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WWW.STU0CNTC0MSULT.C0H.8R

TRADUO DA 7* EDIO

TRATADO DE
Semiologia Mdica
HISTRIA E EXAME CLNICO
SAUNDERS

ELSEVIER
MARK H. SWARTZ
Tratado de
Semiologia Mdica
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STIM A EDIO

Tratado de
Semiologia Mdica:
HISTRIA E EXAME CLNICO

Mark H. Swartz, md, facp


Professor of Medicine
State University of New York (SUNY)
Downstate College of Medicine
Brooklyn, New York

Adjunct Professor of Medicine


New York Medicai College
Valhalla, New York

Professor of Medicai Sciences


New York College of Podiatric Medicine
New York, New York

Director
C3NY Clinicai Com petence Center of New York
New York, New York
2 0 1 5 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders - um selo editorial Elsevier lnc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida
sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-8161-3

ISBN (verso eletrnica): 978-85-352-8304-4

C opyright 2014, 201 0 , 2 0 0 6 , 2 0 0 2 , 1998, 1994, 1989 by Saunders, an im p rin t of Elsevier ln c.

This edition of Textbook ofPhysical Diagnosis: history and examination, 7thedition by Mark H. Swartz is published
by arrangem ent with Elsevier lnc.
ISBN: 978-03-232-2148-1

Capa
Studio Creamcrackers

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alterao dos mtodos de pesquisa, das prticas profissionais ou do tratam ento mdico. Tanto mdicos
quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua prpria experincia e conhecim ento para avaliar
e empregar quaisquer inform aes, m todos, substncias ou experim entos descritos neste texto. Ao
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da mais atual inform ao fornecida (i) a respeito dos procedim entos descritos, ou (ii) pelo fabricante
de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o
mtodo e a durao da administrao, e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base
em sua experincia pessoal e no conhecim ento de seus pacientes, determinar as posologias e o m elhor
tratam ento para cada paciente individualm ente, e adotar todas as precaues de segurana apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores
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ou emprego de quaisquer mtodos, produtos, instrues ou idias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

S977t
7. ed.

Swartz, Mark H.
Tratado de semiologia mdica : histria e exame clnico / Mark H. Swartz ;
[organizao Marina Politi Okoshi] ; traduo GEA Consultoria Editorial. - 7. ed. - Rio de
Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ;28 cm.

Traduo de: Textbook of physical diagnosis : history and exam ination


Inclui bibliografia e ndice
ISBN 978-85-352-8161-3

1. Semiologia (Medicina). 1. Ttulo.

15-19467 CDD: 616.047


CDU: 616-07
REVISO
CIENTFICA
E TRADUO

REVISO CIENTFICA
Marina Politi Okoshi
Graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundia (FMJ)
Residncia Mdica em Clnica Mdica Geral na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista (UNESP)
Mestrado e Doutorado no Programa de Ps-Graduao Fisiopatologia em Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP
Professora Adjunta do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu,
UNESP
Professora do Curso de Ps-Graduao Fisiopatologia em Clnica Mdica da Faculdade de Medi
cina de Botucatu, UNESP

TRADUO
Gea Consultoria Editorial
Empresa especializada em tradues mdicas

v
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Para V ivian H irsh a u t, MD,
minha esposa, companheira de vida e melhor amiga, pelo seu amor,
pacincia, apoio e compreenso;

Para T alia H . Sw artz, MD, PhD ,


minha amada e brilhante filha, por seu apoio e constante devoo;

Para O fer N agar,


meu genro maravilhoso, que ajudou a produzir duas das mais deliciosas
netas que algum podera desejar;

Para Yael Ju lia e K a ren Eve,


minhas netas, por proporcionarem tantas alegrias em minha vida;

memria de meus pais H ild a e P h ilip ;

Para meus estu dan tes, com os quais estou sempre aprendendo.
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Uma das qualidades essenciais do clnico o interesse pela humanidade,
o segredo no cuidado do paciente a preocupao com o paciente.

Francis Weld Peabody (1881-1927)


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APRESENTAAO

Esta a stima edio do Tratado de Semiologia Mdica: Histria e Exame Clnico, que, como seus
antecessores, foi escrito para estudantes da rea da sade que esto aprendendo a se comunicar
de forma eficaz com seus pacientes, a examin-los e a abordar seus problemas mdicos. Apesar
de terem se passado 25 anos desde a publicao da primeira edio, este texto ainda oferece uma
abordagem nica e abrangente (porm concisa) do exame fsico. Ao discutir a fisiopatologia da
doena e enfatizar o elemento humanstico da assistncia mdica, tento mostrar a importncia
da abordagem mdica antiquada ao paciente. "O principal objetivo deste tratado", como exposto
no prefcio da primeira edio, " fornecer um quadro para o exame clnico do paciente de forma
humanstica. O livro, antes e agora, tem como foco o paciente: suas necessidades, problemas e
preocupaes.
A histria e o exame clnico no devem ser vistos como procedimentos realizados por um rob,
mas sim como um processo que requer conhecimento interpessoal e habilidade tcnica. Nesta
era de avanos extraordinrios nas modalidades diagnosticas, houve nfase nos procedimentos e
exames, enquanto a importncia da histria e do exame clnico diminuiu. Entretanto, bastante
conhecido que entre as avaliaes mdicas de maior valor e de menor custo esto a histria e o
exame clnico. O foco deste livro oferecer os melhores cuidados mdicos por meio da arte de
uma entrevista e exame fsico efetivos.
A stima edio representa uma grande reviso baseada em uma reviso completa no campo
do diagnstico clnico. Os captulos foram revistos e modificados quando necessrio. Mudanas
extensas foram feitas a vrios captulos. Com o passar dos tempos, tambm mudam os padres do
exame clnico. Vrios dos testes indicados nas edies anteriores foram modificados ou retirados.
Ao tentar acompanhar a necessidade dos leitores e reconhecendo que muitos deles tm como
prioridade livros portteis e com fcil acessibilidade, esta edio introduz diversas mudanas. O
livro impresso tornou-se muito m enor do que a edio anterior ao mover material selecionado
para a verso on-line do texto, disponvel no site www.studentconsult.com.br. Todos os captulos
sobre colheita da histria e exame clnico continuam na verso impressa desta edio, mas os
captulos sobre histria e exame clnico direcionados (Cap. 26), diversidade cultural (Cap. 27),
medicina alternativa e complementar (Cap. 28), nutrio (Cap. 29), o eplogo e todos os apndices
so encontrados exclusivamente em Student Consult em portugus.
O DVD que previamente acompanhava este livro tambm foi eliminado, e o contedo agora
pode ser visto diretam ente no site www.studentconsult.com.br. Esses vdeos de alta qualidade
contm demonstraes passo a passo de exames clnicos. Essa fonte on-line, juntamente com o
livro impresso, fornece uma referncia clnica abrangente para a compreenso da organizao e
fluidez da avaliao completa do paciente.
As referncias no fim de cada captulo foram todas atualizadas e fornecem informaes para
posterior estudo. Para reduzir o tamanho do livro impresso, todas as referncias foram removidas
do mesmo e agora podem ser acessadas atravs do Student Consult em portugus. Desta forma,
o leitor ser capaz de acessar im ediatam ente inform aes atualizadas em um smartphone,
iPod ou iPad!
Ilustraes fazem parte de um tratado de semiologia mdica. Elas ajudam o leitor a compreen
der melhor os processos patolgicos. Como nas edies anteriores, o livro ricamente ilustrado,
com mais de 950 fotografias e desenhos. Mais de 80% das fotografias de condies patolgicas
so originais; elas no foram reimpressas a partir de outros livros didticos. Nesta nova edio,
a maior parte das imagens em preto e branco originais, demonstrando as tcnicas de exame,
foi substituda por imagens a quatro cores.
XI
xii Apresentao

Qualquer prestador de cuidados de sade hoje em dia deve ser capaz de combinar fisiopatologia
bsica com cuidados mdicos humansticos. Como a profisso mdica continua sob grande escru
tnio, devemos enfatizar a abordagem ao cuidado do paciente com compaixo, reconhecendo
seus valores culturais e usando tecnologia moderna para melhorar nossa avaliao clnica, no
para substitu-la. Devemos sempre lembrar que o paciente uma pessoa que est sofrendo com
alguma doena, e no um veculo para uma doena!
Espero que voc considere esta stima edio do Tratado de Semiologia Mdica: Histria e Exame
Clnico de leitura fcil e abrangente e uma aquisio importante para sua biblioteca.
M ark H. S w artz, MD, FACP
AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a todos os meus colegas de profisso e amigos que me ajudaram e guiaram
na execuo desta 7a edio. Expresso meu profundo agradecimento s pessoas a seguir, sem as
quais eu no poderia ter tornado este livro uma realidade:
A todos os meus professores, alunos e pacientes que me ensinaram muito sobre medicina.
Agradecimentos especiais s seguintes pessoas que ajudaram na reviso de captulos nesta
edio:

Jerry A. Colliver, PhD Robert Kushne, MD


Former Director of Statistics and Research Professor of Medicine
Consulting and Professor of Medicai Department of Internai Medicine
Education (1981-2007) Northwestern University Feinberg School
Southern Illinois University School of Medicine of Medicine
Springfield, Illinois Chicago, Illinois

Siobhan M. Dolan, MD, MPH Ellen Landsberger, MD


Associate Professor of Obstetrics & Associate Professor of Obstetrics
Gynecology and Women's Health & Gynecology and Women's Health
Department of Obstetrics & Gynecology and Department of Obstetrics & Gynecology and
Women's Health Women's Health
Albert Einstein College of Medicine & Albert Einstein College of Medicine &
Montefiore Medicai Center Montefiore Medicai Center
Bronx, New York Bronx, New York

M argaret Clark Golden, MD Robert W. Marion, MD


Clinicai Associate Professor of Pediatrics Professor of Pediatrics and Obstetrics and
Department of Pediatrics Gynecology
State University of New York (SUNY) Ruth L. Gottesman Professor of Child
Downstate College of Medicine Development
Brooklyn, New York Director of the Children's Evaluation
and Rehabilitation Center
Vivian Hirshaut, MD Co-Director, Medicai Student Education
Attending Physician of Ophthalmology Department of Pediatrics
Department of Ophthalmology Albert Einstein College of Medicine
Mount Sinai Medicai Center Co-Chief, Section of Genetics
New York, New York Director, Center for Congenital Disorders
Department of Ophthalmology Children's Hospital at Montefiore
Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York
Bronx, New York
Mimi McEvoy, RN, CPNP
M ark A. Kosinski, DPM Assistant Professor of Pediatrics
Professor, Division of Medicai Sciences Department of Pediatrics
New York College of Podiatric Medicine Albert Einstein College of Medicine
New York, New York Bronx, New York
Instructor of Surgery
New York Medicai College
Valhalla, New York
xiii
xiv Agradecimentos

Talia H. Sw artz Ethan D. Fried, MD


Instructor in Internai Medicine Columbia University College of Physicians
Department of Internai Medicine and Surgeons
Mount Sinai Medicai Center New York, New York
New York, New York
Sheldon Jacobson, MD
E s seguintes pessoas que ajudaram nas
Mount Sinai School of Medicine
edies anteriores:
New York, New York
James R. Bormer, MD
Peter B. Liebert, MD
University of Alabama School of Medicine
Mount Sinai School of Medicine
Birmingham, Alabama
New York, New York
Dennis W. Boulware, MD
Meryl H. M endelson, MD
University of Alabama School of Medicine
Mount Sinai School of Medicine
Birmingham, Alabama
New York, New York
Gabriele Chryssanthou, CO
Joanna F. Schulm an, MD
New York, New York
Mount Sinai School of Medicine
New York, New York
Tracie L. DeMack
University of Chicago School of Medicine
Chicago, Illinois

E, finalmente, agradecimentos especiais:


Para W endy B eth Jack elo w , que ilustrou de maneira artstica todas as edies deste livro.
Para Frederick S. Bobrow, por seus esforos incansveis para produzir de maneira especializada
as apresentaes em vdeo para este livro.
Para M a rg a re t C lark G olden, MD, por todo o seu tempo e ajuda em preparar as partes
peditrica e de adolescentes da apresentao em vdeo, e por sua ajuda para escrever o captulo
peditrico. A doutora Golden gostaria de reconhecer com agradecimentos o doutor Robert Louis
Gatson, que lhe ensinou o que significa ser pediatra.
Para Ella-Jean L. R ich ard s-Fran ois, MD, por preparar a parte da anamnese do adoles
cente na apresentao em vdeo.
Para Jo a n K endall, Meg A nderson, Lily B urd, Tom P en n acch in i, S an d ra P a rris e
Lane Binkley, que foram os atores formidveis que representaram os pacientes na apresentao
em vdeo.
Para os vrios fu n cio n rio s da Elsevier pela sua assistncia especializada e cooperao.
Em especial, eu gostaria de reconhecer a ajuda de Ja m e s M erritt, meu editor, e o time de pro
duo de J u lia Rose R ob erts, K ate M annix, Louis Forgione, M ichael C arcel e A bigail
S w artz, cujos esforos foram de suma importncia no planejamento, produo, projeto, mdia
e marketing desta edio.
E, finalmente, minha mulher, Vivian H irshaut, MD, por seu amor, apoio pessoal, pacin
cia infinita e compreenso. Sem o seu afeto ilimitado, ajuda infatigvel, devoo constante e
encorajamento nenhuma das edies deste livro teria se tornado realidade.
M ark H. S w artz, MD
CRDITOS DAS
FOTOGRAFIAS

Uma fotografia torna um conceito ou uma doena mais compreensvel e fcil de ser reconhecida.
Como diz o provrbio conhecido, "Uma imagem vale por mil p a l a v r a s Gostaria de reconhecer
com profunda gratido os seguintes colegas que autorizaram graciosamente que eu usasse
fotografias de suas prprias colees de ensino para ajudar a ilustrar esta stima edio. Meus
agradecimentos vo para:

Christina Ryu, MD Christina Ryu, MD


Alexis Cullen, CRA Jim Thom as, CRA
Henry Ford Health System Henry Ford Health System
Detroit, Michigan Detroit, Michigan
7-22A 7-84B
7-22B
7-84C Beth Snodgrass, CRA
Byers Eye lnstitute at Stanford
Christina Ryu, MD Paio Alto, Califrnia
Steve Oglivy, CRA 7-116B
Henry Ford Health System 7-118B
Detroit, Michigan
7-24 Tracey Troszak, CRA
7-129A Henry Ford Health System
7-129B Detroit, Michigan

Christina Ryu, MD
Bradley Stern, CRA
Henry Ford Health System
Detroit, Michigan
7-30A
7-30B
7-130

As seguintes pessoas foram muito gentis contribuindo com suas imagens nas edies anteriores:

J. Daniel Arbour, MD Gregory C. Hoffmeyer


Marc Blouin, DEC, OA Anthony lorio, DPM, MPH
Andrew H. Eichenfield, MD Brian M. Kabcenell, D.M.D.
Stephen A. Estes, MD Michael P. Kelly
Neil A. Fenske, MD Karen Ann Klima, BA, CRA, COMT
Raul Fleischmajer, MD Mark A. Kosinski, DPM
Peter T. Fontaine, CRA, EMT William Lawson, MD
Howard Fox, DPM Alan B. Levine, DC
Alan Friedman, MD Thomas P. Link, CRA
Bechara Y. Ghorayeb, MD Harry Lumerman, DDS
Alejandra Gurtman, MD Bryan C. Markinson, DPM
Michael Hawke, MD Michael A. Rothschild, MD
Donald E. Hazelrigg, MD Donald Rudikoff, MD
xv
XVI Crditos das Fotografias

Ben Serar, M.A., CRA Phillip A. Wackym, MD


Deborah L. Shapiro, MD Joseph B. Walsh, MD
Michael Stanley Katherine Ward, DPM
Arthur Steinhart, DPM

Gostaria de agradecer aos autores e editores dos seguintes livros por permitirem reproduzir as
figuras de seus textos:

E28-7: Redesenhado de Wensel LO (ed): Acu- 5- 135: Fotografia cedida por Public Health Ima-
puncture in Medicai Practice. Reston, Virginia, ge Library (PHIL) ID #284. Source: CDC/James.
Reston Publishing Co., Appleton & Lange,
6- 14: De Wallace C, Siminoski K: The Pember-
1980.
ton sign. Ann Intern Med 125:568, 1996.
E29-2, E29-5, E29-7, E29-8A, E29-10AB, E29
7- 19, 7-20, 7-28, 7-34, 7-35, 7-46, 7-51, 7-58,
-11AB, E29-12AB: De Morgan SL, Weinsier RL:
7-63, 7-69B, 7-96, 7-98, 7-106, 7-126, 7-128,
Fundamentais o f Clinicai Nutrition, 2nd ed. St.
7-142: De Kanski JJ, Nischal KK: Ophthalmolo-
Louis, Mosby, 1998.
gy: Clinicai Signs and Differential Diagnosis. St.
E29-8B, E29-9, 5-6B, 5-8, 5-16AB, 5-26B, 5-29, Louis, Mosby, 2000.
5-45, 5-50, 5-60, 5-61, 5-63, 5-70B, 5-71, 5-76,
7-32, 7-47A, 7-52, 7-53, 7-60, 7-67, 7-72B, 10-7,
5-77, 5-79, 5-81, 5-84, 5-87, 5-88, 5-93, 5-94,
10-8, 14-14: De Mir MA: Atlas o f Clinicai Diag
5-96, 5-111, 5-114, 5-116, 5-118, 5-120B, 5-123,
nosis. London, WB Saunders, 1995.
9-13, 9-50, 11-15, 12-3, 15-8, 15-9, 15-10,
15-14A, 15-15, 15-17, 15-34, 16-15, 16-34, 7-36, 7-37, 7-59: De Kanski JJ, Nischal KK:
5-129A, 5-126, 21-27, 21-48, 21-49, 21-50, Ophthalmology: Clinicai Signs and Differential
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9-49, 9-57, 21-40: De Eisen D, Lynch DP: The
5-6A, 5-28, 5-33, 5-36, 5-46, 5-53, 5-62, 5-78, Mouth: Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mos
5-80, 5-97, 5-110, 5-113, 5-115, 5-117, 5-120A, by, 1998.
8-20, 9-25, 11-13, 12-19, 13-5, 13-13, 15-16,
9-12, 21-7, 21-11, 21-25, 21-29, 21-51: De
15- 36, 15-37, 21-52: From Callen JP, Greer
Cohen BA: Atlas ofPediatric Dermatology. Lon
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Scher RK: Atlas ofH air and Nails. Philadelphia,
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Dermatology ofth e Genital Region. Philadelphia,
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De Friedman-Kien AE, Cockerell CJ (eds):
Color Atlas ofAIDS, 2nd ed. Philadelphia, WB 15-11, 15-12, 15-41, 16-9, 16-10, 16-11, 16-13,
Saunders, 1996. 21-9: De Leibowitch M, Staughton R, Neill S,
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Approach, 2nd ed. London, Mosby, 1997.
New York, Churchill Livingstone, 1995.
15-40: De Bolognia JK, Jorizzo JL, Rapini RP:
5-119: De Jordon RE: Atlas ofBullous Disease.
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Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
17-23: De Baran R, Dawber RPR, Tosti A, Hane-
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Treatment. St. Louis, Mosby, 1996.
5-134: Fotografia cedida por Public Health Ima-
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Crditos das Fotografias XVII

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All rights reserved.
21-6, 21-12, 21-13, 21-14, 21-17, 21-19, 21-20,
21-21, 21-24, 21-25, 21-27, 21-29, 21-31, 21-38: 24-5, 24-6: Redesenhado de Sackett DL, Haynes
De Shah BR, Laude TA: Atlas ofPediatric Clinicai RB, Guyatt GH, et al (eds): Clinicai Epidemiology:
Diagnosis. Philadelphia, WB Saunders, 2000. A Basic Science for Clinicai Medicine, 2nd ed.
New York, Little, Brown & Co., 1991.
21-40B: De Zitelli B, Davis H: Atlas ofPediatric
Physical Diagnosis, 4th ed. Philadelphia, Mosby,
2002.
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SUMRIO

SEO 1 A Arte da Entrevista

C A P T U L O 1 As Questes da Anamnese 3
Princpios Bsicos 3
Usando um Intrprete 4
Conceitos Importantes da Entrevista 5
Sinais e Sintomas 10
Conduo da Entrevista 10
Tcnicas Bsicas de Entrevista 1 3
Formatao da Histria 20
Tomando Notas 37
Concluses 38

C A P T U L O 2 Respostas dos Pacientes 40


Respostas s Doenas 40
Respostas para o Entrevistador 45
Influncia da Idade e do Conhecimento Prvio na Resposta do Paciente 49
Influncia da Doena na Resposta do Paciente 53

C A P T U L O 3 Compilando a Histria 59
Entrevista do Senhor J. 59
Redao da Histria do Senhor). 68

SEO 2 Cincia do Exame Fsico

CAPTULO 4 Exame Fsico 73


Procedimentos Bsicos 73
Preparao para o Exame 75
Prticas de Controle de Infeco Hospitalar 76
Objetivo do Exame Fsico 77

C A P T U L O 5 Pele 81
Consideraes Gerais 81
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 82
Reviso dos Sintomas Especficos 84
Efeito da Doena de Pele no Paciente 87
X IX
XX Sumrio

Exame Fsico 87
Descrio das Leses 93
Correlaes Clinicopatolgicas 94

c a p t u lo 6 Cabea e Pescoo 145


Consideraes Gerais 145
Estrutura e Fisiologia 146
Efeito da Doena de Cabea e Pescoo no Paciente 150
Exame Fsico 150
Correlaes Clinicopatolgicas 155

C A P T U L O 7 Olho 161
Consideraes Histricas 161
Estrutura e Fisiologia 161
Reviso dos Sintomas Especficos 168
Efeito da Cegueira no Paciente 1 71
Exame Fsico 1 73
Correlaes Clinicopatolgicas 214

C A P T U L O 8 Orelha e Nariz 249


Consideraes Gerais 249
Estrutura e Fisiologia 249
Reviso dos Sintomas Especficos 255
Efeito da Surdez no Paciente 259
Exame Fsico 261
Correlaes Clinicopatolgicas 271

C A P T U L O 9 Cavidade Oral e Faringe 278


Consideraes Gerais 278
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 280
Faringe 283
Reviso dos Sintomas Especficos 285
Efeito dos Distrbios Vocais no Paciente 289
Exame Fsico 289
Correlaes Clinicopatolgicas 303

C A P T U L O 10 Trax 315
Consideraes Gerais 315
Estrutura e Fisiologia 316
Reviso dos Sintomas Especficos 319
Efeito da Doena Pulmonar no Paciente 326
Exame Fsico 327
Correlaes Clinicopatolgicas 338

C A P T U L O 11 Corao 343
Consideraes Gerais 343
Estrutura e Fisiologia 345
Reviso dos Sintomas Especficos 353
Efeito da Doena Cardaca no Paciente 360
Exame Fsico 361
Correlaes Clinicopatolgicas 380

C A P T U L O 12 Sistema Vascular Perifrico 390


Consideraes Gerais 390
Estrutura e Fisiologia 392
Reviso dos Sintomas Especficos 392
Efeito da Doena Vascular no Paciente 395
Exame Fsico 395
Correlaes Clinicopatolgicas 405

C A P T U L O 13 Mama 409
Consideraes Gerais 409
Estrutura e Fisiologia 410
Reviso dos Sintomas Especficos 41 3
Impacto da Doena da Mama na Mulher 416
Exame Fsico 41 7
Mama Masculina 425
Correlaes Clinicopatolgicas 426

C A P T U L O 14 Abdome 429
Consideraes Gerais 429
Estrutura e Fisiologia 430
Reviso dos Sintomas Especficos 432
Impacto da Doena Inflamatria Intestinal no Paciente 439
Exame Fsico 440
Correlaes Clinicopatolgicas 463

C A P T U L O 1 5 Genitlia Masculina e Hrnias 468


Consideraes Gerais 468
Estruturas e Caractersticas Fisiolgicas 470
Reviso dos Sintomas Especficos 474
Impacto da Disfuno Ertil sobre o Homem 482
Exame Fsico 483
Correlaes Clinicopatolgicas 492

C A P T U L O 16 Genitlia Feminina 500


Consideraes Gerais 500
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 502
Reviso dos Sintomas Especficos 506
Efeito da Infertilidade sobre a Mulher 51 3
Exame Fsico 514
Preparo para o Exame 515
Correlaes Clinicopatolgicas 527

C A P T U L O 17 Sistema Musculoesqueltico 533


Consideraes Gerais 533
Estrutura e Fisiologia 535
Reviso dos Sintomas Especficos 550
Efeito da Doena Musculoesqueltica sobre o Paciente 552
Exame Fsico 552
Correlaes Clinicopatolgicas 571

C A P T U L O 18 Sistema Nervoso 583


Consideraes Gerais 583
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 584
Reviso dos Sintomas Especficos 591
Efeito de Doena Neurolgica Crnica Sobre o Paciente 598
Exame Fsico 599
Correlaes Clinicopatolgicas 631

C A P T U L O 19 Compilando o Exame Fsico 637


Tcnicas 637
Redao do Exame Fsico 643
XXII Sumrio

SEO 3 Avaliao de Pacientes Especficos

CAPTULO 20 Gestante 651


Consideraes Gerais 651
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 652
Reviso dos Sintomas Especficos 655
Avaliao do Risco Obsttrico 660
Clculo da Data do Parto 662
Efeito da Gravidez na Paciente 662
Exame Fsico 662
Correlaes Clinicopatolgicas 666

C A P T U L O 21 O Paciente Peditrico 671


Consideraes Gerais 671
A Histria Peditrica 672
Exame do Recm-nascido 687
Exame Fsico do Lactente 709
Reviso de Sistemas e Exame da Criana Pequena 719
Reviso por Sistemas e Exame das Crianas mais Velhas 728
Reviso por Sistemas e Avaliao do Adolescente 734
Correlaes Clinicopatolgicas 736

C A P T U L O 22 O Paciente Geritrico 743


Consideraes Gerais 743
Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas 744
Princpios Bsicos da Medicina Geritrica 748
Histria Geritrica 749
Efeito do Envelhecimento no Paciente 752
Exame Fsico 752
Correlaes Clinicopatolgicas 754

C A P T U L O 23 O Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 758


Segurana Pessoal 758
Recomendaes Atuais de Ressuscitao Cardiopulmonar 759
C-A-B 760
Rastreamento de Ressuscitao Cardiopulmonar 760
Sumrio das Recomendaes da RCP para Adultos, Crianas e Lactentes 761
Avaliao do Paciente Agudamente Enfermo ou Lesionado 762
A Emergncia Peditrica 769

SEO 4 Compilando os Dados para Trabalhar

CAPTULO 24 Racionalizando o Diagnstico no Exame Fsico 773


Arte, Cincia e Observao 773
Racionalizando o Diagnstico a partir dos Sinais e Sintomas 775

CAPTULO 25 Registro Clnico 786


Compilando a Histria e o Exame Fsico 786
A Dimenso Humana 792

ndice 793
A Arte da Entrevista
Pgina deixada intencionalmente em branco
CAPTULO 1

As Questes da Anamnese
Oque se descreve como uma "foto clnica" no se refere exatamente a uma fotografia de
um homem doente na cama; trata-se de uma impressionante pintura do paciente rodeado
por sua casa, seu trabalho, seus familiares, seus amigos, suas alegrias, arrependimentos,
esperanas e medos.
Francis Weld Peabody (1881-1927)

Princpios Bsicos

As habilidades para uma boa comunicao so o fundamento para a excelncia do cuidado


mdico. Mesmo com a excitante nova tecnologia existente desde o ano 2000, o comportamento
comunicativo ainda fundamental no cuidado dos pacientes. Estudos tm mostrado que a
boa comunicao proporciona melhor sade pela resoluo dos sintomas e reduo do estresse
psicolgico e da ansiedade do paciente. Nos Estados Unidos, 85% de todos os processos legais por
m prtica mdica so fundamentados em m comunicao. No que o mdico no soubesse
o suficiente, o mdico no se comunicou de forma adequada com seu paciente!
A medicina tecnolgica no pode substituir as palavras e as atitudes do servio para o paciente.
A qualidade do cuidado do paciente depende enormemente das habilidades da entrevista, porque
a relao que um paciente tem com seu mdico, provavelmente, uma das mais extraordinrias
relaes entre dois seres humanos. Dentro de poucos minutos, dois estranhos o paciente
e o mdico comeam a discutir detalhes da intimidade da vida daquela pessoa. Uma vez a
confiana estabelecida, o paciente sente tranquilidade em discutir os detalhes mais pessoais da
doena. Claramente, um forte lao, uma aliana teraputica, tem que ser estabelecida.
O principal propsito de uma anamnese conseguir todas as informaes bsicas pertinentes
para a doena do paciente e para a adaptao do paciente doena. Ento, uma avaliao da
condio do paciente pode ser feita. Um entrevistador experiente considera todos os aspectos
da apresentao do paciente e, ento, acompanha as apresentaes que parecem merecer maior
ateno. O entrevistador deve, tambm, estar atento influncia dos fatores sociais, econmicos
e culturais na formao da etiologia dos problemas do paciente. Outros importantes aspectos
da entrevista so explicar o diagnstico para o paciente, negociar o planejamento teraputico e
aconselhar sobre alteraes de comportamento.
Qualquer paciente que procure a consulta de um mdico necessita ser avaliado no sentido
amplo. O mdico deve estar profundamente atento a todas as pistas, bvias ou sutis. Portanto,
a linguagem corporal importante, a palavra falada permanece como ferramenta principal no
diagnstico na medicina. Por essa razo, a arte de falar e ouvir ativamente continua a ser a parte
central da relao mdico-paciente. A escuta ativa precisa ser praticada e envolve conhecimento

3
4 Seo 1 A Arte da Entrevista

do que est sendo dito alm da linguagem corporal e de outras pistas no verbais. Para o entrevis
tador novato muito fcil pensar somente em sua prxima pergunta sem observar o quadro
completo do paciente, como descrito magistralmente na citao de Peabody, que introduziu este
captulo. Uma vez que todas as pistas da histria tenham sido coletadas, a assimilao destas em
um diagnstico final relativamente fcil.
Comunicao a chave para uma anamnese bem-sucedida. O entrevistador deve ser capaz de
fazer as perguntas para o paciente livremente. Essas perguntas devem sempre ser de fcil enten
dimento e ajustadas ao conhecimento mdico do paciente. Se necessrio, podem ser usadas
grias descrevendo certas condies para facilitar a comunicao e evitar desentendimentos.
O sucesso de qualquer entrevista depende de ela ser centrada no paciente, e n o no mdi
co. Encoraje o paciente a contar sua histria, e siga as pistas que ele lhe der para compreender
melhor os problemas, preocupaes e pedidos. No tenha sua prpria lista de "perguntas-padro",
como aconteceria em uma entrevista centrada no mdico e focada nos sintomas. Os pacientes
no so padronizados, no os trate como tal. Permita ao paciente contar sua histria com suas
prprias palavras. Nas palavras de Sir William Osler (1893), "Escute seu paciente, ele est lhe
contando o diagnstico... O bom mdico trata a doena; o mdico excelente trata o paciente
que tem a doena." No foram ditas palavras mais verdadeiras.
Uma vez que o paciente fez o relato da histria de sua doena atual, costume voc mudar
de perguntas abertas para perguntas mais dirigidas. Sempre comece por uma grande rede
e depois v gradualmente fechando a mesma para formar seu diagnstico diferencial. Comece
de forma genrica e depois se torne mais especfico, para esclarecer a histria e os sintomas
do paciente.

Usando um Intrprete

Os profissionais de sade esto cada vez mais tratando os pacientes para alm das barreiras da
linguagem. Em 2006, quase 49,6 milhes de americanos possuam uma outra "lngua materna"
que no o ingls; outros 22,3 milhes (8,4%) tinham limitada proficincia em ingls. A falta
de proficincia em ingls pode causar efeitos deletrios. Para qualquer paciente que fale uma
linguagem diferente daquela usada pelo mdico, importante procurar o auxlio de um intrprete
mdico treinado. Se no for fluente na linguagem e na cultura do paciente, o mdico deve sempre
usar um intrprete. O intrprete pode ser imaginado como uma ponte, conectando as idias, os
costumes, os preconceitos, as emoes e os problemas do mdico e do paciente. A comunicao
muito mais influenciada pela extenso na qual o paciente, o intrprete e o mdico compartilham
os mesmos entendimentos e crenas sobre os problemas do paciente. Os melhores intrpretes so
aqueles familiarizados com a cultura do paciente. A presena do intrprete, entretanto, acrescenta
outra varivel relao mdico-paciente, por exemplo, um membro da famlia que traduza para
o paciente pode alterar o significado do que est sendo dito. Quando um membro da famlia o
intrprete, o paciente pode ficar relutante em proporcionar informao sobre tpicos delicados,
como histria sexual ou abuso de substncias. vantajoso, ento, ter um observador desinteressado
atuando como intrprete. Na ocasio, o paciente pode solicitar que um membro da famlia seja o
intrprete. Nesse caso, os mdicos devem respeitar tal desejo. Embora sejam teis em momentos de
emergncia, os amigos do paciente devem ser evitados como tradutores, porque suas habilidades
so desconhecidas e h a preocupao da confidencialidade. O mdico deve dominar tambm
certo nmero de palavras-chave e frases de vrias linguagens comuns para ganhar o respeito e
a confiana dos pacientes. Quando se usar um intrprete, preciso lembrar do seguinte roteiro:
1. Escolher um indivduo treinado em terminologia mdica.
2. Escolher uma pessoa do mesmo sexo do paciente e com idade semelhante.
3. Conversar com o intrprete de antemo para estabelecer uma aproximao.
4. Quando estiver falando com o paciente olhe para ele, no para o intrprete.
5. No esperar uma traduo ao p da letra.
6. Perguntar ao intrprete sobre os medos e as expectativas do paciente.
7. Fazer perguntas pequenas.
8. Usar linguagem simples.
9. Realizar breves explanaes.
10. Evitar perguntas usando se, deve e pode, porque essas palavras requerem detalhes da
linguagem.
11. Evitar expresses idiomticas.
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 5

O US Department of Health and Human Services fez um mnemnico til (INTERPRET) para
trabalhar com intrpretes em um dado contexto cultural:
1 Introduo
Faa questo de apresentar todos os indivduos na sala. Durante as apresentaes, fornea
informaes a respeito das funes que as pessoas tero.
N Notas dos objetivos
Faa notas dos objetivos: Qual o diagnstico? O que vai resultar do tratamento? Haver
algum seguimento?
T Transparncia
Faa o paciente entender que tudo o que for dito ser traduzido ao longo da sesso.
E tica
Use intrpretes qualificados (e no membros da famlia ou crianas) quando for fazer uma
entrevista. Intrpretes qualificados permitem ao paciente manter a autonomia e tomar
decises informadas sobre seu cuidado.
R Respeite as crenas
Pacientes com proficincia limitada em ingls podem ter crenas culturais que tambm
devem ser levadas em considerao. O intrprete deve servir como um intermedirio
cultural e ajudar a explicar qualquer crena cultural que possa existir.
P Paciente em foco
O paciente deve ser o foco do encontro. Os profissionais devem interagir com o paciente
e no com o intrprete. Tenha a certeza de perguntar e responder a qualquer pergunta que
o paciente possa ter antes de terminar o encontro. Se voc no tiver intrpretes treinados
na equipe, o paciente pode no ser capaz de fazer perguntas.
R Retenha o controle
importante que voc, como profissional, retenha o controle da interao e no permita
ao paciente ou ao intrprete assumirem o controle da conversa.
E Explique
Use linguagem simples e frases curtas quando estiver lidando com um intrprete. Isso
vai garantir que palavras equivalentes sejam encontradas na segunda lngua e que toda
a informao possa ser passada com clareza.
T "Thanks"
Agradea ao paciente e ao intrprete pelo seu tempo. No pronturio, escreva que o
paciente necessita de um intrprete e quem serviu de intrprete desta vez.
Mesmo com um intrprete treinado, os profissionais de sade so os responsveis por garantir uma
comunicao segura e eficaz com seus pacientes. Um artigo recente (Schenker et al., 2008) descreve um
quadro conceituai de quando pedir um intrprete e o que fazer quando no houver algum disponvel.
Quando estiver falando com o paciente, o entrevistador deve determinar no s os principais
problemas mdicos, como tambm a reao do paciente doena. Isso de grande importncia.
Como tem a doena afetado o paciente? Como ele ou ela tem reagido a isso? Que influncia a
doena tem na famlia? No trabalho? Na vida social?
A melhor anamnese conduzida por um entrevistador que seja alegre, amigvel e genuina
mente preocupado com o paciente. Esse tipo de aproximao obviamente melhor do que o
entrevistador que atua como interrogador, lanando perguntas de uma lista padronizada no
pobre e indefeso paciente. Bombardear os pacientes com questes queima-roupa uma tcnica
que no deve ser utilizada.

Conceitos Importantes da Entrevista

No comeo, o paciente levantar os temas que so mais fceis de discutir. As experincias mais
dolorosas podem ser elucidadas pelo questionamento habilidoso. O entrevistador novato precisa
ganhar experincia para se sentir confortvel fazendo as perguntas sobre assuntos que so muito
dolorosos, delicados ou desagradveis. O momento dessas questes crtico.
Um princpio cardinal da anamnese permitir aos pacientes que expressem suas histrias com
suas prprias palavras. A maneira pela qual os pacientes contam suas histrias revela muito sobre
6 Seo 1 A Arte da Entrevista

a natureza de sua doena. A observao cuidadosa das expresses faciais de um paciente, como
tambm dos movimentos corporais, pode proporcionar pistas no verbais valiosas. O entrevis
tador tambm pode usar linguagem corporal, como sorriso, aceno, silncio, gestos com a mo
ou um olhar questionador, para encorajar o paciente a continuar a histria.
Ouvir sem interrupo importante e requer habilidade. Tendo a chance, os pacientes com
frequncia revelam seus problemas espontaneamente. Os entrevistadores necessitam ouvir o que
est sendo dito e permitir ao paciente que termine sua resposta, mesmo que ocorram pausas
enquanto o paciente processa seus sentimentos. Muito frequentemente uma anamnese pode
ser insuficiente para revelar todas as pistas, porque o entrevistador no escutou adequadamente
o paciente. Muitos estudos tm mostrado que os mdicos, comumente, no escutam de forma
adequada seus pacientes. Um estudo mostrou que os mdicos interrompem o paciente nos
primeiros 15 segundos da entrevista. Os entrevistadores so grosseiros, parecem desinteressados
da tristeza dos pacientes e inclinados a controlar a anamnese.
Como foi m encionado acima, a m elhor anamnese clnica focada no paciente, no na
agenda do mdico.
Uma importante regra para melhorar a anamnese ouvir m ais, falar menos e, raramente,
interromper. A interrupo rompe a cadeia de pensamentos do paciente. Permita-lhe, pelo menos
em parte, controlar a anamnese.
Os entrevistadores devem estar atentos para o modo como os pacientes usam suas palavras
para ocultar ou revelar seus pensamentos e histrias. Os entrevistadores devem ser cautelosos
com colocaes rpidas, como "Tudo est bem", "Estou muito feliz" ou "Sem problemas". Se
os entrevistadores tiverem uma razo para duvidar desses posicionamentos, podem responder
dizendo: "Est tudo realmente to bem como deveria estar?"
Se a histria colhida for vaga, o entrevistador pode usar perguntas diretas. Questionar "como",
"onde" ou "quando" geralmente mais efetivo do que perguntar "por qu", que tende a colocar o
paciente na defensiva. Substituir frequentemente a expresso "Por que..." por "Qual a razo..."
vai permitir um dilogo melhor, menos agressivo. O entrevistador deve ser particularmente
cuidadoso para no desaprovar determinados aspectos da histria do paciente. As diversas culturas
tm costumes diferentes, e o entrevistador deve escutar sem qualquer preconceito.
Sempre tratar o paciente com respeito. No contradizer ou impor seu padro de moralidade ao
paciente. O conhecimento das experincias, social e econmica, prvias do paciente produzir
uma entrevista que progride mais tranquilamente. Deve-se respeitar todos os pacientes, indepen
dentemente de sua idade, gnero, crenas, inteligncia, nvel educacional, estado legal, prticas,
cultura, doenas, hbitos corporais, condio emocional ou situao econmica.
Os mdicos devem ter compaixo e interesse pela histria do paciente. Eles devem criar uma
atmosfera de abertura, na qual o paciente se sinta confortvel e encorajado a descrever o pro
blema. Esse roteiro a base para uma anamnese com o efeito desejado.
A aparncia do entrevistador pode influenciar no sucesso da anamnese. Os pacientes tm
uma imagem dos mdicos. importante a boa aparncia; um entrevistador desalinhado pode ser
considerado imaturo ou descuidado, e sua competncia pode ser questionada desde o incio. As
observaes dos pacientes indicam que eles preferem que o pessoal mdico se vista com roupas
brancas e sapatos, em vez de usar tnis.
Como regra geral, os pacientes gostam de responder s questes de modo a satisfazer o mdico,
para ganhar a sua aprovao. Isso pode representar medo por parte deles. O mdico deve estar
atento a esse fenmeno.
O entrevistador deve ter habilidade para perguntar sobre temas que podem ser tristes ou emba
raosos para o entrevistador, o paciente ou ambos. As respostas de muitas perguntas rotineiras
podem causar embarao aos entrevistadores e deix-los sem fala. Ento, existe uma tendncia de
se evitar tais questes. A habilidade dos entrevistadores para serem abertos e francos sobre tais
tpicos provoca a possibilidade da discusso naquelas reas.
Muito frequentemente, os pacientes se sentem confortveis para discutir o que um entrevis
tador pode considerar um comportamento antissocial. Isso pode incluir dependncia de drogas,
atitudes ilegais ou comportamento sexual que no esto em conformidade com as normas da
sociedade. Os entrevistadores devem ser cuidadosos para no demonstrar julgamento sobre
esses comportamentos. Se o entrevistador demonstrar um julgamento, o paciente pode rejeit-lo
como um ouvidor inadequado. A aceitao, entretanto, indica ao paciente que o entrevistador
sensvel. tambm importante no inferir aprovao do comportamento; isso pode reforar o
comportamento que realmente destrutivo.
Seguir a "regra das cinco vogais" quando realizar uma anamnese. De acordo com essa regra, uma
boa entrevista contm os elementos de audio, avaliao, inquisio, observao e entendimento.
A audio relembra ao entrevistador que deve escutar cuidadosamente a histria do paciente.
A avaliao refere-se separao do dado relevante do dado irrelevante e importncia destes.
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 7

A inquisio leva o entrevistador a explorar as significativas reas que requerem mais esclarecimento.
A observao refere-se importncia da comunicao no verbal, apesar do que falado. O entendi
mento das preocupaes e apreenses do paciente permite ao entrevistador atuar com mais empatia.

Padres de Fala
Padres de fala, referidos como componentes de paralinguagem, so relevantes para a entrevista. Pela
manipulao de entonao, velocidade, nfase e volume da fala, tanto o entrevistador quanto
o paciente podem transmitir a sensao de emoo significativa durante seu dilogo. Pelo con
trole da entonao, o entrevistador ou o paciente pode alterar por completo o significado das
palavras. Como muitos desses fatores no so submetidos ao controle consciente, eles podem
proporcionar uma importante manifestao acerca dos atributos do paciente. Esses parmetros
audveis so teis na deteco da ansiedade ou depresso do paciente, como tambm na de outros
estados afetivos e emocionais. O uso pelo entrevistador de um tom suave e caloroso acalma o
paciente e melhora a comunicao.

Linguagem Corporal
Deve-se desenvolver um grande interesse pela linguagem corporal. Tecnicamente conhecida como
cinsica, a linguagem corporal um aspecto importante das comunicaes e dos relacionamentos
modernos. Esse tipo de comunicao no verbal, em associao com a linguagem falada, pode
proporcionar a mais total fotografia do comportamento do paciente. Sua prpria linguagem
corporal revela seus sentimentos e intenes aos outros. A linguagem corporal do seu paciente
lhe revela os sentimentos e intenes dele. O envio e a recepo de sinais de linguagem corporal
acontecem em nveis conscientes e inconscientes.
bem sabido que o entrevistador pode aprender mais sobre o paciente por meio da maneira
como este conta a histria do que pela prpria histria. Um paciente que se move sobre uma cadeira
e olha embaraado est desconfortvel. Um franzimento das sobrancelhas indica aborrecimento
ou desaprovao. A falta de compreenso indicada pelo franzir de sobrancelhas. Os especialistas
em linguagem corporal geralmente concordam que as mos enviam mais sinais do que qualquer
parte do corpo, com exceo da face. Um paciente que bate com o punho na mesa enquanto fala
est enfatizando dramaticamente o que est dizendo. Um paciente que tira e pe sua aliana pode
estar ambivalente sobre seu casamento. Uma palma da mo sobre o corao traduz sinceridade ou
credibilidade. Muitas pessoas ficam ruborizadas ou cobrem os olhos quando se recusam a aceitar
alguma coisa que lhes apontada. Quando os pacientes desaprovam a manifestao do entrevis
tador, mas evitam falar, eles podem comear a remover a poeira ou limpar sua prpria roupa.
Seis expresses faciais de emoo universais so reconhecidas ao redor do mundo. O uso e
o reconhecimento dessas expresses so herdados geneticamente, e no condicionados pela
sociedade ou aprendidos. Apesar de pequenas variaes e diferenas serem encontradas entre
pessoas isoladas, as seguintes emoes humanas bsicas so usadas e reconhecidas de forma geral,
e fazem parte das caractersticas genticas da humanidade:
Felicidade
Tristeza
f Medo
Nojo
Surpresa
Raiva
Um dado interessante que Charles Darwin foi o primeiro a fazer essas declaraes no seu
livro As Expresses das Emoes nos Homens e nos Animais, publicado em 1872.
O sorriso uma parte importante da linguagem corporal. Como regra geral, um sorriso
verdadeiro simtrico e produz rugas ao redor dos olhos e da boca, enquanto um sorriso falso
tende a ser um gesto somente da boca.
Os braos atuam como barreira defensiva quando cruzam o corpo e, de forma oposta, indicam
sentimentos de abertura e segurana quando abertos, especialmente quando combinados com
palmas abertas. Os braos so indicadores bastante fidedignos do humor e dos sentimentos,
especialmente quando interpretados com outra linguagem corporal. Por exemplo:
Braos cruzados podem indicar defesa.
Braos e pernas cruzados provavelmente indicam defesa.
Braos e pernas cruzados, franzir de sobrancelhas e punhos cerrados definitivamente
indicam defesa e provavelmente hostilidade.
8 Seo 1 A Arte da Entrevista

Proxmica o termo tcnico para o que diz respeito ao espao pessoal da linguagem corporal.
definido como o tamanho do espao entre as pessoas e os outros com o qual elas mesmas se
sentem confortveis. As dimenses do espao pessoal dependem particularmente das experincias
individuais, culturais e de vida, da situao e dos relacionamentos.
A interpretao completa da linguagem corporal pode ser feita somente com base no contexto
do conhecimento prvio da cultura e etnia do paciente, porque diferentes culturas tm padres
diversos de comportamento no verbal. Os pacientes do Meio-Oeste e da sia frequentemente
falam olhando para baixo. Esse tipo de linguagem corporal indica depresso ou falta de ateno
em um paciente dos Estados Unidos. O entrevistador pode usar expresses faciais para facilitar
a anamnese. Uma aparncia atenciosa demonstra interesse no que o paciente est descrevendo.
A falta de ateno por parte do entrevistador tambm indicada pela movimentao do corpo
para a frente e para trs em relao ao paciente.
A linguagem corporal em uma certa situao pode no ter o mesmo significado em outra. s
vezes, a linguagem corporal no o que parece. Por exemplo:
Algum que esteja esfregando os olhos pode ter uma irritao, em vez de estar descrente
ou chateado.
Algum com os braos cruzados pode estar se aquecendo, em vez de estar na defensiva.
Algum que esteja coando o nariz pode realmente ter uma coceira, em vez de esconder
uma mentira.
Um nico sinal de linguagem corporal no to confivel quanto vrios sinais. Como em
qualquer conjunto de evidncias, grupos de sinais de linguagem corporal fornecem uma indicao
muito mais confivel do que um ou dois sinais isolados. Evite interpretar somente sinais nicos.
Procure uma combinao de sinais que justifiquem uma concluso geral, especialmente para
sinais que podem significar duas ou mais coisas bastante diferentes. importante reconhecer
que a linguagem corporal no uma cincia exata.

Toque
Tocar o paciente tambm pode ser muito til. O toque pode comunicar calor, afeio, preocupao
e entendimento. Vrios fatores, incluindo gnero e bagagem cultural, assim como a regio tocada,
influenciam a resposta ao toque. Apesar de haver grandes variaes dentro de cada grupo cultural, os
latinos e pessoas de ascendncia mediterrnea tendem a ser um grupo afeito ao toque, enquanto os
ingleses e os asiticos tendem a ser um grupo avesso ao contato. Os escandinavos e os anglo-saxes
americanos esto entre esses extremos. No entanto, repare que certos grupos religiosos probem
tocar pessoas do sexo oposto. Em geral, quanto mais velho o paciente, mais importante o toque.
A colocao de uma mo de forma adequada sobre o ombro de um paciente sugere apoio. Nunca
coloque a mo na perna ou na coxa de um paciente, porque este um toque ameaador. Um
entrevistador que anda com uma boa postura at o leito do paciente pode esperar ganhar seu respeito e
confiana. Um entrevistador que mantm contato visual com seu paciente demonstra interesse por ele.

Despersonalizao da Relao Mdico-Paciente


Nesta era de avanos biomdicos, surgiu um novo problema: a despersonalizao da relao
mdico-paciente. Os mdicos podem solicitar tomografias computadorizadas ou ultrassonografias
sem dispensar o tempo necessrio para dar explicaes ao paciente sobre os exames. Ambos, o
mdico e o paciente, podem se sentir cada vez mais negligenciados, rejeitados ou agredidos. O
paciente pode se sentir desumanizado na admisso hospitalar. Muitos se acham em um ambiente
estranho, deitados nus, enquanto pessoas vestidas marcham para dentro e para fora da sala,
tocam neles, lhes dizem o que fazer e da por diante. Eles podem estar apreensivos, porque pos
suem um problema considerado srio o suficiente para no ser tratado ambulatorialmente. O
futuro est cheio de incertezas. Um paciente admitido no hospital tem suas roupas retiradas e,
geralmente, tambm sua dentadura, culos, aparelhos de audio e outros pertences pessoais so
retirados. Um identificador colocado no pulso do paciente, e ele ou ela se torna "o paciente do
quarto 310". Isso diminui ainda mais o moral do paciente. Ao mesmo tempo, os mdicos podem
estar com pouco tempo, sobrecarregados, e, algumas vezes, incapazes de lidar com as presses
dirias. Eles podem estar irritados e prestar ateno inadequadamente histria do paciente.
Eventualmente, podem se basear em resultados tcnicos e relatos. Essa falha na comunicao
enfraquece a relao mdico-paciente.
Entrevistadores inexperientes no somente devem aprender sobre os problemas do pacien
te, mas tambm devem ganhar percepo quanto aos seus prprios sentimentos, atitudes e
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 9

vulnerabilidades. Essa introspeco melhora a autoimagem do entrevistador, levando o paciente


a perceb-lo como uma figura cuidadosa e com compaixo pelo ser humano, a quem ele pode
recorrer em um momento de crise.
Uma boa entrevista determina o que o paciente compreendeu sobre seus prprios problemas
de sade. O que o paciente pensa estar errado com ele? No aceita simplesmente o diagnstico.
Pergunta especificamente o que o paciente pensa que est acontecendo. Que tipo de efeito a
doena causa no trabalho, na famlia ou situao financeira? H um sentimento de perda de con
trole? O paciente se sente culpado pela doena? O paciente pensa que ir morrer? Ponderando
sobre essas questes, voc pode aprender muito sobre o paciente, que perceber que voc est
interessado nele como pessoa, no somente como uma estatstica de admisso hospitalar.

