Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
APPENDISITIS
No. RM : 084284
Tanggal : 29-03-2006
Tempat : Perawatan IV RSUD Syekh Yusuf
Sungguminasa Gowa
1. Identitas Klien
Nama : Nn. G
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Makassar
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PNS
an masuk RS : sakit dirasakan 3 bulan yang lalu dan bertambah parah jika klien melakukan
aktivitas yang berat karena sakitnya bertambah dari hari ke hari sehingga klien dan keluarga
memutuskan untuk membawanya ke rumah sakit dan disarankan untuk rawat inap.
ayat penyakit :
ocative/palliative : klien mengatakan nyeri disebabkan karena luka operasi (post op.
hari kedua)
Saat anak-anak, klien hanya sakit biasa flu dan demam biasa dan biasanya hanya
mengatasinya dengan membeli obat di warung terdekat. Klien pernah dirawat di rumah sakit
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita
: Tinggal serumah
Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita seperti penyakit yang dialaminya
E. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola coping
Klien berharap penyakitnya akan sembuh agar berkumpul bersama keluarganya kembali
3. Faktor stressor
Klien mengatakan nyeri bila terlalu banyak bergerak atau beraktivitas tapi nyeri hilang bila
tidak beraktivitas.
4. Konsep diri
6. Adaptasi
Baik, karena banyak keluarga yang datang membesuk dan menjaganya di rumah sakit selama
dirawat.
Pada saat bicara klien tampak terbuka, kontak mata /cara bicara jelas walaupun klien tampak
masih lemah.
Klien mengatakan selalu ikut aktivitas di masyarakat seperti kerja bakti, acara-acara dan
arisan.
Klien mengatakan keadaan lingkungannya baik dan tinggal bersama orang tua serta satu
Klien beragama Islam, sebelum masuk rumah sakit klien rajin shalat 5 waktu tapi setelah
Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dan menyerahkan semua kepada Tuhan YME.
1. Makan
m MRS : frekuensi makan 3x sehari dengan komposisi nasi lauk dan
2. Minum
dalam sehari namun biasanya minum 6 8 gelas/hari tidak ada minuman pantangan kecuali
3. Tidur
m MRS : klien jarang tidur siang karena kesibukan tapi malam klien biasa
MRS : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit klien sering tidur
4. Eliminasi /BAB
5. Eliminasi /BAK
m MRS : klien mengatakan BAK lancar, tidak sakit pada saat BAK
MRS : klien mengatakan BAK lancar, tidak sakit pada saat BAK
6. Personal hygiene
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, tidak bergairah, tampak meringis, nyeri tekan dan beraktivitas di tempat
tidur.
: S : 37 C
TD : 100/60 mmHg
P : 20 x/mnt
ND : 86 x/mnt
2. Head to toe
Kulit/integument
Kulit sawo matang, tekstur kenyal, tidak terdapat edema, turgor baik suhu 37 C.
Kulit kepala klien cukup bersih tidak ada peradangan rambut warna hitam sebahu dan ikal.
Kuku
Bantalan kuku berwarna merah mudah, kuku tangan dan kaki cukup bersih dan pendek
Mata/penglihatan
Mata bulat, refleks cahaya normal, kedua pupil isokhor, akomodasi bagus, konjungtiva tidak
Hidung/penciuman
Septum hidung berada di tengah, simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan serta polip.
Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, fungsi pengecapan bagus, tidak ada peradangan, karies
tidak ada
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi. Vena jugularis dan tidak ada rasa
kaku
Dada
Pernafasan tenang, gerakan toraks ke atas dan keluar simetris saat inspirasi, frekuensi
pernafasan 20 x/menit, ictus kordis tidak tampak, bunyi jantung I dan II murni, denyut apeks
teraba pada ICS 5, tidak ada nyeri dan tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen
Tampak luka insisi operasi, perut tidak kembung, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
hepar, bising usus (+). Klien mengatakan nyeri bila ditekan pada daerah perut kanan bawah.
