom suicide rates, 1960-1971. British Journal
of Preventive and Social Medicine, 1972, 30:86-93.
165. Lester D. Preventing suicide by restricting
access to methods for suicide. Archives of Suicide
Research, 1998, 4:7-24.
166. Clarke RV, Lester D. Toxicity of car exhausts
and opportunity for suicide. Journal of
Epidemiology and Community Health, 1987, 41:114-
120.
167. Lester D, Murrell ME. The influence of gun
control laws on suicidal behaviour. American
Journal of Psychiatry, 1980, 80:151-154.
168. Kellerman AL et al. Suicide in the home in
relation to gun ownership. New England Journal
of Medicine, 1992, 327:467-472.
169. Carrington PJ, Moyer MA. Gun control and
suicide in Ontario. American Journal of Psychiatry,
1994, 151:606-608.
170. Reed TJ. Goethe. Oxford, Oxford University
Press, 1984 (Past Masters Series).
171. Preventing suicide: a resource for media
professionals. Geneva, World Health Organization,
2000 (document WHO/MNH/MBD/00.2).
172. Preventing suicide: how to start a survivors
group. Geneva, World Health Organization, 2000
(document WHO/MNH/MBD/00.6).
173. Prevention of suicide: guidelines for the
formulation and implementation of national
strategies. New York, NY, United Nations, 1996
(document ST/SEA/245).
174. Preventing suicide: a resource for general
physicians. Geneva, World Health Organization,
2000 (document WHO/MNH/MBD/00.1).
175. Preventing suicide: a resource for teachers
and other school staff. Geneva, World Health
Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/
00.3).
176. Preventing suicide: a resource for primary
health care workers. Geneva, World Health
Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/
00.4).
177. Preventing suicide: a resource for prison officers.
Geneva, World Health Organization, 2000 (document
WHO/MNH/MBD/00.5).
178. The world health report 2001. Mental health:
new understanding, new hope. Geneva, World
Health Organization, 2001.
179. United States Public Health Service. The
Surgeon General's call to action to prevent suicide.
Washington, DC, United States Department of
Health and Human Services, 1999.
180. Isacsson G. Suicide prevention: a medical
breakthrough? Acta Psychiatrica Scandinavica,
2000, 102:113-117.
181. Rutz W. The role of family physicians in
preventing suicide. In: Lester D, ed. Suicide
prevention: resources for the millennium.
Philadelphia, PA, Brunner-Routledge, 2001:173-187.
182. De Leo D. Cultural issues in suicide and old
age. Crisis, 1999, 20:53-55.
183. Schmidtke A et al. Suicide rates in the world: an
update. Archives of Suicide Research, 1999, 5:81-
89.
 CAPTULO 8

VIOLNCIA COLETIVA

Antecedentes
A violncia coletiva, em suas mltiplas formas,
recebe um alto grau de ateno pblica. Conflitos
violentos entre naes e grupos, terrorismo de Estado
e de grupos, estupro como arma de guerra,
movimentos de grandes grupos de pessoas
desalojadas de seus lares, guerra entre gangues e
vandalismo de massas - tudo isso ocorre diariamente
em muitas partes do mundo. Em termos de morte,
doenas fsicas, invalidez e angstia mental, os efeitos
na sade desses diferentes tipos de acontecimentos
so muito grandes.
H muito tempo que a medicina est envolvida
com os efeitos da violncia coletiva, tanto na
condio de cincia, como na prtica - desde a cirurgia
militar at o trabalho do Comit Internacional da Cruz
Vermelha. A sade pblica, no entanto, comeou a
tratar do fenmeno s nos anos 1970, aps a crise
humanitria em Biafra, Nigria. As lies l aprendidas,
principalmente por organizaes no governamentais,
foram a base para o que se tornou um organismo em
crescimento no que tange ao conhecimento e s
intervenes mdicas no campo de cuidados
preventivos com a sade.
O mundo ainda est aprendendo como melhor
reagir s vrias formas de violncia coletiva, mas
agora est claro que a sade pblica tem um papel
importante a desempenhar. Conforme a Assemblia
Mundial da Sade declarou em 1981 (1), o papel dos
profissionais da sade na promoo e conservao
da paz um fator significativo para se conseguir
sade para todos.
Este captulo dedica-se principalmente aos
conflitos violentos, com nfase especial nas
emergncias complexas relacionadas a conflitos.
Embora crises dessa natureza sejam em geral
amplamente denunciadas, muitos de seus aspectos,
incluindo-se o impacto no fatal nas vtimas e as
causas e reaes s crises, muitas das vezes
permanecem ocultos, s vezes deliberadamente.
Formas de violncia coletiva sem objetivos polticos,
como a violncia de gangues, o vandalismo de massas
e a violncia criminal associada ao banditismo, no
so tratadas neste captulo.
Como se define violncia coletiva?
A violncia coletiva pode ser definida como:
O uso instrumental da violncia por pessoas que
se identificam como membros de um grupo -
independente de esse grupo ser transitrio ou possuir
uma identidade mais permanente - contra outro grupo
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 213
ou um conjunto de indivduos com o intuito de
alcanar objetivos polticos, econmicos ou sociais.
Formas de violncia coletiva
Vrias formas de violncia coletiva foram
reconhecidas, incluindo:
Guerras, terrorismo e outros conflitos polticos
violentos que ocorrem dentro dos Estados ou
entre eles.
Violncia perpetrada pelos Estados, tais como
genocdio, represso, desaparecimentos, tortura
e outros abusos aos direitos humanos.
Crime organizado violento, como banditismo e
guerra de gangues.
Emergncias Complexas
Conforme a definio do Inter-Agency Standing
Committee [Comit Permanente Interagencial] (2) -
instrumento bsico das Naes Unidas para a
coordenao de assistncia humanitria diante de
emergncias complexas e de grande porte - uma
emergncia complexa :
"uma crise humanitria em um pas, regio ou
sociedade onde haja ruptura total ou
considervel de autoridade, resultante de
conflito interno ou externo, que necessite de
uma resposta internacional que ultrapasse o
mandato ou a capacidade de qualquer
organismo especfico e/ou o programa em
andamento das Naes Unidas para o pas".
Apesar de ser usado ocasionalmente para
descrever outras formas de desastres, naturais ou
causados pelo homem, que tenham um impacto
significativo, a expresso usada aqui para descrever
as emergncias fortemente associadas a conflitos
violentos, muitas vezes com implicaes polticas
importantes.
Leaning ( 3 ) identifica quatro resultados
caractersticos de emergncias complexas, todos com
conseqncias profundas para a sade pblica:
deslocamento de populaes,
destruio de redes sociais e de
ecossistemas,
insegurana afetando civis e outros no
envolvidos na luta e
desrespeito aos direitos humanos.
214 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Alguns analistas (4) utilizam a expresso
"emergncias polticas complexas" para enfatizar a
natureza poltica de crises especficas. As
emergncias polticas complexas tipicamente:
ocorrem atravs de fronteiras nacionais,
tm razes relacionadas disputa por poder e
recursos,
so de longa durao,
ocorrem internamente e refletem estruturas e
divises sociais, polticas, econmicas e culturais
existentes, e
so freqentemente caracterizadas por
dominao social "predatria".
Conflito armado
Embora "guerra" seja um termo amplamente
utilizado para descrever conflito - e geralmente
compreendido em seu sentido histrico como
violncia entre naes - sua definio jurdica para a Preveno e Punio do Crime de Genocdio
controversa. A controvrsia gira em torno de
questes como quantificao (por exemplo,
quantas mortes a luta deve causar para ser
qualificada como guerra e com que durao de
tempo), se as hostilidades foram ou no claramente
declaradas e suas limitaes geogrficas (por
exemplo, se a guerra necessariamente entre
naes ou interna a um pas). Para evitar essas
controvrsias e, particularmente para evitar falhas
na aplicao das leis humanitrias, muitos
instrumentos internacionais (como as Convenes
de Genebra de 1949) usam a expresso "conflito
armado".
No entanto, a grande variedade de conflitos
armados e os combatentes envolvidos foraram os
observadores a buscar novas expresses para
descrev-los. Dentre os exemplos se incluem a
expresso "novas guerras", para descrever
conflitos em que se tornaram indistintas as
fronteiras entre os conceitos tradicionais de guerra,
de crime organizado e de violaes dos direitos
humanos em grande escala (5), e a expresso "luta
armada assimtrica". Essa ltima expresso,
intimamente associada ao fenmeno do terrorismo
moderno (6), usada para descrever uma forma de
conflito em que um grupo organizado, desprovido
de fora militar convencional e de poder
econmico, procura atacar os pontos fracos das
sociedades relativamente prsperas e abertas. Os
ataques so realizados com armas e tticas no
convencionais e sem levar em conta cdigos de
comportamento militares ou polticos.
Genocdio
O genocdio uma forma particularmente
hedionda de violncia coletiva, especialmente porque
os perpetradores do genocdio se voltam para um
grupo especfico de populao, com o intuito de
destru-lo. Assim, o genocdio tem, por definio, uma
dimenso coletiva.
O conceito de genocdio, no entanto, recente.
Apesar de ter sido aplicado retrospectivamente, por
historiadores e outros, a eventos ocorridos antes de
1939 (e, no sentido histrico, aplicado em exemplos
citados mais adiante neste captulo), a expresso
recebeu uma definio jurdica somente depois da
Segunda Guerra Mundial. Os horrores do holocausto
nazista provocaram o debate internacional que levou
codificao da expresso, em 1948, na Conveno
(Convention on the Prevention and Punishment of
the Crime of Genocide). Essa Conveno entrou em
vigor em 12 de Janeiro de 1951. O Artigo 2 da
conveno define genocdio como "qualquer dos
atos a seguir, cometidos com a inteno de destruir,
no todo ou em parte, um grupo nacional, tnico, racial
ou religioso e, para isso:
assassinando membros do grupo;
causando graves danos fsicos ou mentais a
membros do grupo;
infligindo deliberadamente ao grupo
condies de vida calculadas para resultar em
sua destruio fsica, no todo ou em parte;
impondo medidas destinadas a evitar
nascimentos dentro do grupo;
transferindo, pela fora, crianas do grupo
a outro grupo".
Consoante Conveno, o crime de genocdio
passvel de punio, bem como a cumplicidade em
genocdio, conspirao, incitao direta e pblica ao
genocdio e a tentativa de cometer genocdio.
Aps o conflito de 1994 em Ruanda, o Conselho
de Segurana das Naes Unidas expressou, em
vrias resolues, suas srias preocupaes sobre
denncias de genocdio e decidiu estabelecer um
Tribunal Criminal Internacional ad hoc para Ruanda.
O Tribunal j ditou, e confirmou na apelao, vrias
condenaes por genocdio. Em agosto de 2001, a
Corte de Justia do Tribunal Criminal Internacional
(Trial Chamber of the International Criminal
Tribunal) para a antiga Iugoslvia ditou sua primeira
condenao por genocdio no contexto do conflito

na Bsnia-Herzegvina, relativa ao massacre de
muulmanos bsnios ocorrido em Srebrenica, em julho
de 1995.
Dados sobre violncia coletiva
Fontes de dados
Uma srie de institutos de pesquisa recolhem e
analisam dados sobre vtimas de conflitos
internacionais e de conflitos dentro de um nico pas.
Dentre eles, encontra-se o Stockholm International
Peace Research Institute [Instituto Internacional de
Estocolmo para Pesquisa da Paz] (SIPRI), que
elaborou um formato padro detalhado para seus
relatrios anuais sobre o impacto dos conflitos e o
projeto Correlates of War [Correlaes de Guerra],
na Universidade de Michigan, nos Estados Unidos,
uma fonte amplamente citada sobre a magnitude e
causas de conflitos desde o sculo XIX at os dias
de hoje.
Dados especificamente relacionados tortura e
aos direitos humanos so colhidos por diversas
agncias nacionais de direitos humanos, bem como
por um nmero crescente de organizaes no
governamentais internacionais, inclusive African
Rights [Direitos Africanos], Amnesty International
[Anistia Internacional] e Human Rights Watch
[Vigilncia dos Direitos Humanos]. Na Holanda, o
Interdisciplinary Research Programme on Root
Causes of Human Rights Violation [Programa
Interdisciplinar de Pesquisa sobre as Causas
Principais das Violaes dos Direitos Humanos] faz
o monitoramento de mortes e outras conseqncias
de abusos dos direitos em todo o mundo.
Problemas com a coleta de dados
A maioria dos pases pobres carente de sistemas
de registros confiveis de sade, tornando
particularmente difcil determinar as propores de
mortes, doenas e deficincias fsicas relacionadas a
conflitos. Alm disso, as emergncias complexas
invariavelmente destroem os sistemas de observao
e informao existentes (7). Algumas tcnicas
inovadoras, no entanto, foram desenvolvidas para
sobrepujar essas dificuldades. Na Guatemala, trs
conjuntos de dados separados, juntamente com
dados obtidos de testemunhas e vtimas, foram
combinados para se obter uma estimativa do total de
mortes resultantes da guerra civil. Esse mtodo
indicou que cerca de 132 mil pessoas haviam perdido
suas vidas. O nmero oficial registrado era muito
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 215
menor, omitindo cerca de 100 mil mortes (8).
As baixas nas foras armadas so normalmente
registradas de acordo com procedimentos militares
estabelecidos e, em geral, so razoavelmente precisas.
claro que os nmeros relativos aos genocdios esto
sujeitos a maior manipulao e so, portanto, mais
difceis de confirmar. As estimativas de morte em
massa de civis podem variar at um fator de 10. No
genocdio ocorrido em Ruanda em 1994, as mortes
estimadas variaram de 500 mil a 1 milho. No Timor
Leste, dezenas de milhares de pessoas foram dadas
como desaparecidas logo aps o conflito ocorrido
em 1999 e, vrios meses depois, ainda no estava
claro se as estimativas iniciais estavam ou no
corretas. Pouco se soube com segurana acerca do
nmero de vtimas no conflito da Repblica
Democrtica do Congo entre 1998 e 2001, embora
estimativas recentes tenham indicado que mais de
2,5 milhes de pessoas podem ter perdido suas vidas
(9).
H muitas dificuldades para a coleta de dados.
Tais dificuldades incluem os problemas de avaliar a
sade e a mortalidade em populaes que passam
por mudanas rpidas, a falta de acesso aos servios
a partir dos quais os dados podem ser coletados e
uma srie de preconceitos. As partes em um conflito
geralmente tentam manipular os dados sobre vtimas
e recursos. Portanto, provvel haver desvios nas
informaes e na forma como se calcula o nmero de
vtimas. Por esse motivo, organizaes da sociedade
civil tm um papel importante na documentao de
instncias de violncia coletiva.
Dados sobre abusos dos direitos humanos, em
geral, so tambm difceis de se comprovar, j que os
perpetradores fazem o que podem - por meio de
seqestros, desaparecimentos e assassinatos
polticos - para ocultar as provas de tais abusos. Vrias
organizaes, incluindo Amnesty International
[Anistia Internacional], Human Rights Watch
[Vigilncia dos Direitos Humanos] e Physicians for
Human Rights [Mdicos para os Direitos Humanos],
desenvolveram tcnicas abrangentes para recolher,
avaliar e verificar dados sobre abusos aos direitos
humanos.
A extenso do problema
A Organizao Mundial da Sade estima que cerca
de 310 mil pessoas morreram por leses relacionadas
guerra em 2000 (ver anexo Estatsticas). Essas
mortes so categorizadas de acordo com os cdigos
da Classificao Internacional de Doenas - CID
216 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
(International Classification Code - ICD) para
ferimentos resultantes de operaes de guerra (ICD-
9 E990 -E999 ou ICD-10 Y36).
Os ndices de mortalidade relacionados guerra
variaram menos de 1 para cada 100 mil habitantes em
pases desenvolvidos at 6,2 para 100 mil em pases
subdesenvolvidos e emergentes. Em termos mundiais,
os maiores ndices de mortalidade relacionados
guerra foram encontrados na Regio Africana da OMS
(32,0 para cada 100 mil), seguidos por pases
subdesenvolvidos e emergentes na Regio da OMS
do Mediterrneo Oriental (8,2 para cada 100 mil) e na
Regio Europia da OMS (7,6 para cada 100 mil)
respectivamente.
Vtimas de conflitos
Os totais estimados de mortes relacionadas a
conflitos foram, entre os sculos XVI e XX,
respectivamente, por sculo: 1,6 milhes; 6,1 milhes;
7,0 milhes; 19,4 milhes; e 109,7 milhes (12,13).
Tais cifras naturalmente escondem as circunstncias
em que as pessoas morreram. Estima-se que seis
milhes de pessoas, por exemplo, perderam a vida na
captura e trfico de escravos ao longo de quatro
sculos e 10 milhes de nativos das Amricas
morreram nas mos dos colonizadores europeus.
De acordo com uma estimativa (14), cerca de 191
milhes de pessoas perderam suas vidas direta ou
indiretamente nas 25 maiores ocorrncias de violncia
coletiva no sculo XX. 60% dessas mortes ocorreram
entre pessoas no envolvidas na luta. Alm da Primeira
Guerra Mundial e da Segunda Guerra Mundial, dois
dos eventos mais catastrficos em termos de vidas
perdidas foram o perodo do terror estalinista e os
milhes de pessoas que pereceram na China durante
a Grande Marcha (1958 -1960). Ambos os eventos
ainda esto cercados de incertezas na balana das
perdas humanas. As mortes relacionadas com
conflitos nos 25 maiores eventos incluram cerca de
39 milhes de soldados e 33 milhes de civis. A fome
relacionada a conflitos ou a genocdio no sculo XX
dizimou outros 40 milhes de pessoas.
Um desdobramento relativamente novo em
conflitos armados um nmero crescente de mortes
violentas, nas reas de conflito, de funcionrios civis
das Naes Unidas e de organizaes no
governamentais. No perodo de 1985 a 1998,
ocorreram mais de 380 mortes entre trabalhadores
humanitrios (15), houve mais mortes entre o pessoal
civil das Naes Unidas do que entre as tropas de
paz das Naes Unidas.
Tortura e estupro
A tortura uma prtica comum em muitos
conflitos (ver Quadro 8.1). difcil estimar sua
extenso, devido ao fato de as vtimas terem tendncia
a esconder o trauma que sofreram e de haver presses
polticas para ocultar o uso da tortura. Em numerosos
conflitos tambm foi documentado o uso do estupro
como arma de guerra. Embora as mulheres formem a
maioria das vitimadas, nos conflitos tambm ocorrem
estupros masculinos. As estimativas do nmero de
mulheres estupradas na Bsnia-Herzegvina durante
o conflito ocorrido entre 1992 e 1995 variam de 10 mil
a 60 mil (22). Denncias de estupros durante conflitos
violentos em dcadas recentes tambm foram
documentados em Bangladesh, Libria, Ruanda e
Uganda, entre outros (ver Captulo 6). Com freqncia
utiliza-se o estupro para aterrorizar e abater as
comunidades, para forar as pessoas a fugir e para
quebrar as estruturas da comunidade. Os efeitos
fsicos e psicolgicos nas vtimas tm longo alcance
(23,24).
A natureza dos conflitos
Desde a Segunda Guerra Mundial, ocorreu um
total de 190 conflitos armados, dos quais apenas um
quarto foi entre naes. Na realidade, os conflitos
dos tempos modernos so cada vez mais internos e
no entre naes. A durao da maioria dos conflitos
armados desde a Segunda Guerra Mundial foi inferior
a seis meses. Os que duraram mais tempo em geral se
estenderam ao longo de muitos anos. Por exemplo,
no Vietn, o conflito violento se prolongou por mais
de duas dcadas. Outros exemplos incluem os
conflitos no Afeganisto e em Angola. O nmero total
de conflitos armados em progresso era de menos de
20 nos anos 50, comparado a 30 nos anos 60 e 70, e
cresceu para mais de 50 durante o final dos anos 80.
Apesar de haver menos conflitos armados em
andamento depois de 1992, os que ocorreram foram,
em mdia, de maior durao.
Embora os conflitos dentro das naes sejam mais
comuns, continuam ocorrendo conflitos entre naes.
Estima-se que a guerra entre o Iraque e a Repblica
Islmica do Ir resultou, no perodo de 1980 a 1988,
em 450 mil soldados e 50 mil civis mortos (13). O
conflito entre a Eritria e a Etipia no final do sculo
XX teve sua luta desenvolvida principalmente entre
dois exrcitos convencionais, utilizando armas
pesadas e tcnicas de guerra de trincheira, e dizimou
milhares de vidas. Tambm ocorreram coalises de
 CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 217

