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Arq Bras Cardiol I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular

volume 69, (n 4), 1997

Arquivos Brasileiros de Cardiologia


Outubro de 1997 - Volume 69 - Nmero 4

I CONSENSO NACIONAL
DE REABILITAO CARDIOVASCULAR
(Fase Crnica)
Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardiovascular
da Sociedade Brasileira de Cardiologia

In Memoriam
Agradecemos ao Dr. Luiz Carlos Passaro, excelente profissional,
companheiro e amigo, pela inestimvel contribuio a este I
Consenso de Reabilitao Cardiovascular.
Um grande homem que teve destacada presena em nosso Departa-
mento, onde era atuante, empreendedor, criador e possuidor de
uma grande capacidade de agregao entre seus pares.
A sua perda, certamente, provocou alm de tristeza, um enorme vazio,
difcil de preencher, e deixou um profundo sentimento de saudade.

Editor: Milton Godoy

Editores associados: Conselho editorial: Jos Antonio Caldas Teixeira


lvaro Jos Bellini Co-relatores e Debatedores Jose Roberto Jardim
Luiz Carlos Passaro Linamara Rizzo Batistella
Luiz Eduardo Mastrocolla Co-relatores e debatedores: Livia Maria dos Santos Sabbag
Alberto Nacaratto Luiziane Anacleto Sbissa
Editores assistentes: Almir Srgio Ferraz Marcelo Regazzini
Antonio Silveira Sbissa Ana Ftima Salles Marcos Fabio Lion
Ana Maria W. Braga Maria Augusta P. DallMollin Kiss
Claudio Gil Soares de Araujo
Angela Rbia C. N. Fuchs Mauricio Wajngarten
Fbio Sndoli de Brito
Antonio Carlos da Silva Nabil Ghorayeb
Fernando Carmelo Torres
Belmar Ferreira de Andrade Rica Dodo D. Buchler
Fernando Drumond Teixeira Carlos Alberto Cyrillo Sellera Roberto Franken
Japy Angelini Oliveira F Carlos Magalhes Roberto Guimares Alfieri
Jorge Ilha Guimares Cilene Abreu Cardoso Costa Salvador Sebastiao Ramos
Jos Alberto Aguilar Cortez Gilson Tanaka Shinzato Salvador Serra
Paulo Yazbek Jr Heloisa B. de F. Rezende Barbosa Srgio Coimbra de Souza
Regina Ftima Tavares de Santana Horcio Arakaki Talles de Carvalho
Ricardo Vivacqua C. Costa Januario de Andrade Wagner Cardoso de Padua F
Romeu Sergio Meneghelo Joo Alberto Mantovanini Xiomara Miranda Salvetti

Correspondncia: Milton Godoy - FITCOR - Rua Pedro de Toledo, 108 - 15 - 04039-000 - So Paulo, SP

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volume 69, (n 4), 1997

Apresentao

Embora haja relatos de atividade fsica em medicina o cardiovascular tem resultados significativos, tanto no
desde o sculo XIX, a reabilitao cardiovascular ainda prolongamento da sobrevida com qualidade, como na re-
um procedimento jovem, nascido da Cardiologia. gresso da placa aterosclertica do indivduo com doena
Ao aceitar a honrosa indicao para Editor, feita pela arterial coronria (DAC).
Diretoria e Comisso Cientfica do Departamento de Gostaramos de agradecer a importante contribuio de
Ergometria e Reabilitao da SBC, coube-me, junto ao Presi- todos os colegas que colaboraram na elaborao do I Con-
dente Dr. lvaro Jos Bellini, a coordenao dos trabalhos senso Nacional de Reabilitao Cardiovascular. E, de modo
realizados pelos editores associados e Conselho Editorial do destacado, a participao de trs colegas: Dr. Claudio Gil
I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular na fase Soares de Araujo pela cesso de inmeras informaes
crnica. Os relativos fase aguda j foram editados pelo Dr. atualizadas, Dr. Luiz Eduardo Mastrocolla pelas importan-
Iran de Castro nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 1992. tes e sempre brilhantes revises e Dr. Luiz Carlos Passaro
Foi a partir da dcada de 60 que ocorreram, de maneira pela dedicao diuturna que, juntos, contriburam sobrema-
mais ntida e efetiva, mudanas substanciais de hbitos de neira para a elaborao do texto final.
vida e treinamento fsico nos pacientes cardiopatas, que Esperamos que este Consenso, demonstrando a segu-
saram do imobilismo e da aposentadoria precoce para uma rana do procedimento e os resultados expressivos, aumen-
saudvel retomada s atividades fsica, social e laborativa, te a esperana, de nosso Departamento, de uma retomada no
atravs da recuperao do desempenho fsico e autocon- crescimento dos servios de reabilitao cardiovascular, em
fiana proporcionados pelos programas de reabilitao nosso meio. Para realizao deste desafio fundamental o
cardiovascular. apoio de todos os membros da Sociedade Brasileira de
Os estudos atuais permitem-nos afirmar que a reabilita- Cardiologia.

Milton Godoy

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I CONSENSO NACIONAL DE
REABILITAO CARDIOVASCULAR

(na Fase Crnica da Evoluo Clnica)

Histrico
Aspectos fundamentais da fisiologia do exerccio
Aspectos bsicos da estrutura msculo-esqueltica, no treinamento fsico
Indicaes, contra-indicaes, riscos e benefcios da reabilitao cardiovascular
Metodologia de treinamento
Prescrio de exerccio
Reabilitao cardiovascular na fase crnica da insuficincia coronria
Reabilitao cardiovascular na hipertenso arterial sistmica
Reabilitao cardiovascular em pacientes especiais na fase crnica da sua evoluo
Insuficincia cardaca
Cardiopatia congnita
Cardiopatia adquirida
Prolapso da valva mitral
Transplante cardaco
Portadores de marcapasso

Reabilitao cardiovascular em pacientes com associaes clnicas que necessitam de cuidados especiais
Reabilitao cardiovascular e diabetes mellitus
Reabilitao cardiovascular e doena pulmonar
Reabilitao cardiovascular e gravidez

Interao entre as teraputicas pelo treinamento fsico e medicamentosa


Aspectos legais e econmicos. Programas comunitrios

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Reabilitao Cardiovascular com a Escola de Educao Fsica da USP. Seus primeiros re-
sultados foram publicados na Revista do Hospital das Clni-
Definio - A reabilitao cardiovascular (RCV) pode cas 12 da FMUSP. Paralelamente, entre outros, surgiram em
ser conceituada como um ramo de atuao da cardiologia 1972 os servios privados de RCV do Procordis e da Fitcor.
que, implementada por equipe de trabalho multiprofissional, Em 1976, foi realizado o I Simpsio Internacional de
permite a restituio, ao indivduo, de uma satisfatria con- Ergometria e Reabilitao Cardiovascular, sob a presidncia
dio clnica, fsica, psicolgica e laborativa. do Dr. Josef Fehr, Guaruj - SP. De maneira anloga a ou-
Histrico - Desde o sculo XIX, encontra-se refern- tros pases, surgiu tambm em nosso pas, a febre do exerc-
cia de atividade fsica e doena cardiovascular 1. Perodo de cio, objetivando a obteno e manuteno de um nvel ideal
1930/1950 - os primeiros trabalhos relacionando os efei- de condicionamento fsico, e de preservao da sade. O
tos da atividade fsica sobre o sistema cardiovascular 2 fo- Dr. Kenneth Cooper, do Centro Aerbio de Dallas, Texas, foi
ram relatados pouco antes da dcada de 30. Em 1939, um dos maiores responsveis por este fenmeno, apontan-
Mallory e col 3 publicaram artigo no American Heart do as vantagens dos exerccios aerbios, do tipo de marcha
Journal, descrevendo como de 3-4 semanas, o tempo de ci- e corrida, no primeiro livro Aerobics publicado em 1968. Pe-
catrizao do infarto agudo do miocrdio (IAM). A partir do rodo de 1977/1996 - o I Congresso Mundial de Reabilita-
estudo anatomopatolgico de 72 casos fundamentaram o o Cardaca foi realizado em 1977, na cidade de Hamburgo,
critrio terico da necessidade de repouso aps o evento, Alemanha. Ainda nesse mesmo ano, foi criado o Servio de
por 6-8 semanas. A evoluo do IAM era considerada Reabilitao Cardaca da Fundao Hospital de Santa
irreversvel, com complicaes tromboemblicas freqen- Catarina 13. Em 1981, Franciosa e col 14 descreveram a modi-
tes. Os pacientes eram orientados ao afastamento prolonga- ficao promovida pela atividade fsica, ocorrida, predomi-
do de sua atividade de trabalho e aposentadoria precoce, nantemente, ao nvel perifrico e passaram a estimular o trei-
provocando sentimento de invalidez com importante reflexo namento fsico em pacientes com insuficincia cardaca cr-
na vida familiar e social. Perodo de 1950/1960 - em 1951, nica, objetivando-se a melhoria da classe funcional. Em
Levine e Lown 4 recomendaram a mudana do paciente com 1982, criou-se nos EUA o Journal of Cardiopulmonary
trombose coronria aguda, do leito para a cadeira, propici- Rehabilitation, que tem sido importante no aprimoramento
ando uma mobilizao intra-hospitalar mais precoce. A partir cientfico da RCV, por incorporar avaliao clnica e pesqui-
da experincia adquirida em Centros de Reabilitao nos sa. Em 1982, realizou-se o I Simpsio de Ergometria e Reabi-
Estados Unidos da Amrica (EUA) e na Europa, cria-se a 1 litao Cardiovascular, presidido pelo Dr. lvaro Jos
Work Classification Clinic 5, em 1944, com o objetivo de Bellini, em So Jos do Rio Preto (SP). Idealizada inicialmen-
orientar o trabalhador com problemas cardiovasculares para te para portadores de doena coronria, a RCV abrange a
o tipo de atividade laborativa que pudesse ser desempenha- seguir os pacientes com hipertenso arterial (HAS), doena
da com segurana. Essa 1 estimulou criao de uma 2 Work arterial perifrica, valvopatia, cardiopatia congnita, parti-
Classification Clinic em Cleveland (EUA), em 1950 6, que cularmente na sua fase ps-operatria e, mais recentemente,
demonstrou resultados expressivos, uma vez que 85-90% insuficincia cardaca e transplante cardaco. Desde os
dos portadores de cardiopatia retornaram a uma srie de achados iniciais da dcada de 60, cresce a evidncia do bai-
ocupaes. Foram ento publicados vrios estudos xo risco do exerccio, quando so associados componentes
epidemiolgicos relacionando a atividade fsica laborativa isomtricos de baixa intensidade, ao treinamento aerbio
com a diminuio da incidncia do IAM 7,8. Perodo de supervisionado, no aumento da tolerncia ao esforo em
1960/1977 - em 1966, Saltin e col 9 mostraram que a imobili- coronariopatas 15 . Nesta dcada, Ornish e col 16, Schuller 17-19
zao no leito hospitalar, por trs semanas, reduzida a capa- e col demonstraram que, ao lado da dieta, a RCV contribui
cidade funcional em 20% a 30%, sendo necessrias nove na regresso da placa aterosclertica. Oldridge e col 20 veri-
semanas de treinamento fsico para o retorno capacidade ficaram em estudos randomizados a reduo da mortalidade
fsica prvia ao evento. Mtodos cientficos foram criados cardaca em 25% nos pacientes submetidos a RCV. Esses
para a prescrio de exerccios e surgiram numerosos pro- achados, ao lado do baixo risco 21,22, podero ampliar o papel
gramas supervisionados, a partir da constatao de que o teraputico desempenhado pelo exerccio.
paciente com insuficincia coronria poderia melhorar, de
forma segura, a capacidade aerbia, a funo cardiovascular Conceitos fundamentais em fisiologia do
e a qualidade de vida, quando submetidos RCV. Em nosso exerccio
meio, a Revista Hospital de 1968 10, relatou a atividade do
Servio de Reabilitao Cardiovascular do Instituto Estadu- O corpo humano apresenta-se em estado de repouso e
al de Cardiologia Aloysio de Castro (RJ). No ano de 1972 de exerccio, sendo que na maior parte do tempo, a intensi-
implantou-se a Seo de RCV do Instituto Dante Pazzanese dade do exerccio baixa ou similar ao repouso, embora po-
de Cardiologia, em So Paulo (SP) e os primeiros resultados dendo chegar a nveis bastante elevados. Em qualquer des-
foram comunicados no XXIX Congresso Brasileiro de tas situaes, mecanismos fisiolgicos so acionados e
Cardiologia, em Fortaleza, em 1973 11. Nessa mesma poca, atuam no sentido de minimizar as alteraes do meio inter-
constituiu-se o programa de treinamento fsico da II Clnica no, preservando a homoestase 23. Estes mecanismos fun-
Mdica do Hospital das Clnicas da FMUSP, em associao cionam, primariamente, na forma de arcos reflexos, constitu-

