E 4-069-H-10

Alergia respiratoria infantil

F. Ranc

En los lactantes pequeos, la alergia alimentaria y la dermatitis atpica constituyen las primeras
manifestaciones de la atopia. A continuacin, se desarrollan las sensibilizaciones respiratorias, otras
alergias alimentarias, el asma y la rinitis alrgica. Los sntomas de las alergias respiratorias son la rinitis y
el asma; pueden aparecer asociados. Los caros son el principal alrgeno, con independencia de la edad.
El diagnstico alergolgico se basa en una anamnesis exhaustiva y las pruebas cutneas. En algunas
circunstancias clnicas, los estudios pueden completarse con diversos anlisis. El tratamiento de una
alergia respiratoria asocia siempre la evitacin del alrgeno identificado por las pruebas alergolgicas
estandarizadas y el tratamiento de los sntomas. Se debe plantear una inmunoterapia especfica segn
las reglas de buenas prcticas.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Alergia; Asma; Rinitis; Alrgenos; Pruebas de alergia; Inmunoterapia especfica

Plan Introduccin
Introduccin 1 La prevalencia de las enfermedades alrgicas ha aumentado
en los ltimos 10 aos [1, 2] y en la actualidad parece estabili-
Definiciones 1
zarse para el asma, la rinitis y el eccema en algunos pases,
Epidemiologa 2 como Francia [3, 4] . La Organizacin Mundial de la Salud
Prevalencia de las enfermedades alrgicas 2 clasifica las enfermedades alrgicas en el cuarto puesto de las
Causas del aumento de las alergias: principales hiptesis 3 enfermedades crnicas. Se puede estimar que, en la actualidad,
Desarrollo de las enfermedades alrgicas 4 uno de cada cuatro nios es alrgico. Las alergias respiratorias
Historia natural de las alergias infantiles 4 comprenden el asma y la rinitis alrgica. El asma es la enferme-
Signos clnicos 5 dad crnica ms frecuente en la infancia y en Francia, por
Rinitis alrgica 5
ejemplo, afecta al 9% de los nios [5]. La prevalencia de la rinitis
alrgica en dicho pas es del 7% en la edad infantil y del 15%
Asma 5
en la adolescencia [6] . La rinitis intermitente (denominada
Conjuntivitis alrgica 5
antiguamente estacional) es ms frecuente (6-25% segn las
Asociacin de signos, asma y rinitis 5
regiones) que la rinitis persistente (antes denominada perenne)
Alrgenos respiratorios 6 (3%) [7].
caros 6 La prevalencia elevada de las enfermedades alrgicas respira-
Plenes 6 torias se asocia a un coste medicosocial elevado [8-10] . En
Epitelios de animales 6 Francia, por ejemplo, la rinitis alrgica cuesta cada ao
Mohos 6 67 millones de euros. Un estudio realizado en 1991 evaluaba el
Cucarachas 6 coste global del asma en 469 millones de euros anuales. En
Ltex 6 2004, el coste anual del asma era de 1.500 millones de euros,
Alimentos 6 con variaciones segn el grado de gravedad del asma [10]. La
Distribucin de las sensibilizaciones a los alrgenos 7 mayor parte del coste de esta enfermedad se relaciona con las
hospitalizaciones, la asistencia urgente y la repercusin social de
Diagnstico de una alergia respiratoria 7
la enfermedad.
Mtodos de diagnstico alergolgico 7
Exploracin alergolgica en la prctica 9
Principios del tratamiento de las alergias respiratorias
Evitacin de los alrgenos
10
10
Definiciones
Tratamiento de los sntomas (tratamiento por rgano) 10
En primer lugar, hay que precisar el vocabulario que suele
Tratamiento etiolgico o inmunoterapia especfica 11 utilizarse en alergologa [11, 12]. La alergia se define como el
Educacin 12 conjunto de las manifestaciones clnicas relacionadas con una
Prevencin 12 respuesta inmunolgica, dependiente de anticuerpos de tipo
Seguimiento de una alergia respiratoria 12 inmunoglobulina E (IgE), dirigidos contra los alrgenos. De un
modo ms sencillo, la alergia corresponde a los signos clnicos
relacionados con una reaccin que implica a los anticuerpos de
la alergia (IgE). La definicin ms reciente de la alergia corres-

Pediatra 1
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
Hipersensibilidad alrgica
(mecanismo inmunolgico definido
o con fuerte sospecha)
Dependiente de IgE
No atpica
Picaduras
Helmintos
de himenptero
Linfocitos T Eosinfilos
(por ejemplo, dermatitis (por ejemplo,
atpica,enfermedad celaca) gastroenteropata)
Figura 1. Clasificacin de los trastornos de hipersensibilidad
ponde a una prdida de la tolerancia frente a un alrgeno [13].
Esta definicin permite comprender las medidas de prevencin
que se recomiendan en la actualidad.
La hipersensibilidad engloba las manifestaciones derivadas de
mecanismos inmunolgicos especiales, que son perjudiciales
para las clulas o los tejidos que no son directamente los
objetivos de los anticuerpos o de los linfocitos T [12] (Fig. 1). La
hipersensibilidad de tipo I o hipersensibilidad inmediata
corresponde a todas las enfermedades inducidas por la presencia
de IgE especficas de un alrgeno.
La atopia, descrita por Cooke en 1923, se considera como la
aptitud determinada genticamente de sintetizar los anticuerpos
alrgicos de tipo IgE [14]. Las principales manifestaciones de la
atopia son el asma, la rinitis alrgica y la dermatitis atpica.
Segn Cookson, la atopia se define por una positividad de una
o varias pruebas de puncin, o por una elevacin de las IgE
totales, o bien por la combinacin de ambas [15].
Se denomina antgeno a una sustancia capaz de provocar una
reaccin inmunolgica especfica que implica sobre todo la
produccin de anticuerpos. Un alrgeno es un antgeno capaz
de provocar una reaccin inmunolgica especial al estimular la
aparicin de los anticuerpos especficos de la alergia, las IgE [12].
Los alrgenos son sobre todo protenas. En el interior de una
sustancia alergizante (un polen o un alimento, por ejemplo), se
distinguen los alrgenos principales y los alrgenos secunda-
rios [16, 17]. Un alrgeno se considera principal si provoca una
reaccin alrgica en ms del 50% de las personas alrgicas a esta
sustancia. Por el contrario, los alrgenos secundarios la provo-
can en menos del 50% de los pacientes. En la actualidad,
muchos alrgenos se han identificado, secuenciado y clonado.
Pueden citarse, por ejemplo, Der p1 y Der f1, que son los
alrgenos principales de los caros domsticos del polvo de las
casas (an denominados Dermatophagoides pteronyssinus y
Dermatophagoides farinae).
Deberan diferenciarse los trminos sensibilizacin y
alergia. La persona con aptitud gentica para producir IgE y
expuesta a las cantidades suficientes de alrgenos va a desarrol-
lar una sensibilizacin relacionada con la sntesis de IgE
especficas. Esto puede objetivarse por la positividad de las
exploraciones alergolgicas, como las pruebas cutneas o la
determinacin de las IgE especficas. Durante los contactos
2 Pediatra
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad no alrgica
(mecanismo inmunolgico
descartado)
No dependiente de IgE
Atpica
Frmacos Otros
Dependiente de IgG
(por ejemplo, alveolitis Otros
alrgica extrnseca)
[12]. Ig: inmunoglobulinas.
posteriores, el organismo puede responder mediante manifesta-
ciones clnicas secundarias al desarrollo de la reaccin antgeno-
anticuerpo. Por tanto, la alergia es la expresin clnica de una
sensibilizacin. No es un fenmeno obligatorio, pues el 10-20%
de las personas sensibilizadas no tienen manifestaciones
clnicas.
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos permiten estimar la prevalencia
de las enfermedades alrgicas, as como su fluctuacin a lo largo
de los aos.
Prevalencia de las enfermedades alrgicas
Varios estudios epidemiolgicos realizados en tramos de edad
comparables, con una metodologa idntica, han mostrado un
aumento de la prevalencia de las enfermedades alrgicas, tanto
del asma y la rinitis como del eccema [18, 19]. Por ejemplo, la
prevalencia acumulada del asma ha pasado del 4,2% al 9,1%
entre 1973 y 1988 en los nios de 7 aos de Gales. En Aber-
deen, la rinitis alrgica se increment del 3,2% al 11,9% entre
1964 y 1989 [20].
Los resultados del International Study of Asthma and Aller-
gies in Childhood (ISAAC), realizado en Francia en 1998 y en
2002, muestran en la actualidad que el asma est presente en el
10% de los nios [3, 4]. Existen disparidades en funcin de los
pases. La prevalencia de sibilancias torcicas en los nios de
7-11 aos es muy elevada en Chile (26,9%), en Australia
(23,1%), ms baja en Suiza (7,4%), as como en Japn y
China [2]. En Francia, los datos comparados muestran que la
prevalencia de las enfermedades atpicas (asma, rinitis y
eccema) es estable [3]. La gravedad del asma y la mortalidad por
asma en Francia son estables desde hace varios aos (alrededor
de 60 fallecimientos anuales infantiles) [3, 21].
La alergia y el asma debutan en la infancia. La alergia es un
factor claramente demostrado de persistencia del asma y, en
algunos casos, de gravedad del asma. Sin embargo, existen
verdaderas dificultades para determinar este fenotipo, que es
evolutivo a lo largo de la infancia y que no es homogneo.

