I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sahuin
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 5 Februari 1958
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Bebakan, Subang
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015

II. ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Penurunan penglihatan secara mendadak
pada mata kanan.
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan
penglihatan mata kanan buram secara mendadak sejak 1 bulan yang
lalu disertai penglihatannya sebagian seperti tertutup tirai yang
semakin lama semakin luas tanpa ada keluhan sebelumnya seperti
nyeri maupun mata merah. Keluhan ini diawali oleh kejadian pada
pelipis kanan pasien terkena kapak saat sedang bekerja. Sejak kejadian
itu penglihatan pasien menjadi buram, dan seperti melihat kilatan
cahaya di matanya.
Pasien mengaku pernah mengobati keluhannya, namun tidak
membaik. Penglihatan mata kanan pasien menjadi semakin kabur sejak
2 minggu yang lalu. Adanya keluhan seperti melihat benang-benang
atau jaring laba-laba, pandangan yang seperti dihalangi oleh kabut,
mual, muntah dan nyeri kepala disangkal pasien.
Riwayat pemakaian kacamata dan sakit mata sebelumnya
disangkal. Riwayat darah tinggi, DM, mengkonsumsu jamu-jamuan,
penglihatan kabur sesaat yang hilang timbul disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM diangkal
- Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa.
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 140/100
o Nadi : 85 x/menit
o Suhu : 36C
o Frekuensi Napas : 20 x/menit
o Kepala : Normocephal
o Mata : (lihat status Oftalmologi)

IV. STATUS OFTALMOLOGI

INSPEKSI
 OD OS

Gerakan bola mata baik Posisi / Hirschberg Gerakan bola mata baik
kesegala arah kesegala arah

Ortoforia

UCVA : 1/300 Visus Dasar UCVA: 6/6

Pinhole tidak maju
Normal Perpalpasi TIO Normal Perpalpasi
8,5 mmHg 12,2 mmHg

Tenang Palpebra Superior Tenang

Tenang Palpebra inferior Tenang

Tenang Konjungtiva Tarsal Tenang

Superior & Inferior

Tenang Konjungtiva Bulbi Tenang

Jernih, arcus senils (+) Kornea Jernih, arcus senilis (+)

Sedang Bilik Mata Depan Sedang

Bentuk bulat regular, Pupil Bentuk bulat regular,

Refleks Cahaya +/+ (Anisokor) Refleks cahaya +/+
Tenang Iris Tenang
Agak keruh, Shadow Test + Lensa Jernih, Shadow Test +

Refleks fundus - Funduskopi Refleks fundus +

V. RESUME

Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan penglihatan mata
kanan buram secara mendadak sejak 1 bulan yang lalu disertai penglihatannya
sebagian seperti tertutup tirai yang semakin lama semakin luas tanpa ada keluhan
 sebelumnya seperti nyeri maupun mata merah. Keluhan ini diawali oleh kejadian
pada pelipis kanan pasien terkena kapak saat sedang bekerja. Sejak kejadian itu
penglihatan pasien menjadi buram, dan seperti melihat kilatan cahaya di matanya.
Pada status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada status ophtalmologi
didapatkan Visus Dasar OD UCVA: 1/300 BCVA: tetap, visus dasar OS UCVA:
6/6. Pada pemeriksaan lensa OD agak keruh dan shadow test (+) pada kedua mata.
Pada funduskopi OD refleks fundus (-), batas tidak tegas, OS refleks fundus (+).

VI. DIAGNOSA KERJA

- Ablasio retina regmatogenosa OD + Katarak Senilis Immature OD

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Neuritis Optik + Katarak Senilis Immature OD

- Oklusi Vena Retina + Katarak Senilis Immature OD

VIII. PENATALAKSANAAN
- Tatalaksana Non-Operatif
Bedrest total

- Tatalaksana Operatif
Tindakan Scleral buckling
Tindakan ECCE pada katarak OD

IX. PROGNOSIS
OD:
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad malam
Ad Sanactionam : dubia ad malam
Ad Cosmetican : dubia ad bonam