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dos de receptores, vias aferentes, centros integradores, vias Tabela II - Exemplos de desportos classificados pela participao
eferentes e efetores. Contudo, em muitas etapas, os meca- relativa dos componentes de natureza mecnica
nismos ainda no se encontram completamente caracteriza- Esttico Dinmico
dos. Mesmo assim, o conhecimento atual permite estabele- Baixo Mdio Alto
cer algumas bases importantes para o melhor aproveita-
Baixo Golfe Tnis Futebol
mento do exerccio fsico como instrumento de sade, parti- Mdio Arco e flecha Esgrima Natao
cularmente, na fase crnica da RCV. Para esses objetivos, Alto Halterofilismo Luta Remo
torna-se importante a apresentao e a caracterizao de al-
guns termos e conceitos. Os efeitos fisiolgicos do exerccio
fsico podem ser classificados em agudos imediatos, agu- apresentar de diferentes tipos, cada um deles acarretando
dos tardios e crnicos. Os efeitos agudos, tambm denomi- efeitos diversos (tab. I).
nados respostas, so aqueles que acontecem em associa- Tal classificao tem carter didtico, uma vez que se
o direta com a sesso de exerccio e, os efeitos agudos torna impossvel, na prtica, a realizao de exerccios estri-
imediatos, os que ocorrem nos perodos per e ps-imediato tamente estticos ou dinmicos ou, ainda, puramente ana-
do exerccio fsico e podem ser exemplificados pelos aumen- erbios e aerbios. Toda atividade fsica tem interao entre
tos de freqncia cardaca (FC), ventilao pulmonar e os componentes com modificaes, apenas na proporo
sudorese, habitualmente associados ao esforo. Por outro relativa de cada um deles. Assim, quando se define como
lado, os efeitos agudos tardios so observados ao longo exerccio aerbio uma caminhada de 40min, subentende-se
das primeiras 24h que se seguem a uma sesso de exerccio que as fases iniciais de curta durao de ajuste fisiolgico
e podem ser identificados na discreta reduo dos nveis na transio repouso-exerccio, que so realizadas parcial-
tensionais, especialmente, nos hipertensos, e no aumento mente s custas da produo anaerbia de ATP, represen-
do nmero de receptores de insulina nas membranas das tam muito pouco no processo fisiolgico global e podem
clulas musculares. Por ltimo, os efeitos crnicos, tambm ser desconsideradas. Teoricamente, melhor seria definir
denominados adaptaes, so aqueles que resultam da ex- este mesmo exerccio como predominantemente aerbio, ou
posio freqente e regular s sesses de exerccio, repre- na prtica, simplesmente, aerbio. Eventualmente, pode-se
sentando os aspectos morfo-funcionais que diferenciam um ainda reconhecer qual dos processos anaerbios de ressn-
indivduo fisicamente treinado, de um outro sedentrio. tese de ATP esto envolvidos - anaerbio altico ou ltico -
Dentre os achados mais comuns dos efeitos crnicos do , j que os efeitos fisiolgicos so bastante distintos. fun-
exerccio fsico esto a hipertrofia muscular e o aumento do damental, para a orientao da atividade fsica do cardiopata
consumo mximo de oxignio 24. O exerccio fsico pode se crnico em programa de RCV, a precisa prescrio do tipo de
exerccio. Uma maneira prtica e fidedigna de identificar a
participao de cada uma das vias metablicas de ressntese
Tabela I - Classificaes do exerccio fsico
de ATP, em um dado exerccio, responder conjuntamente a
Denominao Caracterstica perguntas, como: 1) qual foi a massa muscular relativa en-
volvida no exerccio? Envolvimento de grandes massas
Pela via metablica predominante
Anaerbio altico Grande intensidade e curtssima durao musculares como, andar, correr, pedalar ou nadar solicitam
Anaerbio ltico Grande intensidade e curta durao uma participao relativamente maior da via aerbia, en-
Aerbio Baixa ou mdia intensidade e longa durao quanto esforos envolvendo segmentos corporais mais lo-
Pelo ritmo calizados, como por exemplo realizao de flexo e extenso
Fixo ou constante Sem alternncia de ritmo ao longo do tempo do antebrao segurando um peso tendem maior participa-
Varivel ou intermitente Com alternncia de ritmo ao longo do tempo o da via anaerbia; 2) qual foi a durao mxima do exerc-
Pela intensidade relativa* cio? Se a durao excede 2 ou 3min, a participao aerbia
Baixa ou leve Repouso at 30% do V02 mximo (Borg 25 <10) certamente predominante. Mas quando a durao de at
Mdia ou moderada Entre 30% do V02max e o limiar anaerbio** 10s, ocorre o predomnio da via anaerbia altica. Esforos
(Borg 10 a 13)
Alta ou pesada Acima do limiar anaerbio (Borg >14) intensos com durao entre 20 e 90s, especialmente aqueles
at 40s utilizam, de maneira mais intensa, a via anaerbia
Pela mecnica muscular ltica, acarretando importante desequilbrio cido-bsico e
Esttico No ocorre movimento e o trabalho mecnico
zero grande sensao de esgotamento fsico. So raramente em-
Dinmico H movimento e trabalho mecnico positivo pregados de forma espontnea nas atividades habituais do
ou negativo homem, sendo mais freqentemente observados em even-
* para exerccios com implementos ou pesos que utilizam grupamentos muscu- tos desportivos. (prova de 50 e 100m na natao e 200, 400
lares localizados, a intensidade relativa pode ser expressa em funo da carga e 800m no atletismo); 3) qual foi a intensidade relativa do
mxima possvel para realizar uma repetio (1 RM). Por exemplo, intensidade
leve - at 30% de 1 RM, intensidade mdia - entre 30 a 60 ou 70% de 1 RM. Outra
exerccio? Esta idealmente expressa em termos porcen-
alternativa empregar as escalas psicofisiolgicas de Borg. Para classificao tuais, baseada na intensidade mxima atingida ou do consu-
acima, considerou-se a verso da escala que varia entre 6 e 20; ** na impossi- mo mximo de oxignio do indivduo. As denominaes uti-
bilidade da determinao do limiar anaerbio, arbitra-se que este se situe entre
55 e 70% do VO2max.
lizadas na prtica, para classificar tal intensidade do exerc-
cio, como baixa ou leve, moderada e alta ou pesada so ina-

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dequadas com dvidas em relao determinao do ques intracelulares de ATP e fosfocreatina. Outro nvel im-
porcentual do mximo atingido. Em uma tentativa de sistema- portante de classificao para um exerccio fsico refere-se
tizar estas expresses prope-se que: intensidade baixa sua natureza mecnica, definindo as contraes de uma fi-
corresponda a esforos de at 30% do consumo mximo de bra muscular isolada em isomtricas ou isotnicas, denomi-
oxignio, moderada a exerccios com demanda entre 30% nadas mais apropriadamente ao considerar o gesto huma-
do consumo mximo de oxignio e o nvel correspondente no, em exerccios estticos ou dinmicos. A 26 Conferncia
ao limiar anaerbio e que a intensidade alta englobe os de Bethesda realizada em 1994 26, com a participao conjun-
exerccios cuja demanda exceda o limiar anaerbio. Assim, ta dos Colgios Americanos de Cardiologia e de Medicina
nos exerccios prolongados, somente aqueles classificados Desportiva, classificou os desportos pelos seus compo-
como de alta intensidade teriam participao anaerbia sig- nentes estticos e dinmicos, variando apenas a participa-
nificativa; 4) qual foi o ritmo do exerccio - fixo ou varivel? o relativa desses componentes em baixa, mdia ou alta
Exerccios de ritmo fixo como, por exemplo, caminhada em (tab. II).
velocidade constante por 10min, acarretam modificaes No contexto da RCV, alguns outros termos fisiolgicos
dos nveis fisiolgicos de repouso, proporcionando obten- demandam definies mais precisas, especialmente, a partir
o de novos nveis de equilbrio. Uma vez alcanados, ten- do uso crescente do teste de esforo (TE) cardiopulmonar
dem a se manter constante ou praticamente constante (medida direta de gases expirados durante a ergometria) em
(steady-state). J os esforos de ritmo varivel, como o jogo nosso meio. Pretende-se, assim, facilitar a padronizao de
de tnis, so acompanhados por grandes variaes nas ne- procedimentos e a comunicao entre os profissionais da
cessidades de ressntese de ATP e, conseqentemente, por rea. Consumo de oxignio - representa a quantidade de
modificaes peridicas das variveis fisiolgicas. Estas oxignio consumida ao nvel alveolar pelo indivduo, sendo
atividades englobam praticamente todos os desportos com normalmente expressa em termos absolutos - L/min. - ou re-
bola e com raquete e tendem a utilizar, primariamente, as vias lativos ao peso corporal - ml.kg/min.; consumo mximo de
anaerbia altica e aerbia, sem a participao significativa oxignio ou potncia aerbia mxima - representa o maior
da via anaerbia ltica; 5) esta mesma intensidade poderia valor de oxignio consumido ao nvel alveolar pelo indiv-
ser mantida pelo dobro do tempo? Para avaliar o grau de duo, em um dado minuto, durante um TE de natureza pro-
participao anaerbia pode-se, de modo simples e prtico, gressiva e mxima. mais freqentemente, expresso em ter-
questionar sobre a possibilidade de manter determinada in- mos relativos ml.kg/min. Deve-se ter o cuidado em observar
tensidade do exerccio pelo dobro do perodo de tempo. Por e reportar o intervalo efetivo de amostragem para a definio
exemplo, um paciente que caminha regularmente dentro do desta varivel, especialmente nos equipamentos que ofere-
seu programa de preveno de DAC, pode informar que cem valores a cada ciclo respiratrio. Sugere-se que, quan-
no teria maiores dificuldades de manter o ritmo habitual em do o intervalo de amostragem for inferior a 1min, deve con-
uma caminhada de 1h, ao invs dos 30min que faz diaria- ter uma observao no relatrio final do exame, mencionan-
mente; por outro lado, no mesmo ritmo, no seria capaz de do que essa varivel foi extrapolada a partir da medida feita,
subir um ou quatro lances de escada. So evidncias de ati- por exemplo, nos ltimos 20s de teste, para o valor do con-
vidade fsica primariamente aerbia na caminhada e de par- sumo de oxignio em 1min, sendo melhor denominada de
ticipao anaerbia ao subir escadas. pico de consumo de oxignio. MET a sigla inglesa para
Tal estratgia muito til para obter informaes quan- equivalente metablico. Uma unidade representa o gasto
titativas na anamnese sobre a natureza e nvel de intensida- energtico na condio de repouso (supino) em funo do
de relativa da atividade desportiva do paciente. Se determi- peso corporal e corresponde a aproximadamente 3,5ml.kg/
nado paciente informa, que no consegue jogar dois sets no min. Pode ser utilizada para expressar a potncia aerbia
mesmo ritmo com que ele joga o 1 set, ou que no consegue mxima, onde, por exemplo, 35ml.kg/min. corresponderiam a
manter a mesma velocidade em sua bicicleta na ida e na vol- 10 MET. Este modo de expressar a capacidade funcional
ta de um trajeto urbano, sinaliza, objetivamente, que a sua pode ser inapropriado para portadores de obesidade, nos
atividade possui um componente anaerbio significativo; quais o gasto energtico de repouso bastante inferior a
6) esta mesma intensidade poderia ser repetida com um pe- 3,5ml.kg/min., j que o tecido adiposo possui baixa atividade
queno intervalo de repouso, como de 1 a 2min? A pergunta metablica e, conseqentemente, baixo consumo de oxig-
refere-se ao exerccio de ritmo varivel e de alta intensidade, nio; limiar anaerbio - representa o percentual do consu-
com componente anaerbio altico predominante e partici- mo mximo de oxignio (intensidade relativa) acima do qual
pao auxiliar e varivel do metabolismo aerbio. Sries de a produo metablica de lactato excede a sua remoo e/ou
exerccios com grupamentos musculares localizados, como utilizao, acarretando acmulo desde metablito. Pode ser
exerccios abdominais ou de suspenso em barra, tendem a diagnosticado diretamente atravs de dosagens seriadas e
produzir perda de qualidade na execuo e fadiga, se realiza- freqentes de lacticidemia durante o exerccio ou, indireta-
dos ininterruptamente por mais do que 5 a 10s. Podem, con- mente, atravs da anlise das curvas das variveis respira-
tudo, serem reiniciados na mesma velocidade, com condi- trias - ventilao pulmonar e equivalentes ventilatrios de
es satisfatrias de execuo e relativa facilidade, desde oxignio (VE/VO2) e de gs carbnico (VE/VCO2) - durante
que sejam intercalados perodos de repouso de 1 a 2min, o teste 27; zona-alvo de treinamento - representa os limites
entre as sries, tempo suficiente para reposio dos esto- superior e inferior da FC que caracterizam a dose mais

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apropriada de exerccio (intensidade relativa do exerc- atividade em grupo. No entanto, as orientaes individuali-
cio), maximizando os benefcios e minimizando os riscos zadas devem ser realizadas parte do grupo e, diariamente,
e efeitos indesejveis. obtida idealmente a partir da FC pelo paciente, sendo que os exerccios comuns ao grupo
mxima obtida no TE ou, ainda melhor, atravs do limiar podem ser programados de acordo com os grupos muscula-
anaerbio obtido atravs do TE cardiopulmonar res mais freqentemente retrados. A mesma conduta pode
(ergoespirometria). ser aplicada para as deficincias de fora e resistncia mus-
cular, observadas no exame prvio. Pr-requisitos para o
Aspectos bsicos da estrutura msculo- treinamento de fora e resistncia muscular: 1) ausncia de
esqueltica e o treinamento fsico doena msculo-esqueltica que contra-indique a utilizao
de cargas elevadas (por exemplo, osteoartrose fmuro-
A avaliao da condio msculo-esqueltica para a patelar acentuada); 2) presso arterial (PA) sistmica normal
prescrio adequada dos exerccios tem fundamental impor- ou controlada; 3) ausncia de arritmias complexas; 4) ter
tncia, pois algumas alteraes nas funes deste sistema completado pelo menos de 6 a 8 semanas do programa de
podem prejudicar ou mesmo inviabilizar um programa de RCV e apresentar capacidade funcional mnima de 17ml.kg/
RCV. As leses desenvolvidas nos programas supervisio- min. Os pacientes devem receber orientao quanto reali-
nados geralmente ocorrem em fases iniciais 28. Os fatores zao correta dos exerccios, controlando os movimentos
etiolgicos freqentemente envolvidos so: a fraqueza; a respiratrios e evitando a manobra de Valsalva. Deve-se afe-
reduo da resistncia muscular; as retraes msculo- rir a PA e mesmo monitorizar pacientes durante os exerccios
tendneas, que reduzem a flexibilidade e provocam altera- de fora nas primeiras sesses, caso haja dvida quanto
es posturais e maior sobrecarga articular; a no coordena- resposta do paciente frente a esta solicitao. Quando os
o motora e a percepo reduzida do posicionamento dos pacientes tm o diagnstico de osteoartrose, excetuando-
segmentos corporais, que determinam padres de movi- se, obviamente, os pacientes na fase aguda de artrite, com
mentos no-harmnicos e de maior impacto. Algumas alte- sinais inflamatrios e sintomatologia dolorosa, deve-se re-
raes anatmicas tambm esto associadas maior sobre- alizar atividade fsica programada e adaptada para os paci-
carga do aparelho msculo-esqueltico (por exemplo, uma entes com osteoartrose, visando, alm da melhora da fun-
assimetria de membros com desnvel plvico e escoliose o cardiovascular, uma maior proteo articular e melhor
lombar ou uma hiperpronao do retrop, com sobrecarga absoro de impacto e sobrecargas posturais com o fortale-
do tendo de Aquiles) e, quando combinadas com fatores cimento muscular e melhora da flexibilidade. Deve-se, na
prvios, podem levar a leses durante atividades fsicas avaliao prvia, distinguir entre os quadros dolorosos ar-
cclicas. Alm dos fatores intrnsecos relacionados a uma ticulares e os musculares, sendo que nos ltimos imperati-
maior incidncia de leses, devemos considerar os fatores vo o programa de flexibilidade de incio precoce. As ativida-
extrnsecos, como ambiente, piso e equipamentos inade- des devem ser de baixo impacto e na presena de deformi-
quados para a realizao de exerccios, ausncia de rotinas dades articulares e reduo de amplitude devem-se adaptar
de aquecimento e de exerccios de flexibilidade, alm de fato- os exerccios de acordo com a capacidade de paciente.
res de motivao psicolgica (tentativa de auto-superao,
com durao, distncia e progresso inadequadas para os Indicaes, benefcios, riscos, contra-
exerccios), mais observados nos pacientes em treinamento indicaes e emergncia
no-supervisionado. H dificuldade para a padronizao
dos exerccios, objetivando a preveno total de leses Indicaes - As indicaes do treinamento fsico in-
msculo-esquelticas, devendo-se individualizar qualquer cluem 29-31: indivduos aparentemente sadios; portadores de
orientao. Neste aspecto, a interao do fisiatra na equipe fatores de risco de doena coronria aterosclertica (taba-
multidisciplinar da RCV de grande importncia. nfase gismo, HA, dislipemia, diabetes mellitus, obesidade,
especial deve ser dada na orientao, quanto aos exerccios sedentarismo e outros); indivduos com TE anormal e ou
de flexibilidade, que devem ser realizados diariamente, com cinecoronariografia anormal; portadores de DAC: isquemia
tcnica correta e direcionados para os principais grupos miocrdica silenciosa, angina estvel, ps-IAM, ps-
musculares retrados, principalmente nos pacientes com revascularizao miocrdica; ps-angioplatia coronria;
sintomas dolorosos (presena de pontos-gatilhos de dor valvopatias; portadores de cardiopatias congnitas; car-
miofascial). Deve-se esclarecer ao paciente que a realizao diopatia hipertensiva; cardiomiopatia dilatada; ps-trans-
destes exerccios, somente algumas vezes por semana, no plante cardaco; portadores de marcapasso. Recomenda-se,
suficiente, e que a sua no realizao, por perodos pro- para a prescrio do exerccio, que os indivduos sejam clas-
longados, provocar retrao do tecido conjuntivo mscu- sificados, segundo o risco para exerccio fsico, em quatro
lo-tendneo, com perda de amplitude de movimento, redu- classes 30,32:
o da flexibilidade e maior incidncia de alteraes Classe A - Constituda de indivduos sem risco para
posturais e dor muscular. Os exerccios de flexibilidade rea- exerccios de mdia intensidade, compreende os indivduos
lizados no programa de condicionamento, pelo educador considerados aparentemente sadios: a) <40 anos, assinto-
fsico, muitas vezes no podem ser individualizados, devido mticos, que no evidenciem cardiopatia e dois ou mais fa-
curta durao da sesso e necessidade de se realizar uma tores de risco coronrio; b) de qualquer idade, com TE nega-