QUADRO 8.1
Tortura
Uma srie de tratados internacionais definiram a tortura. A Conveno das Naes Unidas contra
Tortura e Outros Tratamentos ou Punies Cruis, Desumanos ou Degradantes de 1984 refere-se a um
"ato mediante o qual se inflige intencionalmente dor severa ou sofrimento, seja fsico ou mental, a uma
pessoa", com finalidade de se obter informaes ou uma confisso, punio, intimidao ou coero,
"ou por qualquer motivo baseado em discriminao de qualquer espcie"; A Conveno est preocupada
com a tortura perpetrada por autoridades pblicas ou outros indivduos agindo em capacidade oficial.
Ao preparar seu relatrio de 2000 sobre tortura (16), a organizao de defesa dos direitos humanos,
Amnesty International (Anistia Internacional), encontrou denncias de tortura ou maus tratos perpetrados
por autoridades em mais de 150 pases. Em mais de 70 pases, a prtica era aparentemente generalizada e
em mais de 80 pases relatou-se a morte de pessoas como resultado de tortura. A maioria das vtimas
parecia compor-se de pessoas suspeitas de ou condenadas por prtica de crimes, enquanto que a
maioria dos torturadores compunha-se de policiais.
A prevalncia da tortura contra suspeitos criminosos provavelmente tem seus registros reduzidos, j
que as vtimas em geral tm menos possibilidades de formalizar suas queixas. Em alguns pases, uma
longa prtica de tortura a criminosos comuns atrai a ateno somente quando declina a represso
poltica mais escancarada. Na ausncia de treinamento adequado e de mecanismos de investigao, a
polcia pode recorrer tortura ou aos maus tratos para extrair confisses rapidamente e assim obter
condenaes.
Em algumas instncias de tortura, a finalidade extrair informaes, obter uma confisso (seja ela
verdadeira ou falsa), forar a cooperao ou "quebrar" a vtima para servir de exemplo para outros. Em
outros casos, a punio e humilhao so o objetivo bsico. s vezes, a tortura tambm utilizada como
meio de extorso. Uma vez estabelecido um regime de tortura, ele pode eternizar-se.
A tortura tem srias implicaes para a sade pblica, j que afeta a sade fsica e mental das
populaes. A vtima pode permanecer em seu prprio pas, adaptando-se da melhor forma possvel, com
ou sem cuidados mdicos ou psicossociais. Se suas necessidades no forem atendidas adequadamente,
h o risco de vir a tornar-se membro cada vez mais alienado ou desajustado da sociedade. O mesmo
ocorre se forem para o exlio. Dados existentes sobre pessoas que buscam asilo, algumas das quais
sofreram torturas em seu pas de origem, sugerem que elas tm carncias significativas no campo da
sade (17,18).
A ausncia de controle do uso da tortura encoraja prticas ineficientes da polcia e das foras de
segurana e aumento da tolerncia a abusos aos direitos humanos e violncia. Vrias organizaes de
profissionais da sade adotaram uma posio firme contra a tortura, encarando sua preveno como
algo intimamente ligado a sua vocao para a medicina e para o bem da sade pblica (19). Organizaes
no governamentais tambm promovem a preveno (20).
Um mecanismo de controle em especial - o sistema de inspeo do Conselho da Europa - foi
recomendado para uso em nvel global. Uma minuta de "Protocolo Opcional" para a Conveno sobre
Tortura das Naes Unidas proporcionaria um sistema de inspeo semelhante em locais de deteno.
At o momento, o progresso na elaborao de um Protocolo Opcional vem sendo lento.
As iniciativas para se investigar e documentar a tortura cresceram nos ltimos anos. As diretrizes das
Naes Unidas sobre a avaliao e registro de evidncias mdicas de tortura, conhecidas como o
"Protocolo de Istambul" foram criadas em 1999 por cientistas forenses, mdicos, monitores de direitos
humanos e advogados de 15 pases e foram publicadas dois anos depois (21)
218 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

foras multinacionais, envolvidas em ataques areos
macios - a exemplo da Guerra do Golfo contra o
Iraque em 1991 e na campanha da Organizao do
Tratado do Atlntico Norte (OTAN) contra a
Repblica Federal da Iugoslvia em 1999.
Muitos dos conflitos desde o final da Segunda
Guerra Mundial ocorreram em pases emergentes.
Aps o colapso dos regimes comunistas no leste da
Europa e da antiga Unio Sovitica no final dos anos
80 e incio dos anos 90, houve durante um perodo
um aumento significativo nos conflitos armados
ocorridos na Europa. O tamanho da rea do conflito
mudou radicalmente nos ltimos dois sculos. At o
comeo do sculo XIX, a guerra entre naes ocorria
em um "campo de batalha". A mobilizao de
cidados-soldados durante as guerras napolenicas
criou campos de batalha maiores, mas semelhantes
em sua essncia. Com o desenvolvimento de estradas
de ferro no sculo XIX e a mecanizao do transporte
de massas tornou-se possvel a guerra em movimento,
com mudanas de posio rpidas em grandes reas
geogrficas. Posteriormente, o desenvolvimento de
tanques, submarinos, avies de combate/
bombardeiros e msseis guiados por laser, prepararam
as fundaes de campos de batalha sem limites
geogrficos. Conflitos recentes, como o empreendido
em 1999 pela OTAN contra a
Repblica Federal da Iugoslvia,
tm sido chamados de "guerras
virtuais" (25) devido forma como
esses conflitos se desenvolvem,
com msseis controlados
distncia, sem o envolvimento de
tropas no teatro de operaes.
conflito interno (ver Tabela 8.1). Combinados, esses
fatores interagem entre si, criando condies de
conflito violento. Individualmente, nenhum deles
suficiente para levar violncia ou desintegrao
de uma nao.
Os fatores de risco de conflitos violentos incluem:
Fatores polticos:
ausncia de processos democrticos;
desigualdade no acesso ao poder.
Fatores econmicos:
distribuio excessivamente desigual de
recursos;
acesso desigual a recursos;
controle dos recursos naturais mais
importantes;
controle de produo ou trfico de drogas.
Fatores sociais e da comunidade:
desigualdade entre grupos;
o acirramento do fanatismo de grupo nos
aspectos tnicos, nacionais ou religiosos;
a disponibilidade fcil de armas e outros
armamentos de pequeno porte;
Fatores demogrficos:
rpida mudana demogrfica.
Muito desses fatores de risco podem ser
identificados antes da ocorrncia de violncia

Quais os fatores de risco

de violncia coletiva?
A boa prtica da sade pblica
requer a identificao de fatores de
risco e determinantes de violncia
coletiva, bem como o
desenvolvimento de abordagens
para a soluo de problemas sem
recorrer violncia. Foi identificada
uma srie de fatores de risco para
conflitos polticos importantes.
Especificamente, a C a r n e g i e
Commission on Preventing Deadly
Conflict [Comisso Carnegie para
a Preveno de Conflito Mortal]
(26) relacionou indicadores de
naes em risco de colapso e de

coletiva flagrante.
Fatores polticos e econmicos
A excessiva desigualdade de distribuio de
recursos, particularmente servios de sade e
educao, e do acesso a esses recursos e ao poder
poltico - seja por rea geogrfica, classe social,
religio, raa ou etnia - so fatores importantes que
podem contribuir para conflitos entre grupos. A
liderana no democrtica, especialmente se for
repressiva e se o poder advm da identidade tnica
ou religiosa, um elemento de forte contribuio para
o conflito. Uma reduo nos servios pblicos,
geralmente afetando os setores mais pobres da
sociedade com maior gravidade, pode ser um sinal
de alerta de uma situao em fase de deteriorao. O
conflito menos provvel em situaes de
crescimento econmico do que em economias em
retrao, onde se intensifica a competio pelos
recursos.
Globalizao
As tendncias na economia global aceleraram o
ritmo da integrao global e o crescimento econmico
para alguns pases e para alguns grupos dentro dos
pases, contribuindo ao mesmo tempo para a
fragmentao e marginalizao econmica de outros.
Outros possveis fatores de risco de conflito que
FIGURA 8.1
Possveis ligaes entre globalizao, desigualdades e conflitos
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 219
podem estar relacionados globalizao so
financeiros (as freqentes e rpidas movimentaes
de capital ao redor do mundo) e culturais (aspiraes
individuais e coletivas motivadas pelos meios de
comunicao globais que no tm condies reais de
ser atingidas). Ainda se desconhece se as tendncias
atuais da globalizao podem levar a mais conflitos e
maior violncia dentro ou entre naes. A Figura 8.1
mostra ligaes em potencial entre as tendncias da
globalizao e a ocorrncia de conflitos (27).
Recursos naturais
Com freqncia, as lutas pelo acesso aos recursos
naturais mais importantes exercem influncia no
acirramento e prolongamento de conflitos. So
exemplos de conflitos deste tipo ocorridos nas ltimas
duas dcadas os relacionados a diamantes em Angola,
na Repblica Democrtica do Congo e em Serra Leoa;
petrleo em Angola e no sul do Sudo; e madeira e
pedras preciosas no Camboja. Em outros lugares,
incluindo-se o Afeganisto, Colmbia e Myanmar, o
desejo de controlar a produo e distribuio de
drogas contribuiu para conflitos violentos.
Fatores sociais e da comunidade
Um fator de risco particularmente importante
associado ocorrncia de conflito a existncia de
desigualdades dentro dos prprios grupos,
especialmente se estiverem se expandindo (28) e
220 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

forem sentidas como reflexo da desigualdade de mais rapidamente e com maior alcance e preciso.
alocao de recursos na sociedade. Tal fator muitas No entanto, mesmo armas bsicas, como o
vezes observado em pases onde o governo est machete, podem contribuir para a ocorrncia de
dominado por uma comunidade que exerce o poder destruio humana macia, como se observou no
poltico, militar e econmico sobre comunidades genocdio em Ruanda em 1994 (29). Nos atos de
bastante diferentes. terrorismo nos Estados Unidos, em 11 de setembro e
A fcil disponibilidade de armas de pequeno porte 2001, quando avies de passageiro sequestrados
ou outros armamentos na populao em geral tambm foram deliberadamente atirados contra as torres do
pode aumentar o risco de conflito, o que
World Trade Center e o Pentgono, matando vrios
particularmente problemtico em locais onde j houve
milhares de pessoas, as armas convencionais no
conflitos e onde os programas de desmobilizao,
foram uma ferramenta importante nos incidentes.
descomissionamento de armas e criao de empregos
para ex-combatentes inadequado ou onde no se
estabeleceram tais medidas. As conseqncias da violncia coletiva
Impacto na sade
Fatores demogrficos O impacto que os conflitos exercem sobre a sade
Mudanas demogrficas rpidas - incluindo pode ser muito grande em termos de mortalidade,
aumento na densidade populacional e uma proporo
morbidade e deficincias fsicas (ver Tabela 8.2).
maior de jovens, combinadas com a incapacidade de
um pas de acompanhar o crescimento populacional
com um maior nmero de empregos e de escolas, Mortalidade infantil
podem contribuir para um conflito violento, Em pocas de conflito, a mortalidade infantil
particularmente onde houver ainda
outros fatores de risco. Nessas
condies, grandes movimentos
populacionais podem ocorrer, na
medida em que pessoas
desesperadas procuram uma vida
mais sustentvel em outro lugar e
isso, por sua vez, pode aumentar o
risco de violncia nas reas para as
quais as pessoas se mudam.

Fatores tecnolgicos
O nvel da tecnologia de armas
no afeta necessariamente o risco
de conflito, mas determina a escala
de qualquer conflito e a quantidade
de destruio que ocorrer. Muitos
sculos atrs, a evoluo da flecha
para a balestra aumentou o alcance
e a fora de destruio de armas de
projteis. Muito depois, armas de
fogo simples foram desenvolvidas,
seguidas por rifles, metralhadoras e
submetralhadoras. O poder de
destruio potencial dessas armas
aumentou muito com a capacidade
de atirar um maior nmero de balas

geralmente aumenta. Doenas evitveis como o
sarampo, o ttano e a difteria podem se tornar
epidmicas. Em meados dos anos 80, a mortalidade
infantil em Uganda subiu para mais de 600 por mil em
algumas reas afetadas por conflitos (30). Segundo o
Fundo das Naes Unidas para as Crianas foram
registradas redues de mortalidade infantil em todos
os pases do sul da frica no perodo entre 1960 e
1986, com exceo de Angola e Moambique, dois
pases que estiveram expostos a conflitos contnuos
(31). Os esforos para a erradicao de doenas
infecciosas, como a poliomielite, so negativamente
afetados por resduos da doena em reas afetadas
por conflitos. Em Zepa, na Bsnia-Herzegvina - uma
"rea segura" controlada pelas Naes Unidas e
posteriormente invadida por foras srvias da Bsnia
- as taxas de mortalidade perinatal e infantil dobraram
aps apenas um ano de conflito. Em Sarajevo, partos
de bebs prematuros haviam dobrado e o peso mdio
dos recm-nascidos havia cado em 20% em 1993.
Doenas contagiosas
O aumento no risco de ocorrncia de doenas
contagiosas durante conflitos em geral se deve a:
reduo da cobertura de imunizao;
xodo da populao e superlotao de campos
de refugiados;
maior exposio a vetores e riscos ambientais,
como gua poluda;
reduo de campanhas de sade pblica e de
atividades de extenso de seu alcance;
falta de acesso a servios de cuidados com a
sade.
Durante a luta na Bsnia-Herzegvina em 1994,
menos de 35% das crianas estavam imunizadas em
comparao a 95% antes do incio das hostilidades
(32, 33). No Iraque, houve fortes quedas na cobertura
de imunizao depois da Guerra do Golfo em 1991 e
da subseqente imposio de sanes econmicas e
polticas. Entretanto, evidncias recentes de El
Salvador indicam que possvel, com intervenes
seletivas de cuidados com a sade e fornecimento de
recursos adequados, melhorar certos problemas de
sade durante conflitos em andamento (34).
Na Nicargua, entre 1985 e 1986, uma epidemia de
sarampo foi atribuda em grande parte reduo na
capacidade do servio de sade de imunizar as
pessoas em risco nas reas afetadas pelo conflito
(35). Uma deteriorao das atividades de controle da
malria foi relacionada a epidemias de malria na
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 221
Etipia (36) e em Moambique (37), destacando-se a
vulnerabilidade dos programas de controle de
doenas durante os perodos de conflito. Acredita-
se que o surto de febre hemorrgica causada pelo
vrus Ebola em Gulu, Uganda, no ano 2000 estava
relacionado ao retorno de tropas das lutas na
Repblica Democrtica do Congo.
Na Etipia, no final dos anos 80, acreditava-se
que epidemias de febre tifide e febre reincidente -
doenas infecciosas transmitidas por carrapatos,
piolhos ou pulgas infectados - eram originrias de
campos de prisioneiros superlotados e campos de
refugiados, bem como da venda de cobertores e
roupas infectados feita por soldados em retirada s
comunidades locais (36). No xodo de Ruanda em
1994, epidemias de doenas relacionadas gua,
como o clera e a disenteria causada por Shigella
spp, levaram morte no prazo de um ms de 6 a 10%
da populao de refugiados que chegavam ao Zaire
(atualmente, Repblica Democrtica do Congo) (38).
O ndice bruto de mortes - de 20 a 35 por 10 mil
habitantes, por dia - era 2 a 3 vezes mais alto do que
o anteriormente registrado em populaes refugiadas.
No incio de conflitos violentos e durante eles h, em
geral, um aumento muito grande no risco de
transmisso de infeco por HIV e de outras doenas
sexualmente transmissveis (39). Em muitas foras
armadas a prevalncia de infeco por HIV j atingiu
altos ndices (40). Em pocas de conflito, as foras
militares (incluindo-se, s vezes, as foras de paz)
assumem o poder de exigir servios sexuais da
populao local, seja fora, ou mediante pagamento
(41). A transmisso do HIV e de outras doenas
sexualmente transmissveis incrementa-se ainda mais
pelo fato de que as tropas tm um alto grau de
mobilidade e, no final, retornam a diferentes regies
depois da desmobilizao (36, 42, 43). No total, os
refugiados de conflitos e populaes internamente
deslocadas sofrem um aumento no risco de infeco
por HIV (44) porque:
Em geral, esto mais vulnerveis a abusos
sexuais e violncia.
Esto mais propensos a se entregar
prostituio - tendo sido privados de suas fontes
de renda habituais para sobrevivncia.
Crianas desalojadas, com muito pouco para
ocup-las e possivelmente sem ningum para
cuidar delas, podem tornar-se sexualmente ativas
mais cedo do que ocorreria em outras condies.
O sangue usado em transfuses nas
emergncias pode no ter sido testado quanto
222 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
presena de HIV.
Deficincias fsicas
Os dados sobre incapacitaes fsicas
relacionadas a conflito so escassos. No Zimbbue,
uma pesquisa em nvel nacional, realizada em 1982,
determinou que 13% de todas as incapacitaes
fsicas eram resultado direto do conflito armado
anterior. Mais de 30 anos de conflito armado na Etipia
acarretaram cerca de 1 milho de mortes, das quais
cerca da metade foram de civis(36). Aproximadamente
um tero dos 300 mil soldados voltando das linhas
de frente depois do final do conflito haviam sofrido
leses ou tinham incapacitaes fsicas e, pelo menos
40 mil pessoas haviam perdido um ou mais membros
no conflito.
As minas terrestres so uma das principais
contribuies para as incapacitaes fsicas. No
Camboja, 36 mil pessoas perderam pelo menos um
membro depois de detonar uma mina terrestre
acidentalmente - um em cada 236 membros da
populao (45). Um total de 6 mil pessoas ficou
incapacitada desta forma, somente em 1990. Mais de
30 milhes de minas foram colocadas no Afeganisto
na dcada de 1980.
Em alguns conflitos, a mutilao na forma de corte
das orelhas ou lbios, como praticado em
Moambique durante a guerra civil (46), ou de
membros, como ocorreu mais recentemente em Serra
Leoa (47), tem sido sistematicamente praticada com
o intuito de desmoralizar as foras inimigas.
Sade mental
O impacto dos conflitos na sade mental
influenciado por uma srie de fatores. Dentre estes
se incluem (48):
a sade psicolgica dos afetados, antes do
evento;
a natureza do conflito;
a forma de trauma (se resultado de viver a
experincia e assistir a atos de violncia ou se
diretamente infligido, como no caso de tortura e
de outros tipos de violncia repressiva);
a resposta ao trauma por indivduos e
comunidades;
o contexto cultural em que ocorre a violncia.
Os estresses psicolgicos relacionados a
conflitos esto associados a, ou resultam de (49):
desalojamento, seja forado ou voluntrio,
perda e desgosto,
isolamento social,
perda de status,
perda da comunidade e,
em alguns cenrios, aculturao a novos
ambientes.
As manifestaes desses estresses podem
incluir:
depresso e ansiedade,
doenas psicossomticas,
comportamento suicida,
conflitos intrafamiliares,
abuso de lcool (alcoolismo) e
comportamento anti-social.
Especialmente refugiados solteiros e isolados,
bem como mulheres responsveis pela famlia (head
of household), podem correr riscos de sofrer estresse
psicolgico.
Alguns especialistas (48,50) alertaram quanto
suposio de que as pessoas no tm capacidade e
resistncia de reagir a condies adversas originrias
de conflito violento. Outros advertiram quanto ao
perigo (51) de que os programas de ajuda humanitria
possam se transformar em substituto para o dilogo
poltico com as partes envolvidas no conflito -
possivelmente aquelas que so sua fora propulsora
principal. Estudos realizados na frica do Sul (52)
indicaram que nem todos os que estiveram sujeitos a
trauma durante o apartheid se tornaram "vtimas".
Ao invs disso, pelo menos em alguns casos, os
indivduos tiveram a capacidade de reagir com vigor,
porque se viam lutando por causas legtimas que
valiam a pena. O modelo mdico que atribui a
"sndrome ps-estresse" a indivduos pode estar
deixando de levar em conta a variedade e
complexidade das reaes humanas a eventos
estressantes (48). Est ficando mais claro agora que
a recuperao de trauma psicolgico resultante de
conflito violento est associada reconstruo das
redes sociais e econmicas e das instituies
culturais (50).
ndices elevados de depresso, uso de drogas e
suicdio, freqentemente so o resultado de conflitos
violentos. O Sri Lanka tinha um ndice de suicdio
total muito menor do que tem agora (53). Constataes
semelhantes foram denunciadas em El Salvador (34).
Em ambos esses casos, o forte aumento de suicdios
foi, pelo menos em parte, conseqncia da violncia
poltica.
Do ponto de vista da sade mental, as populaes
afetadas por conflitos violentos podem ser divididas
em trs grupos (54):
os que apresentam doenas psiquitricas
incapacitantes;