Punto esencial
Fenotipos del asma
El asma es una enfermedad de la barrera epitelial
bronquial que suele asociarse a la alergia en los nios. En la
actualidad se sabe que el asma y la alergia son dos
enfermedades distintas.
En funcin de la edad de inicio de la enfermedad
Las diferentes cohortes han permitido definir tres tipos
evolutivos (Tucson, Manchester y MASS) [22-24]. Se distinguen:
los lactantes con sibilancias transitorias (20%), que presentan
uno o varios episodios de sibilancias antes de los 3 aos, pero
en quienes desaparecen a los 6 aos. Este fenotipo se asocia
a una disminucin de la funcin respiratoria al ao y a los
6 aos de edad, que podra estar relacionada con la exposi-
cin de las vas respiratorias de pequeo calibre al taba-
quismo materno durante la gestacin;
los nios con sibilancias tardas (15%), que se caracterizan
por un inicio tardo de las sibilancias despus de los 3 aos y
su persistencia despus de los 6 aos. Se asocian en la
mayora de los casos a una funcin respiratoria normal;
los nios con sibilancias persistentes de inicio precoz (14%),
que son aquellos que han tenido al menos un episodio de
enfermedad respiratoria con sibilancias en los primeros
3 aos de vida, pero que las mantienen a los 3-6 aos y
despus. Estos nios tienen en la mayora de las ocasiones
una funcin respiratoria normal al nacer, pero alterada a los
6 aos, en comparacin con los que nunca han tenido
sibilancias.
El asma persistente de inicio precoz tiene un componente
familiar y alrgico ms frecuente [22, 25, 26] y suele asociarse a
una enfermedad ms grave y a un riesgo de persistencia durante
la infancia [22] , pero tambin en la edad adulta [27] . Otros
estudios longitudinales muestran que el asma persistente de
inicio precoz es una entidad ms homognea que el asma de
inicio tardo, con un componente gentico identificado
recientemente [28].
En funcin de los sntomas (recidivas, factores
desencadenantes, gravedad)
El grupo de trabajo de la ERS describi en 2008 [28] el
concepto de ritmicidad y de factores desencadenantes de las
sibilancias recidivantes. Este grupo define los pacientes con
sibilancias episdicas (asma inducido por virus) y los pacientes
con sibilancias por factores desencadenantes mltiples, a los que
se aaden aquellos con sibilancias intermitentes graves, carac-
terizados por episodios de sibilancias poco frecuentes, pero
graves y con pocos sntomas entre estos episodios [29]. Este
fenotipo se asociara a manifestaciones alrgicas (eccema,
sensibilizacin alergnica, eosinofilia sangunea).
En Francia, por ejemplo, la prevalencia de la rinitis alrgica
segn los datos del estudio ISAAC es del 7% en los nios y del
15% en los adolescentes. La rinitis estacional es ms frecuente
(12-25%) que la perenne (3-16%) (Cuadro I) [30].
Causas del aumento de las alergias:
principales hiptesis
Las causas de alergia son multifactoriales, pero en ellas
predominan en gran medida los factores genticos y el
ambiente [31].
Se ha sugerido la implicacin de factores derivados de nuestro
modo de vida actual para explicar el aumento de la prevalencia
de las enfermedades alrgicas. Se trata de hiptesis surgidas de
la teora higienista, o teora de la exposicin a los micro-
organismos [31]. Otras hiptesis implican a la alimentacin ms
rica en grasas, pobre en antioxidantes o incluso a una baja
exposicin a la vitamina D [32].
Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
Cuadro I.
Prevalencia de las enfermedades alrgicas infantiles e implicacin de las
sensibilizaciones en las distintas enfermedades alrgicas [30].
Edad Diagnstico Prevalencia Sensibilizacin
dependiente de
IgE
Nios Sibilancias 21-34% 30-60%
pequeos recidivantes/asma 7-10% 70-90%
Edad escolar Asma
Nios Rinoconjuntivitis 10-15% 60-80%
Ig: inmunoglobulinas.
La teora de la exposicin a los microorganismos se basa en
el aumento del nivel de higiene de las poblaciones, lo que se
traduce en una disminucin de los contactos con las sustancias
de los microorganismos (endotoxinas) durante la infancia,
asociada a un mayor nivel de proteccin contra las infecciones
debido a las vacunaciones [31]. El menor nmero de hermanos
y la mejora de los electrodomsticos y de la higiene de los
domicilios han reducido la oportunidad de padecer infecciones
por contagio en el seno familiar.
La disminucin de la exposicin a los microorganismos se ha
sugerido como causa del aumento de la susceptibilidad a las
enfermedades alrgicas debido a la alteracin del desarrollo del
sistema inmunitario. Varios estudios han demostrado una
reduccin del riesgo de asma y/o de otras manifestaciones
alrgicas y/o de sensibilizacin en los nios cuyos progenitores
son granjeros [33-37]. Tambin se ha demostrado que los nios
cuyos progenitores trabajan a menudo en los establos tienen
una menor frecuencia de alergias que los que no tenan ningn
contacto de este tipo (13,6% frente a 22,9%) [37].
Se ha sugerido la implicacin de la disminucin del consumo
de antioxidantes y el aumento de la ingesta de grasas en nuestra
alimentacin moderna, aunque sin pruebas reales [32]. Habra un
aumento del consumo de aceites omega-6 poliinsaturados (cido
linoleico), con reduccin de los aportes de aceite de pescado
que contiene cidos grasos omega-3 poliinsaturados (cido
eicosapentanoico). Los cidos omega-6 son relevantes para la
sntesis de prostaglandinas E2 (PGE2), mientras que los omega-
3 inhiben esta sntesis. La PGE2 reduce la sntesis de interfern
gamma por los linfocitos T, lo que provoca un incremento de
la produccin de IgE por los linfocitos B.
Tambin hay que destacar el papel del tabaquismo pasivo en
los nios (al favorecer la sntesis de IgE). La contaminacin, en
especial de los automviles (ozono, partculas de diesel), es un
factor indiscutible en la agravacin de los sntomas de los
pacientes alrgicos, pero su papel iniciador de sensibilizacin
sigue siendo incierto.
La gentica modula los efectos protectores esperados. Los
factores genticos van a modular los efectos previstos de la
alimentacin o de la exposicin a los microorganismos sobre el
desarrollo de las enfermedades alrgicas [33-35] . Por tanto,
tambin es esencial conocer los distintos fenotipos genticos
para comprender los efectos variables de los factores
ambientales.
El estudio PARSIFAL (acrnimo de Prevencin de alergias:
factores de riesgo para la sensibilizacin de nios en relacin
con el estilo de vida antroposfico y en entornos agropecuarios)
fue un estudio transversal realizado con 14.893 nios clasifica-
dos en tres categoras (medio agropecuario, escuelas de Steiner
y grupo control). En comparacin con el grupo control (nios
que vivan fuera de un medio agrcola), en los nios de medio
agropecuario y de las escuelas de Steiner haba una disminucin
del asma, las sibilancias, la polinosis y la sensibilizacin a los
plenes, pero no una reduccin de la atopia. En el estudio
PARSIFAL, el efecto protector de vivir en una granja se modifi-
caba por la gentica y el polimorfismo NPSR1 [33]. Se realiz un
anlisis gentico en 3.113 nios de la cohorte. El anlisis
estadstico mostr una interaccin muy intensa entre los
distintos polimorfismos de siete NPSR1, en especial rs323922 y
rs324377, los contactos regulares con los animales de la granja
y los sntomas alrgicos (p<0,005). El alelo rs324377-AA es
3
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
Exposicin a los alrgenos
+
Predisposicin gentica
Sensibilizacin precoz
+ - infecciones
Exposicin a los alrgenos (a)
Signos clnicos de alergia
Figura 2. Desarrollo de las enfermedades alrgicas infantiles
protector, al contrario que el alelo rs324377-CC. Hay dos
polimorfismos adicionales (SNP546333, rs740347) que parecen
ser especialmente relevantes.
Por otra parte, la proteccin del asma y de las alergias,
aportada por el consumo de leche de granja, se modifica por las
variaciones genticas de la inmunidad innata de la expresin
del receptor CD14 [35]. Se han analizado cuatro polimorfismos
del CD14 en 222 nios de dos poblaciones europeas de granje-
ros y de no granjeros. El genotipo AA homocigoto asociado a la
expresin del CD14/-1721 se asocia a una disminucin de la
prevalencia del asma (0,18, intervalo de confianza del 95%:
0,07-0,47), de la rinoconjuntivitis y de las sensibilizaciones
polnicas. El consumo de leche de granja y las enfermedades
alrgicas parecen estar mediados por mecanismos inmunitarios
derivados de la gentica.
La epigentica es un nuevo concepto que permite relacionar
el ambiente y la gentica con los fenotipos de las enfermedades
alrgicas.
La diferenciacin de los linfocitos T est controlada por la
epigentica mediante la metilacin y la acetilacin del cido
desoxirribonucleico y por la acetilacin de las histonas. La
adaptacin de la epigentica al entorno permite plantear las
posibles estrategias ambientales que van a reprogramar la
expresin de los genes con el objetivo de prevenir las enferme-
dades alrgicas [38]. Muchos factores ambientales prenatales y
posnatales son capaces de modificar el programa epigentico y
la expresin de los genes durante el perodo precoz del desar-
rollo del sistema inmunitario.
Los factores que aumentan la metilacin de los genes pueden
incrementar el riesgo de una va silenciosa Th1 y reguladora que
inhibe la va Th2 de diferenciacin alrgica.
La epigentica es la ilustracin de que los cambios ambienta-
les influyen durante el embarazo y los primeros aos de vida en
el desarrollo de las enfermedades alrgicas.
Desarrollo de las enfermedades alrgicas
El desarrollo de las enfermedades alrgicas requiere una fase
de exposicin a los alrgenos, seguida de una fase de sensibili-
zacin y de desencadenamiento de los signos de alergia
(Fig. 2) [12].
La etapa de sensibilizacin corresponde a la presentacin de
los alrgenos a los linfocitos por las clulas presentadoras en los
rganos diana para dar lugar a una respuesta inmunitaria
caracterizada por la produccin de IgE especficas del alrgeno.
Estas IgE pueden fijarse a continuacin a las clulas que
presentan receptores para este isotipo (sobre todo mastocitos).
Esta fase es asintomtica.
La etapa clnica se caracteriza por la aparicin de sntomas
durante el contacto del alrgeno o de los alrgenos con la
mucosa de los rganos diana. Se manifiesta en dos fases: la fase
inmediata, en la que interviene sobre todo la activacin de los
mastocitos, y la fase retardada con reclutamiento de diferentes
clulas inflamatorias e inmunocompetentes, y con liberacin de
mediadores.
Historia natural de las alergias infantiles
En los lactantes pequeos, la alergia alimentaria y la derma-
titis atpica representan las primeras manifestaciones [39-41]. A
continuacin, se desarrollan las sensibilizaciones respiratorias,
4 Pediatra
Modulaciones inmunitarias (b)
- flora intestinal
- otros factores
[6]. (a) y (b) no son mutuamente excluyentes.
otras alergias alimentarias, el asma y la rinitis. El asma infantil
suele aparecer despus de una bronquiolitis por virus respirato-
rio sincitial. Este virus provoca una hiperreactividad bronquial,
mantenida y aumentada por las infecciones virales o bacterianas
posteriores, simultneas al aprendizaje inmunitario fisiolgico,
que dura hasta los 5-7 aos [40]. El pronstico del asma del
lactante es favorable y, si no se instaura ninguna alergia, el
asma del lactante tiene todas las probabilidades de mejorar y de
desaparecer [22, 39, 40].
Los estudios de seguimiento de cohortes indican la existencia
de una fuerte asociacin entre sensibilizacin alrgica, eccema
atpico, rinitis y asma. Sin embargo, los estudios demuestran
que la sensibilizacin y la enfermedad alrgica pueden aparecer
en paralelo ms que de forma sucesiva, que los factores genti-
cos son esenciales [42] y que existen factores modificadores,
sobre todo relacionados con los de tipo gentico [43, 44]. Varios
trabajos recientes sobre la filagrina (protena de la barrera
cutnea) aportan nueva luz a la marcha atpica y el riesgo de
sensibilizacin, de eccema atpico y despus de asma en los
pacientes portadores de ciertas mutaciones de la filagrina [45].
Los estudios de cohortes con un seguimiento prolongado han
demostrado que los factores pronsticos de persistencia y/o de
recidiva en la infancia eran la exposicin al tabaco en la
primera infancia, la sensibilizacin alrgica precoz (antes de los
3 aos) y la persistencia de los neumoalrgenos domsticos
(caros, gato, perro), la sensibilizacin a los trofoalrgenos, la
atopia de los progenitores, la presencia de una obstruccin
bronquial y de una hiperreactividad bronquial a las exploracio-
nes respiratorias funcionales (si se realizan) y la frecuencia
elevada de sntomas respiratorios en la primera infancia [46].
En la adolescencia, el asma puede agravarse (negacin de la
enfermedad, prdida del referente mdico, mala observacin o
interrupcin del tratamiento de fondo, tabaquismo, etc.). A esta
edad se observa la mayora de los cuadros de asma grave, las
amenazas de muerte por asma o los episodios mortales de asma.
En el 20-50% de los casos, se observa una remisin global del
asma en la edad adulta, sobre todo en las formas intermitentes
o persistentes leves [22]. Sin embargo, la posibilidad de recidivas
tardas de la enfermedad, con ocasin, por ejemplo, de la
exposicin a los irritantes o a los alrgenos profesionales, sigue
siendo posible.
El desarrollo de las sensibilizaciones es progresivo. Las
primeras en aparecer se relacionan con los alimentos, en
especial con las protenas de la leche de vaca y el huevo de
gallina [44]. Las alergias alimentarias a la leche y al huevo suelen
desaparecer hacia los 2-3 aos de edad [47] . Otras alergias
alimentarias cada vez adquieren un papel ms destacado:
cacahuete, especias, ssamo, frutos exticos, as como frutas y
verduras. La alergia a las frutas y verduras comienza ms tarde
y afecta sobre todo a los pacientes que ya son sensibles a los
plenes. La alergia al kiwi, al aguacate o al pltano debe hacer
que se busque de forma sistemtica una alergia cruzada al ltex,
debido a los riesgos de reaccin alrgica durante las interven-
ciones quirrgicas.
En los primeros das, el nio se enfrenta a los alrgenos
transportados por el aire: caros, epitelios de gato y de perro, o
mohos. Sin embargo, las sensibilizaciones a los neumoalrgenos
pocas veces se observan antes de los 2 aos de edad [48]. Las