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I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular Arq Bras Cardiol
volume 69, (n 4), 1997

tivo ou normal, que no apresentem cardiopatia ou fatores teve reduo significativa 35. Dados demonstram que o im-
de risco coronrio. pacto do treinamento fsico associado a mudana de estilo
Classe B - Formada de indivduos de baixo risco para de vida diminuiu a mortalidade cardaca de 20 a 35% 36,37. Um
exerccios de mdia intensidade, compreende pacientes com grande nmero de trabalhos evidenciou melhoras significa-
cardiopatia de evoluo estvel e ou TE normal, com as se- tivas de mltiplas variveis relacionadas doena cardio-
guintes caractersticas: tipo funcional I ou II (NYHA); capa- vascular 38-40 , destacando-se o Report of Health and
cidade aerbia >21ml.kg/min.; ausncia de insuficincia Human Services, na avaliao das variveis envolvidas no
cardaca, arritmia ventricular classificada por Lown nos ti- treinamento fsico em 334 artigos publicados 38 (tab. III). Na
pos II, III, IV, isquemia ou angina de repouso; angina ou evoluo do indivduo com IAM, Kavanagh e col 41 de-
isquemia de esforo somente em exerccio, >21ml.kg/min; TE monstraram que o exerccio programado e supervisionado
com comportamento normal de PA e segmento ST, sem angi- conseguiu reduzir de 30 para 18% as complicaes do IAM,
na de esforo; frao de ejeo (FE) >0,50; cinecoro- relacionadas principalmente sndrome depressiva ps-
nariografia com leses uni ou bi-arteriais e as condies evento.
acima descritas; ausncia de antecedentes pessoais de pa-
rada cardiorrespiratria (PCR) primria ou de dois ou mais
infartos do miocrdio; capacidade satisfatria de auto-
Tabela III - Efeitos da RCV no controle evolutivo das diferentes variveis
monitorizao e de obedincia prescrio do exerccio,
alm de conhecimento dos princpios bsicos do treinamen- Varivel Efeito
to 33; ausncia de outras condies de risco de vida ou se- Freqncia cardaca repouso diminuio (38)
qela grave ou proibitiva. Freqncia cardaca de esforo submximo diminuio (38)
Classe C - Composta por indivduos de moderado a Presso arterial sistmica diminuio (38)
Tolerncia ao esforo aumento (38)
alto risco para exerccios de mdia intensidade e ou incapa- Lpides sangneos diminuio (38)
zes auto-monitorizao, compreende pacientes com car- Triglicrides sangneos diminuio (38)
diopatia de evoluo estvel e ou TE anormal, do tipo funci- Tolerncia glicose aumento (38)
Frao HDL colesterol aumento (38)
onal III do NYHA, com as seguintes caractersticas: capaci- Grau de estresse diminuio (38)
dade aerbia <21ml.kg/min.; ausncias de insuficincia car- Tabagismo diminuio (38)
daca, extra-sstoles ventriculares (EV) classe II, III e IV de Estado psicolgico melhora (38)
ndice de mortalidade diminuio (36),(37),(38)
Lown, ausncia de angina ou isquemia de repouso; angina Capacidade cardiorrespiratria aumento (40)
ou isquemia de esforo em exerccio <21ml.kg/min.; angina Sensao de fadiga diminuio (40)
vasoespstica documentada sob controle; TE com queda Intensidade da carga para o mesmo duplo produto aumento (40)
Colesterol sangneo diminuio (40)
persistente da PA ao esforo, angina ou comportamento Nvel de isquemia para carga semelhante diminuio (40)
anormal de ST; FE entre 0,30 e 0,50; cinecoronariografia com Efetividade da revascularizao miocrdica aumenta (40)
leses tri-arteriais; antecedentes pessoais de PCR primria Nvel de epinefrina em repouso diminuio (39)
Nvel de epinefrina e norepinefrina em exerccio diminuio (39)
ou de dois ou mais infartos do miocrdio; capacidade Resposta simptica diminuio (39)
insatisfatria de auto-monitorizao e de obedincia pres- Resposta vasoconstritora diminuio (39)
crio do exerccio, alm do conhecimento dos princpios Relacionamento pessoal melhora (39)

bsicos do treinamento; ausncia de outras condies de


risco de vida ou seqela grave.
Classe D - Constituda de indivduos de risco habitu-
Tabela IV - Contra-indicaes absolutas ao treinamento fsico
almente proibitivo ao exerccio, compreende os pacientes convencional 22,56
com cardiopatia de evoluo instvel e restrio da ativida-
Insuficincia cardaca
de fsica, com as seguintes caractersticas: insuficincia car-
Infarto agudo do miocrdio
daca; EV repetitivas, no controladas; angina ou isquemia
Angina estvel grau IV (CCS) 58 e instvel 59
instveis (angina de incio recente, angina progressiva, an-
Miocardite ativa
gina de repouso, angina subentrante, dor torcica prolon-
Pericardite aguda
gada recente mesmo com enzimas normais); estenose
Aneurismas de aorta torcica ou abdominal
artica (EA) grave; condies com risco de vida ou seqela Embolias pulmonar ou sistmica recentes
grave; leso de tronco de coronria esquerda ou equivalen- Tromboflebite
te, no tratada. Hipertenso pulmonar ou arterial grave no tratadas
Estenose artica e insuficincia mitral graves
Benefcios do treinamento fsico - Na abordagem inici- Taquicardia ventricular, em repouso
al dos benefcios do treinamento, foi salientado que o Infeces agudas
sedentarismo pode ser considerado como fator de risco in- Leso de tronco de coronria esquerda ou equivalente, no tratadas
dependente para DAC 30, uma vez que esses benefcios, Obstruo arterial perifrica graus III, IV e II limitante (Fontaine) 60
avaliados entre os anos de 1975 e 1995, tm evidenciado Retinopatia diabtica com deslocamento de retina
declnio na mortalidade em 20 a 30% 34. Entretanto, o nme-
Tabela modificada de Haskell WL.
ro de eventos cardiolgicos, incluindo a taxa de IAM, no

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Arq Bras Cardiol I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular
volume 69, (n 4), 1997

Riscos - O treinamento fsico tem sido considerado ciente sobre os estado de sade e mudanas eventuais da
como forma segura de interveno mdica. A morte cardaca medicao; superviso mdica no ambiente das sesses
sbita rara em indivduos aparentemente sadios, mesmo para manter o exerccio dentro dos limites da prescrio e
em exerccios vigorosos. A morte sbita por hora diminuiu para detectar mudanas no estado de sade do paciente;
de 1:375000 em 1980 para 1:888000 em 1982 30, enquanto em adequao da FC de treinamento para pacientes com
treinamento de cardiopatas a incidncia de PCR caiu de arritmia ventricular dependente de freqncia ou angina de
1.6000, em 1976, para 1:120000 30 em 1995 42. As causas mais peito; rotina para readmisso de paciente aps perodo de
freqentes de PCR em indivduos aparentemente sadios faltas consecutivas; instrues claras e objetivas aos paci-
foram a doena coronria aterosclertica, (>35 anos), as entes sobre sinais e sintomas que obrigam a interrupo do
anomalias coronrias congnitas e a cardiomiopatia hiper- treinamento (tab. VII) e sobre as precaues necessrias
trfica obstrutiva (mais jovens). O exerccio de alta intensi- durante a prtica de exerccios (tab. VIII) e classificao da
dade fator desencadeante de IAM e morte sbita, sendo o angina (tab. IX).
efeito mais pronunciado entre indivduos sedentrios 43-45.
So fatores predisponentes concomitantes, a idade e a pre- Emergncias - Os servios de reabilitao devem es-
sena de cardiopatia 30. Observou-se, recentemente, em es- tar aptos para atender s eventuais emergncias. Todos os
tudo no randomizado, que o menor risco de PCR no exerc- membros da equipe necessitam de treinamento em primeiros
cio 46 pde ser atribudo melhor seleo do paciente, pro- socorros e conhecimento de procedimentos de ressusci-
cedimentos mais adequados e tratamentos medicamen- tao cardiorrespiratria e atendimento emergncia clnica
tosos e invasivos mais eficazes. Em levantamento de 167 e cardiolgica. Recomenda-se que simulaes de PCR sejam
programas de RCV, envolvendo 51.303 pacientes em total de praticadas periodicamente e que cada membro da equipe
2.351.916 pacientes-hora, entre 1980 a 1984, no houve dife- tenha funes especficas. Rotina mdica e administrativa
rena significativa no nmero de PCR entre os programas devem ser estabelecidas, visando otimizar e facilitar a remo-
com monitorizao contnua ou intermitente. A taxa de o, em situao de emergncia, para o mbito hospitalar.
ressuscitao cardiorrespiratria, manteve-se em 80% em Os servios devem ser dotados de equipamentos de emer-
1975 47 e 86% em 1986 22. O horrio ideal para a prtica de gncia apropriados, com suprimento adequado de medica-
exerccios no est estabelecido 48. Dados epidemiolgicos mentos e materiais, prontos para uso imediato. O funciona-
evidenciam que o infarto do miocrdio, a morte sbita card- mento dos equipamentos e a data de validade de medica-
aca, os acidentes vasculares trombticos e os episdios de mentos devem ser aferidos periodicamente. A relao dos
isquemia miocrdica silenciosa apresentam pico de incidn- equipamentos e medicamentos so as mesmas descritas
cia no perodo da manh entre 6 e 12h, coincidente com as nos Consensos Nacionais de Ergometria e Reabilitao
elevaes circadianas da PA, da FC, da viscosidade sang- Cardiovascular 56 e de Ressuscitao Cardiorrespiratria 57.
nea, da agregabilidade plaquetria, do cortisol e da adre-
nalina plasmticos, e com as redues circadianas do fluxo Metodologia de treinamento
coronrio e da atividade do plasminognio tissular 49. Algu-
mas evidncias tm demonstrado reduo do pico matutino Princpios bsicos - A metodologia do treinamento f-
de IAM com o uso de betabloqueadores 50 e cido acetil sico baseia-se em trs princpios: especificidade, sobrecarga
saliclico 51,52. Em dois programas de reabilitao supervisi- e reversibilidade 61-65. Princpio da especificidade - todo trei-
onada, com sesses exclusivas nos perodos da manh e da namento fsico tem efeito especfico no desenvolvimento
tarde, no se demonstraram diferenas significativas na in-
cidncia de eventos cardacos 53. Com relao prescrio
do horrio do exerccio, recomenda-se que cada caso seja
Tabela V - Contra-indicaes relativas ao treinamento fsico
avaliado, separadamente, levando-se em conta as caracte-
22,56
convencional
rsticas clnicas, enquanto o assunto aguarda a efetiva com-
provao. Extra-sistolia ventricular classe II, III e IV de Lown
Arritmia supraventricular de alta freqncia, no controlada
Contra-indicaes - As contra-indicaes absolutas e Aneurisma ventricular
relativas do treinamento fsico convencional, e as condi- Estenose artica moderada

es que requerem preocupaes especiais so apresenta- Cardiomiopatia hipertrfica

das nas tabelas IV, V, VI, respectivamente, adaptadas de Cardiomegalia acentuada

Haskell 54, Goepfert e Chignon 55. Anemias em geral, inclusive anemia falciforme
Distrbios metablicos no compensados (diabetes, tireotoxicose, mixe-
dema,dislipemias graves, hiperuricemia)
Profilaxia das complicaes - A profilaxia das compli-
Distrbios neuromusculares, msculo-esqueltico e osteoarticulares inca-
caes implica na adoo de normas objetivas que devem pacitantes
ser obedecidas pelos pacientes e pela equipe multipro- Distrbios psiconeurticos terapia-dependente
fissional: reavaliao mdica peridica para deteco dos Insuficincia respiratria moderada
pacientes refratrios ao treinamento e dos casos com pro-
Tabela modificada de Haskell WL.
gresso da cardiopatia; comunicao contnua mdico-pa-

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I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular Arq Bras Cardiol
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Tabela VI - Condies que requerem consideraes especiais ou precaues 22,56