M Prtica Mdica e Habilidades de Comunicao


A literatura indica que a m prtica aumentou em nveis alarmantes. Uma boa relao mdi-
co-paciente provavelmente o fator mais importante na preveno de queixas de m prtica.
A maioria dos litgios quanto m prtica resultado mais da deteriorao da comunicao e
insatisfao do paciente do que de uma real negligncia mdica. O paciente que est pronto a
processar tornou-se insatisfeito com o mdico, e pode ter perdido o respeito por ele. A partir
do ponto de vista do paciente, as barreiras mais srias para um bom relacionamento so falta
de tempo do mdico, parecendo falta de preocupao com o problema do paciente; inaces
sibilidade; atitude de superioridade, arrogncia ou indiferena; e falha em informar o paciente,
adequadamente, sobre sua doena. A falta de explicao sobre a doena e o tratamento em termos
de fcil compreenso vista como uma rejeio pelo paciente. Alm disso, uma equipe mdica
agradvel e competente pode percorrer um longo caminho evitando problemas de m prtica.
Aqueles mdicos que nunca foram processados orientam seus pacientes sobre o procedimento de
visita, fazem comentrios fceis, pedem ao paciente suas opinies, usam a aprendizagem ativa,
o humor e o riso e realizam visitas mais demoradas. Uma relao mdico-paciente baseada em
honestidade e entendimento , ento, reconhecida como essencial para a boa prtica mdica e
o bem-estar do paciente.
Algumas vezes, difcil para um entrevistador inexperiente lembrar que no existe a neces
sidade de fazer um diagnstico aps cada informao obtida na anamnese. Aceite todas as pistas
e, ento, trabalhe, posteriormente, com elas, tentando estabelecer o diagnstico.
Se durante a anamnese voc no puder responder a uma pergunta, no o faa. Voc sempre
poder agir como o advogado do paciente, ouvindo a questo e, ento, procurando algum que
possa providenciar uma resposta adequada.

Compromisso Mdico-Paciente
Uma tarefa muito importante da comunicao estabelecer o contato com o paciente, buscando
entend-lo. Um caminho til para construir uma relao com o seu paciente ser curioso sobre
a pessoa como um todo. Pergunte: "Antes de ns comearmos, diga-me alguma coisa sobre
voc." Quando o paciente retornar, mencione alguma coisa pessoal que voc descobriu na visita
anterior: "Como foi sua viagem para Seattle para ver seu filho?" Outra forma de engajamento
determinar as expectativas do paciente em relao consulta. Pergunte: "O que voc espera
que acontea hoje?" Na concluso da visita, pergunte: "Tem alguma outra coisa com a qual voc
esteja preocupado?" Se o paciente tiver vrios problemas, aceitvel dizer: "Ns precisamos dis
cutir esse problema em outra consulta. Eu quero me certificar de que avaliamos completamente
sua principal preocupao de hoje."

Padres de Privacidade
Em 14 de abril de 2003, a primeira padronizao federal de privacidade foi lanada para proteger
os registros mdicos e outras informaes de sade dos pacientes. O Congresso dos Estados Unidos
pediu ao Department of Health and Human Services para publicar a proteo da privacidade como
parte do Health Insurance Portability an Accountability Act (HIPAA) de 1996. As regulamentaes da
HIPAA incluem recomendaes delineadas para encorajar as transaes eletrnicas e salvaguardar
a segurana e a confidencialidade da informao de sade. As regulamentaes finais cobrem
planos de sade, cuidados de sade e os profissionais da rea de sade que realizam as transaes
administrativas e financeiras eletronicamente. Em resumo, essas regulamentaes relacionadas
com a confidencialidade dos pacientes limitam a maneira pela qual os profissionais de sade, os
10 Seo ! A Arte da Entrevista

planos de sade, as farmcias, os hospitais, as clnicas e outras entidades podem usar a informao
mdica pessoal do paciente. Essas regulamentaes garantem que os registros mdicos e outras
informaes de sade identificveis, tanto em papel quanto em computadores ou comunicadas
oralmente, sejam protegidos.
Em resumo, a anamnese mdica uma mistura das habilidades cognitiva e tcnica do entrevis
tador e dos sentimentos e personalidades de ambos, o paciente e o entrevistador. A anamnese
deve ser flexvel e espontnea, e no interrogativa. Quando usada corretamente, uma poderosa
ferramenta diagnostica.

Sinais e Sintomas

O mdico deve ter habilidade para elucidar e reconhecer descries de uma ampla variedade
de sinais e sintomas. Sintoma se refere ao que o paciente sente. Os sintomas so descritos pelo
paciente para esclarecer a natureza da doena. Respirao curta, dor torcica, nusea, diarria e
viso dupla so todos sintomas. Esses rtulos ajudam o paciente a descrever o desconforto ou a
tristeza que ele ou ela est vivenciando. Os sintomas no so absolutos, eles so influenciados
pela cultura, inteligncia e pelo padro socioeconmico. Como exemplo, considere o sintoma
dor. Os pacientes tm diferentes limiares de dor. Isso discutido em detalhe no Captulo 27, que
pode ser acessado somente na verso on-line em www.studentconsult.com.br.
Os sintomas constitucionais so aqueles sintomas que comumente ocorrem com problemas em
qualquer sistema do corpo, como febre, tremores, perda de peso ou sudorese excessiva.
Sinal o que o examinador encontra. Os sinais podem ser observados e quantificados. Certos
sinais so, tambm, sintomas. Por exemplo, um paciente pode descrever episdios de sibilncia;
isso um sintoma. Adicionalmente, um examinador pode ouvir sibilos durante o exame fsico
do paciente; isso um sinal.
A maior tarefa do entrevistador relacionar os sintomas e sinais associados a uma doena
especfica. A maior vantagem que o entrevistador experiente tem sobre o iniciante o melhor
entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos da doena. O examinador novato tem a limitao
de no conhecer todos os sinais e sintomas das doenas associadas. Com experincia e educao,
o principiante reconhecer as combinaes dos sinais e sintomas, conforme so relatados, com
as doenas subjacentes. Para determinada doena, determinados sinais e sintomas tendem a
ocorrer juntos. Quando existe somente um sintoma isolado, o entrevistador deve ser cuidadoso
ao fazer uma avaliao definitiva.

Conduo da Entrevista

Incio
O processo diagnstico comea no primeiro momento do encontro. Voc deve estar vestido
apropriadamente, trajando um jaleco branco com seu crach de identificao como membro da
equipe de cuidados mdicos. Os pacientes esperam essa vestimenta profissional. A vestimenta
casual pode significar desleixo.
O entrevistador deve cumprimentar o paciente pelo sobrenome, fazer contato visual, apertar
as mos firmemente e sorrir. O entrevistador pode dizer algo como:
"Bom dia, senhor Smith, eu sou Mary Jones, estudante de medicina de tal Escola de Medici
na. Fui designada para lhe fazer perguntas para uma anamnese e examin-lo na prxima
hora."
De outra forma, voc pode dizer:
"Bom dia, eu sou Mary Jones, voc o senhor Smith? [Pausa e espere pela resposta]. Eu sou uma
estudante de Medicina de tal Escola de Medicina. Fui designada para lhe fazer perguntas para
uma anamnese e examin-lo na prxima hora."
ou
fBom dia, eu sou Mary Jones; por favor, diga-me como pronunciar seu nome. [Pausa e espere pela
resposta]. Eu sou uma estudante de Medicina de tal Escola de Medicina. Fui designada para
lhe fazer perguntas para uma anamnese e examin-lo na prxima hora."
Captulo 1 As Questes da Anamnese 11

ou
"Bom dia, eu sou Mary Jones, voc o senhor Smith? Eu pronunciei seu nome de forma correta?
[Pausa e espere pela resposta]. Eu sou uma estudante de Medicina de tal Escola de Medi
cina. Fui designada para lhe fazer perguntas para uma anamnese e examin-lo na prxima
hora."
O termo mdico-estudante geralmente deve ser evitado, porque os pacientes podem, realmente,
no entender esse termo; eles podem ouvir somente a palavra mdico. A introduo tambm
inclui uma explicao do motivo da visita. O aperto de mo de boas-vindas pode servir para
relaxar o paciente.
apropriado se dirigir aos pacientes pelos seus ttulos corretos senhor, senhora, senhorita,
doutor, exceto quando so adolescentes ou jovens. Um tratamento formal demonstra a
natureza profissional da anamnese. Para uma mulher, o padro sempre "senhora", a menos
que voc tenha certeza de que uma mulher deseja ser tratada por "senhorita". Substitutos de
nomes como "querido(a)" ou "v()" no devem ser usados. Use o nome do paciente. Se voc
no souber a pronncia, pergunte ao paciente como se fala corretamente seu nome.
O paciente pode se dirigir ao entrevistador como senhor Jones, por exemplo, ou pode preferir
usar o primeiro nome deste. No correto, contudo, que o entrevistador se dirija ao paciente
pelo seu primeiro nome, porque isso altera a natureza profissional deste primeiro encontro.
Se o paciente estiver fazendo uma refeio, pergunte se voc pode retornar quando ele tiver
acabado de comer. Se o paciente estiver usando uma "comadre", permita sua privacidade. No
comece uma anamnese nessa situao. Se o paciente tem um visitante, voc pode perguntar-lhe
se ele quer que a visita permanea. No suponha que o visitante um membro da famlia. Per
mita que o paciente apresente a pessoa a voc.
A anamnese pode ser auxiliada ou dificultada pelo local em que conduzida. Se possvel,
deve ocorrer em um ambiente quieto, bem iluminado. Infelizmente, muitos hospitais no
fornecem tal luxo. O hospital de ensino com quatro pacientes em uma enfermaria raramente
compatvel com boas interaes humanas. Portanto, faa o melhor com o ambiente existente.
Biombos devem ser colocados ao redor da cama do paciente para criar privacidade e minimizar
distraes. Voc pode solicitar que o volume de rdios ou televises dos pacientes vizinhos seja
diminudo. As luzes e as cortinas das janelas podem ser ajustadas para eliminar excessos de
claridade ou escurido. Arrumar a luz da cama do paciente para que ele no se sinta submetido
a um interrogatrio.
Voc deve deixar o paciente o mais confortvel possvel. Se os culos, dentaduras ou aparelhos
para surdez do paciente foram removidos, pergunte se gostaria de coloc-los. Pode ser til usar
seu estetoscpio como um aparelho para surdez para ampliar a audio do paciente. As olivas so
colocadas nas orelhas do paciente, e voc usa o diafragma como um microfone. O paciente pode
estar em uma cadeira ou deitado na cama. Permita-lhe escolher a posio. Isso faz com que ele
sinta que voc est interessado e preocupado, e permite-lhe algum controle sobre a anamnese.
Se o paciente estiver na cama, um belo gesto perguntar se precisa ajeitar os travesseiros para
que ele fique mais confortvel, antes de comear sua anamnese.

Ficar de P ou Sentar-se?
Normalmente, o entrevistador e o paciente devem estar sentados confortavelmente no mesmo
nvel. Algumas vezes, til ter o paciente sentado em um nvel mais alto que o do entrevistador
para dar a ele uma vantagem visual. Nessa posio, o paciente pode achar mais fcil estar aberto
para as questes. O entrevistador deve sentar-se em uma cadeira voltada para a face do paciente,
permitindo um bom contato visual. Sentar na cama muito familiar, e no apropriado. Em
geral, prefervel que o entrevistador se sente a uma distncia aproximada de 90 a 120 cm do
paciente. As distncias acima de 150 cm so impessoais, e as menores que 90 cm interferem com
o "espao de privacidade" do paciente. O entrevistador deve sentar-se em uma posio relaxada,
sem cruzar os braos ao redor do trax. A posio de braos cruzados no apropriada, porque
essa linguagem corporal projeta uma atitude de superioridade e pode interferir com o progresso
da anamnese.
Se o paciente estiver restrito ao leito, eleve a cabeceira da cama ou pea ao paciente para
sentar de tal forma que seus olhos e os do paciente fiquem no mesmo nvel. Evite ficar em p
em uma altura acima da dele. Tente abaixar a grade da cama, para que ela no funcione como
uma barreira para a comunicao. Lembre-se de recoloc-la ao final da sesso.
Independentemente de o paciente estar sentado em uma cadeira ou deitado na cama, tenha
a certeza de que ele est apropriadamente coberto com um lenol ou roupo.
12 Seo! A Arte da Entrevista

A Afirmao Inicial
Uma vez que a introduo tenha sido feita, voc pode comear a anamnese perguntando uma gene
ralidade, uma questo aberta, tal como: "Que problema mdico o traz ao hospital?" ou "Entendo
que voc esteja com... Conte-me mais sobre o problema." Esse tipo de observao aberta permite
ao paciente falar primeiro. O entrevistador pode, ento, determinar a queixa principal ou o problema
que visto como principal. Se o paciente disser: "Voc no leu meus registros?", correto responder:
"No, eu fao as perguntas da anamnese sem qualquer informao prvia." Alternativamente, o
entrevistador pode dizer: "Eu gostaria de ouvir sua histria com suas prprias palavras."
O paciente pode determinar muito rapidamente se voc est interessado amigvel e pessoal
mente nele. Voc pode querer estabelecer uma relao perguntando-lhe alguma coisa sobre ele
mesmo antes de comear o questionamento diagnstico. Reserve alguns minutos para conhecer
seu paciente. Se ele no estiver agudamente doente, voc pode dizer: "Antes de eu explorar sua
cefaleia, fale-me um pouco sobre si mesmo." Essa tcnica coloca o paciente relaxado e o estimula
a falar. O paciente, geralmente, fala mais sobre coisas felizes do que dos problemas mdicos. Tam
bm significa que voc se interessa por ele como pessoa, no somente como veculo da doena.

Narrativa
Os entrevistadores inexperientes frequentemente esto preocupados em relembrar a histria do
paciente, sendo uma maneira pobre escrever notas extensas durante a anamnese. A ateno deve
estar mais voltada para a pessoa que est falando e menos para a palavra escrita. E, ainda, fazendo
anotaes, o entrevistador no pode observar as expresses faciais e a linguagem corporal, que
so to importantes para a histria do paciente. Um bloco de papel pode ser usado para tomar
nota de dados ou nomes importantes durante a sesso.
Aps a pergunta introdutria, o entrevistador deve proceder a questes relacionadas com a
queixa principal. Estas devem desenvolver, naturalmente, outras partes formais da histria clnica,
como a histria da doena atual, a histria da doena pregressa, a histria familiar, a histria
social e a reviso de sistemas do corpo. Os pacientes devem estar bem liberados para conduzir
a narrativa da sua prpria maneira. O entrevistador deve selecionar determinados aspectos que
precisam de detalhes adicionais e guiar o paciente atravs deles. Um direcionamento excessivo
deve ser evitado, porque enrijece a entrevista e impede o esclarecimento de pontos importantes.
Uma pequena conversa um mtodo til de melhorar a narrativa. A pequena conversa, tambm
conhecida como "bate-papo", no aleatria ou sem indicao, e estudos sobre a anlise da
conversao indicam que ela realmente til na comunicao. Tem sido provado que, durante
conversaes, o indivduo que conta uma anedota a pessoa que est no controle. Por exemplo,
se um entrevistador fizer um comentrio engraado durante uma anamnese e o paciente der
gargalhadas, o entrevistador estar no controle da conversao. Se o paciente no rir, ele poder
tomar o controle.
Tenha cuidado se um paciente disser: "Deixe-me fazer uma pergunta hipottica" ou "Eu tenho
um amigo com ..., o que voc pensa sobre...?" Em todos esses casos, a pergunta provavelmente
est relacionada com dvidas do prprio paciente.
O paciente frequentemente usa expresses como "uh", "ah" e "bem " para evitar tpicos
desagradveis. natural para um paciente retardar a fala sobre uma situao ou condio desa
gradvel. Pausas entre as palavras, como tambm o uso dessas palavras, proporcionam ao paciente
distrao durante o discurso sobre um tema doloroso.
Quando os pacientes usam termos vagos, como "frequentemente", "alguma coisa", "um
pouco", "mais ou menos", "razoavelmente bem", "algumas vezes", "raramente" ou "mdio", o
entrevistador deve sempre pedir para esclarecer: "O que significa algumas vezes? ou "Com que
frequncia o frequentemente?" Mesmo termos como "tonteira", "fraqueza", "diarria" e "cansao"
necessitam de mais explicaes. A comunicao precisa sempre desejvel, e esses termos, entre
outros, tm significativas variaes de definio.
O entrevistador deve estar alerta sobre pistas sutis do paciente para guiar a anamnese adiante.
Existe uma variedade de tcnicas para encorajar e sustentar a narrativa. Esses roteiros consistem
em facilitadores verbais e no verbais, reflexo, confrontao, interpretao e questionamento
dirigido. Essas tcnicas sero discutidas posteriormente neste captulo.

Concluso
importante que o entrevistador desenvolva a anamnese em um tempo adequado visando que
haja tempo para o paciente fazer quaisquer perguntas e seja realizado o exame fsico. Aproxima-
Captulo 1 ; I As Questes da Anamnese 13

damente cinco minutos antes do trmino da anamnese o entrevistador deve comear a resumir
os assuntos importantes que foram discutidos.
Na concluso da anamnese, o entrevistador deve ter uma clara impresso da razo pela qual
o paciente procurou auxlio mdico, a histria da doena atual, a histria patolgica pregressa,
a posio econmica e social do paciente. Nesse momento, o entrevistador pode dizer "Voc
ajudou muito. Agora eu preciso fazer algumas anotaes." Se qualquer parte da histria precisar
de esclarecimento, esse o momento para obt-lo. O entrevistador pode resumir para o paciente
as partes mais importantes da histria para ajudar a esclarecer os pontos importantes.
Se o paciente pedir uma opinio, prudente que o entrevistador inexperiente responda: "Eu
sou um estudante de medicina. Acho que melhor fazer essa pergunta ao seu mdico." Voc no
proporcionou ao paciente a resposta que ele estava procurando; entretanto no comprometeu a rela
o mdico-paciente existente por dar uma possvel informao errada ou uma opinio diferente.
Na concluso, educado encorajar o paciente a discutir qualquer problema adicional ou per
guntar quaisquer dvidas. "Existe ainda alguma coisa que gostaria de me dizer ou que eu no
tenha interrogado?' "Existem quaisquer questes que voc gostaria de perguntar?"
Geralmente, todas as possveis vias da discusso foram esgotadas, porm essas observaes
permitem ao paciente a "palavra final".
Dessa forma, uma boa finalizao deve consistir nas quatro partes seguintes:
Fornea um resumo.
Fornea uma oportunidade para perguntas. O paciente tem alguma pergunta? E se tem,
voc respondeu s perguntas?
Fornea segurana somente o necessrio. No d falsas seguranas.
O que acontece a seguir? Instrua o paciente a vestir-se e sair, a esperar pela enfermeira
para colher sangue, a esperar pelo tcnico para fazer um eletrocardiograma ou qualquer
outra atividade.

Tcnicas Bsicas de Entrevista

A anamnese bem-sucedida suave e espontnea. O entrevistador deve estar atento a sutilezas e


ser hbil para pescar essas pistas. O entrevistador de sucesso sustenta a anamnese. Vrias tcnicas
podem ser usadas para encorajar algum a continuar falando, e esta seo discute essas tcnicas.
Cada uma delas tem suas limitaes, e nem todas so utilizadas em cada anamnese.

Questionamento
O segredo da anamnese efetiva repousa na arte do questionamento. O vocabulrio das perguntas
frequentemente menos importante do que o tom de voz usado para perguntar. Em geral, as
perguntas que estimulam o paciente a falar livremente so preferidas.

Questes Abertas
As questes abertas so utilizadas para fazer perguntas ao paciente sobre informaes gerais. Esse
tipo de questo mais til no comeo da anamnese ou na mudana do tpico discutido. Uma
questo aberta permite ao paciente falar sobre sua histria espontaneamente e no pressupe
uma resposta especfica. Ela pode ser til para permitir ao paciente "divagar". Uma pergunta
aberta uma pergunta que no pode ser respondida com "sim" ou "no". A seguir, exemplos
de questes abertas:
"Como posso ajud-lo hoje?"
"Que tipo de problema mdico voc tem?"
"Como tem estado sua sade?"
"Voc tem dor de estmago? Fale-me sobre isso."
"Fale-me sobre sua dor de cabea."
"Como era sua sade antes do ataque cardaco?"
"Voc pode descrever seus sentimentos quando voc tem a dor?"
"Eu estou curioso sobre..."
Muita divagao, entretanto, deve ser controlada pelo entrevistador de forma delicada, porm
firme. Esta liberdade de expresso deve, obviamente, ser evitada com pacientes prolixos, devendo
ser usada frequentemente com pacientes calados.
14 Seo! A Arte da Entrevista

Questes Dirigidas
Aps um perodo de questionamento aberto, o entrevistador deve dirigir sua ateno para fatos
especficos aprendidos durante o perodo de questionamento aberto. Essas questes dirigidas
servem para esclarecer e acrescentar detalhes histria. Esse tipo de questo d pouca margem
explanao e qualificao. Uma questo dirigida geralmente pode ser respondida por meio
de uma palavra ou uma breve sentena; por exemplo:
"Onde di?"
"Quando voc tem a sensao de queimao?"
"Como voc compara esta dor com sua dor da lcera?"
Deve-se tomar cuidado para evitar questes dirigidas que possam ocasionar um vis na res
posta.
Os sintomas so classicamente caracterizados de acordo com vrias dimenses ou elementos,
incluindo localizao fsica, incio (e cronologia), fatores precipitantes (e de alvio), tipo, irradiao,
intensidade, periodicidade e manifestaes associadas. Esses elementos devem ser usados como
estruturao para esclarecer a doena. A seguir, exemplos de questes apropriadas:

Localizao Corporal
"Onde em suas costas voc sente dor?"
"Voc pode me dizer onde sente a dor?"
"Voc a sente em algum outro local?"

Incio (e Cronologia)
"Quando voc a notou pela primeira vez?"
"H quanto tempo ela existe?"
"Voc teve a dor desde aquele momento?"
"O que aconteceu a partir de ento?"
"Voc notou se ela piora durante seu perodo menstruai?"

Fatores Precipitantes
"O que faz piorar?"
"O que parece causar a dor?"
"Voc notou se ocorre em determinado horrio do dia?"
"Existe alguma outra coisa, alm do exerccio, que a faz piorar?"
"Atividade aumenta a respirao curta?"
"O estresse precipita a dor?"

Fatores de Alvio
"O que o faz ficar mais confortvel?"
"Ficar deitado calmamente em sua cama o(a) alivia?"
"Repousar alivia?"
"A aspirina alivia sua dor de cabea?"
"Ao comer, fica melhor?"

Qualidade
"Com o que se parece essa sensao?"
"Voc pode descrever a dor?"
"O que voc quer dizer com uma 'dor aderente'?"
" aguda (pausa), surda (pausa) ou dolorida?"
"Quando voc tem a dor, ela contnua, ou se altera?"

Irradiao
"Quando voc tem dor no trax, voc a sente em alguma outra parte do seu corpo ao mesmo tempo?"
"Quando voc apresenta dor abdominal, tem dor em alguma outra rea do seu corpo?"
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 15

Intensidade (ou Quantidade)


Em uma escala de 1 a 10, com 10 sendo a pior dor que voc pode imaginar; como voc classifica
essa dor?"
Como a dor afeta seu estilo de vida?" 1
O que significa 'muito'para voc?"
Quantos absorventes voc usa?"
Quantas vezes voc vomitou?"
Que tipos de efeitos a dor provoca no seu trabalho?"
Como voc compara esta dor com a que voc sentiu quando quebrou a perna?"
Voc consegue dormir com a dor?"

Periodicidade
Sempre ocorre em repouso?"
Sempre tem a dor quando voc tem aborrecimentos?"
Onde voc estava quando isso aconteceu?"
A dor ocorre com seu ciclo menstruai?"
Ela (o/a) desperta do sono?"
Voc notou alguma relao com a alimentao?" Ocorre antes das refeies, durante ou aps
as refeies?"

Manifestaes Associadas
Voc tem outros sintomas?"
Voc sempre tem nusea com a dor?"
Voc notou outras alteraes que acontecem quando comea a suar?"
Antes de voc ter a dor de cabea, voc sempre sente um gosto ou odor estranho?"
O m nem nico em ingls O-P-Q-R-S-T, que significa onset (chronology), precipitating (or
palliativ), quality, radiation, severity, temporal (em portugus: cronologia, fatores precipitantes
ou de alvio, tipo, irradiao, intensidade, periodicidade), importante para lembrar o entrevis
tador dessas dimenses relevantes dos sintomas. Tambm fundamental definir o contexto. O
sintoma ocorreu quando exposto a certas condies ambientais, durante atividades especficas,
durante perodos emotivos ou em outras circunstncias?

Tipos de Questes a Evitar


Existem vrios tipos de questes que devem ser evitadas. Uma delas a questo sugestiva, a qual
induz a resposta para a pergunta. Por exemplo:
Voc sente dor em seu brao esquerdo quando a sente no peito?"
Um melhor caminho para essa pergunta deveria ser:
Quando voc tem dor no peito, voc a nota em algum outro local?"
A questo porque carrega um tom de acusao. Esse tipo de questionamento quase sempre fora
o paciente a justificar seu comportamento e tende a colocar a pessoa na defensiva; por exemplo:
Por que voc parou de tomar a medicao?"
Por que esperou tanto tempo para me ligar?"
No entanto, as respostas a essas perguntas so importantes. Como mencionado previamente,
tente reformular a frase para: Qual o motivo...?". O "por que" til na vida diria com os amigos
e a famlia, com quem voc tem uma relao diferente daquela que tem com seus pacientes; no
o utilize com pacientes.
A questo mltipla ou queima-roupa tambm deve ser evitada. Nesse tipo de questo, existe
mais de um ponto de inquisio. No iniba o paciente com uma lista de perguntas. O paciente

xN ota da Edio: Esta provavelm ente um a pergunta m elhor do que a prim eira, um a vez que elim ina
diferenas culturais na descrio da dor.
16 Seo 1 A Arte da Entrevista

pode facilmente ficar confuso e responder incorretamente, no respondendo parte da questo


adequadamente. O paciente pode responder somente ltima inquisio ouvida; por exemplo:
"Voc tem suores noturnos, febre ou calafrios?"
"Quantos irmos e irms voc tem, e algum deles tem asm a, doena cardaca, pneumonia ou
tuberculose?"
O outro problema das vrias questes que voc pode achar que fez a pergunta, mas o paciente
s respondeu parcialmente. Por exemplo, no primeiro questionrio mencionado o paciente pode
responder: "No" para indicar "no tive calafrios", mas se voc perguntar separadamente sobre
os sintomas pode descobrir que ele tem uma histria de suores noturnos.
As questes devem ser concisas e facilmente entendidas. O contexto deve ser livre do jargo
mdico. Frequentemente entrevistadores inexperientes tentam usar seu vocabulrio mdico novo
para impressionar seu paciente. Eles podem, algumas vezes, responder ao paciente com termos
tcnicos, deixando-o confuso ou deprimido. Com o uso de jargo mdico o entrevistador se dis
tancia do paciente. Esse uso de termos mdicos tcnicos chamado, algumas vezes, de doutorite
ou medicals. Por exemplo:
"Vocparece ter uma hemianopsia homnima."
"Voc j teve um infarto do miocrdio?"
"Ns realizamos uma lmina de Papanicolaou para pesquisar carcinoma cervical in situ."
"Eu vou solicitar um leucograma com diferencial."
"A cintilografia cardaca mostra que voc tem insuficincia cardaca congestiva."
A terminologia mdica, como regra, no deve ser usada em conversas com os pacientes. Os
termos tcnicos os deixam assustados, j que no esto familiarizados com eles. Todo estudante
de medicina e enfermagem entende o termo insuficincia cardaca, porm um paciente pode
interpret-lo como insuficincia do corao para bombear ou seja, parada cardaca ou morte.
Portanto, para os pacientes devem ser dadas somente as informaes que eles possam manejar,
devem sempre ser proporcionadas explanaes adequadas. Uma explanao parcial pode levar
o paciente confuso e ao receio. Esteja atento, porque os pacientes podem tentar usar termos
mdicos por conta prpria. No tome esses termos como corretos. Solicite aos pacientes para
descreverem o que eles significam. Por exemplo, alguns pacientes podem usar "ataque do
corao" para descrever angina, "acidente vascular enceflico" para descrever ataque isqumico
transitrio, "ataque" para descrever tonteira, ou "plulas do corao" quando se referem sua
medicao.
Uma pergunta com entrelinhas ou vis carrega uma sugesto do tipo de resposta que o entrevis
tador est imaginando. Como exemplo: "Voc no tem usado nenhuma droga ilcita, tem?"
sugere que o entrevistador desaprova o uso de drogas pelo paciente. Se o paciente tem usado
essas drogas, ele pode no admitir isso sob essa linha de questionamento. Em vez disso, per
gunte: "Voc usa droga ilcita?" As perguntas devem ser feitas no modo positivo ou afirmativo,
nunca no negativo. As perguntas no modo positivo ou afirmativo transmitem uma aproximao
sem julgamento e encorajam o paciente a responder mais tranquilamente, sem medo de ser
rotulado por uma ao.
tambm incorreto perguntar: "Voc no tem diabetes, tem?" ou "Voc no tem tido chiado,
tem?" Em vez disso, deve-se usar o modo positivo ou afirmativo: "Voc tem diabetes?" ou "Voc
tem tido chiado?" Uma questo com entrelinhas tambm pode provocar uma resposta prpria.
Por exemplo: "Voc notou se a dor veio depois que vomitou?"
Alm disso, para no fazer certos tipos de perguntas o entrevistador deve evitar determinadas
situaes. Por exemplo, os pacientes podem responder a uma questo de maneira no esperada,
resultando em um perodo de inesperado silncio por parte do entrevistador. Esse "incmodo
silncio" pode ser interpretado pelo paciente de vrias formas. O entrevistador deve ser hbil para
responder rapidamente em cada ocasio, mesmo que isso signifique introduzir um novo tpico.
Se um paciente sugerir que um exame no seja realizado, talvez por medo do exame, o
entrevistador nunca deve responder afirmando: "Eu sou o mdico. Eu tomarei as decises". O
entrevistador deve reconhecer a ansiedade e lidar com ela por esse ponto de vista. Pergunte ao
paciente: "Quais so os seus medos sobre o exame?"
Se um paciente estiver acima do peso, pergunte primeiro se ele teve alguma variao de peso
antes de procurar saber se ele tem tentado perder peso. O paciente pode j ter perdido 13 quilos
e ainda estar acima do peso. Nunca se refira a um paciente com excesso de peso como obeso.
Finalmente, no presuma nada sobre o conhecimento do paciente em relao sua doena, sua
orientao sexual ou experincias, sua educao, sua famlia ou seu conhecimento em geral sobre
a doena. Todos ns trazemos bagagens diferentes e temos diferentes crenas baseadas em nossa
Captulo 1 : i As Questes da Anamnese 17

cultura, religio e experincia. incorreto assumir que, se um paciente recebeu uma prescrio
mdica para uma doena, ele esteja tomando todos os remdios ou os esteja tomando correta
mente. Tambm no presuma que uma pessoa esteja feliz ou triste em relao a um evento em
sua vida ou na dos amigos e familiares. muito mais seguro fazer perguntas da seguinte maneira:
"Como voc se sente sobre isso?"
"O que voc sabe sobre...?"
"Com que frequncia voc toma esta medicao?"
"Como voc se lembra de tomar esta medicao?"
"Como isso faz voc se sentir?"

Silncio
O silncio muito til com pacientes calados. O silncio nunca deve ser usado com pacientes
prolixos, porque permitir que falem sozinhos no possibilitar que o entrevistador tenha o con
trole da anamnese. Esse tipo de comunicao difcil, quando usado corretamente, pode indicar
interesse e apoio. O silncio por parte do paciente pode ser relacionado com hostilidade, timidez
ou embarao. O entrevistador deve permanecer calado, mantendo contato visual direto e ateno.
O entrevistador pode inclinar-se para a frente e at acenar. Aps no mais que dois minutos de
silncio, o entrevistador pode dizer:
"O que voc pensa sobre isso?"
"Voc estava dizendo...?"
"Essas coisas so difceis de serem faladas."
"Voc estava falando sobre..."
Se o paciente permanecer em silncio, deve ser escolhido outro mtodo de sustentao da
anamnese.
O entrevistador deve lanar mo do silncio quando o paciente for tomado pela emoo.
Esse ato permite ao paciente liberar parte da tenso evocada pela histria e indica-lhe que no
h problema em chorar. Entregar ao paciente uma caixa de lenos de papel um gesto de apoio.
inapropriado dizer: "No chore" ou "Recomponha-se", porque esses jarges implicam que
o paciente est desperdiando o tempo da anamnese ou que vergonhoso demonstrar suas
emoes.
importante usar o silncio corretamente. Um entrevistador que permanece calado se torna
inquieto revisa as anotaes ou faz uma expresso facial de avaliao inibe o paciente. Este
pode perceber o uso frequente do silncio, pelo entrevistador, como distanciamento ou falta de
conhecimento.

Facilitao
A facilitao uma tcnica de comunicao verbal e no verbal que encoraja um paciente a
continuar falando, porm no o direciona para um tpico. Uma facilitao verbal comum
"Uh huh". Outros exemplos das facilitaes verbais incluem "Continue", "Fale-me mais sobre
isso", "E ento?" e "Hum".
Uma importante facilitao no verbal acenar com a cabea ou fazer um gesto com a mo
para continuar. Mover-se na direo do paciente denota interesse. Tenha cuidado para no acenar
demais, porque isso pode transmitir aprovao em situaes nas quais esta no seja adequada.
Frequentemente uma expresso de perplexidade pode ser usada como uma facilitao no
verbal para indicar "Eu no estou entendendo."

Confrontao
A confrontao uma resposta baseada na observao do entrevistador, que aponta alguma
coisa notvel sobre o comportamento ou o relato anterior do paciente. Esta tcnica de anamnese
direciona a ateno do paciente para alguma coisa sobre a qual ele possa ou no estar atento. A
confrontao pode ser tanto uma declarao quanto uma questo; por exemplo:
"Vocparece aborrecido."
"H alguma razo para que voc sempre olhe para longe quando fala comigo?"
18 Seo 1 A Arte da Entrevista

"Voc est irritado."


"Vocparece desconfortvel sobre isso."
"Qual a razo para voc no responder s minhas perguntas?"
"Parece que voc vai chorar."
A confrontao particularmente til no encorajamento do paciente para continuar a narra
tiva, quando pistas sutis foram dadas. Pela confrontao o entrevistador pode levar o paciente
a explanar, adicionalmente, sobre o problema. A confrontao tambm til para esclarecer
discrepncias na histria.
A confrontao deve ser utilizada com cuidado; o uso excessivo considerado impolidez
e arrogncia. Se corretam ente usada, entretanto, a confrontao pode ser uma poderosa
tcnica. Supondo que um paciente esteja descrevendo um sintoma de dor torcica e que,
pela observao do paciente, voc note que existem agora lgrimas em seus olhos. Falando
simpaticamente "Voc parece muito aborrecido", voc o est encorajando a expressar suas
emoes.

Interpretao
A interpretao um tipo de confrontao que baseada mais na inferncia do que na obser
vao. O entrevistador interpreta os comportamentos do paciente, encorajando-o a observar
seu prprio papel no problema. O entrevistador deve entender plenamente as pistas dadas pelo
paciente antes de este poder oferecer uma interpretao. O entrevistador deve observar os sinais
subjacentes de medo ou ansiedade, que podem ser indicativos de outros sintomas, como dor
recorrente, tonteira, dor de cabea ou fraqueza. Uma vez que esses medos subjacentes tenham
sido descobertos, o paciente pode ser levado a reconhecer o evento inicial durante anamneses
futuras. A interpretao com frequncia abre linhas at ento desconhecidas da comunicao.
Exemplos:
"Vocparece muito feliz com isso."
"Isso soa como se voc estivesse amedrontado."
"Voc est com medo de ter feito alguma coisa errada?"
"Eu me pergunto se no havera uma relao entre a sua tontura e as discusses com sua
mulher."
A interpretao pode demonstrar apoio e entendimento se usada corretamente.

Reflexo
A reflexo uma resposta que espelha ou ecoa o que tem sido expresso pelo paciente. Isso
encoraja o paciente a explicar com mais detalhes a declarao. O tom da voz importante
na reflexo. A entonao das palavras pode indicar significados completamente diferentes.
Por exemplo:
Paciente: "Eu estou to doente que no tenho trabalhado desde outubro de 2012."
Resposta: "No tem trabalhado desde 2012?"
Nesse exemplo, a nfase deve estar no "2012". Isso solicita que o paciente descreva as condies
que no lhe permitiram trabalhar. Se a nfase for colocada incorretamente sobre "trabalhado", o
entrevistador coloca, imediatamente, o paciente na defensiva, implicando "O que voc fez com
seu tempo?" Apesar de, frequentemente, muito til, a reflexo pode comprometer o progresso
da anamnese, se usada inadequadamente.

Apoio
O apoio uma resposta que indica o interesse no paciente ou o entendimento sobre ele. As
observaes de apoio promovem um sentimento de segurana na relao mdico-paciente.
Uma resposta de apoio pode ser "Eu entendo." Um momento importante para usar o apoio
imediatamente aps um paciente expressar sentimentos fortes. O uso do apoio, quando um
paciente subitamente comea a chorar, fortalece a relao mdico-paciente. Dois importantes
subgrupos do apoio so reafirmao e empatia.
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 19

Reafirmao
A reafirmao uma resposta que transmite ao paciente que o entrevistador entendeu o que
foi dito. Pode tambm indicar que o entrevistador aprova alguma coisa que o paciente fez ou
pensou. Pode ser uma poderosa ferramenta, porm uma falsa reafirmao pode ser devastadora.
A seguir, bons exemplos de reafirmao:
"Que maravilhoso! Eu estou encantado que voc tenha comeado o programa de reabilitao do
h osp ital"
"Voc est melhorando significativamente."
" timo que voc tenha sido capaz de deixar de fumar. "
" compreensvel que voc esteja to chateado depois do seu acidente."
"Foi bom voc ter vindo hoje. Ns faremos tudo para ajud-lo."
O uso de reafirmao particularmente til quando o paciente parece estar chateado ou
assustado. A reafirmao deve ser sempre baseada em fatos. A reafirmao muito importante,
porque diz ao paciente que seus medos so compreensveis e reais.
Uma falsa reafirmao devolve confiana ao paciente, mas ignora a realidade da situao. Dizer
a um paciente que sua "cirurgia ser bem-sucedida" claramente ignora as taxas de morbidade
e mortalidade a ela associadas. O paciente quer escutar essa reafirmao, mas ela pode ser falsa.
Nunca diga a um paciente para relaxar. Os pacientes geralmente esto nervosos e tm o
direito de estar chateados ou preocupados. Tente passar segurana para seu paciente, em vez
de tentar convenc-lo a no ficar nervoso. Esses comentrios podem ser insensatos. Pedir a um
paciente que fique calmo pode passar a mensagem de que voc est desconfortvel com o pro
blema dele ou de que voc no entende realmente a gravidade do problema.

Empatia
A empatia uma resposta que reconhece o sentimento do paciente e no o critica. Significa
entendimento, no um estado emocional de simpatia. Voc tenta se colocar no lugar do paciente.
A resposta emptica se d ao dizer: "Eu ouo o que voc est dizendo." O uso da empatia pode
fortalecer a relao mdico-paciente e permitir que a anamnese flua tranquilamente. A seguir,
exemplos de empatia:
"Eu estou certo de que o problema da sua filha tem provocado muita ansiedade em voc."
"A morte de algum to prximo difcil de suportar."
"Eu imagino que isso tenha sido algum tipo de medo silencioso durante toda a sua vida."
"Voc deve estar muito triste."
"Eu sei que no fcil para voc. Estou entusiasmado por ver que voc est tentando comer tudo."
"Que maravilha que voc tenha parado de fumar."
Os ltimos dois exemplos ilustram um importante ponto: fundamental dar crdito ao
paciente para encoraj-lo no seu prprio papel na melhora.
No entanto, realmente impossvel se colocar no lugar do paciente em virtude das diferenas
de idade, sexo, experincias de vida, educao, cultura, religio e outros fatores. Uma declarao
extremamente emptica que pode soar contraditria : " impossvel para mim compreender
totalmente o que voc est sentindo, mas como posso ajud-lo? Como podemos trabalhar juntos
para resolver este problema?"
As respostas empticas tambm podem ser no verbais. Um entendimento uma resposta
emptica. Em certas circunstncias, ao colocar a mo no ombro de um paciente aborrecido voc
comunica apoio. O entrevistador transmite que entende e reconhece como o paciente se sente,
mesmo sem demonstrar realmente qualquer emoo.

Transies
Declaraes de transio so usadas como guias para permitir ao paciente entender bem a lgica
do questionamento do entrevistador e para a anamnese fluir mais tranquilamente de um tpico
para outro. Um exemplo de declarao que indica transio pode ser, aps o conhecimento da
histria da doena atual, dizer "Agora eu vou lhe fazer algumas perguntas sobre sua histria
patolgica pregressa." Outros exemplos, enquanto se colhe a histria, podem ser "Eu agora vou
fazer algumas perguntas sobre sua famlia." e "Agora vamos falar sobre seu estilo de vida e suas
atividades dirias tpicas."
20 Seo 1 A Arte da Entrevista

Geralmente, a linha de questes que est sendo seguida bvia para o paciente, por isso nem
sempre necessrio fazer uma transio. Contudo, a transio para a histria sexual em geral
necessita de uma frase introdutria. Por exemplo, uma declarao de transio como "Agora
eu vou fazer umas perguntas de rotina sobre sua histria sexual" pode levar a esta rea de uma
forma confortvel tanto para o paciente quanto para o investigador. Uma frase de transio
alternativa pode ser: "Para determinar o seu risco para vrias doenas, agora vou fazer algumas
perguntas sobre sua sade sexual [ou atividade sexual ou hbitos sexuais]". Evite frases como
"hbitos pessoais" ou "histria pessoal", porque essas expresses passam a mensagem sobre o
que o investigador considera que sejam esses hbitos; o paciente pode ficar mais vontade para
discutir esta rea e no considerar isso "pessoal". melhor perguntar sobre "hbitos sexuais",
"atividade sexual" ou "sade sexual" do que "vida sexual". Outras palavras a serem evitadas
incluem "quero", "gosto", "preciso" ou "tenho" (i.e., "Eu gostaria agora de fazer algumas pergun
tas sobre seus hbitos sexuais" ou "Eu agora tenho que fazer umas perguntas sobre seus hbitos
sexuais"). Como ser discutido nos captulos seguintes, use sempre uma linguagem especfica.
Refira-se genitlia com termos especficos como vagina, pnis, tero e da em diante, no use
o termo "partes ntimas".

Formatao da Histria

A informao obtida pelo entrevistador organizada em um vasto relatrio sobre a sade do


paciente. Tradicionalmente, a histria tem sido obtida pelo uso de uma abordagem orientada para
a doena, enfatizando o processo da doena que levou o paciente a procurar o conselho mdico.
Por exemplo, um paciente pode apresentar respirao curta. A anamnese deve ser conduzida
para investigar as causas patolgicas da respirao curta.
Uma abordagem alternativa para se obter a histria que seja orientada para o paciente. Esta
avalia o paciente e seus problemas mais holisticamente. Utilizando essa abordagem, o profis
sional de sade pode elucidar uma histria mais completa, tendo em mente que outros sintomas
(p. ex., dor de artrite, fraqueza, depresso, ansiedade) podem ter um impacto na respirao curta
do paciente. Por exemplo, se um paciente tem artrite e no pode caminhar, a respirao curta
pode-se manifestar menos gravemente do que se o paciente fosse capaz de caminhar e apresentar
respirao curta com o mnimo de atividade. Dessa forma, leva-se em conta o paciente como
um todo.
As sees mais tradicionais da histria, com algumas alteraes pela orientao para o paciente,
mudam, como segue:
Fonte e confiabilidade
Queixa principal
Histria da doena atual e sintomas debilitantes
Histria patolgica pregressa
Manuteno da sade
Histria ocupacional e ambiental
Informao biogrfica
Histria familiar
Histria psicossocial e espiritual
Histria sexual, reprodutiva e ginecolgica
Reviso de sistemas

Fonte e Confiabilidade
A fonte e a confiabilidade contm dados de identificao, fonte da histria e, se conveniente,
a fonte de referncia. Os dados de identificao consistem na idade e no sexo do paciente. A
fonte de informao geralmente o paciente. Se o paciente necessitar de um tradutor, a fonte o
paciente e o tradutor. Se membros da famlia ajudam na entrevista, seus nomes devem ser inclu
dos em uma declarao de uma nica frase. A fonte tambm pode ser um pronturio mdico.
A confiabilidade da entrevista deve ser avaliada. O paciente est qualificado para fornecer
a histria? Em geral, a determinao da orientao em relao pessoa, ao tempo e ao espao
(discutida no Captulo 18) feita na fase inicial da entrevista para avaliar a funo cognitiva da
pessoa. Se o paciente no est orientado em relao pessoa, ao tempo e ao espao, cabe uma
declarao como: "O paciente um homem branco de 76 anos de idade com dficit cognitivo
Captulo 1 n As Questes da Anamnese 21

moderado, manifestado por perda de orientao em relao pessoa, tempo e espao que se
apresenta com ...". Isso indica que o resto da histria a ser colhida no deve ser levado ao p
da letra ou que parte ou toda a histria a seguir pode ser inexata. A data e a hora da interao
tambm so importantes para o registro.

Queixa Principal
A queixa principal a frase breve do paciente que explica porque ele procurou o mdico. Tente
realm ente usar as prprias palavras do paciente. Essa a resposta para a pergunta: "Qual
foi o problema mdico que o trouxe ao hospital?" ou "Como posso ajud-lo hoje?" A queixa
principal, ento, pode ser:
"Estou com uma or no peito durante as ltimas cinco horas."
"Eu tenho tido nuseas e vmitos terrveis h dois dias."
"Eu tenho sentido uma dor de cabea insuportvel nos ltimos dias."
"Estou aqui para o exame de rotina da escola."
"Eu no me sinto bem ."
Os pacientes, algumas vezes, usam termos mdicos. O entrevistador deve pedir ao paciente
para definir esses termos a fim de certificar-se de que ele sabe o que significam.

Histria da Doena Atual e Sintomas Debilitantes


A histria da doena atual se refere s recentes alteraes na sade que levaram o paciente a
procurar ateno mdica neste momento. Ela descreve a informao relevante para a queixa
principal. Deve responder s questes: o que, quando, como, onde, qual, quem e por qu. Isso fornece
uma explicao cronolgica clara dos sintomas responsveis por levarem o paciente a procurar
atendimento mdico.
A cronologia a estruturao mais prtica para a organizao da histria. Isso permite ao
entrevistador compreender o desenvolvimento sequencial do processo patolgico subjacente.
Nesta seo, o entrevistador coleta todas as informaes necessrias, comeando com os primeiros
sintomas da doena atual e seguindo a progresso at o momento atual. importante verificar se
o paciente estava inteiramente bem antes do sintoma mais precoce, para estabelecer o incio da
presente doena. Os pacientes, frequentemente, no lembram quando um sintoma se desenvol
veu. Se o paciente estiver incerto sobre a data correta da presena de um sintoma, o entrevistador
deve ser capaz de faz-lo lembrar de um importante ou memorvel evento. Por exemplo: "Voc
teve dor durante as frias de vero?" Nesta parte da anamnese, so feitas principalmente as ques
tes abertas, porque estas fornecem ao paciente a melhor oportunidade para descrever a histria.
Na avaliao centrada no paciente, o entrevistador deve determinar se existem quaisquer
sintomas debilitantes tambm presentes e que impacto eles tm sobre o paciente. Esses sintomas
incluem dor, constipao, fraqueza, nusea, respirao curta, depresso e ansiedade.
importante determinar sete atributos para cada sintoma. So eles:
Localizao
: Tipo
Intensidade
Tempo, incluindo incio, durao e frequncia
~ Contexto no qual ocorre
Fatores de agravamento e de alvio
Sintomas associados
O efeito do sintoma ou da doena na vida do paciente deve ser avaliado. Uma pessoa pode
simplesmente perguntar: "Como o seu problema tem interferido em sua vida diria?"

