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REVISIONES
Trastornos adictivos y otros trastornos mentales
E. Snchez Hervs
Unidad de Conductas Adictivas. rea 9. Catarroja. Conselleria de Sanitat. Valencia.
Diferentes estudios epidemiolgicos y clnicos han
demostrado una elevada comorbilidad entre los
trastornos relacionados con el abuso de drogas y
otros trastornos psiquitricos, como los trastornos de
ansiedad, los trastornos del estado de nimo, los
trastornos de personalidad y los trastornos psicticos.
Los pacientes que demandan tratamiento en los
centros especficos de drogodependencias se
presentan desestructurados cognitivamente,
muestran respuestas elevadas de ansiedad y diversos
problemas de interaccin social y familiar. En
muchos casos esta situacin se prolonga una vez
iniciado el tratamiento y conseguida la abstinencia a
drogas. Estos pacientes presentan diversos
indicadores de psicopatologa que ensombrecen el
propsito de abstinencia a largo plazo, son ms
inestables, presentan un mayor ndice de recadas y
realizan numerosos intentos de deshabituacin.
A continuacin se realiza una revisin de distintos
trabajos que han encontrado una asociacin entre
psicopatologa y abuso de drogas. Nos centraremos en
estudios sobre las sustancias de abuso que generan
una mayor demanda de tratamiento: alcohol,
herona, cocana y anfetaminas. El conocimiento por
parte de los clnicos de la incidencia de psicopatologa
en este tipo de pacientes resulta crucial para
planificar sus intervenciones.
Palabras clave:
Adiccin. Psicopatologa. Sntomas. Drogas.
INTRODUCCIN
Pueden encontrarse en la bibliografa numerosos estu-
dios sobre la asociacin entre el abuso de drogas y dife-
rentes trastornos mentales. El significado de esta asocia-
cin es motivo de discrepancias entre los que consideran
que los trastornos mentales estn presentes antes de ini-
ciarse el uso de drogas y, por tanto, los consideran como
un factor de riesgo para desarrollar conductas de abuso de
Correspondencia: Dr. E. Snchez Hervs.
Unidad de Conductas Adictivas. Centro de Salud-Catarroja.
Avda. Rambleta, s/n. 46470. Catarroja. Valencia.
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Addictive and other mental disorders
Different epidemiologic and clinical studies have
shown a high comorbidity between the disorders
related to drug abuse and other psychiatric disorders
such as anxiety, mood, personality and psychotic
disorders.
Patients requiring treatment in specific centers for
drug dependence present cognitive destructuration,
show elevated anxiety response and different
problems of social and familial interaction. In many
cases this situation is prolonged once treatment is
initiated and drug abstinence is achieved. These
patients present different psychopathological
indicators which obscure the aim of long term
abstinence. They are more unstable, present a greater
rate of relapse and undergo numerous attempts at
habit breaking.
A review of different studies which have found an
association between psychopathology and drug abuse
is reported. The authors focus on studies on
substances of abuse which generate greater demand
for treatment: alcohol, heroin, cocaine, and
amphetamines. Physician knowledge of the incidence
of psychopathology in this type of patients is crucial
to plan interventions.
Key words:
Addiction. Psychopathology. Symptoms. Drugs.
drogas; aquellos que opinan que el trastorno mental es una
consecuencia de la adiccin, y los que consideran que am-
bos fenmenos son coexistentes. Es ms que probable que
nos encontremos con pacientes cuyo diagnstico pueda
ajustarse a cualquiera de los planteamientos mencionados.
En este sentido, se ha venido constatando en la prc-
tica clnica, y en la bibliografa sobre la adiccin a dro-
gas, la importancia del diagnstico y el tratamiento de
los pacientes con comorbilidad psiquitrica y abuso
de sustancias psicoactivas. Los trminos que se han utili-
zado para denominar a estos pacientes varan desde en-
fermo mental consumidor de drogas, drogadicto con
enfermedad mental hasta enfermo mental drogadicto,
trastornos duales y pacientes con comorbilidad (Solomon
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E. SNCHEZ HERVS. TRASTORNOS ADICTIVOS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES
et al, 1993). La dificultad de realizar un diagnstico co-
rrecto deriva del hecho de que muchos de estos pacientes
presentan ms de dos diagnsticos coexistentes en el eje I,
trastornos de personalidad en el eje II y trastornos org-
nicos en el eje III (siempre segn nomenclatura DSM).
El conocimiento por parte de los mdicos de la pre-
sencia de psicopatologa de los pacientes que abusan de
drogas es fundamental para comprender el fenmeno
adictivo. A continuacin se realiza una revisin de dis-
tintos estudios que siguen en esta lnea de trabajo.
OPICEOS Y PSICOPATOLOGA
La depresin es la alteracin ms importante y ms
frecuentemente encontrada en las investigaciones que
sobre la personalidad de los sujetos drogodependientes
se han realizado (Mirin, 1982, 1991; Rousanville, 1985;
Weissman, 1987; Demilio, 1989; Rojo et al, 1993).
Adems, se ha observado que los sntomas depresivos
aparecen asociados frecuentemente a sntomas ansiosos
(Rojo, 1993). En las diferentes escalas que se adminis-
tran, ansiedad y depresin suelen presentar correla-
ciones muy elevadas hasta el punto que ha llegado a
considerarse que es empricamente imposible elaborar
subescalas independientes de estas dos entidades psico-
patolgicas.
