Cirugia Refractiva

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Criterios para
C IRUGA R EFRACTIVA
en poblacin adulta
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-631-13
1
Criterios para Ciruga Refractiva en poblacin adulta
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC

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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica: Criterios para Ciruga Refractiva en poblacin adulta. Mxico: Secretara de
Salud, 2012.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
2
CIE-9: 11.7 Otra ciruga reconstructiva y refractiva de la crnea.

11.75 Queratotoma radial
GPC: Criterios para ciruga refractiva en poblacin adulta
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. .Yuribia Karina Coordinador de Programas Mdicos de la Sociedad Mexicana de

Oftalmlogo Instituto Mexicano del Seguro Social
Milln Gmez Divisin de Excelencia Clnica Oftalmologa
Autores :
Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa

Colegio de Oftalmlogos de
Rolando Lpez Lpez Oftalmlogo Instituto Mexicano del Seguro Social del Hospital General Regional No. 12
Mrida
Benito Jurez Mrida, Yucatn
Mdico Adscrito a la Unidad Mdica de

Dra. Elvira Carolina
Oftalmologa Instituto Mexicano del Seguro Social Atencin Ambulatoria, del Hospital General
Cant Garca
Regional No. 36 Puebla, Puebla
Dr. Sergio Conrado Coordinador de UMAA. La Paz Delegacin Sociedad Oftalmolgica

Oftalmologa Instituto Mexicano del Seguro Social
Sosa Crdenas Baja California Sur Subcaliforniana
Mdico adscrito al Modulo de Oftalmologa

Dr. Arturo Guerra Instituto de Salud del Estado de Sociedad de Oftalmologa del
Oftalmologa y Comunicacin Humana. del Instituto de
Jurez Mxico Estado de Mxico
Salud del Estado de Mxico
Validacin interna:
Mdico Adscrito al Hospital General de Zona

Dra. Reyna Ivonne Colegio Potosino de
Oftalmologa Instituto Mexicano del Seguro Social No. 1 San Luis Potos. Delegacin San Luis
Tello Medina Oftalmlogos
Potos
Sociedad Mexicana de
Oftalmologa Mdico adscrito al Servicio de Oftalmologa
Dr. Hector Guillermo Oftalmologa
Secretaria de Salud del Hospital General Dr. Agustn OHoran
Cmara Castillo
Mrida, Yucatn Colegio de Oftalmlogos de
Mrida
3
ndice
autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3

1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 7
3.1 JUSTIFICACIN...................................................................................................................................... 8
3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA ...................................................................................................................... 8
3.3 DEFINICIN .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 11
4.1 CRITERIOS A EVALUAR EN EL PACIENTE QUE SOLICITA CIRUGA REFRACTIVA ..................................... 12
4.1.1 Historia Clnica..................................................................................................................... 12
4.2.1 Evaluacin Oftalmolgica ................................................................................................. 14
4.2.1.1 Evaluacin Refractiva ................................................................................................ 14
4.2.1.2 Evaluacin Paquimtrica............................................................................................ 17
4.2.1.3 Evaluacin Topogrfica.............................................................................................. 20
4.2 FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE COMPLICACIONES ......................................................... 26
4.2.1 Historia Clnica..................................................................................................................... 26
4.3 CONTRAINDICACIONES ........................................................................................................................ 29
4.3.1 Contraindicaciones Absolutas .......................................................................................... 29
4.4 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA .................................................................................................... 32
4.4.1 Referencia .............................................................................................................................. 32
4.5.2 Contrarreferencia............................................................................................................... 33
5. Anexos .................................................................................................................................................... 34
5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................ 34
5.2 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................... 37
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA .................................................................................................. 40
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................ 42
6. Glosario ................................................................................................................................................. 43
7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 45
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 50
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 51
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................. 52
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 53
4
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-631-13
Profesionales de la
Mdico Oftalmlogo
salud
Clasificacin de la 11.7 Otra ciruga reconstructiva y refractiva de la crnea
enfermedad 11.75 Queratotoma radial
Categora de GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios potenciales Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Oftalmlogos y personal de salud en formacin.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Regional No. 12 Benito Jurez Mrida, Yucatn
Tipo de organizacin UMAA del Hospital General Regional No. 36 Puebla, Puebla
desarrolladora UMAA La Paz Delegacin Baja California Sur
Hospital General de Zona No. 1 San Luis Potos. Delegacin San Luis Potos
Mdulo de Oftalmologa y Comunicacin Humana del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Poblacin blanco Poblacin adulta
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Historia clnica ocular y sistmica
Intervenciones y Refraccin
actividades Paquimetra
consideradas Topografa
Tonometra
Impacto esperado en Seleccin correcta del candidato a ciruga refractiva
salud Reduccin de los casos de ectasia corneal posterior a ciruga refractiva
Adopcin de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente
elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes
Metodologa
con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de
recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a responder preguntas
clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda (especificar cules se utilizaron de los siguientes):
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en sitios Web especializados
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 9
Mtodo de validacin y
Meta-anlisis: 4
adecuacin
Revisiones sistemticas: 19
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Estudios de cohorte: 2
Estudios descriptivos: 34
Norma Oficial Mexicana: 1
Libros: 4
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 1
Validacin del protocolo de bsqueda:
Mtodo de validacin:
Validacin interna: IMSS
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro: IMSS-631-13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a
Registro y 5 aos posteriores a la publicacin.
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
5
2. Preguntas a Responder en esta Gua
1. Cules son los criterios que debe cumplir el paciente que es candidato a ciruga refractiva?
Criterios refractivos (cifras de ametropa )
Criterios paquimtricos ( espesor corneal )
Criterios topogrficos ( de superficie)
2. Cules son los parmetros que deben ser evaluados en el preoperatorio del paciente que
desea ciruga refractiva?
3. Cules son los factores que incrementan el riesgo de complicaciones despus de la ciruga
refractiva?
4. Cules son las contraindicaciones absolutas en la ciruga refractiva?
6
3. Aspectos Generales
Aproximadamente 145 millones de personas (54,6% de la poblacin de EE.UU.) dependen de

lentes correctores (areos o de contacto) para lograr una calidad de visin que sea satisfactoria para
sus necesidades diarias. Estas personas tienen miopa, hipermetropa o astigmatismo, que impiden
que los rayos de luz sean enfocados en la retina formando una imagen clara y nica (Nakawara
2006)
La queratomileusis asistida por excimer laser (LASIK) supone un avance cientfico ingenioso y
preciso del desarrollo tecnolgico ligado a la importancia de la calidad de vida, la imagen y el xito
en las sociedades avanzadas. El LASIK es una tcnica quirrgica que puede evitar el uso de
correccin ptica necesaria para un importante porcentaje de la poblacin y adems es el primer
procedimiento refractivo tanto en frecuencia como en popularidad. (Dez-Feijo 2005)
La historia de la ciruga refractiva del ojo es reciente, pero ha visto un rpido avance. Tecnologas
ms viejo, como la queratectoma radial, tuvieron el problema de sobrecorreccin y complicaciones
epiteliales. Las nuevas tecnologas, como queratectoma fotorrefractiva, LASIK y queratomileusis
asistida por lser subepitelial (LASEK), que requieren el uso de lser, ha revolucionado la ciruga
ocular. Hoy en da, la ciruga refractiva con lser est ganando popularidad rpidamente entre la
poblacin miope, con ms de un milln de procedimientos realizados cada ao en los Estados
Unidos solamente. La ciruga con lser es slo el ltimo en una larga lnea de ayudas de correccin
de la visin que se remonta muchos siglos. Los lentes areos tienen una historia de casi 500 aos,
los lentes de contacto rgido tiene 60 aos, los lentes permeables al gas 30 aos, y lentes
desechables diez aos. La queratotoma radial ha sido de alrededor de unos tres dcadas, la
queratectoma fotorrefractiva (PRK) para dos dcadas, y LASIK, la ltima dcada. Ms
recientemente, lentes intraoculares fquicas. (Fong 2007).
El lser se utiliza para cambiar la forma de la crnea. En 1990 apareci el LASIK que revoluciono la
ciruga ocular con ms de 100,000 pacientes por ao. (NICE 2006, Royal College Ophthalmologists
2010)
El LASIK es una de las cirugas ms comunes en Estados Unidos, se realizan aproximadamente

