TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD

Bases para la eleccin del tratamiento farmacolgico

en el trastorno por dcit de atencin/hiperactividad
Csar Soutullo, Mara Jos lvarez-Gmez

Objetivos. Recoger algunos factores que pueden ayudar al clnico a disear un plan de tratamiento farmacolgico para el Unidad de Psiquiatra Infantil
y Adolescente; Departamento
nio y adolescente con trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH), y realizar una revisin de la bibliografa de Psiquiatra y Psicologa Mdica;
sobre factores para la seleccin del tratamiento farmacolgico en el TDAH. Clnica Universidad de Navarra
(C. Soutullo). Centro de Salud
Desarrollo. El tratamiento del TDAH requiere el diseo de un plan completo e individualizado para cada paciente, familia de Mendillorri; Servicio Navarro
y entorno, que incluye tres partes principales: psicoeducacin y entrenamiento en manejo conductual, apoyo acadmico y de Salud/Osasunbidea (M.J. lvarez-
Gmez). Pamplona, Navarra, Espaa.
medicacin. Los estimulantes (metilfenidato) y los no estimulantes (atomoxetina) son los dos frmacos aprobados en Es-
paa para nios y adolescentes y para continuacin del tratamiento en adultos con TDAH. El tamao del efecto de los esti- Correspondencia:
Dr. Csar Soutullo Espern.
mulantes (1,0) es mayor que el de la atomoxetina (0,7-0,8). La metodologa del estudio, especialmente la duracin, puede Clnica Universidad de Navarra.
afectar el tamao del efecto. El rango del nmero de pacientes necesario para tratar es de 1,9 a 5,3, superior al de otros Avda. Po XII, 36. E-31008
frmacos para otros trastornos (antidepresivos o antipsicticos). Entre los factores que condicionan la eleccin del trata- Pamplona (Navarra).

miento farmacolgico del TDAH estn: comorbilidad, efectos adversos potenciales (especialmente bajo apetito, insomnio, E-mail:
tics y potencial de abuso de la medicacin), preferencia de los padres y del paciente, necesidad de accin a lo largo del da o csoutullo@unav.es

en momentos concretos del da, necesidad de inicio rpido de accin, precio y necesidad de visado de la medicacin. Declaracin de intereses:
C.S. ha recibido fondos de
Conclusiones. Existen unos factores asociados al propio paciente y a las caractersticas del TDAH, al frmaco y al entorno o Investigacin de Abbott, Fundacin
situacin del paciente que deben considerarse al seleccionar una medicacin para el TDAH. Alicia Koplowitz, Bristol-Myers Squibb,
Eli Lilly, Gobierno de Navarra,
Palabras clave. Anfetamina. Atomoxetina. Estimulante. Metilfenidato. Optimizacin. TDAH. Tratamiento farmacolgico. Instituto de Salud Carlos III
(Redes Temticas de Investigacin
Cooperativa), Pzer, PIUNA, Stanley
Medical Research Institute-NAMI
y Solvay. Ha sido consultor de
la Fundacin Alicia Koplowitz,
Bristol-Myers Squibb, Editorial
Mdica Panamericana, Eli Lilly,
Tratamiento farmacolgico del trastorno Farmacocintica: absorcin, Medice/Juste, EINAQ (European
por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH) vida media y eliminacin Interdisciplinary Network ADHD
Quality Assurance), Janssen-Cilag,
Los estimulantes se administran por va oral y, al Pzer, Rubi, Shire y Otsuka.
Frmacos estimulantes ser lipoflicos, en poco tiempo se absorben por va Ha participado en paneles de
conferencias patrocinadas por
gastrointestinal y cruzan rpidamente la barrera AstraZeneca, Eli Lilly, GSK, Janssen-
Los estimulantes, simpaticomimticos o analpti- hematoenceflica. El metilfenidato de liberacin Cilag, Novartis, Shire y Solvay.
cos elevan el nivel de alerta y actividad del sistema inmediata tiene una vida media ms corta que la M.J.A.G. declara la inexistencia
de conictos de inters en relacin
nervioso central, al tener una estructura y accin dextroanfetamina y alcanza su pico plasmtico una con este artculo.
similar a las catecolaminas dopamina (DA) o no- o dos horas despus de su administracin, con una
Aceptado tras revisin externa:
radrenalina (NA). Aunque en Espaa slo tene- vida media de eliminacin de tres a seis horas. Su 07.01.13.
mos un tipo disponible, hay dos tipos de estimulan- efecto teraputico se empieza a notar a los 30 a 60
Cmo citar este artculo:
tes aprobados para el TDAH: metilfenidato y anfeta- minutos, con un pico de efecto teraputico que se Soutullo C, lvarez-Gmez MJ.
minas (dextroanfetamina, lisdexanfetamina y mez- alcanza en una a dos horas. El efecto se disipa entre Bases para la eleccin del
cla de sales de anfetamina) [1]. dos y seis horas despus, por lo que produce un tratamiento farmacolgico en el
trastorno por dcit de atencin/
Los estimulantes tienen una ecacia demostra- efecto de mejora que dura entre cuatro y seis horas hiperactividad. Rev Neurol 2013;
da tras ms de 60 aos de experiencia clnica y en- en la mayora de los pacientes [1]. 56 (Supl 1): S119-29.

sayos de investigacin, un comienzo de accin r-
pido y, si producen efectos secundarios, suelen ser
reversibles y leves. Estn entre los psicofrmacos
ms seguros y ecaces disponibles y con una larga
historia de uso en nios, y muchos estudios demues-
tran su seguridad y ecacia en nios y adolescentes
con TDAH [2].
El metilfenidato se metaboliza por desesterica- 2013 Revista de Neurologa
cin en el hgado al metabolito inactivo cido rital-
nico, y se elimina totalmente en 12-24 horas. El 90%
se excreta en la orina. El metabolismo no parece
afectarse signicativamente por frmacos inhibido-
res del citocromo P450, como los inhibidores selec-
tivos de la recaptacin de serotonina [1].

