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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 20-801-A-10

E 20-801-A-10

Fisiologa de la deglucin
D Robert
A Giovanni
M Zanaret
Resumen. La deglucin comprende el conjunto de mecanismos que permite el transporte de
los alimentos de la cavidad bucal hacia el estmago. La rapidez y la eficacia de este fenmeno
motor en el sujeto sano la convierte casi en imperceptible. La disfagia, sensacin de anclaje o
de bloqueo alimentario, puede ser la manifestacin de una anomala morfolgica o funcional
en las vas digestivas. Los mdicos ORL se enfrentan a problemas de diagnstico y tratamiento
de las disfagias altas, donde la molestia descrita por el paciente se sita a nivel farngeo.
El cruce de las vas respiratorias y digestivas en la hipofaringe impone una coordinacin estre-
cha entre los mecanismos de cierre de las vas respiratorias y la propulsin del bolo alimenticio
hacia el esfago. Las aspiraciones, es decir la penetracin de partculas alimentarias, lquidas o
slidas, en la trquea, se traducen generalmente por episodios de tos durante la ingesta o por
sus consecuencias pulmonares, las neumonas por aspiracin.
Estas alteraciones de la deglucin, una vez excluida la patologa neoplsica o infecciosa, pueden
observarse en pacientes que padecen patologas neurolgicas, en los sujetos ancianos y en
pacientes hospitalizados en el rea de cuidados intensivos. Por otra parte, el postoperatorio de
los cnceres de la cavidad bucal, faringe y laringe se caracteriza por una desorganizacin tem-
poral de los mecanismos de la deglucin y luego por una reorganizacin gracias a los mecanis-
mos compensatorios. Por ltimo, la ciruga funcional de la deglucin est en plena expansin.
Por tanto, se necesita un conocimiento de la fisiologa normal y patolgica de la deglucin.
El anlisis de los mecanismos de la deglucin es relativamente difcil, debido al nmero impor-
tante de estructuras musculares que intervienen en un perodo muy corto: en 1 segundo, como
media, se contraen 31 msculos de forma coordinada durante el tiempo bucofarngeo. La com-
prensin de estos mecanismos se ha beneficiado en estos ltimos aos de la experimentacin
animal y se han desarrollado numerosos medios complementarios de exploracin de la deglu-
cin en el hombre.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Desarrollo de la deglucin que los mdicos ORL se enfrentan esencialmente a las dis-
funciones de la bifurcacin aerodigestiva, ya sean de origen
en el adulto quirrgico o neurolgico. Esta distincin es, sobre todo,
Clsicamente se describen tres tiempos en el desarrollo de la pedaggica pues el tiempo bucal y el farngeo estn imbri-
deglucin, el tiempo bucal, el tiempo farngeo y el tiempo cados y estrechamente coordinados.
esofgico. El tiempo farngeo ser el que ms se detalle, ya
DIFERENTES TIEMPOS DE LA DEGLUCIN

Tiempo bucal
Tiempo preparatorio bucal
El tiempo preparatorio bucal no forma parte del acto de la
deglucin propiamente dicho, pero numerosos autores coin-
Danile Robert : Praticien hospitalier.
Antoine Giovanni : Praticien hospitalier.
ciden en incluirlo [33, 43, 89]. En efecto, la preparacin del bolo
Michel Zanaret : Praticien universitaire, praticien hospitalier. alimenticio y su propulsin desde la cavidad bucal hacia la
Fdration ORL des secteurs Centre et Sud, centre hospitalo-universitaire Timone, boulevard Jean-
Moulin, 13385 Marseille cedex 5. faringe son acciones estrechamente coordinadas. El tiempo
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preparatorio estriba en la prensin, la masticacin y la insa- matizndose hasta que queda sometida para siempre a un
livacin de los alimentos, que conduce a la formacin de un control voluntario.
bolo homogneo. El placer del acto de nutricin est esencialmente relaciona-
La prensin de los alimentos precisa la abertura de la cavi- do con este tiempo; la masticacin y la salivacin son nece-
dad bucal y del esfnter labial. sarias para la utilizacin de los receptores gustativos y olfa-
Los msculos depresores de la mandbula son los msculos torios [89].
suprahioideos: genihioideos, vientre anterior de los digs-
tricos, milohioideos. stos actan sinrgicamente con los
msculos infrahioideos (esternocleidohiodeo, esternohioi-
Tiempo bucal propiamente dicho (fig. 1)
deo, omohioideo), que estabilizan el hueso hioides en posi- Corresponde a la propulsin de delante hacia atrs del bolo
cin baja [6]. alimenticio desde la cavidad bucal hacia la faringe.
La abertura de los labios se efecta gracias a la contraccin El bolo alimenticio preparado durante la fase precedente se
de los msculos peribucales (caninos, cigomticos, elevado- rene sobre el dorso de la lengua. sta se ahueca por la
res para la parte superior triangular de los labios, y cuadra- mitad en su parte anterior, formando as un surco [42]. La
do del mentn para la parte inferior) [46]. mandbula se mantiene en oclusin por la contraccin de los
Una vez introducidos los alimentos en la cavidad bucal, es msculos masticatorios y sirve de punto fijo para la contrac-
necesario que sta se cierre para contenerlos en su interior. cin de los suprahioideos, que se convierten en elevadores
Por delante, la contraccin del orbicular de los labios rea- de la laringe. La actividad de los msculos suprahioideos
liza un esfnter bucal anterior. Por detrs, el velo descien- durante la deglucin es la primera seal recogida en electro-
de por la contraccin del palatogloso contra la cpula lin- miografa [31, 45, 130, 144]. El pex lingual toma inicialmente apoyo
gual. Desempeando un papel de esfnter posterior, se sobre los incisivos centrales superiores, a la altura de la cres-
opone al paso prematuro de los alimentos hacia la faringe ta alveolar, gracias a la contraccin de los msculos genio-
y la cavidad bucal de las vas respiratorias superiores [35]. glosos (fase alveolar anterior [100]), y los dos tercios anteriores
La respiracin no se interrumpe durante la fase preparato- de la lengua se elevan, adhiriendo el bolo alimenticio contra
ria bucal. la bveda palatina. Esta elevacin se debe a la contraccin de
La masticacin implica movimientos rtmicos de la mandbu- los msculos del piso bucal (fase medio palatina) [100]. Los
la, asociados a movimientos de lengua, labios y mejillas. Los movimientos de la lengua se desarrollan de delante hacia
movimientos de la mandbula son realizados en los tres pla- atrs de forma peristltica [42]. Se deben a una contraccin
nos de espacio por la accin de varios grupos de msculos: sinrgica de los msculos extrnsecos e intrnsecos. El estilo-
gloso, el palatogloso y el faringogloso tiran de la masa lin-
los msculos depresores de la mandbula (los suprahioi- gual hacia atrs. Los msculos longitudinales acortan la len-
deos) que son tambin retropulsores; gua, mientras que los transversales la alargan [46].
los msculos elevadores que son: Los estudios radiolgicos han mostrado que la ascensin del
el msculo temporal, que es tambin retropulsor; hueso hioides comienza durante la fase oral [42, 48], lo que con-
el msculo masetero, que se contrae sinrgicamente firma los datos registrados en electromiografa sobre los
con el msculo pterigoideo interno, que es tambin ligera- msculos suprahioideos. Su actividad precede o es simult-
mente de diduccin; nea a la actividad del geniogloso [63, 144].
la contraccin unilateral del pterigoideo externo tiene un Los movimientos respiratorios estn inhibidos desde esta
efecto de diduccin; la contraccin bilateral tiene un efecto fase [97].
propulsor. Al trmino de esta fase extremadamente rpida (0,3-0,4 se-
La masticacin est constituida por el encadenamiento de gundos) (fig. 2), el velo se eleva contra la pared farngea,
varios ciclos masticatorios; un ciclo masticatorio correspon- abriendo el esfnter bucal posterior. Simultneamente, la
de al movimiento efectuado por el punto incisivo inferior [9]. base de la lengua forma un plano inclinado hacia abajo y
El punto incisivo describe una elipse a partir de la posicin hacia atrs (contraccin del msculo hiogloso), lo que
que corresponde a la oclusin centrada. Estos ciclos mastica- aumenta el tamao del embudo farngeo [153]. El paso del bolo
torios se efectan en la mayora de los adultos alternativa- alimenticio por el istmo de las fauces marca el trmino del
mente a derecha y a izquierda, hasta la formacin completa tiempo bucal. Si el bolo es demasiado importante, solamen-
del bolo alimenticio [62]. te una parte pasar a la faringe, y la otra ser retenida en la
El papel de la lengua durante este tiempo preparatorio es el cavidad bucal, durante el tiempo farngeo, mediante la con-
de situar los alimentos entre las superficies oclusivas. El traccin del esfnter bucal posterior.
msculo buccinador tiene lateralmente una accin antago- El tiempo bucal est sometido a control voluntario. En tanto
nista de la lengua; su contraccin permite traer hacia el inte- que el bolo no haya superado el plano de los pilares anterio-
rior de la cavidad bucal los alimentos colocados en el vest- res de la amgdala, puede ser retenido en el interior de la
bulo despus de haber sido triturados entre las superficies cavidad bucal.
oclusivas.
La insalivacin del bolo alimenticio se efecta durante la mas- Tiempo farngeo
ticacin. El flujo medio salival, que es de 0,3-0,5 ml/min,
puede alcanzar los 6 ml/min durante la deglucin [147]. La Corresponde al conjunto de eventos que se desarrollan entre
insalivacin de los alimentos tiene un papel digestivo (secre- el paso del istmo de las fauces hasta el paso del esfnter eso-
cin de la amilasa de origen parotdeo). Desde un punto de fgico superior (EES). Es un tiempo esencial en el desarrollo
vista mecnico, lubrica y asegura la cohesin del bolo ali- de la deglucin; la accin de los diferentes msculos que ase-
menticio, lo que favorece su propulsin hacia el esfago. guran el franqueo de la encrucijada aerodigestiva por el bolo
Este tiempo preparatorio bucal es de duracin variable, que debe estar perfectamente coordinada. Durante este tiempo
depende de la consistencia y del estado de hidratacin del farngeo tienen lugar cuatro sucesos:
alimento. la oclusin del esfnter velofarngeo;
Los movimientos necesarios para la realizacin de este tiem- la oclusin del esfnter larngeo;
po son movimientos prxicos. Su realizacin exige un apren- la propulsin del bolo a travs de la faringe;
dizaje durante la primera infancia, que poco a poco va auto- la abertura del esfnter superior del esfago.

