Tratado de Semiologia Medica 7ed Swartz

Student
WWW.STU0CNTC0MSULT.C0H.8R
TRADUO DA 7* EDIO
TRATADO DE
Semiologia Mdica
HISTRIA E EXAME CLNICO
SAUNDERS
ELSEVIER
MARK H. SWARTZ
Tratado de
Semiologia Mdica
Pgina deixada intencionalmente em branco
STIM A EDIO
Tratado de
Semiologia Mdica:
HISTRIA E EXAME CLNICO
Mark H. Swartz, md, facp

Professor of Medicine
State University of New York (SUNY)
Downstate College of Medicine
Brooklyn, New York
Adjunct Professor of Medicine

New York Medicai College
Valhalla, New York
Professor of Medicai Sciences

New York College of Podiatric Medicine
New York, New York
Director
C3NY Clinicai Com petence Center of New York
New York, New York
2 0 1 5 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders - um selo editorial Elsevier lnc.
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sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-8161-3
ISBN (verso eletrnica): 978-85-352-8304-4
C opyright 2014, 201 0 , 2 0 0 6 , 2 0 0 2 , 1998, 1994, 1989 by Saunders, an im p rin t of Elsevier ln c.
This edition of Textbook ofPhysical Diagnosis: history and examination, 7thedition by Mark H. Swartz is published
by arrangem ent with Elsevier lnc.
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NOTA
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alterao dos mtodos de pesquisa, das prticas profissionais ou do tratam ento mdico. Tanto mdicos
quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua prpria experincia e conhecim ento para avaliar
e empregar quaisquer inform aes, m todos, substncias ou experim entos descritos neste texto. Ao
utilizar qualquer inform ao ou mtodo, devem ser criteriosos com relao a sua prpria segurana ou
a segurana de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.
Com relao a qualquer frmaco ou produto farmacutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se
da mais atual inform ao fornecida (i) a respeito dos procedim entos descritos, ou (ii) pelo fabricante
de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o
mtodo e a durao da administrao, e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base
em sua experincia pessoal e no conhecim ento de seus pacientes, determinar as posologias e o m elhor
tratam ento para cada paciente individualm ente, e adotar todas as precaues de segurana apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores
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O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
S977t
7. ed.
Swartz, Mark H.
Tratado de semiologia mdica : histria e exame clnico / Mark H. Swartz ;
[organizao Marina Politi Okoshi] ; traduo GEA Consultoria Editorial. - 7. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ;28 cm.
Traduo de: Textbook of physical diagnosis : history and exam ination

Inclui bibliografia e ndice
ISBN 978-85-352-8161-3
1. Semiologia (Medicina). 1. Ttulo.
15-19467 CDD: 616.047

CDU: 616-07
REVISO
CIENTFICA
E TRADUO
REVISO CIENTFICA
Marina Politi Okoshi
Graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundia (FMJ)
Residncia Mdica em Clnica Mdica Geral na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista (UNESP)
Mestrado e Doutorado no Programa de Ps-Graduao Fisiopatologia em Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP
Professora Adjunta do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu,
UNESP
Professora do Curso de Ps-Graduao Fisiopatologia em Clnica Mdica da Faculdade de Medi
cina de Botucatu, UNESP
TRADUO
Gea Consultoria Editorial
Empresa especializada em tradues mdicas
v
Para V ivian H irsh a u t, MD,
minha esposa, companheira de vida e melhor amiga, pelo seu amor,
pacincia, apoio e compreenso;
Para T alia H . Sw artz, MD, PhD ,

minha amada e brilhante filha, por seu apoio e constante devoo;
Para O fer N agar,

meu genro maravilhoso, que ajudou a produzir duas das mais deliciosas
netas que algum podera desejar;
Para Yael Ju lia e K a ren Eve,

minhas netas, por proporcionarem tantas alegrias em minha vida;
memria de meus pais H ild a e P h ilip ;
Para meus estu dan tes, com os quais estou sempre aprendendo.
Uma das qualidades essenciais do clnico o interesse pela humanidade,
o segredo no cuidado do paciente a preocupao com o paciente.
Francis Weld Peabody (1881-1927)

APRESENTAAO
Esta a stima edio do Tratado de Semiologia Mdica: Histria e Exame Clnico, que, como seus
antecessores, foi escrito para estudantes da rea da sade que esto aprendendo a se comunicar
de forma eficaz com seus pacientes, a examin-los e a abordar seus problemas mdicos. Apesar
de terem se passado 25 anos desde a publicao da primeira edio, este texto ainda oferece uma
abordagem nica e abrangente (porm concisa) do exame fsico. Ao discutir a fisiopatologia da
doena e enfatizar o elemento humanstico da assistncia mdica, tento mostrar a importncia
da abordagem mdica antiquada ao paciente. "O principal objetivo deste tratado", como exposto
no prefcio da primeira edio, " fornecer um quadro para o exame clnico do paciente de forma
humanstica. O livro, antes e agora, tem como foco o paciente: suas necessidades, problemas e
preocupaes.
A histria e o exame clnico no devem ser vistos como procedimentos realizados por um rob,
mas sim como um processo que requer conhecimento interpessoal e habilidade tcnica. Nesta
era de avanos extraordinrios nas modalidades diagnosticas, houve nfase nos procedimentos e
exames, enquanto a importncia da histria e do exame clnico diminuiu. Entretanto, bastante
conhecido que entre as avaliaes mdicas de maior valor e de menor custo esto a histria e o
exame clnico. O foco deste livro oferecer os melhores cuidados mdicos por meio da arte de
uma entrevista e exame fsico efetivos.
A stima edio representa uma grande reviso baseada em uma reviso completa no campo
do diagnstico clnico. Os captulos foram revistos e modificados quando necessrio. Mudanas
extensas foram feitas a vrios captulos. Com o passar dos tempos, tambm mudam os padres do
exame clnico. Vrios dos testes indicados nas edies anteriores foram modificados ou retirados.
Ao tentar acompanhar a necessidade dos leitores e reconhecendo que muitos deles tm como
prioridade livros portteis e com fcil acessibilidade, esta edio introduz diversas mudanas. O
livro impresso tornou-se muito m enor do que a edio anterior ao mover material selecionado
para a verso on-line do texto, disponvel no site www.studentconsult.com.br. Todos os captulos
sobre colheita da histria e exame clnico continuam na verso impressa desta edio, mas os
captulos sobre histria e exame clnico direcionados (Cap. 26), diversidade cultural (Cap. 27),
medicina alternativa e complementar (Cap. 28), nutrio (Cap. 29), o eplogo e todos os apndices
so encontrados exclusivamente em Student Consult em portugus.
O DVD que previamente acompanhava este livro tambm foi eliminado, e o contedo agora
pode ser visto diretam ente no site www.studentconsult.com.br. Esses vdeos de alta qualidade
contm demonstraes passo a passo de exames clnicos. Essa fonte on-line, juntamente com o
livro impresso, fornece uma referncia clnica abrangente para a compreenso da organizao e
fluidez da avaliao completa do paciente.
As referncias no fim de cada captulo foram todas atualizadas e fornecem informaes para
posterior estudo. Para reduzir o tamanho do livro impresso, todas as referncias foram removidas
do mesmo e agora podem ser acessadas atravs do Student Consult em portugus. Desta forma,
o leitor ser capaz de acessar im ediatam ente inform aes atualizadas em um smartphone,
iPod ou iPad!
Ilustraes fazem parte de um tratado de semiologia mdica. Elas ajudam o leitor a compreen
der melhor os processos patolgicos. Como nas edies anteriores, o livro ricamente ilustrado,
com mais de 950 fotografias e desenhos. Mais de 80% das fotografias de condies patolgicas
so originais; elas no foram reimpressas a partir de outros livros didticos. Nesta nova edio,
a maior parte das imagens em preto e branco originais, demonstrando as tcnicas de exame,
foi substituda por imagens a quatro cores.
XI
xii Apresentao
Qualquer prestador de cuidados de sade hoje em dia deve ser capaz de combinar fisiopatologia
bsica com cuidados mdicos humansticos. Como a profisso mdica continua sob grande escru
tnio, devemos enfatizar a abordagem ao cuidado do paciente com compaixo, reconhecendo
seus valores culturais e usando tecnologia moderna para melhorar nossa avaliao clnica, no
para substitu-la. Devemos sempre lembrar que o paciente uma pessoa que est sofrendo com
alguma doena, e no um veculo para uma doena!
Espero que voc considere esta stima edio do Tratado de Semiologia Mdica: Histria e Exame
Clnico de leitura fcil e abrangente e uma aquisio importante para sua biblioteca.
M ark H. S w artz, MD, FACP
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todos os meus colegas de profisso e amigos que me ajudaram e guiaram
na execuo desta 7a edio. Expresso meu profundo agradecimento s pessoas a seguir, sem as
quais eu no poderia ter tornado este livro uma realidade:
A todos os meus professores, alunos e pacientes que me ensinaram muito sobre medicina.
Agradecimentos especiais s seguintes pessoas que ajudaram na reviso de captulos nesta
edio:
Jerry A. Colliver, PhD Robert Kushne, MD

Former Director of Statistics and Research Professor of Medicine
Consulting and Professor of Medicai Department of Internai Medicine
Education (1981-2007) Northwestern University Feinberg School
Southern Illinois University School of Medicine of Medicine
Springfield, Illinois Chicago, Illinois
Siobhan M. Dolan, MD, MPH Ellen Landsberger, MD

Associate Professor of Obstetrics & Associate Professor of Obstetrics
Gynecology and Women's Health & Gynecology and Women's Health
Department of Obstetrics & Gynecology and Department of Obstetrics & Gynecology and
Women's Health Women's Health
Albert Einstein College of Medicine & Albert Einstein College of Medicine &
Montefiore Medicai Center Montefiore Medicai Center
Bronx, New York Bronx, New York
M argaret Clark Golden, MD Robert W. Marion, MD

Clinicai Associate Professor of Pediatrics Professor of Pediatrics and Obstetrics and
Department of Pediatrics Gynecology
State University of New York (SUNY) Ruth L. Gottesman Professor of Child
Downstate College of Medicine Development
Brooklyn, New York Director of the Children's Evaluation
and Rehabilitation Center
Vivian Hirshaut, MD Co-Director, Medicai Student Education
Attending Physician of Ophthalmology Department of Pediatrics
Department of Ophthalmology Albert Einstein College of Medicine
Mount Sinai Medicai Center Co-Chief, Section of Genetics
New York, New York Director, Center for Congenital Disorders
Department of Ophthalmology Children's Hospital at Montefiore
Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York
Bronx, New York
Mimi McEvoy, RN, CPNP
M ark A. Kosinski, DPM Assistant Professor of Pediatrics
Professor, Division of Medicai Sciences Department of Pediatrics
New York College of Podiatric Medicine Albert Einstein College of Medicine
New York, New York Bronx, New York
Instructor of Surgery
New York Medicai College
Valhalla, New York
xiii
xiv Agradecimentos
Talia H. Sw artz Ethan D. Fried, MD

Instructor in Internai Medicine Columbia University College of Physicians
Department of Internai Medicine and Surgeons
Mount Sinai Medicai Center New York, New York
New York, New York
Sheldon Jacobson, MD
E s seguintes pessoas que ajudaram nas
Mount Sinai School of Medicine
edies anteriores:
New York, New York
James R. Bormer, MD
Peter B. Liebert, MD
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
New York, New York
Dennis W. Boulware, MD
Meryl H. M endelson, MD
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
New York, New York
Gabriele Chryssanthou, CO
Joanna F. Schulm an, MD
New York, New York
New York, New York
Tracie L. DeMack
University of Chicago School of Medicine
Chicago, Illinois
E, finalmente, agradecimentos especiais:

Para W endy B eth Jack elo w , que ilustrou de maneira artstica todas as edies deste livro.
Para Frederick S. Bobrow, por seus esforos incansveis para produzir de maneira especializada
as apresentaes em vdeo para este livro.
Para M a rg a re t C lark G olden, MD, por todo o seu tempo e ajuda em preparar as partes
peditrica e de adolescentes da apresentao em vdeo, e por sua ajuda para escrever o captulo
peditrico. A doutora Golden gostaria de reconhecer com agradecimentos o doutor Robert Louis
Gatson, que lhe ensinou o que significa ser pediatra.
Para Ella-Jean L. R ich ard s-Fran ois, MD, por preparar a parte da anamnese do adoles
cente na apresentao em vdeo.
Para Jo a n K endall, Meg A nderson, Lily B urd, Tom P en n acch in i, S an d ra P a rris e
Lane Binkley, que foram os atores formidveis que representaram os pacientes na apresentao
em vdeo.
Para os vrios fu n cio n rio s da Elsevier pela sua assistncia especializada e cooperao.
Em especial, eu gostaria de reconhecer a ajuda de Ja m e s M erritt, meu editor, e o time de pro
duo de J u lia Rose R ob erts, K ate M annix, Louis Forgione, M ichael C arcel e A bigail
S w artz, cujos esforos foram de suma importncia no planejamento, produo, projeto, mdia
e marketing desta edio.
E, finalmente, minha mulher, Vivian H irshaut, MD, por seu amor, apoio pessoal, pacin
cia infinita e compreenso. Sem o seu afeto ilimitado, ajuda infatigvel, devoo constante e
encorajamento nenhuma das edies deste livro teria se tornado realidade.
M ark H. S w artz, MD
CRDITOS DAS
FOTOGRAFIAS
Uma fotografia torna um conceito ou uma doena mais compreensvel e fcil de ser reconhecida.
Como diz o provrbio conhecido, "Uma imagem vale por mil p a l a v r a s Gostaria de reconhecer
com profunda gratido os seguintes colegas que autorizaram graciosamente que eu usasse
fotografias de suas prprias colees de ensino para ajudar a ilustrar esta stima edio. Meus
agradecimentos vo para:
Christina Ryu, MD Christina Ryu, MD

Alexis Cullen, CRA Jim Thom as, CRA
Henry Ford Health System Henry Ford Health System
Detroit, Michigan Detroit, Michigan
7-22A 7-84B
7-22B
7-84C Beth Snodgrass, CRA
Byers Eye lnstitute at Stanford
Christina Ryu, MD Paio Alto, Califrnia
Steve Oglivy, CRA 7-116B
Henry Ford Health System 7-118B
Detroit, Michigan
7-24 Tracey Troszak, CRA
7-129A Henry Ford Health System
7-129B Detroit, Michigan
Christina Ryu, MD
Bradley Stern, CRA
Henry Ford Health System
Detroit, Michigan
7-30A
7-30B
7-130
As seguintes pessoas foram muito gentis contribuindo com suas imagens nas edies anteriores:
J. Daniel Arbour, MD Gregory C. Hoffmeyer

Marc Blouin, DEC, OA Anthony lorio, DPM, MPH
Andrew H. Eichenfield, MD Brian M. Kabcenell, D.M.D.
Stephen A. Estes, MD Michael P. Kelly
Neil A. Fenske, MD Karen Ann Klima, BA, CRA, COMT
Raul Fleischmajer, MD Mark A. Kosinski, DPM
Peter T. Fontaine, CRA, EMT William Lawson, MD
Howard Fox, DPM Alan B. Levine, DC
Alan Friedman, MD Thomas P. Link, CRA
Bechara Y. Ghorayeb, MD Harry Lumerman, DDS
Alejandra Gurtman, MD Bryan C. Markinson, DPM
Michael Hawke, MD Michael A. Rothschild, MD
Donald E. Hazelrigg, MD Donald Rudikoff, MD
xv
XVI Crditos das Fotografias
Ben Serar, M.A., CRA Phillip A. Wackym, MD

Deborah L. Shapiro, MD Joseph B. Walsh, MD
Michael Stanley Katherine Ward, DPM
Arthur Steinhart, DPM
Gostaria de agradecer aos autores e editores dos seguintes livros por permitirem reproduzir as
figuras de seus textos:
E28-7: Redesenhado de Wensel LO (ed): Acu- 5- 135: Fotografia cedida por Public Health Ima-
puncture in Medicai Practice. Reston, Virginia, ge Library (PHIL) ID #284. Source: CDC/James.
Reston Publishing Co., Appleton & Lange,
6- 14: De Wallace C, Siminoski K: The Pember-
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ton sign. Ann Intern Med 125:568, 1996.
E29-2, E29-5, E29-7, E29-8A, E29-10AB, E29
7- 19, 7-20, 7-28, 7-34, 7-35, 7-46, 7-51, 7-58,
-11AB, E29-12AB: De Morgan SL, Weinsier RL:
7-63, 7-69B, 7-96, 7-98, 7-106, 7-126, 7-128,
Fundamentais o f Clinicai Nutrition, 2nd ed. St.
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5-45, 5-50, 5-60, 5-61, 5-63, 5-70B, 5-71, 5-76,
7-32, 7-47A, 7-52, 7-53, 7-60, 7-67, 7-72B, 10-7,
5-77, 5-79, 5-81, 5-84, 5-87, 5-88, 5-93, 5-94,
10-8, 14-14: De Mir MA: Atlas o f Clinicai Diag
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8-20, 9-25, 11-13, 12-19, 13-5, 13-13, 15-16,
9-12, 21-7, 21-11, 21-25, 21-29, 21-51: De
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All rights reserved.
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21-21, 21-24, 21-25, 21-27, 21-29, 21-31, 21-38: 24-5, 24-6: Redesenhado de Sackett DL, Haynes
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21-40B: De Zitelli B, Davis H: Atlas ofPediatric
Physical Diagnosis, 4th ed. Philadelphia, Mosby,
2002.
SUMRIO
SEO 1 A Arte da Entrevista
C A P T U L O 1 As Questes da Anamnese 3
Princpios Bsicos 3
Usando um Intrprete 4
Conceitos Importantes da Entrevista 5
Sinais e Sintomas 10
Conduo da Entrevista 10
Tcnicas Bsicas de Entrevista 1 3
Formatao da Histria 20
Tomando Notas 37
Concluses 38
C A P T U L O 2 Respostas dos Pacientes 40

Respostas s Doenas 40
Respostas para o Entrevistador 45
Influncia da Idade e do Conhecimento Prvio na Resposta do Paciente 49
Influncia da Doena na Resposta do Paciente 53
C A P T U L O 3 Compilando a Histria 59
Entrevista do Senhor J. 59
Redao da Histria do Senhor). 68
SEO 2 Cincia do Exame Fsico
CAPTULO 4 Exame Fsico 73

Procedimentos Bsicos 73
Preparao para o Exame 75
Prticas de Controle de Infeco Hospitalar 76
Objetivo do Exame Fsico 77
C A P T U L O 5 Pele 81
Consideraes Gerais 81
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 82
Reviso dos Sintomas Especficos 84
Efeito da Doena de Pele no Paciente 87
X IX
XX Sumrio
Exame Fsico 87
Descrio das Leses 93
Correlaes Clinicopatolgicas 94
c a p t u lo 6 Cabea e Pescoo 145

Estrutura e Fisiologia 146
Efeito da Doena de Cabea e Pescoo no Paciente 150
Exame Fsico 150
C A P T U L O 7 Olho 161
Consideraes Histricas 161
Efeito da Cegueira no Paciente 1 71
Exame Fsico 1 73
C A P T U L O 8 Orelha e Nariz 249

Efeito da Surdez no Paciente 259
Exame Fsico 261
C A P T U L O 9 Cavidade Oral e Faringe 278

Faringe 283
Efeito dos Distrbios Vocais no Paciente 289
Exame Fsico 289
C A P T U L O 10 Trax 315
Efeito da Doena Pulmonar no Paciente 326
Exame Fsico 327
C A P T U L O 11 Corao 343
Efeito da Doena Cardaca no Paciente 360
Exame Fsico 361
C A P T U L O 12 Sistema Vascular Perifrico 390

Efeito da Doena Vascular no Paciente 395
Exame Fsico 395
C A P T U L O 13 Mama 409
Reviso dos Sintomas Especficos 41 3
Impacto da Doena da Mama na Mulher 416
Exame Fsico 41 7
Mama Masculina 425
C A P T U L O 14 Abdome 429
Impacto da Doena Inflamatria Intestinal no Paciente 439
Exame Fsico 440
C A P T U L O 1 5 Genitlia Masculina e Hrnias 468

Estruturas e Caractersticas Fisiolgicas 470
Impacto da Disfuno Ertil sobre o Homem 482
Exame Fsico 483
C A P T U L O 16 Genitlia Feminina 500

Efeito da Infertilidade sobre a Mulher 51 3
Exame Fsico 514
Preparo para o Exame 515
C A P T U L O 17 Sistema Musculoesqueltico 533

Efeito da Doena Musculoesqueltica sobre o Paciente 552
Exame Fsico 552
C A P T U L O 18 Sistema Nervoso 583

Efeito de Doena Neurolgica Crnica Sobre o Paciente 598
Exame Fsico 599
C A P T U L O 19 Compilando o Exame Fsico 637

Tcnicas 637
Redao do Exame Fsico 643
XXII Sumrio
SEO 3 Avaliao de Pacientes Especficos
CAPTULO 20 Gestante 651

Avaliao do Risco Obsttrico 660
Clculo da Data do Parto 662
Efeito da Gravidez na Paciente 662
Exame Fsico 662
C A P T U L O 21 O Paciente Peditrico 671

A Histria Peditrica 672
Exame do Recm-nascido 687
Exame Fsico do Lactente 709
Reviso de Sistemas e Exame da Criana Pequena 719
Reviso por Sistemas e Exame das Crianas mais Velhas 728
Reviso por Sistemas e Avaliao do Adolescente 734
C A P T U L O 22 O Paciente Geritrico 743

Princpios Bsicos da Medicina Geritrica 748
Histria Geritrica 749
Efeito do Envelhecimento no Paciente 752
Exame Fsico 752
C A P T U L O 23 O Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 758

Segurana Pessoal 758
Recomendaes Atuais de Ressuscitao Cardiopulmonar 759
C-A-B 760
Rastreamento de Ressuscitao Cardiopulmonar 760
Sumrio das Recomendaes da RCP para Adultos, Crianas e Lactentes 761
Avaliao do Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 762
A Emergncia Peditrica 769
SEO 4 Compilando os Dados para Trabalhar
CAPTULO 24 Racionalizando o Diagnstico no Exame Fsico 773

Arte, Cincia e Observao 773
Racionalizando o Diagnstico a partir dos Sinais e Sintomas 775
CAPTULO 25 Registro Clnico 786

Compilando a Histria e o Exame Fsico 786
A Dimenso Humana 792
ndice 793
A Arte da Entrevista
CAPTULO 1
As Questes da Anamnese
Oque se descreve como uma "foto clnica" no se refere exatamente a uma fotografia de
um homem doente na cama; trata-se de uma impressionante pintura do paciente rodeado
por sua casa, seu trabalho, seus familiares, seus amigos, suas alegrias, arrependimentos,
esperanas e medos.
Francis Weld Peabody (1881-1927)
Princpios Bsicos
As habilidades para uma boa comunicao so o fundamento para a excelncia do cuidado

mdico. Mesmo com a excitante nova tecnologia existente desde o ano 2000, o comportamento
comunicativo ainda fundamental no cuidado dos pacientes. Estudos tm mostrado que a
boa comunicao proporciona melhor sade pela resoluo dos sintomas e reduo do estresse
psicolgico e da ansiedade do paciente. Nos Estados Unidos, 85% de todos os processos legais por
m prtica mdica so fundamentados em m comunicao. No que o mdico no soubesse
o suficiente, o mdico no se comunicou de forma adequada com seu paciente!
A medicina tecnolgica no pode substituir as palavras e as atitudes do servio para o paciente.
A qualidade do cuidado do paciente depende enormemente das habilidades da entrevista, porque
a relao que um paciente tem com seu mdico, provavelmente, uma das mais extraordinrias
relaes entre dois seres humanos. Dentro de poucos minutos, dois estranhos o paciente
e o mdico comeam a discutir detalhes da intimidade da vida daquela pessoa. Uma vez a
confiana estabelecida, o paciente sente tranquilidade em discutir os detalhes mais pessoais da
doena. Claramente, um forte lao, uma aliana teraputica, tem que ser estabelecida.
O principal propsito de uma anamnese conseguir todas as informaes bsicas pertinentes
para a doena do paciente e para a adaptao do paciente doena. Ento, uma avaliao da
condio do paciente pode ser feita. Um entrevistador experiente considera todos os aspectos
da apresentao do paciente e, ento, acompanha as apresentaes que parecem merecer maior
ateno. O entrevistador deve, tambm, estar atento influncia dos fatores sociais, econmicos
e culturais na formao da etiologia dos problemas do paciente. Outros importantes aspectos
da entrevista so explicar o diagnstico para o paciente, negociar o planejamento teraputico e
aconselhar sobre alteraes de comportamento.
Qualquer paciente que procure a consulta de um mdico necessita ser avaliado no sentido
amplo. O mdico deve estar profundamente atento a todas as pistas, bvias ou sutis. Portanto,
a linguagem corporal importante, a palavra falada permanece como ferramenta principal no
diagnstico na medicina. Por essa razo, a arte de falar e ouvir ativamente continua a ser a parte
central da relao mdico-paciente. A escuta ativa precisa ser praticada e envolve conhecimento
3
4 Seo 1 A Arte da Entrevista
do que est sendo dito alm da linguagem corporal e de outras pistas no verbais. Para o entrevis
tador novato muito fcil pensar somente em sua prxima pergunta sem observar o quadro
completo do paciente, como descrito magistralmente na citao de Peabody, que introduziu este
captulo. Uma vez que todas as pistas da histria tenham sido coletadas, a assimilao destas em
um diagnstico final relativamente fcil.
Comunicao a chave para uma anamnese bem-sucedida. O entrevistador deve ser capaz de
fazer as perguntas para o paciente livremente. Essas perguntas devem sempre ser de fcil enten
dimento e ajustadas ao conhecimento mdico do paciente. Se necessrio, podem ser usadas
grias descrevendo certas condies para facilitar a comunicao e evitar desentendimentos.
O sucesso de qualquer entrevista depende de ela ser centrada no paciente, e n o no mdi
co. Encoraje o paciente a contar sua histria, e siga as pistas que ele lhe der para compreender
melhor os problemas, preocupaes e pedidos. No tenha sua prpria lista de "perguntas-padro",
como aconteceria em uma entrevista centrada no mdico e focada nos sintomas. Os pacientes
no so padronizados, no os trate como tal. Permita ao paciente contar sua histria com suas
prprias palavras. Nas palavras de Sir William Osler (1893), "Escute seu paciente, ele est lhe
contando o diagnstico... O bom mdico trata a doena; o mdico excelente trata o paciente
que tem a doena." No foram ditas palavras mais verdadeiras.
Uma vez que o paciente fez o relato da histria de sua doena atual, costume voc mudar
de perguntas abertas para perguntas mais dirigidas. Sempre comece por uma grande rede
e depois v gradualmente fechando a mesma para formar seu diagnstico diferencial. Comece
de forma genrica e depois se torne mais especfico, para esclarecer a histria e os sintomas
do paciente.
Usando um Intrprete
Os profissionais de sade esto cada vez mais tratando os pacientes para alm das barreiras da
linguagem. Em 2006, quase 49,6 milhes de americanos possuam uma outra "lngua materna"
que no o ingls; outros 22,3 milhes (8,4%) tinham limitada proficincia em ingls. A falta
de proficincia em ingls pode causar efeitos deletrios. Para qualquer paciente que fale uma
linguagem diferente daquela usada pelo mdico, importante procurar o auxlio de um intrprete
mdico treinado. Se no for fluente na linguagem e na cultura do paciente, o mdico deve sempre
usar um intrprete. O intrprete pode ser imaginado como uma ponte, conectando as idias, os
costumes, os preconceitos, as emoes e os problemas do mdico e do paciente. A comunicao
muito mais influenciada pela extenso na qual o paciente, o intrprete e o mdico compartilham
os mesmos entendimentos e crenas sobre os problemas do paciente. Os melhores intrpretes so
aqueles familiarizados com a cultura do paciente. A presena do intrprete, entretanto, acrescenta
outra varivel relao mdico-paciente, por exemplo, um membro da famlia que traduza para
o paciente pode alterar o significado do que est sendo dito. Quando um membro da famlia o
intrprete, o paciente pode ficar relutante em proporcionar informao sobre tpicos delicados,
como histria sexual ou abuso de substncias. vantajoso, ento, ter um observador desinteressado
atuando como intrprete. Na ocasio, o paciente pode solicitar que um membro da famlia seja o
intrprete. Nesse caso, os mdicos devem respeitar tal desejo. Embora sejam teis em momentos de
emergncia, os amigos do paciente devem ser evitados como tradutores, porque suas habilidades
so desconhecidas e h a preocupao da confidencialidade. O mdico deve dominar tambm
certo nmero de palavras-chave e frases de vrias linguagens comuns para ganhar o respeito e
a confiana dos pacientes. Quando se usar um intrprete, preciso lembrar do seguinte roteiro:
1. Escolher um indivduo treinado em terminologia mdica.
2. Escolher uma pessoa do mesmo sexo do paciente e com idade semelhante.
3. Conversar com o intrprete de antemo para estabelecer uma aproximao.
4. Quando estiver falando com o paciente olhe para ele, no para o intrprete.
5. No esperar uma traduo ao p da letra.
6. Perguntar ao intrprete sobre os medos e as expectativas do paciente.
7. Fazer perguntas pequenas.
8. Usar linguagem simples.
9. Realizar breves explanaes.
10. Evitar perguntas usando se, deve e pode, porque essas palavras requerem detalhes da
linguagem.
11. Evitar expresses idiomticas.
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 5
O US Department of Health and Human Services fez um mnemnico til (INTERPRET) para
trabalhar com intrpretes em um dado contexto cultural:
1 Introduo
Faa questo de apresentar todos os indivduos na sala. Durante as apresentaes, fornea
informaes a respeito das funes que as pessoas tero.
N Notas dos objetivos
Faa notas dos objetivos: Qual o diagnstico? O que vai resultar do tratamento? Haver
algum seguimento?
T Transparncia
Faa o paciente entender que tudo o que for dito ser traduzido ao longo da sesso.
E tica
Use intrpretes qualificados (e no membros da famlia ou crianas) quando for fazer uma
entrevista. Intrpretes qualificados permitem ao paciente manter a autonomia e tomar
decises informadas sobre seu cuidado.
R Respeite as crenas
Pacientes com proficincia limitada em ingls podem ter crenas culturais que tambm
devem ser levadas em considerao. O intrprete deve servir como um intermedirio
cultural e ajudar a explicar qualquer crena cultural que possa existir.
P Paciente em foco
O paciente deve ser o foco do encontro. Os profissionais devem interagir com o paciente
e no com o intrprete. Tenha a certeza de perguntar e responder a qualquer pergunta que
o paciente possa ter antes de terminar o encontro. Se voc no tiver intrpretes treinados
na equipe, o paciente pode no ser capaz de fazer perguntas.
R Retenha o controle
importante que voc, como profissional, retenha o controle da interao e no permita
ao paciente ou ao intrprete assumirem o controle da conversa.
E Explique
Use linguagem simples e frases curtas quando estiver lidando com um intrprete. Isso
vai garantir que palavras equivalentes sejam encontradas na segunda lngua e que toda
a informao possa ser passada com clareza.
T "Thanks"
Agradea ao paciente e ao intrprete pelo seu tempo. No pronturio, escreva que o
paciente necessita de um intrprete e quem serviu de intrprete desta vez.
Mesmo com um intrprete treinado, os profissionais de sade so os responsveis por garantir uma
comunicao segura e eficaz com seus pacientes. Um artigo recente (Schenker et al., 2008) descreve um
quadro conceituai de quando pedir um intrprete e o que fazer quando no houver algum disponvel.
Quando estiver falando com o paciente, o entrevistador deve determinar no s os principais
problemas mdicos, como tambm a reao do paciente doena. Isso de grande importncia.
Como tem a doena afetado o paciente? Como ele ou ela tem reagido a isso? Que influncia a
doena tem na famlia? No trabalho? Na vida social?
A melhor anamnese conduzida por um entrevistador que seja alegre, amigvel e genuina
mente preocupado com o paciente. Esse tipo de aproximao obviamente melhor do que o
entrevistador que atua como interrogador, lanando perguntas de uma lista padronizada no
pobre e indefeso paciente. Bombardear os pacientes com questes queima-roupa uma tcnica
que no deve ser utilizada.
Conceitos Importantes da Entrevista
No comeo, o paciente levantar os temas que so mais fceis de discutir. As experincias mais
dolorosas podem ser elucidadas pelo questionamento habilidoso. O entrevistador novato precisa
ganhar experincia para se sentir confortvel fazendo as perguntas sobre assuntos que so muito
dolorosos, delicados ou desagradveis. O momento dessas questes crtico.
Um princpio cardinal da anamnese permitir aos pacientes que expressem suas histrias com
suas prprias palavras. A maneira pela qual os pacientes contam suas histrias revela muito sobre
a natureza de sua doena. A observao cuidadosa das expresses faciais de um paciente, como
tambm dos movimentos corporais, pode proporcionar pistas no verbais valiosas. O entrevis
tador tambm pode usar linguagem corporal, como sorriso, aceno, silncio, gestos com a mo
ou um olhar questionador, para encorajar o paciente a continuar a histria.
Ouvir sem interrupo importante e requer habilidade. Tendo a chance, os pacientes com
frequncia revelam seus problemas espontaneamente. Os entrevistadores necessitam ouvir o que
est sendo dito e permitir ao paciente que termine sua resposta, mesmo que ocorram pausas
enquanto o paciente processa seus sentimentos. Muito frequentemente uma anamnese pode
ser insuficiente para revelar todas as pistas, porque o entrevistador no escutou adequadamente
o paciente. Muitos estudos tm mostrado que os mdicos, comumente, no escutam de forma
adequada seus pacientes. Um estudo mostrou que os mdicos interrompem o paciente nos
primeiros 15 segundos da entrevista. Os entrevistadores so grosseiros, parecem desinteressados
da tristeza dos pacientes e inclinados a controlar a anamnese.
Como foi m encionado acima, a m elhor anamnese clnica focada no paciente, no na
agenda do mdico.
Uma importante regra para melhorar a anamnese ouvir m ais, falar menos e, raramente,
interromper. A interrupo rompe a cadeia de pensamentos do paciente. Permita-lhe, pelo menos
em parte, controlar a anamnese.
Os entrevistadores devem estar atentos para o modo como os pacientes usam suas palavras
para ocultar ou revelar seus pensamentos e histrias. Os entrevistadores devem ser cautelosos
com colocaes rpidas, como "Tudo est bem", "Estou muito feliz" ou "Sem problemas". Se
os entrevistadores tiverem uma razo para duvidar desses posicionamentos, podem responder
dizendo: "Est tudo realmente to bem como deveria estar?"
Se a histria colhida for vaga, o entrevistador pode usar perguntas diretas. Questionar "como",
"onde" ou "quando" geralmente mais efetivo do que perguntar "por qu", que tende a colocar o
paciente na defensiva. Substituir frequentemente a expresso "Por que..." por "Qual a razo..."
vai permitir um dilogo melhor, menos agressivo. O entrevistador deve ser particularmente
cuidadoso para no desaprovar determinados aspectos da histria do paciente. As diversas culturas
tm costumes diferentes, e o entrevistador deve escutar sem qualquer preconceito.
Sempre tratar o paciente com respeito. No contradizer ou impor seu padro de moralidade ao
paciente. O conhecimento das experincias, social e econmica, prvias do paciente produzir
uma entrevista que progride mais tranquilamente. Deve-se respeitar todos os pacientes, indepen
dentemente de sua idade, gnero, crenas, inteligncia, nvel educacional, estado legal, prticas,
cultura, doenas, hbitos corporais, condio emocional ou situao econmica.
Os mdicos devem ter compaixo e interesse pela histria do paciente. Eles devem criar uma
atmosfera de abertura, na qual o paciente se sinta confortvel e encorajado a descrever o pro
blema. Esse roteiro a base para uma anamnese com o efeito desejado.
A aparncia do entrevistador pode influenciar no sucesso da anamnese. Os pacientes tm
uma imagem dos mdicos. importante a boa aparncia; um entrevistador desalinhado pode ser
considerado imaturo ou descuidado, e sua competncia pode ser questionada desde o incio. As
observaes dos pacientes indicam que eles preferem que o pessoal mdico se vista com roupas
brancas e sapatos, em vez de usar tnis.
Como regra geral, os pacientes gostam de responder s questes de modo a satisfazer o mdico,
para ganhar a sua aprovao. Isso pode representar medo por parte deles. O mdico deve estar
atento a esse fenmeno.
O entrevistador deve ter habilidade para perguntar sobre temas que podem ser tristes ou emba
raosos para o entrevistador, o paciente ou ambos. As respostas de muitas perguntas rotineiras
podem causar embarao aos entrevistadores e deix-los sem fala. Ento, existe uma tendncia de
se evitar tais questes. A habilidade dos entrevistadores para serem abertos e francos sobre tais
tpicos provoca a possibilidade da discusso naquelas reas.
Muito frequentemente, os pacientes se sentem confortveis para discutir o que um entrevis
tador pode considerar um comportamento antissocial. Isso pode incluir dependncia de drogas,
atitudes ilegais ou comportamento sexual que no esto em conformidade com as normas da
sociedade. Os entrevistadores devem ser cuidadosos para no demonstrar julgamento sobre
esses comportamentos. Se o entrevistador demonstrar um julgamento, o paciente pode rejeit-lo
como um ouvidor inadequado. A aceitao, entretanto, indica ao paciente que o entrevistador
sensvel. tambm importante no inferir aprovao do comportamento; isso pode reforar o
comportamento que realmente destrutivo.
Seguir a "regra das cinco vogais" quando realizar uma anamnese. De acordo com essa regra, uma
boa entrevista contm os elementos de audio, avaliao, inquisio, observao e entendimento.
A audio relembra ao entrevistador que deve escutar cuidadosamente a histria do paciente.
A avaliao refere-se separao do dado relevante do dado irrelevante e importncia destes.
A inquisio leva o entrevistador a explorar as significativas reas que requerem mais esclarecimento.
A observao refere-se importncia da comunicao no verbal, apesar do que falado. O entendi
mento das preocupaes e apreenses do paciente permite ao entrevistador atuar com mais empatia.
Padres de Fala
Padres de fala, referidos como componentes de paralinguagem, so relevantes para a entrevista. Pela
manipulao de entonao, velocidade, nfase e volume da fala, tanto o entrevistador quanto
o paciente podem transmitir a sensao de emoo significativa durante seu dilogo. Pelo con
trole da entonao, o entrevistador ou o paciente pode alterar por completo o significado das
palavras. Como muitos desses fatores no so submetidos ao controle consciente, eles podem
proporcionar uma importante manifestao acerca dos atributos do paciente. Esses parmetros
audveis so teis na deteco da ansiedade ou depresso do paciente, como tambm na de outros
estados afetivos e emocionais. O uso pelo entrevistador de um tom suave e caloroso acalma o
paciente e melhora a comunicao.
Linguagem Corporal
Deve-se desenvolver um grande interesse pela linguagem corporal. Tecnicamente conhecida como
cinsica, a linguagem corporal um aspecto importante das comunicaes e dos relacionamentos
modernos. Esse tipo de comunicao no verbal, em associao com a linguagem falada, pode
proporcionar a mais total fotografia do comportamento do paciente. Sua prpria linguagem
corporal revela seus sentimentos e intenes aos outros. A linguagem corporal do seu paciente
lhe revela os sentimentos e intenes dele. O envio e a recepo de sinais de linguagem corporal
acontecem em nveis conscientes e inconscientes.
bem sabido que o entrevistador pode aprender mais sobre o paciente por meio da maneira
como este conta a histria do que pela prpria histria. Um paciente que se move sobre uma cadeira
e olha embaraado est desconfortvel. Um franzimento das sobrancelhas indica aborrecimento
ou desaprovao. A falta de compreenso indicada pelo franzir de sobrancelhas. Os especialistas
em linguagem corporal geralmente concordam que as mos enviam mais sinais do que qualquer
parte do corpo, com exceo da face. Um paciente que bate com o punho na mesa enquanto fala
est enfatizando dramaticamente o que est dizendo. Um paciente que tira e pe sua aliana pode
estar ambivalente sobre seu casamento. Uma palma da mo sobre o corao traduz sinceridade ou
credibilidade. Muitas pessoas ficam ruborizadas ou cobrem os olhos quando se recusam a aceitar
alguma coisa que lhes apontada. Quando os pacientes desaprovam a manifestao do entrevis
tador, mas evitam falar, eles podem comear a remover a poeira ou limpar sua prpria roupa.
Seis expresses faciais de emoo universais so reconhecidas ao redor do mundo. O uso e
o reconhecimento dessas expresses so herdados geneticamente, e no condicionados pela
sociedade ou aprendidos. Apesar de pequenas variaes e diferenas serem encontradas entre
pessoas isoladas, as seguintes emoes humanas bsicas so usadas e reconhecidas de forma geral,
e fazem parte das caractersticas genticas da humanidade:
Felicidade
Tristeza
f Medo
Nojo
Surpresa
Raiva
Um dado interessante que Charles Darwin foi o primeiro a fazer essas declaraes no seu
livro As Expresses das Emoes nos Homens e nos Animais, publicado em 1872.
O sorriso uma parte importante da linguagem corporal. Como regra geral, um sorriso
verdadeiro simtrico e produz rugas ao redor dos olhos e da boca, enquanto um sorriso falso
tende a ser um gesto somente da boca.
Os braos atuam como barreira defensiva quando cruzam o corpo e, de forma oposta, indicam
sentimentos de abertura e segurana quando abertos, especialmente quando combinados com
palmas abertas. Os braos so indicadores bastante fidedignos do humor e dos sentimentos,
especialmente quando interpretados com outra linguagem corporal. Por exemplo:
Braos cruzados podem indicar defesa.
Braos e pernas cruzados provavelmente indicam defesa.
Braos e pernas cruzados, franzir de sobrancelhas e punhos cerrados definitivamente
indicam defesa e provavelmente hostilidade.
Proxmica o termo tcnico para o que diz respeito ao espao pessoal da linguagem corporal.
definido como o tamanho do espao entre as pessoas e os outros com o qual elas mesmas se
sentem confortveis. As dimenses do espao pessoal dependem particularmente das experincias
individuais, culturais e de vida, da situao e dos relacionamentos.
A interpretao completa da linguagem corporal pode ser feita somente com base no contexto
do conhecimento prvio da cultura e etnia do paciente, porque diferentes culturas tm padres
diversos de comportamento no verbal. Os pacientes do Meio-Oeste e da sia frequentemente
falam olhando para baixo. Esse tipo de linguagem corporal indica depresso ou falta de ateno
em um paciente dos Estados Unidos. O entrevistador pode usar expresses faciais para facilitar
a anamnese. Uma aparncia atenciosa demonstra interesse no que o paciente est descrevendo.
A falta de ateno por parte do entrevistador tambm indicada pela movimentao do corpo
para a frente e para trs em relao ao paciente.
A linguagem corporal em uma certa situao pode no ter o mesmo significado em outra. s
vezes, a linguagem corporal no o que parece. Por exemplo:
Algum que esteja esfregando os olhos pode ter uma irritao, em vez de estar descrente
ou chateado.
Algum com os braos cruzados pode estar se aquecendo, em vez de estar na defensiva.
Algum que esteja coando o nariz pode realmente ter uma coceira, em vez de esconder
uma mentira.
Um nico sinal de linguagem corporal no to confivel quanto vrios sinais. Como em
qualquer conjunto de evidncias, grupos de sinais de linguagem corporal fornecem uma indicao
muito mais confivel do que um ou dois sinais isolados. Evite interpretar somente sinais nicos.
Procure uma combinao de sinais que justifiquem uma concluso geral, especialmente para
sinais que podem significar duas ou mais coisas bastante diferentes. importante reconhecer
que a linguagem corporal no uma cincia exata.
Toque
Tocar o paciente tambm pode ser muito til. O toque pode comunicar calor, afeio, preocupao
e entendimento. Vrios fatores, incluindo gnero e bagagem cultural, assim como a regio tocada,
influenciam a resposta ao toque. Apesar de haver grandes variaes dentro de cada grupo cultural, os
latinos e pessoas de ascendncia mediterrnea tendem a ser um grupo afeito ao toque, enquanto os
ingleses e os asiticos tendem a ser um grupo avesso ao contato. Os escandinavos e os anglo-saxes
americanos esto entre esses extremos. No entanto, repare que certos grupos religiosos probem
tocar pessoas do sexo oposto. Em geral, quanto mais velho o paciente, mais importante o toque.
A colocao de uma mo de forma adequada sobre o ombro de um paciente sugere apoio. Nunca
coloque a mo na perna ou na coxa de um paciente, porque este um toque ameaador. Um
entrevistador que anda com uma boa postura at o leito do paciente pode esperar ganhar seu respeito e
confiana. Um entrevistador que mantm contato visual com seu paciente demonstra interesse por ele.
Despersonalizao da Relao Mdico-Paciente

Nesta era de avanos biomdicos, surgiu um novo problema: a despersonalizao da relao
mdico-paciente. Os mdicos podem solicitar tomografias computadorizadas ou ultrassonografias
sem dispensar o tempo necessrio para dar explicaes ao paciente sobre os exames. Ambos, o
mdico e o paciente, podem se sentir cada vez mais negligenciados, rejeitados ou agredidos. O
paciente pode se sentir desumanizado na admisso hospitalar. Muitos se acham em um ambiente
estranho, deitados nus, enquanto pessoas vestidas marcham para dentro e para fora da sala,
tocam neles, lhes dizem o que fazer e da por diante. Eles podem estar apreensivos, porque pos
suem um problema considerado srio o suficiente para no ser tratado ambulatorialmente. O
futuro est cheio de incertezas. Um paciente admitido no hospital tem suas roupas retiradas e,
geralmente, tambm sua dentadura, culos, aparelhos de audio e outros pertences pessoais so
retirados. Um identificador colocado no pulso do paciente, e ele ou ela se torna "o paciente do
quarto 310". Isso diminui ainda mais o moral do paciente. Ao mesmo tempo, os mdicos podem
estar com pouco tempo, sobrecarregados, e, algumas vezes, incapazes de lidar com as presses
dirias. Eles podem estar irritados e prestar ateno inadequadamente histria do paciente.
Eventualmente, podem se basear em resultados tcnicos e relatos. Essa falha na comunicao
enfraquece a relao mdico-paciente.
Entrevistadores inexperientes no somente devem aprender sobre os problemas do pacien
te, mas tambm devem ganhar percepo quanto aos seus prprios sentimentos, atitudes e
vulnerabilidades. Essa introspeco melhora a autoimagem do entrevistador, levando o paciente

a perceb-lo como uma figura cuidadosa e com compaixo pelo ser humano, a quem ele pode
recorrer em um momento de crise.
Uma boa entrevista determina o que o paciente compreendeu sobre seus prprios problemas
de sade. O que o paciente pensa estar errado com ele? No aceita simplesmente o diagnstico.
Pergunta especificamente o que o paciente pensa que est acontecendo. Que tipo de efeito a
doena causa no trabalho, na famlia ou situao financeira? H um sentimento de perda de con
trole? O paciente se sente culpado pela doena? O paciente pensa que ir morrer? Ponderando
sobre essas questes, voc pode aprender muito sobre o paciente, que perceber que voc est
interessado nele como pessoa, no somente como uma estatstica de admisso hospitalar.
M Prtica Mdica e Habilidades de Comunicao

A literatura indica que a m prtica aumentou em nveis alarmantes. Uma boa relao mdi-
co-paciente provavelmente o fator mais importante na preveno de queixas de m prtica.
A maioria dos litgios quanto m prtica resultado mais da deteriorao da comunicao e
insatisfao do paciente do que de uma real negligncia mdica. O paciente que est pronto a
processar tornou-se insatisfeito com o mdico, e pode ter perdido o respeito por ele. A partir
do ponto de vista do paciente, as barreiras mais srias para um bom relacionamento so falta
de tempo do mdico, parecendo falta de preocupao com o problema do paciente; inaces
sibilidade; atitude de superioridade, arrogncia ou indiferena; e falha em informar o paciente,
adequadamente, sobre sua doena. A falta de explicao sobre a doena e o tratamento em termos
de fcil compreenso vista como uma rejeio pelo paciente. Alm disso, uma equipe mdica
agradvel e competente pode percorrer um longo caminho evitando problemas de m prtica.
Aqueles mdicos que nunca foram processados orientam seus pacientes sobre o procedimento de
visita, fazem comentrios fceis, pedem ao paciente suas opinies, usam a aprendizagem ativa,
o humor e o riso e realizam visitas mais demoradas. Uma relao mdico-paciente baseada em
honestidade e entendimento , ento, reconhecida como essencial para a boa prtica mdica e
o bem-estar do paciente.
Algumas vezes, difcil para um entrevistador inexperiente lembrar que no existe a neces
sidade de fazer um diagnstico aps cada informao obtida na anamnese. Aceite todas as pistas
e, ento, trabalhe, posteriormente, com elas, tentando estabelecer o diagnstico.
Se durante a anamnese voc no puder responder a uma pergunta, no o faa. Voc sempre
poder agir como o advogado do paciente, ouvindo a questo e, ento, procurando algum que
possa providenciar uma resposta adequada.
Compromisso Mdico-Paciente
Uma tarefa muito importante da comunicao estabelecer o contato com o paciente, buscando
entend-lo. Um caminho til para construir uma relao com o seu paciente ser curioso sobre
a pessoa como um todo. Pergunte: "Antes de ns comearmos, diga-me alguma coisa sobre
voc." Quando o paciente retornar, mencione alguma coisa pessoal que voc descobriu na visita
anterior: "Como foi sua viagem para Seattle para ver seu filho?" Outra forma de engajamento
determinar as expectativas do paciente em relao consulta. Pergunte: "O que voc espera
que acontea hoje?" Na concluso da visita, pergunte: "Tem alguma outra coisa com a qual voc
esteja preocupado?" Se o paciente tiver vrios problemas, aceitvel dizer: "Ns precisamos dis
cutir esse problema em outra consulta. Eu quero me certificar de que avaliamos completamente
sua principal preocupao de hoje."
Padres de Privacidade
Em 14 de abril de 2003, a primeira padronizao federal de privacidade foi lanada para proteger
os registros mdicos e outras informaes de sade dos pacientes. O Congresso dos Estados Unidos
pediu ao Department of Health and Human Services para publicar a proteo da privacidade como
parte do Health Insurance Portability an Accountability Act (HIPAA) de 1996. As regulamentaes da
HIPAA incluem recomendaes delineadas para encorajar as transaes eletrnicas e salvaguardar
a segurana e a confidencialidade da informao de sade. As regulamentaes finais cobrem
planos de sade, cuidados de sade e os profissionais da rea de sade que realizam as transaes
administrativas e financeiras eletronicamente. Em resumo, essas regulamentaes relacionadas
com a confidencialidade dos pacientes limitam a maneira pela qual os profissionais de sade, os
10 Seo ! A Arte da Entrevista
planos de sade, as farmcias, os hospitais, as clnicas e outras entidades podem usar a informao
mdica pessoal do paciente. Essas regulamentaes garantem que os registros mdicos e outras
informaes de sade identificveis, tanto em papel quanto em computadores ou comunicadas
oralmente, sejam protegidos.
Em resumo, a anamnese mdica uma mistura das habilidades cognitiva e tcnica do entrevis
tador e dos sentimentos e personalidades de ambos, o paciente e o entrevistador. A anamnese
deve ser flexvel e espontnea, e no interrogativa. Quando usada corretamente, uma poderosa
ferramenta diagnostica.
Sinais e Sintomas
O mdico deve ter habilidade para elucidar e reconhecer descries de uma ampla variedade
de sinais e sintomas. Sintoma se refere ao que o paciente sente. Os sintomas so descritos pelo
paciente para esclarecer a natureza da doena. Respirao curta, dor torcica, nusea, diarria e
viso dupla so todos sintomas. Esses rtulos ajudam o paciente a descrever o desconforto ou a
tristeza que ele ou ela est vivenciando. Os sintomas no so absolutos, eles so influenciados
pela cultura, inteligncia e pelo padro socioeconmico. Como exemplo, considere o sintoma
dor. Os pacientes tm diferentes limiares de dor. Isso discutido em detalhe no Captulo 27, que
pode ser acessado somente na verso on-line em www.studentconsult.com.br.
Os sintomas constitucionais so aqueles sintomas que comumente ocorrem com problemas em
qualquer sistema do corpo, como febre, tremores, perda de peso ou sudorese excessiva.
Sinal o que o examinador encontra. Os sinais podem ser observados e quantificados. Certos
sinais so, tambm, sintomas. Por exemplo, um paciente pode descrever episdios de sibilncia;
isso um sintoma. Adicionalmente, um examinador pode ouvir sibilos durante o exame fsico
do paciente; isso um sinal.
A maior tarefa do entrevistador relacionar os sintomas e sinais associados a uma doena
especfica. A maior vantagem que o entrevistador experiente tem sobre o iniciante o melhor
entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos da doena. O examinador novato tem a limitao
de no conhecer todos os sinais e sintomas das doenas associadas. Com experincia e educao,
o principiante reconhecer as combinaes dos sinais e sintomas, conforme so relatados, com
as doenas subjacentes. Para determinada doena, determinados sinais e sintomas tendem a
ocorrer juntos. Quando existe somente um sintoma isolado, o entrevistador deve ser cuidadoso
ao fazer uma avaliao definitiva.
Conduo da Entrevista
Incio
O processo diagnstico comea no primeiro momento do encontro. Voc deve estar vestido
apropriadamente, trajando um jaleco branco com seu crach de identificao como membro da
equipe de cuidados mdicos. Os pacientes esperam essa vestimenta profissional. A vestimenta
casual pode significar desleixo.
O entrevistador deve cumprimentar o paciente pelo sobrenome, fazer contato visual, apertar
as mos firmemente e sorrir. O entrevistador pode dizer algo como:
"Bom dia, senhor Smith, eu sou Mary Jones, estudante de medicina de tal Escola de Medici
na. Fui designada para lhe fazer perguntas para uma anamnese e examin-lo na prxima
hora."
De outra forma, voc pode dizer:
"Bom dia, eu sou Mary Jones, voc o senhor Smith? [Pausa e espere pela resposta]. Eu sou uma
estudante de Medicina de tal Escola de Medicina. Fui designada para lhe fazer perguntas para
uma anamnese e examin-lo na prxima hora."
ou
fBom dia, eu sou Mary Jones; por favor, diga-me como pronunciar seu nome. [Pausa e espere pela
resposta]. Eu sou uma estudante de Medicina de tal Escola de Medicina. Fui designada para
lhe fazer perguntas para uma anamnese e examin-lo na prxima hora."
Captulo 1 As Questes da Anamnese 11
ou
"Bom dia, eu sou Mary Jones, voc o senhor Smith? Eu pronunciei seu nome de forma correta?
[Pausa e espere pela resposta]. Eu sou uma estudante de Medicina de tal Escola de Medi
cina. Fui designada para lhe fazer perguntas para uma anamnese e examin-lo na prxima
hora."
O termo mdico-estudante geralmente deve ser evitado, porque os pacientes podem, realmente,
no entender esse termo; eles podem ouvir somente a palavra mdico. A introduo tambm
inclui uma explicao do motivo da visita. O aperto de mo de boas-vindas pode servir para
relaxar o paciente.
apropriado se dirigir aos pacientes pelos seus ttulos corretos senhor, senhora, senhorita,
doutor, exceto quando so adolescentes ou jovens. Um tratamento formal demonstra a
natureza profissional da anamnese. Para uma mulher, o padro sempre "senhora", a menos
que voc tenha certeza de que uma mulher deseja ser tratada por "senhorita". Substitutos de
nomes como "querido(a)" ou "v()" no devem ser usados. Use o nome do paciente. Se voc
no souber a pronncia, pergunte ao paciente como se fala corretamente seu nome.
O paciente pode se dirigir ao entrevistador como senhor Jones, por exemplo, ou pode preferir
usar o primeiro nome deste. No correto, contudo, que o entrevistador se dirija ao paciente
pelo seu primeiro nome, porque isso altera a natureza profissional deste primeiro encontro.
Se o paciente estiver fazendo uma refeio, pergunte se voc pode retornar quando ele tiver
acabado de comer. Se o paciente estiver usando uma "comadre", permita sua privacidade. No
comece uma anamnese nessa situao. Se o paciente tem um visitante, voc pode perguntar-lhe
se ele quer que a visita permanea. No suponha que o visitante um membro da famlia. Per
mita que o paciente apresente a pessoa a voc.
A anamnese pode ser auxiliada ou dificultada pelo local em que conduzida. Se possvel,
deve ocorrer em um ambiente quieto, bem iluminado. Infelizmente, muitos hospitais no
fornecem tal luxo. O hospital de ensino com quatro pacientes em uma enfermaria raramente
compatvel com boas interaes humanas. Portanto, faa o melhor com o ambiente existente.
Biombos devem ser colocados ao redor da cama do paciente para criar privacidade e minimizar
distraes. Voc pode solicitar que o volume de rdios ou televises dos pacientes vizinhos seja
diminudo. As luzes e as cortinas das janelas podem ser ajustadas para eliminar excessos de
claridade ou escurido. Arrumar a luz da cama do paciente para que ele no se sinta submetido
a um interrogatrio.
Voc deve deixar o paciente o mais confortvel possvel. Se os culos, dentaduras ou aparelhos
para surdez do paciente foram removidos, pergunte se gostaria de coloc-los. Pode ser til usar
seu estetoscpio como um aparelho para surdez para ampliar a audio do paciente. As olivas so
colocadas nas orelhas do paciente, e voc usa o diafragma como um microfone. O paciente pode
estar em uma cadeira ou deitado na cama. Permita-lhe escolher a posio. Isso faz com que ele
sinta que voc est interessado e preocupado, e permite-lhe algum controle sobre a anamnese.
Se o paciente estiver na cama, um belo gesto perguntar se precisa ajeitar os travesseiros para
que ele fique mais confortvel, antes de comear sua anamnese.
Ficar de P ou Sentar-se?
Normalmente, o entrevistador e o paciente devem estar sentados confortavelmente no mesmo
nvel. Algumas vezes, til ter o paciente sentado em um nvel mais alto que o do entrevistador
para dar a ele uma vantagem visual. Nessa posio, o paciente pode achar mais fcil estar aberto
para as questes. O entrevistador deve sentar-se em uma cadeira voltada para a face do paciente,
permitindo um bom contato visual. Sentar na cama muito familiar, e no apropriado. Em
geral, prefervel que o entrevistador se sente a uma distncia aproximada de 90 a 120 cm do
paciente. As distncias acima de 150 cm so impessoais, e as menores que 90 cm interferem com
o "espao de privacidade" do paciente. O entrevistador deve sentar-se em uma posio relaxada,
sem cruzar os braos ao redor do trax. A posio de braos cruzados no apropriada, porque
essa linguagem corporal projeta uma atitude de superioridade e pode interferir com o progresso
da anamnese.
Se o paciente estiver restrito ao leito, eleve a cabeceira da cama ou pea ao paciente para
sentar de tal forma que seus olhos e os do paciente fiquem no mesmo nvel. Evite ficar em p
em uma altura acima da dele. Tente abaixar a grade da cama, para que ela no funcione como
uma barreira para a comunicao. Lembre-se de recoloc-la ao final da sesso.
Independentemente de o paciente estar sentado em uma cadeira ou deitado na cama, tenha
a certeza de que ele est apropriadamente coberto com um lenol ou roupo.
12 Seo! A Arte da Entrevista
A Afirmao Inicial
Uma vez que a introduo tenha sido feita, voc pode comear a anamnese perguntando uma gene
ralidade, uma questo aberta, tal como: "Que problema mdico o traz ao hospital?" ou "Entendo
que voc esteja com... Conte-me mais sobre o problema." Esse tipo de observao aberta permite
ao paciente falar primeiro. O entrevistador pode, ento, determinar a queixa principal ou o problema
que visto como principal. Se o paciente disser: "Voc no leu meus registros?", correto responder:
"No, eu fao as perguntas da anamnese sem qualquer informao prvia." Alternativamente, o
entrevistador pode dizer: "Eu gostaria de ouvir sua histria com suas prprias palavras."
O paciente pode determinar muito rapidamente se voc est interessado amigvel e pessoal
mente nele. Voc pode querer estabelecer uma relao perguntando-lhe alguma coisa sobre ele
mesmo antes de comear o questionamento diagnstico. Reserve alguns minutos para conhecer
seu paciente. Se ele no estiver agudamente doente, voc pode dizer: "Antes de eu explorar sua
cefaleia, fale-me um pouco sobre si mesmo." Essa tcnica coloca o paciente relaxado e o estimula
a falar. O paciente, geralmente, fala mais sobre coisas felizes do que dos problemas mdicos. Tam
bm significa que voc se interessa por ele como pessoa, no somente como veculo da doena.
Narrativa
Os entrevistadores inexperientes frequentemente esto preocupados em relembrar a histria do
paciente, sendo uma maneira pobre escrever notas extensas durante a anamnese. A ateno deve
estar mais voltada para a pessoa que est falando e menos para a palavra escrita. E, ainda, fazendo
anotaes, o entrevistador no pode observar as expresses faciais e a linguagem corporal, que
so to importantes para a histria do paciente. Um bloco de papel pode ser usado para tomar
nota de dados ou nomes importantes durante a sesso.
Aps a pergunta introdutria, o entrevistador deve proceder a questes relacionadas com a
queixa principal. Estas devem desenvolver, naturalmente, outras partes formais da histria clnica,
como a histria da doena atual, a histria da doena pregressa, a histria familiar, a histria
social e a reviso de sistemas do corpo. Os pacientes devem estar bem liberados para conduzir
a narrativa da sua prpria maneira. O entrevistador deve selecionar determinados aspectos que
precisam de detalhes adicionais e guiar o paciente atravs deles. Um direcionamento excessivo
deve ser evitado, porque enrijece a entrevista e impede o esclarecimento de pontos importantes.
Uma pequena conversa um mtodo til de melhorar a narrativa. A pequena conversa, tambm
conhecida como "bate-papo", no aleatria ou sem indicao, e estudos sobre a anlise da
conversao indicam que ela realmente til na comunicao. Tem sido provado que, durante
conversaes, o indivduo que conta uma anedota a pessoa que est no controle. Por exemplo,
se um entrevistador fizer um comentrio engraado durante uma anamnese e o paciente der
gargalhadas, o entrevistador estar no controle da conversao. Se o paciente no rir, ele poder
tomar o controle.
Tenha cuidado se um paciente disser: "Deixe-me fazer uma pergunta hipottica" ou "Eu tenho
um amigo com ..., o que voc pensa sobre...?" Em todos esses casos, a pergunta provavelmente
est relacionada com dvidas do prprio paciente.
O paciente frequentemente usa expresses como "uh", "ah" e "bem " para evitar tpicos
desagradveis. natural para um paciente retardar a fala sobre uma situao ou condio desa
gradvel. Pausas entre as palavras, como tambm o uso dessas palavras, proporcionam ao paciente
distrao durante o discurso sobre um tema doloroso.
Quando os pacientes usam termos vagos, como "frequentemente", "alguma coisa", "um
pouco", "mais ou menos", "razoavelmente bem", "algumas vezes", "raramente" ou "mdio", o
entrevistador deve sempre pedir para esclarecer: "O que significa algumas vezes? ou "Com que
frequncia o frequentemente?" Mesmo termos como "tonteira", "fraqueza", "diarria" e "cansao"
necessitam de mais explicaes. A comunicao precisa sempre desejvel, e esses termos, entre
outros, tm significativas variaes de definio.
O entrevistador deve estar alerta sobre pistas sutis do paciente para guiar a anamnese adiante.
Existe uma variedade de tcnicas para encorajar e sustentar a narrativa. Esses roteiros consistem
em facilitadores verbais e no verbais, reflexo, confrontao, interpretao e questionamento
dirigido. Essas tcnicas sero discutidas posteriormente neste captulo.
Concluso
importante que o entrevistador desenvolva a anamnese em um tempo adequado visando que
haja tempo para o paciente fazer quaisquer perguntas e seja realizado o exame fsico. Aproxima-
Captulo 1 ; I As Questes da Anamnese 13
damente cinco minutos antes do trmino da anamnese o entrevistador deve comear a resumir
os assuntos importantes que foram discutidos.
Na concluso da anamnese, o entrevistador deve ter uma clara impresso da razo pela qual
o paciente procurou auxlio mdico, a histria da doena atual, a histria patolgica pregressa,
a posio econmica e social do paciente. Nesse momento, o entrevistador pode dizer "Voc
ajudou muito. Agora eu preciso fazer algumas anotaes." Se qualquer parte da histria precisar
de esclarecimento, esse o momento para obt-lo. O entrevistador pode resumir para o paciente
as partes mais importantes da histria para ajudar a esclarecer os pontos importantes.
Se o paciente pedir uma opinio, prudente que o entrevistador inexperiente responda: "Eu
sou um estudante de medicina. Acho que melhor fazer essa pergunta ao seu mdico." Voc no
proporcionou ao paciente a resposta que ele estava procurando; entretanto no comprometeu a rela
o mdico-paciente existente por dar uma possvel informao errada ou uma opinio diferente.
Na concluso, educado encorajar o paciente a discutir qualquer problema adicional ou per
guntar quaisquer dvidas. "Existe ainda alguma coisa que gostaria de me dizer ou que eu no
tenha interrogado?' "Existem quaisquer questes que voc gostaria de perguntar?"
Geralmente, todas as possveis vias da discusso foram esgotadas, porm essas observaes
permitem ao paciente a "palavra final".
Dessa forma, uma boa finalizao deve consistir nas quatro partes seguintes:
Fornea um resumo.
Fornea uma oportunidade para perguntas. O paciente tem alguma pergunta? E se tem,
voc respondeu s perguntas?
Fornea segurana somente o necessrio. No d falsas seguranas.
O que acontece a seguir? Instrua o paciente a vestir-se e sair, a esperar pela enfermeira
para colher sangue, a esperar pelo tcnico para fazer um eletrocardiograma ou qualquer
outra atividade.
Tcnicas Bsicas de Entrevista
A anamnese bem-sucedida suave e espontnea. O entrevistador deve estar atento a sutilezas e

ser hbil para pescar essas pistas. O entrevistador de sucesso sustenta a anamnese. Vrias tcnicas
podem ser usadas para encorajar algum a continuar falando, e esta seo discute essas tcnicas.
Cada uma delas tem suas limitaes, e nem todas so utilizadas em cada anamnese.
Questionamento
O segredo da anamnese efetiva repousa na arte do questionamento. O vocabulrio das perguntas
frequentemente menos importante do que o tom de voz usado para perguntar. Em geral, as
perguntas que estimulam o paciente a falar livremente so preferidas.
Questes Abertas
As questes abertas so utilizadas para fazer perguntas ao paciente sobre informaes gerais. Esse
tipo de questo mais til no comeo da anamnese ou na mudana do tpico discutido. Uma
questo aberta permite ao paciente falar sobre sua histria espontaneamente e no pressupe
uma resposta especfica. Ela pode ser til para permitir ao paciente "divagar". Uma pergunta
aberta uma pergunta que no pode ser respondida com "sim" ou "no". A seguir, exemplos
de questes abertas:
"Como posso ajud-lo hoje?"
"Que tipo de problema mdico voc tem?"
"Como tem estado sua sade?"
"Voc tem dor de estmago? Fale-me sobre isso."
"Fale-me sobre sua dor de cabea."
"Como era sua sade antes do ataque cardaco?"
"Voc pode descrever seus sentimentos quando voc tem a dor?"
"Eu estou curioso sobre..."
Muita divagao, entretanto, deve ser controlada pelo entrevistador de forma delicada, porm
firme. Esta liberdade de expresso deve, obviamente, ser evitada com pacientes prolixos, devendo
ser usada frequentemente com pacientes calados.
14 Seo! A Arte da Entrevista
Questes Dirigidas
Aps um perodo de questionamento aberto, o entrevistador deve dirigir sua ateno para fatos
especficos aprendidos durante o perodo de questionamento aberto. Essas questes dirigidas
servem para esclarecer e acrescentar detalhes histria. Esse tipo de questo d pouca margem
explanao e qualificao. Uma questo dirigida geralmente pode ser respondida por meio
de uma palavra ou uma breve sentena; por exemplo:
"Onde di?"
"Quando voc tem a sensao de queimao?"
"Como voc compara esta dor com sua dor da lcera?"
Deve-se tomar cuidado para evitar questes dirigidas que possam ocasionar um vis na res
posta.
Os sintomas so classicamente caracterizados de acordo com vrias dimenses ou elementos,
incluindo localizao fsica, incio (e cronologia), fatores precipitantes (e de alvio), tipo, irradiao,
intensidade, periodicidade e manifestaes associadas. Esses elementos devem ser usados como
estruturao para esclarecer a doena. A seguir, exemplos de questes apropriadas:
Localizao Corporal
"Onde em suas costas voc sente dor?"
"Voc pode me dizer onde sente a dor?"
"Voc a sente em algum outro local?"
Incio (e Cronologia)
"Quando voc a notou pela primeira vez?"
"H quanto tempo ela existe?"
"Voc teve a dor desde aquele momento?"
"O que aconteceu a partir de ento?"
"Voc notou se ela piora durante seu perodo menstruai?"
Fatores Precipitantes
"O que faz piorar?"
"O que parece causar a dor?"
"Voc notou se ocorre em determinado horrio do dia?"
"Existe alguma outra coisa, alm do exerccio, que a faz piorar?"
"Atividade aumenta a respirao curta?"
"O estresse precipita a dor?"
Fatores de Alvio
"O que o faz ficar mais confortvel?"
"Ficar deitado calmamente em sua cama o(a) alivia?"
"Repousar alivia?"
"A aspirina alivia sua dor de cabea?"
"Ao comer, fica melhor?"
Qualidade
"Com o que se parece essa sensao?"
"Voc pode descrever a dor?"
"O que voc quer dizer com uma 'dor aderente'?"
" aguda (pausa), surda (pausa) ou dolorida?"
"Quando voc tem a dor, ela contnua, ou se altera?"
Irradiao
"Quando voc tem dor no trax, voc a sente em alguma outra parte do seu corpo ao mesmo tempo?"
"Quando voc apresenta dor abdominal, tem dor em alguma outra rea do seu corpo?"
Intensidade (ou Quantidade)

Em uma escala de 1 a 10, com 10 sendo a pior dor que voc pode imaginar; como voc classifica
essa dor?"
Como a dor afeta seu estilo de vida?" 1
O que significa 'muito'para voc?"
Quantos absorventes voc usa?"
Quantas vezes voc vomitou?"
Que tipos de efeitos a dor provoca no seu trabalho?"
Como voc compara esta dor com a que voc sentiu quando quebrou a perna?"
Voc consegue dormir com a dor?"
Periodicidade
Sempre ocorre em repouso?"
Sempre tem a dor quando voc tem aborrecimentos?"
Onde voc estava quando isso aconteceu?"
A dor ocorre com seu ciclo menstruai?"
Ela (o/a) desperta do sono?"
Voc notou alguma relao com a alimentao?" Ocorre antes das refeies, durante ou aps
as refeies?"
Manifestaes Associadas
Voc tem outros sintomas?"
Voc sempre tem nusea com a dor?"
Voc notou outras alteraes que acontecem quando comea a suar?"
Antes de voc ter a dor de cabea, voc sempre sente um gosto ou odor estranho?"
O m nem nico em ingls O-P-Q-R-S-T, que significa onset (chronology), precipitating (or
palliativ), quality, radiation, severity, temporal (em portugus: cronologia, fatores precipitantes
ou de alvio, tipo, irradiao, intensidade, periodicidade), importante para lembrar o entrevis
tador dessas dimenses relevantes dos sintomas. Tambm fundamental definir o contexto. O
sintoma ocorreu quando exposto a certas condies ambientais, durante atividades especficas,
durante perodos emotivos ou em outras circunstncias?
Tipos de Questes a Evitar

Existem vrios tipos de questes que devem ser evitadas. Uma delas a questo sugestiva, a qual
induz a resposta para a pergunta. Por exemplo:
Voc sente dor em seu brao esquerdo quando a sente no peito?"
Um melhor caminho para essa pergunta deveria ser:
Quando voc tem dor no peito, voc a nota em algum outro local?"
A questo porque carrega um tom de acusao. Esse tipo de questionamento quase sempre fora
o paciente a justificar seu comportamento e tende a colocar a pessoa na defensiva; por exemplo:
Por que voc parou de tomar a medicao?"
Por que esperou tanto tempo para me ligar?"
No entanto, as respostas a essas perguntas so importantes. Como mencionado previamente,
tente reformular a frase para: Qual o motivo...?". O "por que" til na vida diria com os amigos
e a famlia, com quem voc tem uma relao diferente daquela que tem com seus pacientes; no
o utilize com pacientes.
A questo mltipla ou queima-roupa tambm deve ser evitada. Nesse tipo de questo, existe
mais de um ponto de inquisio. No iniba o paciente com uma lista de perguntas. O paciente
xN ota da Edio: Esta provavelm ente um a pergunta m elhor do que a prim eira, um a vez que elim ina
diferenas culturais na descrio da dor.
pode facilmente ficar confuso e responder incorretamente, no respondendo parte da questo

adequadamente. O paciente pode responder somente ltima inquisio ouvida; por exemplo:
"Voc tem suores noturnos, febre ou calafrios?"
"Quantos irmos e irms voc tem, e algum deles tem asm a, doena cardaca, pneumonia ou
tuberculose?"
O outro problema das vrias questes que voc pode achar que fez a pergunta, mas o paciente
s respondeu parcialmente. Por exemplo, no primeiro questionrio mencionado o paciente pode
responder: "No" para indicar "no tive calafrios", mas se voc perguntar separadamente sobre
os sintomas pode descobrir que ele tem uma histria de suores noturnos.
As questes devem ser concisas e facilmente entendidas. O contexto deve ser livre do jargo
mdico. Frequentemente entrevistadores inexperientes tentam usar seu vocabulrio mdico novo
para impressionar seu paciente. Eles podem, algumas vezes, responder ao paciente com termos
tcnicos, deixando-o confuso ou deprimido. Com o uso de jargo mdico o entrevistador se dis
tancia do paciente. Esse uso de termos mdicos tcnicos chamado, algumas vezes, de doutorite
ou medicals. Por exemplo:
"Vocparece ter uma hemianopsia homnima."
"Voc j teve um infarto do miocrdio?"
"Ns realizamos uma lmina de Papanicolaou para pesquisar carcinoma cervical in situ."
"Eu vou solicitar um leucograma com diferencial."
"A cintilografia cardaca mostra que voc tem insuficincia cardaca congestiva."
A terminologia mdica, como regra, no deve ser usada em conversas com os pacientes. Os
termos tcnicos os deixam assustados, j que no esto familiarizados com eles. Todo estudante
de medicina e enfermagem entende o termo insuficincia cardaca, porm um paciente pode
interpret-lo como insuficincia do corao para bombear ou seja, parada cardaca ou morte.
Portanto, para os pacientes devem ser dadas somente as informaes que eles possam manejar,
devem sempre ser proporcionadas explanaes adequadas. Uma explanao parcial pode levar
o paciente confuso e ao receio. Esteja atento, porque os pacientes podem tentar usar termos
mdicos por conta prpria. No tome esses termos como corretos. Solicite aos pacientes para
descreverem o que eles significam. Por exemplo, alguns pacientes podem usar "ataque do
corao" para descrever angina, "acidente vascular enceflico" para descrever ataque isqumico
transitrio, "ataque" para descrever tonteira, ou "plulas do corao" quando se referem sua
medicao.
Uma pergunta com entrelinhas ou vis carrega uma sugesto do tipo de resposta que o entrevis
tador est imaginando. Como exemplo: "Voc no tem usado nenhuma droga ilcita, tem?"
sugere que o entrevistador desaprova o uso de drogas pelo paciente. Se o paciente tem usado
essas drogas, ele pode no admitir isso sob essa linha de questionamento. Em vez disso, per
gunte: "Voc usa droga ilcita?" As perguntas devem ser feitas no modo positivo ou afirmativo,
nunca no negativo. As perguntas no modo positivo ou afirmativo transmitem uma aproximao
sem julgamento e encorajam o paciente a responder mais tranquilamente, sem medo de ser
rotulado por uma ao.
tambm incorreto perguntar: "Voc no tem diabetes, tem?" ou "Voc no tem tido chiado,
tem?" Em vez disso, deve-se usar o modo positivo ou afirmativo: "Voc tem diabetes?" ou "Voc
tem tido chiado?" Uma questo com entrelinhas tambm pode provocar uma resposta prpria.
Por exemplo: "Voc notou se a dor veio depois que vomitou?"
Alm disso, para no fazer certos tipos de perguntas o entrevistador deve evitar determinadas
situaes. Por exemplo, os pacientes podem responder a uma questo de maneira no esperada,
resultando em um perodo de inesperado silncio por parte do entrevistador. Esse "incmodo
silncio" pode ser interpretado pelo paciente de vrias formas. O entrevistador deve ser hbil para
responder rapidamente em cada ocasio, mesmo que isso signifique introduzir um novo tpico.
Se um paciente sugerir que um exame no seja realizado, talvez por medo do exame, o
entrevistador nunca deve responder afirmando: "Eu sou o mdico. Eu tomarei as decises". O
entrevistador deve reconhecer a ansiedade e lidar com ela por esse ponto de vista. Pergunte ao
paciente: "Quais so os seus medos sobre o exame?"
Se um paciente estiver acima do peso, pergunte primeiro se ele teve alguma variao de peso
antes de procurar saber se ele tem tentado perder peso. O paciente pode j ter perdido 13 quilos
e ainda estar acima do peso. Nunca se refira a um paciente com excesso de peso como obeso.
Finalmente, no presuma nada sobre o conhecimento do paciente em relao sua doena, sua
orientao sexual ou experincias, sua educao, sua famlia ou seu conhecimento em geral sobre
a doena. Todos ns trazemos bagagens diferentes e temos diferentes crenas baseadas em nossa
Captulo 1 : i As Questes da Anamnese 17
cultura, religio e experincia. incorreto assumir que, se um paciente recebeu uma prescrio
mdica para uma doena, ele esteja tomando todos os remdios ou os esteja tomando correta
mente. Tambm no presuma que uma pessoa esteja feliz ou triste em relao a um evento em
sua vida ou na dos amigos e familiares. muito mais seguro fazer perguntas da seguinte maneira:
"Como voc se sente sobre isso?"
"O que voc sabe sobre...?"
"Com que frequncia voc toma esta medicao?"
"Como voc se lembra de tomar esta medicao?"
"Como isso faz voc se sentir?"
Silncio
O silncio muito til com pacientes calados. O silncio nunca deve ser usado com pacientes
prolixos, porque permitir que falem sozinhos no possibilitar que o entrevistador tenha o con
trole da anamnese. Esse tipo de comunicao difcil, quando usado corretamente, pode indicar
interesse e apoio. O silncio por parte do paciente pode ser relacionado com hostilidade, timidez
ou embarao. O entrevistador deve permanecer calado, mantendo contato visual direto e ateno.
O entrevistador pode inclinar-se para a frente e at acenar. Aps no mais que dois minutos de
silncio, o entrevistador pode dizer:
"O que voc pensa sobre isso?"
"Voc estava dizendo...?"
"Essas coisas so difceis de serem faladas."
"Voc estava falando sobre..."
Se o paciente permanecer em silncio, deve ser escolhido outro mtodo de sustentao da
anamnese.
O entrevistador deve lanar mo do silncio quando o paciente for tomado pela emoo.
Esse ato permite ao paciente liberar parte da tenso evocada pela histria e indica-lhe que no
h problema em chorar. Entregar ao paciente uma caixa de lenos de papel um gesto de apoio.
inapropriado dizer: "No chore" ou "Recomponha-se", porque esses jarges implicam que
o paciente est desperdiando o tempo da anamnese ou que vergonhoso demonstrar suas
emoes.
importante usar o silncio corretamente. Um entrevistador que permanece calado se torna
inquieto revisa as anotaes ou faz uma expresso facial de avaliao inibe o paciente. Este
pode perceber o uso frequente do silncio, pelo entrevistador, como distanciamento ou falta de
conhecimento.
Facilitao
A facilitao uma tcnica de comunicao verbal e no verbal que encoraja um paciente a
continuar falando, porm no o direciona para um tpico. Uma facilitao verbal comum
"Uh huh". Outros exemplos das facilitaes verbais incluem "Continue", "Fale-me mais sobre
isso", "E ento?" e "Hum".
Uma importante facilitao no verbal acenar com a cabea ou fazer um gesto com a mo
para continuar. Mover-se na direo do paciente denota interesse. Tenha cuidado para no acenar
demais, porque isso pode transmitir aprovao em situaes nas quais esta no seja adequada.
Frequentemente uma expresso de perplexidade pode ser usada como uma facilitao no
verbal para indicar "Eu no estou entendendo."
Confrontao
A confrontao uma resposta baseada na observao do entrevistador, que aponta alguma
coisa notvel sobre o comportamento ou o relato anterior do paciente. Esta tcnica de anamnese
direciona a ateno do paciente para alguma coisa sobre a qual ele possa ou no estar atento. A
confrontao pode ser tanto uma declarao quanto uma questo; por exemplo:
"Vocparece aborrecido."
"H alguma razo para que voc sempre olhe para longe quando fala comigo?"
"Voc est irritado."

"Vocparece desconfortvel sobre isso."
"Qual a razo para voc no responder s minhas perguntas?"
"Parece que voc vai chorar."
A confrontao particularmente til no encorajamento do paciente para continuar a narra
tiva, quando pistas sutis foram dadas. Pela confrontao o entrevistador pode levar o paciente
a explanar, adicionalmente, sobre o problema. A confrontao tambm til para esclarecer
discrepncias na histria.
A confrontao deve ser utilizada com cuidado; o uso excessivo considerado impolidez
e arrogncia. Se corretam ente usada, entretanto, a confrontao pode ser uma poderosa
tcnica. Supondo que um paciente esteja descrevendo um sintoma de dor torcica e que,
pela observao do paciente, voc note que existem agora lgrimas em seus olhos. Falando
simpaticamente "Voc parece muito aborrecido", voc o est encorajando a expressar suas
emoes.
Interpretao
A interpretao um tipo de confrontao que baseada mais na inferncia do que na obser
vao. O entrevistador interpreta os comportamentos do paciente, encorajando-o a observar
seu prprio papel no problema. O entrevistador deve entender plenamente as pistas dadas pelo
paciente antes de este poder oferecer uma interpretao. O entrevistador deve observar os sinais
subjacentes de medo ou ansiedade, que podem ser indicativos de outros sintomas, como dor
recorrente, tonteira, dor de cabea ou fraqueza. Uma vez que esses medos subjacentes tenham
sido descobertos, o paciente pode ser levado a reconhecer o evento inicial durante anamneses
futuras. A interpretao com frequncia abre linhas at ento desconhecidas da comunicao.
Exemplos:
"Vocparece muito feliz com isso."
"Isso soa como se voc estivesse amedrontado."
"Voc est com medo de ter feito alguma coisa errada?"
"Eu me pergunto se no havera uma relao entre a sua tontura e as discusses com sua
mulher."
A interpretao pode demonstrar apoio e entendimento se usada corretamente.
Reflexo
A reflexo uma resposta que espelha ou ecoa o que tem sido expresso pelo paciente. Isso
encoraja o paciente a explicar com mais detalhes a declarao. O tom da voz importante
na reflexo. A entonao das palavras pode indicar significados completamente diferentes.
Por exemplo:
Paciente: "Eu estou to doente que no tenho trabalhado desde outubro de 2012."
Resposta: "No tem trabalhado desde 2012?"
Nesse exemplo, a nfase deve estar no "2012". Isso solicita que o paciente descreva as condies
que no lhe permitiram trabalhar. Se a nfase for colocada incorretamente sobre "trabalhado", o
entrevistador coloca, imediatamente, o paciente na defensiva, implicando "O que voc fez com
seu tempo?" Apesar de, frequentemente, muito til, a reflexo pode comprometer o progresso
da anamnese, se usada inadequadamente.
Apoio
O apoio uma resposta que indica o interesse no paciente ou o entendimento sobre ele. As
observaes de apoio promovem um sentimento de segurana na relao mdico-paciente.
Uma resposta de apoio pode ser "Eu entendo." Um momento importante para usar o apoio
imediatamente aps um paciente expressar sentimentos fortes. O uso do apoio, quando um
paciente subitamente comea a chorar, fortalece a relao mdico-paciente. Dois importantes
subgrupos do apoio so reafirmao e empatia.
Reafirmao
A reafirmao uma resposta que transmite ao paciente que o entrevistador entendeu o que
foi dito. Pode tambm indicar que o entrevistador aprova alguma coisa que o paciente fez ou
pensou. Pode ser uma poderosa ferramenta, porm uma falsa reafirmao pode ser devastadora.
A seguir, bons exemplos de reafirmao:
"Que maravilhoso! Eu estou encantado que voc tenha comeado o programa de reabilitao do
h osp ital"
"Voc est melhorando significativamente."
" timo que voc tenha sido capaz de deixar de fumar. "
" compreensvel que voc esteja to chateado depois do seu acidente."
"Foi bom voc ter vindo hoje. Ns faremos tudo para ajud-lo."
O uso de reafirmao particularmente til quando o paciente parece estar chateado ou
assustado. A reafirmao deve ser sempre baseada em fatos. A reafirmao muito importante,
porque diz ao paciente que seus medos so compreensveis e reais.
Uma falsa reafirmao devolve confiana ao paciente, mas ignora a realidade da situao. Dizer
a um paciente que sua "cirurgia ser bem-sucedida" claramente ignora as taxas de morbidade
e mortalidade a ela associadas. O paciente quer escutar essa reafirmao, mas ela pode ser falsa.
Nunca diga a um paciente para relaxar. Os pacientes geralmente esto nervosos e tm o
direito de estar chateados ou preocupados. Tente passar segurana para seu paciente, em vez
de tentar convenc-lo a no ficar nervoso. Esses comentrios podem ser insensatos. Pedir a um
paciente que fique calmo pode passar a mensagem de que voc est desconfortvel com o pro
blema dele ou de que voc no entende realmente a gravidade do problema.
Empatia
A empatia uma resposta que reconhece o sentimento do paciente e no o critica. Significa
entendimento, no um estado emocional de simpatia. Voc tenta se colocar no lugar do paciente.
A resposta emptica se d ao dizer: "Eu ouo o que voc est dizendo." O uso da empatia pode
fortalecer a relao mdico-paciente e permitir que a anamnese flua tranquilamente. A seguir,
exemplos de empatia:
"Eu estou certo de que o problema da sua filha tem provocado muita ansiedade em voc."
"A morte de algum to prximo difcil de suportar."
"Eu imagino que isso tenha sido algum tipo de medo silencioso durante toda a sua vida."
"Voc deve estar muito triste."
"Eu sei que no fcil para voc. Estou entusiasmado por ver que voc est tentando comer tudo."
"Que maravilha que voc tenha parado de fumar."
Os ltimos dois exemplos ilustram um importante ponto: fundamental dar crdito ao
paciente para encoraj-lo no seu prprio papel na melhora.
No entanto, realmente impossvel se colocar no lugar do paciente em virtude das diferenas
de idade, sexo, experincias de vida, educao, cultura, religio e outros fatores. Uma declarao
extremamente emptica que pode soar contraditria : " impossvel para mim compreender
totalmente o que voc est sentindo, mas como posso ajud-lo? Como podemos trabalhar juntos
para resolver este problema?"
As respostas empticas tambm podem ser no verbais. Um entendimento uma resposta
emptica. Em certas circunstncias, ao colocar a mo no ombro de um paciente aborrecido voc
comunica apoio. O entrevistador transmite que entende e reconhece como o paciente se sente,
mesmo sem demonstrar realmente qualquer emoo.
Transies
Declaraes de transio so usadas como guias para permitir ao paciente entender bem a lgica
do questionamento do entrevistador e para a anamnese fluir mais tranquilamente de um tpico
para outro. Um exemplo de declarao que indica transio pode ser, aps o conhecimento da
histria da doena atual, dizer "Agora eu vou lhe fazer algumas perguntas sobre sua histria
patolgica pregressa." Outros exemplos, enquanto se colhe a histria, podem ser "Eu agora vou
fazer algumas perguntas sobre sua famlia." e "Agora vamos falar sobre seu estilo de vida e suas
atividades dirias tpicas."
Geralmente, a linha de questes que est sendo seguida bvia para o paciente, por isso nem
sempre necessrio fazer uma transio. Contudo, a transio para a histria sexual em geral
necessita de uma frase introdutria. Por exemplo, uma declarao de transio como "Agora
eu vou fazer umas perguntas de rotina sobre sua histria sexual" pode levar a esta rea de uma
forma confortvel tanto para o paciente quanto para o investigador. Uma frase de transio
alternativa pode ser: "Para determinar o seu risco para vrias doenas, agora vou fazer algumas
perguntas sobre sua sade sexual [ou atividade sexual ou hbitos sexuais]". Evite frases como
"hbitos pessoais" ou "histria pessoal", porque essas expresses passam a mensagem sobre o
que o investigador considera que sejam esses hbitos; o paciente pode ficar mais vontade para
discutir esta rea e no considerar isso "pessoal". melhor perguntar sobre "hbitos sexuais",
"atividade sexual" ou "sade sexual" do que "vida sexual". Outras palavras a serem evitadas
incluem "quero", "gosto", "preciso" ou "tenho" (i.e., "Eu gostaria agora de fazer algumas pergun
tas sobre seus hbitos sexuais" ou "Eu agora tenho que fazer umas perguntas sobre seus hbitos
sexuais"). Como ser discutido nos captulos seguintes, use sempre uma linguagem especfica.
Refira-se genitlia com termos especficos como vagina, pnis, tero e da em diante, no use
o termo "partes ntimas".
Formatao da Histria
A informao obtida pelo entrevistador organizada em um vasto relatrio sobre a sade do

paciente. Tradicionalmente, a histria tem sido obtida pelo uso de uma abordagem orientada para
a doena, enfatizando o processo da doena que levou o paciente a procurar o conselho mdico.
Por exemplo, um paciente pode apresentar respirao curta. A anamnese deve ser conduzida
para investigar as causas patolgicas da respirao curta.
Uma abordagem alternativa para se obter a histria que seja orientada para o paciente. Esta
avalia o paciente e seus problemas mais holisticamente. Utilizando essa abordagem, o profis
sional de sade pode elucidar uma histria mais completa, tendo em mente que outros sintomas
(p. ex., dor de artrite, fraqueza, depresso, ansiedade) podem ter um impacto na respirao curta
do paciente. Por exemplo, se um paciente tem artrite e no pode caminhar, a respirao curta
pode-se manifestar menos gravemente do que se o paciente fosse capaz de caminhar e apresentar
respirao curta com o mnimo de atividade. Dessa forma, leva-se em conta o paciente como
um todo.
As sees mais tradicionais da histria, com algumas alteraes pela orientao para o paciente,
mudam, como segue:
Fonte e confiabilidade
Queixa principal
Histria da doena atual e sintomas debilitantes
Histria patolgica pregressa
Manuteno da sade
Histria ocupacional e ambiental
Informao biogrfica
Histria familiar
Histria psicossocial e espiritual
Histria sexual, reprodutiva e ginecolgica
Reviso de sistemas
Fonte e Confiabilidade
A fonte e a confiabilidade contm dados de identificao, fonte da histria e, se conveniente,
a fonte de referncia. Os dados de identificao consistem na idade e no sexo do paciente. A
fonte de informao geralmente o paciente. Se o paciente necessitar de um tradutor, a fonte o
paciente e o tradutor. Se membros da famlia ajudam na entrevista, seus nomes devem ser inclu
dos em uma declarao de uma nica frase. A fonte tambm pode ser um pronturio mdico.
A confiabilidade da entrevista deve ser avaliada. O paciente est qualificado para fornecer
a histria? Em geral, a determinao da orientao em relao pessoa, ao tempo e ao espao
(discutida no Captulo 18) feita na fase inicial da entrevista para avaliar a funo cognitiva da
pessoa. Se o paciente no est orientado em relao pessoa, ao tempo e ao espao, cabe uma
declarao como: "O paciente um homem branco de 76 anos de idade com dficit cognitivo
Captulo 1 n As Questes da Anamnese 21
moderado, manifestado por perda de orientao em relao pessoa, tempo e espao que se
apresenta com ...". Isso indica que o resto da histria a ser colhida no deve ser levado ao p
da letra ou que parte ou toda a histria a seguir pode ser inexata. A data e a hora da interao
tambm so importantes para o registro.
Queixa Principal
A queixa principal a frase breve do paciente que explica porque ele procurou o mdico. Tente
realm ente usar as prprias palavras do paciente. Essa a resposta para a pergunta: "Qual
foi o problema mdico que o trouxe ao hospital?" ou "Como posso ajud-lo hoje?" A queixa
principal, ento, pode ser:
"Estou com uma or no peito durante as ltimas cinco horas."
"Eu tenho tido nuseas e vmitos terrveis h dois dias."
"Eu tenho sentido uma dor de cabea insuportvel nos ltimos dias."
"Estou aqui para o exame de rotina da escola."
"Eu no me sinto bem ."
Os pacientes, algumas vezes, usam termos mdicos. O entrevistador deve pedir ao paciente
para definir esses termos a fim de certificar-se de que ele sabe o que significam.
Histria da Doena Atual e Sintomas Debilitantes

A histria da doena atual se refere s recentes alteraes na sade que levaram o paciente a
procurar ateno mdica neste momento. Ela descreve a informao relevante para a queixa
principal. Deve responder s questes: o que, quando, como, onde, qual, quem e por qu. Isso fornece
uma explicao cronolgica clara dos sintomas responsveis por levarem o paciente a procurar
atendimento mdico.
A cronologia a estruturao mais prtica para a organizao da histria. Isso permite ao
entrevistador compreender o desenvolvimento sequencial do processo patolgico subjacente.
Nesta seo, o entrevistador coleta todas as informaes necessrias, comeando com os primeiros
sintomas da doena atual e seguindo a progresso at o momento atual. importante verificar se
o paciente estava inteiramente bem antes do sintoma mais precoce, para estabelecer o incio da
presente doena. Os pacientes, frequentemente, no lembram quando um sintoma se desenvol
veu. Se o paciente estiver incerto sobre a data correta da presena de um sintoma, o entrevistador
deve ser capaz de faz-lo lembrar de um importante ou memorvel evento. Por exemplo: "Voc
teve dor durante as frias de vero?" Nesta parte da anamnese, so feitas principalmente as ques
tes abertas, porque estas fornecem ao paciente a melhor oportunidade para descrever a histria.
Na avaliao centrada no paciente, o entrevistador deve determinar se existem quaisquer
sintomas debilitantes tambm presentes e que impacto eles tm sobre o paciente. Esses sintomas
incluem dor, constipao, fraqueza, nusea, respirao curta, depresso e ansiedade.
importante determinar sete atributos para cada sintoma. So eles:
Localizao
: Tipo
Intensidade
Tempo, incluindo incio, durao e frequncia
~ Contexto no qual ocorre
Fatores de agravamento e de alvio
Sintomas associados
O efeito do sintoma ou da doena na vida do paciente deve ser avaliado. Uma pessoa pode
simplesmente perguntar: "Como o seu problema tem interferido em sua vida diria?"
Dor
A dor um dos sintomas mais debilitantes, e tradicionalmente tem sido pouco reconhecida. A
dor sem melhora muito comum, e um dos sintomas mais temidos da doena. Observaes
indicam que 20 a 30% da populao dos Estados Unidos apresentam dor aguda ou crnica, e
o sintoma mais comum apresentado pelos adultos hospitalizados. Mais de 80% dos pacientes
com cncer e mais de 2/3 dos pacientes que morrem de doenas no cancerosas apresentam dor
moderada a aguda. Existem aproximadamente 75 milhes de episdios por ano de dor aguda
resultante de leses traumticas e procedimentos cirrgicos. A dor aguda causada por condies
traumticas e mdicas; geralmente breve e acaba com a resoluo da leso ou doena. A dor
crnica persiste alm do perodo de cicatrizao ou est presente por mais de trs meses.
importante o entendimento acerca do efeito da dor na qualidade de vida. A dor no tratada ou
tratada inadequadamente prejudica a sade fsica e psicolgica, o estado funcional e a qualidade de
vida. Em particular, a dor pode produzir sofrimento desnecessrio; diminuir a atividade fsica, o sono
e o apetite, que aumentam a fraqueza do paciente; aumentar o medo e a ansiedade de que o fim est
prximo; levar o paciente a rejeitar tratamento adicional; diminuir a capacidade produtiva no trabalho;
diminuir a concentrao; diminuir a funo sexual; alterar a aparncia; e diminuir o prazer do lazer
e das relaes sociais. Alm disso, a dor pode estar associada ao aumento das complicaes mdicas
e do uso de recursos de cuidados de sade, diminuio da satisfao do paciente e ao sofrimento
desnecessrio. Nos Estados Unidos, os custos econmicos da dor tratada ineficazmente aproximam-se
de 80 bilhes de dlares por ano, referentes a tratamento, compensao e perda de vagas.
Em virtude da falta de conhecimento dos profissionais de sade sobre analgsicos, atitudes
negativas quanto ao uso de controladores da dor, regulamentaes medicamentosas, falta de
entendimento sobre dependncia e custo efetivo do manejo da dor, os pacientes com frequncia
sofrem desnecessariamente pelo controle inadequado da dor. Um estudo sobre pacientes interna
dos e o uso de analgsicos narcticos revela que 32% dos pacientes continuavam apresentando
"grande" sofrimento, apesar do tratamento analgsico, e 41% estavam com sofrimento "mode
rado". Breitbart et al. (1996) tambm mostraram que, dramaticamente, a dor tratada com doses
insuficientes em pacientes ambulatoriais com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).
Dos pacientes com dor aguda, somente 7,3% receberam opioides nas doses recomendadas.
Aproximadamente 75% dos pacientes com dor aguda no receberam nenhum analgsico opioide.
O Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risk ofTreatments (1995) indicou
que 50% dos pacientes conscientes que morriam em um hospital sofriam dor "moderada-grave"
durante sua ltima semana de vida.
Cleeland et al. (1997) relataram que membros de grupos tnicos minoritrios esto sujeitos a
receber tratamento inadequado para a dor. Seu estudo demonstrou que esses pacientes tm trs
vezes mais chances, de serem tratados de forma inadequada para a dor. Sessenta e cinco por cento
dos pacientes minoritrios no receberam prescries de analgsicos, como recomendado pelas
referncias (guideline). Os pacientes latinos relataram menos alvio da dor do que os pacientes
afro-americanos. Morrison et al. (2000) investigaram a disponibilidade de analgsicos opioides
comumente prescritos nas farmcias da cidade de Nova Iorque. O estudo demonstrou que 50%
de uma amostra aleatria de farmcias avaliadas no apresentavam estoque suficiente para o
tratamento adequado de pacientes com dor aguda. As farmcias de reas predominantemente
de no brancos eram menos propensas a estocar analgsicos opioides do que as farmcias em
vizinhanas predominantemente brancas.
Independentemente da causa da dor, os profissionais de sade devem perguntar repetidamente
sobre a presena desta e a adequao do seu controle.
"Voc est tendo dor?"
"Voc teve dor na ltima semana?"
"Diga-me onde suas dores esto localizadas."
"Como a dor est afetando a sua vida?"
"Voc est satisfeito com o controle da dor?"
"Conte-me um pouco mais sobre a sua dor."
No caso de pacientes geritricos, normalmente til dizer: "Muitas pessoas tm dor. Existe
alguma coisa que voc queira me dizer?" Aos pacientes com alteraes cognitivas, pergunte sobre
avaliaes em tempo real da dor: dor agora, sem dor nos ltimos trs dias.
Os pacientes devem ser capazes de avaliar a dor com escalas de classificao facilmente
administradas e que podem documentar a eficcia do alvio da dor em intervalos regulares aps
o incio ou a modificao do tratamento. Adicionalmente, vital ensinar aos pacientes e aos
seus familiares como promover a administrao efetiva da dor em casa. Solicite aos pacientes que
quantifiquem sua dor. Tente usar alguma escala de pontuao da dor. Existem quatro comumente
utilizadas:
Escala descritiva simples de intensidade da dor
Escala numrica de 0 a 10 de intensidade da dor
Escala anloga visual
Escala facial
Essas escalas esto ilustradas na Figura 1-1.
ESCALA DESCRITIVA SIM PLES DE INTENSIDADE DA DOR1
A
Sem Dor Dor Dor Dor Pior
dor leve moderada aguda muito dor
aguda possvel
ESCA LA NUMRICA DE 0 A 10 D E INTENSIDADE DA DOR1
B
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior
dor
dor moderada
possvel
ESCALA ANLOGA VISUAL (EAV)2
mxima
ESCALA FACIAL
1Se usada como uma escala de avaliao grfica, recomendada uma base de 10 cm.
2 recomendada uma base de 10 cm para a escala EAV.
Figura 1-1. Exemplos de escalas de dor. A, Escala Descritiva Simples de Intensidade da Dor. B, Escala
Numrica de 0 a 10 de Intensidade da Dor. C, Escala Anloga Visual. D, Escala Facial.
Histria Patolgica Pregressa

A histria patolgica pregressa consiste na avaliao total da sade do paciente antes da doena
atual. Nela esto inclusos todos os tpicos a seguir:
Estado geral de sade
Doenas anteriores
Leses
~ Hospitalizaes
Cirurgias
Alergias
Imunizaes
o Abuso de substncias
Dieta
Padres de sono
Medicaes em uso
Terapias alternativas e complementares
Estado Geral de Sade

Como uma introduo histria patolgica pregressa, o entrevistador pode perguntar: "Como
era sua sade no passado?" Se o paciente no falar sobre uma doena especfica e somente disser
"excelente" ou "ruim", por exemplo, o entrevistador deve perguntar: "O que 'excelente' significa
para voc?" Questionamentos diretos so apropriados e permitem ao entrevistador focar os pontos
pertinentes, que necessitam de elaborao.
Doenas pregressas
O registro das doenas pregressas deve incluir anotaes sobre problemas na infncia e na idade
adulta. Registrar doenas da infncia obviamente mais importante para pacientes peditricos e
adultos jovens. No entanto, todos os pacientes devem ser questionados sobre sarampo, parotidite,
coqueluche, febre reumtica, varicela, poliomielite e escarlatina. Pacientes idosos podero dizer
"Eu realmente no me lembro". importante relembrar que diagnsticos dados pelos pacientes
ao entrevistador nem sempre so corretos. Mesmo que o paciente tenha sido avaliado por um
profissional competente em um centro mdico de boa reputao, o entrevistador pode ter
confundido as informaes recebidas.
Leses Prvias ou Acidentes

O paciente deve ser questionado sobre alguma leso ou acidente prvio. Pergunte: "Voc j esteve,
alguma vez, envolvido em um acidente srio?" importante registrar a data e o tipo de leso.
Hospitalizaes
Todas as hospitalizaes devem ser indicadas, se no descritas. Estas incluem admisses por doenas
clnicas, cirrgicas e psiquitricas. O entrevistador no deve sentir-se embaraado por perguntar
especificamente sobre doenas psiquitricas, as quais so um problema mdico. O embarao do
entrevistador, inevitavelmente, causa desconforto ao paciente e refora a "vergonha" associada s
doenas psiquitricas. Os entrevistadores estudantes devem aprender a fazer perguntas de maneira
direta e sensvel. O entrevistador pode perguntar: "Voc j esteve em terapia ou consulta?" ou
"Que problemas nervosos ou emocionais voc teve?" Outra forma de perguntar sobre internaes
psiquitricas : "Voc alguma vez j foi internado por alguma razo no mdica ou no cirrgica?"
Cirurgia
Todos os procedimentos cirrgicos devem ser especificados. Tipo de procedimento, data, hospital
e nome do cirurgio devem ser obtidos, se possvel.
Alergias
Todas as alergias devem ser descritas. Estas incluem as ambientais (incluindo insetos), a alimentos
e as reaes aos medicamentos. O entrevistador deve procurar a especificidade e verificar a res
posta alrgica do paciente: "Como voc sabe que alrgico?" "Que tipo de problema voc teve
quando usou...?" Os sintomas especficos de alergia (p. ex., rash, prurido, anafilaxia) devem estar
claramente indicados.
Imunizaes
importante determinar a histria de imunizaes de todos os pacientes. A imunidade para ttano
e difteria menor do que 25% nos adultos, e menos de 25% dos grupos-alvo recebem vacina para
o vrus influenza anualmente. Tanto o ttano quanto a difteria so passveis de preveno, e a
recomendao atual o uso do toxoide combinado sempre que a imunizao for considerada.
Qualquer paciente que nunca tenha usado esse toxoide recebe uma injeo inicial e reforos com
um, seis e doze meses. Outra dose de reforo necessria a cada dez anos.
Todos os pacientes com doenas crnicas cardiovasculares, pulmonares, metablicas, renais ou
hematolgicas e pacientes imunossuprimidos devem ser vacinados anualmente contra a gripe.
Pacientes acima de 65 anos tambm devem ser vacinados.
As indicaes para a vacina antipneumoccica so similares s da gripe. Adicionalmente, os
pacientes com mieloma mltiplo, linfoma, alcoolismo, cirrose e anesplenia funcional ou anatmica
devem receber a vacina. Esta geralmente confere imunidade permanente. Pacientes esplenectomi-
zados devem ser revacinados a cada seis anos, pois possuem alto risco para infeco pneumoccica.
A hepatite A uma das infeces prevenveis por vacina que pode ser adquirida durante
uma viagem. A hepatite A uma doena do fgado causada pelo vrus da hepatite A. A hepatite
A pode atingir qualquer um e transmitida por via orofecal. Nos Estados Unidos, a hepatite A
pode ocorrer em situaes que variam desde casos isolados da doena epidemia generalizada.
Boa higiene pessoal e saneamento adequado podem prevenir a hepatite A. Vacinas tambm
esto disponveis para a preveno a longo prazo da infeco pelo vrus da hepatite A para pes
soas a partir dos doze meses de idade. A primeira dose da vacina contra a hepatite A deve ser
administrada assim que a viagem a pases com endemicidade alta ou moderada for considerada.
Um ms aps receber a primeira dose da vacina monovalente contra hepatite A, 94 a 100% dos
adultos e crianas apresentam concentraes protetoras de anticorpos. A dose final da srie da
vacina contra a hepatite A necessria para promover proteo a longo prazo. Imunoglobulina
est disponvel para proteo a curto prazo da infeco pelo vrus da hepatite A em indivduos
de todas as idades.
Captulo 1 : 1 As Questes da Anamnese 25
A vacina para a hepatite B deve ser dada a todos os profissionais de sade, funcionrios de
instituies para deficientes mentais, usurios de drogas intravenosas, pacientes com mltiplos
parceiros sexuais, pacientes em hemodilise, parceiros de portadores do vrus da hepatite B e
pacientes com hemofilia. A imunizao efetiva necessita de trs doses: uma dose inicial e reforos
com um e seis-doze meses. Doses de reforo adicionais no so necessrias. Para melhores resulta
dos, pacientes de alto risco (especialmente estudantes de medicina, odontologia e enfermagem)
devem receber a imunizao antes da possvel exposio.
A vacina para Haemophilus influenzae tipo B (Hib) usada, atualmente, de forma rotineira nas
crianas para prevenir doenas causadas pelo H. influenzae. Em 2005, estimou-se que o Hib causou
trs milhes de casos de doena grave, particularmente pneumonia e meningite e 450.000 mortes
em crianas pequenas. Meningite e outras infeces srias causadas pela doena do Hib podem
levar a dano cerebral ou morte. A doena do Hib pode ser prevenida com a imunizao de todas
as crianas com menos de 5 anos com uma vacina contra Hib aprovada. Diversas vacinas contra
o Hib esto disponveis. A recomendao geral imunizar as crianas com uma primeira dose
aos dois meses de idade e seguir com as doses adicionais de acordo com o esquema da vacina
que estiver sendo usada. Trs a quatro doses so necessrias, dependendo da marca da vacina
contra o Hib a ser usada. A vacina contra o Hib nunca deve ser dada a crianas com menos de
seis semanas de vida, porque isso pode reduzir a resposta s doses subsequentes.
Entre 1991 e 1992, houve uma queda de 75% dos casos de sarampo, caxumba e rubola (MMR),
presumivelmente pelo uso da vacina MMR. Essa vacina aplicada, agora, tipicamente na infncia,
mas tambm pode ser empregada em profissionais de sade adultos que no tiveram as doenas.
Como a vacina preparada com vrus vivo atenuado no deve ser dada a pacientes gestantes ou
queles com doenas malignas generalizadas, em uso de corticoterapia, com tuberculose ativa
e em uso de antimetablitos.
O Advisory Committee on Immunization Practices rev anualmente os esquemas de vacinao
recomendados para adultos a fim de garantir que o esquema reflita as recomendaes atuais para
as vacinas autorizadas. aconselhvel que o profissional de sade reveja essas recomendaes
regularmente.
Abuso de Substncias
Uma reviso cuidadosa sobre o uso abusivo de qualquer substncia pelo paciente est includa
na histria patolgica pregressa. As substncias de uso abusivo incluem: cigarros, lcool e drogas
ilcitas. Estima-se que, em 2007, nos Estados Unidos, 46 milhes de pessoas eram fumantes.
Aproximadamente 23% dos homens e 19% das mulheres fumam. Quase 30% das mortes rela
cionadas com doena arterial coronariana nos Estados Unidos so atribudas ao fumo; o risco
fortemente associado dose. O tabagismo tambm quase dobra o risco de acidente vascular
cerebral isqumico. O tabagismo age em sinergia com outros fatores de risco, aumentando subs
tancialmente o risco de doena coronariana. Os fumantes tambm esto sob risco aumentado de
doena vascular perifrica, cncer, doena pulmonar crnica e vrias outras doenas crnicas. O
tabagismo o fator de risco que contribui para morbidade e mortalidade prematuras nos Estados
Unidos mais passvel de alterao, sendo responsvel por 430.000 mortes por ano.
O entrevistador deve perguntar sempre se o paciente tabagista e por quanto tempo: "Voc usa
tabaco de alguma forma: cigarros, charuto, cachimbo, masca fumo?" A carga tabgica calculada
atravs da multiplicao do nmero de anos de uso de tabaco pelo nmero de maos por dia.
Um paciente que fumou dois maos por dia nos ltimos 25 anos tem uma carga tabgica de
50 maos/ano. Se o paciente responder que no fuma agora, o investigador deve perguntar se
ele ou ela j fumou. Se o paciente parou de fumar, dever indicar h quanto tempo.
Estimou-se que a incidncia do uso abusivo de lcool nos Estados Unidos oscila de 4 a 5%
entre as mulheres e de 14 a 18% entre os homens. Nas situaes de ateno primria, as taxas
de prevalncia oscilam de 9 a 34% para o uso arriscado de lcool. Entretanto, os estudos tm
mostrado os efeitos benficos do consumo moderado de lcool (uma a duas doses por dia); esses
efeitos so perdidos com altas dosagens. O consumo pesado de lcool est associado a vrios pro
blemas mdicos (p. ex., hipertenso, diminuio da funo cardaca, arritmias, acidente vascular
enceflico hemorrgico, acidente vascular enceflico isqumico, doena heptica e aumento do
risco de cncer de mama), bem como a problemas de comportamento e psiquitricos. De acordo
com a American Psychiatric Association e o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,
o "consumo moderado" por homens definido como menos de duas doses por dia; para as
mulheres e pessoas acima de 65 anos de idade definido como menos de uma dose por dia.
A histria de consumo de lcool e sua dependncia deve ser integrada imediatamente aps
o entrevistador questionar sobre assuntos menos perigosos, como o fumo. fcil no perceber
pacientes com dependncia do lcool, a no ser que se faam questes diretas e especficas.
aceitvel que se aborde o tpico etilismo perguntando: "Por favor, fale-me sobre seu consumo
de lcool." O entrevistador no deve prender-se quantidade de lcool consumido, mas, por

outro lado, se ater aos efeitos adversos da bebida. Ao perguntar "Quanto voc bebe?" o entrevis
tador pode colocar o paciente na defensiva. Esse tipo de questo tambm pode criar um conflito
desnecessrio entre o paciente e o entrevistador. Portanto, pergunte: "Quanto voc consegue
beber?", o que coloca o paciente e o entrevistador em posio de aliana. Vrios indivduos que
bebem muito subestimam a quantidade que consomem. O entrevistador tambm pode perceber
mais sobre a quantidade de lcool consumida perguntando sobre os sentimentos do paciente e
seus relacionamentos interpessoais do que interrogando diretamente sobre a quantidade. Alm
disso, deve indagar ao paciente se ele dirige enquanto alcoolizado, se tem apresentado amnsia
de eventos enquanto bebe, se negligencia ou abusa de sua famlia ou se perdeu o trabalho como
resultado do consumo de lcool.
Ewing e Rouse (1970) desenvolveram o questionrio CAGE como um instrumento de triagem
para ajudar a identificar pacientes em cuidado primrio com problemas relativos ao lcool. O
acrnimo CAGE auxilia o entrevistador a lembrar as quatro questes da entrevista clnica que
enfocam os aspectos social e comportamental dos problemas com lcool: o efeito que o lcool
tem em seu estilo de vida. Uma vez estabelecido que o paciente ingere bebida alcolica, deve-se
fazer as seguintes questes:
"Voc alguma vez sentiu que pode diminuir a bebida?" ("Have you ever feltyou should Cut down
on your drinking?")
"As pessoas o aborrecem com suas crticas em virtude de sua bebida?"("Have people Annoyed you
by criticizing your drinking?")
"Alguma vez voc se sentiu mal ou culpado por beber?" ("Have you ever felt bad or Guilty about
your drinking?")
"Alguma vez a primeira coisa que voc fez ao acordar (abrir os olhos) foi beber, para acalmar seus
nervos ou se livrar da ressaca?" ("Have you ever taken a drink first thing in the morning (Eye
-opener) to steady your nerves orget rid o f a hangover?")
Desde sua introduo, o questionrio CAGE se mostrou um dos mais eficientes e efetivos
instrumentos de triagem para deteco de alcoolismo. Em situao de cuidado primrio, a
pontuao 2 do CAGE (duas respostas positivas) possui sensibilidade de 77 a 94% e especificidade
de 79 a 97% para o diagnstico atual de abuso do lcool. Uma resposta positiva do CAGE possui
sensibilidade de 21 a 71% e especificidade de 84 a 95%. A histria do consumo de lcool e de
sua dependncia pode ter uma avaliao adicional pelo uso de grupos de questes referidas pelos
acrnimos HALT, BUMP e FATAL DT.
As questes HALT so as seguintes:
"Voc normalmente bebe para ficar alto?"(Do you usually drink to getHigh?")
"Voc bebe sozinho?" ("Do you drink Alone?")
"Alguma vez voc se pegou procurando por bebida? ("Do you ever find yourself Looking forward
to drinking?")
"Voc notou se est ficando tolerante ao lcool?" ("Have you noticed whether you seem to be
becoming Tolerant o f alcohol?")
As questes BUMP so as seguintes:
"Alguma vez voc perdeu os sentidos?"("Have you ever had Blackouts?")
"Alguma vez voc bebeu de uma maneira no planejada2?" ("Have you ever used alcohol in an
Unplanned way?")
"Alguma vez voc bebeu lcool por motivos medicinais3?" ("Do you ever drink alcohol for Medicinal
reasons?")
"Voc se considera prevenido4 quanto ao seu estoque de lcool?" ("Do you find yourself Protecting
your supply o f alcohol?")
O acrnimo final relembra ao entrevistador outras associaes importantes com o alcoolismo.
As questes FATAL DT so as seguintes:
"Existe histria de alcoolism o na sua fam lia?"("Is there a Fam ily history o f alcoh olic
problems?")
2Bebeu mais do que pretendia ou bebeu mais aps ter decidido que j era suficiente.
3Com o uma cura para ansiedade, depresso ou "trem ores".
4Compra lcool suficiente, caso chegue uma "com panhia".
"Alguma vez voc foi membro dos Alcolicos Annimos?" ("Have you ever been a member o f
Alcoholics Anonymous?")
"Voc acha que um alcolatra?" ("Do you Think you are an alcoholic?")
"Alguma vez voc tentou o suicido ou pensou nisso?" ("Have you ever Attempte or ha thoughts
o f suicide?")
"Alguma vez voc teve problemas legais decorrentes do consumo de lcool?" ("Have you ever had
any Legal problems related to alcohol consumption?")
"Alguma vez voc dirigiu alcoolizado?" ("Do you ever Drive while intoxicated?")
"Alguma vez voc usou tranquilizantes para acalmar os nervos?" ("Do you ever use Tranquilizers
to steady your nerves?")
Essas questes proporcionam ao entrevistador uma abordagem til, cuidadosa e organizada
para a estratgia da anamnese delineada para identificar pacientes com problemas com bebidas
alcolicas.
Nos ltimos estgios do etilismo, uma pessoa pode sofrer delirium tremens (DTs). Os DTs so
completamente diferentes das alucinaes que ocorrem nos estgios precoces do etilismo. Durante
as alucinaes o paciente pode ver ou ouvir "coisas". DTs ocorrem 24 a 96 horas depois da inter
rupo da ingesto de lcool; ocasionalmente, o paciente apresenta alucinaes ou convulses,
mas todos os pacientes tremem. Os DTs so a forma mais grave de retirada do lcool, e so fatais
em um de cada quatro casos.
O entrevistador deve perguntar a todos os pacientes sobre o uso de outras drogas. As pessoas
que usam drogas ilcitas frequentemente causam sentimentos negativos ou raiva no entrevistador.
Esses sentimentos so quase inevitveis. O entrevistador no deve permitir que interfiram com
uma anamnese enftica. Um caminho til de abordagem do tpico de drogas ilcitas perguntar:
"Voc tem usado outras drogas que no aquelas decorrentes de razes mdicas?"
"Voc usa outras drogas que no aquelas prescritas por um mdico?"
"Voc tem abusado de prescries mdicas?"
Se a resposta para qualquer uma dessas questes for afirmativa, determine os tipos de drogas
usadas, as vias de administrao e a frequncia de uso. Em contraste com os usurios abusivos de
lcool, os usurios abusivos de drogas so mais propensos a intensificar o uso. O entrevistador
deve fazer a todos os pacientes com uma histria de abuso de drogas as seguintes perguntas:
"Que tipos de drogas voc usa?"
"Com que idade voc comeou a usar drogas?"
"Em que perodo voc fez uso mais pesado?"
"Qual seu padro atual de uso?"
"As doses necessrias para atingir o mesmo efeito so maiores agora?"
"O que voc sente quando usa droga?"
"Voc j tentou deix-las? O que aconteceu?"
"Voc j teve convulses aps o uso de droga?"
"Voc usa mais de uma droga por vez?"
"Voc usa drogas de maneira contnua?"
"Voc teve problemas no trabalho em virtude do uso de droga?"
"Voc j teve sintomas de abstinncia como resultado do uso de drogas?"
importante usar palavras e expresses simples quando questionar sobre drogas ilcitas. Pode
tambm ser mais apropriado o uso de grias do que o uso de termos mais formais. Por exem
plo: "Voc j injetou ou cheirou coca?" pode ser mais bem entendido do que "Voc j fez uso
intravenoso ou inalatrio de cocana?" Com experincia, o entrevistador adquirir conhecimento
relevante sobre drogas ilcitas. Conhecer os nomes coloquiais das ruas para as drogas pode ser
to importante quanto conhecer os efeitos farmacolgicos, e pode proporcionar melhor com
preenso da comunicao. Deve-se saber que esses termos locais so frequentemente diferentes
de um lugar para outro e mudam de tempos em tempos.
Tambm se deve saber que qualquer medicao pode ser usada abusivamente. Frmacos que
geralmente no so considerados como uso abusivo so o propranolol e o metoprolol, que so
betabloqueadores usados no tratamento da hipertenso. No entanto, elas so frequentemente
utilizadas pela comunidade de atores para aliviar a ansiedade relacionada com a atuao ou o
medo do palco.
Dieta
Quando questionamos um paciente sobre a dieta, til solicitar que descreva o que comeu no dia
anterior, incluindo todas as trs refeies e qualquer lanche a mais. Quantas refeies com peixe
voc faz por semana? Qual a proporo de carne vermelha na dieta em comparao com peixe ou
frango? Quanto de gordura saturada existe em sua dieta? O paciente adiciona sal quando cozinha
e adiciona sal mesa? Sua dieta mudou recentemente? Que tipos de comida o paciente gosta e
no gosta, e por qu? Tem alguma intolerncia alimentar? O paciente come alimentos com alto
teor de fibras, como pes integrais e cereais, farelo, frutas frescas e vegetais? Alimentos para
refeies rpidas ricos em fibras incluem po de gergelim, po de semente de tmara, biscoitos de
aveia, barras de figo, barras de granola e flocos de milho. Qual seu consumo de sdio? Os picles,
as carnes defumadas, sanduches e sopas semiprontas tm um alto teor de sdio. importante
determinar o consumo de produtos contendo cafena, como caf, ch, refrigerantes base
de cola e chocolate. A ingesto de cafena pode causar uma variedade de sintomas, incluindo
palpitaes, fadiga, cefaleias, irritabilidade e muitos sintomas gastrointestinais. O entrevistador
deve tambm se assegurar da quantidade de exerccio que o paciente pratica.
Padres de Sono
importante conhecer o padro de sono do paciente, porque isso pode proporcionar informao
sobre seus problemas psicolgicos. Queixas relacionadas com o sono, como insnia e sonolncia
excessiva durante o dia, prejudicam a vida de 20 a 50% dos americanos. A apneia obstrutiva do
sono um problema de sade comum e importante. discutida no Captulo 9.
Mais de 60% dos pacientes com problemas psiquitricos queixam-se de distrbios no padro de
sono. Oito por cento dos pacientes com depresso queixam-se de distrbio do sono. O problema
mais comum em pacientes com sndrome ps-traumtica o distrbio do sono; mais de 50%
dos pacientes com dor crnica apresentam problemas no sono. Estima-se que 200.000 acidentes
automobilsticos por ano sejam causados pela excessiva sonolncia por parte dos motoristas;
20% dos motoristas relatam que dormiram ao volante. As seguintes perguntas devem ser feitas:
"Quando voc vai para a cama?"
"Voc tem dificuldade para pegar no sono?"
"Voc fica acordado a noite inteira, ou acorda no meio da noite, incapaz de voltar a dormir?"
"Voc vai para a cama quando est com sono?"
"Voc consegue ter um perodo regular de tempo acordado?"
"Voc ronca?"
"Algum j lhe disse que voc tem episdios em que para de respirar durante a noite?"
Medicaes
Todas as medicaes usadas atualmente devem ser anotadas. As seguintes perguntas devem ser feitas:
"Voc usa alguma medicao prescrita?"
"Voc usa alguma medicao de uso liberado?"
"Voc usa alguma medicao fitoterpica ou vitaminas?"
"Voc usa alguma droga ilcita?"
O nome (genrico ou comercial), a dose, a via de administrao e a frequncia de uso devem
ser registrados. Se possvel, o paciente deve mostrar ao entrevistador as embalagens e demonstrar
como as medicaes so tomadas. Anote se o paciente est tomando as medicaes de acordo
com as instrues no frasco. Frequentemente, os pacientes consideram que as medicaes de
uso liberado, como vitaminas, laxativos, anticidos ou remdios para febre, no necessitam
ser mencionadas. Pergunte, especificamente, sobre cada um desses tipos de medicamentos.
Determine o tipo de contracepo usada, se for utilizada, e se uma mulher usou ou usa anticon
cepcionais orais.
Terapias Alternativas
O uso de terapias alternativas extremamente comum, como discutido no Captulo 28, disponvel
on-line. O paciente e o profissional de sade devem estar familiarizados com algumas questes
sobre essas terapias. Evite usar os termos terapia no ortodoxa ou medicina no convencional. Esses
rtulos podem ser percebidos como julgamento e inibir um discurso sincero. Voc pode comear
dizendo: "Muitos pacientes frequentemente usam outros tipos de terapia quando tm os sintomas
descritos por voc. Voc usou ou pensa em usar massagem, ervas, quiropraxia, acupuntura,
vitaminas ou outras diferentes terapias para seu problema ou por qualquer outra razo?"
Manuteno da Sade
Os mdicos podem desenvolver um papel fundamental na identificao e na administrao dos
problemas mdico, social e psiquitrico. As habilidades para aconselhar incluem a construo de
uma relao teraputica de apoio com o paciente e a famlia. Os familiares do paciente podem
frequentemente auxiliar na confirmao do diagnstico e no desenvolvimento do plano terapu
tico. A manuteno da sade consiste em trs reas principais: deteco da doena, preveno
da doena e promoo da sade.
Pergunte ao paciente se ele tem mdicos regulares e se faz avaliaes de rotina. Quando foi o
ltimo exame odontolgico? Ele faz exames oftalmolgicos de rotina? Ele dosa as taxas de coles-
terol? Faz algum tipo de exerccio? Se o paciente for mulher, ela vai ao ginecologista regularmente?
Ela faz o autoexame de mamas? Quando fez a ltima mamografia e o exame de Papanicolaou?
Se o paciente for homem, ele faz o autoexame testicular rotineiramente?
O uso de tabaco provavelmente a principal causa evitvel de morbidade e mortalidade
no mundo. responsvel por mais de 450.000 mortes a cada ano por cncer, doena carda
ca, acidente vascular enceflico e doena pulmonar obstrutiva crnica somente nos Estados
Unidos. Apesar desse fato, o uso de tabaco ainda prevalente. Os Center for Disease Control
and Prevention (Centros de Controle e Preveno de Doenas) estimam que 25% de todos os
americanos ainda fumam, com mais de 3.000 crianas e adolescentes comeando a ser usurios
regulares a cada dia. Estima-se que o custo com cuidados de sade por doenas relacionadas com o
tabaco nos Estados Unidos esteja acima de 50 bilhes de dlares ao ano, e o custo da perda de
produtividade e da perda de salrios em decorrncia da incapacidade um adicional 50 bilhes
de dlares por ano. Apesar dessas espantosas estatsticas, os profissionais de sade frequentemente
deixam de tratar efetivamente o uso de tabaco. Os profissionais de sade tm um acesso nico
aos pacientes tabagistas, no entanto os estudos mostram que menos da metade dos indivduos
que usam tabaco foi informada que deveria parar urgentemente pelos seus mdicos.
Os profissionais de sade devem determinar e documentar o nvel de uso de tabaco por todos
os pacientes. Se os pacientes usam tabaco, a cada consulta eles devem ser estimulados a fazer
tratamento para parar de fumar. Tem sido mostrado que uma discusso de trs minutos por
consulta pode ser efetiva. O tratamento mais intenso com outras terapias mdicas, suporte social
e outras habilidades especficas so mais eficazes para produzir resultados a longo prazo. Alm
dos produtos de substituio da nicotina, como os adesivos, chicletes, pastilhas, spray nasal e
inaladores de nicotina, a vareniclina (Chantix ou Champix) foi introduzida para ajudar as pes
soas a pararem de fumar. um medicamento que no tem como base a nicotina e vendido com
prescrio mdica, desenvolvido especificamente para ajudar os adultos a pararem de fumar.
A vareniclina, aprovada pelo Food and Drug Administration dos Estados Unidos em 2006,
no contm nicotina, mas tem como alvo os mesmos receptores da nicotina. Acredita-se que
bloqueia a nicotina nesses receptores. o nico tratamento sob prescrio mdica do tipo at
o momento. Estudos demonstraram que ao fim de 12 semanas de tratamento com vareniclina
44% dos pacientes foram capazes de parar de fumar. Este medicamento tambm ajudou a reduzir
a vontade de fumar.
Tem sido mostrado, tambm, que existem pocas em que os pacientes no esto receptivos ou
ficam at ofendidos se o assunto for levantado. De acordo com o modelo de "estgios de mudana",
o sucesso mais provvel quando o profissional de sade sensvel ao estgio do paciente. O
estgio 1 o estgio da pr-contemplao, no qual o tabagista nega os perigos do fumo e no
deseja parar. O estgio 2 o estgio da contemplao, quando o paciente vislumbra o desejo de
parar, porm no determina quando isso ocorrer. O estgio 3 o estgio da ao, durante o qual
o paciente se prepara para a mudana, est engajado na sua mudana de comportamento e tem um
plano para parar de fumar. O estgio 4 o estgio de manuteno, durante o qual o profissional
de sade necessita encorajar o paciente sobre a experincia de parar. O estgio 5 o estgio de
relaxamento. Os tabagistas geralmente fazem trs ou mais tentativas para deixar de fumar antes
de o sucesso permanente ser alcanado.
Deve-se falar de forma clara com os pacientes, com uma linguagem veemente, que do
interesse deles que parem de fumar. Diga: "Eu penso que importante para voc deixar de fumar,
e o ajudarei. Eu preciso que voc saiba que deixar de fumar a coisa mais importante que voc
pode fazer para proteger sua sade atual e futura."
Lembre, ainda, de fazer as perguntas sobre consumo de lcool discutidas na seo anterior.
O aconselham ento muito importante, mas os entrevistadores devem-se lembrar de que
os pacientes devem qu erer mudar seu com portam ento. Se ele ou ela no quiser, os entrevis
tadores devem indicar ao paciente que eles daro apoio quando o paciente estiver preparado.
Finalmente, no se esquea de perguntar a todos os pacientes se eles usam cinto de segurana
ou capacetes quando andam em bicicletas ou motocicletas.
Histria Ocupacional e Ambiental

A histria ocupacional e ambiental refere-se a doenas potencialmente causadas por substncias
ou pelo meio ambiente. As mortes por exposies ocupacionais totalizam uma estimativa de
50.000 a 70.000 por ano nos Estados Unidos. Existem mais de 350.000 novos casos de doena
ocupacional reconhecidos a cada ano. Essas doenas podem envolver cada sistema orgnico. Pelo
fato de frequentemente elas mimetizarem outras doenas, as doenas ocupacionais podem ser
incorretamente atribudas a algumas outras causas. Uma das importantes barreiras para a acurcia
do diagnstico de doenas ocupacionais e do meio ambiente o longo perodo de latncia entre
a exposio e o surgimento da doena.
Muitas das doenas ocupacionais tm sido bem descritas ao longo dos anos: mesotelioma
maligno em trabalhadores expostos ao asbesto; cncer de bexiga em trabalhadores que mani
pulam anilina; neoplasias malignas da cavidade nasal em pessoas que trabalham com madeira;
pneumoconiose em mineradores de carvo; silicose em jateadores de areia e trabalhadores de
pedreiras; leucemia naqueles expostos ao benzeno; angiossarcoma heptico em trabalhadores
expostos ao cloreto de vinil; bissinose em trabalhadores da indstria de algodo; cncer de pele
naqueles cronicamente expostos ao sol, como marinheiros; ornitose em criadores de pssaros;
hepatite txica em usurios de solventes e trabalhadores de indstrias de plstico; e bronquite
crnica em indivduos expostos poeira industrial. Tem sido mostrado que existe uma associao
entre esterilidade em homens e mulheres e exposio a determinados pesticidas, e entre demncia
e exposio a certos solventes.
O ambiente tambm responsvel por significativas taxas de morbidade e mortalidade.
Chumbo, radnio, pesticidas e poluio do ar causam doenas e morte. Por exemplo, relembre
Chernobyl, com difuso de altos nveis de radiao; a baa de Minamata, no Japo, com enve
nenamento por mercrio; Hopewell, Virgnia, com envenenamento pelo pesticida clordecone; e
Bopal, ndia, onde o escapamento na aparelhagem industrial exps centenas de milhares de pes
soas ao gs txico metilisocianato. Na ndia, milhares morreram rapidamente aps a exposio,
e mais de 200.000 pessoas apresentaram doena em virtude do gs. Os efeitos desses agentes a
longo prazo ainda precisam ser determinados.
Uma histria ocupacional e ambiental cuidadosa a forma mais efetiva de se diagnosticar
apropriadamente as doenas ocupacional e ambiental. importante interrogar sobre todas as
ocupaes e a durao de cada uma. A histria deve incluir mais do que uma lista dos trabalhos.
A durao e as atividades detalhadas devem ser verificadas. O uso de equipamentos de proteo
e prticas de higiene, bem como o trabalho em reas adjacentes tambm deve ser determinado.
O ttulo da profisso (p. ex., eletricista, operador de mquina) importante, porm a exposio
real a materiais perigosos pode no estar refletida nessas descries. O trabalho em reas indus
triais complexo, e importante verificar a verdadeira locao da atividade em relao a outras
reas onde so usadas substncias perigosas. bom saber que o fato de viver prximo a reas
de toxinas industriais est ligado ao desenvolvimento de doena aps muitos anos. , portanto,
relevante interrogar se o paciente mora ou j morou prximo a minas, fazendas, fbricas ou
estaleiros. As seguintes questes relativas exposio ocupacional e ambiental devem ser feitas
a todos os pacientes:
"Que tipo de trabalho voc faz?"
"H quanto tempo voc exerce esse trabalho?"
"Descreva seu trabalho."
"Voc se exps a algum material perigoso? Voc sempre usa equipamento de proteo?"
"Que tipo de trabalho voc tinha antes do atual?"
"Qual foi sua ocupao nos tempos de guerra, se houve alguma?"
"Onde voc mora? H quanto tempo?"
"Voc j morou perto de fazendas, fbricas ou outras indstrias potencialmente perigosas?"
"Tem algum em sua famlia que j tenha trabalhado com materiais perigosos que possa ter levado
para casa?"
"Que tipos de hobbies voc tem? Que tipos de exposies esto envolvidas?"
"Voc teve agora ou anteriormente exposio ocupacional ou ambiental a asbestos, chumbo, vapores,
produtos qumicos, poeiras, barulho elevado, radiao ou outros fatores txicos?"
Deve ser dada ateno a qualquer relao temporal entre o incio da doena e a exposio
txica no local de trabalho. Os sintomas comearam aps o paciente iniciar um novo trabalho?
Captulo 1 L As Questes da Anamnese 31
Os sintomas se atenuam durante as frias e reaparecem quando o paciente retorna ao trabalho?

Os sintomas esto relacionados com a implementao de uma nova qumica ou processo? Existe
algum em seu trabalho ou algum vizinho que tenha doena similar?
Informao Biogrfica
A informao biogrfica inclui a data e o local de nascimento, sexo, raa e descendncia tnica.
Histria Familiar
A histria familiar proporciona informao sobre a sade da famlia inteira, vida e morte. Dar
particular ateno a aspectos possivelmente genticos e ambientais das doenas que podem ter
implicaes para seu paciente. O paciente est ciente de alguma doena determinada genetica
mente na famlia? Existe histria de cncer, especialmente de clon, mama, ovrio ou prstata?
H histria de doena cardiovascular prematura? H histria de diabetes; doena de tireoide,
fgado, pulmo, sangue ou rins; ou doena reumatolgica?
Determine a idade e a sade de todos os membros diretos da famlia. Se um membro da famlia
faleceu, determine a idade e a causa da morte dessa pessoa. Esta informao pode ser indicada
em uma rvore genealgica ou um grfico da famlia, mostrando cada familiar direto, incluindo
pais e avs, irmos, filhos e netos. importante investigar como a doena de um membro da
famlia afeta psicologicamente o paciente.
importante descobrir onde os pais do paciente nasceram. Onde os avs nasceram? Em que
lugar, cidade ou campo o paciente cresceu? Em que pas os pais nasceram? Se o paciente nasceu
em outro pas, com que idade veio para este pas? O paciente manteve contato com outros
membros da famlia? Mudou o nome original da famlia? Se o paciente for casado, a esposa da
mesma origem tnica que a sua? Qual a linguagem nativa do paciente?
As respostas para essas questes proporcionam valiosa inform ao sobre a histria
hereditria.
Histria Psicossocial e Espiritual

A histria psicossocial inclui informao sobre a educao, as experincias de vida e as relaes
pessoais do paciente. Esta seo deve incluir o estilo de vida do paciente, outras pessoas que
vivem com ele, educao, servio militar, crenas religiosas (em relao s percepes de sade
e tratamento) e casamento ou outras relaes significativas. Voc pode comear fazendo uma
das seguintes perguntas:
"Fale-me um pouco sobre si mesmo... suas vivncias, educao, trabalho, fam lia."
"Quem so as pessoas mais importantes da sua vida?"
"O que voc faz para se divertir?"
"Como voc sente o rumo que sua vida est seguindo?"
Uma avaliao a respeito do conhecimento dos pacientes sobre os sintomas e a doena
importante. A doena causou perda de tempo no trabalho? Que tipo de sensao o paciente
tem a respeito do sintoma? Ele pensa sobre o futuro? Em caso afirmativo, como o v? Uma
excelente questo que pode elucidar uma vasta quantidade de informao "Como o seu dia
tipicamente?"
Uma histria espiritual proporciona informao sobre o que d sentido para a vida do paciente.
A espiritualidade o ajuda a lidar com doena grave, debilidade e morte. Esta parte da histria
mdica proporciona excelente percepo das necessidades espirituais e sistemas de crena do
seu paciente. A meditao e a orao podem complementar o cuidado mdico. A espiritualidade
pode oferecer esperana para aqueles com doena crnica e pode, ainda, trazer um novo signi
ficado para seus sofrimentos. Vrios estudos mostraram os efeitos benficos da espiritualidade,
com relativa diminuio do estresse, convalescena da doena, suavizao da dor e mais rpida
convalescena de cirurgia. Puchalski e Romer (2000) sugerem que uma histria espiritual comece
com uma questo introdutria, como:
Voc se considera espiritualizado ou religioso?"
"Como as crenas so importantes p ara voc, e como elas influenciam nos seus cuidados
de sade?"
Histria Sexual, Reprodutiva e Ginecolgica

A histria sexual tradicionalmente tem feito parte da histria psicossocial ou da reviso de sis
temas. Entretanto, em virtude de a histria sexual, reprodutiva e ginecolgica ser to vital para a
avaliao completa do paciente, atualmente considerada como um item separado da anamnese.
Existem vrias razes para se colher uma histria sexual. A opo sexual um sensvel indi
cador do bem-estar geral. Ansiedade, depresso e angstia podem-se relacionar com disfuno
sexual; contudo, muitos sintomas fsicos podem levar a problemas sexuais. Adicionalmente,
ela crtica para identificar riscos comportamentais. Uma histria sexual bem conduzida
possibilita ao examinador estabelecer normas da sexualidade do paciente. Abrir a anamnese
para assuntos sobre sexualidade permite ao entrevistador educar o paciente sobre o vrus da
imunodeficincia humana (HIV) doenas relacionadas, doenas sexualmente transmissveis
e preveno de gravidez. uma excelente oportunidade para proporcionar informao til
para o paciente.
importante perguntar sobre a atividade sexual no caso de crianas, assim como no de
adultos idosos. O abuso sexual de crianas muito comum, e o entrevistador pode identificar
como a precocidade possvel. No presuma que um cidado idoso seja sexualmente inativo. A
sexualidade uma parte da vida normal, e muitos adultos idosos desfrutam do contato sexual.
Mea suas questes e termos para cada anamnese em particular. Podem ser usados termos
vernaculares na anamnese? Pacientes e entrevistadores podem ter medo do uso desses termos
por causa de suas cargas emocionais. Algumas vezes, os pacientes, pelo embarao em usar esses
termos, podem tentar expressar seus sintomas com terminologia mdica no acurada. Frequen
temente, o uso de linguagem coloquial dirige a discusso de forma mais relaxada e informativa,
especialmente com adultos jovens.
O entrevistador pode interrogar sobre as relaes sexuais sem fazer julgamentos. As questes
diretas relativas a sexo oral e anal, contatos sexuais e problemas sexuais so muito importantes.
Os pacientes frequentemente so menos inibidos do que os entrevistadores inexperientes quando
se discutem comportamentos sexuais. Se a preferncia sexual de um paciente for duvidosa, o
termo parceiro, em vez do termo especfico para o gnero, mais apropriado. No existe um
caminho mais fcil para se perguntar sobre a preferncia sexual, mas essencial conhec-la.
apropriado perguntar ao paciente se ele tem algum contato com indivduos com AIDS ou doenas
relacionadas com a AIDS. O termo homossexual, como um adjetivo para gnero (p. ex., "homos
sexual masculino"), deve ser evitado.
H uma srie de perguntas gerais que podem ajudar a abordar a atividade sexual. Em geral, a
melhor forma de introduzir a histria sexual dizer: "Agora eu vou fazer algumas perguntas sobre
sua sade e prticas sexuais." Uma vez que a pergunta: "Voc sexualmente ativo(a)?" pode ser
ambgua, melhor perguntar: "Voc j teve contato fsico ntimo com algum?" Se a resposta
for "Sim", a prxima pergunta deve ser: "Esse contato incluiu relao sexual?" O entrevistador
deve ento perguntar: "Os seus parceiros so homens, mulheres ou ambos?"
No aceitvel perguntar se a pessoa "j fez sexo" ou se " sexualmente ativa", porque existe
uma grande variao na forma como as pessoas definem essas frases. Em um estudo, foi per
guntado a 599 estudantes de uma importante universidade do Centro-Oeste dos Estados Unidos
"Voc diria que 'fez sexo' com algum se o ato mais ntimo que voc praticou foi... (marque "sim"
ou "no" para cada ato)." Havia 11 itens na lista, incluindo "beijo intenso", "contato oral nos
seus seios/mamilos", "voc tocar a genitlia do outro", "contato oral com a genitlia do outro" e
"coito pnis-vagina". Apesar de 99,7% dos estudantes terem concordado que coito pnis-vagina
era qualificado como "fez sexo", 19% no acreditavam que coito pnis-nus significasse "fez
sexo". Somente 40% sentiam que tinham "feito sexo" se o contato orogenital tivesse sido o seu
contato mais ntimo. O estudo sugere que os americanos possuem opinies bastante diversas
sobre quais atos constituem ou no "fazer sexo". Dessa forma, uma pergunta melhor a ser feita
: "Qual foi o contato fsico mais ntimo que voc teve com outra pessoa?"
Algumas das seguintes perguntas sobre comportamentos sexuais especficos e satisfao
tambm podem ser teis para se conseguir a histria sexual:
"Voc tem algum problema sexual?"
"Voc se satisfaz com seu desempenho sexual?" "O que voc pensa sobre o seu parceiro?" Se no,
"O que insatisfatrio para voc (ou seu parceiro)?"
"Voc tem alguma dificuldade de conseguir chegar ao orgasmo?"
"Com que frequncia voc deseja ter uma relao sexual e o seu parceiro no?"
"Existe alguma questo pertinente a seu desempenho sexual que voc gostaria de discutir?"
"Muitas pessoas tm desapontamentos em algumas experincias nas suas funes sexuais. Voc
pode me dizer que desapontamentos voc pode ter tido?"
"Vrias pessoas experimentam o que outras podem considerar como pensamentos sexuais no
usuais, ou desejam realizar atos sexuais que outros consideram anormais. Ns estamos geral
mente divididos por esses pensamentos. Qual tem sido a sua experincia?
"Voc faz sexo seguro?"
"Voc j teve uma doena sexualmente transmissvel?"
"Voc j foi testado para HIV?" Se afirmativo, "Qual foi o resultado?"
Perguntar a um paciente "Quantos parceiros sexuais voc tem ou j teve?" um pouco inva-
sivo e no ajuda muito. muito melhor perguntar se a pessoa usa proteo com preservativos
de forma rotineira, caso seja conveniente. verdade, no entanto, que estudos mostraram que
quanto mais parceiros sexuais uma mulher tenha tido, maior a chance de ela desenvolver cncer
do colo do tero.
menos adequado perguntar "Quais atividades e posies esto includas no seu contato
sexual?" do que perguntar diretamente sobre contato orogenital, pnis-vagina, pnis-nus,
adaptando a pergunta especificamente a cada paciente individual.
Os profissionais de sade, independentemente de sua orientao sexual, devem proporcionar o
mais alto padro de cuidado para todos os pacientes. Eles devem reconsiderar seus prprios medos
e preconceitos sobre homossexualidade. Em 1978, somente um tero dos americanos acreditava
que conhecia um homossexual masculino ou feminino; em 1996, quase dois teros dos americanos
relataram que conheciam algum que era homossexual masculino ou feminino. Apesar desse
fato, existe um significativo grau de homofobia na sociedade. Por definio, homofobia o "medo
irracional de, averso ou discriminao contra homossexualidade ou homossexuais." Os efeitos
mdicos e psicolgicos da homofobia podem trazer um perigo significativo para a sade do paciente
homossexual masculino ou feminino, e isso pode ser prejudicial para o estabelecimento de uma
forte relao mdico-paciente. Se um paciente homossexual masculino ou feminino sentir essa dis
criminao pode-se tornar marginalizado no sistema de sade e no usar modalidades de triagem
padro, aumentando o risco de mortalidade e morbidade da doena. Um estudo mostrou que 98%
dos pacientes homossexuais masculinos ou femininos sentiram que era clinicamente importante
informar aos mdicos sobre suas orientaes sexuais, porm 64% acreditavam que, fazendo isso,
arriscariam receber um cuidado de padro inferior. No mesmo estudo, 88% dos pacientes relataram
que seus mdicos faziam observaes desagradveis sobre os pacientes homossexuais masculinos
ou femininos. Com toda a homofobia que existe na sociedade, um paciente homossexual mas
culino ou feminino deve ter confiana para falar sinceramente com seu mdico. No momento
da publicao deste livro, o termo gay est sendo substitudo por "homens que fazem sexo com
homens".
Violncia e Abuso
A violncia domstica, o estupro, o abuso sexual de crianas, a violncia entre irmos e o abuso de
idosos so extremos, e tm alcanado propores assustadoras. Noventa a 95% das vtimas de
violncia domstica so mulheres, e os causadores so em sua maioria homens. A cada ano as
mulheres sofrem 4,8 milhes de agresses fsicas e estupros praticados por seus parceiros ntimos.
A violncia frequentemente uma combinao de abusos fsico, sexual e psicolgico, e os sinais
e sintomas podem ser mascarados ou bvios. , ento, importante perguntar a todos os pacientes
se eles tm sido abusados emocional, fsica e sexualmente.
Muitas das violncias contra mulheres so cometidas pelos parceiros ntimos ou em relaes
que so comumente de proteo, como de pai e filha. Estudos do Departamento de Justia dos
Estados Unidos indicam que uma mulher tem maior probabilidade de ser estuprada, assaltada
ou assassinada por um parceiro do sexo masculino ou ex-parceiro do que por um estranho.
Mais de 45% das mulheres abusadas so espancadas durante a gravidez. Quatro por cento de
todas as vtimas de homicdios do sexo masculino so mortas pelas esposas ou parceiras. Uma
em sete mulheres atendidas nos departamentos de emergncia tem sintomas relacionados com
abuso. Uma observao nacional indicou que mais de dois milhes de mulheres so gravemente
espancadas pelos seus parceiros masculinos a cada ano. reconhecido que tal violncia vas
tamente sub-registrada; o nmero real de casos provavelmente o dobro do nmero relatado.
Os mdicos frequentemente tratam somente as leses sintomticas, e, em geral, no reconhecem
o abuso. Quarenta e quatro por cento das vtimas de estupro tm menos de 18 anos, 80% tm
menos de 30 anos. Foi estimado que a cada dois minutos algum nos Estados Unidos agredido
sexualmente, e a cada ano h em torno de 207.754 vtimas de agresso sexual. Somente 46%
dos indivduos agredidos sexualmente fazem queixa polcia. Aproximadamente dois teros das
agresses so cometidos por algum conhecido da vtima.
Embora muitas mulheres que so vtimas de abuso no forneam voluntariamente nenhuma
informao, elas frequentemente discutiro os incidentes se forem feitas questes simples e
diretas, sem julgamento e de maneira confidencial. Deve-se estar atento possibilidade de

violncia domstica em qualquer mulher com mltiplas consultas mdicas por disfuno sexual,
mltiplas contuses inexplicveis, dor plvica crnica, fadiga, dor torcica, distrbios gastrointes
tinais, cefaleias, depresso, ansiedade, ataques de pnico, distrbios alimentares, abuso de subs
tncias, tentativas de suicdio e dor abdominal.
Como o agressor normalmente est com a vtima na entrevista, solicite que qualquer outra
pessoa presente saia enquanto voc fala com a paciente. Comece com a seguinte questo direta:
"Visto que a violncia domstica muito comum, tenho que comear perguntando sobre isso
rotineiramente. Alguma vez o seu parceiro bateu, chutou, machucou ou amedrontou voc?" Se
a paciente responder na afirmativa, encoraje-a a falar sobre isso. Alternativamente, voc pode
perguntar: "Voc se sente segura em sua relao?" Sempre oua sem julgamentos para encorajar
a paciente a falar sobre o episdio. Mostrar apoio muito importante. Uma colocao como
"Voc no est sozinha" ou "A ajuda est disponvel para voc" mostra empatia. crtico avaliar
o perigo da paciente o mais rpido possvel, antes de ela sair da consulta mdica. Se a paciente
estiver em perigo iminente, saiba se ela pode ficar com amigos ou familiares. Um abrigo para uma
mulher espancada pode ser uma alternativa. Finalmente, d paciente o nmero do telefone da
linha local contra a violncia domstica.
Se a paciente responder "no" para sua pergunta introdutria e voc suspeitar de alguma forma
de violncia domstica, esteja atento aos achados clnicos que podem indicar abuso:
Leso em cabea, pescoo, mamas, abdome ou genitlia
Mltiplas leses que parecem incompatveis com a histria da paciente
Retardo em procurar tratamento
Explicaes no usuais sobre a leso
Leso durante a gravidez
Infeces vaginais de repetio
Medo do exame plvico
Hematomas ou laceraes vaginais
Sndrome de dor crnica
Aflio psicolgica
Um parceiro que se mostra excessivamente protetor e que no quer sair da sala
Qualquer uma dessas leses deve ter uma explicao plausvel. Se no, apropriado fazer
perguntas adicionais, mas faa com a certeza de que o parceiro no esteja presente. Voc pode
dizer: "Parece que voc foi machucada. Voc pode me dizer como aconteceu?" Outra abordagem
pode ser: "Algumas vezes, quando as pessoas se sentem como voc est se sentindo, porque elas
podem ter sido agredidas. Isso aconteceu com voc?" Mesmo que uma paciente esteja na situao
de agresso e no consiga admitir, ao menos voc lhe ofereceu uma oportunidade, permita-lhe
retornar para discutir sobre isso em data posterior. As leses graves e os homicdios geralmente
resultam da tentativa de a pessoa deixar seu parceiro agressor. Deixe-a tomar sua deciso. Voc
demonstrou que pode lhe dar apoio.
A prevalncia global de abuso sexual em crianas foi estimada em 19,7% em meninas e 7,9%
em meninos, de acordo com uma pesquisa publicada em 2009 no Clinicai Psychology Review, que
avaliou 65 estudos em 22 pases. De acordo com o National Child Abuse and Neglect Data System,
cujas ltimas estatsticas so de 2005, aproximadamente 3,3 milhes de encaminhamentos de
abuso ou negligncia infantil foram recebidos por agncias pblicas de servio social. Desses
encaminhamentos, confirmou-se que 899.000 crianas foram vtimas de abuso ou negligncia
(U.S. Department of Health and Human Services, 2007). Isso significa que 12 entre 1.000 crianas
com idade at 18 anos foram vtimas de maus-tratos nos Estados Unidos em 2005.
A histria de abuso sexual na infncia quase sempre est associada a sofrimento fsico e
sequelas psicolgicas. Existem vrios distrbios somticos decorrentes do abuso. Estes incluem
eczema, distrbios do sono, disfuno sexual, abuso de substncias, distrbios do apetite, dores
de cabea, dores "misteriosas", depresso, asma e uma grande variedade de fobias. Os profis
sionais de sade possuem responsabilidade tica e legal de denunciar todos os casos de suspeita
de abuso de crianas e proteg-las de novos abusos. Toda leso que no pode ser adequadamente
explicada deve levantar suspeita sobre uma leso no acidental ou negligncia. Leses de pele so
evidenciadas em at 90% das crianas agredidas (Fig. 21-32). Mltiplas leses em vrios estgios
de cicatrizao quase sempre indicam surras repetidas.
O estupro masculino tambm est aumentando. De acordo com o Rape Crisis Center, do
distrito de Columbia, um em cada sete homens nos Estados Unidos estuprado antes dos 18
anos de idade. A cada ano, os homens sofrem 2,9 milhes de agresses. A maioria das vtimas
masculinas estuprada por outros homens, no sentido de que so forados a se submeter
penetrao anal, masturbao do agressor, ao sexo oral ou a outro ato sexual. A informao
sobre o estupro masculino escassa, porque as vtimas do sexo masculino, como as vtimas
femininas, sentem humilhao e vergonha, sendo relutantes para relat-lo. Muitos homens
acreditam que se eles foram estuprados por outro homem isso implica que a vtima tem
tendncias homossexuais.
Histria Reprodutiva e Ginecolgica

A histria reprodutiva e ginecolgica obtm informao sobre a idade da menarca, a regularidade
do fluxo menstruai e a durao dos perodos. Adicionalmente, o nmero de gestaes, o
nmero de partos, o nmero de abortos (espontneos ou provocados) e as complicaes das
gestaes so includos nesta parte da histria. vital tambm determinar se a mulher foi
exposta a dietilestilbestrol antes de nascer, durante a gravidez de sua me. Essa uma particu
laridade importante naquelas mulheres nascidas antes de 1975. Outras questes importantes
so discutidas no Captulo 16. Na histria reprodutiva do homem, importante perguntar
sobre interesse sexual, funo, satisfao e problemas sexuais. O homem tem sido infrtil?
Em caso afirmativo, ele conhece a razo? Outras questes sobre o homem so discutidas no
Captulo 15.
Reviso de Sistemas
A reviso de sistemas sumariza em termos de sistemas do corpo todos os sintomas que podem
no ter sido percebidos na histria da doena atual ou no histrico mdico. Com a reviso, de
maneira ordenada, da lista de sintomas possveis, o entrevistador pode verificar especificamente
cada sistema e descobrir sintomas adicionais de doenas "no relatadas" e que ainda no foram
discutidos. A reviso de sistemas mais bem organizada da cabea para as extremidades, e as per
guntas podem ser feitas enquanto o exame fsico daquela regio do corpo est sendo realizado.
Os pacientes devem ser esclarecidos quanto a serem perguntados sobre se tiveram um sintoma
especfico, devendo responder "sim" ou "no". Se a resposta for sim, sero necessrias outras
perguntas diretas. O examinador no necessita repetir perguntas previamente respondidas, a no
ser que sejam necessrios mais esclarecimentos.
Na Tabela 1-1 temos a reviso de sistemas sobre quais perguntas devem ser feitas a todos os
pacientes. As perguntas devem ser claras para o paciente. Por exemplo, uma pergunta sobre dis
pnia paroxstica noturna pode ser feita desta maneira:
"Voc alguma vez acordou, de repente, no meio da noite com respirao curta ou dificuldade de
respirar?
Todos os captulos seguintes, sobre rgos ou sistemas especficos, discutem a reviso de
sintomas com mais detalhe. Dicas sobre questes especficas e caractersticas fisiopatolgicas
dos sintomas tambm sero dadas.
Algumas vezes, o paciente pode responder sim a todas as perguntas. Se o entrevistador perceber
que isso est acontecendo, a realizao de uma pergunta sobre um fato fisiopatologicamente
impossvel pode ser til. Por exemplo, se um paciente responder "sim" pergunta "Suas fezes
brilham no escuro?" o entrevistador no deve continuar a reviso de sistemas. O entrevistador
pode escrever ento, no relatrio, que o paciente tem uma "reviso de sistemas positiva".
Como o objetivo da histria mdica conseguir o mximo de informaes possveis sobre cada
doena, podem estar indicadas outras perguntas especficas relacionadas com um paciente em
particular. Observe o paciente da Figura 1-2. Observe a grande mandbula e o nariz. Se voc vir
esse paciente, dever tentar determinar que alteraes faciais ocorreram. Nesse caso, voc pode
perguntar ao paciente se notou alguma mudana no nmero de seu chapu ou bon, e quando
ele notou isso.
Veja a Figura 1-3, na qual a mo direita deste paciente ( direita) comparada com a mo
direita de uma pessoa normal. Perguntar sobre uma alterao no tamanho da luva, nesse
caso especfico, pode ser til. Tambm pode ser apropriado perguntar se houve mudana no
tamanho do sapato.
Uma boa quantidade de informaes pode ser conseguida por meio de uma foto antiga,
ajudando a determinar quando as alteraes ocorreram. Compare a Figura 1-2 com a foto na
Figura 1-4 (do mesmo paciente h 20 anos). Note a testa saliente e a mandbula proeminente na
ltima fotografia. O paciente possui acromegalia, uma condio anormal, na qual um excesso
de hormnio do crescimento secretado por um tumor de hipfise. As alteraes so insidiosas,
ocorrendo no decorrer de vrios anos. A fotografia til para determinar as alteraes sseas e
nos tecidos moles.
Tabela 1-1. Reviso de Sistemas
C era 1 N ariz M am as Cenitlia Fem inina

Estado normal de sade Epistaxe Tumores Leses na genitlia externa
Febre Infeces Descarga Prurido
Calafrios Secreo Dor Leucorreia
Peso habitual Frequncia de resfriados Sensibilidade ltimo preventivo e seu
Variaes no peso Obstruo nasal Autoexame resultado
Fraqueza Histria de leses Dispareunia
Fadiga Sinusites Gastrointestinal Frequncia de relaes sexuais
Sudorese Febre do feno Apetite Contracepo
Calor ou intolerncia ao frio Polifagia Capacidade de satisfao nas
Histria de anemia Boca e G argan ta relaes sexuais
Polidipsia
Tendncias ao sangramento Condio dos dentes Nusea Problemas de fertilidade
Transfuses sanguneas e ltima consulta odontolgica Deglutio Hrnias
possveis reaes Condio das gengivas Constipao Histria de doena sexualmente
Exposio radiao Gengivorragia Diarria transmissvel e tratamento
Frequncia de dor na garganta Azia ou pirose Histria de exposio a dietiles-
Pele
Queimao da lngua Vmitos tilbestrol (DES)
Rash Rouquido Idade da menarca
Dor abdominal
Prurido Alteraes da voz Alteraes na colorao das fezes Intervalo entre os ciclos
Urticria Gotejamento ps-nasal Alteraes no calibre das fezes Durao dos ciclos
Fragilidade capilar Alteraes na consistncia das Volume do fluxo
Histria de eczema Pescoo fezes Dados do ltimo ciclo
Ressecamento Tumores Nmero de evacuaes Sangramentos entre os ciclos
Alteraes na colorao da Bcio Hematmese Nmero de gestaes
pele Dor movimentao Sangramento retal Abortos
Alteraes na textura do Doloroso Fezes escurecidas Partos a termo
cabelo Histria de hipertrofia das glndulas Uso de laxativos ou anticidos Complicaes das gestaes
Alteraes na textura das Problema de tireoide Eructao excessiva Descries do trabalho de parto
unhas Intolerncia alimentar Nmero de nascidos vivos
Alteraes na aparncia das Trax Alteraes na circunferncia Dismenorreia
unhas abdominal Idade da menopausa
Tosse
Histria anterior de pro Hemorroidas Sintomas do climatrio
Dor
blemas da pele Infeces Sangramento aps menopausa
Respirao curta
Tumores Ictercia
Produo de escarro (volume,
Uso de tintura para cabelo Dor retal M usculoesqueltico
aparncia)
Cabea Tuberculose Radiografias abdominais Fraqueza
Asma anteriores Paralisia
"Tonteira" Pleurisia Hepatite Rigidez muscular
Cefaleias Bronquite Doenas hepticas Limitao de movimentos
Dor Hemoptoico e Hemoptise Doena da vescula biliar Artralgia
Desmaio ltima radiografia de trax Rigidez articular
Histria de leso na cabea ltimo exame para tuberculose Urinrio Artrite
Acidente vascular enceflico Histria de vacinao para BCG Frequncia Gota
Urgncia Problemas na coluna vertebral
Olhos
Cardaco Dificuldade em iniciar a mico Cibra
Uso de lentes corretivas Dor torcica Incontinncia Deformidades
Viso atual Hipertenso arterial sistmica Poliria
Alteraes na viso Palpitaes Dor mico N eurolgico
Viso dupla Respirao curta aos exerccios Queimao Desmaios
Lacrimejamento excessivo Respirao curta quando deitado Hematria "Tonteira"
Dor Respirao curta sbita durante o Infeces Sncope
Exames oftalmolgicos sono Litase Paralisia
recentes Histria de ataque cardaco Enurese Acidente vascular enceflico
Fotofobia Febre reumtica Dor em flanco Anestesia
Sensaes no usuais Sopro cardaco Noctria Parestesia
Vermelhido ltimo eletrocardiograma Histria de reteno Queimao
Secreo Outros exames para avaliao da Cor da urina Tremores
Infeces funo cardaca Odor da urina Perda da memria
Histria de glaucoma Distrbios psiquitricos
Catarata Vascular Cenitlia m asculina Alteraes de humor
Leses Leses no pnis Nervosismo
Dor nas pernas, panturrilhas, coxas
ou quadris durante caminhada Secreo Distrbios da fala
Orelhas
Edema em membros inferiores Impotncia Marcha sem firmeza
Diminuio da acuidade Veias varicosas Dor Alteraes comportamentais
auditiva Tromboflebite Massas escrotais Perda de conscincia
Uso de aparelhos para Frialdade em extremidades Hrnias Alucinaes
audio Rarefao de pelos em pernas Frequncia das relaes sexuais Desorientao
Secreo Descolorao das extremidades Capacidade de satisfao nas
"Tonteira" lceras relaes sexuais
Dor Problemas de fertilidade
Zumbido Problemas de prstata
Infeces Histria de doena sexualmente
transmissvel e tratamento
Captulo 1 :I As Questes da Anamnese 37
Figura 1-3. Acromegalia: caractersticas das mos. Note os

dedos grossos do paciente direita, comparados com os dedos
de uma mo normal esquerda.
Figura 1-2. Acromegalia: caractersticas faciais.
Figura 1-4. Fotografia do mesmo paciente da

Figura 1-2, 20 anos antes. Compare as caractersticas
faciais (ou seja, nariz e queixo) nas duas fotografias.
Tomando Notas
Como um entrevistador novato, voc pode-se sentir tentado a escrever toda a histria por medo
de esquecer alguma parte importante. melhor anotar somente frases curtas e datas especficas,
para escrever a histria completa depois; concentre-se mais naquilo que o paciente est dizendo
e em sua linguagem corporal do que nas suas anotaes. Se voc est usando registros mdicos
eletrnicos, tente olhar para o paciente enquanto escreve suas notas na tela do computador para
manter o contato visual.
Um resumo extremamente til para corrigir a histria do paciente. Ao fazer um resumo,
voc tambm transmite ao paciente que estava escutando cuidadosamente sua histria e que
anotou os detalhes corretamente. Caso contrrio, o paciente pode ento corrigi-la, o que no tem
problema. Um resumo tambm o ajuda a esclarecer alguns aspectos do que foi contado. Voc
pode fazer o resumo em diferentes pontos da entrevista: depois da histria e antes do exame
fsico, ou depois da histria e do exame fsico. Um resumo pode igualmente ajud-lo caso "d
um branco" durante a entrevista.
Concluses
Uma anamnese deve ser dinmica. Cada histria diferente. So feitas perguntas padronizadas
a todos os pacientes, mas eles devem ser avaliados individualmente. No h limite para as ques
tes a serem feitas.
A histria escrita um documento legal permanente da histria sobre a sade do paciente. As
informaes registradas devem ser acuradas e objetivas. Com base nas informaes obtidas da
histria do paciente, o entrevistador cuidadosamente sintetiza todos os dados em um formato
legvel. Nada do que registrado no pronturio mdico poder ser levado a um tribunal. Somente
dados objetivos devero ser includos. Devem ser evitadas opinies ou manifestaes sobre
cuidados e terapias prvios.
Por conveno, quando a reviso de sistemas narrada ou escrita todos os sintomas que o
paciente teve devem vir primeiro. Os sintomas no sentidos viro depois. Os sintomas positivos
pertinentes so aqueles que podem ter relevncia para a doena atual. Os sintomas negativos per
tinentes so sintomas que no se encontram presentes, mas, geralmente, esto relacionados com
a doena atual.
Se a informao da reviso de sistemas j foi descrita previamente p. ex., na histria da
doena atual , correto indicar abaixo desse sintoma, na reviso de sistemas, "ver histria da
doena atual".
Com a evoluo da histria voc pode sentir que a anamnese no est indo bem. O paciente
est confortvel? H uma barreira de linguagem? Voc fez ou falou alguma coisa que interferiu
com a relao? O paciente est intimidado? O paciente est preocupado com a confidencialidade
dos fatos? O paciente est relutante em falar na frente de outros membros da famlia? O paciente
capaz de expressar seus sentimentos? Estas so apenas algumas poucas razes para falhas na
progresso da anamnese. Se voc puder aliviar o problema, faa-o. Se voc notar que o paciente
ficou subitamente menos comunicativo, poder dizer: "Alguma coisa que eu disse ou perguntei
o deixou chateado?" Talvez seja mais proveitoso realiz-la em outro dia, com a mesma tcnica.
Pondo o Paciente Confortvel

A chave do sucesso na anamnese a habilidade para deixar o paciente tranquilo. Para faz-lo, o
entrevistador deve estar relaxado. Quais so as tcnicas disponveis para que o entrevistador e o
paciente relaxem? Um mtodo eficaz a visualizao de cores; por exemplo, se o entrevistador
disser: "Feche seus olhos e visualize a cor azul", o paciente pode sentir uma resposta definida no
seu corpo, assim como na sua mente. Se o paciente deixar a imagem esvaecer, respirar algumas
vezes, fechar os olhos novamente e visualizar a cor vermelha, ele notar que a resposta a essa
cor muito diferente. O vermelho cria um estado mental diferente daquele da cor azul, verde,
amarela, e assim por diante.
Se isso resultado somente de uma associao psicolgica, irrelevante para esta discusso.
O importante que como as pessoas respondem fortemente s cores, os entrevistadores podem
influenciar o estado de esprito dos pacientes e deles prprios, sugerindo uma atmosfera de cores
que acalme, aquea, alegre, esfrie, e assim por diante, dependendo da necessidade da situao.
Como as cores podem ajudar a acalmar o paciente, elas podem ter efeitos benficos na presso
sangunea, na frequncia cardaca e em outras funes orgnicas.
O mesmo verdadeiro com a visualizao de ambientes agradveis, bonitos e calmos. Fazer
com que o paciente fique alguns momentos com os olhos fechados, imaginando estar em um
jardim ou em uma quieta floresta de pinheiros, pode diminuir substancialmente o nervosismo e
a tenso. A conexo entre relaxamento e sade est se tornando difusamente entendida e aceita.
De acordo com estudos recentes sobre a medicina do comportamento, a prtica da meditao
tem efeitos benficos para a hipertenso, alguns problemas cardacos, depresso e ansiedade,
entre outras doenas.
Captulo 1 i As Questes da Anamnese 39
Vrias tcnicas de visualizao so muito antigas. Na viso tibetana da medicina, um sistema

desenvolvido entre os sculos IV e XII, h uma conexo direta entre o estado mental e o de
sade de uma pessoa.
No prximo captulo, sero investigadas as respostas dos pacientes s perguntas, e ser obser
vada a influncia das experincias anteriores e da idade nessas respostas.
A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br

CAPTULO 2
Respostas dos Pacientes

nosso dever lembrar todas as horas, e novamente, que a medicina no somente
uma cincia, mas tambm a arte de deixar nossa individualidade interagir
com a individualidade do paciente.
Albert Schweitzer (1875-1965)
Respostas s Doenas
A sade caracterizada por um estado de bem-estar, entusiasmo e busca enrgica de objetivos

de vida. A doena caracterizada por sentimentos de desconforto, desamparo e um interesse
diminudo no futuro. Uma vez que o paciente reconhea que est doente e possivelmente encare
sua prpria mortalidade, ocorre uma srie de reaes emocionais, incluindo ansiedade, medo,
depresso, negao, projeo, regresso, ira, frustrao, abandono e um exagero nos sintomas.
Essas reaes psicolgicas so gerais e no especficas para uma doena orgnica em particular.
Os pacientes devem aprender a lidar no somente com os sintomas da doena, mas tambm
com as alteraes na sua vida, decorrentes da doena.
Conflito
Conflito um conceito mdico e psicolgico importante de se entender. Os pacientes vivem
em conflito. O que conflito? O conflito existe quando um paciente tem um sintoma e deseja
ser avaliado por um membro da equipe de sade, mas o paciente no quer saber se o sintoma
representa uma "m" notcia.
O conflito est disseminado na prtica mdica. muito comum os pacientes esperarem
at o fim da consulta para dizer algo como: "Ah, doutor, tem uma outra coisa que eu quero
dizer!" Esta informao geralmente a razo mais importante pela qual o paciente procurou
atendimento mdico. O paciente pode ter perdido horas de trabalho, pago as taxas adequadas e
agora no quer voltar para casa sem saber a razo do sintoma. O paciente pode ter esperado que
o mdico abordasse o assunto, porque geralmente muito doloroso para o paciente discuti-lo.
Um exemplo de conflito ocorre quando pacientes com infarto agudo do miocrdio sofrem dor no
peito durante vrias semanas antes do evento. Eles se convencem de que indigesto ou dor
musculoesqueltica; eles no procuram o mdico porque no querem receber um diagnstico de
doena coronariana. Outro exemplo de conflito uma mulher sem histria familiar de cncer
de mama que encontra uma massa durante o autoexame regular e no procura o mdico durante
meses por medo de que o diagnstico seja cncer; ela quer descobrir o que a massa, mas est
em conflito por no querer descobrir que a massa cncer, apesar de as estatsticas indicarem
que pode ser benigno. O profissional de sade deve ser capaz de identificar o conflito, que
geralmente o precursor da negao, para facilitar o cuidado ao paciente.
40
Captulo 2 : Respostas dos Pacientes 41
Ansiedade
A ansiedade um estado de mal-estar no qual o paciente tem uma sensao de perigo iminente.
a resposta fundamental para o estresse de qualquer tipo, tal como separao, injria, desaprovao
social ou diminuio da autoestima. A ansiedade e o medo so reaes comuns ao estresse da
doena. Os termos ansiedade e medo geralmente so usados trocados. Existem, entretanto, duas
importantes diferenas. Primeira, o medo tende a ser especfico e disparado por um evento ou
objeto especficos. Em contraste, a ansiedade tende a ser mais difusa, frequentemente ocorrendo
sem um motivo especfico. Segunda, o medo mais agudo e tende a aparecer rapidamente,
enquanto a ansiedade se desenvolve mais lentamente e demora mais a se resolver. Os sentimentos
de perda de controle, culpa e frustrao contribuem para a reao emocional do paciente. A
doena pode fazer o paciente se sentir desamparado. O reconhecimento da mortalidade do corpo
leva o paciente a um sentimento intenso de ansiedade. Adicionalmente reao emocional, o
medo pode ser manifestado psicologicamente por inquietao, problemas gastrointestinais ou
cefaleias. Outros sintomas comuns de ansiedade incluem dificuldade de adormecer, pesadelos,
frequncia urinria, palpitaes, fadiga, dores vagas, parestesias, suores, tremores, nusea,
sensao de asfixia, calafrios, ondas de calor, tontura e falta de ar. No incomum aos pacientes
sentirem que esto "caindo aos pedaos".
Transtornos de ansiedade podem se manifestar de diversas formas:
Transtorno de ansiedade generalizada sem evento traumtico especfico ou foco de
preocupao
Transtorno do pnico ataques recorrentes e inesperados de medo ou desconforto que se
desenvolvem abruptamente, com pico em dez minutos
Agorafobia ansiedade por estar em um local ou situao de que seja difcil escapar
Fobias medo incontrolvel da presena ou antecipao de alguma coisa
Transtorno obsessivo-compulsivo associado a obsesses ou compulses que causam
angstia ou ansiedade acentuadas
Transtorno de estresse agudo os sintomas ocorrem dentro de quatro semanas a partir do
evento e duram de duas semanas a um ms
Transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) o paciente revive persistentemente um
evento "fora do alcance da experincia humana usual" durante meses ou anos (discutido
posteriormente neste captulo)
O homem jovem que foi atingido por um ataque cardaco sente-se desamparado. Enquanto
ele fica deitado no leito da unidade de tratamento intensivo comea a reconhecer que realmente
mortal. Os pacientes acreditam que devem ser dependentes de algum ou de alguma coisa:
da enfermeira, do mdico, do acesso intravenoso, at do monitor. Sua ansiedade, baseada na
carncia, uma resposta normal sua doena. Sua sbita doena e a ameaa da possvel morte
se opem sua crena de que indestrutvel.
Um homem com 72 anos de idade que viveu sozinho durante anos, desde o falecimento
de sua esposa, admitido no hospital para uma prostatectomia transuretral. Ele est ansioso,
podendo tornar-se dependente como uma criana. Ele pode ser mais ameaado pelo seu medo
da dependncia do que pela prpria doena.
A paciente hospitalizada que levada ao departamento de radiologia para a realizao de
uma radiografia de trax de rotina e forada a esperar por duas horas para ser transportada por
um maqueiro, para lev-la de volta para seu quarto, sofre ansiedade. Ela est irritada porque foi
deixada esperando e talvez tenha perdido algumas visitas, porm no diz nada. Sua ansiedade
est baseada no medo de expressar sua irritao para as enfermeiras e os membros da equipe do
andar. Ele acredita que, se demonstrar sua irritao, o pessoal do hospital poder interferir com
o cuidado mdico.
Alguns pacientes hospitalizados no podem aceitar o amor e o cuidado demonstrados pela
famlia ou por amigos. Esta incapacidade de aceitar o carinho uma fonte comum de ansiedade.
Tais pacientes se sentem ameaados pelos atos afetuosos, porque eles servem para reforar sua
dependncia.
Todos os pacientes que so admitidos no hospital experimentam a ansiedade. Os pacientes
devem colocar suas comodidades, suas vidas, nas mos de um grupo de estranhos, que pode ou
no ser competente para assumir a responsabilidade pela sobrevivncia deles.
muito importante para o entrevistador identificar as causas ou razes do medo ou da
ansiedade dos pacientes, como tambm tomar conhecimento da existncia dos sentimentos dos
pacientes sem expressar julgamentos. Sempre que possvel, o entrevistador deve proporcionar
alguma informao para aliviar o medo ou a ansiedade do paciente.
Depresso
Depresso um termo usado para descrever um estado crnico de diminuio do humor. Alguns
pacientes tm predisposio para a depresso, mas a depresso um estado comum, ocorrendo
em mais de 20% de todos os pacientes com doena grave, particularmente cncer e doena
cardiovascular. No seu estado crnico, a depresso afeta mais de 9% da populao dos Estados
Unidos, ou 21 milhes de pessoas. Quase 7%, ou 15 milhes de pessoas, tm transtornos de
ansiedade coexistentes e abusam de substncias. A depresso duas vezes mais comum em
mulheres do que em homens.
A depresso uma reao psicolgica comum morte de um ente querido ou a qualquer tipo
de perda: relacionamento, sade, autonomia, autoestima, finanas, emprego ou mesmo de um
hormnio (como o tireoidiano). Certos graus de depresso provavelmente acompanham todas
as doenas crnicas. Existem muitos tipos de depresso: reativa, neurtica, manaca, melanclica
e agitada so somente alguns tipos. Em geral, pacientes com depresso tm discursos pessimis
tas e expresso facial abatida. Eles podem expressar sentimentos de futilidade e autoacusao.
Eles respondem s perguntas com respostas breves. Sua fala lenta; seu volume baixo; sua
tonalidade montona. Os pacientes deprimidos se sentem inadequados, sem esperana e
derrotados. Eles tambm sofrem sentimentos profundos de culpa. Uma observao como "Voc
parece triste" convida esses pacientes a falarem sobre sua depresso. Embora muitos pacientes
deprimidos no consigam chorar, o choro pode aliviar alguns sentimentos agudos de depresso,
mesmo se somente momentaneamente, e, ento, permite ao paciente continuar com sua his
tria. Portanto, o choro pode ser trazido pela preocupao do paciente com sua prpria doena;
o choro, usualmente, ocorre quando o paciente pensa na doena ou morte de um ente querido
ou uma perda potencial. Eles frequentemente tm muita hostilidade e ressentimento, e sofrem
de rejeio e solido. A autoacusao e as iluses autodepreciativas podem ocorrer em pacientes
gravemente deprimidos. Quando essas iluses esto presentes, os sentimentos de inutilidade so
to preponderantes que os pacientes podem acreditar que o suicdio a nica sada.
A depresso pode ser a reao mais comum doena, assim como a mais frequentemente
ignorada. Os sintomas diagnsticos mais importantes da depresso so os seguintes:
Interesse ou prazer acentuadamente diminudo em quase todas as atividades (anedonia)
Insnia
Mudana no apetite ou peso
Fadiga ou perda de energia
Baixa autoestima
Agitao
Sentimentos de culpa ou de inutilidade
Capacidade diminuda de pensar ou se concentrar
Pensamentos sobre morte ou suicdio
Como exemplo de depresso grave, considere o caso de um estudante de Direito de 23 anos
de idade. Ele tomado por ansiedade quando recebe o diagnstico de sndrome da imunodefi
cincia adquirida (AIDS). Quando seus amigos e famlia tomam conhecimento da doena ele
imediatamente excludo de todos os relacionamentos. Ele tem sentimentos extremos de culpa e
baixa autoestima. depois encontrado enforcado no sto dos pais. A nica forma de lidar com
sua doena se deu por meio do suicdio.
O suicdio uma grande preocupao da sade pblica. Aproximadamente 30.000 pessoas
morrem por suicdio a cada ano nos Estados Unidos. Mais pessoas morrem por ano por suicdio
do que por homicdio. O suicdio geralmente ocorre em virtude do desespero, cuja causa pode
ser atribuda a uma doena mental como depresso, transtorno bipolar, esquizofrenia, alcoolismo
ou uso de drogas. O suicdio ocupa o 11 lugar entre as principais causas de morte nos Estados
Unidos. a segunda causa mais comum entre pessoas com 25 a 35 anos de idade e a terceira
mais comum entre os 15 e 24 anos de idade. As taxas de suicdio so quatro vezes maiores para
os homens do que para as mulheres. Em 2010, mais de 13% de todos os estudantes do secundrio
nos Estados Unidos disseram que haviam considerado o suicdio no ano anterior. Estima-se que
haja 10 a 20 milhes de tentativas de suicdio no fatais todos os anos.
O risco de suicdio maior se o comportamento novo ou se se intensificou e parece estar
relacionado com um evento, perda ou mudana dolorosa. Os seguintes sinais podem indicar que
algum est em risco de cometer suicdio:
Falar sobre querer morrer ou se matar
Procurar um meio de se matar, como pesquisar on-line ou comprar uma arma
Falar sobre se sentir sem esperana ou sem razo para viver
Falar sobre se sentir encurralado ou com uma dor insuportvel

Falar sobre ser um peso para os outros
Aumentar o uso de lcool ou drogas
Atuar de maneira ansiosa ou agitada, comportar-se de maneira imprudente
Mudana no padro do sono
Recolher-se ou isolar-se
Demonstrar raiva ou falar sobre conseguir vingana
Apresentar mudanas de humor extremas
O suicdio trgico, mas geralmente prevenvel. Conhecer os fatores de risco para o suicdio
e quem est sob risco pode ajudar a diminuir suas taxas. Os entrevistadores no devem ignorar
nenhum a conversa sobre suicdio. Se os pacientes abordam pensamentos suicidas, os entrevis
tadores devem procurar a ajuda de algum experiente na rea imediatamente.
Negao
A negao um mecanismo de enfrentamento que consiste em atuar e pensar como se parte da
realidade no fosse verdadeira. D ao indivduo tempo para se ajustar a situaes angustiantes,
mas permanecer em negao pode interferir no tratamento e na capacidade do paciente em
enfrentar desafios. A negao um dos mecanismos psicolgicos mais comuns de defesa e pode
ocorrer em ambos, pacientes e profissionais de sade. A negao frequentemente uma resposta
emocional tenso interior e impede que um conflito doloroso produza uma ansiedade plena.
realmente uma forma de autodecepo. A negao geralmente vista em pacientes terminais
ou com doenas crnicas, incurveis. Em geral, quanto mais aguda a doena maior a aceitao
do paciente; quanto mais insidiosa, maior a negao.
Se o paciente est em negao, ele no est sendo realista sobre alguma coisa que est aconte
cendo em sua vida, apesar de isso poder ser bvio para aqueles ao redor do paciente. Um paciente
morrendo lentamente de cncer pode observar sua perda de peso e os efeitos colaterais de suas
medicaes. As visitas frequentes ao hospital para quimioterapia ou radioterapia confirmam a
gravidade de sua doena; ainda, a despeito de tudo isso, ele pode continuar a negar sua doena.
Ele far planos para o futuro e conversar sobre a poca em que estiver curado. A negao o
mecanismo psicolgico que mantm esse paciente seguindo em frente. O entrevistador no deve
confrontar a negao do paciente, apesar do aparente absurdo. Dizer a esse paciente para encarar
os fatos cruel. Destruir a negao em tais pacientes serve somente para acrescentar misria ao
paciente moribundo. Entretanto, a famlia do paciente deve entender e aceitar o prognstico ruim.
Quando o paciente est em negao, ele ir:
Recusar reconhecer um problema ou situao estressante.
Evitar encarar os fatos da situao.
Minimizar as consequncias da situao.
No sentido mais estrito, a negao um processo inconsciente. A negao, algumas vezes,
pode obstruir o prprio cuidado mdico. Uma mulher se apresenta com uma massa do tamanho
de uma laranja em sua mama. A massa est pronta para ulcerar, com uma infeco de odor ruim.
Quando foi questionada sobre h quanto tempo a massa apareceu, ela responde que a percebeu
"ainda ontem ". Frequentemente, melhor obter um informante confivel para a anamnese
quando se reconhece um paciente com negao.
Os pacientes podem estar em negao sobre qualquer coisa que os faa sentir vulnerveis ou
que ameace sua sensao de controle, como:
Doena crnica ou terminal
Depresso ou outras doenas mentais
Vcios
Problemas financeiros
Dificuldades no trabalho
f Conflitos em relacionamentos
Eventos traumticos
Os pacientes podem estar em negao sobre alguma coisa que esteja acontecendo com eles
ou com outra pessoa.
A Figura 2-1 ilustra a trgica sequela da negao. Este homem tem um carcinoma basocelular
na face. Como discutido no Captulo 8, os carcinomas basocelulares crescem muito devagar,
e raramente metastatizam; eles so localmente invasivos. Se o paciente procurasse assistncia
mdica quando a primeira leso apareceu (e era muito pequena), ele poderia ser totalmente
44 Seo 1 1 1 A Arte da Entrevista
curado. A negao de uma pessoa pode ser to profunda que ela no capaz de enxergar a
realidade e procurar a ateno mdica. importante, portanto, para o profissional da sade ser
sensvel para esse poderoso mecanismo psicolgico. Em outro exemplo de negao, veja a paciente
desafortunada com carcinoma inflamatrio da mama mostrada na Figura 13-8.
Projeo
A projeo outro mecanismo de defesa comum, pelo qual as pessoas inconscientemente
rejeitam um fator emocional inaceitvel em si prprias e o "projetam" em outras pessoas. o
maior mecanismo envolvido no desenvolvimento dos sentimentos de parania. Por exemplo,
pacientes hostis podem dizer aos entrevistadores: "Por que voc est sendo to hostil comigo?"
Na realidade, tais pacientes esto projetando sua hostilidade nos entrevistadores.
A projeo um dos mecanismos de defesa identificados por Freud. De acordo com Freud, a
projeo acontece quando algum se sente ameaado ou tem medo dos seus prprios impulsos,
pelo que o indivduo atribui esses impulsos a outra pessoa. Os pacientes comumente projetam
suas ansiedades nos mdicos. Por exemplo, uma pessoa em psicanlise pode insistir em dizer ao
terapeuta que sabe que este quer estuprar algumas mulheres, quando, na verdade, o paciente
que tem impulsos horrveis para cometer estupro. Pacientes que usam a projeo esto cons
tantemente examinando as expresses do mdico para obter sinais sutis de seus prprios medos.
Como outro exemplo de projeo, uma mulher de 42 anos de idade com uma forte histria
familiar de morte por cncer de mama tem medo intenso de desenvolver a doena. Durante
a inspeo do exame fsico, a paciente pode ficar olhando para a face do mdico para obter
informaes. Se o mdico franzir a testa ou fizer algum tipo de gesto negativo, a paciente pode
interpretar isso como "O mdico est vendo alguma coisa errada!". O mdico pode ter feito
essa expresso pensando sobre a quantidade de trabalho a ser feito naquele dia ou que tipo de
medicao prescrever para outro paciente. O paciente projeta sua ansiedade sobre o mdico. O
mdico deve ficar atento para essas "conversaes" silenciosas.
Em algumas situaes, a projeo pode ter um valor construtivo, salvando o paciente de ser
dominado pela doena.
Regresso
A regresso um mecanismo de defesa comum, pelo qual o paciente com extrema ansiedade
tenta inconscientemente retornar a estgios de desenvolvimento anteriores, mais desejveis.
Captulo 2 Respostas dos Pacientes 45
Durante esses perodos, o indivduo usufrui de muita gratificao e liberdade da ansiedade. Os

pacientes com regresso se tornam dependentes de outras pessoas e livres dos prprios problemas
complexos que criaram sua ansiedade.
Comportamentos associados regresso podem variar bastante, dependendo do estgio no
qual a pessoa se fixou:
Um indivduo fixado no estgio oral pode comear a comer ou fumar excessivamente,
ou pode se tornar verbalmente muito agressivo.
Uma fixao no estgio anal pode resultar em limpeza ou sujeira excessiva.
Por exemplo, considere um homem de meia-idade, casado, que descobriu recentemente um
cncer de pulmo inopervel que j tinha metastatizado para seus ossos. Ele golpeado por
tristeza e intensa ansiedade. Existem algumas questes no respondidas. Quanto tempo ele
viver? Seus ltimos meses sero amaldioados com dor persistente? Como sua esposa ser capaz
de cuidar de seu jovem filho, sozinha? Como ela se gerenciar financeiramente sem o aporte
financeiro dele? Pela regresso, o paciente pode escapar de sua ansiedade pelo retorno infncia
e dependncia. O paciente se torna isolado, envergonhado e, frequentemente, rebelde; ele
agora requer mais afeto.
Outro exemplo um adolescente que descobre que a causa de sua histria de seis meses com
fraqueza e gengivorragia uma leucemia aguda. Ele descobre tambm que ir passar o pouco
tempo de vida que lhe resta no hospital, para ser submetido quimioterapia. Sua reao para
a ansiedade pode ser a regresso. Ele, agora, necessita de seus pais beira de sua cama o tempo
todo. Ele se torna mais desejoso de amor e beijos de seus pais. O ressurgimento de enurese parte
de sua reao psicolgica doena.
Um ltimo exemplo uma mulher com 25 anos de idade com doena intestinal inflamatria
que apresentou muitas admisses nos hospitais por exacerbaes de sua doena. Ela teme o
futuro e a possibilidade de que um cncer possa estar pronto para aparecer. Ela est envolvida
por um sentimento de terror e apreenso. Teme que algum dia possa necessitar de uma colos-
tomia, sendo privada de uma de suas mais importantes funes: o controle intestinal. Ela age
inadequadamente, tem manifestaes sbitas de raiva e est indecisa. Sua dependncia em relao
aos pais uma manifestao da regresso.
Respostas para o Entrevistador
Muitos dos prazeres da prtica mdica esto na conversa com os pacientes. Cada paciente leva
um desafio para o entrevistador. Assim como no existem duas entrevistas idnticas, no existem
duas pessoas que entrevistem o mesmo paciente de maneira igual. Esta seo descreve poucos
"tipos" de pacientes, caracteristicamente problemticos, e indica algumas estratgias de como a
anamnese pode ser modificada em cada caso.
Vrios desses pacientes difceis podem fazer aflorar sentimentos intensamente negativos
no entrevistador; esses pacientes tm sido chamados, coletivamente, de "o paciente detestvel".
O entrevistador deve reconhecer esses sentimentos e negociar abertamente com eles para que no
interfiram com a interao. O entrevistador deve reconhecer precocemente na interao as carac
tersticas gerais desses tipos de pacientes, assim ele pode facilitar a anamnese de forma apropriada.
Uma variedade de rtulos pejorativos, infelizmente, tem sido dada a muitos desses tipos de
pacientes. Os rtulos servem somente para reduzir o estresse do entrevistador por intermdio
do uso do humor. Esse humor rebaixa os pacientes e pode, finalmente, impedi-los de receber os
cuidados mdicos apropriados que eles merecem.
O Paciente Silencioso
Alguns pacientes tm uma histria de timidez por toda a vida. Alguns desses indivduos no
possuem autoconfiana. Eles so muito preocupados com sua autoimagem e no querem dizer
ou fazer alguma coisa errada. Ficam embaraados facilmente. Outros indivduos tornam-se hos
tis ou calados, com medo de que a doena se desenvolva. Os pacientes muito silenciosos esto
seriamente deprimidos, o que pode ser uma resposta primria como resultado de suas doenas ou
uma resposta secundria a elas. Esses pacientes comumente tm muitos outros sinais de depresso,
vistos em sua atitude, expresses faciais e postura. O uso de questes abertas com esses pacientes
geralmente de pequeno valor. O direcionamento cuidadoso pode produzir algumas das res
postas. Voc pode perguntar: "Existe alguma razo para no ter respondido minha pergunta?"
O entrevistador jovem geralmente tem dificuldade em entrevistar o paciente calado; o entrevis

tador pode-se sentir obrigado a falar. Permita perodos de silncio ao paciente, uma vez que este
pode precisar de silncio para pensar e lembrar de detalhes. Esteja sempre atento, seja sempre
respeitoso e preste ateno em dicas no verbais. Como mencionado anteriormente, pacientes
que estejam deprimidos ou preocupados com sua sade ou vida so relativamente calados. Se voc
suspeitar de depresso, tente dar novo foco entrevista perguntando sobre depresso e suicdio.
O Paciente Falante
O paciente falante se apresenta como um desafio para o entrevistador inexperiente. Esses pacien
tes dominam a anamnese; o entrevistador pode ter dificuldade em tomar a palavra. Cada pergunta
provoca uma longa resposta. Mesmo as respostas para questes "sim ou no" parecem sem fim.
Existe, geralmente, uma qualidade agressiva para essas comunicaes dos pacientes. Cada resposta
muito detalhada. No mostre sua impacincia. Uma interrupo polida seguida por uma outra
pergunta dirigida focar o tema da anamnese. O uso de questes abertas, facilitaes ou silncio
deve ser evitado, porque essas tcnicas encorajam esses pacientes a continuarem falando. Voc
pode dizer ao paciente que fala em excesso: "Eu estou interessado em saber mais sobre..., mas
ns temos um tempo limitado para estarmos juntos, por isso preciso lhe fazer algumas perguntas
especficas. Por favor, responda de forma direta." Se todas essas medidas falharem, o entrevistador
deve tentar relaxar e aceitar o problema.
O Paciente Sedutor
Um dos tipos mais difceis de pacientes para algum inexperiente em entrevistar e examinar
o paciente sedutor. Em muitos casos, ele mais difcil do que o paciente hostil. Muitos desses
pacientes apresentam distrbios de personalidade (p. ex., histrionice, narcisismo) e acalentam
fantasias sobre estarem desenvolvendo uma ntima relao com seu mdico. Frequentemente,
eles so atraentes e costumam ser vistosos na forma de se vestir, de caminhar e falar. Eles
comumente cumprimentam o entrevistador de modo inadequado, para ganhar sua ateno.
So pacientes frequentemente instveis emocionalmente. No raro esses pacientes se expem
fisicamente antes do tempo na anamnese. O entrevistador pode optar por cobrir o paciente, mas
isso, em geral, no bem-sucedido, uma vez que o paciente pode expor-se novamente. difcil
para o entrevistador lidar com seus sentimentos quando se sente atrado por esse paciente. O
sentimento de atrao natural, e o entrevistador deve aceit-lo. Entretanto, deve manter uma
conduta estritamente profissional. A empatia e a reafirmao devem ser mantidas em nveis
mnimos, porque essas tcnicas de suporte estimulam mais fantasias do paciente. O entrevis
tador deve manter distncia profissional. Pode ser necessrio dizer: "Muito obrigado pelos seus
elogios, mas, para que eu possa ajud-lo, devemos manter um relacionamento estritamente
profissional. Espero que voc entenda." Se necessrio, o entrevistador pode conversar com
algum em quem confie.
O Paciente Irritado
Pacientes irritados, agressivos ou hostis so comuns. Alguns fazem comentrios humilhantes ou
so sarcsticos, enquanto outros so exigentes, agressivos e flagrantemente hostis. Alguns pacien
tes hostis podem permanecer calados a maior parte da anamnese. Em outras ocasies, podem
fazer observaes inapropriadas, que rebaixam o mdico iniciante ou mesmo os experientes. O
entrevistador pode sentir ressentimento, raiva, ameaa sua autoridade, impacincia ou frus
trao. Deve evitar hostilidades recprocas, para no ocorrer uma "queda de brao". Aceite os
sentimentos do paciente. No reaja a eles.
O entrevistador deve perceber que essas reaes so as respostas do paciente doena, e no
necessariamente uma resposta ao entrevistador. Essas reaes podem estar enterradas profunda
mente no passado do paciente. Cada entrevistador tem de estar atento ao fato de que as mesmas
emoes, como raiva, inveja ou medo, esto presentes tanto no paciente quanto no entrevistador.
O paciente pode expressar sentimentos contra o entrevistador, que deve atuar de modo altivo,
profissional, no se sentindo ofendido ou se tornando defensivo.
Estudantes da rea de sade podem ter sido ensinados no sentido de que devem gostar de
seus pacientes para trat-los apropriadamente. A ambivalncia por parte do entrevistador pode
ser um problema. Os profissionais da rea de sade tm de tratar seus pacientes corretamente do
ponto de vista clnico e com respeito, mas, de fato, no necessrio gostar deles para oferecer
um bom tratamento. Em razo de sua doena, os pacientes podem perder o controle, sentir
sua autoridade ameaada e sentir medo. Sua raiva o mecanismo pelo qual tentam lidar com
seus medos. Uma vez que os entrevistadores ganhem essa percepo e tornem-se atentos aos seus
prprios sentimentos, eles podero tratar melhor seus pacientes. Os entrevistadores devem
aceitar e dominar seus prprios sentimentos negativos em relao ao paciente, de forma que seu
julgamento profissional no seja distorcido. A ateno do entrevistador s suas ansiedades e aos
seus sentimentos ir ajudar na conduo de uma anamnese mais produtiva. A exposio cons
ciente de seus prprios sentimentos, de uma maneira franca e sem insultos, facilitar o processo
da anamnese. O controle do entrevistador sobre suas emoes a meta.
O confronto pode ser uma tcnica til na anamnese desses pacientes. Dizendo "Voc parece
muito irritado", o entrevistador permite ao paciente liberar alguns de seus medos. Outra maneira
de confrontar o paciente dizer: "Voc est, obviamente, com raiva de algo. Diga-me o que voc
pensa estar errado." Mantenha a serenidade e evite ficar na defensiva. Se no incio da anamnese
o paciente estiver irritado, tente acalm-lo. Prossiga lentamente com as questes, evite inter
pretaes e faa perguntas restritas histria da doena atual.
O Paciente Paranoico
O paciente paranoico pergunta constantemente: "Por que voc est me perguntando isso? Voc
tem ...?" Quando o entrevistador faz as vrias perguntas da reviso de sistemas, o paciente res
ponde: "Quem lhe contou sobre isso?" Pacientes paranicos pensam que esto em algum plano
maligno e que as pessoas esto constantemente falando deles. As suspeitas do paciente podem
ser manejadas pelo entrevistador dizendo: "Estas so perguntas de rotina, que fao a todos os
meus pacientes." A confirmao tende a ser ameaadora para esse paciente e no deve ser usada,
pois pode causar mais suspeita. A iluso do paciente est alm da razo. Portanto, o entrevistador
deve completar o questionamento e tentar no convenc-lo de suas falsas imaginaes. de vital
importncia que o entrevistador evite qualquer raiva.
O Paciente Insacivel
O paciente insacivel nunca fica satisfeito. Ele faz muitas perguntas, e apesar das explicaes
adequadas ele sente que o entrevistador no respondeu a todas elas. Ele tende a ser um indivduo
muito sensvel, ansioso. Esse paciente mais bem conduzido com uma abordagem firme, no
condescendente. Uma colocao precisa til, como: "Chegamos ao fim do seu tempo por hoje,
mas eu voltarei." Alternativamente, o entrevistador pode dizer: "Chegamos ao fim do seu tempo
por hoje. Irei encaminhar voc para o Doutor_____."
O Paciente Insinuante
O paciente insinuante tenta agradar o entrevistador. Esses pacientes acreditam que podem dar
a resposta "correta" para agradar ao entrevistador. Eles acreditam que se sua resposta desagradar
ao entrevistador este os abandonar. Esse tipo de paciente tem sentimentos intensos de possvel
abandono. O entrevistador deve reconhecer que essa ansiedade a causa do comportamento do
paciente e tentar no responder a ele. O entrevistador tem de reconhecer a tendncia do paciente
em agrad-lo e deve explicar-lhe a importncia de ser preciso.
O Paciente Agressivo
Muitos pacientes agressivos tm um distrbio de personalidade. Esse paciente facilmente irritvel
e, em geral, se torna furioso lidando com o estresse normal da vida cotidiana. Ele dominador,
e tende a controlar a anamnese. Entretanto, se lhe permitirem que seja do seu modo poder ser
bastante agradvel. Frequentemente, o paciente agressivo possui intensa dependncia de algumas
necessidades, com as quais no consegue lidar conscientemente. Esses pacientes mascaram o
problema primrio tornando-se agressivos e hostis, para disfarar sua ansiedade e as sensaes
de inadequao e inferioridade. difcil colher a anamnese de pacientes agressivos. O entrevis
tador deve tentar evitar reas que provoquem ansiedade no incio da anamnese. Uma vez que
a relao esteja estabelecida, o entrevistador pode procurar entrar em reas mais profundas. Em
geral, pacientes agressivos recusam qualquer tipo de psicoterapia.
O Paciente que Recusa Ajuda

Os pacientes que recusam ajuda geralmente so hostis. Eles dizem ter sido vistos por vrios
mdicos "especialistas", em busca de ajuda, e esto convencidos de que ningum pode des
cobrir o que est errado com eles. Eles voltam repetidamente aos consultrios, afirmando que a
orientao dos mdicos "no funcionou." Comumente, quando um sintoma parece aliviar, outro
surge subitamente. Esses pacientes usam seus sintomas para aprofundar sua relao com seus
mdicos. Tais pacientes geralmente so muito deprimidos, embora possam negar isso. Acreditam
que fizeram muitos sacrifcios pessoais e tiveram incontveis desiluses, o que atribuem sua
"doena." A melhor abordagem para esses indivduos um grande suporte emocional e argumen
taes delicadas. Apesar da necessidade de ajuda psiquitrica, esses indivduos em geral a recusam.
O Paciente Exigente
O paciente exigente demanda de todos: mdico, enfermeira, estudante, auxiliar. Ele usa intimi
dao e culpa para forar os outros a cuidarem deles. Enxergam a si prprios como rejeitados
e agredidos. Eles podem ter exploses de raiva para com o mdico, que pode temer por sua
reputao. Uma "queda de brao" pode advir. Diga ao paciente que bom que isso tenha ocorrido
e que voc vai fazer tudo o que for possvel para ajud-lo.
O Paciente Compulsivo
O paciente compulsivo se preocupa com cada detalhe da sua vida. Este paciente orgulha-se da
sua capacidade de resolver todos os problemas, mas, quando sua sade se deteriora, ele perde a
compostura porque no pode lidar com a ambiguidade ou a incerteza. Ele nega seus sentimentos
de raiva ou ansiedade, e a projeo uma reao comum sua doena. Ao lidar com pacientes
compulsivos, o entrevistador deve conseguir informaes muito detalhadas e especficas de
maneira direta. O paciente deve ter tanto controle quanto possvel, e todas as possibilidades
devem ser explicadas claramente.
O Paciente Dependente
O paciente dependente acha a vida difcil sem a ajuda de outros. Outras pessoas proveem o
suporte necessrio, tanto emocional quanto fsico. Se esse suporte for removido, o paciente se
sente ferido e abandonado, demandando, ento, ainda mais ajuda. Quando as pessoas depen
dentes ficam doentes, elas imaginam que sua doena ir levar perda de seus grupos de suporte.
Portanto, os pacientes dependentes necessitam ser cuidados de perto; entretanto, eles podem
tirar vantagem da compaixo dos profissionais de sade, demandando enorme quantidade de
tempo. Seja o mais direto possvel ao inform-los sobre os limites apropriados sem rejeit-los. O
entrevistador pode dizer: "Voc me deu bastante coisa para pensar. Eu tenho que ir agora. Por
favor, no se sinta rejeitado. Eu voltarei mais tarde para discutir outros dos seus problemas."
O Paciente Masoquista
O paciente masoquista, ou autodestrutivo, passa pela vida sofrendo. Apesar de esses pacientes
necessitarem continuar sofrendo mentalmente, eles no buscam abuso fsico ou dor. O paciente
masoquista dedicado a uma vida de autossacrifcio. Em contraste com outros pacientes, este
tipo adapta-se bem doena e, de fato, pode sentir-se ameaado pela melhora. Portanto, esses
pacientes geralmente frustram os mdicos. O ponto-chave para tais pacientes que sejam capazes
de funcionar apesar dos seus problemas. No prometa cura, porque isso criar mais problemas
para o paciente e a equipe de sade.
O Paciente Limtrofe
Os pacientes limtrofes so indivduos com distrbios de personalidade, que tm uma instabilidade
nas suas relaes, ajustam-se em um comportamento impulsivo e tm humores instveis. Emoes
instveis e intensas de amor e dio so tpicas do paciente limtrofe. Eles necessitam de suporte
emocional, porque so constantemente ameaados pelas pessoas e pelas circunstncias. Geralmente,
muito difcil conseguir uma boa relao mdico-paciente com eles, porque eles mudam de afeto
rapidamente. Os pacientes limtrofes normalmente esto com medo, mas este pode estar mascarado
por rompantes de raiva. Esses pacientes so mais bem manejados com palavras de reafirmao.
Influncia da Idade e do Conhecimento Prvio

na Resposta do Paciente
Apesar de a doena ser universal, os pacientes respondem diferentemente sua doena. Uma per
gunta especfica feita a diferentes pacientes ser respondida em um estilo gerenciado pela histria
tnica prvia, emoes, costumes, idade, histria mdica, histria social e histria familiar de
cada um. Esses fatores determinam a maneira pela qual o paciente percebe e responde s ques
tes. Esta seo ilustra a importncia de se entender o histrico do paciente como uma ajuda
melhor comunicao. A importncia da influncia do histrico tnico e cultural da resposta do
paciente ser discutida mais a fundo no Captulo 27, disponvel somente na verso on-line em
www. s tuden tconsult.com.br.
A Criana Doente
As crianas tendem a estar sempre "em guarda". Crianas doentes so especialmente vulnerveis
e cautelosas. Inicialmente, elas so retiradas do seu meio ambiente domstico "amigvel". Depois
os mdicos, enfermeiras e estudantes ficam constantemente olhando para elas com uma grande
variedade de expresses faciais. Vrias crianas mais velhas acreditam que o mdico possui
algum tipo de "olho mgico", que pode ver atravs dela e saber tudo sobre ela. Isso tudo leva a
uma experincia assustadora para os jovens. Frequentemente, exames que causam desconforto
tm de ser realizados por essas "pessoas de branco". Os membros da equipe de sade tornam-se
smbolos de perigo e dor.
Quando o mdico, enfermeiro ou tcnico leva o jovem para um exame, a criana experimenta
seu maior medo: a separao dos pais. Essa separao produz medo e ansiedade intensos, manifes
tados por gemidos, irritabilidade e comportamento agressivo. O medo das crianas que elas no
vero seus pais de novo. Esse medo geralmente pode ser subconsciente. Os membros da equipe
de sade devem explicar para a criana, se esta tiver idade suficiente, que entendem porque ela
est chorando e assegurar que ela ver seus pais em breve. Os pais devem ser convencidos a falar
com seus filhos, informando-os que o mdico ir ajud-los. Os pais precisam ser cuidadosos,
no afirmando que o mdico no ir machuc-la, porque se o exame causar algum desconforto a
relao pai-filho ser ameaada. Os pais devem ser encorajados a ficar com as crianas no hospital
o maior tempo possvel e at dormir no quarto da criana, se permitido. Estudos tm demons
trado que, quando se permite aos pais ficarem com as crianas, a recuperao mais rpida e
h menor trauma emocional. Uma parte importante do cuidado de crianas falar com os pais.
Se os pais entenderem a situao, eles podem fazer muito para ajudar a relao mdico-criana.
Crianas incapacitadas, assim como adultos incapacitados, ficam extremamente apreensivos
com a atmosfera hospitalar. Isso lhes lembra experincias prvias. O entrevistador deve arranjar
tempo para brincar com a criana enquanto fala com os pais ou com o acompanhante da criana.
Cumprimentar os jovens com frases como "Como voc est bonita!" ou "Que bela roupa voc est
usando!" parece estimular boa vontade. Estas crianas esto com desejo de amor, afeio e cuidado.
Deve-se reforar com os pais que a equipe de sade confivel e cuidadosa. Isso trar tranquilidade
aos pais. Se a criana desejar ficar com um cobertor ou brinquedo favorito, no devero ser impostas
restries. A separao da casa e da famlia uma experincia terrvel para qualquer criana, mas
principalmente para aquela incapacitada, a qual fica melhor em ambientes familiares.
O Paciente Idoso
O paciente idoso necessita de muita ateno. A depresso prevalente nessa faixa etria. O
paciente idoso tem de lidar frequentemente com a perda de pessoas amadas e outras pessoas
importantes na sua vida. Eles tambm ficam estressados por alteraes na sua prpria autoimagem
e pela maneira como so percebidos pelos outros. A deteriorao das funes do corpo tambm
contribui para a depresso nos idosos.
A depresso de um paciente pode ser to grave que ele considere cometer suicdio uma opo
razovel, diante da possibilidade de viver com uma doena crnica grave ou sozinho aps a
morte do cnjuge. Nesta populao de luto, ocorrem mais mortes por suicdio, dentro dos quatro
primeiros anos aps a morte do cnjuge, do que por qualquer outra causa.
O entrevistador nunca deve assumir que as reclamaes de um idoso so naturais para sua
idade. As pessoas no morrem de velhice, elas morrem de doenas. Muitos desses pacientes esto
alertas e capacitados para uma vida independente. Os que so incapazes de cuidar de si mesmos
normalmente esto acompanhados por um membro da famlia ou acompanhante. O entrevis
tador deve conseguir o mximo de informaes dessas fontes. O entrevistador tambm deve
se abster de usar maneirismos condescendentes, que depreciem o indivduo. Uma abordagem
respeitosa e amigvel ir tranquilizar o paciente. Pacientes idosos devem ser avisados sobre tudo
o que ser feito com eles. Isso os deixar confiantes de que no tero surpresas desagradveis.
Em virtude da idade avanada, tais pacientes podem estar com medo de morrer. Esses pacientes
com medo devem ser tranquilizados de que todo o possvel ser feito para sua melhora. Vrias
pessoas sobrevivem a uma doena por causa de seu desejo de viver e, portanto, lutam para ficar
vivas. A tranquilizao muito intensa no apropriada para todos os pacientes idosos; vrios
encaram a morte como um fim razovel.
O Paciente Vivo
O paciente vivo vem ao hospital sozinho, com o pensamento que, em decorrncia da morte de
seu cnjuge, ningum se preocupa com ele. Ele pode estar sofrendo de depresso em virtude da
solido. O entrevistador deve perguntar, gentilmente, se h algum filho, parente ou amigo que
poder ser contatado ou vir visit-lo. Esses pacientes podem estar brigados com seus filhos e preferir
que estes no saibam que eles esto internados em um hospital. Em outros casos, a famlia pode
viver longe. Eles no querem que a famlia fique preocupada, portanto no contam aos familiares.
Nesses casos, recomendvel que o mdico alerte o assistente social sobre essa situao particular.
Visitadores voluntrios ou membros do clero podem trazer conselhos tranquilizadores. Um aperto
de mo caloroso e a tranquilizao so meios efetivos de colocar o paciente em um estado mental
relaxado. Muitos pacientes vivos so bastante ativos. O mdico no precisa presumir que todo o
paciente vivo esteja isolado.
O Paciente com Sndrome Ps-traumtica

Apesar de os efeitos das calamidades naturais e suas consequncias terem sido reconhecidos desde
os antigos gregos, somente a partir de 1980 a American Psyquiatric Association incluiu a sndrome
ps-traumtica (SPT) no seu handbook de distrbios psiquitricos, o Diagnostic and Statistical Manual
o f Mental Disorders. Uma das primeiras descries da SPT foi feita pelo historiador grego Herdoto.
Em 490 a.C., ele descreveu o caso de um soldado de Atenas que no foi ferido na batalha de
Maratona, mas ficou permanentemente cego aps testemunhar a morte de um companheiro de
batalha. As equipes de sade esto s comeando a reconhecer o enorme papel que o trauma pode
ter no sofrimento e nas incapacidades funcionais das pessoas. A SPT pode ter impacto nas geraes
futuras, atravs dos efeitos no comportamento ou na competncia dos pais ou responsveis.
Por muitos anos, a SPT foi considerada somente como uma entidade de guerra. Durante a Primeira
Guerra Mundial, a SPT foi chamada de "shell shock", e durante a Segunda Guerra Mundial foi chamada
de "fadiga de combate". Aps a Guerra do Vietn, ela foi erroneamente denominada de "Sndrome
Ps-Vietn". Estima-se que 15% dos 500.000 veteranos do Vietn sofram de SPT. Esses pacientes tm
uma variedade de sintomas, incluindo pesadelos, distrbios do sono, reaes de anulao, culpa,
memrias introspectivas e flashbacks dissociativos. Alm disso, um grande nmero de pessoas, de 9
a 10% da populao dos Estados Unidos, possui alguma forma de SPT. Quase 18% das 10 milhes
de mulheres que foram vtimas de agresso fsica tm SPT. Estudos tm demonstrado que a SPT se
desenvolve em 2% daqueles expostos a qualquer tipo de acidentes, 30% dos expostos a desastres
coletivos, 25% dos que experimentaram lutos traumticos, 65% daqueles que experimentaram agres
ses no sexuais, 85% das mulheres agredidas em abrigos e de 50 a 90% das que foram estupradas.
De todos os distrbios psiquitricos, a SPT apresenta-se como um dos mais desafiadores para os
membros da equipe de sade, por sua complexidade e variabilidade dos sinais e sintomas.
Em 1987, a reviso do DSM-III (DSM-III-R) definiu a SPT incluindo esses eventos traumticos
que esto "fora de uma faixa de experincias humanas usuais e que podem ser muito angustiantes
para quase todos". A SPT uma reao normal para uma quantidade anormal de estresse. Apesar
de o trauma ser considerado como uma leso a uma parte do corpo, ele pode ser muito mais
devastador para a psique. Feridas nas emoes, no esprito, na vontade de viver, na dignidade e
no senso de segurana podem ser traumticas. Alguns eventos traumticos podem persistir por
meses ou anos, enquanto outros podem ocorrer em poucos segundos e ter os mesmos efeitos
Captulo 2 . Respostas dos Pacientes 51
duradouros de eventos mais longos. Em minutos, o senso de si mesmo e de que o mundo um

lugar seguro pode ser destroado.
Um problema com a definio da DSM-III-R que ela deixa de reconhecer a importncia da
estimativa dos eventos subjetivos; isso inclui aspectos tnico-culturais da SPT. A edio de 1994,
DSM-IV, cita a SPT como o nico diagnstico que identifica os sintomas como originrios de
eventos externos, em vez de serem do prprio indivduo. Todos os critrios da DSM-5 a seguir
devem ser obtidos para se fazer o diagnstico de SPT:
Experincia de um evento traumtico
Experincia do trauma
Evidncia de letargia ou outro comportamento de anulao
Demonstrar sinais de hiperexcitao
o Evidncia dos sintomas por, pelo menos, um ms
Experimentar dificuldades em casa, no trabalho ou em outras reas importantes da vida,
como resultado dos sintomas
A vida cheia de crises, como perder um parente ou ser roubado. Apesar de esses eventos serem
estressantes, eles no podem ser considerados "traumticos". Um evento traumtico definido
como uma ocorrncia no usual, que no parte das experincias humanas normais e que evoca
abandono, medo e desespero extremos. Exemplos de eventos traumticos incluem uma catstrofe
natural, como tornados, vulces, terremotos, incndios, deslizamentos de terra ou enchentes;
uma catstrofe humana, como guerras, campos de concentrao, campos de refugiados, agres
so sexual, agresso fsica ou outras formas de vitimizao; presenciar morte, estupro, tortura
ou espancamento; o suicdio de um membro da famlia ou de um amigo prximo; e qualquer
exposio a um perigo para sua segurana e vida.
Experimentar o trauma pode ter vrias formas, incluindo sonhos, flashbacks ou situaes que
relembrem a pessoa do evento traumtico. Enquanto est dormindo, a pessoa pode gritar, tremer
ou espancar a cama. Apesar de acordar subitamente, ela pode no se lembrar do pesadelo, mas
sensaes intensas podem persistir por longos perodos.
Letargia em ocional ou psquica uma forma de autoproteo contra uma dor emocional
intolervel. Aps o evento, o indivduo pode experimentar perodos de sensaes de dormncia
ou morte emocional. Essas pessoas podem ter grande dificuldade em expressar ternura ou sen
timentos amorosos. O comportamento de anulao outro aspecto importante da SPT. As pessoas
com SPT normalmente se sentem alienadas e alheias aos outros. Elas podem perder interesse
em atividades que anteriormente lhes davam prazer. Outras so incapazes de relembrar certos
aspectos do evento traumtico.
Sintomas de hiperexcitao incluem dificuldade de pegar no sono ou manter-se dormindo,
irritabilidade, exploses de ira, dificuldade de concentrao, superproteo de si mesmo ou
de outros e uma resposta sobressaltada exagerada. Pessoas que foram agredidas em uma cama
geralmente apresentam insnia. Pessoas com uma resposta sobressaltada exagerada podem pular
longe com barulhos altos ou se tocadas nas costas.
A durao dos sintomas varivel, mas de acordo com os critrios de diagnstico para SPT,
estes devem durar pelo menos um ms.
O ltimo critrio refere-se influncia do trauma psquico no seu estilo de vida. Sobreviventes de
catstrofes humanas geralmente sofrem por mais tempo do que os sobreviventes de catstrofes
naturais. Adicionalmente, os efeitos do trauma emocional podem ser influenciados pela exposio
do indivduo a um ou mais eventos traumticos. O estupro traumtico, mas estupros mltiplos
so ainda mais traumticos. Os sintomas interferem com sua capacidade de trabalhar, estudar,
socializar ou manter relacionamentos familiares saudveis.
Muitos distrbios relacionados com o trauma tm sido reconhecidos e incluem psicose reativa
breve, distrbios de personalidade mltipla, fuga dissociativa, amnsia dissociativa, distrbios
de converso, distrbios de despersonalizao, distrbios de sono por ansiedade, distrbios de
sumarizao, distrbios de personalidade limtrofe e distrbios de personalidade antissocial.
Vrios outros distrbios relacionados com trauma foram postulados. Esses distrbios e os traumas
que os precederam so indicados a seguir:
Psicose reativa breve: qualquer(quaisquer) evento(s) que possa(m) ser estressante(s) para
qualquer um
< Distrbio de personalidade mltipla: agresso ou outro trauma emocional na infncia
Fuga dissociativa: evento grave psicologicamente estressante, como brigas conjugais, con
flitos militares, desastres naturais ou rejeio pessoal
Amnsia dissociativa: evento grave psicologicamente estressante, como a morte trgica
de um ente querido, abandono ou ameaa de leso pessoal
Distrbios de converso: evento extremo psicologicamente estressante, como uma guerra

ou uma morte trgica recente de um ente querido
Distrbios de despersonalizao: evento estressante grave, como combate militar ou acidente
automobilstico
Distrbios de sono por ansiedade: qualquer estresse maior na vida, depresso, abuso de
drogas ou a parada do vcio
Distrbios de somatizao: agresso no incio da infncia
Distrbios de personalidade limtrofe: trauma no incio da infncia
Distrbios de personalidade antissocial: agresso no incio da infncia
A sndrome do desamparo aprendido uma condio vista frequentemente em sobreviventes
de trauma, comumente mulheres e crianas, prisioneiros de guerra, sobreviventes de campos de
concentrao, de campos de refugiados ou outros sobreviventes torturados. O nome derivado
de experimentos animais de Seligman (1967, 1975). Os animais sujeitos a choques eltricos e
incapazes de escapar, apesar de suas tentativas, podiam naufragar em indiferena e desespero. Pos
teriormente eles levavam choques novamente, mas apesar de serem treinados para pressionar uma
alavanca para parar os choques os animais no faziam esforo para isso. Os animais aprenderam
a ser impotentes. Tem sido postulado que existe um problema no neurotransmissor adrenal em
animais e seres humanos expostos a eventos repetitivos graves e traumticos, que podem servir
como a base biolgica para as fases de hiperexcitao e de paralisia da SPT.
Embora quase todos os sintomas possam resultar da SPT, alguns dos mais comuns so:
Distrbios alimentares
Angstia ou dio
Autocondenao
Automutilao
Depresso
Autoaverso
Pensamentos suicidas
Pensamentos homicidas
Dor de cabea
Dor nas costas
Problemas gastrointestinais crnicos
Piora ou desencadeamento de problemas de sade crnicos (p. ex., diabetes, hipertenso
arterial sistmica)
Uso abusivo de drogas
Trabalho em excesso
Autoisolamento
O Holocausto um exemplo clssico de evento traumtico trgico que inflingiu alteraes
significativas permanentes nas respostas psicolgicas e fsicas ao estresse em suas vtimas.
Os sobreviventes do Holocausto que ainda esto vivos tm problemas complexos que afetaram
suas vidas por mais de 70 anos. Eles eram sobreviventes; entretanto, nunca pararam de lutar para
sobreviver, no sentido de ter boa sade; a alternativa era encarar a predestinao. Esses pacientes
tm medo de perder o controle de suas vidas, assim como sua dignidade.
Os pacientes sobreviventes do Holocausto podem ter muitos problemas psicossomticos
comumente relacionados ao trato gastrointestinal. A dor torcica frequentemente aliviada por
eructao pode estar relacionada com a frequente deglutio de ar. Esses pacientes experimentam
sonhos vividos e pesadelos. Eles so desconfiados e no acreditam nas pessoas prontamente,
porque sofreram muito no passado. O entrevistador pode ser especialmente afvel e entend-los.
A maioria dos sobreviventes dos campos de concentrao nazista tem, hoje, entre 85 e 90 anos de
idade, e muitos tambm sofrem de SPT. Muitos apresentam depresso grave, ataques de pnico
e ansiedade. O entrevistador deve ser cuidadoso quando perguntar sobre a histria familiar e os
precedentes. Muitos sobreviventes perderam a famlia inteira; muitos perderam a primeira esposa
e os filhos. As feridas psicolgicas so profundas, e qualquer coisa pode disparar uma expanso de
dor. Frequentemente difcil encontrar qualquer coisa sobre a histria mdica familiar, porque os
pais e avs podem ter morrido muito jovens. Esses pacientes devem ser tranquilizados de que
sero tratados gentilmente e com competncia. Eles, como todos os pacientes com SPT, devem
ter sua segurana assegurada. Sentir segurana a maior prioridade de sua vida.
Tornou-se claro que os indivduos no necessitam vivenciar um evento catastrfico para
apresentar sintomas de estresse. Os ataques terroristas que chocaram os Estados Unidos em 11
de setembro de 2001 foram imediatamente transmitidos pelas televises ao redor do mundo.
Os eventos e suas consequncias foram mostrados em detalhes grficos repetidamente aps
Captulo 2 li Respostas dos Pacientes 53
os ataques. Muitos americanos se identificaram com as vtimas diretamente ou perceberam os

ataques sem precedentes como dirigidos a eles prprios. Portanto, at mesmo pessoas que no
estavam prximas da localizao dos ataques experimentaram respostas de estresse substanciais.
Em um estudo publicado no New England Journal o f Medicine, logo aps os ataques, 90% dos
adultos pesquisados relataram ter experimentado, pelo menos em algum grau, um ou mais sinto
mas de estresse, e 44% dos adultos relataram um nvel substancial de pelo menos um sintoma de
estresse (Schuster et alv 2001). Apesar de os locais mais prximos ao ataque terem tido um estresse
mais substancial, os pesquisados atravs do pas, de grandes cidades a pequenas comunidades,
relataram sintomas de estresse: 36% dos entrevistados a mais de 150 quilmetros de distncia do
World Trade Center relataram reaes de estresse substanciais em comparao com 60% daqueles
que estavam a menos de 150 quilmetros do local. Entre os entrevistados que moravam ao sul
da Canal Street, em Manhattan (i.e., prximo do World Trade Center), a prevalncia de TEPT foi
de 20% depois dos ataques, em comparao com 4% antes do evento trgico. O artigo relata que
mais de 130.000 cidados de Manhattan sofreram de TEPT, depresso ou ansiedade depois dos
ataques. Outros estudos mostraram que crianas que foram expostas somente atravs da televiso
a eventos horrorosos como esses ataques, o desastre do Challenger, o bombardeio da cidade de
Oklahoma e as guerras do Golfo passaram por reaes de estresse relacionadas com o trauma.
Cinco a oito semanas aps o ataque ao World Trade Center foi realizada uma pesquisa
randomizada por telefone para estimar a prevalncia do aumento de consumo de cigarros, de
lcool e maconha entre os residentes de Manhattan (Vlahov et alv 2002). Entre 988 pessoas
includas, 28,8% relataram aumento no consumo de qualquer uma dessas trs substncias, 9,7%
relataram aumento no consumo de cigarros, 24,6% relataram aumento no consumo de lcool e
3,2% relataram aumento no consumo de maconha. As pessoas que aumentaram o consumo de
cigarros e maconha estavam entre as mais propensas a apresentar SPT do que aquelas que no
aumentaram (24,2% x 5,6% para os cigarros; 36% x 6,6% para maconha). O estudo foi repetido
aps seis meses e os aumentos foram mantidos, sugerindo consequncias a longo prazo.
O Paciente Mdico
Talvez o mais difcil de todos os pacientes a serem cuidados seja o doente mdico. A ansiedade
dos doentes mdicos no deve ser subestimada. A expresso "um pequeno conhecimento
uma coisa perigosa" aplica-se aos doentes mdicos. Cada estudante de medicina ou enfermagem
pensa na "sndrome do estudante", que a suspeita de que portador da doena sobre a qual
est estudando. Imagine a ansiedade que ocorre quando o mdico , na verdade, afetado pela
doena. Adicionalmente ansiedade sobre a sade, existe a identificao de um novo papel, o de
ser o paciente. Os mdicos se sentem abandonados e tm grande dificuldade em se separar do
papel de mdico. Eles questionam constantemente o que mostram os eletrocardiogramas e os
resultados dos exames de sangue. Eles podem sugerir exames adicionais ou at no concordar
com aqueles que tinham sido solicitados. O entrevistador inexperiente deve conceder algum
tempo para o doente mdico expressar medos e ansiedades. Com o suporte do entrevistador os
mdicos doentes, eventualmente, reconhecem e aceitam seu novo papel como paciente.
Influncia da Doena na Resposta do Paciente
Assim como as experincias prvias e a idade do paciente tm influncia nas respostas deste,
o mesmo ocorre com a doena atual e as doenas pregressas do paciente. Esta seo ilustra a
influncia da doena no tipo de resposta.
O Paciente Incapacitado
Os pacientes incapacitados podem voltar ao hospital com grande apreenso e descrena. Eles
normalmente esto familiarizados com as deficincias dos hospitais porque provavelmente foram
hospitalizados para exames dolorosos ou cirurgias. Eles podem ser corrodos por um complexo
de inferioridade e no se sentir atraentes. O entrevistador deve levar tudo isso em considerao
e assegurar aos pacientes que todas as coisas sero feitas para o seu conforto. O entrevistador
deve separar os problemas emocionais dos pacientes incapacitados dos problemas fsicos que os
trouxeram ao hospital. Um sorriso amigvel ou algumas palavras gentis podem encorajar esses
pacientes a cooperar, assegurando, ento, uma melhor relao mdico-paciente.
Muitas pessoas incapacitadas desenvolvem suas prprias rotinas de trabalho. Frequentemente

no querem que o pessoal mdico imponha sua forma de fazer algo, se sua prpria maneira
funciona.
Os pacientes com problem as de audio necessitam ser tratados de forma diferenciada dos
outros pacientes incapacitados. Sente-se diretamente em frente a esses pacientes para permitir
o beneficio da leitura labial. Certifique-se de que a iluminao da sala est correta para que sua
face esteja bem iluminada. importante falar calmamente, com gestos apropriados e expresses
para pontuar a questo. Pergunte a esses pacientes se necessrio que voc fale mais alto. Se um
paciente usa um aparelho auditivo, falar mais alto pode no ser necessrio. possvel usar o seu
estetoscpio e colocar as olivas nos ouvidos dos pacientes e falar em direo ao diafragma, como
em um microfone. Se nada der certo, o uso de perguntas por escrito pode ajudar.
Outro tipo especial de paciente incapacitado o com dficit visual. Como o paciente com
limitao da viso ou cego no tem referncia de sua localizao na sala, til para voc oca
sionalmente tocar no brao ou ombro dele. Isso pode ser feito em vez de facilitaes padres
no verbais, as quais no tm valor para esse paciente. Sempre diga ao paciente quem voc e
porque est falando com ele.
O paciente com retardo mental grave deve ser acompanhado por um membro da famlia ou
guardio para proporcionar uma histria correta.
O Paciente com Cncer

O paciente com cncer tem cinco grandes preocupaes: perda do controle, dor, alienao,
mutilao e mortalidade. A perda do controle faz este paciente se sentir desamparado. O conhe
cimento de alguma coisa crescendo descontroladamente dentro do seu corpo cria frustrao,
medo e angstia. Sofrer com dor um dos aspectos mais temidos do cncer. O sentimento de
alienao provm das reaes das pessoas em torno do paciente.
Os receios de mutilao so comuns entre os pacientes com cncer. O medo de serem per
cebidos como no estando inteiros contribui para a depresso ou ansiedade. A mulher jovem
com cncer de mama que necessita de mastectomia teme ser rejeitada, como se no mais
fosse uma mulher completa. O apoio dos membros da famlia a chave para tranquilizar
essa paciente, assegurando-lhe que eles a continuaro amando como antes da cirurgia. Um
diagnstico de cncer torna o paciente atento mortalidade e leva a um intenso e incon-
trolvel medo da dor.
Os membros da famlia e os amigos frequentemente expressam tristeza antes que a morte
ocorra. Ressentimento e raiva podem ser dirigidos ao paciente com cncer. Os mdicos cons
tantemente acolhem sentimentos de inadequao sobre esses pacientes e tm dificuldades em
falar com eles. Os pacientes so, ento, rejeitados por seus prprios mdicos. O mdico teme que
o paciente possa perguntar sobre algumas questes, talvez morte, que ele no pode manejar. O
mdico pode reconhecer sua reao emocional e comportamental e ser realista sobre as limitaes
da cincia mdica.
O entrevistador deve permitir ao paciente levantar as ansiedades e promover o dilogo. Escutar
o paciente ajuda a relao mdico-paciente.
O Paciente com AIDS

Os pacientes com AIDS so muito temerosos pelas suas vidas e estigmatizados como membros
de um grupo indesejvel. O medo e a falta de conhecimento comum em grupos de alto risco
resultam em tratamento mdico retardado. A negao um importante fator em muitos desses
pacientes. Eles podem ter um medo intenso dos mdicos, enfermeiras, acadmicos e pessoal
paramdico, que podem ter fortes emoes relacionadas com essa doena e seus grupos de risco.
O medo do paciente paralelo ansiedade dos funcionrios do hospital que tm de tratar de
um indivduo com esta doena. Eles temem contrair a doena, at por um contato casual, e isso
aterrorizante. Esses medos esto presentes tambm entre os amigos dos pacientes e a famlia,
que frequentemente os banem de todas as atividades. O paciente pode ter sido demitido do
trabalho porque o empregador est com medo de adquirir a doena. Existe rejeio e indiferena
em relao aos pacientes com AIDS. Eles apresentam perturbao emocional, o que contribui
para a ansiedade intensa, hostilidade e depresso.
O entrevistador deve ser um possvel apoio sem dar falsas esperanas. Os pacientes devem
receber tantas informaes quanto possvel e apropriado, e os membros da equipe que os atendem
devem ser educados em relao doena.
O Paciente Disfsico
O paciente disfsico tem diminuio da fala e no pode articular as palavras corretamente. A dis-
fasia geralmente causada por uma leso cerebral, tal como um acidente vascular enceflico. O
grau de disfasia pode variar enormemente e pode ser to extenso como a afasia quase completa.
Embora os pacientes possam parecer relativamente no responsivos, eles podem estar totalmente
atentos a toda a conversa. Por isso, todas as discusses conduzidas na presena de tais pacientes
devem ser feitas com a conscincia de que eles podem entender. Antes da anamnese o entrevis
tador pode dar aos pacientes uma caneta e um papel para determinar se eles podem responder
por escrito "sim" ou "no".
O Paciente Psictico
Os pacientes psicticos tm uma diminuio de suas faculdades de testar a realidade. Eles pos
suem uma importante incapacidade de se comunicar efetivamente. Eles tambm apresentam
alucinaes, iluses ou sensaes de perseguio. Os pacientes psicticos no podem lidar com
seus medos. Eles esto constantemente lutando com as demandas de cada mudana de seu meio
ambiente. muito importante reconhecer precocemente o paciente psictico, permanecendo to
calmo quanto possvel. Se o paciente tem tido episdios violentos, tenha assistncia de sobreaviso.
Geralmente, entrevistar um paciente psictico representa uma tarefa difcil para um entrevis
tador inexperiente. Alguns desses pacientes tendem a ser inarticulados e preocupados com
fantasias, enquanto outros so razoavelmente lcidos. Os sintomas e sinais de suas psicoses
geralmente no ficam evidentes no primeiro encontro. Existem muitas pistas para a existncia
de uma psicose. Tenha particular ateno para os padres de fala e a organizao. Existe uma
confuso de idias? Os pacientes psicticos se distraem facilmente, e o entrevistador deve
constantemente relembrar-lhes o tema da conversa. Esses pacientes no conseguem completar
qualquer cadeia de pensamento e no podem seguir qualquer ideia at complet-la. Eles podem
ter impresses bizarras sobre seus corpos, queixando-se que um dos braos encurtou recentemente
ou que sua genitlia externa foi subitamente encolhida ou alargada. Adicionalmente, eles podem
evidenciar um afeto inapropriado; por exemplo, o paciente pode rir enquanto fala sobre a morte
de um amigo ou parente.
Um tipo especial de distrbio de personalidade psictica encontra-se em pacientes com
sndrome de Munchausen. Tais pacientes so os clssicos falsos doentes nos hospitais. Eles so
mentirosos patolgicos e vo de clnica em clnica, de hospital para hospital. Eles se queixam de
uma ampla variedade de sintomas e, de fato, criam sinais de doena para levar vantagem. Suas
histrias so bem ensaiadas, e eles tm uma perpetuao de autoleso masoquista. Por exemplo,
o paciente com sndrome de Munchausen pode realmente furar a pele sob as unhas, porque essa
no uma localizao bvia, gotejar o sangue na urina e chamar o mdico, afirmando que existe
sangue na urina. Esse paciente frequentemente sofre procedimentos diagnsticos e teraputicos
dolorosos. s vezes, ele pode ser submetido a procedimentos cirrgicos desnecessrios.
O Paciente Demente ou Delirante

Os pacientes dementes perderam anteriormente a funo intelectual adquirida, mais tipicamente
a memria. Os pacientes delirantes tm um distrbio da conscincia que no lhes permite
interagir corretamente. Os pacientes dementes frequentemente se tornam mais confusos quando
so retirados do seu meio ambiente normal, especialmente noite. O termo pr do sol usado
em tais circunstncias. O medo comum em ambos os tipos de pacientes. Na anamnese desses
pacientes, os mdicos devem tentar ser sensveis em relao s suas emoes o mximo possvel
e, acima de tudo, tentar acalmar seus medos. Esteja particularmente atento a questes que pos
sivelmente possam ser ameaadoras para o paciente.
Os pacientes com uma sndrome mental orgnica apresentam um problema especial. s vezes,
mostram-se lcidos; outras vezes, eles esto desorientados em relao a pessoas, lugar e tempo.
Se o paciente for capaz de responder a algumas questes, registre as respostas. As mesmas ques
tes devem ser perguntadas posteriormente, para determinar se o paciente responder de forma
similar. Esses pacientes tm dficits de ateno, memria e pensamento abstrato. Esteja alerta para
inconsistncias e lentido, respostas hesitantes. Ocasionalmente, os pacientes podem intervir
com algum humor para tentar encobrir seu dficit de memria. Um exame cuidadoso do estado
mental indicar o problema. Pode ser til relembrar ao paciente seu nome e pedir-lhe para res
ponder o seu nome em alguns minutos. Tais pacientes esquecem seus nomes com frequncia.
Nunca corrija esses erros do paciente, e se eles fizerem a mesma pergunta outra vez, nunca lhes
diga que voc j respondeu pergunta. Essa uma forma definitiva de acabar com a entrevista,
j que o paciente vai se sentir um idiota e, por conseguinte, relutante em responder a outras
perguntas. Alm disso, uma vez que as histrias que esses pacientes contam podem no ser
confiveis, sempre til ter outro membro da famlia presente quando for entrevistar o paciente
com dficit de habilidades cognitivas.
Se o paciente no tem capacidade de tomar decises, ser necessria a determinao de um
procurador. No melhor dos casos, o paciente j ter previamente escolhido algum; no pior dos
casos, a justia dever participar. Tente verificar se o paciente tem um advogado com procurao
permanente de cuidados de sade ou um procurador de cuidados de sade.1 Se o paciente no
tiver um diretivo antecipado ou um procurador de cuidados de sade, o procurador ter que
tomar as decises baseadas em "julgamento substitudo" (o que o paciente teria decidido) ou
"melhor interesse" (o que o procurador acha que ser melhor para o paciente).
O Paciente Agudamente Doente

O paciente agudamente doente demanda ateno imediata. Nessas situaes, uma histria e
um exame fsico concisos so necessrios. Uma cuidadosa histria das doenas atual e passadas
deve ser colhida com presteza para que o diagnstico possa ser feito e o tratamento iniciado. Pode
ser apropriado entrevistar o paciente enquanto se realiza o exame fsico; esse tempo essencial,
embora os pacientes agudamente doentes possam responder s questes mais lentamente do que
o normal por causa de dor, nuseas ou vmitos. Seja discreto com seus problemas e permita-lhes
tempo para responder s questes. Aps um paciente ter sido estabilizado, haver tempo para
retornar e fazer uma histria mais completa.
O Paciente Cirrgico
Os pacientes diante de um procedimento cirrgico podem estar apavorados, embora aparentem
calma. Eles podem se sentir desamparados e sem controle. O medo da anestesia, da desfigurao,
da incapacidade e da morte est sempre presente. O medo de no despertar da anestesia pode
ser devastador. Quando eles despertarem, descobriro que seus corpos no esto mais "inteiros"?
O cirurgio ter encontrado alguma coisa que no era esperada? Esses pacientes tm medo do
desconhecido. Uma pergunta sobre a capacidade do cirurgio uma expresso da ansiedade dos
pacientes. Frequentemente eles fazem exames cujos resultados so definidos como normais,
"exceto" por uma pequena rea: eles necessitaro de uma cirurgia para "checar isso". Esse hiato
da comunicao pelo cirurgio contribui para a ansiedade do paciente. A agenda do cirurgio,
costumeiramente, irregular. A cirurgia pode ser retardada ou adiada, o que aumenta a ansiedade
e a angstia do paciente cirrgico. Existem muitas dificuldades possveis na comunicao. O
melhor caminho para evitar as situaes que provocam ansiedade desnecessria manter aberto
o canal de comunicao entre o paciente, o mdico e a famlia do paciente. No perodo de
ps-operatrio o alvio do paciente por ter sobrevivido cirurgia pode ser demonstrado de vrias
maneiras. O paciente pode estar aptico e mostrar uma lacuna geral no interesse ou pode estar
melanclico, irritvel, agressivo, zangado ou choroso. Subconscientemente os pacientes podem
desejar ferir os cirurgies "por terem cortado seus corpos", embora conscientemente queiram
agradecer a eles. Essa dicotomia pode ser a raiz da angstia to comumente vista nos pacientes
em ps-operatrio. Em outros pacientes, a depresso pode ser vista como resultado da perda de
parte do corpo. O melhor exemplo disso o "membro fantasma". Os pacientes submetidos
amputao de uma perna frequentemente reclamam de sensao no membro amputado. Parte
disso pode ser fisiolgica, mas certamente parte da dor na perna fantasma est relacionada com a
depresso. O entrevistador cuidadoso deve permitir ao paciente um tempo para se liberar dessas
tenses e sentimentos de perda.
O Paciente Alcolico
Os pacientes alcolicos so dependentes do lcool, tanto psicolgica quanto fisiologicamente.
Muitas das vezes, os entrevistadores conduzem as sesses quando o paciente no est embriagado.
O consumo excessivo de bebida , com frequncia, uma tentativa para matar sentimentos de
culpa e fracasso. Quanto mais os pacientes bebem, mais eles so abandonados por sua famlia e
^ e ia o eplogo para mais inform aes sobre procurador de cuidados de sade.

Captulo 2 7:; Respostas dos Pacientes 57
amigos. Eles se sentem castigados e sozinhos e passam a ter somente um "amigo": o lcool. Eles
esto sempre prontos para falar, e seu relato sobre seus hbitos de consumo pode ser interessante.
Os pacientes alcolicos geralmente tm baixa autoestima. Eles podem at estar chateados com
seu persistente hbito de consumo. O dio de si mesmos pode ser uma manifestao de um
desejo de autodestruio. Os pacientes alcolicos tambm podem temer sua inadequao sexual
ou homossexualidade. No fcil se abrir sobre tais tpicos, porque esses pacientes tendem a
responder explosivamente. O entrevistador sensvel deve se aproximar desses assuntos de uma
maneira nem condescendente nem moralista.
O Paciente Psicossomtico
Tanto uma doena fsica pode ser produzida por problemas psicolgicos quanto problemas
psicolgicos podem criar dor fsica. A ntima interao da mente e do corpo demonstrada
claramente pelo distrbio psicossomtico.
Os pacientes psicossomticos expressam desconforto e desprazer emocional sob a forma de
sintomas sistmicos. Eles podem estar totalmente alheios ao estresse psicolgico em suas vidas
ou relao do estresse com os sintomas.
Existem muitos meios de negociao com os pacientes psicossomticos. Primeiro, identificar
o distrbio: no errar no possvel diagnstico de um distrbio afetivo ou de ansiedade. O trata
mento da somatizao direcionado para a aprendizagem do paciente no sentido de enfrentar
os problemas psicolgicos. O mdico deve estar atento para as manifestaes de somatizao,
inconscientemente; o paciente est realmente sofrendo. Acima de tudo, nunca diga para o paciente
que seu problema est "em sua cabea". A ansiedade, o medo e a depresso so os principais pro
blemas psicolgicos associados doena psicossomtica. A lista de sintomas e doenas comuns
associados longa e inclui dor torcica, dores de cabea, doena ulcerosa pptica, retocolite
ulcerativa, sndrome do clon irritvel, nusea, vmito, anorexia nervosa, urticria, taquicardia,
hipertenso arterial sistmica, asma, enxaqueca, sndromes de tenso muscular, obesidade, rashes
e vertigem. As respostas para uma questo aberta, como "O que tem acontecido em sua vida?",
frequentemente proporcionam introspeco nos problemas.
Finalmente, o entrevistador deve legitimar o sofrimento do paciente pelo conhecimento de
que seu sofrimento real. O entrevistador deve ajud-lo a reconhecer a maneira pela qual o
estresse pode criar sofrimento fsico. Dar ao paciente a liberdade de discutir esperanas e medos
normalmente mais benfico do que uma prescrio escrita de medicaes.
O Paciente Moribundo
Poucos pacientes esto to conscientes de ocupar o tempo de um mdico quanto aqueles que
tm menos tempo remanescente. Os pacientes moribundos inicialmente podem ter muitas ques
tes, mas, com o passar do tempo, perguntam menos e menos aos seus profissionais de sade.
Muitos profissionais de sade tm um medo da morte to intenso que se comportam irracio
nalmente. Eles evitam os pacientes que esto morrendo ou aqueles com doenas incurveis. As
necessidades emocionais dos pacientes moribundos podem ser largamente ignoradas. Muitos
pacientes tm um medo maior do processo da morte que da morte em si. O medo de viver com
um paciente cronicamente doente pode ser quase to intolervel quanto (e frequentemente mais
do que) o medo da morte.
Os pacientes moribundos podem sofrer de dor, nusea ou vmito causados pela doena ou pelo
tratamento. Eles podem ser rejeitados por seus familiares, por membros da equipe do hospital
ou at por seus prprios mdicos. Muitos pacientes tm fortes sentimentos de angstia, culpa,
ressentimento e frustrao. "Por que eu?" "Isso tinha que ser diagnosticado mais cedo." Eles
podem invejar os indivduos saudveis. Eles podem negar sua morte iminente; esse o primeiro
estgio do moribundo. Comumente um paciente moribundo ser entrevistado e no falar
ao entrevistador sobre a doena. Mesmo quando perguntado especificamente sobre a doena
o paciente pode negar qualquer conhecimento de ter uma doena fatal. Esse mecanismo de
negao permite ao paciente enfrentar a vida como ela . Cada pessoa encara a morte de maneira
diferente. Alguns podem lidar com isso de cabea erguida, outros no. Alguns abordam a morte
com medo e lgrimas, enquanto outros crescem para aceitar esse evento inevitvel. Dando-se
tempo suficiente e o necessrio entendimento, muitos pacientes moribundos podem chegar ao
estgio final para a morte: aceitao. Esse estgio caracterizado por apatia e afastamento social.
Os conselheiros especificamente treinados no processo de aflio frequentemente so teis ao
paciente, famlia e aos profissionais de sade.
Uma vez que o paciente enfrenta o fato de que possui uma doena terminal, ele pode per
guntar: "Eu vou morrer?" O entrevistador no pode responder a essa pergunta da forma como
foi feita, por isso ele deve perguntar ao paciente: "Do que voc tem medo?" O paciente pode
dizer que tem medo de morrer com dor ou sozinho. O entrevistador pode, assim, responder a
essa pergunta dizendo que vai fazer todo o possvel para que o paciente no tenha dor, ou dizer
que ele ou seus colegas estaro com o paciente ao longo do curso da doena.
O paciente moribundo necessita falar com algum. O mdico deve estar alerta para pistas
sutis que indiquem que o paciente deseja discutir o tema morte. Por exemplo, se um paciente
comenta que sua "esposa est bem provida para", correto prosseguir nesse ponto fazendo uma
avaliao interpretativa, tal como: "Eu sinto que voc est muito preocupado com sua doena."
Embora o dilogo que surja possa ser extremamente desgastante emocionalmente para o entrevis
tador, este deve permitir ao paciente moribundo falar. Algumas vezes, a resposta mais apropriada
para uma expresso de aflio um longo perodo de silncio pensativo.

CAPTULO 3
Compilando a Histria
O mdico tambm pode aprender mais sobre a doena pela maneira como o paciente conta
a histria do que pela prpria histria.
James B. Herrick (1861-1954)
Nos primeiros dois captulos, foram discutidas as perguntas do entrevistador e as respostas dos
pacientes. Neste captulo, esses materiais so compilados para formatar a anamnese. Na anamnese
subsequente, note o caminho pelo qual o entrevistador permite ao paciente falar e como as
vrias tcnicas so incorporadas. As notas de rodap se referem ao tipo de tcnica usado e outros
aspectos importantes da anamnese.
Ao escrever a histria, seja preciso e organizado. O paciente conta sua histria na sua prpria
ordem; voc precisa reorganizar os fatos na forma-padro discutida no Captulo 1 (i.e., queixa
principal, histria da doena atual, etc.). Sua habilidade em escrever a histria vai melhorar
com o tempo, de acordo com a experincia. Certifique-se de que voc escreve a histria em
ordem cronolgica. Sempre anote tod as as informaes importantes obtidas. Se os dados no
forem registrados, sero permanentemente perdidos. Tenha cuidado ao usar abreviaes; elas
podem ter significados diferentes para outras pessoas. Finalmente, seja objetivo, o pronturio
do paciente no lugar para comentrios editoriais ou crticos. Sua opinio no deve ficar
em evidncia; somente relate os fatos. Por exemplo, escreva "hlito etlico" e no "paciente
bbado".
Entrevista do Senhor J.
Senhor J., o paciente, est alojado em uma confortvel enfermaria com dois leitos, no Hospital Saint
Catherine. Ele um homem branco, est levemente obeso e tem uns 40 anos de idade. O Senhor J.
est assistindo televiso. A entrevistadora entra no quarto, vestindo um jaleco branco.
(A entrevistadora sorri e estende a mo para um firme aperto de mo.)
Entrevistadora: Bom dia. Eu sou Susan Smith, uma estudante de medicina do segundo
ano. Voc o senhor J.?
(Pausa, a entrevistadora aguarda a resposta.)
Paciente: Sim, sou eu.
(Estenda a mo para apertar a mo do senhor J.)
Entrevistador: Prazer em conhec-lo, senhor J.. Foi-me pedido que o entrevistasse
e examinasse hoje.
(O paciente sorri, aparentando ser cordial.)
59
Paciente: O Doutor James disse-me que voc viria me ver.

(A entrevistadora fecha a cortina ao redor da cama; puxa uma cadeira
para o lado da cama do paciente e se senta; cruza as pernas com os braos
sobre o colo.)
Entrevistadora: Voc se incomoda se ns desligarmos a TV?
(Paciente desliga a TV.)
Paciente: De forma alguma.
Entrevistadora: Como voc est hoje?
Paciente: OK. No sinto dor h dois dias.
Entrevistadora: Conte-me sobre o problema que o trouxe para o hospital, senhor J .1
Paciente: Eu estava com uma dor torcica terrvel h seis meses...
(pausa)
Acho que devo comear pelo incio... h aproximadamente quatro
anos eu comecei a ter uma estranha sensao em meu trax. No
era exatamente dor... era um incmodo desconforto indefinido.
Eu no prestava muita ateno nele. Eu imaginei... Eu achei que
estava... Bem, mesmo assim, que era capaz de trabalhar, jogar tnis
e divertir-me. Ocasionalmente, quando discutia no trabalho, eu tinha
essa sensao.
(olhar triste)
Minha esposa nunca soube nada sobre isso. Eu nunca falei para ela.
Ningum sabia. Eu no quis incomod-los. Ento, de repente,
em 15 de julho de 2012, aconteceu.
(silncio)
Entrevistadora: Aconteceu?2
Paciente: Sim. Tive meu primeiro ataque do corao.3 Estava jogando tnis, quando
senti essa dor horrvel. Nunca tinha sentido nada parecido antes. Eu estava
pronto para o servio quando a dor me pegou. Tudo que consegui fazer foi
deitar na quadra. Meu parceiro correu para mim e tudo que me lembro era
que a dor... Eu acordei no Kings Hospital.
(pausa)
Eles me disseram que perdi a conscincia e tinha sido levado
para o hospital de ambulncia. Eu me lembro disso, quando cheguei
no hospital, ainda tinha dor. Eu fiquei l por duas semanas.
Entrevistadora: Como voc se sentiu quando saiu do hospital?
Paciente: Eu realmente me sentia bem. No tinha mais dor no peito. Meu mdico
tinha me dado algumas plulas e dizia que eu ia ficar bem.4
Entrevistadora: Ento, o que aconteceu?5
Paciente: Eu retornei ao trabalho aps cerca de trs semanas. Eu realmente
me sentia magnfico!
(sorrisos)
Entrevistadora: Que tipo de trabalho voc realiza?
Paciente: Sou advogado.
Entrevistadora: Voc mencionou que esse foi seu primeiro ataque cardaco. Voc teve
outros?
Paciente: Infelizmente...
(olhando para baixo)
Sim.
P ergu nta sobre a queixa principal atravs do uso de pergunta aberta.

2Este um exem plo de reflexo.
sO paciente agora est falando sobre a histria da doena atual.
4Possivelmente uma falsa reafirmao do mdico, ou o paciente ouviu o que queria ouvir.
5A entrevistadora continua obtendo inform ao com outra questo aberta sobre a doena atual.
Captulo 3 ] Compilando a Histria 61
Entrevistadora: Fale-me sobre isso.6

(inclinando-se para a frente7)
1
Paciente: Seis meses depois, eu tive meu segundo ataque.
(pausa)
Entrevistadora: O que voc estava fazendo?
Paciente: Jogando tnis.
(silncio)
Dessa vez eu no me lembro de coisa alguma... nem mesmo da dor. Eu
lembro de estar no cho e acordar na Unidade de Tratamento Intensivo
do Kings Hospital. Eles disseram que eu tive um macio ataque cardaco e
tinha alguma irregularidade no meu pulso que me fazia desmaiar. Porm,
eu sa do hospital em trs semanas me sentindo muito melhor. Eu voltei
ao trabalho aps trs semanas em casa.
Entrevistadora: Voc fez alguns exames enquanto estava no hospital?
Paciente: No...
(pausa, mo sobre a boca)
O mdico, realmente, me dava algumas plulas para aumentar a fora do
corao e para a irregularidade.
(silncio, durante 10 segundos)
Entrevistadora: Seu silncio me faz pensar que voc quer me contar alguma coisa.8
Paciente: Eu deveria t-lo ouvido.
(pausa, balana a cabea)
Entrevistadora: Quem?
Paciente: Meu mdico sugeriu, aps o primeiro ataque cardaco, que eu fizesse
um cateterismo cardaco. Eu disse para ele que estava bem... Eu no
precisava... Mesmo aps meu segundo ataque no dei ouvidos a ele.
(pausa)
Espero no ser tarde demais.
Entrevistadora: Tarde demais?
Paciente: Sim. Por isso estou aqui. Eu vim para fazer o cateterismo cardaco
amanh. Emily finalmente me convenceu a faz-lo.
(pausa)
Eu realmente no me sentia capaz de fazer qualquer coisa nos ltimos
seis meses.
(pausa, olhando para baixo)
Tive que desistir do meu trabalho no escritrio. Claro, eles ainda
me ligavam para pedir conselhos, mas no a mesma coisa.
(pausa, quase choroso)
A viagem de carro do trabalho para casa me deixava com dor.
(pausa)
Meu filho e seus amigos gritavam ao redor da casa.
(pausa mais longa)
Eu no podia suportar mais isso.
Entrevistadora: O que seu mdico disse para voc sobre o exame?9
Paciente: O mdico me disse que se eu tiver alguma obstruo ele ir operar ou
consertar com um balo, ou um tipo de Roto-Rooter. Eu serei normal
outra vez?
(pausa)
6Um exem plo de facilitao verbal

7Um exem plo de facilitao no verbal.
8Um exem plo de confrontao
9Perguntando ao paciente sobre seu conhecim ento em relao ao exame.
Entrevistadora: Aps o estudo seu mdico ter uma posio melhor para responder
a essa questo.10
(pausa)
Me fale sobre a dor que voc tem sentido.
Paciente: Parece que eu tenho a dor todo o tempo. Dificilmente posso subir
as escadas de casa sem apresentar a dor.
Entrevistadora: Com o que essa dor se parece, agora?
Paciente: um terrvel aperto, como um torninho...
(fecha o punho sobre o peito)11.
justamente aqui.
Entrevistadora: Quando voc apresenta a dor, sente alguma outra coisa?
Paciente: Sim. Vai irradiando para minhas costas e meu brao esquerdo... Sinto
o brao muito pesado.
Entrevistadora: Existe algum outro momento em que voc sente a dor?
Paciente: Parece que eu sinto a dor ao menor esforo ou emoo.
Entrevistadora: Voc sente a dor durante uma relao sexual?
Paciente: Eu parei h seis meses. Eu apresentava a dor quando estava quase
chegando... e... e... eu tinha que parar.
Entrevistadora: Voc tem alguma dificuldade para respirar?
Paciente: Quando eu tenho a dor, apresento respirao curta.
Entrevistadora: Voc apresenta respirao curta sem estar com a dor?
Paciente: Eu penso que no consigo caminhar muito sem perder o flego.
Entrevistadora: Quantos quarteires voc pode caminhar agora sem apresentar
respirao curta?
Paciente: Quase um quarteiro.
Entrevistadora: Quantos voc podia caminhar h seis meses?
Paciente: Eu imagino que, aproximadamente, dois ou trs quarteires.
Entrevistadora: Desde seu ataque cardaco, voc tem algum salto no batimento
ou acelerao do corao?
Paciente: No, nunca.
Entrevistadora: Ningum falou se voc tem colesterol elevado no sangue?12
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc j fumou?
Paciente: Eu parei aps o meu primeiro ataque cardaco.
Entrevistadora: Que timo que voc parou de fumar. Quanto voc fumava?
Paciente: Quase dois maos por dia.
Entrevistadora: Por quanto tempo?
Paciente: Oh... desde mais ou menos os 18 anos de idade.
Entrevistadora: Posso perguntar sua idade?13
Paciente: Eu tenho 42.
Entrevistadora: Voc j teve presso alta?
Paciente: Sim... Meu mdico me deu algumas medicaes para isso, porm...
porm... eu nunca repus as plulas depois que elas acabaram... eu me
sentia bem.
10A entrevistadora no quer dar falsas esperanas, ento escolhe no responder s perguntas diretam ente.
Note com o a entrevistadora conduz a narrativa em curso.
n Este exem plo de linguagem corporal tem sido designado com o sinal de Levine. discutido no Captulo 11.
12A entrevistadora agora est com eando a averiguar se o paciente tem algum fator de risco para doena
coronariana.
13Note que a entrevistadora s agora decidiu perguntar a idade do paciente.
Captulo 3 ! Compilando a Histria 63
Entrevistadora: Voc sabe de quanto era sua presso?14

Paciente: No, realmente.
Entrevistadora: Voc tem diabetes?
Paciente: Graas a Deus, no ... Meu pai tem, embora... Ele ficou bem doente ulti
mamente... Ele apresenta um tipo de problema nos olhos. O mdico disse
que decorrente do diabetes. Ele foi procurar um especialista h algumas
semanas... Ele tem muitos problemas. Ele quebrou o quadril h alguns
anos, quando estava caminhando com o nosso cachorro. Algum cara
grando veio puxando um carrinho fora do supermercado e empurrou o
meu pai. Ele ficou hospitalizado por vrias semanas, j que ele mesmo no
podia se cuidar. Seu quadril agora est bom. Ele tem...
Entrevistadora: (interrompendo) Eu estou contente porque seu pai est bem curado. Existe
mais algum em sua famlia com diabetes?15
Paciente: No.
Entrevistadora: Algum em sua famlia teve ataque cardaco?
Paciente: Eu acho que o pai da minha me morreu de ataque cardaco.
Entrevistadora: Que idade ele tinha?
Paciente: Aproximadamente 75 anos.
Entrevistadora: E sobre sua me?16
Paciente: Ela morreu quando estava com 64 anos de idade... aps meu primeiro
ataque cardaco. Ela tinha cncer de estmago... ela realmente sofria...
Eu imagino que ela foi abenoada.
Entrevistadora: Voc tem irmos ou irms?
Paciente: Minha irm tem 37 anos e ela est bem...
Entrevistadora: Outros irmos?
Paciente: Meu irmo tem 45... Ele teve um ataque cardaco quando tinha 40 anos.17
Entrevistadora: Voc tem algum filho?
Paciente: Meu menino tem 15 anos.
Entrevistadora: Como a sade de seu filho?
Paciente: Sem problema, exceto por estar um pouco acima do peso.
Entrevistadora: Voc casado?18
Paciente: Uma grande garota. Foi Emily que me convenceu a fazer o exame.19
Entrevistadora: Algum em sua famlia tem presso alta?
Paciente: No.
Entrevistadora: Asma?
Paciente: No.
Entrevistadora: Tuberculose?
Paciente: No.
Entrevistadora: Defeitos de nascena ou doenas congnitas?
14Note que a entrevistadora ignora a declarao que o paciente no tom a as medicaes. Se questionasse o
paciente, "Por que no?", s poderia coloc-lo na defensiva.
15Note que o paciente comeou a divagar. A entrevistadora polidamente o interrompe e reconduz a anamnese.
Ela agora est perguntando sobre a histria familiar.
16Note que a entrevistadora no assume qualquer posio sobre a sade ou o bem-estar da me. Como o paciente
est abordando a histria da sade da sua famlia, a entrevistadora agora dirige suas perguntas para essa histria.
17Note que o paciente no menciona seu irmo quando primeiramente perguntado sobre outros membros da fam
lia com ataques do corao ou quando se perguntou sobre outros irmos ou irms. O paciente nem sequer aceita
o problema cardaco do irmo. Esse um exemplo de negao de uma histria familiar de doena coronariana.
18Note que a entrevistadora no presume que o senhor J. esteja casado agora, m esm o lem brando que ele
se referiu sua esposa no incio da anam nese e a cham ou de "Em ily". "Em ily" pode no ser a sua esposa.
19Neste caso, "Em ily" a esposa do paciente. extrem am ente importante para o paciente identificar os m em
bros da famlia. Nunca faa uma suposio em relao a uma pessoa que esteja com o paciente ou descreva
na histria a relao com o paciente.
Paciente: No que eu saiba.

Entrevistadora: Voc j tinha sido hospitalizado aqui, no Hospital St. Catherine?
Paciente: No.20
Entrevistadora: Voc j havia sido hospitalizado alguma outra vez sem ter sido por causa
do ataque cardaco?
Paciente: Eu tirei o apndice quando tinha 15 anos.
Entrevistadora: Voc lembra o nome do cirurgio e o hospital?
Paciente: Eu acho que foi o doutor Meyers, do Booth Memorial Hospital.
Ns vivamos em Rochester.
Entrevistadora: Alguma outra cirurgia?
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc j foi hospitalizado por alguma outra razo?21
Paciente: No, isso implica em qu?
Entrevistadora: somente uma pergunta de rotina. Voc tem alguma alergia?
Paciente: No.
Entrevistadora: Como foi sua sade na infncia?
Paciente: Eu acho que OK. Eu tinha, usualmente, dor de garganta e de ouvido,
que muitas crianas apresentam.
Entrevistadora: Algum j disse que voc teve febre reumtica?22
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc j teve algumas dessas doenas:23 catapora?... sarampo?...
difteria?... plio? caxumba?... coqueluche?
(Paciente balana a cabea "negativamente".)
Voc toma alguma medicao?
Paciente: Atenolol e dinitrato de isossorbida.
Entrevistadora: Voc sabe as dosagens?
Paciente: Eu tomo 50 mg de atenolol uma vez por dia e 10 mg de dinitrato
de isossorbida quatro vezes ao dia.
Entrevistadora: Voc acha que essas medicaes o ajudam?
Paciente: Eu acho. Eu me sinto melhor com elas.
Entrevistadora: Alguma outra medicao?
(pausa)
Paciente: Nitroglicerina... quando tenho dor.
Entrevistadora: Em quanto tempo a nitroglicerina faz efeito?
Paciente: Realmente rpido.
Entrevistadora: Quanto isso?
Paciente: Aproximadamente quatro a cinco minutos.
Entrevistadora: Voc toma alguma outra medicao...
(pausa)
medicao sem prescrio?... fitoterpicos?... qualquer coisa?
Paciente: (Pensa por um momento) Eu tomo Chlor-Trimeton quando estou
resfriado...
20Caso o paciente tivesse respondido na afirmativa, o entrevistador deveria perguntar quando, e o pronturio
do paciente seria revisto mais tarde.
21A entrevistadora pergunta especificamente sobre hospitalizaes no mdicas (p. ex., por razes psiquitri
cas). Este tipo de questo no ofensivo. Se o paciente teve tais admisses nos hospitais ele pode descrev-las
nesse m om ento. Se no, com o neste caso, assista com o a anam nese progrediu. Note com o a entrevistadora
continua diretam ente com a prxima questo.
22Esta questo pode vir agradavelmente aps a histria de dores de garganta.
23A entrevistadora, lentam ente, pergunta sobre cada doena e, em seguida, ela faz uma pausa para o paciente
responder.
Captulo 3 : Compilando a Histria 65
Entrevistadora:
Paciente:
Voc j teve algum outro problema de sade?
No.
1
Entrevistadora: Algum problema com seu fgado?... rins?... estmago?... pulmes?24
(Paciente balana a cabea "negativamente".)
Como seu apetite?
Paciente: Muito bom. Ultimamente, no tenho tido realmente fome.
Entrevistadora: Comeando pelo caf da manh de ontem, o que voc comeu?
Paciente: Torrada, caf e suco no caf da manh...
(pausa)
um sanduche de presunto com uma Coca Diet para o almoo...
(pausa)
oh, sim, torta de morango para sobremesa...
(pausa)
e... uh... bife com batata assada e salada no jantar.
Entrevistadora: Algum aperitivo entre as refeies?
Paciente: Eu tomo uma xcara de leite antes de deitar.
Entrevistadora: Voc come peixe?
Paciente: s vezes.
Entrevistadora: Com que frequncia?25
Paciente: Talvez...
(pausa)
uma vez a cada duas semanas. Eu gosto de camaro, mas sei que no
bom para mim.26
Entrevistadora: Voc teve alguma variao de peso recentemente?
Paciente: Eu perdi quase 4,5 quilos nos ltimos trs meses...
(pausa)
mas eu procurei...
Entrevistadora: Voc est em dieta?
Paciente: No... No exatamente... Eu no tenho tido tanta fome ultimamente.
Entrevistadora: Voc dorme bem?27
Paciente: Como um beb...
(pausa)
embora eu venha acordando bem mais cedo ultimamente.
Entrevistadora: Hum?
Paciente: Sim... ultimamente vou direto dormir... mas acordo s trs horas
da manh... E no consigo voltar a dormir...
(pausa)
Eu acho que tenho pensado muito... (pausa, olha para baixo, leva a mo
boca)
Entrevistadora: Voc parece deprimido.28
(pausa do paciente)
24Pelo fato de este paciente ter demonstrado muita negao, a entrevistadora precisa perguntar especificamente
sobre as principais doenas orgnicas. Cada questo feita lentam ente e a entrevistadora para aps cada
uma, esperando pela resposta.
25A entrevistadora no est satisfeita com a qualidade das declaraes. Ela con tin u a cada questo para
quantificar o m elhor possvel.
26Apesar do fato de ele saber que camaro no to saudvel com o o peixe, ainda assim o com e. Essa uma
negao adicional de sua doena.
27A entrevistadora detectou algum outro elem ento som tico de depresso e agora vai investig-lo.
28Exemplo de uma interpretao.
Paciente: Eu acho que sim... O que ir acontecer comigo?... Eu realmente quero

viver...
(comea a chorar)
Eu tenho sido to estpido...
(pausa)
Meu filho s tem 15 anos... Ele um grande garoto... Precisa de mim...
O que o exame vai mostrar... Eu espero que possa fazer a cirurgia
ou balo para ter alvio dessa dor.29
(Entrevistadora fica em silncio, pegando uma caixa de lenos para
o paciente.)30
(Paciente est soluando, tentando controlar suas emoes.)
Me desculpe... Eu no posso ajudar...
(enxugando suas lgrimas)
Acho que devemos esperar at amanh.
Entrevistadora: Eu s tenho mais algumas questes para voc. Bebe lcool?
(Paciente balana sua cabea "negativamente".)
Paciente: Somente socialmente... um drinque... talvez aps o trabalho, s vezes.
Entrevistadora: Voc alguma vez sentiu necessidade de beber durante o dia?
Paciente: Sim.... Com certeza!
Entrevistadora: Voc alguma vez sentiu necessidade de diminuir a bebida?
Paciente: No.
Entrevistadora: As pessoas o aborreciam criticando sua bebida?
Paciente: Nunca... porm minha esposa no gosta de me ver bebendo.
Entrevistadora: Voc alguma vez se sentiu mal ou culpado por beber?
Paciente: Sim... Uma vez, h uns dez anos, os amigos do meu pai faziam um tipo
de vinho... Ns realmente ficamos bbados... foi horrvel... mas nunca
mais!
Entrevistadora: Voc bebe pela manh?
Paciente: Nunca.
Entrevistadora: Voc j dirigiu embriagado?
Paciente: No! Isso suicdio.
Entrevistadora: Voc bebe caf ou ch?
Paciente: Quase trs xcaras de caf por dia no trabalho. Eu tomo ch somente
quando estou doente, com resfriado.
Entrevistadora: Voc j usou drogas ilcitas?
Paciente: Eu experimentei maconha algumas vezes... Nunca me fez nada...
Nada mais.
Entrevistadora: Como o seu dia normal?31
Paciente: Antes de parar de trabalhar no escritrio, eu acordava s 5:30, me
vestia e estava na minha mesa no escritrio s 7:30. E, usualmente, saa
aproximadamente s 19:00 e chegava em casa s 20:15. Ns jantvamos
e eu ia para a cama s 23:30, aps o noticirio.
29A entrevistadora poderia ter escolhido perguntar ao paciente sobre suas reaes caso a cirurgia no possa
ser realizada. Com o ele encara a vida? Existe uma possibilidade de suicdio? A entrevistadora opta por no
criar ansiedade adicional neste m om ento.
30Um exemplo de apoio emptico. A entrevistadora no pode responder s questes do paciente, mas permite
que ele expresse suas emoes. Ela, em essncia, est dizendo: "Eu estou com voc."
31A entrevistadora est perguntando sobre o estilo de vida e a histria psicossocial.
Captulo 3 i'i Compilando a Histria 67
Entrevistadora:
Paciente:
Parece que voc tinha um dia muito ocupado.
Sim... Eu gosto do meu trabalho, ou pelo menos gostava.
1
Entrevistadora: H quanto tempo voc trabalha neste seu escritrio atual?
Paciente: Eu comecei logo aps a faculdade de direito. Acho que deve ter sido mais
ou menos... 17 anos. Eu sou um dos scios seniores.
(pausa)
Eu fui promovido... Agora as coisas vo melhorar.
Entrevistadora: Parabns pela sua promoo! Agora tenho vrias perguntas para lhe
fazer. Pode responder "sim" ou "no" para cada uma.32
(pausa)
Voc teve febre recentemente?
Paciente: No.
Entrevistadora: Calafrios?
Paciente: No.
Entrevistadora: Suores?
Paciente: No.
Entrevistadora: Erupes?
Paciente: No.
Entrevistadora: Alteraes no cabelo ou unhas?
Paciente: No.
Entrevistadora: Dores de cabea?
Paciente: Raramente, uma vez a cada dois a trs meses.
Entrevistadora: H quanto tempo voc tem dores de cabea?
Paciente: Anos... Eu acho que h 20 a 25 anos.
Entrevistadora: Voc pode descrever como elas so?
Paciente: So fortes. Elas so aqui.
(apontando para o centro de sua testa)
Elas duram, aproximadamente, uma a duas horas.
Entrevistadora: O que as alivia?
Paciente: Usualmente, aspirina.
Entrevistadora: Voc notou mudana no padro ou na gravidade de suas dores
de cabea?
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc teve algum traumatismo na cabea?
Paciente: Nunca.
Entrevistadora: Voc j teve desmaio?
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc tem algum problema com ...33
(A entrevistadora completa a reviso de sistemas.)
Existe alguma coisa que voc gostaria de falar que eu no tenha
perguntado?
Paciente: No... voc certamente foi muito profunda.
32A entrevistadora agora com ear a reviso de sistemas. Ela perguntar sobre cada sintom a. Se o paciente
responder na afirmativa, apropriado questionam ento adicional.
33A entrevistadora continua por m eio da reviso de sistemas completa, fazendo perguntas adicionais, quando
necessrio.
Entrevistadora: Deixe-me resumir brevemente sua histria para me certificar de que

tenho todos os detalhes corretos antes de proceder ao seu exame fsico.
Esta a sua primeira vez aqui no Hospital St. Catherine. Voc teve seu
primeiro ataque cardaco em 15 de julho de 2012, enquanto jogava
tnis. Voc j foi hospitalizado no Kings Hospital por duas semanas.
Seu segundo ataque cardaco foi h seis meses. Voc ficou, outra vez,
hospitalizado no Kings Hospital. Suas medicaes, desde ento, tm
sido 50 mg de atenolol diariamente e 10 mg de dinitrato de isossorbida
quatro vezes ao dia. Por causa da piora de sua dor no peito e do aumento
na respirao curta nos ltimos seis meses, voc agora est internado
para cateterismo cardaco. Est certo, senhor J.?
Paciente: Exatamente!
Entrevistadora: Voc tem alguma pergunta para mim antes de comear seu exame fsico?
Paciente: No... Eu no posso pensar em nada.
(A entrevistadora se levanta, monta o equipamento na mesa e vai para o
lavabo lavar as mos. O exame fsico, ento, comea.)
(A entrevistadora conclui o exame fsico.)
Entrevistadora: Foi bom voc ter vindo hoje. Ns faremos de tudo para ajud-lo a se
sentir melhor.
Paciente: Bem... o que voc acha?
(A entrevistadora abre a cortina ao redor da cama do paciente.)
Entrevistadora: Eu agora vou conversar com meu preceptor. Logo depois, ns voltaremos
para discutir sua condio mdica.34
Redao da Histria do Senhor J.
A anamnese precedente foi realizada com esse advogado de 42 anos de idade. Superficialmente,
ele um paciente com doena coronariana. To importante quanto sua doena fsica sua reao
emocional a ela. Com a progresso da anamnese, a entrevistadora reconheceu que o paciente est
assustado e ansioso. O que acontecer "aps amanh?" Ele ser um candidato angioplastia por
balo? Pode ser realizada? Ele um bom candidato revascularizao? Ele viver? A ansiedade
acerca dessas questes resultou em sua depresso, a qual deve ser bem tratada.
A redao da histria um sumrio da informao obtida durante a anamnese. normalmente
escrita aps a anamnese e o exame fsico terem sido completados. A seguir, um exemplo da
redao da histria do senhor J., baseada na entrevista precedente.
Queixa Principal: "dor no peito nos ltimos seis meses."
Histria da Doena Atual: esta a primeira admisso do senhor J. no hospital Saint Cathe
rine, um advogado com 42 anos de idade com doena coronariana. Sua histria comeou h
aproximadamente quatro anos antes da admisso, quando iniciou uma sensao vaga de des
conforto no trax. Ele descreve como uma "dor surda", provocada por discusses emocionais
no trabalho. Ele sofreu seu primeiro ataque cardaco em 15 de julho de 2012, enquanto jogava
tnis. Ele ficou hospitalizado por duas semanas no Kings Hospital. Aps trs semanas em casa,
ele retornou ao trabalho. Nos ltimos seis meses ele sofreu seu segundo ataque cardaco, de novo
enquanto jogava tnis. Ele foi novamente hospitalizado no Kings Hospital e disse que teve uma
"irregularidade" no seu corao. Ele comeou algumas medicaes para essa irregularidade. O
paciente negou qualquer palpitao desde ento.
Nos ltimos seis meses, o paciente refere aumento da dor no peito com irradiao para o
brao esquerdo, apesar de usar 50 mg de atenolol por dia e 10 mg de dinitrato de isossorbida
quatro vezes ao dia.
A dor no peito do paciente desencadeada por exerccio, emoo e relao sexual. O paciente
faz uso de nitroglicerina quando precisa, com alvio da dor em cinco minutos. Esforo de
34Indicando ao paciente que a entrevistadora e seu preceptor retornaro, o paciente fica menos propenso a
pressionar a entrevistadora sobre sua opinio. O entrevistador nunca deve proporcionar uma resposta neste
m om ento. Falsas esperanas podem ser perigosas.
Captulo 3 i'i Compilando a Histria 69
caminhar um quarteiro desencadeia dispnia atualmente. Isso tem piorado nos ltimos seis
meses; antes ele conseguia caminhar dois a trs quarteires. Os fatores de risco do paciente para
doena coronariana incluem uma histria de hipertenso arterial sistmica no tratada, histria
de tabagismo com carga tabgica de 40 anos-mao (2 maos por dia durante 20 anos) e um irmo
com infarto agudo do miocrdio com 40 anos de idade. O irmo do paciente, agora, est com
45 anos. O paciente nega histria de diabetes ou hiperlipidemia. Por solicitao de seu mdico e
de sua esposa, ele deu entrada no hospital para um cateterismo cardaco eletivo. O paciente tem
uma significativa negao de sua doena e uma depresso secundria.35
Apesar de o cateterismo cardaco ter sido sugerido aps o primeiro ataque cardaco, ele se
recusou a realiz-lo at sua internao.
Histria Patolgica Pregressa: o paciente foi hospitalizado aos 15 anos de idade para apen-
dicectomia no Booth Memorial Hospital em Rochester, Nova Iorque. A cirurgia foi realizada
pelo doutor Meyers. E as outras hospitalizaes ocorreram em razo de ataques cardacos, como
indicado previamente. O paciente predominantemente um consumidor de carnes vermelhas,
com pouco peixe em sua dieta. Recentemente, talvez em razo da prpria depresso, ele teve
diminuio do apetite, com perda de 4,5 quilos. O paciente admite ter problemas para dormir.
Ele adormece normalmente, mas desperta muito cedo e no consegue voltar a dormir. Suas
medicaes j esto indicadas na histria da doena atual. No tem histria de doena renal,
heptica, pulmonar ou gastrointestinal. No tem histria de alergias.
Histria Familiar: o pai do paciente tem 75 anos de idade e uma histria de diabetes. Ele
aparentemente tem algum problema ocular relacionado com o diabetes. A me do paciente
faleceu aos 64 anos de idade por cncer de estmago. O irmo mais velho, como mencionado
anteriormente, tem 45 anos e doena coronariana (IM aos 40 anos de idade). O paciente tem
uma irm mais jovem, com 37 anos de idade e boa sade. No tem histria de doena congnita.
O paciente casado e tem um filho com 15 anos de idade, que est sadio.
Histria Psicossocial: o paciente uma personalidade "tipo A". Ele admite ter necessidade
de beber lcool ocasionalmente aps o trabalho. Ele bebe caf, aproximadamente trs vezes ao
dia. Ele usou somente maconha em raras ocasies e nega uso de outras drogas ilcitas.
Reviso de Sistemas: existe uma histria de cefaleias de 20 a 25 anos sem qualquer alterao
recente em seu padro ou gravidade. O paciente nega qualquer leso na cabea. Existe...36
No existe histria de claudicao.37
O restante da reviso de sistemas no digno de nota.38
Resumo
O paciente um homem, advogado, de 42 anos de idade com doena arterial coronariana (DAC),
que teve infarto do miocrdio (IM) h quatro anos e um segundo IM seis meses depois, e que
agora se apresenta com angina recorrente nos ltimos seis meses. Seus fatores de risco para DAC
incluem hipertenso arterial no tratada h anos, histria de tabagismo de 40 anos-mao e histria
familiar de DAC (irmo com IM aos 40 anos de idade). O paciente no segue regularmente dieta
com baixo teor de gordura. Ele est sendo medicado atualmente com atenolol 50 mg por dia e
dinitrato de isossorbida 10 mg quatro vezes ao dia. Aps o seu IM, foi recomendada cateterizao
cardaca, mas o paciente recusou. O paciente est sendo internado para cateterizao cardaca
eletiva. Ele tem negao significativa da doena e depresso leve reativa secundria.
35Note que a histria da doena atual resume todas as inform aes relacionadas com a doena atual, em
ordem cronolgica, independentem ente de quando a inform ao foi obtida durante a anam nese.
36A reviso de sistemas deve, ento, indicar qualquer outro sintom a que possa estar presente.
37Note que os sintomas positivos so indicados primeiramente. Os negativos importantes, os pertinentes, so,
ento, listados. Uma negativa pertinente nesse paciente a falta de claudicao. Doena coronariana est
frequentemente associada doena vascular perifrica. A ausncia de um sintoma principal de doena vascular
perifrica, a claudicao, faz com que a claudicao nesse paciente seja uma negativa pertinente. O Captulo
12 proporciona uma discusso adicional dos sintom as positivos e negativos pertinentes.
38Esta declarao indica que nenhum dos outros sintom as est presente ou contribui para a doena atual
do paciente.
Cincia do Exame Fsico
CAPTULO 4
Exame Fsico
No toque o paciente comece primeiro pelo que voc v; cultive seus poderes
de observao.
William Osler (1849-1919)
Procedimentos Bsicos
Nos captulos anteriores foram discutidas as regras gerais para se dominar a arte de colher a
histria. As habilidades especficas necessrias para se realizar um exame fsico adequado so
discutidas neste captulo. Os quatro princpios do exame fsico so os seguintes:
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Para atingir competncia nesses procedimentos o estudante deve, nas palavras de Sir William
Osler, "ensinar o olho a ver, o dedo a sentir e a orelha a escutar." A habilidade para coordenar
todos esses sentidos implica aprender com o tempo e a prtica.
Mesmo que os examinadores no usem todas as tcnicas em cada sistema orgnico, eles devem
pensar nessas quatro tcnicas antes de iniciar o exame do prximo sistema a ser avaliado.
Inspeo
A inspeo pode proporcionar uma enorme quantidade de informaes. A tcnica adequada requer
mais do que uma olhada. Os examinadores devem treinar a si prprios para observar o corpo
usando uma abordagem sistemtica. muito frequente o examinador novato apressar-se para usar
o oftalmoscpio, o estetoscpio ou o otoscpio antes de serem usados olhos nus para a inspeo.
Um exemplo do que significa "ensinar o olho a ver" pode ser demonstrado no exerccio a
seguir. Leia a frase na caixa. Ento conte quantos "f" existem nela.
Finished files are the

result of years of scientific
study combined with the
experience of years.
Quantos voc contou? A resposta est no rodap ao final deste captulo. Este exemplo mostra
claramente que os olhos tm de ser treinados para ver.1
^ ste teste tem circulado largamente na comunidade mdica. O autor desconhecido.