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129 S119

C. Soutullo, et al
Tabla I. Orientacin sobre la dosicacin ascendente del metilfenidato de liberacin inmediata (en mg)
para un nio de aproximadamente 25-35 kg.
Maana a Hora de comer a Tarde a
Semana 1 b 5 5 0 El metilfenidato (en sus tres formas, de liberacin
Semana 2 b 10 5 0
Semana 3 b 10 5 5
Semana 4 b 10 10 5
Semana 5 10 10 10
a El metilfenidato de liberacin inmediata se ajusta, en general, con incrementos semanales de 5 mg/toma has-
ta llegar a la dosis ecaz; debe darse al menos dos veces al da, aunque suele funcionar mejor si se administra
tres veces al da. Tambin puede administrarse en dosis por la maana y a la hora de comer, pero puede dejar
de hacer efecto al nal de la tarde y producir un efecto rebote. En ese caso, sera necesaria una dosis al volver
del colegio (a las 16:00 o 17:00 h). b Los pasos iniciales de la dosicacin a veces se hacen ms rpido (se sube la
dosis cada cuatro o cinco das en vez de cada siete das) cuando los sntomas son muy intensos y se quiere llegar
ms rpidamente a una dosis ecaz.
Farmacodinmica: mecanismo,
sitio de accin y ecacia de los estimulantes
Los estimulantes bloquean el transportador y la re-
captacin de DA y NA, y tambin aumentan la libe-
racin de ambos neurotransmisores en el espacio
intersinptico extraneuronal. La anfetamina revier-
te la direccin de accin del transportador presi-
nptico de catecolaminas, que normalmente retira
la DA desde la sinapsis al interior de la neurona, y
produce una salida de DA (y NA) a la sinapsis. La
anfetamina inhibe la recaptacin, estimula la libe-
racin e impide el almacenamiento en las vesculas
de DA y NA. El metilfenidato solamente inhibe la
recaptacin de DA y NA, y tiene un potencial de
abuso menor que la metanfetamina u otros estimu-
lantes de uso recreacional, al tener un aclaramiento
ms lento de la sinapsis (la velocidad de accin es
ms lenta). Los estimulantes elevan la DA en el es-
triado, que media los efectos motores de la anfeta-
mina; elevan la DA en el ncleo accumbens, que
media los posibles efectos de recompensa; y elevan
la DA en el crtex prefrontal, que media los efectos
teraputicos beneciosos sobre atencin y memo-
ria en el TDAH [1].
El 60-75% de los casos de TDAH responde favo-
rablemente al tratamiento con metilfenidato. Ade-
ms de mejorar las caractersticas principales (hi-
peractividad, inatencin e impulsividad), los estu-
dios demuestran que los estimulantes tambin me-
joran las funciones social y cognitiva y la agresi-
vidad. El tamao del efecto del metilfenidato de
liberacin inmediata es 0,91, y el del metilfenidato
S120
de liberacin prolongada es 0,95 [3]. A continuacin
revisamos los estimulantes ecaces en el tratamien-
to de nios y adolescentes con TDAH.
Metilfenidato
inmediata, de liberacin prolongada por el sistema
osmtico y cpsulas de liberacin prolongada) es el
nico estimulante indicado para el tratamiento del
TDAH disponible en Espaa. Se presenta en forma
de liberacin inmediata (Rubifn , comprimidos de
5, 10 y 20 mg), en forma de liberacin prolongada
(metilfenidato OROS 22:78; Concerta de 18, 27 36
y 54 mg), y en cpsulas de liberacin modicada
50:50 (Medikinet de 5, 10, 20, 30 y 40 mg) y 30:70
(Equasym ), aprobado en Espaa en 2012 y dispo-
nible desde 2013 en farmacias [4,5].
El metilfenidato de liberacin inmediata (Rubi-
fn ) tiene la ventaja de que la dosis se puede ajus-
tar muy namente, al poderse partir las pastillas y
dosicar varias veces al da. Sin embargo, el efecto
de cuatro horas de duracin es una limitacin, pues
requiere mltiples dosis a lo largo de da (al menos
dos, y casi siempre tres). A veces se nota la dismi-
nucin del efecto teraputico unas cinco horas des-
pus de la ltima dosis (efecto rebote). Otra ventaja
es el precio por pastilla, al ser el ms bajo de los tres
tipos de metilfenidato. Clnicamente, el metilfeni-
dato de liberacin inmediata tambin se puede usar
para suplementar el efecto del metilfenidato de li-
beracin prolongada, que deja de hacer efecto 8 o
10 horas despus de la ltima dosis, o para que el
inicio del efecto sea ms rpido, aunque no se reco-
mienda el uso de metilfenidato a demanda para
potenciar la atencin en momentos puntuales del
da (Tabla I).
Metilfenidato de liberacin
prolongada: OROS 22:78 (Concerta )
Desde 2004 est disponible en Espaa la forma
OROS, que se administra una vez al da. Es una cp-
sula recubierta de metilfenidato (el 22% de libera-
cin inmediata) y rellena del 78% de metilfenida-
to que se libera lentamente a lo largo del da, por lo
que tiene la ventaja de que slo se toma el trata-
miento por la maana (una vez al da). El metilfeni-
dato OROS slo debe administrarse por la maana,
por su efecto mantenido durante unas 12 horas. La
cpsula debe tragarse entera, nunca debe partirse,
ni intentar disolverla en agua, ni machacarla, por-
que esto inutilizara el sistema de liberacin osm-
tica y liberara toda la dosis de golpe. Se presenta
en tabletas de liberacin prolongada de 18, 27, 36 y
54 mg. Se recomienda iniciar el tratamiento con 18
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129