os que apresentam graves reaes psicolgicas ndices de mortalidade (55,56). Exames de sade de
a traumas;
os que compem a maioria e que, uma vez
restabelecidas a paz e a ordem, so capazes de se
adaptar.
Os dois primeiros grupos so passveis de se
beneficiar consideravelmente de cuidados de
sade mental que levem em considerao fatores
culturais e socioeconmicos.
Impacto em populaes especficas
O efeito direto dos conflitos na sade das foras
armadas normalmente registrado com um certo grau
de preciso; no entanto, em geral difcil de se
determinar o efeito dos conflitos em grupos
especficos. O tamanho da populao e a densidade
podem variar muito em curtos perodos de tempo
medida que as pessoas se mudam para reas seguras
e para locais onde h mais recursos disponveis. Este
fato complica as medies do impacto do conflito na
sade.
Civis
Segundo a Conveno de Genebra de 1949, as
foras armadas devem aplicar os princpios da
proporcionalidade e da distino em sua escolha de
alvos. A proporcionalidade envolve a tentativa de
minimizar as vtimas civis ao buscar alvos militares e
relacionados. A distino significa evitar alvos civis
sempre que possvel (52). Apesar dessas tentativas
de regular seu impacto, os conflitos armados
ocasionam muitas mortes entre os civis.
Enquanto as mortes de civis podem ser o resultado
direto de operaes militares, o aumento dos ndices
de mortalidade entre civis em tempos de conflito so
em geral um reflexo dos efeitos combinados de:
menor acesso a alimentos, ocasionando
subnutrio;
aumento do risco de doenas contagiosas;
acesso reduzido a servios de sade;
reduo dos programas de sade pblica; os anos 90 (62). Na frica, nas Amricas e na Europa
condies ambientais inadequadas;
angstia psicossocial.
Refugiados e populao internamente
desalojada
caracterstico que, especialmente no perodo
imediatamente aps sua migrao, refugiados e
pessoas internamente desalojadas apresentem altos
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 223
refugiados e de populaes desalojadas revelaram
ndices de mortalidade extremamente elevados - nos
piores casos at 60 vezes acima dos ndices
esperados durante a fase aguda do desalojamento
(55, 57, 58). Na Monrvia, capital da Libria, o ndice
de mortalidade entre civis desalojados durante o
conflito de 1990 foi sete vezes maior do que o ndice
anterior ao conflito (57).
As mortes decorrentes de subnutrio, diarria e
doenas infecciosas ocorrem principalmente entre as
crianas, enquanto os adultos so afetados
principalmente por outras doenas infecciosas, como
malria, tuberculose e HIV, bem como uma srie de
doenas no contagiosas, leses e violncia. O estado
de sade anterior da populao, seu acesso aos
principais determinantes para a sade (alimentos,
abrigo, gua, saneamento e servios de sade), a
amplitude de sua exposio a novas doenas e a
disponibilidade de recursos so fatores que exercem
importante influncia na sade de refugiados, durante
e aps os conflitos.
Impacto demogrfico
Uma conseqncia da mudana nos mtodos
modernos de guerra, onde comunidades inteiras so
cada vez mais encaradas como alvo, tem sido o grande
nmero de pessoas desalojadas. O nmero total de
refugiados fugindo atravs de fronteiras nacionais
cresceu de cerca de 2,5 milhes em 1979 e 11 milhes
em 1983, para 23 milhes em 1997 (59, 60). No incio
dos anos 90, adicionalmente, um total estimado de 30
milhes de pessoas foram desalojadas internamente
em um determinado momento (60), a maioria delas
tendo fugido de zonas de conflito. Os desalojados
dentro dos pases, provavelmente tm menos acesso
a recursos e ajuda internacional do que os refugiados
que fogem atravs das fronteiras e tambm esto mais
propensos a sofrer risco continuado de violncia (61).
A Tabela 8.3 mostra os movimentos de refugiados
e de populaes internamente desalojadas durante
durante esse perodo havia muito mais pessoas
desalojadas internamente do que refugiados,
enquanto na sia e no Meio Oriente ocorria o
contrrio.
A redistribuio forada de populaes, praticada
por vrios governos, por razes alegadas de
segurana, ideologia, ou desenvolvimento, tambm
pode ter um forte impacto na sade. Entre 1985 e
1988, cerca de 5,7 milhes de pessoas, 15% da
224 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
populao rural total, foram transferidos das
provncias do norte e do leste para povoados no
sudoeste em conseqncia de um programa
obrigatrio do governo na Etipia (63). Durante o
regime de Pol Pot no Camboja (1975 -1979), centenas
de milhares de habitantes da regio urbana foram
desalojados fora e transferidos para reas rurais.
Impacto socioeconmico
O impacto econmico dos conflitos pode ser
profundo (64, 65). Tendem a ser drasticamente
reduzidos os gastos pblicos em setores que incluem
sade e educao, na medida em que o Estado
enfrenta dificuldades na coleta de impostos e na
obteno de outras fontes de receita - por exemplo, o
turismo - ao mesmo tempo em que aumentam os
gastos militares. Na Etipia, os gastos militares
aumentaram de 11,2% do oramento do governo em
1973-1974 para 36,5% em 1990-1991, enquanto
simultaneamente a fatia do oramento destinada
sade caiu de maneira drstica de 6,1% para 3,2%
(36).
Os conflitos tambm afetam significativamente
os recursos humanos e a produtividade. No nvel
domstico, as fontes de recursos disponveis tambm
so passveis de ser fortemente reduzidas. Problemas
adicionais para a subsistncia das pessoas podem
ser ocasionados pela manipulao de preos ou o
fornecimento de artigos essenciais, e por outras
formas de especulao.
Houve algumas tentativas de medir os custos de
oportunidade de desenvolvimento que no ocorrera,
como resultado de conflitos. Os pases em conflito
sistematicamente tm obtido menor progresso na
ampliao da expectativa de vida e na reduo de
mortalidade infantil e nos ndices brutos de
mortalidade, quando comparados a outros pases na
mesma regio e com situao scio-econmica
semelhante (66). Anlises como essas podem ser
confundidas pela influncia simultnea da pandemia
de AIDS, que por si s pode ser consideravelmente
exacerbada por conflitos e instabilidade (42, 43).
Alimentos e agricultura
Em perodos de conflito, a produo e a
distribuio de alimentos freqentemente so visadas
de forma especifica (67). No conflito ocorrido na
Etipia entre foras do governo e foras separatistas
da Eritria e da provncia de Tigre no perodo de 1974
 CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 225

a 1991, os agricultores foram impedidos fora de abastecimento de gua, eletricidade e esgotos

plantar e colher suas colheitas e soldados saquearam reduziram ainda mais a capacidade de operao dos
sementes e gado. Na provncia de Tigre e na Eritria servios de sade remanescentes (68). No violento
os combatentes recrutaram agricultores, minaram as conflito ocorrido no Timor Leste em 1999, aps o
terras, confiscaram alimentos e abateram o gado (36). plebiscito pela independncia, as foras milicianas
A perda dos animais de criao priva os agricultores destruram virtualmente todos os servios de
de um bem necessrio para fazer a terra produzir, assistncia sade. Somente o hospital principal da
acarretando, portanto um efeito adverso imediato e a cidade mais importante, Dili, foi deixado em p.muito
longo prazo. maior.
Geralmente no incio e ao longo dos conflitos, o
fornecimento de medicamentos fica prejudicado,
Infra-estrutura causando aumento de condies que poderiam ter
Importantes infra-estruturas podem ser sido evitadas por medicao, incluindo males
danificadas durante perodos de
conflito. No caso da infra-estrutura
de gua e saneamento, os danos
causados podem ter efeito direto e
grave na sade. No incio e em meados
da dcada de 1980, nos conflitos
ocorridos no sul do Sudo e em
Uganda, as bombas manuais dos
vilarejos foram deliberadamente
destrudas por tropas do governo que
operavam em reas controladas por
foras rebeldes, e por guerrilhas nas
reas sob controle do governo (30).
Durante as operaes militares contra
o Iraque em 1991, os suprimentos de
gua, estaes de esgoto e outros
servios de saneamento foram
afetados drasticamente pelo intenso
bombardeio (68).

Servios de assistncia
sade
O impacto de conflitos nos
servios de assistncia sade de
efeito extremamente abrangente (ver
Tabela 8.4). Antes da Guerra do Golfo,
em 1991, os servios de sade no
Iraque atendiam 90% da populao e
as crianas com menos de cinco anos
eram rotineiramente vacinadas em sua
grande maioria. Durante o conflito,
muitos hospitais e clnicas foram
seriamente danificados e tiveram de
ser fechados, enquanto os que ainda
estavam em operao tiveram de
atender reas de abrangncia muito
maior.Extensos danos s estaes de
226 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
potencialmente fatais, como asma, diabettes e uma
srie de doenas infecciosas. Alm dos
medicamentos, tambm podem faltar pessoal da rea
mdica, equipamentos para diagnstico, eletricidade
e gua, afetando a qualidade dos servios de sade
disponveis. Em geral, os recursos humanos nos
servios de assistncia sade tambm so Direitos Civis e Polticos, estabelecem limites
gravemente afetados por conflitos violentos. Em
alguns casos, como em Moambique e Nicargua, o
pessoal mdico transformou-se em alvo especfico.
O pessoal qualificado freqentemente se retira para
reas urbanas mais seguras, podendo tambm
abandonar definitivamente a profisso. Em Uganda,
entre 1972 e 1985, a metade dos mdicos e 80% dos
farmacuticos deixaram o pas para preservar sua
segurana. Em Moambique, apenas 15% dos 550
mdicos existentes durante os ltimos anos do
domnio portugus ainda permaneciam l no final da
guerra da independncia em 1975 (69).
O que pode ser feito para evitar a
violncia coletiva?
Reduzir o potencial de conflitos
violentos
No mundo, esto entre as polticas necessrias
para reduzir o potencial de conflitos violentos de
qualquer tipo (70):
Reduzir a pobreza, tanto em termos absolutos
como relativos, e garantir que o auxlio ao
desenvolvimento seja objetivado de forma a
exercer o maior impacto possvel contra a pobreza.
Tornar mais confivel a tomada de decises.
Reduzir a desigualdade entre grupos da
sociedade.
Reduzir o acesso a armas biolgicas, qumicas,
nucleares e de outros tipos.
Promover o cumprimento de acordos
internacionais
Um elemento importante na preveno de
conflitos violentos e outras formas de violncia
coletiva assegurar a promoo e aplicao de
tratados firmados internacionalmente inclusive os
relativos a direitos humanos.
Os governos nacionais podem ajudar a evitar
conflitos defendendo o esprito da Carta das Naes
Unidas, que solicita a preveno de agresses e a
promoo da paz e segurana internacional. Em um
nvel mais detalhado, isso engloba a adeso a
instrumentos legais internacionais, inclusive a
conveno de Genebra de 1949 e seus Protocolos de
1977.
Leis relativas a direitos humanos, especialmente
as que resultam da Conveno Internacional sobre
forma como os governos exercem sua autoridade
sobre pessoas sob sua jurisdio e
incondicionalmente probe, entre outros atos, a
tortura e o genocdio. O estabelecimento da Corte
Criminal Internacional assegurar um mecanismo
permanente para tratar de crimes de guerra e crimes
contra a humanidade. Tambm poder proporcionar
desestmulo contra violncia dirigida a populaes
civis.
Os esforos para criar tratados e acordos que
contemplem a violncia coletiva, com desestmulos
e sanes por abusos, tendem a ser mais eficazes
no que tange violncia entre Estados, tendo
geralmente muito menos poder dentro de fronteiras
nacionais, que a rea onde vem ocorrendo cada
vez mais conflitos.
Os benefcios potenciais da
globalizao
A globalizao est produzindo novas formas
para aumentar a conscincia pblica e os
conhecimentos sobre conflitos violentos, suas
causas e conseqncias. As novas tecnologias que
tm surgido proporcionam novos meios, no apenas
para o intercmbio de idias, mas tambm para
pressionar os responsveis pela tomada de decises
a aumentarem a responsabilidade e a transparncia
da direo dos governos e para reduzir
desigualdades sociais e injustias.
Um nmero crescente de organizaes
internacionais - incluindo-se Amnesty International
[Anistia Internacional], Human Rights Watch
(Vigilncia de Direitos Humanos), International
Campaign to Ban Landmines [Campanha
Internacional para o Banimento de Minas Terrestres]
e Physicians for Human Rights [Mdicos para
Direitos Humanos] - esto monitorando conflitos e
pressionando por aes corretivas ou preventivas.
Indivduos e grupos afetados por conflitos podem
agora, por meio dessas organizaes e de outras
formas, fazer uso das novas tecnologias para relatar
suas experincias e preocupaes a grandes
pblicos.

O papel do setor da sade
Investir no desenvolvimento da sade tambm
contribui para a preveno de conflitos violentos.
Uma grande nfase em servios sociais pode ajudar
a manter a coeso social e a estabilidade.
Manifestaes precoces de situaes que podem
levar a conflitos podem ser detectadas com freqncia
no setor da sade. Os profissionais da rea de sade
tm um importante papel a desempenhar, chamando
a ateno para esses sinais e solicitando intervenes
sociais e de sade apropriadas para reduzir os riscos
de conflito (ver Quadro 8.2).
Em termos da reduo de desigualdades entre
grupos sociais e acesso desigual a recursos - ambos
importantes fatores de risco para violncia - o setor
da sade est bem posicionado para detectar
desigualdades no estado de sade e no acesso
assistncia mdica. So importantes aes
preventivas contra conflitos potenciais a
identificao precoce dessas desigualdades e a
promoo de medidas corretivas, especialmente
quando o distanciamento entre os grupos sociais est
crescendo. Monitorar a distribuio e as tendncias
no s das doenas associadas pobreza, que
estejam em condies passveis de preveno ou
tratamento por parte dos servios mdicos, mas
tambm das desigualdades em possibilidades de
sobrevivncia, so essenciais para detectar
disparidades na sociedade, em grande parte no
reconhecidas, porm importantes.
O setor da sade tambm pode prestar um
importante servio ao publicar os impactos
socioeconmicos dos conflitos violentos e seus
efeitos sobre a sade.
Reaes a conflitos violentos
Prestao de servios durante os
conflitos
Os problemas comuns enfrentados pelas
operaes humanitrias durante perodos de conflito
incluem (71):
a melhor maneira de aperfeioar os servios de
assistncia mdica para a populao hospedeira
paralelamente prestao de servios para
refugiados;
uma maneira de proporcionar servios de boa
qualidade, de maneira humana e eficiente;
uma maneira de envolver as comunidades na
determinao de prioridades e a forma pela qual
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 227
os servios so prestados;
uma maneira de criar mecanismos sustentveis
a travs dos quais a experincia obtida em campo
utilizada na formulao de polticas.
Os refugiados que fogem de seu pas
atravessando fronteiras perdem suas fontes habituais
de assistncia mdica, passando a depender do que
estiver disponvel no pas hospedeiro, ou do que
puder ser proporcionado em servios adicionais por
rgos internacionais e organizaes no
governamentais. Os servios do governo hospedeiro
podem ficar sobrecarregados se grandes
contingentes de refugiados repentinamente se
mudarem para uma rea e tentarem usar os servios
de sade locais. Isto pode ser uma fonte de
antagonismo entre os refugiados e a populao do
pas hospedeiro, que pode resultar em nova violncia.
Tal antagonismo pode ser agravado se os refugiados
receberem servios, incluindo os servios de sade,
mais facilmente ou mais baratos do que os
disponveis para a populao local, ou se o pas
hospedeiro no receber recursos externos para fazer
frente a esse encargo muito aumentado. Durante o
conflito ocorrido em 1999, quando etnias albanesas
de Kosovo fugiram para a Albnia e para a Repblica
da Macednia da antiga Iugoslvia, a Organizao
Mundial da Sade e outras agncias tentaram ajudar
os sistemas de sade e previdncia existentes desses
pases hospedeiros a enfrentarem a carga adicional,
ao invs de simplesmente permitir que um sistema
paralelo fosse importado atravs dos organismos de
ajuda.
Ao planejar reaes durante crises, os governos
e agncias precisam:
efetivamente sendo implementados.
avaliar, em um estgio muito inicial, quem est
particularmente vulnervel e quais so suas
necessidades;
coordenar estritamente as atividades entre os
vrios envolvidos;
trabalhar no sentido de aumentar as
capacidades globais, nacionais e locais para poder
fornecer servios de sade eficientes durante os
vrios estgios da emergncia.
A Organizao Mundial da Sade tem
desenvolvido mecanismos de observao para ajudar
a identificar e reagir o mais prontamente possvel a
conflitos. Sua Health Intelligence Network for
Advanced Contingency Planning [Rede de
Inteligncia de Sade para Planejamento Avanado
de Contingncias] proporciona rpido acesso a Infor-
228 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 8.2
A sade como uma ponte para a paz
O conceito - que a sade pode contribuir para a conciliao e colaborao regionais - foi
consagrado em 1902 nos princpios da fundao da Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS
(Pan American Health Organization - PAHO), a mais antiga organizao internacional de sade do
mundo. Nas ltimas duas dcadas a Organizao Pan-Americana de Sade/Escritrio Regional da
OMS para as Amricas tem atuado como um instrumento til para a aplicao deste conceito.
Em 1984, a OPAS/OMS, em cooperao com ministros nacionais de sade e outras instituies,
lanou uma iniciativa estratgica em reas destrudas pela guerra na Amrica Central. O objetivo
era melhorar a sade dos povos da Amrica Central, ao mesmo tempo em que se desenvolvia a
cooperao entre e dentro de pases da regio. Sob o tema geral de "Sade como uma ponte para
paz, solidariedade e entendimento", o plano consistia de uma srie de programas.Na primeira fase,
at 1990, havia sete prioridades para colaborao:
fortalecer os servios de sade,
desenvolver recursos humanos,
medicamentos essenciais,
alimentos e nutrio,
principais doenas tropicais,
sobrevivncia infantil, e
abastecimento de gua e saneamento.
Em alguns anos, mais de 250 projetos nessas reas de prioridade haviam sido desenvolvidos,
estimulando a colaborao entre naes e grupos na Amrica Central at ento envolvidos em
disputas entre si. Em El Salvador, por exemplo, apesar da dificuldade de se trabalhar em meio
violncia poltica, negociaram-se "dias de tranqilidade" e suspenderam-se as lutas para permitir
a imunizao das crianas. Esse acordo durou de 1985 at o final do conflito em 1992, permitindo
que cerca de 300 mil crianas fossem vacinadas anualmente. A incidncia de sarampo, ttano e
poliomielite caiu drasticamente, com a poliomielite chegando a zero.
A colaborao tambm ocorreu no controle da malria, distribuio de medicamentos e vacinas
atravs de fronteiras, e treinamentos. Estabeleceram-se redes de informao de sade regionais e
sub-regionais e organizou-se um sistema de resposta rpida a desastres naturais. Esses esforos
criaram um precedente para um dilogo mais amplo dentro da regio, at os eventuais pactos de
paz. Durante a segunda fase da iniciativa, de 1990 a 1995, os setores de sade da Amrica Central
apoiaram os esforos para o desenvolvimento e a democracia. Aps os acordos de paz, a OPAS/
OMS ajudou na desmobilizao, reabilitao e reintegrao social daqueles mais afetados pelo
conflito, inclusive as populaes indgenas e fronteirias. A sade continuou a ser um fator de
avano para a consolidao democrtica na terceira fase, entre 1995 e 2000.
Entre 1991 e 1997, programas semelhantes foram organizados em Angola, Bsnia-Herzegvina,
Crocia e Moambique. Em cada programa, representantes dos escritrios regionais da OMS
trabalharam em cooperao com o governo, organizaes no governamentais locais e outras
agncias das Naes Unidas. Todos esses programas foram teis para a reconstruo do setor de
sade aps o final dos conflitos. Em Angola e Moambique, a Organizao Mundial da Sade
participou do processo de desmobilizao, promoveu a reintegrao ao sistema nacional de servios
de sade, anteriormente fora do controle do governo central e treinou novamente os profissionais
da sade dessas regies. Na Bsnia-Herzegvina e Crocia, a Organizao Mundial da Sade
possibilitou intercmbios entre grupos tnicos e propiciou contatos regulares e colaborao entre
profissionais da sade de todas as comunidades.
Todas as experincias desse perodo foram consolidadas pela Organizao Mundial da Sade
em 1997, em um programa global, "Sade como uma Ponte para a Paz". Desde ento, novos
programas foram estabelecidos na Regio do Cucaso, Bsnia-Herzegvina, Indonsia, Sri Lanka
e Repblica da Macednia da antiga Iugoslvia. Na Indonsia, por exemplo, a Organizao Mundial
 CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 229

continuao

da Sade organizou equipes de profissionais de sade para operar em reas de conflito real ou
potencial. Um desses grupos, formado por profissionais muulmanos e cristos, est trabalhando
nas ilhas Molucas, uma rea de fortes conflitos religiosos em anos recentes.
Atravs do programa "Sade Como Uma Ponte Para a Paz", os profissionais da sade ao redor
do mundo esto sendo organizados para contribuir para a paz, trazer estabilidade e reconstruo
medida que os conflitos terminam e ajudar na conciliao de comunidades divididas e destrudas
pelas lutas.