73
74 Seo 2 Cincia do Exame Fsico
Enquanto colhe a histria, o examinador deve observar os seguintes aspectos do paciente:

Aparncia geral
Estado nutricional
Hbitos corporais
Simetria
Postura e marcha
Fala
A aparncia geral inclui o nvel de conscincia e cuidados pessoais. O paciente est bem ou
doente? Ele est confortvel na cama ou parece incomodado? Ele est alerta ou sonolento? Ele
est doente agudamente ou cronicamente? A resposta para esta ltima questo , s vezes, difcil
de determinar pela inspeo, mas existem muitos sinais teis para auxiliar o examinador. M
nutrio, olhos afundados, perda temporal e pele frouxa esto associados doena crnica. O
paciente tem aparncia limpa? Apesar de o paciente estar doente, ele no tem uma aparncia
descuidada. Seu cabelo est penteado? Ele ri as unhas? As respostas para essas questes podem
fornecer informao til sobre a autoestima do paciente e seu estado mental.
A inspeo pode avaliar o estado nutricional. O paciente parece magro ou fraco? O paciente
est obeso? A maioria dos pacientes com doena crnica no tem sobrepeso; eles so caquticos.
Doenas muito antigas, como cncer, hipertireoidismo ou doena cardaca, fazem com que o
paciente aparente um estado consumptivo. Ver Captulo 29 disponvel somente on-line em
www.studentconsult.com.br.
O hbito corporal til para observar por que determinados estados de doena so mais comuns
em diferentes constituies corporais. O astnico ou ectomrfico magro, com pobre desenvol
vimento muscular e estrutura ssea estreita e aparenta m nutrio. O estnico ou mesomrfico
o tipo atltico, com excelente desenvolvimento dos msculos e uma estrutura ssea larga. O
hiperestnico ou endomrfico o paciente baixo, um indivduo redondo com bom desenvolvimento
muscular, porm frequentemente tem problema de peso.
Como a aparncia exterior do corpo simtrica, qualquer assimetria deve ser notada. Muitas
doenas sistmicas proporcionam pistas que podem ser descobertas na inspeo. Por exemplo,
um bvio edema supraclavicular unilateral ou uma das pupilas mais mitica uma pista que pode
ajudar o examinador na realizao do diagnstico final. Edema supraclavicular esquerda em
um homem com 61 anos de idade pode representar um linfonodo supraclavicular ingurgitado,
e pode ser o nico sinal de carcinoma gstrico. Pupila mitica em uma mulher com 43 anos de
idade pode ser uma manifestao de interrupo da cadeia simptica cervical por um tumor
de pice pulmonar. O incio recente de varicocele esquerda em um homem com 46 anos de
idade pode ser relacionado com um hipernefroma esquerda.
O paciente geralmente est acamado quando chega para o examinador. Se chegar caminhando,
o examinador pode aproveitar essa oportunidade para observar a postura e a marcha do paciente.
A habilidade de deambular normalmente envolve coordenao dos sistemas nervoso e muscular.
O paciente arrasta um p? Existe marcha arrastada? O paciente manca? Os passos so normais?
O examinador pode aprender muito sobre o paciente atravs de seu padro de fala. A fala tem
pronncia indistinta? O paciente usa as palavras apropriadamente? O paciente rouco? A voz
tem um tom anormalmente alto ou baixo? O paciente est movendo seu rosto normalmente
enquanto fala? Se no, isso pode fornecer pistas para alguns problemas nos nervos cranianos.
O paciente est orientado em relao a si prprio, ao tempo e espao? Isso pode facilmente
ser avaliado perguntando-se ao paciente: "Quem voc?" "Onde voc est?" "Que dia hoje,
estao ou ms?" e "Qual o nome da presidente do Brasil?" Essas questes certamente no tm
de ser respondidas no comeo, porm elas devem ser respondidas durante a anamnese e o exame.
Essas questes proporcionam uma percepo do estado mental do paciente. O exame do estado
mental discutido, adicionalmente, no Captulo 18.
O examinador deve ser capaz de reconhecer os sinais cardinais de inflamao: edema, calor,
eritema, dor e distrbio da funo. O edema resulta da congesto tecidual local. O calor resulta
do aumento do suprimento sanguneo na rea envolvida. A vermelhido tambm uma mani
festao do aumento do suprimento sanguneo. A dor normalmente resulta do edema, o qual
exerce aumento da presso nas fibras nervosas. Em virtude da dor e do edema, pode ocorrer um
distrbio da funo.
Palpao
A palpao o uso do toque para determinar as caractersticas de uma rea do corpo, como eleva
o ou depresso da pele, calor, sensibilidade, pulsos, crepitao e tamanho dos rgos ou massas.
Captulo 4 Exame Fsico 75
Por exemplo, um impulso anormal pode ser palpado no lado direito do trax e relacionado com
um aneurisma da aorta ascendente. Massa pulstil palpada no abdome pode ser um aneurisma
abdominal. Massa agudamente dolorosa palpada no quadrante direito superior do abdome, que
desce com a inspirao provavelmente uma vescula biliar inflamada.
Percusso
A percusso relaciona a sensao ttil e o som produzido quando um toque forte dado na
rea que est sendo examinada. Com um dedo d um toque forte no dedo da outra mo. Isso
fornece informao valiosa sobre a estrutura do rgo ou tecido subjacente. Uma diferena na
sensibilidade normal pode estar relacionada com fluido em uma rea que normalmente no
contm fluido. O colapso pulmonar altera a percusso, como uma massa slida no abdome. A
percusso que produz uma nota apagada na linha mdia do abdome inferior em um homem
provavelmente representa bexiga distendida.
Ausculta
A ausculta envolve a escuta de sons produzidos pelos rgos internos. Esta tcnica fornece
informao sobre processos orgnicos de doena. O examinador convencido a aprender as
outras possveis tcnicas antes de usar o estetoscpio. Esse instrumento deve confirmar os sinais
que foram sugeridos por outras tcnicas. Para examinar o corao, o trax e o abdome deve ser
usada a ausculta, no isolada, mas combinada com a inspeo, a percusso e a palpao. Auscultar
sopros em artrias cartidas, oftlmicas e renais pode proporcionar informaes para salvar a
vida. A ausncia de rudo intestinal normal pode indicar uma emergncia cirrgica.
Preparao para o Exame
O exame fsico geralmente comea aps a histria ter sido documentada. O examinador deve
ter uma maleta designada para guardar todos os equipamentos necessrios, os quais incluem os
itens listados na Tabela 4-1.
Coloque o equipamento na mesa de cabeceira ou no suporte da cama do paciente. Ao expor
todas as ferramentas menos provvel que voc esquea de fazer algum exame especfico. Ajuste
a luz; boa iluminao importante para uma boa inspeo! prefervel usar a luz do dia como
iluminao, se possvel, porque alteraes na cor da pele podem ser mascaradas pela luz artificial.
As cortinas do paciente devem estar fechadas para sua privacidade desde o comeo da entrevista.
Finalmente, ajuste a cama para uma altura conveniente. Se voc tiver elevado a cama, confirme
que a abaixou aps o fim do exame.
Antes de examinar o paciente lave suas mos, preferivelmente enquanto o paciente est
atento. A lavagem com sabo e gua um caminho efetivo para reduzir a transmisso de doena.
Tabela 4-1. Equipamento para Exame Fsico
Acessvel em Muitos Servios

Necessrio Opcional de Atendim ento dos Pacientes
Estetoscpio lluminador nasal1 Esfigmomanmetro
Otoscpio e oftalmoscpio Espculo nasal Abaixadores de lngua
Lanterna Diapaso: 512 Hz Bastes aplicadores
Martelo para reflexo Compressas de gaze
Diapaso: 128 Hz Luvas
Alfinetes de segurana* Gel lubrificante
Fita mtrica Carto de guiaco para sangue oculto
Carto de bolso para acuidade visual Espculo vaginal
*Deve ser usado um novo alfinete para cada paciente em razo da contnua precauo com a transmisso dos vrus
da imunodeficincia humana e da hepatite. Como uma alternativa, use um basto aplicador de madeira quebrado.
*Acoplado ao cabo do otoscpio.
O certo a espuma ficar por 10 segundos ou mais. Se sabo e gua no estiverem disponveis,
aceitvel tambm usar um produto para higiene das mos, composto por lcool, a menos que
exista uma sujeira visvel.
O paciente deve estar vestindo um avental que se abre na frente ou atrs. Pijamas tambm
so aceitveis. O mais importante considerar o conforto do paciente. Voc deve permitir ao
paciente usar um travesseiro, se ele solicitar. Esta uma das poucas relaes entre duas pessoas
na qual os indivduos se dispem a se expor para um estranho aps um breve contato.
importante que voc se torne hbil para examinar cada sistema de rgos. Incorpore as
avaliaes individuais no exame completo com a menor quantidade de movimentos por parte do
paciente. Evite mudanas desnecessrias, se possvel. Independentemente da idade, os pacientes
cansam rapidamente quando solicitados a "levantar", "deitar", "virar para o lado esquerdo",
"levantar", "deitar" e assim por diante. Voc deve realizar o mximo de exames possvel com o
paciente em uma posio. importante tambm que o paciente nunca seja solicitado a levantar
da cama sem um perodo de tempo longo de apoio. Apesar de voc estar aprendendo o exame
fsico por sistemas, o exam e fsico feito por regies do corpo e no por sistemas. Quando
examinar a cabea, por exemplo, voc vai avaliar pele, cabelos, olhos, nariz, ouvidos, garganta,
seios da face e nervos cranianos, apesar de eles englobarem muitos "sistemas".
Por conveno, o examinador fica de p direita do paciente, com este deitado na cama. O
examinador utiliza a mo direita para a maioria das manobras do exame. prtica comum que
mesmo os indivduos canhotos aprendam a realizar o exame do lado direito, usando a mo direita.
Cada um dos captulos subsequentes sobre os sistemas orgnicos discute a posio das mos.
Embora seja necessrio que o paciente fique totalmente desnudo, o exame deve ser realizado
expondo somente as reas que esto sendo examinadas naquele momento, sem expor as demais.
Quando examinar as mamas de uma mulher, por exemplo, necessrio checar qualquer assime
tria, inspecionando as duas mamas simultaneamente. Aps a inspeo ser completada, o mdico
pode usar o avental da paciente para cobrir a mama que no est sendo examinada. O exame
do abdome pode ser feito colocando-se uma toalha ou o lenol da cama sobre a genitlia. O
exame do corao com a paciente em posio supina pode ser realizado com a mama direita
coberta. Esse cuidado com a privacidade do paciente um bom caminho para estabelecer uma
boa relao mdico-paciente.
Enquanto realiza o exame fsico, o examinador deve continuar falando com o paciente. O
examinador pode continuar vrias partes da histria, como tambm falar para o paciente o
que est sendo feito. O examinador pode abster-se de fazer comentrios, como "Est bom" ou
"Est normal" ou "Est bem", em referncia a qualquer parte do exame. Apesar de que isso ini
cialmente traz segurana para o paciente, se o examinador deixar de fazer tal declarao durante
outra parte do exame o paciente automaticamente assumir que h algo de errado ou anormal.
Os captulos que se seguem discutem os exames dos sistemas orgnicos separadamente. Ento,
o Captulo 19 sumariza um mtodo de combinar todas as avaliaes separadas em um exame
contnuo e fcil.
Prticas de Controle de Infeco Hospitalar2
Qualquer membro da equipe de prestao de cuidados de sade que tenha contato com os
pacientes est potencialmente exposto a infeces. importante que o mdico esteja atento
s possveis infeces que podem ser transmitidas e tambm ao modo como certos organis
mos podem ser transmitidos de paciente para paciente. As prticas de controle de infeco so
direcionadas rpida identificao de indivduos que so portadores ou que esto infectados por
agentes transmissveis; diretrizes apropriadas devem ser seguidas para proteger tanto o paciente
quanto o mdico.
Um guia de vrias precaues foi estabelecido pelos Centers for Disease Control and Prevention
and the Occupational Safety and Health Administration. Esses guias devem ser seguidos rotinei
ramente pelos profissionais da rea de sade quando houver uma possibilidade de exposio a
materiais potencialmente infectados, como sangue ou outros lquidos corporais.
Precaues universais so mtodos de controle de infeco que tratam todo o sangue humano
e alguns fluidos corporais como se estivessem sabidamente infectados com o vrus da imunode
ficincia humana (HIV), o vrus da hepatite B, o vrus da hepatite C (HCV) e outros patgenos
2Esta seo foi escrita em colaborao com Talia H. Swartz, MD, PhD, instrutora na diviso de doenas
infecciosas, departamento de M edicina do M ount Sinai Medicai Center, Nova Iorque.
transmitidos pelo sangue. As precaues universais recomendam o uso de luvas, mscaras e

aventais se sangue ou outro material potencialmente perigoso estiver sendo manipulado. Isto se
aplica aos indivduos em contato com os fluidos corporais e especialmente a qualquer indivduo
que esteja fazendo algum procedimento.
Outras formas de reduzir a exposio potencial a patgenos transmitidos pelo sangue incluem
o uso de culos de proteo de acordo com a necessidade, o uso de luvas com qualquer leso de
pele exsudativa e o descarte adequado de objetos cortantes.
Precaues-padro so recomendadas para o cuidado de todos os pacientes, independentemente
do estado de sua doena. Estas incluem a lavagem das mos e o uso do material de proteo
adequado, conforme necessrio, ao lidar com fluidos corporais.
Precaues baseadas em transmisso so diretrizes adicionais recomendadas para diminuir a
transmisso de patgenos em todo o hospital. Existem vrias categorias:
Precaues de aerossis so usadas para agentes que so disseminados atravs de pequenas
partculas no ar, incluindo a catapora e a tuberculose. O uso de uma mscara respiratria
N-95 ou similar necessrio, e o paciente deve ser isolado em uma sala de presso negativa.
Precaues de perdigotos so usadas para a disseminao de agentes que podem ser trans
portados em grandes partculas, como os vrus respiratrios. Mscara cirrgica e luvas
so necessrias nesta situao.
Precaues de contato so usadas para agentes que podem ser disseminados por meio do
contato de pele com pele ou com superfcies. Exemplos desses agentes so organismos
multirresistentes a frmacos e o Clostridium difficile. O uso de avental e luvas necessrio
nesta situao.
Tambm h situaes em que mais de um tipo de precauo recomendado. A sinalizao
apropriada deve estar indicada na porta do quarto do paciente, e todas as diretrizes preconizadas
devem ser seguidas.
Acidentes depuno podem ocorrer em situaes imprevistas. Quando ocorre um acidente de
puno, o indivduo deve de imediato lavar abundantemente a rea afetada com gua e pedir
orientao do coordenador de acidentes de puno do hospital. Todo hospital tem um protocolo
em vigor, e uma pessoa deve estar disponvel a qualquer hora do dia para responder s perguntas.
Se necessrio, a profilaxia ps-exposio para HIV est disponvel e deve ser administrada assim
que possvel. O teste sorolgico para hepatite B tambm deve ser considerado, uma vez que a
imunoglobulina pode ser uma opo em situaes raras. A hepatite C tambm pode facilmente
ser transmitida por um acidente de puno; no entanto, no h vacina ou diretrizes disponveis
para a profilaxia ps-exposio ao HCV.
Todos os profissionais da rea de sade que tm contato direto com pacientes devem ter sido
submetidos ao esquema completo de vacinao para hepatite B. Em determinadas populaes
devem ser indicados testes imunolgicos antes da imunizao. A triagem tpica dos estagirios/
estudantes da rea da sade inclui um derivado de protena purificada (PPD, para tuberculose)
e vrios exames sorolgicos, incluindo para o vrus da hepatite B.
tambm da responsabilidade dos profissionais da rea de sade no transmitir doenas
para os pacientes. Se tiverem uma leso em suas mos, eles devem calar luvas; se estiverem
resfriados, devem cobrir nariz e boca; se estiverem doentes, devem considerar o adiamento do
contato com o paciente.
Objetivo do Exame Fsico
O objetivo do exame fsico obter informao vlida para o aconselhamento da sade do pacien
te. O examinador deve ser hbil para identificar, analisar e sintetizar a informao acumulada
em uma avaliao abrangente.
A validade dos achados fsicos depende de muitos fatores. A experincia clnica e a confiabilida
de das tcnicas de exame so muito importantes. Os resultados falso-positivos ou falso-negativos
reduzem a preciso das tcnicas. A varincia pode ocorrer quando tcnicas so realizadas por
diferentes examinadores, com diferentes equipamentos em diferentes pacientes. Os conceitos
de validade e preciso sero discutidos no Captulo 24.
Parcialidade inconsciente um importante conceito a ser entendido. bem conhecido o fato de
que a parcialidade inconsciente em um exame pode influenciar a avaliao do achado fsico. Por
exemplo, em pacientes com fibrilao atrial de alta frequncia, o batimento ventricular est irregu
lar e varia de 150 a 200 batimentos por minuto. A frequncia do pulso radial significativamente
mais baixa, em razo do pulso deficitrio (explicado no Cap. 11). Se examinadores registram
primeiro o batimento cardaco do pice eles encontraro uma frequncia que varia entre 150 e
200 batimentos por minuto. Se, ento, checam o pulso radial, eles detectaro uma frequncia mais
alta do que tinham aferido primeiro no pulso radial. A primeira observao, portanto, parcializa
a segunda observao. Alternativamente, se os examinadores determinam primeiro o pulso
radial e a frequncia cardaca em segundo lugar, a frequncia de batimento apical no corao
ser mais lenta, mas a chance da parcialidade menor porque se observa menos erro no pice
(Chalmers, 1981).
importante revisar os conceitos de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade a frequncia
de um resultado positivo de um exame ou uma tcnica em indivduos com uma doena ou
condio. A especificidade a frequncia de um resultado negativo de um exame ou uma tcnica
em indivduos sem uma doena ou condio. Sensibilidade e especificidade se referem a pro
priedades do exame ou da tcnica, enquanto o profissional da rea de sade est interessado nas
propriedades e caractersticas do paciente, as quais so dadas pelos valores preditivos. O valor
preditivo positivo a frequncia de doena em pacientes com resultados positivos dos exames. O
valor preditivo negativo a frequncia de ausncia de doena em pacientes com resultados negativos
dos exames. A questo "Qual a probabilidade de uma mulher com uma massa ptrea na mama
ter cncer?" dirige-se ao valor preditivo positivo. O valor preditivo depende da prevalncia da
doena na respectiva populao, como tambm a sensibilidade e a especificidade do exame. O
exame positivo em um indivduo de uma populao com baixa prevalncia de doena ainda ter
um baixo valor preditivo positivo.
Por exemplo, obter a presena de macicez mvel de decbito uma tcnica altamente sensvel
para deteco de ascite. Ento, um examinador que no detecte macicez mvel de decbito no
abdome de um paciente pode estar suficientemente seguro de que esse achado negativo des
carta ascite. Em contraste, o achado de microaneurisma na rea macular da retina altamente
especfico para diabetes. Ento, um examinador que encontre microaneurismas na mcula pode
estar suficientemente certo de que esse achado confirma diabetes, porque indivduos normais sem
diabetes no tm microaneurismas maculares. Isto , o achado de microaneurismas maculares
tem alto grau de especificidade. Infelizmente, uma tcnica raramente muito sensvel e muito
especfica. Vrias tcnicas devem ser aplicadas juntas para se fazer uma avaliao apropriada.
Em suma:
1. Uma tcnica ou um exame com alta sensibilidade pode ser confiavelmente usado para
descartar uma doena de um paciente com achado negativo.
2. Uma tcnica ou um exame com alta especificidade pode ser confiavelmente usado para
confirmar uma doena de um paciente com achado positivo.
Esses conceitos sero discutidos com mais detalhes no Captulo 24.
Vocabulrio til
O vocabulrio de medicina difcil e amplo. Memorizar um termo menos til do que

ser capaz de determinar seu significado pelo entendimento etimolgico ou pelas razes.
Quando a etimologia entendida, os significados dos termos tambm so mais fceis.
Este quadro lista alguns prefixos gerais, razes e sufixos que so importantes para esse
entendimento. No fim de cada captulo na Seo 2 existe uma lista de terminologia
para aquela rea do corpo. A lista a seguir no deve ser memorizada neste momento.
Ela deve ser usada em conjunto com as demais nos captulos subsequentes.
Prefixo/
raiz/sufixo Pertinente a Exemplo Definio
ab- para fora de abduo Para fora do corpo
ad- em direo a adu o Em direo ao corpo
aden- glndula aflenopatia Doena glandular
an- sem awosmia Sem o sentido do olfato
aniso- desigual a n is o c o n a Pupilas desiguais
asten- fraco a s te n o p ia Olho cansado
Vocabulrio til (Cont.)

Prefixo/
contra- contra; oposio confralateral Pertence ao lado oposto
diplo- duplo d ip lo p ia Viso dupla
du- virar abduo Virar para fora
dis- mal; doente d is ria Dor ao urinar
endo- para dentro en d o trop ia Olhos desviados para dentro
esten- estreito e s ten o sc Estreitamento
eu- bom; vantajoso eupneia Respirao fcil
exo- para fora e*otropia Olhos desviados para fora
hemi- metade h em ip ieg ia Paralisia de um lado do corpo
hidro- gua h id r o iic o Absorve gua prontamente
hiper- alm, maior h ip e r e m ia Excesso de sangue
do que o normal
hipno- dormir h ip n o tico Induz ao sono
hipo- abaixo H ip o d rm ico Abaixo da pele
idio- separado; distinto id io p tico De causa desconhecida
infra- abaixo in fr a -h i id e o Abaixo da glndula hioide
intra- dentro de in tracran ian a Dentro do crnio
ipsi- prprio, mesmo ipsiiaterai Situado no mesmo lado
iso- igual isotnico Tenso igual
leuco- branco leu c c ito Clula branca
lito- pedra litotomia Inciso de um rgo para remover
uma pedra
macro- maior do m a c r o c efa iia Cabea anormalmente larga
que o normal
micro- menor do M icrocefaiia Tamanho da cabea menor
que o normal do que o normal
neo- novo neoplasma Novo crescimento anormal
pedia- criana p e d ia tr ia Ramo da medicina que trata
de doenas das crianas
peri- ao redor p eric rd io Saco ao redor do corao
poli- muito p o licstic o Muitos cistos
presbi- velho p r e s b io p ia Deteriorao da viso em virtude
do passar dos anos
retro- situado atrs de retro bu ib ar Atrs do olho
soma- corpo s o m a tico Pertencente ao corpo
trans- atravs de tran su retrai Atravs da uretra
-cinesia movimento bradi c in e s ia Movimento lento anormal
-dinia dor cefalo d i n i a Dor de cabea
-ectomia remoo de a p e n d ic ec to m ia Retirada do apndice
-gnosia reconhecimento estereo g n o sia Reconhecimento de um objeto
pelo tato
-grama algo escrito mielog r a m a Radiografia da medula espinhal
(Continua)
Vocabulrio til (Cont.)

Prefixo/
-ismo estado; condio gigantismo Estado de crescimento exagerado
anormal
-ite inflamao de col ite Inflamao do clon
-lise dissoluo hem lise Liberao de hemoglobina na
soluo
-malacia maciez osteo m a la cia Maciez dos ossos
-mega- alargamento cviomegalia Alargamento cardaco
-micose fungo blasto m icose Uma infeco fngica especfica
-oide semelhante humanowe Semelhante ao humano
-ologista especialista cardi ologista Um especialista na doena
no estudo de do corao
-oma tumor; fibr om a Um tumor do tecido fibroso
crescimento
-ose estado patolgico endometriose Estado patolgico de tecido uterino
localizado anormalmente
-otomia corte; inciso Gastr otom ia Inciso do estmago
-patia doena urop a tia Doena do trato urinrio
-fobia medo; dor; foto fobia Intolerncia anormal luz
intolerncia
-ostomia abertura iieostomia Criao cirrgica de uma abertura
no leo
-plastia reparo valvulop la stia Reparo cirrgico da vlvula
-plegia paralisia hemiplegia Paralisia de uma metade do corpo
-ptose queda blefaroptose Queda das plpebras
-rrafia sutura; reparo hernio rra fia Reparo de uma hrnia
-rragia hemorragia oto rra gia Hemorragia da orelha
-rrexe ruptura gastro rrexe Ruptura do estmago
-scpio instrumento oftalmoscpio Equipamento para exame do olho
para exame
-spasmo espasmo blefaro espasm o Abalo das plpebras
-tomo corte micrtomo Um instrumento para cortar fatias
finas
Existem seis "f" na sentena da caixa. Retorne e conte. A maioria dos indivduos conta som ente trs, negli
genciando a incluso dos "f" nos trs "o f".
CAPTULO 5
Pele
O que o mais difcil de tudo? o que voc considera o mais simples; ver com seus prprios
olhos o que est exposto sua frente.
Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832)
Consideraes Gerais
A pele, o maior rgo do corpo, um dos melhores indicadores da sade geral. Mesmo uma
pessoa sem formao mdica capaz de detectar mudanas na cor da pele ou em sua textura. O
examinador treinado pode detectar essas mudanas e, ao mesmo tempo, avaliar os sinais cutneos
mais sutis de doenas sistmicas.
Doenas de pele so comuns. Aproximadamente um tero da populao nos Estados Unidos
tem alguma doena de pele que necessita de ateno mdica. Quase 8% de todas as consultas
ambulatoriais de pacientes adultos esto relacionadas com problemas dermatolgicos. Carcinomas
basocelulares e carcinomas espinocelulares (i.e., cncer de pele no melanoma) so de longe
as doenas malignas mais comuns que ocorrem nos Estados. Um em cada trs novos cnceres
um cncer de pele, e a maioria carcinoma basocelular. Aproximadamente 80% de novos casos
de cncer de pele sero carcinomas basocelulares, 16% sero espinocelulares e 4%, melanomas.
A maioria desses casos ocorre na cabea e no pescoo, reforando a importncia da exposio
solar como estmulo causador. O carcinoma espinocelular, o segundo cncer de pele mais comum
depois do carcinoma basocelular, afeta mais de 200.000 americanos a cada ano. Embora a maioria
desses pacientes com cncer de pele seja tratada e curada, esse tipo de cncer ainda causa mais
de 5.000 mortes por ano.
O melanoma responsvel pela maioria das mortes devido ao cncer de pele, apesar de
representar menos de 5% dos casos de cncer de pele; em 2011, houve 70.230 novos casos
de melanoma: 40.010 em homens e 30.220 em mulheres. A incidncia de melanoma maligno
est aumentando em ritmo mais rpido do que o de qualquer outro tumor; ele mais do que tri
plicou em pessoas brancas entre 1980 e 2011. O melanoma foi responsvel por um total de 8.790
mortes em 2011: 5.750 homens e 3.040 mulheres. Em 2011, o risco de desenvolver melanoma
(invasivo e in situ) durante a vida, para todas as raas, foi de 2,76%; em pessoas brancas, o risco
foi de 3,15% e nos afro-americanos, de 0,11%. A incidncia do melanoma tem aumentado nos
ltimos 30 anos. Desde 1992, a incidncia entre pessoas brancas aumentou em 2,8% ao ano,
tanto em homens quanto em mulheres. As razes para este fato no so claras, mas a exposio
solar excessiva um fator importante.
A deteco precoce e o tratamento do melanoma maligno, bem como da maioria dos cnceres,
oferecem a melhor chance de cura. Tanto o carcinoma basocelular quanto o carcinoma espinoce
lular tm mais de 99% de taxa de cura, se detectados e tratados precocemente. Entre os pacientes
81
com melanoma superficial (< 0 ,7 6 mm de profundidade), a taxa de sobrevida maior que 99%,
enquanto naqueles com leses maiores (> 3,64 mm de profundidade) a taxa de sobrevida em
cinco anos somente de 42%, porque esse tipo de cncer mais propenso a se disseminar para
outras partes do corpo. A natureza externa do melanoma d ao examinador uma oportunidade
de detectar essas pequenas leses curveis.
A funo mais importante da pele a de proteger o corpo do ambiente. A pele evoluiu nos
seres humanos para ser uma camada superficial relativamente impermevel que evita a perda
de gua, protege contra danos externos e isola contra alteraes de temperatura. Ela tambm
est ativamente envolvida na produo de vitamina D. A pele parece ter menor permeabilidade
gua do que qualquer membrana naturalmente produzida. Sua barreira contra invasores
retarda a entrada de agentes potencialmente danosos no corpo para causar danos internos. Essa
barreira protege contra muitos dos estresses fsicos e impede a invaso de micro-organismos. Pela
observao de pacientes com extensos problemas cutneos, como queimaduras, a importncia
desse rgo pode ser avaliada.
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas
As trs camadas de tecido da pele, mostradas na Figura 5-1, so:

Epiderme
Derme
Tecido subcutneo
A epiderme a camada fina mais externa da pele. Ela composta por diversas camadas de
queratincitos, clulas produtoras de queratina. A queratina uma protena insolvel que fornece
pele suas caractersticas protetoras. O estrato crneo a camada mais externa da epiderme e serve
como importante barreira fsica. A camada crnea composta de clulas queratinizadas, as quais
aparecem como placas secas, achatadas, anucleares e aderentes. A camada basal de clulas a cama
da mais profunda da epiderme e forma uma fileira nica de clulas que proliferam rapidamente
e lentamente migram para cima, queratinizam e so, no final, descarnadas da camada crnea. O
processo de maturao, queratinizao e descamao leva aproximadamente quatro semanas. As
Figura 5-1. Corte transversal atravs da pele, mostrando as estruturas da epiderme e

do tecido subcutneo.
Captulo 5 Pele 83
clulas da camada basal so entremeadas por melancitos, que produzem melanina. O nmero
de melancitos aproximadamente igual em todas as pessoas. As diferenas de cor de pele so rela
cionadas com a quantidade e o tipo de melanina produzida, bem como com sua disperso pela pele.
Abaixo da epiderme est a derme, que um estroma de tecido conjuntivo denso que d o
volume da pele. A derme est ligada epiderme suprajacente por projees com forma de dedos
que se direcionam para cima, dentro dos recessos correspondentes da epiderme. Na derme,
os vasos sanguneos se ramificam e formam um rico leito capilar na papila drmica. As cama
das mais profundas da derme tambm contm os folculos pilosos, com seus msculos e gln
dulas cutneas associados. A derme suprida com fibras nervosas sensitivas e autonmicas.
Os nervos sensitivos findam tanto como terminaes nervosas livres quanto como rgos
terminais especiais, que medeiam presso, tato e temperatura. Os nervos autonmicos suprem
os msculos eretores dos pelos, dos vasos sanguneos e das glndulas sudorparas.
A terceira camada da pele o tecido subcutneo, que composto largamente por tecido conjun
tivo adiposo. Esta camada adiposa altamente varivel um regulador trmico e tambm protege
as camadas mais superficiais de pele das proeminncias sseas.
As glndulas sudorparas, os folculos pilosos e as unhas so chamados de apndices da pele. A
evaporao de gua pela pele, pelas glndulas sudorparas, fornece um mecanismo termorregu-
lador para a perda de calor. A Figura 5-2 ilustra os tipos de glndulas sudorparas.
Dentro da pele existem de dois a trs milhes de pequenas e enroladas glndulas crinas. As
glndulas crinas esto distribudas por toda a superfcie corporal e so particularmente abun
dantes na fronte, na axila, nas palmas e plantas dos ps. Elas esto ausentes nos leitos ungueais e
em algumas superfcies mucosas. Essas glndulas so capazes de produzir mais do que seis litros
de suor aquoso em um dia. As glndulas crinas so controladas pelo sistema nervoso simptico.
As glndulas apcrinas so maiores do que as glndulas crinas. As glndulas apcrinas so
encontradas em estreita associao aos folculos pilosos, mas so distribudas de forma menos
ampla do que as glndulas crinas. As glndulas apcrinas ocorrem principalmente na axila, na
arola, no pbis e no perneo. Elas atingem a maturidade apenas na puberdade, secretando uma
substncia grudenta e leitosa. As glndulas apcrinas so mediadas adrenergicamente e parecem
ser estimuladas por estresse.
As glndulas sebceas tambm so encontradas ao redor dos folculos pilosos. As glndulas
sebceas esto distribudas por todo o corpo; as maiores so encontradas na face e na regio supe
rior do tronco. Elas esto ausentes nas palmas e plantas dos ps. Seu produto secretado, o sebo,
descarregado diretamente para o lmen do folculo piloso, onde lubrifica a haste do pelo e
se espalha para a superfcie da pele. O sebo consiste em clulas sebceas e lipdios. A produo
de sebo depende do tamanho da glndula, o qual diretamente influenciado pela secreo de
andrognios.
As unhas protegem as pontas dos nossos dedos das mos e dos ps contra traumatismos. Elas
so derivadas da queratinizao das clulas da matriz ungueal, que est localizada na regio
proximal da placa ungueal. A placa ungueal consiste na raiz da unha embutida na prega ungueal
posterior, uma poro mdia fixa e uma borda distai livre. A matriz ungueal esbranquiada das
clulas epiteliais proliferantes cresce com um padro semilunar. Ela se estende para fora, depois
da prega ungueal posterior, e chamada de lnula. As relaes estruturais da unha so mostradas
na Figura 5-3.
A haste do pelo uma estrutura queratinizada que cresce para fora do folculo piloso. Sua
terminao inferior, chamada de matriz do pelo, consiste em clulas epiteliais que esto em
proliferao ativa. As clulas nessa ponta do folculo, juntamente com aquelas na medula ssea
e no epitlio do intestino, so as que se dividem mais rapidamente no corpo humano. Esse
o motivo pelo qual a quimioterapia causa perda de cabelos, anemia, nuseas e vmitos. Pelos
visveis esto presentes por toda a superfcie corporal, exceto nas palmas, nas plantas dos ps,
nos lbios, nas plpebras, na glande do pnis e nos pequenos lbios. Nas reas aparentemente
sem pelos, os folculos pilosos so pequenos e as hastes produzidas so microscpicas. Os folculos
pilosos mostram heterogeneidade morfolgica e funcional notvel. Folculos e suas hastes em
desenvolvimento diferem, dependendo de sua localizao, do comprimento da haste, cor, espes
sura, ondulao e sensibilidade a andrognios. Alguns folculos, em reas axilares e inguinais,
so muito sensveis a andrognios, enquanto outros, na sobrancelha, so insensveis. O ms
culo eretor do pelo se liga ao folculo abaixo da abertura da glndula sebcea. A contrao desse
msculo causa a ereo do pelo, dando o aspecto de "pele arrepiada". A estrutura de um folculo
piloso mostrada na Figura 5-4.
Reviso dos Sintomas Especficos
Os principais sintomas das doenas de pele, cabelo e unhas so os seguintes:

Erupo ou leso de pele
Mudanas na cor da pele
Prurido (coceira)
Mudanas no cabelo
Mudanas nas unhas
proximal Lnula ungueal lateral Matriz do pelo
Figura 5-3. Relaes estruturais da unha: corte transversal e Figura 5-4. O folculo piloso e suas estruturas
viso superior. adjacentes.
Captulo 5 Pele 85
Erupo ou Leso de Pele

Existem alguns pontos importantes para esclarecer quando se entrevista um paciente sobre uma
nova erupo ou leso de pele. O tempo especfico de incio e a localizao da erupo ou leso
de pele so crticos. vital uma descrio cuidadosa das primeiras leses e de qualquer mudana.
O paciente com uma erupo ou leso cutnea deve responder s seguintes perguntas:
"A erupo inicialmente era plana? Elevada? Bolhosa?"
"A erupo mudou de caractersticas com o tempo?"
"Novas reas foram envolvidas desde o incio da erupo?"
"A erupo coa ou queima?"
"A leso dolorosa ou dormente?"
"O que faz a erupo ficar melhor? Ou pior?"
"A erupo foi iniciada pela luz solar?"
"A erupo agravada pela luz solar?"
"Que tipo de tratamento voc j tentou?"
"Voc tem dor nas articulaes? Febre? Fadiga?"
"Algum prximo a voc tem uma erupo semelhante?"
"Voc viajou recentemente?" Se afirmativo, "Para onde?"
"Voc teve algum contato com algum que teve uma erupo semelhante?"
"Voc tem alguma histria de alergia?" Se afirmativo, "Quais so os seus sintomas?"
"Voc tem alguma doena crnica?"
Note que se o paciente usou qualquer medicao, isso pode alterar a natureza do distrbio
cutneo.
Pergunte se o paciente usa alguma medicao prescrita ou frmacos vendidos livremente
nas farmcias. Pergunte especificamente sobre aspirina e produtos que contenham aspirina.
Os pacientes podem desenvolver subitamente reaes a medicamentos que j tomam por
muitos anos. No ignore uma prescrio de muito tempo. O paciente recebeu alguma injeo
recentemente ou tomou alguma nova medicao? O paciente faz uso de drogas ilcitas? Pergunte
ao paciente sobre o uso de sabonetes, desodorantes, cosmticos e perfumes. O paciente mudou
algum desses itens recentemente?
Uma histria familiar de doena de pele semelhante pode ser notada. O efeito do calor, do frio
e da luz solar na doena de pele importante. Algum fator contribuinte pode ser responsabilizado,
como ocupao, alergia alimentar especfica, lcool ou menstruao? Existe alguma histria de
jardinagem ou trabalho de reparo domstico? Houve algum contato com animal recentemente?
O entrevistador tambm deve lembrar de perguntar sobre fatores psicognicos que possam con
tribuir para uma doena de pele.
Determine a profisso do paciente, se ela j no for conhecida. Certifique-se sobre atividades de
lazer. A informao importante, mesmo se o paciente estiver exposto a qumicos ou agentes seme
lhantes por anos. Os fabricantes frequentemente mudam os constituintes bsicos sem notificar o
consumidor. E tambm pode levar anos at que o paciente fique sensibilizado a uma substncia.
Mudanas na Cor da Pele

Os pacientes podem-se queixar de uma mudana generalizada na cor da pele como a primeira
manifestao de uma doena. Cianose e ictercia so exemplos desse tipo de problema. Determine
se o paciente est consciente de qualquer doena crnica que possa ser responsvel por essas
mudanas. Mudanas localizadas na cor da pele podem estar relacionadas com envelhecimento ou
com mudanas neoplsicas. Certas medicaes tambm podem ser responsveis pelas mudanas
de cor da pele. O examinador deve perguntar se o paciente est tomando ou tomou recentemente
alguma medicao.
Prurido (Coceira)
Prurido ou coceira pode ser um sintoma de uma doena de pele generalizada ou de uma doena
interna. Faa as seguintes perguntas para qualquer paciente com prurido:
"Quando foi que voc percebeu primeiro a coceira?"

"A coceira comeou subitamente?"
"A coceira est associada a alguma erupo ou leso em seu corpo?"
"Voc est tomando alguma medicao?"
"Houve alguma mudana na umidade ou secura da sua pele?"
"Voc foi informado sobre alguma doena crnica?"
"Voc viajou recentemente?" Se afirmativo, "Para onde?"
O prurido difuso visto na cirrose biliar e em cncer, especialmente linfoma. Prurido em
associao a uma erupo difusa pode ser dermatite herpetiforme. Determine se o prurido estava
associado a alguma mudana na perspirao ou secura da pele, porque qualquer uma dessas
condies pode ser a causa do prurido.
Mudanas no Cabelo
O entrevistador deve perguntar se houve perda ou aumento de cabelo. Pergunte sobre mudanas
na distribuio e textura. Se tem havido mudanas, o entrevistador deve fazer as seguintes per
guntas:
"Quando voc notou primeiro as mudanas?"
"As mudanas ocorreram subitamente?"
"A perda de cabelo simtrica?"
"Esta mudana foi associada a prurido? Febre? Estresse recente?"
"Voc sabe se foi exposto a alguma toxina? Compostos comerciais para cabelos?"
"Voc mudou sua dieta?"
"Que medicaes voc est tomando?"
Mudanas na dieta e nas medicaes frequentemente so responsveis por mudanas no
padro do cabelo. Hipotireoidismo frequentemente est associado perda do tero lateral das
sobrancelhas. Doena vascular nas pernas geralmente causa perda de pelos nas pernas. Alterna
tivamente, tumores ovarianos e adrenais podem causar um aumento dos pelos corporais.
Mudanas nas Unhas

Mudanas nas unhas podem incluir fissuras, descolorao, ondulaes, espessamento ou sepa
rao do leito ungueal. Faa ao paciente as seguintes perguntas:
"Quando foi que voc notou primeiro a alterao ungueal?"
"Voc teve alguma doena aguda recentemente?"
"Voc tem alguma doena crnica?"
"Voc foi exposto a algum produto qumico no trabalho ou em casa?"
Doena fngica causa espessamento na unha. Dicas para doenas sistmicas podem ser
encontradas pelo exame cuidadoso da prega ungueal proximal, da lnula, do leito ungueal, da
placa ungueal e do hiponquio. Doenas agudas esto associadas a linhas e ondulaes no leito
ungueal e na unha. Medicaes e produtos qumicos notoriamente causam alteraes ungueais.
Sugestes Gerais
Todos os pacientes devem ser questionados se notaram alguma mudana em nevos, marcas de
nascena ou outras manchas no corpo. Determine qualquer mudana de cor, crescimento irre
gular, dor, descamao ou sangramento. Qualquer crescimento em uma leso plana pigmentada
informao relevante.
Pergunte ao paciente se ele tem alguma rea vermelha, com descamao ou crosta que no
cicatriza. O paciente j teve alguma vez cncer de pele? Se o paciente j teve cncer de pele,
continue perguntando sobre a localizao corporal do cncer, seu tratamento e descrio.
Captulo 5 Pele 87
Efeito da Doena de Pele no Paciente
Doenas de pele desempenham um papel profundo na maneira como o paciente interage

socialmente. Se localizada em superfcies de pele visvel, doenas de pele de longa durao
podem realmente interferir com o desenvolvimento emocional e psicolgico de um indivduo. A
atitude da pessoa consigo mesma e com os outros pode ser muito afetada. A perda da autoestima
comum. Um adulto com doena de pele geralmente enfrenta limitaes de atividade sexual.
A perda de sua intimidade pode favorecer ou aumentar a hostilidade e a ansiedade do paciente.
A pele um marcador sensvel das emoes de um indivduo. amplamente conhecido que o
rubor facial pode refletir embarao, sudorese pode indicar ansiedade e palidez ou "pele arrepiada"
pode estar associada ao medo.
Pacientes com erupes sempre evocaram sensaes de repulsa. As erupes eram associadas
a impureza e maldade. Mesmo hoje em dia os amigos e a famlia podem rejeitar uma pessoa
com doena de pele. Os pacientes com pele vermelha, exsudativa, descolorida ou descarnando
so rejeitados no somente por seus familiares, mas, talvez, at por seus mdicos. Em outros
momentos, as leses cutneas podem levar os outros a olharem fixamente para o paciente, cau
sando mais desconforto. Algumas doenas de pele podem estar associadas dor fsica extrema
ou emocional, que podem levar depresso profunda e, ocasionalmente, ao suicdio.
Doenas de pele geralmente so tratadas de forma paliativa. Como um grande nmero de
doenas da pele no tem cura, muitos pacientes seguem pela vida frustrados e sem esperana,
assim como seus mdicos.
O papel da ansiedade como fator natural na produo de erupes observado frequente
mente. O estresse tende a piorar certas doenas de pele, como o eczema. Isso cria um crculo
vicioso, porque a erupo exacerba a ansiedade. As erupes so sinais e sintomas comuns de
distrbios psicossomticos.
Os mdicos devem discutir essas ansiedades com o paciente na tentativa de quebrar esse ciclo.
O entrevistador que tenta descobrir os sentimentos do paciente sobre sua doena permitir ao
paciente se "abrir". Medos e fantasias podero, ento, ser discutidos. O examinador tambm deve
se sentir confortvel em tocar o paciente para transmitir-lhe confiana. Isso tende a melhorar a
relao mdico-paciente, porque este vai sentir uma menor sensao de isolamento.
Exame Fsico
O nico equipamento necessrio para o exame da pele uma pequena lanterna. O exame da
pele consiste em apenas dois passos:
Inspeo
Palpao
O exame da pele depende da inspeo, mas a palpao de uma leso de pele tambm deve
ser realizada. Embora a maioria das leses no seja contagiosa, prudente usar luvas para avaliar
qualquer leso de pele. Isso especialmente verdadeiro em razo da prevalncia de doenas de
pele associadas infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A palpao de uma
leso ajuda a definir suas caractersticas: textura, consistncia, secreo, edema na rea adjacente,
sensibilidade local e palidez compresso.
O paciente e o examinador devem estar confortveis durante o exame da pele. A luz deve ser ajus
tada para produzir uma iluminao tima. A luz natural prefervel. Mesmo na ausncia de queixas
relacionadas com a pele, um exame cuidadoso da pele deve ser realizado em todos os pacientes,
porque esta pode fornecer dicas sutis sobre uma doena sistmica subjacente. O exame da pele
pode ser feito com uma abordagem separada por sistemas ou, preferivelmente, a pele deve ser
examinada quando outras partes do corpo so avaliadas.
Princpios Gerais
O examinador deve estar atento para qualquer leso que o paciente descreva ter aumentado
de tamanho ou mudado de cor. O desenvolvimento de qualquer novo crescimento merece
ateno.
Quando examinar a pele, o mdico determina inicialmente seus aspectos gerais: cor, umidade,
turgor e textura da pele.
Note qualquer mudana de cor, como cianose, ictercia ou anormalidades de pigmentao.

Leses vasculares vermelhas podem ser tanto sangue extravasado na pele, conhecido como
petquia ou prpura, quanto angiomas, que so elementos malformados da rvore vascular. Quando
se aplica presso com um pedao de vidro sobre um angioma ele fica esbranquiado. Esse um
teste til para diferenciar um angioma de uma petquia, que no muda de cor quando pres
sionada com um pedao de vidro.
Durante o exame fsico, inspecione todas as leses pigmentadas e esteja atento aos sinais
ABCDE associados ao melanoma maligno:
Assimetria da forma
Bordas irregulares
Variaes da Cor
Dimetro maior do que 6 mm
Evoluo
Assimetria significa que uma metade da leso aparece diferente da outra. Irregularidade de bordas
descreve um contorno maldefinido ou serrilhado. A variao de cor mostra tons de castanho,
marrom, preto e algumas vezes branco, vermelho ou azul. Dimetro maior do que 6 mm, que
o tamanho de uma borracha de lpis, considerado um sinal de perigo para melanoma. Uma
leso que esteja evoluindo precisa sempre ser avaliada.
Lembre-se do axioma na dermatologia: "Existem mais erros decorrentes de no olhar do que
de no saber."
Umidade excessiva pode ser vista em indivduos normais ou pode estar associada a febre,
emoes, doenas neoplsicas ou hipertireoidismo. Secura uma mudana normal no enve
lhecimento, mas tambm pode ser vista em mixedema, nefrite e em certos estados induzidos
por frmacos. Procure por escoriaes que possam indicar a presena de prurido como uma dica
para doena sistmica subjacente.
Quando palpar a pele, avalie seu turgor e sua textura. O turgor tecidual fornece um mecanismo
para estimar o estado geral de hidratao do paciente. Se a pele sobre a testa for puxada e liberada,
ela deve prontamente reassumir seu contorno normal. No paciente com hidratao diminuda,
a pele vai mostrar uma resposta retardada.
Geralmente difcil para um examinador inexperiente avaliar a textura da pele, porque a
textura um parmetro qualitativo. Maciez ocasionalmente relacionada com textura da pele
do abdome do beb. Pele com textura "macia" pode ser vista em hipotireoidismo secundrio,
hipopituitarismo e estados eunucoides. Pele com textura "dura" est associada a esclerodermia,
mixedema e amiloidose. Pele "aveludada" est associada sndrome de Ehlers-Danlos.
Exame com o Paciente Sentado

Quando o paciente est sentado, examine o cabelo e a pele das mos e as extremidades superiores.
Inspecione os Cabelos
O cabelo e o couro cabeludo so avaliados para quaisquer leses. Existe alopecia ou hirsutismo?
Preste ateno ao padro de distribuio e textura dos pelos no corpo. Em certas doenas, como no
hipotireoidismo, os cabelos ficam esparsos e speros. Ao contrrio, os pacientes com hipertireoidis
mo tm o cabelo com textura muito fina. Perda de cabelo ocorre em diversas condies: anemia,
envenenamento por metais pesados, hipopituitarismo e em algumas doenas nutricionais, como a
pelagra. Aumento do padro capilar visto na doena de Cushing, na sndrome de Stein-Leventhal
e em diversas condies neoplsicas, como tumores das glndulas adrenais e gnadas.
Inspecione os Leitos Ungueais

A avaliao das unhas pode fornecer importantes dicas sobre doenas. As unhas podem ser
afetadas em diversas condies sistmicas e dermatolgicas. As mudanas nas unhas no so geral
mente patognomnicas para uma doena especfica. Doenas de pele decorrentes de desordens de
origens renais, hematopoticas ou hepticas podem ser evidentes nas unhas. Inspecione as unhas
em relao forma, ao tamanho, cor, ao brilho, se so quebradias, a hemorragias subungueais,
a linhas transversais ou sulcos nas unhas ou no leito ungueal, e ao aumento da rea branca do
leito ungueal. A Figura 5-5 ilustra algumas das mudanas ungueais tpicas associadas a doenas.
As linhas de Beau so sulcos transversais ou depresses paralelas s lnulas. Qualquer doena
sistmica grave que altere o crescimento da unha pode produzir linhas de Beau. Elas geralmente
esto associadas a infeces (tifo, febre reumtica aguda, malria, sndrome de imunodefi
cincia adquirida [AIDS]); distrbios nutricionais (deficincia de protena, pelagra); problemas
Captulo 5 Pele 89
Linhas de Beau Faixas de Mee Unhas de Lindsay Unhas de Terry

Figura 5-5. Achados
ungueais comuns associados
a doenas.
Figura 5-6. Linhas de Beau. A,

Unhas das mos. B, Unhas dos
ps. A
circulatrios (infarto agudo do miocrdio, doena de Raynaud); estados dismetablicos (diabetes,

hipotireoidismo, hipocalcemia); doenas digestivas (diarria, enterocolite, pancreatite crnica,
sprue); frmacos (agentes quimioterpicos); cirurgias e alcoolismo. As linhas de Beau so causadas
por condies que levam a unha a crescer lentamente e at parar seu crescimento por interva
los curtos. O ponto da parada de crescimento visto como um sulco transversal na unha. Essas
linhas so vistas mais comumente nas unhas dos polegares e hlux. A Figura 5-6A mostra um
dedo de um paciente com as linhas de Beau nas unhas. A Figura 5-6B mostra as linhas de Beau
nos hlux de um paciente que sofreu uma grande cirurgia cinco meses antes.
Ocasionalmente, uma linha transversal branca ou faixa ir resultar de envenamento ou de uma

doena sistmica aguda. Essas linhas, chamadas de faixas de Mee, so historicamente associadas
ao envenenamento crnico por arsnico. Elas tambm so vistas em pacientes com doena de
Hodgkin, insuficincia cardaca congestiva, hansenase, malria, quimioterapia, intoxicao por
monxido de carbono e outras alteraes sistmicas. Elas so, tambm, paralelas lnula. Pela
medida da largura da linha e estimando o crescimento da unha em 1 mm por semana pode ser
possvel determinar a durao da doena aguda precedente. A Figura 5-7 mostra as unhas das
mos de um paciente que recebeu quimioterapia vrias semanas antes.
As unhas de Lindsay so tambm chamadas de "unhas meio a meio". A poro proximal do
leito ungueal esbranquiada, enquanto a parte distai vermelha ou rosa. Doena renal crnica
e azotemia esto comumente associadas a este tipo de anormalidade ungueal. A Figura 5-8 mostra
um paciente com unhas de Lindsay secundrias falncia renal crnica.
As unhas de Terry so leitos ungueais esbranquiados at 1 a 2 mm da borda distai da unha.
Esses achados ungueais esto mais frequentemente associados insuficincia heptica, cirrose,
hipoalbuminemia, insuficincia cardaca congestiva, hipertireoidismo, desnutrio e diabetes
melito de incio na fase adulta. A Figura 5-9 mostra um paciente com as clssicas unhas de Terry.
Hemorragias em estilhas (splinter) so formadas pelo extravasamento de sangue dos vasos sangu
neos do leito ungueal em sulcos longitudinais adjacentes. As hemorragias em splinter so muito
comuns. J foi estimado que at 20% de todos os pacientes hospitalizados tenham hemorragias
em splinter. Sua presena est mais relacionada com traumatismo local leve, mas essas hemorragias
tambm so frequentemente associadas a doenas sistmicas. Classicamente associadas endo-
cardite bacteriana subaguda, as hemorragias em splinter tambm podem ser vistas em leucemia,
vasculite, infeco, artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, doena renal, doena heptica
e diabetes melito, entre outras doenas. Hemorragias em splinter esto representadas na Figura 5-10.
Existe quilonquia? A quilonquia, ou "unha em colher", um estado distrfico no qual a
lmina ungueal se afina e uma depresso cupuliforme se desenvolve. As unhas em colher so mais
frequentemente associadas anemia ferropriva, mas tambm podem ser vistas em associao com
afinamento da placa ungueal por outras causas, incluindo irritantes locais. A Figura 5-11 mostra
uma unha normal comparada com outra que apresenta quilonquia secundria anemia ferropriva.
Inspecione as Unhas para Baqueteamento
O ngulo entre a base ungueal normal e o dedo de aproximadamente 160, e o leito ungueal
firme. O ngulo referido como ngulo de Lovibond. Quando o baqueteamento se desenvolve
esse ngulo aumenta para mais de 180 e o leito ungueal, quando palpado, torna-se flutuante ou
esponjoso. medida que o baqueteamento progride, a base da unha fica edemaciada e o ngulo de
Lovibond excede bastante 180. A unha tem um aspecto arredondado, com curvaturas longitudinal
e horizontal exageradas. Tambm pode ocorrer alargamento fusiforme da poro distai do dedo.
Na Figura 5-12, um dedo normal comparado a um dedo com unha com baqueteamento.
Para examinar o baqueteamento o dedo do paciente colocado sobre as polpas dos polegares
do examinador e o leito ungueal palpado pelos dedos indicadores do examinador. Se houver
baqueteamento digital, a unha parece estar flutuando no dedo. A Figura 5-13 ilustra a tcnica
para avaliar se o baqueteamento digital precoce est presente.
Figura 5-7. Faixas de Mee. Figura 5-8. Unhas de Lindsay.

Captulo 5 Pele 91
Figura 5-12. Baqueteamento.
Figura 5-13. Tcnica para avaliar

se o baqueteamento est presente.
Desde que Hipcrates descreveu pela primeira vez a unha em "baqueta de tambor" em
pacientes com empiema, o baqueteamento digital tem sido associado a doenas pulmonares,
cardiovasculares, neoplsicas, infecciosas, hepatobiliares, mediastinais, endcrinas e gastrointes
tinais. O baqueteamento digital mais comumente adquirido, mas pode ser herdado como trao
autossmico dominante. Quando no herdado, o baqueteamento digital mais frequentemente
visto em associao doena cardaca ciantica congnita, fibrose cstica, mesotelioma da pleura
e neoplasias pulmonares. A causa pulmonar adquirida mais comum o carcinoma broncognico;
visto principalmente em cncer de clulas no pequenas (54% de todos os casos), e, em geral,
no visto em cncer pulmonar de pequenas clulas (< 5% dos casos). Em pacientes com doena
pulmonar obstrutiva crnica que manifestam baqueteamento digital, outras causas, incluindo
bronquiectasia e carcinoma broncognico, devem ser investigadas. O baqueteamento digital
tambm encontrado em doenas supurativas pulmonares: abscesso pulmonar, empiema, bron
quiectasia e fibrose cstica. A manifestao inicial do baqueteamento digital o amolecimento
do tecido sobre a prega ungueal proximal.
Inspecione as Unhas para Depresses

As depresses das unhas so mais frequentemente associadas a psorase e artropatia psorisica.
O envolvimento do leito ungueal e da matriz ungueal pela psorase faz a lmina ungueal ficar
espessada e com depresses. O envolvimento ungueal ocorre em aproximadamente 50% de todos
os pacientes com psorase. Depresses mltiplas nas unhas so produzidas por focos psoriticos
discretos na matriz ungueal. Graus menores de "depresso" tambm so vistos em pessoas sem
queixas dermatolgicas. A depresso raramente ocorre nas unhas dos ps. Um paciente com unhas
com depresso por psorase mostrado na Figura 5-14; a Figura 5-15 mostra um corte transversal
da depresso ungueal. A Figura 5-16A mostra outro paciente com leses ungueais psorisicas. A
Figura S-16B mostra um close de unha com alteraes psorisicas tpicas.
Inspecione a Pele da Face e do Pescoo

Avalie as plpebras, a fronte, as orelhas, o nariz e os lbios cuidadosamente. Avalie as membranas
mucosas da boca e do nariz para a presena de ulcerao, sangramento ou telangiectasias. A pele
na prega nasolabial e na boca est normal?
Figura 5-14. Psorase:

"depresses" ungueais.
Figura 5-15. Corte transversal das

depresses ungueais.
Captulo 5 Pele 93
Figura 5-16. A e B , Leses ungueais psorisicas.
Inspecione a Pele do Dorso

Examine a pele do dorso do paciente. Existe alguma leso?
Exame com o Paciente Deitado

Inspecione a Pele do Trax, Abdome e Extremidades Inferiores
Pea ao paciente para se deitar para completar o exame da pele. Inspecione a pele do trax e do
abdome. Ateno particular deve ser dada pele das regies inguinal e genital. Inspecione os
pelos pubianos. Eleve o escroto. Inspecione a rea perineal. As reas pr-tibiais so avaliadas para
a presena de ulceraes e/ou depsitos creos.
Os ps e as plantas devem ser cuidadosamente examinados para qualquer mudana cutnea.
Os dedos devem ser afastados para se avaliar os espaos interdigitais com cuidado.
Pea ao paciente para se virar para o lado esquerdo, a fim de que a pele da regio dorsal, da
regio gltea e da regio perianal possa ser examinada.
Descrio das Leses
Se for encontrada uma leso, ela deve ser classificada como uma leso primria ou secundria, e sua
forma e distribuio devem ser descritas. Leses primrias surgem na pele normal. Elas resultam
de mudanas anatmicas na epiderme, na derme ou no tecido subcutneo. A leso primria
a leso mais caracterstica da doena de pele. As leses secundrias resultam de mudanas nas
leses primrias. Elas se desenvolvem durante o curso da doena de pele.
O primeiro passo para se identificar a doena de pele caracterizar o aparecimento da leso
primria. Na descrio da leso cutnea note se plana ou elevada, ou se slida ou contm
lquido. Uma lanterna geralmente til para determinar se a leso levemente elevada. Se a
lanterna for direcionada para um lado da leso, uma sombra se formar de acordo com a altura
da leso.
A localizao da leso no corpo importante. Consequentemente, a distribuio da erupo
crucial para se fazer o diagnstico. Pode ser recompensador examinar as roupas do paciente
quando houver suspeita de dermatite de contato ou pediculose (infestao por piolhos). Oca
sionalmente, a exposio ocupacional pode deixar traos de contaminao com leos ou outros
materiais que podem ser visveis nas roupas e ajudam na abordagem do paciente.
Os trs critrios especficos para um diagnstico dermatolgico so fundamentados nas carac
tersticas morfolgicas, configurao e distribuio, sendo que as caractersticas morfolgicas so o
critrio mais importante. O propsito da seo a seguir informar ao leitor acerca da morfologia
das leses primrias e secundrias e do vocabulrio associado a elas.
Leses Primrias e Secundrias

Para facilitar a leitura, as leses primrias esto listadas em relao a serem planas ou elevadas,
slidas ou preenchidas com lquido (Figs. 5-17 a 5-20). No existe nenhum tamanho "padro"
para uma leso primria. As dimenses indicadas so apenas aproximadas. As leses secundrias
esto agrupadas de acordo com sua ocorrncia abaixo ou acima do plano da pele (Figs. 5-21
e 5-22). Outras leses importantes so mostradas e descritas na Figura 5-23.
Configurao das Leses de Pele

No essencial para o examinador fazer um diagnstico definitivo da doena de pele. Uma des
crio cuidadosa da leso, do padro de distribuio e do arranjo da leso geralmente ir guiar o
examinador para um grupo de doenas relacionadas que se apresentam com sinais dermatolgicos
semelhantes (p. ex., erupes maculares confluentes, doenas bolhosas, vesculas agrupadas,
erupes papulares em base eritematosa). Por exemplo, leses urticariformes agrupadas com
depresso central sugerem picadas de inseto. Na Figura 5-24, esto listados os termos usados para
descrever as configuraes das leses.
Correlaes Clinicopatolgicas
As doenas de pele frequentemente causam perplexidade no examinador. Quando se observa uma

erupo, o pensamento mais comum "Por onde eu comeo?". muito comum o examinador
ficar frustrado e at mesmo no tentar fazer um diagnstico. Os termos dermatolgicos so com
plicados, e os nomes das doenas dermatolgicas podem intimidar. Geralmente, as descries
dessas doenas nos livros didticos confundem mais do que explicam.
Existem mais de 2.500 diagnsticos dermatolgicos distintos. Em razo da baixa frequncia
da maioria dessas doenas, apenas 10 a 15 das condies mais comuns englobam aproximada
mente 50% de todos os diagnsticos dermatolgicos. Se 50 das doenas mais comuns forem
consideradas, o diagnstico ser dado para mais de 95% de todos os pacientes.
Leses cutneas primrias: no palpveis, planas
Leso C aractersticas Exem plos
Mcula pequena Menor do que 1 cm Eflides e nevos
Mcula grande Maior do que 1 cm Vitiligo, manchas caf com leite
Figura 5-17.
Captulo 5 Pele 95
Leses cutneas primrias: massa slida, palpvel
Leso C aractersticas Exemplos
Ppula Menor do que 1 cm Nevos e verrugas
Ndulo Entre 1 e 2 cm Eritema nodoso
Tumor Maior do que 2 cm Neoplasias
Placa Ppula superficial elevada com rea Psorase, ceratose

de superfcie maior do que sua altura seborreica
Placa de rea superficial de edema cutneo Urticria, picadas

urticria de insetos
Placa
de urticria
Placa
Ppula
Tumor
Ndulo
Figura 5-18.
Leses cutneas primrias: palpveis, preenchidas por lquido
Leso Caractersticas Exemplos
Vescula Menor do que 1 cm, Bolha, herpes

preenchida por lquido seroso simples
Bolha Maior do que 1 cm, Bolha, pnfigo

preenchida por lquido seroso vulgar
Pstula Semelhante vescula, Acne, impetigo

preenchida por pus
Figura 5-19.
Leses cutneas primrias especiais
Comedo Abertura obstruda da glndula sebcea "Cravos"
Tnel Menor que 10 mm, tnel elevado Escabiose
Cisto Leso palpvel preenchida por material Cisto sebceo

semilquido ou lquido
Abscesso Um tipo especfico de leso primria

com acmulo localizado de material
purulento na derme ou no subcutneo.
Geralmente, o acmulo to profundo
que o pus no visvel na superfcie
da pele
Furnculo Tipo especfico de leso primria que

uma forma necrotizante de inflamao
do folculo piloso
Carbnculo Uma coalescncia de furnculos
Milia Pequenos cistos preenchidos por

queratina na poro distai da glndula
sudorpara
Mifia
Carbnculo
unculo
Comedo Abscesso
Tnel Cisto
Figura 5-20.
Ao abordar uma leso de pele, o examinador deve proceder da seguinte forma:

Primeiro, identifique a leso primria.
Segundo, identifique sua distribuio.
Terceiro, identifique qualquer achado associado.
Quarto, considere a idade do paciente.
As doenas de pele evoluem, e suas manifestaes mudam. Uma leso pode evoluir de uma bolha
para uma eroso, de uma vescula para uma pstula, de uma ppula para um ndulo ou tumor.
Existem diversas doenas de pele comuns ou leses com as quais o examinador deve estar fami
liarizado. Esto ilustrados nas figuras deste captulo alguns exemplos dessas condies, os diagramas
com cortes transversais ilustram as localizaes dessas anormalidades na pele e o envolvimento
de diversas camadas de pele na patognese dessas doenas. O texto descreve as leses primrias.
A verruga vulgar um crescimento benigno comum, geralmente causado pela infeco de
clulas epiteliais pelo papilomavrus humano (HPV). Existem mais de cem tipos de HPV, e tipos
diferentes do vrus causam diferentes tipos de verrugas. A maior parte dos tipos de HPV causa
condies relativamente inofensivas, como as verrugas vulgares, enquanto outros podem causar
doenas graves, como cncer do colo do tero. Os vrus da verruga passam de pessoa para pessoa.
O indivduo pode ser infectado pelo vrus indiretamente, como ao tocar uma toalha ou algum
objeto usado pela pessoa que possui o vrus. O sistema imune de cada um responde de forma
Captulo 5 Pele 97
Leses cutneas secundrias abaixo do plano da pele
Eroso Perda de parte ou de toda Ruptura de uma

a epiderme; a superfcie mida vescula
lcera Perda da epiderme e da derme; lcera de estase,

pode sangrar cancro
Fissura Ruptura linear da epiderme Queilite, p de

at a derme atleta
Escoriao Uma rea superficial linear Abraso, marca

traumatizada, usualmente de coadura
autoinduzida
Atrofia Afinamento da pele com perda Estrias

das linhas normais da pele
Esclerose Endurecimento difuso ou

circunscrito da pele
Figura 5-21.
Leses cutneas secundrias acima do plano da pele
Leso Caractersticas Exemplos
Escama Clulas queratinizadas Caspa, psorase

descoladas; epiderme esfoliada
Crosta Resduo ressecado de pus, Escabiose, impetigo

soro ou sangue
Figura 5-22.
Leses cutneas vasculares
Eritema Descolorao rosa ou vermelha, que clareia

sob presso, secundria dilatao dos vasos
sanguneos
Petquias Vermelho-arroxeadas; no clareiam sob Defeitos intravasculares

presso; menores do que 0,5 cm
Prpura Vermelho-arroxeada; no clareia sob presso; Defeitos intravasculares

maior do que 0,5 cm
Equimose Vermelho-arroxeada; no clareia sob presso; Traumatismo, vasculite

tamanho varivel
Telangiectasia Vasos sanguneos finos irregularmente dilatados Dilatao de capilares
Angioma aracniforme Corpo vermelho central que irradia braos, como Doena heptica,
uma aranha, que ficam brancos presso na rea central estrognio
Outras leses cutneas
Cicatriz Substituio da derme destruda por tecido fibroso; Ferida cicatrizada

pode ser atrfica ou hipertrfica
Queloide Cicatriz alargada e elevada que cresce para alm Cicatrizes

das bordas da ferida de queimadura
Liquenificao Epiderme spera e espessada; acentuao Dermatite atpica

das linhas normais da pele
Liquenificao
Queloide
Cicatriz
Equimose
Eritema
Petquic Prpura
Figura 5-23.
diferente ao HPV; assim, nem todas as pessoas que entram em contato com o HPV desenvolvero
verrugas. As verrugas so ndulos firmes com superfcie spera e queratinosa, que variam em
tamanho desde uma cabea de alfinete a uma ervilha e que podem coalescer, formando um
leito extenso. H vacuolizao da epiderme, com descamao e crescimento superior da papila
drmica. A Figura 5-25 ilustra o corte transversal de uma verruga. Dois exemplos de verrugas
digitais esto retratados na Figura 5-26.
As verrugas tambm podem ocorrer nas plantas dos ps (verruga plantar), onde tm uma
aparncia distinta por causa da presso constante. Elas so muito dolorosas em razo da presso
constante que fora o material queratinoso para dentro dos tecidos mais profundos. Um exem
plo de verruga plantar no calcanhar est presente na Figura 5-27A. Note a leso querattica,
com centro amarelado, dentro da qual existem reas visveis com mltiplos pontos vermelhos
a pretos, que representam hemorragia para as pontas da papila drmica. Classicamente, existe
Captulo 5 Pele 99
Termos dermatolgicos descritivos
Agrupada Leses que permanecem juntas Herpes simples
Anular Em forma de anel Mi cose cutnea
Arqueada Anis parciais Sfilis
Bizarra Padro irregular ou geogrfico no relacionado Dermatite factcia

a qualquer estrutura anatmica subjacente
Circinada Circular
Confluente Leses que correm juntas Exantemas da infncia
Discoide Em formato de disco, sem clareamento central Lpus eritematoso
Discreta As leses permanecem separadas
Eczematosa Uma inflamao com a tendncia Eczema

de formar vesfculas e crostas
Generalizada Disseminada
(ris Crculo dentro de outro crculo; Eritema multiforme

leso em olho de boi
Linear Em linhas Dermatite por hera venenos
Multiforme Mais do que um tipo de forma de leso Eritema multiforme
Papuloescamosa Ppulas ou placas associadas descamao Psorase
Querattica Espessamento crneo Psorase
Reticulada Em disposio de rede Lquen plano oral
Serpiginosa Semelhante ao rastejar de cobra Larva migrans cutnea
Telangiectsica Dilatao relativamente permanente Doena de Osler-Weber-

dos vasos sanguneos superficiais Rendu
Universal O corpo inteiro est envolvido Alopecia universalis
Zosteriforme* Arranjo linear ao longo da distribuio Herpes-zster

de um nervo
*Tambm conhecida por d erm a to m a l.
Anular
Reticulado Serpiginoso Telangiectsico Zosteriforme
Figura 5-24.
Figura 5-25. Corte transversal atravs de uma verruga. Note a

epiderme espessada e hipercerattica.
Figura 5-26. A e B , Verrugas.
Figura 5-27. Verruga plantar. A, Note a leso querattica com centro amarelado e as reas de hemorragia no
seu interior. B, Aps a exciso.
Captulo 5 Pele 101
tambm interrupo das linhas normais da pele. A Figura 5-27B mostra a leso excisada. Note a
profundidade da leso quando observada horizontalmente. Como as verrugas esto na epiderme,
a exciso ao nvel da derme suficiente para a remoo completa com cicatriz mnima ou sem
cicatriz.
Um carcinoma espinocelular uma neoplasia maligna dos queratincitos da epiderme, sendo
localmente invasivo na derme. O tumor resulta em um ndulo ou placa com escamas e crostas
que pode ulcerar ou sangrar. O carcinoma espinocelular uma leso potencialmente perigosa,
que pode infiltrar as estruturas adjacentes e metastatizar para os linfonodos e outros rgos. As
causas incluem radiao ultravioleta, raios X, hidrocarbonetos policclicos (p. ex., alcatro, leos
minerais, piche e fuligem), doenas das mucosas (p. ex., lquen plano e doena de Bowen), cica
trizes, doenas cutneas crnicas, doenas genticas (p. ex., albinismo e xeroderma pigmentoso)
e infeco pelo papilomavrus humano. O tumor se desenvolve predominantemente em reas
da pele expostas luz solar. A latncia de exposio ao carcingeno e o surgimento do tumor
podem ser de 25 a 30 anos. A Figura 5-28 mostra dois exemplos de carcinoma espinocelular
da pele. Note que as leses so ulceradas, com uma margem firme, elevada e indurada. A
Figura 8-11 mostra um paciente com carcinoma espinocelular e melanoma maligno no lbulo
da orelha. A Figura 5-29 mostra um carcinoma espinocelular no lbio de outro paciente. Note
o tumor redondo com ulcerao central. A Figura 5-30 mostra um corte transversal atravs de
um carcinoma espinocelular.
Figura 5-28. Carcinoma espinocelular da pele. A, Orelha. B, Face.
Figura 5-30. Corte transversal atravs de um carcinoma

Figura 5-29. Carcinoma espinocelular do lbio. espinocelular. Note a invaso para dentro da derme.
Apesar de os carcinomas espinocelulares serem geralmente encontrados em reas de exposio

solar, a leso retratada na Figura 5-31 na face plantar do p. Um calo tambm est presente
abaixo da cabea do primeiro metatarso.
Um carcinoma basocelular uma neoplasia maligna das clulas basais da epiderme, e a
doena maligna cutnea mais comum. A epiderme est espessada, e a derme pode ser invadida
pelas clulas basais malignas. Isso pode-se manifestar como uma leso com brilho perolado,
arredondada, com margens bem-definidas e uma depresso central ulcerada. Embora a luz solar
seja um importante fator etiolgico, os carcinomas basocelulares so quase sempre vistos na face,
e raramente em outras reas fotoexpostas. Eles so tumores de crescimento lento e raramente
metastatizam, em contraste com os carcinomas espinocelulares. Eles so localmente invasivos
e, quando localizados perto dos olhos ou nariz, podem invadir a cavidade craniana. Se ocorrer
ulcerao, sangramento e crostas, diz-se que h um carcinoma basocelular ulcerado. Qualquer
leso que no cicatriza deve ser cuidadosamente avaliada para a possibilidade de um carcinoma
basocelular. As Figuras 5-32 a 5-34 ilustram as caractersticas tpicas de um carcinoma basocelular.
Um melanoma uma neoplasia maligna dos melancitos da epiderme. Se no for tratado ou
no for reconhecido, vai levar ao surgimento de metstases letais. A maioria dos melanomas tem
uma fase prolongada de crescimento superficial ou horizontal, na qual existe expanso lateral
progressiva. Com o tempo o melanoma entra na fase vertical ou profunda, penetrando na derme,
e a disseminao metasttica pode ocorrer.
Os melanomas malignos so as malignidades mais vistas pelos dermatologistas. A incidncia
de melanoma maligno est aumentando mais rapidamente do que qualquer outra forma de
malignidade. A maioria dos melanomas tem pigmentao atpica na epiderme, como tons de
vermelho, branco, cinza, azul, marrom e preto, todos em uma mesma leso. Existem quatro tipos
de melanoma maligno: melanoma maligno cutneo, melanoma de alastramento superficial,
melanoma maligno nodular e melanoma maligno acral lentiginoso. A Figura 5-35 mostra as
caractersticas tpicas de um melanoma maligno cutneo na face. O melanoma maligno cutneo
visto mais frequentemente na populao geritrica. Esse tipo de melanoma tem uma fase de
Figura 5-32. Corte transversal atravs de um carcinoma

basocelular.
Figura 5-31. Carcinoma

espinocelular na superfcie plantar
do p. Figura 5-33. Carcinoma basocelular (ulcerado).
cv
Captulo 5 Pele 103
Figura 5-34. Carcinoma basocelular. Note a margem

arredondada e bem-definida.
Figura 5-35. Melanoma maligno cutneo.
Figura 5-37. Corte transversal atravs de um melanoma. Note

os ninhos das clulas do melanoma na derme.
Figura 5-36. Melanoma maligno de alastramento

superficial.
crescimento horizontal prolongada e aparece em reas de pele fotoexposta e fotodanificada. A

variedade de alastramento superficial (Fig. 5-36) o tipo mais comum de melanoma (70% de
todos os melanomas). Tipicamente, vista uma placa irregularmente colorida com incisuras
agudas e pigmentos variados. Se diagnosticado precocemente, o prognstico excelente, com
uma taxa de sobrevida em cinco anos de 95%. A Figura 5-37 ilustra um corte transversal atravs
de um melanoma. O crescimento vertical e a invaso profunda seguem uma fase de alastramento
do melanoma maligno superficial. A Figura 5-38 mostra outro paciente com melanoma de alas
tramento superficial que desenvolveu um crescimento vertical. O melanoma nodular o segundo
tipo mais comum, visto em aproximadamente 15% de todos os casos de melanoma. Diferente
mente do tipo superficial, esses melanomas usualmente so pretos, marrons ou azuis-escuros e
tendem a crescer rapidamente em alguns meses.
Os melanomas ocorrem predominantemente em indivduos brancos, e tm predileo pelo
dorso em homens e mulheres e pelas reas tibiais anteriores nas mulheres. Em geral, leses em
dorso, axila, pescoo e couro cabeludo tendem a ter pior prognstico do que os melanomas nas
extremidades. Um grande contraste entre o risco de adquirir melanoma ou carcinomas baso ou
espinocelulares que os carcinomas baso e espinocelulares ocorrem mais frequentemente em
indivduos que esto expostos constantemente luz solar, como marinheiros e agricultores. Os
Figura 5-38. Melanoma maligno superficial com crescimento

vertical.
Figura 5-39. Melanoma acral lentiginoso.
melanomas ocorrem mais frequentemente em pacientes com pele mais clara que experimentam
uma exposio solar curta e intensa, como durante as frias em latitudes mais ao sul.
Menos de 5% de todos os melanomas ocorrem na populao afro-americana. O melanoma
lentiginoso acral a forma mais comum de melanoma nos afro-americanos e nos asiticos,
ocorrendo em partes do corpo sem pelos: palmas, plantas, debaixo das unhas e na mucosa oral.
mais comum nos dedos dos ps do que nos das mos. O melanoma lentiginoso acral corresponde
a 29% a 72% dos melanomas nos indivduos de pele escura, mas a menos de 1% dos melanomas
em indivduos de pele clara. Ao contrrio das outras formas de melanoma, o melanoma lentiginoso
acral no parece estar relacionado com a exposio solar. A idade mdia no diagnstico entre 60 e
70 anos. No entanto, o melanoma tambm pode ocorrer na populao branca e em indivduos
jovens. Esses melanomas possuem uma fase de crescimento superficial curta e uma fase de cres
cimento vertical inicial e, dessa forma, esto associados a pior prognstico. Sinais tpicos para o
melanoma lentiginoso acral inluem:
Faixa longitudinal cor de bronze, negra ou castanha em unha do dedo da mo ou do p
Pigmentao da dobra ungueal proximal
reas de pigmentao escura nas palmas das mos ou nas solas dos ps
Um melanoma lentiginoso acral na sola de um paciente afro-americano est retratado na
Figura 5-39. A unha do hlux (dedo) um local comum. O famoso cantor, compositor e msico
jamaicano (de origem africana) e tambm reverenciado artista de msica reggae, Bob Marley,
morreu aos 36 anos de idade em virtude de um melanoma lentiginoso acral metasttico que
teve origem em uma das suas unhas do p. A Figura 5-40 mostra um melanoma lentiginoso acral
do leito ungueal com uma larga banda longitudinal e cores variegadas. A Figura 5-41 mostra
outro paciente com melanoma lentiginoso acral do leito ungueal. Note que a largura da banda
levemente maior na base do que na ponta, indicando leso de crescimento rpido. Apesar
de o melanoma lentiginoso acral ser raro, de acordo com sua localizao atpica e baixas taxas de
sobrevivncia, importante que os mdicos tenham um alto ndice de suspeita em todos os
grupos tnicos e examinem atentamente as palmas, plantas e leitos ungueais dos pacientes.
A Figura 5-42 mostra apresentao subungueal de melanoma maligno no hlux. A pigmentao
incomum sob a unha, especialmente se for de longa durao, deve sempre ser tratada como
suspeita. Os melanomas subungueais representam aproximadamente 20% dos melanomas nas
populaes de pele escura e asiticas, em comparao com aproximadamente 2% dos melanomas
cutneos em populaes brancas. A exposio radiao ultravioleta parece ser um fator de risco
importante para o melanoma da pele; no entanto, uma vez que no muito provvel que a
radiao ultravioleta penetre a lmina ungueal, ela no parece ser um fator de risco para mela
nomas subungueais. H uma predominncia considervel de melanoma subungueal localizado
Captulo 5 Pele 105
Figura 5-41. Melanoma do leito ungueal.
Figura 5-40. Melanoma lentiginoso acral do leito ungueal.
Figura 5-42. Apresentao subungueal do melanoma

maligno do hlux.
Figura 5-43. Lipoma no dorso.
no polegar (58% de todos os dedos da mo afetados) e no hlux (86% de todos os dedos dos
ps afetados).
O lipoma um crescimento benigno de gordura subcutnea e tem aspecto de borracha. Os
lipomas so mais comumente encontrados no tronco, pescoo, parte superior das coxas, parte
superior dos braos e axilas, mas podem ocorrer em quase todas as partes do corpo. Um ou mais
lipomas podem estar presentes ao mesmo tempo. Lipomas so o tumor no neoplsico mais
comum dos tecidos moles. A epiderme normal. Frequentemente, um lipoma encapsulado pode
atingir um tamanho muito grande e elevar a derme e a epiderme, como mostrado na Figura 5-43;
o corte transversal de um lipoma mostrado na Figura 5-44. Note que o examinador pode
facilmente apertar o tecido mole do tumor. Outro exemplo de lipoma mostrado no brao de
um paciente na Figura 5-45.
As manchas caf com leite so leses maculosas bem circunscritas e acastanhadas. Elas podem
ocorrer como mancha de nascena solitria em at 10% da populao normal. As manchas caf
com leite resultam de um nmero aumentado de melancitos funcionalmente hiperativos.
Muitas pessoas saudveis apresentam uma ou duas pequenas manchas caf com leite. No entanto,
adultos que apresentem seis ou mais manchas maiores do que 1,5 cm de dimetro (0,5 cm em
crianas) provavelmente tm neurofibromatose. Na maioria das pessoas com a doena, essas
manchas podem ser o nico sintoma. A Figura 5-46 mostra uma mancha caf com leite (mcula)
em paciente com neurofibromatose.
Figura 5-45. Lipoma no brao.
Figura 5-46. Manchas caf com leite em paciente com

neurofibromatose.
Um neurofibroma um tumor produzido por proliferao focal de tecido neural na derme. A

epiderme normal. Os neurofibromas podem aparecer como ppulas ou ndulos. Os neurofi-
bromas cutneos tm consistncia macia. A neurofibromatose um distrbio no qual mltiplos
neurofibromas esto presentes, algumas vezes diversas centenas deles. Embora os tumores sejam
benignos, a ocorrncia dessas leses que ocupam espao pode deixar o paciente desfigurado ou
causar doena neurolgica. Outras caractersticas dermatolgicas da neurofibromatose incluem
mltiplas manchas caf com leite e eflides axilares. A Figura 5-47 mostra diversos neurofibromas
em um paciente com neurofibromatose; um corte transversal est exemplificado na Figura 5-48.
A Figura 5-49 mostra eflides axilares (sinal de Crowe) em um paciente com neurofibromatose.
A Figura 5-50 mostra mltiplos neurofibromas na face de outro paciente com neurofibromatose.
A dermatite de contato uma reao inflamatria da pele precipitada pelo contato com um
irritante ou alrgeno, como detergentes, cidos, lcalis, plantas, medicamentos ou solventes.
Resulta no surgimento de vesculas na epiderme e em inflamao perivascular. A Figura 5-51
mostra um paciente com dermatite de contato em reao hera venenosa, a rea mostrada
em corte transversal na Figura 5-52. Note distribuio linear caracterstica das ppulas, vesculas
e bolhas na panturrilha do paciente onde a planta tocou em sua perna. A distribuio das leses
bolhosas juntam ente com sua localizao foi fortemente sugestiva do diagnstico, que foi
confirmado por biopsia.
i
Captulo 5 Pele 107
Figura 5-48. Corte transversal atravs de um neurofibroma.

Note que o tumor uma massa bem delimitada de elementos
neurais frouxamente empacotados.
Figura 5-50. Mltiplos neurofibromas na face de paciente com Figura 5-51. Dermatite de contato: reao hera
neurofibromatose. venenosa.
Figura 5-52. Corte transversal atravs de uma rea de

dermatite de contato. Note a inflamao perivascular na derme,
bem como as vesculas e bolhas na epiderme.
Figura 5-53. Leses psorisicas nos joelhos.
Figura 5-55. Corte transversal atravs de uma rea com

Figura 5-54. Psorase da prega intergltea. psorase. Note a rea com hiperceratose.
A psorase uma das doenas da pele no infecciosas mais comuns. Ela frequentemente
herdada e, em geral, crnica, e pode tambm afetar articulaes e unhas. A erupo carac
terizada por placas bem delimitadas, levemente elevadas e hiperceratticas (descamativas). Ao
se descarnar a leso esta revela pequenos pontos que sangram, sendo isso um sinal especfico
da doena. As leses frequentemente so simtricas e podem ser extremamente pruriginosas.
A camada crnea fica espessada, o que resulta em placas eritematosas com escamas prateadas.
Dentro da derme existe proliferao capilar com inflamao perivascular. As leses caracteris-
ticamente esto localizadas nos cotovelos, joelhos, no couro cabeludo e na prega intergltea. A
Figura 5-53 mostra as leses simtricas tpicas nos joelhos de um paciente. A Figura 5-54 mostra
as leses descamativas clssicas na prega intergltea de outro paciente. A Figura 5-55 ilustra um
corte transversal atravs de uma rea com psorase (Fig. 5-15). A Figura 5-56 mostra um paciente
com psorase no couro cabeludo. As leses frequentemente se estendem alm das reas com cabelo
para a pele adjacente. Surpreendentemente, esta leso raramente resulta em perda de cabelo. A
Figura 5-57 mostra um homem de 56 anos com psorase difusa grave envolvendo mais de 85%
do seu corpo. Esse paciente sofria de prurido persistente, queimao e sangramento pela psorase
por mais de 35 anos. A psorase pode produzir vrias alteraes ungueais. A depresso na unha
j foi discutida (Fig. 5-14). Existem vrias outras alteraes ungueais graves: manchas oleosas,
oniclise, hiperceratose subungueal e hemorragias em splinter.
Figura 5-56. Psorase do couro cabeludo.
Figura 5-57. Psorase. A at E, psorase grave em um paciente com 56 anos.

Figura 5-58. Corte transversal atravs de uma rea de tinea

corporis. Note o espessamento da camada crnea, a qual est
infiltrada por fungos.
Figura 5-59. Tinea corporis.
Figura 5-60. Tinea corporis.
Figura 5-61. Tinea fadai.
As infeces fngicas a pele, unhas e cabelo so muito comuns. Os principais fungos responsveis
por doenas da pele, cabelo e unhas so os dermatfitos dos gneros Trichophyton, Microsporum
e Epidermophyton. As infeces fngicas da pele produzem mcula eritematosa com descamao,
geralmente com borda serpiginosa elevada e eritematosa. O termo tinea indica a causa fngica,
e a segunda palavra denota a rea do corpo envolvida: tinea corporis a infeco no tronco;
tinea pedis no p; tinea faciale na face; tinea barbae na rea da barba e do bigode em homens;
tinea cruris na virilha, e tinea capitis na cabea. Em todos os casos, a epiderme est espessada e o
estrato crneo infiltrado por hifas fngicas. A derme subjacente apresenta leve inflamao. Tinea
corporis conhecida como "micose". As Figuras 5-58 e 5-59 ilustram a leso anular clssica de
tinea corporis com sua borda eritematosa elevada e clareamento central. Outro exemplo de tinea
corporis est retratado na Figura 5-60. Tinea faciale em uma criana est retratada na Figura 5-61.
Tinea cruris mostrada na Figura 5-62. Essa leso pruriginosa comumente vista em homens
jovens, e mais raramente em mulheres. Dissemina-se para fora da rea da virilha em direo
coxa e deixa pigmentao ps-inflamatria. A borda que avana bem-definida, vermelha, des-
camativa e pouco elevada. Se no for tratada, a infeco pode-se disseminar para a parte inferior
do abdome, como mostrado, e para o glteo. O p de um paciente com tinea pedis mostrado
na Figura 5-63. Note a macerao com eroses e a descamao.
Captulo 5 Pele 111
--------------------------------------------------------------- Figura 5-64. Tinea pedis e celulite bacteriana

Figura 5-63. Tinea pedis. em paciente diabtico.
Infeces bacterianas e fngicas so comuns em pacientes diabticos. A Figura 5-64 mostra

celulite bacteriana e tinea pedis em paciente diabtico. A tinea pedis faz os espaos interdigitais
ficarem macerados, descamativos e fissurados; provoca inflamao na epiderme e unhas espes
sadas, hipertrficas e descoloridas.
A onicomicose, infeco na qual os organismos fngicos invadem o leito ungueal, a doena
ungueal mais comum. responsvel por aproximadamente 50% de todos os problemas ungueais.
Sua prevalncia na populao geral varia de 2 a 14%. Essa infeco produz alteraes progressivas
na cor, na estrutura e na textura da unha. Raramente cura de modo espontneo, e mesmo com
tratamento pode levar meses a anos para desaparecer. As Figuras 5-65 e 5-66 mostram exemplos
de onicomicose subungueal distai e lateral, a forma mais comum de infeco ungueal, causada
pelo Trichophyton rubrum. A onicomicose resulta em inflamao do leito ungueal, que promove
hiperceratose e espessamento do epitlio do leito ungueal. Isso pode causar elevao da lmina
ungueal, como mostrado na Figura 5-67.
Pitirase rsea uma doena inflamatria comum aguda e autolimitada de causa desconhecida,
que frequentemente ocorre durante a primavera. A erupo generalizada precedida por uma
Figura 5-66. Onicomicose subungueal.
Figura 5-68. Pitirase rsea. Note a placa precursora.
"mcula precursora", que uma leso nica que lembra a tinea corporis. Aps diversos dias, a
erupo generalizada aparece. Placas papulodescamativas aparecem sobre o tronco e raramente
na face e nas extremidades distais. Embora os pacientes possam-se queixar de prurido leve, eles
se sentem bastante bem. O quadro completo se desenvolve lentamente por cinco a dez dias, e
dura aproximadamente trs a seis semanas. Pode ocorrer hiperceratose leve da epiderme, com
infiltrado perivascular drmico moderado. A Figura 5-68 mostra uma mcula precursora e as
leses caractersticas da pitirase rsea; a Figura 5-69 mostra a viso de um corte transversal.
Note as escamas delicadas nas bordas das leses anulares. Sfilis secundria pode-se manifestar
de forma semelhante. Portanto, importante pedir um teste sorolgico para sfilis em qualquer
pessoa com pitirase rsea.
Herpes-zster uma erupo vesicular intraepidrmica que ocorre com distribuio no dermtomo.
Bolhas e clulas gigantes multinucleadas esto presentes na epiderme com inflamao perivascular
da derme. Essa condio causada pela ativao do vrus da varicela-zster. Grupos de vesculas e
bolhas com base eritematosa esto presentes ao longo da distribuio dos nervos perifricos. Dor
intensa geralmente precede a erupo. A Figura 5-70 mostra dois pacientes com herpes-zster ao
longo da distribuio de T3. Geralmente, a distribuio ocorre ao longo dos nervos espinhais ou
cranianos, mas pode-se tornar generalizada, como mostrado na Figura 5-71; a Figura 5-72 mostra
Captulo 5 Pele 113
Figura 5-70. A e B , Herpes-zster com distribuio em T3.
um corte transversal. A Figura 5-73 mostra um close nas vesculas tpicas com base eritematosa dis
tribudas por um dermtomo.
As infeces por herpes-vrus frequentemente so encontradas nos pacientes com infeco
pelo HIV; aproximadamente 25 a 50% desses pacientes tm alguma forma de doena herptica
durante o curso de sua doena. Acredita-se que as infeces pelo herpes vrus sejam preditivas
de uma futura progresso do estgio de infeco pelo HIV para AIDS; a taxa dessa associao
com progresso de 23% em dois anos e at 73% em seis anos. Quando a contagem de clulas
T CD4+ cai para menos de 100 clulas/mm3, a probabilidade de uma infeco pelo herpes vrus
se aproxima de 95%. A infeco pelo herpes-zster pode ser grave e fulminante em pacientes
imunodeprimidos, como no paciente mostrado na Figura 7-62.
Acne uma doena pustular que afeta os folculos pilosos e as glndulas sebceas. Nesta
condio, pstulas, ppulas e comedes so as leses primrias. Existem colees de neutrfilos
Figura 5-72. Corte transversal atravs de

uma das vesculas do herpes-zster. Note a
grande bolha epidrmica com as clssicas
clulas multinucleadas.
Figura 5-73. Vesculas

de herpes-zster.
...
Figura 5-74. Corte transversal atravs

de uma rea de acne. Note a ruptura
da glndula sebcea na derme, como
consequncia de um folculo piloso
obstrudo, o que resulta em inflamao
drmica.
intradrmicos, bem como intrafoliculares. Dentro da derme, o folculo piloso encontra-se ocludo
por uma coleo de queratina, sebo e clulas inflamatrias. O folculo piloso geralmente se rompe
para a derme, como resultado do aumento da presso local, e isso leva inflamao drmica
posterior (Figs. 5-74 a 5-77).
Tinea versicolor uma doena fngica comum, superficial, no inflamatria e no contagiosa
de adultos jovens, que ocorre mais frequentemente durante o vero. Gravidez, clima quente,
corticosteroides e debilitao parecem ser os fatores predisponentes. Pessoas acima de 40 anos de
idade raramente so afetadas. A leso consiste em mculas finas descamativas que coalescem
medida que crescem. As leses hipopigmentadas so vistas com frequncia nas reas seborreicas
do corpo: pescoo, parte superior do tronco, parte superior dos braos, ombros e, ocasionalmente,
virilhas. As leses usualmente so assintomticas, mas podem ser levemente pruriginosas. A
Captulo 5 Pele 115
Figura 5-75. Acne.
Figura 5-78 mostra o dorso de um paciente com as clssicas mculas hipopigmentadas da tinea
versicolor. A Figura 5-79 mostra outro paciente com tinea versicolor.
Um cisto ganglionar, tambm conhecido como cisto bblico, uma leso crnica, indolor, do
dorso do punho ou tornozelo. Ele resulta do vazamento de lquido sinovial atravs da bainha
do tendo da cpsula articular. Esse lquido, eventualmente, torna-se encapsulado, resultando
no surgimento do cisto. O termo "cisto bblico" derivado de um tratamento comum no passado
que consistia em bater no cisto com a Bblia ou outro livro igualmente grande. Bater no cisto gan-
glinico com um livro grande geralmente suficiente para romper o cisto, e o ressurgimento
incomum. Cistos ganglinicos so mais comuns em mulheres, e 70% deles ocorrem em pessoas
com idades entre 20 e 40 anos. Raramente os cistos ganglinicos podem ocorrem em crianas
menores de 10 anos. Cistos pequenos e mltiplos podem dar a impresso de mais de um cisto,
mas um pednculo comum na profundidade do tecido geralmente conecta todos. Esse tipo de
cisto no danoso, e responsvel por aproximadamente metade de todos os tumores de tecidos
moles das mos. A Figura 5-80 mostra um grande cisto ganglinico do punho, a localizao tpica.
Um angioma aracniforme uma leso comum, vermelho-plida, usualmente com menos de
2 cm de dimetro, com uma arterola central pulstil, geralmente elevada, envolta por eritema e
Captulo 5 Pele 117
por "pernas" radiais. Se uma presso for exercida no corpo central, as pernas da aranha vo ficar
esbranquiadas. Essas leses benignas frequentemente so vistas na face, no pescoo, nos braos
e na parte superior do tronco; elas so vistas raramente nas extremidades inferiores. Embora
ocorram em pacientes normais, os angiomas aracniformes so encontrados com mais frequncia
em mulheres grvidas e em pacientes com doenas hepticas ou deficincia de vitamina B. Esses
angiomas usualmente se tornam mais evidentes durante vrios ciclos menstruais da mulher. A
Figura 5-81 mostra uma mulher jovem com um angioma aracniforme na face. Note a arterola
central com uma vermelhido perifrica.
Vitiligo consiste em mculas de pele mais clara resultantes da diminuio da pigmentao de
melanina. O vitiligo essencialmente uma mcula grande que est totalmente despigmentada.
A epiderme mostra uma completa ausncia de pigmento, enquanto a derme est normal. O
vitiligo pode ocorrer em qualquer rea, mas encontrado frequentemente no pescoo, joelhos,
cotovelos e dorso das mos. A Figura 5-82 mostra uma mulher com vitiligo extenso de face e
pescoo; um corte transversal mostrado na Figura 5-83. Vitiligo difuso est presente no paciente
da Figura 5-84.
Urticria uma condio comum. A leso primria a placa de urticria. Na urticria, a epi
derme est normal. A derme mostra edema papilar. Podem ser encontradas clulas inflamatrias
envolvendo vasos sanguneos dilatados. O prurido uma queixa comum. Existem diversos
mecanismos para o desenvolvimento da urticria, que incluem tanto causas imunolgicas quanto
no imunolgicas. Qualquer que seja a causa, o fator comum a liberao de substncias como a
histamina, que muda a permeabilidade vascular e produz edema drmico. A Figura 5-85 mostra
urticria, e a Figura 5-86 mostra o corte transversal.
Figura 5-81. Angioma aracniforme.
Figura 5-82. Vitiligo.

de uma rea com vitiligo. Note a
ausncia de melancitos e pigmento
cutneo.
Figura 5-85. Urticria.
Figura 5-84. Vitiligo difuso.
Figura 5-86. Corte transversal atravs de uma rea

de urticria.
Figura 5-87. Leses em alvo nas

palmas e mos de um paciente
com eritema multiforme.
O eritema multiforme uma reao imunolgica na pele, deflagrada por vrios agentes cau
sadores, incluindo vrus, bactrias, frmacos e raios X. Em diversos casos, o agente no pode
ser identificado. Como o nome indica, essa condio inclui uma grande variedade de leses:
ppulas, bolhas, placas e "leses em alvo". As leses em alvo so as leses diagnosticas, e tm
trs zonas de cor. Uma bolha central tensa ou rea escura envolvida por uma zona de palidez
relativa, circunscrita por uma fina rea de eritema. Tipicamente, as leses em alvo so vistas nas
palmas e plantas dos ps (Fig. 5-87). A epiderme usualmente est normal. Na derme, existe uma
Captulo 5 Pele 119
separao subepidrmica com clulas inflamatrias na derme papilar. Penicilina e sulfonamidas

so os frmacos mais comumente implicados como causas dessa condio. A forma mais grave de
eritema multiforme envolve as membranas mucosas e chamada de sndrome de Stevens-John-
son. As leses de pele clssicas do eritema multiforme so mostradas nas Figuras 5-88 e 5-89; a
Figura 5-90 mostra um corte transversal.
Escabiose uma leso de pele comum intensamente pruriginosa, causada por um carrapato,
Sarcoptes scabiei var. hominis. A fmea perfura at a camada crnea da pele e coloca seus ovos.
Pode-se passar um ms ou mais at que os sintomas de prurido generalizado se desenvolvam.
0 sinal fsico diagnstico o tnel, que um trajeto serpiginoso palpvel de aproximadamente
1 cm de comprimento que pode terminar em ppula, ndulo ou vescula minscula. A fmea
adulta est presente no tnel. A erupo extremamente pruriginosa da escabiose tem predileo pelos
espaos interdigitais dos dedos das mos e dos ps, e tambm pela virilha. Os glteos tambm

de uma rea com eritema multiforme. Note
a separao entre a epiderme e a derme.
esto frequentemente envolvidos, bem como os genitais nos homens e os mamilos nas mulheres.
Uma erupo generalizada papular ou urticariforme pode surgir aps uma infeco localizada de
escabiose. A presena de ppulas na genitlia em um paciente com prurido intenso deve levantar
forte suspeita de escabiose. Surtos de escabiose so comuns em grupos populacionais em que a
infeco pelo HIV prevalente. A Figura 5-91 mostra as mos de um paciente com escabiose.
Note a erupo clssica entre os dedos. A Figura 15-16 mostra outro paciente com escabiose, a
erupo papular na virilha e no pnis claramente perceptvel.
A escabiose norueguesa, tambm conhecida como escabiose crostosa, uma forma rara e alta
mente infectante de escabiose, geralmente vista em pacientes que esto imunossuprimidos,
especialmente pacientes que sejam HlV-positivo, que tenham linfoma, que tenham alguma
deficincia cognitiva ou estejam tomando medicaes imunossupressoras. Diferentemente da
escabiose clssica, a escabiose norueguesa apresenta crostas queratticas grossas e exsudativas
com pouco ou nenhum prurido. O dorso das mos e dos ps e as superfcies extensoras dos cotovelos
e joelhos so comumente envolvidos. Na escabiose norueguesa, parece haver um problema
com a resposta imune aos caros, permitindo a infestao de um indivduo por centenas de
milhares a milhes de caros. O ciclo vital do ectoparasita Sarcoptes o mesmo na escabiose
clssica e na escabiose norueguesa, mas o perodo de incubao das duas varia amplamente. Em
uma pessoa previamente no exposta, os sintomas da escabiose clssica levam de quatro a seis
semanas para aparecer, mas na escabiose norueguesa eles aparecem muito mais rpido, em, no
mximo, duas semanas. O nmero de caros presentes no corpo do hospedeiro nos dois casos
consideravelmente diferente; comparados com os menos de 20 caros em um caso de escabiose
clssica, a escabiose norueguesa, como mencionado, est associada a milhes de caros nos
casos mais extremos. A Figura 5-92 mostra a mo de um paciente com escabiose norueguesa.
Tem havido muitos relatos de casos de escabiose norueguesa em pacientes com HIV sem lar, e
essa populao em especial considerada bastante suscetvel para infeco pelo caro Sarcoptes.
Captulo 5 Pele 121
Tanto a negligncia da higiene pessoal como o comprometimento do sistema imune levam ao

desenvolvimento da infeco altamente contagiosa que a escabiose norueguesa, que continua
a se disseminar para outros indivduos com estado imune comprometido. A Figura 5-93 mostra
as leses difusas da escabiose norueguesa em paciente com HIV sem lar.
O Pioderma gangrenoso uma doena cutnea incomum, que consiste em grandes lceras
necrticas no endurecidas, com bordas elevadas violceas e base purulenta. O pioderma gan
grenoso ocorre em aproximadamente 100.000 indivduos, a cada ano, nos Estados Unidos. Apesar
de o pioderma gangrenoso acometer ambos os sexos, uma discreta predominncia feminina pode
existir. Todas as idades podem ser afetadas pela doena, mas ela ocorre predominantemente na
quarta e quinta dcadas de vida. As leses so mais frequentemente vistas nas pernas, mas tambm
podem ocorrer no dorso das mos, na face extensora dos antebraos ou na face. O pioderma gan
grenoso est associado a doenas sistmicas em pelo menos 50% dos pacientes afetados. Embora
mais frequentemente associada doena intestinal inflamatria, essa condio tambm vista em
associao com artrite reumatoide, diversas discrasias sanguneas (especialmente mieloma mlti
plo), hepatite crnica ativa, lpus eritematoso sistmico e leucemia aguda. Aproximadamente
10% de todos os pacientes com colite ulcerativa, entretanto, tm manifestaes cutneas,
especialmente pioderma gangrenoso. As leses de pele do pioderma gangrenoso esto ligadas
doena intestinal; as exacerbaes dos sintomas intestinais esto associadas extenso das leses
existentes ou ao desenvolvimento de novas leses. A remoo da doena intestinal geralmente
causa a melhora das manifestaes cutneas. A Figura 5-94 mostra as leses clssicas de pioderma
gangrenoso na perna em paciente com doena de Crohn. Note tambm a Figura 14-6, a qual
mostra outro paciente com exacerbao de colite ulcerativa e pioderma gangrenoso na perna.
Picadas de insetos so comuns e devem sempre ser consideradas quando um paciente se queixa
de uma erupo pruriginosa. Ppulas, vesculas e placas de urticrias associadas a escoriaes
sugerem o diagnstico. Ppulas em arranjo agrupado ou linear em brao ou face sugerem picadas
de percevejos. Esses insetos, que vivem em frestas nos mveis, fogem da luz solar e se alimentam
noite em reas expostas do corpo. Eles picam e andam apenas para picar novamente. A
Figura 5-95 mostra as ppulas lineares no brao de um paciente que foi picado por percevejos.
A Figura 5-96 mostra outro paciente com ppulas eritematosas persistentes como resultado de
percevejos. Picadas de pulgas foram a causa da erupo pruriginosa no p do paciente mostrado
na Figura 5-97. Note as escoriaes. Os membros inferiores e ps so os locais mais comuns para
picadas de pulgas. Reaes locais a picadas de todos os tipos de insetos venenosos possuem a
mesma aparncia: vermelhido, inchao, prurido e dor. A maior parte das picadas de aranha
Figura 5-93. Escabiose norueguesa. Figura 5-94. Pioderma gangrenoso do tornozelo.

Figura 5-96. Picadas de percevejos.
inofensiva, mas, ocasionalmente, as picadas de aranha podem causar reaes alrgicas graves.
Picadas das aranhas venenosas viva-negra e aranha-marrom podem ser muito perigosas para
as pessoas. A Figura 5-98 mostra a face de mulher picada abaixo do olho esquerdo por uma
aranha, possivelmente uma aranha-saltadora. A paciente retirou a aranha do seu rosto e sentiu
dor, prurido e edema imediatos, que duraram por mais de quatro dias. A aranha-saltadora
provavelmente a aranha que mais comumente ataca nos Estados Unidos. As pessoas so pegas
desprevenidas e se assustam quando veem a aranha pular, especialmente se ela pula em sua
direo. Picadas de uma aranha-saltadora so dolorosas e produzem prurido; tambm causam
vermelhido e inchao significativo. Outros sintomas podem incluir dor muscular e articular,
cefaleia, febre, arrepios, nusea e vmitos. Os sintomas usualmente duram de um a quatro dias.
O sarcoma de Kaposi (SK) uma neoplasia caracterizada por mculas, ppulas, ndulos e placas
azul-violeta escuras. A forma clssica da doena uma neoplasia rara, de crescimento lento, que
ocorre na maioria dos casos nos membros inferiores, especialmente nos tornozelos e nas plantas
dos ps de pacientes idosos, do sexo masculino, de descendncia mediterrnea ou judaica do
leste europeu. A razo homem:mulher de 10:1 a 15:1, e a maioria dos pacientes tem entre 60 e
80 anos de idade. A Figura 5-99 mostra uma grande placa de cor avermelhada, que apresentava
Captulo 5 Pele 123
crescimento lento, na planta do p de um homem de 60 anos originrio do leste europeu. Alguns

pacientes com SK clssico podem desenvolver outro tipo de cncer antes que o SK aparea ou
mesmo anos mais tarde. Mais comumente, esse segundo cncer o linfoma no Hodgkin.
O tipo mais comum de SK nos Estados Unidos hoje em dia o SK epidmico ou relacionado com
o HIV. Esse tipo de SK se desenvolve em pessoas infectadas pelo HIV. Uma pessoa infectada pelo
HIV no necessariamente tem AIDS. O vrus pode estar presente no organismo por longo tempo,
tipicamente por muitos anos, antes de causar doena mais grave. A doena conhecida como
AIDS acontece quando o vrus danificou gravemente o sistema imune, o que resulta em alguns
tipos de infeco e outras complicaes mdicas, como o SK. Quando o HIV danifica o sistema
imune, pessoas que tambm estejam infectadas por um certo vrus (o herpes-vrus do SK) estaro
mais propensas a desenvolver SK. O risco de desenvolver SK est intimamente correlacionado
com a contagem de CD4. A contagem de CD4 uma medida do efeito do HIV sobre o sistema
imune. Quanto menor a contagem de CD4, maior a chance de o paciente desenvolver SK. O
SK considerado uma "doena definidora de AIDS", o que significa que, quando o SK ocorre
em algum infectado pelo HIV, a pessoa oficialmente tem AIDS (e no somente HlV-positiva).
Aproximadamente 35% dos pacientes com AIDS que adquiriram a doena por contato sexual
so afetados, em contraste com aproximadamente 5% dos pacientes cuja infeco foi adquirida
pelo uso de drogas intravenosas. No total, 24% de todos os pacientes com AIDS desenvolvem essa
forma da doena em progresso rpida, tambm conhecida como a forma associada epidemia de
HIV. As leses amplamente disseminadas esto presentes nas pernas, no tronco, nos braos, no
pescoo e na cabea. Elas comeam como ppulas ou ndulos de cor clara e coalescem para
leses maiores e mais escuras. Diferentemente da forma clssica, a forma associada epidemia
de HIV est frequentemente relacionada com o envolvimento visceral, leses orais frequentes
e linfadenopatia. Esse tipo de SK difere de outros cnceres porque as leses podem-se iniciar
em mais de um local no corpo ao mesmo tempo. A durao mdia de sobrevida do paciente
desde o incio da doena de 18 meses. As leses da pele de SK associado epidemia de HIV so
mostradas na Figura 5-100. A Figura 5-100A mostra um paciente com as leses tpicas no brao
e trax; a Figura 5-100E mostra as leses em placa amplamente disseminadas, cuja cor varia
do vermelho-escuro para o roxo; a Figura 5-100C mostra uma leso violcea na face lateral da
plpebra inferior; a Figura 5-100D mostra uma grande placa confluente de SK no palato duro;
a Figura 5-100E mostra uma leso nodular vermelha violcea na gengiva e uma leso infiltrativa
violcea no nariz.
A Figura 5-101 demonstra a rapidez do crescimento do SK associado ao HIV. A manifestao
inicial (Fig. 5-10L4) nas costas de um homem de 36 anos de idade foi somente de algumas leses
maculares de SK; uma fotografia tirada aps somente seis meses de seguimento evidencia placas
violceas amplamente disseminadas de SK (Fig. 5-10LB).
Figura 5-100. Sarcoma de Kaposi epidmico associado ao HIV. A e B, Leses em placas. C, Leses violceas afetando
a face lateral da plpebra inferior. D, Placa confluente no palato duro. E, Leso nodular na gengiva e no nariz.
Captulo 5 Pele 125
Figura 5-101. A, Leses precoces do sarcoma de Kaposi no dorso. B, Fotografia de acompanhamento, seis
meses depois, mostrando o desenvolvimento rpido de placas violceas do sarcoma de Kaposi.
Figura 5-102. Sarcoma de Kaposi entre os dedos do p.
As leses de SK so frequentemente vistas nos ps. A Figura 5-102 mostra o p de um paciente

que apresentava esta leso entre o quarto e o quinto dedos do p. A biopsia da leso confirmou
o diagnstico de SK. Esta foi a primeira manifestao de AIDS do paciente. A Figura 5-103 mos
tra o arco plantar de outro paciente que apresentava ndulos dolorosos. A biopsia confirmou o
diagnstico de SK. SK do calcanhar pode ser visto em outro paciente na Figura 5-104.
A esclerodermia, tambm conhecida como esclerose sistmica progressiva, uma doena autoi-
mune do tecido conjuntivo que engloba alteraes na pele, vasos sanguneos, msculos e rgos
internos, caracterizada pelo endurecimento da pele. Existe um amplo espectro de manifestaes
da doena na esclerodermia, variando entre leses cutneas localizadas associadas calcinose,
fenmeno de Rynu, alteraes na motilidade esofgica, esclerodactilia e felangiectasia (conhe
cida como variante CREST) at o completo acometimento do corpo por esclerose difusa. A causa
da esclerodermia desconhecida. Pessoas com essa doena apresentam acmulo de colgeno na

pele e em outros rgos. Esse acmulo leva aos sintomas da doena. A doena geralmente afeta
pessoas dos 30 aos 50 anos de idade. As mulheres apresentam esclerodermia mais comumente do
que os homens. Algumas pessoas com esclerodermia tm histria de contato com p de slica e
policloreto de vinila, mas a maioria no. Ocorrem mudanas vasculares com envolvimento vis
ceral, e elas envolvem os microvasos e as arterolas. O incio da doena, muitas vezes, anunciado
pelo desenvolvimento do fenmeno de Raynaud, o qual discutido no Captulo 12.
As manifestaes cutneas da esclerodermia envolvem o enrijecimento da pele, especial
mente no rosto e nas mos. Como resultado da contratura dos tendes, h a flexo dos dedos.
Os dedos de uma paciente com esclerodermia so mostrados na Figura 5-105; note que a pele
est firmemente aderida e esconde a vasculatura superficial. As linhas da pele esto ausentes. A
Figura 5-106 mostra o rosto da mesma paciente. Note a pele enrijecida e enrugada ao redor da
sua boca e o rosto fixo, sem expresso, como resultado da perda dos sulcos nasolabiais. A paciente
tinha grande dificuldade em abrir a boca. A pele ao redor da boca tem muitos sulcos que irradiam
para fora, dando uma aparncia de camundongo conhecida como "mauskopf".
A calcificao dos tecidos moles pode produzir um tecido com consistncia ptrea, podendo
variar desde uma pequena rea acometida at depsitos macios de clcio. A Figura 5-107A mostra
os fenmenos de Raynaud e calcinose cutnea em um paciente com sndrome CREST. Note as
telangiectasias nas pontas dos dedos. A Figura 5-107E mostra calcinose cutnea do calcanhar no
mesmo paciente. Normalmente, a polpa digital se apresenta adelgaada, com um tufo de tecido
cicatricial entre a ponta do dedo e o leito ungueal. Ulcerao tambm pode ocorrer e levar
osteomielite. A Figura 5-108 mostra a viso plantar do hlux no mesmo paciente com sndrome
CREST; note o adelgaamento caracterstico do dgito e pterygium inversus (crescimento de tecido
mole ao longo da face ventral do leito ungueal).
Captulo 5 Pele 127
Figura 5-105. Esclerodermia: mos.

Figura 5-106. Esclerodermia: face.
Figura 5-107. Sndrome calcinose, fenmeno de Raynaud, alteraes na motilidade do esfago,

esclerodactilia, telangiectasia (CREST). A, Telangiectasias nas pontas dos dedos. B, Calcinose cutnea no
calcanhar.
A marca do eritema nodoso, uma doena inflamatria, so ndulos subcutneos, eritematosos

e macios que esto tipicamente localizados de forma bilateral nas canelas. O eritema nodoso
no lcera e geralmente se cura sem atrofia e sem deixar cicatriz. A maior parte das evidncias
diretas e indiretas sustenta o envolvimento de uma resposta de hipersensibilidade retardada
tipo IV a diversos antgenos. Em aproximadamente 55% dos casos, a causa do eritema nodoso
desconhecida, mas tem sido associada a uma ampla variedade de doenas, incluindo infeces.
comumente associado a infeces estreptoccicas, em aproximadamente 28 a 48% de todos
os casos, e tem sido associado a Chlamydia, histoplasmose, coccidioidomicose, micobactrias e
micoplasma. O eritema nodoso tambm associado sarcoidose (11-25% de todos os casos),
doena inflamatria intestinal (1-4% de todos os casos), gravidez (2-5% de todos os casos),
medicamentos (3-10% de todos os casos) como sulfonamidas, contraceptivo oral e brometos, vaci
naes e cncer. O eritema nodoso tambm pode ocorrer no glteo, panturrilha, tornozelo,
coxas e braos. As leses se iniciam como protuberncias achatadas, firmes, quentes, vermelhas e
Figura 5-108. Sndrome calcinose, fenmeno

de Raynaud, alteraes na motilidade do esfago,
esclerodactilia, telangiectasia (CREST).
Adelgaamento digital e pterygium inversus.
dolorosas de aproximadamente 2,5 cm de dimetro. Dentro de alguns dias elas podem-se tornar
violceas, e depois de vrias semanas desvanecer para uma mcula lisa acastanhada. Os pacientes,
principalmente mulheres jovens, vo em busca de atendimento mdico aps o aparecimento de
leses extremamente dolorosas, que podem variar em tamanho desde um a vrios centmetros
de dimetro. As leses podem coalescer depois e se estender pela perna inteira. As leses do
eritema nodoso comeam a regredir depois de uma a duas semanas. Enquanto desaparecem,
elas passam por uma srie de mudanas de cor caractersticas: eritema claro a matizes de roxo,
amarelo e verde. A Figura 5-109 mostra as leses precoces do eritema nodoso em uma mulher
de 33 anos na qual foi diagnosticada sarcoidose trs meses depois.
O lquen plano uma doena da pele relativamente comum, de causa desconhecida. A leso pri
mria uma ppula poligonal brilhante, com topo achatado e cor violcea. As leses pruriginosas
podem ser vistas em qualquer parte do corpo, mas tm predileo pela parte anterior dos pulsos e
antebraos, dorsos das mos, tornozelos, tbias, genitlia e reas lombares. O tamanho das leses
varia de 2 mm a mais de 1 cm. A Figura 5-110A mostra um paciente com erupo caracterstica
no brao. Escamas finas reticuladas so visveis (Fig. 5-110B). Leses orais so vistas em 50% de
todos os pacientes com lquen plano, e consistem em uma placa rendilhada branca na mucosa
oral. Ocasionalmente, o envolvimento da boca pode ser a nica manifestao do lquen plano. O
paciente normalmente apresenta dor aguda quando as leses ulceram. A Figura 9-15 mostra um
paciente com lquen plano na mucosa oral. O lquen plano tambm pode envolver a genitlia.
A Figura 5-111 mostra um paciente com lquen plano no pnis. Note as marcas reticulares no
pnis. A Figura 15-10 mostra outro paciente com lquen plano no pnis. Note outra vez as finas
marcas reticulares.
Dermatite seborreica um distrbio papuloescamoso associado hiperplasia epidrmica e des-
camao. As leses tm escamas com "aparncia oleosa" em uma distribuio seborreica: couro
cabeludo, sobrancelhas, pregas nasolabiais, reas periorais, centro do trax e regio inguinal.
A dermatite seborreica uma das condies cutneas mais comuns associadas infeco por
HIV; estima-se que 85% dos pacientes infectados com HIV tenham essa leso cutnea em algum
momento. Em alguns pacientes, o desenvolvimento da dermatite seborreica o primeiro sinal
da infeco pelo HIV. A Figura 5-112 mostra as escamas oleosas tpicas da dermatite seborreica
no rosto.
Verrugas seborreicas so tumores benignos comuns da pele, vistos em indivduos de pele clara;
elas ocorrem mais frequentemente com o avanar da idade. Conhecidas tambm como ceratose
seborreica (Figura 5-113), as verrugas seborreicas podem ser leses solitrias ou mltiplas. Elas
ocorrem em qualquer rea do corpo exposta luz ultravioleta. As leses so bem-definidas e
elevadas e tm uma superfcie fissurada. As leses resultam da incapacidade de os queratincitos
amadurecerem normalmente, o que produz uma acumulao de clulas imaturas na epiderme. s
vezes, as leses podem ser pedunculadas. Uma condio semelhante, conhecida como dermatose
papulosa nigra, vista em pessoas com ascendncia africana. A Figura 5-114 mostra um close da
aparncia caracterstica de uma verruga seborreica.
Captulo 5 Pele 129
Figura 5-110. A e B , Lquen plano. Note as escamas brancas finas e

reticuladas.
Figura 5-112. Dermatite seborreica,

Figura 5-113. Ceratose seborreica. Figura 5-114. Verruga seborreica, dose.
O corno cutneo discutido no Captulo 7 } O plipo fica para fora da pele e pode apresentar
um pednculo pequeno e estreito que o conecta superfcie da pele. geralmente pequeno, mas
pode ter pouco mais de um centmetro de tamanho. O plipo , em geral, da mesma cor da pele,
ou pode ser um pouco mais escuro. normalmente indolor e no cresce ou sofre alteraes. No
entanto, pode apresentar irritao pelo atrito com a roupa ou outros materiais.1
Um queloie uma resposta hiperproliferativa do tecido fibroso leso, inflamao ou
infeco. Ele tem aparncia lisa, com uma superfcie brilhante, e elevado e firme palpao.
visto com mais frequncia em indivduos de pele escura. Os queloides podem crescer em
qualquer local onde tenha ocorrido abraso. Eles podem ser o resultado de espinhas, picadas de
inseto, coadura, queimaduras ou outro trauma da pele. Queloides tambm podem comumente
se desenvolver aps cirurgias. So mais comuns em certos locais, como centro do trax, cos
tas, ombros e lbulos das orelhas. Queloides tambm podem ocorrer aps piercings no corpo.
Os locais mais comuns so os lbulos das orelhas, braos e ao longo das clavculas. A leso se
estende caracteristicamente para fora do lugar do fator precipitante. A Figura 5-115 mostra um
queloide extenso no ombro.
Os nevos so anormalidades localizadas comuns da pele que podem estar presentes ao nas
cimento ou aparecer durante as primeiras dcadas da vida. s vezes chamados de "sinais", os
nevos podem surgir em quase qualquer rea da pele. So bem-definidos, com uma superfcie
lisa e forma arredondada (Fig. 5-116). s vezes um pelo pode-se projetar da superfcie. Nevo em
framboesa um tumor vascular ou hemangioma que ocorre pouco depois do nascimento, verme
lho e elevado. Estes crescem rapidamente e so vistos, muitas vezes, no rosto de uma criana. Eles
podem sangrar e ulcerar. Felizmente, a maior parte dos nevos em framboesa desaparece quando
a criana atinge 6 ou 7 anos de idade. A Figura 21-9 mostra nevo em framboesa em uma criana.
A Figura 21-10 mostra um hemangioma em outra criana.
Doenas da pele com bolhas ou vesicobolhosas so raras, mas importante reconhec-las. O
pnfigo vulgar, o pnfigo vegetante e o penfgoide bolhoso so doenas autoimunes que afetam a pele
e as superfcies mucosas. O pnfigo vulgar uma doena vesicobolhosa do adulto de meia-idade,
visto mais comumente em pessoas de origem judaica. As leses so bolhas superficiais flcidas que
se rompem facilmente, deixando a pele desnuda e erodida. Pode haver a formao de crosta sobre
a bolha rompida, mas ela no se cura espontaneamente. Essas leses no so pruriginosas, mas so
dolorosas. A doena causada pela produo de autoanticorpos contra as junes intercelulares
da epiderme. As junes defeituosas permitem a formao de fissuras traumticas e de bolhas.
A Figura 5-117A mostra um paciente com pnfigo vulgar e bolhas rompidas. A Figura 5-117B
mostra um paciente com pnfigo vegetante. As leses podem estar presentes em qualquer rea da
pele, especialmente no tronco, umbigo, nas reas intertriginosas e no couro cabeludo. As leses
frequentemente so encontradas nas membranas mucosas da cavidade oral, faringe e genitlia.
A Figura 5-118 mostra um paciente com pnfigo vegetante nos lbios.
O penfigoide bolhoso uma doena bolhosa vista mais frequentemente em pacientes idosos.
mais comum do que o pnfigo vulgar. No tem predileo racial, e a doena no to sria
quanto o pnfigo. As leses so bolhas tensas intensamente pruriginosas, geralmente com base*
*Ver Figuras 7-22 e 7-23.

Figura 5-115. Queloide.
Figura 5-117. A e B , Pnfigo vulgar. B mostra a forma vegetativa, algumas vezes chamada de pnfigo
vegetante.
Figura 5-119. Penfigoide bolhoso.
eritematosa, e so simtricas nos membros, na regio interna dos braos, coxas e tronco. Leses
orais ou mucosas so mais raras do que as do pnfigo. A Figura 5-119 mostra penfigoide bolhoso
generalizado. As Figuras 5-120A e B evidenciam bolhas tensas, o que ajuda a diferenciar esta
entidade do pnfigo.
Dermatite atpica, uma forma de eczema, uma doena comum associada a outras doenas
atpicas, como asma e rinite alrgica. Ela caracterizada por pele pruriginosa, seca e inflamada. Os
sintomas da dermatite atpica geralmente comeam na infncia. Lactentes e crianas podem ter
mculas eczematosas na face, no couro cabeludo e na superfcie extensora das extremidades. Essas
mculas podem erodir e exsudar. Geralmente se desenvolvem placas descamativas eritematosas.
medida que a criana envelhece, a dermatite atpica comea a envolver as regies flexurais do
pescoo, da fossa antecubital e da fossa popltea. As leses pruriginosas resultam em escoriaes,
espessamento e liquenificao da pele, e comum o aumento dos sulcos da pele. No adulto,
exsudao e placas escoriadas podem-se tornar generalizadas. Embora a patognese da dermatite
atpica seja desconhecida, muitos pacientes tm nveis elevados de imunoglobulina E srica. Des
de a dcada de 1970 a incidncia da dermatite atpica cresceu de 4% para 12%; as razes para isso
ainda no esto claras. Desregulao imune parece ter um importante papel na dermatite atpica.
At 50% das crianas com dermatite atpica podem ter evidncia de sensibilidade alimentar.
Estresses emocionais no causam dermatite atpica, mas exacerbam os sintomas. A Figura 5-121
mostra um paciente com as leses clssicas da dermatite atpica na axila. A Figura 5-122 mostra
outro paciente com dermatite atpica. Note as leses exsudativas e as escoriaes.
A doena de Lyme uma infeco causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, que trans
mitida pela picada, geralmente assintomtica, de certos carrapatos do gnero Ixodes. A borreliose
de Lyme ocorre nas regies Noroeste, do Mdio Atlntico, do Centro-Norte e Oeste dos Estados
Unidos; a doena de Lyme foi inicialmente descrita nos Estados Unidos, na cidade de Old Lyme,
Connecticut, em 1975.
Os sintomas iniciais da doena de Lyme localizada (Estgio 1) comeam dias ou semanas aps
a picada pelo carrapato. Os sintomas sistmicos iniciais so semelhantes aos da gripe e podem
incluir fadiga (54%), mialgia (44%), artralgia (44%), cefaleia (42%), febre e calafrios (39%) e
rigidez do pescoo (35%). O sinal mais comum linfadenopatia regional (23%). Os sintomas
podem ser intermitentes.
Eritema migrans o marco clnico dermatolgico caracterstico da doena de Lyme. uma
leso dinmica, e o aparecimento pode mudar dramaticamente em um perodo de dias. A erupo
reconhecida em 90% dos pacientes com evidncias objetivas da infeco por B. burgdorferi.
Captulo 5 Pele 133
Figura 5-121. Dermatite atpica. Figura 5-122. Dermatite atpica.

O eritema comea como uma mcula vermelha ou ppula no local da picada do carrapato que
ocorreu sete a dez dias antes. A erupo se expande como uma placa anular eritematosa medida
que a espiroqueta se dissemina centrifugamente pela pele. Clareamento central pode ou no
estar presente. Sintomas locais de prurido ou dor so pouco notados. As Figuras 5-123 e 5-124
mostram o eritema migrans clssico da doena de Lyme. Note a leso central na Figura 5-124,
que foi a rea de uma picada de carrapato.
Os sintomas iniciais da doena de Lyme disseminada (Estgio 2) podem ocorrer semanas a
meses depois da picada do carrapato. Eles podem incluir paralisia ou fraqueza nos msculos da
face, dor muscular e dor ou inchao nos joelhos e outras grandes articulaes, alm de sintomas
cardacos incluindo dor torcica e palpitaes. Os sintomas tardios da doena de Lyme dis
seminada (Estgio 3) podem ocorrer meses ou anos aps a infeco inicial. Os sintomas mais
comuns so dor muscular e articular. Outros sintomas podem incluir movimentos musculares
anormais, fraqueza muscular, dormncia, formigamento e problemas na fala.
Alguns dos fatores de risco mais importantes para a doena de Lyme incluem:
Realizao de atividades em reas exteriores que aumentem a exposio ao carrapato
(p. ex., jardinagem, caa ou caminhadas) em rea onde sabidamente h ocorrncia da
doena de Lyme
Possuir um bicho de estimao que possa levar carrapatos para casa
Caminhar em gramas altas
Apesar desses fatores de risco:
. Na maioria dos casos, o carrapato deve permanecer junto do corpo por 24-36 horas para
poder disseminar a bactria no sangue
As carraas podem ser to pequenas que so quase impossveis de serem vistas. Muitas
pessoas com doena de Lyme nunca sequer viram uma carraa em seus corpos
A maioria das pessoas picadas por um carrapato no desenvolve doena de Lyme
Captulo 5 Pele 135
Figura 5-125. Manifestaes cutneas da AIDS.
Como indicado anteriormente neste captulo, existem diversas manifestaes cutneas da

AIDS. Trs dessas leses comuns so mostradas na face de um paciente com AIDS na Figura 5-125.
As ppulas umbilicadas brancas ao redor dos lbios, nariz e bochechas so leses de molusco
contagioso. A ppula verrucosa no lbio superior uma verruga. As leses violceas do SK esto
presentes nos lbios e no queixo.
Aproximadamente 30% dos pacientes com diabetes melito apresentam problemas der
matolgicos relacionados com a doena. lceras neurotrficas do p so muito comuns em
pacientes diabticos. A Figura 5-126 mostra lceras neurotrficas bilaterais. lceras plantares
indolores curam lentamente aps trauma aparentemente insignificante. O "p diabtico"
caracterizado por neuropatia sensitivo-motora crnica, neuropatia autonmica e circulao
perifrica insuficiente. A neuropatia sensitivo-motora resulta na perda da sensao normal, que
previne a deteco de eventos traumticos. Veja tambm a Figura 12-18, que mostra gangrena
diabtica seca do dedo e do quarto dedo do p; a Figura 12-19, que mostra um paciente com
leso clssica de necrobiose lipodica diabtica, e a Figura 12-20, que uma fotografia em dose
da mesma leso de pele em outro paciente. comum para os pacientes diabticos, em virtude da
sensibilidade diminuda de seus ps, apresentarem corpos estranhos nos ps ou nos dedos dos
ps. A Figura 5-127 mostra a protruso de um corpo estranho atravs da ponta do terceiro dedo
do p direito de um paciente diabtico. Esse paciente deixou cair uma agulha no tapete e depois
pisou na agulha, que penetrou no dedo. Somente aps perceber visualmente que o paciente
procurou ateno mdica.
Bulose diabeticorum (Fig. 5-128) uma doena bolhosa no inflamatria, relativamente
incomum, de origem desconhecida, que ocorre em pacientes com diabetes de longa evoluo.
As bolhas tensas aparecem em pele aparentemente normal das regies acrais (ps, pernas e
mos). Tem sido associada ao diabetes melito insulinodependente, assim como ao diabetes
no insulinodependente (tipo 2). Bolhas intraepidrmicas e subepidrmicas ocorrem de forma
espontnea, geralmente sem trauma, e curam em duas a seis semanas. O tratamento consiste na
aspirao da bolha e em antibiticos tpicos.
A esderose tuberosa uma doena hamartomatosa herdada de forma dominante caracterizada
por deficincia intelectual, convulses, leses oculares e leses cutneas. A trade clssica de
sintomas retardo mental, convulses e adenoma sebceo. O adenoma sebceo ocorre perto dos
sulcos nasolabiais e sobre as bochechas. As leses so angiofibromas faciais. Outras leses de pele
comuns so fibromas periungueais e subungueais. A Figura 5-129A mostra o p de um paciente
Figura 5-128. B u lo s e d i a b e t i c o r u m .
Figura 5-127. Corpo estranho no dedo do p de

paciente diabtico.
Figura 5-129. A e B, Os ps de dois pacientes com esclerose tuberosa e

fibromas periungueais.
Captulo 5 Pele 137
Figura 5-130. Larva migrans cutnea. A, Sola do p. B, Fotografia em dose da leso.
com esclerose tuberosa e fibromas periungueais. A Figura S-129B mostra o p de outro paciente
com esclerose tuberosa e fibromas subungueais.
A larva migrans cutnea causada por larvas de ancilstomos de animais, comumente os
parasitas caninos Ancylostoma braziliensis ou Ancylostoma caninum. A erupo serpiginosa ocorre
quando a pele entra em contato direto e prolongado com a larva de ancilstomo presente
nas fezes de ces, gatos ou humanos. Locais midos visitados pelos animais infectados, como
praias ou solos expostos cobertos por varandas, so pontos comuns para adquirir a infeco.
A apresentao clnica a de uma erupo pruriginosa, eritematosa e serpiginosa, que representa
os caminhos de migrao dentro da epiderme. Em decorrncia do fato de o micro-organismo no
possuir colagenase e no conseguir romper a membrana basal, o parasita no capaz de invadir a
derme. As leses migram cerca de 1 a 2 cm por dia e podem evoluir para bolhas. Aplicao tpica
de tiabendazol o tratamento, apesar de a infeco ser geralmente autolimitada. A Figura 5-130
mostra a sola do p de um homem de 31 anos de idade infectado aps frias em praia na Jamaica.
Em 11 de setembro de 2001, os Estados Unidos e o mundo mudaram. Como resultado dos
eventos daquele dia e dos eventos subsequentes, devemos estar sempre alerta para a possibilidade
de atividade terrorista. Trabalhadores da rea da sade devem estar alerta para padres de doenas
causadas por atividade terrorista.
Diversos dos agentes biolgicos que tm sido associados a possveis ataques terroristas tm
sinais dermatolgicos; eles so o antraz, a varola e a peste.
O antraz (do grego, anthrax, "carvo") uma doena causada pelo agente formador de esporos,
Bacillus anthracis. O antraz ocorre de trs formas: cutnea (95%), inalatria (5%) e gastrointes
tinal e orofarngea (extremamente raras). Na forma cutnea mais comum, tipicamente diversos
dias aps a exposio, uma ppula elevada, inflamada, indolor e pruriginosa aparece em um dia.
A ppula aumenta para aproximadamente 1 a 3 cm, e podem se desenvolver vesculas ao redor
da leso (Fig. 5-131). Edema extenso da rea comum (Fig. 5-132). Os linfonodos adjacentes
incham e podem se tornar dolorosos. As vesculas se alargam e rompem para formar uma
lcera, com a formao de uma crosta dura aderente preta, que se forma no centro da leso em
desenvolvimento (Fig. 5-133). Em uma a duas semanas, a leso seca, com a separao da crosta
deixando uma cicatriz permanente. A taxa de mortalidade varia entre 20%, se a doena no for
tratada, e muito baixa, se tratada.
A inalao ou forma pulmonar do antraz geralmente ocorre de um a 60 dias aps a exposio,
embora perodos de incubao maiores possam ocorrer aps graus leves de exposio. Durante
o estgio inicial da doena, sintomas no especficos, semelhantes gripe, so comuns: mialgia,
febre baixa, tosse no produtiva, mal-estar, nusea, vmitos, calafrios, sudorese, cefaleia e
Captulo 5 Pele 139
dispnia. Geralmente, existe um perodo de um a trs dias de melhora, seguido pela rpida pro
gresso de febre alta, insuficincia respiratria e colapso cardiovascular, geralmente levando a
choque e morte dentro de 24 a 36 horas. Geralmente, ocorre adenopatia macia no mediastino.
A disseminao pessoa a pessoa no um risco significativo, porque as leses principais so
nos linfonodos mediastinais e tecidos adjacentes. A taxa de mortalidade de 90 a 100%, se no
tratada, e de 30 a 50% se tratada, dependendo de o tratamento com antibiticos ter sido iniciado
rapidamente. O B. anthracis suscetvel aos antibiticos comuns, incluindo ciprofloxacina,
penicilina G ou tetraciclinas.
A varola uma doena febril viral grave, altamente contagiosa, causada por um DNA vrus
do gnero ortopoxvrus. Esses vrus esto entre os maiores e os mais complexos de todos os
vrus. Existe um perodo de incubao de 10 a 12 dias aps a exposio. A doena comea com
sintomas de febre, fadiga e mialgia. Uma erupo caracterstica eritematosa, vesicular, centrfuga
na sua distribuio, ento se desenvolve nos prximos um a dois dias, com as leses aparecendo
precocemente na face (Fig. 5-134) e nos braos, poupando relativamente o tronco. As leses so
uniformes nos seus estgios de desenvolvimento e geralmente umbilicadas (Fig. 5-135). Aps
aproximadamente duas semanas, as leses formam crostas que caem depois de trs a quatro
semanas. A taxa de mortalidade de 30 a 40% ou mais. O ltimo caso de varola de ocorrncia
natural foi na Somlia, em 1977. Em 1980, a Organizao Mundial de Sade declarou que a
varola estava erradicada no mundo, como resultado de um programa de vacinao global.
Embora a varola tenha sido muito temida como uma das doenas infecciosas mais devastadoras,
seu potencial de devastao hoje ainda muito maior do que antes. Agora, em uma populao
mvel, altamente suscetvel, medicamente ignorante dessa condio considerada erradicada, a
varola podera se disseminar ampla e rapidamente pelo mundo. A presena de apenas um caso
poderia constituir uma emergncia de sade internacional.
A peste causada por um bacilo Gram-negativo, no formador de esporos, a Yersinia pestis.
A infeco humana natural geralmente ocorre aps a picada de uma pulga infectada e, menos
frequentemente, causada por disseminao area de uma pessoa ou gato com a peste pneu-
mnica. A peste ocorre de trs formas: bubnica, pneumnica e septicmica. No caso da peste
pneumnica, aps um perodo de incubao de um a seis dias existe um incio fulminante de
febre alta, calafrios, mal-estar extremo, cefaleia e mialgias. Dentro de 24 horas ocorre tosse com
hemoptise. Dispnia rapidamente se desenvolve e colapso respiratrio e cardiovascular se sobre
pem. A taxa de mortalidade de 100%, se no tratada, e pode ser at de 50%, mesmo se tratada.
Na forma bubnica da peste, sintomas semelhantes aos do resfriado subitamente se desen
volvem aps um perodo de incubao de dois a oito dias. No mesmo perodo, o paciente nota
a presena de uma massa oval, elevada, de 1 a 10 cm, firme, no flutuante, asssociada dor
intensa nos linfonodos regionais, conhecida como bubo. A gangrena das extremidades uma
das manifestaes comuns da peste, responsvel pela designao de "Morte Negra" atravs das
dcadas. A taxa de mortalidade de 50 a 60%, se no tratada. O tratamento de todas as formas
da peste com estreptomicina, doxiciclina ou ciprofloxacina.
Autoexame da Pele
Todos os pacientes devem ser orientados a realizar autoexame regular da pele. A Skin Cncer
Foundation recomenda que todos pratiquem autoexame mensal de sua pele da cabea aos ps.
O exame pode ser acessado ao escanear o cdigo QR esquerda.
Para resumir o exame, instrua seu paciente a:
Examinar seu corpo de frente e de costas em frente a um espelho, depois olhar para o
lado direito e para o esquerdo com os braos levantados.
Dobrar os cotovelos e olhar cuidadosamente para os antebraos, parte superior das axilas
e palmas.
Olhar para a parte posterior das pernas e ps, para os espaos entre os dedos dos ps e
plantas dos ps.
Observar a parte posterior do pescoo e do couro cabeludo com um espelho de mo.
Dividir o cabelo para observar melhor.
Finalmente, usando um espelho de mo, olhar para as costas e glteos.
A distribuio tpica das leses em seis doenas de pele comuns mostrada na Figura 5-136.
A Tabela 5-1 descreve os diagnsticos diferenciais das doenas maculopapulares comuns. A
Tabela 5-2 lista a diferenciao de algumas das doenas eczematosas comuns e d algumas dicas
especiais sobre suas causas com base na histria do paciente. A Tabela 5-3 fornece um diagns
tico diferencial das doenas vesicobolhosas. A Tabela 5-4 classifica pela cor alguns dos tumores
benignos comuns. A Tabela 5-5 lista alguns dos alrgenos comuns associados dermatite de
contato. A Tabela 5-6 lista as diferenas importantes entre a catapora e a varola.
Tabela 5-1. Doenas Maculopapulares Mais Comuns
C aracterstica Psorase Pitirase Rsea Tinea V ersicolor Lquen P la n o 1 D erm atite Seborreica'
Cor Vermelho-escura Amarelo-rosada Vermelho-acastanhada Violcea Amarelo-rosada
Escamas Abundantes Finas, aderentes Finas Brilhantes, aderentes Oleosas
Indurao 1+ 0 0 1+ 1+
Leses faciais Raramente Raramente Ocasionalmente Raramente Comum
Leses orais 0 0 0 2+ 0
Leses ungueais 4+ 0 0 Raramente 0
0, raramente visto; 7 + , ocasionalmente visto; 2 + , frequentemente visto; 4 + , quase sempre associado.

*Ver as Figuras 5-14, 5-53, 5-54, 5-56, 5-57, 15-8.
+Ver a Figura 5-68.
*Ver as Figuras 5-78, 5-79.
Ver as Figuras 5-110, 5-111, 9-15, 15-10.
'Ver a Figura 5-112.
Captulo 5 Pele 141
Acne vulgar Dermatite atpica Erupes fotossensveis
Pitirase rsea
Figura 5-136. Distribuies tpicas das condies cutneas mais comuns.
Tabela 5-2. Doenas Eczematosas mais Comuns
D erm atite de D erm atite D erm atite de

C aracterstica Contato A tpica1 N euroderm ite1 Estase'
Histria Aguda, localizada Histria do paciente Crnica, nas Varicosidades,

em uma rea ou membro da mesmas reas, histria prvia de
especfica famlia com asma, associada tromboflebite ou
febre do feno ou ansiedade celulite
eczema
Localizao reas de exposio Plpebras, regio Cabea, membros Membros

a alrgenos inguinal, reas de inferiores, braos inferiores
flexuras
*Ver a Figura 5-51.

V e r as Figuras 5-121, 5-122, 21-30, 21 -31.
V e ra s Figuras 12-2, 12-3.
Tabela 5-3. Doenas Vesicobolhosas
D erm atite Epiderm llse Penfigoide

C aracterstica Pnfigo Vulgar H erpetiform e Bolhosa Bolhoso
Idade do paciente 40-60 anos Crianas e adultos Lactentes e 60-70 anos

crianas
Localizao inicial Mucosa oral Couro cabeludo, Extremidades Extremidades

tronco
Leses Pele normal nas Base eritematosa Bolha produzida Pele normal nas
margens por trauma margens
Locais Boca, abdome, Joelhos, regio Mos, joelhos, Tronco,

couro cabeludo e sacral, dorso, cotovelos, boca, extremidades
regio inguinal cotovelos dedos dos ps
Agrupamento 0 4+ 1+ 0
Perda de peso Pronunciada Nenhuma Nenhuma Mnima
Durao Um ou mais anos Diversos anos Durante toda a Meses a anos

vida
Prurido 0 4+ 0
Dor oral 4+ 0
Palmas e plantas No No Sim Sim

dos ps envolvidos
Leses tpicas Bolha flcida Vesculas Vesculas flcidas Bolhas tensas

agrupadas
0, raramente vista; 7 + , ocasionalmente vista; 4 + , quase sempre associada; , algumas vezes presente.
*Ver as Figuras 5-117 e 5-118.
+Refere-se a um grupo de doenas hereditrias.
*Ver as Figuras 5-119 e 5-120.
Tabela 5-4. Colorao dos Tumores Benignos mais Comuns
Cor Tum or Benigno
Cor da pele Verrugas (Figs. 5-26, 5-27 e 5-114)

Cistos Queloides (Fig. 5-115)
Nevos (Figs. 5-116 e 21-9)
Vermelho ou rosa Hemangiomas (Figs. 21 -10 e 21 -11)

Queloides (Fig. 5-115)
Acastanhado Ceratoses seborreicas (Fig. 5-11 3)

Nevos (Figs. 5-116 e 21-9)
Lentigos (Fig. 22-1)
Dermatofibromas (Fig. 5-50)
Dourado-amarelo Xantomas (Figs. 11 -12 a 11-15)

Xantelasmas (Fig. 11-18)
Verrugas (Fig. 5-26)
Queloides (Fig. 5-115)
Azul-escuro ou preto Ceratoses seborreicas (Fig. 5-11 3)

Hemangiomas (Figs. 21-10 e 21-11)
Nevos azuis (Fig. 5-116)
Dermatofibromas (Fig. 5-50)
Captulo 5 Pele 143
Tabela 5-5. Alrgenos Associados Dermatite de Contato
Localizao Possvel Alrgeno
Couro cabeludo Tinturas de cabelo

Xampus
Tnicos capilares
Plpebras Sombras
Spray de cabelo
Pescoo Loes ps-barba

Perfumes
Sabonetes
Agentes de limpeza
Bijuterias com nquel
Tronco Roupas
Agentes de limpeza
Axilas Desodorantes
Sabonetes
Genitlia Sabonetes
Contraceptivos
Desodorantes
Agentes de limpeza
Ps Sapatos
Tnis
Desodorantes
Meias
Agentes de limpeza
Mos Bijuterias com nquel

Sabonetes
Tinturas
Plantas
Tabela 5-6. Diferenas Importantes entre a Catapora e a Varola
C aractersticas Catapora Varola'
Incio dos sintomas Comeam com a erupo Comeam 2-4 dias antes da
erupo
Erupo Distribuda uniformemente por Mais densa na face, na cabea,

todo o corpo nos braos e nas pernas (dis
tribuio centrfuga)
Presena nas palmas e plantas Quase nunca Comum

dos ps
Desenvolvimento em outras Rapidamente em vesculas Lentamente em pstulas (7-14

leses (menos que 24 horas) dias)
Intervalo de tempo das leses Novas leses se formam e desa- Leses se formam e passam por
parecem em tempos diferentes seus estgios ao mesmo tempo
Natureza das leses Pruriginosas, mas relativamente Dolorosas e duras

macias
Paciente aparenta estar toxicmi- Raramente Frequentemente

co e moribundo
*Ver as Figuras 21 -52, 21 -53, 21 -54.

Ver as Figuras 5-134, 5-135.
Vocabulrio til
Esto listadas a seguir as razes especficas importantes para entender a terminologia
relacionada com as doenas de pele.
Raiz Pertinente a Exemplo Definio

cerat(o)- Crneo c era to m a Crescimento crneo
derm(a)- Pele d e r m a tite Inflamao da pele
tric(o)- Cabelo trcoide Assemelha-se ao cabelo
seb(o)- Sebo s e b o n e ia Fluxo excessivo de sebo
hidr(o)- Suor h id r e n ite Inflamao das glndulas sudorparas
onic(o)- Unhas omcomicose Doena das unhas causada por
fungos
Descrio do Exame Fsico
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da pele.

Existem placas ovais, com bordas bem-definidas e escamas prateadas simetricamente
presentes nos cotovelos, nos joelhos, no couro cabeludo e na prega intergltea. As
placas no couro cabeludo esto ao longo da linha de implantao do cabelo. As
escamas so largas. O exame das unhas revela "depresses" nas lminas ungueais. O
cabelo tem textura normal.
Existe uma leso anular de 3 a 4 cm de dimetro no antebrao direito. Escamas
esto presentes na borda estreita (1 a 2 mm) elevada e eritematosa. A rea central
levemente hipopigmentada. Cabelo e unhas sem achados significativos.
H uma erupo linear bolhosa ao longo da regio lateral da perna esquerda. A
erupo consiste em ppulas vermelho-claras, edemaciadas e bolhas. No h leses
nas palmas das mos ou nas plantas dos ps ou na boca.
Uma ampla variedade de leses vista na face, nos ombros e nas costas. As leses
predominantes so pstulas com base inflamatria. Muitas pstulas esto presentes,
e vrias se tornaram confluentes no queixo e na testa. Comedes abertos e fechados
esto presentes no rosto, especialmente ao longo das comissuras nasolabiais.
Ppulas inflamatrias esto presentes na regio malar inferior e no queixo.
Grandes abscessos e cistos ulcerados esto presentes nas reas superiores dos ombros.
Numerosas cicatrizes esto presentes no rosto e na parte superior do dorso.
Uma erupo difusa eritematosa maculopapular est presente no tronco. Algumas
escoriaes esto presentes nos ombros e no trax. Unhas e cabelos sem achados
significativos.
O exame da pele revela diferentes tipos de leses. As leses principais so pequenas
ppulas nas fossas antecubitais e poplteas. Em algumas reas, as ppulas se tornaram
confluentes e esto presentes placas. No dorso dos ps, h a presena de eczema com
eritema, exsudao, formao de crostas e descamao. Presena de liquenificao da
rea anogenital, especialmente da bolsa escrotal.
A pele est levemente fria e seca. Lentigos espalhados esto presentes no tronco. O
cabelo est muito fino e macio. H perda do tero lateral das sobrancelhas. No h
anormalidades das unhas.
CAPTULO 6
Cabea e Pescoo
Uma mulher, com 2 0 anos de idade, foi afetada por alguns sintomas que se supunha
serem histricos... Depois de ela estar nesse estado nervoso h trs meses, observou-se
que seu pulso se tornara singularmente rpido... A seguir, queixou-se de fraqueza ao esforo
e comeou a ficar plida e m agra... Observou-se que os olhos assumiram um aspecto
singular, pois os globos oculares aparentemente se tornaram maiores. Em alguns meses...
apareceu um tumor, em forma de ferradura, na parte frontal da garganta, e exatamente
na localizao da glndula tireoide.
Robert James Graves (1796-1853)
Consideraes Gerais
O aspecto da cabea e da face, seus contornos e textura frequentemente do o primeiro esclareci

mento sobre a natureza da doena. Faces encovadas, atrofia dos msculos temporais e rubor facial
so indcios visveis importantes de doena sistmica. Alguns aspectos faciais so patognomnicos
da doena. A face plida e edemaciada da nefrite, a expresso assustada do hipertireoidismo e o
olhar imvel do parkinsonismo so exemplos de aspectos faciais clssicos.
O aspecto da face do paciente tambm pode dar informaes com referncia composio
psicolgica: a pessoa est feliz, triste, zangada ou ansiosa?
A doena da tireoide assume muitas formas. A Organizao Mundial da Sade tem uma
estimativa de que mais de 200 milhes de pessoas no mundo apresentem aumento de volume da
glndula tireoide, condio conhecida como bcio. Os asiticos descreveram, pela primeira vez,
o bcio mais ou menos em 1500 a. C. Mesmo naquele tempo reconheceram que a alga marinha
na dieta tendia a tornar os bcios menores. O iodo no foi descoberto at o sculo XIX, mas
agora se acredita que aqueles bcios estivessem relacionados com uma deficincia de iodo que
foi parcialmente corrigida pelo iodo das algas marinhas.
Os gregos e romanos antigos reconheciam que, quando uma linha fina amarrada ao pescoo
de uma mulher recm-casada se partia, ela estava grvida. Isso era causado pelo aumento no
tamanho da tireoide durante a gravidez.
O cncer da tireoide o cncer endcrino mais comum; sua incidncia tem aumentado em aproxi
madamente 3% ao ano. Em 2011, houve 48.020 novos casos de cncer de tireoide. Desses novos casos,
aproximadamente 11.470 ocorreram em homens e 36.550 em mulheres. A tireoide o quinto local
mais comum de cncer em mulheres. A incidncia do cncer de tireoide tem aumentado bruscamente
desde a metade dos anos 1990, e o cncer com aumento mais rpido tanto em homens quanto
em mulheres. Houve 1.740 mortes em 2011 em decorrncia de cncer da tireoide: 760 em homens
e 980 em mulheres. A mortalidade por cncer da tireoide tem aumentado em homens e se mantido
estvel em mulheres. Os fatores de risco incluem exposio radiao para tratamentos mdicos
durante a infncia. A sobrevida em cinco anos para todos os pacientes com cncer da tireoide de
145
97%. A sobrevivncia, no entanto, varia marcadamente de acordo com o estgio, a idade no diagns
tico e o subtipo da doena. A sobrevivncia em cinco anos se aproxima de 100% para a doena
localizada, de 97% para a doena de estgio regional e de 58% para a doena de estgio distante.
Nos Estados Unidos, o cncer da cabea e pescoo constitui aproximadamente 5% de todas
as malignidades em homens e 3% em mulheres. Cnceres da cabea e pescoo incluem cncer
da boca, nariz, seios, glndulas salivares, garganta e linfonodos do pescoo. A maioria comea
nos tecidos midos que delineiam a boca, nariz e garganta. Os sintomas incluem um caroo
ou uma ferida na boca que no melhora, dor de garganta persistente, dificuldade em engolir ou
mudana ou rouquido na voz. O uso de tabaco ou lcool aumenta o risco de desenvolver cncer
da cabea e pescoo. De fato, 85% de todos os cnceres da cabea e pescoo esto relacionados
com o uso de tabaco. Se forem descobertos cedo, esses cnceres podem ser curados. O tratamento
pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma combinao dessas terapias, mas esses
tratamentos podem afetar a alimentao, a fala ou at mesmo a respirao.
Em 2011, houve 39.400 (27.710 homens e 11.690 mulheres) novos casos de cncer de cabea
e pescoo e 7.900 mortes a eles relacionadas. Estima-se que quase 90% desses casos estejam
associados m higiene dentria, ao uso de tabaco, exposio ao nquel e ao consumo de
lcool. O tabaco, seja ele mascado, fumado ou apenas deixado em contato com a parte interior da
bochecha, predispe o indivduo a tumores do trato aerodigestivo superior. Pessoas que fumam
cachimbo e mascam tabaco esto sob risco de tumores da cavidade oral; os chineses esto sob
risco de carcinomas nasofarngeos. Com base nas taxas de 2002 a 2004, estima-se que 1,02%
de ambos os sexos nascidos em 2007 nos Estados Unidos ir receber o diagnstico de cncer da
cavidade oral e faringe em algum momento de suas vidas.
Estrutura e Fisiologia
Cabea
O crnio composto por 22 ossos, 14 exclusivamente na face. Essa estrutura ssea atua como
sustentao e proteo para as partes moles mais macias no seu interior.
O esqueleto facial composto por mandbula, maxilar e ossos nasal, palatino, lacrimal e vmer.
A mandbula mpar forma o maxilar inferior. O maxilar um osso irregular e forma o maxilar
superior a cada lado. Os ossos nasais formam a ponte do nariz. Os outros ossos no so relevantes
para esta discusso.
Os principais ossos do esqueleto craniano incluem frontal, temporal, parietal e occipital. Os
ossos frontais formam a fronte. Os ossos temporais formam as paredes anterolaterais do crnio. O
processo mastoide, que faz parte do osso temporal, particularmente importante em doena da
orelha e discutido no Captulo 8. Os ossos parietais formam o topo e as partes posterolaterais
do crnio. Os ossos occipitais formam a parte posterior do crnio. Os ossos da face e do crnio
so mostrados na Figura 6-1.
Parietal
- Frontal
Glabela
Nasal
Lacrimal
zigomtico Vmer
------ Maxilar
Palatino
Occipital
Temporal Mandbula
Mastoide
Meato auditivo externo Processo estiloide
Figura 6-1. Ossos da face e do crnio.

Captulo 6 Cabea e Pescoo 147
O principal msculo da boca o orbicular dos lbios. Este msculo nico circunda os lbios,
com numerosos outros msculos faciais inserindo-se nele. A ao do orbicular dos lbios fechar
os lbios.
O orbicular da plpebra o msculo que circunda o olho. Sua funo fechar as plpebras.
Esse msculo e sua ao so mais bem discutidos no Captulo 7.
O platism a um msculo fino e superficial do pescoo, atravessando a borda externa da
mandbula e estendendo-se sobre a parte anteroinferior da face. A principal ao do platisma
puxar a mandbula para baixo e para trs, resultando em uma expresso facial pesarosa.
Os msculos da mastigao incluem masseter, pterigoide e temporal. Esses msculos se inserem
na mandbula e efetuam a mastigao. O masseter um msculo forte e espesso, e um dos mais
potentes da face. A ao do masseter fechar a mandbula, elevando-a e puxando-a para trs. A
tenso no masseter pode ser sentida quando a mandbula cerrada. Embora importantes para a
funo mandibular, os outros msculos da mastigao no so clinicamente relevantes para o
diagnstico fsico e no sero discutidos aqui. As localizaes desses msculos so mostradas
na Figura 6-2.
O nervo trigmeo, ou quinto nervo craniano, traz fibras sensitivas da face, cavidade oral e
dentes e carrega fibras motoras eferentes para os msculos da mastigao. As principais divises
desse nervo sero discutidas em captulos subsequentes.
Pescoo
O pescoo dividido pelo msculo esternocleidomastideo em tringulo anterior, ou mediai, e
em tringulo posterior, ou lateral. Isso ilustrado na Figura 6-3.
O esternocleidomastideo um msculo forte que serve para elevar o esterno durante a res
pirao. O esternocleidomastideo tem duas cabeas: a cabea esternal se origina do manbrio
esternal, e a cabea clavicular se origina da extremidade esternal da clavcula. As duas cabeas se
unem e se inserem na face lateral do processo mastoide. O esternocleidomastideo inervado
pelo nervo acessrio espinhal, ou dcimo primeiro nervo craniano.
Anteriormente ao msculo esternocleidomastideo est o tringulo anterior. Os outros limites
do tringulo anterior so a clavcula (inferiormente) e a linha mdia (anteriormente). O tringulo
Msculo orbicular da plpebra
Msculo temporal
Msculo orbicular dos lbios
Msculo masseter
Msculo esternocleidomastideo
Msculo platisma B
Msculo trapzio
A
Figura 6-2. Msculos da face e do crnio. A, Msculos mais superficiais. B, Msculos subjacentes.
anterior contm a glndula tireoide, a laringe, a faringe, os linfonodos, a glndula salivar

submandibular e gordura.
A glndula tireoide envolve a parte superior da traqueia e consiste em dois lobos ligados por
um istmo. a maior glndula endcrina do corpo. Vista frontalmente, a tireoide tem uma forma
de borboleta e se enrola nas partes anterior e lateral da laringe e traqueia, o que mostrado na
Figura 6-4.
O istmo da tireoide se situa sobre a traqueia imediatamente abaixo da cartilagem cricoide da
laringe. Os lobos laterais se estendem ao longo de ambos os lados da laringe, chegando parte
mdia da cartilagem tireoide da laringe. Ocasionalmente, a glndula tireoide pode estender-se
para fora e aumentar dentro do trax, produzindo um bcio subesternal. A funo da glndula
tireoide produzir hormnio da tireoide de acordo com as necessidades do corpo.
A faringe e a laringe so discutidas no Captulo 9.
O msculo esternocleidomastideo fica sobre a bainha carotdea. Esta se localiza lateralmente
laringe. Essa bainha contm a artria cartida comum, a veia jugular interna e o nervo vago.
Posteriormente ao esternocleidomastideo est o tringulo posterior. Este limitado pelo
msculo trapzio posteriormente e pela clavcula, inferiormente. O tringulo posterior tambm
contm linfonodos.
Estima-se que o pescoo contenha mais de 75 linfonodos de cada lado. As cadeias desses
linfonodos so denominadas por sua localizao. Iniciando posteriormente, temos as cadeias
occipital, auricular posterior, cervical posterior; cervical superficial e profunda (adjacente ao msculo
esternocleidomastideo), tonsilar, submaxilar, submentoniana (na ponta da mandbula na linha
mdia), auricular anterior e supraclavicular (acima da clavcula). So importantes os conhecimentos
sobre a drenagem linftica porque a presena de aumento de linfonodo pode sinalizar doena
na rea que ele drena. Os principais grupos de linfonodos e suas reas de drenagem so mos
trados na Figura 6-5.
Reviso dos Sinto m as Especficos

Os sintomas mais comuns relacionados com o pescoo so:
Massa cervical
Rigidez do pescoo
M assa C ervical
O sintoma mais comum um ndulo ou tumefao no pescoo. Uma vez que o paciente se
queixe de um ndulo no pescoo, faa as seguintes perguntas:
"Quando notou o caroo pela primeira vez?"
"Ele di?"
"O caroo muda de tamanho?"
"Voc teve algumas infeces de ouvido? Infeces da boca?"
Auriculares anteriores
Figura 6-5. Linfonodos

do pescoo e sua drenagem.
"Existe rouquido associada massa?"

"H histria familiar de cncer de tireoide?"
"H histria anterior de irradiao do pescoo ou da glndula tireoide?"
Se houver dor associada massa no pescoo, provvel que seja uma infeco aguda. Massas
que esto presentes h apenas alguns dias comumente so inflamatrias, enquanto as presentes h
meses tm mais probabilidade de ser neoplsicas. Massa que est presente h meses ou anos sem
qualquer mudana de tamanho costuma ser leso benigna ou congnita. O bloqueio de um dueto
de glndula salivar pode produzir massa que flutua em tamanho, enquanto o paciente come.
A idade do paciente relevante na avaliao de massa cervical. Um ndulo no pescoo de
paciente com menos de 20 anos de idade pode ser aumento de linfonodo tonsilar ou massa
congnita. Se a massa estiver na linha mdia, provavelmente ser um cisto tireoglosso.1
Dos 20 aos 40 anos de idade a doena de tireoide mais comum, embora sempre se deva
considerar um linfoma. Quando um paciente tem mais de 40 anos de idade, a massa cervical
precisa ser considerada maligna at que se prove o contrrio.
A localizao da massa tambm importante. Massas na linha mdia tendem a ser benignas ou
leses congnitas, como os cistos tireoglossos ou cistos dermoides. Massas laterais so frequen
temente neoplsicas. Massas localizadas na parte lateral superior do pescoo podem ser leses
metastticas de tumores de cabea e pescoo, enquanto massas na parte lateral baixa do pescoo
podem ser metstases de tumores de mama e estmago. Uma massa cervical lateral benigna
um cisto da fenda branquial, que pode se manifestar como massa cervical indolor perto da borda
do tero anterossuperior do msculo esternocleidomastideo.
Disfonia associada a um ndulo de tireoide sugere paralisia da corda vocal por invaso do
nervo larngeo recorrente por tumor.
Rigidez C ervical
Se um paciente reclama de rigidez cervical, faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo tem o pescoo rgido?"
"Fez alguma atividade intensa ultimamente?"
"Notou que estava dormindo de forma diferente antes de o pescoo ficar rgido?"
HJm cisto tireoglosso pode originar-se em qualquer parte ao longo do trajeto de descida da glndula tireoide a
partir do forame cego da lngua para sua localizao adulta no pescoo. Ver Figura 21-42. A glndula tireoide
estrutura indolor e mvel que se m ovim enta com a deglutio ou com o m ovim ento da lngua.
"Tem dor e cabea associada rigidez do pescoo?"

"Tem febre?"
"Teve nusea ou vmito recentemente?"
"A luz o/a incomoda?"
"Notou excesso de sono no usual?"
"Tem tido dor ou desconforto no peito recentemente?"
A rigidez cervical tipicamente caracterizada por dor e dificuldade em mover o pescoo,
especialmente ao tentar mover a cabea para o lado. A rigidez cervical tambm pode ser acom
panhada por cefaleia, dor no pescoo, no ombro ou no brao e, em casos graves, pode fazer
que o indivduo vire o corpo inteiro ao invs de s o pescoo quando tenta olhar para o lado
ou para trs. De longe, a causa mais comum de rigidez cervical toro ou distenso muscular,
particularmente do msculo levantador da escpula. Localizado na parte posterior e lateral do
pescoo, o msculo levantador da escpula conecta a coluna cervical (o pescoo) ao ombro. Esse
msculo controlado pelo terceiro e quarto nervos cervicais (C3 e C4).
O msculo levantador da escpula pode sofrer toro ou distenso no decorrer de muitas
atividades comuns, como dormir em uma posio que distende os msculos do pescoo, leses
esportivas, nadar rpido, postura incorreta, estresse ou manter o pescoo em posio anormal
durante um tempo prolongado.
A ocorrncia sbita de rigidez cervical, febre alta, nusea, vmito, sonolncia ou cefaleia
deve levantar a suspeita de possvel irritao menngea. Toda vez que a rigidez de pescoo for
acompanhada por febre, recomendvel procurar avaliao mdica.
Cervicalgia pode se associar dor referida do trax. Pacientes com angina ou infarto do
miocrdio podem queixar-se de dor no pescoo.
Efeito da Doena de Cabea e Pescoo no Paciente
O conceito de imagem corporal importante. A cabea e o pescoo so as partes mais visveis

do corpo. A forma dos olhos, da boca, da face e do nariz muito importante para as pessoas.
Muitos no gostam de sua imagem corporal e querem mud-la por cirurgia esttica. Outros exigem
cirurgia esttica para reparar alteraes causadas por trauma. Ainda outros sofrem de cncer des-
figurante na cabea e no pescoo e precisam passar por procedimentos cirrgicos para a remoo
dessas leses. Muitos desses procedimentos so, eles prprios, mutilantes.
A distoro da imagem corporal, especialmente na cabea e no pescoo, pode ter um efeito
arrasador sobre o paciente. A reao mais comum doena na cabea e no pescoo a depres
so. Muitos desses pacientes sofrem com sentimentos de tristeza e falta de esperana. Olham-se
no espelho, esperando que algum dia voltem a se ver com uma imagem corporal mais aceitvel.
So comuns os pensamentos recorrentes de suicdio. Muitos desses pacientes depressivos se
voltam para o lcool ou outras drogas.
Ocasionalmente, os pacientes submetidos cirurgia esttica no esto satisfeitos com os
resultados. Muitos deles esto tentando escapar de sentimentos de inferioridade e falta de
ajustamento social. Podem ter apenas pequenos defeitos, mas os enxergam como importante
fonte de seus problemas interpessoais. A cirurgia esttica um modo de mudar sua imagem, na
esperana de melhorar sua falta de ajustamento social. Alguns indivduos podem at culpar os
mdicos por "destrurem" sua face. Mesmo depois de muitas revises, esses pacientes podem no
ficar satisfeitos. Uma das chaves para a cirurgia esttica bem-sucedida a avaliao psicolgica
apropriada dos pacientes.
Exame Fsico
No necessrio equipamento especial para o exame da cabea e do pescoo. Ele realizado

com o paciente sentado e voltado para o examinador. O exame consiste nas seguintes etapas:
Inspeo
Ausculta de sopros carotdeos (Cap. 12)
Palpao
Inspeo
Inspecione a posio da cabea. O paciente a mantm ereta? H alguma assimetria da estrutura
facial? A cabea proporcional ao resto do corpo?
Inspecione o couro cabeludo em relao leso. Descreva os cabelos.
Existem massas? Se existirem, descreva seu tamanho, consistncia e simetria. A Figura 21-42
mostra uma criana com cisto do dueto tireoglosso na linha mdia. O cisto liso, firme e na linha
mdia. Quando se pede ao paciente para engolir ou colocar a lngua fora da boca o cisto do dueto
tireoglosso se movimenta para cima.
A glndula tireoide em um embrio comea como um pequeno grupo de clulas na prpria
parte posterior da base da lngua. A base da lngua o tero posterior da lngua. O ponto pos
terior mais distante o ponto onde a tireoide comea a se desenvolver. A partir desse local, nas
semanas iniciais da gestao, as clulas da tireoide comeam uma viagem descendente ao longo
da linha mdia do pescoo at chegarem parte inferior do pescoo, logo acima do esterno. Estas
clulas posteriormente evoluem para a glndula em forma de borboleta que reconhecemos como
tireoide. Posteriormente, o caminho em forma de tubo pelo qual essas clulas chegam ao seu des
tino final se fecha. Se no fechar por completo, pode deixar um espao aberto que pode se encher
com fluido ou material mucoso. Esse saco cheio de fluido chamado cisto do dueto tireoglosso.
Os cistos do dueto tireoglosso geralmente se apresentam no incio da vida, seja na infncia
ou na idade adulta jovem. So normalmente uma massa arredondada ou ovalada encontrada
na linha mdia do pescoo (ou levemente esquerda da linha mdia), logo acima da laringe.
Mais comumente os cistos do dueto tireoglosso tm o tamanho aproximado de uma bola de
pingue-pongue, mas eles podem se tornar muito maiores. Caso se tornem infectados, a pele pode
ficar vermelha e amolecida; algumas vezes, os cistos podem romper espontaneamente atravs da
pele, e o fluido e o pus dentro deles podem escorrer pelo pescoo. Evitar a infeco uma das
principais razes para remover esses cistos.
Deve-se sempre determinar se o cisto do dueto tireoglosso contm algum tecido tireideo. A
razo pela qual a presena de tecido tireideo importante dupla. Primeiro, embora raramente
ocorra, o tecido tireideo dentro do cisto do dueto tireoglosso pode corresponder totalidade
da glndula tireoide que no fez sua descida normal at a correta localizao anatmica mais
abaixo no pescoo. Por esta razo, importante ter certeza de que o paciente tem uma glndula
tireoide normal, alm do cisto. Segundo, cncer de tireoide pode ocorrer em tecido tireideo
presente dentro de um cisto do dueto tireoglosso.
Inspecione os olhos quanto proptose (um deslocamento ventral ou abaulamento do olho).
A proptose pode ser causada por disfuno da tireoide ou por massa na rbita.
Inspecione se h reas de assimetria no pescoo. Pea ao paciente para estender o pescoo.
Pesquise cicatrizes, assimetria ou massas. A tireoide normal quase no visvel. Pea ao paciente
para engolir enquanto observa qualquer movimento para cima da tireoide com a deglutio.
Uma glndula tireoide difusamente aumentada normalmente causa aumento generalizado do
pescoo. Veja a paciente com tireomegalia difusa, mostrada na Figura 6-6. Essa paciente tem
doena de Graves com proptose bilateral.
Existe alguma nodularidade no pescoo? A Figura 6-7 mostra massas nodulares no pescoo
causadas por bcio multinodular.
Existe uma distenso venosa superficial? A distenso venosa no pescoo importante de
avaliar, porque esse achado pode estar associado a um bcio.
Palpao
Palpao da Cabea e do Pescoo
A palpao confirma as informaes obtidas pela inspeo. A cabea deve ser discretamente
flexionada e aninhada nas mos do examinador, como mostrado na Figura 6-8.
Todas as reas do crnio devem ser palpadas para pesquisa de pontos dolorosos ou massas. As
polpas dos dedos do examinador devem rolar na pele subjacente sobre o crnio em movimentos
circulares, para avaliar seu contorno e sentir a presena de linfonodos ou massas. Iniciando a
partir da regio occipital, as mos do examinador so movimentadas em direo regio auricular
posterior, que superficial ao processo mastoide; inferiormente em direo ao tringulo pos
terior, para palpar a cadeia cervical posterior; ao longo do msculo esternocleidomastideo, para
palpar a cadeia cervical superficial; em gancho em torno do msculo esternocleidomastideo,
para palpar a cadeia cervical profunda, que, como diz o nome, profunda ao msculo; na regio
do tringulo anterior; subir at a margem da mandbula para sentir o grupo tonsilar; ao longo
Figura 6-6. Doena de Graves. _____________________________________

Figura 6-7. Bcio multinodular.
Figura 6-8. Palpao da cabea e do pescoo. ----------------------------------------------------------------------------

Figura 6-9. Abordagem sugerida para palpao dos linfonodos
do pescoo.
da mandbula, para sentir a cadeia submaxilar; at a ponta da mandbula, para os linfonodos

submentonianos; e subir cadeia auricular anterior em frente orelha. Esta sequncia de exame
mostrada na Figura 6-9.
A Figura 6-10 mostra um aumento de volume dos linfonodos auriculares posteriores e cervicais
posteriores.
Quaisquer linfonodos palpados devem ser observados quanto a mobilidade, consistncia e
dor palpao. Linfonodos dolorosos so sugestivos de inflamao, enquanto os fixos e firmes
so compatveis com malignidade.
Figura 6-10. Adenopatia auricular

posterior e cervical posterior.
Figura 6-11. Abordagem

anterior para palpao
da glndula tireoide.
Palpao da Glndula Tireoide

H duas abordagens para palpar a glndula tireoide. A abordagem anterior executada com o
paciente e o examinador sentados frente a frente. Flexionando o pescoo do paciente ou voltando
o queixo discretamente para a direita, o examinador consegue relaxar o msculo esternocleido-
mastideo naquele lado, tornando o exame mais fcil de realizar. A mo esquerda do examinador
deve deslocar a laringe para a esquerda e, durante a deglutio, o lobo esquerdo deslocado da
tireoide palpado entre o polegar direito do examinador e o msculo esternocleidomastideo
esquerdo. Isso demonstrado na Figura 6-11. Depois de avaliado o lobo esquerdo, a laringe
deslocada para a direita, e o lobo direito avaliado por reverso das posies das mos.
Nesse ponto do exame, o examinador deve ficar em p atrs do paciente para palpar a tireoide
pela abordagem posterior. Nessa abordagem, o examinador coloca as duas mos em torno
do pescoo do paciente, que fica discretamente estendido. O examinador usa a mo esquerda
para empurrar a traqueia para a direita. Pede-se ao paciente para engolir, enquanto a mo
direita do examinador rola sobre a cartilagem tireoide. medida que o paciente deglute, a
mo direita do examinador sente a glndula tireoide contra o msculo esternocleidomastideo
direito. Pede-se, novamente, ao paciente para deglutir, enquanto a traqueia empurrada para a
esquerda, e o examinador usa a mo esquerda para sentir a glndula tireoide contra o msculo
Figura 6-12. Abordagem

posterior para palpao
da glndula tireoide.
esternocleidomastideo esquerdo. Dar gua para o paciente beber facilita a deglutio. A abor
dagem posterior mostrada na Figura 6-12.
Embora as abordagens anterior e posterior da palpao geralmente sejam realizadas, o exami
nador raramente consegue palpar a glndula tireoide em seu estado normal.
Deve ser avaliada a consistncia da glndula. A glndula tireoide normal tem consistncia de
tecido muscular. Endurecimento incomum se associa a cncer ou cicatriz. Consistncia mole ou
esponjosa costuma ser vista com bcio txico. Dor na glndula tireoide se associa a infeces
agudas ou hemorragia na glndula.
Se a tireoide estiver aumentada de volume, tambm dever ser auscultada. A campnula do
estetoscpio colocada sobre os lobos da tireoide, enquanto o examinador pesquisa a presena
de um sopro (que ouvido quando h aumento da turbulncia em um vaso). O achado de um
sopro de tireoide sistlico ou para frente e para trs,2 particularmente se ouvido no polo superior,
indica um fluxo sanguneo anormalmente grande e altamente sugestivo de bcio txico.
Palpao de Lin fon o d os Su praclaviculares

A palpao de linfonodos supraclaviculares conclui o exame de cabea e pescoo. O examinador
fica em p atrs do paciente e coloca os dedos nas fossas supraclaviculares mediais profundamente
clavcula e de maneira adjacente aos msculos esternocleidomastideos. O paciente instrudo
a tomar uma respirao profunda enquanto o examinador pressiona profundamente dentro da
fossa e atrs das clavculas. Qualquer linfonodo supraclavicular aumentado ser palpado quando
o paciente inspirar. Essa tcnica mostrada na Figura 6-13.
2Refere-se a dois sopros separados, sistlico e diastlico.

O exame da traqueia discutido no Captulo 10. Os exames dos pulsos arterial da cartida e
venoso jugular so discutidos no Captulo 11.
Embora a deficincia de iodo ainda seja uma causa de aumento de volume da tireoide no mundo,
outras causas importantes de bcio so infeco, doena autoimune, cncer e ndulos isolados.
O aumento de volume da tireoide pode estar associado a hipertireoidismo, hipotireoiismo ou a
um bcio simples ou multinodular de funo normal.
Conforme j foi mencionado neste captulo, a tireoide pode aumentar de volume e expandir-se
para dentro da cavidade torcica. Se a tireoide for grande o suficiente, poder comprometer a
sada venosa da cabea e do pescoo e at ser responsvel por comprometimento das vias areas
ou vasculares. O sinal de Pemberton til para detectar uma obstruo latente no desfiladeiro
torcico. Para determinar se o sinal est presente, pede-se ao paciente para elevar ambos os
braos at que toquem as laterais da cabea. O sinal de Pemberton est presente quando se
desenvolve sufuso facial com dilatao das veias cervicais em alguns segundos. Depois de um
a dois minutos a face pode at ficar ciantica. A Figura 6-14 mostra um paciente com sinal de
Pemberton positivo. O paciente tem 62 anos e massa cervical anterior conhecida h 25 anos. A
borda superior da tireoide foi sentida no exame, mas o polo inferior descia abaixo da clavcula
e no era palpvel.
Como foi indicado na citao no comeo do captulo, o hipertireoidismo pode se manifestar
com vrios sintomas e sinais generalizados. Tem sido dito que "Conhecer a doena da tireoide
saber medicina", porque h muitos efeitos generalizados pelo excesso do hormnio da tireoide.
A Tabela 6-1 lista a variedade de sintomas clnicos relacionados com o excesso de hormnio
da tireoide.
Um paciente nervoso e que transpira muito, com olhos fixos e abaulados, oferece uma
combinao inequvoca de sinais fsicos associados ao hipertireoidismo. O tipo mais comum de
Figura 6-14. A e B, Sinal de Pemberton.

Tabela 6-1. Sintomas de Hipertireoidismo
Sistem a O rgnico Sintom a
Geral Preferncia pelo frio

Perda de peso com bom apetite
Olhos Proeminncia dos globos oculares*

Plpebras edemaciadas
Viso dupla
Diminuio da motilidade
Pescoo Bcio
Cardaco Palpitaes
Edema perifrico*
Gastrointestinal Aumento dos rudos hidroareos
Geniturinrio Poliria
Diminuio da fertilidade
Neuromuscular Cansao
Fraqueza
Tremor
Emocional Nervosismo
Irritabilidade
Dermatolgico Cabelos finos

Aumento da perspirao
Mudana da textura da pele
Mudana da pigmentao
*Parece ser causada por deposio de mucopolissacardeos atrs da rbita.

tParece ser causado por deposio excessiva de mucopolissacardeos
sob a pele, especialmente nas pernas.
hipertireoidismo o bcio txico difuso, conhecido como doena de Graves. A doena de Graves
sintomtica tem uma incidncia de uma para 1.000 mulheres em estudos multinacionais. Essa
doena pode ocorrer em qualquer idade e em todas as raas. A doena de Graves vista como
distrbio autoimune provocado pela elaborao de uma imunoglobulina estimulante da tireoide.
As muitas manifestaes clnicas da doena de Graves so verdadeiramente multissistmicas e
incluem as seguintes:
Pele quente e mida
Tremor das mos
Eritema
Cansao fcil
Hiperidrose (aumento da sudorese)
Ansiedade
Insnia
Alopecia (perda de cabelos)
Hiperpigmentao
Alteraes do crescimento das unhas
Palpitaes
Proptose
Retrao das plpebras
Refluxo gastroesofgico
Perda de peso
Aumento da motilidade intestinal
Amenorreia
Diminuio da libido
Intolerncia ao calor
Ocasionalmente, a doena de Graves se manifesta com proptose unilateral, como mostrado
na Figura 6-15. Esta paciente apresentava proptose e foi tratada de doena de Graves 20 anos
antes de esta fotografia ser tirada. Como comum, a proptose jamais desapareceu.
Tabela 6-2. Caractersticas Distintivas da Doena de Graves e da Doena de Plummer
Doena de Graves (Bcio Doena de Plum m er (Bcio

C aracterstica Difuso Txico*) Adenom atoso Txico*)
Idade de incio 40 anos 40 anos
Incio Agudo Insidioso
Bcio Difuso Nodular
Sinais/sintomas Ntidos Vagos
Miopatia (doena muscular) Presente Ausente
Envolvimento do corao Taquicardia sinusal Fibrilao atrial (frequentemente)

Fibrilao atrial (ocasionalmente) Insuficincia cardaca congestiva
Oftalmopatia Exoftalmia Hiato da plpebra

Alteraes visuais Retrao da plpebra
Anormalidades da motilidade
Quemose (edema da conjuntiva)*

Ver Figura 6-7.
Ver Figura 7-44.
Algumas vezes, o hipertireoidismo causado por um nico ndulo quente.3

O bcio adenomatoso txico, tambm conhecido como doena de Plummer, responsvel por
menos de 10% de todos os casos de hipertireoidismo. O hipertireoidismo pode ser causado por um
nico adenoma de tireoide funcionando de maneira autnoma. O adenoma geralmente papilar
e no est relacionado com qualquer processo autoimune. Tambm pode ocorrer hiperfuno
em mltiplos ndulos. As caractersticas distintivas do hipertireoidismo causado pelas doenas
de Graves e de Plummer esto resumidas na Tabela 6-2.
3Os termos quente e frio so descries de ndulos vistos em uma cintilografia da tireoide, e so usados para
indicar se um ndulo acumula mais ou m enos iodo radioativo que o tecido tireideo em volta. Um ndulo
quente tecido funcionante da tireoide e tem uma captao maior que o tecido em torno. Um ndulo frio
no funcionante e deixa de captar o marcador radioativo.
Aproximadamente 5% da populao tm um nico ndulo da tireoide acima de 1 cm de

dimetro. Embora a maioria (90% a 95%) desses ndulos seja benigna e no precise de terapia,
deve-se pesquisar malignidade em todos eles. Eles se desenvolvem de clulas foliculares da
tireoide e podem ser encontrados em glndulas tireoides de tamanho normal e em bcios. A
histria e o exame fsico podem dar alguns indcios quanto natureza do ndulo. A Tabela 6-3
resume algumas das caractersticas importantes dos ndulos benignos e malignos.
Muitos pacientes com cncer de tireoide, especialmente nos primeiros estgios, no apresentam
sintomas. medida que o cncer cresce, os sintomas podem incluir um ndulo ou uma massa no
pescoo, disfonia, dificuldade para falar, dificuldade para engolir, dor no pescoo ou na garganta
e linfonodos aumentados. Muitos sintomas e sinais de doena da tireoide so avaliados por sua
sensibilidade e especificidade. A maioria desses achados especfica, mas pouco sensvel para que
se tornem teis. A Tabela 6-4 resume as caractersticas significativas ao se pesquisar malignidade
em ndulo da tireoide. Os sinais mais teis so ndulo palpvel endurecido e massa fixa.
H vrios tipos de cncer de tireoide: papilar, folicular, medular e anaplsico. Os carcinomas
pupilares e foliculares so bem diferenciados e representam 80 a 90% de todos os cnceres da tireoi
de. Ambos os tipos tm incio nas clulas foliculares da tireoide. Os carcinomas papilares so os
mais comuns (80 a 90% de todos os cnceres da tireoide). Crescem, tipicamente, de maneira muito
lenta. Geralmente, ocorrem apenas em um lobo da glndula tireoide, mas aproximadamente em
10 a 20% das vezes ambos os lobos so envolvidos. Embora o cncer de tireoide papilar tenha
crescimento lento, costuma se propagar precocemente para os linfonodos do pescoo. O cncer
folicular muito menos comum do que o papilar, perfazendo aproximadamente 5 a 10% de
todos os cnceres de tireoide. Tende a ocorrer em indivduos de mais idade e mais comum em
pases onde as pessoas no recebem iodo suficiente em sua dieta. Se houver deteco precoce, esses
cnceres podero ser tratados com sucesso. O carcinoma medular da tireoide (CMT) responsvel
por apenas 5 a 10% de todos os cnceres de tireoide. O CMT o nico cncer de tireoide que se
Tabela 6-3. Caractersticas dos Ndulos de Tireoide Benignos e Malignos
C aracterstica Ndulo Benigno Ndulo M aligno
Idade de incio Adulto Adulto
Gnero predominante Feminino Masculino
Histria do paciente Sintomas presentes Tratamento prvio da cabea

ou do pescoo com irradiao
Antecedentes familiares Doenas benignas da tireoide Ausentes
Velocidade do aumento de volume Lenta Rpida
Alterao da voz Ausente Presente
Nmero de ndulos Mais de um Um
Linfonodos Ausentes Presentes
Restante da tireoide Anormal Normal
Tabela 6-4. Caractersticas dos Ndulos da Tireoide Suspeitos de Cncer
C aracterstica Sensibilidade (% ) Especificidade (% )
Palpveis 42 89
Massa fixa 31 94
Sintomas locais 3 97
Disfagia 10 93
Adenopatia unilateral 5 96
Ndulo encontrado em exame de rotina 50 56
Antecedentes familiares de bcio 17 79
Dados de Kendall e Condon (1976) e Haff et al. (1976)

Tabela 6-5. Sinais e Sintomas de Hipotireoidismo
Sistem a Sintom a Sinal
Geral Ganho de peso com dieta regular Obesidade

Pacientes sentem frio enquanto outros
sentem calor
Gastrointestinal Constipao Aumento de volume da lngua
Cardiovascular Cansao Hipotenso

Bradicardia
Nervoso Transtornos da fala Hiporreflexia

Ateno curta Raciocnio abstrato perturbado
Tremor Espasticidade
Tremor
Sentimento de desnimo, depresso
Musculoesqueltico Letargia Hipotonia

Pele seca e espessada Caractersticas faciais edemaciadas
Perda de cabelos
Unhas quebradias
Cibras nos membros inferiores
Plpebras edemaciadas
Edema na face
Reprodutor Menstruaes abundantes

Diminuio da fertilidade
desenvolve a partir de clulas C, e no das clulas foliculares, da glndula tireoide. H dois tipos de
CMT: espordico e familiar. Ocasionalmente, o CMT se associa a tumores de alguns outros rgos
(suprarrenal e paratireoide) e chamado neoplasia endcrina tipo 2 (NEM 2), a qual possui dois
subtipos. NEM 2a se associa a feocromocitomas e tumores das paratireoides; NEM 2b no possui
tumores das paratireoides. Devem ser realizados estudos genticos em indivduos com CMT. O
carcinoma anaplsico da tireoie o menos comum e responsvel por 1 a 2% de todos os cnceres
de tireoide. Contudo, o tipo mais agressivo e, portanto, o mais difcil de controlar e tratar.
O paciente letrgico com face edemaciada, e pesado, com pele seca, poucos cabelos e voz
rouca tem o quadro clssico do hipotireoidismo. Este se desenvolve insidiosamente. Muitas vezes,
a nica queixa uma sensao de cansao ou "esgotamento". O entrevistador e o examinador
cuidadosos precisam estar alerta para qualquer paciente, especialmente os com mais de 60 anos
de idade, com esses sintomas. Pacientes com hipotireoidismo comumente tm reflexos lentos e
retardados. A medida do tempo de relaxamento do reflexo do tendo de Aquiles (reflexo aquileu)
h muito usada para seguir os efeitos do tratamento em pacientes com hipotireoidismo. No
entanto, intil como tcnica de triagem, porque pode haver muitos resultados falso-negativos
ou falso-positivos.
A Tabela 6-5 relaciona alguns dos principais sintomas e sinais de hipotireoidismo.
A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br.

Vocabulrio til

relacionada com as doenas da cabea e do pescoo.

capit- cabea capitato Em forma de cabea
cefalo- cabea cefalom etria Medida da cabea
cleido- clavcula cleidom astideo Pertinente clavcula e ao processo
mastoide
cranio crnio craniom alacia Amolecimento anormal do crnio
occipito- poro posterior occipi toparietal Pertinente aos ossos occipital
do crnio e parietal
odonto- dente; dentes odon ton agia Hemorragia aps extrao de dentes
tireo- glndula tireoide f/reomegalia Aumento da glndula tireoide
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da cabea, do pescoo

e da tireoide.
A cabea normoceflica, sem evidncias de trauma. O pescoo est flexvel,
com amplitude de movimentos completa. No existe adenopatia cervical. A tireoide
no dolorosa palpao e no est aumentada de volume. No so palpados ndulos
na tireoide.
A cabea normoceflica e atraumtica. H massa indolor e de consistncia elstica
com 2 cm na cadeia cervical superior no lado esquerdo. A massa mvel e no est
fixada pele ou aos planos profundos. Outra massa indolor, de consistncia elstica
e com 4 cm, sentida na fossa supraclavicular direita. Na tireoide, nada digno
de nota.
H bossa frontal na cabea, com proeminncia dos ossos da face. No h evidncias
de trauma. O pescoo est flexvel e no h adenopatia presente. H um ndulo
de 2 cm, elstico e indolor, na tireoide, palpado a 3 cm da linha mdia na parte
superior do lobo direito (aproximadamente s 10 horas). O ndulo no est fixo
pele nem a planos profundos.
CAPTULO 7
Olho 1
Quem podera acreditar que um espao to pequeno seria capaz de conter as imagens
de todo o universo? Oh, poderoso mecanismo!
Leonardo da Vinci (1452-1519)
Consideraes Histricas
Os olhos so a janela para o mundo. A maioria das informaes sensoriais chega ao crebro
atravs dos olhos. Por sculos o olho foi considerado a essncia da pessoa, representando o "Eu".
Na mitologia e nos escritos de tempos remotos, o olho um rgo associado a poderes msticos.
O olho tem sido associado h muito tempo a deuses mticos. No Egito antigo, o olho era o
smbolo da grande deusa me Maat, deusa da lei, moral e justia. Os egpcios acreditavam que
Maat mantinha o universo unido. O Olho de Maat depois passou a ser conhecido como o Olho
de Hrus. Acreditava-se que o Olho de Hrus protegia de todos os males e garantia o sucesso. O
"mau-olhado" do mito da Medusa era uma expresso de inveja e cobia (Fig. 27-3). At hoje as
pessoas usam talisms para afastar o "mau-olhado".
Outra associao interessante a ligao subconsciente do "globo ocular" com a genitlia.
A cegueira pode simbolizar a castrao, pois os testculos e os globos oculares tm a mesma
forma e so importantes no desenvolvimento do sentido de identidade. Essa ligao remonta
lenda de dipo, que perfurou seus globos oculares quando descobriu que havia se casado com sua
me e matado seu pai. Isso pode ser considerado um ato de autocastrao, bem como um meio
de se isolar dos relacionamentos mundanos. Em toda a literatura, a cegueira de um indivduo
frequentemente uma forma de punio da luxria. A ideia antiga de que a masturbao causaria
cegueira refora ainda mais essa associao ntima entre esses rgos.
Os pontos de referncia externos do olho so mostrados na Figura 7-1, e a anatomia em corte

transverso do olho mostrada na Figura 7-2.
As plpebras e os clios protegem os olhos. As plpebras cobrem o globo e lubrificam sua
superfcie. As glndulas e Meibomius, que so glndulas sebceas modificadas nas plpebras,
xO autor agradece a Vivian Hirshaut, mdica-assistente de oftalmologia no M ount Sinai Medicai Center, Nova
Iorque, Nova Iorque, e ao Albert Einstein College of Medicine, Bronx, Nova Iorque, pela reviso deste captulo.
161
Plpebra
superior
Canto mediai
Ponto inferior
Limbo
Pupila
' > ,tT7-
Canto Conjuntiva sobre Iris Plpebra
lateral a esclera inferior
Figura 7-1. Pontos de referncia externos do olho.
Msculo elevador das plpebras

Msculo de Mller
Msculo orbicular dos olhos
Msculo reto superior
Plpebra superior
Conjuntiva Humor vtreo
Placa tarsal
Vasos retinianos
Glndulas de Meibomius
Clios -
Nervo ptico
Pupila
Crnea Cabea do nervo ptico
Cmara anterior
Cmara posterior
Retina
Limbo Coroide
Plpebra inferior Esclera
Corpo ciliar Msculo reto inferior
Figura 7-2. Anatomia do olho (corte transversal).
secretam meibum, uma substncia lubrificante oleosa para retardar a evaporao das lgrimas. As
aberturas dessas glndulas se localizam nas margens da plpebra. Isso ilustrado na Figura 7-285.
O msculo orbicular dos olhos circunda as plpebras e responsvel pelo seu fechamento. Esse
grupo muscular a razo pela qual temos olhos to expressivos. Esse msculo inervado pelo
nervo facial, ou stimo par craniano. O msculo elevador das plpebras eleva as plpebras e
inervado pelo nervo oculomotor, ou terceiro par craniano. O msculo de Mller uma pequena
parte do msculo elevador que tem inervao simptica.
O globo tem seis msculos extraoculares que controlam sua movimentao. H quatro ms
culos retos e dois oblquos: o reto mediai, o reto lateral, o reto superior, o reto inferior, o oblquo
superior e o oblquo inferior. Estes seis msculos extraoculares so mostrados na Figura 7-3.
Captulo 7 Olho 163
Tabela 7-1. Aes e Inervaes dos Msculos Extraoculares*
Msculo Ao Inervao do Par Craniano
Reto mediai Aduo (olho se move nasalmente) Oculomotor (III)
Reto lateral Abduo (olho se move temporalmente se Abducente (VI)

afasta do nariz)
Reto inferior Depresso (olho se move para baixo) Oculomotor (III)

Toro externa (a posio das 12 horas na
crnea gira temporalmente)
Aduo
Reto superior Elevao (olho se eleva) Oculomotor (III)

Toro interna (a posio das 12 horas na
crnea gira nasalmente)
Abduo
Oblquo superior Toro interna Troclear (IV)

Depresso
Abduo
Oblquo inferior Toro externa Oculomotor (III)

Elevao
Abduo
*Lembre-se: "RL6OS4". Essa regra mnemnica define que o msculo reto lateral (RL) inervado pelo sexto par craniano
e o msculo oblquo superior (OS) pelo quarto par craniano; todos os outros msculos so inervados pelo terceiro par craniano.
Os msculos extraoculares trabalham em paralelo, conjugados, para manter uma viso nica,
binocular. Quando a cabea virada para olhar esquerda, por exemplo, o reto lateral esquerdo
e o reto mediai direito se contraem para girar os olhos para a esquerda. As aes e inervaes dos
msculos extraoculares so listadas na Tabela 7-1, e os movimentos extraoculares so ilustrados
na Figura 7-4.
O msculo reto lateral, que inervado pelo nervo abducente, gira o olho lateralmente (abduz o
olho), assim como fazem ambos os msculos oblquos. Uma forma fcil de lembrar as inervaes
a frmula RL6OS4, que significa que o reto lateral inervado pelo VI nervo craniano (abducente)
e o oblquo superior inervado pelo IV nervo craniano (troclear); todos os outros msculos so
inervados pelo III nervo craniano (oculomotor).
A conjuntiva uma membrana mucosa transparente, fina, vascular, que reveste as plpebras da
poro anterior do globo. A poro palpebral cobre a superfcie interna das plpebras, enquanto
Figura 7-4. Movimentos extraoculares.
Glndula lacrimal
Figura 7-5. Aparelho lacrimal.
a poro bulbar cobre a esclera at o limbo, que a juno corneoescleral. A conjuntiva contm
muitos vasos sanguneos pequenos que, ao se dilatarem, produzem a aparncia de um olho
"vermelho". H pouca inervao na conjuntiva.
O aparelho lacrimal consiste em glndula lacrimal, glndulas lacrimais acessrias, canalculos,
saco lacrimal e dueto nasolacrimal. Essas estruturas so mostradas na Figura 7-5.
A glndula lacrimal produz lgrimas aquosas e se localiza acima e ligeiramente lateral ao globo.
A secreo produzida, principalmente, como lacrimejamento reflexo ou choro. As lgrimas
so drenadas atravs dos pontos nas plpebras e para dentro dos canalculos superior e inferior.
Esses canalculos se unem e entram no saco lacrimal, localizado no canto mediai do olho. O dueto
nasolacrimal drena lgrimas do saco at o nariz. De todo o aparelho lacrimal, apenas os pontos
so visveis no exame de rotina.
A esclera o revestimento externo branco e fibroso do globo, visvel logo abaixo da conjuntiva.
Os msculos extraoculares se inserem na esclera.
A crnea um tecido avascular transparente, liso, que cobre a ris e se une esclera e reflexo
conjuntival no limbo. A crnea funciona como uma janela protetora, permitindo que a luz
penetre no olho. A crnea ricamente inervada pelo nervo trigmeo, ou quinto par craniano, e
, portanto, extremamente sensvel ao toque e dor.
A cmara anterior, ou espao entre a crnea, anteriormente, e a ris, posteriormente, preen
chida por humor aquoso transparente. O humor aquoso produzido pelo corpo ciliar na cmara
posterior, a rea entre a ris e o cristalino. O humor aquoso circula da cmara posterior atravs da
pupila para dentro da cmara anterior, e removido atravs do canal de Schlemm, de onde, por
fim, penetra no sistema venoso. A presso dentro do olho regulada por essa filtrao. O ngulo
aquele formado pela juno da crnea com a ris no limbo. Uma seco atravs do olho a esse
nvel mostrada na Figura 7-6.
Captulo 7 Olho 165
Figura 7-6. Corte transversal das estruturas do ngulo

normal, mostrando o fluxo de humor aquoso.
A ris a poro colorida circular do olho. A pequena abertura redonda no meio da ris a
pupila. Por ser opticamente vazia no olho saudvel, aparece em preto. A pupila funciona como
a abertura de uma cmera, controlando a quantidade de luz que penetra no olho.
Quando a luz brilha em um dos olhos, ambas as pupilas se contraem de forma consensual.
Essa constrio o reflexo luminoso pupilar. Para entender esse reflexo, conveniente fazer uma
breve reviso da neuroanatomia. A Figura 7-7 ilustra as vias do reflexo luminoso pupilar.
Os nervos pticos, ou segundo par craniano, so compostos de 80% de fibras visuais e 20% de
fibras pupilares aferentes. Os nervos pticos deixam ambas as retinas e atravessam um pequeno per
curso at onde se unem. Essa unio o quiasma ptico. No quiasma ptico, as fibras nasais cruzam
e se unem s fibras no cruzadas do lado contralateral, formando o trato ptico. As fibras visuais
continuam no trato ptico at o corpo geniculado lateral, onde ocorrem sinapses, cujos axnios
terminam no crtex visual primrio do lobo occipital. As fibras pupilares aferentes contornam o
corpo geniculado e terminam no colculo superior e na rea pr-tectal do mesencfalo.
Os impulsos luminosos que chegam ao olho fazem com que a retina transmita impulsos
nervosos ao nervo ptico, trato ptico, mesencfalo e crtex visual dos lobos occipitais. Este
o componente aferente do reflexo luminoso. No mesencfalo, as fibras pupilares divergem e so
transmitidas por fibras cruzadas ao ncleo de Edinger-Westphal oposto do nervo oculomotor, ou
terceiro par craniano. Algumas fibras permanecem do mesmo lado. O terceiro par craniano
o componente eferente que vai, por meio do corpo ciliar, at o msculo do esfncter da ris, cau
sando sua contrao. O efeito direto a constrio da pupila do olho no qual a luz brilha (o olho
ipsilateral). O efeito consensual a constrio simultnea da pupila oposta (o olho contralateral).
O reflexo para perto ocorre quando a pessoa olha para um alvo prximo. As trs partes do reflexo
para perto so acom odao, convergncia e constrio pupilar. A acomodao definida como a
focalizao para perto do olho, que ocorre por aumento do poder do cristalino pela contrao
do msculo ciliar, inervado pelo terceiro par craniano.
Os olhos tambm possuem uma inervao autnoma. A ris inervada por fibras simpticas
e parassimpticas. Quando as fibras simpticas so estimuladas, ocorre a dilatao pupilar,
bem como a elevao da plpebra. Pense em um gato espreita de sua presa, pupilas dilatadas,
pronto para atacar no escuro. O gato precisa de toda a luz que possa obter. O reflexo puramente
simptico. Quando as fibras parassimpticas no nervo oculomotor so estimuladas, ocorre a cons-
trio pupilar. Quando dormimos, nosso corpo est em modo parassimptico e nossas pupilas
esto contradas.
O cristalino se localiza diretamente atrs da ris. uma estrutura biconvexa, avascular e incolor,
que muda sua forma para focalizar a imagem sobre a retina. A forma mudada pela contrao
dos msculos do corpo ciliar. Eles, por sua vez, esto ligados s znulas do cristalino, mudando
assim sua forma.
O humor vtreo o gel transparente avascular localizado atrs do cristalino e na frente da retina.
Ocupa 80% do volume do olho. Sua matriz transparente feita de colgeno, cido hialurnico
e gua. delimitado anteriormente pela cpsula posterior do cristalino e posteriormente pela
retina.
A coroie a camada vascular mdia do globo, entre a esclera e a retina. Atua como uma
fonte de nutrio, bem como um dissipador de calor, servindo para remover o calor extremo
produzido pela energia luminosa que entra no olho. A membrana de Bruch separa a coroide da
retina. Superficial membrana de Bruch (mais prximo da retina) est o epitlio pigmentar
da retina (EPR). O EPR uma camada nica de clulas entre a membrana de Bruch e a retina. A
absoro da luz que passa atravs da retina e a regenerao dos pigmentos visuais so algumas
das importantes funes do EPR.
A retina a camada mais interna do olho, ou o "filme da cmera" do olho. aderida firmemen
te coroide subjacente no nervo ptico, posteriormente, e na ora serrata, anteriormente. Entre
esses dois pontos a retina est em contato com a coroide, mas no aderida a ela. A ora serrata
a juno da retina com o corpo ciliar. A retina tem espessura de apenas 0,4 mm e mais fina
na regio da mcula. Histologicamente constituda por dez camadas distintas. Basicamente, a
retina percebe a luz atravs dos bastonetes e cones em sua camada externa (mais prxima ao EPR),
realiza o processamento inicial dos sinais em sua camada mdia e codifica e transmite os dados na
sua camada interna, a camada de fibras nervosas. A camada de fibras nervosas est imediatamente
abaixo da membrana limitante interna da retina, a camada mais prxima do vtreo. Essas fibras
nervosas seguem ao longo da poro interna da retina e se juntam para formar o nervo ptico.
Ao deixarem o olho, as fibras nervosas se tornam mielinizadas.
Dentro da retina existem vrias estruturas importantes: o disco ptico, os vasos retinianos e
a mcula. A Figura 7-8 ilustra a retina do olho esquerdo.
O disco ptico est localizado no lado nasal do polo posterior da retina. Representa a cabea
do nervo ptico, de onde as fibras nervosas da retina saem do olho. O disco ptico tem dimetro
de 1,5 mm e ovoide. mais claro do que a retina circundante e tem aparncia amarelo-rosada.
As margens do disco so definidas, com algum borramento normal da poro nasal. Pacientes
afro-americanos podem ter as margens pigmentadas. A escavao fisiolgica o centro do disco,
onde os vasos retinianos penetram. Essa pequena depresso ocupa normalmente cerca de 30%
do dimetro do disco.
Os vasos retinianos emergem do disco e se ramificam na superfcie retiniana. As artrias tm um
vermelho mais vivo e so mais finas do que as veias. A proporo normal de artria/veia de 2:3.
A mcula uma pequena rea redonda, com o tamanho aproximado do disco, localizada
3,5 mm temporal e 0,5 mm inferior ao disco. A mcula vista facilmente por ser desprovida
de vasos retinianos. No centro da mcula, se localiza a fvea, uma rea de depresso composta
somente de cones. Os cones fornecem a viso de detalhe e a percepo de cores.
As reas restantes da retina contm principalmente bastonetes, que compem o outro elemento
neurossensorial da retina. Os bastonetes so responsveis pela deteco de movimento e pela
viso noturna. Deve-se lembrar de que a imagem na retina est de cabea para baixo e invertida,
da esquerda para a direita. O lado direito do mundo projetado na metade esquerda da retina; o
lado esquerdo do mundo projetado na metade direita da retina. Uma imagem superior atinge
a parte inferior da retina, e uma imagem posicionada inferiormente atinge a parte superior. Esse
conceito mostrado na Figura 7-9.
No nascimento, h pouco pigmento na ris, e por isso que muitos bebs nascem com olhos
azuis. Por volta de seis meses de idade a pigmentao est completa. O cristalino mais esfrico
ao nascimento do que na vida adulta. A maioria dos bebs nasce com hipermetropia. Cerca de
trs meses aps o nascimento, o processo de medulao do nervo ptico est completo. medida
Captulo 7 Olho 167
Veias
Disco
ptico
Escavao
fisiolgica
Retina
Figura 7-8. Retina do olho esquerdo.
Mundo superior
Retina superior
Retina esquerda
Mundo esquerdo
Retina direita
Mundo direito
Retina inferior
Mundo inferior
Figura 7-9. Como as imagens atingem a retina.
que a criana cresce, a hipermetropia aumenta at os 8 anos de idade, quando ento diminui
gradualmente. Aps essa idade, a miopia parece aumentar.
Com o avano da idade h perda gradual de elasticidade da pele em torno dos olhos. A
crnea pode exibir infiltrao de depsitos de colesterol circundando o limbo, que conhecida
como arco senil A consistncia do cristalino se altera, passando de plstica para rgida, tornando
progressivamente mais difcil a alterao de sua forma para a focalizao de objetos prximos.
Essa condio denominada presbiopia. O cristalino submetido a alteraes provocadas por
distrbios metablicos que causam sua opacificao; essa condio chamada catarata. O humor
vtreo pode desenvolver condensaes, denominadas moscas volantes. As artrias retinianas podem
desenvolver aterosclerose, que pode resultar em isquemia ou infarto retiniano.
Os sintomas principais das doenas oculares so os seguintes:

Perda de viso
Dor ocular
Diplopia (viso dupla)
Lacrimejamento e secura
Secreo
Vermelhido
Perda de Viso
Quando um paciente se queixa de perda de viso, as duas questes a seguir devem ser sempre
perguntadas:
"A perda de viso ocorreu de forma sbita?"
"Sente dor no olho?"
extremamente importante se certificar se a perda de viso ocorreu de forma aguda e se h
a presena ou ausncia de dor. A perda de viso sbita, indolor, pode ser causada por ocluso
vascular retiniana ou descolamento da retina. A perda de viso sbita, dolorosa, ocorre em crises
de glaucoma agudo de ngulo estreito. A perda de viso gradual, indolor, ocorre frequentemente
no glaucoma crnico simples e na catarata.
Dor Ocular
A dor ocular pode ter vrias causas. Faa ao paciente as seguintes perguntas:
"Voc consegue descrever a dor?"
"A dor comeou de forma sbita?"
"A luz incomoda seus olhos?"
"Sente dor ao piscar?"
"Voc tem sensao de corpo estranho no olho?"
"Sente dor de cabea?"
"Sente dor quando movimenta os olhos?"
"Sente dor acima da sobrancelha no mesmo lado?"
"Faz uso de lentes de contato?"
A dor pode ser percebida como "queimao", "desconforto", "pulsao", "sensibilidade" ou dor
atrs do olho. Cada uma dessas descries tem um conjunto de causas. importante determinar
se o paciente apresenta sensao de corpo estranho no olho. Dor no olho ao piscar ocorre em
abrases corneanas e com corpos estranhos no olho. Fotofobia a dor ocular associada luz,
como se observa em inflamaes do trato uveal (ou seja, ris, corpo ciliar ou coroide). Inflamaes
da conjuntiva, conjuntivite, produzem uma sensao de areia nos olhos. Doenas da crnea esto
associadas dor intensa, pois a crnea ricamente inervada. Dor de cabea e dor ocular so
frequentes no glaucoma agudo de ngulo estreito. Dor associada movimentao dos olhos
ocorre na neurite ptica. Dor ocular associada dor frontal ou temporal pode ser uma indicao
de arterite temporal (Cap. 22). Usurios de lentes de contato podem ter irritao corneana e se
queixar de dor ocular.
Diplopia
Diplopia, ou viso dupla, uma queixa comum. A diplopia decorrente de um alinhamento
defeituoso dos olhos. Normalmente, quando os olhos fixam um objeto este visto claramente,
embora as duas imagens retinianas no sejam exatamente sobrepostas. Estas imagens ligeiramente
diferentes, no entanto, so fundidas pelo crebro; e essa fuso que produz a viso binocular, ou
a percepo de profundidade. Quando os olhos no esto bem alinhados as duas imagens caem
em partes diferentes das retinas, e apenas uma cai normalmente na fvea. O campo de viso do
Captulo 7 Olho 169
olho desviado diferente, de forma que sua imagem no projetada na sua fvea; portanto, a
segunda imagem ser diferente e no poder ser sobreposta. O paciente pode fechar um dos olhos
para aliviar essa situao desconfortvel; alm disso, pode usar uma postura compensatria da
cabea para aliviar a viso dupla (Fig. 7-152). A elevao ou depresso do queixo do paciente
usada para superar um desvio vertical. A inclinao da cabea utilizada com frequncia para
se opor ao desvio de toro e vertical. No Captulo 18, so fornecidas perguntas sugeridas para o
paciente que apresenta diplopia.
Lacrimejamento e Secura
O lacrimejamento excessivo dos olhos uma queixa comum. Lacrimejamento anormal pode
ser causado tanto por hiperproduo de lgrimas como por obstruo no fluxo de sada. O olho
depende do fluxo constante de lgrimas para promover umidade e lubrificao constantes, a fim de
manter a viso e o conforto. As lgrimas so uma combinao de gua para umidificar; leos para
lubrificar; muco para distribuir de forma homognea as lgrimas e anticorpos e protenas especiais
para oferecer resistncia infeco. Esses componentes so secretados por glndulas especiais ao
redor do olho. Ento, as lgrimas promovem lubrificao, diminuem o risco de infeco do olho,
lavam e retiram materiais estranhos e mantm a superfcie dos olhos macia e brilhosa.
Quando existe desequilbrio nesse sistema, a pessoa pode apresentar olhos secos. Estima-se que
quase 55 milhes de americanos com 50 anos de idade ou mais possuam olhos secos, com apenas
17% possuindo o diagnstico da condio. A maioria dos pacientes com olhos secos do sexo
feminino. Nos Estados Unidos, estimou-se, em 2000, que 14,4% da populao relatam sintomas
de olhos secos. A prevalncia aumenta com a idade: 8,4% nos indivduos com at 60 anos e 19%
nos indivduos com mais de 60 anos. Em 2014, so esperados mais 20% de pacientes do sistema
Medicare com olhos secos.
A forma mais comum de olhos secos resulta da quantidade inadequada da camada de gua
das lgrimas. Esta condio, denominada keratoconjunctivitis sicca, tambm chamada de sn-
drome do olho seco.
Pacientes que sofrem da sndrome do olho seco geralmente apresentam:
Ressecamento
Dor ocular
Sensao de picada ou queimao
Descarga fibrosa no olho
Sensibilidade luz
Plpebras pesadas
Sensao de corpo estranho
Sensao de areia no olho
Coceira
Vermelhido
' Embaamento da viso
Diminuio da tolerncia leitura, a trabalhos no computador ou a qualquer atividade
que requeira manuteno da ateno visual
Existem muitas causas para a sndrome do olho seco. Estas incluem:
Idade: olhos secos fazem parte do processo normal de envelhecimento. A maioria das pes
soas acima dos 65 anos apresenta algum sintoma de olhos secos.
Gnero: as mulheres so mais propensas a desenvolverem olhos secos em decorrncia de
alteraes hormonais e menopausa.
Medicamentos: alguns medicamentos, incluindo anti-histamnicos, descongestionantes,
estatinas, betabloqueadores, diurticos, analgsicos e antidepressivos, podem causar
olhos secos.
Condies mdicas: pessoas com artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, esclerose
sistmica progressiva, diabetes e problemas na tireoide podem desenvolver olhos secos.
Pessoas que tiveram sndrome de Stevens-Johnson (tambm conhecida como eritema
multiforme) podem desenvolver olhos extremamente secos. Tambm problemas como
inflamao das plpebras (blefarite), inflamao das superfcies do olho ou plpebras viradas
para dentro ou para fora (entrpio ou ectrpio, respectivamente) podem causar olhos secos.
Condies ambientais: exposio a poluentes, como fumaa, gases de escape e poluio e
condies ridas e com muito vento podem aumentar a evaporao da lgrima, resultando
em sintomas de olhos secos. Dificuldade em piscar regularmente, como quando olhamos

para a tela do computador por perodos longos, tambm pode contribuir para a sndrome do
olho seco. O consumo excessivo de lcool tambm est associado sndrome do olho seco.
Outros fatores: o uso prolongado de lentes de contato pode ser um fator no desenvolvi
mento de olhos secos. Cirurgias refrativas oculares, como a ceratomileuse in situ assistida
por laser (LASIK),2 podem causar diminuio na produo de lgrimas e olhos secos.
Em algumas ocasies, uma pessoa com olhos secos ter excesso de lgrimas escorrendo pela
bochecha, o que pode parecer confuso. Isso acontece quando o olho no est recebendo lubrifi
cao suficiente. O olho manda um sinal de socorro atravs do sistema nervoso para conseguir
mais lubrificao. Como resposta, o olho se enche de lgrimas para tentar compensar a secura
subjacente. No entanto, essas lgrimas so principalmente gua e no possuem as propriedades
lubrificantes ou a rica composio das lgrimas normais. Elas removem os detritos, mas no
revestem a superfcie ocular de forma adequada.
Secreo
A secreo do olho pode ser aquosa, mucoide ou purulenta. Uma secreo aquosa ou mucoide
frequentemente est associada a condies alrgicas ou virais, enquanto uma secreo purulenta
decorrente de infeces bacterianas. Na maior parte do tempo, a secreo ocular inofensiva.
No entanto, algumas vezes pode ser indicativa de condio mais grave. Plen, rajadas de vento,
olhos secos ou um clio podem causar uma irritao que tambm levar secreo. Outras causas
mais srias de secreo ocular podem ser associadas a condies mdicas, como conjuntivite e
lceras da crnea.
Vermelhido
O sintoma de olho vermelho muito comum. O examinador deve formular as seguintes perguntas:
"Voc sofreu algum traumatismo no olho?"
"Algum mais na sua famlia apresenta olho vermelho?"
"Voc apresentou recentemente ataques de tosse? Vmitos?"
"Existe dor ocular associada?"
"A luz incomoda seus olhos?"
"Apresenta algum tipo de secreo?"
"Faz uso de lentes de contato?"
O olho pode ter aparncia sanguinolenta. A vermelhido pode ser causada por traumatismo,
infeco, alergia ou sbito aumento da presso ocular. Ataques agudos de tosse ou vmitos
recorrentes podem fazer um paciente apresentar uma hemorragia subconjuntival. Um membro da
famlia ou um amigo com conjuntivite viral pode ser a fonte do olho vermelho desse paciente. A
combinao de dor no olho e olho vermelho pode indicar glaucoma de ngulo fechado agudo ou
uma condio inflamatria aguda, conhecida como esclerite ou episclerite. A Tabela 7-2 apresenta
um resumo do diagnstico diferencial do olho vermelho. A uvete, inflamao do trato uveal
associada a olho vermelho, pode-se apresentar com sensibilidade luz. Pacientes que usam lentes
de contato podem apresentar irritao corneana e ter vermelhido ocular.
Sugestes Gerais
importante determinar os medicamentos usados pelo paciente, pois muitos frmacos tm
efeitos nocivos aos olhos. Alguns frmacos antimalricos, antituberculosos, antiglaucomatosos
e anti-inflamatrios podem produzir distrbios oculares. Uma histria familiar cuidadosa revela
tendncia a doenas familiares, como glaucoma, catarata, degenerao retiniana, estrabismo ou
distrofias corneanas.
2LASIK, com um ente referido com o cirurgia ocular a laser, um procedim ento para a correo de erros de
refrao com o miopia, hiperm etropia e astigmatismo. A cirurgia LASIK requer o uso de um laser excimer, ou
microcertom o, para remodelar a crnea do olho e melhorar a acuidade visual. Na maioria dos pacientes, a
cirurgia LASIK proporciona um a alternativa perm anente ao uso de culos ou lentes de contato.
Captulo 7 Olho 171
Tabela 7-2. Diagnstico Diferencial do Olho Vermelho*
A presentao Conjuntivite Aguda1 Irite Aguda41 Glaucom a de ngulo Estreito Abraso Corneana
Histria Incio sbito Incio nitidamente Incio rpido Traumatismo

Exposio sbito Algumas vezes, histria de crise Dor
conjuntivite Frequentemente prvia
recorrente Maior incidncia entre judeus,
suecos e esquims
Viso Normal Alterada, se no Perda rpida, se no tratada5 Pode estar alterada,

tratada caso seja central
Dor Sensao de corpo Fotofobia Intensa Intensa

estranho
Bilateralidade Frequente Ocasional Ocasional Normalmente

unilateral
Vmitos Ausentes Ausentes Comuns Ausentes
Crnea Transparente Varivel "Embaada" (como se Reflexo luminoso

(ceratoconjuntivite olhssemos atravs irregular
epidmica tem de uma janela embaada)
depsitos corneanos)
Pupila Normal, reativa Lentamente reativa Parcialmente dilatada, oval, no Normal, reativa
Algumas vezes, reativa
com forma irregular
ris Normal Normal11 De difcil observao em decor A sombra do defeito

rncia do edema corneano corneano pode ser
projetada sobre a ris
com a lanterna
Secreo ocular Mucopurulenta Aquosa Aquosa Aquosa ou

ou aquosa mucopurulenta
Efeitos Nenhum Poucos Muitos Nenhum

sistmicos
Prognstico Autolimitada Ruim, se no Ruim, se no tratada Bom, se no infectada

tratada
*Ver Figura 7-93.

tPode ser viral, bacteriana ou alrgica.
*Ver Figura 7-67.
A observao de ''arco-ris" pode ser sintoma precoce durante uma crise aguda.
*A deteco de clulas na cmara anterior no exame na lmpada de fenda diagnostica.
H muitos sintomas especficos relacionados com doenas oculares. Os sintomas visuais, no

visuais mas dolorosos e no visuais e indolores comuns e algumas causas possveis esto listados
nas Tabelas 7-3, 7-4 e 7-5, respectivamente.
Efeito da Cegueira no Paciente
A perda de viso uma experincia assustadora. A pessoa com viso vive em um mundo prin
cipalmente visual e auditivo, iluminado por luzes e cores. Quando surge a cegueira, a pessoa
perde no apenas a capacidade de enxergar, mas o centro perceptivo do mundo. Esse centro deve
agora ser substitudo pela audio e pelo tato. Uma vez que a luz frequentemente est associada
vida, a incapacidade de ver a luz est associada morte. O paciente recentemente cego deve
assumir um novo lugar na sociedade. Ele no pode mais ler livros comuns, no pode mais receber
estmulos visuais e incapaz de apreciar o mundo da comunicao visual. Isso pode causar
depresso reativa. O mdico deve demonstrar ateno genuna para com os pacientes cegos e
tentar entender seus sentimentos de desnimo e desespero.
A pessoa cega desde o nascimento ou desde o incio da infncia tem pouca ou nenhuma per
cepo do mundo visual. Nunca tendo sido capaz de enxergar, esse paciente no tem nenhuma
estrutura ou referncia visual.
Tabela 7-3. Sintomas Oculares Visuais Comuns e Doenas
Sintom a Visual Causas Possveis
Perda de viso Neurite ptica

Retina descolada
Hemorragia retiniana
Ocluso da veia central da retina
Doena do sistema nervoso central
Manchas Sem significado patolgico*
Flashes Enxaqueca
Descolamento de retina
Descolamento posterior de vtreo
Perda de campo visual ou presena de sombras ou cortinas Descolamento de retina

Hemorragia retiniana
Ofuscamento, fotofobia Irite (inflamao da ris)

Meningite (inflamao das meninges)
Distoro da viso Descolamento de retina

Edema macular
Dificuldade de viso com baixa luminosidade Miopia

Deficincia de vitamina A
Degenerao retiniana
Halos coloridos em torno de luzes Glaucoma agudo de ngulo estreito

Opacidades no cristalino ou na crnea
Alteraes na viso de cores Catarata

Medicamentos (os digitlicos aumentam
a viso do amarelo)
Viso dupla Paresia ou paralisia de msculo extraocular
*Podem preceder descolamento de retina ou estar associadas ingesto de frmacos para a fertilidade.
Tabela 7-4. Sintomas No Visuais Comuns e Doenas no Olho Doloroso
Sintom a No Visual Doloroso Causas Possveis
Sensao de corpo estranho Corpo estranho

Abraso corneana
Queimao Erro de refrao no corrigido

Conjuntivite
Sndrome de Sjgren
Pulsao, dor contnua Irite aguda (inflamao da ris)

Sinusite (inflamao dos seios da face)
Sensibilidade Inflamao das plpebras

Conjuntivite
Irite
Dor de cabea Erros de refrao

Enxaqueca
Sinusite
Cansao ocular Erros de retrao no corrigidos

Captulo 7 Olho 173
Tabela 7-5. Sintomas No Visuais Comuns e Doenas no Olho Indolor
Sintom a No Visual Causas Possveis
Coceira Olhos secos

Fadiga ocular
Alergias
Lacrimejamento Estados emocionais

Hipersecreo de lgrimas
Bloqueio da drenagem
Secura Sndrome de Sjgren

Diminuio da secreo decorrente do envelhecimento
Sensao de areia nos olhos Conjuntivite
Olhos tensos Proptose (protruso do globo ocular)

Alteraes palpebrais decorrentes do envelhecimento
Tremulao Fibrilao do orbicular dos olhos
Peso nas plpebras Fadiga

Edema palpebral
Tonturas Erros de retrao

Doena cerebelar
Doena vestibular
Piscar excessivo Irritao local

Tique facial
Plpebras que "colam" Doena inflamatria da plpebra ou conjuntivite
Ocasionalmente, uma pessoa cega pode recuperar a viso em consequncia de um procedimen

to cirrgico feito posteriormente. Podem surgir muitas dificuldades decorrentes da reorganizao
da percepo visual do paciente. Sua estrutura de referncia se altera do tato para a viso. Sur
preendentemente, esses pacientes se tornam deprimidos aps recuperar a viso. Expresses faciais
no significam nada, pois somente a experincia nos permite compreend-las. A seguinte citao
de uma histria de Gregory e Wallace ilustra a resposta de um indivduo como este:
Ele sofreu uma das maiores adversidades (a cegueira) e, mesmo assim, viveu com energia
e entusiasmo. Quando esse obstculo aparentemente foi superado, como por milagre,
perdeu a paz e o amor-prprio.
Da mesma forma, o paciente com viso normal pode desenvolver problemas oculares psicos-
somticos como resultado da ansiedade. A perda de viso tambm pode acompanhar distrbios
do pnico. Essas pessoas podem ter perda de viso completa ou parcial, em um ou em ambos os
olhos. O tratamento de suporte do problema primrio normalmente produz o retorno da viso.
Na esclerose mltipla, um dos sintomas apresentados pode ser o desenvolvimento sbito de
cegueira causada por neurite ptica. Essa cegueira reverte completamente na maioria dos casos
em aproximadamente 6 semanas. Esta uma experincia bastante assustadora para um paciente
tipicamente jovem.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame do olho o seguinte: um oftalmoscpio, uma lanterna,

um carto de bolso para avaliar a acuidade visual e um carto de 7,6 x 12,7 cm.
O exame fsico do olho inclui o seguinte:
' Acuidade visual
Campos visuais
Movimentos oculares
Estruturas oculares externas e internas
Exame oftalmoscpico
Acuidade Visual
A acuidade visual expressa como uma razo, como 20/20. O numerador a distncia na qual
o paciente l a tabela. O denominador a distncia na qual uma pessoa com viso normal pode
ler a mesma linha da tabela. Outra forma de descrever a acuidade visual a seguinte: se uma
pessoa tem viso 20/20, ela tem viso 100%, porque 20 dividido por 20 igual a 1, ou 100% de
viso normal. A abreviatura OD se refere ao olho direito; OE se refere ao olho esquerdo; AO se
refere a ambos os olhos.3
Uso da Tabela Padronizada de Snellen

Caso haja disponibilidade de uma tabela padronizada de Snellen, o paciente deve ficar a cerca
de 6 m da tabela. Caso o paciente use culos para longe, ele deve utiliz-los no exame. Pede-se
ao paciente que cubra um dos olhos com a palm a da mo 4ou uma ficha e leia a menor linha
possvel. Se o melhor que ele puder ver for a linha 20/200, a viso do paciente naquele olho
20/200; isso significa que a 6 m o paciente pode ver o que uma pessoa com viso normal pode
ver a 60 m. Isso tambm pode ser explicado como 10% de viso normal naquele olho. Se um
paciente a 6 m no puder ver a linha 20/200, ele deve aproximar-se da tabela at que as letras
sejam reconhecidas. Se o paciente puder ler essas letras a 1,5 m, a acuidade visual do paciente
naquele olho 5/200.4
Uso de um Carto de Bolso de Acuidade Visual

Caso no esteja disponvel a tabela de Snellen, um carto de bolso de acuidade visual til. Este
visualizado a cerca de 35,6 cm. Pede-se novamente que o paciente leia a menor linha possvel.
Se no houver nenhuma tabela de acuidade, qualquer material impresso pode ser usado. O
examinador deve se lembrar de que a maioria dos pacientes acima de 40 anos necessita de culos
de leitura. Embora a acuidade visual no possa ser quantificada, certamente pode se determinar
se o paciente tem alguma viso. Nesse caso, pede-se ao paciente que cubra um dos olhos e leia
a menor linha possvel em determinada pgina impressa.
Avaliao de Pacientes com Viso Baixa

Pacientes com viso baixa, incapazes de ler qualquer linha impressa, devem ser testados quanto
capacidade de contagem de dedos. Essa medida bruta da acuidade visual obtida mostrando-se
dedos na frente de um dos olhos do paciente, com o outro olho coberto. Pergunta-se, ento,
quantos dedos ele v. Se o paciente ainda no conseguir ver, o prximo passo seria avaliar se ele
tem alguma percepo luminosa, o que feito cobrindo-se um dos olhos e dirigindo um facho
de luz diretamente no outro olho. O examinador pergunta ao paciente se ele pode dizer quando
a luz ligada e desligada. Ausncia de percepo luminosa o termo usado quando a pessoa no
percebe a luz.
Avaliao de Pacientes que No Sabem Ler

Para pessoas que no sabem ler, como crianas jovens ou pessoas analfabetas, o uso da letra "E"
em diferentes tamanhos e direes til. O examinador pede ao paciente para apontar na direo
da letra: para cima, para baixo, para a direita, para a esquerda.
Campos Visuais
O teste do campo visual til para a determinao de leses das vias visuais. Muitas tcnicas so
utilizadas para essa finalidade. O examinador deve aprender a realizar a tcnica conhecida como
teste do campo visual por confrontao. Nessa tcnica, o examinador compara sua viso perifrica
com a do paciente.
Campos de Avaliao para o Teste de Confrontao

O examinador fica em p ou se senta a cerca de um metro frente do paciente, ao nvel dos olhos.
Pede-se que o paciente feche o olho direito enquanto o examinador fecha o olho esquerdo, cada
um fixando no nariz do outro. O examinador levanta os punhos com as palmas das mos de
frente para o paciente e mostra um ou dois dedos em cada mo, simultaneamente, perguntando
3Pode-se usar as abreviaturas em latim : OD, oculus dexter; 05, oculus sinister; OU, oculus uterque.
4Sempre pea que o paciente cubra o olho com a palma da mo. Quando se usam os dedos para cobrir o
olho, o paciente pode olhar entre eles.
Captulo 7 Olho 175
ao paciente quantos dedos ele v. As mos so movidas do quadrante superior para o inferior, e
o exame repetido. O exame ento repetido com o outro olho do paciente e do examinador.
Os dedos devem ser vistos tanto pelo paciente quanto pelo examinador, simultaneamente. Para
posicionar o paciente da melhor forma, as mos so mantidas ligeiramente mais prximas do
examinador. Isso permite um campo mais amplo para o paciente. Caso o examinador possa ver
os dedos, o paciente tambm poder v-los, a menos que tenha um dficit do campo. Essa tcnica
para exame do olho esquerdo do paciente mostrada na Figura 7-10.
Uma vez que as leses ao longo da via visual se desenvolvem de forma insidiosa, o paciente
pode no ter conscincia de alteraes nos campos visuais at um estgio mais avanado na
evoluo da doena. Os campos de confrontao, realizados pelo mdico generalista, podem
fornecer a primeira evidncia objetiva de que o paciente tem uma leso que envolve a via visual.
Uma rea de depresso da viso chamada escotoma.
A viso central normal se estende aproximadamente 30 em todas as direes da fixao cen
tral. A mancha cega o escotoma fisiolgico, que se localiza cerca de 15 a 20 temporal fixao
central, correspondendo cabea do nervo ptico. No existem elementos sensoriais, como
bastonetes ou cones, na cabea do nervo ptico.
Figura 7-10. Teste de campo

visual por confrontao.
A, Viso do paciente durante
exame dos campos inferiores
do olho esquerdo do paciente.
B, Posio do examinador
durante exame dos campos
superiores do olho esquerdo
do paciente.
Avaliao das Anormalidades do Campo Visual

Escotomas patolgicos podem ser detectados no teste de campo visual. Escotomas podem ser
causados por doena ocular primria, como glaucoma, ou por leses no sistema nervoso central,
como tumores. A Figura 7-11 ilustra alguns dos defeitos comuns.
A perda de viso total em um olho produz olho cego, causada por uma doena ocular ou por
uma leso de seu nervo ptico.
Hemianopsia se refere ausncia de metade do campo visual. O defeito em ambos os campos
temporais denominado hemianopsia bitemporal. Ela resulta de uma leso que envolve os nervos
pticos ao nvel do quiasma ptico. Tumores hipofisrios so causas comuns.
Uma hemianopsia homnima causada por leso do trato ptico, da radiao ptica ou do
crtex occipital. O termo "homnimo" indica que a perda visual ocorre em campos similares.
Um paciente com hemianopsia homnima esquerda incapaz de ver a metade esquerda dos
campos de ambos os olhos. Esse defeito ocorre com leso do trato ptico direito. Hemianopsia
homnima a forma mais comum de perda de campo, e ocorre frequentemente em pacientes
com acidentes vasculares enceflicos.
A quadrantanopsia a perda de campo em um quadrante, tambm conhecida como leso "pie
in the sky". O paciente com quadrantanopsia homnima superior esquerda apresenta leso nas
radiaes pticas inferiores direitas ou na regio occipital inferior direita. A viso tubular pode
ocorrer em casos avanados de glaucoma. No entanto, os campos visuais aumentam com o
aumento da distncia do teste, o que no ocorre na cegueira histrica, na qual o tamanho
do campo tipicamente permanece sempre o mesmo, independentemente da distncia de teste.
Avaliao do Nistagmo Optocintico

Em algumas ocasies, o paciente pode fingir cegueira. Ele pode pretender conseguir seguro
por invalidez ou ter algum outro motivo para ganho secundrio. Alternativamente, pode
ter problemas psicolgicos. Um teste til para excluir essa possibilidade envolve o nistagmo
optocintico (NOC). O NOC o movimento rpido alternante dos olhos que ocorre quando os
olhos tentam fixar em um alvo em movimento. Por exemplo, observe os olhos de uma pessoa
ESCOTOMAS
ESQUERDO DIREITO ESQUERDO DIREITO
Olho cego
O
2
Hemianopsia bitemporal
Hemianopsia
homnima esquerda
0
4
Quadrantanopsia homnima
superior esquerda
0
5
Quadrantanopsia homnima
inferior esquerda
Figura 7-11. Defeitos do campo visual.

Captulo 7 Olho 177
em um trem em movimento quando este entra na estao. Os olhos se movem rapidamente

para a frente e para trs medida que a pessoa tenta fixar o olhar em uma placa na estao.
A presena de NOC indica uma continuidade fisiolgica das vias pticas, desde a retina at o
crtex occipital. O NOC pode ser desencadeado na sala de exame, levando o paciente a fixar
em nmeros sobre uma fita mtrica enquanto voc puxa rapidamente a fita. Pelo fato de o
NOC ser involuntrio, uma resposta positiva5 fornece excelente verificao de que o paciente
est simulando cegueira.
Movimentos Oculares
Os movimentos oculares so realizados pela contrao e pelo relaxamento dos msculos extrao-
culares, o que causa o movimento simultneo dos olhos para cima ou para baixo ou de lado a
lado, alm do movimento de convergncia.
Avaliao do Alinham ento dos Olhos

O alinhamento dos olhos verificado pela observao da localizao da luz refletida sobre a
crnea. A lanterna deve ser mantida diretamente em frente ao paciente. Se o paciente estiver
olhando diretamente para a lanterna o reflexo luz deve estar no centro de cada pupila. Se a
luz cair no centro pupilar de um olho, mas estiver deslocada do centro pupilar no outro olho,
pode haver desvio do olho.
A condio que apresenta um olho desviado ou cruzado denominada estrabismo ou tropia.
O estrabismo o desalinhamento dos olhos, de tal forma que o objeto que est sendo observado
no projetado simultaneamente na fvea de ambos os olhos. Endotropia o desvio nasal do
olho; exotropia o desvio temporal do olho; hipertropia o desvio para cima. Tropia alternante
o termo usado para descrever a condio em que um dos olhos se desvia. A Figura 7-12 mostra
um paciente com uma exotropia esquerda.
Realizao do Cover Test

O cover test til para determinar se os olhos esto alinhados ou se h desvio ocular. O paciente
orientado a olhar para um objeto distante. Um dos olhos coberto com um carto de cerca
de 7,6 x 12,7 cm. O examinador deve observar o olho descoberto. Se este se movimentar para
assumir a fixao do ponto distante, aquele olho no estava alinhado antes de o olho con-
tralateral ser coberto. Se o olho no se mover, ele estava alinhado. O teste , ento, repetido
com o outro olho.
Avaliao das Seis Posies Diagnosticas Cardinais do Olhar

Um msculo extraocular paralisado ou partico (fraco) uma causa importante de desvio do
olho. A paralisia desses msculos detectada pelo exame das seis posies diagnosticas do olhar.
Uma vez que as aes rotacionais dos msculos oblquos e dos retos verticais no podem ser
avaliadas facilmente, o olho deve ser movido nas seis posies diagnosticas do olhar que melhor
isolam as aes verticais desses msculos para testar suas inervaes. Os msculos oblquos so
testados em aduo para maximizar sua ao vertical. Por outro lado, os msculos retos verticais
so testados em abduo; nessas posies, o reto superior atua como um elevador puro e o reto
5Resposta positiva significa que os olhos esto tentando fixar o alvo, indicando que a viso est presente.
inferior como um depressor puro. Essas posies cardinais diagnosticas para o olhar so as
posies de teste para os msculos, e os movimentos teste de abduo e aduo so diferentes
das aes normais dos msculos, como indicado na Tabela 7-1.
Firme o queixo do paciente com a mo esquerda e pea-lhe que siga a mo direita, que traa um
grande "H" no ar. Mantenha o dedo indicador direito a cerca de 38 a 46 cm do nariz do paciente.
A partir da linha mdia, mova o dedo cerca de 30 cm para a esquerda do paciente e pare; ento,
cerca de 20 cm para cima e pare, como mostrado na Figura 7-13; para baixo cerca de 40 cm e
pare; para cima cerca de 20 cm; ento, lentamente, de volta para a linha mdia. Inverta as mos,
firmando o queixo agora com a mo direita. Cruze a linha mdia e repita o movimento do dedo
do outro lado. Essas so as seis posies diagnosticas cardinais do olhar. Observe o movimento
de ambos os olhos, que devem seguir o dedo suavemente. Observe a movimentao paralela dos
olhos em todas as direes.
Ocasionalmente, quando se olha lateralmente ao mximo os olhos desenvolvem uma movi
mentao chamada nistagmo de posio final. H um movimento rpido na direo do olhar, que
seguido por um retorno lento. Esse teste diferencia o nistagmo de posio final do nistagmo
patolgico, no qual o movimento rpido sempre na mesma direo, independentemente do
olhar.
Caso o olho e a plpebra no se movam ao mesmo tempo, existe um retardo palpebral.
As seis posies diagnosticas cardinais do olhar, com os msculos relacionados, so mostradas
na Figura 7-14, e a Tabela 7-6 resume a motilidade ocular anormal causada por msculos particos.
As imagens projetadas na retina podem ser interpretadas pelo crebro de uma das trs formas
possveis: fuso, diplopia ou supresso. Fuso e diplopia j foram discutidas. Nas crianas, o estra
bismo causa diplopia, o que produz confuso, posteriormente supresso da imagem e finalmente
Captulo 7 Olho 179
Reto inferior Oblquos superiores Reto inferior

OLHO DIREITO OLHO ESQUERDO
Figura 7-14. Posies diagnosticas do olhar.
Tabela 7-6. Msculos Particos que Causam Motilidade Ocular Anormal
Msculo Partlco Posies para as Quais os Olhos No Viram
Reto mediai Nasal
Oblquo inferior Para cima e nasal
Oblquo superior Para baixo e nasal
Reto lateral Temporal
Reto superior Para cima e temporal
Reto inferior Para baixo e temporal
ambliopia. A ambliopia a perda de acuidade visual secundria supresso. A ambliopia rever

svel at o desenvolvimento completo das retinas, por volta dos 7 anos de idade. A ambliopia
um fenmeno que ocorre apenas em crianas. Um adulto que adquire estrabismo secundrio a
acidente vascular enceflico, por exemplo, no pode suprimir a imagem do olho desviado e ter
diplopia, o que intolervel.
Avaliao do Reflexo Luminoso Pupilar

O examinador deve pedir que o paciente olhe para um objeto distante ao mesmo tempo em que
projeta uma luz brilhante no olho do paciente. A fonte de luz deve vir da lateral, com o nariz
funcionando como uma barreira luz para o olho contralateral. O examinador deve observar as
respostas pupilares diretas e consensuais. O teste , ento, repetido no outro olho.
O teste de luz alternante uma modificao do teste do reflexo luminoso pupilar. Esse teste
revela diferenas na resposta aos estmulos aferentes dos dois olhos. O paciente fixa o olhar em
um alvo distante, enquanto o examinador alterna rapidamente a luz de um olho para o outro,
observando a constrio das pupilas. Em algumas condies, h dilatao paradoxal da pupila na
qual a luz projetada. Essa condio, chamada pupila de Marcus Gunn ou defeito pupilar aferente
relativo (DPAD), associada a um defeito na via aferente no olho que est sendo iluminado.
O exemplo mais extremo de um olho com fenmeno de Marcus Gunn o olho cego. Quando
a luz projetada no olho cego no h resposta direta ou consensual. Quando a luz movida para
o outro olho h uma resposta tanto direta quanto consensual, pois as vias aferentes e eferentes
so normais. Quando a luz projetada novamente no olho cego, nenhum impulso recebido
pela retina (aferente), e a pupila do olho cego no permanece contrada, mas se dilata. H graus
diferentes de gravidade das pupilas de Marcus Gunn, dependendo do envolvimento do nervo
ptico.
Avaliao do Reflexo para Perto

O reflexo para perto testado com o paciente olhando inicialmente para um alvo distante e
depois para outro colocado a cerca de 13 cm de seu nariz. Quando o paciente focaliza um alvo
prximo, os olhos devem convergir e as pupilas devem se contrair.
Estruturas Oculares Externas e Internas

O exame das estruturas oculares externas e internas inclui:
rbitas e plpebras
Aparelho lacrimal
Conjuntiva
Esclera
Crnea
Pupilas
ris
Cmara anterior
Cristalino
Inspeo das rbitas e das Plpebras

Existem globos oculares nas rbitas? A Figura 7-15 mostra um paciente com enucleao do olho
esquerdo. A remoo de todo o globo da rbita pode ser causada por traumatismo, cirurgia (como
ocorre no caso de ruptura do globo) ou por traumatismo autoinduzido por uma pessoa psictica.
Raramente podemos ver um caso de anoftalmia congnita.
Examine as plpebras em busca de evidncias de queda, infeco, eritema, edema, crostas,
massas ou outras anormalidades. Faa o paciente abrir e fechar as plpebras. O movimento deve
ser suave e simtrico. Os olhos se fecham completamente?
Observe a posio das plpebras. Quando o olho est aberto, a plpebra superior normalmente
cobre apenas a margem superior da ris. Quando o olho est fechado, as plpebras devem se
aproximar completamente. O espao entre as plpebras superior e inferior delimita a fissura
palpebral. A queda da plpebra conhecida como blefaroptose, ou ptose. A Figura 7-16 mostra um
paciente com ptose bilateral acentuada, produzindo estreitamento da fissura palpebral causada
por um distrbio de enfraquecimento muscular, miastenia grave.
A Figura 7-17 mostra um paciente com sndrome de Kearns-Sayre, tambm conhecida como
oftalmoplegia externa crnica progressiva. Nessa condio autossmica dominante, h ptose sim
trica lentamente progressiva e oftalmoplegia externa simtrica (enfraquecimento dos msculos
extraoculares). A sndrome tambm est associada degenerao pigmentar e a defeitos da
conduo cardaca, como bloqueio cardaco completo. Esses pacientes frequentemente tm baixa
estatura e podem ser surdos. No paciente mostrado na Figura 7-17, observe o arqueamento das
sobrancelhas no esforo para elevar as plpebras a fim de reduzir a ptose.
Lagoftalmo uma condio, como mostrado na Figura 7-18, em que h incapacidade para
fechar as plpebras completamente. observado na doena tireoidiana secundria infiltrao
orbitria causada por inflamao, resultante de estmulo autonmico, ou como consequncia
de cirurgia ocular. O nome vem da palavra grega lagos, "lebre", um animal que supostamente
dorme com os olhos abertos.
A Figura 7-19 mostra um paciente com entrpio. Um entrpio ocorre quando a margem da
plpebra vira para dentro, fazendo com que os clios arranhem a crnea e o globo. Um ectrpio
ocorre quando a margem da plpebra vira para fora. Um paciente com ectrpio mostrado na
Captulo 7 Olho 181
Figura 7-16. Ptose bilateral.

Figura 7-17. Sndrome de Kearns-Sayre.
Figura 7-20. Tanto entrpios quanto ectrpios podem ser considerados como alteraes involu-
tivas associadas ao envelhecimento ou sndrome do olho seco.
Uma leso benigna comum da plpebra o nevo intradrmico marginal, mostrado na
Figura 7-21. Dessas leses bem diferenciadas comumente crescem cabelos. Um dos problemas
associados que esses cabelos podem arranhar a crnea, causando abrases corneanas como
aquelas observadas com entrpios.
O corno cutneo um diagnstico clnico referente a uma projeo cnica acima da superfcie
da pele que se parece com um corno em miniatura. A base do corno pode ser lisa, nodular ou
crateriforme. O corno composto por queratina compacta. Os cornos cutneos geralmente
surgem em pele exposta ao sol, mas podem ocorrer mesmo em reas protegidas do sol. Mais da
metade de todos os cornos cutneos benigna. No entanto, a malignidade na base do corno
est presente em at 20% dos casos, sendo o tipo mais comum o carcinom a espinocelular.
Nenhuma caracterstica clnica distingue de forma fidedigna as leses benignas das malignas.
Base amolecida e leses maiores favorecem a malignidade. A Figura 7-22A mostra um paciente
com um corno cutneo na regio mediai da plpebra superior esquerda. A Figura 7-22B mostra
o close de um corno cutneo. A Figura 7-23 mostra outra paciente com corno cutneo acima da
sobrancelha esquerda.
O molusco contagioso uma infeco viral causada por um membro da famlia poxvrus que
causa ppulas elevadas, perlceas e umbilicadas na pele. Na maioria das pessoas, a leso varia
aproximadamente entre o tamanho de uma cabea de alfinete e algo como uma borracha de lpis
(2 a 5 mm de dimetro). Essa infeco comum em crianas e ocorre quando h contato direto
com a leso. frequentemente vista na face, pescoo, axila, braos e mos, mas pode aparecer em
qualquer lugar do corpo, com exceo das palmas e plantas. O vrus pode se disseminar por meio
do contato com objetos contaminados, como toalhas, roupas e brinquedos. O vrus tambm pode
Captulo 7 Olho 183
Figura 7-22. Corno cutneo. A, Olho esquerdo do paciente com corno na poro mediai da plpebra superior. B, Leso
em destaque.
v .
Figura 7-24. Molusco contagioso.

Note as leses umbilicadas;
um exemplo est indicado.
. Umbilicao
ser disseminado por meio de contato sexual. Leses iniciais na genitlia6 podem ser confundidas
com herpes ou verrugas, mas ao contrrio do herpes, essas leses so indolores. Pessoas com
sistema imune comprometido, como pacientes com a sndrome da imunodeficincia adquirida
(AIDS), podem ter um caso significativamente pior de molusco contagioso. A Figura 7-24 mostra
um paciente com molusco contagioso ao redor do olho. Note as leses umbilicadas nesta figura,
assim como na Figura 15-37.6
Uma ocorrncia comum no envelhecimento ocular a herniao da gordura orbital, causada
pelo afinamento progressivo do septo orbital, permitindo gordura orbital se mover para a
Ver Figuras 15-36 e 15-37.

frente, produzindo reas inchadas ao redor dos olhos. A Figura 7-25 mostra um exemplo de
gordura orbital herniada. Note as cicatrizes crneas no relacionadas e o arco senil, discutidos
posteriormente neste captulo.
A Figura 7-26 mostra um pequeno hemangioma da plpebra inferior. A sndrome de Sturge-Weber
uma condio congnita reconhecvel pela caracterstica mancha em vinho do Porto, ou nevus
flammeus, em um lado da face, que segue a distribuio de uma ou mais divises do nervo trig-
meo. Os hemangiomas podem-se desenvolver na episclera, ris, corpo ciliar e coroide. Frequen
temente h desenvolvimento de glaucoma unilateral no lado afetado se houver acometimento
extensivo do olho por hemangioma uveal. Esses pacientes devem ser investigados precocemente
para glaucoma. A Figura 7-27 mostra um paciente com a sndrome de Sturge-Weber. Note a mcula
do angioma bem demarcada com o envolvimento das divises oftlmica e maxilar do nervo
trigmeo esquerdo. A leso, que no desaparece sob presso, tende a escurecer com o passar da
idade, de vermelho a roxo (ver tambm Figura 21-7).
O calzio uma reao granulomatosa s secrees densas das glndulas de Meibomius na
plpebra. causado por um dueto obstrudo em uma das glndulas. Essas glndulas esto alinhadas
verticalmente nas plpebras, perpendiculares margem da plpebra. As aberturas dessas glndulas
esto situadas na margem da plpebra, diretamente posterior aos clios. As glndulas, que se encon
tram em nmero de aproximadamente 30 na plpebra superior e 20 na inferior, produzem um fluido
Figura 7-26. Hemangioma da plpebra inferior. Figura 7-27. Sndrome de Sturge-Weber.

Captulo 7 Olho 185
Figura 7-28. A, Calzio. B, Essa ilustrao mostra a posio das glndulas de Meibomius nas plpebras.
oleoso fino que lubrifica o olho. O calzio pode aparecer como uma massa localizada na plpebra
prximo abertura da glndula; inicialmente doloroso, mas indolor quando se torna crnico. A
Figura 7-28 A mostra um paciente com calzio; a Figura 7-28B ilustra a posio das glndulas de
Meibomius na plpebra. A Figura 7-29 mostra um paciente com calzios bilaterais. Um calzio
geralmente desaparece sem tratamento em torno de um ms. O tratamento inicial a aplicao de
compressas muito quentes, mas no fervendo,7 sobre a plpebra durante 10 a 15 minutos pelo
menos quatro vezes por dia. Isso parece amolecer a secreo endurecida que bloqueia o dueto e
promove drenagem e cura. A Figura 7-3(14 mostra outro paciente com calzio; a Figura 7-305 mostra
o mesmo paciente com a plpebra evertida. Note o calzio distorcendo a margem da plpebra e o
granuloma formado na plpebra interna inferior na poro proximal da glndula de Meibomius.7
No herpes-zster oftlmico, colunas de vesculas, lceras e crostas esto espalhadas ao longo
do trajeto de um ou mais ramos da diviso oftlmica do nervo trigmeo. As vesculas contm
fluido claro. Elas se rompem, deixando lceras que podem tornar-se secundariamente infectadas
e formar crostas. As plpebras se tornam edematosas e vermelhas. A dor pode ser excruciante.
Oftalmoplegia secundria ao acometimento de msculos extraoculares tambm pode ocorrer. A
Figura 7-31 mostra um paciente com AIDS e herpes- zster oftlmico em diferentes estgios de
evoluo (vesculas novas e com crosta) na diviso oftlmica do nervo trigmeo. O tratamento
com antivirais reduz de forma dramtica os sintomas.
H descolorao da rbita? Um tipo de pigmentao da rbita conhecida como olhos de
guaxinim um sinal importante para fratura basilar do crnio. Essa descolorao causada por
7Diga ao paciente para aplicar compressas quentes no olho fechado, usando a gua mais quente que puder
tolerar, sem queimar o rosto.
Figura 7-30. Calzio. A, Note a leso na plpebra inferior. B, Leso em destaque com a plpebra evertida. Note a distoro da margem
da plpebra causada pelo calzio e o granuloma formado no interior da plpebra inferior na poro proximal da glndula de Meibomius.
Figura 7-32. Olhos de guaxinim secundrios

fratura do assoalho da rbita.
extravasamento de sangue atravs da fratura da base do crnio. Esse um sinal importante a ser
reconhecido, especialmente em um paciente inconsciente, quando a histria no est disponvel.
A Figura 7-32 mostra um paciente com fratura basilar do crnio. Note tambm as hemorragias
subconjuntivais nas partes laterais.
Inspecione as plpebras procura de xantelasma. Apesar de no serem especficas para hiper-
colesterolemia, essas placas amareladas esto frequentemente associadas a anormalidades dos
lipdios e so causadas pela deposio de lipdios na pele periorbital. O xantelasma mostrado
na Figura 7-33.
Um terol ou hordolo agudo externo um abscesso localizado no folculo de um clio, e causado
por infeco estafiloccica. uma infeco dolorosa e avermelhada que parece com uma espinha
surgindo na margem da plpebra onde o folculo piloso do clio est localizado. A Figura 7-34
mostra um terol. Blefarite uma inflamao crnica das margens da plpebra. A forma mais
Captulo 7 Olho 187
Figura 7-33. Xantelasma.
Figura 7-36. Carcinoma basocelular da plpebra.
comum est associada a pequenas escamas brancas ao redor das margens da plpebra e dos clios,
que se colam umas s outras e podem cair. Existem inmeros sintomas desagradveis: coceira,
lacrimejamento e vermelhido. A condio frequentemente associada dermatite seborreica
e acne roscea. A Figura 7-35 mostra um paciente com blefarite.
Tumores malignos das plpebras no so incomuns. Caractersticas que sugerem malignidade
incluem:
Telangiectasia
Alterao da arquitetura normal (p. ex., perda dos clios)
: Indolor ou endurecido
Alteraes irregulares da pigmentao
O carcinoma da plpebra tem a maior incidncia de todos os tumores malignos oculares. Os
homens so mais afetados do que as mulheres; a idade mdia no surgimento de 50 a 60 anos.
De todos os carcinomas da plpebra, 95% so do tipo basocelular. A localizao dos carcinomas
basocelulares na plpebra inferior (50-60%), canto mediai (25-30%), plpebra superior (15%)
e canto lateral (5%). A Figura 7-36 mostra um carcinoma basocelular da plpebra inferior. A leso
comea crescendo lentamente e de forma indolor, possivelmente formando a tpica lcera

terebrante com borda elevada e base indurada. O tumor erode a rea circunjacente, formando a
lcera. Observe a borda elevada da leso na Figura 7-36.
Os restantes 5% consistem em carcinomas espinocelulares e carcinomas da glndula de
Meibomius. Os carcinomas espinocelulares so 40 vezes menos comuns do que os carcinomas
basocelulares, tendendo a ocorrer na plpebra superior e a crescer mais rpido do que os carci
nomas basocelulares. Ulcerao em fase inicial comum. O carcinoma espinocelular da plpebra
mostrado na Figura 7-37. A base e as bordas da lcera so duras e hiperemiadas.
Os melanomas malignos representam menos de 1% de todos os tumores malignos da plpebra.
A manifestao ocular mais comum da AIDS afetando as plpebras consiste em leses de
sarcoma de Kaposi. A manifestao inicial pode ser sutil e confundida com blefarite ou calzio.
Consulte a Figura 5-100C, que mostra um paciente com AIDS e sarcoma de Kaposi na plpebra.
Inspeo do Aparelho Lacrimal

Em geral, h pouco a ser observado no aparelho lacrimal, com exceo dos pontos lacrimais.
Caso haja lacrimejamento, tambm chamado epfora, pode haver obstruo ao fluxo atravs dos
pontos lacrimais. Caso exista umidade excessiva, verifique se h bloqueio do dueto nasolacrimal
pressionando o saco lacrimal delicadamente contra o canto orbital interno. Havendo bloqueio,
pode haver expresso de material atravs dos pontos. A Figura 7-38 mostra uma paciente com
aumento macio da glndula lacrimal decorrente de sarcoidose.
A Figura 7-39 mostra proptose bilateral acentuada do globo ocular em um paciente com
hipertireoidismo. Observe o aumento macio da glndula lacrimal.
Captulo 7 Olho 189
Dacriocistite um termo que descreve a inflamao das passagens lacrimais inferiores, observada
normalmente em bebs ou em indivduos mais velhos. As causas incluem anomalias congnitas,
infeco e estenose do dueto lacrimal. A dacriocistite crnica, observada na Figura 7-40, um
distrbio comum e quase sempre surge em decorrncia de obstruo do dueto.
Inspeo da Conjuntiva
Ambas as conjuntivas devem ser examinadas em busca de sinais de inflamao (ou seja, hiperemia
causada pela dilatao de seus vasos sanguneos), palidez, pigmentao incomum, edema, massas
e hemorragia.
A conjuntiva tarsal pode ser observada evertendo-se a plpebra. Pea ao paciente para manter
os olhos abertos e olhar para baixo. Agarre delicadamente alguns dos clios da plpebra superior;
a plpebra , ento, afastada do globo, e a ponta de um cotonete pressionada contra a borda
superior da placa tarsal. A placa tarsal rapidamente virada sobre o cotonete, usado como um
sustentculo. O polegar pode ser usado para manter a plpebra evertida, e o cotonete pode ser
removido. Aps a inspeo da conjuntiva tarsal, faa o paciente olhar para cima para que a
plpebra retorne sua posio normal.
A conjuntiva normal transparente. Observe o nmero de vasos sanguneos; normalmente,
observa-se apenas um pequeno nmero de vasos. Pea ao paciente para olhar para cima e puxe
para baixo as plpebras inferiores. Compare a vascularizao dos dois olhos.
Conjuntivite a mais comum de todas as doenas oculares no hemisfrio ocidental. H vrias
causas: bacteriana, viral, por Chlamydia, fngica, parasitria, por espiroquetas, alrgica, traumti
ca, qumica e idioptica. A conjuntivite bacteriana o tipo mais frequente e autolimitada, com
durao de 10 a 14 dias. A Figura 7-41 mostra um paciente com conjuntivite hemorrgica aguda.
Figura 7-S9. Hipertireoidismo.

Observe proptose e aumento
da glndula lacrimal.
Essa infeco ocular altamente contagiosa, frequentemente bilateral, causada por enterovrus
(membros da famlia picornavrus), Pneumococcus e Haemophilus influenzae. A conjuntivite papilar
gigante uma sndrome ocular que consiste em secreo excessiva de muco conjuntival, coceira
e desenvolvimento de papilas gigantes (dimetro de 1 mm ou mais) na conjuntiva tarsal. Na
maioria das vezes, essa sndrome observada em pacientes que usam lentes de contato, mas pode
ser vista em pacientes com prteses oculares ou outros corpos estranhos no olho. A Figura 7-42
mostra um paciente com conjuntivite papilar gigante.
A Figura 7-43 mostra um paciente com uma grande hemorragia subconjuntival. Essa patolo
gia comum pode ocorrer espontaneamente, em geral apenas em um dos olhos, em qualquer
faixa etria. Por ter aparecimento sbito e cor vermelho-vivo, o paciente pode-se alarmar. A
hemorragia normalmente causada pela ruptura de um pequeno vaso conjuntival aps um
ataque agudo de tosse ou de espirros. Ocasionalmente, hemorragia subconjuntival pode ocorrer
em decorrncia de presso arterial elevada. No h tratamento, e a hemorragia reabsorvida em
um intervalo de uma a duas semanas.
A conjuntiva adere episclera por conexes frouxas. Esse espao potencial pode facilmente
ser preenchido por fluidos, como sangue ou soro. Quemose a presena de fluido nesse espao.
Traumatismo, alergias e exposio crnica, como observada na proptose do hipertireoidismo e
em dficits neurolgicos, so causas importantes de quemose. A Figura 7-44 mostra um paciente
com quemose secundria febre do feno. Um exemplo de quemose hemorrgica mostrado
na Figura 7-45. Esse homem de 42 anos de idade tinha uma histria de dez anos de proptose
progressiva secundria a melanoma.
Dois crescimentos benignos comuns na conjuntiva so a pingucula e o ptergio. A pingucula
um crescimento nodular branco-amarelado, triangular, na conjuntiva bulbar adjacente juno
corneoescleral (limbo), como observado na Figura 7-46; no avana sobre a crnea. O ptergio
um crescimento mais vascular na conjuntiva bulbar que comea no canto mediai e se estende
Figura 7-43. Hemorragia

conjuntival.
Captulo 7 Olho 191
Figura 7-45. Quemose hemorrgica.
i
Figura 7-46. Pingucula.
cm^m
alm da juno corneoescleral em direo crnea. Esse tecido conjuntivo fibrovascular com
forma tipicamente triangular pode causar astigmatismo ou at mesmo diminuio da viso,
caso se estenda em direo margem pupilar ou cause sua ocluso. Acredita-se que a causa do
ptergio seja o olho seco crnico, j que sua frequncia maior entre pessoas que vivem prximo
ao equador. A Figura 7-47A mostra um paciente com ptergio. A Figura 7-47B mostra um close
de outro paciente com ptergio. Observe a vascularizao e suas posies ao longo do limbo.
A melanose primria adquirida uma condio unilateral em que h o desenvolvimento de
pigmentao melantica no epitlio conjuntival ou corneano. Ela comea de forma insidiosa
na meia-idade. Frequentemente, h necessidade de biopsia para excluir melanoma maligno. A
Figura 7-48 mostra um paciente com melanose primria adquirida. Outro paciente, observado
na Figura 7-49, tem melanose primria adquirida da prega semilunar.
Tumor pigmentado benigno da conjuntiva pode ser um nevo conjuntival. Consiste em uma
leso ligeiramente elevada, solitria, bem-definida. Os nevos tm predileo pelo limbo, pela
prega semilunar, carncula e margem palpebral. A maioria dos nevos castanha ou marrom, e
muitos tm zonas de transparncia conhecidas como lacunas. A Figura 7-50 mostra um paciente
com nevo conjuntival.
O dermolipoma da conjuntiva um tumor congnito comum, frequentemente bilateral, que
normalmente aparece como um crescimento liso arredondado no quadrante superotemporal
da conjuntiva bulbar, prximo ao canto lateral. A Figura 7-5 IA mostra dermolipomas bilaterais da
conjuntiva. Um close da leso no olho direito mostrado na Figura 7-51B. A cor amarelada
secundria ao aumento de depsitos gordurosos na leso. Frequentemente finos cabelos podem
fazer protruso de sua superfcie. Normalmente no se indica tratamento.
Figura 7-47. A e B , Ptergio. Um dose visto em B.
Figura 7-48. Melanose adquirida primria.

Captulo 7 Olho 193
Figura 7-49. Melanose

adquirida primria.
Inspeo da Esclera
A esclera pesquisada em busca de ndulos, hiperemia e descolorao. A esclera normal branca.
Em pacientes de pele escura a esclera pode ter colorao levemente acastanhada em virtude da
migrao do pigmento.
A ictercia uma descolorao amarelada da esclera, da pele e das membranas mucosas, causada
por reteno de bilirrubina ou dos produtos do seu metabolismo. A ictercia vista mais facil
mente na esclera de indivduos brancos e pode passar despercebida em pessoas de raa negra ou
em condies de iluminao deficiente. A ingesto de alimentos que contenham muito caroteno,
carotenoides, pode causar amarelamento da pele, mas no da esclera (Fig. 14-5). Muitos alimentos
contm elevada quantidade de carotenoides, p. ex., cenoura, batata-doce, tomate, aspargo, milho
amarelo, queijo, mostarda, laranja, mamo, pssego, abacaxi, abbora e muitos outros.
A esclera pode ter aparncia azulada, normalmente em bebs ou patologicamente na osteoge-
nesis imperfecta. A osteogenesis imperfecta um grupo de distrbios hereditrios com fragilidade
ssea. Pessoas com esses distrbios sofrem fraturas sseas aps traumatismos leves. A forma autos-
smica dominante a mais amplamente reconhecida. Nessa forma, as escleras so muito finas
e adquirem tonalidade azul causada pelo pigmento uveal que reluz atravs da esclera. Tambm
se observa surdez nessa forma do distrbio. A Figura 7-52 mostra um paciente com osteogenesis
imperfecta e esclera azul.
Episclerite um distrbio benigno, normalmente indolor, frequentemente recorrente, que
afeta ambos os olhos em adultos jovens, mais comumente em mulheres. uma inflamao no
infecciosa subconjuntival, embora superficial em relao esclera subjacente. A rea afetada pode
ser tanto plana e difusa quanto localizada e nodular (dimetro de 1 a 4 mm). Embora a causa na
maioria dos casos seja indefinida, a episclerite tambm ocorre em pacientes com doena inflama-
tria do intestino, herpes-zster, doena vascular do colgeno, gota, sfilis e artrite reumatoide.
A Figura 7-53 mostra um paciente com as caractersticas clssicas de episclerite.
Figura 7-51. Dermolipoma

da conjuntiva. A, Vista bilateral.
B, Um dose da leso no olho.
Esclerite um distrbio recorrente, doloroso, frequentemente bilateral, menos comum do que

a episclerite, que afeta faixas etrias mais elevadas e mais as mulheres do que os homens. H
inflamao da esclera com possvel envolvimento da crnea, trato uveal (ou seja, ris, coroide e
corpo ciliar) ou retina. A fotofobia comum. A esclerite normalmente est relacionada com um
distrbio sistmico. Ocorre bem mais comumente em pacientes com distrbios do tecido con-
juntivo, pode ser difusa ou localizada e nodular. A esclerite nodular caracterizada por manchas
azuis localizadas na poro anterior da esclera, que resultam da visualizao da coroide atravs
da esclera transparente. A condio pode ter resoluo espontnea. A Figura 7-54 mostra uma
esclerite nodular.
Captulo 7 Olho 195
A escleromalaa perfurante uma patologia escleral indolor, rara, caracterizada pelo aparecimen
to de uma ou mais deiscncias na esclera na ausncia de alteraes inflamatrias. Esta esclerite
necrotizante sem inflamao observada classicamente em pacientes com artrite reumatoide
de longa evoluo. A vea subjacente frequentemente visvel e pode fazer protuberncia,
como mostrado na Figura 7-55. Outro exemplo com escleromalacia perfurante mostrado na
Figura 7-56. Observe o afilamento da esclera e a vea escura subjacente, alm da borda irregular
da ris. Esto presentes sinquias anteriores, que mantm a ris inferiormente ao cristalino e do
ris uma aparncia recortada. Tambm h doena corneana.
Figura 7-56. Escleromalacia

perfurante. Observe as sinquias
anteriores.
Inspeo da Crnea
A crnea deve ser transparente e sem turvaes, ulceraes ou opacidades.
Um anel esbranquiado no permetro da crnea provavelmente um arco senil. Em pacientes
com mais de 40 anos de idade esse achado normalmente um fenmeno normal. Embora haja
muitos achados falso-positivos, pacientes com menos de 40 anos de idade podem ter hipercoles-
terolemia. Observa-se um arco senil nas Figuras 7-57 e 7-58.
Um anel dourado a castanho-esverdeado anormal prximo ao limbo, mais evidente na parte
superior e na inferior, um anel de Kayser-Fleischer. Esse anel um sinal especfico e sensvel
da doena de Wilson, que a degenerao hepatolenticular decorrente de um distrbio herdado
do metabolismo do cobre. Aproximadamente 95% dos pacientes com doena de Wilson que
apresentam sinais neurolgicos tero o anel de Kayser-Fleischer. O anel formado pela deposio
de cobre na membrana de Descemet da crnea perifrica. A Figura 7-59 mostra um anel de
Kayser-Fleischer. Observe que o anel mais proeminente no meridiano vertical.
lceras corneanas so leses extremamente dolorosas, causadas pela perda de substncia da
crnea por eroso progressiva e necrose de tecido. Essas lceras podem ser causadas por vrios
agentes, incluindo bactrias, vrus, fungos e reaes de hipersensibilidade. O Pneumococcus
uma bactria comum associada ulcerao corneana. A infeco por Pseudomonas menos
comum, mas est associada disseminao rpida e perfurao corneana. O vrus do herpes
simples (VHS) outra causa comum de ulcerao corneana e a causa mais comum de cegueira
relacionada com a crnea. quase sempre unilateral e pode afetar qualquer faixa etria. A ceratite
(inflamao da crnea) frequentemente est associada hiperemia conjuntival, lacrimejamento
e fotofobia. Ataques recorrentes podem ser menos dolorosos, ou at mesmo indolores, j que h
o desenvolvimento de anestesia corneana generalizada. Pacientes com AIDS ou outras doenas
imunossupressoras so extremamente suscetveis a essa infeco recorrente. A Figura 7-60 mostra
uma ulcerao corneana secundria infeco por VHS. comum o achado de um blefarospasmo
Captulo 7 Olho 197
Figura 7-58. Arco senil.
acentuado com ulcerao corneana. O achado mais caracterstico da ceratite por VHS a lcera
dendrtica na crnea. Esta o produto da replicao viral ativa nas clulas do epitlio corneano. A
Figura 7-61 mostra ceratite por VHS. O olho foi corado com rosa bengala. As clulas edemaciadas,
desvitalizadas, carregadas com o vrus em replicao, coram de forma brilhante com essa subs
tncia. A Figura 7-62 mostra cicatriz da crnea em outro paciente como resultado de infeco por
herpes-zster prvia. Note as reas discretas de infiltrados na crnea, assim como o escurecimento
da pele ipsilateral do nariz at a testa.
O ceratocone uma anomalia adquirida da forma da crnea. Surge gradualmente, em geral
bilateral, mas assimtrico. Estima-se que ocorra em um a cada 20.000 indivduos. A crnea faz
Figura 7-62. Cicatriz da crnea secundria infeco

prvia por herpes-zster.
protruso em forma de cone, com o pice se tornando fino e cicatricial. Os pacientes apresentam
deteriorao visual lenta. Quando o paciente instrudo a olhar para baixo o cone pode se
tornar bastante bvio, deformando a plpebra inferior para uma forma pontuda, como visto na
Figura 7-63. Esse achado chamado sinal de Munson.
Pacientes com ceratocone ou com cicatriz corneana por outras causas podem necessitar de
um transplante de crnea. Um paciente submetido a transplante de crnea recente mostrado
na Figura 7-64. Observe as suturas e o leve edema. Recentemente, um novo tratamento, a ligao
cruzada da crnea, foi desenvolvido para prevenir a necessidade de transplante de crnea; a
ligao cruzada da crnea causa endurecimento da crnea, que pode, ento, ser remodelada por
meio de correo por laser.
A Figura 7-65 mostra um paciente com dermolipoma do limbo corneano. um crescimento
benigno, levemente arredondado e amarelado (Fig. 7-51).
Captulo 7 Olho 199
Figura 7-65. Dermolipoma

do limbo corneano.
Inspeo das Pupilas

As pupilas devem ser redondas, ter o mesmo tamanho e ser reativas luz e acomodao.
Em cerca de 5% dos indivduos normais, o tamanho pupilar no igual, o que denominado
anisocoria. A anisocoria pode ser uma indicao de doena neurolgica. O aumento pupilar,
ou midrase, est associado ingesto de agentes simpaticomimticos ou administrao de
gotas dilatadoras. Uma pupila com reao lenta, com dilatao mdia, pode ser observada no
glaucoma agudo de ngulo fechado. A constrio pupilar, ou miose, ocorre com a ingesto de
frmacos parassimpaticomimticos, com inflamao da ris e com tratamento medicamentoso
para o glaucoma. Muitas medicaes podem causar anisocoria. importante, portanto, saber se
o paciente fez uso de algum colrio ou medicamento.
Anormalidades pupilares podem ser marcadores de doenas neurolgicas. A pupila de Argyll
Robertson uma pupila contrada 1 a 2 mm que reage acomodao, mas no luz. Ocorre
associada neurossfilis. A sndrome de Horner a paralisia simptica do olho causada pela
interrupo da cadeia simptica cervical. Alm de miose e ptose, tambm ocorre anidrose.8
Uma condio benigna conhecida como pupila tnica de Adie uma pupila dilatada de 3 a
6 mm que se contrai pouco em resposta luz e acomodao. Essa pupila frequentemente
est associada diminuio ou ausncia de reflexos tendinosos profundos nas extremidades.
Ocorre mais comumente em mulheres de 25 a 45 anos de idade, e a causa desconhecida. No
h nenhuma implicao clnica sria. A Tabela 7-7 indica algumas das anormalidades pupilares
mais significativas.
8A ausncia de sudorese que ocorre nessa sndrome est relacionada com a interrupo da cadeia simptica.
A quantidade de sudorese avaliada pelo exame da testa ou da axila do lado afetado.
Tabela 7-7. Anormalidades Pupilares
C aracterstica Pupila Tnica de Adie Pupila de Argyll Robertson Sndrom e de Horner
Lateralidade Frequentemente unilateral Bilateral Unilateral
Reao luz Minimamente reativa No reativa Reativa
Acomodao Lentamente reativa Reativa Reativa
Tamanho pupilar Midritica Mitica Mitica
Outros sinais Reflexos tendinosos Reflexos patelares ausentes Ligeira ptose*

ausentes ou diminudos Anidrose
*A ptose discreta em funo da inervao da cadeia simptica apenas na poro do msculo de Mller do elevador
da plpebra. O resto do elevador da plpebra funciona normalmente; dessa forma, a ptose no acentuada.
Inspeo da ris
A ris avaliada quanto sua forma, cor, ndulos e vascularizao. Normalmente, os vasos
sanguneos da ris no podem ser vistos, a menos que o olho seja observado com ampliao.
O colobom a da ris uma incisura ou lacuna na ris. causado pela no fuso do tecido
embrionrio. O coloboma da ris tpico normalmente parte de um coloboma de coroide,
que um trao dominante autossmico. Frequentemente bilateral, quase sempre localizado
inferiormente e envolve a ris, a coroide ou a retina sobrejacente (Fig. 7-146). A acuidade visual
pode ser normal, caso a mcula e a cabea do nervo ptico sejam poupadas. A Figura 7-66 mostra
um paciente com coloboma de ris que envolve o corpo ciliar e a coroide.
A inflamao da ris, irite ou iridoclite, est associada dor intensa, fotofobia, lacrimejamento,
diminuio da viso e congesto em torno da crnea. Essa congesto causada por ingurgita-
mento dos vasos episclerais profundos (rubor ciliar). A dilatao dos vasos da ris provoca a
transudao de protena no humor aquoso e o depsito de clulas inflamatrias no endotlio
corneano, conhecido como precipitado certico. Como resultado desse depsito, a ris se torna turva
e perde sua aparncia radial caracterstica ("ris lamacenta"). H muitas causas de irite, incluindo
infeco exgena decorrente de traumas perfurantes; infeco secundria da crnea, esclera ou
retina; infeco endgena, como tuberculose, gonorreia, sfilis e infeces virais e micticas; e
doenas sistmicas, como artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, doena de Reiter,
sndrome de Behet e policondrite recidivante. A Figura 7-67 mostra as caractersticas clssicas
de um caso extremamente grave de irite aguda. Na maioria das vezes, a irite no visvel a olho
nu e requer exame atravs da lmpada de fenda.
Em decorrncia da reao inflamatria da ris, ela pode aderir crnea, formando sinquias
anteriores; sinquias posteriores so adeses entre a ris e o cristalino. O glaucoma uma sequela
bem conhecida da irite e da formao de sinquias. A visualizao de sinquias requer exame
de lmpada de fenda.
Captulo 7 Olho 201
Figura 7-67. Irite aguda.
Figura 7-68. A e B , Dois exemplos de hippio. Observe ingurgitamento conjuntival.
Inspeo da Cmara A nterior

A cmara anterior est transparente? Caso no esteja, est cheia de pus ou sangue? A Figura 7-68A
mostra um paciente com ceratite por VHS e pus na cmara anterior, situao conhecida como
hippio. Outro exemplo de hippio, um grande hippio associado ao ingurgitamento conjuntival
acentuado, mostrado na Figura 7-68B.
H sangue na cmara anterior? Essa condio, conhecida como hifem a, ilustrada na
Figura 7-69. Observe a hemorragia subconjuntival tambm presente no paciente da Figura 7-69A.
O hifema pode ocorrer como resultado de trauma contuso do olho, que causa sangramento
dentro do globo ocular. Esse sangramento vem do ngulo da cmara anterior ou da ris, e dessa
forma anormalidades pupilares so comuns. O hifema tambm pode ocorrer espontaneamente,
no relacionado com traumas. A presena de neovascularizao na ris, como pode ser visto no
diabetes melito grave ou aps ocluso da veia central da retina, predispe ao hifema espontneo.
A Figura 7-70 mostra um exemplo de hifema em "bengala de acar" decorrente de neovas
cularizao da ris como consequncia da ocluso da veia central da retina. A fotografia mostra
produtos da degradao do sangue misturados com sangue fresco.
Avalie a profundidade da cmara anterior. Ao se fazer incidir uma luz de forma oblqua atravs
do olho pode-se estimar a profundidade da cmara. Caso seja observada uma sombra em cres
cente na poro mais distante da ris, a cmara anterior pode ser estreita. O sombreamento da
cmara anterior se refere ao espao diminudo entre a ris e a crnea. A tcnica para a estimativa
da profundidade da cmara anterior ilustrada na Figura 7-71.
Figura 7-69. A e B , Dois exemplos de hifema.
Figura 7-70. Hifema em "bengala de acar".
A presena de cmara anterior estreita predispe o indivduo a uma condio denominada

glaucoma de ngulo estreito. O termo glaucoma se refere a um complexo de sintomas que ocorre
em vrias patologias. O achado caracterstico em todos os tipos de glaucoma o aumento da
presso intraocular. O tonmetro de Schiotz, um pequeno instrumento porttil, pode ser usado
para avaliao quantitativa da presso intraocular. Existem instrumentos mais modernos hoje
em dia para avaliar a presso intraocular. A palpao do globo para avaliar a presso intraocular
uma tcnica pouco sensvel. A palpao, se for realizada de forma incorreta, pode ter efeito
deletrio, porque pode resultar em descolamento da retina. Se o paciente teve trauma recente
no olho a palpao do globo pode resultar na extruso de contedo ocular, no caso de um globo
roto. Dessa forma, a palpao do globo ocular nunca deve ser realizada.
Inspeo do Cristalino
Com uma iluminao oblqua, faa a inspeo do cristalino. O cristalino est transparente?
Observe qualquer opacidade que possa ser visvel atravs da pupila.
A anormalidade do cristalino observada com maior frequncia a opacificao; a causa
mais comum de opacificao o envelhecimento. O sintoma produzido a perda visual lenta
e gradual. Outras causas incluem doenas hereditrias, como sndrome de Down e cretinismo;
doenas oculares, como alta miopia, irite e distrofia retiniana; doenas sistmicas, como diabetes
e hipoparatireoidismo; medicamentos, como esteroides; e traumatismo, como um ferimento
ocular perfurante.
Captulo 7 Olho 203
NGULO NORMAL
Figura 7-71. Avaliao da profundidade da cmara anterior.
Catarata qualquer opacificao do cristalino que reduza a acuidade visual e que interfira
com a vida cotidiana do paciente. A Figura 7-72A mostra uma catarata densa no olho esquerdo.
Observe a leucocoria9 relacionada com catarata. A Figura 7-725 mostra outro paciente com
catarata nuclear, ou central, densa, no olho esquerdo. A Figura 7-73 mostra, em detalhe, catarata
nuclear densa com raias corticais anteriores (opacificao do crtex anterior do cristalino). O
reflexo vermelho, descrito na seo seguinte, "Exame Oftalmoscpico", est ausente em todos
esses pacientes.9
O cristalino se encontra na sua posio normal ou est deslocado? O cristalino pode estar
deslocado anteriormente, pressionando a ris contra a crnea posterior e bloqueando o fluxo
de sada de humor aquoso, ou posteriormente. Como consequncia, pode haver glaucoma
secundrio. A sndrome de Marfan uma doena autossmica dominante, frequentemente com
expresso incompleta, na qual h aumento do comprimento dos ossos longos. Complicaes
oculares incluem deslocamento, ou subluxao, do cristalino, em geral superior e nasalmente.
A Figura 7-74 mostra um cristalino subluxado secundrio sndrome de Marfan. Esta a pupila
do olho esquerdo do paciente. Observe a borda inferior do cristalino e as znulas em anexo que
so visveis na posio das 3 s 7 horas (linhas brancas). O vermelho por trs dessas linhas o
reflexo vermelho da retina no fundo.
Os pacientes recebem agora implantes de lentes intraoculares aps a cirurgia de catarata. A
Figura 7-75 mostra um implante de lente intraocular deslocado. Observe a ala do implante
deslocada.
Exame Oftalmoscpico
Oftalmoscpio
Antes de discutir o exame do fundo de olho, importante fazer algumas consideraes sobre
o oftalmoscpio. O oftalmoscpio um instrumento com um sistema ptico de espelhos para
a visualizao da anatomia interior do olho. H dois discos no oftalmoscpio: um ajusta as
aberturas e os filtros da luz; o outro muda as lentes para a correo de erros refrativos, tanto do
examinador quanto do paciente.
'Pupila branca.
Figura 7-72. A e B , Catarata do olho esquerdo.
Figura 7-73. Catarata nuclear densa.

Captulo 7 Olho 205
Figura 7-74. Cristalino subluxado (olho esquerdo) na sndrome de Marfan.
Figura 7-75. Lente intraocular deslocada.

Figura 7-76. A e B , Posies

corretas para se manter
o oftalmoscpio e o olho
do paciente. O painel B mostra
o oftalmoscpio PanOptic.
As aberturas e os filtros mais importantes so a abertura pequena, a abertura grande e o filtro

anritra (verde). A abertura pequena para pupila no dilatada; a abertura grande para pupila
dilatada; e o filtro anritra exclui os raios da luz vermelha e tem como finalidade visualizar vasos
sanguneos10 e hemorragias. Com esse filtro, a retina tem aparncia cinza; o disco ptico, branca;
e a mcula, amarela, com os vasos sanguneos em preto.
Uso do Oftalmoscpio
Segura-se o oftalmoscpio com a mo direita, em frente ao olho direito do examinador, para o
exame do olho direito do paciente. Pede-se ao paciente que olhe para a frente e que fixe em um
alvo distante. Caso o examinador use culos, eles devem ser removidos para melhor visualizao
da retina. A luz do oftalmoscpio ligada, e a abertura ajustada para a abertura pequena.
O examinador comea com o disco de dioptrias da lente11 ajustado para 0, caso no use culos. O
examinador mope deve comear com lentes "negativas", que so indicadas por nmeros verme
lhos; o examinador hipermtrope necessita de lentes "positivas", que so indicadas por nmeros
pretos. O dedo indicador permanece no disco para permitir fcil focalizao.
O oftalmoscpio apoiado na testa do examinador, enquanto seu polegar esquerdo delicada
mente eleva a plpebra superior direita do paciente contra o aro orbital superior. O oftalmoscpio
e a cabea do examinador devem funcionar como uma s unidade. O examinador, olhando
atravs do oftalmoscpio, deve abordar o paciente ao nvel do olho, a cerca de 38 cm de distncia,
em um ngulo lateral de cerca de 15-20 em relao ao centro, como mostrado na Figura 7-76. A
luz deve se projetar na pupila. Um brilho vermelho, o reflexo vermelho, pode ser visto na pupila,
10Ver Figura 7-107. Note que os vasos sanguneos so negro-acinzentados com este filtro.
n Unidade de poder ptico de uma lente para divergir ou convergir raios luminosos.
Captulo 7 Olho 207
caso o caminho da luz no esteja obstrudo por cristalino opaco. O examinador deve observar
qualquer opacidade na crnea ou no cristalino. Como a mcula fica em situao temporal em
relao ao disco ptico, ao direcionar a luz 15 a 20 lateralmente ao centro pouca luz vai cair
diretamente na mcula, e o paciente no vai achar o feixe de luz desconfortvel.
Movendo-se em direo ao paciente ao longo da mesma linha de 20, o examinador comear
a ver os vasos sanguneos da retina. Ele deve se aproximar do paciente, levando a mo que segura
o oftalmoscpio contra o queixo do paciente. medida que ocorre o contato com o paciente, o disco
ptico ou os vasos sero observados. Girando o disco de dioptrias com o dedo indicador, o exami
nador focaliza essas estruturas. A Figura 7-77 mostra a posio correta do examinador e do paciente
para a visualizao da retina; a Figura 7-78A mostra um fundo de olho normal no olho direito, e a
Figura 7-785 mostra no olho esquerdo. Observe que a mcula est temporal ao disco ptico.
Aps o olho direito ter sido examinado, o oftalmoscpio mantido na mo esquerda do
examinador, com este usando seu olho esquerdo para examinar o olho esquerdo do paciente.
A avaliao cuidadosa do fundo de olho importante por vrias razes. O fundo de olho a
nica rea onde os vasos sanguneos podem ser observados in vivo; ele pode fornecer um quadro
excelente do estado da vasculatura de outros rgos. Alm disso, o fundo de olho frequentemente
est envolvido com manifestaes de doenas sistmicas, como AIDS, endocardite infecciosa,
hipertenso e diabetes; uma avaliao detalhada do fundo do olho pode fornecer pistas valiosas
para seu diagnstico. Finalmente, uma vez que o olho uma extenso do sistema nervoso central,
a avaliao do fundo de olho pode fornecer informaes sobre muitos distrbios neurolgicos.
O fundo de olho deve ser avaliado de forma metdica, comeando no disco ptico, seguindo
os vasos retinianos que dele emergem, inspecionando a mcula e avaliando o resto da retina.
Figura 7-77. Posio correta para o exame da retina.
Figura 7-78. Fotografia das retinas dos olhos direito (A) e esquerdo (B).
Inspeo do Disco ptico

O ponto de referncia mais evidente da retina o disco ptico (Fig. 7-79). Este a poro intrao-
cular do nervo ptico, e observado com o oftalmoscpio. Suas margens, cores e a proporo da
escavao em relao ao disco devem ser determinadas. O disco deve ser redondo ou ligeiramente
oval, com o eixo longo normalmente vertical e com bordas ntidas. A borda nasal normalmente
ligeiramente borrada. O disco rosado nos indivduos de pele clara e laranja-amarelado em
indivduos de pele escura. A palidez relativa do disco ptico causada pelo reflexo da luz pelas
bainhas de mielina do nervo ptico. No centro do disco ptico normal h uma depresso em
forma de funil conhecida como escavao fisiolgica. A escavao a poro central do disco, de
cor mais clara, e penetrada pelos vasos retinianos. A proporo normal do dimetro da escavao
em relao ao disco varia de 0,1 a 0,5. O examinador deve verificar a proporo da escavao em
relao ao disco em ambos os olhos, pesquisando sua simetria. Assimetria das escavaes fisiol
gicas no tpica, e o paciente deve ser avaliado para possvel glaucoma inicial.
Fibras nervosas mielinizadas, ou meduladas, representam uma condio benigna observada em
0,3% a 0,6% de todos os indivduos. Nessa condio, a camada de fibras nervosas continua a se
mielinizar na retina. As fibras tm a aparncia de manchas brancas, com bordas plumosas, que
se irradiam do disco ptico e obscurecem os vasos retinianos sobre os quais passam. A condio
pode ser vista logo aps o nascimento, no sofre alteraes e normalmente no prejudica a viso.
A Figura 7-80 mostra a retina de um paciente com fibras nervosas mielinizadas. Outro exemplo
dramtico de fibras nervosas mielinizadas no disco mostrado na Figura 7-81. A Figura 7-82
mostra fibras nervosas mielinizadas na retina perifrica.
A fosseta do disco ptico uma anomalia congnita do disco ptico. uma pequena depresso
no nervo ptico localizada temporalmente em 75% dos casos, e, em geral, cinza ou amarela.
Figura 7-79. Disco ptico normal, olho esquerdo.

