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Alimentacin enteral
V. Colomb

La alimentacin enteral consiste en la administracin de una mezcla nutricional en el estmago o el


intestino delgado proximal que permite sustituir o completar la alimentacin oral, con la condicin de que
el intestino sea funcional. Las indicaciones de la alimentacin enteral en el nio son cada vez ms
numerosas gracias a los progresos tcnicos, que hacen que su realizacin sea ms fcil, segura y eficaz.
La alimentacin enteral se integra as en la categora de cuidados de apoyo que permiten la
supervivencia prolongada de pacientes afectados por enfermedades graves con riesgo elevado de
desnutricin. La alimentacin enteral, al igual que cualquier tcnica de cuidados, supone un riesgo de
complicaciones somticas y psicosociales. Para que resulte segura, eficaz y bien aceptada, su prescripcin
debe ser rigurosa tanto respecto a su indicacin (enfermedad, estado nutricional) como a las
modalidades de realizacin (eleccin de los nutrientes, nivel de aporte, ritmo de administracin). Los
nios con alimentacin enteral deben someterse a tratamiento y seguimiento a cargo de profesionales
competentes en el mbito de la nutricin (personal mdico y de enfermera, dietistas). La continuacin de
la alimentacin enteral en el domicilio, facilitada por la evolucin de las tcnicas (gastrostomas, bombas
porttiles), permite optimizar la calidad de vida de los nios dependientes de esta tcnica y la de su
familia, pero debe ser objeto de un seguimiento especfico.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Alimentacin; Nutricin; Desnutricin; Sonda nasogstrica; Gastrostoma;


Atencin domiciliaria

Plan un enfermo cuando la alimentacin oral es imposible, est


contraindicada o resulta insuficiente para cubrir las necesidades,
Introduccin 1 mientras que las funciones intestinales se encuentran preserva-
das al menos parcialmente. La AE, ms fisiolgica, de realizacin
Indicaciones 1 ms sencilla, lo que implica menos efectos secundarios graves y
Enfermedades digestivas 1 menos costosa que la nutricin parenteral (NP) debe, por tanto,
Enfermedades extradigestivas 2
preferirse siempre que el estado del enfermo lo permita. La AE
Tcnicas y modalidades de administracin 3 est experimentando un auge en su utilizacin y es objeto de
Estimacin de las necesidades 3 nuevas indicaciones en el nio gracias a la evolucin de las
Eleccin de la va de acceso digestivo 3 tcnicas, al desarrollo de la atencin domiciliaria y a progresos
Mezclas nutricionales 4 teraputicos que permiten la supervivencia prolongada de
Administracin mediante gravedad o reguladores de flujo 4 jvenes pacientes afectados por graves enfermedades crnicas,
Ritmo de administracin 5 responsables de desnutricin y antao precozmente fatales.
Complicaciones 5
Vmitos y diarrea 5
Complicaciones respiratorias
Complicaciones metablicas
6
6
Indicaciones
Obstruccin de la sonda 6
Las indicaciones de la AE pueden dividirse en dos grupos: las
Supresin de la alimentacin enteral 6 indicaciones relacionadas con una enfermedad del tubo diges-
Alimentacin enteral a largo plazo en el domicilio 6 tivo (desde la boca hasta el intestino, con o sin reduccin de la
Conclusin 7 capacidad de digestin intestinal) y las indicaciones relacionadas
con una enfermedad extradigestiva.

Enfermedades digestivas
Introduccin
Aunque el nmero absoluto de nios con AE prolongada
El trmino de alimentacin (o nutricin) enteral (AE) designa motivada por enfermedad digestiva se mantiene globalmente
la administracin de una mezcla nutricional directamente en el estable [1, 2], su proporcin disminuye en paralelo al aumento
estmago o, de modo menos frecuente, en el intestino delgado global de pacientes con AE, con el surgimiento de nuevas
proximal (duodeno o yeyuno). Esta tcnica permite alimentar a indicaciones.

Pediatra 1
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Enfermedades digestivas sin reduccin preparacin para el trasplante pulmonar [7, 8]. Est reconocido el
de la capacidad de digestin o de absorcin beneficio aportado por la renutricin sobre la funcin pulmo-
intestinales nar. La superioridad de las mezclas parcialmente hidrolizadas y
enriquecidas con triglicridos de cadena media, aunque lgica
Se trata de enfermedades de la boca o el esfago, ms en el contexto de mala digestin, no est formalmente estable-
excepcionalmente del estmago, que hacen que la alimentacin cida [9] ; sin embargo, en caso de administracin nocturna
oral se vuelva imposible o sea difcil. Puede tratarse de un continuada de una mezcla polimrica, se plantea en la prctica
obstculo orgnico (atresia esofgica antes del tratamiento el problema de la falta de sinergia entre la alimentacin y la
quirrgico en perodo neonatal, estenosis del esfago por toma de extractos pancreticos.
substancias custicas o ppticas). La afectacin de la mucosa
oral, farngea o esofgica puede estar tambin implicada, a Enfermedades inflamatorias intestinales
menudo de manera temporal (mucitis, esofagitis infecciosas, en La AE continua permite poner en reposo parcial el tubo
particular micticas) y, con menor frecuencia, de manera digestivo, desde el punto de vista motriz y secretorio, lo cual
crnica como en la epidermlisis ampollosa, en la que la AE por forma parte del tratamiento de las enfermedades inflamatorias
gastrostoma ha transformado el pronstico nutricional de la del intestino en el nio y permite reducir la utilizacin de
enfermedad desde hace 10 aos [3]. corticoides, en particular en la enfermedad de Crohn [10]. El
recurso a la AE en este trastorno se ha vuelto, sin embargo,
Enfermedades digestivas con reduccin menos frecuente y, sobre todo, menos prolongado gracias a la
de la capacidad de digestin o de absorcin utilizacin ms precoz de los inmunosupresores y a su eficacia.
intestinales Sin embargo, la AE debe proponerse siempre en primera
instancia como tratamiento de ataque en las formas con
En caso de reduccin anatmica o funcional de la capacidad repercusin pondoestatural, en asociacin con los inmunosu-
de digestin o absorcin intestinales, la AE realizada con flujo presores. En determinados casos, la AE puede sustituirse o
constante, en ocasiones con una mezcla nutricional parcial- completarse con la toma de mezclas nutricionales por va
mente hidrolizada (tambin denominada semielemental), oral [11].
permite optimizar la absorcin de los nutrientes.