A la hora de interpretar el hecho de que la depresin
sea la perturbacin ms importante conviene recordar
que Rousanville et al (1985), en un estudio en el que
comparan adictos que demandan tratamiento con aqu-
llos que nunca lo han recibido, detectaron grados de de-
presin ms bajos en aquellos que nunca lo haban reci-
bido. Este dato deja abierta la posibilidad de que la aso-
ciacin de la sintomatologa depresiva con la adiccin a
opiceos pueda no tener una relacin causal, sino slo
aumentar las posibilidades de demandar ayuda o entrar
en contacto con los servicios asistenciales (Rojo, 1993).
Sin embargo, aun teniendo en cuenta este posible sesgo,
queda fuera de toda duda la importancia que supone la
incidencia de esta psicopatologa en los drogodepen-
dientes estudiados. La dependencia de opiceos precede
a la depresin en el 95% de los casos (Rousanville et al,
1982).
La probabilidad de que surja un cuadro depresivo es
muy elevada cuando se acumulan muchos aconteci-
mientos estresantes en la biografa de una persona vul-
nerable a los trastornos afectivos. Para Prez de los Co-
bos y Casas (1993), ambos supuestos coinciden en mu-
chos sujetos cuando estn consumiendo opiceos. En
primer lugar, porque el mismo estilo de vida que conlle-
va la dependencia acarrea, en muchos casos, un notable
incremento de acontecimientos estresantes. Y en segun-
do lugar, porque la accin biolgica de los opiceos so-
bre el sistema nervioso central (SNC) menoscaba la ca-
pacidad de enfrentarse al estrs. Como resultado se pro-
duce una acusada dificultad para la modulacin de la
afectividad. De este modo, es muy frecuente que estos
trastornos depresivos tengan un importante carcter de
transitoriedad (Dorus y Senay, 1980), y tanto la apari-
cin como la remisin de estos cuadros depresivos estn
relacionados con la emergencia o desaparicin de facto-
res estresantes psicosociales.
Para Calafat y Amengual (1991), la depresin desem-
pea un papel importante como factor de riesgo, aunque
apuntan que otras caractersticas pueden tener tambin
su peso de acuerdo con las distintas personalidades.
Craig (1979), en una revisin de trabajos que estudia-
ban mediante el MMPI a unos 3.000 sujetos concluye
que aunque no se encuentra un perfil tpico de MMPI,
dichos estudios muestran de una forma significativa una
elevacin en las puntuaciones de desviacin psicoptica
y depresin.
Van Hasselt (1993) valora las habilidades sociales y
la depresin en adolescentes consumidores de sustancias
psicoactivas. Encuentran que las mujeres consumidoras
eran menos sumisas y ms agresivas en relacin con los
valores de las normas sobre medidas de asercin, y
los varones eran menos asertivos cuando se comparaban
con sus homlogos normativos. Los autores sugieren
que este aumento de agresin en las mujeres y disminu-
cin de asertividad en los varones podran ser indicati-
vos de ciertos dficit de habilidad en ambos grupos. La
relacin entre habilidades sociales y depresin aparecie-
ron en los resultados de forma que menor asertividad y
un aumento del sentimiento de insatisfaccin social es-
taban relacionados con mayores valores de depresin,
desesperanza y menor autoestima. En esta misma lnea,
Spirito (1990) examin las habilidades sociales y la de-
presin en los adolescentes que haban intentado el sui-
cidio. Sus hallazgos revelaron que los resultados de la
evaluacin de las habilidades sociales estaban relaciona-
dos con las tasas de depresin en muestras de adolescen-
tes hospitalizados que haban intentado suicidarse.
Demilio (1989) estudia a 57 adolescentes drogode-
pendientes y encuentra que el 35% presentaba depresin
mayor, de ellos la mitad presentaba sntomas depresivos
anteriores al abuso de drogas, y un 18% presentaba tam-
bin depresin que desapareci a los 15 das de absti-
nencia. Friedman (1987), en un seguimiento con 232 es-
tudiantes encontr que, entre nueve tipos de psicopato-
loga, los sntomas obsesivo-compulsivos, la hostilidad,
la ideacin paranoide y la depresin eran estadstica-
mente significativos para predecir al cabo de 17 meses
el consumo de drogas.
Martnez Higueras (1993), en un estudio realizado
con 102 sujetos en tratamiento por su dependencia a la
herona, encuentra que las mujeres obtienen una puntua-
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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001
cin ms elevada que los varones en la escala de depre-
sin y hostilidad y los sujetos que haban pasado por
ms tratamientos presentaban niveles ms altos en la es-
cala de ansiedad fbica. Para Rojo (1993), la sintomato-
loga obsesiva parece ser elevada entre los sujetos dro-
godependientes. McFarland (1993) lleva a cabo un estu-
dio con dos grupos de embarazadas (un grupo de
consumidoras de sustancias psicoactivas y otro grupo
de no consumidoras); las consumidoras presentaban ni-
veles ms bajos de autoestima y tenan una mayor ten-
dencia a la depresin, aunque no manifestaron diferen-
cias en cuanto a ansiedad.
