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Orientação para elaboração dos Registos de Evolução (crânio-caudal e/ou cronológica)

 

Estado de consciência

Consciente ou Inconsciente

Orientação (espaciotemporal e pessoa)

Clamo ou Agitado (psicomotor)

Comunicativo (verbal e não verbal)

Desperto ou vígil ou sonolento

Reativo (Chamamento, estimulação verbal, estimulação externo, outros)

Facís (triste, alegre, angústia, sofrimento)

Olhar (fixo ou dirigido)

 

TA

 

Monitorização -

Caracterização

 

P

 

SV

R

Temp.

 

Dor

Outros - Glicémia e saturação de O 2

Acesso

canalizados

VP ou CVC ou CHD

Perfusões

em Curso

(nome,

dosagem e

ritmo)

Intercorrência

Hora descrição do quadro, decisões tomadas, intervenções, tolerância e eficácia, outros

hemodinâmicas

 

Higiene no leito ou no Wc; autónomo ou com ajuda total ou parcial; ou com

Com colaboração da Pessoa para-

supervisão

AVD’s

Levante (cadeirão; cadeira; cadeira de rodas…) com ajuda total; parcial; autonomamente; com dispositivo elevatório; com equilíbrio; Deambula - deambulou por.

Com colaboração da Pessoa para-

Integridade cutânea (pensos: características; mucosas; coloração; dimensão) Pele e mucosas - caracterizar.

Alimentação Oral; Alimentação entérica (SNG, PEG); Alimentação parentérica.

Com colaboração da Pessoa para-

Interação com o meio (visitas; comunicação com os seus semelhantes).

Realização de

Qual a hora; SV; período de ausência do serviço; como saiu (maca, cadeira, a pé) Indicações ou interacção após exames ou procedimentos a realizar;

outros

procedimentos

ou exames

 

Eliminação

Vesical (DV, urostomia; nefrostomia); Intestinal (colostomia, Ileostomia,.

Características; frequência/padrão; local (fralda, WC, Arrastadeira…); Localização (nefrostomia à d rta ./ Esq.). Volume/débito.

Outras

Hora descrição do quadro, decisões tomadas/intervenções.

Intercorrências

(H/H)

Como o doente se encontra no final do turno e como fica

Observação física e psicológica e posicionamento

 

Vertente Social

Visitas, reação.

Ensinos realizados e preparação para o autocuidado

Todos os espaços trancados e sem corretor.

Assinatura legível do Enf.