Sndrome del intestino delgado corto Enfermedades extradigestivas


En los nios que han sufrido una reseccin intestinal extensa
en perodo neonatal, el intestino residual experimenta una Anomalas de la deglucin de origen neurolgico
adaptacin morfolgica y funcional especialmente rpida La alimentacin oral puede resultar imposible o insuficiente
durante el primer ao de vida [4]. En estos nios afectados por por afectacin funcional de la deglucin (encefalopatas,
un sndrome de intestino delgado corto, la AE puede utilizarse enfermedades neuromusculares, disfunciones del tronco cere-
durante la fase de adaptacin intestinal como complemento de bral). La alimentacin oral puede estar tambin limitada por la
la NP, en particular para acelerar su supresin; tras sta, tambin inmadurez de la succin-deglucin en el recin nacido prema-
puede utilizarse en los nios con un intestino residual muy turo o hipotrfico. Estos nios presentan riesgo de desnutricin,
corto o en aqullos cuya capacidad de absorcin intestinal no pero tambin de atragantamiento y complicaciones respira-
es despreciable pero en los que la alimentacin oral sigue torias.
resultando insuficiente. El beneficio del aporte continuado Probablemente sea en el caso de los nios minusvlidos
radica en el aumento del tiempo de contacto entre los nutrien- (poliminusvalas, enfermedades neuromusculares) donde la
tes y la mucosa intestinal, en una situacin donde la superficie utilizacin de la AE se ha desarrollado de un modo ms espec-
absorbente se encuentra por definicin reducida y el trnsito tacular durante los ltimos aos, con el fin de prevenir o
est acelerado. Las mezclas nutricionales a base de protenas corregir la desnutricin por falta de aporte como consecuencia
hidrolizadas, tambin denominadas semielementales, indica- de las dificultades alimentarias y para prevenir las complicacio-
das en fase de adaptacin intestinal (pequeos pptidos, mezcla nes pulmonares relacionadas con alteraciones de la deglu-
de triglicridos de cadena larga y media, sin lactosa), pueden ser cin [12]. En un estudio francs sobre un perodo de diez aos
mal aceptadas por va oral debido a su palatabilidad mediocre; (1990-2000), el 35% de las indicaciones de AE se estableci para
la AE permite superar esta dificultad. El inconveniente consiste nios minusvlidos [1]. Si bien el impacto positivo de la AE
en el carcter pasivo, por tanto potencialmente forzado, de este sobre el crecimiento y la calidad de vida de los pacientes y sus
tipo de alimentacin, con el riesgo de derivar en un sndrome familias se ha destacado ampliamente, en particular con la
de intestino sobrepasado (hinchazn, malestar, hiperfermenta- reduccin del tiempo que debe dedicarse a la alimentacin y la
cin, diarrea) y, llevado al extremo, en un desplazamiento disminucin de las complicaciones respiratorias [13-15], estos
bacteriano de inicio digestivo. Es importante evitar la adminis- pacientes plantean, no obstante, problemas especficos: adecua-
tracin simultnea de AE y NP durante la noche, ya que la cin del aporte calrico a un gasto energtico reducido con
carga volumtrica que ello representa en un tiempo relativa- riesgo de aparicin de sobrepeso [14, 16] y tambin riesgo de
mente breve y la hipersecrecin gstrica inducida pueden causar carencia de micronutrientes si el aporte nutricional est
diarrea y malestar digestivo. Lo ideal es, en la fase de transicin globalmente limitado [17].
entre la NP y la AE, alternar las noches con NP y con AE,
dejando que la alimentacin oral se desarrolle al mximo
durante el da, lo que preserva tambin lo mejor posible la vida
Enfermedades extradigestivas responsables
social del nio y la calidad de vida de su familia. de aumento de las necesidades energticas
y nitrogenadas y/o de anorexia
Insuficiencia pancretica exocrina
Todas las enfermedades responsables de una desnutricin que
La mucoviscidosis constituye una indicacin de AE [5, 6]. Los ponga en riesgo el crecimiento y aumente la morbilidad y la
nios que la sufren tienen a menudo un apetito mediocre, en mortalidad debidas a la enfermedad constituyen indicaciones de
particular en fase de sobreinfeccin pulmonar; es poco frecuente AE. Pueden citarse algunos ejemplos.
que la alimentacin oral sea suficiente para cubrir las conside- As, las cardiopatas ciangenas, la hipertensin arterial
rables necesidades debidas a la mala digestin y la inflamacin. pulmonar y la insuficiencia cardaca congestiva son factores de
La AE se propone a menudo para prevenir o corregir la desnu- riesgo de aparicin de desnutricin en el nio [18, 19]. Cuando
tricin y el retraso de crecimiento, que constituyen una las medidas dietticas tradicionales son insuficientes, est
complicacin frecuente de esta enfermedad, en particular indicada la AE mediante sonda o gastrostoma y mejor conti-
cuando la afectacin pulmonar es grave, en el marco o no de la nuada que en bolo, con el fin de disminuir el consumo de