Para algunos autores el consumo de droga es una res-
puesta al estrs (Kosten, 1986). ODoherty y Davies
(1987), examinaron la evidencia de que los aconteci-
mientos estresantes de la vida influyen en el consumo
de drogas y concluyeron que no se entiende claramente
la relacin entre acontecimientos cargados de estrs y el
uso de droga. Los autores sugieren que una posibilidad
sera que mientras que esos acontecimientos puedan de-
sempear un papel importante a la hora de iniciar el
consumo de drogas, acontecimientos de vida subsecuen-
tes podran perder importancia una vez se ha establecido
el modelo de consumo de drogas.
ODoherty (1991) estudi el impacto del estrs sobre
el consumo de drogas examinando a tres grupos de con-
sumidores (consumidores de herona, bebedores y fuma-
dores) y comparndolos con un grupo de no consumido-
res de ninguna de las tres sustancias citadas. En general,
los consumidores de herona evidenciaron significativa-
mente ms acontecimientos estresantes que el grupo
control, aunque una gran cantidad de estos aconteci-
mientos estaban provocados por el uso de la sustancia.
Adems, los consumidores de herona experimentaron
muchos menos acontecimientos estresantes que el grupo
control cuando se examinaron por separado los aconte-
cimientos no relacionados con la herona. Algo parecido
ocurra con el grupo de bebedores. Los fumadores pu-
sieron de manifiesto un modelo casi idntico al grupo
control. Las conclusiones del estudio son que, aunque el
consumo de drogas pueda reducir la conciencia de un ti-
po de estrs, introduce muchos nuevos que posiblemen-
te se hacen funcionales y mantienen el uso de la sustan-
cia, creando as mayor estrs.
La similitud sintomatolgica entre el sndrome de
abstinencia y la ansiedad que surge ante situaciones sig-
nificativas es tan importante que el dependiente de opi-
ceos acaba por confundirlos muchas veces. Los estmu-
los ambientales que coinciden con los momentos de
consumo o abstinencia acaban por adquirir una signifi-
cacin especial para el individuo a travs de procesos de
condicionamiento. El drogodependiente tiene en su me-
dio habitual multitud de circunstancias o seales am-
bientales que le recuerdan el uso de la sustancia, lo que
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incrementa su ansiedad y le motiva para usarlos. Cuan-
do lo hace la ansiedad remite, con lo cual aprende el
modo de controlarla, contribuyendo ello a mantener la
dependencia.
Un buen nmero de los sujetos que presentan adiccin
a drogas, cumplen criterios de uno o varios trastornos de
personalidad, as como otros trastornos psiquitricos
(Abbot, 1994). El diagnstico obtenido con pruebas es-
tandarizadas debera ser confirmado con valoraciones
posteriores. Otra dificultad es la ausencia de control que
los inventarios tienen sobre las disfunciones relaciona-
das con el consumo, como pueden ser los sntomas psi-
cticos o los rasgos excntricos, o la falseacin de los
datos obtenidos por el adicto, en algunas ocasiones con-
dicionadas por el momento de la evaluacin (p. ej., en la
desintoxicacin) (Marlowe, 1997)
Algunos estudios buscan la relacin entre un trastorno
de personalidad (TP) y la adiccin (Gorton et al, 1994),
concluyendo que aunque uno y otro trastornos son sepa-
rables, una adiccin puede ser: a) producto de un tras-
torno de personalidad grave; b) producto de un trastorno
de personalidad leve no detectado, y c) la misma adic-
cin puede implicar un trastorno de personalidad.
Estudios pioneros (Khantzian y Treece, 1985; y Rou-
sanville et al, 1982) destacaron la prevalencia del trastor-
no antisocial (un 44,8% de los sujetos que fueron diag-
nosticados con algn trastorno de personalidad), siendo
los ms comunes: TP histrinico (6,9%), TP esquizoide
(4,6%), TP mixto (3,4%), TP lmite (2,3%) y TP com-
pulsivo (1,1%). No encontraron ningn trastorno de per-
sonalidad en el 36,8% de los sujetos de la muestra.
Se han desarrollado estudios ms recientes sobre el tras-
torno de personalidad ms prevalente en relacin con el
consumo de drogas: el trastorno antisocial de la personali-
dad. Usando el SCID, el EPQ y el Eysenck Impulsivity
Scale Blaszczynski et al (1997) se centraron en el papel
central de la impulsividad en la gravedad de dicho trastor-
no y en sus consecuencias, que resultaron ser ms negati-
vas cuando los sujetos presentaban mayor impulsividad.
Steels et al (1998) estudian la frecuencia de los TP se-
gn los diversos bloques propuestos en la terminologa
DSM. Los autores concluyen en su estudio que la im-
pulsividad, como antecedente de conductas de riesgo
como el consumo de drogas en los TP del bloque B y en
menor medida en el bloque C, desempea un papel im-
portante. Algo similar concluy Goldstein (1996), aun-
que relacionando la mayor gravedad de trastorno de per-
sonalidad cuanto ms falta de remordimientos presenta-
ban los sujetos.
Respecto al trastorno de la personalidad lmite, se ha
intentado relacionar las diversas conductas auto y hete-
roagresivas de este TP, as como el papel que la dopami-
na desempea en ste y en la adiccin a drogas (Surri-
bas, 1993).
