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MINISTRIO DA SADE

DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO

PARTO
NORMAL verso resumida

Braslia DF
2017
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade

DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO

PARTO
NORMAL verso resumida

Braslia DF
2017
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.
br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2017 verso eletrnica

Elaborao, distribuio e informaes:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8 andar
CEP: 70058-900 Braslia/DF
Tel: (61) 3315-3466
Site: http://conitec.gov.br/
E-mail: conitec@saude.gov.br

Superviso geral:
Clarice Alegre Petramale
Maria Esther de Albuquerque Vilela

Organizao:
vila Teixeira Vidal
Joo Batista Marinho de Castro Lima
Sonia Lansky

Elaborao de textos:
Aline Monte de Mesquita
Bruno Carvalho Cunha de Leo
Felipe de Araujo Bastos Vianna
Joo Batista Marinho de Castro Lima
Maria Elisa Cabanelas Pazos
Mauro Blini
Melania Maria Ramos de Amorim
Srgio Hecker Luz
Srgio Tadeu Martins Marba
Sibylle Emilie Vogt

Layout e diagramao:
Erika Freitas Pacheco Pereira

Normalizao:
Luciana Cerqueira Brito Editora MS/CGDI

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade.
Diretrizes nacionais de assistncia ao parto normal: verso resumida [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos, Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
51 p. : il.

Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf>


ISBN 978-85-334-2477-7

1. Parto normal. 2. Assistncia ao parto. 3. Administrao em sade. I. Ttulo.

CDU 618.4
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2017/0231
Ttulo para indexao:
National Guidelines for Normal Childbirth Care: short version
SUMRIO
APRESENTAO DAS DIRETRIZES ..................................................................................................................................... 4
1 INTRODUO E CONTEXTO .............................................................................................................................................. 6
2 ESCOPO E FINALIDADES ................................................................................................................................................. 8
2.1 Objetivos gerais ................................................................................................................................................... 8
2.2 Objetivos especficos ........................................................................................................................................... 8
3 A QUEM ESTAS DIRETRIZES SE DESTINAM .................................................................................................................... 9
3.1 Profissionais/usurios destas diretrizes .............................................................................................................. 10
4 QUEM DESENVOLVEU ESTAS DIRETRIZES ...................................................................................................................... 11
5 METODOLOGIA PARA ELABORAO DESTAS DIRETRIZES .............................................................................................. 12
5.1 Elaborao do escopo ......................................................................................................................................... 12
5.2 Processo para elaborao das Diretrizes ............................................................................................................. 12
5.3 Das evidncias s recomendaes ..................................................................................................................... 13
5.4 Reviso externa ................................................................................................................................................... 13
6 SUMRIO DE RECOMENDAES ..................................................................................................................................... 14
6.1 Local de assistncia ao parto ............................................................................................................................. 14
6.2 Cuidados gerais durante o trabalho de parto ...................................................................................................... 15
6.3 Alvio da dor no trabalho de parto ...................................................................................................................... 17
6.4 Assistncia no primeiro perodo do parto ............................................................................................................ 22
6.5 Assistncia no segundo perodo do parto ........................................................................................................... 25
6.6 Assistncia no terceiro perodo do parto ............................................................................................................. 28
6.7 Cuidados maternos imediatamente aps o parto ................................................................................................ 30
6.8 Assistncia ao recm-nascido ............................................................................................................................ 33
REFERNCIAS .................................................................................................................................................................... 44
ANEXOS .............................................................................................................................................................................. 46
Anexo A Membros do Grupo Elaborador ....................................................................................................................... 46
Anexo B Membros do Comit Executivo......................................................................................................................... 48
Anexo C Comit Consultivo ............................................................................................................................................ 49
APRESENTAO DAS DIRETRIZES
O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoo de vrias tecnologias e procedimentos com o objetivo de
torn-lo mais seguro para a mulher e seu beb. Se por um lado, o avano da obstetrcia contribuiu com a melhoria dos
indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais, por outro permitiu a concretizao de um modelo que considera
a gravidez, o parto e o nascimento como doenas e no como expresses de sade, expondo as mulheres e recm-nascidos a
altas taxas de intervenes, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa e apenas em situaes de necessidade, e no
como rotineiras. Esse excesso de intervenes deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos
no processo, esquecendo que a assistncia ao nascimento se reveste de um carter particular que vai alm do processo de
parir e nascer. Quando as mulheres procuram ajuda, alm da preocupao sobre a sua sade e a do seu beb, esto tambm
em busca de uma compreenso mais ampla e abrangente da sua situao, pois para elas e suas famlias o momento da
gravidez e do parto, em particular, nico na vida e carregado de fortes emoes. A experincia vivida por elas neste momento
pode deixar marcas indelveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas.

Por isso, torna-se imprescindvel a qualificao da ateno gestante, a fim de garantir que a deciso pela via de parto
considere os ganhos em sade e seus possveis riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a
equipe de sade que a atende.

As Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal nasceram de um esforo do Ministrio da Sade, por meio da
Coordenao-Geral de Sade da Mulher do Departamento de Aes Programticas Estratgicas, da Secretaria de Ateno
Sade do Ministrio da Sade (CGSM/DAPES/ SAS/MS), em conjunto com diversas reas do Ministrio e outras instituies,
sociedades e associaes de profissionais (mdicos e de enfermagem) e das mulheres, no intuito de qualificar o modo de
nascer no Brasil.

Estas Diretrizes foram elaboradas por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador das Diretrizes (GED), composto por
mdicos obstetras, mdicos de famlia, clnicos gerais, mdico neonatologista, mdico anestesiologista e enfermeiras
obsttricas, convidados pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC) e pela Coordenao-Geral
da Sade da Mulher (CGSM/DAPES/SAS/MS).

O escopo das Diretrizes e as perguntas a serem respondidas foram definidos com a participao de um grupo ampliado de
interessados (Grupo Consultivo), entre eles sociedades e associaes mdicas, de enfermagem e das mulheres, agncias
reguladoras, pesquisadores, profissionais e conselhos de profissionais da sade, alm de reas tcnicas do Ministrio da
Sade e a CONITEC.

O documento resultante do consenso obtido pelo grupo ampliado foi apresentado CONITEC, em sua 42 Reunio, realizada
nos dias 02 e 03 de dezembro de 2015, na qual os membros dessa Comisso apreciaram a proposta com recomendao
preliminar favorvel, sendo, ento, disponibilizada para Consulta Pblica.

Logo, esta verso das Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal inclui as modificaes que foram realizadas aps
a Consulta Pblica. Esta ficou disponvel para contribuies no perodo de 12 de janeiro de 2016 a 29 de fevereiro de 2016,
perodo estendido por solicitao da Associao Mdica Brasileira (AMB).

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Foram recebidas 396 contribuies, das quais: 66 de mulheres, 24 de familiares, amigos ou cuidadores, 233 de profissionais
da sade, 63 de interessados no tema e 10 de pessoas jurdicas, incluindo empresas (2), instituio de ensino (1), sociedades
mdicas (3) e grupos/associao/organizao de pacientes (2) e outros (2).

Do total de contribuies, a maioria (84%) foi feita por mulheres. Na avaliao geral, 79% avaliaram as Diretrizes como boas
ou muito boas, 7% como regulares e 14% como ruins ou muito ruins.

Todas as contribuies foram analisadas pelo Grupo Elaborador e apresentadas ao Grupo Consultivo, em reunio realizada no
dia 17 de maro de 2016, em que estiveram presentes representantes de entidades mdicas, de enfermagem, de hospitais,
de associaes em defesa dos direitos das mulheres, de universidades, bem como especialistas em sade da mulher e
gestores da sade. Nesta reunio, foi discutida amplamente a pertinncia da alterao ou no do contedo das Diretrizes
a partir de cada contribuio, e da discusso surgiram os consensos em torno das alteraes pertinentes que poderiam ser
feitas, luz das contribuies da Consulta Pblica e das evidncias encontradas nas Diretrizes e nas fontes verificadas no
processo de adaptao.

Importante ressaltar que s foram feitas alteraes que no infringissem a metodologia de adaptao de diretrizes clnicas
(ADAPTE) e que no fossem contrrias s evidncias encontradas.

O resultado da Consulta Pblica, bem como a anlise de seu contedo, foram apresentados em reunio do plenrio da
CONITEC no dia 06 de abril de 2016, que aprovou o documento na ntegra, apenas com a ressalva de que fosse alterado o
ttulo para Diretrizes Nacionais (no plural) de Assistncia ao Parto Normal, e que fossem includos no corpo do documento,
nominalmente, todos os representantes de entidades de classe que participaram das reunies do Grupo Consultivo.

Em fevereiro de 2017 a Portaria no 353, de 14 de fevereiro de 2017, que aprova as Diretrizes Nacionais de Assistncia ao
Parto Normal publicada.

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1 INTRODUO E CONTEXTO
A cada ano acontecem no Brasil cerca de 3 milhes de nascimentos, envolvendo quase 6 milhes de pessoas, ou seja,
as parturientes e os seus filhos ou filhas, com cerca de 98% deles acontecendo em estabelecimentos hospitalares, sejam
pblicos ou privados (1,2). Isso significa que, a cada ano, o nascimento influencia parcela significativa da populao brasileira,
considerando as famlias e o seu meio social.

Consolidado em nosso meio, o nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoo de vrias tecnologias e
procedimentos com o objetivo de torn-lo mais seguro para a mulher e seu filho ou filha. De fato, os avanos da obstetrcia
contriburam com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais em todo o mundo. Entretanto,
as mulheres e recm-nascidos so expostos a altas taxas de intervenes, como a episiotomia, o uso de ocitocina, a cesariana,
aspirao naso-faringeana, entre outras. Tais intervenes, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa, apenas em
situaes de necessidade, so muito comuns, atingindo um grande nmero de mulheres e seus filhos ou filhas que so
assistidas em hospitais no pas. Esse excesso de intervenes deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e
culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistncia ao nascimento se reveste de um carter particular que vai
alm do processo de adoecer e morrer. Quando as mulheres procuram ajuda, alm da preocupao sobre a sua sade e a do
seu filho ou filha, esto tambm em busca de uma compreenso mais ampla e abrangente da sua situao, pois para elas e
suas famlias o momento da gravidez e do parto, em particular, nico na vida e carregado de fortes emoes. A experincia
vivida por eles neste momento pode deixar marcas indelveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas

Como resultado de presses da opinio pblica e consumidores de servios de sade, principalmente nos pases mais
desenvolvidos, assim como o surgimento de novas evidncias cientficas, a prtica obsttrica tem sofrido mudanas
significativas nos ltimos 20-30 anos, com uma maior nfase na promoo e resgate das caractersticas naturais e fisiolgicas
do parto e nascimento (3). Com isso, vrios procedimentos hospitalares tm sido questionados pela carncia de evidncias
cientficas que os suportem, a existncia de evidncias que os contra-indiquem e por trazerem desconforto mulher. Tambm
os ambientes onde o nascimento tem lugar tm sofrido modificaes, tornando-se mais aconchegantes e com rotinas mais
flexveis, permitindo que a mulher e sua famlia possam participar e expressar livremente suas expectativas e preferncias.
Surgem tambm, como opo, modalidades de assistncia em ambientes no hospitalares, como o parto domiciliar e em
centros de nascimento dentro ou fora dos hospitais. Questiona-se tambm o predomnio do profissional mdico na assistncia,
com o fortalecimento das enfermeiras obsttricas e obstetrizes como atores importantes no processo assistencial.

Alm do mais, h uma grande diversidade de prticas clnicas nos diversos ambientes de ateno e, frequentemente, tambm
ocorre uma grande variedade de condutas aplicveis a situaes semelhantes. Esta variedade de prticas pode colocar
em risco a segurana das parturientes e seus filhos ou filhas j que, em muitos casos, no devem estar recebendo a
assistncia mais adequada s suas necessidades e de acordo com as melhores evidncias derivadas de estudos cientficos
bem desenhados. Em outros casos tambm, podem estar sendo submetidas a prticas diagnsticas ou teraputicas com
potencial de provocar danos. Adicionalmente, a enorme expanso do conhecimento cientfico publicado nos ltimos anos
dificulta a sua aquisio de forma rpida e eficiente por parte daqueles envolvidos na assistncia. Muitos problemas podem
ter a sua origem na aplicao inadequada do conhecimento ou mesmo a no aplicao da prtica mais eficaz para lidar com
situaes especficas.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

As diretrizes clnicas baseadas em evidncias fornecem uma ferramenta adequada de consulta para os profissionais na sua
atividade diria j que, se corretamente desenvolvidas, com avaliao sistemtica e sintetizao da informao cientfica
disponvel, so potentes aliadas na tomada de decises. Nesse processo, as habilidades e experincia clnica do provedor de
cuidados associadas s expectativas e necessidades nicas das mulheres e suas famlias, mais a informao derivada da
melhor pesquisa cientfica, formam o trip que se chama de prtica clnica baseada em evidncia, uma das regras bsicas
para uma assistncia focada na qualidade.