Consideraes ticas da prestao de

maes atualizadas sobre pases especficos e seus
ndices de sade, bem como orientao sobre as
melhores prticas e dados sobre vigilncia sanitria.
Nas emergncias, as organizaes humanitrias
tentam em um primeiro momento evitar a perda de
vidas e, em seguida, restabelecer um ambiente onde
seja possvel a promoo da sade. Muitas
organizaes de ajuda vem como sua funo
primeira a de salvar vidas que foram colocadas em
risco como resultado de acontecimentos atpicos,
sem necessariamente estarem preocupadas se suas
atividades podem ser repetidas ou sustentadas a
longo prazo. As agncias que adotam uma
perspectiva especificamente relacionada ao
desenvolvimento, por outro lado, tentam desde o
incio levar em considerao questes como
eficincia, sustentabilidade, igualdade e
envolvimento local - todos eles fatores que
produziro maiores benefcios em longo prazo. Essa
abordagem enfatiza a criao de capacidade local
e manuteno de custos baixos. No entanto, difcil
estender as respostas de curto prazo para tentar
estabelecer sistemas de prazo mais longo.
Se pretendem maximizar o uso de seus recursos,
manter o mnimo de duplicao de atividades e
melhorar a eficincia das operaes, as
organizaes precisam trabalhar em colaborao
muito estreita. O Cdigo de Conduta para
Organizaes Humanitrias, da forma como foi
criado pela Federao Internacional das
Sociedades Cruz Vermelha e Crescente Vermelho
(International Federation of Red Cross and Red
Crescent Societies) (62), estabelece uma srie de
princpios bsicos que muitas organizaes
humanitrias encaram como a formao de uma
base para seu trabalho. Esse cdigo , no entanto,
voluntrio e no h medidas efetivas para a
imposio de seus princpios ou para avaliar se
esses esto efetivamente sendo implementados.
ajuda
H problemas ticos referentes a intervenes em
situaes de emergncia e especialmente na forma
de distribuir a ajuda. Em alguns casos, como na crise
da Somlia, no incio dos anos 90, agncias de
assistncia contrataram guardas armados para
conseguir levar adiante suas operaes, uma atitude
que vista como eticamente questionvel. No que
tange distribuio de ajuda, muitas vezes h a
expectativa de que uma parte ser desviada para as
regies em guerra. Em geral, as agncias de ajuda
adotam o ponto de vista de que aceitvel algum
grau de "fuga" de recursos, desde que a maior parte
ainda chegue ao destino pretendido. Em alguns
lugares, entretanto, a proporo de alimentos e de
outras ajudas desviadas tem sido to alta que as
agncias decidiram retirar seus servios.
Outras preocupaes ticas se concentram no
fato de que trabalhar com faces em guerra confere
indiretamente certo grau de legitimidade a elas e a
suas atividades. Surgem indagaes quanto
convenincia das agncias se calarem sobre os
abusos observados ou falar deles, e se elas deveriam
continuar a prestar servios luz de abusos
continuados. Anderson (72), entre outros, discute
as questes mais amplas de como a ajuda emergencial
pode auxiliar a promover a paz ou, por outro lado,
prolongar os conflitos.
Envolvimento da comunidade
Durante perodos de conflito, as estruturas e
atividades da comunidade local podem ficar
seriamente prejudicadas. As pessoas podem ter medo
de debater ativamente questes como poltica social
ou a luta a favor de grupos marginalizados ou
vulnerveis. Isto pode ser ainda mais evidente sob
regimes polticos antidemocrticos e em lugares onde
a violncia do Estado uma ameaa contra os
230 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
oponentes identificados do regime.
Em alguns casos, no entanto, pode haver um
resultado positivo em termos de resposta da
comunidade, quando o desenvolvimento de
estruturas sociais, inclusive servios de sade, na
verdade facilitado. Esse tipo de resposta parece ser
mais comum em conflitos causados por ideologias,
como os que ocorreram na ltima parte do sculo XX
em Moambique, Nicargua e Vietn. No conflito
ocorrido na Etipia entre 1974 e 1991, movimentos
polticos baseados em comunidades, na Eritria e na
provncia de Tigre, envolveram-se fortemente na
criao de estruturas participativas locais para
tomada de decises e no desenvolvimento de
estratgias de promoo da sade (73).
Restabelecimento de servios aps os
conflitos
Quando os pases saem de perodos de conflitos
srios, tem havido considerveis discusses sobre
como melhor restabelecer os servios (74 -76).
Quando reas inacessveis se abrem depois de
emergncias complexas, liberam uma enxurrada de
necessidades de sade pblica que antes j no eram
atendidas, tipicamente sinalizadas por epidemias de
sarampo. Alm disso, os acordos de cessar-fogo,
mesmo quando precrios, precisam incluir apoio
especial sade para soldados em desmobilizao,
planos para retirada de minas e acertos para o retorno
de refugiados e de pessoas internamente desalojadas.
Todas essas demandas provavelmente ocorrem num
momento em que a infra-estrutura do sistema de
sade local est gravemente debilitada e outros
recursos econmicos esto esgotados.
Necessita-se de informaes mais precisas sobre
intervenes em vrios locais, as condies em que
ocorrem e seus efeitos e limitaes. Um problema na
coleta de dados referentes aos conflitos a definio
de um ponto final das noes. Em geral, a fronteira
entre o final de um conflito e o incio de um perodo
ps-conflito est longe de ser ntida, j que elevados
nveis de insegurana e instabilidade geralmente
persistem por um tempo considervel.
A Tabela 8.5 descreve algumas das abordagens
tpicas para a reconstruo dos sistemas de
assistncia sade no perodo posterior aos conflitos.
No passado, dava-se considervel ateno
reconstruo fsica e a programas de controle de
doenas, mas relativamente pouca considerao
coordenao de reaes de doadores ou ao
estabelecimento de estruturas polticas efetivas.
Documentao, pesquisa e
disseminao de informaes
A vigilncia e a documentao so reas centrais
para as atividades de sade pblica referentes a
conflitos. Embora seja verdade, como mencionado
acima, que os dados sobre violncia coletiva muitas
vezes so insatisfatrios e imprecisos, geralmente
nesse campo no se justifica uma preocupao
demasiado rgida quanto preciso dos dados.
essencial, no entanto, que os dados sejam vlidos.
Fornecer dados vlidos aos responsveis pela
elaborao de polticas um componente igualmente
importante da ao de sade pblica. As Naes
Unidas, os organismos internacionais, organizaes
no governamentais e os profissionais da sade,
todos desempenham papis importantes nessa rea.
O Comit Internacional da Cruz Vermelha - CICV
(International Committee of the Red Cross - ICRC),
por exemplo, atravs de pesquisa extensiva e trabalho
de promoo, teve um papel importante na promoo
do processo de Ottawa, que levou adoo do
Tratado para o Banimento de Minas contra pessoas,
que entrou em vigor em 1o de maro de 1999. Um
membro da diretoria do Comit Internacional da Cruz
Vermelha envolvido nesse esforo fez a seguinte
declarao: "A observao e documentao dos
efeitos das armas no produz mudanas nas crenas,
no comportamento ou na lei, a no ser que sejam
comunicados forosamente aos responsveis pela
elaborao de polticas e ao pblico" (77).
Algumas organizaes no governamentais como
a Anistia Internacional (Amnesty International) tm
mandatos explcitos para denunciar abusos aos
direitos humanos. Assim tambm alguns organismos
das Naes Unidas como o Escritrio do Alto
Comissariado das Naes Unidas para os Direitos
Humanos (Office of the United Nations High
Commissioner for Human Rights). Alguns rgos,
no entanto, relutam em se pronunciar contra os
envolvidos em conflitos por recear que sua
capacidade de prestar servios essenciais possa ficar
comprometida. Nesses casos, os rgos podem optar
por transmitir informaes de maneira indireta,
atravs de terceiros ou dos meios de comunicao.
Para que a disseminao de informaes seja
eficaz, necessrio contar com dados de qualidade e
que a experincia obtida a partir das intervenes
seja analisada adequadamente. A pesquisa
 CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 231

fundamental para avaliar o impacto de conflitos na como para estabelecer quais intervenes so
sade e nos sistemas de assistncia mdica, bem eficazes.
232 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Recomendaes
Vrias medidas devem ser tomadas para evitar a
ocorrncia de conflitos e, quando ocorrerem, para
reduzir seu impacto. Essas medidas se encaixam nas
seguintes categorias amplas:
obter informaes mais completas e uma
melhor compreenso dos conflitos;
empreender aes polticas para prever e
evitar conflitos e reagir a eles;
atividades de manuteno da paz;
reaes do setor de sade aos conflitos;
respostas humanitrias.
Informaes e compreenso
Dados e observaes
Algumas importantes medidas que devem ser
tomadas com o intuito de gerar informaes mais
vlidas e precisas sobre os conflitos e sobre como
reagir a eles incluem:
Identificao de indicadores relativos
sade pblica e ao desempenho dos
servios de sade em conjunto com formas
eficazes de medir esses indicadores, de forma
a poder detectar desvios das normas de
sade em grupos especficos, que podem
ser sinais precoces de tenses entre grupos.
Aprimoramento de tcnicas recentes de
coleta e observao de dados que tratem
das condies de sade em populaes
afetadas por conflitos a fim de melhorar a
compreenso do impacto de conflitos em
outras populaes - inclusive pessoas
desalojadas internamente, refugiados que se
integraram s comunidades onde se
abrigaram e grupos especificamente
vulnerveis como as crianas-soldados (ver
Quadro 8.3).
Aperfeioamento dos mtodos de anlise
do impacto de conflitos sobre os sistemas
de sade e o modo como esses sistemas
respondem.
Pesquisas adicionais
Est claro que h uma grande necessidade de
mais pesquisa, documentao e anlise para evitar
futuros conflitos, reduzir a vulnerabilidade de grupos
especficos e prestar os servios mais adequados da
maneira mais eficaz possvel durante e aps as crises
de violncia. Dois aspectos em particular da
documentao e anlise que necessitam receber
ateno so:
O desenvolvimento de maneiras eficazes de
registrar as experincias das populaes
afetadas por conflitos.
A realizao de anlises objetivas ps-
conflito, descrevendo o crescimento da
violncia, seu impacto e suas reaes a ela.
Realizaram-se algumas anlises dentro
desses parmetros, especialmente aps o
genocdio em Ruanda em 1994 (74).
Uma pergunta especfica, e que requer ateno,
o motivo pelo qual alguns pases que apresentam
uma srie de sinais de risco de conflito violento so
capazes de evit-lo, enquanto outros evoluem para
conflitos ou, at mesmo, para o colapso virtual do
Estado. Angola, Libria, Serra Leoa, Somlia e a antiga
Iugoslvia so alguns exemplos desta ltima
categoria. Um caminho de pesquisa til seria
determinar um conjunto de indicadores pr-
emergenciais que poderiam ajudar a prever se uma
crise pode degenerar em emergncia complexa e de
grande porte.
Evitando conflitos violentos
A preveno total de conflitos deve ser uma
prioridade do ponto de vista da sade pblica.
As principais medidas para os governos neste
terreno incluem:
O respeito aos direitos humanos, com
adeso total ao esprito da Carta das Naes
Unidas e a promoo da adoo total das
leis que protegem os direitos humanos e leis
humanitrias internacionais.
Promoo da adoo de tratados e outras
medidas que restringem a produo, a
distribuio e o uso de minas terrestres
contra pessoas.
Promoo de esforos para reduzir a
produo e disponibilidade de armas
biolgicas, qumicas, nucleares e outros
tipos de armamento. Especificamente, novas
iniciativas relativas a armamento leve,
incluindo o cdigo europeu de conduta
sobre a transferncia de armas leves, devem
ser bastante estimuladas.
Ampliao das medidas recentes para
integrar a monitorao do movimento de
pequenas armas com outros sistemas de
 CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 233

QUADRO 8.3
Crianas-soldados: problemas para os profissionais da sade
O nmero de crianas-soldados em atividade no mundo todo, em qualquer tempo, foi considerado
como prximo de 300 mil, embora esse nmero esteja sendo certamente subestimado. A menos que as
crianas sejam recrutadas rotineiramente para as foras armadas, elas normalmente se envolvem apenas
depois que o conflito j est se desenvolvendo h algum tempo. Entretanto, uma vez que as crianas
comecem a ser recrutadas, o nmero de crianas envolvidas nesta situao, em geral, cresce rapidamente
e a idade mdia das crianas diminui.

Conseqncias para a sade

Evidentemente, o envolvimento de crianas como combatentes em conflitos armados as expe a
riscos de morte e leses causadas pelo combate. Outros srios efeitos na sade so menos divulgados,
como os aspectos de sade mental e sade pblica.
Pesquisas (78) demonstram que as leses relacionadas ao combate encontradas com mais freqncia
crianas-soldados so:
- perda de audio,
- perda da viso e
- perda de membros.
Essas leses refletem em parte a maior vulnerabilidade dos corpos infantis e as formas pelas quais
elas provavelmente so envolvidas nos conflitos, como na colocao e deteco de minas terrestres.
Os recrutas infantis tambm esto sujeitos a riscos de sade no diretamente relacionados ao combate,
inclusive leses causadas pelo porte de armas e outras cargas pesadas, subnutrio, infeces
dermatolgicas e respiratrias, bem como doenas infecciosas como a malria.
Meninas-recrutas e, em menor escala, jovens do sexo masculino, freqentemente so obrigados,
alm de lutar, a prestar servios sexuais. Tal situao os coloca em risco de contrair doenas sexualmente
transmissveis, inclusive o HIV, bem como ficarem expostos, no caso das meninas, aos perigos associados
ao aborto ou ao parto. Alm disso, os recrutas infantis geralmente recebem drogas ou lcool para
encoraj-los a lutar, criando problemas de dependncia dessas substncias, alm dos demais riscos
associados sade.
Adolescentes recrutados pelos exrcitos oficiais regulares, em geral, esto sujeitos mesma
disciplina militar dos recrutas adultos, incluindo ritos de iniciao, exerccios pesados, punies e
humilhaes destinados a anular sua vontade. O impacto de tal disciplina nos adolescentes pode ser
extremamente danoso no que diz respeito ao aspecto mental, emocional e fsico.

Aspectos do setor de sade

Os profissionais da rea mdica devem compreender a necessidade de se realizar exames completos,
mas sensatos, em toda as ex-crianas-soldados na primeira oportunidade possvel, o que poderia ser
feito por ocasio da desmobilizao formal, mas tambm pode ocorrer quando os so capturados,
fogem ou, de algum outro modo, deixam o servio. Pode haver necessidade de se fazer esses exames
por etapas, cuidando primeiro dos problemas mais vitais e prosseguindo depois com os problemas
mais delicados, como o abuso sexual.
Dev-e dar ateno especial sade mental e psicolgica das crianas-soldados, bem como a sua
saude fsica. Os problemas que podem afetar ex-crianas-soldados incluem:
pesadelos, flashbacks e alucinaes,
falta de concentrao e memria,
ansiedade crnica,
regresso no comportamento,
aumento do abuso de substncias prejudiciais como mecanismo de ajuda,
sentimento de culpa e recusa em aceitar o passado,
baixo controle da agressividade,
234 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Continuao

pensamentos obsessivos de vingana e

sentimento de afastamento dos demais.
Adicionalmente, o "comportamento militarizado" infantil pode levar a um baixo nvel de aceitao
das normas da sociedade civil. Como destacou a Organizao Mundial da Sade em sua contribuio
para o estudo das Naes Unidas sobre crianas-soldados (78):
"Crianas que passam pelos estgios de desenvolvimento de socializao e aquisio de
julgamento moral em um ambiente [militar] esto mal preparadas para sua reintegrao em uma
sociedade no violenta. Elas adquirem uma auto-suficincia prematura, so privadas dos
conhecimentos e habilidades para fazer julgamentos morais e distinguir comportamentos de risco
inadequados - estejam eles refletidos na violncia, abuso de drogas ou agresso sexual. Sua
reabilitao se constitui em um dos maiores desafios sociais e de sade pblica no perodo aps
o conflito armado".
Os profissionais da rea de sade tambm podem exercer um valioso papel educativo ajudando
a evitar que as crianas sejam recrutadas por exrcitos (inclusive como voluntrios), aumentando
a conscientizao entre as crianas e adolescentes que esto em situao de risco, bem como
entre suas famlias e comunidades e destacando os perigos associados, inclusive os danos graves
sade psicolgica e mental.

alerta precoce de conflitos (79). Desde 1992, tem demonstrado ser questionvel. Dentre os
por exemplo, as Naes Unidas mantm um motivos destacam-se: incerteza sobre os mandatos
Registro de Armas Convencionais, que inclui para tais intervenes, linhas de controle deficientes
dados sobre transferncias internacionais de entre as vrias foras que colaboram para os esforos
armas, bem como informaes fornecidas de paz e recursos inadequados para a tarefa. Em
pelos Estados Membros sobre seus ativos resposta a esses problemas, o Secretrio Geral das
militares, aquisio atravs de produo Naes Unidas criou um Painel sobre as Operaes
domstica e polticas relevantes. de Paz das Naes Unidas para avaliar as deficincias
Monitoramento dos efeitos adversos da do sistema existente e para fazer recomendaes
globalizao e promoo de formas mais especficas de mudanas. O Painel, composto de
justas de desenvolvimento e de assistncia especialistas em vrios aspectos da preveno de
mais eficiente ao desenvolvimento. conflitos, manuteno e promoo da paz, fez
Trabalho em prol de formas de governo recomendaes de melhorias, que abrangeram reas
responsveis em todo o mundo. operacionais e organizacionais bem como polticas e
Boutros Boutros-Ghali, o antigo Secretrio Geral estratgias. Essas recomendaes foram resumidas
das Naes Unidas, declarou que a integrao social em um relatrio que mais comumente conhecido
deve ser encarada como uma prioridade de como o "relatrio Brahimi" (81).
desenvolvimento: "As manifestaes de falta de
integrao social so bem conhecidas: discriminao,
fanatismo, intolerncia, perseguio. As Respostas do setor da sade
conseqncias tambm so conhecidas: deslealdade O potencial, e as limitaes, do setor de
social, separatismo, micronacionalismo e conflitos" assistncia mdica para auxiliar a evitar conflitos e
(80). reagir a eles deve ser pesquisado e documentado em
maior profundidade. preciso haver mais
documentao sobre prticas eficientes,
Manuteno da paz particularmente aquelas referentes prestao de
A despeito do aumento macio das atividades de servios eficazes ps-conflitos, rea em que esto
manuteno da paz empreendidas pelas Naes
Unidas, a eficcia de tais operaes muitas vezes