Dor
A dor um dos sintomas mais debilitantes, e tradicionalmente tem sido pouco reconhecida. A
dor sem melhora muito comum, e um dos sintomas mais temidos da doena. Observaes
indicam que 20 a 30% da populao dos Estados Unidos apresentam dor aguda ou crnica, e
o sintoma mais comum apresentado pelos adultos hospitalizados. Mais de 80% dos pacientes
com cncer e mais de 2/3 dos pacientes que morrem de doenas no cancerosas apresentam dor
moderada a aguda. Existem aproximadamente 75 milhes de episdios por ano de dor aguda
22 Seo 1 A Arte da Entrevista

resultante de leses traumticas e procedimentos cirrgicos. A dor aguda causada por condies
traumticas e mdicas; geralmente breve e acaba com a resoluo da leso ou doena. A dor
crnica persiste alm do perodo de cicatrizao ou est presente por mais de trs meses.
importante o entendimento acerca do efeito da dor na qualidade de vida. A dor no tratada ou
tratada inadequadamente prejudica a sade fsica e psicolgica, o estado funcional e a qualidade de
vida. Em particular, a dor pode produzir sofrimento desnecessrio; diminuir a atividade fsica, o sono
e o apetite, que aumentam a fraqueza do paciente; aumentar o medo e a ansiedade de que o fim est
prximo; levar o paciente a rejeitar tratamento adicional; diminuir a capacidade produtiva no trabalho;
diminuir a concentrao; diminuir a funo sexual; alterar a aparncia; e diminuir o prazer do lazer
e das relaes sociais. Alm disso, a dor pode estar associada ao aumento das complicaes mdicas
e do uso de recursos de cuidados de sade, diminuio da satisfao do paciente e ao sofrimento
desnecessrio. Nos Estados Unidos, os custos econmicos da dor tratada ineficazmente aproximam-se
de 80 bilhes de dlares por ano, referentes a tratamento, compensao e perda de vagas.
Em virtude da falta de conhecimento dos profissionais de sade sobre analgsicos, atitudes
negativas quanto ao uso de controladores da dor, regulamentaes medicamentosas, falta de
entendimento sobre dependncia e custo efetivo do manejo da dor, os pacientes com frequncia
sofrem desnecessariamente pelo controle inadequado da dor. Um estudo sobre pacientes interna
dos e o uso de analgsicos narcticos revela que 32% dos pacientes continuavam apresentando
"grande" sofrimento, apesar do tratamento analgsico, e 41% estavam com sofrimento "mode
rado". Breitbart et al. (1996) tambm mostraram que, dramaticamente, a dor tratada com doses
insuficientes em pacientes ambulatoriais com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).
Dos pacientes com dor aguda, somente 7,3% receberam opioides nas doses recomendadas.
Aproximadamente 75% dos pacientes com dor aguda no receberam nenhum analgsico opioide.
O Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risk ofTreatments (1995) indicou
que 50% dos pacientes conscientes que morriam em um hospital sofriam dor "moderada-grave"
durante sua ltima semana de vida.
Cleeland et al. (1997) relataram que membros de grupos tnicos minoritrios esto sujeitos a
receber tratamento inadequado para a dor. Seu estudo demonstrou que esses pacientes tm trs
vezes mais chances, de serem tratados de forma inadequada para a dor. Sessenta e cinco por cento
dos pacientes minoritrios no receberam prescries de analgsicos, como recomendado pelas
referncias (guideline). Os pacientes latinos relataram menos alvio da dor do que os pacientes
afro-americanos. Morrison et al. (2000) investigaram a disponibilidade de analgsicos opioides
comumente prescritos nas farmcias da cidade de Nova Iorque. O estudo demonstrou que 50%
de uma amostra aleatria de farmcias avaliadas no apresentavam estoque suficiente para o
tratamento adequado de pacientes com dor aguda. As farmcias de reas predominantemente
de no brancos eram menos propensas a estocar analgsicos opioides do que as farmcias em
vizinhanas predominantemente brancas.
Independentemente da causa da dor, os profissionais de sade devem perguntar repetidamente
sobre a presena desta e a adequao do seu controle.
"Voc est tendo dor?"
"Voc teve dor na ltima semana?"
"Diga-me onde suas dores esto localizadas."
"Como a dor est afetando a sua vida?"
"Voc est satisfeito com o controle da dor?"
"Conte-me um pouco mais sobre a sua dor."
No caso de pacientes geritricos, normalmente til dizer: "Muitas pessoas tm dor. Existe
alguma coisa que voc queira me dizer?" Aos pacientes com alteraes cognitivas, pergunte sobre
avaliaes em tempo real da dor: dor agora, sem dor nos ltimos trs dias.
Os pacientes devem ser capazes de avaliar a dor com escalas de classificao facilmente
administradas e que podem documentar a eficcia do alvio da dor em intervalos regulares aps
o incio ou a modificao do tratamento. Adicionalmente, vital ensinar aos pacientes e aos
seus familiares como promover a administrao efetiva da dor em casa. Solicite aos pacientes que
quantifiquem sua dor. Tente usar alguma escala de pontuao da dor. Existem quatro comumente
utilizadas:
Escala descritiva simples de intensidade da dor
Escala numrica de 0 a 10 de intensidade da dor
Escala anloga visual
Escala facial
Essas escalas esto ilustradas na Figura 1-1.
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 23

ESCALA DESCRITIVA SIM PLES DE INTENSIDADE DA DOR1

A
Sem Dor Dor Dor Dor Pior
dor leve moderada aguda muito dor
aguda possvel

ESCA LA NUMRICA DE 0 A 10 D E INTENSIDADE DA DOR1

B
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior
dor
dor moderada
possvel

ESCALA ANLOGA VISUAL (EAV)2

mxima

ESCALA FACIAL

1Se usada como uma escala de avaliao grfica, recomendada uma base de 10 cm.
2 recomendada uma base de 10 cm para a escala EAV.

Figura 1-1. Exemplos de escalas de dor. A, Escala Descritiva Simples de Intensidade da Dor. B, Escala
Numrica de 0 a 10 de Intensidade da Dor. C, Escala Anloga Visual. D, Escala Facial.

Histria Patolgica Pregressa


A histria patolgica pregressa consiste na avaliao total da sade do paciente antes da doena
atual. Nela esto inclusos todos os tpicos a seguir:
Estado geral de sade
Doenas anteriores
Leses
~ Hospitalizaes
Cirurgias
Alergias
Imunizaes
o Abuso de substncias
Dieta
Padres de sono
Medicaes em uso
Terapias alternativas e complementares

Estado Geral de Sade


Como uma introduo histria patolgica pregressa, o entrevistador pode perguntar: "Como
era sua sade no passado?" Se o paciente no falar sobre uma doena especfica e somente disser
"excelente" ou "ruim", por exemplo, o entrevistador deve perguntar: "O que 'excelente' significa
para voc?" Questionamentos diretos so apropriados e permitem ao entrevistador focar os pontos
pertinentes, que necessitam de elaborao.
24 Seo 1 A Arte da Entrevista

Doenas pregressas
O registro das doenas pregressas deve incluir anotaes sobre problemas na infncia e na idade
adulta. Registrar doenas da infncia obviamente mais importante para pacientes peditricos e
adultos jovens. No entanto, todos os pacientes devem ser questionados sobre sarampo, parotidite,
coqueluche, febre reumtica, varicela, poliomielite e escarlatina. Pacientes idosos podero dizer
"Eu realmente no me lembro". importante relembrar que diagnsticos dados pelos pacientes
ao entrevistador nem sempre so corretos. Mesmo que o paciente tenha sido avaliado por um
profissional competente em um centro mdico de boa reputao, o entrevistador pode ter
confundido as informaes recebidas.

Leses Prvias ou Acidentes


O paciente deve ser questionado sobre alguma leso ou acidente prvio. Pergunte: "Voc j esteve,
alguma vez, envolvido em um acidente srio?" importante registrar a data e o tipo de leso.

Hospitalizaes
Todas as hospitalizaes devem ser indicadas, se no descritas. Estas incluem admisses por doenas
clnicas, cirrgicas e psiquitricas. O entrevistador no deve sentir-se embaraado por perguntar
especificamente sobre doenas psiquitricas, as quais so um problema mdico. O embarao do
entrevistador, inevitavelmente, causa desconforto ao paciente e refora a "vergonha" associada s
doenas psiquitricas. Os entrevistadores estudantes devem aprender a fazer perguntas de maneira
direta e sensvel. O entrevistador pode perguntar: "Voc j esteve em terapia ou consulta?" ou
"Que problemas nervosos ou emocionais voc teve?" Outra forma de perguntar sobre internaes
psiquitricas : "Voc alguma vez j foi internado por alguma razo no mdica ou no cirrgica?"

Cirurgia
Todos os procedimentos cirrgicos devem ser especificados. Tipo de procedimento, data, hospital
e nome do cirurgio devem ser obtidos, se possvel.

Alergias
Todas as alergias devem ser descritas. Estas incluem as ambientais (incluindo insetos), a alimentos
e as reaes aos medicamentos. O entrevistador deve procurar a especificidade e verificar a res
posta alrgica do paciente: "Como voc sabe que alrgico?" "Que tipo de problema voc teve
quando usou...?" Os sintomas especficos de alergia (p. ex., rash, prurido, anafilaxia) devem estar
claramente indicados.

Imunizaes
importante determinar a histria de imunizaes de todos os pacientes. A imunidade para ttano
e difteria menor do que 25% nos adultos, e menos de 25% dos grupos-alvo recebem vacina para
o vrus influenza anualmente. Tanto o ttano quanto a difteria so passveis de preveno, e a
recomendao atual o uso do toxoide combinado sempre que a imunizao for considerada.
Qualquer paciente que nunca tenha usado esse toxoide recebe uma injeo inicial e reforos com
um, seis e doze meses. Outra dose de reforo necessria a cada dez anos.
Todos os pacientes com doenas crnicas cardiovasculares, pulmonares, metablicas, renais ou
hematolgicas e pacientes imunossuprimidos devem ser vacinados anualmente contra a gripe.
Pacientes acima de 65 anos tambm devem ser vacinados.
As indicaes para a vacina antipneumoccica so similares s da gripe. Adicionalmente, os
pacientes com mieloma mltiplo, linfoma, alcoolismo, cirrose e anesplenia funcional ou anatmica
devem receber a vacina. Esta geralmente confere imunidade permanente. Pacientes esplenectomi-
zados devem ser revacinados a cada seis anos, pois possuem alto risco para infeco pneumoccica.
A hepatite A uma das infeces prevenveis por vacina que pode ser adquirida durante
uma viagem. A hepatite A uma doena do fgado causada pelo vrus da hepatite A. A hepatite
A pode atingir qualquer um e transmitida por via orofecal. Nos Estados Unidos, a hepatite A
pode ocorrer em situaes que variam desde casos isolados da doena epidemia generalizada.
Boa higiene pessoal e saneamento adequado podem prevenir a hepatite A. Vacinas tambm
esto disponveis para a preveno a longo prazo da infeco pelo vrus da hepatite A para pes
soas a partir dos doze meses de idade. A primeira dose da vacina contra a hepatite A deve ser
administrada assim que a viagem a pases com endemicidade alta ou moderada for considerada.
Um ms aps receber a primeira dose da vacina monovalente contra hepatite A, 94 a 100% dos
adultos e crianas apresentam concentraes protetoras de anticorpos. A dose final da srie da
vacina contra a hepatite A necessria para promover proteo a longo prazo. Imunoglobulina
est disponvel para proteo a curto prazo da infeco pelo vrus da hepatite A em indivduos
de todas as idades.
Captulo 1 : 1 As Questes da Anamnese 25

A vacina para a hepatite B deve ser dada a todos os profissionais de sade, funcionrios de
instituies para deficientes mentais, usurios de drogas intravenosas, pacientes com mltiplos
parceiros sexuais, pacientes em hemodilise, parceiros de portadores do vrus da hepatite B e
pacientes com hemofilia. A imunizao efetiva necessita de trs doses: uma dose inicial e reforos
com um e seis-doze meses. Doses de reforo adicionais no so necessrias. Para melhores resulta
dos, pacientes de alto risco (especialmente estudantes de medicina, odontologia e enfermagem)
devem receber a imunizao antes da possvel exposio.
A vacina para Haemophilus influenzae tipo B (Hib) usada, atualmente, de forma rotineira nas
crianas para prevenir doenas causadas pelo H. influenzae. Em 2005, estimou-se que o Hib causou
trs milhes de casos de doena grave, particularmente pneumonia e meningite e 450.000 mortes
em crianas pequenas. Meningite e outras infeces srias causadas pela doena do Hib podem
levar a dano cerebral ou morte. A doena do Hib pode ser prevenida com a imunizao de todas
as crianas com menos de 5 anos com uma vacina contra Hib aprovada. Diversas vacinas contra
o Hib esto disponveis. A recomendao geral imunizar as crianas com uma primeira dose
aos dois meses de idade e seguir com as doses adicionais de acordo com o esquema da vacina
que estiver sendo usada. Trs a quatro doses so necessrias, dependendo da marca da vacina
contra o Hib a ser usada. A vacina contra o Hib nunca deve ser dada a crianas com menos de
seis semanas de vida, porque isso pode reduzir a resposta s doses subsequentes.
Entre 1991 e 1992, houve uma queda de 75% dos casos de sarampo, caxumba e rubola (MMR),
presumivelmente pelo uso da vacina MMR. Essa vacina aplicada, agora, tipicamente na infncia,
mas tambm pode ser empregada em profissionais de sade adultos que no tiveram as doenas.
Como a vacina preparada com vrus vivo atenuado no deve ser dada a pacientes gestantes ou
queles com doenas malignas generalizadas, em uso de corticoterapia, com tuberculose ativa
e em uso de antimetablitos.
O Advisory Committee on Immunization Practices rev anualmente os esquemas de vacinao
recomendados para adultos a fim de garantir que o esquema reflita as recomendaes atuais para
as vacinas autorizadas. aconselhvel que o profissional de sade reveja essas recomendaes
regularmente.

Abuso de Substncias
Uma reviso cuidadosa sobre o uso abusivo de qualquer substncia pelo paciente est includa
na histria patolgica pregressa. As substncias de uso abusivo incluem: cigarros, lcool e drogas
ilcitas. Estima-se que, em 2007, nos Estados Unidos, 46 milhes de pessoas eram fumantes.
Aproximadamente 23% dos homens e 19% das mulheres fumam. Quase 30% das mortes rela
cionadas com doena arterial coronariana nos Estados Unidos so atribudas ao fumo; o risco
fortemente associado dose. O tabagismo tambm quase dobra o risco de acidente vascular
cerebral isqumico. O tabagismo age em sinergia com outros fatores de risco, aumentando subs
tancialmente o risco de doena coronariana. Os fumantes tambm esto sob risco aumentado de
doena vascular perifrica, cncer, doena pulmonar crnica e vrias outras doenas crnicas. O
tabagismo o fator de risco que contribui para morbidade e mortalidade prematuras nos Estados
Unidos mais passvel de alterao, sendo responsvel por 430.000 mortes por ano.
O entrevistador deve perguntar sempre se o paciente tabagista e por quanto tempo: "Voc usa
tabaco de alguma forma: cigarros, charuto, cachimbo, masca fumo?" A carga tabgica calculada
atravs da multiplicao do nmero de anos de uso de tabaco pelo nmero de maos por dia.
Um paciente que fumou dois maos por dia nos ltimos 25 anos tem uma carga tabgica de
50 maos/ano. Se o paciente responder que no fuma agora, o investigador deve perguntar se
ele ou ela j fumou. Se o paciente parou de fumar, dever indicar h quanto tempo.
Estimou-se que a incidncia do uso abusivo de lcool nos Estados Unidos oscila de 4 a 5%
entre as mulheres e de 14 a 18% entre os homens. Nas situaes de ateno primria, as taxas
de prevalncia oscilam de 9 a 34% para o uso arriscado de lcool. Entretanto, os estudos tm
mostrado os efeitos benficos do consumo moderado de lcool (uma a duas doses por dia); esses
efeitos so perdidos com altas dosagens. O consumo pesado de lcool est associado a vrios pro
blemas mdicos (p. ex., hipertenso, diminuio da funo cardaca, arritmias, acidente vascular
enceflico hemorrgico, acidente vascular enceflico isqumico, doena heptica e aumento do
risco de cncer de mama), bem como a problemas de comportamento e psiquitricos. De acordo
com a American Psychiatric Association e o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,
o "consumo moderado" por homens definido como menos de duas doses por dia; para as
mulheres e pessoas acima de 65 anos de idade definido como menos de uma dose por dia.
A histria de consumo de lcool e sua dependncia deve ser integrada imediatamente aps
o entrevistador questionar sobre assuntos menos perigosos, como o fumo. fcil no perceber
pacientes com dependncia do lcool, a no ser que se faam questes diretas e especficas.
aceitvel que se aborde o tpico etilismo perguntando: "Por favor, fale-me sobre seu consumo
26 Seo 1 A Arte da Entrevista

de lcool." O entrevistador no deve prender-se quantidade de lcool consumido, mas, por


outro lado, se ater aos efeitos adversos da bebida. Ao perguntar "Quanto voc bebe?" o entrevis
tador pode colocar o paciente na defensiva. Esse tipo de questo tambm pode criar um conflito
desnecessrio entre o paciente e o entrevistador. Portanto, pergunte: "Quanto voc consegue
beber?", o que coloca o paciente e o entrevistador em posio de aliana. Vrios indivduos que
bebem muito subestimam a quantidade que consomem. O entrevistador tambm pode perceber
mais sobre a quantidade de lcool consumida perguntando sobre os sentimentos do paciente e
seus relacionamentos interpessoais do que interrogando diretamente sobre a quantidade. Alm
disso, deve indagar ao paciente se ele dirige enquanto alcoolizado, se tem apresentado amnsia
de eventos enquanto bebe, se negligencia ou abusa de sua famlia ou se perdeu o trabalho como
resultado do consumo de lcool.
Ewing e Rouse (1970) desenvolveram o questionrio CAGE como um instrumento de triagem
para ajudar a identificar pacientes em cuidado primrio com problemas relativos ao lcool. O
acrnimo CAGE auxilia o entrevistador a lembrar as quatro questes da entrevista clnica que
enfocam os aspectos social e comportamental dos problemas com lcool: o efeito que o lcool
tem em seu estilo de vida. Uma vez estabelecido que o paciente ingere bebida alcolica, deve-se
fazer as seguintes questes:
"Voc alguma vez sentiu que pode diminuir a bebida?" ("Have you ever feltyou should Cut down
on your drinking?")
"As pessoas o aborrecem com suas crticas em virtude de sua bebida?"("Have people Annoyed you
by criticizing your drinking?")
"Alguma vez voc se sentiu mal ou culpado por beber?" ("Have you ever felt bad or Guilty about
your drinking?")
"Alguma vez a primeira coisa que voc fez ao acordar (abrir os olhos) foi beber, para acalmar seus
nervos ou se livrar da ressaca?" ("Have you ever taken a drink first thing in the morning (Eye
-opener) to steady your nerves orget rid o f a hangover?")
Desde sua introduo, o questionrio CAGE se mostrou um dos mais eficientes e efetivos
instrumentos de triagem para deteco de alcoolismo. Em situao de cuidado primrio, a
pontuao 2 do CAGE (duas respostas positivas) possui sensibilidade de 77 a 94% e especificidade
de 79 a 97% para o diagnstico atual de abuso do lcool. Uma resposta positiva do CAGE possui
sensibilidade de 21 a 71% e especificidade de 84 a 95%. A histria do consumo de lcool e de
sua dependncia pode ter uma avaliao adicional pelo uso de grupos de questes referidas pelos
acrnimos HALT, BUMP e FATAL DT.
As questes HALT so as seguintes:
"Voc normalmente bebe para ficar alto?"(Do you usually drink to getHigh?")
"Voc bebe sozinho?" ("Do you drink Alone?")
"Alguma vez voc se pegou procurando por bebida? ("Do you ever find yourself Looking forward
to drinking?")
"Voc notou se est ficando tolerante ao lcool?" ("Have you noticed whether you seem to be
becoming Tolerant o f alcohol?")
As questes BUMP so as seguintes:
"Alguma vez voc perdeu os sentidos?"("Have you ever had Blackouts?")
"Alguma vez voc bebeu de uma maneira no planejada2?" ("Have you ever used alcohol in an
Unplanned way?")
"Alguma vez voc bebeu lcool por motivos medicinais3?" ("Do you ever drink alcohol for Medicinal
reasons?")
"Voc se considera prevenido4 quanto ao seu estoque de lcool?" ("Do you find yourself Protecting
your supply o f alcohol?")
O acrnimo final relembra ao entrevistador outras associaes importantes com o alcoolismo.
As questes FATAL DT so as seguintes:
"Existe histria de alcoolism o na sua fam lia?"("Is there a Fam ily history o f alcoh olic
problems?")

2Bebeu mais do que pretendia ou bebeu mais aps ter decidido que j era suficiente.
3Com o uma cura para ansiedade, depresso ou "trem ores".
4Compra lcool suficiente, caso chegue uma "com panhia".
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 27

"Alguma vez voc foi membro dos Alcolicos Annimos?" ("Have you ever been a member o f
Alcoholics Anonymous?")
"Voc acha que um alcolatra?" ("Do you Think you are an alcoholic?")
"Alguma vez voc tentou o suicido ou pensou nisso?" ("Have you ever Attempte or ha thoughts
o f suicide?")
"Alguma vez voc teve problemas legais decorrentes do consumo de lcool?" ("Have you ever had
any Legal problems related to alcohol consumption?")
"Alguma vez voc dirigiu alcoolizado?" ("Do you ever Drive while intoxicated?")
"Alguma vez voc usou tranquilizantes para acalmar os nervos?" ("Do you ever use Tranquilizers
to steady your nerves?")
Essas questes proporcionam ao entrevistador uma abordagem til, cuidadosa e organizada
para a estratgia da anamnese delineada para identificar pacientes com problemas com bebidas
alcolicas.
Nos ltimos estgios do etilismo, uma pessoa pode sofrer delirium tremens (DTs). Os DTs so
completamente diferentes das alucinaes que ocorrem nos estgios precoces do etilismo. Durante
as alucinaes o paciente pode ver ou ouvir "coisas". DTs ocorrem 24 a 96 horas depois da inter
rupo da ingesto de lcool; ocasionalmente, o paciente apresenta alucinaes ou convulses,
mas todos os pacientes tremem. Os DTs so a forma mais grave de retirada do lcool, e so fatais
em um de cada quatro casos.
O entrevistador deve perguntar a todos os pacientes sobre o uso de outras drogas. As pessoas
que usam drogas ilcitas frequentemente causam sentimentos negativos ou raiva no entrevistador.
Esses sentimentos so quase inevitveis. O entrevistador no deve permitir que interfiram com
uma anamnese enftica. Um caminho til de abordagem do tpico de drogas ilcitas perguntar:
"Voc tem usado outras drogas que no aquelas decorrentes de razes mdicas?"
"Voc usa outras drogas que no aquelas prescritas por um mdico?"
"Voc tem abusado de prescries mdicas?"
Se a resposta para qualquer uma dessas questes for afirmativa, determine os tipos de drogas
usadas, as vias de administrao e a frequncia de uso. Em contraste com os usurios abusivos de
lcool, os usurios abusivos de drogas so mais propensos a intensificar o uso. O entrevistador
deve fazer a todos os pacientes com uma histria de abuso de drogas as seguintes perguntas:
"Que tipos de drogas voc usa?"
"Com que idade voc comeou a usar drogas?"
"Em que perodo voc fez uso mais pesado?"
"Qual seu padro atual de uso?"
"As doses necessrias para atingir o mesmo efeito so maiores agora?"
"O que voc sente quando usa droga?"
"Voc j tentou deix-las? O que aconteceu?"
"Voc j teve convulses aps o uso de droga?"
"Voc usa mais de uma droga por vez?"
"Voc usa drogas de maneira contnua?"
"Voc teve problemas no trabalho em virtude do uso de droga?"
"Voc j teve sintomas de abstinncia como resultado do uso de drogas?"
importante usar palavras e expresses simples quando questionar sobre drogas ilcitas. Pode
tambm ser mais apropriado o uso de grias do que o uso de termos mais formais. Por exem
plo: "Voc j injetou ou cheirou coca?" pode ser mais bem entendido do que "Voc j fez uso
intravenoso ou inalatrio de cocana?" Com experincia, o entrevistador adquirir conhecimento
relevante sobre drogas ilcitas. Conhecer os nomes coloquiais das ruas para as drogas pode ser
to importante quanto conhecer os efeitos farmacolgicos, e pode proporcionar melhor com
preenso da comunicao. Deve-se saber que esses termos locais so frequentemente diferentes
de um lugar para outro e mudam de tempos em tempos.
Tambm se deve saber que qualquer medicao pode ser usada abusivamente. Frmacos que
geralmente no so considerados como uso abusivo so o propranolol e o metoprolol, que so
betabloqueadores usados no tratamento da hipertenso. No entanto, elas so frequentemente
utilizadas pela comunidade de atores para aliviar a ansiedade relacionada com a atuao ou o
medo do palco.
28 Seo 1 A Arte da Entrevista

Dieta
Quando questionamos um paciente sobre a dieta, til solicitar que descreva o que comeu no dia
anterior, incluindo todas as trs refeies e qualquer lanche a mais. Quantas refeies com peixe
voc faz por semana? Qual a proporo de carne vermelha na dieta em comparao com peixe ou
frango? Quanto de gordura saturada existe em sua dieta? O paciente adiciona sal quando cozinha
e adiciona sal mesa? Sua dieta mudou recentemente? Que tipos de comida o paciente gosta e
no gosta, e por qu? Tem alguma intolerncia alimentar? O paciente come alimentos com alto
teor de fibras, como pes integrais e cereais, farelo, frutas frescas e vegetais? Alimentos para
refeies rpidas ricos em fibras incluem po de gergelim, po de semente de tmara, biscoitos de
aveia, barras de figo, barras de granola e flocos de milho. Qual seu consumo de sdio? Os picles,
as carnes defumadas, sanduches e sopas semiprontas tm um alto teor de sdio. importante
determinar o consumo de produtos contendo cafena, como caf, ch, refrigerantes base
de cola e chocolate. A ingesto de cafena pode causar uma variedade de sintomas, incluindo
palpitaes, fadiga, cefaleias, irritabilidade e muitos sintomas gastrointestinais. O entrevistador
deve tambm se assegurar da quantidade de exerccio que o paciente pratica.

Padres de Sono
importante conhecer o padro de sono do paciente, porque isso pode proporcionar informao
sobre seus problemas psicolgicos. Queixas relacionadas com o sono, como insnia e sonolncia
excessiva durante o dia, prejudicam a vida de 20 a 50% dos americanos. A apneia obstrutiva do
sono um problema de sade comum e importante. discutida no Captulo 9.
Mais de 60% dos pacientes com problemas psiquitricos queixam-se de distrbios no padro de
sono. Oito por cento dos pacientes com depresso queixam-se de distrbio do sono. O problema
mais comum em pacientes com sndrome ps-traumtica o distrbio do sono; mais de 50%
dos pacientes com dor crnica apresentam problemas no sono. Estima-se que 200.000 acidentes
automobilsticos por ano sejam causados pela excessiva sonolncia por parte dos motoristas;
20% dos motoristas relatam que dormiram ao volante. As seguintes perguntas devem ser feitas:
"Quando voc vai para a cama?"
"Voc tem dificuldade para pegar no sono?"
"Voc fica acordado a noite inteira, ou acorda no meio da noite, incapaz de voltar a dormir?"
"Voc vai para a cama quando est com sono?"
"Voc consegue ter um perodo regular de tempo acordado?"
"Voc ronca?"
"Algum j lhe disse que voc tem episdios em que para de respirar durante a noite?"

Medicaes
Todas as medicaes usadas atualmente devem ser anotadas. As seguintes perguntas devem ser feitas:
"Voc usa alguma medicao prescrita?"
"Voc usa alguma medicao de uso liberado?"
"Voc usa alguma medicao fitoterpica ou vitaminas?"
"Voc usa alguma droga ilcita?"
O nome (genrico ou comercial), a dose, a via de administrao e a frequncia de uso devem
ser registrados. Se possvel, o paciente deve mostrar ao entrevistador as embalagens e demonstrar
como as medicaes so tomadas. Anote se o paciente est tomando as medicaes de acordo
com as instrues no frasco. Frequentemente, os pacientes consideram que as medicaes de
uso liberado, como vitaminas, laxativos, anticidos ou remdios para febre, no necessitam
ser mencionadas. Pergunte, especificamente, sobre cada um desses tipos de medicamentos.
Determine o tipo de contracepo usada, se for utilizada, e se uma mulher usou ou usa anticon
cepcionais orais.

Terapias Alternativas
O uso de terapias alternativas extremamente comum, como discutido no Captulo 28, disponvel
on-line. O paciente e o profissional de sade devem estar familiarizados com algumas questes
sobre essas terapias. Evite usar os termos terapia no ortodoxa ou medicina no convencional. Esses
rtulos podem ser percebidos como julgamento e inibir um discurso sincero. Voc pode comear
dizendo: "Muitos pacientes frequentemente usam outros tipos de terapia quando tm os sintomas
descritos por voc. Voc usou ou pensa em usar massagem, ervas, quiropraxia, acupuntura,
vitaminas ou outras diferentes terapias para seu problema ou por qualquer outra razo?"
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 29

Manuteno da Sade
Os mdicos podem desenvolver um papel fundamental na identificao e na administrao dos
problemas mdico, social e psiquitrico. As habilidades para aconselhar incluem a construo de
uma relao teraputica de apoio com o paciente e a famlia. Os familiares do paciente podem
frequentemente auxiliar na confirmao do diagnstico e no desenvolvimento do plano terapu
tico. A manuteno da sade consiste em trs reas principais: deteco da doena, preveno
da doena e promoo da sade.
Pergunte ao paciente se ele tem mdicos regulares e se faz avaliaes de rotina. Quando foi o
ltimo exame odontolgico? Ele faz exames oftalmolgicos de rotina? Ele dosa as taxas de coles-
terol? Faz algum tipo de exerccio? Se o paciente for mulher, ela vai ao ginecologista regularmente?
Ela faz o autoexame de mamas? Quando fez a ltima mamografia e o exame de Papanicolaou?
Se o paciente for homem, ele faz o autoexame testicular rotineiramente?
O uso de tabaco provavelmente a principal causa evitvel de morbidade e mortalidade
no mundo. responsvel por mais de 450.000 mortes a cada ano por cncer, doena carda
ca, acidente vascular enceflico e doena pulmonar obstrutiva crnica somente nos Estados
Unidos. Apesar desse fato, o uso de tabaco ainda prevalente. Os Center for Disease Control
and Prevention (Centros de Controle e Preveno de Doenas) estimam que 25% de todos os
americanos ainda fumam, com mais de 3.000 crianas e adolescentes comeando a ser usurios
regulares a cada dia. Estima-se que o custo com cuidados de sade por doenas relacionadas com o
tabaco nos Estados Unidos esteja acima de 50 bilhes de dlares ao ano, e o custo da perda de
produtividade e da perda de salrios em decorrncia da incapacidade um adicional 50 bilhes
de dlares por ano. Apesar dessas espantosas estatsticas, os profissionais de sade frequentemente
deixam de tratar efetivamente o uso de tabaco. Os profissionais de sade tm um acesso nico
aos pacientes tabagistas, no entanto os estudos mostram que menos da metade dos indivduos
que usam tabaco foi informada que deveria parar urgentemente pelos seus mdicos.
Os profissionais de sade devem determinar e documentar o nvel de uso de tabaco por todos
os pacientes. Se os pacientes usam tabaco, a cada consulta eles devem ser estimulados a fazer
tratamento para parar de fumar. Tem sido mostrado que uma discusso de trs minutos por
consulta pode ser efetiva. O tratamento mais intenso com outras terapias mdicas, suporte social
e outras habilidades especficas so mais eficazes para produzir resultados a longo prazo. Alm
dos produtos de substituio da nicotina, como os adesivos, chicletes, pastilhas, spray nasal e
inaladores de nicotina, a vareniclina (Chantix ou Champix) foi introduzida para ajudar as pes
soas a pararem de fumar. um medicamento que no tem como base a nicotina e vendido com
prescrio mdica, desenvolvido especificamente para ajudar os adultos a pararem de fumar.
A vareniclina, aprovada pelo Food and Drug Administration dos Estados Unidos em 2006,
no contm nicotina, mas tem como alvo os mesmos receptores da nicotina. Acredita-se que
bloqueia a nicotina nesses receptores. o nico tratamento sob prescrio mdica do tipo at
o momento. Estudos demonstraram que ao fim de 12 semanas de tratamento com vareniclina
44% dos pacientes foram capazes de parar de fumar. Este medicamento tambm ajudou a reduzir
a vontade de fumar.
Tem sido mostrado, tambm, que existem pocas em que os pacientes no esto receptivos ou
ficam at ofendidos se o assunto for levantado. De acordo com o modelo de "estgios de mudana",
o sucesso mais provvel quando o profissional de sade sensvel ao estgio do paciente. O
estgio 1 o estgio da pr-contemplao, no qual o tabagista nega os perigos do fumo e no
deseja parar. O estgio 2 o estgio da contemplao, quando o paciente vislumbra o desejo de
parar, porm no determina quando isso ocorrer. O estgio 3 o estgio da ao, durante o qual
o paciente se prepara para a mudana, est engajado na sua mudana de comportamento e tem um
plano para parar de fumar. O estgio 4 o estgio de manuteno, durante o qual o profissional
de sade necessita encorajar o paciente sobre a experincia de parar. O estgio 5 o estgio de
relaxamento. Os tabagistas geralmente fazem trs ou mais tentativas para deixar de fumar antes
de o sucesso permanente ser alcanado.
Deve-se falar de forma clara com os pacientes, com uma linguagem veemente, que do
interesse deles que parem de fumar. Diga: "Eu penso que importante para voc deixar de fumar,
e o ajudarei. Eu preciso que voc saiba que deixar de fumar a coisa mais importante que voc
pode fazer para proteger sua sade atual e futura."
Lembre, ainda, de fazer as perguntas sobre consumo de lcool discutidas na seo anterior.
O aconselham ento muito importante, mas os entrevistadores devem-se lembrar de que
os pacientes devem qu erer mudar seu com portam ento. Se ele ou ela no quiser, os entrevis
tadores devem indicar ao paciente que eles daro apoio quando o paciente estiver preparado.
Finalmente, no se esquea de perguntar a todos os pacientes se eles usam cinto de segurana
ou capacetes quando andam em bicicletas ou motocicletas.
30 Seo 1 A Arte da Entrevista

Histria Ocupacional e Ambiental


A histria ocupacional e ambiental refere-se a doenas potencialmente causadas por substncias
ou pelo meio ambiente. As mortes por exposies ocupacionais totalizam uma estimativa de
50.000 a 70.000 por ano nos Estados Unidos. Existem mais de 350.000 novos casos de doena
ocupacional reconhecidos a cada ano. Essas doenas podem envolver cada sistema orgnico. Pelo
fato de frequentemente elas mimetizarem outras doenas, as doenas ocupacionais podem ser
incorretamente atribudas a algumas outras causas. Uma das importantes barreiras para a acurcia
do diagnstico de doenas ocupacionais e do meio ambiente o longo perodo de latncia entre
a exposio e o surgimento da doena.
Muitas das doenas ocupacionais tm sido bem descritas ao longo dos anos: mesotelioma
maligno em trabalhadores expostos ao asbesto; cncer de bexiga em trabalhadores que mani
pulam anilina; neoplasias malignas da cavidade nasal em pessoas que trabalham com madeira;
pneumoconiose em mineradores de carvo; silicose em jateadores de areia e trabalhadores de
pedreiras; leucemia naqueles expostos ao benzeno; angiossarcoma heptico em trabalhadores
expostos ao cloreto de vinil; bissinose em trabalhadores da indstria de algodo; cncer de pele
naqueles cronicamente expostos ao sol, como marinheiros; ornitose em criadores de pssaros;
hepatite txica em usurios de solventes e trabalhadores de indstrias de plstico; e bronquite
crnica em indivduos expostos poeira industrial. Tem sido mostrado que existe uma associao
entre esterilidade em homens e mulheres e exposio a determinados pesticidas, e entre demncia
e exposio a certos solventes.
O ambiente tambm responsvel por significativas taxas de morbidade e mortalidade.
Chumbo, radnio, pesticidas e poluio do ar causam doenas e morte. Por exemplo, relembre
Chernobyl, com difuso de altos nveis de radiao; a baa de Minamata, no Japo, com enve
nenamento por mercrio; Hopewell, Virgnia, com envenenamento pelo pesticida clordecone; e
Bopal, ndia, onde o escapamento na aparelhagem industrial exps centenas de milhares de pes
soas ao gs txico metilisocianato. Na ndia, milhares morreram rapidamente aps a exposio,
e mais de 200.000 pessoas apresentaram doena em virtude do gs. Os efeitos desses agentes a
longo prazo ainda precisam ser determinados.
Uma histria ocupacional e ambiental cuidadosa a forma mais efetiva de se diagnosticar
apropriadamente as doenas ocupacional e ambiental. importante interrogar sobre todas as
ocupaes e a durao de cada uma. A histria deve incluir mais do que uma lista dos trabalhos.
A durao e as atividades detalhadas devem ser verificadas. O uso de equipamentos de proteo
e prticas de higiene, bem como o trabalho em reas adjacentes tambm deve ser determinado.
O ttulo da profisso (p. ex., eletricista, operador de mquina) importante, porm a exposio
real a materiais perigosos pode no estar refletida nessas descries. O trabalho em reas indus
triais complexo, e importante verificar a verdadeira locao da atividade em relao a outras
reas onde so usadas substncias perigosas. bom saber que o fato de viver prximo a reas
de toxinas industriais est ligado ao desenvolvimento de doena aps muitos anos. , portanto,
relevante interrogar se o paciente mora ou j morou prximo a minas, fazendas, fbricas ou
estaleiros. As seguintes questes relativas exposio ocupacional e ambiental devem ser feitas
a todos os pacientes:
"Que tipo de trabalho voc faz?"
"H quanto tempo voc exerce esse trabalho?"
"Descreva seu trabalho."
"Voc se exps a algum material perigoso? Voc sempre usa equipamento de proteo?"
"Que tipo de trabalho voc tinha antes do atual?"
"Qual foi sua ocupao nos tempos de guerra, se houve alguma?"
"Onde voc mora? H quanto tempo?"
"Voc j morou perto de fazendas, fbricas ou outras indstrias potencialmente perigosas?"
"Tem algum em sua famlia que j tenha trabalhado com materiais perigosos que possa ter levado
para casa?"
"Que tipos de hobbies voc tem? Que tipos de exposies esto envolvidas?"
"Voc teve agora ou anteriormente exposio ocupacional ou ambiental a asbestos, chumbo, vapores,
produtos qumicos, poeiras, barulho elevado, radiao ou outros fatores txicos?"
Deve ser dada ateno a qualquer relao temporal entre o incio da doena e a exposio
txica no local de trabalho. Os sintomas comearam aps o paciente iniciar um novo trabalho?
Captulo 1 L As Questes da Anamnese 31

Os sintomas se atenuam durante as frias e reaparecem quando o paciente retorna ao trabalho?


Os sintomas esto relacionados com a implementao de uma nova qumica ou processo? Existe
algum em seu trabalho ou algum vizinho que tenha doena similar?

Informao Biogrfica
A informao biogrfica inclui a data e o local de nascimento, sexo, raa e descendncia tnica.

Histria Familiar
A histria familiar proporciona informao sobre a sade da famlia inteira, vida e morte. Dar
particular ateno a aspectos possivelmente genticos e ambientais das doenas que podem ter
implicaes para seu paciente. O paciente est ciente de alguma doena determinada genetica
mente na famlia? Existe histria de cncer, especialmente de clon, mama, ovrio ou prstata?
H histria de doena cardiovascular prematura? H histria de diabetes; doena de tireoide,
fgado, pulmo, sangue ou rins; ou doena reumatolgica?
Determine a idade e a sade de todos os membros diretos da famlia. Se um membro da famlia
faleceu, determine a idade e a causa da morte dessa pessoa. Esta informao pode ser indicada
em uma rvore genealgica ou um grfico da famlia, mostrando cada familiar direto, incluindo
pais e avs, irmos, filhos e netos. importante investigar como a doena de um membro da
famlia afeta psicologicamente o paciente.
importante descobrir onde os pais do paciente nasceram. Onde os avs nasceram? Em que
lugar, cidade ou campo o paciente cresceu? Em que pas os pais nasceram? Se o paciente nasceu
em outro pas, com que idade veio para este pas? O paciente manteve contato com outros
membros da famlia? Mudou o nome original da famlia? Se o paciente for casado, a esposa da
mesma origem tnica que a sua? Qual a linguagem nativa do paciente?
As respostas para essas questes proporcionam valiosa inform ao sobre a histria
hereditria.

Histria Psicossocial e Espiritual


A histria psicossocial inclui informao sobre a educao, as experincias de vida e as relaes
pessoais do paciente. Esta seo deve incluir o estilo de vida do paciente, outras pessoas que
vivem com ele, educao, servio militar, crenas religiosas (em relao s percepes de sade
e tratamento) e casamento ou outras relaes significativas. Voc pode comear fazendo uma
das seguintes perguntas:
"Fale-me um pouco sobre si mesmo... suas vivncias, educao, trabalho, fam lia."
"Quem so as pessoas mais importantes da sua vida?"
"O que voc faz para se divertir?"
"Como voc sente o rumo que sua vida est seguindo?"
Uma avaliao a respeito do conhecimento dos pacientes sobre os sintomas e a doena
importante. A doena causou perda de tempo no trabalho? Que tipo de sensao o paciente
tem a respeito do sintoma? Ele pensa sobre o futuro? Em caso afirmativo, como o v? Uma
excelente questo que pode elucidar uma vasta quantidade de informao "Como o seu dia
tipicamente?"
Uma histria espiritual proporciona informao sobre o que d sentido para a vida do paciente.
A espiritualidade o ajuda a lidar com doena grave, debilidade e morte. Esta parte da histria
mdica proporciona excelente percepo das necessidades espirituais e sistemas de crena do
seu paciente. A meditao e a orao podem complementar o cuidado mdico. A espiritualidade
pode oferecer esperana para aqueles com doena crnica e pode, ainda, trazer um novo signi
ficado para seus sofrimentos. Vrios estudos mostraram os efeitos benficos da espiritualidade,
com relativa diminuio do estresse, convalescena da doena, suavizao da dor e mais rpida
convalescena de cirurgia. Puchalski e Romer (2000) sugerem que uma histria espiritual comece
com uma questo introdutria, como:
Voc se considera espiritualizado ou religioso?"
"Como as crenas so importantes p ara voc, e como elas influenciam nos seus cuidados
de sade?"
32 Seo 1 A Arte da Entrevista

Histria Sexual, Reprodutiva e Ginecolgica


A histria sexual tradicionalmente tem feito parte da histria psicossocial ou da reviso de sis
temas. Entretanto, em virtude de a histria sexual, reprodutiva e ginecolgica ser to vital para a
avaliao completa do paciente, atualmente considerada como um item separado da anamnese.
Existem vrias razes para se colher uma histria sexual. A opo sexual um sensvel indi
cador do bem-estar geral. Ansiedade, depresso e angstia podem-se relacionar com disfuno
sexual; contudo, muitos sintomas fsicos podem levar a problemas sexuais. Adicionalmente,
ela crtica para identificar riscos comportamentais. Uma histria sexual bem conduzida
possibilita ao examinador estabelecer normas da sexualidade do paciente. Abrir a anamnese
para assuntos sobre sexualidade permite ao entrevistador educar o paciente sobre o vrus da
imunodeficincia humana (HIV) doenas relacionadas, doenas sexualmente transmissveis
e preveno de gravidez. uma excelente oportunidade para proporcionar informao til
para o paciente.
importante perguntar sobre a atividade sexual no caso de crianas, assim como no de
adultos idosos. O abuso sexual de crianas muito comum, e o entrevistador pode identificar
como a precocidade possvel. No presuma que um cidado idoso seja sexualmente inativo. A
sexualidade uma parte da vida normal, e muitos adultos idosos desfrutam do contato sexual.
Mea suas questes e termos para cada anamnese em particular. Podem ser usados termos
vernaculares na anamnese? Pacientes e entrevistadores podem ter medo do uso desses termos
por causa de suas cargas emocionais. Algumas vezes, os pacientes, pelo embarao em usar esses
termos, podem tentar expressar seus sintomas com terminologia mdica no acurada. Frequen
temente, o uso de linguagem coloquial dirige a discusso de forma mais relaxada e informativa,
especialmente com adultos jovens.
O entrevistador pode interrogar sobre as relaes sexuais sem fazer julgamentos. As questes
diretas relativas a sexo oral e anal, contatos sexuais e problemas sexuais so muito importantes.
Os pacientes frequentemente so menos inibidos do que os entrevistadores inexperientes quando
se discutem comportamentos sexuais. Se a preferncia sexual de um paciente for duvidosa, o
termo parceiro, em vez do termo especfico para o gnero, mais apropriado. No existe um
caminho mais fcil para se perguntar sobre a preferncia sexual, mas essencial conhec-la.
apropriado perguntar ao paciente se ele tem algum contato com indivduos com AIDS ou doenas
relacionadas com a AIDS. O termo homossexual, como um adjetivo para gnero (p. ex., "homos
sexual masculino"), deve ser evitado.
H uma srie de perguntas gerais que podem ajudar a abordar a atividade sexual. Em geral, a
melhor forma de introduzir a histria sexual dizer: "Agora eu vou fazer algumas perguntas sobre
sua sade e prticas sexuais." Uma vez que a pergunta: "Voc sexualmente ativo(a)?" pode ser
ambgua, melhor perguntar: "Voc j teve contato fsico ntimo com algum?" Se a resposta
for "Sim", a prxima pergunta deve ser: "Esse contato incluiu relao sexual?" O entrevistador
deve ento perguntar: "Os seus parceiros so homens, mulheres ou ambos?"
No aceitvel perguntar se a pessoa "j fez sexo" ou se " sexualmente ativa", porque existe
uma grande variao na forma como as pessoas definem essas frases. Em um estudo, foi per
guntado a 599 estudantes de uma importante universidade do Centro-Oeste dos Estados Unidos
"Voc diria que 'fez sexo' com algum se o ato mais ntimo que voc praticou foi... (marque "sim"
ou "no" para cada ato)." Havia 11 itens na lista, incluindo "beijo intenso", "contato oral nos
seus seios/mamilos", "voc tocar a genitlia do outro", "contato oral com a genitlia do outro" e
"coito pnis-vagina". Apesar de 99,7% dos estudantes terem concordado que coito pnis-vagina
era qualificado como "fez sexo", 19% no acreditavam que coito pnis-nus significasse "fez
sexo". Somente 40% sentiam que tinham "feito sexo" se o contato orogenital tivesse sido o seu
contato mais ntimo. O estudo sugere que os americanos possuem opinies bastante diversas
sobre quais atos constituem ou no "fazer sexo". Dessa forma, uma pergunta melhor a ser feita
: "Qual foi o contato fsico mais ntimo que voc teve com outra pessoa?"
Algumas das seguintes perguntas sobre comportamentos sexuais especficos e satisfao
tambm podem ser teis para se conseguir a histria sexual:
"Voc tem algum problema sexual?"
"Voc se satisfaz com seu desempenho sexual?" "O que voc pensa sobre o seu parceiro?" Se no,
"O que insatisfatrio para voc (ou seu parceiro)?"
"Voc tem alguma dificuldade de conseguir chegar ao orgasmo?"
"Com que frequncia voc deseja ter uma relao sexual e o seu parceiro no?"
"Existe alguma questo pertinente a seu desempenho sexual que voc gostaria de discutir?"
"Muitas pessoas tm desapontamentos em algumas experincias nas suas funes sexuais. Voc
pode me dizer que desapontamentos voc pode ter tido?"
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 33

"Vrias pessoas experimentam o que outras podem considerar como pensamentos sexuais no
usuais, ou desejam realizar atos sexuais que outros consideram anormais. Ns estamos geral
mente divididos por esses pensamentos. Qual tem sido a sua experincia?
"Voc faz sexo seguro?"
"Voc j teve uma doena sexualmente transmissvel?"
"Voc j foi testado para HIV?" Se afirmativo, "Qual foi o resultado?"
Perguntar a um paciente "Quantos parceiros sexuais voc tem ou j teve?" um pouco inva-
sivo e no ajuda muito. muito melhor perguntar se a pessoa usa proteo com preservativos
de forma rotineira, caso seja conveniente. verdade, no entanto, que estudos mostraram que
quanto mais parceiros sexuais uma mulher tenha tido, maior a chance de ela desenvolver cncer
do colo do tero.
menos adequado perguntar "Quais atividades e posies esto includas no seu contato
sexual?" do que perguntar diretamente sobre contato orogenital, pnis-vagina, pnis-nus,
adaptando a pergunta especificamente a cada paciente individual.
Os profissionais de sade, independentemente de sua orientao sexual, devem proporcionar o
mais alto padro de cuidado para todos os pacientes. Eles devem reconsiderar seus prprios medos
e preconceitos sobre homossexualidade. Em 1978, somente um tero dos americanos acreditava
que conhecia um homossexual masculino ou feminino; em 1996, quase dois teros dos americanos
relataram que conheciam algum que era homossexual masculino ou feminino. Apesar desse
fato, existe um significativo grau de homofobia na sociedade. Por definio, homofobia o "medo
irracional de, averso ou discriminao contra homossexualidade ou homossexuais." Os efeitos
mdicos e psicolgicos da homofobia podem trazer um perigo significativo para a sade do paciente
homossexual masculino ou feminino, e isso pode ser prejudicial para o estabelecimento de uma
forte relao mdico-paciente. Se um paciente homossexual masculino ou feminino sentir essa dis
criminao pode-se tornar marginalizado no sistema de sade e no usar modalidades de triagem
padro, aumentando o risco de mortalidade e morbidade da doena. Um estudo mostrou que 98%
dos pacientes homossexuais masculinos ou femininos sentiram que era clinicamente importante
informar aos mdicos sobre suas orientaes sexuais, porm 64% acreditavam que, fazendo isso,
arriscariam receber um cuidado de padro inferior. No mesmo estudo, 88% dos pacientes relataram
que seus mdicos faziam observaes desagradveis sobre os pacientes homossexuais masculinos
ou femininos. Com toda a homofobia que existe na sociedade, um paciente homossexual mas
culino ou feminino deve ter confiana para falar sinceramente com seu mdico. No momento
da publicao deste livro, o termo gay est sendo substitudo por "homens que fazem sexo com
homens".
Violncia e Abuso
A violncia domstica, o estupro, o abuso sexual de crianas, a violncia entre irmos e o abuso de
idosos so extremos, e tm alcanado propores assustadoras. Noventa a 95% das vtimas de
violncia domstica so mulheres, e os causadores so em sua maioria homens. A cada ano as
mulheres sofrem 4,8 milhes de agresses fsicas e estupros praticados por seus parceiros ntimos.
A violncia frequentemente uma combinao de abusos fsico, sexual e psicolgico, e os sinais
e sintomas podem ser mascarados ou bvios. , ento, importante perguntar a todos os pacientes
se eles tm sido abusados emocional, fsica e sexualmente.
Muitas das violncias contra mulheres so cometidas pelos parceiros ntimos ou em relaes
que so comumente de proteo, como de pai e filha. Estudos do Departamento de Justia dos
Estados Unidos indicam que uma mulher tem maior probabilidade de ser estuprada, assaltada
ou assassinada por um parceiro do sexo masculino ou ex-parceiro do que por um estranho.
Mais de 45% das mulheres abusadas so espancadas durante a gravidez. Quatro por cento de
todas as vtimas de homicdios do sexo masculino so mortas pelas esposas ou parceiras. Uma
em sete mulheres atendidas nos departamentos de emergncia tem sintomas relacionados com
abuso. Uma observao nacional indicou que mais de dois milhes de mulheres so gravemente
espancadas pelos seus parceiros masculinos a cada ano. reconhecido que tal violncia vas
tamente sub-registrada; o nmero real de casos provavelmente o dobro do nmero relatado.
Os mdicos frequentemente tratam somente as leses sintomticas, e, em geral, no reconhecem
o abuso. Quarenta e quatro por cento das vtimas de estupro tm menos de 18 anos, 80% tm
menos de 30 anos. Foi estimado que a cada dois minutos algum nos Estados Unidos agredido
sexualmente, e a cada ano h em torno de 207.754 vtimas de agresso sexual. Somente 46%
dos indivduos agredidos sexualmente fazem queixa polcia. Aproximadamente dois teros das
agresses so cometidos por algum conhecido da vtima.
Embora muitas mulheres que so vtimas de abuso no forneam voluntariamente nenhuma
informao, elas frequentemente discutiro os incidentes se forem feitas questes simples e
34 Seo 1 A Arte da Entrevista

diretas, sem julgamento e de maneira confidencial. Deve-se estar atento possibilidade de


violncia domstica em qualquer mulher com mltiplas consultas mdicas por disfuno sexual,
mltiplas contuses inexplicveis, dor plvica crnica, fadiga, dor torcica, distrbios gastrointes
tinais, cefaleias, depresso, ansiedade, ataques de pnico, distrbios alimentares, abuso de subs
tncias, tentativas de suicdio e dor abdominal.
Como o agressor normalmente est com a vtima na entrevista, solicite que qualquer outra
pessoa presente saia enquanto voc fala com a paciente. Comece com a seguinte questo direta:
"Visto que a violncia domstica muito comum, tenho que comear perguntando sobre isso
rotineiramente. Alguma vez o seu parceiro bateu, chutou, machucou ou amedrontou voc?" Se
a paciente responder na afirmativa, encoraje-a a falar sobre isso. Alternativamente, voc pode
perguntar: "Voc se sente segura em sua relao?" Sempre oua sem julgamentos para encorajar
a paciente a falar sobre o episdio. Mostrar apoio muito importante. Uma colocao como
"Voc no est sozinha" ou "A ajuda est disponvel para voc" mostra empatia. crtico avaliar
o perigo da paciente o mais rpido possvel, antes de ela sair da consulta mdica. Se a paciente
estiver em perigo iminente, saiba se ela pode ficar com amigos ou familiares. Um abrigo para uma
mulher espancada pode ser uma alternativa. Finalmente, d paciente o nmero do telefone da
linha local contra a violncia domstica.
Se a paciente responder "no" para sua pergunta introdutria e voc suspeitar de alguma forma
de violncia domstica, esteja atento aos achados clnicos que podem indicar abuso:
Leso em cabea, pescoo, mamas, abdome ou genitlia
Mltiplas leses que parecem incompatveis com a histria da paciente
Retardo em procurar tratamento
Explicaes no usuais sobre a leso
Leso durante a gravidez
Infeces vaginais de repetio
Medo do exame plvico
Hematomas ou laceraes vaginais
Sndrome de dor crnica
Aflio psicolgica
Um parceiro que se mostra excessivamente protetor e que no quer sair da sala

Qualquer uma dessas leses deve ter uma explicao plausvel. Se no, apropriado fazer
perguntas adicionais, mas faa com a certeza de que o parceiro no esteja presente. Voc pode
dizer: "Parece que voc foi machucada. Voc pode me dizer como aconteceu?" Outra abordagem
pode ser: "Algumas vezes, quando as pessoas se sentem como voc est se sentindo, porque elas
podem ter sido agredidas. Isso aconteceu com voc?" Mesmo que uma paciente esteja na situao
de agresso e no consiga admitir, ao menos voc lhe ofereceu uma oportunidade, permita-lhe
retornar para discutir sobre isso em data posterior. As leses graves e os homicdios geralmente
resultam da tentativa de a pessoa deixar seu parceiro agressor. Deixe-a tomar sua deciso. Voc
demonstrou que pode lhe dar apoio.
A prevalncia global de abuso sexual em crianas foi estimada em 19,7% em meninas e 7,9%
em meninos, de acordo com uma pesquisa publicada em 2009 no Clinicai Psychology Review, que
avaliou 65 estudos em 22 pases. De acordo com o National Child Abuse and Neglect Data System,
cujas ltimas estatsticas so de 2005, aproximadamente 3,3 milhes de encaminhamentos de
abuso ou negligncia infantil foram recebidos por agncias pblicas de servio social. Desses
encaminhamentos, confirmou-se que 899.000 crianas foram vtimas de abuso ou negligncia
(U.S. Department of Health and Human Services, 2007). Isso significa que 12 entre 1.000 crianas
com idade at 18 anos foram vtimas de maus-tratos nos Estados Unidos em 2005.
A histria de abuso sexual na infncia quase sempre est associada a sofrimento fsico e
sequelas psicolgicas. Existem vrios distrbios somticos decorrentes do abuso. Estes incluem
eczema, distrbios do sono, disfuno sexual, abuso de substncias, distrbios do apetite, dores
de cabea, dores "misteriosas", depresso, asma e uma grande variedade de fobias. Os profis
sionais de sade possuem responsabilidade tica e legal de denunciar todos os casos de suspeita
de abuso de crianas e proteg-las de novos abusos. Toda leso que no pode ser adequadamente
explicada deve levantar suspeita sobre uma leso no acidental ou negligncia. Leses de pele so
evidenciadas em at 90% das crianas agredidas (Fig. 21-32). Mltiplas leses em vrios estgios
de cicatrizao quase sempre indicam surras repetidas.
O estupro masculino tambm est aumentando. De acordo com o Rape Crisis Center, do
distrito de Columbia, um em cada sete homens nos Estados Unidos estuprado antes dos 18
anos de idade. A cada ano, os homens sofrem 2,9 milhes de agresses. A maioria das vtimas
masculinas estuprada por outros homens, no sentido de que so forados a se submeter
Captulo 1 : As Questes da Anamnese 35

penetrao anal, masturbao do agressor, ao sexo oral ou a outro ato sexual. A informao
sobre o estupro masculino escassa, porque as vtimas do sexo masculino, como as vtimas
femininas, sentem humilhao e vergonha, sendo relutantes para relat-lo. Muitos homens
acreditam que se eles foram estuprados por outro homem isso implica que a vtima tem
tendncias homossexuais.