Em junho de 2011 o Governo Brasileiro instituiu a Rede Cegonha no mbito do SUS (Sistema nico de Sade) (4), visando a
assegurar mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio, bem
como criana o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis. Entre os objetivos da Rede
Cegonha est o de fomentar a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e sade da criana com foco
na ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero aos vinte e quatro meses.
No componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha figura como ao a adoo de prticas de ateno sade baseada
em evidncias cientficas nos termos do documento da Organizao Mundial da Sade, de 1996: Boas prticas de ateno
ao parto e ao nascimento (5). Seguindo essas determinaes, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno
Sade, da Secretaria de Cincia Tecnologia e Insumos Estratgicos e seus respectivos Departamento de Aes Programticas
e Estratgicas e Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS), solicitou Coordenao-Geral da
Sade da Mulher (CGSM) e Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC) a elaborao de diretrizes
para a assistncia ao parto normal, para utilizao no SUS e Sade Suplementar no Brasil.

A proposta desse documento reunir informaes resumidas sobre a elaborao, a metodologia e as recomendaes das
Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto, no sentido de dar transparncia e acesso rpido e fcil para toda a sociedade
sobre o resultado desse trabalho. O documento na ntegra, com toda a descrio das evidncias que respaldaram as
recomendaes, bem como as adaptaes que foram feitas est disponvel em <http://conitec.gov.br>.

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2 ESCOPO E FINALIDADES

2.1 Objetivos gerais


Sintetizar e avaliar sistematicamente a informao cientfica disponvel em relao s prticas mais comuns na
assistncia ao parto e ao nascimento fornecendo subsdios e orientao a todos os envolvidos no cuidado, no
intuito de promover, proteger e incentivar o parto normal

2.2 Objetivos especficos


Promover mudanas na prtica clnica, uniformizar e padronizar as prticas mais comuns utilizadas na assistncia
ao parto normal;

Diminuir a variabilidade de condutas entre os profissionais no processo de assistncia ao parto;

Reduzir intervenes desnecessrias no processo de assistncia ao parto normal e consequentemente


os seus agravos;

Difundir prticas baseadas em evidncias na assistncia ao parto normal; e

Recomendar determinadas prticas sem, no entanto, substituir o julgamento individual do profissional, da


parturiente e dos pais em relao criana, no processo de deciso no momento de cuidados individuais.

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3 A QUEM ESTAS DIRETRIZES SE DESTINAM
Estas Diretrizes devero servir de referncia e orientao para a assistncia a:

mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado (espontneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de
gestao com feto nico, vivo e em apresentao ceflica;

gestantes com ruptura prematura de membranas no termo ou imediatamente antes do parto;

parturientes que apresentarem eliminao de mecnio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto;

anormalidades ou complicaes mais comuns encontradas na assistncia ao trabalho de parto e parto em todas as
suas fases;

recm-nascido normal imediatamente aps o parto e nas primeiras horas de vida;

recm-nascido imediatamente aps o parto na presena de lquido meconial;

recm-nascido normal em alojamento conjunto e no momento da alta; e

aleitamento materno e estmulo amamentao.

As seguintes situaes no esto cobertas por estas Diretrizes:

mulheres em trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas de gestao);

conduta em outras anormalidades ou complicaes do trabalho de parto e parto no constantes das diretrizes;

mulheres com diagnstico de morte fetal ou com complicaes da gestao tais como desordens hipertensivas,
diabetes, gravidez mltipla, restrio de crescimento fetal, apresentaes anmalas, etc.;

mtodos e tcnicas de induo do parto;

tcnicas de parto vaginal operatrio ou cesariana;

mulheres que necessitem de cuidados adicionais por infeco pelo HIV, herpes genital, estreptococo do grupo B ou
outras infeces;

tratamento da hemorragia ps-parto.

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MINISTRIO DA SADE

Nas mulheres em trabalho de parto a termo, espontneo ou induzido, com complicaes da gestao, tais como
desordens hipertensivas, diabetes, gravidez mltipla, restrio de crescimento fetal, etc., estas Diretrizes tambm
podem servir de referncia j que algumas prticas e intervenes podem ser semelhantes.
Para efeito destas Diretrizes entende-se como parto normal ou espontneo aquele que no foi assistido por
frceps, vcuo extrator ou cesariana, podendo ocorrer intervenes baseadas em evidncias, em circunstncias
apropriadas, para facilitar o progresso do parto e um parto vaginal normal, tais como:

estimulao do trabalho de parto com ocitocina;

ruptura artificial de membranas;

alvio farmacolgico da dor (peridural, opiides, xido nitroso);

alvio no farmacolgico da dor; ou

manobra ativa no terceiro perodo.

3.1 Profissionais/usurios destas Diretrizes


Audincia primria:

Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistncia ao parto, tais como: mdicos obstetras, pediatras,
neonatologistas, anestesiologistas, generalistas, enfermeiras obsttricas, obstetrizes, enfermeiras assistenciais,
tcnicos de enfermagem, etc.

Todos os profissionais em processo de treinamento envolvidos diretamente na assistncia, tais como: especializandos
e residentes de enfermagem obsttrica e neonatal, graduandos de obstetrcia e mdicos residentes de obstetrcia,
neonatologia e anestesiologia.

Audincia secundria:

Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistncia ao parto como fisioterapeutas, psiclogos, etc.

Estudantes de graduao na prtica de estgio curricular ou extra-curricular envolvidos no processo de assistncia


ao parto.

As mulheres, seus familiares ou representantes.

Doulas, educadores perinatais, etc.

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4 QUEM DESENVOLVEU ESTAS DIRETRIZES
Estas Diretrizes foram elaboradas por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador das Diretrizes (GED), convidados pela
CONITEC e CGSM/DAPES/SAS/MS. O grupo foi composto por mdicos obstetras, mdicos de famlia, clnicos gerais, mdico
neonatologista, mdico anestesiologista e enfermeiras obsttricas. Foi designado como coordenador do GED um mdico
obstetra. (Anexo I)

Foi criado tambm um Comit Executivo (Anexo II) do processo de elaborao das diretrizes, composto por profissionais do
DGITS/SCTIE/MS, que a Secretaria Executiva da CONITEC, e outros indicados pela CGSM/DAPES/SAS/MS. Esse Comit se
responsabilizou pela organizao, planejamento e logstica das oficinas do Conselho Consultivo e reunies do GED.

Todos os membros do GED declararam seus potenciais conflitos de interesses em formulrio prprio da CONITEC. No formulrio,
constam interesses relacionados com a indstria da sade ou qualquer outro interesse, comercial ou financeiro, com as
recomendaes das diretrizes.

Os recursos para o custeio das atividades do GED, Conselho Consultivo e Comit Executivo foram disponibilizados pelo
Ministrio da Sade. A participao de colaboradores da Agncia Nacional de Sade (ANS) foi custeada por esta Agncia.
Alguns membros do Conselho Consultivo tiveram suas despesas de deslocamento e estadia custeadas pelas suas respectivas
entidades. Os rgos financiadores no influenciaram nas decises do GED.

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5 METODOLOGIA PARA ELABORAO
DESTAS DIRETRIZES

5.1 Elaborao do escopo


O escopo das Diretrizes, assim como as questes a serem respondidas, foi elaborado em oficina realizada em Braslia, com a
participao de indivduos e instituies interessadas, convidados pela CGSM/DAPES/SAS/MS, que passou a ser chamado de
Conselho Consultivo, cujos membros esto relacionados no Anexo III.

5.2 Processo para elaborao das Diretrizes


Aps a listagem e aprovao das questes a serem respondidas, o painel organizador das Diretrizes, com a participao do
coordenador do Grupo Elaborador, decidiu inicialmente buscar por diretrizes j elaboradas por outros grupos ou instituies e
adapt-las ao contexto brasileiro, utilizando o instrumento ADAPTE (6).

O processo de busca identificou seis diretrizes disponveis em texto integral (7,8,9,10,11,12). Aps o processo de busca e
identificao, as diretrizes foram avaliadas por trs avaliadores independentes, utilizando o instrumento AGREE II (13), que
ranqueou as diretrizes por ordem de qualidade.

Aps essa avaliao inicial, que foi realizada no ms de outubro de 2014, o grupo elaborador das Diretrizes decidiu utilizar,
como fontes para a adaptao, as quatro diretrizes mais bem avaliadas, sendo excludas as duas com piores avaliaes.
O motivo da excluso foi porque obtiveram escore menor que 50% na avaliao geral. As duas diretrizes mais bem avaliadas
foram escolhidas como referncia principal para a adaptao (9,11), que seriam utilizadas para responder s questes clnicas
definidas no escopo. Caso nenhuma das duas diretrizes principais abordasse o tpico, as outras duas escolhidas, por ordem
decrescente no ranque da avaliao, seriam utilizadas para buscar a resposta.

Porm, aps a definio dessa metodologia, o National Institute for Health Care and Clinical Excelence (NICE) publicou, em
dezembro de 2014, a atualizao das suas diretrizes de 2007 (14). As diretrizes de 2014 atualizaram vrios dos tpicos das
diretrizes de 2007, mas no todos, com pesquisa na literatura at fevereiro de 2014. Aps essa publicao, as diretrizes de
2014 do NICE passaram a ser a fonte principal para a adaptao desenvolvida pelo Brasil.

Logo, as diretrizes utilizadas como referncia para a adaptao para o Brasil foram:

Care of healthy women and their babies during childbirth - NCCWCH NATIONAL COLLABORATING
CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Intrapartum care London. 2007 e 2014 (11,14).

Guia de Prtica Clnica sobre Cuidados com o Parto Normal - Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galcia. 2010 (9).

Guideline relative to low risk birth - Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2010 (10).

Management of labor. Bloomington (MN) - Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2013 (7).

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

5.3 Das evidncias s recomendaes


As recomendaes destas Diretrizes foram formuladas a partir das recomendaes das diretrizes-fonte de adaptao, com
modificao da linguagem que foi adaptada ao contexto brasileiro, mas relacionando-as explicitamente s evidncias que as
originaram. Algumas recomendaes foram modificadas de acordo com a realidade brasileira, mas mantendo a sua relao
com as evidncias analisadas nas diretrizes-fonte de adaptao. O motivo das modificaes est detalhado no texto que
contm as Diretrizes na ntegra. As recomendaes iniciais foram decididas atravs de consenso no Grupo Elaborador. As
questes contidas no escopo destas Diretrizes que no foram abordadas por nenhuma das diretrizes consultadas e no foram
respondidas, ficaro para a etapa de sua atualizao. Outras recomendaes foram elaboradas baseadas na legislao
brasileira, quando aplicvel, e por ausncia de evidncias que justificassem outra recomendao.

5.4 Reviso externa


Uma verso preliminar destas Diretrizes foi submetida a anlise e consideraes do Conselho Consultivo, composto
por indivduos e instituies listados no Anexo III. O Conselho Consultivo opinou sobre o texto e principalmente sobre as
recomendaes, fazendo as modificaes necessrias. O texto final da verso preliminar, com suas recomendaes, foi
aprovado pelo Conselho Consultivo, em oficina realizada em Braslia, a qual contou tambm com a participao de membros
do GED. Aps aprovao na oficina foi encaminhado subcomisso de anlise da Subcomisso de PCDT (Protocolos Clnicos
e Diretrizes Teraputicas) da CONITEC, e depois encaminhada plenria da CONITEC para aprovao. Aps aprovao na
plenria foi colocada em consulta pblica para receber contribuies da sociedade. As contribuies foram analisadas
pelo GED e pelo painel organizador e, quando factveis, estas foram incorporadas a estas Diretrizes, desde que mantendo a
relao com as evidncias contidas nas diretrizes-fonte de adaptao. Aps a incorporao das modificaes, o texto final foi
novamente aprovado em oficina do Conselho Consultivo e na plenria da CONITEC, sendo enviado para publicao.