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A B C D

E F G H

1 A. Tiempo bucal: El bolo alimenticio est retenido por detrs por el velo D. La epiglotis est completamente evertida, las vas respiratorias cerradas,
contrado sobre la base de la lengua. el esfnter superior del esfago abierto y el hueso hioides en su punto ms
B. El bolo alimenticio pasa a la orofaringe, el velo est elevado. alto.
C. El bolo entra en la hipofaringe, la epiglotis est en posicin horizontal. E y F. Fin del peristaltismo farngeo.
G y H. Retorno a la posicin de reposo, con la epiglotis vertical [111].

Estas fases estn en realidad estrechamente imbricadas y son Oclusin del esfnter larngeo
interdependientes [76].
La oclusin completa de la laringe se realiza antes de la aber-
tura del esfnter superior del esfago, aproximadamente
Oclusin del esfnter velofarngeo 1/100 de segundo antes [42, 94].
Comienza en realidad durante el tiempo bucal y termina El cierre de tres sistemas de vlvulas se efecta de abajo a
durante la fase farngea (fig. 2). arriba [93, 129].
Tiene por objetivo aislar la orofaringe de la rinofaringe y, as, El plano cordal est cerrado gracias a los msculos aducto-
evitar el reflujo nasal de los alimentos. La elevacin del velo res (tiroaritenoideos inferiores y medios, cricoaritenoideos
se hace gracias a la contraccin simultnea de los periestafi- laterales por delante e interaritenoideos por detrs).
linos internos y de los faringoestafilinos cuya fuerza resul- Las bandas ventriculares se cierran por la contraccin de
tante se dirige hacia arriba y hacia atrs. El zigos de la fibras superiores y externas del msculo tiroaritenoideo.
vula completa la estanqueidad de la vlvula velar [98]. Los aritenoides basculan hacia delante, por la contraccin de
No obstante, un segundo mecanismo asegura la oclusin de los msculos tiroaritenoideos contra la epiglotis que se pro-
este esfnter [136]: la aproximacin de las paredes farngeas yecta hacia atrs.
laterales hacia la lnea media debido a la contraccin de los La laringe se acorta en acorden con un borramiento de
msculos constrictores superiores. La actividad electromio- los ventrculos [51].
grfica de estos ltimos est sincronizada con la de los farin- La basculacin de la epiglotis hacia atrs sobre el plano gl-
goestafilinos [45]; se contraen de forma sinrgica. Para Chan- tico se efecta en dos tiempos [49]:
cholle [24], el faringoestafilino es una expansin del constric- la elevacin del hueso hioides, gracias a la contraccin de
tor superior. El mecanismo de la oclusin velofarngea est, los msculos suprahioideos relevada por la contraccin de
pues, imbricado con la iniciacin del peristaltismo farngeo. los msculos tirohioideos, que conduce a la basculacin de
El esfnter faringonasal permanece contrado durante apro- la epiglotis hacia la posicin horizontal;
ximadamente 0,4 segundos (fig. 2), y a continuacin el velo la contraccin de los haces aritenoepiglticos del mscu-
desciende contra la lengua y cierra el esfnter bucal poste- lo interaritenoideo provoca la eversin completa de la cima
rior; se opone as al reflujo de los alimentos de la faringe de la epiglotis sobre los aritenoides basculados hacia delan-
hacia la cavidad bucal. te. El retroceso de la base de la lengua que comprime el com-

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la accin de los msculos constrictores se desarrolla, an


Laringe ah, sinrgicamente con otros msculos; el msculo faringo-
gloso es una expansin del constrictor superior, formando el
EES bucle medio de Chancholle; el msculo hiogloso prolonga la
insercin hioidea del constrictor medio.
1 ml Velo
La aspiracin del bolo alimenticio se crea por un mecanismo
Lengua de depresin en la hipofaringe, debido al movimiento ante-
rosuperior de la faringolaringe. Este movimiento se realiza
Faringe
gracias a la contraccin de varios grupos musculares:
Faringe los msculos suprahioideos (milohioideo, genohioideo,
vientre anterior del digstrico) usando como punto de apoyo
Lengua
la mandbula estabilizada por la contraccin de los msculos
Velo masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo interno) que
20ml elevan el hueso hioides hacia arriba y hacia delante;
EES la contraccin del tirohioideo, acompaada de la relaja-
Laringe cin del esternotiroideo y del esternocleidohiodeo, releva la
accin de los suprahioideos para elevar hacia delante el apa-
rato faringolarngeo.
-1.0 -0.5 0
Tiempo (s) El movimiento anterosuperior de la faringolaringe provoca,
Cierre del esfnter larngeo
pues, una depresin en la luz farngea que es detectada mano-
Abertura del esfnter superior del esfago mtricamente bajo la forma de una onda de presin negativa
Cierre del esfnger velofarngeo a la altura de la hipofaringe. Esta depresin parece desempe-
Fase de carga
Empuje de la lengua
ar un papel de bomba aspirante del bolo alimenticio [23].
Peristaltismo farngeo

2 Desarrollo de la deglucin por bolos de 1 ml y de 20 ml. El tiempo 0 corres- Abertura del esfnter esofgico superior (EES)
ponde a la reabertura del esfnter superior del esfago. Los otros eventos se El EES corresponde a la zona de unin faringo-esofgica,
proporcionan en valores negativos. La reconfiguracin de la faringe que se denominada tambin boca del esfago o boca de Killian. Se
destina a la funcin de la deglucin es ms precoz para un bolo de 20 ml que
para uno de 1 ml. Los mecanismos y el encadenamiento de las diferentes fases
proyecta bajo la columna de aire farngea, frente al cuerpo de
permanece marcadamente constante [76]. la sexta y sptima vrtebras cervicales. Es un esfnter mus-
EES: esfnter esofgico superior. cular estriado cuyo funcionamiento ha sido particularmente
estudiado en manometra. No obstante, algunas incertidum-
bres ligadas a las limitaciones de este mtodo hacen que,
actualmente, sea an difcil de establecer una corresponden-
partimento hiotiroepigltico contribuye igualmente [93]. El cia precisa entre el esfnter anatmico y el manomtrico. ste
bolo alimenticio acenta esta basculacin posterior. posee un tono de reposo elevado (20 a 40 mm Hg), que se
La elevacin de la faringolaringe, gracias a la contraccin ejerce sobre una altura aproximada de 4 cm. La actividad de
de los msculos suprahioideos, bajo la base de la lengua las fibras oblicuas y ascendentes del constrictor inferior, del
que ha retrocedido es tambin un factor protector esencial msculo cricofarngeo y de las fibras estriadas de los 2 pri-
de las vas respiratorias [115]. El desplazamiento vertical del meros centmetros del esfago cervical participan en la
hueso hioides es, en promedio, de 20 mm para un bolo de gnesis de esta zona de hiperpresin [39, 74]. Fuera de la deglu-
5 ml en el adulto [92]. cin, el EES permanece cerrado con el fin de evitar la entra-
da del aire en el esfago durante la inspiracin, oponindo-
Mecanismos de propulsin farngea se tambin al reflujo gastroesofgico. Durante el sueo, exis-
te una disminucin del tono de reposo del esfnter de apro-
Cuando el bolo alimenticio se introduce desde la cavidad ximadamente 10 mm de Hg [73]. Un acontecimiento estresan-
bucal a la orofaringe, se van a ejercer tres tipos de fuerzas te aumenta la presin en el EES [29]. No parece modificarse
sobre el mismo: por la presencia de un reflujo gastroesofgico [40, 73]. El cierre
el retroceso de la base del lengua se hace gracias a la con- del esfnter no depende exclusivamente del tono vagal sino
traccin de los msculos estiloglosos y palatoglosos [55], a tra- tambin de su localizacin anatmica: en reposo, la boca eso-
vs de un verdadero golpe de pistn lingual [42]. La fase de fgica est adherida entre el raquis cervical y la cara poste-
compresin posterior [100] pertenece al tiempo farngeo de rior de la lmina cricoidea.
la deglucin. Coincide con el principio de la onda peristlti- Los movimientos del EES durante la fase farngea depen-
ca farngea [64]. La epiglotis juega un papel direccional para el den esencialmente de dos mecanismos que se suceden en el
bolo alimenticio, dirigindolo lateralmente hacia los senos tiempo, la relajacin y, posteriormente, la abertura del
piriformes [52];
esfnter [31, 64, 74]:
el peristaltismo farngeo, la progresin del bolo alimenti-
la inhibicin del tono vagal ejercida sobre el msculo cri-
cio en la faringe, se efecta gracias a una onda de peristaltis-
cofarngeo permite la relajacin del esfnter. La ausencia de
mo que se propaga desde la orofaringe a la hipofaringe. Los
constrictores superiores, medios e inferiores se contraen de actividad tnica del EES dura 500 ms [50]. Es simultnea al
forma secuencial. La disposicin concntrica de los constric- inicio de la elevacin larngea y a la onda peristltica farn-
tores conduce a un acortamiento del embudo farngeo. Esta gea [82]. La relajacin del esfnter precede a su abertura en
onda peristltica se propaga muy rpidamente (12 a 25 cm/s). aproximadamente 150 ms [30];
El desplazamiento de la pared farngea posterior es ms mar- la abertura del EES es esencialmente de origen extrnse-
cado en el sentido cefalocaudal que en el anteroposterior, y su co; el EES est adherido en reposo entre dos planos slidos:
amplitud es tanto ms importante cuanto ms se acerca la la lmina cricoidea por delante, y la pared anterior de la
onda peristltica a la unin faringo-esofgica [113]. Adems, el sexta vrtebra cervical, por detrs. La contraccin de los
conjunto de la faringe es atrado hacia arriba por la contrac- msculos suprahioideos relevados por el tirohioideo eleva el
cin del estilofarngeo y del faringoestafilino; cartlago cricoides hacia arriba y hacia delante, liberndole