Captulo 7 Olho 209
Figura 7-80. Retina com fibras nervosas mielinizadas. Figura 7-81. Fibras nervosas mielinizadas no disco ptico.
Em 85% dos casos unilateral. A Figura 7-83A mostra um paciente com fosseta do disco ptico.
Podem ocorrer rupturas e descolamento da retina em 50% dos pacientes com fosseta do disco
ptico, como mostrado na Figura 7-835. Este paciente tem fosseta do disco ptico e ruptura
retiniana que envolvem a mcula do olho esquerdo.
Inspeo dos Vasos Retinianos

Os vasos retinianos so avaliados medida que se bifurcam sobre a retina. A artria central
da retina penetra no globo atravs da escavao fisiolgica, divide-se dentro da escavao e
novamente na superfcie, dando origem a quatro ramos principais que irrigam os quadrantes
superior e inferior, temporal e nasal, do fundo de olho. As artrias possuem de dois teros a trs
quartos do dimetro das veias e tm um reflexo luminoso acentuado. Esse reflexo luminoso
reflexo da luz do oftalmoscpio sobre a parede arterial e normalmente tem cerca de um quarto
do dimetro da coluna de sangue. As veias exibem pulsaes espontneas em 85% dos pacientes,
o que pode ser mais bem demonstrado na regio em que a veia retiniana entra no nervo ptico,
onde podem ser observadas na extremidade.
medida que os vasos se afastam do disco eles se estreitam. O cruzamento das artrias e veias
ocorre no intervalo de dois dimetros do disco a partir deste.
A parede dos vasos normais invisvel, com reflexo luminoso fino. Na hipertenso, os vasos
podem ter reas focais ou generalizadas de estreitamento ou espasmo, causando estreitamento
do reflexo luminoso. Com o tempo as paredes dos vasos se tornam espessadas e esclerosadas e
h aumento do reflexo luminoso, que pode equivaler a mais da metade do dimetro da coluna
de sangue. O reflexo luminoso desenvolve uma aparncia laranja-metlica chamada de fios de
cobre (Fig. 7-84A). Quando uma artria com esse aspecto cruza sobre uma veia parece haver
Figura 7-83. A, Fosseta ptica, olho direito. B, Outro paciente com fosseta do disco ptico e ruptura retiniana,
olho esquerdo.
Figura 7-84. Hipertenso. A, Note as artrias em "fio de cobre" e as numerosas manchas algodonosas, que so
exsudatos causados por infarto da camada fibrosa do nervo. B, Note as duas reas de chanfradura arteriovenosa
(AV) no olho esquerdo do paciente. C, Um do se da retina de outro paciente mostrando chanfradura AV e artrias
com paredes arteriais "em fio de cobre" acentuadas.
Captulo 7 Olho 211
descontinuidade da coluna venosa resultante da parede arterial alargada, mas invisvel, o que
se denomina cruzamento arteriovenoso patolgico (Figs. 7-845 e 7-84C). Tem sido postulado que,
como a arterola e a vnula partilham uma bainha comum, as paredes mais grossas da arterola
empurram as da vnula, forando a vnula a se colapsar. Isso faz a vnula tomar a forma de uma
ampulheta (chanfradura) ao redor da arterola.
Siga os vasos em todas as quatro direes: superior temporal, superior nasal, inferior nasal e infe
rior temporal. Lembre-se de mover sua cabea e o oftalmoscpio como se fossem uma nica unidade.
Inspeo da Mcula
Quando o oftalmoscpio mantido ao nvel do disco e movido temporalmente cerca de 1,5
a 2 dimetros do disco, observa-se a mcula. Ela aparece como uma rea avascular com o cen
tro refletor como uma cabea de alfinete, a fvea. Caso o examinador tenha dificuldades para
ver a mcula o paciente pode ser instrudo para olhar diretamente na luz; a fvea ser, ento,
observada. O filtro anritra tambm til na localizao da mcula. A Figura 7-85 mostra uma
mcula normal do olho direito.
A Figura 7-86 mostra um paciente com buraco macular no olho esquerdo; observe a aparncia
perfurada da mcula. Buracos maculares podem ser observados em pacientes com alta miopia.
Descrio de Leses Retinianas

Quando se observa uma leso, sua cor e forma so importantes na determinao da causa. Ela
vermelha, negra, cinza ou esbranquiada? Leses vermelhas normalmente so hemorragias;
podem ser mais bem localizadas usando-se o filtro de contraste verde (sem vermelho) do oftalmos
cpio. Hemorragias lineares ou em chama de vela ocorrem na camada de fibras nervosas da retina
(Fig. 7-87), enquanto hemorragias redondas esto localizadas nas camadas intrarretinianas mais
profundas. As bordas da leso so ntidas ou borradas?
Um achado retiniano benigno comum a hipertrofia congnita do EPR, que surge como uma
leso redonda escura, acentuadamente pigmentada, com tamanho frequentemente de um a vrios
dimetros do disco. A superfcie plana, e as bordas so bem ntidas. Dentro dela frequente
o encontro de pequenos buracos como se fossem perfuraes. Os vasos retinianos parecem
normais. uma leso assintomtica e normalmente unilateral, podendo ocorrer em qualquer
posio na retina. Sua identificao importante, e no deve ser diagnosticada erroneamente
como melanoma maligno. A Figura 7-88 mostra uma retina com hipertrofia congnita do EPR.
Leses negras com a forma de espculas sseas esto associadas retinite pigmentosa (RP). Nessa
patologia, a melanina tende a desembainhar os vasos retinianos (ver a Figura 7-148 e a discusso
dessa patologia descrita no final deste captulo). Uma leso em forma de rosca encontrada com
frequncia na coriorretinite crnica inativa por toxoplasmose (Figs. 7-131 e 7-132). Uma leso
pigmentada, elevada, em forma de disco, sugere um melanoma (Fig. 7-145). Manchas difusas
na retina frequentemente so observadas em um quadro degenerativo. Leses planas, cinzas,
normalmente so nevos coroides benignos (Fig. 7-144).
As leses brancas podem parecer suaves, como nas manchas algodonosas, ou densas, como
nas drusas. Manchas algodonosas suaves ou exsudaes so causadas por microinfartos na camada
de fibras nervosas da retina (Figs. 7-84A e 7-87). Axnios infartados das clulas ganglionares da
retina expulsam seu axoplasma e formam essas manchas branco-amareladas. Essas manchas
esto comumente dispostas ao redor do disco ptico e ao longo das arcadas vasculares temporais.
Manchas algodonosas esto frequentemente associadas hipertenso ou ao diabetes. As drusas
podem aparecer com o envelhecimento normal, mas tambm podem ser encontradas em outras
Captulo 7 Olho 213
Tabela 7-8. Diferenciao das Leses Esbranquiadas do Fundo de Olho
C aracterstica M anchas Algodonosas* Exsudatos G ordurosos1 Drusas* C o rio rretin ite
Causa1 Hipertenso Diabetes melito Pode ser normal Toxoplasmose

Retinopatia diabtica Ocluso venosa retiniana com o envelhecimento Sarcoidose
Sndrome da Retinopatia hipertensiva Degenerao macular Citomegalovrus
imunodeficincia adquirida relacionada com a
Lpus eritematoso idade
Dermatomiosite
Papiledema
Borda Borrada Bem-definida Bem-definida, no Frequentemente

pigmentada grande, com borda
irregular, altamente
pigmentada
Forma Irregular Pequena, irregular Redonda, bem Muito varivel

circunscrita
Padres Variveis Frequentemente Variveis; simtricas em Varivel

agrupados em crculos ambos os olhos
ou estrelas
Comentrios Causadas por infarto Na camada retiniana Frequentemente Aguda com

isqumico da camada profunda confundidas com exsudatos brancos;
de fibras nervosas da exsudatos gordurosos; leso cicatrizada
retina; vasos sanguneos profundas em relao com cicatriz
retinianos obscuros; aos vasos sanguneos pigmentada
normalmente numerosas retinianos (toxoplasmose)
*Ver Figuras 7-84/4 e 7-87.

+Tambm conhecidos como resd u o s d e ed e m a . Ver Figuras 7-108 e 7-109.
tam b m conhecidos como co rp o s co lo id es. Ver Figura 7-125.
Ver Figuras 7-131 a 7-141.
'As doenas citadas no compreendem uma lista etiolgica completa. So indicadas, apenas, as causas mais comuns.
condies patolgicas, como discutido mais adiante neste captulo.1213A diferenciao das leses
brancas da retina est resumida na Tabela 7-8 e discutida mais adiante, neste captulo, em
"Correlaes Clinicopatolgicas".
Dificuldades no Uso do Oftalmoscpio

Frequentemente surgem dificuldades no uso do oftalmoscpio, como as seguintes:
Pupila pequena
T Luz externa
- Uso inadequado do oftalmoscpio
Paciente mope
Paciente com catarata
O uso de gotas midriticas para melhor visualizao da retina importante. Muitos estudantes
de medicina temem que essas gotas possam precipitar uma crise de glaucoma de ngulo fechado.
evidente, de acordo com os dados, que mais achados da retina so perdidos por no dilatar a
pupila do que essas gotas precipitem tal crise, o que ocorre em menos de 0,1% dos pacientes.
Se por acaso essa reao ocorrer, os pacientes estaro na melhor instituio possvel para seu
tratamento.
O examinador deve usar uma gota de tropicamida (Mydriacyl) em cada olho. Deve-se tomar
cuidado para aplicar a gota na parte interna da plpebra inferior, afastando a plpebra inferior
do olho para criar um espao. Deve-se avisar o paciente de que a gota vai arder levemente e
far tudo parecer mais brilhante, especialmente se for um dia ensolarado. Geralmente, uma
gota de cloridrato de proparacana a 0,5% administrada previamente para diminuir o ardor da
tropicamida. A durao da ao midritica depende principalmente da sensibilidade do paciente
ao medicamento: uma ris mais intensamente pigmentada precisa de mais tempo para atingir a
midrase. A ao ciclopgica13 dura aproximadamente trs a quatro horas. Essas gotas no devem
12Ver Figuras 7-124 a 7-127.

13Produz paralisia da acomodao.
ser usadas em pacientes que estejam usando lentes de contato; estas devem ser previamente
retiradas. Atropina deve ser evitada, porque seus efeitos duram at duas semanas. A maior abertura
do oftalmoscpio usada quando a pupila est dilatada. Registre no mapa que a(s) pupila(s) do
paciente foi(foram) dilatada(s) e qual medicao foi usada.
O ambiente do exame deve ser escurecido o mximo possvel, para uma avaliao mais fcil
da retina. Outro problema comum o reflexo corneano; frequentemente a luz refletida na
crnea, o que torna o exame mais difcil. O uso da abertura pequena ou de um filtro polarizante,
presente em muitos oftalmoscpios, pode ser til.
Pacientes com miopia constituem a maior fonte de problemas para o examinador iniciante.
Em olhos mopes a imagem retiniana est aumentada, tornando difcil, s vezes, visualizar a
retina adequadamente. Caso o paciente tenha miopia grave pode ser necessrio que use lentes
corretoras durante o exame.
Uma catarata madura ou avanada no permite visualizao adequada da retina.
H muitas condies oftalmoscpicas com as quais o examinador deve estar familiarizado.
Uma imagem normalmente focalizada diretamente sobre a retina. Quando a imagem no est
focalizada sobre a retina h erro de refrao. So utilizadas lentes para a correo dos erros de
refrao. A ausncia de erro de refrao chamada emetropia. Erros de refrao so extremamente
comuns. So listados a seguir os erros de refrao comuns e suas causas:
Hipermetropia: a luz focalizada depois da retina.
Miopia: a luz focalizada antes da retina.
Astigmatismo: a luz no focalizada uniformemente em todas as direes. Frequentemente
causado por uma crnea que no perfeitamente esfrica.
Presbiopia: diminuio progressiva da viso para perto, resultante da diminuio da
capacidade do olho para acomodar. Ocorre aps 40 anos de idade.
A Figura 7-89 ilustra olhos normais (emtropes), hipermtropes, mopes e astigmticos.
A catarata (Figs. 7-72 e 7-73) a causa mais comum de cegueira. A catarata um tipo de doena
ocular degenerativa. Um dos primeiros sintomas apresentados pelos pacientes com catarata a
"nebulosidade" da viso. Os pacientes tipicamente apresentam uma histria de que a viso se
tornou "como se olhasse atravs de uma janela suja". medida que a opacidade do cristalino
progride, h diminuio da acuidade visual associada a ofuscamento na claridade. Esse efeito
causado pela constrio pupilar que limita a entrada dos raios luminosos que atravessam o cris
talino na sua poro central, onde frequentemente a opacidade mais densa.
O glaucoma de ngulo estreito causado pela obstruo da drenagem de humor aquoso no
canal de Schlemm. Pacientes com glaucoma de ngulo estreito tm crises peridicas de elevao
aguda da presso intraocular causadas por obstruo intermitente. Essa crise acompanhada
por dor, halos e queda da viso. Esse tipo de glaucoma ocorre com frequncia em uma sala
escura, quando h dilatao pupilar. Quando a pupila est dilatada em uma pessoa com ngulo
estreito, as dobras da ris redundante na base produzem o aumento da obstruo e a diminuio
da drenagem.
O glaucom a primrio de ngulo aberto, ou crnico simples, por outro lado, est associado a
um ngulo aberto. H muitas causas para o glaucoma simples, que uma causa importante
de cegueira lentamente progressiva. A diferena mais importante, em termos de diagnstico
em relao ao glaucoma de ngulo estreito, que no glaucoma crnico simples no h dor. Os
pacientes apresentam reduo do fluxo de sada de humor aquoso atravs da trama trabecular
e para o canal de Schlemm, produzindo, dessa forma, aumento da presso intraocular. Como
resultado, ocorre escavao progressiva do nervo ptico (ou seja, perda de substncia nervosa),
acompanhada por alteraes no campo visual. Outras tecnologias mais novas14 esto disponveis
para ajudar o oftalmologista a avaliar a progresso do glaucoma. Embora o glaucoma primrio
14Essas tecnologias incluem a Heidelberg retinal tomography (HRT) e a tomografia de coerncia ptica (OCT).
A HRT um oftalm oscpio de varredura a laser que capaz de adquirir e analisar imagens tridim ensionais
da cabea do nervo ptico e da retina peripapilar. A OCT um a modalidade de im agem sem elhante ao
ultrassom.
Captulo 7 Olho 215
de ngulo aberto seja normalmente bilateral, seu surgimento assimtrico produz uma diferena
no tamanho da escavao do nervo ptico entre os dois olhos, um dos sinais precoces mais
caractersticos (Fig. 7-90). A viso gradualmente afetada, medida que progride a atrofia do
nervo ptico em decorrncia da presso intraocular aumentada. Nos estgios finais da doena
permanece apenas uma pequena rea no campo nasal da cabea do nervo ptico. A Figura 7-91
mostra um close do disco ptico de um paciente com 50 a 60% de escavao da cabea do nervo
ptico. A Tabela 7-9 lista as caractersticas principais de ambos os tipos de glaucoma.
Figura 7-90. A e B , Assimetria da escavao papilar no glaucoma. A proporo escavao-disco

de aproximadamente 30% em A (olho direito) e 70% em B (olho esquerdo).
Figura 7-91. Escavao glaucomatosa da cabea do nervo ptico.

A proporo escavao-disco de aproximadamente 50 a 60%.
Tabela 7-9. Caractersticas do Glaucoma
C aracterstica Glaucom a Prim rio de ngulo Aberto Glaucom a de ngulo Estreito
Ocorrncia 85% de todos os casos de glaucoma 15% de todos os casos

de glaucoma
Causa Incerta* O ngulo fechado impede

a drenagem de aquoso
Idade de surgimento Varivel 50-85 anos
Cmara anterior Geralmente normal Rasa
ngulo de cmara Normal Estreito
Sintomas Normalmente nenhum Dor de cabea

Tardiamente, diminuio da viso Halos em torno de luzes
Incio sbito de dor ocular aguda
Vmitos durante a crise
Escavao do disco Progressiva, caso no seja tratada Aps crise(s) no tratada (s)
(Figs. 7-90 e 7-91)
Campos visuais Campos perifricos envolvidos O acometimento um sinal

precocemente tardio
O envolvimento central ocorre
tardiamente
Presso ocular Progressivamente maior se no controlada Precoce: detectada somente

medicamente com testes provocativos
Tardia: elevada
Outros sinais Pupila fixa, parcialmente dilatada

Ingurgitamento conjuntival
Crnea "embaada"'
Tratamento Mdico Cirrgico

Cirurgia a laser
Prognstico Bom, se detectado precocemente Bom

Depende muito da aceitao do paciente
*Acredita-se que seja um defeito na ultraestrutura da trama trabecular.

fComo se olhssemos atravs de uma janela embaada.
Captulo 7 Olho 217
Inflamaes oculares agudas so comuns. Podem estar associadas doena local ou sistmica.
O diagnstico diferencial do olho vermelho importante. A presena de dor, perda de viso e
irregularidades pupilares sinal importante que significa distrbio srio, potencialmente capaz
de produzir cegueira. A Figura 7-92 mostra um paciente com olho vermelho. A Tabela 7-2 fornece
uma abordagem para o diagnstico do olho vermelho.
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira entre americanos com idade de 20
a 75 anos. Estima-se que mais de 12 milhes de americanos tenham diabetes. A retinopatia
diabtica uma complicao vascular altamente especfica do diabetes melito dos tipos 1 e 2,
e est diretamente relacionada com a durao e a gesto da doena. Em torno de 25 anos aps
o surgimento do diabetes quase todos os pacientes com diabetes do tipo 1 e 65% dos pacientes
com diabetes do tipo 2 tm algum grau de retinopatia.
Os achados retinianos da retinopatia diabtica so resultado de microangiopatia retiniana,
que produz aumento da permeabilidade vascular, causando edema macular e diminuio da
viso. Alm disso, alteraes vasculares oclusivas causam proliferao fibrovascular, hemorragia
e cicatrizes. As alteraes iniciais da retinopatia no proliferativa so microaneurismas capilares,
dilatao, tortuosidade dos vasos e reas de no perfuso da retina. medida que a doena evolui
para retinopatia proliferativa surge neovascularizao retiniana, seja no disco ptico (NVD)
ou em outra parte na retina (NVR). A neovascularizao pode diminuir a viso ainda mais em
decorrncia de hemorragia vtrea ou descolamento da retina por trao.
A retinopatia no proliferativa ou de fundo o primeiro estgio da retinopatia diabtica. Um sinal
inicial o desenvolvimento de microaneurismas. Estes normalmente tm bordas lisas e formato
redondo. Alm disso, h hemorragias intrarretinianas decorrentes da ruptura dos microaneuris
mas, capilares e vnulas. A localizao da hemorragia nas camadas retinianas define a forma da
hemorragia: hemorragias na camada de fibras nervosas tipicamente tm aparncia "em chama de
vela" com bordas plumosas, enquanto as hemorragias nas reas profundas da retina tm uma
aparncia de manchas pouco definidas. Exsudatos podem aparecer como agrupamentos, listras ou
anis em torno da mcula. Esses exsudatos so causados por extravasamento atravs das paredes
capilares anormalmente permeveis. Frequentemente esses microaneurismas, hemorragias e
exsudatos ocorrem prximo mcula. Os achados retinianos em um paciente com retinopatia
diabtica no proliferativa so mostrados na Figura 7-93. Observe as hemorragias e os exsudatos.
A Figura 7-94 mostra a tortuosidade acentuada dos vasos em outro paciente com retinopatia
de fundo. A Figura 7-95 mostra as hemorragias em chama de vela e os exsudatos caracters
ticos de retinopatia diabtica no proliferativa. A Figura 7-96 mostra um paciente diabtico com
retinopatia circinada.
A retinopatia diabtica proliferativa caracterizada por neovascularizao, ou seja, por novos
vasos sanguneos que surgem dos vasos retinianos e do disco ptico. A neovascularizao uma
trama delicada (conhecida como tufos) de vasos sanguneos que parecem brotar de outros vasos.
A NVD mostrada na Figura 7-97; a NVR mostrada na Figura 7-98. Esses vasos proliferam pela
superfcie retiniana e para dentro do humor vtreo, frequentemente com componentes de traves
fibrosas. Os vasos aderem, com frequncia, ao vtreo posterior, e podem ocorrer hemorragias
pr-retinianas em consequncia da separao vitreorretiniana que traciona os vasos friveis. O
sangue resultante de hemorragia pr-retiniana capturado no espao potencial entre a retina e
o humor vtreo (sob a membrana limitante interna), formando uma hemorragia com aspecto
Figura 7-92. Olho vermelho.

Figura 7-93. Retinopatia diabtica no proliferativa.
Figura 7-94. Retinopatia diabtica no proliferativa. Observe Figura 7-95. Retinopatia diabtica no proliferativa. Observe
os vasos acentuadamente tortuosos. as hemorragias em chama de vela.
Captulo 7 Olho 219
Figura 7-96. Retinopatia no proliferativa, retinopatia circinada.

Observe o anel de exsudatos em torno ou prximo da mcula,
alm de hemorragias na mcula.
Figura 7-97. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe a neovascularizao do disco (NVD).

Figura 7-98. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe

a neovascularizao pela retina.
clssico em forma de barco (Fig. 7-99). A trao adicional sobre a retina pode evoluir para a
formao de rupturas retinianas e descolamentos tracionais da retina. As Figuras 7-100 a 7-102
mostram traves vtreas em pacientes com retinopatia diabtica proliferativa. A Figura 7-102 mos
tra trao vtrea e um buraco macular. Observe a rea de colorao clara que circunda a mcula.
A Figura 7-103 mostra um paciente com retinopatia diabtica proliferativa com NVR, NVD,
hemorragia pr-retiniana e maculopatia exsudativa gordurosa.
O tratamento para a retinopatia proliferativa a fotocoagulao panretiniana (FPR) para pro
duzir regresso da neovascularizao. As Figuras 7-104 e 7-105 mostram retinopatia proliferativa
e queimaduras de laser da FPR. Observe as reas tratadas por FPR que aparecem como pontos
redondos com pigmentao no centro ou nas margens. As reas tratadas ficam inicialmente
brancas ou amarelas, mas aps vrias semanas ocorre a pigmentao. As queimaduras de laser
atingem as arcadas vasculares e vo at cerca de 1 dimetro do disco ptico. A vitrectomia
tambm est indicada para descolamentos tracionais. Os estgios finais da retinopatia diabtica,
conhecida como retinopatia involutiva ou terminal, mostram um emaranhado de novos vasos,
hemorragias, trao e fibrose.
O papel do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) no crescimento de vasos sanguneos
tanto normais como anormais foi identificado nos anos 1980, e os agentes que podiam bloquear
a cascata angiognica entraram pela primeira vez em cena para tratamento de cnceres nos anos
1990. O VEGF uma protena sinalizadora produzida por clulas que estimulam a vasculognese
e a angiognese. parte do sistema que restaura o suprimento de oxignio para os tecidos quando
a circulao sangunea inadequada. A funo normal do VEGF criar novos vasos sanguneos
durante o desenvolvimento embriognico, aps trauma, e novos vasos (circulao colateral)
para evitar vasos bloqueados. Uma expresso excessiva de VEGF pode contribuir para a doena.
O VEGF importante na retinopatia diabtica. Os problemas microcirculatrios na retina de
pessoas com diabetes podem causar isquemia da retina, que resulta em liberao de VEGF. O VEGF
pode, ento, induzir a formao de novos vasos sanguneos na retina e em outras partes do olho,
anunciando as alteraes diabticas que podem ameaar a viso. Pesquisadores recentemente
encontraram um novo paradigma para o tratamento do crescimento anormal de vasos sanguneos
nos olhos e da exsudao de fluido a partir de vasos normais de outra maneira: agentes anti-VEGF.
O uso desses agentes, como pegaptanibe (Macugen), bevacizumabe (Avastin) e ranibizumabe
(Lucentis), no somente diminui a perda de viso ou mantm a atual acuidade visual como
tambm oferece o potencial de melhorar e at mesmo restaurar a viso funcional.
A hipertenso tambm produz traos caractersticos significativos na retina. Hipertenso sistmi
ca pode se refletir na retina como irregularidades no tamanho arteriolar, tortuosidade das artrias
da retina, edema da retina e alteraes nos cruzamentos arteriovenosos. Alteraes progressivas da
hipertenso incluem estreitamento arteriolar com aumento das reas de isquemia da retina, o
que se torna evidente pelo desenvolvimento de exsudatos algodonosos, hemorragias, edema da
retina e papiledema. A Figura 7-106 mostra as alteraes na retina em paciente com hipertenso.
Note na Figura 7-107 a tortuosidade dos vasos da retina em outro paciente com hipertenso; um
filtro verde (red-free) usado para aumentar a visualizao dos vasos. Manchas algodonosas e
hemorragias em chama de vela em outro paciente com hipertenso so mostradas na Figura 7-87.
Captulo 7 Olho 221
Figura 7-99. A e B, Retinopatia diabtica proliferativa. Observe a hemorragia pr-retiniana.

Figura 7-100. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe as traves fibrosas vitreorretinianas.
Figura 7-101. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe as traves

fibrosas vitreorretinianas.
Captulo 7 Olho 223
Figura 7-102. Retinopatia

diabtica proliferativa. Observe
as traves fibrosas vitreorretinianas
e o buraco macular.

diabtica com neovascularizao
do disco, neovascularizao pela
retina, hemorragia pr-retiniana
e exsudatos gordurosos
maculares.

diabtica proliferativa. Observe
as leses de fotocoagulao
panretiniana.
Figura 7-105. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe

as leses de fotocoagulao panretiniana.
Figura 7-106. Alteraes retinianas em um paciente
com hipertenso de longa data. Observe as manchas
algodonosas e hemorragias em chama de vela. Parte
de uma estrela macular observada inferiormente
direita.
Enquanto as paredes das arterolas engrossam como resultado da hipertenso mantida, as arterolas
perdem sua transparncia e alteraes perceptveis so vistas nos cruzamentos das artrias e veias.
As veias parecem desaparecer abruptamente nos dois lados de uma artria. Algumas das artrias
desenvolvem um polimento do reflexo vermelho.
Exsudatos maculares tambm so comuns na hipertenso (Fig. 7-108); so colees intrar-
retinianas de lipdios bem definidas, amarelo-esbranquiadas, secundrias ao extravasamento
vascular. A estrela macular um acmulo de resduos de edema dispostos em um padro estrelar
em torno da mcula. Estrelas maculares so vistas comumente em pacientes com hipertenso,
papiledema, papilite e ocluso da veia central da retina (OVCR). Uma estrela macular mostrada
na Figura 7-109. Tambm podem se desenvolver dilataes arteriolares, que so conhecidas
como macroaneurismas arteriolares, que tm tendncia a extravasar sangue e fluido seroso. Uma
hemorragia decorrente de macroaneurisma mostrada na Figura 7-110.
A presso intracraniana aumentada, frequentemente secundria a uma leso expansiva intra
craniana, produz um quadro clssico de papiledema. Este um edema do disco ptico. Acredita-se
que a presso aumentada seja transmitida bainha do nervo ptico, produzindo uma estase
do fluxo axoplsmico no disco que, por sua vez, causa edema axnico e congesto vascular
Captulo 7 Olho 225
Figura 7-108. Exsudatos maculares em paciente

com hipertenso.
Figura 7-110. Macroaneurismas

na retinopatia hipertensiva. Note a hemorragia
lateral da mcula.
secundria. O achado mais caracterstico o borramento do disco ptico e suas margens. Isso
ocorre em associao perda da pulsao venosa espontnea da retina, hiperemia do disco, perda
da escavao ptica, hemorragias e exsudato do disco, e veias dilatadas e tortuosas da retina.
Apesar dessas alteraes, a viso permanece consideravelmente normal nos estgios iniciais ou
agudos. A Figura 7-111 mostra uma fotografia e uma representao esquemtica das alteraes
retinianas no papiledema crnico. A Figura 7-112 mostra outro paciente com papiledema.
Observe o borramento das margens e a hiperemia do disco. A Figura 7-113 mostra outro paciente
com papiledema; observe as hemorragias em chama de vela e a hiperemia do disco. H outras
causas de borramento da margem do disco. A Tabela 7-10 fornece um diagnstico diferencial de
margens borradas do disco.
frequente o diagnstico de discrasias sanguneas a partir do exame da retina. A Figura 7-114
mostra a retina de um paciente com leucemia. Observe as mltiplas hemorragias, infiltrados
perivasculares das arterolas retinianas e manchas de Roth. Essas manchas tm um centro branco
transparente e so circundadas por hemorragia; acredita-se que sejam reas de mbolos e infartos
retinianos. Tambm so observadas na endocardite infecciosa e na retinite por HIV.
Distrbios oclusivos da circulao retiniana so dramticos. Uma ocluso de artria central da
retina (OACR) normalmente causada por mbolo cardaco ou de uma grande artria. Resulta em
perda de viso indolor, sbita, em um dos olhos. O reflexo luminoso pupilar direto perdido,
e as pulsaes venosas espontneas esto ausentes. Em questo de minutos a retina se torna
plida e de cor branca leitosa com artrias estreitadas, e surge uma mancha vermelho-cereja
Figura 7-112. Papiledema. Observe a hiperemia do disco.
do disco ptico
Figura 7-111. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando

as alteraes retinianas no papiledema.
Figura 7-113. Papiledema. Observe a hiperemia do disco

e as hemorragias em chama de vela.
Figura 7-114. Retinite

associada leucemia. Observe
as mltiplas hemorragias,
infiltrados perivasculares
e manchas de Roth.
Captulo 7 Olho 227
Tabela 7-10. Diagnstico Diferencial de Margens Borradas do Disco
Fibras Nervosas Ocluso da Veia

C aracterstica Papiledem a* Papil!tet Drusas* M ielinizadas* Central da Retina^
Acuidade visual Normal Diminuda Normal Normal Diminuda
Pulsaes Ausentes Variveis Presentes Presentes Normalmente ausentes

venosas
Dor Dor de cabea Dor movimentao No No No

ocular
Reao luz Presente Marcus Gunn Presente Presente Presente

(ver texto)
Hemorragia Presente Presente Incomum No Acentuada
Campos visuais Aumento Escotoma central Aumento da Escotomas Varivel

da mancha mancha cega correspondem rea
cega de mielinizao
Lateralidade Bilateral Unilateral Bilateral Raramente bilateral Unilateral
*Edema do disco ptico decorrente de presso intracraniana aumentada. Ver Figuras 7-111 a 7-11 3.
inflam ao do disco ptico.
V e r Figura 7-123.
Mielinizao do nervo ptico termina no disco ptico. Quando continua na retina, reas brancas, em chama de vela, obscurecem as margens
do disco. Ver Figuras 7-80 a 7-82.
V e r Figura 7-121.
Figura 7-115. Ocluso

da artria central da retina.
na mcula. Essa mancha surge porque, na rea foveal, a retina fina, permitindo a visualizao
da circulao coroidiana subjacente, que obscurecida em outras regies pelo edema retiniano.
Esta uma verdadeira emergncia, uma vez que se no for tratada dentro de 45 minutos a retina
pode ser perdida. A Figura 7-115 mostra a retina esquerda de um paciente com OACR. Observe
a retina plida com a mancha vermelho-cereja na mcula. As Figuras 7-116A e B mostram as
retinas de dois pacientes diferentes com OACR com preservao da artria ciliorretiniana.
As artrias ciliorretinianas esto presentes em 40% dos indivduos normais; so derivadas da
circulao ciliar posterior, e, normalmente, emergem do lado temporal do disco para irrigar uma
pequena poro da retina. Em algumas ocasies, essa artria pode fornecer circulao suficiente
para a mcula, poupando, dessa forma, a viso central. Note a rea da retina que poupada
como resultado da perfuso pela artria ciliorretiniana em ambas as imagens. A Figura 7-116B
mostra a artria ciliorretiniana patente. A Figura 7-117 mostra uma OACR em outro paciente.
Nesse exemplo, a retina tambm est plida (isqumica e edematosa), mas a rea da mancha
vermelho-cereja na mcula est altamente pigmentada. Esse o aspecto em indivduos de pele
escura com OACR.
Figura 7-116. A e B , Dois exemplos de ocluso da artria central da retina poupando a artria ciliorretiniana. Observe
a artria ciliorretiniana patente em B.
Placas de Hollenhorst so mbolos de colesterol encontrados na bifurcao das artrias retinia-

nas. A fonte desses mbolos normalmente o corao ou as artrias cartidas; geralmente so
unilaterais e ocorrem em indivduos idosos com aterosclerose avanada. Sintomas de alteraes
transitrias da viso podem acompanhar esses mbolos. As Figuras 7-118A e B mostram exem
plos clssicos de uma placa de Hollenhorst em dois pacientes diferentes. A Figura 7-119 mostra
uma ocluso de um ramo de uma artria retiniana (ORAR). Observe a rea da retina isqumica e as
manchas algodonosas e hemorragias em chama de vela adjacentes. A Figura 7-120 mostra outro
paciente com ORAR que envolve a poro superior da retina esquerda. Observe a palidez superior
que representa a retina isqumica.
A ocluso venosa um dos distrbios vasculares mais comuns da retina. A ocluso da veia
central da retina (OVCR) ocorre em profundidade, dentro da cabea do nervo. O paciente
experimenta perda de viso indolor do olho afetado. O fundo exibe dilatao e tortuosidade
venosas, borramento do disco ptico e das margens causado por edema, hemorragias em chama
de vela em todos os quadrantes, manchas algodonosas e geralmente uma grande hemorragia na
mcula. O fundo de olho em uma OVCR foi descrito como "uma pizza jogada contra a parede". Os
pacientes tm normalmente de 70 a 80 anos de idade. So muitas as causas da OVCR: hipertenso,
glaucoma, aterosclerose, diabetes ou sndromes de hiperviscosidade. A Figura 7-121 mostra a
retina de um paciente com OVCR. Observe as veias retinianas escuras, alargadas, tortuosas, de cor
enegrecida. A ocluso de uma tributria da veia da retina (OTVR) ocorre em um local de cruzamento
Captulo 7 Olho 229
Figura 7-118. A e B , Dois exemplos de placa de Hollenhorst.
Figura 7-119. Ocluso de ramo da artria central da retina.
arteriovenoso retiniano. A OTVR normalmente est associada a pacientes com hipertenso arterial
sistmica, embora qualquer doena sistmica associada hipercoagulabilidade possa predispor
OTVR. Distai ao local da ocluso, a veia da retina se torna alargada e tortuosa, com disfuno
capilar associada, que causa um edema intrarretiniano e hemorragia. A Figura 7-122 mostra dois
exemplos das retinas de pacientes com OTVR. A terapia anti-VEGF tem sido usada atualmente
com bons resultados nesses pacientes.
Drusas do disco ptico so depsitos acelulares hialinos, calcificados, na substncia do nervo
ptico, que ocorrem em decorrncia de degenerao axnica. As margens do disco so irregulares
ou borradas. So bilaterais em 70% dos pacientes afetados, e a condio transmitida como um
trao dominante irregular com penetrncia incompleta. As drusas ocorrem quase exclusivamente
em indivduos brancos. A Figura 7-123 mostra drusas do disco ptico. Observe a aparncia encres-
pada da borda do nervo ptico. Em funo da borda irregular do disco, as drusas do disco ptico
algumas vezes podem ser confundidas com papiledema. A ausncia de hiperemia do disco ptico,
de exsudatos e congesto venosa, assim como a presena de um clice ptico normal, diferencia
as drusas do papiledema.
As drusas do disco ptico no devem ser confundidas com drusas retinianas. Drusas retinianas
difusas, como as mostradas na Figura 7-124, no so um fenmeno relacionado com o envelheci
mento e so benignas. Por outro lado, drusas retinianas duras e moles ao nvel do EPR, localizadas
prximo mcula, so parte do distrbio conhecido como degenerao macular relacionada com a
idade (.DMRI). A DMRI a causa mais comum de cegueira em pacientes acima de 60 anos de idade
nos Estados Unidos. Normalmente bilateral, mas pode ser assimtrica. Drusas retinianas so
leses redondas, branco-amareladas, que podem ter tamanho varivel e se concentram frequente
mente no polo posterior. A Figura 7-125 mostra a retina de um paciente com DMRI e neovascula-
rizao coroidiana subfoveal. A neovascularizao aparece como uma pigmentao cinza em torno
das drusas na mcula. Essa rea cinza representa novos vasos sanguneos que crescem a partir da
coroide, entre ela e o EPR. A Figura 7-126 mostra um close das drusas maculares em outro paciente.
Os vasos em crescimento extravasam sangue, lipdios e soro sob a camada retiniana sensorial, o
que estimula a formao de uma cicatriz fibrosa, danificando ainda mais as camadas retinianas
sensoriais. Estudos relacionaram o FCVE na patognese da DMRI. Esse fator de crescimento
expresso naturalmente na retina, com altos nveis concentrados no EPR. No olho normal, o
FCVE pode ter papel protetor na manuteno de fluxo sanguneo adequado para o EPR e para
os fotorreceptores. Estudos indicaram que a reduo do fluxo sanguneo coroidiano e o estresse
Captulo 7 Olho 231
Figura 7-122. A e B , Dois exemplos de ocluses de ramo da veia

central da retina.
Figura 7-123. Drusas do disco ptico.

Figura 7-124. Drusas retinianas difusas, no relacionadas

com a idade.
Figura 7-125. Degenerao macular relacionada com a idade e neovascularizao de coroide subfoveal.
oxidativo podem estimular a hiperexpresso de FCVE no EPR e na retina, o que estimula a

proliferao e a permeabilidade, promovendo angiognese, aumento da permeabilidade vascular
e quebra da barreira hematorretiniana, traos caractersticos da neovascularizao coroidiana e
da DMRI. Agentes anti-VEGF tm-se mostrado eficazes em pacientes com DMRI. A Figura 7-127
mostra a retina de um paciente com DMRI de longa data; observe que a mcula foi destruda e
h apenas uma cicatriz.
A atrofia ptica uma reduo do tamanho e da substncia do nervo ptico causada por
perda de axnios e das bainhas de mielina. A atrofia ptica pode ser produzida por uma leso
em qualquer parte da via visual anterior entre a retina e o corpo geniculado lateral. O trao
Captulo 7 Olho 233
Figura 7-127. Degenerao macular relacionada com a

idade, estado avanado. Observe a presena de cicatriz cinza
Figura 7-126. Close de drusas da mcula. na mcula.
Figura 7-128. Retina direita com atrofia

ptica. Observe a palidez acentuada
do lado temporal do disco.
oftalmoscpico caracterstico da atrofia ptica a palidez do disco ptico. O paciente pode ter
perda da acuidade visual, estreitamento dos campos visuais, dficit na viso de cores ou um defeito
pupilar aferente. A palidez do disco causada pela perda de sua trama capilar e pela formao de
tecido glial. A Figura 7-128 mostra a retina direita de um paciente com atrofia ptica. Observe a
palidez do lado temporal do disco.
Neuropatia ptica isqumica anterior (NOIA) a causa mais comum de neuropatia ptica aguda em
grupos de idade avanada. Pode ser no artertica ou artertica, sendo a ltima associada arterite
de clulas gigantes15 (ACG). NOIA caracterizada por perda visual associada a edema plido do disco
ptico, ocasionalmente com hemorragias em chama de vela no disco edemaciado e, algumas vezes,
com exsudatos algodonosos prximos. A Figura 7-129A mostra paciente com NOIA secundria
ACG (artertica); note a presena de papiledema plido causado por isquemia do nervo ptico. O
papiledema plido contrasta acentuadamente em relao ao papiledema causado por aumento
da presso intracraniana, que causa hiperemia com colorao rosa-avermelhada do disco. Em
ambos os tipos de NOIA, a perda da viso normalmente sbita ou ocorre ao longo de alguns
lsO diagnstico de ACG feito de forma definitiva por biopsia da artria temporal. Se o diagnstico de arterite
temporal for confirmado, o tratam ento com esteroides deve ser iniciado imediatam ente para evitar cegueira.
Ver tam bm o Captulo 22.
Figura 7-129. Neuropatia ptica isqumica anterior artertica. A, Note o papiledema plido secundrio inflamao causada
pela arterite de clulas gigantes, o que interfere com a circulao. B, O mesmo paciente dois meses depois, apresentando atrofia
ptica. Note a palidez acentuada do disco com a reabsoro do edema.
dias, no mximo, e geralmente permanente; o tratamento com esteroides em altas doses pode
promover alguma melhora da NOIA artertica dentro das primeiras semanas ou meses. Deve-se
sempre monitorar a taxa de sedimentao eritrocitria em pacientes com NOIA artertica e titular
a dose de esteroides de acordo com os resultados. Com a absoro do edema a atrofia ptica se
torna visvel, como mostrado no mesmo paciente dois meses depois (Fig. 7-129B). A Figura 7-130
mostra um paciente diferente com NOIA no artertica. Observe novamente o papiledema plido
e o infarto na camada fibrosa do nervo. O controle da hipertenso no tipo no artertico de
suma importncia.
Coriorretinite um processo inflamatrio que se origina nos tecidos coroidianos e posterior
mente se espalha, envolvendo a retina. A maioria das alteraes inflamatrias na coroide de
origem endgena, incluindo tuberculose, sfilis, febre Q, HIV, herpes-zster, citomegalovrus
(CMV), sarampo, sarcoidose, histoplasmose, Aspergillus, Candida, criptococose, coccidioidomicose,
toxoplasmose, Toxocara e oncocercose. Na coriorretinite aguda, h borramento da viso resultante
de turvao vtrea, e os pacientes veem flashes luminosos e mltiplas manchas flutuantes. Pode
ocorrer perda de viso, caso a mcula esteja envolvida. Na coriorretinite crnica, h acmulo
Captulo 7 Olho 235
de pigmento em torno das leses, que tm aparncia esbranquiada em virtude da presena de

tecido cicatricial e da esclera subjacente, que visvel pela destruio da retina e da coroide.
Toxoplasmose, causada pelo organismo Toxoplasma gondii, , na maioria das vezes, uma
condio congnita, transmitida ao feto pela me durante o primeiro trimestre da gravidez. As
leses iniciais cicatrizam logo que os organismos se tornam encistados; observa-se apenas cica-
trizao coriorretiniana na oftalmoscopia de rotina. Pode ocorrer recorrncia com a liberao dos
organismos encistados e dano retiniano adicional. O prognstico visual depende da localizao
da leso. A Figura 7-131 mostra a retina do olho direito de um paciente com AIDS e coriorreti-
nite aguda por toxoplasmose. As leses agudas so redondas, com uma turvao sobrejacente
amarelo-esbranquiada em decorrncia de vitrete; essas leses agudas foram descritas como um
"farol em um nevoeiro". Observe as reas multifocais de envolvimento retiniano. Esse paciente
tinha leses multifocais similares no olho esquerdo. As reas multifocais e a bilateralidade so
tpicas da retinite aguda por toxoplasmose nos pacientes com AIDS. A Figura 7-132 mostra outro
paciente com toxoplasmose aguda; observe o denso "nevoeiro" causado por vitrete aguda. A
Figura 7-133 mostra a retina de outro paciente com uma leso inativa, cicatrizada, de coriorretinite
por toxoplasmose na mcula. A Figura 7-134 mostra outro paciente com cicatrizes retinianas
difusas secundrias toxoplasmose inativa.
Figura 7-131. Coriorretinite aguda

por toxoplasmose em paciente com AIDS.
Figura 7-132. Vitrete ativa

secundria toxoplasmose
aguda.
Figura 7-133. Cicatriz de coriorretinite crnica ________________________________________________________________

por toxoplasmose (inativa). Figura 7-134. Coriorretinite por toxoplasmose inativa.
Observe as cicatrizes difusas na retina.
A snrome de histoplasmose ocular presumida (SHOP) tem uma aparncia retiniana distinta
caracterizada por pequenas reas atrficas na retina. A histoplasmose causada por uma levedura
dimrfica, Histoplasma capsulatum, que existe em humanos na forma de levedura e, no solo,
na forma de bolor; nos Estados Unidos, endmico no solo ao longo dos vales dos rios Ohio e
Mississipi e em Maryland, Flrida, e no Texas. A histoplasmose entra no organismo atravs da
inalao dos esporos. A infeco pode ser assintomtica ou causar uma sndrome leve parecida
com gripe. Pode ocorrer disseminao por todo o corpo. Infeces por histoplasmose em pacientes
imunocomprometidos podem causar infeco sistmica fulminante, com risco de vida. Na SHOP
h um anel de cicatrizao atrfica pigmentado em torno do nervo ptico. A mcula tambm
pode ser afetada. A SHOP recebeu essa denominao porque o organismo nunca foi isolado da
coroide de indivduos que adquiriram histoplasmose e que desenvolveram leses retinianas. A
Figura 7-135 mostra a leso clssica da SHOP.
A coriorretinite por CMV a infeco ocular oportunista mais comum em pacientes com AIDS.
Estudos de necropsia mostraram que mais de 95% das coriorretinites virais em pacientes com
AIDS so causadas por infeco por CMV. A coriorretinite por CMV progressiva e frequente
mente pr-terminal. Parece que o paciente com AIDS possui o maior risco de desenvolver retinite
por CMV quando a contagem de clulas T CD4+ menor do que 40/mm3. A Figura 7-136 mostra
necrose retiniana e vasculite em um paciente com AIDS e coriorretinite por CMV. A Figura 7-137
Captulo 7 Olho 237
Figura 7-136. Retinite por CMV em paciente com AIDS, retina Figura 7-137. Coriorretinite por CMV, retina
direita.
esquerda.
Figura 7-139. Retinite ativa por CMV. Observe o revestimento retiniano,

a vasculite retiniana e a neurite ptica necrotizante.
mostra a retina do olho esquerdo de um paciente com coriorretinite por CMV. Observe a
necrose retiniana acentuada que se estende do nervo ptico superior e temporalmente. A
Figura 7-138 mostra a retina do olho direito de outro paciente com retinite por CMV. H
neurite ptica necrotizante extensa com necrose e vasculite retinianas. Observe o revestimento
branco dos vasos retinianos (em especial superiormente, para fora do disco), que tpico de
vasculite. A Figura 7-139 mostra o olho esquerdo de outro paciente com retinite por CMV
ativa; observe o revestimento dos vasos retinianos e a neurite ptica necrotizante extensa. A
Figura 7-140 mostra a retina de um paciente com retinite disseminada por CMV. Observe as
artrias retinianas esclerosadas e a escassez de vasos. O paciente estava cego em decorrncia
da infeco por CMV.
A Figura 7-14L4 mostra a retina esquerda de um paciente com HIV e coriorretinite. Observe
as manchas algodonosas e a grande hemorragia em chama de vela. A Figura 7-1411? mostra outro
paciente com infeco por HIV e coriorretinite. Observe a quantidade de manchas algodonosas.
Manchas de Roth so vistas comumente em pacientes com coriorretinite por HIV. A Figura 7-114
mostra exemplos de manchas de Roth em paciente com leucemia.
Figura 7-141. A, Coriorretinite

por HIV. Observe a grande
hemorragia em chama de vela e
as manchas algodonosas. B, Outro
paciente com coriorretinite
por HIV. Observe a quantidade
de manchas algodonosas.
Captulo 7 Olho 239
H vrios tumores importantes do fundo de olho. Retinoblastoma o tumor maligno mais

comum da retina sensorial. Estima-se que ocorra em um em cada 18.000 nascidos vivos. O cncer
geralmente encontrado em crianas com idade inferior a 6 anos; mais comumente diagnos
ticado em crianas com 1 ou 2 anos de idade. Pode ser espordico ou familiar, com modo de trans
misso autossmico dominante. O gene anormal foi localizado no brao longo do cromossomo
13. Os pacientes que herdaram o gene tm mais probabilidade de ter retinoblastomas bilaterais.
Crianas com retinoblastomas apresentam leucocoria, ou pupila branca. Observe a Figura 7-142.
A leucocoria ocorre porque a maioria dos olhos afetados contm um grande tumor branco, que
muitas vezes lobulado. A Figura 7-143 mostra as retinas direita e esquerda de uma criana com
retinoblastomas bilaterais. Observe a grande massa tumoral na retina esquerda.
Os dois tumores mais importantes da coroide so o nevo e o melanoma da coroide. O nevo de
coroide o tumor do fundo de olho mais comum; frequentemente uma leso plana, acinzentada,
com borda ligeiramente maldefinida. A Figura 7-144 mostra um paciente com nevo de coroide.
O nevo deve ser diferenciado de um melanoma da coroide. O melanoma da coroide o tumor
maligno primariamente intraocular mais comum; ocorre em cerca de seis em cada milho de
pessoas por ano. No tem predileo por sexo e normalmente no tem carter familiar. raro
em afro-americanos e mais comum em pessoas brancas. Diferentemente do nevo de coroide,
o melanoma da coroide tem profundidade e frequentemente possui a forma de cpula ou de
cogumelo. A Figura 7-145 mostra a retina de um paciente com melanoma da coroide.
Colobomas da retina e da coroide so defeitos congnitos nesses tecidos causados por uma fuso
inadequada da fissura embrionria. Colobomas tm a aparncia de grandes reas de ausncia de
retina ou de coroide, permitindo que a esclera branca seja observada. Vasos retinianos podem
cruzar a leso. Tipicamente, os colobomas so observados na poro inferior do fundo de olho,
uma vez que a fissura embrionria inferonasal no olho em desenvolvimento. A Figura 7-146
mostra as caractersticas clssicas de um coloboma. Veja tambm a Figura 7-66, que mostra um
coloboma de ris.
Rupturas retinianas e descolamento so indolores. A visualizao de imagens flutuantes ou de
flashes um sinal de advertncia que indica que a pessoa pode ter ruptura na retina. Os sinais
de rupturas retinianas ou de descolamento tambm incluem reduo da viso e uma sombra ou
cortina na viso perifrica. A sombra tipicamente se move em direo ao centro da viso ao longo
de horas, dias ou semanas. O paciente tambm pode ter a sensao de uma nuvem de imagens
flutuantes que obscurece a viso. Rupturas retinianas agudas com ou sem imagens flutuantes
ou flashes representam um risco, porque o fluido pode penetrar no rasgo por baixo da retina e
levant-la, causando o descolamento. A Figura 7-147 mostra uma ruptura gigante na retina. Uma
grande rea de coroide desnuda visvel atravs da ruptura.
Retinite pigmentosa (RP) uma doena degenerativa da retina muito rara, geneticamente
determinada, com incio entre os 6 e 12 anos de idade. mais comum em meninos do que em
meninas, e quase sempre bilateral. Estima-se que 100.000 pessoas nos Estados Unidos tenham
RP, principalmente causada por mutaes genticas herdadas de um ou ambos os pais. Os genes
com mutao do informaes erradas s clulas fotorreceptoras, instruindo-as a produzir uma
protena errada ou em quantidade alterada. Existem muitas mutaes genticas diferentes na
RP. Cegueira noturna o primeiro sintoma, seguido por constrio progressiva gradual dos
campos perifricos e, possivelmente, viso turva. A avaliao da retina revela a imagem bas
tante caracterstica de alteraes pigmentares em "espculas sseas" negras, particularmente na
retina medioperifrica. Degenerao macular ocorre em estgios avanados. No h tratamento
Figura 7-142. Leucocoria.

Figura 7-144. Nevo de coroide.
Figura 7-143. Retinoblastoma. A, Retina direita. B, Retina

esquerda.
Figura 7-145. Melanoma maligno de coroide.
Figura 7-147. Ruptura retiniana.
disponvel, mas estudos recentes demonstraram que suplementao adequada de vitamina A

pode adiar a cegueira por at dez anos em alguns indivduos. A Figura 7-148A a imagem clssica
de RP. Uma fotografia em close das "espculas sseas" vista na Figura 7-148B.
Estafiloma um abaulamento da esclera, com protruso do contedo intraocular em um
ponto onde a esclera muito fina a ponto de no suportar a estrutura ocular. Quando presente
no polo posterior, como mostrado na Figura 7-149, est associado alta miopia degenerativa.
Buracos maculares, rupturas retinianas e descolamento da retina so comuns. Pode ser congnito
ou ocorrer aps trauma ou inflamao crnica que enfraqueceu a parede escleral. Na maioria
dos casos, no h tratamento disponvel. Nos casos graves, o estafiloma aumenta gradualmente,
e a enucleao pode ser necessria.
Anormalidades do olhar no so raras. Oftalmoplegia a paralisia dos msculos oculares.
Leses que causam essa paralisia podem ser agudas, crnicas ou progressivas. As alteraes dessa
doena so mostradas na Figura 7-150. Quando se pede ao paciente para que olhe em frente, o
olho direito abduzido; observe a ptose da plpebra direita. Quando se pede que o paciente olhe
bem para a direita, ambos os olhos se movem normalmente, embora a ptose direita seja per-
feitamente observada. Quando se pede que o paciente olhe bem para a esquerda, o olho direito
no consegue cruzar a linha mdia. Esse paciente tem paralisia aguda do oculomotor secundria
a uma leso fngica prxima ao ncleo do terceiro par craniano.
Quando se pede que o paciente da Figura 7-151 olhe em frente ou para a direita, ambos os
olhos se movem suavemente na movimentao correta. No entanto, quando se pede que olhe
para a esquerda, o olho esquerdo no consegue cruzar a linha mdia. Ocorreu diplopia em
consequncia de paralisia do abducente esquerdo secundria meningite carcinomatosa. Outra
causa comum de diplopia o diabetes melito.
A in dinao da cabea pode ser sinal de enfraquecimento de um msculo extraocular. O
enfraquecimento do msculo oblquo superior, frequentemente causado por trauma secundrio
a parto com frceps, pode no ser reconhecido por um longo perodo. Pode-se desenvolver
diplopia associada a uma inclinao caracterstica da cabea. A cabea normalmente se mantm
nessa posio para evitar diplopia horizontal, vertical ou de toro. A Figura 7-152 ilustra as
inclinaes clssicas da cabea associadas paralisia dos msculos oblquos. Na paralisia do
oblquo superior (Figs. 7-152A e B) a face girada e a cabea inclinada para o lado no envolvido;
o queixo abaixado. Na paralisia do oblquo inferior (Figs. 7-152C e D), a face girada para o lado
no envolvido, a cabea inclinada para o lado envolvido, e o queixo se eleva. A inclinao da
cabea tambm pode ser observada na paralisia dos msculos retos verticais.
Os achados retinianos de doenas comuns esto resumidos na Tabela 7-11. Muitas doenas
comuns apresentam distrbios na mcula da retina. A Tabela 7-12 fornece uma diferenciao
de algumas dessas leses.

Figura 7-148. A, Retinite pigmentosa. Observe

as "espculas sseas" negras na retina perifrica. B, Um dose
das "espculas sseas".
Figura 7-149. Estafiloma.

Captulo 7 Olho 243
Figura 7-150. Paralisia aguda do nervo oculomotor direito. A, Quando

se pede ao paciente que olhe em frente, o olho direito vira lateralmente
(observe a posio dos reflexos corneanos luminosos). A fissura palpebral
direita est acentuadamente estreitada, fazendo com que a plpebra tenha
de ser elevada para se visualizar a posio do olho. B, Quando se pede
ao paciente que olhe bem para a direita, ambos os olhos so capazes
de se mover naquela direo. Observe a ptose acentuada da plpebra
direita. C, Quando se pede que o paciente olhe bem para a esquerda,
o olho direito no consegue cruzar a linha mdia.
Figura 7-151. Paralisia aguda do nervo abducente esquerdo. A, Quando

se pede que o paciente olhe em frente, ambos os olhos ficam alinhados.
B, Quando se pede que o paciente olhe para a direita, ambos os olhos
se movem normalmente. C, Quando se pede que o paciente olhe
para a esquerda, o olho esquerdo no consegue cruzar a linha mdia,
indicando paralisia do abducente esquerdo.
Captulo 7 Olho 245
Figura 7-152. Inclinao clssica da cabea. Posies em pacientes com paralisias

dos msculos oblquos. A, Oblquo superior direito; B, Oblquo superior esquerdo;
C, Oblquo inferior direito; D, Oblquo inferior esquerdo.
Tabela 7-11. Caractersticas Retinianas de Doenas Comuns

Condio Achados Primrios Distribuio Achados Secundrios
Diabetes (Figs. 7-93 Microaneurismas Polo posterior Exsudatos duros+
a 7-105) Neovascularizao Hemorragias profundas
Ocluses venosas Retinite proliferante*
retinianas Hemorragias vtreas
Hipertenso Estreitamento arteriolar Polo posterior Exsudatos duros

(Figs. 7-84, 7-87 "Fios de cobre" Hemorragias profundas
e 7-106 a 7-110) Hemorragias em chama Ocluses venosas
de vela retinianas
Cruzamentos Hemorragias vtreas
arteriovenosos
Papiledema Hiperemia do disco No disco ou Exsudatos duros

(Figs. 7-111 a 7-11 3) Alargamento venoso prximo a ele Atrofia ptica, tardia
Hemorragias retinianas
Elevao do disco
Perda das pulsaes
venosas espontneas
Manchas algodonosas
Ocluso venosa Hemorragias Circunscrita rea Exsudatos

retiniana (Figs. 7-121 Neovascularizao drenada pela veia
e 7-122) afetada
Ocluso arterial Palidez da retina Circunscrita rea Atrofia ptica tardia

retiniana (Figs. 7-115 Diminuio da largura irrigada
a 7-120) da artria
mbolos possivelmente
visveis
Esclerose arteriolar Aumento do reflexo Toda a retina Diminuio do

luminoso pigmento retiniano
"Fios de cobre"
Cruzamentos
arteriovenosos
Discrasias sanguneas Hemorragias difusas

(Fig. 7-114) Dilatao venosa, comum
Manchas de Roth
(leses hemorrgicas
com centros brancos)
Anemia falciforme Interrupo aguda Retina perifrica Hemorragias vtreas

de arterolas Descolamentos
Anastomoses da retina
arteriovenosas
Neovascularizao em
formaes "sea fan"
(em razo da semelhana
com o molusco Gorgonia
flabellum, com um
padro similar)
*Crescimento de uma lmina de cor clara de tecido conjuntivo opaco sobre a superfcie interna da retina. Observa-se neovascularizao desse tecido
com vasos tortuosos. Esses vasos sangram facilmente.
tExsudato o termo usado para pequenas leses intrarretinianas causadas por alteraes retinianas em vrios distrbios.
Captulo 7 Olho 247
Tabela 7-12. Diferenciao de Leses Maculares Comuns
C aracterstica Degenerao Macular* Estrela M acularf Retinopatia Crcinada
Aparncia Pigmentao salpicada, Exsudato esbranquiado Exsudato esbranquiado

frequentemente que se irradia em torno em forma de anel
com hemorragia da mcula quebrado em torno
da mcula
Fatores etiolgicos Hipertenso Diabetes

Papiledema Ocluso da veia central
Papilite da retina
Ocluso da veia central
da retina
*Frequentemente bilateral em idosos. Ver Figuras 7-125 e 7-127.

V e r Figura 7-109.
V e r Figura 7-96.
Vocabulrio til

relacionada com as doenas oculares.

blefaro- plpebra blefaropXasba Correo cirrgica da plpebra
coroi- coroide coroidite Inflamao da coroide
-cor- pupila anisocoria Pupilas desiguais
ciclo- corpo ciliar cic/oplegia Paralisia da acomodao
dacrio- lgrima dacriocistite Inflamao do saco lacrimai
-duo movimento abd u o Movimento para fora
irid- ris iride ctomia Retirada cirrgica de parte da ris
cerato-(querato-) crnea ceratopatia Doena da crnea
lacri- lgrimas lacrim ai Relacionada com as lgrimas
nict- noite mctalopia Cegueira noturna
-ocul- olho intraocn/ar Dentro do olho
oftalm- olho o fta /moscpio Instrumento usado
para a visualizao da retina
-opsia viso hemianopsia Cegueira na metade do campo
visual
-fac(os)- cristalino a /a c ia Ausncia de cristalino
foto- luz fo tofob ia Sensibilidade luz
presbi- envelhecido p resbiopia Dficit visual decorrente
do envelhecimento
tars- estrutura ta rso n afia Sutura cirrgica da plpebra
da plpebra
-trop- desvio endotropia Desvio do olho para dentro
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame ocular.

A acuidade visual OD 20/20 e OE 20/30, de acordo com a tabela padronizada
de Snellen. Os campos visuais por confrontao so normais. O exame das estruturas
externas dos olhos normal. As pupilas so iguais, redondas e reagem luz e
acomodao.* Os MEO so normais. No exame oftalmoscpico, as margens do disco
so ntidas, com proporo escavao-disco normal. A vasculatura normal.
A acuidade visual OD 20/60 e OE 20/20, de acordo com o carto de bolso
de acuidade visual. O exame dos olhos revela ingurgitamento conjuntival acentuado
direita com dilatao da pupila no mesmo lado. As pupilas so redondas e
reagem luz. Os campos visuais pelo teste de campo por confrontao so normais.
As margens do disco ptico so ntidas, e a vascularizao de ambas as retinas parece
normal.
O paciente capaz de ler jornais sem lentes corretoras. Os MEO so normais. A pupila
esquerda mitica e 2 mm menor do que a pupila direita. H leve ptose da plpebra
superior esquerda. Ambas as pupilas reagem luz diretamente e de forma consensual.
Os campos de confrontao e o exame fundoscpico esto dentro dos limites
da normalidade.
A acuidade visual com lentes corretoras parece normal. H paralisia da abduo
do olho esquerdo, acompanhada por diplopia quando tenta olhar para a esquerda.
As pupilas so iguais, redondas e reagem luz. As margens do disco ptico so ntidas.
A vasculatura est normal.
H diminuio da acuidade visual em ambos os olhos. O paciente tem dificuldade
para ler letras de cerca de 6,35 mm no jornal, a cerca de 15 cm, com o olho direito.
H APL no OE. O exame externo do olho normal. Os MEO esto intactos. A
margem do disco ptico esquerdo est ligeiramente borrada na sua poro nasal.
A proporo escavao-disco normal. Observam-se mltiplos exsudatos algodonosos
bilateralmente. Uma grande hemorragia em chama de vela observada no olho direito
na posio das 2 horas. H cruzamentos arteriovenosos bilateralmente.
A acuidade visual OD 20/40 e OE 20/100, de acordo com o carto de bolso
de acuidade visual. H hemianopsia bitemporal pelo teste de campo visual por
confrontao. Os movimentos extraoculares esto normais. O exame oftalmoscpico
revela borramento de ambos os discos pticos, com perda das pulsaes venosas
espontneas. H hemorragia em chama de vela no olho direito com dimetro
de 1 disco, na posio de 10 horas.
MEO, m ovim ento extraocular; APL, ausncia de percepo luminosa; OD, oculus dexter (olho direito);
05, oculus sinister (olho esquerdo).
*Geralmente abreviado com o PERRLA, apesar de no ser realmente possvel testar a acomodao.
CAPTULO 8
Orelha e Nariz
No me era possvel dizer s pessoas: "Fale mais alto, grite, pois estou surdo."... Ora!
Como podera admitir fraqueza do sentido que deveria ser mais aguado em mim do que
nos outros aquele que antes eu possua com a mais alta perfeio, uma perfeio da qual
poucos colegas de profisso dispunham ou jamais haviam experimentado?
Ludwig van Beethoven (1770-1827)
Consideraes Gerais
A maioria das pessoas tem a felicidade de poder ouvir os sons de msica, rudos e, acima de
tudo, da fala. Algumas vezes o "silncio precioso", mas isso s pode ser assim quando temos
a escolha de no ouvir.
Apesar de as crianas normais nascerem dotadas de todo o aparato necessrio para falar, elas
no nascem falando. As orelhas e o crebro integram e processam os sons, permitindo criana
imit-los. Se os sons no puderem ser ouvidos, no podero ser imitados. Assim, os sons no se
transformaro em palavras; as palavras no viraro sentenas; as sentenas no sero fala; a fala
no se tornar linguagem.
A audio um processo perceptual. Usaremos o zumbido para ilustrar esse conceito. O
zumbido, denominao de uma sensao sonora em uma ou ambas as orelhas, comumente
encontrado em casos de surdez. Quando est presente, quase invariavelmente h algum grau de
perda auditiva associada. Em contrapartida, quando no h perda auditiva significativa, raramente
existir um zumbido. No entanto, crianas que nascem surdas no relatam zumbidos.
Orelha
A orelha pode ser subdividida em quatro partes, a saber:
1. Orelha externa
2. Orelha mdia
3. Orelha interna
4. lnervao
A Figura 8-1 mostra um corte transversal da orelha.
A orelha externa constituda pelo pavilho auricular e pelo conduto auditivo externo. O pavilho
auricular formado por uma cartilagem elstica recoberta por pele. A Figura 8-2 ilustra as partes
do pavilho auricular.
249
ORELHA ORELHA ORELHA

EXTERNA MDIA INTERNA
i------------------------------------------------------------ ii---------------------- ii-------------------------------1
Osso temporal
Figura 8-1. Corte transversal atravs da orelha.
Figura 8-2. Pontos de referncia do pavilho auricular.

Captulo 8 Orelha e Nariz 251
Figura 8-3. Cerume na base dos pelos. Figura 8-4. Cerume no conduto auditivo externo.
O conduto auditivo externo mede cerca de 1,5 cm de comprimento. O seu tero externo
cartilaginoso e os dois teros internos so compostos por osso. Em sua poro cartilaginosa, h
folculos pilosos, glndulas pilossebceas e ceruminosas, ou glndulas produtoras de cerume.
A "cera do ouvido" formada pelas secrees das glndulas ceruminosas, debris e queratina
descarnada. As glndulas secretam seu produto em volta da base dos pelos, como demonstrado
na Figura 8-3. A Figura 8-4 mostra a presena de cerume no conduto auditivo externo. A cor
e a consistncia da cera do ouvido dependem do tipo de cerume secretado, da quantidade de
queratina e da presena de debris. O tipo macio e marrom aqui ilustrado o mais comumente
encontrado. A poro cartilaginosa do conduto auditivo externo contnua com o pavilho
auricular. O conduto auditivo se curva levemente para a frente e para baixo. A inervao da
maior parte do conduto auditivo externo dada pelo nervo trigmeo ou quinto par craniano. A
parte mais interna do conduto auditivo externo inervada pelo vago ou dcimo par craniano.1
A orelha mdia, ou cavidade timpnica, formada pela juno do antro do mastoide e suas
clulas aeradas e, atravs da tuba auditiva, tambm se conecta com a nasofaringe. A funo da
tuba auditiva fornecer a passagem de ar da nasofaringe para dentro da orelha mdia, per
mitindo equalizao das presses de ambos os lados da membrana timpnica. A tuba auditiva
normalmente fica fechada e abre-se durante a deglutio e ao bocejar.
A membrana timpnica forma o limite lateral da orelha mdia. O limite mediai formado pela
cclea. A membrana timpnica acinzentada e possui vasos em sua periferia. Ela composta de
duas partes: a pars flacida e a pars tensa. A pars flacida forma a poro mais superior e menor da
membrana timpnica. A pars tensa constitui o restante da membrana. O cabo do martelo um
reparo anatmico proeminente que divide a pars tensa em duas pores, uma anterior e outra pos
terior. A membrana timpnica inclina-se suavemente contra o conduto auditivo externo, sendo
sua poro inferior mais mediai do que sua poro superior. A Figura 8-5 ilustra a membrana
timpnica esquerda.
O som conduzido a partir da membrana timpnica para a orelha interna atravs de trs
ossculos auditivos: o martelo, a bigorna e o estribo. O martelo o maior dos trs ossculos. Em
seu extremo superior est o processo curto, que parece uma pequena maaneta. O cabo (processo
longo) do martelo, ou manbrio, estende-se para baixo at sua ponta, que chamada de bossa.
O processo curto e o cabo do martelo conectam-se diretamente membrana timpnica. Na
outra extremidade do martelo, est sua cabea, que se articula com a bigorna. A bigorna, por
sua vez, articula-se com a cabea do estribo, cuja base est conectada janela oval da orelha
interna.
A orelha mdia tambm possui dois msculos: o tensor do tmpano e o msculo estapdio. O
msculo tensor do tmpano conecta-se ao martelo, e o estapdio ao colo do estribo. O ms
culo tensor do tmpano inervado pelo nervo trigmeo, e o msculo estapdio inervado pelo
nervo facial ou stimo par craniano. Esses dois msculos contraem em resposta a sons de alta
intensidade.
^ casio n alm e n te , quando o conduto auditivo externo lim po, pode ocorrer tosse. Esse reflexo de tosse
mediado pelo nervo vago.
Figura 8-6. Corte transversal atravs da cclea.
O nervo facial atravessa a orelha mdia fornecendo, alm do nervo para o msculo do estribo,
o nervo corda do tmpano. O nervo corda do tmpano passa pela orelha mdia entre a bigorna
e o martelo, saindo prximo articulao temporomandibular. Esse nervo carrega a sensao
gustativa para os dois teros anteriores da lngua.
A orelha interna o rgo-alvo da audio e do equilbrio. Ela est situada na poro petrosa
do osso temporal, consistindo em trs canais semicirculares, o vestbulo e a cclea. Cada uma dessas
estruturas formada por trs partes: o labirinto sseo, o labirinto membranoso e o espao entre os
dois. O labirinto sseo forma o arcabouo sseo. O labirinto membranoso interno est contido
dentro do labirinto sseo e preenchido por um lquido chamado endolinfa e por estruturas
sensoriais. O espao entre esses dois labirintos preenchido por outro lquido, a perilinfa. A
Figura 8-6 mostra uma vista transversal desse segmento.
Os trs canais semicirculares esto dispostos posterior, superior e horizontalmente. Cada canal
tem uma dilatao terminal denominada ampola, que constitui o rgo sensorial do equilbrio.
A cclea uma estrutura em forma de caracol, composta de duas espirais e trs quartos. No
interior do seu labirinto membranoso, encontra-se o rgo sensorial da audio. O nervo acstico,
ou oitavo par craniano, formado de duas partes: as divises vestibular e coclear, que se conectam
aos canais semicirculares e cclea, respectivamente. Essas subdivises do nervo se juntam e
passam por dentro do meato acstico interno at chegar ao tronco cerebral.
As ondas sonoras estimulam as fibras aferentes por meio da conduo ssea (CO) ou area (CA).
A conduo ssea ocorre diretamente pelos ossos do crnio. A conduo area passa pelo conduto
auditivo externo, pela membrana timpnica e pela cadeia ossicular at a janela oval. Boa parte
da audio mediada pela conduo area.
As ondas sonoras geram vibraes que passam pelo conduto auditivo externo, sendo transmiti
das aos ossculos, que entram em vibrao. Essa vibrao empurra a base do estribo, deformando
a janela oval. Assim, so criadas ondas na perilinfa do labirinto, que so, em seguida, transmitidas
endolinfa, que, por sua vez, levar distoro das clulas ciliadas do rgo de Corti. Essas clulas
ciliadas convertem a fora mecnica em sinal eletroqumico que se propaga ao longo do nervo
acstico, sendo, por fim, interpretado como som. Estima-se que h mais de 30.000 dessas fibras
ciliadas aferentes, que constituem a poro auditiva do nervo acstico. Aps diversas sinapses,
o impulso chega ao crtex temporal, onde ocorre a apreciao do som. A Figura 8-7 mostra uma
representao de corte transversal do dueto coclear.
A sensao de equilbrio dada pelos sentidos da viso, vestibular e proprioceptivo.2 A perda
de um desses sentidos pode passar despercebida com frequncia. O aparelho vestibular parece ser
o mais importante dos trs. A movimentao da endolinfa estimula as clulas ciliadas dentro da
ampola dos canais semicirculares. Impulsos eltricos so transmitidos para a poro vestibular
do oitavo par craniano. As sinapses ocorrem nos ncleos vestibular e oculomotor, que enviam
fibras eferentes aos msculos extraoculares e esquelticos. Isso leva ao desvio dos olhos com
Estimulao sensorial do interior dos tecidos corpreos fornecendo informaes sobre posio e m ovimento.
Endolinfa
Diviso auditiva do
VIII par craniano
Clulas ciliadas
Orgode Corti
Perilinfa
Figura 8-7. Corte transversal atravs do dueto coclear.
rpidos movimentos compensatrios, a fim de manter o olhar e a tonicidade aumentada da

musculatura esqueltica.
Qualquer alterao no mecanismo endolinftico pode afetar o controle dos olhos. Nistagmo
um movimento involuntrio, rpido, de vaivm dos olhos, que pode ser horizontal, vertical,
rotatrio ou misto. A direo do nistagmo determinada pela direo de seu componente
rpido. Anormalidades no labirinto tendem a produzir nistagmo horizontal. Alteraes no
tronco cerebral produzem, com frequncia, nistagmo vertical. Leses na retina podem causar
nistagmo ocular, que lento e d aos olhos uma caracterstica irregular, como se estivessem
procurando algo.
Nariz
O esqueleto nasal externo consiste em ossos nasais, parte da maxila e cartilagens. O tero superior
do esqueleto composto pelos ossos nasais, que se articulam com a maxila e os ossos frontais.
Os dois teros inferiores so formados de cartilagem.
A poro interna do nariz formada de duas cavidades divididas pelo septo nasal, que forma
a parede mediai da cavidade nasal. Projetando-se a partir da parede lateral, esto trs turbinas
ou conchas. A concha inferior a maior das trs e contm tecido semiertil. Inferiormente a cada
uma das conchas nasais, existem aberturas que se comunicam com as cavidades paranasais, cada
qual com uma abertura denominada meato. Cada meato recebe o nome da concha acima dele. O
dueto nasolacrimal desemboca no meato inferior. O meato mdio, abaixo da concha mdia, contm
as aberturas dos seios frontais, maxilares e etmoidais anteriores. O seio etmoidal posterior drena
para o meato superior. A regio olfatria est localizada no teto nasal, entre o septo nasal e a concha
superior. A Figura 8-8 ilustra a parede lateral do nariz.
A irrigao do nariz deriva das artrias cartidas interna e externa. As conchas nasais so
vascularizadas e contm grandes lacunas vasculares. Os vasos sanguneos do septo nasal ante
rior se juntam em uma pequena rea a cerca de 2,54 cm da juno mucocutnea, a chamada
rea de Little. Essa rea, geralmente, a responsvel pelos sangramentos nasais ou epistaxe.
Os vasos sanguneos esto sob controle do sistema nervoso autnomo. Se houver excesso de
estimulao simptica, os vasos sanguneos se contraem e as lacunas vasculares das conchas
nasais encolhem. Em contrapartida, se houver aumento do tnus parassim ptico, ocorrer
acmulo de sangue nas conchas nasais com edema, obstruo da passagem area e formao
de secreo hialina.
A inervao da fossa nasal origina-se de ramos do nervo trigmeo. O epitlio olfatrio
inervado pelo nervo olfatrio, ou primeiro par craniano. O ar mido, contendo partculas de
odor dissolvidas, age como estmulo. As fibras nervosas dessa rea perfuram a lmina crivosa at
chegarem ao bulbo olfatrio no crebro. Nos seres humanos, a habilidade dos receptores olfatrios
de discernir os estmulos diminui rapidamente com a exposio ao estmulo.
As principais funes do nariz so as seguintes:
Via area
Olfato
Umedecer o ar inspirado
Aquecer o ar inspirado
Filtrar o ar inspirado
O ar inspirado flui acima e abaixo da concha mdia. Isso produz um turbilhonamento de ar
que protege o epitlio olfatrio localizado na poro superior do nariz. A mucosa nasal produz
muco, que aumenta a umidade relativa em at 100%. Isso evita ressecamento do epitlio e ajuda
a evitar possveis infeces. O ar, circulando em volta das conchas at chegar nasofaringe,
aquecido a quase a temperatura corprea. O muco e os pelos nasais, ou vibrissas, evitam a entrada
de partculas no trato respiratrio distai. A cobertura de muco varrida posteriormente atravs
do batimento dos ctlios do epitlio respiratrio, sendo depois deglutida. O muco tambm contm
imunoglobulinas e enzimas que servem como linha de defesa.
Os quatro seios paranasais da cabea so os seios maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais.
Estes so cavidades preenchidas por ar e recobertas por membranas produtoras de muco. O seio
maxilar o maior dos quatro e est ligado ao olho, bochecha, cavidade nasal e ao palato
duro. Os seios etmoidais so mltiplos e encontram-se dentro do osso etmoidal, localizado na
poro mediai da rbita, estendendo-se at a fossa pituitria. O seio frontal est localizado
acima dos seios etmoidais, estando ligado fronte, rbita e fossa craniana anterior. Atrs
dos seios etmoidais esto os seios esfenoidais. A funo dos seios paranasais desconhecida. Os
seios maxilares, frontais e etmoidais, bem como suas conexes com o nariz, esto ilustrados
na Figura 8-9.
Orelha
Os principais sintomas das doenas da orelha so os seguintes:
Perda auditiva
Vertigem
Zumbidos
Otorreia
o Otalgia
Prurido
Perda Auditiva
A perda auditiva pode ser uni ou bilateral, podendo-se desenvolver lentamente ou ter instalao
sbita. Quando perante um paciente com perda auditiva, faa as seguintes perguntas:
"A perda da audio somente em um dos ouvidos?"
"H quanto tempo percebeu essa perda da audio?"
"A perda foi sbita?"
"Voc tem histria familiar de perda da audio?"
"Que tipo de profisso exerce?" "Que outro trabalho voc tem feito?"
"Que tipos de hobby voc tem?"
"Vocpercebeu se consegue ouvir melhor em ambientes ruidosos?"
"De que tipos de medicaes vem fazendo uso?"
"Voc sabe dizer se j tomou um antibitico chamado estreptomicina ou gentamicina?"
extremamente importante obter uma histria ocupacional. Pacientes com otosclerose3
podem, com frequncia, ouvir melhor em ambientes ruidosos. Medicamentos podem causar
perda sbita bilateral da audio. Salicilatos e diurticos, como a furosemida e o cido etacrnico,
podem causar perda auditiva transitria quando ingeridos em altas doses. Os antibiticos amino-
glicosdeos, como a estreptomicina e a gentamicina, podem destruir as clulas ciliadas do rgo
de Corti e causar perda auditiva permanente. A cisplatina, uma medicao anticncer, tambm
reconhecida como causadora de ototoxicidade grave.
3A otosclerose a neoform ao ssea no labirinto, causando fixao progressiva da platina do estribo na

janela oval.
Existem dois tipos principais de perda auditiva: a condutiva e a sensorioneural. Qualquer condio
que interfira ou bloqueie a transmisso das ondas sonoras, atravs do conduto auditivo externo,
para dentro da orelha interna pode causar perda auditiva condutiva. O bloqueio pode ocorrer como
resultado de uma rolha de cerume (cera de ouvido), corpos estranhos, infeco ou mesmo anomalias
congnitas. Geralmente, a posio do cerume mais importante do que sua quantidade. Com
frequncia, uma pequena quantidade de cerume localizada contra a membrana timpnica pode
causar perda significativa da audio. Bloqueios causados por corpos estranhos so achados comuns
nas crianas entre 2 e 5 anos de idade. Quando a criana descobre o conduto auditivo externo, ela
pode querer explorar sua descoberta introduzindo miangas ou outros objetos. A Figura 8-10 mostra
uma mianga transparente no conduto auditivo externo de uma criana pequena. Efuses por
infeces da orelha mdia representam uma das principais causas de perda auditiva condutiva em
crianas de 4 a 15 anos de idade. A secreo impede a transmisso dos impulsos sonoros atravs da
membrana timpnica e dos ossculos. A otosclerose a principal causa de perda auditiva condutiva
em indivduos entre 15 e 50 anos de idade. Com exceo da otosclerose, as condies que causam
a perda auditiva condutiva cursam com alteraes na aparncia da membrana timpnica.
A perda auditiva sensorioneural causada por um processo patolgico nas estruturas da orelha
interna ou do nervo auditivo. Essas condies podem ser congnitas ou adquiridas com instalao
tardia. A surdez congnita responsvel por cerca de 50% das perdas auditivas nas crianas.
Em muitos casos de perda auditiva sensorioneural congnita, nenhuma outra anormalidade
congnita observada. Outras vezes, a surdez pode acompanhar outras anomalias, especialmente
dos rins. Infeco por rubola durante a gestao responsvel pela maioria dos casos de surdez
sensorioneural pelo desenvolvimento anmalo da cclea do feto. As formas adquiridas de
surdez sensorioneural com instalao tardia podem ou no ter origem gentica. Existem muitas
sndromes, numerosas demais para serem mencionadas, bem como infeces virais e frmacos
ototxicos que podem causar surdez sensorioneural adquirida de instalao tardia. Doenas sis
tmicas, tumores e rudo tambm esto associados a esse tipo de perda auditiva.
A voz do paciente pode fornecer dicas sobre a natureza de sua surdez. A voz falada regulada
conforme a pessoa escuta a si prpria. Pacientes com perda auditiva condutiva ouvem melhor sua
prpria voz atravs da conduo ssea em vez da conduo area. Dessa forma, esses indivduos
tendem a ouvir sua prpria voz alta e por isso falam mais baixo. Em contrapartida, pacientes
com perdas auditivas sensorioneurais ouvem menos tanto pela conduo ssea quanto pela area
e tendem a falar mais alto.
Vertigem
Vertigem a sensao de girar ou rodar quando se est em repouso. Est frequentemente associada
perda da funo vestibular, caracterizada por marcha instvel. Faa as seguintes perguntas para
qualquer paciente com vertigem:
"H quanto tempo voc tem essa sensao?"
"Voc tem tido crises repetidas?"
"Quanto tempo duram as crises? Segundos? Minutos? Horas? Dias?"
"A instalao da vertigem foi sbita?"

"A sensao foi desencadeada ou piora com alteraes na posio?"
"A sensao rotatria piora com o decorrer da crise?"
"Existe alguma posio em que voc se sinta melhor?"
"Durante as crises voc tem viso dupla? Perda de fora? Diminuio da audio? Alterao na
marcha? Nusea? Vmitos? Zumbidos nos ouvidos?"
"De que tipo de medicaes est fazendo uso no presente momento?"
"Voc sabe dizer se j tomou um antibitico chamado estreptomicina ou gentamicina?"
A vertigem pode ter causas otolgicas, neurolgicas, psicolgicas ou iatrognicas. A doena
de Mnire causa vertigem paroxstica aguda em virtude de leses do labirinto. A vertigem tem
instalao sbita e pode durar horas. Est associada frequentemente a nuseas, vmitos, dor de
cabea, zumbidos e perda da audio. As anormalidades auditivas antecedem a vertigem em boa
parte dos casos. A vertigem associada ao neuroma do acstico geralmente de fraca intensidade.
Alguns antibiticos, como a gentamicina, a estreptomicina e a canamicina, so vestibulotxicos
e podem causar vertigens. As causas neurolgicas da vertigem sero discutidas no Captulo 18.
Zumbido
O zumbido a sensao de ouvir um rudo ou som, como um zunir ou tocar de sino, na ausncia
de sons ambientais. Frequentemente est associado perda auditiva condutiva ou sensorioneural.
Em geral, a descrio da caracterstica do zumbido ("zunir" ou o "tocar de sino") pouco con
tribui para determinar sua causa. As causas mais comuns so doena da orelha interna, como a
doena de Mnire, traumatismos acsticos, frmacos ototxicos e otosclerose. Ocasionalmente,
o paciente relata um zumbido pulstil. Esse tipo de zumbido bate na mesma frequncia do corao
e pode ser sintoma de um tumor vascular da cabea ou pescoo. A Tabela 8-1 apresenta uma lista
das principais causas de zumbidos.
Otorreia
A otorreia, ou secreo da orelha, geralmente indica infeco aguda ou crnica. Qualquer paciente
com queixa de secreo pela orelha deve ser submetido s seguintes perguntas:
"Vocpode descrever a secreo?"
"Voc j teve quadros similares anteriormente?"
"Voc tem tonturas?"
"Voc tem dor de ouvido?"
"Voc teve alguma infeco recente de ouvido ou garganta?"
"Sua audio se alterou?"
Tabela 8-1. Causas Comuns de Zumbidos
Localizao Pulstil/Estalido No pulstil
Orelha externa Otite externa Cerume

Miringite bolhosa Perfurao da membrana
Corpo estranho timpnica
Corpo estranho
Orelha mdia Otite mdia Otosclerose

Anomalias vasculares Otite mdia serosa
Neoplasia
Disfuno da tuba auditiva
Orelha interna Anomalias vasculares Otosclerose coclear

Doena de Mnire
Labirintite
Traumatismo acstico
Ototoxicidade medicamentosa
Presbiacusia
Sistema nervoso central Anomalias vasculares Sfilis

Hipertenso Doenas degenerativas
Aterosclerose cerebral
"Voc j fez uso de gotas otolgicas?"

"Voc nadou recentemente?"
"Voc sofreu algum traumatismo na cabea ou na orelha recentemente?"
Uma secreo sanguinolenta pode estar associada a trauma ou carcinoma. Uma secreo
hialina, aquosa, pode indicar vazamento de liquor. Determine h quanto tempo a secreo est
presente, bem como sua colorao, odor e se est associada dor, prurido ou traumatismo.
Otalgia
Otalgia, ou dor de ouvido, pode estar relacionada com condies inflamatrias dentro ou ao
redor da orelha, ou mesmo pode ser referida4 de outro local da cabea e do pescoo. A otite
externa e a otite mdia so infeces das orelhas externa e mdia, respectivamente, sendo causas
comuns de dor local. Dor oriunda dos dentes, faringe e coluna cervical irradia com frequncia
para a orelha. Inflamaes, traumatismos e neoplasias ao longo dos nervos trigmeo, facial, glos-
sofarngeo e vago craniano, bem como dos nervos cervicais C2 e C3, podem causar dor referida
na orelha ipsilateral.
Prurido
Prurido (coceira) da orelha pode resultar de alteraes primrias da orelha externa ou da secreo
vinda da orelha mdia. Doenas sistmicas, como diabetes, hepatite ou linfoma, tambm podem
causar esse sintoma.
Nariz
Sintomas especficos relacionados com o nariz so os seguintes:
Obstruo
Secreo
Sangramento
Obstruo
O sintoma mais comum da doena nasal a obstruo. Se a obstruo nasal estiver presente,
faa as seguintes perguntas:
"A obstruo de apenas um lado?"
"Voc j sofreu algum traumatismo nasal?"
"H quanto tempo tem tido a obstruo nasal?"
"Voc tem alergias?"
"A obstruo piora com nervosismo?"
"Voc tem histrico depolipose nasal?"
"A obstruo est associada a outros sintomas?"
"Voc tem alteraes sazonais dos sintomas?" Caso afirmativo, "Em que estao do ano os sintomas
pioram?"
Rinite uma inflamao da mucosa nasal que pode ter causas alrgicas e no alrgicas. Rinite
alrgica a congesto da mucosa nasal causada por alrgenos como o plen. Os sintomas principais
incluem obstruo nasal, espirros e secreo nasal hialina e aquosa. importante tentar determinar
o alrgeno. As ervas daninhas polinizam na primavera e outono, as rvores na primavera e as
gramas no vero. Rinite alrgica no sazonal pode ser causada por escamas de pelos ou penas dos
animais, mofo e poeira. A rinite no alrgica causa os mesmos sintomas, mas no sazonal e no tem
como gatilho os alrgenos. Um exemplo de rinite no alrgica a rinite vasomotora. Esta ocorre
em perodos de estresse, sendo o resultado de intumescimento venoso das conchas nasais, com
consequente obstruo nasal. Existem inmeras outras causas de rinite vasomotora, como uso exces
sivo de sprays nasais (tambm conhecida como rinite medicamentosa), gravidez e hipotireoidismo.
Os plipos nasais geralmente so bilaterais e cursam com obstruo nasal, sendo a causa mais
comum de anosmia ou perda do olfato.
4Dor referida sentida em um a rea separada daquela que o local atual da dor. Por exem plo, a dor da
doena biliar frequentem ente sentida no ombro direito. O Captulo 14 discute mais a fundo os aspectos
da dor referida.
A obstruo nasal pode ser a responsvel por sintomas referidos em outros rgos. Lacrimeja-
mento pode resultar da obstruo do dueto nasolacrimal embaixo da concha inferior. Sintomas
sinusais podem ocorrer por obstruo de seus stios de drenagem. Otalgia ou sensao de
"plenitude" auricular esto comumente associadas obstruo da tuba auditiva.
Secreo
A secreo nasal pode ser uni ou bilateral. Normalmente acompanha a obstruo nasal. A secreo
nasal pode ser caracterizada da seguinte forma:
Fluida e aquosa
Espessa e purulenta
' Sanguinolenta
Ftida
A secreo fluida e aquosa normalmente ocorre por excesso de produo de muco em razo de
infeco viral ou crise alrgica. A secreo nasal espessa epurulenta indica infeco bacteriana. A secre
o sanguinolenta pode ser decorrente de neoplasia, traumatismo ou infeco oportunista, como
a mucormicose (infeco fngica). A secreo nasal ftida est relacionada com corpos estranhos
do nariz, sinusite crnica ou doenas malignas. Secreo clara e hialina, que aumenta ao reclinar
a cabea para a frente ou ao tossir, sugere vazamento de liquor.
Sangramento
Epistaxe, ou sangramento, geralmente causada por ruptura traumtica ou espontnea dos
vasos mucosos superficiais na rea de Little. Para excluir outras causas, determine se a epistaxe
resultado de traumatismo ou de distrbio da coagulao. Tambm pode ser causada por sinusite
crnica ou neoplasia dos seios paranasais. A causa mais comum de epistaxe o hbito de mexer
no nariz. Outro fator etiolgico prevalente o uso abusivo de cocana.
Sintomas de Sinusopatia
Os sintomas das sinusopatias so similares aos das doenas nasais. Febre, mal-estar geral, tosse,
obstruo nasal, dor de dente maxilar, secreo nasal purulenta, dor de cabea e pouca melhora
com o uso de descongestionantes so todos fatores indicativos de sinusopatia. A dor que, com
frequncia, piora ao inclinar a cabea para a frente um sintoma significativo. A dor de sinusopatia
localizada geralmente concentra-se prximo cavidade paranasal acometida. A nica exceo
a dor da sinusite esfenoidal, que tende a ser difusa. A dor da sinusite maxilar localiza-se atrs dos
olhos e na regio do segundo pr-molar e do primeiro e segundo molares. A dor da sinusite frontal
localizada acima dos olhos. A dor da sinusite etmoidal geralmente periorbitria. Algumas vezes,
a dor sinusal pode irradiar para outras regies. Alm da dor, tambm podem ocorrer alteraes
visuais nas sinusopatias.
A acurcia dos sintomas e sinais de sinusite tem sido avaliada. A rinorreia colorida, a tosse e
os espirros foram os sintomas com as maiores sensibilidades (72%, 70% e 70%, respectivamente).
No entanto, esses sintomas no se mostraram muito especficos. Dor de dente maxilar foi o
sintoma mais especfico para sinusite, tendo uma sensibilidade de 93%. Porm, apenas 11% dos
pacientes relataram esse sintoma, que apresentou a mais alta razo de probabilidade positiva,
de 2,5. Conclui-se que a combinao de dor de dente maxilar, pouca resposta aos desconges
tionantes nasais, rinorreia colorida e anormalidade transiluminao (discutida mais adiante
neste captulo) foram os preditores mais fortes de sinusopatia na populao em geral. Se todos
esses sintomas estivessem presentes em um paciente, a razo de verossimilhana positiva seria
de 6,4, e o paciente provavelmente teria sinusite; se nenhum estivesse presente, a sinusite
seria excluda.
A Tabela 8-2 resume a localizao da dor nas sinusopatias. A Tabela 8-3 lista outros sinais
clnicos e sintomas associados sinusopatia.
Efeito da Surdez no Paciente
A orelha o rgo sensrio da audio. A audio uma das principais vias da comunicao.
Qualquer distrbio na recepo das ondas sonoras pela orelha externa ou de sua transmisso
atravs de impulsos eltricos para o crebro pode resultar em interpretao anormal da linguagem.
Estima-se que h mais de 15 milhes de pessoas nos Estados Unidos com algum grau de
perda auditiva que interfere com sua habilidade de compreender a fala. Cerca da metade desses
Tabela 8-2. Localizao da Dor Associada Sinusopatia
Seio Acom etido Local da Dor Dor Referida
Maxilar Atrs dos olhos Dentes

Bochecha Retrobulbar
Nariz
Dentes superiores
Lbio superior
Etmoidal Periorbitrio Occipital

Retronasal Cervical superior
Retrobulbar
Frontal Supraorbital Cefaleia bitemporal e occipital

Frontal
Tabela 8-3. Sinais e Sintomas Clnicos da Sinusopatia
Seio Acom etido Sinais e Sintom as
Maxilar Alteraes oculares

Diplopia
Proptose
Epfora (lacrimejamento)
Obstruo nasal e rinorreia
Epistaxe
Perda dos dentes
Etmoidal Edema orbital

Obstruo nasal e rinorreia purulenta
Alteraes oculares
Proptose
Diplopia
Dor palpao da regio do canto interno do olho
Frontal Obstruo nasal e rinorreia

Dor palpao da regio do seio frontal
Pus no meato mdio
Sinais de meningite
indivduos, 7,2 milhes, tem problemas auditivos bilaterais. Apesar de os indivduos com mais
de 70 anos representarem 30% de todos os surdos, h mais de 250.000 crianas de menos de 3
anos com deficincia auditiva. Desde o final dos anos 1970, a taxa de prevalncia tem aumentado
substancialmente.
A fim de compreender o efeito da surdez em um indivduo torna-se necessrio considerar
a iae de sua instalao, a gravidade da perda, a rapidez da perda e se existe qualquer audio
residual. Pessoas com perda auditiva insidiosa ou sbita costumam sentir pesar e depresso. Con
sidere, por exemplo, o pesar expresso na frase de Beethoven exposta no incio deste captulo.
Os efeitos psicolgicos da surdez incluem parania, depresso, isolamento, irritabilidade e
ansiedade. Apesar de no ter sido provado, parece que as pessoas surdas tm uma tendncia
parania. A maioria dos indivduos com deficincia auditiva suspeita das conversas das outras
pessoas.
As respostas mais dramticas deficincia auditiva so a depresso e o isolamento. A seguinte
frase de Beethoven dramatiza essas reaes:
", aqueles que pensam que sou malvolo, teimoso e misantropo; como esto fortemente
enganados. Eles desconhecem a causa secreta que me faz parecer assim... Para mim no
pode haver nenhum relaxamento com meus colegas, nenhuma conversao refinada,
nenhuma troca mtua de idias. Eu devo viver s, como um banido... Que humilhao
para mim quando algum que se encontra ao meu lado ouve uma flauta a distncia
enquanto eu no ouo nada... um pouco mais disso e eu teria posto um fim minha
vida foi apenas minha arte que me impediu."
As pessoas com deficincia auditiva tambm tm problemas de identidade social. Essas pessoas,
com frequncia, so excludas de associaes prvias. Se usam linguagem de sinais, no podem
mais desfrutar da companhia de quem no conhece essa linguagem. O trabalho ou a carreira
pode ter que ser modificado. O estigma associado ao uso de uma prtese auditiva pode reforar a
sensao de alienao por parte dos outros. O paciente pode evitar fazer uso da prtese auditiva
por medo de ser estigmatizado.
As crianas surdas tm problemas at mais graves. A falta de estmulo auditivo interfere em seu
carter, nas experincias da primeira infncia, nas atitudes e nas relaes interpessoais. Elas so
privadas de muitos dos sons de aprovao, amor e consolo que facilitam o desenvolvimento da
personalidade. Elas no so capazes de receber mensagens verbais da afeio dos pais. Tambm
no podem ser alertadas do perigo por sinais sonoros.
Problemas psicolgicos, inadequao social e retardo educacional so comuns em crianas com
deficincia auditiva. Quanto pior a perda, pior sero as implicaes psicolgicas e educacionais.
Uma criana pequena com dificuldade auditiva que exibe atraso no desenvolvimento da
linguagem pode ser diagnosticada como deficiente mental. No geral, as crianas que tm surdez
congnita ou apresentam importante deficincia auditiva antes dos 3 anos de idade so as que
mais sofrem. Como o tipo da leso que causa surdez progride da periferia para dentro, os efeitos
deletrios podem aumentar com o passar do tempo.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para examinar a orelha e o nariz o seguinte: otoscpio, variedade

de espculos, lanterna caneta e um diapaso de 512 Hz. Um iluminador nasal acoplvel ao otos
cpio e um espculo nasal so opcionais.
O exame fsico da orelha e do nariz feito com o examinador sentado frente do paciente.
Orelha
Se o paciente tem sintomas relacionados com uma orelha, examine o lado no afetado primeiro.
O exame fsico da orelha inclui o seguinte:
Exame externo
Teste da acuidade auditiva
i Exame otoscpico
Exame Externo
Inspecione o pavilho auricular e a pele retroauricular. Observe a posio, o tamanho e o formato
do pavilho. Ele deve estar posicionado centralmente e deve ser proporcional face e cabea.
Qualquer anormalidade aparente ou cicatriz cirrgica deve ser registrada.
Inspeo das Estruturas do Conduto Auditivo Externo

Uma pequena protuberncia na frente do trago geralmente representa um resqucio do primeiro
arco branquial.
A orelha externa inspeccionada para verificar a presena de deformidades, ndulos, inflama
es ou leses. A presena de um tofo um sinal altamente especfico, mas no sensvel, para gota.
O tofo gotoso um depsito de cristais de cido rico. Ele aparece como um ndulo endurecido
na regio da hlice ou anti-hlice. Raramente est associado a uma secreo esbranquiada. Uma
"orelha em couve-flor" aquela deformada por traumatismos repetitivos. A Figura 8-11 mostra
um paciente com carcinoma espinocelular e melanoma maligno de um lbulo da orelha.
Inspecione a orelha para verificar se h algum tipo de secreo, anotando suas caractersticas,
como colorao, consistncia e translucidez.
Palpao das Estruturas da Orelha Externa

O pavilho auricular deve ser palpado para verificar se h dor, inchao ou tumoraes. Se for
obtida dor ao se puxar o pavilho para cima ou para baixo, ou mesmo ao pressionar o trago, h
uma forte possibilidade de infeco no conduto auditivo externo.
A regio auricular posterior deve ser inspecionada para a presena de cicatrizes ou inchao. O
examinador deve fazer presso na ponta do mastoide, que normalmente indolor. Dor palpao
dessa regio indica um processo supurativo no osso mastoide.
Teste da Acuidade Auditiva

O teste da acuidade auditiva a parte seguinte do exame fsico. O mtodo mais fcil de testar
a presena de uma perda auditiva grosseira o examinador falar baixinho prximo a uma das
orelhas enquanto oclui a outra, pressionando o trago do paciente com o dedo contra a entrada
do conduto auditivo externo. O examinador deve esconder sua boca para evitar leitura labial
pelo paciente. Ele deve sussurrar palavras como "parque", "escuro" ou "devaneio" na orelha no
tampada e determinar se o paciente pode ouvi-lo. Esse procedimento repetido para a outra ore
lha. Alternadamente, o examinador pode sussurrar uma combinao de trs letras ou nmeros,
como "A, 7, F" enquanto se situa a aproximadamente meio metro atrs do paciente, pedindo
para que ele repita a sequncia. Se o paciente responder corretamente, deve-se considerar que
a audio est dentro dos limites normais. Estudos mostraram que quando o teste normal,
praticamente exclui perda auditiva significativa. Um teste auditivo de sussurro anormal tem
sensibilidade de 90% a 99% e especificidade entre 80% e 87%.
Outro teste, conhecido como teste do esfregar de dedos, tem a maior especificidade para perda
auditiva.5 A inabilidade em escutar um forte esfregao do dedo patognomnico de perda audi
tiva. Em contraste, a habilidade de escutar um esfregao fraco dos dedos indica audio normal
no lado examinado. Para fazer o teste do esfregar dos dedos, o examinador situa-se diretamente
em frente ao paciente, que est com os olhos fechados, com as mos estendidas. O examinador
testa um ouvido de cada vez, esfregando os dedos. O paciente instrudo a levantar sua mo no
lado onde ocorreu o esfregar.
O uso do teste do diapaso mais apurado e deve ser realizado independentemente do resultado
do teste do sussurro. Apesar de haver diapases com diversas frequncias distintas disponveis,
o melhor para a avaliao da audio o de 512 Hz.6
A haste do diapaso segurada e os braos so batidos bruscamente contra a palma da mo.
Nunca se deve bat-lo contra uma estrutura metlica ou de madeira. Os dois testes com diapaso
para verificao da audio so os testes de Rinne e Weber.
5Torres-Russotto D, Landau EM, Harding GW, et al: Calibrated finger rub auditory screening test (CALFRAST),
Neurology 72:1595, 2009.
6Examinadores distintos preferem diapases com frequncias diferentes para determinar a acuidade auditiva.
Um diapaso de frequncia muito alta deixa de vibrar e produzir som m uito rapidamente.
Teste de Rinne
O teste de Rinne compara a conduo area com a conduo ssea. Cada orelha testada
separadamente. O examinador deve bater o diapaso de 512 Hz contra a palma da mo e; em
seguida, colocar a ponta da haste contra a ponta do mastoide prximo ao meato acstico externo.
Da deve perguntar ao paciente se ele ouve o som, e pede para avisar quando deixar de ouvi-lo.
Quando o paciente no consegue mais ouvir o som, o diapaso posicionado com os braos na
frente do conduto auditivo externo da mesma orelha, perguntando-se novamente se o paciente
ainda consegue ouvir o som. Os braos do diapaso em vibrao no devem tocar sequer um fio
de cabelo, pois o paciente pode ter perda auditiva, mas ser capaz de sentir a vibrao. O teste de
Rinne demonstrado na Figura 8-12.
Normalmente, a CA melhor do que a CO e os pacientes ouvem o diapaso melhor quando
ele posicionado na frente do meato acstico externo, aps no poder mais ser ouvido na
ponta do mastoide. Isso denominado teste de Rinne positivo (CA > CO). No entanto, pacientes
com perda auditiva condutiva tm a CO melhor do que a CA: teste de Rinne negativo (CO > CA).
Pacientes com perdas auditivas sensorioneurais tm CO e CA acometidas, mas mantm uma
resposta normal (CA > CO). A orelha mdia amplifica o som das duas posies.
Se houver perda auditiva completa em uma orelha, o paciente poder ouvir o diapaso mesmo
quando ele posicionado na ponta do mastoide do lado surdo. Isso se deve transmisso das
vibraes pelo osso atravs do crnio at o lado oposto, onde percebido pela orelha saudvel.
Esse resultado denominado Rinne falso-negativo.
Observe que as palavras positivo e negativo so usadas de maneira diferente em relao a
outros testes mdicos. Positivo ou negativo significa que um certo parmetro que foi avaliado
estava presente ou no. Nesse caso, o parmetro refere-se a se CA melhor do que CO. Assim,
um resultado "positivo" indica um estado saudvel, em comparao com muitos outros testes
mdicos. Ento, quando for apresentar seus achados, a fim de evitar confuso, melhor evitar
usar os termos positivo ou negativo e somente relatar os achados.
Figura 8-12. Teste de Rinne.

A, Primeiro o diapaso de 512 Hz
colocado no processo mastoide.
B, Quando o som no puder mais
ser ouvido, o diapaso colocado
na frente do meato acstico externo.
Normalmente, a conduo area (CA)
melhor do que a conduo ssea
(CO); isto , CA > CO.
Teste de Weber
O teste de Weber compara a CO de ambas as orelhas e determina se a perda monoaural de
origem neural ou condutiva. Fique em p na frente do paciente e posicione firmemente o
diapaso de 512 Hz vibrando no meio da fronte do paciente. Pea para ele indicar se ouve
ou sente o som na orelha direita, esquerda ou no meio da testa. A resposta normal ouvir o
som ou sentir a vibrao no meio da testa. Se o som no for ouvido no meio ou se lateralizar,
considera-se que h perda auditiva. Na surdez condutiva, o som lateraliza para o lado afetado.
Tente em voc mesmo. Tampe a orelha direita e coloque o diapaso vibrando no centro da
cabea. Onde voc ouve o som? Do lado direito. Voc criou uma perda auditiva condutiva na
orelha direita ao tampar o conduto auditivo; assim, o som lateralizou para a direita. O teste de
Weber ilustrado na Figura 8-13.
A explicao para o efeito do teste de Weber baseada no efeito de mascaramento do rudo
de fundo. Em condies normais, existe uma quantidade considervel de rudo de fundo, que
atinge a membrana timpnica atravs da CA. Isso tende a mascarar o som do diapaso ouvido
pela CO. Em uma orelha com perda auditiva condutiva, a CA est reduzida e, com ela, o efeito de
mascaramento do rudo de fundo. Assim, a orelha afetada ouve e sente o diapaso em vibrao
melhor do que a orelha normal.
Em pacientes com deficincia auditiva sensorioneural unilateral, o som no ouvido no lado
afetado, mas ouvido ou localizado pela orelha no afetada.
A fim de testar a confiabilidade das respostas do paciente, ocasionalmente, podem-se fazer os
dois testes com o diapaso sem vibrao, ou seja, silente. Bate-se o diapaso contra a palma da
mo da maneira habitual, mas, em seguida, se segura seus braos durante alguns segundos para
silenci-lo. Prossegue-se realizao dos testes de Rinne e de Weber da mesma maneira descrita
anteriormente. Isso serve como um bom controle.
Figura 8-13. Teste de Weber. Quando o diapaso de 512 Hz em vibrao colocado no centro da
testa, a resposta normal que o som seja ouvido no centro, sem lateralizao para qualquer lado. A, Na
presena de perda auditiva condutiva, o som ouvido do lado da perda condutiva. B, Na presena de
perda sensorioneural, o som ouvido melhor no lado oposto (no afetado).
Resumindo, consideremos os dois exemplos a seguir:

Exemplo 1
Rinne: Orelha direita: CA > CO (Rinne positivonormal); orelha esquerda: CA > CO (Rinne
negativonormal)
Weber: Lateralizao para a orelha esquerda
D iagn stico: Perda auditiva sensorioneural esquerda
Exemplo 2
Rinne: Orelha direita: CA > CO (Rinne positivonormal); orelha esquerda: CO > CA (Rinne
positivono normal)
Weber: Lateralizao para a orelha direita
D iagn stico: Perda auditiva condutiva esquerda
Weber sem Weber com Weber com

lateralizao laterizao esquerda laterizao direita
Rinne Normal SS direita SS esquerda
Ambos os ouvidos
CA > CO
Rinne SC esquerda SSC esquerda
Esquerdo CO > CA
Rinne SSC direita SC direita
Direito CO > CA
Rinne Ambos os SC esquerda SC direita
Ambos os ouvidos ouvidos SC SSC direita SSC esquerda
CO > CA
5C, surdez de conduo; 55C, perda combinada (sensorioneural e de conduo); 55, surdez sensorioneural. importante
lembrar que tanto o teste de Rinne quanto o de Weber so testes de triagem e no substituem os testes formais de
audiometria.
Exame Otoscpico
O restante do exame da orelha feito com o otoscpio. O otoscpio incorpora uma fonte de luz
halgena e distribuio circunferencial da luz por fibras pticas. Ele oferece um anel de fibras
condutoras de luz de 360 dentro da estrutura do otoscpio atravs da qual o examinador enxerga
as estruturas internas da orelha. A maioria dos otoscpios iluminada por uma lmpada brilhante
de quartzo halgena, que requer fornecimento de energia de 3,5 V. Espculos de polipropileno
reaproveitveis ou descartveis especialmente projetados so colocados na ponta do instrumento.
A maioria das cabeas de otoscpio pode ser usada com uma pera para otoscopia pneumtica
(descrita mais adiante neste captulo). Devem-se tomar certos cuidados ao fazer uso do otoscpio.
A melhor visualizao das estruturas no requer que o espculo seja aprofundado no conduto
auditivo externo. Seja delicado para conseguir atingir a melhor visualizao da anatomia.
Escolha o tamanho adequado do espculo: pequeno o suficiente para evitar desconforto do
paciente e grande o suficiente para fornecer iluminao adequada. Normalmente, uma ponta
de 4 a 6 mm de dimetro pode ser usada nos adultos, 3 a 4 mm nas crianas e 2 mm nos bebs.
Tcnicas
Para examinar a orelha direita do paciente, o examinador segura o otoscpio na mo direita. O
conduto auditivo externo retificado com a mo esquerda do examinador, que puxa o pavilho
auricular para cima, para fora e para trs. Quanto mais reto o canal, melhor ser a visualizao
e mais confortvel ser o exame para o paciente.
Na criana, o canal deve ser retificado puxando-se o pavilho auricular para baixo e para trs.
Pede-se ao paciente que incline sua cabea levemente para o lado para facilitar o exame,
tornando-o mais confortvel. O otoscpio pode ser segurado em duas posies distintas. Na
primeira e preferida, o otoscpio segurado como um lpis, entre o polegar e o indicador, voltado
para baixo e com a face ulnar da mo do examinador colocada ao longo da face do paciente.
Essa posio protege contra movimentos sbitos do paciente. Segurando a ponta do cabo do
otoscpio, o examinador angula o espculo dentro do conduto auditivo externo do paciente.

Esta tcnica, inicialmente, pode parecer mais complicada do que a tcnica alternativa, mas
mais segura, principalmente para as crianas. Est ilustrada na Figura 8-14.
Na segunda posio, o otoscpio segurado voltado para cima, medida que o espculo intro
duzido no conduto auditivo externo. Esta tcnica parece mais confortvel, mas qualquer movimento
sbito por parte do paciente pode causar dor ou leso. Esta tcnica ilustrada na Figura 8-15.
Inspeo do Conduto Auditivo Externo

Insira o espculo delicadamente inspecionando o conduto auditivo externo. O conduto auditivo
externo tem 24 mm de comprimento no adulto e o nico canal em fundo-cego recoberto de
pele do corpo. O conduto auditivo externo segue um curso sinuoso desde o meato acstico
externo at a membrana timpnica. As tcnicas previamente descritas so usadas para retificar
o conduto auditivo externo. No deve haver qualquer sinal de hiperemia, inchao ou dor, pois
indicam inflamao. As paredes do conduto auditivo externo devem estar livres de corpos estra
nhos, descamaes epiteliais e secreo. Caso seja visualizado um corpo estranho, deve-se prestar
ateno redobrada ao inspecionar o outro conduto auditivo externo, bem como as fossas nasais
e outros orifcios corpreos acessveis.
Qualquer cerume deve ser deixado como est, a no ser que interfira na visualizao do res
tante do conduto auditivo externo e da membrana timpnica. A remoo do cerume mais
bem feita por um profissional experiente, pois qualquer manipulao pode causar escoriaes
ou traumatismos. A Figura 8-16 mostra um grande hematoma causado por uso agressivo de
cotonoide. Observe a membrana timpnica ao fundo.
Se houver secreo, busque identificar o local de sua origem.
Figura 8-14. Tcnica para exame

otoscpico. Observe que a orelha
puxada para cima, para fora e para trs.
Figura 8-15. Tcnica alternativa de exame otoscpico. A orelha Figura 8-16. Conduto auditivo externo com grande
puxada para cima, para fora e para trs. hematoma.
Inspeo da Membrana Timpnica

medida que o espculo introduzido mais para dentro do conduto auditivo externo, em
direo para baixo e para a frente, a membrana timpnica visualizada. A membrana timpnica
deve-se apresentar intacta, ovoide, semitransparente e de colorao cinza perolada, localizada
no final do conduto auditivo externo. Os quatro quintos mais inferiores da membrana tim
pnica so chamados de pars tensa; o quinto superior denominado pars flacida. O cabo do
martelo deve ser visualizado prximo ao centro da pars tensa. A partir da poro final do cabo
existe, frequentemente, um cone triangular brilhante que reflete a luz na pars tensa. Esse cone
chamado de reflexo luminoso e direciona-se para baixo e para a frente. Deve-se identificar a
pars flacida, o processo curto do martelo e as pregas anterior e posterior a ele. A Figura 8-17A
mostra uma membrana timpnica normal e a Figura 8-175 os importantes pontos de referncia
identificados.
A presena ou ausncia de reflexo luminoso no deve ser considerada indicativo de normali
dade ou doena. A sensibilidade do reflexo luminoso para indicar doena baixa. Existem tanto
vrias membranas timpnicas normais sem reflexo luminoso quanto membranas timpnicas
anormais com reflexo luminoso.
Descreva colorao, integridade, transparncia, posio e pontos de referncia da membrana
timpnica.
Membranas timpnicas saudveis geralmente tm colorao cinza perolada. Membranas
timpnicas doentes podem ficar opacificadas e assumir colorao amarelada ou avermelhada.
A membrana timpnica est congesta? Congesto refere-se dilatao de vasos sanguneos,
tornando-os mais aparentes. Os vasos sanguneos devem estar visveis apenas na periferia da
membrana timpnica. Placas densas e esbranquiadas na membrana timpnica podem ser
causadas por timpanoesclerose. A timpanoesclerose causada pelo depsito de material hialino
e calcificao dentro das camadas da membrana timpnica. Essa condio frequentemente
causada por colocao de tubos de ventilao (50% a 60% dos casos). O aspecto clssico de
timpanoesclerose em ferradura visto na Figura 8-18. Apesar do tamanho dessas leses, elas
geralmente no afetam a audio e raramente tm importncia clnica. No entanto, se a leso
estender-se para dentro da orelha mdia, pode ocorrer perda auditiva condutiva.
A membrana timpnica est abaulada ou retrada? O abaulamento da membrana pode
indicar secreo ou pus na orelha mdia. No deve haver bolhas ou lquido atrs da membrana
timpnica, dentro da orelha mdia. A membrana timpnica retrai-se quando as presses da
cavidade intratimpnica esto reduzidas por exemplo, quando h obstruo da tuba auditiva.
A Figura 8-19 mostra uma "bolsa de retrao" logo acima do processo lateral do martelo, sendo
esta condio conhecida como retrao do tico. Ocasionalmente, toda a membrana timpnica
pode retrair-se em torno dos ossculos da orelha mdia. Os ossculos podem-se erosar, causando
perda auditiva condutiva.
Se a membrana timpnica estiver perfurada, descreva suas caractersticas. Uma perfurao na
membrana timpnica pode ocorrer aps traumatismo ou infeco.
Figura 8-17. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando uma membrana timpnica direita normal.
Figura 8-18. Timpanoesclerose. Figura 8-19. Bolsa de retrao.
A membrana timpnica habitualmente est posicionada de maneira oblqua ao conduto audi

tivo externo, com sua margem superior mais prxima do olho do examinador. Isso visualizado
com maior facilidade nas crianas do que nos adultos.
Na orelha normal, o ponto de referncia primrio o cabo do martelo conectado membrana
timpnica. Com frequncia, o processo longo da bigorna pode ser visualizado posteriormente ao
martelo. O nervo corda do tmpano, que inerva os dois teros anteriores da lngua e estimula a
gustao nessa rea, frequentemente visvel no quadrante posterior superior. Esse nervo cruza
horizontalmente a orelha mdia, atrs da membrana timpnica, entre o processo longo da bigorna
e o cabo do martelo. Nas membranas normais, as camadas de queratina aparecem como mltiplas
discretas camadas brancas na membrana timpnica. No entanto, quando a iluminao no
suficiente, essas camadas podem no estar visveis. Quando h retrao da membrana timpnica,
o contorno do cabo do martelo pode ser visto bem delineado.
Existem muitas diferenas na colorao, na forma e nos contornos da membrana timpnica,
que somente podero ser reconhecidas com a experincia.
Aps examinar a orelha direita, examine a orelha esquerda mudando o otoscpio para a mo
esquerda e retificando o conduto auditivo externo com a mo direita.
Verificao da Mobilidade da Membrana Timpnica

Nos casos onde h dvida sobre a presena de infeco na orelha mdia, deve-se proceder
pneumo-otoscopia. Esta tcnica requer o uso de um espculo grande o suficiente para vedar o
conduto auditivo externo, estabelecendo uma cmara de ar fechada entre o conduto e o interior
da cabea do otoscpio. Uma pera conectada cabea do otoscpio. Apertando-se a pera,
aumenta-se a presso de ar no conduto auditivo externo. A pneumo-otoscopia tem que ser feita
com delicadeza, e o paciente deve ser avisado que ele poder ouvir um rudo em sopro durante
o procedimento. Quando se aumenta a presso na cabea do otoscpio, a membrana timpnica
normal tende a mover-se prontamente para dentro da caixa timpnica. Nos pacientes com obs
truo da tuba auditiva, a membrana timpnica move-se mais lentamente para dentro da caixa
timpnica. Se houver lquido na orelha mdia, ocorre diminuio importante desse movimento
ou at mesmo sua ausncia completa. A reduo na mobilidade da membrana timpnica aumenta
a probabilidade de infeco na orelha mdia em at 40%. Essa tcnica simples pode fornecer
informaes preciosas para se fazer o diagnstico precoce de uma gama de enfermidades da
orelha mdia.
Nariz
O exame do nariz consiste do seguinte:
Exame externo
Exame interno
Exame Externo
Inspeo do Nariz
O exame externo consiste na inspeo do nariz para observar a presena de inchao, trauma
ou anormalidades congnitas. O nariz reto? O desvio envolve a parte ssea superior ou a parte
cartilaginosa inferior?
Examine as narinas. Elas so simtricas?
Teste a patncia de cada narina. Tampe uma narina colocando um dedo contra sua abertura
gentilmente. Pea para o paciente fungar. No comprima a narina contralateral com presso
intensa.
Qualquer inchao ou deformidade deve ser palpado para estabelecer a presena de dor e a
consistncia.
Rinofima uma doena comum em que ocorre hipertrofia das glndulas sebceas do nariz com
crescimento excessivo das partes moles. Essa doena predomina no sexo masculino (Fig. 8-20). O
paciente mostrado nessa figura tambm tem acne roscea, que est comumente associada condi
o anterior e cursa com ppulas, pstulas e eritema da face. A causa dessa doena desconhecida.
A vermelhido piora com a ingesto de lquidos quentes, comidas muito condimentadas e lcool.
Palpao dos Seios Paranasais

A palpao sobre a regio dos seios frontais ou maxilares pode elucidar dor indicativa de sinusite.
Exame Interno
O segredo do exame interno o posicionamento adequado da cabea. Pea para o paciente
inclinar sua cabea para trs. O examinador coloca sua mo esquerda no topo da cabea do
paciente com firmeza e usa o dedo polegar esquerdo para elevar a ponta do nariz do paciente.
Dessa maneira, muda-se a posio da cabea do paciente para melhor visualizar as estruturas
internas do nariz. Use uma fonte de luz para iluminar as estruturas internas do nariz. Esta tcnica
demonstrada na Figura 8-21.
Inspecione a posio do septo e das cartilagens laterais de cada lado. Examine o vestbulo
para afastar inflamao e o septo anterior para afastar a presena de desvios ou perfuraes. A
colorao da mucosa nasal deve ser avaliada. A mucosa nasal normal de cor vermelha opaca,
mida e tem superfcie lisa e limpa. Normalmente, a cor da mucosa nasal um pouco mais escura
que a da mucosa oral. Observe a presena de exsudato, inchao, sangramento e traumatismo.
Nos casos de epistaxe, deve-se inspecionar a rea de Little para observar a presena de vasos
trgidos ou crostas.
Existe secreo nasal? Caso afirmativo, esta deve ser descrita como purulenta, aquosa, turva
ou sanguinolenta. Existem crostas? Observa-se a presena de massas ou plipos?
Incline a cabea do paciente um pouco mais para trs e inspecione a regio posterior do septo
nasal para ver se h desvios ou perfuraes. O tamanho e a cor das conchas inferiores devem ser
anotados. As duas conchas nasais inferiores raramente so simtricas.
Figura 8-20. Rinofima.

Figura 8-22. Uso de um iluminador nasal para

inspecionar as estruturas internas do nariz.
Figura 8-21. Inspeo das estruturas internas do nariz.
Inpecione o tamanho, a colorao e as condies da mucosa que recobre as conchas nasais

mdias. Existem plipos? A maioria dos plipos encontra-se no meato mdio.
Uso do Iluminador Nasal

Caso seja usado um iluminador nasal, o examinador deve colocar seu polegar esquerdo na ponta
do nariz do paciente enquanto a palma de sua mo repousa firmemente na testa dele. O pescoo
do paciente deve ser discretamente estendido medida que se introduz a ponta do espculo do
iluminador na narina. Aps avaliar uma das narinas, o iluminador transferido para a outra
narina. A tcnica para usar o iluminador nasal demonstrada na Figura 8-22.
Uso do Espculo Nasal

Se o espculo nasal for usado, ele deve ser segurado na mo esquerda do examinador e intro
duzido na narina do paciente em posio vertical (com as lminas voltadas para cima e para
baixo). O espculo no deve repousar no septo nasal. As lminas so inseridas cerca de 1 cm
para dentro do vestbulo, e o pescoo do paciente deve ser levemente estendido. O dedo indi
cador esquerdo do examinador colocado sobre a asa do nariz do paciente a fim de ancorar a
lmina superior do espculo, enquanto a mo direita firma a cabea do paciente. A mo direita
usada para mudar a posio da cabea do paciente a fim de melhor visualizar as estruturas
internas do nariz. Aps o exame de uma das narinas, o espculo nasal, ainda na mo esquerda
do examinador, introduzido na outra narina. A Figura 8-23 mostra um paciente com plipos
nasais, vistos atravs de espculo nasal.
Transiluminao dos Seios Paranasais

Se um paciente tem sintomas sugestivos de sinusopatia, deve-se proceder transiluminao dos
seios. Esse exame feito em uma sala escurecida, usando-se uma fonte de luz brilhante colocada
dentro da boca do paciente de um dos lados do palato duro. A luz transmitida atravs do seio
maxilar, sendo vista como um brilho opaco em forma de lua crescente embaixo do olho. Depois,
o outro lado examinado da mesma maneira. Normalmente, o brilho dos dois lados igual.
Se uma das cavidades paranasais contm lquido, uma massa, ou espessamento da mucosa,
haver reduo no brilho, indicando perda de aerao daquele lado. Outro mtodo alternativo
de examinar o seio maxilar direcionar a luz para baixo a partir da face mediai inferior do olho.
Pede-se para o paciente abrir a boca e observa-se o brilho no palato duro. Essa tcnica ilustrada
na Figura 8-24. O seio frontal pode ser examinado de forma similar, direcionando-se a luz para
cima a partir do canto interno do olho abaixo da sobrancelha e observando-se o brilho acima
do olho.
Os seios etmoidais e esfenoidais no podem ser examinados por transiluminao.
A variabilidade da transiluminao das cavidades paranasais entre os pacientes enorme. Na
ausncia de sintomas sinusais, essas diferenas da transiluminao so inespecficas.
Figura 8-24. Transiluminao do seio maxilar. Observe o brilho

avermelhado no palato duro.
Doenas infecciosas, inflamatrias, traumticas e neoplsicas so comuns nos rgos da orelha

e do nariz. Algumas das infeces da orelha mais comuns so discutidas nesta seo.
A otite externa aguda uma condio inflamatria comum do conduto auditivo externo, cau
sada frequentemente por Pseudomonas aeruginosa. O sintoma prevalente dor de ouvido (otalgia)
de intensidade acentuada pela manipulao do pavilho auricular e especialmente por presso
contra o trago. Sinais caractersticos dessa infeco so o edema e eritema do conduto auditivo
externo e a presena de secreo amarelo-esverdeada. Com frequncia, o conduto auditivo externo
est to sensvel e edemaciado que no possvel sua completa visualizao, nem tampouco da
membrana timpnica. A "orelha do nadador" uma forma de otite externa em que h perda da
proteo ceruminosa e irritao crnica com macerao da pele causada pela gua e bactrias.
A coceira precede a otalgia com frequncia. A Figura 8-25 mostra o conduto auditivo externo
de um paciente com otite externa aguda. Observe a aparncia folicular do conduto auditivo
externo causada pelo edema do epitlio. medida que o processo progride, a luz pode-se ocluir
causando surdez condutiva.
A miringite bolhosa uma forma localizada de otite externa, comumente associada infeco
viral aguda do trato respiratrio superior. Cursa com otalgia intensa causada pelas bolhas
frequentemente hemorrgicas, leses da pele no tero distai do conduto auditivo externo e na
membrana timpnica. Pode ocorrer uma secreo sanguinolenta. Felizmente, trata-se de uma
doena autolimitada. A Figura 8-26 mostra a membrana timpnica de um paciente com miringite
bolhosa. Observe a bolha preenchida por sangue na membrana. A Figura 8-27 mostra a orelha
externa de outro paciente com miringite bolhosa. Observe a enorme bolha cheia de lquido
serossanguinolento surgindo a partir do assoalho do conduto auditivo externo sseo. A bolha
to grande que tampa a viso da membrana timpnica.
A otite mdia aguda uma infeco bacteriana da orelha mdia mais comumente encontrada
em crianas. Cerca de 50% das crianas tm, pelo menos, uma crise de otite mdia aguda antes
de 1 ano de idade, e 75% das crianas so atingidas antes dos 2 anos de idade. Aps os 5 anos,
a incidncia declina rapidamente. Os pacientes acometidos apresentam dor intensa na orelha
e sintomas sistmicos, como febre e mal-estar geral. Com frequncia, esses sintomas surgem
acompanhados de distrbios gastrointestinais e de perda auditiva condutiva. Ao contrrio da
otite externa aguda, em que o paciente refere dor intensa manipulao do trago e do pavilho
Figura 8-26. Miringite bolhosa.

Figura 8-25. Otite externa aguda.
Figura 8-27. Miringite bolhosa. Fl9 ura 8 '2 8 - otite mdia a9uda-
auricular, os pacientes com otite mdia aguda no tm sintomas lgicos deflagrados por essas
manobras. A membrana timpnica encontra-se congesta, apresentando colorao vermelho-viva
em toda a sua superfcie. Um exsudato mucopurulento dentro da orelha mdia causa abaulamento
da membrana timpnica. Na maioria dos casos, a antibioticoterapia resolve o quadro e restitui a
audio. A Figura 8-28 mostra a membrana timpnica de uma pequena criana apresentando as
caractersticas clssicas de otite mdia aguda. Observe o eritema causado pela inflamao aguda e a
opacificao com abaulamento da membrana timpnica causados pelo exsudato na orelha mdia.
Ruptura espontnea da membrana timpnica pode ocorrer pelo aumento na presso, levando
formao de exsudato mucopurulento no conduto auditivo externo. Quando isso ocorre, con-
sidera-se que a otite mdia aguda est avanada. A Figura 8-29 mostra uma membrana timpnica
com perfurao decorrente de otite mdia.
As perfuraes podem ser centrais ou marginais, resultantes de otite mdia ou de traumatismo.
A perfurao central no envolve a margem ou o anel fibroso da membrana timpnica. A per
furao marginal acomete a margem da membrana timpnica. As perfuraes marginais tendem
a ter maior gravidade por predisporem o paciente ao desenvolvimento de um colesteatoma, que
uma doena crnica da orelha mdia. A perfurao marginal permite que o epitlio escamoso
das paredes do conduto auditivo externo cresam para dentro da orelha mdia. Conforme essas
Articulao
Figura 8-29. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando uma perfurao central da membrana
timpnica direita.
Figura 8-30. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando um colesteatoma da orelha esquerda que se originou
a partir de uma perfurao marginal da membrana timpnica. Observe a congesto da poro distai do
conduto auditivo externo.
clulas invadem, elas descarnam e os debris se acumulam na orelha mdia, formando o coles
teatoma. O crescimento lento do colesteatoma leva eroso dos ossculos e expanso para o
antro do mastoide. A Figura 8-30 mostra um colesteatoma.
Um colesteatoma congnito do ouvido mdio anterior mostrado na Figura 8-31. suave e
branco, situado medialmente em relao membrana timpnica normal.
A Figura 8-32 mostra uma perfurao crnica da membrana timpnica da orelha direita.
Observe as bordas lisas e recobertas por epitlio da perfurao crnica, bem como a placas de
timpanoesclerose.
A otite mdia serosa ocorre, principalmente, em adultos na vigncia de infeco viral aguda das
vias areas superiores ou em decorrncia de mudanas bruscas da presso atmosfrica. Quando
a tuba auditiva fica bloqueada, o ar fica preso dentro da caixa timpnica. Os pequenos vasos
sanguneos da orelha mdia reabsorvem boa parte desse ar aprisionado, causando um vcuo que
puxa para dentro e retrai a membrana timpnica. Instala-se a sensao de "ouvidos tampados".
Se essa presso negativa no for aliviada, lquido seroso no purulento ser atrado dos vasos para
o interior da orelha mdia. A membrana timpnica ter uma aparncia amarelo-alaranjada por
consequncia do lquido mbar, e os pontos de referncia so claramente vistos, j que a mem
brana timpnica est retrada contra essas estruturas. Obstruo parcial da tuba auditiva produz
bolhas de ar ou um nvel hidroareo dentro da orelha mdia. A Figura 8-33 mostra a membrana
timpnica de um paciente com otite mdia serosa.
Infeces recorrentes da orelha mdia e ruptura da membrana timpnica podem causar otite
mdia crnica. Infeces crnicas podem produzir secreo ftida, sendo este o principal sintoma
Colesteatoma
congnito
Bossa do
martelo
Conduto auditivo|
externo anterior
Membrana
timpnica
normal
Figura 8-31. Colesteatoma congnito. Figura 8-32. Perfurao crnica da membrana

timpnica.
Figura 8-33. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando otite mdia serosa da orelha direita. Observe as
bolhas de ar dentro da orelha mdia atrs da membrana timpnica.
da otite mdia crnica. Normalmente no cursa com dor. Pode ocorrer eroso dos ossculos com
formao de tecido cicatricial causando perda auditiva condutiva.
A Figura 8-34 mostra a membrana timpnica direita de um paciente adulto com disfuno
crnica da tuba auditiva. Pode ser observada uma bolsa de retrao precoce da pars flacida.
Essas bolsas de retrao resultam de uma presso negativa crnica dentro da orelha mdia
e podem progredir, levando formao de um colesteatoma adquirido. O tubo de ventilao
para equalizao das presses, chamado de tubo de timpanostomia ou tubo em T, foi colocado
para eliminar a presso negativa na orelha mdia. A Figura 8-35 mostra a membrana timpnica
direita de outro paciente com disfuno tubria de longa data, cuja orelha mdia est sendo
ventilada por um tubo em T a longo prazo. Uma leve otite externa em resoluo pode ser
observada, apresentando-se com eritema da pele do conduto auditivo externo e descamao
do epitlio.
A Tabela 8-4 resume as caractersticas comparativas da perda auditiva condutiva e sensorio-
neural. A Tabela 8-5 enumera as causas comuns de surdez. A Tabela 8-6 diferencia a otite externa
aguda da otite mdia aguda.

Figura 8-35. Membrana timpnica ventilada com tubo

de timpanostomia (tubo em T).
Figura 8-34. Disfuno crnica da tuba auditiva.
Tabela 8-4. Caractersticas Comparativas das Perdas Auditivas Condutivas e Sensorioneurais
C aracterstica Perda Auditiva Condutiva Perda Auditiva Sensorloneural
Processo patolgico Canal externo Cclea

Orelha mdia Nervo coclear
Tronco cerebral
Altura da fala Mais suave que o normal Mais alta que o normal
Canal externo Pode estar anormal Normal
Membrana timpnica Geralmente alterada Normal
Teste de Rinne Negativo Positivo
Teste de Weber Ouve no lado "surdo" Ouve no lado melhor (apenas em perdas
graves unilaterais)
Tabela 8-5. Causas Comuns de Surdez
Paciente Surdez Condutiva Surdez Sensorloneural
Criana Congnita Congnita

Otite mdia aguda Labirintite por caxumba
Otite mdia crnica Rubola no 1- trimestre de gestao
Cerume Traumatismo de parto
Traumatismo Sfilis congnita
Adulto Otite mdia serosa Congnita de instalao tardia

Otite mdia crnica Doena de Mnire
Otite externa Frmacos ototxicos
Cerume Labirintite viral
Bloqueio da tuba auditiva Neuroma do acstico
Miringite viral Presbiacusia (surdez relacionada com enve
Colesteatoma lhecimento)
Otosclerose
Tabela 8-6. Diferenciao entre a Otite Externa Aguda e a Otite Mdia Aguda
Sinais e Sintom as O tite Externa Aguda* O tite Mdia A gudaf
Presso no trago Dolorosa Indolor
Linfadenopatia Frequente Ausente
Conduto auditivo externo Edemaciado Normal
Estao do ano Vero Inverno
Membrana timpnica Normal Lquido atrs da membrana

timpnica (possivelmente per
furada)
Febre Sim Sim
Perda Auditiva Discreta ou normal Diminuda
*Ver Figura 8-25.

V e r Figura 8-28.
Vocabulrio til

relacionada com as doenas da orelha e do nariz.

audio- ouvir au d i metro Aparelho que mede a audio
aur- orelha anrcula Poro da orelha externa no
contida dentro da cabea
-cusia audio presbia cusia Perda progressiva da audio
associada ao envelheci
mento
-lalia fala eco lalia Repetio sem sentido de
palavras para si prprio
miringo- membrana m iringotom i Inciso cirrgica da mem
timpnica brana timpnica
ot(o)- orelha otite Inflamao da orelha
fon- som; o som da voz /nastenia Fraqueza na voz
rino- nariz rinoplastia Cirurgia plstica do nariz
timpano- orelha mdia tim panotom ia Puno cirrgica da mem
brana timpnica
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para exames de orelha e nariz.

O conduto auditivo externo apresenta-se com aspecto normal, sem evidncias de
inflamao ou leses. O paciente no apresenta dificuldades em ouvir a palavra
sussurrada. O teste de Weber mostrou-se centralizado. Resultado do teste de Rinne:
CA > CO. Os canais externos esto normais, bem como as membranas timpnicas.
No h congesto dos condutos auditivos externos ou das membranas timpnicas.
No se observou secreo.
Observa-se a presena de uma massa arredondada indolor e endurecida medindo 1 cm
no pavilho auricular direito. O paciente no tem queixas auditivas. O teste de Weber
no mostra lateralizaes. Os condutos auditivos externos e as membranas timpnicas
esto normais.
As estruturas externas das orelhas esto dentro dos limites de normalidade. H perda
auditiva na orelha esquerda. O resultado do teste de Weber lateraliza para a orelha
esquerda. A membrana timpnica esquerda est opacificada. Os ossculos no podem
ser visualizados esquerda. A membrana timpnica direita est normal. Os ossculos
esto aparentemente normais no lado direito.
O nariz no est desviado. Ausncia de edemas. O septo anterior est rseo sem
secreo ou congesto vascular. O septo est centrado. Ausncia de dor nos seios. O
nariz est desviado para a direita.
A mucosa nasal apresenta-se mida e com colorao vermelho-brilhante. Uma
secreo branco-amarelada est presente no lado direito, onde tambm se observa um
desvio de septo para esse mesmo lado. As cavidades paranasais no esto dolorosas.
CAPTULO 9
Cavidade Oral e Faringe

Olhai para vossa boca; as doenas entram por aqui.
George Herbert (1593-1632)
Consideraes Gerais
A boca e a cavidade oral so usadas pelos indivduos para expressar toda a gama de sentimentos.
J no perodo da lactao, a boca oferece gratificao e prazer sensorial.
Aproximadamente 20% de todas as visitas ao consultrio do clnico geral esto relacionadas com
problemas da cavidade oral e garganta. A maioria dos pacientes com esses problemas relata dor de
garganta, que pode ser aguda e associada a febre ou dificuldade de engolir. A dor de garganta pode
ser resultado de um processo infeccioso local ou a manifestao inicial de um processo sistmico.
Estima-se que mais de 90% dos pacientes infectados com o vrus da imunodeficincia humana
(HIV) apresentem pelo menos uma manifestao oral da doena. Aparentemente, quanto mais
avanada for a deficincia imunolgica, maiores sero os riscos de leses orais. Existe um grande
nmero de manifestaes orais importantes frequentemente associadas aos estgios iniciais de
infeco pelo HIV, e a presena de qualquer uma dessas leses exige teste para o HIV.
O cncer oral o maior grupo dos cnceres que entram na categoria de cncer de cabea
e pescoo. Estima-se que, em 2013, 42.000 pessoas nos Estados Unidos tenham sido diagnos
ticadas pela primeira vez com cncer oral, que inclui os cnceres que ocorrem na prpria boca,
na orofaringe e na face externa do lbio. A incidncia de 2:1 entre homens e mulheres, com o
cncer oral representando cerca de 3% de todos os novos casos de cncer em homens. Este foi
o quinto ano seguido em que foi observado aumento na ocorrncia de cnceres orais; em 2007,
houve um grande aumento, de mais de 11% somente naquele ano. Mundialmente, o problema
muito maior: mais de 600.000 novos casos so diagnosticados por ano.
Embora algumas pessoas acreditem que o cncer oral raro, ele ser em breve diagnosticado pela
primeira vez em aproximadamente 100 pessoas por dia, somente nos Estados Unidos; alm disso,
todos os dias uma pessoa morre por cncer oral a cada hora. Cnceres da cavidade oral e da faringe
foram responsveis por 7.900 mortes em 2011. A mortalidade por cncer oral relativamente alta
porque o cncer rotineiramente descoberto em um estgio avanado de desenvolvimento, com
metstases para outras reas ou invaso profunda de estruturas locais. O cncer oral tambm
potencialmente perigoso por causa do alto risco que apresenta ao produzir um tumor secundrio.
Isso significa que as pessoas que sobrevivem a um primeiro contato com a doena podem apresentar
um risco at 20 vezes maior de desenvolver um segundo cncer. Entretanto, a mortalidade tem dimi
nudo continuamente tanto em homens quanto em mulheres ao longo das ltimas trs dcadas.
Considerando-se todos os estgios, aproximadamente 84% das pessoas com cncer oral e
cncer de faringe sobrevivem por um ano aps o diagnstico. As taxas de sobrevivncia relativas
em cinco e dez anos so de 61% e 51%, respectivamente. Existem vrios tipos patolgicos de
278
Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 279
cncer oral, mas aproximadamente 90% so carcinomas espinocelulares. Foi estimado em 2010
que aproximadamente 3,2 bilhes de dlares foram gastos nos Estados Unidos para o tratamento
do cncer de cabea e pescoo.
Existem dois fatores etiolgicos distintos pelos quais as pessoas desenvolvem cncer oral. Um
0 uso de tabaco e lcool. O segundo o papilomavrus humano (HPV). Estudos recentes tm mos
trado que a incidncia para os cnceres orais associados infeco pelo HPV tipo 16, entre homens
brancos com menos de 50 anos de idade, est aumentando. Este o mesmo vrus responsvel pela
vasta maioria de cncer do colo do tero em mulheres. Uma pequena percentagem de pessoas (menos
de 7%) desenvolve cncer oral em decorrncia de alguma causa at o momento no identificada.
Embora a causa exata do cncer de lngua permanea desconhecida, ele ocorre mais fre
quentemente em pessoas que usam produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo e tabaco
no fumado), consomem lcool (especialmente quando combinado com o uso do tabaco) ou
que mascam noz-de-areca. Mascar noz-de-areca (discutido mais adiante neste captulo) no
prtica comum nos Estados Unidos, mas um hbito disseminado em muitas partes do mundo,
especialmente em Taiwan e na ndia (ver Figura 9-51). A infeco pelo HPV est associada a
cncer da amgdala, base da lngua e outros locais da orofaringe.
Em 2012, houve 12.360 novos casos de cncer larngeo nos Estados Unidos, com 3.650 mortes a
ele atribudas. Existe associao ntida entre fumo e ingesto excessiva de lcool com o desenvolvi
mento de cnceres espinocelulares da laringe. Para os fumantes, o risco de cncer larngeo diminui
aps pararem de fumar, mas mantm-se elevado mesmo anos depois, em comparao com no
fumantes. Os cnceres supraglticos geralmente se apresentam com odinofagia, dor deglutio,
otalgia referida, mudana na caracterstica da voz ou aumento de ndulos no pescoo. Os cnceres
iniciais das cordas vocais so geralmente detectados em virtude da rouquido. O prognstico de
pequenos cnceres larngeos que no se disseminaram para os linfonodos muito bom, com taxas
de cura de 75% a 95%, dependendo do local, tamanho do tumor e grau de infiltrao.
O quadro clnico da sndrome da apneia obstrutiva do sono j foi descrito h muito tempo,
sem que se conhecesse o mecanismo da doena. O termo "sndrome de Pickwick", algumas vezes
usado para a sndrome, foi cunhado pelo famoso mdico do incio do sculo XX, Sir William Osler,
que devia ser um leitor de Charles Dickens. A descrio de Joe, o "menino gordo" na novela The
Pickwick Papers de Dickens, o quadro clnico exato de um adulto com a sndrome da apneia obs
trutiva do sono. Os primeiros relatos da apneia obstrutiva do sono na literatura mdica descreviam
indivduos que eram gravemente afetados, geralmente apresentando hipoxemia grave, hipercapnia
e insuficincia cardaca congestiva. O Wisconsin Sleep Cohort Study estimou em 1993 que cerca de
1 em cada 15 americanos afetado por pelo menos apneia do sono moderada. Tambm estimou
que, na meia-idade, quase 9% das mulheres e 24% dos homens so afetados, no diagnosticados e
no tratados. A National Comission on Sleep Disorders Research estimou que apneia do sono leve
afeta 7 a 18 milhes de pessoas nos Estados Unidos e que casos relativamente graves acometem
1,8 a 4 milhes de pessoas. A prevalncia aumenta com a idade. A apneia do sono permanece no
diagnosticada em aproximadamente 92% das mulheres e 80% dos homens afetados.
Os custos da apneia do sono no tratada vo alm de questes de sade. Estima-se que, nos
Estados Unidos, a assistncia sade anual de um paciente com apneia do sono no tratada
custe, em mdia, 1.336 dlares mais do que a de um paciente sem apneia do sono. Isso pode
resultar em 3,4 bilhes de dlares por ano em custos mdicos adicionais.
Muitas visitas mdicas por problemas orais esto associadas a distrbios psiquitricos. Com
frequncia, sintomas de doenas psicossomticas concentram-se na boca. Pacientes com doenas
psicossomticas podem queixar-se de "queimao" ou "secura" na boca ou lngua. O bruxismo,
ou ranger dos dentes fora do ato de mastigar, ocorre principalmente durante o sono. Esse uso
excessivo dos msculos da mastigao tem sido interpretado, com frequncia, como manifes
tao de raiva ou agresso contidas. Tambm pode ser uma resposta infantil para reduzir a tenso
psquica. O bruxismo pode causar dor facial, o que, por sua vez, aumenta a tenso muscular com
espasmo dos msculos e perpetuao do bruxismo, levando a um ciclo vicioso. Indivduos que
costumam ficar sempre com algo dentro de suas bocas, como um cachimbo, o polegar ou um
lpis, podem causar danos cavidade oral.
Apesar do conceito vigente de que a cavidade oral deve ser examinada pelo dentista, outros
profissionais de sade devem se habilitar para avaliar esse importante segmento corpreo. O
profissional da sade deve ser capaz de:
1. Avaliar a higiene oral
2. Reconhecer cries dentrias e doena periodontal
3. Reconhecer a presena de leses orais e desordens dos linfonodos, glndulas salivares e
estruturas sseas
4. Reconhecer manifestaes orais de doenas sistmicas
5. Reconhecer doenas sistmicas secundrias a doena ou procedimentos orais

6. Avaliar achados no exame fsico relacionados com a magnitude e a suavidade da movi
mentao da mandbula
7. Identificar prteses dentrias
8. Saber quando indicar uma avaliao dentria e quando posterg-la em razo de problemas
mdicos
Cavidade Oral
A cavidade oral consiste nas seguintes estruturas:
Mucosa oral
Lbios
Lngua
Palato mole e duro
Dentes
Glndulas salivares
A cavidade oral se estende da superfcie interna dos dentes at a orofaringe. O palato duro e o
palato mole formam o teto da cavidade oral. O palato mole termina posteriormente na vula. A
lngua forma o assoalho da boca. Na regio mais posterior da boca, esto localizadas as amgdalas,
entre os pilares anterior e posterior. A cavidade oral mostrada na Figura 9-1.
A mucosa oral a membrana mucosa contnua com a gengiva e recobre a parte interna das
bochechas. A linha alba, ou linha da mordida, uma linha plida ou branca que segue ao longo
da linha de ocluso dentria. Pode ser levemente elevada e mostrar sinais dos dentes.
Os lbios so vermelhos em virtude do nmero elevado de papilas drmicas vasculares e
finura da epiderme que recobre essa rea. O aumento da hemoglobina dessaturada, a cianose,
manifesta-se como lbios azuis. A alterao azulada na colorao dos lbios quando em ambien
tes frios est relacionada com a diminuio no aporte sanguneo e o aumento da extrao de
oxignio.
A lngua repousa no assoalho da boca e est ligada ao osso hioide. o rgo principal da gus-
tao, auxilia na fala e tem importante funo mastigatria. O corpo da lngua contm msculos
intrnsecos e extrnsecos e tambm o msculo mais potente do organismo. A lngua inervada
pelo nervo hipoglosso ou dcimo segundo par craniano.
O dorso da lngua tem uma superfcie convexa com um sulco mediano. A Figura 9-2 mostra a lngua
vista por cima. Na poro posterior do sulco, encontra-se o forame cego, que marca a rea de origem
Palato duro
Palato mole
Palatine tonsil
Uvula
Amgdalas linguais
Pilar posterior
Forame cego
Pilar anterior
Papilas circunvaladas
^ Amgdalas
Papilas fungiformes
Lngua
Papilas filiformes
Sulco mediano
Figura 9-1. Cavidade oral. Figura 9-2. Lngua vista de cima.

da glndula tireoide. Atrs do forame cego, existem glndulas secretoras de mucina e um agregado de
tecido linfoide chamado amgdalas linguais. A textura spera da lngua se deve presena de papilas,
sendo as maiores as papilas circunvaladas (Fig. 9-3). H cerca de dez dessas papilas arredondadas,
localizadas imediatamente adiante do forame cego, que dividem a lngua em dois teros anteriores e
um tero posterior. As papilas filiformes so as mais abundantes, estando localizadas na superfcie da
poro anterior da lngua. As papilas fungiformes esto localizadas na ponta e nas laterais da lngua.
Essas papilas so reconhecidas por sua colorao avermelhada e sua superfcie larga.
Os terminais gustativos encontram-se nas laterais das papilas circunvaladas e fungiformes. O
gosto percebido pelos dois teros anteriores da lngua atravs do nervo corda do tmpano, um
ramo do nervo facial. O nervo glossofarngeo, ou nono par craniano, percebe a sensao gustativa
do tero posterior da lngua. H quatro sensaes gustativas bsicas distintas: doce, salgado,
azedo e amargo. O doce detectado pela ponta da lngua. O salgado percebido pelas bordas
laterais da lngua. O azedo e o amargo so captados pela parte posterior da lngua e conduzidos
pelo nervo glossofarngeo.
Quando a lngua est elevada, uma conexo mucosa, o freio lingual, pode ser visualizada
embaixo da lngua, na linha mdia, conectando a lngua ao assoalho da boca.
O palato duro uma estrutura ssea cncava. Sua poro anterior tem pregas elevadas ou
rugas. A Figura 9-4 mostra as rugas do palato duro. O palato mole formado por tecido muscular
flexvel e localiza-se na poro posterior ao palato duro. Sua margem posterior termina na vula.
A vula auxilia no fechamento da nasofaringe durante a deglutio.
Os dentes so formados por diversos tecidos: esmalte, dentina, polpa e cimento. O esmalte cobre
o dente e o tecido mais calcificado de todo o corpo. A maior parte do dente formada pela
dentina. Abaixo da dentina est a polpa, que contm ramos do nervo trigmeo, o quinto par
Figura 9-3. Papilas

circunvaladas.
craniano e vasos sanguneos. O cimento cobre a raiz do dente e conecta-se ao osso. A Figura 9-5
mostra um corte transversal de um dente molar.
A entio primria, ou os dentes decduos, consiste em 20 dentes que rompem entre os 6 e 30
meses de idade. Cada quadrante de mordida da dentio primria consiste em dois incisivos, um
canino e dois pr-molares. Esses dentes caem entre 6 e 13 anos de idade. A dentio secundria,
ou dentes permanentes, consiste em 32 dentes que rompem entre os 6 e os 22 anos de idade.
Cada quadrante de mordida da dentio secundria consiste em dois incisivos, um canino, dois
pr-molares e trs molares. A Figura 9-6 ilustra as denties primria e secundria, e a Tabela 21-4
resume a cronologia da dentio.
As glndulas salivares fazem parte da boca, apesar de no pertencerem cavidade oral pro
priamente dita. Existem trs glndulas salivares maiores: as glndulas partidas, submandibulares e
sublinguais. A glndula partida a maior das glndulas salivares. Situa-se anteriormente orelha,
na poro lateral da face. O nervo facial, ou stimo par craniano, cursa por dentro da glndula
partida. O dueto da glndula partida chamado de dueto de Stensen e entra na cavidade oral
atravs de uma pequena papila do lado oposto do primeiro ou segundo dente molar superior.
A glndula submandibular a segunda maior glndula salivar. Localiza-se abaixo e frente do
DENTIO PRIMRIA DENTIO SECUNDRIA
Figura 9-6. Denties primria ( esqu erda ) e secundria (d ire ita ).

ngulo da mandbula. O dueto da glndula submandibular chamado de dueto de Wharton e

desemboca em uma papila de cada lado do freio lingual na base da lngua. A glndula sublingual
a menor das glndulas salivares maiores. Localiza-se no assoalho da boca, abaixo da lngua. A
glndula sublingual tem inmeros duetos, e alguns deles desembocam no dueto de Wharton.
Alm dessas glndulas salivares maiores, existem centenas de glndulas salivares menores espa
lhadas pela cavidade oral.
Faringe
A faringe dividida em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A nasofaringe situa-se acima do

palato mole, estando localizada atrs das cavidades nasais. Em sua parede posterolateral, existe
a abertura da tuba auditiva. As adenoides so amgdalas farngeas e situam-se na parede posteros-
superior prximo abertura da tuba auditiva. A orofaringe encontra-se abaixo do palato mole,
atrs da boca e superior ao osso hioide. Seus limites posteriores so o msculo constritor superior
e as vrtebras cervicais. Abaixo da orofaringe encontra-se uma regio denominada hipofaringe
(laringo faringe). A hipofaringe cercada por trs msculos constritores, que so inervados pelos
nervos glossofarngeo e vago. A hipofaringe termina na altura da cartilagem cricoide, onde se
comunica com o esfago atravs do esfncter esofagiano superior. A Figura 9-7 ilustra as partes
funcionais da faringe.
As paredes musculares da faringe so formadas pelos msculos constritores, que funcionam
durante a deglutio. A irrigao sangunea dessa regio fornecida por ramos da artria cartida
externa.
A faringe rica em tecido linfoide. Esse tecido formado por amgdalas palatinas, adenoides e
amgdalas linguais. Em conjunto, esses tecidos formam o anel de Waldeyer. As amgdalas palatinas
ou amgdalas repousam na fossa amigdaliana, entre os pilares anterior e posterior. Essas amgdalas
tm o formato de amndoas e variam muito em tamanho. As adenoides encontram-se na parede
posterior da nasofaringe e as amgdalas linguais situam-se na base da lngua. A poro superior
da faringe drena para os linfonodos retrofarngeos, e a poro inferior drena para os linfonodos
cervicais profundos.
------NASOFARINGE
------OROFARINGE
------HIPOFARINGE
Figura 9-7. Partes funcionais da faringe.

As funes da faringe so:

Permitir a deglutio
Permitir a fala
Proporcionar uma via area
O ato de engolir, ou a deglutio, dividido em trs estgios. O estgio voluntrio ocorre
quando o bolo alimentar forado pela lngua, passando pelas amgdalas palatinas at chegar
parede posterior da faringe. A segunda fase caracteriza-se pela contrao involuntria dos ms
culos farngeos, que propelem o bolo alimentar da faringe para o esfago. A terceira fase tambm
involuntria, em que os msculos esofagianos empurram o bolo alimentar para baixo at entrar
no estmago. Durante os dois primeiros estgios da deglutio, a laringe primeiro se eleva e
depois se fecha. As tubas auditivas abrem durante a deglutio, quando a nasofaringe se fecha.
A faringe tambm age como uma estrutura de ressonncia e articulao. Ressonncia refere-se
vibrao de uma estrutura. Articulao a mudana no formato de uma estrutura para produzir
fala. A contrao dos msculos farngeos permite uma mudana na qualidade acstica da fala.
Mudanas no tamanho e no formato da faringe afetam a ressonncia. O palato mole afeta a
ressonncia ao abrir e fechar a divisria entre as cavidades oral e nasal. Se o fechamento for
incompleto, resultar uma fala nasal.
Laringe
A laringe localiza-se na margem superior da traqueia e abaixo do osso hioide, que, por sua vez,
est localizado na base da lngua. A laringe situa-se entre a quarta e a sexta vrtebras cervicais.
As funes da laringe so proteo contra a entrada de slidos e lquidos na traqueia, alm de
ser o rgo produtor da voz.
A epiglote est conectada acima da laringe. Acredita-se que a funo da epiglote seja proteger
a via area durante a deglutio.
O corpo da laringe consiste em uma srie de estruturas cartilaginosas: a cartilagem tireoide,
a cartilagem cricoide e as cartilagens aritenoides. A cartilagem tireoide forma o corpo da estrutura
da laringe e produz a proeminncia no pescoo conhecida como pomo de Ado. Na regio superior da
cartilagem tireoide, est a incisura da tireoide. Mais abaixo, na cartilagem tireoide, h um espao cha
mado de espao cricotireideo com sua respectiva membrana, a membrana cricotireidea. Essas estruturas
separam a cartilagem tireoide da cartilagem cricoide. A cartilagem cricoide articula-se acima com
a cartilagem tireoide, atravs da membrana cricotireidea, e com a traqueia abaixo. Esta a nica
cartilagem que forma um anel completo na laringe. As cartilagens aritenoides pareadas fornecem um
importante local para a insero das pregas vocais. Um esquema das cartilagens tireoide e cricoide
no pescoo est exemplificado na Figura 9-8, e o arcabouo cartilaginoso da laringe na Figura 9-9.
Figura 9-8. Cartilagens larngeas.

As pregas vocais vibram para gerar a fala. O som produzido pela rpida vibrao das pregas
vocais excitadas pelo fluxo de ar exalado. As pregas vocais se aproximam e modificam sua
tenso atravs da ao de diversos msculos larngeos. A inervao da laringe deriva dos ramos
larngeos superior e recorrente do nervo vago, o dcimo par craniano. A voz produzida na laringe
modificada pela faringe e cavidade oronasal.
Cavidade Oral
Devem-se fazer as seguintes perguntas para todos os pacientes:
"Quando voc foi ao dentista pela ltima vez?"
"O que o dentista fez?"
"Suas gengivas sangram?"
"Voc tem alguma dor, leso ou massa na sua boca ou nos lbios que no cicatriza?"
"Voc j teve algum problema aps extrair um dente?"
(Se o paciente usa prteses dentrias) "Voc percebeu alguma mudana na forma como suas
dentaduras se encaixam?"
Os tumores da cavidade oral so encontrados com maior frequncia em pessoas acima
dos 45 anos. Cncer do lbio mais comum em homens do que em mulheres, sendo mais
prevalente em indivduos com pele clara muito expostos ao sol. O cncer da cavidade oral
predomina em indivduos que mascam fumo ou fumam cachimbo. Um dos sinais da presena
de um cncer na boca ou nas gengivas quando a prtese dentria passa a no se encaixar
bem.
Os sintomas mais importantes da doena da cavidade oral so:
Dor
f Ulcerao
Sangramento
Massa
Halitose (mau hlito)
Xerostomia (boca seca)
Dor
Quando um paciente se queixar de dor oral, importante que as seguintes perguntas sejam feitas:
"Onde di?"
"Descreva a dor."
"Voc sente essa dor em algum outro local?"
"H quanto tempo voc tem essa dor?"
"O que causa a dor?"
"O que melhora a dor? O que a piora?"
"Quando voc tem essa dor, sente alguma outra coisa?"
Dor de dente pode ser um sintoma de doena da gengiva. Deve ser obtido um histrico dos
procedimentos dentrios e do tratamento dentrio recente.
Dor de dente, s vezes, pode ser reflexo de uma dor torcica. Pacientes com angina chegam a
queixar-se de dor nos dentes associada aos esforos. Um histrico minucioso e apurado muito
importante.
Ulcerao
Leses ulceradas orais so vistas com frequncia e podem ser manifestaes de doenas locais
ou sistmicas de origem imunolgica, infecciosa, maligna ou traumtica. A histria do paciente
importante, pois indica se as leses so agudas ou crnicas, isoladas ou mltiplas, primrias
ou recorrentes.
A dor oral frequentemente est associada ulcerao dos lbios ou da lngua. O cncer no
a causa mais comum das ulceraes da cavidade oral, mas deve sempre ser considerado. Quando
um paciente queixar-se de ulceraes, faa as seguintes perguntas:
"Voc j teve uma leso igual a esta antes?"
"As leses so mltiplas?"
"H quanto tempo surgiram as leses?"
"Existem leses em outras partes do corpo, como na vagina? Na uretra? No nus?"
"As leses so dolorosas?"
"Voc fuma?" Se afirmativo, "Quanto fuma?"
"Voc bebe bebida alcolica?"
"Voc tem histrico de doena venrea?"
O examinador deve perguntar sobre os hbitos sexuais do paciente. Essas perguntas foram
discutidas no Captulo 1. Fumar e consumir bebida alcolica predispem o indivduo ao desen
volvimento de leses pr-cancergenas na boca, como a leucoplasia e a eritroplasia.
Sangram ento
O sangramento pode resultar de um distrbio primrio da coagulao ou ser secundrio a
um processo inflamatrio ou tumoral local. Diversas medicaes podem causar ou predispor um
paciente ao sangramento. Sempre pergunte se o paciente est fazendo uso de medicaes.
Massa
Se o paciente apresentar uma queixa ou se o exame fsico revelar a presena de massa na cavidade
oral ou na regio de uma glndula salivar, determine h quanto tempo a massa surgiu e se
dolorosa. Massa indolor, geralmente, sinal de um tumor.
Existem sintomas associados, como salivao excessiva, conhecida como ptialismo, ou mes
mo secura da boca, chamada de xerostomia? O paciente relata disfagia (dificuldade em engolir)?
Halitose
A halitose atinge cerca de 50% da populao adulta. Felizmente, em apenas uma pequena percenta
gem dos indivduos esse sintoma perdura o dia todo. A maioria dos indivduos com halitose ouve dos
outros que eles tm mau hlito, apesar de eles mesmos no terem percebido o problema. Em alguns
casos, o odor da boca to desagradvel que compromete a vida social e profissional do indivduo.
A causa do mau hlito est na cavidade orofarngea em 90% dos casos. Os outros 10% tm
desordens nasais ou pulmonares, ou mesmo uma doena sistmica. No se tem certeza de se o
trato gastrointestinal pode ser causador de halitose.
Acredita-se que a halitose seja causada pelo enxofre voltil e seus derivados, que so exa
lados para o ar durante a fala e a respirao. Esses derivados so produzidos pelas bactrias
Gram-negativas anaerbicas e putrefatas que colonizam o dorso posterior da lngua, as bolsas
periodontais e ao redor de algumas restauraes dentrias e prteses. Os derivados do enxofre
voltil so gerados pelo metabolismo bacteriano de alguns aminocidos que contm enxofre. A
xerostomia aumenta a concentrao dos derivados volteis do enxofre.
Pacientes com doenas sistmicas, como diabetes melito, cirrose, uremia e cncer, bem como
infeces da regio peroral e trimetilaminria (sndrome do cheiro de peixe), podem apresentar
mau hlito. Essas doenas devem ser cogitadas na ausncia de doenas orais e nasossinusais.
O tratamento da halitose deve ser direcionado para a causa de base. Uma vez estabelecida a
causa da halitose como oral, o paciente deve ser instrudo sobre procedimentos para uma boa
higiene oral, que inclui escovao adequada dos dentes, uso de fio dental e, principalmente,
limpeza da parte posterior do dorso da lngua com um aparelho especfico ou com a escova
de dentes. Colutrios adequados tambm podem ser empregados. Esses procedimentos devem
ser feitos pelo menos duas vezes ao dia para eliminar as bactrias e os produtos metablicos
acumulados.
Xerostomia
A xerostomia, ou boca seca, um sintoma comum associado reduo ou ausncia da secreo
salivar. mais comum em mulheres e tambm nos idosos. Ocorre, frequentemente, como efeito
colateral de medicaes como os anti-histamnicos, descongestionantes, antidepressivos tric-
clicos, anti-hipertensivos e tambm de diversas medicaes anticolinrgicas. Tambm pode ser
causada por respirao oral, doenas neurolgicas, radioterapia da cabea e pescoo, infeco pelo
HIV e doenas autoimunes. A saliva espessa e as superfcies mucosas ressecadas. A lngua pode
apresentar-se fissurada e atrfica. O ambiente seco predispe candidase e s cries dentrias.
Faringe
Os sintomas mais frequentes de doena farngea so:
: Obstruo nasal
Dor
Disfagia
Surdez
Roncos
Obstruo Nasal
A obstruo nasal pode resultar do aumento das adenoides ou de uma formao tumoral na
nasofaringe. importante determinar se o paciente tem alergias ou sintomas sinusais, bem como
se sofreu algum traumatismo nasal.
Dor
A dor pode ser causada por inflamao das amgdalas ou da faringe posterior, bem como de um
tumor nessa regio. Dor de garganta aguda pode ser causada por um processo inflamatrio ou
por algum traumatismo. Corpos estranhos na faringe, frequentemente, causam dor intensa,
que piora ao deglutir. comum que a dor de garganta irradie para a orelha ipsilateral. Dor de
garganta crnica pode resultar de processos inflamatrios ou de neoplasias. Lbulos tireoidianos
aumentados ou aumento difuso da glndula tireoide podem causar dor de garganta associada
disfagia. A histeria outra causa comum de dor de garganta crnica.
Disfagia
A disfagia caracterizada pela dificuldade para engolir. Determine o local da obstruo. A dis
fagia ocorre com lquidos, slidos ou comprimidos? Perguntas relacionadas com infeces das
amgdalas so pertinentes, pois o aumento delas pode interferir com a deglutio. aconselhvel
perguntar se ocorre regurgitao dos alimentos. Isso pode ser resultado de uma bolsa farngea
anormal. O paciente pode dizer que "a comida fica presa ou entalada". Geralmente esse sintoma
est associado doena importante.
Surdez
Um tumor na poro distai da tuba auditiva na nasofaringe pode causar surdez conutiva. Esse
tumor pode ser formado por massas benignas, como a hipertrofia das adenoides. Tumores
malignos da nasofaringe tambm podem cursar com perda auditiva condutiva. Em muitos casos,
efuses serosas no espao da orelha mdia causam disfuno da tuba auditiva.
Roncos
O ronco uma queixa comum. Um problema importante geralmente associado ao ronco a
apneia do sono obstrutiva. A apneia do sono uma doena sria e com potencial risco de vida que
afeta mais de 20 milhes de americanos. A apneia do sono em grande parte no diagnosticada,
e somente 10% das pessoas com a doena so tratadas. A apneia do sono caracterizada por
breves interrupes na respirao durante o sono. Durante um episdio de apneia obstrutiva, os
esforos para inalar o ar criam suco que colapsa a traqueia. Isso bloqueia o fluxo de ar por 10
segundos ou por at 1 minuto enquanto a pessoa que est dormindo tenta respirar. Quando cai
o nvel de oxignio sanguneo, o crebro responde acordando a pessoa o suficiente para contrair
os msculos da via area superior e abrir a traqueia. A pessoa pode ressonar ou suspirar e depois
parar de ressonar assim que adormecer novamente. Este ciclo pode-se repetir centenas de vezes
durante a noite. O acordar frequente que os pacientes com apneia do sono apresentam leva
sonolncia contnua e pode causar alteraes de personalidade como irritabilidade ou depresso.
A real prevalncia desconhecida, mas tem sido estimada em 4% entre os homens e 2% entre
as mulheres com idade entre 30 e 60 anos. A prevalncia mais alta em indivduos acima dos
60 anos. Faa as seguintes perguntas:
"J lhe disseram que voc ronca?"
"Com que frequncia voc ronca?"
"O seu ronco atrapalha outras pessoas?"
"Pausas na respirao foram observadas?"
"Sente-se cansado depois de dormir?"

"Sente-se cansado durante o dia?"
"Alguma vez adormeceu enquanto dirigia?"
"Tem presso alta?"
"Seu ndice de massa corporal maior do que 28?"
"Voc tem 50 ou mais anos de idade?"
"Voc um homem com circunferncia do pescoo maior do que 43 cm ou uma mulher com
circunferncia do pescoo maior do que 41 cm?"
"Durante o sono normal, j lhe disseram ou voc reparou que se mexe com frequncia?"
"Voc j reparou ou lhe disseram que contrai as pernas e d pontaps repetidamente?"
"Durante o perodo em que voc normalmente est acordado (durante o dia e ao anoitecer), com
que frequncia sente um sono incontrolvel ou adormece nas seguintes situaes:
Aps as refeies
Ao ler ou assistir TV
Quando est sentado ou conversando com algum
No trabalho
Quando est como passageiro dentro de um veculo
Quando est dirigindo um veculo"
"Quantas vezes durante a noite voc acorda?"
"Voc tem dificuldade de adormecer noite?"
"Quantas horas voc dorme?"
A apneia do sono tambm priva o indivduo de oxignio, o que pode levar a cefaleia no
perodo da manh ou a declnio nas funes mentais. Tambm est relacionada com aumento
da presso sangunea, batimentos cardacos irregulares e aumento no risco de ataques cardacos
e infarto. Pacientes com apneia do sono grave no tratada apresentam chance duas a trs vezes
maior de ter acidentes automobilsticos do que a populao em geral. Em alguns indivduos de
alto risco, a apneia do sono pode, inclusive, levar morte sbita em decorrncia de parada res
piratria durante o sono, isquemia cardaca ou infarto.
Ronco, sonolncia e cansao so sintomas sugestivos de apneia do sono.
Para diagnosticar apneia do sono, os mdicos devem requisitar um estudo do sono como
polissonografia (PSG). Para realizar a PSG, o paciente geralmente permanece durante a noite em
um centro de estudo do sono. Esse estudo registra a atividade cerebral, movimentos oculares,
frequncia cardaca, presso sangunea, saturao de oxignio, movimento de ar nasal, ronco e
movimentos do trax. Os movimentos torcicos mostram se o paciente est fazendo esforo para
respirar. Se a PSG mostrar que o paciente tem apneia do sono, uma mquina de presso positiva
contnua na via area (CPAP) poder ser recomendada. O CPAP um tratamento que usa leve
presso do ar para manter as vias areas abertas.
Consulte o Captulo 10 para mais informaes sobre apneia do sono.
Laringe
Disfonia
O principal sintoma das doenas larngeas a mudana na voz, especialmente o desenvolvimento
de disfonia ou rouquido. Faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc est rouco?"
"Existe algo que melhore o sintoma? Ou piore?"
"Em que hora do dia est pior?"
"Voc j sofreu alguma cirurgia sob anestesia geral?"
"Voc j sofreu algum traumatismo no pescoo?"
Determine se o paciente ou j foi tabagista. Rouquido recente pode ter sido causada por compres
so do nervo larngeo recorrente, quando ele passa por baixo do brnquio esquerdo. Isso pode ocorrer
em razo de um tumor ou uma hipertrofia do trio esquerdo. Uso excessivo da voz ou neoplasias das
pregas vocais tambm so causas de rouquido. Procedimentos cirrgicos feitos sob anestesia geral
exigem intubao orotraqueal, que potencialmente pode lesar as pregas vocais, causando rouquido.
Efeito dos Distrbios Vocais no Paciente
A fonao um processo de produo sonora causado pela interao do fluxo areo pela glote
e a abertura e o fechamento das pregas vocais da laringe. A intensidade da voz proporcional
presso de ar abaixo da glote. A frequncia da voz est relacionada com essa presso e com o
comprimento das pregas vocais. A qualidade vocal pode ser alterada quando h interferncia
com as pregas vocais ou com a vibrao da cavidade farngea (ou seja, ressonncia).
Distrbios da voz podem estar associados a aumentos na prega vocal, massas larngeas ou
problemas neurolgicos ou psicolgicos. O distrbio da voz pode ser definido como a presena de
uma voz que diferente em frequncia, qualidade, intensidade e flexibilidade, quando comparada
com as vozes de outras pessoas do mesmo sexo, idade e raa. Uma voz anormal pode ser sintoma
ou sinal de doena, por isso essencial determinar sua causa.
Em um estudo de uma populao em idade escolar, foram encontradas alteraes vocais em
23% das crianas. A maioria dessas alteraes estava relacionada com abuso vocal e no com
leses orgnicas. Em outro estudo, 7% dos homens e 5% das mulheres entre 18 e 82 anos de
idade apresentavam distrbios vocais. A maioria desses distrbios estava associada a alteraes
orgnicas.
Muitos dos pacientes com alteraes da fala de origem orgnica so rejeitados pelas outras
pessoas. Sua fala pode ser aguda demais ou anasalada, causando constrangimento. A autoestima
desses indivduos costuma ser baixa. Eles so rejeitados pelos outros por terem padres vocais
questionveis.
Assim como uma alterao vocal pode ter efeito na pessoa, esta pode usar sua voz para
influenciar os outros. A maneira pela qual uma pessoa fala qualidade, frequncia, intensidade,
entonao e velocidade reflete sua personalidade. Alteraes psicognicas da voz so alteraes
funcionais que expressam um desequilbrio psicolgico. A voz um indicador importante dos
distrbios da afetividade, como depresso, estados manacos e alteraes bruscas de humor, bem
como da esquizofrenia.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame da cavidade oral consiste em uma lanterna, compressas
de gaze, luvas, cotonoides e abaixadores de lngua.
Cavidade Oral
O exame fsico da cavidade oral inclui inspeo e palpao das seguintes estruturas:
- Lbios
Mucosa oral
~ Gengivas
Dentes
Lngua
Assoalho da boca
Palatos duro e mole
Glndulas salivares
Dcimo segundo par craniano
Sente-se ou fique de p em frente ao paciente, que deve estar sentado. A face do paciente deve
estar bem iluminada. O examinador deve trabalhar sistematicamente da frente para trs para
no omitir nenhuma rea. O examinador deve colocar luvas para examinar qualquer estrutura
dentro da boca. Quando qualquer leso for encontrada, sua consistncia e sensibilidade devem ser
anotadas. Caso o paciente esteja usando prtese dentria, devemos solicitar que sejam retiradas.
Inspecione a face e a boca para averiguar a presena de assimetrias e anormalidades.
Avalie o hlito. Existe algum odor distinto no hlito do paciente? Isso pode sugerir higiene
oral deficitria ou doenas sistmicas. Um odor ftido pode ser causado por cries ou doena
periodontal extensa.
Pea para o paciente abrir a boca. Se ela se abrir mais que 35 mm, sugere uma subluxao
da mandbula. Desvio da mandbula sugere distrbios neuromusculares ou da articulao
temporomandibular.
Inspecione os Lbios
Inspecione os lbios para a presena de edema localizado ou generalizado e avalie a capacidade
do paciente de abrir a boca.
Deve-se avaliar a colorao dos lbios. Esto cianticos? Existem leses nos lbios? Se encontrar
uma leso, palpe-a para estabelecer sua textura e consistncia. A Figura 9-10 retrata a boca de
um paciente com mltiplas lceras herpticas, comumente conhecidas por herpes labial, e parte
externa das asas nasais. A Figura 9-11 mostra um paciente com mltiplas leses telangiectsicas
na lngua causadas pela sndrome de Osler-Weber-Rendu. Nessa sndrome, mltiplas telangiectasias
esto presentes por todo o trato gastrointestinal. Essas leses podem sangrar insidiosamente,
causando anemia. A Figura 9-12 mostra as alteraes pigmentares achocolatadas clssicas nos
lbios de um paciente com a sndrome de Peutz-feghers. Trata-se de um distrbio autossmico
dominante caracterizado por plipos hamartomatosos generalizados do trato gastrointestinal e
pigmentao mucocutnea.
A mucocele do lbio uma leso traumtica comum caracterizada por uma tumorao de
aparncia cstica e colorao azulada, indolor e translcida. As mucoceles ocorrem, principal
mente, no lbio inferior e podem variar de tamanho desde alguns milmetros at centmetros.
Essas leses surgem a partir da obstruo ou ruptura das glndulas salivares menores. Quando
rompidas, eliminam um lquido translcido e espesso. A Figura 9-13 mostra um paciente com
mucocele do lbio inferior.
Inspeo da Mucosa Oral

Deve-se pedir ao paciente que abra bem a boca. A boca deve ser iluminada com uma fonte de
luz. A mucosa oral deve ser avaliada para determinar se h leses ou mudanas de colorao. A
Figura 9-11. Sndrome

de Osler-Weber-Rendu. Observe
as leses telangiectsicas.
Figura 9-13. Mucocele do lbio inferior.

Figura 9-12. Sndrome de Peutz-Jeghers. Observe as alteraes pigmentares.
cavidade bucal deve ser examinada para afastar assimetria e reas de congesto (vasos dilatados
geralmente indicam inflamao). A mucosa oral, os dentes e as gengivas so facilmente avaliados
usando-se uma esptula abaixadora da lngua para afastar as bochechas e permitir a visualizao
das gengivas, como demonstrado na Figura 9-14. O examinador deve inspecionar a cavidade para
afastar descoloraes, traumas e alguma alterao no orifcio do dueto parotdeo.
Existem ulceraes na mucosa oral? Existem leses brancas na mucosa oral? Uma leso branca,
indolor, comum da boca o lquen plano, que se apresenta como uma erupo bilateral reticulada
e com aspecto de renda na mucosa oral. Existe uma variante erosiva e dolorosa semelhante em
aparncia, exceto pela presena de leses ulceradas hemorrgicas. A Figura 9-15 ilustra o lquen
plano no erosivo. H alguma leucoplasia? Na boca, a leucoplasia pode se apresentar como
uma placa branca pr-cancergena e indolor localizada nas bochechas, gengivas e na lngua.
A Figura 9-16 mostra uma leucoplasia da gengiva. Em um perodo de 15 anos, essa leso se
transformou em hiperplasia verrucosa, carcinoma verrucoso e, finalmente, em um carcinoma
espinocelular, necessitando de resseco da maxila e do palato. A Figura 9-17 mostra outro
paciente com leucoplasia da lngua. Observe as placas aderentes, brancas e espessas nitidamente
demarcadas e irremovveis na lngua.
Pequenas ppulas amareladas do tamanho de uma cabea de alfinete na mucosa oral costumam
ser manchas ou grnulos de Foryce. As manchas de Fordyce so glndulas sebceas ectpicas
normais, porm proeminentes, vistas frequentemente nos lbios ou na mucosa oral prximo
sada do dueto da glndula partida, sendo provavelmente as leses mais comuns da boca. A
Figura 9-18 mostra manchas de Fordyce na mucosa oral. Glndulas sebceas ectpicas tambm
podem ser encontradas na cabea do pnis (Fig. 15-11) ou nos lbios da genitlia feminina
(Fig. 16-13).
A Figura 9-19 mostra angioceratomas da mucosa oral de um paciente com doena de Fabry,
ou angioceratoma corporis diffusum. A Figura 15-18 mostra angioceratomas na bolsa escrotal do
mesmo paciente.
Figura 9-15. Lquen plano no erosivo da mucosa oral.
Figura 9-17. Leucoplasia da lngua.
Figura 9-18. Manchas (grnulos) de Fordyce na mucosa oral. Figura 9-19. Angioceratomas da mucosa oral.
Inspeo das Gengivas

As gengivas normais so esticadas, rseas e firmes. O tecido gengival ocupa por completo o
espao interdental? As razes dentrias esto visveis, indicando retrao do tecido periodontal?
H pus ou sangue nas margens da gengiva? As gengivas esto inchadas? Existem evidncias de
sangramento? Existe inflamao das gengivas? Existe colorao anormal? A eritroplasia da mucosa
caracterizada por reas com ppulas granulares e eritematosas que sangram. A eritroplasia tem
potencial maior de malignizao do que a leucoplasia. A Figura 9-20 mostra um paciente com
eritroplasia da gengiva ( direita) e gengivite inflamatria ( esquerda).
Existem muitas causas de hiperplasia gengival, desde hereditariedade, desequilbrios hormonais
da puberdade e gravidez, medicaes, at leucemia. A hiperplasia gengival relatada com frequn
cia em pacientes que fazem uso de fenitona, uma medicao anticonvulsivante, e nifedipina,
um bloqueador do canal de clcio. Estima-se que entre 30% e 50% dos pacientes que utilizam
fenitona desenvolvam hiperplasia gengival. As alteraes gengivais hiperplsicas causadas por
desequilbrios hormonais geralmente regridem aps a normalizao dos nveis hormonais.
A Figura 9-21 mostra acentuada hiperplasia gengival em um paciente usurio de fenitona.
Infiltrado leucmico denso da gengiva visto com frequncia na leucemia monoctica aguda ou
monomieloctica. A Figura 9-22 mostra aumento gengival com sangramento causado por infil
trao da leucemia monomieloctica aguda.
Inspeo dos Dentes

Existem 32 dentes na dentio adulta completa. A dentio est adequada para a faixa etria do
paciente? Os dentes devem ser inspecionados para cries e m ocluso. Os dentes esto limpos,
especialmente ao redor da linha da gengiva? Existe mudana na cor dos dentes? H perda de
peas dentrias? A inspeo dos dentes fornece, com frequncia, dados sobre a higiene geral
do paciente.
Os dentes esto adequadamente alinhados? Pea para o paciente morder normalmente
enquanto voc retrai a mucosa oral com uma esptula. Quantos dentes fazem fora na hora da
Figura 9-21. Hipertrofia gengival

em paciente que faz uso de fenitona. &
TF ;V* 4 FFJ
Jf
o
Figura 9-22. Hipertrofia da gengiva

em um paciente com leucemia
monomieloctica aguda. Observe
o sangramento gengival.
Figura 9-23. Varizes sublinguais. Figura 9-24. Lipoma benigno da lngua
mastigao? Repita a manobra do outro lado. Os dentes maxilares se sobrepujam aos mandibu-
lares? Esto em contato? Caso afirmativo, a mordida deve estar normal.
Se o paciente estiver usando prteses dentrias, como pontes ou dentaduras, pea para
remov-las para que um exame minucioso possa ser feito.
Inspeo da Lngua
Inspecione a mucosa e observe a presena de qualquer massa ou ulcerao. A lngua est mida?
Pea ao paciente para colocar a lngua para fora da boca. Quando a lngua no consegue se projetar
na linha mdia, ou mover-se em todas as direes, pode haver uma fraqueza neuromuscular.
Existem leses tumorais nas laterais ou na face ventral da lngua? Pea para o paciente elevar a
lngua at o teto da boca para examinar o aspecto inferior dela. Nos indivduos mais idosos, as
veias largas na face ventral da lngua podem apresentar-se sinuosas. Essas varicosidades nunca san
gram espontaneamente e no tm qualquer significado clnico. A Figura 9-23 mostra um paciente
com varizes sublinguais. A Figura 9-24 mostra um paciente com um lipoma benigno da lngua.
A lngua geogrfica uma condio benigna em que o dorso da lngua apresenta reas vermelhas
lisas localizadas, sem papilas filiformes, cercadas de margens elevadas amarelo-esbranquiadas e
bem-definidas, onde as papilas filiformes esto normais. Essas reas, em conjunto, do lngua
um aspecto de mapa. A aparncia da lngua muda gradativamente medida que cicatrizam as
reas desprovidas de papilas e ocorrem novas reas de despapilificao. A lngua pilosa negra outra
condio benigna em que as papilas filiformes no dorso da lngua encontram-se acentuadamente
alongadas. Essas papilas alongadas e "cabeludas" pigmentam-se de cor preta amarronzada por
ao dos pigmentos alimentares, do fumo ou mesmo da proliferao de micro-organismos
cromognicos. Essa condio mais frequente nos homens e pode resultar do uso de antibiticos.
A lngua escrotal ou fissurada outra variante da normalidade. Cerca de 5% da populao apresenta
fissuras na lngua. As fissuras surgem no final da infncia e se aprofundam com a idade. O padro
das fissuras bastante varivel. Restos de alimentos podem ficar coletados nas fissuras, causando
inflamao, mas, fora isso, trata-se de condio benigna. A halitose pode ser um problema. A
Figura 9-25 mostra essas trs variantes normais de lngua.
A candidase est presente? A candidase, tambm conhecida como monilase ou sapinho, uma
infeco mictica oportunista. Acomete a cavidade oral, o trato gastrointestinal, o perneo e a
vagina com frequncia. As leses apresentam-se como membranas brancas fracamente aderidas,
cuja mucosa subjacente se encontra intensamente hiperemiada. A candidase oral a causa mais
comum de placas brancas na cavidade oral. incomum em indivduos imunocompetentes que
no tenham recebido antibioticoterapia de amplo espectro ou corticoterapia. A presena da
monilase em tais pacientes pode ser a manifestao inicial da sndrome da imunodeficincia
adquirida (AIDS). A candidase a infeco oral mais comum em pacientes com AIDS. A lngua
de um paciente com AIDS e candidase oral mostrada na Figura 9-26.
Existe alguma leucoplasia? Uma forma da leucoplasia pilosa oral est associada ao desenvolvi
mento subsequente da AIDS. Essas leses elevadas e brancas parecem enrugadas ou "pilosas",
variando em tamanho desde alguns milmetros at 2 ou 3 cm. So mais comumente encontradas
na borda lateral da lngua, mas podem ocorrer na mucosa oral. Na ausncia de outras causas de
A B C
Figura 9-25. Trs variantes normais da lngua. A, Lngua geogrfica. B, Lngua pilosa negra. C, Lngua fissurada ou escrotal.
Figura 9-26. Candidase oral.

imunossupresso, a leucoplasia pilosa oral patognomnica da infeco pelo HIV. Isso visto
em mais de 40% dos pacientes com infeco pelo HIV. A Figura 9-27 mostra a lngua de um
paciente com AIDS e leucoplasia pilosa oral.
Procure lceras ou massas endurecidas no meio ou nas laterais da lngua. Estes so os locais
mais comuns de carcinomas espinocelulares da cavidade oral. A Figura 9-28 mostra um paciente
com carcinoma espinocelular da lngua em localizao clssica.
Palpao da Lngua
Aps uma inspeo minuciosa da lngua, o exame prossegue com a palpao. O paciente coloca a
lngua para fora, que deve ser segurada por uma gaze. O examinador segura a lngua com a mo
direita e inspeciona e palpa as laterais com a mo esquerda. Isso est ilustrado na Figura 9-29.
Para examinar o outro lado da lngua, inverta as mos.
Os dois teros anteriores da lngua e suas margens laterais podem ser examinados sem esti
mular o reflexo de vmito. Palpe as margens laterais da lngua, pois mais de 85% dos cnceres
orais se originam nessa regio. Todas as leses brancas devem ser palpadas. H evidncias de
endurecimento? Endurecimento ou ulcerao so fortemente indicativos de carcinoma. Aps
palpar a lngua, solte-a e descarte a gaze. Qualquer leso intraoral, lcera ou massa presente h
mais de duas semanas deve ser biopsiada e examinada por um patologista oral.
Inspeo do Assoalho da Boca

O assoalho da boca inspecionado pedindo-se ao paciente que levante a lngua at o cu da boca.
Existe edema no assoalho da boca? Deve-se observar a abertura da glndula submandibular, o
dueto de Wharton. Preste ateno a leucoplasias, eritroplasia ou massas.
A rnula um cisto de reteno mucosa grande do assoalho da boca associado aos duetos das
glndulas submandibulares e sublinguais. Trata-se de leso unilateral, indolor e de colorao
azulada. Localiza-se lateralmente ao freio lingual e costuma ser maior do que uma mucocele.
medida que a rnula aumenta em tamanho, pode causar restrio na movimentao da lngua,
com dificuldade para falar e deglutir. A Figura 9-30 exemplifica uma rnula.
Palpao do Assoalho da Boca

O assoalho da boca deve ser examinado por palpao bimanual. Isso feito colocando-se um dedo
embaixo da lngua e outro embaixo do queixo para avaliar espessamentos ou massas. Quando
estiver palpando a boca de um paciente, o examinador deve segurar suas bochechas, conforme
ilustrado na Figura 9-31. Isso feito como precauo, caso o paciente decida falar ou morder
o dedo do examinador durante o exame. O dedo indicador direito do examinador colocado
embaixo da lngua. O polegar esquerdo e o terceiro dedo do examinador esto empurrando as
bochechas do paciente para dentro a fim de evitar mordidas; e o dedo indicador esquerdo palpa
embaixo do queixo do paciente.
Inspeo dos Palatos Duro e Mole

Inspecione as rugas e o formato escavado dos palatos. Os palatos devem ser inspecionados para
afastar ulceraes ou massas. Massas nessa regio geralmente originam de tumores das glndulas
salivares menores, na maioria malignos. Observa-se alguma placa branca? O palato mole est
edemaciado? A vula encontra-se na linha mdia?
Figura 9-31. A e B , Tcnica para palpao do assoalho da boca.
O palato est intacto? A Figura 9-32 mostra um paciente com fenda palatina grave. Fendas
do palato e dos lbios so entidades distintas, mas esto intimamente relacionadas nos aspectos
embriolgico, funcional e gentico. A incidncia isolada da fenda palatina de 1:1.000 nas
cimentos. As fendas palatinas variam muito em tamanho e forma. Podem se estender desde o
palato mole at o duro e o forame incisivo. Complicaes frequentes dessa entidade so otites
mdias recorrentes, perda auditiva e alteraes na fala.
Nos pacientes com a imunidade comprometida ou naqueles cuja flora foi alterada pelo uso
de antibiticos de amplo espectro, a Candida albicans, um micro-organismo comensal normal
do trato gastrointestinal, pode ser altamente invasiva, como visto na Figura 9-33. O paciente
apresentado, que tem AIDS, tem candidase pseudomembranosa do palato e da vula.
Observam-se petquias? As petquias so vistas com frequncia associadas a endocardite
bacteriana, leucemia, sexo oral e infeces virais, como a mononucleose. Sexo oral pode causar
petquias na juno entre o palato duro e o palato mole, como ilustrado na Figura 9-34.
Um achado comum o toro palatino, uma elevao discreta, endurecida e lobulada da linha
mdia posterior do palato duro. Essa leso benigna representa crescimento excessivo do osso
palatino. indolor e assintomtico, ocorrendo na proporo de dois para um entre mulheres
e homens. Pode passar despercebido at quando passa a causar problemas para a adaptao
da dentadura. Mais de 20% da populao apresenta um toro palatino pequeno. A Figura 9-35
mostra dois pacientes com toro palatino. Com frequncia, os indivduos apresentam mltiplos
toros palatinos. A Figura 9-36 mostra um paciente com trs toros palatinos. O toro mandibular
Figura 9-33. Candidase

pseudomembranosa.
Figura 9-34. Petquias palatais.
Figura 9-35. A e B , Toro palatino.

Figura 9-37. A e B , Toros mandibulares bilaterais.
Figura 9-38. Eritroplasia do

palato.
uma elevao endurecida ssea, frequentemente bilateral, que se projeta da superfcie lingual
da mandbula ao nvel dos dentes pr-molares. bem menos frequente do que o toro palatino.
Cerca de 5% a 10% da populao tm toro mandibular, sendo um quinto dessas leses unilaterais.
A Figura 9-3 7 mostra dois pacientes com toro mandibular bilateral.
A Figura 9-38 mostra um paciente com eritroplasia invasiva precoce (placa vermelha) do palato.
Inspeo das Glndulas Salivares

Os orifcios dos duetos das glndulas partidas e submandibulares devem ser visualizados. Ins
pecione o aspecto das papilas. Existe fluxo salivar? Isso mais bem observado aps se secar
o orifcio dos duetos com cotonoide e fazer uma expresso manual externa da glndula para
observar a sada de saliva.
As glndulas salivares geralmente no so visveis. A observao cuidadosa da face pode

elucidar assimetrias secundrias a aumentos unilaterais das glndulas salivares. A obstruo do
fluxo ou infiltrao da glndula resulta em aumento do tamanho dela. A Figura 9-39 ilustra um
paciente com aumento da glndula partida esquerda causado por obstruo da drenagem do
dueto por um clculo.
Palpe as glndulas partidas e submandibulares. Determine a consistncia de cada glndula.
Existe algum grau de sensibilidade?
Inspeo do Dcimo Segundo Nervo Craniano

Pea para o paciente colocar a lngua para fora da boca. A lngua desvia para algum lado? Uma
paralisia do nervo hipoglosso, ou dcimo segundo par craniano, impede a contrao muscular
normal dos msculos do lado afetado. Consequentemente, o lado contralateral "empurra" a
lngua para o lado da leso.
Faringe
Inspeo da Faringe
O exame da faringe limita-se inspeo. Para visualizar o palato e a orofaringe adequadamente,
o examinador deve usar um abaixador de lngua. Pede-se ao paciente que abra bem a boca e
coloque a lngua para fora, respirando suavemente pela boca. Ocasionalmente, obtm-se melhor
visualizao com a lngua dentro da boca no seu assoalho. O examinador deve segurar o abaixador
de lngua na mo direita e a lanterna na mo esquerda. O abaixador de lngua deve ser colocado
no tero mdio da lngua. A lngua empurrada para baixo e para a frente, atrs dos dentes
anteriores. O examinador deve tomar cuidado para no pressionar o lbio inferior ou a lngua
do paciente contra os dentes com o abaixador de lngua. Se o abaixador de lngua for colocado
muito anteriormente poro posterior da lngua, ir se elevar, dificultando a inspeo da faringe.
Se for colocado muito posteriormente, ir acionar o reflexo do vmito.
Existem sinais de infeco? Observa-se candidase?
Existe um acessrio do oto-oftalmoscpio que uma fonte de luz que segura o abaixador de
lngua, facilitando, assim, o exame. Ambas as tcnicas para segurar o abaixador de lngua esto
exemplificadas na Figura 9-40.
Inspeo das Amgdalas

Avalie o tamanho das amgdalas. O aumento amigdaliano pode ser consequncia de infeco
ou tumor. Nas amigdalites crnicas, as criptas amigdalianas profundas podem conter restos com
aspecto de queijo. A Figura 9-41 mostra um paciente com acentuado aumento das amgdalas,
que se encostam na linha mdia, denominadas "amgdalas que se beijam". A Figura 9-42 mostra
um paciente com mononucleose infecciosa e aumento importante das amgdalas. Observe o
depsito parecido com queijo nas criptas amigdalianas.
Existe uma mancha ou membrana pseudomembranosa sobre as amgdalas? A membrana est
associada amigdalite aguda, mononucleose infecciosa ou difteria. A Figura 9-43 mostra a cavi
dade oral de um paciente com difteria caracterizada por eritema e exsudato membranoso cinza.
Figura 9-39. Aumento da partida esquerda.

Figura 9-40. A, Uso do abaixador de lngua para inspecionar a faringe. B, Uso do abaixador de lngua
conectado ao aparelho para inspecionar a faringe.
Figura 9-41. "Amgdalas que se beijam". Observe ---------------------------------------------------------------------------------

as criptas amigdalianas. Figura 9-42. Mononucleose infecciosa. Observe o aumento intenso
das amgdalas e a substncia parecida com queijo em suas criptas.
Inspeo da Parede Posterior da Faringe

Observa-se secreo, massa, ulcerao ou infeco? Pea para o paciente falar "Aaaah" para ver
a elevao do palato.
Teste do Reflexo do Vmito

No final da inspeo, avise ao paciente que voc ir testar seu reflexo do vmito. A ponta do
abaixador de lngua deve tocar levemente a superfcie posterior da lngua e a parede posterior
da faringe. Um rpido reflexo do vmito deve ocorrer.
Laringe
Uso do Espelho Larngeo
Segura-se a lngua enquanto se introduz um pequeno espelho levemente aquecido na boca.
O espelho no deve estar excessivamente aquecido nem deve tocar na lngua. Pede-se para o
Figura 9-43. Pseudomembrana secundria

difteria.
Figura 9-44. Laringoscopia

por espelho. A, Tcnica
adequada para segurar
a lngua e posicionar
o espelho. B, Vista lateral
da faringe ilustrando
o posicionamento
do espelho. C, Reflexo
das pregas vocais
no espelho.
Pregas vocais
paciente respirar normalmente pela boca. O espelho deve ser empurrado para cima contra a
vula e posicionado na orofaringe. Um foco de luz pode ser refletido a partir de um espelho para
dentro das estruturas larngeas. Essa tcnica mostrada na Figura 9-44.
Apesar de o exame da laringe ser importante, a laringoscopia indireta geralmente feita
pelos especialistas. Certamente, qualquer paciente com queixas larngeas deve receber avaliao
complementar.
As leses da cavidade oral so comuns. A lcera oral aguda mais comum a lcera traumtica,
seguida pela lcera aftosa ou afta. As leses traumticas e aftosas variam muito em tamanho, mas
geralmente as aftosas no passam de 1 cm em dimetro. Ambas so relativamente superficiais e
tm bordas elevadas. As lceras aftosas localizam-se preferencialmente na mucosa oral ou labial

livre, e as lceras traumticas podem surgir em qualquer local. Apesar do tamanho pequeno de
boa parte dessas lceras, elas podem ser extremamente dolorosas. Alm disso, as lceras aftosas
tendem a recorrer em um grande nmero de pacientes. Os dois tipos de lcera costumam cica
trizar em duas a trs semanas sem deixar cicatrizes. Uma lcera aftosa solitria ou gigante do palato
pode ser vista na Figura 9-45. Esse paciente tem periadenitis mucosa necrotica recurrens, tambm
conhecida como lcera aftosa maior. Essas lceras so maiores do que as lceras aftosas mltiplas
e comeam como leses submucosas que confluem para formar lceras que podem persistir por
muitas semanas antes de cicatrizar por segunda inteno. Qualquer parte da orofaringe pode ser
atingida, mas as amgdalas e o palato mole so os locais preferidos.
lceras mltiplas agudas precedidas ou associadas a vesculas podem ter causas infecciosas ou
imunolgicas. O herpes simples primrio, o herpes-zster, o coxsackievrus e o HIV so agentes
causadores da categoria infecciosa. Estomatite alrgica, penfigoide membranoso mucoso benigno,
pnfigo vulgar, doena de Behet e eritema multiforme so causas imunolgicas comuns. A rdio
ou a quimioterapia podem predispor o indivduo a desenvolver mltiplas lceras agudas.
O penfigoide membranoso mucoso benigno, ou penfigoide cicatricial, uma doena bolhosa muco-
cutnea crnica dos idosos em que as leses geralmente limitam-se cavidade oral e conjuntiva.
Bolhas subepidrmicas de at 2 cm e autoanticorpos contra a membrana basal esto presentes,
bem como eroses. O acometimento da pele raro e no costuma ser grave. O sinal de Nikols-
ky, geralmente, positivo. Nesse sinal, a bolha ou camada externa da mucosa ou pele separa-se
facilmente do tecido com pequena frico. A Figura 9-46 mostra um paciente com penfigoide
membranoso mucoso benigno. Observe o desnudamento da gengiva. A Figura 9-47 mostra um
penfigoide cicatricial. O achado oral mais comum a gengivite em placas descamativas, como
visto nessa figura.
O pnfigo vulgar afeta a cavidade oral em 75% dos casos. Autoanticorpos esto presentes na
substncia intercelular epitelial. O sinal de Nikolsky1 negativo. Em geral, as leses so dolorosas.
A Figura 9-48 mostra um paciente com pnfigo vulgar. Observe a gengivite descamativa. Outro
paciente com pnfigo est ilustrado na Figura 9-49. Observe as ulceraes grandes e confluentes
no palato mole; so bastante dolorosas.
lceras crnicas grandes e nicas podem ser causadas por infeces fngicas, como a aspergilose
e a histoplasmose. Tambm so causas conhecidas desses tipos de lceras as infeces pelo vrus
herpes simples, pelo citomegalovrus, pelo Mycobacterium (que causa a tuberculose) e pelo Treponema
pallidum (que causa a sfilis). Doenas imunolgicas como o pnfigo, o lpus eritematoso sistmico, o
penfigoide bolhoso e o lquen plano erosivo so, com frequncia, causa de lceras mltiplas crnicas.
Figura 9-48. Pnfigo vulgar.
xO sinal de Nikolsky um achado dermatolgico no qual as camadas mais superiores da pele deslizam sobre
as camadas mais inferiores com leve frico.
O cncer da cavidade oral comum. O carcinoma do lbio corresponde a 30% de todos os

tumores dessa regio e a 0,6% do total de tumores. A maioria desses tumores malignos composta
por carcinomas espinocelulares. O lbio inferior o local mais acometido (95%). Os pacientes
geralmente tm entre 50 e 70 anos de idade, havendo forte predomnio do sexo masculino (95%).
O carcinoma espinocelular caracterizado por uma lcera endurecida, infiltrativa e indolor. Os
fatores de risco que predispem ao carcinoma espinocelular da cavidade oral so os mesmos
da leucoplasia: tabagismo, etilismo, temperos, sfilis e dentaduras mal adaptadas. A Figura 9-50
mostra um paciente com carcinoma espinocelular do lbio inferior.
Como mencionado neste captulo, os fatores de risco para o desenvolvimento dos cnceres
de boca so o tabagismo, o etilismo e o hbito de mascar noz-de-areca. As nozes-de-areca so, na
verdade, as sementes da palmeira-areca (.Areca catechu). Mascar a noz e a folha de areca uma
tradio que remonta a milhares de anos. As nozes so mascadas por causa de seu leve efeito
estimulante eufrico, atribudo presena de nveis relativamente altos de alcalides psicoativos.
Mascar nozes-de-areca cria uma sensao de calor no corpo e aumenta a vigilncia, a sudorese e
a capacidade de trabalhar. Embora o hbito de mascar noz-de-areca faa parte de muitas culturas
da sia e do Pacfico e geralmente acontea em cerimnias e reunies, as nozes e folhas de areca
so frequentemente vendidas em barracas decoradas com luzes de non multicoloridas beira
de estradas a motoristas de txi e caminho, para mant-los acordados. Na ndia e no Paquisto,
o preparo da noz-de-areca com ou sem a folha comumente conhecido por paan.
A International Agency for Research on Cncer considera a noz-de-areca como um carcingeno
humano conhecido. Nos pases e comunidades asiticos onde a noz-de-areca consumida de
maneira extensiva, o cncer oral responsvel por at 50% de todos os tumores malignos. Foi
visto que pessoas que mascavam noz-de-areca em Taiwan apresentavam um risco 28 vezes maior
de desenvolver cncer oral do que as que no mascavam, e pessoas que mascam noz-de-areca,
fumam cigarros e ingerem lcool tm chance 123 vezes maior de desenvolver cncer oral. As
estatsticas de cncer do Taiwan Department of Health em 2008 e a taxa de morte em 2010 mos
traram que o cncer oral aparece em quarto lugar entre os dez cnceres com maior mortalidade
entre homens em Taiwan e que aproximadamente 6.000 pessoas eram diagnosticadas com cncer
oral a cada ano. Das pessoas com cncer oral em Taiwan, nove entre dez mascam noz-de-areca.
Em 2006, em Taiwan, estimou-se que o governo gastou pelo menos 151 milhes de dlares para
arcar com os custos mdicos das doenas relacionadas com noz-de-areca. A Figura 9-5 IA mostra
a boca de um paciente de Taiwan usurio crnico de noz-de-areca com colorao avermelhada
nos dentes. A Figura 9-51B mostra a noz-de-areca embrulhada em sua folha.
Alm desses fatores de risco, fatores biolgicos incluem viroses e fungos, que tm sido relacio
nados com o cncer oral. O HPV, em especial as cepas HPV-16 e HPV-18, tem sido implicado em
uma gama de tumores orais. O HPV um vrus comum de transmisso sexual que afeta cerca de
40 milhes de norte-americanos. Existem mais de 80 cepas do HPV, sendo a maioria inofensiva.
No entanto, cerca de 1% dos indivduos infectados tm a cepa HPV-16, que o agente causai do
cncer de colo uterino e recentemente foi ligado ao cncer da cavidade oral. Outro potencial fator
de risco para o cncer oral o lquen plano, uma doena inflamatria das partes moles da boca.
O carcinoma da lngua passa, muitas vezes, despercebido em seus estgios iniciais por ser indolor.
Em 2007, estimou-se que ocorreram 9.800 novos casos de cncer de lngua. Ocorre na lateral ou
na face ventral da lngua, podendo tambm haver acometimento da lngua a partir de uma leso
Figura 9-51. A, Manchas vermelhas nos dentes em usurio de noz-de-areca. B, Noz-de-areca embrulhada
em sua folha.
no assoalho da boca. A Figura 9-52 mostra um paciente com carcinoma na borda lateral direita
da lngua. A Figura 9-53 mostra outro paciente com carcinoma espinocelular da borda lateral da
lngua estendendo-se ao assoalho da boca.
O carcinoma do assoalho da boca constitui 10% a 15% de todos os tumores da cavidade oral,
sendo o mais comum cncer oral dos indivduos de ascendncia africana. Em 2007, foi estimado
que ocorreram 10.660 novos casos de cncer do assoalho da boca. Ocorre primariamente em
homens com mdia de idade de 65 anos. Aproximadamente 20% dos pacientes com carcinoma
do assoalho da boca tm um segundo tumor primrio. de suma importncia examinar a regio
atrs do ltimo dente molar e seu correspondente no assoalho da boca e na base da lngua. A
Figura 9-54 mostra um paciente com carcinoma espinocelular do assoalho da boca.
As neoplasias das glndulas salivares no so incomuns. Ocorrem com uma incidncia anual
de 6 por 100.000 indivduos. Mais de 70% dos tumores ocorrem na glndula partida. Existem
mais de 50 tipos diferentes de tumores das glndulas salivares. O tumor de glndula salivar mais
comum o adenoma pleomrfico (65%), e 20% desses tumores de clulas mistas so malignos. Os
tumores das glndulas submandibulares so mais raros, porm cerca de 40% deles so malignos.
Tumores das glndulas sublinguais so raros e tendem a ser malignos.
A gengivoestomatite herptica uma infeco das gengivas e da mucosa oral pelo vrus herpes
simples. Pequenas vesculas se formam na mucosa oral e rapidamente rompem-se, formando
lceras dolorosas em uma base intensamente hiperemiada. A Figura 9-55 mostra um paciente com
gengivoestomatite herptica. Observe as eroses mltiplas e a gengivite marginal. A Figura 9-56
mostra um paciente com leses herpticas no palato com ulcerao.
A gengivite ulcerativa necrosante aguda (tambm conhecida como gengivite de Vincent) uma
doena no contagiosa, grave, de adultos jovens, resultante da infeco por Fusobacterium
nucleatum ou Borrelia vincentii. A maioria dos casos surge na primavera ou no outono. Os pacientes
geralmente so homens com higiene oral precria e podem apresentar sangramento gengival,
Figura 9-55. Gengivoestomatite herptica. Figura 9-56. Leses herpticas no palato.

alteraes gustativas, dor nas gengivas, mal-estar geral, febre e halitose. medida que a doen
a progride, forma-se uma pseudomembrana esbranquiada nas margens das gengivas, com
ulcerao e confluncia das papilas interdentrias. A gengivite necrosante aguda, mostrada na
Figura 9-57, pode ser um sinal precoce da infeco pelo HIV.
Em 6 de agosto de 2008, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) divulgou nova
estimativa do nmero anual de infeco pelo HIV (incidncia do HIV) nos Estados Unidos, reve
lando que a epidemia do HIV pior do que se pensava anteriormente. Essa estimativa indicava
que aproximadamente 56.300 pessoas tinham sido recm-infectadas pelo HIV em 2006, o que
mais do que a estimativa prvia do CDC de 40.000 novos casos anuais. A nova estimativa tambm
confirmou que homens homo e bissexuais de todas as raas, afro-americanos e hispanos/latinos,
eram os mais fortemente afetados pelo HIV. Apesar de ter sido observado inicialmente em homens
que faziam sexo com homens, o HIV est se espalhando entre a populao heterossexual. Esses
casos esto relacionados com o uso de drogas recreativas e seringas contaminadas, prostituio
e sexo desprotegido. Estima-se que mais de 90% dos pacientes infectados pelo HIV tero pelo
menos uma manifestao oral de sua doena. Parece que, quanto mais progride a deficincia
imunolgica, maior a chance de se ter uma leso oral. Tambm provou-se que as leses orais
podem ser usadas como marcadores do comprometimento imunolgico, independentemente
da contagem dos linfcitos T CD4+. Se no forem tratadas, as leses orais podem interferir na
mastigao, na deglutio e na fala. Muitos pacientes tm dor to intensa que diminuem sua
ingesta oral, acarretando perda adicional de peso, m nutrio e piora da consumpo.
Uma manifestao oral comum da infeco pelo HIV a queilite angular, tambm conhecida
como boqueira. Essa condio dolorosa caracterizada por leses maceradas, fissuradas, ero-
sadas, crostosas e esbranquiadas (podendo, ocasionalmente, ser eritematosas) nos cantos da
boca. H acmulos de saliva nas dobras da pele, que, so, subsequentemente, colonizadas por
micro-organismos fermentadores como a Cania albicans. A queilite angular pode estar associada
candidase oral. Essa leso tambm pode ocorrer em indivduos com a imunidade normal que
fazem uso de dentaduras frouxas ou que dormem com a dentadura. A Figura 9-58 mostra um
paciente com queilite angular.
As Figuras 9-26 e 9-33 mostram pacientes com candidase oral, outra condio extremamente
comum associada infeco pelo HIV. A candidase oral caracterizada por dor intensa crnica
da garganta, que piora ao deglutir ou comer. As placas reticulares esbranquiadas so macias e
friveis, sendo facilmente removveis e deixando uma rea de mucosa intensamente hiperemiada.
A Figura 9-27 mostra um paciente com leucoplasia pilosa oral. Conforme mencionado, mais
frequente na face lateral da lngua, podendo ser uni ou bilateral. A leso branca, no pode ser
removida e pode surgir em outros locais da boca e orofaringe. Apesar de no estar correlacionada
ao estgio da infeco pelo HIV, pode ser um dos primeiros sinais da infeco. Essa leso encon
trada, com maior frequncia, em homens homo e bissexuais infectados pelo HIV. Acredita-se que
o vrus Epstein-Barr seja um cofator no desenvolvimento da leucoplasia pilosa oral. Quando se
encontra leucoplasia pilosa oral, deve-se solicitar sorologia para o HIV.
Figura 9-57. Gengivite necrosante aguda.

Figura 9-58. Queilite angular.
Como discutido no Captulo 5, as leses orais do sarcoma de Kaposi so comuns. A Figura 5-100
mostra algumas das leses orais tpicas. Leses do sarcoma de Kaposi na lngua (Fig. 9-59) e no
palato duro (Fig. 9-60) so encontradas, com frequncia, em pacientes com AIDS.
A Tabela 9-1 resume os sinais e sintomas importantes de algumas das leses orais mais comuns.
A Tabela 9-2 faz uma reviso das leses orais mais comuns vistas nos diferentes estgios da
infeco pelo HIV. A Tabela 21-4 lista a cronologia da dentio.

Tabela 9-1. Sinais e Sintomas das Leses Orais

Leso Sintomas Sinais Outras Informaes
lcera aftosa (afta; ver Leso branca recorrente Leso nica de 0,5 a 2 cm de 60% da populao
Fig. 9-45) dolorosa com halo verme dimetro que, inicialmente, tm estomatites aftosas
lho nos lbios, parte interna maculopapular, mas recorrentes que duram
das bochechas, ponta e posteriormente se lcera, at duas semanas; causa
laterais da lngua ou palato tendo uma rea de eritema desconhecida
nas bordas; as leses ocorrem,
habitualmente, apenas em
regies de mucosa mvel
lcera herptica (ferida Leses dolorosas Mltiplas vesculas, ppulas Infeco herptica primria
do frio; bolha febril; ver recorrentes dos lbios ou lceras na juno em crianas: mltiplas
Figs. 9-10,9-55, 9-56) cutaneomucosa, no palato leses em aglomerados nas
duro ou nas gengivas; mucosas fixas; vesculas
medida que as bolhas se esbranquiadas pequenas e
rompem, formam-se crostas discretas antes da ulcerao;
lceras com cerca de 1 mm
de dimetro que podem
coalescer; linfadenopatia
dolorosa, febre e mal-estar
geral presentes
Forma recorrente , comum em
adultos: leses labiais
Duas formas: doena
autolimitada, com durao
de 1 a 2 semanas
Cancro Leso indolor nos lbios ou Leso ulcerada nica com Procure por leses genitais
na lngua que dura de 2 bordas endurecidas; leso sem (Figs. 15-13 e 16-33)
semanas a 3 meses fundo necrtico; linfadenopatia
dolorosa pode acompanhar o
quadro
Carcinoma espinocelular Leso ulcerada dos lbios, Leso endurecida nica com Frequente em pacientes
(Figs. 9-28, 9-50 e 9-52 assoalho da boca ou lngua bordas elevadas e endurecidas; etilistas e tabagistas
at 9-54) (em especial, as bordas frequentemente em rea de
laterais); eritroplasia do leucoplasia ou eritroplasia;
assoalho da boca ou palato ausncia de fundo necrtico na
mole lcera; base eritematosa com
frequncia; podem ocorrer
alteraes na fala quando a
leso grande; linfadenopatia
cervical indolor pode estar
presente
Eritema multiforme Mltiplas lceras dolorosas reas hemorrgicas Muitos fatores precipitantes
de instalao sbita na de ulcerao com incluem reaes
boca ou nos lbios bases eritematosas e, medicamentosas, infeces
frequentemente, com pelo herpes-vrus, mudanas
pseudomembranas; as leses endocrinolgicas e neoplasia
comeam como bolhas; o de base; mais frequente no
acometimento da pele inverno e na primavera em
comum (leses-alvo) adultos jovens; bastante
recorrente
Hiperplasia da dentadura Tecido hiperplsico indolor Tecido esponjoso, redundante,

nas bordas da dentadura frequentemente eritematoso
com a marca do rebordo
da dentadura; visto com
frequncia na mucosa maxilar
anterior
(Continua)
Tabela 9-1. Sinais e Sintomas das Leses Orais (C o n t.)
Leso Sintomas Sinais Outras informaes

Candidase (monilase; Queimao nas reas da Pseudomembrana Vista com frequncia em
sapinho; ver Figs. 9-26, 9-33) lngua, face interna das esbranquiada semelhante indivduos com debilidade
bochechas ou garganta a nata de leite, que se crnica, pacientes
descasca, deixando rea imunossuprimidos, ou
cruenta eritematosa que pode pacientes que fazem uso
sangrar; a variante eritematosa prolongado de antibiticos;
secundria ao uso de comum em indivduos com
antibiticos de amplo espectro AIDS
Eritroplasia (Figs. 9-20, 9-38) rea avermelhada e Ppulas granulares Alto potencial de
indolor na face interna das eritematosas e sangrantes malignidade
bochechas, na lngua ou no
assoalho da boca
Leucoplasia rea branca e indolor na Leso hipercerattica Os pacientes geralmente so

(Figs. 9-16, 9-17, 9-27) face interna das bochechas, esbranquiada aderida; homens acima dos 40 anos;
na lngua, no lbio inferior parecida com tinta branca associada ao tabagismo,
ou no assoalho da boca descascando; frequentemente AIDS, alcoolismo e ao mascar
com reas avermelhadas; fumo
quando associada
adenopatia, pode indicar
transformao maligna
Lipoma (Fig. 9-24) Massa indolor de Massa mole amarelada indolor;

crescimento lento na face mvel
interna da bochecha ou na
lngua
Lquen plano (Fig. 9-15) Geralmente assintomtica; Leses brancas na mucosa A forma no erosiva uma
a forma erosiva causa bucal bilateralmente na forma causa comum de leso
feridas na face interna da de ppulas reticuladas em branca na boca; leses de
bochecha ou na lngua, que padro de renda; a forma pele em 10% a 35% dos
queimam e doem erosiva aparece como leses pacientes; mais frequente
ulceradas hemorrgicas com em pacientes com estresse
possveis reas brancas ou emocional
bolhas; uma pseudomembrana
pode estar recobrindo a leso
lcera traumtica Dor na regio da ferida; Leso nica com eritema O paciente relaciona a leso
curta durao (1 a 2 elevado nas bordas; centro com uma causa na maioria
semanas) com fundo necrtico dos casos (p. ex., morder a
frequente; ocasionalmente bochecha ao comer)
purulenta; leve linfadenopatia
pode estar presente
Mucocele (Fig. 9-1 3) Inchao intermitente e Leso cstica em forma de Est relacionada com traumas
indolor do lbio inferior abbada, com cerca de 1 a no sistema ductal das
ou da face interna das 2 cm de dimetro e mvel glndulas salivares menores
bochechas; discretamente dos lbios
azulada; ocasionalmente se
rompe
Lngua pilosa (Fig. 9-25B) Sensao de nuseas Alongamento das papilas Histrico de uso excessivo
associada sensao de filiformes no dorso da lngua, de antibiticos ou colutrios,
engrossamento da lngua; com mudana de colorao m higiene oral, tabagismo e
leso grande, marrom ou para quase preto ou marrom etilismo frequentes
enegrecida, indolor no
dorso da lngua
Manchas de Fordyce Nenhum Aglomerados de pequenas Comum nos idosos;

(Fig. 9-18) leses elevadas, amareladas, so glndulas sebceas
mais visveis na mucosa oral hiperplsicas normais
oposta aos dentes molares
A ID S, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Tabela 9-2. Ocorrncia de Leses Orais nos diversos Estgios da Infeco pelo HIV
O corrncia d urante O corrncia durante O corrncia d urante

a Infeco Prim ria a Fase Inicial da a Fase Avanada da
Leso Oral do HIV Doena pelo HIV* Doena pelo HIVf
Candidase Comum Ocasional Muito comum

(Figs. 9-26, 9-33)
Leucoplasia pilosa oral No Ocasional Muito comum

(Fig. 9-27)
Sarcoma de Kaposi No Rara Muito comum

(Figs. 5-100, 9-59, 9-60)
Eritema linear gengival No Comum Muito comum
Gengivite necrosante No Rara Comum

aguda (Fig. 9-57)
Estomatite necrosante No No Comum
Herpes simples No Ocasional Comum

(Figs. 9-10, 9-55, 9-56)
lceras aftosas Comum Ocasional Muito comum

(Fig. 9-45)
HIV, vrus da imunodeficincia humana.

*Contagem de CD 4+ > 500 clulas/mm3.
Contagem de CD4+ < 200 clulas/mm3.
Adaptada de Weinert M, Grimes RM, Lynch DP: Oral manifestations of HIV infection, A n n In te rn M e d 125:485, 1996.
Vocabulrio til
Esto listadas a seguir as razes importantes para entender a terminologia relacionada com
doenas da boca e faringe.

aritenoid- estrutura em ariten oidite Inflamao da cartilagem
forma de nfora aritenoide
buco- bochecha bucofarngea Relativo bochecha e faringe
queilo- lbio queilite Inflamao do lbio
dent- dente dental Relativo aos dentes
gengiv- gengiva gengive ctomia Exciso cirrgica de gengiva
doente
gloss(o)- lngua glossoplegia Paralisia da lngua
-labi- lbios n asolabial Relativo ao nariz e ao lbio
leuco- branco leucoplasia Placa branca em mucosa;
frequentemente pr-maligna
linguo- lngua linguopapilite lceras dolorosas ao redor das
papilas linguais
-plasia placa eritrop la sia Placa vermelha na mucosa;
frequentemente pr-maligna
pitial- saliva p itialism o Salivao excessiva
estoma- boca; abertura estom atite Inflamao da boca
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da cavidade oral

e da faringe.
Os lbios esto normais. A mucosa da cavidade oral est avermelhada, sem massas,
leucoplasias ou outras leses. Os dentes esto em bom estado e a higiene oral
adequada. A lngua encontra-se na linha mdia e no desvia para nenhum lado. No
se observam amgdalas. A faringe aparentemente est normal. O palato normal, sem
lceras ou massas.
H uma leso vesicular dolorosa de cerca de 1 a 2 cm na juno cutaneomucosa
do lado direito da boca. Observa-se hipertrofia das amgdalas com exsudato purulento
nas criptas de ambas as amgdalas. Existe linfadenopatia bilateral no tringulo
anterior, sendo maior direita. O restante do exame da cavidade oral no revela nada
digno de nota.
Observa-se uma pseudomembrana esbranquiada sobre os palatos duro e mole, bem
como recobrindo a lngua. Quando removida, sua base eritematosa e sangrante.
O restante do exame da boca e garganta parece normal.
A borda lateral da lngua tem uma leso ulcerada e endurecida que mede 2 x 1 cm.
O palato apresenta massa em forma de abbada direita da linha mdia medindo
3 cm. Recomenda-se biopsia.
CAPTULO 10
Trax
No comeo, a doena [tuberculose] mais fcil de curar, porm difcil de detectar; mais
tarde ela se torna fcil de detectar, mas difcil de curar.
Niccol Machiavelli (1469-1527)
Consideraes Gerais
O oxignio possibilita a respirao para a vida; sem funo pulmonar adequada, a vida no pode
ser sustentada. Os pacientes com doena pulmonar tm de se esforar mais arduamente para
obter oxigenao adequada. Esses pacientes se queixam de "falta de ar" ou "muito pouco ar".
Qualquer pessoa que j viajou para regies de grande altitude, onde a concentrao de oxignio
reduzida, experimentou dificuldade para respirar.
A magnitude das doenas pulmonares enorme. Enquanto as duas principais causas de morte,
doena cardaca e cncer, apresentaram queda nas suas taxas de mortalidade, doenas pulmonares,
como a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), viram o maior aumento de todas as principais
causas de morte. A DPOC hoje a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos, ultrapas
sando o acidente vascular cerebral.
Os sintomas da DPOC incluem falta de ar, tosse crnica (com ou sem muco), sibilncia,
sensao de presso no peito e pigarros frequentes. Estes so os fatos:
O National Heart, Lung and Blood Institute estima que 12 milhes de adultos tenham DPOC
e outros 12 milhes no tenham sido diagnosticados ou estejam desenvolvendo DPOC.
A DPOC mata mais mulheres do que homens a cada ano. A taxa de mulheres que morrem
em decorrncia da doena tem aumentado de maneira estvel ao longo das dcadas,
refletindo o aumento do fumo entre as mulheres em meados do sculo XX.
Uma pessoa com DPOC morre a cada quatro minutos nos Estados Unidos.
Em 2007, os Estados Unidos gastaram 42,6 bilhes de dlares em custos diretos e indiretos
com a DPOC.
Estima-se que mais de 600 milhes de pessoas em todo o mundo tenham DPOC.
A DPOC relativamente fcil de diagnosticar usando a espirometria, que envolve uma
mquina na qual o paciente expira o mximo possvel dentro de um tubo.
A espirometria no invasiva e leva menos de cinco minutos para ser realizada; no entanto,
bastante subutilizada. Somente um tero ou menos das pessoas com DPOC realiza esse teste.
A DPOC uma doena prevenvel e tratvel. Quase 90% dos casos de DPOC se devem ao taba
gismo, e a interrupo do fumo em qualquer idade e em qualquer estgio da doena benfica.
O cncer de pulmo e dos brnquios a principal causa de morte por cncer nos Estados Unidos,
tanto em homens quanto em mulheres (28% e 26% de todas as mortes por cncer, respectivamente).
Em 2011, a American Cncer Society relatou que houve 221.130 novos casos de cncer de pulmo
e brnquios. O cncer de pulmo e brnquios o segundo cncer mais comum em homens (14%),
315
depois do cncer de prstata, e o segundo mais comum em mulheres (14%), depois do cncer de
mama. Houve 156.940 mortes, das quais 85.600 em homens e 71.340 em mulheres.
A mortalidade por cncer de pulmo entre mulheres est diminuindo mais lentamente
do que entre homens, porque as mulheres comearam a fumar em grande nmero mais tarde do
que os homens, e, subsequentemente, deixam de fumar mais tarde do que eles. Como resultado,
a mortalidade por cncer de pulmo em homens tem diminudo desde os anos 1990, mas s
agora comeou a declinar entre as mulheres. O cncer de pulmo apresenta mais casos de morte
do que qualquer outro cncer, tanto em homens quanto em mulheres. Estima-se que 156.940
mortes, perfazendo aproximadamente 27% de todas as mortes por cncer, foram registradas em
2011. Desde 1987, mais mulheres tm morrido a cada ano em virtude do cncer de pulmo do que
do cncer de mama. O declnio nas taxas de morte que comeou em 1991 nos homens acelerou
para 3% ao ano em 2005. As taxas de morte por cncer de pulmo em mulheres tm diminudo
0,9% ao ano desde 2003, depois de um aumento contnuo desde, pelo menos, 1930. A diferena
entre os padres das taxas de mortalidade por cncer de acordo com o sexo reflete diferenas
histricas no consumo de cigarros entre homens e mulheres durante os ltimos 50 anos.
A sobrevida relativa em um ano para o cncer de pulmo aumentou de 35% entre 1 9 7 5 e l9 7 9
para 43% entre 2003 e 2006, principalmente em decorrncia da melhora nas tcnicas cirrgicas e
terapias combinadas. No entanto, a sobrevida em cinco anos para todos os estgios de somente
16%. Nos cnceres em que a doena ainda localizada, a sobrevida de 53%, mas somente 15%
dos cnceres de pulmo so diagnosticados nesse estgio inicial. A sobrevida em cinco anos para o
cncer de pulmo de pequenas clulas (6%) menor do que para o tipo no pequenas clulas (17%).
As doenas pulmonares originam-se quando os pulmes so incapazes de fornecer oxigenao
adequada ou de eliminar dixido de carbono. Qualquer transtorno dessas funes indica funo
respiratria anormal.
Durante um perodo de 24 horas, os pulmes oxigenam mais de 5.700 litros de sangue com
mais de 11.400 litros de ar. A rea total de superfcie dos alvolos dos pulmes compreende uma
rea maior do que uma quadra de tnis.
O trax forma a caixa ssea que abriga e protege os pulmes, o corao e o esfago na sua pas
sagem at o estmago. O esqueleto do trax consiste em 12 vrtebras torcicas, 12 pares de cos
telas, as clavculas e o esterno. A estrutura ssea est representada na Figura 10-1.
Figura 10-1. Estrutura ssea do trax.

Captulo 10 Trax 317
Os pulmes continuamente fornecem oxignio e removem dixido de carbono do sistema

circulatrio. A fora necessria para a respirao vem dos msculos intercostais e do diafragma.
Esses msculos atuam como um fole para aspirar ar para dentro dos pulmes. A expirao
passiva. O controle da respirao complexo e controlado pelo centro respiratrio no bulbo do
encfalo.
O ar inspirado aquecido, filtrado e umidificado pelas vias respiratrias superiores. Depois
de passar atravs da cartilagem cricoide da laringe, o ar viaja atravs de um sistema de tubos
flexveis, a traqueia. No nvel da quarta ou quinta vrtebra torcica, a traqueia se bifurca nos
brnquios esquerdo e direito. O brnquio direito mais curto, mais largo e mais reto do que o
brnquio esquerdo. Os brnquios continuam a se subdividir em brnquios menores e, a seguir,
em bronquolos dentro dos pulmes. Cada bronquolo respiratrio termina em um dueto alveolar,
do qual muitos sacos alveolares se ramificam. Estima-se que haja mais de 500 milhes de alvo
los nos pulmes. Cada parede alveolar contm fibras de elastina que permitem que o saco se
expanda com a inspirao e se contraia com a expirao, por recuo elstico. Esse sistema das vias
de conduo de ar est representado na Figura 10-2.
Os pulmes so subdivididos em lobos: superior, mdio e inferior direita, e superior e inferior
esquerda. Os pulmes so envoltos em um saco delgado, a pleura. A pleura visceral sobrejacente
ao parnquima pulmonar, enquanto a pleura parietal reveste a parede torcica. As duas superfcies
pleurais deslizam uma sobre a outra durante a inspirao e a expirao. O espao entre as pleuras
a cavidade pleural.
Para descrever sinais fsicos no trax com preciso, o examinador deve compreender os marcos
anatmicos da parede torcica. Os marcos anatmicos de importncia clnica so os seguintes:
Esterno
Clavcula
Incisura supraesternal
ngulo esternomanubrial
Linha medioesternal
Linhas hemiclaviculares
Figura 10-2. Sistema das vias de conduo de ar.

Linhas axilares anteriores

Linhas hemiaxilares
Linhas axilares posteriores
Linhas escapulares
Linha medioespinhal
A Figura 10-3 mostra as vistas anterior e lateral do trax, e a Figura 10-4 mostra o trax pos
terior.
A incisura supraestemal localizada no topo do esterno e pode ser palpada como uma depresso
na base do pescoo. O ngulo esternomanubrial , muitas vezes, chamado ngulo de Louis. Essa
crista ssea est situada aproximadamente 5 cm abaixo da incisura supraestemal. Quando voc
move seus dedos para fora da crista lateralmente, a costela adjacente que voc palpa a segunda
costela. O espao intercostal abaixo da segunda costela o segundo espao intercostal. Usando isso
como ponto de referncia, voc deve ser capaz de identificar as costelas e os espaos intercostais
anteriormente. Experimente em si mesmo.
Para identificar reas, diversas linhas imaginrias podem ser visualizadas sobre o trax anterior e
posterior nas Figuras 10-3 e 10-4. A linha medioestemal traada atravs do meio do estemo. As linhas
hemiclaviculares so traadas atravs dos pontos mdios das clavculas e paralelas linha medioes-
ternal. As linhas axilares anteriores so linhas verticais traadas ao longo das dobras axilares anteriores
Figura 10-3. Marcos anatmicos da caixa torcica. A, Marcos topogrficos do trax

anterior. B, Marcos na vista lateral.
Captulo 10 Trax 319
Figura 10-4. Marcos anatmicos topogrficos do trax posterior.
paralelas linha medioesternal. As linhas hemiaxilares so traadas a partir de cada vrtice da axila
paralelamente linha medioesternal. As linhas axilares posteriores so paralelas linha medioesternal e
se estendem verticalmente ao longo das dobras axilares posteriores. As linhas escapulares so paralelas
linha medioespinhal e passam atravs dos ngulos inferiores das escpulas. A linha medioespinhal
uma linha vertical que passa atravs dos processos espinhosos posteriores das vrtebras.
A contagem das costelas no trax posterior ligeiramente mais complicada. A asa inferior da
escpula est situada no nvel da stima costela ou espao intercostal. Outro marco anatmico
til pode ser encontrado fazendo-se o paciente flexionar o pescoo; o processo espinhoso mais
proeminente, a vrtebra proeminente, salienta-se da stima vrtebra cervical.
Apenas as sete primeiras costelas articulam-se com o esterno. A oitava, nona e dcima cos
telas articulam-se com a cartilagem acima. A dcima primeira e a dcima segunda costelas so
costelas flutuantes e tm uma poro anterior livre.
As fissuras interlobares, mostradas na Figura 10-5, esto situadas entre os lobos dos pulmes.
Ambos os pulmes, direito e esquerdo, apresentam uma fissura oblqua, que comea no trax
anterior no nvel da sexta costela na linha hemiclavicular e se estende lateralmente para cima
at a quinta costela na linha axilar mdia, terminando no trax posterior no processo espinhoso
de T3. O lobo inferior direito est localizado abaixo da fissura oblqua direita; os lobos superior
e mdio direitos so superiores fissura oblqua direita. O lobo inferior esquerdo situa-se abaixo
da fissura oblqua esquerda; o lobo superior esquerdo superior fissura oblqua esquerda. A
fissura horizontal est presente apenas direita e divide o lobo superior direito do lobo mdio
direito. Ela se estende da quarta costela na borda esternal quinta costela na linha hemiaxilar.
Os pulmes estendem-se superiormente cerca de 3 a 4 cm acima da extremidade mediai das
clavculas. As margens inferiores dos pulmes estendem-se at a sexta costela na linha hemi
clavicular, a oitava costela na linha hemiaxilar e entre T9 e T12 posteriormente. Essa variao
relacionada com a respirao. A bifurcao da traqueia, a carina, localiza-se atrs do ngulo de
Louis, aproximadamente, no nvel de T4 no trax posterior. O hemiiafragma direito ao trmino da
expirao est localizado no nvel da quinta costela anteriormente e T9 posteriormente. A presena
do fgado no lado direito torna o hemidiafragma direito ligeiramente mais alto do que o esquerdo.
Durante uma respirao tranquila, ocorre somente uma contrao muscular durante a ins
pirao. A expirao passiva, resultando do recuo elstico dos pulmes e do trax.
Os principais sintomas de doena pulmonar so os seguintes:

Tosse
Produo de expectorao
Lobo mdio direito
Figura 10-5. Topografia de superfcie e as fissuras interlobares subjacentes. A, Vista anterior. B, Vista
posterior. C, Vista lateral.
Hemoptise (tosse com eliminao de sangue)

Dispnia (falta de ar)
Sibilos
Cianose (colorao azulada da pele)
Dor torcica
Ronco
Tosse
O sintoma mais comum de doena pulmonar a tosse. Tossir to comum que frequentemente
visto como uma queixa banal. O reflexo de tosse um mecanismo normal de defesa dos pulmes
Captulo 10 Trax 321
que os protege de corpos estranhos e secrees excessivas. As infeces do trato respiratrio

superior so associadas tosse, que geralmente melhora em duas a trs semanas. Uma tosse
persistente torna necessria investigao adicional.
A tosse uma expirao forada e coordenada, interrompida pelo fechamento repetido da glote.
Os msculos expiratrios se contraem contra a glote parcialmente fechada, criando alta presso
dentro dos pulmes. Quando a glote se abre subitamente, h uma corrente explosiva de ar que
limpa as vias areas. Quando um paciente se queixar de tosse, faa estas perguntas:
"Pode me descrever sua tosse?"
"H quanto tempo tem tido tosse?"
"A tosse comeou subitamente?"
"Voc fuma?" Caso afirmativo, "Fuma o qu? Que quantidade, e h quanto tempo?"
"Sua tosse produz expectorao?" Caso afirmativo, "Pode dar uma estimativa da quantidade de
expectorao? Qual a cor do escarro? Tem mau cheiro?"
"A tosse ocorre por perodos prolongados?"
"A tosse ocorre depois de comer?"
"A tosse fica pior em alguma posio?"
"O que alivia a tosse?"
"H outros sintomas associados tosse? Febre? Dor de cabea? Suores noturnos? Dor torcica?
Nariz escorrendo? Falta de ar? Perda de peso? Rouquido? Perda de conscincia?"
"Voc tem pssaros como animais de estimao? Alimenta pombos?"
"Alguma vez esteve exposto tuberculose?"
A tosse pode ser voluntria ou involuntria, produtiva ou improdutiva. Em uma tosse produtiva,
so expelidos muco ou outros materiais. Uma tosse seca no produz qualquer secreo.
O fumo provavelmente a causa mais comum de tosse crnica. A tosse de fumante resulta da
inalao de irritantes do tabaco e mais acentuada pela manh. A tosse normalmente diminuda
durante o sono. Quando o fumante acorda pela manh, a tosse produtiva tende a limpar as vias
respiratrias. A tosse diminui e pode desaparecer em pacientes que param de fumar.
A tosse tambm pode ser psicognica. Essa tosse no produtiva ocorre em indivduos com
estresse emocional. Quando se chama a ateno para ela, a tosse aumenta. Durante o sono,
ou quando o paciente est distrado, a tosse para. A tosse psicognica um diagnstico de
excluso: somente depois de todas as outras causas terem sido eliminadas esse diagnstico
pode ser feito.
Pacientes e mdicos utilizam muitos termos para descrever uma tosse. A Tabela 10-1 apresenta
uma lista de alguns desses descritores mais comuns e suas possveis causas.
Tabela 10-1. Descritores da Tosse
Descrio Causas Possveis
Seca, curta, frequente Infeces virais, pneumopatia intersticial, tumor,

alergias, ansiedade
Crnica, produtiva Bronquiectasia, bronquite crnica, abscesso, pneumonia

bacteriana, tuberculose
Com sibilos Broncoespasmo, asma, alergias, insuficincia cardaca

congestiva
Latida Doena da epiglote (p. ex., crupe)
Com estridor Obstruo traqueal
Matinal Fumo
Noturna Gotejamento ps-nasal, insuficincia cardaca congestiva
Associada a comer ou beber Doena neuromuscular do esfago superior
Inadequada Debilidade, fraqueza

Produo de Escarro
Escarro a substncia expelida pela tosse. Aproximadamente 75 a 100 mL de escarro so secretados
diariamente pelos brnquios. Por ao ciliar, ele levado para a garganta e, a seguir, deglutido incons
cientemente com saliva. O aumento na quantidade de produo de escarro a manifestao mais
inicial de bronquite. O escarro pode conter detritos celulares, muco, sangue, pus ou micro-organismos.
O escarro deve ser descrito quanto a cor, consistncia, quantidade, nmero de vezes que
expectorado durante o dia e noite e presena ou ausncia de sangue. Uma descrio adequada
pode indicar a causa do processo da doena. O escarro no infectado inodoro, transparente e
cinza-esbranquiado, assemelhando-se ao muco; chamado mucoide. O escarro infectado contm
pus e chamado purulento; o escarro pode ser amarelo, esverdeado ou vermelho. A Tabela 10-2
lista os aspectos do escarro e suas possveis causas.
Hemoptise
Hemoptise a eliminao de sangue pela tosse. Poucos sintomas produzem tanto alarme nos
pacientes quanto a hemoptise. A descrio cuidadosa da hemoptise crucial porque ela pode
incluir cogulos de sangue, bem como escarro tingido de sangue. As implicaes de cada um
so muito diferentes. Tossir cogulos sanguneos um sintoma de extrema importncia, porque
frequentemente prenuncia uma doena sria. Cogulos de sangue geralmente indicam leso
pulmonar cavitria, tumor do pulmo, certas doenas cardacas ou embolia pulmonar. Escar
ro tingido de sangue geralmente se associa a fumo ou infeces menores, mas pode ser visto
tanto com tumores quanto com doenas mais srias. Quando um paciente se queixar de tossir
sangue, o examinador dever fazer as seguintes perguntas:
"Voc fuma?" Caso afirmativo, "Fuma o qu? Que quantidade, e h quanto tempo?"
"A tosse com sangramento ocorreu subitamente?"
"Houve episdios recorrentes de tossir com sangue?"
"O escarro tingido de sangue, ou h cogulos reais de sangue?"
"H quanto tempo voc notou o sangue?"
"O que parece provocar a tosse com sangue? Vmito? Tosse? Nusea?"
"Voc j teve tuberculose?"
"H uma histria familiar de tossir sangue?"
"Voc fez cirurgia recentemente?"
"Voc toma 'remdios para afinar o sangue'?"
Tabela 10-2. Aspectos do Escarro
Aspecto Causas Possveis
Mucoide Asma, tumores, tuberculose, enfisema, pneumonia
Mucopurulento Asma, tumores, tuberculose, enfisema, pneumonia
Amarelo-esverdeado, purulento Bronquiectasia, bronquite crnica
Ferruginoso, purulento Pneumonia pneumoccica
Geleia de groselha Infeco por Klebsiella p n eu m o n ia e
Odor ofensivo Abscesso pulmonar
Rseo, tingido de sangue Pneumonia estreptoccica ou estafiloccica
Clculos Broncolitase
Rseo, com bolhas de ar Edema pulmonar
Profuso, incolor (conhecido tambm como Carcinoma de clulas alveolares

b ron correia)
Sanguneo mbolos pulmonares, bronquiectasia, abscesso, tuberculose,

tumor, causas cardacas, distrbios hemorrgicos
Captulo 10 Trax 323
"Tem conhecimento de alguma tendncia hemorragia?"

"Voc viajou de avio recentemente?"
"Voc teve suores noturnos? Falta de ar? Palpitaes? Batimentos irregulares do corao? Rouquido?
Perda de peso? Inchao ou dor nas pernas?"
"Voc sentiu alguma sensao incomum no peito depois de tossir sangue?" Caso afirmativo, "Onde?"
(A uma mulher com hemoptise) "Voc usa anticoncepcional oral?"
Qualquer processo supurativo (associado produo de pus) das vias areas ou dos pulmes
pode produzir hemoptise. A bronquite provavelmente a causa mais comum de hemoptise.
Bronquiectasia e carcinoma broncognico tambm so causas importantes. A hemoptise resulta
de invaso da mucosa, necrose de tumor e pneumonia distai obstruo brnquica por tumor.
Pneumonia pneumoccica caracteristicamente produz escarro cor de ferrugem. Escarro rseo e
espumoso pode resultar de edema pulmonar.
Ocasionalmente, os pacientes tm uma sensao de calor no trax, no local onde a hemoptise
se originou. Por essa razo, til perguntar aos pacientes com hemoptise recente se eles tiveram
essa sensao. Essa informao pode levar a uma reviso mais cuidadosa do exame fsico e das
radiografias dessa rea.
Os pacientes que se submeteram a alguma cirurgia recentemente ou que viajaram por longos
perodos de avio correm risco de tromboflebite venosa profunda com embolia pulmonar. As
mulheres que tomam anticoncepcionais orais esto, da mesma maneira, em risco de doena
emblica pulmonar. Ocorre hemoptise quando os mbolos pulmonares resultam em infarto,
com necrose do parnquima pulmonar.
Episdios recorrentes de hemoptise podem resultar de bronquiectasia, tuberculose ou estenose
mitral. A fibrilao atrial uma causa comum de "batimentos cardacos irregulares" e fenmenos
emblicos.
s vezes, pode ser difcil averiguar se o paciente tossiu ou vomitou sangue. A maioria dos
pacientes consegue relatar uma histria suficientemente clara. A Tabela 10-3 apresenta uma lista
de caractersticas que ajudam a distinguir hemoptise de hematmese (vmito de sangue).
Dispnia
A sensao subjetiva de "falta de ar" denominada dispnia. A dispnia uma manifestao
importante de doena cardiopulmonar, embora seja encontrada em outros estados, como condi
es neurolgicas, metablicas e psicolgicas. importante diferenciar a dispnia da constatao
objetiva de taquipneia, ou respirao rpida. Pode-se observar um paciente que esteja respirando
rapidamente, embora ele diga que no sente falta de ar. O inverso tambm verdadeiro: um
paciente pode estar respirando lentamente, mas ter dispnia. Nunca suponha que um paciente
com frequncia respiratria rpida esteja dispneico.
importante que o examinador pergunte quando a dispnia ocorre e em que posio. Dis
pnia paroxstica noturna o incio sbito de falta de ar que ocorre noite, durante o sono. Os
pacientes so subitamente acometidos por uma sensao de estrangulao intensa. Eles se sentam
de modo frentico e, classicamente, correm para a janela procurando "ar". To logo assumem uma
posio ereta, a dispnia usualmente melhora. Ortopneia a dificuldade para respirar enquanto na
horizontal. Os pacientes necessitam de dois ou mais travesseiros para respirar confortavelmente.
Tabela 10-3. Caractersticas que Distinguem Hemoptise de Hematmese
C aractersticas Hem optise Hem atm ese
Prdromo Tosse Nusea e vmito
Histria pregressa Possvel histria de doena Possvel histria de doena

cardiopulmonar gastrointestinal
Aspecto Espumosa No espumosa
Cor Vermelho-vivo Vermelho-escuro, castanho ou

"borra de caf"
Manifestao Misturado com pus Misturado com alimento
Sintomas associados Dispnia Nusea

Platipneia um sintoma raro de dificuldade para respirar enquanto se est sentado, e aliviada
por uma posio de decbito. Trepopneia uma condio na qual os pacientes se sentem mais
confortveis deitados sobre um lado. (Algumas das causas mais comuns de dispnia posicionai
esto listadas na Tabela 10-4.) Faa a todos os pacientes que se queixarem de dispnia as seguintes
perguntas:
"H quanto tempo voc tem tido falta de ar?"
"A falta de ar ocorreu subitamente?"
"A falta de ar constante?"
"A falta de ar ocorre com esforo? Em repouso? Deitado na horizontal? Sentado?"
"O que piora a falta de ar? O que a alivia?"
"Quantos quarteires, no plano, voc capaz de andar antes de ficar com falta de ar?"
"Quantos quarteires, no plano, voc conseguia andar h seis meses?"
"A falta de ar acompanhada por sibilos (chiado)? Febre? Tosse? Tosse com sangue? Palpitaes?
Rouquido? Dor torcica?"
"Voc fuma?" Caso afirmativo, "Que quantidade? H quanto tempo?"
"Voc teve alguma exposio a asbesto (amianto)? Jateamento de areia? Criao de pombos?"
"Voc teve alguma exposio a indivduos com tuberculose?"
essencial tentar quantificar a dispnia. Perguntas como "Quantos quarteires, no plano, voc
capaz de andar?" fornecem um arcabouo a respeito da tolerncia ao exerccio. Por exemplo, se
o paciente responder: "dois quarteires", diz-se que ele tem dispnia de esforo de dois quarteires.
O entrevistador pode, em seguida, perguntar: "Quantos quarteires, no plano, voc era capaz de
andar h seis meses?", e assim avaliar aproximadamente a progresso da doena ou da eficcia
da terapia.
Uma inquirio cuidadosa a respeito de exposio industrial crucial em qualquer paciente
com dispnia inexplicada. Exemplos de perguntas adicionais a respeito da histria ocupacional
e ambiental so mencionados no Captulo 1. A exposio a pombos pode resultar em psitacose.
Surtos de coccidioidomicose ocorreram em indivduos que viviam no sudoeste dos Estados
Unidos. O fato de morar no meio-oeste e sudeste dos Estados Unidos foi ligado a surtos de his-
toplasmose.
Sibilos
Sibilos (chiados) so rudos de frequncia anormalmente alta, resultantes de uma via area
parcialmente obstruda. Em geral, esto presentes durante a expirao, quando ocorre uma leve
broncoconstrio. Broncoespasmo, edema da mucosa, perda do suporte elstico e tortuosidade das
vias areas so as causas usuais. A asma causa broncoespasmo, o que resulta nos sibilos associados
a essa condio. A obstruo por material intraluminal, como corpos estranhos aspirados ou
secrees, outra causa importante de sibilos. Um sibilo bem localizado, inalterado pela tosse,
Tabela 10-4. Dispnia Posicionai
Tipo Causas Possveis
Ortopneia Insuficincia cardaca congestiva

Valvulopatia mitral
Asma grave (raramente)
Enfisema (raramente)
Bronquite crnica (raramente)
Doenas neurolgicas (raramente)
Trepopneia Insuficincia cardaca congestiva
Platipneia Estado ps-pneumonectomia

Doenas neurolgicas
Cirrose ( sh u n ts intrapulmonares)
Hipovolemia
Captulo 10 Trax 325
pode indicar que um brnquio est parcialmente obstrudo por um corpo estranho ou tumor.
Quando um paciente se queixar de sibilos, o examinador dever determinar o seguinte:
"Em que idade o sibilo comeou?"
"Com que frequncia ele ocorre?"
"H quaisquer fatores precipitantes, como alimentos, odores, emoes, animais etc.?"
"O que usualmente para a crise?"
"Existe algum sintoma associado?"
"Os sintomas pioraram com o passar dos anos?"
"H uma histria de plipos nasais?"
"Voc fuma?" Caso afirmativo, "O que voc fuma? Quanto e h quanto tempo?"
"H uma histria de doena cardaca?"
Um axioma importante a lembrar que a asma se associa a sibilos, mas nem todo sibilo asma.
No se deve considerar sibilos apenas como equivalentes asma. Embora a insuficincia car
daca congestiva seja usualmente associada a rudos respiratrios anormais chamados estertores
crepitantes (discutidos mais adiante neste captulo), s vezes h broncoespasmo to grave na
insuficincia cardaca que o principal achado fsico sibilo em vez de estertores crepitantes.
A diminuio no sibilo pode resultar de uma abertura da via area ou de um fechamento
progressivo da passagem de ar. O trax "silencioso" em um paciente com crise asmtica aguda
constitui usualmente um mau sinal: indica piora da obstruo.
Cianose
A cianose comumente detectada por um membro da famlia ou um amigo. A colorao azulada
sutil pode passar completamente despercebida pelo paciente. A cianose central ocorre com troca
gasosa inadequada nos pulmes, que resulta em reduo importante na oxigenao arterial.
Problemas pulmonares primrios ou doenas que impedem a passagem do sangue venoso pelos
pulmes (p. ex., comunicao intracardaca) frequentemente so os fatores causais. A colorao
azulada mais bem visualizada nas membranas mucosas da boca e nos lbios. A cianose perifrica
resulta de uma extrao excessiva de oxignio na periferia. Ela limitada cianose das extremi
dades (p. ex., nos dedos das mos, ps, no nariz). Faa as seguintes perguntas:
"Onde a cianose est presente?"
"H quanto tempo a cianose est presente?"
"Voc tem conhecimento de algum problema pulmonar? Problema cardaco? Problema sanguneo?"
"O que faz piorar a cianose?"
"H falta de ar associada? Tosse? Sangramento?"
"Que tipos de trabalho voc j desempenhou?"
"Existe mais algum na sua famlia que tenha cianose?"
A cianose presente desde o nascimento associada a cardiopatias congnitas. O desenvolvi
mento agudo de cianose pode ocorrer em doena respiratria grave, especialmente obstruo
aguda das vias areas. A cianose perifrica deve-se extrao aumentada de oxignio em estados
de baixo dbito cardaco e vista nas reas mais frias do corpo, como os leitos ungueais e as
superfcies externas dos lbios. A cianose perifrica desaparece quando a rea aquecida. Cianose
das unhas e calor nas mos sugerem que a cianose central. A cianose central ocorre somente
depois que a saturao de oxignio caiu abaixo de 80%, afeta difusamente a pele e as membranas
mucosas e no desaparece com o aquecimento da rea. Pelo menos 2 a 3 g de hemoglobina no
saturada por 100 mL de sangue tm de estar presentes para que o paciente manifeste cianose
central. Exerccios pioram a cianose central porque os msculos, ao se exercitarem, exigem uma
extrao aumentada de oxignio do sangue. Em pacientes com anemia grave, nos quais as concen
traes de hemoglobina esto acentuadamente diminudas, a cianose pode no ser observada. O
baqueteamento das unhas visto em associao a cianose central e doenas cardiopulmonares
importantes. Ver Figura 5-12.
Alguns trabalhadores industriais, como soldadores eltricos, inalam nveis txicos de gases
nitrosos que podem produzir cianose por metemoglobinemia. A metemoglobinemia hereditria
uma anormalidade primria da hemoglobina que causa cianose congnita.
Dor Torcica
A dor torcica relacionada com doena pulmonar usualmente resulta de comprometimento da
parede torcica ou da pleura parietal. Fibras nervosas so abundantes nessa rea. A dor pleurtica
um sintoma comum de inflamao da pleura parietal, descrita como uma dor em facada,
lancinante, que geralmente sentida durante a inspirao. Pode ser localizada em um lado, e o
paciente pode imobilizar-se1 para evit-la. O Captulo 11 resume as perguntas importantes a se
fazer para um paciente que se queixa de dor torcica.
A dilatao aguda da artria pulmonar principal tambm pode produzir uma sensao de pres
so surda, frequentemente indistinguvel da angina pectoris. Isso resulta de terminaes nervosas
que respondem ao estiramento da artria pulmonar principal.
Embora a dor torcica ocorra na doena pulmonar, a dor no trax constitui o sintoma cardeal
da doena cardaca e discutida mais completamente no Captulo 11.
Ronco
O ronco uma queixa comum. Um problema importante geralmente associado ao ronco a
apneia obstrutiva do sono. Muitos dos pacientes afetados so obesos e tm histria de sonolncia
excessiva durante o dia. Quem divide a cama com o paciente pode relatar que ele apresenta inicial
mente um sono tranquilo; depois ocorre transio para ronco mais alto, seguido de um perodo
de interrupo do ronco, durante o qual o paciente torna-se agitado, com respirao pesada, e
revela esforo para respirar. Esse perodo termina com um ronco alto, e a sequncia pode comear
novamente. comum pacientes com apneia do sono apresentarem vrios episdios como esse a
cada noite. Consulte o Captulo 9 para mais informaes a respeito de ronco e apneia do sono.
Outros Sintomas
Alm dos sintomas principais de doena pulmonar, existem outros sintomas menos comuns.
Eles incluem os seguintes:
Estridor (respirao ruidosa)
Alteraes da voz
Edema dos tornozelos (edema gravitacional)
O estridor um tipo spero de respirao ruidosa, usualmente associado obstruo de um
brnquio principal que ocorre com a aspirao. Alteraes da voz podem ocorrer com inflamao
das cordas vocais ou interferncia com o nervo larngeo recorrente. O edema dos tornozelos uma
manifestao de edema por gravidade, associado a insuficincia cardaca direita, doena renal,
doena heptica e obstruo do fluxo venoso. medida que a condio piora, acumulaes
anormais de lquido produzem edema generalizado, conhecido como anasarca.
Efeito da Doena Pulmonar no Paciente
O efeito da doena pulmonar no paciente varia grandemente com a natureza da afeco, do

mesmo modo que a sensao subjetiva de "fome de ar". Alguns pacientes com doena pulmonar
percebem a dispnia escassamente. A diminuio na tolerncia ao exerccio to insidiosa que
esses pacientes podem no ser cnscios de problema algum. Somente quando solicitados a tentar
quantificar a dispnia esses pacientes percebem sua deficincia. Em outros pacientes, a dispnia
to rapidamente progressiva que eles sofrem depresso grave. Reconhecem que pouco pode
ser feito para melhorar suas condies pulmonares, e assim alteram acentuadamente o seu
estilo de vida. Muitos ficam incapacitados e so forados a se aposentar. No so mais capazes
de experimentar o mais leve esforo sem ficar dispneicos.
Muitas vezes, a doena pulmonar crnica desenvolve-se como resultado de riscos ocupacionais.
Esses pacientes podem se tornar amargos e hostis. Houve muita publicidade sobre a exposio
ocupacional, mas algumas indstrias ainda proporcionam pouca proteo aos seus empregados.
A doena pulmonar obstrutiva crnica pode ser dividida em dois tipos: enfisema e bronquite
crnica. Ambos so caracterizados por uma evoluo lentamente progressiva, obstruo ao fluxo
de ar e destruio do parnquima pulmonar. Classicamente, os pacientes com enfisema so os
im obilizar-se tornar rgidos os msculos torcicos para evitar m ovim ento dessa parte do trax.
Captulo 10 Trax 327
"sopradores rosados". Eles so magros e fracos por causa da dispnia grave associada a pouca tosse
ou produo de expectorao. Os "inchados azuis" clssicos sofrem, principalmente, de bron
quite. Eles so cianticos e tm uma tosse produtiva, mas so menos perturbados por dispnia;
usualmente so atarracados e fortes. Essas descries clssicas so interessantes, mas a maioria
dos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica tem caractersticas de ambos os tipos.
Desde tempos distantes, os clnicos reconheceram que fatores emocionais desempenham um papel
no incio e na manuteno dos sintomas na asma brnquica. Crises de asma podem ser provocadas
por uma variedade de emoes: medo, ira, ansiedade, depresso, culpa, frustrao e alegria. a
tentativa do paciente de suprimir a emoo, em vez da prpria emoo, que precipita a crise asmtica.
Um paciente que est tendo uma crise asmtica torna-se ansioso e atemorizado, o que tende
a perpetuar a crise. A hiperventilao pode contribuir para a falta de ar do paciente assustado.
Apesar de receberem terapia clnica adequada, esses pacientes permanecem dispneicos. Nesses
pacientes, a ansiedade e suas causas que exigem ateno. Eles necessitam de suporte clnico e
psicolgico continuados depois de uma crise aguda. J no sculo XII, Maimnides reconhecera
que "simples dieta e tratamento mdico no so capazes de curar completamente esta doena".
As crianas com asma representam um problema especial. Ansiedade, dificuldades de apren
dizagem, presso dos colegas e falta de obedincia s medicaes podem exacerbar episdios de
asma. Essas crianas faltam mais escola do que seus colegas no asmticos, o que traz dificul
dades ao trabalho escolar; isso cria um crculo vicioso. A incidncia de distrbios emocionais
maior do que o dobro nos escolares asmticos em comparao com a populao em geral.
A asma pode afetar a funo sexual de uma pessoa tanto fisiolgica quanto psicologicamente.
Os pacientes asmticos podem tornar-se mais dispneicos como resultado das demandas fsicas
aumentadas do intercurso sexual. Pode ocorrer broncoespasmo, em virtude de excitao, ansieda
de ou pnico. A ansiedade a respeito da precipitao de uma crise asmtica durante o intercurso
sexual piora a dispnia e o desempenho sexual; outro crculo vicioso posto em movimento.
Os pacientes, ento, muitas vezes tendem a evitar relaes sexuais.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame do trax um estetoscpio.

Depois de uma avaliao geral do paciente, o exame do trax posterior efetuado enquanto
o paciente ainda est sentado. Os braos do paciente devem ficar dobrados sobre o seu colo.
Depois de completado o exame do trax posterior, pede-se ao paciente para deitar-se, e iniciado
o exame do trax anterior. Durante o exame, o examinador deve procurar imaginar as reas
pulmonares subjacentes.
Se o paciente for homem, sua roupa dever ser removida at a cintura. Se for mulher, a roupa
dever ser posicionada para evitar a exposio desnecessria ou embaraosa das mamas. O
examinador deve ficar de p, frente do paciente.
O exame das faces anterior e posterior do trax inclui o seguinte:
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Avaliao Geral
Inspeo da Expresso Facial do Paciente
O paciente est em sofrimento agudo? H dilatao das narinas ou respirao com os lbios
fechando-se em bolsa? Dilatao nasal o movimento para fora (batimento) das asas do nariz
durante a inalao. Isso visto em qualquer condio que cause aumento no trabalho de res
pirar. H sinais audveis da respirao, como estridor e sibilos? Esses sinais so relacionados com
obstruo ao fluxo areo. H cianose?
Inspeo da Postura do Paciente

Os pacientes com doena obstrutiva das vias areas tendem a preferir uma posio na qual possam
apoiar seus braos e fixar os msculos do ombro e pescoo para ajudar na respirao. Uma tcnica
comum usada pelos pacientes com obstruo brnquica agarrar os lados da cama e usar o ms
culo latssimo do dorso para ajudar a superar a resistncia aumentada ao fluxo de sada durante a
expirao. Os pacientes com ortopneia permanecem sentados ou se deitam sobre vrios travesseiros.
Inspeo do Pescoo
A respirao do paciente est sendo ajudada pela ao dos msculos acessrios? O uso dos msculos
acessrios um dos sinais mais iniciais de obstruo das vias areas. Em angstia respiratria,
os msculos trapzio e esternoclidomastideo contraem-se durante a inspirao. Os msculos
acessrios auxiliam na ventilao; eles levantam as clavculas e o trax anterior para aumentar
o volume pulmonar e produzir uma presso negativa intratorcica aumentada. Isso resulta em
retrao das fossas supraclaviculares e dos msculos intercostais. Um movimento da clavcula
para cima superior a 5 mm durante a respirao foi associado a doena pulmonar obstrutiva.
Inspeo da Configurao do Trax

Uma variedade de condies pode interferir com a ventilao adequada, e a configurao
do trax pode indicar doena pulmonar. O aumento no dimetro anteroposterior visto em
doena pulmonar obstrutiva crnica avanada. O dimetro anteroposterior tende a igualar-se
ao dimetro laterolateral e resulta em trax em barril. As costelas perdem o seu ngulo de 45
e se tornam mais horizontais. O trax instvel uma configurao torcica na qual uma parede
torcica move-se paradoxalmente para dentro durante a inspirao. Essa condio observada
em fraturas de mltiplas costelas. A deformidade espinhal cifoescoliose resulta em anormalidade
do dimetro anteroposterior e na curvatura lateral da coluna que restringe gravemente a expan
so torcica e pulmonar. A Figura 10-6 mostra um paciente com cifoescoliose grave. O pectus
excavatum, ou "trax em funil", uma depresso do esterno que causa um problema pulmonar
restritivo somente se a depresso for acentuada. Os pacientes com pectus excavatum podem ter
anormalidades da valva mitral, especialmente prolapso da valva mitral. A Figura 10-7 mostra
um paciente com pectus excavatum. O pectus carinatum, ou peito de pombo, que resulta de uma
protruso anterior do esterno, uma deformidade comum, mas no compromete a ventilao.
A Figura 10-8 mostra um paciente com pectus carinatum. Observe a crista esternal proeminente
e as costelas caindo agudamente inclinadas, afastando-se em cada lado. A Figura 10-9 ilustra as
vrias configuraes do trax.
Avaliao da Frequncia e do Padro Respiratrio

Ao avaliar a frequncia respiratria, nunca pea ao paciente para respirar "normalmente". Os
indivduos mudam voluntariamente seus padres e frequncias respiratrias logo que percebem
que a respirao est sendo avaliada. A melhor maneira , depois de tomar o pulso radial, dirigir os
seus olhos para o trax e avaliar as respiraes enquanto ainda segura o pulso. O paciente no sabe
Figura 10-6. Cifoescoliose grave. Figura 10-7. P e c tu s e x c a v a t u m .

Captulo 10 Trax 329
Figura 10-9. Configuraes torcicas comuns.
que voc no est mais tomando o pulso, e no ocorrero alteraes voluntrias na frequncia
respiratria. Contar o nmero de respiraes em um perodo de 30 segundos e multiplic-lo por
dois fornece uma frequncia respiratria acurada.
O adulto normal realiza cerca de 10 a 14 respiraes por minuto. Bradipneia o retardamento
anormal da respirao; taquipneia o aumento anormal. Apneia a cessao temporria da
respirao. Hiperpneia a profundidade aumentada da respirao, usualmente associada a
acidose metablica. Tambm conhecida como respirao de Kussmaul. H muitos tipos de
padres anormais de respirao. A Figura 10-10 ilustra e lista os tipos mais comuns de res
pirao anormal.
JUlMur tfill.lliliP
Apneia de Biot de Cheyne-Stokes de Kussmaul
Figura 10-10. Padres de respirao anormal.
Inspeo das Mos

Existe baqueteam ento das unhas? A tcnica de avaliao de baqueteamento est descrita no
Captulo 5. O achado mais inicial de baqueteamento a perda do ngulo entre a unha e a
falange distai. Ver a Figura 8-12, na qual uma unha indicadora normal comparada a uma unha
indicadora com baqueteamento grave de um paciente com carcinoma broncognico.
O baqueteamento foi associado a vrias doenas clnicas, como as seguintes:
Tumores intratorcicos
Shunts venoarteriais
Doena pulmonar crnica
Fibrose heptica crnica
A patognese do baqueteamento no est clara. Em muitas condies, no entanto, ocorre des-
saturao arterial. Isso, de alguma maneira, pode ser o problema subjacente. Em alguns indivduos,
o baqueteamento pode ser hereditrio, sem qualquer processo patolgico.
Trax Posterior
Mude para as costas do paciente para examinar o trax posterior.
Palpao
A palpao usada para avaliar o seguinte:
reas de dor palpao
Simetria da incurso do trax
Frmito toracovocal
Palpao para Avaliar Dor Palpao

Palpe firmemente com os seus dedos quaisquer reas onde dor palpao seja experimentada pelo
paciente. Uma queixa de "dor torcica" pode ser relacionada apenas com a doena musculoes-
queltica local e no com a doena cardaca ou pulmonar. Seja meticuloso na avaliao quanto
rea de dor palpao.
Avaliao da Incurso Torcica Posterior

O grau de simetria da incurso torcica pode ser determinado pelo examinador colocando-se as
mos espalmadas de encontro ao dorso do paciente, com os polegares paralelos linha mediana,
aproximadamente no nvel das dcimas costelas e puxando a pele ligeiramente na direo da
linha mediana. O paciente solicitado a inspirar profundamente, e o movimento das mos
observado. O movimento das mos deve ser simtrico. Doena pulmonar localizada pode fazer
um lado do trax mover-se menos do que o lado oposto. A colocao das mos est representada
na Figura 10-11.
Avaliao do Frmito Toracovocal

A fala cria vibraes que podem ser ouvidas quando o examinador ausculta o trax e os
pulmes. Essas vibraes so chamadas frm ito vocal. Quando se palpa a parede torcica
enquanto um indivduo est falando, essas vibraes podem ser palpadas e so chamadas
frmito toracovocal. O som conduzido desde a laringe atravs da rvore brnquica para o
parnquima pulmonar e a parede torcica. O frmito toracovocal fornece informao til
sobre a densidade do tecido pulmonar e a cavidade torcica subjacente. As condies que
Captulo 10 Trax 331
Figura 10-11. Tcnica de avaliao da incurso torcica posterior.

A, Colocao das mos do examinador durante expirao normal.
B, Colocao das mos do examinador aps inspirao normal.
aumentam a densidade do pulmo e o tornam mais slido, como consolidao, aumentam

a transmisso do frmito toracovocal. Os estados clnicos que diminuem a transmisso des
sas ondas sonoras resultam em frmito toracovocal diminudo. Se houver tecido gorduroso
excessivo sobre o trax, ar ou lquido na cavidade torcica, ou hiperexpanso do pulmo, o
frmito toracovocal estar diminudo.
O frmito toracovocal pode ser avaliado de duas maneiras. Na primeira tcnica, o examinador
coloca o lado ulnar da mo direita contra a parede torcica do paciente, como se mostra na
Figura 10-12, e pede ao paciente para dizer "trinta e trs". O frmito toracovocal avaliado,
e a mo do examinador mudada para a posio correspondente no outro lado. O frmito
toracovocal no lado oposto avaliado e comparado. Movendo a mo de lado para lado e de
cima para baixo, o examinador pode detectar diferenas na transmisso do som parede do
trax. "Trinta e trs" uma frase usada porque causa bons tons vibratrios. Como alternativa,
o paciente pode dizer "um, dois, trs", ou "eee". Se o paciente falar com mais fora ou com voz
mais grave, a sensao ttil ser intensificada. O frmito toracovocal deve ser avaliado nas seis
localizaes mostradas na Figura 10-13.
O outro mtodo de avaliao do frmito toracovocal consiste em usar as pontas dos dedos
em vez do lado ulnar da mo. So usadas as mesmas posies de lado para lado e de cima para
baixo mostradas na Figura 10-13. A avaliao do frmito toracovocal deve ser efetuada usando-se
somente uma dessas tcnicas. O examinador deve experimentar ambos os mtodos inicialmente
para determinar qual deles prefervel.
A Tabela 10-5 arrola algumas das causas patolgicas importantes de alteraes no frmito
toracovocal.
Percusso
Percusso refere-se a bater de leve sobre uma superfcie para determinar a estrutura subjacente.
semelhante a um radar ou sistema de deteco de eco. A percusso da parede torcica cria
vibraes que so transmitidas ao tecido subjacente, refletida de volta e captada pelos sentidos
ttil e auditivo do examinador. O som ouvido e a sensao ttil sentida dependem da proporo
ar-tecido. As vibraes iniciadas pela percusso do trax capacitam o examinador a avaliar o
tecido pulmonar at uma profundidade de apenas 5 a 6 cm, mas a percusso valiosa porque
muitas alteraes da relao ar-tecido so facilmente evidentes.
A percusso sobre um rgo slido, como o fgado, produz uma nota de macicez, de baixa
amplitude, curta durao, sem ressonncia. A percusso sobre uma estrutura que contenha ar
Captulo 10 Trax 333
Tabela 10-5. Alteraes no Frmito Toracovocal 2

Frmito Toracovocal Aumentado
Pneumonia
Frmito Toracovocal Diminudo

Unilateral
Pneumotrax
Derrame pleural
Obstruo brnquica
Atelectasia (expanso incompleta do tecido pulmonar)
Bilateral
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Espessamento da parede torcica (msculo, gordura)
Figura 10-14. Tcnica de percusso.
dentro de um tecido, como o pulmo, produz uma nota de ressonncia de mais alta amplitude
e altura mais grave. A percusso sobre uma estrutura oca que contenha ar, como o estmago,
produz uma nota de timpanismo, com altura aguda e qualidade oca. A percusso sobre uma grande
massa muscular, como a coxa, produz uma nota de macicez, de tonalidade aguda.
Normalmente, no trax, so ouvidas e palpadas macicez sobre o corao e ressonncia sobre
os campos pulmonares. medida que os pulmes se enchem de lquido e se tornam densos,
como na pneumonia, a ressonncia substituda por macicez. O termo hiper-ressonncia foi
aplicado nota de percusso obtida de um pulmo com densidade diminuda, como a encon
trada no enfisema. Hiper-ressonncia uma nota ressonante sustentada, de tonalidade baixa,
qualidade oca, beirando o timpanismo.
Na percusso do trax, o examinador coloca o dedo mdio da mo com firmeza contra a parede
torcica paralelamente s costelas em um espao intercostal, com a palma e os outros dedos mantidos
afastados do trax. A ponta do dedo mdio da mo direita aplica uma pancada rpida, ntida, na
falange terminal do dedo esquerdo que est sobre a parede torcica. O movimento do dedo percussor
deve vir do punho, e no do cotovelo. Os jogadores de tnis de mesa usam esse movimento natural
mente, enquanto os jogadores de tnis tm que aprender a concentrar-se no uso desse movimento
do punho. A tcnica de percusso est esquematizada na Figura 10-14 e mostrada na Figura 10-15.
Experimente a percusso em si mesmo. Execute-a sobre seu pulmo direito (ressonante),
estmago (timpnico), fgado (macio) e coxa (macia).
Percusso do Trax Posterior

Os locais no trax posterior para percusso so acima, entre e abaixo das escpulas nos espaos
intercostais, como mostrado na Figura 10-16. As escpulas no so percutidas. O examinador
Figura 10-15. Percusso. A, Posio da mo direita pronta para percutir. B, Localizao dos dedos depois
de percutir. Observe que o movimento do punho.
r.
l
k
0
t
c
t
t
t.
Figura 10-16. Localizaes no trax posterior para percusso

e ausculta.
deve comear em cima e trabalhar para baixo, prosseguindo de lado para lado, comparando um
lado com o outro.
Avaliao do Movimento Diafragmtico

A percusso tambm usada para detectar o movimento diafragmtico. Pede-se ao paciente
para tomar uma inspirao profunda e prend-la. A percusso na base pulmonar direita ajuda a
determinar a rea mais inferior de ressonncia, que representa o nvel mais baixo do diafragma.
Abaixo desse nvel h macicez do fgado. O paciente , ento, instrudo para exalar tanto quanto
possvel, e a percusso repetida. Com a expirao, o pulmo se contrai, o fgado se move para
cima, e a mesma rea se torna macia, isto , o nvel de macicez move-se para cima. A diferena
entre os nveis da inspirao e da expirao representa o movimento diafragmtico, que normal
mente de 4 a 5 cm. Em pacientes com enfisema, o movimento reduzido. Em pacientes com
uma paralisia de nervo frnico, o movimento diafragmtico est ausente. Este exame encontra-se
ilustrado na Figura 10-17.
Captulo 10 Trax 335
Ausculta
A ausculta a tcnica de escutar sons produzidos no corpo. A ausculta do trax usada para identificar
sons pulmonares. O estetoscpio geralmente tem duas cabeas: campnula e diafragma. A campnula
usada para detectar sons de baixa frequncia, e o diafragma melhor para detectar sons de frequn
cias mais altas. A campnula deve ser aplicada frouxamente pele; se for pressionada em demasia,
apertada pele atuar como um diafragma, e os sons de altura mais grave sero filtrados e tirados. Em
contraste, o diafragma aplicado firmemente pele. Em indivduos muito caquticos, a campnula
pode ser mais til porque as costelas proeminentes nesses pacientes tornam difcil a colocao do
diafragma. A colocao correta das cabeas do estetoscpio est representada na Figura 10-18.
Nunca aceitvel auscultar atravs da roupa. A campnula ou o diafragma do estetoscpio
devem sempre estar em contato com a pele.
Tipos de Sons Respiratrios

Os sons respiratrios so auscultados sobre a maior parte dos campos pulmonares. Eles consistem em
uma fase inspiratria seguida por uma fase expiratria. H quatro tipos de sons respiratrios normais:
Traqueais
Brnquicos
Broncovesiculares
Vesiculares
Os sons respiratrios traqueais so sons speros, intensos, de frequncia alta, ouvidos sobre a poro
extratorcica da traqueia. Os componentes inspiratrio e expiratrio so de durao aproximadamente
Ressonante Ressonante
/1 \
/
V
/ x Macio Macio
1
Inspirao Expirao
Figura 10-17. Tcnica de avaliao do movimento diafragmtico. Durante a inspirao (esquerda),

a percusso no stimo espao intercostal direito na linha hemiescapular seria ressonante como resultado
da presena do pulmo subjacente. Durante a expirao (direita), o fgado e o diafragma se movem para
cima. A percusso na mesma rea agora seria macia, pela presena do fgado subjacente.
Figura 10-18. Colocao das cabeas do estetoscpio. A, Colocao correta do diafragma. Observe que a cabea
est aplicada estreitamente pele. B, Colocao da campnula. Observe que a campnula aplicada de leve pele.
igual. Embora esses sons sempre sejam ouvidos quando o examinador ausculta sobre a traqueia, eles
raramente so avaliados porque no representam quaisquer problemas pulmonares clnicos.
Os sons respiratrios brnquicos so intensos, tm frequncia alta e soam como o ar correndo
atravs de um tubo. O componente expiratrio mais intenso e mais longo do que o compo
nente inspiratrio. Esses sons, normalmente, so ouvidos quando o examinador ausculta sobre
o manbrio. Uma pausa definida ouvida entre as duas fases.
Os sons respiratrios broncovesiculares so uma mistura de sons brnquicos e vesiculares. Os
componentes inspiratrio e expiratrio so iguais em durao. Em geral, eles so ouvidos apenas
no primeiro e segundo espaos intercostais anteriormente e entre as escpulas posteriormente.
Essa a rea sobrejacente carina e aos brnquios principais.
Os sons respiratrios vesiculares so os sons brandos, de tonalidade baixa, auscultados sobre
a maioria dos campos pulmonares. O componente inspiratrio muito mais longo do que o
componente expiratrio, o qual tambm muito mais brando e frequentemente inaudvel.
Os quatro tipos de sons respiratrios esto representados e sumarizados na Figura 10-19.
Ausculta do Trax Posterior

A ausculta deve ser efetuada em um ambiente silencioso. Pede-se ao paciente que respire para
dentro e para fora atravs da boca. O examinador deve primeiramente se concentrar na extenso
da inspirao e a seguir na expirao. Sons respiratrios muito brandos so denominados dis
tantes. Sons respiratrios distantes so comumente encontrados em pacientes com pulmes
hiperinflados, como no enfisema.
O exame deve prosseguir de lado para lado e de cima para baixo, comparando-se um lado
com o outro. As posies esto ilustradas na Figura 10-16. Uma vez que a maioria dos sons res
piratrios de frequncia alta, o diafragma usado para avaliar os sons pulmonares.
Trax Anterior
O examinador agora deve mudar-se para a frente do paciente. A primeira parte do exame do
trax anterior efetuada com o paciente sentado, depois disso o paciente solicitado a deitar-se.
Caracterstica Traqueal Brnquicos Broncovesiculares Vesiculares

Intensidade Muito forte Forte Moderada Branda
Altura Muito alta Alta Moderada Baixa
Relao l:E* 1:1 1:3 1:1 3:1
Descrio spero Tubular Farfalhante mas tubular Farfalhar delicado
Localizaes Sobre brnquios Maior parte do pulmo

Traqueia extratorcica Manbrio
normais principais perifrico
* Relao de durao da inspirao para a expirao.
INSPIRAO
EXPIRAO
Traqueais
Brnquicos
Broncovesiculares
Vesiculares
Figura 10-19. Caractersticas dos sons respiratrios.