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6 SUMRIO DE RECOMENDAES
A seguir so apresentadas as recomendaes de acordo com as sees das Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto
Normal. As Diretrizes na ntegra, com todas as tabelas, descries e discusses das evidncias, bem como todas as referncias
bibliogrficas, esto disponveis em <http://conitec.gov.br>.

6.1 Local de assistncia ao parto


1 Informar s gestantes de baixo risco de complicaes que o parto normal geralmente muito seguro tanto para a mulher
quanto para a criana.

2 Informar s gestantes de baixo risco sobre os riscos e benefcios dos locais de parto (domiclio, Centro de Parto Normal
extra, peri ou intra hospitalar, maternidade). Utilizar as tabelas 1, 2, 3 e 4 para tal. Informar tambm que as evidncias
so oriundas de outros pases, e no necessariamente aplicveis ao Brasil.

3 As mulheres nulparas ou multparas que optarem pelo planejamento do parto em Centro de Parto Normal (extra, peri ou
intra-hospitalar), se disponvel na sua rea de abrangncia ou prximos dessa, e cientes dos riscos e benefcios desses
locais, devem ser apoiadas em sua deciso.

4 Informar a todas as gestantes que a assistncia ao parto no domiclio no faz parte das polticas atuais de sade no pas.

5 Informar s nulparas de baixo risco de complicaes que o planejamento do parto no domiclio no recomendado tendo
em vista o maior risco de complicaes para a criana. Informar tambm que as evidncias so oriundas de outros pases
e no necessariamente aplicveis ao Brasil.

6 Informar s multparas de baixo risco de complicaes que, tendo em vista o contexto brasileiro, o parto domiciliar
no est disponvel no sistema de sade, por isso no h como recomendar. No entanto, no se deve desencorajar o
planejamento do parto no domiclio, desde que atenda o item 8.

7 As mulheres devem receber as seguintes informaes sobre o local de parto:


- acesso equipe mdica (obstetrcia, anestesiologia e pediatria);
- acesso ao cuidado no trabalho de parto e parto por enfermeiras obsttricas ou obstetrizes;
- acesso a mtodos de alvio da dor, incluindo os no farmacolgicos (banheira, chuveiro, massagens, etc.), analgesia
regional e outras substncias analgsicas;
- a probabilidade de ser transferida para uma maternidade (se esse no for o local escolhido), as razes porque isso pode
acontecer e o tempo necessrio para tal.

8 Assegurar que todas as mulheres que optarem pelo planejamento do parto fora do hospital tenham acesso em tempo hbil
e oportuno a uma maternidade, se houver necessidade de transferncia.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

9 Utilizar as tabelas 5, 6, 7 e 8 como instrumentos de avaliao das mulheres em relao escolha do local do parto:
- as tabelas 5 e 6 apresentam condies clnicas e situaes onde existe um risco aumentado para a me e a criana
durante ou imediatamente aps o parto e a assistncia em uma maternidade poderia reduzir este risco;
- os fatores listados nas tabelas 7 e 8 so razes para aconselhar as mulheres a planejarem o parto em uma
maternidade baseada em hospital, mas indica que outras situaes sejam levadas em considerao em relao ao local
do parto, tendo em vista a proximidade deste local com a maternidade e as preferncias da mulher;
- discutir os riscos e os cuidados adicionais que podem ser oferecidos em uma maternidade para que as mulheres possam
fazer uma escolha informada sobre o local planejado para o parto.

Profissional que assiste o parto


10 A assistncia ao parto e nascimento de baixo risco que se mantenha dentro dos limites da normalidade pode ser
realizada tanto por mdico obstetra quanto por enfermeira obsttrica e obstetriz.

11 recomendado que os gestores de sade proporcionem condies para a implementao de modelo de assistncia que
inclua a enfermeira obsttrica e obstetriz na assistncia ao parto de baixo risco por apresentar vantagens em relao
reduo de intervenes e maior satisfao das mulheres.

6.2 Cuidados gerais durante o trabalho de parto


Informaes e comunicao
12 Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso s informaes baseadas em evidncias e
serem includas na tomada de decises. Para isso, os profissionais que as atendem devero estabelecer uma relao
de confiana com as mesmas, perguntando-lhes sobre seus desejos e expectativas. Devem estar conscientes da
importncia de sua atitude, do tom de voz e das prprias palavras usadas, bem como a forma como os cuidados
so prestados.

13 Para estabelecer comunicao com a mulher os profissionais devem:


- cumprimentar a mulher com um sorriso e uma boa acolhida, se apresentar e explicar qual o seu papel nos cuidados e
indagar sobre as suas necessidades, incluindo como gostaria de ser chamada;
- manter uma abordagem calma e confiante, demonstrando ela que tudo est indo bem;
- bater na porta do quarto ou enfermaria e esperar antes de entrar, respeitando aquele local como espao pessoal da
mulher e orientar outras pessoas a fazerem o mesmo;
- perguntar mulher como ela est se sentindo e se alguma coisa em particular a preocupa;
- se a mulher tem um plano de parto escrito, ler e discutir com ela, levando-se em considerao as condies para a
sua implementao tais como a organizao do local de assistncia, limitaes (fsicas, recursos) relativas unidade e a
disponibiidade de certos mtodos e tcnicas;
- verificar se a mulher tem dificuldades para se comunicar da forma proposta, se possui deficicia auditivia, visual ou
intelectual; perguntar qual lngua brasileira (portugus ou libras) prefere utilizar ou, ainda, para o caso de mulheres
estrangeiras ou indgenas verificar se compreendem portugus;
- avaliar o que a mulher sabe sobre estratgias de alvio da dor e oferecer informaes balanceadas para encontrar quais
abordagens so mais aceitveis para ela;
- encorajar a mulher a adaptar o ambiente s suas necessidades;

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MINISTRIO DA SADE

- solicitar permisso mulher antes de qualquer procedimento e observaes, focando nela e no na tecnologia ou
documentao;
- mostrar mulher e aos seus acompanhantes como ajudar e assegurar-lhe que ela o pode fazer em qualquer momento e
quantas vezes quiser. Quando sair do quarto, avisar quando vai retornar;
- envolver a mulher na transferncia de cuidados para outro profissional, tanto quando solicitar opinio adicional ou no
final de um planto.

14 Durante o pr-natal informar as mulheres sobre os seguintes assuntos:


- riscos e benefcios das diversas prticas e intervenes durante o trabalho de parto e parto (uso de ocitocina, jejum,
episiotomia, analgesia farmacolgica, etc.);
- a necessidade de escolha de um acompanhante pela mulher para o apoio durante o parto. Este acompanhante deve
receber as informaes importantes no mesmo momento que a mulher;
- estratgias de controle da dor e mtodos disponveis na unidade, descrevendo os riscos e benefcios de cada mtodo
(farmacolgicos e no farmacolgicos);
- organizao e indicadores assistenciais do local de ateno ao parto, limitaes (fsica, recursos disponveis) relativos
unidade, bem como disponibilidade de certos mtodos e tcnicas;
- os diferentes estgios do parto e as prticas utilizadas pela equipe para auxiliar as mulheres em escolhas bem
informadas.

Apoio fsico e emocional


15 Todas as parturientes devem ter apoio contnuo e individualizado durante o trabalho de parto e parto, de preferncia por
pessoal que no seja membro da equipe hospitalar.

16 O apoio por pessoal de fora da equipe hospitalar no dispensa o apoio oferecido pelo pessoal do hospital.

17 Uma mulher em trabalho de parto no deve ser deixada sozinha, exceto por curtos perodos de tempo ou por sua
solicitao.

18 As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o trabalho de parto e parto, no invalidando o apoio dado
por pessoal de fora da rede social da mulher (ex. doula).

Dieta durante o trabalho de parto


19 Mulheres em trabalho de parto podem ingerir lquidos, de preferncia solues isotnicas ao invs de somente gua.

20 Mulheres em trabalho de parto que no estiverem sob efeito de opiides ou no apresentarem fatores de risco iminente
para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve.

21 Os antagonistas H2 e anticidos no devem ser utilizados de rotina para mulheres de baixo risco para anestesia geral
durante o trabalho de parto.

22 As mulheres que receberem opiides ou apresentarem fatores de risco que aumentem a chance de uma anestesia geral
devem receber antagonistas H2 ou anticidos.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Medidas de assepsia para o parto vaginal


23 A gua potvel pode ser usada para a limpeza vulvar e perineal se houver necessidade, antes do exame vaginal.

24 Medidas de higiene, incluindo higiene padro das mos e uso de luvas nicas no necessariamente estreis, so
apropriadas para reduzir a contaminao cruzada entre as mulheres, crianas e profissionais.

Avaliao do bem-estar fetal


25 A avaliao do bem-estar fetal em parturientes de baixo risco deve ser realizada com ausculta intermitente, em todos os
locais de parto:

Utilizar estetoscpio de Pinard ou sonar Doppler:


- realizar a ausculta antes, durante e imediatamente aps uma contrao, por pelo menos 1 minuto e a cada 30
minutos, registrando como uma taxa nica;
- registrar aceleraes e desaceleraes se ouvidas;
- Palpar o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para diferenciar os batimentos fetais e da me.

6.3 Alvio da dor no trabalho de parto


Experincia e satisfao das mulheres em relao dor no trabalho de parto
26 Os profissionais de sade devem refletir sobre como suas prprias crenas e valores influenciam a sua atitude em lidar
com a dor do parto e garantir que os seus cuidados apoiem a escolha da mulher.

Estratgias e mtodos no farmacolgicos de alvio da dor no trabalho de parto


27 Sempre que possvel deve ser oferecido mulher a imerso em gua para alvio da dor no trabalho de parto.

28 Os gestores nacionais e locais devem proporcionar condies para o redesenho das unidades de assistncia ao parto
visando a oferta da imerso em gua para as mulheres no trabalho de parto.

29 Se uma mulher escolher tcnicas de massagem durante o trabalho de parto que tenham sido ensinadas aos seus
acompanhantes, ela deve ser apoiada em sua escolha.

30 Se uma mulher escolher tcnicas de relaxamento no trabalho de parto, sua escolha deve ser apoiada.

31 A injeo de gua estril no deve ser usada para alvio da dor no parto.

32 A estimulao eltrica transcutnea no deve ser utilizada em mulheres em trabalho de parto estabelecido.

33 A acupuntura pode ser oferecida s mulheres que desejarem usar essa tcnica durante o trabalho de parto, se houver
profissional habilitado e disponvel para tal.

34 Apoiar que sejam tocadas as msicas de escolha da mulher durante o trabalho de parto.

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MINISTRIO DA SADE

35 A hipnose pode ser oferecida s mulheres que desejarem usar essa tcnica durante o trabalho de parto, se houver
profissional habilitado para tal.

36 Por se tratar de intervenes no invasivas e sem descrio de efeitos colaterais, no se deve coibir as mulheres que
desejarem usar audio-analgesia e aromaterapia durante o trabalho de parto.

37 Os mtodos no farmacolgicos de alvio da dor devem ser oferecidos mulher antes da utilizao de mtodos
farmacolgicos.

Analgesia inalatria
38 O xido nitroso a 50% em veculo especfico pode ser oferecido para alvio da dor no trabalho de parto, quando possvel e
disponvel, mas informar s mulheres que elas podem apresentar nusea, tonteiras, vmitos e alterao da memria.

Analgesia intramuscular e endovenosa


39 Os opiides no devem ser utilizados de rotina pois estes oferecem alvio limitado da dor e apresentam efeitos
colaterais significativos para a mulher (nusea, sonolncia e tonteira) e para a criana (depresso respiratria ao
nascer e sonolncia que pode durar vrios dias) assim como interferncia negativa no aleitamento materno.

40 Diante da administrao de opiides (EV ou IM) utilizar concomitantemente um anti-emtico.

41 At duas horas aps a administrao de opiides (EV ou IM) ou se sentirem sonolentas, as mulheres no devem entrar
em piscina ou banheira.

42 Analgesia com opiides acompanhada de aumento na complexidade da assistncia ao parto, como por exemplo: maior
necessidade de monitorizao e acesso venoso.

43 Uma vez que a segurana da realizao de analgesia farmacolgica no ambiente extra-hospitalar ainda no foi
estabelecida, esta restrita ao complexo hospitalar, seja bloco cirrgico ou PPP (sala de pr-parto, parto e ps-parto).