Intermitente Persistente
- 4 das/semana - >4 das/semana
- o 4 semanas - y >4 semanas
Leve Moderada o grave
- sueo normal - alteracin del sueo y/o
- actividades sociales y - alteracin de las actividades
recreativas normales sociales y recreativas y/o
- actividades profesionales - alteracin de las actividades
y/o escolares normales profesionales y/o escolares y/o
- sntomas poco molestos - sntomas molestos
Figura 3. Clasificacin ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
de la rinitis alrgica [7].
sensibilizaciones polnicas se manifiestan ms tarde, hacia los
3-4 aos de edad. El desarrollo de las sensibilizaciones se
correlaciona en gran medida con el grado de exposicin a los
alrgenos [24].
Signos clnicos
Los signos de la alergia respiratoria son la rinitis, la rinocon-
juntivitis y el asma. Pueden asociarse.
Rinitis alrgica
La rinitis alrgica se define por la asociacin simultnea de la
expresin clnica de una rinitis y de un hallazgo inmunoalr-
gico relacionado con una inflamacin dependiente de IgE, que
se puede atribuir a una exposicin alrgica [49].
La asociacin de sntomas simultneos a la exposicin al
alrgeno (rinorrea acuosa, estornudos, obstruccin nasal/
congestin nasal) es caracterstica de la rinitis alrgica. Adems
de estos sntomas principales, la rinorrea posterior, el prurito
nasal o velopalatino, las sensaciones de pesadez facial e incluso
las cefaleas pueden aparecer de forma asociada, as como la
astenia. Tambin pueden observarse trastornos transitorios de la
olfaccin (disminucin del olfato), as como sntomas oculares
en caso de conjuntivitis asociada (prurito, quemazn ocular,
lagrimeo). La conjuntivitis es frecuente en caso de rinitis
alrgica polnica. El asma est presente en el 20-50% de los
casos.
En los pacientes con rinitis alrgica se debe buscar de forma
sistemtica la presencia de asma. Las preguntas que deben
plantearse en los nios deben poder detectar los sntomas
respiratorios sugestivos y motivar la realizacin de pruebas de
funcin respiratoria (cf. infra).
En los nios, las circunstancias que favorecen una causa
alrgica son:
los antecedentes de atopia familiar;
la existencia de otros signos de atopia (eccema, asma);
el paralelismo con el lugar o el contacto;
la rinorrea transparente;
los tics de aspiracin nasal o de friccin de la nariz (saludo
alrgico);
la ausencia de mejora tras la adenoidectoma;
la persistencia despus de los 4-5 aos de edad.
La existencia de una rinitis alrgica crnica puede favorecer
las infecciones rinofarngeas o rinosinusales recidivantes que en
tal caso pueden estar en el primer plano del cuadro clnico,
sobre todo en los nios pequeos.
La clasificacin de las rinitis alrgicas depende de dos criterios
(Fig. 3) [7]:
la duracin: rinitis alrgicas intermitentes si duran menos de
4 semanas consecutivas al ao; si no, se denominan rinitis
alrgicas persistentes;
la intensidad: rinitis alrgicas graves si repercuten sobre la
calidad de vida del paciente; si no, se denominan rinitis
alrgicas leves.
Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
Esta clasificacin adaptada del modelo ARIA (acrnimo en
ingls de Rinitis alrgica y su impacto sobre el asma) no excluye
a la antigua, que distingua las rinitis alrgicas estacionales de
las rinitis alrgicas perennes.
Asma
En la mayora de los nios, el asma tiene un componente
alrgico (entre un 40% y un 80% segn la edad) [29, 48].
La definicin del asma es clnica en los lactantes. El asma de
los nios menores de 36 meses se define como cualquier
episodio de disnea con estertores sibilantes que se produce al
menos tres veces despus del nacimiento, con independencia de
la edad de inicio, de la causa desencadenante y de la existencia
o no de atopia [46, 50]. Estos episodios de sibilancias son discon-
tinuos, con perodos durante los cuales el nio est asintom-
tico. Hay otros cuadros clnicos que deben hacer sospechar un
asma: tos inducida por el ejercicio, tos nocturna, tos crnica o
recidivante, tos persistente tras una bronquiolitis, sibilancias
persistentes.
En los nios mayores, de acuerdo con las recomendaciones
internacionales de tratamiento de la enfermedad asmtica, el
diagnstico se establece sobre los aspectos clnicos y los datos
de la exploracin respiratoria funcional [51-53]. En la infancia, los
varones tienen asma con ms frecuencia que las mujeres. Esta
tendencia se invierte en la edad adulta.
Las cuestiones que deben plantearse en los nios para buscar
un cuadro de asma hacen referencia a la frecuencia de las
sibilancias (ms de una vez al mes), la tos (por la noche sin
relacin con infecciones virales o inducida por el ejercicio), los
factores desencadenantes (tabaquismo pasivo, animales doms-
ticos, humedad y mohos, plenes, infecciones respiratorias,
exposicin al aire fro, ejercicio, risa, emocin intensa), los
trastornos del sueo y el nmero de exacerbaciones el ao
previo. Hay que prestar una atencin especial a las dificultades
respiratorias durante el da y la noche, una fatiga inhabitual
durante el juego, una sensacin de malestar, la alteracin del
rendimiento escolar o fsico, la evitacin de salir con los amigos
debido a la presencia de animales y, por ltimo, los sntomas
que mejoran con los tratamientos del asma.
El diagnstico de asma se refuerza mediante la medicin de
la funcin respiratoria, que debe realizarse en todos los nios
con sospecha de asma y desde que la edad y la colaboracin lo
permiten. La reversibilidad de la prueba de broncodilatacin del
volumen espiratorio mximo en el primer segundo de ms del
12% y/o del flujo espiratorio mximo al 50% de la capacidad
vital de ms del 35% confirma el diagnstico de asma [50-53].
Conjuntivitis alrgica
Los signos clnicos de la conjuntivitis alrgica consisten en la
asociacin de irritacin, prurito palpebral, congestin (eritema
y edema) de la conjuntiva, intolerancia a la luz (fotofobia), pero
tambin lagrimeo y sensacin de quemazn [54, 55]. La conjun-
tivitis pocas veces aparece aislada y con mucha frecuencia se
asocia a signos otorrinolaringolgicos (ORL). En la mayora de
las ocasiones se relaciona con una sensibilizacin a alrgenos
transportados por el aire. Cuando aparece de forma aislada, la
exploracin oftalmolgica descarta la presencia de otra causa de
ojo rojo [54].
Asociacin de signos, asma y rinitis
Muchos estudios epidemiolgicos han demostrado que el
asma y la rinitis coexisten con frecuencia en ciertos pacientes [7,
56, 57]. El 66% de los nios asmticos tambin tienen rinitis. El
33% de los asmticos desarrollan una rinitis y una conjuntivitis
alrgicas. La mitad de los nios con conjuntivitis y rinitis
alrgicas desarrollan una enfermedad asmtica.
Tambin se ha demostrado que la presencia de rinitis alrgica
en los asmticos aumenta de forma considerable el coste del
asma, un promedio del 46%. Por ltimo, el tratamiento de la
rinitis permite controlar mejor el asma asociado. Ahora bien, el
infradiagnstico del asma es frecuente en los pacientes con
rinitis [7].
5
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
Alrgenos respiratorios
El trmino de neumoalrgeno denomina a los alrgenos que
penetran en el organismo por va respiratoria. Los alrgenos
respiratorios ms habituales son los caros, los plenes, los
alrgenos de los animales, los mohos y la cucaracha [6].
caros
Los caros representan el primer alrgeno en la etapa pedi-