mg/da e ir subiendo la dosis mediante incrementos
semanales de 18 mg hasta ajustar la dosis segn la
respuesta, la tolerabilidad y el peso del paciente. La
dosis mxima segn la cha tcnica es de 54 mg/da
(Agencia Espaola del Medicamento), y de 72 mg/da
segn la Food and Drug Administration de Estados
Unidos. La gua canadiense [6] permite una dosis
mxima de 72 mg para nios, 90 mg para adoles-
centes y 108 mg para adultos, y en la prctica clni-
ca es habitual que adolescentes de ms de 50 kg
precisen estas dosis superiores, que se suelen tole-
rar bien. Su ecacia es equivalente al metilfenidato,
pero mantiene un perl ms estable durante el da.
Como no es necesario administrarlo en el colegio,
los padres lo preeren frente al metilfenidato admi-
nistrado dos o tres veces al da. Adems de un ma-
nejo ms sencillo y mejor adhesin al tratamiento,
evita la estigmatizacin del nio por otros compa-
eros, al poder tomarlo en privado. Las formulacio-
nes de liberacin prolongada evitan el efecto rebote
y pueden producir menos sensacin de tristeza, al
no tener un pico plasmtico tan elevado.
Metilfenidato en cpsulas de
liberacin prolongada 50:50 (Medikinet )
Desde 2007 estn disponibles en Espaa cpsulas de
liberacin prolongada, rellenas con dos tipos de gr-
nulos, un 50% de liberacin inmediata y un 50% de
liberacin prolongada, con un efecto intermedio de
unas ocho horas. Est disponible en cpsulas de 5,
10, 20, 30 y 40 mg. Tiene una equivalencia de 1:1
con el metilfenidato de liberacin inmediata, pero la
cpsula se administra slo una vez al da (esto signi-
ca que 1 mg de Rubifn equivale a 1 mg de Me-
dikinet para una duracin del efecto de ocho ho-
ras). Tiene la ventaja de que se puede abrir, y su con-
tenido puede espolvorearse en un poco de yogur o
en mermelada en nios que no pueden tragar cp-
sulas. Al tener una vida media ms corta, puede uti-
lizarse en nios que tengan insomnio de concilia-
cin con metilfenidato OROS. Aunque no hay estu-
dios comparativos que demuestren que el metilfeni-
dato OROS produce ms insomnio, al tener una vida
media ms larga, esta estrategia tiene sentido clnico.
A la hora de hacer la conversin entre medica-
ciones, es importante tener en cuenta la farmacoci-
ntica del frmaco: su mecanismo de liberacin y la
duracin de su efecto. As, por ejemplo, si converti-
mos Rubifn 20-20-20-0 en Concerta 54 mg con
la idea de cubrir 12 horas de tratamiento, en reali-
dad, lo que estamos dando son 12-12-12-0 mg (54 mg
0,22 para calcular el 22% de dosis que se libera de
forma inmediata, y luego el equivalente a dar esa
dosis tres veces al da), con lo que hemos reducido
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129
Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad
en un 40% la dosis y no notaramos ninguna mejo-
ra en este nio. Y, si convertimos Rubifn 20-20-
20-0 en Medikinet 40, conseguiramos el mismo
efecto que tenamos, pero solamente durante ocho
horas y no cubriramos todo el da, a menos que aa-
disemos una dosis de liberacin inmediata al nal
del da (40-0-10-0).
La dosis ecaz no se calcula segn el peso, sino
segn el efecto, por lo que se debe subir lentamente
y observar el efecto. En general, y a modo de orien-
tacin, la dosis ecaz en nios suele estar entre 1 y 2
mg/kg/da, aunque debe ajustarse individualmente.
Metilfenidato en cpsulas de
liberacin prolongada 30:70 (Equasym )
Desde 2013 est disponible metilfenidato en cpsu-
las de liberacin prolongada 30:70 (Equasym ). El
30% se libera inmediatamente y el 70% a lo largo de
las siguientes ocho horas. Las cpsulas tambin, al
igual que el metilfenidato 50:50, se pueden abrir y
espolvorear en la comida para nios que no sepan
tragar.
Otros estimulantes aprobados
y pronto disponibles en Espaa
La lisdexanfetamina (Elvanse ) es una forma de
dextroanfetamina conjugada con el aminocido li-
sina. Es un profrmaco de dextroanfetamina, por lo
que, tras ser ingerido, se absorbe al torrente sangu-
neo y por un mecanismo enzimtico saturable en el
eritrocito se separa la medicacin de la lisina que la
inactiva en el exterior. Se ha aprobado recientemen-
te en Estados Unidos, y los estudios para su aproba-
cin en la Unin Europea ya estn en marcha. La
lisdexanfetamina puede ofrecer mejor proteccin
contra una sobredosis de anfetamina, reduce el po-
tencial de adiccin de los derivados anfetamnicos
actualmente disponibles, y ofrece proteccin con-
tra un uso indebido de la medicacin por otras per-
sonas que no son el paciente. Ya hay estudios en
Europa que demuestran su ecacia y seguridad, y
ha sido aprobada en Europa (Espaa, Reino Unido,
Dinamarca, Finlandia, Alemania, Irlanda, Noruega
y Suecia) en diciembre de 2012 [7]. Hasta que dis-
pongamos de esta medicacin, un 20% de nios que
no mejoran con metilfenidato y que podran res-
ponder a anfetaminas queda como resistente al tra-
tamiento [1-5] (Tabla II).
Efectos adversos y toxicologa de los estimulantes
Un principio bsico de la psicofarmacologa pedi-
trica es el correcto manejo de los efectos adversos.
Los psicoestimulantes estn asociados con varios
efectos secundarios menores en un 10-15% de los
S121
C. Soutullo, et al
Tabla II. Estimulantes indicados en el tratamiento del trastorno por dcit de atencin/hiperactividad.
Metilfenidato (Rubifn , Medicebrn ) a
Metilfenidato de cpsulas de liberacin prolongada (Medikinet , Equasym ) a
Formulaciones Metilfenidato OROS de liberacin prolongada
de metilfenidato por sistema osmtico OROS (Concerta ) a
Dextrometilfenidato (Focalin ) b
Parches transdrmicos de metilfenidato (Daytrana ) b
Dextroanfetamina (Dexedrine ) b
Dextroanfetamina
Mezcla de sales de anfetaminas de liberacin prolongada (Adderal-XR ) b
y derivados
Lisdexanfetamina (Elvanse ) c
a Disponibleen Espaa; b No disponible en Espaa; c Disponible en Espaa slo en ensayos clnicos (doble ciego)
en algunos centros, aprobada en diciembre de 2012.
nios tratados. Los efectos adversos ms frecuentes
del metilfenidato son retraso del inicio del sueo o
insomnio de conciliacin, disminucin del apetito,
cefaleas y nerviosismo. Estos efectos suelen ser le-
ves y, si causan problemas, generalmente respon-
den a cambios en la dosis o en el horario de toma
de la medicacin [1-5].
Para resolver la disminucin del apetito, si sta
produce descenso del peso, es recomendable refor-
zar la merienda y la cena, porque la disminucin
del apetito es ms intensa al medioda. Se puede re-
forzar la dieta con suplementos energticos (bati-
dos o barritas), pero no es necesario aadir suple-
mentos vitamnicos, ya que en Europa occidental es
muy infrecuente la hipovitaminosis. Los suplemen-
tos de vitaminas suelen tener solamente un efecto
placebo para tranquilizar a los padres o ser tiles si
la dieta es realmente muy restrictiva. No se reco-
mienda el uso de medicaciones para estimular el
apetito con efecto antihistamnico o derivados de
neurolpticos que pueden causar somnolencia, em-
peoramiento de la atencin, rigidez muscular, tem-
blor y otros sntomas extrapiramidales [1-5].
A pesar de la preocupacin sobre la posible aso-
ciacin de los estimulantes con dcits en el creci-
miento secundarios a la disminucin del apetito, no
se han identicado alteraciones neurohormonales
que justiquen alteraciones en el crecimiento. Sin
embargo, el TDAH puede asociarse con retrasos
constitucionales del crecimiento independientes del
tratamiento con estimulantes, que se normalizan al
nal de la adolescencia. En algunos casos puede ha-
S122
ber un ligero retraso en la adquisicin de la talla,
pero la talla nal media, aunque se alcance un poco
ms tarde, es igual a la de controles sanos o a la de
nios que no toman metilfenidato. En el seguimien-
to a largo plazo en el estudio Multimodal Treatment
of Children with ADHD (MTA), la afectacin sobre
peso y talla se da slo en los primeros tres aos de
tratamiento, sin supresin adicional y con una dis-
minucin de la talla de 1,23 cm/ao, y del peso de
2,48 kg/ao, con una repercusin de slo 2 cm en
detrimento de la talla nal. No obstante, se debe
monitorizar el peso, la talla y la velocidad de creci-
miento en todos los nios que reciban estimulantes,
y considerar remitirlos al pediatra para una evalua-
cin exhaustiva en los casos en los que se sospeche
una reduccin de la velocidad de crecimiento [1-5].
El efecto rebote de los estimulantes se produce
con los frmacos de vida media corta. Consiste en
el empeoramiento brusco de los sntomas de tres a
cinco horas despus de haber recibido la ltima do-
sis. Se puede tratar distribuyendo las dosis a lo lar-
go del da para evitar picos plasmticos y valles pro-
fundos, y aadiendo una dosis baja despus del vol-
ver colegio (cuatro o cinco de la tarde). Tambin se
puede emplear metilfenidato en sus formas de libe-
racin prolongada [1-5].
Respecto a los problemas de sueo, el 25-50% de
los nios con TDAH presenta problemas de sueo
previos al inicio del tratamiento [8]. En los casos en
los que existe insomnio de conciliacin por la me-
dicacin, o para reducir el efecto rebote por la tar-
de, se puede emplear clonidina, un agonista - adre-
nrgico. Aunque se describieron en la bibliografa
cuatro casos de muerte sbita con clonidina combi-
nada con metilfenidato, posteriormente se compro-
b que la combinacin no produce alteraciones en
el electrocardiograma (ECG), y se contina usando,
excepto si existe historia de muerte sbita, sncopes
o arritmias en familiares de primer grado. Se reco-
mienda empezar por 0,05 mg de clonidina al acos-
tarse y subir la dosis gradualmente en incrementos
semanales de 0,05 mg sin sobrepasar 0,3 mg/da. La
supresin brusca de este medicamento puede pro-
ducir hipertensin de rebote. Tambin puede usarse
para reducir el insomnio un antihistamnico (difen-
hidramina o hidroxicina), benzodiacepinas o un in-
ductor del sueo (zolpidem o zopiclona) en adoles-
centes. En nios pequeos, los inductores deben
usarse con precaucin, pues se han descrito casos
de alucinaciones transitorias. No deben usarse anti-
psicticos para inducir el sueo en nios con TDAH,
a no ser que lo necesiten por otra causa. Reciente-
mente se est difundiendo el uso de melatonina en
los nios con TDAH con insomnio de conciliacin
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129