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del plano vertebral, y abre el EES ya relajado. La elevacin ANTIGUAS TEORAS


de la laringe participa pues en la abertura de la boca esof-
Se han sucedido varias teoras [104].
gica [41]. La abertura mxima del EES se produce cuando el
hueso hioides est en lo ms alto de su trayecto [41, 43]. La dura- Una teora puramente refleja fue elaborada en una primera
poca por Wild en 1846: el acto de deglucin resultara de
cin de la abertura del esfnter es muy breve, de aproxima-
una cascada de reflejos desencadenados poco a poco por la
damente 0,5 segundos.
progresin misma del bolo alimenticio. La iniciacin de la
Despus de su cierre, ste conserva un tono dos o tres veces primera respuesta refleja se desencadenara por la estimula-
ms elevado que su presin de reposo con el fin de evitar un cin de la zona de Wassilieff (cara anterior del velo, base de
reflujo gastroesofgico [39]. La finalizacin del tiempo farn- la lengua, V lingual, vestbulo larngeo, oro e hipofaringe).
geo est marcada por el descenso de la faringolaringe, la rea-
Segn la teora del teclado central, la secuencia motora
bertura del esfnter larngeo y el enderezamiento de la epi-
est, por el contrario, enteramente programada de forma
glotis. Este movimiento de la epiglotis protege de la aspira-
central. Chauveau y Mosso (1876) haban constatado que, en
cin de eventuales residuos alimentarios en las valculas [52]. el perro, la fistulizacin hacia la piel del extremo superior e
El tiempo farngeo es tambin muy rpido (0,5-0,7 segun- inferior del esfago que preserva la inervacin vagal no
dos). impeda la progresin de la onda peristltica.
El conjunto de la fase bucofarngea dura aproximadamente La teora del teclado perifrico se debe a Ranvier. La seccin
1 segundo (fig. 2). de los dos nervios vagos no interrumpe la progresin de la
onda peristltica. El sistema nervioso central no hace ms que
Tiempo esofgico reenviar hacia la periferia la excitacin inicial recibida y los
plexos intramurales del esfago, teclados perifricos, reparten
Asegura la transferencia de los alimentos del EES hasta el esta excitacin a los diferentes segmentos del esfago.
cardias gracias a una onda peristltica que recorre el esfago
de arriba a abajo (peristaltismo primario). La musculatura
esofgica est repartida en dos capas, longitudinal externa y
TEORAS ACTUALES DE LA DEGLUCIN
circular interna. Est constituida, en los primeros centme-
tros del esfago, por fibras estriadas que poco a poco son Descansan sobre el descubrimiento de la existencia de un
reemplazadas completamente por fibras lisas hacia la mitad centro nervioso romboenceflico (protuberancia anular y
inferior del esfago. bulbo raqudeo) denominado centro deglutor que recibe
La onda peristltica hace intervenir las dos capas muscula- informaciones perifricas procedentes de las zonas inerva-
res. La contraccin de las fibras longitudinales atrae la por- das por los pares craneales IX y X, enviando rdenes a los
cin distal de un segmento esofgico al encuentro del bolo diferentes msculos implicados en la deglucin [18, 19, 45] e
alimenticio. Las fibras circulares se relajan por debajo del informaciones de origen central [17]. Este centro deglutor ela-
bolo y se contraen por encima. El peristaltismo esofgico es bora un verdadero programa de los diferentes sucesos que
ms lento que el farngeo: la velocidad de la onda esofgica componen la deglucin [68]. Este programa de la deglucin
es de 3 cm/s en el esfago proximal y hasta de 5 cm/s en el puede ser desencadenado de forma refleja, gracias a las
tercio inferior. El peristaltismo esofgico puede ser desenca- informaciones sensitivas procedentes de las zonas inervadas
denado independientemente del peristaltismo farngeo: la por los pares craneales IX o X (deglucin involuntaria).
distensin de las paredes esofgicas provoca un peristaltis- Puede ser, asimismo, puesto en marcha gracias a las rdenes
mo llamado secundario, al margen de la deglucin. dadas por los centros superiores (deglucin voluntaria bajo
Contrariamente al tiempo farngeo, la gravedad desempea control cortical).
un papel en la transferencia del bolo alimenticio hacia el es-
fago. Los lquidos pueden alcanzar el cardias varios segun- Deglucin refleja
dos antes que la onda peristltica [57]. Las contracturas esof-
Estmulos que desencadenan la deglucin
gicas son ms amplias en el sujeto acostado que en el que
est de pie [101]. Adems de la gravedad, un segundo factor Parecen ser diferentes segn la zona donde se apliquen. El
provoca la propulsin de los alimentos en el esfago torci- agua parece ser el estmulo ms eficaz a la altura del vestbu-
co. Durante la inspiracin, se crea una depresin intralumi- lo larngeo y del plano gltico [133]. Los receptores sensibles al
nal que atrae el bolo alimenticio hacia abajo [126]. agua estn concentrados sobre la mucosa interaritenoidea [116].
La duracin del tiempo esofgico es muy superior a los dos La deglucin desencadenada por la estimulacin de las
precedentes; 2 segundos para los lquidos, y de 7 a 9 segun- regiones inervadas por el nervio larngeo superior parece
dos para los slidos [100, 126]. preservar las vas areas de la aspiracin de saliva o de secre-
ciones mucosas [146]. Los estmulos mecnicos parecen ser, en
cambio, los ms eficaces a nivel de la orofaringe. Los pilares
anteriores de la amgdala son zonas ms reflexgenas que
Control neurolgico de la deglucin los pilares posteriores, la pared posterior de la faringe o la
base del lengua [100]. Sustancias spidas como la sacarosa, el
Las diferentes secuencias motoras que componen el acto de etanol, la quinina o el cido actico facilitan el desencadena-
deglucin se encadenan de forma extremadamente precisa. miento cuando se aplican en la cavidad bucal o la faringe [133].
Ese encadenamiento necesita una coordinacin compleja de No obstante, los estmulos que provocan la deglucin pue-
la accin de los diferentes msculos de la cavidad bucal, la den desencadenar otros tipos de reflejos, de nusea o tusge-
faringe, la laringe y el esfago. Los mecanismos nerviosos nos, segn la intensidad del estmulo [43].
ordenan y controlan la deglucin; la localizacin y la organi- Los receptores sensitivos implicados en el desencadena-
zacin de las estructuras nerviosas centrales implicadas no miento de la deglucin farngea parecen ser terminaciones
estn an perfectamente claras. Los conocimientos en este libres superficiales. Son receptores de adaptacin lenta, sen-
terreno proceden en su mayor parte de las observaciones sibles a las presiones ligeras [123].
radiolgicas y electromiogrficas en el hombre. Proceden En el esfago, la deglucin puede desecandenarse an a
asimismo de los datos proporcionados por la experimenta- partir de estmulos mecnicos (distensin) aplicados en la
cin animal pero stos no son siempre extrapolables. parte proximal del esfago [65]. A partir del tercio medio del

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esfago, la distensin provoca un peristaltismo secundario. la raz anterior de C1, inervan los msculos de la lengua. Las
Los receptores mecnicos estn localizados en la muscular races anteriores C2 y C3 del plexo cervical se anastomosan
esofgica [123]. al XII para inervar los msculos infrahioideos.

