Ginecologa-Obstetricia

Impacto de la anemia EN
la resultante perinatal

Dr. Peter Chedraui

Ecuador

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y otras
organizaciones internacionales definen a la anemia en la
mujer embarazada cuando la hemoglobina (Hb) est por
debajo de 11, 10,5 y 10,0 g/dL en primer y tercer trimestre,
el segundo trimestre y el postparto.(1-4) Se considera como
anemia grave cuando la Hb es menor de 8 g/dL.
Las principales causas de anemia incluyen: la malnutricin
crnica, el dficit de hierro y otros micronutrientes,
malaria, helmintiasis y esquistosomiasis, intervalo
reproductivo corto (menos de un ao entre dos
embarazos). Otros factores asociados a la anemia
gestacional incluyen la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia (VIH) y las hemoglobinopatas.
Pese a esto, la anemia ferropnica es la principal
carencia nutricional durante el embarazo.(5)
La prevalencia de anemia varia de forma significativa
en funcin de las condiciones socioeconmicas, estilo
de vida, y acceso a cuidados sanitarios. La anemia
afecta mundialmente a la mitad de las embarazadas,
pero con diferencias segn el nivel socioeconmico.
As, afecta al 52% de las gestantes que viven en pases
pobres mientras que esta cifra se reduce al 23% en los
La alta prevalencia de dficit de hierro y otros
micronutrientes constituye un motivo de preocupacin
en las mujeres embarazadas de los pases pobres, sobre
todo teniendo en cuenta que aumenta de manera
considerable la mortalidad y morbilidad perinatal.(8-11)
Cambios hemticos durante el embarazo
Desde el punto de vista fisiolgico, mientras el volumen
plasmtico y la masa eritrocitaria aumentan en 150% y
125%, respectivamente, existe una disminucin inicial de
la eritropoyetina y la ferritina entre las semanas 12 a 25 de
la gestacin.(12,13) En gestantes seguidas longitudinalmente
se puede observar una tpica curva en U, en la que se
observa la cada franca de la Hb en la semana 8, alcanza
su mnimo nivel en la semana 20 y luego se empieza a
recuperar en la semana 32(14) (Figura 1).
Figura 1. Curva de la concentracin de hemoglobina en la mujer embarazada.
14,0
13,5
Percentil 50
13,0
Hemoglobina g/dL

pases desarrollados.(6) Las estadsticas sobre anemia 12,5

durante el embarazo en Amrica Latina son poco 12,0
Percentil 5
fiables o inexistentes. En Ecuador aproximadamente un
11,5
promedio 40% de mujeres embarazadas tiene anemia.(7)
11,0

10,5
Mdico gineco-obstetra. Jefe, Unidad de Labor y Parto de Embarazo de Alto
Riesgo, Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Director, Instituto de Biomedicina, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad
Catlica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. Semana de gestacin
peterchedraui@yahoo.com