700,000 procedimientos ao. Ms del 90% de las personas que se someten a este procedimiento
obtienen visin suficiente para realizar sus actividades diarias sin lentes areos o de contacto. En
pacientes errores refractivos severos puede ser necesario un segundo tratamiento para alcanzar
ptimos resultados (AAO 2006). Despus de LASIK, los pacientes deben ser advertidos de evitar
frotamiento vigoroso de los ojos, los deportes de contacto, etc. ya que puede tomar hasta 6 meses
para que el flap corneal para volver a adherirse completamente. LASIK tiene un mayor riesgo
quirrgico sobre PRK, ya que requiere de un colgajo de la crnea para exponer las capas internas del
tejido corneal. Por lo tanto, el cirujano oftalmlogo necesita ms habilidad tcnica y capacitacin.
(Nakawara 2006)
7
3.1 Justificacin
Desde la primera intervencin realizada, las tcnicas de ciruga refractiva estn en constante
evolucin con el objetivo de dar a los pacientes una buena calidad de visin con el menor nmero de
complicaciones y efectos secundarios.
En los ltimos aos ha habido un aumento considerable de cirugas refractivas debido, entre otras
razones a (Azar 2007):
1.- Los usuarios de lentes areos y/o lentes de contacto quieren prescindir de ellas para poder
realizar determinados trabajos o actividades recreativas que con lentes areos pueden ser incmodas
o peligrosas.
2.- Cuestiones estticas.
3.- Algunos defectos oculares o visuales que hacen imposible el uso de lentes areos o lentes de
contacto.
Es de trascendental importancia realizar una valoracin preoperatoria completa capaz de detectar
pacientes con riesgo elevado para la ciruga y necesidad de garantizar que los pacientes que se
sometern a la ciruga no tendrn el desarrollo de complicaciones a largo plazo entre las que figuran
la ectasia corneal debida a una evaluacin deficiente previa a su ciruga. En muchos pacientes la
visn corregida con lentes areos o de contacto es del 100%, por lo que existe la necesidad de tener
expectativas reales con respecto al procedimiento as como explicar ampliamente la posibilidad de
complicaciones, lo anterior justifica la necesidad de realizar una gua que nos permita seleccionar
adecuadamente a los pacientes candidatos a ciruga refractiva para poder obtener los mejores
beneficios visuales
3.2 Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica Criterios para ciruga refractiva en poblacin adulta forma parte de
las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Determinar los parmetros preoperatorios bsicos en un paciente candidato a ciruga

refractiva
Determinar las contraindicaciones para realizar ciruga refractiva
Establecer los factores que incrementan el riesgo para ciruga refractiva
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definicin
Defecto refractivo: Toda condicin en la que los rayos de luz paralelos que entran al ojo sin
acomodacin, no se proyectan exactamente sobre la retina, de manera que se produce una imagen
distorsionada o no ntida.
a. Hipermetropa: Defecto refractivo en el que los rayos de luz paralelos se proyectan en un punto
focal detrs de la retina. Se corrige con lentes positivos.
b. Miopa: Defecto refractivo en el que los rayos de luz paralelos se proyectan en un punto focal por
delante de la retina. Se corrige con lentes negativos.
c. Astigmatismo: Defecto refractivo en el que los rayos de luz paralelos no convergen en un mismo
punto focal. Puede ser corneal, lenticular o retiniano.
d. Presbicia: Entidad relacionada con la edad por deficiencia en el proceso de acomodacin
caracterizado por una prdida progresiva de la capacidad de lectura, y visin cercana. Aunque no es
un defecto refractivo se incluye en esta Gua debido a que se corrige de manera similar a un defecto
refractivo.
Ciruga refractiva: comprende una serie de tcnicas cuyo empleo ha experimentado un auge
creciente en los ltimos aos y se define como un procedimiento para modificar los defectos de
refraccin de un ojo con el objetivo de lograr emetropa. Hoy en da las dos formas refractivas
bsicas son modificacin de la superficie mediante lser y ciruga refractiva intraocular (con uso de
lente intraocular fquico, pseudofquico, faco o anillos intraestromales). (Javaloy 2005, SBU
2007).
a. LASIK: Acrnimo de Laser in Situ Keratomileusis. Tallado de la cornea mediante el uso del
lser.
b. PRK: Acrnimo de Photorefractive keratectomy. Es un procedimiento donde el epitelio es
ablacionado con el lser y posteriormente se realiza el tallado mediante la fotoablacin del estoma.
c. LASEK. Acrnimo de Laser Epithelial Keratomileusis. Es un procedimiento similar a PRK pero a
diferencia de este, se utiliza alcohol para liberar el epitelio de su unin al estroma y luego se levanta
en forma de flap epitelial. Se realiza una fotoablacin sobre el estroma expuesto y se repone el flap
epitelial. (SCO 2011)
La ciruga refractiva intenta reducir la necesidad del uso de lentes areos o lentes de contacto, en
aquellas personas que alcanzan niveles ptimos de visin con estos accesorios. (Murray 2005). La
palabra excimer es una contraccin de Exited Dimer o dmero exitado. Los trminos dimero y
excimer se refieren a una molcula compuesta por dos tomos idnticos y a su estado excitado,
respectivamente. Para una molcula en estado excitado formada por dos tomos diferentes, como
es el caso del excimer lser de argn y flor utilizando en ciruga refractiva, se empleaba el trmino
exciplex (contrayendo exited y complex). Sin embargo, por fuerza de su uso comn se le
llama excimer lser. Al aplicrsele alta energa a una mezcla de argn y flor, se combinan
transitoriamente, alcanzando el tomo de argn rpidamente un estado de excitacin y llegando as
a una inversin de la poblacin de los tomos de argn. Al regresar al estado basal los dos tomos
se repelen, se rompe su enlace y liberan la energa en forma de luz ultravioleta, originando el lser.
Posteriormente un ingeniero, Munnerlyn, acuo el trmino Photorefractive Keratectomy o

queratectomia foto-refractiva, conocida como PRK, que inclua el raspado del epitelio corneal y la
9
aplicacin de lser sobre la membrana de Bowman, y publico en 1988 un articulo mostrando su

formula, basada en ecuaciones geomtricas para cambiar la curvatura de la superficie corneal.
Dando nacimiento a una nueva era de ciruga refractiva y al boom del procedimiento conocido como
queratomileusis in situ asista por excimer lser o LASIK por su acrnimo en ingles. La fusin de estos
dos abordajes fue hecha por Pallikaris en Grecia, en 1990. La tcnica consiste bsicamente en
construir con el microqueratomo un colgajo corneal que incluye epitelio y estroma superficial, de
entre 130 y 160 de espesor. Luego se realiza fotoablacin estromal con el laser y se recoloca el
colgajo. Esto llevo a que el proceso de cicatrizacin fuese mas rpido y mas predecible que en la
queratectmia foto-refractiva.
En los ltimos 20 aos se produjo un rpido incremento en el nmero de procedimientos de PRK y
LASIK realizados (Leaming 2004). La PRK fue la primera tcnica que utiliz el excmer lser
oftlmico para la correccin de la miopa. Posteriormente Pallikaris y cols. describieron la
queratomiliosis in situ asistida por rayo lser, que en la actualidad se conoce ampliamente como
LASIK. La PRK obtuvo la aprobacin de la FDA antes que la LASIK e inicialmente se realizaba con
mayor frecuencia; pero la captacin de la LASIK aument rpidamente a finales de la dcada de
1990 y la misma se convirti rpidamente en el mtodo dominante de correccin refractiva por rayo
lser para la miopa. (Galvis-Ramirez 2009)
10
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente

original consultada y en documentos no gradados el nivel de las evidencias y la gradacin de las
recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada para ello. Las evidencias se
clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es clasificaciones de Shekelle y las utilizadas

por guas clnicas seleccionadas.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia E
Recomendacin R
Punto de Buena Prctica
11
4.1 Criterios a evaluar en el paciente que solicita ciruga

refractiva
4.1.1 Historia clnica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La seleccin del paciente depende de la evaluacin

preoperatoria ocular y sistmica y requiere de III
exmenes bsicos de laboratorio: biometra hemtica American Academy of
completa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de Ophthalmology 2007
tromboplastina, plaquetas y glucosa. ICOS 2010
E Como toda evaluacin quirrgica oftalmolgica,
incluye historia clnica completa.
IV
(E. Shekelle)
Sistmica: antecedentes familiares, uso de Norma Oficial Mexicana
medicamentos, historia social y ocupacional Nom-029-SSA3-2012
Oftalmolgica: estabilidad refractiva que especifique el Huang 2008
uso de lentes areos o lentes de contacto
El examen oftalmolgico preoperatorio incluye

determinacin de agudeza visual corregida y no III
corregida, refraccin bajo cicloplegia, espesor corneal American Academy of
por ultrasonografa paquimtrica, queratometra Ophthalmology 2007
manual, topografa corneal por videoqueratografia ICOS 2010
computada, examen en lmpara de hendidura, III
tonometra y examen del fondo de ojo bajo dilatacin Guas de Prctica Clnica
farmacolgica
E Otros requisitos obligatorios incluyen:
Sociedad Colombiana de
Oftalmologa 2010
Mayor de 21 aos de edad IV
Error refractivo estable (E. Shekelle)
Libre de alteraciones oculares como obstruccin de la Royal College of
va lagrimal o blefaritis Ophthalmologists
Sin alteraciones en la pelcula lagrimal Standards for Laser
Sin alteraciones en la campimetra Refractive Surgery2011
Sin alteraciones en la movilidad ocular
Un estudio comparo los resultados de PRK y LASIK, en

cuanto a estabilidad y seguridad en la correccin de
III
refraccin hipermtrope, concluyendo que no es
E posible establecer conclusiones firmes y fiables, pero
(E. Shekelle)
Settas 2009
los ensayos no aleatorios examinados coindicen en que
ambos poseen eficacia similar en hipermetropa.
12
Se realiz un estudio observacional, prospectivo y