meios cientficos tm sido, ao longo do tempo, fundamen-
tais na explorao, medio e direcionamento desses poten-
Arritmia cardaca controlada ciais. Isto verificado no aumento crescente e anual das
Distrbios de conduo: bloqueio atrioventricular completo, bloqueio do
ramo esquerdo, Wolf Parkinson White marcas atlticas em competies. O conhecimento do siste-
Marcapasso artificial ma fisiolgico a ser treinado est diretamente relacionado
Distrbios eletrolticos deciso correta do mtodo de treinamento. Cabe equipe
Uso de medicamentos: digital, betabloqueadores, antagonistas de clcio,
anticoagulantes, insulina multiprofissional identificar qual o sistema energtico a ser
Angina de peito estvel treinado. Devendo, ainda, conhecer a durao, a intensida-
Obesidade acentuada de, assim como, as suas interaes com o sistema metabli-
Osteoporose
Insuficincia heptica co. Os princpios da especificidade e da sobrecarga devem
Insuficincia renal ser obedecidos quando o objetivo o efeito positivo no
treinamento, sendo que o aquecimento e a fase de recupera-
Tabela modificada de Haskell WL.
o so perodos inerentes sesso de treinamento. Na fase
inicial do exerccio, realiza-se o aquecimento dos msculos e
das partes do corpo e do sistema energtico utilizado no do sistema cardiorrespiratrio, visando alcanar maior efici-
desempenho de determinada atividade. Quando a solicita- ncia metablica e prevenir leses osteomioarticulares. A
o ultrapassa um certo limiar aparecem modificaes fase de recuperao ou de desaquecimento permite um
morfolgicas e funcionais nos rgos, clulas e estruturas decrscimo de intensidade para as condies de repouso, de
intracelulares envolvidas na realizao da atividade fsica; maneira planejada. Estas duas etapas so imprescindveis.
princpio da sobrecarga - o treinamento efetivo e seguro Os mtodos de treinamento so, basicamente, dois:
aquele no qual as sobrecargas (resistncias opostas) so contnuo ou de durao e intervalado ou intermitente, sen-
aplicadas, de maneira progressiva, respeitando determina- do que as variaes e outras classificaes derivadas so
dos tempo, freqncia, intensidades mnima e mxima da encontradas na literatura especializada 66-72.
sobrecarga para adaptao em cada nvel de estmulo. Para Treinamento contnuo de natureza submxima e de
a promoo desta adaptao da capacidade fsica submete- mdia a longa durao, no se permitindo intervalos. um
se o organismo a nveis de estmulos maiores do que os ha- dos meios mais antigos para desenvolver resistncia
bituais. No fenmeno da supercompensao, as modifica- aerbia. No treinamento aerbio necessrio que haja so-
es antomo-fisiolgicas que permitem ao indivduo au- brecarga cardiovascular suficiente para promover um au-
mentar, de maneira gradual, a sua intensidade de carga, de- mento do dbito cardaco (DC). A intensidade moderada
pendem do princpio da sobrecarga e das pausas de recupe- possibilita manter o esforo por tempo mais prolongado e
rao. Por outro lado, o aumento persistente do estmulo em estado de equilbrio entre oferta e consumo de O 2
eleva o consumo energtico e induz ao cansao. Os progra- (steady-state). Este treinamento permite resultados satis-
mas de treinamento devem ter intensidade, durao e pero- fatrios tanto a mdio como a longo prazo.
dos de recuperao que permitam ao organismo adaptaes Treinamento intervalado - tem como caracterstica
para tentar a recuperao da homoestase funcional. Os est- uma srie de perodos repetitivos de exerccios, alternados
mulos (sobrecarga) dependem dos objetivos do treinamen- com perodos de repouso ativo ou intervalos de recupera-
to de resistncia aerbia e localizada, devendo ser maiores o. Este mtodo , indubitavelmente, o mtodo respons-
do que os habitualmente experimentados. A combinao vel pelo sucesso de muitos atletas, podendo ser aplicado
correta da intensidade e da durao dos estmulos (exercci- tambm em indivduos sedentrios e cardiopatas. As sries
os), com intervalos de recuperao adequados, so as me- repetidas de exerccios podem ter nmero, durao, intensi-
tas do treinador e caracterizam os procedimentos que per- dade e intervalos variados, de acordo com o objetivo dese-
mitem ao indivduo resistir s atividades fsicas mais inten- jado, oferecendo opes para desenvolver tanto os siste-
sas; princpio da reversibilidade - os efeitos benficos do mas aerbio como anaerbio (exclusivamente para indiv-
treinamento fsico so transitrios e reversveis e podem duos hgidos). As pausas podem ser ativas ou passivas, e
desaparecer com a diminuio ou a falta do exerccio. so consideradas vantajosas quando a sua durao
O retorno s condies prvias ao treinamento pode corresponde a um tero da fase de recuperao total. So
ocorrer de maneira rpida e depende do tipo, do tempo, da muito usadas nos meios desportivos. O principal mrito do
capacidade fsica alcanada com os exerccios e principal- treinamento intervalado o de permitir sries de exerccios
mente, do perodo de interrupo do exerccio. Ressalta-se de alta intensidade, por perodos relativamente longos. Os
que ex-atletas depois de alguns anos de inatividade, alcan- cardiopatas devero manter o treinamento dentro dos limi-
am nvel de capacidade cardiorrespiratria semelhante a tes aerbios preconizados.
de indivduo sedentrio.
As aptides fsicas bsicas para o
Mtodos de treinamento - So representados pelas condicionamento fsico
estratgias utilizadas na obteno de maior rendimento no
treinamento fsico. Embora se encontre individualidade de Em programas de atividade fsica, visando a sade e a
potenciais que, s vezes, de difcil explicao biolgica, os qualidade de vida, devem estar includas: resistncia aer-

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Arq Bras Cardiol I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular
volume 69, (n 4), 1997

bia, resistncia muscular localizada (RML) e flexibilidade. A Tabela VIII - Precaues gerais durante o treinamento fsico 48
resistncia aerbia utiliza-se de exerccios dinmicos, reali-
Intervalo de 2h entre a refeio habitual e o exerccio. No beber caf, ch
zados em condies de equilbrio de oferta e demanda de
preto, ch mate, coca-cola 1h antes e depois do exerccio; beber gua aos
oxignio, intensidade moderada, tempo prolongado e goles antes, durante e aps o exerccio; evitar refrigerantes.
envolvimento de grandes grupos musculares. Condies Abster-se de bebidas alcolicas e cigarro antes e aps o exerccio.
No se exercitar em jejum; 1h antes das sesses de reabilitao fazer breve
que so obtidas com exerccios cclicos como andar, correr,
refeio de frutas, pes, sucos e acar comum; em caso de diabetes seguir
pedalar, nadar, etc, que favorecem os ajustes metablicos instrues especiais.
necessrios para o desenvolvimento de adaptaes fisiol- Evitar exerccio em condies extremas de temperatura, umidade, poluio e
grandes variaes de altitude.
gicas relacionadas com a manuteno da sade; para o trei-
No tomar banhos quentes ou frios prximo do exerccio; dar preferncia a
namento da RML nos programas de condicionamento fsico banhos tpidos aps 15min;
e RCV o exerccio deve ser, preferencialmente, dinmico com Utilizar roupas porosas, quentes no inverno e leves e claras no vero; no
utilizar trajes emborrachados; usar calados macios e flexveis com sola grossa
sobrecargas associados e aplicadas entre as sries e os n-
e calcanhar acolchoado, prprios para a modalidade.
meros de repeties. Como as atividades profissionais di- Evitar o exerccio sob o impacto de emoes e a prtica de esportes espor-
rias e de lazer envolvem a fora e resistncia muscular, o trei- dica em feriados; participar de competies apenas sob ordem mdica.
Exercitar-se somente ao sentir-se bem; aceitar as limitaes pessoais; come-
namento deve abranger ambos os elementos, em programas
ar devagar e fazer progresses graduais; evitar exerccios em afeces agu-
de pequena intensidade, destinados a pacientes com baixa das ou fadiga; reduzir a intensidade do exerccio na convalescena; aguardar
capacidade fsica. Por outro lado, treinamentos que envol- dois dias aps resfriado comum para voltar aos exerccios.
Interromper o treinamento e procurar o mdico em caso de leses msculo-
vam maior intensidade de resistncia com peso, que geram
esquelticas: movimentos dolorosos persistentes necessitam de cuidados
grande tenso muscular, podem produzir o aumento da mdicos; manter-se alerta aos sinais de treinamento excessivo.
presso arterial diastlica (PAD) e bloqueio respiratrio. A
Tabela modificada de Debusk RF.
manobra de Valsalva provocada pelo bloqueio respiratrio
leva ao fechamento da glote, interrompendo o retorno veno-
so para o corao. Esta seqncia de resposta pode ser pe-
rigosa para o paciente com problema cardiovascular; a flexi-
bilidade uma propriedade que depende da mobilidade arti- Prescrio de exerccio
cular e da elasticidade muscular, observada pelo grau de
amplitude dos movimentos. Nos programas de treinamen- Prescrio mdica de exerccio - Embora o envolvi-
to, tanto preventivo como de reabilitao, devem estar in- mento mdico situe-se aparentemente na fase de seleo do
cludos exerccios de flexibilidade e alongamento, pois eles indivduo, importante sua participao, de maneira cont-
facilitam as atividades cotidianas, particularmente em rela- nua, com o professor de educao fsica. De acordo com a
o ao trabalho onde esto envolvidas as regies lombar e complexidade do servio durante todas as fases de RCV, a
posterior da coxa. esses profissionais somam-se especialistas nas reas fisio-
terapia, enfermagem, nutrio, fisiologia, psicologia e etc. A
determinao inicial da capacidade funcional elemento
fundamental para o treinamento fsico em nvel de equilbrio
individualizado. Desde 1975, as recomendaes para os va-
Tabela VII - Sintomas e sinais de treinamento excessivo durante
programa de reabilitao** 54 lores percentuais do volume mximo de oxignio (V02max)
para o incio do programa tm sido revistas 73 nas publica-
Durante ou logo aps a sesso es da Associao Americana de Cincias do Esporte
Angina grau 3 ou 4 em escala 1 a 4 (ACSM), como podem ser observada na tabela X. Na fase
Aumento de freqncia das disritmias cardacas
inicial pretende-se melhorar a qualidade de vida e sade sem
Bradicardia inapropriada
Taquicardia inapropriada
a preocupao imediata de perda de peso. A medida que se
Ataxia, tonturas, confuso prolonga o programa, a assimilao da carga permite ao pa-
Nuseas e vmitos ciente a liberao gradual de cargas mais efetivas. Em seis a
Claudicao de membros inferiores 12 meses, aps reavaliao, determina-se um novo nvel de
Palidez, cianose
equilbrio de consumo de oxignio para o treinamento.
Dispnia persistente por mais de 10min
Hipoglicemia no diabetes mellitus
Avaliao clnica para RCV - Exame clnico, histria
Tardios de evento cardaco, exame objetivo com abordagem especi-
Fadiga prolongada al para estenose de via de sada do ventrculo esquerdo
Insnia incomum (VE), avaliao minuciosa da funo ventricular; estratifi-
Ganho de peso por reteno hdrida cao do risco pelo teste e/ou outros exames complementa-
Taquicardia persistente (FC >100-110bpm, 6min aps o exerccio)
Hipoglicemia no diabetes mellitus at 48h
res, avaliao das medicaes, principalmente, as que inter-
ferem com a resposta cronotrpica, avaliao clnica ortop-
Tabela modificada de Haskell WL; ** aparecimento destes sinais e sintomas dica, TE e protocolos.
indicam necessidade de reduo da intensidade do exerccio nas sesses sub- Protocolos de esteira rolante - Para indivduos mais
seqentes.
limitados ou pessoas >70 anos, de atividade fsica, no co-

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nhecida, utilizam-se protocolos com incrementos de carga o correta, principalmente, em indivduos com consumo de
mais suaves, denominados protocolos submximos, clssi- 02max elevado ou muito baixo, tanto em atletas de alto nvel
cos como os de Naughton ou de Ellestad. Para indivduos j como nas cardiopatias mais limitadas. Segundo Wasserman 77,
em atividade habitual, utilizam-se os protocolos mximos de a deteco do limiar anaerbio I ou 1 limiar ventilatrio (limi-
Bruce ou de Ellestad. ar anaerbio) e do limiar anaerbio II ou 2 limiar ventilatrio
Protocolos em cicloergmetro - Nos indivduos mais (ponto de compensao ventilatria para acidose metabli-
limitados ou >70 anos, no conhecidos, recomenda-se in- ca) proporcionam zonas seguras para a prescrio de treina-
tervalos de cargas de 25 em 25 watts ou at mesmo 12,5 a mento (FC alvo), de acordo com os objetivos a serem alcan-
12,5 watts nas bicicletas tecnicamente capacitadas. De ados. A ergoespirometria, pela anlise do VO2max ou de
maneira geral, em nosso meio, preconizam-se incrementos de pico (maior valor de VO2 atingido, sem que os critrios de
cargas de 50 watts at a FC mxima predita ou o VO2max obtido. caracterizao para VO2max tenham sido preenchidos),
tambm usada para classificar objetivamente a gravidade da
Frmulas para a determinao da FC de treinamento - insuficincia cardaca e, conseqentemente, estabelecer
1) Escala de Borg 25 - segundo a sensao de cansao fsico correlaes prognsticas 77. Para o diagnstico diferencial
na escala de Borg, estabelece-se a freqncia cardaca de da dispnia de esforo a ergoespirometria oferece dados de
treinamento (FCT) ou a intensidade da carga de exerccio da funo pulmonar que no so disponveis no TE convenci-
fase inicial de treinamento que corresponda ao cansao onal 78,79.
avaliado em 10 a 12 pontos da escala de Borg (graduada de 6
a 20) (tab. XI); 2) tabela de Fox - nas avaliaes de indivdu- Fatores que podem modificar o nvel da FCT - Alm
os sedentrios em um programa de condicionamento fsico, da manifestao clnica de angina de peito, tm-se a consi-
em So Paulo, observou-se que a FCT de equilbrio inicial derar o desnvel do segmento ST, a presena da onda U,
situava-se entre os 40 a 60% do V02max ou 58 a 72% da FC presena de arritmia, duplo produto, presses arteriais
mx da tabela formulada por Fox 74, para as diferentes ida- sistlica (PAS) e PAD. As influncias destas variveis na
des (tab. XII). Este nvel influenciado, algumas vezes, pela FCT esto expressos na tabelas XIII e IX.
dificuldade de adaptao dos membros inferiores; 3) frmu-
la de Karvonen - a FCT de acordo com Karvonen 75 obtm- Aspectos especiais para pacientes mais idosos na
se determinando a FC mxima= 220 - idade. Calcula-se em RCV - Os cuidados especiais independem da idade e sim
seguida o percentual da FC mx segundo a frmula: FCT = das condies do paciente, isto , da complexidade do caso.
FCR +x% (FC mx - FCR), onde FCR = FC de repouso; x%= Entretanto, maior idade pode representar eventual diferen-
percentual da FC desejada para o treinamento. Por exemplo, a de comportamento, que merece cuidados especiais para
para um indivduo de 50 anos, com FCR de 70bpm, obtm-se: prevenir as adversidades clnicas mais comuns no idoso,
FC mx= 220 - 50 = 170bpm :. FCT= FCR + x% FC mx - FCR:. como 33,80: dispnia; estertores de base, fraqueza profunda;
FCT= 70 + 70% (170 - 70):. FCT= 70 + 70:. FCT= 140bpm; 4) alterao mental aguda com confuso; mudana de hbitos
FCT estabelecida pelo TE - considerando-se a correlao alimentares; edema pulmonar; embolia arterial; insuficincia
linear 76 existente entre a FC e o volume de oxignio, evitan- renal progressiva; agitao e sonolncia; mudana repeti-
do-se em teste em esteira rolante os valores extremos, tanto tiva na atividade e a perda da percepo que pode diminuir a
<120bpm como as >156bpm, pode-se utilizar correlao para
estabelecer os nveis de 40 a 60% do VO2max ou 58 a 72% da
FC mx, e sua carga equivalente, para o incio do programa
Tabela IX - Classificao da angina segundo a Canadian
de exerccio; 5) determinao do nvel de treinamento pela Cardiovascular Society (CCS) 58
ergoespirometria - para uma prescrio de exerccios mais
Classe Atividade desencadeante
segura e adequada, o TE mximo progressivo, concomi-
tante, a coleta de gases respiratrios (ergoespirometria) I Esforo prolongado
apresenta parmetros adicionais importantes, em relao ao II Andar mais de dois quarteires
III Andar menos de dois quarteires
TE convencional. A FC correspondente a mxima prevista, IV Esforo mnimo e repouso
para uma determinada idade, s vezes, no suficiente para
caracterizar um TE como mximo, podendo apresentar des-
vios de 10 a 12bpm. O apoio nos suportes dos ergmetros Tabela X - Nveis iniciais de treinamento fsico para indivduos
dos membros superiores pode superestimar em at 30% a sedentrios (Blair)
capacidade funcional 77. Na ergoespirometria, a anlise de
Ano % VO2max* % FC mx **
gases respiratrios aliada avaliao das variveis cardio-
vasculares e de percepo de esforo pode, determinar com 1975 70% 85%
1980 60% 80%
melhor preciso o esforo mximo.
1986 50% 70%
Deve-se ressaltar que, pessoas com valores prximos 1991 40% 60%
de V02max, nem sempre apresentam capacidades aerbias
* % VO2max- consumo mximo de oxignio em valores percentuais; ** %FC
semelhantes, em funo do ponto de limiar anaerbio em mx- freqncia cardaca mxima em valores percentuais.
cargas distintas. Aspectos que so vlidos para a prescri-