trica, con independencia de la edad. Los caros forman parte de
la clase de los artrpodos, al igual que las araas y los escorpio-
nes. Los caros ms alergizantes para el ser humano son los
caros domsticos. Se nutren de escamas animales y humanas.
Su desarrollo se ve favorecido por unas condiciones ptimas de
humedad del aire (80% de humedad relativa) y de temperatura
(ms de 20 C). En los climas templados, los caros representan
el primer alrgeno responsable de las alergias respiratorias, con
independencia de la edad [58-60]. Los caros actan durante todo
el ao y estn presentes sobre todo en la ropa de cama,
alfombras y peluches. En los pases templados, estn casi
ausentes por encima de los 1.600-1.800 metros de altitud,
donde las condiciones de higrometra y de temperatura son
desfavorables para su crecimiento.
Plenes
La alergia a los plenes es muy frecuente y afecta al 10-30%
de la poblacin. Corresponde al segundo neumoalrgeno
implicado en las alergias respiratorias infantiles. Vara segn las
regiones. Los calendarios polnicos permiten identificar los
plenes especiales de cada regin [61, 62]. Como ejemplo de
polinizaciones alergizantes regionales en Francia, pueden
citarse la alergia al ciprs en el sudeste, los plenes de abedul
en el norte y el este, y la ambrosa en el valle del Rdano.
De enero a septiembre, varios plenes se suceden en la
atmsfera, lo que permite distinguir tres grandes estaciones: las
estaciones de los rboles, de las gramneas y de las herbceas.
Las comunidades antignicas entre los plenes y los alimentos
(frutas y verduras sobre todo) provocan alergias cruzadas de las
que las ms conocidas son: ambrosa con meln y pltano,
polen de abedul con avellana y manzana, o artemisa con apio.
La estacin principal de las gramneas (principales plenes
implicados en la infancia) vara cada ao y en funcin de las
regiones [62]. En la mayora de las ocasiones engloba mayo,
junio y julio y est retrasada en las zonas de montaa. Los
plenes de cereales estn presentes en agosto y septiembre. Los
plenes de rboles aparecen en la atmsfera a partir de febrero,
lo que puede explicar los sntomas precoces (ciprs, abedul,
aliso, avellano, olmo, olivo, lamo, pltano, etc.). Las herbceas
como la ambrosa, el llantn, la artemisa, la ortiga, etctera,
estn implicadas de julio a octubre.
Las condiciones climticas influyen en la concentracin de
los plenes en el aire. Por ejemplo, el tiempo seco, clido y
ventoso favorece la diseminacin de los plenes. Por el contra-
rio, la lluvia arrastra los plenes al suelo, lo que reduce los
signos polnicos. En cada localidad se dispone de recuentos
polnicos semanales establecidos por la red nacional de vigilan-
cia polnica. Informan sobre el tipo de plenes y la densidad
polnica. Permiten adoptar las medidas preventivas y adaptar las
pruebas diagnsticas a las peculiaridades polnicas regionales.
Epitelios de animales
El nmero de gatos y perros existentes en los pases desarrol-
lados se cuenta por millones. Se estima que cerca de la mitad
de los hogares tienen al menos un animal. A ello se aade el
entusiasmo por los pequeos animales de compaa. Los
principales animales responsables de manifestaciones alrgicas
son el gato, el perro, el caballo, los conejos, los hmsteres y las
cobayas y los animales de laboratorio (sobre todo los pequeos
roedores). El gato es el animal ms sensibilizante [63] . La
peculiaridad del alrgeno de gato es que es voltil y resistente.
6 Pediatra
Puede permanecer en el aire del hbitat hasta 6 meses despus
de la marcha del animal [64, 65] . El caballo posee un poder
alrgeno potente que causa sntomas en ocasiones muy intensos
y graves.
El principal alrgeno del gato es la glucoprotena Fel d1. Ms
del 80% de los pacientes alrgicos al gato presentan IgE dirigida
contra esta molcula. Est presente en la piel, el pelo del gato y
sus glndulas salivales, lagrimales, sebceas y anales. Los gatos
macho, que producen ms Fel d1, son ms alergizantes que los
gatos castrados o las hembras.
Se observan reacciones cruzadas con los alrgenos de perro y
en ocasiones de otros animales. La seroalbmina es el principal
componente alergnico comn y existen muchas reacciones
cruzadas entre las albminas de especies alejadas (caballo,
bvidos, cerdo, roedores, etc.). Se ha demostrado que la alergia
a los pelos y escamas de gato y a la carne de cerdo (denominada
tambin sndrome cerdo-gato) est mediada por las IgE
capaces de reconocer la seroalbmina de ambos animales.
Las sensibilizaciones al perro son mucho menos frecuentes
que las sensibilizaciones al gato. El principal alrgeno del perro
es Can f1. La principal fuente de ste es el pelaje, pero tambin
puede aparecer en la saliva y la piel. Algunas razas de perros
tienen menos alrgeno Can f1 y, por este motivo, se consideran
menos alergizantes, como la hembra de labrador, por ejemplo.
Mohos
Los mohos tienen un papel destacado en la aparicin de
cuadros de asma y de rinitis estacionales alrgicas [66, 67] .
Aunque haya variaciones estacionales y picos peridicos, la
mayor parte de los mohos pueden desarrollarse durante todo el
ao. Los ms conocidos son Alternaria, Cladosporium, Penicillium
y Aspergillus. Suelen estar implicados en las formas graves de
asma. Su eliminacin es muy difcil. Estn presentes en el
exterior, as como en los hbitat hmedos y poco ventilados.
Cucarachas
La cucaracha est presente en la suciedad domstica de las
casas antiguas, pero tambin en las construcciones modernas
colectivas, incluidos los hospitales, donde vive en las tuberas y
los conductos de eliminacin de desechos [68, 69]. La cucaracha
es un insecto cuyo poder alergizante se conoce desde hace
muchos aos; existen numerosas especies. La alergia afecta sobre
todo a las personas que viven en hbitat colectivos y urbanos.
Ltex
La alergia al ltex aumenta de frecuencia con regularidad [42].
Afecta sobre todo a ciertos grupos de riesgo, como los pacientes
multioperados y, en especial, los nios con espina bfida, el
personal sanitario y los profesionales expuestos al ltex (esta
alergia est reconocida como enfermedad profesional), los
pacientes con alergias alimentarias del grupo ltex (kiwi,
pltano, aguacate y castaa) y los atpicos en general. La
existencia de una alergia polnica previa es un factor de riesgo
de desarrollo de alergia al ltex.
Alimentos
Las alergias alimentarias cada vez son ms frecuentes. Sus
signos clnicos son mltiples y pueden llegar al fallecimiento.
Los alimentos son responsables de sntomas respiratorios en el
2-8% de los cuadros clnicos de alergia alimentaria [47].
En las alergias cruzadas entre alrgenos alimentarios y
respiratorios, el cuadro clnico ms frecuente es el de los
pacientes que tienen una polinosis (rinoconjuntivitis y/o asma),
un sndrome oral de alergia que consta de edema, prurito,
eritema labial, lingual o palatino tras el contacto de los alimen-
tos derivados de las plantas con la cavidad bucal y no tras su
ingesta [70, 71] (Cuadro II). De forma ms general, se ha descrito
el sndrome de alergia polen-alimentos porque, adems de los
signos orales, pueden aparecer sntomas gastrointestinales en
menos ocasiones: retortijones, nuseas, vmitos o diarrea. En
muchas menos ocasiones, pueden aparecer reacciones graves:
 Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10