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oxgeno vinculado a la digestin. La AE se encuentra probable- permite prevenir la hipoglucemia asociada al ayuno nocturno y
mente an infrautilizada en el tratamiento de las cardiopatas a menudo asegurar un mayor equilibrio metablico. La admi-
infantiles. nistracin es por lo general nocturna pero, en algunas formas
El desarrollo del trasplante renal ha reducido las indicaciones graves, debe ser continua. Sin embargo, en esta enfermedad la
de la AE en la insuficiencia renal crnica, indicaciones que en AE expone a una mayor sensibilidad a la hipoglucemia y puede
la actualidad estn constituidas sobre todo por las formas provocar hipoglucemias graves sintomticas en caso de interru-
neonatales de insuficiencia renal o los sndromes nefrticos pcin brusca del aporte enteral (desplazamiento de la sonda,
congnitos [20, 21]. desconexin del tubo, avera del regulador de flujo, etc.), con el
En oncologa peditrica, el riesgo nutricional est vinculado riesgo de secuelas irreversibles o incluso de fallecimiento [30, 31].
al tipo de tumor en cuestin (tumores slidos y avanzados, en La AE tambin se utiliza habitualmente en las aminoacidopa-
particular sarcomas de Ewing, neuroblastomas metastsicos, tas: anomalas del ciclo de la urea, acidemias orgnicas y
gliomas dienceflicos y algunos linfomas no Hodgkin) o al leucinosis [32, 33]. Permite aportes perfectamente controlados de
tratamiento (quimioterapia intensiva y/o con una secuencia energa y aminocidos, en el diagnstico y en las fases agudas
muy rpida, trasplante de mdula o de clulas madre) [22]. El de las descompensaciones neurolgicas cuando las alteraciones
reconocimiento de la desnutricin y sus consecuencias, as de la conciencia y la anorexia hacen que la va oral sea impo-
como la utilizacin de la asistencia nutricional, se desarrollan sible. La AE se utiliza tambin para prevenir las descompensa-
progresivamente [23] . Durante mucho tiempo, la NP fue la ciones en las situaciones de hipercatabolismo, como la infeccin
tcnica ms utilizada, porque los nios ya eran portadores de o el perioperatorio, cuando las ingestas son insuficientes. A
una va central para las tandas de quimioterapia y por la veces es necesaria de manera ms prolongada en caso de
intolerancia digestiva asociada a los tratamientos anticancerosos rechazo o insuficiencia de la toma de nutrientes especficos
que inducen o hacen temer el fracaso de la AE. La AE puede (mezclas de aminocidos) a causa de su mal sabor; en ese caso,
realizarse mediante sonda nasogstrica (SNG) para perodos est indicada la colocacin de una gastrostoma. En ocasiones se
cortos o mediante gastrostoma. Cualquiera que sea el disposi- utiliza la AE en nios afectados por alteraciones de la oxidacin
tivo, no puede colocarse en la fase aguda de las lesiones de los cidos grasos, con indicaciones que son parecidas a las de
mucosas. La perspectiva de quimioterapia intensiva y/o tras- las aminoacidopatas [34].
plante de mdula no contraindica una gastrostoma, con la En las enfermedades metablicas, los problemas tcnicos o
condicin de que se realice fuera del perodo de aplasia. Por otra una utilizacin incorrecta exponen al riesgo de descompensa-
parte, se recomienda no colocar una gastrostoma al mismo cin de la enfermedad primaria [34].
tiempo que una prtesis vascular debido a los riesgos de
bacteriemia [24]. Segn las tcnicas disponibles, la gastrostoma
se practica por va endoscpica o radiolgica [25]. El beneficio
nutricional de la AE es, por lo menos, tan alto como el de la NP.
Tcnicas y modalidades
Estos ltimos aos, numerosos estudios en el adulto tienden a de administracin
demostrar el inters de la va enteral, incluso cuando el trata-
miento carcinolgico es intenso [26].
En reanimacin, en los nios que no pueden alimentarse por
Estimacin de las necesidades
va oral, el aumento de las necesidades energticas hace que la Varios criterios determinan el nivel de aporte inicial, el ritmo
asistencia nutricional sea indispensable desde los primeros das, de aumento del aporte entrico y el aporte energtico mximo
lo que limita a veces la utilizacin de la AE debido a la dismo- que debe alcanzarse en cada nio.
tricidad digestiva frecuente en estas situaciones (retraso del Las necesidades hdricas y nutricionales en el nio evolucio-
vaciado gstrico, leo intestinal). Cuando la alimentacin por nan en funcin de la edad y se expresan habitualmente por
va gstrica implica un riesgo importante de reflujo gastroesof- kilogramo de peso. Sin embargo, las recomendaciones nutricio-
gico y de inhalacin, la AE puede administrarse ms all del nales de consenso para los aportes diarios slo existen para el
ploro, en ocasiones asociada a aspiracin gstrica individuo sano [35]. Existen escasas recomendaciones para el
simultnea [27]. nio enfermo y an menos consensos por enfermedad. Segn
sea la enfermedad subyacente (indicacin de AE), las necesida-
Trastornos de la conducta alimentaria
des pueden ser idnticas, inferiores o superiores a las de un nio
Los trastornos de la conducta alimentaria en el lactante o el sano del mismo peso o edad. Deben tenerse en cuenta otros
nio mayor, con independencia de su origen, pueden constituir elementos: el estado nutricional inicial, la talla (en ocasiones se
una indicacin de AE. En todos los casos, es indispensable toma como referencia la edad estatural); las capacidades de
descartar una enfermedad orgnica antes de establecer este alimentacin oral, de absorcin intestinal; el aporte parenteral,
diagnstico. En el lactante, los trastornos de la conducta que a veces se administra en paralelo, etc.
alimentaria son la expresin de enfermedades de la relacin El nivel energtico ptimo estimado debe ajustarse tanto ms
madre-nio que se inscriben en un amplio espectro de grave- cuanto menor sea la capacidad de alimentacin oral, ms
dad. La AE permite conservar un crecimiento regular en un reducida est la capacidad de absorcin o ms elevadas sean las
perodo crucial para el desarrollo del nio. En la anorexia necesidades que provoca la enfermedad (hasta ms del 150% del
nerviosa del adolescente, la AE est claramente indicada cuando aporte recomendado para la edad en el nio sano en algunos
existe desnutricin extrema. Este tipo de alimentacin es casos). El nivel de aporte inicial debe ser tanto ms bajo y su
entonces un tratamiento de apoyo, con objetivos ponderales aumento tanto ms prudente (en trminos de aporte hdrico y
definidos conjuntamente por el psiquiatra y el mdico. Las energtico diario y/o en trminos de flujo horario) cuanto
anomalas metablicas asociadas a la desnutricin grave deben mayor sea el grado de desnutricin del nio y ms dudosa su
corregirse con rapidez por va venosa, ya que ponen en juego tolerancia metablica o digestiva.
el pronstico vital. La AE puede indicarse si el ndice de masa
corporal es inferior a 11 o est comprendido entre 11 y 13 en
asociacin con otros criterios de gravedad [28] . Cuando la Eleccin de la va de acceso digestivo
desnutricin es grave, la AE debe iniciarse muy progresivamente
La administracin de la mezcla nutricional en el nio es a
para evitar el peligro vital que conlleva el sndrome de renutri-
menudo gstrica, excepcionalmente duodenal o yeyunal [36].
cin inadecuada y, ms en particular, la hipofosfatemia [29].

