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Declarao de Responsabilidade

Porto Alegre, ___ de ____________ de _______.

Eu, _______________________________________________, com registro no


CAU/CREA n _____________, responsvel tcnico pelo PPCI do imvel sito na
Rua/Av _______________________________________________ n ________, sob
protocolo do Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio PPCI ou cdigo de
identificao n _________________________, DECLARO para os devidos fins, que a
referida edificao est adequada, nos termos da Lei Complementar Estadual n
14.376/13, alterada pela Lei Complementar n 14.924/16, regulamentada pelo Decreto
Estadual n 53.280/2016, que estabelece, em resumo, as normas sobre Segurana,
Preveno e Proteo contra Incndios nas edificaes e reas de risco de incndio
no Estado do Rio Grande do Sul e d outras providncias, para abrigar a (s)
atividade* (s) de
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______ e que a (s) mesma (s) (so) de (Baixo/Mdio) risco, em conformidade com a
Tabela 3.1 do Anexo nico do Decreto Estadual n. 53.280/2016.
Esta declarao no substitui qualquer tipo autorizao, licena, alvar ou
outro documento exigidos na forma da lei. Estou ciente que a prestao de falsas
informaes acarretar aplicao das penalidades legais cabveis, inclusive
comunicao ao respectivo conselho de classe.

_____________________________
Assinatura
Registro (CAU/CREA)

Anexar:

Cpia da ART/RRT com cpia do pagamento

Cpia da carteira profissional.

*OBS: ESTE DOCUMENTO NO SER ACEITO EM CASO DE RASURA OU


QUALQUER ALTERAO DE SEU CONTEDO. AS ATIVIDADES DEVERO SER
PREENCHIDAS POR EXTENSO(NO INFORMAR CDIGOS).