Nivel integrador
Vas aferentes
Est constituido por una red de interneuronas responsable
Las fibras sensitivas procedentes las zonas reflexgenas por de la programacin de la orden motora [66, 67]. Se localiza en el
la deglucin estn contenidas en los pares craneales IX y X. bulbo raqudeo. Las interneuronas se agrupan en dos ac-
Solamente el estmulo del nervio larngeo superior es siem- mulos, uno dorsal situado en el ncleo solitario y en la sus-
pre capaz de desencadenar la deglucin en la mayora de los tancia reticulada subyacente y uno ventral situado alrededor
mamferos [44]. Existen experimentos que han demostrado del ncleo ambiguo.
que, en el carnero descerebelado, el estmulo del glosofarn- Las interneuronas del acmulo dorsal reciben las informa-
geo no desencadena inmediatamente una deglucin. El est- ciones sensitivas procedentes de las zonas reflexgenas peri-
mulo de la rama maxilar superior del trigmino es ineficaz y fricas y las rdenes provenientes del crtex cerebral: stas
puede incluso inhibir el reflejo de la deglucin desencadena- elaboran el programa de la deglucin; las interneuronas del
do por el estmulo del nervio larngeo superior [27]. acmulo ventral distribuyen este programa a los diferentes
En el hombre, parece que el estmulo de las zonas inervadas ndulos motores.
por el nervio glosofarngeo tiene un papel facilitador en el El concepto de programa central de la deglucin implica que
desarrollo de la deglucin [135]. No obstante, el nervio larngeo los diferentes ciclos motores se suceden siempre en el mismo
superior, como en las otras especies, desempea un papel orden una vez que han sido iniciados, sin el auxilio de la rea-
preponderante en el reflejo de proteccin de las vas respira- ferenciacin. Las aferencias perifricas, no obstante, modu-
torias superiores [149]. Su preservacin en la ciruga larngea es lan continuamente este programa para adaptar la deglucin
capital. a las caractersticas del bolo alimenticio [67, 68, 123]. La motrici-
Las informaciones vehiculadas por el V3 modulan la res- dad de la muscular lisa esofgica depende tambin del pro-
puesta refleja. Los receptores mecnicos situados en la cavi- gramador central a travs de las informaciones vagales. La
dad bucal y en la articulacin temporomandibular aportan programacin central a nivel esofgico se superpone a la
informaciones sobre la textura y el volumen de los alimen- programacin perifrica dependiente de los plexos nervio-
tos; algunas respuestas motoras van a ser modificadas en su sos intramurales [123].
duracin o en su amplitud en funcin de las mismas. Las
informaciones procedentes de las zonas inervadas por los Deglucin voluntaria
pares craneales IX y X convergen hacia los centros de la
deglucin por el haz solitario. Las informaciones registradas La zona cortical eficaz para desencadenar la deglucin se
por los receptores de la cavidad bucal son vehiculadas por la sita en la parte inferior de la corteza frontal ascendente (cr-
raz descendente del trigmino. tex frontoorbitario) [148]. En el carnero anestesiado, el reflejo de
la deglucin persiste despus de seccionar las vas aferentes
bulbares durante el estmulo de esta zona. Las fibras proce-
Centros de la deglucin y vas eferentes
dentes de esta zona utilizan las vas geniculadas, atravesan-
Estn situados a nivel del romboencfalo. Su organizacin do primero la cpsula interna y luego la regin subtalmica.
funcional puede repartirse en tres niveles [123]. Los impulsos corticales se proyectan sobre las interneuronas
del acmulo dorsal bulbar, a nivel del ncleo solitario. Las
Nivel sensitivo o aferente vas corticobulbares son esencialmente directas [16]. Esta rea
El ncleo solitario se sita por debajo del suelo del IV cortical es sensitivo-motora y recibe las informaciones proce-
ventrculo, en la parte media del bulbo raqudeo. Recibe las dentes de la regin bucofarngea y larngea por medio de una
fibras del IX y del X, y tambin las fibras gustativas vehicu- va ascendente haciendo escala en el puente y en el tlamo [67].
ladas por el VII bis y algunas fibras del V. Existen, por tanto, adems de un circuito reflejo corto que
El ncleo gelatinoso de Rolando, en la parte inferior del pasa por el bulbo, un circuito largo que pasa por el crtex
bulbo, recibe la mayora de las fibras sensitivas del V. frontoorbitario y cuyo papel sera asegurar la regulacin de la
deglucin segn las informaciones perifricas [157]. La posibili-
Nivel motor dad de utilizar esta orden cortical es importante en rehabili-
tacin funcional para compensar voluntariamente los dficit
Contiene los cuerpos celulares de las motoneuronas que nerviosos o musculares [56, 69].
entran en accin durante la deglucin.
En el hombre, la supresin de esta orden cortical perturba el
El ncleo motor del trigmino, o ncleo masticador, se tiempo preparatorio bucal (masticacin, propulsin del bolo
localiza en la parte media de la protuberancia anular. Dirige alimenticio hacia la faringe) pero no elimina el reflejo de la
la motricidad de los msculos temporal, pterigoideos inter- deglucin. Los impulsos corticales parecen, no obstante,
no y externo, masetero, milohioideo, vientre anterior del tener un efecto facilitador sobre la deglucin refleja. Las lesio-
digstrico y periestafilino externo. nes corticales incluso unilaterales (lesiones de la parte lateral
El ncleo motor del facial se sita en la parte inferior de la de la circunvolucin precentral y de la parte posterior de la
protuberancia anular. Inerva los msculos cutneos de la cara circunvolucin frontal inferior) pueden provocar un retraso
y cuello, el estilohioideo y el vientre posterior del msculo en el desencadenamiento del reflejo de la deglucin [10, 12, 99].
digstrico. Inversamente, la orden bulbar no puede ser ejercida si se ha
El ncleo ambiguo ocupa toda la altura del bulbo. Su alcanzado el umbral de exitabilidad de los centros bulbares:
parte ventral posee una organizacin somatotrpica [44]. La en efecto, es difcil deglutir en ausencia de saliva o cuando se
parte craneal dirige la inervacin del esfago y de la velofa- ha practicado una anestesia de la cavidad bucal o de la oro-
ringe (fibras motoras del IX y del X), la parte caudal, la larin- faringe [16, 96].
ge (XI bulbar). El ncleo dorsal contiene los cuerpos celula- Los impulsos subcorticales procedentes de la amgdala y del
res de las neuronas preganglionares destinados a la parte hipotlamo lateral facilitan tambin el desencadenamiento
muscular lisa del esfago. reflejo de la deglucin por efectos dopaminrgicos [7, 100]. Las
El ncleo del gran hipogloso se sita en la parte dorsal aspiraciones observadas en los pacientes con Parkinson en-
del bulbo. Las fibras procedentes de este ncleo, as como de contraran as una explicacin.

6
Otorrinolaringologa Fisiologa de la deglucin E 20-801-A-10

COORDINACIN ENTRE LA DEGLUCIN piratorias que facilita la expulsin de los residuos alimenta-
Y OTRAS FUNCIONES rios contenidos en los senos piriformes [137].
La respiracin es prioritaria sobre la deglucin en caso de
Deglucin y otros comportamientos de la ingestin
asfixia. El estmulo del nervio larngeo superior se hace
alimentaria entonces ineficaz para desencadenar una deglucin [45]. La
Durante la deglucin, la masticacin est inhibida en el ani- hipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglucin,
mal pero, tras un perodo de masticacin, el umbral de mientras que la hipercapnia aislada no lo modifica [108].
desencadenamiento de la deglucin disminuye. Los movi-
mientos rtmicos de la mandbula y de la lengua al manipu-
lar el bolo alimenticio poseen un papel facilitador sobre el
desencadenamiento de la deglucin [157]; recprocamente, el
Variables que influyen
estmulo de la rama maxilar superior del trigmino o de la en el desarrollo de la deglucin
zona masticadora cortical en el carnero conduce a una inhi-
bicin de la deglucin [16, 27]. CARACTERSTICAS DEL BOLO ALIMENTICIO
Los diferentes ciclos motores que componen la deglucin se
Interrelaciones entre la deglucin y la respiracin desarrollan en el mismo orden, independientemente de las
La deglucin posee un papel fundamental en la nutricin del caractersticas del bolo alimenticio. No obstante, su duracin
individuo. No obstante, posee tambin un papel protector puede ser modulada por algunas caractersticas del bolo, lo
de las vas respiratorias que se ejerce tanto durante el acto de que tiene una incidencia en rehabilitacin funcional.
la nutricin como fuera de sta; en efecto, los mecanismos
reflejos de la deglucin permiten eliminar las secreciones Efectos del volumen
rinofarngeas, traqueales, la saliva y el contenido de un oca- El retroceso de la lengua contra la pared farngea se desen-
sional reflujo esfago-farngeo. Se produce una deglucin cadena antes y dura ms tiempo cuando aumenta el volu-
por minuto en el sujeto consciente [41]; este ritmo se enlentece men del bolo alimenticio [36, 75]. La elevacin del hueso hioides
durante el sueo. es ms amplia y se produce antes, as como la abertura del
En el animal, y parece que tambin en el hombre, el estmu- EES [30, 36, 41]. La apnea que corresponde al tiempo bucofarn-
lo del nervio larngeo superior es seguido por una apnea y geo es significativamente ms larga cuando el bolo alimenti-
una deglucin completa [110, 117]. La maduracin de este reflejo cio vara de 20 a 100 ml [97]. El tiempo de cierre del esfnter
de deglucin se contina 2 meses despus del nacimiento en larngeo est aumentado, al igual que la duracin de la aber-
el cachorro, cuando se ha completado la mielinizacin de los tura del esfnter superior del esfago [64, 75, 87] y la duracin
nervios larngeos [125]. En el nio prematuro, el estmulo de las total del tiempo bucofarngeo (fig. 2). Esta influencia del
zonas reflejas conduce a una frecuencia y duracin de las volumen puede explicar las dificultades de la deglucin sali-
apneas ms importantes que en el nio nacido a trmino, y val, que representa un volumen bajo (1 a 2 ml) en los pacien-
el nmero de degluciones postapneicas es menor [116]. La tes que presentan patologa neurolgica [8].
hiperreflexia de los nios prematuros puede estar ligada a
una inmadurez de los circuitos centrales o a un aumento de
la estimulacin de la mucosa interaritenoidea en decbito Efectos de la viscosidad
dorsal. En efecto, cuando el nio est acostado de espaldas, El aumento de la viscosidad conduce tambin a un aumento
el bajo volumen de los senos piriformes conduce a un des- de la duracin del tiempo de contacto entre la base de la len-
bordamiento de las secreciones rinofarngeas y de la saliva gua y la pared farngea posterior [87] y de la duracin de aber-
hacia la mucosa interaritenoidea, que es la regin ms decli- tura del esfnter superior del esfago [8, 87]. El reflejo de deglu-
ve en ese momento [117]. La depresin, por drogas anestsicas cin se desencadena ms rpidamente [8]. La duracin total del
o coma, del centro deglutor bulbar que ordena el reflejo de tiempo bucofarngeo est aumentada [120]. La estimulacin de
deglucin a partir de informaciones vehiculadas a travs del los receptores que desencadenan la deglucin se prolonga, por
nervio larngeo superior entraa un riesgo de neumopata tanto, durante ms tiempo. Esto tiene una incidencia prctica
de aspiracin al margen de cualquier ingesta alimentaria [106]. sobre el tipo de textura alimentaria propuesta a los pacientes
El cruce de las vas areas y digestivas impone una coordi- que presentan una disfuncin de la bifurcacin aerodigestiva,
nacin estrecha entre la deglucin y la actividad respiratoria. cualquiera que sea su origen: los alimentos lquidos poseen un
Cuando una orden de deglucin parte hacia los efectores tiempo de paso breve sobre las zonas que desencadenan la
perifricos, del centro deglutor bulbar salen impulsos inhibi- deglucin y exponen ms a las aspiraciones de alimentos por
dores sobre los centros respiratorios [65], y en particular se retraso de la puesta en accin del reflejo de deglucin.
inhibe la actividad del nervio frnico [45]. La respiracin se
interrumpe durante el tiempo bucofarngeo de la deglucin
aproximadamente durante un segundo [97]. La inhibicin res- Efectos de la temperatura
piratoria se sigue casi siempre de una espiracin [110, 128, 137]. El En los pacientes disfgicos, la aplicacin de un estmulo glido
reflejo de deglucin puede desencadenarse en cualquier fase sobre los pilares anteriores de la amgdala reduce el umbral de
del ciclo respiratorio. No obstante, el 80 % de las degluciones la deglucin siguiente [81]. La absorcin de 1 ml de lquido hela-
en el sujeto consciente se produce durante la espiracin [97, 106]. do en sujetos moderadamente disfgicos desencadena ms
Una deglucin que coincida con una fase espiratoria prolon- rpidamente el cierre de la laringe que 1 ml de lquido a tem-
ga la duracin de la espiracin, mientras que una deglucin peratura ambiental. En los pacientes no disfgicos y para un
que se produzca durante una fase inspiratoria interrumpe alimento helado, el tiempo farngeo aumenta y la elevacin de
esta fase inspiratoria y es seguida de una espiracin. El volu- la laringe dura ms. Otros parmetros de la deglucin no se
men corriente en el transcurso de un ciclo respiratorio que ven afectados por la variacin de la temperatura [8, 77]. Sin
sigue a una deglucin est aumentado [110]. La organizacin embargo, este efecto facilitador del fro, utilizado en reeduca-
de los ciclos respiratorios se modifica, pues, por la absorcin cin [88], parece cuestionarse en los pacientes con lesiones cere-
de alimentacin, lo que explicara los episodios de desatura- brales en los que el estmulo por el fro no parece mejorar la
cin observados en el transcurso de las comidas en las insu- disfagia [8, 24]. En el gato, la aplicacin de una sonda a 8 C sobre
ficiencias respiratorias [25, 106, 137]. La espiracin que sigue a la los pilares anteriores desencadena el mismo nmero de deglu-
deglucin parece ser un mecanismo protector de las vas res- ciones que una sonda a temperatura ambiental [26].