Enfermedades metablicas Sondas nasogstricas o nasoduodenales (SND)


La AE forma parte del tratamiento de las glucogenosis, La AE se administra a menudo mediante SNG o SND. En el
esencialmente de tipo I, desde hace ms de 30 aos. La AE nio menor de tres meses, la sonda se coloca por va oral para

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no dificultar la respiracin nasal. El nio debe colocarse de triglicridos, con o sin fibras). En el lactante, puede tratarse de
manera que se prevenga cualquier desplazamiento accidental de una leche adaptada a la edad (preparacin para lactante o leche
la sonda. El ortostatismo puede contribuir a la prevencin de de complemento), normalmente reconstituida (0,65 kcal/ml) o
los vmitos y de sus complicaciones respiratorias, en particular en ocasiones concentrada o enriquecida a partir de prescripcin
en caso de reflujo gastroesofgico. mdica. El enriquecimiento de una mezcla destinada a la AE es
El dimetro de la sonda vara segn el peso y la edad (n. delicado: la viscosidad de la mezcla debe ser compatible con el
6-10 French); el principio supone elegir el calibre ms pequeo paso por los tubos, sondas o botones (atencin a las harinas y
que se adapte a las medidas del nio (la distancia nariz- espesantes que taponan las sondas); por otra parte, la adicin de
ombligo representa la longitud de sonda que debe introdu- aceite conlleva el riesgo de provocar la constitucin de una fase
cirse). La calidad de la fijacin de la sonda en la cara (de la lipdica poco mezclable, que sobrenade por encima de la mezcla
mejilla a la oreja) y al cuello (detrs de la oreja) es esencial para y que, si se suministra en bloque al final de la bolsa, puede
la comodidad y la seguridad del nio. causar alteraciones del vaciado gstrico o diarrea; por ltimo,
Las sondas de cloruro de polivinilo (PVC) deben cambiarse debe controlarse la osmolaridad (en particular cuando se utiliza
cada 2-4 das: son relativamente rgidas y se reservan para la AE una mezcla sobreconcentrada o enriquecida). Del mismo modo,
cclica nocturna, cuando la sonda debe retirarse todas las en el nio de mayor edad las preparaciones artesanales a base
maanas. Las sondas de silicona o poliuretano, ms flexibles de alimentos naturales triturados presentan riesgo de contami-
pero ms caras y de colocacin ms delicada, se destinan en nacin bacteriana y, si no son suficientemente homogneas y
particular a los pacientes que conservan su sonda 24 horas al fluidas, pueden obstruir las sondas. La utilizacin de mezclas
da (cualquiera que sea el ritmo de administracin de la AE). polimricas industriales formuladas para el nio, estriles y listas
Estas sondas pueden permanecer colocadas 3-4 semanas para su empleo, resulta pues preferible y dispensa de las
consecutivas. obligaciones de refrigeracin y homogeneizacin. Existen
mezclas estndar, es decir, isocalricas (1 kcal/ml) o mezclas
Gastrostoma hipercalricas (1,5 kcal/ml), con o sin fibras, adaptadas a las
necesidades del nio. Las bolsas (de 500 ml por lo general)
La SNG a menudo se vive como una agresin y una altera- pueden conservarse a temperatura ambiente.
cin de la imagen corporal y los riesgos de complicaciones
debidas a esta sonda justifican la realizacin de una gastros- Mezclas hidrolizadas o semielementales
toma cuando la AE se prolonga (ms de 2 meses) y no existe
Estas mezclas estn indicadas cuando el intestino es patol-
contraindicacin. La gastrostoma altera de modo diferente el
gico (intestino delgado corto y otras enteropatas). Se designa as
esquema corporal, pero tiene la ventaja de ocultarse con las
la asociacin de un hidrolizado de protenas, triglicridos de
prendas de vestir y de implicar una manipulacin no dolorosa
cadena larga y media y oligosacridos, sin lactosa. Tales mezclas
y ms segura.