Genitalia
Tidak ada kekakuan, edema dan atropi pada ekstremitas atas dan bawah, pada ekstremitas
Sistem gastrointestinal
Inspeksi : umbilicus terletak di garis tengah dan tidak menonjol. Bentuk abdomen
simetris, tidak terlihat massa, tampak ada luka, telah dilakukan tindakan appendektori pada
Perkusi : perkusi hati pada midklavikulari kanan terdengar redup perkusi limfe di
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, limfe dan ginjal tidak teraba adanya massa
4. Pemeriksaan diagnostik
5. Penatalaksanaan medis
Seminac 1 amp
H. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif:
Data Objektif:
- Tampak meringis
- Tampak lemah
ANALISA DATA
Diagnosa
No Data Kemungkinan Penyebab Keperawata
n
(1) (20 (3) (4)
1. DS: Tindakan pembedahan Nyeri
- Klien mengatakan nyeri
pada daerah operasi Terputusnya kontinuitas jaringan
- Klien mengatakan nyeri
pada perut kanan bawah Pengeluaran zat-zat kimia
DO: (bradikinin, prostatglandin,
- Tampak meringis histamin)
- Nyeri tekan (+)
- TTV Merangsang hipotalamus
S : 37 C
TD : 100/60 mmHg Stimulus korteks serebri
P : 20 x/mnt
ND : 86 x/mnt Rasa nyeri dipersepsikan
2. DS: Tindakan pembedahan Risiko tinggi
DO: infeksi
- Tampak ada luka insisi Terputusnya kontinuitas jaringan
di perut kuadran kanan
bawah Hilangnya fungsi kulit sebagai
proteksi
Memungkinkan masuk
mikroorganisme ke tubuh
Risiko infeksi
3. DS: - Apendisitis Kurang
DO: pengetahuan
- Sering bertanya tentang Perubahan status kesehatan
penyakitnya
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
4. Tekankan pentingnya
terapi antibiotik sesuai Penggunaan pencegahan
kebutuhan terhadap infeksi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/
Implementasi Evaluasi
dx Tanggal
I Rabu/ 09.30 Rabu, 29-03-2006
29-03-061. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan Jam: 14.00
karakteristik
Hasilnya: : klien mengatakan nyerinya
Nyeri sedang (6) lokasi pada perut sudah berkurang
kuadran kanan bawah
: - Wajah tampak meringis
09.35 - vital sign
2. Mengobservasi TTV S : 37 C
Hasilnya: TD : 100/70 mmHg
TD : 100/60 mmHg P : 20 x/mnt
S : 37 C ND: 84 x/mnt
P : 20 x/mnt
ND: 86 x/mnt : masalah belum teratasi
09.50
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
bila rasa nyeri datang
Hasilnya:
Klien nampak tarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkannya
melalui mulut
10.00
5. Mengkolaborasikan dengan
pemberian analgetik sesuai indikasi
Hasilnya:
Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam
10.25
3. Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasilnya:
Udema (-), Pus (-), eritema (-)
III 10.30 Rabu 29-03-06
1. Mengkaji tingkat pemahaman klienJam: 14.15
dan keluarga tentang penyakitnya
Hasil: :
Klien mengatakan tidak tahu apa
penyebab penyakitnya : - klien dapat memahami
tentang penyakitnya
10.35 - Klien tidak banyak bertanya
2. Mendiskusikan perawatan insisi
termasuk ganti balutan : masalah teratasi
Hasil:
Verban tampak kering : pertahankan intervensi
10.40
3. Mengidentifikasi gejala yang
memerlukan evaluasi medik contoh
peningkatan nyeri: edema/eritema
luka, adanya drainase, demam
Hasil:
Nyeri (+), edema (-), drainase (-)
demam (-)
11.00
4. Menekankan pentingnya terapi
antibiotik sesuai kebutuhan
Hasil:
Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam
I Kamis/ 09.00 Kamis, 30-03-2006
30-03-061. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan Jam: 14.15
karakteristik
Hasilnya: : klien mengatakan nyerinya
Nyeri ringan (2 - 4) lokasi pada sudah berkurang
perut kuadran kanan bawah
: - Wajah tampak tenang
09.10 - Tidak meringis
2. Mengobservasi TTV
Hasilnya: : masalah teratasi
TD : 100/80 mmHg
S : 37 C : Pertahankan intervensi
P : 20 x/mnt
ND: 78 x/mnt
09.20
3. Mengajarkan teknik nafas dalam
bila rasa nyeri datang
Hasilnya:
Klien nampak tarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkannya
melalui mulut
II 09.30 Kamis 30-03-06
1. Mengganti balutan Jam: 11.10
Hasilnya:
Perawat mengganti verban :