comeando a surgir novas lies.
Em um esforo global para criar polticas mais
eficazes de preveno e resposta aos conflitos, os
governos devem apoiar organizaes como a
Organizao Mundial da Sade e outras agncias
das Naes Unidas.
Repostas humanitrias
preciso elevar tanto os padres quanto o nvel
de responsabilidade das organizaes em resposta a
crises violentas. O Projeto Esfera, com base em
Genebra na Sua, est buscando obter consenso
sobre padres mnimos para assistncia humanitria
e para agir dentro deles. Da mesma forma, o Projeto
de Responsabilidade Humanitria, uma rede tambm
sediada em Genebra, que recebe o apoio de rgos
de doaes e organizaes no governamentais, est
trabalhando para elevar os nveis de
responsabilidade, especialmente entre beneficirios
em potencial das atividades humanitrias. Governos
e organismos humanitrios so instados a dar suporte
a esses dois esforos.das Naes Unidas.
Concluso
Este captulo concentrou-se no impacto causado
por conflitos violentos sobre a sade pblica e os
sistemas de assistncia mdica e tentou descrever
uma gama de respostas possveis a tais crises. Existe
claramente uma necessidade de se colocar maior
nfase na preveno bsica, que busca, antes de
tudo, evitar a ocorrncia de conflitos.
Em relao preveno da violncia coletiva e
ao tratamento de suas causas latentes, existe muito
ainda que precisa ser aprendido - e sobre o que
preciso agir. Em primeiro lugar, isso se aplica s formas
de violncia coletiva que se tornaram comuns nos
ltimos cem anos ou mais - conflitos entre Estados
ou envolvendo grupos organizados dentro de uma
rea geogrfica especfica (como regies em rebelio
contra o Estado central), guerras civis e as vrias
formas de violncia patrocinadas pelo Estado contra
indivduos ou grupos.
No entanto, o formato da violncia coletiva est
mudando. No incio do sculo XXI, esto surgindo
novas formas de violncia coletiva, envolvendo
organizaes e redes de organizaes estruturadas,
mas altamente dispersas - grupos sem "endereo
permanente", cujos objetivos, estratgias e
psicologia diferem radicalmente dos anteriores. Esses
grupos fazem pleno uso de altas tecnologias e
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 235
sistemas financeiros modernos criados pela ordem
de um mundo globalizado. O armamento desses
grupos tambm novo, j que tentam explorar formas
tais como armas biolgicas, qumicas e possivelmente
nucleares, alm de meios mais convencionais, como
explosivos e msseis. Seus objetivos so no apenas
fsicos mas tambm psicolgicos, envolvendo a
destruio em massa e criao do medo generalizado.
O mundo precisar aprender depressa como
combater a nova ameaa de terrorismo global em
todas as suas formas, demonstrando, ao mesmo
tempo, um alto nvel de determinao para evitar e
minorar o impacto das formas convencionais de
violncia coletiva que continuam causando uma
esmagadora quantidade de mortes, doenas, leses
e destruio. necessria uma determinao forte,
aliada a uma generosa alocao de recursos, no s
para se chegar a uma compreenso muito mais
profunda dos problemas do conflito violento, mas
tambm para encontrar solues.
Referncias
1. WHA34.38. In: Handbook of resolutions
and decisions of the World Health Assembly and
the Executive Board, Volume II, 1973-1984. Geneva,
Wrld Health Organization, 1985:397-398.
2. Handbook for emergencies. Geneva, Office of the
United Nations High Commissioner for Refugees,
2001.
3. Leaning J. Introduction. In: Leaning J et al., eds.
Humanitarian crises: the medical and public health
response. Cambridge, MA, Harvard University Press,
1999:1-11.
4. Goodhand J, Hulme D. From wars to complex
political emergencies: understanding conflict and
peace-building in the new world disorder. Third World
Quarterly, 1999, 20:13-26.
5. Kaldor M. New and old wars: organized violence
in a global era. Cambridge, Polity Press, 1999.
6. Cornish P. Terrorism, insecurity and
underdevelopment. Conflict - Security -
Development, 2001, 1:147-151.
7. Zwi A, Ugalde A, Richards P. The effects of war
and political violence on health services. In: Kurtz L,
ed. Encyclopedia of violence, peace and conflict.
San Diego, CA, Academic Press, 1999:679-690.
8. Ball P, Kobrak P, Spirer H. State violence in
Guatemala, 1960-1996: a quantitative reflection.
Washington, DC, American Academy for the
236 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Advancement of Science, 1999.
9. Roberts L et al. Mortality in eastern Democratic
Republic of Congo: results from eleven mortality
surveys. New York, NY, International Rescue
Committee, 2001.
10. International classification of diseases, ninth
revision. Geneva, World Health Organization, 1978.
11. International statistical classification of diseases
and related health problems, tenth revision. Volume
1: Tabular list; Volume 2: Instruction manual;
Volume 3: Index. Geneva, World Health Organization,
1992-1994 [Classificao Estatstica Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados Sade,
Dcima Reviso, Volumes 1 e 2: Lista de Tabelas
Classificatrias e Manual de Instrues; Volume 3:
ndice Alfabtico. So Paulo, Edusp, 2001].
12. Sivard RL. World military and social
expenditures, 14th ed. Washington, DC, World
Priorities, 1991.
13. Sivard RL. World military and social expenditures,
16th ed. Washington, DC, World Priorities, 1996.
14. Rummel RJ. Death by government: genocide and
mass murder since 1900. New Brunswick, NJ, and
London, Transaction Publications, 1994.
15. Sheil M et al. Deaths among humanitarian workers.
British Medical Journal, 2000, 321:166-168.
16. Take a step to stamp out torture. London, Amnesty
International, 2000.
17. Burnett A, Peel M. Asylum-seekers and refugees
in Britain: health needs of asylum-seekers and
refugees. British Medical Journal, 2001, 322:544-547.
18. Harris MF, Telfer BL. The health needs of asylum-
seekers living in the community. Medical Journal of
Australia, 2001, 175:589-592.
19. British Medical Association. The medical
profession and human rights: handbook for a
changing agenda. London, Zed Books, 2001.
20. 12-point program for the prevention of torture
by agents of the state . London, Amnesty
International, 2000.
21. Istanbul Protocol: manual on the effective
investigation and documentation of torture and
other cruel, inhuman or degrading treatment or
punishment. New York, NY, Office of the United
Nations High Commissioner for Human Rights, 2001
(available on the Internet at http://www.unhchr.ch/
pdf/8istprot.pdf).
22. Ashford MW, Huet-Vaughn Y. The impact of war
on women. In: Levy BS, Sidel VW, eds. War and
public health. Oxford, Oxford University Press,
1997:186-196.
23. Turshen M, Twagiramariya C, eds. What women
do in wartime: gender and conflict in Africa. London,
Zed Books, 1998.
24. Stiglmayer A, ed. Mass rape: the war against
women in Bosnia-Herzegovina. Lincoln, NE,
University of Nebraska Press, 1994.
25. Ignatieff M. Virtual war: Kosovo and beyond.
London, Chatto & Windus, 2000.
26. Carnegie Commission on Preventing Deadly
Conflict. Preventing deadly conflict: final report.
New York, NY, Carnegie Corporation, 1997.
27. Zwi AB, Fustukian S, Sethi D. Globalisation,
conflict and the humanitarian response. In: Lee K,
Buse K, Fustukian S, eds. Health policy in a
globalising world. Cambridge, Cambridge University
Press, 2002.
28. Stewart F. The root causes of humanitarian
emergencies. In: Nafziger EW, Stewart F, Vyrynen
R, eds. War, hunger and displacement: the origin of
humanitarian emergencies. Oxford, Oxford
University Press, 2000.
29. Prunier G. The Rwanda crisis 1959-1994: history
of a genocide. London, Hurst, 1995.
30. Dodge CP. Health implications of war in Uganda and
Sudan. Social Science and Medicine, 1990, 31:691-698.
31. Children on the front line: the impact of
apartheid, destabilization and warfare on children
in southern and South Africa, 3rd ed. New York, NY,
United Nations Children's Fund, 1989.
32. Mann J et al. Bosnia: the war against public health.
Medicine and Global Survival, 1994, 1:130-146.
33. Horton R. On the brink of humanitarian disaster.
Lancet, 1994, 343:1053.
34. Ugalde A et al. The health costs of war: can they
be measured? Lessons from El Salvador. British
Medical Journal, 2000, 321:169-172.
35. Garfield RM, Frieden T, Vermund SH. Healthrelated
outcomes of war in Nicaragua. American Journal of
Public Health, 1987, 77:615-618.
36. Kloos H. Health impacts of war in Ethiopia.
Disasters, 1992, 16:347-354.
37. Cliff J, Noormahomed AR. Health as a target: South
Africa's destabilization of Mozambique. Social
Science and Medicine, 1988, 27:717-722.
38. Goma Epidemiology Group. Public health impact
of Rwandan refugee crisis: what happened in Goma,
Zaire, in July 1994? Lancet, 1995, 345:339-344.
39. Zwi AB, Cabral AJ. High-risk situations for AIDS
prevention. British Medical Journal, 1991,303:1527-1529.
40. AIDS and the military: UNAIDS point of view.
Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/

AIDS, 1998 (UNAIDS Best Practice Collection).
41. Mann JM, Tarantola DJM, Netter TW, eds. AIDS
in the world. Cambridge, MA, Harvard University
Press, 1992.
42. Khaw AJ et al. HIV risk and prevention in
emergency-affected populations: a review. Disasters,
2000, 24:181-197.
43. Smallman-Raynor M, Cliff A. Civil war and the
spread of AIDS in central Africa. Epidemiology of
Infectious Diseases, 1991, 107:69-80.
44. Refugees and AIDS: UNAIDS point of view.
Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/
AIDS, 1997 (UNAIDS Best Practice Collection).
45. Stover E et al. The medical and social
consequences of land mines in Cambodia. Journal of
the American Medical Association, 1994, 272:331-336.
46. The causes of conflict in Africa. London,
Department for International Development, 2001.
47. Getting away with murder, mutilation, rape: new
testimony from Sierra Leone. New York, NY, Human
Rights Watch, 1999 (Vol. 11, No. 3(A)).
48. Summerfield D. The psychosocial effects of
conflict in the Third World. Development in Practice,
1991, 1:159-173.
49. Quirk GJ, Casco L. Stress disorders of families of
the disappeared: a controlled study in Honduras.
Social Science and Medicine, 1994, 39:1675-1679.
50. Bracken PJ, Giller JE, Summerfield D. Psychological
responses to war and atrocity: the limitations of
current concepts. Social Science and Medicine, 1995,
40:1073-1082.
51. Pupavac V. Therapeutic governance: psychosocial
intervention and trauma risk. Disasters, 2001, 25:1449-
1462.
52. Robertson G. Crimes against humanity: the
struggle for global justice. Harmondsworth, Penguin,
1999. 238 . WORLD REPORT ON VIOLENCE AND
HEALTH
53. Gururaj G et al. Suicide prevention: emerging from
darkness. New Delhi, WHO Regional Office for South-
East Asia, 2001.
54. Silove D, Ekblad S, Mollica R. The rights of the
severely mentally ill in post-conflict societies. Lancet,
2000, 355:1548-1549.
55. Toole MJ, Waldman RJ. Prevention of excess
mortality in refugee and displaced populations in
developing countries. Journal of the American
Medical Association, 1990, 263:3296-3302.
56. Toole MJ, Waldman RJ, Zwi AB. Complex
humanitarian emergencies. In: Black R, Merson M,
Mills A. Textbook of international health.
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 237
Gaithersburg, MD, Aspen, 2000.
57. Centers for Disease Control and Prevention.
Famine-affected, refugee, and displaced populations:
recommendations for public health issues. Morbidity
and Mortality Weekly Report, 1992, 41(No. RR-13).
58. Toole MJ, Waldman RJ. Refugees and displaced
persons: war, hunger and public health. Journal of the
American Medical Association, 1993, 270:600-605.
59. Deacon B. Global social policy, international
organizations and the future of welfare. London,
Sage, 1997.
60. Reed H, Haaga J, Keely C, eds. The demography
of forced migration: summary of a workshop .
Washington, DC, National Academy Press, 1998.
61. Hampton J, ed. Internally displaced people: a
global survey. London, Earthscan, Norwegian
Refugee Council and Global IDP Survey, 1998.
62. International Federation of Red Cross and Red
Crescent Societies. World disasters report 1999.
Dordrecht, Martinus Nijhoff, 1999.
63. Hodes RM, Kloos H. Health and medical care in
Ethiopia. New England Journal of Medicine, 1988,
319:918-924.
64. Brauer J, Gissy WG, eds. Economics of conflict
and peace. Aldershot, Avebury, 1997.
65. Cranna M, ed. The true cost of conflict. London,
Earthscan and Saferworld, 1994.
66. Kumaranayake L, Zwi A, Ugalde A. Costing the
direct health burden of political violence in
developing countries. In: Brauer J, Gissy W, eds.
Economics of conflict and peace . Aldershot,
Avebury, 1997:292-301.
67. Macrae J, Zwi A. Famine, complex emergencies
and international policy in Africa: an overview. In:
Macrae J, Zwi A, eds. War and hunger: rethinking
international responses to complex emergencies.
London, Zed Books, 1994:6-36.
68. Lee I, Haines A. Health costs of the Gulf War.
British Medical Journal, 1991, 303:303-306.
69. Walt G, Cliff J. The dynamics of health policies in
Mozambique 1975-85. Health Policy and Planning,
1986, 1:148-157.
70. Addison T. Aid and conflict. In: Tarp F, ed. Foreign
aid and development: lessons learnt and directions
for the future. London, Routledge, 200:392-408.
71. Banatvala N, Zwi A. Public health and
humanitarian interventions: improving the evidence
base. British Medical Journal, 2000, 321:101-105.
72. Anderson MB. Do no harm. How aid can support
peace - or war. Boulder, CO, and London, Lynne
Rienner, 1999.
238 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
73. Barnabas GA, Zwi AB. Health policy development
in wartime: establishing the Baito health system in
Tigray, Ethiopia. Health Policy and Planning, 1997,
12:38-49.
74. Kumar K, ed. Rebuilding societies after civil war.
Boulder, CO, and London, Lynne Rienner, 1997.
75. Kumar K et al. The international response
to conflict and genocide: lessons from the Rwanda
experience. Study 4: rebuilding post-war Rwanda.
Copenhagen, Steering Committee of the Joint
Evaluation of Emergency Assistance to Rwanda,
1996.
76. Post-conflict reconstruction: the role of the World
Bank. Washington, DC, World Bank, 1998.
77. Coupland RM. The effects of weapons and the
Solferino cycle. British Medical Journal, 1999,
319:864-865.
78. Machel G. Impact of armed conflict on children:
report of the Expert Group of the Secretary-General.
New York, NY, United Nations, 1996 (document A/
51/306).
79. Laurence EJ. Arms watching: integrating small
arms and light weapons into the early warning of
violent conflict. London, Saferworld, 2000.
80. Boutros-Ghali B. An agenda for development. New
York, NY, United Nations, 1995.
81. Report of the Panel on United Nations Peace
Operations. New York, NY, United Nations General
Assembly Security Council, 2000 (document A/55/
305, S/2000/809).
 CAPTULO 9