Cuadro II.
Principales causas de alergias cruzadas que forman parte del sndrome de alergia al polen/alimento [66].

Plenes Sntomas clnicos con los alimentos Alergias cruzadas con otros alimentos
Frecuentes Posibles
Abedul Apio - Artemisa - Abedul Manzana Melocotn
Pera Pltano
Zanahoria Fresa
Apio Pimentn
Tomate Avellana

Artemisa Apio - Artemisa - Especias Zanahoria Pimentn

Artemisa - Melocotn Apio Cilantro
Artemisa - Mostaza Ans
Artemisa - Manzanilla Avellana
Apio - Artemisa - Abedul
Ig: inmunoglobulinas.

edema larngeo, disnea sibilante, dificultad respiratoria o shock Cuadro III.

Mtodos de diagnstico alergolgico [30].
anafilctico. Por lo general, los sntomas orales desaparecen tras
la ingesta del alimento. En la mayora de las ocasiones, el Anamnesis
calentamiento previo del alimento provoca la desaparicin de
su alergenicidad, a excepcin del apio. Estos sntomas pueden Determinacin de una sensibilizacin Pruebas cutneas
dependiente de IgE Determinacin de las IgE
aparecer durante todo el ao o slo durante la estacin polnica.
especficas
Otras determinaciones
Distribucin de las sensibilizaciones
Prueba de provocacin Alergia alimentaria
a los alrgenos Alergia respiratoria
Las sensibilizaciones y las polisensibilizaciones aparecen y Anlisis del ambiente
aumentan a medida que el nio crece [48].

Distribucin de los alrgenos respiratorios
En el asma infantil, existe un aumento progresivo del nmero
y de la frecuencia de las sensibilizaciones con la edad (pruebas
de puncin y/o IgE especficas), con un porcentaje del 18%
entre los 0 y los 3 aos, del 37,2% entre los 3 y los 6 aos, del
71,4% entre los 6 y los 10 aos, frente al 84,1% por encima de
esa edad [48]. Los nios mayores asmticos suelen tener una
polisensibilizacin. Los caros representan el principal alrgeno,
con independencia de la edad. Las sensibilizaciones polnicas, a
los mohos y a la cucaracha aparecen despus de los 3 aos de
edad. Los alimentos pocas veces estn implicados en el asma
infantil, aunque no son excepcionales en los nios menores de
3 aos.
Distribucin de los alrgenos alimentarios
Todos los alimentos pueden estar implicados en las alergias
alimentarias. En Francia, por ejemplo, los alimentos implicados
en las alergias alimentarias infantiles son la leche de vaca
(11,9%), el huevo (9,4%), el kiwi (9%), el cacahuete (8,2%), el
pescado (7,8%), los frutos secos con cscara (7,8%) (sobre todo
la avellana) y, por ltimo, las gambas (5,3%) [47]. Las polialergias
alimentarias en los nios son poco frecuentes, por lo que slo
se suelen realizar pruebas con 3-4 alimentos [47].
El diagnstico alergolgico consta de dos grandes etapas, la
determinacin del origen alrgico de los sntomas y la identifi-
cacin del alrgeno o alrgenos causales.
Mtodos de diagnstico alergolgico
Anamnesis
Mediante la anamnesis se buscan los elementos que respalden
el diagnstico de alergia con una entrevista en la que se
precisan el ambiente, el modo de vida habitual y ocasional del
nio, las circunstancias de aparicin de los sntomas, el carcter
ocasionalmente estacional de las manifestaciones, as como los
antecedentes personales y familiares de atopia [72]. Slo se deben
tener en cuenta los sntomas tpicos de alergia (rinitis, asma,
eccema y alergia alimentaria) en los hermanos y en los proge-
nitores: el riesgo alrgico se estima en un 50-60% si ambos
progenitores son alrgicos, en el 70-80% si ambos tienen la
misma alergia y en un 33-48% si slo uno es alrgico, frente a
un 25% si ninguno est afectado [30].
Despus de una anamnesis realizada correctamente, que no
debera durar menos de 20 minutos, debe poder afirmarse o
sospecharse con fuerza la implicacin de uno o varios alrgenos
en el 66% de los casos [72].

Identificacin de las caractersticas atpicas

Diagnstico de una alergia
respiratoria
En la prctica diaria, la anamnesis, la exploracin fsica y las
pruebas cutneas de alergia siguen siendo las principales etapas
del diagnstico de la alergia (Cuadro III) [30, 72-78]. La solicitud
de pruebas biolgicas se enmarca en la nomenclatura de los
anlisis mdicos y en las recomendaciones nacionales y euro-
peas. En Francia, por ejemplo, la Haute Autorit de Sant ha
definido las indicaciones de los anlisis en el diagnstico y
seguimiento de una alergia respiratoria [77]. La idea generalizada
de que los estudios alergolgicos no pueden realizarse antes de
los 5-6 aos de edad debe erradicarse: no hay un lmite de edad
para efectuarlas.
Eosinofilia sangunea
Se define por una cifra absoluta superior a 400 clulas/mm3.
Puede verse enmascarada por una infeccin o por la toma de
corticoides, y puede deberse a otras causas distintas a la alergia:
parsitos, frmacos. Por tanto, es un estudio poco til en la
prctica [77].
Determinacin de la IgE srica total
Se han establecido los valores de referencia de las IgE en
funcin de la edad [74]. Sin embargo, es ms fcil recordar el
valor normal multiplicando por 20 la edad en aos hasta los
12 aos [74] . La determinacin de las IgE totales puede ser
normal en el 20-30% de los pacientes con una alergia compro-
bada y, a la inversa, puede ser elevada en algunas circunstancias

Pediatra 7
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
patolgicas no relacionadas con la alergia (parasitosis, taba-
quismo). La concentracin de IgE totales en la sangre del
cordn ya no se considera como factor predictivo de alergia. Es
un anlisis que carece de indicacin en alergologa, salvo en los
nios menores de 3 aos o antes de la instauracin de un
tratamiento con anticuerpos monoclonales en los pacientes
asmticos.
Pruebas multialergnicas de cribado
Las pruebas multialergnicas de cribado (PMC) se basan en
tcnicas inmunolgicas que buscan la presencia de anticuerpos
frente a una mezcla de 5-10 o ms alrgenos, con una respuesta
global cualitativa, es decir, positiva o negativa, sin informar
sobre cul es el alrgeno o los alrgenos implicados [72]. La
prueba Phadiatop es la ms antigua y la mejor evaluada. Las
PMC a los neumoalrgenos detectan el 97% de los nios
alrgicos, con una sensibilidad del 90-92% y una especificidad
del 88-98%. La concordancia con las pruebas cutneas es del
95% y la concordancia con las IgE especficas, del 91%.
Para los mdicos que carecen de competencias especiales en
alergologa, las PMC son un buen mtodo para orientarse hacia
una causa alrgica, en especial cuando los sntomas clnicos son
poco sugestivos.
Otras pruebas de respuesta multialergnica identifican los
alrgenos, como la CLA. Son ms sofisticadas, pues proporcio-
nan indicios que pueden orientar hacia algunos alrgenos. No
obstante, no son ms sensibles que las pruebas multialergnicas
globales, requieren unos buenos conocimientos de alergologa
para interpretarlas y el nmero de indicios que ofrecen conlleva
un riesgo de falsos positivos, que hacen creer al paciente que es
alrgico a todo. Para el mtodo CLA, existen dos pruebas
diferentes para alergia respiratoria y alergia alimentaria. Por otra
parte, son menos sensibles y menos especficas que la determi-
nacin de las IgE sricas unitarias.
Identificacin del alrgeno responsable
La primera etapa para identificar el alrgeno responsable es la
realizacin de pruebas cutneas.
Pruebas cutneas de alergia
Su objetivo consiste en buscar las IgE especficas de un
alrgeno que estn fijadas en los mastocitos cutneos. La
fijacin del alrgeno a las IgE correspondientes provoca la
desgranulacin mastoctica y la liberacin de histamina, lo que
causa induracin y eritema. Esto refleja la reaccin inmediata
dependiente de IgE.
La tcnica ms utilizada es la prueba de puncin, consistente
en puncionar la epidermis con agujas especiales a travs de una
gota de un extracto alergnico, previamente depositado sobre la
piel [72].
Las pruebas de puncin son rpidas de realizar, poco doloro-
sas y baratas. Las pruebas deben realizarse sobre piel sana, en la
cara anterior del antebrazo o en la espalda de los lactantes,
dejando 3 cm de separacin entre los pinchazos. En primer
lugar, hay que asegurarse de que la piel reacciona a dos contro-
les positivos: el fosfato de codena al 9% o el clorhidrato de
histamina (10 mg/ml). Por tanto, es indispensable interrumpir
cualquier tratamiento antihistamnico, con un intervalo variable
segn la molcula utilizada (Cuadro IV) [72]. La ausencia de
reaccin al control negativo (disolvente) descarta un dermogra-
fismo. La corta edad no es una indicacin para realizar las
pruebas cutneas. La piel del lactante es reactiva a la codena en
el 66% de los casos en nios menores de 11 das de vida y en
el 90% de los casos a los 3 meses de edad.
La batera de las pruebas cutneas consta de un nmero
variable de alrgenos en funcin de la edad y de la enfermedad
que debe evaluarse [30] . Las bateras habituales constan de
10-15 pruebas, pero se pueden efectuar ms, incluso en los
lactantes. Antes de los 3 aos de edad, los alrgenos habituales
son los caros (Dermatophagoides pteronyssinus, Alternaria
8 Pediatra
Cuadro IV.
Intervalo de interrupcin de los tratamientos antes de las pruebas
cutneas [72].
Frmaco Intervalo de interrupcin
Oxatomida 5 semanas
Ketotifeno 4 semanas
Mequitazina 4 das
Ciproheptadina 4 das
Dexclorfeniramina 4 das
Cetirizina 4 das
Loratadina 4 das
Hidroxizina 4 das
Mizolastina 4 das
Fexofenadina 4 das
Corticoides por va general o inhalatoria 0
Corticoides locales 4 das
Broncodilatadores, cromoglicato 0
alternata), los epitelios de gato y algunos alimentos (huevo, cacahuete,
bacalao y mostaza). Por encima de esta edad, es til analizar otros
aeroalrgenos como Dermatophagoides farinae, plenes (gramneas,
rboles), epitelios de perro y la cucaracha. Se pueden evaluar otros
alrgenos en funcin de la historia clnica. Se dispone de extractos
comerciales de alrgenos proporcionados por laboratorios farmacuticos.
Los criterios de positividad dependen del tamao del control positivo.
Sin embargo, en la prctica se considera que la prueba cutnea es
positiva cuando el dimetro de la ppula, ledo a los 15 minutos, es
superior a 3 mm y al 50% del control positivo. La reactividad cutnea
en los nios pequeos es menor que en los mayores. La estacin
tambin influye en los resultados: el tamao de la ppula de las pruebas
cutneas a los plenes de gramneas y de los rboles aumenta durante
la estacin polnica.
Las pruebas cutneas pueden provocar de forma excepcional
una reaccin sindrmica (manifestaciones que reproducen en
parte los sntomas clnicos y, por tanto, ms all del territorio
cutneo). Por este motivo es indispensable disponer cerca de un
botiqun de urgencia que conste de antihistamnicos, corticoi-
des, adrenalina inyectable y betamimticos en aerosol.
La positividad de las pruebas de puncin cutneas (as como
de las IgE especficas) refleja simplemente una sensibilizacin
que siempre debe contrastarse con la historia clnica. El 20-30%
de los pacientes que tienen pruebas positivas no presentan
ningn sntoma clnico.
La tcnica de la intradermorreaccin se utiliza poco, sobre
todo en los lactantes y los nios pequeos, porque es ms
complicada, ms dolorosa y expone ms a la aparicin de
reacciones sistmicas. Sigue siendo til para algunos alrgenos
como los frmacos y los venenos de himenpteros.
Las pruebas de lectura retardada (pruebas de parche o pruebas
epicutneas) son tiles para evaluar las manifestaciones retarda-
das, como el eccema de contacto y ciertas alergias farmacolgi-
cas. No forman parte del cuadro de la alergia respiratoria.
Determinacin de las IgE sricas especficas
Estas pruebas requieren la fijacin previa del alrgeno en un
soporte slido y despus la incubacin con el suero que se va a
estudiar. Por ltimo, debe revelarse la posible fijacin de las IgE
sobre la fase slida mediante un anticuerpo marcado con IgE.
En la actualidad, la tcnica UniCap (Phadia) es el mtodo de
anlisis de referencia [77]. Un resultado superior a 0,1 kUA/l se
considera significativo. Ya no se tienen en cuenta los resultados
expresados como clase.
En Francia, la Haute Autorit de Sant ha definido las
indicaciones de las determinaciones de las IgE totales y espec-
ficas en el diagnstico y seguimiento de las enfermedades
alrgicas: slo se pueden solicitar despus de haber realizado las
pruebas de puncin si se prev aplicar una inmunoterapia
especfica o en caso de discordancia con la historia clnica, o
bien si las pruebas cutneas son ininterpretables o irrealizables