44 | Vol. 4 Nm. 1 Marzo 2011

Hay diversos mtodos para evaluar el estado del
metabolismo del hierro. El tamizaje se efecta a travs
de parmetros hematimtricos conocidos como el
nivel de la Hb, el volumen corpuscular medio, la
Hb corpuscular media, el hierro srico, porcentaje
de saturacin de la transferrina, nivel de ferritina
y la concentracin srica de los receptores de la
transferrina. En la anemia por deficiencia de hierro se
encuentran valores de ferritina por debajo de los 15
g/dL, hierro srico menor a los 60 mg/dL, saturacin
de la transferrina por debajo del 20% y los glbulos
rojos se presentan hipocrmicos y microcticos.(4,15,16)
Efectos de la anemia sobre en madre como feto. Esta situacin genera mayor
la resultante perinatal
Los efectos que la anemia severa produce en la madre
son: aumento de la severidad de otras enfermedades,
como hipertensin y diabetes, aumento del riesgo de
sufrir alguna infeccin e incremento de la permanencia
hospitalaria. Puede tambin presentarse una morbilidad
muy variada, como cefalea, fatiga, letargia, parestesias,
taquicardia, taquipnea, palidez, glositis, queilitis
y fatiga muscular; todo lo cual genera un retardo
en reincorporarse a los oficios diarios de casa o del
trabajo. Se ha reportado que si la Hb es menor de 11
g/dL, ocurren 19,7 muertes maternas por cada 10,000
partos, pero si la Hb es menor de 10 g/dL, ocurren 70
muertes por cada 10 000 partos.(17)
El impacto perinatal de la anemia consiste en la
ocurrencia del doble de riesgo de infecciones, mayor
riesgo de preeclampsia y eclampsia, enfermedades
endocrinas y cardiopatas. El 45% de las adolescentes
gestantes cursan con anemia, debido a que muchas de
ellas diagnostican su embarazo o la anemia tardamente.
(18)
La anemia impacta de manera negativa al feto,
comprometiendo su reserva de hierro y por ende
incrementando el riesgo de abortos, de prematuridad,
de bajo peso al nacer, de sufrimiento durante el
trabajo del parto y muerte.(19-21) Muchos nios nacidos
de madres anmicas tienen retardo del crecimiento
psicomotor, problemas de aprendizaje y un coeficiente
intelectual disminuido.(22-24) El riesgo de muerte fetal
aumenta cuando la madre tiene anemia grave.(25)
En Ecuador se ha reportado 46% de anemia y 68%
de deficiencia de hierro en primigestas al final del
embarazo.(7) Se ha demostrado que la administracin de
suplemento de hierro en el tercer trimestre disminuye la
tasa de anemia del 45% al 15%, incrementando el peso
neonatal de forma significativa (p < 0,05). Tamayo et
al.(26) han encontrado una incidencia de anemia (Hb <
11 g/dL) del 14% en 300 mujeres parturientas de alto
riesgo obsttrico. Por otro lado, se ha reportado que
los niveles de vitamina B12 y cido flico en mujeres
que tuvieron un episodio de amenaza de parto no
difirieron en relacin a la edad gestacional al nacer:
pretrmino o trmino.(27)
La presencia de anemia materna genera estrs tanto
produccin de prostaglandinas y de oxitocina, las
cuales pudieran dar inicio al trabajo de parto. A medida
que transcurren las semanas de gestacin aumentan
los niveles de hormona liberadora de corticotropina
(CRH), pero en aquellas que tienen parto pretrmino,
la elevacin ocurre ms tempranamente. El estrs fetal
libera CRH a nivel de madre y placenta, iniciando as el
trabajo de parto (Figura 2).
La anemia materna incrementa significativamente
el riesgo de parto pretrmino y muerte fetal.(12) En
Ecuador, un estudio encontr que la anemia (Hb
< 11 g/dL) duplic el riesgo del parto pretrmino
espontneo(28) (Tabla 1). Esto indica que se debe
reforzar el control prenatal y determinar la necesidad
de administrar suplemento de hierro y cido flico
durante la gestacin. Las mujeres con amenaza
de parto pretrmino presentaron menores ndices
hematimtricos (Hb, hierro, sricos, transferrina
y ferritina) que sus controles apareados por edad
gestacional sin amenaza.(29) En este estudio no hubo
diferencias significativas en cuanto a la tasa de cesrea,
desgarros y uso de oxitocina. En cuanto a la resultante
neonatal, las gestantes anmicas tuvieron productos con
menos peso, talla y edad gestacional en comparacin a
los controles. Esto sugiere que la gestante anmica con
amenaza de parto pretrmino debe recibir suplemento
de hierro y cido flico. Si se analiza todas las gestantes
estudiadas (con y sin amenaza de parto prematuro), el
peso y talla neonatal es menor en las que tuvieron una
Hb menor de 11 g/dL, independiente de la ocurrencia
o no de parto prematuro. La ferritina y la Hb,
mostraron la misma especificidad y sensibilidad para
el diagnstico de anemia ferropnica.(29) Este estudio
Anemia revista | 45
 Figura 2. Anemia, estrs y hormona liberadora de corticotropina.