comparativo, cuyo objetivo fue evaluar los cambios
fisiolgicos oculares en pacientes embarazadas
sometidas a ciruga LASIK, comparadas con pacientes
embarazadas con ametropa sin ciruga. Los resultados
III
E muestran cambios significativos en el cilindro y el
(E. Shekelle)
equivalente esfrico en los dos primeros trimestres, en
Lpez-Prats 2012
ambos grupos. La agudeza visual y el componente
esfrico mostraron clara tendencia al empeoramiento,
al ser sometidas a estmulos hormonales propios del
embarazo, que fue mayor en pacientes con
antecedente de ciruga
A
(E. Shekelle)
Los pacientes que busquen someterse a ciruga American Academy of
refractiva deben contar con historia clnica completa Ophthalmology 2007
que incluya: ICOS 2010
Estado actual de la funcin visual Guas de Prctica Clnica
Sociedad Colombiana de
R Historia clnica oftalmolgica Oftalmologa2010
D
Historia clnica sistmica (E. Shekelle)
Royal College of
Uso de medicamentos Ophthalmologists
Standards for Laser
Refractive Surgery 2011
El proceso de consentimiento informado debe ser

documentado, y el paciente debe tener la oportunidad
A
de que todas las preguntas sean contestadas y sus
American Academy of
expectativas visuales sean aclaradas antes de la
Ophthalmology 2007
R ciruga.
D
El paciente debe ser informado de los posibles riesgos,
(E. Shekelle)
beneficios y alternativas a la refraccin y entre
Nakagawara 2006
diferentes procedimientos antes de la ciruga. Adems
de contar con expectativas realistas del resultado final.
13
4.2.1 Evaluacin oftalmolgica

4.2.1.1 Evaluacin refractiva
The Swedish Council on Technology Assessmentin

III
Health Care recomienda LASIK para errores refractivos
E leves a moderados en miopas de hasta 6 dioptras e
(E. Shekelle)
SBU 2007
hipermetropas de hasta 3.5 dioptras en adultos
Ia
Las indicaciones usuales para LASIK incluyen: (E. Shekelle)
Miopa de 0.50 hasta 15.00 dioptras Yang 2003
Hipermetropas hasta +5.00 Cui 2008
E Astigmatismos hasta 6.00 dioptras III
(E. Shekelle)
Tamao pupilar <6 mm (a la luz ambiente)
Galvis-Ramirez 2007
Se realizo una encuesta en para conocer las tendencias

cuanto a ciruga refractiva. Encontrando que LASIK se III
E esta utilizando en errores refractivos de entre -8.00 a (E. Shekelle)
+3.00 dp. El lente intraocular faquico en miopa alta y Duffey 2005
la extraccin de cristalino para hipermtropes altos.
Los lentes intraoculares fquicos son ms seguros que

la correccin quirrgica con LASIK para la miopa
moderada a alta es de -6,0 a -20,0 D. Los lentes Ia
E intraoculares fquicos pueden ser aceptados para la (E. Shekelle)
prctica clnica en niveles altos de miopa, vale la pena Barsam 2012
considerar el lente intraocular fquico sobre el LASIK
para niveles moderados de miopa
Evaluacin de tres mtodos quirrgicos para corregir

errores de refraccin en el ojo (PRK, LASEK y LASIK)
arrojan resultados similares en la miopa de hasta -6
dioptras. En 96% a 99% de los casos, los resultados
Grado de evidencia 1
E de la ciruga en la agudeza visual de 0.5 o ms en el
ojo operado. Los resultados correspondientes en la
SBU 2007
hipermetropa de hasta +3.5 dioptras estn 87,1% a
89,5% para PRK, el 90,3% a 90,7% para LASEK,
93,2% a 97% para ciruga LASIK.
14
En la ciruga fotorrefractiva la reestructuracin de la

crnea se consigue utilizando ablacin con excimer III
E lser y se indica en error refractivo de +6 dioptras de American Academy of
hipermetropa, -10 dioptras de miopa, con hasta 4 Ophthalmology 2007
dioptras de cilindro de astigmatismo
Una revisin que evalu la ciruga fotorefractiva

electiva encontr que las cifras ms seguras y eficaces IV
E para tratar son: miopa hasta 10 dioptras, (E. Shekelle)
hipermetropa hasta +6.00 dioptras y astigmatismo Murray 2005
de hasta 4 dioptras de cilindro
La seleccin de pacientes para ciruga LASIK debe

Ia
contemplar una adecuada refraccin, paquimetria y
(E. Shekelle)
topografa corneal con el fin de evitar que personas no
E aptas se sometan a una intervencin quirrgica con
NICE International
Procedure Guidance No
riesgo alto de complicaciones tales como: ectasia
164/ 2006
corneal
Para hipermetropa leve <3.00 dioptras a moderadas

(3-5) los estudios publicados muestran que LASIK es
efectiva con buena agudeza visual no corregida y cifras
postoperatorias de 1 dioptra a emetropa. Sin
embargo existen pocos datos de astigmatismo
hipermetropico, los resultados disponibles muestran
hipermetropa leve a moderada, los resultados de
Nivel de evidencia II y III
E seguridad y postoperatorios son menos espectaculares
que cuando se tratan grandes hipermetropas de >4 a
Varley 2004
5 dioptras
El uso de LASIK en hipermetropia para el tratamiento

de hipermetropa y astigmatismo consecutivos
tambin es efectivo, sin embargo su capacidad para
disminuir el astigmatismo hipermetropico despus de
la queratotoma radiada es limitada
Criterios de seleccin para el paciente que se someter

a LASIK o PRK
Mayor de 18 aos de edad
IV
Refraccin estable de al menos un ao de duracin
E Miopa de -12.00 dioptras
(E. Shekelle)
Huang 2008
Astigmatismo de 5 dioptras
Hipermetropa de + 6.00 dioptras
Ausencia de contraindicaciones
15
La adecuada seleccin de los pacientes evitara realizar A

procedimientos quirrgicos a personas no aptas y por (E. Shekelle)
ende incrementar el riesgo de complicaciones American Academy of
Ophthalmology 2007
ICOS 2010
Examen oftalmolgico inicial que contenga: Guas de Prctica Clnica
Agudeza visual no corregida y corregida Sociedad Colombiana de
Oftalmologia 2010
R Refraccin bajo cicloplegia D
(E. Shekelle)
Refraccin estable, es decir menos de 0,5 D de Royal College of
variacin respecto ala refraccin previa de 2-3 Ophthalmologists.
aos antes A Patients Guide
To Excimer Laser
Refractive Surgery
July 2011
Se recomienda que los pacientes candidatos a LASIK

tengan al menos 2 aos de visin estable (menos de
C
0,5 D de variacin) con el uso de lentes areos o de
(E. Shekelle)
contacto antes de someterse a ciruga
SBU 2007.
Las cifras de seguridad:
R Galvis-Ramirez 2007
Miopa hasta 7.00 dioptras Murray 2005
NICE International
Hipermetropa hasta +5.00 dioptras Procedure Guidance No
164/2006.
Astigmatismo hasta -5 dioptras.
Los defectos refractivos son muy comunes en la

poblacin general y actualmente todos responden
aceptablemente bien a la correccin quirrgica con
LASIK, una de las alternativas ms empleadas. Otras
alternativas son el uso de lentes areos o lentes de

contacto. Punto de Buena Practica
Se le debe de explicar al paciente con lenguaje claro en

qu consiste la ciruga, riesgos, beneficios y aclaracin
de las expectativas del paciente.
16
Casos especiales con cifras de refraccin superiores a

las mencionadas en la recomendacin anterior debern
ser valorados de manera individual teniendo en cuenta
las probables complicaciones inherentes al
Punto de Buena Practica
procedimiento.
4.2.1.2 Evaluacin paquimtrica
La paquimetra es un estudio muy importante en la

ciruga refractiva. La tcnica con ultrasonido es
considerada como estndar de oro para medir el III
espesor corneal. Es el mtodo ms utilizado, aunque (E. Shekelle)
otros mtodos como OCT y topografa corneal Guilbert , 2012
E tambin han demostrado ser tiles, no as la
biomicroscopia ultrasnica
Grewal , 2010
Al-Farhan 2012
La desventaja radica en el uso de anestesia debido al Barkana , 2005
contacto directo de la sonda con la cornea. Adems de
riesgo asociado a infeccin y posicin descentrada
fuera de los 90 grados de la superficie corneal.
Las mediciones paquimtricas son necesarias para

asegurar que la cornea tiene un espesor normal, y que
IIb
es posible dejar un remanente de por lo menos 250m
(E. Shekelle)
en el lecho corneal despus de la ciruga refractiva.
Jonuscheit 2009
Se deben de identificar valores queratomtricos
E extremos (queratometras menores a 41.00 D o
IV
mayores a 47.00 D) y espesores corneales anormales
(E. Shekelle)
(normales 0.473 mm a 0.595 mm) debido a que estos
Sierra 2008
pueden afectar las dimensiones del flap al momento de
que este es hecho por el microqueratomo.
17
Los reportes con respecto al espesor central de la