Analgesia regional
44 A analgesia regional deve ser previamente discutida com a gestante antes do parto, e seus riscos e benefcios devem ser
informados.

45 As seguintes informaes devem ser oferecidas mulher:


- a analgesia regional s est disponvel no ambiente hospitalar;
- mais eficaz para alvio da dor que os opiides;
- no est associada com aumento na incidncia de dor lombar;
- no est associada com primeiro perodo do parto mais longo ou aumento na chance de cesariana;
- est associada com aumento na durao do segundo perodo do parto e na chance de parto vaginal instrumental;
- necessita de nvel mais elevado de monitorao e a mobilidade pode ser reduzida.

46 Uma vez que a segurana da realizao de analgesia farmacolgica no ambiente extra-hospitalar ainda no foi
estabelecida, esta restrita ao complexo hospitalar, seja bloco cirrgico ou PPP (sala de pr-parto, parto e ps-parto).

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

47 A solicitao materna por analgesia de parto compreende indicao suficiente para sua realizao, independente da fase
do parto e do grau de dilatao. Isto inclui parturientes em fase latente com dor intensa, aps esgotados os mtodos no
farmacolgicos.

48 A analgesia peridural e a analgesia combinada raqui peridural (RPC) constituem tcnicas igualmente eficazes para
alvio da dor de parto. A escolha entre elas ser influenciada pela experincia do anestesiologista com a tcnica.

49 Iniciar a analgesia peridural com as substncias usuais (bupivacana, ropivacana e levobupivacana) diludas na dose:
volume 13 a 20 ml em concentrao de 0,0625% a 0,1%, acrescidos de fentanila (2 mcg/ml), ou opiide lipossolvel em
dose equipotente.

50 Quando se pretende fornecer alvio rpido da dor, sem elevao da dose de anestsico, a via intratecal a tcnica de
escolha.

51 Quando se utilizar a RPC, adequar a dose ao momento do parto:


- fase no avanada do parto (doses prximas a 15 mcg de fentanila intratecal ou outro opiide lipossolvel em dose
equivalente);
- fase avanada do parto (bupivacana 1,25 mg intratecal ou outro anestsico em dose equivalente, associada ao opiide
lipossolvel).

52 A manuteno da analgesia via cateter peridural deve ser iniciada com a menor concentrao efetiva de cada anestsico;
como exemplo bupivacana 0,0625% ou ropivacana 0,1%, ambos acrescidas de fentanila (2 mcg/ml) ou doses
equipotentes de outro opiide lipossolvel.

53 A manuteno da analgesia via cateter peridural deve ser iniciada com volumes prximos a 10 ml/h.

54 A manuteno da analgesia via cateter peridural deve ser individualizada, levando em considerao a resposta
soluo inicial, assim como particularidades da mulher. Mediante resposta insatisfatria na primeira hora de infuso,
deve-se elevar a dose de anestsico, aumentando a taxa de infuso de forma escalonada at no mximo 20 ml/h.
Mediante resposta persistentemente insatisfatria deve-se elevar a concentrao do anestsico, aps revisar
posicionamento do cateter.

55 A manuteno da analgesia peridural em bolus intermitente ou sob regime de PCA (analgesia peridural controlada pela
paciente) so os modos preferidos de administrao para a manuteno da analgesia peridural.

56 A utilizao de um ou outro modo depender da disponibilidade de recursos locais.

57 No se recomendam rotineiramente altas concentraes de solues de anestesia local (0,25% ou acima de bupivacana
ou equivalente) para estabelecer ou manter a analgesia peridural.

58 Antes da realizao da analgesia regional de parto deve haver acesso venoso pr-estabelecido.

59 Pr-hidratao no deve ser utilizada de forma rotineira mas apenas em casos selecionados.

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MINISTRIO DA SADE

60 Toda gestante aps analgesia regional deve ser avaliada quanto ocorrncia de hipotenso arterial, sendo a necessidade
de hidratao ou suporte com substncias vasoativas avaliada individualmente.

61 A manuteno da hidratao deve obedecer a recomendao citada no tem dieta no trabalho de parto. Convm ressaltar
que, em funo da administrao de opiides, a oferta de dieta com resduos proscrita aps anestesia regional.

62 A gestante sob analgesia peridural, quando se sentir confortvel e segura, deve ser encorajada a deambular e adotar
posies mais verticais.

63 A administrao da soluo peridural no deve ser interrompida no intuito de se otimizar desfechos, mas deve obedecer
as necessidades e desejo materno, ainda que no perodo expulsivo.

64 O cateter peridural, instalado durante o parto, poder ser utilizado no terceiro estgio do parto, como, por exemplo, na
reparao perineal.

65 Aps confirmados os 10 cm de dilatao, no se deve incentivar a gestante a realizar puxos, exceto se tardiamente
(sugere-se no mnimo aps 1 hora de dilatao total) ou quando a cabea fetal se tornar visvel.

66 Os puxos devem ser sempre durante a contrao.

67 Aps constatado 10 cm de dilatao, devem ser estabelecidas estratgias para que o nascimento ocorra em at 4 horas,
independente da paridade.

68 A administrao de ocitocina aps analgesia regional no recomendada de rotina e deve obedecer as recomendaes
referentes ao uso de uterotnicos expostas nas sees especficas.

69 A tcnica de analgesia no parto deve visar o controle adequado da dor com o menor comprometimento possvel das
funes sensoriais, motoras e autonmicas. Para isto a iniciao e manuteno da analgesia com baixas concentraes
de anestsico local constitui fator fundamental, particularmente importante para que as parturientes se mantenham em
movimento.

70 Toda gestante submetida a analgesia de parto dever estar com monitorizao bsica previamente instalada (Presso
Arterial No Invasiva - PANI a cada 5 minutos e oximetria de pulso).

71 Estando sob monitorizao, aps 15 minutos da administrao do(s) agente(s), a gestante dever ser avaliada quanto
resposta (nvel do bloqueio, sensibilidade perineal, testes de funo motora , teste do equilbrio e de hipotenso postural).
Caso a avaliao seja desfavorvel mobilizao ou se constate estado de anestesia (hiposensibilidade e bloqueio
motor) a gestante dever permanecer no leito sob vigilncia constante at nova reavaliao. Caso a avaliao seja
favorvel, somente estado de analgesia, a gestante estar sem impedimentos para deambular e assumir a posio
que desejar.

72 Caso a avaliao seja desfavorvel mobilizao ou se constate estado de anestesia (hiposensibilidade e bloqueio
motor), os quais persistem mesmo aps o terceiro estgio, a gestante dever ser encaminhada a SRPA (Sala de
Recuperao Ps-Anestsica) e permanecer no leito sob vigilncia constante at alta pelo mdico anestesiologista.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

73 A rotina de monitorao para iniciao da analgesia de parto deve ser repetida nos momentos de doses de resgate via
cateter peridural.

74 Se aps 30 minutos do incio da analgesia ou dose de resgate for constatada inefetividade, o anestesiologista dever
considerar falha tcnica ou revisar individualmente as necessidades de alvio da parturiente.

75 Uma vez realizada analgesia de parto, ainda que no ocorram doses de resgate, o anestesiologista dever acompanhar a
parturiente, com avaliao horria, at o terceiro perodo.

76 Considerando a possibilidade de complicaes, todo cateter peridural deve ser retirado pelo mdico anestesiologista.
A gestante no poder receber alta do bloco obsttrico, unidade PPP ou SRPA com cateter instalado, exceto com a
autorizao do anestesiologista.

77 Toda parturiente submetida a incio de analgesia regional ou doses adicionais de resgate, seja qual for a tcnica, deve
sersubmetida a ausculta intermitente da FCF de 5 em 5 minutos por no mnimo 30 minutos. Uma vez alterado deve-
se instalar CTG, assim como proceder a cuidados habituais como decbito lateral esquerdo e avaliar necessidade de
otimizao das condies respiratrias e circulatrias. Caso no ocorra melhora, seguir diretrizes prprias para conduta
no estado fetal no tranquilizador.

78 Se ocorrerem anormalidades graves da FCF, no transitrias, considerar outra causa que no analgesia regional e seguir
diretrizes prprias para conduta no estado fetal no tranquilizador.

Ruptura prematura de membranas (RPM) no termo


79 No realizar exame especular se o diagnstico de ruptura das membranas for evidente.

80 Se houver dvida em relao ao diagnstico de ruptura das membranas realizar um exame especular. Evitar toque
vaginal na ausncia de contraes.

81 Explicar s mulheres com ruptura precoce de membranas no termo que:


- o risco de infeco neonatal grave de 1%, comparado com 0,5% para mulheres com membranas intactas;
- 60% das mulheres com ruptura precoce de membranas no termo entrar em trabalho de parto dentro de 24 horas;
- a induo do trabalho de parto apropriada dentro das 24 horas aps a ruptura precoce das membranas.

82 At que a induo do trabalho de parto seja iniciada ou se a conduta expectante for escolhida pela gestante para
alm de 24 horas:
- aconselhar a mulher a aguardar em ambiente hospitalar;
- medir a temperatura a cada 4 horas durante o perodo de observao e observar qualquer alterao na cor ou cheiro das
perdas vaginais;
- se a mulher optar por aguardar no domiclio manter as mesmas recomendaes anteriores e inform-la que tomar banho
no est associado com um aumento da infeco, mas ter relaes sexuais pode estar.

83 Avaliar a movimentao fetal e a frequncia cardaca fetal na consulta inicial e depois a cada 24 horas aps a ruptura
precoce das membranas, enquanto a mulher no entrar em trabalho de parto, e aconselh-la a comunicar imediatamente
qualquer diminuio nos movimentos fetais.

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MINISTRIO DA SADE

84 Se o trabalho de parto no se iniciar dentro de 24 horas aps a ruptura precoce das membranas, a mulher deve ser
aconselhada a ter o parto em uma maternidade baseada em hospital, com servio de neonatologia.

Eliminao de mecnio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto


85 No se aconselha o uso de sistemas de gradao e classificao de mecnio para a conduta na eliminao de mecnio
imediatamente antes ou durante o trabalho de parto, exceto quando se considerar a amnioinfuso ou como critrio de
transferncia. Ver recomendaes 87, 96 e 97.

86 Tanto a monitorao eletrnica contnua da frequncia cardaca fetal, se disponvel, como a ausculta fetal intermitente,
seguindo tcnicas padronizadas, podem ser utilizadas para avaliao do bem-estar fetal diante da eliminao de
mecnio durante o trabalho de parto.

87 Considerar a realizao de amnioinfuso diante da eliminao de mecnio moderado a espesso durante o trabalho de
parto, se no houver disponibilidade de monitorao eletrnica fetal contnua.

88 No existem evidncias para recomendar ou no recomendar a cesariana apenas pela eliminao isolada de mecnio
durante o trabalho de parto.

6.4 Assistncia no primeiro perodo do parto


Diagnstico do incio do trabalho de parto e momento de admisso para
assistncia ou incio da assistncia no domiclio
89 Incluir o seguinte quando da avaliao precoce ou triagem de trabalho de parto em qualquer local de assistncia:
- indagar mulher como ela est e sobre os seus desejos, expectativas e preocupaes;
- indagar sobre os movimentos da criana, incluindo qualquer mudana nos mesmos;
- oferecer informaes sobre o que a mulher pode esperar na fase de latncia do trabalho de parto e o que fazer
se sentir dor;
- oferecer informaes sobre o que esperar quando procurar assistncia;
- estabelecer um plano de cuidados com a mulher, incluindo orientao de quando e com quem contatar posteriormente;
- oferecer orientao e apoio para o(s) acompanhante(s) da mulher.

90 Se uma mulher busca orientao ou assistncia em uma maternidade ou unidade de parto extra, peri ou intra-hospitalar:

E no est em trabalho de parto estabelecido ( 3 cm de dilatao cervical):


- ter em mente que a mulher pode estar tendo contraes dolorosas, sem mudanas cervicais, e embora ainda no
esteja em trabalho de parto ativo, ela pode sentir que est pela sua prpria definio;
- oferecer apoio individual e alvio da dor se necessrio;
- encorajar e aconselhar a mulher a permanecer ou retornar para casa, levando em considerao as suas
preocupaes, a distncia entre a sua casa e o local do parto e o risco deste acontecer sem assistncia.