+
Estrs Hipotlamo Estrs
CRH
Hormona liberadora de corticotropina (CRH) +
+ Hipfisis

ACTH

Tiroides +

Cortisol Adrenal
+

Sulfatasa Cortisol Sulfato

Placenta Feto

concluye que la prevalencia de anemia y prematuridad
fue mayor en pacientes con amenaza de parto
pretrmino, reiterndose a la anemia como factor de
riesgo. La hemoglobina y la ferritina son herramientas
diagnsticas tiles para predecir la prematuridad con
similar sensibilidad y especificidad.
En otro estudio hemos determinado en 300 gestantes
de alto riesgo obsttrico una relacin lineal significativa
entre la Hb materna y los pesos neonatales. Esto
demuestra que la Hb disminuida en la madre gestante
tiene un impacto negativo sobre la resultante perinatal(26)
(Figura 3).

Tabla 1. Anlisis de regresin logstica: factores de riesgo de PPT espontneo simple

OR CI 95% p
Coito 48 horas previas a admisin 70,4 8,1611,8 0,0001
Antecedente de infeccin de vas urinarias de menos de 20 semanas 57,8 20,3164,4 0,0001
Antecedente de parto pretrmino 52,7 7,7302,0 0,0001
Antecedentes de sangrado transvaginal en primer trimestre 19,3 5,864,9 0,0001
Escolaridad 9 aos 6,2 2,45,6 0,0001
Control prenatal bajo (< 5 visitas) 5,3 2,112,9 0,001
Cambio de pareja embarazo actual 3,3 1,38,9 0,01
Infeccin cervicovaginal < 20 semanas 3,0 1,36,9 0,009
Anemia (Hb < 11 g/dL) 2,4 1,05,8 0,04
IMC aumentado (> 25) 0,3 0,10,8 0,01