Captulo 10 Trax 337
yv I
Avaliao da Posio da Traqueia

O examinador pode determinar a posio da traqueia colocando o seu dedo indicador na frcula
esternal e movendo-o um pouco lateralmente para sentir a localizao da traqueia. Essa tcnica
repetida, mudando-se o dedo da incisura supraesternal para o outro lado. O espao entre
a traqueia e a clavcula deve ser igual em cada lado. Um desvio do mediastino pode desviar a
traqueia para um lado. Essa tcnica mostrada na Figura 10-20.
Observe a paciente mostrada na Figura 10-21. Note que a traqueia est acentuadamente des
viada para a direita nesta mulher muito caqutica. O diagnstico de uma massa empurrando ou
tracionando a traqueia para a direita sugerido.
Agora pea ao paciente para deitar-se de costas para o resto do exame do trax anterior. Os
braos do paciente ficam dos lados. Se o paciente for uma mulher, pea-lhe para elevar suas mamas
ou desvie-as voc mesmo, conforme necessrio, durante a palpao, percusso e ausculta. Esses
exames no devem ser realizados sobre tecido mamrio.
Avaliao do Frmito Toracovocal

O frmito toracovocal avaliado nas fossas supraclaviculares e em espaos intercostais anteriores
alternados, comeando na clavcula. As tcnicas para avaliao do frmito toracovocal j foram
discutidas. Deve-se prosseguir das fossas supraclaviculares para baixo, comparando um lado
com o outro.
Percusso do Trax Anterior

A percusso do trax anterior inclui as fossas supraclaviculares, as axilas e os espaos intercos
tais anteriores, como mostrado na Figura 10-22. A nota de percusso em um lado sempre
comparada com a obtida na posio correspondente no outro lado. Macicez pode ser notada
do terceiro ao quinto espaos intercostais esquerda do esterno, o que relacionado com a
presena do corao. A percusso alta na axila, porque os lobos superiores so mais bem
avaliados nessas posies. Percusso axilar , s vezes, mais fcil de executar enquanto o
paciente est sentado.
Figura 10-21. Desvio traqueal. Observe o acentuado

Figura 10-20. Tcnica para determinao da posio da traqueia. desvio traqueal para a direita.
Figura 10-22. Localizaes no trax anterior para percusso e ausculta.
Ausculta do Trax Anterior

A ausculta do trax anterior efetuada nas fossas supraclaviculares, nas axilas e nos espaos
intercostais torcicos anteriores, conforme ilustrado na Figura 10-22. As tcnicas de ausculta j
foram discutidas. Os sons respiratrios de um lado so comparados com a posio correspondente
no outro lado.
Alm dos sons respiratrios normais discutidos, outros sons pulmonares podem ser produzidos
em estados clnicos anormais. Esses sons anormais ouvidos durante a ausculta so chamados
rudos adventcios. Os rudos adventcios incluem os seguintes:
Estertores crepitantes
Sibilos
Roncos
Atritos pleurais
Estertores crepitantes so sons no musicais, curtos, descontnuos, ouvidos principalmente
durante a inspirao. Tambm conhecidos como crepitao, os estertores crepitantes so causados
pela abertura de vias areas distais e alvolos colapsados. Uma equalizao sbita de presso parece
resultar em um estertor crepitante. Crepitaes mais grosseiras so relacionadas com vias areas
maiores. As crepitaes so semelhantes ao som produzido quando se esfrega os cabelos prximo
orelha ou ao som produzido quando fitas de velcro so abertas. Os estertores crepitantes
podem ser descritos como precoces ou tardios, dependendo de quando sejam ouvidos durante
a inspirao. A cronologia dos estertores crepitantes inspiratrios comuns est sumarizada na
Tabela 10-6. As causas mais comuns de crepitaes so edema pulmonar, insuficincia cardaca
congestiva e fibrose pulmonar.
Sibilos so sons de tonalidade alta, contnuos, musicais, auscultados principalmente durante
a expirao. So produzidos pelo fluxo de ar atravs de brnquios estreitados. Esse estreitamento
pode ser decorrente de edema, secrees, espasmo, tumor ou corpo estranho. Os sibilos so
comumente associados ao broncoespasmo da asma.
Roncos so sons pulmonares mais sonoros, de altura mais grave. Eles so considerados mais
comuns com obstruo transitria por tampes de muco e movimento precrio das secrees
das vias areas.
Captulo 10 Trax 339
Tabela 10-6. Cronologia dos Estertores Crepitantes Inspiratrios Comuns 2

Doena Crepitaes Iniciais Crepitaes Tardias
Insuficincia cardaca congestiva Muito comuns Comuns
Doena pulmonar obstrutiva Presentes Ausentes
Fibrose intersticial Ausentes Presentes
Pneumonia Ausentes Presentes
Tabela 10-7. Rudos Adventcios

Termo Recomendado Termos Antigos M ecanism o Causas
Crepitao Estertor Secrees excessivas Bronquite, infeces

Sibilo das vias areas respiratrias, edema pulmonar,
atelectasia, fibrose, insuficincia
cardaca congestiva
Crepitao Estertor sibilante Fluxo areo rpido Asma, edema pulmonar,

Estertor musical atravs da via area bronquite, insuficincia cardaca
Estertor sonoro obstruda congestiva
Sibilo de baixa altura
Ronco Obstruo transitria Bronquite

da via area
Atrito pleural Inflamao da pleura Pneumonia, infarto pulmonar
Atrito pleural um som rangente produzido pelo movimento da pleura, que impedido por
resistncia friccional. mais bem auscultado ao trmino da inspirao e ao comeo da expirao.
O som de um atrito pleural como o som de couro rangendo. Atritos pleurais so escutados
quando superfcies pleurais esto irregulares ou espessas por clulas inflamatrias ou neoplsicas
ou por depsitos de fibrina.
Todos os rudos adventcios devem ser descritos em relao sua localizao, cronologia e
intensidade.
H muita confuso a respeito da terminologia dos rudos adventcios. Eles esto resumidos
na Tabela 10-7.
Por vezes, sons respiratrios so transmitidos anormalmente. Isso pode resultar em alteraes
auscultatrias conhecidas como:
Egofonia
Pectoriloquia sussurrada
Broncofonia
Diz-se que h egofonia (egobroncofonia) quando a palavra falada ouvida atravs dos pulmes
aumentada em intensidade e assume uma qualidade anasalada ou como um balido. Pede-se
ao paciente para dizer "iiii" enquanto o examinador ausculta uma rea na qual se suspeita de
consolidao. Se houver egofonia, o "iiii" ser ouvido como "". Essa mudana de "i para "
vista em consolidao do tecido pulmonar. A rea de pulmo comprimido acima de um derrame
pleural muitas vezes produz egofonia.
Pectoriloquia sussurrada o termo que designa a intensificao da palavra sussurrada auscul-
tada na presena de consolidao do pulmo. O paciente instrudo a sussurrar "um-dois-trs"
enquanto o examinador ausculta a rea suspeita de ter consolidao. Normalmente, o sussurro
produz sons de tonalidade alta que tendem a ser filtrados e tirados pelos pulmes. Pouco ou
nada pode ser ouvido quando se ausculta um trax normal. Entretanto, se houver consolidao,
a transmisso das palavras faladas ser aumentada e as palavras sero claramente ouvidas.
Broncofonia a transmisso aumentada de palavras faladas auscultada quando h consolidao
dos pulmes. Pede-se ao paciente para dizer "trinta e trs" enquanto o examinador ausculta o trax.
Se houver broncofonia, as palavras sero transmitidas com maior intensidade do que normalmente.
Um dos princpios mais importantes e concernentes ao exame do trax correlacionar os
achados de percusso, palpao e ausculta. Macicez, estertores crepitantes, sons respiratrios
aumentados e frmito toracovocal aumentado sugerem consolidao. Macicez, sons respiratrios

diminudos e frmito toracovocal diminudo sugerem derrame pleural.
Muitos sinais fsicos so associados a doena pulmonar obstrutiva. Eles incluem sons res
piratrios prejudicados, trax em barril, expanso torcica diminuda, macicez cardaca prejudicada,
uso de msculos acessrios, ictus cordis ausente, cianose e incurso diafragmtica diminuda.
Embora todos esses sinais sejam achados fsicos importantes, os trs primeiros tm maior valor
intrnseco como ferramentas diagnosticas.
A Tabela 10-8 lista algumas das causas comuns de dispnia e seus sintomas associados. A
Tabela 10-9 resume algumas manifestaes importantes de condies pulmonares comuns.
Tabela 10-8. Condies Comuns Associadas a Dispnia
Condio Dispnia Outros Sintom as
Asma Episdica, assintomtica entre os Sibilos, dor torcica, tosse

ataques produtiva
Edema pulmonar Abrupta Taquipneia, tosse, ortopneia e

dispnia paroxstica noturna com
estado crnico
Fibrose pulmonar Progressiva Taquipneia, tosse seca
Pneumonia De esforo, incio insidioso Tosse produtiva, dor pleurtica
Pneumotrax Sbita, moderada a grave Dor pleurtica sbita
Enfisema Incio insidioso, grave Tosse medida que a doena

progride
Bronquite crnica medida que a doena progride Tosse produtiva crnica

e com infeco
Obesidade De esforo
Captulo 10 Trax 341
Tabela 10-9. Diferenciao de Condies Pulmonares Comuns
Condio Achados
Sinais Vitais Inspeo Palpao Percusso Ausculta
Asma* Taquipneia; Dispnia; uso Frequentemente Frequentemente Expirao

taquicardia de msculos normal; frmito normal; prolongada;
acessrios; diminudo hiper-ressonante, sibilos; sons
possvel cianose; diafragma abaixo pulmonares
hiperinsuflao diminudos
Enfisema Estveis Dimetro Frmito Ressonncia Sons pulmonares

anteroposterior toracovocal aumentada; diminudos;
aumentado; uso diminudo incurso frmito
de msculos diminuda do toracovocal
acessrios; diafragma diminudo
indivduo magro
Bronquite Taquicardia Possvel cianose; Frequentemente Frequentemente Crepitaes

crnica os indivduos normal normal iniciais; roncos
costumam
ser baixos e
atarracados
Pneumonia Taquicardia; febre; Possvel cianose; Frmito Macicez Crepitaes

taquipneia possvel toracovocal tardias, sons
imobilizao no aumentado respiratrios
lado afetado brnquicos*
Embolia Taquicardia; Muitas vezes Usualmente Usualmente Usualmente

pulmonar taquipneia normal normal normal normal
Edema pulmonar Taquicardia; Possveis sinais de Frequentemente Frequentemente Crepitaes

taquipneia presses cardacas normal normal iniciais; sibilos
direitas elevadas*
Pneumotrax Taquipneia; Frequentemente Frmito ausente; Hiper-ressonante Sons respiratrios

taquicardia normal; retardo a traqueia pode ausentes
no lado afetado estar desviada
para o outro lado
Derrame pleural Taquipneia; Frequentemente Frmito Macicez Sons respiratrios

taquicardia normal; retardo diminudo; ausentes
no lado afetado traqueia desviada
para o outro lado
Atelectasia Taquipneia Frequentemente Frmito Macicez Sons respiratrios

normal; retardo diminudo; ausentes
no lado afetado traqueia desviada
para o mesmo
lado
Sndrome Taquicardia; Uso de msculos Usualmente Frequentemente Normal

da angstia taquipneia acessrios; cianose normal normal inicialmente;
respiratria crepitaes e
aguda sons pulmonares
diminudos,
tardiamente
*Muitas vezes, os achados fsicos na asma no so confiveis para predizer sua gravidade.
tBroncofonia, pectoriloquia sussurrada e egofonia geralmente tambm esto presentes.
*Distenso venosa jugular elevada, edema podlico e hepatomegalia.
Vocabulrio til

relacionada com doenas do trax.

bronc(o)- brnquio bronquite Inflamao do brnquio
-capnia dixido de carbono hiper cap n ia Dixido de carbono excessivo
no sangue
condro- cartilagem condrom a Crescimento hiperplsico de
cartilagem
costo- costela costocon dn te Inflamao da cartilagem da
costela
muc(o)- muco m ucoltico Agente que dissolve muco
fren(o)- diafragma fren oe ptico Relativo ao diafragma e ao
fgado
pleur(o)- pleura pleuri tico Relativo inflamao da
pleura
-pne(o)- respirao dispnia Dificuldade para respirar; falta
de ar
pneumo- pulmo p n eu m e ctomia Remoo cirrgica de tecido
pulmonar
espiro- respirar espirogvama Um traado de movimentos
respiratrios
-estern(o)- esterno costoesternai Relativo s costelas e ao
esterno
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame do trax.

A traqueia centrada. O trax tem aspecto normal. A palpao normal. O trax no
tem alteraes percusso e ausculta.
A traqueia centrada. Est presente pectus excavatum brando. H frmito toracovocal
aumentado no trax posterior esquerdo, at um tero partindo da base. Essa rea
tambm apresenta macicez percusso. H sons respiratrios brnquicos e estertores
crepitantes na rea de macicez. Broncofonia e pectoriloquia sussurrada tambm esto
presentes nessa rea.
A traqueia est desviada para a esquerda. A estrutura do trax est dentro dos limites
normais. H frmito toracovocal diminudo no trax direito posteriormente, at trs
quartos desde a base. A nota de percusso de macicez na rea de frmito diminudo.
No h sons respiratrios audveis nessa rea. H uma rea de egofonia acima da rea
de macicez.
A traqueia centrada. O frmito toracovocal est normal, do mesmo modo que
a percusso. A ausculta revela sons respiratrios normais com estertores crepitantes
basais bilaterais.
CAPTULO 11
Corao
. . . Pois devido ao corao, pelo qual, segundo sua virtude epulsao, o sangue se
movimenta perfeitamente, tornando-se apto a nutrir e preservado da corrupo e
da coagulao... Ele , verdadeiramente, a fonte da vida, a origem de toda a ao.
William Harvey (1578-1657)
Consideraes Gerais
O corao no repousa mais do que uma frao de segundo de cada vez. Durante uma vida inteira,
ele se contrai mais de 4 bilhes de vezes. Para manter esse estado ativo, as artrias coronarianas
fornecem mais de 10 milhes de litros de sangue ao miocrdio e mais de 200 milhes de litros
circulao sistmica. O dbito cardaco pode variar, sob condies fisiolgicas, de 3 at 30 litros/
minuto, e o fluxo sanguneo regional pode variar em at 200%. Essa ampla variao ocorre sem
qualquer perda da eficincia no estado normal.
As patologias cardacas so comuns. As principais categorias patolgicas so a cardiopatia
coronariana (CC), a hipertenso, a cardiopatia reumtica (CR), a endocardite bacteriana e a
cardiopatia congnita. As consequncias clnicas dessas patologias geralmente so graves.
Durante os ltimos 40 anos, grandes avanos foram feitos na preveno, diagnstico e
tratamento das doenas cardiovasculares, pulmonares e sanguneas. As taxas de morte por
doenas cardiovasculares (DCVs) felizmente diminuram de modo significativo e os americanos
esto vivendo vidas mais longas e mais saudveis. Entretanto, apesar do enorme progresso que
foi feito, a morbidade e a mortalidade de doenas cardiovasculares, pulmonares e sanguneas
continua a ser um grande fardo para os pacientes, para sua famlia e para o sistema nacional de
sade. O custo econmico para a nao substancial.
Aproximadamente 65 milhes de americanos possuem uma forma de DCV. Apesar de a
mortalidade ter diminudo, a DCV ainda , de longe, a principal causa de morte no pas. Aqui
esto os fatos sobre o peso mdico e financeiro da doena cardaca:
Cerca de 1 milho de pessoas morre a cada ano nos Estados Unidos por doena cardaca:
isso representa 1 em cada 4 mortes.
A cada 33 segundos algum morre nos Estados Unidos por DCV.
Mais pessoas morrem por causa de doena cardaca do que por sndrome da imunodefi
cincia adquirida ou por todos os cnceres combinados.
A doena cardaca a principal causa de morte tanto para homens quanto para mulheres.
Mais da metade das mortes decorrentes de doena cardaca ocorreu em homens.
A CC o tipo mais comum de doena cardaca, responsvel pela morte de mais de 385.000
pessoas por ano.
343
At 2020, a doena cardaca ser a principal causa de morte em todo o mundo.

Em 2013, mais de 920.000 americanos tero tido um ataque cardaco; quase metade
desses ataques ocorrer sem sintomas prvios ou sinais de aviso.
Por ano, 250.000 americanos tm morte cardaca sbita: 680 a cada dia do ano.
Metade das vtimas por morte cardaca sbita tem menos de 65 anos de idade.
Estima-se que 80 milhes de americanos tenham um ou mais tipos de doena cardaca.
Aproximadamente 8,9 milhes de americanos tm dor no peito (angina).
Atualmente, cerca de 7,9 milhes de americanos que esto vivos j tiveram um ataque
cardaco.
A cada ano, cerca de 935.000 americanos tm um ataque cardaco. Destes, 610.000 so
um primeiro ataque cardaco e 325.000 ocorrem em pessoas que j tiveram um ataque
cardaco prvio.
Somente a CC custa aos Estados Unidos 108,9 bilhes de dlares por ano. Esse total inclui
os valores de custo dos cuidados mdicos, medicamentos e perda de produtividade.
Os principais fatores de risco incluem presso alta, altos nveis do colesterol lipoprotena de bai
xa densidade (LDL) e tabagismo. Aproximadamente metade dos americanos (49%) apresenta pelo
menos um desses trs fatores de risco. Vrias outras condies mdicas e escolhas de hbitos de
vida tambm podem colocar as pessoas em risco mais elevado para a doena cardaca, incluindo:
Diabetes
Sobrepeso e obesidade
Dieta inadequada
Inatividade fsica
Uso excessivo de lcool
A doena cardaca responsvel por cerca de 38,5% de todas as mortes, ou uma em cada
2,6 mortes. A DCV mata mais americanos do que as outras sete causas seguintes combinadas,
incluindo cncer. CC, acidente vascular cerebral, presso alta e insuficincia cardaca congestiva
tm sido as principais causas de morte nos Estados Unidos em todos os anos desde 1900, com
exceo de 1918, quando houve uma pandemia mundial de gripe.
O National Institute of Health National Heart, Lung and Blood Institute estimou que, em
2012, havia 82.600.000 americanos com uma ou mais formas de DCV. Isto inclua 76,4 milhes
de americanos com presso alta, 16,3 milhes com CC e 7 milhes que haviam sofrido um
acidente vascular cerebral.
A CC a principal causa de morte nos Estados Unidos, e o processo da doena parece comear
no incio da vida. Estudos de autpsias na Guerra da Coria mostraram que 40% dos soldados
americanos que foram mortos no incio da terceira dcada de vida tinham envolvimento atero-
matoso de uma ou mais das artrias coronrias.
A CC tambm a principal causa de morte em mulheres nos Estados Unidos. Estes so os fatos:
As mulheres so responsveis por mais da metade do total de mortes por doena cardaca
nos Estados Unidos a cada ano, apesar de muitas delas continuarem achando que a doena
cardaca ainda doena de homem.
Em todo o mundo, 8,6 milhes de mulheres morrem por doenas cardacas a cada ano,
o que significa um tero de todas as mortes de mulheres.
Das mulheres que tm ataques cardacos, 42% morrem dentro de um ano, em comparao
com 24% dos homens.
Os ataques cardacos sofridos pelas mulheres com menos de 50 anos tm duas vezes mais
chances de serem fatais do que os dos homens.
Oito milhes de mulheres nos Estados Unidos esto atualmente vivendo com doena
cardaca, 35.000 tm menos de 65 anos de idade. Quatro milhes sofrem de angina.
Nos Estados Unidos, 435.000 mulheres tm ataques cardacos anualmente; 83.000 tm
menos de 65 anos e 35.000 menos de 55 anos de idade.
Nos Estados Unidos, 267.000 mulheres morrem a cada ano de ataque cardaco, ou seja,
seis vezes mais do que aquelas que morrem por cncer de mama.
Ao contrrio de outras formas de doena cardaca, a CC pode ser grave e potencialmente
fatal, independentemente de resultados normais ao exame fsico, eletrocardiografia e radiografia
de trax. Entretanto, a boa notcia que entre 1994 e 2004 a taxa de morte por CC diminuiu
em 33%, talvez pelo estabelecimento de melhor controle da hipertenso e do colesterol e da
interrupo do tabagismo.
A hipertenso arterial sistmica afeta aproximadamente 20% da populao americana. um
fator de risco importante para doena das artrias coronrias, assim como a principal causa de
Captulo 11 Corao 345
insuficincia cardaca congestiva e acidente vascular cerebral. Ficou estabelecido que entre pacien
tes com presso sistlica ou diastlica elevadas h maior incidncia de morbidade e mortalidade.
Desde a implementao da antibioticoterapia, a incidncia da cardiopatia reumtica tem dimi
nudo nos pases mais desenvolvidos. Atualmente, o peso global da doena causada pela febre
reumtica e pela cardiopatia reumtica recai de forma desproporcional em crianas e adultos jovens
que vivem em pases de baixa renda. A febre reumtica e a cardiopatia reumtica so responsveis por
aproximadamente 233.000 mortes anuais. Estima-se que pelo menos 15,6 milhes de pessoas sejam
atualmente afetadas pela cardiopatia reumtica, e um nmero significativo delas requerem repetidas
hospitalizaes e geralmente cirurgias cardacas economicamente inacessveis nos prximos 5 a 20
anos. As reas mais afetadas so a frica Subsaariana, o Centro-Sul da sia e o Pacfico; populaes
indgenas da Austrlia e Nova Zelndia tambm so afetadas. At 1% de todas as crianas em idade
escolar na frica, sia, regio do Mediterrneo Oriental e Amrica Latina mostra sinais da doena.
A endocardite bacteriana permanece como um problema mdico significativo, apesar do amplo
emprego de antibiticos. O nmero crescente de casos est relacionado com o uso intravenoso
de drogas vendidas nas ruas. Com frequncia, o diagnstico de endocardite no suspeitado at
que se desenvolvam sequelas graves. Alm de causar danos valvares, a bacteremia persistente
pode disseminar a infeco para o crebro, o miocrdio, o bao, os rins e outros locais do corpo.
A incidncia da doena cardaca congnita , em mdia, de 5 por 1.000 nascidos vivos. Se outras
condies cardiovasculares congnitas comumente constatadas, como a valva artica bicspide e
o prolapso da valva mitral, forem includas, a incidncia aproxima-se de 1 por 100 nascidos vivos.
Fica claro que a magnitude da cardiopatia gigantesca, e o custo da morbidade e da morta
lidade diretamente proporcional.
A principal funo do sistema cardiovascular fornecer nutrientes e remover metablitos

de todas as clulas do corpo. Esse sistema de troca metablica produzido por um sistema de
fornecimento de alta presso, uma rea de troca e um sistema de retorno de baixa presso. O
sistema de fornecimento de alta presso formado pelo lado esquerdo do corao e artrias, e
o sistema de retorno de baixa presso inclui as veias e o lado direito do corao. A circulao do
sangue atravs do corao ilustrada na Figura 11-1.
Proveniente da cabea e das

extremidades superiores Aorta
Para os pulmes
Para os pulmes
Veias pulmonares
Veia cava superior
- trio esquerdo
Artria pulmonar
Valva mitral
Valva
trio direito Valva artica
Valva tricspide
Ventrculo esquerdo
Ventrculo direito
Veia cava inferior
Proveniente das
extremidades inferiores
Figura 11-1. Circulao do sangue atravs do corao.

O corao envolvido por um fino saco pericrdico. A parte inferior desse saco aderente ao
diafragma, e a sua parte superior est frouxamente ancorada poro superior do esterno. O
pericrdio visceral a camada de clulas epicrdicas, ou mais externa, do corao. O pericrdio
parietal o saco externo. Entre essas duas superfcies, uma pequena quantidade de lquido peri
crdico no saco pericrdico proporciona uma interface lubrificante para o corao em constante
movimento. O pericrdio parietal inervado pelo nervo frnico, que contm fibras dolorosas. O
pericrdio visceral insensvel dor.
A contrao sincrnica do corao resulta da conduo de impulsos gerados pelo noo sinoatrial
(NSA) e propagados atravs do sistema de conduo. O nodo SA est localizado na juno entre a
veia cava superior e o trio direito. O impulso SA dissemina-se a partir do seu ponto de origem
concentricamente. Quando o impulso atinge o nodo atrioventricular (AV), no septo interatrial,
prximo entrada do seio coronrio, o impulso lentificado. Ele transmitido, ento, para o
tecido de conduo especializado conhecido como feixes de ramo direito e esquerdo, que conduzem
o impulso at as vias de conduo especializadas nos ventrculos, as fibras de Purkinje. O impulso
dissemina-se da superfcie endocrdica at a epicrdica do corao. Essas vias de conduo so
ilustradas na Figura 11-2.
O corao inervado extensamente pelos ramos do sistema nervoso autnomo. Esto presentes
tanto fibras do sistema nervoso simptico quanto do parassimptico nos nodos SA e AV. O ms
culo atrial tambm inervado por ambos os tipos de fibras. A musculatura ventricular inervada
predominantemente pelo sistema nervoso simptico.
As fibras parassim pticas fazem um trajeto ao longo do vago, ou dcimo par craniano. As
fibras sim pticas descem pela medula espinhal no nvel da T I at T5, onde emergem atra
vs das razes ventrais para formar uma sinapse nos gnglios simpticos torcicos e cervicais.
As fibras ps-ganglionares fazem um trajeto atravs dos nervos cardacos cervicais para se unir s
fibras parassimpticas na formao do plexo cardaco, que est localizado prximo ao arco artico
e bifurcao traqueal. Essas vias neurais so mostradas na Figura 11-3.
A estimulao simptica pela norepinefrina produz aumento marcante na frequncia cardaca
e na contratilidade. O estmulo parassimptico mediado pela acetilcolina reduz a frequncia
cardaca e a contratilidade.
Alm disso, vrios locais receptores proveem informao circulatria ao centro cardiovascular
medular no crebro. Esse centro tem reas cardioexcitatrias e cardioinibitrias que regulam o
dbito neural para as fibras simpticas e parassimpticas. Os receptores de estiramento no arco
Figura 11-2. Vias de conduo do corao.

Fibras simpticas
Figura 11-3. Vias autonmicas neurais do corao.
artico e no seio carotdeo monitorizam a presso arterial. Esses barorreceptores respondem ao

decrscimo na presso arterial pela reduo nos seus impulsos ao centro medular. O centro per
cebe essa diminuio na atividade e aumenta sua atividade eferente simptica e diminui sua
atividade eferente parassimptica. O resultado puro o aumento na frequncia e na contratilidade
cardacas. O aumento na presso arterial provoca aumento na atividade aferente ao centro, e
ocorrem alteraes opostas.
Para descrever os sinais no exame fsico, o examinador precisa ser capaz de identificar os
principais pontos de referncia topogrficos na superfcie. O Captulo 10 descreve as principais
reas. Essas reas devem ser revistas neste momento.
A projeo anterior do corao e dos grandes vasos mostrada na Figura 11-4. A maior parte da
superfcie cardaca anterior consiste no ventrculo direito. O trio direito forma uma borda estreita
a partir da terceira at a quinta costela direita do esterno. O ventrculo esquerdo encontra-se
esquerda e por trs do ventrculo direito. O pice do ventrculo esquerdo normalmente se
encontra no quinto espao intercostal na linha hemiclavicular. Essa localizao comumente des
crita como 5.EIC-LHC. Esse impulso apical denominado ictus cordis (IC). As outras cmaras e os
vasos do corao geralmente no so identificveis ao exame.
Os quatro focos auscultatrios clssicos correspondem aos pontos sobre o precrdio, nos quais
os eventos que se originam em cada valva so mais audveis. Os focos no so necessariamente
Figura 11-4. Topografia superficial do corao (5.EIC-LHC , quinto espao intercostal na

linha hemiclavicular).
relacionados com a posio anatmica da valva, nem todos os sons audveis nessa rea so focos
produzidos diretamente pela valva que nomeia o foco. Os focos normais so os seguintes:
Artico: Segundo espao intercostal, borda esternal direita (2.EIC-BED)
Pulmonar: Segundo espao intercostal, borda esternal esquerda (2.EIC-BEE)
Tricspide: Borda esternal esquerda inferior (BEEI)
Mitral: pice cardaco (5.EIC-LHC)
Alm desses quatro focos, o terceiro espao intercostal esquerdo, conhecido como ponto de
Erb, frequentemente o ponto no qual os sons pulmonares ou articos so mais audveis. Os
cinco focos so ilustrados na Figura 11-5. Os segundos espaos intercostais direita e esquerda
do esterno so chamados a base.
Deve-se recordar que o trio esquerdo a poro mais posterior do corao. Quando o trio
esquerdo aumenta em tamanho, ele estende-se posteriormente e para a direita.
Ciclo Cardaco
Para se compreender o ciclo cardaco, o movimento das valvas e as presses dentro das cmaras
devem ser revisados. As inter-relaes do movimento da valva tm importncia essencial e
precisam ser compreendidas. Apenas com o conhecimento desses ciclos o mdico pode com
preender completamente o exame fsico cardaco e as bulhas cardacas. Os traados de presso
e os movimentos valvares so mostrados na Figura 11-6.
Normalmente, apenas o fechamento das valvas cardacas podem ser ouvidos. O fechamento
das valvas AV, a tricspide e a mitral, produzem a primeira bulha cardaca (Bi). O fechamento das
valvas semilunares, a artica e a pulmonar produz a segunda bulha cardaca (B2).
A abertura das valvas pode ser ouvida apenas se elas estiverem danificadas. Quando uma
valva AV est estreitada, ou estentica, a abertura da valva pode ser audvel, e isso denominado
estalido de abertura. Se uma valva semilunar estiver estentica, a abertura poder ser audvel e
isso denominado clique de ejeo. Deve-se notar, a partir da Figura 11-6, que o termo estalido
de abertura refere-se abertura de uma valva AV patologicamente danificada que ocorre durante
a distole; o termo clique de ejeo refere-se abertura de uma valva semilunar danificada que
ocorre durante a sstole.
A sequncia da abertura e do fechamento das quatro vlvulas como a seguir:
VMff VTf
f VPa
a VAa
a VAf
f VPf
f aVTa VMa
a
na qual VM = valva mitral, VT = valva tricspide, VP = valva pulmonar; VA = valva artica,

f = fechamento e a = abertura.
O componente mitral da Bi ocorre como resultado do fechamento da valva mitral quando a
presso ventricular esquerda eleva-se acima da presso atrial esquerda; ele anotado como M2. O
componente tricspide de Bi ocorre como resultado do fechamento da valva tricspide quando
a presso ventricular direita eleva-se acima da presso atrial direita; ele anotado como Tlt
O tempo decorrido entre o fechamento das valvas AV e a abertura das valvas semilunares
o perodo de contrao isovolumtrica. Quando a presso no ventrculo direito excede a presso
diastlica na artria pulmonar, a valva pulmonar se abre. Um clique de ejeo pulmonar ser
audvel nesse momento se a valva pulmonar estiver estentica. Quando a presso no ventrculo
esquerdo excede a presso diastlica na aorta, abre-se a valva artica. Um clique de ejeo artico
ser audvel nesse momento se a valva artica for estentica.
O tempo decorrido entre a abertura e o fechamento das valvas semilunares o perodo sis-
tlico de ejeo. O ponto no qual a ejeo completada e as curvas artica e ventricular esquerda
separam-se denominado incisura, ou n icrtico, e ele simultneo ao componente artico
da B2, o u fechamento da valva artica; isso anotado como A2. A valva pulmonar se fecha no
momento em que a presso ventricular direita decai abaixo da presso diastlica pulmonar. Esse
o componente pulmonar da B2 e comumente anotado como P2.
O tempo decorrido entre o fechamento das valvas semilunares e a abertura das valvas AV
denominado relaxamento isovolumtrico. A valva tricspide abre-se quando a presso no trio direi
to excede a presso ventricular direita. Um estalido de abertura tricspide pode ser audvel se a
valva tricspide for estentica. A valva mitral se abre quando a presso no trio esquerdo excede
a presso ventricular esquerda. Um estalido de abertura mitral pode ocorrer nesse momento se a
valva mitral estiver estentica.
Com a abertura das valvas AV, ocorre o perodo de enchim ento rpido dos ventrculos.
Aproximadamente 80% do enchimento ventricular ocorre nesse momento. Ao final do perodo
de enchimento rpido, pode ser audvel uma terceira bulha cardaca (B3). Uma B3 ocorre 120 a
170 mseg aps a B2. Esse perodo , aproximadamente, o mesmo que se leva para dizer "eu sou".
O "eu" a B2 e o "sou" a B3. Uma B3 normal em crianas e adultos jovens. Quando presente
em indivduos com mais de 30 anos, ela significa uma sobrecarga volumtrica aos ventrculos.
Leses valvares regurgitantes e insuficincia cardaca congestiva podem ser responsveis.
ECG
Ejeo
Ciclo cardaco
(ventrculo esquerdo) Enchimento Enchimento diastlico
diastlico
Contrao Relaxamento
isovolu mtrica isovolu mtrico
Figura 11-6. Ciclo cardaco (Br B4, primeira at quarta bulhas cardacas; CE, clique de ejeo; EA,
estalido de abertura; VAa, valva artica abrindo; VMf, valva mitral fechando; VPa, valva pulmonar
abrindo; VTf/ valva tricspide fechando).
Ao final da distole, ocorrem a contrao atral e um enchimento ventricular adicional de 20%. Pode
ser audvel uma quarta bulha cardaca (B4). O intervalo entre a B4 e a Bi , aproximadamente, o tempo
que se leva para dizer "meio". O "me-" a B4 e o "io" a B^ Note que o "me" muito mais suave
do que o "io", o que bastante similar cadncia B4-B . Uma B4 normal em crianas e adultos jovens.
Quando presente em indivduos com mais de 30 anos, ela indica um ventrculo no complacente, ou
"rgido". A sobrecarga pressrica sobre um ventrculo provoca hipertrofia concntrica, o que produz
um ventrculo no complacente. Alm disso, a CC uma causa importante de ventrculo rgido.
1
Dois mnemnicos teis para lembrar-se da cadncia e das caractersticas fisiopatolgicas da
terceira e da quarta bulhas so os seguintes:* 2
A presena de uma B3 ou de uma B4 cria uma cadncia que se assemelha ao galope de um
cavalo. Essas bulhas so, portanto, chamadas sons ou ritmos de galope.
SLOSH'-ing-in SLOSH'-ing-in SLOSH'-ing-in

Bi B2 B3 B] B2 B3 Bi B2 B3
a-STIFF-wall a-STIFF-wall a-STIFF'-wall
B4 Bi B2 B4 Bi B2 B4 Bi B2
A primeira bulha cardaca mais intensamente audvel no pice cardaco. O desdobramento da

primeira bulha pode ser audvel na rea tricspide. A segunda bulha cardaca mais intensamente
audvel na base.
Os termos A2 eP 2 indicam, respectivamente, o componente artico e o componente pulmonar da
B2. A2 normalmente precede P2, significando que a valva artica fecha-se antes da valva pulmonar.
Com a inspirao, a presso intratorcica se reduz. Isso leva drenagem de uma quantidade maior de
sangue das veias cavas superior e inferior para dentro das cmaras direitas do corao. O ventrculo
direito dilata-se, e leva mais tempo para que todo o sangue seja ejetado para dentro da artria pulmo
nar; portanto, a valva pulmonar permanece aberta durante mais tempo. A P2 ocorre mais tardiamente
na inspirao, e o desdobramento entre a A2 e a P2 alargado durante a inspirao se comparado
expirao. Esta a causa do desdobramento fisiolgico de B2, que diagramado na Figura 11-7.
O sangue dentro do ventrculo direito, ento, bombeado para dentro do leito de grande
capacitncia dos pulmes. Portanto, o retorno do sangue proveniente dos pulmes para o lado
esquerdo do corao reduz-se, e o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo tornam-se menores.
Os receptores atriais disparam uma taquicardia reflexa, que compensa a reduo no volume ven-
tricular esquerdo. Esse aumento na frequncia cardaca com a inspirao denominado arritmia
sinusal. Esse um nome que gera enganos, pois ela no realmente uma arritmia, mas uma res
posta fisiolgica normal dada a um volume ventricular esquerdo diminudo durante a inspirao.
Pulso Arterial
O pulso arterial produzido pela ejeo de sangue para dentro da aorta. A configurao normal do
pulso consiste em uma elevao contnua e rpida que comea, aproximadamente, 80 mseg aps
o primeiro componente da B^ Algumas vezes, h uma ligeira chanfradura na pulsao arterial ao
final do perodo de ejeo rpida. Isso denominado chanfradura anacrtica. O pico do pulso
suave, tem o formato de um domo e ocorre, aproximadamente, 100 mseg aps o incio do pulso.
A descida a partir do pico menos ngreme. Ocorre uma descenso gradual at o n dicrtico,
que representa o fechamento da valva artica. O contorno e o volume do pulso arterial so
Expirao
I
Inspirao B2
I a2 B I P2
Figura 11-7. Desdobramento fisiolgico da segunda

bulha cardaca. Figura 11-8. Pulso arterial.
*Nota do Revisor C ientfico: Estas palavras traduzem a ordem e a durao dos diferentes sons das bulhas
cardacas. Optou-se por no traduzir, pois esta cadncia seria perdida.
determinados por vrios fatores, inclusive o volume de ejeo ventricular esquerdo, a velocidade
de ejeo, a complacncia relativa e a capacitncia das artrias, e as ondas pressricas que resultam do
fluxo antergrado de sangue. A Figura 11-8 mostra um pulso arterial caracterstico.
Conforme o pulso arterial faz um trajeto para a periferia, ocorrem vrias mudanas. A ele
vao inicial torna-se mais ngreme, o pico sistlico mais elevado e a chanfradura anacrtica
torna-se menos evidente. Alm disso, o n dicrtico ocorre mais tardiamente no pulso perifrico,
aproximadamente 300 ms aps o incio do pulso. A onda positiva que se segue ao n dicrtico
chamada onda dicrtica.
Comumente, duas ondas podem estar presentes no pulso arterial, que precede o n dicrtico. A
onda de percusso a onda mais precoce e est associada velocidade do fluxo na artria. A onda de
percusso ocorre durante o pico de velocidade do fluxo. A onda tidal a segunda onda, est relacio
nada com a presso no vaso e ocorre durante o pico da presso sistlica. A onda tidal geralmente
menor do que a onda de percusso, mas pode estar aumentada nos pacientes hipertensos ou idosos.
Presso Arterial
A presso do sangue arterial a presso lateral exercida por uma coluna de sangue contra a parede
arterial. Ela o resultado do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica. A presso arterial
depende do volume do sangue ejetado, da sua velocidade, da distensibilidade da parede arterial,
da viscosidade do sangue e da presso dentro do vaso aps a ltima ejeo.
A presso arterial sistlica o pico da presso nas artrias. Ela regulada pelo volume de ejeo
e pela complacncia dos vasos sanguneos. A presso arterial diastlica a menor presso nas
artrias e depende da resistncia perifrica. A diferena nas presses sistlica e diastlica a presso
de pulso. A presso arterial sistlica nas pernas 15 a 20 mmHg maior do que nos braos, mesmo
enquanto o indivduo est deitado. Isso, em parte, est relacionado com a lei de Poiseuille, que
declara que a resistncia total dos vasos conectados em paralelo maior do que a resistncia de
um nico grande vaso. A presso arterial na aorta menor do que a presso arterial nas artrias
ramificadas das extremidades inferiores.
A presso arterial varia enormemente, de acordo com o grau de excitao do paciente, o grau de
atividade, hbitos de tabagismo, dor, distenso da bexiga e padro diettico. Ocorre normalmente um
declnio inspiratrio acima de 10 mmHg na presso arterial sistlica durante uma respirao tranquila.
Pulso Venoso Jugular
O pulso venoso jugular fornece informao direta sobre as presses no lado direito do corao,
pois o sistema jugular est em continuidade direta com o trio direito. Durante a distole,
quando a valva tricspide se abre, as veias jugulares esto em continuidade com o ventrculo
direito tambm. Se no houver nenhuma leso estentica nas valvas pulmonar ou mitral, o ven
trculo direito indiretamente monitorizar as presses no trio esquerdo e no ventrculo esquerdo.
A causa mais comum de insuficincia cardaca do lado direito a insuficincia cardaca do lado
esquerdo. O exame das veias do pescoo tambm fornece informaes a respeito do ritmo cardaco.
A compreenso das caractersticas fisiolgicas normais importante na considerao da
pulsao venosa jugular. A Figura 11-9 uma ampliao das curvas pressricas atriais e ven-
triculares mostradas na Figura 11-6.
A onda "a" do pulso venoso jugular produzida pela contrao atrial direita. Quando a onda "a"
sincronizada ao eletrocardiograma, constata-se que ela ocorre aproximadamente 90 mseg aps o
incio da onda P. Esse atraso temporal est relacionado com o tempo decorrido desde a estimulao
eltrica dos trios at a contrao atrial e at a onda resultante propagada para o pescoo. A descida
"x" causada pelo relaxamento atrial, que ocorre logo antes da contrao ventricular. Essa queda
na presso atrial direita interrompida pela onda "c". O consequente aumento na presso atrial
direita deve-se ao fechamento da valva tricspide secundria contrao ventricular direita. A des
cida do anel da valva AV, tambm conhecida como descida da base do corao, produz a alterao
seguinte na presso atrial direita, denominada descida "x linha". Conforme a parede livre do ven
trculo direito se aproxima do septo durante a contrao, o anel da valva AV desce na direo do
pice conforme a contrao progride. Isso aumenta o tamanho do trio, causando uma queda na
sua presso (por isso a descida "x' = x"). Durante a sstole ventricular, o trio direito comea a se
encher com o sangue que retorna atravs das veias cavas. Esse aumento na presso atrial direita
como resultado do seu enchimento produz o ramo ascendente da onda "v". Ao final da sstole
ventricular, a presso ventricular direita cai rapidamente. No ponto onde ela cai abaixo da presso
atrial direita, a valva tricspide se abre. Essa queda na presso atrial direita produz a descida "y".
Normalmente, apenas as ondas "a" e "v" so visveis durante o exame. Como a onda "c"
frequentemente no observada, as descidas "x" e "x' so somadas em uma nica descida "x".
Ocasionalmente, a poro mais tardia da onda "c" pode estar alargada por um artefato produzido
pela pulsao carotdea.
A avaliao do pulso venoso jugular fornece informaes sobre o nvel da presso venosa e o
tipo de padro de onda venosa. Elas so descritas na seo subsequente "Pulso Venoso Jugular".
Os sintomas importantes de doena cardaca so os seguintes:

Dortorcica
Palpitaes
Dispnia
Sncope
Fadiga
Edema gravitacional
Hemoptise
Cianose
Dor Torcica
A dor torcica, provavelmente, o sintoma mais importante da cardiopatia. Ela, no entanto, no

patognomnica de doena cardaca. Sabe-se muito bem que a dor torcica pode ser o resultado
de patologias pulmonares, intestinais, biliares e musculoesquelticas. Faa as seguintes perguntas
a qualquer paciente que se queixe de dor torcica:
"Onde a dor?"
"H quanto tempo voc est sentindo essa dor?"
"Voc apresenta episdios recorrentes de dor?"
"Qual a durao da dor?"
"Com que frequncia a dor aparece?"
"O que voc faz para que essa dor melhore?"
"O que torna a dor pior? A respirao? Ficar deitado em posio supina? Movimentando os seus
braos ou o pescoo?"
"Como voc descrevera essa dor?1 Como queimao? Presso? Esmagamento? Surda? Dolorimento?
Pulstil? Como uma punhalada? Abrupta? Constritiva? Perfurante?"
geral, melhor permitir que o paciente descreva o carter da dor. Essas descries so fornecidas para
que o examinador as utilize apenas quando o paciente for incapaz de caracterizar a dor.
"A dor ocorre em repouso? Com o esforo? Aps a alimentao? Quando movimenta os braos?
Com o estresse emocional? Enquanto dorme? Durante a relao sexual?"
"A dor est associada a dispnia? Palpitaes? Nuseas ou vmitos? Tosse? Febre? Expectorao
de sangue? Dor nas pernas?"
A angina pectoris o verdadeiro sintoma da CC. A angina comumente a consequncia
da hipxia do miocrdio resultante de um desequilbrio entre o suprimento coronariano e a
demanda miocrdica. A Tabela 11-1 lista as caractersticas que diferenciam a angina pectoris de
outros tipos de dor torcica.
Comumente, um paciente pode descrever a angina cerrando o punho e colocando-o sobre o
esterno. Esse um sinal patognomnico de angina, comumente denominado sinal de Levine. A
Figura 11-10 descreve essa linguagem corporal.
Quando a dor torcica est relacionada com uma causa cardaca, a aterosclerose coronariana
e a doena valvar artica so as mais comuns. A Tabela 11-2 lista algumas das causas comuns
de dor torcica.
Tabela 11-1. Caractersticas da Dor Torcica*
C aracterstica Anglnosa No Anglnosa
Localizao Retroesternal, difusa Inframamria esquerda, localizada
Irradiao Brao esquerdo, mandbula, costas Brao direito
Descrio "Dolorimento", "surda", "em presso" "em "Aguda", "pulstil", "cortante"

aperto", "como algo comprimindo"
Intensidade Leve a intensa Excruciante
Durao Minutos Segundos, horas, dias
Precipitada por Esforo, emoo, aps comer, frio Respirao, postura, movimentos
Aliviada por Repouso, nitroglicerina Inespecfico
*A angina e outras dores torcicas podem se apresentar de vrias maneiras. As caractersticas aqui listadas so
as apresentaes comuns. No entanto, esta lista no exaustiva e deve ser usada apenas como um guia.
Figura 11-10. Sinal de Levine.

Tabela 11-2. Causas Comuns de Dor Torcica
Sistem a O rgnico Causa
Cardaco Doena arterial coronariana

Doena valvar artica
Hipertenso pulmonar
Prolapso da valva mitral
Pericardite
Estenose subartica hipertrfica idioptica
Vascular Disseco da aorta
Pulmonar Embolismo pulmonar

Pneumonia
Pleurite
Pneumotrax
Musculoesqueltico Costocondrite*
Artrite
Espasmo muscular
Tumor sseo
Neural Herpes-zster1
Gastrointestinal Doena ulcerosa

Doena intestinal
Hrnia de hiato
Pancreatite
Colecistite
Emocional Ansiedade
Depresso
*Sndrome de Tietze, que uma patologia inflamatria das cartilagens costais.

fHerpes-zster, que uma invaso viral dos nervos perifricos na distribuio
de dermtomos.
Palpitaes
As palpitaes so sensaes desconfortveis no trax associadas a uma diversidade de arritmias.
Os pacientes podem descrever as palpitaes como "tremulantes", "batimentos saltados", "pan
cadas", "saltos", "paradas" ou "irregularidades". Verifique se o paciente j apresentou episdios
similares e o que foi feito para extingui-los. As palpitaes so comuns e no necessariamente
indicam uma cardiopatia grave. Qualquer condio na qual ocorra aumento no volume de ejeo,
como ocorre na regurgitao artica, pode ser associada a uma sensao de "contrao forte".
Quando um paciente se queixar de palpitaes, faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc tem tio palpitaes?"
"Voc apresenta ataques recorrentes? Se sim, "Com que frequncia eles ocorrem?"
"Quando o atual ataque comeou?"
"Quanto tempo ele durou?"
"Qual a sua sensao?"
"Alguma manobra ou posio o interrompe?"
"Ele para abruptamente?"
"Voc pode contar o seu pulso durante o ataque?"
"Voc pode reproduzir com pancadas na mesa como era o ritmo?"
"Voc j notou palpitaes aps exerccios vigorosos? Ao esforo? Enquanto est deitado do lado
esquerdo? Aps uma refeio? Enquanto est cansado?"
Tabela 11-3. Causas Comuns de Palpitaes
Extrassstoles Bradiarritmias
Batimentos prematuros atriais* Bloqueios cardacos
Batimentos prematuros nodais Parada sinusal
Batimentos prematuros ventricularest Frmacos e drogas ilcitas
Taquiarritmias Broncodilatadores
Taquicardia supraventricular paroxstica Digitlicos
F lu t t e r atrial Antidepressivos
Fibrilao atrial Tabagismo
Taquicardia atrial multifocal Cafena
Taquicardia ventricular Tireotoxicose
*Tambm conhecida como uma c o n tra o a tria l p re m a tu ra .

Tam bm conhecida como uma co n tra o v e n tricu la r p re m a tu ra
"Durante as palpitaes, voc j desmaiou? Teve dor torcica?"

"Ocorreram rubor; cefaleia ou sudorese associados s palpitaes?"2
"Voc j notou alguma intolerncia ao calor? Ao frio?"
"Que tipo de medicaes voc est tomando?"
"Voc toma alguma medicao para os pulmes?"
"Voc est tomando alguma medicao para a tireoide?"
"Algum j lhe disse que voc tem algum problema com sua tireoide?"
"Qual a quantidade de ch, caf, chocolate ou refrigerante que voc consome por dia?"
"Voc fuma? Se afirmativo, "O que voc fuma?"
"Voc faz uso de bebidas alcolicas?"
"Voc j notou se, aps as palpitaes, precisou urinar?"3
Alm das causas cardiovasculares primrias, a tireotoxicose, a hipoglicemia, a febre, a anemia,
o feocromocitoma e estados ansiosos comumente esto associados a palpitaes. O hipertireoidis-
mo uma causa importante de distrbios do ritmo que se originam fora do sistema cardiovas-
cular. A cafena, o tabaco e as drogas tambm so causas importantes na arritmogenicidade. As
aminas simpaticomimticas utilizadas no tratamento da broncoconstrio tambm so potentes
estmulos para a arritmia. Em pacientes com sndrome de pnico e outros estados ansiosos, a
sensao das palpitaes pode ocorrer durante perodos de frequncia e ritmo normais.
Aos pacientes que j apresentaram ataques prvios de palpitaes, deve ser perguntado:
"Como o seu ataque prvio terminou?"
"Com que frequncia voc tem tais ataques?"
"Voc capaz de abort-los?" Se afirmativo, "Como?"
"Algum j lhe disse que voc tinha a sndrome de Wolff-Parkinson-White?"4
A Tabela 11-3 delineia as causas comuns de palpitaes.
Dispnia
A queixa de dispnia importante. Os pacientes relatam que apresentam "dificuldade de res
pirar" ou que no conseguem "respirar ar suficiente". A dispnia comumente est relacionada
2Sintomas associados ao feocromocitoma.

3Aps um ataque de taquicardia atrial paroxstica, os pacientes frequentemente apresentam nsia para urinar.
O processo fisiopatolgico no bem compreendido, mas a associao est presente.
40 emprego desse termo tcnico apropriado, pois o paciente portador dessa forma de pr-excitao pode
j ter sido informado sobre sua patologia e pode reconhecer o nome.
Tabela 11-4. Causas Comuns de Dispnia
Sistem a O rgnico ou Condio Causa
Cardaco Insuficincia ventricular esquerda

Estenose mitral
Pulmonar Doena pulmonar obstrutiva crnica

Asma
Doena pulmonar restritiva
Embolismo pulmonar
Hipertenso pulmonar
Emocional Ansiedade
Exposio a grandes altitudes Presso de oxignio diminuda
Anemia Diminuio da capacidade carreadora de oxignio
com patologias cardacas ou pulmonares. As questes relacionadas com dispnia so discutidas

no Captulo 10. Esta seo delineia melhor a dispnia como um sintoma cardaco.
A dispnia paroxstica noturna (DPN) ocorre noite ou quando o paciente se encontra em
posio supina. Essa posio aumenta o volume de sangue intratorcico, e um corao enfraque
cido pode ser incapaz de lidar com esse aumento da carga; isso pode resultar em insuficincia
cardaca congestiva. O paciente despertado aproximadamente duas horas aps ter adormecido,
est acentuadamente dispneico, frequentemente est tossindo e pode buscar alvio correndo
para uma janela para "conseguir mais ar". Episdios de DPN so relativamente especficos para
a insuficincia cardaca congestiva.
O sintoma de DPN frequentemente est associado ao sintoma de ortopneia, a necessidade de se
usar mais travesseiros para dormir. Deve-se perguntar a todos os pacientes: "Quantos travesseiros
voc utiliza para conseguir dormir?". Para ajudar a quantificar a ortopneia, voc pode declarar,
por exemplo, "ortopneia com trs travesseiros durante os ltimos quatro meses".
A dispnia aos esforos (DAE) deve-se geralmente a uma insuficincia cardaca congestiva
crnica grave ou a uma doena pulmonar grave. Avalie a gravidade da dispnia perguntando:
"Quantas quadras em plano reto voc consegue caminhar agora?", "Quantas quadras em plano
reto voc conseguia andar h seis meses?". O examinador agora pode tentar quantificar a disp
nia: por exemplo, "O paciente tem uma DAE de uma quadra durante os ltimos seis meses.
H seis meses, o paciente era capaz de caminhar quatro quadras sem ficar com dificuldade
respiratria. Alm disso, durante os ltimos trs meses, o paciente notou uma ortopneia com
quatro travesseiros".
A trepopneia uma forma rara de dispnia, na qual o paciente dispneico apresenta dispnia
mais branda enquanto se deita sobre o lado esquerdo ou o direito. O processo fisiopatolgico da
trepopneia no bem compreendido.
A Tabela 11-4 lista as causas comuns da dispnia.
Sncope
O desmaio, ou sncope, a perda transitria da conscincia em decorrncia de uma perfuso cere
bral inadequada. Pergunte aos pacientes o que eles querem dizer com "desmaio" ou "tonteiras".
A sncope pode estar relacionada com causas cardacas, assim como com causas no cardacas.
Quando um paciente descrever um desmaio, faa as seguintes perguntas:
"O que voc estava fazendo logo antes do desmaio?"
"Voc apresenta episdios recorrentes de desmaios? Se afirmativo: "Com que frequncia voc
apresenta esses ataques?"
"O desmaio foi sbito?"
"Voc chegou a perder a conscincia?"
"Em que posio voc estava quando desmaiou?"
"O desmaio foi precedido por algum outro sintoma? Nusea? Dor torcica? Palpitaes? Confuso?
Dormncia? Fome?"
"Vocpercebeu algum sinal de que iria desmaiar?"

"Voc apresentou alguma evacuao preta, cor de piche, aps o desmaio?"
A atividade que precedeu a sncope importante, pois algumas causas cardacas esto asso
ciadas a sncope durante o exerccio (p. ex., estenose valvar artica, estenose subartica hiper-
trfica idioptica e hipertenso pulmonar primria). Se um paciente descreve palpitaes antes
da sncope, pode estar presente uma causa arritmognica. O dbito cardaco pode estar reduzido
pelas arritmias ou por leses obstrutivas.
A posio do paciente logo antes do desmaio importante, pois essa informao pode
ajudar a determinar a causa da sncope. Por exemplo, se um paciente desmaiou aps levantar-se
subitamente da cama, no meio da noite (p. ex., ao correr para atender o telefone), a hipotenso
ortosttica pode ser a causa. A hipotenso ortosttica uma forma comum de hipotenso pos-
tural e o resultado de uma limitao autonmica perifrica. Ocorre queda sbita na presso
arterial sistmica resultante da falncia nos reflexos adaptativos para compensar a postura ereta.
Os sintomas de uma hipotenso ortosttica incluem tonteiras, turvao visual, fraqueza profunda
e sncope. Muitos frmacos podem causar hipotenso ortosttica por levarem a modificaes
no volume ou no tnus vascular. Pacientes mais idosos tendem mais a apresentar hipotenso
ortosttica. A sncope miccional geralmente ocorre em homens durante o esforo para uma mico
noturna, mas tambm pode ocorrer aps consumo considervel de lcool.
A sncope vasovagal o tipo mais comum de desmaio e uma das sncopes de tratamento mais
difcil. Estima-se que aproximadamente 40% de todos os eventos sincopais sejam de natureza
vasovagal. A sncope vasovagal ocorre durante perodos de experincias sbitas, estressantes ou
dolorosas, como receber ms notcias, manipulao cirrgica, trauma, perda de sangue, ou at
mesmo ao ver sangue. Frequentemente precedida por palidez, nusea, fraqueza, viso turva,
tonteiras, perspirao, bocejos, diaforese, hiperventilao, desconforto epigstrico ou uma
sensao "de estar afundando". Ocorre uma queda sbita na resistncia vascular sistmica sem
aumento compensatrio no dbito cardaco como resultado do aumento na vagotonia. Se o
paciente senta-se ou deita-se imediatamente, a sncope franca pode ser abortada.
A sncope do seio carotdeo est associada ao seio carotdeo hipersensvel e mais comumente
observada na populao idosa. Sempre que um paciente com sncope do seio carotdeo usa uma
camisa com o colarinho apertado ou gira o pescoo de certa maneira, ocorre aumento na esti
mulao do seio carotdeo. Isso provoca uma queda sbita na presso sistmica, que resulta em
sncope. Existem dois tipos de hipersensibilidade do seio carotdeo: um tipo cardioinibitrio
(bradicardia) e um tipo vasodepressor (hipotenso sem bradicardia). A sncope ps-tosse geralmente
ocorre em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica. Foram postulados vrios mecanis
mos para explicar sua ocorrncia. Geralmente, aceita-se que a tosse produz aumento na presso
intratorcica, o que reduz o retorno venoso e diminui o dbito cardaco. Tambm pode ocorrer
elevao na presso liqurica, produzindo reduo na perfuso do crebro.
H outras perguntas sugeridas para serem feitas ao paciente com sncope que direcionam a
ateno para uma causa neurolgica. Elas so resumidas no Captulo 18. A Tabela 11-5 lista as
causas comuns de sncope.
Fadiga
A fadiga um sintoma comum da reduo do dbito cardaco. Os pacientes com insuficincia
cardaca congestiva e doena valvar mitral frequentemente queixam-se de fadiga. No entanto, a
fadiga no especfica de problemas cardacos. As causas mais comuns de fadiga so a ansiedade
e a depresso. Outras condies associadas fadiga incluem a anemia e as doenas crnicas. O
examinador deve tentar diferenciar a fadiga orgnica da psicognica. Faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc est cansado?"
"O incio da fadiga foi abrupto?"
"Voc se sente cansado o dia inteiro? Pela manh? noite?"
"Quando que voc se sente menos cansado?"
"Voc se sente mais cansado em casa do que no trabalho?"
"A fadiga alivia com o repouso?"
Os pacientes com fadiga psicognica esto cansados "todo o tempo". Com frequncia eles
esto mais cansados em casa do que no trabalho, mas, ocasionalmente, descrevem estar mais
cansados pela manh. Eles podem se sentir melhor ao final do dia, que quando a maioria dos
pacientes com causas orgnicas se sente pior.
Tabela 11-5. Causas Comuns de Sncope
Sistema Orgnico ou Condio Causa
Cardaco Perfuso cerebral diminuda secundria a um distrbio

no ritmo cardaco
Obstruo ao dbito ventricular esquerdo
Metablico Hipoglicemia
Hiperventilao
Hipxia
Psiquitrico Histeria
Neurolgico Epilepsia
Doena cerebrovascular
Hipotenso ortosttica Depleo de volume

Medicaes antidepressivas
Medicaes anti-hipertensivas
Vasovagal Vasodepresso
Miccional Reflexo visceral (vasodepressor)
Tosse Doena pulmonar crnica
Seio carotdeo Resposta vasodepressora sensibilidade do seio carotdeo
Edema Gravitacional
O inchao das pernas, uma forma do edema gravitacional, queixa frequente entre os pacientes.
Faa as seguintes perguntas:
"Quando notou pela primeira vez o inchao?"
"Ambas as pernas incham igualmente?"
"O inchao apareceu rapidamente?"
"O inchao fica pior em algum momento especfico do dia?"
"Ele desaparece aps uma noite de sono?"
"A elevao dos ps reduz o inchao?"
"Que tipo de medicaes voc est tomando?"
"H alguma histria de doena renal, cardaca ou heptica?"
"Voc tem falta de ar?" Se afirmativo, "O que aconteceu primeiro, o edema ou a falta de ar?"
"Voc tem dor nas pernas?"
"Voc tem alguma lcera nas pernas?"
Se o paciente for uma mulher, faa as seguintes perguntas:
"Voc est tomando contraceptivos orais?"
"O edema est associado a alteraes menstruais?"
O paciente com insuficincia cardaca congestiva apresenta edema simtrico das extremidades
inferiores que piora conforme o dia progride. Ele menos pronunciado pela manh aps se dormir
com as pernas elevadas na cama. Se o paciente tambm se queixa de dispnia, til determinar
qual o sintoma que ocorreu primeiro. Em pacientes com dispnia e edema secundrio a causas
cardacas, a dispnia geralmente precede o edema. Os pacientes acamados podem apresentar o
edema gravitacional na rea sacral.
Hemoptise
A hemoptise discutida no Captulo 10. Alm das causas pulmonares, a estenose mitral uma
causa importante de hemoptise. A ruptura das veias brnquicas, que esto sob elevada presso
retrgrada na estenose mitral, causa a hemoptise.
Figura 11-11. Cianose diferencial das extremidades: persistncia

do canal arterial.
Cianose
A cianose tambm discutida no Captulo 10. As questes importantes concernentes cianose
so indicadas naquele captulo.
Ocasionalmente, a cianose notada apenas nas extremidades inferiores. Isso denominado
cianose diferencial. Ela est relacionada com um shunt direito-esquerdo atravs da persistncia do
canal arterial (PCA). Em um shunt direito-esquerdo resultante de hipertenso pulmonar, o sangue
na artria pulmonar atravessa o dueto arterioso persistente (DAP), que est localizado abaixo
do nvel das artrias cartida e subclvia esquerdas; o sangue desoxigenado bombeado apenas
para a extremidade inferior, produzindo cianose apenas nessa localizao. Uma parte do sangue
realmente chega aos pulmes para a oxigenao e, por fim, bombeada para fora, atravs da
aorta, para produzir uma colorao normal da pele na extremidade superior.
O paciente cujos ps so mostrados na Figura 11-11 um imigrante de 30 anos de idade que
foi avaliado nos Estados Unidos em relao sua cianose. At a idade de 20 anos, ele apresentava
"colorao azulada" acentuada nas extremidades inferiores e colorao relativamente normal nas
extremidades superiores. Ao longo dos dez anos seguintes, ocorreu um escurecimento gradual
das extremidades superiores. Note a acentuada cianose das extremidades e dos leitos ungueais
dos dedos das mos e dos ps. O paciente tinha um DAP com acentuada hipertenso pulmonar.
Efeito da Doena Cardaca no Paciente
Os pacientes com doena cardaca apresentam um medo intenso. Uma vez que se tenha diagnos
ticado uma doena cardaca, ocorre uma srie de reaes. Medo, depresso e ansiedade so
os resultados. Os pacientes, que eram totalmente assintomticos at seu episdio de "morte sbita"
resultante de uma ocluso coronariana, esto assustados. Eles foram ressuscitados da primeira vez;
isso acontecer novamente? Quando? Durante a recuperao hospitalar, eles temem sair da unidade
de terapia intensiva com medo de que "ningum estar vigiando". No momento da alta hospitalar,
ficam cheios de ansiedade. Apesar de desejarem desesperadamente ir para casa, eles se perguntam:
"O que acontecer se eu tiver uma dor torcica em casa? Quem fornecer assistncia mdica?". Eles
atravessam um perodo de depresso, reconhecendo aquilo pelo que passaram. Aps a convales
cena, ficam temerosos de situaes cotidianas que possam provocar outro ataque. Ser que eles
podem retornar para os "transtornos" dirios no trabalho? seguro ter relaes sexuais? Apesar
das tranquilizaes apropriadas do mdico, o seu nvel de ansiedade pode permanecer elevado.
Muitos pacientes com doena cardaca que testemunharam uma parada cardaca fatal de
outro paciente na sua enfermaria recusam-se a admitir o quo estressante esse evento realmente
foi. Os pacientes discutem livremente a eficincia da equipe de parada cardaca ou queixam-se
de que o rudo os impediu de dormir. Eles se recusam a se identificar com o paciente falecido.
O paciente com doena cardaca que est aguardando cirurgia apresenta os mesmos medos de
todos os pacientes cirrgicos; esses medos so discutidos no Captulo 2. No entanto, os procedi
mentos cirrgicos para o paciente com doena cardaca envolvem o "ncleo" do corpo. O clnico
consciencioso levar algum tempo explicando a natureza do problema e a abordagem cirrgica.
Antes do procedimento, o mdico deve permitir ao paciente, e especialmente famlia, que
visitem a unidade de terapia intensiva onde o paciente permanecer alguns dias aps a cirurgia.
Os pacientes devem ser tranquilizados de que todo o possvel ser feito para seu benefcio. A
coragem e a determinao deles e o apoio do mdico so essenciais.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame do corao consiste em um estetoscpio, uma lanterna

de bolso e um basto aplicador.
O exame fsico do corao inclui o seguinte:
; Inspeo do paciente
Avaliao da presso arterial
Avaliao do pulso arterial
Avaliao do pulso venoso jugular
Percusso do corao
Palpao do corao
Ausculta cardaca
Exame do edema gravitacional
O paciente deve estar em posio supina, e o examinador deve ficar do lado direito da cama. A
cabeceira da cama pode ser ligeiramente elevada se o paciente ficar mais confortvel nessa posio.
Inspeo
A valiao da A p a rn cia G eral
A inspeo geral do paciente oferece pistas para o diagnstico cardaco. O paciente est com
angstia aguda? Como a respirao do paciente? Ela forada? Os msculos acessrios esto
sendo utilizados?
Inspeo da Pele
A pele pode revelar muitas alteraes com a doena cardaca. Inspecione a colorao da pele. H
cianose? Se sim, ela parece central ou perifrica? H palidez?
A temperatura da pele pode refletir uma doena cardaca. Uma anemia grave, o beribri e a
tireotoxicose tendem a tornar a pele mais quente; uma claudicao intermitente est associada
a uma extremidade inferior mais fria em comparao com a extremidade superior.
H xantomas? Os xantomas tendinosos so massas ligeiramente amareladas, duras como pedra,
que comumente so encontrados nos tendes extensores dos dedos e so patognomnicos da
hipercolesterolemia familiar. O tendo de Aquiles e os tendes plantares das solas dos ps tam
bm so localizaes comuns para os xantomas tendinosos. A Figura 11-12 mostra os xantomas
tendinosos nas superfcies extensoras dos dedos de um paciente com concentrao de colesterol
total srico de mais de 450 mg/dL.5
A Figura 11-13 mostra outro paciente com xantomatose tuberosa mltipla da mo. Esse
paciente tinha cirrose biliarprimria e nveis de colesterol extremamente elevados. A cirrose biliar
primria uma doena heptica rara, progressiva e frequentemente fatal, observada, na maioria
dos casos, em mulheres. O prurido um sintoma comum. A xantomatose desenvolve-se em
aproximadamente 15% a 20% dos pacientes afetados e tipicamente encontrada nas palmas das
mos e solas dos ps, joelhos, cotovelos e mos. O colesterol srico, geralmente a lipoprotena
de baixa densidade, frequentemente to elevado quanto 1.000 a 1.500 mg/dL. Um anticorpo
antimitocondrial est presente em quase 90% dos pacientes.
A xantomatose eruptiva observada em vrios distrbios familiares do metabolismo da gordura,
especificamente a hiperlipidemia tipos I e IV. O trax, as ndegas, o abdome, as costas, a face e
5A concentrao de colesterol total desejvel para um adulto est norm alm ente abaixo de 200 mg/dL. Para
pacientes com doena cardaca coronariana, o nvel desejvel abaixo de 170 mg/dL.
Figura 11-13. Mltiplos xantomas tuberosos na mo.

Figura 11-12. Xantomas tendinosos.
os braos so os mais comumente afetados. A Figura 11-14 mostra a xantomatose eruptiva no

abdome de uma paciente com diabetes melito e hipertrigliceridemia no controladas. A xanto
matose eruptiva na face de um paciente mostrada na Figura 11-15. A xantomatose eruptiva
resulta das elevaes dos triglicerdeos plasmticos, geralmente em nveis acima de 1.500 mg/
dL.6 Essas leses desenvolveram-se nesse paciente aps consumo excessivo de lcool; seus tri
glicerdeos sricos excediam 2.000 mg/dL. As leses, frequentemente encontradas em abdome,
ndegas, cotovelos, joelhos e costas, so ppulas pequenas (1 a 3 mm de dimetro), amareladas,
sobre uma base eritematosa. Com a reduo no nvel de triglicerdeos, a leso pode regredir.
H rashl A presena do eritema marginatum (eritema no qual as reas avermelhadas tm formato
discoide com bordas elevadas) em um paciente febril sugere febre reumtica aguda.
Existem leses dolorosas nos dedos das mos ou dos ps? Os nulos de Osler so leses
dolorosas que ocorrem nas polpas dos dedos das mos e dos ps em pacientes com endocardite
infecciosa. Eles so evanescentes, mas acredita-se que eles ocorrem em 10% a 25% dos pacientes
com endocardite infecciosa.
Inspeo das Unhas

Frequentemente, so visveis as hemorragias em splinter como linhas pequenas vermelho-
acastanhadas no leito ungueal. Essas hemorragias correm desde a margem livre proximalmente5
5A concentrao de triglicerdeos totais desejvel para um adulto norm alm ente est abaixo de 150 mg/dL.
Figura 11-15. Xantomas eruptivos na face.
Figura 11-16. Hemorragias em splinter.
e esto classicamente associadas endocardite infecciosa. No entanto, o achado inespecfico,

pois observado em muitas outras patologias, inclusive em traumatismo local na unha. Uma
unha com hemorragias em splinter e m um paciente com endocardite mostrada na Figura 11-16.
Inspeo da Fcies
Anormalidades cardacas tambm podem estar associadas a peculiaridades faciais e da cabea.
A estenose artica supravalvar, um problema congnito, ocorre associado a olhos com implan
tao mais afastada, estrabismo, orelhas de implantao baixa, nariz arrebitado e hipoplasia
da mandbula. Fcies lunar e olhos com espaamento aumentado sugerem estenose pulmonar.
Uma fcies inexpressiva, com plpebras edemaciadas e perda do tero externo da sobrancelha,
observada no hipotireoidismo. Os pacientes afetados podem apresentar cardiomiopatia. A dobra
do pavilho auricular, ou sinal de Lichtstein, uma dobra oblqua, frequentemente bilateral,
observada com frequncia em pacientes com mais de 50 anos com CC significativa. Esse sinal
mostrado na Figura 11-17. Embora esse sinal seja til, existem muitos achados falso-positivos e
falso-negativos para que seja confivel.
Inspeo dos Olhos

A presena de placas amareladas nas plpebras, chamadas xantelasmas, deve levantar a suspeita
de hiperlipoproteinemia subjacente, apesar de essa leso ser menos especfica do que o xantoma.
Um paciente com xantelasmas e hipercolesterolemia mostrado na Figura 11-18.
O exame dos olhos pode revelar um arco senil. Um arco (Figs. 7-57 e 7-58) observado em
um paciente com menos de 40 anos de idade deve levantar a suspeita de hipercolesterolemia.
Opacificaes nas crneas podem ser evidncias de sarcoidose, que pode ser responsvel pelo
cor pulmonale ou por envolvimento miocrdico. O deslocamento do cristalino frequentemente
observado na sndrome de Marfan, uma causa importante de regurgitao artica (Fig. 7-74). As
hemorragias conjuntivais comumente so observadas na endocardite infecciosa. O hiperteloris-
mo, ou olhos com espaamento aumentado, em geral est associado a cardiopatia congnita,
especialmente estenose pulmonar e estenose artica supravalvar. A avaliao retiniana pode
fornecer informaes valiosas sobre diabetes (Figs. 7-93 a 7-105), hipertenso (Figs. 7-84 e 7-106
a 7-110) e aterosclerose. Manchas de Roth podem se desenvolver em pacientes com endocardite
infecciosa (Fig. 10-114).
Inspeo da Boca
Solicite ao paciente que abra bem a boca. Inspecione o palato. O palato apresenta uma arqueadura
alta? Um palato com arqueamento alto pode estar associado a problemas cardacos congnitos,
como um prolapso da valva mitral.
Existem petquias no palato? A endocardite infecciosa frequentemente est associada a pet-
quias palatais, conforme se observa na Figura 11-19.
Inspeo do Pescoo
O exame do pescoo pode revelar um pescoo em teia de aranha. O pescoo em teia de aranha
observado em indivduos com snrome de Turner/ que podem apresentar coarctao da aorta,
e em pacientes com sndrome de Noonan.78 A estenose pulmonar a anomalia cardaca associada
a essa condio.
Inspeo da Configurao do Trax

Com frequncia, a inspeo do trax revela informaes sobre o corao. Como o trax e o
corao se desenvolvem aproximadamente ao mesmo tempo durante a embriognese, no de
se surpreender que qualquer coisa que interfira com o desenvolvimento do trax possa interferir
com o corao. O pectus excavatum observado na sndrome de Marfan e no prolapso da valva
7Baixa estatura, desenvolvim ento sexual retardado e pescoo em teia de aranha em um paciente do sexo
fem inino, associado a uma anormalidade dos cromossomos sexuais (45, XO).
8Sndrome de Turner masculina (46, XY).
mitral (Fig. 10-7). O pectus carinatum, ou peito de pombo, tambm est associado sndrome de
Marfan (Fig. 10-8).
Deve-se avaliar a presena de movimentos cardacos visveis.
Inspeo das Extremidades

Algumas anomalias congnitas do corao esto associadas a anormalidades das extremidades. Os
pacientes com comunicaes interatriais podem apresentar uma falange extra, um dedo da mo
ou do p extras. Dedos longos e finos podem sugerir sndrome de Marfan e regurgitao artica.
Baixa estatura, ulna valga e desvio mediai do antebrao estendido so tpicos dos pacientes com
sndrome de Turner.
Avaliao da Presso Arterial

Princpios
A presso arterial pode ser medida diretamente com um cateter intra-arterial ou indiretamente
com um esfigmomanmetro. Este aparelho consiste em um balo de borracha inflvel dentro
de uma cobertura de tecido, uma pera de borracha para inflar o balo e um manmetro para
medir a presso do balo. A medida indireta da presso arterial envolve a deteco auscultatria
do aparecimento e do desaparecimento dos sons de K orotkoff sobre a artria que est sendo
comprimida. Os sons de Korotkoff so sons de timbre baixo que se originam no vaso e esto
relacionados com a turbulncia produzida pela ocluso parcial de uma artria com manguito de
presso arterial. Ocorrem vrias fases em sequncia, conforme a presso de ocluso cai. A fase
1 ocorre quando a presso de ocluso cai at a presso arterial sistlica. Os sons pulsteis so
ntidos e gradualmente aumentam em intensidade conforme a presso de ocluso cai. A fase
2 ocorre a uma presso cerca de 10 a 15 mmHg menor do que a da fase 1 e consiste em sons
pulsteis seguidos por sopros.9
A fase 3 ocorre quando a presso de ocluso cai o suficiente para permitir que uma grande
quantidade de volume atravesse a artria parcialmente ocluda. Os sons so similares aos da
fase 2, exceto que apenas os sons pulsteis so audveis. A fase 4 o abafamento abrupto e a
diminuio da intensidade dos sons conforme a presso se aproxima da presso diastlica. A
fase 5 o desaparecimento completo dos sons. O vaso no est mais comprimido pelo manguito
oclusor. No est mais presente um fluxo turbulento.
A presso arterial normal para adultos est abaixo de 120 mmHg para a presso sistlica, e
abaixo de 80 mmHg para a diastlica. A presso arterial limtrofe (pr-hipertenso) de 120 a
139 mmHg para a presso sistlica, e de 80 a 89 mmHg para a diastlica. Quando as presses
sistlica e diastlica caem em categorias diferentes, a categoria mais alta deve ser usada para clas
sificar o nvel da presso arterial. Para a leitura da presso diastlica, o momento do desapareci
mento dos sons de Korotkoff provavelmente mais preciso do que os sons de abafamento. No
entanto, se o ponto de desaparecimento for mais de 10 mmHg inferior ao ponto de abafamento,
este ltimo provavelmente ser o mais acurado. Registrar tanto o ponto do abafamento quanto
o ponto de desaparecimento provavelmente ajuda na comunicao. Uma presso arterial pode
ser registrada como 125/75-65: a presso arterial sistlica 125; o ponto de abafamento 75; o
ponto de desaparecimento 65 (a presso arterial diastlica).
Classificao da presso arterial em adultos (em mmHg):
Categoria Sistlica Diastlica
Normal Abaixo de 120 e Abaixo de 80
Pr-hipertenso 120-139 ou 80-89
Presso alta
Estgio 1 140-159 ou 90-99
Estgio 2 160 ou mais alta ou 100 ou mais alta
Os limites na tabela aplicam-se maior parte dos adultos (18 anos de idade ou mais) que no apresentem doena grave de
curta evoluo.
90 sopro um sinal auscultatrio soprante produzido pela turbulncia no fluxo sanguneo. Essas vibraes
podem se originar no corao ou nos vasos sanguneos com o resultado de alteraes hem odinm icas.
A presso arterial somente deve ser registrada at os 5 mmHg mais prximos, pois h um
limite de 3 mmHg na preciso para todos os esfigmomanmetros. Alm disso, as alteraes
na presso arterial normal ocorrem de momento a momento, e medir at abaixo de 5 mmHg
proporciona uma falsa sensao de preciso.
Dois tipos de hipertenso precisam ser reconhecidos. A hipertenso do jaleco branco um fen
meno comum (aproximadamente 15-20% de todos os hipertensos no estgio 1) no qual a presso
arterial do paciente mais elevada no consultrio mdico do que quando verificada em casa ou
no trabalho. Esses pacientes apresentam baixo risco cardiovascular. Em contrapartida, a hipertenso
mascarada mais grave porque os indivduos tm presses arteriais normais em instituies mdicas,
mas, na verdade, tm presses muito mais altas ao longo do dia, o que serve como indicativo de
alto risco para DCV. Estima-se que a hipertenso mascarada ocorra em 10% da populao em geral.
O tamanho do manguito importante para a preciso na determinao da presso arterial.
recomendvel que ele seja colocado bem ajustado ao redor do brao, com sua extremidade
inferior 1 polegada (2,54 cm) acima da fossa antecubital. O manguito deve ser aproximadamente
20% mais largo do que o dimetro da extremidade. O balo deve sobrepor-se artria. O emprego
de um manguito pequeno demais para um brao volumoso resulta em leitura erroneamente
elevada da presso arterial.
Outra causa de leituras de presso arterial falsamente elevadas a falta de apoio do brao do
paciente. Para se obter uma medida precisa, o manguito precisa estar no nvel do corao. Se
o brao no estiver apoiado, o paciente realizar um exerccio isomtrico, o que elevar a pres
so registrada. Por outro lado, uma presso excessiva com o diafragma do estetoscpio produz
uma leitura enganosamente mais baixa da presso arterial diastlica, sem qualquer alterao
significativa na presso sistlica. Se o brao for mantido na posio correta, no dever ocorrer
nenhuma indentao sobre a pele.
A lacuna auscultatria o silncio que ocorre entre o desaparecimento dos sons de Korotkoff
aps o aparecimento inicial e o seu reaparecimento em uma presso menor. A lacuna auscultatria
est presente quando ocorre reduo no fluxo sanguneo para as extremidades, conforme cons
tatado na hipertenso e na estenose artica. A importncia clnica reside no fato de que a presso
arterial sistlica pode ser confundida com uma presso arterial menor, o ponto de reaparecimento.
Determinao da Presso Arterial pela Palpao

A avaliao da presso arterial realizada com o paciente deitado confortavelmente na posio
supina. O manguito do balo centralizado sobre a artria braquial direita. Se o brao for obeso,
dever ser usado um manguito de adulto grande ou ajustado. O brao dever estar ligeiramente
flexionado e apoiado no nvel aproximado do corao. Para se determinar a presso arterial sis
tlica adequadamente e excluir um erro como resultado de uma lacuna auscultatria, a presso
arterial primeiramente avaliada pela palpao. Nesse procedimento, as artrias braquial ou radial
direitas so palpadas enquanto o manguito inflado acima da presso requerida para se obliterar
o pulso. A vlvula de ajuste aberta lentamente para deflao. A presso arterial identificada
pelo reaparecimento do pulso braquial. Assim que se percebe o pulso, a vlvula ajustvel aberta
para uma deflao rpida. Essa avaliao demonstrada na Figura 11-20.
Figura 11-20. Tcnica para avaliao da presso arterial pela palpao.

Determinao da Presso Arterial pela Ausculta

A presso arterial pela ausculta avaliada no brao direito inflando-se o manguito aproxima
damente 20 mmHg acima da presso sistlica determinada pela palpao. O diafragma do
estetoscpio deve ser colocado sobre a artria o mais prximo possvel da borda do manguito,
preferivelmente logo abaixo dela. O manguito lentamente desinsuflado enquanto os sons de
Korotkoff so avaliados. A presso arterial sistlica, o ponto de abafamento e o ponto de desa
parecimento so determinados. A presso arterial sistlica o ponto no qual se ouvem os sons
iniciais de pulsao. A tcnica de determinao da presso arterial pelo mtodo auscultatrio
mostrada na Figura 11-21. Se a presso arterial for alta, ser til realizar nova medio da presso
arterial ao final do exame fsico, quando o paciente provavelmente estar mais calmo.
Excluso de Hipotenso Ortosttica

Aps o paciente estar em posio deitada durante pelo menos cinco minutos, mea a presso
arterial e o pulso basais. Ento, solicite que ele fique de p e repita as medidas imediatamente.
A hipotenso ortosttica definida como uma queda na presso sistlica de 20 mmHg ou mais
ao se assumir a posio ereta em associao ao desenvolvimento de sintomas como tonteira ou
sncope. Na maioria dos pacientes afetados, ocorre tambm aumento na frequncia cardaca.
Excluso de Estenose Artica Supravalvar

Se for detectada hipertenso no brao direito, realize o seguinte exame. Coloque o manguito sobre
o brao esquerdo do paciente e determine a presso pela ausculta. No necessrio reavaliar a
presso pela palpao ou reavaliar alteraes ortostticas. Na estenose artica supravalvar, existe
uma diferena entre as presses arteriais nos braos; a hipertenso pode ser detectada no brao
direito, enquanto a hipotenso pode estar presente no brao esquerdo.
Excluso de Coarctao da Aorta

Se a presso arterial estiver elevada nos braos, a determinao da presso arterial nas extremidades
inferiores ser importante para descartar coarctao da aorta. O paciente solicitado a deitar-se
sobre o abdome, enquanto o manguito de coxa, que 6 cm mais largo do que o manguito do brao,
colocado ao redor da face posterior da parte mediai da coxa. O estetoscpio colocado sobre a
artria na fossa popltea. Os sons de Korotkoff so determinados conforme o so na extremidade
superior. Se no estiver disponvel um manguito ajustado, o manguito comum poder ser aplicado
sobre a perna com a borda distai logo acima dos malolos. O estetoscpio colocado sobre a artria
tibial posterior ou a artria pediosa, e a presso arterial auscultatria medida. Uma presso arterial
sistlica na perna que seja menor do que no brao deve levantar suspeita de coarctao da aorta.
Excluso de Tam ponam ento Cardaco

Diante de presso sangunea arterial baixa e pulso rpido e fraco, necessrio descartar tampona
mento cardaco. Um sinal clnico valioso que sugere tamponamento cardaco a presena de pulso
paradoxal acentuado (tambm conhecido como pulso paradoxal), que se caracteriza pelo exagero da
queda inspiratria normal na presso sistlica. Um pulso paradoxal normal deve ser definido como
Figura 11-21. Tcnica para avaliao da presso arterial pela ausculta.

a queda normal (aproximadamente 5 mmHg) na presso arterial sistlica durante a inspirao. a

magnitude do fenmeno que deve determinar se o pulso paradoxal normal ou anormal.
A tcnica para avaliar a magnitude de um pulso paradoxal a seguinte. Solicite ao paciente que
respire o mais normalmente possvel. Infle o manguito de presso arterial at que nenhum som seja
audvel. Gradualmente, desinfle o manguito at que sejam audveis sons apenas na expirao. Anote
essa presso. Continue a desinflar o manguito lentamente at que sejam audveis sons durante
a inspirao. Anote essa presso. Se a diferena entre essas duas presses exceder 10 mmHg, est
presente um acentuado pulso paradoxal (anormal); tamponamento cardaco pode ser a causa. O
tamponamento cardaco ocorre quando h elevao na presso intrapericrdica que interfira com o
enchimento diastlico normal. Um pulso paradoxal acentuado no um fenmeno especfico para
o tamponamento, pois ele tambm observado em grandes derrames pericrdicos, na pericardite
constritiva e em condies associadas a esforo ventilatrio aumentado, como asma e enfisema.
Pulso Arterial
As seguintes informaes so obtidas a partir da palpao do pulso arterial:
A frequncia e o ritmo cardacos
O contorno do pulso
A amplitude do pulso
Determinao da Frequncia Cardaca

A frequncia cardaca rotineiramente avaliada no pulso radial. O examinador deve ficar de
frente para o paciente e segurar ambas as artrias radiais. O segundo, terceiro e quarto dedos
devem sobrepor-se artria radial, conforme mostrado na Figura 11-22. O examinador deve
contar o pulso durante 30 segundos e multiplicar o nmero de batimentos por dois para obter os
batimentos por minuto. Este mtodo preciso para a maioria dos ritmos regulares. Se o paciente
apresentar um ritmo irregularmente irregular, conforme encontrado na fibrilao atrial, pode
estar presente um dficit de pulso. Na fibrilao atrial, muitos impulsos bombardeiam o nodo AV
e os ventrculos. Em virtude dos comprimentos variveis dos perodos de enchimento diastlico,
algumas das contraes podem ser muito fracas e incapazes de produzir uma onda de pulso
adequada, apesar da contrao ventricular. Ocorrer um dficit de pulso, que a diferena entre
os pulsos apicais (precordiais) e radiais. Em tais casos, apenas a ausculta cardaca, e no o pulso
radial, fornecer uma avaliao precisa da frequncia cardaca.
Determinao do Ritmo Cardaco

Quando palpar o pulso, avalie cuidadosamente a regularidade do ritmo. Quanto mais lento for
o ritmo, mais longamente voc dever palp-lo. Se o ritmo for irregular, h algum padro para
essa irregularidade?
O ritmo cardaco pode ser descrito como regular, regularmente irregular ou irregularmente irregular.
Um ritmo regularmente irregular um pulso com irregularidade que ocorre em um padro
definido. Um pulso irregularmente irregular no tem padro algum.
Figura 11-22. Tcnica para avaliao dos pulsos arteriais radiais.

O eletrocardiograma realmente o melhor meio de se diagnosticar o ritmo, mas o exame fsico

pode fornecer algumas pistas. As extrassstoles podem ser reconhecidas pela presena de batimentos
extras isolados durante um ritmo regular. O bigeminismo um ritmo com batimentos acoplados ou
batimentos pareados. O primeiro batimento o ritmo sinusal, que seguido por uma extrassstole
(um batimento prematuro), geralmente ventricular. Se a extrassstole for muito precoce durante o
perodo diastlico, o pulso proveniente desse batimento poder no ser detectado se o examinador
avaliar o ritmo apenas pela palpao. Um ritmo que seja grosseiramente irregular, sem nenhum
padro, irregularmente irregular e o pulso apresentado nos pacientes com fibrilao atrial.
Palpao da Artria Carotdea

Avalie o pulso da artria carotdea ficando em p do lado direito do paciente, que deve estar
deitado de costas. Ausculte primeiro as artrias carotdeas (Cap. 12). Se houver um sopro, no palpe
a artria cartida. Se houver uma placa de colesterol, a palpao poder produzir um mbolo.
Para palpar uma artria cartida, coloque os dedos indicador e mdio sobre a cartilagem tireoi-
de e deslize-os lateralmente entre a traqueia e o msculo esternoclidomastideo. Voc dever ser
capaz de perceber as pulsaes carotdeas logo medialmente ao msculo esternoclidomastideo.
A palpao deve ser realizada na parte mais baixa do pescoo para evitar uma presso sobre o
seio carotdeo, o que causaria queda reflexa na presso arterial e na frequncia cardaca. Cada
artria carotdea avaliada em separado. Nunca pressione ambas as artrias carotdeas ao mesmo
tempo. Aps a artria carotdea direita ser avaliada, permanea na mesma posio e coloque os
mesmos dedos sobre a traqueia e deslize-os lateralmente para a esquerda para palpar a artria
carotdea esquerda. Esta tcnica mostrada na Figura 11-23.
Avaliao das Caractersticas do Pulso

A artria carotdea usada para a avaliao do contorno e da amplitude do pulso. O contorno o
formato da onda. Ele frequentemente descrito como a velocidade da elevao, da descenso e a
durao da onda. O examinador deve colocar uma das mos firmemente contra a artria carotdea
at que perceba a fora mxima. Nesse momento, o formato de onda deve ser discernvel. O pulso
pode ser descrito como normal, diminudo, aumentado ou com duplo pico. A onda de pulso caro-
tdeo normal suave, com a elevao mais ngreme e mais rpida do que a descenso. O pulso
diminudo um pulso pequeno e fraco. O dedo palpador sente uma suave elevao com pico bem-
-definido. O pulso aumentado um pulso amplo, forte, hipercintico. O dedo palpador percebe
uma frequncia aumentada de elevao do ramo ascendente do pulso e uma pulsao abrupta
no seu pico. Um pulso com duplo pico tem percusso proeminente e onda tidal com ou sem
onda dicrtica. Na Figura 11-24, apresentado um resumo das anormalidades no pulso arterial.
Pulso Venoso Jugular
As veias jugulares externa e interna fornecem informaes sobre a forma das ondas e da presso do
trio direito. A veia jugular externa de mais fcil visualizao do que a veia jugular interna. As
pulsaes da veia jugular interna ficam sob o msculo esternoclidomastideo e so visualizadas
por serem transmitidas aos tecidos circunjacentes. A veia por si s no visvel. Em virtude do
fato de a veia jugular interna direita ser mais reta do que a esquerda, somente as veias jugulares
direitas so avaliadas.
Determinao dos Formatos de Onda Jugular

Para visualizar os formatos de onda jugular, o examinador deve colocar o paciente em uma posio
reta no leito, sem travesseiros, de modo que o pescoo no fique flexionado e interfira com as
pulsaes. O tronco do paciente deve estar aproximadamente a 25 do plano horizontal. Quanto
maior a presso venosa, maior a elevao que ser necessria; quanto menor a presso, menor a
elevao necessria. A cabea do paciente deve ser girada discretamente para a direita e ligeira
mente para baixo, para relaxar o msculo esternoclidomastideo direito. Em p do lado direito
do paciente, o examinador deve colocar a mo direita, segurando uma pequena lanterna de bolso,
sobre o esterno do paciente e focando a luz tangencialmente atravs do lado direito do pescoo
do paciente. As sombras das pulsaes sero lanadas sobre o lenol por trs do paciente. A luz
e as sombras magnificam os formatos de onda. Esta tcnica demonstrada na Figura 11-25. Se
no for observado nenhum formato de onda, o ngulo da elevao da cabeceira da cama dever
ser reduzido. Para ajudar a identificar os formatos de onda, o examinador pode sincronizar o
ciclo cardaco palpando o ictus cordis por baixo da mo direita ou palpando o impulso carotdeo
esquerdo com a mo esquerda. As descenses, em vez das prprias ondas, tendem a ser mais
bvias. Se as veias do pescoo so visveis na margem da mandbula enquanto o paciente est
sentado, o examinador deve observar os formatos de onda no ngulo da mandbula com o
paciente sentado na posio ereta.
O pulso jugular precisa ser diferenciado da pulsao da artria carotdea. A Tabela 11-6 lista
as diferenas caractersticas mais importantes desses pulsos.
Estimativa do Pulso Venoso Jugular

Para avaliar a presso no lado direito do corao, necessrio estabelecer um nvel de referncia.
A referncia-padro o ngulo esternal. Em qualquer grau de elevao, esta posio usada para
medir a presso no sistema venoso jugular e no corao direito. O paciente deve ser posicionado
em qualquer ngulo entre a posio supina e a ortosttica que melhor evidencie o topo das
veias do pescoo. Uma linha imaginria traada deste ponto at acima do ngulo esternal. O
corao situa-se aproximadamente 5 cm abaixo do ngulo esternal; logo, se a altura da coluna
3 cm acima do ngulo esternal, a presso venosa estimada de 3 + 5 cm, ou 8 cm de gua. Se o
topo da coluna fica 3 cm acima do ngulo esternal, provavelmente a presso venosa central est
elevada. A especificidade desse achado estimada entre 93% e 96% (Sankoff & Zidulka, 2008).
Se houver distenso da veia do pescoo at a linha da mandbula quando o paciente estiver
sentado a 90, a presso atrial direita geralmente passar dos 15 mmHg.10 Na Figura 11-26, as veias
do pescoo esto distendidas at o nvel do ngulo da mandbula enquanto o paciente est
sentado em posio vertical. A presso atrial do paciente era de 21 mmHg.
10A presso atrial direita normal ao fim da expirao de aproximadamente 3 a 7 mmHg.

Tipo Descrio Causa

Anacrtico* Pulso pequeno, de elevao lenta, retardado, Estenose artica
com uma incisura ou ombro no ramo ascendente
Em marte!o-d-gua (Corrigan) Expanso sistlica rpida e sbita Regurgitao artica
Bisferiens Pulso com duplo pico com um declive Regurgitao artica

mesossistlico
Alternante Amplitude alternante da presso de pulso Insuficincia cardaca congestiva
Paradoxal (acentuado) Detectado pela avaliao da presso arterial. Tamponamento

Uma queda exagerada na presso arterial
Pericardite constritiva
sistlica durante a inspirao
Doena pulmonar obstrutiva crnica
"Tambm conhecido como pulso em plat ou pulsus parvus et tardus.
ECG
Normal
Bisferiens
Alternante J\s\f\s\J\
Paradoxal
TVXaaAA-
I----------- 1--------1----------- 1
EXPIRAO INSPIRAO EXPIRAO
Figura 11-24. Anormalidades no pulso arterial. ECG , eletrocardiograma.

Figura 11-25. Tcnica para avaliao dos formatos das ondas jugulares.
Tabela 11-6. Diferenciao entre os Pulsos Jugular e Carotdeo

C aracterstica Pulso Jugular Interno Pulso Carotdeo
Palpao No palpvel Palpvel
Formatos de onda Multiformes: dois ou trs componentes nica
Qualidade Suave, ondulante Vigorosa
Presso* Formatos de onda obliterados Nenhum efeito
Inspirao Altura diminuda dos formatos de onda Nenhum efeito
Sentado Altura diminuda dos formatos de onda Nenhum efeito
Manobra de Valsalva Altura aumentada dos formatos de onda Nenhum efeito
*Presso suave sobre o vaso acima da extremidade esternal da clavcula.
Avaliao do Refluxo Hepatojugular

Um exame til na avaliao da presso venosa jugular elevada o refluxo hepatojugular, tambm
conhecido como compresso abdominal. Pela aplicao da presso sobre o fgado, o examinador
pode avaliar de modo grosseiro a funo ventricular direita. Os pacientes com insuficincia
ventricular direita apresentam sinusoides hepticos dilatados. A presso sobre o fgado empurra
sangue para fora desses sinusoides e para dentro da veia cava inferior e do lado direito do corao,
causando distenso adicional das veias do pescoo. O procedimento realizado com o paciente
deitado na cama, de boca aberta, respirando normalmente; isso impede que ocorra uma manobra
de Valsalva. O examinador coloca a mo direita sobre o fgado no quadrante superior direito
e aplica presso firme e progressiva. A compresso mantida durante 10 segundos. A resposta
normal que as veias jugulares interna e externa mostrem aumento transitrio na distenso
durante os primeiros ciclos cardacos, o que seguido pela queda at os nveis basais durante a
parte final da compresso. Em pacientes com insuficincia ventricular direita ou presso capilar
pulmonar elevada, as veias do pescoo permanecem distendidas durante todo o perodo de
compresso; essa distenso cai rapidamente (pelo menos 4 cm) com a liberao sbita da mo
que est fazendo a compresso. Se o exame for realizado de maneira incorreta, com a boca
do paciente fechada, resultar em uma manobra de Valsalva e produzir resultados imprecisos
no exame do refluxo hepatojugular.
Como a maioria das demais manobras clnicas, o exame de refluxo hepatojugular deve ser
realizado de maneira padronizada. Se realizado corretamente, poder ser de valor considervel
na avaliao beira do leito do paciente. O resultado do exame se correlaciona melhor com a
Figura 11-26. Distenso da veia do pescoo.
presso capilar pulmonar e, como tal, um reflexo do aumento no volume sanguneo central.
Ewy (1988) avaliou este exame e mostrou que, na ausncia de falncia ventricular direita, um
teste positivo sugerira uma presso capilar pulmonar de 15 mmHg ou mais.
Percusso
Percusso das Bordas Cardacas
A tcnica de percusso discutida no Captulo 10. A percusso do corao realizada nos
terceiros, quartos e quintos espaos intercostais a partir da linha axilar anterior esquerda at a
linha axilar anterior direita. Normalmente, ocorre modificao na nota de percusso a partir
da ressonncia at a macicez a cerca de 6 cm lateralmente esquerda do esterno. Essa macicez
deve-se presena do corao.
Uma distncia de macicez percusso acima de 10,5 cm no quinto espao intercostal esquerdo
tem sensibilidade de 91,3% e especificidade de 30,3% para deteco de volume diastlico final
ventricular esquerdo aumentado (VDFVE) ou massa ventricular esquerda aumentada. A macicez
percusso de mais de 10,5 cm no quinto espao intercostal apresenta sensibilidade de 94,4% e
especificidade de 67,2% na deteco de cardiomegalia. Em pacientes com um ictus palpvel de
mais de 3 cm no decbito lateral esquerdo, a sensibilidade em se detectar VDFVE aumentado ou
massa ventricular esquerda aumenta para 100% e a especificidade para 40%.
Palpao
A palpao realizada para a avaliao do ictus, do ventrculo direito, da artria pulmonar e dos
movimentos ventriculares esquerdos. A presena ou ausncia de frmitos11 tambm determinada
pela palpao. O IC descreve o movimento para fora do pice cardaco conforme ele gira no
sentido contrrio ao dos ponteiros do relgio, como visualizado de baixo para cima, para atingir
a parede torcica anterior durante a contrao isovolumtrica.
Palpao do Ictus Cordis

O examinador deve ficar do lado direito do paciente, com o leito em um nvel que seja confortvel
para o examinador. A palpao do ictus cordis (IC) mais facilmente realizada com o paciente
na posio sentada. Apenas as pontas dos dedos devem ser aplicadas ao trax no quinto espao
intercostal, linha hemiclavicular, pois so as mais sensveis para a avaliao de um movimento
localizado. O IC deve ser anotado. Esta tcnica demonstrada na Figura 11-27. Se o impulso apical
no for palpado, o examinador dever mover as pontas dos dedos para a rea do pice cardaco.
O IC geralmente encontra-se at 10 cm a partir da linha mesoesternal e no mede mais de 2 a
Vibraes cutneas de baixa frequncia associadas a sopros cardacos intensos.

Figura 11-27. Tcnica para avaliao do ictus cordis.
3 cm de dimetro. Um IC que esteja deslocado lateralmente ou seja palpado em dois espaos

intercostais durante a mesma fase da respirao sugere cardiomegalia.
O IC palpado em aproximadamente 70% dos indivduos normais enquanto sentados. Se o
paciente no puder ser palpado na posio sentada, dever ser reavaliado deitado em posio
supina e na posio de decbito lateral esquerdo. A posio do IC na posio de decbito lateral
esquerdo precisa ser avaliada compreendendo-se que o impulso cardaco normal agora estar des
viado ligeiramente para a esquerda. Se, na posio em decbito lateral esquerdo, o IC no estiver
deslocado lateralmente, o examinador poder chegar concluso de que no h cardiomegalia.
Em um paciente sem patologias que predisponham a hipertrofia ventricular esquerda, um
impulso apical palpvel na posio de decbito lateral esquerdo com mais de 3 cm considerado
indicador especfico (91%) e sensvel (92%) de aumento do ventrculo esquerdo. Um dime
tro apical com mais de 3 cm preditivo (86%) de VDFVE aumentado. Em pacientes com um
dimetro apical com menos de 3 cm e VDFVE normal, o valor preditivo negativo de 95%.
O IC geralmente corresponde ao pice do ventrculo esquerdo, mas em pacientes com ventrculo
direito aumentado o corao gira na direo dos ponteiros do relgio, quando visto por baixo, e
o IC pode, na verdade, ser produzido pelo ventrculo direito. Essa rotao gira o ventrculo esquerdo
posteriormente e o torna de difcil palpao. O impulso apical proveniente do ventrculo direito
difuso, enquanto o do ventrculo esquerdo tende a ser mais localizado.
Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, a hiperinsuflao pulmonar desloca o
IC para baixo e para a direita. O IC em tais pacientes palpado na rea epigstrica, na extremidade
inferior do esterno. Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, um IC na localizao
normal sugere cardiomegalia.
Palpao de um Movimento Localizado

O paciente deve agora deitar-se para que todas as quatro principais reas cardacas sejam palpa-
das. O examinador utiliza a ponta dos dedos para avaliar qualquer movimento localizado. Esta
tcnica mostrada na Figura 11-28.
A presena de um impulso sistlico no segundo espao intercostal esquerda do esterno causa
a suspeita de hipertenso pulmonar. Esse impulso deve-se ao fechamento da valva pulmonar sob
uma presso aumentada. A existncia desse impulso sugere uma artria pulmonar dilatada, mas
ele tambm pode ser palpado em indivduos magros, sem hipertenso pulmonar.
Palpao de um Movimento Generalizado

Aps o trax ter sido palpado com a ponta dos dedos, o examinador usa a poro proximal da
mo para palpar qualquer grande rea de movimento sustentado para fora, denominado impulso.
O examinador novamente palpa cada uma das quatro principais reas cardacas. A tcnica para
a avaliao dos levantamentos mostrada na Figura 11-29. A presena de impulso (ictus) ven
tricular direita, que um impulso paraesternal esquerdo sustentado associado a uma retrao
lateral, sugere ventrculo direito aumentado.
de movimento cardaco localizado.

Figura 11-29. Tcnica para avaliao de movimento
cardaco generalizado.
Figura 11-30. Tcnica para

amplificao da deteco
do movimento cardaco.
Qualquer patologia que aumente a velocidade do enchimento ventricular durante o incio

da distole pode produzir um impulso palpvel que ocorre aps o impulso ventricular esquerdo
principal. Este segundo impulso na rea do IC geralmente palpado em associao a uma B3.
Com frequncia, uma B3 mais facilmente palpvel do que audvel.
O uso de abaixador de lngua ou basto aplicador pode ser til para reforar visualmente o
que foi palpado. A ponta do basto colocada diretamente sobre a rea e mantida no lugar pelo
dedo do examinador. Isso funciona como um apoio, e os movimentos tendem a ser ampliados
pelo movimento do basto. A tcnica demonstrada na Figura 11-30.
Palpao de Frmitos
Os frmitos so sensaes vibratrias superficiais percebidas sobre a pele sobrejacente a uma
rea de turbulncia. A existncia de frmito indica um sopro de grande intensidade. Os frmitos
so mais bem palpados utilizando-se as cabeas dos ossos metacarpianos, em vez das pontas dos
dedos, e aplicando-se uma presso muito suave pele. Se for aplicada uma presso excessiva,
os frmitos no sero percebidos. A palpao dos frmitos geralmente tem pouca importncia,
pois a ausculta revela a presena de um sopro muito intenso que produziu o frmito. Portanto,
o achado de um frmito acrescenta pouco ao diagnstico, mas sinal interessante no exame
fsico para alertar o examinador quanto ao que ser ouvido.
Ausculta
Tcnica
Uma ausculta apropriada requer um local silencioso. Devem ser feitas todas as tentativas de
eliminar rudos externos provenientes de rdios, televises e assim por diante. As peas auriculares
do estetoscpio esto direcionadas anterior ou paralelamente direo do canal auditivo externo.
Se as peas auriculares forem colocadas de trs para adiante, as aberturas das peas auriculares
sero pressionadas contra a parede do canal externo e reduziro a intensidade dos sons. As peas
auriculares devem se encaixar apropriadamente, de modo a serem confortveis, mas justas o
suficiente para excluir os rudos externos.
Frequentemente til fechar os olhos enquanto se ausculta o corao. Os sons mais difceis
de serem ouvidos parecero mais intensos com os olhos fechados, j que nossos crebros ficam
inundados com todo tipo de estmulos sensoriais quando os olhos esto abertos. Os estmulos
provenientes dos olhos parecem ser os mais importantes. O segundo estmulo sensorial mais
importante o auditivo, seguido pelo estmulo ttil. Se voc eliminar a distrao da estimulao
visual, o crebro se concentrar mais nos estmulos auditivos e os sons se tornaro mais evidentes.
Conforme indicado no Captulo 10, a campnula do estetoscpio deve ser aplicada levemente
sobre a pele, enquanto o diafragma deve ser pressionado at ficar justo pele. Sons de timbre
alto, como o fechamento valvar, os eventos sistlicos e os sopros regurgitantes, so mais audveis
com o diafragma. Os sons de timbre baixo, como os ritmos de galope ou o sopro da estenose das
valvas AV, so mais audveis com a campnula.
comum em muitos pases examinar os pacientes por sobre suas roupas ou um roupo de
hospital. Nos Estados Unidos, porm, nunca ausculte por sobre nenhum tipo de roupa.
Existem vrias outras armadilhas ausculta. Assegure-se de que o estetoscpio est em bom
estado. Uma tubulao com fissuras certamente interferir com a boa ausculta. Tanto o examina
dor quanto o paciente devem estar confortveis para melhor ausculta. O examinador que esteja
fazendo fora para se posicionar sobre o paciente e que esteja desconfortvel desejar terminar
o exame o mais rpido possvel, sem uma avaliao apropriada. Sempre inspecione e palpe antes
de auscultar. Acumule o mximo possvel de informaes antes de auscultar.
Ausculta das reas Cardacas

O examinador deve estar do lado direito do paciente enquanto ele se deita em posio reta, de
costas. Se a cama ainda no estiver na altura apropriada, dever ser ajustada de modo que o
examinador fique confortvel. O examinador deve auscultar as reas artica, pulmonar, trics-
pide e mitral. No entanto, o examinador no deve limitar-se apenas a essas reas. Deve comear
por qualquer uma dessas reas e mover o estetoscpio gradualmente sobre o precrdio de uma
rea para a outra. As reas foram estabelecidas para fornecer certo grau de padronizao.
Enquanto ausculta o pice e a borda esternal esquerda inferior (BEEI) com a campnula, o
examinador deve determinar se esto presentes B3 ou B4.
Os sopros cardacos podem se irradiar amplamente. Determine onde os sons so mais intensos
ou mais audveis. No existem paredes acsticas no trax. Um sopro tipicamente audvel no
pice, com irradiao para a axila pode ser audvel no pescoo se for suficientemente intenso. O
sopro, nesse exemplo, provavelmente mais intenso no pice e na axila.
Posies Auscultatrias-padro
As quatro posies-padro para a ausculta so mostradas na Figura 11-31. Elas so as seguintes:
Supina
Decbito lateral esquerdo
Ereta
Ereta inclinando-se para a frente
Todas as reas precordiais so examinadas enquanto o paciente se encontra na posio
supina. Utilizando uma abordagem sistemtica, o examinador comea ou na rea artica ou no
pice e ouve cuidadosamente as bulhas cardacas. Aps todas as reas terem sido examinadas, o
paciente instrudo, ento, a virar-se para o seu lado esquerdo. O examinador agora deve fazer
Figura 11-31. Posies para ausculta. A , Posio supina, utilizada para ausculta de todos os focos. B, Posio
em decbito lateral esquerdo, utilizada para ausculta com a campnula no foco mitral. C, Posio ereta, usada
para ausculta de todos os focos. D, Posio ereta e inclinada para a frente, empregada para ausculta com
o diafragma dos focos da base.
uma ausculta do pice procurando por sopro diastlico de baixa intensidade da estenose mitral,
que mais audvel com a campnula do estetoscpio. O examinador solicita ao paciente que
sente em posio reta e examina todas as reas com o diafragma do estetoscpio. Finalmente,
solicita ao paciente que se sente e se incline para a frente. O paciente solicitado a expirar e parar
de respirar enquanto o examinador, utilizando o diafragma, ausculta o sopro diastlico de alta
intensidade da regurgitao artica no segundo e terceiro espaos intercostais direito e esquerdo.
Influncia da Respirao
O examinador deve prestar ateno especial influncia da respirao sobre a intensidade das
bulhas cardacas. A maioria dos sopros ou sons provenientes do lado direito do corao acentua-se
com a inspirao. Isso est relacionado ao aumento no retorno do sangue que ocorre com a ins
pirao e o aumento resultante no dbito ventricular direito. Alm disso, uma B3 ou B4 originrias
do lado direito do corao so acentuadas durante a inspirao.
Sincronizao dos Eventos Cardacos

Para interpretar com preciso os sons cardacos, o examinador deve ser capaz de sincronizar
corretamente o momento de ocorrncia dos eventos no ciclo cardaco. A maneira mais confivel
de se identificar Bi ou B2 sincronizar as bulhas palpando a artria carotdea. Enquanto a mo
direita do examinador est posicionando o estetoscpio, a mo esquerda colocada sobre a
cartida do paciente. Esta tcnica demonstrada na Figura 11-32. A bulha que precede o pulso
Figura 11-32. Tcnica para sincronizao dos sons cardacos.
Tabela 11-7. Abordagem para Ausculta Cardaca
Posio Avaliar
Supina Bt em todos os focos

B2 em todos os focos
Sopros ou sons sistlicos em todos os focos
Decbito lateral esquerdo Eventos diastlicos no pice com a campnula do estetoscpio
Ereta Bt em todos os focos

B2 em todos os focos
Sopros ou sons sistlicos em todos os focos
Sopros ou sons diastlicos em todos os focos
Ereta, inclinado para a frente Eventos diastlicos na base com o diafragma do estetoscpio
carotdeo a Bi. A B2 segue-se ao pulso. Deve ser usado o pulso carotdeo, e no o radial. O atraso
temporal a partir de B2 at o pulso radial significativo, e isso resultar em erros no clculo do
momento dos eventos.
Abordagem para a Asculta Cardaca Cuidadosa

At que o examinador obtenha experincia no exame do corao, as bulhas cardacas devem ser
avaliadas da maneira sugerida pela Tabela 11-7. O examinador deve dispender tempo em cada
rea antes de prosseguir para outra, e deve auscultar vrios ciclos cardacos em cada uma das
posies para se assegurar das observaes feitas, que incluem os efeitos respiratrios.
Descrio de Qualquer Sopro Presente

Se um sopro estiver presente, deve-se direcionar a ateno para as seguintes caractersticas:
Momento de ocorrncia no ciclo cardaco
Localizao
Irradiao
. Durao
Intensidade
Timbre
Qualidade
Relao com a respirao
Relao com a posio corporal
O momento de ocorrncia dos sopros como sistlicos ou diastlicos primordial. O sopro sis-
tlico comea com ou aps a Bi? Ele termina antes, junto com ou aps a B2? O sopro ocupa
todo o perodo sistlico? Os sopros que ocorrem durante toda a sstole so denominados holos-
sistlicos ou pansistlicos. Esses sopros comeam com a Bi e terminam aps a B2. Um sopro de
ejeo sistlico comea aps Bi e termina antes de B2. O sopro ocorre apenas no incio da sstole,
na mesossstole ou ao final da sstole? O sopro persiste durante todo o perodo diastlico? Tais
sopros so denominados holodiastlicos.
Em que rea o sopro mais audvel?
A irradiao do sopro pode fornecer uma pista para sua causa. Ele se irradia para a axila? Para
o pescoo? Para as costas?
A intensidade de um sopro graduada de I a VI, dependendo da sua crescente intensidade.
O seguinte sistema de graduao, apesar de antiquado, serve como um meio de comunicao
da intensidade do sopro:
I: Intensidade mais baixa, frequentemente inaudvel por auscultadores inexperientes.
II: Intensidade baixa, em geral audvel por auscultadores inexperientes
III: Intensidade mdia sem frmito
IV: Intensidade mdia com frmito
V: Sopro de intensidade grande, audvel quando o estetoscpio colocado no trax; asso
ciado a frmito.
VI: Maior intensidade; audvel quando o estetoscpio removido do trax; associado a
frmito.
Os sopros podem ser descritos, por exemplo, como "grau II/VI", "grau IV/VI" ou "grau II-III/
VI". Qualquer sopro associado a um frmito precisa ser, pelo menos, de grau IV/VI. Um sopro
grau IV/VI mais intenso do que um sopro grau II/VI apenas pelo fato de apresentar maior
turbulncia; ambos ou nenhum deles pode ter qualquer significncia clnica. O "/VI" empregado
porque existe outro sistema de graduao menos popular que utiliza apenas quatro categorias.
Um axioma importante a ser lembrado o seguinte:
Em geral, a intensidade do sopro nada informa quanto gravidade do estado clnico.
A qualidade do sopro pode ser descrita como um ruflar, soprante, rude, musical, em maquinaria,
ou rascante.
Descrio de Qualquer Atrito Pericrdico

Os atritos de frico so sons extracardacos de curta durao que tm uma qualidade singular,
similar ao som rascante de uma lixa. Os atritos podem resultar da irritao da pleura (i.e., um
atrito pleural) ou do pericrdio (i.e., um atrito pericrdico). Os atritos pericrdicos tipicamente
apresentam trs componentes: um sistlico e dois diastlicos. O componente sistlico ocorre
durante a ejeo; os dois componentes diastlicos ocorrem durante o enchimento rpido e a
contrao atrial. Os atritos pericrdicos so mais audveis com o paciente sentado enquanto
prende a respirao no perodo expiratrio. Os pacientes com atrito pericrdico comumente
apresentam dor torcica que diminui ao sentar inclinado para a frente. O atrito que desaparece
enquanto o paciente prende a respirao origina-se da pleura.
Objetivos da Ausculta
O objetivo ao final da ausculta a capacidade de descrever o seguinte:
A intensidade de Bi em todas as reas.
A intensidade de B2 em todas as reas.
A caracterizao de qualquer sopro ou rudo sistlico.
A caracterizao de qualquer sopro ou rudo diastlico.
Com a experincia, o examinador ser capaz de auscultar todas as partes do ciclo cardaco em
uma rea e comparar os sons e eventos com os de outras reas. Normalmente, Bi mais audvel
no pice, e B2 mais audvel na base. O desdobramento de B2 em A2 e em P2 durante a inspirao
mais audvel no foco pulmonar, com o paciente deitado de costas. Isso aumenta o retorno
venoso e alarga o desdobramento A2-P2.
Exame do Edema
Quando a presso venosa perifrica elevada, como ocorre na insuficincia cardaca congestiva,
a presso nas veias distribuda retrogradamente para os vasos menores. Ocorre transudao de
lquidos, que resulta em edema nas reas pendentes. Esse aumento no lquido tissular produz
edema, que forma um "cacifo". Edema em reas pendentes ocorre mais comumente em pacientes
Figura 1 1-33. Tcnica para examinar a presena de edema com cacifo. A , O examinador pressiona a rea
tibial anterior. B, Quando h edema com cacifo, a depresso ocorre aps os dedos serem retirados.
com insuficincia cardaca, renal ou heptica, assim como em pacientes que receberam excesso
de fluidos intravenosos.
Exame para Edema

Para avaliar a existncia de edema com cacifo, o examinador deve pressionar o dedo em uma
rea pendente, como a canela do paciente, por 2 a 3 segundos. Se houver edema com cacifo, os
dedos afundam no tecido; quando os dedos so removidos, a impresso deles mantm-se. Esta
tcnica demonstrada na Figura 11-33.
O edema com cacifo geralmente quantificado de 1+ a 4 + , dependendo da profundidade e
do tempo de persistncia da depresso. A graduao para o edema com cacifo :
1+ aproximadamente 2 mm em profundidade, desaparece rapidamente
2+ aproximadamente 4 mm em profundidade, desaparece em 10 a 15 segundos
3+ aproximadamente 6 mm em profundidade, pode durar por mais de 1 minuto, extre
midade pendente edemaciada
4+ depresso de 8 mm ou mais, pode durar de 2 a 5 minutos, extremidade pendente
grosseiramente distorcida
Em pacientes acamados, a rea pendente geralmente o sacro e no a parte anterior das tbias.
O examinador deve avaliar se h edema sobre o sacro nesses pacientes. A Figura 11-34 ilustra um
edema sacral 4+ em paciente acamado.
A sndrome metablica uma combinao de fatores de risco que criam um risco aumentado para
desenvolver tanto DCV quanto diabetes (Cap. 29). De acordo com a American Heart Association
e o National Heart, Lung and Blood Institute, cinco fatores de risco constituem a sndrome
metablica. Eles so presso arterial elevada, valores elevados de glicemia, gordura corporal exces
siva ao redor da cintura (obesidade central) e nveis anormais de colesterol e de triglicerdeos.
A sndrome metablica est presente se o paciente apresenta trs ou mais dos seguintes sinais:
Presso arterial igual ou superior a 130/85 mmHg
Glicemia em jejum igual ou acima de 100 mg/dL
Circunferncia da cintura (comprimento ao redor da cintura):12
Homens: 102 cm ou mais
Mulheres: 88 cm ou mais
12Para os americanos asiticos, os valores de corte so iguais ou acima de 90 cm em hom ens e iguais ou acima
de 80 cm em mulheres.

testar o edema com cacifo
sobre o sacro. A , O examinador
pressiona em direo ao sacro
de um paciente acamado. B, O
edema com cacifo evidente.
Colesterol lipoprotena de alta densidade reduzido:

Homens: abaixo de 40 mg/dL
Mulheres: abaixo de 50 mg/dL
Triglicerdeos: taxa igual ou acima de 150 mg/dL
De acordo com a American Heart Association, 47 milhes de americanos tm a sndrome
metablica: isto equivale a aproximadamente uma em cada seis pessoas. A sndrome ocorre em
famlias e mais comum entre afro-americanos, hispnicos, asiticos e nativos americanos. O
risco de desenvolver a sndrome metablica aumenta com o envelhecimento. A prevalncia
desta sndrome nos Estados Unidos de aproximadamente 34% em adultos com 20 ou mais
anos de idade.
A discusso agora enfoca as alteraes patolgicas que resultam no seguinte:
Anormalidades de Bi
Anormalidades de B2
Cliques sistlicos
- Estalidos de abertura diastlicos
Sopros
Anormalidades da Primeira Bulha Cardaca

Os fatores que so responsveis pela intensidade da Bi so os seguintes:
A velocidade da elevao da presso ventricular
As condies da valva
A posio da valva
A distncia do corao em relao parede torcica
Quanto mais rpida a velocidade de elevao da presso ventricular esquerda, mais intenso
ser o componente mitral de Bi. A contratilidade eleva a intensidade de Bi. Uma contratilidade
diminuda torna a Bi menos intensa.
Quando a valva AV se enrijece como resultado de fibrose ou calcificao, o seu fechamento
ser mais intensamente audvel. A valva patologicamente deformada da estenose mitral produz
uma Bi mais acentuada ou hiperfontica. Aps muitos anos, conforme a valva se torna mais e
mais calcificada, ela ser incapaz de se mover, levando a uma Bx hipofontica.
A posio da valva no momento da contrao ventricular afeta a intensidade de Bi. O arco de
coaptao o ngulo atravs do qual a valva se fecha. Se a valva estiver em uma posio intermediria,
ela far um trajeto menor do que quando ela se fecha a partir de uma posio amplamente aberta.
Quanto mais ela estiver aberta, mais amplo ser o arco de coaptao e mais hiperfontica ser a Bi.
Isso est diretamente relacionado com a presso no trio esquerdo no momento em que a presso
no ventrculo esquerdo a excede e fecha a valva. Isso pode ser observado em condies nas quais
ocorre intervalo PR mais curto no eletrocardiograma. A valva mitral abre-se normalmente durante a
distole para o enchimento ventricular. A onda P do eletrocardiograma corresponde contrao
atrial, que eleva a presso atrial esquerda (a onda "a" no traado atrial esquerdo), abrindo ainda mais
a valva mitral ao final da distole. Se o intervalo PR for curto, a contrao ventricular ocorrer to
rapidamente aps a contrao atrial que a presso atrial ainda estar alta quando a presso ventricular
esquerda a exceder. A valva mitral permanece aberta durante mais tempo e fecha-se mais tardiamente
do que o normal durante a velocidade rpida de elevao da presso do ventrculo, o que acentua a Bi.
Em geral, quanto mais longo for o intervalo PR, mais hipofontica ser a Bi. O alongamento
do intervalo PR, conforme observado no fenmeno de Wenckebach,13 produz uma Bi que se
torna cada vez mais hipofontica at que um dos batimentos se ausente.
Sempre que o corao estiver mais distante da parede torcica, a Bi ser mais hipofontica do que
o normal. Em pacientes muito obesos ou com doena pulmonar obstrutiva crnica, a intensidade
de Bi mais hipofontica do que o normal. Em pacientes com grande derrame pericrdico a Bi
, da mesma maneira, hipofontica.
Anormalidades da Segunda Bulha Cardaca

Anormalidades na Intensidade da Segunda Bulha Cardaca
As condies que modificam a intensidade de B2 so as seguintes:
Modificaes na presso sistlica
Condies da valva
Qualquer condio que produza aumento na presso sistlica aumenta a intensidade de
B2. Reciprocamente, as condies que reduzem a presso sistlica tornam a B2 hipofontica. A
hipertenso eleva a presso sistlica artica e produz um componente A2 hiperfontico de B2.
A calcificao ou a fibrose das valvas semilunares produz hipofonese durante o seu fechamento,
B2. Por serem as valvas semilunares um tipo morfologicamente diferente de valva, a fibrose no
causa hiperfonese, como ocorre no fechamento de uma valva AV fibrtica.
Anormalidades no Desdobram ento da Segunda Bulha Cardaca

O desdobramento fisiolgico normal de B2 foi discutido na seo "Ciclo Cardaco". Esta seo
lida com as anormalidades no desdobramento.
Qualquer condio que retarde a sstole ventricular direita, eltrica ou mecanicamente, retarda
a P2 e produz um desdobramento amplo da B2. O esvaziamento ventricular direito retardado por
bloqueio de ramo direito ou estenose pulmonar. O componente pulmonar de B2 retardado tanto
durante a inspirao quanto na expirao e ocorre o desdobramento amplo da B2.
Qualquer condio que encurte a sstole ventricular esquerda permite que a A2 ocorra mais
precocemente do que o normal, e, da mesma maneira, ocorre um desdobramento amplo. Con
dies como a regurgitao mitral, a comunicao interventricular e o PCA encurtam a sstole
ventricular, e o intervalo Bi at A2 ser menor do que o normal. Nessas condies, h uma "dupla
via de sada" para o ventrculo esquerdo, e, portanto, a sstole ser mais curta. Em uma comu
nicao interventricular, com shunt esquerdo-direito, no somente a sstole ventricular mais
curta, mas a sstole ventricular direita tambm est prolongada, sendo ambos os fatores cruciais
para produzir o desdobramento amplo de B2.
Qualquer condio, eltrica ou mecnica, que retarde o esvaziamento do ventrculo esquerdo
produz o desdobramento paradoxal de B2. O bloqueio do ramo esquerdo ou a estenose artica
13lntervalos PR que aumentam gradualmente at que um batimento esteja ausente.

INSPIRAO EXPIRAO
Desdobramento normal
. 1 A, I F
Desdobramento amplo
(Estenose pulmonar, BRD,

i A2 1 I P2
regurgitao mitral, CIV, PCA)
Desdobramento paradoxal
(Estenose artica, BRE)

i
Desdobramento fixo
(Comunicao interatrial)
i
Figura 11-35. Anormalidades no desdobramento da segunda bulha cardaca. (BRD , bloqueio do ramo direito; BRE,
bloqueio do ramo esquerdo; CIV, comunicao interventricular; PCA, persistncia do canal arterial).
atrasam o esvaziamento ventricular esquerdo. Essas condies atrasam o fechamento da valva

artica aps a sstole ventricular direita e a P2 terem ocorrido. A sequncia normal de A2-P2
invertida. Durante a inspirao, a P2 movimenta-se normalmente para longe da 1^ na direo
de A2. 0 desdobramento considerado estreitado. Com a expirao, a P2 se movimenta normalmente e
aproxima-se de Bi; o desdobramento P2-A2 alarga-se. Esse alargamento durante a expirao
paradoxal. Outras condies, como a insuficincia ventricular esquerda e a hipertenso grave,
atrasam a ejeo ventricular esquerda e causam um desdobramento paradoxal de B2.
O desdobramento fixo de B2 a marca registrada auscultatria de uma comunicao interatrial. Nessa
situao, o desdobramento amplo e no se modifica com a respirao. Isso se deve ao fato de a ins
pirao aumentar o retorno venoso para o trio direito, o que eleva normalmente sua presso. Durante
a expirao a presso atrial direita menor, mas o shunt atrial esquerdo-direito mantm o volume
no trio direito constante durante a respirao; portanto, no ocorre um desdobramento normal.
O desdobramento fisiolgico normal da segunda bulha cardaca e as anormalidades no seu
desdobramento so ilustrados na Figura 11-35.
Cliques Sistlicos
Os cliques de ejeo so sons de timbre alto que ocorrem precocemente na sstole, no incio da
ejeo, e so produzidos pela abertura de valvas semilunares patologicamente deformadas. A
estenose pulmonar ou a artica podem produzir cliques de ejeo. Os sons so curtos e tm a
qualidade de um "clique". Os cliques de ejeo pulmonar so mais audveis no foco pulmonar,
e os cliques de ejeo articos so audveis no foco artico. Conforme a calcificao progride, a
mobilidade da valva diminui e o clique de ejeo desaparece.
Os cliques mesossistlicos no so cliques de ejeo. Eles podem ser isolados ou mltiplos e
podem modificar-se em posio durante o ciclo cardaco com as diversas manobras que modificam
a geometria ventricular. A condio mais comumente associada ao clique mesossistlico o
prolapso das valvas mitral ou tricspide.
Estalidos de Abertura Diastlicos

A abertura de uma valva AV normalmente silenciosa e ocorre aproximadamente 100 mseg
aps a B2. Esse o tempo que se gasta para dizer "ma-ma" rapidamente. Um estalido de abertura
um evento diastlico, que o som da abertura de uma valva AV patologicamente deformada.
O som agudo e de timbre alto. O estalido de abertura mitral da estenose mitral ocorre aps A2;
o estalido de abertura tricspide da estenose tricspide ocorre aps P2.
O intervalo entre a B2 e o estalido de abertura denominado intervalo B2-EA e tem um sig

nificado especfico quanto gravidade da estenose. Conforme a estenose mitral piora, a resis
tncia e a obstruo ao fluxo aumentam. A presso dentro do trio esquerdo aumenta, assim
como o gradiente atravs da valva mitral. A valva mitral, portanto, abre-se mais precocemente
do que o normal, quando a presso ventricular esquerda cai abaixo da presso atrial esquerda.
O intervalo B2-EA encurta-se conforme a gravidade aumenta. Tente dizer "ma-da" o mais rapida
mente possvel. O intervalo de cerca de 50 a 60 milissegundos e se aproxima ao de um intervalo
B2-EA muito curto, conforme auscultado na estenose mitral grave.
Sopros
Os sopros so produzidos quando h uma energia turbulenta nas paredes do corao e dos vasos
sanguneos. A obstruo ao fluxo ou o fluxo proveniente de um vaso com dimetro estreito
para um de dimetro maior produzem turbulncia. A turbulncia impe redemoinhos que
atingem as paredes para produzirem vibraes que o examinador reconhece como um sopro.
Os sopros tambm podem ser produzidos quando h um grande volume de sangue atravs de
uma abertura normal. Nessa circunstncia, a abertura normal relativamente estentica para o
volume aumentado. Os sopros "soprantes" so produzidos por gradientes grandes com volumes
de fluxo variveis. Os sopros "em ruflar" resultam de reas de gradientes pequenos dependentes
do fluxo. Os sopros "rudes" resultam de gradientes grandes e com hiperfluxo.
O sopro de ejeo um sopro produzido pela turbulncia atravs de uma valva semilunar
durante a sstole, como ocorre na estenose artica ou na estenose pulmonar. Os sopros de ejeo
tm formato de diamante e so descritos como em "crescendo-e-decrescendo". Eles comeam
ligeiramente aps a B i e terminam antes da B2. Um clique de ejeo decorrente da estenose da
valva semilunar pode preceder o sopro. Esses sopros tm um timbre mediano e so mais audveis
com o diafragma do estetoscpio. Pelo fato de serem fundamentados no fluxo, a intensidade
desses sopros no indica o grau de gravidade. O fluxo aumentado atravs de uma valva artica
minimamente estreitada produz um sopro de grande intensidade; o fluxo diminudo atravs
de uma valva artica gravemente estentica pode produzir um sopro pouco audvel. Qualquer
aumento no fluxo ou no volume pode produzir sopro de ejeo mesmo na presena de uma
valva normal. Um sopro de ejeo como sinal de estenose artica um achado de elevada
sensibilidade, mas de baixa especificidade. A Figura 11-36 ilustra um sopro de ejeo.
Os sopros sistlicos regurgitantes so produzidos por um fluxo retrgrado proveniente de
uma rea de maior presso para uma rea de menor presso durante a sstole, como ocorre na
regurgitao mitral ou tricspide. Esses sopros so holossistlicos ou pansistlicos. Eles comeam
com a Bi e terminam aps a B2. Estendem-se alm de B2, pois a presso ventricular maior do que
a presso atrial, mesmo aps o fechamento da valva semilunar. Uma B3 indicativa de sobrecarga
Clique de ejeo
de volume ao ventrculo frequentemente audvel. Esses sopros tm timbre elevado e so mais

audveis com o diafragma do estetoscpio. Os termos regurgitao, incompetncia e insuficincia so
usados frequentemente como sinnimos para esse tipo de sopro. O termo preferido regurgitao,
pois implica uma direo retrgrada do fluxo. O sopro holossistlico de uma regurgitao da
valva AV um achado de elevada sensibilidade. A Figura 11-37 ilustra um sopro regurgitante.
Os sopros diastlicos AV comeam aps B2, com a abertura da valva AV. A estenose mitral e a
estenose tricspide so exemplos desse tipo de sopro. H uma pausa entre a B2 e o comeo do
sopro. O relaxamento isovolumtrico est ocorrendo durante esse perodo. O sopro tem formato
em decrescendo, comeando com um estalido de abertura, se a valva for mvel. Esses sopros tm
timbre baixo e so mais audveis com a campnula do estetoscpio, com o paciente deitado em
decbito lateral esquerdo. Como a valva AV estentica, no ocorre enchimento rpido e persiste
um gradiente durante a distole. Se o paciente estiver com ritmo sinusal normal, a contrao atrial
aumentar o gradiente ao final da distole, ou a pr-sstole, e ocorrer intensificao do sopro
nesse momento. O sopro diastlico AV um sinal sensvel e especfico de estenose valvar AV.
A primeira bulha cardaca o som mais hiperfontico. A cadncia e a nfase dos sons so mais
audveis dizendo-se o seguinte mnemnico:
MFT-ral-vaaaaalve MFT-ral-vaaaaalve
Bj Ba EA SD B, EA SD
em que EA o estalido de abertura da mitral e SD o sopro diastlico. O "aaaaalve" a

acentuao pr-sistlica audvel quando um paciente com estenose mitral est em ritmo sinusal
normal. A Figura 11-38 ilustra um sopro AV diastlico.
Os sopros diastlicos semilunares comeam imediatamente aps a B2, conforme so ouvidos na
regurgitao artica ou pulmonar. Diferentemente dos sopros AV diastlicos, no ocorre nenhum
retardo aps B2 at o comeo do sopro. O sopro de timbre alto tem formato em decrescendo e
mais audvel com o diafragma do estetoscpio enquanto o paciente est sentado e inclinado para a
frente. Um sopro diastlico semilunar um sinal de baixa sensibilidade, mas de alta especificidade. A
Figura 11-39 ilustra as curvas pressricas responsveis pela produo de um sopro semilunar diastlico.
A Tabela 11-8 lista os sons cardacos importantes de acordo com o ciclo cardaco. A Figura 11-40
apresenta caractersticas importantes dos sopros sistlicos da estenose artica e da regurgitao
mitral. A Tabela 11-9 resume a diferenciao entre alguns sopros sistlicos adicionais. A Figura 11-41
lista caractersticas importantes dos sopros diastlicos da estenose mitral e da regurgitao artica.
Estalido de abertura
Figura 11-37. Sopro sistlico regurgitante semelhante ao que Figura 11-38. Sopro atrioventricular diastlico semelhante
ocorre na regurgitao mitral. ao que ocorre na estenose mitral.
Figura 11-39. Sopro semilunar diastlico semelhante ao que ocorre

na regurgitao artica. Note o sopro sistlico de ejeo que est
relacionado com o volume e o fluxo aumentados.
Tabela 11-8. Sons Cardacos
Ciclo Cardaco Som
Protossistlico Clique de ejeo

Som de abertura de uma prtese valvar artica*
Mesotelessistlico Clique mesossistlico

Atrito
Protodiastlico Estalido de abertura

b3
Som de abertura de uma prtese valvar mitral1
"Plop" tumoral*
Mesodiastlico b3
Galope de soma
Telediastlico (algumas vezes denominado pr-sistlico) B4

Som de um marca-passo
*A abertura e o fechamento da prtese valvar artica so audveis com muitas prteses valvares. A abertura comparvel
a um clique de ejeo; o fechamento uma B2 "prottica."
*A abertura e o fechamento da prtese valvar mitral so audveis com muitas prteses valvares. A abertura comparvel
a um estalido de abertura; o fechamento uma B3 "prottica".
Um mixoma atrial esquerdo pedunculado pode ter uma queda sbita para dentro e para fora do anel mitral, simulando
os sinais auscultatrios da estenose mitral.
5Nas frequncias cardacas rpidas, o perodo diastlico encurta-se. Se uma B3 e uma B4 estiverem presentes, os sons podem
somar-se em um nico som, denominado g a lo p e d e so m a .
Sopros Sistlicos que Diferenciam EA de RM
Caracterstica Estenose Artica Regurgitao Mitral

Localizao Foco artico pice
Irradiao Pescoo Axila
Formato Em diamante Holossistlico
Timbre Mediano Alto
Qualidade Rude Soprante
Sinais associados A2 hipofont^a Bi hipofontica

Clique de ejeo b3
B IC difuso e deslocado
lateralmente
Presso de pulso estreitada
Pulso de elevao lenta e retardada
IC, ictus cordis.
Para o pescoo
-Para a axila
Bi B2 B3
Figura 11-40. Sopros sistlicos. A, Fisiopatologia da estenose artica. Note o desdobramento paradoxal da segunda
bulha cardaca ( B2), a B4 e o clique de ejeo. B, Regurgitao mitral. Note que o sopro termina aps a B2 e a ocorrncia
de uma B3.
S o p ro s D ia st lico s que D iferenciam EM de R A
C a ra cte rstica E s te n o s e Mitral R eg urgitao Artica
Localizao pice Foco artico
Irradiao No No
Formato Decrescendo Decrescendo
Timbre Baixo Alto
Qualidade Em ruflar Soprante
Sinais associados B1 hiperfontica B3

Impulso paraesternal do VD* IC deslocado lateralmente
Acentuao pr-sistlica Presso de pulso alargada*
Pulsos em ricochete
Sopro de Austin Flint*
Sopro sistlico de ejeo^
IC, ictus cordis.

*lctus ventricuiar direito na borda esternal esquerda inferior.
fA presso de pulso alargada a causa de muitos dos sinais fsicos da regurgitao artica: o pulso de Quincke, o sinal de
De Musset, o sinal de Duroziez, o pulso de Corrigan etc.
JSopro diastlico apical audvel em associao regurgitao artica simulando estenose mitral.
Sopro de fluxo atravs de uma vai va que esteja relativamente estreitada pelo aumento do volume sanguneo como resultado
de regurgitao artica. Ela relativamente estentica e no precisa estar anatomicamente estentica, como ocorre na
estenose artica verdadeira.
Bi B2
B-i B2 Estalido de abertura
Figura 11-41. Sopros diastlicos. A, Fisiopatologia da estenose mitral. Note a intensidade da Bt e a

acentuao do sopro diastlico ao final da distole. B, Regurgitao artica. Note o sopro de fluxo sistlico.
Tabela 11-9. Diferenciao dos Demais Sopros Sistlicos
C aracterstica Estenose Regurgitao Com unicao Zum bido Sopro

Pulm onar Tricspide Interven tricu lar Venoso** Inocente
Localizao Foco pulmonar Foco tricspide Foco tricspide Acima da clavcula Disseminado*
Irradiao Pescoo direita do direita do direita do Mnima
esterno esterno pescoo
Formato Em diamante Holossistlico Holossistlico Contnuo Em diamante
Timbre Mediano Alto Alto Alto Mediano
Qualidade Rude Soprante Rude Em rugido; Como um
em zumbido assobio;
vibratrio
*Geralmente entre o pice e a borda esternal esquerda inferior.
**Nota do Revisor Cientfico: um sopro contnuo auscultado na veia jugular direita com o paciente sentado ou ereto.
Vocabulrio til

relacionada com doena cardaca.

bradi- lento bradicardia Frequncia cardaca lenta
-cardio- corao cardiom egli Aumento do corao
esfigmo- pulso esfigm om anm etro Instrumento para medir a
presso arterial
supra- acima suprave ntricular Acima do nvel dos
ventrculos
taqui- rpida taquicardia Frequncia cardaca rpida
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame cardaco.

No h distenso venosa jugular anormal ou formas de onda jugular anormais. O IC
est no quinto espao intercostal, na linha hemiclavicular. Bi e B2 so normais.*
H um desdobramento fisiolgico. No so audveis sopros, galopes ou atritos. No h
baqueteamento digital, cianose ou edemas.
A presso jugular venosa est elevada. H uma onda "v" proeminente no pescoo.
A veia jugular est distendida 8 cm acima do ngulo esternal a 45. O IC est no sexto
espao intercostal, na linha axilar anterior. hipofontica. B2 est amplamente
desdobrada na inspirao e na expirao. Ouve-se um sopro holossistlico grau III/
VI de timbre alto no pice, com irradiao para a axila. Est presente uma B3 palpvel
no pice. H edema com cacifo 2+ na parte anterior de ambas as tbias. No h cianose
ou baqueteamento digital.
No visualizada distenso venosa jugular anormal. O IC est no quinto espao
intercostal, na linha hemiclavicular. A Bx normal. A B2 est hipofontica.
Uma B4 est presente no pice. Um sopro IV/VI rude, de timbre mediano, em
crescendo-descrescendo, comeando logo aps a Bi e terminando antes de B2, est
presente no foco artico. Esse sopro irradia-se para ambas as cartidas. No h
baqueteamento digital, cianose ou edema.
A presso venosa jugular est muito elevada. A veia jugular est distendida at a margem
da mandbula quando o paciente est sentado a 90. O IC est no quinto espao
intercostal, linha medioclavicular. Bx est hiperfontica. B2 normal. Um frmito VD est
presente na borda esternal esquerda inferior. H ruflar diastlico grau II/IV, de timbre
baixo ouvido no pice, mais audvel em decbito lateral esquerdo. Sopro holossistlico
grau III/VI, de timbre alto, ouvido na borda esternal inferior esquerda, que aumenta
em intensidade com a inspirao. A B3 do ventrculo direito pode estar presente na borda
esternal inferior esquerda.1
H edema com cacifo 4+ na regio sacral. No h cianose ou baqueteamento digital.
*Os descritores para Bi e B2 so: normal, hiperfontica, hipofontica, amplamente desdobrada, com
desdobramento estreito, com desdobramento fixo, ou com desdobramento paradoxal. Nunca indique
que esto presentes Bj e B2.
fNote que, neste exemplo, o exam inador declara que um achado pode estar presente.
IC, ictus cordis; VD, ventricular direito.
CAPTULO 12
Sistema Vascular Perifrico

As veias, atravs do espessamento de suas camadas, restringem a passagem de sangue
nos idosos, e essa falha na nutrio destri sua vida sem qualquer febre; o idoso caminha
para a falncia aos poucos, em uma morte lenta.
Leonardo da Vinci (1452-1519)
Consideraes Gerais
As doenas do sistema vascular perifrico so comuns e podem acometer as artrias, veias ou
vasos linfticos. As patologias arteriais incluem doenas cerebrovasculares, aortoilacas, femoropo-
plteas, renais, oclusiva artica e aneurismtica. As duas doenas mais importantes das artrias
perifricas so a aterosclerose das artrias mais calibrosas e a doena microvascular. A doena
vascular perifrica (DVP) praticamente pandmica, tendo o potencial de causar a perda de um
membro ou mesmo da vida.
A causa mais comum de doena arterial oclusiva perifrica a aterosclerose nos vasos de
mdio e grande calibre das extremidades. O estreitamento dos vasos causa diminuio do fluxo
sanguneo, resultando em isquemia. A DVP uma doena comum que geralmente afeta homens
com mais de 50 anos de idade. As pessoas apresentam risco maior se tiverem histria de:
Alterao no colesterol
Diabetes
Doena arterial coronariana
Hipertenso
Doena renal que envolva hemodilise
Tabagismo
Acidente vascular cerebral
A Figura 12-1 resume os fatores de risco para DVP de acordo com o Framingham Heart Study.1
Os sintomas clssicos da DVP so dor, sensao de peso, fadiga, sensao de queimao ou
desconforto nos msculos dos ps, panturrilhas ou coxas. Estes sintomas geralmente aparecem
durante o caminhar ou o exerccio e desaparecem aps vrios minutos em repouso. No incio, os
sintomas podem aparecer somente quando o paciente sobe uma ladeira, caminha mais depressa
ou percorre distncias maiores. Lentamente, os sintomas surgem de maneira mais rpida e com
menos exerccio. As pernas ou ps podem ficar dormentes quando em repouso. As pernas podem
Jm projeto do National Heart Institute (agora conhecido com o National Heart, Lung and Blood Institute)
e a Boston University (1948).
390
Captulo 12 Sistema Vascular Perifrico 391
FATORES DE RISCO PARA DVP: FRAMINGHAM HEART STUDY
Reduzido Aumentado
Tabagismo
Diabetes
Hipertenso l l
Hipercolesterolemia 1 1
Hiper-homocisteinemia H
Fibrinognio Seguimento mdio de 38 anos
Protena C reativa
lcool
_________________________________i______ !1
______ i______ i_____
Risco relativo 0,5 1 2 3 4 5 6
Figura 12-1. Fatores de risco para doena vascular perifrica:

Framingham Heart Study.
tambm estar frias ao toque e a pele pode parecer plida. Quando a doena arterial perifrica se
torna grave, o paciente pode apresentar:
Disfuno ertil
Dor e cibras noite
Dor ou formigamento nos ps ou dedos dos ps, que pode ser to grave que at mesmo
o peso das roupas ou do lenol se torna doloroso
Dor que piora quando o paciente levanta a perna e melhora quando deixa cair a perna
no lado da cama
Pele que parece escura e azulada
Machucados que no melhoram
A aterosclerose pode se manifestar como uma dilatao aneurismtica. Com frequncia, a aorta
abdominal acometida. O aneurisma normalmente se situa abaixo das artrias renais e pode
se estender at as artrias ilacas externas. Normalmente, os aneurismas produzem poucos ou
nenhum sintoma. O examinador pode descobrir uma massa pulstil como um achado incidental.
Frequentemente, a primeira manifestao a ruptura catastrfica do aneurisma. Um aneurisma
artico abdominal (AAA) com dimetro superior a 5 cm tem risco de ruptura de 20% no primeiro
ano aps o diagnstico, e de 50% em cinco anos.
Vesalius descreveu o primeiro AAA no sculo XVI. Antes do desenvolvimento de interveno
cirrgica para o problema, as tentativas de cuidados mdicos falharam. A tentativa inicial de
controle cirrgico implicava em ligao da aorta com resultados pobres. Em 1923, Rudolph Matas
realizou a primeira ligao artica bem-sucedida em um paciente. Foram feitas tentativas para
induzir trombose por meio da insero de fios intraluminares. Em 1948, C. E. Rea envolveu o
aneurisma em celofane reativo para induzir fibrose e limitar a expanso. Essa tcnica foi usada
em Albert Einstein, em 1949, e ele sobreviveu seis anos antes de morrer em decorrncia da
ruptura. No entanto, at 1951 nenhum aneurisma abdominal foi tratado cirurgicamente por
resseco e enxerto. Naquele ano, C. Dubost realizou o primeiro reparo de AAA com enxerto
homlogo. Desde ento, tem havido grandes progressos em relao ao entendimento da his
tria natural da doena vascular, assim como ao desenvolvimento de novas tecnologias para
ajudar a diagnostic-la e trat-la.
Em estudos de autpsias, a frequncia de AAA varia entre 0,5% e 3,2%. Em um grande estudo
de triagem da U.S. Veterans Administration, a prevalncia foi de 1,4%. A frequncia de ruptura
de 4,4 casos por 100.000 pessoas. O AAA cinco vezes mais comum em homens do que em
mulheres e 3,5 vezes mais comum em homens brancos do que em homens afro-americanos. A
probabilidade de desenvolvimento varia de 3 a 117 casos por 100.000 pessoas/ano.
A doena arterial microvascular ocorre em pacientes com diabetes. Ocorrem alteraes nas
arterolas de pequeno calibre, o que impede a circulao para pele e nervos, especialmente nos
membros inferiores, produzindo sintomas de isquemia. A neuropatia perifrica uma sequela
comum da doena microvascular. Essa neuropatia pode se manifestar como um dficit sensorial,
motor ou do sistema nervoso autnomo. A doena micro vascular afeta mais de 15 milhes de
pessoas nos Estados Unidos. Nos pacientes diabticos existe a trgica "regra dos 15", que diz que:
Quinze por cento de todos os diabticos iro desenvolver uma lcera de p em algum
momento da vida.
Quinze por cento dessas lceras de p vo evoluir para osteomielite.
Quinze por cento das lceras de p vo levar amputao.
Tambm em pacientes diabticos, a "regra dos 50" diz que:
Cinquenta por cento das amputaes ocorrem no nvel transfemoral/transtibial.
Cinquenta por cento dos pacientes sofrem uma segunda amputao em cinco anos ou
menos.
Cinquenta por cento dos pacientes morrem em cinco anos ou menos.
A doena venosa perifrica normalmente progride para estase venosa e distrbios trombticos.
Uma das mais temidas complicaes da doena trombtica a embolia pulmonar. Nos Estados
Unidos, mais de 175.000 mortes por ano so atribudas ao tromboembolismo pulmonar agudo.
As doenas do sistema arterial perifrico causam isquemia das extremidades. Quando o corpo
est em repouso, os vasos sanguneos colaterais podem ser capazes de prover uma circulao
adequada. Durante o exerccio, quando a demanda de oxignio aumenta, a circulao pode
no ser suficiente para a atividade muscular e pode resultar em isquemia.
O sistema venoso consiste em uma srie de vasos de capacitncia de baixa presso. Aproximadamen
te 70% do volume sanguneo esto contidos nesse sistema. Apesar de oferecerem pequena resistncia,
as veias so controladas por uma variedade de estmulos neurais e humorais que aumentam o retorno
venoso para o lado direito do corao. Adicionalmente, as vlvulas ajudam no retorno do sangue.
Quando um indivduo est na posio supina, a presso venosa nos membros inferiores
mxima. Durante vrios anos ocorre dilatao das veias como resultado do enfraquecimento
de suas paredes. Com a dilatao das paredes, as veias so incapazes de fechar adequadamente
e ocorre refluxo. Alm disso, a bomba venosa se torna menos eficiente em fazer retornar o
sangue ao corao. Ambos os fatores so responsveis pela estase venosa vista nos pacientes com
insuficincia venosa crnica. As complicaes da estase venosa incluem pigmentao, dermatite,
celulite, ulcerao e formao de trombos.
O sistema linftico uma rede vascular extensa, responsvel pelo retorno do fluido tecidual
(linfa) ao sistema venoso. As extremidades so ricamente supridas por tecidos linfticos. Os
linfonodos, dos quais vrios esto localizados entre as articulaes proximais, ajudam na fil-
trao do fluido linftico antes que ele entre no sangue. Os sintomas clnicos mais importantes
de obstruo do sistema linftico so linfedema e linfangite.
Vrios pacientes com doena vascular perifrica (DVP) so assintomticos. Quando os pacientes
so sintomticos, a doena vascular pode causar o seguinte:
Dor
Alteraes na temperatura e cor da pele
Edema
Ulcerao
mbolos
Tonteira
Dor
A dor o principal sintoma da aterosclerose. Quando um paciente reclama de dor na panturrilha,
no arco plantar, na coxa, no quadril ou nas ndegas durante a caminhada, deve-se pensar em DVP
arterial. A sintomatologia dolorosa nos membros inferiores durante o exerccio, e aliviada com o
repouso, chamada clauicao intermitente. O local da dor, normalmente, distai ao da doena
oclusiva. O fornecimento no igual demanda. Com a progresso da doena, surge dor em
repouso. Esta dor geralmente aguda e agravada pelas baixas temperaturas e elevao do mem
bro, especialmente noite, na cama. Pode tambm ocorrer dor com trombose venosa profunda,
uma condio conhecida como clauicao venosa. Esta a combinao entre incompetncia
valvular venosa, obstruo do fluxo de sada e alterao da funo de bombeamento muscular da
panturrilha, que gera o contexto hemodinmico mais comumente associado ao desenvolvimento
de claudicao venosa. Uma caracterstica particular da claudicao venosa que ficar de p sem
se mexer mais difcil do que caminhar. Isso ocorre porque a contrao dos msculos da perna
quando caminhamos bombeia o sangue atravs das veias e de volta ao corao. Claudicao
neurognica um sintoma comum da estenose da coluna lombar ou da inflamao dos nervos
que saem da medula espinhal. A dor comumente relacionada com a postura. A combinao
da estenose com certas posturas das costas, como o arqueamento, pressiona as razes dos nervos
lombossacrais e da cauda equina. A Tabela 12-1 descreve as diferenas entre claudicao inter
mitente, claudicao venosa e claudicao neurognica.
Se um paciente do sexo masculino queixa-se de dor nos glteos, quadris ou coxas ao cami
nhar, o examinador deve perguntar sobre disfuno ertil. O paciente tambm pode apresentar
dormncia ou fraqueza na perna. A sndrome de Leriche uma obstruo aortoilaca crnica; os
pacientes apresentam claudicao intermitente e disfuno ertil. Nessa condio, a aorta terminal
e as artrias ilacas esto envolvidas por aterosclerose grave na bifurcao artica.
Por vezes, os pacientes queixam-se de dor bilateralmente nas pernas ou de dormncia, que
tanto durante a caminhada quanto em repouso. Chamado de pseudoclaudicao, esse um
sintoma de doena musculoesqueltica na regio lombar.
Alteraes da Pele
Alteraes na cor da pele so comuns na doena vascular. A insuficincia arterial crnica pro
duz resfriamento e palidez na extremidade afetada. A insuficincia venosa crnica produz uma
extremidade mais quente do que o normal. A pele torna-se eritematosa e podem surgir eroses
produzidas por escoriaes. Com a insuficincia crnica, podem surgir alteraes decorrentes da
estase, como hiperpigmentao, edema e "dor" ou "peso" nas pernas. Essas alteraes ocorrem
caracteristicamente no tero inferior da extremidade e so mais proeminentes medialmente.
Quando ocorre insuficincia venosa, surge edema nas reas pendentes.
Pacientes com trombose venosa profunda aguda tm uma inflamao secundria nos tecidos
ao redor das veias. Isso causa sinais de inflamao: calor, vermelhido e febre. O edema o sin
toma e sinal mais fidedigno associado obstruo venosa. Esse achado indicativo de obstruo
venosa profunda grave, porque as veias superficiais dos membros inferiores carregam apenas 20%
da drenagem total e no esto associadas ao edema. As extremidades devem ser comparadas,
e uma diferena na circunferncia de 2 cm no tornozelo ou panturrilha deve ser considerada
significativa.
Tabela 12-1. Diagnstico Diferencial de Claudicao Intermitente
Claudicao Claudicao
Interm iten te Claudicao Venosa Neurognica
Tipo de dor Cibra Dolorosa, pesada, Sensao de "agulhadas"

sensao de aperto descendo pela perna,
fraqueza
Incio Gradual, consistente Gradual; pode, no Pode ser imediato

entanto, ser imediato
Aliviada por Parar de caminhar Atividade, elevao da Sentar-se, inclinar-se, flexo

perna da cintura
Localizao Grupos musculares Toda a perna Localizao indefinida, mas

(como glteos, coxa, pode afetar toda a perna
panturrilha)
Pernas afetadas Geralmente uma Geralmente uma Comumente ambas

Edema
O linfedema resulta ou de uma anormalidade primria no desenvolvimento do sistema linftico
ou de uma obstruo ao fluxo adquirida. Quando temos uma das anormalidades, o resultado a
estase do fluido linftico nos tecidos, causando um edema firme, sem cacifo. No decorrer de vrios
anos, a pele adquire uma consistncia rugosa semelhante pele de porco. Como o linfedema
geralmente indolor, o nico sintoma o "peso" na extremidade.
Ulcerao
A isquemia persistente de um membro est associada a ulceraes isqumicas e gangrena. A
ulcerao quase inevitvel, uma vez que a pele encontra-se espessada e a circulao com
prometida. As ulceraes relacionadas com a insuficincia arterial resultam de trauma nos dedos
e no calcanhar. Essas lceras so dolorosas, com bordas pouco proeminentes, produzindo uma
aparncia de "arrancamento", e normalmente so cobertas por uma crosta. Quando infectadas,
o tecido eritematoso.
Ao contrrio da ulcerao na insuficincia arterial, a insuficincia venosa leva ulcerao de
estase, que indolor e ocorre no tornozelo, logo acima do malolo mediai. A apresentao clssica
a de uma rea difusamente avermelhada e espessada sobre o malolo mediai. A pele tem uma
aparncia de pedra para calamento, resultante de fibrose e estase venosa. Ocorre ulcerao ao
menor trauma. As lceras de rpido desenvolvimento normalmente so causadas por insuficincia
arterial, enquanto as lceras de evoluo lenta, em geral, decorrem de insuficincia venosa. As
Figuras 12-2 e 12-3 demonstram dermatite de estase e ulcerao sobre o malolo mediai. Deve-se
perguntar o seguinte aos pacientes com lceras nos membros inferiores:
"Qual a aparncia da lcera quando ela surgiu pela primeira vez?"
"O que voc acha que causou a lcera?"
"Com que velocidade ela se desenvolveu?"
"A lcera dolorosa?"
Figura 12-2. Dermatite por estase e ulcerao bilateral sobre os malolos Figura 12-3. Dermatite por estase e ulcerao
mediais. sobre o malolo mediai.
"Que tipo de medicao est usando?"

"J teve ou tem outra doena, como anemia? Artrite reumatoide?"
"H na fam lia histria de lceras de perna?"
Embolia
A histria de embolia importante. A formao de trombos resulta de estase e hipercoagulabili-
dade. Parece, entretanto, que a estase venosa a causa mais importante de formao de trombos.
Restrio ao leito, insuficincia cardaca congestiva, obesidade, gravidez, longa viagem area
recente e contraceptivos orais esto associados formao de trombos e embolia.
Sintomas secundrios embolia podem incluir respirao curta na embolia pulmonar; dor
abdominal decorrente de embolia arterial esplnica, intestinal ou renal; sintomas neurolgicos
decorrentes de embolia das artrias cartidas ou das artrias vertebrais e artria basilar; e dor e
parestesias na embolia arterial perifrica.
Sintomas Neurolgicos
A doena oclusiva cerebrovascular causa vrios sintomas neurolgicos, incluindo acidentes
vasculares cerebrais, tonteira e alteraes de conscincia. A ocluso da artria cartida interna
causa uma sndrome de hemiplegia contralateral, dficits sensoriais contralaterais e disfasia. A
doena vertebrobasilar est associada a diplopia, disfuno cerebelar, alteraes de conscincia
e paresia facial.
Efeito da Doena Vascular no Paciente
Um paciente com insuficincia arterial crnica sente uma dor que piora com o caminhar. Com a
progresso do quadro, podem surgir ulceraes nos dedos, ps e nas reas suscetveis ao trauma,
como as cristas tibiais. A dor pode ser insuportvel. Pode ocorrer gangrena em um dedo, e a
amputao do dedo frequentemente seguida de amputao do p ou da perna. O paciente
torna-se progressivamente mais deprimido com a mutilao do seu corpo.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame do sistema vascular perifrico consiste em um estetos

cpio, um torniquete e uma fita mtrica.
O exame fsico do sistema vascular perifrico consiste em inspeo, palpao dos pulsos
arteriais e alguns exames adicionais, caso se considere que existe doena. Todas essas tcnicas
so geralmente integradas ao restante do exame fsico.
O paciente fica deitado, com o examinador de p no lado direito da cama. A avaliao do
sistema vascular perifrico inclui o seguinte:
Inspeo
Exame dos pulsos arteriais
* Exame do sistema linftico
Outras tcnicas especiais
Inspeo
Inspeo da Simetria das Extremidades
As extremidades devem ser comparadas quanto assimetria no dimetro, na cor, na temperatura
e nos padres venosos. A Figura 12-4 mostra um volumoso linfedema no membro superior direito
decorrente de uma mastectomia total realizada h 18 anos.
Figura 12-4. Linfedema. Figura 12-5. Insuficincia venosa crnica.
Inspeo dos Membros Inferiores

Os membros inferiores devem ser inspecionados quanto s anormalidades de pigmentao,
lceras, edema e padres venosos. H cianose? H edema? Caso haja edema, h cacifo? Ver as
alteraes de cor bilaterais e o edema existente na paciente mostrada na Figura 12-5. Esta paciente
sofria de insuficincia venosa crnica. Ela morreu de embolia pulmonar macia um dia aps a
realizao da fotografia.
Avaliao da Temperatura da Pele

Avalie a temperatura usando o dorso da mo. Compare reas similares de cada extremidade. A
friagem de uma extremidade comumente encontrada na insuficincia arterial.
Inspeo das Varicosidades

Pea ao paciente para ficar de p e examine os membros inferiores quanto existncia de varico
sidades. Observe a rea do anel femoral proximal, e tambm a poro distai das pernas. As veias
varicosas nessas localizaes no sero visveis quando o paciente estiver deitado.
A paciente da Figura 12-6 uma mulher de 37 anos de idade com insuficincia ventricular
direita grave. Note as veias acentuadamente dilatadas e tortuosas na fossa popltea. Note tambm
o aumento da pigmentao da pele acima da parte inferior das pernas. A Figura 12-7 mostra outra
paciente, de 65 anos de idade, com varicosidades evidentes bilaterais nos membros inferiores
estendendo-se da virilha totalidade das pernas. Apesar de sua aparncia, ela no apresentava
outros sintomas.
Exame dos Pulsos Arteriais

O principal achado quando uma rvore arterial perifrica examinada a diminuio ou
ausncia do pulso. Os pulsos radial, braquial, femoral, poplteo, tibial posterior e pedioso so
rotineiramente avaliados, embora o exame dos pulsos arteriais por vezes deixe passar at 50%
das DVPs.
Palpao do Pulso Radial

O examinador deve se posicionar de frente para o paciente. Os pulsos radiais so avaliados
segurando-se ambos os punhos do paciente e palpando os pulsos com os dedos indicador, mdio
Figura 12-7. Varicosidades acentuadas

bilaterais na extremidade inferior.
Figura 12-8. Tcnica para palpao

da artria braquial.
e anelar. O examinador envolve o punho direito do paciente com os dedos esquerdos e o punho
esquerdo do paciente com os dedos direitos, como mostrado na Figura 11-22. A simetria dos
pulsos avaliada pela frequncia e amplitude.
Palpao do Pulso Braquial

Como o pulso braquial mais forte do que os pulsos digitais, o examinador pode usar os
polegares para palpar os pulsos braquiais do paciente. A artria braquial pode ser sentida
medialmente logo acima da barriga ou do tendo do msculo bceps. Com o examinador ainda
de p em frente ao paciente, ambas as artrias braquiais podem ser palpadas simultaneamente.
A mo esquerda do exam inador envolve o brao direito do paciente, e a mo direita do
examinador envolve o brao esquerdo do paciente. Uma vez sentida a pulsao braquial com
os polegares, o examinador deve aplicar progressiva presso at a fora sistlica mxima ser
percebida. A Figura 12-8 mostra um mtodo alternativo para a avaliao do pulso da artria
braquial nos dois lados ao mesmo tempo. O examinador deve ser hbil para perceber a forma
da onda.
Ausculta da Artria Cartida

A ausculta de sopros2 na cartida realizada pela colocao do diafragma do estetoscpio
sobre a artria cartida, enquanto o paciente est em posio supina. Isso mostrado na
Figura 12-9. A cabea do paciente deve ser levemente elevada sobre um travesseiro e levemente
rodada para o lado contrrio ao da artria cartida a ser avaliada. Com frequncia, solicitar
ao paciente que prenda a respirao durante a ausculta auxilia o examinador. Normalmente,
no se ausculta nada ou apenas a transmisso dos sons cardacos. Aps uma artria cartida ser
avaliada, examina-se a outra. Aps a ausculta das artrias cartidas, elas so palpadas (Cap. 11).
A presena de um sopro pode ser notada. Ele pode ser resultante da doena aterosclertica
da artria cartida. Ocasionalmente, sopros altos originados do corao podem ser transmitidos
ao pescoo. Com experincia, o examinador pode ser capaz de determinar se esse distrbio est
localizado no pescoo ou distai, no corao.
Palpao da Aorta Abdominal

Os AAA matam, aproximadamente, 10.000 pessoas nos Estados Unidos a cada ano. Muitas dessas
mortes podem ser evitadas se os pacientes estiverem atentos existncia dessa doena. Uma vez
reconhecida, o ndice de mortalidade operatria, para um aneurisma no roto, inferior a 5%
e, aps a cirurgia, a taxa de sobrevida equivale da populao em geral. Um AAA que se rompe
leva a um ndice de mortalidade prximo a 90%. At mesmo entre os pacientes que deixam a
sala de cirurgia vivos, a taxa de mortalidade cirrgica de 50%.
O exame realizado por meio da palpao profunda, porm gentil, no meio do abdome. A
presena de uma massa com expanso pulstil lateral sugere um AAA. A sensibilidade da palpao
da aorta para o encontro de AAA de 60% e a sensibilidade do encontro de uma massa pulstil
de somente 50% para os pacientes com diagnstico de ruptura artica. preciso algum cuidado
na realizao desse diagnstico nos indivduos magros, nos quais a pulsao artica normal
pode ser facilmente palpvel. O alto ndice de falso-positivo com esse exame no deve ser um
problema, porque a confirmao com a ultrassonografia abdominal segura e de baixo custo.
Outros achados associados ao AAA incluem sopro abdominal, sopro femoral e pulso femoral
deficitrio. Menos de 10% dos pacientes com AAA apresentam sopro. A suspeita de ruptura aguda
de um AAA ocorre quando um sopro est associado dor aguda no abdome ou dorso e quando
h diminuio ou ausncia do pulso distai que retorna posteriormente.
A Tabela 12-2 sumariza as caractersticas operacionais dos sinais fsicos teis para a deteco
de um AAA.
Descartar Sopros Abdominais

O paciente deve estar na posio supina. O examinador coloca o diafragma do estetoscpio
na linha mediana do abdome quase 5 cm acima do umbigo e ausculta cuidadosamente para a
presena de um sopro artico. Essa tcnica mostrada na Figura 12-10.
U m sopro um som que se ouve em um vaso com o resultado do fluxo turbilhonar.

Tabela 12-2. Caractersticas dos Sinais Fsicos para Deteco de um Aneurisma Artico Abdominal
Sinal Fsico Sensibilidade (% ) Especificidade (% )
Massa pulstil definida 28 97
Massa pulstil definida ou suges 50 91

tiva
Sopro abdominal 11 95
Sopro femoral 17 87
Pulso femoral diminudo 22 91
Dados de Lederle FA, Walker JM, Reinke DB: Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination
and ultrasound, A rch In te rn M e d 148:1 753, 1988.
Um sopro renal pode ser a nica pista para estenose de artria renal. A ausculta deve ser realizada
a aproximadamente 5 cm acima do umbigo e de 2,5 a 5 cm lateralmente para a direita e para a
esquerda da linha mediana.
Os sopros abdominais presentes somente durante a sstole em geral so de pouco valor clnico,
uma vez que so encontrados em indivduos normais e tambm em pacientes com hipertenso
essencial. Entretanto, a presena de um sopro abdominal sistlico-diastlico deve levantar a sus
peita de hipertenso renovascular. Aproximadamente 60% de todos os pacientes com hipertenso
renovascular tm tal sopro.
A presena de um sopro abdominal sistlico-diastlico tem sensibilidade de 39% e especificida
de de 99% para a deteco de hipertenso renovascular. A presena desse tipo de sopro tem uma
probabilidade proporcional positiva (LR +) de 39 e, se ausente, uma probabilidade proporcional
negativa (LR-) de 0,6. Em um estudo que avaliou a presena de qualquer sopro epigstrico ou
em flanco e sua associao com hipertenso renovascular, a sensibilidade foi de 63%, porm a
especificidade caiu para 90%. A presena de qualquer sopro abdominal confere um LR+ muito
mais baixo para hipertenso renovascular (i.e., 6,4).
Palpao do Pulso Femoral e Eliminao da Possibilidade de Coarctao da Aorta

O pulso femoral avaliado com o paciente posicionado em decbito dorsal e o examinador do
lado direito do paciente. Os ngulos laterais do tringulo de pelos pubianos so observados e
palpados. A artria femoral deve correr obliquamente atravs do ngulo inferior do tringulo
de pelos pubianos, inferiormente ao ligamento inguinal no ponto mdio entre o tubrculo
pbico e a espinha ilaca anterossuperior. Ambos os pulsos femorais podem ser comparados
simultaneamente. A tcnica mostrada na Figura 12-11.
Se um dos pulsos femorais estiver diminudo ou ausente, ser necessria a ausculta para a
pesquisa de sopro. O diafragma do estetoscpio colocado sobre a artria femoral. A presena
de sopro pode indicar doena obstrutiva aortoiliofemoral.
Figura 12-12. Tcnica

para avaliar o sincronismo
dos pulsos femoral e radial.
A sincronicidade dos pulsos femoral e radial importante. Em geral, o pico de pulso ocorre
simultaneamente ou com o pulso femoral precedendo o pulso radial. Atravs da colocao de uma
das mos sobre a artria femoral e a outra sobre a artria radial, o examinador pode determinar
o pico desses pulsos. Essa tcnica precisa ser realizada cada vez de um lado. Qualquer atraso no
pulso femoral pode levar suspeita de coarctao da aorta, especialmente em um indivduo
hipertenso. Essa tcnica mostrada na Figura 12-12.
Palpao do Pulso Poplteo

A artria popltea frequentemente de difcil acesso. Cada artria avaliada separadamente.
Enquanto o paciente est em decbito dorsal, o examinador coloca os polegares sobre a patela
e pressiona os outros dedos de ambas as mos na fossa popltea mediai ao tendo do bceps
femoral, como mostrado na Figura 12-13. O examinador deve envolver a perna com um grau
leve de flexo. O paciente deve ser esclarecido para no elevar a perna porque isso contrair os
msculos e dificultar a percepo do pulso. Ambas as mos devem apertar a fossa popltea.
Geralmente, necessria uma presso firme para sentir a pulsao.
Palpao do Pulso Pedioso

O pulso pedioso mais bem sentido com a dorsiflexo do p. A artria pediosa passa ao
longo de uma linha do retinculo extensor do tornozelo, lateralmente ao tendo extensor
do hlux. Em geral, facilm ente palpvel na fossa entre o tendo do extensor longo dos
dedos e o tendo longo do hlux. O pulso pedioso pode ser palpado simultaneamente, como
mostrado na Figura 12-14.
Figura 12-13. Tcnica para palpao da artria popltea. A, Posio correta das mos, vista anterior. B, Vista posterior da fossa popltea.
Figura 12-14. Tcnica para palpao da artria pediosa.
Palpao do Pulso Tibial Posterior

A artria tibial posterior pode ser palpada logo posteriormente ao malolo mediai, entre o tendo
tibial posterior e o tendo do flexor longo dos dedos. Ambas as artrias podem ser avaliadas
simultaneamente. A Figura 12-15 mostra esse procedimento. Contudo, pulsos tibiais posteriores
esto ausentes em 15% dos indivduos normais; o sinal mais sensvel de doena arterial perifrica
oclusiva em pacientes com mais de 60 anos de idade a ausncia do pulso tibial posterior.
Graduao dos Pulsos

A descrio da amplitude do pulso muito importante. O sistema de classificao seguinte o
mais amplamente aceito:
0 Ausente
1 Diminudo
2 Normal
3 Aumentado
4 Clere
importante que as meias do paciente sejam removidas quando o examinador avaliar os
pulsos perifricos dos membros inferiores. Se houver dvida na palpao do examinador sobre
o pulso sentido, se o dele ou o do paciente, o examinador poder palpar o pulso do paciente
Figura 12-15. Tcnica para palpao das artrias tibiais posteriores.
com a mo direita e usar a mo esquerda para palpar seu prprio pulso radial. Se os pulsos forem
diferentes, o examinador estar sentindo o pulso do paciente com a mo direita.
Exame do Sistema Linftico

Os sinais fsicos da doena do sistema linftico incluem:
Ndulos linfticos palpveis
Linfangite
Linfedema
Ndulos linfticos devem ser descritos como elsticos ou indolores e como nico ou coalescente.
A linfadenopatia generalizada e a linfadenopatia localizada sugerem diagnsticos diferentes. A
linfadenopatia generalizada a presena de gnglios linfticos palpveis em trs ou mais cadeias
de ndulos linfticos. Linfoma, leucemia, distrbios vasculares do colgeno e infeces sistmicas
bacterianas, virais e por protozorios podem ser os responsveis. A linfadenopatia localizada,
geralmente, o resultado de uma infeco ou neoplasia localizadas.
A linfangite definida como a inflamao dos canais linfticos que ocorre como resultado
de infeco em local distai ao canal linftico. Quando os patgenos entram nos canais
linfticos, invadindo diretamente atravs de trauma da pele, segue-se inflamao local e
infeco subsequente, manifestadas como linhas avermelhadas na pele, sinal caracters
tico da linfangite. A inflamao, ou infeco, ento se estende proximalmente em direo
aos linfonodos regionais. As bactrias podem crescer rapidamente no sistema linftico.
Indivduos com linfangite geralmente apresentam febre, calafrios e mal-estar; alguns podem
queixar-se de cefaleia, perda de apetite e dores musculares. A linfangite pode disseminar-se
rapidamente para bacteremia e infeco disseminada, sobretudo quando causada por espcies
de estreptococos beta-hemolticos do grupo A, que so as causas mais comuns de linfangite.
Indivduos com diabetes, im unodeficincias, catapora, uso crnico de corticosteroides
ou outras doenas sistmicas apresentam maior risco de desenvolver linfangite grave ou
rapidamente progressiva.
A obstruo ao fluxo linftico provoca linfedema, o qual, geralmente, indistinguvel de
outros tipos de edema. Na Figura 13-8, a paciente tem acentuado linfedema no brao esquerdo
secundrio a um carcinoma inflamatrio de mama.
As tcnicas para examinar linfadenopatias das regies de cabea, pescoo e supraclavicular so
descritas nos Captulos 6 e 10. No Captulo 13, descreve-se o exame de palpao da adenopatia
axilar. No Captulo 15, descreve-se a tcnica de palpao dos linfonodos inguinais. A outra nica
cadeia de linfonodos importante a dos gnglios epitrocleares, discutida na seo seguinte.
Palpao dos Linfonodos Epitrocleares

Os linfonodos epitrocleares so palpados com o paciente fazendo flexo do cotovelo a aproxi
madamente 90. O examinador procura pelos ndulos na fossa a cerca de 3 cm proximalmente
ao epicndilo mediai do mero, no sulco entre os msculos bceps e trceps, como mostrado na
Figura 12-16. Os linfonodos epitrocleares raramente so palpveis, porm, se estiverem presentes,
Figura 12-16. Tcnica para avaliao dos nodos epitrocleares.
seus tamanhos, consistncia e sensibilidade devem ser descritos. As infeces agudas da face
ulnar do antebrao e da mo podem ser responsveis pela adenopatia epitroclear. Os ndulos
epitrocleares tambm so encontrados no linfoma no Hodgkin.
Outras Tcnicas Especiais

Todos os testes especiais aqui descritos devem ser usados em conjunto com outras formas de exames.
Cada uma dessas tcnicas vasculares associada a muitos achados falso-positivos e falso-negativos.
Os resultados, portanto, devem ser considerados como parte de uma avaliao total.
Avaliao da Irrigao Arterial do Membro Inferior

O sinal mais importante de insuficincia arterial a diminuio do pulso. Em pacientes nos
quais h suspeita de insuficincia arterial crnica da extremidade inferior, outros testes podem
ser teis. A intensidade da palidez que se desenvolve aps a elevao e aps a pendncia de uma
extremidade isqumica funciona como um guia para determinar a extenso da diminuio da
circulao. O teste da elevao realizado com o paciente em decbito dorsal, e o examinador
eleva a perna do paciente a aproximadamente 60 acima da cama. Solicita-se que o paciente
mova os tornozelos para auxiliar na drenagem do sangue do sistema venoso, fazendo que a cor
mude de maneira mais bvia. Aps cerca de 60 segundos, os ps so inspecionados para palidez.
Normalmente, no h palidez (grau 0). Palidez indubitvel em 60 segundos grau 1; palidez entre
30 e 60 segundos grau 2; palidez em menos de 30 segundos grau 3; e palidez sem elevao
grau 4. O paciente , ento, solicitado a sentar com as pernas pendentes para fora da cama e o
examinador observa o tempo que a colorao leva para retornar (rubor na posio pendente). Nor
malmente, a cor retorna em 10 a 15 segundos e as veias superficiais se enchem em 15 segundos.
Se o tempo at que a cor volte for de 15 a 30 segundos, existe doena oclusiva moderada e isso
indica colaterais adequadas; se levar mais de 40 segundos para a cor retornar, h isquemia grave.
Pode-se desenvolver tambm uma colorao ciantica. Esse teste til somente se as vlvulas
das veias superficiais forem competentes. Esses testes esto resumidos na Tabela 12-3.
O ndice tornozelo-braquial (iTB), que um teste no invasivo rpido, o pilar da avaliao
vascular da extremidade inferior. a razo entre a presso arterial nos membros inferiores e a
presso arterial nos braos. Comparada ao brao, a presso arterial baixa na perna uma indicao
de DVP. O iTB calculado dividindo-se a presso sistlica no tornozelo pela presso sistlica no
brao. O teste do iTB uma ferramenta popular para a avaliao no invasiva de DVP. Estudos
mostraram que a sensibilidade do teste de 90%, com uma especificidade correspondente de 98%
para detectar estenose hemodinamicamente significativa de mais de 50% em grandes artrias da
perna, como definido pela angiografia.
A Tabela 12-4 resume a localizao mais provvel de DVP oclusiva com base na localizao
da dor do paciente.
Avaliao do Tempo de Enchimento Capilar no Membro Inferior

A presso sobre capilares arteriolares que ficam sob a unha leva a embranquecimento ou palidez
do leito ungueal, de modo que, quando a unha descomprimida, o sangue pode fluir de volta
Tabela 12-3. Teste do Rubor na Posio Pendente para

Insuficincia Arterial da Extremidade Inferior
Retom o da Cor (segundos)
Normal 10-15
Isquemia moderada 15-30
Isquemia grave > 40
Tabela 12-4. Localizao da Doena Vascular Perifrica Oclusiva
Localizao da Dor A rtria Envolvida
Glteos e quadril Aortoilaca (sndrome de Leriche)
Coxa Femoral comum (tambm dor na panturrilha ou na

coxa e na panturrilha)
Panturrilha 2/3 superiores da panturrilha femoral superficial

1/3 inferior da panturrilha popltea
para dentro dos vasos e o leito ungueal retoma colorao normal. O tempo de enchimento capilar
o tempo que a pele leva para voltar ao normal, geralmente 3 a 5 segundos.
O tempo de enchimento capilar pode ser determinado comprimindo-se as falanges dos dedos
do p at que empalideam. O prolongamento do tempo para voltar colorao normal depois
da soltura indica insuficincia vascular arterial. melhor realizar o teste de enchimento capilar
em uma sala temperatura ambiente. Um ambiente frio pode causar vasoconstrio perifrica e
alterar os resultados do teste. Desidratao, hipotermia e a maioria dos tipos de choque causam
prolongamento no tempo de enchimento capilar na ausncia de insuficincia arterial.
Avaliao do Suprimento Arterial do Membro Superior

A insuficincia arterial crnica em membro superior muito menos comum do que no membro
inferior. O teste de Allen, o qual determina a patncia das artrias radial e ulnar, pode ser usado
para avaliar se h insuficincia arterial na extremidade superior. (A artria ulnar normalmente
no palpvel). Este teste avalia o arco palmar. A artria radial a primeira a ser ocluda pelo
examinador, que lhe aplica firme presso. O paciente solicitado a fechar o punho intensamente.
Ento, solicita-se que ele abra a mo para que a colorao da regio palmar seja observada. O
teste repetido com a ocluso da artria ulnar. A palidez da regio palmar durante a compresso
de uma artria indica ocluso da outra.
Exame para Incompetncia das Veias Safenas

O diagnstico da incompetncia das vlvulas das veias safenas facilmente demonstrado pelo
exame. O paciente solicitado a ficar de p e a veia varicosa dilatada se tornar bvia. O exa
minador comprime a poro proximal da veia varicosa com uma das mos, enquanto coloca a
outra mo a aproximadamente 15 a 20 cm abaixo na poro distai da veia. Quando as vlvulas
da safena na poro da veia a ser examinada esto incompetentes, um impulso transmitido
para a parte distai dos dedos do examinador.
Exame para Enchimento Retrgrado

A m anobra de Trendelenburg utilizada para avaliar a competncia valvular venosa das veias
comunicantes e tambm do sistema safena. Um torniquete colocado em torno do tero proxi
mal da coxa aps ter sido elevada a 90 por 15 a 20 segundos. O torniquete oclui a veia safena
interna e no deve ocluir o pulso arterial. O paciente , ento, instrudo a ficar de p enquanto o
examinador observa o enchimento venoso. A veia safena deve encher lentamente, de baixo para
cima, em aproximadamente 30 segundos, enquanto a artria femoral empurra o sangue atravs
do leito capilar para o sistema venoso. O enchimento rpido das veias superficiais de cima para
baixo indica fluxo retrgrado atravs das vlvulas incompetentes das veias comunicantes. Aps 30
segundos, o torniquete retirado. Qualquer enchimento adicional tambm indica incompetncia
das vlvulas da veia safena.
Os sinais de ocluso arterial aguda so cinco: os cinco Ps: dor, palidez, parestesia, paralisia e
ausncia de pulso.3
A doena crnica progressiva dos pequenos vasos caracterstica do diabetes melito. Comu-
mente observa-se que os pulsos arteriais esto presentes, apesar de uma extremidade gangrenada.
A Figura 12-17 mostra um paciente diabtico com gangrena seca de seus dedos.
O diabetes tem sido associado a muitas alteraes de pele. A principal caracterstica cutnea do
diabetes uma leso semelhante a uma placa, como uma cera, amarela ou marrom-avermelhada,
nitidamente demarcada, conhecida como necrobiose lipodica diabtica. Essas leses so encon
tradas classicamente na superfcie anterior das extremidades inferiores das pernas. Elas so
brilhosas e atrficas, apresentando acentuada telangiectasia sobre sua superfcie. As leses
tendem a ulcerar, e as lceras, uma vez presentes, cicatrizam muito lentamente. A necrobiose
lipodica diabtica frequentemente precede o desenvolvimento franco do diabetes. A gravidade
da leso cutnea no est relacionada com a gravidade do diabetes. A Figura 12-18 mostra
um paciente com necrobiose lipodica diabtica; a Figura 12-19 mostra um close da leso de um
outro paciente com diabetes.
A trombose venosa profunda de um membro inferior diagnosticada quando h acentuado
edema unilateral, distenso venosa, eritema, dor, temperatura aumentada e aumento da sensibili
dade. Existe, regularmente, resistncia dorsiflexo do tornozelo. O empastamento de panturrilha
est presente na maioria dos pacientes com envolvimento venoso femoral e poplteo, enquanto
Figura 12-18. Necrobiose

lipodica diabtica. Note
a superfcie brilhosa e com
aspecto de cera.
3Nota do Revisor Cientfico: Em ingls, esses sinais so denominados "os cinco Ps": pain, pallor, paresthesia,
paralysis e pulselessness.
Figura 12-19. Close de uma leso de necrobiose lipodica diabtica.
Figura 12-20. Trombose venosa profunda,

perna esquerda.
o edema da coxa ocorre com trombose iliofemoral. A Figura 12-20 mostra trombose profunda
da veia femoral secundria ao cncer. Observe o acentuado edema da perna esquerda.
Uma compresso delicada sobre a panturrilha afetada ou lenta dorsiflexo do tornozelo podem
causar dor na panturrilha em, aproximadamente, 50% dos pacientes com trombose da veia
femoral. A dor provocada por essa tcnica referida como sinal de Homans. Desafortunadamente,
em virtude da baixa sensibilidade do sinal de Homans, esse achado no deve ser usado como um
critrio nico para diagnosticar tromboflebite de veia profunda. Uma variedade de condies
no relatadas tambm pode provocar uma resposta falso-positiva.
Secundariamente trombose venosa, pode aparecer inflamao ao redor da veia. Eritema,
calor e febre ento ocorrem e h tromboflebite. Em muitos casos, o examinador pode palpar esta
veia endurecida, sensvel, na virilha ou na regio mediai da coxa. Isso referido, comumente,
como um cordo.
A trombose venosa profunda est associada a embolia pulmonar sintomtica em aproximada
mente 10% dos pacientes. Se o mbolo for grande, poder ocorrer obstruo da artria pulmonar
principal, o que poder resultar em morte. Estima-se que um adicional de 45% dos pacientes
com trombose teve embolia pulmonar assintomtica.
Vrios fatores importantes na precipitao do tromboembolismo esto listados na Tabela 12-5.
Uma importante e comum condio vascular perifrica a doena ou o fenmeno de Raynaud.
Classicamente, essa condio est associada a trs alteraes da colorao distai de quirodctilos
ou pododctilos: branco (palidez), azul (cianose) e vermelho (rubor). Essas alteraes de cor esto
relacionadas com espasmo arterial e diminuio do fluxo sanguneo (palidez), aumento da
extrao perifrica de oxignio (cianose) e retorno do fluxo sanguneo (rubor). O paciente pode
apresentar dor ou dormncia da rea envolvida como resultado da palidez e da cianose. Durante
o estgio hipermico ou de rubor, o paciente pode queixar-se de parestesias urgentes. Entre os
episdios pode no haver sinais ou sintomas dessa condio.
A doena de Raynaud, que primria ou idioptica, deve ser diferenciada do fenmeno de Ray
naud, que secundrio. A Tabela 12-6 lista algumas das diferentes caractersticas dessas condies.
Gangrena a necrose dos tecidos profundos resultante da diminuio do suprimento de sangue.
As caractersticas das principais doenas vasculares que causam gangrena nas extremidades
inferiores so sumarizadas na Tabela 12-7.

Tabela 12-5. Fatores Precipitantes do Tromboembolismo Pulmonar
Fator Causa
Estase Arritmia
Insuficincia cardaca
Imobilizao
Obesidade
Veias varicosas
Desidratao
Leso em vaso sanguneo Traumatismo

Fratura
Aumento da coagulabilidade Neoplasia

Contraceptivos orais
Gravidez
Policitemia
Tromboembolismo prvio
Tabela 12-6. Diagnstico Diferencial de Doena de Raynaud e Fenmeno de Raynaud
C aracterstica Doena de Raynaud Fenmeno de Raynaud
Sexo Mulher Mulher
Bilateralidade Presente (frequentemente sim (assimtrica)

trica)
Precipitado pelo frio Comum Aumento dos sintomas
Alteraes isqumicas Raro Comum
Gangrena Raro Mais comumente visto
Doena associada* No Sim
*Como esclerodermia, lpus eritematoso sistmico, dermatomiosite ou artrite reumatoide.
Tabela 12-7. Diagnstico Diferencial das Principais Doenas Vasculares Causadoras de Gangrena
Trom boangete Doena Embollsm o

C aracterstica Diabetes A terosd ero se O bllterante de Raynaud A rterial
Idade Qualquer Mais de 60 anos Menos de 40 anos Menos de 40 anos Qualquer
Sexo Ambos Ambos Homem Mulher Ambos
Incio Gradual Gradual Gradual Gradual Sbito
Dor Moderada Moderada Aguda Moderada Frequentemente

Aguda
Pulsos distais Pode estar ausente Pode estar ausente Pode estar ausente Presente Ausente*
*A artria afetada no tem pulsao.

Vocabulrio til
Aqui esto listadas as razes especficas que so importantes no entendimento

da terminologia relacionada com a doena vascular.

angi(o)- vaso sanguneo angiog rafia Visualizao dos vasos
sanguneos por radiografia
embolo- cunha; tampo em bolia Sbito bloqueio de um vaso
por um cogulo
fleb(o)- veias flebotom ia Inciso em uma veia para
remover sangue
trombo- cogulo trom boe mbolismo Obstruo do vaso sanguneo
por um cogulo que se
fragmentou do local de
formao
varico- tortuoso; edemaciado varicosa Tortuosidade e edema
Esto listados a seguir exemplos da descrio para o exame do sistema vascular.

As extremidades tm colorao, dimetro e temperatura normais. Todos os pulsos
nas extremidades superiores e inferiores so grau 2 e equivalentes. No h sopros
presentes. No h baqueteamento, cianose ou edema.
Existem leses acentuadamente amarelas, com aspecto de cera, bem demarcadas
em ambas as regies pr-tibiais. Ambas as pernas encontram-se discretamente frias,
a esquerda mais do que a direita. Existe uma ulcerao na face lateral do tornozelo
esquerdo com aspecto de "arrancamento". O hlux esquerdo est enegrecido, com
uma delimitao ntida. Os pulsos femorais so grau 2 bilateralmente. Os pulsos
distais no so palpveis. Existe um edema pr-tibial de 1+ presente bilateralmente.
No h baqueteamento ou cianose.
O membro inferior direito 3 cm mais largo do que o esquerdo, medido 4 cm abaixo
da face inferior da patela. A panturrilha direita est sensvel, aquecida e eritematosa.
Um cordo palpado na regio inguinal direita. Ambas as extremidades inferiores
esto edemaciadas e hiperpigmentadas. Existe um edema pr-tibial de 3+ direita
e de 2+ esquerda. H uma pequena ulcerao acima do malolo mediai esquerdo.
Os pulsos arteriais so grau 2 nas artrias femorais e grau 1 nas artrias poplteas.
No so palpados pulsos distalmente s artrias poplteas. No h baqueteamento
ou cianose.
CAPTULO 13
Mama 1
A forma das mamas a de uma cabaa. Elas so redondas para reter o sangue que ser
transformado em leite... Elas possuem tetas, nas quais o recm-nato pode sugar.
Mondino De' Luzzi (1275-1326)
Consideraes Gerais
Nos Estados Unidos, o National Cncer Institute estima que uma em cada oito mulheres (aproxi
madamente 12,5%) vai desenvolver cncer de mama durante a vida. Dentre as doenas malignas
em mulheres, o cncer de mama a mais comum e a segunda causa mais comum de morte por
cncer, depois do cncer de pulmo e brnquios. Em 2011, foi responsvel por 230.480 novos
casos de cncer nas mulheres americanas (30% de todos os novos casos de cncer) e 15% de todas
as mortes por cncer. Houve 39.970 mortes por cncer de mama: 39.520 em mulheres e 450 em
homens. O carcinoma de mama in situ, uma forma muito inicial da doena, foi diagnosticado
em outras 57.650 mulheres.
A incidncia de cncer de mama maior nos Estados Unidos do que na Europa e nos pases
asiticos. J est estabelecido que mulheres de pases subdesenvolvidos tm menores taxas de
cncer de mama do que mulheres de sociedades mais prsperas. Entre grupos tnicos/raciais,
mulheres brancas e afro-americanas tm as maiores taxas de incidncia de cncer de mama
(113,2 e 99,3 por 100.000 pessoas, respectivamente). Mulheres asiticas/das ilhas do Pacfico e
latinas tm um risco menor (72,6 e 69,4 por 100.000, respectivamente). A incidncia do cncer
de mama em mulheres comeou a declinar em 2000. O declnio dramtico de quase 7%, de 2002
a 2003, foi atribudo diminuio no uso de terapia de reposio hormonal depois da publicao
dos resultados da Women's Health Initiative em 2002, indicando que a terapia combinada de
estrognio e progesterona estava associada a aumento no risco de cncer de mama e doena
arterial coronariana. Desde 2003, a incidncia do cncer de mama tem se mantido estvel.
Uma vez que o cncer de mama tenha ocorrido em uma famlia, o risco de outras mulheres
da mesma famlia apresentarem a doena significativamente maior. Parentes de primeiro grau,
como irms ou filhas, tm mais do que o dobro do risco de desenvolver cncer de mama se a
paciente original desenvolveu cncer em uma mama aps a menopausa. Mulheres com histria
familiar de cncer de mama na pr-menopausa em uma das mamas tm trs vezes o risco. Se
a paciente original teve cncer em ambas as mamas na ps-menopausa, as parentes de primeiro
grau tm quatro vezes o risco. Parentes de primeiro grau de pacientes com cncer de mama
bilateral na pr-menopausa tm risco de aproximadamente nove vezes.
xO autor agradece a Ellen Landsberger, MD, professora adjunta de O bstetrcia & G inecologia e Sade da
M ulher do Albert Einstein College of M edicine e M ontefiore M edicai Center, Bronx, NY, que revisou este
captulo para esta edio.
409
A idade da menarca e o ciclo reprodutivo parecem ter algum papel no desenvolvimento do

cncer de mama. Nas mulheres cuja menarca ocorreu antes dos 12 anos de idade, a incidncia
de cncer de mama parece ser maior. Mulheres que tiveram seu primeiro filho com 30 anos ou
mais tm trs vezes o risco em relao quelas que o fizeram mais jovens.
A maioria dos cnceres de mama detectada como tumoraes indolores notadas pela paciente
ou pelo examinador durante um exame fsico de rotina. Quanto mais precoce o diagnstico,
melhor o prognstico. O rastreamento de cncer de mama ideal ao se combinar exame clnico
meticuloso, autoexame das mamas (AEM) e mamografia. A mamografia o mtodo mais sensvel
para a deteco da doena, alm de j ter sido demonstrada sua capacidade de reduzir a taxa de
mortalidade por cncer de mama.
As glndulas mamrias so a caracterstica peculiar dos mamferos. As mamas humanas tm forma

cnica e frequentemente so assimtricas. A mama estende-se do nvel da segunda ou terceira
costelas at o nvel da sexta ou stima, da borda esternal at a linha axilar anterior. A "cauda" da
mama prolonga-se para dentro da axila e tende a ser mais densa do que as outras reas da mama.
Esse quadrante superoexterior contm maior quantidade de tecido mamrio e sitio frequente
de neoplasia. A Figura 13-1 ilustra a mama normal.
Figura 13-1. Anatomia da mama

normal.
Captulo 13 Mama 411
A mama normal formada por tecido glandular, duetos, tecido muscular de suporte, gordura,
vasos sanguneos, nervos e vasos linfticos. O tecido glandular composto por 15 a 25 lobos,
cada um deles drenando para um dueto excretor que termina no mamilo. Cada dueto dilata-se
ao penetrar na base do mamilo, formando um seio lactfero que serve como reservatrio de leite
durante a lactao. Cada lobo subdivide-se em 50 a 75 lbulos, que drenam para um dueto que
se esvazia no dueto excretor do lobo.
Tanto o mamilo quanto a arola contm msculo liso, que serve para contrair a arola e
comprimir o mamilo. A contrao do msculo liso faz o mamilo ereto e firme, facilitando, dessa
forma, o esvaziamento dos seios lactferos.
A pele do mamilo profundamente pigmentada e no apresenta pelos. As papilas drmicas
contm inmeras glndulas sebceas, que se encontram agrupadas prximo s aberturas dos
seios lactferos. A pele da arola tambm profundamente pigmentada, mas, ao contrrio da
pele do mamilo, contm folculos pilosos ocasionais. Suas glndulas sebceas so comumente
vistas como pequenos ndulos na superfcie areolar e so denominadas tubrculos de Montgomery.
Os ligamentos de Cooper so projees de tecido mamrio que se fundem s camadas mais
externas da fscia superficial e agem como estruturas de suporte.
O aporte sanguneo da mama provm da artria mamria interna. A mama tem uma extensa
rede de drenagem venosa e linftica. A maior parte da drenagem linftica direcionada para
os linfonodos axilares. Outros linfonodos localizam-se abaixo da margem lateral do msculo
peitoral maior, ao longo da borda mediai da axila e na regio subclavicular. As cadeias linfonodais
principais e a drenagem linftica da mama esto ilustradas na Figura 13-2.
Inmeras alteraes fisiolgicas ocorrem na mama. Tais alteraes so resultado dos seguintes
fatores:
Crescimento e envelhecimento
Ciclo menstruai
Gravidez
Ao nascimento, as mamas contm um sistema ramificado de duetos que se esvaziam em um
mamilo desenvolvido. H elevao apenas do mamilo nesse estgio. Logo aps o nascimento,
Supraclavicular
Subclavicular
Axilar central
Gnglios de Rotter
Lateral
Subescapular (posterior) Mamria interna
Peitoral (anterior)
Figura 13-2. Drenagem linftica da mama.

h uma pequena secreo de material leitoso. Aps cinco a sete dias, essa atividade secretria
se encerra. Antes da puberdade, h elevao da mama e do mamilo, denominada fase de broto
mamrio. A arola aumenta de tamanho. No incio da puberdade, a arola aumenta ainda mais
e escurece. Uma massa bem-definida de tecido glandular comea a se desenvolver sob a arola.
Na menarca, as mamas esto bem desenvolvidas e h projeo da arola e do mamilo no pice
da mama. Um a dois anos depois, quando a mama alcanou a maturidade, apenas o mamilo
projeta-se para a frente; a arola regride para o contorno geral da mama. As fases do desen
volvimento mamrio desde o nascimento at a idade adulta esto ilustradas na Figura 13-3. A
Figura 21-47 ilustra essas fases com mais detalhes e descreve as fases do desenvolvimento mamrio.
A nodularidade, a densidade e o volume da mama adulta dependem de vrios fatores. O mais
importante a presena de excesso de tecido adiposo. Como a glndula consiste principalmente
em tecido adiposo, mulheres com sobrepeso tm mamas mais volumosas. Gravidez e lactao
tambm alteram as caractersticas das mamas. Todavia, como o tecido glandular aproxima
damente semelhante em todas as mulheres, o tamanho da mama no est relacionado com o
aleitamento. Com a menopausa, as mamas diminuem de tamanho e tornam-se menos densas.
H diminuio de tecido elstico associada ao envelhecimento da mulher.
A maior modificao fisiolgica relacionada com o ciclo menstruai a turgncia, que ocor
re trs a cinco dias antes da menstruao. Ocorre aumento no tamanho, na densidade e na
nodularidade das mamas. H, ainda, aumento da sensibilidade mamria nessa ocasio. Como
a nodularidade aumenta, o examinador no deve tentar diagnosticar uma tumorao mamria
nesse momento. A paciente deve ser reavaliada durante o meio do prximo ciclo.
Com a gestao, a mama torna-se maior e mais firme. A arola escurece e o mamilo torna-se
ereto enquanto ambos aumentam de tamanho. Ao se aproximar do terceiro trimestre, pode ser
observada uma fina secreo amarelada, denominada colostro. Aps o nascimento da criana, se a
me comear a amamentar em 24 horas, a secreo de colostro ser interrompida e se iniciar
a secreo de leite. Durante o aleitamento, as mamas tornam-se notadamente ingurgitadas. Aps
o fim da amamentao, a lactao continuar por um curto perodo.
O controle neuroendcrino das mamas ser delineado a seguir. A suco produz impulsos
nervosos que vo ao hipotlamo. O hipotlamo estimula a hipfise anterior a secretar prolactina,
que age no tecido glandular da mama para produzir leite. O hipotlamo tambm estimula a
produo de ocitocina pela hipfise posterior, que estimula as clulas musculares em torno do
tecido glandular a contrarem e forarem o leite para dentro do sistema ductal.
Inmeras anormalidades mamrias esto relacionadas com suas caractersticas embriolgicas.
Uma crista epitelial, denominada linha de leite, se forma ao longo de cada lado do corpo desde
Figura 13-3. Estgios de desenvolvimento da mama.

Captulo 13 Mama 413
Figura 13-5. Mamilo acessrio.
a axila at a regio inguinal. Ao longo dessa linha encontram-se mltiplos rudimentos para o
futuro desenvolvimento de mamas. Em humanos, apenas um par rudimentar na regio peitoral
persiste e eventualmente se desenvolve como mamas normais. Mamas ou mamilos acessrios
ocorrem em at 2% das mulheres brancas. Mamas acessrias podem existir como tecido glandular,
mamilo ou apenas arola. A axila o stio mais comum de ocorrncia dessas estruturas anmalas,
seguida por um local logo abaixo da mama normal. Em mais de 50% de todas as pacientes com
tecido mamrio acessrio a anormalidade bilateral. Em geral, o tecido mamrio acessrio tem
pouca importncia clnica. Em geral, no tem funo fisiolgica e raramente associado doena.
A Figura 13-4 ilustra a linha do leite. A Figura 13-5 mostra uma mulher com mamilo acessrio.
Os sintomas mais importantes de doena mamria so os seguintes:

Tumorao ou intumescncia
o Dor
Descarga papilar
Modificaes da pele da mama
Tumorao ou Intumescncia
Durante o autoexame, a paciente pode descobrir uma tumorao mamria. Faa as seguintes
perguntas:
"Quando notou o nulo pela primeira vez?
Percebeu alguma modificao no tumor relacionada com o perodo menstruai?
A tumorao sensvel?
"Alguma vez j havia notado uma tumorao na mama antes?"

"Notou alguma modificao na pele da mama?"
"Houve algum trauma na mama recentemente?"
"H descarga papilar? Retrao mamilar?"
"Possui implantes mamrios?" Se afirmativo, "De que material so feitos?"
Se o ndulo aumenta durante os perodos pr-menstrual e menstruai do ciclo, provvel que
a mulher esteja detectando apenas nodularidade fisiolgica. A associao de descarga papilar,
inverso mamilar ou modificaes da pele sobrejacente massa so altamente sugestivas de
neoplasia. A Figura 13-6 mostra uma volumosa tumorao mamria encontrada durante o
autoexame.
Dor
Mastalgia ou sensibilidade na mama um sintoma comum. Na maioria das vezes, esse sintoma
deve-se ao ciclo fisiolgico normal. Faa as seguintes perguntas a qualquer paciente com dor na mama:
"Consegue descrever a dor?"
"Quando a sentiu pela primeira vez?"
"H alguma modificao nas caractersticas da dor durante as fases do ciclo menstruai?"
"A dor ocorre em ambas as mamas?"
"Houve algum trauma na mama?"
"A dor est associada a algum ndulo na mama? Descarga papilar? Retrao mamilar?"
"Houve modificao de tamanho do seu suti?"
Cistos que crescem rapidamente podem ser dolorosos. A doena cstica das mamas geralmente
indolor. Ainda que a mastalgia seja uma apresentao relativamente incomum do cncer de
mama, sua presena no exclui o diagnstico. Nunca protele a avaliao de uma tumorao
dolorosa da mama.
Descarga Papilar
Este no um sintoma comum, mas deve sempre levantar a suspeita de doena mamria,
principalmente se a descarga for espontnea. Qualquer paciente que relate descarga papilar deve
responder s seguintes perguntas:
"Qual a cor da descarga?"
"Ela ocorre em ambas as mamas?"
"Quando notou a descarga pela primeira vez?"
Captulo 13 Mama 415
"A descarga est relacionada com o ciclo menstruai?"

"Quando foi o ltimo ciclo menstruai?"
"A descarga est relacionada com a retrao do mamilo? Com uma tumorao? Com sensibilidade?"
"Voc tem dores de cabea?"
"Voc usa anticoncepcional oral?"
Se a mulher deu luz recentemente, pergunte:
"Houve algum problema durante o parto do seu ltimo filho?"
Os tipos mais comuns de descarga so a serosa e a sanguinolenta. A descarga serosa clara e rala
e pode aparecer como uma mancha amarelada nas roupas da paciente. Essa descarga comumente
o resultado de um papiloma intraductal em um dos grandes duetos subareolares. Mulheres em
uso de anticoncepcionais orais podem queixar-se de descarga papilar serosa bilateral. A descarga
papilar serosa tambm pode ocorrer em mulheres com carcinoma de mama.
A descarga papilar sanguinolenta est associada ao papiloma intraductal, que frequente
entre as mulheres grvidas e no perodo menstruai. Pode, todavia, estar associada ao carcinoma
intraductal papilfero. A presena de qualquer descarga papilar mais importante do que sua
caracterstica, j que ambos os tipos esto associados a doena benigna ou maligna.
A descarga papilar leitosa geralmente leite. A secreo de leite, quando no h amamenta
o, conhecida como galactorreia. comum que a mulher continue a secretar leite por alguns
meses aps o trmino da amamentao. Em raras ocasies, a secreo pode continuar por um
ano. A lactao anormal pode ainda ser o resultado de um tumor hipofisrio que interfere no
eixo hipotalmico-hipofisrio ou pelo uso de certos tranquilizantes. A estimulao mecnica ou
suco pode produzir estimulao fisiolgica.
Alterao na Pele da Mama

Uma modificao na cor ou textura da pele da mama ou da arola um sintoma importante de
carcinoma mamrio. A presena de covas, enrugamentos ou descamao demanda maior inves
tigao. A existncia de poros anormalmente dilatados, indicando edema de pele, um impor
tante sinal de malignidade. Esse sinal clnico denominado casca de laranja por sua aparncia de
casca de laranja. Durante os estgios iniciais do carcinoma de mama, os vasos linfticos mamrios
esto dilatados e contm ocasionais mbolos de clulas cancerosas. O aspecto de casca de laranja
limitado metade inferior da arola. Com a progresso da doena, mais vasos linfticos so
obstrudos por clulas malignas, criando edema generalizado. A Figura 13-7 mostra a aparncia
clssica de casca de laranja.
Figura 13-7. Casca de laranja.

Sugestes Gerais
O entrevistador deve prestar ateno redobrada histria familiar de qualquer mulher que
apresente sinais de doena mamria. Como sinalizado anteriormente, o cncer de mama pode
ser uma doena familiar. A ocorrncia de cncer de mama em uma parente prxima e a idade
em que foi diagnosticado so relevantes para a doena da paciente. Faa paciente as seguintes
perguntas:
"Voc j fez mamografta?" Se ela responder sim, "Quando e qual foi o resultado?"
"Voc j teve cncer de mama?"
"Voc teve cncer de mama sem ter tido sua mama retirada?"
"Voc tem implantes mamrios?"
"Voc j foi submetida a biopsias ou outras cirurgias na mama?"
"Voc j teve suas mamas irradiadas?"
"Sua me biolgica teve cncer de mama?" Se afirmativo, "Na pr- ou ps-menopausa? Com que
idade ela teve o diagnstico?"
"Voc tem uma irm ou filha com cncer de mama?" Se afirmativo, "Na pr- ou ps-menopausa?
Com que idade o diagnstico foi feito?"
"Voc usa anticoncepcionais orais?"
"Voc faz terapia de reposio hormonal?"
Impacto da Doena da Mama na Mulher
Os problemas psicossociais resultantes do cncer de mama tm longo alcance. Ainda que a

perda de uma extremidade seja mais incapacitante na vida cotidiana, a perda de uma mama
pode produzir intensos sentimentos de perda da identidade feminina. Inmeras mulheres
que perderam uma mama se tornam deprimidas por sentir que seu smbolo de feminilidade
foi removido. Elas temem no ser mais consideradas mulheres "completas", pois seu corpo foi
mutilado. Elas receiam no ser mais amadas normalmente e no ter mais satisfao sexual. Elas
tm medo de olhar no espelho e perceberem-se feias. A assimetria frequentemente descrita
como "mutilao" ou "cratera de bomba". Aps a mastectomia, comum a mulher sofrer de
inibio e frustrao sexuais.
Uma vez que a mulher descobre uma tumorao na mama, ela pode se tornar intensamente
amedrontada. O medo do cncer de mama duplo: um cncer, com frequncia com mau
prognstico, e geralmente associado mutilao. Por essas razes, a paciente pode negar a
presena da leso e postergar a ida ao mdico. Isso lamentvel, uma vez que o tratamento de
muitos cnceres de mama nos estgios iniciais pode ser curativo.
Aps a mastectomia, a paciente pode sofrer de depresso e baixa autoestima. Ela deve receber
suporte e aconselhamento, se necessrio. A comunicao aberta e o compartilhar de sentimen
tos entre a paciente, seu marido, o mdico e a famlia so fatores importantes na reabilitao
psicolgica da mulher.
Olhe para a Figura 13-8. A paciente apresenta carcinoma inflamatrio da mama esquerda, com
linfedema macio do brao esquerdo. Ela notou que seu brao estava aumentando de volume nos
ltimos meses e agora precisava de ajuda para levant-lo. A queixa na apresentao na clnica
foi apenas de peso no brao. Quando o exame revelou a leso mamria, ela afirmou que havia
notado as alteraes na mama "apenas h alguns dias". Este outro exemplo de negao da
doena (ver tambm a paciente mostrada na Fig. 2-1).
Durante os ltimos 30 anos, avanos em cirurgias e no tratamento por radiao proporcio
naram alternativas mastectomia. Conservao da mama e reconstruo da mama aps mas
tectomia tornaram-se opes de tratamento estabelecidas e disponveis para muitos pacientes.
A setorectomia com radiao para cnceres iniciais pequenos resulta em taxas de sobrevida
semelhantes s da mastectomia. As decises relacionadas com as opes de tratamento para o
cncer de mama so complexas e pessoais. imperativo que a mulher e seu mdico explorem
todas as opes com respeito e compreenso, porque se apressar na escolha de uma opo com
pouca informao pode resultar em arrependimento futuro.
Captulo 13 Mama 417
Superointerior
Inferointerior
Figura 13-8. Carcinoma inflamatrio da mama.

Figura 13-9. Os quatro quadrantes da mama.
Exame Fsico
No h nenhum equipamento especial necessrio para o exame da mama.

O exame da mama consiste no seguinte:
Inspeo
Exame da axila
Palpao
O exame da mama ocorre em duas partes. A primeira realizada com a paciente em posio
sentada. So realizadas inspeo das mamas e palpao dos linfonodos. A segunda realizada
com a paciente em decbito dorsal. O examinador palpa sistematicamente toda a mama usando
presso firme e suave exercida pela polpa digital em vez das pontas dos dedos.
Para facilitar a comunicao, a mama dividida em quatro quadrantes. Duas linhas imaginrias
so desenhadas atravs do mamilo em ngulo reto. Ao visualizar a mama como o mostrador de
um relgio, uma linha vai das "12 s 6 horas" e a outra das "3 s 9 horas". Os quatro quadrantes
resultantes so superoexterior, superointerior, inferoexterior e inferointerior. A "cauda" uma
extenso do quadrante superoexterior. Essas regies esto ilustradas na Figura 13-9.
Inspeo
A mulher deve estar sentada na beira da mesa de exame, de frente para o examinador. O exami
nador deve pedir que ela remova o avental at a cintura.
Inspeo das Mamas

A inspeo realizada com os braos ao longo do corpo, como demonstrado na Figura 13-10.
Diga paciente "Estou inspecionando as mamas para detectar quaisquer alteraes de pele, con
torno ou simetria." Inspeciona-se tamanho, forma, simetria, contorno, cor e edema das mamas.
Os mamilos so examinados em relao a tamanho, forma, inverso, everso ou descarga. Os
mamilos devem ser simtricos. Existe algum abaulamento anormal?
A pele da mama observada em relao a edema. O edema de pele sobrejacente a um tumor
maligno pode se apresentar como casca de laranja.
Existe eritema? O eritema est associado infeco e ao carcinoma inflamatrio da mama.
A Figura 13-11 mostra eritema importante da pele secundrio a um carcinoma inflamatrio da
mama. A cicatriz sobre a arola corresponde a uma biopsia prvia de leso benigna da mama.
Existem covas cutneas? O examinador deve inspecionar as mamas para detectar fenmenos de
retrao. As covas cutneas so um sinal de retrao em decorrncia de uma neoplasia subjacente
Figura 13-10. Posio da paciente para inspeo das mamas.
Figura 13-12. Carcinoma da mama. Note retrao da mama e descarga

mamilar sanguinolenta.
e sua resposta fibrtica. A retrao da pele est comumente associada s leses malignas que
causam trao anormal nos ligamentos de Cooper. A diminuio dos duetos mamrios maiores
por cncer produz achatamento ou inverso do mamilo. Uma alterao na posio do mamilo
importante, porque vrias mulheres tm mamilo invertido congnito em um ou ambos os lados.
As covas na mama na Figura 13-12 esto associadas descarga papilar sanguinolenta; ambas so
secundrias a carcinoma.
H uma placa vermelha, descamativa e com crostas ao redor do mamilo, da arola ou da
pele circunjacente? A doena de Paget da mama uma manifestao de superfcie geralmente
associada a um carcinoma intraductal ou invasivo subjacente. A leso eczematosa, mas, ao con
trrio do eczema, unilateral. A pele pode ainda exsudar e apresentar eroso. Uma forma muito
menos comum a doena de Paget extramamria, que vista ao redor do nus ou da genitlia
e, geralmente, associada doena maligna dos anexos, intestinos ou trato geniturinrio.
A Figura 13-13 mostra uma paciente com doena de Paget da mama; um adenocarcinoma
ductal subjacente estava presente.
Captulo 13 Mama 419
Inspeo da Mama em Vrias Posies

A inspeo realizada, ento, enquanto a mulher assume inmeras posies que podem
salientar sinais de retrao menos evidentes previamente. Pea paciente que pressione seus
braos contra o quadril. Essa manobra tensiona os msculos peitorais, o que pode salientar
retraes causadas pela fixao da mama aos msculos subjacentes. Esta tcnica ilustrada na
Figura 13-14. Se existir um tumor, a fixao anormal dele com a fscia e os msculos peitorais
ir repuxar a pele e causar covas cutneas. Quaisquer abaulamentos podem tambm indicar a
tumorao subjacente.
Outra manobra, til para a mulher com mamas pndulas, envolve pedir-lhe para curvar-se
na altura da cintura e deixar que suas mamas fiquem penduradas, longe da parede torcica. Esta
tcnica demonstrada na Figura 13-15. Um carcinoma que esteja causando fibrose em uma
mama produzir alterao no contorno mamrio.
Exame Axilar
O exame axilar realizado com a paciente sentada de frente para o examinador. Este exame
mais bem executado com o relaxamento dos msculos peitorais. Para examinar a axila direita,
o antebrao direito da paciente sustentado pela mo direita do examinador. As pontas dos
dedos da mo esquerda do examinador comeam na parte mais inferior da axila e, enquanto o
Figura 13-15. Posio da paciente para inspeo das mamas.
brao direito da paciente levado em direo mediai, o examinador avana sua mo esquerda
para uma posio mais alta na axila. Esta tcnica est ilustrada na Figura 13-16. Palpe as regies
supraclaviculares, subclaviculares e axilares.
A tcnica de realizar pequenos movimentos circulares dos dedos por sobre as costelas utilizada
para detectar adenopatia. Linfonodos mveis de 3 a 5 mm de dimetro so comuns e geralmente
indicam linfadenite secundria a traumas menores da mo e do brao. Aps o exame de uma
axila, a outra examinada pela mo contrria do examinador.
Palpao
Pede-se paciente que se deite e informa-se que ser feita a palpao. O examinador permanece
do lado direito da cama da paciente. Ainda que o examinador possa frequentemente palpar
cada mama pelo lado direito da paciente, em geral melhor, em mulheres com mamas muito
volumosas, palpar a mama esquerda do lado esquerdo da paciente.
A mama mais acuradamente palpada quando se permite que ela se distribua uniformemente
sobre a parede torcica. Mulheres com mamas pequenas podem deitar-se com os braos ao longo
do corpo; mulheres com mamas volumosas devem ser instrudas a colocar as mos atrs da cabea.
Colocar um travesseiro sob o ombro que est sendo examinado facilita o exame.
Palpao da Mama
Na palpao da mama, o examinador deve usar tanto a palma da mo quanto as pontas dos
dedos, como ilustrado na Figura 13-17. A palpao deve ser realizada pelo mtodo do "raio
de roda", do "crculo concntrico" ou da faixa vertical. O mtodo do "raio de roda" se in i
cia no mamilo (Fig. 13-17A). O examinador deve comear a palpao movendo-se para fora
a partir do mamilo at a posio das 12 horas. Deve, ento, retornar ao mamilo e mover-se
para a posio de 1 hora e continuar a palpao ao redor das mamas. O mtodo dos "cr
culos concntricos" (Fig. 13-17B) tambm se inicia no mamilo, mas o examinador move-se
desde o mamilo de maneira circular e contnua ao redor da mama. Qualquer leso encon
trada por uma ou outra tcnica descrita como a distncia desde o mamilo na hora do relgio:
por exemplo, 3 cm do mamilo ao longo da linha de 1 hora". Essas tcnicas so ilustradas na
Figura 13-18.
Outra tcnica a da faixa vertical ou grade. A mama dividida em oito ou nove faixas verticais,
cada uma delas com a largura de um dedo. Os trs dedos do meio do examinador permanecem
unidos e ligeiramente encurvados para assegurar contato com a pele. Os coxins, no as pontas,
dos dedos devem ser usados para palpao. Utilizando pequeninos crculos, o examinador avalia
a mama em trs nveis de presso leve, mdia e profunda. Cada faixa consiste em nove ou
dez reas de palpao, ligeiramente sobrepondo-se rea prvia, e cada faixa vertical avaliada
fazendo-se as trs presses. Ainda que esse mtodo tenha se demonstrado superior aos outros
Captulo 13 Mama 421
Figura 13-16. Tcnica para exame axilar. A, Axila inferior (lado direito).
B, Axila superior (lado esquerdo).
tipos tradicionais de palpao da mama, ele consome mais tempo e melhor que seja usado
pela mulher ao realizar o AEM.
O examinador deve ser cauteloso ao avaliar a prega inframamria. Comumente observada em
mulheres mais velhas, essa prega a rea onde o tecido mamrio ligado firmemente parede
torcica. Frequentemente, essa crista confundida com uma anomalia da mama.
Descrio dos Achados

Se a massa for palpvel, as seguintes caractersticas devero ser descritas:
1. O tamanho da massa em centmetros e sua posio.
2. A forma da massa.
3. Sua delimitao, referindo-se s bordas da massa. bem delimitada, como um cisto? As
margens so dispersas, como a de um carcinoma?
4. A consistncia, descrevendo a "dureza" da massa. Um carcinoma geralmente duro como
pedra. Um cisto tem caractersticas elsticas.
5. A mobilidade da leso. Ela mvel em relao ao tecido que a cerca? Tumores benignos
e cistos so livremente mveis. Carcinomas geralmente so fixos pele, ao msculo
subjacente ou parede torcica.
Avaliao dos Fenmenos de Retrao

Caso seja detectada uma tumorao, a moldagem da pele poder ser til para determinar se h
fenmenos de retrao. O examinador deve elevar a mama ao redor da tumorao. Podem surgir
covas se houver um carcinoma. A Figura 13-19 mostra a tcnica de moldagem e seu resultado em
uma paciente com cncer de mama. Note a retrao marcada da mama. A paciente tem, ainda,
leses metastticas do cncer de mama no brao e linfedema. Ela veio clnica relatando que
havia descoberto o edema no brao no dia anterior.
Palpao da Regio Subareolar

A regio subareolar, a rea diretamente sob a arola, deve ser palpada enquanto a paciente est
deitada na posio supina. Na regio subareolar, o tecido mamrio menos denso. Um abscesso
nas glndulas de Montgomery da arola pode causar uma tumorao sensvel nessa rea.
Exame do Mamilo
O exame do mamilo conclui o exame da mama. Inspecione para avaliar retrao, fissuras e des-
camao. Para examinar a presena de descarga, coloque cada mo em cada lado do mamilo
e gentilmente o comprima, notando as caractersticas de qualquer descarga. Esta tcnica est
ilustrada na Figura 13-20. Pergunte paciente se ela deseja realizar esta parte do exame com
suas prprias mos.
Exame da Mama Masculina

O exame das mamas deve ser realizado em todos os homens. Os mamilos devem ser avaliados
quanto presena de edema, descarga e ulcerao. A arola e o tecido subareolar devem ser
palpados procura de ndulos. O exame da axila feito como demonstrado para as mulheres.
Captulo 13 Mama 423
Figura 13-19. Retrao

da mama. Note as leses
cutneas-satlite de cncer
de mama metasttico no brao.
Figura 13-20. Tcnica para o exame dos mamilos. A, Exame para descarga. B, Exame para ndulos abaixo
do mamilo.
Autoexame das Mamas2

Apesar de o autoexame mensal da mama ter sido recomendado durante muitos anos, foi visto
que o autoexame da mama tem valor limitado na deteco de cncer inicial. Organizaes como
a American Cncer Society, American College of Obstetrics and Gynecology e a U.S. Preventive
Service Task Force no encontraram evidncias suficientes para aconselhar ou desaconselhar o
autoexame da mama. A nfase no autoexame mensal da mama foi substituda pelo conceito de
"autoconscincia da mama", segundo o qual mulheres com mais de 20 anos tornam-se conhe-
cedoras da aparncia e textura normais de suas mamas, mas sem tcnica ou rotina especial para
o exame. Um mdico deve ajudar a orientar a mulher de maneira que ela possa ter conhecimento
para relatar qualquer alterao na pele ou presena de sulcos, secreo no mamilo ou novos
2A im portncia do autoexame das mamas reconhecida h mais de 60 anos. Todavia, at hoje, a eficcia
desse exame no definitiva. Um grande estudo randomizado foi conduzido em 1997 por Thom as et al. em
Xangai e incluiu mais de 2 6 7 .0 4 0 mulheres, das quais metade teve treinam ento intensivo em autoexam e
das m am as; a outra m etade foi solicitad a a frequ en tar sesses de trein am en to para preveno de dor
lombar. Todas as mulheres foram observadas por cinco anos em relao ao desenvolvim ento de doenas
da mam a. O estudo no m ostrou diferena significativa na taxa de m ortalidade de nenh um dos grupos
nem um a identificao mais precoce de doenas das mamas no grupo treinado em autoexam e m am rio.
Os autores concluram que "havia evidncia insuficiente para recom endar contra ou a favor do ensino do
autoexame das m am as".
Captulo 13 Mama 425
tumores ou massas. Apesar de poder procurar ateno mdica para qualquer um desses achados,
ela deve ser tranquilizada, pois a maioria destes achados no cncer.
Muitas mulheres vo querer saber a melhor maneira de examinar suas mamas. As tcnicas de
AEM esto aqui includas com o propsito de educar os pacientes:
1. Fique em p com os braos ao longo do corpo em frente ao espelho. Inspecione ambas as
mamas procura de qualquer singularidade, como covas, rubor, pregas, descarga atravs
dos mamilos ou descamao da pele.
2. Levante os braos e junte as mos atrs da cabea. Pressione as mos para a frente. Olhe
no espelho procurando quaisquer alteraes no tecido mamrio.
3. Abaixe as mos e coloque-as no quadril. Curve-se levemente em direo ao espelho
enquanto joga os ombros e cotovelos para a frente.
4. Levante o brao direito; utilizando as polpas dos dedos esquerdos, explore sua mama
direita firme, cuidadosa e completamente. Comece na borda superior externa e mova-se
em pequenos crculos, movendo os crculos lentamente sobre a mama. Preste ateno
especial ao tecido mamrio entre a mama e a axila. Use um movimento de massagem.
5. Gentilmente, aperte o mamilo e procure por descarga.
6. Repita os passos 4 e 5 enquanto estiver deitada com um pequeno travesseiro sob seu
ombro direito. Coloque a mo direita sob a cabea.
7. Repita o exame na mama esquerda.
8. Examine ambas as axilas quando estiver sentada ou de p, com o brao levemente
levantado para que possa sentir com mais facilidade essa rea. Levantar muito o brao
vai tensionar a pele e tornar o exame difcil.
Mama Masculina
Ginecom astia o aumento de uma ou ambas as mamas no homem. Ocorre geralmente na

puberdade, com a idade ou relacionada com drogas. A Figura 13-21 mostra um homem de 90
anos tratado para carcinoma da prstata com dietilestilbestrol que desenvolveu ginecomastia.
O carcinoma da mama afeta aproximadamente 1.000 homens por ano nos Estados Unidos.
Mais de 300 homens por ano vo a bito por cncer de mama metasttico. A idade mdia do
diagnstico 59 anos. A manifestao clnica mais comum, que ocorre em 75% dos casos,
uma tumorao subareolar indolor, endurecida, ou uma tumorao no quadrante superoexterior
da mama.
A incidncia de cncer de mama no homem, assim como na mulher, maior na Amrica do

Norte e nas Ilhas Britnicas; e menor no Japo e na Finlndia. Como na mulher, o cncer de
mama no homem dissemina-se para ossos, pulmes, fgado, pleura, linfonodos, pele e outros
stios viscerais.
Cncer de Mama
H crescentes evidncias de que defeitos no reparo de DNA podem ser fatores significativos para
o desenvolvimento do cncer de mama. Dois genes, BRCA1 e BRCA2, foram identificados como
genes supressores tumorais ou genes de suscetibilidade para cncer de mama e parecem estar envolvidos
com o reparo gentico. Genes supressores tumorais mantm o crescimento celular sob controle,
mas podem causar cncer quando sua funo bloqueada. Mais de 2.000 mutaes foram des
critas para esses genes supressores tumorais. Quando mutaes ou delees ocorrem nesses genes
supressores, a incidncia da transformao neoplsica muito maior. O BRCA1 e o BRCA2 esto
associados a protenas, como p53 e RAD51, que esto envolvidas com reparo de DNA e ativao
da transcrio. Carreadores de mutaes nas linhas germinais no BRCA1, localizadas no cromos
somo 17 ou no BRCA2, localizadas no cromossomo 13, esto associadas incidncia aumentada
de cncer de mama ou ovrio familiar de instalao precoce. Os genes BRCA1 e BRCA2 mutantes
so responsveis por 50% dos cnceres de mama hereditrios.
Mutaes nesses genes supressores tumorais foram detectadas apenas em 5% a 10% das
mulheres com cnceres de mama de instalao precoce. Se a mulher possui uma mutao no
BRCA1, contudo o seu risco vitalcio para o desenvolvimento de cncer de mama estimado
em 60% a 80%, e ela possui ainda 33% de chance de desenvolver cncer de ovrio. Um homem
com um alelo mutante desse gene tem incidncia aumentada de cncer de prstata. O BRCA2
est associado maior incidncia de cncer de mama em homens e mulheres. Alguns grupos
populacionais, como indivduos descendentes de judeus Ashkenazi, possuem uma prevalncia
elevada de portadores de mutao do BRCA1 e BRCA2. Pesquisadores descobriram que 2,5% dessas
mulheres podem ter a mutao uma ocorrncia que aproximadamente cinco vezes maior do
que a da populao em geral. Apesar de essas mutaes serem responsveis por menos de 10% de
todos os casos de cncer de mama, elas so muito raras na populao em geral (menos de 1%),
logo, o teste gentico disseminado no recomendado.
O achado de um ndulo na mama palpao, ainda que na presena de uma mamografia
normal, requer biopsia. Contudo, a palpao da mama tem uma taxa de verdadeiro-positivo
(sensibilidade) muito menor do que a mamografia. H muitos achados falso-negativos na palpao
da mama. Esse erro est relacionado com a dificuldade de palpar um ndulo pequeno em mamas
volumosas, s propriedades inerentes ao tecido mamrio e falha na tcnica. As limitaes do
exame fsico e da mamografia esto relacionadas na Tabela 13-1.
O exame fsico de grande importncia para a determinao da probabilidade de o ndulo
ser um cncer. Qualquer tumorao detectada pelo paciente ou pelo examinador tem 20% de
chance de ser maligna. Como indicado na Tabela 13-2, leses benignas geralmente so bas
tante mveis, tm bordas bem-definidas e consistncia macia ou cstica. Contudo, de todos os
cnceres de mama, 60% so livremente mveis, 40% tm bordas bem delimitadas e 50% tm
consistncia macia ou cstica. Uma leso fixa tem 50% de chance de malignidade. Se a leso tem
bordas irregulares, a probabilidade de ser maligna sobe para 60%. A sensibilidade e especificidade
de certos achados fsicos na avaliao de um ndulo mamrio em relao malignidade esto
relacionadas na Tabela 13-3.
Tabela 13-1. Limitaes do Exame Fsico e da Mamografia
C aractersticas O perantes Exam e Fsico M am ografia
Sensibilidade (%) 24 62
Especificidade (%) 95 90
Dados de Bond WH: The treatment of carcinoma of the breast. In Jarrett AS, editor: P ro ce ed in g s o f a sy m p o siu m
on th e tre a tm e n t o f ca rcin o m a o f t h e b re a st, Amsterdam, 1968, Excerpta Medica.
Captulo 13 Mama 427
Tabela 13-2. Diferenciao de Massas Mamrias
C aracterstica Doena Cstica Adenom a Benigno Tum or M aligno
Idade da paciente 25-60 anos 10-55 anos 25-85 anos
Quantidade Uma ou mais Um Um
Forma Redonda Redonda Irregular
Consistncia Elstica, macia a firme Firme Ptrea
Delimitao Bem delimitada Bem delimitada Mal delimitada
Mobilidade Mvel Mvel Fixa
Dor palpao Presente Ausente Ausente
Retrao de pele Ausente Ausente Presente
Tabela 13-3. Caractersticas de Ndulos de Mama Suspeitos para Cncer
C aracterstica Sensibilidade (% ) Especificidade*
Tumor fixo 40 90
Tumorao mal delimitada 60 90
Tumorao endurecida 62 90
*Com base na suposio de que massas mamrias no malignas tm caractersticas benignas.

Dados de Venet L, Strax P, Venet W, et al: Adequacies and inadequacies of breast examination
by physicians in mass screening, C n c er 28:1546, 1971.
Rotinas de Rastreamento para Deteco Precoce do Cncer de Mama

1. O Instituto Nacional de Cncer recomenda que as mulheres sejam submetidas mamo-
grafia de rastreamento a cada um ou dois anos a partir dos 40 anos de idade e a cada ano
a partir dos 50 anos, continuando por toda a vida saudvel da mulher. A mamografia
de rastreamento envolve a realizao de radiografias de baixa dose em duas incidn
cias de cada mama, normalmente de cima (incidncia craniocaudal) e de uma incidncia
oblqua ou angulada (incidncia mediolateral-oblqua). A mamografia pode detectar
aproximadamente 85% dos cnceres de mama. Se a mamografia mostrar uma alterao,
provavelmente ser recomendada a realizao de exames de imagem complementares
(p. ex., spot pela mamografia, ultrassonografia ou outros exames). Se os novos exames
confirmarem ou revelarem uma anormalidade, a mulher poder ser encaminhada para
biopsia para determinar se ela tem cncer de mama. A mamografia de rastreamento pode
perder 10% a 15% dos tumores malignos da mama. Estes tumores podem no ser vistos
(1) se forem muito pequenos, (2) se estiverem em uma rea de difcil visualizao pelos
exames de imagem (p. ex., axila) ou (3) se estiverem obscurecidos por outras sombras.
2. O exame clnico da mama deve ser parte do exame fsico peridico, a cada trs anos para
mulheres entre 30 e 40 anos de idade, e anual para mulheres de 40 anos ou mais.
3. As mulheres devem estar familiarizadas com as caractersticas de suas mamas. Devem
relatar modificaes imediatamente a seu mdico. O AEM deve ser ensinado mulher
aos 20 anos.
4. Mulheres com risco aumentado (p. ex., histria familiar, tendncia gentica, histria
prvia de cncer de mama) devem conversar com seu mdico sobre os benefcios e
limitaes de mamografias mais precoces ou testes adicionais (p. ex., ultrassonografia
das mamas, ressonncia nuclear magntica, exames mais frequentes).
Vocabulrio til

relacionada com as doenas da mama.

gine(co)- mulher ^mecomastia Desenvolvimento excessivo
da mama masculina
lact(o)- leite lacto Secreo de leite
mamo- mama m am og rafia Visualizao radiogrfica da mama
mast(o)- mama m astite Inflamao da mama
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame fsico das mamas
Mamas simtricas, com mamilos evertidos. A pele sobrejacente normal. No
h retrao. No se palpam ndulos e no h descarga. O exame axilar no revela
linfadenopatia.
Mama esquerda ligeiramente maior do que a direita. H descarga serossanguinolenta
pelo mamilo esquerdo. Quando a paciente pressiona os braos contra o quadril,
nota-se retrao a 4 cm do mamilo na posio de 2 horas na mama esquerda.
A palpao revela uma tumorao ptrea de 2 x 3 cm sob a rea da retrao. A
tumorao parece estar fixa ao msculo subjacente e pele sobrejacente. O exame
axilar revela vrios linfonodos fixos e endurecidos.
A mama direita maior do que a esquerda. A pele est eritematosa e quente ao toque,
principalmente ao redor da arola. O mamilo direito est invertido. No se palpam
ndulos. No se notam retraes. No h adenopatia axilar.
As mamas esto pendentes e simtricas. Ambos os mamilos so evertidos. H vrios
ndulos redondos, mveis em ambas as mamas, principalmente na direita.
Os ndulos medem 2 a 3 cm de dimetro, so de consistncia elstica e algo sensveis.
No h retrao de pele. No h descarga. No h adenopatia axilar.
CAPTULO 14
Abdome
Um bom gluto tem que ser um bom homem; para um bom gluto tem que haver uma boa
digesto, e uma boa digesto depende de uma boa conscincia.
Benjamin Disraeli (1804-1881)
Consideraes Gerais *4
0
As doenas abdominais so muito comuns. Nos Estados Unidos, aproximadamente 10%

dos homens adultos sofrem de doena pptica ulcerosa. Cinco por cento da populao acima dos
40 anos tm doena diverticular. O cncer colorretal a terceira neoplasia maligna mais comum
(9% de todos os tumores malignos) entre homens e mulheres americanos e a terceira principal
causa de morte por cncer, tanto no sexo masculino (8%) quanto no feminino (9%). Em 2011,
houve aproximadamente 141.210 novos casos de cncer de clon e reto diagnosticados, e 49.380
mortes decorrentes de cncer colorretal.
Na populao americana em geral, o risco geral de desenvolvimento de cncer colorretal de
aproximadamente 5,5%, ou seja, 1 a cada 18 pessoas. O risco para esse tipo de cncer varia bas
tante de um indivduo para outro. A maior incidncia observada nos afro-americanos, cuja taxa
de 50,4 casos por 100.000 indivduos. A segunda maior incidncia ocorre na populao branca,
sendo de 43,9 a cada 100.000 indivduos. A menor incidncia observada na populao americana
nativa, com 16,4 a cada 100.000 indivduos. Alguns pacientes, como os portadores de polipose
congnita ou colite ulcerativa, apresentam maior predisposio ao desenvolvimento de cncer
de clon, frequentemente em faixas etrias mais jovens. O risco global de cncer de clon em
pacientes com polipose familiar do clon de 100%. A incidncia de polipose na populao dos
Estados Unidos varia de 1 a cada 7.000 at 1 para 10.000 nascidos vivos. O risco de desenvolvimento
de cncer de clon em pacientes com colite ulcerativa de 20% a cada 10 anos de vida. Os hbitos
alimentares tm sido relacionados com a incidncia de cncer colnico. Os indivduos com dietas
pobres em fibras e ricas em gordura apresentam maior risco. O diagnstico clnico precoce tem sido
claramente implicado na reduo da mortalidade relacionada com cncer colorretal.
Em 2011, alm das mortes provocadas por cncer de clon e reto, as mortes por cncer de fgado
e dos duetos biliares intra-hepticos corresponderam a 4% (19.590 pacientes) de todas as mortes
por cncer em homens. Mais de 80% desses casos so carcinoma hepatocelular, que se origina dos
hepatcitos. A incidncia de cncer de fgado tem aumentado 3,4% ao ano em homens e 3% ao
ano em mulheres desde 1992. Ao contrrio do que acontece com os stios mais comuns de cncer,
a incidncia mais alta em americanos asiticos, pessoas das ilhas do Pacfico e hispnicos. Nos
Estados Unidos e em outros pases ocidentais, cirrose relacionada com lcool e, possivelmente, doena
heptica gordurosa no alcolica associada obesidade so responsveis pela maioria dos casos de
cncer de fgado. Infeces crnicas pelo vrus da hepatite B (HBV) e o vrus da hepatite C (HCV) esto
429
associadas a menos da metade dos casos de cncer de fgado nos Estados Unidos, apesar de serem os
principais fatores de risco para a doena em todo o mundo. Outros fatores de risco para o cncer de
fgado, particularmente nos pases em desenvolvimento, incluem infeces parasitrias (p. ex., esquis-
tossomose e parasitas do fgado) e consumo de comida contaminada com aflatoxina, uma toxina
produzida por fungos durante a estocagem de produtos agrcolas em ambientes midos e mornos.
Tambm em 2011 houve 9.250 novos casos de cncer da vescula biliar e do trato biliar
relatados em homens e mulheres, com 3.300 mortes. Tambm houve 44.030 novos casos de
cncer de pncreas e 37.660 mortes, o que corresponde a 6% de todas as mortes por cncer em
homens e 7% de todas as mortes por cncer em mulheres nos Estados Unidos. A mortalidade
para o cncer de pncreas aumentou de 2003 para 2007 em 0,7% ao ano em homens e 0,1%
ao ano em mulheres. O uso de tabaco, fumado ou no, aumenta o risco de cncer de pncreas;
a incidncia mais ou menos duas vezes mais alta para fumantes de tabaco em relao a no
fumantes. Houve 16.980 novos casos de cncer do esfago, com proporo de 4:1 entre homens
e mulheres e 14.710 mortes, o que faz o cncer de esfago ser a stima principal causa de morte
por cncer em homens (4% de todas as mortes por cncer).
Para propsitos descritivos, geralmente a cavidade abdominal dividida visualmente em quatro

quadrantes. Duas linhas perpendiculares imaginrias cruzando a cicatriz umbilical dividem o
abdome nos quadrantes direitos superior e inferior e nos quadrantes esquerdos superior e inferior.
Uma linha se estende do esterno ao pbis, passando pela cicatriz umbilical. A outra linha per
pendicular primeira e localizada na altura do umbigo. Os quatro quadrantes so formados, e
os rgos abdominais localizados em cada um deles so mostrados na Figura 14-1.
Outro mtodo de descrio divide o abdome em nove regies: epigstrio, mesogstrio, hipogstrio,
hipocndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo e fossas ilacas direita e esquerda. Duas linhas
imaginrias so traadas a partir das linhas hemiclaviculares at o meio dos ligamentos inguinais.
Essas linhas formam o limite lateral das bordas do msculo reto abdominal. Duas linhas paralelas
so traadas perpendicularmente: uma atravs das margens costais e outra atravs das espinhas
ilacas anterossuperiores. Este modelo com nove reas demonstrado na Figura 14-2.
O examinador deve reconhecer as estruturas abdominais localizadas em cada regio. A
Tabela 14-1 relaciona os rgos presentes em cada um dos quatro quadrantes.
Figura 14-1. Os quatro quadrantes do abdome. Figura 14-2. As nove regies abdominais.
Captulo 14 Abdome 431
Tabela 14-1. Estruturas Abdominais por Quadrante
Direito Esquerdo
Q uadrante Superior
Fgado Fgado, lobo esquerdo

Vescula biliar Bao
Piloro Estmago
Duodeno Pncreas: corpo
Pncreas: cabea Suprarrenal esquerda
Suprarrenal direita Rim esquerdo: polo superior
Rim direito: polo superior Flexura esplnica
Flexura heptica Clon transverso: segmento
Clon ascendente: segmento Clon descendente: segmento
Clon transverso: segmento
Q uadrante Inferior
Rim direito: polo inferior Rim esquerdo: polo inferior
Ceco Clon sigmoide
Apndice Clon descendente: segmento
Clon ascendente: segmento Ovrio esquerdo
Ovrio direito Tuba uterina esquerda
Tuba uterina direita Ureter esquerdo
Ureter direito Cordo espermtico esquerdo
Cordo espermtico direito tero (se aumentado)
tero (se aumentado) Bexiga (se aumentada)
Bexiga (se aumentada)
Em razo da localizao posterior dos rins, do duodeno e do pncreas, pouco provvel

que as anormalidades desses rgos sejam palpveis nos pacientes adultos. Em crianas, nas
quais os msculos da parede abdominal so menos desenvolvidos, as massas renais podem ser
frequentemente palpveis, sobretudo do lado direito.
Uma descrio detalhada das caractersticas fisiopatolgicas do sistema gastrointestinal foge
ao objetivo deste texto. Uma abordagem mais objetiva sobre as caractersticas fisiopatolgicas
bsicas ser til para integrar os sinais e sintomas das doenas abdominais.
Quando o alimento passa pelo esfago, uma leso obstrutiva pode produzir disfagia ou dificulda
de para engolir. O refluxo gastroesofgico pode causar dor retroesternal em queimao. A entrada
de alimento parcialmente digerido no estmago estimula o relaxamento gstrico. Uma falha nesse
mecanismo de relaxamento pode causar saciedade precoce ou dor. O estmago funciona como um
reservatrio de alimento, secretor de suco gstrico, e promove movimentos peristlticos com suas
paredes musculares. Cerca de 2 a 3 L de suco gstrico so produzidos diariamente pela mucosa do
estmago e atuam sobre a digesto de protenas. O material cremoso, semilquido, produzido pela
digesto gstrica dos alimentos denominado quimo. A secreo do suco gstrico pode causar dor
caso haja uma lcera gstrica. O esvaziamento intermitente do estmago ocorre quando a pres
so intragstrica supera a resistncia do esfncter pilrico. O esvaziamento completo geralmente
ocorre seis horas aps a dieta. Qualquer obstruo ao esvaziamento gstrico pode causar vmitos.
A entrada do quimo do estmago no duodeno estimula a secreo de enzimas pancreticas e
a contrao da vescula biliar. O fluxo do suco pancretico mximo cerca de duas horas aps a
refeio; o dbito dirio de 1 a 2 L. As trs enzimas do quimo lipase, amilase e tripsina so
responsveis pela digesto de gorduras, carboidratos e protenas, respectivamente. Nos casos de
insuficincia pancretica as fezes so plidas e volumosas, com um odor que mais ftido do
que o normal. O quimo e o efeito neutralizador dessas enzimas reduzem a acidez do contedo
duodenal e aliviam a dor da lcera pptica duodenal. A dor causada pela inflamao aguda da
vescula biliar ou por pancreatite piora nesta fase do ciclo digestivo.
O alimento digerido continua seu curso atravs do intestino delgado, onde o processo de
absoro e digesto tem continuidade. A falncia na produo da bile ou na sua liberao da
vescula biliar resulta em prejuzo digesto e absoro de gorduras, causando diarria. Os
clculos biliares podem resultar da dieta e de predisposio gentica.
O fgado produz a bile, detoxifica os bioprodutos da digesto dos alimentos e metaboliza
protenas, lipdios e carboidratos. O dbito dirio de bile de aproximadamente 1 L. Diante de
uma funo heptica anormal, podemos encontrar ictercia, ascite e coma.
O jejuno e o leo complementam a digesto e a absoro dos nutrientes. Os sais biliares e
a vitamina B12 so absorvidos no leo. A colorao escurecida das fezes deve-se presena de
estercobilina, um metablito da bilirrubina que secretado na bile. Caso o fluxo da bile seja
impedido de alcanar o intestino delgado, as fezes se tornam plidas ou acinzentadas e so
denominadas aclicas ou livres de bile.
O clon atua removendo a maior parte da gua e dos eletrlitos remanescentes do quimo.
Aproximadamente 600 mL de lquido chegam ao clon diariamente, e apenas 200 mL so excre
tados nas fezes. A funo colnica anormal causa diarria ou constipao. Leses diverticulares
da mucosa podem causar sangramento e dor caso estejam infectadas. A obstruo do clon causa
dor de forte intensidade. Os tumores podem causar obstruo e sangramento.
Os sintomas mais comuns das doenas abdominais so os seguintes:

Dor
Nuseas e vmitos
Alterao dos hbitos intestinais
Sangramento retal
Ictercia
Distenso abdominal
Massa palpvel
Prurido (coceira)
Perda de apetite
Dor
A dor , provavelmente, o sintoma mais importante de doena abdominal. Embora as neoplasias
abdominais possam ser indolores, a maioria das doenas abdominais manifesta-se com algum
grau de dor. A dor pode resultar de irritao da mucosa, espasmo da musculatura lisa, irritao
peritoneal, edema capsular ou estimulao nervosa direta. A dor abdominal demanda diagns
tico e teraputica precoces.
Existem trs amplas categorias de dor abdominal: visceral, parietal e referida. A dor visceral
ocorre quando rgos abdominais ocos, como a vescula biliar, estmago ou intestinos, contraem
foradamente ou suas paredes so distendidas. Tambm pode ocorrer dor visceral se a cpsula
do bao ou do fgado for distendida. Pode ser difcil para o paciente localizar esta dor. Ela pode
ser tipicamente descrita como persistente, em queimao ou dolorosa. Quando intensa, podem
ocorrer nusea, vmitos e sudorese. A dor parietal origina-se por inflamao no peritnio. A dor
extremamente intensa, e o paciente geralmente mais capaz de localiz-la sobre um rgo
especfico. O paciente prefere ficar deitado, muito parado, como uma tbua, uma vez que qualquer
movimento tende a exacerbar a dor. Dor referida um termo usado para descrever a dor que se
origina em rgos internos, mas descrita pelo paciente como localizada na parede abdominal,
trax, ombro, mandbula ou outras reas supridas pelos nervos somticos. A dor parece surgir nas
reas inervadas pelos nervos somticos que entram na medula espinhal no mesmo segmento que
os nervos sensoriais do rgo responsvel pela dor. A dor geralmente localizada. Por exemplo,
dor no ombro ou na escpula direita pode ser resultado de colecistite aguda; dor testicular pode
ser resultado de clica renal ou apendicite. Os locais comuns para a dor referida so mostrados
na Figura 14-3. As localizaes da dor na doena abdominal esto resumidas na Tabela 14-2.
Quando um paciente se queixar de dor abdominal, faa as seguintes perguntas:
"Onde voc sente a dor?"
"A localizao da dor mudou aps seu incio?"
"Voc sente a dor em outra parte do corpo?"
"H quanto tempo voc sente a dor?"
"Voc teve episdios recorrentes de dor abdominal?"
"A dor teve incio sbito?"
"Voc pode descrever o tipo de dor? em pontada? Surda? Em queimao? Em clica?"
"A dor contnua? A dor tem carter oscilante?"
"Houve alterao na gravidade ou na natureza da dor desde o seu incio?"
"O que piora a dor?"
Figura 14-3. reas comuns

de dor referida. A rea pontilhada
corresponde ao trax posterior.
Tabela 14-2. Localizao da Dor nas Doenas Abdominais
reas da Dor rgos Afetados Exem plos Clnicos
Subesternal Esfago Esofagite
Ombro Diafragma Abscesso subfrnico
Epigstrica Estmago lcera pptica gstrica

Duodeno lcera pptica duodenal
Vescula biliar Colecistite
Fgado Hepatite
Dueto biliar Colangite
Pncreas Pancreatite
Escpula direita Trato biliar Clica biliar
Dorso Aorta Disseco artica

Pncreas Pancreatite
Periumbilical Intestino delgado Obstruo
Hipogstrio Clon Colite ulcerativa

Diverticulite
Sacro Reto Proctite

Abscesso perirretal
"O que melhora a dor?"

"A dor est associada a nuseas? Vmitos? Sudorese? Constipao? Diarria? Sangue nas fezes?
Distenso abdominal? Febre? Calafrios? Alimentao? Ciclo menstruai?"
"Voc j teve clculo biliar? Clculo renal?"
"Quando voc tem a dor no abdome, sente-a em qualquer outra parte do corpo ao mesmo tempo?"
Se o paciente for mulher, pergunte:
"Quando foi sua ltima menstruao?"
Se a mulher estiver em idade frtil e for sexualmente ativa, faa a seguinte pergunta:
"Existe a possibilidade de voc estar grvida?"
Observe o exato instante no qual a dor teve incio e o que o paciente estava fazendo naquele
momento. Obtenha uma boa avaliao cronolgica da dor. A dor de incio sbito e grave, que acorda
o paciente durante o sono, pode estar associada a perfurao aguda, inflamao ou toro de um rgo
abdominal. Clculos no trato biliar ou renal tambm podem causar dor intensa. Observe se a dor
aguda. A ruptura aguda das tubas uterinas em virtude de uma gravidez ectpica, a perfurao de uma
lcera gstrica, peritonite e pancreatite aguda podem causar uma dor aguda a ponto de causar sncope.
de fundamental importncia determinar a localizao inicial e atual da dor, suas caractersticas
e sua irradiao. Frequentemente, quando h ruptura de um rgo abdominal, a dor sentida
"difusamente em toda a barriga", sem localizao em uma rea especfica. A dor que se origina
do intestino delgado comumente percebida na regio umbilical ou epigstrica: por exemplo,
a dor da apendicite se inicia no umbigo.
Durante a evoluo do quadro, a dor pode se localizar em outras reas. A dor da apendicite
aguda se desloca da regio umbilical para o quadrante inferior direito em cerca de uma a trs
horas aps o seu incio. A dor torcica seguida de dor abdominal deve levantar a suspeita de um
aneurisma dissecante da aorta.
Observe a natureza da dor. A dor causada por lcera gstrica perfurada geralmente descrita
como "em queimao", no aneurisma dissecante como "rasgante"; na obstruo intestinal como
"em clica"; na pielonefrite como "imprecisa" ou "forte"; na clica biliar ou renal como "em
aperto" ou "constritiva".
O intervalo de ocorrncia e os fatores que agravam ou aliviam os sintomas (p. ex., alimentao
ou defecao) so de particular importncia. A dor epigstrica peridica que ocorre 30 minutos a
uma hora depois das refeies um sintoma clssico de lcera pptica gstrica. Os pacientes com
lcera pptica duodenal tm dor duas a trs horas aps as refeies ou antes da prxima refeio.
A alimentao tende a diminuir a dor, especialmente nas lceras duodenais. A perfurao de uma
lcera duodenal para o pncreas pode causar dor nas costas, simulando um problema ortopdico.
A dor noturna um sintoma clssico da doena ulcerosa pptica duodenal. A ocorrncia de dor
aps as refeies tambm pode estar associada a problemas vasculares das vsceras abdominais. Os
pacientes com essa condio apresentam idade mais avanada e evoluem com dor ps-prandial,
anorexia e perda de peso. Essa trade observada na angina abdominal resultante da doena vas
cular obstrutiva do tronco celaco ou na artria mesentrica superior. A Tabela 14-3 apresenta
um resumo das importantes manobras para aliviar a dor abdominal.
Determine se a dor abdominal est associada a alguma outra situao, como antes, durante
ou aps as refeies.
A dor suprapbica pode ser causada por alteraes da bexiga urinria, como infeco da bexiga
ou cistite. Em geral, a dor descrita como uma presso e comumente associada a ardor ao urinar,
incontinncia, polaciria, dor no flanco, febre, nusea ou vmito.
A dor ureteral extremamente intensa e em clica. O paciente no consegue encontrar uma
posio confortvel. Resulta de distenso sbita do ureter e da pelve renal e geralmente causada
por obstruo aguda, como por um clculo renal. Sempre pergunte sobre a ocorrncia de febre,
calafrios ou hematria. Mais perguntas relacionadas com dor abdominal em uma mulher so
descritas no Captulo 16.
Nuseas e Vmitos
Os vmitos podem ser causados pela intensa irritao do peritnio consequente perfurao de um
rgo abdominal; obstruo do dueto biliar, ureter ou intestino; ou toxinas. Os vmitos resultantes
Tabela 14-3. Manobras para Aliviar as Dores Abdominais
M anobra rgo Afetado Exem plo Clnico
Eructao Estmago Distenso gstrica
Vmitos Estmago, duodeno lcera pptica
Alimentao Estmago, duodeno Obstruo pilrica
Inclinao para a frente Estruturas retroperitoneais Cncer de pncreas

Pancreatite
Flexo dos joelhos Peritnio Peritonite
Flexo da coxa direita Msculo psoas direito Apendicite
Flexo da coxa esquerda Msculo psoas esquerdo Diverticulite

da perfurao comumente no so macios. A obstruo do dueto biliar ou de outra estrutura tubular

resulta no estiramento da parede muscular, causando vmitos episdicos que ocorrem no pico da dor.
A obstruo intestinal impede que o contedo intestinal progrida distalmente; como consequncia, os
vmitos podem resultar na expulso do contedo intestinal. As toxinas geralmente causam vmitos
persistentes. Nem todas as emergncias abdominais esto relacionadas com vmitos. O sangramento
intraperitoneal pode ocorrer mesmo se no houver vmitos. Os vmitos tambm so frequentemente
causados por estruturas intra-abdominais inflamadas, bem como por condies extra-abdominais,
incluindo intoxicao por frmacos, distrbios do sistema nervoso central, infarto do miocrdio e
gravidez. Faa as seguintes perguntas caso o paciente se queixe de nuseas ou vmitos, ou ambos:
"H quanto tempo voc est apresentando nuseas e vmitos?"
"Qual a cor do vmito?"
"O vmito tem algum odor desagradvel diferente?"
"Quantas vezes por dia voc apresenta vmitos?"
"Os vmitos esto relacionados com as refeies?" Se sim, "Quanto tempo aps alimentar-se voc
vomita? Voc vomita somente aps ingerir certos tipos de alimentos?"
"Voc tem nuseas sem vmitos?"
"As nuseas e os vmitos esto relacionados com dor abdominal? Constipao? Diarria? Perda de
apetite? Alterao na colorao das fezes? Alterao na colorao da urina? Febre? Dor torcica?"
"Voc observou alguma alterao auditiva?"
"Voc tem escutado zumbidos nos ouvidos?"
Se o paciente for mulher, pergunte:
Se a paciente estiver em idade frtil e for sexualmente ativa, faa a seguinte pergunta:
"Existe a possibilidade de voc estar grvida?"
A relao entre dor e vmitos importante e pode ser til na orientao do diagnstico. Na
apendicite aguda, a dor precede os vmitos, geralmente, por um perodo de horas. A caracters
tica dos vmitos tambm pode ajudar na determinao da causa. A gastrite aguda faz o paciente
vomitar contedo gstrico. A clica biliar produz vmitos biliosos de colorao amarelo-esver-
deada. A obstruo intestinal geralmente causa vmitos biliosos acompanhados de secreo com
odor fecaloide. Os vmitos fecaloides geralmente esto relacionados com obstruo intestinal.
Nuseas sem vmitos constituem um sintoma comum nos pacientes com doena hepatocelu-
lar, gravidez e doena metasttica. As nuseas podem estar associadas a zumbido e perda auditiva
nos pacientes com doena de Mnire. Mais perguntas relacionadas com nusea e vmito em
uma mulher so descritas no Captulo 16.
Mudana dos Hbitos Intestinais

Colete dados para elaborar uma histria detalhada a respeito dos hbitos intestinais. A mudana
no ritmo intestinal exige uma investigao minuciosa. Faa estas perguntas para os pacientes
que apresentem diarria de incio agudo:
"H quanto tempo voc est com diarria?"
"Quantas evacuaes voc apresenta diariamente?"
"A diarria teve incio sbito?"
"A diarria comea aps uma refeio?" Se sim, "O que voc comeu?"
"A diarria do tipo aquosa? Sanguinolenta? Tem odor ftido?"
"A diarria est associada a dor abdominal? Perda de apetite? Nuseas? Vmitos?"
O surgimento sbito de diarria aps as refeies sugere uma infeco aguda ou toxina. A
diarria aquosa geralmente est associada a processos inflamatrios do intestino delgado e clon.
A shigelose uma doena do clon que causa diarria sanguinolenta. A amebase tambm est
associada diarria sanguinolenta.
Os pacientes com diarria crnica devem ser questionados da seguinte maneira:
"H quanto tempo voc est com diarria?"
"Voc tem perodos de diarria alternados com constipao?"
"As fezes so aquosas? Amolecidas? Flutuantes? Tm odor ftido?"

"Voc notou sangue nas fezes? Muco? Alimentos no digeridos?"
"Qual a colorao das fezes?"
"Quantas evacuaes voc apresenta diariamente?"
"A diarria ocorre aps as refeies?"
"O que ocorre quando voc est em jejum? Voc continua apresentando diarria?"
"A diarria est associada a dor abdominal? Distenso abdominal? Nuseas? Vmitos?"
"Voc observou se a diarria piora em certos momentos do dia?"
"Como est seu apetite?"
"Voc observou alguma mudana no seu peso?"
A alternncia da diarria com constipao observada frequentemente em pacientes com
cncer de clon ou diverticulite. O descontrole sobre os hbitos intestinais comum nas doenas
do clon esquerdo, enquanto a diarria aquosa observada nas doenas inflamatrias graves e nas
enteropatias perdedoras de protenas. Fezes flutuantes podem resultar de sndromes disabsortivas.
Os pacientes com colite ulcerativa com frequncia apresentam fezes misturadas com sangue e
muco. Qualquer processo inflamatrio do intestino delgado ou do clon pode se manifestar
com sangue misturado com fezes ou alimentos no digeridos. A sndrome do intestino irritvel
classicamente causa diarria, sobretudo pela manh.
Os pacientes que se queixam de constipao devem ser interrogados da seguinte forma:
"H quanto tempo voc tem constipao?"
"Com que frequncia seu intestino funciona?"
"Qual o tamanho das suas fezes?"
"Qual a cor das suas fezes?"
"As fezes j se apresentaram misturadas com sangue ou muco?"
"Voc j observou perodos de constipao alternados com perodos de diarria?"
"Voc j notou alterao no calibre das fezes?"
"Voc costuma ter muitos gases?"
"Como o seu apetite?"
"Voc observou alguma mudana no seu peso?"
A mudana no calibre das fezes um dado importante. Fezes com dimetro de uma "caneta"
ou em fita podem indicar a presena de um carcinoma anal ou de reto distai. A mudana na
colorao das fezes outro dado relevante. Como ser discutido mais adiante, a fezes claras
ou acinzentadas indicam ausncia de bile. Isso pode ocorrer por obstruo ao fluxo biliar por
clculos biliares ou por diminuio da produo de bile. As alteraes do peso so importantes,
principalmente quando associadas constipao. O aumento do peso pode indicar diminuio
no metabolismo, como ocorre no hipotireoidismo; a perda de peso pode estar associada a cncer
de clon ou outras condies hipermetablicas.
Fezes negras tambm podem ser causadas por uma srie de medicamentos, como subsalicilato
de bismuto (o ingrediente ativo de Pepto-Bismol) e suplementos alimentares de ferro, ou por
alimentos como alcauz ou mirtilo.
Sangramento Retal
O sangramento retal pode ser manifestado por meio da eliminao de sangue vivo, sangue mis
turado com fezes ou fezes escurecidas tipo piche. A eliminao de sangue vivo pelo reto,1 tambm
conhecida como hematoquezia, pode ocorrer nos tumores de clon, doena diverticular ou colite
ulcerativa. A ocorrncia de sangue misturado com fezes pode ser resultado de colite ulcerativa,
doena diverticular, tumores ou hemorroidas. Aos pacientes que descrevem um sangramento
retal, faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc observou a presena de sangue vivo nas fezes?"
"O sangue misturado com as fezes?"
Muitas vezes abreviado como SVPR.

"Voc observa raias de sangue na superfcie das fezes?"

"Voc observou mudana nos hbitos intestinais?"
"Voc observou uma sensao persistente no reto de vontade de evacuar sem conseguir faz-lo?"
Tenesmo o esforo contnuo, doloroso e ineficaz para evacuar. Pode ser causado pela infla
mao ou por uma leso com efeito de massa, como um tumor localizado no reto distai ou no
nus. O sangramento hemorroidrio uma causa comum de hematoquezia e de eliminao de
fezes com sangue.
Melena o sangramento escuro, semelhante ao piche de asfalto, que resulta de hemorragia
digestiva alta, acima da primeira poro do duodeno, com digesto parcial da hemoglobina.
Sempre investigue a presena de melena. Uma maneira eficiente de investigar mostrar a borra
cha preta do seu estetoscpio e perguntar "Suas fezes j tiveram uma cor escura igual a esta?". Se
voc perguntar se o paciente j apresentou fezes enegrecidas, ele poder responder positivamente,
tendo como referncia as fezes escuras (normais) para fezes pretas. Faa as seguintes perguntas
para os pacientes que descrevem melena:
"Voc j apresentou mais de um episdio de fezes tipo piche?" Se sim, "Quando?"
"H quanto tempo voc tem apresentado fezes tipo piche?"
"Voc j sentiu tonteira?"
"Voc j apresentou nuseas associadas a estas fezes? Vmitos? Diarria? Dor abdominal? Sudorese?"
A resposta a essas perguntas pode fornecer algumas informaes a respeito da intensidade
e da quantidade do sangramento. Sintomas como tonteira, nuseas e diaforese so observados
quando h hemorragias gastrointestinais importantes e hipotenso.
A ocorrncia de fezes de colorao prateada rara, mas patognomnica de acolia fecal com
melena, uma condio fortemente sugestiva de cncer da papila de Vater no duodeno. O cncer
produz obstruo biliar (acolia fecal) e os ramos cancerosos sofrem descamao, o que causa
sangramento (fezes melanticas). Esta combinao produz fezes cor de alcatro ou de alumnio.
Ictercia
A ocorrncia de ictercia (icterus) deve ser um alerta ao examinador de que pode haver doena
do parnquima heptico ou alguma obstruo ao fluxo biliar. A ictercia resulta da excreo
diminuda de bilirrubina conjugada na bile. Isso pode ser resultado de obstruo biliar intra-
heptica, conhecida como ictercia clnica, ou de obstruo biliar extra-heptica, conhecida como
ictercia cirrgica. O examinador deve buscar pistas em todos os pacientes com ictercia por meio
das seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc est com ictercia?"
"A ictercia se desenvolveu rapidamente?"
"A ictercia est associada a dor abdominal? Perda de apetite? Nuseas? Vmitos? Averso a cigarros?"
"A ictercia est associada a calafrios? Febre? Prurido? Perda de peso?"
"Nos ltimos anos voc foi submetido a alguma transfuso? Tatuagem? Inoculaes?"
"Voc costuma usar algum tipo de droga ilcita?" Se sim, "Voc usa alguma droga intravenosa?"
"Voc costuma comer mariscos crus? Ostras?"
"Voc viajou recentemente nos ltimos anos?" Se sim, "Para onde? Voc sabe se consumiu gua
possivelmente contaminada?"
"Voc j apresentou ictercia antes?"
"A colorao da sua urina mudou desde que voc notou a ictercia?"
"Qual a cor das suas fezes?"
"Voc tem algum amigo ou parente com ictercia?"
"Com o que voc trabalha? Que outras atividades voc j exerceu?"
"Quais so seus passatempos preferidos?"
A hepatite viral est associada a nuseas e vmitos, perda do apetite e averso ao tabagismo.
A hepatite A transmitida por via fecal-oral e tem perodo de incubao de duas a seis semanas.
Pode estar relacionada com ingesto de mariscos crus. A hepatite B tem transmisso por via
hematognica e apresenta perodo de incubao de um a seis meses. Os profissionais de sade
apresentam risco elevado de adquirir hepatite. Qualquer contato com indivduos portadores de
hepatite viral aumenta o risco de contrair essa doena. O vrus da hepatite C (HCV) a infeco
crnica de transmisso hematognica mais comum dos Estados Unidos. A estimativa dos Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) de que durante a dcada de 1980 cerca de 230.000
novas infeces ocorreram naquele pas. Estima-se tambm que 3,9 milhes de americanos tenham
anticorpos contra HCV e sejam assintomticos. No entanto, eles esto sob risco de desenvolver a
doena heptica crnica, a dcima causa de morte nos Estados Unidos. Cerca de 40% das doenas
crnicas do fgado esto relacionadas com o HCV e resultam em 8.000 a 10.000 mortes por ano.
A doena heptica em fase terminal provocada por infeco pelo HCV a principal indicao de
transplante heptico. Como a maioria desses pacientes tm menos de 50 anos, estima-se que no
ano 2020 haver um aumento marcante do nmero de pacientes com doena heptica crnica.
O desenvolvimento progressivo da ictercia acompanhado de fezes claras e urina escura indica
ictercia obstrutiva, tanto intra quanto extra-heptica. A ictercia acompanhada de febre com cala
frios deve ser considerada como colangite at que se prove o contrrio. A colangite pode ser resulta
do da estase biliar no dueto biliar como consequncia de clculo ou cncer da cabea do pncreas.
A investigao do uso de produtos qumicos no trabalho ou no lazer dos pacientes importante,
pois podem estar relacionados com a ictercia. Muitos produtos qumicos e medicamentos esto
associados a doenas hepticas. Esses agentes podem ser responsveis por uma doena parecida
com hepatite viral, colestase, granulomas ou tumores hepticos. A exposio ocupacional ao
tetracloreto de carbono e ao cloreto de vinil so causas bem conhecidas de doena heptica.
Faa perguntas relacionadas com abuso de lcool. Essas perguntas so descritas no Captulo 1.
Distenso Abdominal
A distenso abdominal pode estar relacionada com o aumento de gs no trato gastrointestinal ou
com ascite. O aumento do gs pode ser resultado de m absoro, clon irritvel ou ingesto de
ar (aerofagia). A ascite pode ter vrias etiologias, como cirrose, insuficincia cardaca congestiva,
hipertenso porta, peritonite ou neoplasia. Para tentar identificar a causa da distenso abdominal,
faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc notou a distenso abdominal?"
"A distenso intermitente?"
"A distenso est relacionada com a dieta?"
"A distenso diminui ao arrotar ou eliminar gases?"
"A distenso est associada a vmitos? Perda de apetite? Perda de peso? Alteraes dos hbitos
intestinais? Respiraes curtas?"
A distenso gasosa relacionada com a ingesto de alimentos intermitente e aliviada pela
eliminao de flatos ou eruetaes. Um paciente com ascite apresenta o desenvolvimento
insidioso do aumento da circunferncia abdominal, observado pelo aumento progressivo do
tamanho do cinto. A perda de apetite frequentemente est associada a cirrose ou cncer, embora
os estgios terminais da insuficincia cardaca congestiva possam produzir sintomas semelhantes.
O encurtamento dos movimentos respiratrios e a ascite podem ser sintomas de insuficincia
cardaca congestiva, mas o encurtamento da respirao pode ser causado pela diminuio da
capacidade pulmonar pela ascite de outra etiologia. As perguntas relacionadas com o abuso de
bebidas alcolicas esto descritas no Captulo 1.
Massas
Uma massa abdominal pode ser uma neoplasia ou uma hrnia. Uma hrnia abdominal ocorre
quando h protruso da cavidade peritoneal na qual h exteriorizao do contedo perito-
neal. Esse contedo pode ser o omento, as alas intestinais ou a parede da bexiga. Uma hrnia
abdominal pode ser inguinal, femoral, umbilical ou interna, dependendo da sua localizao.
A queixa mais comum o abaulamento, que pode ser doloroso ou no. Uma hrnia inguinal
pode se manifestar como uma massa na virilha ou na bolsa escrotal. As principais complicaes
de uma hrnia so a obstruo intestinal e o estrangulamento intestinal pelo impedimento ao
suprimento sanguneo. Uma hrnia denominada redutvel quando pode ser completamente
esvaziada de seu contedo por meio da presso manual ou pela mudana de posio.
Os sinais e sintomas de uma massa abdominal pulstil devem alertar o examinador acerca da
possibilidade de um aneurisma da aorta.
Prurido
O prurido, ou coceira, um sintoma comum. O prurido generalizado pode ser sintoma de um
distrbio cutneo difuso2 ou a manifestao de doena renal ou heptica crnica. Em 50% dos
indivduos com prurido generalizado, uma doena sistmica a causa. O prurido intenso pode
estar associado a linfoma ou doena de Hodgkin, bem como a doenas malignas do trato gas
trointestinal. A disfuno da tireoide tambm pode causar prurido generalizado. Medicamentos
como opioides, hidroxicloroquina, aspirina, anti-inflamatrios no esteroides e qualquer um dos
inmeros medicamentos que so metabolizados pelo fgado pode causar prurido generalizado.
Em indivduos mais velhos, o prurido pode ser causado to s por pele ressecada. Prurido
anal o prurido localizado na pele da regio anal. Tem vrias causas, como fstulas, fissuras,
psorase, parasitas intestinais, fezes lquidas frequentes, perspirao anal, infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) e diabetes. O prurido anal pode ser causado pela ingesto de
certos alimentos, fumo e ingesto de bebidas alcolicas, especialmente cerveja e vinho. Alguns
dos alimentos que foram associados ao prurido anal incluem caf, ch, bebidas carbonadas,
produtos lcteos, tomate e produtos de tomate como ketchup, queijos, nozes e chocolate. A
limpeza quase nunca um fator.
Perda de Apetite
importante determinar a perda de apetite ou intolerncia para alguns ou todos os alimentos.
Pacientes com hepatite em geral notam perda de apetite, assim como perda de interesse em fumar
caso tenham sido fumantes previamente. Os pacientes geralmente vo relatar uma sensao
desagradvel de saciedade no abdome aps comerem uma refeio leve.
Impacto da Doena Inflamatria Intestinal no Paciente
As doenas inflamatrias intestinais constituem um grupo de doenas de causa no definida. Os

sintomas produzidos dependem da localizao, extenso e intensidade das leses inflamatrias.
Os achados mais comuns so febre, anorexia, perda de cabelo, desconforto abdominal, diarria,
urgncia e sangramento retais. So doenas crnicas e potencialmente incapacitantes, que, em
geral, demandam mltiplas cirurgias relacionadas com a formao de fstulas ou neoplasias.
As doenas inflamatrias intestinais podem causar longos perodos de afastamento das ativi
dades escolares ou do trabalho, alterao da rotina familiar, sndromes disabsortivas, desnutrio
e vrias hospitalizaes. Um paciente pode apresentar 10 a 30 episdios de diarria aquosa ou
sanguinolenta diariamente. Como consequncia, um paciente com doena inflamatria intestinal
pode apresentar vrios problemas psicolgicos, sobretudo quando so mais jovens. Em virtude da
m absoro, a prevalncia de osteopenia alcana cerca de 40% a 50% dos pacientes com doena
inflamatria intestinal; a osteoporose ocorre em 5% a 30% de todos os pacientes. Podem ocorrer
fraturas do quadril, da coluna e do rdio distai. Um estudo mostrou que a incidncia de fraturas
entre pessoas com doena inflamatria intestinal de 40% ou mais do que na populao em geral.
O desenvolvimento sexual pode ser atrasado como resultado da m nutrio. O desenvolvi
mento social tambm retardado. A necessidade constante de permanecer perto de um banheiro
inibe a capacidade dos pacientes de terem um relacionamento amoroso. Muitos desses pacientes
so socialmente imaturos, e a introverso social muito comum. Por razes de necessidade, eles
permanecem em casa. Suas vidas giram em torno de seus hbitos intestinais.
Na maioria dos casos, existe uma correlao positiva entre a gravidade da doena fsica e a
extenso dos distrbios emocionais. A dependncia a caracterstica mais relatada nos pacientes
portadores de doena inflamatria intestinal. Raiva contida, sentimentos reprimidos e ansiedade
tambm so comuns. H relatos de muitos pacientes que apresentam o desejo constante de se
esconder dos eventos em suas vidas; essa caracterstica pode se expressar atravs da diarria.
Outra caracterstica desses pacientes o comportamento obsessivo-compulsivo. A caracterstica
obsessiva marcante se torna ainda mais evidente quando o paciente fica doente. A preocupao
incessante do paciente sobre o que est acontecendo com seu intestino ntida. Os pacientes so
inteligentes, geralmente leem bastante sobre sua doena, inclusive em livros mdicos.
2Por exemplo, a dermatite herpetiforme (uma doena bolhosa predominante nas ndegas, nos ombros, cotovelos
e joelhos) ou lquen plano.
A negao geralmente no um sintoma caracterstico. Ao contrrio, esses pacientes se concen

tram obsessivamente nos detalhes de seus hbitos intestinais.
Problemas sexuais so comuns. O interesse e a participao nas atividades sexuais tendem a
ser muito discretos. Muitos desses indivduos preferem ser acariciados como crianas e frequen
temente rejeitam qualquer contato genital. Os pacientes tendem a encarar a atividade sexual
com termos relacionados ao nus, como "sujo", "imundo" ou "desonrado". Eles so muito
melindrosos quanto ao contato corporal, odores e secrees. A perda da libido e a reduo do
impulso sexual podem estar relacionadas com o medo de apresentarem episdios de diarria ou
dor perianal durante o intercurso sexual ou de que a atividade sexual possa, de alguma maneira,
prejudicar o intestino.
As frequentes internaes causam ansiedade e depresso, que exacerbam a doena. O medo de
cncer pode ser o centro da depresso, que uma resposta comum doena. Est estabelecido que
fatores emocionais so importantes na manuteno e no prolongamento de uma agudizao da
doena. A queda no desempenho escolar observada quando pacientes jovens so obrigados a
faltar mais e mais s aulas, aumentando, assim, a ansiedade.
Uma outra complicao importante e subvalorizada na doena inflamatria intestinal o
abuso de substncias. Como resultado da dor crnica, cerca de 5% dos pacientes com doena
inflamatria intestinal apresentam dependncia de narcticos orais. Muitos outros so psicolo
gicamente dependentes de suas medicaes analgsicas.
Muitos pacientes com colite ulcerativa necessitam de uma ileostomia. O medo de ficar des
figurado, a perda da autoconfiana, a falta potencial de higiene adequada e o pavor de derrama
mento indesejvel de contedo intestinal so comuns.
Dispor de tempo e interesse para ouvir os problemas dos pacientes muito importante para
conquistar sua confiana. Escutar com ateno pode revelar e ajudar a desvendar problemas emo
cionais que podem ser a origem da exacerbao da doena intestinal. Conversar com o paciente
pode ser mais eficaz do que prescrever uma medicao anti-inflamatria ou tranquilizantes.
Uma discusso cuidadosa e profunda sobre a doena pode fortalecer a relao mdico-paciente
e produzir benefcios teraputicos imensurveis.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame do abdome e do reto consiste em estetoscpio, luvas, um

agente lubrificante, lenos de papel e fitas para pesquisa de sangue oculto e meios de hemocultura.
O paciente deve estar deitado no leito, com o abdome completamente exposto do esterno
inferior at os joelhos. Os braos devem estar ao longo do corpo e as pernas estendidas. Frequen
temente, os pacientes tendem a colocar seus braos atrs da cabea, o que aumenta a tenso dos
msculos abdominais e torna o exame mais difcil. Em geral, colocar um travesseiro abaixo
dos joelhos ou somente dobr-los ajuda a relaxar os msculos abdominais. O examinador deve
ficar de p do lado direito do paciente. Um lenol deve ser posicionado sobre a genitlia, como
demonstrado na Figura 14-4. apropriado ter um roupo cobrindo o trax.
Caso o paciente tenha se queixado de dor abdominal, reserve a rea dolorida para ser exami
nada por ltimo. Caso o examinador toque a rea mais dolorosa, haver contrao dos msculos
abdominais e o exame fsico se tornar mais difcil.
O exame fsico do abdome inclui as seguintes etapas:
Inspeo
Asculta
Percusso
Palpao
Toque retal
Tcnicas especiais
Inspeo
A valiao dos A specto s G erais
O aspecto geral do paciente com frequncia fornece importantes informaes relacionadas com a
natureza do problema. Pacientes com clica renal ou biliar, em geral, se contorcem no leito. Eles
se movimentam constantemente e no conseguem encontrar uma posio confortvel. Por outro
lado, pacientes com peritonite, que apresentam dor intensa aos movimentos, caracteristicamente

inspecionar o abdome.
permanecem estticos no leito, pois qualquer movimento pode piorar a dor. Eles podem per
manecer deitados no leito com os joelhos fletidos para ajudar a relaxar a musculatura abdominal
e reduzir a presso intra-abdominal. Os pacientes que apresentam palidez de mucosas e sudorese
podem traduzir as manifestaes de choque inicial da pancreatite ou perfurao de lcera gstrica.
Avaliao da Frequncia Respiratria

A frequncia respiratria est aumentada nos pacientes com peritonite generalizada, hemorragia
intra-abdominal ou obstruo intestinal.
Inspeo da Pele
Inspecione a pele e a esclera quanto ictercia. Sempre que possvel, o paciente deve passar por
essa avaliao diante de luz natural, pois as lmpadas incandescentes normalmente mascaram
a existncia de ictricia. A ictercia se torna aparente quando os nveis sricos de bilirrubina
ultrapassam 2,5 mg/dL em adultos ou 6 mg/dL em neonatos. A Figura 14-5 mostra um paciente
com ictercia. Observe a esclera ictrica e a colorao amarelada da pele. A hiperbilirrubinemia
tambm pode resultar em prurido generalizado intenso.
Inspecione se h telangiectasias. As telangiectasias apresentam um elevado grau de sensibilidade
em pacientes com cirrose alcolica, mas no so especficas, pois ocorrem tambm na gravidez
e nas doenas vasculares do colgeno (Fig. 5-81).
A Figura 14-6 mostra a perna de um paciente com pioerma gangrenoso. Observe a ulcerao
necrtica mal delimitada com pus. Essas ulceraes dolorosas, comumente localizadas nos
membros inferiores, esto associadas doena inflamatria intestinal, especialmente a colite
ulcerativa. De maneira geral, o curso clnico do pioderma gangrenoso segue o curso da doena
intestinal. Essa condio tambm observada em pacientes com artrite reumatoide, metaplasia
mieloide e leucemia mieloide crnica.
Figura 14-6. Pioderma gangrenoso.
Inspeo das Mos

H hipotrofia muscular nos pequenos msculos das mos? Essa alterao est associada des
nutrio.
As unhas devem ser examinadas quanto a alteraes no leito ungueal, especialmente quanto
ao aumento do tamanho da lnula. Os dedos dos pacientes com cirrose evidenciando unhas
meio a meio (ou metade-metade) so mostrados na Figura 14-7 (ver tambm a Fig. 5-8).
Inspeo da Fcies
Os olhos esto fundos? H evidncias de desgaste na regio temporal? Esses sinais indicam
depleo e desnutrio.
A pele ao redor da boca e da mucosa oral pode fornecer evidncias de alteraes gastrointes
tinais. Os depsitos de melanina ao redor da cavidade oral, especialmente na mucosa oral, suge
rem a snrome de Peutz-Jeghers. A Figura 9-12 mostra os lbios de um paciente com a pigmentao
acastanhada clssica da sndrome de Peutz-Jeghers. Este um distrbio autossmico dominante
caracterizado por polipose hamartomatosa gastrointestinal generalizada e pigmentao muco-
cutnea. Os plipos benignos so mais comuns no jejuno e raramente sofrem transformao
maligna. Os plipos, contudo, podem sangrar, causar intussuscepo ou obstruo. A presena de
telangiectasias nos lbios e na lngua sugere a sndrome de Osler-Weber-Rendu (Fig. 12-11), na qual
as mltiplas telangiectasias esto presentes em todo o trato gastrointestinal. Essas leses podem
sangrar de forma insidiosa, causando anemia. As leses orais clssicas na lngua e no lbio inferior
de um paciente que apresenta a sndrome de Osler-Weber-Rendu so mostradas na Figura 14-8.
O hipercortisolismo, ou sndrome de Cushing, apresenta uma grande variedade de manifestaes.
As mais comuns so obesidade, pletora facial, hirsutismo e hipertenso. A obesidade ocorre em
90% dos pacientes. A maioria dos pacientes com hipercortisolismo apresenta caracteristicamente
uma face arredondada, trgida e avermelhada, chamada face de lua cheia. Esses pacientes tambm
apresentam depsitos proeminentes de gordura nas regies supraclavicular e retrocervical (giba de
bfalo). A Figura 14-9 mostra um paciente com sndrome de Cushing e a tpica face de "lua cheia".
Inspeo do Contorno do Abdome e de Hrnias

O contorno do abdome deve ser avaliado. Abdome escafoide ou cncavo pode estar associado
caquexia; abdome protuberante pode resultar de distenso gasosa intestinal, ascite, esplenomegalia
macia ou obesidade. Quando um paciente com ascite se levanta, o lquido se acumula no abdome
inferior; quando permanece deitado, o lquido se acumula nos flancos. Se o paciente fica em
Figura 14-9. Sndrome de Cushing.
decbito lateral, o lquido drena para a regio inferior do respectivo lado. A Figura 14-10 mostra
um paciente com abdome protuberante resultante de ascite carcinomatosa.
O examinador deve focar sua ateno no abdome para descrever adequadamente a presena
de qualquer assimetria, distenso, massa ou ondas peristlticas visveis. Ele deve observar, ento,
o abdome de cima, procurando os mesmos sinais. A inspeo do abdome procura de estrias e
cicatrizes pode fornecer importantes informaes. As estrias prateadas so evidncias sugestivas
de perda de peso. Estrias violceas so um sinal clssico do excesso de atividade adrenocortical.
A Figura 14-11 mostra as estrias violceas caractersticas da sndrome de Cushing.
A cicatriz umbilical evertida? Um umbigo evertido geralmente indica presso intra-abdominal
aumentada, com frequncia relacionada com a presena de ascite ou de grandes massas. Uma
hrnia umbilical tambm pode fazer que o umbigo se torne evertido.
Existe alguma equimose no abdome ou nos flancos? As equimoses macias podem ocorrer
nessas reas como resultado de pancreatite hemorrgica ou estrangulamento de ala intestinal.
Esse o sinal de Grey Turner.
Figura 14-11. Estrias abdominais.
O sinal de Cullen consiste em equimose periumbilical resultante de hemoperitnio de qualquer

origem.
O reconhecimento de cicatrizes cirrgicas clssicas pode ser til. A Figura 14-12 mostra a
localizao de algumas cicatrizes cirrgicas comuns.
Com o paciente deitado no leito, deve-se solicitar que ele tussa enquanto o examinador
inspeciona a regio inguinal, umbilical e femoral. Essa manobra, pelo aumento da presso
intra-abdominal, pode produzir um abaulamento sbito nessas reas, o qual, provavelmente,
est relacionado com uma hrnia. Se o paciente j tiver sido submetido a um procedimento
cirrgico, a tosse poder evidenciar abaulamento sobre a cicatriz cirrgica de uma inciso prvia.
Alm disso, a tosse pode provocar dor localizada em reas especficas. Essa tcnica permite que
o examinador identifique a rea de maior sensibilidade dolorosa de maneira que faa a maior
parte do exame fsico do abdome sem muito desconforto para o paciente. A ascite secundria ao
carcinoma de mama metasttico e uma hrnia umbilical so mostradas na Figura 14-13.
Inspeo de Veias Superficiais

O padro venoso do abdome geralmente pouco perceptvel. Caso seja visvel em um indivduo
normal, a drenagem dos dois teros distais do abdome feita em direo inferior. Na presena de
obstruo de veia cava inferior, as veias superficiais podem apresentar-se dilatadas e a drenagem
venosa ter direo ceflica (em direo cabea). Nos pacientes com hipertenso porta, as
veias dilatadas parecem irradiar do umbigo. Isso ocorre em virtude do retorno do fluxo das veias
colaterais pelo ligamento falciforme, e esse padro chamado de cabea de medusa.
Caso as veias superficiais estejam dilatadas, avalie a direo da drenagem por meio da seguinte
manobra. Posicione as pontas dos dedos indicadores em uma veia que esteja orientada no sentido
ceflico para caudal, e que no seja transversa exercendo compresso local. Atravs da compres
so contnua, deslize os dedos indicadores, afastando-os por cerca de 7,5 a 10 cm. Remova um
dedo e observe o enchimento da veia na direo do fluxo sanguneo. Repita esse procedimento,
mas dessa vez retire o outro dedo e observe a direo do fluxo. A Figura 14-14 mostra o abdome de
um paciente com hipertenso porta intra-heptica. Observe as veias paraumbilicais ingurgitadas;
o fluxo se dirige do umbigo em direo ao sistema cava.
Ausculta
A ausculta dos rudos intestinais fornece informaes importantes a respeito da motilidade de ar e
de lquidos no trato gastrointestinal. Sempre realize a ausculta do abdome antes da percusso
ou palpao, ao contrrio da ordem usual no exame fsico geral. Acredita-se que a percusso ou
palpao do abdome possa alterar a motilidade intestinal; alm disso, a ausculta deve ser realizada
antes para permitir uma avaliao mais acurada dos movimentos peristlticos.
Avaliao de Rudos Intestinais

O paciente colocado em posio supina. A ausculta do abdome realizada atravs da colocao
do diafragma do estetoscpio sobre a regio mesogstrica para o examinador identificar os rudos
intestinais. Esta tcnica mostrada na Figura 14-15.
Figura 14-15. Tcnica para avaliao da peristalse intestinal.
Figura 14-14. Padro venoso abdominal.
Os rudos intestinais ocorrem normalmente a cada 5 a 10 segundos e apresentam um som

de alta frequncia. Se aps dois minutos nenhuma peristalse for auscultada, ser possvel dizer
que h "ausncia de rudos intestinais", sugerindo leo paraltico, que decorrente de irritao
peritoneal difusa, peritonite. Se palparmos antes de fazer a ausculta poderemos estimular o intes
tino, e o sinal importante de "ausncia de rudos intestinais" poder se perder.
Pode haver grande intensidade de sons retumbantes de baixa intensidade, denominados
borborigmos, os quais esto associados a hiperperistaltismo. Esses sons so semelhantes ao som
da prpria palavra "borborigmo". Eles so comuns nas fases iniciais da obstruo intestinal.
Descartar Obstruo Intestinal

Um rudo de lquido esparramado pode ser detectado em abdome distendido como resultado da
presena de gs e lquido em uma vscera obstruda. O examinador posiciona o estetoscpio sobre
o abdome do paciente enquanto movimenta o abdome do paciente de um lado para o outro. A
presena de um rudo "lamacento" geralmente indica distenso do estmago ou do clon. Esta
tcnica ilustrada na Figura 14-16.
Descartar Rudos Anormais

A ausculta tambm pode ser til na determinao da presena de rudos anormais. Cada quadrante
deve ser avaliado quanto sua presena. A ausculta anormal pode ser resultado da estenose da
artria renal ou da aorta abdominal (ver discusso sobre sopros abdominais no Cap. 12).
Descartar Atrito Peritoneal

Um atrito peritoneal por frico, como um atrito pleural ou pericrdico, um som spero e rude
que indica inflamao peritoneal, uma vez que as duas camadas do peritnio (parietal e visceral)
roam uma contra a outra. Durante o movimento respiratrio, um atrito de frico peritoneal
pode ser ouvido no quadrante superior esquerdo ou direito quando h inflamao heptica ou
esplnica.
Percusso
A percusso usada para demonstrar a presena de distenso gasosa e lquidos ou massas slidas.
No exame fsico normal, geralmente apenas o tamanho e a localizao do fgado e do bao podem
ser determinados. Alguns examinadores preferem palpar antes da percusso, especialmente em
Figura 14-16. Tcnica de "espalhar o lquido" para avaliao de distenso

de vscera abdominal.
pacientes que se queixam de dor abdominal; ambas as abordagens esto corretas. A tcnica de
percusso descrita no Captulo 10.
Percusso do Abdome
O paciente permanece deitado de costas. Todos os quatro quadrantes do abdome so avaliados
pela percusso. O timpanismo o som mais comumente percebido durante a percusso do abdo
me. Isso se deve presena de gs no estmago, intestino delgado e clon. A regio suprapbica,
quando percutida, pode apresentar uma sonoridade macia caso a bexiga esteja distendida ou,
nas mulheres, caso o tero esteja aumentado de tamanho.
Percusso do Fgado
A borda superior do fgado percutida na altura da linha hemiclavicular direita, iniciando no meio
do trax. medida que o trax percutido para baixo, a sonoridade ressonante dele se transforma
em macia pela presena do fgado. medida que a percusso progride, essa macicez substituda
por um som timpnico quando a percusso realizada sobre o clon. Entre as bordas superior e
inferior do fgado no deve haver mais de 10 cm de distncia. A tcnica ilustrada na Figura 14-17.
H vrios problemas com a hepatimetria realizada atravs da percusso. Caso haja ascite, o
examinador pode apenas especular sobre o correto tamanho do fgado. Uma causa comum de
superestimao da hepatimetria (avaliao falso-positiva) ocorre em alguns casos de doena
pulmonar obstrutiva crnica. Essa alterao torna difcil a percusso da borda heptica superior.
A obesidade pode causar problemas tanto na palpao quanto na percusso. A distenso do clon
pode ocultar a macicez inferior do fgado. Nesse caso, a avaliao pode indicar um tamanho
subestimado do fgado (avaliao falso-negativa).
Percusso do Bao
Embora o tamanho do bao, geralmente, seja de difcil determinao, o exame deste rgo deve
iniciar com a percusso avaliando o seu tamanho. Em indivduos normais, o bao fica escondido
pela caixa torcica na parede posterolateral da cavidade abdominal, chamada espao de Traube. O
espao de Traube delimitado pela sexta costela superiormente, pela linha axilar anterior esquerda
lateralmente e pela margem costal inferiormente. medida que o bao aumenta de tamanho,
ele permanece prximo parede abdominal e a ponta se desloca para baixo em direo linha
mdia. Em virtude do aumento precoce na direo anteroposterior, o aumento considervel pode
ocorrer sem que o bao se torne palpvel abaixo da margem costal.
Acredita-se que a macicez percusso no espao de Traube a perda do timpanismo do

estmago ou clon cheios de ar em virtude do aumento do tamanho do bao seja um sinal
til para determinar esplenomegalia.
Mantenha o paciente em posio supina. Com o paciente respirando normalmente, percuta
o espao intescostal mais inferior, na linha axilar anterior esquerda. A percusso normal produz
um som ressonante ou timpnico. Um teste positivo para esplenomegalia diagnstico quando
a percusso evidencia um som macio. Com a ultrassonografia, a tcnica de imagem padro, a
percusso tem sensibilidade de 62% e especificidade de 72%. Em indivduos magros em jejum,
por pelo menos duas horas, a sensibilidade foi de 78% e a especificidade de 82%.
Descartar Ascite
Nos pacientes com suspeita de ascite, pode-se realizar uma manobra especial de percusso ava
liando a macicez mvel de decbito. Enquanto o paciente est deitado de costas, o examinador
determina o limite das bordas com macicez e timpanismo. A rea com timpanismo localiza-se
acima da rea com macicez em razo do gs presente nas alas intestinais que as mantm flutuando
sobre o lquido asctico. Solicita-se, ento, que o paciente vire de lado e o examinador novamente
determina o limite entre as bordas de acordo com o som da percusso. Caso haja ascite, a macicez
ir se "deslocar" de acordo com a ao da gravidade, e a regio periumbilical que inicialmente era
timpnica se tornar macia. A macicez mvel de decbito apresenta sensibilidade de 83% a 88%
e especificidade de 56%. A manobra de macicez mvel de decbito ilustrada na Figura 14-18.
Outra manobra para avaliar ascite a pesquisa da onda lquida (teste do piparote). A mo
de outro examinador ou do prprio paciente posicionada no meio da parede abdominal do
paciente. Essa manobra sobre o abdome bloquear a transmisso do impulso pelo tecido adiposo
subcutneo. O examinador, ento, d leves golpes com os dedos ou "piparotes" no flanco
enquanto palpa o outro lado. O surgimento de uma onda lquida sugere ascite. Esta tcnica
ilustrada na Figura 14-19. A presena de uma onda lquida proeminente o sinal mais especfico
de todas as manobras de exame fsico para diagnstico de ascite, com especificidade de 82% a
92%, baseada em vrios estudos. Resultados falso-positivos podem ser obtidos em indivduos
obesos, e resultados falso-negativos podem ser obtidos quando o volume da ascite pequeno
ou moderado.
Outro achado do exame fsico na ascite a presena de flancos abaulados (ou abdome em batr-
quio). Essa alterao ocorre quando o peso do lquido livre na cavidade abdominal suficiente para
abaular os flancos. Esse achado tem 93% de sensibilidade para detectar ascite e 54% de especificidade.
O sinal mais sensvel da ascite a presena de uma onda lquida proeminente. Para cada
paciente, o examinador deve conhecer a prevalncia da doena ou a probabilidade pr-teste para
aplicar a sensibilidade e a especificidade. Vrios estudos revisaram as caractersticas operantes
da manobra de exame fsico para deteco da ascite. Esses estudos avaliaram a sensibilidade, a
Figura 14-18. Tcnica para avaliao da macicez mvel de decbito.