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E. SNCHEZ HERVS. TRASTORNOS ADICTIVOS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES
Ms recientemente Calsyn et al 1996, utilizando una
muestra de 196 varones y 113 mujeres incluidos en un
programa de mantenimiento con metadona, encontraron
comorbilidad de trastornos del eje I en un 75% de los
casos y, en el eje II apareca un 36,2% de la muestra con
un TP narcisista y/o antisocial; un 16,2% con un TP por
dependencia y, en proporciones ms bajas, el TP negati-
vista e histrinico, destacando este ltimo y el TP por
dependencia en mujeres.
Utilizando el SCID-II como instrumento diagnstico
destacan varios estudios. Lombardi (1993) confirm la
elevada prevalencia del TP antisocial. Fielman (1995)
evala con el SCID-II a 42 adictos a la herona y 47 a la
cocana en desintoxicacin. El autor hall un nmero si-
milar de TP en los dos grupos, aunque en el grupo de
cocainmanos haba mayor heterogeneidad de trastornos
de personalidad y en los heroinmanos destacaba el
trastorno antisocial, observando adems que en este sub-
grupo haba una mayor desviacin social. Tambin re-
lacion la presencia de un trastorno de personalidad con
una baja autoestima, una evaluacin negativa aumentada
y una mayor duracin de consumo. Lesswing et al
(1993) describieron el alto porcentaje de TP en consu-
midores de cocana y alcohol.
En nuestro pas, San Narciso et al (1998) utilizan una
muestra de 70 pacientes adictos a opiceos en tratamien-
to con naltrexona de una clnica privada y los evalan
con el IPD (Examen Internacional de los Trastornos de
Personalidad). Los autores encuentran que el trastorno
de personalidad ms comnmente encontrado es el im-
pulsivo y que el perfil de los pacientes se caracterizaba
por rasgos pertenecientes al trastorno de personalidad
disocial.
Siguiendo con estudios recientes realizados en nuestro
pas, Gutirrez et al (1988) evalan los trastornos de
personalidad de dos grupos de pacientes (n = 88) en tra-
tamiento con metadona y naltrexona, utilizando tambin
el IPD, y concluyen que el trastorno de personalidad an-
tisocial es el diagnstico ms frecuente. Snchez Hervs
et al (1999) en un estudio realizado con tres grupos de
pacientes adictos a opiceos (en mantenimiento con me-
tadona, con antagonistas opioides y sin tratamiento) y
en el que se utiliza como instrumento de evaluacin el
SCID-II, encuentran una alta prevalencia de distintos
trastornos de personalidad, en especial de trastorno anti-
social, lmite y paranoide.
COCANA Y PSICOPATOLOGA
La cocana estimula el sistema nervioso central au-
mentando la actividad normal de determinados neuro-
transmisores cerebrales. Fundamentalmente, excitan la
actuacin de la noradrenalina, la serotonina y la dopa-
mina (tres de los principales neurotransmisores implica-
dos en los sistemas cerebrales que regulan la conducta
emocional). Bsicamente la accin de la cocana se cen-
tra en dos procesos (Snyder, 1992): a) promueve una
mayor cantidad de neurotransmisores endgenos, y
b) bloquea la recaptacin fisiolgica de estos neuro-
transmisores, impidiendo su reabsorcin al interior de la
neurona.
Los efectos psicolgicos y de comportamiento induci-
dos por el uso de cocana dependen de varios factores:
la va de administracin, la cronicidad de su empleo, la
salud del usuario, el consumo pasado y presente de otras
drogas y alcohol, y el entorno donde se consume la sus-
tancia. Cuanto ms pura sea la sustancia, mayores sern
los efectos especficos neurobiolgicos y de comporta-
miento. La cocana se adultera normalmente con otras
sustancias como el manitol, la lactosa o la glucosa para
aadir peso y, con cafena, lidocana, anfetaminas, qui-
nina o incluso herona, para aadir sabor y proporcionar
efectos estimulantes adicionales al sistema nervioso
central (Bastos y Hoffman, 1976). Tanto la concentra-
cin de cocana como los adulterantes afectan la res-
puesta del sujeto al uso de la sustancia.
Adems de los efectos esperados por los consumido-
res tras el uso de cocana, pueden aparecer diversos sn-
tomas y trastornos relacionados con el uso/abuso de la
sustancia. Tradicionalmente se han sealado como com-
plicaciones psiquitricas ms frecuentes producidas por
el abuso de cocana las siguientes: psicosis, depresin,
cambios de personalidad, ansiedad y alucinaciones (en
especial de parasitosis) (Novick, 1992).
Estudios con personas que siguen tratamiento por
adiccin a la cocana revelan que la mitad de la pobla-
cin de pacientes cumple criterios diagnsticos de tras-
torno del estado de nimo (Gawin y Kleber, 1986; Weiss
y Mirin, 1986). El 20% de los consumidores de cocana
experimentan trastornos del estado de nimo cclicos co-
mo trastornos bipolares y trastornos ciclotmicos (frente
a una incidencia del 1% en adictos a opiceos). Para
Gold (1993), este dato apunta a que las personas con
trastorno de estado de nimo preferiran estimulantes an-
tes que otras drogas.