cornea presentan pequeas variaciones en las
diferentes poblaciones. En poblacin espaola el
espesor corneal central medio fue de 548,21 +/- IIb
30,7 con un rango de 464 a 633. El valor normal (E. Shekelle)
del espesor corneal central fue de 486,81 a 609,61 Jonuscheit 2009
(intervalo de confianza del 95%). En Escocia la media III
E de espesor corneal central de 0,585 0,040 mm. En (E. Shekelle)
poblacin iran 555,6 en promedio relativamente Gros-Otero 2011
mayor en comparacin con la de otros grupos tnicos. Hashemi 2009
Reportes anteriores por Doughty muestra 473 a
595 normales y Chakrabarti un promedio de grosor
corneal por paquimetria con ultrasonido fue de 538
36.7 y por videoqueratoscopia de 566.6 40.7.
En aos recientes, se han introducido diversas

tecnologas para realizar paquimetria, entre ellas se
encuentran inferometria parcial coherente,
reflectometria de baja coherencia, tomografa de
coherencia ptica y topografa de escaneo. La cmara III
E Scheimpflug es un instrumento de no contacto que en (E. Shekelle)
un solo barrido provee la imagen del segmento Barkana , 2005
anterior, topografa corneal anterior y posterior,
paquimetria corneal completa y densitometra de
opacidades de cristalino.
Un estudio compar los resultados de paquimetria

tomados a pacientes sanos, operados de LASIK y con
ectasia corneal. Los resultados obtenidos con Placido
Scheimpflug, tomografa de coherencia ptica de
III
segmento anterior(AS-OCT) y ultrasonido mostraron
E (E. Shekelle)
que los resultados obtenidos con PlacidoScheimpflug
Grewall 2010
y AS-OCT fueron similares en todos los grupos. Los
resultados de ultrasonido reportaron paquimetrias mas
gruesas comparadas con PlacidoScheimpflug y AS-
OCT
Un estudio que evalu el grosor corneal comparando

ultrasonido, sistema de PlacidoScheimpflug y
videoqueratoscopia concluy que existe alta
correlacin entre los diferentes instrumentos y que el III
E sistema de PlacidoScheimpflug obtiene medidas (E. Shekelle)
significativamente ms delgados, aunque existi una Guilbert 2012
alta correlacin entre todos los instrumentos y es
altamente reproducible excepto en la elevacin central
mxima.
18
A
American Academy of
Ophthalmology 2007
ICOS 2010
Diversos equipos permiten la medir el espesor corneal Guas de Prctica Clnica
central, entre ellos se encuentran ultrasonido, sistema Sociedad Colombiana de
R de PlacidoScheimpflug y videoqueratoscopia. Se
recomienda que antes del procedimiento quirrgico se
Oftalmologa 2010
D
realice paquimetra con el mtodo a su alcance. (E. Shekelle)
Royal College of
Ophthalmologists
Standards for Laser
Entre 1986-1995. Surge la regla de 250 de lecho

estromal residual. Variaciones en la profundidad de
tratamiento puede conducir a flaps excesivamente
IV
gruesos y un lecho estromal residual ms delgado que
(E. Shekelle)
el estimado. Tericamente, adelgazamiento de la
Condon 2006
crnea producir una deformacin elstica de la
E superficie posterior que depende de parmetros
Faraj 2003
III
corneales (curvatura, mdulo de Young, el coeficiente
(E. Shekelle)
de espesor Poisson), la PIO, y el perfil de ablacin.
Binder 2007
Crneas con espesor <500 micras, pueden presentar
un alto riesgo de ectasia, especialmente para flaps
gruesos y PIO elevada
Independientemente de cul sea el sistema que se

A
utilice para la medicin del espesor corneal central,
ICOS 2010
debe valorarse siempre la refraccin a tratar y realizar
C
los clculos necesarios para que despus de la ciruga el
R lecho estromal sea >250 suficiente para impedir el
(E. Shekelle)
Binder 2007
desarrollo de una ectasia especialmente en corneas con
<500 de espesor antes de la ciruga
19
4.2.1.3 Evaluacin topogrfica
Usando el mapa topogrfico corneal como gua, es

posible definir un patrn topogrfico irregular, en estos IV
E casos, se pueden usar zonas de ablacin selectiva con el
lser excimer para crear una superficie corneal mas Tamayo 2003
(E. Shekelle)
regular. Gell 2003
La topografa corneal es esencial en la evaluacin

preoperatoria para pacientes que se van a someter a
ciruga refractiva. Es la nica manera de descubrir
queratoconos leves. IV
E La poblacin de pacientes que desean ciruga refractiva, (E. Shekelle)
parece tener una elevada incidencia de queratocono (3- Young 2008.
5%), quiz hasta 10 veces ms a lo esperado en una
poblacin aleatoria de miopes
Este estudio sugiere que los pacientes con

queratometra central preoperatoria 47,50 D como
nico parmetro evaluado no deben ser excluidos de la
ciruga refractiva corneal debido al mayor riesgo de IV
E ectasia post-operatorio. Sin embargo, cuando este (E. Shekelle)
hallazgo preoperatorio se acompaa de otras Ortega-Usobiaga 2011
alteraciones topogrficas, las opciones de tratamiento
deben ser evaluados cuidadosamente.
Se debe obtener una topografa corneal en todos los

pacientes que desean someterse a ciruga refractiva. Ya D
sea mediante videoqueratoscopa o cmara de Royal College of
R Scheimplug. Ophthalmologists
Se ha demostrado que son los mejores mtodos para Standards for Laser
detectar pacientes que podran desarrollar ectasias Refractive Surgery2011
corneales posterior a ciruga refractiva.
20
Diversos autores han publicado los diferentes criterios

para sospechar queratocono frustro, entre los que se
encuentran: Rabinowitz, Rao, Maeda, Smolek,
Pflugfelder entre otros.
Paquimetria reducida/Cilindro oblicuo >1.5 D
Alteraciones en la topografa de Plcido:
Criterios clsicos de Rabinowitz:
K central superior 47.2 D
Diferencia del valor IS (inferior-superior) >1.4 D
Diferencias entre K centrales de AO superior a 1 D. III
Asimetras I-SDesviacin de ejes de hemimeridianos (E. Shekelle)
(Skewed axis) >20 Cairns 2005
E Asimetra ambos ojos Li 2009
Sonmez 2007
Programas de deteccin +: KlyceMaeda / Smolek /
Bhren 2007
Pathfinder / Navigator
Lim 2007
ndice KISA elevado
Videoqueratoscopa II:
BFS >53, Cociente BFSP/BFSA >1.4
Elevacin anterior de >20m
Elevacin posterior de > 40m
Punto mnimo espesor descentrado (1mm) y anormal
(<470m)
Coincidencia de punto de mxima elevacin posterior y
punto de menor grosor paquimetrico
ndice de irregularidad a 3 mm <1.5, a 5 mm <2
ndice de espesor corneal (CTI)> 1.16
Se identifico mediante anlisis de regresin

multivariado, los siguientes datos predictivos
importantes para identificar una topografa sospechosa:
Cmara de Scheimplug: Paquimetras menores a 502 y
diferencias mayores a 62 entre los puntos de mayor y
III
E menor elevacin en la curvatura posterior corneal.
(E. Shekelle)
Videoqueratoscopa: punto de mayor elevacin de la Nilforoushan 2008
curvatura anterior (> 17), localizacin horizontal en el
mapa topogrfico de la paquimetra ms delgada
(desplazamiento nasal mayor a 0.1 mm) y diferencias
importantes entre los puntos de mayor y menor
elevacin de la curvatura posterior (>95).
21
Valores normales de topografa:
Datos de curvaturas corneal:

BFSP <52D
Coeficiente BFSP/BFSA <1.23
Datos de elevacin de curvaturas corneales: III
Elevacin de curvatura anterior <20m (E. Shekelle)
Cairns 2005
Elevacin de curvatura posterior <40m
Bhren 2007
E Datos paquimtricos Lim 2007
Thinnest <470 m Nilforoushan 2008
Diferencia paquimetra central mas delgada de <15m Arntz, 2003
Distancia del centro a la paquimetra ms delgada
<1mm
ndices:
Irregularidad a 3mm <1.5
Irregularidad a 5 mm < 2
Con las diferentes tcnicas de medicin topogrfica

(videoqueratoscopa y cmara de Scheimplug) se
obtienen datos de las curvaturas y grosores corneales,
se ha documentado que las corneas con paquimetras D
ms delgadas a lo normal y curvas anormalmente (E. Shekelle)
pronunciadas, tendrn una mayor probabilidad de Royal College of
R generar una ectasia posterior a ciruga refractiva. En Ophthalmologists
caso de tener un paciente con crneas de estas Standards for Laser
caractersticas, o una probable ectasia, se le tiene que Refractive Surgery 2011
explicar detalladamente su caso y hacerle entender que
de seguir adelante con la ciruga las probabilidades de
complicaciones aumentan considerablemente por lo que
es mejor no realizar el procedimiento.
El lente de contacto induce moldeamiento corneal que

puede ocurrir aun con lentes de contacto suaves. Un
perodo de 2 semanas- libre de lente de contacto parece
ser adecuado para estabilizar la crnea, sin embargo, no III
E se puede predecir el tiempo mnimo necesario para cada (E. Shekelle)
paciente individual. Exmenes de repeticin para Hashemi 2008
documentar la estabilidad de la crnea antes de la
ciruga refractiva puede ser una alternativa ms segura.
22
El tiempo para alcanzar un estado de equilibrio despus

del uso de lentes de contacto es muy variable. Entre las
variables examinadas, se incluyen las deformaciones
corneales, el tiempo necesario para la estabilidad de III
E refraccin despus de la interrupcin del uso de lente de (E. Shekelle)
contacto rgido permeable a gas fue el periodo de Tsai 2004
tiempo de uso. Los portadores a largo plazo deben
realizar visitas mltiples antes de una refraccin estable
Se observ una incidencia de moldeamiento corneal del