As reas sombreadas representam as reas de timpanismo.
Figura 14-19. Tcnica para avaliar a propagao de onda lquida.

Tabela 14-4. Caractersticas dos Sinais Fsicos (Dados Coletados) para Deteco de Ascite*
Sensibilidade Especificidade
Sinal Clnico % Intervalo % intervalo IP+ IP-
Abaulamento de flancos 81 69-93 59 50-68 2,0 0,3
Macicez em flanco 84 80-94 59 47-71 2,0 0,3
Macicez mvel 86 64-90 72 63-81 2,7 0,3
Onda lquida proeminente 62 47-77 90 84-96 6,0 0,4
IP+, ndice de probabilidade positivo; IP - , ndice de probabilidade negativo.

*95% de intervalo de confiana; dados coletados de Cummings et al (1985), Simel et al (1988), Cattau et al (1982) e
Williams e Simel (1992).
especificidade e o ndice de probabilidade quanto presena de ascite, que esto resumidos na

Tabela 14-4. A presena de uma onda lquida proeminente ou macicez de decbito associada
a uma grande probabilidade de haver ascite; a ausncia de flancos proeminentes, macicez em
flancos ou macicez mvel de decbito diminui essa probabilidade.
Entre os achados mais comuns percebidos pelos pacientes j descritos na anamnese, o aumento
do volume abdominal e o ganho ponderai recentes apresentam a mais elevada chance de estarem
relacionados com ascite. O aumento do volume abdominal tem ndice de probabilidade positivo
(IP+) de 4,16; o ganho ponderai recente tem um IP+ de 3,20. Por outro lado, a ausncia do
aumento subjetivo do volume abdominal apresenta ndice de probabilidade negativo (IP-) de
0,17; a ausncia do aumento subjetivo dos flancos apresenta um IP- de 0,10. A despeito do exame
fsico, a existncia de onda lquida ou macicez mvel de decbito apresenta maior IP+ (9,6 ou
5,76, respectivamente). A ausncia de abaulamento nos flancos ou edemas torna improvvel a
presena de ascite, com IP- de 0,12 ou 0,17, respectivamente.
Palpao
A palpao abdominal comumente dividida nas seguintes etapas:
Palpao superficial
Palpao profunda
Palpao do fgado
Palpao do bao
Palpao dos rins
O paciente deve permanecer em posio supina durante a palpao. Sempre inicie a palpao
em uma regio do abdome o mais distante possvel do local da dor.
Palpao Superficial
A palpao superficial usada para avaliar dor e reas de espasmo muscular ou rigidez. Todo o
abdome deve ser sistematicamente palpado utilizando-se a palma da mo direita ou as partes
proximais dos dedos, mas no a ponta dos dedos. Os dedos devem ser mantidos juntos e devem
ser evitados movimentos bruscos. As mos devem explorar rea por rea em vez de deslizarem
sobre a parede abdominal. A palpao superficial demonstrada na Figura 14-20.
Para os pacientes desconfiados ou sensveis a ccegas pode ser til que sua mo seja interposta
entre as mos do examinador, como demonstrado na Figura 14-21.
Durante a expirao, o msculo reto abdominal geralmente permanece relaxado e macio. Caso
haja alguma alterao, diz-se haver rigidez. A rigidez consequente aos espasmos involuntrios
dos msculos abdominais e indicativa de irritao peritoneal. A rigidez pode ser difusa, como
ocorre na peritonite difusa, ou localizada, como ocorre sobre um apndice ou vescula biliar
inflamados. Nos pacientes com peritonite generalizada, o abdome descrito como "em tbua".
Nos pacientes que se queixam de dor abdominal, a palpao deve ser realizada suavemente.
Pontadas leves no abdome com um alfinete podem revelar uma rea de sensibilidade aumentada
em consequncia da inflamao do peritnio visceral ou parietal. Essa sensao denominada
hiperestesia. O paciente deve ser orientado sobre onde ele sente o alfinete de maneira mais pontia
guda, de um lado do abdome ou sobre a rea correspondente do outro lado. Embora esses achados
sejam teis, sua presena ou ausncia devem ser consideradas sob a luz de todos os outros achados.

palpao superficial.
Figura 14-21. Tcnica usada em

pacientes com ccegas. A mo
do paciente interposta entre as
mos do examinador.
Palpao Profunda
A palpao profunda usada para avaliar o tamanho de rgos e verificar se h massas abdominais
anormais. Na palpao profunda, a parte plana da mo direita do examinador posicionada
sobre o abdome do paciente e a mo esquerda sobre a mo direita. As pontas dos dedos da mo
esquerda exercem presso, enquanto a mo direita deve identificar os estmulos tteis. A presso
aplicada sobre o abdome deve ser suave, mas firme. A tcnica de palpao profunda demons
trada na Figura 14-22.
Durante a palpao profunda, o paciente deve ser instrudo a respirar calmamente pela
boca e manter os braos ao longo do corpo. Solicitar ao paciente que mantenha a boca aberta
durante a respirao parece ajudar no relaxamento muscular generalizado. As mos devem
estar aquecidas durante a palpao, pois as mos frias podem provocar espasmos musculares
voluntrios denominados defesa. Manter um dilogo com o paciente geralmente auxilia no
relaxamento da musculatura abdominal. Os pacientes que apresentam msculos retoabdominais
bem desenvolvidos devem ser instrudos a flexionar os joelhos para relaxar a parede abdominal.
Qualquer rea dolorosa deve ser identificada.
Descartar Descompresso Dolorosa

Em um paciente com queixa de dor abdominal deve-se determinar se h descompresso dolorosa,
que um sinal de irritao peritoneal e pode ser estimulada pela palpao profunda e lenta de
uma rea do abdome distante da rea suspeita do processo inflamatrio local. A mo do exami
nador , ento, rapidamente retirada. A sensao de dor ao lado da inflamao que ocorre com a
liberao da presso chamada de descompresso dolorosa. Caso haja peritonite generalizada,
a dor ser sentida na regio da palpao. O paciente deve ser questionado: "Quando di mais,
agora (enquanto pressiona) ou agora (durante a retirada)?". Essa manobra til; porm, como a

palpao profunda.

palpao heptica.
dor generalizada ser estimulada nos pacientes com peritonite, dever ser realizada prximo ao
final do exame abdominal.
Palpao do Fgado
A palpao do fgado realizada por meio da colocao da mo esquerda do examinador pos
teriormente, entre a dcima segunda costela do paciente e a crista ilaca, lateral aos msculos
paraespinhais. A mo direita posicionada no quadrante superior direito paralelo e lateral ao
msculo retoabdominal e abaixo da rea de macicez heptica. O paciente instrudo a inspirar
profundamente medida que o examinador pressiona a mo direita para dentro e para cima e
empurra para cima com a mo esquerda. A borda heptica pode ser sentida contra a ponta dos
dedos da mo direita medida que o paciente respira. A palpao deve ser iniciada na posio
mais inferior, como na regio plvica, progredindo em sentido cranial. Caso o examinador no
inicie o exame inferiormente, a borda heptica poder passar despercebida em uma hepatomegalia
macia. A tcnica de palpao do fgado demonstrada na Figura 14-23.
A borda heptica normal apresenta uma salincia firme e regular, com superfcie macia. Caso
a borda heptica no seja percebida, repita a manobra aps reajustar a mo direita prximo
margem costal. O aumento do tamanho do fgado resulta de congesto vascular, hepatite, neo-
plasia ou cirrose.
Outra tcnica para palpao heptica o mtodo de "garra". O examinador fica prximo
da cabea do paciente e posiciona ambas as mos juntas abaixo da margem costal direita e da
rea de macicez. O examinador exerce presso manual para dentro e para cima, simulando um
"gancho" ao redor da margem do fgado, enquanto o paciente inspira profundamente. A tcnica
em "garra" para palpao do fgado mostrada na Figura 14-24.
Ocasionalmente, o fgado parece estar aumentado, mas sua verdadeira borda de difcil
determinao. A manobra de limitao "com arranhadura" pode ser til na correta avaliao
Figura 14-24. Tcnica para palpao "em garra" do fgado.
Figura 14-25. Manobra da "arranhadura" para determinao da hepatimetria.
da borda heptica. O examinador segura o diafragma do estetoscpio com a mo esquerda e

o coloca abaixo do rebordo costal direito, sobre o fgado. Enquanto o examinador ausculta
atravs do estetoscpio, o dedo indicador direito "arranha" a parede abdominal em pontos em
um semicrculo, equidistantes do estetoscpio. medida que o dedo arranha sobre a borda
do fgado, haver aumento na intensidade do som. Essa tcnica ilustrada na Figura 14-25.
Um fgado palpvel no necessariamente est aumentado ou doente; no entanto, o fato
de estar palpvel aumenta a possibilidade de hepatomegalia. O fato de no estar palpvel
no exclui a possibilidade de hepatomegalia, mas reduz a probabilidade de o fgado estar
aumentado. O IP+ para hepatomegalia, se o fgado estiver palpvel, ser de 2,5; se o fgado
no estiver palpvel ou se o aumento do fgado for detectado por cintilografia digital, o IP-
ser de 0,45.
Descartar Dor Heptica

A dor heptica estimulada pela colocao da palma da mo esquerda sobre o quadrante superior
direito do paciente e bate-se suavemente com a face ulnar do punho da mo direita. Os processos
inflamatrios que envolvem o fgado ou a vescula biliar produzem dor palpao com o punho.
A Figura 14-26 demonstra essa tcnica.
Ocasionalmente, durante a palpao do fgado, a dor induzida no quadrante superior
esquerdo durante a inspirao e o paciente subitamente interrompe o movimento inspiratrio.
Esse o chamado sinal de Murphy, que sugestivo de colecistite aguda. Durante a inspirao, os
pulmes se expandem, empurrando o diafragma, fgado e vescula biliar inflamada para baixo e
para dentro da cavidade abdominal. A vescula biliar inflamada, ao descer ao longo da mo que
est fazendo a palpao, causa dor, levando a uma parada inspiratria sbita.
Palpao do Bao
A palpao do bao mais difcil do que a palpao do fgado. O paciente deve permanecer
deitado de costas, com o examinador localizado do seu lado direito. O examinador coloca a mo
esquerda sobre o trax do paciente e eleva sua caixa torcica esquerda. A mo direita posicionada
logo abaixo da margem costal esquerda e pressionada para dentro e para cima em direo linha
axilar anterior. A mo esquerda exerce fora para cima para deslocar o bao anteriormente. A
Figura 14-27 ilustra o posicionamento das mos durante a palpao esplnica.
O paciente instrudo a inspirar profundamente medida que o examinador pressiona para
dentro com a mo direita. O examinador deve estar atento para perceber a ponta do bao quando
ele desce durante a inspirao. A ponta do bao aumentado ir suspender as pontas dos dedos
da mo direita.
O exame do bao repetido com o paciente deitado sobre o lado direito. Essa manobra per
mite o auxlio da gravidade para trazer o bao para uma posio mais anterior e inferior, criando
uma posio favorvel palpao. O examinador posiciona a mo esquerda na margem costal
esquerda do paciente enquanto a mo direita palpa o quadrante superior esquerdo. Esta tcnica
mostrada na Figura 14-28.
Como o bao aumenta diagonalmente no abdome a partir do quadrante superior esquerdo
em direo ao umbigo, a mo direita do examinador sempre deve palpar prximo ao umbigo e
gradualmente mover-se em direo ao quadrante superior esquerdo. Isso de particular impor
tncia quando o bao est muito aumentado, pois a palpao iniciada muito superiormente pode
fazer o examinador perder a ponta do bao.
O bao no palpvel em condies normais, mas ambas as tcnicas devem ser usadas na
tentativa de palp-lo. O aumento do bao pode ser causado por hiperplasia, congesto, infeco
ou infiltrao por tumor ou elementos mieloides. Uma esplenomegalia macia em paciente com
leucemia mieloide crnica mostrada na Figura 14-29.
Figura 14-26. Tcnica de percusso do fgado para avaliar dor heptica.

Figura 14-27. A e B , Tcnica de palpao do bao, com o paciente

deitado de costas.
Figura 14-28. Outra tcnica para palpao do bao, com o paciente

deitado sobre o lado direito.
Palpao do Rim
Os rins geralmente no so palpveis nos pacientes adultos. Isso se deve ao fato de os rins serem
estruturas retroperitoneais extremamente difceis de avaliar por causa do tecido adiposo e mus
cular no adulto. A tcnica, contudo, deve ser conhecida, especialmente na avaliao de um
recm-nascido.
A palpao do rim direito realizada pela palpao profunda abaixo da margem costal direita.
O examinador permanece do lado direito do paciente e posiciona a mo esquerda por trs do
flanco direito do paciente, entre a margem costal e a crista ilaca. A mo direita posicionada logo
abaixo da margem costal, com as pontas dos dedos apontando para a esquerda do examinador.
O mtodo de palpao renal demonstrado na Figura 14-30.
A palpao muito profunda pode evidenciar o polo inferior do rim direito, quando ele
desce durante a inspirao. O polo inferior pode ser percebido como uma massa arredondada
e macia.
O mesmo procedimento usado para o rim esquerdo, exceto que o examinador se encontra
esquerda do paciente. Como o rim esquerdo tem uma posio mais superior do que o rim
direito, o polo inferior do rim esquerdo normal raramente palpvel. Ocasionalmente, o bao
pode ser confundido com o rim esquerdo aumentado. A chanfradura mediai do bao til na
sua diferenciao com o rim (Fig. 14-29).
Descartar Dor Renal

Nesta parte do exame, o paciente deve permanecer sentado. O examinador deve fazer uma
punho-percusso suave na regio sobre o ngulo costovertebral em cada lado. A Figura 14-31
demonstra a tcnica. Os pacientes com pielonefrite geralmente apresentam dor excruciante
Figura 14-31. Avaliao de dor no ngulo costovertebral.
mesmo com a punho-percusso leve nessas reas. Caso haja suspeita de pielonefrite, apenas
a compresso digital dever ser realizada. Como descrito no Captulo 19 esta parte do exame
abdominal geralmente realizada quando o trax posterior examinado.
Exame Retal
O exame abdominal de rotina concludo com o exame de toque retal (ETR). Em razo de o
reto anterior apresentar uma superfcie peritoneal, o ETR pode revelar dor caso haja inflamao
peritoneal.
O paciente deve ser instrudo a esvaziar a bexiga e o intestino antes do exame.
O exame do reto para pacientes homens discutido nesta parte; para pacientes mulheres,
discutido no Captulo 16.
Posicionamento do Paciente
O exame do reto em pacientes do sexo masculino pode ser realizado com o paciente deitado
de costas, em decbito lateral esquerdo ou em p, apoiado sobre a mesa de exame. A posio de
litotomia modificada (paciente deitado de costas com joelhos fletidos) usada quando o paciente
tem dificuldade de permanecer em p ou quando um exame detalhado do nus dispensvel.
O examinador passa sua mo direita por baixo da coxa direita do paciente. O dedo indicador no
reto do paciente usado em conjunto com a mo esquerda do examinador, que posicionada
sobre o abdome do paciente. Essa abordagem bimanual til e causa desconforto mnimo nos
pacientes doentes.
O decbito lateral esquerdo, chamado posio de Sims, usado comumente para pacientes
enfraquecidos e restritos ao leito. Nessa posio, a perna direita superior deve ser flexionada
enquanto a perna esquerda semiestendida. A posio de litotomia modificada e o decbito
lateral esquerdo so demonstrados na Figura 14-32.
A posio em p a mais utilizada para homens e permite melhor inspeo do nus e palpao
do reto. O paciente orientado a manter-se inclinado, com os ombros e cotovelos apoiados na
mesa de exame. O examinador usa a mo direita enluvada para examinar o nus e os tecidos
adjacentes enquanto a mo esquerda afasta cuidadosamente as ndegas. O examinador deve calar
as luvas em ambas as mos. A pele anal inspecionada quanto a sinais de inflamao, escoriao,
fissuras, ndulos, fstulas, cicatrizes, tumores e hemorroidas. Qualquer rea com anormalidade
deve ser palpada. Ao paciente, solicitado que faa esforo para que o examinador inspecione
o nus verificando se h hemorroidas ou fissuras. A Figura 14-33 demonstra um paciente com
prolapso de hemorroidas internas.
Figura 14-32. Posies para realizao do exame retal. A, Posio

de litotomia modificada. B, Posio de Sims.
Figura 14-33. Hemorroida interna prolapsada.

T cn ica
O paciente deve ser avisado de que o exame retal ser, ento, realizado. O examinador deve
orientar o paciente de que ser usado um gel lubrificante frio, que ser seguido por uma sensao
semelhante defecao; o paciente deve ser assegurado de que no ir evacuar. Inspecione o
nus como mostrado na Figura 14-34A.
O examinador lubrifica o dedo indicador da luva direita e, com a mo esquerda, afasta as
ndegas do paciente. medida que a mo esquerda provoca esse afastamento, o dedo indicador
direito do examinador suavemente introduzido no canal anal. O esfncter deve ser relaxado
atravs de suave compresso pela margem palmar do dedo indicador. A Figura 14-35A ilustra
esse procedimento.
O paciente instrudo a respirar profundamente nesse momento, o dedo indicador do exami
nador introduzido no canal anal com o esfncter anal relaxado (Fig. 14-34E). O esfncter deve
permanecer completamente fechado ao redor do dedo do examinador. O tnus esfincteriano,
ento, deve ser avaliado. Esse exame ilustrado na Figura 14-35E.
O dedo deve ser introduzido o mais profundamente possvel, embora o limite da explorao
digital seja provavelmente de 10 cm. A mo esquerda do examinador agora pode ser colocada
sobre a ndega esquerda do paciente enquanto o dedo indicador direito examina o reto.
Figura 14-34. Tcnica do exame retal. A, Inspeo. B, Palpao. O dedo

do examinador introduzido com a palma da mo voltada para baixo.
Figura 14-35. Ilustrao do exame de toque retal. A, O esfncter suavemente relaxado atravs de presso exercida com
a superfcie palmar do dedo do examinador. B, Com a mo esquerda do examinador afastando as ndegas do paciente, o exame
conduzido com o dedo indicador do examinador.
Figura 14-36. Tcnica para o exame de toque retal. Observe a posio

da mo esquerda do examinador.
Palpao das Paredes do Reto

As paredes laterais, anterior e posterior do reto so palpadas. A parede lateral sentida atravs da
rotao lateral do dedo pelas laterais do reto, como mostrado na Figura 14-36. A espinha ilaca,
o cccix e a regio sacral inferior podem ser facilmente percebidas. As paredes so palpadas em
busca de plipos, que podem ser ssseis (aderidos por uma base) ou pedunculados (aderidos por
um pedculo). Qualquer irregularidade ou dor excessiva deve ser pesquisada. A nica maneira
de examinar toda a circunferncia da parede retal virar de costas para o paciente, o que per
mitir ao examinador a hiperpronao de sua mo. A no ser que essa manobra seja realizada,
o examinador no ser capaz de examinar a poro da parede retal localizada entre as posies
de 12 horas e 3 horas. Uma pequena leso localizada nesse quadrante pode passar despercebida.
c '
As metstases intraperitoneais podem ser percebidas anteriores ao reto. Esses tumores so endu
recidos, e uma estrutura em forma de prateleira no reto se projeta como resultado da infiltrao
do fundo de saco de Douglas por clulas neoplsicas. Esse sinal chamado prateleira de Blumer.
Palpao da Glndula Prosttica

A prstata se localiza na parede anterior do reto. O tamanho, a superfcie, a consistncia, a
sensibilidade e a forma da prstata devem ser avaliados.
A prstata uma estrutura em forma de corao, bilobada, com 4 cm de dimetro. Normal
mente, macia e firme e tem consistncia de uma bola de borracha macia. O pice do corao
aponta em direo ao nus. O examinador deve identificar o sulco mediai e os lobos laterais.
Observe a presena de massas, dor ou ndulos. Apenas a poro do pice inferior da glndula
palpvel. A margem superior geralmente muito alta para ser alcanada no exame. O exame da
prstata ilustrado na Figura 14-37. O tamanho da prstata em relao ao dedo do examinador
Um ndulo irregular e endurecido produz assimetria na glndula prosttica e um achado
sugestivo de cncer. O carcinoma de prstata com frequncia envolve o lobo posterior, que pode
ser facilmente acessado durante a ETR. O carcinoma de prstata a terceira causa de morte em
homens (9% de todas as mortes por cncer) nos Estados Unidos. Em 2011, houve 240.890 novos
casos de cncer de prstata e 33.720 mortes pela doena nos Estados Unidos. A deteco precoce
geralmente est limitada deteco de alguma anormalidade no ETR.
A hipertrofia prosttica benigna (HPB) produz uma glndula aumentada, assimtrica e macia
que se projeta no lmen do reto. Este aumento difuso comum entre homens com idade acima
de 60 anos. Uma glndula amolecida, flutuante ou dolorosa pode ser indicativa de prostatite
aguda. As vesculas seminais so localizadas superiormente glndula prosttica e raramente
so palpveis, a no ser que estejam aumentadas de tamanho.
O exame retal concludo informando-se ao paciente que o dedo indicador ser retirado. De
maneira delicada, o examinador retira seu dedo e fornece ao paciente uma tira de papel para
que faa sua higiene.
Figura 14-38. Relao anatmica entre o tamanho

Figura 14-37. Exame da prstata. da prstata e o dedo do examinador.
Teste de Sangue Oculto nas Fezes

A parte da luva sobre o dedo do examinador deve ser inspecionada. A cor do material fecal deve
ser observada. O material fecal deve ser analisado pelo teste de sangue oculto nas fezes (TSOF) e
colocada uma amostra no meio de hemocultura (Hemoccult).
Os testes deguiaco ou com benzidina detectam sangue oculto. Caso o sangue esteja presente,
uma reao qumica resultar em colorao azul do dispositivo. A reao graduada pela inten
sidade da cor azul, desde azul-claro (trao de sangue) ao azul-escuro (positivo 4+).
Embora o exame para hrnias inguinais faa parte do exame do abdome, este assunto dis
cutido no Captulo 15.
Tcnicas Especiais
A inflamao intra-abdominal, como aquela que resulta de um apndice inflamado sobre o ms
culo psoas, pode produzir alguns sinais clnicos. Uma manobra especial realizada quando h sus
peita de inflamao intra-abdominal o exame do iliopsoas. O paciente deve ficar deitado sobre o
lado no afetado e estender a outra perna no quadril contra a resistncia da mo do examinador.
Um sinal do psoas positivo a dor abdominal com essa manobra. A irritao do msculo psoas
direito por apndice inflamado produz um sinal do psoas direito positivo. Este exame demons
trado na Figura 14-39.
Outra manobra til para avaliar processos inflamatrios o exame do obturador. Com o paciente
deitado de costas, o examinador flexiona a coxa do paciente at a cintura e, com o joelho dobrado,
promove a rotao interna e externa da perna em relao ao quadril. Caso haja algum processo
inflamatrio adjacente ao msculo obturador, haver dor. O exame do obturador demonstrado
na Figura 14-40.
Figura 14-39. Exame

do iliopsoas.
Figura 14-40. Exame

do obturador.
H evidncias de que a deteco e a remoo de plipos reduzem a incidncia de cncer colorretal
e de que a deteco precoce do cncer reduz a mortalidade relacionada com o cncer colorretal.
A American Cncer Society sugere o protocolo a seguir para deteco precoce de cncer colorretal
em indivduos sem risco elevado. Ao completarem 50 anos, homens e mulheres devem seguir
um dos seguintes esquemas de avaliao:
Exames que detectam plipos e cncer

Sigmoidoscopia flexvel a cada cinco anos34ou
Colonoscopia a cada dez anos ou
Enema opaco de duplo contraste a cada cinco anos3 ou
Colonografia por tomografia computadorizada (colonoscopia virtual) a cada cinco anos3
Exames que detectam principalmente cncer

Sangue oculto nas fezes anual3,4 ou
Teste imunoqumico fecal anual3,4
Essas orientaes podem ser modificadas com base na histria pessoal ou familiar do paciente.
A taxa de mortalidade do cncer colorretal pode ser reduzida em 15% a 33% pelo TSOF com
avaliao diagnostica e teraputica para os testes positivos. A vigilncia com TSOF anual res
ponsvel pela maior reduo na mortalidade relacionada com o cncer colorretal do que o teste
realizado a cada dois anos. A retossigmoidoscopia flexvel capaz de identificar praticamente
todos os plipos e tumores com mais de 1 cm de dimetro e 75% a 80% dos plipos pequenos
que esto localizados nessa poro do intestino examinada. Os testes de triagem realizados com
retossigmoidoscopia flexvel demonstraram reduo de 60% a 80% no risco de morte por cncer
colorretal nessa parte do intestino examinada. H evidncias indiretas que indicam o uso do
enema baritado com duplo contraste na triagem para cncer colorretal. Esse teste pode visualizar
todo o clon e detectar tumores e grandes plipos. A triagem feita com colonoscopia oferece
potencial tanto para identificar quanto para remover o cncer e leses pr-malignas localizadas
no clon e no reto. No entanto, ainda no h estudos concludos que demonstrem reduo na
mortalidade associada triagem com colonoscopia.
O cncer anal est aumentando tanto em homens quanto em mulheres em todo o mundo.
Homens que fazem sexo com homens, indivduos HlV-positivos, transplantados e mulheres com
neoplasia cervical tm risco maior para cncer anal do que a populao em geral. Homens que
fazem sexo com homens possuem um risco 44% maior para cncer anal do que a populao
em geral (Chin-Hong, 2008). O cncer anal, assim como o cncer cervical, potencialmente
evitvel. Achados citolgicos anais foram estudados e considerados um bom teste de triagem
para detectar cncer anal. Foi demonstrado que uma grande proporo de homens que faziam
sexo com homens estava infectada por papilomavrus humano anal (66%).
A Tabela 14-2 lista as localizaes clssicas de dor referida a partir de estruturas abdomi
nais. A Tabela 14-3 resume as manobras para aliviar a dor abdominal. A Tabela 14-4 resume a
sensibilidade e a especificidade das vrias manobras usadas para detectar ascite. A Tabela 14-5
apresenta uma comparao entre as manifestaes clnicas da doena de Crohn e as da retocolite
ulcerativa. A Tabela 14-6 mostra as caractersticas clnicas do cncer de estmago, pncreas e
clon. A Tabela 14-7 demonstra a variao de sintomas do cncer colorretal localizado direita,
esquerda e no reto. A Tabela 14-8 compara os numerosos sinais e sintomas da cirrose com sua
relao na insuficincia hepatocelular e na hipertenso porta.
O cncer de prstata o principal tipo de cncer diagnosticado nos homens nos Estados
Unidos, correspondendo a 33% de todos os cnceres no sexo masculino. No entanto, as variaes
raciais/tnicas nos dados do estudo Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) so impressio
nantes: a taxa de incidncia entre os homens afro-americanos (180,6 por 100.000) mais de sete
vezes maior do que entre os coreanos (24,2 por 100.000). De fato, os afro-americanos nos Estados
Unidos apresentam a maior incidncia desse tipo de cncer no mundo. Embora a incidncia entre
3Se o exame for positivo, dever ser feita colonoscopia.

4Dever ser feito exame de coleta mltipla de fezes em casa. Um exame feito pelo mdico no consultrio no
adequado para avaliao. Deve ser feita colonoscopia se o exame for positivo.
Tabela 14-5. Comparao Clnica entre Retocolite Ulcerativa e Doena de Crohn
C aracterstica Retocolite Ulcerativa Doena de Crohn
Diarria Presente Presente
Hematoquezia Comum Rara
Manifestaes extraintestinais Comuns Comuns
Doena perirretal Fissuras Fstulas

Abscessos
Doena retal Presente Ausente
Doena anal Ausente Presente
Tabela 14-6. Comparao Clnica entre Cncer de Estmago, Pncreas e Clon
Cncer de Estm ago Cncer de Pncreas Cncer de Clon
Principais Sintom as
Dor abdominal alta Dor abdominal alta Mudana do hbito intestinal
Sangramento oculto Dor nas costas Sangramento gastrointestinal
Perda de peso Perda de peso Dor abdominal baixa
Vmitos Ictercia
Anorexia
Disfagia
Fatores de Risco
Plipo adenomatoso Tabagismo Plipo adenomatoso
Anemia perniciosa Alcoolismo (?) Colite ulcerativa
Histria familiar Polipose familiar
Imigrantes do Japo Sndrome de Gardner
Adenoma viloso
Tabela 14-7. Variaes de Sintomas de Cncer do Clon Direito, Clon Esquerdo e Reto
Sintom a Cncer de Clon Direito C ncer de Clon Esquerdo Cncer de Reto
Dor Doena definida Em clica* Constante, corrosiva
Obstruo Infrequente Comum Infrequente
Sangramento Vermelho-tijolo Vermelho misturado com fezes Vermelho-vivo cobrindo

as fezes
Fraqueza* Comum Infrequente Infrequente
*Piora com alimentao.

Secundria anemia.
brancos seja bem elevada, ela ainda bem menor do que entre os afro-americanos. As menores
incidncias so encontradas entre os americanos de descendncia asitica e os americanos nativos.
A incidncia muito baixa encontrada entre os homens coreanos possivelmente reflete o fato de a
maior parte desta populao das reas do estudo SEER serem imigrantes recentes do continente
asitico, onde as taxas so menores do que as dos Estados Unidos.
Cerca de nove em cada dez casos de cncer de prstata (86%) so diagnosticados no estgio
localizado, em que a taxa de sobrevida em cinco anos de 100%. No entanto, as taxas de inci
dncia do cncer de prstata continuam aumentando, em parte pelo aumento da utilizao dos
testes de triagem. O cncer de prstata pode, com frequncia, ser identificado de precocemente
pela ETR e por exames para dosagem plasmtica do antgeno prosttico especfico (PSA). Se
um homem for submetido a exames de rotina anualmente e algum deles apresentar alguma
anormalidade, qualquer tumor que ele possa apresentar provavelmente ser identificado em
estgio precoce e de mais fcil tratamento. Quando esses testes para deteco precoce do cncer
de prstata passou a ser de realizao relativamente comum, na dcada de 1990, houve queda
da mortalidade relacionada com o cncer de prstata.
Tabela 14-8. Sinais e Sintomas de Cirrose 2

Insuficincia H epatocelular
Telangiectasias
Ginecomastia
Eritema palmar
Ascite
Ictercia
Atrofia testicular
Disfuno ertil
Problemas hemorrgicos
Alteraes na funo mental
Hipertenso Porta
Ascite
Varizes esofagianas
Hemorroidas
Circulao colateral em cabea de medusa
Esplenomegalia
O PSA uma substncia produzida pela prstata normal. Embora seja encontrado principal
mente no smen, uma pequena quantidade tambm est presente no sangue. A maioria dos
homens apresenta nveis sanguneos inferiores a 4 ng/mL. Quando o cncer de prstata est
presente, o nvel do PSA geralmente se eleva acima de 4 ng/mL. Caso o PSA esteja entre 4 e 10 ng/
mL, h um risco de 25% de haver cncer de prstata. Quando o PSA est acima de 10 ng/mL, o
risco de cncer de prstata superior a 67% e aumenta medida que o PSA tambm aumenta.
O nvel de PSA pode ser influenciado por diversos fatores e, como tal, apresenta muitos fal-
so-positivos para cncer. Ele elevado com o aumento no canceroso da prstata (i.e., HPB) e com
prostatite. Os nveis de PSA tambm aumentam levemente com a idade. A ejaculao pode causar
aumento temporrio nos nveis sanguneos de PSA, por isso geralmente recomenda-se que os
homens a evitem por dois dias antes do exame. Um resultado de exame falso-positivo pode
causar ansiedade para o homem e sua famlia e levar a procedimentos mdicos adicionais, como
a biopsia de prstata, que pode ser potencialmente danosa, por vezes resultando em infeco
grave, dor e sangramento. Falso-negativos tambm podem ocorrer, dando ao homem, sua
famlia e a seu mdico a falsa garantia de que ele no tem cncer, quando, na verdade, pode ter
um cncer que necessita de tratamento.
At recentemente, muitos mdicos e organizaes recomendavam avaliao anual do PSA para
homens a partir de 50 anos de idade. Algumas organizaes recomendavam que os homens que
estivessem sob maior risco de cncer de prstata, incluindo homens afro-americanos e aqueles
cujo pai ou irmo tivessem cncer de prstata, comeassem a avaliao aos 40 ou 45 anos de idade.
No entanto, desde 2013, como se aprendeu mais sobre os benefcios e malefcios da investigao
do cncer de prstata,5 vrias organizaes comearam a advertir contra a avaliao de rotina
na populao. Apesar de algumas organizaes continuarem a recomendar a avaliao do PSA,
h um acordo geral no qual qualquer homem que se considere ser avaliado deve primeiramente
ser informado, em detalhe, sobre seus potenciais malefcios e benefcios.
A abordagem "Pergunta-Resposta-Pergunta" derivada da entrevista motivacional til para
aconselhar os pacientes sobre os benefcios e riscos da avaliao. um ciclo bidirecional em vaivm
entre o paciente e o mdico que engloba quatro componentes essenciais: a perspectiva do paciente,
a informao que deve ser passada, a resposta s emoes do paciente e as orientaes do mdico.
Pea ao paciente para descrever seu conhecimento atual sobre o assunto. Voc pode dizer:
"Para ter certeza de que estamos em sintonia, voc pode me dizer o que sabe sobre a sua doena?
"O que sua famlia tem dito sobre a sua doena desde a ltima vez em que nos falam os?
"Voc pensou se quer ser avaliado para cncer de prstata?"
5Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cncer Screening Trial foi um ensaio realizado com 76.693
hom ens, e o European Randomized Study of Screening for Prostate Cncer (ERSPC), um ensaio com 182.000
hom ens. Os resultados desses estudos foram conflituosos. O ensaio PLCO no mostrou benefcios na avaliao
para a reduo da mortalidade. O ensaio ERSPC mostrou reduo de 20% na mortalidade em homens com idade
entre 55 e 69 anos, mas custa de excesso de diagnstico, com uma taxa de 76% de falso-positivos na biopsia.
Diga ao paciente de maneira clara o que voc pretende comunicar: opes de tratamento,
ms notcias ou outra informao. Evite fazer um longo discurso ou dar detalhes em grande
quantidade. Finalmente, pergunte ao paciente se ele entendeu o que voc acabou de dizer.6
Os pesquisadores esto agora investigando maneiras de melhorar o teste do PSA para melhor
distinguir entre leses cancerosas e benignas e entre cnceres de progresso lenta e de progresso
rpida, estes ltimos potencialmente fatais. Alguns dos mtodos atualmente em estudo incluem:
PSA livre versus PSA total7
Densidade do PSA na zona de transio8
Valores de referncia do PSA especficos para a idade9
Velocidade do PSA e tempo de duplicao do PSA10
Pr-PSA11
Vocabulrio til

relacionada com doena abdominal.

aero(o) ar; gs aerofgia. Deglutio de ar
celi(o) abdome celtaco Pertencente ao abdome
col(e) bile cole litase Pedra na vescula biliar
cist- Saco contendo coledsfite Inflamao da vescula biliar
lquido
enter(o) intestinos enterite Inflamao do intestino delgado
gastr(o) estmago gastre ctomia Remoo cirrgica do estmago
lapar(o) lombar; flanco laparotom i Inciso cirrgica atravs do flanco;
geralmente, qualquer inciso abdominal
-fago- comendo fag cito Qualquer clula que ingere outras clulas
ou micro-organismos
-tripsi Ondas de lito tripsia Tcnica no invasiva para quebrar pedras
choque pelo uso de ondas de choque
6A abordagem " Pergunta-Resposta-Pergunta" tambm muito til em conversas com pacientes do sexo feminino.
7A quantidade de PSA no sangue que est "livre" (no ligada a outras protenas) dividida pela quantidade
total de PSA (livre mais conjugado). Algumas evidncias sugerem que um a proporo m enor de PSA livre
pode estar associada a cncer mais agressivo.
sO valor sanguneo de PSA dividido pelo volume da zona de transio da prstata. A zona de transio a
zona interna da prstata que circunda a uretra. Evidncias sugerem que essa medida pode ser mais fidedigna
para detectar cncer de prstata do que o teste-padro do PSA.
9Com o os nveis de PSA de um hom em tendem a aum entar com a idade, tem sido sugerido que o uso de
valores de referncia de PSA especficos para a idade pode aumentar a preciso dos testes de PSA. No entanto,
os valores de referncia especficos para a idade geralmente no tm sido favorecidos, porque o seu uso pode
atrasar o diagnstico de cncer de prstata em muitos hom ens.
10A velocidade do PSA a taxa de alterao no nvel de PSA de um hom em ao longo do tempo, expressa com o
ng/mL por ano. O tempo de duplicao de PSA o perodo no qual o nvel de PSA de um homem dobra. Algumas
evidncias sugerem que a taxa de aumento do PSA pode ser til para predizer se ele tem cncer de prstata.
n Pr-PSA referncia a vrios precursores inativos diferentes do PSA. H alguma evidncia de que o pr-PSA
esteja associado mais fortem ente ao cncer de prstata do que HPB. Um teste aprovado recentem ente
com bina a medio de uma forma de pr-PSA com medies de PSA e PSA livre. O "ndice de sade da prs
tata" resultante pode ser usado para ajudar hom ens com nvel de PSA entre 4 e 10 ng/mL a decidir se devem
se submeter a uma biopsia.
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame do abdome.

O abdome escafoide, sem cicatrizes. H rudos peristlticos. O fgado palpvel
a dois dedos abaixo da borda costal direita, com uma hepatimetria de 10 cm. Nem
o bao nem outras massas so palpveis. Os rins no so palpveis. O toque retal
evidencia tnus esfincteriano normal. A prstata macia, sem qualquer massa. As
paredes do reto so macias, sem massa palpvel. O teste para pesquisa de sangue
oculto nas fezes negativo. No h dor palpao dos ngulos costovertebrais.
O abdome tem uma cicatriz no quadrante superior direito. No h rudos peristlticos.
Marcante timpanismo est presente pelo abdome. H rigidez difusa. Dor difusa
palpao, especialmente no quadrante inferior esquerdo. O toque retal revela dor
palpao na mesma regio. O teste com guiaco para sangue oculto nas fezes
positivo (4+). Fgado, bao e rins no so palpveis. Ausncia de dor nos ngulos
costovertebrais.
O abdome obeso. H rudos peristlticos. A percusso normal. Existe uma rea de
dor significativa no quadrante inferior direito, imediatamente acima da poro mdia
do ligamento inguinal direito. O toque retal demonstra dor aguda na mesma rea. Os
sinais do iliopsoas e do obturador so positivos direita. A pesquisa de sangue oculto
nas fezes negativa. H dor palpao do ngulo costovertebral direito. Ausncia de
visceromegalias palpao.
O abdome protuberante, com uma cicatriz mediana antiga e com bom aspecto.
H rudos peristlticos. Macicez mvel de decbito e piparote esto presentes. Uma
grande massa de 8 x 15 cm palpada no quadrante superior direito. O toque retal
normal, exceto por um trao positivo na pesquisa de sangue oculto nas fezes. Ausncia
de hepatoesplenomegalia.
O abdome escavado e macio, sem defesa, rigidez ou dor palpao. H rudos
peristlticos. A hepatimetria de 12 cm na linha hemiclavicular. A ponta do bao
palpada abaixo da borda costal esquerda. Ausncia de massas palpveis. O toque retal
revela um ndulo endurecido com 2 cm no lobo posterior da prstata no doloroso.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa.
CAPTULO 15
Genitlia Masculina e Hrnias

Se aurina de um homem for parecida com a urina de um asno, com levedura de cerveja,
com levedura de vinho ou verniz, esse homem est doente ... e atravs de um tubo de bronze
no pnis, derrame leo, cerveja e alcauz.
Da obra S u sh ru ta S a m h ita (cerca de 3000 a. C.)
Consideraes Gerais
Desde o comeo da histria registrada, a genitlia externa e o sistema urinrio constituram
especial interesse para as pessoas. Clculos renais e cirurgia urolgica foram bem descritos na
Antiguidade. Um dos mais antigos clculos renais descritos foi encontrado em um jovem que
viveu por volta de 7000 a. C.
A circunciso um dos mais antigos procedimentos cirrgicos na medicina. A circunciso
masculina tem sido amplamente praticada como ritual religioso desde tempos antigos. Um rito
iniciatrio do judasmo, a circunciso tambm praticada pelos muulmanos, para quem ela
significa purificao espiritual. Embora de origem desconhecida, a circunciso est frequente
mente representada nas paredes de templos que datam de 3000 a. C. No Livro dos Mortos egpcio
est escrito que "O sangue cai do falo do Deus Sol quando ele comea a incisar-se". Na poca da
conquista do Egito por Roma em 30 a. C., a prtica da circunciso tinha um significado ritual,
e apenas os sacerdotes circuncidados podiam realizar certos ritos religiosos. Os indianos viam o
pnis e os testculos como um smbolo do centro da vida, e sacrificavam o prepcio como uma
oferenda especial aos deuses.
A Bblia apresenta muitas referncias urolgicas. Em Gnesis, 17:7, Abrao faz um pacto com
Deus pelos judeus. A ele dito, em Gnesis, 17:14: "E o homem no circuncidado que no
circuncidado na carne do seu prepcio, essa alma ser cortada do seu povo; ele quebrou o Meu
pacto". Em Levtico, 12:3, foi ensinado aos judeus: "E no oitavo dia a carne do seu prepcio ser
circuncidada". Levtico, 15:2-17, lida com excrees que tornam um homem impuro. Hoje,
estima-se que um de cada seis homens no mundo todo seja circuncidado. H mais de 15 milhes de
circuncises ps-infncia anualmente e, portanto, um dos procedimentos cirrgicos mais comuns.
A Bblia, a literatura indiana e os papiros egpcios descreveram uma doena que agora se
presume ser a gonorreia. Narrativas da Mesopotmia descrevem uma variedade de curas, como:
"Se o pnis de um homem nas ocasies de seu prazer lhe doer, ferva cerveja e leite e o unte
desde o pbis". O Cnone de Medicina de Avicena (1000 d. C.) foi considerado um texto mdico
autorizado durante sculos, e descrevia a colocao de um piolho no pnis para combater um
corrimento peniano.
Provavelmente a gonorreia foi denominada primeiro por Galeno, no sculo II. Gonorreia a
traduo grega de "um fluxo de filhos". Galeno aparentemente considerou que o corrimento
purulento era um vazamento de smen. Muitos termos foram usados para descrever a gonorreia
atravs dos anos. Talvez o mais comum seja clap, um nome usado durante os ltimos 400 anos.
468
Captulo 15 Genitlia Masculina e Hrnias 469
Admite-se que o termo clap tenha derivado de uma rea especfica em Paris conhecida pela pros
tituio, denominada Le Clapier.
No est claro quando comeou o tormento da sfilis. Houve muita confuso entre sfilis e
gonorreia. Admitiu-se que a gonorreia era o primeiro estgio da sfilis. A causa dessas doenas
tambm era desconhecida. Muitos acreditavam que a sfilis fosse causada por inundaes, pelo ato
de comer carne humana disfarada ou beber gua envenenada. No foi seno em 1500, quando a
sfilis era pandmica na Europa, que as origens venreas de ambas as doenas foram compreendidas.
Agora se acredita que a sfilis foi introduzida no continente europeu em 1492 pelos marinheiros
que tinham viajado com Colombo. Depois da invaso da Itlia pela Frana e o cerco de Npoles,
em 1495, a sfilis varreu toda a Europa. King's pox e French pox eram termos comuns para sfilis.
A hiperplasia prosttica benigna (HPB) a neoplasia benigna mais comum em homens em
envelhecimento. Estima-se que em torno dos 60 anos a prevalncia est acima de 50%, e prximo
de 85 anos de idade chega a 90%. Alm disso, em torno dos 80 anos de idade, um em cada qua
tro homens necessitar de alguma forma de tratamento para aliviar uma HPB sintomtica. Mais
de 300.000 procedimentos cirrgicos so realizados nos Estados Unidos anualmente para HPB,
quase sempre uma resseco transuretral da prstata.
O cncer do sistema geniturinrio frequente. Nos Estados Unidos, em 2011, essa doena
constituiu cerca de 29% de todas as neoplasias nos homens. O cncer de prstata contribuiu em
11% para as causas de morte por cncer e foi a causa mais frequente de morte por cncer depois
do cncer de pulmo e brnquios (28%). Em 2011, existiram 240.890 novos casos de cncer de
prstata e 33.720 mortes causadas pela doena nos Estados Unidos.
Por razes ainda desconhecidas, a maior incidncia de cncer de prstata ocorre nos homens
afro-americanos e jamaicanos de descendncia africana (54,8 por 100.000); para os caucasianos,
de 23,7 por 100.000. A menor incidncia ocorre nos asiticos e islandeses do Pacfico (10,7 por
100.000). Para um homem de 50 anos de idade com expectativa mdia de vida de 75 anos, o risco
ao longo da vida de desenvolver cncer de prstata microscpico de 42%; o risco de desenvolver
cncer de prstata clinicamente evidente de 10%; e o risco de desenvolver cncer de prstata
fatal de 3%. Estudos genticos sugerem grande predisposio familiar, que pode ser responsvel
por 5% a 10% dos cnceres de prstata. Alguns estudos recentes mostraram que uma dieta rica em
carne processada ou sua ingesto diria pode ser um fator de risco, e a obesidade parece aumentar
o risco de cncer de prstata agressivo. Aproximadamente 95% de todos os cnceres de prstata
originam-se em uma rea da glndula que pode ser detectada pelo exame retal. Mais de 90%
de todos os casos de cncer de prstata podem ser detectados nos estgios local ou regional,
para os quais a sobrevida em cinco anos aproxima-se de 100%. Durante os ltimos 25 anos, a
sobrevivncia em cinco anos para todos os estgios combinados aumentou de 69% para 99,6%.
De acordo com dados mais recentes, a sobrevida em dez anos de 95% e, em 15 anos, de 82%. A
obesidade e o tabagismo esto associados ao aumento no risco de bito por cncer de prstata.
O cncer de bexiga contribui para 6% dos casos de cncer, mas apenas 4% para todos os casos
de morte por cncer nos homens e menos de 1% nas mulheres. Em 2011, ocorreram 69.250
novos casos (52.020 nos homens e 17.230 nas mulheres) de cncer de bexiga nos Estados Unidos
e 14.990 mortes pela doena. O cncer de bexiga a quarta causa mais frequente de neoplasia
nos homens e a oitava mais frequente nas mulheres. Cerca de 260.000 novos casos de cncer
de bexiga so diagnosticados anualmente em todo o mundo. As maiores taxas de incidncia de
cncer de bexiga so encontradas nos pases industrializados, como Estados Unidos, Canad,
Frana, Dinamarca, Itlia e Espanha. As menores incidncias ocorrem na sia e na Amrica do
Sul, onde a incidncia de apenas 30% daquela dos Estados Unidos. O tabagismo um fator de
risco estabelecido para o cncer de bexiga. Estima-se que aproximadamente 50% destes cnceres
no homem e 30% na mulher esto associados ao tabagismo. Exposies ocupacionais podem
contribuir para at 25% de todos os cnceres de bexiga. A maior parte do risco ocupacional
atribuda exposio a um grupo de qumicos conhecido como arilaminas. Ocupaes com grande
exposio s arilaminas incluem o trabalho em indstrias de tinta, borracha, couro e chumbo,
os motoristas de caminhes, pintores e pessoas que trabalham com alumnio. As pessoas que
vivem em comunidades com altas concentraes de arsnio na gua corrente tambm tm risco
elevado de desenvolver cncer de bexiga.
Apesar de o cncer testicular contribuir apenas com 1% de todos os cnceres nos homens, o
carcinoma testicular o cncer mais comum no homem entre 15 e 35 anos de idade. Em 2011,
ocorreram 8.290 novos casos de cncer testicular e 350 mortes relacionadas. O cncer testicular
quatro vezes menos comum em homens afro-americanos do que nos caucasianos. O risco de
desenvolver cncer testicular ao longo da vida de aproximadamente 1 em 500. Cerca de 90%
de todos os cnceres testiculares manifestam-se como massa testicular assintomtica. Logo que
esses tumores so detectados e o tratamento iniciado, a taxa de cura aproxima-se dos 90%,
mesmo se o tumor tiver se espalhado para alm do testculo. Alguns pacientes tm oligospermia
ou anomalias do esperma antes da terapia. Praticamente todos adquirem oligospermia durante a qui
mioterapia com agentes fundamentados em cisplatina. Muitos recuperam a produo de esperma e
podem ser pais sem o uso de criopreservao de smen. Em um estudo de base populacional, 70%
dos homens tiveram filhos posteriormente. Nos homens que foram curados de cncer testicular, h
risco cumulativo de desenvolver cncer no outro testculo de aproximadamente 2% a 5% durante
25 anos aps o diagnstico inicial. O fator prognstico mais importante a deteco precoce por
exame fsico de rotina e autoanlise. Todos os homens devem ser instrudos a realizar o autoexame.
Ocorreram 60.920 novos casos de cncer do rim em 2011. Esses casos incluram 92% de carci-
nomas de clulas renais, 7% de carcinoma de pelve renal e 1% de tumor de Wilms, um cncer da
infncia que aparece antes dos 5 anos de idade. A American Cncer Society relatou 13.120 mortes
por todos os tipos de cncer do rim. O tabaco um fator de risco forte para o cncer do rim, com
aumento maior do risco para o tumor de pelve renal, particularmente nos grandes fumantes.
A disfuno ertil (DE) um problema extremamente comum. Estima-se que mais de 30
milhes de americanos tenham algum grau de DE. Pode-se esperar que aproximadamente 1
milho de novos casos se desenvolvam anualmente. Estudos recentes mostraram que a DE afeta
no somente a satisfao fsica e sexual de um homem, mas sua qualidade de vida em geral,
tendo ligaes especialmente fortes com a depresso. No Estudo de Envelhecimento Masculino
de Massachusetts, 52% dos homens entre 40 e 70 anos tinham algum grau de DE; 17% relataram
disfuno mnima, 25% relataram disfuno moderada e 10% relataram disfuno completa.
Esse estudo tambm revelou a natureza progressiva da DE com o avanar da idade. Aos 40 anos
de idade, 5% da populao masculina americana tm DE completa, e aos 70 anos de idade 15%
da populao tm DE completa; 67% dos homens de 70 anos de idade tm algum grau de DE.
medida que a populao continua a envelhecer, no futuro os mdicos estaro tratando cada
vez mais pacientes masculinos com DE.
Estruturas e Caractersticas Fisiolgicas

A Figura 15-1 apresenta vistas em corte sagital e frontal da genitlia masculina.
O pnis composto de trs estruturas alongadas distensveis: um par de corpos cavernosos e um
nico corpo esponjoso. A uretra corre atravs do corpo esponjoso. O pnis tem duas superfcies, dorsal
e ventral (uretral), e consiste em raiz, corpo e cabea. O corpo composto de tecido ertil que,
quando ingurgitado de sangue, produz uma ereo firme necessria para o intercurso sexual. Os
corpos cavernosos tambm contm msculo liso, que se contrai ritmicamente durante a ejaculao.
Na face dorsal do pnis, na linha mediana, corre a veia dorsal, com uma artria e um nervo de
cada lado. A extremidade distai do corpo esponjoso expande-se para formar a cabea, ou glande
peniana. A glande do pnis cobre a extremidade dos corpos cavernosos. A glande tem uma margem
proeminente na sua face dorsal, a coroa. Uma abertura semelhante a uma fenda na extremidade
da glande o meato externo da uretra.
A pele do pnis lisa, fina e glabra. Na extremidade distai do pnis, uma dobra livre de pele,
chamada prepcio, cobre a glande. Muco secretado e clulas epiteliais destacadas, chamados esmeg-
ma, coletam-se entre o prepcio e a glande, proporcionando um lubrificante durante a relao
sexual. O prepcio pode ser retrado para expor a glande at a coroa. Durante a circunciso, o
prepcio removido.
A raiz do pnis est situada profundamente no escroto, no perneo. Na raiz, os corpos caverno
sos divergem. Cada corpo cavernoso encerrado em uma cobertura fibroelstica densa chamada
tnica albugnea, e essas tnicas fundem-se para formar o septo mediano do pnis. Um corte
transversal atravs do pnis est apresentado na Figura 15-2.
O suprimento sanguneo para o pnis parte da artria pudenda interna, da qual so derivadas
as artrias dorsais e profundas dos corpos cavernosos. As veias drenam para a veia dorsal do pnis.
No estado flcido, os canais venosos e as anastomoses arteriovenosas esto amplamente abertos,
enquanto as artrias esto parcialmente constritas.
A ereo um evento hemodinmico e neurofisiolgico complexo. No estado flcido, os ms
culos lisos das artrias penianas e espaos sinusoidais esto contrados. O estado ertil comea
no crebro, e necessita do relaxamento dos msculos lisos do pnis. A partir do centro cerebral,
sinais neurais so enviados aos corpos cavernosos, onde ocorrem sntese e liberao do neuro-
transmissor xido ntrico. Este o principal mediador responsvel pelo relaxamento do ms
culo liso endotelial e cavernoso. O xido ntrico ativa guanilato ciclase para produzir guanosina
monofosfato cclico (GMP), o que diminui o clcio intracelular, permitindo o relaxamento do
Snfise pbica
Vescula seminal
Prstata
Corpo cavernoso
Uretra
Canal deferente
Epiddimo
Testculo
Corpo esponjoso
Meato externo
A
Coroa
G ande
Escroto
Figura 15-1. Genitlia masculina. A, Diagrama de um corte sagital. B, Diagrama da viso frontal.
Figura 15-2. Vista em corte transversal atravs do pnis.

msculo liso e um aumento no fluxo de entrada arterial e a veno-ocluso corporal no pnis. O

fluxo de sada venoso diminudo porque a distenso dos espaos sinusoidais cheios de sangue
comprime as veias de encontro camada interna da tnica albugnea rgida. No estado ereto,
os canais arteriovenosos so fechados e as artrias esto amplamente abertas. Pilares musculares
esto presentes nas paredes das artrias, veias e anastomoses arteriovenosas, os quais ajudam na
ocluso das luzes. Fosfodiesterase, predominantemente do tipo V, no tecido peniano catalisa a
converso de GMP cclico em GMP e resulta na detumescncia. H algumas medicaes novas
que inibem seletivamente a fosfodiesterase V. Esses agentes otimizam o efeito do oxido ntrico
mediando o aumento dos nveis de GMP cclico e melhoram significativamente a funo ertil
e a funo sexual no homem. A anatomia da ereo est ilustrada na Figura 15-3.
A uretra estende-se desde o meato urinrio interno da bexiga at o meato externo do pnis
e pode ser dividida em trs pores: a poro prosttica (posterior), a poro membranosa e
a poro cavernosa (anterior). A curta poro posterior passa atravs da glndula prosttica.
O dueto ejaculatrio comum e vrios duetos prostticos entram na extremidade distai dessa
poro. O esfncter uretral externo circunda a uretra membranosa, e em cada lado situam-se as
glndulas bulbouretrais de Cowper. A uretra anterior a poro mais longa, e passa atravs do
corpo esponjoso. Os duetos das glndulas de Cowper entram na uretra anterior prximo da sua
extremidade proximal.
O escroto a bolsa que contm os testculos; ele suspenso externamente a partir do perneo.
O escroto dividido em metades pelo septo intraescrotal, ficando um testculo em cada lado. A
parede do escroto contm msculo liso involuntrio e msculo estriado voluntrio. Um papel
importante do escroto a regulao da temperatura dos testculos. Os testculos so mantidos
a uma temperatura de cerca de 2o C mais baixa do que a da cavidade peritoneal, uma condio
necessria para a espermatognese. O tamanho do escroto varivel de acordo com o indivduo
e sua resposta temperatura ambiente. Durante a exposio a temperaturas frias, o escroto
contrado e muito enrugado. Em um ambiente quente, o escroto se torna pendente e mais liso.
Os testculos so ovoides, lisos, com aproximadamente 3,5 a 5 cm de comprimento. O tes
tculo esquerdo comumente se situa mais abaixo do que o direito. Os testculos so cobertos
com uma capa fibrosa resistente, chamada tnica albugnea do testculo. Cada testculo tem um
eixo longo dirigido ligeiramente para a frente e para cima, e contm longos tbulos seminferos
convolutos que produzem espermatozides. Os tbulos terminam no epiimo, o qual tem forma
de vrgula e est localizado sobre o bordo posterior do testculo. Ele consiste em uma cabea
que dilatada e projeta-se sobre o polo superior do testculo. A poro inferior, ou cauda, do
epiddimo continua para constituir o canal deferente. A artria testicular entra no testculo na sua
poro mdia posterior. As veias que drenam o testculo formam uma rede densa chamada plexo
pampiniforme, que drena para a veia testicular. A veia testicular direita drena diretamente para a
veia cava inferior, enquanto a esquerda drena para a veia renal esquerda. A drenagem linftica
Artria
FLCIDO
Figura 15-3. Anatomia da ereo.

dos testculos direciona-se para os linfonodos pr-articos e pr-cavais, no para os linfonodos

inguinais. importante reconhecer isso porque os testculos so embriologicamente rgos
intra-abdominais, e as neoplasias e inflamaes relacionadas com eles produzem adenopatia
dessas cadeias linfonodais. Em geral, adenopatia inguinal rara.
A relao do testculo e do epiddimo mostrada na Figura 15-4.
O canal deferente uma estrutura semelhante a um cordo, facilmente palpada no escroto.
Canal deferente, artria testicular e veias formam o cordo espermtico, que entra no canal inguinal.
O canal deferente passa atravs do anel interno e, depois de um trajeto tortuoso, atinge o fundo
da bexiga. Ele passa entre o reto e a bexiga e aproxima-se do canal deferente do outro lado, perto
das vesculas seminais. Prximo da base da prstata, o canal deferente se junta com o dueto da
vescula seminal correspondente para formar o dueto ejaculatrio, o qual passa atravs da prstata
para entrar na uretra posterior.
A glndula prosttica tem cerca do tamanho de duas amndoas, ou aproximadamente 3,5 cm
de comprimento por 3 cm de largura. Atravessando a glndula na linha mediana est a uretra
posterior. Em cada lado est um dueto ejaculatrio. A prstata comumente dividida em cinco
lobos. O lobo posterior clinicamente importante porque o carcinoma de prstata com frequncia
o afeta. Na presena de cncer, o sulco mediano entre os dois lobos laterais pode ser obliterado. Os
lobos mdio e laterais situam-se acima dos duetos ejaculatrios e so tipicamente comprometidos
pela hipertrofia benigna. O lobo anterior de pouca importncia clnica.
A genitlia masculina, mostrando as origens e a direo do fluxo do lquido seminal, est
ilustrada na Figura 15-5.
importante rever neste momento a descida dos testculos. No feto masculino de termo
normal, ambos os testculos esto no escroto ao nascer. Os testculos descem para essa posi
o imediatamente antes do nascimento. Por volta da 12a semana de gestao, o gubernculo
desenvolve-se na dobra inguinal e cresce atravs da parede do corpo para uma rea que, em
ltima anlise, ficar no escroto. Esse trato marca a localizao do futuro canal inguinal. Uma
depresso chamada processo vaginal se forma no peritnio e segue o trajeto do gubernculo. Por
volta do stimo ms de gestao, o processo vaginal j alcanou a aponeurose do msculo oblquo
externo. Cada testculo comea, ento, sua descida da cavidade abdominal atravs do anel interno
Dueto ejaculatrio
Vescula seminal
Prstata
Glndula de Cowper
Canal deferente
Uretra
Testculo
Figura 15-4. Anatomia do testculo e do epiddimo. Figura 15-5. Origens e direo do fluxo seminal.
Figura 15-6. Descida dos testculos.
para situar-se na parede abdominal. Durante o oitavo ms, os testculos descem ao longo do canal
inguinal; ao nascimento, eles esto no escroto. Ao nascimento, o gubernculo escassamente
distinguvel, e o processo vaginal torna-se obliterado dentro do cordo espermtico. Em cerca
de 5% dos fetos masculinos, h descida imperfeita do testculo (<criptorquidia). A descida dos tes
tculos est ilustrada na Figura 15-6.
Os estgios do desenvolvimento genital dos meninos esto ilustrados na Figura 21-42 (e dis
cutidos no Cap. 21).
Os sintomas mais comuns de doena geniturinria masculina so os seguintes:

Dor
Disria
Alteraes no fluxo urinrio
Urina vermelha
Corrimento peniano
Leses penianas
Erupes cutneas genitais
Aumento escrotal
Massa ou edema na virilha

DE
Infertilidade
Dor
A distenso sbita de ureter, pelve renal ou bexiga pode causar dor no flanco. A qualquer paciente
com dor no flanco devem ser feitas as seguintes perguntas:
"Quando comeou a dor?"
"Onde comeou a dor? Voc pode apontar o local?"
"Voc sente dor em alguma outra rea do seu corpo?"
"A dor comeou subitamente?"
"Voc alguma vez teve esse tipo de dor antes?"
"A dor constante?"
"O que parece piorar a dor? Melhorar?"
"A cor da sua urina mudou?"
"A dor associada nusea? Vmito? Distenso abdominal? Febre? Calafrios? Ardncia ao
urinar?"
O aumento gradual de tamanho de um rgo geralmente indolor. Uma dor surda no ngulo
costovertebral pode ser relacionada com a distenso sbita da cpsula renal, que resulta de pie-
lonefrite aguda ou hidronefrose obstrutiva. A dor espasmdica, tipo clica, da dilatao ureteral
superior pode causar dor referida no testculo do mesmo lado. A dilatao do ureter inferior pode
causar dor referida no escroto. A dor da distenso ureteral grave, e o paciente fica inquieto
e desconfortvel em qualquer posio. Distenso da bexiga causa repleo abdominal inferior e
dor suprapbica, com um desejo intenso de urinar. Dor na virilha pode resultar de processos
patolgicos no cordo espermtico, testculo ou prstata; de linfadenite de qualquer causa; de
hrnia; de herpes-zster; ou de um distrbio de origem neurolgica.
A dor testicular pode resultar de quase qualquer doena do testculo ou epiddimo. Essas
doenas incluem epididimite, orquite, hidrocele, toro do cordo espermtico e tumor. Dor
referida originando-se do ureter ipsilateral deve sempre ser considerada. O priapismo uma ereo
persistente e dolorosa do pnis que no resulta de excitao sexual. A ereo sustentada resulta
da trombose de veias nos corpos cavernosos. Isso ocorre em pacientes com anemia falciforme ou
leucemia. O mecanismo exato desconhecido, mas parece resultar de um bloqueio da drenagem
venosa do pnis enquanto as artrias permanecem desimpedidas. O priapismo crnico muitas
vezes resulta em DE orgnica.
Disria
A dor mico, chamada disria, frequentemente descrita como "ardncia" ou "queimao". A
disria constitui evidncia de inflamao do trato urinrio inferior. O paciente pode descrever
desconforto no pnis ou na rea suprapbica. A disria tambm significa dificuldade para urinar,
e pode resultar de estenose do meato externo ou de uma estenose uretral. Mico dolorosa
geralmente se associa a frequncia e urgncia urinrias. Quando o paciente descrever dor ou
dificuldade na mico, faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc observou ardncia ao urinar?"
"Quantas vezes por dia voc urina?"
"De que modo sua mico parece diferente?"
"Sua urina clara?"
"A urina tem mau cheiro?"
"Voc tem um corrimento no pnis?"
"A urina parece ter bolhas de gs?"
"Voc observou alguma partcula slida na sua urina?"
"Voc notou pus na urina?"
Pneumatria a eliminao de ar na urina, produzindo o que o paciente descreve como "bolhas

de gs" na urina. O ar ou gs, em geral, eliminado no fim da mico. Normalmente, no h
gs no trato urinrio. O sintoma de pneumatria indica a introduo de ar por instrumentao,
uma fstula no intestino ou uma infeco do trato urinrio por bactrias formadoras de gs, como
Escherichia coli ou clostrdios.
Fecalria a presena de material fecal na urina, e rara. A eliminao de material com cheiro
fecal resulta de uma fstula do intestino para a bexiga ou de uma fstula retouretral. Essas fs-
tulas ocorrem como consequncia de ulcerao do intestino para o trato urinrio. Diverticulite,
carcinoma e doena de Crohn so causas frequentes.
Pus na urina, ou piria, a resposta do corpo inflamao do trato urinrio. Bactrias so a
causa mais comum de inflamao, resultando em piria, embora a piria tambm seja observada
em pacientes com neoplasias e clculos renais. Cistite e prostatite so causas comuns de piria.
Alteraes no Fluxo Urinrio

As alteraes no fluxo urinrio incluem frequncia e incontinncia. Frequncia urinria o sin
toma mais comum do sistema geniturinrio. A frequncia definida como eliminao de urina
que ocorre mais vezes do que o normal. Nictria a frequncia urinria noite. H vrias causas
de frequncia: tamanho diminudo da bexiga, irritao da parede da bexiga e volume urinrio
aumentado. Se uma bexiga obstruda no puder ser completamente esvaziada a cada mico,
sua capacidade efetiva est diminuda. As perguntas seguintes, alm daquelas relativas disria,
devem ser feitas para ajudar a definir o problema.
"Voc precisa acordar noite para urinar?"
"Voc pode estimar a quantidade de urina eliminada cada vez que urina?"
"Voc tem urgncia sbita para urinar?"
"Voc observou se, apesar de uma urgncia para urinar, voc no consegue comear o jato?"
"Houve mudana no calibre do jato?"
"Voc observou se precisa aguardar mais tempo para o jato comear?"
"Voc tem a sensao de que depois que a mico para voc ainda tem que urinar?"
"Voc tem que fazer fora ao trmino da mico?"
"Voc tem ingerido mais lquidos recentemente?"
A hiperplasia prosttica a causa mais comum de reduo da capacidade utilizvel da bexiga
em homens. Os sintomas incluem frequncia de mico, nictria, urgncia, jato fraco, jato
intermitente e uma sensao de esvaziamento incompleto. A hipertrofia prosttica de longa
durao pode levar a uma incapacidade completa de urinar, exigindo cateterismo (condio
conhecida como reteno urinria), a infeces do trato urinrio ou clculos vesicais. A maioria
das doenas da bexiga, como a cistite, causa aumento da frequncia em virtude da irritao
da mucosa da bexiga. Poliria, ou urinar grandes quantidades de urina, geralmente acompa
nhada por sede excessiva, ou polidipsia. Diabetes melito e diabetes inspido so causas comuns
de polidipsia.
Incontinncia urinria a incapacidade de reter urina voluntariamente. A urgncia para urinar
pode ser to intensa que resulta em incontinncia. Alm das perguntas a respeito de disria e
frequncia, acrescente o seguinte:
"Voc perde involuntariamente pequenas quantidades de urina?"
"Voc perde urina constantemente?"
"Voc perde urina ao levantar objetos pesados? Ao dar risadas? Tossindo? Inclinando-se para a
frente?"
"Voc tem que pressionar o abdome para urinar?"
Em pacientes com bexiga cronicamente distendida, como naqueles com hipertrofia pros
ttica, h sempre uma grande quantidade de urina residual. A presso dentro da bexiga est
constantemente elevada. Um leve aumento na presso intra-abdominal eleva a presso intra-
vesical o suficiente para superar a resistncia do colo da bexiga, e a urina escapa. O vazamento
pode ser constante ou intermitente. Esse tipo de incontinncia chamado de incontinncia de
transbordamento. Incontinncia de esforo o vazamento que ocorre apenas quando o paciente
faz fora. O defeito principal uma perda de suporte muscular na regio uretrovesical. A urina
residual insignificante. Qualquer aumento na presso intra-abdominal causa vazamento. Esse

tipo de incontinncia mais comum em mulheres e encontra-se discutido no Captulo 16.
Poliria a produo de quantidades aumentadas de urina, frequentemente acima de 2 a
3 L/dia. O dbito urinrio normal varia de 1 a 2 L/dia. As doenas mais importantes a diferenciar
so diabetes melito, diabetes inspido e diabetes inspido psicognico. Faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc vem eliminando grandes quantidades de urina?"
"O incio foi sbito?
"Quantas vezes voc tem que urinar noite?"
"H alguma variabilidade no fluxo de urina de dia para dia?"
"Voc tem sede excessiva?"
"Voc prefere gua ou outros lquidos?"
"O que acontece se voc no ingerir lquido? Voc ainda ter que urinar?"
"Como o seu apetite?"
"Voc tem algum problema de viso? Dor de cabea?"
"Voc tem percebido problemas emocionais?"
Os pacientes com diabetes melito tm uma alta carga osmtica e poliria. Apetite aumentado
tambm comum. O diabetes inspido se deve a uma deficincia de vasopressina relacionada
com uma leso no hipotlamo ou na hipfise. Nesses pacientes, a urina no pode ser concen
trada apesar de haver uma elevao na osmolalidade plasmtica. Os pacientes com diabetes
inspido psicognico, que mais comum, tm poliria relacionada com a ingesto compulsiva
de gua. Ele visto em pacientes com problemas psicolgicos. O incio da poliria abrupto
em pacientes com diabetes inspido psicognico, e eles no tm uma preferncia pelo tipo de
lquido que ingerem. Em contraste, os pacientes com diabetes inspido verdadeiro preferem
gua. Uma vez que o diabetes inspido verdadeiro relacionado com leses intracranianas,
no surpreendente que os indivduos afetados sofram cefaleias e distrbios visuais, sobretudo
anormalidades de campos visuais.
Urina Vermelha
Urina vermelha muitas vezes indica hematria ou sangue na urina. Entretanto, h muitas causas
de urina vermelha, e no se deve supor automaticamente que a urina vermelha indica san-
gramento. Corantes vegetais, como fenazopiridina (Piridium), e ingesto excessiva de beterraba
podem causar urina vermelha. Quando se determina que a urina est vermelha como resultado
da presena de sangue, a hematria denominada hematria macroscpica. A hematria pode
ser o primeiro sintoma de doena sria do trato urinrio. Faa as seguintes perguntas a qualquer
paciente com o sintoma de urina vermelha:
"H quanto tempo voc observou urina vermelha?"
"Voc j teve urina vermelha anteriormente?"
"Voc observou se a urina comea vermelha e em seguida clareia? Comea clara e a seguir se toma
vermelha? vermelha o tempo todo?"
"Voc notou cogulos de sangue na urina?"
"Voc realizou alguma atividade fsica extremamente vigorosa recentemente, como caminhada,
corrida ou marcha prolongadas?"
"Voc teve alguma infeco respiratria superior ou dor de garganta algumas semanas atrs?"
"A urina vermelha associada a dor no flanco? Dor abdominal? Ardncia mico? Febre? Perda
de peso?"
"Voc notou algum problema de sangramento?"
"Est tomando alguma medicao?"
"Voc come beterrabas frequentemente?"
Os indivduos que participam de atividades vigorosas podem traumatizar os glbulos
vermelhos quando essas clulas viajam atravs dos pequenos vasos dos ps. Pode resultar
uma condio chamada hemoglobinria de marcha, que causa hemlise intravascular e hemo-
globinria. A relao temporal com o sangue na urina um fator im portante. O sangue
Figura 15-7. Corrimento peniano purulento de gonorreia.
somente no comeo, ou hematria inicial, geralmente tem origem na uretra. Sangue somente
ao trm ino da mico, ou hematria terminal, indica um distrbio no colo vesical ou na
uretra posterior. Sangue uniformemente distribudo durante toda a mico hematria total,
e significa doena acima da glndula prosttica ou uma hemorragia macia em qualquer nvel.
Colorao de sangue na roupa de baixo sem sangue na urina indica processos patolgicos no
meato uretral externo. Perda de peso e hematria so vistas no carcinoma de clulas renais.
Urina vermelha que ocorre 10 a 14 dias depois de uma infeco respiratria superior pode
indicar glomerulonefrite aguda.
Corrimento Peniano
O corrimento do pnis um fluxo contnuo ou intermitente de lquido da uretra. Pergunte ao
paciente se ele alguma vez teve um corrimento e, se teve, se era sanguinolento ou purulento.
Corrimentos penianos sanguinolentos so associados a ulceraes, neoplasias ou uretrite. Corri-
mentos purulentos so espessos e verde-amarelados, e podem ser associados a uretrite gonoccica
ou prostatite crnica. Determine quando o corrimento foi notado pela primeira vez. A Figura 15-7
mostra um corrimento peniano purulento em um homem com uretrite gonoccica. A gonorreia
causada pela Neisseria gonorrhoeae. Depois da exposio, aproximadamente 25% dos homens e
mais de 50% das mulheres contraem a doena. Nos homens, os sintomas agudos de disria
e corrimento uretral purulento comeam dois a dez dias depois da exposio. Em mulheres,
corrimento vaginal e disria desenvolvem-se dias a semanas aps a exposio. Entretanto, em
at 50% das mulheres a infeco pode ser assintomtica.
essencial fazer delicadamente perguntas diretas sobre qualquer histria de exposio a doen
as sexualmente transmissveis. A entrevista deve determinar a orientao sexual do paciente1
e o tipo de exposio sexual oral, vaginal ou anal , porque essa informao pode ajudar a
determinar os tipos de culturas bacteriolgicas necessrias. apropriado perguntar se o paciente
tem mais de um parceiro sexual e se o parceiro ou parceiros tm quaisquer doenas conhecidas.
As perguntas sobre histria sexual sugeridas no Captulo 1 so teis.
Leses Penianas
Uma histria de leses no pnis deve alertar o examinador para a possibilidade de doena venrea.
O diagnstico diferencial varia de condies benignas para aquelas que atualmente no tm cura.
importante coletar uma histria cuidadosa com foco em exposies sexuais recentes, viagens
recentes, hbitos higinicos, se a leso pruriginosa ou dolorosa e a possvel preexistncia de*
*Faa a pergunta: "Seus parceiros so homens, mulheres, ou de ambos os sexos?".

distrbios cutneos. Pergunte ao paciente se ele j teve gonorreia, sfilis, herpes, tricomonase,
verrugas venreas ou outras doenas sexualmente transmissveis.
Erupes Cutneas Genitais

Erupes cutneas genitais masculinas so muito comuns. Elas podem de difcil identificao, e
muitas vezes de difcil tratamento. Algumas erupes podem ocorrer exclusivamente na genitlia;
outras, que tipicamente so encontradas em outras partes do corpo, tm um aspecto atpico
quando presentes na genitlia. A pele sobre a genitlia fina e mida, de modo que uma des-
camao tpica pode no estar presente.
A reao inflamatria mais comum que afeta a genitlia masculina a psorase. O paciente
desenvolve placas descamativas vermelho-vivas, bem-definidas. Muitas vezes, so comprometidos
o escroto inteiro, as pregas inguinais e o pnis. O pnis um local frequente de psorase e, em
alguns casos, a nica rea de envolvimento. As leses de psorase no pnis so tipicamente
vermelhas, escamosas, papulosas ou so placas elevadas na glande e no corpo peniano, exceto
nos homens circuncidados, nos quais faltam, muitas vezes, as leses escamosas quando o com
prometimento localizado na glande. Placas psoriticas em outras partes do corpo frequen
temente facilitam o diagnstico. Achados que suportam o diagnstico so placas escamosas e
vermelhas nos cotovelos, joelhos (Fig. 5-53), fenda gltea (Fig. 5-54), couro cabeludo (Fig. 5-56)
e regio periumbilical, assim como corroso dos leitos ungueais (Fig. 5-14). A Figura 15-8 mostra
a psorase do pnis.
Outra forma de erupo genital a dermatite de contato. Ela pode desenvolver-se por causa de
sabes ou desinfetantes. Irritantes usados para ceratoses actnicas podem inadvertidamente ser
transferidos para a genitlia. Prurido o sintoma principal.
Erupes fixas por frmacos so reaes nicas que aparecem na mesma rea do corpo a cada vez
que o frmaco responsvel administrado. As erupes medicamentosas fixas manifestam-se por
um incio sbito de mltiplas reas maculosas, eczematosas e bolhosas. Quando a genitlia com
prometida, essas erupes tipicamente ocorrem no pnis distai e na glande, e podem ser muito
dolorosas. Os frmacos conhecidos que provocam essas erupes incluem os anti-inflamatrios
no esteroides, sulfonamidas, laxantes que contm fenolftalena, tetraciclina e barbitricos. A
Figura 15-9 mostra um paciente com uma reao fixa a frmaco. Mais de 500 medicamentos
foram incriminados em reaes fixas a frmacos, de modo que o examinador deve coletar uma
histria cuidadosa sobre medicaes.
Lquen plano um distrbio inflamatrio caracterizado por ser violceo, achatado, com ppulas
brilhantes que variam entre 2 e 8 mm de dimetro, com colorao ligeiramente eritematosa a
violeta. A glande frequentemente envolvida. O lquen plano do pnis tipicamente assinto-
mtico e, com frequncia, resolve-se com hiperpigmentao residual. Um exame oral tambm
pode revelar as estrias brancas serpiginosas clssicas na mucosa bucal (Fig. 9-15). A Figura 15-10
mostra um paciente com lquen plano do pnis.
Figura 15-8. Psorase. Figura 15-9. Reao fixa droga.

Figura 15-10. Lquen plano.
Aumento Escrotal
No incomum que um homem apresente uma queixa de aumento do seu escroto, porm
muitas vezes difcil, para ele, determinar quais as estruturas anatmicas no escroto que esto
aumentadas. Faa essas perguntas:
"Quando voc notou pela primeira vez o aumento?"
"O aumento doloroso?"
"Voc sofreu algum traumatismo na virilha?"
"O aumento muda de tamanho?"
"Voc j o teve anteriormente?"
"Voc alguma vez teve uma hrnia?"
"Voc teve algum problema de fertilidade?"
Aumentos de volume no escroto podem ser relacionados com dilatao testicular ou epididim-
ria, hrnia, varicocele, espermatocele ou hidrocele. O aumento testicular pode resultar de inflamao
ou tumor. Na maioria das vezes, o aumento unilateral. O aumento escrotal doloroso pode resultar
de inflamao aguda do epiddimo ou testculo, toro do cordo espermtico ou de uma hrnia
estrangulada. Varicoceles frequentemente so causa de diminuio da fertilidade masculina.
Massa ou Edema na Virilha

Se um paciente descrever uma massa na virilha, pergunte:
"Quando voc observou a massa pela primeira vez?"
"A massa dolorosa?"
"A massa muda de tamanho com diferentes posies?"
"Voc teve alguma doena venrea?"
A causa mais comum de tumorao na virilha a hrnia. As hrnias diminuem de tamanho
depois que o paciente est deitado. Adenopatia por qualquer infeco da genitlia externa pode
produzir tumorao inguinal. Carcinoma do testculo produz aumento de linfonodos inguinais
somente se a pele escrotal for comprometida.
Disfuno Ertil
A DE, ou impotncia, definida como a incapacidade persistente de obter ou manter uma ereo
peniana suficiente para desempenho sexual satisfatrio. O paciente tpico tem pelo menos 50 anos
de idade, geralmente casado ou tem uma relao mongama de longo prazo, e tem tido um ano
ou mais de DE gradualmente progressiva. Frequentemente, ele est, sob todos os demais aspectos,
em boa sade mental e fsica. A ereo peniana um fenmeno neurovascular, no entanto, h
vrias condies neurolgicas e vasculares que podem conduzir DE. Doena vascular, como
estenose ou ocluso aterosclertica das artrias cavernosas, ou problemas vasculares secundrios
ao fumo podem causar DE. Anti-hipertensivos, antidepressivos, antiandrognios, bloqueadores
dos receptores tipo 2 da histamina e drogas recreacionais comumente se associam DE. Diabetes,
hipertenso, hiperlipidemia e uso de lcool so fatores de risco de DE. A DE frequentemente
proporciona a percepo dos problemas emocionais do paciente.
Uma abordagem delicada deve ser utilizada. necessrio usar tato e linguagem apropriada,
que seja compreendida pelo paciente. Explicar que a DE um problema comum frequentemente
estabelece o tom. Problemas profundamente situados exigem perguntas cuidadosas. O entrevis
tador pode descobrir homossexualidade latente; culpa e tabus sofridos cedo na vida podem ter
deixado uma impresso duradoura, afetando o desempenho sexual. extremamente importante
classificar a origem da DE, porque h terapias especficas para causas diferentes.
Comece fazendo algumas das seguintes perguntas:
"Se voc fosse passar o resto da vida com a sua funo sexual exatamente como ela agora, o que
voc acharia disso?"
"Voc est satisfeito com a sua funo sexual? Se no, "Quais so as razes?
"Qual o seu estado de relacionamento? feliz?"
"Sua parceira est satisfeita com a sua funo sexual?" Se no, "Quais so as razes?"
"Quando foi a ltima vez que voc teve uma ereo satisfatria?"
"Nas ltimas quatro semanas, como voc avaliaria sua confiana de que obteria e manteria uma
ereo?"
"Quando voc teve erees com estimulao sexual, com que frequncia suas erees foram sufi
cientemente duras para penetrao (penetrar a sua parceira)?"
"Durante relaes sexuais, com que frequncia voc conseguiu manter sua ereo depois que voc
tinha penetrado (entrado) em sua parceira?"
"Durante relaes sexuais, qual foi a dificuldade para manter sua ereo at o trmino do inter-
curso?"
Uma histria cuidadosa o componente mais importante na avaliao da DE. Perguntas-chave
diretas so importantes.
"Quanto voc aprecia/apreciava relaes sexuais?"
"Quando voc tem estimulao sexual ou intercurso, com que frequncia voc ejacula?"
"Com que facilidade voc atinge um orgasmo (goza)?"
"Voc facilmente excitvel?"
"Com que facilidade voc excitado sexualmente?"
"Seus orgasmos so satisfatrios?"
Algumas outras perguntas podem ajudar a determinar a causa da DE. Causas psicognicas
de DE devem ser suspeitadas em homens que tm uma histria de ansiedade incomum, estres
se ou abuso sexual ou naqueles com inibies tnicas, culturais, sexuais ou religiosas. A DE
frequentemente psicognica em homens com menos de 40 anos de idade. Faa as seguintes
perguntas:
"Voc tem erees matinais ou ejaculaes noturnas?"
"Outros indivduos que no a sua parceira excitam voc?"
"Voc capaz de masturbar-se para ter uma ereo ou um orgasmo?"
Uma resposta afirmativa a qualquer uma dessas perguntas confirma para o entrevistador
que a DE provavelmente de origem psicolgica. Deixar o paciente discutir seus problemas
pode permitir-lhe dar expanso a algumas das suas ansiedades, mas a confiana do paciente deve
primeiro ser obtida garantindo-se confidencialidade. O entrevistador tambm deve resolver suas
prprias ansiedades sexuais, a fim de ter uma discusso confiante e franca. Um dilogo aberto
sobre as ansiedades em torno do intercurso sexual pode ser produtivo. Entretanto, o entrevis
tador deve ter o cuidado de no impor seus prprios padres morais ao paciente. Tambm til
melhorar a comunicao entre os parceiros.
Infertilidade
Infertilidade a incapacidade de conceber ou de causar gravidez. um problema comum, encon
trado em at 10% de todos os casais. Um casal considerado infrtil quando, aps um ano de
intercurso normal, sem o uso de anticoncepcionais, a gravidez no ocorre. Foi estimado que quase
30% de toda a infertilidade se devem a um fator masculino. Qualquer paciente com histria
de infertilidade deve ser perguntado a respeito de histria de caxumba, traumatismo testicular,
doena venrea, diabetes, varicocele (Fig. 15-27), exposio a raios X ou qualquer procedimento
cirrgico urolgico. Homens diabticos podem ser infrteis por causa de ejaculao retrgrada
ou ejaculao para dentro da bexiga. Determine a frequncia de intercurso sexual e qualquer
dificuldade para manter uma ereo. Registre cuidadosamente os hbitos gerais de trabalho,
medicaes tomadas, consumo de lcool e hbitos de sono do paciente.
Impacto da Disfuno Ertil sobre o Homem
DE a incapacidade de um homem obter uma ereo suficiente para realizar o coito. A DE pode
ser ertil ou ejaculatria. Essa incapacidade tambm pode ser parcial ou completa. Os homens
podem queixar-se de dificuldade para obter ou manter uma ereo ou de ejaculao prematura.
A prevalncia de algum grau de alteraes da funo ertil varia de 20% a 30% na populao
casada. medida que um homem envelhece, h uma perda natural de libido e potncia. Em
geral, isso no ocorre antes dos 50 anos de idade. Alguns homens permanecem sexualmente
vigorosos at idades avanadas. Se um paciente que sofre de DE tiver erees ocasionais ou puder
obter orgasmo durante a masturbao, ele pode ter um problema principalmente emocional. Em
quase 90% dos pacientes que se queixam de DE constata-se que a inadequao causada por
fatores emocionais, e no anatmicos.
Ouvir relatos sobre as atividades sexuais de um amigo, especialmente se elas forem exageradas,
pode esvaziar o ego do paciente e aumentar seu sentimento de inadequao. O ambiente cultural
do paciente deve estabelecer o padro de adequao. quase impossvel comparar os padres cul
turais ocidentais e orientais. Em 1948, Alfred Kinsey et al. obtiveram dados factuais sobre padres
sexuais anglo-americanos. A frequncia de relaes sexuais variou de uma a quatro vezes por
semana. O perodo de atividade sexual mxima foi dos 20 aos 30 anos de idade. Foi demonstrado
que havia variaes acentuadas entre os indivduos, bem como entre os grupos socioeconmicos.
Quanto mais baixo o grupo socioeconmico, mais frequentes eram os encontros sexuais.
Tdio, ansiedade, presso dos colegas, envelhecimento, deteriorao do papel masculino
estereotpico e "agressividade" feminina eram fatores que contribuam para a DE psicognica. O
diabetes melito uma das causas mais comuns de DE orgnica. Pacientes com esclerose mlti
pla, tumores da medula espinhal, doenas degenerativas da medula espinhal e leses locais
sofrem uma perda gradual de potncia. Certas medicaes podem causar DE: betabloqueadores,
inibidores da anidrase carbnica e agentes anti-hipertensivos, por exemplo.
Culpa, ansiedade e hipocondria so comuns em homens com DE psicognica. A indiferena
sexual em uma mulher pode fazer o homem sentir-se mais inseguro no seu ajuste conjugal,
piorando sua DE. A autoimagem do homem pode ser ruim. comum que um homem com
dificuldades limtrofes se preocupe incessantemente com sua prxima tentativa de coito. Seu
medo de falhar gera enorme ansiedade, o que refora sua inadequao, e, assim, iniciado um
crculo vicioso. Cada insucesso piora a tentativa seguinte. Se o ato do coito no for satisfatrio
para o paciente ou sua parceira, desenvolvem-se embarao e culpa.
Alguns homens podem ser capazes de manter a ereo, mas tm dificuldade de ejaculao.
Eles podem ficar fisicamente exaustos e ter que parar o intercurso antes de ejacular. Os duetos
ejaculatrios podem tornar-se to inflamados ou mesmo ulcerados que, se a ejaculao ocorrer,
haver sangue no smen. Isso produz ainda mais ansiedade e transtorno emocional, que agravam
a situao.
Independentemente da causa, a DE tem vastas implicaes. O homem pode sentir-se emas-
culado e desenvolver um complexo de inferioridade. Ira e depresso so comuns. Se a DE
do paciente for associada a um defeito anatmico, poder haver alteraes adicionais na sua
autoimagem relacionadas com a doena fsica. Se os problemas sexuais no forem resolvidos,
alteraes de personalidade podero desenvolver-se no paciente. O temor de perder sua parceira
sexual pode interferir com seu trabalho. Sono e repouso podem ser perturbados. Se o desajuste
sexual continuar, podero seguir-se queixas neurticas. Sem orientao apropriada, o homem
poder sofrer DE completa, e podero surgir tendncias suicidas.
Perturbaes psiquitricas graves devem ser tratadas por um psiquiatra treinado ou um

terapeuta sexual. Em grande extenso, o sucesso depende da capacidade do clnico e da parceira
sexual do paciente de inspirar-lhe confiana.
Exame Fsico
O nico equipamento necessrio para o exame da genitlia masculina so luvas de ltex des
cartveis. Embora o uso de luvas protetoras possa diminuir a sensibilidade do examinador, luvas
de ltex descartveis devem sempre ser usadas.
Muitos estudantes se preocupam com a possibilidade de um paciente ter uma ereo durante
o exame. Embora isso seja possvel, raro um homem ficar sexualmente excitado, porque
geralmente ele est um pouco desconfortvel nessas circunstncias. Se o exame for efetuado de
maneira objetiva, no deve constituir uma fonte de estimulao para o paciente. Se um homem
desenvolver ereo, no se deve prosseguir com o exame.
O exame da genitlia masculina realizado com o paciente primeiro deitado e, a seguir, em
p. Essa mudana de posio importante, porque hrnias ou massas escrotais podem no ser
evidentes na posio deitada.
O exame da genitlia masculina consiste no seguinte:
Inspeo e palpao com o paciente deitado
- Inspeo e palpao com o paciente em p
Exame quanto a hrnias
Inspeo e Palpao com o Paciente Deitado

Inspeo da Pele e dos Pelos
Enquanto o paciente est deitado, a pele na virilha deve ser inspecionada quanto presena de
uma infeco fngica superficial, escoriaes e outras erupes. Escoriaes podem indicar uma
infeco por escabiose.
Observe a distribuio dos pelos. Inspecione o pelo pbico quanto presena de chatos ou
lndeas (invlucros de ovos) presos aos pelos. H tneis de escabiose presentes?
Inspeo do Pnis e do Escroto

No exame do pnis e do escroto, observe o seguinte:
Se o paciente circuncidado
O tamanho do pnis e do escroto
Quaisquer leses no pnis e edema peniano
A Figura 15-11 mostra glndulas sebceas ectpicas no corpo do pnis. As glndulas podem
mostrar-se como ppulas amarelo-esbranquiadas do tamanho de cabeas de alfinete, e so vistas
comumente em homens normais na corona, na parte interna do prepcio e no corpo do pnis.
Seu aspecto muito semelhante ao das manchas de Fordyce da mucosa oral (Fig. 9-18). Glndulas
sebceas ectpicas tambm podem ser encontradas em mulheres normais nos pequenos lbios
e grandes lbios (Fig. 16-13).
Ppulas penianas peroladas so muito comuns em torno do sulco coronal, e no tm predileo
racial. Elas so consideradas restos embrionrios de um rgo prensil copulador. Essas ppulas
delicadas so pequenas leses assintomticas que se desenvolvem aps a puberdade em 10%
a 15% dos homens. So da cor da pele, de forma filiforme, e dispostas em fileiras na juno
da glande do pnis e do sulco coronal; so mais comuns em homens no circuncidados. No
devem ser confundidas com condilomas acuminados. A Figura 15-12 mostra ppulas penianas
peroladas.
A Figura 15-13 mostra o pnis de um paciente com o cancro da sfilis primria. Embora o
cancro sifiltico tpico seja descrito como no doloroso, cerca de 30% dos pacientes com sfilis
primria descrevem alguma forma de dor palpao. Geralmente est presente uma nica leso.
O bordo do cancro em geral endurecido. Adenopatia inguinal no dolorosa moderada estava
presente nesse paciente.
A Figura 15-14 mostra dois pacientes com cancro mole (tambm chamado de cancroie). Em con
traste com o cancro da sfilis, a ulcerao do cancro mole extremamente dolorosa. A ulcerao
tem uma superfcie acinzentada purulenta que se torna granulada. Caracteristicamente, a base da
Figura 15-11. Glndulas

sebceas ectpicas no pnis.
Figura 15-12. Ppulas penianas peroladas.
Figura 15-13. Cancro da sfilis primria.
Figura 15-14. Cancro mole (cancroide). A, Observe as leses mltiplas. B, O paciente tinha outra leso
no outro lado do pnis.
Figura 15-15. Condilomas acuminados
no corpo do pnis.
lcera e sua vizinhana no so infiltradas. Em geral, h adenopatia dolorosa moderada associada

s leses genitais. Outra diferena importante entre a ulcerao do cancro mole e o cancro da
sfilis a presena frequente de leses mltiplas no primeiro, como mostrado na Figura 15-14A.
O paciente da Figura 15-145 tinha uma leso semelhante no outro lado do pnis.
Verrugas venreas, ou condilomas acuminados, podem ser encontradas prximo ao meato,
na glande, no perneo, no nus e no corpo do pnis. Os condilomas acuminados so as leses
caractersticas da infeco pelo papilomavrus humano (HPV). Tipicamente, essas ppulas tm
uma superfcie verrucosa que se assemelha couve-flor. So altamente contagiosas, e a trans
misso ocorre em 30% a 60% dos pacientes aps uma nica exposio. A Figura 15-15 mostra
um paciente com condilomas acuminados no corpo do pnis (Fig. 15-40).
Existem ppulas no pnis ou escroto? A Figura 15-16 mostra as leses papulares genitais cls
sicas em um paciente com escabiose (sarna).2
Balanite inflamao da glande do pnis. Ela causada com mais frequncia por Candida,
e encontrada principalmente em homens no circuncidados. O calor e a umidade nessa rea
facilitam o crescimento dos organismos levedurais. A infeco comea como eritema plano no
lado interno do prepcio e da glande. Desenvolvem-se pstulas que se rompem e deixam uma
superfcie mida, vermelho-viva, erodida. Se a infeco comprometer a glande e o prepcio, usa-se
o termo balanopostite. A Figura 15-17 mostra um paciente com balanite por Candida. Observe as
eroses do corpo distai e da glande do pnis. O prepcio foi afastado.
O escroto inspecionado quanto a feridas ou erupes. Leses telangiectsicas do tamanho de
pontas de alfinete, vermelho-escuras, ligeiramente elevadas no escroto, so comuns em indivduos
com mais de 50 anos de idade. Elas so angioceratomas, e so benignas. A doena de Fabry, que
um raro erro, ligado ao sexo, do metabolismo dos glicoesfingolipdios, caracterizada por dor,
febre e angioceratomas difusos em uma distribuio "em calo de banho", especialmente em
torno do umbigo e no escroto. O escroto de um paciente de 15 anos de idade com doena de
Fabry e angioceratomas mltiplos mostrado na Figura 15-18.
O paciente na Figura 15-19 tem sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS) e sarcoma
de Kaposi. Observe o acentuado edema peniano e escrotal, bem como as leses de sarcoma de
Kaposi em suas coxas e no escroto.
Inspeo do Perneo
O examinador eleva o escroto do paciente para inspecionar o perneo cuidadosamente quanto
a qualquer inflamao, ulcerao, verrugas, abscessos ou outras leses.
'Ver Captulo 5.
Figura 15-17. Balanite por Can dida.
Figura 15-19. Sarcoma de Kaposi e edema escrotal relacionado com AIDS.
Rolando os dedos ao longo do ligamento inguinal, o examinador pode avaliar se h adenopatia

inguinal. Comumente, pequenos (0,5 cm) linfonodos livremente mveis esto presentes nessa
rea. Uma vez que os vasos linfticos provenientes do perneo, dos membros inferiores e ps dre
nam para essa rea, no surpreende que pequenos linfonodos sejam frequentemente encontrados.
Inspeo quanto a Massas na Virilha

Pea ao paciente para tossir ou fazer fora enquanto inspeciona a virilha. Uma salincia sbita
pode indicar hrnia inguinal ou femoral.
Inspeo e Palpao com o Paciente em P

Pede-se ao paciente para ficar de p, enquanto o examinador assume uma posio sentada
frente dele.
Inspeo do Pnis
Se o paciente no for circuncidado, o prepcio dever ser afastado. Alguns examinadores pedem
ao paciente para ele mesmo afast-lo; outros preferem determinar o aperto do prepcio. O
material branco caseoso embaixo do prepcio o esmegma, e normal.
A fimose est presente quando o prepcio no pode ser afastado e impede o exame adequado
da glande. Uma vez que a glande tambm no pode ser limpa, o esmegma se acumula, levando
possvel inflamao da glande e do prepcio (balanopostit). Essa irritao crnica pode ser um
fator causador de cncer do pnis.
A glande inspecionada quanto a lceras, verrugas, ndulos, cicatrizes e sinais de inflamao.
Inspeo do Meato Externo

O examinador deve observar a posio do meato uretral externo. Ele deve ser central na glande.
Para inspecionar o meato, o examinador coloca suas mos sobre cada lado da glande e abre o
meato. A tcnica para examinar o meato mostrada na Figura 15-20.
O meato deve ser observado quanto a qualquer corrimento, verrugas e estenose. A Figura 15-21
mostra um paciente com condilomas acuminados meatais.
Por vezes o meato urinrio abre na superfcie ventral do pnis; o defeito de nascimento
chama-se hipospia. Em vez de abrir na ponta da glande do pnis, a uretra hipospdica abre
em qualquer lugar ao longo da fenda uretral desde a ponta do pnis at a juno do pnis
com o escroto ou perneo. A hipospdia leve normalmente ocorre como um defeito isolado
de nascimento sem outras anormalidades detectveis no restante do sistema reprodutivo ou
endcrino. No entanto, uma minoria dos lactentes, especialmente aqueles com graus mais
graves de hipospdias, tero anomalias estruturais adicionais do trato geniturinrio. Um defeito
de nascimento menos frequente a epispdia, no qual o meato est localizado na superfcie
dorsal do pnis.
Palpao do Pnis e da Uretra

Deve-se palpar o corpo desde a glande at a base do pnis. A presena de cicatrizes, lceras,
ndulos, endurao e sinais de inflamao deve ser observada. A palpao dos corpos cavernosos
realizada segurando-se o pnis entre os dedos de ambas as mos e usando os dedos indicadores
para observar qualquer endurao. A Figura 15-22 ilustra o mtodo de palpao do corpo
do pnis.
A presena de endurao no dolorosa ou reas fibrticas embaixo da pele do corpo sugere
doena de Peyronie. Os pacientes com essa condio queixam-se tambm de desvio peniano
durante a ereo. O pnis ereto tem um desvio no eixo longo, tornando o intercurso sexual difcil
ou impossvel. O paciente ou sua parceira tambm podem queixar-se de dor durante o coito.
O local de predileo a face dorsal do pnis, especialmente no meio ou no tero proximal. A
Figura 15-23 mostra o pnis ereto de um paciente com doena de Peyronie.
A uretra deve ser palpada desde o meato externo, por todo o corpo esponjoso at sua base.
Para palpar a base da uretra o examinador eleva o pnis com a mo esquerda, enquanto o
dedo indicador direito invagina o escroto na linha mediana e palpa profundamente na base
do corpo esponjoso. A polpa do dedo indicador direito do examinador deve palpar o corpo
Figura 15-21. Condilomas acuminados do meato

Figura 15-20. Tcnica para inspecionar o meato uretral externo. uretral.
Figura 15-23. Doena de Peyronie.
Figura 15-22. Tcnica para palpao do pnis.
Figura 15-24. Tcnica para palpao da base da uretra.
esponjoso inteiro desde o meato at sua base. Essa tcnica mostrada na Figura 15-24. Se houver
corrimento, "ordenhar a uretra" poder possibilitar que uma gota seja posta sobre uma lmina
de vidro para avaliao microscpica.
O prepcio, se afastado, dever ser recolocado. Parafimose uma condio na qual o prepcio
pode ser retrado, mas no pode ser recolocado e fica preso atrs da coroa.
Inspeo do Escroto
O escroto agora reavaliado enquanto o paciente est de p. Deve-se observar o contorno e o
contedo do escroto. Dois testculos devem estar presentes. Normalmente, o testculo esquerdo
mais baixo do que o direito. Deve-se notar se h qualquer enchimento no observado enquanto
o paciente estava deitado.
Palpao dos Testculos

Cada testculo palpado separadamente. Use ambas as mos para apreender o testculo delica
damente. Enquanto sua mo esquerda segura os polos superior e inferior do testculo, sua mo
direita palpa as superfcies anterior e posterior. A tcnica de palpao do testculo mostrada

na Figura 15-25.
Deve-se observar o tamanho, a forma e a consistncia de cada testculo. No deve haver dor
palpao ou nodularidade. Os testculos normais tm uma consistncia firme, semelhante
borracha. O tamanho e a consistncia de um testculo so comparados com os do outro. Um
testculo parece mais pesado do que o outro? Caso haja alguma massa, o dedo examinador
consegue palpar por cima dela para dentro do escroto? Uma vez que as hrnias inguinais se
originam da cavidade abdominal, o dedo examinador incapaz de passar por cima dessa massa.
Em contraste, o dedo examinador frequentemente consegue passar por cima de uma massa que
se origina de dentro do escroto.
Palpao do Epiddimo e do Canal Deferente

Em seguida, deve-se localizar e palpar o epiddimo e a face posterior do testculo. A cabea e a
cauda devem ser cuidadosamente palpadas em busca de dor palpao, nodularidade e massas.
O cordo espermtico palpado desde o epiddimo at o anel abdominal externo. Pede-se ao
paciente para elevar seu pnis delicadamente. Se o pnis for elevado em demasia, a pele escrotal
ser reduzida, e o exame ser mais difcil. O examinador deve pegar o escroto na linha mediana,
colocando ambos os polegares na frente e ambos os indicadores no lado perineal do escroto. Usando
ambas as mos, o examinador simultaneamente palpa ambos os cordes espermticos entre os
polegares e os indicadores, enquanto os dedos so puxados lateralmente sobre a superfcie escrotal.
As estruturas mais proeminentes no cordo espermtico so os canais deferentes. Os canais so
cordes firmes, com cerca de 2 a 4 mm de dimetro, e do palpao uma sensao de espaguete
parcialmente cozido. Os tamanhos so comparados, e so observados dor palpao ou aspecto de
um colar de contas. A ausncia do canal deferente em um lado muitas vezes se associa ausncia
do rim no mesmo lado. A tcnica de palpao do cordo espermtico mostrada na Figura 15-26.
Um aumento comum do cordo espermtico em decorrncia da dilatao do plexo pampiniforme
uma varicocele. Essas varicosidades so geralmente no lado esquerdo, e a impresso palpao foi
comparada sensao de um saco de vermes. Uma vez que a varicocele depende da gravidade, ela
geralmente visvel apenas enquanto o paciente est de p ou fazendo fora. Pede-se ao paciente
para virar sua cabea e tossir enquanto os cordes espermticos so mantidos entre os dedos,
conforme previamente indicado. Uma pulsao sbita, especialmente no lado esquerdo, confirma
o diagnstico de varicocele. Embora o diagnstico geralmente seja feito por palpao, as varicoceles
grandes podem ser descobertas simples inspeo, como pode ser visto no paciente na Figura 15-27.
Transiluminao de Massas Escrotais

Se uma massa escrotal for detectada, a transiluminao necessria. Em uma sala escurecida, uma
fonte luminosa aplicada ao lado do aumento escrotal. Estruturas vasculares, tumores, sangue,
hrnias e testculos normais aparecem opacos na transiluminao. A transmisso da luz sob a
Figura 15-25. Tcnica para palpao do testculo.

Figura 15-26. Tcnica para palpao do cordo espermtico.
Figura 15-27. Varicocele.
Figura 15-28. Hidrocele.
forma de um claro vermelho indica uma cavidade contendo lquido seroso, como uma hidrocele
ou uma espermatocele. Hidrocele a coleo anormal de lquido transparente na tnica vaginal. O
testculo est contido dentro dessa massa cstica, impedindo a palpao real do prprio testculo.
Por transiluminao pode ser possvel ver a orientao do testculo de tamanho normal dentro
da hidrocele. Uma espermatocele uma massa do tamanho de uma ervilha, no dolorosa, que
contm espermatozides e geralmente est fixada ao polo superior do epiddimo. A hidrocele,
vista apenas sob a forma de um aumento escrotal volumoso, mostrada na Figura 15-28. A
transiluminao de hidrocele em outro paciente mostrada na Figura 15-29. Uma seco trans
versal da hidrocele est ilustrada na Figura 15-30.
Exame de uma Hrnia

Inspeo das reas Inguinal e Fem oral
Embora as hrnias possam ser definidas como qualquer protruso de uma vscera, ou parte dela,
atravs de uma abertura normal ou anormal, 90% de todas as hrnias so localizadas na regio
inguinal. Comumente, um impulso hernirio mais bem visualizado do que palpado.
Instrua o paciente a virar a cabea para o lado e tossir ou fazer fora. Inspecione as reas
inguinais e femorais quanto a qualquer intumescimento sbito durante a tosse, o que pode
indicar uma hrnia. Se for vista alguma salincia sbita, pea ao paciente para tossir novamente
Figura 15-29. Hidrocele transiluminada.
Figura 15-30. Corte transversal de uma hidrocele

mostrando sua anatomia.
Figura 15-31. Tcnica para exame de hrnias inguinais.
e comparar o impulso com o do outro lado. Se o paciente se queixar de dor ao tossir, determine
a localizao da dor e reavalie a rea.
Palpao Procura de H rnias Inguinais

Para palpar em busca de hrnias inguinais, o examinador coloca o dedo indicador direito no
escroto do paciente, acima do testculo esquerdo, e invagina a pele escrotal. Deve haver pele
escrotal suficiente para alcanar o anel inguinal externo. O dedo deve ser colocado com a unha
para fora e a polpa digital para dentro. Isso mostrado na Figura 15-31. A mo esquerda do
examinador pode ser colocada sobre o quadril direito do paciente, para obter melhor apoio.
O dedo indicador direito do examinador deve seguir o cordo espermtico lateralmente,
atravs do anel inguinal externo, para dentro do canal inguinal paralelo ao ligamento inguinal
e para cima na direo do anel inguinal interno, que superior e lateral ao tubrculo pbico.
O anel externo pode estar dilatado e deixar o dedo entrar facilmente. A posio correta da mo
direita mostrada na Figura 15-32 e ilustrada na Figura 15-33.
Com o dedo indicador colocado de encontro ao anel externo ou no canal inguinal, pea ao
paciente para virar a cabea para o lado e tossir ou fazer fora novamente. Se houver alguma
Figura 15-32. Tcnica para palpao de hrnias inguinais.
Figura 15-33. Posio do dedo examinador no canal

inguinal.
hrnia, ser sentido um impulso sbito contra a extremidade da polpa digital do dedo exami
nador. Se for detectada alguma hrnia, faa o paciente deitar-se e observe se a hrnia pode ser
reduzida por uma presso delicada, continuada sobre a massa. Se o exame em busca da hrnia for
efetuado com pele escrotal adequada e lentamente, ele ser indolor. As caractersticas das hrnias
sero discutidas na seo seguinte.
Depois que o lado esquerdo avaliado, o procedimento repetido usando-se o dedo indicador
direito para examinar o lado direito. Alguns examinadores preferem usar o dedo indicador direito
para examinar o lado direito do paciente, e o dedo indicador esquerdo para o lado esquerdo do
paciente. Experimente ambas as tcnicas para ver qual delas mais confortvel para voc.
Se houver uma grande massa escrotal que aparea opaca na transiluminao, uma hrnia
inguinal indireta poder estar presente no escroto. A ausculta da massa pode ser realizada para
determinar se sons intestinais esto presentes no escroto, um sinal til para diagnosticar uma
hrnia inguinal indireta.
O exame da prstata foi discutido no Captulo 14. Se o exame retal ainda no tiver sido
realizado, este o momento apropriado para examinar o reto e a prstata.
A hematria macroscpica, em geral indolor, constitui, muitas vezes, a primeira indicao de
um tumor do trato urinrio, comumente localizado na bexiga. A Tabela 15-1 arrola as causas
comuns de hematria macroscpica em diferentes grupos etrios e por sexo.
Doenas escrotais so relativamente comuns. Em um homem com aumento de tamanho
escrotal, uma histria cuidadosa e um exame fsico completo, muitas vezes, fornecem suficiente
informao para um diagnstico correto. Massas intraescrotais so achados comuns em exame
fsico. Embora a maioria das massas seja benigna, o cncer testicular a principal malignidade
slida em homens com menos de 35 anos de idade.
Algumas das consideraes importantes na histria incluem a idade do paciente, o tempo
de incio dos sintomas (se algum), problemas associados (p. ex., febre, perda de peso, disria),
histria mdica pregressa e histria sexual.
As massas intraescrotais podem ser classificadas como agudas ou no agudas, intratesticulares
ou extratesticulares, e neoplsicas ou no neoplsicas.
Tabela 15-1. Causas de Hematria por Idade e Sexo
Idade (Anos) Homens M ulheres
Menos de 20 Anomalia congnita do trato urinrio

Glomerulonefrite aguda
'
Infeco aguda do trato urinrio
2040 Infeco aguda do trato urinrio

Litase renal
Tumor da bexiga
40-60 Tumor da bexiga Infeco aguda do trato urinrio

Litase renal Litase renal
Infeco aguda do trato urinrio Tumor da bexiga
Acima de 60 Doena da prstata Tumor da bexiga

Tumor da bexiga Infeco aguda do trato urinrio
Infeco aguda do trato urinrio
Os transtornos patolgicos mais comuns na categoria de leses agudas, no neoplsicas, incluem

toro testicular, epididimite e trauma. Toro testicular uma emergncia cirrgica na qual
uma toro do testculo leva obstruo venosa, ao edema e eventual obstruo arterial. O
pronto reconhecimento (dentro de 10 a 12 horas) dessa condio capacita os mdicos a salvar o
testculo em 70% a 90% dos casos. A toro vista mais comumente em adolescentes de 12 a 18
anos de idade. Os pacientes se queixam de dor testicular unilateral aguda que, muitas vezes,
acompanhada por nusea e vmito. Ao exame fsico, o testculo est aumentado e extremamente
sensvel. Ele pode estar retrado e, muitas vezes, est repousando em uma posio horizontal.
Epididimite a causa mais comum de edema escrotal agudo. Ela responde por mais de 600.000
consultas mdicas anualmente nos Estados Unidos. Ocorre em homens jovens sexualmente ativos
e em homens mais velhos com problemas geniturinrios associados. Os pacientes geralmente se
queixam de incio recente de dor testicular associada a febre, disria e edema escrotal. Ao exame,
o epiddimo est doloroso palpao e endurecido. O testculo tambm pode estar aumentado
e doloroso palpao; essa variedade chamada de epidimo-orquite.
Trauma a terceira causa principal de aumento agudo do tamanho escrotal. O trauma pode
produzir um hematoma escrotal ou testicular. Um fato importante a ser lembrado que 10% a
15% dos pacientes com tumores testiculares procuram ateno mdica aps o trauma.
Os tipos mais comuns de condies patolgicas intraescrotais so as leses no agudas, no
neoplsicas, que incluem hidrocele, espermatocele e varicocele. Uma hidrocele (Fig. 15-28) um
acmulo de lquido dentro das camadas da tnica vaginal. Ela se manifesta como um aumento de
volume indolor do escroto. Uma hidrocele pode ser congnita, adquirida ou idioptica. Hidroceles
adquiridas podem resultar de trauma, infeco, transplante renal e neoplasia. Hidroceles idiopticas
so as mais comuns; os pacientes podem no ter sintomas ou podem queixar-se de um dolorimento
surdo ou sensao de peso escrotal. Em geral, as hidroceles so anteriores ao testculo. Elas tm
paredes lisas e podem ser transiluminadas. A Figura 15-29 mostra uma hidrocele transiluminada.
As espermatoceles so colees csticas de lquido no epiddimo. Frequentemente so encon
tradas ao exame fsico de rotina, porque, em geral, no produzem sintomas. Como so cheias
de lquido, podem muitas vezes ser transiluminadas.
Uma varicocele uma massa intraescrotal comum que resulta da dilatao anormal das veias
do plexo pampiniforme. Um homem com varicocele geralmente assintomtico, mas pode ter
histria de infertilidade, sensao de peso no testculo ou dor no escroto. A varicocele mais
frequentemente diagnosticada entre os 15 e 30 anos de idade e raramente desenvolve-se aps os
40 anos. Ela ocorre em 15% a 20% de todos os homens e uma causa frequente de infertilidade
masculina. A varicocele mais bem visualizada observando-se o paciente em posio ortos-
ttica. Uma massa semelhante a uma bolsa de vermes pode ser vista e palpada superiormente
ao testculo. Essas varicosidades tipicamente aumentam durante a manobra de Valsalva e so
reduzidas quando o paciente se deita. Varicoceles so encontradas predominantemente no
lado esquerdo. Uma varicocele no lado direito sugere alguma obstruo da veia cava inferior,
enquanto uma varicocele aguda no lado esquerdo pode indicar hipernefroma no lado esquerdo
ou outro tumor renal esquerdo. A Figura 15-27 mostra um paciente com varicocele. Observe as
veias acentuadamente dilatadas no escroto.
A maioria das neoplasias testiculares assintomtica, mas alguns pacientes podem procurar aten
o mdica por causa de dor aguda relacionada com trauma, hemorragia, hidrocele e epididimite.
Tabela 15-2. Diagnstico Diferencial de Edemas Escrotais Comuns
Idade Usual Pode ser Eritem a

D iagnstico (Anos) Transilum inado Escrotal Dor
Epididimite Qualquer No Sim Grave, intensidade

aumentando
Toro do testculo <20 No Sim Grave, sbita
Tumor do testculo 15-35 No No Mnima ou ausente
Hidrocele (Fig. 15-28) Qualquer Sim (Fig. 15-29) No Nenhuma
Espermatocele Qualquer Sim No Nenhuma
Hrnia (Figs. 15-42 Qualquer No No Nenhuma a moderada

e 15-43)
Varicocele (Fig. 15-27) >15 No No Nenhuma
*A menos que a hrnia seja encarcerada, caso em que a dor pode ser grave.
Outros homens podem apresentar-se com perda de peso, febre, dor abdominal, edema de
extremidades inferiores ou dor ssea resultante de doena metasttica avanada. Uma histria
de criptorquidia importante em virtude da alta associao entre essa condio e malignidades
testiculares. O achado mais comum ao exame fsico um ndulo ou um edema indolor de um
testculo. Cerca de 1% a 3% das neoplasias testiculares so bilaterais. Se encontrado precocemente,
o carcinoma de testculo quase sempre curvel. Tumores extratesticulares so incomuns, e
geralmente so benignos. Seminomas puros constituem aproximadamente 40% de todos os
casos de cncer testicular; 40% dos cnceres testiculares tm caractersticas histolgicas mistas.
Como sugerido pela American Cncer Society, todos os homens entre os 15 e 35 anos devem
realizar autoavaliao testicular mensal.3 O paciente instrudo a realizar esse exame durante ou
aps a ducha. Nesta situao, a pele escrotal est quente e relaxada. melhor realizar o teste em
posio ortosttica:
1. Sentir suavemente o saco escrotal para localizar o testculo.
2. Segurar o testculo com uma mo enquanto se faz rolar os dedos da outra mo de forma
firme e suave ao longo do testculo para examinar toda a superfcie.
3. Repetir o procedimento com o outro testculo.
Qualquer alterao na forma do testculo, presena de massa no dolorosa ou edema do escroto
deve ser examinada por um clnico.
A Tabela 15-2 apresenta o diagnstico diferencial dos edemas escrotais comuns.
Doenas sexualmente transmissveis so comuns. De cada 100 consultas em uma clnica de
doenas venreas, 25% dos homens tm gonorreia, 25% tm uretrite no gonoccica, 4% tm
verrugas venreas, 3,5% tm herpes, 1,7% tem sfilis e 0,1% tem cancro mole. A incidncia de
uretrite gonoccica e no gonoccica aumentou dramaticamente desde o comeo da dcada
de 1980. Nos campi universitrios, 85% da uretrite so de origem no gonoccica.
As leses genitais das doenas venreas podem ser ulcerativas ou no ulcerativas. A incidncia
de leses genitais alterou-se grandemente desde a dcada de 1950. Em certa poca, o cancro mole
era comum e o herpes era raro; hoje, a infeco pelo vrus herpes simples tipo 2 (HSV-2) comum,
e o cancro mole raro. A Figura 15-34 mostra o estgio vesicular de uma infeco herptica.
Outro exemplo de infeco HSV-2 encontra-se na Figura 15-35. Leses ulcerativas anais esto se
tornando mais comuns, particularmente nos homens homossexuais.
O molusco contagioso uma erupo cutnea comum, geralmente autolimitada, que afeta a pele
e as membranas mucosas. visto com frequncia na populao peditrica, e causado por um
grande poxvrus de DNA. Adultos podem adquirir a infeco atravs do contato sexual com adultos
infectados. As leses caractersticas so ppulas da cor da pele, que variam em tamanho desde
pontas de alfinete a 1 cm de dimetro. A depresso central o sinal diagnstico mais importante.
As leses dolorosas podem ocorrer em qualquer lugar no corpo na face e no tronco, em crianas,
e em torno da genitlia de adultos. Qualquer adulto com essa doena deve ser submetido triagem
de outras doenas sexualmente transmissveis. As leses, como indica o nome, so altamente
3A utoexam e testicular. D isponvel em http://www.nim .nih.gov/m edlineplus/ency/article/003909.htm .

Atualizado em 24 de janeiro de 2013. Acessado em 20 de setembro de 2013.
Figura 15-37. Vista em primeiro

plano das leses umbilicadas
do molusco contagioso.
contagiosas. medida que as leses se desenvolvem pode surgir uma placa circundante de eczema.
Em pacientes com AIDS, as leses tornam-se muito espalhadas, atingindo at 2 cm de dimetro.
A Figura 15-36 mostra um paciente com leses de molusco contagioso do pnis. A Figura 15-37
mostra em primeiro plano as leses umbilicadas clssicas do molusco contagioso. A Tabela 15-3
apresenta o diagnstico diferencial das leses papulares genitais.
Tabela 15-3. Diagnstico Diferencial de Ppulas Genitais
Condio Aspecto Dor Linfadenopatia
Herpes (Figs. 15-34 e 15-35) Mltiplas, lceras, vesculas Dolorosas Presente
Condilomas planos (Fig. 15-39) Mltiplas, midas, planas, redondas Dolorosas Presente
Condilomas acuminados Mltiplas, verrucosas Ausente Ausente

(Figs. 15-15, 15-21 e 15-40)
Molusco contagioso Ppulas umbilicadas de 1 a 5 mm, Dolorosas Raramente

(Figs. 15-36 e 15-37) muitas vezes em colees, material
caseoso pode ser espremido do centro
A leso primria da sfilis o cancro (Fig. 15-13), que ocorre de dez dias a trs semanas depois
da infeco no local da inoculao. O cancro uma lcera indolor, com bordo endurecido. Em
geral, ele se cura espontaneamente dentro de um ms. Se o paciente no for tratado de sfilis, a
doena poder evoluir para o segundo estgio, que ocorre cerca de dois meses depois do apare
cimento do cancro. O paciente pode apresentar-se com uma erupo cutnea maculopapular,
amplamente disseminada, no pruriginosa, na genitlia, no tronco, palmas e plantas. H uma
tendncia ao aparecimento de colees de leses. O cancro curado pode ainda ser evidente.
H tambm linfadenopatia generalizada. Nas reas perianais, as ppulas podem coalescer e
erodir. Essas grandes ppulas midas dolorosas, que parecem ter sido "coladas" na pele, so
denominadas condilomas planos. Esses condilomas so cobertos com exsudato e so apinhados de
espiroquetas ativos. Se no tratado, o paciente poder recuperar-se, mas poder ter uma recada
da erupo em at dois anos. Depois desse perodo h um longo perodo latente, durante o qual
a doena pode progredir para sfilis cardiovascular ou neurossfilis, uma condio conhecida
como sfilis terciria.
importante reconhecer as leses cutneas da sfilis. A Figura 15-38 mostra as leses cutneas
tpicas da sfilis secundria nos ps. A Figura 15-39 mostra condilomas planos no perneo do
mesmo paciente. O cancro da sfilis primria evoluindo para sua cura tambm visto no pnis
desse paciente.
A infeco do trato genital pelo HPV uma das doenas sexualmente transmissveis mais
comuns em adultos jovens, e a causa das verrugas venreas. Nos Estados Unidos, estima-se
que 20 milhes de pessoas tm infeces genitais por HPV em alguma poca, com 5,5 milhes
adquirindo-as anualmente. Os fatores de risco associados infeco pelo HPV incluem idade
mais jovem, o fato de pertencer a uma minoria tnica, consumo de lcool e uma alta frequncia
de encontros sexuais anais ou vaginais. O custo anual da infeco pelo HPV genital nos Estados
Unidos de 6 bilhes de dlares, o que a torna a segunda doena sexualmente transmissvel
mais cara, depois da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana. Os condilomas acu-
minados so tipicamente causados por HPV-6 ou HPV-11, os quais so considerados tipos de
HPV de baixo risco, porque essas cepas raramente so encontradas associadas a displasias
genitais ou cncer invasivo. Os pacientes com imunodeficincias esto em mais alto risco de
infeco pelo HPV persistente e doena progressiva. A Figura 15-40 mostra as leses clssicas
semelhantes a couve-flor dos condilomas acuminados no pnis de um receptor de transplante
renal (Figs. 15-15 e 15-21).
A sndrome de Reiter definida como a trade clssica de uretrite, artrite e conjuntivite no
gonoccicas. Ela afeta mais frequentemente homens (20:1) durante a terceira dcada de vida, e
h uma alta prevalncia de antgeno leucocitrio humano-B27. uma das causas mais comuns
de artrite inflamatria aguda em homens. Aproximadamente um tero dos pacientes com sn
drome de Reiter tem uma inflamao prodrmica entrica ou uretral. Os patgenos entricos
mais comuns so Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter; os patgenos urogenitais mais
comuns so Chlamydia e Ureaplasma. A sndrome de Reiter , muitas vezes, associada a uma
dermatite semelhante psorase nas palmas e plantas, conhecida como ceratoderma blenorrgico.
Essa erupo papuloescamosa indolor "semelhante craca" mostrada na Figura 15-41.
Hrnias so comuns. Os principais tipos de hrnias externas so hrnias inguinais indiretas e
diretas e hrnias femorais. A Figura 15-42 mostra um paciente com uma hrnia inguinal indireta
esquerda. A Figura 15-43 mostra um paciente com uma pequena hrnia inguinal direta direita.
A Figura 15-44 ilustra e d uma lista das principais diferenas entre os tipos de hrnias.
A bibliografia deste captulo est disponvel emwww.studentconsult.com.br.

Figura 15-38. Leses de sfilis secundria nos ps.
Figura 15-39. Condilomas planos. Observe o cancro primrio em cura

no pnis.
Figura 15-40. Condilomas acuminados do pnis.
Figura 15-41. Ceratoderma blenorrgico -----------------------------------------------------------

em um paciente com sndrome de Reiter. Figura 15-42. Hrnia inguinal indireta esquerda.
Ligamento inguinal Ligamento inguinal Ligamento inguinal
HRNIA INGUINAL HRNIA INGUINAL HRNIA FEMORAL

DIRETA INDIRETA
Caracterstica Inguinal Direta* Inguinal Indireta* Femoral

Ocorrncia Homens de meia-idade Todas as idades Menos comum: mais
frequentemente encontrada
e idosos
em mulheres
Bilateralidade 55% 30% Raramente
Origem da Acima do ligamento Acima do ligamento Abaixo do ligamento inguina

tumorao inguinal; diretamente atrs inguinal; o saco hernirio
entra no canal inguinal no
e atravs do anel externo anel interno e sai no anel
externo
Comprometimento Raramente Comumente Nunca

escrotal
Localizao do Ao lado do dedo do Na ponta do dedo do No sentida pelo dedo do

impulso examinador no canal examinador no canal examinador no canal
inguinal inguinal inguinal; massa abaixo do
canal
*Ver Figura 15-43.
TVer Figura 15-42
Figura 15-44. Diagnstico diferencial das hrnias.

Vocabulrio til

relacionada com doena urolgica.

andr- homem an d rog n io Substncia que tem propriedades
masculinizantes
cist(o)- bexiga cistotom ia Inciso da bexiga
lit(o)- pedra /totomia Inciso de um rgo para remoo
de um clculo
nefro- rim nefropatia Doena dos rins
orqui(o)- testculos orquite Inflamao do testculo
piel(o)- pelve renal p ielog rama Radiografia do rim e do ureter
ureter(o)- ureter ureter li to Clculo alojado ou formado
no ureter
uretr(o)- uretra uretroplstia Cirurgia plstica da uretra
vas(o)- canal deferente vasectomia Exciso do canal deferente
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da genitlia masculina

O pnis circuncidado. Ambos os testculos esto no escroto e esto dentro
de limites normais. No h massas escrotais anormais. No h hrnia inguinal.
No h adenopatia inguinal.
O pnis no circuncidado. O prepcio facilmente retrado. O hemiescroto esquerdo
est acentuadamente aumentado por uma massa indolor que pode ser transiluminada.
O testculo esquerdo no pode ser palpado. O testculo direito est dentro de limites
normais. No h hrnia inguinal. H um pequeno linfonodo de 2 x 2 cm, elstico,
mvel, no doloroso na regio inguinal direita.
O pnis circuncidado. H uma massa verrucosa de 1 a 2 cm no meato externo.
Um corrimento uretral espesso, amarelo, purulento, que pode ser espremido da uretra,
visto no meato. O contedo escrotal est dentro dos limites normais. No h hrnia
inguinal.
O pnis no circuncidado. O prepcio apertado, embora possa ser retrado
pelo paciente. H grande quantidade de esmegma atrs da coroa. H uma massa
grande de veias dilatadas no dolorosas no hemiescroto esquerdo que pode ser vista
e palpada quando o paciente est em p. Um impulso sentido no cordo espermtico
esquerdo quando o paciente tosse. No h hrnia inguinal.
O pnis circuncidado. O testculo esquerdo macio e mede 2 x 3 cm. O testculo
direito mostra-se normal. O contedo escrotal est dentro de limites normais.
O exame para hrnia no lado esquerdo revela um impulso proeminente quando
o paciente tosse. Esse impulso sentido na ponta do dedo do examinador.
O pnis circuncidado. H uma lcera indolor de 1 cm com base limpa, no
purulenta, na coroa. A lcera endurecida e tem um bordo liso, regular, nitidamente
definido. H linfadenopatia inguinal mvel, indolor, firme, bilateralmente. Os
testculos so normais, bem como o restante do contedo escrotal. No h hrnia
inguinal.
CAPTULO 16
Genitlia Feminina 1
Nas meninas jovens, como eu disse, e nas mulheres que passaram da fase de reproduo,
ele (o tero) sem sangue e aproximadamente do tamanho de um feijo. Em uma virgem
casadoira tem a magnitude e a forma de uma pera. Em mulheres que j tiveram filhos e
ainda so frteis, ele se iguala em volume a uma abbora pequena ou a um ovo de ganso;
ao mesmo tempo, juntamente com as mamas, ele se edemacia e se torna mais macio,
tornando-se mais carnudo, e o calor aumenta.
William Harvey (1578-1657)
Consideraes Gerais
Os registros de obstetrcia e ginecologia datam da poca de Hipcrates em 400 a. C. Ele foi provavel
mente o primeiro mdico a descrever o parto, a menstruao, a esterilidade, os sintomas da gravidez
e as infeces puerperais (o perodo ps-parto). A maior parte da histria recente da ginecologia vem
de Soranus, no segundo sculo d. C. Seu trabalho incluiu captulos sobre a anatomia, a menstruao,
a fertilidade, os sinais de gestao, o parto, os cuidados com os recm-nascidos, a dismenorreia
(menstruao dolorosa), a hemorragia uterina e mesmo sobre o uso de espculo vaginal.
William Harvey, que concebeu a teoria da circulao sangunea, tambm foi responsvel
por um tratado monumental sobre obstetrcia. Esse trabalho, publicado em 1651, incluiu uma
detalhada avaliao das mudanas do tero durante a vida.
O sculo XVIII foi um perodo de um entendimento maior sobre gestao, parto e fertilidade.
Entretanto, foi apenas no sculo XIX que as doenas da genitlia feminina foram mais bem
entendidas. Mais recentemente, em 1872, Emil Noeggerath publicou suas investigaes sobre
gonorreia, que definitivamente mudaram a opinio do mundo mdico a respeito do significado
dessa doena. Ele foi o primeiro a sugerir que a "gonorreia latente" estava associada esterilidade
nas mulheres. Embora a primeira operao cesariana tenha sido descrita em 1596, por Scipione
Mercrio, o desenvolvimento da tcnica atual de Max Snger foi descrito em 1882.
Em 2011, o cncer do corpo uterino, tambm conhecido como cncer de endomtrio, o cncer
mais comum dos rgos reprodutores femininos, foi responsvel por 6% de todos os cnceres
e 3% de todas as mortes por cncer em mulheres nos Estados Unidos. o quarto cncer mais
comum encontrado em mulheres, depois do cncer de mama, de pulmo e colorretal. Obesidade
e aumento da gordura abdominal aumentam o risco de cncer de endomtrio, mais provavelmen
te por aumentarem a quantidade de estrognio no corpo. A exposio aumentada ao estrognio
um grande fator de risco para cncer de endomtrio. Outros fatores que aumentam a exposio ao
estrognio incluem a terapia estrognica na menopausa (sem o uso de progestognios), menopausa*
* 0 autor agradece a Ellen Landsberger, MD, professora adjunta de O bstetrcia e G inecologia e Sade da
M ulher no Albert Einstein College of M edicine e M ontefiore M edicai Center, Bronx, NY, que revisou este
captulo para esta edio.
500
Captulo 16 Genitlia Feminina 501
tardia, o fato de nunca ter tido filhos e histria de sndrome de ovrios policsticos. Em 2011,
houve 46.470 novos casos e 8.120 mortes por cncer de colo uterino. O risco durante a vida para
desenvolver cncer de colo uterino de 1 para 38. Para todos os casos de cncer de colo uterino,
a sobrevida relativa em cinco anos de 84%. Apesar de a mortalidade ter diminudo levemente
desde os anos 1980 em mulheres brancas, ela permaneceu estvel em outros grupos tnicos e
raciais. Embora a incidncia de cncer de colo uterino seja menor em mulheres afro-americanas
quando comparadas s mulheres brancas, a mortalidade nas afro-americanas quase duas vezes
maior. A sobrevida relativa em um e cinco anos para o cncer do corpo uterino de 92% e 83%,
respectivamente. A sobrevida em cinco anos de 96%, 68% ou 17% se o cncer for diagnosticado
em estgio local, regional ou distante, respectivamente. A sobrevida relativa em mulheres brancas
ultrapassa a das afro-americanas em mais de 8% em todos os estgios de diagnstico.
Entre a metade de 1950 e 1992, as mortes decorrentes de cncer invasivo de colo uterino nos Estados
Unidos diminuram em 74%. O declnio da mortalidade por cncer de colo uterino amplamente
atribudo deteco precoce pelo exame fsico. Estima-se que o cncer cervical no invasivo (carci-
noma in sit) seja quatro vezes mais comum do que o cncer cervical invasivo. Nos Estados Unidos,
a utilizao ampla do teste de Papanicolaou (Pap)2 diminuiu as taxas de incidncia e mortalidade
em 40% desde a metade de 1970. A maioria dos carcinomas cervicais invasivos foi encontrada em
mulheres que no realizavam o Pap regularmente. Em 2011, houve 12.710 novos casos de cncer
cervical invasivo diagnosticados, e 4.290 mulheres morreram dessa doena. A taxa de mortalidade
continua em declnio de aproximadamente 2% por ano. Uma mulher americana tem risco de 0,78%
(1 em 128) de desenvolvimento de cncer de colo uterino durante a vida e de 0,27% de morrer da
doena. A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para os estgios mais precoces do cncer invasivo
de 92%, e a taxa de sobrevida total (todos os casos considerados juntos) em cinco anos de 71%.
Dos muitos fatores de risco que foram avaliados, a idade precoce da primeira relao sexual, os
mltiplos parceiros sexuais, a infeco pelo vrus do papiloma humano (HPV), a infeco pelo vrus
herpes simples, a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), a imunossupresso e a
histria de displasia cervical so os mais frequentemente associados a um risco aumentado de cncer
de colo uterino. O fator de risco mais importante para cncer de colo uterino a infeco pelo HPV.
Uma vez que o curso de desenvolvimento da displasia leva vrios anos a partir da infeco inicial
por HPV, as diretrizes indicam que a mulher deve ser avaliada trs anos aps tornar-se sexualmente
ativa. Os HPV so um grupo de mais de 100 tipos de vrus, dos quais alguns podem causar verrugas
ou papilomas, que so tumores no cancerosos (benignos). Outros tipos de HPV podem causar cncer
da crvice. Esses tipos de HPV so denominados carcinognicos ou de alto risco; aproximadamente
70% de todos os cnceres de colo uterino so causados pelo HPV tipos 16 e 18. Em mulheres com
mais de 30 anos de idade, pode-se fazer o teste para HPV ao mesmo tempo que o Papanicolaou.
Foram desenvolvidas vacinas que protegem contra a infeco por alguns tipos de HPV, o que
pode reduzir as taxas de cncer de colo uterino no futuro. Duas vacinas esto aprovadas para
a preveno dos tipos mais comuns de infeco por HPV que causam cncer de colo uterino: a
vacina qudrupla recombinante contra HPV (Gardasil) recomendada para mulheres de 9 a 26
anos de idade, e a vacina ambivalente contra HPV (Cervarix) para mulheres entre 10 e 25 anos
de idade. A Gardasil protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18, e a Cervarix protege contra os tipos
16 e 18. A vacina Gardasil uma srie de trs injees por um perodo de seis meses. Para ser
mais efetiva, a vacina deve ser dada antes que a pessoa se torne sexualmente ativa. Em dezembro
de 2010, a Gardasil tambm foi aprovada para uso em homens de 9 a 26 anos de idade para
evitar o cncer anal e as leses pr-cancerosas associadas; aproximadamente 90% dos cnceres
anais foram relacionados com a infeco pelo HPV. Essas vacinas no conseguem prevenir contra
infeces j estabelecidas e tambm no protegem contra todos os tipos de HPV.
Apesar de o carcinoma de ovrio contribuir com apenas 3% de todos os cnceres em mulheres,
ele a causa de 6% de todas as mortes por cncer em mulheres. a quinta maior causa de morte
por cncer e a neoplasia maligna ginecolgica mais frequente nas mulheres dos Estados Unidos. O
cncer de ovrio responsvel por quase 50% de todas as mortes por malignidades ginecolgicas.
O fator de risco mais importante uma forte histria familiar de cncer de mama ou de ovrio.
Em 2011, houve 21.990 novos casos de cncer de ovrio e 15.460 mortes decorrentes dele. O risco de
desenvolvimento de cncer de ovrio durante a vida de 1 em 59; a incidncia de 1,4 por 100.000
mulheres abaixo de 40 anos de idade, mas aumenta para 45 por 100.000 em mulheres acima de 60
anos de idade. A incidncia tem diminudo em 1% ao ano desde 1992. O exame plvico realizado
cuidadosamente mostrou-se a pedra fundamental do diagnstico de cncer de ovrio.
2Nomeado por George N. Papanicolaou, o mdico que desenvolveu essa tcnica de triagem. Quando feito
da maneira adequada, o exame de Papanicolaou pode diagnosticar com preciso cncer de colo uterino em
98% dos casos.

A genitlia feminina externa mostrada na Figura 16-1. A vulva consiste no monte pbico (monte
de Vnus), nos grandes lbios, nos pequenos lbios, no clitris, no vestbulo e suas glndulas, no
meato uretral e no introito vaginal. O monte pbico uma proeminncia arredondada de tecido
adiposo sobre a snfise pbica. Os grandes lbios so duas dobras cutneas amplas que formam os
limites laterais da vulva. Eles se encontram anteriormente no monte pbico para formar a comis-
sura anterior. Os grandes lbios e o monte pbico tm folculos pilosos e glndulas sebceas. Os
grandes lbios correspondem bolsa escrotal nos homens. Os pequenos lbios so duas dobras
cutneas estreitas, pigmentadas, que se posicionam entre os grandes lbios e encobrem o vestbulo,
que uma rea posicionada entre os pequenos lbios. Anteriormente, os dois pequenos lbios
menores formam o prepcio do clitris. O clitris, anlogo do pnis, formado por tecido ertil e
rico suprimento de terminaes nervosas. Ele apresenta uma glande e dois corpos cavernosos. O
meato uretral externo localizado na poro anterior do vestbulo, abaixo do clitris. As glndulas
parauretrais, ou glndulas de Skene, so pequenas glndulas que se abrem lateralmente uretra. A
secreo das glndulas sebceas nessa rea protege os tecidos vulnerveis contra a urina.
As principais glndulas vestibulares so conhecidas como glndulas de Bartholin ou glndulas
vulvovaginais. Essas glndulas do tamanho de ervilhas correspondem s glndulas masculinas
de Cowper. Cada glndula de Bartholin posiciona-se posterolateralmente ao orifcio vaginal.
Durante o intercurso sexual, um fluido aquoso secretado e age como um lubrificante vaginal.
Inferiormente, os pequenos lbios se unem na comissura posterior para formar a frcula. O
permeo a rea entre a frcula e o nus.
O hmen uma dobra circular de tecido que oclui parcialmente o introito vaginal. H variaes
acentuadas em seu tamanho, assim como no nmero de aberturas que apresenta. O introito
vaginal o limite entre a genitlia externa e a interna, e localizado na poro mais inferior do
vestbulo.
Figura 16-2. A, Corte sagital da genitlia interna feminina. B, Viso frontal do tero, das tubas
uterinas e dos ovrios.
O suprimento sanguneo para a genitlia externa e para o perneo vem, predominantemente,

das artrias pudendas internas. A drenagem linftica se d para os linfonodos inguinais superficiais
e profundos.
A genitlia interna mostrada na Figura 16-2. A vagina um canal oco, com paredes mus
culares, que passa anteriormente e pouco posteriormente em um ngulo reto com o tero. A
vagina se posiciona entre a bexiga, anteriormente, e o reto, posteriormente. As paredes vaginais
so pregueadas em rugas transversas ou dobras. A poro mais inferior da crvice se projeta na
poro mais superior da vagina, dividindo-a em quatro frnices. O frnice anterior raso e
imediatamente posterior bexiga. O frnice posterior profundo e imediatamente anterior ao
frnice retovaginal, conhecido como fundo de saco de Douglas, e as vsceras plvicas se posicio
nam imediatamente acima desse frnice. Os frnices laterais contm os ligamentos largos. As
tubas uterinas (ou de Falpio) e os ovrios podem ser palpados nos frnices laterais. As clulas
superficiais da vagina contm glicognio, que induzido pela flora vaginal normal a produzir
cido ltico. Este , em parte, responsvel pela resistncia da vagina infeco.
O suprimento arterial para a vagina derivado das artrias ilacas internas, uterinas e hemorroi-
drias mdias. Os canais linfticos do tero inferior da vagina drenam para os linfonodos inguinais.
Os canais linfticos dos dois teros superiores entram nos linfonodos hipogstricos e sacrais.
O tero um rgo oco e muscular com uma pequena cavidade central. A parte inferior a
crvice e a poro superior o fundo. O tamanho do tero diferente durante os vrios estgios
da vida. Ao nascimento, o tero tem apenas 3 a 4 cm. O tero adulto mede 7 a 8 cm de com
primento e 3 cm de largura, com uma espessura mdia da parede de 2 a 3 cm. O crescimento do
tero e a relao do tamanho do fundo com o tamanho da crvice so mostrados na Figura 16-3.
A cavidade uterina triangular mede 6 a 7 cm de comprimento e limitada pelo orifcio cervical
interno inferiormente, e pelas entradas das tubas uterinas superiormente. Em geral, o eixo longo
do tero inclinado para a frente, sobre o eixo longo da vagina. Isso a anteverso. O fundo
tambm levemente inclinado para a frente da crvice. Isso a anteflexo.
Relao fundo-crvice
1:3 1:2.5 1:1 1.5:1 2:1 2.5:1 3:1
Idade
Figura 16-3. Crescimento do tero e alteraes na relao fundo-crvice com o desenvolvimento. As reas vermelhas mais
escuras representam o comprimento da crvice.
Tuba uterina
O tero livremente mvel e est localizado centralmente na cavidade plvica. Ele sustentado
pelos ligamentos largos e uterossacros, assim como pelo assoalho plvico. O peritnio cobre o
fundo anteriormente at o nvel do orifcio cervical interno. Posteriormente, o peritnio cobre
o tero at o fundo de saco de Douglas. A funo do tero a reproduo. Uma representao
detalhada do tero mostrada na Figura 16-4.
A crvice a poro vaginal do tero. A maior parte da crvice no apresenta revestimento
peritoneal. O canal cervical se estende do orifcio cervical externo ao orifcio cervical interno, onde
continua em direo cavidade e ao fundo. O canal cervical externo em mulheres que ainda
no deram luz por via vaginal pequeno e circular. Em mulheres que tiveram partos vaginais,
o canal cervical externo linear ou oval.
Com nveis crescentes de estrognio, o orifcio cervical externo comea a se dilatar, e a secreo
mucosa cervical se torna clara e fluida. Com altos nveis de estrognio, o muco cervical, quando
colocado entre duas lminas de vidro que so, ento, separadas, pode ser esticado at 15 a 20 cm
antes de romper. Essa propriedade do muco cervical a capacidade de ser esticado em uma fina
linha chamada filncia. Quando se deixa o muco cervical secar sobre a lmina de vidro e
examina-o em um microscpio ptico, sob baixo poder, um padro de samambaia, feito pelos cris
tais de sais, pode ser visto. A filncia e o padro de samambaia atingem seu mximo no meio do
ciclo menstruai. O espermatozide pode penetrar mais facilmente o muco com essas caractersticas.
O suprimento sanguneo para o tero vem das artrias uterinas e ovarianas. Os vasos linfticos
do fundo desembocam nos linfonodos lombares.
As tubas uterinas, trompas de Falpio ou ovidutos entram no fundo em sua parte superior. Elas
so pequenos tubos musculares que se estendem para fora, na direo dos ligamentos largos
para a parede plvica. A outra extremidade do oviduto se abre na cavidade peritoneal prxima
do ovrio. Essas extremidades so circundadas por projees na forma de franjas, denominadas
fmbrias. A funo primria das tubas uterinas captar e fornecer um conduto para o ovo do
ovrio correspondente at o tero, uma viagem que leva vrios dias. O espermatozide atravessa
o oviduto na direo oposta e , geralmente, no oviduto que a fertilizao acontece.
Os ovrios so estruturas em forma de amndoas de, aproximadamente, 3 a 4 cm de com
primento, e so aderidos aos ligamentos largos. As funes primrias dos ovrios so a oognese
e a produo de hormnios.
Os ovrios, as tubas uterinas e os ligamentos de sustentao so denominados anexos.
O sistema reprodutor feminino est sob a influncia do hipotlamo, cujos fatores de libe
rao controlam a secreo dos hormnios gonadotrficos hipofisrios anteriores: o hormnio
folculo-estimulante e o hormnio luteinizante. Em resposta a esses hormnios, os folculos de
Graaf ovarianos secretam estrognio e liberam seu ocito. Aps a ovulao, o folculo ovariano
denominado corpo lteo, e secreta estrognio e progesterona. Com a secreo de progesterona,
a temperatura basal do corpo aumenta. Este um sinal confivel de ovulao. Sob a influncia
dos hormnios ovarianos, o tero e as mamas passam pelas alteraes caractersticas do ciclo
menstruai.
Se a gestao no ocorrer, o corpo lteo regride e os nveis dos hormnios ovarianos comeam
a cair. Nesse momento, antes da menstruao, muitas mulheres apresentam sintomas de fraqueza,
depresso e irritabilidade. O aumento da sensibilidade dolorosa nas mamas tambm comum.
Esses sintomas constituem a sndrome pr-menstrual. Cinco dias, aproximadamente, aps a queda
dos nveis hormonais, o perodo menstruai comea. O fluido menstruai durante o perodo de
cinco dias mede, aproximadamente, 50 a 150 mL, dos quais apenas metade sangue; o restante
muco. Por no conter fibrina, o sangue menstruai no coagula. Quando o fluxo menstruai
intenso, como no primeiro e segundo dias, "cogulos" podem ser descritos. Esses cogulos no
so cogulos de fibrina, mas uma combinao de hemcias, glicoprotenas e substncias mucoides
que, supostamente, formam-se na vagina e no na cavidade uterina.
Algumas das alteraes dependentes dos hormnios e relacionadas ao ciclo menstruai so
mostradas na Figura 16-5.
Aproximadamente um ano e meio antes da puberdade, as gonadotrofinas so mensurveis
na urina. Os ovrios entram em um perodo de rpido crescimento dos 8 aos 9 anos de idade,
o que marca o incio da puberdade. A secreo de estrognios comea a aumentar rapidamente
perto dos 11 anos de idade. Concomitantemente produo de estrognio, os rgos sexuais
comeam a amadurecer. Durante a puberdade, as caractersticas sexuais secundrias comeam
a se desenvolver. As mamas aumentam, pelos se desenvolvem no pbis, a vulva aumenta, os
pequenos lbios se tornam pigmentados e o contorno do corpo muda. A puberdade dura, apro
ximadamente, quatro a cinco anos. O primeiro ciclo menstruai, denominado menarca, ocorre no
fim da puberdade, aproximadamente aos 12,5 anos de idade. H, entretanto, uma grande variao
na idade da menarca. Os ciclos continuam, aproximadamente, a cada 28 dias, e o fluxo dura de
trs a cinco dias. O primeiro dia da menstruao considerado o primeiro dia do ciclo. raro
que uma mulher seja absolutamente regular, e ciclos de 25 a 34 dias so considerados normais.
Na poca da menarca, o ciclo menstruai geralmente anovulatrio3 e irregular. Aps um a dois
anos, a ovulao comea. Aps a estabilizao das menstruaes a ovulao ocorre, sensivelmente,
no meio do ciclo em uma mulher com o ciclo regular.
A menopausa marca o fim da menstruao. definida como o ltimo sangramento uterino
induzido pela funo ovariana. Acontece, geralmente, entre 45 e 55 anos de idade. A ovulao
e a formao do corpo lteo no ocorrem mais, e os ovrios diminuem de tamanho. O perodo
aps a menopausa chamado ps-menopausa.
5No acom panhado pela liberao de um ocito pelo ovrio.

Temperatura
corporal basal
O 39,6
Largura do orifcio
cervical
I I___ I___ I___ 1___ I___ I___ I___ I___ 1___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ I___ l___ L
Quantidade de
muco cervical
Viscosidade
15-
E 10-
5-
_i__I_i b H1 mn
1i 1 i i m i m i ! i i i i i
Transparncia
1 2 3 4 4 3 2 2 1 1 1
Arborizao
0 1 2 3 4 3 2 2 1 1 1
_i_i_i_i_ii__i_i_i_i_i_ii_i_ii_i_i_i_i_i_i_i_i_1_L_l_L_i_i_
Penetrao do
0 1 2 3 4 2 1 0 0 0 0 espermatozide
............. 1 1 i i i i i i i i i i i i 1 1 1 1_i_i_
81
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
l i ' i__i_ i ii_i_i_i __i i_i__iii1L i
-1
Dia do ciclo
Figura 16-5. Alteraes fisiolgicas associadas ao ciclo menstruai. Os nmeros

0 a 4 indicam uma caracterstica crescente do muco cervical. Note que o padro
arboriforme, a transparncia e a penetrao do espermatozide so mximos no meio
do ciclo. FSH, hormnio folculo-estimulante; LH, hormnio luteinizante.

Os sintomas mais comuns das doenas geniturinrias femininas so os seguintes:
Sangramento vaginal anormal
Dismenorreia
Massas ou leses
Corrimento vaginal
Prurido vaginal
Dor abdominal
Dispareunia
Alteraes na distribuio de pelos
Alteraes do padro urinrio
Infertilidade
Sangramento Vaginal Anormal

Faa estas perguntas a qualquer mulher com sangramento vaginal anormal:
"H quanto tempo voc notou o sangramento vaginal?"
"Voc usa contraceptivos?" Se sim,"Que tipos de contraceptivos voc usa?"
"Qual a frequncia dos seus ciclos?"
"Qual a durao do seu fluxo menstruai?"
"Quantos tampes ou absorventes voc usa a cada dia do ciclo?"
"H algum cogulo de sangue?"
"Voc percebeu sangramento entre suas menstruaes?"
"Voc tem dor abdominal entre as menstruaes?"
"Voc tem ondas de calor? Sudorese fria?"
"Voc tem filhos?" Se sim, "Quando nasceu seu ltimo filho?"
"Voc acha que pode estar grvida?"
"Voc est sob algum tipo de estresse emocional no usual?"
"Voc j reparou se sentia calor em uma sala e os outros no? Reparou se sentia frio em uma sala
enquanto os outros no?"
"Voc notou alguma mudana em sua viso?"
"Voc tem tido dores de cabea? Nuseas? Alterao no padro do cabelo? Descarga de leite dos mamilos?"
"Como sua dieta?"
O sangramento uterino anormal, tambm conhecido como sangramento uterino disfuncional,
inclui amenorreia, menorragia, metrorragia e sangramento ps-menopausa. Amenorreia a parada
ou o no aparecimento das menstruaes. Antes da puberdade, a amenorreia fisiolgica, assim
como durante a gestao e aps a menopausa. Na amenorreia primria, a menstruao nunca
ocorreu; na amenorreia secundria a menstruao ocorreu, mas parou, como na gestao. As
corredoras de longas distncias, as pacientes anorxicas ou quaisquer mulheres com o ndice de
gordura corporal anormalmente baixo podem apresentar amenorreia secundria. As doenas do
hipotlamo, da hipfise, dos ovrios, do tero e da glndula tireoide esto associadas amenor
reia. A galactorreia, ou descarga lctea dos mamilos, acontece em muitos indivduos com tumores
hipofisrios. A doena crnica tambm est, frequentemente, associada amenorreia secundria.
Menorragia o sangramento excessivo no momento do perodo menstruai. O fluxo pode ser
aumentado, a durao pode ser aumentada ou ambos. O nmero de absorventes ou tampes
que a paciente usa a cada dia do ciclo ajuda a quantificar o fluxo. A menorragia pode estar, em
alguns casos, associada a distrbios sanguneos, como leucemia, distrbios hereditrios de
coagulao e estados de diminuio plaquetria. Os miomas uterinos so a principal causa de
menorragia. A menorragia secundria aos miomas est relacionada com a grande rea de superfcie
do endomtrio na qual o sangramento ocorre.
Metrorragia o sangramento uterino em quantidade normal a intervalos irregulares, no
cclicos. Corpos estranhos, como dispositivos intrauterinos, assim como plipos uterinos e
cervicais e cnceres de ovrio e de colo uterino, podem causar metrorragia. Geralmente, h
aumento do sangramento entre os ciclos, assim como menstruao mais intensa; isso chamado
de menometrorragia.
O sangramento que ocorre por mais de seis a oito meses aps a menopausa chamado de
sangramento ps-menopausa. Como muitos cnceres do sistema reprodutivo podem apresentar-se
com sangramento, todo sangramento ps-menopausa deve ser investigado. Miomas uterinos
ou cncer de colo uterino, da crvice ou de ovrio podem ser os responsveis. Doenas do trato
inferior, como atrofia vaginal ou at mesmo problemas do trato urinrio, podem se apresentar
com sangramento ps-menopausa.
Dismenorreia
A dismenorreia, ou menstruao dolorosa, um sintoma comum. Geralmente, difcil defini-la
como anormal, pois muitas mulheres consideradas saudveis apresentam algum grau de des
conforto menstruai. Na maioria das mulheres, essas clicas leves desaparecem logo aps o incio
do fluxo menstruai. H dois tipos de dismenorreia: a primria e a secundria. A dismenorreia

primria muito mais comum. Ela se inicia logo aps a menarca, associada s contraes
uterinas e ocorre em todas as menstruaes. A gestao, com frequncia, alivia esse estado
permanentemente. A amenorreia secundria causada por distrbios adquiridos na cavidade
uterina (p. ex., dispositivos intrauterinos, plipos ou miomas), obstrues ao fluxo (p. ex., este-
nose cervical) ou distrbios no peritnio plvico (p. ex., endometriose4 ou doena inflamatria
plvica). Geralmente, ocorre aps vrios anos de menstruaes indolores. Independentemente de
sua causa, a dismenorreia descrita como uma dor tipo clica, intermitente, que acompanha o
fluxo menstruai. A dor sentida no hipogstrio e na regio lombar, irradiando-se, algumas vezes,
para as pernas. Em casos graves, podem ocorrer desmaios, nuseas ou vmitos.
Massas ou Leses
As massas ou leses da genitlia externa so comuns. Elas podem estar relacionadas com doenas
venreas, tumores ou infeces. Faa estas perguntas a qualquer mulher com leses na genitlia:
"Quando voc percebeu a massa (leso) pela primeira vez?"
"Ela dolorosa?"
"Ela se modificou desde que voc a notou pela primeira vez?"
"Voc j a apresentou antes?"
"Voc teve contato com algum com doena venrea?"
A sfilis pode resultar em um cancro nos lbios. Geralmente no percebido, um ndulo, ou
lcera, pequeno e indolor, com a borda claramente delimitada. lceras pequenas e agudamente
dolorosas podem ser cancroides ou herpes genital. Pacientes com abscessos na glndula de
Bartholin podem apresentar uma massa extremamente dolorosa na vulva. Os tumores benignos,
como as verrugas venreas (condiloma acuminado) e as alteraes malignas, apresentam-se como
uma massa na genitlia externa.
Algumas pacientes afetadas se queixam de uma sensao de preenchimento ou massa na pelve
como resultado do relaxamento plvico. O termo relaxamento plvico se aplica descida ou protruso
das paredes vaginais ou do tero atravs do introito vaginal. Isso causado pelo enfraquecimento
dos suportes plvicos. A parede vaginal anterior pode descer, produzindo cistocele, que desencadeia
sintomas urinrios, como frequncia e incontinncia de esforo. A parede vaginal posterior pode
descer, produzindo retocele, que desencadeia sintomas intestinais, como constipao, tenesmo ou
incontinncia. O tero tambm pode descer, o que resulta em prolapso uterino. Nos casos mais
graves, o tero pode estar para fora da vulva, com inverso vaginal completa, um estado conhecido
como procidncia. As consequncias do relaxamento plvico so discutidas mais detalhadamente
na seo "Correlaes Clinicopatolgicas", mais adiante neste captulo.
Corrimento Vaginal
Corrimentos vaginais, tambm conhecidos como leucorreia, so comuns. H um odor desagradvel
associado? Apesar de um corrimento esbranquiado normalmente estar presente, um corrimento
ftido geralmente indica um problema patolgico. O odor patolgico mais comum, associado a vagi-
nose bacteriana, um odor desagradvel de peixe, relacionado com a volatilizao das aminas que
so produzidas pelo metabolismo anaerbico de vrias bactrias. H tambm prurido? As mulheres
com monilase (candidase) queixam-se de um corrimento branco e seco que se assemelha ao queijo
cottage e de um prurido intenso. A mulher fez uso de algum medicamento, tal como antibitico,
recentemente? Os antibiticos alteram a flora vaginal normal, o que pode resultar em um supercres-
cimento de Candida. A Tabela 16-1 resume as caractersticas importantes do corrimento vaginal.
Prurido Vaginal
O prurido vaginal est associado s infeces por Candida, glicosria5, leucoplasia vulvar e
a qualquer condio que predisponha a mulher irritao vulvar. O prurido tambm pode ser
um sintoma psicossomtico.
4A endometriose a presena de tecido endometrial fora do tero, e causa de dor plvica crnica.
5Altos nveis de glicose na urina, como no diabetes.
Tabela 16-1. Caractersticas dos Corrimentos Vaginais Comuns

Corrim ento Vaginite No
C aracterstica Fisiolgico Especfica T rc h o m o n a s Ca n d id a Gonoccico
Cor Branco Cinza Amarelo-acinzentado Branco Amarelo-

esverdeado
Odor de peixe Ausente Presente Presente Ausente Ausente
Consistncia No homogneo Homogneo Purulento, geralmente Tipo queijo Mucopurulento

com bolhas c o tta g e
Localizao Dependente Aderido s Geralmente concentrado Aderido s paredes Aderido s

paredes no fundo de saco paredes
Corrimento no Raro Comum Comum Comum Comum

introito
Vulva Normal Normal Geralmente normal Eritematosa Eritematosa
Mucosa vaginal Normal Normal Geralmente normal Eritematosa Normal
Crvice Normal Normal Pode apresentar pontos reas de corrimento Pus no orifcio
vermelhos aderidas
Dor Abdominal
Faa as seguintes perguntas, alm daquelas listadas no Captulo 14 a qualquer mulher com dor
abdominal:
"Voc j teve algum tipo de doena venrea?"
"A dor est relacionada com seu ciclo menstruai?" Se sim, "Em que momento do ciclo ela ocorre?"
"Voc sente queimar quando urina?"
A dor abdominal pode ser aguda ou crnica. A paciente est grvida? A dor abdominal aguda
pode ser uma complicao da gestao. Aborto espontneo, perfurao uterina e prenhez ectpica
tubria so todas situaes de risco de vida. A inflamao aguda das tubas uterinas e do ovrio
por gonococo, salpingo-ooforite, pode causar dor intensa na regio do hipogstrio. A dor aguda na
regio do hipogstrio que se localiza em um dos lados e que ocorre no momento da ovulao
chamada de mittelschmerz. Essa dor est relacionada com a dimenso do sangramento intraperi-
toneal no momento da liberao do ocito. Infeco do trato urinrio tambm pode causar dor
aguda. As pacientes com infeces do trato urinrio geralmente apresentam os sintomas urinrios
de queimao e frequncia associados dor abdominal.
A dor abdominal crnica pode ser resultado de tecido endometrial ectpico, de doena
inflamatria plvica crnica das tubas uterinas e dos ovrios e do relaxamento da musculatura
plvica com protruso da bexiga, do reto ou do tero.
Dispareunia
A dispareunia a dor que ocorre durante ou aps o intercurso sexual. Pode ser fisiolgica ou
psicognica. As infeces da vulva, do introito, da vagina, da crvice, do tero, das tubas uterinas
e dos ovrios tm sido associadas dispareunia. Os tumores do septo retovaginal, do tero e dos
ovrios foram descritos em pacientes que apresentaram intercurso sexual doloroso. Frequente
mente ocorre dispareunia sem que haja distrbio fisiolgico. Uma histria de exames plvicos
dolorosos e o medo da gestao so comuns nessas pacientes. As mulheres podem apresentar
"ansiedade de penetrao" at estarem seguras de que a vagina pode ser penetrada por um pnis.
Nessas pacientes, tal ansiedade pode levar ao vaginismo, uma condio de dor plvica grave e
de espasmo quando os lbios vaginais so apenas tocados. Em outras mulheres, a dispareunia
pode se desenvolver durante momentos de estresse ou conflito emocional. O examinador pode
obter informao valiosa ao perguntar: "O que mais est acontecendo na sua vida agora?".
O ressecamento da vagina e dos lbios vaginais pode causar irritao e resultar em dispareunia.
A lubrificao vaginal, especialmente durante o ato sexual, pode ser extremamente til.
Alteraes na Distribuio dos Pelos

Perda de cabelos ou alterao na distribuio de pelos pode ocorrer durante certos estados de
desequilbrio hormonal. O hirsutismo um crescimento excessivo de pelos no buo, na face, nos
lobos das orelhas, no tringulo pbico superior, no tronco ou nos membros. A virilizao um
hirsutismo exacerbado associado a um recuo dos cabelos na regio temporal, a um tom mais
grave na voz e ao aumento clitoriano. A produo aumentada de andrognios pelas glndulas
adrenais ou pelos ovrios pode ser responsvel por esses fenmenos. Os tumores de ovrios so
frequentemente associados amenorreia, ao desenvolvimento rpido de hirsutismo e virilizao.
A doena dos ovrios policsticos a causa ovariana mais comum de hirsutismo, sangramento
uterino disfuncional, infertilidade, acne e obesidade. A Figura 16-6 mostra o aumento de pelos
no tronco de uma mulher de 34 anos de idade com sndrome de ovrios policsticos. Ela tambm
apresentou amenorreia e obesidade. A Figura 16-7 mostra o rosto de uma mulher de 68 anos
de idade, portadora de um tumor ovariano secretor de andrognio. Note a calvcie com padro
masculino e os pelos faciais. Essa paciente tambm apresentou aumento do clitris.
importante determinar se a paciente est utilizando algum medicamento. Vrios medica
mentos, como as ciclosporinas, o minoxidil, o diazxido, a penicilamina e os glicocorticoides,
tm o efeito colateral inesperado de causar crescimento difuso de pelos na face. A Figura 16-8
mostra esse crescimento em uma mulher de 42 anos de idade que estava utilizando minoxidil
para hipertenso. Esse medicamento agora utilizado como tratamento tpico de alopecia andro-
gnica. O processo fisiopatolgico por trs do aumento do crescimento capilar desconhecido.
A perda de cabelos, ou alopecia, um problema estressante. Muitos frmacos exercem um
grande efeito sobre o crescimento capilar. O investigador deve perguntar se a paciente est utili
zando agentes quimioterpicos ou se foi exposta radiao. reas diferentes da cabea parecem
responder diferentemente aos andrognios. O alto e a frente do couro cabeludo respondem
produo aumentada de andrognios sob a forma de perda de cabelo, enquanto a face responde
com aumento do crescimento de pelos. A paciente est de dieta? Como o cabelo apresenta uma
alta taxa metablica, dietas radicais e doenas infecciosas reduzem os nutrientes disponveis para
o crescimento capilar, o que pode resultar em alopecia secundria.
Figura 16-7. Crescimento aumentado de

Figura 16-6. Crescimento aumentado de pelos em uma paciente com pelos em uma paciente com um tumor de
sndrome de ovrios policsticos. ovrio secretor de andrognio.
Alteraes do Padro Urinrio

As alteraes dos padres urinrios so comuns. O Captulo 15 revisa muitos sintomas associados
s alteraes do padro urinrio. Esses sintomas podem ocorrer tambm em mulheres.
A incontinncia de esforo a incontinncia urinria quando se espirra ou tosse. Esse tipo
de in con tin n cia mais comum nas mulheres do que nos hom ens. A bexiga e a uretra
femininas so mantidas em sua posio por vrios suportes musculares e fasciais. Postulou-se
que o estrognio possa ser responsvel, ao menos em parte, por um enfraquecim ento do
suporte plvico. Com o avanar da idade, o suporte do colo vesical, o tamanho da uretra e a
competncia do assoalho plvico diminuem. Partos vaginais repetidos, exerccios extenuantes
e tosse crnica aumentam as chances de incontinncia de esforo. Faa estas perguntas
paciente:
"Voc perde urina quando espirra? Tosse? Levanta? D risadas?"
"Vocperde urina constantemente?"
"Voc perde pequenas quantidades de urina?"
"Vocpercebe quando sua bexiga est cheia?"
"Voc precisa pressionar seu abdome para urinar?"
"Vocpercebe alguma fraqueza em suas extremidades?"
"Voc alguma vez apresentou perda de viso?"
"Voc diabtica?"
As pacientes com incontinncia de esforo pura descrevem perda de urina sem urgncia que
ocorre durante qualquer atividade que momentaneamente aumente a presso intra-abdominal.
Apesar de a incontinncia de esforo ser comum entre as mulheres, importante excluir outros
tipos de incontinncia, como neurolgica, por transbordamento e psicognica. A incontinncia
neurolgica pode resultar de disfuno cerebral, de doena da medula ssea e de leses em nervos
perifricos. A esclerose mltipla um distrbio neurolgico intermitente crnico que causa
incontinncia urinria. A maioria dos indivduos afetados sofre um episdio de perda temporria
de viso como um sintoma precoce. A incontinncia por transbordamento ocorre quando a pres
so na vescula excede a presso da uretra na ausncia de contrao uretral. Isso pode ocorrer
em pacientes com diabetes e com bexiga atnica. Na incontinncia psicognica, sabe-se que os
indivduos urinam na cama, noite, para se aquecer ou, durante o dia, quando esto em grupos
para chamar a ateno sobre si.
Infertilidade
A infertilidade pode resultar da falha em ovular, chamada de anovulao, ou da funo inadequada
do corpo lteo. Ambas as condies podem ocorrer em mulheres com sangramento menstruai
cclico. Assim, apresentar menstruaes no indica fertilidade. A uma mulher com o sintoma de
infertilidade deve-se fazer as seguintes perguntas:
"Voc apresenta perodos menstruais regulares?"
"Voc manteve anotaes de suas temperaturas corporais basais?"
"Voc alguma vez j apresentou doena venrea?"
"Voc j fez testes para deteco de doena tireoidiana?"
"Voc j fez uso de algum medicamento para promover a fertilidade?"
Anotar a temperatura corporal basal um mtodo confivel para detectar a ovulao. Infeces
causadas por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis em uma mulher podem levar salpin-
go-ooforite, com formao de cicatrizes na trompa de Falpio e infertilidade. O hipotireoidismo
uma causa bem conhecida de infertilidade.
Sugestes Gerais
Mesmo na ausncia de sintomas especficos, a todas as mulheres, independentemente da idade,
devem-se fazer vrias perguntas importantes. As respostas s seguintes perguntas fornecero
uma histria ginecolgica, obsttrica e reprodutiva completa. O primeiro grupo de perguntas
relacionado com a histria ginecolgica e ao ciclo menstruai.
"Com que idade voc comeou a menstruar?"
"Com que frequncia suas menstruaes ocorrem?"
"Elas so regulares?"
"Por quantos dias voc apresenta fluxo menstruai?"
"Quantos absorventes ou tampes voc usa em cada dia do fluxo?"
"Durante o seu ciclo menstruai, voc apresenta algum aumento da sensibilidade dolorosa ou dor
nas mamas? Flatulncia? Inchao? Cefaleia? Edema?"
Os catamnios se referem histria menstruai e sumarizam a idade da menarca, a durao do
ciclo e a durao do fluxo. Se uma mulher atingiu a menarca na idade de 12 anos e tem apresen
tado menstruaes regulares a cada 29 dias, com a durao de cinco dias, os catamnios podem
ser sumarizados como "CAT 12 x 29 x 5". A data da ltima menstruao pode ser abreviada
como, por exemplo, "DUM: 10/08/2013".
Sintomas recorrentes no meio do ciclo, associados ao perodo menstruai, como sensibilidade
da mama, inchao etc., so correlacionados com a ovulao, apesar de nem todas as mulheres
apresentarem sintomas quando ocorre a ovulao. Assim, so sinais especficos mas no sensveis
da ovulao.
O prximo grupo de perguntas est relacionado com a histria obsttrica:
"Voc j ficou grvida?"
Se a mulher j esteve grvida, faa as seguintes perguntas:
"Qual foi o resultado da sua(s) gravidez(es)?"
"Quantas gestaes a termo voc j teve?"
"Voc teve algum filho que nasceu prematuro?"
"Voc j teve algum aborto espontneo ou provocado?"
"Quantos filhos vivos voc tem?"
"Como seu(s) filho(s) nasceu(ram) (parto vaginal, cesariana)?"
"Qual(is) o(s) peso(s) do(s) seu(s) filho(s) ao nascer(em)?"
A histria obsttrica inclui o nmero de gestaes e o nmero de partos, este conhecido como
paridade. Se uma mulher teve trs recm-nascidos a termo (nascidos com 37 semanas ou mais
de gestao), dois recm-nascidos prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestao),
um aborto espontneo (ou provocado) e quatro filhos vivos, sua histria obsttrica pode ser
sumarizada em para 3-2-1-4". Uma maneira fcil de se lembrar desse cdigo de paridade de quatro
dgitos usar o anagrama "Florida (Flrida) Power (poder) And (e) Light (luz)", que corresponde
a fu 11 term (a termo), premature (prematuro), abortions (abortos espontneos ou provocados)
e living (filhos vivos). A mulher deste exemplo gesta 6.
Quando perguntar a uma mulher a data de sua ltima menstruao, nunca assuma que ela
est na menopausa. Mulheres de qualquer idade devem ser questionadas quanto sua ltima
menstruao. Permita paciente dizer que ela no tem menstruao h, por exemplo, 12 anos.
Uma histria sexual cuidadosa importante. O Captulo 1 fornece vrias maneiras de se abor
dar o tpico. O entrevistador pode iniciar perguntando: "Voc est satisfeita com sua atividade
sexual?". importante para o examinador saber se a mulher pratica atividade heterossexual,
homossexual ou bissexual. A paciente casada? Quantas vezes? Por quanto tempo? Existem
outros parceiros sexuais? Se a paciente no for casada, ela tem relaes sexuais atualmente?
Apesar de as lsbicas poderem no precisar de contracepo, importante abordar o assunto de
contracepo independentemente da orientao sexual. Que tipo de controle de natalidade est
sendo utilizado? importante fazer a todas as mulheres sexualmente ativas as seguintes perguntas:
Voc consegue atingir o orgasmo ou clmax com facilidade?"
Qual a intensidade da sua libido?"
Voc se excita sexualmente com facilidade?"
Sua vagina se lubrifica com facilidade durante a relao sexual?"
Seus orgasmos so satisfatrios?"
Sempre determine se a me da paciente utilizou dietilestilbestrol (DES)6 quando estava grvida
dela (a paciente).
Use palavras que a paciente possa entender. Poder ser necessrio usar termos como "partes"
para se referir genitlia.
Efeito da Infertilidade sobre a Mulher
O problema da infertilidade no novo. Desde a Antiguidade, as culturas tm praticado ritos de

fertilidade para assegurar a continuao de seu povo. Muitas sociedades consideravam o valor de
uma mulher em funo de sua capacidade de ter filhos. A "mulher estril" era frequentemente
banida.
O tempo mdio que uma mulher leva para conceber de quatro a cinco meses. A American
Fertility Society define infertilidade como a incapacidade de conceber "aps um ano de coitos
regulares sem contracepo". Durante esse tempo, mais de 80% das mulheres concebem. Aps
trs anos de intercurso sexual regular, 98% das mulheres engravidam.
Estimou-se que aproximadamente um em cada seis casais nos Estados Unidos tem algum
problema de fertilidade. A infertilidade deve ser considerada um problema tanto da mulher
quanto do homem. Previamente, pensava-se que a fertilidade fosse funcional (nenhum distrbio
orgnico demonstrvel) em 30% a 50% de todos os casos, mas agora se reconhece que mais de
90% dos casais infrteis possuem uma causa patolgica. Entretanto, apenas cerca de 50% desses
casais alcanam a gestao. Cinquenta por cento dos casos de infertilidade esto relacionados
com um problema feminino,7 30% a um problema masculino8 e 20% a um problema combinado.
A infertilidade uma das muitas crises importantes de desenvolvimento da vida adulta.
O efeito da infertilidade sobre a vida de uma mulher pode ser grave. A influncia do sistema
nervoso central sobre a ovulao bem conhecida, mas apenas parcialmente compreendida.
Quando se diz a uma mulher que ela infrtil, ela pode ficar chocada e estressada por causa
da perda de uma funo importante de seu corpo. Esse dano psicolgico tem durao variada.
Geralmente, a mulher se sente deficiente e inadequada. Isso se estende s suas interaes com
O DES foi utilizado em muitas mulheres grvidas de 1940 a 1975 por vrias razes, como ameaa de
abortamento e de parto prematuro. As filhas das mulheres expostas apresentaram, frequentemente, envolvi
mento vaginal por adenose. O carcinoma de vagina ou de crvice e a incompetncia cervical tambm foram,
ocasionalmente, relatados na prole das mulheres expostas.
7Em geral, patncia da tuba uterina ou problemas de ovulao.
8Obstruo dos vasos deferentes, varicocele, defeitos cromossomiais, infeco testicular, estados autoimunes
e contagem diminuda de espermatozides so as mais importantes causas.
os outros, alm de se estender sua funo sexual. Sua atitude com relao ao seu trabalho pode
mudar; sua produtividade profissional pode declinar. Pode haver queda significativa no desejo
sexual. A depresso, a perda da libido e a preocupao sobre se a concepo alguma vez acontecer
combinam-se, tornando o sexo uma atividade menos prazerosa, diminuindo a probabilidade de
ovulao normal. Um perodo de luto e frustrao geralmente ocorre.
Frequentemente, a mulher fica preocupada com seus ciclos menstruais. Quando vir a prxima
menstruao? Ela estar grvida? Ela apresentou algum sintoma de ovulao? Quando o prximo
ciclo menstruai ocorrer, a mulher poder sofrer mais um luto.
A mulher infrtil pode temer que seu parceiro se afaste dela, e pode se sentir alienada em
relao a ele. Ela pode apresentar cimes e ressentimento para com amigas ou relacionamentos
que tm crianas. Sua infertilidade diminui sua autoestima e pode faz-la sentir-se inadequada
para ser me.
Independentemente da causa de sua infertilidade, o tratamento deve cooperar para aliviar
os efeitos colaterais psicolgicos. Ambos os parceiros devem ser encorajados a se comunicar.
A educao em relao ao problema fsico importante durante todo o trabalho mdico. A
comunicao entre os parceiros e o mdico fundamental. A paciente precisa ser protegida de
suas prprias inseguranas e tratada com empatia e compaixo.
Em algumas mulheres, os fatores psicognicos podem ser a nica causa da infertilidade. Tais
fatores podem agir em vrias fases do processo reprodutivo. Essas mulheres podem apresentar
personalidades imaturas e medo das responsabilidades da maternidade. Elas usam sua inferti
lidade como um mecanismo de defesa. Em outros casos, conflitos emocionais podem levar a
sinais e sintomas somticos. O vaginismo o distrbio psicossomtico mais comum que causa
a infertilidade. Nessa condio, o introito se torna to constrito que inibe a entrada do pnis. O
vaginismo protege a paciente da concepo. Muitas dessas mulheres veem o intercurso sexual
como explorador e degradante. O intercurso temido porque doloroso. Essas pacientes se
beneficiam com a psicoterapia, que lhes permite expressar seus medos sobre o intercurso, a
genitlia e a gravidez.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame da genitlia feminina e do reto consiste em um espculo

vaginal, lubrificante, luvas, meio lquido para citologia (que substituiu o Papanicolaou), raspador
e escova cervical, aplicadores com ponta de algodo, lminas de vidro, meio de cultura (de acordo
com a necessidade), lenos e uma fonte de luz. Um espelho geralmente til para que a paciente
possa participar do exame.
Consideraes Gerais
Diferentemente da maioria das outras partes do exame fsico, em geral o exame plvico visto
com apreenso pela paciente. Com frequncia, esse fato est relacionado com uma experincia
prvia ruim. Um exame realizado lenta e gentilmente, com as explicaes adequadas, leva ao
desenvolvimento de uma boa relao mdico-paciente. A comunicao a chave para um exame
plvico bem-sucedido. O examinador deve falar com a paciente e dizer-lhe exatamente o que
vai ser feito. O contato visual tambm necessrio para diminuir a ansiedade da paciente. Uma
paciente relaxada significa um exame mais acurado e menos traumtico.
Se o examinador for um homem, ele dever examinar a genitlia da paciente na presena de
uma auxiliar do sexo feminino. Apesar de no ser exigida pela lei em todos os estados, a pre
sena da auxiliar do sexo feminino importante para o auxlio, assim como para consideraes
mdico-legais, especialmente se a paciente aparentar estar muito transtornada ou for sedutora.
s vezes, a paciente pode solicitar que um membro da famlia esteja presente. O examinador
deve permitir tal solicitao se no houver outro auxiliar disponvel.
Em todo o mundo, vrias posies de pacientes so preferidas para facilitar o exame plvico,
incluindo a mulher em decbito dorsal sobre a mesa de exame, em decbito lateral esquerdo no
leito, em decbito dorsal no leito com as pernas abduzidas e sentada reta em uma cadeira com
as pernas abduzidas. Nos Estados Unidos, a mulher geralmente fica em decbito dorsal sobre
a mesa de exame com os ps em descansos de calcanhares, a chamada "posio ginecolgica".
Essa posio pode ser desconfortvel e pode ser vista por algumas pessoas como humilhante.
Preparo para o Exame
A paciente deve ser instruda a esvaziar a bexiga e os intestinos antes do exame. Ela recebe auxlio
para subir na mesa e posicionada com os glteos prximos borda da mesa de exame. Os des
cansos de calcanhares so estendidos, e a paciente instruda a posicionar os calcanhares neles.
Se possvel, os descansos devero ser forrados com algum revestimento. Alternativamente, a
paciente pode receber sapatilhas plsticas para proteger os ps da friagem do metal dos descansos.
Encurtar os descansos de calcanhares ajuda a mulher a dobrar os joelhos e abaixar a posio
da crvice. Uma paciente mais idosa e com osteoartrite poder necessitar que os descansos de
calcanhares sejam um pouco mais longos, pois sua mobilidade do quadril e dos joelhos poder
estar diminuda. Oferea paciente um espelho para que ela possa observar o exame.
A cabeceira da mesa de exame deve ser elevada, de maneira que o contato visual entre a
paciente e o examinador seja possvel. Um lenol geralmente colocado sobre o hipogstrio e
os joelhos da paciente. Algumas pacientes podem preferir no utilizar o lenol. A paciente deve
ser questionada sobre sua preferncia.
Os joelhos so dirigidos para cima at relaxarem os msculos abdominais, ao passo que as
coxas so abduzidas. Pea paciente para deixar as pernas "carem" para os lados ou para "soltar"
os joelhos para cada lado. Nunca diga paciente para "abrir as pernas".
Deve-se utilizar luvas para o exame da genitlia feminina. O examinador deve estar sentado
em uma banqueta entre as pernas da paciente. Boa iluminao, incluindo uma fonte de luz
direcionada vagina da paciente, essencial.
O exame da genitlia feminina consiste no seguinte:
Inspeo e palpao da genitlia externa
Exame com espculo
' Palpao bimanual
Palpao retovaginal
Inspeo e Palpao da Genitlia Externa

Inspecione a Genitlia Externa e os Pelos
Para que a mulher fique mais confortvel durante a inspeo da genitlia externa, geralmente
til toc-la. Diga paciente que voc ir toc-la na perna. Use o dorso de sua mo.
A genitlia externa deve ser inspecionada cuidadosamente. O monte pbico inspecionado procura
de leses e edema. Os pelos so inspecionados para observar seu padro de distribuio e procura de
piolhos e lndeas. A pele da vulva inspecionada procura de hiperemia, escoriaes, massas, leuco-
plasia e alteraes da pigmentao. As leses devem ser palpadas para avaliar a sensibilidade dolorosa.
O lquen escleroso, previamente conhecido como ceratose vulvar, uma alterao relativamente
comum, na qual a pele apresenta uma aparncia avermelhada, lisa, brilhante, quase transparente.
uma condio inflamatria destrutiva, com predileo pela pele da genitlia. muito mais comum
em mulheres, apesar de poder ser vista em homens, com envolvimento da glande do pnis e do
prepcio. reas de pele fina, atrfica e esbranquiada so tpicas, assim como a pele fina e fissurada.
O prurido um sintoma comum, e a pele frgil fica suscetvel infeco secundria. Apesar de
ser mais comum em mulheres brancas e latinas na ps-menopausa, o lquen escleroso pode ser
visto em pacientes de todas as idades. raro nas mulheres afro-americanas. Deve-se supor que
o lquen escleroso seja uma leso pr-maligna por causar uma complicao que o desenvolvi
mento de carcinoma de clulas escamosas. A Figura 16-9 mostra uma paciente do sexo feminino
apresentando o lquen escleroso em estgio precoce. Note a reabsoro dos pequenos lbios; o
clitris est preservado. A Figura 16-10 mostra um estgio mais avanado em outra paciente. Note
as fissuras esbranquiadas clssicas da pele e a reabsoro dos lbios e do clitris. A Figura 16-11
mostra outra paciente com carcinoma vulvar de clulas escamosas com lquen escleroso ao fundo.
Inspecione os Lbios
Diga paciente que voc agora vai tocar e afastar os lbios, como mostrado na Figura 16-12. O
introito vaginal deve ser inspecionado.
Os pequenos lbios podem mostrar grande variao em tamanho e forma; eles podem ser assim
tricos. Ocasionalmente, ppulas branco-amareladas, assintomticas, podem ser vistas sobre a parte
interna dos pequenos lbios. Essas ppulas so chamadas pontos de Fordyce e so normais; elas repre
sentam glndulas sebceas ectpicas. A Figura 16-13 mostra uma paciente com pontos de Fordyce. As
glndulas sebceas ectpicas tambm so comuns na boca (Fig. 9-18) e no pnis (Fig. 15-11 Fig. 15-11).
Figura 16-9. Lquen escleroso, estgio inicial. Figura 16-10. Lquen escleroso, estgio
avanado. Note as fissuras esbranquiadas da
pele e a reabsoro dos lbios e do clitris.
Figura 16-11. Carcinoma de clulas escamosas com Figura 16-12. Tcnica para inspeo dos lbios,
lquen escleroso ao fundo.
Figura 16-13. Pontos de Fordyce dos lbios.
Figura 16-14. Condiloma acuminado.
Leses inflamatrias, lceras, corrimento, cicatrizes, verrugas, trauma, edema, alteraes atrfi-
cas e massas podem ser notados. As Figuras 16-14 e 16-15 mostram pacientes com condilomatose
(condiloma acuminado) nos lbios.
Inspecione o Clitris
O clitris inspecionado para avaliar tamanho e leses. Ele normalmente mede 3 a 4 mm.
Inspecione o Meato Uretral

H pus ou inflamao? Se houver pus, determine sua fonte. Insira um aplicador com ponta de
algodo no corrimento, envie ao laboratrio para cultura e espalhe um pouco da amostra em
uma lmina de microscpio para avaliar posteriormente. H alguma massa presente?
Figura 16-16. Tcnica para palpao da glndula de Bartholin.

Figura 16-17. Abscesso da glndula de Bartholin.
A carncula uretral um pequeno tumor benigno no orifcio uretral, relativamente comum em

mulheres na ps-menopausa. Apresenta-se como uma massa vermelha brilhante ou cor de sangue
que se estende atravs do orifcio uretral. Pode ser assintomtica ou causar dor e sangramento.
As carnculas uretrais devem ser diferenciadas de outros tumores por biopsia.
Inspecione a rea das Glndulas de Bartholin

Diga paciente que voc vai palpar as glndulas dos lbios. Com uma luva lubrificada, palpe
a rea da glndula direita (na posio das 7 s 8 horas) segurando a poro posterior do lbio
direito entre o dedo indicador direito, na vagina, e o polegar direito, do lado de fora, como mos
trado na Figura 16-16. H dor, edema ou pus? Normalmente, as glndulas de Bartholin no so
nem vistas nem sentidas. Use a mo esquerda para examinar a rea da glndula esquerda (na
posio das 4 s 5 horas).
A Figura 16-17 mostra uma paciente com um abscesso na glndula de Bartholin esquerda.
Inspecione o Perneo
O perneo e o nus so inspecionados procura de massas, cicatrizes, fissuras e fstulas. A pele do
perneo est avermelhada? O nus deve ser inspecionado procura de hemorroidas, condilomas,
irritao e fissuras.
Exame para Relaxamento Plvico

Enquanto voc, gentilmente, separa bastante os lbios e deprime o perneo, solicite paciente
que faa fora para baixo ou tussa. Se houver relaxamento vaginal, o abaulamento das paredes
anterior ou posterior poder ser visto. A extruso da parede anterior est associada cistocele; a
extruso da parede posterior indica retocele. Se houver incontinncia urinria de esforo, a tosse
ou a fora para baixo podero desencadear um jato de urina pelo orifcio uretral.
Exame com Espculo

Preparo
O exame com espculo utilizado para inspecionar a vagina e a crvice. H vrios tipos de
espculos. O espculo de metal Cusco, ou bivalvar, o mais popular. Esse espculo consiste em
duas lminas ou valvas que so introduzidas fechadas na vagina e so, ento, abertas atravs
da movimentao do mecanismo manual. As paredes da vagina so mantidas afastadas pelas
valvas, o que permite a visualizao adequada da vagina e da crvice. H basicamente dois tipos
de espculos bivalvares: o de Graves e o de Pedersen. O espculo de Graves mais comum, e
utilizado para a maioria das mulheres adultas. As valvas so mais largas e so curvas nas laterais.
Figura 16-18. Tcnica para insero do espculo vaginal. Note os dedos

do examinador pressionando o perneo posteriormente.
O espculo de Pedersen tem valvas mais estreitas e achatadas, e utilizado para mulheres com
introitos menores. O espculo bivalvar descartvel, de plstico, est se tornando mais comum.
Uma desvantagem com relao ao seu uso um rudo alto que feito quando a valva inferior
solta durante a remoo do espculo da vagina. Se um espculo de plstico for utilizado, deve-se
informar paciente que esse rudo ocorrer. Inspecione as valvas para ter certeza de que no h
bordas speras.
Antes de utilizar o espculo em uma paciente, treine a abertura e o fechamento dele. Se a
paciente nunca tiver sido examinada com espculo, mostre o instrumento a ela. Voc deve
esquentar o espculo com gua morna e, ento, tocar no dorso de sua mo para assegurar que
a temperatura est adequada. Uma pequena quantidade de geleia lubrificante deve ser usada,
especialmente desde que o exame citolgico cervical lquido substituiu o exame de Papanicolaou
em lmina de vidro e que os testes de gonorreia e Chlamyia por reao da polimerase em cadeia
(PCR)9 substituram a maioria das culturas para bactria e fungos. Avise a paciente que agora voc
vai realizar a parte interna do exame com espculo.
Tcnica
Enquanto os dedos esquerdos indicador e mdio do examinador separam os lbios e firmemente
deprimem o perneo, o espculo fechado, seguro pela mo direita do examinador, introduzido
lentamente no introito vaginal em um ngulo oblquo de 45 a partir da vertical, sobre os dedos
esquerdos do examinador. Esse procedimento mostrado nas Figuras 1 6 - 1 8 e l 6 - 1 9 e est dia-
gramado na Figura 16-20. No introduza o espculo verticalmente, pois pode ocorrer leso na
uretra ou no meato uretral.
Inspecione a Crvice
O espculo introduzido completamente at o fundo; quando estiver completamente inserido, deve
ser rodado posio horizontal, com o cabo apontando para baixo e, ento, aberto lentamente. Com
as valvas abertas, as paredes vaginais e a crvice podem ser visualizadas. A crvice deve ser posicio
nada entre as valvas do espculo. Isso mostrado na Figura 16-21 e diagramado na Figura 16-22.
Para manter o espculo aberto, o parafuso pode ser apertado. Se a crvice no for imediatamente
vista, mova o espculo gentilmente em vrias direes para expor a crvice. A razo mais comum
para no se visualizar a crvice a falha na introduo completa do espculo antes de abri-lo.
90 PCR um mtodo para analisar uma sequncia curta de DNA ou RNA mesmo em amostras que conte
nham apenas nfimas quantidades de DNA ou RNA. O teste amplifica o material gentico a quantidades que
possam ser detectadas. A tcnica complexa, consistindo em mltiplas etapas, e bastante cara. O PCR tem
muitos usos clnicos. Por exemplo, utilizado para diagnosticar doenas genticas, estabelecer a paternidade
ou relaes biolgicas, realizar estudo do DNA e RNA forense e identificar bactrias e vrus.
Figura 16-19. Tcnica para insero do espculo vaginal. Note que o

espculo se move sobre os dedos do examinador, evitando contato com o
meato uretral e o clitris.
Se houver corrimento obscurecendo qualquer parte das paredes vaginais ou da crvice, ele
dever ser removido com o aplicador com hastes de algodo e espalhado sobre uma lmina de
vidro de microscpio. Tambm pode ser obtida uma cultura.
Inspecione a crvice verificando colorao, corrimento, eritema, eroso, ulcerao, leucoplasia,
cicatrizes e massas. Qual a forma do orifcio cervical externo? Uma colorao azulada da crvice
pode ser uma indicao de gravidez ou de um grande tumor.
A Figura 16-23 mostra uma crvice normal. Note que o orifcio cervical externo arredondado,
o que uma caracterstica da crvice de uma mulher que nunca deu luz por parto vaginal.
Figura 16-21. Tcnica para inspeo da crvice. A, Abertura do espculo aps ter sido completamente
inserido e rodado para a posio transversa. B, Vista interna da crvice quando o espculo corretamente
inserido.
Figura 16-22. Vista sagital ilustrando a posio do espculo durante a inspeo da crvice.
Figura 16-23. Uma crvice normal. Note o orifcio cervical externo

arredondado de uma mulher nulpara.
Figura 16-24. Tcnica tradicional para obteno de

uma amostra cervical para o teste de Papanicolaou.
Figura 16-25. Ilustrao da tcnica tradicional para obteno de uma amostra cervical
para o teste de Papanicolaou. Note que a extremidade mais longa da esptula de madeira
posicionada no orifcio cervical.
Amostra de Papanicolaou
Tradicionalmente, o exame de Papanicolaou era feito removendo-se as clulas da crvice,
aplicando-as sobre uma lmina de vidro, depois fixando-as com um spray conservante e exami
nando o esfregao sob o microscpio (Figs. 16-24 e 16-25). Um mtodo mais recente, o exame
citolgico lquido ou exame de Papanicolaou lquido, pode remover a maior parte do sangue, muco,
bactrias, levedura e clulas de pus em uma amostra (que podem mascarar as clulas cervicais) e
pode espalhar as clulas cervicais de maneira mais homognea na lmina. A amostra cervical ou
endocervical coletada ao se inserir uma escova tipo vassoura ou Cytobrush e uma esptula de
plstico dentro da endocrvice, depois rodar a 360 enquanto as clulas so removidas da ecto- e
endocrvice. Ao invs de ser diretamente colocada sobre uma lmina, a amostra colocada em
um recipiente com soluo conservante especial. Este novo mtodo, preparado com o sistema
ThinPrep ou SurePath, tambm evita que as clulas ressequem ou fiquem distorcidas.
Estudos revelaram que o exame em meio lquido pode aumentar discretamente o diagnstico
de cnceres, aumentar bastante o diagnstico de condies pr-cancerosas e reduzir o nmero
de testes a serem repetidos. A vantagem mais significativa dos exames em meio lquido a habi
lidade de efetuar teste para HPV com a mesma amostra. Em 2012, vrias organizaes e grupos
de consenso publicaram novas diretrizes para a investigao do cncer de colo uterino e para o
manejo de testes anormais. Todos so fundamentados em testes combinados de Papanicolaou
e HPV, uma vez que so feitos com mtodos em meio lquido. Em setembro de 2012, um grupo
de 47 especialistas representando 23 organizaes realizou um encontro no National Center
Institute, em Bethesda, para desenvolver consensos de diretrizes baseadas em evidncia para o
manejo de testes anormais de triagem para cncer de colo uterino.
Como o Papanicolaou pode causar sangramento leve do colo, avise paciente que ela pode ter
um pouco de escape, o que normal. Qualquer sangramento significativo, no entanto, deve ser
avaliado. Os resultados do Papanicolaou geralmente esto disponveis em duas a trs semanas.
Inspecione as Paredes da Vagina

A paciente deve ser informada de que o espculo vai ser removido. O parafuso liberado pelo dedo
indicador do examinador, e o espculo rodado de volta posio oblqua original. Conforme
o espculo vai sendo fechado e retirado lentamente, as paredes da vagina so inspecionadas
procura de massas, laceraes, leucoplasia e lceras. As paredes devem ser macias e no dolorosas.
Uma moderada quantidade de muco incolor ou branco geralmente est presente. Se for usado
um espculo de plstico, solte cuidadosamente, de maneira controlada, as duas valvas antes de
remov-lo e tente evitar beliscar as laterais da parede vaginal.
Palpao Bimanual
O exame bimanual utilizado para se palpar o tero e os anexos. Abaixe a cabeceira da mesa de
exames a 15 ou deixe-a reta, dependendo da preferncia da paciente. Neste exame, os dedos do
examinador so colocados dentro da vagina da paciente e sobre o abdome, e as estruturas plvicas
so palpadas entre as mos. Em geral, a mo direita inserida na vagina e a mo esquerda palpa
o abdome, mas isso uma questo de preferncia pessoal.
Tcnica
O examinador deve estar posicionado entre as pernas da paciente. Se a mo direita do examinador
for a utilizada na vagina, um lubrificante adequado segurado com a mo esquerda, e pequenas
quantidades derramadas do tubo sobre os dedos indicador e mdio do examinador, que estar
usando luva. O examinador no deve tocar o tubo de lubrificante com a luva, pois o lubrificante
ficar contaminado. A paciente comunicada que o exame interno comear agora.
Enquanto o exame bimanual estiver sendo realizado, o examinador deve observar a face da
paciente. A expresso dela rapidamente revelar se o exame est sendo doloroso. Os lbios so
afastados, e os dedos indicador e mdio lubrificados do examinador so introduzidos vertical
mente na vagina. Uma presso posteroinferior, na direo do perneo, deve ser aplicada. O quarto
e o quinto dedos so fletidos na palma da mo. O polegar direito estendido. A rea ao redor
do clitris no deve ser tocada. O examinador pode, agora, repousar o cotovelo sobre seu joelho
direito para que uma presso indevida no seja aplicada sobre a paciente. Voc no precisa palpar
profundamente com a "mo abdominal" se o tero for elevado o suficiente com a "mo vaginal".
As posies corretas do examinador, da assistente e da paciente so mostradas na Figura 16-26.
As paredes vaginais so palpadas procura de ndulos, cicatrizes e reas endurecidas.
Uma vez os dedos inseridos na vagina da paciente, a mo direita (vaginal) do examinador
rodada a 90 em direo horria, de modo que a palma fique voltada para cima. Alguns mdicos
preferem no rodar a mo vaginal, pois isso pode diminuir a profundidade da penetrao. A
mo esquerda agora posicionada sobre o abdome, aproximadamente a um tero do caminho
da snfise pbica at a cicatriz umbilical. O punho da mo abdominal no deve ser fletido ou
supinado. A mo vaginal empurra os rgos plvicos para fora da pelve e estabiliza-os enquanto
so palpados pela mo abdominal. a mo abdominal, no a vaginal, que realiza a palpao.
A tcnica para o exame bimanual mostrada na Figura 16-27 e diagramada na Figura 16-28.
Figura 16-26. Posies do examinador (direita), da assistente (esquerda)

e da paciente (inferior) para o exame bimanual.
Figura 16-27. Tcnica para o exame bimanual.
Palpe a Crvice e o Corpo Uterino

A crvice palpada. Qual a sua consistncia (macia, firme, nodular, frivel)?
Diga paciente que ela agora sentir voc mover a crvice e o tero dela, mas esse movimento
no dever ser doloroso. A crvice pode, geralmente, ser movida de 2 a 4 cm em qualquer direo.
A crvice empurrada posterior e anteriormente na direo da mo abdominal, enquanto esta a
empurra inferiormente. Qualquer restrio movimentao ou desenvolvimento de dor devem
ser notados. Empurrar a crvice superior e posteriormente tende a elevar um tero antevertido
e antefletido anteriormente para uma posio onde ele mais facilmente palpado. O tero
deve, ento, ser sentido entre as duas mos. Descreva sua posio, seu tamanho, sua forma, sua
consistncia, sua mobilidade e sua sensibilidade dolorosa. Determine se o tero antevertido ou
retrovertido. Ele aumentado, firme, mvel? Alguma irregularidade percebida? H dor quando
o tero movimentado?
A palpao pela tcnica bimanual de mais fcil realizao se o tero antevertido e antefleti
do, que a posio uterina mais comum. Um tero retrovertido fica em direo coluna e dessa
maneira sentido pela mo vaginal, ao invs de pela mo abdominal, na palpao bimanual.
Palpe os Anexos
Aps o tero ter sido avaliado, os anexos direito e esquerdo so palpados. Se a paciente se queixou
de dor em um dos lados, inicie o exame pelo outro lado. A mo direita deve se mover para o
frnice esquerdo, enquanto a mo esquerda (abdominal) se move para o quadrante inferior
Figura 16-28. Vista sagital do exame bimanual atravs dos rgos plvicos. O tero posicionado entre as mos do examinador. Note a
posio do polegar direito, mantido longe do clitris.
esquerdo da paciente. Os dedos vaginais elevam o anexo em direo mo abdominal, que tenta
palpar as estruturas anexiais. Isso est ilustrado na Figura 16-29.
Os anexos devem ser avaliados procura de massas. Descreva o tamanho, a forma, a consis
tncia e a m obilidade, assim como qualquer sensibilidade dolorosa, das estruturas nos anexos.
O ovrio normal sensvel presso quando comprimido. Aps o lado esquerdo ter sido
examinado, os anexos direitos so palpados atravs da mobilizao da mo direita (vaginal)
para o frnice lateral direito e da mo esquerda (abdominal) para o quadrante inferior direito
da paciente.
Em muitas mulheres, especialmente em pacientes mais pesadas, as estruturas anexiais no
podem ser palpadas. Em mulheres magras, os ovrios so frequentemente palpveis. Dor ou
aumento anexial so relativamente especficos de um estado patolgico.
Aps o fim do exame dos anexos, os dedos examinadores na vagina se movem para o frnice
posterior para palpar os ligamentos uterossacrais e o fundo de saco de Douglas. Dor acentuada
e nodularidade sugerem endometriose.
Se a paciente j teve filhos, o examinador no deve ter dificuldade em utilizar os dedos
indicador e mdio na vagina para a palpao bimanual. Se o introito for pequeno, o examinador
deve introduzir o dedo mdio direito primeiro e, gentilmente, empurrar a parede vaginal pos
teriormente em direo ao nus. Ao esticar o introito, o dedo indicador direito pode ser intro
duzido com pouco desconforto para a paciente. Se a paciente ainda estiver tensa, o examinador
pode pedir que ela contraia e relaxe os msculos vaginais ao redor de um dedo algumas vezes
antes de inserir o segundo dedo. Se a paciente for virgem, somente o dedo mdio direito deve
ser utilizado.
Figura 16-29. Tcnica para palpao do anexo esquerdo. A, Vista sagital atravs dos rgos plvicos. B, Posio do
ovrio e da tuba uterina entre as mos do examinador. C, Posio das mos do examinador.
Palpao Retovaginal
Palpe o Septo Retovaginal
Diga paciente que voc examinar agora a vagina e o reto. O exame retovaginal permite melhor
avaliao da poro posterior da pelve e do fundo de saco do que somente o exame bimanual.
Voc pode atingir 1 a 2 cm acima, na pelve, com o exame retovaginal. Remova seus dedos da
vagina e troque sua luva. Explique paciente que o exame far que ela sinta como se fosse
apresentar um movimento intestinal, mas isso no acontecer. Lubrifique os dedos indicador e
mdio, com luva. Inspecione o nus procura de hemorroidas, fissuras, plipos, prolapsos e outras
Figura 16-30. Tcnica para a realizao do exame retovaginal.
alteraes. Insira o dedo indicador de volta na vagina enquanto o dedo mdio introduzido no
nus. O dedo indicador do examinador posicionado o mais longe possvel na superfcie pos
terior da vagina. Essa tcnica mostrada na Figura 16-30 e diagramada na Figura 16-31.
O septo retovaginal palpado. Ele est aumentado ou doloroso? H ndulos ou massas? O
dedo mdio direito deve palpar procura de reas dolorosas, massas ou irregularidades no reto.
A paciente informada de que o exame interno est completo e que voc vai remover seus
dedos. Quando retirar os dedos, inspecione-os, procura de corrimento ou sangue. Oferea
paciente papel-toalha, para limpar qualquer excesso de lubrificante.
Trmino do Exame
Pea paciente para se mover para cima, na mesa de exames, remova as pernas dela dos descansos
de calcanhares e, ento, sente-a lentamente. Remova suas luvas e lave as mos. Isso conclui o
exame da genitlia feminina.
Vaginite uma inflamao da vagina e da vulva caracterizada por dor, prurido e corrimento
vaginal. O corrimento vaginal normal consiste em secrees mucosas da crvice e da vagina,
assim como clulas vaginais esfoliadas. Uma secreo vaginal normal fina, transparente e tem
pouco odor. Quando a flora bacteriana normal na vagina alterada, um ou mais organismos
podem se multiplicar alm de suas propores normais. Essa alterao na flora normal tambm
pode tornar a vagina mais suscetvel a outros organismos invasores. O crescimento rpido de
organismos produz um excesso de produtos eliminados que irritam os tecidos, causando ardncia
e prurido, e produzem um corrimento com odor desagradvel. Os corrimentos causados por
diferentes organismos apresentam caractersticas distintas.
As leses da vulva so muito comuns. A Figura 16-32 mostra o estgio vesicular da infeco
por herpes simples. A Figura 16-33 mostra um cancro em uma mulher com sfilis primria. O
cancroide uma doena na qual 5 a 15 dias aps a exposio aparecem pequenas ppulas ou
vesculas que se rompem e formam lceras dolorosas e no endurecidas. Desenvolve-se linfade-
nopatia inguinal. A Figura 16-34 mostra uma lcera vulvar clssica de cancroide. A Tabela 16-2
sumariza as caractersticas clnicas das lceras genitais.
A Figura 16-35 mostra vrias posies uterinas comuns.
Figura 16-32. Infeco por herpes simples.
Figura 16-33. Cancro da sfilis primria. Figura 16-34. Cancroide.
O relaxamento plvico um problema comum. As consequncias incluem cistocele, retocele

e prolapso uterino. A Figura 16-36 ilustra essas sequelas do relaxamento do assoalho plvico.
A Figura 16-37 apresenta um resumo do sangramento uterino disfuncional.
Embora o exame plvico possa diagnosticar muitos cnceres do sistema reprodutor feminino,
incluindo cnceres uterinos avanados, ele no muito eficiente para diagnosticar cncer uterino
Tabela 16-2. Caractersticas Clnicas das lceras Genitais
C aracterstica Herpes Genital Sfilis Prim ria Cancroide*
Perodo de incubao 3-5 dias 9-90 dias 1-5 dias
Nmero de lceras Mltiplas nica Mltiplas
Aparncia na instalao Vesculas Ppula Ppula/pstula
Aparncia posterior Pequenas, agrupadas Arredondada, endurada Irregular, spera
Dor na lcera Presente Ausente Presente
Adenopatia inguinal Presente, dolorosa Presente, indolor Presente, dolorosa
Cura Dentro de duas semanas Lentamente por Lentamente por

semanas semanas
Recorrncia Comum Rara Comum (mesmo se no

infectado)
*Ver Figura 16-32.

V e r Figura 16-33.
Ver Figura 16-34.
Figura 16-35. Posies uterinas comuns.

Figura 16-36. Sequelas do relaxamento do assoalho plvico. A, Anatomia normal. B, Cistocele: protruso da parede da bexiga
pela vagina. C, Retocele: protruso da parede do reto atravs da vagina. D, Prolapso uterino: protruso do tero atravs da vagina.
Dia
1 8 15 22 1 8
Figura 16-37. Tipos de sangramento

uterino. A , Ciclo normal de 28 dias.
Note que o fluxo menstruai ocorre no
primeiro dia e dura aproximadamente
cinco dias. B, Amenorreia. Aps um fluxo
menstruai de cinco dias, a menstruao
no reaparece. C, Menorragia. Note que
o fluxo ocorre a intervalos de 28 dias,
mas a quantidade do fluxo maior e sua
durao mais longa do que a normal.
D, Metrorragia. Nesta condio o fluxo
regular, mas h sangramento entre as
menstruaes dos ciclos normais.
D Metrorragia
precoce. O exame de Papanicolaou pode diagnosticar alguns cnceres endometriais precoces,

mas a maioria dos casos no detectada por esse exame. At o momento no existem testes
de triagem recomendados, seja por ultrassom ou pelo sangue, que possam detectar de maneira
efetiva o cncer de ovrio.
Apesar de geralmente haver desacordo entre diversas organizaes de sade em relao
triagem de vrias doenas, recentemente tem havido trabalho intenso para atingir um consenso
em relao investigao do cncer de colo uterino. Em 2012, a American Cncer Society,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, American Society for Clinicai Pathology,
a U.S. Preventive Service Task Forces e o American College of Obstetricians and Gynecologists
essencialmente concordaram com as novas diretrizes mostradas na Tabela 16-3.
Tabela 16-3. Diretrizes para o Cncer de Colo Uterino para Mulheres de Mdio Risco, Maio de 2012*
Quando comear a triagem A partir de 21 anos de idade, independentemente da idade de incio da atividade sexual
Triagem anual A triagem para o cncer de colo uterino no deve ser feita anualmente. Entretanto, a visita anual
uma oportunidade para discutir sobre outros problemas de sade e medidas preventivas
Mtodo de triagem e intervalos
2 1 -2 9 anos de idade Exame citolgico a cada 3 anos

Teste combinado para HPV1 no deve ser feito em mulheres <30 anos de idade
30-65 anos de idade Exame citolgico a cada 3 anos ou

Exame citolgico + exame combinado para HPV a cada 5 anos
Quando parar de triar >65 anos com histria de triagem adequada
Triagem ps-histerectomia No necessrio, a menos que o colo ainda esteja presente (histerectomia parcial)
HPV, papilomavrus humano.

*Disponvel em http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. Acessado em 31 de maro de 2013.
Teste combinado usando exame citolgico Papanicolaou mais teste para DNA do HPV o mtodo prefervel de triagem para o cncer de colo uterino
em mulheres de 30 a 65 anos de idade.
Vocabulrio til
Esto listadas a seguir as razes especficas importantes para entender a terminologia relacionada com doenas da
genitlia feminina.

amni(o)- mnio am n io n ex e Ruptura do mnio
colp(o)- vagina colposcopia Exame da vagina (e da crvice)
ciese gravidez pseudo ciese Falsa gestao
gin(e)- mulher gine cologia Ramo da medicina que se prope a tratar as
doenas do trato genital em mulheres
hister(o)- tero histerectom ia. Remoo cirrgica do tero
metro- tero m etronagia Sangramento uterino
oofor(o)- ovrio ooforotom ia Inciso no ovrio
ov- ovo ovulao Liberao do ocito pelo ovrio
salping(o)- tuba uterina salpingite Inflamao da tuba uterina
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da genitlia feminina

O exame da vulva est dentro dos limites normais. No h leses. A crvice se
apresenta rosada, lisa e nulpara. No h corrimento pelo orifcio cervical externo. As
paredes vaginais parecem normais. A palpao bimanual revela um tero antevertido
e antefletido, sem massas ou dor. Os anexos so impalpveis. O exame retovaginal
revela membrana retovaginal fina indolor. O teste das fezes negativo.
O exame da vulva revela um grupo de vesculas tensas e eroses que esto
recobertas por exsudato. A crvice rsea e multpara. No h leses cervicais. No
h corrimento. A vagina est dentro dos limites normais. O tero antevertido e
antefletido. Uma massa de 6 x 6 cm palpada no tero. Os ovrios e as tubas so
impalpveis. O exame retovaginal est dentro dos limites normais.
A vulva parece dentro dos limites normais, sem massas ou leses. A crvice apresenta
uma eroso e h uma secreo espessa, branca, tipo queijo cottage, na vagina. A
secreo est aderida s paredes vaginais. O tero retrovertido e no pode ser
examinado adequadamente. Uma massa do tamanho de uma noz palpada no anexo
esquerdo. Ela parece ser elstica e mvel. O exame retovaginal normal. O teste das
fezes negativo.
A vulva normal. Sob presso, uma retocele se torna aparente. A vagina normal.
A crvice lisa, rsea e multpara. O tero antevertido e antefletido e no est
aumentado. Os anexos so de difcil acesso em decorrncia da obesidade da paciente.
No h dor ao exame.
CAPTULO 17
Sistema Musculoesqueltico 1
A mo do Senhor desceu sobre mim ... e m e colocou no meio de uma plancie, que es
coberta de ossos ... eis que havia muitos no vale, e eles estavam inteiramente secos ...
Disse-me o Senhor: vou fazer reentrar em vs o sopro da vida para vos fazer reviver. Porei
em vs msculos, farei vir carne sobre vs, cobrir-vos-ei de pele; depois farei entrar em vs
o sopro da vida, a fim de que revivais . . . u m barulho se fez ouvir, em seguida um rudo
ensurdecedor, enquanto os ossos se vinham unir aos outros ... e uma pele os recobria ... e
da a pouco o esprito penetrou neles. Retornando vida, eles se levantaram sobre seus ps.
Ezequiel, 37:1-10
Consideraes Gerais
As doenas do sistema musculoesqueltico ocupam o primeiro lugar entre as doenas que alteram
a qualidade de vida. Isso est relacionado com limitao, incapacidade e prejuzo da atividade.
As doenas musculoesquelticas esto associadas a altos custos aos empregadores, como ausncia
do trabalho, perda na produtividade e aumento nos custos de cuidados de sade, incapacidade e
compensao do trabalhador. As doenas musculoesquelticas so mais graves do que os ferimen
tos ou doenas no fatais comuns (/. e., perda de audio, doenas dermatolgicas ocupacionais
como dermatites, eczemas ou erupes). Nos Estados Unidos, uma em cada quatro pessoas sofre
de algum tipo de problema musculoesqueltico. Estes so os fatos:
Problemas musculoesquelticos so responsveis por quase 70 milhes de visitas ao
consultrio mdico nos Estados Unidos anualmente e uma estimativa de 130 milhes
de consultas, incluindo visitas a clnicas, hospitais e setores de emergncia.
As estimativas do Institute of Medicine para o peso econmico dos problemas musculoes
quelticos relacionados com trabalho, medido por custos de compensao, perda de salrio
e perda de produtividade esto entre 45 e 54 bilhes de dlares por ano.
O Bureau of Labor Statistics relatou 26.794 casos de sndrome do tnel do carpo que
resultaram em dias de afastamento do trabalho.
O Bureau of Labor Statistics relatou 372.683 casos de leso nas costas que resultaram em
dias de afastamento do trabalho.
Em 2003, o custo total para artrites foi de 128 bilhes de dlares 81 bilhes em custos
diretos e 47 bilhes em custos indiretos.
xO autor agradece a Mark A. Kosinski, DPM, FIDSA, Professor, Diviso de Cincias Mdicas, New York College
of Podiatric Medicine, Nova Iorque, Nova Iorque, e instrutor, departamento de cirurgia, New York Medicai
College, Valhalla, Nova Iorque, por revisar este captulo.
533
Diz-se que as pessoas que esto limitadas em seu trabalho por causa de artrite tm
limitaes ao trabalho atribudas artrite. Essas limitaes afetam 1 em cada 20 adultos
em idade produtiva (entre 18 e 64 anos) nos Estados Unidos e um em cada trs adultos
em idade produtiva com artrite autorreportada e diagnosticada por um mdico.
Em 2004, a soma dos gastos diretos com assistncia mdica e os gastos indiretos em salrios
perdidos foi estimada em 849 bilhes de dlares, ou 7,7% do produto interno bruto nacional.
A Tabela 17-1 lista alguns dos problemas musculoesquelticos mais comuns.
As doenas do sistema musculoesqueltico so divididas em duas categorias: sistmicas e locais.
Os pacientes com doena sistmica, como artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico ou
polimiosite, podem mostrar-se cronicamente enfermos, com fraqueza generalizada, dor e rigidez
episdica das articulaes. Os pacientes com doena local so indivduos basicamente sadios que
sofrem restrio de movimento e dor em uma nica rea. Includos nesse grupo esto pacientes
que sofrem de dor nas costas (lombalgia), cotovelo de tenista, artrite ou bursite. Embora eles
possam ter apenas sintomas locais, sua incapacidade pode limitar grandemente sua capacidade
de trabalho, e a doena pode ter um efeito grave em sua qualidade de vida.
As doenas do sistema musculoesqueltico classificam-se em primeiro lugar em custos para as
companhias de seguros. Aproximadamente 100.000 trabalhadores recebem pagamentos por incapaci
dade anualmente, com um custo total para as seguradoras de mais de 200 bilhes de dlares por ano.
Tabela 17-1. Problemas Musculoesquelticos Comuns
Problem a Achados Patolgicos Sintom as Causas Tpicas
Bursite Inflamao da bursa entre Dor e edema no local da Ajoelhar, presso no

a pele e o osso ou osso leso cotovelo, movimentos
e tendo que ocorre no repetitivos do ombro
joelho, cotovelo ou ombro
Sndrome do tnel Presso sobre os nervos Formigamento, dor e dor Trabalho repetitivo
do carpo que passam pelo punho mncia no polegar e dedos com o punho dobrado,
das mos, especialmente uso de ferramentas
noite vibratrias; algumas
vezes acompanhada de
tenossinovite (ver mais
frente na tabela)
Ganglion Um cisto em uma arti Inchao arredondado, Movimentos repetitivos

culao ou na bainha de pequeno e duro; geralmen da mo
um tendo, geralmente te indolor
no dorso da mo ou no
punho
Tendinite Inflamao da rea de Dor, inchao, sensibilidade Movimentos repetitivos

juno entre o msculo e e vermelhido da mo,
o tendo punhos ou antebraos;
dificuldade em usar a mo
Tenossinovite Inflamao dos tendes Dor, sensibilidade, inchao, Movimentos repetitivos,

ou da bainha dos tendes dor intensa, dificuldade de geralmente no exte
usar a mo nuantes; pode ocorrer
em virtude de aumento
sbito na carga de traba
lho ou pela introduo
de novos processos
Tenso do pescoo Inflamao dos msculos Dor localizada no pescoo Ter que manter uma
ou ombro e tendes do pescoo ou ou ombro postura rgida
do ombro
Dedo em gatilho Inflamao dos tendes Dificuldade de movimentar Movimentos repetitivos;

ou da bainha dos tendes os dedos suavemente, com ter que apertar por
dos dedos das mos ou sem dor tempo prolongado,
muito forte ou com
muita frequncia
Adaptada de http://www.afscme3090.org/ergo/pdf/common_musculoskeletaLdisorders.pdf.
Captulo 17 Sistema Musculoesqueltico 535
Tabela 17-2. Os Problemas Musculoesquelticos Mais Comuns em

Adultos com 45 Anos de Idade ou Mais: Prevalncia
na Populao Adulta nos Estados Unidos
Extrem am ente Com um (Prevalncia > 5% )
Dor lombar
Osteoartrite
Tendinite ou bursite
Com uns (Prevalncia 0 ,5 % -5 % )
Gota
Fibromialgia
Artrite reumatoide
Foi estimado que os problemas relacionados com o sistema musculoesqueltico classificam-se

em segundo lugar (aps as doenas cardiovasculares) nas contas por visitas a internistas, e em
terceiro lugar entre os procedimentos cirrgicos em hospitais (aps as cirurgias ginecolgica
e abdominal). De acordo com uma pesquisa do Instituto Gallup, aproximadamente 75% dos
indivduos com mais de 18 anos de idade queixaram-se de dor no p em alguma poca. Mais de
300 milhes de dlares so gastos anualmente em palmilhas, tratamento para calos, removedores
de joanetes, outros produtos para os ps e medicaes para cuidados com os ps livremente
comercializadas. Apesar desse problema amplamente generalizado, menos de 50% dos clnicos
sabem examinar corretamente um p.
Embora geralmente no constituam doenas fatais, as condies musculoesquelticas afetam a
qualidade de vida. Estudos indicam que a lombalgia ataca mais de 80% de todos os americanos em
alguma poca das suas vidas. Os pacientes com dor nas costas durante mais de seis meses consti
tuem uma grande parte dos indivduos com incapacidade permanente. Mais de 50% deles jamais
retornam ao trabalho. Mais de 25 milhes de americanos sofrem de artrite que exige ateno
mdica. A artrite coloca-se em segundo lugar, depois da doena cardaca, como causa de limitao
da atividade. A Tabela 17-2 lista os problemas musculoesquelticos mais comuns nos adultos
com 45 anos de idade ou mais e a prevalncia da doena nos Estados Unidos.
Nos Estados Unidos, pelo menos 10% da populao sofrem uma fratura ssea, luxao ou
entorse anualmente. A cada ano, mais de 1,2 milho de fraturas so sofridas por mulheres com
mais de 50 anos de idade. Ocorrem mais de 200.000 fraturas de quadril anualmente, e elas so
associadas a incapacidade prolongada. A osteoporose2 a doena musculoesqueltica mais comum
no mundo, e coloca-se em segundo lugar apenas em relao artrite como uma causa principal
de morbidade na populao geritrica. Osteoporose ps-menopusica e osteoporose relacionada
com a idade aumentam o risco de fraturas na populao mais idosa. H mais de 40 milhes de
mulheres nos Estados Unidos com mais de 50 anos de idade, e mais de 50% delas tm evidncia
de osteoporose na coluna vertebral. Quase 90% das mulheres com mais de 75 anos de idade tm
evidncia radiogrfica importante de osteoporose.
A alta prevalncia de doena musculoesqueltica em pacientes idosos que necessitam de
assistncia exerce um impacto importante sobre a economia norte-americana. O custo anual de
cuidados de enfermagem domiciliar para pacientes com doena musculoesqueltica de quase
75 bilhes de dlares. Mais de 10 milhes de indivduos nos Estados Unidos tm alguma forma
de artrite inflamatria, sendo a mais prevalente a artrite reumatoide. Estima-se que mais de
7 milhes de pacientes tenham essa forma de artrite.
Os problemas musculoesquelticos tm o mais importante impacto financeiro sobre a popula
o idosa. Mais de 1 bilho de dlares so gastos anualmente pelo Medicare para a hospitalizao
de pacientes com essas condies. Isso representa 20% de todos os pagamentos do Medicare.
As principais funes do sistema musculoesqueltico so suportar e proteger o corpo e produzir

movimento das extremidades para a locomoo e o desempenho de atividades.
'Osteoporose um estado de densidade diminuda do osso mineralizado normal.

As partes do sistema musculoesqueltico so compostas de formas variveis de tecido conjun-

tivo denso, entre as quais as seguintes:
Osso
Msculo esqueltico
Ligamentos e tendes
Cartilagem
O osso composto de uma matriz orgnica que consiste em fibras colgenas inclusas em um gel
de cimentao formado de clcio e fosfato. um tecido em evoluo ativa, que constantemente
est sofrendo remodelao enquanto redistribui suas reservas minerais e matriz de acordo com
os esforos mecnicos. O osso normal composto de fibras colgenas alinhadas paralelamente
aos esforos de tenso aos quais o osso est exposto. Os ossos longos em adultos so compostos
de tubos de osso cortical, ou compacto, circundando uma cavidade medular de osso esponjoso. O
osso cortical existe nas reas onde o suporte necessrio, enquanto o osso esponjoso encon
trado em reas onde ocorre hematopoiese e formao de osso. No osso cortical, as clulas sseas,
ou ostecitos, esto encerradas em lacunas, as quais so espaos em lminas de tecido sseo
denominadas lamelas. Vrias lamelas esto dispostas concentricamente em torno de um canal
vascular denominado canal haversiano. No osso esponjoso, as lamelas no esto dispostas em
sistemas haversianos, mas so organizadas em uma rede esponjosa denominada trabculas. Essas
trabculas se alinham ao longo das linhas de esforo.
As extremidades dos ossos longos, denominadas epifises, so expandidas prximo das super
fcies articulares e so compostas de osso esponjoso. O corpo do osso longo, a ifise, coberto
por uma camada de peristeo. A cavidade interna do osso longo revestida por ensteo e
preenchida com medula.
Durante um tempo, uma camada de cartilagem repousa entre a difise e a epfise. Essa car
tilagem conhecida como placa de crescimento ou placa epifisria. A finalidade da placa de cres
cimento determinar o crescimento longitudinal do osso. As partes de um osso longo esto
As clulas no peristeo podem desenvolver-se para osteoblastos, os quais depositam novo
osso, ou para osteoclastos, os quais reabsorvem osso. Trauma, infeco e tumores estimulam o
desenvolvimento de osteoblastos. Os osteoblastos secretam a matriz, que remodelada em lamelas
e disposta para resistir aos esforos mecnicos aos quais o osso submetido.
Placa epifisria
Osso esponjoso
- Osso cortical
Figura 17-1. Anatomia de um osso longo.
-Cavidade medular
Osso esponjoso
Epfise Placa epifisria

Um processo patolgico que interfira com a arquitetura normal do osso tende a enfraquec-lo.
A doena de Paget uma doena do osso que destri a arquitetura normal. Os pacientes com
essa condio so extremamente suscetveis a fraturas patolgicas.
O msculo esqueltico um rgo cuja contrao produz movimento.
Os ligamentos fixam osso a osso, e os tendes fixam msculo a osso. Ambos so tecidos con-
juntivos densos que oferecem grande resistncia a foras de trao.
A cartilagem um tipo de tecido conjuntivo com grande resilincia. Ela desempenha um papel
importante na funo das articulaes e na determinao do comprimento dos ossos.
A unidade funcional bsica do sistema musculoesqueltico a articulao. Uma articulao
uma unio de dois ou mais ossos. H vrios tipos de articulaes no corpo:
Imveis
Ligeiramente mveis
Mveis
As articulaes imveis so fixas como resultado da conexo por tecido fibroso. Exemplos desse tipo
de articulao so as suturas do crnio. As articulaes ligeiramente mveis so chamadas snfises. Nesse
tipo de articulao, a fibrocartilagem une os ossos que se articulam. A snfise pbica um exemplo de
articulao ligeiramente mvel. O tipo mais comum de articulao a articulao mvel O corpo apre
senta muitos tipos diferentes de articulaes mveis, tambm conhecidas como articulaes sinoviais.
Nas articulaes sinoviais, as estruturas sseas entram em contato uma com a outra e so cobertas com
cartilagem articular hialina. Uma cpsula rodeia a articulao, fixando-se aos ossos em cada lado da
articulao. Dentro da cpsula, h uma pequena quantidade de lquido sinovial, o qual desempenha um
papel na lubrificao da articulao e na nutrio da cartilagem articular. As articulaes sinoviais so
classificadas de acordo com o tipo de movimento que a sua estrutura permite. As classificaes incluem:
Articulao em dobradia
Articulao de piv
Articulao condiloide
Articulao em sela
Articulao de "bola e soquete" (esferoidal)
Articulao plana
Uma articulao em dobradia permite movimento em apenas um eixo: flexo ou extenso.
O eixo transversal. Um exemplo de articulao em dobradia o cotovelo. Uma articulao
de piv permite rotao em um eixo. O eixo longitudinal ao longo da difise. Um exemplo
de articulao de eixo a articulao radioulnar proximal. Uma articulao condiloide permite
movimento em dois eixos. As superfcies articulares so ovais; assim, essas articulaes foram
descritas como articulaes "de ovo na colher". Um eixo o dimetro longo do oval, e o outro
eixo o dimetro curto do oval. A articulao do punho um exemplo de articulao condiloide.
Uma articulao em sela tambm uma articulao biaxial. As superfcies articulares tm forma de
sela, com movimentos semelhantes aos de uma articulao condiloide. A articulao carpome-
tacarpal do polegar um exemplo de articulao em sela. A articulao esferoidal um exemplo
de articulao poliaxial; o movimento possvel em muitos eixos. Em uma articulao de "bola
e soquete", as superfcies articulares so segmentos recprocos de uma esfera. As articulaes do
quadril e do ombro so exemplos de articulaes esferoidais. Uma articulao plana tambm
uma articulao poliaxial. Na articulao plana, as superfcies articulares so chatas, e um osso
meramente desliza sobre o outro em muitas direes. A articulao patelofemoral um exemplo
de articulao plana. Esses diferentes tipos de articulaes mveis so mostrados na Figura 17-2.
A estabilidade de uma articulao depende do seguinte:
Forma das superfcies articulares
Ligamentos
Msculos associados
necessrio estar familiarizado com certos termos anatmicos que se referem posio
(Tabela 17-3). O plano mediano bissecciona o corpo nas metades direita e esquerda. Um plano
paralelo ao plano mediano um plano sagital. Os termos mediai e lateral so usados em referncia
ao plano sagital. Uma posio mais prxima do plano mediano mediai; mais distante do plano
mediano lateral. No membro superior, o termo ulnar, muitas vezes, usado como substituto de
mediai, e radial usado para denotar lateral. No membro inferior, tibial usado para denotar mediai,
e peroneal ou fibular substituem lateral. Esses termos anatmicos esto ilustrados na Figura 17-3.
A frente do corpo a superfcie anterior ou ventral, e a parte de trs do corpo o lado posterior
ou dorsal A face palmar ou volar da mo a superfcie anterior. A face dorsal do p olha para cima,
Plana
Figura 17-2. Tipos de articulaes mveis.
Tabela 17-3. Termos Anatmicos

para os Membros Superior e Inferior
M embro Mediai Lateral
Superior Ulnar Radial
Inferior Tibial Fibular ou peroneal

MEDIANO CORONAL
e a face plantar a sola. Proximal refere-se parte de uma extremidade que est mais prxima da
sua raiz; istal refere-se parte mais distante da raiz.
Os termos mais importantes relativos a deformidades da estrutura ssea so valgo (valgus)
e varo (varus). Em uma deformidade em valgo, a poro distai do osso desviada afastando-se
da linha mediana e a angulao ocorre na direo da linha mediana. Em uma deformidade em
varo, a poro distai da extremidade desviada na direo da linha mediana, e a angulao
afasta-se da linha mediana. O nome da deformidade determinado pela articulao envolvida.
Uma deformidade em valgo dos joelhos ocorre quando os joelhos esto se batendo, chamada
genu valgum (joelho valgo). Uma deformidade em varo do joelho a perna arqueada, chamada
genu varum (joelho varo).
Na avaliao de uma articulao, deve-se estimar a amplitude de movimento (mobilidade). Cada
articulao tem uma amplitude de movimento caracterstica, que pode ser medida passiva e
ativamente. Mobilidade passiva o movimento produzido pelo examinador movimentando o
corpo do paciente. Mobilidade ativa o movimento que o paciente executa como resultado de
mover a sua musculatura. A mobilidade passiva geralmente equivale amplitude de movimento
ativa em casos de msculos paralisados ou tendes rompidos. A amplitude de movimento de
articulaes individuais ser discutida mais tarde, neste captulo. O movimento articular
medido em graus de um crculo, com a articulao no centro. Se um membro for estendido
com os ossos em uma linha reta, a articulao estar em posio zero. A posio zero a posio
neutra da articulao. medida que a articulao flexionada, o ngulo aumenta. O conceito
de mobilidade est ilustrado na Figura 17-4.
90
Figura 17-4. Amplitude de movimento (mobilidade).
Articulao
acromiociavicular
Figura 17-5. Anatomia da articulao

do ombro.
Os seis tipos bsicos de movimento articular so os seguintes:

Flexo e extenso
Dorsiflexo e flexo plantar
Aduo e abduo
Inverso e everso
Rotao interna e externa
Pronao e supinao
As definies desses movimentos e as articulaes nas quais eles ocorrem esto sumarizadas
na Tabela 17-4.
A anatomia da articulao do ombro est ilustrada na Figura 17-5. Os movimentos articulares
do ombro so abduo e aduo, flexo e extenso, e rotao interna e externa. Eles esto ilus
Tabela 17-4. Movimentos das Articulaes
M ovim ento Definio Exemplo
Flexo Movimento afastando-se da posio A maioria das articulaes

zero
Extenso Movimento de retorno posio A maioria das articulaes

zero*
Dorsiflexo Movimento na direo da superfcie Tornozelo, dedos do p, punho,

dorsal dedos da mo
Flexo plantar (ou palmar) Movimento na direo da superfcie Tornozelo, dedos do p, punho,
plantar (ou palmar) dedos da mo
Aduo Movimento na direo da linha Ombro, quadril, articulaes

mediana* metacarpofalangianas e
metatarsofalangianas
Abduo Movimento afastando-se da linha Ombro, quadril, articulaes

mediana metacarpofalangianas e
metatarsofalangianas
Inverso Virar a superfcie plantar do p para Articulaes subtalar e mediotrsica

dentro do p
Everso Virar a superfcie plantar do p para Articulaes subtalar e mediotrsica

fora do p
Rotao interna Virar a superfcie anterior de um Ombro, quadril

membro para dentro
Rotao externa Virar a superfcie anterior de um Ombro, quadril

membro para fora
Pronao Rotao de modo que a superfcie Cotovelo, punho

palmar da mo seja dirigida para
baixo
Supinao Rotao de modo que a superfcie Cotovelo, punho

palmar da mo seja dirigida para
cima
*A extenso alm da posio zero denominada h ip e re x te n s o .
fNa mo ou no p, a linha mediana uma linha imaginria atravs do dedo mdio da mo ou do terceiro dedo do p,
respectivamente.
A anatomia da articulao do cotovelo mostrada na Figura 17-7. Os movimentos articulares

do cotovelo so flexo e extenso, e supinao e pronao. Esses movimentos esto ilustrados
na Figura 17-8.
A anatomia do punho e dos dedos da mo est ilustrada na Figura 17-9. Os movimentos arti
culares do punho so dorsiflexo (ou extenso) e flexo palmar, e supinao e pronao. Esses
movimentos esto ilustrados na Figura 17-10. Os movimentos articulares nos dedos da mo so
abduo e aduo e flexo. Esses movimentos esto ilustrados na Figura 17-11. Os movimentos
articulares do polegar so flexo e extenso e oposio. Esses movimentos esto ilustrados na
Figura 17-12.
A anatomia do quadril est ilustrada na Figura 17-13. Os movimentos articulares do quadril
so flexo e extenso, abduo e aduo, e rotaes interna e externa. Esses movimentos esto
ilustrados na Figura 17-14.
A anatomia do joelho apresentada na Figura 17-15. Os movimentos articulares do joelho so
flexo e hiperextenso. Esses movimentos esto ilustrados na Figura 17-16.
A anatomia do tornozelo e do p est ilustrada na Figura 17-17. H 26 ossos e 55 articulaes
no p. Os ossos podem ser divididos em trs regies: antep, mediop e retrop. O antep
representado pelos 14 ossos dos dedos e cinco metatarsais. O hlux tem duas falanges, duas
articulaes (articulaes interfalangianas [IF]) e dois diminutos ossos sesamoides redondos que
o capacitam a se mover para cima e para baixo. Os ossos sesamoides tm aproximadamente
o tamanho de um gro de milho. Esses ossos esto inclusos no tendo flexor curto do hlux,
um dos diversos tendes que exercem presso do hlux contra o solo e ajudam a iniciar o ato
de andar a fase propulsiva do ciclo da marcha. Os outros quatro dedos tm trs ossos e duas
Figura 17-6. Mobilidade do ombro. A, Abduo e aduo. B, Flexo e extenso. C, Rotao interna e externa.
Figura 17-7. Anatomia da articulao do cotovelo.

Figura 17-8. Mobilidade da articulao do cotovelo. A, Flexo e extenso.

B, Supinao e pronao.
Figura 17-9. Anatomia do punho e dos dedos.

Pronao
Figura 17-10. Mobilidade da articulao do punho. A, Dorsiflexo (extenso) e flexo palmar. B, Supinao e pronao.
Figura 17-11. Amplitude de movimento nas articulaes dos

dedos da mo. A, Abduo e aduo. B, Flexo.
Figura 17-12. Amplitude de movimento do polegar. A, Flexo e extenso. B, Oposio.
Sacro
Figura 17-13. Anatomia da articulao do quadril.
Figura 17-14. Amplitude de movimento na articulao do quadril. A, Flexo e extenso. B, Abduo e aduo. C, Rotao interna e externa.
Falanges
Metatarsais
Tlus
Cuboide
Calcneo
A B
Figura 17-17. Anatomia das articulaes do tornozelo e do p. A, Vista de cima. B, Vista mediai.
articulaes cada. As falanges so conectadas aos metatarsais por cinco articulaes metatar-
sofalangianas (MTF) na bola do p.3 O antep sustenta metade do peso do corpo e equilibra a
presso sobre a bola do p.
3Nota do Revisor Cientfico: bola do p poro acolchoada da planta do p, na extremidade anterior do

metatarsal sobre a qual repousa o peso quando o calcanhar elevado.
O m ediop formado pelos trs ossos cuneiformes, o cuboide e o navicular. O mediop

apresenta cinco ossos tarsais, que tm forma irregular, serve para formar o arco do p e tambm
como um amortecedor. Os ossos do mediop so conectados ao antep e ao retrop por msculos
e pela fscia plantar (ligamento do arco).
O retrop composto pelo tlus e o calcneo. O p contm dois arcos o longitudinal na parte
mdia e o transverso na parte anterior. A articulao mediotrsica formada pelas articulaes
do navicular ao tlus e do calcneo ao cuboide. O maior osso tarsal o calcneo, cujo fundo
acolchoado por uma camada de gordura. A fixao do p perna ocorre atravs do tlus. Os
movimentos articulares no tornozelo so dorsiflexo e flexo plantar. O movimento da articulao
subtalar inverso e everso. Esses movimentos esto ilustrados na Figura 17-18.
A anatomia da coluna cervical mostrada na Figura 17-19. Os movimentos articulares do
pescoo so flexo e extenso, rotao e flexo lateral. Esses movimentos esto ilustrados na
Figura 17-20.
A anatomia da coluna lombar est ilustrada na Figura 17-21. Os movimentos articulares da
coluna lombar so flexo e extenso, rotao e extenso lateral. Esses movimentos esto ilus
Um resumo das amplitudes norm ais de m ovim entos das articulaes mostrado na
Tabela 17-5.
Dorsiflexc
Flexo piar
Processo espinho
Figura 17-18. Amplitude de movimento nas articulaes do

tornozelo e p. A, Dorsiflexo e flexo plantar. B, Everso e
inverso. Figura 17-19. Anatomia da coluna cervical.
Flexo lateral
Figura 17-20. Amplitude de movimento da coluna cervical. A, Flexo e extenso. B, Rotao.

C, Flexo lateral.
Processo
espinhoso
Figura 17-21. Anatomia da coluna lombar.

B C
Figura 17-22. Amplitude de movimento na coluna lombar. A, Flexo e

extenso. B, Rotao. C, Extenso lateral.
Tabela 17-5. Amplitudes Normais de Movimento
A rticulao Flexo Extenso Flexo lateral Rotao
Coluna cervical 45 55 40 70
Coluna torcica e lombar 75 30 35 30
Ombro 180 50 Abduo; 180 Aduo; 50
Cotovelo 150 180 Pronao; 80 Supinao; 80
Punho 80 70 Movimento radial; Movimento ulnar; 55

20
Articulao metacarpofalangiana 90 20
Quadril 90 com extenso 30 com extenso 40 45

dos joelhos dos joelhos
120 com flexo Abduo; 45 Aduo; 30

dos joelhos
oo
Joelho 135
o

Ln
o
Tornozelo 15
O
Subtalar Inverso; 20 Everso; 10

O
o
Primeira articulao metatarsofalangiana 65-75


Os sintomas mais comuns de doena musculoesqueltica so os seguintes:
Dor
Fraqueza
Deformidade
Limitao de movimento
Rigidez
Estalo articular
A localizao, o carter e o incio de cada um desses sintomas devem ser averiguados.
importante que o entrevistador determine a evoluo cronolgica desses sintomas.
Dor
A dor pode resultar de doenas de osso, msculo ou articulao. Faa as seguintes perguntas:
"Quando voc sentiu a or pela primeira vez?"
"Onde voc sente a dor? Aponte o local mais doloroso com um dedo."
"A dor ocorreu subitamente?"
"A dor ocorre diariamente?"
"Durante que parte das 24 horas do dia sua dor pior: manh, tarde ou noite?"
"Uma doena recente precedeu a dor?"
"O que piora a dor?"
"O que voc faz para aliviar a dor?"
"A dor aliviada pelo repouso?"
"Que tipos de medicaes voc tomou para aliviar a dor?"
"Voc observou se a dor muda de acordo com o tempo?"
"Voc tem alguma dificuldade para calar os sapatos ou vestir o casaco?"
"A dor alguma vez acorda voc do seu sono?"
"A dor corre para outra parte do seu corpo?"
"Voc observou se a dor muda de uma articulao para outra?"
"Houve algum traumatismo, uso excessivo ou distenso?"
"Voc notou algum inchao?"
"H outros ossos, msculos ou articulaes comprometidos?"
"Voc teve dor de garganta recentemente?"
A dor ssea pode ocorrer com ou sem trauma. Ela tipicamente descrita como "profunda",
"surda", "perfurante" ou "intensa". A dor pode ser to intensa que o paciente incapaz de dormir.
Quase sempre a dor ssea no relacionada com o movimento, a menos que haja fratura. A dor
de um osso fraturado , muitas vezes, descrita como "aguda". A dor muscular frequentemente
descrita como "cibra". Ela pode durar apenas brevemente ou por perodos mais longos. A dor
muscular na extremidade inferior ao andar, descrita no Captulo 12 sugere isquemia dos ms
culos da panturrilha ou quadril. Dor muscular associada a fraqueza faz suspeitar de uma doena
muscular primria. A dor articular sentida em torno ou na articulao. Em algumas condies, a
articulao pode ser extraordinariamente dolorosa palpao. O movimento geralmente piora a
dor, exceto com artrite reumatoide, na qual o movimento, muitas vezes, reduz a dor. A dor de vrios
anos de durao exclui um processo sptico agudo e geralmente malignidade. A infeco crnica
decorrente de tuberculose ou de infeces fngicas pode permanecer quieta durante anos, antes
que a dor esteja presente. A gravidade da dor pode, muitas vezes, ser avaliada pela determinao
do intervalo entre o incio da dor e a busca de ateno mdica pelo paciente.
A hora do dia em que a dor pior pode ser til para diagnosticar a doena. A dor de muitas
doenas reumticas tende a ser acentuada pela manh, particularmente ao levantar-se. A tendinite
piora durante as primeiras horas da manh e melhora pelo meio do dia. A osteoartrite piora
medida que o dia progride.
O incio sbito de dor em uma articulao MTF deve levantar suspeita de gota. As sndromes
de compresso tendem a irradiar a dor distalmente. A dor intensa pode acordar o paciente do
seu sono. Artrite reumatoide e tendinite frequentemente causam despertar precoce em razo da
dor, sobretudo quando o paciente est deitado sobre o membro afetado.
Febre reumtica aguda, leucemia, artrite gonoccica, sarcoidose e artrite reumatoide juvenil
so comumente associadas poliartrite migratria, na qual uma articulao afetada, a doena
regride e, a seguir, uma outra articulao comprometida.
Viroses comumente se associam a dolorimentos e dores musculares. Uma histria recente
de dor de garganta, com dor articular ocorrendo 10 a 14 dias mais tarde, suspeita de febre
reumtica. Se o repouso no aliviar a dor, poder estar presente uma doena musculoesqueltica
sria. O entrevistador deve manter em mente a possibilidade de dor referida. A dor de uma afeco
do quadril com frequncia referida no joelho, especialmente em crianas.
Fraqueza
Fraqueza muscular deve sempre ser diferenciada de fadiga. Deve-se averiguar quais funes o paciente
incapaz de realizar como resultado de "fraqueza". A fraqueza relacionada com grupos musculares
proximais ou distais? Fraqueza proximal geralmente uma miopatia; fraqueza distai geralmente uma
neuropatia. A um paciente com o sintoma de fraqueza muscular devem ser feitas estas perguntas:
"Voc tem dificuldade para pentear o cabelo?"
"Tem dificuldade para levantar objetos pesados?"
"Voc observou qualquer problema para segurar uma caneta ou lpis?"
"Voc tem dificuldade de girar maanetas?"
"Tem dificuldade de se levantar depois de sentar em uma cadeira?"
"Voc constata que, medida que o dia vai passando, h uma mudana na fraqueza?" Se sim,
"A fraqueza piora ou melhora?"
"Voc observou alguma diminuio no tamanho do seu msculo?"
"Os msculos fracos so rgidos?"
"Voc tm dificuldades como viso dupla? Para engolir? Para mastigar?"
Um paciente com fraqueza proximal da extremidade inferior tem dificuldade de andar e cruzar os
joelhos. Uma fraqueza proximal da extremidade superior manifestada por dificuldade de escovar
o cabelo ou levantar objetos. Pacientes com polimialgia reumtica tm fraqueza muscular proximal.
Essa condio discutida no Captulo 22. Uma fraqueza distai da extremidade superior manifes
tada por dificuldade de girar maanetas ou abotoar uma camisa ou uma blusa. Pacientes com mias-
tenia grave apresentam fraqueza generalizada, diplopia e dificuldade de deglutio e mastigao.
Deformidade
A deformidade pode ser o resultado de uma malformao congnita ou uma condio adquirida.
Em qualquer paciente com uma deformidade, importante determinar o seguinte:
"Quando a deformidade foi observada pela primeira vez?"
"A deformidade ocorreu subitamente?"
"A deformidade ocorreu como resultado de trauma?"
"Houve alguma alterao na deformidade com o tempo?"
Limitao de Movimento
A limitao de movimento pode resultar de alteraes na cartilagem articular, retrao cicatricial
da cpsula articular ou contraturas musculares. preciso determinar os tipos de movimento que
o paciente no mais capaz de executar com facilidade, como pentear o cabelo, calar os sapatos
ou abotoar uma camisa ou blusa.
Rigidez
A rigidez um sintoma comum de doena musculoesqueltica. Por exemplo, um paciente com

artrite do quadril pode ter dificuldade de cruzar as pernas ou amarrar os sapatos. Pergunte ao
paciente se a rigidez pior em algum momento particular do dia. Pacientes com artrite reumatoide
tendem a experimentar rigidez depois de perodos de repouso das articulaes. Esses pacientes
tipicamente descrevem rigidez matinal, que pode levar vrias horas para melhorar.
Estalos Articulares
Estalos das articulaes comumente se associam a movimentos especficos na presena de luxao
do mero, desvio do tendo bceps do seu sulco, artropatia degenerativa, leso de menisco do
joelho e problemas de articulao temporomandibular.
Efeito da Doena Musculoesqueltica sobre o Paciente

As doenas musculoesquelticas tm enorme influncia sobre as vidas dos pacientes e de suas
famlias. A perturbao da vida pessoal e a restrio das atividades de um paciente como resul
tado de incapacidades frequentemente so mais catastrficas do que a prpria dor muscular ou
articular.
As doenas do sistema musculoesqueltico variam desde pequenos dolorimentos e dores a
doenas incapacitantes graves, muitas vezes associadas morte prematura. A artrite reumatoide
uma doena deformante que golpeia muitos pacientes na plenitude da vida. Alm de terem
dor e atividade reduzida, os pacientes com artrite reumatoide temem a possibilidade de ficar
incapacitados. Eles se tornam mais dependentes dos outros medida que a doena progride.
A incapacidade altera a autoimagem e a autoestima dos pacientes. A imagem corporal alterada
pode ser devastadora; os pacientes frequentemente se tornam retrados.
As limitaes fsicas da doena musculoesqueltica, especialmente quando acompanhadas
por dor articular ou muscular, ameaam a integridade dos pacientes no seu mundo social. Os
laos conjugais e familiares podem sofrer medida que os pacientes ficam mais debilitados e
arredios. Em razo da sua incapacidade, os pacientes podem ter que mudar de ocupao, o que
causa ainda mais ansiedade e depresso. A perda de status e os ajustes financeiros podem pr
em risco a situao conjugal. O medo de perder a independncia extremamente comum. Os
pacientes so forados a fazer mais exigncias aos outros, mas reconhecem que isso pode apenas
piorar suas relaes.
A reabilitao importante para a melhora fsica e psicolgica do paciente, e ele o principal
contribuinte para esse processo de reabilitao. Inicialmente, a motivao pode ser provida
por aqueles que cuidam do paciente, mas a atitude do prprio paciente que determina se a
reabilitao ter sucesso. A motivao do paciente para atacar a incapacidade depende de muitos
fatores, incluindo autoimagem e recursos psicolgicos, sociais e financeiros. importante o clnico
conquistar a confiana do paciente para ajud-lo a superar a incapacidade.
Exame Fsico
Nenhum equipamento especial necessrio para o exame do sistema musculoesqueltico.
A finalidade do exame musculoesqueltico pelo internista , como um exame de triagem,
indicar ou excluir comprometimento funcional do sistema musculoesqueltico. O exame deve
levar apenas alguns minutos e fazer parte do exame de rotina de todos os pacientes. Se uma anor
malidade for observada ou se o paciente tiver sintomas especficos atribuveis a uma articulao
particular, um exame mais detalhado dessa rea estar indicado. Uma descrio detalhada do
exame de articulaes especficas segue-se discusso do exame de triagem.
Exame de Triagem
O exame de triagem deve dedicar ateno particular ao seguinte:
Inspeo
Palpao
Mobilidade passiva e ativa
Fora muscular
Funo integrada
Princpios Gerais
Durante a inspeo, a assimetria deve ser avaliada. Ndulos, atrofia, massas ou deformidades
podem ser responsveis pela ausncia de simetria. H algum sinal de inflamao? Edema, calor,
rubor e dor palpao sugerem inflamao. Para determinar uma diferena de temperatura, use
o dorso da mo para comparar um lado com o outro.
A palpao pode revelar reas de dor palpao ou descontinuidade de um osso. H crepitao?
Crepitao uma sensao palpvel de triturao muitas vezes sentida quando h cartilagens
articulares irregulares.
A avaliao da amplitude de movimento de articulaes especficas vem a seguir. Tenha em mente
que articulaes inflamadas ou artrticas podem ser dolorosas. Mova essas articulaes lentamente.
A fora muscular e a funo integrada so geralmente avaliadas durante o exame neurolgico,
e esses tpicos encontram-se discutidos no Captulo 18.
Avaliao da Marcha
A primeira parte do exame de triagem consiste na inspeo da marcha e postura. Para determinar
qualquer excentricidade da marcha, pea ao paciente para despir-se, ficando s com a roupa de baixo,
e andar descalo. Faa o paciente andar afastando-se de voc, em seguida de volta para voc nas
pontas dos dedos dos ps, afastando-se de voc sobre os calcanhares e, finalmente de volta, colocando
um p na frente do outro. Se houver alguma dificuldade de marcha, essas manobras devero ser
modificadas. As posies do p durante o ciclo de marcha normal so mostradas na Figura 17-23.
Observe a velocidade, o ritmo e o movimento dos braos usados ao andar. O paciente tem
uma marcha vacilante? Os ps so levantados alto e batidos para baixo firmemente? O paciente
caminha com uma perna estendida que balanada lateralmente durante a marcha? Os passos
so curtos e arrastados? Uma discusso completa de anormalidades da marcha pode ser encon
trada no Captulo 18. A Figura 18-60 ilustra anormalidades comuns da marcha.
Avaliao da Coluna Vertebral

A ateno deve, ento, focalizar-se na coluna vertebral para detectar quaisquer curvaturas espi
nhais anormais. Com o paciente em p, ereto, o examinador deve ficar em p a seu lado para
inspecionar o perfil da sua coluna. So normais as curvas cervical, torcica e lombar?
Desloque-se para inspecionar as costas do paciente. Qual o nvel das cristas ilacas? Uma
diferena pode resultar de uma desigualdade de comprimentos de pernas, escoliose ou deformi
dade em flexo do quadril. Uma linha imaginria traada desde a tuberosidade occipital posterior
deve cair sobre a fenda intergltea. Qualquer curvatura lateral anormal. A Figura 17-24 ilustra esse
ponto. A Figura 17-25A mostra um paciente com cifoescoliose grave. Veja tambm a Figura 10-6.
Pea ao paciente para inclinar-se para a frente, flexionando o tronco tanto quanto possvel com
os joelhos estendidos. Observe a suavidade dessa ao. Essa posio a melhor para determinar
se h escoliose. medida que o paciente se flexiona para a frente, a concavidade lombar deve
achatar-se. A Figura 17-255 mostra o paciente da Figura 17-25A ao se flexionar para a frente.
A persistncia da concavidade pode indicar uma condio artrtica da coluna denominada
espondilite anquilosante.
Pea ao paciente para flexionar-se para cada lado a partir da cintura e, a seguir, flexionar-se
para trs a partir da cintura para examinar a extenso da coluna, como mostrado na Figura 17-26A.
Para examinar a rotao da coluna lombar sente-se em um banco atrs do paciente e estabilize
os quadris dele colocando as suas mos sobre eles. Pea ao paciente para rodar os ombros em
uma direo e a seguir na inversa, como mostrado na Figura 17-265.
Avaliao da Fora das Extremidades Inferiores

Para avaliar a funo de todas as principais articulaes das extremidades inferiores, fique de
p na frente do paciente. Faa o paciente acocorar-se, com os joelhos e quadris completamente
flexionados. Ajude o paciente segurando suas mos para obter equilbrio. Isso mostrado na
Figura 17-27. Pea a ele que fique em p. Observar a maneira como o paciente se acocora e a
seguir fica de p fornece uma excelente impresso da fora muscular e da ao das articulaes
das extremidades inferiores.
Alm disso, a avaliao de grupos musculares especficos pode ser efetuada e integrada no exame
artromtrico. A fora muscular pode ser graduada de acordo com a escala descrita no Captulo 18.
Mea os dorsiflexores e flexores plantares. Com o paciente sentado, faa-o dorsiflexionar
e flexionar plantarmente o p contra resistncia. Isso tambm pode ser realizado pedindo-se
ao paciente para caminhar na direo do examinador e afastar-se dele sobre os calcanhares e,
depois, sobre as pontas dos dedos dos ps. A leso do nervo fibular comum causa fraqueza do
grupo muscular anterior, diminuindo a capacidade de dorsiflexionar o p. A leso do tendo de
Aquiles ou do complexo gastrocnmio-sleo prejudica a flexo plantar.
Mea os inversores e eversores. Com o paciente sentado, faa-o inverter e, em seguida, everter
o p contra resistncia.
FASE DE CONTATO FASE DE A PO IO M D IO FASE PROPULSIVA
Batida do c a lc a n h a r-------------- > -

Carga ------------- > - P ---------- L evantam ento------------------------------Dedos fora
no antep completo do calcanhar
Movimento da articulao subtalar:
Figura 17-23. A e B , Posies do p no ciclo normal da marcha.
Mea o quadrceps e os hamstrings.4 Com o paciente sentado, faa-o estender o joelho contra
resistncia.
Mea os abdutores e adutores do quadril. Com o paciente sentado, faa-o juntar os joelhos e
depois afast-los contra a fora de oposio do examinador.
Mea os flexores e extensores do quadril. Com o paciente sentado, faa-o elevar o joelho da
mesa de exame contra a fora de oposio do examinador para baixo. Os extensores do quadril
podem ser avaliados pedindo-se ao paciente para levantar-se de uma posio sentada sem auxlio.
lNota do Revisor Cientfico: Hamstring um dos tendes que lim itam a fossa popltea lateral e medialmente.
Figura 17-24. Tcnica para avaliar a "retido" da coluna vertebral. O desvio lateral da coluna pode ser
relacionado com um disco herniado ou a um espasmo dos msculos paravertebrais. Esse desvio funcional muitas
vezes denominado inclinao. A escoliose verdadeira pode-se dever a uma deformidade real da coluna. Em muitos
casos, a coluna se torce na direo oposta, de modo que um fio de prumo pode, na realidade, ficar no centro.
Figura 17-25. A, Cifoescoliose grave. B, Foi solicitado paciente que se inclinasse para a frente.
Figura 17-26. Tcnica para avaliar movimento da coluna lombar. A, Exame para extenso da coluna.
B, Exame para rotao da coluna.
A miopatia relacionada com o vrus da imunodeficincia humana afeta primeiro os grupos

musculares proximais, e os pacientes podem inicialmente queixar-se de dificuldade de se levantar
de uma cadeira ou subir escadas.
Avaliao da Flexo do Pescoo

O paciente instrudo a sentar-se, e a amplitude de movimento do pescoo avaliada. O paciente
solicitado a colocar o queixo sobre o trax, com a boca fechada, como mostrado na Figura 17-28.
Isso testa a flexo completa do pescoo.
!
Figura 17-28. Tcnica para examinar a flexo do pescoo.
Avaliao da Extenso do Pescoo

Para examinar a extenso completa do pescoo, coloque a mo entre o occipcio e o processo
espinhoso de C7. Instrua o paciente a prender sua mo, estendendo o pescoo. Isso mostrado
na Figura 17-29.
Avaliao da Rotao do Pescoo

A rotao do pescoo avaliada pedindo-se ao paciente para rodar o pescoo para um lado e
tocar com o queixo no ombro. Isso mostrado na Figura 17-30. O exame a seguir repetido no
outro lado.
Figura 17-31. Tcnica para examinar os msculos Figura 17-32. Tcnica para examinar a
intrnsecos da mo. rotao externa do brao.
Avaliao dos Msculos Intrnsecos da Mo

O paciente instrudo a estender os braos com os dedos abertos. O examinador tenta comprimir
os dedos juntos contra resistncia, como mostrado na Figura 17-31. Isso examina os msculos
intrnsecos das mos.
Avaliao da Rotao Externa do Brao

Para exam inar a amplitude de rotao funcional do mero, bem como as articulaes do
om bro, acrom ioclavicular e esternoclavicular, instrua o paciente a abduzir os braos com
pletam ente e colocar as palmas juntas acima da cabea. Os braos devem tocar nas ore
lhas do paciente, com a cabea e a coluna cervical na posio vertical. Isso mostrado na
Figura 17-32.
Avaliao da Rotao Interna do Brao

O paciente , ento, solicitado a colocar suas mos sobre as costas, entre as escpulas. As mos
devem norm alm ente atingir o nvel do ngulo inferior das escpulas. Isso mostrado na
Figura 17-33. Essa manobra avalia a rotao interna do mero e a mobilidade do cotovelo.
Avaliao da Fora das Extremidades Superiores

A avaliao final do exame de triagem estima a fora dos principais grupos de msculos nas extre
midades superiores. Pede-se ao paciente para agarrar os dedos indicador e mdio do examinador
em cada mo. O paciente instrudo a resistir ao movimento para cima, para baixo, lateral e
mediai pelo examinador. Essa posio apresentada na Figura 17-34.
Isso completa o exame de triagem musculoesqueltica bsica. O restante desta seo descreve
os sintomas e o exame de articulaes especficas.
Exame de Articulaes Especficas

Qualquer rea deve ser inspecionada quanto evidncia de edema, atrofia, rubor e deformidade,
bem como palpada quanto a aumento, espasmo muscular e reas dolorosas locais. A mobilidade
avaliada ativa e passivamente.
Figura 17-33. Tcnica para examinar a rotao Figura 17-34. Tcnica para avaliar a fora nas
interna do brao. extremidades superiores.
Articulao Temporomandibular
Sintomas
Um paciente com problemas de articulao temporomandibular pode queixar-se de dor mandi-
bular unilateral ou bilateral. A dor pior pela manh e depois de mastigar ou comer. O paciente
tambm pode queixar-se de "estalos" da mandbula.
Exame
Para exam inar essa articulao, o exam inador coloca os dedos indicadores na frente do
trago e instrui o paciente a abrir e fechar a mandbula lentamente. O examinador observa a
suavidade da amplitude de movimento e nota qualquer dor palpao. Isso est ilustrado
na Figura 17-35.
Ombro
Sintomas
Embora a dor no ombro possa ser relacionada com um distrbio primrio do ombro, deve-se
considerar sempre a possibilidade de que ela seja referida do trax ou do abdome. Doena de
artria coronria, tumores pulmonares e doena da vescula biliar so comumente associados
dor referida no ombro.
A dor o principal sintoma das doenas do ombro. A inflamao do msculo supraespinhoso
causa uma dor que geralmente pior noite ou quando o paciente se deita sobre o ombro
afetado. A dor, muitas vezes, se irradia pelo brao at o cotovelo. A dor comumente referida
parte inferior da regio deltoide e caracteristicamente agravada ao se pentear o cabelo, vestir
um casaco ou alcanar o bolso de trs da cala. Dor palpao difusa do ombro associada dor
ao mover o mero posteriormente associada a distrbios dos msculos redondo menor, infra-
espinhoso e subescapular. Nesse caso, a dor em geral no se irradia para o brao e normalmente
desaparece quando o brao est pendente.
Os movimentos do ombro ocorrem nas articulaes glenoumeral, toracoescapular; acromioclavicu-
lar e esternoclavicular. A articulao glenoumeral uma articulao esferoidal. Em contraste com
a articulao do quadril, que tambm uma articulao esferoidal, na articulao glenoumeral
o mero assenta em uma cavidade glenoide muito rasa. Por essa razo, a funo da articulao
depende dos msculos que rodeiam o "soquete" para estabilidade. Esses msculos e seus tendes
formam o manguito rotatrio do ombro. Por essa razo, muitos problemas do ombro so de origem
muscular, no relacionados com os ossos ou a articulao.
Figura 17-35. Tcnica para avaliar a articulao

temporomandibular.
Exame
Deve-se inspecionar o ombro quanto deformidade atrofia e assimetria. O ombro deve ser pal-
pado para reas locais de dor palpao. A amplitude de movimento de abduo, aduo, rotao
externa e interna e flexo avaliada e comparada com a do outro lado. Qualquer dor notada.
Manobras especiais so necessrias para determinar diagnsticos especficos. A sndrome de
coliso, as laceraes do manguito rotatrio e a tendinite bicipital so comuns. As manobras
quanto a essas condies so descritas nesta seo.
A sndrome de coliso, tambm conhecida como tendinite do manguito rotatrio, geralmente
secundria a traumatismo esportivo. A irritao da poro avascular do tendo supraespinhoso
progride para uma resposta inflamatria denominada tendinite. Essa resposta inflamatria afeta
mais tarde o tendo bceps, a bolsa subacromial e a articulao acromioclavicular. Com o trauma
continuado, podem ocorrer laceraes do manguito rotatrio e calcificao. A manobra mais
confivel para a sndrome de coliso a reproduo da dor quando o examinador flexiona
foradamente o brao do paciente com o cotovelo estendido contra resistncia.
Incio sbito de dor no ombro na regio deltoide seis a dez horas aps o trauma sugere uma
lacerao ou ruptura de manguito rotatrio. Geralmente h dor extrema palpao sobre a tubero-
sidade maior do mero e dor e movimento restrito da articulao glenoumeral. A abduo ativa
da articulao glenoumeral est acentuadamente reduzida. Quando o examinador tenta abduzir
o brao, resulta dor e um caracterstico encolhimento do ombro.
O paciente com leso no manguito rotatrio geralmente apresenta dor e fraqueza unilateral
no ombro. Existe dificuldade em realizar atividades sobre a cabea ou por trs das costas e em
elevar os braos acima do nvel dos ombros. Pode haver dor enquanto dorme no lado afetado.
A leso no manguito rotatrio deve ser distinguida de capsulite adesiva, ou "ombro congelado",
que pode apresentar sintomas semelhantes. Na capsulite adesiva h formao de cicatriz, espes-
samento e encolhimento da cpsula da articulao do ombro; ela se torna inflamada e rgida,
restringindo bastante a amplitude do movimento e causando dor crnica que dura de meses
a anos.
Dor generalizada palpao anteriormente sobre a cabea longa do bceps, especialmente
noite, deve suscitar a suspeita de tendinite bicipital. Nessa condio, h abduo e flexo para a
frente normais. A marca caracterstica da tendinite bicipital a reproduo de dor anterior no
ombro durante resistncia supinao do antebrao. Pede-se ao paciente para colocar o brao
do lado com o cotovelo flexionado a 90. O paciente instrudo a supinar o brao contra a resis
tncia do examinador. Se houver dor na regio do trceps com a extenso do cotovelo contra
resistncia, possvel que haja tendinite tricipital.
Cotovelo
Sintomas
O sintoma mais comum de doenas do cotovelo a dor bem localizada no cotovelo.
Embora seja uma articulao de dobradia simples, o cotovelo a articulao mais com
plicada da extremidade superior. A extremidade distai do mero se articula com a ulna e o
rdio proximais. A flexo e a extenso do cotovelo so efetuadas atravs da poro umeroulnar
da articulao. O rdio desempenha pequeno papel nessa ao; seu papel principalmente na
pronao e na supinao do antebrao. O nervo ulnar situa-se em uma posio vulnervel ao
passar em torno do epicndilo mediai do mero.
Exame
Examine o cotovelo quanto a edema, massas, dor palpao e ndulos. Verifique flexo e
extenso.
Para examinar quanto pronao e supinao, os cotovelos devem ser flexionados a 90 e
colocados firmemente sobre uma mesa. Pede-se ao paciente para rodar o antebrao com o punho
para baixo (pronao), como mostrado na Figura 17-36A, e com o punho para cima (supinao),
como mostrado na Figura 17-365. Qualquer limitao de movimento ou dor observada.
O cotovelo de tenista, tambm conhecido como epiconilite lateral, uma condio comum
caracterizada por dor na regio do epicndilo lateral do mero. A dor se irradia para baixo pela
superfcie extensora do antebrao. Os pacientes com cotovelo de tenista frequentemente sentem
dor ao tentar abrir uma porta ou levantar um copo. Para avaliar quanto ao cotovelo de tenista, o
examinador deve flexionar o cotovelo e pronar completamente a mo. A dor sobre o epicndilo
lateral enquanto se estende o cotovelo diagnostica de cotovelo de tenista. Outra manobra
envolve fazer o paciente fechar o punho, dorsiflexionar o punho e estender o cotovelo. A dor
provocada ao se tentar forar a mo dorsiflexionada para flexo palmar.
Punho
Sintomas
Os sintomas de doenas do punho incluem dor no punho ou mo, entorpecimento ou formiga-
mento no punho ou dedos, perda de movimento e rigidez e deformidades. A dor na mo pode
ser referida do pescoo ou do cotovelo.
O punho composto da articulao da extremidade distai do rdio com a fileira proximal
dos ossos do carpo. A estabilidade do punho se deve interligao conjunta desses ossos por
fortes ligamentos. A ulna distai no se articula com qualquer um dos ossos carpais. Na face volar
Figura 17-36. Tcnica para avaliar a pronao e a supinao no cotovelo. A, Pronao. B, Supinao.
do punho, os ossos carpais so conectados pelo ligamento carpal. A passagem embaixo desse
ligamento o tnel do carpo, atravs do qual passam o nervo mediano e todos os flexores do
punho. A compresso do nervo, conhecida como snrome do tnel do carpo, produz sintomas de
entorpecimento e formigamento.
Exame
Palpe a articulao do punho do paciente entre os seus dedos polegares e indicadores, observando
dor palpao, edema ou rubor (Fig. 17-37).
A amplitude de movimento de dorsiflexo e flexo palmar observada. Com os antebraos
fixados, o grau de supinao e pronao avaliado. H desvio ulnar ou radial?
Quando o diagnstico de sndrome do tnel do carpo suspeitado, uma percusso seca ou
uma presso diretamente em cima do nervo mediano pode reproduzir as parestesias da sndrome
do tnel do carpo, o chamado sinal de Tinel. Outra manobra til o examinador estirar o nervo
mediano estendendo o cotovelo do paciente e dorsiflexionando o punho. O aparecimento de
dor ou parestesias sugere o diagnstico. Uma terceira manobra implica que o paciente mantenha
ambos os punhos em uma posio fixada palmarmente durante dois minutos. O aparecimento
ou a exacerbao de parestesias sugerem sndrome do tnel do carpo.
Mo
Sintomas
Dor e edema de articulaes so os sintomas mais importantes das afeces da mo.
Exame
Palpe as articulaes metacarpofalangianas do paciente e verifique se h edema, rubor ou dor
palpao, conforme mostrado na Figura 17-38. Palpe as faces mediai e lateral das articulaes
IF proximal e distai entre os seus dedos polegar e indicador, como mostrado na Figura 17-39.
Novamente, verifique se h edema, rubor ou dor palpao.
A amplitude de movimento dos dedos inclui movimentos na articulao IF distai, na articu
lao IF proximal e nas articulaes metacarpofalangianas dos dedos e polegar.
Pea ao paciente para fechar um punho com o polegar transversal aos ns dos dedos e em
seguida estender e separar os dedos. Normalmente, os dedos devem flexionar-se at o sulco
palmar distai. O polegar deve opor-se cabea metacarpal distai. Cada dedo deve estender-se
at a posio zero em relao ao seu metacarpal.
Figura 17-37. Tcnica para palpao Figura 17-38. Tcnica para palpao das articulaes
da articulao do punho. metacarpofalangianas.
Figura 17-39. Tcnica para palpao das articulaes

interfalangianas.
A tenossinovite dos adutores e extensores do polegar conhecida como doena de De Quervain.

O paciente se queixa de fraqueza da preenso e dor na base do polegar, que agravada por certos
movimentos do punho. Para confirmar o diagnstico, pea ao paciente para flexionar o polegar e
fechar os dedos por cima dele. Voc deve agora tentar mover a mo para desvio ulnar. Se houver
tenossinovite de De Quervain, uma dor excruciante acompanhar essa manobra.
Coluna Vertebral
Sintomas
O sintoma mais comum de doenas da coluna vertebral a dor. A dor originada da coluna
torcica muitas vezes se irradia em torno do tronco, ao longo das linhas dos nervos intercostais.
A dor da coluna lombar superior pode ser sentida na frente das coxas e joelhos. Dor originada
da coluna lombar inferior pode ser sentida no cccix, quadris e ndegas, bem como dardejando
para baixo pelo dorso das pernas at os calcanhares e ps. A dor muitas vezes intensificada
por movimentos. Os pacientes com hrnias discais intervertebrais podem queixar-se de dor que
exacerbada por espirro ou tosse. Deve-se determinar se h entorpecimento ou formigamento
associado na extremidade inferior, o que relacionado com leses de razes nervosas.
Exame
A coluna cervical pode ser examinada com o paciente sentado. Voc deve inspecionar a coluna
cervical pela frente, por trs e pelos lados em busca de deformidade e postura incomum. Examine
a amplitude de movimento da coluna cervical. Palpe os msculos paravertebrais quanto a dor
palpao e espasmo.
A coluna toracolombar examinada com o paciente de p na sua frente. Inspecione a coluna
quanto a deformidades ou ao aumento de volume. Inspecione a coluna de lado quanto curvatura
anormal. Examine a mobilidade. Palpe os msculos paravertebrais quanto dor palpao. Per-
cuta cada processo espinhoso em busca de dor percusso.
As amplitudes de movimento testadas na coluna so flexo para a frente, extenso, flexo
lateral e rotao.
A presena de uma costela cervical pode causar temperatura fria, alterao de cor e alteraes
trficas como resultado de isquemia de uma extremidade superior. Para avaliar quanto a uma
costela cervical, palpe o pulso radial. Mova o brao atravs da sua amplitude de movimento. A
obliterao do pulso por essa manobra sugestiva de uma costela cervical. Pea ao paciente para
virar a cabea para o lado afetado e tomar uma inspirao profunda enquanto voc est palpando
o pulso radial no mesmo lado. A obliterao do pulso por essa manobra tambm sugestiva de
uma costela cervical. Frequentemente, a ausculta em cima da artria subclvia revela um sopro
sugestivo de obstruo mecnica por uma costela cervical. Repita algumas dessas manobras no
lado oposto. Costelas cervicais so raramente bilaterais.
A dor de compresso do nervo citico denominada citica. Os pacientes com citica des
crevem dor, ardncia ou dolorimento nas ndegas irradiando-se para baixo, pela coxa posterior,
para a face posterolateral da panturrilha. A dor piora por espirro, risada ou fazer fora ao defecar.
Uma das manobras para citica o teste de elevao da perna reta. Pede-se ao paciente para ficar
deitado enquanto o examinador flexiona a perna estendida sobre o tronco e o quadril. A presena
de dor um teste positivo. Pede-se ao paciente para flexionar plantarmente e dorsiflexionar o p.
Isso estira ainda mais o nervo citico. Se houver citica, esse teste reproduzir a dor na perna. O
teste est ilustrado na Figura 17-40.
Outra manobra para citica o teste de extenso do joelho com o paciente sentado. O
paciente senta-se pelo lado da cama e flexiona o pescoo, colocando o queixo sobre o trax.
O examinador fixa a coxa sobre o leito com uma mo, enquanto a outra mo estende a perna. Se
houver citica, a dor ser reproduzida quando a perna for estendida. Essa manobra est demons
trada na Figura 17-41.
Quadril
Sintomas
Os principais sintomas de doena do quadril so dor, rigidez, deformidade e claudicao. A dor
no quadril pode ser localizada na virilha ou pode irradiar-se para baixo, pela face mediai da
coxa. A rigidez pode ser relacionada com perodos de imobilidade. Um sintoma inicial de doena
do quadril a dificuldade para calar os sapatos. Isso exige rotao externa do quadril, que o
primeiro movimento a ser perdido com doena degenerativa do quadril. Isso seguido por perda
de abduo e aduo; a flexo do quadril o ltimo movimento perdido.
Exame
O exame do quadril realizado com o paciente em p e deitado de costas.
A inspeo dos quadris e da marcha j foi descrita. O teste de Trendelenburg usado para detectar
uma doena entre a pelve e o fmur. Pede-se ao paciente para ficar de p sobre a perna "boa",
como ilustrado na Figura 17-42A. O examinador deve observar que a pelve no lado oposto se
eleva, demonstrando que o glteo mdio est trabalhando eficientemente. Quando se pede ao
paciente para ficar de p sobre a perna "ruim", como mostrado na Figura 17-42E, a pelve no lado
oposto cai. Isso um resultado positivo do teste de Trendelenburg.
Figura 17-41. Teste de extenso do joelho na posio

sentada.
Figura 17-42. Teste de Trendelenburg.

A, Posio dos quadris quando em p
sobre a perna esquerda normal. Observe
que o quadril oposto se eleva como
resultado da contrao da musculatura
do quadril esquerdo. B, Posio dos
quadris quando em p sobre a perna
direita anormal. Observe que o quadril
esquerdo cai como resultado da falta de
contrao adequada dos msculos do
quadril direito.
Pea ao paciente para deitar-se de costas. O quadril flexionado agudamente sobre o abdome
para achatar a coluna lombar. A flexo da coxa oposta sugere uma deformidade em flexo desse
quadril. A Figura 17-43 ilustra a tcnica.
Medies de comprimentos de pernas so teis na avaliao das doenas do quadril. A dis
tncia entre a espinha ilaca anterossuperior e a extremidade do malolo mediai medida em
cada lado, e as duas medies so comparadas. Uma diferena nos comprimentos das pernas
pode ser causada por afeces da articulao do quadril.
Como indicado, a perda de rotao do quadril um achado precoce em doenas do quadril.
Para avaliar esse movimento, pea ao paciente para deitar-se de costas. Flexione o quadril e o
joelho a 90 e rode o tornozelo para dentro para rotao externa, como ilustrado na Figura 17-44A,
e para fora para rotao interna, como mostrado na Figura 17-44E. A restrio deste movimento
um sinal sensvel de doena degenerativa do quadril.
\
\
A B
Figura 17-44. Testagem da amplitude de movimento no quadril. O examinador flexiona o quadril e o joelho do paciente a 90 e
rotaciona o tornozelo para dentro para rotao externa (A), e para fora para rotao interna (B).
Joelho
Sintomas
Embora o joelho seja a maior articulao do corpo, ele no a mais forte. O joelho uma arti
culao em dobradia entre o fmur e a tbia, e permite flexo e extenso. Quando flexionado,
um pequeno grau de movimento lateral tambm normal. Como no caso do ombro, o joelho
depende dos fortes msculos e ligamentos em torno da articulao para manter sua estabilidade.
Dor, edema, instabilidade articular e movimento limitado so os principais sintomas de
distrbios do joelho. A dor no joelho exacerbada pelo movimento, e pode ser referida na
panturrilha ou coxa. O aumento de volume do joelho indica derrame sinovial ou sangramento
dentro da articulao, tambm conhecido como hemartrose. O trauma do joelho pode resultar em
hemartrose e limitao do movimento da articulao. O bloqueio do joelho resulta do alojamento
de pequenos pedaos de cartilagem fragmentada entre o fmur e a tbia, bloqueando a extenso
completa da articulao.
Exame
O exame do joelho efetuado com o paciente em p e deitado de costas.
Enquanto o paciente est em p, qualquer deformidade em varo ou valgo deve ser notada.
H atrofia do msculo quadrceps? H aumento de tamanho do joelho? Um sinal precoce de
edema da articulao do joelho a perda das leves depresses nos lados laterais da patela. Voc
deve inspecionar procurando edema na fossa popltea. Um cisto de Baker na fossa popltea pode
ser responsvel por aumento de volume na fossa popltea, causando dor na panturrilha.
Em seguida, pede-se ao paciente para deitar-se de costas. Os contornos do joelho so avaliados.
A patela palpada em extenso em relao dor palpao. Forando-se a patela contra os
cndilos femorais, pode-se provocar dor. Isso ocorre na osteoartrite.
A avaliao quanto a derrame na articulao do joelho efetuada pressionando-se o lquido
para fora do recesso suprapatelar para baixo, por trs da patela. Comece cerca de 15 cm acima
da margem superior da patela e deslize os dedos indicador e polegar firmemente para baixo, ao
longo dos lados do fmur, ordenhando o lquido para dentro do espao entre a patela e o fmur.
Enquanto voc mantm presso sobre as margens laterais da patela, percuta a patela com a outra
mo. Essa tcnica denominada rechao. Quando h derrame, sente-se uma salincia ntida em
resposta ao seu toque, e o impulso transmitido sentido nos dedos em ambos os lados da patela.
Essa tcnica mostrada na Figura 17-45.
Para palpar os ligamentos colaterais, o p do paciente deve estar repousando sobre o leito, com
o joelho flexionado a 90. Agarre a perna do paciente e, usando os seus polegares, tente evocar
dor palpao sobre o tendo patelar abaixo dos epicndilos femorais. Essa tcnica e uma ruptura
de ligamento colateral mediai esto ilustradas na Figura 17-46.
Outra manobra para ruptura de ligamento colateral efetuada colocando-se a mo esquerda
do examinador sobre a face lateral do joelho do paciente no nvel da articulao. O joelho
Figura 17-45. Tcnica para pesquisar derrame na articulao do joelho. A, Posio da mo quando estiver
empurrando lquido para fora das bolsas. B e C , Posio para percutir a patela.
Figura 17-46. Superior; Tcnica para examinar os ligamentos colaterais.