En una revisin de estudios epidemiolgicos realiza-
dos en Estados Unidos, Sorel (1990) establece la exis-
tencia de una asociacin entre el uso de cocana y la
presencia de trastornos depresivos y aumento de homici-
dios entre los consumidores.
La presencia de trastornos afectivos en los adictos a
cocana se asociara a un mal pronstico en la evolucin
de ambos trastornos (Carol et al, 1994).
Varios autores han ideado la hiptesis sobre la rela-
cin neurobiolgica entre abuso de cocana y trastornos
afectivos. Kleber y Gawin (1984) explican que la hi-
perregulacin de los receptores betaadrenrgicos ha sido
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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001
propuesta como modelo de la depresin, mientras que la
eficacia de los antidepresivos tricclicos como la desimi-
pramina se atribuye a su capacidad de hiporregular los
receptores adrenrgicos. Los autores presentan pruebas
de que la cocana hipermodula los betarreceptores y pre-
sentan este hecho como base terica para el tratamiento
del abuso de la cocana con desimipramina. Implcita en
este razonamiento se halla la hiptesis que propone una
tendencia hacia la hiperregulacin patolgica de los be-
tarreceptores como un factor comn de vulnerabilidad
en la depresin y el abuso de cocana.
Nunes et al (1986) encuentran que algunos pacientes
que abusan de la cocana presentan un tipo de depresin
unipolar denominada depresin atpica. sta consiste en
un humor deprimido caracterizado por hipersomnia, bu-
limia, letargia grave y sensibilidad patolgica al recha-
zo. La fase de crash tras un perodo intenso de abuso de
cocana incluye tambin los sntomas propios de la de-
presin atpica.
Es probable que los pacientes que acuden a tratamien-
to por abuso de cocana describan un estado disfrico
durante la entrevista inicial. El estado de nimo puede
contribuir a la bsqueda de tratamiento por parte del pa-
ciente. El humor depresivo puede no significar un tras-
torno del humor primario.
En muchas de las intoxicaciones por cocana, los efec-
tos deseados se acompaan frecuentemente de una mez-
cla de irritabilidad y ansiedad. Pueden desencadenarse
crisis de ansiedad (tipo ataques de pnico) en las que los
individuos sufren diversas molestias fsicas como sensa-
cin de falta de aire, palpitaciones y hormigueos en las
manos.
Algunas investigaciones apuntan la importancia en la
frecuencia de los ataques de pnico inducidos por coca-
na (Gold, 1989). Los ataques de pnico podran emerger
coincidiendo con largos perodos de consumo de coca-
na de forma intermitente. Posteriormente, los ataques de
pnico podran presentarse espontneamente sin consu-
mo de cocana (Post et al, 1992).
Algunos estudios indican que un pequeo porcentaje
de pacientes con abuso de cocana presentan un dficit
de atencin residual (Khantzian, 1983; Gawin y Kleber,
1986). En un estudio de Levin et al (1998), los autores
estudian una muestra de 281 sujetos que abusan de la
cocana, y utilizando la entrevista estructurada para tras-
tornos mentales (SCID) encuentran que el 12% de la
muestra presenta un diagnstico de dficit de atencin
por hiperactividad. Aaden los autores que los pacientes
con este diagnstico son un grupo de tratamiento ms
difcil entre los consumidores de cocana. En estos pa-
cientes se ha propuesto el tratamiento con metilfenidato
(Levin et al, 1998).
Nunes et al (1986) encuentran algunos casos de suje-
tos que presentan abuso de cocana y fobia social.
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Las personas con trastorno de personalidad pueden
consumir drogas para alterar su estado de nimo. En
concreto la cocana puede inducir sentimientos de pla-
cer. Las personas con trastorno de personalidad antiso-
cial o trastorno de personalidad borderline que utilizan
cocana corren el riesgo de aumentar sus comportamien-
tos violentos (Gold, 1993).
Marlowe (1997) realiza un estudio con 144 cocain-
manos en el que el autor utiliza el SCID-II y el Millon
Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II). No obtuvo re-
sultados significativos y adems concluye que ambas
pruebas presentan poca variancia comn. Fielman
(1995) evalu con el SCID-II a 42 adictos a la herona y
47 a la cocana en desintoxicacin, estudio que ya fue
comentado anteriormente. Yates et al (1995) llevan a ca-
bo un estudio con 59 adictos a la cocana y los compa-
ran con un grupo de no adictos. Los autores concluyen
que el grupo de adictos presenta ms rasgos de persona-
lidad narcisista que los sujetos del grupo control.
El abuso de cocana puede producir alucinaciones y
delirios. En ocasiones, estos sntomas se disipan en al-
gunos das; en otros casos pueden persistir hasta un ao
(Siegel, 1982).
En las intoxicaciones graves por abuso de cocana
pueden aparecer cuadros psicticos denominados psico-
sis txicas. Estas psicosis consisten en episodios deli-
rantes parecidos a los que sufren algunos pacientes es-
quizofrnicos. Antes de llegar a la psicosis, los consu-
midores se muestran vagamente suspicaces, una actitud
que va progresivamente hacindose ms notoria hasta
llegar a la ideacin delirante (Cam, 1996). En algunos
casos se producen comportamientos violentos.