Estar em trabalho de parto estabelecido ( 4 cm de dilatao cervical):


- Admitir para assistncia

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Definio e durao das fases do primeiro perodo do trabalho de parto


91 Para fins destas Diretrizes, utilizar as seguintes definies de trabalho de parto:
Fase de latncia do primeiro perodo do trabalho de parto um perodo no necessariamente contnuo quando:
- h contraes uterinas dolorosas E
- h alguma modificao cervical, incluindo apagamento e dilatao at 4 cm.

Trabalho de parto estabelecido quando:


- h contraes uterinas regulares E
- h dilatao cervical progressiva a partir dos 4 cm.

92 A durao do trabalho de parto ativo pode variar:


- nas primparas dura em mdia 8 horas e pouco provvel que dure mais que 18 horas;
- nas multparas dura em mdia 5 horas e pouco provvel que dure mais que 12 horas.

Observaes e monitorao no primeiro perodo do parto


93 Registrar as seguintes observaes no primeiro perodo do trabalho de parto:
- frequncia das contraes uterinas de 1 em 1 hora;
- pulso de 1 em 1 hora;
- temperatura e PA de 4 em 4 horas;
- frequncia da diurese;
- exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupao com o progresso do parto ou em resposta aos desejos
da mulher (aps palpao abdominal e avaliao de perdas vaginais).

94 Um partograma com linha de ao de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, modelo da OMS
ou equivalente.

95 Transferir a mulher para uma maternidade baseada em hospital ou solicitar assistncia de mdico obstetra, se o mesmo
no for o profissional assistente, se qualquer uma das seguintes condies forem atingidas, a no ser que os riscos da
transferncia superem os benefcios.

Observaes da mulher:
- pulso >120 bpm em 2 ocasies com 30 minutos de intervalo;
- PA sistlica 160 mmHg OU PA diastlica 110 mmHg em uma nica medida;
- PA sistlica 140 mmHg OU diastlica 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo;
- proteinria de fita 2++ ou mais E uma nica medida de PA sistlica 140 mmHg ou diastlica 90 mmHg;
- temperatura de 38C ou mais em uma nica medida OU 37,5C ou mais em 2 ocasies consecutivas com 1 hora de
intervalo ;
- qualquer sangramento vaginal, exceto eliminao de tampo;
- presena de mecnio significativo;
- dor relatada pela mulher que difere da dor normalmente associada s contraes;
- progresso lento confirmado do primeiro e segundo perodos do trabalho de parto;
- solicitao da mulher de alvio da dor por analgesia regional;
- emergncia obsttrica incluindo hemorragia anteparto, prolapso de cordo, convulso ou colapso materno ou
necessidade de ressuscitao neonatal avanada.

23
MINISTRIO DA SADE

Observaes fetais:
- qualquer apresentao anmala, incluindo apresentao de cordo;
- situao transversa ou oblqua;
- apresentao ceflica alta (-3/3 De Lee) ou mvel em uma nulpara;
- suspeita de restrio de crescimento intra-uterino ou macrossomia;
- suspeita de anidrmnio ou polihidrmnio;
- frequncia cardaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm;
- desaceleraes da FCF ausculta intermitente.

96 Se mecnio significativo (verde escuro ou preto, grosso, tenaz, contendo grumos) estiver presente assegurar que:
-profissionais treinados em suporte avanado de vida neonatal estejam presentes no momento do parto.

97 Se mecnio significativo estiver presente, transferir a mulher para uma maternidade baseada em hospital de forma
segura desde que seja improvvel que o parto ocorra antes da transferncia se completar.

Intervenes e medidas de rotina no primeiro perodo do parto


98 O enema no deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto.

99 A tricotomia pubiana e perineal no deve ser realizada de forma rotineira durante o trabalho de parto.

100 A amniotomia precoce, associada ou no ocitocina, no deve ser realizada de rotina em mulheres em trabalho de
parto que estejam progredindo bem.

101 As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as posies que lhes sejam mais confortveis no
trabalho de parto.

Falha de progresso no primeiro perodo do trabalho de parto


102 Se houver suspeita de falha de progresso no primeiro estgio do trabalho de parto levar em considerao:
- o ambiente onde a mulher est sendo assistida;
- a atitude da mulher, se postura mais ativa ou no;
- estado emocional da mulher;
- o tipo de apoio e suporte fsico e emocional que a mulher estiver recebendo;
- paridade;
- dilatao e mudanas cervicais;
- contraes uterinas;
- altura e posio da apresentao;
- necessidade de referncia ou solicitao de assistncia profissional apropriada.

103 Se houver suspeita de falha de progresso na fase ativa do trabalho de parto considerar tambm para o diagnstico
todos os aspectos da evoluo do trabalho de parto , incluindo:
- dilatao cervical menor que 2 cm em 4 horas para as primparas;
- dilatao cervical menor que 2 cm em 4 horas ou um progresso lento do trabalho de parto para as multparas;
- descida e rotao do plo ceflico;
- mudanas na intensidade, durao e frequncia das contraes uterinas.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

104 Diante da suspeita de falha de progresso no primeiro estgio do trabalho de parto, considerar a realizao de
amniotomia se as membranas estiverem ntegras. Explicar o procedimento e avisar que o mesmo ir diminuir o
trabalho de parto por cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor das contraes.

105 Se a amniotomia for ou no realizada, realizar um exame vaginal aps 2 horas e confirmar falha de progresso se a
dilatao progredir menos que 1 cm.

106 Se for confirmada falha de progresso no primeiro estgio do parto:


- A mulher deve ser transferida para assistncia sob responsabilidade de mdico obstetra, se no estiver sob seus
cuidados. O mesmo dever realizar uma reviso e diagnosticar a falha de progresso e decidir sobre as opes de
conduta, incluindo o uso de ocitocina.
- Explicar que o uso de ocitocina aps a ruptura das membranas ir diminuir o tempo para o parto mas no
influenciar no tipo de parto ou outros desfechos.

107 Se as membranas estiverem ntegras e o diagnstico de falha de progresso for confirmado, aconselhar mulher a ser
submetida a uma amniotomia e repetir o exame vaginal 2 horas aps, independente do estado das membranas.

108 Oferecer apoio e controle efetivo da dor a todas as mulheres com falha de progresso no primeiro estgio do trabalho
de parto.

109 Informar s mulheres que a ocitocina ir aumentar a freqncia e intensidade das contraes e que a criana dever
ser monitorada continuamente ou com mais freqncia.

110 Oferecer analgesia peridural, se disponvel, se for indicado o uso de ocitocina.

111 Se a ocitocina for utilizada assegurar que os incrementos na dose no sejam mais frequentes do que a cada
30 minutos. Aumentar a dose de ocitocina at haver 4-5 contraes em 10 minutos.

112 Realizar exame vaginal 4 horas aps o incio da ocitocina:


- se a dilatao cervical aumentou menos que 2 cm aps 4 horas, uma reviso obsttrica adicional deve ser realizada
para avaliar a necessidade de cesariana;
- Se a dilatao cervical aumentou 2 cm ou mais aps 4 horas, continuar observao do progresso do parto.

6.5 Assistncia no segundo perodo do parto


Ambiente de assistncia, posies e imerso em gua
113 Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posio supina, decbito dorsal horizontal, ou posio semi-supina no
segundo perodo do trabalho de parto. A mulher deve ser incentivada a adotar qualquer outra posio que ela achar
mais confortvel incluindo as posies de ccoras, lateral ou quatro apoios

114 Informar s mulheres que h insuficincia de evidncias de alta qualidade, tanto para apoiar como para desencorajar o
parto na gua.

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MINISTRIO DA SADE

Puxos e manobra de Kristeller


115 Deve-se apoiar a realizao de puxos espontneos no segundo perodo do trabalho de parto em mulheres sem
analgesia, evitando os puxos dirigidos.

116 Caso o puxo espontneo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, deve-se oferecer outras estratgias para auxiliar o
nascimento, tais como suporte, mudana de posio, esvaziamento da bexiga e encorajamento.

117 Em mulheres com analgesia regional, aps a confirmao da dilatao cervical completa, o puxo deve ser adiado por
pelo menos 1 hora ou mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a cabea do beb
estiver visvel. Aps 1 hora a mulher deve ser incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contraes.

118 A manobra de Kristeller no deve ser realizada no segundo perodo do trabalho de parto.

Definio e durao do segundo perodo do trabalho de parto


119 Para fins destas Diretrizes, o segundo perodo do parto dever ser definido como:

fase inicial ou passiva: dilatao total do colo sem sensao de puxo involuntrio ou parturiente com analgesia e a
cabea do feto ainda relativamente alta na pelve;

fase ativa: dilatao total do colo, cabea do beb visvel, contraes de expulso ou esforo materno ativo aps a
confirmao da dilatao completa do colo do tero, na ausncia das contraes de expulso.

120 Se a dilatao completa do colo uterino for confirmada em uma mulher sem analgesia regional e no for identificado
puxo, uma nova avaliao mais aprofundada dever ser realizada em 1 hora para identificao da fase do segundo
perodo.

121 A distribuio dos limites de tempo encontrados nos estudos para a durao normal da fase ativa do segundo perodo
do trabalho parto a seguinte:

primparas: cerca de 0,52,5 horas sem peridural e 13 horas com peridural.

multparas: at 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural.

122 Para a conduta na falha de progresso do segundo perodo deve-se considerar a paridade, da seguinte maneira:

Nulparas:
- na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas aps o incio da fase ativa do segundo perodo;
- a confirmao de falha de progresso no segundo perodo deve ser feita quando este durar mais de 2 horas e a
mulher deve ser encaminhada, ou assistncia adicional solicitada, a mdico treinado na realizao de parto vaginal
operatrio, se o nascimento no for iminente.

Multparas:
- na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 2 horas aps o incio da fase ativa do segundo perodo;
- A confirmao de falha de progresso no segundo perodo deve ser feita quando este durar mais de 1 hora e a mulher

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

deve ser encaminhada, ou assistncia adicional solicitada, a mdico treinado na realizao de parto vaginal
operatrio, se o nascimento no for iminente.

Falha de progresso no segundo perodo do parto


123 Se houver prolongamento do segundo perodo do trabalho de parto, ou se a mulher estiver excessivamente estressada,
promover medidas de apoio e encorajamento e avaliar a necessidade de analgesia/anestesia.

124 Se as contraes forem inadequadas no incio do segundo perodo, considerar o uso de ocitocina e realizao de
analgesia regional.

125 Para as nulparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotao ou descida da apresentao) no
for adequado aps 1 hora de segundo perodo ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.

126 Para as multparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotao ou descida da apresentao) no
for adequado aps 30 minutos de segundo estgio ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.

127 Um mdico obstetra deve avaliar a mulher com prolongamento confirmado do segundo perodo do parto antes do uso
de ocitocina.

128 Aps a avaliao obsttrica inicial, manter a reviso a cada 15-30 minutos.

129 Considerar o uso de parto instrumental (vcuo-extrator ou frceps) se no houver segurana quanto ao bem estar fetal
ou prolongamento do segundo perodo.

130 Reconhecer que, em algumas ocasies, a necessidade de ajuda por parte da mulher no segundo estgio pode ser uma
indicao para o parto vaginal assistido quando o apoio falhar.

131 A escolha do instrumento para o parto instrumental depender das circunstncias clnicas e da experincia
do profissional.

132 Por ser um procedimento operatrio, uma anestesia efetiva deve ser oferecida para a realizao de um parto vaginal
instrumental.

133 Se a mulher recusar anestesia ou a mesma no estiver disponvel, realizar um bloqueio de pudendo combinado com
anestesia local do perneo durante o parto instrumental.

134 Mesmo se houver preocupao com o bem-estar fetal, uma anestesia efetiva pode ser realizada mas, se o tempo no
permitir, realizar um bloqueio de pudendo combinado com anestesia local do perneo durante o parto instrumental.

135 Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal no for possvel.

Cuidados com o perneo


136 No se recomenda a massagem perineal durante o segundo perodo do parto.

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137 Considerar aplicao de compressas mornas no perneo no segundo perodo do parto.

138 No se recomenda a aplicao de spray de lidocana para reduzir a dor perineal no segundo perodo do parto.

139 Tanto a tcnica de mos sobre (proteger o perneo e flexionar a cabea fetal) quanto a tcnica de mos prontas
(com as mos sem tocar o perneo e a cabea fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto
espontneo.

140 Se a tcnica de mos sobre for utilizada, controlar a deflexo da cabea e orientar mulher para no empurrar
nesse momento.