Inferior; Ligamento colateral mediai roto.
flexionado a cerca de 25, e a parte inferior da perna empurrada para fora pela mo direita do
examinador, que usa a mo esquerda como um apoio. Essa manobra tenta "abrir" o lado mediai
da articulao do joelho. O resultado deve ser comparado com o do outro lado. Movimento lateral
anormal visto na ruptura do ligamento colateral mediai, conforme ilustrado na Figura 17-47.
A manobra pode ser usada para avaliar a ruptura do ligamento colateral lateral invertendo-se
as posies.
O teste da gaveta usado para avaliar a ruptura dos ligamentos cruzados. O paciente instrudo
a flexionar o joelho a 90. O examinador deve sentar-se perto do p para firm-lo. O examinador,
ento, agarra a perna imediatamente abaixo do joelho com ambas as mos e d um abalo na tbia
para a frente, conforme ilustrado na Figura 17-48. Mobilidade para diante anormal de 2 cm ou
mais sugere ruptura do ligamento cruzado anterior. Essa manobra pode ser usada para avaliar
o ligamento cruzado posterior flexionando-se o joelho a 90, firmando o p e tentando abalar
a perna para trs. Movimento para trs anormal de 2 cm ou mais indica ruptura do ligamento
cruzado posterior.
Tornozelo e P
Sintomas
O tornozelo uma articulao em dobradia localizada entre a extremidade inferior da tbia e
o tlus.
Embora os sintomas no tornozelo e no p geralmente tenham uma causa local, eles tambm
podem ser secundrios a doenas sistmicas. Os sintomas podem incluir dor, edema e deformidades.
Figura 17-47. Outra

tcnica para examinar os
ligamentos colaterais.
Figura 17-48. Tcnica para examinar os ligamentos cruzados: o teste de gaveta.
A nica queixa do paciente pode ser o desgaste diferente dos sapatos. Pacientes com ps
chatos gastam suas solas no lado mediai, estendendo-se at a ponta do sapato. A poro externa
do calcanhar tambm gasta precocemente. Marcas de arrastar os sapatos geralmente esto
presentes nas pores mediais dos calcanhares. Desgaste excessivo por baixo dos dedos dos ps
pode indicar um p do tipo equino ou um tendo de Aquiles rgido. Sapatos assimtricos podem
ser resultado de diferena no comprimento dos membros. reas assimtricas de desgaste abaixo
da parte distai da planta do p podem resultar de flexo plantar metatrsica e indicar reas de
potenciais ulceraes em um paciente com diabetes e neuropatia.
Exame
O exame do tornozelo e do p realizado com o paciente em p, andando e a seguir sentado.
Pea ao paciente para ficar de p. Inspecione os tornozelos e os ps quanto a edemas
e deformidades. O nmero e a posio dos dedos devem ser observados. Os dedos devem
estar retos, planos e proporcionais uns aos outros quando comparados com o outro p.
Compare um p com o outro no que se refere simetria. H dedos superpostos? Descreva
anormalidades do arco longitudinal. Um p cavo tem arco anormalmente alto. No p plano,
o arco longitudinal mais achatado do que o normal. Anormalidades comuns do p esto
Pea ao paciente para andar sem sapatos e meias e observe a marcha. O paciente deve ser
capaz de andar normalmente sobre os calcanhares, sobre os dedos e com um p sendo colocado
na frente do outro. Observe quaisquer deformidades, como a largura ou o comprimento dos ps,
calcanhar varo ou valgo, atrofia de panturrilha, varizes e ps para dentro ou ps para fora. Tome
nota da postura do paciente e de qualquer arrasto ou outra anormalidade.
Pea ao paciente para sentar-se com os ps pendentes ao lado do leito. Normalmente, h
branda flexo plantar e inverso dos ps. Palpe os malolos mediais e laterais. A poro distai
da fbula constitui o malolo lateral. Ele se estende mais distalmente do que o malolo mediai.
Palpe o tendo de Aquiles. H ndulos presentes? H dor palpao?
Examine a mobilidade do tornozelo, a qual inclui dorsiflexo e flexo plantar. A amplitude
de movimento necessria para a marcha normal 10 de dorsiflexo e 20 de flexo plantar. A
dorsiflexo na articulao do tornozelo com o joelho flexionado deve aproximar-se de 15.
Figura 17-49. Anormalidades comuns do p.
Figura 17-51. Avaliao da amplitude de movimento na

articulao mediotrsica.
Figura 17-50. Avaliao da amplitude

de movimento na articulao subtalar.
Se a dorsiflexo na articulao do tornozelo for inferior a 10, a medida dever ser tomada nova
mente com o joelho flexionado. Se a dorsiflexo for inferior a 10 em ambas as posies, a limitao
de movimento geralmente se deve a um bloqueio sseo no tornozelo. Se a dorsiflexo aumentar
com a flexo do joelho, um complexo gastrocnmio-sleo curto provavelmente responsvel.
Examine a mobilidade da articulao subtalar, a qual inclui everso e inverso. Com o paciente
deitado em pronao sobre a mesa de exame, segure a perna dele com uma mo e mova o calca
nhar com a outra mo para inverso e everso. Mea a excurso do calcanhar em relao bis-
seco do tero inferior da perna. Essa tcnica mostrada na Figura 17-50. A amplitude mdia
de movimento da articulao subtalar 20 de inverso e 10 de everso.
Avalie a mobilidade da articulao mediotrsica, a qual inclui everso e inverso. Com o
paciente na posio de pronao, estabilize o calcanhar com uma mo e rode o antep para
inverso e everso. Mea a excurso do plano das cabeas metatarsais em relao bisseco do
calcanhar. Essa tcnica mostrada na Figura 17-51.
Os movimentos das articulaes MTF so examinados individualmente. Palpe a cabea de cada
metatarsal e a base de cada falange proximal, bem como o sulco entre eles. H dor palpao
ou derrame articular?
O tendo de Aquiles, que o tendo combinado dos msculos gastrocnmio e sleo, pode
romper-se. Um exame quanto sua integridade pode ser realizado por observao direta e
fazendo o paciente saltar sobre as bolas dos ps ou andar sobre os dedos. Outra manobra quanto
sua integridade conhecida como teste de espremer de Thompson-Doherty. Esse teste efetuado
espremendo-se a panturrilha enquanto o examinador observa o movimento do p. Normalmente,
a espremedura produz flexo plantar; um tendo roto produz pouco ou nenhum movimento.
Quando examinar o tendo para continuidade, lembre-se que o local mais comum para ruptura
de cerca de 2,5 a 5 cm prximo sua insero no calcneo. Esta uma regio com suprimento
sanguneo mais pobre e que comumente referida por watershed area".
Descreva anormalidades das articulaes, incluindo hlux abductovalgus (HAV; joanete) e
deformidades e contraturas em flexo da parte distai dos dedos (dedos em martelo). A Figura 17-52
mostra um paciente com joanetes e dedos em martelo bilaterais. Repare no desvio mediai do
primeiro metatarsal e no desvio lateral do hlux nas primeiras articulaes MTF bilateralmente.
O dedo em martelo mais bem visualizado no segundo dedo direito.
Palpe o tecido mole sobre a primeira articulao MTF. A inflamao da bursa causada por
presso, frico ou deposio de urato? Mea a amplitude de movimento da articulao. A dorsi-
flexo medida em relao bisseco do primeiro metatarsal. A amplitude de movimento dorsal
normal d e 6 5 a 7 5 .A limitao do movimento dessa articulao denominada hlux rigidus
e causada mais comumente por osteoartrite (ver seo seguinte).
A Figura 17-53 mostra ulcerao sobre a articulao IF distai do quarto dedo do p de um
paciente com gota tofcea crnica. Observe a deformidade de joanete e hlux subposicionado. Um
ataque agudo de gota comumente se apresenta com dor grave, edema e inflamao na primeira
articulao MTF, uma condio denominada podagra. Podagra em um paciente com gota aguda
mostrada na Figura 17-54. Observe o eritema do hlux esquerdo e o edema generalizado do
p esquerdo.
Examine as articulaes MTF menores. Segure as articulaes MTF entre seu polegar e o
indicador e tente comprimir o antep. A dor provocada por essa manobra constitui muitas vezes
um sinal precoce de artrite reumatoide. Essa manobra est exemplificada na Figura 17-55.
A artrite reumatoide uma doena musculoesqueltica comum, e a mais destrutiva e incapaci-
tante das principais doenas articulares. uma doena autoimune que causa inflamao crnica
das articulaes e de muitos outros rgos, como pele, corao, rins, pulmes, sistema digestivo,
vasos sanguneos, sistema nervoso e olhos. No entanto, as articulaes apresentam as alteraes
Fig u ra 17-52. joanetes e dedos em martelo. Repare no desvio

mediai do primeiro metatarsal e no desvio lateral do hlux na altura
das primeiras articulaes metatarsofalangianas bilateralmente. O Figura 17-53. Gota das articulaes metatarsofalangianas
dedo em martelo mais bem observado no segundo dedo direito. menores.
Figura 17-54. Gota aguda e podagra, hlux esquerdo.

Figura 17-55. Tcnica para avaliao das articulaes
metatarsofalangianas.
destrutivas mais marcantes. A artrite reumatoide uma doena progressiva que pode causar
incapacidade funcional significativa como resultado de dor, edema e rigidez das articulaes
envolvidas. Mais de 2 milhes de americanos sofrem de artrite reumatoide, que duas a trs vezes
mais comum em mulheres do que em homens. Embora a artrite reumatoide geralmente ocorra
entre as idades de 40 e 60 anos, tambm pode afetar crianas pequenas e adultos mais velhos.
As alteraes mais caractersticas ocorrem nas mos. Nas fases iniciais da doena, h edema das
articulaes IF proximais, metacarpofalangianas e dos punhos. medida que a doena progride
h eroso ssea, a qual produz os sinais clssicos da doena. A deformidade mais caracterstica
dos dedos das mos o desvio ulnar nas articulaes metacarpofalangianas. As duas principais
deformidades das articulaes IF so a deformidade em pescoo de cisne e a deformidade em
botoeira.
A deformidade em pescoo de cisne, que resulta do encurtamento dos msculos intersseos,
produz flexo das articulaes metacarpofalangianas, hiperextenso das articulaes IF proximais
e flexo das articulaes IF distais. A deformidade em botoeira (boutonnire) uma deformidade em
flexo das articulaes IF proximais com hiperextenso das articulaes IF distais. A Figura 17-56
mostra as mos de uma mulher com artrite reumatoide. Observe o acentuado desvio ulnar das
articulaes metacarpofalangianas. A Figura 17-57 mostra a deformidade caracterstica em pes
coo de cisne.
A osteoartrite, ou doena degenerativa da articulao, muito comum, afetando mais de
20 milhes de pessoas nos Estados Unidos, e relaciona-se principalmente com o envelhecimento.
Antes dos 45 anos de idade, a osteoartrite ocorre mais comumente em homens; aps os 55 anos,
ocorre com mais frequncia em mulheres. Nos Estados Unidos, todas as raas parecem estar
abrangidas na mesma proporo. H incidncia maior de osteoartrite na populao japonesa,
enquanto pessoas negras da frica do Sul, pessoas das ndias Orientais e do sul da China apre
sentam menores taxas.
A osteoartrite um tipo de artrite causada pelo colapso e eventual perda da cartilagem de uma
ou mais articulaes. Na maioria dos casos, a resposta inflamatria mnima em comparao
com a da artrite reumatoide. A osteoartrite causa dor, edema e movimentao reduzida das arti
culaes. O tipo de osteoartrite depende das articulaes envolvidas. A osteoartrite normalmente
afeta mos, ps, coluna e grandes articulaes relacionadas com carga de peso, como quadril e
joelhos. Uma das articulaes frequentemente envolvidas a articulao IF distai das mos. O
alargamento progressivo dessas articulaes denominado ndulos de Heberden. Com a progres
so da doena, as articulaes IF proximais podem ser envolvidas, resultando nos ndulos de
Bouchard. A Figura 17-58 mostra as mos de uma mulher com osteoartrite.
O dedo em gatilho uma condio dolorosa comum causada pela inflamao e estreitamento da
bainha do tendo no dedo afetado. No dedo em gatilho, tambm conhecido como tenossinovite
estenosante, um dos dedos ou o polegar fica preso em uma posio curvada e depois endireita com
um estalo ou estalido, semelhante a um gatilho que puxado e depois solto. Em casos graves, o
dedo pode ficar preso na posio curvada. Pessoas cujo trabalho ou passatempo requer ao de
aperto repetitiva so mais suscetveis. O dedo em gatilho tambm mais comum em mulheres,
em pacientes com diabetes e em indivduos de 40 a 60 anos de idade. geralmente diagnosticado
pelo exame fsico da mo e dos dedos.
Outra queixa poditrica comum a exostose na articulao metatarsocuneiforme, que causa
uma leso dorsal dolorosa. A Figura 17-59A mostra esse tipo de problema; a Figura 17-595 um
filme de raios X do p mostrando a anormalidade ssea.
Figura 17-59. A, Exostose na articulao metatarsocuneiforme. B, Imagem de raios X da articulao metatarsocuneiforme afetada.
Figura 17-61. Artrite psorisica.
Figura 17-60. Psorase pustulosa.
Conforme discutimos no Captulo 5, a psorase uma das doenas de pele mais comuns
nos Estados Unidos. A variedade pustulosa caracterizada por pstulas localizadas nas palmas
e plantas. O paciente pode mostrar-se em estado muito doente, com febre e leucocitose. A
Figura 17-60 mostra um paciente com psorase pustulosa das plantas. Observe a hiperqueratose
sobre uma base eritematosa.
A doena articular desenvolve-se em aproximadamente 7% dos pacientes com psorase. A
forma mais comum de artrite psorisica (70%) a artrite assimtrica comprometendo apenas
duas ou trs articulaes de uma vez. A artrite mutilante o tipo mais deformante de artrite
psorisica. Nos casos mais graves, h ostelise das articulaes falangianas e metacarpais,
resultando em "telescopagem dos dedos", tambm conhecida como deformidade "em binculo de
teatro". As mos de uma paciente com esse tipo deformante de artrite psorisica so apresentadas
na Figura 17-61.
A Tabela 17-6 lista as alteraes mais comuns associadas dor no calcanhar. Fascite plantar
uma inflamao na fscia plantar, geralmente causada por alongamento repetitivo e excessivo.
A fscia plantar uma faixa larga de tecido fibroso situada ao longo da superfcie inferior do
p, ligando-se na parte inferior do calcneo e se estendendo at a parte anterior do p. A dor
geralmente mais intensa com os primeiros passos da manh ou ao levantar de uma cadeira.
Quando a fscia plantar est alongada em excesso, pode ocorrer fascite plantar, causando dor no
arco do p, no calcanhar e espores no calcanhar. As causas mais comuns de fascite plantar so:
Pronao exagerada (p chato), que resulta no colapso do arco plantar com o suporte do
peso
Um p com arco incomumente elevado
Sbito aumento na atividade fsica
Peso excessivo no p, geralmente atribudo obesidade ou gravidez
Sapatos inapropriados
Gota uma doena metablica caracterizada por altos nveis de cido rico, ataques recorrentes
de artrite aguda e deposio de cristais de urato dentro e ao redor das articulaes. A manifes
tao inicial geralmente dor aguda na primeira articulao MTF, frequentemente acordando
o paciente durante o sono. Mesmo em repouso a dor intensa, mas ao menor movimento da
articulao a dor agonizante. Dentro de algumas horas, a articulao torna-se inchada, brilhosa
e vermelha. Quanto mais elevados os nveis de cido rico, maior a probabilidade de o paciente
desenvolver tofos, que so depsitos subcutneos e periarticulares de cristais de urato. Os locais
comumente envolvidos so sobre a primeira articulao MTF, dedo da mo, orelha, cotovelo e
tendo de Aquiles. A Figura 17-62 mostra um depsito gotoso no dedo do p. A Figura 17-63
mostra os braos de uma paciente com gota tofcea crnica que tem grandes tofos nos cotovelos,
assim como tofos menores nas mos. Os tofos geralmente se desenvolvem sobre as articulaes
IF distais dos dedos das mos e no olcrano e na bursa pr-patelar. A Figura 17-64 mostra as mos
de uma paciente com tofos nos dedos.
Tabela 17-6. Doenas que Causam Dor no Calcanhar
Esporo do calcneo (entesopatia)

Fascite plantar
Bursite calcnea inferior
Atrofia do coxim gorduroso plantar
Artrite reumatoide
Espondilite anquilosante
Sndrome de Reiter
Gota
Fratura
Neoplasia
Corpo estranho
Compresso de nervo
Figura 17-62. Gota afetando o dedo do p.

Figura 17-63. Gota. Repare nos tofos dos cotovelos e mos.
Figura 17-64. Gota. Repare nos tofos nos dedos das mos.
Distenses musculares so leses musculoesquelticas comuns, especialmente entre pessoas que

praticam esportes. O tipo mais comum de distenso muscular a distenso de inverso. Essas dis
tenses geralmente envolvem uma ruptura completa ou parcial do ligamento talofibular anterior.
Nas leses mais graves, importante descartar fraturas da tbia, fbula e tlus. Uma manobra til
o teste de Potts, no qual a palma de cada mo usada para comprimir a tbia contra a fbula em
um ponto no meio da perna. Dor no tornozelo ou na parte proximal da fbula constitui um teste
positivo. Uma fratura espiral fibular alta (fratura e Maisonneuve) resultante da rotao externa do
tornozelo outra consequncia frequentemente ignorada de uma distenso do tornozelo e deve
sempre ser investigada ao se examinar tambm a fbula proximal. Um exame de raios X da perna
usado para fazer o diagnstico. Uma fratura da base do quinto metatarsal pode acompanhar
uma distenso do tornozelo e deve ser investigada.
Uma dor de instalao sbita ao longo do eixo mdio dos metatarsais menores deve alertar o
mdico sobre a possibilidade de fratura por estresse. A dor, em geral, localizada e pode ocorrer
espontaneamente, mesmo se no houver trauma evidente. O diagnstico precoce geralmente
baseia-se na suspeita clnica, porque os exames de raios X podem estar normais. Com o suporte
contnuo de peso e na ausncia de tratamento, a pequena fratura pode aumentar e causar
agravamento dos sintomas.
Dor e edema na poro mediai do tornozelo, ao longo do percurso do tendo tibial posterior,
podem indicar isfuno o tendo tibial posterior (DTTP). Essa condio geralmente piora com
atividade e pode estar acompanhada por inabilidade em realizar um nico levantamento do calca
nhar em um membro no lado afetado. A DTTP uma das causas mais comuns de p chato em adultos.
A Tabela 17-7 lista os problemas relacionados com dor na primeira articulao MTE Metatar-
salgia uma doena comum que afeta a planta do antep, ocorrendo tipicamente em pessoas
jovens que fazem atividades fsicas como dana ou corrida. Pessoas com ps com arcos altos so
particularmente suscetveis. Qualquer atividade que ponha presso no antep mesmo cami
nhar pode causar metatarsalgia. Sesamoiite uma denominao geral para qualquer doena
inflamatria que afete os ossos sesamoides. Os sesamoides so pequenos ossos no interior dos
tendes flexores que vo em direo ao dedo do p. Com esforo repetitivo, eles podem tornar-se
inflamados e at mesmo fraturar-se. A sesamoidite pode ser distinguida de outros problemas da
parte distai do p por sua instalao gradual e localizao. Em geral, a dor fraca no incio, por
baixo da cabea do primeiro metatarsal, e aumenta gradualmente com a continuao da atividade
agravadora, podendo tornar-se intensa e late jante.
O neuroma de Morton um problema comum do p associado a dor, edema e inflamao de
um nervo intermetatrsico, geralmente entre as cabeas do terceiro e quarto metatarsais. O
nervo digital que caminha entre as cabeas metatrsicas adjacentes fica preso ou comprimido
durante a fase de propulso da marcha. Sintomas dessa condio incluem dor intensa, sensao
de queimao, cibras e at mesmo ausncia de sensibilidade nos dedos do p supridos por este
nervo. Os sintomas do neuroma de Morton podem ocorrer durante ou aps a aplicao de presso
significativa no antep enquanto se est caminhando, parado, pulando ou correndo. O paciente
tambm pode sentir como se tivesse uma pedra dentro da planta do p. Sapatos apertados podem
piorar a condio ao comprimirem o nervo entre os dedos, causando desconforto e dor intensa.
Para avaliar um paciente com suspeita de neuroma de Morton, tente reproduzir a dor juntando
suavemente as cabeas dos metatarsais. Em seguida, tente palpar o neuroma pressionando o
terceiro espao interdigital com seu polegar. Finalmente, segure as cabeas do primeiro, segundo
e terceiro metatarsais do paciente com uma das mos e a cabea do quarto e do quinto com
a outra e puxe levemente metade do p para cima enquanto puxa a outra metade do p para
baixo. Em um paciente com neuroma de Morton, essa manobra pode causar um estalido audvel,
conhecido como sinal de Mulder. Injees locais, mudana no tipo de sapato e rteses podem
ajudar; no entanto, tambm pode ser necessrio fazer cirurgia.
Joanetes so a condio patolgica musculoesqueltica mais frequentemente encontrada no
p. Tambm conhecido como deformidade HAV, o joanete caracterizado por desvio mediai do
primeiro metatarsal e desvio lateral do hlux na primeira articulao MTE (Fig. 17-52). Artrite
degenerativa, limitao de movimento e dor podem surgir, uma vez que a cartilagem da articula
o sofre desgaste lento em virtude do mau alinhamento da articulao. Por vezes, o hlux des
viado lateralmente toma o lugar do segundo dedo, fazendo com que ele v para cima ou para baixo
dele. Isso pode causar dor no somente no joanete, mas tambm no segundo dedo. Os sintomas
podem piorar como resultado da presso dentro do bico de um sapato estreito ou de salto alto.
A Figura 17-65 mostra a deformidade de hlux abductovalgus, contraturas em flexo das
articulaes IF e tendes extensores em arco. Essa uma apresentao tpica no grupo de idade
geritrica. Repare na leso hiperquerattica sobre o joanete direito decorrente da presso do
sapato. Deformidades em joanete podem ser uma fonte de presso indevida em pacientes
diabticos, causando ulcerao e infeco. A Figura 17-66 mostra uma grande ulcerao por
presso sobre a elevao mediai da primeira articulao MTF resultante de irritao por sapato
em um paciente diabtico.
Os dedos em martelo so caracterizados por uma contratura em flexo da articulao IF proximal
de um ou mais dos dedos menores, resultando em uma proeminncia dorsal. A presso pelo
sapato pode levar formao de hiperqueratose reativa ou "calo" no topo do dedo. Tendes
extensores em arco tambm podem ser vistos. O paciente mostrado na Figura 17-52 apresenta
joanetes e dedo em martelo.
Tabela 17-7. Doenas que Causam Dor na Primeira Articulao Metatarsofalangiana
Osteoartrite
Bursite/capsulite
Fratura
Sesamoidite
Gota
Artrite reumatoide
Sndrome de Reiter
Artrite sptica
Hlux limitus e hlux rigidus so condies comuns caracterizadas por dor e limitao do
m ovim ento na primeira articulao MTF. Limitus um termo que se refere diminuio
do movimento de uma articulao; esse o estgio inicial. Rigidus denota uma articulao que
tem muito pouco, se que tem algum, movimento possvel; esse o estgio tardio. Enquanto a
condio progride de hlux limitus para hlux rigidus, um esporo sseo pode-se desenvolver na
primeira articulao MTF e impedir que o dedo do p dobre o necessrio durante a marcha. Dor
e rigidez na primeira articulao MTF durante atividades como caminhar ou correr so sintomas
comuns de ambas as condies. O paciente na Figura 17-67 tem hlux rigidus e uma grande
proeminncia dorsomedial. Note o calo na proeminncia causado por aumento da presso e
atrito com os sapatos. A Figura 17-68 um exame de raios X de um paciente com hlux rigidus
Figura 17-68. Hlux rigidus. Exame de raios X

evidenciando os espores sseos nas primeiras
articulaes metatarsofalangianas bilateralmente.
Tabela 17-8. Caractersticas Clnicas que Diferenciam Artrite Reumatoide de Osteoartrite
C aracterstica Clnica A rtrite Reum atoide* O steo artritet
Idade do paciente (anos) 3-80 Acima de 45
Rigidez matinal Mais de 1 hora Menos de 1 hora
Incapacidade Frequentemente grande Varivel
Distribuio articular
Articulao interfalangiana distai Rara Muito comum

Articulao interfalangiana Muito comum Comum
proximal
Articulao metacarpofalangiana Muito comum Ausente
Punho Muito comum Ausente
Edema de tecidos moles Muito comum Rara
Atrofia muscular interssea Muito comum Rara
Pescoo de cisne Comum Rara
Desvio ulnar Comum Ausente

V e r Figura 1 7-58.
bilateral. Repare nos espores sseos. Osteoartrite na primeira articulao MTF evidente, com
estreitamento do espao articular e formao de esporo periarticular.
A Tabela 17-8 resume as caractersticas clnicas que diferenciam artrite reumatoide de osteoar
trite. A Tabela 17-9 resume algumas caractersticas de doenas que afetam as mos e os punhos.
A Tabela 17-10 delineia as caractersticas clnicas que diferenciam doenas musculoesquelticas
comuns que afetam o cotovelo. A Tabela 17-11 arrola as caractersticas clnicas que diferenciam
doenas importantes que afetam o joelho. A Tabela 17-12 lista as caractersticas clnicas que
diferenciam as doenas do p.

Tabela 17-9. Caractersticas Clnicas que Diferenciam Doenas que Afetam as Mos e Punhos
C aracterstica A rtrite Sndrom e do

Clnica A rtrite Reum atolde Psorisica* Gota Aguda* O steo artrlte Tnel do Carpo
Idade (anos) 3-80 10-60 30-80 50-80 40-80
Sexo Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino,

Feminino
Incio da dor Gradual Gradual Abrupto Gradual Gradual
Rigidez Muito comum Comum Ausente Comum Ausente
Edema Comum Comum Comum Comum Comum
Rubor Ausente Incomum Comum Incomum Ausente
Deformidade Flexo da IFP e MCF; Comprometimento Nenhuma na fase Flexo e Atrofia muscular
pescoo de cisne,* frequente IFD, IFP aguda; assemelha-se desvio lateral tenar
boutonnire ou botoeira; e MCF; dedos "em artrite reumatoide se da IFD e IFP<il
desvio ulnar salsicha"# ocorrerem depsitos
em bainhas tendneas
na gota crnica
IFD, articulao interfalangiana distai; M CF, articulao metacarpofalangiana; IFF>, articulao interfalangiana proximal.
*Depresses em ponta de agulha nas unhas so, muitas vezes, associadas artrite psorisica. Ver Figuras 5-14 e 5-16.
V e r Figura 17-54.
V e r Figura 1 7-57.
Ver Figura 17-56.
Ver Figura 17-61.
Ver Figura 1 7-58.
Tabela 17-10. Caractersticas Clnicas que Diferenciam Doenas que Afetam o Cotovelo
C aracterstica A rtrite Cotovelo de

Clnica Reum atoide A rtrite Psorisica Gota Aguda* O steo artrlte Tenista
Idade (anos) 3-80 10-60 30-80 50-80 20-60
Sexo Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino,

feminino
Rigidez Muito comum Comum Ausente Comum Ocasional
Edema Comum Comum Comum Comum Ausente
Rubor Ausente Incomum Comum Ausente Ausente
Deformidade Contraturas em Contraturas em Contraturas em Contraturas Nenhuma

flexo, em geral flexo, em geral flexo somente no em flexo
bilateralmente bilateralmente estado crnico
Ver Figura 17-63, que mostra uma paciente com gota tofcea crnica e tofos indolores nos cotovelos.
Tabela 17-11. Caractersticas Clnicas que Diferenciam Doenas que Afetam o Joelho
C aracterstica A rtrite Lacerao de

Clnica Reum atoide A rtrite Psorisica G ota Aguda O steo artrlte M enisco
Idade (anos) 3-80 10-60 30-80 50-80 20-60
Sexo Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino
Incio da dor Gradual Gradual Abrupto Gradual Abrupto
Rigidez Muito comum Comum Ausente Comum Ocasional
Edema Comum Comum Comum Comum Comum
Rubor Ausente Incomum Comum Ausente Ausente
Deformidade Contraturas em flexo Contraturas em Contraturas em Contraturas Nenhuma

flexo flexo somente em flexo
no estado crnico
Tabela 17-12. Caractersticas Clnicas que Diferenciam Doenas que Afetam o P
C aracterstica A rtrite
Clnica Reum atoide A rtrite Psorisica Gota Aguda O steoartrite Sndrom e de Reiter
Idade (anos) 3-80 10-60 30-80 50-80 10-80 (pico aos 30)
Sexo Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino
Rigidez Muito comum Comum Comum Comum Comum
Edema Comum Comum Muito comum Incomum Comum
Rubor Incomum Incomum Muito comum Incomum Comum
Predileo Deformidade Edema fusiforme Primeira MTF Deformidade Tornozelo, calcanhar,

articular e a b d u cto va lg u s das IFD (tambm pode hlux dedos (edema "em
deformidade da MTF haver deformidade a b d u cto va lg u s salsicha" dos dedos)
hlux a b d u cto va lg u s)
IFD, articulao interfalangiana distai; MTF, articulao metatarsofalangiana.
Vocabulrio til

relacionada com as doenas musculoesquelticas.

anquil(o)- rgido an qu ilose Articulao imvel ou rgida
artr(o)- articulao artrografia Radiografia de uma articulao
quir(o)- mo quirospasm o Cibra de escritor
dactil(o)- dedo d actilospasm o Cibra de um dedo
mio- msculo raiopatia Doena do msculo
oste(o)- osso osteomalacia Uma condio marcada por
amolecimento dos ossos
pod- p podiatra Especialista em condies do p
scolio- torcido escoliose Desvio lateral da coluna
spondil(o)- vrtebra espondilite Inflamao da vrtebra
teno- tendo ten otom ia Corte cirrgico de um tendo
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame do sistema

musculoesqueltico
Todas as articulaes tm mobilidade completa. No foram detectadas deformidades,
dor palpao ou anormalidades.
H acentuado desvio ulnar de ambas as mos associado a uma deformidade em
flexo de todas as articulaes interfalangianas proximais e hiperextenso de todas
as articulaes interfalangianas distais. H acentuada dor palpao de ambos os
punhos.
H mobilidade anormal para a frente do joelho. Foi evidenciado movimento de 3 a
4 cm.
A primeira articulao metatarsofalangiana esquerda pronunciadamente eritematosa
e dolorosa. A articulao est brilhante e edemaciada.
No so observadas deformidades articulares. H reduo acentuada da rotao
interna e externa do quadril. No h dor causada por esses movimentos. H dor
causada pela abduo do ombro direito contra resistncia. A amplitude de abduo do
ombro direito est reduzida. A mobilidade das mos, punhos, coluna vertebral, joelhos
e tornozelos est normal.
CAPTULO 18
Sistema Nervoso
medida que a fraqueza aum enta e a influncia da vontade sobre os msculos vai
desaparecendo, a agitao trmula se torna mais veemente. Agora quase nunca
o deixa por um momento sequer; mas mesmo quando a natureza exausta agarra-se
a um pouco de sono, o movimento se torna to violento que no sacode apenas a cama,
mas at o cho e os caixilhos da janela. O queixo agora est quase imvel e curvado
em direo ao esterno. Os mingaus com que se tenta aliment-lo, com a saliva, esto
continuam ente escorrendo da boca. O poder de articulao foi perdido. A urina
e as fezes so eliminadas involuntariamente; e, por fim, sonolncia constante,
com um pouco de delrio, e outras marcas da exausto extrema anunciam a liberdade
to desejada.
James Parkinson (1755-1824)
Consideraes Gerais
Ao final do sculo II d. C., Galeno j havia descrito os ventrculos cerebrais, sete dos 12 nervos
cranianos e as circunvolues cerebrais. Havia, contudo, pouco interesse na anatomia e nas
caractersticas fisiolgicas do sistema neurolgico at o sculo XVI. Em 1543, Andreas Vesalius
ilustrou os ncleos da base e, em 1552, Bartolomeu Eustquio descreveu os pednculos cerebelares
e a ponte.
O sculo XVII viu as descries e ilustraes de Thomas Willis para a circulao cerebral, o
"corpo estriado" e a cpsula interna. Caspar Bartholin e outros pensavam que a funo do crtex
cerebral fosse proteger os vasos, enquanto outros investigadores acreditavam que o telencfalo
exercesse funes superiores. Franois Pourfour du Petit enfatizou que o crtex era responsvel
pela atividade motora. Esse conceito ficou adormecido at o final do sculo XIX.
Descries anatmicas cuidadosas dos tratos, ncleos e giros estavam contidas nos escritos
de cientistas dos sculos XVIII e XIX. Johann Christian Reil e Karl Friedrich Burdach nomearam
muitas estruturas anatmicas macroscpicas que tinham sido ilustradas por outros nos sculos
anteriores. Reil recebe o crdito pelos nomes insula, cpsula, fascculos uncinado e cingulado
e corpo caloso. ncus, ncleo lenticular, pulvinar e giro do cngulo receberam seus nomes de
Burdach. Durante esse mesmo perodo, Samuel von Soemmering, Felix Vicq d'Azyr, Franz Josef
Gall, Louis Gratiolet e Luigi Rolando fizeram muitas ilustraes detalhadas dos padres das
circunvolues cerebrais.
583
O incio do sculo XIX viu as primeiras descries de vrias patologias. Em 1817, James
Parkinson escreveu um trabalho que descreveu a "paralisia agitada" que agora toma seu nome.
Em 1829, Charles Bell escreveu:
O caso seguinte ocorreu em um homem ferido pelos chifres de um boi. A ponta entrou sob o
ngulo da mandtbula e saiu atrs da orelha... Ele continua agora uma prova singular dos efeitos
da perda de funo dos msculos da face por seco desse nervo. A fronte do lado correspondente
est sem movimento, as plpebras continuam abertas, a narina no tem movimento na res
pirao e a boca est puxada para o lado oposto.
Essa a clssica descrio da paralisia do nervo facial (stimo nervo craniano), tambm
conhecida como paralisia de Bell.
Em meados do sculo XIX, desenvolveu-se um interesse pela neuroanatomia microscpica.
Jan Purkinje, Theodor Schwann e Hermann von Helmholtz foram alguns dos muitos neuroa-
natomistas que contriburam com informaes valiosas sobre os meandros do sistema nervoso.
No entanto, somente no final do sculo XIX Camillo Golgi, Vittorio Marchi e Franz Nissl desen
volveram tcnicas de colorao especficas, as quais levaram aos nossos atuais conhecimentos
sobre a doena neuronal. A clula nervosa havia sido finalmente descoberta.
O sculo XX foi um perodo de mais progresso na descrio do crtex cerebral, da comissura
anterior, do tlamo e do hipotlamo. Um grande avano veio do trabalho de Santiago Ramn
y Cajal em 1904. Sua explorao histolgica esclareceu as complexidades do neurnio. S em
1925 as conexes hipfise-hipotlamo foram descritas, e, at hoje, a funo do hipotlamo no
foi completamente entendida.
Sugere-se que mais de 40% dos pacientes que se apresentam aos internistas tenham sintomas
referveis doena neurolgica. O intemista precisa conseguir identificar os sinais e sintomas iniciais
de doena neurolgica e iniciar a terapia apropriada. Muito frequentemente, sinais e sintomas sutis
podem ser ignorados e no se faz o diagnstico at que uma incapacidade avanada fique aparente.
A doena vascular cerebral uma das mais arrasadoras de nosso tempo. Continua sendo a
terceira causa de morte nos Estados Unidos. Mais de 700.000 americanos sofrem um acidente vas
cular cerebral (AVC) por ano, e a primeira causa de invalidez; mais de 3 milhes de americanos
atualmente vivem com leso cerebral permanente causada por tal evento. Em mdia, algum nos
Estados Unidos sofre um AVC a cada 53 segundos, e a cada 3,3 minutos algum morre pela mes
ma causa. Em 2011, ocorreram 2.513.171 mortes por doena cardiovascular, incluindo 128.931
mortes relacionadas com doena cerebrovascular. O nmero de adultos no institucionalizados
que tiveram um AVC 6,2 milhes. As consequncias incapacitantes do AVC e suas repercusses
econmicas na sociedade so enormes.
O generalista ou internista mantm uma posio importante, porque um paciente com pro
blema neurolgico geralmente busca ajuda primeiro do clnico. Um conhecimento minucioso
da neuroanatomia e da fisiologia bsicas o pilar do diagnstico neurolgico.

O crebro, que est encerrado na calota craniana e cercado por meninges, o centro do sis
tema nervoso. Pode ser dividido em um par de hemisfrios cerebrais, ncleos da base, diencfalo
(tlamo e hipotlamo), tronco cerebral e cerebelo.
Os dois hemisfrios cerebrais compem a maior parte do crebro. Cada hemisfrio pode ser
subdividido em quatro principais lobos, que so nomeados de acordo com os ossos cranianos
que os recobrem: frontal, parietal, occipital e temporal. As fissuras e os sulcos dividem a super
fcie cerebral. Uma fissura longitudinal profunda na linha mdia separa os dois hemisfrios. As
circunvolues ou giros situam-se entre os sulcos. Uma imagem lateral do hemisfrio cerebral
esquerdo mostrada na Figura 18-1. A Figura 18-2 mostra uma imagem mediai do hemisfrio
cerebral direito. A Figura 18-3 mostra uma imagem basal dos hemisfrios cerebrais.
O encfalo responsvel pelas funes mentais motoras, sensitivas, associativas e superiores.
O crtex motor primrio est localizado no giro pr-central. Os neurnios dessa rea controlam
movimentos voluntrios dos msculos esquelticos do lado oposto do corpo. Uma leso irritativa
nesta rea pode causar crises convulsivas ou alteraes da conscincia. Leses destrutivas nesta
rea podem causar paresia ou paralisia flcida contralateral.
O crtex sensitivo primrio est localizado no giro ps-central. Leses irritativas ali podem
produzir parestesias ("adormecimento" ou "formigamento") no lado oposto. Leses destrutivas
produzem comprometimento da sensibilidade cutnea no lado oposto.
Captulo 18 Sistema Nervoso 585
O crtex visual primrio est localizado no lobo occipital ao longo da fissura calcarina, que
divide o cneo dos giros linguais. Leses irritativas nesta rea produzem sintomas visuais, como
flashes ou arco-ris. Leses destrutivas causam hemianopsia homnima no lado contralateral. A
viso macular central poupada.
O crtex auditivo primrio est localizado no lobo temporal, ao longo do giro temporal trans
verso. Leses irritativas nesta rea produzem zumbido nos ouvidos. Leses destrutivas quase
nunca causam surdez.
Os ncleos da base esto situados profundamente nos hemisfrios cerebrais. As estruturas cons
tituintes dos ncleos da base incluem os ncleos caudado e lenticular, bem como a amgdala, que
faz parte do sistema lmbico e est relacionada com a emoo. Todos os outros componentes so
estruturas importantes no sistema extrapiramidal, que est relacionado com a modulao dos
movimentos corporais voluntrios, alteraes posturais e integrao autonmica. Os ncleos da
base esto especialmente envolvidos com movimentos finos das extremidades. Distrbios nos
ncleos da base podem resultar em tremores e movimentos grosseiros e rgidos.
O tlamo uma grande massa nuclear localizada a cada lado do terceiro ventrculo. O tlamo
o principal mecanismo integrador sensitivo e motor do neuroeixo. Todos os impulsos sensitivos,
exceto os olfatrios, e a sada principal dos sistemas que modulam e modificam a funo motora
(ou seja, o cerebelo e o corpo estriado) terminam no tlamo, do qual se projetam para reas
especficas do crtex cerebral. O tlamo est envolvido em certas conotaes emocionais que
acompanham a maioria das experincias sensoriais. Por meio de suas conexes com o hipotlamo
e o estriado, o tlamo pode influenciar efetores viscerais e somticos, que servem primariamente
a reaes afetivas. Por meio de seu controle da excitabilidade eltrica do crtex cerebral, o tlamo
desempenha um papel na manuteno e na regulao do estado de conscincia, da viglia e da
ateno. O tlamo pode ser a estrutura crtica para a percepo da dor e da sensibilidade trmica,
que permanecem depois da destruio completa do crtex sensitivo primrio. A sensibilidade
trmica dota sensaes com faculdades discriminativas e no est relacionada com o reconheci
mento das modalidades sensoriais brutas.
O hipotlamo est localizado abaixo do tlamo. Inclui o quiasma ptico e a neuro-hipfise.
responsvel por muitos mecanismos regulatrios, como a regulao da temperatura; controle
neuroendcrino das catecolaminas, do hormnio tireoestimulante, do hormnio adrenocortico-
trpico, dos hormnios foliculoestimulante e luteinizante, prolactina e hormnio do crescimento;
sede; apetite; equilbrio hdrico e comportamento sexual.
O tronco cerebral consiste em mesencfalo, ponte e bulbo. A Figura 18-4 mostra a anatomia
externa do tronco cerebral. Ele responsvel por retransmitir todas as mensagens entre os nveis
superior e inferior do sistema nervoso central. Os nervos cranianos III a XII tambm se originam
do tronco cerebral. Ele contm a formao reticular, uma rede que fornece constante estimulao
muscular para contrapor-se fora da gravidade. Alm de seus efeitos antigravitacionais, essa
rea do crebro essencial para o controle da conscincia. Os neurnios do sistema reticular
ativador so capazes de despertar o crebro inteiro.
O mesencfalo contm os colculos superior e inferior, os pednculos cerebrais e os ncleos
motores dos nervos troclear (nervo craniano IV) e oculomotor (nervo craniano III). Os colculos
2
Corpo pineal
Pednculo cerebral
Nervo troclear
Figura 18-4. Anatomia do tronco cerebral.
superiores se associam ao sistema visual, e os colculos inferiores se associam ao sistema auditivo.

Os pednculos cerebrais convergem da parte inferior dos hemisfrios cerebrais e entram na
ponte. Uma leso destrutiva dos colculos superiores causa paralisia do olhar para cima. Leses
destrutivas dos ncleos de nervos cranianos levam paralisia do nervo afetado. Uma leso des
trutiva do pednculo cerebral d origem paralisia espstica no outro lado do corpo. A destruio
de outros tratos no mesencfalo resulta em rigidez e movimentos involuntrios.
A ponte se situa ventralmente ao cerebelo e rostralmente ao bulbo. Os ncleos do abducente,
facial e vestibulococlear so encontrados na ponte e seus nervos saem atravs de um sulco que
divide a ponte do bulbo. Os ncleos motores e sensitivos do nervo trigmeo tambm esto localiza
dos na ponte. Nesse nvel, os tratos corticoespinhais (tambm conhecidos como tratos piramidais)
ainda no cruzaram, e uma leso nesse nvel produz perda de movimento voluntrio no lado
oposto. Leses destrutivas da ponte podem causar vrias sndromes clnicas, como as seguintes:
Hemiplegia contralateral com hemiplegia ipsilateral do trigmeo (paralisia dos msculos
da mastigao e perda de sensibilidade no mesmo lado da face)
Hemiplegia contralateral com paralisia facial (paralisia de Bell) ipsilateral
Hemiplegia contralateral com paralisia facial ipsilateral e paralisia ipsilateral do abducente
(paralisia do msculo reto lateral no mesmo lado da face)
Hemiplegia contralateral com paralisia ipsilateral do abducente
Tetraplegia e nistagmo
O bulbo a parte do tronco cerebral entre a ponte e a medula espinhal. Os ncleos dos nervos
hipoglosso, vago, glossofarngeo e acessrio espinhal esto localizados no bulbo. dentro dele que
a maioria das fibras dos tratos corticoespinhais atravessa para o lado oposto. Leses destrutivas
no bulbo produzem sintomas que so referveis aos tratos interrompidos pela leso. Algumas
sndromes clnicas so as seguintes:
Hemiplegia contralateral com paralisia ipsilateral do hipoglosso1
Paralisia vagai2 ipsilateral com perda contralateral da sensibilidade dolorosa e trmica
Paralisia vagai ipsilateral com paralisia ipsilateral do acessrio espinhal3
Paralisia dos msculos da lngua no mesmo lado da leso. A lngua se desvia para o lado da leso quando
se pede ao paciente para mostr-la fora da boca.
2Paralisia do palato mole e dificuldade para falar, a denominada disartria.
3Paralisia do msculo esternoclidomastideo ou trapzio, ou de ambos. Isso resulta na incapacidade de virar
a cabea para o lado oposto leso e menear o ombro. H muitas outras sndromes clnicas que esto alm
do m bito deste texto. Recom enda-se que o leitor reveja m elhor a neuroanatom ia para com preender as
complexidades dessas sndromes neurolgicas.
Artria
Paralisia vagai ipsilateral com paralisia ipsilateral do hipoglosso

Paralisia vagai ipsilateral, paralisia ipsilateral do acessrio espinhal e paralisia ipsilateral
do hipoglosso
O cerebelo est localizado na fossa posterior do crnio, e composto por um pequeno verme
na linha mdia e dois grandes hemisfrios cerebrais. Ele atua para manter o indivduo orientado
no espao e para suspender ou verificar os movimentos. O cerebelo tambm responsvel pelos
movimentos finos das mos. Essencialmente, o cerebelo coordena e refina a ao de grupos mus
culares para produzir movimentos constantes e precisos. Leses destrutivas do cerebelo causam
oscilaes, cambaleios, tremores intencionais4 e incapacidade de modificar os movimentos
rapidamente.
Da irrigao do crebro, 80% feita atravs das artrias cartidas internas e 20% atravs das
artrias vertebrobasilares. Cada artria cartida interna termina nas artrias cerebrais anterior e
mdia. A artria cerebral posterior se origina da artria basilar, que se une artria comunicante
posterior, um ramo da artria cartida interna. As duas artrias cerebrais anteriores so unidas
pela artria comunicante anterior. Esta rede vascular forma o polgono de Willis, localizado na
base do crebro, que est ilustrado na Figura 18-5.
Continuamente com o bulbo h a medula espinhal, massa cilndrica de tecido neuronal que
mede 40 a 50 cm de comprimento nos adultos. Suas extremidades distais se fixam ao primeiro
segmento do cccix. A medula espinhal se divide em duas metades simtricas pela fissura mediana
anterior e pelo sulco mediano posterior. Cada metade contm substncia branca e substncia
cinzenta, que ainda pode ser subdividida. Isso ilustrado na Figura 18-6.
4Tremores que resultam quando o indivduo m ovim enta as mos para fazer algo, mas que podem no estar
presentes em repouso.
No centro da medula espinhal h substncia cinzenta. A substncia cinzenta anterior, ou corno

anterior, a parte motora da medula espinhal e contm clulas multipolares originrias das
razes anteriores dos nervos perifricos. O corno lateral (neurnios pr-ganglionares simpticos)
encontrado nos nveis espinhais T1-L2. A substncia cinzenta posterior ou corno posterior a
parte receptora da medula espinhal.
A substncia branca da medula espinhal consiste em tratos que ligam segmentos da medula
espinhal e a conectam ao crebro. H trs colunas principais (funculos). Entre a fissura mediana
anterior e o sulco anterolateral, h a coluna branca anterior, que contm as fibras descendentes
do trato corticoespinhal ventral, e as fibras ascendentes do trato espinotalmico ventral. O trato
corticoespinhal ventral est envolvido com o movimento voluntrio, e o trato espinotalmico
ventral carrega impulsos relacionados com a sensibilidade ttil.
A coluna branca lateral est localizada entre os sulcos anterolateral e posterolateral e contm as
fibras descendentes do trato corticoespinhal lateral e os tratos espinotalmico lateral e espinocerebelar.
O trato corticoespinhal lateral responsvel pelo movimento voluntrio; os tratos espinocere-
belares carregam a propriocepo reflexa; o trato espinotalmico lateral carrega a sensibilidade
dolorosa e trmica.
A coluna branca posterior est localizada entre os sulcos medianos posterolateral e posterior. As
fibras mais importantes, nesta coluna, so as fibras ascendentes do fascculo grcil e do fascculo
cuneiforme. Estes tratos carregam sensibilidade vibratria, movimento passivo, posio articular
e discriminao de dois pontos.
H 31 pares de nervos espinhais, cada um com uma raiz ventral (motora) e uma raiz dorsal
(sensitiva). A raiz ventral consiste em fibras nervosas eferentes, que se originam na substncia
cinzenta anterior e lateral (T1-T2 somente) e vo ao nervo perifrico e ao msculo. Esta a raiz
motora. A raiz dorsal consiste em fibras nervosas aferentes, cujos corpos celulares esto no gnglio
da raiz dorsal, que a raiz sensitiva.
Os nervos espinhais so agrupados em oito cervicais (C1-C8), 12 torcicos (T1-T12),
cinco lombares (L1-L5), cinco sacrais (S1-S5) e um coccgeo. Estes nervos so mostrados na
Figura 18-7.
Um reflexo espinhal envolve um neurnio aferente e um eferente no mesmo nvel da medula
espinhal. A base para este arco reflexo um ramo sensitivo intacto, sinapses funcionais na
medula espinhal, um ramo motor intacto e um msculo capaz de responder. Os ramos aferente
e eferente vo juntos no mesmo nervo espinhal. Quando um msculo subitamente estirado, o
ramo sensitivo aferente envia impulsos atravs de seu nervo espinhal, e eles vo pela raiz dorsal
daquele nervo. Depois de fazer sinapse na substncia cinzenta da medula espinhal, o impulso
transmitido raiz nervosa ventral. Estes impulsos so ento conduzidos, atravs da raiz ven
tral, juno neuromuscular, onde uma contrao viva do msculo completa o arco reflexo. A
Figura 18-8 ilustra um arco reflexo espinhal.
O ramo sensitivo aferente importante no somente no arco reflexo, mas tambm na aprecia
o consciente da sensibilidade. As fibras nervosas que carregam sensibilidade dolorosa e trmica
entram na medula espinhal e atravessam para o outro lado em um ou dois segmentos espinhais.
Elas sobem no trato espinotalmico lateral contralateral, atravessam o tronco cerebral e o tlamo
e terminam no giro ps-central do lobo parietal, conforme ilustrado na Figura 18-9A. As fibras
que carregam a sensibilidade proprioceptiva dos msculos, articulaes e tendes entram na raiz
dorsal e participam do arco reflexo. Outras fibras, que carregam sensibilidade proprioceptiva,
entram diretamente nas colunas posteriores e sobem nos fascculos grcil e cuneiforme para os
ncleos ipsilaterais, atravessam no lemnisco mediai, fazem sinapse no tlamo e terminam no
giro ps-central do lobo parietal. Ainda outras fibras proprioceptivas sobem cruzando e sem
cruzar nos tratos espinocerebelares para o cerebelo. Estas vias adicionais esto ilustradas na
Figura 18-95.
Giro ps-central Giro ps-central

do lobo parietal do lobo parietal
A B
Figura 18-9. Apreciao consciente da sensibilidade. A, Vias nervosas para sensibilidade trmica e dolorosa atravs dos tratos
espinotalmicos laterais. B, Vias das fibras que carregam sensibilidade proprioceptiva atravs das colunas posteriores e nos tratos
espinocerebelares.
Os sintomas mais comuns de doena neurolgica so os seguintes:

Cefaleia
Perda de conscincia
"Tonteira"
Ataxia
Alteraes da conscincia
Distrbios visuais
> Disfasia
Demncia
Distrbio da marcha
Tremor
"Parestesia"
"Fraqueza"
Dor
Cefaleia
A cefaleia o mais comum dos sintomas neurolgicos. Estima-se que mais de 35 milhes de
indivduos, nos Estados Unidos, sofram de cefaleias recorrentes. A maioria desses pacientes tem
cefaleias relacionadas com enxaqueca, contrao muscular ou tenso. Um padro de cefaleia
inalterado e presente h vrios anos tem pouca probabilidade de estar relacionado com a
doena atual do paciente. Vrios pontos precisam ser esclarecidos em qualquer paciente que
se queixe de alterao recente da frequncia ou intensidade das cefaleias. Faa as seguintes
perguntas:
"H quanto tempo voc tem dores de cabea?"
"Quando notou mudana no padro ou intensidade de suas dores de cabea?"
"Como mudou o padro de suas dores de cabea?"
"Com que frequncia ocorrem suas dores de cabea?"
"Quanto tempo dura cada episdio de dor de cabea?"
"Que parte de sua cabea di?"
"Como a dor de cabea?"
"Quanto tempo leva para a dor de cabea chegar ao mximo?"
"Quando voc fica com dor de cabea, tem algum outro sintoma?"
"Tem conscincia de alguma coisa que produza a dor de cabea?"
"H sinais de aviso?"
"Alguma coisa faz a dor de cabea piorar?"
"O que faz a dor de cabea melhorar?"
Os pacientes que se queixam de incio sbito da dor de cabea geralmente tm doena mais
grave do que aqueles com cefaleias de durao crnica. Uma cefaleia contnua pode estar
relacionada com espasmo muscular, enquanto uma cefaleia recorrente pode ser enxaqueca
ou cefaleia em salvas. Uma cefaleia latejante costuma ter causa vascular. Certas cefaleias se
associam a fenmenos visuais, nuseas ou vmitos. Nos pacientes com hipertenso intra
craniana aumentada, qualquer manobra que aumente a presso, como tossir ou curvar-se,
pode piorar a cefaleia. Em qualquer paciente que apresente uma cefaleia intensa e sbita
suspeita-se de AVC.
A enxaqueca um tipo bifsico de cefaleia associada a uma fase prodrmica, chamada aura,
seguida pela fase de dor. Durante a aura podem ocorrer um ou mais eventos fisiolgicos, que
incluem fenmenos autonmicos, visuais, motores ou sensitivos transitrios. Sintomas visuais
comuns so fotofobia, viso turva e escotomas. medida que a aura se extingue, a cefaleia
comea. Geralmente unilateral e costuma ser descrita como pulstil; pode durar horas a dias. As
crises de enxaqueca costumam ser desencadeadas por estresse, ansiedade, uso de contraceptivos
orais e alteraes hormonais. Outros desencadeantes importantes so a fome e a ingesto de
certos alimentos, como chocolate, queijo, carnes curadas e alimentos muito condimentados.
Costuma haver uma histria familiar de enxaqueca.
As cefaleias em salva se associam a distrbios oculossimpticos. O paciente tpico um
homem de meia-idade que se queixa de episdios recorrentes de dor no olho que duram
at uma hora. Classicamente, as cefaleias em salvas acordam o paciente do sono em noites
sucessivas por duas a quatro semanas. H miose ipsilateral, ptose, edema da conjuntiva,
lacrimejamento e congesto nasal durante a cefaleia. Pensa-se que o lcool possa precipitar
tais crises.
A cefaleia pode decorrer de dor referida de infeces sinusais, doena ocular ou doena
dentria. Doenas sistmicas, como infeces virais, doena pulmonar obstrutiva crnica e
intoxicaes, podem causar cefaleias. Determine se o paciente est tomando medicamentos
que possam produzir a dor. (Ver a Tabela 18-2, que fornece uma abordagem dos pacientes com
o sintoma de cefaleia.)
Perda de Conscincia
A perda de conscincia sncope pode resultar de causas cardiovasculares ou neurolgicas.
As causas cardiovasculares so discutidas nos Captulos 11 e 12. O termo escurecimento da viso
comumente usado, mas pode significar diferentes patologias para o paciente e o entrevistador.
A qualquer paciente que use este termo deve-se pedir que esclarea seu significado. Pode indicar
perda de conscincia real, diminuio da viso ou da conscientizao sobre o ambiente sem uma
perda de conscincia real.
Um modo til de esclarecer o sintoma da perda de conscincia perguntar ao paciente: "Voc j
perdeu a conscincia, desmaiou ou sentiu que no estava consciente do que o cercava?" Se o paciente
der uma resposta afirmativa, identifique a causa da perda de conscincia. Faa as seguintes perguntas:
"Voc consegue descrever a crise para mim todos os eventos, como ocorreram at que perdeu a
conscincia?"
"Algum testemunhou a crise?"5
"Algum sintoma precedeu a crise?"
"Disseram a voc se houve movimentos corporais?"
"Consegue descrever tudo de que se lembra depois da crise at que se sentiu completamente normal?"
"Houve um perodo de sonolncia aps a crise?" Se sim, "Quanto tempo durou este perodo?"
"Como se sentiu depois da crise? Ficou confuso?"
"Notou depois que tinha urinado ou evacuado durante a crise?"
As crises epilpticas podem causar perda de conscincia e so causadas por descargas sbitas,
excessivas e desorganizadas dos neurnios. O primeiro passo ao abordar o sintoma de crise
convulsiva identificar seu tipo. Se a descarga for focal, a crise clnica refletir o efeito de exces
sivas descargas naquela rea do corpo. Por exemplo, se a descarga estiver localizada no giro
pr-central inferior, envolvido com o movimento da mo e do brao, as crises resultaro em
movimento involuntrio da mo e do brao. Uma crise generalizada resulta de uma descarga nas
estruturas subcorticais, como as radiaes talamocorticais. Estas tm conexes corticais bilaterais
generalizadas. H trs tipos principais de crises generalizadas:
Pequeno mal (crises de ausncia)
Grande mal (crises tnico-clnicas generalizadas)
Crises mioclnicas
Uma crise do tipo pequeno mal se caracteriza por um ataque sbito de inconscincia que dura
apenas cerca de 10 segundos, geralmente sem qualquer aviso. Durante a crise de pequeno mal, o
paciente parece estar pensativo ou sonhando acordado. No h queda associada ou movimentos
involuntrios de extremidades. O paciente rapidamente retorna atividade normal sem estar
ciente da crise. Estas crises so mais comuns em crianas com 5 a 15 anos de idade. Ocasional
mente, podem persistir at a idade adulta.
Uma crise do tipo grande m al uma convulso motora maior generalizada. Os pacientes
afetados perdem a conscincia, e muitos caem rigidamente. Em 50% dos pacientes com crises
de grande mal, h uma aura de inquietao, contraes involuntrias, mudana de humor, con
fuso ou desconforto epigstrico quando a crise comea. Alguns pacientes podem dar um grito,
inicialmente. Durante esta fase tnica, h aumento do tnus muscular, resultando em postura
rgida flexionada e depois em uma postura rgida em extenso. O paciente pode ficar apneico e
ciantico. Os olhos podem abrir-se e ficar parados ou podem ficar desviados para um lado. Vem
a seguir a fase clnica, com movimentos involuntrios do corpo. Estes costumam associar-se a
salivao, movimentos oculares e incontinncia. So comuns as mordidas na lngua. Depois da
fase clnica, o indivduo entra em uma fase que se assemelha ao sono, da qual no consegue
ser facilmente acordado. No ps-icto ou depois da crise, o paciente pode ficar confuso e, muitas
vezes, cai em um sono profundo que dura horas. So comuns as dores musculares e a cefaleia
que acompanham a crise.
Uma crise mioclnica uma crise motora menor, caracterizada por sbitas contraes mus
culares da face e das extremidades superiores. As plpebras e os antebraos comumente so
afetados. No h perda de conscincia detectvel.
Convulses febris so comuns em crianas de 6 meses a 6 anos de idade, e so semelhantes
s crises do tipo grande mal. Quando uma criana tem febre alta, pode ocorrer uma crise com
Deve-se docum entar a histria com uma testem unha, se possvel.

durao inferior a dez minutos. Quanto mais nova a criana no momento da primeira crise febril,
maior a probabilidade de que as crises recorram.
"Tonteira"
Tonteira um termo usado frequentemente por pacientes, e deve ser evitado pelo entrevistador.
A tonteira pode ser a descrio do paciente para vertigem, ataxia ou sensao de cabea leve.
Todas as vezes que o paciente usar o termo tonteira ele precisa ser esclarecido por perguntas
adicionais, porque diferentes mecanismos fisiopatolgicos podem ser os responsveis. O entrevis
tador precisa diferenciar vertigem de ataxia. Se o paciente se queixar de "tonteira", importante
fazer estas perguntas:
"Descrevera, a tonteira como uma sensao estranha de sua cabea estar girando?"
"A sala gira ou a sensao de que voc est girando?"
"Ficou vacilante para andar?"
A vertigem parcialmente discutida no Captulo 8, a alucinao de movimento. A vertigem
aguda pode associar-se a nuseas, vmitos, transpirao e a uma sensao de ansiedade. Pergunte
aos pacientes se tm a sensao de que os objetos se movem em torno deles ou se esto girando
ou se movendo. Alm das perguntas do Captulo 8, faa as seguintes:
"Durante a crise, voc apresentou nuseas e vmitos?"
"Notou algum problema com a audio ou um som nas orelhas?"
"J tomou um antibitico chamado gentamicina?"
A doena de Mnire pode resultar em crises prolongadas de vertigem intensa associada a vmi
tos. Os pacientes com a doena de Mnire frequentemente tm sintomas associados de zumbido
e perda de audio. Durante a crise, o paciente fica vacilante, com nistagmo horizontal que se
afasta da orelha afetada. Certos medicamentos (como a gentamicina) se associam a alteraes
do labirinto da orelha e podem causar vertigem e surdez.
Tonteira e tropeos se associam comumente ao AVC.
Ataxia
A ruptura do mecanismo de controle vestibular-ocular-cerebelar produz ataxia. A ataxia a ins
tabilidade persistente enquanto a pessoa est ereta. Qualquer paciente que se queixe de tonteira
precisa ser avaliado quanto funo anormal dos sistemas vestibular, visual, proprioceptivo e
cerebelar. O equilbrio requer a integrao das aferncias sensitivas e eferncias motoras que
atuam primariamente em um nvel reflexo para sua manuteno. As orelhas, os olhos e suas
conexes centrais no tronco cerebral e no cerebelo esto intimamente envolvidos no equilbrio.
Qualquer paciente com ataxia deve responder s seguintes perguntas:
"Voc sente-se instvel quando anda?"
"Notou se a tonteira piora quando seus olhos esto abertos ou fechados?"
"Em que consiste sua dieta? O que comeu ontem?"
"J teve sfilis?"
As aferncias proprioceptivas anormais das extremidades inferiores podem causar ataxia.
Dano grave das colunas posteriores por sfilis, deficincia de vitamina Bi 2 ou esclerose mltipla
podem produzir uma ataxia "sensitiva", resultando em marcha com a base alargada e passos
altos. A marcha piora quando se pede que o paciente feche os olhos e melhora quando o
paciente observa os ps. A deficincia de vitamina B12 pode resultar de anemia perniciosa ou
de ingesta inadequada, embora a desnutrio seja causa rara. A ataxia "motora" resulta de uma
anormalidade do cerebelo e das vias vestibulares centrais. Caracteriza-se por colocao irregular
dos ps e base alargada e colocao insatisfatria do centro de gravidade, com cambaleios para
algum dos lados.
Alteraes da Conscincia
Alteraes da conscincia podem estar relacionadas com alteraes da ateno, da percepo, do
estado alerta ou de uma combinao. Em estados confusionais, o paciente tem a capacidade de
receber informaes normalmente, mas o processamento fica perturbado. No delrio, o indivduo
percebe as informaes anormalmente. Qualquer paciente ou membro da famlia do paciente

que indique alterao de conscincia ocorrida deve responder s seguintes perguntas:
"A mudana ocorreu subitamente?"
"Houve outros sintomas associados alterao de conscincia?"
"Usa algum medicamento? Depressores? Insulina? lcool? Drogas recreacionais?"
"H antecedentes de doena psiquitrica?"
"H antecedentes de doena renal? Heptica? Da tireoide?"
"J sofreu algum traumatismo craniano?"
Muitos fatores podem produzir alteraes da conscincia. O carter agudo da alterao de
conscincia costuma ser til para se fazer o diagnstico. Hemiparesia, parestesia, hemianopsia,
fala truncada e fraqueza nos membros superiores e inferiores so sintomas comumente associados
a leses supratentoriais. As leses do tronco cerebral costumam associar-se a alteraes da cons
cincia e a nistagmo, vmitos, viso dupla, nuseas e bocejos excessivos. Drogas de qualquer
tipo podem associar-se a alteraes agudas da conscincia. So importantes os antecedentes de
doena psiquitrica. Alteraes txicas e metablicas frequentemente se associam a alteraes
da conscincia. Insuficincia heptica ou renal, mixedema e cetoacidose diabtica so causas
comuns de anormalidades metablicas. Antecedentes de traumatismo craniano podem resultar
em hematoma subdural e produzir uma alterao de conscincia gradual.
Distrbio Visual
Os distrbios visuais so sintomas neurolgicos de apresentao comum. Os mais importantes so
perda visual aguda, perda visual crnica e viso dupla. Ao paciente que se queixa de distrbios
visuais, faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo notou essas alteraes visuais?"
"A perda visual se associa dor?"
"Ocorreu subitamente?"
"Voc tem antecedentes de glaucoma?"
"J lhe disseram se tem um problema de tireoide?"
"Tem diabetes?"
A perda visual aguda indolor causada por acidente vascular ou por descolamento de retina.
A perda visual indolor por um perodo mais longo ocorre com a compresso do nervo ptico ou
do trato ptico ou radiao. O glaucoma costuma ser a causa de perda visual indolor insidiosa
crnica. Glaucoma agudo de ngulo estreito tambm pode ser responsvel por perda visual
transitria associada intensa dor ocular. Episdios de enxaqueca podem produzir episdios
transitrios de perda visual antes do desenvolvimento da cefaleia. A amaurose fugaz a perda
visual transitria que dura at trs minutos, caracterstica de doena da artria cartida interna.
A viso dupla ou diplopia discutida no Captulo 7. Paralisias motoras oculares, anormalidades
da tireoide, miastenia grave e leses do tronco cerebral so causas bem conhecidas de diplopia. As
paralisias oculares motoras so vistas em trauma, esclerose mltipla, miastenia grave, aneurismas
do polgono de Willis, diabetes e tumores. Faa as seguintes perguntas a qualquer paciente que
se queixe de diplopia:
"Voc diabtico?"
"Em que campo do olhar voc tem viso dupla?"
"A viso dupla ocorreu subitamente?"
"Houve alguma dor associada viso dupla?"
"Houve algum traumatismo craniano ou do olho?"
"Algum j lhe disse que tem a presso arterial elevada?"
"A viso dupla piora quando voc est cansado?"
"J se exps ao vrus da AIDS [sndrome da imunodeficincia adquirida]?"
Quando um nervo craniano afetado, resultando em paralisia de msculo extraocular, o
paciente pode queixar-se de diplopia em um campo do olhar, quando o olho afetado incapaz
de movimentar-se conjugadamente com o outro. As paralisias oculares envolvem o terceiro,
quarto e sexto nervos cranianos. Uma paralisia completa do terceiro nervo (oculomotor) causa
ptose, midrase e perda de todos os movimentos oculares, exceto a abduo. Trauma, esclerose
mltipla, tumores e aneurismas so as causas mais frequentes. Aneurismas da artria comunicante
posterior podem envolver o terceiro nervo, pois ele passa perto da artria em seu trajeto para o
seio cavernoso. No infrequente ver trombose do seio cavernoso em pacientes com AIDS, e ela
pode causar uma paralisia completa do terceiro nervo. Paralisias do terceiro nervo que poupam
a pupila, do quarto nervo (troclear) e do sexto nervo (abducente) so vistas em diabticos e em
pacientes com hipertenso de longa durao. Os pacientes com miastenia grave costumam ter
diplopia na parte final do dia, quando os msculos se cansam e ficam fracos.
Distrbios visuais, incluindo bloqueio da viso ou perda visual em um olho, viso embaada
ou "acinzentada", so frequentemente vistos em pacientes que sofreram um AVC.
Disfasia
Anormalidades da fala, ou disfasia, podem ser no fluentes (de expresso) ou fluentes (de recep
o). Na afasia de expresso, o padro de fala hesitante e trabalhoso, e h m articulao. O
paciente no tem problema para compreender. Quando lhe pedem para dizer frases mais com
plexas, ele tem grande dificuldade. Na afasia de recepo, a fala rpida e parece fluente, mas est
cheia de erros de sintaxe, com omisso de muitas palavras. As alteraes da caligrafia so ines-
pecficas, mas indicam comprometimento do controle neuromuscular. Faa as seguintes perguntas:
"Voc notou alguma mudana recente em seu padro de fala, como tom aras palavras indistintas?"
"Tem problema para compreender coisas que lhe so ditas?"
"Tem alguma dificuldade em encontrar a palavra certa na conversa?"
"Sua caligrafia mudou recentemente?"
Os problemas de linguagem, bem como a fala indistinta, so encontrados comumente em
pacientes que sofreram um AVC.
Demncia
Um sintoma importante de doena neurolgica a falha da memria. A demncia pode ser
definida como o comprometimento progressivo de orientao, memria, julgamento e outros
aspectos da funo intelectual. A demncia um sintoma, e no uma entidade patolgica
especfica, cuja causa mais comum a doena de Alzheimer. Outras causas incluem doena
de Parkinson, transtornos vasculares, distrbios metablicos, drogas, tumores, deficincia de
vitamina B12, sfilis terciria e hidrocefalia com presso normal. comum que os pacientes com
demncia precoce reconheam o aumento da incapacidade de compreender o material escrito.
Eles apercebem-se de seu defeito cognitivo, mas no o admitem perante familiares e amigos. O
defeito cognitivo por vezes to insidioso que indivduos com demncia podem viver durante
anos com os familiares sem que eles percebam. Por outro lado, os familiares e amigos no admitem
o dficit nas capacidades mentais.
Pergunte o seguinte ao paciente e a seus amigos e famlia:
"Voc notou alguma mudana em sua memria ultimamente?"
"Tem dificuldade para ler ou compreender o que l?"
"Como era a personalidade do paciente h alguns anos?"
"Quando foi a ltima vez em que o paciente parecia normal?"
"Em que consiste a dieta do paciente? Ele ou ela come bem?"
"O paciente consegue morar sozinho?"
Acidente Vascular Cerebral

AVCs, ou acidentes vasculares cerebrais, so comuns. A maioria tromboemblica (80%), mas
alguns so hemorrgicos (20%). Trinta por cento dos pacientes com AVC morrem no primeiro
ms. A maioria dos pacientes com AVCs tem paresia de pelo menos uma extremidade. Ataques
isqumicos transitrios (AITs) so episdios curtos, manifestados por disfuno neurolgica focal.
Geralmente duram apenas alguns minutos, depois do que ocorre a recuperao. A importncia
dos AITs que em 30% dos pacientes afetados ocorre um AVC em quatro a cinco anos.
Distrbio de Marcha
Os distrbios de marcha podem ocorrer por vrias razes. A marcha pode mudar por dor local
no p, dor em uma articulao, claudicao do quadril ou da perna, doena ssea, problemas
vestibulares e distrbios extrapiramidais. A interrupo dos tratos corticoespinhais no encfalo
depois de um AVC produz paresia espstica no membro inferior contralateral. O p arrastado,
e o membro inferior inteiro parece rgido e em extenso. Leses da medula espinhal causam
paralisia espstica em ambos os membros inferiores. A marcha lenta e rgida, com pequenos
passos. Os pacientes com doena de Parkinson andam recurvados e com passos curtos, rpidos
e arrastados. A qualquer paciente com distrbio de marcha deve-se perguntar o seguinte:
" Voc tem dor na perna ou no quadril quando anda?"
"Tem diabetes?"
"J teve sfilis?"
"O que voc come? Diga-me tudo o que comeu ontem."
Os pacientes com doena vascular oclusiva do quadril ou da perna podem apresentar dor enquan
to caminham, e isso pode alterar sua marcha. Diabetes, sfilis e anemia perniciosa podem produzir
perda de sensibilidade, e cada uma dessas patologias pode resultar em anormalidades de marcha.
Tremor
Um tremor um movimento rtmico das partes distais das extremidades ou da cabea. Um tremor
fisiolgico tem uma oscilao de 10 a 12 ciclos por segundo, e mais bvio depois do exerccio.
Um tremor patolgico mais lento. A doena de Parkinson o transtorno extrapiramidal mais
frequentemente encontrado. Nessa patologia, o tremor est presente em repouso e diminui
com a ao. Tem uma frequncia de trs a seis ciclos por segundo e piora com a ansiedade. Um
tremor de inteno ou atxico lento (dois a quatro ciclos por segundo) e piora quando se tenta
um movimento. A esclerose mltipla uma das muitas causas de tremor de inteno. Problemas
metablicos por insuficincia heptica ou renal so frequentemente responsveis. A abstinncia
de lcool ou de cafena costuma ser um fator precipitante. Qualquer paciente com o sintoma de
tremor precisa responder s seguintes perguntas:
"O tremor piora quando voc tenta fazer algo?"
"H antecedentes de doena da tireoide?"
"Voc j foi informado sobre algum problema com o fgado ou rins?"
"Qual seu consumo dirio de bebidas alcolicas?"
"Quanto caf ou ch voc bebe?"
"Quanto chocolate voc come?"
Coria um conjunto de movimentos involuntrios da face e dos membros. Uma causa fre
quente a doena de Huntington, na qual a coria acompanhada de alteraes da personalidade
e deteriorao cognitiva progressiva que culminam em demncia.
"Parestesias"
Adormecimento mais um termo usado pelos pacientes para indicar vrios problemas. Pode ser
usado por eles para descrever uma sensao de "formigamento", de frio, de dor ou de falta de
coordenao. Os entrevistadores no devem deixar de esclarecer o significado. O examinador
precisa ter o cuidado, durante o exame fsico, de palpar os pulsos distais em qualquer paciente
que se queixe de parestesia, porque a insuficincia arterial uma causa possvel. O diabetes melito
uma causa frequente de alterao sensitiva nas extremidades inferiores. A esclerose mltipla
pode causar alterao da sensibilidade em qualquer extremidade.
"Fraqueza"
A fraqueza pode ser um sintoma do sistema motor. Um paciente com perda de fora proximal no
brao queixa-se de dificuldade para escovar os cabelos, barbear-se ou alcanar prateleiras. Um
paciente com perda de fora distai no membro superior queixa-se de dificuldade para fechar um
boto, usar chaves ou escrever com caneta ou lpis. A perda de fora proximal no membro inferior
Figura 18-10. reas inervadas pelas

divises do nervo trlgmeo.
caracteriza-se por dificuldade de subir escadas, subir para a cama ou entrar em uma banheira. P
cado sinal de perda de fora distai no membro inferior. O Captulo 17 faz a reviso de algumas
das perguntas importantes relacionadas com a perda de fora.
Face decada e com perda de fora so sinais comuns de AVC, assim como parestesia ou falta
de coordenao em um membro superior ou inferior.
Dor
Dor um sintoma infrequente de doena neurolgica, mas merece meno. A neuralgia do trig-
meo, tambm conhecida como tic douloureux, a ocorrncia de dor lancinante que dura apenas
segundos e localizada na distribuio das divises maxilar ou mandibular do nervo trigmeo
(Fig. 18-10). Frequentemente provocada por movimento, toque, alimentao ou exposio a
temperaturas frias. Outra causa de dor facial a cefaleia em salvas, j discutida. A infeco pelo
herpes-zster em uma raiz nervosa sensitiva se manifesta por dor intensa ao longo da distribuio
daquele nervo. Trs a quatro dias mais tarde desenvolve-se a clssica erupo cutnea linear
vesicular ao longo da distribuio do nervo. A Figura 5-70 mostra as clssicas manifestaes
dermatolgicas da infeco pelo herpes-zster do nervo espinhal T3.
Ciatalgia uma dor intensa lancinante que desce pelo membro inferior na distribuio do
nervo citico. Nesta patologia, h invaso de partes do nervo citico pelas vrtebras. A artrite da
coluna lombossacral causa frequente.
Algumas vezes, as parestesias associadas a doenas desmielinizantes so to intensas que o
paciente pode descrev-las como dor.
Pacientes com inflamao das meninges costumam queixar-se de dor no pescoo e de resistncia
flexo do pescoo. Se houver suspeita de meningite, pea ao paciente para deitar-se de costas.
Coloque sua mo atrs do pescoo do paciente e flexione-o at que o queixo encoste no esterno.
Em pacientes com meningite, h dor no pescoo e resistncia ao movimento. Isto chamado
sinal de Brudzinski. Tambm pode haver flexo dos quadris e joelhos do paciente. Jsef Brudzinski
descreveu pelo menos cinco diferentes sinais fsicos indicativos de irritao menngea. Este sinal
o mais conhecido e mais confivel. Outro sinal de irritao menngea pode ser desencadeado
enquanto o paciente est em decbito dorsal e voc flexiona uma de suas pernas no quadril e
no joelho. Se for desencadeada dor ou resistncia quando o joelho for estendido, estar presente
um sinal de Kernig positivo.
Efeito de Doena Neurolgica Crnica Sobre o Paciente
As ramificaes de doena neurolgica crnica sobre o paciente e sua famlia so enormes. Todos
os familiares apresentam dor emocional enquanto observam as alteraes clnicas progressivas.
A famlia carrega uma imensa carga pessoal ao auxiliar o paciente a enfrentar sua invalidez.
Um exemplo de patologia neurolgica progressiva a doena de Alzheimer. Distrbio crnico

arrasador de causa desconhecida, a doena de Alzheimer a degenerao cerebral difusa mais
comum e causa de insuficincia cerebral. Esta patologia caracteriza-se por degenerao cerebral
progressiva e generalizada, com prognstico ruim.
Os problemas de memria e o comprometimento da funo intelectual so os principais
sintomas da doena de Alzheimer. Depresso comum. Os pacientes podem ter comprome
timento significativo da cognio, arruinando sua capacidade de negociar com o ambiente.
Podem esquecer-se de onde moram. Podem esquecer-se de desligar o gs do fogo ou de apagar
um cigarro. Podem vagar sem rumo pelas ruas.
As manifestaes da doena de Alzheimer tm um espectro clnico amplo, desde a falta de
conscientizao sobre a incapacidade at um estado vegetativo. Muitos pacientes perdem o
contato com a realidade. Durante uma entrevista com tal paciente, pode tornar-se claro que at
a capacidade de descrever sua prpria histria mdica foi perdida.
No incio da evoluo da doena, os pacientes podem usar algumas circunlocues, como
o uso de palavras substitutas quando no conseguem encontrar as mais apropriadas. Outra
mudana precoce a desorientao no tempo e no espao. Alucinaes visuais so comuns.
O desinteresse sexual quase universal. O comportamento motor diminui progressivamente
medida que aumenta o comprometimento da conscincia. Uma caracterstica importante o
desenvolvimento de pensamentos bizarros e fantasias que vm a dominar a conscincia. Delrios
so comuns, especialmente os de perseguio.
Nos primeiros estgios da doena quando os pacientes ainda esto cientes de seu ambiente,
mas apresentam o sintoma de perda de memria , so comuns depresso leve, ansiedade e
irritabilidade. medida que a doena evolui, a apatia a caracterstica dominante. Os pacientes
podem realmente parecer indiferentes e emocionalmente retrados. Em outros, nos quais h
aumento da atividade motora, so comuns a ansiedade e o medo. Nestes indivduos, no so
incomuns as crises de terror e de pnico. Desenvolvem-se rapidamente hostilidade e parania.
Regresso e exibies sbitas de emoes altamente carregadas so respostas s suas frequentes
alucinaes.
Nos casos mais leves, so abundantes depresso, hipocondrase e caractersticas fbicas. Podem
ocorrer reaes conversivas histricas, como cegueira histrica. Perde-se a interao social, e o
paciente pode subitamente explodir em raiva, ansiedade ou lgrimas. medida que a doena
evolui, so comuns as tentativas de suicdio. A labilidade emocional costuma ser extrema, com
perodos de riso seguidos por choro. Com o progredir da doena, o afeto se torna montono e
ocorre uma falta de resposta emocional medida que se desenvolve uma incapacidade neuro
lgica visvel. Nos estgios terminais, os pacientes com doena de Alzheimer podem mostrar
severa atrofia corporal, com profunda insuficincia cerebral.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame neurolgico consiste em alfinetes, cotonetes, diapaso

de 128 Hz para pesquisa da sensibilidade vibratria, diapaso de 512 Hz para testar a audio,
compressas, objetos de uso frequente (moedas, chaves) e um martelo de reflexos.
O exame neurolgico consiste na avaliao do seguinte:
Condies mentais
Nervos cranianos
Funo motora
Reflexos
( Funo sensorial
Funo cerebelar
Condies Mentais
Durante a entrevista, o examinador j adquiriu muitos esclarecimentos sobre as condies mentais
do paciente. O entrevistador j pode ser capaz de avaliar a memria remota do paciente, o humor
e o julgamento. A parte formal das condies mentais do exame neurolgico introduzida
quando se diz ao paciente: "Eu gostaria de lhe fazer algumas perguntas de rotina. Algumas delas
voc achar fceis. Outras sero mais difceis. Faa o melhor que puder."
O exame das condies mentais consiste na avaliao do seguinte:

Nvel de conscincia
Fala
Orientao
Conhecimentos de eventos atuais
Julgamento
Abstrao
Vocabulrio
Respostas emocionais
Memria
Capacidade para calcular
Reconhecimento de objetos
Prxis
Avaliao do Nvel de Conscincia

O nvel de conscincia pode ser avaliado assim que voc se apresenta ao paciente. Ele est
acordado? Alerta? O sensrio do paciente est obnubilado por agresses endgenas ou exgenas?
O paciente parece confuso? Se o paciente no responder sua apresentao, segure sua mo e
diga suavemente: "Ol, Senhor/a.______, est me ouvindo? Se me ouve, aperte minha mo."
Se no houver resposta, tente delicadamente sacudir o paciente. Se ainda no houver resposta e
o paciente parecer embotado, aperte o mamilo ou aplique presso com o polegar sobre a crista
ssea abaixo da sobrancelha, que so manobras dolorosas que podem acordar o paciente. Se
estas manobras falharem em acordar o paciente, ele estar em coma. Os pacientes em coma ficam
completamente inconscientes e no podem ser acordados mesmo por estmulos dolorosos. Se
for usado algum estmulo doloroso, tenha cuidado para no beliscar a pele ou causar contuso.
Se amigos ou parentes estiverem presentes, no deixe de explicar a eles o que est fazendo.
Avaliao da Fala
Se o paciente estiver acordado e alerta, voc j observou sua fala. Deve agora pedir que ele repita
frases curtas, mas que tenham um certo grau de dificuldade. H algum grau de disartria, disfonia,
disfasia ou afasia? Disartria a dificuldade para articular. Em geral, as leses da lngua e do palato
so responsveis pela disartria. Disfonia a dificuldade de fonao. O resultado uma alterao do
volume e do tom da voz. Leses do palato e das pregas vocais costumam ser as responsveis. Dis
fasia a dificuldade de compreender ou de falar em decorrncia de disfuno cerebral. Os pacientes
com perda total da fala tm afasia. Diferentes reas do crebro so responsveis pelos diferentes
tipos de afasia. H afasia motora, de expresso ou no fluente quando os pacientes sabem o que
querem dizer, mas tm um comprometimento motor e no conseguem articular apropriadamente.
Compreendem ordens escritas e verbais, mas no conseguem repeti-las. Uma leso do lobo frontal
costuma ser a causa. H afasia sensitiva, de recepo ou fluente quando o paciente articula espon
taneamente, mas usa palavras imprprias. Ele tem dificuldade de compreender ordens escritas e
verbais e no consegue repeti-las. Uma leso temporoparietal frequentemente a causa.
Avaliao da Orientao
A orientao do paciente para pessoas, lugares e tempo precisa ser estabelecida. Orientao refere-se
conscientizao da pessoa sobre si mesma em relao a outras pessoas, lugares e tempo. Ocorre
desorientao em associao com um comprometimento de memria e da ateno. Devem ser
feitas estas perguntas ao paciente:
"Que dia hoje?"
"Qual o dia da semana?"
"Em que ms estamos?"
"Em que estao do ano estamos?"
"Qual o nome deste hospital (ou onde o consultrio)?"
Para verificar a orientao, no se deve perguntar se o doente sabe ou no o seu nome ou fazer
outras perguntas que no podem ser verificadas. Os doentes com defeito cognitivo inicial so
cuidadosos nas respostas quando no sabem a resposta correta; eles esperam que o observador
aceite a resposta e no insista na pergunta. Por exemplo, se o examinador perguntar "Onde voc
est agora?" e o doente no se recordar do local, poder responder: "Eu estou no seu consultrio".
Ento, o examinador dever perguntar: "Mas onde fica o meu consultrio?".
Avaliao dos Conhecimentos Sobre Eventos Atuais

Pode-se avaliar o conhecim ento de eventos atuais perguntando-se ao paciente o nome do
presidente da Repblica. Tambm pode ser til perguntar ao paciente o nome do prefeito ou
do governador. Se o paciente tiver dificuldade de responder a essas perguntas, pergunte a ele
sobre eventos atuais mais gerais. A capacidade de citar eventos atuais requer orientao intacta,
memria recente intacta e a capacidade de pensar abstratamente.
Avaliao do Julgamento
A avaliao do julgamento realizada pedindo-se ao paciente para interpretar um problema
simples. Pergunte ao paciente o seguinte:
"O que voc faria se observasse um envelope endereado com um selo no carimbado na rua, perto
de uma caixa de correio?"
"O que faria se estivesse em um cinema lotado e comeasse um incndio?"
Uma resposta correta primeira pergunta seria pegar a carta e colocar na caixa de correio. Um
exemplo de resposta incorreta seria "Jogaria no lixo." Julgamento requer funo cerebral superior.
Avaliao da Abstrao
A abstrao uma funo cerebral superior, que exige compreenso e julgamento. Provrbios
so comumente usados para testar o raciocnio abstrato. Deve-se pedir ao paciente para inter
pretar o seguinte:
"Quem tem telhado de vidro no pode atirar pedras."
"Pedra que rola no cria lim o."
Um paciente com anormalidade de raciocnio abstrato poderia responder primeira citao
com uma interpretao concreta, como: "O vidro se quebrar se voc atirar uma pedra nele." Uma
interpretao concreta do segundo provrbio poderia ser: "O limo s cresce sob pedras que esto
presas, e no sob uma pedra que rola." Respostas concretas so comuns em pacientes com retardo
mental ou insuficincia cerebral. Os esquizofrnicos costumam responder com interpretaes
concretas, mas tambm so comuns as avaliaes bizarras. Deve-se ter cuidado na avaliao da
abstrao quando a lngua materna do paciente diferente do portugus. O paciente poder dar
respostas concretas traduzindo literalmente as palavras do provrbio.
Outro mtodo de testar o raciocnio abstrato perguntar ao paciente como dois itens so
semelhantes ou diferentes. Voc pode perguntar: "Qual a semelhana entre um co e um
gato?", "Qual a semelhana entre uma igreja e uma sinagoga?" ou "Qual a diferena entre
uma ma e um frango?".
Avaliao de Vocabulrio
Costuma ser difcil avaliar o vocabulrio. Ele se baseia em muitos fatores, que incluem a escolari
dade do paciente, sua formao, trabalho, ambiente e funo cerebral. No entanto, um parme
tro importante para avaliar a capacidade intelectual. Os pacientes com retardo mental tm um
vocabulrio limitado, enquanto aqueles com insuficincia cerebral leve tm um vocabulrio bem
preservado. Deve-se pedir aos pacientes para definir palavras ou us-las em sentenas. Qualquer
palavra pode ser usada, mas elas devem ser perguntadas em uma ordem crescente de dificuldade.
A seguinte lista um exemplo:
Carro
Capacidade
Dominante
Voluntrio
Telescpio
Reticente
Enigma
Avaliao das Respostas Emocionais

Embora seja provvel que a resposta emocional j tenha sido informalmente observada, inter
rogue de modo especfico se o paciente notou alguma alterao sbita do humor. apropriado
que o examinador pergunte: "Como est seu humor?" Durante a entrevista, o entrevistador j
notou o afeto do paciente, o qual a resposta emocional a um evento. A resposta pode ser normal,
anormal ou sempre o mesmo. Uma resposta apropriada morte de um ente querido pode ser chorar.
Uma resposta imprpria rir. Uma resposta indiferente mostra pouca emoo. Pacientes com
leso cerebral bilateral perdem o controle de suas emoes.
Avaliao da Memria
Para testar a memria, pea que o paciente se lembre do passado recente e remoto. A memria
recente facilmente testada pela apresentao de trs palavras ao paciente, pedindo-lhe para
repeti-las cinco minutos mais tarde. Por exemplo, diga ao paciente: "Repita estas palavras comigo
e no as esquea. Vou perguntar quais so elas mais tarde: colar, trinta e dois, celeiro." Continue
com o exame das condies mentais. Cinco minutos mais tarde, pergunte ao paciente: "Quais
foram as palavras que eu lhe pedi para guardar?".
Um teste de memria mais simples pedir ao paciente para se lembrar do maior nmero pos
svel de elementos em uma categoria. Pea que ele faa um dos seguintes:
"D o nome de quantas flores puder."
"D o nome de quantas profisses puder."
"D o nome de quantas ferramentas puder."
Uma anormalidade da memria recente pode estar relacionada com uma leso do lobo temporal.
Para testar a memria remota, pergunte ao paciente sobre eventos bem conhecidos do passado.
No pergunte sobre eventos que no possa confirmar.
Avaliao da Capacidade de Clculo

A capacidade de calcular depende da integridade do hemisfrio cerebral dominante, bem como
da inteligncia do paciente. Pea ao paciente para resolver problemas aritmticos simples, como
subtrair 7 de 100, depois 7 do resultado e depois mais 7, e assim por diante. Este o teste dos
sete em srie. Se houver dificuldade com os sete em srie, pea ao paciente que some ou subtraia
vrios nmeros, como "Quanto 5 mais 7? Quanto 12 mais 9? Quanto 27 menos 9?".
Avaliao do Reconhecimento de Objetos

O reconhecimento de objetos denominado gnosia. Agnosia a falha em reconhecer um estmulo
sensitivo, apesar da sensibilidade primria normal. Mostre ao paciente uma srie de objetos bem
conhecidos, como moedas, canetas, culos ou pedaos de tecido, e pea que ele os nomeie. Se o
paciente tiver viso normal e deixar de reconhecer o objeto, estar presente uma agnosia visual.
A agnosia ttil a incapacidade de reconhecer um objeto pela palpao mesmo quando no h
dficit sensitivo. Isso ocorre com uma leso no lobo parietal no dominante. Autotopagnosia
o termo usado para descrever a incapacidade de um paciente de reconhecer uma parte de seu
prprio corpo, como a mo ou a perna.
Avaliao da Prxis
Prxis a capacidade de realizar uma atividade motora. Apraxia a incapacidade de realizar
um movimento voluntrio mesmo quando no h dficits de fora motora, de sensibilidade
ou de coordenao. Dispraxia a diminuio da capacidade de realizar a atividade. O paciente
ouve e entende a ordem, mas no consegue integrar as atividades motoras que completaro a
ao. Pea a um paciente para despejar gua em um copo e beb-la. Um paciente com dispraxia
pode beber a gua do frasco ou tentar beber do copo vazio. Uma leso profunda do lobo frontal
frequentemente responsvel por este distrbio.
Outro tipo de apraxia a apraxia construcional. Nesta patologia, o paciente no consegue
construir ou fazer desenhos simples. O examinador desenha uma forma e pede que o paciente a
copie. Alternativamente, pode-se pedir ao paciente para desenhar o mostrador de um relgio. Os
pacientes com apraxia construcional costumam ter uma leso na parte posterior do lobo parietal.
Nervos Cranianos
0 exame dos nervos cranianos deve ser executado de maneira ordenada. Vrios dos nervos
cranianos j foram avaliados. A Tabela 18-1 relaciona os nervos cranianos e suas funes, alm
dos achados clnicos quando existe uma leso.
1 Nervo Craniano: Olfatrio

O nervo olfatrio inerva as terminaes nervosas para a concha nasal superior e o tero superior
do septo nasal. O nervo olfatrio no testado de rotina; no entanto, deve ser avaliado em
qualquer paciente com suspeita de distrbio no lobo frontal.
Tabela 18-1. Nervos Cranianos

Nervo Craniano Funo Achados Clnicos com Leso
1: Olfatrio Olfato Anosmia
II: ptico Viso Amaurose
III: Oculomotor Movimentos oculares; constrio Diplopia, ptose, midrase; perda da

pupilar; acomodao acomodao
IV: Troclear Movimentos oculares Diplopia
V: Trigmeo Sensibilidade geral da face, couro Hipoestesia da face; perda de fora

cabeludo e dentes; movimentos de dos msculos mandibulares
mastigao
VI: Abducente Movimentos oculares Diplopia
VII: Facial Gustao; sensibilidade geral do Perda de gustao dos dois teros
palato e da orelha externa; secreo anteriores da lngua; boca seca;
da glndula lacrimal e das glndulas perda da produo de lgrimas;
submandibular e sublingual; expresso paralisia dos msculos faciais
facial
VIII: Vestibulococlear Audio; equilbrio Surdez; zumbido; vertigem;

nistagmo
IX: Glossofarngeo Gustao; sensibilidade geral da Perda de gustao no tero posterior

faringe e da orelha; eleva o palato; da lngua; anestesia da faringe; boca
secreo da glndula partida parcialmente seca
X: Vago Gustao; sensibilidade geral de Disfagia; disfonia; paralisia do palato

faringe, laringe e orelha; deglutio;
fonao; parassimptico para corao
e vsceras abdominais
XI: Acessrio espinhal Fonao; movimentos de cabea, Disfonia; perda da fora muscular na
pescoo e ombro cabea, no pescoo e nos ombros
XII: Hipoglosso Movimentos da lngua Fraqueza e atrofia da lngua
Exame do Olfato
Pede-se ao paciente para fechar os olhos e uma das narinas enquanto o examinador traz uma
substncia-teste para perto da outra narina do paciente. O paciente orientado a cheirar a subs
tncia. Esta precisa ser voltil e no irritante, por exemplo, cravo-da-ndia, baunilha, feijo, caf
recm-modo ou lavanda. O uso de agente irritante, como o lcool, envolvera o V nervo craniano,
bem como o I nervo craniano, e os resultados do exame seriam imprecisos.
Cada narina testada separadamente. O examinador pede ao paciente para identificar o
material testado. Uma perda de olfato unilateral, conhecida como anosmia unilateral, mais
importante do que uma perda bilateral porque indica uma leso que afeta o nervo olfatrio ou
o trato olfatrio daquele lado.
II Nervo Craniano: ptico

O nervo ptico termina na retina. Os exames de acuidade visual e o exame oftalmoscpico so
discutidos no Captulo 7.
III Nervo Craniano: Oculomotor

O nervo oculomotor inerva os msculos retos mediai, superior e inferior e o msculo oblquo
inferior, que controlam a maioria dos movimentos oculares. O terceiro nervo tambm inerva os
msculos intrnsecos, controlando a constrio e a acomodao da pupila.
Os movimentos dos msculos extraoculares so discutidos no Captulo 7. Um paciente
com paralisia do oculomotor mostrado na Figura 7-150. O reflexo fotomotor depende da
funo do II e do III nervos cranianos (Cap. 7). Os campos visuais fazem parte do exame
ocular e do exame neurolgico. A tcnica para exame dos campos visuais discutida no
Captulo 7.
IV Nervo Craniano: Troclear

O nervo troclear responsvel pelo movimento do msculo oblquo superior. Os movimentos
dos msculos extraoculares so discutidos no Captulo 7.
V Nervo Craniano: Trigmeo

O nervo trigmeo responsvel por dar a sensibilidade face, mucosa nasal e bucal e aos
dentes. A diviso motora inerva os msculos da mastigao. As trs subdivises principais do
nervo trigmeo so o oftlmico, o maxilar e o mandibular. Estas divises so mostradas na
Figura 18-10.
A diviso oftlm ica d sensibilidade aos seios frontais, con ju ntiva, crnea, plpebra
superior, ponte do nariz, fronte e couro cabeludo at o vrtice do crnio. A diviso maxilar
d sensibilidade s mas do rosto, seio maxilar e faces laterais do nariz, dentes superiores,
rinofaringe, palato duro e vula. A diviso mandibular d sensibilidade ao queixo, mandbula,
dois teros anteriores da lngua, dentes inferiores, gengivas e assoalho da boca e mucosa
bucal das mas do rosto. A diviso motora inerva os msculos da mastigao e o tensor do
tmpano.
O exame do nervo trigmeo consiste no seguinte:
Exame do reflexo da crnea
Exame da funo sensitiva
Exame da funo motora
Exame do Reflexo da Crnea

O reflexo da crnea depende da funo dos V e VII nervos cranianos. Para avaliar o reflexo da
crnea o examinador usa um cotonete cuja ponta puxada, formando um fio fino com cerca
de 1,3 cm de comprimento. O examinador estabiliza a cabea do paciente, colocando uma das
mos na sobrancelha do paciente e na cabea. Ele pede ao paciente para olhar para o lado direito,
quando a ponta de algodo trazida do lado direito e toca delicadamente a crnea direita. Isto
mostrado na Figura 18-11. A resposta normal um fechamento reflexo bilateral, imediato, das
plpebras. O exame repetido no outro lado, invertendo-se as direes.
As respostas nos dois lados so comparadas. A ala sensitiva do reflexo da crnea a diviso
oftlmica do nervo trigmeo; a ala motora conduzida atravs do nervo facial.
Ao pesquisar o reflexo da crnea, o toque deve ser feito na crnea e no nos clios ou na
conjuntiva, o que dar um resultado impreciso.
Exame da Funo Sensitiva

A funo sensitiva do nervo trigmeo testada pedindo-se ao paciente para fechar os olhos e
responder quando sentir um toque. Aplica-se um pedao de gaze em um lado da fronte e depois
na posio correspondente do outro lado. Este teste ento realizado nas mas do rosto e na
mandbula, testando todas as trs subdivises do nervo. Tambm se pergunta ao paciente se
Figura 18-11. Tcnica para avaliar o reflexo da crnea.

um dos lados d a mesma sensao que o outro lado ou d uma sensao diferente. O exame
Exame da Funo Motora

A funo motora do nervo trigmeo testada pedindo-se ao paciente para morder ou cerrar os
dentes enquanto se palpam os msculos masseter e temporal bilateralmente. Isto mostrado
na Figura 18-13. A perda de fora unilateral faz que a mandbula se desvie para o lado da leso.
VI Nervo Craniano: Abducente

O nervo abducente responsvel pelo movimento do msculo reto lateral. Os exames de acuidade
visual e o exame oftalmoscpico so discutidos no Captulo 7.
VII Nervo Craniano: Facial

O nervo facial inerva os msculos faciais e d a sensibilidade gustatria dos dois teros anteriores
da lngua. Um pequeno componente tambm d a sensibilidade geral da orelha externa. O nervo
facial carrega fibras motoras parassimpticas para as glndulas salivares e a corda do tmpano.
Geralmente, o internista no faz testes para anormalidades da gustao.

Pede-se ao paciente para mostrar os dentes enquanto o examinador observa se h assimetria.
Depois, pede-se ao paciente para encher as bochechas contra a resistncia e depois para enrugar
a fronte. til que o examinador realmente demonstre estas manobras para o paciente. Elas so
mostradas na Figura 18-14.
Pede-se ento ao paciente para fechar os olhos e apert-los enquanto o examinador tenta
abri-los. Pede-se ao paciente para fechar os olhos o mais apertado possvel. O examinador pode
dizer: "No me deixe abri-los." Este procedimento demonstrado na Figura 18-15A. Cada olho
examinado em separado, para comparar a fora. Normalmente, o examinador no deve ser
capaz de abrir os olhos do paciente. O paciente da Figura 18-155 tem uma acentuada perda de
fora do msculo orbicular da plpebra esquerda em decorrncia de um AVC que envolveu o
ncleo facial.
A inervao do nervo facial mostrada na Figura 18-16. H dois tipos de paresia facial. As
leses do neurnio motor superior, como um AVC que envolve as vias corticobulbares, produzem
paresia contralateral da parte inferior da face com funo normal da parte superior. O paciente
ainda consegue enrugar a fronte. Isto est relacionado com a inervao bilateral da parte superior
da face pelas fibras corticobulbares. A parte inferior da face tem apenas inervao unilateral dos
centros corticais contralaterais. Este tipo de leso do neuromuscular superior est ilustrado pela
Figura 18-12. Tcnica para avaliar a funo sensitiva Figura 18-13. Tcnica para avaliar a funo motora
do nervo trigmeo, diviso maxilar. do nervo trigmeo.
Figura 18-14. Avaliao do nervo facial. A e B , Exames para a diviso inferior. C, Exame para a diviso
superior.
leso A da Figura 18-16. O segundo tipo de paresia facial produz envolvimento total dos msculos
faciais ipsilaterais, no sendo poupada nenhuma rea. Isto pode resultar de leses do nervo no
ponto em que sai do crnio ou do envolvimento do ncleo facial na ponte, como mostrado
pela leso B da Figura 18-16.
Quando o paciente da Figura 18-17 solicitado a sorrir, o lado direito da sua face puxado
para a esquerda. Este paciente tem paralisia facial direita, tambm conhecida como paralisia
de Bell direita. Mais manobras revelaram que o lado direito inteiro de sua face estava envolvido
em decorrncia de uma leso que afetou o ncleo facial direito.
VIII Nervo Craniano: Vestibulococlear

O nervo vestibulococlear responsvel pela audio, equilbrio e conscincia sobre posio.
Os testes auditivos so discutidos no Captulo 8. Geralmente, no so realizados exames para a
funo vestibular do VIII nervo craniano.
IX Nervo Craniano: Glossofarngeo

O nervo glossofarngeo fornece sensibilidade faringe, ao tero posterior da lngua e membrana
timpnica, bem como s fibras secretoras da glndula partida.
Figura 18-15. Avaliao da fora de fechamento da plpebra. A, Resposta normal. Observe que as plpebras
no podem ser abertas pelo examinador. B, Teste em um paciente com AVC que envolveu o ncleo do nervo
facial. Observe a perda de fora do msculo em torno do olho esquerdo.
DIREITA ESQUERDA
Fibras
corticobulbares
Ncleo do nervo
Figura 18-16. Inervaes do nervo facial e facial na ponte
tipos de paresia facial. A leso A produz uma
paralisia do neurnio motor superior que
causa fraqueza contralateral da parte inferior
da face, mas poupa a fronte contralateral. Nervo facial
A leso B produz paralisia do neurnio motor para a parte
inferior que causa paralisia total da face superior da face
ipsilateral.
Nervo facial
para a parte
inferior da face
DIREITA ESQUERDA
Figura 18-18. Tcnica para avaliar o nervo

acessrio espinhal.
Exame da Funo Sensitiva

O exame do nervo glossofarngeo envolve o reflexo do vmito. O examinador pode usar um
abaixador de lngua ou a haste de um aplicador. Tocando o tero posterior da lngua, o palato
mole ou a parede farngea posterior, o examinador deve desencadear um reflexo de nusea. A
parte sensitiva da ala passa atravs do nervo glossofarngeo; a parte motora mediada atravs
do nervo vago.
Outro modo de testar o nervo pedir ao paciente para abrir bem a boca e dizer "A h...". A
elevao simtrica do palato mole demonstra funo normal dos nervos cranianos IX e X. A
vula deve continuar na linha mdia.
A sensao gustatria do tero posterior da lngua no testada de rotina.
X Nervo Craniano: Vago

O nervo vago fornece fibras parassimpticas para as vsceras do trax e do abdome; fibras
motoras para a faringe e a laringe; e fibras sensitivas para o canal auditivo externo, meninges
da fossa craniana posterior, faringe, laringe e vsceras das cavidades corporais acima da
pelve.
O exame do nervo vago foi realizado durante a avaliao do nervo glossofarngeo.
Disfonia ou disartria podem resultar de paralisia do nervo vago.
XI Nervo Craniano: Acessrio Espinhal

O nervo acessrio espinhal um nervo motor que inerva os msculos esternoclidomastideo
e trapzio.

O nervo acessrio espinhal examinado pedindo-se ao paciente para rodar a cabea para a direita
contra a resistncia da mo do examinador. Isto mostrado na Figura 18-18. O nervo acessrio
espinhal direito examinado pela inverso das direes.
Um exame alternativo avaliar os msculos trapzios. O examinador coloca ambas as mos
sobre os msculos trapzios do paciente. Ambos os msculos so palpados entre os dedos polegar
Figura 18-19. Tcnica alternativa para avaliar o nervo acessrio

espinhal.
Figura 18-20. Tcnica para avaliao do nervo hipoglosso.
Figura 18-21. Esclerose lateral amiotrfica.

Observe os recortes da lngua.
e indicador do examinador. Pede-se, ento, ao paciente para levantar os ombros contra a resis
tncia das mos do examinador. Ambos os lados devem ser iguais. Esta tcnica mostrada na
Figura 18-19.
XII Nervo Craniano: Hipoglosso

O nervo hipoglosso fornece fibras motoras para os msculos da lngua. O exame do nervo
hipoglosso realizado pedindo-se ao paciente para abrir a boca com a lngua repousando no
assoalho dela. Realiza-se, por inspeo, a pesquisa de fasciculaes.67As fasciculaes indicam leso
do neurnio motor inferior do hipoglosso.

Pea ao paciente para abrir a boca e mostrar a lngua fora da boca. Normalmente, a lngua faz
protruso e se situa na linha mdia. Isto mostrado na Figura 18-20. O desvio da lngua para
qualquer dos lados anormal. Como os msculos da lngua empurram mais do que puxam, a
fraqueza em um lado faz com que a lngua seja empurrada pelo lado normal para o lado da leso.
Na Figura 18-21, observe os recortes acentuados na superfcie da lngua. Este um paciente com
uma doena neurolgica crnica conhecida como esclerose lateral amiotrfica/ que se caracteriza
6Contraes espontneas de grupos de msculos que so visveis inspeo.

7Esta doena tam bm chamada de doena de Lou Gehrig, nom e de um famoso jogador de beisebol que foi
uma de suas vtimas.
por degenerao progressiva dos neurnios motores. Este paciente tem as caractersticas tpicas
de uma paralisia bulbar do neurnio motor inferior afetando o ncleo do hipoglosso: atrofia da
lngua com fasciculaes.
Funo Motora
Princpios Bsicos
O sistema motor avaliado pelo seguinte:
Volume muscular
Fora muscular
Tnus muscular
O exame motor comea com a inspeo de cada rea a ser testada. Compare os contornos de
massas musculares simtricas nas extremidades superiores e inferiores. A inspeo usada para
detectar atrofia muscular e fasciculaes.
Avalie a fora muscular pedindo ao paciente para realizar um movimento ativo contra sua
resistncia. Compare um lado com o outro. A seguir, utilize uma escala arbitrria comumente
usada para a graduao da fora muscular:
0, Ausente: No se detecta contrao
1, Quase imperceptvel: Detectada contrao discreta
2, Fraca: Movimento com a gravidade eliminada (laterais)
3, Razovel: Movimento contra a gravidade (para cima)
4, Boa: Movimento contra a gravidade com uma certa resistncia
5, Normal: Movimento contra a gravidade com resistncia completa
Se for encontrada fraqueza muscular, compare as foras proximal e distai. Em geral, a fraqueza
proximal est relacionada com doena muscular e a fraqueza distai est relacionada com doena
neurolgica.
O tnus pode ser definido como a discreta tenso residual em um msculo voluntaria
mente relaxado. O tnus avaliado por resistncia ao movimento passivo. Pea ao paciente
para relaxar. Realize o movimento passivo do msculo. Compare um lado com o outro. As
leses do neurnio motor superior produzem espasticidade,8 hiper-reflexia, clnus9 e sinal
de Babinski.10
As leses do neurnio motor inferior causam atrofia, fasciculaes, diminuio do tnus e
hiporreflexia. Ambos os tipos de leses resultam em fraqueza. As fasciculaes podem ficar mais
aparentes pela percusso delicada do msculo com um martelo de reflexos.
No prtico testar todos os msculos durante o exame neurolgico. Pelo teste de ms-
culos-chave, o examinador pode determinar se existe um dficit bem visvel. Recomenda-se ao
estudante consultar muitos livros sobre neurologia para ver estes exames com detalhes.
Exame das Extremidades Superiores

Na avaliao da funo motora, as extremidades superiores so examinadas primeiro.
Inspeo de Simetria nas Extremidades Superiores

Solicite ao paciente que se sente na mesa de exames voltado para voc. Inspecione ambos os
braos e mos e procure diferenas de tamanho, prestando ateno especial ao tamanho dos
polegares e aos pequenos msculos das mos. H atrofia muscular?
Exame da Extenso e da Flexo do Brao

A fora de flexo e extenso da extremidade superior pode ser testada pedindo-se ao paciente que
puxe e empurre contra resistncia. Voc pode dizer: "Empurre para baixo... relaxe." "Empurre
8Aumento do tnus muscular que resulta em resistncia contnua ao estiramento. A espasticidade geralmente
pior nos extremos da amplitude de m ovim ento.
9Espasmo em que h alternncia de rigidez e relaxam ento em rpida sucesso.
10Dorsiflexo do hlux com a estimulao da planta do p.
para cim a... relaxe." "Empurre para trs... relaxe." "Empurre para a frente... relaxe." Diga
"relaxe" depois de cada direo para que o paciente no continue a empurrar ou puxar depois
que voc tiver removido suas mos. Depois de testado um lado, testa-se o outro, e os dois lados
so comparados.
Exame da Abduo do Brao

Pea ao paciente para estender os braos com as palmas voltadas para baixo. Coloque suas
mos na parte lateral dos braos do paciente e oriente-o a abduzir os braos contra resis
tncia. Isso testa a abduo do brao pelo nervo axila, das razes C5-C6. Este teste mostrado
na Figura 18-22.
Exame da Flexo do Antebrao

Pea ao paciente para cerrar o punho e flexionar o antebrao. Segure o punho do paciente.
Solicite a ele que puxe o brao contra sua resistncia. Isso testa a flexo do antebrao pelo nervo
musculocutneo das razes C5-C6. Este teste mostrado na Figura 18-23.
Exame da Extenso do Antebrao

Pea ao paciente para abduzir o brao e mant-lo a meio caminho entre a flexo e a extenso.
Apoie o brao do paciente, segurando seu punho. Oriente o paciente a estender o brao contra
sua resistncia. Isso testa a extenso do antebrao pelo nervo radial das razes C6-C8. Este teste
Exame da Extenso do Punho

Oriente o paciente a cerrar o punho e estend-lo enquanto voc tenta empurr-lo para cima.
Isso testa a extenso do punho pelo nervo radial das razes C6-C8. Este teste mostrado na
Figura 18-25.
Exame da Flexo do Punho

Solicite ao paciente que cerre o punho e o flexione enquanto voc tenta pux-lo para baixo.
Isso testa a flexo do punho pelo nervo m ediano das razes C6-C7. Este teste mostrado na
Figura 18-26.
Figura 18-22. Tcnica para exame da abduo Figura 18-23. Tcnica para exame da flexo
do membro superior. do antebrao.
Figura 18-25. Tcnica para examinar a extenso

do punho.
Figura 18-24. Tcnica para examinar a extenso

do antebrao.
Figura 18-26. Tcnica para examinar a flexo

do punho.
Figura 18-27. Tcnica para examinar a aduo

dos dedos.
Exame da Aduo dos Dedos

Pea ao paciente para segurar seu segundo e terceiro dedos e apert-los o mais forte que puder.
Compare a fora de ambas as mos. ( importante que o examinador remova qualquer anel, pois
isso pode causar desconforto.) Isso testa a aduo dos dedos pelo nervo mediano das razes C7-T1.
Este procedimento mostrado na Figura 18-27.
Exame da Abduo dos Dedos

Pea ao paciente para estender a mo com a palma voltada para baixo e abrir os dedos o mximo
que puder. Diga a ele para resistir sua tentativa de unir os dedos. Isso testa a abduo dos dedos
pelo nervo ulnar das razes C8-T1. Este teste mostrado na Figura 18-28.
Exame da Aduo do Polegar

O paciente orientado a tocar a base do quinto dedo com a ponta do polegar contra resistncia,
enquanto a unha do polegar continua paralela palma. Isso testa a aduo do polegar pelo nervo
mediano das razes C8-T1. Este teste mostrado na Figura 18-29.
Avaliao do Tnus da Extremidade Superior

O tnus avaliado nas extremidades superiores do paciente pela flexo e extenso passiva das
extremidades para determinar o grau de resistncia aos movimentos do examinador. Aumento
da resistncia, como na rigidez muscular ou na espasticidade, significa aumento do tnus mus
cular. Diminuio da resistncia, como na flacidez ou na claudicao, significa diminuio
do tnus muscular. O tnus normal d uma sensao de movimento homogneo. Na doena
extrapiramidal, a palpao de um msculo proximal durante o movimento passivo detecta a
presena da roda dentada, que so saltos em catraca durante o movimento.
Exame das Extremidades Inferiores

Inspeo da Simetria nas Extremidades Inferiores
As extremidades inferiores agora so examinadas na pesquisa do volume muscular e atrofia mus
cular. Este exame realizado com o paciente deitado em decbito dorsal no leito. Como feito
com as extremidades superiores, compara-se a fora muscular proximal e distai, bem como a
simetria de um membro inferior com o outro.
Exame da Aduo do Quadril

Pea ao paciente para afastar os dois membros inferiores e coloque suas mos na parte mediai dos
joelhos dele. Oriente-o a fechar os membros inferiores contra sua resistncia. Isso testa a aduo
do quadril pelo nervo obturador das razes L2-L4. Este procedimento mostrado na Figura 18-30.
Exame da Abduo do Quadril

Coloque suas mos nas margens laterais dos joelhos do paciente. Pea a ele que abra os membros
inferiores contra sua resistncia. Isso testa a abduo dos quadris pelo nervo glteo superior das
razes L4-S1. Este teste mostrado na Figura 18-31.
Figura 18-28. Tcnica para examinar a abduo Figura 18-29. Tcnica para examinar a aduo
dos dedos. do polegar.
Figura 18-30. Tcnica para examinar a aduo do quadril.
Figura 18-31. Tcnica para examinar a abduo do quadril.
Figura 18-32. Tcnica para examinar a flexo do joelho. Fi9 ura 18 33 Tcnica Para examinar a extenso do oelho*
Exame da Flexo do joelho

Pea ao paciente para elevar um joelho com o p descansando sobre a mesa de exame. Oriente-o
a manter o p para baixo enquanto voc tenta estender a perna. Isso testa a flexo do joelho pelo
nervo citico das razes L4-S1. Este teste mostrado na Figura 18-32.
Exame da Extenso do joelho

Oriente o paciente a elevar o joelho com o p descansando sobre o leito. Coloque sua mo esquer
da sob o joelho. Pea ao paciente para estender a perna contra a resistncia de sua mo direita,
que est colocada na face anterior da perna dele. Esse procedimento testa a extenso do joelho
pelo nervo femoral das razes L2-L4. Este teste mostrado na Figura 18-33.
Exame da Flexo Dorsal do Tornozelo

Coloque suas mos sobre o dorso do p e pea ao paciente para fazer a flexo dorsal do p no
tornozelo contra sua resistncia. Isso testa a flexo dorsal do tornozelo pelo nervo fibularprofundo
das razes L4-L5. Esta manobra mostrada na Figura 18-34.
Exame da Flexo Plantar do Tornozelo

Coloque sua mo sobre a planta do p e pea ao paciente para fazer a flexo plantar do p no
tornozelo contra sua resistncia. Isso testa a flexo plantar do tornozelo pelo nervo tibial das razes
L5-S2. O teste mostrado na Figura 18-35.
Exame da Flexo Dorsal do Hlux

Coloque sua mo sobre a face dorsal do hlux do paciente. Pea a ele para fazer a flexo dorsal
do hlux contra sua resistncia. Isso testa a flexo dorsal do hlux pelo nervo fibular profundo das
razes L4-S1. Este teste mostrado na Figura 18-36.
Exame da Flexo Plantar do Hlux

Coloque sua mo na superfcie plantar do hlux do paciente. Pea a ele para fazer a flexo plantar
do hlux contra sua resistncia. Isso testa a flexo plantar do hlux pelo nervo tibial posterior, das
razes L5 a S2. Este teste mostrado na Figura 18-37.
Avaliao do Tnus das Extremidades Inferiores

O tnus das extremidades inferiores avaliado como nas extremidades superiores.
Segure o p do paciente e faa flexo dorsal e flexo plantar vrias vezes, terminando com
a flexo dorsal do p. Se ocorrer uma flexo dorsal e flexo plantar involuntria rtmica, estar
presente um clnus de tornozelo. Isso ocorre frequentemente em patologias com aumento do tnus.
Se for observada qualquer anormalidade de fora muscular nas extremidades superiores
ou inferiores, dever ser realizado um exame mais detalhado. Na Tabela 18-7, h uma lista de
inervaes musculares e suas aes.
Reflexos
Princpios Bsicos
So testados dois tipos principais de reflexos. So os de estiramento, ou reflexos profundos, e os
reflexos superficiais.
Figura 18-34. Tcnica para examinar a flexo

dorsal do tornozelo. Figura 18-35. Tcnica para examinara flexo plantar.
Figura 18-36. Tcnica para examinar a flexo dorsal Figura 18-37. Tcnica para examinar a flexo plantar
do hlux. do hlux.
Para desencadear um reflexo profundo, apoie a articulao a ser testada para que o msculo
fique relaxado. O martelo de reflexos segurado entre o polegar e o indicador e balanado por
movimento do punho, no da ulna. Em geral, usa-se a extremidade pontiaguda de um martelo
de reflexos triangular. A percusso delicada sobre o tendo a ser testado deve produzir contrao
muscular. Costuma ser necessrio palpar, bem como observar, o msculo para avaliar sua con
trao. Teste cada reflexo e compare com o outro lado. Os reflexos devem ser simtricos.
H uma variao individual na resposta reflexa. Somente com experincia o examinador ser
capaz de fazer uma avaliao adequada dos reflexos normais. Os reflexos so graduados em uma
escala de 0 a 4+ da seguinte maneira:
0: Abolido
1 + : Diminudo
2 + : Normal
3 + : Aumentado
4 + : Hiperativo
Reflexos hiperativos so caractersticos de doena do trato piramidal. Anormalidades ele-
trolticas, hipertireoidismo e outras anormalidades metablicas podem ser a causa de reflexos
hiperativos. Reflexos diminudos so caractersticos de distrbios das clulas do corno anterior e
das miopatias. O examinador deve sempre considerar a fora do reflexo em relao ao volume
da massa muscular. Um paciente pode ter diminuio dos reflexos em decorrncia de uma
diminuio do volume muscular. Pacientes com hipotireoidismo tm diminuio do relaxamento
depois de um reflexo profundo, o que denominado reflexo pendular.
Em um paciente com diminuio de reflexo, a tcnica de reforo pode ser til. Se for solicitado
ao paciente que realize contrao isomtrica de outros msculos, a atividade reflexa generalizada
poder aumentar. Ao testar reflexos nas extremidades superiores, pea ao paciente para cerrar
os dentes ou fazer fora com as coxas para baixo na cama. Ao testar reflexos nas extremidades
inferiores, pea ao paciente que entrelace os dedos e tente separ-los no momento do teste.
Este procedimento, algumas vezes, denominado manobra de Jendrassik. Isto mostrado na
Figura 18-38.
Figura 18-38. Manobra de Jendrassik.
Figura 18-39. Tcnica para testar o reflexo bicipital.
Exame dos Reflexos Profundos

Os reflexos profundos testados de rotina so os seguintes:
Bicipital
Braquiorradial
Tricipital
Patelar
Aquileu
Exame do Reflexo Bicipital

O reflexo do tendo do bceps avaliado pedindo-se ao paciente para relaxar o brao e fazer
pronao do antebrao at meio caminho entre a flexo e a extenso. O examinador deve colocar
um polegar firmemente no tendo do bceps. O martelo, ento, percute o polegar do examina
dor. Isto mostrado na Figura 18-39. O examinador deve observar se h contrao do bceps
seguida de flexo do cotovelo. O examinador tambm pode palpar a contrao do msculo. Este
procedimento um teste dos nervos nas razes C5-C6.
Exame do Reflexo Braquiorradial

O reflexo do tendo braquiorradial realizado colocando-se o antebrao do paciente em semiflexo
e semipronao. O brao deve repousar sobre o joelho do paciente. Se for usado um martelo de
reflexos triangular, a extremidade larga dever percutir o processo estiloide do rdio cerca
de 2,5 a 5 cm acima do punho. O examinador deve observar se h flexo no cotovelo e supinao
simultnea do antebrao. A posio mostrada na Figura 18-40. Este procedimento um teste
dos nervos nas razes C5-C6.
Exame do Reflexo Tricipital

O reflexo do tendo do trceps testado por flexo do antebrao do paciente no cotovelo, puxan-
do-se o brao em direo ao trax. O cotovelo deve ficar a meio caminho entre a flexo e a
extenso. Percute-se o tendo do trceps acima da insero do processo olcrano da ulna, cerca
de 2,5 a 5 cm acima do cotovelo. Deve haver uma pronta contrao do trceps, com extenso
do cotovelo. Esta tcnica mostrada na Figura 18-41. Este procedimento um teste dos nervos
nas razes C6-C8.
Se o reflexo do tendo do trceps no puder ser desencadeado por essa manobra, tente deixar
o brao do paciente pendente sobre o seu brao, como na Figura 18-42. Percutir o tendo do
trceps nesta posio costuma desencadear o reflexo.
Exame do Reflexo Patelar

Pesquise o reflexo do tendo patelar, tambm conhecido como reflexo do joelho, pedindo ao paciente
para sentar-se com as pernas balanando na lateral da mesa de exame. Coloque a mo no msculo
quadrceps do paciente. Percuta o tendo patelar firmemente com a base do martelo de reflexos.
Deve ser sentida uma contrao do quadrceps e deve ser observada uma extenso no joelho. Esta
tcnica mostrada na Figura 18-43. Este procedimento um teste dos nervos nas razes L2-L4.
Exame do Reflexo Aquileu

O reflexo do tendo de Aquiles, tambm conhecido como reflexo do tornozelo, desencadeado
pedindo-se ao paciente para sentar com os ps balanando na lateral da mesa de exame. O mem
bro inferior deve ser flexionado no quadril e no joelho. O examinador coloca uma das mos
sob o p do paciente para fazer a flexo dorsal do tornozelo. O tendo do calcneo percutido
pouco acima de sua insero na parte posterior do calcneo, para isto usando-se a parte larga do
martelo de reflexos. O resultado uma flexo plantar no tornozelo. Esta tcnica mostrada na
Figura 18-44. Isso testa os nervos nas razes S1-S2.
Outro mtodo de testar o reflexo aquileu pedir ao paciente para deitar-se na mesa de exames.
Flexione os membros inferiores do paciente no quadril e no joelho e rode um dos membros
inferiores lateralmente para que fique apoiado na parte anterior da perna oposta. Faa a flexo
dorsal do tornozelo quando fizer a percusso do tendo. Este teste mostrado na Figura 18-45A.
Figura 18-40. Tcnica para testar o reflexo braquiorradial. Figura 18-41. Tcnica para testar o reflexo tricipital.
--------------------------------------------------------------------------- Figura 18-43. Tcnica para testar o reflexo patelar.

Figura 18-42. Outra tcnica para avaliar o reflexo tricipital.
Figura 18-44. Tcnica para testar o reflexo aquileu.
Deve-se pedir a um paciente com reflexo aquileu hipoativo para que ajoelhe, se possvel, sobre
a mesa de exame com os ps para fora da lateral, como mostrado na Figura 18-45E. Percute-se
o tendo do calcneo e observa-se a resposta reflexa nesta posio.
Avaliao dos Reflexos Superficiais

Os reflexos superficiais mais comumente testados so o abdominal e o cremastrico. O reflexo
superficial abdom inal desencadeado pedindo-se ao paciente que fique em decbito dorsal.
Um aplicador ou abaixador de lngua passado rapidamente em direo horizontal no sentido
lateral para mediai, ou seja, em direo cicatriz umbilical. O resultado uma contrao dos
msculos abdominais, desviando-se a cicatriz umbilical em direo ao estmulo. O reflexo
abdominal frequentemente no visto em indivduos obesos. O reflexo superficial cremastrico,
nos homens, desencadeado por percusso leve da face interna da coxa com um aplicador ou
abaixador de lngua. O resultado uma elevao rpida do testculo do mesmo lado. Embora os
reflexos superficiais estejam ausentes no lado de uma leso do trato corticoespinhal, h pouca
significncia clnica em sua presena ou ausncia. So includos aqui apenas para que a descrio
seja completa.
Figura 18-45. A, Tcnica alternativa para avaliar o reflexo aquileu. B, Tcnica para avaliar o reflexo aquileu quando
o reflexo parece estar hipoativo.
Avaliao de Reflexos Anormais

O sinal ou reflexo de Babinski um reflexo patolgico. Normalmente, quando a face lateral da
planta do p riscada do calcanhar aos metatarsianos em uma linha curva, em direo mediai
atravs das cabeas dos metatarsianos, h uma flexo plantar do hlux. Isso testa as razes nervosas
em L5-S2. O p deve ser riscado com um estmulo, como uma chave. Jamais deve ser usado um
alfinete. Quando h doena do trato piramidal, quando o movimento descrito realizado, h
uma flexo dorsal do hlux, e os outros artelhos se abrem em leque. Isto um reflexo de Babinski.
Por ser o sinal de Babinski um reflexo anormal, o examinador deve anot-lo apenas quando est
presente. correto descrever o reflexo plantar como flexo plantar (normal) ou flexo dorsal
(anormal, sinal de Babinski). A tcnica para avaliar o reflexo plantar mostrada na Figura 18-46.
A doena do trato piramidal tambm sugerida se o hlux tem flexo dorsal quando se risca
a face lateral do p. Este o sinal de Chaddock. Quando h doena do trato piramidal, a presso
para baixo ao longo da tbia faz o hlux apresentar flexo dorsal. Este o sinal de Oppenheim. O
desencadeamento destes sinais menos sensvel do que riscar a superfcie plantar.
Outro reflexo anormal associado doena do trato piramidal o sinal de Hoffmann. Para
desencadear este sinal, a mo do paciente pronada e o examinador segura a falange terminal do
terceiro dedo entre os dedos indicador e polegar. Com um golpe sbito, a falange passivamente
flexionada e subitamente solta. Uma resposta positiva consiste em aduo e flexo do polegar,
bem como flexo dos outros dedos.
Funo Sensitiva
Princpios Bsicos
O exame sensitivo consiste em avaliar o seguinte:
Sensibilidade ttil
Sensibilidade dolorosa
Sensibilidade vibratria
Propriocepo
Localizao ttil
Sensaes discriminativas (discriminao de dois pontos, estereognosia, grafestesia e
localizao de pontos)
Figura 18-46. A e B , Tcnicas para avaliar o reflexo plantar.
Em um paciente sem sintomas ou sinais de doena neurolgica, o exame da funo sensitiva

pode ser realizado por avaliao rpida da sensibilidade normal nas partes distais dos quirodc-
tilos e dos pododctilos. O examinador pode escolher testar as sensibilidades ttil, dolorosa e
vibratria. Se elas estiverem normais, no ser necessrio o restante do exame. Se sintomas ou
sinais forem referveis a um distrbio neurolgico, testes completos sero indicados.
Como no caso do exame motor, o examinador compara lado com lado e proximal com distai.
Os distrbios neurolgicos geralmente resultam em uma perda de sensibilidade vista primeiro
mais distai do que proximalmente.
A mo inervada pelos nervos mediano, ulnar e radial. O nervo mediano o principal nervo
sensitivo porque inerva as superfcies palmares dos dedos, as partes das mos mais comumente
usadas para sentir. O nervo ulnar d sensibilidade somente para um dedo e meio da parte ulnar
da mo. O nervo radial tem sua distribuio sensitiva para o dorso da mo. H considervel
sobreposio da inervao. As reas cutneas mais confiveis para testar estes nervos esto ilus
tradas na Figura 18-47. Estas reas tm possibilidade mnima de inervao sobreposta.
Exame da Sensibilidade Superficial

A sensibilidade superficial avaliada tocando-se levemente o paciente com um pequeno pedao
de gaze. Pea ao paciente para fechar os olhos e lhe dizer quando sente o toque. Tente tocar o
paciente nos artelhos e dedos. Isto mostrado na Figura 18-48. Se a sensibilidade for normal,
continue para o exame seguinte. Se a sensibilidade for anormal, trabalhe proximalmente at que
possa ser determinado um nvel sensorial. Este um nvel da medula espinhal abaixo do qual
h acentuada diminuio de sensibilidade. A Figura 18-49 mostra a distribuio segmentar dos
nervos espinhais que transmitem sensao medula espinhal.
Exame da Sensibilidade Dolorosa

A sensibilidade dolorosa testada usando-se um alfinete de segurana e perguntando ao paciente
se ele est sentindo. Pea ao paciente para fechar os olhos. Abra o alfinete de segurana e toque
o paciente com sua ponta. Diga ao paciente: "Isto pontudo." Agora toque o paciente com
a extremidade romba do alfinete e diga: "Isto sem ponta." Isto mostrado na Figura 18-50.
Inicie o teste da sensibilidade dolorosa nos artelhos e dedos e diga: "O que isto, pontudo ou
sem ponta?" Se o paciente no tiver perda de sensibilidade, prossiga com o exame a seguir. Se
houver uma perda de sensibilidade dolorosa, continue proximalmente para determinar o nvel
de sensibilidade. Deve ser usado um alfinete novo para cada paciente. Ao invs de se usar um
Figura 18-47. reas cutneas mais fidedignas para testar

a sensibilidade nas mos. Figura 18-48. Tcnica para testar a sensibilidade ttil.
Plexo cervical
Cutneo braquial
Mediai
Lateral
Cutneo antebraquial
Mediai
Lateral
lio-hipogstrico
Radial
Mediano
Plexo cervical
Cutneo braquial lateral
Cutneo braquial mediai

Intercosto braquial
Cutneo antebraquial
Lateral
Posterior
Mediai
Fibular superficial
Cutneo lateral femoral
Cutneo femoral posterior
Femoral
Fibular comum
Safeno
Figura 18-49. Distribuio segmentar dos nervos espinhais. A, Distribuio frontal. B, Distribuio dorsal.
Figura 18-50. Tcnica para testar a sensibilidade lgica. A e C , 0 examinador deve segurar o alfinete
como demonstrado e deve perguntar: "Isso pica?". B e D, O examinador deve segurar a outra extremidade
do alfinete e perguntar: "Sente tocar?".
alfinete, pode utilizar-se um cotonete partido. Deve-se utilizar a borda partida afiada para testar
a sensibilidade lgica e a borda com algodo para testar a sensibilidade ttil, como ilustrado na
Figura 18-51.
Exame da Sensibilidade Vibratria

A sensibilidade vibratria testada usando-se um diapaso de 128 Hz. Bata o diapaso na parte
palmar proximal de sua mo e coloque-o em uma proeminncia ssea distai do paciente. Pea
a ele para fechar os olhos. Coloque o diapaso sobre a falange distai do dedo do paciente com
seu prprio dedo sob o dedo dele, como mostrado na Figura 18-52A. Desta maneira, ser
capaz de sentir a vibrao atravs do dedo do paciente para determinar a preciso da resposta
dele. Depois que os dedos forem testados, teste o hlux, como mostrado na Figura 18-52B. Se
no houver perda da sensibilidade vibratria, prossiga com o exame seguinte. Se houver perda,
determine o nvel.
Exame da Propriocepo
O senso de posio, ou propriocepo, testado pelo movimento da falange distai. Segure a
falange distai em suas faces laterais e movimente o dedo para cima enquanto diz ao paciente: "Isso
para cima." Movimente a falange distai para baixo e diga ao paciente: "Isso para baixo." Com
os olhos fechados, movimente a falange para cima e para baixo e finalmente pare e pergunte: "O
que isso, para cima ou para baixo?". Isto mostrado na Figura 18-53A. Segure somente os lados
do dedo, de modo que o paciente no receba dicas pela presso exercida sobre o dedo. rotina
testar a falange terminal de um dedo em cada mo e a falange terminal dos artelhos (Fig. 18-53B).
Se no for detectada perda do senso de posio, continue com o restante do exame. Uma perda
da propriocepo exige melhor avaliao para determinar o seu nvel.
Exame da Localizao Ttil

A localizao ttil, tambm conhecida como estimulao simultnea dupla, avaliada pedin-
do-se ao paciente que feche os olhos e identifique onde seu toque sentido. Toque o paciente
Figura 18-51. Uma tcnica alternativa e melhor para testar a sensibilidade lgica utilizar um cotonete partido. A e C , 0 examinador
segura a extremidade partida do cotonete e deve dizer: "Isso pica". B e D, O examinador segura a extremidade do cotonete com algodo
e deve dizer: "Isto no pica".
Figura 18-52. Tcnica para testar a sensibilidade vibratria. A, Posio correta para avaliar a sensibilidade vibratria no dedo. B, Tcnica
para o hlux.
Figura 18-53. Tcnica para testar a propriocepo. A, Maneira correta de segurar o dedo. B, Tcnica para o artelho.
Figura 18-54. Tcnica para testar a localizao ttil.
na ma do rosto direita e no brao esquerdo. Pergunte ento a ele: "Onde eu toquei voc?".
Isto mostrado na Figura 18-54. Normalmente, os pacientes no tm problema em identificar
ambas as reas. Um paciente com leso no lobo parietal pode sentir os toques individuais,
mas pode "extinguir" a sensao na parte contralateral leso. Este fenmeno denominado
extino.
Figura 18-56. Tcnica para testar

a grafestesia.
Exame da Discriminao de Dois Pontos

A discriminao de dois pontos testa a capacidade do paciente de diferenciar um estmulo de
dois. Segure delicadamente dois alfinetes distncia de 2 a 3 mm um do outro e toque a ponta
do dedo do paciente. Pea a ele para declarar o nmero de alfinetes sentidos. Isto mostrado na
Figura 18-55. Compare este achado com o da rea correspondente ponta do dedo da outra mo.
Como diferentes reas do corpo tm diferentes sensibilidades, preciso conhecer estas diferenas.
Nas pontas dos dedos, a discriminao de dois pontos fica na faixa de 2 mm. A lngua consegue
discriminar 2 pontos com 1 mm de distncia; os dedos, 3 a 8 mm de distncia; as palmas das
mos, 8 a 12 mm; e o dorso, 40 a 60 mm de distncia. Uma leso no lobo parietal compromete
a discriminao de dois pontos.
Exame da Estereognosia
Estereognosia a funo integrativa dos lobos parietal e occipital. testada pedindo-se ao paciente
que tente identificar um objeto colocado nas mos. Pea a ele que feche os olhos. Coloque uma
chave, um lpis, um clipe de papel ou uma moeda na palma da mo do paciente e pergunte a
ele o que . Teste a outra mo e compare os achados.
Exame da Grafestesia
Grafestesia a capacidade de identificar um nmero "escrito" na palma da mo de algum. Pea
ao paciente para fechar os olhos e estender a mo. Use a extremidade sem ponta de um lpis
para "escrever" nmeros de 0 a 9 na palma. Os nmeros devem ser orientados voltados para o
paciente. Isto mostrado na Figura 18-56. Normalmente, o paciente deve ser capaz de identificar
os nmeros. Compare uma mo com a outra. A incapacidade de identificar os nmeros um
sinal sensvel de doena no lobo parietal.
Exame da Localizao de Ponto

A localizao de ponto a capacidade de apontar para uma rea onde se foi tocado. Pea ao
paciente para fechar os olhos. Toque o paciente. Pea a ele para abrir os olhos e apontar para a
rea tocada. Anormalidades do crtex sensorial comprometem a capacidade de localizar a rea
tocada.
Funo Cerebelar
A funo cerebelar testada da seguinte maneira:

Exame indicador-nariz
Exame calcanhar-joelho
Movimento alternante rpido
Pesquisa de Romberg
o Avaliao da marcha
Realizao do Exame Indicador-Nariz

O exame indicador-nariz realizado pedindo-se ao paciente que toque seu nariz e o dedo do
examinador alternadamente da maneira mais rpida, precisa e homognea possvel. O exami
nador mantm um dedo no comprimento de um brao do paciente. O paciente orientado a
tocar o dedo e depois o nariz. Isto repetido vrias vezes, aps o que o paciente solicitado
a realizar o exame com os olhos fechados. Isto demonstrado na Figura 18-57. Os pacientes com
doena cerebelar persistentemente passam do ponto. Tambm podem ter um tremor medida
que o dedo se aproxima do alvo.
Realizao do Exame Calcanhar-joelho

O teste calcanhar-joelho realizado pedindo-se ao paciente para deitar-se em decbito dorsal. O pacien
te orientado a deslizar o calcanhar de uma extremidade inferior pela tbia da outra, iniciando no
joelho. Isto mostrado na Figura 18-58. Deve ser visto um movimento homogneo, permanecendo
o calcanhar na tbia. Nos pacientes com doena cerebelar, o calcanhar bamboleia de lado a lado.
Figura 18-58. Teste calcanhar-joelho.
Avaliao dos Movimentos Alternantes Rpidos

A capacidade de realizar movimentos alternantes rpidos denominada diadococinesia. Estes
movimentos podem ser testados na extremidade superior ou na extremidade inferior. Pode-se
solicitar ao paciente que prone e supine uma das mos na outra mo rapidamente. Outra tcnica
envolve pedir ao paciente que toque, com o polegar, cada dedo o mais rapidamente possvel.
Tambm se pode pedir ao paciente para bater na coxa, levantar a mo, vir-la e bater na coxa
novamente de maneira rpida. Este padro repetido muitas vezes o mais rpido possvel. Estas
tcnicas esto ilustradas na Figura 18-59. Uma anormalidade na realizao dos movimentos
alternantes rpidos denominada adiadococinesia.
Pesquisa de Romberg
A pesquisa de Romberg realizada pedindo-se ao paciente que fique em p frente do examinador
com os ps juntos, de modo que os calcanhares e artelhos se toquem. O examinador orienta o
paciente a estender os braos com as palmas voltadas para cima e fechar os olhos. Se o paciente
conseguir manter essa postura sem movimentar-se, o teste ser negativo. O resultado do teste
positivo se o paciente comear a oscilar e tiver de mover os ps para conseguir equilbrio. Outro
achado comum que um dos braos desvie para baixo, com flexo dos dedos. Isto chamado
desvio pronador, e visto nos pacientes com hemiparesia leve. O teste de Romberg examina as
colunas posteriores, e no a funo cerebelar real. O examinador deve estar ao lado do paciente
durante esse teste porque, ocasionalmente, um paciente pode subitamente oscilar e cair se no
tiver assistncia.
Avaliao da Marcha
fundamental, no exame da funo cerebelar, a observao da marcha. Pede-se ao paciente para
andar reto frente enquanto o examinador observa a marcha. O paciente , ento, orientado a
retornar nas pontas dos ps; caminhar novamente sobre os calcanhares; e retornar para o exa
minador andando em marcha em srie um p colocado frente do outro, o calcanhar de um
dos ps tocando os artelhos do outro em cada passo. O examinador pode ter de demonstrar esta
marcha para o paciente. O paciente deve ter postura normal e deve haver movimentos normais
associados dos braos. O examinador deve prestar ateno especial ao modo como o paciente faz
os giros. Estas manobras costumam acentuar uma ataxia cerebelar, e tambm indicam fraqueza
nas extremidades inferiores (Fig. 17-23).
Muitos distrbios neurolgicos produzem marchas caractersticas. Um paciente com hemiplegia
tende a arrastar ou fazer circunduo de um membro inferior fraco ou espstico. O membro
superior frequentemente fica flexionado no cotovelo, colocado transversalmente sobre o abdome
quando o paciente caminha. Um paciente com doena de Parkinson arrasta os ps e d passos
curtos e apressados. A cabea se inclina, e o tronco assume posio curvada. Um paciente com
ataxia cerebelar tem marcha com base alargada. Os ps ficam bem separados, e o paciente vacila
de lado para lado. Um paciente com p cado tem marcha caracterstica escarvante, decorrente
da fraqueza dos flexores dorsais do tornozelo. Um paciente com ataxia sensitiva apresenta marcha
em que os ps se elevam muito e depois caem abruptamente no cho, como se a pessoa no
soubesse em que posio esto os ps. A Figura 18-60 ilustra estas marchas.
Figura 18-59. Tcnicas para testar movimentos alternantes rpidos.
Hemiplegia
Figura 18-60. Tipos comuns de anormalidades da marcha.

Postura descerebrada
Postura decorticada
Figura 18-61. Posturas de pacientes comatosos.
Paciente Comatoso
Coma o estado em que o paciente no capaz de responder a nenhum estmulo. As causas do
coma incluem:
Infeco menngea
' Hipertenso intracraniana de qualquer causa
Hemorragia subaracnoide
Leso cerebral focal
Leso do tronco cerebral afetando o sistema reticular
Encefalopatia metablica11
Estado de atividade ps-crise convulsiva
Se os amigos ou familiares do paciente estiverem disponveis, fale com eles. Podem ajudar na
avaliao do paciente, dando informaes valiosas. H antecedentes de hipertenso, diabetes,
epilepsia, abuso de substncias psicoativas ou traumatismo craniano recente?
Se houver qualquer evidncia de traumatismo craniano, devero ser feitas radiografias da
coluna cervical antes que o examinador movimente o pescoo do paciente.
O exame fsico do paciente comatoso deve iniciar com a inspeo. Vesturio, idade e evidncias
de doena crnica fornecem pistas valiosas quanto causa do coma. O paciente tem hiperplasia
gengival compatvel com o uso de antiepilpticos?12 H um odor caracterstico no hlito? Pode
estar presente o odor doce das cetonas na cetoacidose diabtica. Um odor de lcool pode estar
presente. H estigmas de hepatopatia crnica?
Qual a postura do paciente? Os pacientes com disfuno cerebral hemisfrica ou uma leso
destrutiva dos tratos piramidais mantm uma postura decorticada, enquanto os pacientes com
leso no mesencfalo ou na ponte mantm uma postura descerebrada. Na rigidez de decorticao,
os membros superiores ficam aduzidos, e os cotovelos, punhos e dedos ficam flexionados. Os
membros inferiores tm rotao interna. Na rigidez descerebrada, os membros superiores tambm
so aduzidos, mas ficam rigidamente estendidos nos cotovelos, e os antebraos ficam pronados. Os
punhos e dedos ficam flexionados. Em ambas as posturas, os ps tm flexo plantar. As posies
dos braos e das mos so mostradas na Figura 18-61.
n Causas com uns incluem anormalidades eletrolticas, distrbios endcrinos, insuficincia heptica ou renal,
deficincias vitam nicas, intoxicaes, envenenam entos e alteraes acentuadas da temperatura corporal.
12Com um ente associada ao tratam ento com fenitona (Hidantal).
Na cabea, devem-se pesquisar reas de depresso, como em uma fratura de crnio com
afundamento. O nariz parece quebrado? H dentes quebrados? H alguma secreo aquosa clara
proveniente do nariz ou da orelha, sugerindo vazamento de lquido cefalorraquidiano?
O padro respiratrio deve ser avaliado. Hiperventilao neurognica central vista em leses
do mesencfalo ou da ponte. Este tipo de respirao consiste em movimentos respiratrios
regulares, profundos e rpidos. A respirao de Cheyne-Stokes se caracteriza por alteraes rtmicas
no padro respiratrio. Perodos de respirao rpida so separados por perodos de apneia. A
respirao de Cheyne-Stokes se associa compresso do tronco cerebral ou disfuno cerebral
bilateral.
O exame neurolgico do paciente comatoso se baseia amplamente no tamanho pupilar e
na reao luz. Pupilas pequenas e reativas so vistas na disfuno cerebral bilateral. Pupilas
dilatadas so vistas depois de uma superdosagem de alucingenos ou estimulantes do sistema
nervoso central. Uma pupila fixa e dilatada unilateralmente sugestiva de presso sobre o
nervo oculomotor ipsilateral. Dilatao pupilar precede a paralisia dos msculos extraoculares;
isto ocorre porque as fibras nervosas pupilares esto localizadas superficialmente s fibras que
inervam os msculos extraoculares e so mais vulnerveis aos estresses extrnsecos. Este um
sinal importante de hrnia de uncus. Se encontrar pupilas normalmente reativas com ausncia
de reflexos da crnea e ausncia de movimentos extraoculares, pense em uma anormalidade
metablica como causa do coma.
O fundo do olho pode dar uma pista quanto causa do coma.
Se no houver evidncia de fratura da coluna cervical, os reflexos oculoceflicos devero ser
testados. Se a cabea de um paciente comatoso for virada rapidamente para um lado enquanto
as plpebras so mantidas abertas, os olhos devero se movimentar de maneira conjugada para o
outro lado. Isso denominado olhos de boneca. Em um paciente com leso no tronco cerebral,
o reflexo dos olhos de boneca est ausente. O reflexo dos olhos de boneca pode ser desencadeado
somente em um paciente comatoso, porque os indivduos alertas fixaro um objeto e superaro
este reflexo.
Usa-se estimulao calrica para aumentar o reflexo dos olhos de boneca ou para testar movi
mentos em um indivduo com fratura da coluna cervical. O paciente deve ser colocado com a
cabea em flexo de 30. Isso orienta o canal semicircular em uma posio horizontal. Enche-se
uma seringa grande com 20 a 30 mL de gua gelada, e a gua espremida em um dos canais
auditivos externos. A resposta normal o desenvolvimento de nistagmo. Lentamente, os olhos
se movimentam de maneira conjugada para o mesmo lado, o que seguido pelo movimento
rpido (nistagmo) dos olhos de volta linha mdia. O uso de gua fria causa nistagmo para o
lado oposto. Se for usada gua quente, os olhos se movero rapidamente para o lado que est
sendo irrigado. Isto pode ser facilmente lembrado pelo mnemnico FOQI, que significa "/rio
oposto, quente igual".
Ausncia de resposta calrica vista em pacientes com ruptura das conexes entre os ncleos
vestibulares e o ncleo do sexto nervo craniano no nvel do tronco cerebral.
Como foi indicado antes no captulo, a cefaleia um importante sintoma de doena neuro
lgica. A Tabela 18-2 mostra um diagnstico diferencial de cefaleias.
A avaliao correta da atividade motora de um paciente pode ajudar a localizar o ponto de uma
leso. O termo extrapiramial se refere quelas partes do sistema motor que no esto diretamente
envolvidas com os tratos piramidais. O sistema extrapiramidal composto pelos ncleos da base,
ncleos do mesencfalo e formao reticular e cerebelo. A Tabela 18-3 relaciona as principais
reas e problemas motores especficos associados a leses do neurnio motor inferior, ao trato
piramidal e ao trato extrapiramidal. A Tabela 18-4 resume os sinais e sintomas importantes em
cinco distrbios neurolgicos crnicos comuns.
A Tabela 18-5 mostra uma comparao dos efeitos de leses do neurnio motor superior e
inferior.
Paraplegia e tetraplegia so defeitos do neurnio motor superior. Tambm podem envolver
neurnios motores inferiores. A leso da medula espinhal pode causar paralisia parcial ou com
pleta. Nos pacientes com leses cervicais ou torcicas, est presente espasticidade abaixo do nvel
da leso e flacidez em todos os msculos supridos por arcos reflexos no nvel da leso. A presena
de leses sacrais resulta em uma paralisia flcida. A Tabela 18-6 resume o envolvimento motor
nas leses da medula espinhal.
Muitas vezes, um paciente pode queixar-se de diminuio da capacidade de realizar uma tarefa.
O exame fsico pode revelar diminuio da fora muscular. A Tabela 18-7 resume as principais
aes dos msculos mais comuns e seus segmentos medulares correspondentes.

Tabela 18-2. Diagnstico Diferencial de Cefaleia

Tipo Epidem iologia Localizao Sinais e Sintom as
Enxaqueca Antecedentes familiares Bifrontal Nuseas

Adultos jovens Vmitos
Sexo feminino Possveis dficits
neurolgicos
Cefaleia em salvas Adolescente do sexo Orbitofrontal Congesto nasal

masculino Unilateral unilateral
Lacrimejamento
Tensional Sexo feminino Bilateral

Generalizada ou
occipital
Hipertensiva Antecedentes familiares Varivel Retinopatia hipertensiva

Possvel papiledema
Hipertenso Varivel Nuseas

intracraniana Vmitos
Papiledema
Meningite Bilateral Rigidez de nuca

Frequentemente Febre
occipital
Arterite temporal* Adultos mais idosos Unilateral Artria temporal

Sobre a artria temporal dolorosa
Perda visual no olho
ipsilateral
*Ver Captulo 22.
Tabela 18-3. Efeitos de Vrias Leses

Neurnio M otor
Inferior Trato Piram idal Trato Extrapiram idal
Principal efeito Paralisia flcida Paralisia espstica Ausncia de paralisia

Reflexos hiperativos
Caracterstica muscular Atrofia Atrofia discreta pelo Tremor de repouso

Fasciculaes desuso
Tnus muscular Diminuio Aumentado Aumentado
Fora muscular Diminuio ou abolio Diminuio ou abolio Normal
Coordenao Ausente ou insatisfatria Ausente ou insatisfatria Lenta

Tabela 18-4. Condies Neurolgicas Comuns e Seus Sinais e Sintomas

Idade de
Patologia Incio (Anos) Sexo Sinais e Sintom as
Esclerose mltipla 30-35 Feminino Nistagmo

Diplopia
Fala indistinta
Fraqueza muscular
Parestesias
Pouca coordenao
Disfuno intestinal e vesical
Esclerose lateral 50-80 Masculino Contraes irregulares dos msculos envolvidos

amiotrfica Fraqueza muscular
Atrofia muscular*
Ausncia de dficits sensitivos ou mentais
Doena de 60-80 Masculino Rigidez/lentido de movimentos

Parkinson Tremor involuntrio
Dificuldade para deglutir
Tremor nas extremidades superiores
Movimentos com "roda dentada"
Marcha lenta e arrastada com perda do balano
dos braos
Expresso facial em mscara
Corpo em flexo moderada
Excessiva salivao
Miastenia grave 20-50 Feminino Fadiga muscular generalizada

Ptose bilateral
Diplopia
Dificuldade na deglutio
Fraqueza vocal
Doena de 35-50 Ambos os sexos Movimentos coreiformes

Huntington Demncia
Movimentos rpidos
Caretas faciais
Disartria
Alterao de personalidade
*Ver Figura 18-21.

Ver Figura 7-16.
Tabela 18-5. Comparao dos Efeitos das Leses dos Neurnios Motores Superiores e Inferiores
Leso do Neurnio M otor Leso do Neurnio M otor
Efeito Superior Inferior
Controle voluntrio Perdido Perdido
Tnus muscular Espstico, aumentado Flcido, diminudo
Arcos reflexos Presentes Ausentes
Reflexos patolgicos Presentes Ausentes
Atrofia muscular Pouca ou nenhuma Significativa

Tabela 18-6. Envolvimento Motor em Leses da Medula Espinhal

Segm ento M edular Afetado Envolvim ento M otor
C1-C4 Paralisia do pescoo, diafragma, intercostais e todas as quatro

extremidades
C5 Paralisia espstica de tronco, membros superiores e inferiores;

controle parcial do ombro
C6-C7 Paralisia espstica de tronco e membros inferiores; controle

do brao; controle parcial de antebrao e mo
C8 Paralisia espstica de tronco e membros inferiores; apenas

fraqueza da mo
TI -TI 0 Paralisia espstica de tronco e membros inferiores
T11-TI 2 Paralisia espstica dos membros inferiores
LI-SI Paralisia flcida dos membros inferiores
S2-S5 Paralisia flcida das pernas; afetada a funo do intestino,

da bexiga e sexual
Tabela 18-7. Funo Motora de Acordo com os Segmentos Medulares

rea do Corpo Ao Testada Segm ento M edular
Ombro Flexo, extenso ou rotao do pescoo C1-C4
Brao e antebrao Aduo do brao C5-T1

Abduo do brao C4-C6
Flexo do antebrao C5-C6
Extenso do antebrao C6-C8
Supinao do antebrao C5-C7
Pronao do antebrao C6-C7
Mo Extenso da mo C6-C8
Flexo da mo C7-C8, TI
Dedo Abduo do polegar C7-C8, TI

Aduo do polegar C8, TI
Abduo do quinto dedo C8, TI
Oposio do polegar C8, TI
Quadril Flexo do quadril L1-L3

Extenso do membro inferior L2-L4
Flexo do membro inferior L4-L5, S1-S2
Aduo da coxa L2-L4
Abduo da coxa L4-L5, S1-S2
Rotao mediai da coxa L4-L5, SI
Rotao lateral da coxa L4-L5, S1-S2
Flexo da coxa L4-L5
P Flexo dorsal do p L4-L5, SI

Flexo plantar do p L5, S1-S2
Pododctilos Extenso do hlux L4-L5, SI

Flexo do hlux L5, S1-S2
Expanso dos dedos S1-S2
Vocabulrio til

relacionada com as doenas neurolgicas.

este- sensibilidade anestesia Perda de sensibilidade
-gnosia reconhecimento agnosia Perda do poder de reconhecer
estmulos sensitivos
mielo- medula espinhal m ielog rama Estudo radiolgico da medula
espinhal
-paresia fraqueza hemip aresia Fraqueza muscular afetando
metade do corpo
-plegia paralisia oftalmoplegia Paralisia dos msculos oculares
radicul(o) raiz de nervo espinhal radiculopatia Doena de uma raiz de nervo
espinhal
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame do sistema neurolgico

O paciente orientado para pessoa, tempo e lugar. Os nervos cranianos II-XII esto
intactos. O exame motor revela marcha normal com movimento do calcanhar,
artelhos e fora muscular normal bilateralmente. Os reflexos so iguais bilateralmente
e esto dentro dos limites normais. O exame da sensibilidade normal, estando
as modalidades ttil, dolorosa e a estereognosia intactas. A funo cerebelar normal.
O exame das condies mentais est dentro dos limites da normalidade. H acentuada
fraqueza da metade inferior do lado direito da face. O sulco nasolabial direito
est apagado e a boca desviada para baixo direita. No h outra anormalidade
de nervo craniano. Os exames motor e de sensibilidade esto dentro dos limites
da normalidade. Os reflexos so normais. O teste de Romberg negativo.
O paciente tem afasia de expresso e hemiplegia direita com hemiplegia
ipsilateral do trigmeo. Os reflexos na extremidade inferior direita so hiperativos,
em comparao com o lado esquerdo. O exame da sensibilidade difcil de avaliar.
Sinal de Babinski no lado direito.
As condies mentais esto dentro dos limites da normalidade. O exame motor
e os reflexos so iguais bilateralmente. H um nvel de sensibilidade em L2 no
lado direito e em L4 esquerda. A sensibilidade vibratria est comprometida mais
direita do que esquerda, assim como o senso de posio. O teste de Romberg positivo.
CAPTULO 19
Compilando o Exame Fsico

Um mdico no s um cientista ou um bom tcnico. Ele deve ser mais que isso deve
ter boas qualidades humanas. Ele precisa ter conhecimento pessoal e simpatia para com o
sofrimento dos seres humanos.
Albert Einstein (1879-1955)
Tcnicas
Os captulos anteriores trataram dos sistemas orgnicos separadamente, alm da histria
e do exame fsico relacionados com cada um deles. O propsito deste captulo ajudar o
estudante a assimilar cada exame isoladamente, dentro da realizao completa e agradvel
do exame fsico.
O ideal que o exame fsico completo seja realizado ordenadamente, de maneira meticulosa,
com o mnimo de movimentos possvel para o paciente. A maioria dos erros na realizao de
um exame fsico se deve falta de organizao e meticulosidade, e no falta de conhecimento.
Avalie cada parte do exame cuidadosamente antes de passar para o prximo tpico. Os erros
mais comuns na realizao do exame fsico esto relatados a seguir:
Tcnica
Omisso
Deteco
Interpretao
Registro
Erros na tcnica esto relacionados com a falta de ordem e organizao durante o exame,
equipamento imperfeito e inadequao da postura beira do leito. Erros de omisso so comuns
nos exames dos olhos e do nariz; ausculta dos vasos do pescoo, trax e corao; palpao do
bao; exames retais e da genitlia; e exame neurolgico. Erros de deteco so aqueles nos quais o
examinador deixa de encontrar anormalidades que esto presentes. Os erros mais comuns desse
tipo envolvem ndulos de tireoide, desvio de traqueia; sons respiratrios anormais; sopros dias-
tlicos; hrnias e anormalidades dos msculos extraoculares. Erros na interpretao de achados
ocorrem mais comumente com desvio de traqueia, pulsos venosos, sopros sistlicos, alteraes
do frmito, sensibilidade abdominal, tamanho do fgado, achados oculares e reflexos. Os tipos
mais comuns de erros de registro so relacionados com a descrio do tamanho do corao e dos
sopros, terminologia imprpria e abreviaes obscuras.
No h sequncia certa ou errada. Desenvolva sua prpria abordagem. Esteja certo de que, ao
final de qualquer tcnica usada, um exame fsico completo tenha sido realizado.
637
Na maioria das situaes, o paciente hospitalizado estar deitado no leito quando voc chegar.
Aps se apresentar e coletar a histria completa, voc dever informar ao paciente que est pronto
para comear o exame fsico. Sempre comece lavando suas mos.
Paciente Deitado no Leito

Aparncia Geral
Inspecione a expresso facial do paciente (Caps. 10, 11, 14, e 18).
Sinais Vitais (Cap. 11)

1. Palpe a presso sangunea no brao direito.
2. Ausculte a presso sangunea no brao direito.
3. Ausculte a presso sangunea no brao esquerdo.1
Paciente Sentado na Cama

Sinais Vitais
Verifique as alteraes ortostticas no brao esquerdo (Cap. 11).
Paciente Vira e Senta com as Pernas para Fora da Cama

Sinais Vitais
1. Palpe o pulso radial para verificar frequncia e regularidade (Cap. 12,).
2. Determine a frequncia e o padro respiratrios (Cap. 10).
Cabea (Cap. 6)
1. Inspecione o crnio.
2. Inspecione o couro cabeludo.
3. Palpe o crnio.
Face (Caps. 5. e 6.)

1. Inspecione a face.
2. Inspecione a pele da face.
Olhos (Cap. 7)
1. Avalie a acuidade visual de ambos os olhos.
2. Cheque os campos visuais de ambos os olhos.
3. Determine o alinhamento de ambos os olhos.
4. Pesquise a funo dos msculos extraoculares de ambos os olhos.
5. Cheque a resposta pupilar luz de ambos os olhos.
6. Pesquise convergncia.
7. Inspecione as estruturas oculares externas de ambos os olhos.
8. Realize exame oftalmoscpico de ambos os olhos.
Nariz (Cap. 8)
1. Inspecione o nariz.
2. Palpe o esqueleto nasal.
3. Palpe os seios (frontal, maxilar) de ambos os lados.
4. Inspecione o septo nasal de ambos os lados.
5. Inspecione as conchas de ambos os lados.
Orelhas (Cap. 8)
1. Inspecione as estruturas externas da orelha de ambos os lados.
2. Palpe as estruturas externas da orelha de ambos os lados.
3. Avalie a acuidade auditiva de ambos os lados.*
*Se a presso sangunea estiver elevada na extremidade superior, ela deve ser avaliada na extremidade inferior
para excluir coarctao da aorta. O paciente solicitado a se deitar, e a presso sangunea determinada pelo
m todo auscultatrio (Cap. 11).
Captulo 19 Compilando o Exame Fsico 639
4. Realize o teste de Rinne de ambos os lados.

5. Realize o teste de Weber.
6. Realize o exame otoscpico de ambos os lados.
7. Inspecione o canal externo de ambos os lados.
8. Inspecione a membrana timpnica de ambos os lados.
Boca (Cap. 9)
1. Inspecione as superfcies interna e externa dos lbios.
2. Inspecione a mucosa oral.
3. Inspecione a gengiva.
4. Inspecione os dentes.
5. Observe os duetos de Stensen e Wharton de ambos os lados.
6. Inspecione o palato duro.
7. Inspecione o palato mole.
8. Inspecione a lngua.
9. Pesquise a funo do nervo hipoglosso (Cap. 18).
10. Palpe a lngua.
11. Inspecione o assoalho da boca.
12. Palpe o assoalho da boca.
13. Inspecione as tonsilas de ambos os lados.
14. Inspecione a parede farngea posterior.
15. Observe a vula com o paciente falando "Ah..." (Cap. 18).
16. Pesquise o reflexo do vmito (Cap. 18).
Pescoo (Cap. 6)
1. Inspecione o pescoo de ambos os lados.
2. Palpe o pescoo de ambos os lados.
3. Palpe os gnglios da cabea e do pescoo de ambos os lados.
4. Palpe a glndula tireoide pela abordagem anterior.
5. Avalie a posio da traqueia (Cap. 10).
Vasos do Pescoo (Cap. 11)

Inspecione o relevo da pulsao da veia jugular, lado direito.
Pescoo2 (Cap. 6,)

1. Palpe a glndula tireoide por abordagem posterior.
2. Palpe os linfonodos supraclaviculares de ambos os lados.
Trax Posterior (Cap. 10)

1. Inspecione o dorso de ambos os lados.
2. Palpe para verificar sensibilidade no dorso de ambos os lados.
3. Avalie a incurso respiratria de ambos os lados.
4. Palpe o frmito de ambos os lados.
5. Faa a percusso do dorso de ambos os lados.
6. Avalie a incurso diafragmtica de ambos os lados.
7. Ausculte o dorso de ambos os lados.
8. Palpe para verificar sensibilidade no ngulo costovertebral de ambos os lados (Cap. 14).
Sacro (Cap. 11)

Pesquise edema.
Trax Anterior3 (Cap. 10)

1. Inspecione a postura do paciente.
2. Inspecione a configurao do trax.
3. Inspecione o trax de ambos os lados.
4. Palpe o frmito torcico de ambos os lados.
20 examinador, agora, deve ir para trs do paciente, enquanto este perm anece sentado com as pernas para
fora da cama.
sO examinador, agora, deve ir para a frente do paciente, enquanto este perm anece sentado com as pernas
para fora da cama.
Mama Feminina (Cap. 13)

1. Inspecione a mama de ambos os lados.
2. Inspecione a mama durante manobras de tenso dos msculos peitorais de ambos os
lados.
Corao (Cap. 11)

1. Inspecione movimentos torcicos anormais.
2. Palpe o ictus cordis.
3. Ausculte sons cardacos nos quatro focos.
Axila (Cap. 13)

1. Inspecione a axila de ambos os lados.
2. Palpe a axila de ambos os lados.
3. Palpe os linfonodos epitrocleares de ambos os lados (Cap. 12).
Paciente Inclinado para a Frente

Corao (Cap. 14)
Ausculte a base do corao com o diafragma.
Paciente Deitado com a Cabeceira Elevada a 30

Vasos do Pescoo (Cap. 11)
1. Inspecione as ondas de pulso da veia jugular do lado direito.
2. Ausculte a artria cartida de ambos os lados.
3. Palpe a artria cartida, de ambos os lados, separadamente.
Mamas, em Homem e Mulher (Cap. 13)

1. Inspecione a mama de ambos os lados.
2. Palpe a mama de ambos os lados.
3. Palpe a rea subareolar de ambos os lados.
4. Palpe o mamilo de ambos os lados.
Trax (Cap. 10)

1. Inspecione o trax de ambos os lados.
2. Avalie a incurso respiratria de ambos os lados
3. Palpe o frmito de ambos os lados.
4. Faa percusso do trax de ambos os lados.
5. Ausculte os sons respiratrios de ambos os lados.
Corao (Cap. 11)

1. Inspecione os movimentos.
2. Palpe para choque valvar nos quatro focos.
3. Palpe movimento generalizado nos quatro focos.
4. Palpe frmito nos quatro focos.
5. Ausculte os sons cardacos nos quatro focos.
6. Compare sons cardacos com pulso carotdeo.
Paciente em Decbito Lateral Esquerdo

Corao (Cap. 11)
Ausculta do pice do corao com a campnula.
Paciente Deitado a 0o
Abdome (Cap. 14)
1. Inspecione o contorno do abdome.
2. Inspecione a pele abdominal.
3. Inspecione hrnias.
4. Ausculte os movimentos intestinais em um quadrante.
5. Ausculte sopros abdominais de ambos os lados.
6. Palpe superficialmente o abdome em todos os quadrantes.
7. Palpe profundamente o abdome em todos os quadrantes.
8. Faa percusso do abdome em todos os quadrantes.
9. Faa percusso heptica.
10. Faa percusso do bao.
11. Pesquise reflexo abdominal superficial (Cap. 18).
12. Verifique descompresso dolorosa.
13. Verifique sensibilidade heptica.
14. Avalie o reflexo hepatojugular (Cap. 11).
15. Palpe o fgado.
16. Palpe o bao.
17. Palpe a aorta.
18. Verifique macicez mvel de decbito se suspeitar de ascite.
Pulsos (Cap. 12)

1. Palpe o pulso radial de ambos os lados.
2. Palpe o pulso braquial de ambos os lados.
3. Palpe o pulso femoral de ambos os lados.
4. Palpe o pulso poplteo de ambos os lados.
5. Palpe o pulso pedioso de ambos os lados.
6. Palpe o pulso tibial posterior de ambos os lados.
7. Frequncia dos pulsos radial e femoral do lado direito.
8. Realize teste joelho-calcanhar (parte do exame neurolgico; Cap. 18).
Genitlia Masculina (Cap. 15)

1. Inspecione a pele e a distribuio dos pelos.
2. Instrua o paciente a contrair os msculos abdominais e observe a regio inguinal.
3. Inspecione o pnis.
4. Inspecione o escroto.
5. Palpe linfonodos inguinais de ambos os lados.
6. Eleve o escroto e inspecione o perneo.
Paciente em P de Frente para o Examinador Sentado

Genitlia Masculina (Cap. 15)
1. Inspecione o pnis.
2. Inspecione o meato uretral externo.
3. Palpe o corpo do pnis.
4. Palpe a uretra.
5. Inspecione o escroto.
6. Palpe o testculo de ambos os lados.
7. Palpe o epiddimo e canal deferente de ambos os lados.
8. Instrua o paciente a fazer fora para baixo e observe a rea inguinal.
9. Pesquise o reflexo cremastrico superficial (Cap. 18).
10. Transilumine qualquer massa.
11. Palpe hrnias de ambos os lados.
Pea para o Homem Virar e Fletir os Joelhos sobre o Abdome Deitado na Cama
Reto (Cap. 14)
1. Inspecione o nus.
2. Inspecione o nus enquanto o paciente faz fora.
3. Palpe o esfncter anal.
4. Palpe as paredes retais.
5. Palpe a prstata.
6. Pesquise sangue oculto nas fezes.
Ajude a Mulher a Ficar em Posio de Litotomia

Genitlia Feminina (Cap. 16)
1. Inspecione a pele e a distribuio de pelos.
2. Inspecione os grandes lbios.
3. Palpe os grandes lbios.
4. Inspecione os pequenos lbios, o clitris, o meato uretral e o introito.
5. Inspecione a rea das glndulas de Bartholin de ambos os lados.
6. Inspecione o perneo.
7. Pesquise o relaxamento plvico.
8. Realize o exame com espculo.
9. Inspecione a crvice.
10. Obtenha lmina para Papanicolaou.
11. Inspecione as paredes da vagina.
12. Realize exame bimanual.
13. Palpe crvice e corpo uterino.
14. Palpe anexos de ambos os lados.
15. Palpe o septo retovaginal.
16. Pesquise sangue oculto nas fezes.
Paciente Sentado na Cama com as Pernas para Fora

Estado Mental
Questes usadas de rotina (Caps. 1, 18 e 22).
Face (Cap. 18)

1. Pesquise a funo motora do nervo trigmeo de ambos os lados.
2. Pesquise a funo sensitiva do nervo trigmeo de ambos os lados.
3. Pesquise o reflexo corneano em ambos os olhos.
4. Pesquise o nervo facial de ambos os lados.
5. Pesquise o nervo acessrio de ambos os lados.
6. Pesquise estmulo duplo simultaneamente de ambos os lados.
7. Realize o exame dedo-nariz.
Pescoo
Exame da mobilidade (Cap. 17).
Mos e Punhos (Caps. 17 e 18)

1. Inspecione a mo e o punho de ambos os lados.
2. Inspecione as unhas de ambos os lados (Cap. 5).
3. Palpe a articulao do ombro de ambos os lados.
4. Palpe as articulaes interfalangianas de ambos os lados.
5. Palpe as articulaes metacarpofalangianas de ambos os lados.
6. Pesquise a sensibilidade ttil de ambos os lados.
7. Pesquise a sensibilidade vibratria de ambos os lados.
8. Pesquise o sentido de posio de ambos os lados.
9. Pesquise para identificao de objeto de ambos os lados.
10. Pesquise grafestesia de ambos os lados.
11. Pesquise discriminao entre dois pontos de ambos os lados.
12. Avalie movimentos rpidos alternados de ambos os lados.
Cotovelos (Cap. 17)

1. Inspecione o cotovelo de ambos os lados.
2. Pesquise mobilidade de ambos os lados.
3. Palpe o cotovelo de ambos os lados.
4. Pesquise a fora da extremidade superior de ambos os lados.
5. Pesquise o reflexo do tendo do bceps de ambos os lados (Cap. 18).
6. Pesquise o reflexo do tendo do trceps de ambos os lados (Cap. 18).
Ombros (Cap. 17)

1. Inspecione o ombro de ambos os lados.
2. Pesquise mobilidade de ambos os lados.
3. Palpe a articulao do ombro de ambos os lados.
Pernas
1. Inspecione a pele de ambos os lados.
2. Pesquise edema de ambos os lados (Cap. 11).
Ps e Tornozelos (Caps. 17 e 18)

1. Inspecione os ps e tornozelos.
2. Pesquise a mobilidade de ambos os lados.
3. Palpe o tendo de Aquiles de ambos os lados.
4. Palpe as articulaes metatarsofalangianas de ambos os lados.
5. Palpe as cabeas metatarsais de ambos os lados.
6. Palpe as articulaes dos tornozelos e dos ps de ambos os lados.
7. Pesquise a sensibilidade ttil de ambos os lados.
8. Pesquise a sensibilidade vibratria de ambos os lados.
9. Pesquise o sentido de posio de ambos os lados.
10. Pesquise a fora da extremidade inferior de ambos os lados.
11. Pesquise o reflexo aquileu de ambos os lados.
12. Pesquise o reflexo plantar de ambos os lados.
Joelhos (Caps. e 18)

1. Inspecione o joelho de ambos os lados.
2. Pesquise a mobilidade de ambos os lados.
3. Palpe a patela de ambos os lados.
4. Faa o teste de flutuao patelar se suspeitar de derrame.
5. Pesquise o reflexo patelar de ambos os lados.
Paciente de P e de Costas para o Examinador

Quadril (Cap. 17)
1. Inspecione o quadril.
2. Pesquise a mobilidade.
Coluna Vertebral (Caps. 17 e 18)

1. Inspecione a coluna vertebral.
2. Palpe a coluna vertebral.
3. Pesquise a mobilidade.
4. Avalie a marcha.
5. Faa o teste de Romberg.
Redao do Exame Fsico
Aps o exame ter sido completado, o examinador dever ser capaz de escrever objetivamente
todos os achados da inspeo, palpao, percusso e ausculta. Seja preciso na afirmao da
localizao das anormalidades. Pequenos desenhos podem ser teis para descrever melhor uma
forma ou localizao. Quando descrever o tamanho de um achado, declare o tamanho em milme
tros ou centmetros e no compare com fruta ou noz, por exemplo, porque elas podem variar
muito de tamanho. melhor no usar a maioria das abreviaes, porque elas podem significar
diferentes coisas para diferentes leitores. Contudo, as abreviaes usadas nos exemplos a seguir
so padronizadas e podem ser utilizadas. Finalmente, no faa hipteses diagnosticas durante a
redao; guarde para o sumrio no final. Por exemplo, melhor escrever presena "de um sopro
holossistlico (3+/6+) no pice com irradiao para a axila" do que "um sopro de insuficincia
mitral" ouvido.
Paciente: Jo h n Henry4
A parncia Geral: O paciente um homem com 65 anos de idade deitado com dois
travesseiros e que no est com uma indisposio aguda. Ele bem desenvolvido e
magro, e aparenta ser discretamente mais velho. O paciente est bem cuidado, alerta
e cooperativo.
S in a is V ita is : Presso sangunea, 185 x 55 mmHg no brao direito (deitado),
180 x 50 mmHg no brao esquerdo (deitado); frequncia cardaca, 90 e regular; fre
quncia respiratria, 16.
Pele: Rsea, com pequenas ppulas hiperceratticas sobre a face; leitos ungueais discreta
mente hipercrmicos; cabelos finos; ausncia de pelos na parte inferior das pernas; padro
de distribuio masculina normal (distribuio de pelos pubianos).
Cabea: Normoceflico, sem evidncias de trauma; sem dor.
Olhos: Acuidade visual com o uso de lentes corretivas usando carto para perto: olho direito
(OD), 20/60, olho esquerdo (OE), 20/40; campos visuais sem alteraes bilateralmente;
movimentos extraoculares (MEOs) preservados; pupilas isocricas, redondas, reativas luz
e acomodao; presena de xantelasma bilateral, E > D; sobrancelhas normais; presena
de arco senil bilateral; conjuntivas sem congesto; opacidades presentes em ambos os
cristalinos, D > E; disco ptico com razo fvea/disco normal; relao arteriovenosa (AV)
normal no OE; sem entalhe AV no OE; presena de hemorragia em chama de vela no
OE na posio de 6 horas; vrios pontos de exsudatos algodonosos esto presentes nas
posies 1 e 5 horas no OE; fundo de olho no visto no OD em virtude de opacidade
lenticular.
Orelhas: Pavilhes auriculares em posio normal; ausncia de dor; pequena quantidade de
cerume no canal externo esquerdo; canais sem congesto ou secrees; no teste de Rinne,
CO > CA na orelha direita, CA > CO na orelha esquerda; no Teste de Weber, lateralizao
para a orelha direita; ambas as membranas timpnicas apresentam-se de cor cinza sem
congesto; pontos de referncia mostrados bilateralmente.
Nariz: Nariz reto, sem massas; bilateralmente patente; mucosa rsea com secreo clara
presente; concha inferior direita discretamente edemaciada.
Seios: Sem deteco de dor nos seios maxilares e frontais.
Garganta: Lbios discretamente cianticos, sem leses; o paciente usa prtese dentria
superior; mucosa oral rsea sem congesto; todos os dentes inferiores esto presentes
e em boas condies; sem cries aparentemente; gengivas normais; lngua centrada
sem fasciculaes; sem leses visveis ou palpveis na lngua; leve congesto da
faringe posterior com secreo amarelo-esbranquiada na faringe posterior e tonsi-
las; tonsilas discretamente aumentadas; vula mvel centrada; reflexo do vmito
preservado.
Pescoo: Mvel, com ampla movimentao; traqueia centrada; pequenos linfonodos (1 a
2 cm) presentes nas cadeias cervical superficial e tonsilar; bordas da tireoide palpveis;
sem aumento ou ndulos; ausncia de anormalidades nas veias do pescoo; ausncia de
turgncia nas veias do pescoo com o paciente sentado.
Trax: Dimetro anteroposterior (AP) aumentado; incurses simtricas bilateralmente;
frmito toracovocal preservado bilateralmente; ressonncia torcica bilateralmente;
murmrio vesicular bilateralmente; rude, com crepitaes ocasionais nas bases.
Mamas: Discreta ginecomastia, E > D, ausncia de massas ou secrees.
Corao: Ictus cordis no sexto espao intercostal (6- EIC) a 2 cm da linha hemiclavicular
(LHC); desdobramento fisiolgico presente; ausncia de frmito; Bi e B2 presentes; sopro
holodiastlico (2+/6+) no 2- EIC na borda esternal direita; sopro mesossistlico (1+/6+)
em crescendo-decrescendo no foco artico (Fig. 19-1).
Vascular: Presena de sopro na cartida direita; ausncia de sopros nas artrias, cartida
esquerda, renal, femoral ou abdominal; extremidades inferiores discretamente frias em
relao s extremidades superiores; edema pr-tibial direito (1+/4+); edema pr-tibial
esquerdo (2+/4+); discretas varicosidades esto presentes a partir do tero mdio da coxa
at as panturrilhas; ausncia de lceras ou sinais de estase; sem dor nas panturrilhas.
lEste nome fictcio. Qualquer similaridade com alguma pessoa, viva ou morta, mera coincidncia.
Figura 19-1. Localizao dos sinais fsicos cardacos.
Abdome: Escafoide; cicatriz de apendicectomia no quadrante inferior direito (QID) e

cicatriz de herniorrafia no quadrante inferior esquerdo (QIE); normotrficas; presena
de massa de 3 x 3 cm vista no QID aps tosse ou esforo; abdome flcido, indolor;
ausncia de pulsaes visveis; peristalse audvel; timpanismo percusso exceto na regio
suprapbica, onde se nota som macio; fgado com 10 cm na LHC; percusso esplnica
no quadrante superior esquerdo, mas impalpvel; rins impalpveis; ausncia de dor no
ngulo costovertebral (DACV); hrnia inguinal indireta direita facilmente redutvel
percebida no anel externo.
Reto: Esfncter anal normal; ausncia de hemorroidas; prstata aumentada indolor sime
tricamente; firme, sem ndulos; ausncia de massas retais; ausncia de sangue nas fezes.
Genitlia: Genitlia normal com circunciso; pnis sem indurao; hemiescroto esquerdo 4
a 5 cm abaixo do direito; a palpao do hemiescroto esquerdo revela dilatao do plexo
pampiniforme; testculos macios, com 2 x 3 x 1 cm bilateralmente.
L in ftico: Ndulos nas cadeias triangulares anteriores; dois firmes, 1 a 2 cm, elstico,
mvel na rea femoral esquerda; ausncia de gnglios palpveis epitrocleares, axilares
ou supraclaviculares.
Musculoesqueltico: Edema nas articulaes interfalangianas distais em ambas as mos,
causando dor ao fech-las, E > D; ausncia de dor e eritema; articulaes proximais
normais; pescoo, braos, quadril, joelhos e tornozelos com ampla movimentao pas
siva e ativa, msculos simtricos; presena de discreta cifose.
Neurolgico: Orientado no tempo e no espao e em relao a si mesmo; pares cranianos
de I a XII preservados; funes sensitiva e motora preservadas; funo cerebelar normal;
reflexos plantares em flexo; marcha normal; reflexos profundos como mostrado na
Tabela 19-1.
Resumo: O senhor Henry um homem de 65 anos de idade sem indisposio aguda. O
exame fsico revela hipertenso sistlica, alteraes da retina sugestivas de hipertenso
de longa data, discreta catarata no olho direito, perda da audio condutiva na orelha
direita, tonsilofaringite e ginecomastia. O exame cardiolgico revela insuficincia artica.
O exame vascular perifrico revela possvel doena aterosclertica da artria cartida e
discreta doena venosa nas extremidades inferiores. O paciente tem uma hrnia inguinal
direita facilmente redutvel. Presena de varicocele esquerda. Presena de discreta
osteoartrite nas mos.
Tabela 19-1. Reflexos Profundos do Paciente John Henry

Lado Bceps Trceps Patelar Aqulleu
Direito 1+ 0 2+ 1+
Esquerdo 2+ 1+ 3+ 2+
Paciente: Mary Jon es5

Aparncia geral: A paciente uma mulher afro-americana, de 51 anos de idade, que est
sentada na cama com discreto desconforto respiratrio. Ela obesa e aparenta sua idade.
Est bem cuidada e alerta, mas constantemente queixa-se de dispnia.
Sinais vitais: PA = 130 x 75 mmHg no brao direito (deitada), 125 x 70 mmHg no brao
esquerdo (deitada); frequncia cardaca = 1 0 0 bpm; respiratria = 20 irpm.
Pele: Extremidades superiores levemente mais escuras comparadas com as extremidades
inferiores; turgor preservado; a paciente est usando uma peruca para cobrir alopecia
total; distribuio feminina de pelos normal.
Cabea: Normoceflica, sem traumatismo; face edemaciada; ausncia de dor.
Olhos: Acuidade visual usando carto para perto: OD, 20/40, OE, 20/30; campos visuais
preservados bilateralmente; MEOs intactos; pupilas isocricas, redondas, reativas luz e
acomodao; sobrancelhas finas bilateralmente; conjuntivas hiperemiadas bilateralmente
com congesto; cristalinos claros; ambos os discos pticos com algum borramento nasal;
a relao fvea/disco de 1:3 bilateralmente, e as fveas esto simtricas, as veias da
retina esto dilatadas bilateralmente.
Orelhas: Pavilhes auriculares em posio normal; ausncia de dor no mastoide e canal
externo; canais sem congesto ou secreo; teste de Rinne, CA > CO bilateralmente; teste
de Weber sem lateralizao; ambas as membranas timpnicas claramente visualizadas;
pontos de referncia normais, vistos bilateralmente.
Nariz: Reto sem desvio; mucosa rosa-avermelhada; conchas inferiores dentro dos limites
normais.
Seios: Ausncia de dor.
Garganta: Lbios cianticos; todos os dentes presentes, exceto os terceiros molares, os
quais foram extrados; ocluso normal; ausncia de cries; gengiva normal; lngua cen
trada, com marcada dilatao das veias sublinguais; ausncia de fasciculaes na lngua;
faringe posterior dentro dos limites da normalidade; vula centrada e mvel; reflexo do
vmito preservado.
Pescoo: Flexvel, com movimentos preservados; traqueia centrada; veias do pescoo
trgidas at o ngulo da mandbula com a paciente sentada; ausncia de adenomegalias
no pescoo.
Trax: Dimetro AP normal; incurses simtricas bilateralmente; frmito toracovocal
aumentado na base direita posteriormente, correspondente rea de som bronquial;
macicez percusso, as demais reas so ressonantes; broncofonia e egofonia na rea
do som brnquico; estertores crepitantes e bolhosos presentes na base direita posterior.
Mamas: Cicatriz de mastectomia esquerda; mama direita sem massas, retraes ou secrees.
Corao: Ictus no 5- EICE, LHC; normal; desdobramento fisiolgico, ausncia de frmitos
e Bi e B2 normofonticas; sem sopros, galopes ou atritos.
Vascular: Ausncia de sopros nas artrias cartida, renal, femoral ou abdominal; extremi
dades sem baqueteamento ou edema.
Abdome: Obeso sem defesa, rigidez ou dor; ausncia de pulsaes visveis; peristalse preser
vada; timpanismo difuso percusso; fgado com 15 cm na LHC; bao impalpvel; rins
impalpveis; ausncia de DACV.
Reto: No permitiu.
Plvico: Adiado at que a paciente esteja mais estvel.
Linftico: Ausncia de adenomegalias nas cadeias cervical, epitroclear, axilar, supraclavicular
ou femoral.
Musculoesqueltico: Marcante edema em ambos os membros superiores, E > D; pescoo,
braos, joelhos e tornozelos com boa amplitude de movimentos ativos e passivos; ms
culos simtricos, exceto os dos membros superiores.
Neurolgico: Orientada em relao a si mesma, no tempo e no espao; pares cranianos
de I a XII preservados; funes sensitiva e motora preservadas; funo cerebelar preser
vada; reflexo plantar em flexo bilateralmente; reflexos profundos como mostrados na
Tabela 19-2.
5Este nome fictcio. Qualquer similaridade com alguma pessoa viva ou morta mera coincidncia.
Tabela 19-2. Reflexos Profundos da Paciente Mary jones 2

Lado Bceps Trceps Patelar Aquileu
Direito 2+ 2+ 2+ 1+
Resum o: A senhora Jon es uma m ulher afro-am ericana, de 51 anos de idade, em

ps-mastectomia esquerda, com desconforto respiratrio. Ela est ciantica e com
evidncia de congesto vascular na metade superior do corpo. Sua traqueia est fixa
ao m ediastino. O exame do trax revela condensao do lobo inferior direito do
pulmo.
Avaliao de Pacientes
Especficos
CAPTULO 20
Gestante 1
Foi a melhor das pocas, foi a pior das pocas...
Charles Dickens (1812-1870)
Consideraes Gerais
Em 2008, a mdia de nascimentos foi de 20,2 nascidos vivos por 1.000 indivduos, o que corres
ponde, para uma populao mundial de 6,6 bilhes, a 134 milhes de bebs nascidos por ano.
Em 2010, nos Estados Unidos, a taxa de natalidade foi de 13 por cada 1.000 indivduos. A taxa
de natalidade mais baixa nos Estados Unidos o reflexo da menor proporo de mulheres em
idade reprodutiva e do aumento da sobrevida. A taxa de fertilidade foi de 64,1 nascimentos por
1.000 mulheres entre os 15 e os 44 anos.
A menor taxa de natalidade no mundo, menos de 8,5 por 1.000, foi verificada no Japo,
Alemanha, Singapura, Hong Kong e Macau. As maiores taxas de natalidade, 49 ou mais por 1.000
indivduos, ocorreram na Nigria, Libria, Guin-Bissau e Repblica Democrtica do Congo.
Em 2010, 3.999.386 nascimentos foram registrados nos Estados Unidos, menos 3% do que
em 2009 (4.130.665). O nmero de nascimentos diminuiu em quase todas as raas e grupos de
origem hispnica. A taxa de fertilidade geral, anteriormente referida, foi 3% menor do que em
2009 (66,2 nascimentos). A taxa de fertilidade global (nmero estimado de nascimentos durante
o tempo de vida de uma mulher) foi de 1.931 nascimentos por 1.000 mulheres em 2010, uma
reduo de 4% em relao a 2009 (2.002 nascimentos).
O nmero de nascimentos durante a adolescncia tem diminudo progressivamente nos
Estados Unidos desde o final dos anos 1950, com exceo de um breve mas pequeno aumento
entre os finais dos anos 1980 at 1991. A taxa de natalidade entre adolescentes norte-americanos
de 15 a 19 anos de idade caiu 10% em 2010, para 34,2 por 1.000 indivduos, atingindo os valores
mais baixos das ltimas sete dcadas nos Estados Unidos. O nmero de nascidos-vivos entre os
15 e 19 anos foi 367.678. A taxa decresceu nos subgrupos de 10 a 14 anos, 15 a 17 e 18 a 19 em
todas as raas e grupos de origem hispnica.
Em 2010, a idade mdia das mes no primeiro nascimento aumentou para 25,4 anos de idade,
contra 25,2 em 2009. A idade mdia aumentou para quase todas as raas e grupos de origem his
pnica. O parto por cesariana decresceu ligeiramente, para 32,8% em 2010, o primeiro declnio
nessa taxa desde 1996. A taxa de cesarianas aumentou 60% de 1996 a 2009.
xO autor agradece ao Professor Doutor Siobhan M. Dolan, professor associado de Obstetrcia & Ginecologia
e Sade da M ulher do Colgio de Medicina Albert Einstein e do Centro Mdico de M ontefiore, Bronx, Nova
Iorque, que revisou este captulo para esta edio.
651
652 Seo 3 Avaliao de Pacientes Especficos
Ligeiramente mais do que 1 mulher em 10 fumou durante a gravidez em 2010, um declnio

de 44% desde que estes dados foram coletados pela primeira vez em 1989.
O risco de morte por complicaes da gravidez diminuiu aproximadamente 99% durante o
sculo XX. Entretanto, desde 1982, no h queda adicional na taxa de mortalidade materna. A dis
paridade racial na mortalidade relacionada com a gestao persiste, com as mes afro-americanas
apresentando uma taxa de mortalidade, no mnimo, trs a quatro vezes maior do que as brancas.
Um estudo de 2003, realizado pelo Centers for Disease Control and Prevention, revisou a taxa
de mortalidade relacionada com a gestao nos Estados Unidos de 1991 a 1999. Durante esse
perodo, houve 4.200 mortes por condies relacionadas com a gestao. A taxa de mortalidade
geral relacionada com a gestao foi de 11,8 mortes para 100.000 nascidos vivos no perodo de
nove anos de pesquisa. Em comparao com as taxas de mortalidade relacionadas com a gestao
para as mulheres brancas, o risco excessivo para as afro-americanas aumentou significativamente
com a idade e era mais evidente nas idades acima de 39 anos. O desfecho de gestao mais
frequente associado morte relacionada com a gestao foi nascido vivo (60%), seguido de parto
no ocorrido (10%) e prematuridade extrema (7%). As maiores causas de morte relacionada com a
gestao foram embolia (19,6%), hemorragia (17,2%), hipertenso especfica da gestao (15,7%),
infeco (12,6%), miocardiopatia (8,3%), AVC (5%) e anestesia (1,6%).
Qualquer mulher na faixa de idade reprodutiva que seja sexualmente ativa e no apresente
menstruao deve ser considerada grvida at que se prove o contrrio. Mesmo que ela apre
sente sintomas que no estejam diretamente relacionados com o abdome, uma possvel gestao
tem que ser investigada. Uma mulher sexualmente ativa na faixa etria reprodutiva pode apresentar
uma histria de amenorreia (ausncia de menstruao), mas, mesmo assim, estar grvida. Qualquer
que tenha sido a causa da amenorreia, ela pode ser diferente agora. "Pensar em gestao" deve
ser seu foco na avaliao de tais pacientes. Isso extremamente importante, porque o diagns
tico ou tratamento de um problema mdico ou cirrgico de uma mulher pode afetar o feto em
desenvolvimento se ela estiver grvida. Como ser discutido mais frente neste captulo, muitos
sintomas de gestao no so especficos e podem ser interpretados erroneamente se a gestao
no for reconhecida. Por exemplo, o aumento da frequncia urinria, que comum no incio da
gestao, pode facilmente ser confundido com cistite. Pode-se tratar a paciente com antibiticos,
como as sulfonamidas ou as quinolonas, que no so a melhor opo para o feto em formao.
Quando os sintomas urinrios no respondem medicao, a paciente pode ser submetida, ento,
a uma urografia excretora, que aumenta o risco de uma gestao inicial pela radiao.
As alteraes anatmicas e fisiolgicas relacionadas com o ciclo menstruai que ocorrem na

mulher no grvida j foram discutidas. Este captulo revisa as alteraes fisiolgicas resultantes
da gestao e a anatomia plvica funcional.
Caractersticas Fisiolgicas Bsicas da Reproduo

Quando o smen depositado na vagina, o espermatozide viaja atravs da crvice e do tero
para dentro das tubas uterinas, onde a fertilizao pode ocorrer se um vulo estiver presente. A
maioria dos espermatozides depositados na vagina morre dentro de uma a duas horas em virtude
do ambiente normalmente cido. Os espermatozides so auxiliados em sua viagem para dentro
das tubas uterinas pelas contraes uterinas e tubrias e pelas condies favorveis do muco.
O ovo fertilizado, ou zigoto, permanece na tuba uterina por, aproximadamente, trs dias.
Enquanto permanece na tuba, o ovo fertilizado se divide repetidamente para formar uma massa
arredondada de clulas denominada mrula. Se houver uma obstruo na tuba uterina, o ovo
fertilizado fica preso na tuba e adere membrana dela, dando origem a uma gravidez ectpica
ou tubria. Em uma gestao normal, aproximadamente, seis a oito dias aps a fertilizao a
mrula se torna um blastocisto, que migra atravs da tuba para dentro do tero, onde adere ao
endomtrio (implantao), com a massa celular interna adjacente superfcie endometrial. So
liberadas substncias que destroem as clulas epiteliais superficiais, permitindo que o blastocisto
se enterre no endomtrio. O endomtrio, ento, cresce sobre o blastocisto invasor.
O crion primitivo, a combinao de trofoblasto e mesoderma primitivo, secreta um hormnio
luteinizante conhecido como gonadotrofina corinica humana (hCG), que controla o corpo lteo e
inibe a atividade gonadotrfica da hipfise. Aps isso, enquanto a invaso acontece, rapidamente
Captulo 20 Gestante 653
Tuba Zigoto
Figura 20-1. A, Fertilizao e implantao. B e C , Corte transversal atravs do tero de uma

mulher grvida com aproximadamente 8 dias e 20 dias, respectivamente.
os vasos sanguneos venosos maternos so reunidos para formar lagos de sangue, e as vilosidades
corinicas se desenvolvem. Estas vilosidades podem ser identificadas logo no 12 dia aps a
fertilizao. Essas vilosidades desenvolvem aparncia arboriforme e so denominadas crion
frondoso. Em torno do 15 dia aps a fertilizao, os vasos arteriais so reunidos e, em torno do
17 ao 18 dia, uma circulao placentria funcional estabelecida. No termo, estima-se que o
fluxo sanguneo uteroplacentrio seja de aproximadamente 550 a 705 mL/minuto. A Figura 20-IA
ilustra a via dos espermatozides, a fertilizao e a implantao.
Decdua o nome dado ao endomtrio da gestao. H trs tipos diferenciados pela localizao
com relao ao embrio em crescimento. A decdua capsular o endotlio suprajacente que cobre
o concepto e a decdua basal o tecido decidual posicionado entre o blastocisto e o miomtrio.
A decdua do restante da cavidade endometrial a decdua vera. A Figura 20-15 e C mostra um
corte transversal atravs do tero de uma mulher grvida e os diferentes tipos de decduas na
gravidez inicial.
Um dos primeiros hormnios placentrios produzidos pelo tecido trofoblstico o hCG. Esse
hormnio est presente desde o oitavo dia aps a fertilizao. Os ttulos aumentam ao nvel
mximo em torno do 60 ao 70 dia aps a fertilizao e, ento, diminuem. A funo primria
do hCG manter o corpo lteo durante os dois primeiros meses de gestao at a placenta poder
produzir sozinha quantidades suficientes de progesterona. Outros hormnios, como lactognio
placentrio humano, tireotrofina corinica humana e hormnio adrenocorticotrfico e estro-
gnios, tambm so produzidos pela placenta. Est alm dos objetivos deste livro discutir a ao
desses hormnios; o leitor deve consultar as referncias on-line deste captulo para informaes
adicionais.
Anatomia Funcional do Parto

A cavidade plvica limitada superiormente pelo plano do estreito superior (o promontrio
interno sacral at as bordas superior e interna da snfise pbica), inferiormente pelo plano do
estreito inferior (as bordas inferior e interna da snfise pbica at o final do sacro ou cccix),
posteriormente pelo sacro, lateralmente pelos ligamentos sacrociticos e ossos do squio e,
anteriormente, pelos ramos pbicos.
O canal de parto, atravs do qual o feto nasce, pode ser idealizado como uma passagem ciln
drica com paredes compostas parcialmente de partes duras (a pelve ssea) e parcialmente de
partes moles (os msculos do assoalho plvico e os ligamentos plvicos). A seco transversal
do cilindro oval, e no circular, para acomodar a seco transversa oval da parte fetal que se
insinua (p. ex., a cabea) conforme ela desce atravs da pelve como resultado do efeito expulsivo
das contraes uterinas.
O mecanismo do parto e sua anatomia correspondente seriam facilmente entendidos se no
fosse pelo fato de o eixo longo da elipse esquemtica, que fica transversal entrada da pelve,
passar a ficar no eixo anteroposterior no meio da pelve. A parte fetal insinuada deve, por isso,
descer em uma via espiral conforme ela progride no canal de parto.
O processo do parto varia enormemente, dependendo das relaes situao, apresentao,
atitude e posio do feto com a anatomia materna. importante definir essas relaes acura
damente para entender o processo do parto.
O termo situao se refere relao do eixo fetal mais longo com o eixo materno mais
longo. Em mais de 99% das gestaes a termo, a situao est no mesmo plano ou em um
plano paralelo ao eixo mais longo da me; isso denominado situao longitudinal. Em raros
casos, o eixo mais longo do feto est perpendicular pelve materna, o que denominado
situao transversa.
O termo apresentao se refere parte do feto no polo inferior do tero adjacente ao estreito
superior plvico (p. ex., ceflico, de vrtice, plvica) que pode ser sentida atravs da crvice.
Geralmente, a cabea do feto est fletida de maneira que o queixo esteja em contato com o
tronco. Nesse caso, a fontanela occipital a parte que se apresenta e referimo-nos apresentao
como uma apresentao de vrtice. Em cerca de 95% de todos os partos, o feto encontra-se na
apresentao occipital ou de vrtice.
A atitude ou hbito fetal a postura do feto: flexo, deflexo ou extenso. A Figura 20-2
ilustra essas posturas. Na maioria dos casos, os fetos ficam dobrados de modo que as costas
esto convexas, a cabea fica acentuadamente fletida sobre o trax, as coxas ficam fletidas
sobre o abdome e as pernas ficam dobradas nos joelhos. Essa a descrio da atitude fetal
de flexo.
A posio a relao de uma poro arbitrariamente escolhida da parte fetal que se apresenta
pelve materna. Por exemplo, em uma apresentao de vrtice, a poro escolhida o occipcio
fetal; na apresentao plvica, o sacro; e na apresentao de face, o queixo, denominado mento.
A pelve materna dividida em oito partes, com o objetivo de possibilitar maiores definies de
posio. Essas divises so mostradas na Figura 20-3.
Flexo Deflexo Extenso
Figura 20-2. Tipos de posies fetais.

Figura 20-3. Divises da pelve materna como visto

anteriormente. D., direita; E, esquerda.
Uma vez que a poro arbitrariamente escolhida pode estar esquerda ou direita, a poro
pode ser descrita como occipital esquerda (OE), occipital direita (OD), sacral esquerda (SE), sacral direita
(SD), mentoniana esquerda (ME) ou mentoniana direita (MD). Essa parte tambm est direcionada
anteriormente (A), posteriormente (P) ou transversalmente (T). Para cada uma das trs apresentaes
(vrtice, plvica e de face) h, ento, seis variedades de posio. Por exemplo, na apresentao de
vrtice, se o occipital estiver no segmento anterior da pelve materna, a poro descrita como
occipital esquerda anterior (OEA), que a mais comum das apresentaes de vrtice. As posies
clnicas comuns de vrtice esto ilustradas na Figura 20-4. Esquerda e direita sempre denotam o
lado da me. Do mesmo modo, anterior, posterior e transverso se referem pelve da me.
O termo plano significa o nvel de descida da parte do feto insinuada; "plano 0" significa
que o occipcio fetal atingiu o nvel das espinhas isquiticas maternas e que a parte transversa
mais longa da cabea do feto (dimetro biparietal) est no nvel do estreito superior plvico. Isso
tambm conhecido como insinuao. Se o vrtice estiver no "plano -1 ", isso significa que o
occipcio fetal est em um plano 1 cm acima do nvel das espinhas isquiticas maternas (e que
o dimetro biparietal, portanto, est 1 cm acima do estreito superior plvico) e a cabea do feto,
portanto, no est insinuada.
Os movimentos cardinais do trabalho de parto so o encaixe, a descida, a flexo, a rotao
interna, a extenso, a rotao externa e a expulso.
H quatro configuraes plvicas bsicas: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide. Elas so
baseadas nas formas dos estreitos superior, mdio e inferior. Qualquer pelve pode combinar as
caractersticas de mais de uma configurao. A Figura 20-5 ilustra os tipos bsicos e resume as
diferenas na anatomia plvica.
Os sintomas mais comuns de gravidez so os seguintes:

Amenorreia
Nuseas
< Alteraes mamrias
Pirose
Dor lombar
Aumento abdominal
o Movimentos fetais
Alteraes cutneas
Alteraes na mico
Corrimento vaginal
Fadiga
Vista
inferior
dasnfise
pbica
Vista
inferior
dasnfise
pbica
Figura 20-4. Posies clnicas comuns do vrtice. Para cada posio mostrada, o diagrama superior
uma vista de cima da snfise pbica; o inferior a vista de baixo da snfise pbica. Direita e esquerda
se referem ao lado materno. Anterior; posterior e transverso se referem pelve materna. As reas
em vermelho so a regio occipital fetal. OEA, occipital esquerda anterior; OEP, occipital esquerda
posterior; OET, occipital esquerda transversa; ODA, occipital direita anterior; ODP, occipital direita
posterior; ODT, occipital direita transversa.
Amenorreia
A amenorreia resulta dos altos nveis de estrognio, progesterona e hCG, o que aumenta e altera
ou promove a eciualizao do endomtrio uterino, no permitindo sua eliminao durante a
hemorragia menstruai.
Nuseas
Nuseas, com ou sem vmitos, so os chamados enjoos matutinos da gestao. Como o nome
sugere, o sintoma geralmente ocorre durante a primeira parte do dia e, geralmente, melhora
em algumas horas, apesar de poder durar mais. Mais de 50% de todas as mulheres grvidas
apresentam sintomas gastrointestinais em seu primeiro trimestre de gestao. Embora a causa
seja desconhecida, os altos nveis de estrognio e de hCG tm sido implicados em seu desen
volvimento. As mulheres grvidas tambm ficam mais sensveis aos odores e podem apresentar
alteraes do paladar. Os enjoos matinais geralmente melhoram aps 12 a 16 semanas, quando
os nveis de hCG caem. Podem ocorrer vmitos graves, resultando em desidratao e cetose, mas
isso incomum, ocorrendo em menos de 2% das gestaes.
Figura 20-5. Tipos bsicos da anatomia plvica. A vista superior de cima, olhando para dentro do estreito
inferior; a vista mdia lateral; a vista inferior da frente.
6-8 semanas 16 semanas
Maior
Montgomery elevados pigmentao
Figura 20-6. Alteraes no mamilo e na arola durante

a gestao.
Alteraes Mamrias
Ocorrem vrias alteraes mamrias com a gestao. Um dos sintomas mais precoces o aumento
da vascularizao das mamas, associado sensao de peso, quase dor. Isso ocorre em torno da
sexta semana. Em torno da oitava semana, o mamilo e a arola j se tornaram mais pigmentados,
e os mamilos ficam mais eretos. Os tubrculos de Montgomery tornam-se proeminentes como
ndulos avermelhados elevados na arola. Em torno da 16 semana, um lquido claro chamado
colostro secretado e pode ser espremido do mamilo. Em torno da 20 semana, mais pigmentao
e umedecimento da arola j se desenvolveram. A Figura 20-6 ilustra as alteraes do mamilo
e da arola.
Pirose
A pirose na gestao ocorre porque a progesterona causa relaxamento do esfncter gastroesofgico.
Outra causa de pirose no terceiro trimestre que o tero aumenta de tamanho para cima. Esse
deslocamento para cima exerce presso sobre o estmago. H diminuio da motilidade gstrica,
assim como diminuio na secreo de cido gstrico, o que retarda a digesto.
Dor Lombar
Como resultado da secreo de estrognio e progesterona, as articulaes plvicas relaxam e o
peso uterino aumentado acentua a lordose. Os msculos abdominais se estiram e perdem tnus.
Aumento Abdominal
O tero sai da pelve para dentro do abdome em torno da 12 semana de gestao, e um aumento
no contorno abdominal aparente em torno da 15 semana. Em geral, esse aumento mais
aparente precocemente nas mulheres multparas, cujos msculos abdominais perderam parte
de seu tnus durante as gestaes anteriores.
Primeiros Movimentos Fetais

A sensao de movimentao fetal inicialmente uma sensao leve. Em geral, inicia-se em torno
da 20 semana de gestao nas primigestas, mas geralmente sentida de duas a trs semanas
mais cedo nas multparas.
Alteraes Cutneas
Alm das alteraes da pele das mamas j discutidas, a hiperpigmentao comum, especialmente
em mulheres com cabelos escuros e pele escura. A linha alba escurece e se torna linha negra, como
mostrado na Figura 20-7A. As reas expostas frico (p. ex., partes mediais das coxas, axilas)
tambm tendem a escurecer. Pigmentao nova na face, chamada denominada cloasma, tambm
Figura 20-7. Alteraes da pele ocasionadas por altos nveis de hormnios ovarianos, placentrios e
hipofisrios. A, Linha negra. B, Cloasma.
se desenvolve comumente nas bochechas, na testa, no nariz e no queixo. Essas alteraes cutneas
so causadas pela presena de altos nveis de hormnios ovarianos, placentrios e hipofisrios.
A Figura 20-7B mostra uma mulher com cloasma.
"Marcas de estiramento" ou estrias gravdicas so leses irregulares, lineares, rosadas e arro-
xeadas que se desenvolvem no abdome, nas mamas, nos braos, nos glteos e nas coxas. Elas se
devem ruptura do tecido conjuntivo sob a camada crnea. As Figuras 20-8 e 20-9 mostram as
estrias gravdicas do abdome e das mamas, respectivamente. A linha negra tambm est presente
na mulher da Figura 20-8. A Figura 20-10 ilustra as alteraes cutneas comuns vistas na gestao.
Estriamento transverso, assim como enfraquecimento e amolecimento das unhas, podem ocor
rer. A sudorese crina aumenta progressivamente durante a gestao, uma vez que a atividade das
glndulas apcrinas diminui. O hirsutismo, causado pelo aumento da secreo de andrognios,
tambm pode ocorrer na face, nos braos, nas pernas e no dorso.
Alteraes na Mico
Iniciando-se em torno da sexta semana, os sintomas urinrios so comuns. Supe-se que a
frequncia aumentada seja causada pelo aumento da vascularizao vesical, assim como pela
presso que o tero aumentado faz sobre a bexiga. medida que o tero sai da cavidade plvica,
Cloasma
Figura 20-8. Estrias gravdicas do abdome. Note tambm a
linha negra.
Estrias
gravdicas
Linha
negra
Figura 20-9. Estrias gravdicas das mamas. Note tambm a pigmentao Figura 20-10. Alteraes comuns
pronunciada das arolas. durante a gestao.
os sintomas tendem a sumir. Prximo ao termo, entretanto, os sintomas urinrios se tornam

recorrentes, uma vez que a cabea fetal se posiciona na pelve materna e restringe a capacidade
de volume da bexiga urinria.
Corrimento Vaginal
Um corrimento vaginal assintomtico, branco, leitoso comum, uma vez que os nveis elevados
de estrognio aumentam a produo de muco cervical e de secreo das paredes vaginais.
Fadiga
Fatigabilidade fcil aos pequenos esforos comum durante o incio da gestao. Algumas
mulheres se queixam de que a progesterona lhes causa tonturas e fadiga.
Outros Sintomas
Vrios outros sintomas so comuns na mulher grvida. Eles incluem veias varicosas, cefaleia,
cibras nas pernas, edema nas pernas e nas mos, constipao intestinal, sangramento gengival,
insnia e tonteira.
Avaliao do Risco Obsttrico
A documentao da histria mdica de uma paciente grvida semelhante da mulher no

grvida. Alm disso, o entrevistador deve avaliar o risco obsttrico. Os seguintes principais fatores
de risco devem ser avaliados:
Idade
Paridade
Altura
Peso na gestao
Diabetes, hipertenso e doena renal
Hemoglobinopatia e isoimunizao
Histria de gestaes prvias
Infeces sexualmente transmissveis
Outras infeces
Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas
Idade
medida que a idade materna avana, aumenta o risco de conceber um feto com anomalias
cromossmicas. A probabilidade de ter uma criana com uma anomalia cromossmica de 1
em cada 200 aos 35 anos e aumenta para 1 em 20 aos 44 anos. As mulheres com menos de 20
anos tm risco aumentado de ter parto prematuro ou um beb com baixo peso ao nascer, quando
comparadas com as mulheres entre os 25 e 35 anos de idade.
Paridade
Mulheres que tiveram mais de cinco filhos apresentam maior risco de placenta prvia e placenta
accreta, possivelmente em virtude das cicatrizes endometriais. A hemorragia ps-parto (HPP) e a
ruptura uterina tambm so mais comuns nesse grupo de mulheres.
Altura
Mulheres com menos de 152,2 cm podem apresentar pelves pequenas e podem ser mais propensas
desproporo cefaloplvica,2 podendo necessitar de operao cesariana.
disparidade entre o tam anho da pelve materna e a cabea fetal que impede o parto vaginal.
Peso na Gestao
A mortalidade perinatal maior nas mulheres que, antes da concepo, apresentavam peso abaixo
de 45 kg, especialmente se o ganho de peso durante a gravidez foi inferior a 4 kg. O excesso de
peso ou obesidade aumenta o risco de complicaes obsttricas no feto e na me, como aborto
precoce, hipertenso gravdica, pr-eclmpsia, diabetes gestacional, macrossomia fetal, parto por
cesariana e complicaes operatrias, como aumento do tempo operatrio e da perda de sangue,
infeco e complicaes anestsicas. Assim, as mulheres que apresentam excesso ou diminuio
de peso significativo devem ser submetidas avaliao mdica e nutricional, e devem ter suporte
e aconselhamento com o objetivo de obter o peso adequado antes de engravidarem.
Diabetes, Hipertenso e Doena Renal

As mulheres com diabetes, hipertenso e doena renal tm risco aumentado de restrio do cres
cimento intrauterino, parto pr-termo, pr-eclmpsia e descolamento prematuro da placenta
(abruptio placentae). O diabetes melito ocorre em 2% a 3% de todas as gestaes, sendo a com
plicao mdica mais frequente da gravidez. O rastreamento do diabetes gestacional efetuado
rotineiramente durante a gravidez, porque a taxa de diabetes gestacional pode chegar aos 30%.
Hemoglobinopatia e Isoimunizao
Determine a presena de qualquer hemoglobinopatia, pois a gravidez pode precipitar uma
exacerbao da anemia. Deve-se monitorizar as mulheres Rh-negativas durante toda a gestao
procura de anticorpos anti-Rh decorrentes de isoimunizao, pois o feto pode desenvolver
anemia hemoltica grave antes do parto.
Histria de Gestaes Prvias

Histria de perda fetal traumtica ou durante o segundo trimestre da gravidez aumenta a proba
bilidade de leso cervical e subsequente incompetncia cervical. Histria de parto pr-termo (<37
semanas de gestao) aumenta a probabilidade de recorrncia de parto precoce. Essas pacientes,
particularmente, requerem vigilncia de perto. Histria de perda fetal inexplicada no terceiro
trimestre deve alertar o clnico para problemas mdicos maternos, como diabetes gestacional
ou lpus eritematoso sistmico. Para as mulheres que foram submetidas a uma cesariana prvia,
necessrio descobrir exatamente qual o motivo do procedimento e o tipo de inciso uterina
utilizado para determinar se a paciente ser candidata a parto vaginal.
Infeces Sexualmente Transmissveis

Uma vez que o tratamento mdico para a me portadora do vrus da imunodeficincia humana
(HIV) pode reduzir a transmisso da infeco para o feto em mais de dois teros, bvio que
a identificao das mes HlV-positivas essencial. Apesar de no poder ser exigida a testagem
materna para a deteco do HIV, mandatrio que ela seja aconselhada sobre o valor do teste.
O rastreamento do HIV efetuado de maneira rotineira e frequentemente (90%) aceito. Uma
histria de herpes simples genital requer rastreamento de recorrncias prximo ao momento do
parto, pois o parto cesreo pode ser necessrio para a preveno da transmisso ao recm-nas
cido. O teste para gonorreia efetuado em populaes de alto risco.
Outras infeces
Determinar se houve exposio rubola, catapora e ao parvovrus (quinta doena) de suma
importncia. Pode ser necessrio determinar os ttulos de anticorpos. Testes para sfilis, gonorreia,
Chlamyia, antgeno de superfcie da hepatite B e estreptococos do grupo B no terceiro trimestre so
rotineiramente efetuados. Rastreamento para tuberculose efetuado em populaes de alto risco.
Tabagismo, Alcoolismo e Uso de Drogas

O tabagismo, o alcoolismo e o uso de drogas; a exposio a substncias txicas no local de trabalho
ou em casa; e exposies a outros agentes teratognicos devem ser determinadas. As mulheres que
fumam cigarros expem seus fetos a maior risco de complicaes e devem ser encorajadas a parar
de fumar. mais provvel que esses fetos apresentem crescimento intrauterino retardado e se
tornem hipxicos durante o trabalho de parto como resultado da reduo nas trocas placentrias.
Deve-se prestar ateno especial a qualquer medicamento utilizado na gestao. Idealmente,
este assunto dever ser discutido antes da concepo para que a mulher tome a medicao mais
segura possvel durante a gravidez.
A eliminao destes fatores de risco recomendada para melhorar o prognstico perinatal.
Clculo da Data do Parto
Uma pergunta que quase todas as mulheres fazem, aps saberem que esto grvidas, : "Qual
a data do parto?". Para calcular a data provvel do parto (DPP), primeiro determine a data do
primeiro dia da ltima menstruao (DUM) e, ento, calcule a DPP como a seguir:
DUM 29/03/2013
Diminua 3 meses 29/12/2012
Adicione 1 ano 29/12/2013
Adicione 7 dias 05/01/2014 = DPP
DPP, data provvel do parto; D U M , data da ltima menstruao.
Alternativamente, a DPP pode ser calculada pela adio de nove meses e sete dias ao primeiro
dia da DUM. Esse clculo fundamentado em uma gestao de 280 dias e conhecido como
regra de Ngele. Ao saber a DPP, o examinador pode predizer o tamanho do tero ao exame fsico,
dado que a DUM esteja correta e a concepo realmente tenha ocorrido. Se o tamanho do tero
diferir significativamente do esperado de acordo com a DPP, as causas devero ser determinadas.
A ultrassonografia precoce pode ser til para datar a gestao.
Efeito da Gravidez na Paciente
A gravidez pode ser um dos perodos mais excitantes na vida de uma mulher, mas tambm
pode trazer alguns desafios. Mesmo uma mulher que experiencie alegria por ter engravidado
pode desenvolver estresse e ansiedade durante a gravidez. "Ser que o beb saudvel?" "Como
vou tolerar o parto?" "Como que o beb ir mudar minha vida?" "Eu engordei muito. Como
serei capaz de perder peso?". Estas so apenas algumas das muitas questes apresentadas por
mulheres grvidas.
A gravidez pode agravar uma condio psiquitrica preexistente. Foi estimado que uma em
cinco mulheres grvidas sofre de algum problema mental durante a gravidez. Adicionalmente,
um episdio psictico grave ocorre em uma a duas mulheres por 1.000 nascidos vivos.
A depresso frequente durante a gravidez; quase 15% de todas as mulheres grvidas tm
algum grau de depresso durante a gravidez, e 8% no perodo ps-parto. A melancolia ps-parto
(postpartum blues) est relacionada com diminuio da excitao aps o parto, privao de sono
durante o parto, ansiedade acerca da capacidade de cuidar da criana, dor perineal, dificuldades de
alimentao e preocupao com a aparncia. Felizmente, a melancolia ps-parto autolimitada e
diminui de intensidade dentro de algumas semanas. As mulheres que sofrem de sintomas persis
tentes de depresso no perodo ps-parto devem procurar avaliao mdica, porque a psicoterapia
e a medicao so eficazes no tratamento da depresso ps-parto.
Exame Fsico
O equipamento necessrio para o exame da mulher grvida o mesmo utilizado para a mulher
no grvida. Adicionalmente, instrumentos especializados, como aparelho rastreador Dop-
pler ultrassnico ou fetoscpio, podem ser utilizados para ouvir o corao fetal. O rastreador
ultrassnico pode detectar o corao fetal to cedo quanto seis a sete semanas; um rastreador
ultrassnico Doppler utilizado em torno de 10 semanas; e o fetoscpio ou estetoscpio pode

ser utilizado aps a 20a semana para auscultar os batimentos cardacos fetais.
Sempre tente deixar a paciente o mais confortvel possvel. Ela deve ser exam inada
em instalaes confortveis, com ateno privacidade. Discuta com ela todos os proce
dimentos que voc realizar. O avental da paciente dever abrir na frente para facilitar o
exame. Ela deve ser posicionada da mesma maneira discutida no captulo anterior e como
mostrado na Figura 16-26. Se a paciente estiver com a gestao avanada, evite que ela
fique em decbito dorsal por longos perodos, pois o tero gravdico diminuir o retorno
venoso, levando hipotenso supina. til que a mulher urine antes do exame plvico.
Como sempre, lave as mos antes de iniciar o exame. Certifique-se de que suas mos esto
aquecidas e secas.
Como o exame da gestante idntico aos exames fsicos descritos nos outros captulos deste
livro, apenas as tcnicas especiais e as modificaes para a gravidez so discutidas aqui.
Avaliao Abrangente Inicial

H trs objetivos principais para a avaliao inicial:
1. Determinar a sade da me e do feto.
2. Determinar a idade gestacional do feto.
3. Iniciar um plano de cuidado contnuo.
O exame fsico deve incluir o seguinte:
Determinao da altura e do peso
Verificao da presso arterial
Inspeo dos dentes e das gengivas
Palpao da tireoide
Ausculta cardaca e pulmonar
Exame das mamas e dos mamilos
Exame do abdome
Exame dos membros inferiores procura de varizes e edema
Inspeo da vulva, da vagina e da crvice
Estudo citolgico (exame de Papanicolaou) e teste para o papilomavrus humano (HPV)
Esfregao para Chlamyia e gonorreia
Palpao da crvice, tero e anexos, incluindo avaliao fsica do tamanho uterino em
termos de idade gestacional
Sempre que possvel, a ultrassonografia deve ser efetuada na primeira visita pr-natal para
verificar a presena de gravidez intrauterina com batim ento cardaco fetal, confirmar ou
ajustar a idade gestacional e checar se existem mltiplos fetos. Outro exame sonogrfico
efetuado entre 16 e 20 semanas para avaliao da anatomia fetal e identificao de anomalias
estruturais.
Cabea, Olhos, Orelhas, Nariz, Garganta e Pescoo

Inspecione a face. H cloasma? Qual a textura dos cabelos e da pele? Inspecione a boca.
Qual a condio dos dentes e das gengivas? Palpe a tireoide. Ela est aumentada sime
tricamente?
Trax
Inspecione, palpe e ausculte o trax. H alguma evidncia de esforo respiratrio?
Corao
Palpe o ictus cordis. Ele est deslocado lateralmente? Durante os ltimos estgios da gestao, o tero
gravdico empurra o diafragma e o ictus deslocado lateralmente. Ausculte o corao. Os sopros
sistlicos so comuns durante a gestao como resultado do estado hiperdinmico. Os sopros dias-
tlicos sempre indicam uma condio patolgica.
Mamas
Inspecione as mamas. Elas so simtricas? Verifique se h ingurgitamento vascular e alteraes
de pigmentao. Os mamilos so invertidos? Um mamilo invertido pode interferir nos planos da
mulher de amamentar. Palpe as mamas. A nodularidade normal do tecido mamrio acentuada
durante a gravidez, mas qualquer massa, mesmo pequena, eve ser considerada indicativa de uma
condio patolgica at prova em contrrio e deve ser investigada.
Abdome
Inspecione procura da linha negra e de estrias gravdicas. Note o contorno do abdome. Palpe
o abdome. A movimentao fetal pode ser sentida pelo examinador aps 24 semanas. H con
traes uterinas? Mantenha suas mos sobre o abdome enquanto o tero relaxa.
Use uma fita mtrica para avaliar a altura do fundo uterino. A medida deve ser realizada a partir
da parte superior da snfise pbica em uma linha reta at a parte superior do fundo uterino, com
a bexiga vazia. A Figura 20-11 mostra a tcnica. Entre 20 e 32 semanas, a medida superoinferior,
em centmetros, deve ser igual ao nmero de semanas da gestao. O tero aumenta e entra
na cavidade abdominal em 12 semanas. Ele atinge a cicatriz umbilical em aproximadamente
20 semanas e est bem abaixo da margem costal em 36 semanas. A reduo da altura do fundo
uterino, que geralmente ocorre entre 38 e 40 semanas, denominada encaixe e resulta da des
cida do feto para a pelve, ou "queda". A Figura 20-12 mostra o tamanho aproximado do tero
de acordo com as semanas de gestao.
Ausculte o corao fetal e determine a frequncia dos batimentos cardacos fetais (BCF) e anote
sua localizao. Durante a gestao, a frequncia dos BCFs de aproximadamente 120 a 160
batimentos por minuto. De 12 a 18 semanas, os BCFs geralmente so detectados na linha mdia
do hipogstrio da me. Aps 30 semanas, os BCFs so mais bem auscultados sobre o tronco ou
sobre o dorso fetais. Saber a localizao do dorso fetal til na determinao de onde se aus
cultar os BCFs.
Figura 20-12. Tamanho aproximado de acordo

Figura 20-11. Tcnica para a medio da altura do fundo uterino.
com as semanas de gestao.
Genitlia
Inspecione a genitlia externa da me. H alguma leso? Inspecione o nus. H varicosidades?
Calando luvas, realize o exame especular como descrito no Captulo 16. Inspecione a crvice.
Uma colorao azul-escura caracterstica da gestao e ocorre em torno de seis a oito semanas
de gestao. A crvice est dilatada? Se afirmativo, as membranas fetais podem ser vistas. Anote o
carter das secrees vaginais. Obtenha amostras para estudo citolgico de Papanicolaou e HPV e
para procura de Chlamyia e gonorreia. Conforme o espculo vai sendo removido, inspecione as
paredes vaginais. Elas so comumente violceas na gestao. Retire o espculo cuidadosamente.
Realize um exame digital bimanual, dando ateno especial consistncia, ao comprimento
e dilatao da crvice; parte fetal que se apresenta (em gestaes avanadas); estrutura da
pelve; e a quaisquer anormalidades da vagina e do perneo. A crvice est fechada? A crvice
de uma nulpara deve estar fechada, enquanto a de uma multpara pode permitir a passagem
de uma polpa digital atravs do orifcio externo. Estime o comprimento da crvice atravs da
palpao da parte lateral desta, da ponta cervical at o frnice lateral. Apenas no termo a crvice
deve encurtar, ou apagar. O comprimento normal da poro palpvel (vaginal) da crvice de
1,5 a 2 cm.
Palpe o tero para avaliar o tamanho, a consistncia e a posio. Um sinal precoce de ges
tao, em torno de 6 a 12 semanas, o amolecimento de todo o istmo da crvice e conhecido
com sinal de Hegar. Durante o exame bimanual do tero, o examinador perceber amolecimento
extremo do segmento uterino inferior. Isso produz uma sensao de proximidade dos dedos da
mo dentro da vagina (internos) e no abdome (externos). A tcnica para a avaliao da presena
do sinal de Hegar est ilustrada na Figura 20-13. A palpao bimanual do tero til em torno
de 12 a 14 semanas de gestao. Aps isso, o tero pode ser palpado via abdominal. As partes
fetais geralmente so palpveis a partir de, aproximadamente, 26 a 28 semanas de gestao pelo
exame abdominal (descrito adiante).
Palpe os anexos. Na gestao inicial, o corpo lteo pode ser palpvel como uma massa cstica
em um ovrio. Ao retirar a mo da vagina, avalie a musculatura plvica.
Figura 20-13. Tcnica para a avaliao da presena do sinal de Hegar.

O exame retovaginal permite a avaliao do reto e identifica as mulheres que tm um tero

retrovertido e retrofletido.
Extremidades
Inspecione procura de varizes. H edema?
Isso completa o exame inicial de rotina.
Exames Pr-natais Subsequentes

Avaliaes peridicas devem ser feitas para identificao de alterao do crescimento fetal, apre
sentao atpica, anemia, pr-eclmpsia e outros problemas. Na ausncia de queixas especficas
ou de sinais anmalos no exame inicial ou nos estudos laboratoriais e sonogrficos iniciais,
apenas algumas partes do exame fsico so rotineiramente examinadas em cada consulta. Estas
incluem o peso, a presso arterial e o exame do abdome. Esta seo foca-se no exame abdominal.
O exame fsico deve confirmar que o crescimento fetal est de acordo com a idade gestacional.
Deve-se, ento, dar ateno situao e apresentao do feto. De 28 semanas de gestao ao
termo, as quatro manobras seguintes, conhecidas como manobras de Leopold, fornecem informa
es ao examinador sobre essas questes importantes. A paciente fica em decbito dorsal para
tais manobras.
A primeira manobra utilizada para avaliar o polo superior e define a parte fetal no fundo
uterino. Posicione-se de frente para a paciente; ao lado dela e gentilmente, palpe o fundo uterino
superior com seus dedos para definir qual polo fetal est presente. Essa tcnica demonstrada
na Figura 20-14. Geralmente, as ndegas fetais so sentidas no polo superior. Elas so firmes,
mas irregulares. Na apresentao plvica, a cabea est no polo superior. A cabea mais dura,
arredondada e, geralmente, mvel.
A segunda manobra utilizada para localizar a posio do dorso fetal. Posicionado no mesmo
local da primeira manobra, coloque as palmas das mos em ambos os lados do abdome e aplique
uma pequena presso ao tero para identificar o dorso fetal e os membros, como mostrado na
Figura 20-15. Em um lado, o dorso fetal palpado: arredondado, liso e duro. Do outro lado esto
os membros, que so nodulares ou irregulares, e a movimentao fetal ("chute") pode ser sentida.
A terceira manobra a palpao do polo inferior do feto. Na mesma posio utilizada para as
primeiras duas manobras, use seu polegar e os dedos de uma das mos para segurar a poro
inferior do abdome materno bem acima da snfise pbica. Essa manobra est ilustrada na Figu
ra 20-16. Se a poro apresentada no estiver encaixada, uma parte mvel, geralmente a cabea
do feto, sentida. Se a poro apresentada estiver encaixada, essa manobra indica que o polo
inferior do feto est fixo na pelve.
A quarta m anobra realizada para confirmar a poro apresentada e para localizar o lado
da proem inncia ceflica do feto. Voc deve se posicionar agora ao lado da paciente, de
frente para os ps dela. Posicione suas mos em ambos os lados do abdome inferior. Com
as pontas dos dedos, exera presso profunda na direo do oco plvico, como indicado na
Figura 20-17. Se a poro apresentada for a cabea e ela estiver fletida normalmente, uma das
mos ser detida pela proeminncia ceflica enquanto a outra mo descer mais adiante na
pelve. Na apresentao de vrtice, a proeminncia ceflica est no mesmo lado das pequenas
partes fetais. Na apresentao de vrtice com a cabea estendida, a proeminncia est no
lado do dorso.
Trabalho de parto o processo de nascimento. O diagnstico e o mecanismo de parto so
tpicos complexos, alm dos objetivos deste livro. O leitor deve se reportar s referncias on-line
deste captulo para a discusso desses tpicos.
A hemorragia durante a gravidez relativamente frequente, mas no considerada normal. As

causas podem ser benignas ou graves e variam de acordo com o perodo da gravidez e a natureza
da hemorragia.
Sangramento de primeiro trimestre pode indicar implantao do ovo, cervicite ou varizes vaginais.
Mais gravemente, pode indicar ameaa de aborto, aborto inevitvel, aborto incompleto ou aborto
completo.
Figura 20-14. Primeira manobra de Leopold. A, Posio das mos do mdico sobre o abdome da me.
B, Ilustrao da relao das mos do mdico com o feto.
Figura 20-15. Segunda manobra de Leopold. A, Posio das mos do mdico sobre o abdome da me. B,
Ilustrao da relao das mos do mdico com o feto.
Figura 20-16. Terceira manobra de Leopold. Relao da mo do mdico e da apresentao fetal.

A, Posio das mos do mdico sobre o abdome da me. B, Ilustrao da relao das mos do
mdico com o feto.
Figura 20-17. Quarta manobra de Leopold. Relao da mo do mdico e da apresentao fetal. A, Posio
das mos do mdico sobre o abdome da me. B, Ilustrao da relao das mos do mdico com o feto.
Note que a mo direita do examinador est parada mais acima da proeminncia ceflica do feto.
A am eaa e aborto sempre deve ser considerada quando ocorre sangramento vaginal nas
primeiras 20 semanas de gestao.
O aborto inevitvel pode ser diagnosticado se uma paciente apresentar sangramento e clicas
abdominais associadas crvice dilatada ou a um jato de lquido (ruptura de membranas) sem
a passagem dos produtos da concepo durante a primeira metade da gestao.
O aborto incompleto ou completo ocorre quando parte dos produtos da concepo ou todos os
produtos so eliminados atravs da crvice, para a vagina e para fora do corpo, respectivamente.
O sangramento de segundo ou terceiro trimestres visto em cerca de 3% de todas as gestaes.
Aproximadamente 60% desses episdios de sangramento resultam de placenta prvia e des
colamento prematuro da placenta. Ambas as condies podem colocar em risco a me e o feto.
A incidncia de placenta prvia de, aproximadamente, 1 em 250 partos e mais comum
entre as multparas do que nas primigestas. A placenta prvia caracterizada pelo sangramento
vaginal indolor associado a tero amolecido e no doloroso. A hemorragia geralmente no ocorre
at o final do segundo trimestre ou mais tarde. Apesar de haver vrios tipos de placenta prvia,
os sintomas decorrem da localizao anormal da placenta sobre o orifcio cervical interno ou
prximo dele. Noventa por cento de todas as pacientes com placenta prvia apresentam, no
mnimo, um episdio de hemorragia anteparto. A incidncia de parto pr-termo por causa de
hemorragia de 20%.
O descolamento prematuro de placenta a separao prematura de uma placenta localizada
em posio normal. Apresenta incidncia de 1 em 75-225 partos. Os sintomas incluem dor
leve a intensa com ou sem sangramento externo, associada a tnus uterino aumentado e
dor. Sofrim ento fetal pode ou no ocorrer. A incidncia de descolam ento prematuro de
placenta maior em mulheres com paridade alta. tambm mais comum entre as mulheres
afro-americanas do que entre as brancas ou latinas. A hipertenso , claramente, a condio
mais com um ente associada. Tabagismo e uso de cocana tambm tm sido associados a
risco aumentado de descolamento prematuro de placenta. Mulheres com histria de des
colamento prematuro de placenta apresentam risco significativo de recorrncia em gestaes
subsequentes.
A vasa prvia outra condio grave, mas rara, na qual alguns vasos fetais na membrana atraves
sam a regio do orifcio cervical interno. Esses vasos ocupam uma posio frontal apresentao
fetal. A ruptura das membranas pode ser acompanhada da ruptura destes vasos fetais, causando
perda de sangue fetal, e possvel que se torne exsanguinao.
A HPP a causa mais comum de sangramento grave em pacientes obsttricas e uma das
principais causas de morte materna. s vezes definida pela perda de sangue superior a
500 mL durante as primeiras 24 horas aps o parto, embora a estimativa de sangue perdido
seja notoriam ente imprecisa e seja comum a perda de 500 mL aps o parto vaginal ou de
1.000 mL aps o parto por cesariana. As causas mais frequentes de HPP so a atonia uterina e a
lacerao da vagina ou da crvice. Existem mltiplas causas de atonia uterina: complicaes da
anestesia geral, distenso grande do tero desencadeada por um feto grande ou por mltiplos
fetos, trabalho de parto prolongado, trabalho de parto muito rpido, trabalho de parto difcil,
multiparidade, reteno dos produtos da concepo, defeitos de coagulao, sepse, ruptura do
tero, corioamnionite e frmacos como aspirina, anti-inflamatrios no esteroides e sulfato
de magnsio. Foi estimado que a HPP ocorre em 1% a 5% de todos os partos, dependendo da
definio utilizada.
Vocabulrio til

relacionada com a paciente grvida.

-par(ere) paridade multpara Uma mulher que j teve duas ou mais
gestaes resultando em fetos viveis
-gravid gravidez primigrvida Uma mulher grvida pela primeira vez
part- parto partu n en te Dando luz; uma mulher em trabalho de parto
puer- puerprio purpera Uma mulher que acabou de dar luz
-ciese gravidez pseudo ciese Falsa gestao
-tocia trabalho de parto dis tocia Trabalho de parto anormal
-natal nascimento pr-n atal Antes do parto
loqui- ps-parto loqu ion ei Liberao vaginal anormalmente profusa
dos lquios; corrimento vaginal
Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da paciente grvida

A paciente uma mulher branca de 32 anos de idade, paridade 2-0-0-2 (Cap. 19). Seu
maior filho pesou 3.291 g. Ambos os partos foram normais, espontneos e vaginais.
DUM = 01/08/08. DPP = 08/05/09. A presso arterial 125/80 mmHg. Os exames da
cabea, dos olhos, orelhas, da garganta e do pescoo so normais, exceto pela presena
de cloasma. As mamas esto simetricamente aumentadas com o padro venoso visvel.
H sada de colostro expresso. Os pulmes esto limpos percusso e ausculta.
A frequncia cardaca de 100 bpm e regular. As bulhas cardacas esto normais.
Um sopro sistlico mdio grau II/VI auscultado no foco artico. No h bulhas
acessrias. O exame do abdome revela uma gestao de 32 semanas, que apropriada
para as datas. H estrias avermelhadas levemente deprimidas no hipogstrio. H
edema pr-tibial de 1+ bilateralmente. Sente-se o movimento fetal. O feto est
em situao longitudinal em apresentao de vrtice, com o dorso voltado para a
esquerda. A frequncia cardaca fetal de 150 bpm e auscultada na direo do dorso
fetal, 2 cm esquerda da linha mdia no quadrante inferior esquerdo.
A paciente uma mulher afro-americana de 29 anos de idade, paridade 2-1-1-3. Sua
primeira gestao foi a termo, o parto foi cesariana em razo de apresentao plvica
completa; peso, 3.234 g. Suas duas prximas gestaes terminaram em partos vaginais
aps cesariana prvia. No primeiro, o feto pesava 3.374 g e o segundo pesou 2.440 g.
A paciente teve um aborto provocado com oito semanas entre o primeiro e o segundo
filho. DUM = 03/09/07. DPP = 10/06/08. A presso arterial 135/75 mmHg. A tireoide
est levemente aumentada simetricamente, sem ndulos. Mltiplas aranhas vasculares
esto presentes na face, no pescoo e na parte superior do tronco e braos. As mamas
esto aumentadas simetricamente, com aumento da pigmentao da arola presente.
H estrias gravdicas nas mamas. Os pulmes esto limpos percusso e ausculta.
A frequncia cardaca de 90 bpm e regular. Bi e B2 esto normais. No se ouvem
sopros, bulhas acessrias ou atrito. O tero palpado no abdome aproximadamente
a uma altura sugestiva de 16 semanas de gestao, o que condizente com as datas. A
frequncia cardaca fetal de 160 bpm com o rastreador ultrassnico Doppler e est
localizada na linha mdia do hipogstrio. O exame bimanual revela um segmento
uterino inferior amolecido. O orifcio cervical externo permite a passagem de uma
polpa digital. A crvice tem aproximadamente 2 cm de comprimento. O tero
globoso e liso. Os anexos so impalpveis. O exame retovaginal no foi realizado. No
h edema. Varizes leves esto presentes em ambas as extremidades inferiores.
CAPTULO 21
O Paciente Peditrico 1
As crianas no so como os homens e as mulheres; elas so quase que criaturas diferentes

em mltiplos aspectos, como se elas nunca fossem ser um ou outro; elas so to diferentes
como os rebentos so diferentes das flores e quase como as flores so diferentes dos frutos.
Walter Savage Landor (1775-1864)
Consideraes Gerais
Desde o final dos anos 1920, verificou-se uma conscincia crescente da im portncia da
sade na criana. Sim ultaneam ente, com um m elhor controle das doenas infecciosas
e m elhoria das condies de nutrio e da tecnologia, reconheceu-se a im portncia dos
aspectos comportamentais e sociais na sade da criana. Apesar dos avanos e da reduo
significativa das taxas de mortalidade infantis, o perodo neonatal mantm-se como um
perodo de alto risco.2
Em 2004, ocorreram 27.936 mortes nos Estados Unidos em crianas com idade inferior a
1 ano, uma taxa de mortalidade infantil de 6,8 por 1.000 nascidos vivos; 70% dessas mortes
ocorreram no I o ms aps o nascimento, a maior parte na I a semana de vida.3 Apesar de a taxa
de mortalidade infantil ter atingido o nvel mais baixo de sempre, de 6,14 mortes por 1.000
nascidos vivos em 2010,4 os Estados Unidos continuam mal posicionados no ranking quando
comparados com outros pases industrializados.5
xEste captulo foi escrito em colaborao com Margaret Clark Golden, MD, Robert W. Marion, MD e M imi
McEvoy, CPNP.
O dr. C lark G olden professor de Pediatria Clnica na State University of New York Downstate College
of Medicine, Brooklyn, Nova Iorque.
O dr. M ario n professor de Pediatria e Obstetrcia e Ginecologia e "Ruth L. G ottesm an" professor de
Pediatria do Desenvolvim ento no Albert Einstein College of M edicine, Bronx, Nova Iorque. Ele chefe da
Diviso de M edicina do Desenvolvim ento e Gentica e diretor do Centro de Doenas Congnitas, no Hos
pital Peditrico de M ontefiore, Bronx, Nova Iorque.
O dr. M cEvoy professor associado da M edicina Social e Familiar e professor assistente de Pediatria, assim
com o codiretor do Programa de Introduo M edicina Clnica no Albert Einstein College of M edicine,
Bronx, Nova Iorque.
2Centers for Disease Control and Prevention e National Center for Health Statistics em www.cdc.gov/VitalStats.
3Dados do N ational Center for Health Statistics 2013, 3700 East-West Highway, Hyattsville, MD 20782.
4Disponvel em http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db99.htm. Acesso em 3 de maro de 2013.
5Disponvel em http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db23.pdf. Acesso em 14 de fevereiro de 2013.
671
As trs causas mais frequentes de morte neonatal so as malformaes congnitas, deformaes

e anomalias cromossmicas (20%); distrbios relacionados com gestao prematura e baixo peso
ao nascimento (16%); e as complicaes maternas da gravidez que afetam os recm-nascidos
(5,4%).
As leses no intencionais e a sndrome da morte sbita do lactente (SMSL) so as causas mais
frequentes de mortalidade infantil aps o I o ms de vida. A SMSL a causa mais frequente de
morte nas crianas entre o I oe o 12 ms de vida e a terceira causa mais frequente de mortalidade
infantil nos Estados Unidos. Apesar de a taxa de mortalidade global por SMSL ter diminudo mais
de 50% desde 1990, graas campanha "Back to Sleep", as taxas declinaram ainda mais entre os
no hispnicos, afro-americanos e em crianas norte-americanas nativas e do Alasca. A SMSL
definida como a morte sbita de uma criana saudvel com menos de 1 ano de idade e que no
pode ser explicada aps uma investigao cuidadosa, incluindo uma autpsia completa, exame
do cenrio de morte e reviso da histria clnica. A preveno da SMSL uma prioridade da
sade pblica. Muitos fatores de risco foram associados SMSL, incluindo dormir em pronao,
dormir em superfcies muito moles, roupa de cama frouxa, sobreaquecimento como resultado
de excesso de roupa, fumar em casa, tabagismo materno durante a gravidez, partilha de cama,
prematuridade e baixo peso ao nascer. Em alguns casos, a SMSL parece ser causada por uma
mutao em um gene que provoca uma canalopatia cardaca resultando em um intervalo QT
prolongado e outras situaes arritmognicas.
As leses no intencionais permanecem a causa mais frequente de morte em crianas entre 1
e 14 anos de idade,6 frente do cncer e de defeitos de nascimento. Mais do que 5.300 crianas
morreram nos Estados Unidos em 2004 por leses no intencionais uma mdia de 15 crianas
por dia. Leses nos ocupantes de veculos motores continuam a ser a maior causa de morte em
crianas por leses no intencionais. Morte por obstruo da via area a causa mais frequente
em crianas com menos de 1 ano de idade, e o afogamento segue-se aos acidentes automobols-
ticos em crianas entre 1 e 14 anos. A pobreza o preditor mais frequente de uma leso fatal; o
sexo masculino e a raa so os fatores adicionais. Crianas nativas americanas e afro-americanas
so os grupos de maior risco; elas tm o dobro do risco de sofrer uma leso fatal em relao s
crianas brancas.
Os captulos anteriores discutiram a histria e o exame fsico em pacientes adultos. Este
captulo discute as diferenas relativas ao diagnstico fsico na populao peditrica. O campo
da pediatria extenso, incluindo desde o nascimento at a adolescncia, muitas vezes definida
at os 22 anos. Durante esse perodo ocorrem grandes alteraes emocionais, sociais, cognitivas
e no desenvolvimento fsico das crianas, que iro ser discutidas progressivamente.
Este captulo est organizado de forma diferente dos captulos anteriores. A primeira seo
dedicada histria peditrica, que semelhante na maior parte dos grupos peditricos mas se
diferencia de maneira significativa da histria no adulto. As reas que se seguem so orientadas
para o exame fsico dos seguintes grupos:
Perodo neonatal (nascimento at 1 ms de idade)
Infncia (1 ms at 1 ano de idade)
Perodo em que a criana comea a andar e infncia precoce (1 a 5 anos de idade)
Infncia tardia (6 a 12 anos de idade)
Adolescncia (12 aos 22 anos de idade)
A maior parte deste captulo dedicada aos primeiros trs grupos, porque a ordem e as tcnicas
de anlise em crianas entre os 12 e 22 anos de idade so semelhantes s dos adultos. No entanto,
o leitor ir notar que a ordem do exame fsico difere significativamente da do adulto nos grupos
etrios mais jovens.
A Histria Peditrica
A histria peditrica, como a histria no adulto, obtida antes do exame fsico. Durante esse
perodo, a criana comea a se adaptar ao clnico. Ao contrrio da histria no adulto, a maior
parte da histria peditrica obtida por meio dos pais ou do tutor. Mas pode ser vantajoso
incluir a criana no processo. Se a criana for suficientemente madura, dever tambm ser
entrevistada.
Disponvel em www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html.
Captulo 21 0 Paciente Peditrico 673
Uma boa comunicao com a criana a chave para um trabalho de sucesso, assim como com
o adulto. Uma criana comunica-se atravs do choro, e chorando indica que necessita ver satisfeita
alguma necessidade. Apesar de as crianas mais velhas comunicarem-se atravs da linguagem,
podem tambm utilizar o choro em resposta dor ou para expressar inquietao emocional.
Essa forma de comunicao merece ateno. Os recm-nascidos podem tambm comunicar-se
atravs do balbuciar, uma forma de contentamento.
Na infncia, as crianas utilizam os sons para imitar palavras, assim como utilizam ges
tos para comunicarem-se. Entre os 10 e 12 meses de idade, as crianas utilizam sua primeira
palavra, frequentemente "dada" ou "mama". Aos 15 meses de idade, natural que as crianas
digam entre trs e 10 palavras, e, aos 2 anos de idade, seu vocabulrio deve conter mais de
200 palavras; nessa idade esperado que as crianas juntem duas ou mais palavras em uma
frase, como "vai embora" ou "me levanta!". Aos 3 anos de idade as crianas so capazes de
criar frases com cinco ou seis palavras a partir de um vocabulrio de 1.500 palavras e devem ter
um discurso 50% perceptvel para um adulto que no conhea a criana. Aos 6 anos de idade,
elas so capazes de comunicar-se atravs de frases longas, com um vocabulrio com milhares
de palavras e utilizar a maior parte da gramtica de sua lngua materna. As crianas com 3
anos de idade podem expressar ao clnico o que di, onde e como se sente. As crianas com
6 anos de idade expressam a forma como e quando comearam suas queixas. O examinador
deve prestar ateno a tudo o que a criana diz, porque as palavras expressam o estado fsico,
emocional e do desenvolvimento da criana, assim como sua situao em casa e outros fatores
de seu ambiente externo.
Um bom relacionam ento com a criana pode ser iniciado elogiando-se seus sapatos ou
brinquedos; falar primeiro sobre seus objetos um assunto mais neutro para a criana do que
falar sobre seu corpo ou comportamento. Uma das melhores maneiras de a criana se sentir
confortvel elogiando-a. Ao falar com a criana til dizer: "Obrigado por voc ficar quieto.
Facilita muito o meu exame." O uso de "voc um menino bem comportado" ou "voc uma
menina doce" pode causar embarao. Desse modo, os elogios devem ser direcionados para
o comportamento e atitude da criana e no para sua personalidade. A partilha de um livro
com a criana (como parte do programa "Reach out and Read"7) outra maneira de iniciar a
interao com a criana que comea a andar ou com aquela em fase pr-escolar. Particularmente
nesse grupo etrio, o examinador deve evitar utilizar roupa branca para amenizar os medos
da criana.
importante no falar utilizando um vocabulrio excessivamente infantil. O examinador
deve ter em mente o nvel de desenvolvimento da criana e escolher as palavras apropriadas ao
seu nvel de compreenso. Isso particularmente importante quando se fala com adolescentes;
de fato, ao entrevistar essa faixa etria o examinador recebe mais cooperao quando trata a
criana como se ela fosse mais velha.
Apesar de a maior parte da histria ser obtida dos pais ou do tutor, algumas perguntas so
feitas criana. Existem duas regras bsicas quando se interrogam crianas:
1. Utilizar linguagem simples.
2. No fazer muitas perguntas rpido demais.
Os entrevistadores ficam admirados com a forma correta como as crianas respondem s per
guntas de acordo com estas regras. As crianas em idade escolar respondem de forma estruturada
a perguntas abertas. Perguntar "Voc gosta da escola?" pode causar apenas um encolhimento
de ombros, mas perguntar "O que voc mais gosta na escola?" leva a criana a falar mais
facilmente. vantajoso observar a criana brincando enquanto se fala com os pais. Tambm
benfico permitir que uma criana que comea a andar brinque com o estetoscpio, esptula
ou foco luminoso no sentido de "fazer amizade" com o equipamento que ser utilizado mais
tarde no exame fsico.
A histria peditrica consiste no seguinte:
o Queixa principal
Histria da doena atual
Histria do parto
Antecedentes pessoais
Nutrio
7Disponvel em www.reachoutandread.org. Acesso em 31 de janeiro de 2013. "Reach out and Read" uma
organizao nacional com fins no lucrativos que promove a literatura precoce ao oferecer livros a crianas
nos servios de pediatria.
Crescimento e desenvolvimento
Vacinas
Histria social e ambiental
Histria cultural
Histria familiar
Reviso por sistemas
A queixa principal e a histria da doena atual so obtidas da mesma forma que nos adultos. A
histria deve identificar o informante, e o entrevistador deve perguntar se e onde a criana tem
seu acompanhamento mdico habitualmente. A histria da doena atual deve incluir sempre
informao acerca do efeito da doena aguda na alimentao, nvel de atividade, hidratao
e sono da criana. Para um problema crnico, o examinador deve apurar seus efeitos no cres
cimento e desenvolvimento da criana.
Histria do Parto
Os antecedentes pessoais iniciam-se com a histria do parto. Uma pergunta me, do tipo "Como
correu sua gravidez?", ao iniciar a consulta, pode ser o necessria para comear parte da his
tria mdica. Devem ser determinados quaisquer problemas maternos, medicao, doenas,
hemorragias, se fez raio X durante a gravidez e se a criana nasceu "no tempo certo". Faa as
seguintes questes:
"Que idade tinha quando sua criana nasceu? Que idade tinha o pai da criana?"
"Quantas vezes esteve grvida? Teve algum aborto ou perdeu alguma criana?" Se sim, "Sabe a
causa? Alguma das suas crianas nasceu cedo demais?" (O Quadro 21-1 contm informao
acerca do interesse dessas perguntas.)
"Quando iniciou os cuidados pr-natais?" Se os cuidados pr-natais foram iniciados tardiamen
te, perguntar, de forma cuidadosa o porqu: "Por que no procurou um mdico mais cedo?"
"Teve alguma doena durante a gravidez?" Se sim, dizer me para descrev-la e tentar
saber em que fase da gravidez ocorreu. Perguntar tambm por doenas crnicas, como
diabetes, hipertenso, asma ou epilepsia, porque podem ter repercusses sobre a
sade do feto. Perguntar, ainda, acerca de exantemas que tenham ocorrido durante
a gravidez.
Quadro 21-1 Breves Notaes para a Gravidez e Parto

A maior parte dos centros utiliza a seguinte notao para resumir as gravidezes de uma
mulher e seus desfechos: G3 P2-0-0-2. O G significa grvida e corresponde ao nmero de
gravidezes. O P significa para e corresponde ao nmero de nascimentos e ao desfecho das
gravidezes; cada um dos quatro nmeros a seguir ao P significa um diferente desfecho:
O primeiro nmero corresponde s gravidezes de termo (/ull-term births)
O segundo nmero corresponde s gravidezes pr-termo (preterm births)
O terceiro nmero corresponde ao nmero de abortos (abortions/miscarriages)
O quarto nmero corresponde ao nmero de crianas vivas (living children)
(A mnemnica em ingls para recordar esta notao FP AL: FiliPino Airlines)
Neste exemplo, esta mulher descrita como G3 P2-0-0-2, estando presentemente grvida
pela terceira vez; ela deu luz duas crianas de termo, no teve nenhum nascimento
pr-termo e nenhum aborto, e ambas as crianas esto vivas.
Por conveno, no caso de um recm-nascido, a notao da me reflete a notao de
quando ela estava grvida mas ainda sem ter dado luz. Por exemplo, no caso de um
primeiro filho, a me seria descrita como G1 PO-O-O-O.
Aqui vai um desafio: imagine que uma mulher descrita como G1 P2-0-0-2. Como
possvel?*
Resposta: Ela esteve grvida uma vez de gmeos, que nasceram de termo e esto ambos vivos.
"Quanto peso aumentou na gravidez?"

"Durante a gravidez consumiu drogas recreacionais ou outras? Algum produto natural? Consumiu
lcool? Fumou? Fez algum raio X? Teve algum sangramento anormal?" Por meio dessas ques
tes tenta-se perceber se o feto foi exposto a algum agente conhecido como teratognico,
que pode causar malformaes. Apesar de as preocupaes com teratognicos serem
reais, muitas mulheres que tomaram medicaes incuas durante a gravidez sentem-se
culpadas pela sua ingesto poder ter afetado a criana; nesses casos, deve-se reassegurar
que o agente seguro, diminuindo, assim, uma grande parte da ansiedade materna.
"Durante a gravidez lhe disseram que tinha presso alta? Diabetes? Protenas na urina?"
"Quais foram os resultados das anlises de sangue? Foi testada para estreptococos do grupo B ou
outras infeces?" Os cuidados pr-natais padro incluem anlises do grupo sanguneo;
antgeno de superfcie da hepatite B; sfilis; infeco por Chlamydia; e, no ltimo trimestre,
incluem colonizao vaginal por estreptococos do grupo B. O teste do diabetes gestacional
cada vez mais frequente.
Apesar de o teste da infeco para o vrus da imunodeficincia humana no ser rotineiro, a
maior parte das mulheres aceita-o porque o tratamento com antirretrovirais no ltimo trimestre
reduz as taxas de infeco congnita de 25% para menos de 2%.
"Fez algum exame especial durante a gravidez? Ecograftas? Amniocentese ou biopsia das vilosidades
corinicas?" Se sim, "Quais foram os resultados?" O rastreamento de anomalias cromos-
smicas fetais no primeiro e segundo trimestres tornou-se rotineiro nos ltimos 10 anos.
Esses testes utilizam uma combinao de ecografias com marcadores bioqumicos para
determinar o risco de um feto ter trissomia do 13, 18 ou 21. Uma vez que estes testes so
de rastreamento, eles devem ser seguidos de um exame definitivo como a amniocentese.
A amniocentese deve ser realizada em todas as mulheres grvidas que tero 35 anos ou
mais na altura do parto. Perguntar quais os motivos de terem sido feitos alguns exames
especiais.
"Qual foi a data da ltima menstruao? Quando o beb nasceu? Prematuridade (nascimento
antes das 37 semanas) e ps-maturidade (nascimento aps as 42 semanas) esto associadas
a aumento de mortalidade precoce e a sndromes clnicas especficas.
"Quando sentiu seu beb se mexer pela primeira vez? O beb foi ativo durante toda a gravidez?"
Se esta no foi a primeira gravidez, pedir me para comparar a atividade deste feto com
as outras gravidezes. O reconhecimento dos movimentos fetais pela me acontece por
volta das 18 semanas em primigestas e das 16 semanas em multparas. O momento do
primeiro pontap e a qualidade dos movimentos fetais so especialmente importantes
na avaliao de uma criana com hipo ou hipertonia. Essa informao d-nos uma pista
sobre quando comearam as anomalias do tnus muscular.
"Quanto tempo durou o trabalho de parto? Ocorreu algum problema durante o parto?"
"Que tipo de parto teve, vaginal ou cesariana?" Se foi cesariana, perguntar qual o motivo. "Foi
por causa de uma cesariana prvia ou por causa de um problema relacionado com esta gravidez?"8
"O seu beb nasceu de cabea ou pelos ps?"
"A membrana se rompeu quanto tempo antes de a criana nascer?" Se a membrana se romper
mais de 18 horas antes, o risco de infeco ascendente do canal de parto para o beb
aumenta rapidamente.
"Qual era o peso da criana ao nascer?" Os bebs podem estar apropriados para a idade ges
tacional (AIG), pequenos para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade ges
tacional (GID). O peso ao nascer pode oferecer pistas para as malformaes congnitas
e outras anomalias.
"Disseram-lhe se existia alguma anomalia ao nascer?"
"Disseram-lhe qual o ndice de Apgar9?" Se os pais no souberem, perguntar: "Ele chorou logo
quando nasceu? Ou os mdicos lhe fizeram alguma coisa para ajud-lo a respirar?"
8Em 2 0 0 7 , m enos 5% de todos os n ascim en tos nos Estados U nidos necessitaram de frceps ou de um
"vcuo-extrator" nos partos vaginais. Nas dcadas anteriores, a utilizao de tais instrum entos era m uito
mais frequente e o parto por cesariana, menos frequente. Disponvel em http://www.cdc.gov/nchs/VitalStats.
htm . Acesso em 4 de fevereiro de 2013.
9Determ inao rpida do estado cardiopulm onar de um a criana ao nascim ento. Isto ser discutido mais
tarde neste captulo.
"A criana teve algum problema enquanto esteve na enfermaria, como dificuldades em respirar?
Ictercia? Problemas de alimentao?"
"A criana necessitou de oxignio na enfermaria? Antibiticos? Fototerapia?"
"Aps o parto, quanto tempo o beb esteve no hospital?"
"A criana foi para casa com voc?" Se no, perguntar qual o motivo.
"Disseram-lhe se foram encontrados problemas nos testes de rastreamento do recm-nascido?"10 Se
sim "Quais foram os problemas? Foi realizado algum exame de controle posterior?"
Ter particular ateno ordem destas perguntas: inicia-se com o perodo pr-natal, depois
foca-se no nascim ento, a seguir passa para o perodo ps-natal. Ver a amostra de uma histria
de recm-nascido no final deste captulo. A quantidade de detalhes necessria acerca do nas
cimento depende da idade da criana e da situao clnica. A maior parte dessa informao
necessria para um lactente; para um adolescente provavelmente necessrio saber apenas se a
criana nasceu de termo e se ocorreram problemas no perodo neonatal.
Nos ltimos anos, muitos bebs nasceram por mtodos de concepo e parto que no
estavam disponveis no passado. Os bebs podem ser adotados; podem ser concebidos por
fertilizao in vitro; a concepo pode ter ocorrido por inseminao artificial utilizando esper-
ma proveniente de progenitor cuidador ou de um doador; pode ter sido utilizado um vulo
doado; a gravidez pode ter decorrido no ventre da me cuidadora ou de uma me substituta.
Colher esta informao importante por diferentes motivos: psicolgica e emocionalmente
importante apoiar os pais cuidadores, independentemente de eles serem ou no os pais
biolgicos. Contudo, geneticamente importante obter informao acerca dos pais biolgicos
para determinao da suscetibilidade da criana a doenas hereditrias. As entrevistas para
explorao de distrbios hereditrios devem ser conduzidas com cuidado. Os pais podem no
querer falar em frente s crianas sobre a histria familiar e deve-se propiciar uma entrevista
em privado a cada um deles.
Histria Mdica Passada

Como nos adultos, a histria mdica passada deve incluir hospitalizaes, leses e cirurgias,
assim como medicaes utilizadas diariamente. Pergunte: "Sua criana tem um problema
crnico de sade?" Os problemas crnicos mais frequentes nas crianas so asma, epilepsia,
eczema, otites de repetio ou infeces do trato urinrio, doena de clulas falciformes,
fibrose cstica, diabetes, doena do refluxo gastroesofgico e paralisia cerebral. Se a criana
nasceu antes do tempo, perguntar os efeitos a longo prazo do nascimento pr-termo, como
doena pulmonar crnica, problemas nutricionais, dificuldades de desenvolvimento e motoras
e deftcits sensitivos.
importante identificar alergias a medicao (incluindo penicilina), comidas ou outras
substncias. Um dos problemas mais frequentes associados a frmacos o desenvolvimento
de rash (exantema). No entanto, os exantemas so frequentes em crianas e podem ocorrer de
forma coincidente com o incio da medicao. Assim, importante determinar se a medicao
a causa do rash. Alguns estados virais "sensibilizam" o paciente a determinada medicao, que
pode ser dada em outras ocasies sem quaisquer problemas. Sempre que os pais referirem "alergia
medicamentosa" deve-se perguntar:
"Como sabe que sua criana e alrgica a...?"
"Qual era o aspecto do rash?" Tipo colmeia ou urticariforme provavelmente uma verdadeira
alergia.
"A criana teve mais algum problema alm do rash?
"Quanto tempo depois de a criana comear a medicao11 apareceu o rash?"
"Aps a suspenso da medicao, quanto tempo durou o rash?"
" A criana voltou a tomar a medicao e ocorreu recorrncia do rash?"
10Em todos os estados norte-am ericanos, colhida uma pequena amostra de sangue para rastreamento de
vrios distrbios m etablicos (mais de 40 distrbios, a m aior parte deles raros). A dicionalm ente, a m aior
parte dos estados faz o rastreamento auditivo utilizando um equipam ento especial.
n O rash tpico da am picilina ocorre cerca de 7 a 8 dias aps o incio do antibitico e no considerado
alergia penicilina.
Nutrio
A nutrio fundamental para o bem-estar da criana. A obesidade na infncia considerada
por muitos uma epidemia nos Estados Unidos. Em 2009-2010,16,9% das crianas e adolescentes
norte-americanos ou 12,5 milhes de crianas e adolescentes eram obesos.12
Os pais tm que ser proativos na preveno da obesidade de suas crianas alimentando-as com
comida saudvel e ensinando-as a escolher comidas saudveis para mais tarde, como crianas
maiores e adultos. A obteno de uma histria nutricional completa ajuda no s a monitorar a
sade nutricional da criana, como tambm ajuda no diagnstico de um problema agudo. Faa
as seguintes perguntas:
Para crianas:
"A criana est sendo amamentada?" Se sim, "Quantas vezes? Quanto tempo passa entre cada
mamada? Est dando vitamina D ou flor suplementar?"
"Quantos gramas de frmula lctea13 d ao beb por dia? Que tipo de frmula utilizada? Como
prepara?"
"Quando foram introduzidos os alimentos slidos, como os cereais?"
"A criana alguma vez teve problemas de vmitos? Diarria? Priso de ventre? Clicas?"
"Descrevera sua criana como um 'comilo compulsivo'?"
No lactente, a diarria tem que ser diferenciada das fezes lquidas normais. Se a criana
amamentada, as fezes so lquidas amareladas ou com cor de mostarda e podem seguir-se a cada
refeio. Se a criana alimentada com leite adaptado, as fezes so amareladas e mais consistentes.
As crianas frequentemente tm fezes verdes, castanha ou acinzentadas, e as fezes normais podem
ser moles ou lquidas na sua consistncia. Na diarria, as dejees so mais frequentes e so todas
lquidas, e anis de gua ficam depositados na fralda. Alteraes mnimas das fezes so frequentes.
Os lactentes normais podem ter vrios movimentos intestinais por dia, mas podem passar 1 ou
mais dias sem movimentos intestinais. Fezes pequenas, duras, tipo pedra indicam obstipao.
At 1 ano de idade, o leite materno ou leite adaptado devem ser a principal alimentao do lactente.
O leite de vaca pode ser dado a crianas mais velhas, mas pode irritar o sistema digestivo que ainda
no est completamente desenvolvido. Existem algumas diferenas na frmula do leite de vaca e do
leite materno ou adaptado: o leite de vaca tem protenas e sdio em excesso e pouco ferro, vitamina
C, cobre e zinco para um lactente em desenvolvimento. Para a criana que comea a andar ou para
a criana mais velha, determine quantos mililitros de leite ou de suco a criana bebe. Pergunte sobre
o consumo dirio de vegetais, frutas, protenas e especialmente de "comida rpida". A criana toma
algum suplemento vitamnico? tambm importante perguntar pelo padro das refeies: ela toma
caf da manh, almoo, jantar e lanches saudveis? Quando que ela come? Com quem? Fazem as
refeies todos juntos como uma famlia? Crianas mais velhas e adolescentes comem muitas refeies
fora de casa; estes pacientes so a melhor fonte de informao sobre seus padres de alimentao.
Crescimento e Desenvolvimento
Pergunte acerca do padro de crescimento da criana. Como discutido mais tarde, o peso, a altura e o
permetro ceflico devem ser anotados nas curvas de crescimento apropriadas. O crescimento da criana
tem sido consistente ou tem cruzado percentis? A me est preocupada com o crescimento da criana?
Pergunte: "Como a criana est crescendo? Est preocupada com seu ganho de peso ou com
seu crescimento?" Perguntar o quo rpido a criana muda de tamanho de roupa e de sapatos
d uma ideia do seu grau de crescimento.
As caractersticas da criana ou o seu temperamento durante a infncia podem ser preditivos
de seu desenvolvimento precoce e de como a criana ir responder a novas experincias nos
prximos anos.
Pergunte: "Descrevera sua criana como ativa, mediana ou quieta?" Se no o primeiro filho
desta me importante pedir-lhe para comparar com as outras crianas da famlia: esta criana
mais lenta, mais rpida ou mais ou menos igual em termos de desenvolvimento?
"Quando que a criana comeou a dormir a noite toda?"
"Tem alguma preocupao com o desenvolvimento da criana?" Se a resposta for "sim", perguntar:
"O que a preocupa?"
12Disponvel em http://www.cdc.gOv/nchs/data/databriefs/db82.htm#of. Acesso em 14 de fevereiro de 2013.

13Q recm-nascido norm al ingere 425 a 570 g por dia.
"A criana alguma vez deixou de progredir no seu desenvolvimento ou perdeu alguma capacidade
previamente adquirida?"
"A criana tem dificuldade em acompanhar as outras crianas?"
Depois de perguntar questes gerais acerca do desenvolvimento da criana, importante
obter informao sobre marcos do desenvolvimento que refletem as capacidades da criana em pelo
menos quatro reas: motora, linguagem, motricidade fina e desenvolvimento pessoal e familiar.
Devem ser feitas as seguintes perguntas:
"Com que idade a criana se virou pela primeira vez? Sentou-se sem suporte? Apontou para objetos?
Disse 'tchau' com a mo? Reconheceu os objetos pelo nome? Manteve-se de p apoiada? Andou
sem apoio? Disse as primeiras palavras? Subiu e desceu escadas sem ajuda? Aprendeu a se
vestir sozinha? Aprendeu a amarrar os sapatos? Disse duas palavras juntas? Falou com frases
completas?"
"Com que idade controlou os esfncteres?"
"Que idade acha que sua criana tem de acordo com o comportamento que apresenta?"
"Com que frequncia sua criana faz manha?"
O Teste de Rastreamento do Desenvolvimento de Denver, mostrado na Figura 21-1, foi desenvol
vido para detectar atrasos do desenvolvimento nos primeiros 6 anos de vida da criana, com
especial nfase nos primeiros 2 anos. O teste foi padronizado com base em um grande grupo
de crianas de Denver, Colorado, e testa as quatro grandes reas do desenvolvimento descritas
anteriormente. Uma linha desenhada de cima para baixo de acordo com a idade da criana. Cada
um dos marcos de desenvolvimento que so atravessados por esta linha testado. Cada marco
do desenvolvimento tem uma barra que indica a porcentagem "padro" da populao que seria
capaz de realizar essa tarefa. A falha em efetuar um item realizado por mais de 90% das crianas
significativa. Duas falhas em alguma das quatro reas indicam um atraso do desenvolvimento.
Este teste um instrumento de rastreamento para atrasos de desenvolvimento, no um teste
de inteligncia.
Outro teste de rastreamento, Questionrios de Idades e Estgios/4 uma srie de 19 questionrios
especficos por idade que usa as respostas dos pais para avaliao do progresso na comunicao,
desenvolvimento motor, motricidade fina, resoluo de problemas e capacidades adaptativas. Os
questionrios que atribuem uma pontuao de apto/no apto e foram normalizados em mais de
12.000 crianas dos 4 aos 60 meses de diversos grupos tnicos e socioeconmicos, incluindo os
falantes de espanhol, demoram 10 a 15 minutos a serem administrados.
Em crianas em idade escolar, o desenvolvimento social, motor e da linguagem, assim como
a maturao emocional, reflete-se no comportamento atual. Uma forma adequada de abranger
esse tpico perguntar: "Como descrevera sua criana como pessoa?" Seguir o questionrio com
algumas ou todas as seguintes questes:
"O que mais aprecia na sua criana? O que aprecia menos?"
"Normalmente a sua criana termina o que comeou?"
"Sua criana se d bem com outras crianas da mesma idade?"
"Quantas horas a sua criana dorme por noite?"
"Sua criana tem pesadelos recorrentes?"
"Sua criana faz muita m anha?" Enquanto as manhas so frequentes nas crianas que
comeam a andar e na idade pr-escolar, as manhas na idade escolar so raras e podem
indicar problemas potencialmente graves.
"Que tipo de responsabilidades lhe podem ser atribudas?"
"Que idade tinha sua criana quando comeou na escola?"
"Em que grau est agora?"
"Como est indo a escola?"
"Alguma vez ela ficara para trs?"
"Alguma vez o professor suspeitou de algum problema na criana?" Se sim, perguntar: "Qual o
problema?"
"Qual o grau de sua criana na leitura? Em matemtica?" 14
14Squires J, Bricker D: The ASQ-3 user's guide, ed 3, Baltimore, 2009, Paul H. Brookes Publishing.
"O que que sua criana gosta de fazer no tempo livre?"

"Que tipo de coisas a assustam?"
"Como que a criana se relaciona com seus irmos ou irms?"
"Quanto tempo sua criana passa vendo televiso? Brincando com videogames? No computador?"
"A criana tem uma televiso em seu quarto?"
importante perguntar se a criana tem algum hbito disruptivo. Essa pergunta permite aos
pais ou tutores expressarem preocupaes prvias. Isso pode ser perguntado da seguinte maneira:
"Existe algum comportamento da criana que o preocupa ou que diferente do das outras crianas?"
Em 2007, por causa do aumento significativo da prevalncia do autismo e de outros distrbios
do espectro do autismo, a American Academy of Pediatrics recomendou o rastreamento de todas
as crianas em relao aos seguintes comportamentos:
No se virar quando os pais a chamam pelo nome
No se virar quando os pais apontam e dizem "Olha para..." e elas prprias no apontarem
para mostrar aos pais um objeto interessante ou acontecimento
Falta de conversao
Sorriso tardio
Ausncia de contato visual com as pessoas
Como uma interveno precoce pode melhorar o prognstico das crianas com autismo e
com distrbios do espectro do autismo, a American Academy of Pediatrics recomenda que esse
rastreamento seja realizado pelo menos duas vezes durante os 2 primeiros anos de vida.
Imunizaes
A histria peditrica contm informaes detalhadas acerca das imunizaes. O programa de
vacinao atual nos Estados Unidos contempla as pessoas de 0 aos 18 anos e mostrado no
Apndice F, com acesso em 1 de fevereiro de 2013.15
As vacinas so um dos grandes sucessos da medicina do sculo XX; pouco provvel que os
clnicos vejam muitas das doenas prevenidas pelas vacinas, como a plio, rubola ou difteria,
e se alguma criana vacinada apresenta alguma destas doenas, essa criana pode ter um dficit
de imunidade. Contudo, se a criana tiver deixado de tomar uma ou mais vacinas, tem de ser
considerada a hiptese de a criana sofrer de uma doena prevenida por vacina. O programa
de vacinao tem instrues para as crianas que no acompanharam o programa predefinido.
Como o programa de vacinao tornou-se mais complexo, muitos pais tm incertezas acerca
das vacinas certas a administrar. Pea para ver o registro das vacinaes que muitos pais trazem
consigo. Por outro lado, muitas cidades tm registros centralizados de vacinao a que os profis
sionais de sade podem recorrer.
O histrico de vacinao da criana pode ser reconstitudo atravs das seguintes perguntas:
"Quantos conjuntos de vacinas j foram dados ao seu filho?" Os primeiros conjuntos so
dados aos 2, 4 e 6 meses de idade.
"Quantas injees a criana tomou de cada vez?" A maior parte das vezes so duas ou mais
injees em cada visita.
"Sua criana tomou injees logo a seguir ao aniversrio dela? Quantas?
"Entre os 15 e 18 meses?"
"Que injees ela tomou antes de entrar para o jardim de infncia?
A uma criana de 11 ou mais anos, pergunte se ela tomou vacinas recentemente e quantas.
Uma vacina recentemente adicionada ao calendrio dada para proteger os adolescentes contra
a tosse convulsa; doena meningoccica; hepatite A; e tanto para meninos como para meninas,
contra o papilomavrus humano, a causa mais frequente de cncer do colo do tero. Pergunte
tambm: "Sua criana teve alguma reao s injees?"
Sobre uma criana mais velha, pergunte: "Ela alguma vez teve catapora?" Ver "Correlaes
Clinicopatolgicas" no final deste captulo para uma descrio pormenorizada da doena.
15Porque o programa de vacinao atualizado a cada seis meses, consultar por favor o website do Centers
for Disease C ontrol and Prevention em http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6201a2.htm.
Acesso em 16 de maro de 2013.
Examinador:
Denver II Data:
Nome:
Data de Nascimento:
N de identificao:
12 15 18 24 3 4
I l l I l l.fJ.iM I I__ I__ I__ I__ I . L l
R PREPARA OS CEREAIS
R ESCOVA OS DENTES SEM AJUDA

PereBintagem de crianas
que passam no testa R JOGA JOGOS DE TABULEIRO
intormao obtida ^ 90 R VESTE-SE SEM AJUDA

: : ? ateste R VESTE UMA CAMISETA
de rodap
DIZ O NOME DOS AMIGOS
(Ver verso 15 COPIA
do formulrio)
R LAVA E SECA AS MOS 1K DESENHA PESSOAS
ESCOVA OS DENTES COM AJUDA 16 COM 6 PARTES
. , COPIA UM QUADRADO COM
15 DEMONSTRAO
R VESTE A ROURA
13 SEGU UMA LINHA LONGA
ALIMENTA AS BONECAS
14 COPIA UMA CRUZ +
R TIRA A ROUPA
16 DESENHA PESSOAS COM 3 PARTES
R USA COLHERA3ARFO
1? COPIA UM CRCULO O
R AJUDA NA CASA v . .. REQUEBRAO
REQUEBRAO ' 3S%
POLEGAR
P BEBE POR UM COPO 9 H H B JSM S& FF 25 DEFINE 7 FViLAVRA^T;
TORRE DE 3 CUBOS
R IMITA ATIVIDADES IMITA
i 1n IIIW UMA LINHA
I1IIr*L UIVIft 26 OPE-SE
1U VERTICAL 23 CONTA 5 BLOCOS
BRINCA COMA BOLA COM O EXAMINADOR
TORRE DE 6 CUBOS
21 SABE 3 ADJETfVOS
R DIZ TCHAU; l
TORRE DE 4 CUBOS
26 DEFINE 5 PALAVRAS
R INDICA NECESSIDADES TORRE DE 2 CUBOS
NOMEIA 4 CORES
R JOGO DAS RALMAS
24 PERCEBE 4 PREPOSIES
R ALIMENTA-SE SOZINHO RABISCA
DISCURSO PERCEPTVEL-
PE BLOCO NO COPO
20 SABE 4 AES
2 PRI R BATE 2 CUBOS EM
CADA UMA DAS MAOS 22 USA 3 OBJETOS
R SORRI
ESPONTANEAMENTE g FAZ A PINA 23 CONTA 1 BLOCO
POLEGAFMNOICADOR
SORRI 22 USA 2 OBJETOS
RE SPONStVA MENTE AGARRA2CUBOS
NOMEIA I COR
OLHA PARA 8 RASSA O CUBO
AS FACES iRRAUVAS-L 21 SABE 2 ADJETIVOS
0 EM GARRA)
7 PROCURA O FIO DE NOVELO 20 SABE 2 AES EQUILIBRA-SE EM CADA
PE DURANTE 6 SEGUNDOS
TENTA ALCANAR 10 NOMEIA 4 FIGURAS FAZ MARCHA
30 CALCANHAR-DEDOS
OLHA RARA AS UVAS-RASSAS EQUILIBRA-SE EM CADA
P DURANTE 5 SEGUNDOS
5 SEGUE 180 18 APONTA 4 FIGURAS EQUILIBRA-SE EWI CADA
P DURANTE 4 SEGUNDOS
JUNTA EQUILIBRA-SE EM CADA
AS MOS P DURANTE 3 SEGUNDOS
18 NOMEIA 1 FIGURA
PULA
3 AGARRA
O CHOCALHO R COMBINA PALAVRAS
EQUILIBRA-SE EM CADA
5 SEGUE ALM P DURANTE 2 SEGUNDOS
DA LINHA MDIA EQUILIBRA-SE EM CADA
R 6 PALAVRAS
SEGUE P DURANTE 1 SEGUNDO
5 AT A R 3 PALAVRAS
2B D UM SALTO GRANDE RARA A FRENTE
UNHA MDIA
R 2 PALAVRAS
23 ATIRA A BOLA SOBRE A CABEA
R 1 PALAVRA
SALTA PARA CIMA
1969,1989,1990 W. K. Frankenburfl and J. B. Dodds 1978 W. K. Frankenburg

R PARAl/MAME ESPECFICOS
ATIRA A BOLA PARA A FRENTE
R TAGARELA
27 SOBE ESCADAS
R COMBINA SLABAS
CORRE TESTE COMPORTAMENTAL
R PAPAI/MAME NO
ESPECFICOS R ANDA PARA TRS (Assinalar nas caixas para o 1o, 2o ou 3 testa)
R IMITA SONS DA FALA CAMINHA BEM
T pi c o 1 2 3
R SLABA SIMPLES INCUNA-SE ^RECUPERA
Sim
FICA EM P SOZINHO
VIRA-SE RARA A VOZ No
I 17 O b e d i n c ia (Ver nota 31)
R CONSGUE 1 2 3
SENTAR-SE
R GRITA DE FORMA AGUDA Obedece Sempre
R RI FAZ FORA PARA Obedece Frequentemente
ESTAR DE P
R OQCVAAJT Obedece Raramente
FICA DE P
R VOCALIZA SEGURANDO-SE in te re sse no Meio
1 2 3
Alerta
Algum Desinteresse
Muito Desinteresse
SUSTENTA O TRAX Medo
ELEVADO COM OS BRAOS 1 2 3
SUPORTA O PESO NAS PERNAS
Nenhum
SENTA-SE Algum
COM A CABEA ERETA Extremo
CABEA AT flO
CABEA AT 46* D u ra o da A te n o 1 2 3
Apropriada
Levemente Distrado
MOVIMENTOS IGUAIS
Muito Distrado
""T T T T T T T T * I I 1 1 1 1
12 18 24 4 5 6
Figura 21-1. Teste de Rastreamento do Desenvolvimento de Denver. (Reimpressa com a autorizao de William K. Frankenburg,
M D, Denver Developmental Materials, Inc. DenverColo.)
DIRETRIZES DE AVALIAO
1. Tentar provocar o sorriso na criana, sorrindo, falando ou acenando. No deve toc-la.
2. A criana deve fixar a mo durante vrios segundos.
3. Os pais devem ajudar a escovar os dentes e devem colocar a pasta de dentes na escova.
4. A criana pode no ser capaz de amarrar os sapatos e abotoar/correr um zper nas costas.
5. Mover o fio de novelo lentamente em arco de um lado para o outro cerca de 20 cm acima da face da criana.
6. A criana passa no teste se agarrar o chocalho quando tocada nas costas ou na ponta dos dedos com ele.
7. A criana passa no teste se tenta ver para onde foi o novelo. O examinador deve deixar o novelo cair rapidamente,
saindo do campo de viso da criana, sem movimento do brao.
8. A criana deve ser capazde transferir um cubo de uma mo para a outra sem ajuda do corpo, boca ou mesa.
9. A criana passa no teste se for capaz de pegar uma uva-passa com qualquer parte do polegar ou dedos.
10. A linha pode variar apenas 30 ou menos da linha do examinador.
11. Fechar o punho com o dedo polegar apontando para cima e mexer somente esse dedo. A criana passa no teste se
imitar e no mover nenhum outro dedo alm do polegar.
O
12. A criana passa no teste
se fizer qualquer forma
13. Qual a linha mais comprida? 14. A criana passa se 15. A criana deve copiar
(No a maior.) Vire o papel fizer quaisquer linhas primeiro; se falhar,
fechada. Falha se fizer de cabea para baixo e repita cruzando perto do demonstre,
movimentos circulares (a criana passa se acertar 3 ponto mdio.
contnuos. em 3 ou 5 em 6).
Quando os itens 12, 14 e 15 forem testados, as formas no devem ser nomeadas. Os testes 12 e 14 no devem
ser demonstrados.
16. Quando for dada a pontuao, cada par (2 braos, 2 pernas etc.) contam como 1 parte.
17. Colocar um cubo no copo e agitar levemente perto do ouvido da criana, mas fora de sua viso. Repita para o outro ouvido.
18. Apontar para a figura e pedir criana que diga o nome. (No se d pontos se ela fizer somente o som.)
Quando menos de 4 figuras so nomeadas corretamente, pedir criana que aponte para cada figura medida que
o nome seja dito pelo examinador.
19. Utilizando uma boneca, pedir criana: mostre-me o nariz, os olhos, as orelhas, a boca, as mos, os ps,
a barriga, o cabelo. A criana passa no teste se acertar 6 em 8.
20. Utilizando figuras, perguntar criana: qual o que voa?... diz miau?... fala?... late?... galopa? A criana passa no
teste se acertar 2 em 5, 4 em 5.
21. Perguntar criana: o que voc faz quando est com frio? ... quando est cansada? ... com fome? A criana passa
no teste se acertar 2 em 3, 3 em 3.
22. Perguntar criana: o que voc faz com um oopo? Para que serve uma cadeira? Para que serve um lpis?
Respostas atravs de gestos devem ser consideradas.
23. A criana passa no teste se colocar corretamente e disser quantos blocos h no papel. (1,5).
24. Dizer criana: Ponha o bloco em cima da mesa; embaixo da mesa; na minha frente; atrs de mim. A criana passa
no teste se acertar 4 em 4. (No ajudar a criana apontando, movendo a cabea ou os olhos.)
25. Perguntar criana: o que bola? ... lago? ... mesa? ... casa? ... banana? ... cortina? ... cerca? ... teto? A criana
acerta se definir em termos de uso, forma, do que feito ou categoria geral (tal como banana fruta, no apenas
de cor amarela). A criana passa no teste se acertar 5 em 8, 7 em 8.
26. Perguntar criana: se um cavalo grande, um rato __? Se o fogo quente, o gelo ___ ? Se o sol brilha de dia,
a lua brilha ___? A criana passa no teste se acertar 2 em 3.
27. A criana pode usar parede ou corrimo, no uma pessoa. No pode engatinhar.
28. A criana deve atirar a bola por cima da cabea at um metro ou menos do alcance do brao do examinador.
29. A criana deve realizar um salto largo sobre a largura da folha de teste (22 a 27 cm).
30. Dizer criana para andar para a frente, um p frente do outro com o calcanhar a 2 cm dos dedos do outro p.
O examinador pode demonstrar. A criana deve dar quatro passos consecutivos.
31. No segundo ano, metade das crianas normais no obediente.
OBSERVAES
Figura 21-1. Cont.
Histria Social e Ambiental

A histria social e ambiental deve incluir a idade dos pais e suas profisses, bem como as condies
de vida atuais. Faa estas perguntas:
"Quantos quartos tem a sua casa?"
"Quem vive na casa?"
"H animais em casa?"