superior a 60 minutos, con una ecacia del 88% y
excelente tolerabilidad [9,10].
An hay cierta controversia respecto a la asocia-
cin entre metilfenidato y un empeoramiento o in-
duccin de tics. En un estudio de nios con trastor-
no de Tourette, los tics aumentaron slo con dosis
altas de medicacin estimulante y tendan a dismi-
nuir con el tiempo. Otros estudios no observan que
el metilfenidato empeore los tics. Hay que tener en
cuenta que los nios con TDAH tienen con ms
frecuencia tics que los controles sanos, y que la
edad de inicio del TDAH es anterior a la de los tics,
que suelen remitir antes que el TDAH [1-5]. En
caso de aparicin de tics relacionados con el metil-
fenidato, debemos: a) investigar si los tics estn
realmente relacionados con el metilfenidato; b) dis-
minuir la dosis de metilfenidato y, si no ceden, inte-
rrumpir el tratamiento, y c) valorar el cambio de
metilfenidato por atomoxetina.
Seguridad cardaca
Recientemente ha surgido una alarma sobre la po-
sible induccin de arritmias cardacas por los esti-
mulantes (anfetaminas y metilfenidato) en nios
con TDAH. Hasta el momento actual, el benecio
del tratamiento con psicoestimulantes en los nios
y adolescentes es muy superior al riesgo de no apli-
carlo. Ni los estudios publicados hasta la fecha, ni la
prctica clnica, ni los datos epidemiolgicos reco-
gidos han indicado ni indican riesgo alguno supe-
rior al de la poblacin general en cuanto al uso de
los frmacos mencionados en relacin con proble-
mas cardiovasculares, incluido el riesgo de muerte
sbita. La incidencia de muerte sbita en poblacin
infantil general es de 1,2-1,3/100.000/ao, y la inci-
dencia de muerte sbita en nios con TDAH trata-
dos es de 0,2-0,5/100.000/ao [11]. Por ahora no es
necesario realizar monitorizacin rutinaria, como
ECG previo al tratamiento ni en nios que estn to-
mando metilfenidato. Se recomienda utilizar esta
medicacin con precaucin en aquellos nios con
cardiopatas o arritmias conocidas, si bien estudios
recientes demuestran que, precisamente, los nios
con cardiopata congnita presentan mayor riesgo
de padecer TDAH el 30% tras ciruga cardaca y
pueden beneciarse del tratamiento farmacolgico
[12]. Es importante preguntar antes de empezar el
tratamiento sobre sntomas como sncopes, ma-
reos, palpitaciones, taquicardia, dolor en el pecho o
dicultad para respirar, en reposo o cuando el nio
hace ejercicio. Si estos sntomas aparecen despus
de iniciar el tratamiento en reposo o cuando el nio
hace ejercicio, debe verlo su pediatra para un estu-
dio cardiovascular ms adecuado. La presencia de
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129
Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad
un ECG normal en estos casos no descarta el pro-
blema, y deber verlo un cardilogo peditrico para
realizar una ecografa cardaca (ecocardiograma) y
una ecocardiografa de estrs (en ejercicio). El ejer-
cicio intenso aumenta el riesgo de problemas car-
dacos, por lo que aquellos nios que hagan depor-
te, especialmente si es de competicin, deben ser
vigilados ms cuidadosamente, tomen o no medi-
cacin [1-5,11].
Efectos adversos infrecuentes
Excepcionalmente, uno de cada 1.000 pacientes en
tratamiento con metilfenidato puede tener sntomas
psicticos (ya que aumenta la actividad dopaminr-
gica cerebral), generalmente pacientes con predis-
posicin gentica para un trastorno psictico.
Los estimulantes no aumentan el riesgo de abu-
so de sustancias, pero un paciente puede utilizarlo
en dosis superiores a las prescritas por su mdico
para obtener un efecto euforizante. Por ello, es im-
portante valorar el riesgo de abuso por parte del pa-
ciente o de su familia antes de prescribir el frmaco.
Las formas de liberacin prolongada tienen menor
riesgo de abuso, al no poder machacarse ni tomarse
por va intravenosa o intranasal. Sin embargo, estu-
dios recientes indican que la inmensa mayora del
mal uso o abuso de estimulantes lo realizan los j-
venes no por su efecto euforizante, sino por sus
efectos cognitivos, para estudiar.
Interacciones
Los estimulantes reducen el metabolismo de los an-
tidepresivos tricclicos o tetracclicos, warfarina, pri-
midona, fenobarbital, fenitona o fenilbutazona, por
lo que, si se administran conjuntamente, se elevan
los niveles plasmticos de los frmacos menciona-
dos. Los simpaticomimticos disminuyen el efecto
de muchos antihipertensivos, especialmente guane-
tidina. El metilfenidato y el resto de los estimulantes
deben usarse con mucha precaucin en personas
que han recibido tratamiento con inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), pero nunca deben ad-
ministrarse conjuntamente ni en pacientes que ha-
yan tomado IMAO en las ltimas dos semanas. Otra
posible interaccin de los estimulantes es con otros
frmacos con efecto estimulante usados con otro
n, como el descongestionante fenilpropanolamina
y otras medicaciones simpaticomimticas utilizadas
sin receta para el control de sntomas de la gripe y
resfriados (efedrina/pseudoefedrina) [1-5].
Tratamiento del TDAH con medicacin no estimulante
A pesar de la ecacia establecida de los estimulan-
S123
C. Soutullo, et al
tes (metilfenidato y dextroanfetamina) en el TDAH,
entre un 10-30% de los nios con TDAH no res-
ponde a estimulantes o no los puede tolerar por
efectos secundarios. Aunque los estimulantes no
aumentan el riesgo de abuso de sustancias, existe
preocupacin entre los padres por la necesidad de
un control especial en las prescripciones de metil-
fenidato y por el potencial abuso del metilfenidato
en dosis superiores a las prescritas en personas del
entorno del paciente con TDAH.
La duracin corta del efecto de los estimulantes,
la falta de respuesta o los efectos adversos, as como
el potencial de abuso y el estigma de tomar una me-
dicacin controlada, son razones para considerar
alternativas a los estimulantes en nios y adolescen-
tes con TDAH.
Hay estudios abiertos sobre el uso de antidepresi-
vos tricclicos, bupropin, agonistas 2-adrenrgicos,
venlafaxina o IMAO que, por su efecto noradrenr-
gico o dopaminrgico, pueden ser ecaces en el
TDAH. Sin embargo, por ahora, la nica medica-
cin no estimulante aprobada para su uso en TDAH
con sucientes estudios doble ciego controlados
por placebo es la atomoxetina [1-5].
Atomoxetina
La atomoxetina un inhibidor de la recaptacin de
NA, de una clase diferente al metilfenidato y las an-
fetaminas, ecaz en el tratamiento de nios, ado-
lescentes y adultos con TDAH [9]. Su ecacia y se-
guridad en nios (6-11 aos) y adolescentes (12-18
aos) se ha demostrado al menos en 12 estudios
multicntricos doble ciego controlados con place-
bo. Tras su lanzamiento, se ha utilizado en ms de
cuatro millones de pacientes. Tambin hay estudios
en adultos con TDAH [13].
Mecanismo de accin y farmacocintica
La atomoxetina inhibe muy selectivamente el trans-
portador presinptico de NA, y as inhibe la recap-
tacin de NA. Eleva los niveles de NA y DA en el
crtex prefrontal, por lo que tiene un efecto bene-
cioso sobre el TDAH, pero no afecta los niveles de
NA y DA en el ncleo accumbens (zona del cerebro
que media la respuesta a sustancias de abuso) ni en
el estriado (zona implicada en el control de movi-
mientos y potencialmente involucrada en los tics).
Se absorbe bien tras su administracin por va oral,
se metaboliza en el hgado por el citocromo P450
2D6 y se excreta en la orina. Su vida media plasm-
tica es de unas cuatro horas en metabolizadores
rpidos y de 19 horas en metabolizadores lentos.
Aproximadamente, el 7% de los caucsicos/blancos
y el 2% de los afroamericanos son metabolizadores
S124
lentos. Las medicaciones que inhiben el P450 2D6,
como uoxetina, paroxetina y quinidina, elevan los
niveles de atomoxetina [1-5,13].
Ecacia en el TDAH
La ecacia de la atomoxetina en nios (6-11 aos) y
adolescentes (12-18 aos) con TDAH se ha demos-
trado al menos en 12 estudios doble ciego controla-
dos con placebo. Tambin hay estudios en adultos,
con seguridad demostrada y ecacia comparable al
metilfenidato. La dosis ecaz para la mayora de los
pacientes es de 1,2 mg/kg/da (produce mejoras
del 78% en los sntomas basales). Dosis de 1,8 mg/
kg/da obtienen mejoras del 85% sobre los sntomas
basales, lo que indica una respuesta dependiente de
la dosis [1-5,9].
Efectividad del metilfenidato
frente a la atomoxetina en el TDAH
La comparacin entre metilfenidato frente a ato-
moxetina indica tasas de ecacia comparables para
reducir los sntomas del TDAH segn algunos me-
taanlisis [14,15]. Hay uno que muestra la superio-
ridad del metilfenidato de liberacin prolongada,
pero no del metilfenidato de liberacin inmediata,
frente a la atomoxetina [16]. En un estudio reciente
con un nmero de casos reducido (19 sujetos de
10-17 aos), se investiga por primera vez esta dife-
rencia con el empleo de resonancia magntica fun-
cional mediante un estudio aleatorio, doble ciego,
controlado con placebo, empleando una tarea cog-
nitiva, y se demuestra que, si bien tanto el metilfe-
nidato como la atomoxetina actan selectivamente
en las reas cerebrales de control inhibitorio, el me-
tilfenidato tiene un efecto superior [17].
Efectos adversos y toxicologa
La atomoxetina generalmente se tolera bien. Los
efectos secundarios suelen ser leves, presentarse al
principio del tratamiento y mejorar a los pocos das/
semanas. Inicialmente se asocian a prdida de peso
leve (media: 0,6 kg), dolor abdominal, insomnio,
irritabilidad, nuseas, vmitos, somnolencia diurna,
tos y fatiga. En los estudios, menos del 5% de los pa-
cientes tuvo que suspender el tratamiento por efec-
tos adversos. No empeora los tics ni tiene efectos
perjudiciales sobre la funcin heptica ni la conduc-
cin cardaca. Se ha descrito un caso (entre ms de
cuatro millones de pacientes tratados) de elevacin
de las enzimas hepticas que se normaliz al retirar
el tratamiento (hepatitis txica). La atomoxetina
puede producir una ligera elevacin del pulso (me-
dia: 7 pulsaciones/minuto) y de la tensin arterial
diastlica (media: 2,1 mmHg). No alarga el intervalo
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129