12% por contacto significativo en pacientes sometidos
a evaluacin para la ciruga refractiva. Todos los lentes
de contacto producen moldeamiento, pero se resuelve
en diferentes tiempos. Para optimizar la calidad y la
III
E previsibilidad de los procedimientos corneales, es
necesario un perodo de espera apropiado para cada
(E. Shekelle)
Wang 2002
individuo sugiriendo que la resolucin de deformidad
corneal sea documentado por la estabilidad de
refraccin serie manifestado, queratometra y patrones
de topografa corneal antes de programar los pacientes
para la ciruga refractiva
La evidencia coincide en que el paciente debe ser

individualizado, ya que a mayores periodos de tiempo
de uso de lente, mayor tiempo se requiere para obtener C
una imagen real de la superficie corneal, y cuando (E. Shekelle)
R mnimo se recomienda esperar un periodo de 2 Hashemi 2008
semanas. Sera el mdico tratante quien determine de Tsai 2004
acuerdo a su experiencia si fuera necesario esperar ms Wang 2002
de dos semanas
Aberraciones de alto orden reducen el rendimiento

visual cuando la pupila es grande. Se compar a
individuos normales y operados de ciruga refractiva. En
ms de un tercio de los sujetos normales las
aberraciones de alto orden producen un cambio
significativo en la orientacin especfica de la
sensibilidad al contraste (p <0,05). No existieron IV
diferencias significativas en las aberraciones entre las (E. Shekelle)
E que se muestra la orientacin selectiva los cambios y los Tahir 2009
que no lo hicieron. En los sujetos que se sometieron a
ciruga refractiva los cambios de orientacin selectiva
tenan cantidades significativamente mayores de
aberraciones totales y tambin mayores cantidades de
coma primario que los que no lo hicieron.
23
En nuestro mundo, uno debe de detectar y reconocer

una variedad de objetos que varan en contraste,
tamao y forma. La sensibilidad al contraste es una
medida de sensibilidad para degradar el contraste a un
rango de frecuencias espaciales y evala ms
efectivamente la calidad visual sobre un rango de III
E tamaos y niveles de contraste de nuestra vida diaria. (E. Shekelle)
Existen reportes que demuestran que sta se ve Oshika 2006
comprometida por ciruga refractiva (Queratotoma
radiada, PRK, LASIK) y esto se ve relacionado a las
aberraciones de alto orden secundarias a estos
procedimientos. Adems tambin la sensibilidad al
contraste se modifica en relacin a la edad.
Un estudio compar la sensibilidad al contraste en

pacientes PO de LASIK y en pacientes operados por
Wave Front guide (WFG), donde destaca lo siguiente:
72% PO de WFG LASIK tuvieron un 20/20 visin o
mejor comparado con 70% de los que se sometieron
solo a LASIK. Un mes despus del procedimiento con
E WFG LASIK la sensibilidad al contraste mejor en un
IIa
88% y el grupo estndar de LASIK solo el 40% mejor. (E. Shekelle)
Esta mejora se vio reflejada en todas las frecuencias Kaiserman 2004
espaciales de la sensibilidad al contraste. Esta reduccin
en LASIK es porque el procedimiento provoca una
disminucin de la funcin de transferencia de
modulacin ocular as como por las aberraciones de alto
orden creadas. Es por eso que se prefiere WFG LASIK ya
que tratara as este tipo de aberraciones.
Para evitar aberraciones pticas postquirrgicas se C

R recomienda que el dimetro pupilar no sea mayor al
dimetro de la ablacin
(E. Shekelle)
Bhren, 2005
El espacio entre el dimetro de la zona ptica y el

dimetro pupilar, tiene un impacto significativo en la III
E aparicin de aberraciones de alto orden despus hacer
LASIK guiado por frente de onda (personalizado).
(E. Shekelle)
Bhren, 2005
24
El examen de ngulo kappa es importante para el

correcto centrado de tratamientos refractivos. Un
tratamiento refractivo descentrado puede causar
fenmenos deslumbramiento, halo y deterioro de la
visin. Mover el punto de ablacin del centro de la
pupila a puntos cercanos al eje visual, como reflejo IV
corneal o el vrtice corneal, se traduce en menos (E. Shekelle)
aberraciones de alto orden (coma) o mejores resultados Park 2012
visuales en miopes o hipermtropes comparados con
E ablacin de laser centrada en la pupila. Cuando no es
considerado el ngulo kappa puede resultar un
tratamiento descentralizado y agravamiento de los
sntomas visuales. La compensacin del ngulo kappa
es importante para la correccin ptima de error
refractivo por ablacin lser, especialmente para los
hipermtropes y los ojos con gran ngulo kappa
Se estudiaron individuos sanos consecutivos para

obtener los valores normales del ngulo kappa en una
poblacin normal. Se realizo medicin del ngulo kappa
para evaluar la asociacin de ngulo kappa con medidas
de refraccin, los individuos se clasificaron de acuerdo
con el grado de miopa e hipermetropa. En el grupo de III
E miopes, el ngulo kappa disminuy significativamente a (E. Shekelle)
los errores negativos de refraccin. En contraste, existe Basmak 2007
una correlacin entre grandes ngulos positivos y
errores de refraccin positivos en el grupo
hipermtrope. Concluyo que existe una correlacin
significativa entre los errores de refraccin positivos y
los grandes valores positivos de ngulo kappa.
Cirujanos de refraccin debe tener en cuenta ngulo

R kappa, especialmente en pacientes hipermtropes, para
Basmak 2007
evitar las complicaciones relacionadas con la Park 2012
descentracin de la zona de ablacin
25
El ngulo kappa es el que se forma entre el eje visual y

el eje pupilar. Clnicamente es importante,
especialmente en pacientes hipermtropes que tienen
un ngulo kappa grande, que hace que el centro de la
pupila no coincida con el punto por el que pasa un rayo D

centrado en la fvea. De este modo, cualquier (E. Shekelle)
tratamiento que se lleva a cabo tomando como centro Agarwal 2011
la pupila, se convierte en una ablacin descentrada. Si el
ngulo kappa no se compensa, con las correcciones del
astigmatismo y las aberraciones de mayor grado este
efecto empeora.
4.2 Factores que incrementan el riesgo de complicaciones

4.2.1 Historia clnica
Factores de riesgo que predisponen a ectasia post

LASIK incluyen:
III
E Miopa alta, queratocono frustro, y un lecho corneal
posterior a LASIK de <250 .
(E. Shekelle)
Randleman 2003
El lecho corneal post LASIK promedio en ectasias
corneales fue de 222.8 m
Se ha documentado que el espesor del colgajo vara

significativamente dependiendo del microqueratomo
III
usado. Factores que influyen en espesor del colgajo
E son principalmente espesor de la crnea, la edad del
(E. Shekelle)
Flanagan 2003
paciente, la queratometra preoperatoria, refraccin
preoperatoria incluyendo astigmatismo, y dimetro de
la crnea.
Como factores de riesgo en ciruga refractiva se

enumeraron los siguientes: hipertensin ocular, III
E topografa irregular, crneas delgadas, flaps gruesas, (E. Shekelle)
zonas pticas grandes y miopa alta. Girao 2005
26
El factor de riesgo para la ectasia en ojos anormales

III
estn bien definidas, sin embargo en ojos normales
E presentan una curvatura de 47.00 D, espesor corneal
(E. Shekelle)
Binder 2007
<500, lecho estromal <250 y menores de 25 aos.
Es de vital importancia dejar un lecho estromal (>250

C
) adecuado para disminuir considerablemente el
R riesgo de ectasia corneal, en cualquier paciente que se
(E. Shekelle)
Randleman 2003
halla sometido a ciruga refractiva.
La ectasia corneal puede aparecer despus de una

ciruga refractiva corneal sin complicaciones, y aun en
ausencia de factores de riesgo pre-quirrgicos.
Para esto se plantean 3 posibles explicaciones: III