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volume 69, (n 4), 1997

sensibilidade dolorosa. a) Ambiente e exerccios mais apro- Prescrio de exerccio pelo professor de educao
priados aos idosos - a idade mais avanada geralmente fsica - Cabe ao professor explicar ao paciente as diferenas
compromete o estilo de vida e a artrite diminui a flexibilidade. entre atividade fsica e esporte. Estes esclarecimentos per-
Em ambas as situaes a atividade fsica cuidadosa pode mitem-lhe justificar a escolha do tipo de exerccio mais ade-
ser benfica, utilizando-se local de treinamento amplo, de quado, considerando-se tanto as suas preferncias como
preferncia no mesmo plano e em superfcie lisa; b) exerccio as suas limitaes 81.
e medicao - no indivduo mais idoso, vale a pena salientar Na prescrio de exerccio, alm dos resultados dos
que a interrelao fisiolgica e farmacolgica processada, exames e do relatrio do mdico, o professor depende de
s vezes, com diferentes peculiaridades, nos processos de: informaes do paciente para inclu-lo em trs grupos pos-
absoro; metabolismo; distribuio; da sensibilidade ao sveis de indivduos: 1) que nunca fez qualquer tipo de ativi-
frmaco; diminuio da massa corprea; diminuies nas dade fsica; 2) que praticava esportes; 3) com atividade fsi-
funes renal; heptica; gastrointestinal; nervosa; e ca regular. Para obter as informaes necessrias na esco-
cardiovascular. lha dos procedimentos e na orientao do cliente, a 1 aula
Portanto, diante destes tipos de respostas do idoso deve ser, preferencialmente, exclusiva, para facilitar a adap-
recomendam-se, cuidados especiais com: a hipotenso arte- tao do cliente com a equipe profissional, as instalaes e
rial sistmica, a arritmia em indivduos em uso de hipoten- os equipamentos de ginstica. Para determinar a intensida-
sores e diurticos, aos frmacos que atuam na funo de e a durao do treinamento aerbio, o professor depende
cognitiva (hipntico, alfa agonista central e beta adrenr- do relatrio mdico e FCT que permitam individualizar os
gico) que podem, eventualmente, precipitar isquemia cerebral. exerccios. Alm da 1 aula, quando os ajustes do tipo ou
modo, da intensidade e da durao dos exerccios so esta-
Treinamento fsico, no supervisionado por mdicos 33 belecidos em fichas prprias para o treinamento, a
- Quando os aspectos econmicos e a localizao geogrfi- individualizao do programa exige acompanhamento dife-
ca tornam difceis a continuidade de programas supervisio- renciado por um perodo mnimo de 30 dias, a fim de conso-
nados a longo prazo, pode-se instituir o programa no su- lidar o processo de adaptao do cliente ao programa. A fi-
pervisionado diretamente pela equipe mdica, sendo reco- cha de treinamento com as medidas fisiolgicas, em exerc-
cio, e as informaes obtidas em cada sesso proporcionam
mendvel a manuteno da superviso do professor de edu-
os elementos necessrios para a atualizao da intensidade
cao fsica. Para tanto, o paciente dever ter, alm do equi-
e durao do treinamento. O controle da assiduidade cons-
lbrio clnico, a assimilao e aceitao da monitorizao do
titui-se tambm num meio importante para o acompanha-
treinamento. A seleo para esta fase de treinamento deve
mento dos efeitos provocados pelo exerccio fsico e permi-
ser rigorosa, pois, nesta situao, eventual intercorrncia
te a fiscalizao da motivao do cliente.
tem uma difcil recuperao, tanto pela ausncia da vigiln-
cia mdica direta como pela falta de equipamento de emer-
Prescrio de treinamento de resistncia aerbia - O
gncia. Na liberao da atividade fsica, sem superviso
treinamento de resistncia aerbia fundamental para o
mdica, o indivduo no pode apresentar uma ou mais das
aperfeioamento das funes cardiorrespiratrias. Aplica-
seguintes variveis: grupo A - a) capacidade funcional m-
se este tipo de treinamento de forma contnua ou interva-
xima <18ml de O2 /kg/min; b) aparecimento de angina ou ou- lada, j descrito anteriormente.
tra manifestao clnica de isquemia do miocrdio; c) infarto O treinamento contnuo pode ser aplicado segundo o
extenso do miocrdio com dano ventricular que reduza a FE tempo de realizao, em exerccio, de curta (at 10min) mdia
a valores <35%, em repouso; d) resposta hemodinmica al- (de 10 a 30min) e longa (acima de 30min), durao. O treina-
terada ao TE, quer pela reduo de 10% na FE como pela mento aerbio intervalado deve ser individualizado, estabe-
queda da PAS em exerccio; e) arritmia ventricular complexa lecendo-se a durao total, nvel de intensidade, nmero de
(classificao de Lown III e IV) - EV >10 batimentos em 100 repeties para cada intensidade e durao de cada intensi-
batimentos normais, EV polimrfica, taquicardia ventricular dade. As vantagens do treinamento intervalado, quando
(TV) e EV do tipo RT (extra-sstole que ocorre sobre a onda comparado com o treinamento contnuo, so trs: 1) permite
T, em fase vulnervel do ciclo cardaco para desenvolvimen- a realizao de maior trabalho total (relao carga e tempo)
to de arritmia), intervalo QT >0,44s (corrigido); f) paciente
com sobrevida TV no associado ao infarto do miocrdio;
g) inabilidade de auto monitorizao e aderncia ao exerc-
cio; h) obesidade importante; i) HAS refratria; j) diabetes Tabela XI - Escala do esforo percebido de Borg
mellitus descompensado; grupo B - ficam liberados para 6 14
treinamento no supervisionado por mdicos os seguintes 7 Muito, muito fcil 15 Cansativo
indivduos: a) com doena aterosclertica, coronria est- 8 16
9 Muito fcil 17 Muito cansativo
vel aps seis meses de treinamento sem intercorrncia clni- 10 18
ca; b) com conhecimento do treinamento aerbio; c) com 11 Fcil 19 Muito, muito cansativo
temperamento e motivao sugerindo alta probabilidade de 12 20 Exaustivo
13 Ligeiramente cansativo
aderncia ao exerccio.

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I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular Arq Bras Cardiol
volume 69, (n 4), 1997

aumenta muito a PA, melhora a capilarizao, aumenta a efi-


Tabela XII - Determinao da FCT, segundo a faixa etria cincia do metabolismo aerbio e a coordenao neuromus-
cular. A aplicao do treinamento em circuito para desen-
V02 Mx.
% 30 40 50 60 70 80 90 100 volvimento da RML, na reabilitao cardaca, deve respeitar
FC Mx.
Idade %
51 58 64 72 79 86 92 100 as condies, para escolha correta dos exerccios, conside-
104 116 128 144 160 172 184 200 rando-se os seguintes aspectos: a) grupos musculares soli-
20 26 29 32 36 40 43 46 50 citados; b) grau de dificuldade de execuo; c) eventuais
100 112 124 140 152 164 176 192 problemas ortopdicos que possam comprometer a execu-
30 25 28 31 35 38 41 44 48
o; d) nmero de estaes do circuito composto de no m-
96 108 120 132 148 159 168 185
40 24 27 30 33 37 40 42 46 nimo 12 e no mximo 14 estaes, que correspondem utili-
92 104 116 128 140 152 164 176 zao de 15 a 20min de uma sesso de condicionamento fsi-
50 23 26 29 32 35 38 41 44 co; e) tempo de permanncia de cada estao ser de no mni-
88 100 112 124 136 148 160 172
60 mo 30s para permitir 15 repeties cadenciadas de cada
22 25 28 31 34 37 40 43
84 96 104 116 128 140 148 164
exerccio; f) durao dos intervalos entre cada estao no
70 mnimo 30s para permitir a recuperao da musculatura soli-
21 24 26 29 32 35 37 41
Modificado por Fox citada; g) ordem dos exerccios nas estaes distribuda al-
Correspondncia entre os valores percentuais do consumo mximo de oxig-
ternando os grupos musculares solicitados para evitar fadi-
nio e da freqncia cardaca mxima sugeridas para indivduos normais e ga, leses musculares e articulares; h) cuidados necessri-
cardiopatas. Para cada faixa etria observa-se o valor mnimo da freqncia os para orientar a tcnica correta da atividade respiratria de
cardaca, em bpm em batimento por 15s, e do consumo mximo de oxignio,
ml.kg/minuto, de acordo faixa escolhida para o treinamento. Por exemplo, com
execuo de cada exerccio; i) individualizao das cargas
indivduo de 50 anos, com orientao para realizar exerccio na faixa aproxima- de treinamento. Cada circuito necessita ser mantido por pe-
da de 60% do consumo mximo de oxignio ou 72% da freqncia cardaca rodo mnimo de oito sesses de condicionamento fsico,
mxima, encontra-se valores de 128bpm ou 32 batimentos/15s
para facilitar o aprendizado e o aperfeioamento da tcnica
de execuo. Perodos muito prolongados de execuo do
mesmo circuito provocam falta de motivao e prejudicam
quando desenvolvido com durao igual ao trabalho cont- os resultados pretendidos com o treinamento.
nuo; 2) facilita a adaptao da musculatura esqueltica para
suportar exerccios de maior intensidade, de forma gradativa Prescrio de treinamento de flexibilidade - O trei-
e perfeitamente assimilvel; 3) quebra da monotonia do trei- namento de flexibilidade tem como objetivo melhorar a mobi-
namento, por exigir ateno na mudana da intensidade do lidade articular e a elasticidade muscular, podendo ser de-
exerccio nos momentos estabelecidos. senvolvido atravs de mtodos estticos e dinmicos. No
programa de condicionamento fsico para sedentrios e na
Prescrio de treinamento de RML - Os exerccios de reabilitao cardaca o exerccio esttico passivo, variao
RML so importantes e precisam ser includos nas sesses do treinamento de facilitao neuromuscular propriocep-
do programa de condicionamento fsico visando sade e tiva, o mais recomendado. A facilitao neuromuscular
qualidade de vida. Os msculos responsveis pela locomo- proprioceptiva pode ser aplicada em combinao com con-
o (membros inferiores), postura, respirao e proteo traes isomtricas dos msculos agonistas e antagonis-
das vsceras (tronco) e tarefas bsicas profissionais e ativi- tas, somente dos antagonistas ou sem contraes isom-
dades de lazer (membros superiores e inferiores) devem ser tricas (somente alongamento passivo). A atividade fsica
estimulados com exerccios especficos e bem dosados. As em questo tem como objetivo aumentar a elasticidade mus-
adaptaes fisiolgicas da musculatura esqueltica e do cular e a mobilidade articular atravs da tentativa de neutra-
corao em conseqncia do treinamento de RML depen- lizao do reflexo miottico pela fadiga muscular para obten-
dem das seguintes condies: exerccios dinmicos o de maior grau de amplitude de movimento.
(isotnicos); cargas submximas (pouco peso); nmero de
sries (mnimo trs para cada exerccio); nmero de repeti- Alongamento - Para aplicar o alongamento passivo
es (mnimo 15 para cada exerccio); durao dos intervalos nas sesses de ginstica o professor necessita selecionar
entre cada srie (30 a 40s). Os indivduos sedentrios e os exerccios de fcil execuo e respeitar as limitaes indivi-
portadores de doenas cardiovasculares so encorajados a duais. O treinamento deve ser em ambiente tranqilo, com
praticar os exerccios de RML sem apnia, com respirao msica agradvel, combinando tcnicas de relaxamento e
cadenciada e em ritmo moderado para preservar as articula- respirao para facilitar a concentrao dos alunos. Os exer-
es. O treinamento mais usado de RML o treinamento em ccios de alongamento ajudam a reduzir a tenso muscular
circuito que caracterizado pela distribuio dos exerccios desnecessria, atenuam as dores lombares, melhoram a pos-
em estaes e que pode ser desenvolvido com pesos livres tura, a conscincia corporal e a capacidade de desempenho
e com aparelhos e pode ser aplicado em carga e tempo fixos. de tarefas profissionais e de lazer. Pelas suas caractersticas,
Na reabilitao cardaca e no treinamento de sedentrios a etapa de alongamento deve ser a ltima de uma sesso de
recomendvel o circuito de tempo fixo, com durao mnima treinamento porque facilita a recuperao aps os exercci-
de 30s para cada estao e cargas (pesos) leves, porque no os aerbios e de RML.

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Arq Bras Cardiol I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular
volume 69, (n 4), 1997

Aderncia ao programa de RCV - Com as facilidades abordada, admite-se que os mecanismos desencadeados
proporcionadas pelo avano da tecnologia e a conseqente pela RCV que promovem a preveno da doena, podem
diminuio do esforo fsico, a vida sedentria passou a ser ser: a) aumento da oferta de oxignio ao miocrdio, principal-
sinnimo de qualidade de vida, transformando-se num gran- mente s custas da elevao do fluxo de perfuso miocr-
de obstculo, para incio e manuteno das pessoas na ati- dica, da reduo da agregao das plaquetas, do aumento
vidade fsica regular. da fibrinlise e da reduo da adiposidade; b) menor consu-
Pela experincia adquirida na coordenao de condici- mo de oxignio miocrdico em atividades submximas atra-
onamento fsico em mais de duas dcadas na RCV permite- vs da reduo da FC, PAS e dos nveis de catecolaminas,
se apontar a aderncia como a principal razo do sucesso com aumento do limiar de isquemia e angina; c) reduo da
ou insucesso da atividade fsica. Os trs fatores bsicos ps-carga e fatores, que possibilitam a melhora da funo do
responsveis pela aderncia no programa so: confiabili- miocrdio, como os aumentos da contratilidade miocrdica
dade, competncia e impatia do cliente com a equipe multi- e da FE no exerccio e em repouso; d) maior estabilidade el-
profissional. trica do miocrdio devida reduo das catecolaminas em
repouso e em exerccios submximos, aumento do tnus
vagal que favorece uma melhor modulao autonmica do
Confiabilidade corao e aumento do limiar de fibrilao ventricular. O obje-
tivo maior dos programas de RCV na DAC permitir o retor-
no mais breve vida produtiva e ativa pelo maior perodo de
Competncia Aderncia tempo possvel, a despeito de possveis limitaes impostas

pelo seu processo patolgico. Visualizam-se ainda outros


Empatia objetivos na RCV, como: a) a longo prazo, estabilizar ou re-
verter o processo aterosclertico; b) reduzir a morbi-morta-
lidade cardiovascular, melhorar a sintomatologia de angina
de peito e as manifestaes clnicas de disfuno ventri-
cular esquerda; c) estimular a readaptao social, reduzindo
Reabilitao cardiovascular fase crnica na ou eliminando a ansiedade e depresso que podem acompa-
cardiopatia isqumica nhar os pacientes aps um evento coronrio; d) educar o
paciente sobre sua doena, discutindo sobre as possveis
Os nveis estabelecidos de exerccios no demandam intercorrncias e demonstrando-lhe a probabilidade da in-
grande intensidade, sendo que um gasto energtico equi- terferncia favorvel dessas medidas preventivas na sua
valente a 2000 KCAL/ semana, divididos em trs ou cinco evoluo; a RCV na cardiopatia isqumica classicamente
dias, j produzir os efeitos desejados, desde que mantidos dividida em quatro fases: fase I - compreende a RCV durante
por tempo prolongado 9,82-84. Quando a doena coronria a fase aguda do evento cardaco, no perodo de internao
hospitalar; fase II - constitui-se na fase de convalescncia,
em ambiente domiciliar, at que as condies clnicas permi-
Tabela XIII - Freqncia cardaca de treinamento e as variveis clnicas tam a realizao do TE em protocolos habituais, que ocorre
Varivel Conduta
entre a 6 e 8 semana (fases j abordadas no Consenso Na-
cional do Infarto do Miocrdio) 82; fase III - compreende a
1. Angina de peito a) liberao em FCT, abaixo do limiar de angina se denominada reabilitao em fase crnica, a partir do 3 ms
necessrio, com nitrato sublingual (temporrio);
b) reteste com nitrato sublingual para avaliao da
ps evento, que objetiva alcanar e manter os efeitos fisio-
FCT, abaixo do limiar de angina. lgicos da RCV e com graus variveis de superviso, at
2. Duplo produto -2
<280 libera-se que surjam as condies para a integrao dos pacientes em
3. Presso arterial grupos de reabilitao no supervisionados (fase IV). O
diastlica <105mmHg libera-se processo de incluso e a sua classificao em classes A,
4. Presso arterial B,C e D j esto expressos no tem Indicaes, benefcios,
sistlica <200mmHg libera-se
riscos, contra-indicaes e emergncia.