46 | Vol. 4 Nm. 1 Marzo 2011

Figura 3. Correlacin de peso neonatal con niveles de hemoglobina (g/dL),
en 300 pacientes.
1,00
Cum probable esperado
0,75
0,50
n = 300
0,25
r = 0,13 p = 0,02
0,00
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
Tamayo E. Falcones S. Chedrani P, el al An no publicado 2010
Finalmente, luego de seguir a 124 mujeres que tuvieron
un episodio de amenaza de parto pretrmino, nuestro
grupo encontr que aquellas que haban tenido
anemia, fiebre y el antecedente de parto prematuro
tuvieron mayor riesgo de parto pretrmino. La anemia
increment este riesgo 2,4 veces.(30)
Referencias bibliogrficas
1. WHO Global Database on Anaemia. Worldwide prevalence of
anaemia 1993-2005. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/
9789241596657_eng.pdf
2. Unicef/UNU/WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention
and control. Geneva: World Health Organization; 2001
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Anemia in pregnancy. Washington (DC): 2008. ACOG Practice
Bulletin 2008; n.o 95.
4. Breymann C, Bian XM, Blanco-Capito LR, Chong C, Mahmud G,
Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment
of iron-deficiency anemia during pregnancy and the postpartum
period in the Asia-Pacific region. J Perinat Med. 2011;39:113-21.
5. Thangaleela T, Vijayalakshmi P. Prevalence of anaemia in pregnancy.
Indian J Nutr Diet. 1994;31:26-32.
6. Van den Broek NR, White SA, Neilson JP. The relationship between
asymptomatic human immunodeficiency virus infection and the
prevalence and severity of anemia in pregnant Malawian women.
Am J Trop Med Hyg. 1998;59:1004-7.
7. Yepez R, Calle A, Galan P, Estevez E, Davila M, Estrella R, Masse-
Raimbault AM, Hercberg S. Iron status in Ecuadorian pregnant
women living at 2,800 m altitude: relationship with infant iron
status. Int J Vitam Nutr Res. 1987;57:327-32.
8. Cutner A, Bead R, Harding J. Failed response to treat anaemia
in pregnancy: reasons and evaluation. J Obstet Gynecol 1999;
suppl:S23-7.
9. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother
and infant. Am J Clin Nutr. 2005;81:1218S-1222S.
10. Sanghvi TG, Harvey PW, Wainwright E. Maternal iron-folic acid
supplementation programs: evidence of impact and implementation.
Food Nutr Bull. 2010;31:S100-7.
11. Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of routine iron supplementation with
or without folic acid on anemia during pregnancy. BMC Public
Health. 2011;11:S21.
12. Allen LH. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy
outcome. Am J Clin Nutr. 2000;71:1280S-1284S.
13. Alper BS, Kimber R, Reddy AK. Using ferritin Levels to determine
iron-deficiency anemia in pregnancy. J Fam Pract. 2000;49:829-32.
14. Breymann C. Iron deficiency and anaemia in pregnancy: modern
aspects of diagnosis and therapy. Blood Cells Mol Dis. 2002;29:506-
516.
15. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic
indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem.
2002;48:1066-1076.
16. Carriaga MT, Skikne BS, Finley B, Cutler B, Cook JD. Serum
transferrin receptor for the detection of iron deficiency in pregnancy.
Am J Clin Nutr. 1991;54:1077-1081.
17. Chi IC, Agoestina T, Harbin J. Maternal mortality at twelve teaching
hospitals in Indonesia-an epidemiologic analysis. Int J Gynaecol
Obstet. 1981;19:259-66.
18. Prez-Lpez FR, Chedraui P, Kravitz AS, Salazar-Pousada D,
Hidalgo L. Present problems and controversies concerning pregnant
adolescents. Open Access J Contracept. 2011;2:85-94.
19. Mesquita M, Iramain R, Troche Z. Anemia neonatal dentro de las 24
horas de vida: prevalencia y factores perinatales asociados. Pediatr.
(Asuncin) 2005;32:10-15.
20. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann
Hematol. 2008;87:949-59.
21. Telatar B, Comert S, Vitrinel A, Erginoz E, Akin Y. The effect of
maternal anemia on anthropometric measurements of newborns.
Saudi Med J. 2009;30:409-12.
22. Tamura T, Goldenberg RL, Hou J, Johnston KE, Cliver SP, Ramey
SL, Nelson KG. Cord serum ferritin concentrations and mental
and psychomotor development of children at five years of age. J
Pediatr.2002;140:165-70.
23. Walter T, De Andraca I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency
anemia: adverse effects on Infant psychomotor development.
Pediatrics. 1989;84:7-17.
24. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal
relation between iron deficiency during development and deficits
in cognitive or behavioral function Am J Clin Nutr. 2007;85:931-
945.
25. Xiong X, Buekens P, Alexander S, Demianczuk N, Wollast E.
Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis. Am
J Perinatol. 2000;17:137-46.
26. Tamayo E, Falcones S, Chedraui P, Prez-Lpez FR. Prevalencia
de anemia y aspectos hematimtricos en gestantes de alto riesgo
obsttrico en labor de parto. An no publicado 2011.
27. Barragn M, Hidalgo LA, Chedraui PA. Serum levels of vitamin
B12 and folic acid in patients with preterm labour. Int J Gynaecol
Obstet. 2003;83:S:114.
28. Schwager G, Guerrero C, Hidalgo L, Chedraui P. Factores de riesgo
de parto pretrmino espontneo. Revista Mdica de Nuestros
Hospitales 2008;13:89.
29. Barragn M, Hidalgo L, Chedraui P. Aspectos hematimtricos y
del metabolismo del hierro vinculados a la anemia en gestantes
complicadas con amenaza de parto pretrmino. Revista del
AWGLA 2005;1:24-32.
30. Chedraui P, Hidalgo L, Medina M, Vivar C. Prediction of outcome
after successful treatment of an episode of threatened preterm labor.
J Perinat Med. 2007;35:S133.
Anemia revista | 47