Histria Reprodutiva e Ginecolgica


A histria reprodutiva e ginecolgica obtm informao sobre a idade da menarca, a regularidade
do fluxo menstruai e a durao dos perodos. Adicionalmente, o nmero de gestaes, o
nmero de partos, o nmero de abortos (espontneos ou provocados) e as complicaes das
gestaes so includos nesta parte da histria. vital tambm determinar se a mulher foi
exposta a dietilestilbestrol antes de nascer, durante a gravidez de sua me. Essa uma particu
laridade importante naquelas mulheres nascidas antes de 1975. Outras questes importantes
so discutidas no Captulo 16. Na histria reprodutiva do homem, importante perguntar
sobre interesse sexual, funo, satisfao e problemas sexuais. O homem tem sido infrtil?
Em caso afirmativo, ele conhece a razo? Outras questes sobre o homem so discutidas no
Captulo 15.

Reviso de Sistemas
A reviso de sistemas sumariza em termos de sistemas do corpo todos os sintomas que podem
no ter sido percebidos na histria da doena atual ou no histrico mdico. Com a reviso, de
maneira ordenada, da lista de sintomas possveis, o entrevistador pode verificar especificamente
cada sistema e descobrir sintomas adicionais de doenas "no relatadas" e que ainda no foram
discutidos. A reviso de sistemas mais bem organizada da cabea para as extremidades, e as per
guntas podem ser feitas enquanto o exame fsico daquela regio do corpo est sendo realizado.
Os pacientes devem ser esclarecidos quanto a serem perguntados sobre se tiveram um sintoma
especfico, devendo responder "sim" ou "no". Se a resposta for sim, sero necessrias outras
perguntas diretas. O examinador no necessita repetir perguntas previamente respondidas, a no
ser que sejam necessrios mais esclarecimentos.
Na Tabela 1-1 temos a reviso de sistemas sobre quais perguntas devem ser feitas a todos os
pacientes. As perguntas devem ser claras para o paciente. Por exemplo, uma pergunta sobre dis
pnia paroxstica noturna pode ser feita desta maneira:
"Voc alguma vez acordou, de repente, no meio da noite com respirao curta ou dificuldade de
respirar?
Todos os captulos seguintes, sobre rgos ou sistemas especficos, discutem a reviso de
sintomas com mais detalhe. Dicas sobre questes especficas e caractersticas fisiopatolgicas
dos sintomas tambm sero dadas.
Algumas vezes, o paciente pode responder sim a todas as perguntas. Se o entrevistador perceber
que isso est acontecendo, a realizao de uma pergunta sobre um fato fisiopatologicamente
impossvel pode ser til. Por exemplo, se um paciente responder "sim" pergunta "Suas fezes
brilham no escuro?" o entrevistador no deve continuar a reviso de sistemas. O entrevistador
pode escrever ento, no relatrio, que o paciente tem uma "reviso de sistemas positiva".
Como o objetivo da histria mdica conseguir o mximo de informaes possveis sobre cada
doena, podem estar indicadas outras perguntas especficas relacionadas com um paciente em
particular. Observe o paciente da Figura 1-2. Observe a grande mandbula e o nariz. Se voc vir
esse paciente, dever tentar determinar que alteraes faciais ocorreram. Nesse caso, voc pode
perguntar ao paciente se notou alguma mudana no nmero de seu chapu ou bon, e quando
ele notou isso.
Veja a Figura 1-3, na qual a mo direita deste paciente ( direita) comparada com a mo
direita de uma pessoa normal. Perguntar sobre uma alterao no tamanho da luva, nesse
caso especfico, pode ser til. Tambm pode ser apropriado perguntar se houve mudana no
tamanho do sapato.
Uma boa quantidade de informaes pode ser conseguida por meio de uma foto antiga,
ajudando a determinar quando as alteraes ocorreram. Compare a Figura 1-2 com a foto na
Figura 1-4 (do mesmo paciente h 20 anos). Note a testa saliente e a mandbula proeminente na
ltima fotografia. O paciente possui acromegalia, uma condio anormal, na qual um excesso
de hormnio do crescimento secretado por um tumor de hipfise. As alteraes so insidiosas,
ocorrendo no decorrer de vrios anos. A fotografia til para determinar as alteraes sseas e
nos tecidos moles.
Tabela 1-1. Reviso de Sistemas

C era 1 N ariz M am as Cenitlia Fem inina


Estado normal de sade Epistaxe Tumores Leses na genitlia externa
Febre Infeces Descarga Prurido
Calafrios Secreo Dor Leucorreia
Peso habitual Frequncia de resfriados Sensibilidade ltimo preventivo e seu
Variaes no peso Obstruo nasal Autoexame resultado
Fraqueza Histria de leses Dispareunia
Fadiga Sinusites Gastrointestinal Frequncia de relaes sexuais
Sudorese Febre do feno Apetite Contracepo
Calor ou intolerncia ao frio Polifagia Capacidade de satisfao nas
Histria de anemia Boca e G argan ta relaes sexuais
Polidipsia
Tendncias ao sangramento Condio dos dentes Nusea Problemas de fertilidade
Transfuses sanguneas e ltima consulta odontolgica Deglutio Hrnias
possveis reaes Condio das gengivas Constipao Histria de doena sexualmente
Exposio radiao Gengivorragia Diarria transmissvel e tratamento
Frequncia de dor na garganta Azia ou pirose Histria de exposio a dietiles-
Pele
Queimao da lngua Vmitos tilbestrol (DES)
Rash Rouquido Idade da menarca
Dor abdominal
Prurido Alteraes da voz Alteraes na colorao das fezes Intervalo entre os ciclos
Urticria Gotejamento ps-nasal Alteraes no calibre das fezes Durao dos ciclos
Fragilidade capilar Alteraes na consistncia das Volume do fluxo
Histria de eczema Pescoo fezes Dados do ltimo ciclo
Ressecamento Tumores Nmero de evacuaes Sangramentos entre os ciclos
Alteraes na colorao da Bcio Hematmese Nmero de gestaes
pele Dor movimentao Sangramento retal Abortos
Alteraes na textura do Doloroso Fezes escurecidas Partos a termo
cabelo Histria de hipertrofia das glndulas Uso de laxativos ou anticidos Complicaes das gestaes
Alteraes na textura das Problema de tireoide Eructao excessiva Descries do trabalho de parto
unhas Intolerncia alimentar Nmero de nascidos vivos
Alteraes na aparncia das Trax Alteraes na circunferncia Dismenorreia
unhas abdominal Idade da menopausa
Tosse
Histria anterior de pro Hemorroidas Sintomas do climatrio
Dor
blemas da pele Infeces Sangramento aps menopausa
Respirao curta
Tumores Ictercia
Produo de escarro (volume,
Uso de tintura para cabelo Dor retal M usculoesqueltico
aparncia)
Cabea Tuberculose Radiografias abdominais Fraqueza
Asma anteriores Paralisia
"Tonteira" Pleurisia Hepatite Rigidez muscular
Cefaleias Bronquite Doenas hepticas Limitao de movimentos
Dor Hemoptoico e Hemoptise Doena da vescula biliar Artralgia
Desmaio ltima radiografia de trax Rigidez articular
Histria de leso na cabea ltimo exame para tuberculose Urinrio Artrite
Acidente vascular enceflico Histria de vacinao para BCG Frequncia Gota
Urgncia Problemas na coluna vertebral
Olhos
Cardaco Dificuldade em iniciar a mico Cibra
Uso de lentes corretivas Dor torcica Incontinncia Deformidades
Viso atual Hipertenso arterial sistmica Poliria
Alteraes na viso Palpitaes Dor mico N eurolgico
Viso dupla Respirao curta aos exerccios Queimao Desmaios
Lacrimejamento excessivo Respirao curta quando deitado Hematria "Tonteira"
Dor Respirao curta sbita durante o Infeces Sncope
Exames oftalmolgicos sono Litase Paralisia
recentes Histria de ataque cardaco Enurese Acidente vascular enceflico
Fotofobia Febre reumtica Dor em flanco Anestesia
Sensaes no usuais Sopro cardaco Noctria Parestesia
Vermelhido ltimo eletrocardiograma Histria de reteno Queimao
Secreo Outros exames para avaliao da Cor da urina Tremores
Infeces funo cardaca Odor da urina Perda da memria
Histria de glaucoma Distrbios psiquitricos
Catarata Vascular Cenitlia m asculina Alteraes de humor
Leses Leses no pnis Nervosismo
Dor nas pernas, panturrilhas, coxas
ou quadris durante caminhada Secreo Distrbios da fala
Orelhas
Edema em membros inferiores Impotncia Marcha sem firmeza
Diminuio da acuidade Veias varicosas Dor Alteraes comportamentais
auditiva Tromboflebite Massas escrotais Perda de conscincia
Uso de aparelhos para Frialdade em extremidades Hrnias Alucinaes
audio Rarefao de pelos em pernas Frequncia das relaes sexuais Desorientao
Secreo Descolorao das extremidades Capacidade de satisfao nas
"Tonteira" lceras relaes sexuais
Dor Problemas de fertilidade
Zumbido Problemas de prstata
Infeces Histria de doena sexualmente
transmissvel e tratamento
Captulo 1 :I As Questes da Anamnese 37

Figura 1-3. Acromegalia: caractersticas das mos. Note os


dedos grossos do paciente direita, comparados com os dedos
de uma mo normal esquerda.

Figura 1-2. Acromegalia: caractersticas faciais.

Figura 1-4. Fotografia do mesmo paciente da


Figura 1-2, 20 anos antes. Compare as caractersticas
faciais (ou seja, nariz e queixo) nas duas fotografias.

Tomando Notas

Como um entrevistador novato, voc pode-se sentir tentado a escrever toda a histria por medo
de esquecer alguma parte importante. melhor anotar somente frases curtas e datas especficas,
para escrever a histria completa depois; concentre-se mais naquilo que o paciente est dizendo
e em sua linguagem corporal do que nas suas anotaes. Se voc est usando registros mdicos
eletrnicos, tente olhar para o paciente enquanto escreve suas notas na tela do computador para
manter o contato visual.
Um resumo extremamente til para corrigir a histria do paciente. Ao fazer um resumo,
voc tambm transmite ao paciente que estava escutando cuidadosamente sua histria e que
anotou os detalhes corretamente. Caso contrrio, o paciente pode ento corrigi-la, o que no tem
problema. Um resumo tambm o ajuda a esclarecer alguns aspectos do que foi contado. Voc
pode fazer o resumo em diferentes pontos da entrevista: depois da histria e antes do exame
38 Seo 1 A Arte da Entrevista

fsico, ou depois da histria e do exame fsico. Um resumo pode igualmente ajud-lo caso "d
um branco" durante a entrevista.

Concluses

Uma anamnese deve ser dinmica. Cada histria diferente. So feitas perguntas padronizadas
a todos os pacientes, mas eles devem ser avaliados individualmente. No h limite para as ques
tes a serem feitas.
A histria escrita um documento legal permanente da histria sobre a sade do paciente. As
informaes registradas devem ser acuradas e objetivas. Com base nas informaes obtidas da
histria do paciente, o entrevistador cuidadosamente sintetiza todos os dados em um formato
legvel. Nada do que registrado no pronturio mdico poder ser levado a um tribunal. Somente
dados objetivos devero ser includos. Devem ser evitadas opinies ou manifestaes sobre
cuidados e terapias prvios.
Por conveno, quando a reviso de sistemas narrada ou escrita todos os sintomas que o
paciente teve devem vir primeiro. Os sintomas no sentidos viro depois. Os sintomas positivos
pertinentes so aqueles que podem ter relevncia para a doena atual. Os sintomas negativos per
tinentes so sintomas que no se encontram presentes, mas, geralmente, esto relacionados com
a doena atual.
Se a informao da reviso de sistemas j foi descrita previamente p. ex., na histria da
doena atual , correto indicar abaixo desse sintoma, na reviso de sistemas, "ver histria da
doena atual".
Com a evoluo da histria voc pode sentir que a anamnese no est indo bem. O paciente
est confortvel? H uma barreira de linguagem? Voc fez ou falou alguma coisa que interferiu
com a relao? O paciente est intimidado? O paciente est preocupado com a confidencialidade
dos fatos? O paciente est relutante em falar na frente de outros membros da famlia? O paciente
capaz de expressar seus sentimentos? Estas so apenas algumas poucas razes para falhas na
progresso da anamnese. Se voc puder aliviar o problema, faa-o. Se voc notar que o paciente
ficou subitamente menos comunicativo, poder dizer: "Alguma coisa que eu disse ou perguntei
o deixou chateado?" Talvez seja mais proveitoso realiz-la em outro dia, com a mesma tcnica.

Pondo o Paciente Confortvel


A chave do sucesso na anamnese a habilidade para deixar o paciente tranquilo. Para faz-lo, o
entrevistador deve estar relaxado. Quais so as tcnicas disponveis para que o entrevistador e o
paciente relaxem? Um mtodo eficaz a visualizao de cores; por exemplo, se o entrevistador
disser: "Feche seus olhos e visualize a cor azul", o paciente pode sentir uma resposta definida no
seu corpo, assim como na sua mente. Se o paciente deixar a imagem esvaecer, respirar algumas
vezes, fechar os olhos novamente e visualizar a cor vermelha, ele notar que a resposta a essa
cor muito diferente. O vermelho cria um estado mental diferente daquele da cor azul, verde,
amarela, e assim por diante.
Se isso resultado somente de uma associao psicolgica, irrelevante para esta discusso.
O importante que como as pessoas respondem fortemente s cores, os entrevistadores podem
influenciar o estado de esprito dos pacientes e deles prprios, sugerindo uma atmosfera de cores
que acalme, aquea, alegre, esfrie, e assim por diante, dependendo da necessidade da situao.
Como as cores podem ajudar a acalmar o paciente, elas podem ter efeitos benficos na presso
sangunea, na frequncia cardaca e em outras funes orgnicas.
O mesmo verdadeiro com a visualizao de ambientes agradveis, bonitos e calmos. Fazer
com que o paciente fique alguns momentos com os olhos fechados, imaginando estar em um
jardim ou em uma quieta floresta de pinheiros, pode diminuir substancialmente o nervosismo e
a tenso. A conexo entre relaxamento e sade est se tornando difusamente entendida e aceita.
De acordo com estudos recentes sobre a medicina do comportamento, a prtica da meditao
tem efeitos benficos para a hipertenso, alguns problemas cardacos, depresso e ansiedade,
entre outras doenas.
Captulo 1 i As Questes da Anamnese 39

Vrias tcnicas de visualizao so muito antigas. Na viso tibetana da medicina, um sistema


desenvolvido entre os sculos IV e XII, h uma conexo direta entre o estado mental e o de
sade de uma pessoa.
No prximo captulo, sero investigadas as respostas dos pacientes s perguntas, e ser obser
vada a influncia das experincias anteriores e da idade nessas respostas.

A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br


CAPTULO 2

Respostas dos Pacientes


nosso dever lembrar todas as horas, e novamente, que a medicina no somente
uma cincia, mas tambm a arte de deixar nossa individualidade interagir
com a individualidade do paciente.
Albert Schweitzer (1875-1965)

Respostas s Doenas

A sade caracterizada por um estado de bem-estar, entusiasmo e busca enrgica de objetivos


de vida. A doena caracterizada por sentimentos de desconforto, desamparo e um interesse
diminudo no futuro. Uma vez que o paciente reconhea que est doente e possivelmente encare
sua prpria mortalidade, ocorre uma srie de reaes emocionais, incluindo ansiedade, medo,
depresso, negao, projeo, regresso, ira, frustrao, abandono e um exagero nos sintomas.
Essas reaes psicolgicas so gerais e no especficas para uma doena orgnica em particular.
Os pacientes devem aprender a lidar no somente com os sintomas da doena, mas tambm
com as alteraes na sua vida, decorrentes da doena.

Conflito
Conflito um conceito mdico e psicolgico importante de se entender. Os pacientes vivem
em conflito. O que conflito? O conflito existe quando um paciente tem um sintoma e deseja
ser avaliado por um membro da equipe de sade, mas o paciente no quer saber se o sintoma
representa uma "m" notcia.
O conflito est disseminado na prtica mdica. muito comum os pacientes esperarem
at o fim da consulta para dizer algo como: "Ah, doutor, tem uma outra coisa que eu quero
dizer!" Esta informao geralmente a razo mais importante pela qual o paciente procurou
atendimento mdico. O paciente pode ter perdido horas de trabalho, pago as taxas adequadas e
agora no quer voltar para casa sem saber a razo do sintoma. O paciente pode ter esperado que
o mdico abordasse o assunto, porque geralmente muito doloroso para o paciente discuti-lo.
Um exemplo de conflito ocorre quando pacientes com infarto agudo do miocrdio sofrem dor no
peito durante vrias semanas antes do evento. Eles se convencem de que indigesto ou dor
musculoesqueltica; eles no procuram o mdico porque no querem receber um diagnstico de
doena coronariana. Outro exemplo de conflito uma mulher sem histria familiar de cncer
de mama que encontra uma massa durante o autoexame regular e no procura o mdico durante
meses por medo de que o diagnstico seja cncer; ela quer descobrir o que a massa, mas est
em conflito por no querer descobrir que a massa cncer, apesar de as estatsticas indicarem
que pode ser benigno. O profissional de sade deve ser capaz de identificar o conflito, que
geralmente o precursor da negao, para facilitar o cuidado ao paciente.
40
Captulo 2 : Respostas dos Pacientes 41

Ansiedade
A ansiedade um estado de mal-estar no qual o paciente tem uma sensao de perigo iminente.
a resposta fundamental para o estresse de qualquer tipo, tal como separao, injria, desaprovao
social ou diminuio da autoestima. A ansiedade e o medo so reaes comuns ao estresse da
doena. Os termos ansiedade e medo geralmente so usados trocados. Existem, entretanto, duas
importantes diferenas. Primeira, o medo tende a ser especfico e disparado por um evento ou
objeto especficos. Em contraste, a ansiedade tende a ser mais difusa, frequentemente ocorrendo
sem um motivo especfico. Segunda, o medo mais agudo e tende a aparecer rapidamente,
enquanto a ansiedade se desenvolve mais lentamente e demora mais a se resolver. Os sentimentos
de perda de controle, culpa e frustrao contribuem para a reao emocional do paciente. A
doena pode fazer o paciente se sentir desamparado. O reconhecimento da mortalidade do corpo
leva o paciente a um sentimento intenso de ansiedade. Adicionalmente reao emocional, o
medo pode ser manifestado psicologicamente por inquietao, problemas gastrointestinais ou
cefaleias. Outros sintomas comuns de ansiedade incluem dificuldade de adormecer, pesadelos,
frequncia urinria, palpitaes, fadiga, dores vagas, parestesias, suores, tremores, nusea,
sensao de asfixia, calafrios, ondas de calor, tontura e falta de ar. No incomum aos pacientes
sentirem que esto "caindo aos pedaos".
Transtornos de ansiedade podem se manifestar de diversas formas:
Transtorno de ansiedade generalizada sem evento traumtico especfico ou foco de
preocupao
Transtorno do pnico ataques recorrentes e inesperados de medo ou desconforto que se
desenvolvem abruptamente, com pico em dez minutos
Agorafobia ansiedade por estar em um local ou situao de que seja difcil escapar
Fobias medo incontrolvel da presena ou antecipao de alguma coisa
Transtorno obsessivo-compulsivo associado a obsesses ou compulses que causam
angstia ou ansiedade acentuadas
Transtorno de estresse agudo os sintomas ocorrem dentro de quatro semanas a partir do
evento e duram de duas semanas a um ms
Transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) o paciente revive persistentemente um
evento "fora do alcance da experincia humana usual" durante meses ou anos (discutido
posteriormente neste captulo)
O homem jovem que foi atingido por um ataque cardaco sente-se desamparado. Enquanto
ele fica deitado no leito da unidade de tratamento intensivo comea a reconhecer que realmente
mortal. Os pacientes acreditam que devem ser dependentes de algum ou de alguma coisa:
da enfermeira, do mdico, do acesso intravenoso, at do monitor. Sua ansiedade, baseada na
carncia, uma resposta normal sua doena. Sua sbita doena e a ameaa da possvel morte
se opem sua crena de que indestrutvel.
Um homem com 72 anos de idade que viveu sozinho durante anos, desde o falecimento
de sua esposa, admitido no hospital para uma prostatectomia transuretral. Ele est ansioso,
podendo tornar-se dependente como uma criana. Ele pode ser mais ameaado pelo seu medo
da dependncia do que pela prpria doena.
A paciente hospitalizada que levada ao departamento de radiologia para a realizao de
uma radiografia de trax de rotina e forada a esperar por duas horas para ser transportada por
um maqueiro, para lev-la de volta para seu quarto, sofre ansiedade. Ela est irritada porque foi
deixada esperando e talvez tenha perdido algumas visitas, porm no diz nada. Sua ansiedade
est baseada no medo de expressar sua irritao para as enfermeiras e os membros da equipe do
andar. Ele acredita que, se demonstrar sua irritao, o pessoal do hospital poder interferir com
o cuidado mdico.
Alguns pacientes hospitalizados no podem aceitar o amor e o cuidado demonstrados pela
famlia ou por amigos. Esta incapacidade de aceitar o carinho uma fonte comum de ansiedade.
Tais pacientes se sentem ameaados pelos atos afetuosos, porque eles servem para reforar sua
dependncia.
Todos os pacientes que so admitidos no hospital experimentam a ansiedade. Os pacientes
devem colocar suas comodidades, suas vidas, nas mos de um grupo de estranhos, que pode ou
no ser competente para assumir a responsabilidade pela sobrevivncia deles.
muito importante para o entrevistador identificar as causas ou razes do medo ou da
ansiedade dos pacientes, como tambm tomar conhecimento da existncia dos sentimentos dos
pacientes sem expressar julgamentos. Sempre que possvel, o entrevistador deve proporcionar
alguma informao para aliviar o medo ou a ansiedade do paciente.
42 Seo 1 A Arte da Entrevista

Depresso
Depresso um termo usado para descrever um estado crnico de diminuio do humor. Alguns
pacientes tm predisposio para a depresso, mas a depresso um estado comum, ocorrendo
em mais de 20% de todos os pacientes com doena grave, particularmente cncer e doena
cardiovascular. No seu estado crnico, a depresso afeta mais de 9% da populao dos Estados
Unidos, ou 21 milhes de pessoas. Quase 7%, ou 15 milhes de pessoas, tm transtornos de
ansiedade coexistentes e abusam de substncias. A depresso duas vezes mais comum em
mulheres do que em homens.
A depresso uma reao psicolgica comum morte de um ente querido ou a qualquer tipo
de perda: relacionamento, sade, autonomia, autoestima, finanas, emprego ou mesmo de um
hormnio (como o tireoidiano). Certos graus de depresso provavelmente acompanham todas
as doenas crnicas. Existem muitos tipos de depresso: reativa, neurtica, manaca, melanclica
e agitada so somente alguns tipos. Em geral, pacientes com depresso tm discursos pessimis
tas e expresso facial abatida. Eles podem expressar sentimentos de futilidade e autoacusao.
Eles respondem s perguntas com respostas breves. Sua fala lenta; seu volume baixo; sua
tonalidade montona. Os pacientes deprimidos se sentem inadequados, sem esperana e
derrotados. Eles tambm sofrem sentimentos profundos de culpa. Uma observao como "Voc
parece triste" convida esses pacientes a falarem sobre sua depresso. Embora muitos pacientes
deprimidos no consigam chorar, o choro pode aliviar alguns sentimentos agudos de depresso,
mesmo se somente momentaneamente, e, ento, permite ao paciente continuar com sua his
tria. Portanto, o choro pode ser trazido pela preocupao do paciente com sua prpria doena;
o choro, usualmente, ocorre quando o paciente pensa na doena ou morte de um ente querido
ou uma perda potencial. Eles frequentemente tm muita hostilidade e ressentimento, e sofrem
de rejeio e solido. A autoacusao e as iluses autodepreciativas podem ocorrer em pacientes
gravemente deprimidos. Quando essas iluses esto presentes, os sentimentos de inutilidade so
to preponderantes que os pacientes podem acreditar que o suicdio a nica sada.
A depresso pode ser a reao mais comum doena, assim como a mais frequentemente
ignorada. Os sintomas diagnsticos mais importantes da depresso so os seguintes:
Interesse ou prazer acentuadamente diminudo em quase todas as atividades (anedonia)
Insnia
Mudana no apetite ou peso
Fadiga ou perda de energia
Baixa autoestima
Agitao
Sentimentos de culpa ou de inutilidade
Capacidade diminuda de pensar ou se concentrar
Pensamentos sobre morte ou suicdio
Como exemplo de depresso grave, considere o caso de um estudante de Direito de 23 anos
de idade. Ele tomado por ansiedade quando recebe o diagnstico de sndrome da imunodefi
cincia adquirida (AIDS). Quando seus amigos e famlia tomam conhecimento da doena ele
imediatamente excludo de todos os relacionamentos. Ele tem sentimentos extremos de culpa e
baixa autoestima. depois encontrado enforcado no sto dos pais. A nica forma de lidar com
sua doena se deu por meio do suicdio.
O suicdio uma grande preocupao da sade pblica. Aproximadamente 30.000 pessoas
morrem por suicdio a cada ano nos Estados Unidos. Mais pessoas morrem por ano por suicdio
do que por homicdio. O suicdio geralmente ocorre em virtude do desespero, cuja causa pode
ser atribuda a uma doena mental como depresso, transtorno bipolar, esquizofrenia, alcoolismo
ou uso de drogas. O suicdio ocupa o 11 lugar entre as principais causas de morte nos Estados
Unidos. a segunda causa mais comum entre pessoas com 25 a 35 anos de idade e a terceira
mais comum entre os 15 e 24 anos de idade. As taxas de suicdio so quatro vezes maiores para
os homens do que para as mulheres. Em 2010, mais de 13% de todos os estudantes do secundrio
nos Estados Unidos disseram que haviam considerado o suicdio no ano anterior. Estima-se que
haja 10 a 20 milhes de tentativas de suicdio no fatais todos os anos.
O risco de suicdio maior se o comportamento novo ou se se intensificou e parece estar
relacionado com um evento, perda ou mudana dolorosa. Os seguintes sinais podem indicar que
algum est em risco de cometer suicdio:
Falar sobre querer morrer ou se matar
Procurar um meio de se matar, como pesquisar on-line ou comprar uma arma
Falar sobre se sentir sem esperana ou sem razo para viver
Captulo 2 : Respostas dos Pacientes 43

Falar sobre se sentir encurralado ou com uma dor insuportvel


Falar sobre ser um peso para os outros
Aumentar o uso de lcool ou drogas
Atuar de maneira ansiosa ou agitada, comportar-se de maneira imprudente
Mudana no padro do sono
Recolher-se ou isolar-se
Demonstrar raiva ou falar sobre conseguir vingana
Apresentar mudanas de humor extremas
O suicdio trgico, mas geralmente prevenvel. Conhecer os fatores de risco para o suicdio
e quem est sob risco pode ajudar a diminuir suas taxas. Os entrevistadores no devem ignorar
nenhum a conversa sobre suicdio. Se os pacientes abordam pensamentos suicidas, os entrevis
tadores devem procurar a ajuda de algum experiente na rea imediatamente.

Negao
A negao um mecanismo de enfrentamento que consiste em atuar e pensar como se parte da
realidade no fosse verdadeira. D ao indivduo tempo para se ajustar a situaes angustiantes,
mas permanecer em negao pode interferir no tratamento e na capacidade do paciente em
enfrentar desafios. A negao um dos mecanismos psicolgicos mais comuns de defesa e pode
ocorrer em ambos, pacientes e profissionais de sade. A negao frequentemente uma resposta
emocional tenso interior e impede que um conflito doloroso produza uma ansiedade plena.
realmente uma forma de autodecepo. A negao geralmente vista em pacientes terminais
ou com doenas crnicas, incurveis. Em geral, quanto mais aguda a doena maior a aceitao
do paciente; quanto mais insidiosa, maior a negao.
Se o paciente est em negao, ele no est sendo realista sobre alguma coisa que est aconte
cendo em sua vida, apesar de isso poder ser bvio para aqueles ao redor do paciente. Um paciente
morrendo lentamente de cncer pode observar sua perda de peso e os efeitos colaterais de suas
medicaes. As visitas frequentes ao hospital para quimioterapia ou radioterapia confirmam a
gravidade de sua doena; ainda, a despeito de tudo isso, ele pode continuar a negar sua doena.
Ele far planos para o futuro e conversar sobre a poca em que estiver curado. A negao o
mecanismo psicolgico que mantm esse paciente seguindo em frente. O entrevistador no deve
confrontar a negao do paciente, apesar do aparente absurdo. Dizer a esse paciente para encarar
os fatos cruel. Destruir a negao em tais pacientes serve somente para acrescentar misria ao
paciente moribundo. Entretanto, a famlia do paciente deve entender e aceitar o prognstico ruim.
Quando o paciente est em negao, ele ir:
Recusar reconhecer um problema ou situao estressante.
Evitar encarar os fatos da situao.
Minimizar as consequncias da situao.
No sentido mais estrito, a negao um processo inconsciente. A negao, algumas vezes,
pode obstruir o prprio cuidado mdico. Uma mulher se apresenta com uma massa do tamanho
de uma laranja em sua mama. A massa est pronta para ulcerar, com uma infeco de odor ruim.
Quando foi questionada sobre h quanto tempo a massa apareceu, ela responde que a percebeu
"ainda ontem ". Frequentemente, melhor obter um informante confivel para a anamnese
quando se reconhece um paciente com negao.
Os pacientes podem estar em negao sobre qualquer coisa que os faa sentir vulnerveis ou
que ameace sua sensao de controle, como:
Doena crnica ou terminal
Depresso ou outras doenas mentais
Vcios
Problemas financeiros
Dificuldades no trabalho
f Conflitos em relacionamentos
Eventos traumticos
Os pacientes podem estar em negao sobre alguma coisa que esteja acontecendo com eles
ou com outra pessoa.
A Figura 2-1 ilustra a trgica sequela da negao. Este homem tem um carcinoma basocelular
na face. Como discutido no Captulo 8, os carcinomas basocelulares crescem muito devagar,
e raramente metastatizam; eles so localmente invasivos. Se o paciente procurasse assistncia
mdica quando a primeira leso apareceu (e era muito pequena), ele poderia ser totalmente
44 Seo 1 1 1 A Arte da Entrevista

curado. A negao de uma pessoa pode ser to profunda que ela no capaz de enxergar a
realidade e procurar a ateno mdica. importante, portanto, para o profissional da sade ser
sensvel para esse poderoso mecanismo psicolgico. Em outro exemplo de negao, veja a paciente
desafortunada com carcinoma inflamatrio da mama mostrada na Figura 13-8.

Projeo
A projeo outro mecanismo de defesa comum, pelo qual as pessoas inconscientemente
rejeitam um fator emocional inaceitvel em si prprias e o "projetam" em outras pessoas. o
maior mecanismo envolvido no desenvolvimento dos sentimentos de parania. Por exemplo,
pacientes hostis podem dizer aos entrevistadores: "Por que voc est sendo to hostil comigo?"
Na realidade, tais pacientes esto projetando sua hostilidade nos entrevistadores.
A projeo um dos mecanismos de defesa identificados por Freud. De acordo com Freud, a
projeo acontece quando algum se sente ameaado ou tem medo dos seus prprios impulsos,
pelo que o indivduo atribui esses impulsos a outra pessoa. Os pacientes comumente projetam
suas ansiedades nos mdicos. Por exemplo, uma pessoa em psicanlise pode insistir em dizer ao
terapeuta que sabe que este quer estuprar algumas mulheres, quando, na verdade, o paciente
que tem impulsos horrveis para cometer estupro. Pacientes que usam a projeo esto cons
tantemente examinando as expresses do mdico para obter sinais sutis de seus prprios medos.
Como outro exemplo de projeo, uma mulher de 42 anos de idade com uma forte histria
familiar de morte por cncer de mama tem medo intenso de desenvolver a doena. Durante
a inspeo do exame fsico, a paciente pode ficar olhando para a face do mdico para obter
informaes. Se o mdico franzir a testa ou fizer algum tipo de gesto negativo, a paciente pode
interpretar isso como "O mdico est vendo alguma coisa errada!". O mdico pode ter feito
essa expresso pensando sobre a quantidade de trabalho a ser feito naquele dia ou que tipo de
medicao prescrever para outro paciente. O paciente projeta sua ansiedade sobre o mdico. O
mdico deve ficar atento para essas "conversaes" silenciosas.
Em algumas situaes, a projeo pode ter um valor construtivo, salvando o paciente de ser
dominado pela doena.

Regresso
A regresso um mecanismo de defesa comum, pelo qual o paciente com extrema ansiedade
tenta inconscientemente retornar a estgios de desenvolvimento anteriores, mais desejveis.
Captulo 2 Respostas dos Pacientes 45

Durante esses perodos, o indivduo usufrui de muita gratificao e liberdade da ansiedade. Os


pacientes com regresso se tornam dependentes de outras pessoas e livres dos prprios problemas
complexos que criaram sua ansiedade.
Comportamentos associados regresso podem variar bastante, dependendo do estgio no
qual a pessoa se fixou:
Um indivduo fixado no estgio oral pode comear a comer ou fumar excessivamente,
ou pode se tornar verbalmente muito agressivo.
Uma fixao no estgio anal pode resultar em limpeza ou sujeira excessiva.
Por exemplo, considere um homem de meia-idade, casado, que descobriu recentemente um
cncer de pulmo inopervel que j tinha metastatizado para seus ossos. Ele golpeado por
tristeza e intensa ansiedade. Existem algumas questes no respondidas. Quanto tempo ele
viver? Seus ltimos meses sero amaldioados com dor persistente? Como sua esposa ser capaz
de cuidar de seu jovem filho, sozinha? Como ela se gerenciar financeiramente sem o aporte
financeiro dele? Pela regresso, o paciente pode escapar de sua ansiedade pelo retorno infncia
e dependncia. O paciente se torna isolado, envergonhado e, frequentemente, rebelde; ele
agora requer mais afeto.
Outro exemplo um adolescente que descobre que a causa de sua histria de seis meses com
fraqueza e gengivorragia uma leucemia aguda. Ele descobre tambm que ir passar o pouco
tempo de vida que lhe resta no hospital, para ser submetido quimioterapia. Sua reao para
a ansiedade pode ser a regresso. Ele, agora, necessita de seus pais beira de sua cama o tempo
todo. Ele se torna mais desejoso de amor e beijos de seus pais. O ressurgimento de enurese parte
de sua reao psicolgica doena.
Um ltimo exemplo uma mulher com 25 anos de idade com doena intestinal inflamatria
que apresentou muitas admisses nos hospitais por exacerbaes de sua doena. Ela teme o
futuro e a possibilidade de que um cncer possa estar pronto para aparecer. Ela est envolvida
por um sentimento de terror e apreenso. Teme que algum dia possa necessitar de uma colos-
tomia, sendo privada de uma de suas mais importantes funes: o controle intestinal. Ela age
inadequadamente, tem manifestaes sbitas de raiva e est indecisa. Sua dependncia em relao
aos pais uma manifestao da regresso.

Respostas para o Entrevistador

Muitos dos prazeres da prtica mdica esto na conversa com os pacientes. Cada paciente leva
um desafio para o entrevistador. Assim como no existem duas entrevistas idnticas, no existem
duas pessoas que entrevistem o mesmo paciente de maneira igual. Esta seo descreve poucos
"tipos" de pacientes, caracteristicamente problemticos, e indica algumas estratgias de como a
anamnese pode ser modificada em cada caso.
Vrios desses pacientes difceis podem fazer aflorar sentimentos intensamente negativos
no entrevistador; esses pacientes tm sido chamados, coletivamente, de "o paciente detestvel".
O entrevistador deve reconhecer esses sentimentos e negociar abertamente com eles para que no
interfiram com a interao. O entrevistador deve reconhecer precocemente na interao as carac
tersticas gerais desses tipos de pacientes, assim ele pode facilitar a anamnese de forma apropriada.
Uma variedade de rtulos pejorativos, infelizmente, tem sido dada a muitos desses tipos de
pacientes. Os rtulos servem somente para reduzir o estresse do entrevistador por intermdio
do uso do humor. Esse humor rebaixa os pacientes e pode, finalmente, impedi-los de receber os
cuidados mdicos apropriados que eles merecem.

O Paciente Silencioso
Alguns pacientes tm uma histria de timidez por toda a vida. Alguns desses indivduos no
possuem autoconfiana. Eles so muito preocupados com sua autoimagem e no querem dizer
ou fazer alguma coisa errada. Ficam embaraados facilmente. Outros indivduos tornam-se hos
tis ou calados, com medo de que a doena se desenvolva. Os pacientes muito silenciosos esto
seriamente deprimidos, o que pode ser uma resposta primria como resultado de suas doenas ou
uma resposta secundria a elas. Esses pacientes comumente tm muitos outros sinais de depresso,
vistos em sua atitude, expresses faciais e postura. O uso de questes abertas com esses pacientes
geralmente de pequeno valor. O direcionamento cuidadoso pode produzir algumas das res
postas. Voc pode perguntar: "Existe alguma razo para no ter respondido minha pergunta?"
46 Seo 1 A Arte da Entrevista

O entrevistador jovem geralmente tem dificuldade em entrevistar o paciente calado; o entrevis


tador pode-se sentir obrigado a falar. Permita perodos de silncio ao paciente, uma vez que este
pode precisar de silncio para pensar e lembrar de detalhes. Esteja sempre atento, seja sempre
respeitoso e preste ateno em dicas no verbais. Como mencionado anteriormente, pacientes
que estejam deprimidos ou preocupados com sua sade ou vida so relativamente calados. Se voc
suspeitar de depresso, tente dar novo foco entrevista perguntando sobre depresso e suicdio.

O Paciente Falante
O paciente falante se apresenta como um desafio para o entrevistador inexperiente. Esses pacien
tes dominam a anamnese; o entrevistador pode ter dificuldade em tomar a palavra. Cada pergunta
provoca uma longa resposta. Mesmo as respostas para questes "sim ou no" parecem sem fim.
Existe, geralmente, uma qualidade agressiva para essas comunicaes dos pacientes. Cada resposta
muito detalhada. No mostre sua impacincia. Uma interrupo polida seguida por uma outra
pergunta dirigida focar o tema da anamnese. O uso de questes abertas, facilitaes ou silncio
deve ser evitado, porque essas tcnicas encorajam esses pacientes a continuarem falando. Voc
pode dizer ao paciente que fala em excesso: "Eu estou interessado em saber mais sobre..., mas
ns temos um tempo limitado para estarmos juntos, por isso preciso lhe fazer algumas perguntas
especficas. Por favor, responda de forma direta." Se todas essas medidas falharem, o entrevistador
deve tentar relaxar e aceitar o problema.

O Paciente Sedutor

Um dos tipos mais difceis de pacientes para algum inexperiente em entrevistar e examinar
o paciente sedutor. Em muitos casos, ele mais difcil do que o paciente hostil. Muitos desses
pacientes apresentam distrbios de personalidade (p. ex., histrionice, narcisismo) e acalentam
fantasias sobre estarem desenvolvendo uma ntima relao com seu mdico. Frequentemente,
eles so atraentes e costumam ser vistosos na forma de se vestir, de caminhar e falar. Eles
comumente cumprimentam o entrevistador de modo inadequado, para ganhar sua ateno.
So pacientes frequentemente instveis emocionalmente. No raro esses pacientes se expem
fisicamente antes do tempo na anamnese. O entrevistador pode optar por cobrir o paciente, mas
isso, em geral, no bem-sucedido, uma vez que o paciente pode expor-se novamente. difcil
para o entrevistador lidar com seus sentimentos quando se sente atrado por esse paciente. O
sentimento de atrao natural, e o entrevistador deve aceit-lo. Entretanto, deve manter uma
conduta estritamente profissional. A empatia e a reafirmao devem ser mantidas em nveis
mnimos, porque essas tcnicas de suporte estimulam mais fantasias do paciente. O entrevis
tador deve manter distncia profissional. Pode ser necessrio dizer: "Muito obrigado pelos seus
elogios, mas, para que eu possa ajud-lo, devemos manter um relacionamento estritamente
profissional. Espero que voc entenda." Se necessrio, o entrevistador pode conversar com
algum em quem confie.

O Paciente Irritado
Pacientes irritados, agressivos ou hostis so comuns. Alguns fazem comentrios humilhantes ou
so sarcsticos, enquanto outros so exigentes, agressivos e flagrantemente hostis. Alguns pacien
tes hostis podem permanecer calados a maior parte da anamnese. Em outras ocasies, podem
fazer observaes inapropriadas, que rebaixam o mdico iniciante ou mesmo os experientes. O
entrevistador pode sentir ressentimento, raiva, ameaa sua autoridade, impacincia ou frus
trao. Deve evitar hostilidades recprocas, para no ocorrer uma "queda de brao". Aceite os
sentimentos do paciente. No reaja a eles.
O entrevistador deve perceber que essas reaes so as respostas do paciente doena, e no
necessariamente uma resposta ao entrevistador. Essas reaes podem estar enterradas profunda
mente no passado do paciente. Cada entrevistador tem de estar atento ao fato de que as mesmas
emoes, como raiva, inveja ou medo, esto presentes tanto no paciente quanto no entrevistador.
O paciente pode expressar sentimentos contra o entrevistador, que deve atuar de modo altivo,
profissional, no se sentindo ofendido ou se tornando defensivo.
Estudantes da rea de sade podem ter sido ensinados no sentido de que devem gostar de
seus pacientes para trat-los apropriadamente. A ambivalncia por parte do entrevistador pode
ser um problema. Os profissionais da rea de sade tm de tratar seus pacientes corretamente do
Captulo 2 Respostas dos Pacientes 47

ponto de vista clnico e com respeito, mas, de fato, no necessrio gostar deles para oferecer
um bom tratamento. Em razo de sua doena, os pacientes podem perder o controle, sentir
sua autoridade ameaada e sentir medo. Sua raiva o mecanismo pelo qual tentam lidar com
seus medos. Uma vez que os entrevistadores ganhem essa percepo e tornem-se atentos aos seus
prprios sentimentos, eles podero tratar melhor seus pacientes. Os entrevistadores devem
aceitar e dominar seus prprios sentimentos negativos em relao ao paciente, de forma que seu
julgamento profissional no seja distorcido. A ateno do entrevistador s suas ansiedades e aos
seus sentimentos ir ajudar na conduo de uma anamnese mais produtiva. A exposio cons
ciente de seus prprios sentimentos, de uma maneira franca e sem insultos, facilitar o processo
da anamnese. O controle do entrevistador sobre suas emoes a meta.
O confronto pode ser uma tcnica til na anamnese desses pacientes. Dizendo "Voc parece
muito irritado", o entrevistador permite ao paciente liberar alguns de seus medos. Outra maneira
de confrontar o paciente dizer: "Voc est, obviamente, com raiva de algo. Diga-me o que voc
pensa estar errado." Mantenha a serenidade e evite ficar na defensiva. Se no incio da anamnese
o paciente estiver irritado, tente acalm-lo. Prossiga lentamente com as questes, evite inter
pretaes e faa perguntas restritas histria da doena atual.

O Paciente Paranoico
O paciente paranoico pergunta constantemente: "Por que voc est me perguntando isso? Voc
tem ...?" Quando o entrevistador faz as vrias perguntas da reviso de sistemas, o paciente res
ponde: "Quem lhe contou sobre isso?" Pacientes paranicos pensam que esto em algum plano
maligno e que as pessoas esto constantemente falando deles. As suspeitas do paciente podem
ser manejadas pelo entrevistador dizendo: "Estas so perguntas de rotina, que fao a todos os
meus pacientes." A confirmao tende a ser ameaadora para esse paciente e no deve ser usada,
pois pode causar mais suspeita. A iluso do paciente est alm da razo. Portanto, o entrevistador
deve completar o questionamento e tentar no convenc-lo de suas falsas imaginaes. de vital
importncia que o entrevistador evite qualquer raiva.

O Paciente Insacivel
O paciente insacivel nunca fica satisfeito. Ele faz muitas perguntas, e apesar das explicaes
adequadas ele sente que o entrevistador no respondeu a todas elas. Ele tende a ser um indivduo
muito sensvel, ansioso. Esse paciente mais bem conduzido com uma abordagem firme, no
condescendente. Uma colocao precisa til, como: "Chegamos ao fim do seu tempo por hoje,
mas eu voltarei." Alternativamente, o entrevistador pode dizer: "Chegamos ao fim do seu tempo
por hoje. Irei encaminhar voc para o Doutor_____."

O Paciente Insinuante
O paciente insinuante tenta agradar o entrevistador. Esses pacientes acreditam que podem dar
a resposta "correta" para agradar ao entrevistador. Eles acreditam que se sua resposta desagradar
ao entrevistador este os abandonar. Esse tipo de paciente tem sentimentos intensos de possvel
abandono. O entrevistador deve reconhecer que essa ansiedade a causa do comportamento do
paciente e tentar no responder a ele. O entrevistador tem de reconhecer a tendncia do paciente
em agrad-lo e deve explicar-lhe a importncia de ser preciso.

O Paciente Agressivo
Muitos pacientes agressivos tm um distrbio de personalidade. Esse paciente facilmente irritvel
e, em geral, se torna furioso lidando com o estresse normal da vida cotidiana. Ele dominador,
e tende a controlar a anamnese. Entretanto, se lhe permitirem que seja do seu modo poder ser
bastante agradvel. Frequentemente, o paciente agressivo possui intensa dependncia de algumas
necessidades, com as quais no consegue lidar conscientemente. Esses pacientes mascaram o
problema primrio tornando-se agressivos e hostis, para disfarar sua ansiedade e as sensaes
de inadequao e inferioridade. difcil colher a anamnese de pacientes agressivos. O entrevis
tador deve tentar evitar reas que provoquem ansiedade no incio da anamnese. Uma vez que
a relao esteja estabelecida, o entrevistador pode procurar entrar em reas mais profundas. Em
geral, pacientes agressivos recusam qualquer tipo de psicoterapia.
48 Seo 1 A Arte da Entrevista

O Paciente que Recusa Ajuda


Os pacientes que recusam ajuda geralmente so hostis. Eles dizem ter sido vistos por vrios
mdicos "especialistas", em busca de ajuda, e esto convencidos de que ningum pode des
cobrir o que est errado com eles. Eles voltam repetidamente aos consultrios, afirmando que a
orientao dos mdicos "no funcionou." Comumente, quando um sintoma parece aliviar, outro
surge subitamente. Esses pacientes usam seus sintomas para aprofundar sua relao com seus
mdicos. Tais pacientes geralmente so muito deprimidos, embora possam negar isso. Acreditam
que fizeram muitos sacrifcios pessoais e tiveram incontveis desiluses, o que atribuem sua
"doena." A melhor abordagem para esses indivduos um grande suporte emocional e argumen
taes delicadas. Apesar da necessidade de ajuda psiquitrica, esses indivduos em geral a recusam.

O Paciente Exigente
O paciente exigente demanda de todos: mdico, enfermeira, estudante, auxiliar. Ele usa intimi
dao e culpa para forar os outros a cuidarem deles. Enxergam a si prprios como rejeitados
e agredidos. Eles podem ter exploses de raiva para com o mdico, que pode temer por sua
reputao. Uma "queda de brao" pode advir. Diga ao paciente que bom que isso tenha ocorrido
e que voc vai fazer tudo o que for possvel para ajud-lo.