Tabela XIV - Variveis eletrocardiogrficas e a freqncia cardaca de treinamento (FCT)

Desnvel ST Valor (mm) Derivaes Conduta

1. Infra < - 2,0 CM5 Libera-se


2. Infra > - 2,0 CM5 Com nitrato sublingual quando atingir o equilbrio (1) ou (3)
3. Infra > - 2,0 CM5 Reteste com nitrato sublingual, para determinao FCT = ST < - 2,0mm
4. Supra > + 1,0 V1, V2, V3 Sem IM prvio, avaliao minuciosa (leso subepicrdica
5. Supra > + 1,0 V1, V2, V3 Com IM prvio, libera-se
6. Supra > + 1,0 V1, V2, V3, CM5 Com IM prvio, avaliao minuciosa (aneurisma ventricular)
7. Onda U Negativa Qualquer derivao Avaliao minuciosa (isquemia de parede anterior)
8. Arritmia no controlada Controle medicamentoso prvio

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I Consenso Nacional de Reabilitao Cardiovascular Arq Bras Cardiol
volume 69, (n 4), 1997

Os subgrupos de coronariopatas submetidos revas- tes com doena coronria em prticas desportivas necessi-
cularizao miocrdica, angioplastia transluminal coronria tam ser reavaliados de seis a 12 meses ou, a qualquer mo-
e outros procedimentos intervencionistas vm sendo pro- mento, em caso de necessidade clnica.
gressivamente incorporados aos programas formais de rea-
bilitao cardaca, apresentando os mesmos benefcios fisi- Reabilitao cardiovascular na hipertenso
olgicos. Do ponto de vista prtico, algumas particularida- arterial sistmica
des devem ser ressaltadas nestas situaes especficas.
Nos pacientes revascularizados deve-se adequar os exerc- Ainda no se conhecem todos os mecanismos que
cios, em fase inicial, s condies da cicatrizao cirrgica participam da gnese e manuteno da PA elevada na HA
do trax e dos membros inferiores. Modificaes significa- primria. A fisiopatologia envolve duas variveis bsicas:
tivas no comportamento fisiolgico ou clnico ao exerccio fluxo sangneo sistmico total (DC) e resistncia oferecida
fsico, como por exemplo, sinais eletrocardiogrficos de pelos vasos sangneos perifricos (resistncia vascular
isquemia ou precordialgia em nvel de esforo previamente perifrica) 85,86. A indagao sobre o efeito redutor na PA de
tolerado, devem ser prontamente reavaliadas. A aderncia indivduos normotensos e, principalmente hipertensos, pela
ao programa de atividade fsica, no paciente ps-angio- atividade fsica, tem motivado trabalhos cientficos h trs
plastia coronria, no parece mudar a incidncia de reeste- dcadas 86-88. Na maioria dos achados demonstrou-se tal
nose, mas possibilita avaliaes mdicas mais freqentes objetivo, apesar das diferenas metodolgicas quanto ao
com acompanhamento das respostas fisiolgicas e clnicas grau, tipo e durao dos exerccios. A reduo da PAD em
(monitorizadas) durante o exerccio fsico, permitindo rpi- repouso, aps treinamento, foi a varivel mais freqen-
da e objetiva identificao da eventual presena de reeste- temente procurada. Este efeito, desde que observada a ati-
nose. Estes dois subgrupos, quando bem sucedidos em vidade fsica recomendada, oscilou em torno de 10mmHg,
seus procedimentos e se possuidores de TE sem evidncias ocorrendo tambm em portadores de hipertenso secund-
de isquemia miocrdica e ecocardiograma normal, podem ser ria. O II Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hiperten-
liberados aps trs a 12 meses para exerccio no supervisi- so Arterial, em 1994 88 das Sociedades Brasileiras de
onado 21. Embora, no passado, houvesse contra-indicao Cardiologia, Hipertenso e Nefrologia, considerou que os
formal ao exerccio fsico para pacientes com infarto prvio programas de atividade fsica devem ser estimulados como
do miocrdio e disfuno ventricular esquerda, desde que tratamento no farmacolgico ou coadjuvante da HA. Nas
criteriosamente selecionados, podem evidenciar benefcios recomendaes da literatura sobre a prescrio de exercci-
fisiolgicos significativos, notadamente ao nvel de adaptao os 89-94), existe consenso de que a atividade fsica em indi-
vascular perifrica e da musculatura esqueltica, desses pacientes. vduos com HA deve ser moderada e com componente isot-
nico predominante. O componente isomtrico de pequena mag-
Reavaliao dos programas de RCV na cardiopatia nitude, apenas, o necessrio na complementao do esforo.
isqumica - Aos pacientes do grupo B, sugerem-se contro- Nas referncias bibliogrficas predominam os dados
le clnico com realizao de TE e avaliao laboratorial, a que evidenciam a possibilidade de tratamento da HA leve
princpio no 6 ms do programa e a seguir a cada 12 meses. (PAD entre 90 e 105mmHg), associando-se os exerccios com
Na eventual modificao do quadro clnico, a qualquer mo- mudanas nos hbitos higieno-dietticos.
mento. Aos pertencentes ao grupo C, indica-se acompa- Os aspectos peculiares na prescrio de exerccio, na
nhamento com superviso mdica constante, sendo os TE HA so: 1) exerccios regulares, predominantemente isot-
programados a cada trs ou seis meses no seu incio e seis a nicos, com mobilizao rtmica de grandes massas muscula-
12 meses na seqncia do programa. Estas avaliaes peri- res, como a marcha e corrida (pacientes mais condiciona-
dicas objetivam, fundamentalmente, acompanhar estado dos). Estimular a prtica moderada de outras atividades,
evolutivo da doena de base e os resultados dos procedi- como o ciclismo e a natao; 2) a liberao, sem medicao
mentos teraputicos e da RCV. prvia, somente para os pacientes que apresentem nveis de
PAD entre 90 a 105mmHg e sem leso em rgo alvo; 3)
Atividade esportiva para o coronariopata crnico es- aconselhado ao paciente com PAD >110mmHg, submeter-
tvel - A deciso sobre a liberao para a atividade despor- se a condicionamento fsico e concomitante a tratamento
tiva em nvel de FCT na DAC baseada na avaliao clnica farmacolgico e sob superviso mdica; 4) o nvel da PAS
e exames complementares, objetivando-se a estratificao ser mantida, preferencialmente, <200mmHg, durante a ati-
do risco. Assim, segundo a classificao pelos nveis de vidade fsica; 5) o nvel de duplo produto (PAS em mmHg x
risco (tem Indicaes, benefcios, riscos, contra-indica- FC bpm x 10-2 dever ser <280; 6) manuteno do paciente,
es e emergncia), so liberados para a prtica de ativida- assintomtico durante o treinamento fsico.
de esportiva apenas os pacientes que se enquadrem na
classe A, ou seja, pacientes de baixo risco, com funo ven- Reabilitao cardiovascular em pacientes
tricular em repouso conservada, sem isquemia ou arritmia especiais na fase crnica da sua evoluo
ventricular complexa no TE e capacidade fsica >25ml.kg/
min. para a idade at de 50 anos, >21ml.kg/min .entre 50 e 65 Insuficincia cardaca congestiva 95-101 - Caractersti-
anos, >17,5ml.kg/min. para indivduos >65 anos. Os pacien- cas desejveis do protocolo dos programas de treinamento

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em portadores de insuficincia cardaca congestiva (ICC): possibilidade para realizao de atividades especficas se-
prescrio individualizada calculada com base no teste gundo a conferncia de Bethesda 103; e) estenose artica
ergomtrico convencional e, se vivel, na ergoespirometria; valvar a presena de sintomas relacionados com o exerc-
avaliao das arritmias pela eletrocardiografia dinmica; cio (fadiga, tonturas, sncope, dor torcica e palidez) associ-
programas com superviso direta monitorizao dos paci- am-se com freqncia morte sbita. EA de grau leve, gra-
entes de alto risco; intensidade de exerccio prescrita entre diente em repouso <20mmHg, assintomtica, com
30 a 50 % do VO2max ou 51 a 60 % da FC mxima atingida; eletrocardiograma (ECG) normal em repouso e em exerccio,
freqncia de trs a cinco vezes sesses por semana; inclu- ausncia de hipertrofia ventricular e de arritmias complexas,
so de treinamento isomtrico de pequena magnitude nos sem restrio. Na EA de grau moderado, gradiente entre 20 e
indivduos normotensos; perodos de aquecimento e 50mmHg, ECG e TE normal, ausncia de hipertrofia
desaquecimento mais prolongados; reavaliaes iniciais em ventricular e de sintomas, ficam permitidas as atividades de
intervalos de trs a seis meses e de seis a 12 meses no acom- intensidade leve ou at mesmo moderada, dependendo do
panhamento evolutivo. Efeitos do treinamento fsico nos caso. No entanto, as leses graves contra-indicam formal-
portadores de ICC: melhora progressiva da tolerncia ao mente a realizao de atividade fsica. Aps cirurgia correti-
esforo; aumento do limiar anaerbio; reduo dos nveis va ou valvuloplastia por balo, aplicam-se os mesmos crit-
de lactato venoso em esforo submximo; reduo da FC em rios para eventuais alteraes residuais; f) coarctao da
repouso e esforo submximo; ausncia de modificaes aorta quando de grau leve, sem grandes vasos colaterais ou
expressivas nas medidas de fluxo sangneo, resistncia dilatao severa do arco artico, TE normal e gradiente
vascular, diferena arteriovenosa de O2, FE, volumes e anor- sistlico da PA entre brao e perna, em repouso, <20mmHg
malidades de movimentao de paredes do VE; aumento da e presso de pico de esforo <220 mmHg, prescrio do exer-
capacidade oxidativa da musculatura esqueltica. ccio: sem restries, na condio do gradiente entre o brao
e perna >20mmHg ou a presso no pico do esforo
Reabilitao cardaca nas cardiopatias congni- >220mmHg, liberao apenas para atividades de baixa in-
tas 95,96,100-102 - As respostas ao exerccio fsico nas cardio- tensidade. Aps correo aplicam-se as orientaes prvi-
patias congnitas dependem da fisiopatologia. A correta as, com liberao aps seis meses para atividades competi-
prescrio do programa de reabilitao implica em indivi- tivas, exceto levantamento de pesos; g) cardiopatias con-
dualizao de todas as manifestaes da cardiopatia cong- gnitas cianticas nas fases pr e ps cirurgia paliativa a
nita, como cianose, hipertenso pulmonar, obstrues ao prescrio de atividade de baixa carga permitida quando a
fluxo e comunicaes intercavitrias. Nos casos submeti- saturao de O2 arterial persiste >80%, na ausncia de
dos a tratamento cirrgico e/ou intervencionista invasivo, a arritmias complexas e sintomas de disfuno ventricular; h)
ateno deve estar voltada para as anormalidades remanes- tetralogia de Fallot aps a correo cirrgica na presena
centes. Cardiopatias congnitas mais comuns: a) comu- de anormalidades residuais, como: na presena de shunt de
nicao interatrial na ausncia de hipertenso pulmonar, direita para esquerda, regurgitao pulmonar moderada a
arritmias associadas, disfuno ventricular e reduo de grave ou disfuno do ventrculo direito (VD) e histria de
capacidade funcional: no h restrio a qualquer tipo de sncope ou arritmia ventricular; exerccio est proscrito, pelo
atividade fsica. Em caso de correo intervencionista ou alto risco de morte sbita. A atividade fsica poder ser per-
cirrgica aguardar seis meses, comportando-se, aps como mitida nos casos com bom resultado cirrgico e presses
nos indivduos normais. Ocorrendo anormalidades residu- normais em cmaras direitas, leve sobrecarga volumtrica
ais tornam-se necessrias avaliao e conduta individuali- do VD, TE normal e ausncia de arritmias ao Holter. Reco-
zadas, como por exemplo, nos casos de hipertenso pulmo- menda-se atividade fsica de baixa intensidade na presena
nar e disfuno ventricular; b) comunicao interven- de regurgitao pulmonar importante, hipertenso sistlica
tricular (CIV) - os portadores de CIV pequena com corao de pico >50% da presso sistmica no VD e arritmias com-
de tamanho normal e presso normal na artria pulmonar: li- plexas; i) transposio corrigida dos grandes vasos avali-
berao para qualquer atividade fsica. Na CIV moderada ou aes peridicas so fundamentais para o acompanhamen-
grande com PA pulmonar normal, os dados decisivos refe- to da funo ventricular direita (ventrculo sistmico), even-
rem-se intensidade do shunt e resistncia vascular pul- tual presena de regurgitao tricspide (vlvula AV
monar. Se a PA pulmonar sistlica for <40 mmHg liberar para sistmica) ou arritmia. Aps seis meses da correo cirrgi-
qualquer atividade, se maior requer prescrio individuali- ca, sem alteraes residuais, possvel liberao da ativida-
zada. Aps a correo cirrgica da CIV, aguardar seis meses de fsica, evitando-se exerccios que envolvam grande
para o incio de atividade fsica no supervisionada, de acor- componente esttico; j) anomalia de Ebstein na insuficincia
do com a repercusso dos achados residuais; c) canal arte- tricspide de grau leve, na ausncia de cianose e de arritmias,
rial prvio so vlidos os critrios aplicados para CIV em com corao de tamanho normal, libera-se a atividade fsica.
relao presena ou ausncia de repercusso hemodi- Na insuficincia valvar de grau moderado permitida a ati-
nmica e tratamento corretivo; d) estenose pulmonar valvar vidade de baixa intensidade, sendo proibida na leso grave.
a condio pr e ps-cirurgia, na presena de gradiente Aps a correo cirrgica a atividade fsica dependente do
sistlico de pico <50mmHg e sem sintomas no representa grau de regurgitao tricspide e do tamanho do corao; l)
restrio, enquanto que gradientes >50mmHg tm somente sndrome de Marfan - os indivduos sem histria familiar de