En la psicosis por cocana se da un tipo singular de
alucinacin, que es ms infrecuente en la esquizofrenia
y otros cuadros psicticos: la alucinacin tctil. Co-
mienza por un picor que obliga a los individuos a frotar-
se para encontrar alivio y, en casos extremos, algunos
consumidores piensan que tienen animales y gusanos
debajo de la piel.
La preferencia en el uso de cocana en relacin a otras
sustancias psicotrpicas en pacientes esquizofrnicos
era del 25% en un estudio realizado por Catton et al
(1989). En otro estudio similar, Miller (1990) obtiene
resultados parecidos con un 15% de pacientes con diag-
nstico de esquizofrenia que preferan cocana a otras
sustancias.
Havassy y Harns (1998) realizan un estudio con 160
sujetos hospitalizados por trastorno mental, en el que se
estudia la relacin entre el abuso de sustancias, el fun-
cionamiento social y las alteraciones mentales. Los auto-
res encuentran que 78 sujetos de la muestra presentaban
abuso de sustancias, incluyendo cocana y, que estos su-
jetos presentaban ms diagnsticos de trastorno psicti-
co no especificado, trastorno bipolar y depresin mayor.
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E. SNCHEZ HERVS. TRASTORNOS ADICTIVOS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES
ANFETAMINAS Y PSICOPATOLOGA
La utilizacin de anfetaminas como sustancia de abu-
so en la actualidad se centra en diversas variantes de ori-
gen sinttico fcilmente sintetizadas por mtodos qumi-
cos sencillos y conocidas como drogas de diseo. De
entre todas estas sustancias, quizs la ms conocida sea
el xtasis. xtasis, XTC, Adn, Presencia,
Claridad, Zen y M, son algunos de los nombres
que se utilizan para denominar a una variante de la met-
anfetamina, cuyo nombre qumico es MDMA (3,4 meti-
lendioximetanfetamina) (Cam, 1995).
Esta sustancia fue sintetizada originalmente en Ale-
mania en 1914, patentada por los Laboratorios Merck
Pharmaceutical Company con la intencin de emplearla
como anorexgeno. Nunca estuvo disponible comercial-
mente (Roig, 1995) y fue olvidada durante los 40 aos
siguientes, hasta que en 1973 se public el primer infor-
me que indicaba la psicoactividad de la MDMA a cargo
de Hardman (1973).
El uso clandestino de la MDMA apareci en los aos
sesenta en los EE.UU. en torno al movimiento de la
psicodelia junto a otras sustancias como las anfetami-
nas, el LSD, la MDA (metilendioxianfetamina) y la
DOM (dimetoxi-4-metanfetamina) (Cam, 1995); fue
cuando se traspas de la MDA (o pldora del amor) a la
MDMA el nombre de xtasis. En el ao 1985 dejar
de estar disponible legalmente, al ser incluida en la lista
I del Convenio sobre Sustancias Psicotrpicas de Nacio-
nes Unidas, y clasificada como droga de alto riesgo po-
tencial de abuso y sin uso mdico aceptado (Eisner,
1995).
Lo ms habitual es que la MDMA se tome por va
oral. Tambin se coloca bajo la lengua para tomarla sub-
lingualmente (lo que permite una absorcin ms rpida
y completa en la sangre). Otra forma de administracin
oral es verterla en un zumo o en una bebida carbonatada
y beberla. Una ruta alternativa es esnifar la sustancia. El
efecto de la inhalacin nasal es una entrada en accin
ms rpida, con un efecto casi inmediato. La duracin,
sin embargo, parece acortarse, y el impacto parece me-
nor que si se administra por va oral. Tambin puede ad-
ministrarse por va intramuscular o intravenosa (mtodo
que se utiliza muy raras veces) (Eisner, 1995).
A diferencia de las sustancias psicodlicas, la MDMA
no produce muchos de los efectos atribuidos a estas sus-
tancias. No es alucingeno en dosis normales, no se
pierde la coordinacin y no se producen efectos desor-
ganizadores del pensamiento arterial; sus efectos en hu-
manos no son equiparables a los producidos por los alu-
cingenos (Nichols, 1986).
La administracin de MDMA produce elevacin de la
presin y de la frecuencia cardaca (Downing, 1986).
Produce una serie de efectos secundarios comunes: ten-
sionamiento de la mandbula, movimiento rpido de los
ojos (nistagmo), tensin muscular y disminucin del
apetito. Otros efectos secundarios que aparecen con me-
nor frecuencia son: dificultad para caminar, escalofros,
sudacin, dolor de cabeza, mareo, incapacidad para al-
canzar el orgasmo y vmitos. Tambin es posible que
aparezcan sntomas psicosomticos que pueden adquirir
diversas formas (Greer y Tolbert, 1986; Hayner, 1986).
A dosis bajas no se presentan alucinaciones (Downing,
1986). La mayora de los efectos fsicos desaparecen a
las 24 h; sin embargo, algunos de ellos pueden permane-
cer algunos das ms. Slo algunos individuos desarro-
llan alteraciones neuropsiquitricas relacionadas con el
consumo de MDMA. Es probable que la existencia de
alteraciones psiquitricas preexistentes haga ms vulne-
rables a determinados sujetos (Cam, 1995). El riesgo de
efectos adversos sera mayor ante el consumo de dosis
masivas.