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E 20-801-A-10 Fisiologa de la deglucin Otorrinolaringologa

PARMETROS VINCULADOS A LA PERSONA y elevadores de la lengua (estiloglosos, palatoglosos) en la


propulsin del bolo alimenticio de la cavidad bucal hacia la
Efectos de la edad faringe. La contraccin de los masticadores permite la instau-
Deglucin del lactante racin de una deglucin con las arcadas dentarias contactan-
do entre s. No obstante, los incisivos superiores e inferiores
El tiempo bucal y el tiempo farngeo son ms complejos en no estn en contacto ms que en el 65 % de los adultos [102]. La
el recin nacido que en el adulto; la conducta de succin persistencia de una posicin baja de la lengua en reposo y de
deglucin constituye el acto nutricional del lactante. Se una deglucin infantil en el nio grande y en el adulto es un
trata de un comportamiento reflejo cuyo centro de mando es factor favorecedor de las dismorfosis maxilofaciales [37].
bulbar y est presente desde la dcima semana de vida
intrauterina [37].
Deglucin del anciano
El tiempo bucal del lactante: la succin se caracteriza por la
creacin de un vaco intrabucal que permite aspirar la leche. Las alteraciones de la deglucin parecen ser ms frecuentes en
La creacin de este vaco se lleva a cabo a travs de varios el anciano que en el resto de la poblacin. stas alcanzaran
mecanismos: del 30 al 40 % de los pacientes ingresados en residencias geri-
la hermeticidad a nivel de los labios se obtiene por la con- tricas [134]. No obstante, parece difcil responsabilizar de todas
traccin fuerte del orbicular y de los msculos de la borla del las alteraciones de la deglucin del anciano slo al envejeci-
mentn; miento patolgico. En efecto, numerosas enfermedades neu-
el istmo bucofarngeo est cerrado gracias a la contrac- rolgicas que aparecen en la vejez inducen modificaciones de
cin del velo sobre el dorso de la lengua; la deglucin (accidentes vasculares cerebrales, sndromes par-
la lengua alterna movimientos de protraccin (genioglo- kinsonianos, neuropatas, enfermedades de la motoneurona),
so) y de retropulsin (hiogloso). La lengua se sita en la cara al igual que cierto nmero de medicamentos prescritos en
inferior del pezn o de la tetina, comprime sta y a conti- geriatra (atropnicos, antagonistas de la dopamina, etc.).
nuacin retrocede y se ahueca en forma de surco [138]; el vaco Existen, sin embargo, modificaciones de la deglucin en el
intrabucal creado por la retropulsin lingual se ve acentua- sujeto de edad, que aparecen generalmente despus de los
do an ms por el descenso de la mandbula (puesta en 70 aos y se agrupan bajo el trmino de presbifagia.
accin de los msculos supra e infrahioideos) [37]. El lquido La duracin del tiempo preparatorio bucal est aumentada
acumulado por varios movimientos de succin rellena un en la mayora de los sujetos ancianos: la edentacin no es la
depsito posterior formado por el velo aplicado sobre la nica responsable; la fuerza masticatoria est disminuida, y
lengua o sobre la epiglotis [78]. El concepto de la posibilidad la masa muscular lingual se reduce en favor del tejido con-
de mamar y de respirar simultneamente es parcialmente juntivo [4, 91, 143]. La produccin de saliva est considerable-
verdadero durante los movimientos de succin; como el mente reducida con respecto al sujeto joven [5, 114].
adulto durante la fase preparatoria bucal, el recin nacido El tiempo bucal ha sido descrito igualmente como aumenta-
puede continuar respirando. do [132]. No obstante, en la mayora de los estudios radiogrfi-
El tiempo farngeo del lactante: sucede, como media, tras cos, el tiempo bucal comprende el retraso de la deglucin,
dos o tres movimientos de succin [79, 152]. Se desencadena gra- que es el tiempo transcurrido entre el momento donde se
cias a la estimulacin de las zonas reflejas por el bolo lctico. solicita al sujeto la deglucin y el instante en que el bolo ali-
El tiempo farngeo incluye, como en el adulto, la oclusin menticio atraviesa el istmo de las fauces. Ahora bien, en el
velofarngea, la oclusin larngea y el peristaltismo farngeo. sujeto de edad, este retraso est considerablemente aumen-
Difiere en algunos puntos: la deglucin, contrariamente a lo tado [38, 150], por aumento del tiempo de reaccin a una orden
que sucede en el adulto, se desarrolla con las arcadas sepa- dada. Un estudio manomtrico reciente [130] ha puesto en evi-
radas (interposicin lingual). El hueso hioides y la laringe dencia que, una vez iniciada la deglucin, la onda de presin
estn ya relativamente altos en el lactante, y su posicin no engendrada por el peristaltismo lingual tiene una amplitud
precisa ser estabilizada por la contraccin de los msculos comparable entre sujetos jvenes y ancianos.
masticatorios. El movimiento vertical del hueso hioides es Existen tambin modificaciones del tiempo farngeo en la
menos importante que en el adulto. Por otra parte, el orbi- vejez. La elevacin de la laringe es menos importante en el
cular de los labios permanece firmemente contrado durante sujeto de edad y comienza, adems, ms tarde [121, 143]. La dura-
el tiempo farngeo en el recin nacido. Por ltimo, los estu- cin del tiempo farngeo ha sido evaluada como ligeramente
dios videofluoroscpicos revelan una onda peristltica farn- ms larga [130, 143] o similar a la de los sujetos jvenes [38]. En cam-
gea ms marcada [78]. bio, la amplitud de la onda de presin debida al peristaltismo
El tiempo esofgico del lactante no parece esencialmente dis- farngeo parece estar aumentada en el sujeto de edad [130, 155].
tinto del del adulto. El ritmo de las degluciones farngeas es Este aumento se interpreta como un mecanismo adaptativo a
muy superior al del adulto. Ellas no desencadenan de inme- la disminucin de la distensibilidad del EES que parece encon-
diato una contraccin esofgica, lo que puede dar en videoflu- trarse en varios estudios manomtricos [130, 132, 55]: el tono basal
roscopia la impresin de un esfago dilatado. Despus de una del esfnter es menos elevado y su relajacin no es nunca com-
serie de degluciones farngeas, la contraccin desencadena una pleta; el gradiente de presin es menos importante en el sujeto
onda peristltica que vaca el esfago de su contenido [79]. de edad [38, 54]. La superficie de abertura mxima del EES es infe-
rior [132]. Los orgenes de las disfunciones del EES en el sujeto de
Evolucin de la conducta de succin-deglucin hacia edad son probablemente mltiples. stos pueden ser de origen
la deglucin del adulto neurolgico (alteraciones de la relajacin del EES, disminucin
Esta evolucin comienza aproximadamente a la edad de 6 de los movimientos de elevacin de la laringe y, por tanto, de
meses y contina hasta los 36 meses [79]. La maduracin del sis- las fuerzas extrnsecas que abren el EES) y/o estructurales
tema nervioso central permite desarrollar el control volunta- (han sido observadas modificaciones histolgicas en pacientes
rio de la fase bucal. Paralelamente, se producen las modifica- que padecen de acalasia del EES y que han mejorado median-
ciones anatmicas: la aparicin de los dientes, el agranda- te miotoma del cricofarngeo) [80]. Estas modificaciones son
miento del tamao de la cavidad bucal y de la faringe permi- esencialmente cualitativas (presencia de una reaccin inflama-
ten diversificar los alimentos. La deglucin se posterioriza toria con fibrosis) y no cuantitativas: el msculo cricofarngeo
con una ausencia de contraccin de los msculos peribucales contiene esencialmente fibras estriadas tipo I, cuyo tamao y
y la participacin ms importante de los msculos retractores nmero no estn afectados por la edad [11].