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morte sbita, sem evidncias de dilatao do arco artico e avaliaes seriadas pelo ecocardiograma, devem ter restri-
regurgitao mitral, podem ter atividade fsica com envolvi- es na atividade fsica. Os indivduos com diagnstico cl-
mento de exerccio de baixo a moderado componente estti- nico e ecocardiogrfico de IA leve a moderada e arritmias
co. Ocorrendo dilatao do arco artico, somente permiti- ventriculares em repouso ou esforo devem exercitar-se ape-
da atividade de baixa intensidade, sem contato corporal; m) nas em atividade fsica de baixo nvel dinmico. A IA de dife-
anomalias coronrias congnitas - a origem anmala da rentes graus variados associada acentuada dilatao da
artria coronria esquerda, saindo do tronco da artria pul- aorta ascendente tornam proibitivas as atividades fsicas.
monar e da artria coronria direita, iniciando-se no seio Insuficincia tricspide - Desde que os nveis da pres-
coronrio esquerdo, assim como as artrias hipoplsicas, so em trio direito estejam <20mmHg; com tamanho e PAS
constituem-se em contra-indicao pratica de qualquer do VD normais, ficam liberados os pacientes para as ativida-
atividade fsica. Aps a correo cirrgica, a atividade fica des fsicas.
dependente da ausncia de isquemia no TE.
Prolapso da vlvula mitral - Os pacientes com pro-
Reabilitao cardaca nas cardiopatias valvulares lapso de valva mitral e histria familiar de morte sbita asso-
adquiridas 95,96,100,101,104,105 - Estenose mitral (EM) - Os indi- ciada sncope por arritmia, formas repetitivas de taqui-
vduos em ritmo sinusal e EM leve podem realizar ativida- cardias supraventriculares, arritmias ventriculares comple-
des fsicas sem restries. Na presena de EM leve associa- xas, IM moderada ou severa, episdio emblico prvio, po-
da fibrilao atrial, de EM moderada com ritmo sinusal e dero ser liberados para as atividades fsicas de baixa inten-
EM com PA pulmonar de pico <50mmHg esto liberadas as sidade. Nas alteraes hemodinmicas relacionadas IM,
atividades fsicas de baixa a moderada intensidade esttica aplicam-se os critrios especficos j apresentados para os
e dinmica. Indivduos com EM moderada associada diferentes graus da IM.
fibrilao atrial ou ritmo sinusal alm de PA pulmonar de pico
de 50 a 80mmHg, devem estar limitados s atividades de bai- Reabilitao cardaca ps transplante cardaco - Os
xa a moderada intensidade esttica, baixa intensidade din- pacientes em ps-operatrio de transplante cardaco tm
mica. O portador de EM grave, tanto ritmo sinusal quanto caractersticas peculiares marcantes, relacionadas a alguns
em fibrilao atrial ou naqueles com PA pulmonar >80 fatores da doena de base, ao nvel prvio de capacidade
mmHg, devem estar restrio absoluta. Ressalta-se a neces- funcional, e ao uso de medicao imunossupressora, espe-
sidade de evitar atividades de contato corporal direto, em cialmente os corticosterides. A resposta ao exerccio de-
pacientes em uso de anticoagulante. pendente destes fatores ser bastante diversa das encon-
Insuficincia mitral (IM) - Os portadores de IM com tradas em indivduos normais e outras doenas cardacas.
ritmo sinusal e VE de tamanho e funo normais, em repou- Quando a cardiopatia de base de etiologia isqumica,
so e em exerccio: esto liberados para todas atividades fsi- pode permanecer uma capacidade aerbia melhor do que os
cas. Na presena de ritmo sinusal ou fibrilao atrial com transplantados por cardiomiopatia, pois o intervalo entre o
aumento leve do VE e funo ventricular normal, recomen- incio da doena e o transplante cardaco geralmente me-
dam-se atividades de intensidade baixa a moderada, esttica nor. As repostas ao exerccio do corao transplantado so-
e dinmica. Os pacientes com IM com disfuno do VE em frem ainda influncias, como: a) tempo decorrido entre a re-
repouso tm proibio para exerccios fsicos. tirada do rgo e o implante no doador (isquemia e reper-
Estenose artica - Valvulopatia de evoluo progres- fuso); b) desproporo entre o tamanho do corao doa-
siva necessitando de freqentes reavaliaes. Os portado- dor e superfcie corporal do receptor, resultando em eleva-
res de EA de grau leve (gradiente <30mmHg pelo eco- o de presso sobre o corao; c) necrose dos micitos
dopplercardiograma) e assintomticos so liberados para como resultado dos episdios de rejeio aguda; d) doena
qualquer atividade fsica. Entretanto, a histria de sncope, obstrutiva arterial coronria; e) denervao do corao do-
mesmo com EA leve, impe uma avaliao cuidadosa, com ador quer reduzindo a funo cardaca em repouso ou em
nfase nas arritmias induzidas pelo esforo. Pacientes com esforo. As principais respostas cardiorrespiratrias e me-
estenose leve sintomtica, exceto sncope, ou moderada tablicas evidenciadas em repouso e exerccio, aps o
podem realizar atividades fsicas de baixo nvel de intensi- transplante cardaco referem-se: FC de repouso elevada;
dade esttica e dinmica sempre orientadas pelo TE. Na pre- retardo na elevao da FC em fases iniciais de exerccio;
sena de EA grave ou EA moderada sintomtica ficam con- menor FC no pico do exerccio; retardo na recuperao da
tra-indicadas as atividades fsicas. FC aps o exerccio; FE diminuda dos VD e VE, em repouso
Insuficincia artica (IA) - A IA leve ou moderada e exerccio; DC diminudo em exerccio; diferena arterio-
com VE normal ou levemente aumentado permite a libera- venosa de oxignio aumentada em exerccio; consumo mxi-
o do paciente aps avaliao clnica, ecocardiogrfica e mo de oxignio diminudo; cintica do consumo mximo de
eletrocardiografia de esforo. Na IA com aumento modera- oxignio alterada durante o exerccio; volume sistlico dimi-
do do VE podem ser realizados para atividades fsicas de nudo no exerccio; limiar anaerbio reduzido; elevao do
baixo e moderado de componente esttico, com liberao de lactato sangneo no repouso e em exerccio; equivalentes
exerccios predominantemente dinmicos. Os pacientes que ventilatrios de oxignio e gs carbnico elevados no exerc-
apresentam aumento progressivo do tamanho do VE, em cio; PAD final do VE elevada no exerccio; presses de trio

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direito e capilar pulmonar elevadas no exerccio; volume perifrica, retinopatia, doena coronria, insuficincia renal
sistlico e diastlico finais do VE aumentados no exerccio. e disfuno do sistema nervoso autnomo afeta de maneira
As principais respostas ao programa de RCV no ps direta a resposta ao exerccio, podendo se exteriorizar por
transplante cardaco so: reduo da FC de repouso e de taquicardia de repouso, alteraes posturais da PA e isque-
exerccio submximo; aumento da FC de exerccio mximo; mia silenciosa do miocrdio. A maior incidncia de doena
aumento do consumo mximo de oxignio; aumento do limi- aterosclertica nos diabticos pode tambm interferir na
ar anaerbio; aumento da ventilao mxima; reduo dos evoluo nos programas de reabilitao, com ateno espe-
equivalentes ventilatrios de oxignio e gs carbnico no cial pela associao freqente com doena arterial ateros-
exerccio submximo; retardo na elevao do lactato duran- clertica coronria e cerebral.
te o exerccio; diminuio dos nveis sistlicos e diastlicos Diabetes insulino dependente ou tipo I - O esquema
da PA no repouso e no exerccio submximo; aumento da teraputico de mltiplas doses de insulina, baseado no ajus-
PAS e reduo da PAD no exerccio mximo; assim como os te de ingesto calrica e nveis de glicemia, tem se mostrado
benefcios potenciais de melhora da tolerncia ao esforo, efetivo para o controle glicmico. Entretanto, fatores como
da composio corporal, do perfil lipdico e da vida temperatura corprea e fluxo sangneo da musculatura em
psicossocial. exerccio podem alterar a absoro de insulina, recomendan-
do-se, por isto, a regio abdominal como local preferido
Reabilitao cardaca em portadores de marca- para administrao. Quadros de hipoglicemia at 12h aps o
passo 95,96,100,101,106 - A teraputica pela cardioestimulao ar- treinamento, incluindo hipoglicemia noturna, podem ocorrer
tificial por implante de marcapassos objetiva procurar a me- em funo do exerccio. As seguintes recomendaes de-
lhor resposta da FC adequando s necessidades fisiolgi- vem ser feitas a este grupo de pacientes: dosar mais fre-
cas no repouso e no exerccio. O TE a metodologia de es- qentemente a glicemia no incio do programa, ingerir car-
colha para se determinar a FC de treinamento, atravs da boidratos antes e durante exerccios mais prolongados, evi-
ergoespirometria, a determinao do limiar anaerbio, que se tar a prtica de exerccios desacompanhados ou em horri-
torna imprescindvel quando o marcapasso de FC fixa. os de pico de atividade insulnica, alm de aprender a reco-
Quando no se dispe da medida direta de gases respirat- nhecer sinais e sintomas de hipoglicemia. Na presena de
rios, a determinao do nvel do treinamento pode ser obti- neuropatia perifrica e alteraes da sensibilidade, precau-
do pelo nvel de presso arterial sistlica de treinamento es especiais devem ser levadas em considerao, com
(PAST), que derivada de frmula de Karvonen 75: PAST = adequada proteo e higiene dos ps, pela possibilidade de
(PAS mx - PAS de repouso) x (0,6 a 0,8) + PAS de repouso. traumatismo e posterior infeco de membros inferiores.
Nos portadores de neuropatia autonmica insuficincia
Reabilitao cardiovascular em pacientes cronotrpica, a prescrio dos exerccios baseada na FC pode
com associaes clnicas que necessitam de ser inadequada. A avaliao ergoespiromtrica com determi-
cuidados especiais nao direta do VO2max, a soluo para determinar a FCT.

Reabilitao cardaca e gravidez - As modificaes Diabetes tipo II ou no insulino dependente - Estes


que ocorrem no aparelho cardiovascular na gravidez desti- pacientes apresentam usualmente menor capacidade funcio-
nam-se a prover maior aporte de oxignio e alimentos, com- nal que as populaes no diabticas. A RCV influi neste
pensando assim, a demanda aumentada nessa situao. As grupo na reduo dos nveis de glicemia em jejum e pode atu-
principais modificaes incluem um aumento do DC e do ar como coadjuvante de tratamento de eventual obesidade.
volume circulante j nas primeiras semanas e que atinge o Ajustes de hipoglicemiantes orais so necessrios frente a
seu pico ao redor do 2 trimestre. Este aumento, em ambos modificaes dos nveis glicmicos em funo do exerccio,
os ndices, da ordem de 40 a 50%. mulher normal permi- observando-se a recomendao clnica quanto ingesto de
tido exercer suas atividades habituais, sendo que no mo- carboidratos antes do treinamento. Quando h utilizao
mento atual amplamente aceita a prtica de exerccios fsi- complementar de insulina, deve-se seguir as mesmas orienta-
cos regulares dentro do seu nvel de equilbrio como til es sugeridas aos diabticos insulino dependentes.
para a preparao do parto e para evitar a reduo da capaci-
dade funcional durante a gravidez. Entretanto, as modifica- Reabilitao cardaca e doena pulmonar - A reabilita-
es fisiolgicos que ocorrem nesta condio e que levam a o do pneumopata crnico j est preconizada e sistemati-
um aumento significativo do trabalho cardaco em repouso, zada em nosso meio e objetiva melhorar a qualidade de vida,
impedem que se prescreva exerccios regulares de uma for- especialmente de portadores de enfisema pulmonar, bron-
ma geral s cardiopatas grvidas. quite crnica e asma perene, a despeito de doentes com ou-
tras condies clnicas tambm dela poderem se beneficiar 107.
Reabilitao cardiovascular e diabetes mellitus - A Os indivduos com grau moderado de acometimento so os
prescrio de exerccios programados no diabtico melhora que apresentam melhora mais acentuada. Entretanto, a exis-
o seu desempenho frente ao esforo, assim como o metabo- tncia de doena cardaca concomitante um complicador
lismo da glicose e a sensibilidade insulina. A presena de para a sua realizao. Por outro lado, seus princpios no po-
complicaes clnicas como microangiopatias, neuropatia dem ser esquecidos quando um cardiopata que necessita

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ser reabilitado apresenta doena pulmonar concomitante. A expirao deve ser realizada com os msculos abdominais
As principais diretrizes preconizadas pela reabilitao do em contrao, o que ajuda a deslocar o diafragma para den-
paciente pneumopata na sua avaliao global so as se- tro da cavidade pleural. Este tipo de respirao deve ser trei-
guintes: a) avaliao pulmonar com espirometria e, se poss- nado em outras posies e at mesmo durante o exerccio,
vel, gasometria arterial; b) avaliao da capacidade fsica para conservao de energia.
com os mesmos princpios e tcnicas da reabilitao do
cardiopata sem pneumopata; c) avaliao da hipoxemia na Oxigenoterapia - Estudos multicntricos demons-
vida diria pelo oxmetro de dedo estabelecendo a satura- tram, claramente, aumento significante da sobrevida com o
o da hemoglobina. Deve ser feita com o paciente pratican- uso domiciliar de oxignio de baixos fluxos. Na verdade, a
do atividades habituais, como higiene pessoal, alimentao, sobrevida correlaciona-se bem com o nmero de horas di-
trabalhos domsticos, etc. A finalidade a eventual neces- rias de suplementao de oxignio. O grupo de pacientes
sidade de orientao do paciente quanto ao uso obrigatrio que recebe suplementao por um perodo de 19 a 24h por
de oxignio nasal, sempre que uma determinada atividade dia apresenta metade da mortalidade em relao aos pacien-
levar a saturao a valores abaixo de 88 a 90%; c) educacio- tes que utilizam oxignio por apenas 12h ao dia. As indica-
nal, fornecendo informaes sobre a maneira mais adequa- es para oxigenoterapia so: PaO2 <50mmHg; PaO2 entre
da para realizar as atividades, consumindo menos energia; 50 e 55mmHg e sinais de cor pulmonale e ou policitemia se-
d) acompanhamento psicolgico; e) avaliao nutricional cundria hipxia (hematcrito >55%) ou dessaturao du-
contribuir para melhor qualidade de vida quando os paci- rante a realizao de exerccios fsicos ou durante o sono.
entes alcanarem ndice de massa corprea (peso/altura2) A dose usual de oxignio recomendada o fluxo sufi-
ideal entre 18,5 e 25kg/m2. Peso acima ou abaixo do previsto ciente para elevar a saturao da hemoglobina acima de
determinaro a necessidade de medidas adicionais para o 90%, acrescido de fluxo extra durante a realizao de exerc-
retorno normalidade. cios. O oxignio suplementar pode ser fornecido por cilin-
Aspectos especiais da RCV em cardiopatas com pneu- dros de oxignio e, mais modernamente, pelos concentra-
mopatias - a) cuidados especiais requerem pacientes cardio- dores de oxignio, que tm como principais vantagens o
patas portadores de pneumopatia, no que concerne reali- baixo custo e a dispensa de armazenamento.
zao de exerccio com os membros superiores. Neste grupo
de doentes muito importante tal treinamento, j que a ativi-
Tabela XV - Reduo porcentual do FCT, na presena de betabloqueador
dade fsica com estes msculos pouco tolerada, pois al-
Betabloqueador em Reduo porcentual da
guns msculos utilizados nos movimentos com os braos dosagem equivalente ao propranolol freqncia cardaca
so msculos acessrios da respirao. O treinamento 10mg 11%
feito com bastes, pesos, faixas com resistncias variadas e 25mg 12%
40mg 14%
cicloergmetro de brao. Exerccios em movimentos diago- 50mg 15%
nais so indicados uma vez que so capazes de recrutar a 80mg 18%
maioria dos msculos da cintura escapular. As sesses 100mg 20%
120mg 22%
neste particular devem durar cerca de 20min e, se necess- 150mg 25%
rio, devem ser feitas com suplementao de oxignio, quan- 160mg 26%
do houver hipoxemia durante o treinamento; b) a fisiotera- 200mg 30%
pia respiratria est indicada nos doentes com hiperse-
creo pulmonar com grande volume de expectorao, utili-
zando-se drenagem postural, inalao, percusso, vibrao
torcica e tosse; c) as estratgias gerais, so: 1) respirao Tabela XVI - Equivalncia de potncia dos efeitos dos betabloqueadores
(considerando-se propranolol = 1,0)
com os lbios semicerrados consiste em uma inspirao
Droga Potncia Efeito Atividade Estabilizador
nasal, seguida de expirao pela boca, de modo lento, com propranolol cardio- antagonista da
os lbios no totalmente abertos. Os doentes devem apren- = 1,0 seletivo simptico - atividade da
d-la e utiliz-la, quando realizarem exerccios fsicos que mimtica membrana