O CAMINHO A SEGUIR:
RECOMENDAES
PARA A AO
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 241
Antecedentes
A violncia no deixa inclume nenhum
continente, nenhum pas, e apenas algumas poucas
comunidades conseguem escapar a ela. Mas, mesmo
estando presente em todos os lugares, a violncia
no parte inevitvel da condio humana, tampouco
um problema intratvel da "vida moderna", que no
possa ser superado pela determinao e a
engenhosidade humanas.
Os captulos anteriores deste relatrio forneceram
muitos detalhes sobre os tipos especficos de
violncia, bem como sobre as intervenes de sade
pblica que podem ser aplicadas, na tentativa de se
reduzir tanto a ocorrncia quanto as conseqncias
da violncia. Este captulo final destaca diversos
padres e tpicos globais que so inerentes aos
vrios tipos de violncia. Ele reitera ser o caso de
uma abordagem de sade pblica e apresenta um
conjunto de recomendaes para os responsveis
pela tomada de decises e profissionais em todos os
nveis.
Respondendo violncia: o que se sabe
at agora?
Principais lies at hoje
Embora existam importantes lacunas nas bases
de informaes e ainda serem necessrias muitas
pesquisas, lies importantes foram aprendidas
acerca da preveno e a reduo das conseqncias
da violncia.
Previsvel e evitvel
A violncia, muitas vezes, previsvel e evitvel.
Como mostra este relatrio, mesmo que s vezes, em
dadas populaes, seja difcil estabelecer uma relao
direta de causalidade, alguns fatores parecem ser
fortes sinalizadores de violncia. Tais fatores vo
desde os individuais e familiares - tais como:
impulsividade, depresso, pouca ateno e
superviso das crianas, papis de gnero rgidos e
conflito marital - at aqueles em nvel macro, como
rpidas mudanas nas estruturas sociais e profunda
recesso econmica, trazendo altos ndices de
desemprego e deteriorando os servios pblicos. H
tambm os fatores locais, especficos para um
determinado lugar e tempo, assim como a crescente
presena de armas ou a mudana nos padres do
trfico de drogas em um bairro em particular. A
identificao e a mensurao desses fatores pode
avisar a tempo os responsveis pela tomada de
decises, de que h necessidade de ao.
Paralelamente, medida que a pesquisa voltada
sade pblica se desenvolve, a variedade de
instrumentos para a ao est aumentando. Em cada
categoria de violncia estudada neste relatrio, foram
citados exemplos de intervenes promissoras para
a reduo da violncia e de suas conseqncias. As
intervenes que conseguiram reduzir a violncia
variam de esforos individuais e comunitrios em
pequena escala at mudanas polticas em nvel de
pas. Ainda que a maioria dessas intervenes tenha
sido documentada e formalmente avaliada nas partes
mais ricas do mundo, tambm existem muitas
intervenes inovadoras em pases emergentes.
Investimento antes, resultados depois
As autoridades mundiais tendem a agir somente
depois de ocorrem casos altamente visveis de
violncia e, s ento tendem a investir recursos em
programas de curto prazo para grupos populacionais
pequenos e facilmente identificveis. So exemplos
clssicos disso as "batidas" peridicas da polcia em
reas com altos nveis de violncia, geralmente
posteriores a algum incidente que tenha sido muito
divulgado. Por outro lado, a sade pblica enfatiza a
preveno, especialmente esforos de preveno
primria, que funcionam "antes" dos problemas -
esforos para tentar, primeiramente, dar um fim aos
incidentes violentos ou evitar que as situaes
violentas resultem em leses graves. A base da
abordagem de preveno primria que, mesmo os
pequenos investimentos podem gerar benefcios
amplos e duradouros.
Compreendendo o contexto da
violncia
Todas as sociedades vivenciam a violncia, mas
seu contexto - as circunstncias em que ela ocorre,
sua natureza e sua aceitabilidade social - varia
bastante de um cenrio para o outro. Onde quer que
os programas de preveno sejam planejados, o
contexto da violncia deve ser entendido para modelar
a interveno para a populao almejada.
Os Captulos 4 ("Violncia perpetrada por
parceiros ntimos") e 6 ("Violncia sexual") fornecem
ricos exemplos em que o contexto cultural exacerba
as conseqncias da violncia, criando enormes
problemas para a preveno. Um exemplo a crena,
presente em muitas sociedades, de que os homens
tm direito a disciplinar suas esposas - inclusive
usando a fora fsica - por motivos diversos, at
242 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
mesmo por elas se recusarem a fazer sexo. O
comportamento resultante de tal crena coloca essas
mulheres em risco no somente de violncia fsica e
psicolgica imediata, mas tambm de gravidez
indesejada e de doenas sexualmente transmitidas.
Outro exemplo a aprovao da severa punio fsica
na criao das crianas, que est altamente enraizada
em algumas sociedades. As intervenes no sero
bem sucedidas a menos que levem em considerao
a fora dessas crenas e atitudes, bem como a forma
como elas se relacionam com outros aspectos da
cultura local.
Ao mesmo tempo, as tradies culturais tambm
podem ser protetoras; os pesquisadores e os
elaboradores de programas devem estar preparados
para identific-las e utiliz-las nas intervenes. Por
exemplo, o Captulo 7 ("Violncia auto-dirigida")
descreve a contribuio que a afiliao religiosa
parece trazer para a reduo do risco de suicdio, e
discute os motivos para acontecer isso, tais como
identificao com uma religio e proibies religiosas
especficas em relao ao suicdio
Explorando os vnculos
Diferentes tipos de violncia esto vinculados
de muitas formas importantes, em geral,
compartilhando os fatores de risco semelhantes.
Pode-se observar um exemplo no Captulo 3 ("Abuso
infantil e negligncia por parte dos pais e outros
responsveis"), onde uma lista de fatores comuns de
risco apresenta ampla sobreposio lista para outros
tipos de violncia. Alguns desses fatores incluem:
Pobreza - vinculada a todas as formas de
violncia.
Histrico familiar ou pessoal marcado por
divrcio ou separao - um fator associado
tambm violncia juvenil, violncia de
gnero, violncia sexual e ao suicdio.
Abuso de lcool e substncias - associado a
todas as formas interpessoais de violncia,
assim como ao suicdio.
Um histrico de violncia em famlia.
Vinculado violncia juvenil, violncia de
gnero, violncia sexual e ao suicdio.
A sobreposio entre o conjunto de fatores de
risco para diferentes tipos de violncia sugere um
grande potencial para parcerias entre grupos com um
interesse principal na preveno primria e
secundria. Parcerias essas entre o governo local,
agentes comunitrios, organizadores de abrigos
sociais, polcia, assistentes sociais, grupos de direitos
das mulheres e grupos de direitos humanos,
profissionais da rea mdica e pesquisadores,
trabalhando em cada rea especfica. A parceria pode
ser vantajosa em vrios aspectos, inclusive:
melhorando a efetividade das intervenes;
evitando a duplicao de trabalhos;
aumentando os recursos disponveis mediante
uma unio de fundos e de pessoal em aes
conjuntas;
permitindo que a pesquisa e as atividades de
preveno sejam conduzidas de maneira mais
coletiva e coordenada.
Infelizmente, em geral a pesquisa e os esforos
de preveno para os vrios tipos de violncia tm
sido desenvolvidos isoladamente uns dos outros.
Se essa fragmentao puder ser superada, h muito
espao para intervenes futuras mais abrangentes
e efetivas.
Visando aos grupos mais vulnerveis
A violncia, como muitos problemas de sade,
no neutra. Mesmo que todas as classes sociais
vivenciem a violncia, a pesquisa constantemente
aponta que as pessoas com a situao
socioeconmica mais baixa esto sob maior risco.
Habitualmente, so os fatores relacionados pobreza,
mais do que a pobreza propriamente dita, que
aumentam o risco de violncia. O Captulo 2, por
exemplo, discute os papis, na violncia juvenil, da
habitao precria, da falta de ensino, do desemprego
e de outras situaes relacionadas pobreza - e
tambm como esses fatores colocam alguns jovens
em risco ainda maior de serem influenciados por
jovens delinqentes e para participar em atividades
criminosas. Tambm so importantes os ndices em
que as pessoas caem na pobreza - perdendo recursos
que tinham antes - e a forma diferencial como elas
vivenciam a pobreza (ou seja, sua relativa privao
em um dado cenrio, mais do que seu nvel absoluto
de pobreza).
O Captulo 6 ("Violncia sexual") descreve como
a pobreza exacerba a vulnerabilidade das mulheres e
das jovens. Ao desempenhar tarefas dirias, tais
como trabalhar nos campos, pegar gua sozinha ou
voltar para casa tarde da noite, em reas rurais ou
economicamente deprimidas, as mulheres e as jovens
pobres geralmente correm risco de estupro. As
condies de pobreza as tornam vulnerveis
explorao sexual em situaes diversas, como ao
buscar emprego, entrar no comrcio ou obter
educao. A pobreza tambm um dos principais
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 243
fatores que leva as mulheres prostituio e fora as
famlias a venderem as crianas para traficantes
sexuais. O Captulo 8 ("Violncia coletiva") expande
ainda mais a discusso, mostrando que a pobreza e a
desigualdade esto entre as foras motrizes em
conflitos violentos e que longos perodos de conflito
podem aumentar a pobreza e, por sua vez, criar as
condies que do origem a outras formas de
violncia.
Negligenciar pessoas pobres no uma novidade.
Na maioria das sociedades, as pessoas mais pobres
geralmente so as que so menos atendidas pelos
diversos servios de proteo e assistncia do
Estado. Contudo, o fato de a violncia estar ligada
pobreza pode ser mais um motivo pelo qual os
elaboradores de polticas e as autoridades
governamentais negligenciaram, ao tratar da
violncia, as abordagens de sade pblica -
abordagens que poderiam significar uma maior parcela
de servios e recursos direcionados a famlias e
comunidades pobres - em prol do policiamento e das
prises. Tal negligncia deve ser corrigida se
quisermos evitar a violncia.
Combatendo a complacncia
Uma coisa que estimula muito a violncia - e um
enorme obstculo para se responder a ela - a
complacncia. Esse fato especialmente verdadeiro
para a atitude em relao violncia - do mesmo modo
como o problema da desigualdade de gneros, to
relacionado a ela -, como algo que sempre esteve
presente na sociedade humana e, conseqentemente,
sempre ser assim. Geralmente, essa complacncia
bastante reforada pelo interesse prprio. A aceitao
social, por exemplo, do direito dos homens de
"corrigir" suas esposas beneficia claramente mais aos
homens do que s mulheres. Em sua situao ilegal,
na qual a violncia uma forma aceitvel para os
envolvidos resolverem suas disputas ou aumentarem
sua parcela no mercado, o comrcio de drogas
prospera.
Ao descrever alguns dos elementos que criam
uma cultura de violncia, diversos captulos deste
relatrio enfatizam que essa cultura costuma ser
apoiada tanto pelas leis quanto pelas atitudes. Ambas
podem estar influindo em fatores como a glorificao
da violncia pela mdia, a tolerncia da agresso sexual
ou da violncia contra parceiros ntimos, a dura
disciplina fsica das crianas por parte dos pais em
casa, o assdio moral nas escolas e nos parques, o
uso de nveis inaceitveis de fora pela polcia e a
prolongada exposio das crianas e dos
adolescentes ao conflito armado. Ser difcil atingir
significativas redues tanto na violncia
interpessoal quanto na coletiva, a menos que seja
extinta a complacncia que cerca tais questes.
Obtendo o comprometimento dos responsveis
pela tomada de decises
Enquanto as organizaes estabelecidas pelo
povo, pelas pessoas e pelas instituies podem
conseguir muito, muito desse sucesso dos esforos
de sade pblica depende, no final das contas, do
compromisso poltico. O apoio de lderes polticos
no s necessrio para garantir o financiamento
adequado e uma legislao efetiva, mas tambm para
prover os esforos de preveno com legitimidade e
um perfil mais ativo na conscincia pblica. O
compromisso to importante no nvel nacional -
onde so tomadas as decises polticas e legislativas
- quanto nos nveis provinciais, distritais e municipais,
onde controlado o funcionamento dirio de muitas
intervenes.
Freqentemente, a obteno do compromisso
resistente, necessrio para lidar com a violncia,
resultado de esforos sustentados por diversos
setores da sociedade. Nesse processo, os
profissionais da rea de sade pblica e os
pesquisadores tm uma importante contribuio a
dar, fornecendo aos responsveis pela tomada de
decises informaes slidas sobre a predominncia,
as conseqncias e os impactos da violncia, bem
como documentando cuidadosamente as prticas que
sejam comprovadas ou promissoras, que podem levar
preveno ou administrao da violncia.
Por que o setor de sade deve se
envolver?
Na maioria das sociedades modernas, at bem
pouco tempo a responsabilidade de remediar ou
conter a violncia recaa sobre o sistema judicial, a
polcia e os servios correcionais e, em alguns casos,
sobre as foras armadas. O setor de sade, tanto
pblico quanto privado, foi relegado ao papel de dar
assistncia depois do evento, quando as vtimas de
violncia procuravam por tratamento.
Benefcios e vantagens comparativas
Hoje em dia, o setor de sade um aliado ativo e
valioso na resposta global violncia e traz diversas
vantagens e benefcios para esse trabalho. Um desses
244 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
benefcios a proximidade e, conseqentemente, a
familiaridade com o problema. Os funcionrios dos
hospitais e das clnicas, bem como outros provedores
de assistncia sade, dedicam bastante tempo s
vtimas da violncia.
Para facilitar o trabalho de pesquisa e de
preveno, outro benefcio muito importante a
informao que o setor de sade tem sua disposio.
A posse de dados significa que o setor est em uma
posio nica para chamar a ateno para a carga
imposta pela violncia sobre a sade. Quando
associada significativamente s histrias humanas
que o setor de sade testemunha todos os dias, essa
informao pode oferecer um instrumento potente
tanto para defesa quanto para ao.
Uma responsabilidade especial
O papel do setor de sade na preveno contra a
violncia resulta de sua responsabilidade com o
pblico - as pessoas que, no final das contas, pagam
pelos servios e pelas estruturas governamentais que
os organizam. Com essa responsabilidade e seus
vrios benefcios e vantagens, o setor de sade tem
o potencial para adotar um papel muito mais proativo
na preveno contra a violncia - preferencialmente,
em cooperao com outros setores - do que teve no
passado. Diariamente, os mdicos, as enfermeiras e
outros funcionrios da rea de assistncia sade
esto no lugar certo para identificar os casos de abuso
e para encaminhar as vtimas para outros servios,
para acompanhamento ou proteo. Usando seus
recursos e infra-estruturas para atividades de
preveno, os hospitais e outros estabelecimentos
de assistncia sade podem ser cenrios teis para
as intervenes em nvel de programa. Tambm muito
importante que a elaborao e a implementao das
intervenes possam ser fortalecidas pela estreita
cooperao entre os profissionais e as instituies
da rea de sade e outras instituies ou setores que
lidam com violncia, inclusive organizaes no
governamentais e rgos de pesquisa.
Essas funes do setor de sade j esto sendo
realizadas em vrias partes do mundo, apesar de, s
vezes, ainda de forma experimental ou fragmentria.
Agora chegou a hora de uma ao mais decisiva e
coordenada, bem como de uma expanso dos
esforos para lugares onde, apesar de muito
necessrios, tais esforos ainda inexistem. Qualquer
coisa a menos do que isso ser uma falha do setor de
sade.
Estabelecendo responsabilidades e
prioridades
Dada a natureza plurifacetada da violncia e suas
complexas razes, os governos e as organizaes
relevantes devem se engajar na sua preveno em
todos os nveis da tomada de deciso - local, nacional
e internacional. Aes multisetoriais complementares
e coordenadas fortalecero a efetividade das
atividades de preveno contra a violncia.
Alm de trabalhar em seu prprio mbito de
governo ou autoridade, os responsveis pela tomada
de decises e os profissionais de diversas reas
devem trabalhar juntos, nos diversos nveis, para
obter um significativo progresso. Os diferentes
componentes da sociedade civil - como a mdia, as
organizaes comunitrias, as associaes
profissionais, as organizaes trabalhistas, as
instituies religiosas e as estruturas tradicionais -
podem ser possuidores de um grande volume de
conhecimento e experincias relevantes.
Cada pas tem sua prpria estrutura governante,
desde um Estado unitrio altamente centralizado at
um sistema federal que divida o poder em governos
locais, regionais e nacional. Contudo,
independentemente do tipo de estrutura, os
processos de planejamento estratgico - geralmente
liderados por governos nacionais, mas que incluem
outros nveis e setores - podem ser teis para criar
consenso, estabelecer objetivos e cronogramas e
definir as responsabilidades de todos os que tenham
algo para dar em contribuio.Em planejamento
estratgico para questes de sade pblica em pases
emergentes, algumas organizaes das Naes
Unidas e algumas agncias bilaterais de
desenvolvimento tm expertise o bastante para poder
dar lucrativas contribuies para a preveno contra
a violncia.
Recomendaes
As recomendaes a seguir visam a mobilizar a
ao em resposta violncia. Todas as recomendaes
precisam ser tratadas por diversos setores e
interessados, se quisermos que elas atinjam seus
objetivos.
Essas recomendaes devem ser aplicadas com
flexibilidade e com o devido entendimento a respeito
das condies e capacidades locais. Os pases que
atualmente vivenciam a violncia coletiva, ou que
tm escassos recursos financeiros e humanos, vo
achar difcil ou impossvel aplicar sozinhos algumas
das recomendaes nacionais e locais. Sob tais
circunstncias, eles podem trabalhar com organismos
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 245
internacionais ou organizaes no governamentais
que operem dentro de seu pas e que possam apoiar
ou implementar algumas das recomendaes.
Recomendao 1.
Criar, implementar e monitorar um plano
nacional de ao para preveno contra a
violncia.
O desenvolvimento de um plano nacional de ao
multissetorial um dos principais elementos para os
esforos sustentados de preveno contra a
violncia. s vezes, devido s compreensveis
demandas pblicas de aes imediatas para lidar com
os efeitos mais visveis da violncia, isso pode ser
difcil de ser alcanado. Assim sendo, os lderes
nacionais devem entender que os benefcios de uma
abordagem sustentada de sade pblica sero mais
slidos e duradouros do que polticas reativas, de
curto prazo. Um plano de ao desse tipo exigir
comprometimento poltico visvel e investimento de
autoridade moral.
Um plano de ao nacional para evitar a violncia
deve incluir os objetivos, as prioridades, as
estratgias e as responsabilidades estabelecidas,
assim como um cronograma e um instrumento de
avaliao. Ele deve se basear em um consenso,
desenvolvido por um vasto conjunto de atores
governamentais e no governamentais, inclusive as
organizaes interessadas pertinentes. O plano deve
levar em considerao os recursos financeiros e
humanos disponveis e a serem disponibilizados para
sua implementao. Deve incluir ainda elementos tais
como reviso e reforma de legislao e de polticas
existentes, construo da coleta de dados e da
capacidade de pesquisa, o aprimoramento dos
servios para as vtimas, e o desenvolvimento e a
avaliao de respostas de preveno. Para assegurar
que o plano no fique s nas palavras, mas se traduza
em aes, essencial que seja designada uma
organizao especfica para, periodicamente,
monitorar e fazer relatrios sobre o progresso
alcanado nesses e em outros elementos do plano.
Vai ser necessrio ferramental de coordenao,
em nvel local, nacional e internacional, para
possibilitar uma profcua colaborao entre setores
como justia criminal, educao, trabalho, sade, bem-
estar social e outros potencialmente envolvidos no
desenvolvimento e na implementao do plano.
Mecanismos como foras-tarefa nacionais, comits
interministeriais e grupos de trabalho das Naes
Unidas tambm podem facilitar essa coordenao.
No nvel local, pode-se criar ou utilizar os conselhos,
as foras-tarefa e as redes comunitrias para ajudar a
construir e implementar o plano.
Recomendao 2.
Aprimoramento da capacidade de coleta
de dados sobre a violncia.
O plano de ao nacional para preveno contra
a violncia deve incluir a criao ou o aprimoramento
da capacidade nacional de coleta e anlise de dados,
que cubram o alcance, as causas e as conseqncias
da violncia. Esses dados so necessrios para
estabelecer as prioridades, orientar a elaborao do
programa e monitorar o desenvolvimento do plano
de ao. Conforme descrito no presente relatrio,
todos os pases tm pelo menos algum trabalho de
coleta de dados, mas a qualidade e o
compartilhamento dos dados precisam ser
fortalecidos.
Em alguns pases, pode ser mais eficiente para o
governo nacional designar uma instituio, uma
agncia ou uma unidade do governo para ser
responsvel pela reunio e comparao das
informaes provenientes das reas de sade, de
aplicao da lei e de outras autoridades que
mantenham contato regular com vtimas e
perpetradores de violncia. Essa instituio poderia
ser um "centro de excelncia", com a responsabilidade
de documentar a extenso da violncia no pas,
promovendo ou realizando pesquisas e treinando
pessoas para essas funes. Ela deve estar ligada a
outras instituies e agncias similares, a fim de trocar
dados, instrumentos e mtodos de pesquisa. Nos
pases com recursos limitados, ela tambm pode
assumir a funo de monitoramento, conforme
descrito na Recomendao 1.
A coleta de dados importante em todos os nveis,
mas no nvel local que sero determinadas a
qualidade e a exatido dos dados. Devem ser
elaborados sistemas que sejam simples e cuja
implementao tenha uma boa relao custo/
efetividade, adequados para o nvel de capacidade
dos funcionrios que os utilizam, e que estejam em
conformidade com os padres nacionais e
internacionais. Alm disso, deve haver procedimentos
para compartilhar os dados entre as autoridades
relevantes (como as responsveis pela sade, justia
criminal e poltica social) e as partes interessadas,
bem como a capacidade de realizar anlises
comparativas.
246 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
O mundo, atualmente, no nvel internacional, no
possui padres internacionalmente aceitos para
coleta de dados sobre violncia, que aprimorem a
comparao de dados entre naes e culturas. Isso componente no esforo mais amplo de pesquisa que
srio, no s porque as defasagens existentes na
informao dificultam a quantificao da magnitude
da violncia no mundo todo mas, tambm, por
prejudicar a realizao de pesquisas em nvel mundial
ou o desenvolvimento de intervenes. Mesmo que
muitos desses descompassos sejam resultantes
simplesmente da falta de dados, outros resultam de
diferenas na forma como os dados so classificados
pelos diferentes pases (e s vezes por diferentes
agncias dentro dos pases). Essa situao pode, e
deve, ser remediada pelo desenvolvimento e pela
disseminao de padres internacionalmente aceitos
para coleta de dados. So passos nesse sentido a
International classification for external causes of
injuries [Classificao internacional de causas
externas de leses] (1) e as Injury surveillance
guidelines [Diretrizes para vigilncia de leses],
desenvolvidas pela Organizao Mundial da Sade
e pelos United States Centres for Disease Control
and Prevention [Centros Norte-Americanos de
Controle e Preveno de Doenas] (2).
Recomendao 3.
Definir prioridades para as causas, as
conseqncias, os custos e a preveno
contra a violncia, e dar apoio a pesquisas
nessas reas.
Apesar de no relatrio ter sido mostrado que
houve progressos em relao compreenso da
violncia entre diferentes grupos populacionais e nos
diversos cenrios, ainda h urgncia por mais
pesquisas. H muitos motivos para se realizar essas
pesquisas, mas uma das maiores prioridades obter
um melhor entendimento do problema em diferentes
contextos culturais, de modo a possibilitar o
desenvolvimento e a avaliao de respostas
adequadas.
No nvel nacional, e como parte do plano de ao,
a poltica governamental pode preparar uma agenda
de pesquisa, mediante o envolvimento direto das
instituies governamentais (muitos ministrios de
servio social ou do interior, assim como agncias de
justia criminal, tm programas de pesquisa internos)
e financiamento de instituies acadmicas e
pesquisadores independentes.
A pesquisa pode e deve ser realizada no nvel
local. A pesquisa local no s a primeira e a mais
valiosa para uso nas atividades locais de preveno
contra a violncia, mas tambm um importante
necessrio para atacar a violncia em uma escala
global. Para ter o mximo de benefcios, as
autoridades locais devem envolver todos os parceiros
que tenham expertise suficiente, inclusive cursos
universitrios (tais como medicina, cincias sociais,
criminologia e epidemiologia), estabelecimentos de
pesquisa e organizaes no governamentais.
Apesar de haver necessidade que grande parte
da pesquisa para evitar a violncia seja realizada em
nvel local, em resposta s condies e necessidades
locais, algumas questes prioritrias, de importncia
mundial, necessitam de pesquisa em nvel
internacional, entre os pases. Essas questes
incluem: a relao entre a violncia e os diversos
aspectos da globalizao, inclusive impactos
econmicos, ambientais e culturais; fatores de risco
e de proteo comuns s diferentes culturas e
sociedades; e abordagens promissoras de preveno
aplicveis em diversos contextos.
Alguns aspectos da globalizao so impactantes
em diferentes tipos de violncia em cenrios distintos,
mas pouco se sabe sobre precisamente quais fatores
causam a violncia ou como eles podem ser mitigados.
Ainda no foram feitas pesquisas suficientes sobre
os fatores de risco que so compartilhados por
diferentes cenrios e menos ainda foi feito em relao
rea potencialmente recompensadora dos fatores
de proteo. Alm disso, apesar de haver uma
quantidade considervel de informaes acerca de
intervenes individuais em diversos pases (algumas
das promissoras so descritas neste relatrio),
poucas foram avaliadas.
Recomendao 4.
Promover respostas de preveno
primria.
Uma constante em todo este relatrio o tema da
importncia da preveno primria. A pesquisa sugere
que a preveno primria mais eficiente quando
realizada logo no estgio inicial - e entre pessoas e
grupos conhecidos por estarem sob maior risco do
que a populao no geral -, apesar de esforos
dirigidos populao em geral poderem ter efeitos
benficos. Como os vrios captulos deste relatrio
mostraram, em qualquer nvel, no tem sido dada
suficiente nfase preveno primria. Essa situao
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 247
precisa ser revista.
Algumas das intervenes importantes de
preveno primria para reduzir a violncia incluem:
-assistncia de sade pr-natal e perinatal
para as mes, bem como programas de melhoria
da pr-escola e de desenvolvimento social
para crianas e adolescentes;
-treinamento para boas prticas parentais e
melhor funcionamento familiar;
-melhorias na infra-estrutura urbana (tanto
fsica quanto socioeconmica)
-medidas para reduzir as leses por armas de
fogo e melhorar a segurana em relao a elas;
-campanhas de mdia para mudar atitudes,
comportamentos e normas sociais.
As duas primeiras intervenes so importantes
para reduzir o abuso infantil e a negligncia, bem
como a violncia perpetrada durante a adolescncia
e a fase adulta.
A partir de melhorias nas infra-estruturas (tanto
fsicas quanto socioeconmicas), tambm possvel Recomendao 5.
haver importantes contribuies. Especificamente,
isso quer dizer lidar com fatores ambientais nas
comunidades: identificar locais onde a violncia
ocorre com freqncia, analisar os fatores que tornam
perigoso um determinado lugar (por exemplo, m
iluminao, isolamento ou estar prximo de um
estabelecimento onde haja consumo de lcool), e
modificar ou remover esses fatores. necessria,
ainda, uma melhoria na infra-estrutura
socioeconmica das comunidades locais atravs de
maiores investimentos e melhores oportunidades
educacionais e econmicas.
Tanto para as intervenes nacionais quanto
locais, outra questo a preveno contra ferimentos
por armas de fogo e a melhoria das medidas de
segurana a elas relacionadas. As armas de fogo so
um importante fator de risco em muitos tipos de
violncia, incluindo violncia juvenil, coletiva e
suicdio. As intervenes para reduzir as leses
causadas por armas - sejam acidentais ou intencionais
- incluem, por exemplo, legislao sobre venda e
propriedade de armas, programas para coletar e depor
armas ilegais em reas onde a violncia causada por
armas freqente, programas para desmobilizar
milcias e soldados depois de conflitos, e medidas
para melhorar a armazenagem segura de armas. Ainda
necessrio que se faam mais pesquisas para
determinar a efetividade desses e de outros tipos de
interveno. Essa uma rea primordial em que
importante a cooperao multisetorial entre
autoridades legislativas, policiais e de sade pblica
para atingir o sucesso geral.
Na preveno contra a violncia, a mdia tem um
potencial considervel, tanto como fora positiva
quanto negativa. Mesmo que ainda no haja
resultados de pesquisa conclusivos disponveis a
respeito de como a exposio violncia atravs da
mdia pode afetar muitos tipos de violncia, h
evidncias de uma relao entre notcias de suicdio
e suicdios posteriores. Mostrando ou disseminando
informaes contra a violncia, ou incorporando
mensagens anti-violncia em formatos de
entretenimento, como novelas, a mdia pode ser
utilizada para mudar atitudes e comportamentos
relacionados violncia, bem como normas sociais
(ver Quadro 9.1).
Em locais especficos, dependendo das
condies, a maioria dessas intervenes primrias
tambm pode ter importantes efeitos de reforo
mtuo.
Fortalecer as respostas para as vtimas da
violncia.
Em todos os pases, devem ser fortalecidos os
servios de sade, sociais e legais que so oferecidos
s vtimas da violncia. Para tanto, necessria uma
reviso dos servios atualmente prestados, treinando
melhor os funcionrios, e uma melhor integrao
entre os apoios de sade, social e legal.
Para oferecer assistncia de alta qualidade para
as vtimas de todos os tipos de violncia, bem como
servios de reabilitao e apoio necessrios para se
evitar complicaes futuras, a meta nacional do
sistema de sade como um todo deve ser o
fortalecimento da capacidade e do financiamento. As
prioridades incluem:
- melhorias nos sistemas de resposta de
emergncia, e na capacidade do setor de
assistncia sade em tratar das vtimas e
reabilit-las;
- reconhecimento dos sinais de incidentes
violentos ou de situaes violentas que estejam
ocorrendo, e encaminhamento das vtimas para
as agncias pertinentes para
acompanhamento e apoio;
- assegurar que os servios jurdicos, sociais, de
sade e de policiamento evitem uma nova
vitimizao das vtimas e que esses servios
efetivamente impeam os perpetradores de
cometerem o crime novamente;
248 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 9.1