QTc del ECG aun en las dosis ms altas, por lo que
no son necesarios ECG de rutina. Incluso en meta-
bolizadores lentos, la medicacin no se acumula ni
produce efectos negativos o txicos.
Est contraindicada y no debe administrarse con-
juntamente con IMAO y, si se ha usado un IMAO,
debe esperarse dos semanas antes de empezar con
atomoxetina (y viceversa). La atomoxetina no debe
usarse en pacientes con hipersensibilidad conocida
a sta o a otros componentes de la cpsula. Recien-
temente se ha detectado que el 0,44% de los nios
tratados con atomoxetina tena ideas de suicidio.
Aunque ningn nio que tomaba atomoxetina se ha
suicidado, y aunque esta frecuencia es inferior a la
esperable en la poblacin general (11-30%), la infor-
macin est en un recuadro negro en la etiqueta.
Este sntoma debe tenerse en cuenta y, frecuente-
mente, los padres preguntan sobre l, pues lo han
visto en internet, pero probablemente no debera
cambiar nuestras decisiones clnicas.
Posologa
La dosis ecaz para la mayora de los pacientes es
de 1,2 mg/kg/da. Se recomienda empezar con 0,5
mg/kg/da y, tras una semana o algo ms de tiempo,
segn se tolere, subir a 1,2 mg/kg/da. Debe admi-
nistrarse una vez al da por la maana, pero, si se
tolera mal, puede darse en dosis divididas, por la
maana y por la noche. La administracin junto
con comidas ricas en grasas mejora la tolerabilidad
sin afectar la ecacia. Al producir mejora de los
sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsivi-
dad durante 24 horas, esto se traduce en una mejo-
ra de la calidad de vida del nio y de su familia. Su
accin homognea y suave (sin altibajos y sin sensa-
cin de subida) a lo largo del da, la posibilidad de
administrarse en una sola toma, su ausencia de po-
tencial de abuso, su ausencia de efecto negativo so-
bre el sueo y los tics, su efecto benecioso en pa-
cientes con comorbilidad con trastorno negativista
desaante, y su perl de tolerabilidad y seguridad
son ventajas de la atomoxetina. Su principal des-
ventaja es que puede tardar hasta 12 semanas en
llegar a su efecto benecioso mximo, y que el por-
centaje de pacientes que responden es algo menor
que el del metilfenidato [1-5].
Agonistas adrenrgicos
Recientemente, se ha aprobado en Estados Unidos
la guanfacina de liberacin prolongada, pero an no
est disponible en Europa. Los agonistas 2-adre-
nrgicos, clonidina y guanfacina, son agonistas no-
radrenrgicos presinpticos y modulan la liberacin
de NA dependiendo de su concentracin sinptica
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129
Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad
(actan como agonistas parciales). En cardiologa
se utilizan como antihipertensivos, y en psiquiatra
para los trastornos disruptivos, porque mejoran los
sntomas de hiperactividad y agresividad y tienen
efecto sedante. Resultan tiles en nios con TDAH
y trastorno del comportamiento. Sin embargo, ape-
nas mejoran la atencin. Su vida media es corta
(tres o cuatro horas en nios, y algo mayor en ado-
lescentes) y se tienen que dar tres o cuatro veces al
da (excepto la formulacin de liberacin prolonga-
da, an no disponible en Espaa). Esto disminuye la
adherencia teraputica. Los efectos adversos ms
frecuentes son: somnolencia, sequedad de boca, fa-
tiga, hipotensin ortosttica y bradicardia. Se han
descrito casos de muerte sbita en nios con TDAH
tratados con metilfenidato y clonidina, aunque es-
tudios posteriores descartan la relacin entre muer-
te sbita y el tratamiento combinado. Es recomen-
dable realizar ECG peridicos durante el tratamien-
to con 2-adrenrgicos, sobre todo si se asocian a
metilfenidato. Se desaconseja el uso de esta combi-
nacin si el paciente presenta antecedentes perso-
nales o familiares de primer grado de sncopes,
arritmias o muerte sbita. Se recomienda empezar
por 0,05 mg de clonidina al acostarse, y aumentar la
dosis gradualmente (en incrementos semanales de
0,05 mg), sin sobrepasar 0,3 mg/da en tres dosis.
La supresin brusca de este medicamento puede
producir hipertensin de rebote. A pesar de que su
uso en nios con TDAH est extendido en algunos
pases, como Estados Unidos, slo hay cuatro estu-
dios (y slo dos controlados), con una muestra total
de 122 nios, que sugieren que la clonidina es efec-
tiva en el TDAH [1-5].
Otros frmacos no estimulantes
Las recomendaciones actuales indican que, si nin-
guna de las medicaciones aprobadas para el TDAH
(en Espaa metilfenidato o atomoxetina) ha sido e-
caz, deben realizarse tres estrategias:
Revisar cuidadosamente el diagnstico y consi-
derar otras posibilidades.
Aadir un curso de terapia cognitivoconductual.
Considerar el uso de medicaciones no aprobadas
para el tratamiento del TDAH.
Llegados a este punto, si el paciente no ha respondi-
do, sera recomendable remitirle desde su pediatra
de atencin primaria, neuropediatra o psiquiatra de
un centro de salud mental, a una unidad especializa-
da en TDAH para continuar el seguimiento.
Las medicaciones no aprobadas para el trata-
miento del TDAH tienen un nivel de evidencia so-
bre su ecacia y seguridad mucho menor. Estos fr-
S125
C. Soutullo, et al