"H algum na casa que fume? Tem carpetes? Tem problemas com o p? H problemas com baratas
ou outros contaminantes ambientais?
"A criana dorme em seu prprio quarto?" A criana dorme em um bero ou na cama? A criana
dorme na cama dos pais?"
"A criana fica em alguma outra casa?"
"Quem fica com a criana durante o dia?"
"Como que a famlia se diverte quando est reunida?"
"Ambos os pais da criana participam na vida familiar?"
"Quais so as condies da pintura e construo de sua casa?"
"A criana teve alguma exposio conhecida ao chumbo?"
O p e as lascas de pintura base de chumbo so as fontes mais frequentes de exposio ao
chumbo em crianas pequenas. Apesar de as taxas e a gravidade de intoxicao pelo chumbo
terem diminudo nos Estados Unidos, a intoxicao pelo chumbo na infncia continua a ser
um problema pelo mundo todo. Os efeitos da intoxicao pelo chumbo so mais persistentes
e duram mais tempo do que anteriormente se pensava e ocorrem em nveis antes considerados
seguros. A exposio pr-natal e a exposio de crianas entre os 2 e 3 anos de idade de particular
preocupao. Em 2011, nveis elevados de chumbo foram encontrados em 35.000 crianas em
anlises sanguneas de rastreamento.16 As crianas com menos de 6 anos de idade, especialmente
entre 1 e 2 anos, esto em maior risco por causa da normal atividade mo-boca. Apesar de a pica
(desejo mrbido de ingerir substncias no alimentares, como giz e carvo) ter sido implicada
na intoxicao pelo chumbo, as crianas normalmente ingerem p contendo chumbo atravs
da atividade mo-boca. Pergunte aos pais ou tutores o seguinte:
"A criana vive ou visita alguma casa que foi construda antes de 1960?"
"Fez obras recentemente em sua casa?"
"A criana tem algum irmo/irm, colega ou amigo com nveis elevados de chumbo?"
"A criana visitou outros pases durante um perodo de tempo substancial?"
"A criana vive perto de uma estrada muito movimentada, ponte ou metr de superfcie?"
"A famlia usa loua de cermica de outro pas?"
"A criana tem contato com algum adulto que tenha um trabalho ou ocupao no seu tempo livre
que envolva exposio ao chumbo?"
Se alguma destas respostas for sim, a criana dever efetuar o doseamento de chumbo no sangue.
Outras questes relacionadas com a segurana em e ao redor da casa envolvem a presena de
detectores de fogo, protetores de janelas, utilizao de protetores de bero e dormir em decbito
dorsal, superviso e gua quente durante o banho, uso de assentos para o carro e utilizao de
capacete quando anda de bicicleta.
Histria Cultural
Nos ltimos 40 anos, os Estados Unidos experienciaram, em nmeros absolutos, a maior onda
de imigrao da sua histria, com a chegada de mais de 40 milhes de imigrantes. Ao con
trrio das ondas anteriores em que quase todas as pessoas eram da Europa, o maior influxo
dominado por imigrantes hispnicos e asiticos. Esses imigrantes, de forma semelhante aos
sculos anteriores, tm mais mulheres em idade frtil e taxas de natalidade mais altas que as da
populao norte-americana.17
Pelo fato de os Estados Unidos serem compostos por populaes muito diversas, devem ser
efetuadas questes sobre cultura e espiritualidade para compreenso dos contextos nicos em que
as crianas e famlias veem a sade e a doena. O modelo explicativo de Kleinman18 engloba um
16Disponvel em http://www.cdc.gov/nceh/lead/data/StateConfirmedByYear_1997_2011.pdf. Acesso em 8

de fevereiro de 2013.
17Disponvel em http://www.pewsocialtrends.org/2012/11/07/a-milestone-en-route-to-a-maj ority-minority-nation/.
Acesso em 15 de fevereiro de 2013.
18Adaptado de Kleinman A, Eisenberg L, Good B: Culture, illness, and care: clinicai lessons from anthropologic
and cross-cultural research, Ann Intem Med 88(2):251, 1978.
conjunto de questes que desencadeia respostas das crianas e famlias acerca de suas doenas
que so influenciadas por suas crenas:
1. O que pensa que causou o problema do seu filho?
2. Porque pensa que aconteceu isso?
3. O que pensa da doena do seu filho e de seu efeito? Como que isso funciona?
4. Quo grave a doena? Ter uma durao curta?
5. Que tipo de tratamento pensa que seu filho deveria receber?
6. Quais so os resultados mais importantes que espera obter deste tratamento?
7. Quais so os principais problemas que a doena de seu filho causou?
8. Qual seu maior receio em relao doena?
imperativo que o profissional de sade no permita que suas prprias crenas desvalorizem
o mrito das crenas das pessoas de outras culturas.19 As outras culturas podem estar corretas.
muito fcil desvalorizar as crenas dos outros, citando "a cincia" para apoiar as nossas crenas
mdicas ocidentais. Conforme voc trata todos os pacientes, lembre-se de que todos os sistemas
mdicos se baseiam em uma relao de causa-efeito observada. A grande diferena na aborda
gem cientfica que esta passvel de ser testada (verificada ou anulada) pela experincia ou
observao. Pode-se provar que uma hiptese cientfica incorreta. As crenas dos outros, no.
Histria Familiar
A histria fam iliar peditrica basicamente semelhante histria no adulto, mas pode ter um
papel mais significativo na identificao de distrbios genticos e erros congnitos do metabolis
mo. Quando se colhe a histria familiar de um paciente peditrico, vale a pena construir uma
rvore genealgica ou genograma, uma representao grfica da histria familiar. Como ilustrado
na Figura 21-2, em uma rvore familiar, os meninos e homens so representados por quadrados;
as meninas e mulheres so representadas por crculos; o paciente, ou indivduo, em teste ilus
trado por uma seta; e para os indivduos que j faleceram, a forma preta ou h uma linha em
cima do crculo ou quadrado desenhada. Deve ser obtida informao de trs geraes: isto ,
Figura 21-2. rvore da famlia. AVC, acidente vascular cerebral; Ca, cncer; DAC, doena arterial coronria; Cl,
gastrointestinal; HTA, hipertenso arterial; V&S, vivo e saudvel.
19Ver Transcultural nursing: the provider culture em http://www.culturediversity.org/provc.htm.

criana e seus irmos/irms; pais e tios/tias e avs. Para cada indivduo, as informaes seguintes
devem ser obtidas:
Se vivo, nome e idade atual
Presena de doenas, como diabetes, asma, doena coronria, hipertenso, acidente vas
cular cerebral e cncer
Presena de defeitos de nascimento ou doenas genticas, como doena de clulas
falciformes, hemofilia, fibrose cstica, doena de Tay-Sachs; se conhecido, o estado de
portador para qualquer uma destas condies deve ser anotado
Abortos ou crianas que morreram na infncia ou mais tarde
Se falecido, idade e causa da morte
Presena de consanguinidade
Ao analisar a rvore genealgica, o examinador ganha conhecimento sobre o risco de a criana
vir a desenvolver doenas especficas. Recentemente, avanos na tecnologia reprodutiva assis
tida possibilitaram a adio de novos smbolos na rvore genealgica para designar doadores de
esperma e vulos, substitutos etc.20
Reviso por Sistemas

A reviso por sistemas deve ser adaptada idade, por isso descrita ao longo do exame fsico nas
sees seguintes.
A Entrevista do Adolescente
Apesar de a maior parte dos adolescentes ser bem adaptada e fcil de entrevistar, alguns deles
apresentam desafios especiais.
Em 2005, mais de 42 milhes de pessoas residentes nos Estados Unidos eram adolescentes entre
os 10 e 19 anos de idade, constituindo aproximadamente 14% da populao norte-americana. Trs
quintos da populao adolescente so caucasianos no hispnicos e dois quintos so de outros
grupos tnicos e raciais.21 Muito velhos para serem considerados crianas, mas excessivamente
jovens para serem considerados adultos, os adolescentes evitam os cuidados de sade porque no se
sentem confortveis no consultrio de um pediatra ou de um internista. Por outro lado, as taxas de
mortalidade so cinco vezes mais elevadas entre os 15 e 21 anos do que entre os 5 e 14 anos de idade,
e os adolescentes apresentam taxas de morbidade considerveis. possvel que 20% dos adoles
centes tenham doena crnica e que muitos sofram as consequncias de adotar comportamentos
adultos: atividade sexual, abuso de lcool e drogas, conduo de automvel, emprego remunerado
e prtica de esportes competitivos. A limitada experincia de vida dos adolescentes e seu estado
psicolgico (descrito como "egocentrismo da adolescncia") aumentam os riscos destas exposies.
As mudanas fsicas rpidas no corpo de um adolescente cursam simultaneamente com o processo
psicolgico de formao de uma imagem corporal; a discordncia entre o fsico atual e o desejado
pode ser uma causa significativa de tenso emocional para um adolescente. A maior parte das
doenas mentais, desde a depresso esquizofrenia, podem tambm se manifestar nessas idades.
At os 11-12 anos, a histria peditrica obtida normalmente atravs da criana e dos pais
presentes. Ambas as fontes continuam a ser importantes, mas essencial ter um tempo em
privado com o adolescente. De fato, as leis na maior parte dos estados norte-americanos protegem
os adolescentes para o cuidado confidencial, englobando as doenas sexualmente transmissveis,
gravidez e abuso de drogas.
No incio da visita, importante estabelecer as regras acerca da confidencialidade com os pais
e com o adolescente, assim como apoiar o papel dos pais nos cuidados de sade de seu filho.
Por exemplo, o clnico deve dizer algo como: "Tendo em considerao a idade de seu filho,
importante que este tenha uma conversa privada com seu mdico, como se a consulta fosse para
ele com seu mdico. Eu irei manter a conversa confidencial, a no ser que isso ponha em risco a
vida de seu filho. Apesar de ser importante manter a conversa que tivemos como confidencial, eu
encorajo os adolescentes a partilharem com seus pais o que me disseram."Geralmente, durante
o exame fsico, os pais ou cuidadores devem ser convidados a sair da sala, o que constitui uma
oportunidade para falar de assuntos confidenciais com o adolescente de forma privada.
20Para reviso, ver Bennett RL, French KS, Resta RG, et al: Standardized hum an pedigree nomenclature: update
and assessm ent of the recom m endations of the N ational Society of G enetic Counselors, / Genet Counsel
17:424, 2008, DOI 10.1007/ sl0897-008-9169-9.
21Disponvel em http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/adolescent2007.pdf. Acesso em 28 de fevereiro de 2013.
O mnemnico HEADS (em ingls) uma ferramenta til para recordar os principais tpicos
para uma entrevista privada com adolescentes. Comear com perguntas mais neutras em relao
sua casa, educao e atividades promove algum conforto ao adolescente, e este avalia a forma
como o examinador responde s suas revelaes. Para "Home" (casa), podem-se fazer as seguintes
perguntas:
"Como esto as coisas em casa?"
"Quais so as suas responsabilidades?"
"Quais so as regras que voc tem que seguir?"
"Voc tem irmos ou irms? Como se do uns com os outros? Que tipo de coisas vocs discutem?"
Se a situao exigir, pode precisar perguntar, "Voc se sente seguro em casa?"
Para "Education" (educao), faa as seguintes questes:
"Como est indo escola?"
"Em que ano voc est?"
"Que escola voc frequenta?"
"Que matrias voc tem?"
"De qual voc gosta mais? E menos?
"Quais so seus planos para o futuro?"
"Voc se sente seguro na escola?"
Se indicado, pode precisar fazer as seguintes perguntas:
"Voc esteve envolvido em lutas?"
"Alguma vez esteve suspenso da escola? Porqu?"
"A" de "ativities" (atividades) e "alcohol" (lcool). Algumas perguntas sobre atividades so
as seguintes:
"Voc est envolvido em algum clube ou esporte?"
"O que voc faz depois da escola?"
"O que voc gosta de fazer com seus amigos?"
"Seus amigos so maioritariamente meninas? Meninos? Ambos?"
Perguntar pelo consumo de lcool um assunto sensvel, e existem mltiplas maneiras de
abord-lo; por exemplo:
"Algum de seus amigos consome lcool? Voc alguma vez experimentou?"
"Muitas pessoas da sua idade so curiosas em relao ao lcool. E voc?"
"Voc mencionou que gosta de ir a discotecas com seus amigos. Algum de vocs ingeriu lcool l?
E voc?"
Se o adolescente assumir que bebe, o examinador tem de explorar a quantidade, qual a
frequncia e se ocorreram consequncias negativas (i.e., perder a conscincia, multa por dirigir
alcoolizado ou suspenso da escola).
"D " de "drugs" (drogas) e "depression" (depresso). O abuso de drogas pode ser perguntado
da mesma forma que para o lcool. Lembre-se de que a nicotina e outros qumicos presentes no
tabaco so drogas. O rastreamento da depresso merece particular nfase. O suicdio uma das
trs principais causas de morte na adolescncia e pelo menos 50% dos adolescentes que com
pletam o suicdio visitaram um mdico nas 2 semanas anteriores. Assim, em cada visita com o
adolescente, pergunte algo como:
"Como voc descrevera seu humor?"
"Alguma vez se sentiu em baixo e triste mais do que algumas horas?"
Se o adolescente admitir ter um humor deprimido, ento o examinador tem de investigar mais:
"Como voc descrevera seu humor?"
Pensamentos de suicdio da parte de um adolescente so uma indicao clara para violao
da confidencialidade. Ter-se- que envolver um dos pais ou outro adulto responsvel em arranjar
cuidados mentais imediatos.
O "S" de "safety" (segurana) e "sex" (sexo). A segurana refere-se no s a prticas pessoais

de segurana, como utilizar cinto de segurana ou um capacete de bicicleta, mas tambm ao
risco de violncia nas relaes interpessoais: em casa, com um parceiro ntimo, na escola ou na
comunidade. Quase 50% dos estudantes entre o 9o e o 12 ano de escolaridade iniciaram a vida
sexual, 6% antes dos 13 anos.22 Metade dos novos casos de doenas sexualmente transmissveis
ocorre em pessoas entre os 15 e 24 anos, e quase 1 milho de meninas entre os 15 e 19 anos
engravidam todos os anos.
Existem mltiplas maneiras de introduzir o tpico da sexualidade. Por exemplo, pode-se
normalizar as perguntas: "Eu sei que muitas pessoas da sua idade pensam em fazer sexo. E voc?"
tambm importante explicar a sua "necessidade de saber": "Para compreender melhor sua dor,
eu preciso saber alguma coisa sobre suas experincias sexuais." Sempre que o assunto abordado,
importante ser explcito: algo como "Alguma vez voc fez sexo?" permite obter a informao
necessria sobre "Voc sexualmente ativo?" O adolescente pode no responder segunda ques
to, porque pode no ter feito sexo nas ltimas 2 semanas. tambm importante considerar a
possibilidade de o adolescente ter feito sexo com algum do mesmo sexo, e as questes devem
ser efetuadas com o mnimo possvel de direcionamento em relao heterossexualidade.
desafiador manter a compostura quando um adolescente revela comportamentos de alto
risco. Deve-se ajudar o adolescente a avaliar o risco que corre ao mesmo tempo que se estabelece
uma relao de suporte com o adolescente. Uma maneira de lidar com a situao convidar o
adolescente a refletir sobre seu comportamento:
" Voc decidiu pegar uma carona para casa com o Jason depois de ter bebido vrias cervejas. Como
voc se sente agora em relao a essa deciso?"
"Acho que estamos os dois preocupados com o fato de voc poder ter engravidado no fim de semana
passado quando fez sexo sem preservativo. Voc acha que poderia ter lidado com esta situao
de forma diferente?"
Um grande nmero de adolescentes que so sexualmente promscuos foi vtima de violao
ou abuso sexual na infncia. Em mais de 80% dos casos de abuso sexual, o molestador no uma
pessoa estranha. Deve-se dizer a todas as crianas que seu corpo privado e que ningum tem o
direito de lhe tocar de uma forma que a faa sentir desconfortvel. As crianas tm de saber que
existem diferentes tipos de toque: toques bons so abraos, beijos e palmadinhas; toques confusos
so fazer ccegas e massagens; toques maus so bater, machucar, espancar ou acariciar as "partes
privadas" de seu corpo. importante ouvir cuidadosamente uma criana que descreva qualquer
tipo de abuso sexual. As crianas no confabulam histrias sexuais explcitas. Se as circunstncias
clnicas exigirem, a uma criana com mais de 3 anos pode-se perguntar o seguinte:
"Alguma vez algum tocou no seu corpo de uma maneira que a fez sentir desconfortvel ou confusa?"
Uma criana que tenha sido sexual ou fisicamente abusada pode exibir comportamentos como
agresso, mau humor, irritabilidade, isolamento, regresso, perda de memria, insegurana e
dependncia. Adicionalmente, a criana pode apresentar algumas das seguintes mudanas fsicas:
roupa rasgada ou ensanguentada, contuses ou outras leses suspeitas, dificuldade em andar
ou sentar-se, perda de apetite, problemas abdominais, hipersensibilidade genital ou sensao
de queimao, dificuldade em urinar, corrimento vaginal ou peniano, excesso de banhos ou
desejo de no tomar banho. Uma criana mais velha pode exibir uma descida do desempenho
acadmico, prevaricao, roubo ou mesmo fuga de casa.
Os adolescentes e mesmo crianas mais novas passam uma grande parte do tempo explorando
a internet, que simultaneamente uma fonte de benefcio e preocupao. Pergunte as regras da
famlia sobre o uso da internet. Pergunte especificamente o seguinte:
"Quanto tempo voc passa na internet por dia?"
"Voc tem alguma pgina no Facebook ou Twitter, ou em algo parecido?"
Alguma vez voc foi vtima de 'cyberbullying'? Alguma vez voc saiu com algum que conheceu
on-line?"
A American Academy of Pediatrics publicou diretrizes para as crianas e famlias para mini
mizar os malefcios do uso da internet.23
22CDC youth behavior surveillance US, 2005, MMWR Surveill Summ 55(55-S), June 9, 2006.
23Disponvel em http://safetynet.aap.org/. Acesso em 4 de fevereiro de 2012.
Exame do Recm-nascido
Quando examina um recm-nascido, o examinador est tentando responder a trs questes:

1. O beb est fazendo bem a transio para a vida extrauterina?
2. H alguma evidncia de traumatismo do nascimento?
3. Esta criana tem alguma evidncia de malformaes congnitas?
A avaliao do recm-nascido feita imediatamente aps o nascimento, na sala de partos,
para verificar a integridade do sistema cardiopulmonar. A criana enxugada em uma toalha
e colocada sobre uma mesa aquecida, onde feita a avaliao inicial. As luvas so necessrias
para este exame inicial, uma vez que o recm-nascido est coberto com as secrees vaginais e
sangue da me.
O exame inicial consiste na avaliao de cinco sinais:
1. Cor
2. Frequncia cardaca
3. Irritabilidade reflexa24
4. Tnus muscular
5. Esforo respiratrio
A dra. Virgnia Apgar desenvolveu um ndice para monitorar estes sinais ao I o e 5o minutos
aps o nascimento. A escala de Apgar mostrada na Tabela 21-1. Cada um destes sinais pontuado
de 0 a 2. Ao minuto 1, um ndice total de 3 a 4 indica uma depresso cardiopulmonar grave e a
criana necessita de medidas de ressuscitao imediatas; uma pontuao de 5 a 6 indica depresso
ligeira. Os testes so repetidos aos 5 minutos; se a criana ainda estiver ligeira ou moderadamente
deprimida, uma nova pontuao deve ser atribuda aos 10 minutos. Uma pontuao de 8 ou
mais indica normalidade grosseira do sistema cardiopulmonar.
Tabela 21-1. Escala de Apgar
Pontuao
Sinal 0 1 2
Colorao Azulada, plida Tronco rosado com Totalmente rosado

extremidades azuladas
Frequncia cardaca Ausente Abaixo de 100 Mais de 100
Irritabilidade reflexa Sem resposta Caretas faciais Espirro ou tosse
Tnus muscular Flcido Alguma flexo das extremidades Boa flexo das extremidades
Esforo respiratrio Ausente Fraco, irregular Bom, choro
O acrnimo A P G A R til para recordar o exame do teste de Apgar: Aspecto ou colorao; Pulso ou frequncia cardaca;
G rim a ce (mmica facial) ou irritabilidade reflexa; Atividade ou tnus muscular; esforo Respiratrio.
Avaliao Geral
Aps a determinao do ndice de Apgar, a idade gestacional deve ser avaliada. Uma vez que
a idade gestacional baseada nas datas menstruais frequentemente imprecisa, importante
efetuar uma determinao objetiva da idade gestacional, que um indicador da maturidade do
recm-nascido. A idade gestacional tem implicaes importantes para os desafios de adaptao
que a criana ir enfrentar nas prximas horas e dias. Os clnicos experientes podem fazer uma
determinao adequada da idade gestacional na sala de partos. Uma avaliao mais formal
depois efetuada na enfermaria; deve ser feita nas primeiras 24 horas aps o nascimento. O sis
tema padro para avaliao da idade gestacional a avaliao clnica de Ballard. Esta baseada
em 10 sinais neurolgicos e 11 sinais externos, como a textura da pele, tamanho dos seios
24Passagem de um pequeno cateter atravs das narinas at a faringe, que feita para determinar a "irritabilidade
reflexa", pode tambm determinar a patncia das canas nasais internas. Ver mais frente discusso sobre
"Nariz".
e desenvolvimento genital. O sistema de pontuao neurolgico mostrado na Figura 21-3 e os

critrios externos so mostrados na Tabela 21-2.
A pontuao total dos sinais neurolgicos e externos somada. Depois, a soma correlacionada
com a idade gestacional de acordo com o grfico mostrado na Figura 21-4. A soma entre 46 e
60 est associada a uma idade gestacional entre as 37 e 41 semanas. Uma criana com idade ges
tacional entre 37 e 41 semanas considerada uma criana de termo, apesar de algumas autoridades
considerarem que a idade gestacional entre 38 e 42 semanas define um beb de termo (Fig. 21-4).
Uma criana com idade gestacional com menos de 37 semanas considerada depr-termo; uma
com idade gestacional com mais de 41 semanas (ou 42 semanas) ps-termo.
Tabela 21-2. Sistema de Pontuao para Avaliao Clnica dos Critrios Externos de Ballard
Pontuao
Sinais Externos 0 1 2 3 4 5
Pele Gelatinosa Macia, rosada, Descamao Pele gretada e Pele com Pele espes
e vermelha, veias visveis superficial e/ plida; raras veias fissuraes gretada,
transparente ou rash, poucas profundas com enrugada
veias aspecto de
pergaminho,
ausncia de veias
Lanugo Nenhum Abundante Fininho reas de alopecia Alopecia predo

minante
Pregas plantares Sem pregas Marcas Prega nica Pregas nos 2/3 As pregas
avermelhadas, anterior anteriores cobrem toda a
desmaiadas transversa planta
Mama Pouco Arola achatada, Arola Arola elevada, Arola completa,

perceptvel ausncia de pontilhada, broto broto com 3-4 broto com 5-10
broto com 1-2 mm mm mm
Orelha Pavilho liso, fica Pavilho Ig Pavilho bem Pavilho formado Cartilagem
dobrado curvo; C macia, recortado; e firme; C com espessa, pavilho
recolha lenta recolha suave recolha imediata firme
mas rpida
Genitais Escroto vazio, Testculos Testculos Testculos

(masculinos) sem rugas descendo, descidos, muitas pendentes, rugas
poucas rugas rugas profundas
Genitais Pequenos Grandes e Grandes lbios, Clitris e

(femininos) lbios e clitris pequenos lbios grandes e pequenos lbios
proeminentes proeminentes pequenos lbios, completamente
pequenos cobertos
Pontuao de Maturidade
Pontuao Semanas
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
C, Cartilagem; Ig, ligeiramente. Reimpressa com a permisso de Ballard J, Novak K, Driver M: A simplified score for assessment of fetal maturation of
newly born infants, J Pediatr 95:769, 1979.
MATURIDADE NEUROMUSCULAR
0 1 2 3 4 5
Postura 0 ^ 3 = ! 0^ 30<
#c
7 I
ngulo
do punho N l\
90 60 45 30 0o
Retrao
do brao A 180 100-180 90-100
$
<:90o
ngulo d 0=3 C C O C
poplteo
180 160 130 110 90 <90
Sinal do
cachecol
i
f r ' VV i
8'
Calcanhar- X X
ouvido Cb C
Figura 21-3. Avaliao clnica de Ballard. A seguir esto algumas notas a respeito das tcnicas para avaliar
os critrios neurolgicos: Postura: Observar com a criana calma e em posio supina. Pontuao 0, braos e
pernas estendidas; 1, incio de flexo de coxas e joelhos, braos estendidos; 2, flexo mais forte das pernas,
braos estendidos; 3, braos levemente fletidos, pernas fletidas e em abduo; 4, flexo total de braos e
pernas. ngulo do punho: A mo fletida sobre o antebrao entre o polegar e o indicador do examinador.
Deve-se aplicar presso suficiente para se conseguir a mxima flexo possvel, e o ngulo entre a eminncia
hipotenar e a parte ventral do antebrao medido e graduado de acordo com o diagrama. (Tomar cuidado
para no rodar o punho da criana enquanto estiver fazendo a manobra.) Retrao do brao: Com a criana
em posio supina, os antebraos so primeiramente fletidos durante 5 segundos e, depois, completamente
estendidos puxando-se as mos, e depois libertados. O sinal completamente positivo se os braos retornarem
rapidamente para a completa flexo (2 pontos). Se os braos retornarem para uma flexo incompleta ou
a resposta for lenta, ganha 1 ponto. Se permanecerem estendidos ou mostrarem apenas um movimento
aleatrio, a pontuao 0. ngulo poplteo: Com a criana na posio supina e a pelve alinhada na mesa
de exame, a coxa mantida na posio joelho-trax com o dedo indicador do examinador e o polegar
sustentando o joelho. A perna , ento, estendida por uma leve presso do dedo indicador direito do
examinador atrs do tornozelo, e o ngulo poplteo medido. Sinal do cachecol: Com a criana na posio
supina, segure a mo dela e tente coloc-la volta do pescoo e o mais posteriormente possvel em volta do
ombro oposto. Ajude, nesta manobra, levantando o cotovelo transversalmente ao corpo. Veja at que ponto
o cotovelo atravessa e gradue de acordo com a ilustrao. Pontuao 0, se o cotovelo alcana a linha axilar
oposta; 1, o cotovelo fica entre a linha mdia e a linha axilar oposta; 2, se o cotovelo alcana a linha mdia;
3, o cotovelo no alcana a linha mdia. M anobra calcanhar-ouvido: com a criana na posio supina, o
examinador tenta trazer os ps da criana to prximo quanto possvel da cabea sem forar a posio.
O examinador observa a distncia entre os ps e a cabea, assim como o grau de extenso dos joelhos e
pontua de acordo com o diagrama. Notar que o joelho deixado livre e pode escorregar atravs do abdome.
(Reimpressa com a permisso de Ballard J, Novak K, Driver M : A simplified score for assessment of fetal maturation of
newly bom infants, J Pediatr 95:7 6 9, 1979.)
O recm-nascido tambm pesado, mas o peso s por si no determina a idade de maturao.

O peso de nascimento correlaciona-se com a idade gestacional de acordo com a classificao
padro de Battaglia e Lubchenco que mostrada na Figura 21-5. Segundo esse mtodo, a criana
classificada como sendo PIG, AIG ou GIG. Se o peso de nascimento estiver entre o percentil
dez e o noventa, a criana AIG. Se o peso de nascimento inferior ao percentil dez na curva
de crescimento intrauterina, o recm-nascido classificado como PIG. Se o peso de nascimento
maior do que o percentil noventa, o recm-nascido chamado de GIG.
O valor do peso para a determinao da idade gestacional assenta na sua capacidade para
predizer determinados grupos de risco. Muitos bebs que so GIG so filhos de mes diabticas.
Estas crianas esto em risco de ter algumas complicaes tanto no perodo neonatal imediato
como mais tarde na vida. Elas devem ser monitoradas para hipoglicemia e policitemia; tm
Figura 21-4. Grfico para determinao da idade gestacional

com base em critrios neurolgicos e nos sinais externos.
mais vezes hiperbilirrubinemia nos primeiros 3 dias depois do nascimento e tm um risco trs a
cinco vezes maior de ter uma malformao congnita do que as crianas na populao geral. Nas
crianas que so PIG, as maiores consideraes incluem a presena de anomalias cromossmicas,
como a trissomia do 13 ou trissomia do 18, ou exposio a agentes teratognicos, como o lcool
ou uma infeco congnita durante a gravidez. As crianas que so PIG devem ser monitoradas
tambm para hipoglicemia durante o perodo neonatal imediato. Do mesmo modo, todas as
crianas pr-termo, mesmo que no tenham baixo peso ao nascimento (<2.500 g), esto em risco
de desenvolver sofrimento respiratrio secundrio deficincia de surfactante, hipoglicemia e
hipocalcemia.
O restante exame efetuado no ambiente aquecido da enfermaria, normalmente nas primeiras
24 horas aps o nascimento. Antes da avaliao da criana devem ser revistos alguns fatos
importantes com a me e as enfermeiras:
"Como a criana tem se alimentado? A criana tosse ou se engasga durante a alimentao?" A
tosse e o engasgamento sugerem a presena de uma malformao do esfago, como a
fstula traqueoesofgica.
"Quanto peso o beb perdeu?" Os recm-nascidos normalmente perdem peso, at 10% do
peso do nascimento na I a semana. Eles devem recuperar o peso no final da 2a semana.
"A criana vomitou?" Se sim, "O que a criana vomitou?" Os vmitos sugerem que a patncia
do trato gastrointestinal est debilitada como no caso da atresia de esfago ou de duodeno
ou estenose pilrica.
"A criana baba?" O babar no recm-nascido pode ser um sinal de atresia esofgica.
"Ocorreu algum sofrimento respiratrio, barulho da respirao ou cianose?" As crianas respiram
obrigatoriamente pela boca. Uma obstruo na passagem nasal, como as canas, pode
levar a cianose e dificuldade respiratria grave imediatamente no perodo neonatal. A
cianose tambm uma pista importante para a doena cardaca congnita.
"A criana urinou?" A ausncia de mico nas primeiras 48 horas aps o nascimento pode
significar insuficincia renal ou obstruo do trato urinrio.
"Ocorreu distenso abdominal?"
UNIVERSITY OF COLORADO MEDI CAL CENTER

CLASSIFICAO DOS RECM-NASCIDOS PELO
GRAMAS PESO DE NASCIMENTO E IDADE GESTACIONAL
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
________ SEMANAS DE GESTAO________ ______________
PR-TERMO | TERMO | PS-TERMO
Figura 21-5. Classificao dos recm-nascidos pelo peso de nascimento e idade gestacional.
"A criana eliminou o mecnio?" A ausncia de eliminao de mecnio25 nas primeiras 48 horas
de idade pode significar obstruo intestinal, leo meconial (que ocorreu na fibrose cstica)
ou doena de Hirschsprung.
"Ocorreram tremores ou atividade tipo epilptica?" Os tremores podem indicar sndrome de
privao ou hipoglicemia ou hipocalcemia, cada qual exigindo ateno imediata. As crises
epilpticas podem resultar de malformaes do sistema nervoso central.
Dessa forma, esta reviso por sistemas de um recm-nascido breve mas significativa.
O exame inicia-se com a inspeo. Assim que a criana estabiliza a temperatura, deve-se tirar
toda a sua roupa, com exceo da fralda. Existe alguma evidncia de dificuldade respiratria ou
cianose? Se sim, uma interveno imediata necessria. Se no, proceder com o restante exame.
A descrio seguinte do exame fsico encontra-se na sequncia da cabea aos ps. No entanto,
o exame pode variar na sua ordem quando for de fato realizado, utilizando o estado calmo da
criana para ouvir o corao e os pulmes, dando uma olhada nos olhos quando a criana os
abre e tomando partido do choro para observar a boca.
A frequncia respiratria e grau de esforo respiratrio so cuidadosamente avaliados enquanto
a criana est sem roupa. A frequncia respiratria de um recm-nascido varia entre 30 e 50 res
piraes por minuto. Observar a frequncia respiratria durante 1 a 2 minutos, porque perodos
250 primeiro material a ser evacuado dos intestinos.

de apneia e respirao peridica so frequentes, especialmente nas crianas pr-termo. Procurar

respiraes ruidosas e retraes torcicas, que so evidncia de dificuldade respiratria.
Determinar o pulso atravs da auscultao do corao. A frequncia cardaca mdia de um
recm-nascido varia de 120 a 140 batimentos por minuto. Ocorrem flutuaes; a frequncia
aumenta to alto quanto 190 durante o choro e desce to baixo quanto 90 durante o sono. Uma
frequncia cardaca inferior a 90 batimentos preocupante.
Mea a temperatura atravs de um termmetro retal. A criana colocada na posio de
pronao na mesa de avaliao ou no colo do examinador. As ndegas da criana so afas
tadas e um termmetro bem lubrificado introduzido lentamente no esfncter anal at 2,5 cm
aproximadamente. Isso permite verificar que o nus no est obstrudo, excluindo a existncia
de nus imperfurado. Aps 1 minuto, a temperatura j pode ser lida. Os recm-nascidos apresen
tam alguma instabilidade trmica e, por causa disso, a temperatura ambiente tambm deve ser
determinada. Atingir a estabilidade trmica um dos desafios de adaptao precoces para uma
criana de termo e demora mais tempo nas crianas pr-termo. Normalmente, os enfermeiros
medem a temperatura dos recm-nascidos.
Medidas bsicas so efetuadas posteriormente. O comprimento da criana medido do topo
da cabea aos ps; o comprimento normalmente entre 47 e 52 cm. A cabea medida na sua
circunferncia maior ao redor da rea occipitofrontal. Em geral, trs medies so efetuadas, a
maior das quais apontada. O permetro ceflico frequentemente de 34 a 37 cm. Este e todas as
medies efetuadas durante o exame fsico so colocados em curvas de crescimento apropriadas,
corrigidas para a idade gestacional.
Observe a postura. Um recm-nascido de termo mantm os braos e as pernas fletidos de
forma simtrica. A hipotonia dos membros sugestiva de leso neurolgica e necessita de
avaliao complementar. O achado de um lado fletido e outro flcido anormal; essa postura
sugestiva de uma leso, neurolgica ou musculoesqueltica, que ocorreu antes ou depois do
nascimento.
Observe os movimentos. Normalmente, os quatro membros se movem de forma aleatria e
assimtrica. Movimentos finos da face e dedos esto frequentemente presentes. Movimentos
anormais incluem movimentos bruscos e grosseiros e simtricos. Todas as extremidades movem-se
em todos os ngulos de movimento ao mesmo tempo. A leso do plexo braquial pode causar
paralisia do brao. Esta leso pode resultar da trao lateral da cabea e do pescoo durante o
parto quando se d a sada do ombro. A paralisia de Erb resulta na incapacidade de abduo do
brao no ombro de forma espontnea, rotao externa do brao, flexo do cotovelo e supinao
do antebrao. Esta leso do quinto e sexto nervos cervicais resulta em uma posio caracterstica
do brao em aduo, extenso do cotovelo, pronao do antebrao e rotao interna do brao
conhecida como a postura em "gorjeta de garom". O reflexo da preenso est normalmente
preservado. A paralisia de Klumpke muito mais rara e resulta de leso do stimo e oitavo nervos
cervicais, produzindo paralisia da mo e do antebrao. O reflexo de preenso est ausente. O
envolvimento do primeiro nervo torcico com a paralisia de Klumpke pode resultar em ptose e
miose ipsilateral ou sndrome de Horner. O prognstico de qualquer paralisia do plexo braquial
depende de se o nervo ou nervos foram lacerados ou apenas sofreram uma contuso. Se a paralisia
estiver relacionada apenas com o edema das fibras nervosas e no com a leso em si, a funo
retorna dentro de alguns meses.
Pele
A colorao da pele nos recm-nascidos est relacionada com a quantidade de gordura presente.
As crianas pr-termo geralmente so mais rosadas porque tm menos gordura subcutnea em
relao s crianas de termo.
O recm-nascido tem instabilidade vasomotora, e a colorao da pele muito varivel de um
momento para outro e de uma rea do corpo para outra. Muitas vezes, observa-se que, quando a
criana est virada para um lado, aparece uma demarcao colorida muito acentuada: a metade
inferior do corpo fica vermelha, e a metade superior plida. mais frequentemente vista em
crianas pr-termo do que nas crianas de termo, chama-se alterao da cor do arlequim e benigna.
Os episdios podem persistir de 30 segundos a 30 minutos.
Inspecione em busca de cianose ou acrocianose. A acrocianose uma condio benigna na
qual as mos e os ps so cianticos e frios, mas o tronco rosado e quente. Essa condio
frequente nos recm-nascidos. Na cianose central, a lngua e as gengivas so tambm azuladas.
A cianose central persistente sugestiva de anomalias respiratrias ou da presena de doena
cardaca congnita.
A pletora est presente? A pletora uma condio caracterizada pelo excesso de sangue e por
uma marcada tez vermelha. A pletora em um recm-nascido indica altos nveis de hemoglobina.
A palidez est presente? A palidez pode estar associada anemia ou, mais frequentemente, ao
estresse causado por frio ou vasoconstrio perifrica. A palidez pode, tambm, refletir asfixia,
choque, sepse ou edema. Deve ser reconhecido que a presena de palidez pode mascarar cianose
em um recm-nascido com insuficincia respiratria.
Existem achados cutneos de traumatismo do parto, manifestados por petquias, equimoses
ou laceraes?
A ictercia fisiolgica encontrada em quase 50% de todos os recm-nascidos de termo ao 3o ou
4o dia de vida. Esse achado ainda mais prevalente nas crianas pr-termo e resulta do atraso da
maturao dos processos enzimticos do fgado. Na maioria dos casos, a ictercia autolimitada,
ficando resolvida aps as 96 horas de idade. No entanto, nveis muito elevados de bilirrubina
no sangue do recm-nascido podem levar a uma condio chamada kernicterus, na qual o dano
neurolgico pode ser permanente. Assim, importante monitorar o nvel srico de bilirrubina
e tratar os nveis elevados com fototerapia.
A ictercia que aparece antes do 3o dia de vida pode indicar uma situao patolgica. Os
distrbios que devem ser considerados so a anemia hemoltica causada por incompatibili
dade de grupos sanguneos ou por infeces bacterianas ou virais e galactosemia, um erro
congnito do metabolismo da galactose. A ictercia visvel dos recm-nascidos no aparece
at a bilirrubina srica ser 5 mg/dL aproximadamente. Quando o nvel excede este valor, a
ictercia expande-se de uma forma ordenada, do topo da cabea at a sola dos ps. Quando
as solas se tornam amarelas, o nvel srico de bilirrubina ter atingido 12 mg/dL. Alguns
centros usam agora bilirrubinmetro transcutneo para facilitar o reconhecimento de nveis
potencialmente perigosos de ictercia.
Observe a pigmentao. As reas de pigmentao grandes, azuladas e bem demarcadas na rea
sacrogltea ou em outras reas chamam-se melanocitose drmica, originalmente referidas como
m anchas monglicas, e so variantes do normal. Noventa por cento de toda a melanocitose
drmica na rea das ndegas. Estas manchas desvanecem e desaparecem aos 5-6 anos de idade
em 98% das crianas que as tm. A melanocitose drmica est presente em mais de 90% dos
recm-nascidos afro-americanos e em 70% dos recm-nascidos asitico-americanos, mas em
menos de 10% dos recm-nascidos caucasianos. A Figura 21-6 mostra a melanocitose drmica
clssica.
Telangiectasias nas plbebras, fronte e nuca so frequentes e normalmente desaparecem
durante os primeiros anos de vida. Elas so referidas como "dentadas de cegonha" ou "beijos
de anjo".
Os nevos vasculares podem ser defeitos isolados ou parte de uma sndrome e podem ser
classificados como malformaes ou hemangiomas. Os hemangiomas so os tumores mais
frequentes da infncia. Eles podem ser achatados e so frequentemente causados por capilares
dilatados, ou podem ser leses nodulares e consistir em grandes cavidades preenchidas com
sangue. A m ancha em vinho do Porto, tambm conhecida como nevus flammeus, consiste em
Figura 21-6. Melanocitose drmica.

Figura 21-7. Mancha em vinho do Porto. Figura 21-8. Sndrome de Sturge-Weber.
capilares dilatados e aparece como uma leso de tamanho variado, de colorao rosada a
cor prpura macular. Pode ser grande como metade do corpo. Manifesta-se ao nascimento
e representa um defeito permanente. A Figura 21-7 mostra uma mancha em vinho do Porto
envolvendo a regio oftlmica do nervo trigmeo. Muitas vezes, as crianas com manchas em
vinho do Porto nesta rea tm hemangiomas capilares associados das meninges ipsilaterais e
poro occipital do crtex cerebral, uma condio conhecida com sndrome de Sturge-Weber.
Dificuldades intelectuais, crises epilpticas, hemiparesia, hemianopsia contralateral e glaucoma
so observados nos primeiros anos de vida. A Figura 21-8 mostra uma criana com a sndrome
de Sturge-Weber (Fig. 7-27).
O nevo em morango ou hemangioma capilar uma leso vermelho-viva, exuberante, vista mais
frequentemente na face, couro cabeludo, dorso ou rea anogenital. Pode estar presente ao nas
cimento porm mais frequentemente desenvolve-se nos 2 primeiros meses de vida. As meninas
so mais afetadas do que os meninos. A leso pode se expandir rapidamente, atingir um perodo
estacionrio e depois regredir. Mais de 60% dos hemangiomas capilares tornam-se involudos
aos 5 anos de idade, e 95% tornam-se involudos aos 9 anos de idade. A Figura 21-9 mostra um
nevo em morango.
O hemangioma cavernoso est localizado mais profundamente e cstico, muitas vezes uma
leso compressvel, mais difusa e maldefinida do que o hemangioma capilar. A pele subjacente
pode parecer normal em termos de colorao ou pode ter uma colorao azulada. Como o
hemangioma capilar, o hemangioma cavernoso tem uma fase de crescimento seguida de um
perodo de involuo. Se est localizado prximo traqueia, quando o hemangioma cresce
pode resultar em uma compresso que pe em risco a vida. A criana da Figura 21-10 tem uma
combinao de um nevo em morango e um hemangioma cavernoso. A leso em morango
sobrepe-se ao hemangioma cavernoso. A criana da Figura 21-11 tem um hemangioma misto;
tem os dois componentes de capilar superficial e cavernoso profundo. Esta leso involuiu no 3o
ano de vida da criana. Apesar de estas leses se resolverem no 7o ano de vida, elas podem causar
cicatrizes, perda de pele e telangiectasias. Ainda como parte da sndrome de Klippel-Trnaunay,
elas podem estar associadas a sobrecrescimento de uma parte do corpo (um lado completo, um
brao, uma perna ou uma poro menor).
Outras marcas de nascimento que podem sugerir a presena de um distrbio gentico subja
cente incluem as manchas caf com leite (Fig. 5-46) e as mculas hipopigmentadas. Uma ou duas
manchas caf com leite (a colorao de caf com leite), no so raras no recm-nascido. Nos
indivduos de raa negra, a mcula mais escura que a pele circundante e deve ser descrita como
"caf sans lait" (caf sem leite). A presena de mais do que seis destas manchas, medindo mais do
Figura 21-9. Nevo em morango.
Figura 21-11. Hemangioma misto.
que 0,5 cm, a grande marca da neurofibromatose tipo I, uma condio autossmica dominante
que combina manchas caf com leite, sardas axilares ou inguinais (Fig. 5-49), hamartomas
pigmentados da ris (nulos e Lisch) e anomalias sseas, como a escoliose e a pseudoartrose, e
tumores benignos das clulas de Schwann chamados neurofibromas. Nesta condio, mltiplas
manchas caf com leite so a anomalia predominente.
A presena de mculas hipopigmentaas sugere uma condio conhecida como esclerose tuberosa
complexa. Nesta condio, as mculas hipomelanticas (Fig. 21-12) so descritas como em forma
de folha, com um lado suave e o outro dentado, e esto associadas a outras manifestaes derma
tolgicas (angiofibromas faciais, conhecidos como aenomas sebceos e placas de chagrm, como
observado na Fig. 21-13), presena de tumores cerebrais benignos ("tubers" corticais, ndulos
subependimrios), rins (angiomiolipomas e cistos) e corao (rabdomiomas), crises convulsivas
e atraso mental. Por causa da significncia de alguns destes achados, a presena de mltiplas
manchas hipomelanticas com forma de folha durante uma avaliao inicial deve desencadear
uma avaliao completa das condies associadas.
Figura 21-12. Mculas hipopigmentadas em um recm-nascido no qual

foi diagnosticado um rabdomioma cardaco.
Figura 21-13. Placa de chagrm.
H algum rash presente? Leses bolhosas podem estar presentes ao nascimento. Uma ou duas
bolhas nos lbios ou nas mos representam "bolhas de suco". Bolhas dispersas, muitas das quais
rompidas e deixando um colarinho de escama com pigmentao subjacente, representam uma
melanose pustulosa neonatal transitria, que uma condio benigna. Esta condio, presente ao
nascimento, de etiologia desconhecida e mais frequentemente encontrada no tronco e nas
extremidades. vista em 5% dos recm-nascidos afro-americanos e em 0,5% dos recm-nascidos
caucasianos. A Figura 21-14 mostra um recm-nascido com melanose pustulosa neonatal transi
tria. Repare na pstula intacta e na rompida com um colarinho de escama. As leses vesicopus-
tulosas duram de 48 a 72 horas, e as mculas pigmentadas podem durar de 3 semanas a 3 meses.
O eritema txico uma causa frequente de rash entre os recm-nascidos. uma erupo
benigna e autolimitada de causa desconhecida que consiste em mculas eritematosas, ppulas e
pstulas. Esta condio vista em 40% dos recm-nascidos de termo saudveis; no vista nos
recm-nascidos prematuros. A leso pode aparecer em qualquer parte do corpo, com exceo das
palmas e plantas, e possui a aparncia de picadas de inseto. mais frequentemente vista durante
os primeiros 3 a 4 dias de vida, mas pode estar presente ao nascimento. As leses podem durar
2 a 3 semanas. O eritema txico mostrado na Figura 21-15.
Mlia no rosto vista em quase 50% de todos os recm-nascidos. Mlia aparece como diminutas
ppulas brancas nas bochechas, nariz, queixo e testa que geralmente desaparece com 3 semanas
de vida.
Figura 21-14. Melanose pustulosa neonatal transitria.
Figura 21-15. Eritema txico.
Com 3 a 4 dias de vida pode ocorrer uma pustulose estafiloccica, que se manifesta como leses
cutneas pustulares ou bolhosas encontradas principalmente volta da virilha e do umbigo. As leses
vesiculares de herpes simples tambm costumam aparecer aps o 3o dia de vida at a 3a semana.
As infeces pr-natais ou transplacentrias podem se manifestar no feto com sintomas cutneos.
Se uma mulher grvida contraiu rubola no I o trimestre existe uma probabilidade de 20% de esta
criana ter a sndrome da rubola congnita. Um sinal cutneo da rubola congnita a leso
blueberry muffin. Estas leses, que representam stios de hematopoiese extramedular, so mculas
ou ppulas azul-avermelhadas que variam de 2 a 8 mm. Elas so vistas ao nascimento ou dentro das
primeiras 24 horas de vida e aparecem na face, no pescoo, tronco e extremidades. Outras caracters
ticas da sndrome da rubola congnita so defeitos nos olhos (especialmente cataratas), defeitos
cardacos (p. ex., defeitos do septo ventricular e defeitos valvulares), surdez, leses sseas, hepatoes-
plenomegalia, ictercia, trombocitopenia e pneumonite intersticial e, mais tarde, atraso mental. A
Figura 21-16 mostra uma criana com o clssico exantema de blueberry muffin da rubola congnita.
A sfilis congnita pode apresentar um rash maculopapular eritematoso, que depois se torna
acastanhado ou torna-se um rash vesicular hemorrgico. Este rash afeta frequentemente as palmas
das mos e as plantas dos ps.
O cabelo est presente? A pele de um recm-nascido pode estar coberta por um cabelo fino, suave
e imaturo conhecido como lanugo. O lanugo normalmente cobre o couro cabeludo e a sobrancelha
nas crianas prematuras, mas est normalmente ausente nos bebs de termo, exceto nas orelhas
e ombros. A rea lombossacral deve ser inspecionada para tufos de cabelo. Tufos de cabelo (hiper-
tricose) nestas reas so sugestivos da presena de uma espinha bfida oculta ou de uma cavidade no
trato, anomalias que podem ser um sinal externo de medula ancorada. A Figura 21-17 mostra uma
hipertricose sacral em uma criana que tinha a medula ancorada. As unhas devem ser examinadas.
Em uma criana ps-termo, as unhas so longas e podem ser amareladas se o mecnio estava
presente no lquido amnitico. As unhas hipoplsicas so um marcador de sndrome alcolica fetal.
Os dermatglifos dos dedos, palmas das mos e plantas dos ps devem ser examinados. Em
adio ao seu valor para propsitos de identificao, estes padres so importantes indicadores de
anomalias genticas. Os padres normais dos dermatglifos so as curvas, as espirais e os arcos.
As curvas so normalmente o padro mais prevalente. Os arcos so o padro menos prevalente e
a presena de mais do que quatro arcos anormal, sinalizando anomalias congnitas. Uma prega
palmar nica, conhecida como prega simiesca, encontrada em mais de 50% dos indivduos com
anomalias cromossmicas, como a trissomia do 21; no entanto, 10% dos indivduos normais
apresentam a prega simiesca.
Figura 21-16. Rubola congnita com um rash tipo blueberry

muffin.
Figura 21-17. Hipertricose sacral.
Cabea
O exame da cabea requer uma minuciosa avaliao de seu formato, simetria e fontanelas. O
crnio pode ser moldado, especialmente se o trabalho de parto for prolongado e a cabea ficar
encaixada por um longo perodo. O crnio de uma criana nascida de cesariana caracteris-
ticamente arredondado na ausncia de trabalho de parto prvio.
No recm-nascido, as suturas so frequentemente sentidas como elevaes lineares que ocorrem
como resultado de um cavalgamento dos ossos do crnio que so moldados conforme o crnio
passa pelo canal vaginal. Palpe as fontanelas ou "pontos macios". A fontanela anterior est localizada
na juno das suturas sagital e coronal, tem geralmente 4 a 6 cm de dimetro e tem o formato
de um diamante. A fontanela posterior triangular est localizada na juno das suturas sagital e
lambdoide e mede de 1 a 2 cm de dimetro. Normalmente, as fontanelas so planas. Uma fontanela
abaulada pode indicar um aumento da presso intracraniana; uma fontanela deprimida pode ser
vista na desidratao. Normalmente, durante o choro, a fontanela abaula. A pulsao da fontanela
reflete o pulso. A fontanela anterior geralmente fecha com 18 meses, mas h uma grande variao
da normalidade; a fontanela posterior deve estar fechada aos 2 meses de idade e pode tambm
j estar fechada no perodo neonatal. A localizao das fontanelas mostrada na Figura 21-18.
O caput succedaneum (bossa) um edema de tecidos moles sobre o vrtice do crnio, que est
relacionado com o processo de nascimento. O movimento normal da cabea do feto atravs
do canal de parto produz uma grande modelagem do crnio do feto, muito macio, e edema
3
do escalpe. Este edema, que est presente ao nascimento, atravessa as suturas e resolve-se nos
primeiros dias de vida. Na apresentao de face, pode ocorrer um edema difuso, descolorao e
edema da face do recm-nascido.
A bossa deve ser diferenciada de um cefaloem atom a, que uma hemorragia subperiosteal
limitada a um osso craniano, geralmente o parietal. No h descolorao do couro cabeludo
que o recobre, e o edema no cruza a linha da sutura. O edema geralmente no visvel at
algumas horas ou dias aps o nascimento, uma vez que a hemorragia subperiosteal geralmente
um processo lento. Aproximadamente 15% dos cefaloematomas so bilaterais e cada um deles
distintamente palpvel do outro lado. Nenhum tratamento necessrio para os cefaloematomas,
que geralmente so absorvidos entre 2 a 12 semanas, dependendo do tamanho. A Figura 21-19
mostra um recm-nascido com um caput succedaneum; a Figura 21-20 mostra uma criana com
um cefaloematoma. Note que na Figura 21-20 o edema para na linha mdia na sutura sagital; isso
caracterstico de um cefaloematoma, e o sangue extravasado pode contribuir para a ictercia.
Alguns dias aps o parto, a forma da cabea volta ao normal. Uma forma rara do crnio pode
dever-se a craniossinostose, fechamento precoce das suturas do crnio, ou pode representar um
processo deformativo, causado por foras no usuais em um crnio normal. A ltima condio,
denominada plagiocefalia, pode piorar durante os primeiros meses de vida, porque a criana
vai preferir descansar sua cabea sobre um lado. Esta posio de conforto vai ditar que lado do
occipital ser mais proeminente. Aps os 6 meses, quando a criana capaz de sentar sem apoio,
a deformidade plagioceflica causada por deformao intrauterina resolve-se gradualmente.
A craniossinostose uma malformao causada por fechamento precoce das suturas. O fecha
mento da sutura coronal leva braquicefalia, na qual a cabea curta no dimetro anteroposterior
e larga lateralmente. Este o oposto do formato da cabea que resulta do fechamento prematuro
da sutura sagital, uma cabea que longa no dimetro anteroposterior e estreita lateralmente
(um formato craniano conhecido como dolicoceflico ou escafoceflico). O fechamento prematuro
de uma sutura lambdoide leva plagiocefalia posterior que no se resolve por si s.
Inspecione a simetria do crnio.
Inspecione o escalpe para leses causadas por eletrodos de escalpe fetal, usados para monitorao
do bem-estar fetal durante os partos complicados e para reas de alopecia. Uma rea bem demar
cada, com 1-2 cm de pele suave, brilhante e sem cabelo, pode representar uma zona de aplasia
ctis congnita, uma anomalia do desenvolvimento fetal de causa desconhecida. Frequentemente
um achado isolado em um recm-nascido normal sob os demais aspectos, a aplasia cutnea ocorre
tambm frequentemente na trissomia do 13 e pode resultar da exposio fetal ao medicamento
antitireoidiano, metimazol.
Inspecione a simetria da face. A abertura ocular deve ser igual. Observe a criana enquanto ela
mama ou chora. A boca deve permanecer em um nvel plano. Se houver assimetria, suspeite de para
lisia facial ou de uma anomalia congnita de um ou mais msculos faciais, uma condio conhecida
como sndrome facial do choro assimtrico (uma condio que pode estar associada a outras malfor
maes congnitas, como a doena cardaca congnita). A Figura 21-21 mostra um recm-nascido
Figura 21-18. Localizao das fontanelas. Figura 21-19. C a p u t su cced an eu m .

Figura 21-20. Cefaloematoma.
de 2 dias de vida, nascido por extrao a frceps, com uma paralisia perifrica traumtica do nervo
facial.26 Observe o envolvimento de todo o lado esquerdo da face com incapacidade de fechar
o olho esquerdo e a queda do canto do lado esquerdo da boca. A incapacidade de fechar o olho do lado
afetado geralmente o primeiro sinal evidente de uma paralisia facial perifrica. Durante o trabalho de
parto e o nascimento, a poro perifrica do nervo facial pode ser comprimida sobre o forame
estilomastideo, pelo qual o nervo emerge ou por onde o nervo atravessa o ramo da mandbula.
A face pode revelar caractersticas anormais, como uma prega epicntica, olhos muito espaados
ou implantao baixa das orelhas, cada uma delas podendo estar associada a um defeito congnito.
O lhos
Podem ser necessrias vrias tentativas para avaliar os olhos de um recm-nascido. O edema
palpebral secundrio ao processo de nascimento, infeces ou o uso de medicamentos para
prevenir as infeces tornam esta parte do exame fsico mais difcil.
Inspecione a simetria dos olhos. Os olhos devem ser do mesmo tamanho e devem estar na mesma
profundidade na rbita. Os olhos salientes podem ser um sinal de glaucoma congnito. A microcr-
nea ou microftalmia pode ser resultado de uma rubola congnita ou outros agentes teratognicos.
Avalie se os olhos esto a uma distncia normal de um para o outro. Se houver a impresso
de que os olhos so muito juntos (hipotelorismo) ou muito separados (hipertelorismo) devem
ser tomadas medidas cuidadosas. Isso inclui a distncia do canto interno (distncia entre os
ngulos internos dos olhos), a distncia do canto externo (distncia entre os ngulos externos
dos olhos) e a distncia interpupilar (distncia entre as pupilas). Cada uma dessas medidas deve
ser colocada em uma curva de desenvolvimento adequado.27 O hipotelorismo (todas as medidas
esto abaixo do percentil cinco) pode estar associado a defeitos da linha mdia do crebro,
como a holoprosencefalia alobar; o hipertelorismo pode ser parte de mltiplas sndromes de
malformaes mltiplas, como displasia cleidocraniana e sndrome de Crouzon.
Inspecione as plpebras para procurar alguma evidncia de trauma. Passe suavemente um tecido
macio para remover o verniz caseoso e qualquer exsudato conjuntival. Os recm-nascidos rara
mente tm sobrancelhas, mas frequentemente tm longos clios. As pregas epicnticas mediais,
26Como dito anteriormente, a extrao por frceps raramente utilizada nos Estados Unidos.
27Estas curvas de crescimento podem ser encontradas em livros didticos de referncia, como Smith's
Recognizable Pattems ofHuman Malformations, sexta edio (Jones, 2005).
um pouco de pele cobrindo o canto interno do olho, so frequentemente vistas em indivduos

com hipoplasia da linha mdia. Estas condies ocorrem em alguns distrbios, incluindo a tris-
somia do 21 e a sndrome alcolica fetal, mas tambm podem ser vistas em indivduos normais.
O melhor mtodo para avaliar os olhos de um recm-nascido segur-lo na posio vertical
na extenso do brao e rod-lo lentamente em uma direo. Os olhos da criana, em geral, abrem
espontaneamente.
Inspecione a esclera. Nos recm-nascidos, a esclera pode estar ictrica como resultado de uma
ictercia fisiolgica (ver anteriormente). Quando no h ictercia, as escleras de uma criana
jovem podem parecer azuladas. Durante os primeiros 6 meses, o tecido conjuntivo da esclera fica
mais grosso, levando cor normal branca que esperada no adulto. A persistncia da colorao
azulada da esclera aps os 6 meses de idade sugestiva da presena de um distrbio do tecido
conjuntivo, como a osteognese imperfeita ou a sndrome de Ehlers-Danlos (Fig. 7-52).
Inspecione a crnea. A crnea deve ser clara. Uma nebulosidade ou uma crnea com um
dimetro maior do que 1 cm pode indicar a presena de glaucoma congnito. O alargamento
da rbita, uma condio conhecida como buftalmia, pode tambm ser visto em indivduos com
glaucoma congnito.
Inspecione a ris. A ris de um recm-nascido pode ser plida, porque a completa pigmentao
no ocorre antes dos 10 a 12 meses de idade. H presena de uma fenda ventral anormal na ris? Essa
fenda, conhecida como coloboma, est associada a defeitos da ris e/ou retina (Figs. 7-66 e 7-146). O
coloboma pode ocorrer de forma isolada, mas est frequentemente associado a anormalidades cromos-
smicas, como a trissomia do 13 ou 18, e a uma associao de anomalias, conhecidas em ingls como
a associao "CHARGE", na qual cada letra representa uma condio associada: coloboma; heart
disease doena cardaca; atresia choanae atresia de canas; retardation of growth or develop-
ment atraso no crescimento ou desenvolvimento; genitourinary tract anomalies anomalias do
trato geniturinrio; e ear anomalies anomalias da orelha. Em casos raros, as ris esto ausentes; esta
condio conhecida como aniridia est associada suscetibilidade para desenvolver tumor de Wilms.
H um halo de pontos brancos na periferia da ris? Estes pontos so mais bem vistos em um exame com
lmpada de fenda por um oftalmologista, mas o anel , algumas vezes, visvel a olho nu. Esses pontos,
chamados de manchas de Brushfield, podem estar associados trissomia do 21 ou podem ser normais.
Inspecione a conjuntiva. frequente a presena de pequenas hemorragias subconjuntivais
como resultado das foras envolvidas no processo de nascimento. Elas desaparecem sem qualquer
efeito na viso da criana. Pode haver alguma inflamao das conjuntivas, assim como edema
das plpebras, resultando da instilao de gotas de eritromicina nos olhos, aps o nascimento.28
As pupilas dos neonatos esto frequentemente constritas at aproximadamente a 3a semana
de vida. A resposta pupilar no deve ser interpretada nesse grupo etrio.
Rode a criana lentamente para um lado. Os olhos devem se virar na direo para a qual ela
est sendo virada. No final do movimento, os olhos devem rapidamente olhar na direo oposta,
aps poucos e rpidos movimentos no sustentados de nistagmo. Isso denominado resposta
rotacional e sua presena estabelece que o sistema de controle motor dos olhos est intacto.
Coloque a criana deitada de costas novamente.
Para testar a acuidade visual no recm-nascido, o examinador deve se basear em mtodos indi
retos, como a resposta a uma luz brilhante, conhecida como reflexo ptico de piscar. Este reflexo
normalmente observado quando uma luz brilhante direcionada a cada olho: o recm-nascido
pisca e faz dorsiflexo da cabea. A acuidade visual dos recm-nascidos foi estimada como sendo de
aproximadamente 20/100 a 20/150, baseada em sua capacidade de fixar a face de um adulto e a imitar.
Em todos os recm-nascidos, a presena do reflexo vermelho bilateral sugere grosseiramente que
os olhos so normais e que no h glaucoma, catarata ou distrbios intraoculares. Determine
a presena do reflexo vermelho segurando o oftalmoscpio a aproximadamente 25 a 30,5 cm
de distncia dos olhos. A presena do reflexo vermelho indica que no h nenhuma obstruo
sria luz entre a crnea e a retina. Se o reflexo vermelho estiver ausente, necessrio fazer um
exame de fundoscopia. Um exame de fundoscopia por um oftalmologista tambm est indicado
em caso de suspeita de qualquer infeco intrauterina associada coriorretinite, como toxoplas-
mose, rubola congnita ou infeco por citomegalovrus.
O uvidos
Inspecione a orelha externa. Uma linha imaginria desenhada dos cantos internos e externos dos
olhos para o vrtice deve estar no nvel ou inferior implantao superior da orelha. A baixa
implantao da orelha est frequentemente associada a defeitos congnitos dos rins ou distrbios
cromossmicos. Frequentemente, as orelhas podem estar deformadas em decorrncia da posio
28Como profilaxia para a conjuntivite gonorreica, tambm conhecida como ophthalmia neonatorum.
intrauterina. Essa deformidade geralmente se resolve dentro de 1 a 2 dias. Raramente, uma orelha
malformada e reduzida no tamanho. Esta condio, microtia, est frequentemente associada a
uma condio chamada microssomia hemifacial ou sndrome de Goldenhar. Est frequentemente
associada a outras anomalias no lado ipsilateral da face.
H presena de algum plipo cutneo? Plipo cutneo ou fenda em frente ao trago geralmente
um remanescente da primeira fenda branquial e pode representar uma anomalia isolada ou
fazer parte de um grupo mais difuso de malformaes, como na sndrome de Treacher Collins
ou da supramencionada microssomia hemifacial.
A audio dos recm-nascidos pode ser testada pelo uso do reflexo primitivo acstico de piscar.
O piscar de olhos em resposta ao estalar dos dedos ou a um barulho alto indica que o recm-nas
cido pode ouvir. Este um exame rude com baixa sensibilidade. Uma resposta negativa deve ser
avaliada posteriormente com um aparelho especfico de triagem para sons puros. Muitos estados
norte-americanos agora realizam o teste de triagem da audio no recm-nascido antes de dar
alta da maternidade. Os pais das crianas que passam por essa triagem tm a certeza de que elas
possuem uma audio normal ao nascimento. (Algumas causas congnitas de surdez podem levar
perda progressiva de audio nos 2 primeiros anos de vida.) Apenas uma frao das crianas
que so reprovadas no teste de triagem de fato apresenta deficits auditivos.
O canal externo deve ser inspecionado. Segure o otoscpio (como indicado no Cap. 8) firman-
do-o contra a cabea da criana. Insira o otoscpio puxando o pavilho gentilmente para baixo.
O canal externo geralmente est preenchido por verniz caseoso, por isso pode ser que no se
veja a membrana timpnica. Se puder ver a membrana timpnica, geralmente apenas a poro
mais superior visualizada. A membrana timpnica pode ter aparncia abaulada pela presena
de lquido amnitico atrs dela. Esta uma condio normal. A rotao da membrana timpnica
para a posio adulta ocorre em cerca de 6 a 12 semanas.
Nariz
A patncia da nasofaringe determinada pela passagem de um cateter macio e estril de 6 French
por cada narina externa, progredindo pela nasofaringe posterior, caso isso ainda no tenha sido
feito na sala de parto. Esse teste exclui a presena de atresia de cana uni ou bilateral, a qual
uma causa de dificuldade respiratria grave em recm-nascidos. Os recm-nascidos respiram
pelo nariz, e a obstruo ao fluxo nasal pode causar um esforo respiratrio considervel. Essas
crianas so cianticas e angustiadas quando esto em repouso, mas a cianose diminui quando
choram. A atresia de cana pode ocorrer como uma anomalia isolada (na qual mais de 90% dos
indivduos afetados so do sexo feminino) ou pode ser parte da sndrome CHARGE, que j foi
mencionada na discusso sobre o coloboma da ris.
Boca e Faringe
Avalie os lbios e o sulco na linha mdia do lbio superior. H alguma fenda nos lbios? Esta
pode ser direita ou esquerda da linha mdia e pode ser uni ou bilateral. A linha do meio do
lbio superior est bem formada, tem aspecto normal? O achatamento do sulco na linha mdia
do lbio superior visto em crianas com sndrome alcolica fetal.
Teste o reflexo de suco. Coloque uma luva e insira o seu dedo indicador na boca do recm-nas
cido. Deve estar presente um forte reflexo de suco. O reflexo de suco forte com 34 semanas
de gestao e desaparece com 9 a 12 meses de idade. Procure alguma fenda no palato.
Inspecione a gengiva. As gengivas devem ser grandes, macias e rosadas.
Inspecione a lngua. O freio normal pode ser curto ou pode-se estender quase at a ponta da
lngua. A presena de saliva excessiva na boca sugestiva de atresia de esfago, porque a produo
de saliva limitada nos primeiros meses de vida.
Inspecione o palato. H uma fenda no palato (Fig. 9-32)? Uma vula bfida pode estar associada
a uma fenda palatina submucosa. O palato muito arqueado? frequente encontrar petquias
no palato mole e no palato duro. As leses arredondadas amarelo-esbranquiadas presentes em
qualquer lado da rfia do palato duro so chamadas prolas de Epstein. Elas consistem em cistos
de reteno de muco e desaparecem dentro das primeiras semanas aps o nascimento. Cistos
semelhantes podem estar presentes na gengiva. Procure dentes neonatais. Estes dentes possuem
razes fracas e podem ter de ser removidos para evitar aspirao acidental.
Inspecione a orofaringe. Isso pode ser feito enquanto a criana est chorando. O tecido tonsilar
no visto no recm-nascido. Pequenas lceras ou pequenos folculos amarelo-esbranquiados
sobre uma base eritematosa so frequentemente vistos no pilar anterior da tonsila e so conhe
cidos como aftas de Bednar. A causa desconhecida, e eles desaparecem na I a semana de vida.
Oua o choro da criana. Avalie o choro quanto sua natureza, tom, intensidade e esforo. Uma
criana saudvel possui um choro forte, indicando um funcionamento normal das vias areas. O
choro varia em intensidade com a respirao. Um choro agudo, com tonalidade alta, visto em
doenas associadas ao aumento da presso intracraniana. As crianas nascidas de mes viciadas
em drogas frequentemente apresentam um choro com alta tonalidade. Um choro rouco, com
baixa tonalidade, que seja pouco frequente e de baixa intensidade, est, muitas vezes, associado
ao hipotireoidismo, tetania por hipocalcemia ou sndrome de Williams. Um som semelhante
ao miado de um gato sugere uma condio conhecida como cri du chat, causada pela deleo do
brao curto do cromossomo 5 (dei 5p). A ausncia de choro sugestiva de uma doena grave ou
de disfuno do sistema nervoso central.
Avalie a mandbula. Ela hipoplsica, pequena e retrada? Ocorrendo de forma isolada ou
em associao com uma fenda do palato em U na malformao sequncia de Pierre Robin, a
micrognatia pode estar associada a uma apneia obstrutiva que pe a vida em risco, uma emer
gncia mdica que necessita de ateno imediata. Para avaliao da apneia obstrutiva nessas
crianas pequenas, o examinador ouve com o estetoscpio os movimentos do ar atravs do nariz.
A ausncia audvel do movimento do ar na presena de movimentos torcicos apropriados
diagnosticada como apneia obstrutiva (em oposio apneia central). Essas crianas devem ser
colocadas imediatamente na posio de pronao com a face para baixo; com a gravidade, a
lngua no cai sobre a faringe posterior e permite a circulao do ar. Assim que a circulao do ar
estabelecida, um mtodo permanente para manter a patncia da via area deve ser investigado.
Pescoo
O pescoo de um recm-nascido parece ser relativamente curto. O pescoo simtrico em relao
linha mdia? Rode a cabea da criana. Normalmente, a cabea da criana pode ser rodada
facilmente para qualquer lado, de forma que o queixo possa tocar os dois ombros. O torcicolo uma
condio na qual a cabea fica inclinada para um lado enquanto o queixo est rodado para o outro
ombro. No recm-nascido, essa condio pode ser produzida pela presena de um hematoma no
msculo esternoclidomastideo, secundrio a um dano ocorrido durante o parto. Palpe procura
de uma massa na rea do msculo esternoclidomastideo se a criana apresentar um torcicolo.
Palpe procura de massas. Uma massa da linha mdia pode corresponder a um cisto tiroglosso
ou a um aumento da tireoide. Uma massa na lateral pode significar um higroma cstico ou um
cisto de fenda branquial.
A criana apresenta pescoo alado? O pescoo alado uma caracterstica da sndrome de Turner,
sndrome de Noonan e de outras anomalias congnitas.
Palpe as clavculas para descartar a presena de fraturas. O examinador pode sentir a crepitao
de uma clavcula fraturada. A fratura de clavcula secundria a uma leso ocorrida durante o
nascimento geralmente ocorre na juno dos teros mdio e distai do osso. A diminuio de
movimento da extremidade superior pode estar relacionada com uma fratura de clavcula. A
fratura da clavcula uma leso frequente mesmo durante partos no traumticos e geralmente
se cura sem quaisquer sequelas.
T rax
Observe a frequncia respiratria enquanto a criana estiver quieta. Com algumas horas de vida
a frequncia pode variar de 20 a 80 incurses respiratrias por minuto, com uma mdia de 30 a
40. Em virtude da grande variao, as respiraes devem ser contadas durante 1 a 2 minutos.
Examine o padro respiratrio. O padro respiratrio do recm-nascido quase completamente
diafragmtico. Respiraes superficiais e irregulares so comuns nos recm-nascidos. A respirao
peridica caracterizada por perodos de apneia que duram 5 a 15 segundos e no so associados
bradicardia. A apneia verdadeira tem uma durao de mais de 20 segundos e est associada
bradicardia. A ltima mais frequentemente encontrada em crianas prematuras com doena
pulmonar. As crianas com apneia verdadeira possuem alto risco de ter a sndrome de morte
sbita infantil. A presena de um rudo expiratrio, retraes da caixa torcica ou batimentos das
asas nasais indica desconforto respiratrio.
Examine procura de deformidades. A deformidade torcica mais importante nos recm-nas
cidos a assimetria em decorrncia de uma expanso desigual do hemitrax contralateral. Outras
deformidades vistas em adultos, como o pectus excavatum e o pectus carinatum, so raramente
vistas nos recm-nascidos.
Faa a auscultao torcica com a campnula ou com o diafragma pequeno do estetoscpio.
Os rudos respiratrios broncoalveolares devem ser facilmente audveis em todos os campos
pulmonares, e eles possuem um tom mais alto do que nos adultos. A ausncia de sons pulmonares
de um lado pode indicar pneumotrax ou hrnia diafragmtica. O pneumotrax relativamente
comum nos recm-nascidos em consequncia da grande presso pulmonar envolvida na primeira
insuflao dos pulmes.
A percusso do trax realizada, se houver presena de dificuldade respiratria, usando um

dedo para percutir o trax ou o mtodo utilizado para fazer a percusso nos adultos (Cap. 10).
Normalmente, o trax de um recm-nascido difusamente hipersonante. A presena de macicez
pode indicar efuso ou consolidao.
Mama
Inspecione as mamas. As mamas dos recm-nascidos tanto do sexo feminino quanto do mas
culino esto aumentadas. Frequentemente, pode ocorrer uma descarga de leite dos mamilos,
conhecida como "leite de bruxa". Isto ocorre pela ao dos estrognios maternos e est presente
durante 1 a 2 semanas aps o nascimento.
Pode ocorrer a presena de mamilos supranumerrios ao longo da linha mamria embrionria.
Eles podem ter arola ou no, e so constantemente confundidos com nevo congnito, no pos
suindo significado clnico. (Fig. 13-5.)
A assimetria do trax pode ser uma variante do normal ou pode ser secundria a uma hipopla-
sia dos msculos peitorais menores e maiores. A ltima condio, quando associada deficincia
da mo ipsilateral, pode fazer parte da sequncia de malformao de Poland.
Corao
Inspecione o paciente procura de cianose. Se houver cianose central dentro das primeiras horas
ou dias de vida, suspeite de atresia de uma das vlvulas cardacas, transposio dos grandes vasos
ou persistncia da circulao fetal.
Inspecione procurando evidncias de insuficincia cardaca congestiva. Nos recm-nascidos,
os sinais mais importantes de insuficincia cardaca so anorexia, taquicardia persistente com
mais de 200 batimentos por minuto, taquipneia, palidez e aumento do fgado. As crepitaes
no so indicadoras sensveis de falncia cardaca nos recm-nascidos. A insuficincia cardaca
que ocorre nos primeiros dias de vida frequentemente causada por uma sndrome do corao
esquerdo hipoplsico.
Palpe procura do ictus cordis. Nos recm-nascidos com menos de 48 horas de vida, o ictus
cordis est sempre na regio xifoide. Aps esse perodo e por vrios anos, o ictus cordis deve estar
no quarto espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Um ictus cordis do lado direito
sugere a presena de dextrocardia, um pneumotrax esquerda ou uma hrnia diafragmtica (que
geralmente no lado esquerdo, de forma que o contedo abdominal herniado desvia o corao
para a direita).
Faa a auscultao cardaca nos mesmos focos em que feita a auscultao cardaca nos adultos,
usando o diafragma pequeno e a campnula do estetoscpio. Pelo fato de a frequncia respiratria ser
muito rpida nos recm-nascidos, muitas vezes difcil distinguir os rudos respiratrios dos cardacos.
Algumas vezes, a ocluso das narinas por poucos segundos pode ajudar a elucidar os sons. A aus
cultao nos recm-nascidos tem um baixo grau de sensibilidade para a deteco de doenas cardacas
congnitas. Muitos sopros "normais" ouvidos no perodo neonatal precoce esto relacionados com
as grandes mudanas na circulao aps o nascimento. Foi sugerido que h menos de uma hiptese
em 10 de um sopro ouvido no perodo neonatal ser consequncia, de fato, de uma doena cardaca
congnita. O sopro sistlico na borda superior esquerda do esterno que ocorre pela persistncia do
canal arterial comumente ouvido ao nascimento, mas desaparece por volta do 2o ou 3o dia de vida,
quando h encerramento espontneo do canal. Pelo contrrio, muitas leses cardacas congnitas
graves, como a transposio dos grandes vasos, no produzem nenhum sopro no perodo neonatal.
Se algum sopro estiver presente, ele deve ser anotado e descrito conforme indicado no Captulo 11.
Pulsos
Faa a palpao do pulso femoral no ponto mdio do ligamento inguinal. Gaste tempo suficiente
para ter certeza de que sente a pulsao da artria e no o movimento da parede abdominal com
a respirao. Um pulso arterial fraco deve levantar a suspeita de coarctao da aorta. Na sndrome
do corao esquerdo hipoplsico ou na coarctao da aorta pr-ductal, o pulso femoral pode estar
presente nas primeiras 24 a 48 horas e desaparecer aps o encerramento do canal. Os exames
repetidos no recm-nascido so importantes para se ter a certeza de que os pulsos permanecem
fortes aps o encerramento do dueto.
Abdome
Examine o abdome. O abdome de um recm-nascido protuberante em virtude do pequeno
desenvolvimento da musculatura abdominal. Se o abdome for escavado, deve haver um alto
ndice de suspeita da presena de uma hrnia diafragmtica e de que os rgos abdominais esto
localizados no trax.
A criana apresenta hrnia umbilical? A parede abdominal relativamente fraca nos recm-nas
cidos, especialmente nas crianas prematuras. As hrnias umbilicais so comuns nas crianas
afro-americanas. Uma hrnia umbilical em uma criana que no seja afro-americana pode ser
uma indicao de hipotireoidismo.
Apesar de pouco frequentes, podem ocorrer dois grandes defeitos na parede abdominal. As onfa-
loceles so hrnias umbilicais agudas nas quais alguns dos contedos abdominais esto localizados
fora do corpo. As onfaloceles envolvem sempre o umbigo e, por isso, esto sempre na linha mediana,
podendo ser anomalias isoladas ou estar associadas a anomalias adicionais, assim como no caso da
sndrome de Beckwith-Wiedemann. Agastrosquise, que resulta de uma deficincia vascular embrionria,
similar onfalocele, na qual o contedo abdominal est localizado fora da cavidade abdominal.
Entretanto, a gastrosquise nunca ocorre na linha mdia, nunca est coberta por uma membrana
e est geralmente localizada no quadrante superior direito. A gastrosquise pode estar associada a
uma atresia intestinal, condio conhecida como sndrome de atresia do jejuno do tipo apple peel.
Inspecione o coto do cordo umbilical. H evidncia de mancha amarela por mecnio, que pode
resultar de um sofrimento fetal? O cordo umbilical normal contm duas artrias de paredes
espessas e uma veia de parede fina. Esse exame tem de ser feito na sala de parto, antes de o
cordo ser tratado com triple dye para a antissepsia. Os recm-nascidos com uma nica artria
frequentemente apresentam anormalidades congnitas dos rins e da coluna vertebral. A presena
de drenagem de um corrimento claro pelo umbigo sugere a presena de uma permanncia do
raco29 ou possivelmente um dueto onfalomesentrico.
Ausculte o abdome. O abdome de uma criana recm-nascida timpnico, com sons metlicos
sendo ouvidos a cada 15 a 20 segundos.
Faa a palpao do abdome. Para relaxar o abdome, use a sua mo esquerda para segurar as coxas e os
joelhos em uma posio fletida enquanto a criana est mamando, e palpe com a sua mo direita. Em
geral, a borda do fgado pode ser sentida cerca de 2 cm abaixo do rebordo costal direito no recm-nas
cido. Uma borda do fgado mais de 3 cm abaixo do rebordo costal direito sugere hepatomegalia. O
tamanho do fgado pode ser determinado atravs da percusso, sendo essa medida mais exata do que
as medidas abdominais, porque as condies respiratrias podem insuflar os pulmes e empurrar um
fgado normal para dentro da cavidade abdominal. A palpao do bao menos frequente.
Faa a palpao dos rins. Coloque a sua mo esquerda por baixo do lado direito do dorso da
criana e levante. Ao mesmo tempo, coloque a sua mo direita no quadrante superior direito e
palpe o rim direito. Inverta as mos para palpar o rim esquerdo.
A no ser que haja indicao clnica, o reto no examinado. Entretanto, especialmente nas crian
as do sexo feminino, a patncia do nus deve ser determinada por inspeo enquanto se afastam
as ndegas. Nas crianas com nus imperfurado, uma cova cega pode estar presente; nas crianas do
sexo feminino, uma fstula retovaginal pode permitir a passagem de fezes pela vagina. Nas crianas
do sexo masculino, um nus imperfurado pode estar associado a uma fstula retovesical e sem pas
sagem de mecnio. Note que a patncia do mecnio determinada quando a temperatura da criana
avaliada no reto, como descrito anteriormente. A presena de um nus imperfurado pode ser a
primeira evidncia de que a criana tem uma condio chamada associao de VATER ou VACTERL
anomalia vertebral (vertebral anomaly), defeito cardaco, fstula raqueoesofgica, defeitos renais e
defeito nos membros (/imb) (especialmente uma anomalia do polegar ou rdio) um grupo de
anomalias congnitas que ocorrem mais frequentemente juntas do que seria esperado por acaso.
G en itais
Inspecione a genitlia externa para ver se h ambiguidade.
Na criana de termo do sexo masculino, o escroto relativamente grande e enrugado. O prepcio
do pnis esticado e aderido glande do pnis. Examine a glande para ver a localizao do meato
uretral externo. A hipospadia uma condio na qual o meato encontrado em posio ventral
anormal. O meato pode estar em qualquer lugar, desde a ponta do pnis at o escroto. importante
que se determine a presena de hipospadia no perodo neonatal, porque ela representa uma con-
traindicao circunciso. O pnis pode parecer parcialmente circuncisado porque nesse defeito o
prepcio no cobre toda a glande. comum haver ereo, muitas vezes, precedendo a eliminao
de urina. Os testculos devem ter descido para o escroto ou para o canal inguinal. Testculos no des
cidos so relativamente frequentes especialmente em bebs prematuros, uma vez que os testculos
geralmente descem da cavidade abdominal at o escroto durante o 3o trimestre de gravidez. Palpe
os testculos fazendo um movimento para baixo, para neutralizar o reflexo cremastrico ativo. H
presena de alguma massa? comum haver hidrocele ou hrnia nos recm-nascidos. Uma hidrocele,
que pode ser transiluminada, deve ser monitorada at a criana atingir os 6 meses de idade. Se ainda
29Um canal no feto que liga a bexiga ao allantois.

estiver presente aps esse perodo, a hidrocele geralmente tem de ser corrigida. As hrnias inguinais
so frequentes, especialmente nos bebs prematuros. Muitas vezes bilateral, quando ocorre isolada,
a hrnia direita mais frequente que esquerda. Porque as hrnias inguinais indiretas podem
levar a encarceramento do contedo abdominal, uma hrnia deve ser reparada o mais cedo possvel.
Na criana de termo do sexo feminino, os grandes lbios devem cobrir os pequenos lbios
e o clitris. Deve haver um espao do tamanho da ponta de um dedo entre a vagina e o nus.
Se no houver, existe a possibilidade de haver uma ambiguidade sexual. comum ocorrer
um corrimento vaginal esbranquiado durante os primeiros dias de vida em virtude do efeito
do estrognio materno; o corrimento pode tornar-se sanguinolento mais tarde durante a I a
semana em virtude da privao dos estrognios maternos. O examinador deve examinar o
meato uretral e o orifcio vaginal colocando o polegar e o dedo indicador enluvados no perneo
da criana enquanto pressiona as ndegas lateralmente e para baixo.
A ambiguidade sexual no recm-nascido uma emergncia psicolgica para os pais e possivel
mente uma emergncia mdica para a criana. A causa mais frequente a hiperplasia congnita da
glndula suprarrenal que resulta no dficit de 21-hidroxilase nas crianas do sexo feminino. As crianas
afetadas tm um clitris grande ou falos e possivelmente lbios fundidos, mas ausncia de gnadas
palpveis nas pregas labioescrotais. A criana deve ser avaliada imediatamente com testes de sangue
apropriados, porque muitas crianas pequenas com o dficit de 21-hidroxilase manifestam perda de
sal e crise addisoniana e podem entrar em choque e morrer na I a ou 2a semana aps o nascimento.
Se o dficit de 21-hidroxilase foi excludo, outras causas de ambiguidade sexual devem ser
exploradas. Durante essa investigao, o acompanhamento dos pais to importante quanto o
da criana. Como referenciado, no saber se o beb recm-nascido menino ou menina pode
ser extremamente difcil para os pais. A avaliao deve ser conduzida por uma equipe, que inclui
um psiclogo assim como um pediatra urologista, endocrinologista, geneticista e neonatologista.
As crianas do sexo masculino ou fem inino nascidas pela apresentao de ndegas vo
apresentar a genitlia externa edemaciada e eritematosa devido ao trauma relacionado com o
processo de nascimento.
Avaliao Musculoesqueltica
O exame do aparelho musculoesqueltico do recm-nascido feito para detectar anormalidades
grosseiras. A aparncia das extremidades ao nascimento geralmente reflete a posio em que a
criana esteve dentro do tero, uma condio conhecida como invlucro intrauterino.
Inspecione as extremidades e os dedos. Todas as quatro extremidades e os 20 dedos esto
presentes? A polidactilia, presena de um ou mais dedos extras, ocorre em aproximadamente
1% de todos os recm-nascidos. A polidactilia pode ser herdada de uma forma autossmica
dominante, ou pode fazer parte de uma sndrome de malformao mltipla mais complexa. A
maior parte das polidactilias ps-axial (ao lado do dedo mnimo da mo e do p), com o dedo
sendo representado por um plipo cutneo (chamado de postminimus). A hipodactilia, ausncia
de um ou mais dedos, nunca considerada uma variante do normal. A ausncia de alguns dos
dedos deve sempre levar a uma avaliao das anomalias associadas.
Palpe as clavculas, caso isso ainda no tenha sido feito. A fratura da clavcula sugerida quando
h uma rea de crepitao sobre o tero distai. A diminuio da mobilidade do membro superior
tambm pode estar relacionada com a fratura da clavcula.
Verifique se h paralisia do plexo braquial, que j foi discutida anteriormente.
A parte mais importante do exame do aparelho musculoesqueltico nos recm-nascidos
a avaliao das extremidades inferiores. As coxas so examinadas para a possibilidade de dis-
plasia de desenvolvimento, que consiste em uma coxa deslocada ou passvel de ser deslocada
do acetbulo. Examine o contorno das pernas enquanto a criana est deitada em pronao. A
presena de pregas cutneas assimtricas na face mediai da coxa sugestiva de um fmur luxado
proximalmente. O perneo no deve estar visvel quando a criana est nessa posio, porque
as coxas na posio normal devem cobrir a maior parte dele. Se o perneo for visvel, deve-se
suspeitar de luxao bilateral das coxas.
Com a criana deitada em supinao, coloque seus ps lado a lado com as plantas na mesa de
exame, permitindo a flexo dos quadris e joelhos. Observe a altura relativa dos joelhos. Se um
dos joelhos estiver em um nvel mais baixo, o examinador deve suspeitar de que o joelho mais
curto secundrio a uma deslocao da coxa daquele lado, de um fmur menor por alteraes
congnitas ou dos dois. Isto conhecido como sinal de Galeazzi. Se os dois joelhos esto da mesma
altura, ou os dois quadris so normais ou os dois quadris esto luxados.
Aps a inspeo da altura dos joelhos, cada coxa deve ser examinada a fim de se determinar
a estabilidade articular. Existem duas manobras teis para se determinar a estabilidade articular.
Figura 21-22. Manobras de Ortolani ( esquerda) e de Barlow ( direita).
Primeiramente, faa a manobra de Barlow. Flexione a perna do recm-nascido a 90 com a coxa e a 90

com o joelho. Segure as pernas colocando medialmente seus polegares no meio da coxa e seus dedos
indicadores sobre os grandes trocnteres, conforme mostrado na Figura 21-22 ( direita). Traga o joelho
para a linha mdia e gentilmente pressione para trs em direo mesa de exame. Sinta um "clique"
como se a cabea femoral instvel deslizasse para a borda posterior do acetbulo e se deslocasse da
concavidade. Agora faa a manobra de Ortolani, que um sinal de recolocao da cabea femoral no
acetbulo. Abduza a coxa (o joelho vai para fora) enquanto aplica uma leve presso sobre os grandes
trocnteres e empurre a cabea femoral anteriormente, como mostrado na Figura 21-22 ( esquerda).
Um "clique" indica que a coxa foi colocada na concavidade. Repita para a outra perna. Se o examinador
sentir um "clique" nas duas coxas, evitar repetir o exame das coxas at um examinador experiente
poder faz-lo: o movimento da cabea femoral para dentro e para fora da concavidade pode danificar
a cartilagem. comum sentir estalidos por baixo dos dedos que esto examinando; se o examinador
tiver dvidas, deve pedir a avaliao de um especialista. Estes exames devem ser feitos com a criana
relaxada. Aps o perodo neonatal, a manobra de Ortolani pode dar um resultado falso-negativo.
Examine os ps. Observe o p e a sola. Uma linha imaginria desenhada do centro do calcanhar
at o centro da linha tarsometatarsal deve dividir ao meio o segundo dedo ou o espao entre o
segundo e o terceiro dedo. Se a linha cruzar mais lateralmente, a parte anterior do p est aduzida
(virada para dentro) em relao parte posterior. Esta uma condio conhecida como aduo do
metatarso, e frequentemente resultante da posio da criana no tero. Esta condio pode se
resolver espontaneamente dentro dos primeiros anos de vida, mas tambm pode requerer uma
imobilizao precoce ou exerccios para correo passiva.
A deformidade do p mais grave ao nascimento o p torto, tambm conhecido como p
equinovaro. Todo o p est desviado para a linha mdia. H aduo da parte anterior do p,
inverso fixa da parte posterior do p e flexo plantar fixa. O tendo de Aquiles encurtado e
o p assume uma posio parecida com a pata de um cavalo, da o prefixo equino. Os msculos
da regio gemelar do lado afetado so menores do que os do lado no afetado. O tratamento
deve comear dentro dos primeiros dias de vida. A manipulao vital. Se no corrigir por uma
imobilizao de conteno ou uma tala, pode ser necessria uma interveno cirrgica pos
teriormente. A Figura 21-23 mostra uma criana de 3 semanas de vida com p torto bilateral e
deslocamento bilateral da coxa. Mltiplas deformidades musculoesquelticas podem ser uma
pista para um problema neuromuscular in utero.
Exame Neurolgico
Uma inspeo cuidadosa o aspecto mais importante do exame neurolgico neonatal. A ins
peo deve incluir os seguintes itens:
Postura
Simetria das extremidades
Figura 21-23. Ps equinovaros.
Movimentos espontneos
Expresses faciais e simetria
Movimento dos olhos e simetria
Observe a posio do recm-nascido. H hiperextenso do pescoo? Este sinal frequentemente
encontrado em crianas com irritao menngea grave ou do tronco cerebral. Qual a posio
do polegar? O sinal do polegar cerebral o achado do polegar encurvado debaixo dos dedos
fletidos. Est associado a vrias anormalidades cerebrais, apesar de poder estar presente de forma
intermitente em recm-nascidos normais.
O exame do aparelho motor consiste em testar a amplitude dos movimentos de todas as arti
culaes. Avalie o tnus muscular e compare um lado com o outro. Compare o tamanho dos
msculos e a fora. Compare a resistncia movimentao passiva.
O exame da sensibilidade feito apenas se houver suspeita da paralisia de algum nervo ou de
espinha bfida. Geralmente, a nica sensao testada a dor; o objetivo levar a criana a fazer
uma careta ou chorar, atos que indicam a percepo cortical da dor, e no apenas a retirada da
perna, a qual pode ocorrer por um reflexo medular. muito difcil testar os nervos cranianos nos
recm-nascidos, mas a presena de simetria facial e da resposta rotacional indicam que o III, IV, VI
e VII nervos cranianos esto grosseiramente intactos. Observar uma mamada para a coordenao
do sugar, engolir e respirar um bom teste para o IX e X pares cranianos. Um teste simples para
o XII nervo craniano pode ser feito apertando-se as narinas do recm-nascido. A resposta uma
abertura da boca com extenso e elevao da lngua na linha mdia. O desvio da lngua para
um lado indica a leso desse lado.
Pelo fato de o trato corticoespinhal no estar completamente desenvolvido nos recm-nascidos,
a resposta pesquisa dos reflexos profundos varivel e no nem sensvel nem especfica. O
sinal de Babinski est geralmente presente nos recm-nascidos e testado da mesma forma que nos
adultos. O sinal de Babinski pode estar presente nas crianas normais at o primeiro ano de vida.
Teste os automatismos infantis, que compreendem os fenmenos de reflexos primitivos que
podem estar presentes ao nascimento, dependendo da idade gestacional, mas que desaparecem
logo depois. Existem vrios automatismos, e nem todos devem ser testados. Os mais importantes
so os seguintes:
Resposta de busca
Preenso plantar
Preenso palmar
Reflexo de Moro
Reflexo de Galant
Resposta do posicionamento
Reflexo da marcha automtica
Reflexo tnico assimtrico do pescoo
A resposta rotacional, o reflexo ptico de piscar, a resposta acstica de piscar e a resposta de
suco so tambm automatismos e j foram discutidas neste captulo.
Os reflexos seguintes so pesquisados com a criana deitada em supinao na mesa de exame.

A resposta de busca realizada com a criana tranquila, deitada com as mos seguras contra o
trax. O examinador ento toca o canto da boca da criana ou a bochecha. A resposta normal
consiste em a criana virar a cabea para o mesmo lado do estmulo, abrindo a boca para agarrar
o dedo. Se apenas os lbios superiores forem tocados, a cabea vai retrofletir; se apenas o lbio
inferior for tocado, a mandbula vai abrir. A resposta de busca boa a partir da 32a semana ges-
tacional e geralmente desaparece aps 3 a 4 meses. Essa resposta primitiva facilita a amamentao.
O reflexo est ausente em crianas com doena grave do sistema nervoso central.
O reflexo de preenso plantar provocado pela flexo da perna sobre a coxa e o joelho. Faa a
dorsiflexo dos ps da criana com a sua mo. A resposta normal a flexo plantar dos dedos
sobre a mo. Esta resposta desaparece aps 9 a 12 meses.
O reflexo de preenso palm ar provocado pela estabilizao da cabea da criana na linha
mdia. Coloque seu dedo indicador na palma da mo da criana do lado ulnar. A resposta normal
a flexo de todos os dedos para agarrar seu dedo indicador. Se este reflexo for lento, permita
que a criana sugue, o que geralmente facilita a resposta de preenso. A preenso palmar est
geralmente estabelecida a partir da 32a semana de gestao e costuma desaparecer aps 3 a 5
meses do nascimento. A ausncia dessa resposta em um recm-nascido ou sua persistncia aps
os 5 meses sugestiva de doena cerebral. O recm-nascido geralmente mantm a mo fechada.
Aps os 2 meses, entretanto, a presena deste sinal sugere doena neurolgica.
A criana agora levantada e mantida em posio supina nas mos do examinador.
O reflexo de Moro, ou reflexo do susto, provocado segurando-se o corpo da criana na mo direi
ta e apoiando-se a cabea com a mo esquerda. Deve-se permitir que a cabea caia rapidamente
alguns centmetros com suporte imediato pela mo do examinador. O reflexo de Moro consiste
em abduo simtrica dos membros superiores nos ombros e extenso dos dedos. A aduo do
brao no ombro completa o reflexo. A criana geralmente emite um choro alto depois disso. O
reflexo de Moro um dos reflexos do automatismo motor mais importantes. A resposta normal
indica que o sistema nervoso central est intacto geralmente est completo na altura da 28a
semana de gestao. O reflexo normalmente desaparece com cerca de 3 a 5 meses de idade. A
persistncia aps os 6 meses pode indicar uma doena neurolgica.
A criana agora virada e mantida em posio de pronao em uma das mos do examinador
enquanto este inspeciona a coluna vertebral para defeitos, marcas de nascimento, tufos de cabelo
ou outras anomalias.
O reflexo de Galant provocado pela estimulao de um dos lados das costas ao longo da
linha paravertebral, de 2 a 3 cm da linha mdia, indo dos ombros at a regio gltea. A resposta
normal a curvatura lateral do tronco em direo ao lado estimulado, com o ombro e o quadril
movendo-se em direo a este lado. O reflexo de Galant normalmente desaparece aps os 2 a 3
meses de idade. Este reflexo est ausente em crianas com leses transversais da medula espinhal.
A criana agora deitada na mesa de exame e depois levantada pelo examinador, segurando-a
em p. As mos do examinador devem estar por baixo dos braos envolvendo o trax da criana,
com a cabea apoiada nos dedos do examinador que esto estendidos nas costas da criana.
A resposta do posicionamento provocada permitindo-se que o dorso de um dos ps da criana
toque levemente a superfcie em cima da mesa. A resposta do posicionamento normal a criana
fletir o joelho e a coxa e depois colocar o p estimulado em cima da mesa. Essa resposta depois
testada com o outro p. A colocao das plantas dos ps em cima de uma mesa deve causar o
reflexo de marcha automtica, o qual consiste nos movimentos alternantes das duas pernas. Estas
duas respostas so mais bem observadas aps 4 a 5 dias de vida e desaparecem aps 2 a 5 meses
de idade. Se houver paresia das extremidades inferiores no haver resposta.
Aproximadamente s 2 semanas de vida, o reflexo tnico assimtrico do pescoo ou "resposta do
esgrimista" aparece. Quando a cabea da criana virada para um lado, o brao para o qual a
face est virada estende-se e a perna do mesmo lado fletida. No lado occipital, o brao fletido
e normalmente a perna estende-se. Esse reflexo pode durar at os 6 meses de vida e pode afetar
a avaliao do tnus do membro superior se a cabea no est na linha mdia.
Exame Fsico do Lactente

Os lactentes de 1 semana a 6 meses de idade podem ser examinados em uma mesa de exame com
um dos pais prximo. Pode ser mais fcil realizar algumas partes do exame com a criana nos
braos ou no colo dos pais. Os lactentes de 6 meses a 1 ano de idade so mais bem examinados
no colo dos pais. O examinador tambm deve estar sentado ao nvel da criana.
As partes mais difceis do exame, como a avaliao da orofaringe e o exame de otoscopia, devem
ser feitas no final. Aproveite qualquer momento em que o lactente esteja quieto para auscultar os
pulmes e o corao. A observao um elemento-chave do exame; as avaliaes mais significativas
do padro respiratrio da criana, ou do uso dos braos e das pernas, so obtidas quando a criana
no percebe que est sendo observada. A informao para a reviso por sistemas para um lactente
obtida inteiramente dos pais ou de outro adulto. As crianas no podem dizer que tm dores, exceto
atravs do choro ou ao estar irritvel; assim, o maior desafio ao examinar um lactente localizar a dor.
Pergunte acerca dos seguintes:
Geral: Avaliar a febre, nvel de atividade, sono e alimentao.
Cabea, olhos, ouvidos, nariz e garganta: Avaliar a salincia ou a profundidade da fontanela,
corrimento nasal, congesto nasal, baba, se a criana puxa e esfrega o ouvido, corrimento
auditivo. A criana v? Ouve? Tem os olhos desviados? H aumento ou diminuio de lgri
mas? A criana tem a tendncia para desviar a cabea para um determinado lado (torcicolo)?
Corao: Avaliar a histria de sopro ou cianose, dificuldades de alimentao, sudao durante
a alimentao, agachamento. (Em crianas mais velhas e que comeam a andar, o aga-
chamento um sintoma da tetralogia de Fallot, porque o agachamento aumenta a resis
tncia perifrica e diminui o shunt direita-esquerda atravs do defeito do septo ventricular.)
Respirao: Avaliar a tosse, dificuldade em respirar (rpida ou com esforo), respirao
ruidosa e rouquido.
Abdome: Avaliar o padro de alimentao, padro de evacuao, vmitos, diarria, distenso,
massas, ictercia, choro e levantamento de pernas (caracterstico da imaginao intestinal).
Geniturinrio: Avaliar a frequncia de mices e fraldas molhadas; fora do jato urinrio;
choro com a mico, corrimento vaginal, irritao da pele na zona da fralda. Em crianas
mais velhas ocorrem perodos em que a fralda est seca, o que indica o desenvolvimento
de uma maior capacidade vesical.
Pele: Existe algum rashl Coceira? Facilidade de fazer equimoses? Alterao nas marcas de
nascimento?
M usculoesqueltico: Ocorre utilizao igual de ambas as mos? De ambas as pernas? A
criana tem dor ou deformidade em alguma extremidade?
Neurolgico: Existe alguma atividade convulsiva ou outros movimentos anormais? Como
o progresso do desenvolvimento da criana (descrito anteriormente)? Houve perda de
capacidades j previamente adquiridas?
Antes de comear o exame, lave suas mos com gua morna.
Avaliao Geral
Observe o estado de alerta, a atividade e a resposta social do lactente.
Apresenta algum odor corporal especfico? Alguns erros inatos do metabolismo esto associados
a odores caractersticos, como o odor de xarope de bordo nas aminoacidopatias, suor dos ps na
acidemia isovalrica, peixe na alterao no metabolismo da metionina e acetona na cetoacidose
diabtica. No entanto, estes odores so raramente observados.
A temperatura do lactente normalmente avaliada pelo pessoal de enfermagem. Deve ser
medida no reto, como descrito para o recm-nascido, at a criana ter pelo menos 6 meses de idade.
Existe evidncia de que, mesmo nas crianas com menos de 6 meses, outras formas de avaliao so
tambm vlidas.30 O problema que um beb com menos de 3 meses com uma temperatura retal
maior do que 38C tem uma hiptese de 8% a 10% de ter uma infeco bacteriana grave. O risco
exige uma avaliao agressiva, por isso importante utilizar o mtodo de avaliao da temperatura
mais fidedigno. Os dados acerca dos novos mtodos so ainda limitados nessa idade vulnervel.
Depois disso, exigem diferentes aparelhos para avaliao da temperatura da criana de uma
forma menos invasiva. Para os primeiros 3 meses de idade, uma temperatura retal de 38C
considerada elevada e pode indicar que a criana tem uma infeco bacteriana grave.
A frequncia cardaca mdia de uma criana durante os 6 primeiros meses de vida de 130 bati
mentos por minuto, com uma variao de 80 a 160 em repouso. A mdia da frequncia cardaca em
repouso durante o segundo semestre de vida de 110 batimentos por minuto, com uma variao de 70
a 150 batimentos por minuto. A frequncia respiratria normal varia de 20 a 40 incurses respiratrias
30Teran CG, Torrez-Llanos J, Teran-Miranda E, at al: Clinicai accuracy of a non-contact infrared skin thermo-
meter in paediatric practice, Child: Care Health Dev 38(4):471, 2012.
por minuto. A presso arterial difcil de ser verificada nesse grupo etrio, mas pode ser determinada
pelo mtodo do rubor. Nesta tcnica, o brao elevado enquanto o manguito infantil desinsuflado
colocado no brao. O brao depois pressionado dos dedos ao cotovelo de forma que se note o brao
empalidecer. O manguito insuflado at o ponto em que se estima que esteja a presso arterial. O
brao plido ento colocado ao lado da criana e diminui-se a presso do manguito lentamente.
Ocorre o surgimento sbito de uma cor ruborizada em um nvel ligeiramente abaixo da presso sistlica
verdadeira. A presso sangunea sistlica de uma criana de 1 dia de idade determinada pelo mtodo do
rubor de 50 mmHg. Por volta da 2a semana de vida, a presso sangunea sistlica j atingiu 80 mmHg.
No final do primeiro ano de vida, a presso sangunea sistlica de 95 mmHg. Para uma determinao
criteriosa pode-se fazer uma avaliao mais acurada da presso sangunea com um Doppler.
Determine a estatura e o peso da criana. Passe estas medidas para um grfico padro de cres
cimento. Os grficos de crescimento so usados para determinar se a criana est crescendo e
se desenvolvendo de acordo com um grupo padronizado. Mais importante do que uma simples
medida o uso destes grficos para seguir a proporo das mudanas nos exames subsequentes. O
National Center for Health Statistics publica uma variedade de grficos para meninos e meninas
em duas faixas etrias: do nascimento aos 36 meses e de 2 a 20 anos.
Note que os grficos de crescimento atuais incluem grficos para meninos e meninas do ndice
de massa corporal (IMC), que varia com a idade; especificamente, as crianas em idade pr-escolar
tm IMC mais baixos que os lactentes ou crianas mais velhas. As curvas de crescimento esto,
tambm agora, disponveis para a trissomia do 21, acondroplasia e sndrome de Turner, assim
como para outros distrbios. Para as crianas com essas sndromes, os valores do crescimento
devem ser colocados em grficos de curvas especficas para estas doenas sempre que possvel.
O crescimento somtico uma das partes mais importantes do exame peditrico. Estes par
metros devem ser determinados a cada visita. Os desvios das curvas padro so frequentemente
indicadores precoces sensveis de um processo patolgico.
Pele
Inspecione procura de condies dermatolgicas. A dermatite seborreica representa o exantema
mais frequentemente visto no I o ms de vida; inicia-se com 2 a 4 semanas de idade e diminui aps
os 3 a 4 meses de idade. A manifestao inicial geralmente uma descamao do couro cabeludo
conhecida como crosta lctea, como mostrado na Figura 21-24. As escamas so ovaladas e bem
delimitadas, gordurosas, de colorao salmo e no pruriginosas, envolvendo, principalmente, o
couro cabeludo e a face, em especial a regio da testa, sobrancelhas, sulco nasolabial e regio retro-
auricular. A Figura 21-25 mostra outro paciente com dermatite seborreica. Observe a erupo papular
gordurosa na face deste lactente de 3 semanas de idade. A dermatite seborreica pode ser diferenciada
da dermatite atpica pelo seu incio precoce, pela ausncia de prurido e pela ausncia de vesculas.
Figura 21-24. Dermatite seborreica ou Figura 21-25. Dermatite seborreica

crista lctea.
Figura 21-26. Eczema infantil
Figura 21-27. Dermatite atpica.
A dermatite atpica, tambm conhecida como eczema infantil, muito comum nos lactentes,
inicia-se por volta das 6 a 8 semanas de idade. Ela caracterizada por secura da pele, prurido,
ppulas eritematosas e vesculas com secreo serosa e crostas. O lugar onde costuma atingir as
crianas de 6 meses de idade a face (Fig. 21-26), sendo o nariz normalmente poupado (sinal
do farol). As superfcies extensoras dos braos e das pernas so os lugares mais frequentemente
atingidos nos lactentes de 8 a 10 meses de idade, como visto na Figura 21-27. Observe as leses
exsudativas nos membros inferiores. Os pacientes com dermatite atpica tendem a ter uma
prega extra na plpebra inferior, chamada de prega atpica. Essa caracterstica mostrada em
uma criana de 6 meses de idade com dermatite atpica na Figura 21-28.
H alguma leso vascular presente?

Palpe a pele e avalie sua elasticidade. Puxe de 2,5 a 5 cm de pele sobre o abdome e depois solte.
Ela deve voltar rapidamente sua posio normal. Uma resposta diminuda denominada sinal
da tenda e sugere a presena de desidratao ou desnutrio. A pele que parece excessivamente
elstica pode ser uma indicao da sndrome de Ehlers-Danlos, um distrbio do colgeno tipo I
que uma combinao de hiperelasticidade da pele com hiperlaxido articular e facilidade de
luxaes e de efetuar contuses. A maioria das formas da sndrome de Ehlers-Danlos de trans
misso autossmica dominante. Por isso, quando essas caractersticas so encontradas em uma
criana, deve ser realizado um exame nos pais.
H alguma evidncia fsica de abuso da criana? H presena de alguma contuso, marca cut
nea de chicotadas, lacerao ou cicatrizes no usuais? Examine a regio gltea e a parte inferior
para a evidncia de hematomas. Contuses aos pares, com formato em meia-lua em frente uma
da outra em qualquer parte do corpo, podem significar marcas de mordida humana. As marcas de
dentada devem ser suspeitadas quando equimoses, laceraes ou abrases so encontradas com
qualquer formato ovalado. A parte mais proeminente de uma dentada a feita pela marca do
dente canino. As mordidas feitas pelos animais rasgam a pele; as mordidas feitas pelos humanos
comprimem a pele. A distncia entre os dentes caninos maxilares em uma criana menor do
que 3 cm; no adulto maior. A Figura 21-29 mostra uma ferida por mordida humana. Observe
que a distncia entre os caninos maior do que 3 cm.
H alguma evidncia de alopecia traumtica por trao dos cabelos? Os cabelos lesados so
quebrados em vrios comprimentos. Existem pequenas leses perfurantes circulares de tamanho
uniforme? Estas podem significar queimadura de cigarros. Uma queimadura grande do tipo circular
nas ndegas e nas coxas pode ser resultado da imerso da criana em gua fervente. Os tipos mais
comuns de leses por queimadura no acidentais so os causados por gua fervente. Os lugares
mais comuns so o perneo e as extremidades. A criana na Figura 21-30 possui queimaduras de
primeiro e segundo grau no pnis, nas coxas, nas reas inguinal e suprapbica. As ndegas e o sacro
foram poupados. Essas queimaduras foram causadas por terem segurado a criana por baixo de uma
torneira de gua quente. As queimaduras por chama so o segundo tipo mais comum de queimaduras
provocadas. Uma rea afetada bem circunscrita pelo contorno do objeto quente utilizado pode ser
vista frequentemente. A Figura 21-31 mostra a aparncia tpica de determinados tipos de queimadura.
especialmente importante fazer o diagnstico da criana que sofre um abuso fsico nos primeiros 6
meses de vida, em decorrncia do alto risco de uma evoluo fatal se esse diagnstico no for feito.
Em casos de suspeita de abuso da criana, o clnico deve considerar possveis causas orgnicas ou
acidentais para estes achados, como o dficit de plaquetas com um nmero aumentado de contuses.
Se houver a suspeita de abuso de uma criana, as autoridades de sade devem ser notificadas.
Cabea
Mea o permetro ceflico occipitofrontal, como j foi indicado anteriormente, e coloque a medida
nos grficos padro de crescimento. Uma cabea que esteja crescendo muito rpido deve ser
avaliada para a possibilidade de hidrocefalia. A microcefalia um defeito no qual o tamanho da
cabea est trs desvios padro abaixo da mdia normal, o que est relacionado com um defeito
de crescimento do crebro. Verifique se h assimetria.
Observe as fontanelas. Elas ainda esto abertas? Como referenciado, a idade em que ocorre o
encerramento das fontanelas muito varivel, com a fontanela posterior fechando mais cedo do
que a anterior. A fontanela anterior normalmente mantm-se aberta at entre os 9 e os 15 meses.
O fechamento prematuro da fontanela anterior, especialmente em uma criana com microcefalia,
outro sinal de que o crescimento cerebral pode estar afetado.
A face simtrica? Uma maneira fcil de se determinar se h paralisia facial observar a
criana quando ela est chorando. O lado fraco ou paralisado parece ter menos expresso quando
comparado com o lado normal.
Como mencionado, a assimetria do crnio e da face pode ser resultante de um processo deformacio-
nal, que consiste em foras ambientais agindo em um tecido normal. J foi verificado que as crianas que
so colocadas para dormir de costas esto menos sujeitas sndrome da morte sbita infantil. Entretanto,
o fato de se colocar para dormir sempre na mesma posio pode levar a uma assimetria do crnio, ou
plagiocefalia; essa mudana no formato da cabea tambm leva a uma assimetria das estruturas faciais.
Entretanto, esta assimetria autolimitada e resolve-se quando a criana comear a se sentar. Se no
se resolver e, de fato, se agravar com a passagem do tempo, a craniossinostose deve ser considerada.
Olhos
Se o lactente tiver mais de 3 meses de idade, avalie a resposta pupilar. Uma pupila com reao
lenta sugestiva de um glaucoma congnito.
placa de
prato quente lmpada alisar cabelo acendedor de ferro de
cigarro de carro passar a vapor
faca grade cigarros garfos imerso
Figura 21-31. Aparncia de alguns tipos de queimadura.

A produo de lgrimas durante o choro comea aps os 2 a 3 meses de idade, mas o dueto nasola-
crimal no completamente patente at os 5 a 7 meses de idade. Se houver um lacrimejamento crni
co, o dueto nasolacrimal pode no estar patente. Nesse caso, uma massagem sobre o saco lacrimal pode
levar a uma descarga purulenta ou mucoide, o que sugere o diagnstico de obstruo nasolacrimal.
A acuidade visual avaliada por observaes qualitativas. Com 4 semanas de idade a criana
deve ser capaz de fixar e seguir um alvo durante um curto trajeto. Com 8 semanas de idade a criana
deve ser capaz de seguir um objeto para alm da linha mdia, coordenando os movimentos oculares
com a viragem da cabea. Com 4 meses de idade o lactente normal pode seguir com os olhos um
objeto em todas as direes. A convergncia tambm est presente nesse perodo. A presena de
um nistagmo optocintico indica um caminho completo da retina para o crtex visual occipital. Essa
resposta pode ser provocada em crianas com 3 meses de idade ou mais pelo uso de um tecido
listrado longo, passando-o rapidamente de um lado para o outro no campo de viso da criana.
A resposta normal o desenvolvimento de nistagmo quando a criana tenta manter a viso fixa
em uma listra, indicando um trajeto visual normal. Com 5 a 6 meses de idade a criana deve ser capaz
de focalizar objetos, mas hipermetrope. A criana deve ser capaz de alcanar um objeto e agarr-lo.
O reconhecimento de objetos e faces dos 4 aos 6 meses de idade sugere acuidade visual normal.
Observe a motilidade ocular em uma criana com 3 meses de idade ou mais. Faa a criana seguir
um objeto em vrias posies de olhar fixo. O alinhamento dos olhos mais bem determinado
pela simetria do reflexo luminoso pupilar e pelo teste de luz alternante, que foram descritos no
Captulo 7. A criana est mais suscetvel ambliopia nos primeiros 2 anos de idade, apesar de
o risco estar presente at os 6 a 7 anos de idade.
O estrabismo, no qual um ou ambos os olhos podem estar desviados para dentro, para fora,
para cima ou para baixo, pode ser determinado apontando-se uma luz testa da criana e
procurando-se pela reflexo da luz que simtrica nos dois olhos.
Se houver suspeita de abuso da criana, examine a retina. Apesar de o exame de retina no
fazer parte da rotina nessa faixa etria, sua visualizao pode revelar evidncias de abuso da
criana. Uma criana que sacudida pode ter hemorragias retinianas caractersticas, como mos
trado na Figura 21-32.
A fundoscopia no til para detectar papiledema na infncia, porque uma criana com
hipertenso intracraniana, que tenha a fontanela aberta, vai apresentar abaulamento da fontanela
e at mesmo separao das suturas antes de desenvolver um papiledema.
N ariz
Eleve a ponta do nariz para ver o septo nasal, o pavimento do nariz e as conchas. H presena de
alguma massa ou corpos estranhos? Um corpo estranho deve ser suspeitado em qualquer criana
com um corrimento nasal crnico, principalmente se ele tiver um cheiro ftido.
Pescoo
Palpe procura de linfadenopatia nas mesmas reas que no adulto.
Qualquer criana com uma doena aguda deve ser examinada procura de rigidez de nuca, que
resulta de uma irritao menngea apesar de este ser um achado tardio em uma criana jovem com
Figura 21-32. Retina de uma criana sacudida. Observe as

hemorragias massivas.
meningite. Os sinais de Brudzinski e de Kernig so descritos no Captulo 18. A rigidez da nuca

pode ser detectada encorajando-se a criana a olhar para alguma coisa que se encontre por baixo
dela; a tendncia natural fletir o pescoo, mas esse movimento evitado na irritao menngea.
Observe o pescoo procura de assimetrias da musculatura. A tenso unilateral do msculo
esternoclidomastideo leva a torcicolo; essa tenso pode resultar de uma leso do msculo
durante o processo de nascimento. O torcicolo leva a criana a inclinar a cabea mais para um
lado do que para o outro, levando plagiocefalia. Se o torcicolo est presente, fisioterapia pode
ser necessria para equilibrar a fora muscular.
Trax
O exame do trax mais bem realizado com a criana dormindo ou no colo de um dos pais.
Muitas vezes, os sons respiratrios da traqueia ou mesmo os sons nasais e farngeos so trans
mitidos para baixo, em direo ao trax. No interprete estes sons como crepitaes e no inter
prete a sensao ttil acompanhante de "chocalhar" como um frmito anormal.
A criana est com dificuldade respiratria? Os sinais mais importantes de dificuldade res
piratria so a taquipneia, o uso dos msculos acessrios, o balano da cabea e o batimento das
asas do nariz. Tambm frequente haver a presena de tiragem intercostal. A taquipneia pode
ser um sinal de insuficincia cardaca congestiva causada por um defeito cardaco congnito.
Tipicamente, o mais comum, um defeito do septo ventricular, pode no causar quaisquer manifes
taes at as 6 ou mais semanas de vida (ver mais adiante neste captulo).
A criana apresenta estridor, um som com alta tonalidade na inspirao? O estridor indicativo
de estreitamento da traqueia, como pode ocorrer no crupe. A criana apresenta pieira que ocorre
na expirao? Nas crianas dessa idade, a pieira indicativa de bronquiolite normalmente causada
por uma infeco viral.
Ausculte os campos pulmonares. Faa a percusso se ouvir qualquer anormalidade focal nos pulmes.
Corao
Inspecione procura de cianose. Se houver desenvolvimento de cianose nos primeiros dias a sema
nas de vida, h a probabilidade de uma anomalia anatmica grave, como a tetralogia de Fallot.31
Inspecione procura de evidncias de insuficincia cardaca congestiva. Os sinais mais importan
tes so taquicardia persistente, taquipneia e aumento do fgado. Uma taquicardia persistente de
mais de 200 batimentos por minuto em recm-nascidos ou de mais de 150 batimentos por minuto
em crianas com mais de 1 ano de idade deve alertar o examinador. Frequentemente, os problemas
na alimentao so os primeiros sinais indicadores de que a criana tem insuficincia cardaca.
Tais crianas levam muito tempo para comer, geralmente mais de 1 hora para comer cerca de 60
a 90 g. Os pais descrevem que a criana comea a ficar "cansada" ou com "falta de ar" durante
a alimentao, e a criana tem de parar para recuperar a respirao a cada duas ou trs suces.
A diaforese persistente e o atraso do crescimento tambm so sinais importantes associados
insuficincia cardaca congestiva. A observao de uma mamada pode ser extremamente til no
caso de suspeita de insuficincia cardaca. Se a insuficincia cardaca se desenvolver dentro da I a
ou 2a semana, deve-se suspeitar de um defeito estrutural como um defeito septal ventricular, a
persistncia do canal arterial ou a coarctao da aorta. Um tronco arterioso tambm leva a uma
insuficincia cardaca durante este perodo normalmente com cianose mnima.
Palpe o ponto de impulso mximo.
Ausculte como nos recm-nascidos. frequente a presena de S3 e S4 nesse grupo etrio. Como
mencionado, o significado clnico de um sopro, especialmente nas primeiras semanas de vida,
deve ser avaliado cuidadosamente. (Um resumo dos sopros patolgicos ouvidos na faixa etria
peditrica dado posteriormente, na Tabela 21-4 deste captulo).
Palpe os pulsos femorais como discutido previamente.
Abdome
Observe se h alguma massa no abdome. Uma hrnia umbilical frequente nesse grupo etrio,
especialmente nas crianas de pele escura. Ocasionalmente, pode ser vista uma onda peristltica
movendo-se da esquerda para a direita no andar superior do abdome em lactentes com estenose
do piloro hipertrfica idioptica. Uma massa, chamada de azeitona, , algumas vezes, observada ou
31A tetralogia de Fallot consiste em estenose pulmonar, dextroposio da aorta, defeito do septo ventricular
e hipertrofia ventricular direita; essas condies, defeitos conotruncais, surgem de uma septao anormal do
tronco arterioso. A tetralogia de Fallot pode ocorrer com o um a condio isolada, mas, muitas vezes, parte
de um a sndrome malformativa, conhecida com o sndrome velocardiofacial ou de DiGeorge que est associada
a uma deleo do cromossomo 2 2 q l l.2 .
palpada. Essas alteraes so mais facilmente observadas durante ou aps a alimentao e so

geralmente acompanhadas de vmitos em jato.
Inspecione o umbigo. Em crianas saudveis, o coto do cordo umbilical cai antes do final
da 2a semana de vida. A persistncia do coto umbilical depois deste perodo sugere a presena
de um defeito de adeso dos glbulos brancos ou um raco patente. Aps a queda do coto do
cordo umbilical, o examinador deve ver se h granuloma umbilical, o qual deve ser cauterizado
com nitrato de prata.
Ausculte, percuta e palpe o abdome, usando a palpao superficial e profunda. H alguma massa?
Palpe o fgado, o bao e os rins. O tamanho estimado do fgado de um lactente de 6 meses de
idade varia de 2,5 a 3 cm. Com 1 ano de idade, o tamanho de aproximadamente 3 cm.
G en itlia
Inspecione a genitlia externa. Avalie se h genitlia ambgua. H exantema na fralda?
O prepcio no completamente retrtil at os 3 anos de idade ou mais tarde. Se o examina
dor retrai o prepcio deve ter a certeza de voltar posio inicial; de outro modo, pode causar
parafimose, uma situao em que o prepcio retrtil pode impedir a drenagem venosa da glande,
o que resulta em edema progressivo e dor. A leso pela fralda pode causar balanite, que uma
leso inflamatria aguda da glande do pnis. Nos meninos que no so circuncidados pode haver
um desenvolvimento de fimose, a incapacidade patolgica de retrair o prepcio, aps a balanite.
Observe a posio do meato uretral. Normalmente, o meato urinrio encontra-se na ponta do
pnis. Se o meato est na parte de baixo do pnis, isso se chama hipospadias. Em casos raros, a
uretra terminal pode estar na face dorsal do pnis, que conhecida como epispadias.
Inspecione o escroto. H presena de edema unilateral? Um aumento no tamanho pode
representar uma hrnia ou uma hidrocele. Faa a transiluminao de qualquer massa. Lembre-se
de que ocorre transiluminao na hidrocele, mas na hrnia geralmente no. Ausculte a massa.
Se a hrnia tiver uma ala intestinal, a auscultao pode revelar um som intestinal.
Palpe os testculos. Os dois esto no escroto? H algum testculo no descido palpvel no
canal inguinal? Caso contrrio, enquanto a criana estiver deitada na mesa de exame, empurre
o abdome enquanto tenta palpar o testculo que no desceu no canal inguinal com a outra mo.
No lactente do sexo feminino, h presena de corrimento vaginal? Comumente h um corri-
mento esbranquiado, tingido de sangue, durante o I o ms de vida. Isso est relacionado com a
passagem transplacentria dos hormnios maternos.
Exam e M uscu loesqu eltico

Palpe a clavcula. Com 1 ms de idade, a presena de um calo sseo sugere uma fratura de clavcula
cicatrizada.
Os quadris devem ser reexaminados para ver se h luxao a cada visita de rotina no I o ano de
vida. A tcnica foi descrita na seo do "Exame do Recm-nascido". Aps os 4 meses de idade,
um quadril luxado no consegue se mover para dentro e para fora da concavidade, ento as
manobras de Barlow e de Ortolani vo ser negativas. Em vez disso, o examinador vai encontrar
um quadril que no pode ser abduzido completamente.
Exam e N euro l g ico

Por volta do 4o ms de vida, quando a criana puxada de uma posio supina para a posio
sentada, no deve haver queda da cabea. Outros reflexos desaparecem aos 4 meses, mais provavel
mente o reflexo de Moro. Por volta do 8o ms, o lactente deve ser capaz de se sentar sem suporte.
A coordenao das mos comea com aproximadamente 5 meses, quando a criana pode
alcanar e pegar objetos. Por volta de 7 meses de vida elas podem transferir estes objetos de
uma mo para a outra. Com 8 a 9 meses de vida elas devem ser capazes de usar o movimento
de pina para pegar pequenos objetos. O reflexo de paraquedas ocorre em lactentes mais velhos
(8-12 meses). Esse reflexo desencadeado segurando-se a criana de p e depois simulando-se
uma queda para a frente para observar os braos estenderem-se como se fosse para parar a queda.
Esse reflexo aparece antes do incio da marcha.
O uvidos
A otoscopia uma das habilidades mais difceis de se aprender para fazer em lactentes e crianas
que esto comeando a andar, e tambm uma das mais importantes, porque eles esto na idade
em que a otite mdia mais prevalente.32
320 pavilho auricular puxado para baixo at cerca dos quatro a seis meses; depois disso, puxar para cima
com o nos adultos norm alm ente fornece a m elhor visualizao.
Figura 21-33. Posicionamento

de uma criana para o exame
otoscpico. H vrias maneiras
de se posicionar uma criana
no colo dos pais, o que deixa a
criana mais segura. A criana
deve estar de p, de forma que
o examinador possa segurar a
cabea da criana contra o trax
da me ou do pai. Os pais tm de
segurar as mos da criana para
que ela no agarre o otoscpio.
Caso seja preciso, as pernas da
criana podem ficar seguras entre
as pernas do pai ou da me.
Figura 21-34. Posicionamento das mos

do examinador para o exame otoscpico.
Observe que o dedo mnimo da mo que
segura o otoscpio apoiado na cabea
da criana. (O examinador canhoto.)
Os primeiros dois dedos da outra mo
retraem o pavilho, enquanto os outros
dedos envolvem a pera do insuflador,
preparados para apert-la, se for preciso.
A criana pode ser colocada tanto na posio de pronao na mesa de exame ou ser segurada
por um dos pais. A Figura 21-33 demonstra como posicionar a criana no colo dos pais. Para
examinar o ouvido, use uma mo para tracionar o pavilho para fora, para trs e para cima,32
enquanto a outra mo segura o otoscpio firmemente; a mo do examinador deve estar apoiada
com firmeza contra a cabea da criana, pois, caso mova a cabea, a mo do examinador e o
otoscpio podero mover-se como uma unidade, diminuindo, assim, o risco de insero exces
siva do espculo para dentro do canal. Use sempre o espculo mais largo possvel, que deve ser
introduzido devagar atravs do canal externo. A Figura 21-34 demonstra a posio das mos do
examinador. Avalie como a mo est apoiada na cabea da criana, assim como a posio correta
para se segurar o bulbo pneumtico. A membrana timpnica deve ser facilmente visualizada a
menos que exista cerume. Se houver presena de cerume, este deve ser removido apenas por
pessoas com experincia nesta remoo.
A membrana timpnica est eritematosa? Abaulada? Avalie o reflexo luminoso. Sua presena,
entretanto, no exclui a presena de uma otite mdia. H nveis hidroareos visveis atrs da
membrana? Estes sinais sugerem fluido no ouvido mdio. A otoscopia pneumtica (Cap. 8) um
importante exame para detectar a mobilidade da membrana. Em muitas crianas jovens, a mem
brana pode estar vermelha pelo choro ou pela febre sem infeco do ouvido mdio. A diminuio
da mobilidade representa a presena de fluido no ouvido mdio, que caracterstico de otite
mdia; a presena de pus por trs da membrana timpnica (fluido amarelo opaco) a melhor
Figura 21-35. Espculos auriculares desenhados para facilitar a

otoscopia pneumtica. importante que se tenha uma vedao justa,
porm confortvel, para a insuflao ser efetiva. Todos estes espculos
reutilizveis possuem o mesmo dimetro interno. Observe que o da
direita alargado na ponta (com uma cobertura de borracha macia)
para garantir a vedao.
evidncia de otite bacteriana (Fig. 8-28). A Figura 21-35 mostra espculos auriculares desenhados
para facilitar a otoscopia pneumtica; a poro dilatada prximo ponta coberta com uma
borracha macia para gerar uma boa vedao sem traumatizar o canal auditivo externo. O espculo
do lado esquerdo o normal; o espculo do lado direito usado para a otoscopia pneumtica.
Boca e Faringe
O exame da boca e da faringe a ltima parte do exame nas crianas dessa faixa etria.
A criana deve estar sentada no colo de um dos pais, com o pai segurando a cabea da criana.
Uma criana chorando pode geralmente ser examinada sem se utilizar um abaixador de lngua.
Uma criana assustada que mantenha sua boca firmemente fechada pode ser examinada ao apertar
seu nariz; isto vai fazer a criana abrir a boca. Um dos pais deve apertar o nariz se esta tcnica for
utilizada. O abaixador de lngua pode, ento, ser colocado entre os dentes e em cima da lngua.
Inspecione a gengiva. As ulceraes gengivais geralmente so resultado de uma infeco
herptica primria. Tambm podem estar presentes, antes da ulcerao, pequenas e discretas
vesculas esbranquiadas. Elas so encontradas na mucosa oral, no palato e na lngua. Em casos
graves, pode haver leses volta da boca; ver Figura 21-52.
H algum dentei Os primeiros dentes a surgirem so os incisivos centrais inferiores, com
aproximadamente 6 meses de idade. Estes so seguidos pelos incisivos laterais inferiores, com
7 meses de idade, e pelos dentes centrais superiores, com 7 a 8 meses. Os dentes laterais supe
riores comeam a aparecer aproximadamente aos 9 meses. Ocorre um aumento temporrio da
salivao durante a erupo de um novo dente. (Um resumo da cronologia da dentio dado
na Tabela 21-5, no final do captulo.)
Reviso de Sistemas e Exame da Criana Pequena
Uma criana entre 1 e 5 anos de idade est comeando a falar e, se tiver dores, pode dizer onde di.
A Escala Facial de Dor uma ferramenta muito conhecida que ajuda o examinador a quantificar
a dor em uma criana pequena, porque as crianas to novas quanto os 3 anos podem no ser
capazes de explicar a gravidade da dor.33 Elas podem reportar nuseas, dor de garganta, dor no
peito, fadiga ou cefaleia. Observe que a cefaleia em uma criana pr-escolar no frequente e
provavelmente indica um processo patolgico intracraniano grave. Outras questes a adicionar
reviso por sistemas de uma criana incluem perguntas acerca do ressonar e perda de controle
do intestino ou da bexiga em uma criana j previamente treinada. A maior parte das crianas j
adquiriu o controle dirio de esfncteres aos 4 anos de idade, apesar de apenas cerca de metade
das crianas estar seca noite nessa fase. O sono agitado, incluindo pesadelos, terrores noturnos
e sonambulismo, frequente nesse grupo etrio.
A criana tem de estar relaxada para que se possa fazer o exame de forma adequada. importante
falar calmamente com as crianas dessa faixa etria e mostrar parte do exame em bonecas ou animais
de brinquedo, ou no prprio examinador ou nos pais. Deixar a criana segurar o estetoscpio ou a
lanterna geralmente a distrai o suficiente para que outras partes do exame fsico possam ser feitas. A
33Disponvel em http://www.health.ny.gov/facilities/hospital/emergency_preparedness/guideline_for_hospitals/
images/faces_pain_rating_scale_442x320.jpg. Acesso em 16 de maro de 2013.
criana vai logo aprender que no precisa ter medo da luz ou do estetoscpio. Brinque com a criana.
Deixe a criana "apagar" a luz e usar o estetoscpio como um telefone. Sobretudo, converse com a
criana. impressionante como o exame pode ser facilmente feito enquanto o examinador conta
para uma criana pequena uma simples fantasia a respeito de animais imaginrios. Faa perguntas
criana a respeito desses personagens. O uso de voz confortante um grande passo para fazer a
criana se sentir confortvel. medida que se procede com o exame, descreva criana o que est
sendo feito, como "Agora eu vou ouvir seu corao batendo". As crianas tambm parecem ficar
calmas quando os pais conversam com elas durante o exame. As crianas abaixo de 3 anos de idade
so mais bem examinadas no colo de um dos pais; faa o possvel para ficar ao nvel da criana.
A criana deve ser completamente despida para o exame. Se a criana envergonhada,
providencie um roupo ou retire apenas a roupa necessria para se realizar cada parte do exame.
Cubra a rea avaliada antes de seguir para a prxima. A vergonha varia muito entre crianas
dessa faixa etria. Respeite o recato da criana.
Antes de comear o exame lave suas mos em gua quente. As mos quentes so mais con
fortveis para as crianas. Se a criana estiver na mesa de exame, pea a um dos pais para estar
perto da criana. Qualquer criana com dificuldade respiratria mais facilmente examinada na
posio de maior conforto, que geralmente a sentada.
Diga suavemente criana o que fazer. melhor dizer: "Por favor, vire de costas" em vez de
"Pode virar de costas, por favor?" Devem ser feitos pedidos firmes de uma forma positiva ("Fica
quieto como uma esttua") ao invs de ser de forma negativa ("No se mexa"). A criana pode
no ouvir a negao de "mover".
Em uma criana que parea estar apreensiva, a auscultao do corao e dos pulmes deve ser
feita em primeiro lugar, porque ela requer a cooperao da criana e deve ser realizada precocemen
te, quando a criana pode estar mais cooperativa. Utilize os instrumentos mdicos por ltimo,
porque a viso destes pode deixar a criana assustada. Em uma criana cooperativa (depois dos
2 anos de idade), proceda com o exame na seguinte ordem:
Avaliar as medidas e os sinais vitais. (Isso normalmente feito por uma enfermeira ou
um assistente, antes de o pediatra comear a consulta com a criana.)
Observar o comportamento da criana. (Esta a fonte mais importante de informaes
a respeito de seu sistema neurolgico e musculoesqueltico.)
Avaliar a pele.
Examinar a cabea e o pescoo.
Examinar o trax.
Examinar o corao.
Examinar o abdome.
Examinar a genitlia.
Examinar as extremidades.
Examinar os reflexos profundos, se indicado.
Examinar os olhos.
Examinar o nariz.
Examinar as orelhas.
Examinar a boca e a faringe.
Avaliao Geral
Como mencionado, existem vrias maneiras de avaliar a temperatura em crianas com mais de 6
meses. A frequncia cardaca de uma criana de 1 a 5 anos de idade varia de 80 a 140 batimentos
por minuto; a frequncia mdia de 100. A frequncia respiratria varia de 24 a 40 incurses
respiratrias por minuto com 1 ano de idade e diminui para 20 a 24 aos 5 anos de idade.
A avaliao da presso arterial pelo mtodo auscultatrio geralmente possvel nas crianas
com pelo menos 3 a 4 anos de idade e deve ser feita em todas as crianas. Avise criana que
o manguito vai ficar apertado por alguns momentos. O tamanho do manguito importante. O
manguito tem que cobrir dois teros da distncia compreendida entre a fossa antecubital
e o ombro. Um manguito que seja muito pequeno pode resultar em uma leitura falsamente alta;
pelo contrrio, um manguito que seja muito grande pode resultar em uma leitura falsamente
baixa. As tcnicas palpatrias e auscultatrias para determinao da presso arterial so as mesmas
que so usadas nos adultos. O National Heart, Lung, and Blood Institute publicou medidas padro34
340 permetro ceflico deve ser medido em crianas mais velhas se houver algum m otivo para suspeitar de
crescim ento ceflico anormal.
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 4 6 8 10 12 14 16 18
A IDADE B IDADE
Figura 21-36. Medidas da presso arterial do National Heart, Lung, and Blood Institute. A, Percentis para os meninos. B,
Percentis para as meninas.
para meninas e meninos dos 2 aos 18 anos de idade. A Figura 21-36 mostra estes grficos per
centuais para meninos e meninas, aferidos no brao direito com a criana sentada.
Determine o peso, a estatura, o IMC em todas crianas e o permetro ceflico at os 3 anos de
idade.34 Coloque esses valores nos grficos padro.
Pele
O exame da pele o mesmo tanto para as crianas como para os adultos.
A descrio cuidadosa das inmeras doenas exantemticas vistas nessa faixa etria primor
dial para o diagnstico. Existem vrias doenas exantemticas da infncia. Estes rashs podem
consistir em mculas, ppulas, vesculas, pstulas ou petquias. (Um sumrio das doenas virais
e bacterianas mais importantes dado na Tabela 21-6, no final do captulo.)
O impetigo uma das condies cutneas mais comuns em crianas nessa faixa etria.
altamente contagioso, sendo que a infeco cutnea superficial causada pelo Streptococcus
beta-hemoltico do grupo A, Staphylococcus aureus ou ambos mais comum no vero. A leso
primria vesicopustulosa; uma vez que se rompa, produz uma crosta melicrica rodeada por
uma borda eritematosa. As leses podem ser vistas em qualquer parte do corpo, mas a localizao
mais comum na face. A criana mostrada na Figura 21-37 tem a clssica leso em crosta e mida
do impetigo. A Figura 21-38 mostra as leses de impetigo em uma outra criana.
Examine a coluna. Os tufos de cabelo ao longo da coluna vertebral, especialmente sobre a
regio sacra, podem marcar a localizao de uma espinha bfida oculta ou outros sinais de disrafismo
(Fig. 21-17).
H alguma evidncia de trauma ou abuso da criana? Os sinais de abuso fsico de uma criana
foram discutidos em seo anterior.
C ab ea
Examine os linfonodos. Todas as cadeias (como indicado no Cap. 6) devem ser examinadas. Os
linfonodos pequenos (2 a 4 cm), mveis, no dolorosos e discretos so frequentemente encon
trados. Os linfonodos quentes e dolorosos geralmente indicam infeco.
Inspecione o formato da cabea.
Palpe as suturas nas crianas de 1 a 3 anos de idade. Avalie as fontanelas. A fontanela pos
terior frequentemente fecha logo aps o perodo neonatal. A fontanela anterior pode fechar
Figura 21-37. Impetigo.
Figura 21-38. Impetigo. Figura 21-39. Cisto tiroglosso.
cedo, aos 8 meses, ou pode permanecer aberta at os 2 anos de idade. A persistncia da fontanela
anterior passados os 2 anos de idade pode ser um sinal de doena subjacente. O problema mais
frequentemente associado falncia do encerramento da fontanela anterior o hipotireoidismo;
o aumento da presso intracraniana tambm deve ser considerado nessas crianas, assim como
alguns distrbios genticos raros como a displasia cleidocraniana e a picnodisostose.
Faa a palpao sobre os seios maxilares nas crianas com mais de 2 anos de idade. A presena
de dor pode indicar uma sinusite.
Inspecione a rea das glndulas partias. Um edema localizado pode ser mais bem detectado
dizendo-se criana para olhar para o teto enquanto ela est sentada. Observe qualquer edema
abaixo do ngulo da mandbula. Palpe essa rea. Um alargamento das glndulas partidas
geralmente empurra para fora da cabea o pavilho auricular, e isso pode ser visto quando a
criana observada por trs.
Inspecione o tamanho e o formato do pescoo. Verifique se h um cisto do dueto tiroglosso. A
criana na Figura 21-39 tem um cisto do dueto tiroglosso na linha mdia.
Palpe os tringulos anteriores e posteriores procura de linfadenopatia, como nos adultos. A
linfadenopatia cervical anterior est associada inflamao dos seios da face, ouvidos, dentes ou
faringe. A causa mais frequente de faringite nas crianas com 3 ou mais anos a infeco pelo
Streptococcus beta-hemoltico do grupo A, que pode levar febre reumtica ou glomurolonefrite
ps-infecciosa. Para predizer uma cultura bacteriana positiva, o sinal diagnstico mais importante
a linfadenopatia cervical anterior dolorosa.
Palpe o msculo esternoclidomastideo.
Inspecione a localizao da traqueia. Ela est na linha mdia?
Palpe a glndula tireoide. Isso geralmente mais bem feito com a criana na posio supina,
usando o polegar e o dedo indicador do examinador para sentir a glndula.
T rax
Inspecione o formato do trax. A criana tem pectus excavatum ou pectus carinatuml O primeiro,
tambm conhecido como "peito em funil", a anomalia mais frequente da parede anterior do
trax e causada pelo crescimento aberrante do esterno e das costelas, que leva a uma aparncia
afundada; o ltimo, tambm conhecido como "peito de pombo", causado por uma protruso
do esterno e das costelas. Ambas as condies normalmente ocorrem como um defeito isolado;
contudo, ambas podem ocorrer em distrbios do tecido conjuntivo como a sndrome de Marfan.
Determine a frequncia respiratria. A frequncia respiratria de uma criana de 6 anos de idade
de 16 a 20 incurses respiratrias por minuto.
Palpe o trax para a pesquisa do frmito ttil, como descrito no Captulo 10. O frmito ttil
possui baixas sensibilidade e especificidade nas crianas.
A auscultao deve ser efetuada de forma sistemtica mas pode ser difcil, e necessria
pacincia. Pedir criana que "faa uma respirao profunda" frequentemente faz com que ela
prenda a respirao; em vez disso, pea criana para imitar a respirao profunda do examinador.
Uma alternativa pedir criana para "soprar as velas de aniversrio". Os rudos respiratrios
esto normais? H algum rudo adventcio? Os rudos respiratrios podem parecer ser mais altos
nas crianas do que nos adultos em virtude da configurao torcica.
Percuta a regio torcica por meio da mesma tcnica utilizada nos adultos. Pelo fato de a
parede torcica ser mais fina nas crianas do que nos adultos, as notas da percusso so mais
ressonantes nelas. Percuta gentilmente, porque a percusso vigorosa pode produzir vibraes
sobre uma grande rea e esconder uma rea de macicez.
C o rao
Para a avaliao cardaca de uma criana pequena, siga os seguintes procedimentos:
1. Inspecionar o precrdio.
2. Palpar qualquer abaulamento, choque ou frmitos.
3. Auscultar nos mesmos focos descritos no Captulo 11. Descreva qualquer sopro ou som
anormal.
4. Palpar os pulsos femorais.
Abdom e
O exame do abdome frequentemente uma das partes do exame fsico feitas mais precocemente
em uma criana pequena, porque no requer a utilizao de nenhum instrumento, a no ser o
estetoscpio, e geralmente indolor. Uma criana de 2 ou 3 anos de idade que esteja ansiosa pode
ser examinada no colo dos pais: inclinando-se para trs na cadeira, o pai ou me funciona como
a mesa de exame, com a criana na posio supina semirreclinada contra o trax e o abdome
do responsvel. Para se conseguir um bom exame abdominal de uma criana pode ser necessrio
que se faa "visitas" repetidas quela parte do corpo, at a criana estar relaxada com o mtodo.
Inspecione o abdome. Conforme as crianas vo ficando mais velhas, o abdome protuberante
fica mais escafoide, exceto nas crianas que so obesas.
Inspecione o umbigo. Pea criana para tossir. H alguma massa abaulando o umbigo?
Ausculte os rudos peristlticos. H algum sopro presente? A presena de um sopro abdominal
pode sugerir uma coarctao, especialmente na presena de hipertenso nos membros superiores
e reduo ou atraso do pulso femoral. Use o estetoscpio para auscultar os rins posteriormente.
A presena de um sopro nessa localizao sugestiva de estenose da artria renal.
Percuta o abdome procura de macicez anormal.
Faa uma palpao superficial, assim como descrito no exame do adulto. H alguma regio
dolorosa? Observe a face do paciente enquanto palpa. As expresses faciais so mais teis do que
fazer a pergunta criana: "Est doendo?" As crianas frequentemente sentem muitas ccegas;
se o examinador colocar as mos da criana entre as suas duas mos enquanto a examina, a
tendncia de a criana rir vai diminuir. Alternativamente, a palpao abdominal superficial pode
ser feita com o estetoscpio aps auscultao dos rudos peristlticos.
A palpao profunda tambm realizada como nos adultos.
Palpe o fgado e o bao conforme descrito no Captulo 14. O tamanho do fgado de uma criana
de 3 anos de idade de aproximadamente 4 cm. Por volta dos 5 anos de idade o tamanho j
aumentou para 5 cm. A palpao abdominal procura de organomegalias deve iniciar-se no
abdome inferior e subir progressivamente. De outra forma, podem-se perder as bordas de um
fgado ou bao grande.
Os rins so frequentemente palpveis por rechao em crianas at os 5 a 6 anos de idade.
Coloque a mo esquerda abaixo da margem costal direita no ngulo costovertebral. A mo direita
colocada sobre a posio mdia na metade direita do abdome. Comprima firmemente e solte a
parede abdominal para tentar sentir o tamanho do rim. As mos devem ser trocadas para sentir
o rim esquerdo.
Palpe os pulsos femorais. Coloque as pontas dos dedos do examinador ao longo do ligamento
inguinal, no ponto mdio entre a snfise pbica e a crista ilaca. Compare o pulso com o pulso
radial; eles devem bater ao mesmo tempo.
Palpe os linfonodos femorais. comum achar alguns ndulos de 0,5 a 1 cm de dimetro.
Inspecione o nus. H alguma leso pela fralda na criana que ainda no tem controle dos
esfncteres? H evidncia de alguma escoriao? A infestao por oxiros frequentemente causa
prurido e escoriaes.
O exame do reto normalmente no faz parte do exame padro dessa faixa etria. Apenas crian
as que tenham dor abdominal ou sintomas referentes ao trato gastrointestinal inferior requerem
um exame do reto. Instrua a criana a deitar de lado, joelhos quietos, a olhar para o pai ou me
ao lado da mesa. Diga criana que o exame vai ser como se estivesse "medindo a temperatura".
O examinador deve usar o quinto dedo enluvado e bem lubrificado para a realizao do exame.
Determine se h dor palpao e o tnus do esfncter, assim como a presena de massas.
Genitlia
Se a criana for do sexo masculino, inspecione o pnis. Faa a retrao do prepcio e coloque-o
na posio inicial.
Inspecione o meato uretral.
Inspecione o escroto. H a presena de algum aumento unilateral? Suspeite de hidrocele ou
hrnia se o escroto parece grande. Faa a transiluminao e a auscultao de qualquer massa
escrotal.
Palpe os testculos. Os dois esto localizados no escroto? Nesta faixa etria, os testculos podem
frequentemente estar retrados no canal inguinal. Se um ou os dois testculos no so sentidos
no escroto, tente manipular os testculos da rea inguinal para o escroto. Se esta manobra no
funcionar, pea criana para se sentar em uma cadeira com os ps no assento. Instrua-a a segurar
os joelhos. Repita a palpao. Esta presso abdominal adicional pode forar um testculo retrado
ou que no tenha descido para o escroto. As mos quentes e um ambiente quente tambm
ajudam neste procedimento.
Outra manobra til para conter o reflexo cremastrico pode ser feita com a criana deitada,
fletindo a perna no joelho e colocando o p na perna oposta. Essa "posio de alfaiate" traz o
tendo do msculo sartrio para cima do canal inguinal e previne o reflexo ativo de retrair o
testculo.
A palpao procura de uma hrnia inguinal pode ser geralmente realizada em crianas de 4
anos de idade ou mais. O procedimento o mesmo feito nos adultos, e deve ser realizado com
a criana em p.
Se a criana for do sexo feminino, inspecione a rea da vagina. H algum exantema? As leses
podem estar relacionadas com espumas de banho. H algum corrimento? Os corrimentos em
crianas dos 2 aos 6 anos de idade esto geralmente associados a corpos estranhos na vagina.
Pode ser utilizado um espculo nasal, por examinadores experientes, para a inspeo da vagina
procura da causa do corrimento. Observe o hmen intacto e a abertura lisa da vagina. Observe se
h sinais de abuso sexual. Os sinais mais importantes de abuso sexual incluem dificuldade para
deambular, infeco vaginal ou anal, irritao ou edema da genitlia, roupa de baixo manchada
ou rasgada, sangramento anal ou vaginal e contuses. No entanto, a maioria das crianas que
sofreram abuso sexual no apresenta achados fsicos.
Exame Musculoesqueltico
Observe a marcha pedindo criana para andar de um lado para o outro e para a frente com os
sapatos ou de meias. Fazer a criana andar em um cho frio sem meias ou sapatos pode distorcer
o modo de andar. A "rotao interna" e a "rotao externa" dos ps so comuns nas crianas.
A maioria dessas formas de andar de variantes da forma fisiolgica, que surgem da posio
intrauterina e resolvem-se espontaneamente durante o perodo de crescimento ativo.
Pea criana para se manter de p na frente do examinador e inspecione as pernas. H presen

a de arqueamento? Frequentemente, uma criana pode parecer ter as pernas tortas (genu varum)
durante 1 a 2 anos aps comear a andar. O joelho valgo (genu valgum) frequentemente segue-se
ao arqueamento da perna e visto em crianas de 2 a 4 anos de idade. A marcha normal de uma
criana de 2 a 4 anos de idade apresenta a base alargada, com uma lordose lombar proeminente.
Em uma criana que apresenta uma marcha claudicante, toda a extremidade inferior dos dedos
coxa deve ser examinada para ver se h evidncias de traumatismo ou de pontos sseos dolorosos.
As crianas com anormalidades na coxa frequentemente localizam a rea de desconforto no joe
lho. Qualquer criana que reclame de dor no joelho deve fazer uma avaliao completa da coxa.
A presena de uma marcha claudicante e de uma dor no joelho em uma criana, especialmente
em meninos de 3 a 8 anos de idade, indicativa da doena de Legg-Calv-Perthes, que uma
necrose assptica da cabea do fmur. A sndrome do quadril irritvel, ou sinovite txica, uma
outra causa de claudicao nesse grupo etrio. Essa condio afeta ambos os sexos de forma igual.
Inspecione os sapatos das crianas. H alguma evidncia de desgaste anormal?
Exam e N eurolg ico

O desenvolvimento da fala e a habilidade de manipular pequenos objetos, jogar uma bola,
alimentar-se e vestir-se sozinho e a compreenso de ordens simples so os melhores indicadores
de um desenvolvimento normal do sistema neurolgico. Os reflexos profundos geralmente no
so testados, a menos que haja uma razo para suspeitar de alguma anormalidade no desenvolvi
mento ou uma leso aguda ao sistema nervoso central (infeco ou traumatismo). Se eles forem
testados, use a mesma tcnica descrita no Captulo 18.
O lhos
A acuidade visual nas crianas de 1 a 3 anos de idade avaliada pela sua capacidade de identificar
objetos coloridos vivos e observar tudo em volta da sala de exames. O teste de rotina de avaliao
da acuidade visual deve ser realizado a partir dos 4 anos de idade utilizando-se uma escala de
avaliao de Snellen apropriada. As escalas de avaliao visual peditricas utilizam figuras ou a
escala "E" para analfabetos. A acuidade visual de uma criana de 3 anos de idade de 20/40; com
4 a 5 anos, de 20/30. Escurea a sala de exame e compare o reflexo vermelho nos dois olhos
simultaneamente. Qualquer assimetria no reflexo vermelho sugere um erro de refrao, tumor
ou outro problema "ambliognico" que exige o encaminhamento para um oftalmologista.35
A confrontao com testes de campo visual realizada apenas em crianas com mais de 4
anos de idade nas quais haja suspeita de diminuio da acuidade ou de uma massa intracraniana.
O teste feito como nos adultos, exceto pelo fato de um pequeno brinquedo ser utilizado, em
vez da contagem dos dedos. O brinquedo trazido para a frente da viso da criana a partir da
periferia, e a criana instruda a dizer ao examinador quando estiver vendo o brinquedo.
Avalie a motilidade ocular. Os olhos esto alinhados? Uma criana com uma prega epicntica
grande pode ter o globo ocular parcialmente coberto, podendo-se achar que tenha estrabismo.
Os olhos devem estar paralelos em todos os campos de viso. Acenda uma lanterna a 61 cm de
distncia e faa a criana olhar para ela. A luz deve cair no centro das duas pupilas. Segure a
cabea do paciente e vire-a para a direita e depois para a esquerda, enquanto mantm a posio
da luz. O reflexo crneo simtrico nos dois olhos, conforme a cabea virada? Se houver alguma
assimetria faa o teste de luz alternante, conforme descrito no Captulo 7.
As conjuntivas esto vermelhas? Uma das causas mais comuns de problemas nos olhos nessa
faixa etria o olho vermelho. As causas so inmeras e incluem conjuntivite, obstruo do dueto
nasolacrimal, calzio, traumatismo local, alergia e exposio a toxinas.
N ariz
Inspecione as narinas. H batimento das asas do nariz? O batimento ocorre em qualquer tipo de
dificuldade respiratria e indica hipoxemia.
Inspecione a ponta do nariz. H algum sulco transverso permanente perto da parte inferior
do nariz direcionando a ponta para cima? Isso frequentemente visto em pacientes alrgicos.
Este sinal inconfundvel causado pela saudao alrgica: o uso da palma ou o dedo indicador
estendido para esfregar o nariz para cima e para baixo.
Eleve a ponta do nariz e inspecione a mucosa nasal. H presena de secreo? A secreo purulenta
acima ou abaixo da concha mdia sugere sinusite. Um corrimento aquoso pode indicar alergia ou infec
o viral do trato respiratrio superior. A epistaxe ocorre geralmente em decorrncia de um traumatismo
35Disponvel em http://www2.aap.org/sections/ophthalmology/ophthalstatements_files/Vision%20Screening%
20Statem ent%20-%20FINAL.pdf.
local e muito frequente nas crianas em idades pr-escolar e escolar. Em crianas com traumatismo
craniano, a presena de um corrimento claro saindo pelo nariz sugere fstula de lquido cerebroespinhal.
Avalie se h plipos nasais. Eles podem estar associados alergia ou fibrose cstica.
Ouvidos
H alguma secreo? As secrees purulentas podem estar relacionadas com infeco bacteriana.
O eczema pode causar descamao e fissuras atrs dos pavilhes auriculares. Uma secreo
sanguinolenta pode ser causada por irritao, leso, corpo estranho ou fratura da base do crnio.
Use um otoscpio para inspecionar o canal externo e a membrana timpnica. Uma criana de
2 a 3 anos de idade que seja cooperativa pode ficar sentada ou deitada em pronao na mesa
de exame com a cabea virada para um lado. Uma criana que no coopera deve ser contida nos
braos dos pais ou em pronao. O otoscpio deve ser segurado como indicado anteriormente.
Use o maior espculo possvel. Insira a ponta do espculo a apenas 1,2 cm.
Inspecione a membrana timpnica. Hiperemia da membrana frequentemente vista e pode ser
causada por infeco, traumatismo ou at mesmo choro. Na otite mdia supurativa, a membrana
abaula para fora e fica difusamente hiperemiada ou fica mesmo amarelo-opaca, h diminuio
da audio, e o reflexo da luz pode estar abolido. A membrana timpnica est perfurada? A
membrana timpnica move-se com a insuflao? Uma membrana imvel vista na otite mdia
serosa e na supurativa (ver a discusso anterior e a Fig. 8-28).
Palpe a ponta o mastoie. dolorosa? A presena de dor sugere mastoidite, que pode estar
associada hiperemia do mastoide e ao deslocamento anterior do pavilho, mais evidente quando
a criana vista por trs.
H presena de linfonodos auriculares posteriores? Esses linfonodos so classicamente achados
em crianas com rubola. Eles tambm so encontrados em crianas com sarampo, rosola,
catapora ou inflamao do couro cabeludo.
Avalie a audio. A audio necessria para o desenvolvimento normal da linguagem. Como teste
de rastreamento o examinador deve tapar um dos ouvidos e deve sussurrar um nmero no outro
ouvido da criana. Pergunte criana que nmero ela ouviu. Repita o teste com o outro ouvido. Se
h suspeita de perda auditiva ou a criana tem um atraso na linguagem, a criana deve efetuar um
teste audiomtrico o mais rapidamente possvel.
Boca e Faringe
A avaliao da boca e da faringe geralmente a ltima parte do exame em crianas pequenas.
Inspecione os lbios, sua cor e se h leses.
Fale com a criana: "Abra a boca. Eu vou contar quantos dentes voc tem." Avalie o nmero
de dentes e se h cries. Os primeiros molares inferiores surgem com aproximadamente 1 ano de
idade e so seguidos pelos primeiros molares superiores aos 14 meses, incisivos inferiores aos 16
meses, incisivos superiores aos 18 meses, segundos molares inferiores aos 20 meses e segundos
molares superiores com 2 anos de idade. Isso completa a dentio primria de 20 dentes. Nas
crianas que rangem os dentes as bordas so lisas. (A Tabela 21-5, no final deste captulo, resume
a idade da erupo dentria.)
As cries mltiplas, especialmente nos incisivos superiores, so sempre indicativas de cries do
leite, tambm conhecidas como cries da mamadeira. Elas so causadas pelo fato de as crianas irem
dormir com uma mamadeira de suco ou de leite na boca. Os lquidos cariognicos fermentados e
com carboidratos que constantemente banham os dentes enquanto as crianas esto dormindo
interagem com o Streptococcus mutans e outros micro-organismos na boca e resultam na des-
mineralizao cida do esmalte dentrio suscetvel. A destruio de cries no tratadas prossegue
at o esmalte, dentina e polpa, produzindo um abscesso periapical. Os dentes maxilares anteriores
so os primeiros a serem afetados. Os dentes mandibulares so os ltimos a serem afetados. A
criana mostrada na Figura 21-40A possui cries do leite graves e precisou da remoo de toda a
dentio primria. Procure sempre por uma pequena salincia no rebordo alveolar por cima de
um dente estragado; isto evidncia de um abscesso periapical e necessita de um encaminhamento
imediato para tratamento dentrio. A criana na Figura 21-40R tem abscessos periapicais de todos
os dentes superiores e decadncia grave dos dentes mandibulares.
Inspecione a dentada. A protruso maxilar leve denominada sobremordida, e a posio
normal; a protruso mandibular denominada submordida.
Faa a criana morder enquanto inspeciona a ocluso. Normalmente, os dentes superiores
ultrapassam os inferiores.
Inspecione a gengiva procura de qualquer leso.
Inspecione a mucosa oral. No sarampo, no segundo ou terceiro dia de doena, frequentemente
podem ser vistas manchas brancas localizadas na mucosa oral oposta aos molares inferiores. Estas
manchas so chamadas de manchas de Koplik e so patognomnicas de sarampo. As vesculas
Figura 21-40. A, Cries de leite. B, Abscessos periapicais secundrios destruio por cries.
Figura 21-41. Manchas de Forchheimer da rubola.
sobre uma base eritematosa sugerem uma infeco por herpes simples. A presena de vesculas
similares sobre o palato mole e pilares amigdalianos sugere herpangina, causada por uma infeco
pelo coxsackievrus. As manchas vermelho-crepsculo de aproximadamente 1 a 3 mm na mucosa
oral e no palato so um sinal precoce de rubola. Essas leses orais difusamente espalhadas pela
mucosa oral, conhecidas como manchas de Forchheimer; aparecem na regio posterior do palato
mole e do palato duro e desaparecem no final do estgio prodrmico ou no incio da erupo
cutnea. A Figura 21-41 mostra as manchas de Forchheimer da rubola.
Inspecione a lngua. A lngua geogrfica uma variante do normal (Fig. 9-25A). O ressecamento
visto na desidratao e em respiradores bucais crnicos. A lngua em framboesa indicativa
de escarlatina.
A criana deve estar sentada durante essa parte do exame para melhor visualizao da faringe
posterior. Diga criana que vai ver sua garganta e que ela deve abrir a boca o mximo possvel.
Se a criana no cooperar, deite-a de costas sobre a mesa de exame. O pai ou a me deve ficar na
cabeceira da mesa, segurar as mos da criana sobre a cabea e empurrar os cotovelos contra a
cabea, de forma que esta no se mexa. O examinador pode depois se inclinar sobre a criana,
segurando o abaixador de lngua em uma mo e a lanterna na outra.
Inspecione a faringe posterior. Avalie o tamanho das amgdalas. O tamanho das amgdalas estimado
em uma escala de 1+ a 4 + , e 4+ indica que as amgdalas se encontram na linha mdia. Amgdalas
"se beijando" (Fig. 9-41) podem indicar apneia obstrutiva. H presena de exsudato purulento? H
presena de membrana? As membranas so encontradas na difteria e nas infeces por Candida.
H presena de petquias? A faringite estreptoccica est frequentemente associada a petquias.

Inspecione a parede posterior da faringe. Uma aparncia de pedras da calada sugere um gotejar
ps-nasal crnico.
Reviso por Sistemas e Exame das Crianas mais Velhas
As crianas em idade escolar podem ter queixas somticas crnicas, como cefaleias, dor abdominal
ou dor nas pernas, que, muitas vezes, tm apenas parcialmente uma parte emocional. Uma histria
relevante das circunstncias em que estes sintomas ocorrem pode ajudar a perceber os fatores desen-
cadeantes. Outros itens a adicionar reviso por sistemas em crianas entre os 6 e 12 anos de idade
inclui espirros e prurido nasal persistente, coceira nos olhos, ressonar, alteraes do sono, sonolncia
diurna, dor no peito, tosse ou pieira induzidos pelo exerccio, tosse noturna, palpitaes, poliria,
polidipsia, sncope, tristeza ou preocupao persistentes, leses pela atividade esportiva e contuses.
As crianas de 6 a 12 anos de idade so frequentemente fceis de serem examinadas. Elas com
preendem o propsito do exame e raramente causam algum problema. sempre til prender a
ateno da criana com uma conversa a respeito da escola, dos amigos ou de seus passatempos.
A conversa ajuda a relaxar a criana, mesmo que ela parea no estar apreensiva.
Permita que a criana vista um avental.
A ordem do exame essencialmente a mesma que a do adulto. Se a criana estiver reclamando
de dor em uma certa regio, esta dever ser examinada por ltimo.
Assim como com as crianas pequenas, devem ser dadas explicaes curtas a respeito de cada
parte do exame fsico.
O examinador deve lavar as mos com gua morna e sabo antes de iniciar o exame.
Avaliao Geral
Em crianas de 6 a 12 anos de idade, a temperatura deve ser avaliada na cavidade oral. O pulso
mdio de uma criana nessa faixa etria varia de 75 a 125 batimentos por minuto, e a frequncia
respiratria varia de 15 a 20 incurses respiratrias por minuto.
A presso arterial deve ser verificada em todas as crianas dessa faixa etria pelos mtodos
descritos no Captulo 11. Use o tamanho adequado de manguito.
Mea a altura e o peso da criana e coloque estas medidas no seu registro. Calcule o IMC.
Pele
Inspecione a pele procura de qualquer evidncia de infeco fngica, especialmente entre os
dedos.
H presena de algum exantema? A presena persistente de caspa pode ser tinea capitis, e no
seborreia. A seborreia mais frequentemente vista na infncia e na adolescncia. O eczema,
por outro lado, muito frequente nesta idade e mais evidente na fossa antecubital e popltea.
Olhos
O exame dos olhos essencialmente o mesmo que o dos adultos, com nfase para a acuidade
visual. necessrio fazer um teste com a escala padro de Snellen. Uma diferena de duas linhas
na acuidade visual entre os dois olhos implica o encaminhamento para um oftalmologista.
Ouvidos
O exame dos ouvidos o mesmo que o dos adultos, com nfase para a acuidade auditiva. Os testes
audiomtricos devem ser realizados em todas as crianas na idade escolar.
Nariz
O exame do nariz essencialmente o mesmo que o dos adultos.
Boca e Faringe
Os dentes devem ser avaliados com relao s suas condies e ao espao entre eles. Faa a criana
morder e observe a mordida. (Ver a Tabela 21-5 no final deste captulo, a qual resume a idade na
qual h erupo da dentio primria, assim como a idade da dentio permanente.)
Inspecione a lngua procura de secura, tamanho e leses. Os sulcos profundos so comuns
e no apresentam nenhum significado clnico.
Inspecione o palato procura de petquias.
Inspecione as amgdalas e veja se esto aumentadas, hiperemiadas e com exsudato.
Pescoo
Palpe a tireoide procura de ndulos. A tireoide raramente palpvel em crianas normais nessa
faixa etria.
Palpe procura de linfadenopatia. Os linfonodos cervicais anteriores so vistos em associao
com as infeces do trato respiratrio superior e com as infeces dentrias. Os linfonodos pos
teriores so vistos em infeces do ouvido mdio e do couro cabeludo. Adenopatia generalizada
vista em doenas virais, como a mononucleose infecciosa, o sarampo e a rubola.
A traqueia est na linha mdia?
T rax
O exame da regio torcica o mesmo realizado nos adultos. O desenvolvimento das mamas
deve ser avaliado em meninas a partir dos 8 anos. Ver a discusso dos estgios de Tanner na seo
"Genitlia" mais adiante neste captulo.
C o rao
O exame do corao o mesmo realizado nos adultos.
Abdom e
A ordem do exame abdominal a mesma realizada nos adultos. O tamanho do fgado de uma
criana com 8 anos de idade de 5 a 5,5 cm; com 12 anos de idade, o tamanho de aproxima
damente 5,5 a 6,5 cm.
G en itlia
A idade do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios varia muito. Assim como foi
indicado no Captulo 13, o desenvolvimento das mamas nas meninas pode comear aos 8 anos
de idade e continuar pelos prximos 5 anos. O desenvolvimento dos pelos pbicos nas meninas
ocorre aproximadamente ao mesmo tempo. O desenvolvimento dos testculos nos meninos
comea um pouco mais tarde, com aproximadamente 9 a 10 anos de idade. Os pelos pbicos
comeam a se desenvolver nos meninos com aproximadamente 12 anos de idade e continuam
a se desenvolver at os 15 anos de idade. O crescimento do pnis comea aproximadamente 1
ano aps o incio do crescimento dos testculos, com 10 a 11 anos de idade. Nos meninos com
sndrome de Klinefelter (caritipo 47, XXY) essa relao normal entre o aparecimento dos pelos
pbicos, desenvolvimento dos testculos e crescimento do pnis est distorcida; a grande marca
dessa sndrome a presena de testculos com tamanhos pr-pubertrios com pelos pbicos e
crescimento do pnis normais. Enquanto a fase de crescimento rpido nas meninas ocorre com
aproximadamente 12 anos de idade, em uma fase precoce do seu desenvolvimento puberal, este
crescimento rpido no visto at aproximadamente os 14 anos de idade nos meninos, quando
as mudanas genitais esto bastante avanadas.
A avaliao da maturidade sexual para os meninos e para as meninas foi estabelecida por J. M.
Tanner em 1962. Nos meninos, o crescimento dos pelos pbicos e o desenvolvimento do pnis,
dos testculos e do escroto so utilizados para estabelecer uma avaliao da maturidade sexual,
que varia de 1 a 5. O examinador deve registrar duas avaliaes: uma para os pelos pbicos e outra
para a genitlia. Se o desenvolvimento do pnis diferir do desenvolvimento dos testculos e do
escroto, as duas avaliaes devem ser feitas. A avaliao da maturidade sexual de Tanner para o
desenvolvimento genital dos meninos est ilustrada e resumida na Figura 21-42.
As avaliaes da maturidade sexual de Tanner para o desenvolvimento dos pelos pbicos nos
meninos e nas meninas esto ilustradas e resumidas na Figura 21-43.
A avaliao da maturidade sexual de Tanner nas meninas baseada no crescimento dos pelos pbi
cos e no desenvolvimento das mamas. So observados cinco estgios para cada um. O examinador deve
registrar duas avaliaes: uma para as mamas e outra para os pelos pbicos. As avaliaes da maturidade
sexual para o desenvolvimento mamrio nas meninas so ilustradas e resumidas na Figura 21-44.
Um resumo da sequncia do desenvolvimento dos meninos esquematizado na Figura 21-45;
um resumo para as meninas dado na Figura 21-46.
Deve ser dado criana um avental para evitar uma situao embaraosa na frente de um dos pais.
Inspecione a genitlia externa. Existem pelos pbicos? Quais so as avaliaes da maturidade
sexual? Existe alguma leso? H alguma evidncia de abuso sexual?
Palpe os testculos. Existe hrnia inguinall
O exame da pelve no feito rotineiramente nessa faixa etria, a menos que haja indicao
clnica, e deve ser feito por algum com experincia. O corrimento vaginal de crianas com
menos de 9 anos de idade ocorre por infeco em decorrncia de objetos estranhos em mais de
66% dos casos. O traumatismo explica um adicional de 16%.
Estgio Caractersticas
1 Pr-pubertrio. Os testculos, o escroto e o pnis so aproximadamente do mesmo tamanho

e proporo existentes no perodo do incio da infncia
2 Aumento dos testculos e do escroto. Pele escrotal avermelhada e spera. Pequenas mudanas
no tamanho do pnis
3 Aumento do pnis, que ocorre principalmente no comprimento. Novo aumento nos testculos e escroto
4 Novo aumento do pnis, com crescimento em largura e comprimento. Aumento da glande

do pnis. Escurecimento da pele do escroto
5 Genitais adultos
Figura 21-42. Estgios de desenvolvimento de Tanner. Desenvolvimento genital nos meninos. Os nmeros
indicam a classificao de maturidade sexual.
Exam e M u scu loesq u eltico

O objetivo principal do exame do aparelho musculoesqueltico de uma criana de 6 a 12 anos
de idade detectar se h escoliose. A escoliose a deformidade da coluna vertebral mais comum,
especialmente em meninas durante a puberdade. Pea ao paciente para tirar a roupa at a cintura.
Inspecione o dorso. Os ombros ou as escpulas esto na mesma altura? A regio occipital est
Estgio
1
C aractersticas
Pr-pubertrio. Sem pelos pubianos verdadeiros

3
2 Penugem com crescimento esparso e levemente pigmentada. Pelos apenas ligeiramente
enrolados. Pelos principalmente na base do pnis e ao longo dos lbios
3 Aumento nos pelos, que vo ficando mais grossos, enrolados e mais escuros
4 Pelos do tipo adulto, mas em uma rea limitada. No se estendem at a superfcie mediai das coxas
5 Pelos do tipo adulto que se espalham para a coxa
Figura 21-43. Estgios de desenvolvimento de Tanner. Desenvolvimento dos pelos pbicos. Os nmeros indicam
a classificao de maturidade sexual. A, Desenvolvimento nos meninos. B, Desenvolvimento nas meninas.
Estgio C aractersticas
1 Pr-pubertrio. Elevao apenas do mamilo
2 Estgio de broto mamrio. Elevao das mamas e do mamilo como um pequeno monte.
Aumento do dimetro da arola
3 Aumento adicional das mamas e da arola sem separao dos contornos
4* Arola projetada sobre o nvel da mama como um monte secundrio
5 Estgio maduro. Incorporao do monte da arola ao contorno geral da mama.

Projeo apenas do mamilo
*Este estgio est ausente em aproximadamente 25% das meninas. Alm disso, pode, muitas vezes, persistir para o resto da vida.
Figura 21-44. Estgios de desenvolvimento de Tanner. Desenvolvimento das mamas nas meninas. Os
nmeros indicam a classificao da maturidade sexual.
Figura 21-45. Desenvolvimento sequencial nos meninos. Classificao g., classificao genital.
Figura 21-46. Desenvolvimento sequencial nas meninas.
alinhada com a prega intergltea? Pea criana para inclinar-se para a frente e tentar tocar os ps,
permitindo que os braos fiquem pendurados livremente. Em pacientes com escoliose, vista uma
elevao unilateral das costelas inferiores. Isso mostrado na Figura 21-47. Outro mtodo utilizado
para detectar a escoliose feito marcando-se o processo espinhoso com uma caneta enquanto a
criana est em p na frente do examinador. Ento, pea criana que se incline para adiante da
cintura. Um desvio das marcas para qualquer lado sugere escoliose. Infelizmente, nenhum desses
mtodos para a deteco da escoliose possui sensibilidade ou especificidade adequadas.
Exam e N euro l g ico

O exame neurolgico essencialmente o mesmo que foi traado no Captulo 18. No entanto,
em crianas dessa faixa etria o exame neurolgico completo est indicado apenas quando h
evidncias de anormalidades no desenvolvimento, leso aguda ao sistema nervoso central ou
queixa como a cefaleia.
Reviso por Sistemas e Avaliao do Adolescente
Como mencionado neste captulo, a maturao sexual ou puberdade inicia-se aproximadamente aos
10-11 anos de idade nas meninas e aos 11-12 anos de idade nos meninos. A adolescncia muitas
vezes considerada um estgio de transio da puberdade para a idade adulta, apesar de muitos
considerarem a adolescncia da infncia para a idade adulta. De fato, no existe uma definio
cientfica do perodo da adolescncia. um estgio de desenvolvimento fsico, cognitivo, psicol
gico, social e emocional e grosseiramente considerado o perodo entre os 11 e 19 anos de idade.
Durante a adolescncia, os indivduos tornam-se mais conscientes da imagem do seu prprio
corpo. Eles desenvolvem sua identidade sexual, de gnero, racial e tnica. Eles exploram seus
prprios valores, tica e espiritualidade. Enquanto os adolescentes aprendem o que os torna
nicos, eles tambm tm uma grande necessidade de se sentirem integrados. Dessa maneira,
a formao da identidade pode ser especialmente desafiante para os indivduos que se sentem
diferentes dos outros por causa da sua identidade cultural, tnica, de gnero ou sexual. As relaes
com os pares tornam-se extremamente importantes. As responsabilidades na escola aumentam.
Muitos adolescentes experimentam drogas e lcool. Os anos da adolescncia tm presses e
tenses emocionais nicas. Os pais, tutores e outros adultos desempenham um papel vital ao
fornecer suporte e apoio aos adolescentes, ajudando-os a seguirem da melhor forma para a vida
adulta. A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry descreveu as caractersticas do
desenvolvimento dos adolescentes em trs subestgios especficos para o desenvolvimento fsico,
cognitivo, social e emocional, como mostrado na Tabela 21-3.
A reviso por sistemas do adolescente quase a mesma do adulto. Digno de nota, as questes
sobre a menstruao, incluindo clicas menstruais ou sintomas pr-menstruais; sobre funo
sexual e sintomas de doenas sexualmente transmissveis; de uma possvel gravidez; e de leses
provocadas pela atividade esportiva, distrbios do humor e outros distrbios tornam-se relevantes
com o paciente adolescente.
O exame fsico dos adolescentes praticamente igual ao dos adultos. apropriado que o exa
minador pea aos pais para sarem durante o exame fsico. Contudo, alguns adolescentes jovens
preferem ter os seus pais presentes durante o exame, ento importante perguntar ao paciente
por sua preferncia. A confidencialidade tem de ser garantida para estabelecer abertura e confiana
durante a entrevista. No entanto, o adolescente deve ser informado de que se ele est pensando
em machucar a si prprio ou aos outros, ento os pais ou cuidadores tm de ser informados.
Pelo fato de o exame ser to similar ao do adulto, apenas as diferenas sero descritas nesta seo.
Exame Geral
A frequncia cardaca mdia de um adolescente de 60 a 100 batimentos por minuto. A frequncia
respiratria varia de 12 a 18 incurses respiratrias por minuto aos 16 anos de idade.
Tabela 21.3. Estgios da Adolescncia
Estgios da D esenvolvim ento D esenvolvim ento

Adolescncia D esenvolvim ento Fsico Cognitivo Social e Em ocional
Adolescncia Puberdade: aumento dos Capacidade crescente Luta com o significado de sua identidade
precoce pelos do corpo, aumento da para o pensamento Sente-se estranho com o seu eu e com seu
Aproximadamente transpirao e da produo abstrato prprio corpo; preocupa-se em ser normal
entre os 11 e 13 de oleosidade no cabelo e Na maior parte das Apercebe-se de que os pais no so perfeitos;
anos de idade pele vezes mais interessado aumento dos conflitos com os pais
Meninas desenvolvimento no presente com Aumenta a influncia dos pares
das mamas e das coxas; pensamentos limitados Desejo de independncia
incio da menstruao do futuro Tendncia a voltar a um comportamento
Meninos crescimento dos Os interesses intelectuais "infantilizado", especialmente em situaes
testculos e pnis, sonhos expandem-se e de tenso emocional
molhados, aprofundamento tornam-se mais Mau humor
da voz importantes Testa as regras e os limites
Desenvolvimento fsico Pensamentos morais Maior interesse em privacidade
tremendo: ganho de peso mais aprofundados Interesse sexual crescente
e altura
Adolescncia A puberdade est completa Crescimento continuado Envolvimento interior intenso, alterando
intermediria O crescimento fsico desace da capacidade de pensar entre grandes expectativas e autoconceito
Aproximadamente lera nas meninas e continua no abstrato pobre
entre os 14 e 18 nos meninos Maior capacidade de Ajustamento continuado s alteraes do
anos de idade criar objetivos corpo, preocupaes em relao a ser normal
Interesse nos princpios Tendncia em separar os pares dos pais,
morais conduo continuada para a independncia
Pensamentos acerca do Dirigido a fazer amigos e maior confiana
sentido da vida neles, a popularidade pode ser um assunto
importante
Sentimentos de amor e paixo
Interesse sexual crescente
Adolescncia tardia As jovens mulheres, tipica Capacidade de pensar as Sentido de identidade mais firme,
Aproximadamente mente, esto fisicamente idias do princpio ao fim especialmente a identidade sexual
entre os 19 e 24 desenvolvidas de forma Capacidade de adiar a Maior estabilidade emocional
anos de idade completa gratificao Interesse crescente nos outros
Os jovens rapazes continuam Avaliao de experincias Aumento da independncia e da
a ganhar peso, altura, massa ntimas autoconfiana
muscular e pelos corporais Preocupao crescente As relaes com os pares permanecem
com o futuro importantes
Interesse continuado nos Desenvolvimento de relaes mais srias
princpios morais As tradies sociais e culturais adquirem
alguma importncia
Adaptada da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Facts for Families Todos os direitos reservados. 2008.
importante determinar a presso arterial pelos mtodos discutidos no Captulo 11.
Pele
O exame da pele do adolescente geralmente revela evidncias de mudanas pberes. Estas incluem
acne, pigmentao areolar, funcionamento das glndulas sudorparas apcrinas, pigmentao
da genitlia externa e desenvolvimento de pelos axilares e pbicos.
Mamas
Determine a avaliao da maturidade sexual de Tanner das mamas nas meninas.
O desenvolvimento das mamas ocorre nos meninos e nas meninas. Deve ser assegurado a um
menino com ginecomastia unilateral que est no estgio de Tanner 3 ou 4 que essa mudana faz
parte da puberdade normal e vai ser transitria.
O desenvolvimento assimtrico das mamas nas meninas comum. Tranquilize a paciente de
que a puberdade est progredindo normalmente.
Abdome
O exame do abdome o mesmo dos adultos. O tamanho do fgado de um adolescente de 16
anos de idade varia de 6 a 7 cm.
Genitlia
Determine a avaliao a maturidade sexual dos pelos pbicos e da genitlia em pacientes do
sexo masculino. Determine a avaliao da maturidade sexual dos pelos pbicos em pacientes
do sexo feminino.
O examinador deve avaliar o paciente e deve tentar tranquiliz-lo de que as mudanas no seu
corpo esto relacionadas com o processo de puberdade normal.
Se for necessrio um exame plvico interno para uma adolescente, preciso adotar uma
abordagem extremamente gentil. O uso de um espculo de Pedersen geralmente torna o exame
menos desconfortvel. Uma enfermeira deve estar presente se o examinador for do sexo mas
culino, sendo ideal que esteja presente para um examinador de ambos os sexos.
A dor nos joelhos em um adolescente geralmente resultado de um traumatismo. A avulso
parcial do tubrculo da tbia, associada a um edema doloroso nesta rea, denominada doena
de Osgood-Schlatter. Essa condio comum e vista com mais frequncia em meninos na idade
puberal, sendo geralmente autolimitada. A dor nos joelhos tambm pode ser referida da articu
lao coxofemoral e resulta de epfise da cabea do femoral deslocada (ECFD). A movimentao
do quadril no sentido da rotao externa com a flexo da perna pelo joelho e quadril muito
sugestiva de ECFD. A ECFD muito frequente durante a fase rpida de crescimento da puberdade
e especialmente frequente em adolescentes obesos.
A escoliose, muitas vezes, progride rapidamente durante o surto de crescimento da puberdade.
Se o adolescente est procura de ajuda mdica com vista a praticar esportes competitivos,
ento deve ser efetuado um rastreamento de avaliao do sistema musculoesqueltico para
detectar, entre outras coisas, leses esportivas no completamente reabilitadas. Um destes testes
de rastreamento foi bem descrito por Foster et al. (2006).
As doenas exantemticas virais da infncia so extremamente comuns. Existem imunizaes

para vrios exantemas clssicos da infncia. No incio do sculo XX, os pediatras frequentemente
referiam-se a vrias doenas da infncia por nmero. A escarlatina e o sarampo foram numerados
como primeira e segunda, respectivamente; a rubola ficou conhecida como a terceira doena;
a quarta doena foi provavelmente uma combinao de escarlatina e rubola, e no representa
uma entidade distinta; a quinta doena conhecida como eritema infeccioso; a sexta doena
conhecida como rosola.
A rubola, ou sarampo alemo, uma doena contagiosa comum causada por um togavrus e
caracterizada por sintomas constitucionais ligeiros, por um exantema e um aumento generalizado
doloroso dos linfonodos da cabea e do pescoo. transmitida por gotculas respiratrias. A
linfadenopatia precede o rash, que consiste em mculas ou ppulas vermelhas ou rosadas que
comeam primeiro na face e depois se espalham para as extremidades. As leses intraorais
as manchas de Forchheimer so frequentemente observadas antes do desenvolvimento do
exantema. A Figura 21-41 mostra as manchas de Forchheimer no palato de uma criana com
rubola. A rubola agora extremamente rara graas ao uso difundido da vacina contra rubola,
mas continua sendo uma doena importante de se reconhecer pelos riscos para o feto de uma
mulher no imune que contraia a rubola durante a gravidez.
A quinta doena foi ligada, em 1983, ao parvovrus humano B19. O eritema infeccioso uma
doena moderadamente contagiosa que afeta crianas na idade escolar e produz um eritema
assintomtico com aparncia de "bochecha esbofeteada" na face e um exantema maculopapular
eritematoso, rendilhado, serpiginoso, esbranquiado, no tronco e nas extremidades. O exantema,
algumas vezes pruriginoso, dura de 2 a 40 dias, com uma mdia de 11 dias de durao. No h
predileo por sexo. A febre est geralmente ausente ou baixa. A Figura 21-48 mostra o clssico
exantema de "bochecha esbofeteada" em uma criana com a quinta doena.
Figura 21-48. Exantema do

tipo "bochecha esbofeteada" da
quinta doena.
Figura 21-49. Catapora.
A varicela, ou catapora, causada pelo vrus DNA varicela-zster pertencente famlia Herpes-
viridae. Esta doena extremamente contagiosa durante os vrios dias que precedem o surgi
mento do exantema. Antes da introduo da vacina, em 1995, estimava-se que mais de trs a
quatro milhes de casos ocorriam a cada ano. A erupo vesicular comea no tronco, e as leses
vesiculares so descritas como "uma gota de orvalho em uma rosa", progredindo para leses pus-
tulosas que evoluem para crostas em 3 a 5 dias. Novas leses aparecem enquanto as mais antigas
se transformam em crostas. Febre leve, mal-estar, prurido, anorexia e apatia costumam acompa
nhar o exantema. O exantema vesicular da catapora mostrado na criana da Figura 21-49. A
distribuio mostrada em outra criana na Figura 21-50, e uma fotografia de primeiro plano
Figura 21-51. Fotografia em primeiro plano das vesculas da catapora.
Figura 21-52. Gengivoestomatite herptica.
das leses vesiculares mostrada na Figura 21-51. Apesar de ser uma doena geralmente leve e
autolimitada em crianas saudveis, a catapora pode ser fatal em pessoas que so imunocom-
prometidas. Assim como a rubola, a catapora teratognica, causando defeitos congnitos em
aproximadamente 10% dos fetos expostos durante a 5a e a 14a semana de gestao.
O vrus herpes simples uma causa comum de leses orais dolorosas em crianas, especialmente
as que esto comeando a andar e em crianas na idade escolar. A Figura 21-52 mostra um menino
de 6 anos de idade com gengivoestomatite herptica. comum ocorrerem vesculas periorais
extensas, pstulas e eroses. A gengiva fica muito edemaciada e eritematosa e sangra facilmente.
Febre, irritabilidade e linfadenopatia cervical e submandibular ocorrem comumente. A fase aguda
dura de 4 a 9 dias e autolimitada apesar de as crianas afetadas terem um risco significativo de
ficarem desidratadas durante essa fase, porque a ingesto oral dolorosa. As vesculas rompem-se
e ficam crostosas. A descamao e a cicatrizao geralmente completam-se em 10 a 14 dias.
A doena de Kawasaki, ou sndrome mucocutnea ganglionar, uma doena febril aguda de
crianas jovens. Quase todas as crianas afetadas possuem menos de 5 anos de idade, e a maioria
tem menos de 3 anos de idade. A causa desconhecida, apesar de se suspeitar de um agente viral
ou riquetsiano. A razo do sexo masculino para o feminino de 2,5:1, e a frequncia global maior
entre os asiticos. A doena de Kawasaki a causa mais frequente de doena cardaca adquirida em
crianas de 1 a 5 anos de idade. A condio histopatolgica uma vasculite com predileo por
aneurismas de artrias coronrias. Esta tromboarterite coronria ocorre em 25% a 30% dos casos de
doena de Kawasaki no tratados. A incidncia anual nos Estados Unidos estimada em 4,5 a 8,5
para cada 100.000 crianas. A doena ocorre mais frequentemente durante o inverno e a primavera.
Febre alta, de cerca de 40C, geralmente o primeiro sinal, e dura pelo menos 5 dias. Dentro
de poucos dias desenvolve-se uma erupo macular irregular, morbiliforme, sobre o tronco e
Figura 21-53. Rash em um paciente com doena de

Kawasaki.
Figura 21-55. Descamao das mos em uma criana com doena de Figura 21-56. Lngua em framboesa em uma
Kawasaki. criana com doena de Kawasaki.
as pernas. A Figura 21-53 mostra o exantema tpico de um paciente com doena de Kawasaki.
Tambm pode ser visto um eritema multiforme (Fig. 21-54). A descamao das palmas, das
plantas e dos dedos ocorre entre 10 e 18 dias aps o incio da febre; esta uma das manifestaes
mais caractersticas da doena. A Figura 21-55 mostra descamao nas mos de uma criana
com doena de Kawasaki. A descamao tambm ocorre frequentemente nas reas inguinal
e perianal e pode preceder as alteraes das extremidades. A conjuntiva fica congestionada, e
h o desenvolvimento de vermelhido puntiforme no palato e de lngua em framboesa, como
mostrado na Figura 21-56. Edema perifrico e linfadenopatia cervical assimtrica so vistos
precocemente na doena em 75% dos pacientes. A artrite pode estar presente em muitos casos.
Apesar de a maior parte dos pacientes recuperarem sem sequelas, a morte ocorre em cerca de
2% dos pacientes como resultado da arterite coronria. Os critrios diagnsticos para a doena
de Kawasaki so os seguintes:
Febre durante pelo menos 5 dias
Presena de quatro dos seguintes sinais:
Hiperemia conjuntival bilateral no purulenta
Alteraes na mucosa da orofaringe
Alteraes nas extremidades (p. ex., edema, eritema ou descamao)
Rash (no vesicular), primariamente no tronco
Linfadenopatia cervical
O envolvimento precoce do sistema cardiovascular manifestado por taquicardia e frequen
temente por galope de S3. A interveno precoce com o uso de gamaglobulina intravenosa e
terapia antiagregante plaquetria tem mostrado uma diminuio significativa nas anormalidades
coronrias.
Os sopros cardacos so comuns na faixa etria peditrica. Alguns so graves, mas muitas
crianas normais na idade pr-escolar tm um sopro sistlico musical curto na borda inferior
esquerda do esterno. A Tabela 21-4 resume os sopros mais comuns e as condies associadas.
A Tabela 21-5 apresenta a cronologia da dentio. A Tabela 21-6 apresenta os exantemas mais
comuns da infncia.
Tabela 21-4. S o p r o s C a r d io v a s c u la r e s d a In f n c ia
Condio Ciclo Localizao Irradiao Tonalidade Outros Sinais
Defeito do septo Pansistlico Borda esquerda do Em todo o precrdio; Alta Frmito palpvel na borda
ventricular esterno no 4o ou 5o em casos raros para esquerda inferior do esterno
espao intercostal a axila
Insuficincia mitral Pansistlico pex Axila Alta Diminuio de St

s3
Estenose pulmonar Ejeo sis- 2o ou 3o espao Ombro esquerdo Mdia Desdobramento marcante de S;
tlica intercostal esquerdo S4 do ventrculo direito
Estalido de ejeo
Dueto arterial Contnuo 2o espao intercostal Clavcula esquerda Mdia Sopro tipo maquinaria, spero
patente esquerdo Frmito
Zumbido venoso Contnuo Tero mdio 10 e 2o espaos Baixa Pode ser inibido pela compres
das clavculas, intercostais so das veias jugulares
normalmente direita
Tabela 21-5. C r o n o lo g ia d a D e n t i o
Erupo D entria
Dentes Decduos Perm anente
Erupo D esprendim ento

Erupo M andibular D esprendim ento M andibular M axilar M andibular
Tipo de Dentes M axilar (Meses) (Meses) M axilar (Anos) (Anos) (Anos) (Anos)
Incisivos centrais 6-8 5-7 7-8 6-7 7-8 6-7
Incisivos laterais 8-11 7-10 8-9 7-8 8-9 6-7
Caninos (cspides) 16-20 16-20 11-21 9-11 11-12 9-11
Primeiros pr-molares 10-11 10-12

(bicspides)
Segundos pr-molares 10-12 11-13
Primeiros molares 10-16 10-16 10-11 10-12 6-7 6-7
Segundos molares 20-30 20-30 10-12 11-13 12-13 12-13
Terceiros molares _ _ _ _ 17-22 17-22

Tabela 21-6. Exantemas da Infncia
Doenas Leso Cutnea Localizao M em branas Com ponentes

Mucosas Sistm icos
A fetadas
Catapora (ver Maculopapular, Tronco, face e couro cabeludo; Sim Distrbio febril ligeiro;
Figs. 21-49, "gota de orvalho", disseminao centrfuga* mal-estar geral; rash
21-50 vesculas em uma precedido de prdromo,
e 21-51) base eritematosa com durao de 24 h, de
cefaleia e mal-estar; todos
os estgios e tamanho das
leses so encontrados
ao mesmo tempo e na
mesma rea; prurido
Sarampo Eritematosa, Couro cabeludo, linha do cabelo, Sim* Prdromos de 3 a 4 dias

maculopapular, testa, atrs das orelhas, parte superior de febre alta, calafrios,
vermelho-purprica do pescoo; o exantema comea na cefaleia, mal-estar, tosse,
cabea e espalha-se rapidamente fotofobia, conjuntivite;
para as extremidades superiores e 2 dias antes do exantema
depois para as extremidades inferiores; podem ser vistas as
exantema com frequncia ligeiramente manchas de Koplik+
hemorrgico; conforme o exantema
vai desaparecendo, ocorre uma
descolorao acastanhada que depois
desaparece dentro de 7 a 10 dias
Rubola Mculas e ppulas, Linha do cabelo, face, pescoo, Sim* Febre ligeira, se
(sarampo irregulares, tronco, extremidades; disseminao ocorrer; cefaleia, dor de
germnico) pequenas, rosa- centrpeta5; rapidamente envolve o garganta, ligeira infeco
choque*, o rash a corpo em 24 h e tende a desaparecer respiratria superior;
primeira evidncia medida que se espalha presena de ndulos
da doena auriculares suboccipitais
posteriores
Eritema Rubor malar Face, membros superiores, coxas; No Febre ligeira, prurido
infeccioso eritematoso exantema de incio sbito em uma ligeiro
(quinta criana assintomtica, dando uma
doena; ver aparncia de "bochecha esbofeteada";
Fig. 21-48) exantema maculopapular nas
extremidades superiores no dia seguinte;
vrios dias depois, h um exantema
rendilhado nas extremidades proximais
Rosola Mculas de 2-3 mm, Tronco Raramente Incio sbito; febre alta
infantil rosa-choque; o rash
(exantema aparece no final do
sbito) perodo febril; rash
com durao de
apenas 24 h
Escarlatina Leses Face, ao longo das flexuras, ndegas, Sim1 A doena resulta de uma
eritematosas, esterno, entre as escpulas toxina produzida pelo
finas, puntiformes, Streptococcus do grupo A
que ficam como resultado de uma
brancas quando infeco farngea:11 incio
pressionadas sbito de febre, cefaleia,
dor de garganta, vmitos;
o rash aparece 12-48 h
depois
*Move-se para fora a partir do centro.

fAs manchas de Koplik so altamente diagnosticas; elas aparecem na mucosa oral oposta ao primeiro dente molar; elas so frequentemente
ppulas puntiformes, branco-azuladas, sobre uma base eritematosa.
*0 sinal de Forchheimer consiste na presena de petquias ou pontos eritematosos no palato mole durante os primeiros dias de doena (Fig. 21 -41).
Move-se da periferia para o centro.
''Leses vermelho-brilhantes, frequentemente nas amgdalas e no palato mole.
No raramente, os profissionais de sade so interpelados para dar assistncia mdica falando

com os pacientes e suas famlias pelo telefone, a.
Amostra da Histria Clnica de um Recm-nascido
Este um beb do sexo feminino, com 2.830 g, que nasceu s 38 semanas de uma me
com 47 anos G1 PO-O-O-O por PVNE lh 35 em 1/16/2008. A gravidez foi complicada por
uma hipertenso crnica para a qual a me foi tratada com metildopa (Aldomet). A me
0+ e os antgenos de superfcie da hepatite B, sfilis, HIV e Chlamydia so negativos. A
amniocentese realizada s 14 semanas revelou um caritipo 47, XX, trissomia do 21. A
me continuou a gravidez, apesar dos resultados da amniocentese, explicando que ela
"queria saber o que enfrentar daqui para a frente". s 36 semanas, uma cultura vaginal
para o estreptococos do grupo B foi negativa. A me entrou em trabalho de parto s
38 semanas; ela desenvolveu hipertenso arterial maligna no responsiva ao sulfato
de magnsio, por isso foi realizada uma cesariana sob anestesia geral aps 17 horas em
trabalho de parto. A ruptura das membranas ocorreu no momento do nascimento. Os
ndices de Apgar do beb foram 5 e 8, sem pontuar tnus, reflexos, dificuldade respiratria
e colorao ao minuto 1. O beb foi transferido para a UCINN para observao pela
sndrome de Down e por hipermagnesemia.
HIV, Vrus da im unodeficincia humana; UCINN, unidade de cuidados intensivos neonatais; PVNE,
parto vaginal norm al e espontneo.
CAPTULO 22
O Paciente Geritrico
A idade avanada no to ruim quando voc considera a alternativa.
Maurice Chevalier (1888-1972)
Consideraes Gerais
O paciente geritrico um indivduo com 65 anos de idade ou mais. Entre tais indivduos h uma
considervel variao na sade geral, no estado mental, na habilidade funcional, em seus recursos
pessoais e sociais, no estado civil, na declarao de sustento, na criatividade e na integrao social.
A faixa de idade dessa populao de rpido crescimento abrange mais de 40 anos. A populao
geritrica mundial est crescendo atualmente a uma taxa de 2,5% por ano significativamente
mais rpida do que a populao total. Entre 1900 e 2000, o nmero de norte-americanos acima
de 65 anos de idade aumentou de um pouco mais de 3 milhes para 35 milhes. Desde 1960,
a populao geritrica cresceu 107%, quando comparada com 50% da populao dos Estados
Unidos como um todo. De 2000 a 2040, nos Estados Unidos, o nmero de pessoas acima de 65
anos de idade ou mais est projetado para aumentar de 34,8 milhes para 77,2 milhes. Estima-se
que, nas naes em desenvolvimento, existam 146 milhes de pessoas acima de 65 anos de idade
ou mais velhas. Esse grupo aumentar para 232 milhes at o ano de 2020.
A diminuio da taxa de mortalidade, especialmente por doena do corao e acidente vas
cular enceflico, e a reduo nos fatores de risco, como tabagismo, presso sangunea elevada e
altos nveis de colesterol srico, tm contribudo para esse aumento da sobrevida.
A populao acima de 85 anos de idade representa o segmento de crescimento mais rpido na
populao dos Estados Unidos. Espera-se que o "grisalhamento da Amrica" continue. No ano de
2020, um quinto da populao ter mais de 65 anos de idade. Essas estatsticas so extremamente
importantes em relao ao custo do cuidado mdico para essa populao. Atualmente, 32% dos
dlares gastos com cuidados de sade so para a populao geritrica, a qual constitui somente
12% da populao total.
Algumas outras estatsticas so importantes. Oitenta e nove por cento dos idosos so brancos.
O nmero de mulheres idosas supera o nmero de homens idosos em 1,5:1 no geral e em 3:1
entre os indivduos com 95 anos de idade ou mais. Os afro-americanos constituem 12% da
populao total dos Estados Unidos, mas somente 8% dos idosos so desse grupo. Em 1986, a
maioria dos homens idosos (77%) era casada, enquanto a maioria das mulheres idosas (52%) era
viva. Quinze por cento dos homens idosos vivem sozinhos, comparados com 40% das mulheres.
As enfermeiras domiciliares so responsveis por 5% da populao de idosos com 65 anos de
idade ou mais. Aproximadamente 12% da populao com mais de 65 anos de idade continua
trabalhando; 25% so autnomos, comparados com 10% da populao total. Cinco por cento
da populao geritrica cerca de 1 milho de pessoas vtima de abuso ou negligncia. O
743
U.S. Bureau of the Census estima que 1 milho de americanos tero 100 anos de idade ou mais
no ano de 2050 e aproximadamente 2 milhes tero essa idade no ano de 2080.
Quedas so a principal causa de morte por leso em indivduos com 65 anos ou mais. Dois
teros das mortes relacionadas com as leses registradas em pacientes com 85 anos de idade ou
mais so causados por queda. Quedas so as principais causas de leses cerebrais traumticas.
Aproximadamente 3% a 5% das quedas em adultos idosos causam fraturas. Com base no censo de
2000, isso se traduz em 360.000 a 480.000 quedas relacionadas com fraturas a cada ano. De todas
as quedas relacionadas com fraturas, as fraturas de quadril causam o maior nmero de mortes e
levam aos principais problemas de sade graves e a redues da qualidade de vida. Em 1991, os
custos do Medicare para fraturas de quadril foram estimados em 2,9 bilhes de dlares. O medo
de cair tambm comum; 50% a 60% de todos os pacientes acima de 65 anos de idade o tm.

Esta seo mostra algumas alteraes anatmicas e fisiolgicas atribudas idade, como tambm
alguns achados fsicos resultantes.
Pele
Existe atrofia da epiderme, folculos pilosos e glndulas sudorparas, que resulta em adelgaa-
mento da pele, que se torna frgil e descolorada. Enrugamento e secura resultam da diminuio
do turgor. Adicionalmente, as unhas tornam-se finas e quebradias, com marcante irregularidade
nas bordas. Existe diminuio da vascularizao da derme, a qual contribui para prolongamento
do tempo de cicatrizao. Existem alteraes pigmentares comuns, como o desenvolvimento de
lentigos senis. Essas mculas marrons so comumente encontradas no dorso das mos, dos ante
braos e da face. Elas so causadas pela discreta hiperplasia epidrmica localizada, em associao
ao aumento dos melancitos e ao aumento da produo de melanina. A Figura 22-1 mostra
lentigos senis na mo de uma mulher com 87 anos de idade.
Outra alterao de pele comum ceratose senil (solar), a qual uma ppula, ou placa, bem-
definida de hiperceratose epidrmica. A escala de superfcie varia do amarelo ao marrom. Essas
Figura 22-1. Lentigo senil em uma mulher com 87 anos de idade. Note Figura 22-2. Ceratose senil elevada na face e no
as mculas preto-amarronzadas bem demarcadas. pescoo de um homem com 82 anos de idade.
Captulo 22 0 Paciente Geritrico 745
leses so comuns na face, no pescoo, no tronco e nas mos. A Figura 22-2 mostra vrias ceratoses
senis em um homem com 82 anos de idade.
H, comumente, degenerao das fibras elsticas e do colgeno da pele, resultando em perda
da elasticidade e desenvolvimento de prpura senil Essas mculas purpricas, comumente vistas
no dorso das mos e dos antebraos, resultam de sangue extravasado dos capilares que perdem
seu suporte elstico. A Figura 22-3 mostra prpura senil no antebrao de uma mulher com 90
anos de idade.
Hiperplasia de glndula sebcea, especialmente na testa e no nariz, comum. Essas glndulas
amareladas medem de 1 a 3 mm e tm um poro central. importante diferenciar essas leses
benignas de carcinomas basocelulares.
Perda do pigmento dos cabelos, a qual comumente resulta em "grisalhamento" dos cabelos.
Com reduo do nmero de folculos, existe uma perda de cabelos por todo o corpo: cabea, axila,
rea pubiana e extremidades. Com a reduo dos estrognios, pode ocorrer aumento de cabelos
em mulheres idosas, principalmente no queixo e acima dos lbios superiores. Uma mulher com
79 anos de idade mostrada na Figura 22-4.
Como resultado da reduo do tecido subcutneo, h menos isolamento e perda do coxim
sobre as superfcies sseas. Isso predispe os idosos hipotermia e ao aparecimento de leses por
presso ou lceras de decbito. A Figura 22-5 mostra uma leso por presso que se desenvolveu
em 1 semana em um homem com 85 anos de idade, o qual tinha sido visto 1 semana antes,
Figura 22-3. Prpura senil no antebrao de uma mulher com 90 anos de Figura 22-4. Pelos no queixo de uma mulher
idade. Observe as mculas vermelhas e a perda de turgor da pele. com 79 anos de idade.
Figura 22-5. Uma leso por

presso em estgio IV na regio
sacral em um homem com 85
anos de idade. Note o sacro (rea
branca) e os msculos necrticos
ao redor.
quando tinha uma pequena rea ntegra eritematosa sobre a rea sacral. Ele foi levado para o
departamento de emergncia 7 dias depois com lcera de decbito mostrada na figura. A ulcerao
fez eroso atravs da pele e do msculo, no sacro e dentro do intestino, com o desenvolvimento
de uma fstula retovesical.
Olhos
Como resultado de diminuio da gordura orbitria, os olhos parecem afundados. Frouxido
das plpebras ou ptose senil, frequentemente, se desenvolve. Entrpio (Fig. 7-19) ou ectrpio
(Fig. 7-20) podem se desenvolver, causados pela plpebra inferior voltada para dentro ou para
fora, respectivamente. Pode haver tambm entupimento do dueto lacrimal, resultando em epfora
ou lacrimejamento. Depsitos de gordura na crnea podem produzir um arco senil, visto nas
Figuras 7-57 e 7-58. A produo inadequada de lgrimas mucoides pela conjuntiva pode predispor
a lceras de crnea, ceratite por exposio ou sndrome do olho seco (Cap. 7).
O acmulo de pigmento amarelo nos cristalinos altera a percepo das cores. A perda da elas
ticidade nos cristalinos resulta em presbiopia. Esclerose nuclear dos cristalinos leva formao
de catarata. Os pacientes apresentam diminuio da acuidade visual e comumente se queixam
de sensibilidade para olhar para luzes de interiores, do sol ou refletidas em pisos.
Alteraes degenerativas na ris, humor vtreo e retina podem prejudicar a acuidade visual,
reduzir os campos visuais e, principalmente, desenvolver escotomas (moscas volantes). Degenerao
macular senil (Figs. 7-125 a 7-127) e hemorragias retinianas so outras causas mdicas significativas
de diminuio da acuidade visual.
Orelhas
A degenerao do rgo de Corti pode resultar em presbiacusia, uma sensibilidade prejudicada
para tons de alta frequncia. Pacientes apresentam lenta e progressiva perda da audio, com
um padro composto de perda de tom puro. Otosclerose pode produzir surdez condutiva, como
acmulo de cerume excessivo to comumente visto em indivduos idosos. A degenerao de
clulas ciliadas nos canais semicirculares pode produzir vertigem.
Nariz e Garganta
Alteraes atrficas ocorrem na mucosa do nariz e da garganta. O paladar e, especialmente, o
olfato podem ser alterados, particularmente em indivduos institucionalizados. A diminuio
na produo de muco predispe os pacientes idosos a infeces respiratrias altas. A perda da
elasticidade dos msculos da laringe pode produzir voz trmula e com tom alto.
Boca
A perda dos dentes por cries dentrias ou doenas periodontais comum. Retrao gengival pode
causar problemas com prteses e o mau alinhamento da mordida. Alteraes atrficas nas glndu
las salivares causam secura na boca, chamada de xerostomia, uma queixa comum entre os idosos.
Pulmes
A perda da elasticidade no septo pulmonar e a atrofia dos alvolos causam uma coalescncia
dos alvolos, com reduo da capacidade vital e difuso de oxignio. Existem diminuies na
capacidade vital forada e no ndice de fluxo expiratrio. A degenerao do epitlio brnquico e
das glndulas mucosas aumenta a suscetibilidade s infeces. Alteraes esquelticas tambm
contribuem para diminuio da capacidade vital.
Sistema Cardiovascular
A perda da elasticidade da aorta pode causar dilatao artica. As vlvulas semilunares e atrioven-
triculares podem degenerar-se e se tornar insuficientes. Alternativamente, essas vlvulas podem-se
tornar esclerticas, o que causa estenose das vlvulas. A degenerao ou calcificao do sistema
de conduo pode causar bloqueio cardaco ou arritmias.
A no complacncia das artrias perifricas pode causar hipertenso, com uma ampla presso de
pulso. A presso sistlica aumenta progressivamente com a idade, enquanto os nveis de presso
diastlica diminuem na 6a dcada de vida; essa evoluo leva ao aumento da prevalncia da
hipertenso sistlica isolada. Aterosclerose coronariana pode produzir angina, infarto do miocrdio
ou sintomas no especficos, como confuso ou cansao.
H tambm diminuio no volume plasmtico, no tempo de enchimento ventricular e na
sensibilidade do barorreflexo.
Mamas
A quantidade de tecido glandular diminui, e o tecido substitudo por depsitos gordurosos.
Como resultado da perda do tecido elstico, as mamas tornam-se pendulares e os duetos podem
ser mais palpveis.
Nos homens, ginecomastia pode ser resultado de uma alterao dos hormnios sexuais no
fgado (Fig. 13-21).
Sistema Gastrointestinal
A atrofia da mucosa gastrointestinal ocorre com a reduo do nmero de glndulas do estmago
e do intestino, causando alteraes na secreo, motilidade e absoro. Alteraes no tecido els
tico e presses colnicas podem resultar em diverticulose, a qual causa diverticulite. Atrofia acinar
pancretica comum, assim como a diminuio da massa heptica, do fluxo sanguneo heptico
e da atividade enzimtica microssomal. Essas redues resultam no aumento da meia-vida dos
medicamentos lipossolveis.
Sistema Geniturinrio
H diminuio do nmero de glomrulos e engrossamento da membrana da cpsula de Bowman,
resultando em diminuio da funo renal. Alteraes degenerativas ocorrem nos tbulos renais,
os quais esto em nmero reduzido. O fluxo sanguneo renal est reduzido a metade aos 75 anos
de idade. As alteraes vasculares tambm podem contribuir para reduzir a taxa de filtrao
glomerular.
Em homens, se desenvolve atrofia prosttica ou hipertrofia prosttica. Hipertrofia prosttica
benigna est presente em 80% de todos os homens acima de 80 anos de idade. O pnis diminui
de tamanho, e os testculos ficam pendurados mais inferiormente na bolsa escrotal.
Nas mulheres ps-menopausa, a reduo de estrognio est associada ao aumento de osteopo-
rose. Os lbios e clitris diminuem de tamanho, e a mucosa vaginal torna-se fina e seca. O tero
e os ovrios tambm diminuem de tamanho.
Como discutido, pelos pubianos diminuem em quantidade e tornam-se grisalhos.
Sistema Endcrino
Existe diminuio do metabolismo da tiroxina e da converso de tiroxina em tri-iodotironina.
Em virtude da reduo da secreo das clulas betapancreticas, pode ocorrer hiperglicemia. O
hipotlamo e a glndula hipfise reduzem a quantidade secretada de hormnios. O aumento
na secreo de hormnio antidiurtico e hormnio natriurtico atrial pode alterar o balano
hdrico. Existe tambm aumento dos nveis de norepinefrina.
Sistema Musculoesqueltico
Em geral, existe atrofia dos msculos, causando decrscimo na fora. Perda muscular vista mais
comumente nas extremidades distais, especialmente nos msculos intersseos dorsais.
A atividade osteoclstica maior do que a atividade osteoblstica. Alargamento dos espaos
sseos esponjosos e adelgaamento da trabcula resultam em osteoporose. Cifose e perda da
altura so comuns (Fig. 10-6). Alteraes degenerativas e perda do tecido elstico ocorrem nas
articulaes, nos ligamentos e nos tendes. Isso, frequentemente, resulta em articulao rgida.
Alteraes degenerativas no osso podem resultar em cistos sseos e eroses, deixando os ossos
propensos fratura. Osteoartrite comum. Adelgaamento da cartilagem e engrossamento da
sinvia produzem articulao rgida e dor. Amplitude de movimento tambm reduzida, talvez
pela dor. A Figura 17-58 mostra ndulos de Heberden e Bouchard em uma mulher com 86 anos
de idade com osteoartrite.
Sistema Nervoso
Alteraes na funo cerebral podem afetar adversamente memria e inteligncia, embora outras
habilidades, como linguagem e ateno mantida, possam permanecer. Existe uma variabilidade
significativa entre os indivduos, e muitos idosos continuam a atuar em nveis que so compa
rveis aos de pessoas muito mais jovens ou os excedem.
O peso do crebro, frequentemente, reduzido em 5% a 7% como resultado de atrofia
de reas seletivas. Existe diminuio no fluxo sanguneo para o crebro de 10% a 15%. As
alteraes vasculares da aterosclerose podem resultar em mltiplos infartos ou ataques isqumicos
transitrios.
Os reflexos comumente esto reduzidos; o reflexo do vmito frequentemente est ausente.
O reflexo do tendo de Aquiles est normalmente diminudo ou abolido simetricamente. Os
reflexos primitivos, como o palmomentoniano, podem estar presentes em pessoas idosas normais.
Sistema Hematopoitico
Existem aumento na quantidade de gordura na medula e diminuio da quantidade de medula
ssea ativa.
Sistema Imune
H diminuio no nmero de novos linfcitos T formados e reduo na capacidade de os
linfcitos T proliferarem em resposta a mitgenos ou antgenos. A imunidade humoral est
prejudicada, e os linfcitos T supressores esto diminudos em nmero.
Princpios Bsicos da Medicina Geritrica
Enquanto na populao jovem o objetivo da medicina a cura, o principal objetivo na populao

geritrica preservar a qualidade de vida do paciente. O profissional da rea da sade deve se
esforar para manter o paciente ativo e aliviar aqueles sintomas que possam incomod-lo. Isso,
frequentemente, envolve a mudana da relao exclusiva mdico-paciente para uma relao
mdico-famlia ou mdico-cuidador. Na doena terminal, voc deve garantir o mnimo possvel
de indisposies mentais e fsicas e proporcionar suporte emocional adequado famlia e ao
paciente. Existem poucos princpios bsicos da medicina geritrica.
Primeiro, existe uma manifestao alterada da doena. O sintoma real pode no ser um sintoma
do sistema orgnico envolvido com a doena. Por exemplo, se uma pessoa aos 50 anos de idade
teve um ataque cardaco, o indivduo, sem diabetes, deve apresentar geralmente dor torcica. Isso
no o caso em um grupo geritrico. Est bem documentado que 70% dos indivduos acima de
70 anos de idade sem diabetes no sentem dor torcica no infarto do miocrdio. Tais pacientes
podem apresentar-se, em vez disso, com dispnia, desmaio, confuso ou palpitaes.
Outra ilustrao dessa alterao nos sintomas o paciente geritrico com diabetes melito.
Normalmente, pela falta de insulina, pacientes jovens ficam acidticos e cetticos, com odor
de cetona na respirao. Eles tambm podem exibir respirao rpida e superficial. Pacientes
idosos com diabetes melito no controlado no ficam acidticos e cetticos. Em vez disso, a
sndrome do coma hiperosmolar no cettico pode ocorrer. Esses pacientes, sem hlito cettico
e no acidticos, esto hiperosmolares e com nveis de glicemia acima de 600 a 700 mg/dL. Eles
podem at apresentar coma.
Um terceiro exemplo um paciente com hipertireoidismo. Um paciente geritrico com
hipertireoidismo pode no apresentar taquicardia, suores ou ansiedade, que so vistos em
pacientes jovens com aumento da atividade tireoidiana. O paciente geritrico pode, em vez
disso, apresentar depresso e apatia.
Um paciente idoso com apendicite aguda pode no apresentar dor abdominal, e um paciente
idoso com pneumonia pode no ter dispnia; confuso pode ser o nico sintoma.
Um segundo princpio na medicina geritrica a manifestao no especfica da doena. Quando

uma pessoa idosa fica doente, um membro da famlia comumente relata que o paciente "no
tem sado da cama". O paciente pode ir para a cama e ficar l. Ele pode no querer comer e ter
queixas inespecficas.
Um terceiro princpio no contar sobre a doena. Quando um entrevistador pergunta a um
paciente geritrico sobre vrios sintomas, este pode no contar sobre a cegueira causada pela
catarata, a surdez causada pela otosclerose, a dor nas pernas noite, a incontinncia urinria,
a constipao, a confuso e assim por diante. O paciente geritrico pode considerar que esses
sintomas sejam normais para pessoas com 75 ou 80 anos de idade. A dor abdominal e outras
queixas gastrointestinais, como aumento de gases, so comumente consideradas pelos pacientes
geritricos como parte normal da idade. s vezes, um paciente pode dizer: "Nada pode ser feito
sobre isso, portanto eu no quero aborrecer ningum mencionando isso."
Um quarto princpio o reconhecimento de que mltiplas condies patolgicas podem estar
presentes no paciente geritrico. Tal paciente pode fazer uso de mltiplas medicaes ou terapias.
Um medicamento pode causar efeitos deletrios no paciente, se existir alguma outra condio.
Claro que isso pode ocorrer com qualquer paciente, porm mais provvel que acontea em
pacientes idosos, que provavelmente tm vrias condies patolgicas.
O quinto princpio polifarm cia, a qual definida como a administrao de trs ou mais
medicamentos. importante que o entrevistador veja e saiba sobre todas as medicaes que
esto sendo dadas ao paciente. Deve instruir o paciente ou a famlia para carregar todas as
medicaes, tanto as com prescrio quanto as sem prescrio, e perguntar ao paciente como
as est tomando. Comumente, h uma discrepncia entre a prescrio por escrito e a dosagem
que o paciente faz uso.
Americanos idosos acima de 65 anos de idade usam quase 25% de todas as medicaes
consumidas prescritas nos Estados Unidos, e em qualquer poca a mdia dos pacientes geri
tricos de 4,5 medicaes prescritas. A mdia dos residentes de asilos consome a maioria das
medicaes, cerca de oito medicamentos. O uso de medicamentos que alteram o humor
comum na populao geritrica. Aproximadamente 7% dos residentes de asilos tomam trs ou
mais frmacos psicoativos.
Finalmente, qual a queixa principal do paciente? Esta referida, s vezes, como "mito da
queixa principal". Muitos pacientes geritricos no tm uma queixa nica. Existem vrios
problemas relacionados com suas muitas condies. De fato, como discutido, se uma queixa
principal for indicada, ela pode no ter relao com o sistema orgnico envolvido. Tenha cuidado
na avaliao da queixa principal quando estiver tratando de pacientes idosos.
Diretrizes avanadas so crticas para todos os pacientes, especialmente aqueles do grupo etrio
geritrico. As diretrizes avanadas usadas nos Estados Unidos tm duas formas: o testamento
e o procurador da sade. O testamento uma diretriz de tratamento enumerando aquelas
intervenes que o paciente deseja ou no que sejam tomadas na eventualidade de tornar-se
incapaz de tomar tais decises. O procurador da sade, tambm conhecido como o poder durvel
do procurador para cuidados de sade, designa um tomador de deciso substituto em quem o
paciente confia para tomar decises na eventualidade de ele prprio no as poder tomar. Por lei,
essa pessoa no pode ser o mdico do paciente. Esses importantes documentos proporcionam
uma avenida de comunicao entre o mdico e o paciente no cuidado ao paciente no fim da
vida. Se esses documentos no forem preenchidos, todos ficam frequentemente inseguros em
relao aos desejos do paciente, e o mdico e a famlia agem no escuro.
Histria Geritrica
Os principais componentes da histria mdica so basicamente semelhantes para os pacientes

geritricos e para os pacientes jovens, exceto pela queixa principal e a histria familiar. Com
exceo da histria familiar de doena de Alzheimer, a histria familiar menos importante para
os pacientes geritricos do que para os pacientes jovens. Por exemplo, o fato de um membro da
famlia ter morrido por infarto agudo do miocrdio aos 60 anos de idade relativamente sem
importncia para um paciente que j chegou aos seus 80 anos. Tambm frequentemente difcil
para um paciente idoso lembrar como e quando seus parentes morreram.
Antes de comear a histria, determine se existe deteriorao da audio, da viso ou da
cognio. Uma rpida checagem dessas trs funes mandatria. Pergunte ao paciente se usa
algum aparelho auxiliar (p. ex., prtese auditiva, culos, bengala, andador, cadeira de rodas). Em
caso positivo, avalie a condio do aparelho. O paciente usa o equipamento apropriadamente?
Pergunte ao paciente como o obteve; frequentemente esses aparelhos so dados para o paciente
por amigos ou membros da famlia ou pelo cnjuge falecido.
Se existe um aparelho auditivo, sente de frente para o paciente, o mais prximo possvel e ao
nvel da orelha dele. Tenha certeza de que o paciente est usando, se necessrio, o aparelho para
audio ou outro qualquer. Tente minimizar as distraes auditivas e visuais. Fale devagar, em
tom baixo e voz alta. Permita ao paciente observar seus lbios enquanto voc fala. Finalmente,
confirme com o paciente se est entendendo atravs da repetio de partes da histria.
Pelo fato de muitos pacientes idosos terem dficit de memria ou demncia, frequentemente
necessrio obter uma confirmao da histria por um membro da famlia ou cuidador.
Todos os sistemas de suporte devem ser avaliados. Estes incluem famlia, amigos e servidores
profissionais.
preciso averiguar a dieta, porque muitos pacientes idosos tm dietas pobremente balanceadas.
Uma avaliao geritrica vasta um componente essencial da histria. Tenha certeza de que
as muitas necessidades dos cuidados de sade complexos do paciente sejam avaliadas e satis
feitas. Cada histria geritrica deve incluir uma avaliao abrangente das atividades. Devem ser
reunidas as medidas da habilidade dos pacientes para realizar atividades bsicas, chamadas de
atividades da vida diria. Essas atividades incluem banhar-se, vestir-se, fazer higiene, continncia,
alimentao e deitar ou levantar da cama ou da cadeira. A habilidade para realizar atividades
mais complexas, chamada de atividades instrumentalizadas da vida diria, tambm avaliada. Essas
atividades incluem preparo da comida, compras, cuidar de casa, lavar roupas, manejo financeiro,
manejo mdico, uso de transporte e uso de telefone.
Outras reas que devem ser avaliadas para todos os pacientes geritricos so as seguintes:
Abuso e negligncia
Distrbios afetivos
Cuidador estressado
Distrbio cognitivo
lcera de decbito
Dficit dentrio
Discusso das diretrizes avanadas1
Quedas
Dficit alimentar
Anormalidades da marcha
Manuteno da sade
Dficit de audio
Incontinncia (fecal e urinria)
Infeces (recorrentes)
Avaliao nutricional
Osteoporose
Distrbios poditricos
Polifarmcia
Avaliao pr-operatria, se apropriada
Necessidade de reabilitao
Distrbios do sono
Dficit visual
Certos questionrios e escalas tm sido validados com idosos e podem ser usados para triagem de
pacientes para distrbios afetivos, como depresso ou demncia. Um exemplo a Escala de Yesavage
de Depresso Geritrica, a qual consiste em 30 itens (Tabela 22-1). Cada resposta do paciente
colocada no escore com 1 ponto. Um escore total de 0 a 9 indica ausncia de depresso; de 10 a
19, depresso leve, e de 20 a 30, depresso grave.
A apresentao da depresso nem sempre clssica, especialmente em indivduos idosos.
Sintomas que sugerem retardo psicomotor, como desateno, diminuio do apetite, dficit
cognitivo e diminuio da energia, podem ser importantes pistas.
Finalmente, uma avaliao do estado mental necessria para todo paciente idoso. O dficit de
memria e a diminuio da funo intelectual influenciam na credibilidade da histria mdica;
portanto, a avaliao do estado mental deve ser precoce. Uma conversa casual raramente
suficiente para detectar dficit cognitivo na velhice. Todos os pacientes idosos devem ser triados
com o uso de um instrumento validado como o Folstein Mini-Mental State Examination.2
^ stas incluem vontade de viver, "ordens de no ressuscitar" e apontam entos do procurador.

2Psychological Assessment Resources, lnc.; (800) 331-8378.
Tabela 22-1. Escala de Yesavage para Depresso Geritrica 3

1. Basicamente voc est satisfeito com sua vida? sim/no
2. Voc tem diminudo suas atividades e interesses? sim/no
3. Voc sente que sua vida est vazia? sim/no
4. Voc fica chateado frequentemente? sim/no
5. Voc tem esperana em relao ao futuro? sim/no
6. Voc fica aborrecido por pensamentos que no consegue retirar da cabea? sim/no
7. Voc est bem humorado na maioria do tempo? sim/no
8. Voc tem medo de que alguma coisa ruim esteja para acontecer com voc? sim/no
9. Voc se sente feliz na maior parte do tempo? sim/no
10. Voc geralmente se sente sem ajuda? sim/no
11. Voc geralmente se sente cansado e incomodado? sim/no
12. Voc prefere ficar em casa em vez de sair e fazer coisas novas? sim/no
13. Voc se preocupa frequentemente com o futuro? sim/no
14. Voc sente que tem mais problemas com memria do que a maioria? sim/no
15. Voc pensa que maravilhoso estar vivo agora? sim/no
16. Voc normalmente se sente desanimado e triste? sim/no
1 7. Voc se sente desesperanoso com a maneira como est agora? sim/no
18. Voc se preocupa muito com o passado? sim/no
19. Voc acha a vida muito excitante? sim/no
20. difcil para voc comear um novo projeto? sim/no
21. Voc se sente cheio de energia? sim/no
22. Voc sente que a sua situao desesperadora? sim/no
23. Voc pensa que a maioria das pessoas melhor do que voc? sim/no
24. Voc fica aborrecido frequentemente por coisas pequenas? sim/no
25. Voc sente vontade de chorar frequentemente? sim/no
26. Voc tem problemas de concentrao? sim/no
27. Voc gosta de acordar pela manh? sim/no
28. Voc prefere evitar vida social? sim/no
29. fcil para voc tomar decises? sim/no
30. Suas idias esto claras como costumavam ser? sim/no
F o lh a d e P o n tu a o *
1. No 2. Sim 3. Sim 4. Sim 5. No
6. Sim 7. No 8. Sim 9. No 10. Sim
11. Sim 12. Sim 13. Sim 14. Sim 15. No
16. Sim 17. Sim 18. Sim 19. No 20. Sim
21. No 22. Sim 23. Sim 24. Sim 25. Sim
26. Sim 27. No 28. Sim 29. No 30. No
*Ver texto para interpretao.

Reimpressa de Yesavage J, et al: Development and validation of a geriatric depression rating scale: a preliminary report, J
P sy c h ia tr R es 1 7:37, 1983. Copyright 1983, com gentil permisso de Pergamon Press Ltd. Headington Hill Hall, Oxford 0X3
OBW, UK.
Esse teste avalia cinco reas do estado mental: orientao, registro, ateno e clculo, recordao
e linguagem. Para cada resposta certa do paciente dado 1 ponto. No campo da orientao,
conhecimento de data, dia, ms, ano e estao do ano valem 5 pontos. A pontuao mxima para
completar o teste de 30. Pontuao maior que 24 mostra ausncia de dficit cognitivo; pacientes
com escore entre 20 e 24 necessitam de teste adicional. Escore abaixo de 20 indica dficit cognitivo.
Efeito do Envelhecimento no Paciente
O envelhecimento pode trazer alegria e satisfao: tempo livre para comear novos hobbies ou
novas ocupaes; tempo para viajar; tempo para fazer novos amigos; tempo para escrever sobre
experincias de vida; tempo para se tornar criativo; tempo para passar sabedoria para os jovens;
tempo para se divertir com os netos, bisnetos ou mesmo tataranetos. Entre os indivduos acima
de 65 anos de idade, 94% so avs e 46% so bisavs. Tornar-se bisav (ou bisav) pode dar a
uma pessoa idosa um novo nimo na vida e lhe permitir que substitua as memrias da juventude.
A idade avanada pode permitir ao indivduo o uso do conhecimento adquirido ao longo da
vida para alcanar objetivos que, talvez em razo do tempo ou das restries financeiras, no
puderam ser alcanados anteriormente. Tudo isso verdade se a sade do paciente permitir. A
sade fsica e mental da pessoa, entretanto, pode limitar os divertimentos desse perodo da vida.
Como discutido, muitas alteraes fsicas acontecem com o passar dos anos. Deficincias
especficas, como dificuldade de locomoo, podem ser particularmente prejudiciais na presena
de uma funo cognitiva normal. Perda da viso ou da audio pode levar a um isolamento
social. Essas alteraes fsicas podem ter um profundo efeito na sade emocional do indivduo.
A perda de amigos e pessoas amadas pode causar danos ao paciente em bom estado de sade.
De 35 milhes de americanos com mais de 65 anos de idade, estima-se que 12% a 15% sofram
algum distrbio psiquitrico funcional, variando de ansiedade e depresso a delrio grave e outros
estados psicticos. A depresso pode resultar de perda, a qual comum entre pacientes geritricos:
perda da sade, de amigos, cnjuge e parentes, ou perda de status ou participao na sociedade.
Essas e outras perdas podem ser devastadoras para o paciente idoso.
O paciente pode sentir-se aprisionado dentro do seu corpo velho. Pode-se desenvolver um
sentimento de incapacidade, de fracasso, ou um sentimento de vazio. Sentimentos de culpa
tambm podem aparecer: "Por que eu sobre vivi...?" Para os indivduos idosos, assim como
para as crianas, sair sozinho provoca terror e angstia pelo sentimento de vulnerabilidade. A
depresso e a perda da autoestima podem contribuir para o suicdio, com taxas mais elevadas
entre homens brancos com 80 anos de idade.
Finalmente, conceitos e medos relacionados com sua prpria morte so importantes. interes
sante notar que a maioria dos indivduos idosos tem menos medo da morte do que as pessoas
jovens. O que os indivduos idosos temem no quando eles morrero, mas como morrero. Eles
sentiro dor? Estaro sozinhos? O profissional de sade deve tratar essas questes diretamente assim
que a ansiedade e a depresso, to comumente relacionadas com esses assuntos, forem aliviadas.
Exame Fsico
O exame fsico do paciente geritrico no diferente daqueles j descritos neste livro. Deve ser
dada ateno especial, entretanto, s reas a seguir.
Tirar a roupa pode ser embaraoso para os pacientes idosos, especialmente porque o exami
nador pode ser mais jovem do que o paciente. Modstia deve ser considerada. Tenha certeza
de que somente a rea a ser examinada est exposta. Tente certificar-se de que o quarto est
aquecido; indivduos idosos tendem a resfriar-se facilmente. Finalmente, lembre que colocar o
roupo ou o capote pode no representar nenhum problema para um paciente jovem, porm
para um paciente idoso, que pode ter dificuldade de movimentao, talvez por causa da artrite,
pode ser um problema real.
Avaliao dos Sinais Vitais

Realize uma avaliao de rotina, incluindo alteraes ortostticas no pulso e na presso sangunea.
Seja cuidadoso se o paciente queixar-se de tonteira ou desconforto torcico. Se isso ocorrer,
coloque o paciente deitado imediatamente. Obtenha a temperatura corporal. Se o paciente
estiver hipometablico, como acontece no hipotireoidismo ou na hipotermia por exposio, a

temperatura pode ser menor do que 36C. Na populao geritrica, uma temperatura normal
comumente encontrada em pacientes com infeces graves. Deve ser obtida pesagem acurada,
e observada no decorrer do tempo.
Pele
Observe a pele para qualquer alterao maligna, machucados por presso, evidncia de prurido
e equimoses sugestivas de quedas ou abuso.
Cabea, Olhos, Orelhas, Nariz, Garganta e Pescoo

Avalie o paciente para qualquer evidncia de traumatismo craniano. Palpe as artrias temporais
superficiais, as quais esto localizadas anterossuperiormente ao trgus. Em pacientes que se queixam
de sintomas visuais, cefaleias ou sintomas polimilgicos, devem ser suspeitadas polimialgia reumtica
ou arterite temporal (clulas gigantes) (ver "Correlaes Clinicopatolgicas" no final deste captulo).
H entrpio (Fig. 7-19) ou ectrpio ( Fig. 17-20)? Determine a acuidade visual, se j no foi tes
tada. Movimentos oculares podem ser checados para paralisia com uso de olhar fixo. A habilidade
para olhar para cima declina com o aumento da idade. H cataratas (Figs. 7-72 e 7-73)? Examine
a retina, se h catarata presente. H degenerao macular (Figs. 7-125 a 7-127)?
H cerume impactado no canal auditivo externo (Fig. 8-4)? Avalie a acuidade auditiva, se no
foi feito antes.
Solicite ao paciente que remova prteses dentrias, se presentes. Examine a boca para secura,
leses (Figs. 9-16, 9-17 e 9-20), condies dos dentes, lceras orais (Fig. 9-45) e malignidades
(Figs. 9-50 e 9-52 a 9-54). Prteses no adequadas podem causar perda de peso como resultado
de dificuldade para comer e mastigar. Examine a lngua para malignidade (Fig. 9-52).
Ausculte o pescoo. Tem sopros nas cartidas? Palpe a tireoide. Tem ndulos? A tireoide est
difusamente aumentada?
Mamas
Examine as mamas para retrao, secreo e massas. A incidncia de cncer de mama aumenta
com a idade avanada. A mais elevada incidncia ocorre entre mulheres com 85 anos de idade
e mais idosas ( Fig. 13-6).
Trax
Inspecione a forma do trax. Tem cifoescoliose? Ausculte o trax. Tem rudos adventcios?
Sistema Cardiovascular
Avalie o ictus. Est desviado lateralmente? Ausculte os quatro focos cardacos. H ausculta de algum
sopro, atrito ou galope? Os sopros sistlicos so auscultados em 55% de todos os adultos idosos.
Os pulsos perifricos esto presentes? Perda de pulsos perifricos comum e pode ter pequeno
significado clnico, especialmente se o paciente no se queixar de claudicao intermitente. H
evidncia de doena vascular perifrica?
Abdome
Realize palpao e percusso de rotina do abdome. A bexiga est aumentada? Tem presena de
massa pulstil? Realize palpao para hrnias inguinal e femoral. Existe evidncia de gotejamento
miccional na roupa ntima? Realize toque retal. Pesquise sangue nas fezes. No homem, a prs
tata est aumentada?
Examine as articulaes. Solicite ao paciente para levantar-se a partir de uma posio sentada e obser
ve se tem dificuldades. O paciente pode levantar as mos acima da cabea para pentear os cabelos?
As extremidades devem ser examinadas para artrite, dficit na amplitude de movimentos

e deformidades. Os ps devem ser inspecionados para cuidado com as unhas, calosidades,
deformidades (Figs. 17-52 e 17-65) e ulcerao (Figs. 5-126 e 17-66). Avalie os pulsos peri
fricos.
Exame Neurolgico
Avalie o estado mental, se ainda no foi feito. Cheque a sensibilidade vibratria. Perda da
sensibilidade vibratria o dficit mais comum em indivduos idosos saudveis. Pesquise os
reflexos. Assimetria sugestiva de acidente vascular enceflico, mielopatia ou compresso de
raiz nervosa. Avalie rigidez. A roda dentada sugestiva de doena de Parkinson. Realize o teste
de Romberg. Avalie a marcha.
Qualquer paciente apresentando alterao da funo deve ser avaliado para demncia, depres
so ou doena de Parkinson.
Avalie fora e tnus muscular e movimentos rpidos alternados.
Muitos problemas nos sistemas orgnicos so vistos no grupo geritrico. Esta seo mostra vrios
distrbios e estados funcionais que so especialmente comuns entre os indivduos idosos e no
so discutidos em outros captulos deste livro.
Degenerao m acular senil ocorre em aproximadamente 10% da populao geritrica, com
as mulheres sendo mais afetadas do que os homens. Representa a causa mais comum de
cegueira legal nos Estados Unidos. No existe dor e h perda progressiva da viso central.
O paciente, frequentem ente, queixa-se de dificuldade para leitura. Se somente a mcula
estiver envolvida, a viso perifrica est preservada, e no resulta em cegueira completa
(Figs. 7-125 a 7-127).
Arterite temporal e polimialgia reumtica so particularmente frequentes no grupo de idade
geritrica e provavelmente so manifestaes de uma doena tambm conhecida por arterite
de clulas gigantes (ACG). ACG uma doena inflamatria dos vasos sanguneos, vasculite, que
envolve mais comumente artrias grandes e mdias da cabea, predominantemente os ramos da
artria cartida externa. O nome arterite de clulas gigantes reflete o tipo de clula inflamatria
vista na biopsia. mais comum em mulheres do que em homens em uma proporo de 2:1 e
mais comum naqueles de descendncia do norte da Europa, assim como naqueles que vivem
em latitudes mais altas. A idade mdia do incio dos sintomas acima dos 55 anos de idade e
rara em indivduos com menos de 55 anos.
Os sintomas de arterite temporal incluem cefaleia, a qual est frequentemente associada
sensibilidade no couro cabeludo; a artria temporal pode estar dolorosa. Existem tambm
vrios sintomas gerais, com o febre, perda de peso, anorexia e fadiga. Distrbios visuais
(Cap. 7) incluem perda da viso (Fig. 7-129), viso borrada, diplopia e amaurose fugaz.
Algumas vezes, os pacientes tambm podem se queixar de dor ao mastigar. O diagnstico
feito com a biopsia da artria temporal, a qual tem sensibilidade de 90% e especificidade
de 100%.
Estima-se que a polimialgia reumtica ocorra em 40% a 50% dos pacientes com arterite tem
poral. A polimialgia reumtica tambm mais comum em mulheres do que em homens. Muitos
pacientes com polimialgia reumtica queixam-se de dor simtrica, especialmente pela manh,
e rigidez de pescoo, ombros, lombar e plvica. Eles frequentemente apresentam dificuldade
para pentear os cabelos. Os grupos musculares proximais dos membros superiores e plvicos,
comumente, so afetados.
Leses por presso ou lceras de decbito so srios problemas que podem causar dor, uma longa
internao hospitalar e uma lenta recuperao. Elas so causadas por presso contnua que resulta
em dano no tecido subjacente. Afetam mais de 3 milhes de indivduos anualmente. Os gastos
anuais com cuidados de sade para essas leses excedem 5 bilhes de dlares. Tem sido estimado
que o custo para cicatrizar uma lcera de decbito varia de 5.000 a 50.000 dlares. Em instalaes
de sade para longa permanncia, a prevalncia de 15% a 25%, enquanto a prevalncia na
comunidade de 5% a 15%. Existem milhares de casos legais a cada ano como resultado do
desenvolvimento de leso por presso e da morbidade e mortalidade relacionadas. Bacteremia
e leso de tecidos profundos so problemas comuns associados, e osteomielite ocorre em mais
de 25% de todos os pacientes com lcera de decbito que no cicatriza. Um estudo recente no
Canad3 mostrou que tem havido decrscimo na prevalncia geral das feridas de presso, assim
como feridas de presso adquiridas no hospital em 2009. Isso se deve a um tratamento mais
agressivo e mais rpido. O estudo indicou que as feridas eram mais comumente encontradas no
calcanhar (41%), no sacro (19%) e nos glteos (13%).
As lceras de decbito resultam de presso prolongada sobre proeminncias sseas (Fig. 22-5).
Uma lcera de presso comea como pele avermelhada, mas piora progressivamente, formando
uma bolha, depois uma ferida aberta e finalmente uma cratera. Os locais mais comuns para
lceras de presso so sobre proeminncias sseas (ossos prximos pele) como cotovelos,
calcanhares, quadril, tornozelos, ombros, costas, sacro e parte posterior da cabea. Sabe-se que
essa presso causa diminuio na perfuso na rea, provocando acmulo de produtos txicos,
com subsequente necrose da pele, de msculo, tecido subcutneo e osso. Umidade causada pela
incontinncia de urina e de fezes ou pela perspirao tambm est implicada, porque causa
macerao da epiderme e permite que a necrose tecidual ocorra. A fora de cisalhamento tambm
uma causa. O cisalhamento gerado quando a cabeceira da cama est elevada, causando o
deslizamento do dorso e transmitindo presso para o sacro. Estado nutricional carencial e cica-
trizao lenta so outros fatores difusos que contribuem para essas leses.
lceras de presso so estagiadas para classificar o grau de dano observado. Os quatro estgios
clnicos das lceras de decbito esto a seguir:
Estgio I: Eritema que no empalidece na pele intacta anuncia a ulcerao da pele.
Estgio II: Perda parcial da espessura da pele envolvendo epiderme ou derme; lcera
estendendo-se at a gordura subcutnea.
Estgio III: Perda importante da espessura da pele envolvendo dano e necrose do tecido
subcutneo sem envolvimento do msculo ou osso.
Estgio IV: Perda importante da espessura da pele com destruio extensiva, necrose do
tecido ou dano ao msculo ou osso subjacente ou estruturas de suporte.
lceras cobertas por necrose superficial devem ser submetidas a desbridamento antes de
serem estagiadas. O paciente na Figura 22-5 apresentava uma leso de presso em estgio I, e 1
semana depois que a fotografia foi tirada, a leso avanou rapidamente para uma leso estgio
IV. O paciente morreu de sepse 4 dias aps a fotografia ter sido tirada.
A preveno das lceras de decbito extremamente importante no cuidado do paciente
acamado ou em cadeira de rodas. Reposicionar ou trocar de posio o paciente pelo menos a
cada 2 horas, minimizar a umidade, praticar cuidados bsicos com a pele e melhorar o estado
nutricional importante. A pele deve ser limpa a cada evacuao ou mico e com intervalos de
rotina. Deve-se ter cuidado para minimizar a fora e frico aplicadas sobre a pele.
Incontinncia urinria um importante problema no grupo geritrico. Ocorre em 15% a 30%
de indivduos residentes da comunidade com mais de 65 anos de idade. Entre os pacientes ins
titucionalizados, a prevalncia de 40% a 60%. Aproximadamente 12 milhes de adultos nos
Estados Unidos tm incontinncia urinria. mais comum em mulheres com mais de 50 anos
de idade. Em 2000, o custo total dos cuidados de sade para incontinncia urinria foi superior
a 15 bilhes de dlares.
Existem vrias causas de incontinncia urinria, incluindo diminuio da capacidade da
bexiga, volume residual aumentado, medicamentos, diabetes e relaxamento plvico. Nas mulhe
res, o afinamento e o ressecamento da pele na vagina ou uretra podem causar incontinncia
urinria; nos homens, uma glndula prosttica aumentada ou cirurgia de prstata podem causar
incontinncia urinria. As principais causas de incontinncia urinria so relembradas a seguir:
Delrio ou demncia
Infeces (urinrias)
Vaginite ou uretrite atrfica; bexiga atnica
Causas psicolgicas, como depresso; prostatite
Agentes farmacolgicos, como anticolinrgicos, psicotrpicos, lcool e diurticos, opioides
e agentes alfa-adrenrgicos
Anormalidades endcrinas, como diabetes e hipercalcemia
3VanGilder C, M acFarlane GD, Harrison P, et al: The demographics of suspected deep tissue injury in the
United States: an analysis of the international pressure ulcer prevalence survey 2 0 0 6 -2 0 0 9 , Adv Skin Wound
Care 23(6):254, 2010.
Mobilidade restrita
Impactao fecal
Existem quatro tipos de incontinncia urinria: esforo, urgncia, sobrefluxo e funcional. Na
incontinncia de esforo, a perda de urina acontece em virtude da presso sbita nos msculos
abdominais inferiores, como durante a tosse, gargalhada ou ao levantar um objeto pesado.
bastante comum em mulheres. Incontinncia de urgncia ocorre quando a necessidade para urinar
vem muito rpido antes que o paciente consiga chegar ao banheiro. A incontinncia de
urgncia comum em pessoas mais velhas e pode ser um sinal de infeco nos rins ou na bexiga.
Incontinncia de sobrefluxo um gotejamento constante de urina causado por bexiga cheia em
excesso. Esse tipo de incontinncia urinria geralmente ocorre em homens e pode ser causado por
prstata aumentada ou por um tumor. Diabetes e alguns medicamentos tambm podem causar
esse problema. Incontinncia funcional ocorre quando o paciente tem controle normal da urina,
mas tem dificuldade em chegar a tempo ao banheiro em virtude da artrite ou outras condies
que dificultam a deambulao.
Demncia, de acordo com os critrios da American Psychiatric Association, no Manual de
Diagnstico e Estatstica das Desordens Mentais, Quarta Edio, caracterizada pelo dficit adquirido
ou persistente na memria atual e passada e outros distrbios, como dficit na linguagem (p. ex.,
leitura, escrita, fluncia, nomes, repetio), habilidade de concentrao, funo visual espacial
(p. ex., desenhar, copiar), emoes e personalidade, apesar de um estado claro de conscincia.
Um diagnstico de demncia requer evidncia de declnio de nveis de funes prvias e dficit
nos domnios cognitivos mltiplos durante pelo menos 6 meses. A prevalncia de demncia na
populao geral de 65 anos de idade estimada em 5% a 10%, e a incidncia dobra a cada 5 anos
adicionais. Em instituies para pacientes crnicos, a prevalncia est acima de 50% de todos os
pacientes hospitalizados. Apesar dessa prevalncia, a demncia no , geralmente, reconhecida
nos estgios iniciais.
Demncia no uma doena isolada, mas uma sndrome inespecfica com muitos fatores
etiolgicos. As causas mais comuns de demncia so acidente vascular enceflico e doena de
Alzheimer. O incio e a evoluo dos sintomas, frequentemente, proporcionam pistas para a
causa da demncia. O incio sbito quase sempre relacionado com acidente vascular enceflico.
Um curso subagudo, insidioso, pode estar relacionado com tumor, doena de Creutzfeldt-Jakob
ou doena de Alzheimer. Demncia com rigidez e marcada bradicinesia sugere doena de
Parkinson. Demncia em associao com incontinncia urinria e uma marcha espstica vista
na hidrocefalia. O desenvolvimento de demncia aps uma queda deve aumentar a suspeita de
hematoma subdural.
Alguns dos sintomas que podem indicar demncia so dificuldades nas seguintes reas:
Aprendizagem e reteno de nova informao
Manuseio de objetos complexos
Habilidade da argumentao
Habilidade espacial e orientao
Linguagem
Comportamento
Quedas so um problema comum no grupo geritrico. Mais de 30% dos adultos com 65 anos
de idade ou mais caem a cada ano. Daqueles que caem, dois teros caem novamente dentro de 6
meses. As quedas so a principal causa de morte associada a leses entre pessoas com 65 anos de
idade ou mais e so a causa mais comum de leses no fatais e admisses hospitalares por trauma.
Em 2004, (estatsticas anuais mais recentes esto disponveis) quase 15.000 pessoas dessa faixa
etria morreram em decorrncia de quedas e aproximadamente 1,9 milho foi tratado para leses
na sala de emergncia. Adultos mais velhos so responsveis por 75% das mortes por queda. Mais
da metade de todas as quedas fatais envolvem pessoas com 75 anos ou mais somente 4% de toda
a populao. Entre as pessoas com 65 a 69 anos, uma em cada 200 quedas resulta em fratura do
quadril e, entre aquelas com 85 ou mais anos de idade, uma em cada 10 quedas resulta em fratura
do quadril. Um quarto daqueles que fraturam o quadril morre dentro de 6 meses aps a leso.
O efeito mais profundo da queda perda da independncia funcional. Das pessoas que fratu
ram o quadril, 25% necessitam de cuidados de enfermagem por toda a vida e aproximadamente
50% dos adultos mais velhos que apresentam leso relacionada com queda tm alta para uma
casa geritrica em vez de irem para sua prpria casa.
Em 2001, mais de 1,6 milho de idosos foi tratado nos departamentos de emergncia por
todos os danos relacionados com quedas, aproximadamente 388.000 foram hospitalizados e
11.600 pessoas com 65 anos ou mais morreram em virtude de leses relacionadas com as quedas.
Quedas resultam de declnio da viso, equilbrio, percepo sensorial, fora e coordenao e so,
frequentemente, precipitadas pela ingesto de medicaes. Muitas quedas so sofridas por pacientes
fazendo uso prolongado de agentes sedativos-hipnticos, antidepressivos ou potentes tranqui
lizantes. Sempre que possvel, tente reduzir o nmero de medicamentos que um paciente est tomando.
Vrios fatores de risco mutveis podem ser identificados com as quedas. Isso inclui fraqueza
na parte inferior do corpo, problemas com marcha e equilbrio e uso de quatro ou mais medi
camentos ou qualquer medicao psicoativa. O profissional de sade deve tentar encorajar
os idosos a aumentarem a fora corporal e o equilbrio atravs de atividade fsica regular. Tai
chi um programa de exerccio que tem se mostrado muito efetivo. Em um estudo, o tai chi
diminuiu o nmero de quedas em 47%. Todos os profissionais de sade tambm devem revisar
cuidadosamente todas as medicaes do paciente para reduzir efeitos colaterais e interaes. So
necessrios exames oculares para checar a viso pelo menos uma vez por ano.
Aproximadamente metade a dois teros de todas as quedas ocorrem em casa ou ao redor dela.
Portanto, tenha a sensibilidade de reduzir potenciais riscos domsticos. Para ter segurana nas
reas domiciliares, os idosos devem (1) remover riscos de tropear, como tapetes espalhados,
(2) usar tapetes antiderrapantes no banheiro, (3) ter corrimes instalados prximo ao banheiro e
na banheira, (4) ter corrimes em ambos os lados da escada e (5) aumentar a iluminao pela casa.

CAPTULO 23
O Paciente Agudamente
Enfermo ou Lesionado 1
No h nada mais precioso aqui do que o tempo.
Saint Bernard (1090-1153)
O objetivo deste captulo apresentar uma abordagem prtica dos pacientes agudamente
enfermos ou lesionados. A nfase na avaliao de prioridades e nas consideraes diagnos
ticas, no na terapia. O captulo para aqueles que tratam de pacientes fora das instalaes
mdicas tradicionais e que prestam cuidados nos ambientes de sade tradicionais, como clnicas,
consultrios e hospitais.
Na avaliao de pacientes agudamente enfermos ou lesionados, o tempo um fator crtico. O
desenvolvimento de abordagem organizada e estruturada para avaliao rpida do paciente critica
mente enfermo ou lesionado importante para o incio de teraputicas que salvem a vida (lifesaving)
e para a identificao de recursos e ambientes apropriados para cuidar do paciente de forma ideal.
Em contraste com a verificao dos pacientes estveis, a avaliao dos pacientes agudos envolve
a identificao rpida e sistemtica de uma anormalidade fisiopatolgica que pode requerer o
incio de teraputicas lifesaving enquanto o diagnstico final ainda est sendo investigado. Muitas
causas das doenas agudas podem ter sinais e sintomas que se sobrepem e que requerem inves
tigao para descobrir qual a causa de base, mas a teraputica deve ser iniciada para prevenir
maiores danos ou a morte do paciente.
Na avaliao de pacientes agudos, perguntar sempre a si mesmo: "Qual a ameaa mais sria
vida; comecei a estabiliz-la o melhor possvel?", seguido da questo: "Qual a causa mais provvel
e o que j exclu at agora?"
Segurana Pessoal
A discusso do tratamento do paciente agudamente enfermo e lesionado no estaria completa

sem recordar aos profissionais de sade que devem olhar para sua segurana pessoal e bem-estar
como prioridade inicial. Ao tratar de um paciente agudamente enfermo ou lesionado existem riscos*
* 0 autor agradece ao m dico Paul Phrampus, mem bro do Colgio Americano dos Mdicos de Emergncia
(FACEP, Fellow o f the American College o f Emergency Physicians), professor associado dos Departam entos da
M edicina de Emergncia e da Anestesiologia, Escola de M edicina da Universidade de Petersburg, Petersburg,
Pensilvnia, e diretor do Instituto Peter M. W inter e Centro para a Estimulao, Educao e Pesquisa (WISER,
Winter Institute for Estimulation, Education and Research) na Escola de M edicina da Universidade de Petersburg
por ter revisado este captulo.
758
Captulo 23 0 Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 759
elevados de exposio a fluidos corporais. Precaues padronizadas sempre devem ser tomadas para
minimizar a possibilidade de contaminao e exposio. O risco potencial deve ser avaliado para se
determinar o nvel apropriado de precaues necessrias. A utilizao de luvas protetoras certamente
considerada um passo mnimo, mas como o potencial de contaminao segue um escalonamento,
deve-se considerar mscaras que incluem proteo dos olhos, vesturio protetor e assim por diante.
A segurana do ambiente onde se trata o paciente deve sempre ser vista como uma prioridade.
crucial haver policiamento adequado, segurana ou pessoal adicional para assegurar que o
ambiente livre de perigo para os profissionais de sade. Apesar de isso ser especialmente legtimo
no ambiente pr-hospitalar, deve tambm ser considerado no hospital.
O examinador, medida que se aproxima do paciente aparente, deve sempre realizar uma
avaliao rpida para determinar se est em um ambiente seguro; caso contrrio, deve proteger-se
e ao paciente para limitar a exposio a uma possvel leso. Este deve avaliar o ambiente para
potenciais perigos, o potencial de agitao de um paciente em delrio que tem comportamento
agressivo e outros potenciais perigos, como membros da famlia e outras testemunhas de passagem.
Apesar de ser uma situao rara, existem circunstncias nas quais provvel que o socorrista
possa ser lesado ou morto enquanto presta socorro; o socorrista deve, portanto, aguardar at que
a situao se torne mais segura. Por exemplo, em acidentes automobilsticos, um paciente preso
dentro do carro em uma via expressa com muito trnsito no deve receber os primeiros socorros
at que as luzes ou cones de segurana possam ser colocados para prevenir acidentes secundrios.
Outros perigos, como linhas de energia danificadas, tambm devem ser investigados.
Quando se providencia cuidados no campo, tambm importante avaliar a situao para
saber se sero necessrios mais recursos para tratar o(s) paciente(s) de forma ideal. A identificao
da situao do paciente em cena ajuda a determinar os mecanismos da leso para auxiliar no
algoritmo de diagnstico e tratamento do mesmo.
A tarefa inicial para o profissional de sade ao aproximar-se da maioria, se no de todos os
pacientes em situaes agudas e que estejam inconscientes , primeiro, averiguar se esto em
parada cardiopulmonar. Se sim, pedir ajuda e efetuar manobras de ressuscitao cardiopulmonar
(RCP) so as prioridades iniciais. Se o paciente no tiver necessidade de RCP, a identificao
imediata das causas de sua inconscincia deve ser iniciada por meio de abordagem organizada
em dois passos para avaliao rpida do paciente, que inclui rastreamento primrio e rastreamento
secundrio. Essa abordagem organizada ajuda na distribuio das prioridades para assegurar que
as grandes ameaas vida so identificadas em primeiro lugar. A abordagem aceitvel para esses
encontros agudos, indefinidos, considerar o paciente instvel at a confirmao, por meio de
uma srie de passos diagnsticos, que o paciente est suficientemente bem para a realizao de
um exame fsico mais rigoroso e integral e de uma histria clnica completa.
Recomendaes Atuais de Ressuscitao Cardiopulmonar
Para os pacientes inconscientes que esto em parada cardaca, o profissional de sade deve iniciar
ressuscitao cardiopulmonar de acordo com as recomendaes estabelecidas pela American
Heart Association, AHA.
Durante mais de 40 anos, as equipes de emergncia praticaram sempre a sequncia A-B-C
(airway [via area], breathing [respirao], chest compression [compresso torcica]) para a res
suscitao cardiopulmonar. Em outubro de 2010, a AHA, aps muitos anos de investigao,
recomendou que os trs passos da RCP e os cuidados cardacos de emergncia (CCE) teriam
de ser reorganizados. As recomendaes da AHA de 2010 para a RCP e CCE envolveram uma
alterao nos passos da sequncia do suporte bsico de vida (SBV) de "A-B-C" (airway; breathing,
chest compressions) para "C-A-B" (chest compressions, airway, breathing) para adultos e crianas
(crianas e lactentes, excluindo recm-nascidos). A Figura 23-1 mostra as novas recomendaes.
As compresses torcicas promovem a circulao sangunea para o corao e o crebro durante
a parada cardaca, e pesquisas demonstraram que atrasos ou interrupes nas compresses
reduzem as taxas de sobrevivncia. As ventilaes so menos importantes, porque as vtimas tm
oxignio remanescente em seus pulmes e na circulao sangunea para os primeiros minutos
aps a parada cardaca. Comear a RCP com as compresses torcicas pode promover a circulao
de sangue para o crebro e o corao da vtima mais rapidamente, com o principal objetivo de
manter alguma quantidade de sangue oxigenado circulando para o crebro.
Na sequncia A-B-C original, as compresses torcicas eram muitas vezes proteladas enquanto
o socorrista abria a via respiratria para efetuar a respirao boca a boca ou atravs de um aparelho
de barreira ou outro equipamento de ventilao. Ao alterar a sequncia para C-A-B, as compresses
A RCP to fcil como
C-A-B
I i
Compresses Via area Respirao
Fazer compresses Inclinar a cabea da vtima (Breathmg)
fortes e rpidas no para trs e elevar o queixo
Efetuar insuflaes
centro do trax da vtima para abrir a via area
boca a boca
American
Heart
Association
CPR& First A i d /
V 2010 American Heart Association R7/13 DS7180
Figura 23-1. Algoritmo do rastreamento da ressuscitao

cardiopulmonar. Cortesia da American Heart Association.
torcicas so iniciadas mais precocemente e a ventilao apenas minimamente protelada at a

finalizao do primeiro ciclo de compresses torcicas (30 compresses devem ser efetuadas em
aproximadamente 18 segundos).
C-A-B
Compressions (compresses): empurrar com fora e rapidamente o centro do trax da vtima.

Airway (via area): inclinar a cabea da vtima para trs e levantar o queixo para abrir a via rea.
Breathing (respirao): efetuar insuflaes.
Rastreamento de Ressuscitao Cardiopulmonar
No deve ser assumido que um paciente que no interage com seu ambiente est simplesmente
dormindo. Para o objetivo dessa abordagem, o paciente est em parada cardiorrespiratria at
prova em contrrio. Assim que o examinador se aproxima do paciente, deve observ-lo de perto
procurando respirao espontnea ou movimentos. Se estes no so discernveis, deve estimular
o paciente gritando alto e chacoalhando-o de forma suave enquanto pergunta: "Voc est bem?"
Se no existir nenhuma resposta ou evidncia de respirao espontnea, deve ser pedida
ajuda sem abandonar o paciente; pouco provvel que voc consiga fazer todas as manobras
de ressuscitao sozinho.
Determine se existe funo cardaca espontnea avaliando o pulso carotdeo durante 10
segundos ou, em um lactente, palpando o impulso da artria braquial no brao. Se no existir
pulso, deve-se comear as compresses torcicas externas, pelo menos 100 por minuto.
Para abrir a via area de uma vtima inconsciente, deve-se fazer a hiperextenso da cabea
e elevar o queixo do paciente; colocar uma das mos na testa do paciente e a outra na regio
occipital e inclinar a cabea do paciente para trs. Essa manobra desloca a lngua da parte de trs
da faringe permitindo a passagem do ar at a traqueia. Deve-se ter cautela em caso de suspeita de
leso cervical. Nestes pacientes, deve-se tentar abrir a via area elevando o queixo e a mandbula
sem inclinar a cabea para trs; segurar nos dentes inferiores e puxar a mandbula para trs. Se
necessrio, inclinar a cabea para trs muito suavemente. Se o paciente usa prteses dentrias,
estas devem ser removidas apenas se oclurem a via area.
Sumrio das Recomendaes da RCP para Adultos, Crianas e

Lactentes
Verificar
Se n o resp o n d e: sem respirao ou respirao an orm al (apenas respirao

ofegante)
Tentar que a pessoa responda; se no responder, rolar a pessoa sobre as costas.
Chamar o 192 ou pedir para outros o fazerem. Pegar o desfibrilador automtico externo
(DAE), se disponvel, e voltar para junto da vtima.
Se um segundo socorrista estiver disponvel, pedir a ele para procurar ajuda e buscar
o DAE.
RCP
Comear as compresses torcicas. Colocar a palma da mo no centro do trax da vtima.
Colocar a outra mo sobre a primeira mo com os dedos entrelaados
Comprimir o trax pelo menos 5 cm, 30 vezes, no centro do peito
Comprimir com as duas mos, tendo uma mo sobre a outra
Comprimir com uma frequncia de pelo menos 100 compresses por minuto
Permitir a recuperao completa da parede torcica aps cada compresso
Limitar a interrupo das compresses a menos de 10 segundos
RESPIRAO
Abrir a via area da vtima
Inclinar a cabea para trs e elevar o queixo
Tapar o nariz da vtima. Fazer uma respirao normal, cobrir a boca da vtima com a
do socorrista para criar um escudo que impea vazamento do ar, e depois fazer duas
insuflaes de 1 segundo enquanto observa a elevao do trax.
Fazer duas insuflaes. Cada insuflao deve durar mais do que 1 segundo
O trax da vtima deve levantar em cada insuflao
' Utilizar um dispositivo de barreira se disponvel
Continuar Ciclos de 30 Compresses e Duas Insuflaes

Continuar as compresses e insuflaes - 30 compresses, duas insuflaes - at a chegada
de ajuda
A relao da RCP para um socorrista de 30 compresses para duas insuflaes
A relao da RCP para dois socorristas de 15 compresses para duas insuflaes
Na RCP com dois socorristas, estes devem mudar de posio a cada dois minutos
Colocar e utilizar o DAE o mais rpido possvel
A Figura 23-2 mostra o sumrio destes componentes bsicos do suporte de vida para adultos,
crianas e lactentes (excluindo recm-nascidos).
D-se nfase alta qualidade das compresses torcicas que devem ser efetuadas. Lembrar:
Comprimir a fundo
Comprimir rpido
Minimizar as interrupes
Permitir a recuperao completa da parede torcica
Evitar ventilao excessiva
As novas recomendaes tambm preconizam que o trax deve ser deprimido pelo menos
5 cm, em oposio aos 2-3 cm recomendados em 2005.
No houve nenhuma alterao na recomendao da relao compresso-ventilao de 30:2,
para um nico socorrista, para adultos, crianas e lactentes (excluindo recm-nascidos). As
recomendaes da AHA para a RCP de 2010 continuam a preconizar que as insuflaes devem
ser efetuadas em aproximadamente 1 segundo. Uma vez que o acesso via area obtido, as
compresses torcicas devem ser contnuas (a uma frequncia de pelo menos 100/min) e no
Sumrio dos Componentes Essenciais do SBV para Adultos, Crianas e Lactentes*

Recomendaes
Com ponente Adultos Crianas Lactentes
Inconsciente (para todas as idades)
Ausncia de respirao ou respirao

Reconhecimento Ausncia de respirao ou apenas gasping
anormal (i.e., apenas gasping)
Ausncia de pulso palpvel depois de 10 segundos (avaliado apenas por PS)
Sequncia RCP C-A-B
Frequncia das compresses Pelo menos 100/min
Profundidade Pelo menos 5 cm

Pelo menos 1/3 do dimetro AP Pelo menos 1/4 do dimetro AP
das compresses Pelo menos 5 cm Pelo menos 4 cm
Retorno da parede torcica Permitir a recuperao completa da parede torcica entre as compresses
posio de repouso Trocar os PS responsveis pela compresso torcica a cada 2 minutos
Interrupo Minimizar as interrupes durante as compresses torcicas

das compresses Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos
Via area Inclinao da cabea-elevao do queixo (em caso de suspeita de traumatismo,

dever ser efetuada por PS com empurramento da mandbula)
30:2
Relao compresso- 30:2
1 socorrista
ventilao (at chegada 1 ou 2 socorristas 15:2
de via area avanada)
2 socorristas PS
Ventilaes: no caso de
socorrista no treinado ou Apenas compresses
treinado mas no habilitado
1 insuflao a cada 6-8 segundos (8-10 respiraes/min)
Ventilao com via area Assincronia com as compresses torcicas
avanada (PS) Cerca de 1 segundo por ventilao
Elevao da parede torcica visvel
Desfibrilao Colocar e usar o DAE o mais rpido possvel. Minimizar as interrupes nas compresses torcicas antes
e depois do choque; voltar ao incio da RCP com compresses imediatamente aps cada choque
Abreviaes: DAE, desfibriiador automtico externo; AP, anteroposteror; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissionais de sade.
* Excluindo os recm-nascidos, nos quais a etiologia da parada quase sempre por asfixia.
Figura 23-2. Sumrio dos componentes essenciais do suporte bsico de vida para adultos, crianas e lactentes. De American Heart
Association, Hazinski, MF, Chameides L, et al.: Highlights of the 2 0 1 0 American Heart Association guideines for CPR and ECC. Disponve em
http://www.heart.Org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317350.pdf. Acesso em 28 de maro de 2013.
so necessrias ventilaes cclicas. Insuflaes de resgate devem ser efetuadas a uma frequncia
de menos de uma insuflao a cada 6 a 8 segundos (cerca de 8-10 respiraes por minuto). A
ventilao excessiva deve ser evitada.
Avaliao do Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado
A avaliao do paciente agudamente enfermo envolve uma srie de verificaes simples, que esto
agrupadas em duas categorias denominadas rastreamento primrio e secundrio. O rastreamento
primrio a verificao das condies que constituem ameaa imediata para a vida do paciente.
O rastreamento inicial no deve demorar mais do que 10 a 15 segundos. O rastreamento primrio
est subdividido na ressuscitao cardiopulmonar (RCP) e na avaliao das funes vitais essenciais.
O rastreamento secundrio a verificao das condies que podero tornar-se ameaas vida
se no reconhecidas e assistidas.
Os rastreamentos primrio e secundrio so usados para adultos e crianas, assim como para
problemas mdicos e em resultado de leses. O processo de tratamento integrado no processo
diagnstico. Por exemplo, se o paciente no respira, as ventilaes so iniciadas imediatamente,

antes de o examinador passar ao prximo passo diagnstico.
A primeira tarefa reconhecer quando um paciente est agudamente enfermo. Aparncia ou
comportamento infrequentes podem ser o nico sinal. Este inclui dificuldades respiratrias, gar
ganta ou trax "apertados", discurso arrastado, confuso, odor incomum na respirao, sudorese
sem razo aparente ou cor da pele incaracterstica (i.e., plida, avermelhada ou com cianose).
Recordar que um paciente agudamente enfermo est ansioso e com medo; uma voz calma e
tranquilizadora pode ser extremamente confortante para o paciente. mais fcil cuidar de um
paciente relaxado do que de um ansioso.
Rastreamento Primrio
Avaliao das Funes Vitais Bsicas
A Figura 23-3 ilustra o Algoritmo das Funes Vitais Bsicas. Uma vez concludo que o paciente
no necessita de RCP ou que recuperou espontaneamente a atividade cardiopulmonar, deve-se
determinar se as funes vitais bsicas so adequadas e estveis e se o reforo da RCP ou outras
medidas de suporte so necessrios.
As recomendaes desenvolvidas pelo American College of Surgeons (ACS) para o Suporte
Avanado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support Guidelines) so um excelente ponto
de partida para uma avaliao rpida e organizada para identificao e incio do tratamento de
potenciais pacientes traumticos criticamente enfermos, e tambm funcionam bem na doena
aguda.
Estas utilizam uma mnemnica familiar, ABCDE, para o Rastreamento Primrio ou Inicial.
Durante a avaliao, importante recordar que, ao encontrar um problema significativo, o
socorrista deve iniciar o tratamento imediatamente antes de prosseguir, se possvel.
Figura 23-3. Algoritmo de avaliao das funes vitais.

A-Via area
A avaliao da via area comea por verificar se o paciente tem via area patente, observando
se h alguma obstruo bvia dessa via. Isso pode ser facilmente alcanado perguntando-se ao
paciente qual o seu nome. Se ele/a consegue falar, a via area est aberta. Ao avaliar a via area,
deve-se observar se existem obstrues, potenciais obstrues e os sinais e sintomas associados.
Ter sempre em mente que a causa mais frequente de obstruo no paciente inconsciente a
prpria lngua. Se o paciente no tiver suspeita de traumatismo cervical, a inclinao da cabea
para trs ajuda a remover a lngua da faringe posterior.
Deve-se prestar ateno obstruo da via area. Achados frequentes nos traumatizados so
obstrues que incluem vmitos, dentes ou outros corpos estranhos, que devem ser removidos
logo que possvel.
Em pacientes traumatizados importante manter o alinhamento da coluna cervical durante
todo o rastreamento primrio, motivo pelo qual o mtodo de inclinao da cabea no utilizado.
Nesses casos, a elevao da mandbula utilizada para mover a lngua. Imobilizar a cabea e o
pescoo do paciente utilizando placas, fitas, vesturio volumoso ou toalhas ou pedir a algum
que mantenha a cabea imvel. Uma vez que o paciente esteja imobilizado, a remoo destas
medidas requer cuidadosa deciso.
Se a patncia da via area continua a ser um problema, a intubao endotraqueal ou a colocao de
um tubo respiratrio por pessoas qualificadas geralmente necessria dependendo do contexto clnico.
B-Breathing (respirao)
A avaliao da eficcia da respirao o segundo passo no rastreamento primrio. Durante essa
fase, deve-se avaliar sinais e sintomas de dificuldade respiratria e identificar leses que ameacem
a vida associadas ao sistema respiratrio em pacientes traumatizados.
Assegurar-se de que o trax expande e relaxa, anotar a frequncia aproximada e determinar
se o paciente est respirando muito rpido, muito devagar ou normalmente. Observar sinais e
sintomas de dificuldade respiratria, como utilizao de msculos acessrios da parede torcica
ou msculos acessrios na rea do pescoo. Os pacientes com dificuldade respiratria tm muitas
vezes aumento da frequncia respiratria e uso excessivo dos msculos acessrios do trax e
pescoo. Ausculta breve dos pulmes para assegurar que o ar circula em ambos os pulmes
frequentemente efetuada durante essa fase.
Em pacientes traumatizados, deve-se levar em considerao o diagnstico potencial de
pneumotrax hipertensivo, assim como a integridade da parede torcica e do gradeado costal.
A observao de movimento paradoxal, significando movimento anormal da parede torcica
durante a respirao, pode indicar trax instvel, com fratura de mltiplas costelas que permitem
que uma poro da parede torcica "flutue" de forma livre.
As feridas abertas do trax, conhecidas como feridas de suco do trax, permitem que o ar
entre na cavidade pleural levando ao colapso do pulmo subjacente (pneumotrax). Elas so
identificadas por um rudo de suco ou por um borbulhar do sangue na ferida torcica associado
respirao do paciente. Se identificadas, devem ser cobertas por um curativo oclusivo.
O pneumotrax o colapso do pulmo para dentro da caixa torcica. O pneumotrax pode ser
classificado como aberto, em se tratando de uma ferida de suco na parede torcica, ou fechado,
que pode ocorrer na sequncia de uma lacerao pulmonar causada por uma fratura de costela.
identificado por achados de ausncia ou diminuio dos sons pulmonares no lado do pneumotrax.
O paciente consciente com pneumotrax queixa-se de dor aguda associada inspirao.
O pneumotrax hipertensivo ocorre quando o escape de ar do pulmo causa colapso do
pulmo e aumento da presso intratorcica no lado lesionado. O pneumotrax hipertensivo
diagnosticado pela ausncia de sons respiratrios no lado do pneumotrax, distenso pro
funda das veias jugulares e achados mais tardios de desvio da traqueia para o lado contrrio
do pneumotrax. Se h suspeita de pneumotrax hipertensivo em um paciente agudamente
traumatizado, uma agulha de descompresso deve ser inserida na parede torcica imediatamente.
O pneumotrax hipertensivo pode provocar rapidamente choque grave e morte se no tratado.
C-Circulao
Neste passo do rastreamento primrio, o profissional de sade deve fazer rpida avaliao do sis
tema cardiopulmonar de acordo com a circulao e a presso arterial. A tentativa de estabilizar a
perfuso de rgos, como o crebro, corao e pulmes, um passo crucial para a sobrevivncia
do paciente agudamente enfermo e lesionado.
Inicialmente, tentar palpar o pulso radial uma etapa importante do exame fsico para completar
esse passo. A palpao do pulso radial pode fornecer informaes importantes durante a avaliao
de um paciente agudamente enfermo. A frequncia do pulso (i.e., muito rpido, muito lento ou
aproximadamente normal) e a qualidade do pulso fornecem informao significativa. Um pulso

rpido, filiforme, pode indicar choque. til saber que, se o pulso radial palpvel, a presso arterial
sistlica estimada em pelo menos 80 mmHg. Se o pulso radial no palpvel, avaliar imediatamente
o pulso femoral, que se aproxima da presso arterial sistlica de 70 mmHg, se presente.
Enquanto se analisa os pulsos, simultaneamente deve-se observar a colorao, umidade e
temperatura da pele. Pele plida, mida e fria revela tambm sinais de choque e hipoperfuso
que resultam da ativao do sistema nervoso simptico.
Se a pele do paciente estiver morna, seca e com colorao normal, provvel que a oxigenao
e circulao de sangue para a periferia sejam adequadas. No choque, a circulao sangunea
perifrica retida centralmente; assim, alteraes da pele so indicadores precoces de choque
hipovolmico ou cardiognico (baixo dbito cardaco). Os sinais diagnsticos-chave associados a
essas alteraes agudas maiores do sistema cardiopulmonar so a colorao cinzenta, mosqueada
e ciantica, temperatura fria e sudorese excessiva da pele. O ltimo sinal, chamado iaforese,
causado por ativao do sistema nervoso simptico induzida por algum insulto grave hemostase.
Em pacientes traumatizados, importante tambm a avaliao de sinais de hemorragia externa
grave, venosa ou arterial, que deve ser controlada se identificada. Presso direta sobre a zona de
hemorragia o melhor passo inicial para controlar a hemorragia. Se a hemorragia grave de uma
extremidade persistir, deve ser aplicado um garrote para controle da mesma.
D-Disability (incapacidade)
O estado mental geral pode ser um indicador-chave da perfuso cerebral e serve como teste bsico
importante nos pacientes traumatizados que tm alterao do estado mental secundria leso
cerebral. A funo do sistema nervoso central estimada nessa fase por avaliao simplificada
do estado mental utilizando a mnemnica conhecida como AVPU. A mnemnica AVPU para
avaliao do nvel de conscincia a seguinte:
A: o paciente est alerta
V: o paciente responde estimulao verbal
P: o paciente responde estimulao dolorosa (painful)
U: o paciente no responde (anresponsive)
E-Exposio
Mais especfica para os pacientes traumatizados, dependendo do contexto clnico, a necessidade
de expor o paciente o mais possvel para tentar identificar outras ameaas vida. A roupa e os
escombros podem esconder uma hemorragia maior ou feridas abertas do trax e outros sinais,
como grandes reas de contuso, que podem ser pistas para leses internas maiores. Aps o
trmino da avaliao, importante cobrir o paciente para minimizar a perda de calor corporal.
Sinais Vitais
Avaliao e Reavaliao dos Sinais Vitais
Uma vez completos os passos do rastreamento inicial, como descritos anteriormente, os sinais
vitais formais devem ser obtidos. Estes incluem a medio detalhada da frequncia cardaca do
paciente, respirao, presso arterial e estado mental. Dependendo do contexto clnico, os sinais
vitais devem tambm incluir a avaliao da temperatura corporal e a oximetria de pulso.
Se um sinal vital anormal, deve-se comear a tratar a anomalia para retomo ao normal. Por exem
plo, se um paciente respira espontaneamente a uma frequncia de apenas cinco ciclos por minuto,
fornea assistncia respirao do paciente de modo que a frequncia e a profundidade desta sejam
normalizadas. A assistncia s ventilaes pode ser conseguida aplicando-se de forma intercalada res
pirao boca a boca, se um dispositivo de barreira estiver disponvel. O emprego de um dispositivo
saco-vlvula-mscara ou a realizao de intubao endotraqueal e a colocao do paciente em um
ventilador podem tambm ser indicados. A terapia exata varia de acordo com o contexto clnico.
De modo similar, a presso arterial pode ser aumentada pela simples elevao dos membros
inferiores, o que reduz o sangue armazenado no sistema venoso das extremidades inferiores
enviando-o para a circulao central. Se possvel, um acesso intravenoso deve ser obtido rapida
mente dependendo do contexto clnico.
Em pacientes traumatizados, deve ser dada especial ateno para manter as hemorragias
externas controladas, reavaliar para possvel desenvolvimento de pneumotrax hipertensivo e
considerar a necessidade de transfuses sanguneas imediatas.
Quando o examinador acredita que o paciente j no se encontra em iminente risco de vida
ou de mais instabilidade, apropriado comear o rastreamento secundrio.
Rastreamento Secundrio
Histria
A documentao da histria de um paciente agudamente enfermo ou lesionado semelhante
documentao de uma histria clnica padro, mas mais resumida e focada para permitir um
rpido diagnstico e manejo das decises a serem tomadas.
No Rastreamento Secundrio, a histria clnica deve ser obtida do paciente, familiares, pes
soas do departamento de emergncia ou outras testemunhas. O Rastreamento Secundrio um
mtodo sistemtico para determinar se outras condies ou leses esto presentes e se neces
sitam de ateno. Esse rastreamento consiste em entrevista rpida e verificao dos sinais vitais,
e focado no exame fsico. A mnemnica SAMPLE pode ser til na obteno de informao
pertinente.
S: sinais e sintomas associados doena
A: alergias
M: medicaes habituais
P: histria mdica passada
L: /ast meai (ltima refeio)
E: eventos anteriores que precederam o evento atual
A utilizao do rastreamento SAMPLE importante para tentar descobrir os detalhes que iro
permitir a identificao ou o diagnstico da causa subjacente da doena ou leso aguda que pos
teriormente permitiro tambm realizar testes adicionais adequados e/ou iniciar o tratamento.
Por exemplo, o achado, por meio da histria, de que o paciente esteve vrios dias com febre,
tosse e perda de apetite pode indicar que a doena subjacente seja pneumonia.
Ao lidar com um paciente traumatizado, til tentar identificar o mecanismo da leso. O
paciente sofreu um traumatismo por contuso, como um acidente de carro, ou foi por arma,
que pode ter causado uma leso perfurante? Em caso de acidente automobilstico, verificar se o
paciente foi projetado do carro, se usava cinto de segurana e se houve ou no perda de cons
cincia, que pode indicar traumatismo cranioenceflico com contuso cerebral.
Em pacientes traumatizados que esto conscientes, pedir-lhes para identificar a rea de dor
pode direcionar o exame fsico posteriormente. Em geral, a segunda avaliao do paciente envolve
o exame de trs grandes regies: a cabea e o pescoo, o tronco e as extremidades.
Exame Fsico do Rastreamento Secundrio

Cabea e Pescoo
Olhar para a face da vtima. No paciente agudo, olhos encovados, membranas extremamente
secas e lbios enrugados podem indicar desidratao grave. As membranas mucosas esto plidas?
Isso pode indicar uma anemia crtica. Avaliar a colorao da pele e a temperatura.
No paciente traumatizado, h evidncia de olhos de guaxinim ou sinal de Battlel Um paciente
com olhos de guaxinim mostrado na Figura 7-32. Equimoses periorbitrias ou olhos de guaxinim
so vistos 6 a 12 horas aps fratura da base do crnio. O sinal de Battle uma equimose por trs
da orelha causada por fratura do osso basilar ou do osso temporal; este sinal pode demorar 24
a 36 horas para se desenvolver. Embora a anlise dos olhos quanto ao tamanho das pupilas e
sua resposta luz faa parte do exame neurolgico, este frequentemente realizado quando se
examina a face. As pupilas so iguais? As pupilas so puntiformes? Existe uma pupila dilatada
unilateralmente? As pupilas esto fixas? A Tabela 23-1 rev os sinais oculares em um paciente
comatoso.
H algum sangramento ou sada de secreo pelas orelhas, nariz ou boca?
Palpar a cabea. Avaliar se existem sinais de crepitao, hemorragia ou hematoma do couro
cabeludo.
Inspecionar o pescoo posterior para hipersensibilidade na linha mdia da coluna ou para
algum desalinhamento dos processos espinhosos da coluna cervical posterior. Inspecionar o
pescoo anterior: observar se a traqueia est desviada e o nvel de distenso das veias do pes
coo. Se esses achados forem ambos positivos, suspeitar de leso torcica, como o pneumotrax
hipertensivo. Palpar o pescoo para crepitao que indicativa de ar por baixo da pele em caso
de ruptura pulmonar.
Se no existir hipersensibilidade do pescoo, se o paciente no tem leses dolorosas e no
est intoxicado, pea-lhe que mova o pescoo em todo o ngulo de movimento de forma lenta.
O paciente deve parar em caso de dor.
Tabela 23-1. S in a is d o s O lh o s e m u m P a c ie n t e C o m a t o s o
Sinal Ocular* Causas Possveis
Pupilas reativas, olhos direcionados para a frente, Causa txica ou metablica

ROC normal1
Pupilas puntiformes Intoxicao por narcticos (ROC intacto)

Hemorragia pntica ou cerebelar (ROC ausente)
Hemorragia talmica
Colrio mitico
Desvio no conjugado dos olhos Leso estrutural do tronco cerebral
Desvio conjugado lateral dos olhos Infarto pntico ipsilateral

Infarto frontal hemisfrico contralateral
Pupila fixa, dilatada unilateralmente sem respostas Massa supratentorial

consensuais Herniao cerebral iminente
Aneurisma da artria comunicante posterior
Pupilas em posio intermediria bilateralmente, Leso mesenceflica

pupilas fixas Iminncia de herniao cerebral
Olhos de guaxinim (equimoses periorbitrias), Fratura da base do crnio

sinal de Battle
RO C , reflexo oculoceflico.
*Os sinais oculares so difceis de avaliar em pacientes com lentes artificiais, prtese ocular, lentes de contato ou cataratas
ou aps cirurgia de catarata.
^'Olhos de boneca": rodar a cabea rpida mas delicadamente para um lado e para o outro. Em um paciente inconsciente
com o tronco cerebral intacto, os olhos movem-se conjugadamente na direo oposta rotao da cabea.
Trax
A conduo de exame detalhado do trax importante em pacientes criticamente enfermos ou
lesionados. A ausculta dos sons respiratrios de forma minuciosa e a avaliao da qualidade dos
sons podem dar pistas vitais. Crepitaes, roncos e sibilos podem ser sinais de doenas pulmonares
ou cardacas subjacentes, conduzindo patologia do paciente. Os sons cardacos devem ser aus-
cultados e qualquer achado de murmrio, atrito ou galopes anotado.
Em pacientes traumatizados, a presena ou ausncia de sons respiratrios deve ser avaliada
frequentemente, assim como a observao de expanso e descida simtrica do trax. Como
mencionado anteriormente, movimentos paradoxais ou anormais do trax associados res
pirao podem ser um sinal de instabilidade torcica, que deve ser tratada. Sons cardacos aba
fados, particularmente se combinados com distenso das veias jugulares, podem ser um sinal de
tamponamento cardaco, outra condio de ameaa iminente vida causada por traumatismo.
Abdome
Inspecionar o abdome. Est presente distenso abdominal? Os sons intestinais esto presentes?
Palpar o abdome suavemente, quadrante por quadrante, notando a presena de hipersensibili-
dade. Se o paciente for mulher em idade frtil, considerar sempre a possibilidade de gravidez.
Em pacientes traumatizados, estar alerta para a evidncia de traumatismo abdominal fechado,
como reas focais de hipersensibilidade, equimoses, abrases, contuses ou presena de uma
ferida abdominal aberta. Sinal de Cullen consiste em uma descolorao azulada ao redor do
umbigo e indicativo de hemorragia intra-abdominal ou traumatismo. Sinal de Grey Turner
uma colorao equimtica ao redor dos flancos, que sugestiva de hemorragia retroperitoneal.
O edema e a equimose, muitas vezes, ocorrem tardiamente; apesar disso, sua presena extrema
mente importante. Dor no quadrante superior direito pode indicar leso heptica, que o rgo
abdominal mais frequentemente lesionado em traumatismos contusos do adulto, enquanto dor
no quadrante superior esquerdo suspeita de leso esplnica.
Inspecionar o nus e o perneo. Fazer exame retal para avaliar o tnus do esfncter anal para
determinar se existe sangue e verificar se a prstata est em sua posio normal.
Pelve
Usar as palmas das mos para aplicar uma presso suave na espinha ilaca anterossuperior e na
snfise pbica. Existe hipersensibilidade? Existe algum movimento anormal? Se sim, pode haver
uma fratura do anel plvico. Inspecionar o meato urinrio para a presena de sangue. Se houver,
pode indicar traumatismo plvico ou da bexiga.
Extremidades
Para os pacientes agudos, a inspeo das extremidades distais deve incluir observaes associadas
a indicadores de circulao adequada. A temperatura, colorao, umidade e a reperfuso capilar
devem ser avaliadas. Teste de reperfuso capilar uma avaliao da perfuso. o tempo neces
srio para a colorao da pele do paciente voltar ao normal aps presso do leito ungueal. Um
teste de reperfuso normal menos de 2 segundos. O prolongamento do teste capilar indica
anomalia da perfuso.
Em algumas situaes de doenas infecciosas, deve-se inspecionar os leitos ungueais para a
presena de hemorragias petequiais; se existirem podem indicar endocardite.
Em pacientes com traumatismo maior, deve-se examinar todos os ossos e articulaes para
avaliar a estabilidade de sua estrutura e funo. A presena de deformidades maiores dos ossos
longos e articulaes importante. Imobilizar ossos longos deformados pode ajudar no controle
de perda de sangue associada a fraturas.
Exame distai neurovascular de cada extremidade em que se avalia a funo motora, sensitiva
e vascular deve ser realizado com particular ateno s reas distais a uma leso suspeita.
Dorso
Inspecionar o pescoo procura de sinais bvios de leso. Isso mais bem-realizado rolando
o paciente de forma coordenada, com algum prximo cabea mantendo o alinhamento
da coluna cervical. Para fazer isso, o examinador precisa de pelo menos quatro assistentes:
um para controlar cabea e pescoo, dois para rodarem o paciente para um lado e outro
para examinar o dorso de forma cautelosa. A Figura 23-4 mostra o procedimento de rolar
o paciente. Observar a presena de quaisquer sinais de leso, como hemorragia, contuses,
abrases ou reas focais de dor. Finalm ente, palpar toda a coluna vertebral, procurando
pontos de hipersensibilidade ou desalinhamento, o que pode indicar leso ssea grave da
coluna.
Figura 23-4. Procedimento de rolar o paciente. A, Posicionamento para rolar. (1) Aplicar um aparelho de imobilizao da coluna
cervical e colocar os braos do paciente ao lado do corpo. Repare que um paramdico mantm a imobilizao cervical manualmente
durante todo esse procedimento. (2) Trs paramdicos podem ser posicionados ao lado do paciente no nvel do trax, coxas e
extremidades inferiores, enquanto a prancha longa posicionada ao lado do paciente. (3) Verificar o brao do paciente no lado
dos paramdicos quanto a uma leso antes de o rolar como um tronco e, a seguir, alinhar as extremidades inferiores. Observao:
o paramdico nas extremidades inferiores segura a regio da perna e coxa; o paramdico nas coxas segura as pernas do paciente
e coloca a outra mo em cima das ndegas do paciente, e o paramdico no trax segura os braos do paciente contra o corpo e
no nvel das ndegas. B, Rolando o paciente. (4) Ao comando do paramdico na cabea, todos os paramdicos rolam o paciente
em direo a si prprios, mantendo o corpo em alinhamento. (5) Os paramdicos, ento, alcanam a prancha transversal mente
com uma mo e a puxam para baixo do brao do paciente. (6) Ao comando do paramdico na cabea, eles rolam delicadamente
o paciente sobre a prancha e a seguir rolam a prancha para o solo. (7) Prender com cintos o tronco e as extremidades do paciente
firmemente na prancha e imobilizar a cabea.
A Emergncia Peditrica
Quando se avalia uma criana agudamente doente, deve-se abord-la da mesma forma que se
faz com um adulto, partindo de um ponto organizacional-padro, mas reconhecendo o menor
tamanho do paciente e a diferena nas respostas fisiolgicas leso e a doenas agudas. Em
particular, o paciente peditrico tem menos capacidade de reserva para compensar uma dis-
funo do sistema cardiopulmonar. A primeira avaliao de uma criana agudamente doente ou
lesionada a mesma que a de um adulto.
As ameaas vida mais frequentes nas emergncias peditricas resultam de dificuldade res
piratria. Por essa razo recomendado que todos os pacientes peditricos em cuidados de
emergncia sejam colocados em suplementao de oxignio.
Dificuldade respiratria em um paciente peditrico pode ser consequncia de uma variedade
de condies que resultam de doena da via area superior ou inferior. Problemas respiratrios
peditricos frequentes da via area superior so o crupe (laringotraqueobronquite), epiglotite,
corpos estranhos e traquete bacteriana. Obstruo das vias areas inferiores pode resultar de
asma, pneumonia, bronquiolite e corpos estranhos.
Os grandes sinais de dificuldade respiratria so a taquipneia, batimento das asas do nariz,
retraes, cianose, movimentos da cabea para cima e para baixo, prolongamento do tempo
expiratrio e grunhido. Crianas com doena da via respiratria superior podem apresentar
estridor, um som ouvido na inspirao associado obstruo parcial da via area. Uma criana
com dificuldade respiratria grave pode estar na posio em trip, inclinando-se para a frente
apoiada sobre os membros superiores esticados na tentativa de melhorar a respirao. Se essa
posio notada acompanhada por salivao um achado associado a epiglotite, uma condio
que pode evoluir rapidamente para insuficincia respiratria. Em casos de suspeita de epiglotite,
importante manter o paciente o mais calmo possvel enquanto se inicia o tratamento para
evitar mais salivao da epiglote.
Felizmente, a incidncia de epiglotite tem diminudo, presumivelmente por causa da vacina
do Haemophilus influenzae tipo B (HIB). Se h suspeita de epiglotite, no se deve exam inar a
via area sem estar preparado para providenciar a estabilizao da mesma em situao de
emergncia. Em uma criana, a manipulao da via area pode levar sua obstruo completa.
A Tabela 23-2 compara algumas das diferenas importantes entre epiglotite e crupe.
Tabela 23-2. D if e r e n c ia o e n t r e E p ig lo t it e e C r u p e
Caractersticas Epiglotite Crupe
Causa H aem ophilus in flu enza e tipo B Viral, frequentemente vrus

influenza
Idade da criana Qualquer idade (pico, 3-7 anos) 3 meses-3 anos
Aspecto clnico Toxemia No toxemiado
Estao do ano Sem preferncia Outono e inverno
Incio clnico Rpido Insidioso
Infeco do trato respiratrio superior Rara Frequente
Febre >40 <39,5
Dor de garganta Grave Varivel
Tosse No "latida", o dia todo "Latida", durante a noite
Salivao Proeminente Nenhuma
Estridor Na inspirao Na inspirao e expirao
Posio Sentado para a frente com o Varivel

pescoo estendido e a boca aberta
Epiglote Vermelho-vivo Normal

Na idade de 1 a 2 anos frequente a aspirao de corpos estranhos. Em uma criana, considerar

aspirao de corpo estranho nas seguintes situaes:
Presena de asfixia
Tosse aps brincar com um objeto
Incio sbito de respirao ruidosa
Assimetria dos sons respiratrios
Criana ciantica
Se a criana perde a capacidade de mover o ar, indicada pela falta de tosse e incapacidade de
falar ou de permanecer consciente, deve-se fazer uma tentativa de emergncia de limpar a via
area. Imediatamente, colocar a criana de cabea para baixo, com a cabea mais baixa que o
dorso, sobre o brao do examinador que, por sua vez, colocado sobre a coxa do examinador.
Apoiar a cabea da criana segurando sua mandbula. Dar cinco pancadas secas com as costas da
mo entre as escpulas da criana. Virar a criana de costas enquanto segura sua cabea. Colocar
dois dedos na poro mdia do esterno, um dedo abaixo dos mamilos. Deprimir o esterno 2-3 cm.
Repetir essa manobra at cinco vezes. Tentar remover qualquer material visvel na faringe. Repetir
as pancadas posteriores e golpes anteriores at a remoo do objeto.
Se a criana ficar inconsciente, verificar a boca para um possvel corpo estranho e depois
realizar respirao boca a boca. Suavemente puxar a cabea da criana para trs enquanto se coloca
os outros dedos por baixo da mandbula, no queixo, elevando-o para cima. Sela-se o nariz e a
boca da criana com a boca. Insufla-se duas vezes enquanto se observa a elevao do trax. Se as
insuflaes no permitirem a entrada de ar, repetir as pancadas posteriores e os golpes torcicos.
Pedir a algum que solicite ajuda.
A desidratao outra importante e frequente emergncia peditrica. As causas mais frequentes
so o vmito e a diarria. Em uma criana com desidratao ligeira (<5%) pode existir apenas
discreta diminuio na umidade das membranas mucosas. Na desidratao grave (15%), os
seguintes achados so frequentes:
Membranas mucosas secas; ausncia de lgrimas
Reduo marcada do turgor da pele
Fontanelas deprimidas
Olhos encovados
Taquipneia
Tempo de reperfuso capilar maior do que 2 segundos
Pele fria e pegajosa
Hipotenso ortosttica: presso arterial sistlica menor do que 80 mmHg
Taquicardia: mais de 130 batimentos por minuto
Fralda seca em virtude da diminuio do dbito urinrio
Imediata infuso intravenosa de lquidos isotnicos deve ser realizada em crianas com desidra
tao grave com doses iniciais de 20 mL/kg de peso corporal seguidas de reavaliaes frequentes.
A avaliao secundria descrita anteriormente e a mnemnica do estado mental AVPU so
to importantes para as crianas como para os adultos e devem ser reavaliadas frequentemente
em crianas agudamente doentes.