(imposibilidad de interrumpir el tratamiento antihistamnico
activo y/o eccema extenso, lejana geogrfica, etc.) [77]. Slo se
pueden solicitar 5 determinaciones de IgE especficas; por
encima de esa cifra ya no se reembolsan y no es posible
asociarlas a una prueba multialergnica ni a la determinacin de
las IgE totales.
Las orientaciones diagnsticas y teraputicas actuales se
dirigen hacia el desarrollo de nuevas tcnicas biolgicas con
alrgenos recombinantes para mejorar la sensibilidad diagns-
tica de la alergia y explicar las reacciones cruzadas [79, 80]. Los
otros objetivos seran predecir la autenticidad y la gravedad de
la alergia, as como distinguir las formas persistentes de alergia
de las que se curan. Los alrgenos recombinantes corresponden
a una secuencia de aminocidos clonados en bacterias (Escheri-
chia coli) o en levaduras (Pichia pastoris). Estn desprovistas de
molculas no alergnicas.
Otras determinaciones biolgicas
Es posible analizar en el suero la presencia de mediadores
mastocticos liberados durante las reacciones mediadas por la
IgE (histamina o triptasa srica), como el shock anafilctico, en
ocasiones por un inters medicolegal [81]. Una concentracin de
histamina superior a 10 ml/l y/o una concentracin de triptasa
superior a 12-14 mg/l apuntan a dicha etiologa.
La concentracin srica de la protena catinica del eosinfilo Figura 4. rbol de decisiones. Papel de las distintas pruebas de aler-
puede medirse por una tcnica radioinmunolgica siempre que
se empleen condiciones estrictas de extraccin y de transporte.
En alergologa respiratoria, la disminucin de la concentracin
srica de la protena catinica del eosinfilo podra servir de
indicador de una evitacin alergnica correcta y de la eficacia
del tratamiento contra el asma, al reflejar la disminucin de la
inflamacin de las vas respiratorias. La medicin de la libera-
cin de histamina de las clulas que contactan con el antgeno
o la medicin de la desgranulacin de los basfilos por citome-
tra de flujo se reservan a los centros especializados debido a su
complejidad y a su coste elevado. Estos mtodos suelen ser
menos sensibles y menos especficos para el estudio de una
sensibilizacin que las pruebas cutneas o la determinacin de
las IgE especficas, y parecen ser tiles sobre todo para detectar
una sensibilizacin frente a las sustancias para las que las otras
pruebas no son realizables (alrgenos infrecuentes o no
comercializados).
Pruebas de provocacin
Las pruebas de provocacin permiten comprobar la existencia
de una relacin directa entre una sensibilizacin y la enferme-
dad observada. Presentan la limitacin de su peligro potencial
y de su complejidad de realizacin e interpretacin. Apenas se
prescriben en el diagnstico de la alergia respiratoria, salvo en
situaciones muy especiales.
La realizacin de pruebas de provocacin especficas obliga a
cumplir una serie de reglas generales: interrupcin de todos los
tratamientos antialrgicos y de los broncodilatadores, ausencia
de episodio infeccioso respiratorio reciente, posibilidad de
disponer de material de reanimacin, metodologa precisa que
permita la reproducibilidad y que incluya de forma sistemtica
una prueba con placebo [82].
Prueba de provocacin bronquial. El alrgeno sospechado
suele administrarse por aerosolizacin con un nebulizador que
permite controlar la dosis administrada. La exposicin denomi-
nada realista se efecta en cabina. Este tipo de prueba se
utiliza sobre todo en las enfermedades respiratorias alrgicas
profesionales.
Prueba de provocacin nasal. Mediante la prueba de provo-
cacin nasal con alrgenos se trata de reproducir una reaccin
sindrmica nasal relacionada con un alrgeno. A la espera de
una estandarizacin completa, es necesario que el mdico
cuente con una amplia experiencia y es larga de realizar [83].
Su positividad se evala por los sntomas (rinorrea, obstruc-
cin nasal, estornudos, prurito), con una rinomanometra, si es
posible, antes y despus de la prueba de provocacin nasal.
Pediatra
Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10
Anamnesis
Prick tests
Tests multialrgenos de
respuesta global
Dosificacin de IgE
especficos
Test de provocacin
Identificacin del alrgeno
Tratamiento
gia [72]. IgE: inmunoglobulinas E.
Las indicaciones son escasas en la prctica y se limitan a [7]:
las discordancias entre la clnica, las pruebas cutneas y las
IgE especficas;
las polisensibilizaciones, antes de una desensibilizacin, para
evaluar el papel etiolgico real de los distintos alrgenos
sospechados;
las rinitis profesionales secundarias a mecanismos fisiopato-
lgicos complejos, inmunolgicos o no, conocidos o no, y
que implican a sustancias imposibles de analizar por el
mtodo de las pruebas cutneas y para las que no se dispone
de determinacin de IgE especficas;
los protocolos de investigacin: evaluacin de nuevos alrge-
nos, estudio de nuevos tratamientos.
Prueba de provocacin conjuntival. En la actualidad, no
existe un consenso sobre el mtodo o mtodos que permitan
evaluar de forma fiable y reproducible la respuesta conjuntival
al alrgeno [47]. Este tipo de prueba de provocacin presenta una
utilidad indiscutible en los casos dudosos para demostrar una
relacin funcional entre la afeccin conjuntival y la exposicin
al alrgeno, as como en el contexto de la investigacin.
Exploracin alergolgica en la prctica
La va principal del diagnstico alergolgico sigue siendo la
que va de la anamnesis y la exploracin fsica a las pruebas
cutneas, que son un mtodo simple, rpido y barato cuya
especificidad es excelente (Fig. 4) [72].
Entre las pruebas biolgicas, la determinacin de las IgE
sricas especficas es til cuando existen discordancias entre la
historia clnica y las pruebas cutneas, cuando stas son
irrealizables (lo que sigue siendo excepcional) o cuando est
indicada una desensibilizacin especfica. En cambio, esta
determinacin es intil si las pruebas cutneas son negativas y
la clnica es poco sugestiva.
El papel de las pruebas de cribado de las caractersticas
atpicas que desempean las pruebas multialergnicas de
respuesta global positiva o negativa an est mal definido. Son
tiles cuando los sntomas hacen pensar en una enfermedad
alrgica entre otras hiptesis. La principal indicacin sigue
siendo el estudio etiolgico de las infecciones ORL y respirato-
rias recidivantes de los nios pequeos, sobre todo si el mdico
no tiene la posibilidad de realizar (o de solicitar) rpidamente
las pruebas cutneas. Las otras pruebas para determinar las
caractersticas atpicas, como la bsqueda de una elevacin de
las IgE totales, tienen poca utilidad. Por ltimo, las pruebas de
9
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
provocacin especficas pocas veces son necesarias para el
diagnstico alergolgico, salvo en las alergias alimentarias,
farmacolgicas o profesionales.
Principios del tratamiento
de las alergias respiratorias
El tratamiento de las alergias respiratorias se basa en una serie
de medidas: evitacin de los alrgenos identificados por las
pruebas alergolgicas, tratamiento farmacolgico en funcin de
los rganos afectados, medidas educativas y tratamiento
etiolgico o inmunoterapia especfica. Pueden asociarse en
grados diversos.
Evitacin de los alrgenos
Los consejos simples para reducir la exposicin a los neu-
moalrgenos son los siguientes, en caso de alergia a los caros:
ventilar la habitacin de dormir 15 minutos todos los das;
limitar la calefaccin a 18-19 C;
evitar los humidificadores y saturadores de agua sobre los
radiadores;
preferir los somieres metlicos o de lminas de madera a los
tapizados;
utilizar fundas con cierre que envuelvan por completo el
colchn y la almohada;
suprimir de la habitacin diversos tipos de relleno de plumas
o de lana (almohadas, cojines, sillones);
limitar el nmero de peluches [84].
El Acarex-test es una prueba comercializada que permite
verificar la eficacia de las medidas de evitacin de los caros [85].
La evitacin de los alrgenos tambin debe incluir los lugares
frecuentados con regularidad por el alrgico: domicilio de los
abuelos y de los amigos y lugares de vacaciones. La evitacin de
algunos alrgenos puede ser difcil (plenes), en ocasiones por
motivos psicolgicos (animales de compaa). Los consejeros
ambientales son una ayuda considerable para la aplicacin de
las medidas de evitacin en el domicilio [86].
La mayora de los estudios sobre la evitacin se han realizado
en pacientes asmticos y muy pocos en pacientes que slo
tenan rinitis. Estos estudios no han podido demostrar una
eficacia significativa de las medidas de evitacin para mejorar
los sntomas clnicos [87].
Los metaanlisis sobre la eficacia de las medidas de evitacin
de los caros han demostrado que una evitacin simple de los
alrgenos no es eficaz para reducir los sntomas de rinitis
alrgica [88] . De los 12 estudios seleccionados, al final se
descartaron 5 debido a una calidad demasiado mediocre. Se han
publicado estudios similares con el asma. Las medidas de
evitacin qumica y fsica no son eficaces. Las medidas de
recubrimiento del colchn en los pacientes rinticos con una
prueba de provocacin nasal positiva a los caros disminuyen el
nivel del alrgeno alrededor de un 30%, mientras que el placebo
carece de efecto. No obstante, no hay efecto entre los grupos
sobre el seguimiento de los parmetros de los sntomas.
Respecto a los alrgenos de los animales, dos estudios han
analizado los efectos de la evitacin de los alrgenos de
animales domsticos sobre la rinitis. La eficacia de los filtros
HEPA (alta eficacia para partculas en el aire) no se ha demos-
trado sobre los sntomas de rinitis en comparacin con un
grupo placebo [89]. La asociacin de medidas de lavado de suelos
y paredes, la retirada de moquetas, el uso de acaricidas de tipo
cido tnico, el lavado frecuente de las sbanas, el cambio de
almohadas y mantas, el uso de fundas anticaros, el lavado de
los gatos cada 2 semanas y otros mtodos de evitacin de los
alrgenos asociados pueden reducir de forma significativa el
nivel de los alrgenos Fel d1 y mejorar en gran medida los
sntomas de rinitis y de flujometra nasal.
Para resumir los estudios publicados, las medidas de evitacin
de los alrgenos pueden reducir los sntomas de alergias, sin que
10
se haya demostrado la eficacia de las medidas de evitacin
qumicas o fsicas. La utilizacin de fundas para el colchn y de
filtros HEPA no se puede recomendar como medida de evitacin
nica de los alrgenos de caros y de animales en los pacientes
rinticos. Estas medidas pueden aconsejarse en el contexto de
un tratamiento global de las alergias, por ejemplo en los nios.
Tienen al menos un efecto beneficioso mnimo sobre el control
de un asma asociado. En cambio, no se dispone de ningn
estudio sobre la eficacia de la evitacin de los alrgenos sobre
los sntomas de rinitis aislada o de eccema.
Por tanto, es indispensable realizar estudios con una metodo-
loga correcta que analicen los efectos de las medidas de
evitacin mltiples en los nios [90]. Estas medidas multifacto-
riales podran ser eficaces en un subgrupo de pacientes muy
seleccionados tras los consejos ambientales.
La evitacin de los alrgenos en el domicilio podra ser
beneficiosa para los alrgicos a los animales domsticos. Sin
embargo, estos alrgenos se encuentran de forma ubicua en
ambientes muy diversos, como los lugares pblicos, los trans-
portes pblicos, colegios, hoteles y otras zonas comunes,
etctera. El anlisis de los efectos de la evitacin de los alrge-
nos de los animales requiere la realizacin de estudios
suplementarios.
Tratamiento de los sntomas
(tratamiento por rgano)
Los tratamientos se adaptan a los signos clnicos. Los snto-
mas ORL alrgicos suelen tratarse mediante antihistamnicos y/o
corticoides por va local (intranasal). Los sntomas respiratorios
de tipo asmtico requieren tratamientos especficos que asocian
broncodilatadores en caso de exacerbaciones y antiinflamatorios
bronquiales inhalados, segn la gravedad y el nivel de control
del asma [33, 36]. El tratamiento del asma no se detallar.
Antihistamnicos
Aunque la histamina no es el nico mediador que se libera
durante las reacciones alrgicas, los antihistamnicos (anti-H1)
constituyen un tratamiento eficaz de las afecciones alrgicas [91].
Todos los antihistamnicos con fines antialrgicos son antago-
nistas competitivos del receptor H1 de la histamina (Cuadro V).
No tienen actividad antagonista sobre los otros receptores de la
histamina, sobre todo H3 y H4, que podran estar implicados en
los sntomas de las enfermedades alrgicas. Su eficacia est
demostrada sobre todos los sntomas nasales, incluida la
obstruccin nasal, aunque en menor grado sobre esta ltima.
Son eficaces sobre los sntomas asociados, como el prurito
velopalatino y los signos oculares. El tratamiento permite
observar una mejora de la calidad de vida.
Los anti-H1 constituyen un grupo qumico heterogneo, lo
que se refleja por las diferencias farmacocinticas y de las
actividades farmacolgicas. Sin embargo, es imposible distinguir
estos frmacos en trminos de eficacia clnica. Los antihistam-
nicos que atraviesan la barrera hematoenceflica (anti-H1 de
primera generacin) provocan una alteracin de la vigilia
(sedacin, somnolencia), un estmulo de la sensacin de hambre
(aumento de la ingesta alimentaria y del peso), sensaciones
vertiginosas y trastornos de la coordinacin motora. La sedacin
es el efecto secundario ms habitual y el ms molesto de los
anti-H1 de primera generacin. Los anti-H1 de primera genera-
cin no slo tienen efectos anti-H1 centrales, sino que tambin
pueden tener propiedades antagonistas sobre otros receptores
(muscarnicos, adrenrgicos, serotoninrgicos). La principal
consecuencia de estas propiedades (sobre todo anticolinrgicas)
es el aumento del riesgo de los efectos secundarios (sequedad de
boca, taquicardia, retencin urinaria y trastornos de la acomo-
dacin). Estos anti-H1 de primera generacin presentan riesgos
de interacciones farmacolgicas con otros frmacos depresores
del sistema nervioso central o que tienen actividades atropni-
cas. Desde hace unos 20 aos, la comercializacin de antagonis-
tas selectivos de los receptores H1 que atraviesan poco o nada
la barrera hematoenceflica ha permitido reducir en gran
Pediatra
 Alergia respiratoria infantil E 4-069-H-10