Mdia, promoo de sade e preveno contra a violncia: a

campanha Soul City
Na frica do Sul, o Institute for Health and Development Communication - IHDC [Instituto para
Comunicao de Sade e Desenvolvimento) tem sido aclamado pela forma inovadora com que se utiliza
do poder da mdia de massa para promover a sade e o desenvolvimento. O projeto da organizao no
governamental inclui questes sociais e de sade nas programaes de rdio e televiso, atingindo
audincia de milhes no pas inteiro. Ao envolver seus espectadores e ouvintes no nvel emocional, o
formato dos programas pretende mudar atitudes e normas sociais bsicas e, por fim, mudar o
comportamento. Uma srie chamada Soul City tem como alvo o pblico geral, enquanto uma outra srie,
Soul Buddyz, voltada para crianas na faixa etria de 8 a 12 anos. O Soul City um dos programas mais
populares da televiso na frica do Sul, atingindo cerca de 80% de seu pblico-alvo de aproximadamente
16 milhes de pessoas, e o Soul Buddyz assistido por dois teros das crianas na frica do Sul.
Para acompanhar os programas, o IHDC produziu livretos que do maiores informaes sobre os
tpicos discutidos, com ilustraes de personagens populares dos dramas da televiso. O projeto
tambm produziu fitas de vdeo e de udio para serem utilizadas em diversos cenrios educacionais,
formais ou informais.
Na frica do Sul, a violncia uma prioridade de sade pblica, e a maioria dos programas transmitidos
trata desse assunto. Entre os tpicos especficos cobertos pela programao, podemos citar a violncia
interpessoal geral, o assdio moral, a violncia de gangue, a violncia domstica, o estupro e o assdio
sexual. O projeto pretende evitar a violncia, atravs das seguintes medidas
-conscientizar o pblico sobre a extenso da violncia em sua sociedade, bem como as conseqncias
disso;
-convencer as pessoas que elas esto em condies de fazer algo em relao violncia, tanto como
pessoas quanto como membros da comunidade;
-estimular uma melhor criao dos filhos, atravs da utilizao de modelos de papis e melhor
comunicao e relacionamento entre os pais e os filhos
.O projeto IHDC tambm tem uma linha direta para o pblico dos programas, fornecendo
aconselhamento para crises e encaminhando as pessoas, quando necessrio, para servios comunitrios
de apoio. Ele tambm desenvolve materiais de treinamento sobre violncia contra as mulheres, dirigidos
a conselheiros e trabalhadores da rea de sade, polcia e aos agentes legais.
Atualmente, est sendo realizada uma avaliao da primeira srie do Soul Buddyz. As avaliaes da
srie para adultos Soul City revelaram a existncia de um maior conhecimento e uma maior conscincia,
bem como mudanas nas atitudes e nas normas sociais que dizem respeito violncia domstica e s
relaes de gnero. Alm disso, tem havido um significativo aumento na vontade de mudar o
comportamento e encetar aes contra a violncia, tanto em reas urbanas quanto rurais, bem como
entre homens e mulheres.

- apoio social, programas de preveno e outros
servios para proteger as famlias sob risco de
violncia e reduzir o estresse dos que cuidam
das crianas;
- incorporao de mdulos sobre preveno
contra a violncia nos currculos de estudantes
de medicina e enfermagem.
Cada uma dessas respostas pode ajudar a
minimizar o impacto da violncia nas pessoas e o
custo para os sistemas sociais e de sade. Os sistemas
de resposta de emergncia e assistncia pr-
hospitalar podem reduzir significativamente o risco
de morte e invalidez resultante de trauma fsico.
Menos tangvel, mas igualmente importante, so
medidas tais como mudar as atitudes da polcia e de
outros agentes pblicos, educ-los em relao
violncia de gnero e violncia sexual, e trein-los
para reconhecerem os casos de violncia e
responderem a eles.
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 249
Nos lugares em que os ministrios oferecem
diretrizes para os currculos das escolas de medicina
e enfermagem, a poltica nacional deve assegurar que
todo o pessoal de sade receba, ainda enquanto
estudantes, treinamento sobre a violncia, suas
conseqncias e sua preveno. Ao se graduar, o
pessoal de sade deve ser capaz no s de reconhecer
os sinais de violncia, como tambm de querer atuar
nesse sentido. Essas medidas podem ser
especialmente teis para as pessoas que no
conseguem relatar o que houve com elas, como
crianas pequenas ou idosos incapacitados, ou que
tm medo de faz-lo, por exemplo, vtimas de violncia
domstica, trabalhadores sexuais ou migrantes sem
documentao.
A aplicao prtica dessas polticas deve ser
cuidadosamente implementada e avaliada para evitar
que se crie uma nova vitimizao das vtimas de
violncia. Por exemplo, se os funcionrios afirmam
que um paciente sofreu violncia, os procedimentos
para se obter provas relacionadas ao fato no devem
colocar o paciente em risco de mais violncia por
parte do perpetrador, de censura por parte de sua
famlia ou comunidade, ou outras conseqncias
negativas.
Recomendao 6.
Integrar a preveno contra a violncia s
polticas sociais e educacionais e, assim,
promover a igualdade de gneros e social.
Muito da violncia est ligado s desigualdades
sociais e de gnero que ocorrem em grandes parcelas
da populao sob maior risco. Em pases que
melhoraram a condio das mulheres e reduziram a
discriminao social, a experincia indica que vai ser
necessria uma srie de intervenes. No nvel
nacional, tais intervenes incluiro reformas
legislativas e legais, campanhas de comunicao
direcionadas conscientizao do pblico sobre o
problema, treinamento e monitoramento dos agentes
de polcia e pblicos e incentivos educacionais ou
econmicos para grupos em desvantagem. Ser
necessria ainda uma pesquisa cultural e social para
desenvolver essas intervenes, de forma a torn-
las viveis e efetivas.
Ao mesmo tempo, precisam ser fortalecidos os
programas sociais e as polticas de proteo, tanto
para a populao em geral quanto para os grupos em
desvantagem. Em algumas partes do mundo, essas
medidas esto em andamento como resultado de
diversos fatores, incluindo os impactos da
globalizao, da dvida e de polticas de ajuste
estrutural, da transformao de economias planejadas
em economias de mercado, e o impacto de conflitos
armados. Muitos pases esto vivenciando quedas
reais nos salrios, deteriorao da infra-estrutura
bsica, especialmente em reas urbanas, e constantes
redues na qualidade e na quantidade de servios
de sade, educao e social. Devido aos vnculos
criados entre essas condies e a violncia, os
governos devem fazer o seu melhor para manter em
funcionamento os servios sociais de proteo,
reordenando, se necessrio, as prioridades em seus
oramentos nacionais.
Recomendao 7.
Maior colaborao e troca de
informaes relacionadas preveno
contra a violncia.
Com o intuito de melhor se chegar a
conhecimentos compartilhados, a um consenso
sobre as metas de preveno e a uma melhor
coordenao da ao, devem ser avaliadas as relaes
de trabalho e comunicao entre as agncias
internacionais, as agncias governamentais, os
pesquisadores, as redes e as organizaes no
governamentais engajadas na preveno contra a
violncia. Todos tm importantes papis a
desempenhar na preveno contra a violncia (ver
Quadro 9.2).
Diversas agncias internacionais, instituies
regionais e organismos das Naes Unidas ou esto
trabalhando na preveno contra a violncia ou tm
mandatos ou atividades altamente relevantes para a
reduo da violncia, inclusive no que diz respeito a
questes econmicas, direitos humanos, direito
internacional e desenvolvimento sustentvel. At
hoje, a coordenao entre todas essas agncias
insuficiente. Esse fato deve ser remediado para evitar
muita duplicao desnecessria e para beneficiar-se
da economia resultante da combinao de expertise,
redes, financiamentos e instalaes domsticas.
Devem ser explorados os mecanismos para melhorar
a cooperao, possivelmente se iniciando em pequena
escala e envolvendo um pequeno nmero de
organizaes com mandato e experincia prtica em
preveno contra a violncia (ver Quadro 9.3).
A tecnologia de comunicaes, que teve inmeros
avanos nos ltimos anos, um aspecto positivo da
globalizao, pois permitiu a criao de milhares de
250 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 9.2
Respondendo ameaa da violncia: a Aliana Interamericana para a
Preveno contra a Violncia
Em pases do continente americano, assim como no mundo todo, a segurana pblica uma questo
urgente que preocupa os governos. Sob ponto de vista da economia nacional, a violncia afeta o
investimento externo e domstico, impedindo o crescimento e o desenvolvimento em longo prazo. A
violncia tambm faz com que os cidados se sintam inseguros e percam a f nos sistemas polticos e de
justia criminal.
Como resposta a essa preocupao, cinco organizaes internacionais e regionais, e uma organizao
nacional uniram foras em junho de 2000 para criar a iniciativa denominada Aliana Interamericana para
a Preveno contra a Violncia (Inter-American Coalition for the Prevention of Violence). As organizaes
participantes foram
- o Banco Interamericano de Desenvolvimento;
- a Organizao dos Estados Americanos;
- a Organizao Pan-Americana da Sade;
- a Organizao das Naes Unidas para Educao, Cincia e Cultura;
- os Centros Norte-Americanos para Controle e Preveno de Doenas;
- o Banco Mundial.
.A Aliana acredita que pode dar um apoio efetivo s iniciativas nacionais - sejam elas provenientes
dos governos, da sociedade civil ou do setor privado - na preveno contra a violncia, especialmente
mobilizando novos parceiros e recursos. Mesmo que a base de suas atividades seja o princpio da
cooperao, ela respeita a liberdade dos pases para tomarem suas prprias decises acerca da preveno
contra a violncia
.As principais aes planejadas pela Aliana incluem:
-patrocinar campanhas para aumentar a conscientizao pblica sobre a importncia da preveno
contra a violncia;
-apoiar os esforos para reunir e publicar dados confiveis sobre violncia e crime, em nveis local e
nacional;
-criar um website sobre preveno contra a violncia, com uma base de dados contendo as melhores
prticas;
-fornecer informaes sobre a preveno contra a violncia para os responsveis pela elaborao de
polticas e tomadas de decises em todas as regies;
-organizar seminrios e oficinas de trabalho regionais sobre preveno contra a violncia, bem como
viagens e iniciativas de estudo entre cidades que tenham caractersticas semelhantes;
trabalhar com a mdia;
-trabalhar com ministrios governamentais, prefeituras municipais e outros agentes nacionais e
locais;
-trabalhar com o setor privado, organizaes no governamentais e comunidades tnicas e religiosas;
-oferecer apoio tcnico na elaborao, implementao e avaliao dos programas nacionais de
preveno contra a violncia.
.No continente americano, este o primeiro esforo desse tipo de preveno contra a violncia e
pode vir a fornecer um modelo para iniciativas regionais semelhantes em outras partes do mundo.

redes em vrios campos. Na preveno contra a
violncia e em campos correlatos, ao propor diversos
modelos de preveno, discutir metodologias e
examinar criticamente os resultados da pesquisa, as
redes de pesquisadores e profissionais tm fortalecido
bastante a base mundial de conhecimentos. A troca
de informaes e idias crucial para o progresso
futuro, alm do trabalho de autoridades
governamentais, provedores de servios e grupos
de defesa.
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 251

QUADRO 9.3

Esforos das Naes Unidas para evitar a violncia interpessoal

Atualmente, as agncias das Naes Unidas tm trabalhado muito para evitar a violncia interpessoal,
especialmente atravs de iniciativas direcionadas para tipos especficos de violncia em determinados
cenrios. Contudo, at recentemente, uma grande parte desse trabalho estava sendo realizada
isoladamente.
Em novembro de 2001, representantes de dez agncias das Naes Unidas se reuniram em Genebra,
Sua, para discutir seus trabalhos sobre violncia interpessoal e para descobrir formas de coordenar
esforos futuros nessa rea. Apesar de as agncias das Naes Unidas terem anteriormente contribudo
de maneira satisfatria em trabalhos sobre a violncia relacionada a conflitos, pouco se tem feito em
relao ao trabalho interagencial para evitar atos dirios de violncia e crimes - incidentes que afetam
pessoas, famlias, comunidades e instituies como escolas e locais de trabalho. Se nesse problema
complexo houvesse maior cooperao no interior das agncias das Naes Unidas - e especialmente
entre elas -, poderiam ser obtidos benefcios considerveis. A reunio foi o primeiro passo nessa direo.
Em uma mensagem para os representantes, o Secretrio Geral das Naes Unidas, Sr. Kofi Annan,
declarou: "Os homens e as mulheres em todos os lugares tm o direito a viver suas vidas e a criar seus
filhos livres do medo da violncia. Devemos ajud-los a desfrutar de tal direito fazendo com que fique
claro que a violncia pode ser evitada, e trabalhando juntos para identificar suas causas subjacentes e
lidar com elas".
Os participantes elaboraram uma srie de aes de colaborao com as quais se comprometeriam. Em
curto prazo, elas incluem a preparao de um guia para os recursos e as atividades das Naes Unidas
para a preveno contra a violncia interpessoal, enfatizando as principais competncias de cada agncia
na preveno contra a violncia interpessoal e na identificao de reas que atualmente no so tratadas
pelas organizaes das Naes Unidas. Com base nesse guia, ser desenvolvido umwebsite para ajudar
as agncias participantes a trocarem informaes e para servir como um recurso para outras agncias
das Naes Unidas, governos, organizaes no governamentais, pesquisadores e doadores. Em mdio
e longo prazo, os esforos de colaborao incluiro trabalho de defesa, coleta e anlise de dados,
iniciativas de pesquisa e preveno.

Os grupos de defesa tambm so parceiros beneficiar-se da economia resultante da combinao

importantes na sade pblica. Os grupos de defesa
preocupados com a violncia contra as mulheres e
com os abusos dos direitos humanos (especialmente
a tortura e os crimes de guerra) so timos exemplos.
Esses grupos mostraram sua capacidade de mobilizar
recursos, reunir e repassar informaes sobre
problemas importantes e montar campanhas que tm
provocado um impacto nos responsveis pela
tomada de decises. Nos ltimos anos, tambm tm
se tornado mais evidentes os grupos que tm como
foco outras questes, especificamente o abuso de
idosos e o suicdio. O valor dos grupos de defesa
deve ser reconhecido. Pode-se conseguir isso por
meio de medidas prticas, como conferir a esses
grupos a condio de grupos oficiais nas principais
conferncias internacionais e inclu-los em grupos
de trabalho oficiais.
evitar muita duplicao desnecessria e para
de expertise, redes, financiamentos e instalaes
domsticas. Devem ser explorados os mecanismos
para melhorar a cooperao, possivelmente se
iniciando em pequena escala e envolvendo um
pequeno nmero de organizaes com mandato e
experincia prtica em preveno contra a violncia
(ver Quadro 9.3).
A tecnologia de comunicaes, que teve
inmeros avanos nos ltimos anos, um aspecto
positivo da globalizao, pois permitiu a criao de
milhares de redes em vrios campos. Na preveno
contra a violncia e em campos correlatos, ao propor
diversos modelos de preveno, discutir
metodologias e examinar criticamente os resultados
da pesquisa, as redes de pesquisadores e
profissionais tm fortalecido bastante a base
mundial de conhecimentos. A troca de informaes
e idias crucial para o progresso futuro, alm do
252 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
trabalho de autoridades governamentais,
provedores de servios e grupos de defesa.
Os grupos de defesa tambm so parceiros
importantes na sade pblica. Os grupos de defesa
preocupados com a violncia contra as mulheres e
com os abusos dos direitos humanos (especialmente
a tortura e os crimes de guerra) so timos exemplos.
Esses grupos mostraram sua capacidade de mobilizar
recursos, reunir e repassar informaes sobre
problemas importantes e montar campanhas que tm
provocado um impacto nos responsveis pela
tomada de decises. Nos ltimos anos, tambm tm
se tornado mais evidentes os grupos que tm como
foco outras questes, especificamente o abuso de
idosos e o suicdio. O valor dos grupos de defesa
deve ser reconhecido. Pode-se conseguir isso por
meio de medidas prticas, como conferir a esses
grupos a condio de grupos oficiais nas principais
conferncias internacionais e inclu-los em grupos
de trabalho oficiais.
Uma outra rea importante em que poderamos
obter progressos no compartilhamento de
informaes entre os especialistas que trabalham
com diferentes tipos de violncia. Os especialistas
que trabalham com questes como abuso infantil,
violncia juvenil, violncia contra parceiros ntimos,
abuso de idosos ou preveno contra o suicdio,
em geral, tm estreita colaborao com especialistas
que trabalham com o mesmo tipo de violncia, mas
tm muito menos sucesso com aqueles que
trabalham com outros tipos de violncia. Conforme
demonstrado pelo presente relatrio, os diferentes
tipos de violncia compartilham fatores de risco e
estratgias de preveno comuns a eles. Portanto,
pode-se ganhar muito ao desenvolver plataformas
que facilitem a troca de informaes, bem como a
pesquisa conjunta e o trabalho de defesa.
Recomendao 8.
Promover e monitorar a adeso aos
tratados, s leis e a outros mecanismos
internacionais para proteo aos direitos
humanos
Na ltima metade do sculo passado, os
governos nacionais assinaram diversos acordos
legais internacionais que tm relevncia direta para
a violncia e sua preveno. Esses acordos
determinam padres de legislao nacional e
estabelecem normas e limites de comportamento.
No contexto deste relatrio, alguns dos mais
importantes so:
A Conveno para a Preveno e a Punio de
Crimes de Genocdio (1948).
A Conveno para Supresso do Trfico de
Pessoas e da Explorao da Prostituio de
Outros (1949).
A Conveno para a Eliminao de Todas as
Formas de Discriminao Racial (1965).
A Conveno Internacional de Direitos
Econmicos, Sociais e Culturais (1966).
A Conveno Internacional de Direitos Civis e
Polticos (1966).
A Conveno para a Eliminao de Todas as
Formas de Discriminao contra as Mulheres
(1979).
A Conveno contra Tortura e Outros
Tratamentos ou Punies Cruis, Desumanas ou
Degradantes (1984).
A Conveno sobre os Direitos da Criana
(1989) e seus dois Protocolos Opcionais sobre o
Envolvimento das Crianas em Conflitos
Armados (2000) e sobre a Venda de Crianas,
Prostituio Infantil e Pornografia Infantil (2000).
O Estatuto de Roma sobre a Corte Criminal
Internacional (1998).
Tambm h outros acordos importantes que so
altamente pertinentes para diversos aspectos da
violncia, tais como a Carta Africana sobre Direitos
Humanos e dos Povos (1981) e a Conveno
Interamericana para a Preveno, Punio e
Erradicao da Violncia contra as Mulheres (1994).
Enquanto muitos governos nacionais tm obtido
avanos em harmonizar a legislao com suas
obrigaes e seus comprometimentos, outros ainda
no conseguiram tal avano. Alguns no tm
recursos ou expertise para colocar em prtica as
provises desses instrumentos internacionais.
Onde o obstculo a escassez de recursos ou
informaes, a comunidade internacional deve fazer
mais para dar assistncia. Em outros casos, sero
necessrias campanhas para trazer tona as
mudanas na legislao e na prtica.
Recomendao 9.
Buscar respostas prticas, de consenso
internacional, para o comrcio mundial
 CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 253
de drogas e o comrcio mundial de
armas.
Tanto nos pases emergentes quanto nos
industrializados, o comrcio mundial de drogas e o
comrcio mundial de armas so parte da violncia e
existem em nvel nacional e internacional. A partir
das evidncias fornecidas em vrias partes deste
relatrio, avanos mesmo modestos em qualquer
fronte vo contribuir para reduzir a quantidade e o
nvel de violncia que milhes de pessoas sofrem.
At hoje, contudo - e a despeito do perfil atuante na
arena mundial - no parece haver solues em vista
para esses problemas. As estratgias de sade pblica
podem ajudar a reduzir os impactos sobre a sade em
diversos cenrios e nos nveis local e nacional e,
portanto, devem ter um papel muito maior nas
respostas de nvel global.
Concluso
A violncia no inevitvel. Ns podemos fazer
muito para lidar com ela e evit-la. As pessoas, famlias
e comunidades cujas vidas a cada ano so dilaceradas
pela violncia podem ser salvaguardadas e as causas
razes da violncia podem ser atacadas com o intuito
de se produzir uma sociedade mais saudvel para
todos.
O mundo ainda no mediu totalmente a dimenso
de tal tarefa e ainda no tem todas as ferramentas
necessrias para realiz-la. Contudo, a base do
conhecimento global est crescendo e j se obteve
muita experincia til.
Este relatrio tenta contribuir com a base de
conhecimento. Espera-se que o relatrio inspire e
facilite, no mundo todo, maior cooperao, inovao
e compromisso para evitar a violncia.
Referncias
1. WHO Collaborating Centre on Injury Surveillance.
International classification for external causes of
injuries. Amsterdam, Consumer Safety Institute, 2001.
2. Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines.
Geneva, World Health Organization (published in
collaboration with the United States Centers for
Disease Control and Prevention), 2001 (document
WHO/NMH/VIP/01.02).
Anexo Estatsticas