de uso peditrico estn disponibles en bolsas o frascos indus-
La gastrostoma se realiza a menudo por va percutnea
triales, estriles y listas para su utilizacin. No obstante, la
durante una gastroscopia (GPE); la tcnica quirrgica prctica-
concentracin en macro y micronutrientes de estas mezclas
mente ya no se indica sino durante otra intervencin abdomi-
estndar (1 kcal/ml) o hipernitrogenadas (denominadas
nal (en particular, intervencin antirreflujo), en caso de
HN de 1,3 kcal/ml) no se adapta a todos los nios, lo que
estenosis esofgica insuperable por el endoscopio o cuando el
puede llevar a la utilizacin de productos semielementales en
paso del endoscopio hace correr el riesgo de generar o empeorar
polvo. Existe una amplia gama de estos productos, que pueden
lesiones esofgicas. La utilizacin de los botones de gastros-
diferir por el grado de la hidrlisis proteica, la proporcin de
toma simplifica an ms la aceptacin y la manipulacin de la
triglicridos de cadena larga o media o el contenido en sodio.
gastrostoma [36]. El botn puede colocarse de entrada si la
Estos productos en polvo pueden reconstituirse normalmente
gastrostoma se crea quirrgicamente. La tcnica de GPE obliga
(alrededor de 65 kcal/100 ml) o a la concentracin deseada, con
a la colocacin inicial de una sonda, que no puede sustituirse
posible adicin de electrlitos o de macronutrientes (aceites,
con un botn sino al cabo de 3 meses, plazo de seguridad para
dextrinas), lo cual plantea los mismos problemas que el enri-
que el estmago est bien fijado en la pared.
quecimiento de las mezclas polimricas.
Yeyunostoma Mezclas elementales
La indicacin de una yeyunostoma de alimentacin es muy La alimentacin denominada elemental (glucosa, amino-
excepcional en el nio [36]. Lo ms frecuente es que las yeyu- cidos, triglicridos, con los aportes minerales y vitamnicos
nostomas se realizan mediante ciruga, cuando la alimentacin necesarios) tiene muy pocas indicaciones en el nio en NE
por va digestiva es posible (la NP prolongada est entonces (alergias graves a las protenas enteras y a los hidrolizados de
contraindicada), si la alimentacin gstrica es irrealizable protenas).
(microgastria congnita, alteraciones del vaciado gstrico, Pueden emplearse mezclas nutricionales especficas en
enfermedad gstrica adquirida) o conlleva riesgo de complicarse algunas enfermedades (enfermedades linfticas, nefropatas,
con reflujo gastroesofgico e inhalacin. Una yeyunostoma de enfermedades metablicas).
alimentacin creada quirrgicamente puede colocarse de
entrada con un botn. Existen tambin sondas yeyunales Concentracin y osmolaridad
colocadas por va endoscpica pasando por la gastrostoma, La mayora de mezclas nutricionales listas para su empleo
pero en el nio estas tcnicas se complican a menudo con tienen una osmolaridad cercana a 300-350 mOsm/l y las
desplazamiento secundario de la sonda yeyunal [37]. mezclas obtenidas mediante la reconstitucin normal de un
producto en polvo tienen una osmolaridad que vara entre 180-
Mezclas nutricionales 260 mOsm/l. El aumento muy progresivo de la concentracin
y por tanto de la osmolaridad de la mezcla, se tolera a menudo
Diferentes tipos de mezcla bien. Sin embargo, en caso de administracin ms all del
ploro, es difcil sobrepasar los 350 mOsm/l, con riesgo de
Pueden distinguirse tres tipos de mezcla: las mezclas polim- desencadenar diarrea.
ricas, las denominadas semielementales o tambin hidroliza-
dos y las mezclas llamadas elementales. Administracin mediante gravedad
Mezclas polimricas o reguladores de flujo
Si el tubo digestivo es funcional, se indican naturalmente La AE mediante gravedad (en flujo libre o incluso con bomba
estas mezclas (a base de protenas enteras, polisacridos, de infusin) est contraindicada en el nio debido al riesgo de