La tolerancia al MDMA aumenta con rapidez despus
de administraciones sucesivas. Los efectos de la admi-
nistracin parecen disminuir si se toma con una frecuen-
cia de 2 o 3 das, y los efectos deseados de la sustan-
cia cambian con sucesivas dosis, apareciendo en lugar
de dichos efectos deseados, otros de tipo secundario
como los descritos anteriormente (Peroutka, 1989). El
uso repetido de dosis elevadas puede provocar intoxica-
cin, apareciendo, entre otros sntomas, palpitaciones,
hipertermia y alucinaciones.
Debido al rpido aumento de la tolerancia causada por
el uso repetido, y al aumento de efectos secundarios des-
agradables, la mayora de la gente aprende con rapidez
que la MDMA slo puede consumirse ocasionalmente.
Tomar demasiado no parece gratificante. Mientras se es-
t bajo los efectos MDMA, el sujeto puede tomar mucho
alcohol y no verse afectado como lo hara normalmente.
Ello se debe probablemente a la cualidad estimulante
MDMA. Sin embargo, no es habitual que los consumi-
dores de MDMA tomen mucho alcohol, pues al actuar
ste como un depresivo, impide la accin de la MDMA
(Solowji et al, 1992). En este sentido, parece tambin
contraindicado consumir MDMA conjuntamente con co-
cana, pues sta ejerce un efecto sinrgico negativo con
la MDMA (Eisner, 1995).
Las complicaciones ms frecuentes producidas por el
consumo de MDMA halladas en la bibliografa se cen-
tran en casos de psicosis crnica (McGuire y Fahy,
1991), de psicosis recurrente (Creighton, 1991) y de psi-
cosis atpica (Schifano, 1991).
En Espaa destaca un estudio realizado con 38 pa-
cientes por Landabaso et al (1999). La sintomatologa
ms frecuente en los pacientes eran cuadros de ideacin
delirante con contenido paranoide de tipo persecutorio
relacionado con el trfico y consumo de la sustancia,
alucinaciones de tipo auditivo, seudoalucinaciones de ti-
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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001
po visual, alta ansiedad somtica y psquica, alto humor
depresivo con gran labilidad emocional, traducida en
ideas de ruina y en algunos casos en ideacin autoltica,
sentimientos de culpa e hipocondra.
ALCOHOL Y PSICOPATOLOGA
La evaluacin de los problemas de bebida ha seguido
proceso paralelo acorde con la necesidad de contar con
criterios objetivos para comprobar el modo en que las
personas consumen y abusan del alcohol. A pesar de las
dificultades que implica la evaluacin (y el tratamiento)
de este tipo de pacientes, se han producido importantes
avances en los ltimos aos: novedades conceptuales,
nuevas tcnicas de medida y procedimientos de diagns-
tico que contribuyen a mejorar el diseo de los trata-
mientos.
Este avance en la evaluacin ha permitido la realiza-
cin de numerosos estudios que ponen de manifiesto
evidencias que apuntan a la presencia de psicopatologa
en los usuarios de alcohol.
Inicialmente, algunos autores entendieron que el de-
seo de bebida era el fruto de una dimensin obsesiva o
impulsiva (Jellinek, 1960). Los pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo luchan por controlar sus ideas ob-
sesivas, stas a su vez producen ansiedad que los suje-
tos tratan de aliviar con comportamientos compulsivos.
Segn algunos autores (Modell et al, 1990) este fen-
meno sera similar al que ocurre con los sujetos alcoh-
licos cuando intentan controlar sus deseos de beber.
Desde esta ptica podra considerarse la dependencia
alcohlica como un trastorno en el control de impulsos,
en el que el deseo de bebida sera equivalente a la idea-
cin obsesiva y, la conducta de consumo se correspon-
dera con el comportamiento compulsivo (Rubio y L-
pez, 1999).
Diversos estudios recientes realizados en Espaa cons-
tatan la presencia de psicopatologa en sujetos alcohli-
cos. Cuadrado (1998) estudia la evolucin de un grupo de
alcohlicos en tratamiento (n = 161). El autor seala que
ms de un 90% de los pacientes presentaban complica-
ciones psquicas y/o somticas. De Vicente et al (1999)
hallan un 56% de alcohlicos estudiados en su muestra
con diagnstico de trastorno de personalidad. Ochando
et al (1999), en un estudio en el que participan 104 pa-
cientes, encuentran que el 31,8% de ellos presentan indi-
cadores de hipocondra, el 28,6% indicadores de desvia-
cin psicoptica e indicadores de componentes obsesivo-
compulsivos.
En cuanto a la depresin, existe bastante bibliografa
que relaciona depresin y alcoholismo (Richman et al,
1980; Schukit, 1985; Van Hasselt, 1993; Neff, 1993;
Plans et al, 1999).