O Paciente Compulsivo
O paciente compulsivo se preocupa com cada detalhe da sua vida. Este paciente orgulha-se da
sua capacidade de resolver todos os problemas, mas, quando sua sade se deteriora, ele perde a
compostura porque no pode lidar com a ambiguidade ou a incerteza. Ele nega seus sentimentos
de raiva ou ansiedade, e a projeo uma reao comum sua doena. Ao lidar com pacientes
compulsivos, o entrevistador deve conseguir informaes muito detalhadas e especficas de
maneira direta. O paciente deve ter tanto controle quanto possvel, e todas as possibilidades
devem ser explicadas claramente.

O Paciente Dependente
O paciente dependente acha a vida difcil sem a ajuda de outros. Outras pessoas proveem o
suporte necessrio, tanto emocional quanto fsico. Se esse suporte for removido, o paciente se
sente ferido e abandonado, demandando, ento, ainda mais ajuda. Quando as pessoas depen
dentes ficam doentes, elas imaginam que sua doena ir levar perda de seus grupos de suporte.
Portanto, os pacientes dependentes necessitam ser cuidados de perto; entretanto, eles podem
tirar vantagem da compaixo dos profissionais de sade, demandando enorme quantidade de
tempo. Seja o mais direto possvel ao inform-los sobre os limites apropriados sem rejeit-los. O
entrevistador pode dizer: "Voc me deu bastante coisa para pensar. Eu tenho que ir agora. Por
favor, no se sinta rejeitado. Eu voltarei mais tarde para discutir outros dos seus problemas."

O Paciente Masoquista
O paciente masoquista, ou autodestrutivo, passa pela vida sofrendo. Apesar de esses pacientes
necessitarem continuar sofrendo mentalmente, eles no buscam abuso fsico ou dor. O paciente
masoquista dedicado a uma vida de autossacrifcio. Em contraste com outros pacientes, este
tipo adapta-se bem doena e, de fato, pode sentir-se ameaado pela melhora. Portanto, esses
pacientes geralmente frustram os mdicos. O ponto-chave para tais pacientes que sejam capazes
de funcionar apesar dos seus problemas. No prometa cura, porque isso criar mais problemas
para o paciente e a equipe de sade.

O Paciente Limtrofe
Os pacientes limtrofes so indivduos com distrbios de personalidade, que tm uma instabilidade
nas suas relaes, ajustam-se em um comportamento impulsivo e tm humores instveis. Emoes
instveis e intensas de amor e dio so tpicas do paciente limtrofe. Eles necessitam de suporte
emocional, porque so constantemente ameaados pelas pessoas e pelas circunstncias. Geralmente,
Captulo 2 : Respostas dos Pacientes 49

muito difcil conseguir uma boa relao mdico-paciente com eles, porque eles mudam de afeto
rapidamente. Os pacientes limtrofes normalmente esto com medo, mas este pode estar mascarado
por rompantes de raiva. Esses pacientes so mais bem manejados com palavras de reafirmao.

Influncia da Idade e do Conhecimento Prvio


na Resposta do Paciente

Apesar de a doena ser universal, os pacientes respondem diferentemente sua doena. Uma per
gunta especfica feita a diferentes pacientes ser respondida em um estilo gerenciado pela histria
tnica prvia, emoes, costumes, idade, histria mdica, histria social e histria familiar de
cada um. Esses fatores determinam a maneira pela qual o paciente percebe e responde s ques
tes. Esta seo ilustra a importncia de se entender o histrico do paciente como uma ajuda
melhor comunicao. A importncia da influncia do histrico tnico e cultural da resposta do
paciente ser discutida mais a fundo no Captulo 27, disponvel somente na verso on-line em
www. s tuden tconsult.com.br.

A Criana Doente
As crianas tendem a estar sempre "em guarda". Crianas doentes so especialmente vulnerveis
e cautelosas. Inicialmente, elas so retiradas do seu meio ambiente domstico "amigvel". Depois
os mdicos, enfermeiras e estudantes ficam constantemente olhando para elas com uma grande
variedade de expresses faciais. Vrias crianas mais velhas acreditam que o mdico possui
algum tipo de "olho mgico", que pode ver atravs dela e saber tudo sobre ela. Isso tudo leva a
uma experincia assustadora para os jovens. Frequentemente, exames que causam desconforto
tm de ser realizados por essas "pessoas de branco". Os membros da equipe de sade tornam-se
smbolos de perigo e dor.
Quando o mdico, enfermeiro ou tcnico leva o jovem para um exame, a criana experimenta
seu maior medo: a separao dos pais. Essa separao produz medo e ansiedade intensos, manifes
tados por gemidos, irritabilidade e comportamento agressivo. O medo das crianas que elas no
vero seus pais de novo. Esse medo geralmente pode ser subconsciente. Os membros da equipe
de sade devem explicar para a criana, se esta tiver idade suficiente, que entendem porque ela
est chorando e assegurar que ela ver seus pais em breve. Os pais devem ser convencidos a falar
com seus filhos, informando-os que o mdico ir ajud-los. Os pais precisam ser cuidadosos,
no afirmando que o mdico no ir machuc-la, porque se o exame causar algum desconforto a
relao pai-filho ser ameaada. Os pais devem ser encorajados a ficar com as crianas no hospital
o maior tempo possvel e at dormir no quarto da criana, se permitido. Estudos tm demons
trado que, quando se permite aos pais ficarem com as crianas, a recuperao mais rpida e
h menor trauma emocional. Uma parte importante do cuidado de crianas falar com os pais.
Se os pais entenderem a situao, eles podem fazer muito para ajudar a relao mdico-criana.
Crianas incapacitadas, assim como adultos incapacitados, ficam extremamente apreensivos
com a atmosfera hospitalar. Isso lhes lembra experincias prvias. O entrevistador deve arranjar
tempo para brincar com a criana enquanto fala com os pais ou com o acompanhante da criana.
Cumprimentar os jovens com frases como "Como voc est bonita!" ou "Que bela roupa voc est
usando!" parece estimular boa vontade. Estas crianas esto com desejo de amor, afeio e cuidado.
Deve-se reforar com os pais que a equipe de sade confivel e cuidadosa. Isso trar tranquilidade
aos pais. Se a criana desejar ficar com um cobertor ou brinquedo favorito, no devero ser impostas
restries. A separao da casa e da famlia uma experincia terrvel para qualquer criana, mas
principalmente para aquela incapacitada, a qual fica melhor em ambientes familiares.

O Paciente Idoso
O paciente idoso necessita de muita ateno. A depresso prevalente nessa faixa etria. O
paciente idoso tem de lidar frequentemente com a perda de pessoas amadas e outras pessoas
importantes na sua vida. Eles tambm ficam estressados por alteraes na sua prpria autoimagem
e pela maneira como so percebidos pelos outros. A deteriorao das funes do corpo tambm
contribui para a depresso nos idosos.
A depresso de um paciente pode ser to grave que ele considere cometer suicdio uma opo
razovel, diante da possibilidade de viver com uma doena crnica grave ou sozinho aps a
50 Seo 1 A Arte da Entrevista

morte do cnjuge. Nesta populao de luto, ocorrem mais mortes por suicdio, dentro dos quatro
primeiros anos aps a morte do cnjuge, do que por qualquer outra causa.
O entrevistador nunca deve assumir que as reclamaes de um idoso so naturais para sua
idade. As pessoas no morrem de velhice, elas morrem de doenas. Muitos desses pacientes esto
alertas e capacitados para uma vida independente. Os que so incapazes de cuidar de si mesmos
normalmente esto acompanhados por um membro da famlia ou acompanhante. O entrevis
tador deve conseguir o mximo de informaes dessas fontes. O entrevistador tambm deve
se abster de usar maneirismos condescendentes, que depreciem o indivduo. Uma abordagem
respeitosa e amigvel ir tranquilizar o paciente. Pacientes idosos devem ser avisados sobre tudo
o que ser feito com eles. Isso os deixar confiantes de que no tero surpresas desagradveis.
Em virtude da idade avanada, tais pacientes podem estar com medo de morrer. Esses pacientes
com medo devem ser tranquilizados de que todo o possvel ser feito para sua melhora. Vrias
pessoas sobrevivem a uma doena por causa de seu desejo de viver e, portanto, lutam para ficar
vivas. A tranquilizao muito intensa no apropriada para todos os pacientes idosos; vrios
encaram a morte como um fim razovel.

O Paciente Vivo
O paciente vivo vem ao hospital sozinho, com o pensamento que, em decorrncia da morte de
seu cnjuge, ningum se preocupa com ele. Ele pode estar sofrendo de depresso em virtude da
solido. O entrevistador deve perguntar, gentilmente, se h algum filho, parente ou amigo que
poder ser contatado ou vir visit-lo. Esses pacientes podem estar brigados com seus filhos e preferir
que estes no saibam que eles esto internados em um hospital. Em outros casos, a famlia pode
viver longe. Eles no querem que a famlia fique preocupada, portanto no contam aos familiares.
Nesses casos, recomendvel que o mdico alerte o assistente social sobre essa situao particular.
Visitadores voluntrios ou membros do clero podem trazer conselhos tranquilizadores. Um aperto
de mo caloroso e a tranquilizao so meios efetivos de colocar o paciente em um estado mental
relaxado. Muitos pacientes vivos so bastante ativos. O mdico no precisa presumir que todo o
paciente vivo esteja isolado.

O Paciente com Sndrome Ps-traumtica


Apesar de os efeitos das calamidades naturais e suas consequncias terem sido reconhecidos desde
os antigos gregos, somente a partir de 1980 a American Psyquiatric Association incluiu a sndrome
ps-traumtica (SPT) no seu handbook de distrbios psiquitricos, o Diagnostic and Statistical Manual
o f Mental Disorders. Uma das primeiras descries da SPT foi feita pelo historiador grego Herdoto.
Em 490 a.C., ele descreveu o caso de um soldado de Atenas que no foi ferido na batalha de
Maratona, mas ficou permanentemente cego aps testemunhar a morte de um companheiro de
batalha. As equipes de sade esto s comeando a reconhecer o enorme papel que o trauma pode
ter no sofrimento e nas incapacidades funcionais das pessoas. A SPT pode ter impacto nas geraes
futuras, atravs dos efeitos no comportamento ou na competncia dos pais ou responsveis.
Por muitos anos, a SPT foi considerada somente como uma entidade de guerra. Durante a Primeira
Guerra Mundial, a SPT foi chamada de "shell shock", e durante a Segunda Guerra Mundial foi chamada
de "fadiga de combate". Aps a Guerra do Vietn, ela foi erroneamente denominada de "Sndrome
Ps-Vietn". Estima-se que 15% dos 500.000 veteranos do Vietn sofram de SPT. Esses pacientes tm
uma variedade de sintomas, incluindo pesadelos, distrbios do sono, reaes de anulao, culpa,
memrias introspectivas e flashbacks dissociativos. Alm disso, um grande nmero de pessoas, de 9
a 10% da populao dos Estados Unidos, possui alguma forma de SPT. Quase 18% das 10 milhes
de mulheres que foram vtimas de agresso fsica tm SPT. Estudos tm demonstrado que a SPT se
desenvolve em 2% daqueles expostos a qualquer tipo de acidentes, 30% dos expostos a desastres
coletivos, 25% dos que experimentaram lutos traumticos, 65% daqueles que experimentaram agres
ses no sexuais, 85% das mulheres agredidas em abrigos e de 50 a 90% das que foram estupradas.
De todos os distrbios psiquitricos, a SPT apresenta-se como um dos mais desafiadores para os
membros da equipe de sade, por sua complexidade e variabilidade dos sinais e sintomas.
Em 1987, a reviso do DSM-III (DSM-III-R) definiu a SPT incluindo esses eventos traumticos
que esto "fora de uma faixa de experincias humanas usuais e que podem ser muito angustiantes
para quase todos". A SPT uma reao normal para uma quantidade anormal de estresse. Apesar
de o trauma ser considerado como uma leso a uma parte do corpo, ele pode ser muito mais
devastador para a psique. Feridas nas emoes, no esprito, na vontade de viver, na dignidade e
no senso de segurana podem ser traumticas. Alguns eventos traumticos podem persistir por
meses ou anos, enquanto outros podem ocorrer em poucos segundos e ter os mesmos efeitos
Captulo 2 . Respostas dos Pacientes 51

duradouros de eventos mais longos. Em minutos, o senso de si mesmo e de que o mundo um


lugar seguro pode ser destroado.
Um problema com a definio da DSM-III-R que ela deixa de reconhecer a importncia da
estimativa dos eventos subjetivos; isso inclui aspectos tnico-culturais da SPT. A edio de 1994,
DSM-IV, cita a SPT como o nico diagnstico que identifica os sintomas como originrios de
eventos externos, em vez de serem do prprio indivduo. Todos os critrios da DSM-5 a seguir
devem ser obtidos para se fazer o diagnstico de SPT:
Experincia de um evento traumtico
Experincia do trauma
Evidncia de letargia ou outro comportamento de anulao
Demonstrar sinais de hiperexcitao
o Evidncia dos sintomas por, pelo menos, um ms
Experimentar dificuldades em casa, no trabalho ou em outras reas importantes da vida,
como resultado dos sintomas
A vida cheia de crises, como perder um parente ou ser roubado. Apesar de esses eventos serem
estressantes, eles no podem ser considerados "traumticos". Um evento traumtico definido
como uma ocorrncia no usual, que no parte das experincias humanas normais e que evoca
abandono, medo e desespero extremos. Exemplos de eventos traumticos incluem uma catstrofe
natural, como tornados, vulces, terremotos, incndios, deslizamentos de terra ou enchentes;
uma catstrofe humana, como guerras, campos de concentrao, campos de refugiados, agres
so sexual, agresso fsica ou outras formas de vitimizao; presenciar morte, estupro, tortura
ou espancamento; o suicdio de um membro da famlia ou de um amigo prximo; e qualquer
exposio a um perigo para sua segurana e vida.
Experimentar o trauma pode ter vrias formas, incluindo sonhos, flashbacks ou situaes que
relembrem a pessoa do evento traumtico. Enquanto est dormindo, a pessoa pode gritar, tremer
ou espancar a cama. Apesar de acordar subitamente, ela pode no se lembrar do pesadelo, mas
sensaes intensas podem persistir por longos perodos.
Letargia em ocional ou psquica uma forma de autoproteo contra uma dor emocional
intolervel. Aps o evento, o indivduo pode experimentar perodos de sensaes de dormncia
ou morte emocional. Essas pessoas podem ter grande dificuldade em expressar ternura ou sen
timentos amorosos. O comportamento de anulao outro aspecto importante da SPT. As pessoas
com SPT normalmente se sentem alienadas e alheias aos outros. Elas podem perder interesse
em atividades que anteriormente lhes davam prazer. Outras so incapazes de relembrar certos
aspectos do evento traumtico.
Sintomas de hiperexcitao incluem dificuldade de pegar no sono ou manter-se dormindo,
irritabilidade, exploses de ira, dificuldade de concentrao, superproteo de si mesmo ou
de outros e uma resposta sobressaltada exagerada. Pessoas que foram agredidas em uma cama
geralmente apresentam insnia. Pessoas com uma resposta sobressaltada exagerada podem pular
longe com barulhos altos ou se tocadas nas costas.
A durao dos sintomas varivel, mas de acordo com os critrios de diagnstico para SPT,
estes devem durar pelo menos um ms.
O ltimo critrio refere-se influncia do trauma psquico no seu estilo de vida. Sobreviventes de
catstrofes humanas geralmente sofrem por mais tempo do que os sobreviventes de catstrofes
naturais. Adicionalmente, os efeitos do trauma emocional podem ser influenciados pela exposio
do indivduo a um ou mais eventos traumticos. O estupro traumtico, mas estupros mltiplos
so ainda mais traumticos. Os sintomas interferem com sua capacidade de trabalhar, estudar,
socializar ou manter relacionamentos familiares saudveis.
Muitos distrbios relacionados com o trauma tm sido reconhecidos e incluem psicose reativa
breve, distrbios de personalidade mltipla, fuga dissociativa, amnsia dissociativa, distrbios
de converso, distrbios de despersonalizao, distrbios de sono por ansiedade, distrbios de
sumarizao, distrbios de personalidade limtrofe e distrbios de personalidade antissocial.
Vrios outros distrbios relacionados com trauma foram postulados. Esses distrbios e os traumas
que os precederam so indicados a seguir:
Psicose reativa breve: qualquer(quaisquer) evento(s) que possa(m) ser estressante(s) para
qualquer um
< Distrbio de personalidade mltipla: agresso ou outro trauma emocional na infncia
Fuga dissociativa: evento grave psicologicamente estressante, como brigas conjugais, con
flitos militares, desastres naturais ou rejeio pessoal
Amnsia dissociativa: evento grave psicologicamente estressante, como a morte trgica
de um ente querido, abandono ou ameaa de leso pessoal
52 Seo 1 A Arte da Entrevista

Distrbios de converso: evento extremo psicologicamente estressante, como uma guerra


ou uma morte trgica recente de um ente querido
Distrbios de despersonalizao: evento estressante grave, como combate militar ou acidente
automobilstico
Distrbios de sono por ansiedade: qualquer estresse maior na vida, depresso, abuso de
drogas ou a parada do vcio
Distrbios de somatizao: agresso no incio da infncia
Distrbios de personalidade limtrofe: trauma no incio da infncia
Distrbios de personalidade antissocial: agresso no incio da infncia
A sndrome do desamparo aprendido uma condio vista frequentemente em sobreviventes
de trauma, comumente mulheres e crianas, prisioneiros de guerra, sobreviventes de campos de
concentrao, de campos de refugiados ou outros sobreviventes torturados. O nome derivado
de experimentos animais de Seligman (1967, 1975). Os animais sujeitos a choques eltricos e
incapazes de escapar, apesar de suas tentativas, podiam naufragar em indiferena e desespero. Pos
teriormente eles levavam choques novamente, mas apesar de serem treinados para pressionar uma
alavanca para parar os choques os animais no faziam esforo para isso. Os animais aprenderam
a ser impotentes. Tem sido postulado que existe um problema no neurotransmissor adrenal em
animais e seres humanos expostos a eventos repetitivos graves e traumticos, que podem servir
como a base biolgica para as fases de hiperexcitao e de paralisia da SPT.
Embora quase todos os sintomas possam resultar da SPT, alguns dos mais comuns so:
Distrbios alimentares
Angstia ou dio
Autocondenao
Automutilao
Depresso
Autoaverso
Pensamentos suicidas
Pensamentos homicidas
Dor de cabea
Dor nas costas
Problemas gastrointestinais crnicos
Piora ou desencadeamento de problemas de sade crnicos (p. ex., diabetes, hipertenso
arterial sistmica)
Uso abusivo de drogas
Trabalho em excesso
Autoisolamento
O Holocausto um exemplo clssico de evento traumtico trgico que inflingiu alteraes
significativas permanentes nas respostas psicolgicas e fsicas ao estresse em suas vtimas.
Os sobreviventes do Holocausto que ainda esto vivos tm problemas complexos que afetaram
suas vidas por mais de 70 anos. Eles eram sobreviventes; entretanto, nunca pararam de lutar para
sobreviver, no sentido de ter boa sade; a alternativa era encarar a predestinao. Esses pacientes
tm medo de perder o controle de suas vidas, assim como sua dignidade.
Os pacientes sobreviventes do Holocausto podem ter muitos problemas psicossomticos
comumente relacionados ao trato gastrointestinal. A dor torcica frequentemente aliviada por
eructao pode estar relacionada com a frequente deglutio de ar. Esses pacientes experimentam
sonhos vividos e pesadelos. Eles so desconfiados e no acreditam nas pessoas prontamente,
porque sofreram muito no passado. O entrevistador pode ser especialmente afvel e entend-los.
A maioria dos sobreviventes dos campos de concentrao nazista tem, hoje, entre 85 e 90 anos de
idade, e muitos tambm sofrem de SPT. Muitos apresentam depresso grave, ataques de pnico
e ansiedade. O entrevistador deve ser cuidadoso quando perguntar sobre a histria familiar e os
precedentes. Muitos sobreviventes perderam a famlia inteira; muitos perderam a primeira esposa
e os filhos. As feridas psicolgicas so profundas, e qualquer coisa pode disparar uma expanso de
dor. Frequentemente difcil encontrar qualquer coisa sobre a histria mdica familiar, porque os
pais e avs podem ter morrido muito jovens. Esses pacientes devem ser tranquilizados de que
sero tratados gentilmente e com competncia. Eles, como todos os pacientes com SPT, devem
ter sua segurana assegurada. Sentir segurana a maior prioridade de sua vida.
Tornou-se claro que os indivduos no necessitam vivenciar um evento catastrfico para
apresentar sintomas de estresse. Os ataques terroristas que chocaram os Estados Unidos em 11
de setembro de 2001 foram imediatamente transmitidos pelas televises ao redor do mundo.
Os eventos e suas consequncias foram mostrados em detalhes grficos repetidamente aps
Captulo 2 li Respostas dos Pacientes 53

os ataques. Muitos americanos se identificaram com as vtimas diretamente ou perceberam os


ataques sem precedentes como dirigidos a eles prprios. Portanto, at mesmo pessoas que no
estavam prximas da localizao dos ataques experimentaram respostas de estresse substanciais.
Em um estudo publicado no New England Journal o f Medicine, logo aps os ataques, 90% dos
adultos pesquisados relataram ter experimentado, pelo menos em algum grau, um ou mais sinto
mas de estresse, e 44% dos adultos relataram um nvel substancial de pelo menos um sintoma de
estresse (Schuster et alv 2001). Apesar de os locais mais prximos ao ataque terem tido um estresse
mais substancial, os pesquisados atravs do pas, de grandes cidades a pequenas comunidades,
relataram sintomas de estresse: 36% dos entrevistados a mais de 150 quilmetros de distncia do
World Trade Center relataram reaes de estresse substanciais em comparao com 60% daqueles
que estavam a menos de 150 quilmetros do local. Entre os entrevistados que moravam ao sul
da Canal Street, em Manhattan (i.e., prximo do World Trade Center), a prevalncia de TEPT foi
de 20% depois dos ataques, em comparao com 4% antes do evento trgico. O artigo relata que
mais de 130.000 cidados de Manhattan sofreram de TEPT, depresso ou ansiedade depois dos
ataques. Outros estudos mostraram que crianas que foram expostas somente atravs da televiso
a eventos horrorosos como esses ataques, o desastre do Challenger, o bombardeio da cidade de
Oklahoma e as guerras do Golfo passaram por reaes de estresse relacionadas com o trauma.
Cinco a oito semanas aps o ataque ao World Trade Center foi realizada uma pesquisa
randomizada por telefone para estimar a prevalncia do aumento de consumo de cigarros, de
lcool e maconha entre os residentes de Manhattan (Vlahov et alv 2002). Entre 988 pessoas
includas, 28,8% relataram aumento no consumo de qualquer uma dessas trs substncias, 9,7%
relataram aumento no consumo de cigarros, 24,6% relataram aumento no consumo de lcool e
3,2% relataram aumento no consumo de maconha. As pessoas que aumentaram o consumo de
cigarros e maconha estavam entre as mais propensas a apresentar SPT do que aquelas que no
aumentaram (24,2% x 5,6% para os cigarros; 36% x 6,6% para maconha). O estudo foi repetido
aps seis meses e os aumentos foram mantidos, sugerindo consequncias a longo prazo.

O Paciente Mdico
Talvez o mais difcil de todos os pacientes a serem cuidados seja o doente mdico. A ansiedade
dos doentes mdicos no deve ser subestimada. A expresso "um pequeno conhecimento
uma coisa perigosa" aplica-se aos doentes mdicos. Cada estudante de medicina ou enfermagem
pensa na "sndrome do estudante", que a suspeita de que portador da doena sobre a qual
est estudando. Imagine a ansiedade que ocorre quando o mdico , na verdade, afetado pela
doena. Adicionalmente ansiedade sobre a sade, existe a identificao de um novo papel, o de
ser o paciente. Os mdicos se sentem abandonados e tm grande dificuldade em se separar do
papel de mdico. Eles questionam constantemente o que mostram os eletrocardiogramas e os
resultados dos exames de sangue. Eles podem sugerir exames adicionais ou at no concordar
com aqueles que tinham sido solicitados. O entrevistador inexperiente deve conceder algum
tempo para o doente mdico expressar medos e ansiedades. Com o suporte do entrevistador os
mdicos doentes, eventualmente, reconhecem e aceitam seu novo papel como paciente.

Influncia da Doena na Resposta do Paciente

Assim como as experincias prvias e a idade do paciente tm influncia nas respostas deste,
o mesmo ocorre com a doena atual e as doenas pregressas do paciente. Esta seo ilustra a
influncia da doena no tipo de resposta.

O Paciente Incapacitado
Os pacientes incapacitados podem voltar ao hospital com grande apreenso e descrena. Eles
normalmente esto familiarizados com as deficincias dos hospitais porque provavelmente foram
hospitalizados para exames dolorosos ou cirurgias. Eles podem ser corrodos por um complexo
de inferioridade e no se sentir atraentes. O entrevistador deve levar tudo isso em considerao
e assegurar aos pacientes que todas as coisas sero feitas para o seu conforto. O entrevistador
deve separar os problemas emocionais dos pacientes incapacitados dos problemas fsicos que os
trouxeram ao hospital. Um sorriso amigvel ou algumas palavras gentis podem encorajar esses
pacientes a cooperar, assegurando, ento, uma melhor relao mdico-paciente.
54 Seo 1 A Arte da Entrevista

Muitas pessoas incapacitadas desenvolvem suas prprias rotinas de trabalho. Frequentemente


no querem que o pessoal mdico imponha sua forma de fazer algo, se sua prpria maneira
funciona.
Os pacientes com problem as de audio necessitam ser tratados de forma diferenciada dos
outros pacientes incapacitados. Sente-se diretamente em frente a esses pacientes para permitir
o beneficio da leitura labial. Certifique-se de que a iluminao da sala est correta para que sua
face esteja bem iluminada. importante falar calmamente, com gestos apropriados e expresses
para pontuar a questo. Pergunte a esses pacientes se necessrio que voc fale mais alto. Se um
paciente usa um aparelho auditivo, falar mais alto pode no ser necessrio. possvel usar o seu
estetoscpio e colocar as olivas nos ouvidos dos pacientes e falar em direo ao diafragma, como
em um microfone. Se nada der certo, o uso de perguntas por escrito pode ajudar.
Outro tipo especial de paciente incapacitado o com dficit visual. Como o paciente com
limitao da viso ou cego no tem referncia de sua localizao na sala, til para voc oca
sionalmente tocar no brao ou ombro dele. Isso pode ser feito em vez de facilitaes padres
no verbais, as quais no tm valor para esse paciente. Sempre diga ao paciente quem voc e
porque est falando com ele.
O paciente com retardo mental grave deve ser acompanhado por um membro da famlia ou
guardio para proporcionar uma histria correta.

O Paciente com Cncer


O paciente com cncer tem cinco grandes preocupaes: perda do controle, dor, alienao,
mutilao e mortalidade. A perda do controle faz este paciente se sentir desamparado. O conhe
cimento de alguma coisa crescendo descontroladamente dentro do seu corpo cria frustrao,
medo e angstia. Sofrer com dor um dos aspectos mais temidos do cncer. O sentimento de
alienao provm das reaes das pessoas em torno do paciente.
Os receios de mutilao so comuns entre os pacientes com cncer. O medo de serem per
cebidos como no estando inteiros contribui para a depresso ou ansiedade. A mulher jovem
com cncer de mama que necessita de mastectomia teme ser rejeitada, como se no mais
fosse uma mulher completa. O apoio dos membros da famlia a chave para tranquilizar
essa paciente, assegurando-lhe que eles a continuaro amando como antes da cirurgia. Um
diagnstico de cncer torna o paciente atento mortalidade e leva a um intenso e incon-
trolvel medo da dor.
Os membros da famlia e os amigos frequentemente expressam tristeza antes que a morte
ocorra. Ressentimento e raiva podem ser dirigidos ao paciente com cncer. Os mdicos cons
tantemente acolhem sentimentos de inadequao sobre esses pacientes e tm dificuldades em
falar com eles. Os pacientes so, ento, rejeitados por seus prprios mdicos. O mdico teme que
o paciente possa perguntar sobre algumas questes, talvez morte, que ele no pode manejar. O
mdico pode reconhecer sua reao emocional e comportamental e ser realista sobre as limitaes
da cincia mdica.
O entrevistador deve permitir ao paciente levantar as ansiedades e promover o dilogo. Escutar
o paciente ajuda a relao mdico-paciente.

O Paciente com AIDS


Os pacientes com AIDS so muito temerosos pelas suas vidas e estigmatizados como membros
de um grupo indesejvel. O medo e a falta de conhecimento comum em grupos de alto risco
resultam em tratamento mdico retardado. A negao um importante fator em muitos desses
pacientes. Eles podem ter um medo intenso dos mdicos, enfermeiras, acadmicos e pessoal
paramdico, que podem ter fortes emoes relacionadas com essa doena e seus grupos de risco.
O medo do paciente paralelo ansiedade dos funcionrios do hospital que tm de tratar de
um indivduo com esta doena. Eles temem contrair a doena, at por um contato casual, e isso
aterrorizante. Esses medos esto presentes tambm entre os amigos dos pacientes e a famlia,
que frequentemente os banem de todas as atividades. O paciente pode ter sido demitido do
trabalho porque o empregador est com medo de adquirir a doena. Existe rejeio e indiferena
em relao aos pacientes com AIDS. Eles apresentam perturbao emocional, o que contribui
para a ansiedade intensa, hostilidade e depresso.
O entrevistador deve ser um possvel apoio sem dar falsas esperanas. Os pacientes devem
receber tantas informaes quanto possvel e apropriado, e os membros da equipe que os atendem
devem ser educados em relao doena.
Captulo 2 Respostas dos Pacientes 55

O Paciente Disfsico
O paciente disfsico tem diminuio da fala e no pode articular as palavras corretamente. A dis-
fasia geralmente causada por uma leso cerebral, tal como um acidente vascular enceflico. O
grau de disfasia pode variar enormemente e pode ser to extenso como a afasia quase completa.
Embora os pacientes possam parecer relativamente no responsivos, eles podem estar totalmente
atentos a toda a conversa. Por isso, todas as discusses conduzidas na presena de tais pacientes
devem ser feitas com a conscincia de que eles podem entender. Antes da anamnese o entrevis
tador pode dar aos pacientes uma caneta e um papel para determinar se eles podem responder
por escrito "sim" ou "no".

O Paciente Psictico
Os pacientes psicticos tm uma diminuio de suas faculdades de testar a realidade. Eles pos
suem uma importante incapacidade de se comunicar efetivamente. Eles tambm apresentam
alucinaes, iluses ou sensaes de perseguio. Os pacientes psicticos no podem lidar com
seus medos. Eles esto constantemente lutando com as demandas de cada mudana de seu meio
ambiente. muito importante reconhecer precocemente o paciente psictico, permanecendo to
calmo quanto possvel. Se o paciente tem tido episdios violentos, tenha assistncia de sobreaviso.
Geralmente, entrevistar um paciente psictico representa uma tarefa difcil para um entrevis
tador inexperiente. Alguns desses pacientes tendem a ser inarticulados e preocupados com
fantasias, enquanto outros so razoavelmente lcidos. Os sintomas e sinais de suas psicoses
geralmente no ficam evidentes no primeiro encontro. Existem muitas pistas para a existncia
de uma psicose. Tenha particular ateno para os padres de fala e a organizao. Existe uma
confuso de idias? Os pacientes psicticos se distraem facilmente, e o entrevistador deve
constantemente relembrar-lhes o tema da conversa. Esses pacientes no conseguem completar
qualquer cadeia de pensamento e no podem seguir qualquer ideia at complet-la. Eles podem
ter impresses bizarras sobre seus corpos, queixando-se que um dos braos encurtou recentemente
ou que sua genitlia externa foi subitamente encolhida ou alargada. Adicionalmente, eles podem
evidenciar um afeto inapropriado; por exemplo, o paciente pode rir enquanto fala sobre a morte
de um amigo ou parente.
Um tipo especial de distrbio de personalidade psictica encontra-se em pacientes com
sndrome de Munchausen. Tais pacientes so os clssicos falsos doentes nos hospitais. Eles so
mentirosos patolgicos e vo de clnica em clnica, de hospital para hospital. Eles se queixam de
uma ampla variedade de sintomas e, de fato, criam sinais de doena para levar vantagem. Suas
histrias so bem ensaiadas, e eles tm uma perpetuao de autoleso masoquista. Por exemplo,
o paciente com sndrome de Munchausen pode realmente furar a pele sob as unhas, porque essa
no uma localizao bvia, gotejar o sangue na urina e chamar o mdico, afirmando que existe
sangue na urina. Esse paciente frequentemente sofre procedimentos diagnsticos e teraputicos
dolorosos. s vezes, ele pode ser submetido a procedimentos cirrgicos desnecessrios.

O Paciente Demente ou Delirante


Os pacientes dementes perderam anteriormente a funo intelectual adquirida, mais tipicamente
a memria. Os pacientes delirantes tm um distrbio da conscincia que no lhes permite
interagir corretamente. Os pacientes dementes frequentemente se tornam mais confusos quando
so retirados do seu meio ambiente normal, especialmente noite. O termo pr do sol usado
em tais circunstncias. O medo comum em ambos os tipos de pacientes. Na anamnese desses
pacientes, os mdicos devem tentar ser sensveis em relao s suas emoes o mximo possvel
e, acima de tudo, tentar acalmar seus medos. Esteja particularmente atento a questes que pos
sivelmente possam ser ameaadoras para o paciente.
Os pacientes com uma sndrome mental orgnica apresentam um problema especial. s vezes,
mostram-se lcidos; outras vezes, eles esto desorientados em relao a pessoas, lugar e tempo.
Se o paciente for capaz de responder a algumas questes, registre as respostas. As mesmas ques
tes devem ser perguntadas posteriormente, para determinar se o paciente responder de forma
similar. Esses pacientes tm dficits de ateno, memria e pensamento abstrato. Esteja alerta para
inconsistncias e lentido, respostas hesitantes. Ocasionalmente, os pacientes podem intervir
com algum humor para tentar encobrir seu dficit de memria. Um exame cuidadoso do estado
mental indicar o problema. Pode ser til relembrar ao paciente seu nome e pedir-lhe para res
ponder o seu nome em alguns minutos. Tais pacientes esquecem seus nomes com frequncia.
56 Seo 1 A Arte da Entrevista

Nunca corrija esses erros do paciente, e se eles fizerem a mesma pergunta outra vez, nunca lhes
diga que voc j respondeu pergunta. Essa uma forma definitiva de acabar com a entrevista,
j que o paciente vai se sentir um idiota e, por conseguinte, relutante em responder a outras
perguntas. Alm disso, uma vez que as histrias que esses pacientes contam podem no ser
confiveis, sempre til ter outro membro da famlia presente quando for entrevistar o paciente
com dficit de habilidades cognitivas.
Se o paciente no tem capacidade de tomar decises, ser necessria a determinao de um
procurador. No melhor dos casos, o paciente j ter previamente escolhido algum; no pior dos
casos, a justia dever participar. Tente verificar se o paciente tem um advogado com procurao
permanente de cuidados de sade ou um procurador de cuidados de sade.1 Se o paciente no
tiver um diretivo antecipado ou um procurador de cuidados de sade, o procurador ter que
tomar as decises baseadas em "julgamento substitudo" (o que o paciente teria decidido) ou
"melhor interesse" (o que o procurador acha que ser melhor para o paciente).

O Paciente Agudamente Doente


O paciente agudamente doente demanda ateno imediata. Nessas situaes, uma histria e
um exame fsico concisos so necessrios. Uma cuidadosa histria das doenas atual e passadas
deve ser colhida com presteza para que o diagnstico possa ser feito e o tratamento iniciado. Pode
ser apropriado entrevistar o paciente enquanto se realiza o exame fsico; esse tempo essencial,
embora os pacientes agudamente doentes possam responder s questes mais lentamente do que
o normal por causa de dor, nuseas ou vmitos. Seja discreto com seus problemas e permita-lhes
tempo para responder s questes. Aps um paciente ter sido estabilizado, haver tempo para
retornar e fazer uma histria mais completa.

O Paciente Cirrgico
Os pacientes diante de um procedimento cirrgico podem estar apavorados, embora aparentem
calma. Eles podem se sentir desamparados e sem controle. O medo da anestesia, da desfigurao,
da incapacidade e da morte est sempre presente. O medo de no despertar da anestesia pode
ser devastador. Quando eles despertarem, descobriro que seus corpos no esto mais "inteiros"?
O cirurgio ter encontrado alguma coisa que no era esperada? Esses pacientes tm medo do
desconhecido. Uma pergunta sobre a capacidade do cirurgio uma expresso da ansiedade dos
pacientes. Frequentemente eles fazem exames cujos resultados so definidos como normais,
"exceto" por uma pequena rea: eles necessitaro de uma cirurgia para "checar isso". Esse hiato
da comunicao pelo cirurgio contribui para a ansiedade do paciente. A agenda do cirurgio,
costumeiramente, irregular. A cirurgia pode ser retardada ou adiada, o que aumenta a ansiedade
e a angstia do paciente cirrgico. Existem muitas dificuldades possveis na comunicao. O
melhor caminho para evitar as situaes que provocam ansiedade desnecessria manter aberto
o canal de comunicao entre o paciente, o mdico e a famlia do paciente. No perodo de
ps-operatrio o alvio do paciente por ter sobrevivido cirurgia pode ser demonstrado de vrias
maneiras. O paciente pode estar aptico e mostrar uma lacuna geral no interesse ou pode estar
melanclico, irritvel, agressivo, zangado ou choroso. Subconscientemente os pacientes podem
desejar ferir os cirurgies "por terem cortado seus corpos", embora conscientemente queiram
agradecer a eles. Essa dicotomia pode ser a raiz da angstia to comumente vista nos pacientes
em ps-operatrio. Em outros pacientes, a depresso pode ser vista como resultado da perda de
parte do corpo. O melhor exemplo disso o "membro fantasma". Os pacientes submetidos
amputao de uma perna frequentemente reclamam de sensao no membro amputado. Parte
disso pode ser fisiolgica, mas certamente parte da dor na perna fantasma est relacionada com a
depresso. O entrevistador cuidadoso deve permitir ao paciente um tempo para se liberar dessas
tenses e sentimentos de perda.

O Paciente Alcolico
Os pacientes alcolicos so dependentes do lcool, tanto psicolgica quanto fisiologicamente.
Muitas das vezes, os entrevistadores conduzem as sesses quando o paciente no est embriagado.
O consumo excessivo de bebida , com frequncia, uma tentativa para matar sentimentos de
culpa e fracasso. Quanto mais os pacientes bebem, mais eles so abandonados por sua famlia e

^ e ia o eplogo para mais inform aes sobre procurador de cuidados de sade.


Captulo 2 7:; Respostas dos Pacientes 57

amigos. Eles se sentem castigados e sozinhos e passam a ter somente um "amigo": o lcool. Eles
esto sempre prontos para falar, e seu relato sobre seus hbitos de consumo pode ser interessante.
Os pacientes alcolicos geralmente tm baixa autoestima. Eles podem at estar chateados com
seu persistente hbito de consumo. O dio de si mesmos pode ser uma manifestao de um
desejo de autodestruio. Os pacientes alcolicos tambm podem temer sua inadequao sexual
ou homossexualidade. No fcil se abrir sobre tais tpicos, porque esses pacientes tendem a
responder explosivamente. O entrevistador sensvel deve se aproximar desses assuntos de uma
maneira nem condescendente nem moralista.

O Paciente Psicossomtico
Tanto uma doena fsica pode ser produzida por problemas psicolgicos quanto problemas
psicolgicos podem criar dor fsica. A ntima interao da mente e do corpo demonstrada
claramente pelo distrbio psicossomtico.
Os pacientes psicossomticos expressam desconforto e desprazer emocional sob a forma de
sintomas sistmicos. Eles podem estar totalmente alheios ao estresse psicolgico em suas vidas
ou relao do estresse com os sintomas.
Existem muitos meios de negociao com os pacientes psicossomticos. Primeiro, identificar
o distrbio: no errar no possvel diagnstico de um distrbio afetivo ou de ansiedade. O trata
mento da somatizao direcionado para a aprendizagem do paciente no sentido de enfrentar
os problemas psicolgicos. O mdico deve estar atento para as manifestaes de somatizao,
inconscientemente; o paciente est realmente sofrendo. Acima de tudo, nunca diga para o paciente
que seu problema est "em sua cabea". A ansiedade, o medo e a depresso so os principais pro
blemas psicolgicos associados doena psicossomtica. A lista de sintomas e doenas comuns
associados longa e inclui dor torcica, dores de cabea, doena ulcerosa pptica, retocolite
ulcerativa, sndrome do clon irritvel, nusea, vmito, anorexia nervosa, urticria, taquicardia,
hipertenso arterial sistmica, asma, enxaqueca, sndromes de tenso muscular, obesidade, rashes
e vertigem. As respostas para uma questo aberta, como "O que tem acontecido em sua vida?",
frequentemente proporcionam introspeco nos problemas.
Finalmente, o entrevistador deve legitimar o sofrimento do paciente pelo conhecimento de
que seu sofrimento real. O entrevistador deve ajud-lo a reconhecer a maneira pela qual o
estresse pode criar sofrimento fsico. Dar ao paciente a liberdade de discutir esperanas e medos
normalmente mais benfico do que uma prescrio escrita de medicaes.

O Paciente Moribundo
Poucos pacientes esto to conscientes de ocupar o tempo de um mdico quanto aqueles que
tm menos tempo remanescente. Os pacientes moribundos inicialmente podem ter muitas ques
tes, mas, com o passar do tempo, perguntam menos e menos aos seus profissionais de sade.
Muitos profissionais de sade tm um medo da morte to intenso que se comportam irracio
nalmente. Eles evitam os pacientes que esto morrendo ou aqueles com doenas incurveis. As
necessidades emocionais dos pacientes moribundos podem ser largamente ignoradas. Muitos
pacientes tm um medo maior do processo da morte que da morte em si. O medo de viver com
um paciente cronicamente doente pode ser quase to intolervel quanto (e frequentemente mais
do que) o medo da morte.
Os pacientes moribundos podem sofrer de dor, nusea ou vmito causados pela doena ou pelo
tratamento. Eles podem ser rejeitados por seus familiares, por membros da equipe do hospital
ou at por seus prprios mdicos. Muitos pacientes tm fortes sentimentos de angstia, culpa,
ressentimento e frustrao. "Por que eu?" "Isso tinha que ser diagnosticado mais cedo." Eles
podem invejar os indivduos saudveis. Eles podem negar sua morte iminente; esse o primeiro
estgio do moribundo. Comumente um paciente moribundo ser entrevistado e no falar
ao entrevistador sobre a doena. Mesmo quando perguntado especificamente sobre a doena
o paciente pode negar qualquer conhecimento de ter uma doena fatal. Esse mecanismo de
negao permite ao paciente enfrentar a vida como ela . Cada pessoa encara a morte de maneira
diferente. Alguns podem lidar com isso de cabea erguida, outros no. Alguns abordam a morte
com medo e lgrimas, enquanto outros crescem para aceitar esse evento inevitvel. Dando-se
tempo suficiente e o necessrio entendimento, muitos pacientes moribundos podem chegar ao
estgio final para a morte: aceitao. Esse estgio caracterizado por apatia e afastamento social.
Os conselheiros especificamente treinados no processo de aflio frequentemente so teis ao
paciente, famlia e aos profissionais de sade.
58 Seo 1 A Arte da Entrevista

Uma vez que o paciente enfrenta o fato de que possui uma doena terminal, ele pode per
guntar: "Eu vou morrer?" O entrevistador no pode responder a essa pergunta da forma como
foi feita, por isso ele deve perguntar ao paciente: "Do que voc tem medo?" O paciente pode
dizer que tem medo de morrer com dor ou sozinho. O entrevistador pode, assim, responder a
essa pergunta dizendo que vai fazer todo o possvel para que o paciente no tenha dor, ou dizer
que ele ou seus colegas estaro com o paciente ao longo do curso da doena.
O paciente moribundo necessita falar com algum. O mdico deve estar alerta para pistas
sutis que indiquem que o paciente deseja discutir o tema morte. Por exemplo, se um paciente
comenta que sua "esposa est bem provida para", correto prosseguir nesse ponto fazendo uma
avaliao interpretativa, tal como: "Eu sinto que voc est muito preocupado com sua doena."
Embora o dilogo que surja possa ser extremamente desgastante emocionalmente para o entrevis
tador, este deve permitir ao paciente moribundo falar. Algumas vezes, a resposta mais apropriada
para uma expresso de aflio um longo perodo de silncio pensativo.

A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br


CAPTULO 3

Compilando a Histria
O mdico tambm pode aprender mais sobre a doena pela maneira como o paciente conta
a histria do que pela prpria histria.
James B. Herrick (1861-1954)

Nos primeiros dois captulos, foram discutidas as perguntas do entrevistador e as respostas dos
pacientes. Neste captulo, esses materiais so compilados para formatar a anamnese. Na anamnese
subsequente, note o caminho pelo qual o entrevistador permite ao paciente falar e como as
vrias tcnicas so incorporadas. As notas de rodap se referem ao tipo de tcnica usado e outros
aspectos importantes da anamnese.
Ao escrever a histria, seja preciso e organizado. O paciente conta sua histria na sua prpria
ordem; voc precisa reorganizar os fatos na forma-padro discutida no Captulo 1 (i.e., queixa
principal, histria da doena atual, etc.). Sua habilidade em escrever a histria vai melhorar
com o tempo, de acordo com a experincia. Certifique-se de que voc escreve a histria em
ordem cronolgica. Sempre anote tod as as informaes importantes obtidas. Se os dados no
forem registrados, sero permanentemente perdidos. Tenha cuidado ao usar abreviaes; elas
podem ter significados diferentes para outras pessoas. Finalmente, seja objetivo, o pronturio
do paciente no lugar para comentrios editoriais ou crticos. Sua opinio no deve ficar
em evidncia; somente relate os fatos. Por exemplo, escreva "hlito etlico" e no "paciente
bbado".

Entrevista do Senhor J.

Senhor J., o paciente, est alojado em uma confortvel enfermaria com dois leitos, no Hospital Saint
Catherine. Ele um homem branco, est levemente obeso e tem uns 40 anos de idade. O Senhor J.
est assistindo televiso. A entrevistadora entra no quarto, vestindo um jaleco branco.
(A entrevistadora sorri e estende a mo para um firme aperto de mo.)
Entrevistadora: Bom dia. Eu sou Susan Smith, uma estudante de medicina do segundo
ano. Voc o senhor J.?
(Pausa, a entrevistadora aguarda a resposta.)
Paciente: Sim, sou eu.
(Estenda a mo para apertar a mo do senhor J.)
Entrevistador: Prazer em conhec-lo, senhor J.. Foi-me pedido que o entrevistasse
e examinasse hoje.
(O paciente sorri, aparentando ser cordial.)

59
60 Seo 1 A Arte da Entrevista

Paciente: O Doutor James disse-me que voc viria me ver.


(A entrevistadora fecha a cortina ao redor da cama; puxa uma cadeira
para o lado da cama do paciente e se senta; cruza as pernas com os braos
sobre o colo.)
Entrevistadora: Voc se incomoda se ns desligarmos a TV?
(Paciente desliga a TV.)
Paciente: De forma alguma.
Entrevistadora: Como voc est hoje?
Paciente: OK. No sinto dor h dois dias.
Entrevistadora: Conte-me sobre o problema que o trouxe para o hospital, senhor J .1
Paciente: Eu estava com uma dor torcica terrvel h seis meses...
(pausa)
Acho que devo comear pelo incio... h aproximadamente quatro
anos eu comecei a ter uma estranha sensao em meu trax. No
era exatamente dor... era um incmodo desconforto indefinido.
Eu no prestava muita ateno nele. Eu imaginei... Eu achei que
estava... Bem, mesmo assim, que era capaz de trabalhar, jogar tnis
e divertir-me. Ocasionalmente, quando discutia no trabalho, eu tinha
essa sensao.
(olhar triste)
Minha esposa nunca soube nada sobre isso. Eu nunca falei para ela.
Ningum sabia. Eu no quis incomod-los. Ento, de repente,
em 15 de julho de 2012, aconteceu.
(silncio)
Entrevistadora: Aconteceu?2
Paciente: Sim. Tive meu primeiro ataque do corao.3 Estava jogando tnis, quando
senti essa dor horrvel. Nunca tinha sentido nada parecido antes. Eu estava
pronto para o servio quando a dor me pegou. Tudo que consegui fazer foi
deitar na quadra. Meu parceiro correu para mim e tudo que me lembro era
que a dor... Eu acordei no Kings Hospital.
(pausa)
Eles me disseram que perdi a conscincia e tinha sido levado
para o hospital de ambulncia. Eu me lembro disso, quando cheguei
no hospital, ainda tinha dor. Eu fiquei l por duas semanas.
Entrevistadora: Como voc se sentiu quando saiu do hospital?
Paciente: Eu realmente me sentia bem. No tinha mais dor no peito. Meu mdico
tinha me dado algumas plulas e dizia que eu ia ficar bem.4
Entrevistadora: Ento, o que aconteceu?5
Paciente: Eu retornei ao trabalho aps cerca de trs semanas. Eu realmente
me sentia magnfico!
(sorrisos)
Entrevistadora: Que tipo de trabalho voc realiza?
Paciente: Sou advogado.
Entrevistadora: Voc mencionou que esse foi seu primeiro ataque cardaco. Voc teve
outros?
Paciente: Infelizmente...
(olhando para baixo)
Sim.

P ergu nta sobre a queixa principal atravs do uso de pergunta aberta.