Antecedentes
Todo ano, mais de 100 pases enviam
Organizao Mundial da Sade - OMS informaes e nvel de renda. As estimativas para homicdio,
detalhadas a respeito do nmero de bitos resultantes
de vrias doenas, afeces ou leses. Os dados OMS e nvel de renda, so apresentadas
provenientes dos Estados Membros da OMS so
compilados a partir dos sistemas de registro de
estatsticas vitais, utilizando-se os cdigos da
Classificao Internacional de Doenas - CID (1,2).
Os sistemas nacionais de registro de estatsticas
vitais captam cerca de 17 milhes dos bitos que
ocorrem em todo mundo a cada ano. Os dados
provenientes desses sistemas de registro, assim como
aqueles provenientes de levantamentos, censos e
estudos epidemiolgicos so analisados pela
Organizao Mundial da Sade para determinar
padres de causas de mortalidade segundo pases,
regies e para o mundo como um todo.
A OMS tambm utiliza esses dados, juntamente
com outras informaes, para avaliar o impacto da
carga global de doena [global burden of disease].
Essas estimativas, publicadas pela primeira vez em
1996, representam o estudo mais abrangente de
mortalidade e morbidade global j realizado (3). Est
em andamento uma nova avaliao da carga global
de doena para o ano 2000 (4). Aqui so apresentadas
as estimativas da carga global de leses [global
burden of injury] para o ano 2000. A seguir,
encontram-se descries das tabelas includas nos
anexos e dos dados utilizados para calcular as
estimativas para 2000 de mortes relacionadas a causas
violentas.
Tipos de tabelas
O anexo de dados estatsticos contm trs tipos
de tabelas:
estimativas globais e regionais de mortalidade;
as dez principais causas de mortalidade e anos
de vida ajustados por incapacidade (Disability
Adjusted Life Years - DALYs) para todos os
Estados Membros da OMS em conjunto, e para
cada uma das regies da OMS;
coeficientes de mortalidade por pas.
Estimativas de mortalidade regionais e
global
A Tabela A.1 fornece uma viso geral das
contagens de populao usadas para estimar os
coeficientes global e regional de mortalidade. As
Tabelas A.2 a A.5 contm estimativas de morte
violenta para o ano 2000. A Tabela A.2 apresenta
ANEXO ESTATSTICAS 257
estimativas de mortalidade para todas as leses
intencionais, por gnero, faixa etria, regio da OMS
suicdio e guerra, por gnero, faixa etria, regio da
separadamente nas Tabelas A.3 a A.5.
Causas de mortalidade e classificaes
DALY
A Tabela A.6 apresenta as dez principais causas
de mortalidade e DALYs para o ano 2000, assim como
a classificao das mortes violentas e DALYs. Essas
classificaes abrangem todos os Estados Membros
da OMS em conjunto, e cada regio em separado.
Taxas de mortalidade por pas
As Tabelas A.7-A.9, respectivamente, apresentam
os nmeros e taxas de mortalidade por leso
intencional, homicdio e suicdio, enquanto a Tabela
A.10 fornece os nmeros correspondentes a mortes
por arma de fogo, classificados por tipo de morte.
Nessas tabelas, os nmeros absolutos e taxas por
100 mil indivduos so apresentados por gnero e
faixa etria para os pases que enviam dados OMS.
Mtodos
Categorias
Mortes e leses no fatais so atribudas a uma
causa bsica, utilizando-se as regras e convenes
da Classificao Internacional de Doenas (1,2). A
lista de causas para o projeto Carga Global de Doena
para 2000 (project Global Burden of Disease - GBD
2000) apresenta quatro nveis de desagregao e
inclui 135 doenas e leses especficas (5). A s
categorias de leso no intencional e intencional so
definidas em termos dos cdigos de causas externas.
Os cdigos para leses intencionais, por exemplo so
os seguintes :
Homicdio - CID-9 E960-E969 ou CID-10 X85-
Y09.
Suicdio - CID-9 E950-E959 ou CID-10 X60-X84.
Leses relacionadas a guerra - CID-9 E990-E999
ou CID-10 Y36.
Interveno Legal - CID-9 E970-E978 ou CID-10
Y35.
Leses intencionais - CID-9 E950-E978, E990-
E999 ou CID-10 X60-Y09, Y35, Y36.
Os nmeros absolutos e taxas por 100 mil so
apresentados por gnero e regio da OMS para seis
faixas etrias: 0-4 anos, 5-14 anos, 15-29 anos, 30-44
258 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
anos, 45-59 anos e 60 anos e mais.
Regies da OMS
Os Estados Membros da OMS esto agrupados
em seis regies: Regio Africana, Regio das
Amricas, Regio do Sudeste Asitico, Regio
Europia, Regio do Mediterrneo Oriental e Regio
do Pacfico Ocidental. Os pases que compem cada
regio esto indicados na Tabela A.1.
Os pases que formam as seis regies da OMS
nas Tabelas A.1-A.5 foram ainda divididos por nvel
de renda com base em estimativas de 1996 do produto
nacional bruto (PNB) per capita (atualmente
denominado renda nacional bruta), compiladas pelo
Banco Mundial e utilizadas no World health report
1999 [Relatrio Mundial de Sade 1999] (6). Com base
no PNB per capita, as economias so classificadas
em renda baixa (US$785 ou menos), mdia (US$786-9
635) ou alta (acima de US$9 636).
Estimativas Globais de mortalidade
O projeto GBD 2000 utiliza-se das estimativas mais
recentes de populao para os Estados Membros da
OMS, preparadas pela Diviso de Populao das
Naes Unidas (7). Novas tabelas de anos de vida
para o ano 2000 foram construdas para todos os 191
Estados Membros da OMS (8,9). Os resultados para
leses, aqui relatados, da Verso 1 do projeto GBD
2000, baseiam-se em ampla anlise dos dados de
mortalidade para todas as regies do mundo,
juntamente com revises sistemticas de estudos
epidemiolgicos e dados de servios de sade (4).
Dados completos ou incompletos de estatsticas
vitais, juntamente com sistemas de registro por
amostragem, cobrem 72% da mortalidade global.
Dados de levantamentos e tcnicas demogrficas
indiretas fornecem informaes sobre os ndices de
mortalidade infantil e de adultos para os 28% restantes
de mortalidade global estimada.
Dados referentes causa de morte foram
analisados para suprir a cobertura incompleta dos
registros de dados de estatsticas vitais de alguns
pases e as provveis diferenas nos padres de
causa de mortalidade esperadas para subpopulaes
no cobertas [uncovered] e freqentemente mais
pobres (4). Os padres de causas de mortalidade na
China e ndia, por exemplo, basearam-se nos sistemas
existentes de registro de mortalidade. Na China, foram
usados o sistema de pontos de vigilncia de doenas
[disease surveillance points systems] e o sistema de
registro de dados de estatstica vital do Ministrio
da Sade. Na ndia, os dados de mortalidade dos
registros de causa de bito foram usados para reas
urbanas e o levantamento anual de causas de bito
foi utilizado para as reas rurais.
Para todos os outros pases em que faltam registros
de dados de estatsticas vitais, os modelos de causa
de morte foram utilizados para uma estimativa inicial
da maior probabilidade de distribuio de bitos pelas
categorias mais amplas de doenas infecciosas e no
infecciosas e leses, com base em estimativas de
coeficientes de mortalidade total e renda. Um modelo
regional de causas especficas de mortalidade foi
ento construdo com base no registro local de dados
de estatstica vital e dados de necrpsia transmitidos
verbalmente e a distribuio proporcional foi ento
aplicada, dentro de cada grupo mais amplo de causas.
Finalmente, as estimativas resultantes foram ajustadas
com base em evidncias epidemiolgicas de estudos
sobre doenas e leses especficas.
Foi dada especial ateno aos problemas de erros
de preenchimento ou codificao das causas de
morte. A categoria "Leso indeterminada, infligida
acidentalmente ou intencionalmente" (E980-E989 nos
cdigos CID-9 de 3 dgitos, ou Y10-Y34 no CID-10)
pode freqentemente abranger uma proporo
significativa de mortes por leso. Exceto no caso de
informaes mais detalhadas disponveis em nvel
local, essas mortes foram alocadas de forma
proporcional a outras leses que levam a bito.
Classificao global e regional dos
DALYs
O DALY utilizado para quantificar a carga de
doena (3,10). O DALY uma medida de um hiato na
sade [health-gap], que combina informao sobre
o nmero de anos de vida perdidos devido morte
prematura com informao acerca da perda de sade
por incapacidade.
Os anos vividos com incapacidade (YLDs) so o
componente de incapacidade dos DALYs.O YLD mede
o equivalente aos anos de vida saudvel perdidos
como resultado de uma seqela incapacitante de
alguma doena ou leso. Requerem a estimativa de
incidncia, durao mdia de incapacidade, e pesos
da incapacidade (entre os limites de 0-1).
Muitas fontes de informao foram utilizadas para
estimar os YLDs por doenas e leses no projeto GBD
2000. Este incluiu dados de vigilncia e registros de
doenas internacionais e nacionais, dados de
levantamentos de sade, dados de uso de hospitais
e servios mdicos e estudos epidemiolgicos
internacionais e especficos de alguns pases (4).

A anlise da carga de leso no projeto GBD 2000
foi feita a partir de mtodos desenvolvidos para as
projees de 1990. Esses mtodos definem como leso
tudo o que for grave o suficiente para precisar de
ateno mdica ou que leve a bito. A estimativa de
YLDs resultantes de leses se baseou na anlise de
bancos de dados de servios de sade que
registraram cdigos tanto para o tipo quanto para a
natureza da leso. Bancos de dados nacionais da
Austrlia, Chile, Maurcio, Sucia e Estados Unidos
foram utilizados para desenvolver propores
mortalidade/incidncia. Essas propores foram
ento aplicadas para extrapolar os YLDs por mortes
por leso para todas as regies do mundo. As
propores mortalidade/incidncia foram bastante
consistentes para pases desenvolvidos e em
desenvolvimento. A proporo de casos novos que
em longo prazo resultaram em seqelas incapacitantes
foi estimada para cada categoria de natureza da leso
a partir de uma reviso de estudos epidemiolgicos
de longo prazo de resultados de leso.
Para produzir a classificao da Tabela A.6, mortes
e incapacidades foram primeiramente divididas em
trs grupos amplos:
doenas infecciosas, causas maternas e
condies advindas do perodo perinatal e
deficincias nutricionais;
doenas no infecciosas;
leses.
A seguir, mortes e incapacidades foram agrupadas
em categorias. Leses, por exemplo, foram divididas
em no intencionais e intencionais. Seguindo esse
nvel de desagregao, mortes e incapacidades foram
ainda divididas em subcategorias. Leses no
intencionais, por exemplo, foram subdivididas em
leses por acidente de trnsito, envenenamentos,
quedas, incndios, afogamento e outras leses no
intencionais, enquanto as leses intencionais foram
subdivididas em leses auto-infligidas, violncia
interpessoal e leses resultantes de guerra. As
classificaes foram produzidas atravs do
ordenamento das subcategorias.
As dez principais causas de morte e DALYs
encontram-se na Tabela A.6, que se refere a todos os
Estados Membros da OMS em conjunto e a cada
uma das seis regies da OMS. Nas regies onde as
mortes por violncia e DALYs figuram abaixo das dez
principais causas, fornecida uma classificao
especfica. O DALY relatado na Tabela A.6 usa as
taxas padro de desconto de tempo (3%) e pesos
padro para idade (3).
ANEXO ESTATSTICAS 259
Coeficientes de mortalidade por pas
Os nmeros e coeficientes de mortalidade por
violncia relatados nas Tabelas A.7-A.10 se referem
ao ano mais recente entre 1990 e 2000 notificado
OMS pelos pases com populao acima de 1 milho
de habitantes. Para pases com populaes abaixo de
1 milho, apresentado um coeficiente mdio baseado
nos ltimos 3 anos em que dados foram enviados a
OMS, entre 1990 e 2000.
Os coeficientes no foram calculadas quando o
nmero de bitos em uma determinada categoria era
menor do que 20, embora conste o nmero de bitos.
Os coeficientes apresentados esto padronizados por
faixa etria e por idade. Os coeficientes padronizados
por idade so calculados aplicando-se os coeficientes
por faixa etria Populao Padro Mundial (11) e
permitem a comparao de coeficientes de populaes
com diferentes estruturas etrias.
Os dados de populao utilizados para estimar
os coeficientes de mortalidade para cada pas nas
Tabelas A.7 -A.10 podem ser consultados no site da
Organizao Mundial da Sade no endereo http://
www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.
Referncias
1. International classification of diseases, ninth
revision. Geneva, World Health Organization, 1978.
2. International statistical classification of diseases
and related health problems, tenth revision. Volume
1: Tabular list; Volume 2: Instruction manual;
Volume 3: Index. Geneva, World Health Organization,
1992-1994 [Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima
Reviso, Volumes 1 e 2: Lista de Tabelas
Classificatrias e Manual de Instrues; Volume 3:
ndice Alfabtico. So Paulo, Edusp, 2001].
3. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of
Disease: a comprehensive assessment of mortality
and disability from diseases, injuries and risk factors
in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA,
Harvard School of Public Health, 1996 (Global Burden
of Disease and Injury Series, Vol. I).
4. Murray CJL et al. The Global Burden of Disease
2000 project: aims, methods and data sources.
Geneva, World Health Organization, 2001 (GPE
Discussion Paper, No. 36).
5. Murray CJL, Lopez AD. Progress and directions in
refining the global burden of disease approach:
response to Williams. Health Economics, 2000, 9:69-
82.
6. World health report 1999 - making a difference.
260 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Geneva, World Health Organization, 1999.
7. World population prospects: the 2000 revision.
New York, NY, United Nations, 2001.
8. Lopez AD et al. Life tables for 191 countries for
2000: data, methods, results. Geneva, World Health
Organization, 2001 (GPE Discussion Paper, No. 40).
9. World health report 2000 - health systems:
improving performance. Geneva, World Health
Organization, 2000.
10. Murray CJ, Lopez AD. Global health statistics.
Cambridge, MA, Harvard School of Public Health,
1996 (Global Burden of Disease and Injury Series,
Vol. II).
11. Ahmad OA et al. Age standardization of rates: a
new WHO standard. Geneva, World Health
Organization, 2000 (GPE Discussion Paper, No. 31).
internacionais ou organizaes no governamentais
que operem dentro de seu pas e que possam apoiar
ou implementar algumas das recomendaes.
262 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
ANEXO ESTATSTICAS 263
264 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
ANEXO ESTATSTICAS 265
266 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
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268 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
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ANEXO ESTATSTICAS 321
322 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
ANEXO ESTATSTICAS 323
Recursos

A seguir encontra-se uma lista de recursos sobre tpicos relacionados violncia, principalmente endereos
na Internet, de organizaes que realizam pesquisa, preveno e defesa de direitos relacionados violncia. A
inteno na preparao desta lista foi oferecer uma amostra ilustrativa mais do que uma lista abrangente de
recursos. Empenhamos esforos no sentido de garantir que os web sites includos na lista fossem seguros,
atuais e ricos em contedo. A Seo I contm uma lista de metasites, a Seo II uma lista de web sites
categorizados por tipo de violncia, e a Seo III uma lista geral de web sites que podem ser de interesse para
aqueles envolvidos na pesquisa, preveno e defesa de direitos relacionados violncia.

Seo I. Metasites relacionados violncia

Abaixo se encontram cinco metasites que, tomados em conjunto, oferecem acesso a centenas de web sites
de organizaes relacionadas violncia no mundo todo. De cada um deles fornecida uma breve descrio.

Departamento de Preveno de Leses e Violncia da OMS: links externos

http://www.who.int/violence_injury_prevention/externalinks.htm
O Departamento de Preveno de Leses e Violncia da OMS oferece uma extensa lista de links externos
de organizaes no mundo todo que realizam pesquisa, preveno e defesa de direitos relacionados violncia.
Os web sites dessas agncias esto listados por regio geogrfica e pas e por tipo de violncia e outros
tpicos.

Economia de Guerras Civis, Crime e Violncia: links relacionados

http://www.worldbank.org/research/conflict
Este link, hospedado no web site do Banco Mundial, oferece acesso a web sites dedicados ao estudo de
conflitos. A lista inclui dados sobre variveis polticas e econmicas de pases que passaram por conflitos
internos violentos, informaes sobre organizaes e institutos que esto trabalhando na rea de soluo de
conflito, e sites que fornecem histricos e anlises de casos especficos de conflito interno.

Rede de Informaes para o Controle de Leses

http://www.injurycontrol.com/icrin
A Rede de Informaes para o Controle de Leses oferece uma lista dinmica dos principais recursos
relacionados pesquisa e controle de leses e violncia que podem ser acessados atravs da Internet. Os sites
esto listados por categorias, incluindo dados e estatsticas, pesquisas recentes, educao e treinamento. Em
contraste com a maioria dos sites de agncias federais e estaduais dos Estados Unidos, aqui h vrios sites de
outros pases.

Rede de Preveno de Leses

http://www.injuryprevention.org
A Rede de Preveno de Leses contm mais de 1.400 links com web sites de preveno de leses e
violncia no mundo todo. Os sites esto listados em ordem alfabtica e por categorias, como preveno de
violncia e suicdio, guerra e conflito. O site tambm oferece atualizaes semanais sobre artigos de revistas
especializadas, relatrios de agncias, crticas de livros e listas de oportunidades de trabalho recentes na rea
de pesquisa e preveno de leses e violncia.
326 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Centro contra Violncia e Maus-Tratos de Minnesota: cmara de compensao

eletrnica
http://www.mincava.umn.edu
A cmara de compensao eletrnica do Centro contra Violncia e Maus-Tratos de Minnesota fornece
artigos, registros de fatos e outros recursos de informao, assim como links para web sites sobre uma ampla
variedade de tpicos relacionados violncia, incluindo maus-tratos em crianas, violncia de gangues e
maus-tratos em idosos. O site tambm possui bancos de dados para pesquisa com mais de 700 manuais de
treinamento, vdeos e outros recursos educacionais.

Seo II. Web sites relacionados violncia

A Tabela 1 contm uma lista de web sites, principalmente home pages de organizaes envolvidas com
violncia, categorizadas segundo o tipo de violncia. Os web sites listados fornecem informaes no apenas
RECURSOS 3 2 7
328 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

sobre as prprias organizaes, como tambm acerca de tpicos relacionados violncia em geral.

Seo III. Outros web sites

A Tabela 2 apresenta uma lista de outros web que podem interessar os envolvidos com pesquisa, preveno
e defesa de direitos associados violncia. Esto principalmente relacionados a questes contextuais amplas
tais como desenvolvimento econmico e social, direitos humanos e crime, porm tambm contm algumas
ferramentas relevantes para melhorar a compreenso de leses relacionadas violncia.
 RECURSOS 3 2 9

Para os leitores sem acesso Internet, o Departamento de Preveno de Leses e Violncia da OMS tem a
satisfao de fornecer o endereo postal completo das organizaes listadas. Por gentileza, entrem em contato
com o Departamento no seguinte endereo:
Department of Injuries and Violence Prevention
World Health Organization
20 Avenue Appia
1211 Geneva 27
Switzerland
Tel.: +41 22 791 3480
Fax: +41 22 791 4332
Email:vip@who.int
ndice Remissivo
Obs.: os nmeros de pgina em negrito referem-se a entradas e definies principais.
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 NDICE REMISSIVO 3 5 1

Realizao