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MINISTERIO DE SALUD HIS-DIS

PARTE DIARIO DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE REHABILITACION


Institucin: Mes Dpto Prov. Dist Establ.
Mdico y Cdigo Ao

N Se Edad Distrito de Grado Cond. Diagnstico CIE Tipo D iscapacidad Tiempo Discp
Dia Hist.Clnica Apellidos y Nombres xo Ao Mes Da procedencia Instruc E S Referencia Descripcin Cdigo Dx Ac/Dao Cdigo Grav. Ao Mes Da Alta Prod

1 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

2 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

3 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

4 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

5 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

6 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

7 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiolg.: P D R

Grado de Instruccin (*) Referencia Tipo de Ac/Dao Alta Productividad


0. Sin instruccin 7. Superior Tcn.Completa IP = Iniciativa Propia 1. Enfermedad Profesional 0. An no esta en condicin de Alta 0. No corresponde
1. Educacin Inicial 8. Superior Tcn.Incompleta marcar con un aspa "X" 2. Accidente de Trabajo 1. Sin discapacidad Trabajo: Estudia
2. Primaria Completa 9. Superior Univ.Completa Colocar en la casilla 3. Ninguna de las anteriores 2. Independiente 1. No puede trabajar 4. Escolaridad Bsica Regular
3. Primaria Incompleta 10. Superior Univ.Incompleta de "(*)Obs:" el Servicio o 3. Con discapacidad, pero autosuficiente 2. Puede trabajar 5. Colegio Especial (incluye talleres)
4. Educacin Especial 11. Sin informacin establecimiento de donde 4. Dependiente de otra persona 3. Trabaja 6. Estudios Superiores
5. Secundaria Completa 12. No corresponde proviene o fue derivado 7. No Estudia
6. Secundaria Incompleta (menores de 3 aos) T.S.T.D.D.: Tiempo sin Trabajar despues de Discapacidad Nota: Escribir con letra Imprenta y Legible