141 No realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontneo.

142 Se uma episiotomia for realizada, a sua indicao deve ser justificada, recomendando-se a mdio-lateral originando na
frcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ngulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus.

143 Assegurar analgesia efetiva antes da realizao de uma episiotomia.

6.6 Assistncia no terceiro perodo do parto


144 Reconhecer que o perodo imediatamente aps o nascimento um perodo bastante sensvel, quando a mulher e seus
acompanhantes vo finalmente conhecer a criana. Assegurar que a assistncia e qualquer interveno que for
realizada levem em considerao esse momento, no sentido de minimizar a separao entre me e filho.

145 Para efeito destas Diretrizes, utilizar as seguintes definies:


O terceiro perodo do parto o momento desde o nascimento da criana at a expulso da placenta e membranas.

A conduta ativa no terceiro perodo envolve um conjunto de intervenes com os seguintes componentes:
- uso rotineiro de substncias uterotnicas;
- clampeamento e seco precoce do cordo umbilical; e
- trao controlada do cordo aps sinais de separao placentria.

A conduta fisiolgica no terceiro perodo do parto envolve um conjunto de cuidados que inclui os seguintes
componentes:
- sem uso rotineiro de uterotnicos;
- clampemento do cordo aps parar a pulsao;
- expulso da placenta por esforo materno.

146 Considerar terceiro perodo prolongado aps decorridos 30 minutos. Seguir recomendaes 164-172 no caso de
placenta retida.

147 Manter observao rigorosa da mulher, com as seguintes avaliaes:


- condio fsica geral, atravs da colorao de pele e mucosas, respirao e sensao de bem-estar;
- perda sangunea

28
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148 Se houver hemorragia, reteno placentria, colapso materno ou qualquer outra preocupao quanto ao bem-estar
da mulher:
- solicitar assistncia de mdico obstetra para assumir o caso, se este no for o profissional assistente no momento;
- instalar acesso venoso calibroso e informar a purpera sobre a situao e os procedimentos previstos;
- se o parto ocorreu em domicilio ou unidade de parto extra ou peri-hospitalar, a purpera deve ser transferida
imediatamente para uma maternidade baseada em hospital.

149 Explicar mulher, antes do parto, as opes de conduta no terceiro perodo, com os riscos e benefcios de cada uma.

150 Explicar mulher que a conduta ativa:


- encurta o terceiro perodo em comparao com a conduta fisiolgica;
- est associado a nusea e vmitos em cerca de 100 mulheres em 1.000;
- est associado com um risco aproximado de 13 mulheres em 1.000 de uma hemorragia de mais de 1 litro; e
- est associada com um risco aproximado de 14 em 1.000 de uma transfuso de sangue.

151 Explicar mulher que a conduta fisiolgica:


- est associada a nusea e vmitos em cerca de 50 mulheres em 1.000;
- est associada com um risco aproximado de 29 mulheres em 1.000 de uma hemorragia de mais de 1 litro; e
- est associada com um risco aproximado de 40 mulheres em 1.000 de uma transfuso de sangue.

152 A conduta ativa recomendada na assistncia ao terceiro perodo do parto pois est associado com menor risco de
hemorragia e transfuso sangunea.

153 Se uma mulher com baixo risco de hemorragia ps-parto solicitar conduta expectante, apoi-la em sua escolha.

154 Para a conduta ativa, administrar 10 UI de ocitocina intramuscular aps o desprendimento da criana, antes do
clampeamento e corte do cordo. A ocitocina prefervel, pois est associada com menos efeitos colaterais do que a
ocitocina associada ergometrina.

155 Aps a administrao de ocitocina, pinar e seccionar o cordo.

No realizar a seco do cordo antes de 1 minuto aps o nascimento, a menos que haja necessidade de manobras
de ressuscitao neonatal.

Pinar o cordo antes de 5 minutos aps o nascimento para realizar a trao controlada do cordo como parte da
conduta ativa.

Se uma mulher solicitar o clampeamento e seco do cordo aps 5 minutos, apoi-la em sua escolha.

156 Aps a seco do cordo realizar trao controlada do mesmo.

157 A trao controlada do cordo, como parte da conduta ativa, s deve ser realizada aps administrao de ocitocina e
sinais de separao da placenta.

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158 Documentar o momento do clampeamento do cordo tanto na conduta ativa quanto na conduta expectante.

159 Mudar da conduta expectante para a conduta ativa se ocorrer:


- hemorragia;
- a placenta no dequitou 1 hora aps o parto.

160 Oferecer a conduta ativa, quando a mulher prefere encurtar o terceiro estgio do trabalho de parto.

161 No usar injeo de ocitocina na veia umbilical rotineiramente.

162 As mulheres que apresentarem fatores de risco para hemorragia ps-parto devem ser orientadas a ter o parto em uma
maternidade baseada em hospital, onde existem mais opes de tratamentos emergenciais;

163 Se uma mulher apresentar fatores de risco para hemorragia ps-parto, isso deve ser registrado no seu pronturio e
carto de pr-natal, para que um plano de assistncia no terceiro perodo do parto seja realizado.

Reteno placentria
164 Explicar para a mulher o que est acontecendo e quais sero os procedimentos necessrios

165 Providenciar um acesso venoso calibroso.

166 No usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta.

167 Usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta, se houver hemorragia.

168 Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer analgesia para este procedimento e providenciar, se a mulher demandar.

169 Providenciar transferncia antes da explorao uterina, se o parto ocorreu em uma modalidade extra-hospitalar.

170 No realizar remoo manual ou cirrgica sem analgesia adequada.

6.7 Cuidados maternos imediatamente aps o parto


Observao e monitorao da mulher imediatamente aps o parto
171 Realizar as seguintes observaes da mulher logo aps o parto:
- temperatura, pulso e presso arterial;
- lquios e contraes uterinas;
- examinar a placenta e membranas: avaliar suas condies, estrutura, integridade e vasos umbilicais;
- avaliao precoce das condies emocionais da mulher em resposta ao trabalho de parto e parto;
- mico bem sucedida.
- Transferir a mulher ou solicitar assistncia de mdico obstetra, se este no for o profissional responsvel, se
qualquer das seguintes situaes forem atingidas, a no ser que os riscos da transferncia superem os benefcios:
- pulso >120 bpm em 2 ocasies com 30 minutos de intervalo;

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- PA sistlica 160 mmHg OU PA diastlica 110 mmHg em uma nica medida;


- PA sistlica 140 mmHg OU diastlica 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de
intervalo;
- proteinria de fita 2++ ou mais E uma nica medida de PA sistlica 140 mmHg ou diastlica 90 mmHg;
- temperatura de 38C ou mais em uma nica medida OU 37,5C ou mais em 2 ocasies consecutivas com
1 hora de intervalo;
- bexiga palpvel e ausncia de mico 6 horas aps o parto;
- emergncia obsttrica hemorragia ps-parto, convulso ou colapso materno;
- placenta retida ou incompleta;
- laceraes perineais de terceiro e quarto graus ou outro trauma perineal complicado.

Cuidados com o perneo


172 O trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou laceraes, da
seguinte maneira:

Primeiro grau leso apenas da pele e mucosas

Segundo grau leso dos msculos perineais sem atingir o esfnciter anal

Terceiro grau leso do perneo envolvendo o complexo do esfncter anal:


- 3a lacerao de menos de 50% da espessura do esfncter anal
- 3b lacerao de mais de 50% da espessura do esfncter anal
- 3c lacerao do esfncter anal interno.

Quarto grau leso do perneo envolvendo o complexo do esfncter anal (esfncter anal interno e externo)
e o epitlio anal.

173 Antes de avaliar o trauma genital:


- explicar mulher o que ser realizado e o porqu;
- oferea analgesia adequada;
- assegurar boa iluminao;
- posicionar a mulher de maneira confortvel e com boa exposio das estruturas genitais.

174 Realizar o exame inicial de maneira gentil e sensvel. Isto pode ser feito imediatamente aps o parto.

175 Se for identificado trauma perineal, uma avaliao sistemtica do mesmo deve ser realizada.

176 Na avaliao sistemtica do trauma genital:


- explicar novamente o que ser realizado e porque;
- providenciar analgesia local ou regional efetiva;
- avaliar visualmente toda a extenso do trauma, incluindo as estruturas envolvidas, o pice da leso e o
sangramento;
- na suspeita de qualquer leso da musculatura perineal, realizar exame retal para verificar se ocorreu algum dano ao
esfncter anal externo e interno.

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177 Assegurar que o momento para essa avaliao sistemtica no interfira na relao me-filho exceto se houver
sangramento que requeira medidas de urgncia.

178 Ajudar a mulher a adotar uma posio que permita uma visualizao adequada do grau do trauma e para o reparo
Manter essa posio apenas pelo tempo necessrio para a avaliao sistemtica e reparo do perneo. Se no for
possvel uma avaliao adequada do trauma, a mulher dever ser assistida por mdico obstetra, se esse no for
o profissional que assistiu o parto. Se o parto ocorreu fora do hospital, a mesma dever ser transferida para uma
maternidade baseada em hospital.

179 Solicitar avaliao de um profissional mais experiente se houver incerteza quanto natureza e extenso do trauma
Transferir a mulher (com a criana) para uma maternidade baseada em hospital, se o parto ocorreu fora da mesma e se
o reparo necessitar de avaliao cirrgica ou anestsica especializada.

180 Documentar a avaliao sitemtica e os seus resultados.

181 Tanto as enfermeiras obsttricas ou obstetrizes, como os mdicos obstetras envolvidos na assistncia ao parto
devem estar adequadamente treinados na avaliao e reparo do trauma genital, certificando-se que essas habilidades
sejam mantidas.

182 Aconselhar a mulher que, no caso de trauma de primeiro grau, a ferida deve ser suturada, a fim de melhorar a
cicatrizao, a menos que as bordas da pele estejam bem apostas.

183 Aconselhar a mulher que, no caso de um trauma de segundo grau, o msculo deve ser suturado, a fim de melhorar
a cicatrizao.

184 Durante o reparo perineal:


- assegurar analgesia efetiva com a infiltrao de at 20 ml de lidocana 1% ou equivalente ou;
- realizar nova dose de anestscio peridural se a mulher estiver com catter, ou realizar uma anestesia espinhal.

185 Se a mulher relatar alvio inadequado da dor, a qualquer momento, levar isso em considerao imediatamente e
providenciar mtodo mais eficaz de alvio.

186 No h necessidade de sutura da pele se as suas bordas se apem aps a sutura do msculo, em trauma de segundo
grau ou episiotomia.

187 Se houver necessidade de sutura da pele, utilizar uma tcnica subcutnea contnua .

188 Realizar a reparao perineal usando uma tcnica de sutura contnua para a camada de parede vaginal e msculo.

189 Recomenda-se a utilizao de material de sutura sinttica absorvvel para suturar o perneo.

190 Observar os princpios bsicos seguintes ao realizar reparos perineais.


- Realize a reparao do trauma perineal utilizando tcnicas asspticas.
- Verifique os equipamentos e conte as compressas, gazes e agulhas antes e depois do procedimento.

32
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

- Uma boa iluminao essencial para identificar as estruturas envolvidas.


- O trauma de difcil reparao deve ser reparado por um mdico experiente sob anestesia local ou geral.
- Inserir um cateter vesical permanente por 24 horas para evitar reteno urinria.
- Certifique-se de que um bom alinhamento anatmico da ferida foi alcanado e que se d ateno aos
resultados estticos.
- Realizar exame retal aps a concluso do reparo em casos de trauma de difcil abordagem ou de 3o ou 4o graus,
para garantir que o material de sutura no foi acidentalmente inserido atravs da mucosa retal.
- Aps a concluso do reparo, documentar detalhadamente a extenso do trauma, o mtodo de reparao e os
materiais usados.
- Dar a informao mulher sobre a extenso do trauma, o alvio da dor, dieta, higiene e a importncia dos exerccios
do assoalho plvico.

191 Recomenda-se oferecer supositrios retais de anti-inflamatrios no esterides rotineiramente aps o reparo do trauma
perineal de primeiro e de segundo grau, desde que esses medicamentos no sejam contraindicados.