Cuadro V.
Antihistamnicos de ltima generacin (fuente, Vidal 2009). Los productos se citan segn el modo de administracin y por orden alfabtico segn la
denominacin comn internacional (DCI).
DCI Presentacin Edad mnima Nmero de tomas diarias Dosis diaria
Cetirizina Comprimidos 6 aos 1-2 10 mg
Solucin 2 aos (solucin) 5-10 mg
Desloratadina Jarabe 1 ao 1 1,25-5 mg
Comprimidos 12 aos 5 mg
Ebastina Comprimidos 12 aos 1 10-20 mg
Fexofenadina Comprimidos 12 aos 1 120-180 mg
Levocetirizina 6 aos 1 5 mg
Loratadina Jarabe 2 aos 1 5-10 mg
Comprimidos 2 aos 10 mg
Mizolastina 12 aos 1 10 mg
Mequitazina Jarabe - 1-2 1,25 mg/5 kg
Comprimidos 6 aos 2,5-10 mg

Cuadro VI.
Corticoides administrados por pulverizacin nasal (fuente, Vidal 2009). Los productos se citan por orden alfabtico segn la denominacin comn
internacional (DCI)..
DCI Edad mnima Nmero de tomas diarias Dosis diaria
Beclometasona dipropionato 3 aos (infantil) 2-4 200-800 g
15 aos 4 400 g

Budesonida 6 aos 1-2 256 g

Flunisolida 6 aos 2-3 150-300 g
Fluticasona furoato 6 aos 1 55-110 g
Fluticasona propionato 4 aos 1 100-200 g
Mometasona furoato 3 aos 1 100-200 g
Tixocortol pivalato - 2-4 200-800 g
Triamcinolona acetnido 6 aos 1-2 110-220 g