E Lecho estromal inadecuado (E. Shekelle)
Anormalidades topogrficas preoperatorias no Klein 2006
detectadas
Corneas biomecanicamente inestables, sin
anormalidades preoperatorias detectables con
la tecnologa actual.
Se estudiaron los movimientos oculares en pacientes

sometidos a PRK. Se estudiaron 150 pacientes a los
cuales se realiz un examen con nfasis en la motilidad
ocular. Previo a la ciruga se document exotropia de 8
dioptras prismticas o ms en la visin cercana de 12
pacientes (8%); tres casos presentaron ortoforia III
E menor a 8 DP y 9 pacientes permanecieron sin (E. Shekelle)
cambios; seis pacientes (4%) desarrollaron exotropia Rajavi, 2011
de =o> a 8 DP en la visin cercana previo al PRK,
todos fueron emtropes despus de la ciruga pero tres
de ellos presentaron ms de 10 DP de amplitud de la
convergencia despus del PRK. Se demuestra que el
PRK no promueve ni incrementa desviacin ocular
La queratitis posterior a ciruga refractiva con LASIK es

una complicacin seria y la FDA tiene contraindicada la
ciruga en pacientes con historia de herpes simple pero
III
no para otras formas de queratitis. Un reporte presento
E pacientes sometidos a LASIK que presentaron cuadros
(E. Shekelle)
Park 2011
repetitivos de queratoconjuntivitis y desarrollaron
queratitis subepitelial recurrente por adenovirus
despus de la ciruga refractiva
27
Un estudio evalu parmetros como la topografa,

patrn de elevacin inferior, inclinacin del moo para III
establecer el riesgo de ectasia corneal en el paciente (E. Shekelle)
E que se someter a LASIK. Este mtodo considera que Randleman 2008
de 0 a 2 puntos es bajo el riesgo, 3 puntos son de Binder 2007
riesgo moderado y mas de cuatro son de alto riesgo,
mientras que el riesgo mximo son hasta diez puntos.
Se estudiaron varios parmetros tales como: poder

diptrico corneal (K), cilindro oblicuo, paquimetra,
elevacin de la superficie posterior de la crnea y
diferencia entre el poder corneal diptrico superior e
III
inferior y el mejor ajuste de esfera posterior,
E establecindose una clasificacin en Grados I,II y III, a
(E. Shekelle)
Tabbara 2006
cada grado se le asign un valor de 1 punto. Ningn
paciente con 7 puntos o menos present ectasia, 16
pacientes con puntuaciones de 8 a 12 presentaron
ectasia y todo paciente con puntuacin mayor a 12 o
ms puntos presentaron ectasia
Diversas publicaciones han intentado establecer el III

riesgo de desarrollar ectasia cornea de los pacientes (E. Shekelle)
que se someten a LASIK. Sin embargo no se han Randleman 2008
E podido determinar con certeza los criterios que deben Binder 2007
ser evaluados. (Ver anexo) Chan 2010
Saad 2010
Varios artculos consideran de importancia realizar

toma de PIO y evaluacin de nervio ptico durante el
preoperatorio de LASIK ya que despus de la ciruga la
toma de presin intraocular con tonmetro de
III
Goldmann es inexacto debido a las alteraciones
(E. Shekelle)
estructurales que genera la ciruga, lo que debe ser
Frucht-Pery 2007
considerado debido a que el control del glaucoma se
E basa en la toma PIO ya es que el nico factor
IV
(E. Shekelle)
modificable en el seguimiento de los paciente con
Shrivastava 2011
glaucoma. Actualmente es una contraindicacin
Yang 2006
relativa en la ciruga refractiva. En este sentido se
encuentra en investigacin un modelo predictivo para
predecir la cantidad de presin intraocular que se
puede estar subestimando tras la ciruga LASIK
28
Se recomienda un examen oftalmolgico completo y

cuidadoso con objeto de reducir las posibilidades de C
desarrollar ectasia corneal y se han propuesto diversos (E. Shekelle)
sistemas de graduacin para establecer los factores de Tabbara 2006
R riesgo en todos los pacientes Randleman 2008
Establecer un sistema de clasificacin que ayuda a Binder 2007
identificar individuos de alto riesgo que pueden Frucht-Pery 2007
experimentar ectasia corneal despus de LASIK.
A
Examen oftalmolgico inicial que contenga: (E. Shekelle)
American Academy of
Evaluacin de la pelcula lagrimal en cantidad y Ophthalmology 2007
calidad ICOS 2010
R Evaluacin de la alineacin y movilidad ocular D
Tonometra y evaluacin de nervio ptico (E. Shekelle)
Se recomienda adems de informar sobre Royal College of
riesgos, beneficios y alternativas de Ophthalmologists
Standards for Laser
tratamiento disponibles
Es necesaria una evaluacin preoperatoria clnica y
topogrfica exhaustiva. Ante la menor sospecha de

ectasia corneal preoperatoria, se recomienda NO llevar Punto de Buena Practica
a cabo el procedimiento refractivo. Ya que es posible
tener ectasias en pacientes topogrficamente sanos.
4.3 Contraindicaciones
4.3.1 Contraindicaciones absolutas
III
Refraccin inestable o que haya variado en el ltimo Guas de Prctica Clnica
E ao Sociedad Colombiana de
Oftalmologa 2010
29
Esencialmente debemos poner atencin en pacientes

III
con enfermedades que interfieran con la normalidad
American Academy of
del epitelio corneal y la cicatrizacin del estroma.
E Estas incluyen ojo seco severo, enfermedades del
Ophthalmology 2007
IV
tejido conectivo, diabetes mellitus, enfermedad
(E. Shekelle)
corneal activa o residual, uso de medicamentos como
Cuevas 2006
amiodarona, isotretinoinas, sumatriptan
LASIK es una opcin para los pacientes que sufren de

enfermedades que pueden retrasar la curacin del
epitelio para los que est contraindicado PRK,
incluyendo lupus, ojos secos severos, y la artritis
IV
E reumatoide. Minimiza el rea del epitelio que debe
curar, reduce los riesgos asociados con el proceso de
(E. Shekelle)
Nakagawara2006
curacin. Sin embargo, comparten otras
contraindicaciones como la enfermedad vascular, de la
colgena, enfermedad o anomalas oculares (sequedad
ocular, queratocono, glaucoma) o embarazo
Contraindicaciones oculares absolutas de la ciruga

refractiva III
(E. Shekelle)
Glaucoma, miopa progresiva, uvetis, catarata
Lpez-Prats /2012
Queratocono, pseudoqueratocono IV
Enfermedad corneal (queratitis neurotrofica, por (E. Shekelle)
exposicin, quemaduras qumicas ) Messmer 2010
Ciruga ocular previa Refractive laser surgery,
Enfermedad retiniana Guide AAO, The eye MD
Sndrome de ojo seco, herpes ocular association/2010
Roscea Guide American Academy
Penfiogoide ocular cicatrizal of Ophthalmology, the
American Society of
Embarazo y lactancia Cataract and Refractive
E Infeccin palpebral y ocular Surgery and the
Pacientes en tratamiento con: isotretinoina, International Society of
amiodarona, sumatriptan, esteroides orales Refractive Surgery of the
Enfermedades de la colgena (artritis reumatoide, American Academy of
sndrome de Wegener, sndrome de Sjogren, lupus Ophthalmology. Guidelines
eritematoso sistmico) for Refractive Surgery
Diabetes u otra enfermedad con fluctuacin Advertising 2008
hormonal que afecte al ojo Royal College of
Pacientes menores de 21 aos de edad Ophthalmologists.
VIH A Patients Guide
To Excimer Laser
Alergia severa
Refractive Surgery
Cambio de prescripcin de 0,5 D o mayor en los July 2011
ltimos 2-3 aos.
30
La ausencia de contraindicaciones oculares:
Queratocono, catarata, glaucoma

Queratitis herptica
Distrofia o degeneracin corneal
IV
Cualquier otra patologa preexistente de la crnea
E o del segmento anterior, incluyendo cicatrizacin,
(E. Shekelle)
Huang 2008
lagoftalmos, ojo seco, blefaritis, y uvetis.
Diabetes mellitus, enfermedad autoinmune
Historia de queloides
Embarazo o lactancia
Inmunosupresin o estado inmunocomprometido

Las razones ms comunes para no realizar la ciruga

refractiva son miopa alta > -11,00 dioptras (19,5%),
queratocono (17,9%), sub-ptimo de TMC (14,6%),
IV
E catarata (12,5%) y sospecha de queratocono
(E. Shekelle)
(queratocono forme-fruste) (10,4 %). Se excluyeron
Bamashmus 2010
adems 18 pacientes (4%) debido a hipermetropa >4
dioptras, 4 debido astigmatismo elevado (>4
dioptras), todos con topografa corneal sospechosa
(queratocono forme fruste)
A
Es recomendable que el paciente que sea sometido a American Academy of
ciruga refractiva sea un paciente adulto que tenga un Ophthalmology 2007
defecto refractivo estable, que adems sea sano, sin D
R otras alteraciones oculares. Cualquier alteracin de las (E. Shekelle)
mencionadas anteriormente incrementan el riesgo de Cuevas 2006
complicaciones Nakagawara2006
(Ver gua de sndrome de ojo seco para conocer los

diversos factores clnicos y medicamentosos que Punto de Buena Practica
contribuyen a la reduccin de pelcula lagrimal)
31
4.4 Referencia y contrareferencia

4.4.1 Referencia
De primer a segundo nivel de atencin

-Paciente que solicite valoracin por oftalmologa
mayor de 21 aos para ciruga LASIK.