6.8 Assistncia ao recm-nascido


Assistncia imediatamente aps o parto
192 O atendimento ao recm-nascido consiste na assistncia por profissional capacitado, mdico (preferencialmente
pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obsttrico/obstetriz ou
neonatal), desde o perodo imediatamente anterior ao parto, at que o RN seja encaminhado ao Alojamento Conjunto
com sua me, ou Unidade Neonatal, ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pr-parto parto e puerprio (PPP)
seja mantido junto sua me, sob superviso da prpria equipe profissional responsvel pelo PPP.

193 recomendada a presena de um mdico pediatra adequadamente treinado em todos os passos da reanimao
neonatal.

194 Em situaes onde no possvel a presena de um mdico pediatra, recomendada a presena de um profissional
mdico ou de enfermagem adequadamente treinado em reanimao neonatal.

195 Os estabelecimentos de sade que mantenham profissional de enfermagem habilitado em reanimao neonatal
no momento do parto, dever possuir em sua equipe de retaguarda, durante 24 horas, ao menos um mdico que
tenha realizado treinamento terico-prtico em reanimao neonatal.

196 Realizar o ndice de Apgar ao primeiro e quinto minutos de vida, rotineiramente.

197 Coletar sangue de cordo para anlise de pH em recm-nascidos com alteraes clnicas, tais como respirao irregular
e tnus diminudo. No fazer a coleta de maneira rotineira e universal.

198 No se recomenda a aspirao orofaringeana e nem nasofaringeana sistemtica do recm-nascido saudvel.

199 No se recomenda realizar a passagem sistemtica de sonda nasogstrica e nem retal para descartar atresias no
recm-nascido saudvel.

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MINISTRIO DA SADE

200 Realizar o clampeamento do cordo umbilical entre 1 a 5 minutos ou de forma fisiolgica quando cessar a pulsao,
exceto se houver alguma contra indicao em relao ao cordo ou necessidade de reanimao neonatal.

201 A profilaxia da oftalmia neonatal deve ser realizada de rotina nos cuidados com o recm-nascido.

202 O tempo de administrao da profilaxia da oftalmia neonatal pode ser ampliado em at 4 horas aps o nascimento.

203 Recomenda-se a utilizao da pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa, tetraciclina a 1% para realizao
da profilaxia da oftalmia neonatal. A utilizao de nitrato de prata a 1% deve ser reservado apenas em caso de no se
dispor de eritromicina ou tetraciclina.

204 Todos os recm-nascidos devem receber vitamina K para a profilaxia da doena hemorrgica.

205 A vitamina K deve ser administrada por via intramuscular, na dose nica de 1 mg, pois este mtodo apresenta a melhor
relao de custo-efetividade.

206 Se os pais recusarem a administrao intramuscular, deve ser oferecida a administrao oral da vitamina K e eles
devem ser advertidos que este mtodo deve seguir as recomendaes do fabricante e exige mltiplas doses.

207 A dose oral e de 2 mg ao nascimento ou logo apos, seguida por uma dose de 2 mg entre o quarto e o setimo dia.

208 Para recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo, em adicao as recomendacoes para todos os neonatos, uma
dose de 2 mg via oral deve ser administrada apos 4 a 7 semanas, por causa dos niveis variaveis e baixos da vitamina K
no leite materno e a inadequada producao endogena.

209 Ao nascimento, avaliar as condies do recm-nascido especificamente a respirao, frequncia cardaca e tnus
no sentido de determinar se a ressuscitao necessria de acordo com diretrizes reconhecidas de reanimao
neonatal.

210 Todos os profissionais que prestam cuidados diretos no nascimento devem ser treinados em reanimao neonatal de
acordo com diretrizes reconhecidas de reanimao neonatal.

211 Em todas os locais de parto:


- planejar o cuidado e ter em mente que pode ser necessrio chamar por ajuda se o recm-nascido precisar de
ressuscitao;
- assegurar que existam recursos para ressuscitao e para transferncia do recm-nascido para outro local se
necessrio;
- desenvolver fluxogramas de referncia de emergncia e implement-los se necessrio.

212 Se o recm-nascido necessitar de ressuscitao bsica, iniciar com ar ambiente.

213 Minimizar a separao do recm-nascido e sua me, levando em considerao as circunstncias clnicas.

214 Se houver mecnio significativo e o recm-nascido no apresentar respirao, frequncia cardaca e tnus normais o

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

mesmo deve ser assistido segundo diretrizes reconhecidas de reanimao neonatal, incluindo realizao precoce de
laringoscopia e suco sob viso direta.

215 Se houver mecnio significativo e a criana estiver saudvel, a mesma deve ser observada em uma unidade com
acesso imediato a um neonatologista. Essas observaes devem ser realizadas com 1 e 2 horas de vida e depois de 2
em 2 horas por 12 horas.

216 Se no houver mecnio significativo, observar o recm-nascido com 1 e 2 horas de vida em todos os locais de parto.

217 Se qualquer um dos seguintes sinais forem observados, com qualquer grau de mecnio, o recm-nascido deve ser
avaliado por um neonatologista/pediatra (o recm-nascido e a me devem ser transferidos se no estiverem em uma
maternidade):
- frequncia respiratria > 60 ipm;
- presena de gemidos;
- frequncia cardaca < 100 bpm ou > 160 bpm;
- enchimento capilar acima de 3 segundos;
- temperatura corporal 38C ou 37,5C em 2 ocasies com 30 minutos de intervalo;
- saturao de oxignio < 95% (a medida da saturao de oxignio opcional aps mecnio no significativo);
- presena de cianose central confirmada pela Oximetria de pulso se disponvel.

218 Explicar os achados para a mulher e inform-la sobre o que procurar e com quem falar se tiver qualquer preocupao.

219 Estimular as mulheres a terem contato pele-a-pele imediato com a criana logo aps o nascimento.

220 Cobrir a criana com um campo ou toalha morna para mant-la aquecida enquanto mantm o contato pele-a-pele.

221 Evitar a separao me-filho na primeira hora aps o nascimento para procedimentos de rotina tais como, pesar, medir
e dar banho, a no ser que os procedimentos sejam solicitados pela mulher ou sejam realmente necessrios para os
cuidados imediatos do recm-nascido.

222 Estimular o incio precoce do aleitamento materno, idealmente na primeira hora de vida.

223 Registrar a circunferncia ceflica, temperatura corporal e peso aps a primeira hora de vida.

224 Realizar exame fsico inicial para detectar qualquer anormalidade fsica maior e para identificar problemas que possam
requerer transferncia.

225 Assegurar que qualquer exame, interveno ou tratamento da criana seja realizado com o consentimento dos pais e
tambm na sua presena ou, se isso no for possvel, com o seu conhecimento.

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MINISTRIO DA SADE

Tabela 1
Taxas de parto vaginal espontneo, transferncia para uma maternidade baseada em hospital e intervenes obsttricas
para cada local planejado para o parto: multparas de baixo risco (16, 17)

Nmero de incidncias por 1.000 multparas que do luz


Centro de Parto
Eventos Centro de Parto Normal Maternidade
Domiclio Normal peri ou
extra-hospitalar baseada em hospital
intra hospitalar
Parto vaginal
984* 980 967 927*
espontneo
Transferncia para
maternidade baseada 115* 94 125 10**
em hospital

Analgesia regional
(peridural ou 28* 40 60 121*
raquidiana***
Episiotomia 15* 23 35 56*
Cesariana 7* 8 10 35*

Parto instrumental
9* 12 23 38*
(frceps ou ventosa)

Transfuso de sangue 4 4 5 8

*Nmeros oriundos de Birthplace, 2011 e Blix et al., 2012 (todos os outros de Birthplace, 2011).
**Transferncia de uma maternidade baseada em hospital para outra devido a baixa capacidade ou resolutividade.
***Blix relatou analgesia peridural e Birthplace relatou peridural ou raquidiana.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Tabela 2
Resultados para o recm-nascido para cada local planejado de parto: multparas de baixo risco (16)

Nmero de incidncias por 1.000 multparas que do luz


Centro de Parto
Centro de Parto Normal Maternidade
Domiclio Normal peri ou
extra-hospitalar baseada em hospital
intra hospitalar
Recm-nascidos sem
997 997 998 997
problemas graves

Recm-nascidos com
3 3 2 3
problemas graves*

*Os problemas graves foram combinados no estudo: encefalopatia neonatal e sndrome de aspirao de mecnio foram os eventos adversos mais
comuns, juntos representaram 75% do total. As mortes fetais aps o incio do cuidado no trabalho de parto e morte neonatal na primeira semana de
vida representaram 13% dos eventos. Fratura de mero e clavcula foram eventos incomuns (menos de 4% dos eventos adversos).

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MINISTRIO DA SADE

Tabela 3
Taxas de parto vaginal espontneo, transferncia para uma maternidade baseada em hospital e intervenes obsttricas
para cada local planejado para o parto: nulparas de baixo risco (16,17)

Nmero de incidncias por 1.000 nulparas que do luz


Centro de Parto
Centro de Parto Normal Maternidade
Domiclio Normal peri ou
extra-hospitalar baseada em hospital
intra hospitalar
Parto vaginal
794* 813 765 688*
espontneo
Transferncia para
maternidade baseada 450* 363 402 10**
em hospital

Analgesia regional
(peridural ou 218* 200 240 349
raquidiana***
Episiotomia 165* 165 216 242*
Cesariana 80* 69 76 121*

Parto instrumental
126* 118 159 191*
(frceps ou ventosa)

Transfuso de sangue 12 8 11 16

*Nmeros oriundos de Birthplace, 2011 e Blix et al., 2012 (todos os outros de Birthplace, 2011).
**Transferncia de uma maternidade baseada em hospital para outra devido a baixa capacidade ou resolutividade.
***Blix relatou analgesia peridural e Birthplace relatou peridural ou raquidiana.

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DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Tabela 4
Resultados para o recm-nascido para cada local planejado de parto: nulparas de baixo risco (16)

Nmero de recm-nascidos por 1.000 nascimentos


Centro de Parto
Centro de Parto Normal Maternidade
Domiclio Normal peri ou
extra-hospitalar baseada em hospital
intra hospitalar
Recm-nascidos sem
991 995 995 995
problemas graves

Recm-nascidos com
9 5 5 5
problemas graves*

*Os problemas graves foram combinados no estudo: encefalopatia neonatal e sndrome de aspirao de mecnio foram os eventos adversos mais
comuns, juntos representaram 75% do total. As mortes fetais aps o incio do cuidado no trabalho de parto e morte neonatal na primeira semana de
vida representaram 13% dos eventos. Fratura de mero e clavcula foram eventos incomuns (menos de 4% dos eventos adversos).

39
MINISTRIO DA SADE

Quadro 1
Condies clnicas de alto risco indicando o planejamento do parto em uma maternidade

rea Nmero de recm-nascidos por 1.000 nascimentos


- Cardiopatia confirmada
Cardiovascular
- Hipertenso

- Asma que necessita aumento do tratamento ou tratamento hospitalar


Respiratria
- Fibrose Cstica

- Hemoglobinopatias anemia falciforme, beta-talassemia major


- Histria de doena tromboemblica
- Ppura trombocitopnica imune ou outro distrbio plaquetrio ou contagem de plaquetas
Hematolgica < 100.000/mL
- Doena de Von Willebrand
- Distrbio hemorrgico materno ou fetal
- Anticorpos atpicos que carreiam o risco de doena hemoltica do recm-nascido
- Diabetes
Endcrino
- Hipertireoidismo

- Fatores de risco para estreptococo do grupo B com necessidade de uso de antibiticos


durante o trabalho de parto
- Hepatite B/C com testes de funo heptica anormais
Infecciosa - Portadora ou infeco pelo HIV
- Toxoplasmose recebendo tratamento
- Varicela/Rubola/Herpes genital atual na me ou feto
- Tuberculose em tratamento

- Lpus eritematoso sistmico


Imune
- Esclerodermia

- Funo renal anormal


Renal
- Nefropatia necessitando superviso de especialista

- Epilepsia
Neurolgica - Miastenia Gravis
- Acidente vascular cerebral prvio

Gastrointestinal Hepatopatia com testes de funo heptica anormais

Psiquitrica Doena psiquitrica necessitando internao


Fonte:Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal, disponvel em www.conitec.gov.br

*Os problemas graves foram combinados no estudo: encefalopatia neonatal e sndrome de aspirao de mecnio foram os eventos adversos mais
comuns, juntos representaram 75% do total. As mortes fetais aps o incio do cuidado no trabalho de parto e morte neonatal na primeira semana de
vida representaram 13% dos eventos. Fratura de mero e clavcula foram eventos incomuns (menos de 4% dos eventos adversos).