2Este um exem plo de reflexo.
sO paciente agora est falando sobre a histria da doena atual.
4Possivelmente uma falsa reafirmao do mdico, ou o paciente ouviu o que queria ouvir.
5A entrevistadora continua obtendo inform ao com outra questo aberta sobre a doena atual.
Captulo 3 ] Compilando a Histria 61

Entrevistadora: Fale-me sobre isso.6


(inclinando-se para a frente7)
1
Paciente: Seis meses depois, eu tive meu segundo ataque.
(pausa)
Entrevistadora: O que voc estava fazendo?
Paciente: Jogando tnis.
(silncio)
Dessa vez eu no me lembro de coisa alguma... nem mesmo da dor. Eu
lembro de estar no cho e acordar na Unidade de Tratamento Intensivo
do Kings Hospital. Eles disseram que eu tive um macio ataque cardaco e
tinha alguma irregularidade no meu pulso que me fazia desmaiar. Porm,
eu sa do hospital em trs semanas me sentindo muito melhor. Eu voltei
ao trabalho aps trs semanas em casa.
Entrevistadora: Voc fez alguns exames enquanto estava no hospital?
Paciente: No...
(pausa, mo sobre a boca)
O mdico, realmente, me dava algumas plulas para aumentar a fora do
corao e para a irregularidade.
(silncio, durante 10 segundos)
Entrevistadora: Seu silncio me faz pensar que voc quer me contar alguma coisa.8
Paciente: Eu deveria t-lo ouvido.
(pausa, balana a cabea)
Entrevistadora: Quem?
Paciente: Meu mdico sugeriu, aps o primeiro ataque cardaco, que eu fizesse
um cateterismo cardaco. Eu disse para ele que estava bem... Eu no
precisava... Mesmo aps meu segundo ataque no dei ouvidos a ele.
(pausa)
Espero no ser tarde demais.
Entrevistadora: Tarde demais?
Paciente: Sim. Por isso estou aqui. Eu vim para fazer o cateterismo cardaco
amanh. Emily finalmente me convenceu a faz-lo.
(pausa)
Eu realmente no me sentia capaz de fazer qualquer coisa nos ltimos
seis meses.
(pausa, olhando para baixo)
Tive que desistir do meu trabalho no escritrio. Claro, eles ainda
me ligavam para pedir conselhos, mas no a mesma coisa.
(pausa, quase choroso)
A viagem de carro do trabalho para casa me deixava com dor.
(pausa)
Meu filho e seus amigos gritavam ao redor da casa.
(pausa mais longa)
Eu no podia suportar mais isso.
Entrevistadora: O que seu mdico disse para voc sobre o exame?9
Paciente: O mdico me disse que se eu tiver alguma obstruo ele ir operar ou
consertar com um balo, ou um tipo de Roto-Rooter. Eu serei normal
outra vez?
(pausa)

6Um exem plo de facilitao verbal


7Um exem plo de facilitao no verbal.
8Um exem plo de confrontao
9Perguntando ao paciente sobre seu conhecim ento em relao ao exame.
62 Seo 1 A Arte da Entrevista

Entrevistadora: Aps o estudo seu mdico ter uma posio melhor para responder
a essa questo.10
(pausa)
Me fale sobre a dor que voc tem sentido.
Paciente: Parece que eu tenho a dor todo o tempo. Dificilmente posso subir
as escadas de casa sem apresentar a dor.
Entrevistadora: Com o que essa dor se parece, agora?
Paciente: um terrvel aperto, como um torninho...
(fecha o punho sobre o peito)11.
justamente aqui.
Entrevistadora: Quando voc apresenta a dor, sente alguma outra coisa?
Paciente: Sim. Vai irradiando para minhas costas e meu brao esquerdo... Sinto
o brao muito pesado.
Entrevistadora: Existe algum outro momento em que voc sente a dor?
Paciente: Parece que eu sinto a dor ao menor esforo ou emoo.
Entrevistadora: Voc sente a dor durante uma relao sexual?
Paciente: Eu parei h seis meses. Eu apresentava a dor quando estava quase
chegando... e... e... eu tinha que parar.
Entrevistadora: Voc tem alguma dificuldade para respirar?
Paciente: Quando eu tenho a dor, apresento respirao curta.
Entrevistadora: Voc apresenta respirao curta sem estar com a dor?
Paciente: Eu penso que no consigo caminhar muito sem perder o flego.
Entrevistadora: Quantos quarteires voc pode caminhar agora sem apresentar
respirao curta?
Paciente: Quase um quarteiro.
Entrevistadora: Quantos voc podia caminhar h seis meses?
Paciente: Eu imagino que, aproximadamente, dois ou trs quarteires.
Entrevistadora: Desde seu ataque cardaco, voc tem algum salto no batimento
ou acelerao do corao?
Paciente: No, nunca.
Entrevistadora: Ningum falou se voc tem colesterol elevado no sangue?12
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc j fumou?
Paciente: Eu parei aps o meu primeiro ataque cardaco.
Entrevistadora: Que timo que voc parou de fumar. Quanto voc fumava?
Paciente: Quase dois maos por dia.
Entrevistadora: Por quanto tempo?
Paciente: Oh... desde mais ou menos os 18 anos de idade.
Entrevistadora: Posso perguntar sua idade?13
Paciente: Eu tenho 42.
Entrevistadora: Voc j teve presso alta?
Paciente: Sim... Meu mdico me deu algumas medicaes para isso, porm...
porm... eu nunca repus as plulas depois que elas acabaram... eu me
sentia bem.

10A entrevistadora no quer dar falsas esperanas, ento escolhe no responder s perguntas diretam ente.
Note com o a entrevistadora conduz a narrativa em curso.
n Este exem plo de linguagem corporal tem sido designado com o sinal de Levine. discutido no Captulo 11.
12A entrevistadora agora est com eando a averiguar se o paciente tem algum fator de risco para doena
coronariana.
13Note que a entrevistadora s agora decidiu perguntar a idade do paciente.
Captulo 3 ! Compilando a Histria 63

Entrevistadora: Voc sabe de quanto era sua presso?14


Paciente: No, realmente.
Entrevistadora: Voc tem diabetes?
Paciente: Graas a Deus, no ... Meu pai tem, embora... Ele ficou bem doente ulti
mamente... Ele apresenta um tipo de problema nos olhos. O mdico disse
que decorrente do diabetes. Ele foi procurar um especialista h algumas
semanas... Ele tem muitos problemas. Ele quebrou o quadril h alguns
anos, quando estava caminhando com o nosso cachorro. Algum cara
grando veio puxando um carrinho fora do supermercado e empurrou o
meu pai. Ele ficou hospitalizado por vrias semanas, j que ele mesmo no
podia se cuidar. Seu quadril agora est bom. Ele tem...
Entrevistadora: (interrompendo) Eu estou contente porque seu pai est bem curado. Existe
mais algum em sua famlia com diabetes?15
Paciente: No.
Entrevistadora: Algum em sua famlia teve ataque cardaco?
Paciente: Eu acho que o pai da minha me morreu de ataque cardaco.
Entrevistadora: Que idade ele tinha?
Paciente: Aproximadamente 75 anos.
Entrevistadora: E sobre sua me?16
Paciente: Ela morreu quando estava com 64 anos de idade... aps meu primeiro
ataque cardaco. Ela tinha cncer de estmago... ela realmente sofria...
Eu imagino que ela foi abenoada.
Entrevistadora: Voc tem irmos ou irms?
Paciente: Minha irm tem 37 anos e ela est bem...
Entrevistadora: Outros irmos?
Paciente: Meu irmo tem 45... Ele teve um ataque cardaco quando tinha 40 anos.17
Entrevistadora: Voc tem algum filho?
Paciente: Meu menino tem 15 anos.
Entrevistadora: Como a sade de seu filho?
Paciente: Sem problema, exceto por estar um pouco acima do peso.
Entrevistadora: Voc casado?18
Paciente: Uma grande garota. Foi Emily que me convenceu a fazer o exame.19
Entrevistadora: Algum em sua famlia tem presso alta?
Paciente: No.
Entrevistadora: Asma?
Paciente: No.
Entrevistadora: Tuberculose?
Paciente: No.
Entrevistadora: Defeitos de nascena ou doenas congnitas?

14Note que a entrevistadora ignora a declarao que o paciente no tom a as medicaes. Se questionasse o
paciente, "Por que no?", s poderia coloc-lo na defensiva.
15Note que o paciente comeou a divagar. A entrevistadora polidamente o interrompe e reconduz a anamnese.
Ela agora est perguntando sobre a histria familiar.
16Note que a entrevistadora no assume qualquer posio sobre a sade ou o bem-estar da me. Como o paciente
est abordando a histria da sade da sua famlia, a entrevistadora agora dirige suas perguntas para essa histria.
17Note que o paciente no menciona seu irmo quando primeiramente perguntado sobre outros membros da fam
lia com ataques do corao ou quando se perguntou sobre outros irmos ou irms. O paciente nem sequer aceita
o problema cardaco do irmo. Esse um exemplo de negao de uma histria familiar de doena coronariana.
18Note que a entrevistadora no presume que o senhor J. esteja casado agora, m esm o lem brando que ele
se referiu sua esposa no incio da anam nese e a cham ou de "Em ily". "Em ily" pode no ser a sua esposa.
19Neste caso, "Em ily" a esposa do paciente. extrem am ente importante para o paciente identificar os m em
bros da famlia. Nunca faa uma suposio em relao a uma pessoa que esteja com o paciente ou descreva
na histria a relao com o paciente.
64 Seo 1 A Arte da Entrevista

Paciente: No que eu saiba.


Entrevistadora: Voc j tinha sido hospitalizado aqui, no Hospital St. Catherine?
Paciente: No.20
Entrevistadora: Voc j havia sido hospitalizado alguma outra vez sem ter sido por causa
do ataque cardaco?
Paciente: Eu tirei o apndice quando tinha 15 anos.
Entrevistadora: Voc lembra o nome do cirurgio e o hospital?
Paciente: Eu acho que foi o doutor Meyers, do Booth Memorial Hospital.
Ns vivamos em Rochester.
Entrevistadora: Alguma outra cirurgia?
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc j foi hospitalizado por alguma outra razo?21
Paciente: No, isso implica em qu?
Entrevistadora: somente uma pergunta de rotina. Voc tem alguma alergia?
Paciente: No.
Entrevistadora: Como foi sua sade na infncia?
Paciente: Eu acho que OK. Eu tinha, usualmente, dor de garganta e de ouvido,
que muitas crianas apresentam.
Entrevistadora: Algum j disse que voc teve febre reumtica?22
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc j teve algumas dessas doenas:23 catapora?... sarampo?...
difteria?... plio? caxumba?... coqueluche?
(Paciente balana a cabea "negativamente".)
Voc toma alguma medicao?
Paciente: Atenolol e dinitrato de isossorbida.
Entrevistadora: Voc sabe as dosagens?
Paciente: Eu tomo 50 mg de atenolol uma vez por dia e 10 mg de dinitrato
de isossorbida quatro vezes ao dia.
Entrevistadora: Voc acha que essas medicaes o ajudam?
Paciente: Eu acho. Eu me sinto melhor com elas.
Entrevistadora: Alguma outra medicao?
(pausa)
Paciente: Nitroglicerina... quando tenho dor.
Entrevistadora: Em quanto tempo a nitroglicerina faz efeito?
Paciente: Realmente rpido.
Entrevistadora: Quanto isso?
Paciente: Aproximadamente quatro a cinco minutos.
Entrevistadora: Voc toma alguma outra medicao...
(pausa)
medicao sem prescrio?... fitoterpicos?... qualquer coisa?
Paciente: (Pensa por um momento) Eu tomo Chlor-Trimeton quando estou
resfriado...

20Caso o paciente tivesse respondido na afirmativa, o entrevistador deveria perguntar quando, e o pronturio
do paciente seria revisto mais tarde.
21A entrevistadora pergunta especificamente sobre hospitalizaes no mdicas (p. ex., por razes psiquitri
cas). Este tipo de questo no ofensivo. Se o paciente teve tais admisses nos hospitais ele pode descrev-las
nesse m om ento. Se no, com o neste caso, assista com o a anam nese progrediu. Note com o a entrevistadora
continua diretam ente com a prxima questo.
22Esta questo pode vir agradavelmente aps a histria de dores de garganta.
23A entrevistadora, lentam ente, pergunta sobre cada doena e, em seguida, ela faz uma pausa para o paciente
responder.
Captulo 3 : Compilando a Histria 65

Entrevistadora:
Paciente:
Voc j teve algum outro problema de sade?
No.
1
Entrevistadora: Algum problema com seu fgado?... rins?... estmago?... pulmes?24
(Paciente balana a cabea "negativamente".)
Como seu apetite?
Paciente: Muito bom. Ultimamente, no tenho tido realmente fome.
Entrevistadora: Comeando pelo caf da manh de ontem, o que voc comeu?
Paciente: Torrada, caf e suco no caf da manh...
(pausa)
um sanduche de presunto com uma Coca Diet para o almoo...
(pausa)
oh, sim, torta de morango para sobremesa...
(pausa)
e... uh... bife com batata assada e salada no jantar.
Entrevistadora: Algum aperitivo entre as refeies?
Paciente: Eu tomo uma xcara de leite antes de deitar.
Entrevistadora: Voc come peixe?
Paciente: s vezes.
Entrevistadora: Com que frequncia?25
Paciente: Talvez...
(pausa)
uma vez a cada duas semanas. Eu gosto de camaro, mas sei que no
bom para mim.26
Entrevistadora: Voc teve alguma variao de peso recentemente?
Paciente: Eu perdi quase 4,5 quilos nos ltimos trs meses...
(pausa)
mas eu procurei...
Entrevistadora: Voc est em dieta?
Paciente: No... No exatamente... Eu no tenho tido tanta fome ultimamente.
Entrevistadora: Voc dorme bem?27
Paciente: Como um beb...
(pausa)
embora eu venha acordando bem mais cedo ultimamente.
Entrevistadora: Hum?
Paciente: Sim... ultimamente vou direto dormir... mas acordo s trs horas
da manh... E no consigo voltar a dormir...
(pausa)
Eu acho que tenho pensado muito... (pausa, olha para baixo, leva a mo
boca)
Entrevistadora: Voc parece deprimido.28
(pausa do paciente)

24Pelo fato de este paciente ter demonstrado muita negao, a entrevistadora precisa perguntar especificamente
sobre as principais doenas orgnicas. Cada questo feita lentam ente e a entrevistadora para aps cada
uma, esperando pela resposta.
25A entrevistadora no est satisfeita com a qualidade das declaraes. Ela con tin u a cada questo para
quantificar o m elhor possvel.
26Apesar do fato de ele saber que camaro no to saudvel com o o peixe, ainda assim o com e. Essa uma
negao adicional de sua doena.
27A entrevistadora detectou algum outro elem ento som tico de depresso e agora vai investig-lo.
28Exemplo de uma interpretao.
66 Seo 1 A Arte da Entrevista

Paciente: Eu acho que sim... O que ir acontecer comigo?... Eu realmente quero


viver...
(comea a chorar)
Eu tenho sido to estpido...
(pausa)
Meu filho s tem 15 anos... Ele um grande garoto... Precisa de mim...
O que o exame vai mostrar... Eu espero que possa fazer a cirurgia
ou balo para ter alvio dessa dor.29
(Entrevistadora fica em silncio, pegando uma caixa de lenos para
o paciente.)30
(Paciente est soluando, tentando controlar suas emoes.)
Me desculpe... Eu no posso ajudar...
(enxugando suas lgrimas)
Acho que devemos esperar at amanh.
Entrevistadora: Eu s tenho mais algumas questes para voc. Bebe lcool?
(Paciente balana sua cabea "negativamente".)
Paciente: Somente socialmente... um drinque... talvez aps o trabalho, s vezes.
Entrevistadora: Voc alguma vez sentiu necessidade de beber durante o dia?
Paciente: Sim.... Com certeza!
Entrevistadora: Voc alguma vez sentiu necessidade de diminuir a bebida?
Paciente: No.
Entrevistadora: As pessoas o aborreciam criticando sua bebida?
Paciente: Nunca... porm minha esposa no gosta de me ver bebendo.
Entrevistadora: Voc alguma vez se sentiu mal ou culpado por beber?
Paciente: Sim... Uma vez, h uns dez anos, os amigos do meu pai faziam um tipo
de vinho... Ns realmente ficamos bbados... foi horrvel... mas nunca
mais!
Entrevistadora: Voc bebe pela manh?
Paciente: Nunca.
Entrevistadora: Voc j dirigiu embriagado?
Paciente: No! Isso suicdio.
Entrevistadora: Voc bebe caf ou ch?
Paciente: Quase trs xcaras de caf por dia no trabalho. Eu tomo ch somente
quando estou doente, com resfriado.
Entrevistadora: Voc j usou drogas ilcitas?
Paciente: Eu experimentei maconha algumas vezes... Nunca me fez nada...
Nada mais.
Entrevistadora: Como o seu dia normal?31
Paciente: Antes de parar de trabalhar no escritrio, eu acordava s 5:30, me
vestia e estava na minha mesa no escritrio s 7:30. E, usualmente, saa
aproximadamente s 19:00 e chegava em casa s 20:15. Ns jantvamos
e eu ia para a cama s 23:30, aps o noticirio.

29A entrevistadora poderia ter escolhido perguntar ao paciente sobre suas reaes caso a cirurgia no possa
ser realizada. Com o ele encara a vida? Existe uma possibilidade de suicdio? A entrevistadora opta por no
criar ansiedade adicional neste m om ento.
30Um exemplo de apoio emptico. A entrevistadora no pode responder s questes do paciente, mas permite
que ele expresse suas emoes. Ela, em essncia, est dizendo: "Eu estou com voc."
31A entrevistadora est perguntando sobre o estilo de vida e a histria psicossocial.
Captulo 3 i'i Compilando a Histria 67

Entrevistadora:
Paciente:
Parece que voc tinha um dia muito ocupado.
Sim... Eu gosto do meu trabalho, ou pelo menos gostava.
1
Entrevistadora: H quanto tempo voc trabalha neste seu escritrio atual?
Paciente: Eu comecei logo aps a faculdade de direito. Acho que deve ter sido mais
ou menos... 17 anos. Eu sou um dos scios seniores.
(pausa)
Eu fui promovido... Agora as coisas vo melhorar.
Entrevistadora: Parabns pela sua promoo! Agora tenho vrias perguntas para lhe
fazer. Pode responder "sim" ou "no" para cada uma.32
(pausa)
Voc teve febre recentemente?
Paciente: No.
Entrevistadora: Calafrios?
Paciente: No.
Entrevistadora: Suores?
Paciente: No.
Entrevistadora: Erupes?
Paciente: No.
Entrevistadora: Alteraes no cabelo ou unhas?
Paciente: No.
Entrevistadora: Dores de cabea?
Paciente: Raramente, uma vez a cada dois a trs meses.
Entrevistadora: H quanto tempo voc tem dores de cabea?
Paciente: Anos... Eu acho que h 20 a 25 anos.
Entrevistadora: Voc pode descrever como elas so?
Paciente: So fortes. Elas so aqui.
(apontando para o centro de sua testa)
Elas duram, aproximadamente, uma a duas horas.
Entrevistadora: O que as alivia?
Paciente: Usualmente, aspirina.
Entrevistadora: Voc notou mudana no padro ou na gravidade de suas dores
de cabea?
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc teve algum traumatismo na cabea?
Paciente: Nunca.
Entrevistadora: Voc j teve desmaio?
Paciente: No.
Entrevistadora: Voc tem algum problema com ...33
(A entrevistadora completa a reviso de sistemas.)
Existe alguma coisa que voc gostaria de falar que eu no tenha
perguntado?
Paciente: No... voc certamente foi muito profunda.

32A entrevistadora agora com ear a reviso de sistemas. Ela perguntar sobre cada sintom a. Se o paciente
responder na afirmativa, apropriado questionam ento adicional.
33A entrevistadora continua por m eio da reviso de sistemas completa, fazendo perguntas adicionais, quando
necessrio.
68 Seo 1 A Arte da Entrevista

Entrevistadora: Deixe-me resumir brevemente sua histria para me certificar de que


tenho todos os detalhes corretos antes de proceder ao seu exame fsico.
Esta a sua primeira vez aqui no Hospital St. Catherine. Voc teve seu
primeiro ataque cardaco em 15 de julho de 2012, enquanto jogava
tnis. Voc j foi hospitalizado no Kings Hospital por duas semanas.
Seu segundo ataque cardaco foi h seis meses. Voc ficou, outra vez,
hospitalizado no Kings Hospital. Suas medicaes, desde ento, tm
sido 50 mg de atenolol diariamente e 10 mg de dinitrato de isossorbida
quatro vezes ao dia. Por causa da piora de sua dor no peito e do aumento
na respirao curta nos ltimos seis meses, voc agora est internado
para cateterismo cardaco. Est certo, senhor J.?
Paciente: Exatamente!
Entrevistadora: Voc tem alguma pergunta para mim antes de comear seu exame fsico?
Paciente: No... Eu no posso pensar em nada.
(A entrevistadora se levanta, monta o equipamento na mesa e vai para o
lavabo lavar as mos. O exame fsico, ento, comea.)
(A entrevistadora conclui o exame fsico.)
Entrevistadora: Foi bom voc ter vindo hoje. Ns faremos de tudo para ajud-lo a se
sentir melhor.
Paciente: Bem... o que voc acha?
(A entrevistadora abre a cortina ao redor da cama do paciente.)
Entrevistadora: Eu agora vou conversar com meu preceptor. Logo depois, ns voltaremos
para discutir sua condio mdica.34

Redao da Histria do Senhor J.

A anamnese precedente foi realizada com esse advogado de 42 anos de idade. Superficialmente,
ele um paciente com doena coronariana. To importante quanto sua doena fsica sua reao
emocional a ela. Com a progresso da anamnese, a entrevistadora reconheceu que o paciente est
assustado e ansioso. O que acontecer "aps amanh?" Ele ser um candidato angioplastia por
balo? Pode ser realizada? Ele um bom candidato revascularizao? Ele viver? A ansiedade
acerca dessas questes resultou em sua depresso, a qual deve ser bem tratada.
A redao da histria um sumrio da informao obtida durante a anamnese. normalmente
escrita aps a anamnese e o exame fsico terem sido completados. A seguir, um exemplo da
redao da histria do senhor J., baseada na entrevista precedente.
Queixa Principal: "dor no peito nos ltimos seis meses."
Histria da Doena Atual: esta a primeira admisso do senhor J. no hospital Saint Cathe
rine, um advogado com 42 anos de idade com doena coronariana. Sua histria comeou h
aproximadamente quatro anos antes da admisso, quando iniciou uma sensao vaga de des
conforto no trax. Ele descreve como uma "dor surda", provocada por discusses emocionais
no trabalho. Ele sofreu seu primeiro ataque cardaco em 15 de julho de 2012, enquanto jogava
tnis. Ele ficou hospitalizado por duas semanas no Kings Hospital. Aps trs semanas em casa,
ele retornou ao trabalho. Nos ltimos seis meses ele sofreu seu segundo ataque cardaco, de novo
enquanto jogava tnis. Ele foi novamente hospitalizado no Kings Hospital e disse que teve uma
"irregularidade" no seu corao. Ele comeou algumas medicaes para essa irregularidade. O
paciente negou qualquer palpitao desde ento.
Nos ltimos seis meses, o paciente refere aumento da dor no peito com irradiao para o
brao esquerdo, apesar de usar 50 mg de atenolol por dia e 10 mg de dinitrato de isossorbida
quatro vezes ao dia.
A dor no peito do paciente desencadeada por exerccio, emoo e relao sexual. O paciente
faz uso de nitroglicerina quando precisa, com alvio da dor em cinco minutos. Esforo de

34Indicando ao paciente que a entrevistadora e seu preceptor retornaro, o paciente fica menos propenso a
pressionar a entrevistadora sobre sua opinio. O entrevistador nunca deve proporcionar uma resposta neste
m om ento. Falsas esperanas podem ser perigosas.
Captulo 3 i'i Compilando a Histria 69

caminhar um quarteiro desencadeia dispnia atualmente. Isso tem piorado nos ltimos seis
meses; antes ele conseguia caminhar dois a trs quarteires. Os fatores de risco do paciente para
doena coronariana incluem uma histria de hipertenso arterial sistmica no tratada, histria
de tabagismo com carga tabgica de 40 anos-mao (2 maos por dia durante 20 anos) e um irmo
com infarto agudo do miocrdio com 40 anos de idade. O irmo do paciente, agora, est com
45 anos. O paciente nega histria de diabetes ou hiperlipidemia. Por solicitao de seu mdico e
de sua esposa, ele deu entrada no hospital para um cateterismo cardaco eletivo. O paciente tem
uma significativa negao de sua doena e uma depresso secundria.35
Apesar de o cateterismo cardaco ter sido sugerido aps o primeiro ataque cardaco, ele se
recusou a realiz-lo at sua internao.
Histria Patolgica Pregressa: o paciente foi hospitalizado aos 15 anos de idade para apen-
dicectomia no Booth Memorial Hospital em Rochester, Nova Iorque. A cirurgia foi realizada
pelo doutor Meyers. E as outras hospitalizaes ocorreram em razo de ataques cardacos, como
indicado previamente. O paciente predominantemente um consumidor de carnes vermelhas,
com pouco peixe em sua dieta. Recentemente, talvez em razo da prpria depresso, ele teve
diminuio do apetite, com perda de 4,5 quilos. O paciente admite ter problemas para dormir.
Ele adormece normalmente, mas desperta muito cedo e no consegue voltar a dormir. Suas
medicaes j esto indicadas na histria da doena atual. No tem histria de doena renal,
heptica, pulmonar ou gastrointestinal. No tem histria de alergias.
Histria Familiar: o pai do paciente tem 75 anos de idade e uma histria de diabetes. Ele
aparentemente tem algum problema ocular relacionado com o diabetes. A me do paciente
faleceu aos 64 anos de idade por cncer de estmago. O irmo mais velho, como mencionado
anteriormente, tem 45 anos e doena coronariana (IM aos 40 anos de idade). O paciente tem
uma irm mais jovem, com 37 anos de idade e boa sade. No tem histria de doena congnita.
O paciente casado e tem um filho com 15 anos de idade, que est sadio.
Histria Psicossocial: o paciente uma personalidade "tipo A". Ele admite ter necessidade
de beber lcool ocasionalmente aps o trabalho. Ele bebe caf, aproximadamente trs vezes ao
dia. Ele usou somente maconha em raras ocasies e nega uso de outras drogas ilcitas.
Reviso de Sistemas: existe uma histria de cefaleias de 20 a 25 anos sem qualquer alterao
recente em seu padro ou gravidade. O paciente nega qualquer leso na cabea. Existe...36
No existe histria de claudicao.37
O restante da reviso de sistemas no digno de nota.38

Resumo
O paciente um homem, advogado, de 42 anos de idade com doena arterial coronariana (DAC),
que teve infarto do miocrdio (IM) h quatro anos e um segundo IM seis meses depois, e que
agora se apresenta com angina recorrente nos ltimos seis meses. Seus fatores de risco para DAC
incluem hipertenso arterial no tratada h anos, histria de tabagismo de 40 anos-mao e histria
familiar de DAC (irmo com IM aos 40 anos de idade). O paciente no segue regularmente dieta
com baixo teor de gordura. Ele est sendo medicado atualmente com atenolol 50 mg por dia e
dinitrato de isossorbida 10 mg quatro vezes ao dia. Aps o seu IM, foi recomendada cateterizao
cardaca, mas o paciente recusou. O paciente est sendo internado para cateterizao cardaca
eletiva. Ele tem negao significativa da doena e depresso leve reativa secundria.

35Note que a histria da doena atual resume todas as inform aes relacionadas com a doena atual, em
ordem cronolgica, independentem ente de quando a inform ao foi obtida durante a anam nese.
36A reviso de sistemas deve, ento, indicar qualquer outro sintom a que possa estar presente.
37Note que os sintomas positivos so indicados primeiramente. Os negativos importantes, os pertinentes, so,
ento, listados. Uma negativa pertinente nesse paciente a falta de claudicao. Doena coronariana est
frequentemente associada doena vascular perifrica. A ausncia de um sintoma principal de doena vascular
perifrica, a claudicao, faz com que a claudicao nesse paciente seja uma negativa pertinente. O Captulo
12 proporciona uma discusso adicional dos sintom as positivos e negativos pertinentes.
38Esta declarao indica que nenhum dos outros sintom as est presente ou contribui para a doena atual
do paciente.
Pgina deixada intencionalmente em branco
Cincia do Exame Fsico
Pgina deixada intencionalmente em branco
CAPTULO 4

Exame Fsico
No toque o paciente comece primeiro pelo que voc v; cultive seus poderes
de observao.
William Osler (1849-1919)

Procedimentos Bsicos

Nos captulos anteriores foram discutidas as regras gerais para se dominar a arte de colher a
histria. As habilidades especficas necessrias para se realizar um exame fsico adequado so
discutidas neste captulo. Os quatro princpios do exame fsico so os seguintes:
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Para atingir competncia nesses procedimentos o estudante deve, nas palavras de Sir William
Osler, "ensinar o olho a ver, o dedo a sentir e a orelha a escutar." A habilidade para coordenar
todos esses sentidos implica aprender com o tempo e a prtica.
Mesmo que os examinadores no usem todas as tcnicas em cada sistema orgnico, eles devem
pensar nessas quatro tcnicas antes de iniciar o exame do prximo sistema a ser avaliado.

Inspeo
A inspeo pode proporcionar uma enorme quantidade de informaes. A tcnica adequada requer
mais do que uma olhada. Os examinadores devem treinar a si prprios para observar o corpo
usando uma abordagem sistemtica. muito frequente o examinador novato apressar-se para usar
o oftalmoscpio, o estetoscpio ou o otoscpio antes de serem usados olhos nus para a inspeo.
Um exemplo do que significa "ensinar o olho a ver" pode ser demonstrado no exerccio a
seguir. Leia a frase na caixa. Ento conte quantos "f" existem nela.

Finished files are the


result of years of scientific
study combined with the
experience of years.

Quantos voc contou? A resposta est no rodap ao final deste captulo. Este exemplo mostra
claramente que os olhos tm de ser treinados para ver.1

^ ste teste tem circulado largamente na comunidade mdica. O autor desconhecido.


73
74 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Enquanto colhe a histria, o examinador deve observar os seguintes aspectos do paciente:


Aparncia geral
Estado nutricional
Hbitos corporais
Simetria
Postura e marcha
Fala
A aparncia geral inclui o nvel de conscincia e cuidados pessoais. O paciente est bem ou
doente? Ele est confortvel na cama ou parece incomodado? Ele est alerta ou sonolento? Ele
est doente agudamente ou cronicamente? A resposta para esta ltima questo , s vezes, difcil
de determinar pela inspeo, mas existem muitos sinais teis para auxiliar o examinador. M
nutrio, olhos afundados, perda temporal e pele frouxa esto associados doena crnica. O
paciente tem aparncia limpa? Apesar de o paciente estar doente, ele no tem uma aparncia
descuidada. Seu cabelo est penteado? Ele ri as unhas? As respostas para essas questes podem
fornecer informao til sobre a autoestima do paciente e seu estado mental.
A inspeo pode avaliar o estado nutricional. O paciente parece magro ou fraco? O paciente
est obeso? A maioria dos pacientes com doena crnica no tem sobrepeso; eles so caquticos.
Doenas muito antigas, como cncer, hipertireoidismo ou doena cardaca, fazem com que o
paciente aparente um estado consumptivo. Ver Captulo 29 disponvel somente on-line em
www.studentconsult.com.br.
O hbito corporal til para observar por que determinados estados de doena so mais comuns
em diferentes constituies corporais. O astnico ou ectomrfico magro, com pobre desenvol
vimento muscular e estrutura ssea estreita e aparenta m nutrio. O estnico ou mesomrfico
o tipo atltico, com excelente desenvolvimento dos msculos e uma estrutura ssea larga. O
hiperestnico ou endomrfico o paciente baixo, um indivduo redondo com bom desenvolvimento
muscular, porm frequentemente tem problema de peso.
Como a aparncia exterior do corpo simtrica, qualquer assimetria deve ser notada. Muitas
doenas sistmicas proporcionam pistas que podem ser descobertas na inspeo. Por exemplo,
um bvio edema supraclavicular unilateral ou uma das pupilas mais mitica uma pista que pode
ajudar o examinador na realizao do diagnstico final. Edema supraclavicular esquerda em
um homem com 61 anos de idade pode representar um linfonodo supraclavicular ingurgitado,
e pode ser o nico sinal de carcinoma gstrico. Pupila mitica em uma mulher com 43 anos de
idade pode ser uma manifestao de interrupo da cadeia simptica cervical por um tumor
de pice pulmonar. O incio recente de varicocele esquerda em um homem com 46 anos de
idade pode ser relacionado com um hipernefroma esquerda.
O paciente geralmente est acamado quando chega para o examinador. Se chegar caminhando,
o examinador pode aproveitar essa oportunidade para observar a postura e a marcha do paciente.
A habilidade de deambular normalmente envolve coordenao dos sistemas nervoso e muscular.
O paciente arrasta um p? Existe marcha arrastada? O paciente manca? Os passos so normais?
O examinador pode aprender muito sobre o paciente atravs de seu padro de fala. A fala tem
pronncia indistinta? O paciente usa as palavras apropriadamente? O paciente rouco? A voz
tem um tom anormalmente alto ou baixo? O paciente est movendo seu rosto normalmente
enquanto fala? Se no, isso pode fornecer pistas para alguns problemas nos nervos cranianos.
O paciente est orientado em relao a si prprio, ao tempo e espao? Isso pode facilmente
ser avaliado perguntando-se ao paciente: "Quem voc?" "Onde voc est?" "Que dia hoje,
estao ou ms?" e "Qual o nome da presidente do Brasil?" Essas questes certamente no tm
de ser respondidas no comeo, porm elas devem ser respondidas durante a anamnese e o exame.
Essas questes proporcionam uma percepo do estado mental do paciente. O exame do estado
mental discutido, adicionalmente, no Captulo 18.
O examinador deve ser capaz de reconhecer os sinais cardinais de inflamao: edema, calor,
eritema, dor e distrbio da funo. O edema resulta da congesto tecidual local. O calor resulta
do aumento do suprimento sanguneo na rea envolvida. A vermelhido tambm uma mani
festao do aumento do suprimento sanguneo. A dor normalmente resulta do edema, o qual
exerce aumento da presso nas fibras nervosas. Em virtude da dor e do edema, pode ocorrer um
distrbio da funo.

Palpao
A palpao o uso do toque para determinar as caractersticas de uma rea do corpo, como eleva
o ou depresso da pele, calor, sensibilidade, pulsos, crepitao e tamanho dos rgos ou massas.
Captulo 4 Exame Fsico 75

Por exemplo, um impulso anormal pode ser palpado no lado direito do trax e relacionado com
um aneurisma da aorta ascendente. Massa pulstil palpada no abdome pode ser um aneurisma
abdominal. Massa agudamente dolorosa palpada no quadrante direito superior do abdome, que
desce com a inspirao provavelmente uma vescula biliar inflamada.

Percusso
A percusso relaciona a sensao ttil e o som produzido quando um toque forte dado na
rea que est sendo examinada. Com um dedo d um toque forte no dedo da outra mo. Isso
fornece informao valiosa sobre a estrutura do rgo ou tecido subjacente. Uma diferena na
sensibilidade normal pode estar relacionada com fluido em uma rea que normalmente no
contm fluido. O colapso pulmonar altera a percusso, como uma massa slida no abdome. A
percusso que produz uma nota apagada na linha mdia do abdome inferior em um homem
provavelmente representa bexiga distendida.

Ausculta
A ausculta envolve a escuta de sons produzidos pelos rgos internos. Esta tcnica fornece
informao sobre processos orgnicos de doena. O examinador convencido a aprender as
outras possveis tcnicas antes de usar o estetoscpio. Esse instrumento deve confirmar os sinais
que foram sugeridos por outras tcnicas. Para examinar o corao, o trax e o abdome deve ser
usada a ausculta, no isolada, mas combinada com a inspeo, a percusso e a palpao. Auscultar
sopros em artrias cartidas, oftlmicas e renais pode proporcionar informaes para salvar a
vida. A ausncia de rudo intestinal normal pode indicar uma emergncia cirrgica.

Preparao para o Exame

O exame fsico geralmente comea aps a histria ter sido documentada. O examinador deve
ter uma maleta designada para guardar todos os equipamentos necessrios, os quais incluem os
itens listados na Tabela 4-1.
Coloque o equipamento na mesa de cabeceira ou no suporte da cama do paciente. Ao expor
todas as ferramentas menos provvel que voc esquea de fazer algum exame especfico. Ajuste
a luz; boa iluminao importante para uma boa inspeo! prefervel usar a luz do dia como
iluminao, se possvel, porque alteraes na cor da pele podem ser mascaradas pela luz artificial.
As cortinas do paciente devem estar fechadas para sua privacidade desde o comeo da entrevista.
Finalmente, ajuste a cama para uma altura conveniente. Se voc tiver elevado a cama, confirme
que a abaixou aps o fim do exame.
Antes de examinar o paciente lave suas mos, preferivelmente enquanto o paciente est
atento. A lavagem com sabo e gua um caminho efetivo para reduzir a transmisso de doena.

Tabela 4-1. Equipamento para Exame Fsico

Acessvel em Muitos Servios


Necessrio Opcional de Atendim ento dos Pacientes

Estetoscpio lluminador nasal1 Esfigmomanmetro

Otoscpio e oftalmoscpio Espculo nasal Abaixadores de lngua

Lanterna Diapaso: 512 Hz Bastes aplicadores

Martelo para reflexo Compressas de gaze

Diapaso: 128 Hz Luvas

Alfinetes de segurana* Gel lubrificante

Fita mtrica Carto de guiaco para sangue oculto

Carto de bolso para acuidade visual Espculo vaginal

*Deve ser usado um novo alfinete para cada paciente em razo da contnua precauo com a transmisso dos vrus
da imunodeficincia humana e da hepatite. Como uma alternativa, use um basto aplicador de madeira quebrado.
*Acoplado ao cabo do otoscpio.
76 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

O certo a espuma ficar por 10 segundos ou mais. Se sabo e gua no estiverem disponveis,
aceitvel tambm usar um produto para higiene das mos, composto por lcool, a menos que
exista uma sujeira visvel.
O paciente deve estar vestindo um avental que se abre na frente ou atrs. Pijamas tambm
so aceitveis. O mais importante considerar o conforto do paciente. Voc deve permitir ao
paciente usar um travesseiro, se ele solicitar. Esta uma das poucas relaes entre duas pessoas
na qual os indivduos se dispem a se expor para um estranho aps um breve contato.
importante que voc se torne hbil para examinar cada sistema de rgos. Incorpore as
avaliaes individuais no exame completo com a menor quantidade de movimentos por parte do
paciente. Evite mudanas desnecessrias, se possvel. Independentemente da idade, os pacientes
cansam rapidamente quando solicitados a "levantar", "deitar", "virar para o lado esquerdo",
"levantar", "deitar" e assim por diante. Voc deve realizar o mximo de exames possvel com o
paciente em uma posio. importante tambm que o paciente nunca seja solicitado a levantar
da cama sem um perodo de tempo longo de apoio. Apesar de voc estar aprendendo o exame
fsico por sistemas, o exam e fsico feito por regies do corpo e no por sistemas. Quando
examinar a cabea, por exemplo, voc vai avaliar pele, cabelos, olhos, nariz, ouvidos, garganta,
seios da face e nervos cranianos, apesar de eles englobarem muitos "sistemas".
Por conveno, o examinador fica de p direita do paciente, com este deitado na cama. O
examinador utiliza a mo direita para a maioria das manobras do exame. prtica comum que
mesmo os indivduos canhotos aprendam a realizar o exame do lado direito, usando a mo direita.
Cada um dos captulos subsequentes sobre os sistemas orgnicos discute a posio das mos.
Embora seja necessrio que o paciente fique totalmente desnudo, o exame deve ser realizado
expondo somente as reas que esto sendo examinadas naquele momento, sem expor as demais.
Quando examinar as mamas de uma mulher, por exemplo, necessrio checar qualquer assime
tria, inspecionando as duas mamas simultaneamente. Aps a inspeo ser completada, o mdico
pode usar o avental da paciente para cobrir a mama que no est sendo examinada. O exame
do abdome pode ser feito colocando-se uma toalha ou o lenol da cama sobre a genitlia. O
exame do corao com a paciente em posio supina pode ser realizado com a mama direita
coberta. Esse cuidado com a privacidade do paciente um bom caminho para estabelecer uma
boa relao mdico-paciente.
Enquanto realiza o exame fsico, o examinador deve continuar falando com o paciente. O
examinador pode continuar vrias partes da histria, como tambm falar para o paciente o
que est sendo feito. O examinador pode abster-se de fazer comentrios, como "Est bom" ou
"Est normal" ou "Est bem", em referncia a qualquer parte do exame. Apesar de que isso ini
cialmente traz segurana para o paciente, se o examinador deixar de fazer tal declarao durante
outra parte do exame o paciente automaticamente assumir que h algo de errado ou anormal.
Os captulos que se seguem discutem os exames dos sistemas orgnicos separadamente. Ento,
o Captulo 19 sumariza um mtodo de combinar todas as avaliaes separadas em um exame
contnuo e fcil.

Prticas de Controle de Infeco Hospitalar2

Qualquer membro da equipe de prestao de cuidados de sade que tenha contato com os
pacientes est potencialmente exposto a infeces. importante que o mdico esteja atento
s possveis infeces que podem ser transmitidas e tambm ao modo como certos organis
mos podem ser transmitidos de paciente para paciente. As prticas de controle de infeco so
direcionadas rpida identificao de indivduos que so portadores ou que esto infectados por
agentes transmissveis; diretrizes apropriadas devem ser seguidas para proteger tanto o paciente
quanto o mdico.
Um guia de vrias precaues foi estabelecido pelos Centers for Disease Control and Prevention
and the Occupational Safety and Health Administration. Esses guias devem ser seguidos rotinei
ramente pelos profissionais da rea de sade quando houver uma possibilidade de exposio a
materiais potencialmente infectados, como sangue ou outros lquidos corporais.
Precaues universais so mtodos de controle de infeco que tratam todo o sangue humano
e alguns fluidos corporais como se estivessem sabidamente infectados com o vrus da imunode
ficincia humana (HIV), o vrus da hepatite B, o vrus da hepatite C (HCV) e outros patgenos

2Esta seo foi escrita em colaborao com Talia H. Swartz, MD, PhD, instrutora na diviso de doenas
infecciosas, departamento de M edicina do M ount Sinai Medicai Center, Nova Iorque.
Captulo 4 Exame Fsico 77

transmitidos pelo sangue. As precaues universais recomendam o uso de luvas, mscaras e


aventais se sangue ou outro material potencialmente perigoso estiver sendo manipulado. Isto se
aplica aos indivduos em contato com os fluidos corporais e especialmente a qualquer indivduo
que esteja fazendo algum procedimento.
Outras formas de reduzir a exposio potencial a patgenos transmitidos pelo sangue incluem
o uso de culos de proteo de acordo com a necessidade, o uso de luvas com qualquer leso de
pele exsudativa e o descarte adequado de objetos cortantes.
Precaues-padro so recomendadas para o cuidado de todos os pacientes, independentemente
do estado de sua doena. Estas incluem a lavagem das mos e o uso do material de proteo
adequado, conforme necessrio, ao lidar com fluidos corporais.
Precaues baseadas em transmisso so diretrizes adicionais recomendadas para diminuir a
transmisso de patgenos em todo o hospital. Existem vrias categorias:
Precaues de aerossis so usadas para agentes que so disseminados atravs de pequenas
partculas no ar, incluindo a catapora e a tuberculose. O uso de uma mscara respiratria
N-95 ou similar necessrio, e o paciente deve ser isolado em uma sala de presso negativa.
Precaues de perdigotos so usadas para a disseminao de agentes que podem ser trans
portados em grandes partculas, como os vrus respiratrios. Mscara cirrgica e luvas
so necessrias nesta situao.
Precaues de contato so usadas para agentes que podem ser disseminados por meio do
contato de pele com pele ou com superfcies. Exemplos desses agentes so organismos
multirresistentes a frmacos e o Clostridium difficile. O uso de avental e luvas necessrio
nesta situao.
Tambm h situaes em que mais de um tipo de precauo recomendado. A sinalizao
apropriada deve estar indicada na porta do quarto do paciente, e todas as diretrizes preconizadas
devem ser seguidas.
Acidentes depuno podem ocorrer em situaes imprevistas. Quando ocorre um acidente de
puno, o indivduo deve de imediato lavar abundantemente a rea afetada com gua e pedir
orientao do coordenador de acidentes de puno do hospital. Todo hospital tem um protocolo
em vigor, e uma pessoa deve estar disponvel a qualquer hora do dia para responder s perguntas.
Se necessrio, a profilaxia ps-exposio para HIV est disponvel e deve ser administrada assim
que possvel. O teste sorolgico para hepatite B tambm deve ser considerado, uma vez que a
imunoglobulina pode ser uma opo em situaes raras. A hepatite C tambm pode facilmente
ser transmitida por um acidente de puno; no entanto, no h vacina ou diretrizes disponveis
para a profilaxia ps-exposio ao HCV.
Todos os profissionais da rea de sade que tm contato direto com pacientes devem ter sido
submetidos ao esquema completo de vacinao para hepatite B. Em determinadas populaes
devem ser indicados testes imunolgicos antes da imunizao. A triagem tpica dos estagirios/
estudantes da rea da sade inclui um derivado de protena purificada (PPD, para tuberculose)
e vrios exames sorolgicos, incluindo para o vrus da hepatite B.
tambm da responsabilidade dos profissionais da rea de sade no transmitir doenas
para os pacientes. Se tiverem uma leso em suas mos, eles devem calar luvas; se estiverem
resfriados, devem cobrir nariz e boca; se estiverem doentes, devem considerar o adiamento do
contato com o paciente.

Objetivo do Exame Fsico

O objetivo do exame fsico obter informao vlida para o aconselhamento da sade do pacien
te. O examinador deve ser hbil para identificar, analisar e sintetizar a informao acumulada
em uma avaliao abrangente.
A validade dos achados fsicos depende de muitos fatores. A experincia clnica e a confiabilida
de das tcnicas de exame so muito importantes. Os resultados falso-positivos ou falso-negativos
reduzem a preciso das tcnicas. A varincia pode ocorrer quando tcnicas so realizadas por
diferentes examinadores, com diferentes equipamentos em diferentes pacientes. Os conceitos
de validade e preciso sero discutidos no Captulo 24.
Parcialidade inconsciente um importante conceito a ser entendido. bem conhecido o fato de
que a parcialidade inconsciente em um exame pode influenciar a avaliao do achado fsico. Por
exemplo, em pacientes com fibrilao atrial de alta frequncia, o batimento ventricular est irregu
lar e varia de 150 a 200 batimentos por minuto. A frequncia do pulso radial significativamente
78 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

mais baixa, em razo do pulso deficitrio (explicado no Cap. 11). Se examinadores registram
primeiro o batimento cardaco do pice eles encontraro uma frequncia que varia entre 150 e
200 batimentos por minuto. Se, ento, checam o pulso radial, eles detectaro uma frequncia mais
alta do que tinham aferido primeiro no pulso radial. A primeira observao, portanto, parcializa
a segunda observao. Alternativamente, se os examinadores determinam primeiro o pulso
radial e a frequncia cardaca em segundo lugar, a frequncia de batimento apical no corao
ser mais lenta, mas a chance da parcialidade menor porque se observa menos erro no pice
(Chalmers, 1981).
importante revisar os conceitos de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade a frequncia
de um resultado positivo de um exame ou uma tcnica em indivduos com uma doena ou
condio. A especificidade a frequncia de um resultado negativo de um exame ou uma tcnica
em indivduos sem uma doena ou condio. Sensibilidade e especificidade se referem a pro
priedades do exame ou da tcnica, enquanto o profissional da rea de sade est interessado nas
propriedades e caractersticas do paciente, as quais so dadas pelos valores preditivos. O valor
preditivo positivo a frequncia de doena em pacientes com resultados positivos dos exames. O
valor preditivo negativo a frequncia de ausncia de doena em pacientes com resultados negativos
dos exames. A questo "Qual a probabilidade de uma mulher com uma massa ptrea na mama
ter cncer?" dirige-se ao valor preditivo positivo. O valor preditivo depende da prevalncia da
doena na respectiva populao, como tambm a sensibilidade e a especificidade do exame. O
exame positivo em um indivduo de uma populao com baixa prevalncia de doena ainda ter
um baixo valor preditivo positivo.
Por exemplo, obter a presena de macicez mvel de decbito uma tcnica altamente sensvel
para deteco de ascite. Ento, um examinador que no detecte macicez mvel de decbito no
abdome de um paciente pode estar suficientemente seguro de que esse achado negativo des
carta ascite. Em contraste, o achado de microaneurisma na rea macular da retina altamente
especfico para diabetes. Ento, um examinador que encontre microaneurismas na mcula pode
estar suficientemente certo de que esse achado confirma diabetes, porque indivduos normais sem
diabetes no tm microaneurismas maculares. Isto , o achado de microaneurismas maculares
tem alto grau de especificidade. Infelizmente, uma tcnica raramente muito sensvel e muito
especfica. Vrias tcnicas devem ser aplicadas juntas para se fazer uma avaliao apropriada.
Em suma:
1. Uma tcnica ou um exame com alta sensibilidade pode ser confiavelmente usado para
descartar uma doena de um paciente com achado negativo.
2. Uma tcnica ou um exame com alta especificidade pode ser confiavelmente usado para
confirmar uma doena de um paciente com achado positivo.
Esses conceitos sero discutidos com mais detalhes no Captulo 24.

A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br

Vocabulrio til

O vocabulrio de medicina difcil e amplo. Memorizar um termo menos til do que


ser capaz de determinar seu significado pelo entendimento etimolgico ou pelas razes.
Quando a etimologia entendida, os significados dos termos tambm so mais fceis.
Este quadro lista alguns prefixos gerais, razes e sufixos que so importantes para esse
entendimento. No fim de cada captulo na Seo 2 existe uma lista de terminologia
para aquela rea do corpo. A lista a seguir no deve ser memorizada neste momento.
Ela deve ser usada em conjunto com as demais nos captulos subsequentes.

Prefixo/
raiz/sufixo Pertinente a Exemplo Definio
ab- para fora de abduo Para fora do corpo
ad- em direo a adu o Em direo ao corpo
aden- glndula aflenopatia Doena glandular
an- sem awosmia Sem o sentido do olfato
aniso- desigual a n is o c o n a Pupilas desiguais
asten- fraco a s te n o p ia Olho cansado
Captulo 4 Exame Fsico 79

Vocabulrio til (Cont.)


Prefixo/
raiz/sufixo Pertinente a Exemplo Definio
contra- contra; oposio confralateral Pertence ao lado oposto
diplo- duplo d ip lo p ia Viso dupla
du- virar abduo Virar para fora
dis- mal; doente d is ria Dor ao urinar
endo- para dentro en d o trop ia Olhos desviados para dentro
esten- estreito e s ten o sc Estreitamento
eu- bom; vantajoso eupneia Respirao fcil
exo- para fora e*otropia Olhos desviados para fora
hemi- metade h em ip ieg ia Paralisia de um lado do corpo
hidro- gua h id r o iic o Absorve gua prontamente
hiper- alm, maior h ip e r e m ia Excesso de sangue
do que o normal
hipno- dormir h ip n o tico Induz ao sono
hipo- abaixo H ip o d rm ico Abaixo da pele
idio- separado; distinto id io p tico De causa desconhecida
infra- abaixo in fr a -h i id e o Abaixo da glndula hioide
intra- dentro de in tracran ian a Dentro do crnio
ipsi- prprio, mesmo ipsiiaterai Situado no mesmo lado
iso- igual isotnico Tenso igual
leuco- branco leu c c ito Clula branca
lito- pedra litotomia Inciso de um rgo para remover
uma pedra
macro- maior do m a c r o c efa iia Cabea anormalmente larga
que o normal
micro- menor do M icrocefaiia Tamanho da cabea menor
que o normal do que o normal
neo- novo neoplasma Novo crescimento anormal
pedia- criana p e d ia tr ia Ramo da medicina que trata
de doenas das crianas
peri- ao redor p eric rd io Saco ao redor do corao
poli- muito p o licstic o Muitos cistos
presbi- velho p r e s b io p ia Deteriorao da viso em virtude
do passar dos anos
retro- situado atrs de retro bu ib ar Atrs do olho
soma- corpo s o m a tico Pertencente ao corpo
trans- atravs de tran su retrai Atravs da uretra
-cinesia movimento bradi c in e s ia Movimento lento anormal
-dinia dor cefalo d i n i a Dor de cabea
-ectomia remoo de a p e n d ic ec to m ia Retirada do apndice
-gnosia reconhecimento estereo g n o sia Reconhecimento de um objeto
pelo tato
-grama algo escrito mielog r a m a Radiografia da medula espinhal
(Continua)
80 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Vocabulrio til (Cont.)