suplemento. Esta intervencin psicosocial es parte

Tabla III. Partes del tratamiento del tratamiento del trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH). importante del tratamiento, especialmente en nios
en edad preescolar [18-21].
Psicoeducacin y entrenamiento a los padres en manejo conductual El objetivo del tratamiento del TDAH debe ser [20]:
Entender los sntomas del TDAH Reducir los sntomas del TDAH.
Reducir los sntomas comrbidos.
Manejo conductual: juego, elogio, lmites, castigos, sistema de puntos, estructura
(horarios regulares de comida, sueo, ejercicio-ocio) Reducir el riesgo de complicaciones.
Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno.
Apoyo acadmico Adaptar el entorno a las necesidades del paciente.
Mejorar las habilidades de afrontamiento de los
Dirigido en gran medida al entrenamiento neuropsicolgico en funciones del sistema ejecutivo,
motivacin, organizacin, planicacin, exibilidad cognitiva, memoria de trabajo, autoevaluacin,
pacientes, padres y educadores.
etc., as como a los ajustes necesarios durante las clases y evaluaciones y el apoyo especco de los Cambiar las percepciones desadaptativas.
trastornos de aprendizaje asociados
Los tres primeros objetivos se consiguen con la me-
Medicacin aprobada para TDAH dicacin, y para el resto necesitaremos distintas es-
Estimulantes: trategias. Al alcanzar estos objetivos, se consigue:
Disminuir total o parcialmente los sntomas cen-
Metilfenidato
trales del TDAH y de la comorbilidad psiquitrica.
Accin corta: Rubifn a, Medicebrn a, dextrometilfenidato Optimizar el rendimiento acadmico y el funcio-
Accin intermedia: Medikinet 50:50 a, Equasym 30:70 namiento social.
Adaptar el entorno a las necesidades del pacien-
Accin larga: Concerta 22:78 a, parches de metilfenidato, Ritalin-LA , Ritalin-SR , Focalin-XR
te y facilitar la transicin a la vida adulta.
Dextroanfetamina

Accin corta: Dexedrine , Dextro-Stat , Adderall

Accin larga: lisdexanfetamina a,b, Adderall-XR , Dexedrine spansule
No estimulantes:
Atomoxetina a
Agonistas 2: clonidina de accin larga, guanfacina de accin larga a,b
a Medicaciones
disponibles en Espaa; b Slo disponibles en algunos centros en ensayos clnicos.
macos no han conseguido ser aprobados para su
uso en el TDAH en ningn pas. Son especialmente
preocupantes los datos de seguridad cardiovascular
con antidepresivos tricclicos. Se utilizan con fre-
cuencia bupropin y antidepresivos tricclicos. Los
antipsicticos y los antidepresivos inhibidores se-
lectivos de la recaptacin de la serotonina no son
ecaces para los sntomas de TDAH [1-5].
Bases para la seleccin del
tratamiento farmacolgico del TDAH
El tratamiento del TDAH tiene tres partes (Tabla III):
psicoeducacin y entrenamiento a los padres en
manejo conductual, apoyo acadmico y tratamien-
to farmacolgico. Las dos primeras partes confor-
man la intervencin psicosocial en el TDAH, que se
revisa de forma detallada en otra ponencia de este
El tratamiento farmacolgico es parte fundamental
del tratamiento del TDAH, junto con la psicoeduca-
cin/entrenamiento en manejo conductual y el apo-
yo acadmico. Desde 1996, la Academia Americana
de Pediatra recomienda que la medicacin forme
parte del plan inicial de tratamiento, usada en com-
binacin con intervenciones psicosociales, cuando
hasta entonces la medicacin se recomendaba slo
como ltimo recurso. La decisin de iniciar trata-
miento farmacolgico debe individualizarse para
cada paciente. La mayora de guas clnicas reco-
miendan iniciar el tratamiento a partir de los 6 aos,
porque la mayora de estudios estn hechos en ni-
os mayores de 6 aos. Sin embargo, tambin hay
datos de ecacia de las medicaciones en nios pre-
escolares, y el tratamiento se puede empezar en ni-
os pequeos si el TDAH es moderado a grave.
Segn los hallazgos del estudio MTA, la medica-
cin en monoterapia es ms efectiva que el trata-
miento conductual (tasa de respuesta del 56%, fren-
te al 34% con intervencin psicosocial), con dos ex-
cepciones [18,19]: a) en pacientes con TDAH y co-
morbilidad con trastorno negativista desaante, el
mejor tratamiento es combinar medicacin con tra-
tamiento conductual; b) en pacientes con TDAH y
comorbilidad con trastorno de ansiedad, la psicote-
rapia conductual en monoterapia puede ser ecaz,
y la medicacin se puede indicar slo si no se obtie-
ne remisin clnica con lo anterior.
No obstante, en todos los casos, cuando se combi-
nan el tratamiento farmacolgico y la intervencin psi-