40
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Quadro 2
Outros fatores de alto risco indicando o planejamento do parto em uma maternidade

Fator Informao adicional


- Morte fetal/neonatal inexplicada ou morte prvia relacionada a dificuldades intraparto.
- Recm-nascido prvio com encefalopatia neonatal.
- Pr-eclmpsia necessitando parto prematuro.
- Descolamento prematuro de placenta com resultado adverso.
- Eclmpsia.
Complicaes prvias - Ruptura uterina.
- Hemorragia ps-parto primria necessitando tratamento adicional ou transfuso de sangue.
- Placenta retida necessitando extrao manual em sala cirrgica.
- Cesariana.
- Distcia de ombro.

- Gestao mltipla.
- Placenta prvia.
- Pr-eclmpsia ou hipertenso gestacional.
- Trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de membranas pr-termo.
- Descolamento prematuro de placenta.
- Anemia hemoglobina < 8,5 g/dL no incio do trabalho de parto.
- Morte fetal.
- Induo do parto.
-Uso de drogas ilcitas.
Gravidez atual
- Dependncia de lcool necessitando avaliao ou tratamento.
- Diabetes gestacional.
- Apresentao anmala plvico ou transverso.
- IMC no incio do pr-natal > 35 kg/m2.
- Hemorragia anteparto recorrente.
- Pequeno para a idade gestacional nessa gravidez (< percentil 5 ou velocidade de crescimento
reduzida ao ultrassom).
- Frequncia Cardaca Fetal anormal/Doppler anormal.
- Oligohidrmnio ou polihidrmnio ao ultrassom.

Histria ginecolgica - Miomectomia.


prvia - Histerotomia.

Fonte: Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal, disponvel em <www.conitec.gov.br>.

41
MINISTRIO DA SADE

Quadro 3
Condies clnicas que indicam uma avaliao individual em relao ao planejamento do local do parto

rea Condio Clnica

- Cardiopatia sem implicaes para o parto


Cardiovascular

- Anticorpos atpicos sem risco de doena hemoltica do recm-nascido.


- Trao falciforme.
Hematolgica
- Trao de talassemia.
- Anemia hemoglobina 8,510,5 g/dL no incio do trabalho de parto.

Endcrino - Hipotireoidismo instvel necessitando mudana no tratamento.

Infecciosa - Hepatite B/C com testes de funo heptica normais.

Imune - Doenas no especficas do tecido conjuntivo.

- Anormalidade da coluna.
Esqueltica/Neurolgica - Dficit neurolgico.

- Hepatopatia com testes de funo heptica normais.


Gastrointestinal - Doena de Crohn.
- Colite ulcerativa.
Fonte: Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal, disponvel em <www.conitec.gov.br>.

42
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Quadro 4
Outros fatores indicando avaliao individual em relao ao planejamento do local do parto

Fator Informao adicional


- Morte fetal/neonatal com causa conhecida e no recorrente.
- Pr-eclmpsia no termo.
- Descolamento prematuro de placenta com bom resultado.
Complicaes prvias - Eclmpsia.
- Histria de recm-nascido prvio com peso > 4,5 Kg.
- Lacerao vaginal ou cervical extensa ou trauma perineal de terceiro ou quarto grau.
- Recm-nascido prvio no termo com ictercia necessitando exsanguneotransfuso.
Fonte: Diretrizes Nacionais de Assistncia ao Parto Normal, disponvel em <www.conitec.gov.br>.

43
REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Tabnet: Nascidos vivos Brasil. 2013. Disponvel em:
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.deff>. Acesso em: 7 mar. 2017.

2 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia. PNDS 2006 Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia, 2008. 583 p.

3 EXPERT MATERNITY GROUP. Changing Childbirth. London: HMSO, 1993.

4 BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no mbito do
Sistema nico de Sade - SUS - a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n. 121,
27 jun. 2011. Seo 1, p. 109.

5 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Assistncia ao parto normal: um guia prtico. Genebra, 2000. 93 p.

6 The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. Version 2.0. 2009. Disponvel
em:< http://www.g-i-n.net/document-store/working-groups-documents/adaptation/adapte-resource-toolkit-guideline-
adaptation-2-0.pdf>Acesso em: 7 mar. 2017.

7 CREEDON, D. et al. Management of labor. Bloomington: Institute for Clinical Systems Improvement, 2013. 66 p.

8 FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Assistncia ao trabalho de parto. [S.l.]:
Associao Mdica Brasileira; Conselho Federal de Medicina, 2001 . (Projeto Diretrizes).

9 GRUPO DE TRABALHO DO GUIA DE PRTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS COM O PARTO NORMAL. Guia de prtica clnica
sobre cuidados com o parto normal: Plano de Qualidade para o Sistema Nacional de Sade do Ministrio da Sade e
Poltica Social. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, 2010. 316 p.

10 MAMBOURG, F.; GAILLY, J.; ZHANG, W. Guideline relative to low risk birth. Brussels: Belgian Health Care Knowledge
Centre, 2010. 186 p.

11 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Intrapartum care: care of healthy women
and their babies during childbirth. London: RCOG Press., 2007. 332 p.

12 QUEENSLAND MATERNITY AND NEONATAL CLINICAL GUIDELINES PROGRAM. Normal Birth. Brisbane: State of
Queensland (Queensland Health), 2012.

13 BROUWERS, M. et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian
Medical Association Journal, [S.l.], v. 182, n. 18, Dec. 2010, p. E839-842. Disponvel em: <https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC3001530/>. Acesso em: 7 mar. 2017. <doi: 10.1503/cmaj.090449>.

44
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

14 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH. Intrapartum care: care of healthy women
and their babies during childbirth. London: RCOG Press., 2014. 839 p.

15 GRADE WORKING GROUP. [Site]. 2017. Disponvel em: <http://www.gradeworkinggroup.org/>. Acesso em: 7 mar. 2017.

16 BIRTHPLACE IN ENGLAND COLLABORATIVE GROUP. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy
women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ, [S.l.], v. 343, p.
d7400, 2011.

17 BLIX, E. et al. Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990
and 2007: a retrospective cohort study. Sexual and Reproductive Healthcare, [S.l.], v. 3, n. 4, p. 147-153, 2012.

45
ANEXOS

Anexo A
MEMBROS DO GRUPO ELABORADOR

Joo Batista Marinho de Castro Lima (Coordenador do Grupo Elaborador)


Mdico Ginecologista e Obstetra. Diretor Clnico do Hospital Sofia Feldman

Aline Monte de Mesquita


Especialista em Regulao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Coordenadora de Gesto de Tecnologias em
Sade da Gerncia de Assistncia Sade da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos da ANS. Mestre em Gesto de
Tecnologias em Sade na Universidade do Estado do Rio de Janeiro- Instituto de Medicina Social

Bruno Carvalho Cunha de Leo


Mdico Anestesiologista. Mestre em Sade da Mulher ( UFMG). Coordenador da residncia de anestesia Maternidade Odete
Valadares ( Fhemig)

Felipe de Araujo Bastos Vianna


Interno de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Estagirio de nvel superior da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS)

Maria Elisa Cabanelas Pazos


Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense, especialista em Pediatria, Neonatologia e Sade Pblica
(ENSP/Fiocruz). Formao complementar em Qualidade / Acreditao e Medicina Baseada em Evidncia. Pesquisadora do
Ncleo de Prtica Clnica Baseada em Evidencia da Amil, tutora e membro do grupo organizador do workshop Prtica Clnica
Baseada em Evidencia da McMaster no Rio de Janeiro

Mauro Blini
Mdico Ginecologista Obstetra. Superintendente de Qualidade da Regulao da Bradesco Sade. Membro da Comisso de
Assuntos Assistenciais da FenaSade. Representante da FenaSade no Grupo Elaborador das Diretrizes

Melania Maria Ramos de Amorim


Professora Doutora de Ginecologia e Obstetrcia da UFCG. Professora da Ps-Graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP

Srgio Tadeu Martins Marba


Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP). Diretor da Diviso de Neonatologia do Hospital da Mulher / UNICAMP. Consultor Nacional Neonatal e do Mtodo
Canguru da Coordenao Geral da Sade da Criana e do Aleitamento Materno do Ministrio da Sade (CGSCAM/DAPES/
MS). Assessor de Polticas Pblicas da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro do Departamento de Neonatologia
da SBP e da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Grupo Executivo do Programa de Reanimao
Neonatal da SBP

46
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Srgio Hecker Luz


Professor Adjunto da Faculdade de Medicina na PUCRS

Sibylle Emilie Vogt


Enfermeira obsttra do Hospital Sofia Feldman. Mestre de Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG.
Doutora em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.

47
MINISTRIO DA SADE

Anexo B
MEMBROS DO COMIT EXECUTIVO

vila Teixeira Vidal


Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade Ministrio da Sade Secretaria Executiva da CONITEC

Sonia Lansky
Coordenao-Geral da Sade da Mulher - Ministrio da Sade

48
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Anexo C
COMIT CONSULTIVO

Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras - ABENFO


Kelly Cristina Almeida Borgonove
Kleyde Ventura de Souza
Valdercy Herdy
Virginia Leismann Moretto

Agncia Nacional de Sade - ANS


Jacqueline Torres
Karla S. Coelho

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA


Eduardo Andr Viana Alves
Maria ngela da Paz
Benafran J. Bezerra

ARTEMIS
Raquel Almeida Marques

Associao Brasileira de Enfermagem - ABEn


Iraci do Carmo de Frana

Associao Mdica Brasileira - AMB


Antnio Jorge Salomo

Centro Cochrane do Brasil


Maria Regina Torloni

Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS - CONITEC


Clarice Alegre Petramale

Conselho Federal de Enfermagem Cofen


Maria do Rosrio de Ftima B. Sampaio

Conselho Federal de Medicina CFM


Almerindo Brasil de Sousa
Antonio Jorge Salomo
Roberto Magliano de Morais

Conselho Nacional de Sade - CNS

49
MINISTRIO DA SADE

Maria do Esprito Santo dos Santos

Coordenao-Geral de Sade do Adolescente Ministrio da Sade


Maria da Guia

Coordenao-Geral de Sade das Crianas e Aleitamento Materno Ministrio da Sade


Ana Paula da Cruz
Mariane Curado Borges
Paulo V. Bonilha Almeida
Tatyana Coimbra

Coordenao-Geral de Sade dos Homens - Ministrio da Sade


Michelle Leite da Silva

Coordenao-Geral de Sade das Mulheres - Ministrio da Sade


Amanda F. de Vico
Camilla Schneck
Maria Esther de Albuquerque Vilela
Sonia Lansky

Departamento de Cincia e Tecnologia Ministrio da Sade


Betnia Leite
Dayane Gabriele A. Silveira
Nathan Mendes

Departamento de Gesto da Incorporao de Tecnologias em Sade Ministrio da Sade


Ana Carolina de F. Lopes
Aline S. Silva
vila Teixeira Vidal
Jorgiany Emerick Ebeidalla
Roberta Buarque Rabelo
Tacila Pires
Vania C. Canuto Santos

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO


Etelvino de Souza Trindade

Federao Brasileira de Hospitais - FBH


Eduardo de Oliveira
Joo Henrique Araujo Fernandes
Walter Lyrio do Valle

50
DIRETRIZES NACIONAIS DE ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

Federao Nacional de Sade Suplementar - FENASADE


Vera Queiros Sampaio de Souza
Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca Ensp/Fiocruz
Maria da Guia Leal
Maria Helena Bastos

GEAP - Fundao de Seguridade Social


Fernando Santos
Luciana Rodriguez Teixeira
Silvana Souza Lima da Silva

Hospital Israelita Albert Einstein


Eduardo Cordioli

Instituto Fernandes Figueiras IFF/Fiocruz
Maria do Carmo Leal

Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS


Rodolfo Gomes

Parto do Princpio
Denise Yoshie Niy
Deborah Rachel A. Delage Silva

Rede pela Humanizao do Parto e do Nascimento - REHUNA


Daphne Rattner
Ricardo H. Jones

Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP


Dennis Burns

Sociedade Cooperativa de Trabalho Mdico - UNIMED


Amilcar Jos Ribeiro Carvalho
Jeyner Valrio Junior
Paulo Tarcsio Pinheiro da Silva

51
ISBN 978-85-334-2477-7

9 788533 424777

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

http://conitec.gov.br/