- Valoracin por optometrista en las unidades donde se Punto de Buena Practica
cuente con el servicio para su derivacin a
oftalmologa que cumpla con los criterios de
ametropa.
De segundo a tercer nivel de atencin

-Paciente mayor de 21 aos de edad
-Que cumpla con los criterios de ametropa
-Sin patologa ocular agregada como: glaucoma,
uvetis, ciruga ocular previa, queratocono o
pseudoqueratocono, herpes ocular, catarata,
Punto de Buena Practica
enfermedad retiniana, sndrome de ojo seco, infeccin
palpebral y ocular, enfermedad corneal preexistente.
-Sin patologa sistmica como: diabetes mellitus,
enfermedades de la colgena, HIV.
Se le debe informar al paciente sobre las diferentes

opciones teraputicas disponibles para el tratamiento
A
R de los errores refractivos, as como los riesgos que cada
una de ellas conlleva ICOS 2010
Es absolutamente necesario discutir el procedimiento,
beneficios y riesgos con su cirujano, y proporcionar el

consentimiento informado antes de someterse a la Punto de Buena Practica
ciruga.
El LASIK proporciona una recuperacin visual ms A

R rpida que la PRK sin embargo los dos procedimientos
tienen una efectividad comparable.
(E. Shekelle)
Shortt 2008
32
4.5.2 Contrarreferencia
De tercer a segundo nivel

-A decisin del mdico oftalmlogo
Punto de Buena Prctica
33
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica
Criterios para Ciruga Refractiva en poblacin adulta. La bsqueda se realiz en PubMed y en el
listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingles y espaol
Documentos publicados los ltimos 10 aos
Documentos enfocados a indicaciones de ciruga
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Criterios para Ciruga
Refractiva en poblacin adulta en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos
publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas
de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s)
Keratomileusis, Laser In Situ
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 1825 resultados, de los cuales se utilizaron 36
documentos en la elaboracin de la gua.
Entry Terms:
Laser-Assisted Stromal In Situ Keratomileusis
Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis
Laser Intrastromal Keratomileusis
Intrastromal Keratomileuses, Laser
Intrastromal Keratomileusis, Laser
Laser Intrastromal Keratomileuses
Laser In Situ Keratomileusis
LASIK
34
Bsqueda Resultado
"Keratomileusis, Laser In Situ"[Mesh] AND ("2002/09/29"[PDat] :
1825/36
"2012/09/25"[PDat] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND
"adult"[MeSH Terms])
("Keratomileusis, Laser In Situ"[Mesh] AND "Refraction, Ocular"[Mesh]) AND
"Corneal Topography"[Mesh] AND ("2003/09/11"[PDat] : 224 / 2
"2012/09/07"[PDat] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
("Keratomileusis, Laser In Situ"[Mesh] AND "Dilatation, Pathologic"[Mesh]) AND
"Cornea"[Mesh] AND ("2002/09/30"[PDat] : "2012/09/26"[PDat] AND 157/8
(English[lang] OR Spanish[lang]))
("Keratomileusis, Laser In Situ/contraindications"[Mesh] OR "Keratomileusis,
Laser In Situ/utilization"[Mesh]) AND ("2003/09/11"[PDat] : 17/1
"2012/09/07"[PDat] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
Algoritmo de bsqueda:
1. "Keratomileusis, Laser In Situ/contraindications"[Mesh]
2. English [lang]
3. Spanish [lang]
4. #2 OR #3
5. "adult"[MeSH Terms])
6. ("2002/10/02"[PDat] : "2012/09/28"[PDat]
7. #1 AND (#2 OR #3) AND #5 AND ("2002/10/02"[PDat] : "2012/09/28"[PDat]
8. "Keratomileusis, Laser In Situ"[Mesh]
9. "Refraction, Ocular"[Mesh])
10. "Corneal Topography"[Mesh]
11. #1 AND #2 AND # 3
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #5 OR #6
15. "adult"[MeSH Terms])
16. ("2003/10/02"[PDat] : "2012/09/28"[PDat]
17. (#1 AND #2 AND #3) AND (#5 OR #6) AND # 8 ("2003/10/02"[PDat] :
"2012/09/28"[PDat]
18. "Keratomileusis, Laser In Situ"[Mesh]
19. "Dilatation, Pathologic"[Mesh])
20. "Cornea"[Mesh]
21. #1 AND #2 AND #3
22. (English[lang]
23. Spanish[lang])
24. #5 AND #6
25. ("2002/09/30"[PDat] : "2012/09/26"[PDat]
26. (#1 AND #2 AND #3) AND (#5 OR #6) AND # 8 ("2003/10/02"[PDat] :
"2012/09/28"[PDat]
35
1. "Keratomileusis, Laser In Situ/contraindications"[Mesh]
2. "Keratomileusis, Laser In Situ/utilization"[Mesh]
3. #1 AND #2
4. English[lang]
5. Spanish[lang]
6. #4 OR #5
7. ("2003/09/11"[PDat] : "2012/09/07"[PDat]
8. (#1 AND #2 ) AND (#4 OR #5) AND # 7 ("2002/10/02"[PDat] :
"2012/09/28"[PDat]
Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con los siguientes trminos: LASIK y refractive surgery. A continuacin se presenta una tabla que
muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin
de la gua.
Sitios Web # de resultados # de documentos

obtenidos utilizados
National Guidelines Clearinghouse 23 1
(NGC)
The Royal College of Ophthalmologists 4 3
Tripdatabase 115 9
American Academy of Ophthalmology 3 3
National Institute for Health and Clinical 2 2
Excellence (NICE)
New Zealand Guidelines Group 1 0
La Biblioteca Cochrane Plus 1 1
Total 146 19
En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados: Scottish Intercollegiate Guidelines

Network (SIGN), Canadian Medical Association, Institute for Clinical Systems Improvement,
National Health and Medical Research Council (Australia), Singapore Ministry of Health, Agency for
Healthcare Research and Qual.
36
5.2 Escalas de Gradacin
Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
37
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia
sin aleatoridad categora II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental extrapoladas de evidencia I
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categora III o en recomendaciones
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones extrapoladas de evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Criterios para la prueba de evaluacin Conclusiones SBU
Nivel de evidencia Descripcin

Evidencia grado 1 Evidencia cientfica slida. Corroborada por al menos dos estudios
independientes de alta calidad y validez interna, o una revisin
sistemtica buena.
Evidencia grado 2 Evidencia Cientfica moderadamente fuerte. Corroborada por un

estudio de alta calidad y la validez interna y al menos dos estudios con
calidad media y la validez interna
Evidencia grado 3 Evidencia Cientfica Limitada. Corroborada por al menos dos estudios
con calidad media y la validez interna.
Evidencia cientfica No se pueden sacar conclusiones cuando no hay ningn estudio que
insuficiente satisfagan los criterios de calidad y la validez interna
Evidencia cientfico No se pueden sacar conclusiones cuando hay estudios con la misma
contradictoria calidad y validez interna cuyas conclusiones se contradicen entre s
38
Clasificacin de la evidencia de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa

Los valores de importancia fueron divididos en tres niveles
Nivel de Descripcin
recomendacin
Nivel A definido como muy importante
Nivel B definido como moderadamente importante
Nivel C definido como relevante pero no crtico
Nivel de evidencia Descripcin
Nivel I Evidencia de al menos 1 estudio clnico bien diseado, controlado y
aleatorizado.
Nivel II Estudios clnicos no aleatorizados, bien diseado, cohortes o casos y
controles, mas de un centro.
Nivel III estudios descriptivos, reporte de
casos, reporte de consenso de expertos
Academy American of Ophthalmology/International Council of

Ophthalmology/Varely 2004
Recomendacin Evidencia
A La ms importante
B Moderadamente importante
C Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la
literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las
pruebas" tambin se divide en tres niveles
Recomendacin Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado,
I aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis
de ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:

II ensayos controlados, bien diseados no aleatorios
estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados
Mltiples series temporales con o sin la intervencin
Nivel III incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
III Estudios descriptivos de
casos clnicos Informes de los
Comits de expertos y organizaciones
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo

redactor
39
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica
Equivalencias de agudeza visual en distintas notaciones