Prefixo/
raiz/sufixo Pertinente a Exemplo Definio
-ismo estado; condio gigantismo Estado de crescimento exagerado
anormal
-ite inflamao de col ite Inflamao do clon
-lise dissoluo hem lise Liberao de hemoglobina na
soluo
-malacia maciez osteo m a la cia Maciez dos ossos
-mega- alargamento cviomegalia Alargamento cardaco
-micose fungo blasto m icose Uma infeco fngica especfica
-oide semelhante humanowe Semelhante ao humano
-ologista especialista cardi ologista Um especialista na doena
no estudo de do corao
-oma tumor; fibr om a Um tumor do tecido fibroso
crescimento
-ose estado patolgico endometriose Estado patolgico de tecido uterino
localizado anormalmente
-otomia corte; inciso Gastr otom ia Inciso do estmago
-patia doena urop a tia Doena do trato urinrio
-fobia medo; dor; foto fobia Intolerncia anormal luz
intolerncia
-ostomia abertura iieostomia Criao cirrgica de uma abertura
no leo
-plastia reparo valvulop la stia Reparo cirrgico da vlvula
-plegia paralisia hemiplegia Paralisia de uma metade do corpo
-ptose queda blefaroptose Queda das plpebras
-rrafia sutura; reparo hernio rra fia Reparo de uma hrnia
-rragia hemorragia oto rra gia Hemorragia da orelha
-rrexe ruptura gastro rrexe Ruptura do estmago
-scpio instrumento oftalmoscpio Equipamento para exame do olho
para exame
-spasmo espasmo blefaro espasm o Abalo das plpebras
-tomo corte micrtomo Um instrumento para cortar fatias
finas

Existem seis "f" na sentena da caixa. Retorne e conte. A maioria dos indivduos conta som ente trs, negli
genciando a incluso dos "f" nos trs "o f".
CAPTULO 5

Pele
O que o mais difcil de tudo? o que voc considera o mais simples; ver com seus prprios
olhos o que est exposto sua frente.
Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832)

Consideraes Gerais

A pele, o maior rgo do corpo, um dos melhores indicadores da sade geral. Mesmo uma
pessoa sem formao mdica capaz de detectar mudanas na cor da pele ou em sua textura. O
examinador treinado pode detectar essas mudanas e, ao mesmo tempo, avaliar os sinais cutneos
mais sutis de doenas sistmicas.
Doenas de pele so comuns. Aproximadamente um tero da populao nos Estados Unidos
tem alguma doena de pele que necessita de ateno mdica. Quase 8% de todas as consultas
ambulatoriais de pacientes adultos esto relacionadas com problemas dermatolgicos. Carcinomas
basocelulares e carcinomas espinocelulares (i.e., cncer de pele no melanoma) so de longe
as doenas malignas mais comuns que ocorrem nos Estados. Um em cada trs novos cnceres
um cncer de pele, e a maioria carcinoma basocelular. Aproximadamente 80% de novos casos
de cncer de pele sero carcinomas basocelulares, 16% sero espinocelulares e 4%, melanomas.
A maioria desses casos ocorre na cabea e no pescoo, reforando a importncia da exposio
solar como estmulo causador. O carcinoma espinocelular, o segundo cncer de pele mais comum
depois do carcinoma basocelular, afeta mais de 200.000 americanos a cada ano. Embora a maioria
desses pacientes com cncer de pele seja tratada e curada, esse tipo de cncer ainda causa mais
de 5.000 mortes por ano.
O melanoma responsvel pela maioria das mortes devido ao cncer de pele, apesar de
representar menos de 5% dos casos de cncer de pele; em 2011, houve 70.230 novos casos
de melanoma: 40.010 em homens e 30.220 em mulheres. A incidncia de melanoma maligno
est aumentando em ritmo mais rpido do que o de qualquer outro tumor; ele mais do que tri
plicou em pessoas brancas entre 1980 e 2011. O melanoma foi responsvel por um total de 8.790
mortes em 2011: 5.750 homens e 3.040 mulheres. Em 2011, o risco de desenvolver melanoma
(invasivo e in situ) durante a vida, para todas as raas, foi de 2,76%; em pessoas brancas, o risco
foi de 3,15% e nos afro-americanos, de 0,11%. A incidncia do melanoma tem aumentado nos
ltimos 30 anos. Desde 1992, a incidncia entre pessoas brancas aumentou em 2,8% ao ano,
tanto em homens quanto em mulheres. As razes para este fato no so claras, mas a exposio
solar excessiva um fator importante.
A deteco precoce e o tratamento do melanoma maligno, bem como da maioria dos cnceres,
oferecem a melhor chance de cura. Tanto o carcinoma basocelular quanto o carcinoma espinoce
lular tm mais de 99% de taxa de cura, se detectados e tratados precocemente. Entre os pacientes
81
82 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

com melanoma superficial (< 0 ,7 6 mm de profundidade), a taxa de sobrevida maior que 99%,
enquanto naqueles com leses maiores (> 3,64 mm de profundidade) a taxa de sobrevida em
cinco anos somente de 42%, porque esse tipo de cncer mais propenso a se disseminar para
outras partes do corpo. A natureza externa do melanoma d ao examinador uma oportunidade
de detectar essas pequenas leses curveis.
A funo mais importante da pele a de proteger o corpo do ambiente. A pele evoluiu nos
seres humanos para ser uma camada superficial relativamente impermevel que evita a perda
de gua, protege contra danos externos e isola contra alteraes de temperatura. Ela tambm
est ativamente envolvida na produo de vitamina D. A pele parece ter menor permeabilidade
gua do que qualquer membrana naturalmente produzida. Sua barreira contra invasores
retarda a entrada de agentes potencialmente danosos no corpo para causar danos internos. Essa
barreira protege contra muitos dos estresses fsicos e impede a invaso de micro-organismos. Pela
observao de pacientes com extensos problemas cutneos, como queimaduras, a importncia
desse rgo pode ser avaliada.

Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas

As trs camadas de tecido da pele, mostradas na Figura 5-1, so:


Epiderme
Derme
Tecido subcutneo
A epiderme a camada fina mais externa da pele. Ela composta por diversas camadas de
queratincitos, clulas produtoras de queratina. A queratina uma protena insolvel que fornece
pele suas caractersticas protetoras. O estrato crneo a camada mais externa da epiderme e serve
como importante barreira fsica. A camada crnea composta de clulas queratinizadas, as quais
aparecem como placas secas, achatadas, anucleares e aderentes. A camada basal de clulas a cama
da mais profunda da epiderme e forma uma fileira nica de clulas que proliferam rapidamente
e lentamente migram para cima, queratinizam e so, no final, descarnadas da camada crnea. O
processo de maturao, queratinizao e descamao leva aproximadamente quatro semanas. As

Figura 5-1. Corte transversal atravs da pele, mostrando as estruturas da epiderme e


do tecido subcutneo.
Captulo 5 Pele 83

clulas da camada basal so entremeadas por melancitos, que produzem melanina. O nmero
de melancitos aproximadamente igual em todas as pessoas. As diferenas de cor de pele so rela
cionadas com a quantidade e o tipo de melanina produzida, bem como com sua disperso pela pele.
Abaixo da epiderme est a derme, que um estroma de tecido conjuntivo denso que d o
volume da pele. A derme est ligada epiderme suprajacente por projees com forma de dedos
que se direcionam para cima, dentro dos recessos correspondentes da epiderme. Na derme,
os vasos sanguneos se ramificam e formam um rico leito capilar na papila drmica. As cama
das mais profundas da derme tambm contm os folculos pilosos, com seus msculos e gln
dulas cutneas associados. A derme suprida com fibras nervosas sensitivas e autonmicas.
Os nervos sensitivos findam tanto como terminaes nervosas livres quanto como rgos
terminais especiais, que medeiam presso, tato e temperatura. Os nervos autonmicos suprem
os msculos eretores dos pelos, dos vasos sanguneos e das glndulas sudorparas.
A terceira camada da pele o tecido subcutneo, que composto largamente por tecido conjun
tivo adiposo. Esta camada adiposa altamente varivel um regulador trmico e tambm protege
as camadas mais superficiais de pele das proeminncias sseas.
As glndulas sudorparas, os folculos pilosos e as unhas so chamados de apndices da pele. A
evaporao de gua pela pele, pelas glndulas sudorparas, fornece um mecanismo termorregu-
lador para a perda de calor. A Figura 5-2 ilustra os tipos de glndulas sudorparas.
Dentro da pele existem de dois a trs milhes de pequenas e enroladas glndulas crinas. As
glndulas crinas esto distribudas por toda a superfcie corporal e so particularmente abun
dantes na fronte, na axila, nas palmas e plantas dos ps. Elas esto ausentes nos leitos ungueais e
em algumas superfcies mucosas. Essas glndulas so capazes de produzir mais do que seis litros
de suor aquoso em um dia. As glndulas crinas so controladas pelo sistema nervoso simptico.
As glndulas apcrinas so maiores do que as glndulas crinas. As glndulas apcrinas so
encontradas em estreita associao aos folculos pilosos, mas so distribudas de forma menos
ampla do que as glndulas crinas. As glndulas apcrinas ocorrem principalmente na axila, na
arola, no pbis e no perneo. Elas atingem a maturidade apenas na puberdade, secretando uma
substncia grudenta e leitosa. As glndulas apcrinas so mediadas adrenergicamente e parecem
ser estimuladas por estresse.
As glndulas sebceas tambm so encontradas ao redor dos folculos pilosos. As glndulas
sebceas esto distribudas por todo o corpo; as maiores so encontradas na face e na regio supe
rior do tronco. Elas esto ausentes nas palmas e plantas dos ps. Seu produto secretado, o sebo,
descarregado diretamente para o lmen do folculo piloso, onde lubrifica a haste do pelo e
se espalha para a superfcie da pele. O sebo consiste em clulas sebceas e lipdios. A produo
de sebo depende do tamanho da glndula, o qual diretamente influenciado pela secreo de
andrognios.
84 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

As unhas protegem as pontas dos nossos dedos das mos e dos ps contra traumatismos. Elas
so derivadas da queratinizao das clulas da matriz ungueal, que est localizada na regio
proximal da placa ungueal. A placa ungueal consiste na raiz da unha embutida na prega ungueal
posterior, uma poro mdia fixa e uma borda distai livre. A matriz ungueal esbranquiada das
clulas epiteliais proliferantes cresce com um padro semilunar. Ela se estende para fora, depois
da prega ungueal posterior, e chamada de lnula. As relaes estruturais da unha so mostradas
na Figura 5-3.
A haste do pelo uma estrutura queratinizada que cresce para fora do folculo piloso. Sua
terminao inferior, chamada de matriz do pelo, consiste em clulas epiteliais que esto em
proliferao ativa. As clulas nessa ponta do folculo, juntamente com aquelas na medula ssea
e no epitlio do intestino, so as que se dividem mais rapidamente no corpo humano. Esse
o motivo pelo qual a quimioterapia causa perda de cabelos, anemia, nuseas e vmitos. Pelos
visveis esto presentes por toda a superfcie corporal, exceto nas palmas, nas plantas dos ps,
nos lbios, nas plpebras, na glande do pnis e nos pequenos lbios. Nas reas aparentemente
sem pelos, os folculos pilosos so pequenos e as hastes produzidas so microscpicas. Os folculos
pilosos mostram heterogeneidade morfolgica e funcional notvel. Folculos e suas hastes em
desenvolvimento diferem, dependendo de sua localizao, do comprimento da haste, cor, espes
sura, ondulao e sensibilidade a andrognios. Alguns folculos, em reas axilares e inguinais,
so muito sensveis a andrognios, enquanto outros, na sobrancelha, so insensveis. O ms
culo eretor do pelo se liga ao folculo abaixo da abertura da glndula sebcea. A contrao desse
msculo causa a ereo do pelo, dando o aspecto de "pele arrepiada". A estrutura de um folculo
piloso mostrada na Figura 5-4.

Reviso dos Sintomas Especficos

Os principais sintomas das doenas de pele, cabelo e unhas so os seguintes:


Erupo ou leso de pele
Mudanas na cor da pele
Prurido (coceira)
Mudanas no cabelo
Mudanas nas unhas

proximal Lnula ungueal lateral Matriz do pelo

Figura 5-3. Relaes estruturais da unha: corte transversal e Figura 5-4. O folculo piloso e suas estruturas
viso superior. adjacentes.
Captulo 5 Pele 85

Erupo ou Leso de Pele


Existem alguns pontos importantes para esclarecer quando se entrevista um paciente sobre uma
nova erupo ou leso de pele. O tempo especfico de incio e a localizao da erupo ou leso
de pele so crticos. vital uma descrio cuidadosa das primeiras leses e de qualquer mudana.
O paciente com uma erupo ou leso cutnea deve responder s seguintes perguntas:
"A erupo inicialmente era plana? Elevada? Bolhosa?"
"A erupo mudou de caractersticas com o tempo?"
"Novas reas foram envolvidas desde o incio da erupo?"
"A erupo coa ou queima?"
"A leso dolorosa ou dormente?"
"O que faz a erupo ficar melhor? Ou pior?"
"A erupo foi iniciada pela luz solar?"
"A erupo agravada pela luz solar?"
"Que tipo de tratamento voc j tentou?"
"Voc tem dor nas articulaes? Febre? Fadiga?"
"Algum prximo a voc tem uma erupo semelhante?"
"Voc viajou recentemente?" Se afirmativo, "Para onde?"
"Voc teve algum contato com algum que teve uma erupo semelhante?"
"Voc tem alguma histria de alergia?" Se afirmativo, "Quais so os seus sintomas?"
"Voc tem alguma doena crnica?"
Note que se o paciente usou qualquer medicao, isso pode alterar a natureza do distrbio
cutneo.
Pergunte se o paciente usa alguma medicao prescrita ou frmacos vendidos livremente
nas farmcias. Pergunte especificamente sobre aspirina e produtos que contenham aspirina.
Os pacientes podem desenvolver subitamente reaes a medicamentos que j tomam por
muitos anos. No ignore uma prescrio de muito tempo. O paciente recebeu alguma injeo
recentemente ou tomou alguma nova medicao? O paciente faz uso de drogas ilcitas? Pergunte
ao paciente sobre o uso de sabonetes, desodorantes, cosmticos e perfumes. O paciente mudou
algum desses itens recentemente?
Uma histria familiar de doena de pele semelhante pode ser notada. O efeito do calor, do frio
e da luz solar na doena de pele importante. Algum fator contribuinte pode ser responsabilizado,
como ocupao, alergia alimentar especfica, lcool ou menstruao? Existe alguma histria de
jardinagem ou trabalho de reparo domstico? Houve algum contato com animal recentemente?
O entrevistador tambm deve lembrar de perguntar sobre fatores psicognicos que possam con
tribuir para uma doena de pele.
Determine a profisso do paciente, se ela j no for conhecida. Certifique-se sobre atividades de
lazer. A informao importante, mesmo se o paciente estiver exposto a qumicos ou agentes seme
lhantes por anos. Os fabricantes frequentemente mudam os constituintes bsicos sem notificar o
consumidor. E tambm pode levar anos at que o paciente fique sensibilizado a uma substncia.

Mudanas na Cor da Pele


Os pacientes podem-se queixar de uma mudana generalizada na cor da pele como a primeira
manifestao de uma doena. Cianose e ictercia so exemplos desse tipo de problema. Determine
se o paciente est consciente de qualquer doena crnica que possa ser responsvel por essas
mudanas. Mudanas localizadas na cor da pele podem estar relacionadas com envelhecimento ou
com mudanas neoplsicas. Certas medicaes tambm podem ser responsveis pelas mudanas
de cor da pele. O examinador deve perguntar se o paciente est tomando ou tomou recentemente
alguma medicao.

Prurido (Coceira)
Prurido ou coceira pode ser um sintoma de uma doena de pele generalizada ou de uma doena
interna. Faa as seguintes perguntas para qualquer paciente com prurido:
86 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

"Quando foi que voc percebeu primeiro a coceira?"


"A coceira comeou subitamente?"
"A coceira est associada a alguma erupo ou leso em seu corpo?"
"Voc est tomando alguma medicao?"
"Houve alguma mudana na umidade ou secura da sua pele?"
"Voc foi informado sobre alguma doena crnica?"
"Voc viajou recentemente?" Se afirmativo, "Para onde?"
O prurido difuso visto na cirrose biliar e em cncer, especialmente linfoma. Prurido em
associao a uma erupo difusa pode ser dermatite herpetiforme. Determine se o prurido estava
associado a alguma mudana na perspirao ou secura da pele, porque qualquer uma dessas
condies pode ser a causa do prurido.

Mudanas no Cabelo
O entrevistador deve perguntar se houve perda ou aumento de cabelo. Pergunte sobre mudanas
na distribuio e textura. Se tem havido mudanas, o entrevistador deve fazer as seguintes per
guntas:
"Quando voc notou primeiro as mudanas?"
"As mudanas ocorreram subitamente?"
"A perda de cabelo simtrica?"
"Esta mudana foi associada a prurido? Febre? Estresse recente?"
"Voc sabe se foi exposto a alguma toxina? Compostos comerciais para cabelos?"
"Voc mudou sua dieta?"
"Que medicaes voc est tomando?"
Mudanas na dieta e nas medicaes frequentemente so responsveis por mudanas no
padro do cabelo. Hipotireoidismo frequentemente est associado perda do tero lateral das
sobrancelhas. Doena vascular nas pernas geralmente causa perda de pelos nas pernas. Alterna
tivamente, tumores ovarianos e adrenais podem causar um aumento dos pelos corporais.

Mudanas nas Unhas


Mudanas nas unhas podem incluir fissuras, descolorao, ondulaes, espessamento ou sepa
rao do leito ungueal. Faa ao paciente as seguintes perguntas:
"Quando foi que voc notou primeiro a alterao ungueal?"
"Voc teve alguma doena aguda recentemente?"
"Voc tem alguma doena crnica?"
"Voc est tomando alguma medicao?"
"Voc foi exposto a algum produto qumico no trabalho ou em casa?"
Doena fngica causa espessamento na unha. Dicas para doenas sistmicas podem ser
encontradas pelo exame cuidadoso da prega ungueal proximal, da lnula, do leito ungueal, da
placa ungueal e do hiponquio. Doenas agudas esto associadas a linhas e ondulaes no leito
ungueal e na unha. Medicaes e produtos qumicos notoriamente causam alteraes ungueais.

Sugestes Gerais
Todos os pacientes devem ser questionados se notaram alguma mudana em nevos, marcas de
nascena ou outras manchas no corpo. Determine qualquer mudana de cor, crescimento irre
gular, dor, descamao ou sangramento. Qualquer crescimento em uma leso plana pigmentada
informao relevante.
Pergunte ao paciente se ele tem alguma rea vermelha, com descamao ou crosta que no
cicatriza. O paciente j teve alguma vez cncer de pele? Se o paciente j teve cncer de pele,
continue perguntando sobre a localizao corporal do cncer, seu tratamento e descrio.
Captulo 5 Pele 87

Efeito da Doena de Pele no Paciente

Doenas de pele desempenham um papel profundo na maneira como o paciente interage


socialmente. Se localizada em superfcies de pele visvel, doenas de pele de longa durao
podem realmente interferir com o desenvolvimento emocional e psicolgico de um indivduo. A
atitude da pessoa consigo mesma e com os outros pode ser muito afetada. A perda da autoestima
comum. Um adulto com doena de pele geralmente enfrenta limitaes de atividade sexual.
A perda de sua intimidade pode favorecer ou aumentar a hostilidade e a ansiedade do paciente.
A pele um marcador sensvel das emoes de um indivduo. amplamente conhecido que o
rubor facial pode refletir embarao, sudorese pode indicar ansiedade e palidez ou "pele arrepiada"
pode estar associada ao medo.
Pacientes com erupes sempre evocaram sensaes de repulsa. As erupes eram associadas
a impureza e maldade. Mesmo hoje em dia os amigos e a famlia podem rejeitar uma pessoa
com doena de pele. Os pacientes com pele vermelha, exsudativa, descolorida ou descarnando
so rejeitados no somente por seus familiares, mas, talvez, at por seus mdicos. Em outros
momentos, as leses cutneas podem levar os outros a olharem fixamente para o paciente, cau
sando mais desconforto. Algumas doenas de pele podem estar associadas dor fsica extrema
ou emocional, que podem levar depresso profunda e, ocasionalmente, ao suicdio.
Doenas de pele geralmente so tratadas de forma paliativa. Como um grande nmero de
doenas da pele no tem cura, muitos pacientes seguem pela vida frustrados e sem esperana,
assim como seus mdicos.
O papel da ansiedade como fator natural na produo de erupes observado frequente
mente. O estresse tende a piorar certas doenas de pele, como o eczema. Isso cria um crculo
vicioso, porque a erupo exacerba a ansiedade. As erupes so sinais e sintomas comuns de
distrbios psicossomticos.
Os mdicos devem discutir essas ansiedades com o paciente na tentativa de quebrar esse ciclo.
O entrevistador que tenta descobrir os sentimentos do paciente sobre sua doena permitir ao
paciente se "abrir". Medos e fantasias podero, ento, ser discutidos. O examinador tambm deve
se sentir confortvel em tocar o paciente para transmitir-lhe confiana. Isso tende a melhorar a
relao mdico-paciente, porque este vai sentir uma menor sensao de isolamento.

Exame Fsico

O nico equipamento necessrio para o exame da pele uma pequena lanterna. O exame da
pele consiste em apenas dois passos:
Inspeo
Palpao
O exame da pele depende da inspeo, mas a palpao de uma leso de pele tambm deve
ser realizada. Embora a maioria das leses no seja contagiosa, prudente usar luvas para avaliar
qualquer leso de pele. Isso especialmente verdadeiro em razo da prevalncia de doenas de
pele associadas infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A palpao de uma
leso ajuda a definir suas caractersticas: textura, consistncia, secreo, edema na rea adjacente,
sensibilidade local e palidez compresso.
O paciente e o examinador devem estar confortveis durante o exame da pele. A luz deve ser ajus
tada para produzir uma iluminao tima. A luz natural prefervel. Mesmo na ausncia de queixas
relacionadas com a pele, um exame cuidadoso da pele deve ser realizado em todos os pacientes,
porque esta pode fornecer dicas sutis sobre uma doena sistmica subjacente. O exame da pele
pode ser feito com uma abordagem separada por sistemas ou, preferivelmente, a pele deve ser
examinada quando outras partes do corpo so avaliadas.

Princpios Gerais
O examinador deve estar atento para qualquer leso que o paciente descreva ter aumentado
de tamanho ou mudado de cor. O desenvolvimento de qualquer novo crescimento merece
ateno.
Quando examinar a pele, o mdico determina inicialmente seus aspectos gerais: cor, umidade,
turgor e textura da pele.
88 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Note qualquer mudana de cor, como cianose, ictercia ou anormalidades de pigmentao.


Leses vasculares vermelhas podem ser tanto sangue extravasado na pele, conhecido como
petquia ou prpura, quanto angiomas, que so elementos malformados da rvore vascular. Quando
se aplica presso com um pedao de vidro sobre um angioma ele fica esbranquiado. Esse um
teste til para diferenciar um angioma de uma petquia, que no muda de cor quando pres
sionada com um pedao de vidro.
Durante o exame fsico, inspecione todas as leses pigmentadas e esteja atento aos sinais
ABCDE associados ao melanoma maligno:
Assimetria da forma
Bordas irregulares
Variaes da Cor
Dimetro maior do que 6 mm
Evoluo
Assimetria significa que uma metade da leso aparece diferente da outra. Irregularidade de bordas
descreve um contorno maldefinido ou serrilhado. A variao de cor mostra tons de castanho,
marrom, preto e algumas vezes branco, vermelho ou azul. Dimetro maior do que 6 mm, que
o tamanho de uma borracha de lpis, considerado um sinal de perigo para melanoma. Uma
leso que esteja evoluindo precisa sempre ser avaliada.
Lembre-se do axioma na dermatologia: "Existem mais erros decorrentes de no olhar do que
de no saber."
Umidade excessiva pode ser vista em indivduos normais ou pode estar associada a febre,
emoes, doenas neoplsicas ou hipertireoidismo. Secura uma mudana normal no enve
lhecimento, mas tambm pode ser vista em mixedema, nefrite e em certos estados induzidos
por frmacos. Procure por escoriaes que possam indicar a presena de prurido como uma dica
para doena sistmica subjacente.
Quando palpar a pele, avalie seu turgor e sua textura. O turgor tecidual fornece um mecanismo
para estimar o estado geral de hidratao do paciente. Se a pele sobre a testa for puxada e liberada,
ela deve prontamente reassumir seu contorno normal. No paciente com hidratao diminuda,
a pele vai mostrar uma resposta retardada.
Geralmente difcil para um examinador inexperiente avaliar a textura da pele, porque a
textura um parmetro qualitativo. Maciez ocasionalmente relacionada com textura da pele
do abdome do beb. Pele com textura "macia" pode ser vista em hipotireoidismo secundrio,
hipopituitarismo e estados eunucoides. Pele com textura "dura" est associada a esclerodermia,
mixedema e amiloidose. Pele "aveludada" est associada sndrome de Ehlers-Danlos.

Exame com o Paciente Sentado


Quando o paciente est sentado, examine o cabelo e a pele das mos e as extremidades superiores.

Inspecione os Cabelos
O cabelo e o couro cabeludo so avaliados para quaisquer leses. Existe alopecia ou hirsutismo?
Preste ateno ao padro de distribuio e textura dos pelos no corpo. Em certas doenas, como no
hipotireoidismo, os cabelos ficam esparsos e speros. Ao contrrio, os pacientes com hipertireoidis
mo tm o cabelo com textura muito fina. Perda de cabelo ocorre em diversas condies: anemia,
envenenamento por metais pesados, hipopituitarismo e em algumas doenas nutricionais, como a
pelagra. Aumento do padro capilar visto na doena de Cushing, na sndrome de Stein-Leventhal
e em diversas condies neoplsicas, como tumores das glndulas adrenais e gnadas.

Inspecione os Leitos Ungueais


A avaliao das unhas pode fornecer importantes dicas sobre doenas. As unhas podem ser
afetadas em diversas condies sistmicas e dermatolgicas. As mudanas nas unhas no so geral
mente patognomnicas para uma doena especfica. Doenas de pele decorrentes de desordens de
origens renais, hematopoticas ou hepticas podem ser evidentes nas unhas. Inspecione as unhas
em relao forma, ao tamanho, cor, ao brilho, se so quebradias, a hemorragias subungueais,
a linhas transversais ou sulcos nas unhas ou no leito ungueal, e ao aumento da rea branca do
leito ungueal. A Figura 5-5 ilustra algumas das mudanas ungueais tpicas associadas a doenas.
As linhas de Beau so sulcos transversais ou depresses paralelas s lnulas. Qualquer doena
sistmica grave que altere o crescimento da unha pode produzir linhas de Beau. Elas geralmente
esto associadas a infeces (tifo, febre reumtica aguda, malria, sndrome de imunodefi
cincia adquirida [AIDS]); distrbios nutricionais (deficincia de protena, pelagra); problemas
Captulo 5 Pele 89

Linhas de Beau Faixas de Mee Unhas de Lindsay Unhas de Terry


Figura 5-5. Achados
ungueais comuns associados
a doenas.

Figura 5-6. Linhas de Beau. A,


Unhas das mos. B, Unhas dos
ps. A

circulatrios (infarto agudo do miocrdio, doena de Raynaud); estados dismetablicos (diabetes,


hipotireoidismo, hipocalcemia); doenas digestivas (diarria, enterocolite, pancreatite crnica,
sprue); frmacos (agentes quimioterpicos); cirurgias e alcoolismo. As linhas de Beau so causadas
por condies que levam a unha a crescer lentamente e at parar seu crescimento por interva
los curtos. O ponto da parada de crescimento visto como um sulco transversal na unha. Essas
linhas so vistas mais comumente nas unhas dos polegares e hlux. A Figura 5-6A mostra um
dedo de um paciente com as linhas de Beau nas unhas. A Figura 5-6B mostra as linhas de Beau
nos hlux de um paciente que sofreu uma grande cirurgia cinco meses antes.
90 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Ocasionalmente, uma linha transversal branca ou faixa ir resultar de envenamento ou de uma


doena sistmica aguda. Essas linhas, chamadas de faixas de Mee, so historicamente associadas
ao envenenamento crnico por arsnico. Elas tambm so vistas em pacientes com doena de
Hodgkin, insuficincia cardaca congestiva, hansenase, malria, quimioterapia, intoxicao por
monxido de carbono e outras alteraes sistmicas. Elas so, tambm, paralelas lnula. Pela
medida da largura da linha e estimando o crescimento da unha em 1 mm por semana pode ser
possvel determinar a durao da doena aguda precedente. A Figura 5-7 mostra as unhas das
mos de um paciente que recebeu quimioterapia vrias semanas antes.
As unhas de Lindsay so tambm chamadas de "unhas meio a meio". A poro proximal do
leito ungueal esbranquiada, enquanto a parte distai vermelha ou rosa. Doena renal crnica
e azotemia esto comumente associadas a este tipo de anormalidade ungueal. A Figura 5-8 mostra
um paciente com unhas de Lindsay secundrias falncia renal crnica.
As unhas de Terry so leitos ungueais esbranquiados at 1 a 2 mm da borda distai da unha.
Esses achados ungueais esto mais frequentemente associados insuficincia heptica, cirrose,
hipoalbuminemia, insuficincia cardaca congestiva, hipertireoidismo, desnutrio e diabetes
melito de incio na fase adulta. A Figura 5-9 mostra um paciente com as clssicas unhas de Terry.
Hemorragias em estilhas (splinter) so formadas pelo extravasamento de sangue dos vasos sangu
neos do leito ungueal em sulcos longitudinais adjacentes. As hemorragias em splinter so muito
comuns. J foi estimado que at 20% de todos os pacientes hospitalizados tenham hemorragias
em splinter. Sua presena est mais relacionada com traumatismo local leve, mas essas hemorragias
tambm so frequentemente associadas a doenas sistmicas. Classicamente associadas endo-
cardite bacteriana subaguda, as hemorragias em splinter tambm podem ser vistas em leucemia,
vasculite, infeco, artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, doena renal, doena heptica
e diabetes melito, entre outras doenas. Hemorragias em splinter esto representadas na Figura 5-10.
Existe quilonquia? A quilonquia, ou "unha em colher", um estado distrfico no qual a
lmina ungueal se afina e uma depresso cupuliforme se desenvolve. As unhas em colher so mais
frequentemente associadas anemia ferropriva, mas tambm podem ser vistas em associao com
afinamento da placa ungueal por outras causas, incluindo irritantes locais. A Figura 5-11 mostra
uma unha normal comparada com outra que apresenta quilonquia secundria anemia ferropriva.
Inspecione as Unhas para Baqueteamento
O ngulo entre a base ungueal normal e o dedo de aproximadamente 160, e o leito ungueal
firme. O ngulo referido como ngulo de Lovibond. Quando o baqueteamento se desenvolve
esse ngulo aumenta para mais de 180 e o leito ungueal, quando palpado, torna-se flutuante ou
esponjoso. medida que o baqueteamento progride, a base da unha fica edemaciada e o ngulo de
Lovibond excede bastante 180. A unha tem um aspecto arredondado, com curvaturas longitudinal
e horizontal exageradas. Tambm pode ocorrer alargamento fusiforme da poro distai do dedo.
Na Figura 5-12, um dedo normal comparado a um dedo com unha com baqueteamento.
Para examinar o baqueteamento o dedo do paciente colocado sobre as polpas dos polegares
do examinador e o leito ungueal palpado pelos dedos indicadores do examinador. Se houver
baqueteamento digital, a unha parece estar flutuando no dedo. A Figura 5-13 ilustra a tcnica
para avaliar se o baqueteamento digital precoce est presente.

Figura 5-7. Faixas de Mee. Figura 5-8. Unhas de Lindsay.


Captulo 5 Pele 91

Figura 5-12. Baqueteamento.

Figura 5-13. Tcnica para avaliar


se o baqueteamento est presente.
92 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Desde que Hipcrates descreveu pela primeira vez a unha em "baqueta de tambor" em
pacientes com empiema, o baqueteamento digital tem sido associado a doenas pulmonares,
cardiovasculares, neoplsicas, infecciosas, hepatobiliares, mediastinais, endcrinas e gastrointes
tinais. O baqueteamento digital mais comumente adquirido, mas pode ser herdado como trao
autossmico dominante. Quando no herdado, o baqueteamento digital mais frequentemente
visto em associao doena cardaca ciantica congnita, fibrose cstica, mesotelioma da pleura
e neoplasias pulmonares. A causa pulmonar adquirida mais comum o carcinoma broncognico;
visto principalmente em cncer de clulas no pequenas (54% de todos os casos), e, em geral,
no visto em cncer pulmonar de pequenas clulas (< 5% dos casos). Em pacientes com doena
pulmonar obstrutiva crnica que manifestam baqueteamento digital, outras causas, incluindo
bronquiectasia e carcinoma broncognico, devem ser investigadas. O baqueteamento digital
tambm encontrado em doenas supurativas pulmonares: abscesso pulmonar, empiema, bron
quiectasia e fibrose cstica. A manifestao inicial do baqueteamento digital o amolecimento
do tecido sobre a prega ungueal proximal.

Inspecione as Unhas para Depresses


As depresses das unhas so mais frequentemente associadas a psorase e artropatia psorisica.
O envolvimento do leito ungueal e da matriz ungueal pela psorase faz a lmina ungueal ficar
espessada e com depresses. O envolvimento ungueal ocorre em aproximadamente 50% de todos
os pacientes com psorase. Depresses mltiplas nas unhas so produzidas por focos psoriticos
discretos na matriz ungueal. Graus menores de "depresso" tambm so vistos em pessoas sem
queixas dermatolgicas. A depresso raramente ocorre nas unhas dos ps. Um paciente com unhas
com depresso por psorase mostrado na Figura 5-14; a Figura 5-15 mostra um corte transversal
da depresso ungueal. A Figura 5-16A mostra outro paciente com leses ungueais psorisicas. A
Figura S-16B mostra um close de unha com alteraes psorisicas tpicas.

Inspecione a Pele da Face e do Pescoo


Avalie as plpebras, a fronte, as orelhas, o nariz e os lbios cuidadosamente. Avalie as membranas
mucosas da boca e do nariz para a presena de ulcerao, sangramento ou telangiectasias. A pele
na prega nasolabial e na boca est normal?

Figura 5-14. Psorase:


"depresses" ungueais.

Figura 5-15. Corte transversal das


depresses ungueais.
Captulo 5 Pele 93

Figura 5-16. A e B , Leses ungueais psorisicas.

Inspecione a Pele do Dorso


Examine a pele do dorso do paciente. Existe alguma leso?

Exame com o Paciente Deitado


Inspecione a Pele do Trax, Abdome e Extremidades Inferiores
Pea ao paciente para se deitar para completar o exame da pele. Inspecione a pele do trax e do
abdome. Ateno particular deve ser dada pele das regies inguinal e genital. Inspecione os
pelos pubianos. Eleve o escroto. Inspecione a rea perineal. As reas pr-tibiais so avaliadas para
a presena de ulceraes e/ou depsitos creos.
Os ps e as plantas devem ser cuidadosamente examinados para qualquer mudana cutnea.
Os dedos devem ser afastados para se avaliar os espaos interdigitais com cuidado.
Pea ao paciente para se virar para o lado esquerdo, a fim de que a pele da regio dorsal, da
regio gltea e da regio perianal possa ser examinada.

Descrio das Leses

Se for encontrada uma leso, ela deve ser classificada como uma leso primria ou secundria, e sua
forma e distribuio devem ser descritas. Leses primrias surgem na pele normal. Elas resultam
de mudanas anatmicas na epiderme, na derme ou no tecido subcutneo. A leso primria
a leso mais caracterstica da doena de pele. As leses secundrias resultam de mudanas nas
leses primrias. Elas se desenvolvem durante o curso da doena de pele.
O primeiro passo para se identificar a doena de pele caracterizar o aparecimento da leso
primria. Na descrio da leso cutnea note se plana ou elevada, ou se slida ou contm
lquido. Uma lanterna geralmente til para determinar se a leso levemente elevada. Se a
lanterna for direcionada para um lado da leso, uma sombra se formar de acordo com a altura
da leso.
A localizao da leso no corpo importante. Consequentemente, a distribuio da erupo
crucial para se fazer o diagnstico. Pode ser recompensador examinar as roupas do paciente
quando houver suspeita de dermatite de contato ou pediculose (infestao por piolhos). Oca
sionalmente, a exposio ocupacional pode deixar traos de contaminao com leos ou outros
materiais que podem ser visveis nas roupas e ajudam na abordagem do paciente.
Os trs critrios especficos para um diagnstico dermatolgico so fundamentados nas carac
tersticas morfolgicas, configurao e distribuio, sendo que as caractersticas morfolgicas so o
critrio mais importante. O propsito da seo a seguir informar ao leitor acerca da morfologia
das leses primrias e secundrias e do vocabulrio associado a elas.
94 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Leses Primrias e Secundrias


Para facilitar a leitura, as leses primrias esto listadas em relao a serem planas ou elevadas,
slidas ou preenchidas com lquido (Figs. 5-17 a 5-20). No existe nenhum tamanho "padro"
para uma leso primria. As dimenses indicadas so apenas aproximadas. As leses secundrias
esto agrupadas de acordo com sua ocorrncia abaixo ou acima do plano da pele (Figs. 5-21
e 5-22). Outras leses importantes so mostradas e descritas na Figura 5-23.

Configurao das Leses de Pele


No essencial para o examinador fazer um diagnstico definitivo da doena de pele. Uma des
crio cuidadosa da leso, do padro de distribuio e do arranjo da leso geralmente ir guiar o
examinador para um grupo de doenas relacionadas que se apresentam com sinais dermatolgicos
semelhantes (p. ex., erupes maculares confluentes, doenas bolhosas, vesculas agrupadas,
erupes papulares em base eritematosa). Por exemplo, leses urticariformes agrupadas com
depresso central sugerem picadas de inseto. Na Figura 5-24, esto listados os termos usados para
descrever as configuraes das leses.

Correlaes Clinicopatolgicas

As doenas de pele frequentemente causam perplexidade no examinador. Quando se observa uma


erupo, o pensamento mais comum "Por onde eu comeo?". muito comum o examinador
ficar frustrado e at mesmo no tentar fazer um diagnstico. Os termos dermatolgicos so com
plicados, e os nomes das doenas dermatolgicas podem intimidar. Geralmente, as descries
dessas doenas nos livros didticos confundem mais do que explicam.
Existem mais de 2.500 diagnsticos dermatolgicos distintos. Em razo da baixa frequncia
da maioria dessas doenas, apenas 10 a 15 das condies mais comuns englobam aproximada
mente 50% de todos os diagnsticos dermatolgicos. Se 50 das doenas mais comuns forem
consideradas, o diagnstico ser dado para mais de 95% de todos os pacientes.

Leses cutneas primrias: no palpveis, planas

Leso C aractersticas Exem plos

Mcula pequena Menor do que 1 cm Eflides e nevos

Mcula grande Maior do que 1 cm Vitiligo, manchas caf com leite

Figura 5-17.
Captulo 5 Pele 95

Leses cutneas primrias: massa slida, palpvel

Leso C aractersticas Exemplos

Ppula Menor do que 1 cm Nevos e verrugas

Ndulo Entre 1 e 2 cm Eritema nodoso

Tumor Maior do que 2 cm Neoplasias

Placa Ppula superficial elevada com rea Psorase, ceratose


de superfcie maior do que sua altura seborreica

Placa de rea superficial de edema cutneo Urticria, picadas


urticria de insetos

Placa
de urticria

Placa

Ppula
Tumor
Ndulo

Figura 5-18.

Leses cutneas primrias: palpveis, preenchidas por lquido

Leso Caractersticas Exemplos

Vescula Menor do que 1 cm, Bolha, herpes


preenchida por lquido seroso simples

Bolha Maior do que 1 cm, Bolha, pnfigo


preenchida por lquido seroso vulgar

Pstula Semelhante vescula, Acne, impetigo


preenchida por pus

Figura 5-19.
96 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Leses cutneas primrias especiais

Leso C aractersticas Exemplos

Comedo Abertura obstruda da glndula sebcea "Cravos"

Tnel Menor que 10 mm, tnel elevado Escabiose

Cisto Leso palpvel preenchida por material Cisto sebceo


semilquido ou lquido

Abscesso Um tipo especfico de leso primria


com acmulo localizado de material
purulento na derme ou no subcutneo.
Geralmente, o acmulo to profundo
que o pus no visvel na superfcie
da pele

Furnculo Tipo especfico de leso primria que


uma forma necrotizante de inflamao
do folculo piloso

Carbnculo Uma coalescncia de furnculos

Milia Pequenos cistos preenchidos por


queratina na poro distai da glndula
sudorpara

Mifia
Carbnculo

unculo

Comedo Abscesso

Tnel Cisto

Figura 5-20.

Ao abordar uma leso de pele, o examinador deve proceder da seguinte forma:


Primeiro, identifique a leso primria.
Segundo, identifique sua distribuio.
Terceiro, identifique qualquer achado associado.
Quarto, considere a idade do paciente.
As doenas de pele evoluem, e suas manifestaes mudam. Uma leso pode evoluir de uma bolha
para uma eroso, de uma vescula para uma pstula, de uma ppula para um ndulo ou tumor.
Existem diversas doenas de pele comuns ou leses com as quais o examinador deve estar fami
liarizado. Esto ilustrados nas figuras deste captulo alguns exemplos dessas condies, os diagramas
com cortes transversais ilustram as localizaes dessas anormalidades na pele e o envolvimento
de diversas camadas de pele na patognese dessas doenas. O texto descreve as leses primrias.
A verruga vulgar um crescimento benigno comum, geralmente causado pela infeco de
clulas epiteliais pelo papilomavrus humano (HPV). Existem mais de cem tipos de HPV, e tipos
diferentes do vrus causam diferentes tipos de verrugas. A maior parte dos tipos de HPV causa
condies relativamente inofensivas, como as verrugas vulgares, enquanto outros podem causar
doenas graves, como cncer do colo do tero. Os vrus da verruga passam de pessoa para pessoa.
O indivduo pode ser infectado pelo vrus indiretamente, como ao tocar uma toalha ou algum
objeto usado pela pessoa que possui o vrus. O sistema imune de cada um responde de forma
Captulo 5 Pele 97

Leses cutneas secundrias abaixo do plano da pele

Leso C aractersticas Exemplos

Eroso Perda de parte ou de toda Ruptura de uma


a epiderme; a superfcie mida vescula

lcera Perda da epiderme e da derme; lcera de estase,


pode sangrar cancro

Fissura Ruptura linear da epiderme Queilite, p de


at a derme atleta

Escoriao Uma rea superficial linear Abraso, marca


traumatizada, usualmente de coadura
autoinduzida

Atrofia Afinamento da pele com perda Estrias


das linhas normais da pele

Esclerose Endurecimento difuso ou


circunscrito da pele

Figura 5-21.

Leses cutneas secundrias acima do plano da pele

Leso Caractersticas Exemplos

Escama Clulas queratinizadas Caspa, psorase


descoladas; epiderme esfoliada

Crosta Resduo ressecado de pus, Escabiose, impetigo


soro ou sangue

Figura 5-22.
98 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Leses cutneas vasculares

Leso C aractersticas Exem plos

Eritema Descolorao rosa ou vermelha, que clareia


sob presso, secundria dilatao dos vasos
sanguneos

Petquias Vermelho-arroxeadas; no clareiam sob Defeitos intravasculares


presso; menores do que 0,5 cm

Prpura Vermelho-arroxeada; no clareia sob presso; Defeitos intravasculares


maior do que 0,5 cm

Equimose Vermelho-arroxeada; no clareia sob presso; Traumatismo, vasculite


tamanho varivel
Telangiectasia Vasos sanguneos finos irregularmente dilatados Dilatao de capilares

Angioma aracniforme Corpo vermelho central que irradia braos, como Doena heptica,
uma aranha, que ficam brancos presso na rea central estrognio

Outras leses cutneas

Leso C aractersticas Exem plos

Cicatriz Substituio da derme destruda por tecido fibroso; Ferida cicatrizada


pode ser atrfica ou hipertrfica

Queloide Cicatriz alargada e elevada que cresce para alm Cicatrizes


das bordas da ferida de queimadura

Liquenificao Epiderme spera e espessada; acentuao Dermatite atpica


das linhas normais da pele

Liquenificao

Queloide

Cicatriz

Equimose
Eritema

Petquic Prpura

Figura 5-23.

diferente ao HPV; assim, nem todas as pessoas que entram em contato com o HPV desenvolvero
verrugas. As verrugas so ndulos firmes com superfcie spera e queratinosa, que variam em
tamanho desde uma cabea de alfinete a uma ervilha e que podem coalescer, formando um
leito extenso. H vacuolizao da epiderme, com descamao e crescimento superior da papila
drmica. A Figura 5-25 ilustra o corte transversal de uma verruga. Dois exemplos de verrugas
digitais esto retratados na Figura 5-26.
As verrugas tambm podem ocorrer nas plantas dos ps (verruga plantar), onde tm uma
aparncia distinta por causa da presso constante. Elas so muito dolorosas em razo da presso
constante que fora o material queratinoso para dentro dos tecidos mais profundos. Um exem
plo de verruga plantar no calcanhar est presente na Figura 5-27A. Note a leso querattica,
com centro amarelado, dentro da qual existem reas visveis com mltiplos pontos vermelhos
a pretos, que representam hemorragia para as pontas da papila drmica. Classicamente, existe
Captulo 5 Pele 99

Termos dermatolgicos descritivos

Leso C aractersticas Exemplos

Agrupada Leses que permanecem juntas Herpes simples

Anular Em forma de anel Mi cose cutnea

Arqueada Anis parciais Sfilis

Bizarra Padro irregular ou geogrfico no relacionado Dermatite factcia


a qualquer estrutura anatmica subjacente

Circinada Circular

Confluente Leses que correm juntas Exantemas da infncia

Discoide Em formato de disco, sem clareamento central Lpus eritematoso

Discreta As leses permanecem separadas

Eczematosa Uma inflamao com a tendncia Eczema


de formar vesfculas e crostas

Generalizada Disseminada

(ris Crculo dentro de outro crculo; Eritema multiforme


leso em olho de boi
Linear Em linhas Dermatite por hera venenos

Multiforme Mais do que um tipo de forma de leso Eritema multiforme

Papuloescamosa Ppulas ou placas associadas descamao Psorase

Querattica Espessamento crneo Psorase

Reticulada Em disposio de rede Lquen plano oral

Serpiginosa Semelhante ao rastejar de cobra Larva migrans cutnea

Telangiectsica Dilatao relativamente permanente Doena de Osler-Weber-


dos vasos sanguneos superficiais Rendu

Universal O corpo inteiro est envolvido Alopecia universalis

Zosteriforme* Arranjo linear ao longo da distribuio Herpes-zster


de um nervo
*Tambm conhecida por d erm a to m a l.

Anular

Reticulado Serpiginoso Telangiectsico Zosteriforme

Figura 5-24.
100 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-25. Corte transversal atravs de uma verruga. Note a


epiderme espessada e hipercerattica.

Figura 5-26. A e B , Verrugas.

Figura 5-27. Verruga plantar. A, Note a leso querattica com centro amarelado e as reas de hemorragia no
seu interior. B, Aps a exciso.
Captulo 5 Pele 101

tambm interrupo das linhas normais da pele. A Figura 5-27B mostra a leso excisada. Note a
profundidade da leso quando observada horizontalmente. Como as verrugas esto na epiderme,
a exciso ao nvel da derme suficiente para a remoo completa com cicatriz mnima ou sem
cicatriz.
Um carcinoma espinocelular uma neoplasia maligna dos queratincitos da epiderme, sendo
localmente invasivo na derme. O tumor resulta em um ndulo ou placa com escamas e crostas
que pode ulcerar ou sangrar. O carcinoma espinocelular uma leso potencialmente perigosa,
que pode infiltrar as estruturas adjacentes e metastatizar para os linfonodos e outros rgos. As
causas incluem radiao ultravioleta, raios X, hidrocarbonetos policclicos (p. ex., alcatro, leos
minerais, piche e fuligem), doenas das mucosas (p. ex., lquen plano e doena de Bowen), cica
trizes, doenas cutneas crnicas, doenas genticas (p. ex., albinismo e xeroderma pigmentoso)
e infeco pelo papilomavrus humano. O tumor se desenvolve predominantemente em reas
da pele expostas luz solar. A latncia de exposio ao carcingeno e o surgimento do tumor
podem ser de 25 a 30 anos. A Figura 5-28 mostra dois exemplos de carcinoma espinocelular
da pele. Note que as leses so ulceradas, com uma margem firme, elevada e indurada. A
Figura 8-11 mostra um paciente com carcinoma espinocelular e melanoma maligno no lbulo
da orelha. A Figura 5-29 mostra um carcinoma espinocelular no lbio de outro paciente. Note
o tumor redondo com ulcerao central. A Figura 5-30 mostra um corte transversal atravs de
um carcinoma espinocelular.

Figura 5-28. Carcinoma espinocelular da pele. A, Orelha. B, Face.

Figura 5-30. Corte transversal atravs de um carcinoma


Figura 5-29. Carcinoma espinocelular do lbio. espinocelular. Note a invaso para dentro da derme.
102 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Apesar de os carcinomas espinocelulares serem geralmente encontrados em reas de exposio


solar, a leso retratada na Figura 5-31 na face plantar do p. Um calo tambm est presente
abaixo da cabea do primeiro metatarso.
Um carcinoma basocelular uma neoplasia maligna das clulas basais da epiderme, e a
doena maligna cutnea mais comum. A epiderme est espessada, e a derme pode ser invadida
pelas clulas basais malignas. Isso pode-se manifestar como uma leso com brilho perolado,
arredondada, com margens bem-definidas e uma depresso central ulcerada. Embora a luz solar
seja um importante fator etiolgico, os carcinomas basocelulares so quase sempre vistos na face,
e raramente em outras reas fotoexpostas. Eles so tumores de crescimento lento e raramente
metastatizam, em contraste com os carcinomas espinocelulares. Eles so localmente invasivos
e, quando localizados perto dos olhos ou nariz, podem invadir a cavidade craniana. Se ocorrer
ulcerao, sangramento e crostas, diz-se que h um carcinoma basocelular ulcerado. Qualquer
leso que no cicatriza deve ser cuidadosamente avaliada para a possibilidade de um carcinoma
basocelular. As Figuras 5-32 a 5-34 ilustram as caractersticas tpicas de um carcinoma basocelular.
Um melanoma uma neoplasia maligna dos melancitos da epiderme. Se no for tratado ou
no for reconhecido, vai levar ao surgimento de metstases letais. A maioria dos melanomas tem
uma fase prolongada de crescimento superficial ou horizontal, na qual existe expanso lateral
progressiva. Com o tempo o melanoma entra na fase vertical ou profunda, penetrando na derme,
e a disseminao metasttica pode ocorrer.
Os melanomas malignos so as malignidades mais vistas pelos dermatologistas. A incidncia
de melanoma maligno est aumentando mais rapidamente do que qualquer outra forma de
malignidade. A maioria dos melanomas tem pigmentao atpica na epiderme, como tons de
vermelho, branco, cinza, azul, marrom e preto, todos em uma mesma leso. Existem quatro tipos
de melanoma maligno: melanoma maligno cutneo, melanoma de alastramento superficial,
melanoma maligno nodular e melanoma maligno acral lentiginoso. A Figura 5-35 mostra as
caractersticas tpicas de um melanoma maligno cutneo na face. O melanoma maligno cutneo
visto mais frequentemente na populao geritrica. Esse tipo de melanoma tem uma fase de

Figura 5-32. Corte transversal atravs de um carcinoma


basocelular.