SEO
Compilando os Dados para

Trabalhar
CAPTULO 24
Racionalizando o Diagnstico
no Exame Fsico 1
Medicina uma cincia de incerteza e uma arte de probabilidade. Uma das principais
razes para esta incerteza o aumento da variabilidade nas manifestaes de qualquer
doena.
Sir William Osler (1849-1919)
Arte, Cincia e Observao

Este um dos mais importantes captulos deste livro porque ele considera os mtodos e os
conceitos de avaliao dos sinais e sintomas envolvidos na hiptese diagnostica. Os captulos
anteriores discutiram a "cincia" da medicina pela explanao de tcnicas para entrevista e
realizao do exame fsico. A habilidade de tomar a "melhor" deciso em face da incerteza a
"arte" da medicina. Contudo, existem regras e padres para a prtica dessa arte, e estes sero o
foco deste captulo.
Os primeiros passos nesse processo envolvem o seguinte:
Coleta dos dados
Processamento dos dados
Desenvolvimento da lista de problemas
A coleta dos dados o produto da histria e do exame fsico. Isso pode ser acrescido dos resul
tados do laboratrio e outros resultados de exames, como bioqumica sangunea, hemograma,
culturas para bactrias, eletrocardiograma e radiografias de trax. A histria, que o elemento
mais importante do banco de dados, compe mais de 70% da lista de problemas. O exame fsico
contribui com adicionais 20% a 25% para o banco de dados; menos de 10% do banco de dados
composto pelos resultados do laboratrio e outros de testes.
O processamento dos dados o agrupamento dos dados obtidos pela histria, pelo exame fsico, pelo
laboratrio e pelos estudos de imagem. muito raro os pacientes terem um sinal ou sintoma isolado
da doena. Mais comumente queixam-se de mltiplos sintomas, e o examinador pode encontrar
xEste captulo foi escrito em colaborao com Jerry A. Colliver, PhD e Ethan D. Fried, MD. Doutor Colliver foi
diretor de estatstica e consultoria de pesquisa (1981-2007) e professor de educao mdica em Southern
Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois. Doutor Fried professor adjunto de medicina
clnica em Colombia University College of Physicians and Surgeons, Nova Iorque, Nova Iorque.
773
774 Seo 4 Compilando os Dados para Trabalhar
vrios sinais relacionados durante o exame fsico. O trabalho do observador astuto colocar estas
pistas juntas e com uma relao fisiopatolgica significativa. Isso o processamento dos dados.
Por exemplo, suponha que o entrevistador tenha colhido uma histria de dispnia, tosse, otalgia
e hemoptise. Dispnia, tosse e hemoptise podem ser agrupadas como sintomas sugestivos de doena
cardiopulmonar. A otalgia no deve ser colocada junto com os outros trs sintomas, e pode indicar
outro problema. Para outro paciente que se queixa de epigastralgia em queimao que aliviada com
a alimentao e que apresenta fezes com sangue, este sintoma e o sinal devem ser estudados juntos.
Este dado sugere uma anormalidade no trato gastrointestinal, possivelmente uma lcera duodenal.
Embora pacientes, geralmente, tenham mltiplos sinais e sintomas de uma condio patolgica,
nem sempre podem manifestar todos os sintomas e sinais considerados como sendo de uma doena.
Por exemplo, em um paciente com a presena de polidipsia e poliria e histria familiar de diabetes
adequado aumentar a suspeita da relao da paralisia do reto lateral com diabetes, mesmo que
o diabetes no tenha sido previamente diagnosticado no paciente. Em outro paciente com perda
de mais de 12 kg, anorexia, ictercia e um gnglio supraclavicular esquerdo palpvel so sugestivos de
carcinoma gstrico com metstase heptica. Isso ilustra o conceito de mltiplos sintomas processados
em dados em um nico diagnstico. O processamento, algumas vezes, tem sido relacionado com a
regra da navalha de Occam: a teoria mais simples a prefervel - nesse caso todos os sintomas podem ser
explicados por um diagnstico. Embora a regra seja til para se ter em mente, nem sempre aplicvel.
O desenvolvimento da lista de problemas resulta em um sumrio das condies fsicas, mentais,
sociais e pessoais que afetam a sade do paciente. A lista de problemas pode conter um diagnstico
atual ou s um sinal ou s um sintoma, que no pode ser reunido a outras partes dos dados. A
data na qual cada problema se desenvolveu anotada. Essa lista reflete o nvel de entendimento
do mdico sobre os problemas do paciente, os quais devem ser organizados de acordo com a
ordem de importncia. A Tabela 24-1 um exemplo de lista de problemas.
A presena de um sintoma ou sinal relacionado com um problema especfico um achado
pertinente positivo. Por exemplo, uma histria de gota e aumento do nvel srico de cido rico
um achado pertinente positivo em um homem sofrendo de dorsalgia excruciante que irradia
para o testculo. Este paciente pode estar apresentando uma clica renal secundria a clculo
renal de cido rico. A ausncia de um sintoma ou sinal que, se presente, deve ser sugestivo de
um diagnstico um achado pertinente negativo. Um achado pertinente negativo pode ser to
importante quanto um pertinente positivo; o fato que um achado-chave no est presente para
poder ajudar a descartar um determinado diagnstico. Por exemplo, a ausncia de taquicardia em
uma mulher com perda de peso e tremor faz o diagnstico de hipertireoidismo menos provvel;
a presena da taquicardia refora a probabilidade de hipertireoidismo.
Uma importante considerao em qualquer base de dados so as informaes demogrficas
do paciente: sexo, idade, etnicidade e rea de residncia. Um homem com distrbio hemorrgico
desde o nascimento provavelmente tem hemofilia. Uma pessoa com 65 anos de idade com dor
torcica por esforo provavelmente est sofrendo, estatisticamente, de doena coronariana.
Um afro-americano com 26 anos de idade com mltiplos episdios de dor ssea severa pode ter
anemia falciforme. Uma pessoa que vive no Vale de So Joaquim e tem sintomas pulmonares pode
ter coccidioidomicose. A informao, frequentemente, sugere um diagnstico unificado, mas a
ausncia de um achado "usual" no deve nunca excluir totalmente o diagnstico.
Tem sido dito, "Doenas comuns so comuns". Essa declarao aparentemente simplista
tem grande mrito porque demonstra nas entrelinhas que o observador no deve assumir um
diagnstico extico, se um diagnstico comum explica acuradamente o estado clnico. (Em con
trapartida, se um diagnstico comum no pode contemplar a totalidade dos sintomas, pense em
Tabela 24-1. Exemplo de uma Lista de Problemas
Problem a Data Resoluo
1. Dor torcica 28/06/12
2. Infarto agudo do miocrdio inferior 30/01/10 15/02/10
3. Cncer de clon 30/04/08 03/06/08
4. Diabetes melito 2003
5. Hipertenso arterial sistmica 1997
6. "Urina vermelha" 10/06/09 01/07/09
7. Problemas com o filho por abuso de drogas 12/01

Captulo 24 Racionalizando o Diagnstico no Exame Fsico 775
outro, menos comum). tambm verdade que "Sinais incomuns de doenas comuns so mais
comuns do que sinais comuns de doenas incomuns."
Finalmente, "Uma doena rara no rara para o paciente que tem a doena." Se os sinais e
sintomas de um paciente sugerem uma condio incomum, esse paciente pode ser 1 em 10.000
com a doena. Todavia, as estatsticas se baseiam em grupos populacionais que proporcionam
um guia til na abordagem da deciso clnica para pacientes individualmente.
Racionalizando o Diagnstico a partir dos Sinais e Sintomas
lnfelizmente, as decises na medicina raramente podem ser tomadas com 100% de certeza. Probabili
dades pesam na deciso. Somente se o grupo de sintomas, sinais e resultados de exames indubitvel
o mdico pode ter certeza de um diagnstico. Isso no ocorre frequentemente. Como, ento, o
mdico pode tomar a "melhor" deciso - melhor luz da pesquisa e do conhecimento atuais?
Os exames laboratoriais vm cabea imediatamente. Porm, sinais e sintomas obtidos da
histria e do exame fsico do paciente tm a mesma funo que os exames laboratoriais, e as
informaes e resultados obtidos com os sinais e sintomas e resultados so avaliados da mesma
forma, e esto sujeitos s mesmas regras e padres para evidncia do raciocnio diagnstico. E,
atualmente, os sinais e sintomas compem mais a lista de problemas (90%) do que os resultados
dos exames laboratoriais (<10%).
Sensibilidade e Especificidade
Neste texto, sinais e sintomas tm sido descritos de acordo com suas caractersticas operacionais:
sensibilidade e especificidade. Essas caractersticas operacionais, assim como a aplicao dos exames
laboratoriais, indicam a utilidade do sinal, sintoma ou exame para o mdico fazer o diagnstico.
A sensibilidade igual para o ndice verdadeiro-positivo ou a proporo de resultados positivos dos
exames em indivduos com doena. A sensibilidade, portanto, est baseada exclusivamente nos
pacientes com doena. A especificidade igual para o ndice verdadeiro-negativo (VN) ou a proporo
de resultados negativos dos exames de indivduos sem doena. Um achado falso-positivo (FP) se refere
a um resultado de exame positivo em um indivduo sem doena ou alterao. Ento, um sinal, um
sintoma ou um exame com 90% de especificidade pode identificar corretamente 90 a 100 indivduos
normais; os outros 10 indivduos so FP, e a taxa de FP de 10%. Se um exame ou observao
negativo em uma pessoa com doena, o resultado determinado como falso-negativo (FN).
A tabela 2 x 2 til para representar a relao de um exame, sinal ou sintoma com a doena.
D+ indica a presena da doena; D- indica a ausncia da doena; T+ um resultado de exame
positivo ou a presena de um sinal ou sintoma; T- ausncia de um resultado de exame positivo
ou a ausncia de um sinal ou sintoma. Cada uma das clulas da tabela representa um determinado
grupo de pacientes. Considerar a seguinte tabela 2 x 2 :
Com Sem
d oen a d oen a
D+ D-
R e su lta d o V erd ad eiro- Falso-p ositivo

positivo T + positivo (V P) (F P )
V erd ad eiro-
R e su lta d o F a lso -n e g a tiv o
n egativo
n eg ativ o T - (FN )
(VN)
A sensibilidade definida como o nmero de resultados verdadeiro-positivos (VP) dividido

pelo nmero com doena (i.e., o total de VP e FN):
Sensibilidade = VP /(nmero com doena) = VP /(VP + FN)
A especificidade definida como o nmero de resultados VN dividido pelo nmero sem doena
(i.e., o total de FP e VN):
Especificidade = VN /(nmero sem doena) = VN /(FP + VN)
Substituindo por nmeros:
D+ D-
65 100
V+ (6 5 % ) (1 0 % )
(V P) (FP )
35 900
V- (3 5 % ) (9 0 % )
(F N ) (V N )
100 1.000
A clula superior esquerda da tabela 2 x 2 indica que 65 de 100 pacientes com uma deter
minada doena (65%) tm um determinado resultado de exame positivo ou sintoma ou sinal.
Ento, o exame tem um ndice de VP de 0,65 ou uma sensibilidade de 65%.
O ndice VN 0,90, como indicado na clula direita inferior; isso significa que 900 de 1.000
indivduos sem a doena (90%) no tm um resultado de exame positivo ou sinal ou sintoma.
Portanto, a especificidade do exame de 90%.
O ndice de FP 0,10, mostrando que 100 de 1.000 na populao normal (10%) tm o achado
por alguma razo, sem ter a doena em questo. Isso mostrado na clula direita superior.
Finalmente, a clula esquerda inferior indica que o resultado do exame, sinal ou sintoma est
ausente em 35 de 100 pacientes com a doena. Ento, o ndice de FN de 35%.
Note que o ndice de VP mais o ndice de FN igual a 1,0; o ndice de FP mais o ndice de
VN tambm igual a 1. Se a doena uma estenose artica e o sintoma sncope, com base na
tabela precedente, 65% dos pacientes com estenose artica tm sncope e 35% no; 90% dos
indivduos sem estenose artica no tm sncope e 10% tm.
ndice de Probabilidade
Em virtude da sensibilidade e da especificidade serem usadas para medir diferentes propriedades,
um sintoma, um sinal ou um exame tm ambos os valores de sensibilidade e de especificidade: alta
sensibilidade e alta especificidade, baixa sensibilidade e baixa especificidade, alta sensibilidade e
baixa especificidade ou baixa sensibilidade e alta especificidade. A sensibilidade e a especificidade
so frequentemente combinadas para formar o ndice de probabilidade (IP), o qual proporciona
um valor nico das caractersticas operacionais de um sinal, sintoma ou exame. O IP definido
como a razo entre a sensibilidade e 1 menos a especificidade. Em outras palavras, o IP a
proporo da razo VP com a razo FP.
IP = sensibilidade /(1 - especificidade) = razo VP /razo FP
Ento, o IP indica a proporo de acurcia e inacurcia de resultados positivos de exames.

No exemplo anterior da sncope e da estenose artica, onde sensibilidade = ndice VP = 0,65 e
1 - especificidade = ndice FP = 0,10, o IP deve ser igual a 0,65/0,10 ou 6,5. Em outras palavras,
um resultado de exame positivo, o sinal ou sintoma 6,5 vezes mais provvel em pacientes com
doena do que em indivduos sem doena. No exemplo, a ocorrncia de sncope deve ser 6,5
vezes maior em paciente com estenose artica do que em indivduos sem. Os exames ou sinais
com IPs maiores que 10 so geralmente altamente teis, porque proporcionam uma considervel
confiabilidade no raciocnio diagnstico.
Doena-Alvo Presente e Doena-Alvo Ausente

A sensibilidade e a especificidade (e o IP) referem-se a propriedades do sinal, sintoma e resultado do
exame que so invariveis atravs de diferentes populaes. Isso verdadeiro mesmo pensando em
populaes particulares, que podem diferir na prevalncia da doena ou da condio em questo.
A sensibilidade baseada somente em pacientes com doena, e a especificidade baseada somente
em indivduos sem doena. Ento, os tamanhos relativos dos dois grupos - com e sem doena - na
populao em foco, que a base para a computao da prevalncia, no tm papel na computao da
sensibilidade e da especificidade. A sensibilidade e a especificidade so simplesmente as caractersticas
operacionais do exame, e como tais proporcionam uma informao geral sobre a utilidade do exame
para o raciocnio diagnstico com qualquer populao de pacientes. Porm, na atual prtica clnica, o
mdico est preocupado com o paciente individualmente se os resultados dos exames do paciente
so preditivos da doena. Como o mdico pode-se certificar de que um paciente tem uma doena
se o resultado do exame positivo ou se um sinal ou sintoma est presente? Como o mdico pode
ter certeza de que uma pessoa est saudvel se um resultado de exame negativo ou se um sinal ou
sintoma est ausente? Tipicamente, essas questes so respondidas pela computao dos valores
preditivos positivo e negativo, os quais so fundamentados na sensibilidade e na especificidade, mas
tambm deve-se levar em conta a prevalncia da doena na populao da qual o paciente membro.
Mas, primeiro, considere dois casos especiais de raciocnios diagnsticos nos quais as decises
clnicas podem ser baseadas somente no conhecimento da sensibilidade e da especificidade. Se
a sensibilidade de um determinado sintoma, sinal ou exame bastante alta, 90% ou mais, e o
paciente tem um resultado negativo, o mdico pode confiavelmente descartar a doena porque
somente alguns pacientes com doena tm um resultado negativo do exame (<10%). Sackett
(1992) elaborou o seguinte acrnimo para este caso especial: sinais Sensveis quando Negativos
ajudam a eliminar (rule out) a doena (SnNout). Na ausncia de um sinal com altssima sen
sibilidade, uma pessoa tem mais probabilidade de no ter a doena. O segundo caso especial
ocorre se a especificidade de um determinado exame, sintoma ou sinal bastante elevada, 90%
ou mais, e o paciente tem um resultado positivo. O mdico pode, ento, com certa confiana,
considerar a doena porque somente alguns indivduos sem doena tm um resultado positivo
do exame (<10%). O acrnimo de Sackett para esse caso sinais Especficos quando Positivos
ajudam a diagnosticar (rule in) a doena (SpPin). Na presena de um sinal altamente especfico
mais provvel que uma pessoa tenha a doena.
Valores Preditivos Positivo e Negativo

SnNout e SpPin so bastante teis naqueles dois casos especiais, mas geralmente os mdicos
querem predizer a probabilidade atual da doena para um paciente com um resultado positivo
ou a probabilidade da ausncia de uma doena em um indivduo com um resultado negativo. O
anterior estimado pelo valor preditivo positivo (VP + ), o qual igual ao nmero de achados VP
dividido pelo nmero total de resultados positivos na populao, da qual o paciente membro
(os achados VP mais os achados FN):
VP+ = VP /todos os achados positivos = VP /('VP + FP)
O valor preditivo positivo a frequncia de doena entre os pacientes com resultados positivos
dos exames. Falando de outra maneira, a probabilidade de um paciente com resultado positivo
do exame realmente ter a doena. O valor preditivo negativo (VP-) igual ao nmero de resultados
VN dividido pelo nmero total de resultados negativos nos pacientes da populao (VN mais FN):
VP- = VN /todos os achados negativos = VN /(VN + FN)
O valor preditivo negativo a frequncia da ausncia de doena em indivduos com resultados

negativos dos exames. Falando de outra maneira, a probabilidade de no ter a doena se o
exame negativo ou se o sinal ou sintoma est ausente.
Por exemplo, assuma que a tabela 2 x 2 discutida anteriormente representa a populao inteira
de interesse para o mdico. O VP + calculado como segue:
VP+ = 65 /(65 +100) = 0,39
e o VP- como segue:
V P- = 900 /(35 + 900) = 0,96
Ento, a probabilidade preditiva de uma pessoa com um resultado positivo de fato ter a
doena de 39%. A probabilidade preditiva de uma pessoa com um resultado negativo no ter
a doena de 96%. No exemplo hipottico, a probabilidade de um paciente com sncope no
momento ter estenose artica de somente 39%, embora a probabilidade de uma pessoa sem
sncope no ter estenose artica de 96%. O elevado VP- de 96% condizente com a elevada
especificidade de 90% do exame.
Prevalncia
Claramente, a sensibilidade e a especificidade de um exame, sinal ou sintoma so importantes
fatores na predio da probabilidade de doena, dados os resultados destes exames. Assim
tambm a prevalncia da doena na populao da qual o paciente membro. A prevalncia
da doena refere-se proporo com doena na populao em interesse. Na tabela 2 x 2 , que
representa a populao total (ou uma amostra representativa), a prevalncia igual ao nmero
com doena (VP + FN) dividido pelo nmero total na populao (VP + FP + FN + VN). Novamente,
considerando que a tabela 2 x 2 anterior representa a populao de interesse, a prevalncia
calculada como segue:
Prevalncia = (65 + 35) /(65 +100 + 35 + 900) = 100 /1.100 = 0,09
Entre esta populao, 9% tm a doena em questo.

Dois exemplos intuitivos ilustram o papel da prevalncia na predio da probabilidade da
doena. Considere o valor do sintoma de dor torcica para predizer a probabilidade de doena
coronariana. O primeiro paciente um homem com 65 anos de idade com dor torcica. A
prevalncia de doena coronariana na populao de homens com 65 anos de idade alta. Por
tanto, a presena de dor torcica tem um elevado valor preditivo positivo para esse paciente, e
provvel que a doena coronariana exista nesse paciente. Entretanto, a ausncia de dor torcica
tem um baixo valor preditivo negativo, indicando que, em virtude da prevalncia alta, a doena
coronariana pode existir mesmo na ausncia de sintomas.
Em contraste, considere o valor preditivo positivo da dor torcica em uma mulher com 20
anos de idade. Entre as mulheres nesse grupo etrio, a prevalncia de doena coronariana baixa,
assim a probabilidade desta dor torcica na paciente ser doena coronariana tambm baixa. A
presena de dor torcica em uma mulher com 20 anos de idade tem um baixo valor preditivo
positivo. Entretanto, a ausncia de dor torcica tem um alto valor preditivo negativo, indicando
que a doena coronariana improvavelmente est presente.
A Figura 24-1 ilustra como as alteraes na prevalncia da doena afetam os valores preditivos.
O aumento mais significativo no valor preditivo positivo de um sinal, sintoma ou exame ocorre
quando a doena menos comum. No fim da curva, pequenas alteraes na prevalncia produ
zem grandes alteraes no valor preditivo positivo. Inversamente, o aumento mais significativo
no valor preditivo negativo ocorre quando a doena mais prevalente. Mnimas diminuies na
prevalncia de doenas comuns produzem significativos aumentos no valor preditivo negativo.
Quanto mais elevada a prevalncia, o valor preditivo positivo ser mais alto, e o valor preditivo
negativo, mais baixo.
Diferenas nos ndices de prevalncia podem estar relacionadas com o cenrio mdico no
qual o paciente est sendo visto ou com as caractersticas demogrficas especficas do paciente.
Por exemplo, a realizao de exames mdicos de rotina em um paciente ambulatorial encontrar
uma prevalncia de doena diferente daquela encontrada por um mdico trabalhando somente
com pacientes internados em um hospital especializado naquela doena. As caractersticas demo
grficas do paciente referem-se idade, ao sexo e raa, e estas caractersticas tm um papel
importante na prevalncia de muitas doenas. Ambos, o cenrio mdico e as caractersticas do
1,0
0,9
0,8
0,7
(D
0,6 C
0,5 |
0,4
1
i_
Q.
i_
0,3 _o
CO
>
0,2
0,1
0,0
Figura 24-1. Efeito da mudana da prevalncia da doena nos valores preditivos.
paciente, ajudam a determinar a utilidade do sinal, sintoma ou exame laboratorial, porque eles
afetam ambos, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo dos achados.
Teorema de Bayes
As frmulas para VP+ e VP- so apropriadas somente se os dados na tabela 2 x 2 forem da popu
lao total ou de uma amostra representativa, no caso de a prevalncia da doena na populao
ser acuradamente refletida na tabela. Mais tipicamente, a sensibilidade e a especificidade do
exame, sinal ou sintoma so determinadas independentemente da prevalncia da doena, a
qual deve ser averiguada pelo mdico para o paciente especfico em questo (p. ex., prevalncia
da doena para gnero, faixa etria ou grupo tnico do paciente ou para pacientes internados
versus pacientes ambulatoriais). Ento, os valores preditivos negativo e positivo so tipicamente
computados pelo teorema de Bayes, o qual expressa VP+ e VP- como funes da sensibilidade,
da especificidade e da prevalncia. Para entender o teorema de Bayes, considere o diagrama em
rvore na Figura 24-2.
Considere novamente o exemplo de sncope nos pacientes com estenose artica, usando
os dados na tabela 2 x 2 . Mas, agora, no assuma que os dados representam a populao total;
assuma que os dados de grupos doentes e no doentes foram obtidos separadamente, signifi
cando que a prevalncia de doena no pode ser determinada pela tabela, embora sensibilidade
e especificidade possam. Agora, assuma que a prevalncia da estenose artica de 80% em um
paciente de uma dada populao. A sensibilidade da sncope relacionada com estenose artica
permanece em 65% e a especificidade em 90%, como indicado na tabela. Usando o teorema de
Bayes, a VP+ e a VP- so calculadas como a seguir:
VP+ = (0 ,80)(0,65) /(0 ,80)(0,65) + (1 - 0,80) (1 - 0,90) = 96%

VP- = (1 - 0 ,80)(0,90) /(0 ,80)(1 - 0,65) + (1 - 0,80) (0,90) = 39%
Ento, um achado positivo de sncope deve aumentar a probabilidade de o paciente ter esteno
se artica de 80% (a prevalncia ou probabilidade incondicional de estenose artica na populao
geral) para 96% (a probabilidade condicional de estenose artica dada pela presena de sncope).
Um achado negativo para sncope deve aumentar a probabilidade de ausncia de estenose artica
para 20% (1 - prevalncia na populao geral) para 39% (a probabilidade condicional de no ter
estenose artica dada pela ausncia da sncope). A ausncia da sncope nesse paciente reduz a
probabilidade de estenose artica de 80% para 61% (100% - 39%).
Figura 24-2. Diagrama em rvore.
Comeando pela esquerda, o diagrama mostra que a populao consiste naqueles

com a doena e naqueles sem a doena. Prev a proporo com a doena; 1 - prev
a proporo sem a doena.
Movendo para a direita, o diagrama mostra que pacientes com a doena podem
ter resultados positivos ou negativos, e aqueles sem a doena tambm podem ter
resultados positivos ou negativos. Sens a proporo de pacientes doentes com
resultados positivos; 1 - sens a proporo de doentes com resultados negativos.
Espec a proporo de pacientes sem a doena com resultados negativos; 1 - espec
a proporo de pacientes sem a doena com resultados positivos.
VP+ refere-se, de forma geral, a pacientes com resultados positivos, o que est
representado no diagrama pelas sequncias (1) e (3). VP+ refere-se em particular
aos pacientes com resultados positivos dos exames que tambm tm a doena,
o que est representado no diagrama pela sequncia (1). VP+ especificamente
a proporo dos pacientes com resultados dos exames positivos que tambm tm a
doena. Isso pode ser obtido ao dividir o termo representado pela sequncia (1) pela
soma dos termos representados pela soma das sequncias (1) e (3):
VP+ = (1) /(1) + (3) = prev x sens /(prev x sens) + (1 - prev)(l - espec)
VP- pode ser obtido ao dividir o termo representado pela sequncia (4) pela soma
dos termos representados pelas sequncias (2) e (4):
VP- = (4) /(2) + (4) = (1 - prev)(espec) /(prev)(l - sens) + (1 - prev)(espec)
Perseguindo este exemplo, agora assuma que a prevalncia de estenose artica de somente
20% em outro paciente da populao, porm a sensibilidade e a especificidade permanecem em
65% e 90%, respectivamente. O teorema de Bayes agora mostra que VP+ e VP- so:
VP+ = (0 ,20)(0,65) /(0 ,20)(0,65) + (1 - 0,20) (1 - 0,90) = 62%
VP- = (1 - 0 ,2 0)(0,90) /(0 ,20)(1 - 0,65) + (1 - 0,20) (0,90) = 91%
Observe que o VP+ cai de 96% (quando a prevalncia era de 80%) para 62% (com prevalncia
reduzida para 20%). Quando a prevalncia de uma doena bastante baixa, o valor preditivo
positivo de um sinal, sintoma ou exame extremamente baixo, mesmo se a sensibilidade e
a especificidade forem altas. Tambm, notar que VP- aumentou de 39% (quando a prevalncia era
de 80%) para 91% (quando a prevalncia reduziu para 20%). A baixa prevalncia de uma doena
implica um elevado valor preditivo negativo. Em geral, com mais doena (Prev T) mais pessoas
com resultados positivos tero a doena (VP+ t), e mais pessoas com resultados negativos tero
a doena (e poucos no tero a doena [VP- i]). Conforme, Prev T, VP+ T, mas VP- i .
Nomograma
Para simplificar o assunto, um nomograma de Bayes dado na Figura 24-3, o qual pode ser
copiado e usado na clnica ou consultrio. O nomograma proporciona valores preditivos sem
requerer os clculos do teorema de Bayes. Para o uso do nomograma, primeiro localizam-se nos
eixos relevantes os pontos que correspondem (1) prevalncia da doena para um paciente
Prevalncia ndice Valor

de probabilidade preditivo
Figura 24-3. Nomograma para aplicao do ndice de probabilidade.
da populao e (2) o IP para o sinal, sintoma ou exame. Lembre que IP a razo do ndice VP
(sensibilidade) pelo ndice FP (1 - especificidade). Prximo, colocar uma linha reta no nomograma
para conectar os pontos. O VP+ dado pelo ponto no qual as linhas retas cruzam o eixo do
valor preditivo. Por exemplo, com prevalncia = 0,80 e IP = 0,65/0,10 = 6,5, o VP+ = 0,96, como
computado anteriormente com o teorema de Bayes. Para determinar o VP- use 1 - prevalncia
e razo VN dividida pela razo FN, em vez da prevalncia e IP.
Mltiplos Sinais e Sintomas

Tipicamente, a hiptese diagnostica baseada em mltiplos sinais e sintomas e, possivelmente,
resultados de exames laboratoriais. Estes mltiplos achados devem ser combinados para avaliar
uma possibilidade diagnostica. Por exemplo, considere a seguinte situao clnica: uma mulher
com 21 anos de idade assintomtica encontrou um ndulo na tireoide no autoexame e recorreu
a um endocrinologista para avaliao. O mdico descreve o ndulo como duro palpao e fixo
ao tecido circundante. Nesta prtica mdica, a prevalncia de cncer de tireoide de 3%. Qual
a chance de este ndulo ser canceroso?
Para comear, voc pode considerar cada achado separadamente. Primeiro, avaliar o valor
preditivo da presena de um ndulo duro palpvel. A sensibilidade e a especificidade deste achado
so de 42% e 89%, respectivamente. Com a prevalncia de malignidade de 3%, o teorema de Bayes
(ou o nomograma) mostra que o VP+ = 11% e o VP- = 98%. Para o segundo achado, a fixao do
ndulo no tecido circundante, a sensibilidade de 31% e a especificidade de 94%. De novo com
uma prevalncia de 3%, o teorema de Bayes (ou nomograma) mostra que VP+ = 14% e VP- = 98%.
Mas, e a presena de ambos: um ndulo duro que est fixo ao tecido circundante? E a presena
de um ndulo duro ou de um ndulo fixo? Ou a ausncia de tudo? Quais os valores preditivos
destes achados combinados? Se assumido que os mltiplos sinais, sintomas e exames so
independentes (i.e., estes achados no se relacionam), os valores preditivos destes achados
combinados podem ser determinados pela extenso do diagrama Bayesiano em rvore e acres-
centando-se um segundo achado, como mostrado na Figura 24-4.
Primeiro achado Segundo achado Caminho

.0039
.0087
.0054
.0120
.0064
.1003
.0518
.8115
Figura 24-4. Diagrama em rvore estendido. D+, com doena; D -, sem doena; E + , resultado do exame
positivo; E-, resultado do exame negativo.
Ento, o teorema de Bayes pode ser usado para computar os valores preditivos positivos dos
achados combinados pelo clculo do produto das probabilidades para cada caminho (apresentado
entre parnteses para a direita da rvore) e somando os produtos como segue:
VP+
(i) 0,0039 3g
p (Doena, dada por ambos os achados)
(l) + (5) 0,0039 + 0,0064
(2) + (3)
p (Doena, dada por cada achado)
(2) + (3) + (6) + (7)
0,0087 + 0,0054
0,08
0,0087 + 0,0054 + 0,1003 + 0,0518
(4) 0,0120
p (Doena, dada sem nenhum achado)
(4) + ( 8 ) 0,0120 + 0 ,8 1 1 5
VP-
(8) 0,8115
p (Sem doena, dada sem nenhum achado) 0,99
(4) + (8) 0,0120 + 0,8115
Observe que o valor preditivo positivo para doena quando ambos os achados so positivos
(38%) duas a trs vezes maior que o valor preditivo positivo para somente um ndulo duro
(11%) ou somente para ndulo fixo (14%).
Na prtica, mltiplos sinais, sintomas e exames so tipicamente no independentes, porque
a presena de um achado aumenta a probabilidade da presena de outro achado. Obviamente, o
oposto tambm possvel, este segundo achado pode ser menos provvel na presena do primeiro.
De qualquer maneira, a suposio de independncia violada, e a prtica do clculo dos produtos
das sensibilidades compondo as rvores Bayesianas (p. ex., 0,42 x 0,31 nos primeiros caminhos)
no produz valores preditivos acurados. Em vez disso, a sensibilidade e a especificidade para a
atual composio de achados devem ser conhecidas, tal como a probabilidade da combinao dos
achados de ndulo duro e fixo. No momento, essa informao est limitada literatura da pesquisa
clnica, porm estudos sobre as combinaes dos achados com suas sensibilidades e especificidades
esto aumentando. Espera-se que essa informao esteja disponvel em breve para a prtica clnica.
Anlise da Deciso
O raciocnio diagnstico s o primeiro passo na elaborao da deciso clnica. Aps alcanar
uma deciso sobre o diagnstico, o mdico deve conceber um plano teraputico e o manejo
para o paciente em particular. Estas decises devem ser tomadas considerando a probabilidade
e a utilidade (i.e., valor) de cada resultado possvel do plano de tratamento ou manejo, dada a
populao de pacientes (sexo, idade, etnicidade, internados ou ambulatoriais, e assim por diante).
Da mesma forma, o mdico pode precisar decidir se solicita exames laboratoriais para confirmar
um diagnstico somente sugerido pelos sinais e sintomas obtidos durante a avaliao clnica. A
ordem destas decises deve ser baseada na probabilidade e na utilidade dos possveis resultados
dos exames (possivelmente invasivos e dispendiosos), novamente levando em conta a populao
em que o paciente se insere. O propsito desta seo estender a discusso tomada clnica de
deciso para incluir na tomada de deciso a solicitao de exames, tratamento e manejo.
Tipicamente, uma rvore de deciso usada para representar as vrias alternativas, com
probabilidades assinaladas para as alternativas e utilidades ligadas aos possveis resultados. Sackett
et al. (1991) apresentam uma excelente e detalhada discusso da tomada clnica de deciso. A
discusso a seguir revela a solicitao de exames, exemplo de tomada de deciso.
Seu exemplo envolve "um homem com 35 anos de idade com 'pirose' por vrios anos, sem
riscos coronarianos e uma histria de seis semanas apresentando dor torcica em aperto na regio
inferior do esterno e epigstrio, no desencadeada por esforos, geralmente irradiada em linha
reta pelo dorso e ocorrendo mais provavelmente quando deita aps lauta refeio. Ele tem um
exame fsico sem alteraes".
O mdico, no exemplo, concluiu que o espasmo esofagiano o melhor diagnstico e que
a estenose coronariana significativa improvvel, talvez 5% na maioria destes pacientes da
populao. Para lidar com a ltima possibilidade (grave, porm improvvel), o mdico considera
solicitar eletrocardiograma de esforo (E-ECG) s para desencargo de conscincia, sabendo que
para uma estenose de mais de 70%, a sensibilidade e especificidade do E-ECG so de 60% e 91%,
respectivamente. Usando essa informao e o teorema de Bayes (ou nomograma), VP+ = 0,26 e
VP- = 0,98.
C o n stru o da rvo re de D eciso

Para decidir se faz o E-ECG, o mdico toma uma posio analtica, primeiro pela construo
da rvore de deciso na Figura 24-5, a qual representa a situao da tomada de deciso. O
mdico poder resolver se vai solicitar o E-ECG, como indicado na ramificao esquerda da caixa
"deciso". Se o mdico solicita o E-ECG, os resultados podem ser positivos ou negativos, como
mostrado pela diviso da ramificao a seguir; em qualquer caso, o paciente pode ter ou no ter
estenose coronariana, como mostrado pelas divises das ramificaes seguintes. Se o mdico
decidir no pedir o E-ECG, no se sabe se o paciente tem a doena, como mostrado na diviso
no canto inferior direito.
Pro b ab ilid ad es A ssin alad as

A seguir, uma probabilidade assinalada para cada ramificao da rvore, como mostrado na
Figura 24-6. Idealmente, as probabilidades devem ser baseadas em fortes estudos de pesquisas
clnicas. As propores dos pacientes com resultados positivo e negativo do E-ECG so de 12%
RESULTADOS
Estenose
Estenose diagnosticada
Estenose no
diagnosticada
Estenose perdida
Excluso da estenose
Estenose perdida
Excluso da estenose
Figura 24-5. rvore de deciso para eletrocardiograma de esforo (E-ECG).

RESULTADOS UTILIDADES
Estenose Estenose
.50
diagnosticada
.75
diagnosticada
Estenose
.25
perdida
Excluso
1.00
da estenose
Estenose
.25
perdida
Excluso
1.00
da estenose
Figura 24-6. rvore de deciso para eletrocardiograma de esforo (E-ECG) com ajuda das probabilidades e utilidades.
e 88%, respectivamente. Daqueles com resultados positivos, 26% tm estenose e 74% no tm.
Observe que a primeira probabilidade o valor preditivo positivo (VP + ), o qual mostra a pro
poro de indivduos com um resultado do exame positivo que, de fato, tm estenose; a segun
da proporo 1 - VP + . Daqueles com resultados negativos, as probabilidades so 2% e 98%,
respectivamente. A segunda probabilidade aqui o valor preditivo negativo (VP-) e o primeiro
1 - VP-. Na populao em geral que no realizou um E-ECG, 5% tm estenose e 95% no tm.
A n ex a r as U tilidades
Uma utilidade , ento, anexada a cada possvel resultado, os quais so representados pelos
caminhos atravs da rvore. A utilidade se refere ao valor do resultado. As utilidades podem ser
objetivas, comeando por termos monetrios ou expectativas de anos de vida, ou subjetivas,
comeando em termos de valores previstos para o paciente ou sociedade. No exemplo, existem
seis resultados (caminhos atravs da rvore), com uma descrio ou rtulo para cada resultado
direita do caminho. Um resultado positivo do E-ECG para um paciente com estenose, por
exemplo, est intitulado "Estenose diagnosticada". Para a direita destes rtulos esto as utilidades
assinaladas por Sackett et al. (1991). Essas utilidades so subjetivas, porm so claramente mos
tradas no valor relativo de cada um dos resultados: excluso de estenose (1, mais valioso), estenose
no diagnosticada (0,75), estenose diagnosticada (0,50), estenose perdida (0,25, menos valioso).
O valor numrico exato de cada utilidade subjetiva arbitrrio, mas a disposio dos resultados
dada pelas utilidades no . Isto , a mesma deciso deve ser obtida tendo as utilidades sido, por
exemplo, 4, 3, 2 e 1, respectivamente. Obviamente, se o valor de um resultado muito maior do
que o de um segundo e o valor do segundo similar aos valores do terceiro e do quarto (p. ex.,
1, 0,50, 0,45, 0,40), a diferena entre as utilidades do primeiro e do segundo resultados deve ser
muito maior do que entre o segundo resultado e o terceiro e quarto resultados. O trabalho de
anexar as utilidades pode afetar a deciso alcanada.
C o m p u te os Valores Esperad o s
O valor esperado para cada caminho atravs da rvore igual ao produto das probabilida
des e a utilidade para cada resultado. Para o primeiro caminho, o valor esperado dado por
0,12 x 0,26 x 0,50 = 0,0156. Os valores esperados para todos os seis caminhos, ento, so 0,0156,
0,0666, 0,0044, 0,8622, 0,0125 e 0,9500. Os valores esperados para cada ponto de deciso so
computados pela soma dos valores esperados para os resultados originados daqueles pontos. Para
decidir solicitar um E-ECG, o valor esperado a soma dos primeiros quatro resultados: 0,0156
+ 0,0666 + 0,044 + 0,8624 = 0,9490. Para a deciso de no solicitar um E-ECG, o valor esperado
a soma dos dois ltimos resultados: 0,0125 + 0,9500 = 0,9625.
Tom e um a D eciso
O valor esperado para a deciso de solicitar um E-ECG (0,9625) maior do que o de no solicitar
(0,9490). A anlise da deciso mostra que a "melhor" deciso para este paciente no fazer o exame.
A deciso deve ter sido a mesma tendo as utilidades sido 4, 3, 2, 1, em vez de 1, 0,75, 0,50, 0,25; os
valores esperados para a realizao de exames versus a no realizao devem ter sido 3,796 e 3,850.
Tendo as utilidades sido 1, 0,50, 0,45 e 0,40, os valores esperados devem ter sido 0,928 e 0,970.
Claramente, as utilidades so o tendo de Aquiles da anlise de deciso, em particular as
utilidades subjetivas, portanto mesmo as utilidades objetivas podem ser algo arbitrrias. Os
valores esperados da deciso so afetados pelas utilidades mostradas para anlise e diferen
tes utilidades podem gerar diferentes decises. Tambm, as probabilidades assinaladas nas
ramificaes da rvore afetam os resultados da anlise de deciso, mas as probabilidades so
tipicamente menos subjetivas do que as utilidades, sendo baseadas nos valores atuais como
sensibilidades, especificidades e valores preditivos positivo e negativo obtidos da literatura da
pesquisa clnica. Como a variabilidade nas utilidades e probabilidades pode afetar a concluso
da anlise de deciso, tem sido sugerido que o tomador de deciso sistematicamente varie as
utilidades e probabilidades dentro de uma oscilao razovel para o paciente em questo. Isso
testa a vulnerabilidade da deciso para uma variao tolervel nas utilidades e probabilidades,
sendo chamado de anlise de sensibilidade (embora anlise da vulnerabilidade possa ser um termo
melhor, para evitar confuso com o teste de sensibilidade convencional). Se a deciso para a
realizao ou no do exame consistente com estas variaes nas utilidades e probabilidades, o
mdico pode ficar mais confiante com a deciso. De outra maneira, a deciso reduzida a "cara
ou coroa" entre as alternativas.
No exemplo de Sackett et al., os valores esperados para as decises de realizar ou no o exame
so bastante prximos (0,949 e 0,962), mas parecem informativos, pelo menos intuitivamente,
porque surpreendentemente mostram um valor maior para a no realizao do exame. Pelo
menos a anlise de deciso mostra que a realizao do exame nesse paciente no melhor do
que a no realizao. Mas e se esses resultados fossem revertidos, com os valores esperados para
realizao e no realizao do exame iguais a 0,962 e 0,949, ou valores esperados para realizao
de cirurgia ou no de 0,962 e 0,949? Valores to prximos como estes no so incomuns na
anlise de deciso, e ilustram a necessidade de pensar claramente sobre o significado subjetivo da
escala de utilidade, a qual dada em termos de natureza dos resultados para os quais as utilidades
so anexadas. Por exemplo, considerar uma escala de quatro pontos onde 4 representa a excluso
de estenose, 3 representa estenose no diagnosticada, e assim por diante; os valores esperados
para a realizao ou no do exame de 3,796 e 3,850, respectivamente, diferem somente 0,054 da
posio de estenose excluda (4) e estenose no diagnosticada (3). As duas decises tm valores
prximos. No entanto, na ausncia de qualquer outra informao, a "melhor" deciso no
realizar o exame, significando simplesmente que decises com resultados to prximos como
estes mostram uma discreta vantagem de agir de acordo com a anlise de deciso.
Exame Clnico Racional

Em 1992, o Journal o fth e American Medicai Association iniciou uma srie de artigos sobre o exame
clnico racional Esta srie sublinha os pontos explanados neste captulo: nominalmente, que sinais
e sintomas proporcionam informao importante no raciocnio diagnstico e que caracters
ticas operacionais (sensibilidade e especificidade) dos sinais e sintomas devem ser consideradas
no processamento do raciocnio, considerando a prevalncia da doena em questo. Em outras
palavras, o exame clnico pode e deve ser mais racional, com base na evidncia emprica do
valor preditivo dos sinais e sintomas usados no raciocnio diagnstico. A lista dos artigos do
JAMA sobre o exame clnico racional desde 1998 pode ser encontrada no Apndice D, que est
disponvel na verso on-line deste livro.
O exame clnico racional parte de um movimento maior, chamado medicina baseada em
evidncia, na qual "deixa-se de enfatizar a intuio, a experincia clnica no sistematizada e
a fisiopatologia racional como fundamentos suficientes para a tomada de deciso clnica e se
enfatiza o exame da evidncia a partir da pesquisa clnica." A abordagem baseada em evidncia
para a prtica da medicina clnica tem origem na pesquisa clnica geral dentro do relativamente
novo campo da epidemiologia clnica. No passado, a epidemiologia preocupava-se com as causas
da doena, e, portanto, o interesse era estabelecer a exposio a determinados fatores de risco
como causadores de certas doenas. Assim, a epidemiologia clssica tem sido caracterizada como
o estudo da distribuio da doena atravs do tempo, lugares e pessoas. A epidemiologia clnica
tem expandido o foco para englobar o estudo do processo clnico total, incluindo diagnstico,
tratamento, prognstico, preveno, avaliao dos servios de sade e anlise de risco-benefcio. A
evidncia na pesquisa clnica nessas reas poder ser usada para proporcionar uma base emprica
da prtica clnica racional, incluindo o raciocnio diagnstico, com a "arte" da tomada de deciso
clnica transformando-se mais em uma cincia.
CAPTULO 25
Registro Clnico
Que eu nunca esquea que o paciente um companheiro humano com dor. Que eu nunca
considere o paciente meramente como um vaso de doena.
Do Juramento de Maimnides (1135-1204)
Compilando a Histria e o Exame Fsico
At esse ponto, este livro trata separadamente a histria e o exame fsico. Dos Captulos 1
ao 3 fez-se uma anlise profunda das tcnicas de como fazer uma histria. Dos Captulos 4 ao
18 discutiram-se os muitos elementos do exame fsico, e o Captulo 22 sugeriu uma abordagem
para realizar o exame fsico completo e escrev-lo. Os Captulos 20 a 23 cobriram a avaliao
dos pacientes especficos. O Captulo 24 discutiu os dados reunidos e a anlise de dados. Este
captulo sugere como a histria e o exame fsico podem ser integrados em uma redao sucinta
sobre o paciente.
Ao escrever a histria e o exame fsico, o examinador deve seguir vrias regras:
Registrar todos os dados pertinentes.
Evitar dados secundrios.
Usar termos comuns.
Evitar abreviaes no padronizadas.
Ser objetivo.
Usar diagramas, quando indicado.
O pronturio mdico do paciente um documento legal. Comentrios em relao ao compor
tamento e s atitudes do paciente no devem fazer parte deste documento, a menos que sejam
importantes sob o ponto de vista mdico ou cientfico. Descreva todas as partes do exame fsico
que realizou e indique aquelas que voc no realizou. Uma declarao como "o exame do olho
est normal" muito menos acurada do que "o fundo de olho normal". No primeiro caso, no
est claro se o examinador tentou ver o fundo de olho. Se uma parte do exame no foi realizada,
afirme a razo que o "impediu" de faz-la. Finalmente, no necessrio declarar todas as pos
sveis anormalidades se elas no estiverem presentes. aceitvel declarar que "a faringe estava
normal", em vez de "a faringe no estava congesta, no havia evidncia de secrees, eroses,
massas ou outras leses." Est claro que na primeira declarao o examinador inspecionou a
faringe e acreditou que estava normal.
Agora retornaremos ao nosso paciente, senhor J., cuja anamnese foi registrada no Captulo 3.
O texto seguinte descreve a histria e o exame fsico completos desse paciente.
786
Captulo 25 Registro Clnico 787
Paciente: J
Data: 19 de julho de 2013
Histria
Fonte
O prprio, confivel.
Queixa Principal
"Dor no peito h seis meses".
Histria da Doena Atual

Esta a primeira admisso no Hospital Saint Catherine desse advogado de 42 anos de idade
com doena coronariana aterosclertica. A histria de dor torcica comeou quatro anos antes
da admisso. Ele descreveu a dor como uma "dor surda" na regio retroesternal, com irradiao
para o brao esquerdo. A dor era desencadeada por esforo e emoes. Em 15 de julho de 2012, o
senhor J. apresentou o primeiro ataque cardaco enquanto jogava tnis. Teve uma hospitalizao
rotineira no Kings Hospital, na cidade de Nova Iorque. Depois de trs semanas no hospital e trs
semanas em casa, ele retornou ao trabalho. O paciente apresentou um segundo ataque cardaco
seis meses depois (9 de janeiro de 2013), novamente enquanto jogava tnis. O paciente foi hos
pitalizado no Kings Hospital e durante esse perodo teve uma "irregularidade" na frequncia
cardaca. Desde ento o paciente no apresenta qualquer palpitao nem sente irregularidades
adicionais.
Ao longo dos ltimos seis meses o senhor J. tem notado um aumento na frequncia da dor
torcica. A dor agora ocorre quatro a cinco vezes ao dia e aliviada em cinco minutos com um
ou dois comprimidos de nitroglicerina sublingual. A dor desencadeada pelo exerccio, por
emoes e por relaes sexuais. O paciente tambm refere dispnia ao caminhar um quarteiro
e relata que seis meses antes podia caminhar dois ou trs quarteires sem ter dispnia.
Embora o paciente mostre significativa negao da doena, ele est ansioso e deprimido.
O paciente foi admitido no momento para realizao de um cateterismo cardaco eletivo.
Histria Patolgica Pregressa

Geral: Boa.
Doenas Passadas: Histria de hipertenso arterial sistmica no tratada por anos (valor da
presso arterial no conhecido); sem histria de sarampo, catapora, parotidite, difteria
ou coqueluche.
Traumatismos: Nenhum.
Hospitalizaes: Apendicectomia aos 15 anos de idade, no Booth Memorial Hospital em
Rochester, Nova Iorque (Cirurgio, doutor Meyers).
Cirurgia: Vide hospitalizaes.
Alergias: Nenhuma.
Imunizaes: Vacina Salk para poliomielite, antitetnica quando criana; no lembra de
reaes adversas.
Abuso de substncias: Histria de tabagismo com carga tabgica de 40 maos/ano (dois
maos ao dia por 20 anos); parou aps o primeiro ataque cardaco; no passado fez uso de
maconha em raras ocasies; bebe lcool "socialmente", mas admite sentir a necessidade
de beber durante o dia (CAGE, pontuao 1); nega uso de outras drogas ilcitas.
Dieta: Principalmente carne vermelha, com pouco peixe na dieta; trs xcaras de caf ao
dia; recentemente refere diminuio do apetite, com uma perda de 4,5 kg nos ltimos
trs meses.
Padres de sono: Adormece normalmente, mas desperta s trs horas da manh e no
consegue dormir novamente.
Medicaes atuais:
Atenolol 50 mg por dia
Dinitrato de isossorbida 10 mg quatro vezes ao dia
75 64
Diabetes Cncer
Fratura do de estmago
quadril
/
0
45 37 42 41
CHD A&W CHD A&W
Figura 25-1. rvore da famlia do paciente J.. V e B, vivo e bem;
Ca, cncer; DC, doena coronariana.
Homem
o Mulher
Paciente
15
A&W
Homem falecido
Mulher falecida
Nitroglicerina, quando tem dor no peito

Chlor-Trimeton para resfriados
Aspirina para cefaleias
Multivitaminas com ferro diariamente
Histria Familiar (Fig. 25-1)

Pai, 75 anos, diabtico, fratura de quadril
Me falecida, 64 anos, cncer de estmago
Irmo, 45 anos, ataque cardaco aos 40 anos de idade
Irm, 37 anos, viva e bem
Filho, 15 anos, vivo e bem
Esposa, 41 anos, viva e bem
No existe histria familiar de doena congnita. Nenhum outro caso de diabetes ou doena
cardaca. Sem histria de doena renal, heptica ou neurolgica. Sem histria de doena mental.
Histria Psicossocial
Personalidade "tipo A"; nasceu e cresceu em Middletown, Nova Iorque; a famlia mudou-se para
Rochester, Nova Iorque, quando o senhor J. tinha 13 anos de idade; paciente mudou-se
para a cidade de Nova Iorque aps o ensino mdio; cursou a universidade de direito na cidade de
Nova Iorque; agora scio-snior de um escritrio de advogados no qual trabalhou nos ltimos
17 anos; casado com Emily h 13 anos; era um ativo jogador de tnis antes do segundo ataque
cardaco; antes dos ltimos seis meses gostava de teatro e leitura.
Histria Ginecolgica, Sexual e Reprodutiva

O paciente do sexo masculino, exclusivamente heterossexual, com uma parceira. Ele tem um
filho de 15 anos de idade. Ultimamente, em decorrncia da angina, o paciente no tem tido
relaes sexuais. Ele notou que nos ltimos dois anos suas erees tm sido "menos duras".
Reviso de Sistemas
Geral: Depresso h seis meses como resultado de sua doena.
Pele: Sem leses ou outras alteraes.
Cabea: Sem histria de traumatismo.
Olhos: Uso de lentes corretivas para leitura; sem alteraes recentes da viso; foi ao oftal
mologista h um ano para exames de rotina; sem histria de dor ocular, lacrimejamento,
secrees ou de viso de halos ao redor das luzes.
Orelhas: Paciente no apresenta qualquer problema de audio; sem tonteira, secreo ou

dor.
Nariz: Infeco respiratria alta ocasional, duas ou trs vezes ao ano, durando de trs a cinco
dias; nega febre ou sintomas sinusais.
Boca e garganta: Dores de garganta e estomatites aftosas associadas a resfriados ocasionais;
ausncia de dificuldade para mastigar ou comer; escova os dentes e passa fio dental duas
vezes ao dia; vai ao dentista duas vezes ao ano; ausncia de gengivorragia.
Pescoo: Ausncia de massas ou dor.
Trax: Histria de ocasionais hemoptoicos e tosse matinal quando o paciente era tabagista,
mas no recentemente; ltima radiografia de trax h um ano, com resultado normal;
dispnia com esforo de caminhar um quarteiro (como descrito na histria da doena
atual); ausncia de histria de sibilos, asma, bronquite ou tuberculose.
Mamas: Ausncia de massas ou descarga pelos mamilos.
Cardaco: Descrito na histria da doena atual.
Vascular: Ausncia de histria de acidente vascular enceflico ou claudicao.
Gastrointestinal: Recente diminuio no apetite, com perda ponderai de 4,5 kg nos ltimos
meses; nega uso de laxativos; sem histria de diarria, constipao, nusea ou vmito;
sem hemorragias.
Geniturinrio: Urina quatro a cinco vezes ao dia; a urina tem colorao amarela-clara, nunca
vermelha; noctria (1 x); sem alterao no jato; sem histria de infeces urinrias; sem
atividade sexual nos ltimos seis meses, em decorrncia da angina durante o ato sexual;
nega histria de doena sexualmente transmissvel.
M usculoesqueltico: Sem sintomas articulares ou sseos; nega fraqueza; sem histria de
problemas na coluna vertebral ou gota.
Neurolgico: Nega histria de convulses ou dificuldade para deambular ou equilbrio; sem
sintomas motores ou sensitivos.
Endcrino: No sabe sobre ndulos de tireoide; sem histria de intolerncia temperatura;
sem alteraes nos cabelos; sem histria de polidipsia ou poliria.
Psiquitrico: Deprimido e muito ansioso com sua doena atual; tambm ansioso com
relao aos resultados do cateterismo cardaco; perguntou: "O que vai acontecer comigo?"
Exam e Fsico
Aparncia geral: O paciente tem 42 anos de idade, branco, discretamente obeso e est
deitado na cama. No est agudamente indisposto, mas muito nervoso. Est bem-cuidado,
cooperativo e alerta.
Sin a is v ita is: Presso arterial (PA) = 175 x 80 mmHg no brao direito (deitado),
175 x 85 mmHg no brao esquerdo (deitado), 170 x 80 mmHg no brao esquerdo
(sentado) e 185 x 85 mmHg na perna direita (de p); frequncia cardaca = 100 bpm,
regular; respiratria = 1 4 irpm.
Pele: Rosa; aciantica; presena de cinco a sete nevos (cada um com 0,5 a 1,5 cm de dimetro)
no dorso, a maioria com pelos; distribuio de pelos normal e compatvel com o sexo.
Cabea: Normocfalo, sem sinais de traumatismos.
Olhos: Acuidade visual com culos de leitura usando carto para perto: olho direito (OD)
20/40, olho esquerdo (OE) 20/30; confrontao dos campos visuais sem alteraes bilate
ralmente, movimentos extraoculares (MEOs) preservados; pupilas isocricas, redondas e
reativas luz; sobrancelhas normais; conjuntivas rosas; discos pticos ntidos; marcante
cruzamento arteriovenoso (AV) bilateralmente; fio de cobre presente bilateralmente; um
exsudato algodonoso est presente na posio de 1 hora (nasal superior) no olho direito
e na posio das 5 horas (temporal inferior) no olho esquerdo; ausncia de hemorragia.
Orelhas: Posio normal; ausncia de dor; teste de Rinne, conduo area (CA) > conduo
ssea (CO) bilateralmente; teste de Weber sem lateralizao; ambas as membranas tim-
pnicas com aparncia normal, com pontos de referncia claramente vistos.
Nariz: Reto, sem massas; bilateralmente patente; mucosa rsea, sem secreo; conchas
inferiores com aparncia normal.
Seios: Ausncia de dor nos seios frontal e maxilar.
Boca e garganta: Lbios rosados; mucosa oral rsea; todos os dentes em boas condies,
sem cries; gengiva normal sem sangramento; lngua centrada e sem massas; vula mvel
e centrada, reflexo do vmito preservado; faringe posterior normal.
Pescoo: Flexvel, com mobilidade preservada; traqueia centrada e mvel; ausncia de
adenopatia; tireoide impalpvel; onda "a" proeminente nas veias do pescoo enquanto
deitado a 45; veias do pescoo planas com o paciente em posio ortosttica.
Trax: Dimetro anteroposterior (AP) normal; incurses simtricas bilateralmente; frmito
toracovocal normal bilateralmente; ressonncia torcica bilateralmente; som claro
percusso e ausculta.
Mamas: Masculina normal, sem massas, ginecomastia ou secreo.
Corao: Ictus cordis (IC) no quinto espao intercostal, na linha hemiclavicular (5. EIC
-LHC); Bi e B2 normais; presena de desdobramento fisiolgico; uma B4 est presente no
pice cardaco; ausncia de sopros ou atritos no corao (Fig. 25-2).
Vascular: Pulsos esto presentes e simtricos at o pulso pedioso bilateralmente; ausncia de
sopros nas artrias cartida e femoral; ausncia de sopros abdominais; ausncia de edema.
Abdome: Cicatriz de apendicectomia com bom aspecto no quadrante inferior direito (QID);
abdome discretamente obeso; ausncia de massas; sem dor, defesa, rigidez ou rebote.
Retal: Esfncter anal normal; ausncia de hemorroidas; prstata discretamente alargada e
macia; sem massas prostticas; sem fezes na ampola retal.
Genitlia: Circuncidado com genitlia normal; pnis normal sem indurao; testculos,
4 x 3 x 2 cm (direito) e 3 x 6 x 4 cm (esquerdo) com consistncia normal.
Linftico: Ausncia de adenopatia.
Musculoesqueltico: Existem vrias massas endurecidas, levemente amareladas, indolores
sobre os tendes extensores das mos, mobilidade preservada do pescoo, coluna vertebral
e grandes articulaes das extremidades superiores e inferiores.
Neurolgico: Orientado em relao a si prprio, no tempo e espao; pares cranianos de II a
XII preservados (l. par no foi pesquisado); funo motora e sensitiva grosseira normal;
funo cerebelar preservada; reflexos plantares em flexo; marcha normal; reflexos
profundos como na Tabela 25-1.
Figura 25-2. Diagrama mostrando a localizao de achados cardacos anormais no paciente J.
Tabela 25-1. R e fle x o s P r o f u n d o s d o P a c ie n t e J.
Lado Bceps Trceps Joelho Aquiles
Direito 2+ 2+ 2+ 1+
Pontuao do reflexo: 2 + , normal; 1 + , diminudo.

Tabela 25-2. Lista de Problemas do Paciente j.
Problem a Data Resolvido
1. Dor torcica 2008
2. Infarto agudo do miocrdio 15 de julho de 2012 Aps 3 semanas
3. Infarto agudo do miocrdio 9 de janeiro de 201 3 Aps 6 semanas
4. Hipertenso arterial sistmica Anos
5. Tabagismo 1992 15 de julho de 2012
6. Xantoma tendinoso ?
7. Galope de B4
8. Dispnia de esforo 6 meses anteriores
9. Depresso 3 meses anteriores
10. Perda de peso 3 meses anteriores
11. Anormalidade do sono 3 meses anteriores
12. Modificao da dieta 3 meses anteriores
13. Apendicectomia 1986
Resum o
O senhor J. um homem de 42 anos de idade, "tipo A", com histria de doena coronariana
(estado ps [S/P]1 dois infartos do miocrdio: julho de 2012 e janeiro de 2013), cuja internao
atual para cateterizao cardaca eletiva. Seus fatores de risco para doena coronariana so
hipertenso arterial sistmica no tratada e uma longa histria de tabagismo. O paciente tem
um irmo que teve um infarto agudo do miocrdio aos 40 anos de idade.
O exame fsico revela um homem discretamente obeso com hipertenso arterial sistmica
associada a alteraes no fundo de olho de precoces a intermedirias. O exame cardaco revela
uma quarta bulha, sugestiva de uma falta de complacncia (rigidez) no ventrculo. Isso pode
ser uma manifestao da doena cardaca isqumica ou hipertrofia ventricular secundria
hipertenso arterial sistmica. Embora o paciente no tenha cincia de qualquer anormalidade
lipdica, numerosos xantomas tendinosos esto presentes nas mos, que so fortemente suges
tivos de hipercolesterolemia, um fator de risco adicional para doena coronariana prematura.
A lista contendo todos os problemas de sade do senhor J., identificados com as datas de reco
nhecimento e resoluo, pode ser vista na Tabela 25-2. Essa lista usada cada vez que o paciente
visto e examinado. Para cada problema o mdico deve desenvolver uma estratgia para ultimar
a resoluo. Cada problema deve ter os seguintes quatro componentes:
Dado Subjetivo
Dado Objetivo
Avaliao
- Plano
Este o formato SOAP (Weed, 1968),2 que contm uma atualizao dos dados subjetivos e
objetivos e tambm a avaliao do problema e o plano de resoluo. O cabealho da evoluo deve
incluir a data, a hora, o nome da pessoa que est fazendo as anotaes e o servio que o paciente
est usando. bastante til listar os antibiticos e o dia do curso dos mesmos no topo da evolu
o, assim como outras medicaes e doses. Se o paciente passou por alguma cirurgia, indique
o tempo de ps-operatrio tambm no topo do documento (p. ex., "dia 3 de ps-operatrio").
Informao subjetiva a que o paciente d para voc. Como est se sentindo? Quais so os
seus sintomas? O que est comendo? Se a condio de alimentao nada pela boca (NPO), anote
aqui. Como est dormindo? Como est deambulando, urinando, defecando etc.?
XS/P uma abreviao para status post, referindo-se a um estado que se segue a uma interveno mdica ou
a um problema de sade.
2Nota do Revisor Cientfico: Para manter o acrnimo semelhante ao da lngua inglesa destacamos com
negrito as iniciais que possibilitaram sua montagem.
Se um paciente lhe diz que "no est se sentindo bem", voc no deve escrever esta informao
em suas notas, porque isso pode ser confundido com a sua impresso. Em vez disso, obtenha
uma descrio da razo pela qual o paciente acha que no est se sentindo bem.
Informao objetiva aquela que voc consegue por meio do exame fsico, testes laboratoriais
e estudos radiogrficos. Sempre inclua os sinais vitais e a entrada e sada total de fluidos no
ltimo turno se o paciente NPO ou est em regime diurtico. Se o peso do paciente verificado
diariamente, ele deve estar includo aqui tambm. Sua descrio do exame fsico deve incluir
somente achados positivos ou negativos pertinentes e qualquer mudana.
A impresso sua opinio sobre o problema do paciente ou sobre o nvel de progresso; um
resumo de como o paciente est e do que mudou em relao ao dia anterior.
O plano aquilo que voc vai fazer em relao a cada problema. Pode incluir a continuao,
incio ou interrupo de algum medicamento, solicitao de exames laboratoriais, resultados de
testes a serem obtidos, pedidos de consulta e orientao individual ou familiar.
No se supe que o registro SOAP seja to completo quanto um registro de internao.
Frases completas so desnecessrias e abreviaes so comuns. Lembre-se, no entanto, que as
abreviaes podem variar de acordo com cada especialidade! DPN, geralmente, a abreviao
para dispnia paroxstica noturna para a maioria dos servios mdicos, mas para o servio de
otorrinolaringologia, DPN pode ser abreviao para descarga ps-nasal. EM comumente usada
para esclerose mltipla, mas para um cardiologista, EM estenose mitral; para um farmacutico
ou anestesiologista, MS sulfato de morfina (do ingls, morphine sulfate); para um ortopedista
ou reumatologista, MS musculoesqueltico (do ingls, musculoskeletal).
O tamanho da anotao tambm varia de acordo com a especialidade. Em geral, as notas
clnicas tendem a ser longas e as cirrgicas tendem a ser curtas; mas voc ter uma noo em
relao ao que fazer por meio da equipe local. As anotaes dos estudantes de medicina so
tipicamente mais detalhadas do que as anotaes da equipe do hospital.
Lembre-se sempre que o pronturio um documento legal. Voc deve estar confiante nas suas
apresentaes, mas seja conservador no pronturio e apresente os fatos com clareza. No discuta
sobre a opinio de outros mdicos. Deixe que os fatos no pronturio falem por si mesmos.
A Dimenso Humana
A prtica da medicina uma profisso extraordinria. A emoo de entrevistar e examinar seu
primeiro paciente deve sempre estar em sua mente. Os mdicos tm que lembrar que at mesmo
durante os muitos treinamentos devem ter a enorme responsabilidade de cuidar do paciente. A
cortesia comum, a amabilidade, o respeito e a ateno para com o paciente so um longo cami
nho no estabelecimento da chamada atitude beira do leito, a qual tornou-se menos evidente
nas ltimas dcadas. Imagine-se na situao do paciente. Como voc gostaria de ser tratado?
Cada estudante da escola de medicina tem potencial para se desenvolver em um devotado e
compassivo mdico.
Sempre se esforce para obter preciso e acurcia. Seja severo em sua abordagem na histria e no
exame fsico. Sempre siga a mesma rotina bsica. No siga atalhos. Use o tempo para desenvolver
as habilidades de inspeo, palpao, percusso e ausculta. S com a experincia o mdico pode
ser mestre no diagnstico fsico. Este livro somente a introduo para uma oportunidade de
aprendizagem por toda a vida sobre o paciente e seus problemas e doenas. Como estudante, voc
aprender muito com seus pacientes. At experientes diagnosticistas aprendem diariamente com
seus pacientes. Assim como no existem dois indivduos exatamente com a mesma aparncia
facial ou corporal, no existem dois indivduos que reagiro da mesma maneira mesma doena.
Essa uma das coisas mais excitantes sobre a medicina: cada dia oferece novos pacientes, novos
problemas, novas solues.
NDICE
Os nmeros das pginas seguidos por Aborto (cont.) Adenopatia

"f" indicam figuras, "t" indicam tabelas com pleto, 669 por infeco da genitlia externa, 480
e "q " indicam quadros. histria obsttrica e, 512 tcnicas para a deteco, 424
sangramento e, 669 Adenopatia inguinal, 486
A Aborto inevitvel, 669 Adiadococinesia, 629
A2 , componente artico de B2 ,3 4 9 , 351 Abreviao, 792 Adolescente
Abaixador de lngua, inspeo da Abscesso periapical, 726, 7 2 7f abdome do, 735
faringe e, 301 Abstrao, avaliao da, 601 avaliao geral do, 734
A-B-C (vias areas, respirao Abuso de substncia entrevista do, 6 8 4 -6 8 6
compresso torcica), 759 doena intestinal inflamatria e, 440 estgios do, 735t
ABCDE m nem nico do exame inicial, histria mdica e, 2 5 -2 7 exame m usculoesqueltico do, 736
763 Abuso sexual genitlia do, 736
ABCDE, sinais de alerta do m elanom a adolescentes e, 686 mamas do, 735
maligno, 88 da criana, 686 pele do, 735
Abdome escafoide, 4 4 2 -4 4 3 internet e, 686 reviso dos sistemas e exame do,
Abdome. Ver tambm Exame do abdome Abuso, violncia e, 3 3 -3 5 7 3 4 -7 3 6
avaliao da paciente grvida e, 664 Ao ciclopgica, 2 1 3 -2 1 4 Adolescente frtil, 651
consideraes gerais para, 4 2 9 -4 3 0 Acelerao, 658, 675 Adutor do quadril, medida do, 554
correlao clinicopatolgica para, Acetilcolina, 346 AEM. Ver Autoexame da mama.
4 6 3 -4 6 6 Achado pertinente, negativo ou Aerofagia, 438
escrevendo o exame fsico do, 4 6 7q positivo, 774 Afasia, 600
estrutura e fisiologia do, 4 3 0 -4 3 2 Acidente com picada de agulha, 77 Afasia de expresso, 596
exame da criana e, 7 1 6 -7 1 7 Acidente vascular cerebral, com o Afasia receptiva, 596
exame da criana mais velha e, 729 sintom a neurolgico, 596 Afeto, em ocional, 601
exame da criana pequena e, 7 2 3 -7 2 4 cido ltico, vagina e, 503 Aflatoxina, cncer de fgado e, 4 0 9 -4 1 0
exame do adolescente e, 735 cido rico, 575 Afta, 290
exame do recm-nascido e, 704 Acne, 1 1 3-115 (lcera aftosa), 3 0 3 -3 0 4 , 3 1 1 -3 1 3
exame fsico do, 4 4 0 -4 6 2 Acne roscea, 269 Afta de Bednar, 702
exame fsico do exame secundrio Acomodao, reflexo de perto e, 165-166 Aftas, 3 0 3 -3 0 4 , 311t
e, 767 Aconselham ento, m anuteno da sade Agnosia ttil, 602
inspeo do paciente deitado em e, 29 Agnosia visual, 602
decbito dorsal em uma cama Acretismo placentrio, 660 Agorafobia, 41
plana, 640 -6 4 1 Acrocianose, 692 AIDS. Ver Sndrome da
protuberante, 4 4 2 -4 4 3 Acuidade auditiva im unodeficincia adquirida
reviso dos sintom as especficos criana mais velha e, 728 (AIDS)
para, 4 3 2 -4 3 9 teste da, 2 6 2 -2 6 5 A1T. Ver Ataque isqumico transitrio
vocabulrio para doena do, 466q Acuidade visual Alado
Abdutor do quadril, medida do, 554 avaliao do paciente com dificuldade pescoo, 364
Abertura do oftalm oscpio, 206 visual e, 174 pescoo do recm-nascido, 703
Abordagem orientada ao paciente, avaliao do paciente que no sabe lcool
form ato da histria do paciente ler e, 174 cncer oral e, 279
e, 20 criana mais velha e, 728 com o risco obsttrico, 6 6 1 -6 6 2
Abordagem orientada de acordo com exame da, 174 perguntas na entrevista privada do
a doena, form ato da histria exame do beb e, 714 -7 1 5 adolescente, 685
do paciente e, 20 -2 1 exame do recm-nascido e, 701 Alrgeno, dermatite de contato e, 143t
Abordagem Pergunta-Resposta-Pergunta, tabela-padro de Snellen e, 174 Alergia. Ver tambm Intolerncia
465 usando um carto de bolso para, 174 alim entar
Aborto Adenoide, 283 histria mdica e, 24
ameaa, 669 Adenoma sebceo, 135, 695 obstruo nasal e, 258
793
794 ndice
Alergia (cont.) Anlise de vulnerabilidade, 785 Aparncia geral, posio do paciente

paciente peditrico e, 676 Anasarca, 326 para o exam e da, 638
Algoritmo de funes vitais-chave, 763 Anastomose arteriovenosa, 470, 4 72f Apndice cutneo, 83
Alopecia, 510, 714 Anel de Kayser-Fleischer, 196, 197f Apendicite, 4 3 4 -4 3 5
Alterao da cor do arlequim, 692 Anel de Waldeyer, 283 Apetite, perda de, 439
Alterao da voz, 289 Anel interno, 473 pex, ventrculo esquerdo, 347
psicognica, 289 Aneurisma artico, 438 pice do ventrculo esquerdo, ponto de
Alterao musculoesqueltica, 5 3 4 -5 3 5 dissecante, 434 impulso m xim o e, 374
Alteraes cutneas, durante a gravidez, Aneurisma artico abdom inal Aplasia ctis congnita, 699
658f, 659 aterosclerose e, 391 Apneia
Altura palpao e, 398 frequncia respiratria e, 328
com o risco obsttrico, 660 sinais clnicos para a deteco do, no recm-nascido, 703
na criana pequena, 7 1 9 -7 2 0 399t padro respiratrio na, 330f
no paciente geritrico, 747 Aneurisma dissecante da aorta, 434 Apneia do sono
Altura da voz, 289 Anexo faringe e, 279, 288
Altura do fundo, 664 genitlia fem inina e, 505 ronco e, 287
Amamentao palpao bim anual do, 5 2 3 -5 2 5 Apneia obstrutiva, 703
a mam a e, 412 palpao do, 5 2 4 -5 2 6 Apoio (ao paciente)
controle neuroendcrino da, 412 palpao do na gravidez, 665 empatia com o, 19, 66
Amargura, a lngua e, 280 Angina abdominal, 434 segurana com o, 19
Amaurose fugaz, 595 Angina pectoris, doena cardaca Apontar para o passado, 628
Ambiente congestiva e, 354 Apraxia, 602
m anuteno da sade e, 30 Angioceratomas, 485, 486f Apraxia construcional, 602
proteo da pele do, 82 Angioceratomas corporais difusos, 291, Apresentao, 654
sndrome do olho seco e, 1 6 9 -1 7 0 292f Apresentao ceflica, 654
Ambiente de cuidado, segurana do, Angioma, 88 Apresentao plvica, 654
759 ngulo costovertebral, 4 5 6 -4 5 7 Aranha saltadora, 1 2 1 -1 2 2
Ambiguidade sexual, 706 dor no, 475 Aranha vascular, 115 -1 1 7 , 441
Ambliopia, 178, 715 ngulo de Louis, 3 1 8 -3 1 9 Arco de coaptao, 382
Ameaa de aborto, 669 ngulo de Lovibond, 90, 91f Arco espinhal reflexo, 589, 590f
Amebase, 435 ngulo do olho, 164, 165f Arco longitudinal, 547
Amenorreia, 656 ngulo esternal, 318 Arco senil, 167, 196, 197f, 363, 746
American Academy of Pediatrics, ngulo manbrio esternal, 370 Arco transverso, 547
diretrizes para o uso da internet ngulo poplteo, avaliao clnica de rea auscultatria artica, 347, 349f
e, 686 Ballard e, 689f rea auscultatria do corao, 3 4 7 -3 4 8
American Heart Association (AHA), Aniridia, 701 rea auscultatria mitral, 348, 349f
diretrizes para a ressuscitao Anisocoria, 199 rea auscultatria pulmonar, 348, 349f
cardiopulm onar e, 759 Anoftalmia congnita, 180 rea auscultatria tricspide, 348, 349f
Amgdala, 585-586 Anormalidades pupilares, 200t rea de Little, 2 5 3 -2 5 4
cavidade oral e, 280 Anosmia, 258, 603 rea epigstrica, 374
exame da criana pequena e, 727 Anovulao, 512 do estmago, 430
inspeo da, 301, 302f Ansiedade rea femoral, inspeo da, 4 9 0 -4 9 1
na criana mais velha, 728, com o resposta a doena, 4 5 -4 9 rea inguinal, 4 9 0 -4 9 1
5 8 5 -5 8 6 doenas de pele e, 87 rea precordial do corao, ausculta na
Amgdalas "se beijand o", 301, 302f, 727 exem plo de entrevista na, 66 posio supina para, 3 7 6 -3 7 7
Amnsia, dissociativa, 51 perda de audio e, 260 rea pr-tectal do mesencfalo, 165
Amniocentese, 675 Antebrao rea subareolar, palpao da, 422
Amplitude de m ovim ento teste de extenso para, 611, 612f rea suprapbica do estmago, 430
avaliao da, 553 teste de flexo para, 611 rea um bilical do estmago, 430
avaliao da articulao e, 539, 540f, Anteflexo, 503, 529f rea vaginal, exam e da criana pequena
549t Antep, 5 4 1 -5 4 6 do sexo fem inino e, 724
exame m otor do recm-nascido, 708 Anterior, parte de apresentao (A), 655 Arola
no paciente geritrico, 747 Anteverso, 503, 529f contrao do msculo liso e, 411
Amplitude de m ovim ento ativa, 539 Antgeno especfico da prstata (PSA), gravidez e, 412, 657
Amplitude passiva de m ovim ento, 539 4 6 5 -4 6 6 Arilamina, 469
Ampola, 252 Antraz, 1 3 7 -1 3 9 Arrepios, 84
Anlise de deciso Antraz por inalao, 137 -1 3 9 Arritmia no paciente geritrico, 746
anexao de utilitrios e, 784 Antro do mastoide, 251 Arritmia sinusal, 351
atribuio de probabilidades e, nus Arsnio, cncer da bexiga urinria e,
7 8 3 -7 8 4 exame da criana pequena e, 726 469
com putao de valores esperados e, inspeo do, 457, 459, 5 2 6 -5 2 7 Artria cartida
784 nus imperfurado, 705 ausculta da, 398
construo da rvore de deciso e, Aorta abdominal, palpao da, 398 diferenciao do pulso jugular e, 372t
783 Aparelho lacrimal palpao da, 369
raciocnio diagnstico e, 7 8 2-785 descrio do, 164 Artria mamria interna, 411
tomada de deciso, 7 8 4-785 inspeo do, 188 -1 8 9 Artria pudenda interna, 470
Anlise de sensibilidade, 785 Aparncia corporal simtrica, 74 Artria pudenda, interna, 503
ndice 795
Artria pulmonar, dilatao aguda Artrite reumatoide Audio (cont.)

da, 326 com o problema musculoesqueltico, o ouvido e, 2 5 5 -2 5 6
Arterite de clulas gigantes, 233-234, 754 5 7 1 -5 7 2 paciente geritrico e, 7 4 9 -7 5 0
Arterite temporal, 754 diferenciando osteoartrite de, 579t perda de
Articulao efeito nos pacientes da, 552 resposta do paciente e, 54
clique da, 552 exame da articulao MTF e, 571, 572f sensorioneural, 256, 275t
dor na, 550 rvore de deciso, 783 Audio, comunicao e, 259
m ovim ento da, 540, 5 4 l t rvore familiar, 779f Aumento abdominal durante
rigidez na, 747 rvore genealgica, 683f, 684 a gravidez, 690
tipos de, 537, 538f Ascite Aumento do bao, 454
Articulao acromioclavicular, 5 5 8 -5 5 9 caractersticas dos sinais fsicos para, Aumento escrotal, 480
Articulao "bola e soquete" 450t Aura, 592
articulao glenoumeral como, 559 inspeo abdominal e, 4 4 2 -4 3 8 , Ausculta
sistema musculoesqueltico e, 537, 4 4 3 -4 4 5 avaliao dos sons intestinais
538f teste da percusso para, 4 4 8 -, 450 e, 4 4 4 -4 4 6
Articulao condiloide, 537, 538f Asma da glndula tireoide, 154f
Articulao do cotovelo broncoespasmo e, 3 2 4 -3 2 5 determinao da presso sangunea
amplitude de m ovim ento da, 543f condies pulmonares comuns da, 3 4 lt pela, 367
anatomia da, 541, 542f em crianas, 327 do abdome, 4 4 4 -4 4 6
doenas da, 580t fatores emocionais da, 327 do abdome do recm-nascido, 705
exame da, 561 funo sexual e, 327 do corao do recm-nascido, 704
sintomas da, 561 Aspecto do exame do trax anterior, 338
teste da posio da, 642 inspeo corporal e, 74 do trax do recm-nascido, 703
Articulao do ombro Assaduras, 717 do trax na criana pequena, 726
amplitude de m ovim ento da, 542f, Assimetria do trax posterior, 334f, 336, 33 7f
558 do pescoo, 152f estetoscpio, 335f
anatomia da, 540 leses pigmentadas e, 88 exame da doena cardaca e
exame da, 560 Assoalho plvico, 504 abordagem , 378
sintomas da, 559 Associao VACTERL (anomalia reas cardacas e, 376
Articulao em dobradia vertebral, defeito cardaco, atrito pericrdico e, 379
joelho como, 566 fstula traqueoesofgica, cronologia dos eventos cardacos e,
m ovim ento da, 537, 538f defeitos renais, defeitos nos 3 7 7 -3 7 8
tornozelo como, 568 membros), 705 descrio de murmrios e, 3 7 8 -3 7 9
Articulao em piv, 537, 538f Associao VATER, 705 objetivos do, 379
Articulao em sela, 537, 538f Astigmatismo, 214, 215f posies-padro para, 3 7 6 -3 7 7
Articulao esternoclavicular, 5 5 8 -5 5 9 Ataque cardaco, fatores de risco para, 344 tcnica para, 376
Articulao glenoumeral, 559 Ataque isqumico transitrio (AIT), 596, exame fsico e, 75
Articulao IF. Ver Articulao 748 excluso de atritos peritoneais e, 446
interfalangeana Ataxia, 594 excluso de sopros abdominais e, 446
Articulao imvel, 537 Ataxia cerebelar, marcha e, 629, 630f excluso de vscera obstruda e, 446
Articulao interfalangeana (IF), Ataxia motora, 594 Ausncia de percepo luminosa, 174
5 4 1 -5 4 6 Ataxia sensitiva, marcha e, 629, 630f Autismo, 679
ulcerao da, 571 Ataxia/tremor, 597 Autoexame da mam a (AEM), 4 2 4 -4 2 5
Articulao levemente mvel, 537 Aterosclerose Autoexame da pele, 140, 141f, 143t
Articulao mediotrsica, 547 artrias retinianas e, 167 Autoexame do testculo, 4 9 3 -4 9 4
amplitude de m ovim ento e, 570 dilatao aneurismal e, 391 Automatismo infantil, 708
Articulao metatarsocuneiforme, doena arterial perifrica e, 390 Avaliao
exostose na, 573, 574f dor e, 3 9 2 -3 9 3 do paciente com doena aguda ou
Articulao metatarsofalangeana (MTF) Atitude do feto, 654 ferido, 7 6 2 -7 6 8
alteraes que causam dor na, 577t Atividade da vida diria formato SOAP e, 792
anatomia do p e, 5 4 1 -5 4 6 instrumental, 750 Avaliao clnica de Ballard, 6 8 7 -6 9 0
exame da, 571, 572f paciente geritrico e, 750 Avaliao de sons abdominais, tcnica,
palpao da, 562f Atresia de coanas, 702 446, 447f
Articulao mvel, 537 trio direito, 347, 350f Avaliao do algoritmo de pesquisa
Articulao MTF. Ver Articulao Atrito pericrdico, 379 de funes vitais, 763
metatarsofalangeana Atrito peritoneal, ausculta abdominal Avaliao do risco obsttrico
Articulao plana, 537, 538f e, 446 altura e, 660
Articulao sinovial, tipos de, 537 Atrito pleural, 339 diabetes, hipertenso, doena renal
Articulao sub talar, 547, 570 Atrofia acinar pancretica, 747 e, 661
Articulao temporomandibular Atrofia ptica, 2 3 2 -2 3 3 doenas sexualmente transmissveis
exame da, 559, 560f Atrofia prosttica, 747 e, 661
sintomas da, 559 Audio gravidezes anteriores e, 661
Articulao toracoescapular, 559 condutiva e sensorial, 275t hemoglobinopatia e isoimunizao
Artrite, consideraes gerais dano da como, 661
para, 535 exame de ouvido da criana pequena idade e, 660
Artrite mutilante, 574 e, 726 outras infeces e, 661
Artrite psoritica, 574 exame do recm-nascido e, 702 paridade e, 660
796 ndice
Avaliao do risco obsttrico (cont.) Bigorna, 251, 26 7f Cabea e pescoo

peso da gravidez e, 661 Bile do fgado, 431 cncer de, 146
tabaco, lcool e uso de drogas como, B lackout (perda da conscincia), 593 consideraes gerais para, 1 4 5 -1 4 6
6 6 1 -6 6 2 Blastocisto, 652 efeito da doena no paciente, 150
Avaliao geritrica, abrangente, 750 Blefarite, 186 -1 8 7 escrevendo o, 160q
Axila, posio do paciente para exame Blefaroptose, 180, 181f estrutura e fisiologia da, 1 4 6 -1 5 0
da, 640 Bloqueio cardaco, no paciente exame fsico da, 150-151
Azedo, a lngua e, 281 geritrico, 746 palpao e, 151 -1 5 9
Azia, durante a gravidez, 658 Boca vocabulrio til para, 160q
assoalho da Cabea. Ver tam bm Cabea e pescoo
B do paciente geritrico, 746 circunferncia da, 71 lf, 720
Babar, 690 exame da criana mais velha e, 728 estrutura e fisiologia da, 1 4 6 -1 4 7
Bao exame da criana pequena e, 7 2 6 -7 2 7 exame da criana pequena e, 721 -7 2 3
do beb, 717 exame da doena cardaca e, 363 exame do beb e, 714
na criana pequena, 723 exame do beb e, 719 exame do recm-nascido e, 6 9 8 -7 0 0
palpao do, 454, 455f exame do recm-nascido e, 702 -7 0 3 exame fsico da pesquisa secundria e,
percusso do, 4 4 7 -4 4 8 inspeo da, 2 9 6 -2 9 7 766, 767t
Balanite, 485, 486f, 717 palpao da, 297, 298f posio do paciente para exame da, 638
Balanopostite, 485, 487 posio do paciente para exame da, 639 posio para exame da parte interna
Balotamento, 566 Boca seca. Ver Xerostomia do nariz, 269
Baqueteamento Bcio Cabea modelada, exame do
avaliao do trax e, 330 adenomatoso txico, 157 recm-nascido e, 698
cianose central e, 325 glndula tireoide como, 145 Calzio, 1 8 4 -1 8 6
inspeo das unhas para, 9 0 -9 2 txico, 154 Calcneo, 547
Barorreceptor, 3 4 6 -3 4 7 Bcio multinodular, aumento da Calcificao do tecido mole, 1 2 6 -1 2 8
Base, com o segundo espao intercostal, tireoide e 155 Clculo biliar, 431
348 Bcio simples, aumento da tireoide e, 155 Clculo renal
Bastonete, 166 Bolha, exame do recm-nascido e, dor ureteral e, 434
Bate papo, 12 6 9 6 -6 9 7 histria de, 468
Batimento das asas nasais, 327 Bolsa de Douglas. Ver Fundo de saco de Clice fisiolgico, 166, 208
Batimento prematuro, 369 Douglas Clice ptico
Beb Bolsa de retrao, 267, 268f glaucoma e, 2 1 4 -2 1 7
avaliao geral do, 7 1 0 -7 1 9 Borborigmos, 446 proporo do disco do, 208
exame do Borda do fgado, 452 Camada de clulas basais, 8 2 -8 3
avaliao geral do Borda plvica, 654 Cmara anterior
configurao do trax e, 328 Bossa, 251, 252f, 267f do olho, 164
expresso facial e, 327 Brao. Ver ta m bm Antebrao inspeo da, 2 0 1 -2 0 2
mos e, 330 avaliao da rotao externa do, 558 profundidade da, 201, 203f
padro de frequncia respiratria avaliao da rotao interna do, 558 sombreamento da, 201
no, 3 2 8 -3 2 9 na linguagem corporal, 7 Cmara anterior do olho, 165f
pescoo e, 328 teste de abduo para, 611 Cmara posterior (olho), 164, 165f
postura e, 327 teste de flexo e extenso do, 610 -6 1 1 Campainha do estetoscpio, 335
equipamento e posicionamento Bradipneia, 329 Campanha "Back to Sleep", 672
para, 327 Braquicefalia, 699 Campo visual
escrevendo o, 342q B R C A 1, 426 defeitos no, 176f
trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8 B R C A 2, 426 deteco de leso e, 1 7 4 -1 7 7
trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6 Broncoespasmo, 3 2 4 -3 2 5 teste do
exame neurolgico do, 717 Broncofonia, 339 tendo braquiorradial e, 618
fezes do, 677 Bronquiectasia, hemoptise e, 323 tendo de Aquiles e, 6 1 8 -6 1 9
odor corporal e, 710 Brnquio, 317 tendo do bceps e, 617
os olhos ao nascimento e, 1 6 6 -1 6 7 Brnquio direito, 317 tendo do trceps e, 618
posio e reviso dos sistemas do, Bronquolo, 317 tendo patelar, 618
709 -7 1 9 Bronquite Canais deferentes, 4 7 2 -4 7 3 , 489
pr-termo, 6 8 8 -6 8 9 condies pulmonares comuns Canal anal, tcnica para o exame retal
sons e gestos do, 673 da, 341t do, 459, 460f
taxa de mortalidade para, 671 DPOC e, 3 2 6 -3 2 7 Canal auditivo, externo, 249, 253
Beb a termo, 6 8 8 -6 9 0 hemoptise e, 323 Canal cervical, 504
Beb de baixo peso ao nascimento, produo de escarro e, 322 Canal de Schlemm, 164, 165f
dificuldade respiratria no, Bruxismo, 279 Canal do parto, 654
6 8 9 -6 9 0 Buftalmia, 701 Canal haversiano, 536
Beb ps-termo, 6 8 8 -6 8 9 Bulbar (da conjuntiva), 1 6 3 -1 6 4 Canalculos, 164
Beb pr-termo, 6 8 8 -6 8 9 Bulose diabeticorum, 135, 136f Canal inguinal, 4 7 3 -4 7 4
Beijos de anjo, 693 Canal semicircular, 252
Bexiga urinria C Cncer
cncer da, 469 C-A-B (compresso torcica, vias ereas, bexiga urinria, 469
genitlia interna feminina e, 503f respirao), 7 5 9 -7 6 0 cabea e pescoo, 146
Bigeminia, 369 Cabea de Medusa, 4 4 4 -4 4 6 cavidade oral, 285, 306
ndice 797
Cncer (cont.) Candidase Casa, perguntas na entrevista privada

cervical, 501 da lngua, 295 do adolescente, 685
clon, 436 oral, 295f, 299f, 311-313 Casca de laranja, 415
corda vocal, 279 pseudomembranosa do palato e da Catamnio, 512
corpo uterino, 500-501 vula, 298, 299f Catapora, 143t, 737-738
endometrial, 500-501 vaginal, 508 Catarata
estmago, 464t Candidase pseudomembranosa, do cegueira e, 214
lngua, 279 palato e da vula, 298, 299f envelhecimento e, 167
mama Canela, posio de exame do paciente formao da, 746
consideraes gerais para, 409-410 para, 643 opacificao da lente e, 203, 205f
diretrizes de triagem para a Capacidade de clculo, avaliao da, 602 Cauda da mama, 410, 417f
deteco precoce de, 427 Capsulite adesiva, 560 Cavidade abdominal
fatores de reparao do DNA e, 426 Caput succedaneum, 699 reas da, 430
ovariano, 426 Caracterstica operante, dos sinais e quadrantes da, 430
pulmo, 315-316 sintomas, 775 Cavidade medular, 536f
renal, 470 Caractersticas demogrficas, 778-779 Cavidade oral e faringe. Ver tambm
resposta entrevista do paciente com, Caractersticas morfolgicas, das leses Cavidade oral
54 cutneas, 93 consideraes gerais para, 278-280
retal, 464t Carcinoma correlao clinicopatolgica para,
sistema geniturinrio, 469 da mama masculina, 425 303-310
testicular, 469 da plpebra, 187-188 efeito da alterao da voz no
tireoide, 158-159 da prstata, 461 paciente, 289
uterino, 500-501 do assoalho da boca, 307-308 escrevendo o exame fsico da, 313q
Cncer anal, 463 do lbio, 306 estrutura e consideraes fisiolgicas
Cncer cervical dos testculos, 480 para, 280-283
consideraes gerais para, 501 Carcinoma anaplsico da tireoide, exame fsico e, 289-303
diretrizes para, 53lt 158-159 reviso de sintomas especficos
riscos para, 501 Carcinoma basocelular e, 285-288
Cncer colorretal da plpebra, 187f, 188 Cavidade oral. Ver tambm Cavidade
consideraes gerais para, 429 da pele e, 102, 492-495 oral e faringe
detectando e removendo plipos e, Carcinoma basocelular ulcerado, 102 assoalho da boca e, 296-297
463 Carcinoma broncognico, hemoptise avaliao da, 279
teste para plipos e cncer, 463 e, 323 cncer da, 285
testes inicialmente para cncer e, Carcinoma da lngua, 306-307 dcimo-segundo nervo craniano e, 301
463-466 Carcinoma de mama, 415 dentes e, 293-294
Cncer da papila de Vater, 437 Carcinoma de testculo, 469-470 dor como, 285
Cncer da tireoide, 145-146, 151, 154, Carcinoma espinocelular estrutura e caractersticas fisiolgicas
158t, 159 corno cutneo e, 182 da, 280-283
Cncer da vescula biliar, 430 da lngua, 296 estrutura e formato da, 289
Cncer de clon esquerdo, 464t da mucosa bucal, 291 exame da
Cncer de endomtrio, 500-501 da orelha, 261, 262f gengivas e, 293
terapia estrognica ps-menopausa e, da plpebra, 188 glndulas salivares e, 300-301
500-501 descrio do, 101-102 halitose como, 286
Cncer de esfago, 430 do assoalho da boca, 307-308 lbios e, 290
Cncer de estmago, sintomas do, 464t dos lbios, 306, 311t lngua e, 294-296
Cncer de laringe, 279 incidncia do oral, 278-279 massa como, 286
Cncer de lngua, 279 vulvar, 515, 516f mucosa bucal e, 290-291
Cncer de prstata, 463-464 Carcinoma folicular, cncer da tireoide palato duro e mole e, 297-300
Cncer de testculo, 469-470 e, 158-159 palpao da lngua e, 296
Cncer do clon direito, sintomas do, Carcinoma hepatocelular, 429-430 palpao do assoalho da boca e, 297
464t Carcinoma inflamatrio, 416, 417f reviso de sintomas especficos para,
Cncer do trato biliar, 430 Carcinoma medular da tireoide, 285-288
Cncer do tero. Ver tambm Corpo 158-159 sangramento como, 286
uterino; cncer do Carcinoma ovariano, 501 ulcerao como, 285-287
consideraes gerais para, 500-501 Carcinoma papilar, cncer de tireoide e, lceras agudas mltiplas, 304
exame plvico e, 528-531 158-159 xerostomia como, 286-287
Cncer oral, 278-279 Crie em dente de leite, 726, 727f Cavidade plvica, 504, 654
Cncer ovariano, mutao do gene Cries da mamadeira, 726 Cavidade pleural, 317
supressor de tumor e, 426 Cries, exame da criana pequena e, Cavidade timpnica, 251
Cncer pancretico 726 Cefaleia
consideraes gerais para, 430 Carina, 319 como sintoma neurolgico, 592
sintomas do, 464t Carotenoide, 193 diagnstico diferencial de, 633t
Cncer retal, sintomas de, 464t Cartilagem, 253, 254f, 536, 537 latejante, 592
Cncer supragltico, 279 Cartilagem aritenoide, 284 Cefaleia de aparecimento sbito, 592
Cancroide, 483-485 Cartilagem cricoide, 284 Cefaleia em salvas, 592
Cancro sifiltico, 483-485, 496, 497f Cartilagem tireoide, 284 Cefaleia latejante, 592
genitlia feminina e, 508 Carncula uretral, 518 Cefaleia recorrente, 592
798 ndice
Cfalo-hematoma, 699, 700f Cinco Ps, sinais, 405 Colonoscopia, para cncer de clon
Cegueira, efeito no paciente da, 171-173 Circulao, avaliao das funes vitais e reto, 463
Clula ssea, 536 e, 764-765 Colostro, 412, 657
Centro cardiovascular medular, Crculo de Willis, 588 Coluna
346-347 Circunciso avaliao da, 553, 555-556
Cera do ouvido, 251 na histria e religio, 468 exame da, 563-564
Ceratite de exposio, 746 prepcio e, 470 exame da criana pequena e, 721
Ceratite relacionada com o vrus do Circunferncia abdominal, ascite e, 450 inspeo do paciente de p com as
herpes simples, lcera de Circunferncia occipitofrontal da costas viradas para
crnea e, 196-198 cabea, 71 lf, 714 o examinador, 643
Ceratocone, 197-198 Circunvolues, 584 sintomas da, 563
Ceratoconjuntivite seca, 169 Cirrose biliar primria, xantomas Coluna branca anterior, 589
Ceratoderma blenorrgico, 496, 497f e, 344, 362f Coluna branca posterior, 589
Ceratose seborreica, 128, 130f Cirrose heptica, relacionada com Coluna cervical
Ceratose senil, 744 lcool, 429-430 alinhamento da no paciente
Ceratose vulvar, 515 sinais e sintomas da, 465t de trauma, 764
Cerebelo, 588 Cirurgia esttica, 150 amplitude de movimento da, 548f
Crebro Cistite, dor suprapbica e, 434 anatomia da, 547
ereo do pnis e, 470-472 Cisto bblico. Ver Cisto ganglinico exame da, 563
estrutura do sistema nervoso, 584 Cistocele, 508, 518, 530f Coluna lateral da medula, 589
funo e peso no paciente geritrico, Cisto de Baker, 566 Coluna lombar
748 Cisto do dueto tireoglosso, 151, 721f, 722 anatomia da, 547-549
Cerume Cisto ganglinico, 115, 116f avaliao da, 556f
bloqueio por, 256 Claudicao intermitente, 392-393 avaliao da extenso da, 553, 556f
no paciente geritrico, 746 Claudicao neurognica, 392-393 avaliao da rotao da, 553, 556f
Cervarix. Ver Vacina ambivalente para Claudicao venosa, 392-393 Coluna posterior, 590
HPV Clavcula Coluna toracolombar, exame da, 563
Crvice. Ver tambm Cncer cervical palpao no beb da, 717 Coma, 600, 631
genitlia feminina e, 503-505 palpao no recm-nascido da, 703, 706 Comissura posterior da vulva, 502
inspeo do, 519-522 Clique de ejeo, 348, 350f, 383, 386t Compleio fsica ectomrfica, 74
palpao do, 524 Clique mesossistlico, 383, 386t Compleio fsica endomrfica, 74
Cesariana, histria da, 500 Clique sistlico, 383 Compleio fsica mesomrfica, 74
Cheiro de p suado, 710 Clitris, 502, 517 Complexo esclerose tuberosa, 695
Choque Cloasma, 658f, 659 Componente de paralinguagem, 7
inspeo abdominal e, 440-441 Clnus do tornozelo, 615 Componentes do suporte bsico de vida
paciente gravemente doente ou ferido Coarctao da aorta para adultos, crianas, bebs,
e, 765 avaliao da presso arterial e, 367 761, 762f
Cianose excluso de, 399-400 Compresso abdominal, 372-373
doena de Raynaud, 679 Coceira da orelha, 258 Compresso torcica, 759, 761, 767t
do lbio, 280 Coceira. Ver Prurido Comprimento, do beb, 711
dos pulmes, 325 Cclea, 251, 252f Comprometimento, 655
exame do beb e, 716 Colangite, 438 Comunicao, entrevista bem-sucedida
exame do recm-nascido e, 691-693 Colecistite, sinal de Murphy e, 454 e, 4
sintomas da doena cardaca e, 360 Colesteatoma, 252-253, 273-274 Concha inferior, 253, 254f
Cianose central, 325 Colesterol srico, xantoma tendinoso, 344 Concha mdia, 253, 254f
Cianose diferencial, 360 Coleta de dados, 773 Conchas, 253
Cianose perifrica, 325 Clica, 440-441 Conchas superiores, 253, 254f
Citica Clica biliar, vmito por, 435 Condio mdica, sndrome do olho
como doena neurolgica, 598 Colculos inferiores, 586-587 seco como, 169
teste para, 564 Colculo superior Condio patolgica, mltipla, 749
Cicatriz cirrgica, inspeo abdominal como rea do mesencfalo, 165 Condiloma acuminado
e, 444, 445f leso destrutiva do, 586-587 dos lbios vaginais, 517
Ciclo cardaco Colrio midritico, 213-214 papilomavrus humano e, 501
cronologia do, 377-378 Colite ulcerativa verrugas venreas e, 485, 487, 497f
sistema cardiovascular e, 348-351 cncer de clon e, 429 Condiloma lata, 494-497
sons do, 386t fezes e, 436 Conduo area, 252
Ciclo menstruai impacto no paciente da, 440 Conduo ssea, 252
a mama e, 412 manifestaes clnicas da, 464t Cone, 166
catamnios e, 512 Coloboma Confidencialidade, entrevista do
coletando a histria do, 512 da ris, 200, 240f adolescente e, 684
data da ltima menstruao e, 513 da retina, 239, 240f Configurao plvica androide, 655
fisiologia, 505, 506f fenda abdominal ventral e, 701 Configurao plvica antropoide, 655
ltima menstruao, 662 Colocando a resposta, 709 Configurao plvica ginecoide, 655
Ciclo menstruai anovulatrio, 505 Clon Configurao plvica platipeloide, 655
Cifoescoliose, 328, 329f, 553, 555f cncer do Configurao torcica, exame para
Cifose, 747 diarria e constipao no, 436 doena cardaca e, 364-365
Clios, 254 sintomas do, 464t Configuraes plvicas, 655, 657f
Cimento, 282f funo do, 432 Conflito, como resposta doena, 40
ndice 799
Confrontao Corao (cont.) Corpo lteo, 505

durante a entrevista, 17-18 exame do recm-nascido e, 704 infertilidade e, 512
exemplo de, 61 extremidades e, 365 Corpo uterino, cncer do, 500-501
Conhecimento dos eventos atuais, 601 face e, 363 Crtex auditivo
Conjuntiva inclinao na base do, 352 leso destrutiva do, 585
estrutura do olho e, 163-164 inspeo com o paciente deitado leso irritativa do, 585
exame do recm-nascido e, 701 e com cabea elevada a 30, Crtex motor, 584
inspeo da, 189-191 640-641 Crtex sensorial
Conjuntivite, 168, 189f, 190 inspeo com o paciente inclinado leso destrutiva do, 585
Conjuntivite hemorrgica, aguda, 189f, 190 para a frente, 640 leso irritativa do, 585
Conjuntivite papilar gigante, 189-190 inspeo com o paciente sobre o lado Crtex visual
Conscincia esquerdo, 640 leso destrutiva do, 585
avaliao do nvel de, 600 inspeo do paciente e, 361-365 leso irritativa do, 585
mudanas na, 594-595 o ciclo cardaco do, 348-351 Costas
perda de, 593-594 olhos e, 363 exame fsico da entrevista secundria
Constipao pele e, 361-362 e, 768
diarria e, 436 pescoo e, 364 inspeo da pele nas, 93
perguntas para pacientes com, 436 posio do paciente para exame inspeo das, 553
Constrio pupilar, reflexo de perto e, do, 640 Costela cervical, 563
165-166 projeo na superfcie do, 347, 348f Costelas, contagem das, 318-319
Contorno abdominal, 442-444 pulso arterial e, 368-370 Coto do cordo umbilical, 705
Contorno como forma de onda, 370 pulso jugular venoso e, 370-373 Cotovelo de tenista, 561
Contrao atrial, 350 reviso de sintomas especficos do, Couro cabeludo, inspeo para leses
Contrao do joelho, 618, 619f 353-360 do, 88
Contrao do tornozelo, 618 unhas e, 362-363 CPAP. Ver Presso positiva contnua nas
Contrao isovolumtrica, 349 vocabulrio para, 389q vias areas
Contraceptivo oral, doena pulmonar Cordo, 406 Crnio dolicfalo, 699
emblica e, 323 Cordo espermtico Crnio escafoceflico, 699
Convergncia, reflexo de perto e, genitlia masculina e, 473 Craniossinostose, 699
165-166 palpao do, 489, 490f Crepitao, 338, 553
Convulso febril, 593-594 Cordo espinhal insuficincia cardaca congestiva e, 325
Convulso focal, 593 funo de acordo com o segmento intervalo da, 339t
Convulso generalizada, 593 do, 635t no recm-nascido, 704
Convulso mioclnica, 593 leses do, 635t sons adventcios e, 338
Corao sistema nervoso e, 588, 589f Crescimento, padro de, 677-679
aparncia geral do, 361 Corda vocal, 285 Crescimento somtico, 711
ausculta e, 376-379 cncer da, 279 Criana
avaliao da paciente grvida e, 663 Coria, 597 ambliopia e, 178-179
avaliao da presso arterial e, 365-368 Crion frondoso, 652-653 apreensiva, 720
boca e, 361 Crion primitivo, 652-653 asma na, 327
circulao de sangue atravs do, 345 Coriorretinite, 234-237 bloqueio do canal auditivo e,
configurao torcica e, 363-364 Coriorretinite por citomegalovrus 255-256
consideraes gerais para, 343-345 (CMV), 236-237, 237-238 cuidados de sade da, 671
correlao clinicopatolgica para, Coriorretinite por CMV, 236-237 doente, 49
380-385 Coriorretinite por vrus da em idade escolar, 678-679
edema e, 379-380 imunodeficincia humana estrabismo e, 178-179
efeito da doena cardaca no paciente, (HIV), 237, 238f exame otoscpico na, 265
360-361 Crnea hbitos da, 679
equipamento e posio para, 361-380 estrutura do olho e, 164, 167 infeco do ouvido mdio e, 255-256
escrevendo o exame fsico para, 389q exame do recm-nascido e, 701 otite mdia aguda e, 271-272
estrutura e fisiologia do, 345-353 inspeo da, 196-198 pequena (1 a 5 anos)
exame da criana mais velha e, 729 transplante de, 198, 199f avaliao geral da, 720-728
exame da criana pequena e, 723 Corno anterior, 589 reviso de sistemas e exame da,
exame do Corno cutneo 719-733
avaliao geral do da plpebra, 183f, 184 retinite pigmentosa, 239-241
configurao do trax e, 328 da pele, 130 retinoblastoma e, 239, 240f
expresso facial e, 327 Corno lateral, 589 surda, 261
mos e, 330 Corno posterior, 589 violncia
padro de frequncia respiratria Corno tireoide, 284 abuso sexual, 34
no, 328-329 Coroa, 470 exame da criana pequena e, 721
pescoo e, 328 Coroide, 166, 239 exame do beb e, 713f, 714
postura e, 327 Corpo cavernoso, 470 Criana mais velha (6 a 12 anos)
equipamento e posicionamento Corpo ciliar, 164-166 avaliao geral da, 728
para, 327 Corpo esponjoso, 470 exame neurolgico da, 733
escrevendo o, 342q Corpo estranho reviso dos sistemas e exame da,
trax anterior e, 336-338 aspirao de, 769-770 728-733
trax posterior e, 330-336 no nariz do beb, 715 Criptorquidia, 473-474, 493-494
exame do beb e, 716, 735t Corpo geniculado lateral, 165 Crise epilptica, 593
800 ndice
Cronologia Demncia, 756 Desenvolvimento sexual, doena

do pulso femoral e radial, 400 como sintoma neurolgico, 596 inflamatria intestinal e,
dos eventos cardacos, 377-378 Dentadas de cegonha, 694 439-440
dos sopros cardacos, 378-379 Dentadura, 753 Desfibrilador externo automtico (DEA),
Crosta lctea, 711 Dente neonatal, 702 761
Crupe, 716 Dentes Desgaste muscular, 747
Cultura cavidade oral e, 280-282 Desidratao, como emergncia
linguagem corporal e, 8 criana mais velha e, 728 peditrica, 770
Curso ps-natal, 676 cronologia da dentio e, 740t Deslocamento bilateral de quadril, 706
Curso pr-natal, 676 dor e, 285 Despimento, durante o exame fsico, 76
Curva de presso atrial, 352, 353f exame da criana pequena e, 726 Desproporo cefaloplvica, 660
Curva de presso do ventrculo, exame do beb e, 719 Desvio do olho, 177
352, 353f inspeo dos, 293-294 Desvio pronador, 629
perda no paciente geritrico, 746 Dextrocardia, 704
D Dentio, cronologia da, 740t Diabetes inspido, concentrao da
Dacriocistite, 189f, 190 Dentio secundria, 282 urina e, 477
Data da ltima menstruao (DUM), Dentina, 282f, 301 Diabetes inspido psicognica, 477
662 Dependncia, doena inflamatria Diabetes melito
Data prevista do parto intestinal e, 439 doena de pequenos vasos crnica
clculo da, 662 Depresso progressiva e, 405
histria do parto e, 675 como resposta a doena, 42 infeco bacteriana ou fngica e, 111
Data provvel do parto (DPP), 662 doena de cabea e pescoo e, 150 necrobiose lipodica diabtica e, 405
DC. Ver Doena coronariana exemplo de sinais na entrevista de, 65 paciente geritrico e, 748
Decdua, 653 no paciente geritrico, 49-50, 750, 75 lt poliria e, 477
Decdua basal, 653 paciente vivo e, 50 problemas dermatolgicos na, 135,
Decdua capsular, 653 perda auditiva e, 260 136f
Decdua verdadeira, 653 perguntas sobre na entrevista privada risco obsttrico e, 661
Dcimo-segundo nervo craniano, 301 do adolescente, 685 Diadococinesia, 629, 630f
Declarao de transio, durante a voz e, 289 Difise, 536
entrevista, 19-20 Depresso ps-parto, 662 Diaforese, 765
Dedo do p, 541-546 Depresso ungueal no beb, 716
sinal de Babinski e, 620 inspeo de, 92, 93f Diagnostic and Statistical Manual of
teste de dorsiflexo, 615, 616f psoritico, 92 Mental Disorders, Fifth Edition
teste de flexo plantar do, 615, 616f Depresso ungueal psoritico, 92 demncia e, 756
Dedo da mo Dermatite atpica, 132, 133f, 711-712 TEPT e, 50-51
amplitude de movimento do, 544f Dermatite de contato Diagnstico de excluso, tosse
anatomia do, 541, 543f alrgenos associados , 143t psicognica e, 321
teste de abduo para, 613 erupo genital e, 479 Diagrama em rvore, 779-782
teste de aduo para, 612 inflamao da pele e, 106-108 Dimetro anteroposterior, 328
Dedo em gatilho, 573 Dermatite seborreica, 128, 129f, 711 Dimetro biparietal, 655
Dedo em martelo, 571, 577 Dermatfito, 110 DIAPPERS (ou DIVCAAMI em
Dedo extranumerrio, 706 Dermatglifo dos dedos da mo, 697 portugus) (delrio ou
Dedos do p, inspeo do, 569 Dermatose papulosa nigra, 128, 130f demncia, infeces,
Defeito pupilar aferente relativo, 179 Derme, 83 vaginite ou uretrite atrfica,
Deficincia Dermolipoma causas psicolgicas, agentes
avaliao das funes vitais e, 595 da conjuntiva, 191, 194f farmacolgicos, anormalidades
avaliao dos sinais vitais e, 595 do limbo da crnea, 194f, 198, 199f endcrinas, mobilidade restrita,
Deficincia de iodo, 155 Derrame articular do joelho, 566, 567f impactao fecal), 755
Dficit cognitivo, do paciente geritrico, Derrame, como sintoma neurolgico, Diarria
750-752 596 constipao e, 436
Dficit de pulso, 368 Descamao, 738-740 crnica, 435-436
Deformidade Descida "x", 352-353 incio sbito de, 435
do trax, 703 Descida "x" primria, 352-353 produo de bile e, 431
problemas musculoesquelticos e, 551 Descida "y" da presso atrial direita, 352 Distole, estalido de abertura e, 348
Deformidade em botoeira, 572 Descolamento prematuro de placenta, Dieta
Deformidade em pescoo de cisne, 572, 669 cncer de colo e, 429
573f Descompresso dolorosa, 451-452 histria mdica e, 28
Deformidade hlux abductovalgus Desdobramento fisiolgico, da segunda paciente geritrico e, 750
(HAV), 571, 577, 578f bulha cardaca (B2), 351 Dietilestilbestrol, 513
Degenerao macular. Ver Degenerao Desdobramento fixo, 383 Dificuldade respiratria
macular relacionada com a idade Desdobramento. Ver tambm Ciclo avaliao dos sinais vitais e, 764
Degenerao macular relacionada cardaco beb de baixo peso ao nascer e,
idade (DMRI), 230-233, 247t anormalidades da segunda bulha 689-690
Degenerao macular senil, 746, 754 cardaca e, 382-383 emergncia peditrica e, 769
Deglutio, 284 som cardaco e, 351 exame do beb e, 716
Deglutio, a faringe e, 284 Desdobramento paradoxal, 382-383 exame do recm-nascido e, 691-692,
Delrio, 594-595 Desenvolvimento, padro de, 677-679 703
ndice 801
Dgito, exame do recm-nascido e, 706 Distrbio visual, como sintoma Doena da cabea e pescoo
Diplopia, 168-169, 178-179 neurolgico, 595-596 problemas de imagem corporal com,
Diretriz antecipada, 749 Disria, 475-476 150
Diretrizes de suporte de vida avanado Divagao, durante a entrevista, 63 Doena da tireoide, aumento na, 145
no trauma, 763 Diversidade cultural. Ver tambm Doena de Alzheimer
Disartria, 600 Cultura como demncia, 596
Disco, margens borradas do, 2271 Diverticulite, 747 efeito no paciente e na famlia, 599
Disco ptico, 166 diarria e constipao na, 436 Doena de Crohn, 464t
cor do, 208 Diviso coclear, do nervo acstico, 252 Doena de Fabry, 291, 485, 486f
inspeo do, 208f, 209 Diviso mandibular, do nervo trigmeo, Doena degenerativa articular, 574
palidez do, 232-234 604 Doena degenerativa do quadril, 565, 566f
Discrasia sangunea, 246t Diviso maxilar, do nervo trigmeo, 604 Doena de Graves, 155-157
a retina e, 225 Diviso oftlmica, do nervo trigmeo, Doena de Huntington, 597
Discriminao de dois pontos, 627 604 Doena de Kawasaki, 738, 739f
Disfagia, 287, 431 Diviso vestibular, do nervo acstico, Doena de Legg-Calv-Perthes, 724-725
Disfasia 252 Doena de Lou Gehrig. Ver Esclerose
avaliao da fala e, 600 Dobra anterior da pars tensa da lateral amiotrfica (ELA)
como sintoma neurolgico, 594 membrana timpnica, 251, Doena de Lyme, 132, 134f
paciente com, 55 252f Doena de Mnire, 594
Disfonia, 288, 600 Dobra epicntica, 699-700 vertigem e, 257
Disfuno do tendo tibial posterior Dobra posterior da parte tensa da Doena de Osgood-Schlatter, 736
(DTTP), 576-577 membrana timpnica, 251, 252f Doena de Paget
Disfuno ejaculatria, 482 Doce, a lngua e, 281 da mama, 418, 419f
Disfuno ertil Doena rompimento do osso e, 537
como sintoma de doena influncia na resposta do paciente da Doena de Parkinson
geniturinria, 480-481 paciente alcolatra e, 56-57 marcha e, 629, 630f
consideraes gerais para, 470 paciente com AIDS e, 54 sinais e sintomas da, 634t
sndrome de Leriche e, 393 paciente com cncer e, 54 tremor e, 597
Dispareunia, 509 paciente deficiente e, 53-54 Doena de pequenos vasos progressiva,
Dispnia paciente demenciado ou delirante crnica, 405
condies comuns associadas e, 53-54 Doena de Peyronie, 487, 488f
a, 340t paciente disfsico e, 55 Doena de Plummer, 157
efeito no paciente da, 326 paciente gravemente doente e, 56 Doena de Quervain, 563
no esforo fsico, 357 paciente moribundo e, 57-58 Doena de Raynaud
o trax e, 323-324 paciente psicossomtico e, 57 condies vasculares perifricas e, 406
posicionai, 323-324 paciente psictico e, 55 cor e, 406
sintomas da doena cardaca e, manifestaes alteradas de, 748 diferenciao de fenmeno de
356-357 manifestaes inespecficas de, 748 Raynaud e, 4071
Dispnia de esforo de dois quarteires, Doena abdominal Doena de Wilson, 196
324 alterao nos movimentos intestinais Doena diverticular, 429
Dispnia de posio, 324t na, 435-436 Doena do ovrio policstico, 510
Dispnia paroxstica noturna, 323-324, distenso abdominal na, 438 Doena do trato piramidal, 620
357 dor na, 432-434 Doena eczematosa, comum, 14 lt
Dispositivo de apoio, paciente geritrico ictercia como, 437-438 Doena exantemtica da infncia,
e, 749 localizao da dor e, 434 741t
Dispraxia, 602 massa como, 438 Doena exantemtica viral, 736
Distai, 537-539 nusea e vmito na, 434-435 Doena gengival, 285
exame neurovascular, pesquisa perda de apetite na, 439 Doena geniturinria, homem
secundria no paciente prurido na, 439 aumento escrotal e, 480
gravemente doente, 768 sangramento retal na, 436-437 disfuno ertil como, 480-481
fraqueza, 551 Doena aortoiliofemoral, obstrutiva, disria e, 475-476
brao, 597-598 399 dor e, 475
perna, 597 Doena arterial coronariana (DAC) erupes genitais como, 479
Distenso abdominal consideraes gerais para, 344 infertilidade e, 482
no neonato, 689 ventrculo rgido e, 351 leses penianas como, 478
sintomas de doena e, 438 Doena arterial microvascular, 390-392 massa ou edema inguinal e, 480
Distenso da bexiga, 475-477 Doena arterial perifrica, mudanas no fluxo de urina e,
Distenso gasosa, 438 oclusiva, 390 476-477
Distenso ureteral, 475 Doena cardaca secreo peniana e, 478
Distenso venosa, no pescoo, 151 mortes por, 344 urina vermelha e, 477-478
Distribuio, diagnstico de leses principais categorias de, 343 Doena geniturinria, mulher
e, 93 Doena cardaca congnita, 345 dismenorreia e, 507-508
Distrbio da bexiga urinria, 434 Doena cardaca reumtica, 345 massas ou leses e, 508
Distrbio da fala, orgnico, 289 Doena cardiovascular, taxa de sangramento vaginal anormal e, 507
Distrbio de estresse, agudo, 41 mortalidade e incidncia da, Doena heptica crnica, hepatite C e,
Distrbio de movimento 343-344 437-438
extrapiramidal, 597, 632, 634t Doena cstica da mama, 414 Doena hepatocelular, 435
802 ndice
Doena inflamatria intestinal, 439 Doena venosa perifrica, 392 Dueto biliar intra-heptico, mortes por
diarria e, 436 Doena vesicobolhosa, 142t cncer do, 429-430
impacto no paciente da, 439-440 Doenas maculopapulares, Dueto biliar, obstruo do, 434-435
Doena musculoesqueltica comuns, 140t Dueto coclear, 252, 253f
clique articular como, 552 Dor Dueto de Stensen, 282-283
consideraes gerais para, 534 articulao do ombro e, 559 Dueto de Wharton, 282-283
deformidade como, 551 como sintoma debilitante, 21-23 Dueto ejaculatrio, 472-473
doena musculoesqueltica sistmica, como sintoma neurolgico, 598 Dueto nasolacrimal, 164, 253
534 da cavidade oral, 285 DUM. Ver Data da ltima menstruao
dor como, 550-551 da mama, 414
fraqueza como, 551 desordens musculoesquelticas e, E
limitao de movimento como, 551 550-551 Eclerite, 170, 194, 195f
local, 534 do calcanhar, 575 Ectrpio, 180-182
rigidez como, 551 do cotovelo, 561 no paciente geritrico, 746
sintomas para doena abdominal e, 432-434 Eczema infantil, 711-712
Doena musculoesqueltica local, 534 doena geniturinria masculina e, Edema com cacifo, 379-381
Doena musculoesqueltica sistmica, 475 Edema gravitacional, 359
534 doena vascular perifrica exame do, 379
Doena neurolgica e, 392-393 Edema. Ver tambm Edema
acidente vascular cerebral como, 596 faringe e, 287 gravitacional
alteraes na conscincia como, nervo citico e, 564 doena vascular perifrica e, 394
594-595 no joelho, 566 exame do, 379-380
ataxia como, 594 problemas da coluna e, 563 pele da mama e, 417
cefaleia como, 592 vmito e, 435 teste para, 381-382
demncia como, 596 Dor abdominal, 509 Edema na mama, 413-414
disfasia como, 596 neoplasia e, 432 Efeito consensual, do olho, 165
distrbio da marcha como, 597 Dor de garganta, 287 Egocentrismo do adolescente, 684
distrbio visual como, 595-596 Dor do osso fraturado, 550 Egofonia, 339
dor como, 598 Dormncia como sintoma neurolgico, Eixo (pnis)
dormncia como, 598 598 genitlia masculina e, 470
efeito no paciente da, 598-599 Dormncia psquica, 51 glndula sebceo ectpica e, 483
fraqueza como, 597-598 Dor muscular, 550 palpao do, 487-488
perda de conscincia como, 593-594 Dor nas costas, durante a gravidez, 658 Ejeo, vlvulas semilunares e, 349
sintomas da Dor no calcanhar, 575 Elasticidade cutnea, exame do beb e,
tontura como, 594 Dor no flanco, ureter, pelve renal, 712-713
tremor como, 597 distenso da bexiga e, 475 Eletrocardiografia, ritmo cardaco e, 369
Doena obstrutiva das vias areas, Dor noturna, sintomas de doena Embolismo pulmonar, 406
postura do paciente abdominal e, 434 mbolos, doena vascular perifrica e, 395
e, 327 Dor ssea, 550 Embotamento inconstante, 448-450
Doena ocupacional, 30 Dor parietal (do abdome), 432 Emergncia peditrica, 769-770
Doena pulmonar Dor pleurtica, 326 Emetropia, 214, 215f
diferenciao de, 34 lt Dor referida, 432, 433f, 551 Emoo, disfuno ertil e, 481-482
oxigenao e eliminao de dixido Dor suprapbica, 434 Encaixe fetal, 664
de carbono na, 316 Dor torcica Enchimento capilar, 768
Doena pulmonar obstrutiva, 340 doena cardaca e, 353-354 Enchimento retrgrado, teste para,
Doena pulmonar obstrutiva crnica caractersticas da, 354t 404-405
(DPOC) causas da, 355t Enchimento ventricular, 349
incidncia e sintomas da, 315 doena pulmonar e, 326 Encolhimento de ombros, 560
tipos da, 326-327 Dor ureteral, 434 Endocardite bacteriana, 345
Doena sexualmente transmissvel Dor visceral (do abdome), 432 Endocardite infecciosa, hemorragias
cuidado da confidencialidade do Dorsal conjuntivais e, 363
adolescente e, 684 superfcie, 537-539 Endolinfa, 252, 253f
genitlia masculina e, 494 do pnis, 470 Endomtrio, 652
secreo peniana e, 478 veia do pnis, 470 Endomtrio decidualizado, 656
Doena sinusal, sintomas de, 259, 260t Dorsiflexo Endsteo, 536
Doena ulcerosa pptica, 429 do p, 553 Enfisema
Doena vascular cerebral, 584 do tornozelo, 570 condies pulmonares comuns do,
Doena vascular cerebral oclusiva, 395 Dorso (lngua), 280-281 341t
Doena vascular, disfuno ertil e, DPP. Ver Data provvel do parto DPOC e, 326-327
480-481 Drenagem linftica da mama, 411 Enjoo matinal da gravidez, 656
Doena vascular perifrica Drusas Ensinando o olho a ver, 73
consideraes gerais para, 390 da retina, 230-232 Entalhe arteriovenoso, 209f, 211
fatores de risco para, 39lf do disco ptico, 229-231 Entorpecimento emocional, 51
oclusiva, 404t envelhecimento e, 212-213 Entorse do tornozelo, 576
Doena venrea margens do disco borradas e, 227t Entrevista
leses de, 494 Dueto alveolar, 317 aparncia do entrevistador e, 6
leses penianas e, 478 Dueto arterial patente, 704 aparncia do mdico durante, 6
ndice 803
Entrevista (cont.) Entrevistador, resposta do paciente ao, Eritema m ultiform e, 1 1 8-119, 304,
aspectos psicossociais e espirituais 4 5 -4 9 311t, 7 3 8 -7 4 0
da, 31 paciente agressivo com o, 47 Eritema nodoso, 1 2 7 -1 2 8
aspectos sexuais, reprodutivos, paciente compulsivo com o, 48 Eritema txico, 696, 6 9 7f
ginecolgicos da, 3 2 -3 5 paciente dependente com o, 48 Eritroplasia
caracterizao dos sintomas e, 14 paciente exigente com o, 48 da gengiva, 293
com paixo e, 6 paciente insacivel com o, 47 do palato, 300
com prom etim ento mdico-paciente paciente insinuante com o, 47 leses orais e, 311t
e, 9 paciente irritado com o, 4 6 -4 7 Erro de refrao, 214
com unicao com o chave para, 4 paciente lim trofe com o, 4 8 -4 9 Erro do paciente, 5 5 -5 6
conceitos da, 5 -1 0 paciente masoquista com o, 48 Erros
concluso da, 12-13 paciente muito falador com o, 46 de deteco, 637
conduzindo uma paciente paranoico com o, 47 de omisso, 637
confrontao e, 1 7 -1 8 paciente que rejeita ajuda com o, 48 Erupo cutnea
consideraes finais na, 3 8 -3 9 paciente sedutor com o, 46 efeito psicolgico no paciente
declarao inicial para, 12 paciente silencioso com o, 4 5 -4 6 da, 87
declaraes de transio e, 1 9 -2 0 Entrpio, 1 8 0 -1 8 2 entrevista do paciente e, 85
despersonalizao da relao no paciente geritrico, 746 exame do recm-nascido e, 696
m dico-paciente com o, 8 -9 Enucleao, 180 genital, 479
direto, 14 Envelhecim ento na criana mais velha, 728
doena atual e sintom as debilitantes boca e, 746 Erupo genital, doena geniturinria
na, 2 1 -2 2 mamas e, 747 masculina e, 479
em aberto, 13 nariz e garganta, 746 Escabiose norueguesa, 1 2 0-121
escuta ativa e, 3 -4 olhos e, 746 Escala de Apgar, 6 871
escutando e, 7 ouvidos e, 746 Escala de Yesavage de depresso
evitar direcionar ou influenciar, 16 pele e, 7 4 4 -7 4 6 geritrica, 750, 75 l t
evitar jargo m dico na, 16 pulmes e, 746 Escala facial de dor, 719
expresso do paciente e, 5 -6 sistema cardiovascular e, 7 4 6 -7 4 7 Escpula, 319
facilitao e, 17 sistema endcrino e, 747 Escarro
ficar de p ou sentar-se para, 11 sistema gastrointestinal e, 747 aparncias do, 322t
fonte e confiabilidade da, 2 0 -2 1 sistema geniturinrio e, 747 produo de, 322
form ato da histria para, 2 0 -3 7 sistema hem atopoitico e, 748 Escarro mucoide, 322
fortalecendo a relao sistema im une e, 748 Escarro purulento, 322
m dico-paciente e, 33 sistema m usculoesqueltico e, 747 Esclera, 164, 193 -1 9 5 , 701
histria familiar na, 31 sistema nervoso e, 748 Esclerodermia, 1 2 5 -1 2 7
histria mdica pregressa na, 2 3 -2 8 Envelhecim ento da Amrica, 743 Escleromalacia perfurante, 195, 196f
inform ao biogrfica na, 31 Enxaqueca, 592 Esclerose lateral amiotrfica (ELA), 609f,
incio e introduo para, 10-11 perda visual e, 595 610, 634t
interpretao do com portam ento e, 18 Epicondilite lateral, 561 Esclerose mltipla
linguagem corporal e, 7 Epidemiologia clnica, 785 incontinncia urinria e, 511
m anuteno da sade e, 29 Epiderme, 8 2 -8 3 perda de viso e, 173
m prtica mdica e habilidades de Epidermophyton, 110 sinais e sintom as da, 634t
com unicao com o, 9 Epididimite, 493 tremor de inteno e, 597
ocupacional e am biental, 3 0 -31 Epiddimo Esclerose sistmica progressiva. Ver
padres na fala e, 7 do testculo, 4 7 2 -4 7 3 Esclerodermia
pondo o paciente vontade e, 3 8 -3 9 palpao do, 489 Esclerose tuberosa, 135, 136f
princpios bsicos da, 3 -4 relao com os testculos e, 473f Escoliose
propsito da, 3 Epfise da cabea do femoral deslocada, exame para, 553
queixa principal na, 21 736 na criana mais velha, 7 2 9 -7 3 0 , 734f
questionam ento e, 13 -1 7 Epifisite, 536 no adolescente, 736
questionrio durante, 1 3 -17 Epfora, 188 Escotoma, 175
reflexo e, 18 no paciente geritrico, 746 Escroto
regra das cinco vogais no, 6 -7 Epiglote, 284 diagnstico diferencial para edema
respeito e, 6 Epiglotite, no paciente peditrico, 769 do, 494t
respostas que satisfazem e, 6 Episclerite, 170, 193, 195f doenas do, 492
reviso dos sistemas na, 3 5 -3 7 Epispdias, 487, 717 exame da criana pequena do sexo
silncio e, 17 Epistaxe, 2 5 3 -2 5 4 , 259 masculino do, 725
sinais e sintom as durante, 10 Epitlio pigm entar da retina exame do beb e, 717
suporte e, 18 -1 9 estrutura do olho e, 166 genitlia masculina e, 472
tcnicas bsicas da, 1 3 -2 0 hipertrofia congnita do, 212 inspeo do, 4 8 3 -4 8 5 , 488
tipos de pergunta a evitar no, 15 -1 7 Equilbrio, 2 5 2 -2 5 3 Esfigmomanmetro, 365
tomada de notas durante, 3 7 -3 8 Eritema da mama, 417, 418f Esfncter uretral, externo, 472
toque e, 8 Eritema fixo, 4 79f Esforo respiratrio, do recm-nascido,
usando um intrprete na, 4 -5 Eritema infeccioso, 736, 73 7f 692
visualizao e, 3 8 -3 9 Eritema marginado, exame do corao Esfregao Pap, 522f, 523
Entrevista do adolescente, perguntas de e, 343 Esmalte, 282f, 301
atividade na, 685 Eritema migratrio, 132, 134f Esmegma, 470
804 ndice
Esotropia, 177 Estado m ental (cont.) Exame abdom inal (cont)

Espao cricotireoide, 284 equipam ento e posicionam ento divises do, 4 5 0 -4 5 7
Espao de Traube, 4 4 7 -4 4 8 para, 327 palpao do bao e, 454
Espao entre, estrutura do ouvido escrevendo o, 342q palpao do fgado e, 4 5 2 -4 5 4
interno e, 252 trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8 palpao dos rins e, 4 5 6 -4 5 7
Especificidade trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6 palpao profunda do, 4 5 1 -4 5 2
conceitos de, 78 teste do paciente sentado em uma palpao superficial do, 450, 45 l f
definio de, 776 cama com as pernas de lado, percusso e, 4 4 6 -4 5 0
raciocnio diagnstico e, 7 7 5 -7 7 6 642 tcnicas especiais para, 462
Espculo Estado prodrmico, 592 Exame citolgico cervical em meio
da mulher grvida, 665 Estafiloma, 241, 242f lquido, 519, 5 2 2 -5 2 3
esfregao Pap e, 5 2 2 -5 2 3 Estagiamento da maturao sexual, 729, Exame clnico racional, 785
inspeo da crvice ec, 5 1 9 -5 2 0 730f Exame da axila, 4 1 9 -4 2 1
inspeo da parede vaginal e, 523 Estagiamento da maturao sexual de Exame da genitlia masculina
preparao do, 5 1 8 -5 1 9 Tanner, 7 2 9 -7 3 2 equipam ento e posio para, 4 8 3 -4 9 2
tcnica para, 519, 520f Estalo de abertura, diastlico, 348, 350f, exame de hrnia e, 4 9 0 -4 9 2
tipos de, 5 1 8 -5 1 9 3 8 3 -3 8 4 , 386t, 388f inspeo do perneo e, 4 8 5 -4 8 6
Espculo bivalvar, 5 1 8 -5 1 9 Esteatose heptica, 4 2 9 -4 3 0 inspeo e palpao com o paciente
Espculo Cusco, 5 1 8 -5 1 9 Estenose artica supravalvar, 367 deitado para, 4 8 3 -4 8 5
Espculo de Graves, 5 1 8 -5 1 9 Estenose mi trai, 3 7 6 -3 7 7 inspeo e palpao com o paciente
Espculo de Pedersen, 5 1 8 -5 1 9 Estenose pilrica, hipertrfica de p para, 4 8 6 -4 9 0
Espculo de plstico, 5 1 8 -5 1 9 idioptica, 716 Exame da mama, linhas verticais, 420-421
Espculo nasal, 270 Estenose pulmonar, precinta e, 364 Exame da pele
Esperma, 4 7 2 -4 7 3 , 652, 653f Estereognosia, 627 escrevendo o, 144q
Espermatocele, 4 8 9 -4 9 0 , 493 Esterno, costelas do, 319 exame com o paciente deitado e, 93
Espcula ssea, 2 3 9 -2 4 2 Estertores, 338 exame com o paciente sentado e,
Espinha bfida oculta, 698f Estetoscpio, ausculta e, 335 8 8 -9 3
Espirometria, 315 Estimulao calrica, 632 princpios gerais do, 8 7 -8 8
Esplenomegalia, 454, 4 5 6f Estimulao dupla simultnea, 6 2 4 -6 2 6 Exame de enem a de brio, duplo
Hemorragia em estilhao, 90, 91f, Estrabismo, 177, 715 contraste, 463
3 6 2 -3 6 3 Estrato crneo, 8 2 -8 3 Exame de Papanicolaou em meio
Espondilite anquilosante, 553 Estrela macular, 224, 225f, 2 4 7t lquido, 5 2 2 -5 2 3
Esqueleto craniano, 146 Estria abdominal, 443, 444f Exame do iliopsoas, 462
Esqueleto facial, 146 Estrias, 659 Exame do pulso arterial
Esqueleto nasal, externo, 253 Estrias gravdicas, 659 ausculta da aorta abdom inal e, 398
Esquizofrenia, voz e, 289 Estribo, 251 ausculta da artria cartida e, 398
Estao, 656 Estridor, 326, 716 excluso de sopros abdominais
Estado confusional, 5 9 4 -5 9 5 Estrognio durante, 3 9 8 -4 0 0
Estado m ental aum ento dos pelos e, 745 graduao dos pulsos e, 3 9 9 -4 0 0
avaliao do paciente geritrico e, 750 cncer endometrial e, 5 0 0 -5 0 1 palpao do pulso braquial e, 397
avaliao neurolgica e, 5 9 9 -6 0 2 orifcio cervical externo e, 505 palpao do pulso femoral, excluso
avaliar a abstrao e, 601 Estudo Surveillance, Epidemiology, and de coarctao da aorta durante
avaliar a habilidade de clculo e, 602 End Results (SEER), 4 6 3 -4 6 4 palpao do pulso pedioso dorsal e,
avaliar a m em ria e, 602 Estupro, 33 400
avaliar a orientao e, 600 Estupro masculino, 34 -3 5 palpao do pulso poplteo e, 400
avaliar a prxis e, 602 ETR. Ver Exame do toque retal palpao do pulso radial, 3 9 6 -3 9 7
avaliar a resposta emocional e, 601-602 Evento traumtico, 51 palpao do pulso tibial posterior e,
avaliar o conhecim ento de eventos Eversor do p, 553 401
atuais e, 601 Evoluo, leses pigmentadas e, 88 Exame do sistema linftico
avaliar o discurso e, 600 Exame abdom inal palpao do nodo epitroclear e,
avaliar o julgam ento e, 601 ausculta e, 4 4 4 -4 4 6 4 0 2 -4 0 3
avaliar o nvel de conscincia e, 600 equipam ento e posio do paciente sinais clnicos de doena do, 4 0 2 -4 0 3
avaliar o reconhecim ento de objetos para, 440, 4 4 l f Exame do toque retal (ETR), 457
e, 602 exame retal e, 4 5 7 -4 6 2 Exame do trax anterior
avaliar o vocabulrio e, 601 inspeo ausculta do, 338
AVPU (alerta, estimulao verbal, avaliar a aparncia geral do, avaliao da posio da traqueia e, 337
estimulao dolorosa, no 4 4 0 -4 4 1 avaliao do frmito ttil e, 337
responde), 765 determinar a frequncia respiratria percusso da, 337, 338f
exame do para, 441 posio para, 3 3 6 -3 3 8
avaliao geral do inspeo da fcies, 442 Exame do trax posterior
configurao do trax e, 328 inspeo da pele, 441 ausculta do, 3 3 4 -3 3 6
expresso facial e, 327 inspeo das mos para, 442 avaliao da excurso, 330
mos e, 330 inspeo das veias superficiais, 444 avaliao do frmito ttil, 3 3 0 -3 3 2
padro de frequncia respiratria inspeo do contorno do locais para, 3 3 3 -3 3 4
no, 3 2 8 -3 2 9 abdome e inspeo de hrnias, m ovim ento diafragmtico e, 334,
pescoo e, 328 4 4 2 -4 4 4 335f
postura e, 327 palpao e palpao do
ndice 805
Exame do trax posterior (cont.) Extremidade inferior Faringe

percusso do, 3 3 2 -3 3 4 avaliao da fora da, 5 5 3 -5 5 6 articulao da, 284
sensibilidade, 330 avaliao do suprimento arterial na, beb, 719
tipos de sons respiratrios e, 3 3 5 -3 3 6 403 criana mais velha, 728
Exame fsico avaliao do tnus da, 615 criana pequena, 7 2 6 -7 2 7
com pleto, 6 3 7 -6 4 3 exame da funo m otora da disfagia com o, 287
da cavidade oral, 2 8 9 -3 0 1 inspeo da, 396f dor com o, 287
da genitlia masculina, 4 8 3 -4 9 2 simetria da, 613 estrutura e consideraes fisiolgicas
da paciente grvida, 6 6 2 -6 6 6 tempo de enchim ento capilar na, para, 2 8 3 -2 8 5
da pele, 8 7 -9 3 4 0 3 -4 0 4 exame da
do abdome, 4 4 0 -4 6 2 teste de abduo do quadril e, 613 inspeo da, 301, 302f
do corao, 3 6 1 -3 8 0 teste de aduo do quadril e, 613 obstruo nasal com o, 287
do olho, 1 7 3 -2 1 4 teste de dorsiflexo do dedo do p parede farngea posterior e, 302
do ouvido, 2 6 1 -2 6 8 e, 615 recm-nascido, 7 0 2 -7 0 3
do trax, 3 2 7 -3 3 8 teste de dorsiflexo do tornozelo e, reflexo do vm ito e, 302
escrito, 6 4 4 -6 4 5 , 647t 615 ressonar com o, 2 8 7 -2 8 8
objetivo do, 45 teste de extenso do joelho e, 614 sintomas de doena para
para cabea e pescoo, 151 teste de flexo do joelho e, 614 surdez com o, 287
prticas de controle de infeco e, teste plantar do dedo do p e, 615 tonsilas e, 301
7 6 -7 7 teste plantar do tornozelo e, 615 Fscia plantar, 547
preparao para, 75t, 76 Extremidade superior Fasciculao, 609
procedim entos bsicos para, 7 3 -7 4 abduo do brao e, 611 Fascculo cuneiforme, 589
Exame fundoscpico, 701 abduo do dedo e, 613 Fascculo grcil, 589
no beb, 715 aduo do dedo e, 612 Fscies, inspeo da, 442
Exame M ini-M ental de Folstein, 750 aduo do polegar e, 613 Fascite plantar, 575
Exame motor, do recm-nascido, 708 avaliao da fora da, 558, 559f Fase clnica, 593
Exame neurolgico avaliao do suprimento arterial na, Fase ps-ictal, 593
avaliao do estado mental, 5 9 9 -6 0 2 404 Fase tnica, 593
equipam ento para, 5 9 9 -6 2 9 avaliao do tnus e, 613 FATAL DT (histria familiar, Alcolicos
funo m otora e, 6 1 0 -6 1 5 exame da funo m otora da Annimos, pensar com o
nervos cranianos e, 600, 6 0 2 -6 1 0 extenso do antebrao e, 611 um alcolatra, tentativa de
reflexos e, 6 1 5 -6 2 0 extenso do punho e, 611 suicdio, problemas legais,
Exame neurolgico da criana pequena, flexo do antebrao e, 611 dirigir enquanto embriagado,
725 flexo do punho e, 611 tom ar tranquilizantes), 26
Exame neurolgico neonatal, 7 0 7 -7 0 9 flexo e extenso do brao e, 6 1 0 -6 1 1 Fator de crescim ento endotelial vascular
Exame oftalm oscpico simetria e, 610 (VEGF), retinopatia diabtica,
disco ptico e, 2 0 8 -2 0 9 220
leses de retina e, 2 1 1 -2 1 3 F Fator de risco, inform ao da entrevista
mcula e, 211 Face e, 62
oftalm oscpio e, 2 0 3 -2 0 7 , 2 1 3 -2 1 4 apresentao, 654 Fecalria, 476
vasos da retina e, 2 0 9 -2 1 1 exame da doena cardaca e, 363 Fenda palatina
Exame otoscpico, 265 exame do beb e, 714 cavidade oral e, 298
tcnica alternativa para, 2 6 5 -2 6 6 exame do recm-nascido e, 6 9 9 -7 0 0 exame do recm-nascido e, 702
tcnicas para, 2 6 5 -2 6 6 , 268 posio de exame do paciente para, Fenitona, hiperplasia gengival e, 293
Exame plvico, 514 638 Fenm eno de Raynaud
Exame pr-natal, 666 posio de teste para, 642 calcificao do tecido mole e, 126,
Exame sensorial do recm-nascido, 708 queda, 598 127f
Excurso torcica, avaliao da, 330, Face de lua cheia, 442 escleroderma e, 125 -1 2 6
331f Face volar, 5 3 7 -5 3 9 sistema vascular perifrico e, 406,
Exotropia, 177 Facilitao 407t
Expirao, 319 durante a entrevista, 17 Fenm eno de retrao, 4 1 7 -4 1 8
Exposio a chum bo, 682 exem plo de entrevista de, 61 avaliao do, 4 2 1 -4 2 2
Exposio do paciente, avaliao das Fadiga Fenm eno de W enckebach, 382
funes vitais e, 765 durante a gravidez, 660 Ferida torcica aberta, 764
Exposio industrial, 324 sintomas de doena cardaca Ferida torcica aspirativa, 764
Expresso facial e, 358 Ferimento, mortalidade no intencional
exame do trax e, 327 Faixas de Mee, 8 8 -9 0 do beb e, 672
universal, 7 Fala Fertilizao, 652, 6 5 3f
Exsudato macular, 224, 2 25f avaliao da, 600 Fertilizao in vitro, 676
Extensor do quadril, medida do, 554 frmito ttil e, 3 3 0 -3 3 1 Fezes aclicas, 431
Extremidade Falanges, 5 4 1 -5 4 6 Fezes, calibre das, 436
exame da doena cardaca e, 365 Falsa segurana, exem plo de entrevista Fezes cor de alum nio, 437
exame do recm-nascido e, 705 de, 62 Fezes, negras, 436
exame fsico da pesquisa secundria Falso-positivo, 775 Fibra nervosa aferente, 589
e, 768 medida de, 447 Fibra nervosa eferente, 589
inspeo da inferior, 396 razo de verossimilhana para, 776 Fibra nervosa mielinizada, 208, 209f,
inspeo para simetria da, 395, 396f Falta de ar, dispnia com o, 323 227t
806 ndice
Fibra papilar, do nervo ptico, 165 Fossa ptica, 208-210 Gnglio simptico, 346
Fibra parassimptica, 346, 347f Fotocoagulao panretiniana, 220, Gnglios da base, 585-586
Fibra proprioceptiva, 590, 59lf 223-224 Gangrena, 395, 406, 407t
Fibras de Purkinje, 346 Fotofobia, 168 Gardasil. Ver Vacina quadrivalente
Fibra simptica, 346, 347f Fvea, 166 recombinante para HPV
Fibras nervosas com medula, 208 FP AL: FiliPino AirLines (a termo, Garganta, do paciente geritrico, 746
Fibra visual, do nervo ptico, 165 prematuro, abortos, vivos), Gastrite, aguda, 435
avaliao pelo teste de confrontao, 512-513 Gastrosquise, 705
174-175 Fraqueza, como sintoma neurolgico, Gay, 33
avaliando anormalidades do campo 597-598 Gemido expiratrio, 703
visual, 176 Fraqueza facial, 605-607 Gene de suscetibilidade ao cncer de
avaliando nistagmo optocintico, Fraqueza motora do brao ou perna mama, 426
176-177 proximal, 551, 597-598 Gene supressor de tumor, 426
Fibrilao atrial Fraqueza muscular, 551, 610 Gengivas
hemoptise e, 323 Fratura de Maisonneuve, 576 exame da criana pequena e, 726
ritmo cardaco e, 369 Fratura do quadril, paciente geritrico e, exame do beb e, 719
Fibroma periungueal, 135, 136f 743-744 inspeo das, 293
Fgado Fratura espiral fibular, 576 no recm-nascido, 702
cncer do, 429-430 Fratura, no paciente geritrico, 747 Gengivite, 293
cirrose relacionada com lcool do, Fratura ssea, 535 Gengivite de Vincent, 308-309
429-430 Fratura por estresse, 576 Gengivite necrosante, aguda, 308-309,
crnica, 437-438 Frmito ttil 313t
doenas do avaliao do trax anterior do, 336 Gengivoestomatite herptica, 308, 738
excluso de sensibilidade heptica, 454 avaliao do trax posterior do, Gengivoestomatite ulcerativa, 308-309
palpao do, 452f, 454 330-333 Genitlia
palpao na criana pequena do, 723 exame da criana pequena e, 723 adolescente e, 736
palpao no beb do, 717 tcnicas de avaliao para, 331-332 avaliao da paciente grvida e,
percusso do, 447, 448f Frmito vocal, 330-331 665-666
Filncia, 505 French pox, 469 concluso do exame, 527
Filtro red-free, oftalmoscpio e, 206, 211 Frnulo, 281 consideraes gerais para, 468-470,
Fmbria, 505 Frequncia cardaca 500-501, 514
Fimose, 487, 717 da criana pequena, 719-720 correlao clinicopatolgica da,
Fissura calcarina, 585 do adolescente, 734 527-531
Fissura horizontal, 319, 320f do beb, 710-711 correlao clinicopatolgica para,
Fissura interlobar, 319, 320f Frequncia cardaca fetal, 664 492-496
Fissura oblqua, 319, 320f Frequncia de doena, 777 efeito da infertilidade na mulher,
Fissura palpebral, 180 Frequncia de no doena, 777 513-514
Fixao, 45 Frequncia do fluxo urinrio, 476 equipamento necessrio para, 514
Flanco abaulado, 448, 450 Frequncia respiratria escrevendo o exame fsico para, 499q
Flexo plantar, 553 avaliao do trax e, 328-329 escrevendo o exame fsico para, 532q
Flexor do quadril, medida do, 554 do adolescente, 734 estrutura e caractersticas fisiolgicas
Fluxo de fluido seminal, 473f do recm-nascido, 692, 710-711 da, 470-474
Vescula seminal, 47lf, 473 exame da criana mais velha e, 728 estrutura e caractersticas fisiolgicas
Fobia, 41 exame da criana pequena e, 723 da, 502-506
Folculo de Graaf, 505 exame do trax e, 703 exame com espculo e, 518-523
Fonao, 289 inspeo abdominal e, 441 exame da
Fontanela Fuga dissociativa, 51 exame da criana mais velha e, 729
exame do beb e, 714 Fumo durante a gravidez, 652 exame da criana pequena e, 724
exame do recm-nascido e, 698-699 Funo motora exame do beb e, 716
na criana pequena, 721 exame neurolgico da exame do recm-nascido
Fontanela anterior, 698, 699f extremidades inferiores e, 613 e, 705-706
Fontanela posterior, 698-699 extremidades superiores e, 610-613 exame fsico da, 483-492, 514
FOQ1 (frio-oposto, quente-igual) para nervo espinhal acessrio, 608-609 externa
estimulao calrica, 632 nervo facial, 605-607 feminina
Forame cego, 280f, 281 nervo hipoglosso, 609f, 610 inspeo da, 640
Fora motora, diminuda, 632, 635t nervo trigmeo, 604, 605f posio da paciente para o exame
Fora muscular, 610 princpios bsicos da, 610 da, 640
Formao da identidade, nos teste da impacto da disfuno ertil no
adolescentes, 734 Fundo, 503, 504f homem, 482-483
Formao de trombos, 395 Fundo de olho, 207 inspeo com a mulher na posio de
Forma da onda jugular, 370, 372f Fundo de saco de Douglas, 503 litotomia, 642
Formato SOAP, 791 Frcula esternal, 318 inspeo com o paciente deitado em
Frnice Fuso, diplopia e, 168-169, 178-179 uma cama plana, 641
anterior, 503 inspeo com o paciente masculino
lateral, 503 G de p em frente ao examinador
palpao do, 525 Galactorreia, 415 sentado, 641
posterior, 503 Gnglio da raiz dorsal, 589 inspeo da, 515-518
ndice 807
Genitlia (cont.) inspeo da cabea e pescoo e, 148f, HAV. Ver Deformidade hlux
inspeo e palpao da genitlia 151 abductovalgus
externa e, 5 1 5 -5 1 8 Glndula vulvovaginal, 502 hCG. Ver Gonadotrofina corinica
interna, 503 Glaucoma hum ana
masculina caractersticas do, 202, 215f, 216t HEADS (casa, educao, atividades e
exame da, 422 de ngulo aberto primrio, lcool, drogas e depresso,
inspeo da, 640 2 1 4 -2 1 7 segurana e sexo), 685
palpao bim anual e, 5 2 3 -5 2 5 de ngulo fechado, 202, 214 Health Insurance Portability and
palpao da, 5 1 5 -5 1 8 simples crnico, 2 1 4 -2 1 7 A ccountability Act (HIPAA),
palpao retovaginal e, 5 2 6 -5 2 7 Glaucoma de ngulo aberto primrio, padres de privacidade para,
preparao para, 5 1 5 -5 2 7 2 1 4 -2 1 7 9 -1 0
preparao para o exame da, 5 1 5 -5 2 7 Glaucoma de ngulo fechado, 202, 214, Hemangioma
reviso dos sintom as especficos da, 216t, 594 da plpebra inferior, 184
4 7 4 -4 8 2 Glicognio, 503 misto, 694, 695f
reviso dos sintom as especficos para, Globo (do olho), 162 primeiros meses de vida e, 694
5 0 6 -5 1 3 proptose bilateral do, 188, 189f Hemangioma Capilar, 694
vista transversal da, 483 Glomerulonefrite, aguda, 4 7 7 -4 7 8 Hemangioma cavernoso, 694, 695f
vocabulrio para, 499q, 5 3 l q Gonadotrofina corinica hum ana Hemangioma misto, exame do
Genitlia ambgua, 705, 717 (hCG), 6 5 2 -6 5 3 recm-nascido e, 694, 695f
Genitlia externa, exame da criana Gonadotropina, 505 Hemartrose, 566
mais velha e, 729 Gonorreia Hematmese, 323
Genograma, 6 8 3 -6 8 4 com o risco obsttrico, 661 Hematoquezia, 436
Genu valgum, 539 histria da, 500 Hematria
Genu varum, 539, 725 na histria, 468 macia, 492, 493t
Giba de bfalo, 442 secreo peniana e, 478 urina vermelha e, 4 7 7 -4 7 8
Ginecologia, 500 Gordura orbitria herniada, 1 8 3 -1 8 4 Hematria final, 4 7 7 -4 7 8
Ginecomastia, 425, 747 Gota, 5 5 0 -5 5 1 , 571, 575 Hematria inicial, 4 7 7 -4 7 8
Giro ps-central, 584 Gotas de eritromicina, 701 Hematria macia, 477
Giro pr-central, 584 Grafestesia, 627 Hematria total, 4 7 7 -4 7 8
Giros, 584 Grande mal epilptico, 593 Hemianopsia, 176
Glande do pnis Grandes lbios, 502, 515 Hemianopsia bitem poral, 176
balanite e, 485 Granuloma um bilical, 717 Hemianopsia hom nim a, 176, 585
genitlia masculina e, 470 Grnulos de Fordyce, 291 Hemidiafragma, direito, 319
lquen plano e, 479 Graidez Hemiplegia, 630f
Glndula apcrina, 83 a mama e, 412 marcha e, 629
Glndula bulbouretral de Cowper, 472, anatom ia funcional do parto e, Hemisfrio cerebral, 5 8 4 -5 8 6
473f 6 5 4 -6 5 5 Hemoglobinopatia, 661
Glndula ceruminosa, 251 caractersticas fisiolgicas bsicas da Hemoglobinria da marcha,
Glndula de Bartholin reproduo e, 6 5 2 -6 5 3 4 7 7 -4 7 8
glndula vestibular com o, 502 ectpica, 652 Hemoptise
inspeo da, 518 efeito no paciente, 662 o trax e, 3 2 2 -3 2 3
Glndula de M eibm io, 1 6 1-162, 185f histria de perda fetal e, 661 sintomas de doena cardaca e, 359
Glndula de Skene, 502 perguntas para obter a histria do, Hemorragia em cham a de vela, 211,
Glndula crina, 83 512 212f, 218f, 2 2 0 -2 2 4
Glndula lacrimal, 164 peso e, 661 Hemorragia linear, 211
aum ento da, 188 sintomas da, 6 5 5 -6 6 0 Hemorragia ps-parto (HPP), 660
Glndula mamria, 410 Gravidez tubria, 652 sangramento nas pacientes obsttricas
Glndula parauretral, 502 Grupo em idade frtil, 652 e, 669
Glndula partida, 2 8 2 -2 8 3 Gubernculo, 4 7 3 -4 7 4 Hemorragia pr-retiniana, 2 1 7 -2 2 1 ,
exame da criana pequena e, 722 223f
Glndula prosttica, 473 H Hemorragia retiniana, 746
palpao da, 461 Habilidade de contagem dos dedos, Hemorragia subconjuntival, 190
Glndula salivar, 2 8 2 -2 8 3 , 300 -3 0 1 174 Hemorroida, 457, 458f
neoplasia da, 308 Hbito corporal, 74 Hepatite viral, 4 3 7 -4 3 8
Glndula sebcea, 83, 502 Hbito fetal, 654 Hepatomegalia, palpao do fgado e,
ectpica, 483, 484f, 515 Hbito sexual, ulcerao oral e, 286 4 5 3 -4 5 4
hiperplasia da, 745 Hbitos de vida do paciente, exem plo Hrnia
Glndula sebcea ectpica de perguntas da entrevista e, 66 diagnstico diferencial de, 4 98f
mucosa oral e, 291 Halitose, 286 edema na virilha e, 480
pnis e, 291 HALT (beber para ficar embriagado, exame da criana mais velha e, 729
Glndula sublingual, 2 8 2 -2 8 3 beber sozinho, inteno de exame da criana pequena do sexo
Glndula submandibular, 2 8 2 -2 8 3 beber, tolerante a lcool), 26 masculino e, 725
Glndula sudorpara, 83 Hlux, 5 4 1 -5 4 6 inspeo das reas inguinal e femoral
Glndula tireoide m elanom a maligno do, 1 0 4-105 e, 4 9 0 -4 9 1
a lngua e, 2 8 0 -2 8 1 Hlux limitus, 571, 5 7 8 -5 7 9 no recm-nascido, 704
exame da criana mais velha e, 728 Hlux rigidus, 5 7 8 -5 7 9 palpar para hrnias inguinais e,
exame da criana pequena e, 723 Harvey, W illiam, 500 4 9 0 -4 9 2
808 ndice
Hrnia abdominal Hiperventilao, asma e, 327 Histria peditrica (cont.)

inspeo para, 442-444 Hipocndrio, direito e esquerdo histria mdica pregressa e, 676
massa na, 438 (estmago), 430 histria social e ambiental e, 681-682
tosse e, 444, 445f Hipodactilia, 706 histrico de imunizao e, 679-681
Hrnia inguinal Hipofaringe, 283 reviso dos sistemas e, 684-686
como tipo de hrnia, 491-492, 496 Hippio, 201 Histria reprodutiva, 35
direta, 498f Hipospdias, 487, 705, 717 Histria sexual, 32-35, 513
hrnia abdominal como, 438 Hipotelorismo, 700 Histria social e ambiental, do paciente
indireta, 497f Hipotlamo, 586 peditrico, 681-682
palpao da, 490-492 sistema reprodutivo feminino e, 505 HIV. Ver Vrus da imunodeficincia
Hrnia redutvel, 438 Hipotenso ortosttica humana
Hrnia umbilical, 704, 716 avaliao da presso arterial e, 367 Holocausto, 52
Herpangina, 726-727 sncope e, 358 Homens que fazem sexo com homens,
Herpes simples genital, como risco Hipotermia, paciente geritrico e, cncer anal e, 463
obsttrico, 661 745-746 Homofobia, 33
Herpes simples labial, 290, 313t Hipotireoidismo Homnimo, 176
Herpes zster oftlmico, 185, 186f aumento da tireoide e, 155 Homossexualidade, 33
Herpes zster (zona), a pele e, 112-114, infertilidade e, 512 Hordolo, externo agudo, 186-187
598 sinais e sintomas para, 159 Hormnio folculo-estimulante, 505
Hiato auscultatrio, 366 Hirsutismo, 510, 659 Hormnio gonadotrpico da pituitria
Hidratao da pele, 87-88 Histria cultural, do paciente peditrico, anterior, 505
Hidrocefalia, 714 682-683 Hormnio luteinizante, 505
Hidrocele, 489-491, 493, 705 Histria do paciente gravemente doente Hospitalizao
Hifema, 201, 202f ou ferido, 765 exemplo de perguntas na entrevista
Hmen, 502 Histria do parto, paciente peditrico e, e, 64
HIPAA. Ver Health Insurance Portability 674q, 676 histria mdica e, 24
and Accountability Act Histria espiritual, 31 perguntas durante a entrevista e, 64
Hiperbilirrubinemia, 441 Histria familiar Hostilidade, recproca, 46
Hipercolesterolemia doena da mama e, 415-416 HPB. Ver Hiperplasia prosttica benigna.
arco senil abaixo do 40 anos de idade doenas de pele e, 85 HPP. Ver Hemorragia ps-parto
e, 363 exemplo de registro clnico da, 788 HPV. Ver Papilomavrus humano
Hipercortisolismo, 442 paciente geritrico e, 749 Humor aquoso, 164, 165f
Hiperestesia, 450 para o paciente peditrico, 683f, 684 Humor vtreo, 167
Hiperglicemia, no paciente geritrico, 747 Histria geritrica, 750-752
Hipermetropia, 177,214, 215f Histria ginecolgica, 35 I
Hiperplasia adrenal, congnita, 706 perguntas sobre a, 512 Ictercia cirrgica, 437
Hiperplasia gengival, 293 Histria mdica Ictercia clnica, 437
Hiperplasia prosttica, 476 abuso de substncia e, 25-27 Ictercia obstrutiva, 438
Hiperpneia, 329 acidentes e ferimentos prvios, 24 Icterus, 193, 437, 693
Hiper-ressonncia, 333 alergias e, 24 Ictus, 374-375
Hipertelorismo, 363, 700 cirurgia e, 24 Idade
Hipertenso da doena atual, 21-22 como risco obsttrico, 660
a retina e, 220-224, 246t da histria pregressa, 23-28 drusas e, 212-213
como risco obsttrico, 661 dieta e, 28 herniao da gordura orbitria
no paciente geritrico, 746-747 doenas prvias e, 24 e, 183-184
placenta prvia e, 669 estado geral de sade e, 23 massa no pescoo e, 149
Hipertenso arterial sistmica, 344 exemplo de entrevista da, 60-68 ocluso da veia central da retina
Hipertenso do jaleco branco, 366 familiar, 63 e, 228-229
Hipertenso mascarada, 366 hospitalizaes e, 24 o olho e, 166
Hipertenso portal intra-heptico, 444, imunizaes e, 24-26 opacificao da lente e, 202
446f juntando tudo, 59 perguntas durante a entrevista e, 62
Hipertenso sistlica isolada, no medicamentos e, 28 sndrome do olho seco e, 169
paciente geritrico, 746-747 padres do sono e, 28 xerostomia e, 286-287
Hipertireoidismo para o paciente peditrico, 676 Idade gestacional, 687, 690f
doena de Graves, 155-156 terapias alternativas e, 28 Identidade feminina, perda da mama
paciente geritrico e, 748 Histria nutricional, do paciente e, 416
proptose do globo e, 188, 189f peditrico, 677 fleo, digesto e, 431
sintomas clnicos de, 155, 156t Histria ocupacional, perda auditiva Iluminador nasal, 270
tireoide aumentada e, 155 e, 255 Impetigo, 721, 722f
Hipertricose, 697 Histria peditrica Implantao, 652, 653f
Hipertricose sacra, 697, 698f alimentao e, 677 Implante de lente intraocular,
Hipertrofia benigna, 473 comunicao eficaz e, 672-686 deslocado, 203, 205f
Hipertrofia das amgdalas, 280, 302f crescimento e desenvolvimento Impulso apical, 347, 373-374
Hipertrofia prosttica, 476-477, 747 na, 677-679 Imunizao, 679
Hipertrofia prosttica benigna histria cultural e, 682-683 histria do paciente peditrico,
(HPB), 461, 469. Ver tambm histria do parto e, 674-676 679-681
Hiperplasia prosttica benigna histria familiar e, 683-684 Leso blueberry muffin, 697, 698f
ndice 809
Inchados azuis, 3 2 6 -3 2 7 Inspirao, contrao muscular e, 319 Joelh o (cont.)

Incisura, 349 Insuficincia arterial teste de extenso do, 614
Inclinao da cabea, 241, 2 44f crnica, 393, 402 teste de flexo do, 614
Inclinao da cabea-elevao do ulcerao, 3 9 4 -3 9 5 Journal of the American Medicai
queixo, 761 Insuficincia cardaca congestiva Association (JAMA), 785
Incluso e excluso de doenas, edema gravitacional e, 359 Julgam ento, avaliao do, 601
sensibilidade/especificidade exame do beb e, 716
K
e, 777 exame do recm-nascido e, 704
Kernicterus, exame do beb
Incontinncia de sobrefluxo, 4 7 6 -4 7 7 , Insuficincia cardaca direita, 352
recm-nascido e, 693
511, 756 Insuficincia cardaca esquerda, 352
King's pox, 469
Incontinncia de urgncia, 7 5 5 -7 5 6 Insuficincia cardaca, lado esquerdo,
Incontinncia funcional, 7 5 5 -7 5 6 352 L
Incontinncia neurolgica, 511 Insuficincia venosa, crnica, 393, 396f Lbio
Incontinncia por estresse, 4 7 6 -4 7 7 , Internet, abuso sexual infantil e, 686 cncer do, 285
511, 518, 756 Interpretao cavidade oral, 280
Incontinncia psicognica, 511 durante a entrevista, 18 cor do, 290
Incontinncia urinria, 476, 511, erros na, 637 exame da criana pequena e, 726
7 5 5 -7 5 6 exem plo de, 65 inspeo do, 290
Incontinncia psicognica, 511 Interpretao concreta, 601 Lbios vaginais, inspeo dos, 5 1 5 -5 1 7
ndice de massa corporal (IMC) INTERPRET (introduo, notas dos Labirinto m em branoso, 252
bebs e, 711 objetivos, transparncia, tica, Lacerao da retina, 239, 2 40f
criana pequena e, 721 respeite as crenas, paciente Lacrim ejam ento, 1 6 9 -1 7 0
ndice tornozelo-braquial, 403 em foco, retenha o controle, Lacunas, 191
Inervao explique, "thanks"), 5 Lagoftalmo, 180, 181f
autonm ica, 166 Intervalo de abertura de B2, 384 Lgrimas, exame do beb e, 715
do msculo extraocular, 163t Intestino apple peel, 705 Lamelas, 536
do nervo facial, 6 0 5 -6 0 7 Introito vaginal, 5 0 1 -5 0 2 , 515 Lmina crivosa, 254
Inervao muscular, 6 351 Inversor do p, 553 Laringe
Infarto do miocrdio no paciente Iridociclite, 200 cavidade oral e, 284f, 285
geritrico, 7 4 6 -7 4 7 ris disfonia e, 288
Infarto mltiplo, 748 exame do recm-nascido e, 701 exame da, 3 0 2 -3 0 3
Infeco inspeo da, 200 Laringofaringe, 283
com o risco obsttrico, 661 pigm entao e, 1 6 6 -1 6 7 Larva migrans cutnea, 137
exposio a, 76 Irite, 200, 2 01f LASIK, sndrome do olho seco e, 170
sexualmente transmitida, 661 Irradiao Lateral, com o plano de referncia
Infeco bacteriana, diabetes e, 111 da dor, 434 sagital, 537, 539f
Infeco do trato urinrio, 509 do sopro, 379 Lavagem das mos, antes do exame,
Infeco fngica Irregularidade das margens, leses 7 5 -7 6
da pele, unhas e cabelo, 110 pigmentadas e, 88 "Leite de bruxa", 704
diabetes e, 111 Irritabilidade, perda de audio e, 260 Leite do peito, 677
Infeco herptica, primria, 719, 739f Irritao peritoneal, descompresso Leito ungueal
Infeco por herpes simples, 7 2 6 -7 2 7 dolorosa e, 4 5 1 -4 5 2 inspeo do, 8 8 -8 9 , 90
Infeco por herpes simples, cicatriz de m elanom a lentiginoso acral e, 104,
crnea e, 1 9 6 -1 9 8 i 105f
Infeco por herpes-vrus, 113 JAMA. Ver Journal of the American onicom icose e, 111, 112f
Infeco por HIV, herpes-vrus e, 113 Medicai Association Lente, 166, 2 0 2 -2 0 3
Infeco por Pseudomonas, lcera de a pele e, 193 Lentes de contato, sndrome do olho
crnea com o, 196 -1 9 7 fisiolgica, 693 seco e, 168
Infeco por vrus do herpes simples Ictercia Lentigo maligno m elanom a, 1 0 2-103
tipo 2, 494, 495f inspeo da pele abdom inal e, 441 Lentigo senil, 744
Infertilidade, 5 1 3 -5 1 4 sintomas de doena abdom inal e, Leso
Infiltrao leucm ica m onom ieloctica, 4 3 7 -4 3 8 aguda no neoplsica, 493
aguda, 293, 294f Janela oval, 251 blueberry muffin, 697
Inflamao Jargo mdico, 16 configurao da, 94, 99f
no sistema musculoesqueltico, 552 Jejun o, digesto e, 431 da genitlia externa, 508, 529t
observao da, 74 Joanete, 571, 577, 578. Ver tambm da pele
Inflam ao intra-abdom inal, 462 Deformidade hlux da retina, 2 1 1 -2 1 3
Inform ao demogrfica, 774 abductovalgo da vulva, 527, 528f
Inform ao objetiva, 792 Joelh o descrio da, 9 3 -9 4
Inform ao subjetiva, 7 9 1 -7 9 2 amplitude de m ovim ento do, 546f do cordo espinhal, 635t
Inguinal, rea direita e esquerda do anatom ia do, 541, 546f do neurnio motor, 6 3 3 -6 3 4
estmago, 430 doenas do, 580t macular, 2 4 7 1
Ingurgitamento, 412 dor no adolescente, 736 no neoplsica no aguda, 493
Injeo (do tm pano), 267 exame do, 5 6 6 -5 6 9 na via visual, 174
Inspeo posio do paciente para o teste pigmentada, 88
da pele, 87 do, 643 primria ou secundria, 94
exame fsico e, 7 3 -7 4 sintomas do, 566 Leso blueberry muffin, 697, 698f
810 ndice
Leso branca Linfedema Mama. Ver tambm Cncer, de mama

diferenciao de, 213t edema e, 394, 396f adulta, 412
mucosa bucal e, 291 exame do sistema linftico e, 402 alteraes durante a gravidez da, 657
o olho e, 2 1 2 -2 1 3 sistema linftico e, 392 avaliao da paciente grvida e, 664
Leso cardaca congnita, cianose Linfonodo consideraes gerais para, 4 0 9 -4 1 0
ao nascim ento e, 325 descrio do, 402 correlao clinicopatolgica,
Leso cinzenta, 212, 239f na criana pequena, 721 4 2 6 -4 2 7
Leso cutnea palpao na criana pequena do, 725 do adolescente, 732f, 735
classificao da, 93 Linfonodo auricular posterior, 726 doena da
classificao da, 93 Lngua alteraes na pele e, 415
configurao e diagnstico da, 93 cavidade oral e, 280f, 281 dor e, 414
descrio da, 94, 95f, 97f exame da criana pequena e, 727 massa ou inchao e, 4 1 3 -4 1 4
entrevista do paciente e, 85 exame do recm-nascido e, 702 secreo do m am ilo e, 4 1 4 -4 1 5
primria inspeo da, 294f, 296 sugestes gerais para, 416
secundria inspeo da cabea e pescoo e, 151 do paciente geritrico, 747
Leso destrutiva na criana mais velha, 728 escrever o exame fsico para, 428q
da medula, 5 8 7 -5 8 8 palpao da, 296, 297f estagiam ento de maturao sexual de
da ponte, 587 sarcoma de Kaposi da, 310 Tanner para, 732f
do cerebelo, 588 Lngua em framboesa, 738, 739f estgio de broto da, 4 1 1 -4 1 2
do crebro, 584 Lngua escrotal, 2 9 4 -2 9 5 estrutura e fisiologia da, 4 1 0 -4 1 3
do crtex auditivo, 585 Lngua fissurada, 2 9 4 -2 9 5 exame do recm-nascido e, 704
do crtex sensorial, 586 Linguagem corporal exame fsico da
do crtex visual, 585 durante a entrevista, 3 -4 autoexame da, 4 2 4 -4 2 5
dos colculos superiores, 5 8 6 -5 8 7 exem plo da entrevista da, 62 exam e axilar e, 4 1 9 -4 2 0
dos ncleos dos nervos cranianos, Linguagem do sinal, 261 inspeo da, 4 1 7 -4 1 9
5 8 6 -5 8 7 Lngua geogrfica, 2 9 4 -2 9 5 lim itaes do, 426
Leso irritativa Lngua pilosa negra, 2 9 4 -2 9 5 , 31 l t palpao do, 4 2 0 -4 2 2
do crebro, 584 Linha alba, 280 posio do paciente e quadrantes
do crtex auditivo, 585 Linha axilar anterior, 318f, 319 do, 417, 418f
do crtex sensorial, 584 Linha axilar posterior, 318f, 319 posturas variadas para, 419, 420f
do crtex visual, 585 Linha escapular, 3 1 8 -3 1 9 fem inina
Leso negra, 212, 235f, 240f Linha mamria, 4 1 2 -4 1 3 inspeo da, 640
Leso no neurnio motor, 6 3 3 -6 3 4 Linha medioaxilar, 318f, 319 posio da paciente para o exame
Leso oral, sintomas e sinais Linha medioclavicular, 318f, 319, 347 da, 640
de, 311t Linha medioespinhal, 3 1 8 -3 1 9 im pacto da doena da mama nas
Leso peniana, doena geniturinria Linha medioesternal, 318f, 319 mulheres, 416
masculina e, 478 Linha nigra, 6 5 8 -6 5 9 masculina
Leso por eletrodo do couro cabeludo Linhas de Beau, 8 8 -8 9 exame da, 422
fetal, 699 Lipoma inspeo da, 640
Leso retiniana, descrio de, 2 1 1 -2 1 3 da lngua, 294, 31 l t normal, 4 1 0 -4 1 2
Leso vascular, exame do beb e, 713 da pele e, 105, 106f reviso dos sintomas especficos da,
Leucemia, retina e, 225, 226f Lquen escleroso, 515, 516f 4 1 3 -4 1 6
Leucocoria, 239 Lquen plano, 128, 129f, 291, 292f, vocabulrio para doena da mama,
Leucoplasia, 291, 292f, 2 9 5 -2 9 6 , 31 l t 311t, 479, 480f 428q
Leucoplasia oral pilosa, 2 9 5 -2 9 6 , 309, Lquido sinovial, 537 Mama masculina
313t Lista de problemas, 7 9 l t carcinom a da, 425
Leucorreia, 508 desenvolvimento da, 774 exame da, 422
Ligamento, 537 Lobo inferior, 317 ginecomastia e, 425
Ligamento colateral (joelho), Lobo mdio, 317, 320f Mamilo
5 6 6 -5 6 8 Lobo occipital, 585 acessrio, 4 1 2 -4 1 3
Ligamento cruzado, 565f, 568 Lobo superior, 317, 320f contrao muscular lisa e, 411
Ligamento de Cooper, 411 Lobo temporal, 585 exame do, 422, 424f
Ligamento largo, 504 Localizao pontual, 627 gravidez e, 412
Ligamento ovariano, 503f Localizao ttil, 6 2 4 -6 2 6 mudanas durante a gravidez do, 657
Ligamento redondo, 503f Lombar, direito e esquerdo (estmago), secreo, 4 1 4 -4 1 5
Ligamento uterossacral, 504 430 M amilo acessrio, 4 1 2 -4 1 3
Limbo, 1 6 3 -1 6 4 Lnula, 84 M amilo supranumerrio, 704
Limitus, 5 7 8 -5 7 9 Mamografia
Linfadenite, 420 M deteco de cncer da mama e, 410
Linfadenopatia M l, com ponente mi trai de B l, 349 lim itaes da, 426t
exame da criana pequena e, 722 Maos/ano, 25 Mancar, exame da criana pequena
generalizada, 402 M acroaneurisma, arteriolar, 224, 2 2 5 f e, 724 -7 2 5
localizada, 402 Mcula, 166, 211 M ancha algodonosa
na criana mais velha, 729 Mcula hipopigmentada, 696f fibra nervosa da retina e, 210f, 212f, 213
Linfangite exame do recm-nascido e, 6 9 4 -6 9 5 hipertenso e, 2 2 0 -2 2 4
exame do sistema linftico e, 402 M alformao sequncia de Pierre Robin, M ancha do fgado, 744
sistema linftico e, 392 703 M ancha monglica, 693
ndice 811
M anchas caf com leite Massa mamria M elanoma (cont.)

a pele e, 105, 106f descrio de, 421 descrio do, 1 0 2 -1 0 4
exame do recm-nascido e, 6 9 4 -6 9 5 diferenciao de, 427t maligno, 102 -1 0 3
M anchas de Brushfield, 701 reviso dos sintom as para, 4 1 3 -4 1 4 , populao branca e, 1 0 3 -1 0 4
M anchas de Forchheimer, 7 2 6 -7 2 7 , 736 426, 427t M elanoma da coroide, 239, 2 40f
M anchas de Fordyce, 291, 292f, 311t, Massa muscular, exame do contorno M elanoma lentiginoso acral, 104
515, 517f da, 610 M elanoma maligno
M anchas de Koplik, 726 Massa nodular do pescoo, 151, 152f da plpebra, 188
M anchas de Roth, 225, 2 26f Massa no pescoo do hlux, 1 0 4-105
Mandbula, exame do recm-nascido linha mdia, 149 tipos de, 102 -1 0 3
e, 703 nodular, 151, 152f M elanoma m aligno extensivo
Manguito de presso arterial, 366 sintomas com uns de, 1 4 8 -1 4 9 superficial, 1 0 2 -1 0 4
Manguito de presso arterial de beb, M astectomia, 416 M elanoma nodular, 1 0 2-103
710-711 Maternidade, idade mdia da, 651 M elanoma subungueal, 1 0 4 -105
Manguito rotatrio Mauskopf, 126 M elanose primria adquirida, 1 9 1-193
dano do, 560 Maxila, 253, 254f M elanose pustulosa neonatal
m ovim entos do ombro e, 559 MD. Ver M entoniana direita transitria, 696, 6 9 7f
tendinite do, 560 Meato, 253 Melena, 437
M anha, 678 Meato externo da uretra, 470, 487 M embrana cricotireoide, 284
M anobra calcanhar-orelha, 689f Meato inferior, 253, 254f M embrana de Bruch, 166
M anobra da "arranhadura", 4 5 2 -4 5 3 Meato mdio, 253, 2 54f M embrana mucosa, cor da, 269
M anobra de Barlow, 61 lf, 7 0 6 -7 0 7 Meato superior, 253, 254f M embrana pseudomembranosa,
M anobra de Jendrassik, 616, 617f Meato uretral tonsilas e, 301, 303f
M anobra de Ortolani, 7 0 6 -7 0 7 exame do beb e, 717 M embrana tim pnica
M anobra de Trendelenburg, 4 0 4 -4 0 5 exame do recm-nascido do sexo exame da criana pequena e, 726
Manobras de Leopold, 6 6 6 -6 6 8 fem inino e, 7 0 5 -7 0 6 exame do beb e, 7 1 7 -7 1 8
Manbrio, 251 genitlia externa fem inina e, 502 inspeo da, 2 6 7 -2 6 8
Mo inspeo da, 5 1 7 -5 1 8 m obilidade da, 268
artrite reumatoide da, 571, 573f M ecnio, 691 o ouvido e, 251, 252f, 266f
avaliao dos msculos intrnsecos Mediai, com o termo anatm ico, 539f Memria antiga remota, 602
da, 558 M edicamento Memria, avaliao da, 602
avaliao do trax e, 330 anisocoria e, 199 Memria recente, 602
doena da, 580t cefaleia e, 592 Menarca
exame da, 5 6 2 -5 6 3 crescim ento de cabelo e, 510, 511f idade de incio e cncer de mama,
inspeo abdom inal e, 442 doena heptica e, 438 410
sintomas da, 562 doenas de pele e, 85 primeiro ciclo menstruai e, 505
teste do paciente sentado na cama eritema fixo e, 479 Meninges, inflam ao das, 598
com as pernas de lado, 6 4 2 -6 4 3 histria mdica e, 28 M eningite, 598
Marcha lactao anorm al e, 415 Menopausa
anormalidades da, 553, 574f paciente geritrico e, 749 a mama e, 412
avaliao da, 553 sndrome do olho seco e, 169 cncer de mam a e, 409
avaliao neurolgica e, 629, 630f M edicina alternativa. Ver tambm definio de, 5 0 5 -5 0 6
da criana pequena, 724 M edicina alternativa e M enstruao
distrbio da, 597 com plem entar M ento, 654
exame do p e do tornozelo e, 569 M edicina baseada em evidncia, 785 M entoniana direita (MD), 655
norm al, 554f Mdico M entoniana esquerda, diviso da pelve
observao da, 74 com o paciente, 53 materna em, 655
Marco de desenvolvimento, 678 medo de morte no, 57 M esencfalo, 5 8 6 -5 8 7
Margem do disco ptico, 208 Medida do com prim ento da perna, Mesoderma, primitivo, 6 5 2 -6 5 3
Martelo distrbios do quadril e, 565 Metfise, 536f
manipulao do, 251, 252f, 2 6 7 -2 6 8 Medida do quadrceps, 554 Metstase intraperitoneal, palpao da
som e, 251 Medida do recm-nascido, 692 parede retal e, 461
Massa Medida dos isquiotibiais, 554 Metatarsalgia, 577
abdominal, 438 Mediop, 547 Metatarso, aduo, 707
da genitlia externa, 508 Medo M etem oglobinemia, hereditria, 325
na cavidade oral, 286 AIDS e, 54 M etimazol, aplasia cutnea congnita
palpao no recm-nascido, 703 ansiedade e, 41 e, 699
Massa abdom inal pulstil, 438 cncer e, 54 Mtodo do rubor, 710-711
Massa branca, 589 doena inflam atria intestinal e, 440 Mtodo "raio de roda", 420
Massa cinzenta, 589 efeito da doena cardaca no paciente, Miastenia gravis, 180
Massa escrotal, transilum inao de, 360 -3 6 1 Mico
4 8 9 -4 9 2 separao dos pais e, 49 alterao no padro de, 511
Massa inguinal Medula, 5 8 7 -5 8 8 alteraes durante a gravidez,
doena geniturinria masculina e, Meibum, 1 6 1 -1 6 2 6 5 9 -6 6 0
480 M elanocitose drmica, 693 dor em queimao ao, 475
inspeo de, 486 M elanoma Mico, no beb recm-nascido, 691
Massa intraescrotal, 492 com o doena de pele, 8 1 -8 2 Micose. Ver Tinea corporis
812 ndice
M icroangiopatia retiniana, 217 M ucocele, do lbio, 290, 2 9 lf, 311t Negao (cont.)
Microcefalia, 714 Muco cervical, 505 doena inflam atria intestinal e, 440
Microsporum, 110 Muco, mucosa nasal e, 254 durante exem plo de entrevista, 65
M icrossomia hem ifacial, 7 0 1 -7 0 2 Mucosa, alterao atrfica da, 746 NEM 2. Ver Neoplasia endcrina
M icrotia, 7 0 1 -7 0 2 Mucosa bucal mltipla tipo 2
Midrase, 199 cavidade oral e, 280 Neoplasia de testculo, 4 9 3 -4 9 4
Mlia, exame do recm-nascido e, 696 exame da criana pequena, 726 Neoplasia endcrina mltipla tipo 2
M iopatia relacionada com o vrus da inspeo da, 2 9 0 -2 9 1 , 2 99f (NEM 2), 1 5 8 -1 5 9
im unodeficincia hum ana Mulheres, violncia contra a, 3 3 -3 4 Neovascularizao da retina (NVR), 217,
(HIV), 556 Murmrio cardaco rude, 384 2 2 lf, 223f
Miopia, 214, 215f Murmrio de ejeo, 384 Neovascularizao do disco (NVD),
Miose, 199 Murmrio diastlico AV, 385 2 1 7 -2 2 0 , 2 23f
M iringite bolhosa, 271, 2 72f Murmrio semilunar diastlico, 361, 386f Nervo abducente (nervo craniano VI),
M ittelschmerz, 509 Msculo acessrio, com o ajudante na 163, 605
M nemnico AVPU, processo de avaliao respirao, 328 Nervo acstico, 252
do estado mental e, 765 Msculo constritor, da faringe, 283 Nervo axilar, abduo do brao e, 611
M nem nico da pesquisa de avaliao Msculo de Mller, 162 Nervo cardaco, 346, 347f
das funes vitais Msculo do esfncter, 459, 460f Nervo citico, flexo do joelho e, 614
A-via area e, 764 Msculo elevador da plpebra, 162 Nervo craniano
B-respirao e, 764 Msculo esqueltico, 537 do recm-nascido, 708
C-circulao e, 764 -7 6 5 Msculo estapdio, 2 5 1 -2 5 2 exame do, 6 0 2 -6 0 3 , 610
D-incapacidade e, 765 Msculo extraocular leso destrutiva do, 5 8 6 -5 8 7
E-exposio e, 765 aes e inervao do, 163t Nervo da corda tim pnica, 252, 281
M odelo explicativo de Kleinman, o globo e, 1 6 2 -1 6 4 Nervo espinhal, 589, 590f, 623f
6 8 2 -6 8 3 partico, 177 Nervo espinhal acessrio (nervo
Modstia, em crianas pequenas, Msculo extraocular partico, 177 craniano XI), 608f, 609
7 1 9 -7 2 0 Msculo levantador da escpula, 150 Nervo facial (nervo craniano VII)
Moldagem, fenm eno de retrao e, Msculo masseter, 147 ouvido mdio e, 252
4 2 1 -4 2 2 Msculo orbicular do olho, 147, 162 paladar e, 6 0 5 -6 0 6
Moleira (da cabea), 6 9 8 -6 9 9 Msculo reto lateral, 163 teste da funo m otora e, 6 0 5 -6 0 6
M olim ina, 512 Msculo reto mediai, 163 Nervo femoral, extenso do joelho e, 614
M olusco contagioso, 1 8 2-183, 4 9 4 -4 9 6 Msculo supraespinhoso, 559 Nervo glossofarngeo, 281
M onilase, 295, 508 Msculo tensor do tm pano, 251 Nervo glossofarngeo (nervo craniano
M onofosfato de guanosina, 4 7 0 -4 7 2 IX), 6 0 6 -6 0 8
M ononucleose infecciosa, 295f, 301 N teste da funo sensitiva do, 608
M onte de vnus, 502, 515 Narina, batim ento da Nervo glteo superior, abduo
Mordida na criana pequena, 725 do quadril e, 613
exame da criana pequena e, 726 no recm-nascido, 703 Nervo hipoglosso, 280
ferida por, 713 Nariz. Ver tambm Ouvido e nariz paralisia do, 301
na criana mais velha, 728 do paciente geritrico, 746 Nervo hipoglosso (nervo craniano XII),
Morte estrutura e fisiologia do, 2 5 3 -2 5 4 6 0 9 -6 1 0
neonatal, 6 7 1 -6 7 2 exame da criana mais velha e, 728 teste da funo m otora do, 6 0 9 -6 1 0
paciente mais idoso e, 752 exame da criana pequena e, 725 Nervo mediano
Mrula, 652 exame do beb e, 715 teste da aduo do dedo e, 612
Moscas volantes, 167, 746 exame do recm-nascido e, 702 teste da aduo do polegar e, 613
Motilidade ocular, 715 exame fsico do, 2 5 8 -2 5 9 teste da flexo do punho e, 611
exame da criana pequena e, 725 externo, 269 Nervo obturador, aduo do quadril
M ovim ento interno, 269, 2 70f e, 613
lim itaes do, 551 parede lateral do, 2 5 3f Nervo oculom otor (nervo craniano III),
palpao para generalizado, 3 7 4 -3 7 5 posio do paciente para exame do, 5 8 6 -5 8 7
M ovim ento 638 exame neurolgico e, 603
lim itaes do, 551 reviso dos sintomas especficos para, Nervo olfatrio (nervo craniano I), 254,
palpao para generalizado, 3 7 4 -3 7 5 2 5 8 -2 5 9 6 0 2 -6 0 3
M ovim ento diafragmtico, 334, 335f Nascido vivo, 651 Nervo ptico
M ovim ento localizado, palpao para, Nasofaringe, 283 Nervo ptico (nervo craniano II), 165
374, 375f N ational Com mission on Sleep exame neurolgico do, 603
M ovim ento ocular Disorders Research, 279 Nervo peroneal, profundo
avaliao das seis posies cardinais Natureza da dor (abdominal), 434 dorsiflexo do dedo do p e, 615
diagnosticas do olhar, 1 7 7 -1 7 9 Nusea dorsiflexo do tornozelo e, 615
avaliao do alinham ento dos olhos durante a gravidez, 656 Nervo radial
e, 177 sem vm ito, 435 extenso do antebrao e, 611
avaliao do reflexo de perto e, 179 Navalha de Occam, 774 extenso do punho e, 611
avaliao do reflexo lum inoso pupilar Necrobiose lipodica diabtica, 405, Nervo tibial
e, 179 406f flexo plantar do dedo do p e, 615
teste da cobertura e, 177 Negao flexo plantar do tornozelo e, 615
M ovim entos intestinais, mudana nos, com o resposta a doena, 43, 44f Nervo trigmeo (nervo craniano V)
446 da doena, 416, 4 17f a cabea e, 147
ndice 813
Nervo trigmeo (nervo craniano V) (cont.) Nota ressonante, 3 3 2 -3 3 3 Olho (cont.)

sensibilidade facial, 598f, 6 0 4 -6 0 5 Notas mdicas, com prim ento das, 792 aparelho lacrimal do, 1 8 8 -1 8 9
teste da funo m otora e, 605 Nota timpnica, 3 3 2 -3 3 3 avaliao do alinham ento do, 177
teste de funo sensitiva e, 6 0 4 -6 0 5 Noz-de-areca, 279, 306, 307f cmara anterior do, 2 0 1 -2 0 2
teste de reflexo da crnea e, 604 Ncleo de Edinger-Westphal, 165 campos visuais e, 1 7 4 -1 7 7
Nervo troclear (nervo craniano IV), Ncleo lentiform e, 5 8 5 -5 8 6 conjuntiva do, 189-191
5 8 6 -5 8 7 , 604 Ncleo motor, 587 consideraes histricas para, 161
Nervo ulnar, abduo do dedo e, 613 Nutrio crnea do, 1 9 6 -1 9 8
Nervo vago (nervo craniano X), 608 do paciente peditrico, 677 correlao clinicopatolgica do,
Nervo vestibulococlear (nervo craniano Nutrio, estado de, 74 214 -2 4 1
VIII), 606 NVD. Ver Neovascularizao do disco desvio do, 177
Neuralgia do trigmeo, 598 NVR. Ver Neovascularizao da retina diplopia na, 1 6 8 -1 6 9
Neuroeixo, 586 dor no, 170
Neurofibroma O dor ocular na, 168
a pele e, 106, 107f Obesidade efeitos da cegueira no paciente,
manchas caf com leite e, 6 9 4 -6 9 5 cncer do endom trio e, 5 0 0 -5 0 1 1 7 1-173
Neurofibromatose na infncia, 677 equipam ento para, 173
m anchas caf com leite e, 1 0 5 -1 0 6 Obstetrcia escrever o, 248q
neurofibromas mltiplos e, 107f histria da, 500 estrutura e fisiologia do, 1 6 1-162, 167
sinal de Crowe, 107f histria do paciente da, 5 1 2 -5 1 3 estruturas externas e internas do olho
Neurofibromatose tipo 1, 6 9 4 -6 9 5 Obstruo e, 1 8 0 -2 0 3
Neuro-hipfise, 586 de via area, 764 exame da criana mais velha e, 728
Neuroma de M orton, 577 do dueto biliar, 4 3 4 -4 3 5 exame da criana pequena e, 725
Neurnio nasal, 2 5 8 -2 5 9 exame da doena cardaca e, 363
descoberta do, 584 Obstruo biliar extra-heptica, 437 exame do
o crebro e, 584 Obstruo brnquica, postura do avaliao geral do
Neuropatia ptica aguda, 2 3 3 -2 3 4 paciente e, 327 configurao do trax e, 328
Neuropatia ptica isqumica anterior, Obstruo nasal, faringe e, 287 expresso facial e, 327
2 3 3 -2 3 4 Occipital direita (OD), 655 mos e, 330
Nevo Occipital esquerda anterior, diviso da padro de frequncia respiratria
conjuntival, 191, 193f pelve materna em, 655 no, 3 2 8 -3 2 9
intradrmico marginal, 182 Occipital esquerda, diviso da pelve pescoo e, 328
Nevo da coroide, 239, 240f materna em, 655 postura e, 327
Nevo em morango, 13 l f Occipito, 654 equipam ento e posicionam ento
exame do recm-nascido e, 694, 695f O citocina, 412 para, 327
Nevos, 130, 131f Ocluso arterial, aguda, 405 escrevendo o, 342q
Nevus flammeus, 184, 694 Ocluso da artria central da retina, trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8
Nevus vasculares, exame do recm- 2 2 5 -2 3 9 , 246t trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6
nascido e, 694 Ocluso do ramo arterial da retina, exame do beb e, 714 -7 1 5
Nistagmo, 253 2 2 8 -2 3 0 exame do recm-nascido e, 7 0 0-701
estimulao calrica e, 632 Ocluso do ramo venoso da retina exame fsico do, 1 7 3 -2 1 4
Nistagmo de posio final, 178 (OVR), 2 2 8 -2 2 9 , 2 3 l f exame oftalm oscpico e, 2 0 3 -2 1 4
Nistagmo horizontal, 253 Ocluso venosa, 2 2 8 -2 2 9 inspeo abdom inal e, 442
Nistagmo optocintico, 176 -1 7 7 , 715 Ocluso venosa central da retina ris do, 200
Nistagmo vertical, 253 (OVCR), 224, 2 2 7 -2 3 0 lacrim ejam ento e ressecamento na,
Nvel sensorial, 622, 623f Oculus dexter (OD; olho direito), 174 1 6 9 -1 7 0
Noctria, 476 Oculus sinister (OS; olho esquerdo), 174 lente do, 2 0 2 -2 0 3
N dicrtico, 349, 35 lf, 352 Oculus uterque (OU; ambos os olhos), 174 m ovim entos oculares e, 177 -1 7 9
Nodo atrioventricular, 346 OD. Ver Occipital direita rbitas e plpebras do, 1 8 0 -1 8 8
Nodo auricular posterior, 152, 153f OD. Ver Oculus dexter paciente geritrico e, 746
Nodo cervical posterior, 152, 153f Odor de acetona, 710 perda de viso na, 168
Nodo epitroclear, palpao do, 4 0 2 -4 0 3 Odor de peixe, 710 posio do paciente para exame do, 638
Nodo SA. Ver Nodo sinoatrial Odor de xarope de bordo, 710 proptose e, 151
Nodo sinoatrial (SA), 346 Oftalm ia neonatal, 701 reviso dos sintomas especficos para
Nodos de Heberden, 572, 573f Oftalmoplegia secreo na, 170
Nodos inguinais, genitlia fem inina e, externa progressiva crnica, 180, 181f sintomas visuais com uns e, 168 -1 7 3
501 paralisia do msculo do olho e, 241, sugestes gerais para, 170-171
Nodos supraclaviculares, palpao dos, 243f vermelhido na, 170
154f, 155 Oftalm oscpio vocabulrio til para, 2 4 7q
Nodularidade fisiolgica, 414 dificuldades com, 2 1 3 -2 1 4 Olho cego, 176, 179
Ndulo da tireoide, 158 exame oftalm oscpico e, 2 0 3 -2 0 6 Olho contralateral, 165
Ndulos de Bouchard, 572, 573f uso do, 2 0 6 -2 0 7 Olho ipsilateral, 165
Ndulos de Lisch, 6 9 4 -6 9 5 Olhar, seis posies cardinais Olho vermelho
Ndulos de Osler, 344 diagnosticas do, 163t, 1 7 7 -1 7 9 diagnstico diferencial para, 171t
Nomograma, 780-781 Olho exame da criana pequena e, 725
Norepinefrina, 346 acuidade visual e, 174 inflamao aguda e, 2 1 4 -2 1 7
Nota de percusso, 3 3 2 -3 3 3 alinham ento do, 177 sintom a do, 170
814 ndice
Olhos de guaxinim, 1 8 5 -186, 766 Orifcio Ouvido e nariz (cont.)

Oligospermia, 4 6 9 -4 7 0 cervical externo, 5 0 4 -5 0 5 , 520, 522f correlao clinicopatolgica do,
Oliva (abdome do beb), 716 cervical interno, 503, 504f 2 7 1 -2 7 4
Ombro congelado, 560 Orifcio vaginal, exame do efeito da surdez no paciente, 2 5 9 -2 6 1
Ombro, posio de teste do paciente recm-nascido do sexo estrutura e fisiologia, 2 4 9 -2 5 4
para, 643 fem inino e, 7 0 5 -7 0 6 exame fsico do, 2 6 1 -2 7 0
Onda " a" do pulso venoso jugular, Orofaringe, 283, 702 reviso dos sintomas especficos do,
3 5 2 -3 5 3 Orquiepididimite, 493 2 5 5 -2 5 9
Onda "c" do pulso venoso jugular, Ortopneia vocabulrio til para, 276q
3 5 2 -3 5 3 dispnia e, 3 2 3 -3 2 4 Ouvido externo
Onda de percusso, 352 dispnia paroxstica noturna e, 357 canal do
Onda dicrtica, 352 postura do paciente e, 327 estrutura e fisiologia do, 249
Onda fluida, 4 4 8 -4 5 0 Oscilao do ventrculo direito, exame da criana pequena e, 726
Onda Tidal, 352 palpao do m ovim ento exame do, 2 6 1 -2 6 2 , 2 66f
Onda "v", 3 5 2 -3 5 3 generalizado e, 3 7 4 -3 7 5 exame do recm-nascido e, 701, 702
Onde sonora, 252 OS. Ver Oculus sinister inspeo do, 266
Ondulaes da mama, 4 1 7 -4 1 8 , Ossculo auditivo, 251 Ouvido interno, 252
4 2 1 -4 2 3 Osso com pacto, 536 Ouvido mdio, 251
Onfaloceles, 705 Osso, com posio do, 536 Ouvido no afetado, surdez condutiva
Onicom icose, 111, 112f Osso cortical, 536 e, 264
Opacificao da lente, 202 Osso esponjoso, 536 Ovrio, 5 0 3 -5 0 5
Ora serrata, 166 Osso etmoide, 254 OVCR. Ver Ocluso da veia central da
Orbicular da boca, 147 Osso hioide, 280, 284f retina.
rbita, inspeo da, 1 8 0 -1 8 8 Osso longo, 536 Oviduto, 505
"O relha do nadador", 271 Osso maxilar, 146 Ovulao, 505
Orelha em couve-flor, 261 Osso nasal, 146, 253, 2 54f vulo, reproduo e, 652
Orelha. Ver tambm Ouvido e nariz; Osso parietal, 146 xido ntrico, 4 7 0 -4 7 2
Ouvido externo Ossos da mandbula, 146
de im plantao baixa, 6 9 9 -7 0 1 Osso sesamoide, 5 4 1 -5 4 6 P
do paciente geritrico, 746 Ossos frontais, 146 P2, com ponente pulm onar de B2, 349,
estrutura e fisiologia da, 2 4 9 -2 5 0 , 253 Ossos occipitais, 146 351
exame da criana mais velha e, 728 Ossos temporais, 146 Paan, 306
exame da criana pequena e, 7 2 5 -7 2 6 Osso trsico, 547 Paciente astnico, 74
exame do Osteoartrite Paciente cirrgico, 56
avaliao geral do diferenciada da artrite reumatoide, Paciente com atoso, 5 9 4 -6 3 2
configurao do trax e, 328 579t Paciente compulsivo, 48
expresso facial e, 327 no paciente geritrico, 747 Paciente deficiente
mos e, 330 sistema musculoesqueltico, 572, criana com o, 49
padro de frequncia respiratria 573f resposta na entrevista do, 5 3 -5 4
no, 3 2 8 -3 2 9 Ostecito, 536 Paciente deficiente auditivo, 261
pescoo e, 328 Osteogenesis imperfecta, 193, Paciente deficiente visual, resposta do
postura e, 327 194f, 701 paciente e, 54
equipam ento e posicionam ento Osteopenia, doena inflam atria Paciente delirante, 5 5 -5 6
para, 327 intestinal e, 439 Paciente demenciado, 5 5 -5 6
escrevendo o, 342q Osteoporose Paciente dependente, 48
trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8 consideraes gerais para, 535 Paciente exigente, 48
trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6 mulheres ps-menopausa e, 747 Paciente geritrico
exame do beb e, 7 1 7 -7 1 8 sistema m usculoesqueltico e, 747 abdome do, 753
exame do recm-nascido e, 7 0 1 -7 0 2 Otalgia, 258 avaliao dos sinais vitais do, 752
exame externo e, 2 6 1 -2 6 2 Otite externa, aguda, 271, 272f, 276t cabea, olhos, nariz, garganta,
exame fsico da, 2 6 1 -2 6 8 Otite mdia pescoo do, 753
exame otoscpico e, 265 aguda, 2 7 1 -2 7 2 , 276t consideraes gerais para, 7 4 3 -7 4 4
exem plo 1 para, 265 aguda avanada, 272, 2 73f correlao clinicopatolgica para,
exem plo 2 para, 265 crnica, 254 7 5 4 -7 5 7
posio do paciente para, 639 otoscopia nos bebs e, 7 1 7 -7 1 8 efeito do envelhecim ento no, 752
reviso de sintomas especficos para, serosa, 273, 2 74f estrutura e caratersticas fisiolgicas
2 5 5 -2 5 8 Otoesclerose, 2 5 5 -2 5 6 , 746 do, 7 4 4 -7 4 8
tcnicas para, 2 6 5 -2 6 8 Oto-oftalm oscpio, 301, 302f exame fsico do, 7 5 2 -7 5 4
teste de acuidade auditiva e, 2 6 2 -2 6 5 Otorreia, 2 5 7 -2 5 8 exame m usculoesqueltico e, 7 5 3 -7 5 4
rgo abdom inal Otoscopia, exame do beb e, 717 exame neurolgico e, 754
estrutura de, 43 l t Otoscopia pneumtica, 268, 718, 719f histria geritrica e, 7 5 0 -7 5 2
perfurao de, 4 3 4 -4 3 5 Otoscpio, 265 mamas do, 753
rgo de Corti, 252, 2 5 3f OU. Ver Oculus uterque pele do, 753
rgos posteriores, palpao dos, 430 Ouvido afetado, surdez condutiva e, pelos no queixo no, 745
Orientao 2 6 3 -2 6 4 preparao do paciente para, 7 5 2 -7 5 4
avaliao da, 600 Ouvido e nariz princpios bsicos da m edicina
observao da, 74 consideraes gerais para, 249 geritrica e, 7 4 8 -7 4 9
ndice 815
Paciente geritrico (cont.) Palpao (cont) Plpebra (cont)

sistema cardiovascular do, 753 abordagem posterior, 1 5 3 -1 5 4 exame da, 180
trax do, 753 bim anual, 5 2 3 -5 2 5 exame do recm-nascido, 7 0 0 -701
Paciente grvida da aorta abdominal, 398 Palpebral (da conjuntiva), 1 6 3 -1 6 4
avaliao do risco obsttrico para, da rea subareolar, 422 Palpitao, palpao para, 3 7 5 -3 7 6
6 6 0 -6 6 2 da cabea e pescoo, 1 5 1 -1 5 2 Palpitao, sintomas de doena cardaca
clculo da data prevista para, 662 da clavcula no recm-nascido, 706 e, 3 5 5 -3 5 6
consideraes gerais para, 6 5 1 -6 5 2 da genitlia externa, 5 1 5 -5 1 8 Papila filiforme, 280f, 281
correlao clinicopatolgica para, da glndula prosttica, 461 Papila fungiforme, 280f, 281
6 6 6 -6 6 9 da glndula tireoide Papila gustativa, 281
efeito da gravidez no paciente, 662 da mama, 4 2 0 -4 2 3 Papilas circunvaiadas, 2 8 0 -2 8 1
escrevendo o exame fsico para, 670q da parede do reto, 4 6 0 -4 6 1 Papiledema, 2 2 4 -2 2 7 , 2 2 9 -2 3 0 , 246t
estrutura e caractersticas fisiolgicas da pele, 87 Papilomavrus humano de alto risco, 501
da, 6 5 2 -6 5 5 da pele do beb, 712 -7 1 3 Papilomavrus hum ano (HPV)
exame para, 6 6 2 -6 6 6 das estruturas da orelha externa, cncer oral e, 279, 306
reviso de sintom as especficos para, 2 6 1 -2 6 2 condilom a acuminado e, 485
6 5 5 -6 6 0 da uretra, 4 8 7 -4 8 8 doena da genitlia masculina e, 496
vocabulrio para, 670q de nodos supraclaviculares, 154f riscos de cncer cervical e, 501
Paciente hiperestsico, 74 determinao da presso arterial teste em m eio lquido para, 523
Paciente insacivel, 47 atravs da, 366f, 367 vacinas contra, 501
Paciente insinuante, 47 do abdome, 4 5 0 -4 5 1 Pap teste, 501
Paciente masoquista, 48 do abdome no recm-nascido, 704 Ppula genital, 496t
Paciente moribundo, 5 7 -5 8 do assoalho da boca, 297, 2 98f Ppula perlada do pnis, 483, 484f
Paciente paranoico, 47 do bao, 454 Parafimose, 488, 717
Paciente peditrico do crvice, 524 Paralisia de Bell, 584
avaliao do beb e, 7 0 9 -7 1 9 do cordo espermtico, 489 Paralisia de Erb, no recm-nascido, 692
consideraes gerais para, 6 7 1 -6 7 2 do epiddimo, 489 Paralisia de Klumpke, 692
correlao clinicopatolgica para, do fgado, 4 5 2 -4 5 4 Paralisia direita de Bell, 606, 608f
7 3 6 -7 4 2 do globo, 202 Paralisia do abducente, esquerda aguda,
escrevendo a histria do do nodo epitroclear, 403f 241, 2 44f
recm-nascido e, 742q do pnis, 4 8 7 -4 8 8 Paralisia, inferior e oblqua superior,
exame do recm-nascido e, 6 8 7 -7 0 9 do pulso braquial, 3 9 7f 241, 2 44f
histria do, 6 7 2 -6 8 6 do rim, 4 5 6 -4 5 7 Paralisia m otora ocular, 595
reviso dos sintom as e exame da dos anexos, 5 2 4 -5 2 5 Parania, perda auditiva e, 260
criana pequena, 7 1 9 -7 3 3 dos canais deferentes, 489 Paraplegia, 632
reviso dos sintom as e exame do dos seios, 269 Parede farngea, posterior
adolescente, 7 3 4 -7 3 6 dos testculos, 4 8 8 -4 8 9 exame da criana pequena e, 727
Paciente psicossomtico, 57 dos testculos no recm-nascido, 704 inspeo da, 302
Paciente psictico, 55 do trax posterior, 3 3 0 -3 3 2 Parede retal, palpao da, 460f, 461
Paciente que fala demais, 46 exame cardaco e, 3 7 3 -3 7 6 Parede torcica, pontos de referncia
Paciente que rejeita ajuda, 48 exame fsico e, 74-75 topogrficos da, 3 1 7 -3 1 8
Paciente sedutor, 46 massa mamria e, 426 Parede vaginal
Paciente silencioso, 4 5 -4 6 m ovim ento generalizado e, 3 7 4 -3 7 5 inspeo da, 523
Paciente vivo, 50 m ovim ento localizado e, 374 palpao da, 523
Padro da fala, observao do, 74 nos recm-nascidos, 704 Paridade, 5 1 2 -5 1 3
Padro de samambaia, 505 palpitao e, 3 7 5 -3 7 6 com o risco obsttrico, 660
Padro do sono, histria mdica e, 28 para hrnia inguinal, 4 9 0 -4 9 2 Pars flcida, 251, 267
Padro respiratrio para m ovim ento localizado, 375f Pars tensa, 251, 2 5 2f, 267
avaliao do trax e, 3 2 8 -3 3 0 para nodos supraclaviculares, Parte de apresentao, 654
do recm-nascido, 703 154f, 155 Parto
paciente com atoso e, 632 para palpitaes, 3 7 5 -3 7 6 anatom ia funcional do, 6 5 4 -6 5 5
Padres de privacidade, 9 -1 0 ponto de impulso m xim o e, 3 7 3 -3 7 4 perguntas da histria do, 676
Palato Palpao abdom inal profunda Parto, m ovim entos cardinais do, 655
duro e mole determinao do tam anho do rgo Pavilho auricular, 249, 25 lf, 261
exame do recm-nascido e, 702 e, 4 5 1 -4 5 2 PCR. Ver Reao em cadeia da polimerase
inspeo do, 2 9 7 -3 0 0 excluso de descompresso dolorosa P
na criana mais velha, 728 e, 4 5 1 -4 5 2 amplitude de m ovim ento para, 5 4 7f
sarcoma de Kaposi do, 310 Palpao abdominal superficial, 450, 4 5 l f anatom ia do, 5 4 1 -5 4 6
Palato duro, 281 Palpao bim anual do tero e anexos, anormalidade do, 569, 570f
Palato mole, 281, 284 5 2 4 -5 2 5 doenas do, 581t
Palato ogival, 702 equipam ento e posio do paciente exame do, 5 6 9 -5 7 1
Palidez para, 5 2 3 -5 2 5 exame do recm-nascido e, 7 0 6 -7 0 7
doena de Raynaud e, 406 tcnica para, 5 2 3 -5 2 5 m elanom a lentiginoso acral e, 105f
exame do beb recm-nascido e, 693 Palpao retovaginal, 5 2 6 -5 2 8 posio durante a marcha normal, 554f
Palpao Plpebra sarcoma de Kaposi, 125, 126f
abdom inal profunda, 4 5 1 -4 5 2 edema da, 700 testar o paciente sentado na cama
abordagem anterior, 153 estrutura do olho e, 1 6 1 -1 6 2 com as pernas de lado, 643
816 ndice
P cado, 5 9 7 -5 9 8 , 629, 630f Pelo (cont.) Perguntas em aberto

P cavo, 569, 570f matriz, 84 exem plo de entrevista de, 6 0 -6 8
P chato, 569, 570f perda de, 510, 745 tcnicas de entrevista bsica e, 13
Pectoriloquia sussurrada, 339 perda de pigm ento no, 745 Periadenitis mucosa necrtica
Pectus carinatum Pelo lanugo, 697 recorrente, 3 0 3 -3 0 4
configurao do trax com o, 328, Pelo pbico Pericrdio parietal, 346
329f desenvolvimento na criana mais Pericrdio visceral, 346
exame da doena cardaca e, 3 6 3 -3 6 4 velha de, 729 Perilinfa, 252, 2 5 3f
na criana pequena, 723 estagiam ento da maturao sexual de Perneo, 4 8 5 -4 8 6 , 518
Pectus excavatum, 328, 329f Tanner, 73 l f Peristeo, 536
exame da doena cardaca e, 3 6 3 -3 6 4 Pelve Peritnio, 504
na criana pequena, 723 exame fsico da pesquisa secundria Peritonite
Pedigree (genograma), 683f, 684 da, 7 6 7 -7 6 8 abdome em tbua e, 450
Pednculo cerebral, 5 8 6 -5 8 7 materna, 655 ausncia de sons intestinais e, 446
P equinovaro, 707, 708f Penfigoide bolhoso, 130 -1 3 3 inspeo abdom inal e, 4 4 0 -4 4 1
Peito de pombo, trax em 328, 723 Penfigoide cicatricial, 304, 305f Perna, exame na criana pequena
Pele Penfigoide de mem brana mucosa, da, 725
alteraes na, 85, 415 benigno, 304 Pernas arqueadas, 725
alteraes na cor da pele com o, 85 Pnfigo vegetante, 1 3 0 -1 3 2 Prolas de Epstein, 702
alteraes nos pelos com o, 86 Pnfigo vulgar, 131f, 305 Pescoo. Ver tambm Cabea e pescoo
autoexame da, 140 Pnis amplitude de m ovim ento para, 548f
consideraes gerais para, 8 1 -8 2 cabea, 470 assimetria do, 151, 152f
cor da, 87 ento na criana mais velha avaliao da rotao do, 557
correlao clinicopatolgica e, 9 4 -1 4 0 do, 729 avaliao de extenso do, 557
da mama ereo do, 4 7 0 -4 7 2 avaliao de flexo do, 556, 5 5 7f
descrio de leses para, 9 3 -9 4 ereo durante o exame, 483 avaliao do trax e, 328
do adolescente, 734 estrutura e caractersticas fisiolgicas estrutura e fisiologia do, 1 4 7 -1 5 0
doena vascular perifrica e, 393 do, 470, 471f exame da criana mais velha e,
do mam ilo, 411 exame da criana pequena do sexo 7 2 8 -7 2 9
do pnis, 470 masculino e, 725 exame da doena cardaca e, 364
edema e, 417 flcido, 4 7 0 -4 7 2 exame do beb e, 7 1 5 -7 1 6
efeito da doena no paciente, 8 6 -8 7 inspeo e palpao enquanto exame do recm-nascido e, 703
erupo ou leso da, 85 deitado, 4 8 3 -4 8 5 exame fsico da pesquisa secundria
estrutura e caractersticas fisiolgicas inspeo e palpao enquanto de p, e, 766
da, 82f, 84 4 8 6 -4 8 7 massa do, 1 4 8 -1 4 9
exame da criana mais velha e, 728 palpao do, 4 8 7 -4 8 8 posio do paciente para, 639
exame da criana pequena e, 721, suprimento sanguneo do, 470 reviso de sintom as do, 148
741t Pequeno mal epilptico, 593 rigidez do, 1 4 9 -1 5 0
exame da doena cardaca e, 3 6 1 -3 6 2 Pequenos lbios, 502, 515 teste do paciente sentado na cama
exame do beb e, 7 1 1 -7 1 4 Percusso com as pernas de lado, 642
exame do recm-nascido e, 6 9 2 -6 9 8 do abdome, 4 4 6 -4 5 0 Peso
exame fsico da, 8 7 -9 3 do corao, 373 da criana pequena, 7 1 9 -7 2 0
inspeo abdom inal e, 441 do exame do trax anterior, 336 do beb, 711
inspeo da regio inguinal e, 483 exame do corao e, 373 do beb recm-nascido, 6 8 9 -6 9 1
no recm-nascido, 6 9 2 -6 9 3 exame fsico e, 75 Peso ao nascim ento, 675
paciente geritrico e, 7 4 4 -7 4 6 excluso de ascite e, 4 4 8 -4 5 0 Pesquisa de funes vitais-chave, 762
paciente gravemente doente ou ferido percusso do bao e, 4 4 7 -4 4 8 Pesquisa de ressuscitao
e, 765 posio para, 447 cardiopulmonar, 762
prurido com o, 85 trax posterior e, 3 3 2 -3 3 4 Pesquisa primria
reviso de sintom as para, 8 4 -8 6 Percusso abdominal, 447 avaliao do paciente gravemente
sintomas de doena da Perda auditiva de conduo, 2 5 5 -2 5 6 , doente e, 762
sugestes gerais para, 86 275t pesquisa de avaliao das funes
temperatura da, 396 Perda auditiva sensorioneural, 2 5 5 -2 5 6 , vitais e, 763 -7 6 5
vocabulrio til para, 144q 275t sinais vitais e, 765
Pele retroauricular, 261 Perda de sal, deficincia de 21-hidrolase Pesquisa secundria
Pele seca, prurido e, 439 e, 706 avaliao do paciente gravemente
Pelo Perda de viso, aguda, 594 doente e, 762
alteraes no, 86 Perfurao central da mem brana exame fsico e, 7 6 6 -7 6 8
rea inguinal e, 483 tim pnica, 2 5 2 -2 5 3 , 27 3 f histria e, 766
clulas, 252, 253f Perfurao crnica da m em brana Petquias
distribuio do, 510 tim pnica, 273, 2 74f boca e, 702
envelhecim ento do, 745 Perfurao marginal da m em brana exame da criana pequena e, 727
exame do recm-nascido e, 697 tim pnica, 2 5 2 -2 5 3 leso vascular vermelha com o, 88
folculo, 8 3 -8 4 Perfuso, enchim ento capilar e, 768 palato e, 298, 299f, 363, 364f
genitlia externa e, 515 Pergunta estruturada, 673 P torto, exame do recm-nascido e, 707
haste, 84 Pergunta quantitativa, exem plo de Picada de aranha, 121 -1 2 3
inspeo do, 88 entrevista de, 65 Picada de inseto, 1 2 1 -1 2 2
ndice 817
Picada de inseto, 1 2 1 -1 2 2 Ponto cego, 175 Precaues universais, mtodos de

"Pie in the sky" leso, 176 Ponto de Erb, 348, 349f controle de infeco, 76 -7 7
Pielonefrite, sensibilidade renal e, Ponto de impulso m xim o Precipitados certicos, 200
4 5 6 -4 5 7 corao do beb e, 716 Preenso palmar, 709
Pigmentao, exame do recm-nascido corao do recm-nascido e, 704 Preenso plantar, 709
e, 693 impulso apical com o, 347 Preferncia sexual, tcnicas de
Pilar, 280 palpao do, 3 7 3 -3 7 4 entrevista e, 32
Pilar muscular, 4 7 0 -4 7 2 Pontuao de Apgar, 675 Prega atpica, 712
Pingucula, 190-191 Populao afro-americana Prega do lobo da orelha, 363
Pioderma gangrenoso, 121, 441, 4 42f cncer colorretal e, 409 Prega inframamria, 421
Pitirase rsea, 1 1 1 -1 1 2 dermatose papulosa nigra e, 128 Prega labioescrotal, ambiguidade sexual
Piria, 476 pigm entao do disco ptico e, 166 e, 706
Placa de chagrm, 695, 696f Populao americana nativa Prega simiesca, 6 9 7 -6 9 8
Placa de crescim ento, 536 cncer colorretal e, 429 Prepcio, 470, 487, 717
Placa de Hollenhorst, 228, 229f Populao branca Presbiacusia, 746
Placa epifisria, 536 cncer colorretal e, 429 Presbiopia, 167, 214, 746
Placa papuloescamosa, 1 1 1 -1 1 2 Populao das ilhas do Pacfico Presso arterial
Placenta prvia, 660 Populao latina. Ver Populao avaliao da
sangramento vaginal e, 669 hispnica/latina coarctao da aorta e, 367
Plagiocefalia, 699 Populao negra. Ver Populao estenose supravalvar artica e, 367
Plano, form ato SOAP e, 792 afro-americana hipotenso ortosttica e, 367
Plano mediai, 537, 539f Posio pela ausculta, 367
Plano sagital, 537, 539f da apresentao e pelve materna, 654, pela palpao, 366
Plano sagital mediai, 537 655f princpios da, 365t, 366
Platipneia, 3 2 3 -3 2 4 da vlvula artica, 382 tam ponam ento cardaco e, 3 6 7 -3 6 8
Platisma, 147 posio com um do vrtice, 6 5 6f categorias da por nveis em adultos, 365t
Pletora, exame do beb recm-nascido postura do recm-nascido e, 7 0 7 -7 0 8 da criana mais velha, 728
e, 693 Posio de litotom ia, 514 da criana pequena, 719, 7 2 l f
Pleura, 317 Posio de Sims, 457, 458f do adolescente, 734
Pleura parietal, 317 Posio, eixo longo do feto com o, 654 do recm-nascido, 710-711
dor pleurtica, 326 Posio fetal, 706 fisiologia do corao e, 352
Pleura visceral, 317 Posio longitudinal, 654 suporte da, 765
Plexo braquial Posio prona lateral esquerda, 457, 458f Presso arterial diastlica, 352
leso no recm-nascido e, 692 Posio zero, 539 Presso arterial pr-hipertensiva, 365
paralisia, 706 Posicionam ento do examinador, para Presso arterial sistlica, 352
Plexo cardaco, 346, 347f exame fsico, 76 Presso de pulso, 352, 747
Plexo pam piniform e, 4 7 2 -4 7 3 Posicionam ento do paciente, exame Presso positiva contnua nas vias
Pneumatria, 476 fsico e, 76 areas (CPAP), 288
Pneum otrax, 764 Ps-menopausa, 5 0 5 -5 0 6 Presso sangunea arterial, 352
no recm-nascido, 703 Posterior, parte de apresentao, 655 Presso venosa jugular, estimativa da,
Pneum otrax de tenso, 764 Postura 370, 373f
Podagra, 571, 572f avaliao clnica de Ballard e, 689f Prevalncia de doena, 7 7 8 -7 7 9
Poderes duradouros do advogado para avaliao do trax e, 327 Priapismo, 475
cuidados de sade, 749 beb Primeira bulha cardaca (B l)
Polegar do recm-nascido, 692 anormalidades da, 3 8 1 -3 8 2
m ovim entos articulares do, observao da, 74 ciclo cardaco e, 348, 387f
541, 545f Postura de decorticao, 631 m nem nico para, 385
teste da aduo do, 613 Postura de descerebrao, 631 murmrio holossistlico e, 3 7 8 -3 7 9
Poliartrite migratria, 551 Postura em "gorjeta de garom ", 692 objetivo da ausculta e, 379
Polidactilia, 706 Praga, 140 Primeira manobra (manobra de
Polidipsia, 476 Praga bubnica, 140 Leopold), 666, 667f
Polifarmcia, 749 Prateleira de Blumer, 461 Probabilidade, atribuio de,
Polimialgia reumtica, 754 Prticas de controle de infeco, 7 8 3 -7 8 4
Plipo 7 6 -7 7 Processamento de dados, 7 7 3 -7 7 4
nasal, 258, 270, 271f Prxis, avaliao da, 602 Processo de deformao, 699
palpao da parede do reto e, 460 Precauo de contam inantes Processo mastoide, 146
Plipo fibroepitelial, 702 transmitidos pelo ar, mtodos Processo vaginal, 4 7 3 -4 7 4
Plipo nasal, 726 de controle de infeco e, 77 Procidncia, 508
Polipose colnica, cncer de clon e, Precaues baseadas na transmisso, Procurador de sade, 749
429 mtodos de controle de Produo de andrognio, 510
Polissonografia, 288 infeco e, 77 Profisso, doenas de pele e, 85
Poliria, 4 7 6 -4 7 7 Precaues de contato, mtodos de Profissional de sade
Polpa, 282f, 301 controle de infeco e, 7 6 -7 7 hepatite viral e, 4 3 7 -4 3 8
Pomo de Ado, 284 Precaues de gotculas, mtodos de vacina contra hepatite B e, 77
Ponta, 164, 189 controle de infeco e, 77 Progesterona, 505
Ponta do mastoide, 726 Precaues-padro, mtodos de controle Programa Americano "Reach Out and
Ponte, 587 de infeco e, 77 Read", 673
818 ndice
Projeo, com o resposta doena, 44 Pulso diminudo, 370 Quarta bulha cardaca (B4), 3 5 0 -3 5 1 ,
Prolactina, 412 Pulso femoral 386t
Prolapso da vlvula mitral, pectus palpao do, 3 9 9 -4 0 0 m nem nico para, 351
excavatum e, 328 palpao na criana pequena do, 724 Quarta manobra (manobra de Leopold),
Prolapso uterino, 508, 530f Pulso paradoxal, 3 6 7 -3 6 8 668f
Pronturio mdico, com o docum ento Pulso pedioso dorsal, palpao do, 400, Quedas, no grupo etrio geritrico, 744,
legal, 792 40 1 f 756
Proporo compresso-ventilao, 761 Pulso poplteo, palpao do, 400, 4 0 l f Queilite angular, 309, 310f
Proptose, 151, 188, 189f M ancha em vinho do Porto, 6 9 3 -6 9 4 Queilite angular (Perlche), 309
Prostatite, 465 Pulso radial Queimadura, exame do beb e, 7 1 3 -7 1 4
Proxmica, 8 circulao e, 764 -7 6 5 Queixa principal
Proximal, como termo anatmico, 537-539 palpao do, 3 9 6 -3 9 7 entrevistando e, 21
Prurido respirao e, 3 2 8 -3 2 9 exem plo de entrevista da, 60
da orelha, 258 Pulso tibial posterior, 401, 4 02f paciente geritrico e, 749
doenas de pele e, 85 Pulso venoso jugular Queixo, 654
sintom as de doena abdom inal e, 439 avaliao do, 3 7 0 -3 7 3 Queloide, 130, 13 l f
Prurido anal, 439 diferenciao do pulso carotdeo e, 372t Quemose, 190, 566f
Prurido vaginal, 508 fisiologia do corao e, 350f, 3 5 2 -3 5 3 Queratina, 8 2 -8 3
PSA. Ver Antgeno especfico da prstata Punho Q uestionam ento defensivo, 63
Pseudoclaudicao, 393 amplitude de m ovim ento para, 544f Questionrios de Idades e Estgios, 678
Pseudomonas aeruginosa, 271 anatom ia do, 541, 543f Quiasma ptico, 165, 586
Psicose, reativa breve, 51 doena do, 580t Quilonquia, 90, 91f
Psorase exame do, 562 Qumicos industriais, doena heptica
doenas de pele e, 108, 109f sintomas para, 5 6 1 -5 6 2 e, 438
genitlia masculina e, 479 teste de extenso para, 611, 612f Quimo, 431
pustular, 574 teste de flexo para, 611, 612f Quinta doena, 736
Ptergio, 1 9 0 -1 9 2 teste do paciente sentado na cama Quinto espao intercostal, 347
Ptialismo, 286 com as pernas de lado, 6 4 2 -6 4 3
Ptose, 180, 181f Pupila R
Ptose senil, 746 estrutura do olho e, 164-165 Raciocnio diagnstico
Puberdade exame da, 632 arte, cincia, observao no, 773 -7 7 5
alterao na pele, 728 exame do recm-nascido e, 701 de sinais e sintomas, 775 -7 8 5
incio, 505 inspeo da, 199 Radiao ultravioleta, 1 0 4-105
Pulmo Pupila de Argyll Robertson, 199, 200t Raiz (pnis), 470
cncer do, 3 1 5 -3 1 6 Pupila de Marcus Gunn, 179 Razes anteriores, 589
configurao do trax e, 328 Pupila tnica de Adie, 199, 200t Ramo, 346
crnica, 326 Prpura, 88 Rnula, 297
doenas do Prpura senil, 745 Razo ar-tecido, 332
efeito no paciente de, 3 2 6 -3 2 7 Pus, na urina, 476 Razo de verossimilhana, 7 7 6 -7 7 7
funo do, 317 Pustulose estafiloccica, 697 RCP. Ver Ressuscitao
incidncia de, 315 PUUP (perdas de conscincia, uso cardiopulm onar
obstrutiva, 340 no planejado de lcool, uso Reao em cadeia da polimerase (PCR),
paciente geritrico e, 746 m edicinal de lcool, proteo 519
posio do, 319 do estoque de lcool), 2 5 -2 6 Recm-nascido
sistema de conduo de passagem de avaliao geral do, 6 8 7 -7 0 6
ar do, 317f Q choro do, 703
Pulso Quadrantanopsia, 176 descida dos testculos no, 4 7 3 -4 7 4
arterial, 370, 371f Quadrantes da cavidade abdominal, exame do, 6 8 7 -6 8 7 , 709
classificao do, 4 0 1 -4 0 2 430, 431t exame m usculoesqueltico do,
exame da criana pequena e, 728 Quadril 7 0 6 -7 0 7
exame do recm-nascido e, 692, 704 amplitude de m ovim ento para, 545f exame neurolgico do, 7 0 7 -7 0 9
inspecionar com o paciente deitado anatom ia do, 541, 545f exem plo de escrita da histria do,
em cama plana, 641 exame do, 5 6 4 -5 6 6 742q
Pulso acelerado, 370 exame do beb e, 716 Receptor de estiram ento, 3 4 6 -3 4 7
Pulso anacrtico, 3 5 1 -3 5 2 exame do recm-nascido e, 643 Recesso gengival, 746
Pulso arterial posio do paciente para Recolhim ento elstico, 317
avaliao pela palpao do, 3 6 8 -3 7 0 exame do, 7 0 6 -7 0 7 Reconhecim ento objetivo, avaliao
caractersticas do, 370 sintom as do, 564 do, 602
determinao da frequncia cardaca teste de abduo para, 613, 614f Reduo da gordura orbital, 746
e, 368 teste de aduo para, 613, 614f Reflexo
determinao do ritm o cardaco e, Quadriplegia, 632 durante a entrevista, 18
3 6 8 -3 6 9 Qualidade da voz, 289 exem plo de entrevista de, 6 0 -6 8
fisiologia do corao e, 35 lf, 352 Qualidade de vida Reflexo
palpao da artria cartida e, 369 dor e, 2 1 -2 2 anormal, 620
Pulso arterial norm al, 370, 371f paciente geritrico e, 748 do paciente geritrico, 748
Pulso braquial, palpao do, 397 problemas musculoesquelticos e, princpios bsicos do, 6 1 5 -6 1 6
Pulso de dois picos, 370 535, 552 teste de reflexo anorm al e, 620
ndice 819
Reflexo (cont.) Regresso, com o resposta doena, Resposta do paciente (cont)

teste de reflexo do tendo profundo e, 4 4 -4 5 paciente psictico e, 55
6 1 7 -6 1 9 Regurgitao, 287 paciente vivo e, 50
teste de reflexo superficial e, 619 Regurgitao artica, posies de para o entrevistador, 4 5 -4 9
Reflexo abdom inal superficial, 619 ausculta e, 3 7 6 -3 7 7 Resposta em ocional, avaliao da,
Reflexo cremastrico, 705 Relao mdico-paciente 6 0 1 -6 0 2
exame da criana pequena do sexo com prom etim ento na com unicao Resposta pupilar, 714
masculino e, 724 da, 9 Resposta rotacional, 701, 708
Reflexo cremastrico superficial, 619 despersonalizao da, 8 Ressecamento (do olho), 1 6 9 -1 7 0
Reflexo de andar, 709 Relao sexual Ressonar, a faringe e, 284
Reflexo de estiram ento, 6 1 5 -6 1 6 asma e, 327 Ressonar. Ver tambm Sndrome da
Reflexo de Galant, 709 disfuno ertil e, 4 8 0 -4 8 3 apneia do sono obstrutiva;
Reflexo de Moro, 709 dispareunia e, 509 Apneia do sono
Reflexo de perto Relaxam ento isovolumtrico, 349 dor torcica e, 326
avaliao do, 179 Relaxam ento plvico, 508, 528, 530f faringe e, 2 8 7 -2 8 8
partes do, 1 6 5 -1 6 6 teste para, 518 Ressuscitao cardiopulm onar (RCP)
Reflexo de piscar dos olhos, 701 Remodelao (do osso), 536 resumo das diretrizes para adultos,
Reflexo de suco, 702 Renal crianas, bebs e, 761
Reflexo diminudo, 616 cncer, 470 tomada de pesquisa para, 760
Reflexo do olho de boneca, 632 carcinom a celular, 4 7 7 -4 7 8 Retardo palpebral, 178
Reflexo do paraquedas, 717 doena, com o risco obsttrico, 661 Reteno urinria, 476
Pulso paradoxal, 3 6 7 -3 6 8 massa, palpao de em crianas, 431 Retina
Reflexo do tendo de Aquiles sensibilidade, 4 5 6 -4 5 7 caractersticas das doenas com uns
do paciente geritrico, 748 sopro, 399 da, 24 6 1
teste do, 6 1 8 -6 2 0 Reproduo, caractersticas fisiolgicas estrutura do olho e, 166, 167f
Reflexo do tendo do bceps, 617 da, 6 5 2 -6 5 3 inspeo da, 207
Reflexo do tendo do trceps, 618, 619f Respirao violncia infantil e, 715
Reflexo do tendo patelar, 618, 619f ausculta torcica e, 767 Retinite pigm entosa
Reflexo do vm ito avaliao das funes vitais e, 764 doena retiniana degenerativa com o,
do paciente geritrico, 748 centro do crebro, 334f 2 3 9 -2 4 2
inspeo do, 302 influncia nos sons cardacos e, 377 leses negras e, 212
nervo glossofarngeo e, 608 ressuscitao cardiopulm onar e, 760 Retinoblastoma, 239, 240f
Reflexo espinhal, 589 Respirao de Cheyne-Stokes, 632 Retinopatia
Reflexo hiperativo, 616 Respirao de Kussmaul, 329 circinada, 207, 219f, 247t
Reflexo lento, 159, 616 padro da, 330f contexto, 217, 218f
Reflexo lum inoso, 209, 267 Respirao peridica, no recm-nascido, diabtica, 217, 246t
Reflexo lum inoso da crnea, 715 703 involucional, 220
Reflexo oculoceflico, 632 Resposta adequada, 6 0 1 -6 0 2 no proliferativa, 217, 218f
Reflexo palpebral acstico Resposta doena proliferativa diabtica, 2 1 7 -2 2 4
primitivo, 702 ansiedade com o, 41 Retinopatia em cham a de vela, 220
Reflexo pupilar lum inoso, 165, 179 conflito com o, 4 0 -4 1 Retirada, perda de audio e, 260
Reflexo superficial, 615 depresso com o, 4 2 -4 3 Retocele, 508, 518, 530f
teste para, 619 negao com o, 43 Reto, exame do
Reflexo susto, 709 projeo com o, 44 exame de toque retal e, 4 5 7 -4 6 2
Reflexo tendinoso braquiorradial, 618 regresso com o, 4 4 -4 5 palpao da glndula prosttica e, 461
Reflexo tendinoso profundo Resposta anormal, 601 palpao da parede retal e, 4 6 0 -4 6 1
princpios bsicos do, 615 Resposta de enraizamento, 7 0 8 -7 0 9 para a criana pequena, 725
teste do resposta do esgrimista, 709 para a mulher, 503f, 514
tendo braquiorradial e, 618 Resposta do paciente para o hom em
tendo de Aquiles e, 6 1 8 -6 1 9 criana doente e, 49 para o recm-nascido, 704
tendo do bceps e, 617 influncia da doena em pesquisa de sangue oculto nas fezes
tendo do trceps e, 618 influncia da experincia e idade na e, 462
tendo patelar, 618 mdico doente e, 53 posio do paciente para, 641
Reflexo tnico assimtrico do pescoo, 709 paciente alcolatra e, 5 6 -5 7 posicionam ento do paciente para, 457
Reflexo vermelho, 206, 701 paciente cirrgico e, 56 sangue vivo do, 436
Refluxo gastroesofgico, 431 paciente com AIDS e, 54 tcnica para, 459, 4 60f
Refluxo hepatojugular, 3 7 0 -3 7 3 paciente com cncer e, 54 Retrao atical, 267, 2 68f
Regio olfatria, 253 paciente com transtorno do estresse Retrao do brao, avaliao clnica de
Registro clnico ps-traum tico e, 518 Ballard, 689f
a dim enso hum ana e, 792 paciente deficiente e, 5 3 -5 4 Retrao do trax, 703
com binao da histria e exame fsico paciente dem enciado ou delirante Retrop, 547
do, 7 8 6 -7 9 2 e, 5 5 -5 6 Rigidez
Registro mdico, com o docum ento paciente disfsico e, 55 espasmo involuntrio com o, 450
legal, 786 paciente gravemente doente e, 56 localizada, 450
Regra de Ngele, 662 paciente idoso e, 4 9 -5 0 Rigidez de nuca, 715
Regra dos 15, 3 9 1 -3 9 2 paciente m oribundo e, 5 7 -5 8 Rigidez difusa, 450
Regra dos 50, 392 paciente psicossomtico e, 57 Rigidez em roda dentada, 613
820 ndice
Rigidez localizada, 450 Sangramento uterino, disfuncional, 529t Seios paranasais, 254
Rigidus, 5 7 8 -5 7 9 Sangue Smen, reproduo e, 652
Rim menstruai, 505 Sensibilidade
excluso de sensibilidade renal, Sapatos, 569 conceitos de, 78
4 5 6 -4 5 7 Sapinho, 295 definio de, 776
palpao do, 4 5 6f, 457 Sarampo alemo, 736 raciocnio diagnstico e, 7 7 5 -7 7 6
palpao na criana pequena do, 724 Sarcoidose Sensibilidade heptica, 454
palpao no beb do, 717 aum ento da glndula lacrimal e, 188 Sensibilidade, palpao torcica e, 330
palpao no recm-nascido do, 704 opacidade da lente e, 363 Septo intraescrotal, 472
Rinite, 258 Sarcoma de Kaposi Septo nasal, 253, 254f
Rinite alrgica, 258 a pele e, 1 2 2 -1 2 3 , 125, 126f, 313t Sequncia de malform ao de Poland,
Rinite medicam entosa, 258 da plpebra, 188 704
Rinite no alrgica, 258 edema peniano e escrotal e, 485, 4 86f Sesamoidite, 577
Rinite vasomotora, 258 epidmico, 123 -1 2 5 11 de setembro, 2001
Rinofima, 269 leses orais do, 310 agentes biolgicos e, 137
Ritmo cardaco, 368 relacionado com a AIDS, 1 2 3 -1 2 4 sintomas de estresse e, 5 2 -5 3
Ritmo cardaco irregularmente irregular, Sarcoptes, 1 2 0 -121 Sexo
368 Sarna, 1 1 9 -1 2 0 , 485 perguntas na entrevista privada do
Ritmo cardaco, pulso arterial e, 368 Sarna crostosa. Ver Escabiose adolescente, 6 8 5 -6 8 6
Ritmo cardaco regular, 368 norueguesa sequncia de desenvolvimento em
Ritmo cardaco regularmente irregular, Saudao alrgica, 725 m eninas e, 733f
368 Sade sequncia de desenvolvimento em
Ritmo regular, da frequncia cardaca, 368 caracterizao de, 40 m eninos e, 729, 733f
RL60S4, 163 SD. Ver Sacral direita Shiguelose, 435
Ronco, 338, 339t Secreo Sibilncia, 3 2 4 -3 2 5
Rosa bengala, 1 9 6 -1 9 8 do olho, 170 Sibilo, 338, 339t
Rosola, 736 do ouvido, 726 Sfilis
Rouquido, 149 exame do cervical e, 520 congnita, no recm-nascido, 697
Rubola, 736 nasal, 259 genitlia fem inina e, 508, 528f
Rubor, doena de Raynaud e, 406 Secreo leitosa, 415 na histria, 469
Rugosidades, palatinas, 281 Secreo nasal ftida, 259 secundria, 1 1 1 -1 1 2
Rudo intestinal ausente, 446 Secreo peniana, 478 Sfilis terciria, 4 9 4 -4 9 6
Ruptura de mem brana, 675 Secreo peniana purulenta, 478 Sigmoidoscopia, flexvel, 463
Ruptura do ligam ento colateral mediai, Secreo sanguinolenta Silncio, durante a entrevista, 17
566, 568f nasal, 259 Simetria
Ruptura uterina, 660 peniana, 478 das extremidades inferiores, 613
secreo do m am ilo e, 415 das extremidades superiores, 610
S Secreo serosa, 415 exame do crnio do recm-nascido
Saco alveolar, 317 Secreo vaginal e, 699
Saco lacrimal, 164 caractersticas da, 509t nos olhos do recm-nascido, 700
Saco pericrdico, 346 durante a gravidez, 660 pescoo do recm-nascido, 703
Sacral direita (SD), 655 exame da criana pequena do sexo Sinais e sintomas, raciocnio
Sacral esquerda, diviso da pelve fem inino e, 724 diagnstico a partir de
materna em, 655 exame do beb e, 717 anlise da deciso e, 7 8 2 -7 8 4
Sacro Segunda bulha cardaca (B2) exame clnico racional e, 785
apresentao plvica e, 654 anormalidades da, 3 8 2 -3 8 3 incluso e excluso de doenas com,
posio do paciente para exame do, ciclo cardaco e, 348, 387f 777
639 desdobramento fisiolgico da, 351 mltiplos, 7 8 1 -7 8 2
Salgado, a lngua e, 281 em desdobramento da, 3 8 2 -3 8 3 prevalncia e, 7 7 8 -7 7 9
Salpingo-ooforite, 509, 512 em intensidade da, 382 probabilidade e, 7 7 5 -7 7 6
SAMPLE (sinais e sintomas, alergias, objetivo da ausculta e, 379 razo de verossimilhana e, 7 7 6 -7 7 7
medicaes, histria mdica Segunda manobra (manobra de sensibilidade e especificidade dos,
passada, ltim a refeio, Leopold), 666, 667f 7 7 5 -7 7 6
eventos anteriores ao evento Segundo espao intercostal, 318 teorema de Bayes, 7 7 9 -7 8 0
mdico), 766 Segurana, perguntas na entrevista valores preditivos positivo e negativo
Sangramento privada do adolescente, com o, 7 7 7 -7 7 8
avaliao dos sinais vitais e, 765 6 8 5 -6 8 6 Sinais oculares no paciente com atoso,
da cavidade oral, 286 Segurana, pessoal, 7 5 8 -7 5 9 767t
do nariz, 259 Seio esfenoidal, 254, 259 Sinais vitais
durante a gravidez, 666, 669 Seio etmoidal anterior, 253 do paciente gravemente doente ou
teste de Papanicolaou e, 523 Seio etmoidal maxilar, 253 ferido, 765
Sangramento do primeiro trimestre, 666 Seio etmoide, 254, 255f, 259, 260t posio do paciente para checar os, 638
Sangramento do segundo trimestre, 669 Seio etmoide frontal, 253 Sinal de Babinski (reflexo)
Sangramento do terceiro trimestre, 669 Seio lactfero, 411 no recm-nascido, 708
Sangramento nasal, 2 5 3 -2 5 4 Seio maxilar, 254, 255f, 259, 260t, 722 teste do reflexo anorm al e, 620, 6 2 l f
Sangramento retal, sintomas de doena Seio nasal, 2 55f Sinal de Battle, 766
abdom inal e, 4 3 6 -4 3 7 Seios frontais, 254, 255f, 259, 260t Sinal de Brudzinski, 598
ndice 821
Sinal de Chaddock, 620, 6 2 l f Sndrome de impacto, 560 Sistema endcrino, do paciente

Sinal de Crowe, 106, 107f Sndrome de Kearns-Sayre, 180, 181f geritrico, 747
Sinal de Cullen, 767 Sndrome de Klinefelter, 729 Sistema gastrointestinal, do paciente
Sinal, definio de, 10 Sndrome de Klippel-Trnaunay, 694 geritrico, 747
Sinal de Galeazzi, 706 Sndrome de Leriche, 393 Sistema geniturinrio
Sinal de Grey Turner, 767 Sndrome de Marfan cncer do, 469
Sinal de Hegar, 665 configurao torcica e, 3 6 3 -3 6 4 do paciente geritrico, 747
Sinal de Hoffmann, 620 descolam ento da lente e, 363 Sistema hem atopoitico, no paciente
Sinal de Homans, 406 extremidades e, 365 geritrico, 748
Sinal de Kernig, 598 subluxao da lente e, 203, 2 05f Sistema imune, no paciente geritrico, 748
Sinal de Levine, 62, 354 Sndrome de M unchausen, 55 Sistema linftico, 392
Sinal de Lichtenstein, 363, 364f Sndrome de Noonan, 364 Sistema m usculoesqueltico
Sinal de Mulder, 577 pescoo do recm-nascido e, 703 avaliao de triagem do
Sinal de M unson, 1 9 7 -1 9 8 Sndrome de Osler-Weber-Rendu, 290, avaliar a coluna e, 553
Sinal de Murphy, 454 442, 44 3 f avaliar a extenso do pescoo e, 557
Sinal de Nikolsky, 3 0 4 -3 0 5 Labirinto sseo, 252 avaliar a flexo do pescoo e, 556
Sinal de Oppenheim , 620, 621f Sndrome de Peutz-Jeghers, 290, 2 9 lf, avaliar a fora das extremidades
Sinal de Pemberton, 155 442 inferiores e, 5 5 3 -5 5 6
Sinal de Tinel, 562 Sndrome de Pickwick, 279 avaliar a fora das extremidades
Sinal de trnsito, 7 1 1 -7 1 2 Sndrome de Reiter, 496, 4 9 7f superiores e, 558
Sinal do cachecol, avaliao clnica de Sndrome de Stevens-Johnson, 1 1 8 -1 1 9 avaliar a marcha e, 553
Ballard e, 689f Sndrome de Sturge-Weber, 184 avaliar a rotao do pescoo e, 557
Sinal do polegar cerebral, 708 crianas com , 694 avaliar a rotao interna do brao e, 558
Sinal do psoas, positivo, 462 Sndrome de Treacher Collins, 702 avaliar os msculos intrnsecos da
Sncope Sndrome de Turner, 364 mo e, 558
sintomas da doena cardaca e, pescoo do recm-nascido e, 703 avaliar rotao externa do brao e, 558
3 5 7 -3 5 9 Sndrome do corao esquerdo consideraes gerais para, 5 3 3 -5 3 5
sintomas neurolgicos e, 5 9 3 -5 9 4 hipoplsico, 704 correlao clinicopatolgica para,
Sncope do seio carotdeo, 358 Sndrome do desamparo aprendido, 52 5 7 1 -5 7 9
Sncope m iccional, 358 Sndrome do intestino irritvel, 436 da criana mais velha, 7 2 9 -7 3 0
Sncope ps-tosse, 358 Sndrome do olho seco, 169, 746 da criana pequena, 7 2 4 -725
Sncope vasovagal, 358 Sndrome do tnel do carpo, 5 6 1 -5 6 2 do adolescente, 736
Sndrome CHARGE (coloboma, doena Sndrome facial do choro assimtrico, do beb, 717
cardaca, atresia de coanas, 6 9 9 -7 0 0 do paciente geritrico, 747
atraso do crescim ento ou Sndrome Cri du chat, 7 0 2 -7 0 3 efeito da doena musculoesqueltica
desenvolvimento, anomalias Sndrome m ental orgnica, 5 5 -5 6 no paciente, 552
do trato geniturinrio e Sndrome pr-menstrual, 505 equipam ento e posio do paciente
anomalias da orelha) Sinquias, 200 para, 5 5 2 -5 7 1
atresia de coanas e, 702 Snfises, 537 escrevendo o exame fsico para, 582q
colobom a e, 701 Sinovite transitria do quadril, 724 -7 2 5 estrutura e fisiologia da, 5 3 5 -5 4 7
Sndrome CREST, 1 2 6 -1 2 8 Sintom a constitucional, 10 exame das articulaes do, 5 5 8 -5 7 1
Sndrome da apneia do sono obstrutiva, Sintom a de hiperexcitao, 51 exame do
279, 287 Sintomas avaliao geral do
ronco e, 326 atributos dos, 21 configurao do trax e, 328
Sndrome da im unodeficincia caracterizao dos, 14 expresso facial e, 327
adquirida (AIDS) constitucional, 10 mos e, 330
candidase e, 295 debilitante, 21 padro de frequncia respiratria
edema peniano e escrotal e, 485, 4 86f definio de, 10 no, 3 2 8 -3 2 9
influncia na resposta do paciente dor com o, 2 1 -2 2 pescoo e, 328
da, 54 durao no TEPT, 51 postura e, 327
leucoplasia oral pilosa e, 295, 296f fatores de alvio dos, 14 equipam ento e posicionam ento
m anifestaes cutneas da, 135 fatores precipitantes dos, 14 para, 327
sarcoma de Kaposi associado AIDS incio e cronologia dos, 14 escrevendo o, 342q
e, 1 2 2 -1 2 3 intensidade ou qualidade dos, 15 trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8
Sndrome da morte sbita infantil localizao corporal e, 14 trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6
(SMSI), 672 m anifestaes associadas dos, 15 exame do recm-nascido, 7 0 6 -7 0 7
Sndrome da rubola, congnita, 697 para a pele, 8 4 -8 6 exame fsico do, 5 5 2 -5 7 1
Sndrome de aprisionam ento, 5 5 0 -5 5 1 qualidade dos, 14 princpios gerais da, 5 5 2 -5 5 8
Sndrome de Beckwith-W iedemann, 705 temporalidade dos, 15, 30 -3 1 reviso de sintomas do, 5 5 0 -5 5 2
Sndrome de Cushing, 4 4 2 -4 4 4 Sintomas de doena psicossomtica, vocabulrio para, 5 8 l q
Sndrome de Ehlers-Danlos boca e, 279 Sistema nervoso
esclera do recm-nascido e, 701 Sistema arterial perifrico, doena do, 392 consideraes gerais para, 5 8 3 -5 8 4
pele do beb e, 7 1 2 -7 1 3 Sistema cardiovascular, do paciente correlao clinicopatolgica para,
Sndrome de Goldenhar, 7 0 1 -7 0 2 geritrico, 7 4 6 -7 4 7 6 3 1 -6 3 2
Sndrome de histoplasmose ocular Sistema de apoio, paciente geritrico do paciente geritrico, 748
presumida, 236 e, 750 efeito da dor neurolgica crnica no
Sndrome de Horner, 199, 200t, 692 Sistema de conduo, 346 paciente, 5 9 8 -5 9 9
822 ndice
Sistema nervoso (cont.) Sobremordida, exam e da criana Sutura

escrevendo o exame fsico do, 636q pequena e, 726 exame do recm-nascido e, 6 9 8 -6 9 9
estrutura e caractersticas fisiolgicas Som adventcio, 338, 339t na criana pequena, 721
do, 5 8 4 -5 9 0 Somatoagnosia, 602
exame fsico do, 5 9 9 -6 2 9 Sombream ento da cmara anterior, 201 T
reviso de sintom as especficos para, Som de galope, 351 Tabaco
5 9 1 -5 9 8 Som lateralizado, 264 cncer de cabea e pescoo e, 146
vocabulrio para, 636q Som respiratrio broncovesicular, 336 cncer de pncreas e, 430
Sistema nervoso autonm ico, inervao Som respiratrio brnquico, 336 cncer oral e, 279, 285
do corao e, 346, 347f Som respiratrio da traqueia, 3 3 5 -3 3 6 com o risco obsttrico, 6 6 0 -6 6 2
Sistema nervoso parassimptico, vasos Som respiratrio distante, 336 disfonia e, 288
sanguneos do nariz e, 2 5 3 -2 5 4 Som respiratrio vesicular, 336 m anuteno da sade e, 29
Sistema nervoso simptico Som valvular cardaco risco de ataque cardaco e, 344
musculatura ventricular, 346 ciclo cardaco e, 3 4 8 -3 5 0 , 351, 386t tosse do fum ante e, 321
vasos sanguneos do nariz e, 2 5 3 -2 5 4 objetivo da ausculta e, 379 Tabaco, cncer renal e, 470
Sistema reprodutivo, mulher, 505 Sons cardacos, 386t Tabela dois por dois, 7 7 5 -7 7 6
Sistema ThinPrep, 5 2 2 -5 2 3 Sons de Korotkoff, 365 Tabela visual de Snellen, 174
Sistema vascular perifrico Sons intestinais Tai chi, 7 5 6 -7 5 7
consideraes gerais para, 3 9 0 -3 9 2 avaliao dos, 4 4 4 -4 4 6 Tlamo, 586
correlao clinicopatolgica para, trato gastrointestinal e, 444 Tlus, 547
4 0 5 -4 0 6 Sons respiratrios, 3 3 5 -3 3 6 , 42 3 f Tam ponam ento cardaco, 3 6 7 -3 6 8
efeitos da doena vascular no Soprador rosado, 3 2 6 -3 2 7 Taquipneia, 323, 329
paciente, 395 Sopro Taxa de elevao, 382
equipam ento e posio para, abdominal, 446 Taxa de fertilidade, 651
3 9 5 -4 0 5 ausculta da cartida, 398 Taxa de mortalidade materna, 652
estrutura e fisiologia do, 392 na criana pequena, 723 Taxa de natalidade, 651
exame do Sopro abdom inal Taxa de verdadeiro-negativo, 7 7 5 -7 7 6
avaliao geral do excluso de, 3 9 8 -3 9 9 , 446 Taxa de verdadeiro-positivo, razo de
configurao do trax e, 328 na criana pequena, 723 verossimilhana e, 776
expresso facial e, 327 Sopro artico, 398 Tecido adiposo, 412
mos e, 330 Sopro carotdeo, ausculta do, 398 Tecido linftico, da faringe, 283
padro de frequncia respiratria Sopro da tireoide, 154 Tecido mole, calcificao do, 126
no, 3 2 8 -3 2 9 Sopro de ejeo sistlico, 3 7 8 -3 7 9 lcera aftosa solitria, 3 0 3 -3 0 4
pescoo e, 328 Sopro de regurgitao sistlica, 3 8 4 -3 8 5 Tecido subcutneo, 83
postura e, 327 Sopro em ruflar, 384 reduo do, 7 4 5 -7 4 6
equipam ento e posicionam ento Sopro holodiastlico, 3 7 8 -3 7 9 Tecido tireideo, dueto do cisto
para, 327 Sopro holossistlico, 3 7 8 -3 7 9 tireoglosso e, 151
escrevendo o, 342q Sopro holossistlico, 3 7 8 -3 7 9 , Tcnica de grade, 4 2 0 -4 2 1
trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8 3 8 4 -3 8 5 Tcnica de reforo, 616
trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6 Sopro sistlico Tcnica de rolam ento, 768
exame do pulso arterial e, 3 9 6 -4 0 2 diferenciao de, 388t Tcnica do gancho, para palpao do
exame do sistema linftico e, 4 0 2 -4 0 3 insuficiente, 3 8 4 -3 8 5 fgado, 452, 4 53f
exame fsico do, 3 9 5 -4 0 5 Sopro sistlico incom petente, 3 8 4 -3 8 5 Tcnica, erros na, 637
extremidades e, 395 Sorriso, com o linguagem corporal, 7 Telangiectasias, 694
extremidades inferiores e, 396 Suicdio, depresso e, 4 2 -4 3 Temperamento, durante a infncia, 677
inspeo do Sulco mediai, 280f, 281 Temperatura
outras tcnicas especiais para, Sulcos, 584 da criana mais velha, 728
4 0 3 -4 0 5 Suor crino, 659 da criana pequena, 7 1 9 -7 2 0
para varicosidades, 396 Superfcie anterior, 5 3 7 -5 3 9 da pele, 361
reviso de sintomas especficos para, Superfcie cardaca anterior, ventrculo de pele, 396
3 9 2 -3 9 5 direito e, 347 do beb, 710
temperatura da pele, 396 Superfcie palmar, 5 3 7 -5 3 9 do recm-nascido, 692
vocabulrio para, 408q Superfcie plantar, 5 3 7 -5 3 9 regulao dos testculos e, 472
Sistemas Superfcie posterior, 5 3 7 -5 3 9 Temperatura corporal basal, 512
exemplos de perguntas da entrevista Superfcie ventral, 5 3 7 -5 3 9 Tempo de enchim ento capilar, 4 0 3 -4 0 4
para, 67 do pnis, 470 Tempo de ocorrncia, dor de doena
reviso dos, 9, 23f, 25, 3 5 -3 7 Supresso, 1 7 8 -1 7 9 abdom inal e, 434
Sstole, clique de ejeo e, 348, 387f Suprimento arterial, para as Tempo, dor m usculoesqueltica e, 550
Skin Cncer Foundation, autoexame extremidades inferiores, 404 Tendo, 537
e, 140 Surdez Tendo de Aquiles, 5 7 0 -5 7 1
SMSI. Ver Sndrome de m orte sbita causas com uns de, 275t Tendo flexor curto do hlux, 5 4 1 -5 4 6
infantil condutiva, 746 Tendinite, 560
Sobmordida, 726 em crianas, 261 Tendinite bicipital, 560
Sobrecarga de presso, no ventrculo, faringe e, 287 Tendinite tricipital, 560
3 5 0 -3 5 1 sensorioneural unilateral, 264 Tenesmo, 437
Sobrecarga de volume no ventrculo, B3 Surdez condutiva, nasofaringe e, 287 Tenossinovite do polegar, 563
e, 349 SurePath, 5 2 2 -5 2 3 Tenossinovite estenosante, 573
ndice 823
Teorema de Bayes, 7 7 9 -781 Teste de Trendelenburg, 564, 565f Trax (cont.)

TEPT. Ver Transtorno de estresse Teste de triagem de desenvolvimento de exame da criana pequena e, 723
ps-traum tico Denver, 678, 680f exame do
Terapia alternativa Teste de Weber, 264f, 265 avaliao geral do
entrevista e, 28 Teste do diapaso, 262 configurao do trax e, 328
Terapia de reposio horm onal, reduo Teste do esfregao do dedo, 262 expresso facial e, 327
do cncer de mama e, 409 Teste do obturador, 462 mos e, 330
Terapia estrognica na menopausa, Teste dos sete em srie, 602 padro de frequncia respiratria
cncer endometrial Teste do sussurro, 262 no, 3 2 8 -3 2 9
e, 5 0 0 -5 0 1 Teste do toque superficial, 622 pescoo e, 328
Teratognios, exposio fetal a, 675 Testes de confrontao postura e, 327
Terceira bulha cardaca (B3) avaliao do campo visual e, 1 7 4-175, equipam ento e posicionam ento
ciclo cardaco e, 349, 386t, 387f 177 para, 327
m nem nico para, 351 exame da criana pequena e, 725 escrevendo o, 342q
Terceira manobra (manobra de Testculo trax anterior e, 3 3 6 -3 3 8
Leopold), 666, 668f descida dos, 4 7 3 -4 7 4 trax posterior e, 3 3 0 -3 3 6
Terol, 1 8 6 -1 8 7 desenvolvimento na criana mais exame do beb e, 716
Termos anatm icos, 538t, 539f velha dos, 729 exame do recm-nascido e, 703
Testamento em vida, 749 dor no, 475 exame fsico da pesquisa secundria
Teste calcanhar-joelho, 6 2 8 -6 2 9 exame da criana pequena do sexo e, 767
Teste da benzidina, 462 masculino e, 725 exame fsico do, 3 2 7 -3 3 8
Teste da cobertura, 177 genitlia masculina e, 4 7 2 -4 7 3 inspeo, 640
Teste da funo cerebelar palpao dos, 4 8 8 -4 8 9 posterior, 639
avaliao da m archa e, 629 palpao no beb, 717 reviso dos sintom as especficos para,
avaliao do m ovim ento alternado relao com o epiddimo do, 4 73f 3 1 9 -3 2 6
rpido e, 629 Textura, da pele, 8 7 -8 8 vocabulrio para, 342q
teste calcanhar-joelho, 628 Tibial, 537 Trax em barril, 328
teste dedo-nariz, 628 Tic douloureux, 598 Trax em funil, 328, 723
teste de Romberg e, 594 Timpanoesclerose, 267, 268f Trax instvel, 328, 764
Teste da gaveta, 568, 569f Tinea, 110 Trax silencioso, 325
Teste da sensibilidade vibratria, 624, Tineabarbae, 110 Torcicolo
625f Tinea capitis, 110 no beb, 7 1 5 -7 1 6
Teste de Allen, 404 na criana mais velha, 728 no recm-nascido, 703
Teste de anormalidade do cromossomo Tinea corporis, 110 Tornozelo
fetal, 675 Tinea cruris, 110, l l l f amplitude de m ovim ento para o,
Teste de cobertura alternada, 715 Tinea faciale, 110 5 4 7f, 569
Teste de dependncia, 403, 404t Tinea pedis, 110, l l l f anatom ia do, 5 4 1 -5 4 6
Teste dedo-nariz, 628 Tinea versicolor, 1 1 4 -1 1 6 edema do, 326
Teste de elevao, 403 Tipo carcinognico do papilomavrus exame do, 5 6 9 -5 7 1
Teste de funo sensorial hum ano, 501 sintomas do, 5 6 8 -5 6 9
nervo glossofarngeo e, 608 Tireomegalia difusa, 151, 152f testar o paciente sentado em uma
nervo trigmeo e, 6 0 4 -6 0 5 Tofos, 261, 575, 576f cama com as pernas de lado,
princpios bsicos do, 6 2 0 -6 2 2 Tolerncia ao exerccio, 324 643
teste de estereognosia e, 627 Tomada de deciso, 784 -7 8 5 teste de dorsiflexo do, 615
teste de grafestesia e, 627 Tonmetro de Schiotz, 202 teste de flexo plantar do, 615
teste de localizao pontual e, 627 Tonsila da lngua, 2 8 0 -2 8 1 , 283 Toro mandibular, 2 9 8 -3 0 0
teste de localizao ttil e, 6 2 4 -6 2 6 Tonsila palatina, 283 Toro palatino, 2 9 8 -3 0 0
teste de propriocepo e, 624 Tontura, sintoma neurolgico como, 594 Torso do testculo, 493
teste de sensibilidade dolorosa e, Tnus Tosse
6 2 2 -6 2 4 avaliao das extremidades inferiores descritores da tosse, 321t
teste de sensibilidade superficial e, 622 e, 615 doena pulm onar e, 3 2 0 -3 2 1
teste de sensibilidade vibratria e, 624 avaliao das extremidades superiores exame do recm-nascido e, 690
Teste de guiaco, 462 e, 613 inspeo abdom inal e, 444, 44 5 f
Teste de luz alternante, 179 msculo e, 610 inspeo da rea inguinal e femoral e,
Teste de Papanicolaou (Pap). Ver Pap teste Toque, conceitos de entrevista e, 8 4 9 0 -4 9 1
Teste de Potts, 576 Toque confuso, 686 Tosse do fum ante, 321
Teste de propriocepo, 626f Toque ruim, 686 Tosse produtiva, 321
Teste de reflexo da crnea, 604 Trax Tosse psicognica, 321
Teste de Rinne, 263, 265t anterior, 640 Tosse seca, 321
Teste de Rinne falso-negativo, 263 configurao do, 328, 329f Toxoplasmose, 235, 236f
Teste de Rinne negativo, 263 consideraes gerais para, 3 1 5 -3 1 6 Trabculas, 536
Teste de Rinne positivo, 263 correlao clinicopatolgica para, Transiluminao do seio, 270, 2 7 l f
Teste de Romberg, 629 3 3 8 -3 4 0 Transtorno afetivo
Teste de sangue oculto nas fezes (TSOF), efeito da doena pulm onar no triagem para, 750
4 6 3 -4 6 6 paciente e, 3 2 6 -3 2 7 voz e, 289
Teste de sensibilidade dolorosa, 6 2 2 -6 2 5 estrutura e fisiologia do, 316f, 319 Transtorno da ansiedade do
Teste de Thom pson-Doherty, 5 7 0 -5 7 1 exame da criana mais velha e, 729 sonho, 52
824 ndice
Transtorno de ansiedade generalizado, Tronco eferente, de nervo craniano, 165 Uretra, 470, 472, 473f, 483, 4 8 6 -4 8 8 ,
41 Tropia, alternante, 177 503f
Transtorno de converso, 51 TSOF. Ver Teste de sangue oculto nas Urina
Transtorno de despersonalizao, 52 fezes mudanas no fluxo da, 4 7 6 -4 7 7
Transtorno de personalidade antissocial, Tuba de Eustquio, 251 pus na, 476
52 disfuno crnica da, 274, 2 75f vermelha, 4 7 7 -4 7 8
Transtorno de personalidade Borderline, Tuba de Falpio, 5 0 3 -5 0 5 Urina vermelha, 4 7 7 -4 7 8
52 Tubrculo de Montgomery, 411 Urticria, 117, 118f
Transtorno de personalidade mltipla, Tubo de tim panostom ia, 274, 2 75f Uso de m edicam entos
51 Tubo T. Ver Tubo de tim panostom ia com o risco obsttrico, 6 6 0 -6 6 2
Transtorno de somatizao, 52 Tumor benigno por cor, 142t perguntas na entrevista privada do
Transtorno do espectro autista, 679 Tumor de Wilms, aniridia e, 701 adolescente, 684
Transtorno do estresse ps-traum tico Tumor m aligno, da plpebra, 187 perguntas relacionadas com o abuso
(TEPT) Tumor ovariano, distribuio de pelo de, 27
ansiedade e, 41 e, 510 tero
definio do, 512 Tumor ovariano secretor de andrognio, exame da m ulher grvida, 665
histria do, 512 510f genitlia interna fem inina e, 5 0 3 -5 0 4
sintomas com uns do, 52 Tumor pituitrio, lactao anorm al e, palpao bim anual do, 5 2 3 -5 2 5
Transtorno do lobo frontal, 602 415 posies do, 529f
Transtorno do pnico, 41 Tnica albugnea, 470, 486 suprimento sanguneo do, 505
perda de viso e, 166 Tnica albugnea testicular, 4 7 2 -4 7 3 tam anho por semanas do, 664
Transtorno obsessivo-compulsivo, 41, Turgor da pele, 8 7 -8 8 tero retrofletido, 529f
4 3 9 -4 4 0 Turgor pastoso, 7 1 2 -7 1 3 tero retrovertido, 529f
Transversa, parte de apresentao, 655 Utilidade, atribuio de, 784 -7 8 5
Transverso, 654 U vula, 280f, 281
Traqueia lcera aftosa gigante, 3 0 3 -3 0 4 vula bfida, 702
exame da criana pequena e, 722 lcera aftosa maior, 294f, 3 0 3 -3 0 4
na criana mais velha, 729 Ulcerao V
o trax e, 317 da cavidade oral, 2 8 5 -2 8 6 Vacina, 679
posio para o exame da, 337 doena vascular perifrica e, 394f, 395 Vacina ambivalente contra HPV
Trato corticoespinhal, 587 Ulcerao isqumica, 394 (Cervarix), 501
Trato corticoespinhal lateral, 589 Isoimunizao, 661 Vacina contra a hepatite B, prestadores
Trato corticoespinhal ventral, 589 lcera crnea, 1 9 6 -1 9 7 de cuidados de sade e, 77
Trato espinocerebelar, 589 paciente geritrico e, 746 Vacina quadrivalente recom binante
Trato espinotalm ico lateral, 590, 591f lcera de decbito, no paciente contra HPV (Gardasil), 501
Trato espinotalm ico ventral, 589 geritrico, 745f, 746, 754 Vagina
Trato extrapiramidal, efeito de leses lcera de insuficincia venosa, 3 9 4 -3 9 5 posio da, 503, 504f
no, 633t lcera de p neurotrfica, diabetes e, suprimento arterial para, 503
Trato ptico, 165 135 Vaginismo, 509
Trato piramidal, 587 lcera de presso, 745f, 746, 754 -7 5 5 Vaginite, 527
efeito das leses no, 633t lcera de presso, estgios da, 755 Vaginose bacteriana, 508
Trato uveal, 168 lcera duodenal pptica, 434 Valgo, 539
Trauma lcera herptica, 290, 311t Valor esperado, 784
edema escrotal agudo e, 493 lcera oral, 3 0 3 -3 0 4 Valor preditivo, 78
experincia de, 51 lcera oral traumtica, 3 0 3 -3 0 4 , 311t positivo e negativo, 7 7 7 -7 7 8
Trauma no parto, 693 lceras genitais, 509t Valor preditivo negativo (V P -), 78, 777
Trauma psquico, 51 Ulnar, 537 Valor preditivo positivo, 78
Travamento (do joelho), 566 Ultrassonografia, avaliao da paciente Valor preditivo positivo (VP+), 7 7 7 -7 7 8
Tremor grvida e, 663 Vlvula artica, sequncia de abertura e
com o sintom a neurolgico, 598 Umbigo fecham ento da, 349
no beb recm-nascido, 691 exame da criana pequena e, 723 Vlvula atrioventricular, ciclo cardaco
Tremor de inteno, 597 exame do beb e, 716 e, 348
Trepopneia, 3 2 3 -3 2 4 , 357 mero, amplitude de m ovim ento Vlvula mitral, sequncia de abertura e
Trichophyton, 110 funcional do, 558 fecham ento da, 349
rubrum, 111 U nha do dedo da mo, exame do Vlvula pulmonar, abertura e
Trinta e trs, avaliao do frmito ttil recm-nascido e, 697 fecham ento da, 349
e, 3 3 1 -3 3 2 U nha do p, m elanom a lentiginoso Vlvula semilunar, 348
Trofoblasto, 6 5 2 -6 5 3 acral da, 104 Vlvula semilunar estenosada, 348
Tromboem bolism o, 407t Unhas Vlvula tricspide, abertura e
Tromboflebite, 406 alteraes nas, 86 fecham ento da, 349
Tromboflebite venosa profunda, 406 durante a gravidez, 659 Variante CREST, 1 2 5 -1 2 6
com embolismo pulmonar, 323 estrutura e caractersticas fisiolgicas Varicela, 737
Trombose venosa profunda das, 8 3 -8 4 Varicocele, 482, 493
aguda, 392 exame do corao e, 3 6 2 -3 6 3 cordo espermtico, 489, 4 90f
da extremidade inferior, 4 0 5 -4 0 6 Unhas de Lindsay, 90 infertilidade e, 482
Tronco cerebral, 586 Unhas de Terry, 90, 91f Varicosidade, inspeo para, 396, 397f
anatom ia da, 587f raco patente, 705 Varola, 139f, 140, 143t
ndice 825
Varo, 539 Via sensorial aferente, 590 Viso em tnel, 176

Vasa prvia, 669 Vibrissas, 254 Viso, perda de, 168
Vaso do pescoo, posio do paciente Vis, inconsciente, 7 7 -7 8 efeito no paciente da, 171
para exame do, 639 Vigia, 451 Vscera obstruda, ausculta abdom inal
Vaso retiniano, 166 Vilosidade corinica, 6 5 2 -6 5 3 e, 446
inspeo do, 2 0 9 -2 1 1 Violncia, 3 3 -3 5 Vscera plvica, 503
VEGF. Ver Fator de crescim ento Violncia ao idoso, 33 Vitiligo, 117, 118f
endotelial vascular Violncia entre irmos, 33 Vitrectom ia, 220
Veia jugular, 370 Virilha, dor na, 475 Vm ito
Veia safena, incom petente, 404 Virilizao, 510 esvaziamento gstrico e, 431
Veia superficial, inspeo abdom inal e, Vrus da hepatite A, 4 3 7 -4 3 8 irritao do peritneo e, 4 3 4 -4 3 5
444, 4 46f Vrus da hepatite B (HBV) no beb recm-nascido, 690
Ventilao assistida, 765 cncer de fgado e, 4 2 9 -4 3 0 Vm ito fecaloide, 435
Ventrculo direito nusea e, 4 3 7 -4 3 8 Voz
ciclo cardaco e, 350f Vrus da hepatite C (HCV) alteraes na, 326
superfcie cardaca anterior e, 347 cncer de fgado e, 4 2 9 -4 3 0 surdez e, 256
Ventrculo esquerdo consideraes gerais para, 4 3 7 -4 3 8 Vulva, 502
estrutura do corao e, 347, 350f doena heptica crnica
volume de contrao do, 351 e, 4 3 7 -4 3 8 W
Ventrculo no com placente, 3 5 0 -3 5 1 Vrus da im unodeficincia hum ana W isconsin Sleep Cohort
Ventrculo rgido, 3 5 0 -3 5 1 (HIV) Study, 279
Verruga seborreica, 128f, 130f com o risco obsttrico, 661 X
Verruga venrea, 485 histria do parto e, 6 7 5 -6 7 6 Xantelasm a, 186, 1 8 7f, 363, 364f
Verruga vulgar, 9 6 -9 8 , lOOf incidncia de, 309 Xantom a
Vrtebra proem inente, 319 m anifestaes orais de, 278 da mo, 344, 362f
Vertigem, 2 5 6 -2 5 7 , 594, 746 ocorrncia de leses orais durante, eruptivo, 3 6 1 -3 6 3
Vestbulo, 252, 502 313t tendo, 344, 362f
Via aferente do reflexo lum inoso, 165 queilite angular e, 309 Xerostom ia, 2 8 6 -2 8 7 , 746
Vias areas Vrus do herpes simples, 7 3 7 -7 3 8
C-A-B e, 760 lcera de crnea e, 1 9 6 -1 9 7 Z
pesquisa de avaliao das funes Viso binocular, 1 6 8 -1 6 9 Zona, 598
vitais e, 763 -7 6 5 Viso curta, 214 Zumbido, 249, 257
vtim a inconsciente e, 760 Viso dupla, 595 Zumbido pulstil, 257
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Tratado de Semiologia Medica 7ed Swartz

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