70
Se han encontrado ms sntomas depresivos entre be-
bedores abusivos y abstinentes, y menor sintomatologa
en bebedores moderados (Day y Leonard, 1985). Cuan-
do aparecen depresiones secundarias, es decir, apareci-
das como cuadro clnico cuando ya exista un abuso de
alcohol, parecen diferir de las depresiones de las perso-
nas no alcohlicas o primarias dentro del alcoholismo,
en el sentido de una menor gravedad de los sntomas
(Schukit, 1985). En los varones las depresiones secun-
darias al alcoholismo son bastante ms frecuentes que
entre las mujeres, donde es ms frecuente ver que la de-
presin precede al alcoholismo (Goodwin, 1982). La ex-
plicacin podra ser que al comenzar el alcoholismo ms
tardamente en la mujer, aumentan las posibilidades de
que la depresin aparezca antes.
Parece que los alcohlicos con depresin comenzaron
su cuadro de dependencia a una edad ms temprana y la
sintomatologa alcohlica se instaur con mayor rapidez
que en el caso de los alcohlicos sin sintomatologa psi-
quitrica asociada (Hesselbrock, 1987).
Neff (1993), en un estudio tritnico con 1.784 sujetos,
examina la funcin del alcohol en el estrs vital y los
sntomas depresivos, y encuentran que los efectos amor-
tiguadores del alcohol son ms pronunciados entre los
varones, en relacin a los acontecimientos de estrs y la
depresin.
Sayette (1993), en un trabajo con bebedores sociales,
evalan el efecto del alcohol sobre la respuesta emocio-
nal a los factores de presin social y encuentran que los
sujetos que se encontraban intoxicados en el momento
de la prueba mostraban niveles ms altos de ansiedad y
depresin.
DISCUSIN
En los centros de atencin a drogodependencias, los
sujetos que demandan atencin suelen presentarse en es-
tado de intoxicacin y, menos frecuentemente, de absti-
nencia, con lo cual es frecuente que manifiesten res-
puestas de ansiedad, estn desestructurados cognitiva-
mente y presenten diversos problemas de interrelacin
social y familiar. Aquellos sujetos consumidores que no
tengan trastornos psiquitricos aadidos a su conducta
de adiccin, presentan a los pocos das de iniciar el tra-
tamiento, una mayor estabilidad, un descenso en sus ni-
veles de ansiedad y una mejora de sus relaciones inter-
personales. Por el contrario, los sujetos con un trastorno
psiquitrico coexistente se mostrarn ms ansiosos y
agitados, y quizs psicticos (Fayne, 1993). Aunque s-
ta es una situacin que puede identificarse en poco tiem-
po, en la mayora de los sujetos se manifiesta de una
forma gradual con el transcurso del tiempo. Estos pa-
cientes presentan con frecuencia dificultades para man-
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E. SNCHEZ HERVS. TRASTORNOS ADICTIVOS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES
tener la abstinencia a largo plazo, por lo que es habitual
que presenten numerosas recadas y realicen numerosos
intentos de deshabituacin en distintos programas de
tratamiento.
Algunos autores sugieren la necesidad de plantearse
que en aquellos sujetos que fracasan repetidamente en
los programas de tratamiento de deshabituacin a dro-
gas, la posibilidad de que exista un trastorno coexisten-
te que no haya sido diagnosticado. Lehman (1996)
apunta a la necesidad de que los profesionales que tra-
bajan en centros especficos de drogodependencias con-
sideren la posibilidad de que los sujetos que demandan
atencin en sus unidades puedan presentar, adems del
diagnstico por abuso de sustancias, un trastorno coe-
xistente. Por otra parte, el mismo autor apunta que los
profesionales de los centros de salud mental deberan
considerar que algunos de los pacientes que son diag-
nosticados con trastornos psiquitricos presentan, ade-
ms, un abuso de sustancias psicoactivas encubier-
to, que puede ser la causa de la sintomatologa psiqui-
trica.
La mayora de clnicos e investigadores coinciden en
la importancia del diagnstico de la psicopatologa aso-
ciada al abuso de sustancias qumicas; no obstante, no
existe el mismo grado de acuerdo en lo que al procedi-
miento diagnstico se refiere. Para Meyer (1986), una
de las mayores dificultades en el diagnstico psicopato-
lgico radica en el hecho de que los sntomas del abuso
crnico de sustancias a menudo son similares a los sn-
tomas del trastorno afectivo.
Esta situacin ha provocado el uso de entrevistas
psiquitricas estandarizadas para el diagnstico psi-
copatolgico en drogodependencias. Una de las entre-
vistas ms utilizadas ha sido el Diagnosis Interview
Schedule (DIS), cuya versin actualizada es el SCID
(Standardized Clinical Interview; Spitzer y Williams,
1992). Aunque la utilidad de estas entrevistas como
instrumentos de cribado es muy vlida, parece nece-
saria la utilizacin de entrevistas clnicas en las que
se determine la situacin de intoxicacin o abstinen-
cia que presenta el paciente, y si la psicopatologa ha-
llada en el momento de la entrevista corresponde a un
trastorno psiquitrico preexistente o si, por el contra-
rio, los sntomas son inducidos por el consumo de la
sustancia.
Si la intervencin en aquellos sujetos que presentan
adiccin a drogas supone una gran dificultad, parece que
los casos con patologa asociada tienen un pronstico
todava ms incierto. La realizacin de un diagnstico
preciso que incluya el abuso de sustancias psicoactivas
y, adems, la posibilidad de un trastorno psiquitrico co-
existente conllevar, en la mayora de los casos, un me-
jor pronstico y un tratamiento ms eficaz con este tipo
de pacientes.
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