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inhalacin secundaria al vmito (con sus graves consecuencias a 2 horas), en particular para hacer la transicin hacia la
pulmonares), debido a un flujo de llenado gstrico demasiado reanudacin de la alimentacin oral, ya que este mtodo de
elevado. En el domicilio, la prescripcin mdica para un nio administracin respeta mejor el ritmo fisiolgico de las comidas.
debe incluir, por tanto, un regulador de flujo.
La mezcla nutricional puede administrarse con flujo cons-
tante mediante un regulador de flujo o bomba especfica Complicaciones
(bomba de jeringa especfica para la AE de los lactantes con
volmenes y flujos bajos). Las bombas de primera generacin, Muchas complicaciones de la AE se deben a errores en la
con una cuba que garantiza la refrigeracin y la homogeneiza- prescripcin o la administracin y pueden prevenirse con
cin de la mezcla nutricional, no deben utilizarse ya que son medidas sencillas [38].
pesadas, voluminosas, no mviles y requieren ms de un
mantenimiento diario riguroso de la cuba y refrigeracin para
prevenir la contaminacin bacteriana de la mezcla nutricional. Vmitos y diarrea
Las bombas recomendadas en el nio son peristlticas, con
visualizacin del volumen suministrado y el flujo, provistas de Mecanismos. Conducta que debe observarse
alarmas que indiquen, en particular, la oclusin o un tubo (Cuadro I)
vaco. Cada vez son ms pequeas y pueden fijarse, as como la
bolsa de mezcla nutricional, a un pie de perfusin mvil o Los vmitos en un nio con AE mediante SNG deben llevar
llevarse en una mochila. a pensar de inmediato en una posicin defectuosa de la sonda
Cuando no se puede disponer de un regulador de flujo, el en el esfago, por lo que debe interrumpirse la AE. Resulta
procedimiento ms seguro consiste en la administracin de la indispensable un control radiolgico antes de proseguir o
AE fraccionada, en bolo, manualmente, con la jeringuilla. reanudar la AE con esta sonda. Los vmitos pueden tambin ser
la consecuencia de un flujo de administracin demasiado
rpido, prescrito o accidental (error de programacin de la
Ritmo de administracin bomba, flujo libre) o de alteraciones del vaciado gstrico. La
El ritmo de administracin de la AE depende de su indica- naturaleza de la mezcla administrada puede tambin encon-
cin, del punto de administracin y de la tolerancia digestiva. trarse implicada.
La administracin sin interrupcin durante 24 horas puede La diarrea puede ser el signo que traduzca una migracin de
indicarse para optimizar la absorcin intestinal; se recomienda la SNG ms all del ploro. Un control radiolgico es entonces
formalmente en caso de administracin pospilrica (duodenal o necesario. Puede tambin traducir un flujo de AE excesivo o una
yeyunal). La NE puede tambin realizarse de modo discontinuo. intolerancia digestiva debida a la inadecuacin de la prescrip-
La AE cclica, nocturna, permite, cuando proceda, comidas a los cin a la capacidad intestinal del paciente.
horarios normales a lo largo del da. El aumento del flujo por Vmitos y diarrea, con o sin fiebre, pueden ser tambin el
hora puede sin embargo sobrepasar el lmite mximo de sntoma de una enteritis bacteriana cuya primera causa es la
tolerancia (diarrea, nuseas, vmitos), ms all del cual el contaminacin de la mezcla nutricional con motivo de su
volumen y, por tanto, el aporte energtico, slo pueden aumen- manipulacin (fabricacin o administracin), sobre todo cuando
tarse mediante la prolongacin de la duracin de administra- se trata de una mezcla artesanal.
cin. En algunas indicaciones, se prefiere la administracin
Prevencin y vigilancia
fraccionada en bolo (trmino preferible al de cebado) con la
jeringuilla (administracin rpida en un tiempo de 5-15 minu- Las migraciones de la SNG slo pueden prevenirse con una
tos) o con bomba (administracin en un perodo de 30 minutos excelente fijacin de la sonda. La gastrostoma permite evitar

Cuadro I.
Complicaciones digestivas de la alimentacin enteral: etiologa y conducta que debe seguirse.
Complicaciones Causa Conducta que debe seguirse
Vmitos Mala posicin o desplazamiento de la SNG en el esfago Parar de inmediato la bomba
Aceleracin accidental o intencionada del flujo de la bomba Verificar el flujo y el volumen marcados por la bomba
Aspirar el estmago
Si es SNG: retirarla tras aspiracin
Esperar siempre de 30 minutos a 1 hora antes de colocar una nueva
SNG y reiniciar la AE
Mezcla demasiado concentrada y/o demasiado hiperosmolar Recalcular la concentracin y la osmolaridad de la mezcla
(umbral de tolerancia variable segn el paciente)
Contaminacin bacteriana de la mezcla nutricional (sobre todo en Estudio bacteriolgico de una muestra de la mezcla nutricional que
caso de hipertermia) se est utilizando, extrada de forma estril (y, si es posible, de una
muestra de la mezcla guardada en la nevera si se trata de una mezcla
artesanal)
Diarrea Migracin de la sonda del estmago hacia el duodeno Interrumpir la bomba
Aceleracin accidental o intencionada del flujo de la bomba Verificar el flujo y el volumen marcados por la bomba
Verificar la posicin de la SNG (aspecto del lquido aspirado, pH,
radiografa)
Mezcla demasiado concentrada y/o demasiado hiperosmolar Recalcular la concentracin y la osmolaridad de la mezcla
(umbral de tolerancia variable segn el paciente)
Contaminacin bacteriana de la mezcla nutricional En caso de fiebre y/o vmitos asociados:
- coprocultivo
- estudio bacteriolgico de una muestra de la mezcla nutricional
que se est utilizando, extrada de forma estril (y, si es posible, de
una muestra de la mezcla guardada en la nevera si se trata de una
mezcla artesanal)
AE: alimentacin enteral; SNG: sonda nasogstrica.