causam dispnia; 2) respirao diafragmtica visa ensinar o Acebutolol 0,3 + + +


Alprenolol 0,3 0 ++ +
paciente a contrair voluntariamente o diafragma durante a Atenolol 1,0 + 0 0
inspirao, na tentativa de melhorar a ventilao nas bases Bunolol 20,0 0 0 +
pulmonares ao mesmo tempo. A respirao torna-se mais Metoprolol 1,0 + 0 +
Nadolol 3,0 0 0 0
eficiente devido ao maior volume corrente e menor freqn- Oxprenolol 0,5 a 1,0 0 ++ +
cia respiratria determinada por este tipo de respirao. A Penbutolol 4,0 0 + +
tcnica de aprendizado consiste em colocar o paciente em Pindolol 6,0 0 +++ 0
Propranolol 1,0 0 0 ++
posio supina, efetuando-se uma pequena compresso Sotalol 0,3 0 0 0
com a mo sobre a regio epigstrica. Na inspirao, o paci- Timolol 6,0 0 0 0
ente deve contrair predominantemente o diafragma (o que Tolamolol 0,8 + 0 +

conseguido orientando-o para deslocar o abdome ao mxi- A tabela de Kaplan, indica as potncias dos betabloqueadores quando relaci-
onados com o valor de 1,0 para o propranolol.
mo para fora, empurrando a mo que comprime o epigstrio.

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Interao entre a teraputica pelo % FC a corrigir = 100+95,58 :.


treinamento fsico e a medicamentosa 9,74

Algumas medicaes utilizadas na clnica cardiolgica % FC a corrigir = 195,58 = 20%.


tm efeitos na adaptao cardiovascular e no desempenho 9,74
fsico, em contraposio, o exerccio pode alterar a ao de
determinados agentes farmacolgicos. Portanto, corrigindo-se a FC prevista de 130bpm me-
nos 20% (relativos a 100mg de propranolol) teremos, a FCT
Betabloqueadores - Interferem em algumas respostas corrigida = 104bpm. Na prtica, pode-se utilizar a tabela XV,
induzidas pelo exerccio provocando redues da contrati- oriunda da aplicao desta frmula.
lidade miocrdica, FC, PA sistmica e duplo produto, permi- Para os outros BB mais comuns, utilizam-se os dados
tindo deste modo diminuir o consumo de oxignio miocr- da tabela XVI, de Kaplan 112 que nos permite verificar suas
dico 108. Os betabloqueadores (BB), de maneira geral, redu- equivalncias com o propranolol.
zem tambm as variveis cardiovasculares, em repouso. A
ao dos BB, na presena de doena isqumica do mio- Antagonistas de clcio - Inibem o influxo de clcio para
crdio, induzem aumento da capacidade fsica, diminuio as clulas musculares lisas, provocando a reduo do tnus
do nmero das crises anginosas e o grau de alterao do vascular e, conseqentemente, promovendo vasodilatao
segmento ST, durante o exerccio 109. Nos pacientes com do leito coronrio e nas artrias perifricas, diminuio da
HA, os BB diminuem a capacidade fsica mxima, exceto em ps-carga e, como resultado final, atenuao da PA sist-
pacientes hiperadrenrgicos 110. mica. Nifedipina no influencia a FC, em exerccio 113, en-
Na tabela XV so mostrados os efeitos de alguns BB. quanto evidente a sua inibio pelo diltiazem e verapamil.
Suas aes no so totalmente sinrgicas s respostas com Nos portadores de HA, o verapamil e a nifedipina provocam
o indivduo em exerccio, mas podem maximiz-los, manten- queda das PAS e PAD, durante o exerccio, provavelmente,
do-se o risco, desde que, a FCT seja naturalmente mais bai- devido diminuio da resistncia perifrica. Respostas
xa e de preferncia determinada pela ergoespirometria. En- semelhantes so obtidas pelo diltiazem, isradipina e amlo-
tretanto, quando a anlise de gases em exerccio no aces- dipina. Em pacientes com doena isqumica, os antagonis-
svel no laboratrio, Passaro e col 111 estabeleceram-na atra- tas de clcio aumentam a tolerncia ao exerccio 114 como se
vs de uma correlao entre a dose do BB e a diminuio observa na tabela XVII.
porcentual da FC.
Nesta condio determina-se o porcentual da reduo Nitratos - Os pacientes em uso de nitratos so nitida-
FCT ou % FC corrigir, segundo a frmula: mente beneficiados pois alcanam incrementos na durao
e no nvel de carga durante o treinamento fsico. O principal
% FC a corrigir = Y+95,58 , efeito no nitrato a reduo da necessidade de oxignio do
9,74 miocrdio, em qualquer nvel de exerccio, pela sua ao pre-
dominantemente perifrica e tambm da resposta central,
onde, Y ser a dose em mg de propranolol ou equivalente pela diminuio 115 do ndice tenso tempo, favorecendo de
maneira secundria o aumento da oferta de oxignio ao mio-
Por exemplo, se a FCT prevista de 130bpm e o indiv- crdio isqumico. Embora possa persistir a manifestao
duo inicia o programa em uso de 100mg de propranolol, a anginosa em paciente com doena isqumica no programa
correo ser: de RCV, ao nvel do mesmo duplo produto, este produto

Tabela XVII - Interao entre treinamento fsico e medicao anti-anginosa

Frmacos Maximizao Minimizao Desempenho Carga/ FCT Ao


do efeito do risco fsico sintoma perifrica
limitante

Nitratos + + + + - +
Betabloqueadores(grupo geral) +/- + - + + -
Pindolol + + - + + -
Labetolol + + + + + +
Atenolol + + - + + -
Metropolol + + - + + -
Nadolol + + - + + -
Bloqueador dos canais de clcio
Nifedipina + + - + - +
Diltiazem + + + + + +
Verapamil + + + + + +

+ (possui efeito) - (no possui efeito)

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pode ser atingido com cargas maiores aps o uso de nitrato. adrenrgicos, preferencialmente, no sistema nervoso cen-
Portanto, evidente o sinergismo positivo das duas tera- tral e reduzem os estmulos simpticos, promovendo dimi-
puticas, sem influenciar a FCT. Contudo, salienta-se o nuies da PAS e FC em repouso e em exerccio; no che-
cuidado especial com a eventual hipotenso arterial no treina- gando contudo, a interferir na FCT.
mento, que podem estar exacerbadas com o efeito do nitrato 116.
A tabela XVII procura resumir os efeitos desta associao Aspectos legais e econmicos da reabilitao
teraputica. cardiovascular. Programas comunitrios

Diurticos - Pelo seu mecanismo hipotensor relacio- A equipe multidisciplinar - Tem a sua participao
nado numa 1 fase depleo de volume e, a seguir, redu- abordada de forma global nos aspectos que envolvem a vida
o da resistncia vascular perifrica, podem influenciar a do cardiopata e fator fundamental para que sejam alcana-
FC de repouso. Os diurticos tiazdicos e os de ala tendem dos os objetivos do programa de reabilitao. Na sua cons-
a diminuir a PA durante o exerccio, em razo da queda da tituio devero ser lembrados os aspectos biolgicos, psi-
volemia e do DC. Os diurticos no tm efeito na resposta colgicos e socioculturais. Para tanto, alm do mdico de-
da FC, em exerccio, mas podem induzir, eventualmente, vem ser incorporados os profissionais como fisioterapeu-
hipovolemia e hipocalemia durante e aps o programa de tas, educadores fsicos, nutricionistas, enfermeiras, assis-
exerccios 117. A clortalidona, em dose de 100mg/dia diminui tentes sociais, psiclogos, terapeutas ocupacionais 126. A
a PA durante o exerccio e pode reduzir o DC 118; entretanto, equipe multidisciplinar dimensionada realidade local e
em dose de 200mg/dia, pode determinar aumento paradoxal coordenada pelo mdico que deve manter reunies peridi-
na PAD e na FC, provavelmente, secundria ao aumento sig- cas de avaliao.
nificativo da concentrao plasmtica.
Aspectos econmicos na reabilitao cardiovascular 127-
Inibidores da enzima de converso - Os inibidores da A adequada seleo do paciente de baixo risco para o desen-
enzima de converso da angiotensina (ECA) desencadeiam volvimento de eventos cardiovasculares fundamental
efeitos favorveis, tanto em repouso como em exerccio, para sua introduo em programas comunitrios no super-
pela ao bloqueadora sobre a PA durante o exerccio est- visionados e de baixo custo. Reserva-se aos grupos de mo-
tico e sobre o estresse emocional, atravs do efeito estimu- derado a alto risco a participao em programas sob super-
lante na produo de bradicinina. Esta, por sua vez, estimula viso. Pretende-se, com os procedimentos usuais de RCV,
a produo de prostaglandinas vasodilatadoras, que pro- na preveno primria e secundria das doenas cardiovas-
porcionam diminuio da resistncia vascular perifrica. culares, uma reduo nos custos da onerosa utilizao de
Estas aes proporcionariam aumento da tolerncia e da medicamentos a longo prazo.
capacidade cardiovascular em pacientes com insuficincia
cardaca 115,119,120. Salienta-se contudo, que os inibidores da Aspectos legais da reabilitao cardiovascular - O
ECA podem potencializar a hipotenso arterial ps esforo. servio de RCV 127 constitudo de um sistema de atendi-
mento multiprofissional, sob responsabilidade mdica, pro-
Antiarrtmicos - A prescrio de antiarrtmicos nos cedimento de reconhecimento cientfico, metodologia
pacientes em RCV mais freqente na DAC. A arritmia estabelecida, resultados fisiolgicos comprovados, pessoal
geralmente de origem ventricular e complexa e aparecem multidisciplinar regido por normas, subordinados legisla-
mais na fase de recuperao, principalmente, quando se as- o vigente pelas comisses de tica mdica, como qual-
sociam s reas acinticas e discinticas. A procainamida 121 quer ato mdico. Os locais dos programas de RCV devero
e a quinidina 122 afetam pouco a FC e o consumo de oxignio ter rea fsica adequada, monitores cardacos, eletrocar-
no exerccio, enquanto a amiodarona, propafenona e a mexi- digrafo, material para ressuscitao cardiopulmonar,
tilina podem interferir na FCT, tornando-se necessria a desfibrilador cardaco, material de entubao traqueal e
adequao do programa segundo as aes individuais des- medicao de urgncia. O grupo clnico dever contar com a
tes medicamentos. participao de um cardiologista habilitado e treinado em
eletrocardiografia e em fisiologia de esforo, alm de capaci-
Digitlicos - A ao digitlica incrementa o rendimen- tado ao atendimento de urgncias. A clnica ou servio de-
to 123,124 funcional e promove perfuso miocrdica, podendo ver ter toda a habilitao legal, exigida pela legislao em
reduzir o consumo de oxignio do miocrdio em funo da vigor e pelas entidades que fiscalizam o exerccio das profis-
diminuio da presso de enchimento ventricular e capilar ses. Os programas devero seguir protocolos consagra-
pulmonar. Na RCV o seu uso, quando associado a diurtico, dos. Em caso de pesquisa, dever haver autorizao da co-
merece maior ateno clnica, porque mais freqente o misso de tica constituda pela clnica e formalizada no
aparecimento de arritmia. Por outro lado, o aumento da concen- Conselho Regional de Medicina. As sesses devero ser
trao da digoxina na musculatura esqueltica 125 pode levar documentadas por escrito, e os dados devero estar dispo-
queda de seu nvel srico e prejudicar a sua ao teraputica. nveis a qualquer instante para consultas. Todos os pacien-
tes devero se submeter avaliao cardiolgica prvia, in-
Alfa 2 agonistas - Atuam estimulando os receptores 2 cluindo, no mnimo, um TE. Periodicamente, conforme o exi-

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gir de cada caso, devero ser realizadas avaliaes cardiol- xa. Um nmero significativo de pacientes, nas fases ps-
gicas e prova de esforo. Informe consentido - Embora o infarto e ps-revascularizao do miocrdio, aps ter sido
informe consentido no seja suficiente para evitar proces- submetido a programa supervisionado, pode ser encami-
sos legais antes do incio do programa de RCV, o paciente nhado aos programas comunitrios. Recomendam-se ativi-
dever assin-lo. Este documento ter maior importncia dades aerbias e dinmicas, com pequena sobrecarga de
quanto mais explcito for. Nele dever constar um resumo peso. Atividades recreativas podem ser utilizadas, tornan-
do programa proposto, riscos de complicaes, resultados do os programas mais atrativos e motivadores. A presena
cientficos, composio da equipe, protocolos empregados e do mdico durante as sesses dispensvel, mas o acom-
a necessidade de exames peridicos de repouso e de esforo. panhamento peridico necessrio.

Programas de exerccios comunitrios - So reco- Programas de exerccios na empresa - So desenvol-


mendados a indivduos estveis com orientao mdica 128, vidos na empresa e so orientados, habitualmente, por pro-
avaliados criteriosamente, que apresentem baixos riscos de fessor de educao fsica ou fisioterapeuta e no treinamen-
complicaes e de eventos cardacos. O objetivo essencial to, a predominncia de exerccios de alongamento e exercci-
treinar o indivduo na sua rotina diria e convenc-lo de os aerbicos leves, de 30 a 60min, em trs sesses semanais.
que mudanas no estilo de vida tm forte impacto, trazendo Indivduos com mais de 40 anos devero fazer avaliao
benefcios quanto preveno da doena e melhoria na cardiolgica, com finalidade principal preveno primria
qualidade de vida. Os critrios de incluso em programas ou secundria da doena cardiovascular e melhora da qua-
comunitrios baseiam-se na estratificao de risco. Este lidade de vida e disposio para o trabalho.
programa destinado a pacientes que preencham os se-
Agradecimentos
guintes critrios: capacidade funcional >25ml.kg./min. de
oxignio; ausncia de isquemia do miocrdio; funo A Takeshi Muto e Vania Yoshie Inone pela colabora-
ventricular normal; ausncia de arritmia ventricular comple- o prestada.

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