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Otorrinolaringologa Fisiologa de la deglucin E 20-801-A-10

Debido al defecto de relajacin y a la abertura incompleta pacientes que sufren una parlisis farngea unilateral: la
del EES, las imgenes de estasis en las valculas y en los rotacin de la cabeza hacia el lado paralizado mejora el paso
senos piriformes pueden ser observadas en videorradiosco- del bolo hacia el lado sano. El riesgo de aspiracin de la esta-
pia en el sujeto de edad no disfgico [38]. No obstante, las aspi- sis alimentaria contenida en el seno piriforme del lado lesio-
raciones traqueales son excepcionales y se precisan explora- nado es mnimo [119].
ciones complementarias para eliminar una patologa ORL o El tiempo esofgico se ve tambin influido por la posicin. El
neurolgica subyacente. Si stas se producen, son probable- peristaltismo esofgico se utiliza menos cuando el sujeto est
mente detectadas con menos rapidez; los pacientes ancianos de pie, la gravedad es suficiente para hacer progresar el bolo
de ms de 60 aos poseen un umbral de deteccin de los est- alimenticio, sobre todo para los lquidos. Las contracciones
mulos ejercidos en las zonas inervadas por el nervio larngeo esofgicas son ms amplias en el individuo acostado que en
superior (chorro de aire sobre la pared anterior del seno piri- el individuo de pie [101]. El estudio del peristaltismo esofgico
forme) considerablemente ms elevado que el de los sujetos es generalmente aplicado en decbito.
ms jvenes [2]. El nmero de fibras mielinizadas de pequeo
dimetro que transportan las informaciones sensitivas en el
nervio larngeo superior disminuye con la edad [103].
SITUACIONES ESPECFICAS
El presbiesfago califica las anomalas radiolgicas y
manomtricas relacionadas con la senescencia. Habitual- Efectos medicamentosos sobre el tiempo
mente es asintomtico [59]. Radiolgicamente, el presbiesfa- bucofarngeo de la deglucin
go se traduce por un aspecto dilatado, hipotnico, con un
retraso en el vaciado esofgico. La onda peristltica primaria Efecto de los anestsicos locales
est muy poco marcada en el 50 % de los octogenarios y en La aplicacin de anestsicos locales sobre la mucosa de la
el 80 % de los nonagenarios [95]. cavidad bucal provoca una disminucin del nmero de
Los estudios manomtricos ponen en evidencia en el pres- degluciones, pero sin modificar la duracin del tiempo buco-
biesfago la asociacin de un defecto de relajacin del esfn- farngeo [96]. La instilacin de lidocana en la hipofaringe de
ter inferior del esfago (EEI) [1, 39] y modificaciones del peris- jvenes adultos sanos provoca una clara modificacin del
taltismo, instauracin de contracturas esofgicas no peristl- reflejo de la deglucin que es dependiente de la dosis; una
ticas en el 50 % de sujetos nonagenarios [139] y contracciones aplicacin de 200 mg de lidocana impide toda deglucin
simultneas [59]. La amplitud de las ondas en el tercio inferior entre el quinto y el dcimo minuto, no apareciendo la recu-
del esfago disminuye en los sujetos de ms de 80 aos [1, 60]. peracin completa de la deglucin hasta el vigsimo minuto
Las modificaciones de la motricidad esofgica parecen estar despus de la aplicacin [34]. La duracin del bloqueo del ner-
ligadas a la modificacin de los plexos nerviosos intrnsecos vio larngeo superior es de aproximadamente 90 minutos si
(disminucin del nmero de clulas ganglionares en los ple- el bloqueo se realiza con una inyeccin bilateral de 2 ml de
xos de Auerbach) [47]. lidocana al 2 % [84].

Efectos posturales Medicamentos que intervienen en la produccin de saliva

Las modificaciones posturales han sido muy estudiadas Los atropnicos y los antihistamnicos inducen una xerosto-
estos ltimos aos en relacin con el tratamiento postopera- ma, lo que alarga el tiempo preparatorio bucal.
torio de las cirugas de la faringolaringe y en el terreno de las
patologas neurolgicas. La bsqueda de posturas y de Otros efectos medicamentosos y txicos
movimientos facilitadores de la deglucin ocupa un amplio
espacio en el programa de rehabilitacin funcional, junto con Las sustancias que actan sobre el sistema nervioso cen-
la adaptacin de las texturas alimentarias. tral pueden interferir con la deglucin a travs de varios
La basculacin anterior del mentn conduce a modificacio- mecanismos:
nes entre las estructuras implicadas en la deglucin. La base deprimiendo el nivel de vigilancia: las benzodiacepi-
del lengua y la cara larngea de la epiglotis son reaproxima- nas, la hidroxisina, los antihistamnicos, los neurolpticos,
das a la pared posterior de la faringe, y el dimetro antero- los barbitricos, la fenitona, la carbamazepina y el val-
posterior del plano gltico est disminuido. El desplaza- proato; en el adulto joven sano, una alcoholemia de 1 g/l
miento posterior de las estructuras protectoras de la laringe no modifica el reflejo de deglucin [72];
y la compresin anteroposterior de la vlvula larngea ase- interviniendo directamente sobre los centros bulbares:
guran una mejor proteccin de las vas areas. Las aspiracio- algunas benzodiacepinas (el alprazolam y el diacepam)
nes que se producen durante el tiempo farngeo de la deglu- deprimiran la actividad de estos centros [13], al igual que el
cin por defecto del cierre de la laringe o de la neoglotis (tras protxido de nitrgeno [107, 109];
ciruga parcial del plano gltico, parlisis larngea) disminu- induciendo movimientos anormales: los antagonistas
yen notablemente [131, 154]. de la dopamina, como los neurolpticos y los antiemticos,
La hiperextensin cervical, por el contrario abre las vas comportan fenmenos distnicos y discinticos durante el
areas y cierra el eje digestivo. La contraccin farngea debe tiempo bucofarngeo [13];
ser ms importante para propulsar el bolo alimenticio hacia Las sustancias que intervienen sobre el sistema nervioso
el esfago [22, 69]. En los pacientes que presentan una amiotro- perifrico.
fia de los msculos flexores de la nuca (miopatas, enferme- Los curares deprimen firmemente la actividad electromio-
dades de la motoneurona), la propulsin de los alimentos grfica de los msculos del piso de la boca [61] y entraan una
hacia el esfago se ve mejorada mediante el mantenimiento abertura de la glotis, lo que incrementa el riesgo de aspira-
de la cabeza en posicin neutra (cabeza recta). cin durante la induccin anestsica [84]. La toxina botulnica
La rotacin de 90 de la cabeza sobre un lado cierra el seno inyectada para tratar el tortcolis espasmdico puede di-
piriforme homolateral y dirige el bolo alimenticio hacia el fundirse en la faringe e inducir una disfagia alta [28]. Las mio-
lado opuesto. Esta posicin incrementa el dimetro de aber- patas se traducen por una fragilidad de los msculos farn-
tura del EES y conduce a una disminucin del tono de repo- geos; pueden ser inducidas por los corticoesteroides, la col-
so del esfnter [94]. Esto tiene una aplicacin directa para los chicina y el L-triptfano [13].