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estos accidentes. La prevencin de los accidentes de enteritis caso de administracin de varios medicamentos consecutiva-
bacteriana se basa en condiciones de asepsia rigurosa en la mente, debe realizarse un enjuague entre cada uno de ellos.
preparacin y la conservacin de las mezclas antes su utiliza- Toda utilizacin de la sonda de alimentacin debe estar prece-
cin, el cambio regular de las bolsas de mezcla nutricional y su dida y seguida de un enjuague cuidadoso con agua mineral.
refrigeracin (si no se trata de mezclas industriales estriles en
envases listos para su empleo). Debe favorecerse la utilizacin de
una mezcla industrial estril, lista para su empleo en su envase, Supresin de la alimentacin
en circuito cerrado. Excepto en casos particulares, se prefiere
la administracin intragstrica, ya que la presencia de una
enteral
sonda en el duodeno o el yeyuno puede favorecer la prolifera-
El paso a una alimentacin exclusivamente oral se hace
cin bacteriana, en particular en el lactante.
siempre de forma progresiva, en funcin de la progresin de la
La vigilancia de las heces es capital: aspecto, frecuencia,
tolerancia a la alimentacin oral y de la capacidad funcional
azcar y pH mediante tira si las heces son lquidas. La presencia
intestinal. En los lactantes y, sobre todo, los recin nacidos con
de azcar hace pensar en un trnsito acelerado con malabsor-
AE prolongada, es siempre preferible conservar o emprender la
cin; un pH cido (<5) sugieren una diarrea de fermentacin.
estimulacin de la succin-deglucin o una pequea alimenta-
cin oral, cuando esto sea posible y est exento de peligro, ya
Complicaciones respiratorias que la interrupcin prolongada de la alimentacin oral y la
agresin de la sonda provocan a menudo trastornos profundos
Mecanismos. Conducta que debe seguirse y duraderos de la conducta alimentaria. Cuando algunas etapas
normales precoces del aprendizaje de la oralidad fallan
La posicin defectuosa de la sonda en el esfago, la trquea (alimentacin prohibida, alimentacin dolorosa, agresiones de
o un bronquio principal (sobre todo a la derecha) puede causar la esfera orofacial), algunos reflejos o algunas funciones pueden
accidentes por inhalacin. El riesgo de posicin defectuosa es perderse, a veces duraderamente y debern ser objeto de una
ms elevado en las sondas colocadas bajo anestesia general o larga y penosa rehabilitacin [39-41].
sedacin intensa que suprimen el reflejo tusgeno. Pueden
tambin producirse atragantamientos traqueales como resultado
del desplazamiento secundario de la sonda en el esfago, con Alimentacin enteral a largo
reflujo gastroesofgico o vmitos. Las manifestaciones clnicas
son diversas, desde el accidente agudo con tos y disnea, hasta plazo en el domicilio
la neumopata de instauracin ms trpida.
En caso de dificultad respiratoria, tos o dolor torcico en un Con el desarrollo de los cuidados a domicilio y los progresos
nio con AE mediante SNG, es necesario detener en seguida la tcnicos en el mbito de la AE (gamas cada vez ms amplias de
bomba, reaspirar el mximo de mezcla nutricional y, a conti- alimentos industriales completos, especficamente peditricos y
nuacin, retirar rpidamente la SNG y practicar una radiografa listos para su empleo, material fiable y manejable, extensin de
de trax urgente (antes o despus de la ablacin de la sonda, las indicaciones de gastrostoma, botones de gastrostoma, etc.),
segn el estado respiratorio del nio). la AE a domicilio (AED) o tambin la nutricin enteral a
domicilio (a menudo designada con las siglas NED o NEAD) se
Prevencin y vigilancia han desarrollado considerablemente en toda Europa durante los
ltimos 15 aos [1, 2].
La fijacin fiable de la SNG, la realizacin de una prueba Para que la AE sea posible y segura en el domicilio, es
con jeringuilla y la comprobacin del pH gstrico antes de indispensable formar a los padres (y en ocasiones al nio, segn
cada utilizacin de la sonda permiten reducir el riesgo de su edad y motivacin) respecto al manejo del material, es decir,
accidente, pero estas dos pruebas de prctica corriente pueden la SNG o la gastrostoma, los tubos y el regulador de flujo y
fallar (algunos medicamentos y la alimentacin modifican el pH respecto a la preparacin de los nutrientes, sobre todo si no se
gstrico). Se recomienda la realizacin de una radiografa simple pueden utilizar preparaciones industriales listas para su empleo.
de abdomen, al menos en la primera colocacin o en caso de Esta formacin deben realizarla personas competentes, ideal-
incidente. mente un equipo pluridisciplinario especializado en este mbito
(mdico, enfermera formativa, dietista, estomatoterapeuta). La
utilizacin de documentos escritos e ilustrados (fotografas,
Complicaciones metablicas esquemas) permite a menudo a las familias poseer referencias
Una hipoglucemia puede complicar la interrupcin brusca de precisas y disminuir as la inquietud generada por este aprendi-
la AE, en particular en los nios con escasas reservas glucog- zaje y por la responsabilidad suplementaria que implica la
nicas (lactantes, nios afectados por glucogenosis, nios muy delegacin al entorno de la atencin [38, 42].
desnutridos) y en caso de administracin pospilrica. Debe hacerse todo lo posible para limitar la repercusin de la
AED sobre la vida social y la escolarizacin, en particular en el
Prevencin nio mayor. Al tener la alimentacin un papel social impor-
tante, no poder compartir las comidas con la familia o los
La vigilancia regular de la bomba es indispensable. En caso de compaeros es un trauma que se aade al de la enfermedad. Por
AE cclica nocturna, para prevenir la hipoglucemia, puede ser ello, es necesario alentar, si es posible, la realizacin de una
necesario disminuir gradualmente el flujo antes de la parada de toma oral aunque sea mnima. La AE, incluso administrada de
la bombas, sobre todo en el lactante y cuando la alimentacin forma continua, no constituye una contraindicacin para la
oral es, por otra parte, imposible. insercin en la colectividad: guardera, parvulario, escolariza-
cin. Esta integracin se ve facilitada por el material actual-
Obstruccin de la sonda mente disponible, es decir, los reguladores de flujo
(nutribombas) de pequeo tamao, ligeros y, por tanto, que
La obstruccin de la sonda (SNG o gastrostoma) es en pueden transportar los padres o el propio nio cuando es mayor
general la consecuencia de depsitos de residuos alimentarios en una mochila, con una autonoma prolongada y por el
y/o medicamentos en la luz. Por esta razn, debe evitarse la envasado de los nutrientes adaptados. En los centros escolares,
administracin de mezclas nutricionales no homogneas, fibras el rechazo a integrar un nio portador de una prtesis (sonda)
insolubles (frutas, verduras trituradas) y medicamentos no o de una bomba proviene siempre del temor excesivo a que se
solubles (del tipo de comprimidos desmenuzados). La adminis- produzca un accidente en el centro. Por ello, el mdico debe
tracin simultnea de varios medicamentos que pueden preci- proporcionar una informacin precisa y tranquilizadora para
pitar (ejemplo: calcio y fsforo) debe tambin prohibirse. En desdramatizar sin trivializar en exceso.