medida los efectos secundarios y definir la clase de los anti-H1
de segunda generacin en funcin de estos elementos
(Cuadro V).
Corticoides
Corticoides locales
La eficacia antiinflamatoria de los glucocorticoides se debe a
su capacidad de accin sobre la mayora de las clulas implica-
das en la reaccin inflamatoria, sobre todo alrgica, y a la
inhibicin de la sntesis de muchos mediadores de la inflama-
cin [92]. Estas mltiples acciones hacen que los corticoides por
va nasal sean los antiinflamatorios de referencia en las rinitis
alrgicas. La administracin por pulverizacin intranasal
(Cuadro VI) permite obtener concentraciones locales elevadas
con un mnimo riesgo de efectos secundarios sistmicos.
Su eficacia es innegable sobre todos los sntomas nasales de
la rinitis alrgica y se refleja en una mejora de la calidad de
vida de los pacientes. Su eficacia es globalmente superior a la de
los anti-H1 para los sntomas nasales. Adems, son eficaces sobre
las manifestaciones oculares y los trastornos de la olfaccin
asociados a las rinitis alrgicas [7].
Corticoides sistmicos
En las formas graves, puede ser til iniciar el tratamiento con
una corticoterapia de corta duracin (menos de 10 das). Se
desaconsejan los tratamientos prolongados por el riesgo de
inhibicin persistente del eje hipotlamo-hipofisario y de
efectos secundarios a la corticoterapia sistmica.
Tratamiento etiolgico o inmunoterapia
especfica
La inmunoterapia especfica o desensibilizacin fue introdu-
cida por Noon y Freeman en 1911 para el tratamiento de la
polinosis y consiste en administrar al paciente dosis crecientes
de alrgenos a los que est sensibilizado [93].
Los trabajos ms recientes indican que el mecanismo predo-
minante reside con toda probabilidad en una modificacin de
las respuestas de los linfocitos T, ya sea por un fenmeno de
desviacin inmunolgica (estimulacin de los linfocitos Th0/
Th1), por anergia linfoctica T (disminucin de los Th2/Th0) o
ms bien por induccin de tolerancia (aparicin de linfocitos T
reguladores). La inmunoterapia reduce la inflamacin alrgica
especfica del alrgeno. De este modo, no slo aumenta la
cantidad de alrgeno necesario para producir una reaccin del
rgano diana, sino que tambin disminuyen el reclutamiento de
las clulas inflamatorias, su grado de activacin y la concentra-
cin de sus mediadores (histamina, prostaglandinas D2 y
protenas catinicas del eosinfilo).
La inmunoterapia especfica slo est justificada si se dirige a
un paciente cuya enfermedad est provocada por un alrgeno
identificable y cuya responsabilidad se ha demostrado con
claridad [93]. Este concepto fundamental implica una seleccin
sensata de los pacientes, despus de un estudio diagnstico
cuidadoso. En alergologa respiratoria, la inmunoterapia est
indicada sobre todo en pacientes jvenes y con pocas
sensibilizaciones [94-96]. En el caso del asma, la desensibilizacin
slo debe realizarse cuando el paciente se haya estabilizado con
el tratamiento mdico y siempre que no exista un trastorno
obstructivo residual excesivo.
Es el nico tratamiento cuyo efecto persiste despus de
interrumpir (al cabo de 3-5 aos) la desensibilizacin, que
permite alterar el curso natural de la rinitis polnica, es decir,
que hace posible mantener remisiones prolongadas. Por ltimo,
es posible que la desensibilizacin evite la aparicin de nuevas
sensibilizaciones y la aparicin del asma [97, 98].
Este tratamiento est contraindicado o no indicado en caso
de: tratamientos simultneos con b-bloqueantes, contraindica-
ciones para la administracin de adrenalina, mal cumplimiento

Pediatra 11
E 4-069-H-10 Alergia respiratoria infantil
del paciente, enfermedades subyacentes graves y/o autoinmuni-
tarias, asma asociado mal controlado, rinitis poco invalidantes,
poliposis nasosinusales, hipersensibilidad a la aspirina.
En el caso de la rinitis polnica, las recomendaciones interna-
cionales proponen el uso de la desensibilizacin especfica
cuando la afeccin sea grave y/o prolongada, si est mal
controlada por el tratamiento farmacolgico adecuado o si el
paciente rechaza el tratamiento o ste provoca reacciones
secundarias graves. La positividad de las pruebas cutneas debe
correlacionarse con los sntomas de rinitis.
En la rinitis persistente, la desensibilizacin est indicada
sobre todo cuando existe asma leve o moderado asociado. Los
alrgenos principales son los caros del polvo domstico, para
los que los extractos alergnicos son de buena calidad.
Los estudios controlados y con doble enmascaramiento han
demostrado que la inmunoterapia especfica subcutnea es
eficaz en las rinitis alrgicas a los plenes de gramneas, a los
plenes de ambrosa, de parietaria, de abedul, a los caros, al
gato y a ciertos mohos (Alternaria) [99]. El xito de la desensibi-
lizacin depende en primer lugar de la calidad del alrgeno
utilizado.
La desensibilizacin subcutnea debe prescribirla siempre un
alerglogo y administrarse bajo control de un mdico experi-
mentado en la posibilidad de una reaccin anafilctica. El
paciente debe permanecer al menos 30 minutos en observacin
en la consulta del mdico tras la inyeccin.
La va sublingual tambin es una alternativa eficaz. Se ha
validado para los alrgenos estandarizados, como los caros,
gramneas, abedul, olivo y parietaria. Un metaanlisis Cochrane
realizado con 22 estudios y 979 pacientes ha mostrado una
eficacia significativa del tratamiento tanto sobre las escalas
sintomticas como sobre las escalas farmacolgicas en el grupo
de los pacientes que tenan una rinitis polnica. En el grupo de
los pacientes sensibilizados a los caros, tambin se ha obser-
vado una tendencia a la mejora, pero no significativa desde el
punto de vista estadstico, debido a una gran dispersin de los
resultados y al pequeo nmero de pacientes. Los resultados no
son significativos en el subgrupo infantil, tanto para los plenes
como para los caros. En la actualidad, se han precisado los
esquemas teraputicos, y las dosis acumuladas de alrgenos son
unas 100-500 veces ms elevadas que para la inmunoterapia
inyectable. El tratamiento de mantenimiento se realiza durante
todo el ao para los alrgenos perennes; puede ser brevemente
preestacional y coestacional para las polinosis. La dosis de
mantenimiento mnima para asegurar la eficacia es de 4-6 pul-
saciones de 300 IR/da o de 8 pulsaciones de 300 tres veces a la
semana. La dosis no se reduce durante la estacin polnica. En
caso de interrupcin del tratamiento, este ltimo puede reanu-
darse con la misma concentracin.
Varias publicaciones que han comparado las vas subcutnea
y sublingual han observado resultados comparables sobre la
mejora de los sntomas y sobre la disminucin de la utilizacin
de los frmacos en los pacientes alrgicos, respectivamente, a los
caros, a las gramneas o al polen de abedul.
Los mdicos que utilizan en la actualidad la va sublingual
estiman que el cumplimiento es mucho mejor que el de la va
subcutnea. Adems, la seguridad es mayor, pues los efectos
secundarios, que son locales en su inmensa mayora (prurito y
edema bucal, dolores digestivos e incluso nuseas), son al
menos mil veces menos frecuentes que en las inyecciones de
alrgenos. Los cuadros de asma y de urticarias son excepcionales
y slo se ha descrito un shock anafilctico, sin que se hayan
producido fallecimientos. Esta va permite la autoadministracin
por el paciente de las distintas dosis de alrgenos y el mdico
prescriptor debe informar con precisin sobre las modalidades
de administracin y la conducta que debe seguirse si aparecen
efectos secundarios, con el fin de favorecer el cumplimiento.
Por ltimo, el desarrollo de comprimidos sublinguales aporta
la potencia de los grandes ensayos clnicos para confirmar las
tendencias mostradas por estos metaanlisis [96].
12
A pesar de las crticas que ha recibido, la desensibilizacin
especfica sigue siendo una tcnica teraputica til en alergolo-
ga respiratoria. Sus indicaciones deben plantearse cuidadosa-
mente y se debe realizar con productos purificados que hayan
demostrado su eficacia en ensayos clnicos controlados, utili-
zando una tcnica rigurosa.
Educacin
La educacin del paciente alrgico y de sus allegados es
indispensable. La educacin requiere informar y formar al
paciente. Esta formacin debe permitirle adoptar una conducta
adecuada frente a las situaciones diarias con las que se puede
encontrar.
Los frmacos por s solos son insuficientes. Deben ensearse
los planes de accin ante una crisis con la iniciacin del
tratamiento desde los primeros sntomas. La educacin permite
favorecer el cumplimiento del tratamiento de fondo, sobre todo
durante la adolescencia. Se debe verificar que el paciente y los
allegados comprenden los tratamientos prescritos.
Prevencin
Hay que diferenciar la prevencin primaria, cuyo fin es
prevenir la aparicin de las sensibilizaciones alergnicas en los
nios sanos, la prevencin secundaria, que intenta prevenir la
aparicin de los signos/enfermedades alrgicas relacionadas con
una sensibilizacin ya presente o la prevencin del asma en un
nio que tenga una rinitis alrgica, y la prevencin terciaria,
cuyo objetivo consiste en prevenir las manifestaciones alrgicas
o su agravacin en los pacientes que ya tienen una enfermedad
alrgica.
La prevencin primaria implica sobre todo a los lactantes
nacidos en familias atpicas. Los factores que se deben analizar
son los efectos de los regmenes de evitacin durante la
gestacin y la lactancia, los efectos de la lactancia materna, de
la edad de la diversificacin, del tabaquismo pasivo y de la
evitacin de los alrgenos del ambiente interior. La lactancia
materna se recomienda siempre, con independencia de los
antecedentes familiares, limitndola a 4-6 meses en las madres
asmticas [100]. Un rgimen de evitacin durante el embarazo y
la lactancia materna no se recomienda. La diversificacin se
aconseja a los 4-6 meses, sin evitacin cuando no se han
demostrado alergias [100] . El tabaquismo pasivo se prohbe
durante la gestacin y la primera infancia [101] . Los datos
referentes a la exposicin precoz a los caros y a los animales
son contradictorios y no se puede realizar ninguna recomenda-
cin al respecto.
En prevencin secundaria, la inmunoterapia especfica ha
demostrado ser eficaz sobre la prevencin del paso de la rinitis
alrgica al asma, as como en la aparicin de nuevas sensibili-
zaciones en los nios alrgicos. Es necesario realizar estudios
complementarios para la va sublingual. Los tratamientos
antihistamnicos son ineficaces en prevencin secundaria.
En prevencin terciaria, la evitacin de los alrgenos slo es
eficaz sobre los sntomas si se aplican medidas globales asocia-
das al tratamiento de fondo. La inmunoterapia especfica se
inscribe en un tratamiento global de la alergia y de sus mani-
festaciones respiratorias.
Seguimiento de una alergia
respiratoria
No existe un seguimiento especial para las alergias respirato-
rias demostradas [77]. Sin embargo, debido a que el nmero de
sensibilizaciones aumenta con la edad, se recomienda verificar
el estudio alergolgico a los 6 y 12 aos.
No resulta til repetir un estudio alergolgico para evaluar la
eficacia de la inmunoterapia especfica: esto nunca permite
negativizar las pruebas. En cambio, se repiten si la evolucin
clnica es desfavorable (asma persistente durante la infancia,
Pediatra

rinitis intermitente que se vuelve permanente o asociada a un
cuadro de asma) para detectar la aparicin de nuevas
sensibilizaciones.
Los signos de rinitis y de asma deben evaluarse al menos una
vez al ao en la consulta.
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France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ranc F. Allergie respiratoire chez lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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