S126 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129


cosocial, aumenta la tasa de respuesta (hasta el 64%)
y mejoran los sntomas psiquitricos comrbidos.
Los frmacos de primera lnea para el TDAH se
dividen en dos grupos: estimulantes y no estimu-
lantes. Es importante conocer bien los frmacos
para seleccionar el que mejor se ajusta a las necesi-
dades del paciente y de la familia. Estas necesidades
pueden variar con la edad.
Entre los frmacos estimulantes guran:
Metilfenidato de liberacin inmediata, accin cor-
ta (4 h) (Rubifn y Medicebrn ).
Metilfenidato de liberacin modicada (pellets), ac-
cin intermedia (8-9 h) (Medikinet y Equasym ).
Metilfenidato de liberacin prolongada (sistema
OROS de liberacin osmtica), accin larga (12 h)
(Concerta ).
Otros estimulantes no disponibles en Espaa son:
D-metilfenidato, parches transdmicos de metil-
fenidato (Daytrana ), dextroanfetamina (Dexedri-
ne ), lisdexanfetamina (Elvanse ) y mezcla de sales
de anfetamina dextroanfetamina (Adderall ).
Entre los frmacos no estimulantes guran:
Atomoxetina (Strattera ): es el nico frmaco no
estimulante aprobado para el TDAH en Espaa.
Agonistas 2-adrenrgicos: clonidina de libera-
cin prolongada, accin larga (Kapvay ), y guan-
facina de liberacin prolongada, accin larga (In-
tuniv ).
Para la eleccin del frmaco, deben tenerse en cuen-
ta: mejora de los sntomas centrales, comorbilidad
psiquitrica, efectos secundarios, adherencia al tra-
tamiento, potencial de abuso y preferencia de los
padres (Tabla IV) [6].
Si un frmaco de primera eleccin no es efectivo
o provoca efectos secundarios intolerables, la reco-
mendacin es cambiar a otro frmaco de primera
eleccin (pasar de un estimulante a atomoxetina o
de atomoxetina a un estimulante, segn el que se
haya usado primero). Si despus de esta estrategia
no se consigue ecacia o los efectos adversos son
intolerables, se pueden indicar los frmacos de se-
gunda lnea. Estos frmacos tienen menos datos de
estudios que apoyen su ecacia, y no han sido apro-
bados para el TDAH en ningn pas, pero pueden
ayudar: bupropin, agonistas 2 de liberacin in-
mediata (clonidina), antidepresivos tricclicos (imi-
pramina) y modanilo [1,2,5].
Tratar siete das a la semana, 12 meses al ao
Aunque la medicacin slo funciona mientras se est
tomando, algunos padres quieren dar al nio vaca-
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129
Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad
Tabla IV. Bases para el diseo de un plan multidisciplinar y seleccin de
tratamiento individualizado: algunos factores que se deben considerar
en la seleccin del tratamiento farmacolgico en el trastorno por d-
cit de atencin/hiperactividad (adaptado de [6]).
Ecacia: tamao del efecto, nmero necesario para tratar
Efecto sobre los sntomas centrales,
calidad de vida, autoestima, funcin ejecutiva
Duracin del efecto a lo largo del da (4, 8, 12 o 24 horas)
Inicio de accin (rpido frente a lento o gradual)
Efecto on-o: si se nota que el nio toma o no toma el tratamiento
Efectos adversos: cada nio es ms susceptible que otro a
ciertos efectos adversos; ciertos efectos adversos son ms
problemticos para algunos padres
Comorbilidad: trastorno negativista desaante, ansiedad,
tics, trastornos del humor, abuso de sustancias
Capacidad del nio de tragar pastillas/cpsulas
Respuesta previa al tratamiento del nio o familiares
Expectativas de los padres (positivas o negativas)
Nmero de estudios o de pacientes en estudios doble ciego
Tiempo desde que se lanz la medicacin
(algunos padres no quieren medicaciones nuevas)
Adhesin al tratamiento
Fiabilidad de los padres para supervisar la toma de la medicacin
Preferencia de los padres
ciones o perodos sin medicacin. Esto se hace para
intentar mejorar el apetito, por preocupacin de los
padres por los posibles efectos a largo plazo o para
valorar si se contina necesitando la medicacin. Si
se decide interrumpir temporalmente el tratamien-
to, debe hacerse cuando el nio no tenga colegio ni
otras actividades donde se necesita su participacin
social (campamentos, etc.), ni al principio del curso
escolar [1-5].
Los estimulantes no producen adiccin
Es importante saber que hay dos estudios en los que
la prevalencia de abuso de sustancias en adolescen-
tes con TDAH tratados con estimulantes era menor
que en adolescentes con TDAH no tratados. Fre-
cuentemente, los padres preguntan sobre el poten-
S127
C. Soutullo, et al
cial de abuso de sustancias con metilfenidato. El uso
de estimulantes en nios y adolescentes con TDAH
no aumenta el riesgo de abuso de sustancias en el
futuro; de hecho, lo disminuye respecto a nios con
TDAH no tratados [1-5].
Los estimulantes estn contraindicados en algu-
nas circunstancias, la mayora infrecuentes en la
infancia: esquizofrenia, depresin grave, hipertiroi-
dismo, arritmias cardacas, hipertensin moderada
o grave, angina de pecho, glaucoma, e hipersensibi-
lidad/alergia al compuesto o a sus excipientes [22].
Recomendaciones sobre el uso
de no estimulantes en el TDAH
A pesar de sus diferencias en estructura qumica,
muchos frmacos no estimulantes con utilidad y e-
cacia en el TDAH comparten una actividad noradre-
nrgica/dopaminrgica. El frmaco no estimulante
que ms datos cientcos tiene apoyando su ecacia
y seguridad en nios y adolescentes con TDAH es la
atomoxetina. Recientemente, se ha aprobado en Es-
tados Unidos otro no estimulante, la guanfacina de
liberacin prolongada. Del resto de los no estimu-
lantes, los antidepresivos tricclicos son los siguien-
tes que ms datos tienen que apoyen su ecacia,
aunque hay ms problemas con su seguridad. El res-
to de frmacos tiene datos muy modestos que apo-
yen su uso, y su papel en el tratamiento del TDAH es
bastante marginal, pudiendo utilizarlos el especialis-
ta en unos pocos pacientes, para casos complejos.
Conclusiones
El TDAH es uno de los trastornos psiquitricos y
del desarrollo ms frecuentes en nios en edad es-
colar. Su prevalencia est en torno al 5% en todo el
mundo. Las medicaciones aprobadas para nios y
adolescentes con TDAH son: estimulantes (metilfe-
nidato y dextroanfetamina) y no estimulantes (ato-
moxetina y guanfacina). En Espaa slo tenemos
disponibles metilfenidato y atomoxetina.
El tamao del efecto de los estimulantes (alrede-
dor de 1,0; rango: 0,7-1,8) es mayor que para la ato-
moxetina (0,7-0,8), aunque estas diferencias no son
tan grandes en estudios largos, de pacientes recin
diagnosticados, sin tratamiento previo, por lo que
pueden deberse a la metodologa de los estudios.
Las formas de liberacin prolongada, accin me-
dia y larga, aunque con un coste econmico mayor,
ofrecen ventajas sobre las formas de accin corta,
incluyendo mayor adherencia, efecto ms suave,
gradual y estable a lo largo del da, menor estigma-
S128
tizacin, y menor riesgo de uso inadecuado o abuso
de la medicacin.
Los efectos secundarios de las medicaciones usa-
das en el TDAH generalmente son leves y transito-
rios, y aparecen al inicio y en los aumentos de dosis
del tratamiento.
Debe monitorizarse el peso, la talla, la tensin
arterial y la frecuencia cardaca. No es necesario ha-
cer un ECG, excepto en nios con sntomas cardio-
vasculares, a los cuales debe evaluar un cardilogo.
Los frmacos para el TDAH no elevan el riesgo
de eventos cardiovasculares graves (muerte sbita
cardaca, infarto agudo de miocardio o accidente
cerebrovascular) en nios ni en adultos tratados en
el presente o con tratamiento anterior.
La necesidad de continuar el tratamiento debe
evaluarse peridicamente, tras un perodo largo de
remisin completa de los sntomas. No se reco-
mienda parar el tratamiento los nes de semana o
en vacaciones, porque esto puede aumentar el ries-
go de accidentes, impulsividad sexual, irritabilidad,
falta de ecacia y peor tolerabilidad, al pararlo y rei-
niciarlo frecuentemente.
El tratamiento del TDAH requiere el diseo de
un plan completo e individualizado para cada pa-
ciente, familia y entorno, que incluye tres partes
principales: psicoeducacin y entrenamiento en ma-
nejo conductual, apoyo acadmico y medicacin.
Los estimulantes (metilfenidato) y los no estimu-
lantes (atomoxetina) son los dos frmacos aproba-
dos en Espaa para nios y adolescentes y para la
continuacin del tratamiento en adultos con TDAH.
El tamao del efecto de los estimulantes (1,0) es
mayor que el de la atomoxetina (0,7-0,8). La meto-
dologa del estudio, especialmente la duracin,
puede afectar el tamao del efecto. El rango del n-
mero de pacientes necesario para tratar es de 1,9 a
5,3, superior al de otros frmacos para otros tras-
tornos (antidepresivos o antipsicticos).
Entre los factores que condicionan la eleccin del
tratamiento farmacolgico del TDAH estn: comor-
bilidad, efectos adversos potenciales (especialmente
bajo apetito, insomnio, tics y potencial de abuso de
la medicacin), preferencia de los padres y del pa-
ciente, necesidad de accin a lo largo del da o en mo-
mentos concretos, necesidad de inicio rpido de ac-
cin, precio y necesidad de visado de la medicacin.
Bibliografa
1. San Sebastin-Cabass J, Soutullo-Espern C, Figueroa-
Quintana A. Trastorno por dcit de atencin e hiperactividad
(TDAH). In Soutullo C, Mardomingo MJ, eds. Manual de
psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2010. p. 57-78.
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129
 Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad

2. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre el
Trastorno por Dcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH)
en Nios y Adolescentes. Fundaci Sant Joan de Du, coord.
Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dcit de 13.
atencin con hiperactividad (TDAH) en nios y adolescentes.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia
dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua; 2010.
Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM n. 2007/18.
3. Faraone SV, Buitelaar J. Comparing the ecacy of stimulants
for ADHD in children and adolescents using meta-analysis.
Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19: 353-64.
4. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Ocial Action. Practice parameters for the assessment and
treatment of children, adolescents and adults with attention-
decit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2007; 46: 896-921.
5. NICE Clinical Guideline 72. Attention decit hyperactivity
disorder. URL: http://www.nice.org.uk/CG072. September 2008.
6. Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA). Canadian
ADHD practice guidelines. URL: http://www.caddra.ca/
cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf.
7. Coghill D, Banaschewski T, Lecendreux M, Soutullo C,
Johnson M, Zuddas A, et al. European, randomized,
phase 3 study of lisdexamfetamine dimesylate in children
and adolescents with attention-decit/hyperactivity
disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2013 [in press].
8. Weiss MD, Salpekar J. Sleep problems in the child with
attention-decit hyperactivity disorder: dening aetiology
and appropriate treatments. CNS Drugs 2010; 24: 811-28.
9. Hoebert M, Van der Heijden KB, Van Geijlswijk IM, Smits
MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children
with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res
2009; 47: 1-7.
10. Snchez-Barcel EJ, Mediavilla MD, Reiter RJ. Clinical uses
of melatonin in pediatrics. Int J Pediatr 2011; 2011: 892624.
11. Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG,
Cheetham TC, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular
events in children and young adults. N Engl J Med 2011; 365:
1896-904.
12. Shillingford AJ, Glanzman MM, Ittenbach RF, Clancy RR,
Gaynor JW, Wernovsky G. Inattention, hyperactivity, and school
performance in a population of school-age children with
complex congenital heart disease. Pediatrics 2008. 121: e759-67.
Ledbetter M. Atomoxetine: a novel treatment for child
and adult ADHD. Neuropsychiatr Dis Treat 2006; 2: 455-66.
14. Hazell PL, Kohn MR, Dickson R, Walton RJ, Granger RE,
Van Wyk GW. Core ADHD symptom improvement with
atomoxetine versus methylphenidate: a direct comparison
meta-analysis. J Atten Disord 2010; 15: 674-83.
15. Van Wyk GW, Hazell PL, Kohn MR, Granger RR, Walton RJ.
How oppositionality, inattention, and hyperactivity aect
response to atomoxetine versus methylphenidate: a meta-
analysis. J Atten Disord 2012; 16: 314-24.
16. Hanwella R, Senanayake M, De Silva V. Comparative ecacy
and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in
treatment of attention decit hyperactivity disorder in children
and adolescents: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2011; 11:
176-84.
17. Cubillo A, Smith A, Barret N, Giampietro V, Brammer MJ,
Simmons A, et al. Shared and drug-specic eects of
atomoxetine and methylphenidate on inhibitory brain
dysfunction in medication-naive ADHD boys. Cereb Cortex
2012; Oct 9. [Epub ahead of print].
18. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical
trial of treatment strategies for attention-decit/hyperactivity
disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56: 1073-86.
19. MTA Cooperative Group & National Institute of Mental
Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up.
24-month outcomes of treatment strategies for attention-
decit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2004; 113: 754-61.
20. EINAQ (European Interdisciplinary Network for ADHD
Quality assurance) and Thomson advanced Communications
(ATC) 2003. URL: http://www.einaq.org.
21. SCORxE. Evidence-based best practices for the management
of attention-decit/hyperactivity disorder (ADHD) in pediatric
primary care in South Carolina; 2011. URL: http://www.
sccp.sc.edu/SCORxE.
22. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, Zuddas A, Asherson P,
Buitelaar J, et al. Long-acting medications for the hyperkinetic
disorders. A systematic review and European treatment
guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15: 476-95.

Bases for the selection of pharmacological treatment in attention decit hyperactivity disorder

Aims. To collect some factors that can help the clinician to design a plan of pharmacologic treatment for children and
adolescents with attention decit hyperactivity disorder (ADHD).
Development. We did a literature search of current available studies on the pharmacological treatment of ADHD. Treatment
of ADHD requires the design of a comprehensive and individualized plan for each patient, family and environment, which
includes three main parts: psychoeducation and behavioral management training, academic support, and medication.
Stimulants (methylphenidate) and non-stimulants (atomoxetine) are the two drugs approved in Spain for children and
adolescents and then treatment in adults with ADHD. The eect size of stimulants (1.0) is higher than for atomoxetine
(0.7-0.8). The methodology of the study, especially the duration, may aect the eect size. The range of NNT is 1.9 to
5.3, higher than other drugs for other disorders (antidepressants or antipsychotics). Some factors that impact the choice
of medication for ADHD are: comorbidity, potential adverse eects (especially low appetite, insomnia, tics and potential
abuse of medication), parental preference and patient need for action along the day or at specic times of day, need rapid
onset of action, and any visa price of medication.
Conclusions. There are some factors related to the patient and the features of ADHD, drug, and the patients situation or
environment which should be considered when selecting a treatment for ADHD.
Key words. ADHD. Anfetamines. Atomoxetine. Methylphenidate. Optimization. Pharmacological treatment. Stimulants.

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S119-S129 S129