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E 20-801-A-10 Fisiologa de la deglucin Otorrinolaringologa

Presencia de material en la encrucijada EXAMEN DE LA DEGLUCIN MEDIANTE


aerodigestiva NASOFIBROENDOSCOPIA [3, 83]

La intubacin endotraqueal durante ms de 24 horas retarda Consiste en el examen de las estructuras farngeas y larngeas
el desencadenamiento del reflejo de deglucin (testado por durante la deglucin con un fibroendoscopio flexible intro-
instilaciones de 0,25 a 1 ml y recogido en la mitad de la res- ducido por va nasal. Este examen simple permite una explo-
puesta electromiogrfica [EMG] de superficie de los milohioi- racin no invasiva, realizable en la cama del enfermo. Puede
deos) durante por lo menos 48 horas despus de extubacin. ser filmada y tener una utilizacin pedaggica para el enfer-
Ni la edad del paciente ni la duracin de intubacin parecen mo y el personal sanitario. Resulta preferible realizarlo sin
modificar el retraso de desencadenamiento de este reflejo. anestesia local, para no modificar el reflejo de deglucin. La
Este retraso explicara las inhalaciones de secreciones rinofa- nasofibroendoscopia comienza por el examen de la motrici-
rngeas y salivales como origen de las atelectasias postintuba- dad de las estructuras implicadas en la deglucin. El fibroen-
cin [85]. Tambin ha sido puesto en evidencia mediante estu- doscopio se sita inicialmente encima de la parte superior del
dios videofluoroscpicos [115, 151]. Estas anomalas de la deglu- velo: la amplitud y la simetra del movimiento de elevacin
cin, espontneamente reversibles, pueden persistir durante 7 velar se aprecian durante la fonacin y la deglucin salival.
das [86]. Tambin pueden explicarse por el estmulo repetitivo Seguidamente, el fibroscopio se sita por encima del vestbu-
del tubo sobre la zona de Wassilieff, lo que elevara el umbral lo larngeo para evaluar la movilidad cordal y farngea.
de desencadenamiento del reflejo de deglucin. La observacin de una estasis salival en las valculas o los
En los pacientes portadores de cnula de traqueotoma, senos piriformes puede revelar una incompetencia lingual o
tambin se han descrito anomalas de la deglucin incidien- farngea. La adicin de un canal aspirador es especialmente
do esencialmente sobre el tiempo farngeo, traducindose apreciable en estos casos para visualizar mejor la motricidad
por aspiraciones traqueales. Varios mecanismos pueden del plano cordal. La nasofibroendoscopia permite tambin
explicarlas [14, 105]. comprobar la sensibilidad larngea rozando la mucosa arite-
La elevacin de la faringolaringe est limitada por la cnula, noidea. Por fin se aprecia la deglucin bajo nasofibroendos-
tanto ms cuando poseen un baln inflado. Las secreciones copio con un producto de color claro, de consistencia gelifi-
acumuladas por encima del baln desembocan en el vestbu- cada o lquida segn la sintomatologa presentada. Se prue-
lo larngeo. La exclusin de la laringe del circuito ventilatorio ba inicialmente la continencia del esfnter bucal posterior,
provoca a largo plazo anomalas del reflejo de cierre de las solicitando al paciente que mantenga el alimento en la cavi-
cuerdas vocales durante la estimulacin del ncleo lateral dad bucal: el paso prematuro hacia la hipofaringe expone a
superior (NLS). Por otra parte, la cnula conduce a una inefi- un riesgo de aspiracin antes de la deglucin. Las aspiracio-
cacia del reflejo de tos cuando no puede ser obturada. nes tras la deglucin (desbordamiento del contenido de los
La sonda nasogstrica colocada para resolver las alteracio- senos piriformes en la trquea) se visualizan fcilmente. El
nes de la deglucin posee una yatrogenia a medio y largo retroceso de la base de la lengua sobre el plano cordal no
plazo [53, 140] bajo formas diversas: simple edema de la mucosa permite una visualizacin directa de las aspiraciones produ-
aritenoidea, inmovilidad cordal, condritis cricoidea y este- cidas durante el tiempo farngeo, pero la observacin de la
nosis subgltica, tanto ms cuando la sonda est colocada en regin subgltica tras la deglucin puede detectar un paso
la regin medial. La gastrostoma perendoscpica sustituye alimentario traqueal. Los resultados de este examen, en lo
ventajosamente a este tipo de nutricin si las alteraciones de que concierne a la deteccin de aspiraciones, se correlacio-
la deglucin no se resuelven rpidamente. nan bien con los resultados de la videofluoroscopia [3, 83].

MTODOS RADIOLGICOS
Mtodos de exploracin Son los mtodos de eleccin, pues se aproximan ms a las
de la deglucin condiciones de la deglucin fisiolgica. Los exmenes estti-
cos (trnsito faringo-esofgico estndar) pueden revelar
Han permitido comprender la fisiologa de la deglucin y per- anomalas, por ejemplo aspiraciones, pero no dan ms que
miten diagnosticar en la prctica clnica las disfunciones de la una imagen fragmentada de la deglucin y no son suficien-
bifurcacin aerodigestiva. No obstante, siguen necesitndose tes para comprender la fisiopatologa de estas alteraciones.
una anamnesis y un examen clnico cuidadoso antes de cual- Siendo la deglucin un fenmeno a la vez rpido y comple-
quier exploracin complementaria. El interrogatorio precisa la jo, la posibilidad de filmar estos exmenes permite visuali-
queja del paciente: incontinencia labial, dificultades masticato- zar el conjunto del desarrollo de la deglucin. El anlisis
rias, asialia o hipersialorrea, reflujo nasal alimentario, episo- imagen por imagen precisa la cronologa de las aspiraciones
dios de tos durante o despus de la ingesta, sensacin de blo- y analiza las anomalas funcionales o estructurales que pue-
queo de los slidos a nivel farngeo. Deben apreciarse la dura- den ser causa de stas.
cin de las comidas y la modificacin de la textura alimentaria
adoptada por el paciente, as como su peso y los eventuales Videorradioscopia de la deglucin
episodios infecciosos respiratorios. El examen incluye la obser-
vacin y la palpacin de los tejidos cutneos cervicales (edema, La videorradioscopia de la deglucin consiste en el registro
fibrosis), el examen de la cavidad bucal y el examen de los magntico en videocasetes de las imgenes radioscpicas de
pares craneales implicados en la deglucin. La observacin de un trnsito faringo-esofgico. En los pases anglosajones se
la ingesta alimentaria por el paciente aporta numerosos datos denomina videofluoroscopia, debido a la presencia de flor
sobre la prensin de los alimentos y la competencia labial, la en la pantalla del amplificador. Esta tcnica es inapropiada-
calidad de la masticacin, el grado de ascensin de la laringe y mente denominada tambin radiocinematografa. En radio-
su simetra durante el tiempo farngeo, la existencia de resi- cinematografa, el movimiento es filmado sobre pelcula
duos en la cavidad bucal tras la deglucin, los episodios de tos argntica de 16 o 35 mm. La velocidad de visin va de 16 a
o un reflujo nasal. Se observa la posicin del paciente. No obs- 150 imgenes por segundo, y las imgenes obtenidas son de
tante, esta observacin es insuficiente para detectar algunas excelente definicin, de la calidad de una fotocopia. Aunque
anomalas de la deglucin puesto que el reflejo de tos puede esta tcnica haya contribuido ampliamente, junto con la
estar deprimido en los pacientes que presentan una anestesia EMG y la manometra, a la comprensin de la fisiologa de
traqueal de origen neurolgico o por la cronicidad de las aspi- la deglucin, es ahora muy poco utilizada en la prctica cl-
raciones que elevan el umbral de este reflejo [12, 145]. nica por diferentes razones:

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Otorrinolaringologa Fisiologa de la deglucin E 20-801-A-10

es demasiado irradiante;
necesita un aparato de proyeccin especfico;
no permite visualizar durante el examen los ciclos inme-
diatamente precedentes.
La videorradioscopia ha sido desarrollada a partir de 1980 [156].
Administra dosis de irradiacin mucho menos importantes:
un paciente de 70 kg recibe 0,27 mGy/min sobre el tiroides,
mientras que reciba 1,38 con radiocinematografa [58]. En vide-
orradioscopia, la velocidad de captura no es ms que de 25
imgenes por segundo, sin embargo el desarrollo trama por
trama permite el anlisis de 50 imgenes por segundo, sufi-
ciente en la prctica clnica corriente.
El examen se realiza en el paciente sentado o de pie. Los pro-
ductos de contraste utilizados son el bario o el diyodado,
mejor tolerado por la mucosa bronquial cuando se sospe-
chan aspiraciones. El volumen de los bolos examinados es
de tamao creciente (de 2 ml hasta 10 a 20 ml) y de textura
pura o diluida segn la sintomatologa presentada por el
paciente. El examen comienza generalmente por una toma 3 Reflujo faringonasal, rectitud de la pared farngea, estasis en las valcu-
de perfil cuyas marcas son: por arriba, el paladar seo; por las y los senos piriformes al trmino del tiempo farngeo. Paciente que ha
delante, la snfisis mentoniana, por detrs, el raquis cervical, presentado un accidente cerebrovascular del tronco cerebral con una par-
y por debajo, los primeros anillos traqueales. Esta toma lisis de los pares craneales izquierdos IX, X y XII (radiografa personal).
visualiza a la vez el tiempo bucal, el tiempo farngeo y el
principio del tiempo esofgico. Las tomas frontales son ti-
les para poner de relieve una asimetra de los movimientos
de la faringolaringe. Estn centradas particularmente sobre
las valculas y los senos piriformes. Se precisa inclinar el
tubo de rayos X 35 hacia abajo para eliminar la proyeccin
de la mandbula sobre el laringe. Las tomas de tres cuartos
son tambin tiles para realzar los senos piriformes y la
comisura interaritenoidea. Antes del estudio de la deglucin
propiamente dicha, se observan las estructuras seas, princi-
palmente la curvatura del raquis cervical, el aspecto de los
cuerpos vertebrales (presencia de osteofitos), y las partes
blandas (atrofia o defecto muscular, edema postoperatorio o
postrdico de las mucosas).
Los aportes de la videorradioscopia en la comprensin de las
alteraciones de la deglucin son numerosas [43, 71, 111].
Esta tcnica permite, por una parte, un anlisis cualitativo de
los mecanismos elementales de la deglucin. Durante la fase
bucal, se puede observar la formacin del bolo, la hermetici-
dad del esfnter bucal posterior y la eficacia de la retropul-
sin lingual que vaca la cavidad bucal de su contenido. 4 Aspiracin tras la deglucin (hueso hioides en posicin baja) en el mismo
Durante la fase farngea, se observa el cierre del esfnter paciente de la figura 3: aspiracin a la reanudacin de la inspiracin por
velofarngeo, la presencia o no de contacto de la base de la desbordamiento de los senos piriformes (radiografa personal).
lengua contra la pared farngea posterior, la amplitud de la
onda peristltica farngea su disminucin se caracteriza
por una rectitud de la pared farngea posterior [71], la ascen-
sin del hueso hioides, el movimiento de basculacin poste-
rior de la epiglotis y la calidad de la abertura del EES.
Permite, por otra parte, un anlisis cualitativo y semicuanti-
tativo de los trayectos anormales del agente de contraste
(reflujo faringonasal y aspiracin) y fenmenos de estasis
bucal valecular o faringe observados tras la deglucin. La
ralentizacin del movimiento propulsivo en el tracto deglu-
tor puede ser aislada: la estasis alimentaria podr ser eva-
cuada por degluciones sucesivas. Puede tambin acompa-
arse de aspiraciones por desbordamiento, tras la deglucin.
En la prctica clnica, el aporte esencial de la videorradios-
copia es la bsqueda de relacin causal entre los trayectos
anormales y los fenmenos de estasis del agente de contras-
te con las anomalas de los mecanismos elementales que
componen la deglucin [70, 71, 88, 89, 115].
As, las aspiraciones postdeglucin, por desbordamiento
hacia la trquea de estasis contenida en los senos piriformes,
pueden deberse a uno o varios de los mecanismos siguien- 5 Aspiraciones durante la deglucin (hueso hioides en posicin alta). Pa-
tes: una reduccin del peristaltismo farngeo, una disminu- ciente operado de una laringectoma parcial reconstructiva tipo Tucker. El
cin de los movimientos de elevacin del hueso hioides o un agente de contraste penetra bajo la neoglotis entre la epiglotis descendida y
defecto de relajacin del cricofarngeo (figs. 3, 4). el aritenoides restante (radiografa personal).