6 Pediatra
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Los cuidadores subestiman a menudo las consecuencias [12] Mok E, Hankard R. Stratgies de prise en charge nutritionnelle spci-
psicosociales sobre el entorno de la instauracin de una AE en fiques : lenfant et ladulte jeune atteint dun handicap. Nutr Clin Metab
un nio. Las dificultades alegadas por los padres son, en primer 2005;19:244-6.
lugar, las alteraciones del sueo y las perturbaciones de la vida [13] Cook S, Hooper V, Nasser R, Larsen D. Effect of gastrostomy on growth
social (desplazamientos al exterior, vigilancia de los dems, in children with neurodevelopmental disabilities. Can J Diet Pract Res
etc.), ante las complicaciones somticas (vmitos, diarrea, 2005;66:19-24.
problemas en orificios, problemas mecnicos) [42-44]. El nivel [14] Sullivan PB, Juszczack E, Bachlet AM, Lambert B, Vernon-Roberts A,
de tensin de los padres cuyo hijo est sometido a AED no debe Grant H, et al. Gastrostomy tube feeding in children with cerebral palsy:
ignorarse [45]. Por otra parte, la indicacin de la AE corresponde, a prospective, longitudinal study. Dev Med Child Neurol 2005;47:
77-85.
en algunos trastornos, al agravamiento de la enfermedad, lo
[15] Ramelli GP, Aloysius A, King C, Davis T, Muntoni F. Gastrostomy
cual constituye una etapa difcil de franquear para el nio y su
placement in paediatric patients with neuromuscular disorders: indica-
entorno. Por todas estas razones, la implicacin y la adhesin
tions and outcome. Dev Med Child Neurol 2007;49:367-71.
de los nios y sus familias debe ser total, desde la indicacin de [16] Sullivan PB, Alder N, Bachlet AM, Grant H, Juszczak E, Henry J, et al.
la gastrostoma y la AED, hasta en sus modalidades de adminis- Gastrostomy tube feeding in cerebral palsy: too much of a good thing?
tracin de la AE. Idealmente, el seguimiento de este trata- Dev Med Child Neurol 2006;48:877-82.
miento, como en toda enfermedad crnica, debe implicar una [17] Munakata M, Onuma A, Kobayashi Y, Haginoya K, Yokoyama H,
evaluacin y un tratamiento psicolgico al largo plazo. Fugiwara I, et al. A preliminary analysis of trace elements in the scalp
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La AE, tcnica ya antigua y en teora dominada en sus 36:518-29.
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infants and young children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol
trivializarse. Menos temida que la NP, la AE se prescribe cada
1999;13:870-5.
vez ms e implica sin embargo un riesgo no desdeable de
[21] Rees L. Management of the neonate with chronic renal failure. Semin
complicaciones somticas y psicosociales, en particular cuando
Fetal Neonatal Med 2008;13:181-8.
se contina en el domicilio, lejos de la vigilancia de los [22] Martin E, Belleton F, Lallemand Y, Goy F, Prol D, Bachmann P, et al.
cuidadores. Para que sea segura, eficaz y bien aceptada, la AE Dnutrition en cancrologie pdiatrique : prvalence et dpistage. Arch
debe prescribirse con rigor en su indicacin y modalidades de Pediatr 2006;13:352-7.
realizacin, as como supervisarse adecuadamente, lo que exige [23] Minard-Colin V, Grill J. Stratgies de prise en charge nutritionnelle
la competencia y la colaboracin de una red multidisciplinar spcifiques : lenfant en cancrologie. Nutr Clin Metab 2005;19:
organizada en torno al paciente, que implique a todos los 234-7.
componentes del equipo hospitalario y, en ocasiones, a los [24] Standards, options et recommandations 2005. Bonnes pratiques pour la
participantes en el domicilio. prise en charge dittique en cancrologie : la nutrition entrale. http:
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V. Colomb, Praticien hospitalier (virginie.colomb@nck.aphp.fr).


Service de gastroentrologie, hpatologie et nutrition de lenfant, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Colomb V. Alimentation entrale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie,
4-002-L-15, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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