MAR
Snellen Snellen Eficiencia Visual de Fraccin de
(Minutos de Log MAR
Pies Metros Snell-Sterling (%) Snellen
Arco)
0,5 20/10 6/3 109 2,0 0,3
0,75 20/15 6/4,5 104 1,33 0,1
1,00 20/20 6/6 100 1,0 0
1,25 20/25 6/7,5 96 0,8 -0,1
1,5 20/30 6/9 91 0,67 -0,18
2,0 20/40 6/12 84 0,5 -0,3
2,5 20/50 6/15 76 0,4 -0,4
3,0 20/60 6/18 70 0,33 -0,5
4,0 20/80 6/24 58 0,25 -0,6
5,0 20/100 6/30 49 0,2 -0,7
6,0 20/120 6/36 41 0,17 -0,78
7,5 20/150 6/45 31 0,133 -0.88
10,0 20/200 6/60 20 0,10 -1,0
20,0 20/400 6/120 3 0,05 -1,3
Optometra de atencin primaria, Theodore Grosvenor. Editorial Mason. 2004
Bailey IL, Lovie JE. New designs principles for visual acuity setter charts. Am J Optom Physiol Opt 1976; 53:740.
Adler, fisiologa del ojo, Kaufman P. 10 Edicin, Mosby. 2004
http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista50/consideraciones.htm
Sistema de puntuacin de riesgo de ectasia para identificar ojos con alto riesgo de desarrollar ectasia
despus de queratomileusis in situ
Puntos
Parametros 4 3 2 1 0
Topografa Topografa patrn de inferior Moo Normal/
anormal elevacin /eje radial asimtrico Moo
asimtrico simtrico
Grosor de lecho < 240 240-259 260- 280-299 300
estromal residual 279
Edad en aos 18 a 21 22 a 26 a 29 30
25
Grosor corneal <450 451 a 480 481 a 510
510
Equivalente esfrico >-14D >-12 a -14D >-10 a >-8 a -10D -8D o
de refraccin -12D menos
manifiesta
D: Dioptras
Randleman JB, Trattler WB, Stulting RD. Validation of the Ectasia Risk Score System for preoperative laser in situ keratomileusis screening. Am J
Ophthalmol. 2008 May;145(5):813-8. Epub 2008 Mar 10.
40
Sistema de graduacin preoperatoria para deteccin de pacientes quienes tienen riesgo de ectasia
corneal despus de LASIK en la correccin de miopa (equivalente esfrico -4.00 a -8.00 D)
Grado 1 Grado 2 Grado 3
Queratometria <45 45-47 >47
Cilindro oblicuo <0.5 0.5-1.5 >1.5
Paquimetria >520 500-520 <500
Elevacin de superficie posterior <30 30-40 >40
Diferencia entre poder diptrico corneal superior e inferior <1.0 1.0-1.4 >1.4
Posterior BSF/anterior BSF <1.20 1.20-1.27 >1.27
BSF: Ajuste de mejor esfera D: Dioptras
Tabbara KF, Kotb AA. Risk factors for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology. 2006; 113(9):1618-22.
41
5.4 Diagramas de Flujo
42
6. Glosario
Aberracin: La aproximacin paraxiales vlida slo para ngulos pequeos. Cuando los sistemas
pticos trabajan con aberturas grandes se rompe la aproximacin paraxial, y aparecen las
aberraciones. En este sentido, se definen las aberraciones como desviaciones de la aproximacin
paraxial. Coloquialmente, son los defectos de un sistema ptico. Las aberraciones producen
distorsiones en las imgenes que empobrecen su calidad por lo que en general, deben tratar de
reducirse
Aberracin de alto orden: Son imperfecciones pticas que producen un emborronamiento de la

imagen retiniana lo que reduce el contraste y limitan el intervalo de frecuencias espaciales de la
imagen, es decir, el grado de detalle. Su efecto se hace ms evidente para pupilas de mayor
dimetro. El trmino de alto orden incluye la aberracin esfrica, que indica un desenfoque variable
con el dimetro de la pupila y produce halos en las imgenes y el coma, es una aberracin de tercer
orden, sin simetra rotacional y produce imgenes dobles.
Afaco: Ausencia del cristalino por medio quirrgico.
Angulo Kappa: es el ngulo formado entre el eje visual (lnea que une el punto de fijacin con la
fvea) y el eje pupilar (lnea perpendicular a la crnea que pasa por el centro de la pupila), y se mide
como el reflejo de Hirschberg, pero se nombra al revs, es decir, ser negativo si el reflejo est
desplazado hacia la zona temporal (pseudoendotropa), y positivo si es al contrario. Para
diferenciarlo de un estrabismo se har el cover test.
Anillos intraestromales: Indicados en el queratocono, se aplican quirrgicamente en el estroma de

la cornea con el fin de realizar aplanamiento de la misma.
Cmara de Scheimpflug: cmara giratoria que permite capturar imgenes ntidas, se obtiene la
topografa corneal anterior y posterior y la medida del espesor corneal.
Ectasia: Consiste en la protrusin y adelgazamiento de la crnea post-LASIK progresiva en el caso

del queratocono
Error refractivo estable: menos de 0,5 D de variacin respecto ala refraccin previa de 2-3 aos
antes.
Fquico: Se le denomina as al ojo que cuenta con cristalino.
LASIK: Laser in situ Keratomileusis (queratomileusis asistida por lser)
Paqumetro: equipo ultrasnico que mide el espesor corneal en micras.
PRK: (Photorefractive Keratectomy), Queratectomia fotorefractiva con laser.
43
Pseudofaquico: Denominacin la cual se da al ojo que cuenta con un lente intraocular que sustituye
al cristalino.
Reflejo de Hirschberg: Es la prueba ms sencilla y fcil de ejecutar, siendo a cualquier edad la

primera por la que debemos comenzar el estudio de la desviacin. Se basa en la observacin del
reflejo sobre la crnea y se mide por la distancia que separa el reflejo corneal del centro de la pupila.
Si el reflejo es simtrico y est en el centro de la crnea, existe ortotropa. Cada milmetro de
descentramiento corresponde a 7 de desviacin, y cada grado a 2 dioptras prismticas.
Aproximadamente cuando el reflejo cae en el borde pupilar, el ngulo es de 15; en el medio del iris
de 30, y en el limbo de 45. En la endotropa el reflejo est desplazado hacia afuera y se mide en
positivo, y viceversa en la exotropa. Es una prueba orientativa pero est influenciada por el ngulo
Kappa.
Sensibilidad al contraste se puede definir como la capacidad de detectar diferencias de luminosidad

entre zonas contiguas. Es decir determina el ms bajo nivel de contraste que puede ser detectado
por el paciente para un tamao determinado de estmulo.
Topgrafo Corneal: consta de un disco de placido y 2 haces de luz, mide la curvatura corneal en los
diferentes meridianos.
44
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DukerJ, editor, Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed, China, 2008, Mosby, pp 118-121
49
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la
presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin
interna, revisin, validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los
procesos realizados> de esta gua.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
50
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de

Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial Directorio institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Sociales de los Trabajadores del Estado Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Laura Vargas Carrillo Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico

Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
52
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros Titular
Secretario Tcnico del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. Martha Griselda del Valle Cabrera
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Norberto Trevio Garca Manzo Titular 2012-2013
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos Titular 2012-2013
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Oaxaca
Dr. Jess Salvador Fragoso Bernal Titular 2012-2013
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Jos Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall Asesor Permanente
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
53

Cirugia Refractiva

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

CIE-9: 11.7 Otra ciruga reconstructiva y refractiva de la crnea.

Dra. .Yuribia Karina Coordinador de Programas Mdicos de la Sociedad Mexicana de

Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa

Mdico Adscrito a la Unidad Mdica de

Dr. Sergio Conrado Coordinador de UMAA. La Paz Delegacin Sociedad Oftalmolgica

Mdico adscrito al Modulo de Oftalmologa

Mdico Adscrito al Hospital General de Zona

autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3

2. Preguntas a Responder en esta Gua

Aproximadamente 145 millones de personas (54,6% de la poblacin de EE.UU.) dependen de

El LASIK es una de las cirugas ms comunes en Estados Unidos, se realizan aproximadamente

3.2 Objetivo de esta gua

Determinar los parmetros preoperatorios bsicos en un paciente candidato a ciruga

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

Posteriormente un ingeniero, Munnerlyn, acuo el trmino Photorefractive Keratectomy o

aplicacin de lser sobre la membrana de Bowman, y publico en 1988 un articulo mostrando su

El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente

El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es clasificaciones de Shekelle y las utilizadas

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Punto de Buena Prctica

4.1 Criterios a evaluar en el paciente que solicita ciruga

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La seleccin del paciente depende de la evaluacin

El examen oftalmolgico preoperatorio incluye

Un estudio comparo los resultados de PRK y LASIK, en

Se realiz un estudio observacional, prospectivo y

El proceso de consentimiento informado debe ser

4.2.1 Evaluacin oftalmolgica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

The Swedish Council on Technology Assessmentin

Se realizo una encuesta en para conocer las tendencias

Los lentes intraoculares fquicos son ms seguros que

Evaluacin de tres mtodos quirrgicos para corregir

En la ciruga fotorrefractiva la reestructuracin de la

Una revisin que evalu la ciruga fotorefractiva

La seleccin de pacientes para ciruga LASIK debe

Para hipermetropa leve <3.00 dioptras a moderadas

El uso de LASIK en hipermetropia para el tratamiento

Criterios de seleccin para el paciente que se someter

La adecuada seleccin de los pacientes evitara realizar A

Se recomienda que los pacientes candidatos a LASIK

Los defectos refractivos son muy comunes en la

alternativas son el uso de lentes areos o lentes de

Se le debe de explicar al paciente con lenguaje claro en

Casos especiales con cifras de refraccin superiores a

4.2.1.2 Evaluacin paquimtrica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La paquimetra es un estudio muy importante en la

Las mediciones paquimtricas son necesarias para

Los reportes con respecto al espesor central de la

En aos recientes, se han introducido diversas

Un estudio compar los resultados de paquimetria

Un estudio que evalu el grosor corneal comparando

Entre 1986-1995. Surge la regla de 250 de lecho

Independientemente de cul sea el sistema que se

4.2.1.3 Evaluacin topogrfica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Usando el mapa topogrfico corneal como gua, es

regular. Gell 2003