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E 20-801-A-10 Fisiologa de la deglucin Otorrinolaringologa

Ecografa
Este examen permite un estudio de la deglucin que utiliza
una sonda de 5 MHz situada en la mitad de la regin sub-
mentoniana. Las cortes coronales visualizan el piso bucal,
los msculos intrnsecos y los genioglosos. Las cortes sagita-
les permiten visualizar tambin la orofaringe y el hueso hioi-
des. Las partes blandas de la laringe pueden ser marcadas
colocando la sonda entre el cartlago tiroides y el hueso hioi-
des [114].
El estudio dinmico se realiza en modo B. Presenta ciertas
ventajas con respecto a la videofluoroscopia. No es irradian-
te, por lo que puede repetirse, en particular en el nio [20, 152].
No precisa la utilizacin de agente de contraste y permite
comprobar las diferentes texturas de una alimentacin nor-
mal. Al igual que la videofluoroscopia, puede filmarse.
Algunas de las ventajas de este examen son: explora de
forma cualitativa los movimientos de la lengua en la forma-
cin y propulsin del bolo alimenticio de la cavidad bucal
6 Aspiraciones antes de la deglucin. Paciente operado de una bucofarin- hacia la orofaringe [153]; la duracin de la fase bucofarngea
gectoma transmaxilar con reconstruccin mandibular y que presenta una
parlisis del X par craneal derecho. El agente de contraste fluye sobre el col-
puede medirse localizando los desplazamientos del hueso
gajo sin desencadenar el reflejo de deglucin [122]. hioides [20, 142]. No obstante, algunas regiones son de difcil
acceso debido a la presencia de aire en la faringe y de zonas
de sombra creadas por las estructuras seas de la cara.
El principal inconveniente de este examen reside en su baja
sensibilidad para detectar las aspiraciones [141].
Las aspiraciones durante el tiempo farngeo traducen la
maloclusin del esfnter larngeo o de la neoglotis y el fallo MANOMETRA Y RADIOMANOMETRA
de uno de los otros sistemas de seguridad de las vas
areas, el retroceso de la base de la lengua o la elevacin de La manometra esofgica es una tcnica antigua y precisa.
la laringe (fig. 5). Reconocida su difcil interpretacin, el registro de las presio-
Las aspiraciones antes de la deglucin traducen el defecto de nes en la faringe y el EES est sometido a inconvenientes
cierre del esfnter bucal posterior. El paso prematuro de los diferentes a los de la manometra esofgica.
alimentos a la faringe slo da lugar a aspiraciones cuando Existen variaciones rpidas de presin, siendo la musculatu-
existe un retraso en el desencadenamiento del reflejo de ra farngea de tipo estriado; la sucesin de medidas debe,
deglucin (fig. 6). por tanto, presentar la menor inercia posible, tanto en la
La videorradioscopia puede ser utilizada tambin de forma toma de presiones, con microcaptores electrnicos colocados
cuantitativa: un cronmetro integrado en el magnetoscopio en el interior de la sonda que tienden a reemplazar los cat-
permite medir la duracin de los diferentes ciclos que com- teres perfundidos, como en el sistema de registro [21].
ponen la deglucin y compararlos con valores obtenidos en Existe una asimetra presional en el EES, debida a su locali-
sujetos normales. Estas anomalas de duracin se comparan zacin, entre la lmina cricoidea y el raquis cervical las pre-
con las diferentes anomalas de la deglucin [8, 94, 118]. Pueden siones grabadas son ms elevadas en el sentido anteroposte-
realizarse numerosas medidas de tiempo, como: rior que en el transverso. La utilizacin de una sonda anular
el tiempo de trnsito oral, que tarda el bolo alimenticio permite grabar la media de las variaciones de presin sobre
en alcanzar el punto donde la rama horizontal de la mand- 360 [21, 22].
bula cruza la base de la lengua, que es aproximadamente de El EES se eleva durante el tiempo farngeo y no est ya a la
0,5 segundos; altura del sensor, que tiende a medir entonces una presin
el tiempo de trnsito farngeo que invierte el bolo en ir esofgica. La utilizacin de una sonda de manguito o de
desde el punto precedente hasta el que marca el paso del dente sleeve permite el registro de la presin sobre un seg-
final del bolo por el EES: es de aproximadamente 0,7 segun- mento ms largo y disminuir los efectos del desplazamiento
dos; superior del EES [80]. El catter nasofarngeo cuenta general-
el tiempo de trnsito orofarngeo: suma de los dos tiem- mente con cuatro sensores: un primer sensor se sita en el
pos anteriores; lmite entre la orofaringe y la hipofaringe, el segundo frente
el ndice de eficacia de la deglucin orofarngea, o valor al vestbulo larngeo, el tercero a la altura del EES y el cuar-
del porcentaje de la cantidad de agente de contraste que pasa to en el esfago cervical. Se observa la amplitud y la propa-
al esfago durante el tiempo de trnsito orofarngeo; gacin de las ondas farngeas, el grado de relajacin del EES
la medida del retraso del desencadenamiento de la deglu- y, sobre todo, la sincronizacin del peristaltismo farngeo y
cin se calcula midiendo el tiempo que transcurre entre el la relajacin del esfnter. El registro simultneo de las presio-
momento donde el bolo alcanza el punto de cruce de la rama nes y las imgenes fluoroscpicas (manofluorografa) permi-
horizontal de la mandbula con la base de la lengua y el te determinar la relacin entre las variaciones de presin gra-
momento en que el hueso hioides comienza a elevarse. badas y los desplazamientos de las estructuras implicadas
Las imgenes radiolgicas pueden tambin digitalizarse, lo en el tiempo farngeo de la deglucin [23, 31, 64]. La indicacin
que permite medir la superficie de abertura del EES, la altu- para este examen en la prctica clnica es la exploracin de
ra del trayecto del hueso hioides y las distancias entre las las disfagias altas. Permite principalmente diferenciar la aca-
diferentes estructuras implicadas en la deglucin [32, 92]. lasia aislada del EES del defecto de abertura del esfnter aso-
Por ltimo, la videorradioscopia permite comprobar la ciado a otras anomalas del tiempo bucofarngeo (dficit de
influencia de las diferentes texturas, posiciones y maniobras propulsin lingual o farngeo y/o de la elevacin de la farin-
que facilitan la deglucin y orientar el tratamiento reeduca- golaringe). Permite, pues, sentar mejor las indicaciones de
tivo [43, 69, 88, 90, 112]. miotoma del cricofarngeo [80].

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Otorrinolaringologa Fisiologa de la deglucin E 20-801-A-10

ELECTROMIOGRAFA Conclusin
Su aporte fundamental ha sido el estudio de la puesta en
accin sucesiva de los diferentes msculos de la deglucin El conocimiento de la fisiologa del tiempo bucofarngeo es fun-
en el animal [45, 100] y en el hombre, [144, 157]. La actividad del damental para el mdico ORL, para el diagnstico y el trata-
msculo milohioideo es la primera actividad recogida, sea miento de las patologas de la bifurcacin aerodigestiva, que se
cual sea la especie estudiada. Es accesible gracias a los elec-
deben a una anomala morfolgica, por ejemplo postquirrgica,
trodos de superficie. Al mismo tiempo sirve de marcador
del principio de la deglucin en numerosas estudios de o a una anomala funcional, en el amplio terreno de las enfer-
investigacin clnica [50, 96, 97]. El EMG con aguja no es una prc- medades neurolgicas. El examen clnico asociado al estudio de
tica clnica corriente, debido a su carcter invasivo. El EMG la deglucin bajo nasofibroendoscopia y videofluoroscopia per-
farngeo permite reconocer el cricofarngeo antes de una mite generalmente analizar los mecanismos de la deglucin
inyeccin de toxina botulnica [127]. patolgica.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Robert D, Giovanni A et Zanaret M. Physiologie de la dglutition. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-801-A-10, 1996, 12 p.

Bibliografa

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E 20-801-A-10 Fisiologa de la deglucin Otorrinolaringologa

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