Figura 5-31. Carcinoma


espinocelular na superfcie plantar
do p. Figura 5-33. Carcinoma basocelular (ulcerado).
cv
Captulo 5 Pele 103

Figura 5-34. Carcinoma basocelular. Note a margem


arredondada e bem-definida.
Figura 5-35. Melanoma maligno cutneo.

Figura 5-37. Corte transversal atravs de um melanoma. Note


os ninhos das clulas do melanoma na derme.

Figura 5-36. Melanoma maligno de alastramento


superficial.

crescimento horizontal prolongada e aparece em reas de pele fotoexposta e fotodanificada. A


variedade de alastramento superficial (Fig. 5-36) o tipo mais comum de melanoma (70% de
todos os melanomas). Tipicamente, vista uma placa irregularmente colorida com incisuras
agudas e pigmentos variados. Se diagnosticado precocemente, o prognstico excelente, com
uma taxa de sobrevida em cinco anos de 95%. A Figura 5-37 ilustra um corte transversal atravs
de um melanoma. O crescimento vertical e a invaso profunda seguem uma fase de alastramento
do melanoma maligno superficial. A Figura 5-38 mostra outro paciente com melanoma de alas
tramento superficial que desenvolveu um crescimento vertical. O melanoma nodular o segundo
tipo mais comum, visto em aproximadamente 15% de todos os casos de melanoma. Diferente
mente do tipo superficial, esses melanomas usualmente so pretos, marrons ou azuis-escuros e
tendem a crescer rapidamente em alguns meses.
Os melanomas ocorrem predominantemente em indivduos brancos, e tm predileo pelo
dorso em homens e mulheres e pelas reas tibiais anteriores nas mulheres. Em geral, leses em
dorso, axila, pescoo e couro cabeludo tendem a ter pior prognstico do que os melanomas nas
extremidades. Um grande contraste entre o risco de adquirir melanoma ou carcinomas baso ou
espinocelulares que os carcinomas baso e espinocelulares ocorrem mais frequentemente em
indivduos que esto expostos constantemente luz solar, como marinheiros e agricultores. Os
104 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-38. Melanoma maligno superficial com crescimento


vertical.

Figura 5-39. Melanoma acral lentiginoso.

melanomas ocorrem mais frequentemente em pacientes com pele mais clara que experimentam
uma exposio solar curta e intensa, como durante as frias em latitudes mais ao sul.
Menos de 5% de todos os melanomas ocorrem na populao afro-americana. O melanoma
lentiginoso acral a forma mais comum de melanoma nos afro-americanos e nos asiticos,
ocorrendo em partes do corpo sem pelos: palmas, plantas, debaixo das unhas e na mucosa oral.
mais comum nos dedos dos ps do que nos das mos. O melanoma lentiginoso acral corresponde
a 29% a 72% dos melanomas nos indivduos de pele escura, mas a menos de 1% dos melanomas
em indivduos de pele clara. Ao contrrio das outras formas de melanoma, o melanoma lentiginoso
acral no parece estar relacionado com a exposio solar. A idade mdia no diagnstico entre 60 e
70 anos. No entanto, o melanoma tambm pode ocorrer na populao branca e em indivduos
jovens. Esses melanomas possuem uma fase de crescimento superficial curta e uma fase de cres
cimento vertical inicial e, dessa forma, esto associados a pior prognstico. Sinais tpicos para o
melanoma lentiginoso acral inluem:
Faixa longitudinal cor de bronze, negra ou castanha em unha do dedo da mo ou do p
Pigmentao da dobra ungueal proximal
reas de pigmentao escura nas palmas das mos ou nas solas dos ps
Um melanoma lentiginoso acral na sola de um paciente afro-americano est retratado na
Figura 5-39. A unha do hlux (dedo) um local comum. O famoso cantor, compositor e msico
jamaicano (de origem africana) e tambm reverenciado artista de msica reggae, Bob Marley,
morreu aos 36 anos de idade em virtude de um melanoma lentiginoso acral metasttico que
teve origem em uma das suas unhas do p. A Figura 5-40 mostra um melanoma lentiginoso acral
do leito ungueal com uma larga banda longitudinal e cores variegadas. A Figura 5-41 mostra
outro paciente com melanoma lentiginoso acral do leito ungueal. Note que a largura da banda
levemente maior na base do que na ponta, indicando leso de crescimento rpido. Apesar
de o melanoma lentiginoso acral ser raro, de acordo com sua localizao atpica e baixas taxas de
sobrevivncia, importante que os mdicos tenham um alto ndice de suspeita em todos os
grupos tnicos e examinem atentamente as palmas, plantas e leitos ungueais dos pacientes.
A Figura 5-42 mostra apresentao subungueal de melanoma maligno no hlux. A pigmentao
incomum sob a unha, especialmente se for de longa durao, deve sempre ser tratada como
suspeita. Os melanomas subungueais representam aproximadamente 20% dos melanomas nas
populaes de pele escura e asiticas, em comparao com aproximadamente 2% dos melanomas
cutneos em populaes brancas. A exposio radiao ultravioleta parece ser um fator de risco
importante para o melanoma da pele; no entanto, uma vez que no muito provvel que a
radiao ultravioleta penetre a lmina ungueal, ela no parece ser um fator de risco para mela
nomas subungueais. H uma predominncia considervel de melanoma subungueal localizado
Captulo 5 Pele 105

Figura 5-41. Melanoma do leito ungueal.

Figura 5-40. Melanoma lentiginoso acral do leito ungueal.

Figura 5-42. Apresentao subungueal do melanoma


maligno do hlux.

Figura 5-43. Lipoma no dorso.

no polegar (58% de todos os dedos da mo afetados) e no hlux (86% de todos os dedos dos
ps afetados).
O lipoma um crescimento benigno de gordura subcutnea e tem aspecto de borracha. Os
lipomas so mais comumente encontrados no tronco, pescoo, parte superior das coxas, parte
superior dos braos e axilas, mas podem ocorrer em quase todas as partes do corpo. Um ou mais
lipomas podem estar presentes ao mesmo tempo. Lipomas so o tumor no neoplsico mais
comum dos tecidos moles. A epiderme normal. Frequentemente, um lipoma encapsulado pode
atingir um tamanho muito grande e elevar a derme e a epiderme, como mostrado na Figura 5-43;
o corte transversal de um lipoma mostrado na Figura 5-44. Note que o examinador pode
facilmente apertar o tecido mole do tumor. Outro exemplo de lipoma mostrado no brao de
um paciente na Figura 5-45.
As manchas caf com leite so leses maculosas bem circunscritas e acastanhadas. Elas podem
ocorrer como mancha de nascena solitria em at 10% da populao normal. As manchas caf
com leite resultam de um nmero aumentado de melancitos funcionalmente hiperativos.
Muitas pessoas saudveis apresentam uma ou duas pequenas manchas caf com leite. No entanto,
adultos que apresentem seis ou mais manchas maiores do que 1,5 cm de dimetro (0,5 cm em
crianas) provavelmente tm neurofibromatose. Na maioria das pessoas com a doena, essas
manchas podem ser o nico sintoma. A Figura 5-46 mostra uma mancha caf com leite (mcula)
em paciente com neurofibromatose.
106 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-45. Lipoma no brao.

Figura 5-46. Manchas caf com leite em paciente com


neurofibromatose.

Um neurofibroma um tumor produzido por proliferao focal de tecido neural na derme. A


epiderme normal. Os neurofibromas podem aparecer como ppulas ou ndulos. Os neurofi-
bromas cutneos tm consistncia macia. A neurofibromatose um distrbio no qual mltiplos
neurofibromas esto presentes, algumas vezes diversas centenas deles. Embora os tumores sejam
benignos, a ocorrncia dessas leses que ocupam espao pode deixar o paciente desfigurado ou
causar doena neurolgica. Outras caractersticas dermatolgicas da neurofibromatose incluem
mltiplas manchas caf com leite e eflides axilares. A Figura 5-47 mostra diversos neurofibromas
em um paciente com neurofibromatose; um corte transversal est exemplificado na Figura 5-48.
A Figura 5-49 mostra eflides axilares (sinal de Crowe) em um paciente com neurofibromatose.
A Figura 5-50 mostra mltiplos neurofibromas na face de outro paciente com neurofibromatose.
A dermatite de contato uma reao inflamatria da pele precipitada pelo contato com um
irritante ou alrgeno, como detergentes, cidos, lcalis, plantas, medicamentos ou solventes.
Resulta no surgimento de vesculas na epiderme e em inflamao perivascular. A Figura 5-51
mostra um paciente com dermatite de contato em reao hera venenosa, a rea mostrada
em corte transversal na Figura 5-52. Note distribuio linear caracterstica das ppulas, vesculas
e bolhas na panturrilha do paciente onde a planta tocou em sua perna. A distribuio das leses
bolhosas juntam ente com sua localizao foi fortemente sugestiva do diagnstico, que foi
confirmado por biopsia.
i
Captulo 5 Pele 107

Figura 5-48. Corte transversal atravs de um neurofibroma.


Note que o tumor uma massa bem delimitada de elementos
neurais frouxamente empacotados.

Figura 5-50. Mltiplos neurofibromas na face de paciente com Figura 5-51. Dermatite de contato: reao hera
neurofibromatose. venenosa.
108 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-52. Corte transversal atravs de uma rea de


dermatite de contato. Note a inflamao perivascular na derme,
bem como as vesculas e bolhas na epiderme.

Figura 5-53. Leses psorisicas nos joelhos.

Figura 5-55. Corte transversal atravs de uma rea com


Figura 5-54. Psorase da prega intergltea. psorase. Note a rea com hiperceratose.

A psorase uma das doenas da pele no infecciosas mais comuns. Ela frequentemente
herdada e, em geral, crnica, e pode tambm afetar articulaes e unhas. A erupo carac
terizada por placas bem delimitadas, levemente elevadas e hiperceratticas (descamativas). Ao
se descarnar a leso esta revela pequenos pontos que sangram, sendo isso um sinal especfico
da doena. As leses frequentemente so simtricas e podem ser extremamente pruriginosas.
A camada crnea fica espessada, o que resulta em placas eritematosas com escamas prateadas.
Dentro da derme existe proliferao capilar com inflamao perivascular. As leses caracteris-
ticamente esto localizadas nos cotovelos, joelhos, no couro cabeludo e na prega intergltea. A
Figura 5-53 mostra as leses simtricas tpicas nos joelhos de um paciente. A Figura 5-54 mostra
as leses descamativas clssicas na prega intergltea de outro paciente. A Figura 5-55 ilustra um
corte transversal atravs de uma rea com psorase (Fig. 5-15). A Figura 5-56 mostra um paciente
com psorase no couro cabeludo. As leses frequentemente se estendem alm das reas com cabelo
para a pele adjacente. Surpreendentemente, esta leso raramente resulta em perda de cabelo. A
Figura 5-57 mostra um homem de 56 anos com psorase difusa grave envolvendo mais de 85%
do seu corpo. Esse paciente sofria de prurido persistente, queimao e sangramento pela psorase
por mais de 35 anos. A psorase pode produzir vrias alteraes ungueais. A depresso na unha
j foi discutida (Fig. 5-14). Existem vrias outras alteraes ungueais graves: manchas oleosas,
oniclise, hiperceratose subungueal e hemorragias em splinter.
Figura 5-56. Psorase do couro cabeludo.

Figura 5-57. Psorase. A at E, psorase grave em um paciente com 56 anos.


110 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-58. Corte transversal atravs de uma rea de tinea


corporis. Note o espessamento da camada crnea, a qual est
infiltrada por fungos.

Figura 5-59. Tinea corporis.

Figura 5-60. Tinea corporis.

Figura 5-61. Tinea fadai.

As infeces fngicas a pele, unhas e cabelo so muito comuns. Os principais fungos responsveis
por doenas da pele, cabelo e unhas so os dermatfitos dos gneros Trichophyton, Microsporum
e Epidermophyton. As infeces fngicas da pele produzem mcula eritematosa com descamao,
geralmente com borda serpiginosa elevada e eritematosa. O termo tinea indica a causa fngica,
e a segunda palavra denota a rea do corpo envolvida: tinea corporis a infeco no tronco;
tinea pedis no p; tinea faciale na face; tinea barbae na rea da barba e do bigode em homens;
tinea cruris na virilha, e tinea capitis na cabea. Em todos os casos, a epiderme est espessada e o
estrato crneo infiltrado por hifas fngicas. A derme subjacente apresenta leve inflamao. Tinea
corporis conhecida como "micose". As Figuras 5-58 e 5-59 ilustram a leso anular clssica de
tinea corporis com sua borda eritematosa elevada e clareamento central. Outro exemplo de tinea
corporis est retratado na Figura 5-60. Tinea faciale em uma criana est retratada na Figura 5-61.
Tinea cruris mostrada na Figura 5-62. Essa leso pruriginosa comumente vista em homens
jovens, e mais raramente em mulheres. Dissemina-se para fora da rea da virilha em direo
coxa e deixa pigmentao ps-inflamatria. A borda que avana bem-definida, vermelha, des-
camativa e pouco elevada. Se no for tratada, a infeco pode-se disseminar para a parte inferior
do abdome, como mostrado, e para o glteo. O p de um paciente com tinea pedis mostrado
na Figura 5-63. Note a macerao com eroses e a descamao.
Captulo 5 Pele 111

--------------------------------------------------------------- Figura 5-64. Tinea pedis e celulite bacteriana


Figura 5-63. Tinea pedis. em paciente diabtico.

Infeces bacterianas e fngicas so comuns em pacientes diabticos. A Figura 5-64 mostra


celulite bacteriana e tinea pedis em paciente diabtico. A tinea pedis faz os espaos interdigitais
ficarem macerados, descamativos e fissurados; provoca inflamao na epiderme e unhas espes
sadas, hipertrficas e descoloridas.
A onicomicose, infeco na qual os organismos fngicos invadem o leito ungueal, a doena
ungueal mais comum. responsvel por aproximadamente 50% de todos os problemas ungueais.
Sua prevalncia na populao geral varia de 2 a 14%. Essa infeco produz alteraes progressivas
na cor, na estrutura e na textura da unha. Raramente cura de modo espontneo, e mesmo com
tratamento pode levar meses a anos para desaparecer. As Figuras 5-65 e 5-66 mostram exemplos
de onicomicose subungueal distai e lateral, a forma mais comum de infeco ungueal, causada
pelo Trichophyton rubrum. A onicomicose resulta em inflamao do leito ungueal, que promove
hiperceratose e espessamento do epitlio do leito ungueal. Isso pode causar elevao da lmina
ungueal, como mostrado na Figura 5-67.
Pitirase rsea uma doena inflamatria comum aguda e autolimitada de causa desconhecida,
que frequentemente ocorre durante a primavera. A erupo generalizada precedida por uma
112 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-66. Onicomicose subungueal.

Figura 5-68. Pitirase rsea. Note a placa precursora.

"mcula precursora", que uma leso nica que lembra a tinea corporis. Aps diversos dias, a
erupo generalizada aparece. Placas papulodescamativas aparecem sobre o tronco e raramente
na face e nas extremidades distais. Embora os pacientes possam-se queixar de prurido leve, eles
se sentem bastante bem. O quadro completo se desenvolve lentamente por cinco a dez dias, e
dura aproximadamente trs a seis semanas. Pode ocorrer hiperceratose leve da epiderme, com
infiltrado perivascular drmico moderado. A Figura 5-68 mostra uma mcula precursora e as
leses caractersticas da pitirase rsea; a Figura 5-69 mostra a viso de um corte transversal.
Note as escamas delicadas nas bordas das leses anulares. Sfilis secundria pode-se manifestar
de forma semelhante. Portanto, importante pedir um teste sorolgico para sfilis em qualquer
pessoa com pitirase rsea.
Herpes-zster uma erupo vesicular intraepidrmica que ocorre com distribuio no dermtomo.
Bolhas e clulas gigantes multinucleadas esto presentes na epiderme com inflamao perivascular
da derme. Essa condio causada pela ativao do vrus da varicela-zster. Grupos de vesculas e
bolhas com base eritematosa esto presentes ao longo da distribuio dos nervos perifricos. Dor
intensa geralmente precede a erupo. A Figura 5-70 mostra dois pacientes com herpes-zster ao
longo da distribuio de T3. Geralmente, a distribuio ocorre ao longo dos nervos espinhais ou
cranianos, mas pode-se tornar generalizada, como mostrado na Figura 5-71; a Figura 5-72 mostra
Captulo 5 Pele 113

Figura 5-70. A e B , Herpes-zster com distribuio em T3.

um corte transversal. A Figura 5-73 mostra um close nas vesculas tpicas com base eritematosa dis
tribudas por um dermtomo.
As infeces por herpes-vrus frequentemente so encontradas nos pacientes com infeco
pelo HIV; aproximadamente 25 a 50% desses pacientes tm alguma forma de doena herptica
durante o curso de sua doena. Acredita-se que as infeces pelo herpes vrus sejam preditivas
de uma futura progresso do estgio de infeco pelo HIV para AIDS; a taxa dessa associao
com progresso de 23% em dois anos e at 73% em seis anos. Quando a contagem de clulas
T CD4+ cai para menos de 100 clulas/mm3, a probabilidade de uma infeco pelo herpes vrus
se aproxima de 95%. A infeco pelo herpes-zster pode ser grave e fulminante em pacientes
imunodeprimidos, como no paciente mostrado na Figura 7-62.
Acne uma doena pustular que afeta os folculos pilosos e as glndulas sebceas. Nesta
condio, pstulas, ppulas e comedes so as leses primrias. Existem colees de neutrfilos
114 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-72. Corte transversal atravs de


uma das vesculas do herpes-zster. Note a
grande bolha epidrmica com as clssicas
clulas multinucleadas.

Figura 5-73. Vesculas


de herpes-zster.

...

Figura 5-74. Corte transversal atravs


de uma rea de acne. Note a ruptura
da glndula sebcea na derme, como
consequncia de um folculo piloso
obstrudo, o que resulta em inflamao
drmica.

intradrmicos, bem como intrafoliculares. Dentro da derme, o folculo piloso encontra-se ocludo
por uma coleo de queratina, sebo e clulas inflamatrias. O folculo piloso geralmente se rompe
para a derme, como resultado do aumento da presso local, e isso leva inflamao drmica
posterior (Figs. 5-74 a 5-77).
Tinea versicolor uma doena fngica comum, superficial, no inflamatria e no contagiosa
de adultos jovens, que ocorre mais frequentemente durante o vero. Gravidez, clima quente,
corticosteroides e debilitao parecem ser os fatores predisponentes. Pessoas acima de 40 anos de
idade raramente so afetadas. A leso consiste em mculas finas descamativas que coalescem
medida que crescem. As leses hipopigmentadas so vistas com frequncia nas reas seborreicas
do corpo: pescoo, parte superior do tronco, parte superior dos braos, ombros e, ocasionalmente,
virilhas. As leses usualmente so assintomticas, mas podem ser levemente pruriginosas. A
Captulo 5 Pele 115

Figura 5-75. Acne.

Figura 5-78 mostra o dorso de um paciente com as clssicas mculas hipopigmentadas da tinea
versicolor. A Figura 5-79 mostra outro paciente com tinea versicolor.
Um cisto ganglionar, tambm conhecido como cisto bblico, uma leso crnica, indolor, do
dorso do punho ou tornozelo. Ele resulta do vazamento de lquido sinovial atravs da bainha
do tendo da cpsula articular. Esse lquido, eventualmente, torna-se encapsulado, resultando
no surgimento do cisto. O termo "cisto bblico" derivado de um tratamento comum no passado
que consistia em bater no cisto com a Bblia ou outro livro igualmente grande. Bater no cisto gan-
glinico com um livro grande geralmente suficiente para romper o cisto, e o ressurgimento
incomum. Cistos ganglinicos so mais comuns em mulheres, e 70% deles ocorrem em pessoas
com idades entre 20 e 40 anos. Raramente os cistos ganglinicos podem ocorrem em crianas
menores de 10 anos. Cistos pequenos e mltiplos podem dar a impresso de mais de um cisto,
mas um pednculo comum na profundidade do tecido geralmente conecta todos. Esse tipo de
cisto no danoso, e responsvel por aproximadamente metade de todos os tumores de tecidos
moles das mos. A Figura 5-80 mostra um grande cisto ganglinico do punho, a localizao tpica.
Um angioma aracniforme uma leso comum, vermelho-plida, usualmente com menos de
2 cm de dimetro, com uma arterola central pulstil, geralmente elevada, envolta por eritema e
116 Seo 2 Cincia do Exame Fsico
Captulo 5 Pele 117

por "pernas" radiais. Se uma presso for exercida no corpo central, as pernas da aranha vo ficar
esbranquiadas. Essas leses benignas frequentemente so vistas na face, no pescoo, nos braos
e na parte superior do tronco; elas so vistas raramente nas extremidades inferiores. Embora
ocorram em pacientes normais, os angiomas aracniformes so encontrados com mais frequncia
em mulheres grvidas e em pacientes com doenas hepticas ou deficincia de vitamina B. Esses
angiomas usualmente se tornam mais evidentes durante vrios ciclos menstruais da mulher. A
Figura 5-81 mostra uma mulher jovem com um angioma aracniforme na face. Note a arterola
central com uma vermelhido perifrica.
Vitiligo consiste em mculas de pele mais clara resultantes da diminuio da pigmentao de
melanina. O vitiligo essencialmente uma mcula grande que est totalmente despigmentada.
A epiderme mostra uma completa ausncia de pigmento, enquanto a derme est normal. O
vitiligo pode ocorrer em qualquer rea, mas encontrado frequentemente no pescoo, joelhos,
cotovelos e dorso das mos. A Figura 5-82 mostra uma mulher com vitiligo extenso de face e
pescoo; um corte transversal mostrado na Figura 5-83. Vitiligo difuso est presente no paciente
da Figura 5-84.
Urticria uma condio comum. A leso primria a placa de urticria. Na urticria, a epi
derme est normal. A derme mostra edema papilar. Podem ser encontradas clulas inflamatrias
envolvendo vasos sanguneos dilatados. O prurido uma queixa comum. Existem diversos
mecanismos para o desenvolvimento da urticria, que incluem tanto causas imunolgicas quanto
no imunolgicas. Qualquer que seja a causa, o fator comum a liberao de substncias como a
histamina, que muda a permeabilidade vascular e produz edema drmico. A Figura 5-85 mostra
urticria, e a Figura 5-86 mostra o corte transversal.

Figura 5-81. Angioma aracniforme.

Figura 5-82. Vitiligo.

Figura 5-83. Corte transversal atravs


de uma rea com vitiligo. Note a
ausncia de melancitos e pigmento
cutneo.
118 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-85. Urticria.

Figura 5-84. Vitiligo difuso.

Figura 5-86. Corte transversal atravs de uma rea


de urticria.

Figura 5-87. Leses em alvo nas


palmas e mos de um paciente
com eritema multiforme.

O eritema multiforme uma reao imunolgica na pele, deflagrada por vrios agentes cau
sadores, incluindo vrus, bactrias, frmacos e raios X. Em diversos casos, o agente no pode
ser identificado. Como o nome indica, essa condio inclui uma grande variedade de leses:
ppulas, bolhas, placas e "leses em alvo". As leses em alvo so as leses diagnosticas, e tm
trs zonas de cor. Uma bolha central tensa ou rea escura envolvida por uma zona de palidez
relativa, circunscrita por uma fina rea de eritema. Tipicamente, as leses em alvo so vistas nas
palmas e plantas dos ps (Fig. 5-87). A epiderme usualmente est normal. Na derme, existe uma
Captulo 5 Pele 119

separao subepidrmica com clulas inflamatrias na derme papilar. Penicilina e sulfonamidas


so os frmacos mais comumente implicados como causas dessa condio. A forma mais grave de
eritema multiforme envolve as membranas mucosas e chamada de sndrome de Stevens-John-
son. As leses de pele clssicas do eritema multiforme so mostradas nas Figuras 5-88 e 5-89; a
Figura 5-90 mostra um corte transversal.
Escabiose uma leso de pele comum intensamente pruriginosa, causada por um carrapato,
Sarcoptes scabiei var. hominis. A fmea perfura at a camada crnea da pele e coloca seus ovos.
Pode-se passar um ms ou mais at que os sintomas de prurido generalizado se desenvolvam.
0 sinal fsico diagnstico o tnel, que um trajeto serpiginoso palpvel de aproximadamente
1 cm de comprimento que pode terminar em ppula, ndulo ou vescula minscula. A fmea
adulta est presente no tnel. A erupo extremamente pruriginosa da escabiose tem predileo pelos
espaos interdigitais dos dedos das mos e dos ps, e tambm pela virilha. Os glteos tambm

Figura 5-90. Corte transversal atravs


de uma rea com eritema multiforme. Note
a separao entre a epiderme e a derme.
120 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

esto frequentemente envolvidos, bem como os genitais nos homens e os mamilos nas mulheres.
Uma erupo generalizada papular ou urticariforme pode surgir aps uma infeco localizada de
escabiose. A presena de ppulas na genitlia em um paciente com prurido intenso deve levantar
forte suspeita de escabiose. Surtos de escabiose so comuns em grupos populacionais em que a
infeco pelo HIV prevalente. A Figura 5-91 mostra as mos de um paciente com escabiose.
Note a erupo clssica entre os dedos. A Figura 15-16 mostra outro paciente com escabiose, a
erupo papular na virilha e no pnis claramente perceptvel.
A escabiose norueguesa, tambm conhecida como escabiose crostosa, uma forma rara e alta
mente infectante de escabiose, geralmente vista em pacientes que esto imunossuprimidos,
especialmente pacientes que sejam HlV-positivo, que tenham linfoma, que tenham alguma
deficincia cognitiva ou estejam tomando medicaes imunossupressoras. Diferentemente da
escabiose clssica, a escabiose norueguesa apresenta crostas queratticas grossas e exsudativas
com pouco ou nenhum prurido. O dorso das mos e dos ps e as superfcies extensoras dos cotovelos
e joelhos so comumente envolvidos. Na escabiose norueguesa, parece haver um problema
com a resposta imune aos caros, permitindo a infestao de um indivduo por centenas de
milhares a milhes de caros. O ciclo vital do ectoparasita Sarcoptes o mesmo na escabiose
clssica e na escabiose norueguesa, mas o perodo de incubao das duas varia amplamente. Em
uma pessoa previamente no exposta, os sintomas da escabiose clssica levam de quatro a seis
semanas para aparecer, mas na escabiose norueguesa eles aparecem muito mais rpido, em, no
mximo, duas semanas. O nmero de caros presentes no corpo do hospedeiro nos dois casos
consideravelmente diferente; comparados com os menos de 20 caros em um caso de escabiose
clssica, a escabiose norueguesa, como mencionado, est associada a milhes de caros nos
casos mais extremos. A Figura 5-92 mostra a mo de um paciente com escabiose norueguesa.
Tem havido muitos relatos de casos de escabiose norueguesa em pacientes com HIV sem lar, e
essa populao em especial considerada bastante suscetvel para infeco pelo caro Sarcoptes.
Captulo 5 Pele 121

Tanto a negligncia da higiene pessoal como o comprometimento do sistema imune levam ao


desenvolvimento da infeco altamente contagiosa que a escabiose norueguesa, que continua
a se disseminar para outros indivduos com estado imune comprometido. A Figura 5-93 mostra
as leses difusas da escabiose norueguesa em paciente com HIV sem lar.
O Pioderma gangrenoso uma doena cutnea incomum, que consiste em grandes lceras
necrticas no endurecidas, com bordas elevadas violceas e base purulenta. O pioderma gan
grenoso ocorre em aproximadamente 100.000 indivduos, a cada ano, nos Estados Unidos. Apesar
de o pioderma gangrenoso acometer ambos os sexos, uma discreta predominncia feminina pode
existir. Todas as idades podem ser afetadas pela doena, mas ela ocorre predominantemente na
quarta e quinta dcadas de vida. As leses so mais frequentemente vistas nas pernas, mas tambm
podem ocorrer no dorso das mos, na face extensora dos antebraos ou na face. O pioderma gan
grenoso est associado a doenas sistmicas em pelo menos 50% dos pacientes afetados. Embora
mais frequentemente associada doena intestinal inflamatria, essa condio tambm vista em
associao com artrite reumatoide, diversas discrasias sanguneas (especialmente mieloma mlti
plo), hepatite crnica ativa, lpus eritematoso sistmico e leucemia aguda. Aproximadamente
10% de todos os pacientes com colite ulcerativa, entretanto, tm manifestaes cutneas,
especialmente pioderma gangrenoso. As leses de pele do pioderma gangrenoso esto ligadas
doena intestinal; as exacerbaes dos sintomas intestinais esto associadas extenso das leses
existentes ou ao desenvolvimento de novas leses. A remoo da doena intestinal geralmente
causa a melhora das manifestaes cutneas. A Figura 5-94 mostra as leses clssicas de pioderma
gangrenoso na perna em paciente com doena de Crohn. Note tambm a Figura 14-6, a qual
mostra outro paciente com exacerbao de colite ulcerativa e pioderma gangrenoso na perna.
Picadas de insetos so comuns e devem sempre ser consideradas quando um paciente se queixa
de uma erupo pruriginosa. Ppulas, vesculas e placas de urticrias associadas a escoriaes
sugerem o diagnstico. Ppulas em arranjo agrupado ou linear em brao ou face sugerem picadas
de percevejos. Esses insetos, que vivem em frestas nos mveis, fogem da luz solar e se alimentam
noite em reas expostas do corpo. Eles picam e andam apenas para picar novamente. A
Figura 5-95 mostra as ppulas lineares no brao de um paciente que foi picado por percevejos.
A Figura 5-96 mostra outro paciente com ppulas eritematosas persistentes como resultado de
percevejos. Picadas de pulgas foram a causa da erupo pruriginosa no p do paciente mostrado
na Figura 5-97. Note as escoriaes. Os membros inferiores e ps so os locais mais comuns para
picadas de pulgas. Reaes locais a picadas de todos os tipos de insetos venenosos possuem a
mesma aparncia: vermelhido, inchao, prurido e dor. A maior parte das picadas de aranha

Figura 5-93. Escabiose norueguesa. Figura 5-94. Pioderma gangrenoso do tornozelo.


122 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-96. Picadas de percevejos.

inofensiva, mas, ocasionalmente, as picadas de aranha podem causar reaes alrgicas graves.
Picadas das aranhas venenosas viva-negra e aranha-marrom podem ser muito perigosas para
as pessoas. A Figura 5-98 mostra a face de mulher picada abaixo do olho esquerdo por uma
aranha, possivelmente uma aranha-saltadora. A paciente retirou a aranha do seu rosto e sentiu
dor, prurido e edema imediatos, que duraram por mais de quatro dias. A aranha-saltadora
provavelmente a aranha que mais comumente ataca nos Estados Unidos. As pessoas so pegas
desprevenidas e se assustam quando veem a aranha pular, especialmente se ela pula em sua
direo. Picadas de uma aranha-saltadora so dolorosas e produzem prurido; tambm causam
vermelhido e inchao significativo. Outros sintomas podem incluir dor muscular e articular,
cefaleia, febre, arrepios, nusea e vmitos. Os sintomas usualmente duram de um a quatro dias.
O sarcoma de Kaposi (SK) uma neoplasia caracterizada por mculas, ppulas, ndulos e placas
azul-violeta escuras. A forma clssica da doena uma neoplasia rara, de crescimento lento, que
ocorre na maioria dos casos nos membros inferiores, especialmente nos tornozelos e nas plantas
dos ps de pacientes idosos, do sexo masculino, de descendncia mediterrnea ou judaica do
leste europeu. A razo homem:mulher de 10:1 a 15:1, e a maioria dos pacientes tem entre 60 e
80 anos de idade. A Figura 5-99 mostra uma grande placa de cor avermelhada, que apresentava
Captulo 5 Pele 123

crescimento lento, na planta do p de um homem de 60 anos originrio do leste europeu. Alguns


pacientes com SK clssico podem desenvolver outro tipo de cncer antes que o SK aparea ou
mesmo anos mais tarde. Mais comumente, esse segundo cncer o linfoma no Hodgkin.
O tipo mais comum de SK nos Estados Unidos hoje em dia o SK epidmico ou relacionado com
o HIV. Esse tipo de SK se desenvolve em pessoas infectadas pelo HIV. Uma pessoa infectada pelo
HIV no necessariamente tem AIDS. O vrus pode estar presente no organismo por longo tempo,
tipicamente por muitos anos, antes de causar doena mais grave. A doena conhecida como
AIDS acontece quando o vrus danificou gravemente o sistema imune, o que resulta em alguns
tipos de infeco e outras complicaes mdicas, como o SK. Quando o HIV danifica o sistema
imune, pessoas que tambm estejam infectadas por um certo vrus (o herpes-vrus do SK) estaro
mais propensas a desenvolver SK. O risco de desenvolver SK est intimamente correlacionado
com a contagem de CD4. A contagem de CD4 uma medida do efeito do HIV sobre o sistema
imune. Quanto menor a contagem de CD4, maior a chance de o paciente desenvolver SK. O
SK considerado uma "doena definidora de AIDS", o que significa que, quando o SK ocorre
em algum infectado pelo HIV, a pessoa oficialmente tem AIDS (e no somente HlV-positiva).
Aproximadamente 35% dos pacientes com AIDS que adquiriram a doena por contato sexual
so afetados, em contraste com aproximadamente 5% dos pacientes cuja infeco foi adquirida
pelo uso de drogas intravenosas. No total, 24% de todos os pacientes com AIDS desenvolvem essa
forma da doena em progresso rpida, tambm conhecida como a forma associada epidemia de
HIV. As leses amplamente disseminadas esto presentes nas pernas, no tronco, nos braos, no
pescoo e na cabea. Elas comeam como ppulas ou ndulos de cor clara e coalescem para
leses maiores e mais escuras. Diferentemente da forma clssica, a forma associada epidemia
de HIV est frequentemente relacionada com o envolvimento visceral, leses orais frequentes
124 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

e linfadenopatia. Esse tipo de SK difere de outros cnceres porque as leses podem-se iniciar
em mais de um local no corpo ao mesmo tempo. A durao mdia de sobrevida do paciente
desde o incio da doena de 18 meses. As leses da pele de SK associado epidemia de HIV so
mostradas na Figura 5-100. A Figura 5-100A mostra um paciente com as leses tpicas no brao
e trax; a Figura 5-100E mostra as leses em placa amplamente disseminadas, cuja cor varia
do vermelho-escuro para o roxo; a Figura 5-100C mostra uma leso violcea na face lateral da
plpebra inferior; a Figura 5-100D mostra uma grande placa confluente de SK no palato duro;
a Figura 5-100E mostra uma leso nodular vermelha violcea na gengiva e uma leso infiltrativa
violcea no nariz.
A Figura 5-101 demonstra a rapidez do crescimento do SK associado ao HIV. A manifestao
inicial (Fig. 5-10L4) nas costas de um homem de 36 anos de idade foi somente de algumas leses
maculares de SK; uma fotografia tirada aps somente seis meses de seguimento evidencia placas
violceas amplamente disseminadas de SK (Fig. 5-10LB).

Figura 5-100. Sarcoma de Kaposi epidmico associado ao HIV. A e B, Leses em placas. C, Leses violceas afetando
a face lateral da plpebra inferior. D, Placa confluente no palato duro. E, Leso nodular na gengiva e no nariz.
Captulo 5 Pele 125

Figura 5-101. A, Leses precoces do sarcoma de Kaposi no dorso. B, Fotografia de acompanhamento, seis
meses depois, mostrando o desenvolvimento rpido de placas violceas do sarcoma de Kaposi.

Figura 5-102. Sarcoma de Kaposi entre os dedos do p.

As leses de SK so frequentemente vistas nos ps. A Figura 5-102 mostra o p de um paciente


que apresentava esta leso entre o quarto e o quinto dedos do p. A biopsia da leso confirmou
o diagnstico de SK. Esta foi a primeira manifestao de AIDS do paciente. A Figura 5-103 mos
tra o arco plantar de outro paciente que apresentava ndulos dolorosos. A biopsia confirmou o
diagnstico de SK. SK do calcanhar pode ser visto em outro paciente na Figura 5-104.
A esclerodermia, tambm conhecida como esclerose sistmica progressiva, uma doena autoi-
mune do tecido conjuntivo que engloba alteraes na pele, vasos sanguneos, msculos e rgos
internos, caracterizada pelo endurecimento da pele. Existe um amplo espectro de manifestaes
da doena na esclerodermia, variando entre leses cutneas localizadas associadas calcinose,
fenmeno de Rynu, alteraes na motilidade esofgica, esclerodactilia e felangiectasia (conhe
cida como variante CREST) at o completo acometimento do corpo por esclerose difusa. A causa
126 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

da esclerodermia desconhecida. Pessoas com essa doena apresentam acmulo de colgeno na


pele e em outros rgos. Esse acmulo leva aos sintomas da doena. A doena geralmente afeta
pessoas dos 30 aos 50 anos de idade. As mulheres apresentam esclerodermia mais comumente do
que os homens. Algumas pessoas com esclerodermia tm histria de contato com p de slica e
policloreto de vinila, mas a maioria no. Ocorrem mudanas vasculares com envolvimento vis
ceral, e elas envolvem os microvasos e as arterolas. O incio da doena, muitas vezes, anunciado
pelo desenvolvimento do fenmeno de Raynaud, o qual discutido no Captulo 12.
As manifestaes cutneas da esclerodermia envolvem o enrijecimento da pele, especial
mente no rosto e nas mos. Como resultado da contratura dos tendes, h a flexo dos dedos.
Os dedos de uma paciente com esclerodermia so mostrados na Figura 5-105; note que a pele
est firmemente aderida e esconde a vasculatura superficial. As linhas da pele esto ausentes. A
Figura 5-106 mostra o rosto da mesma paciente. Note a pele enrijecida e enrugada ao redor da
sua boca e o rosto fixo, sem expresso, como resultado da perda dos sulcos nasolabiais. A paciente
tinha grande dificuldade em abrir a boca. A pele ao redor da boca tem muitos sulcos que irradiam
para fora, dando uma aparncia de camundongo conhecida como "mauskopf".
A calcificao dos tecidos moles pode produzir um tecido com consistncia ptrea, podendo
variar desde uma pequena rea acometida at depsitos macios de clcio. A Figura 5-107A mostra
os fenmenos de Raynaud e calcinose cutnea em um paciente com sndrome CREST. Note as
telangiectasias nas pontas dos dedos. A Figura 5-107E mostra calcinose cutnea do calcanhar no
mesmo paciente. Normalmente, a polpa digital se apresenta adelgaada, com um tufo de tecido
cicatricial entre a ponta do dedo e o leito ungueal. Ulcerao tambm pode ocorrer e levar
osteomielite. A Figura 5-108 mostra a viso plantar do hlux no mesmo paciente com sndrome
CREST; note o adelgaamento caracterstico do dgito e pterygium inversus (crescimento de tecido
mole ao longo da face ventral do leito ungueal).
Captulo 5 Pele 127

Figura 5-105. Esclerodermia: mos.


Figura 5-106. Esclerodermia: face.

Figura 5-107. Sndrome calcinose, fenmeno de Raynaud, alteraes na motilidade do esfago,


esclerodactilia, telangiectasia (CREST). A, Telangiectasias nas pontas dos dedos. B, Calcinose cutnea no
calcanhar.

A marca do eritema nodoso, uma doena inflamatria, so ndulos subcutneos, eritematosos


e macios que esto tipicamente localizados de forma bilateral nas canelas. O eritema nodoso
no lcera e geralmente se cura sem atrofia e sem deixar cicatriz. A maior parte das evidncias
diretas e indiretas sustenta o envolvimento de uma resposta de hipersensibilidade retardada
tipo IV a diversos antgenos. Em aproximadamente 55% dos casos, a causa do eritema nodoso
desconhecida, mas tem sido associada a uma ampla variedade de doenas, incluindo infeces.
comumente associado a infeces estreptoccicas, em aproximadamente 28 a 48% de todos
os casos, e tem sido associado a Chlamydia, histoplasmose, coccidioidomicose, micobactrias e
micoplasma. O eritema nodoso tambm associado sarcoidose (11-25% de todos os casos),
doena inflamatria intestinal (1-4% de todos os casos), gravidez (2-5% de todos os casos),
medicamentos (3-10% de todos os casos) como sulfonamidas, contraceptivo oral e brometos, vaci
naes e cncer. O eritema nodoso tambm pode ocorrer no glteo, panturrilha, tornozelo,
coxas e braos. As leses se iniciam como protuberncias achatadas, firmes, quentes, vermelhas e
128 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-108. Sndrome calcinose, fenmeno


de Raynaud, alteraes na motilidade do esfago,
esclerodactilia, telangiectasia (CREST).
Adelgaamento digital e pterygium inversus.

dolorosas de aproximadamente 2,5 cm de dimetro. Dentro de alguns dias elas podem-se tornar
violceas, e depois de vrias semanas desvanecer para uma mcula lisa acastanhada. Os pacientes,
principalmente mulheres jovens, vo em busca de atendimento mdico aps o aparecimento de
leses extremamente dolorosas, que podem variar em tamanho desde um a vrios centmetros
de dimetro. As leses podem coalescer depois e se estender pela perna inteira. As leses do
eritema nodoso comeam a regredir depois de uma a duas semanas. Enquanto desaparecem,
elas passam por uma srie de mudanas de cor caractersticas: eritema claro a matizes de roxo,
amarelo e verde. A Figura 5-109 mostra as leses precoces do eritema nodoso em uma mulher
de 33 anos na qual foi diagnosticada sarcoidose trs meses depois.
O lquen plano uma doena da pele relativamente comum, de causa desconhecida. A leso pri
mria uma ppula poligonal brilhante, com topo achatado e cor violcea. As leses pruriginosas
podem ser vistas em qualquer parte do corpo, mas tm predileo pela parte anterior dos pulsos e
antebraos, dorsos das mos, tornozelos, tbias, genitlia e reas lombares. O tamanho das leses
varia de 2 mm a mais de 1 cm. A Figura 5-110A mostra um paciente com erupo caracterstica
no brao. Escamas finas reticuladas so visveis (Fig. 5-110B). Leses orais so vistas em 50% de
todos os pacientes com lquen plano, e consistem em uma placa rendilhada branca na mucosa
oral. Ocasionalmente, o envolvimento da boca pode ser a nica manifestao do lquen plano. O
paciente normalmente apresenta dor aguda quando as leses ulceram. A Figura 9-15 mostra um
paciente com lquen plano na mucosa oral. O lquen plano tambm pode envolver a genitlia.
A Figura 5-111 mostra um paciente com lquen plano no pnis. Note as marcas reticulares no
pnis. A Figura 15-10 mostra outro paciente com lquen plano no pnis. Note outra vez as finas
marcas reticulares.
Dermatite seborreica um distrbio papuloescamoso associado hiperplasia epidrmica e des-
camao. As leses tm escamas com "aparncia oleosa" em uma distribuio seborreica: couro
cabeludo, sobrancelhas, pregas nasolabiais, reas periorais, centro do trax e regio inguinal.
A dermatite seborreica uma das condies cutneas mais comuns associadas infeco por
HIV; estima-se que 85% dos pacientes infectados com HIV tenham essa leso cutnea em algum
momento. Em alguns pacientes, o desenvolvimento da dermatite seborreica o primeiro sinal
da infeco pelo HIV. A Figura 5-112 mostra as escamas oleosas tpicas da dermatite seborreica
no rosto.
Verrugas seborreicas so tumores benignos comuns da pele, vistos em indivduos de pele clara;
elas ocorrem mais frequentemente com o avanar da idade. Conhecidas tambm como ceratose
seborreica (Figura 5-113), as verrugas seborreicas podem ser leses solitrias ou mltiplas. Elas
ocorrem em qualquer rea do corpo exposta luz ultravioleta. As leses so bem-definidas e
elevadas e tm uma superfcie fissurada. As leses resultam da incapacidade de os queratincitos
amadurecerem normalmente, o que produz uma acumulao de clulas imaturas na epiderme. s
vezes, as leses podem ser pedunculadas. Uma condio semelhante, conhecida como dermatose
papulosa nigra, vista em pessoas com ascendncia africana. A Figura 5-114 mostra um close da
aparncia caracterstica de uma verruga seborreica.
Captulo 5 Pele 129

Figura 5-110. A e B , Lquen plano. Note as escamas brancas finas e


reticuladas.

Figura 5-112. Dermatite seborreica,


130 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-113. Ceratose seborreica. Figura 5-114. Verruga seborreica, dose.

O corno cutneo discutido no Captulo 7 } O plipo fica para fora da pele e pode apresentar
um pednculo pequeno e estreito que o conecta superfcie da pele. geralmente pequeno, mas
pode ter pouco mais de um centmetro de tamanho. O plipo , em geral, da mesma cor da pele,
ou pode ser um pouco mais escuro. normalmente indolor e no cresce ou sofre alteraes. No
entanto, pode apresentar irritao pelo atrito com a roupa ou outros materiais.1
Um queloie uma resposta hiperproliferativa do tecido fibroso leso, inflamao ou
infeco. Ele tem aparncia lisa, com uma superfcie brilhante, e elevado e firme palpao.
visto com mais frequncia em indivduos de pele escura. Os queloides podem crescer em
qualquer local onde tenha ocorrido abraso. Eles podem ser o resultado de espinhas, picadas de
inseto, coadura, queimaduras ou outro trauma da pele. Queloides tambm podem comumente
se desenvolver aps cirurgias. So mais comuns em certos locais, como centro do trax, cos
tas, ombros e lbulos das orelhas. Queloides tambm podem ocorrer aps piercings no corpo.
Os locais mais comuns so os lbulos das orelhas, braos e ao longo das clavculas. A leso se
estende caracteristicamente para fora do lugar do fator precipitante. A Figura 5-115 mostra um
queloide extenso no ombro.
Os nevos so anormalidades localizadas comuns da pele que podem estar presentes ao nas
cimento ou aparecer durante as primeiras dcadas da vida. s vezes chamados de "sinais", os
nevos podem surgir em quase qualquer rea da pele. So bem-definidos, com uma superfcie
lisa e forma arredondada (Fig. 5-116). s vezes um pelo pode-se projetar da superfcie. Nevo em
framboesa um tumor vascular ou hemangioma que ocorre pouco depois do nascimento, verme
lho e elevado. Estes crescem rapidamente e so vistos, muitas vezes, no rosto de uma criana. Eles
podem sangrar e ulcerar. Felizmente, a maior parte dos nevos em framboesa desaparece quando
a criana atinge 6 ou 7 anos de idade. A Figura 21-9 mostra nevo em framboesa em uma criana.
A Figura 21-10 mostra um hemangioma em outra criana.
Doenas da pele com bolhas ou vesicobolhosas so raras, mas importante reconhec-las. O
pnfigo vulgar, o pnfigo vegetante e o penfgoide bolhoso so doenas autoimunes que afetam a pele
e as superfcies mucosas. O pnfigo vulgar uma doena vesicobolhosa do adulto de meia-idade,
visto mais comumente em pessoas de origem judaica. As leses so bolhas superficiais flcidas que
se rompem facilmente, deixando a pele desnuda e erodida. Pode haver a formao de crosta sobre
a bolha rompida, mas ela no se cura espontaneamente. Essas leses no so pruriginosas, mas so
dolorosas. A doena causada pela produo de autoanticorpos contra as junes intercelulares
da epiderme. As junes defeituosas permitem a formao de fissuras traumticas e de bolhas.
A Figura 5-117A mostra um paciente com pnfigo vulgar e bolhas rompidas. A Figura 5-117B
mostra um paciente com pnfigo vegetante. As leses podem estar presentes em qualquer rea da
pele, especialmente no tronco, umbigo, nas reas intertriginosas e no couro cabeludo. As leses
frequentemente so encontradas nas membranas mucosas da cavidade oral, faringe e genitlia.
A Figura 5-118 mostra um paciente com pnfigo vegetante nos lbios.
O penfigoide bolhoso uma doena bolhosa vista mais frequentemente em pacientes idosos.
mais comum do que o pnfigo vulgar. No tem predileo racial, e a doena no to sria
quanto o pnfigo. As leses so bolhas tensas intensamente pruriginosas, geralmente com base*

*Ver Figuras 7-22 e 7-23.


Figura 5-115. Queloide.

Figura 5-117. A e B , Pnfigo vulgar. B mostra a forma vegetativa, algumas vezes chamada de pnfigo
vegetante.
132 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-119. Penfigoide bolhoso.

eritematosa, e so simtricas nos membros, na regio interna dos braos, coxas e tronco. Leses
orais ou mucosas so mais raras do que as do pnfigo. A Figura 5-119 mostra penfigoide bolhoso
generalizado. As Figuras 5-120A e B evidenciam bolhas tensas, o que ajuda a diferenciar esta
entidade do pnfigo.
Dermatite atpica, uma forma de eczema, uma doena comum associada a outras doenas
atpicas, como asma e rinite alrgica. Ela caracterizada por pele pruriginosa, seca e inflamada. Os
sintomas da dermatite atpica geralmente comeam na infncia. Lactentes e crianas podem ter
mculas eczematosas na face, no couro cabeludo e na superfcie extensora das extremidades. Essas
mculas podem erodir e exsudar. Geralmente se desenvolvem placas descamativas eritematosas.
medida que a criana envelhece, a dermatite atpica comea a envolver as regies flexurais do
pescoo, da fossa antecubital e da fossa popltea. As leses pruriginosas resultam em escoriaes,
espessamento e liquenificao da pele, e comum o aumento dos sulcos da pele. No adulto,
exsudao e placas escoriadas podem-se tornar generalizadas. Embora a patognese da dermatite
atpica seja desconhecida, muitos pacientes tm nveis elevados de imunoglobulina E srica. Des
de a dcada de 1970 a incidncia da dermatite atpica cresceu de 4% para 12%; as razes para isso
ainda no esto claras. Desregulao imune parece ter um importante papel na dermatite atpica.
At 50% das crianas com dermatite atpica podem ter evidncia de sensibilidade alimentar.
Estresses emocionais no causam dermatite atpica, mas exacerbam os sintomas. A Figura 5-121
mostra um paciente com as leses clssicas da dermatite atpica na axila. A Figura 5-122 mostra
outro paciente com dermatite atpica. Note as leses exsudativas e as escoriaes.
A doena de Lyme uma infeco causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, que trans
mitida pela picada, geralmente assintomtica, de certos carrapatos do gnero Ixodes. A borreliose
de Lyme ocorre nas regies Noroeste, do Mdio Atlntico, do Centro-Norte e Oeste dos Estados
Unidos; a doena de Lyme foi inicialmente descrita nos Estados Unidos, na cidade de Old Lyme,
Connecticut, em 1975.
Os sintomas iniciais da doena de Lyme localizada (Estgio 1) comeam dias ou semanas aps
a picada pelo carrapato. Os sintomas sistmicos iniciais so semelhantes aos da gripe e podem
incluir fadiga (54%), mialgia (44%), artralgia (44%), cefaleia (42%), febre e calafrios (39%) e
rigidez do pescoo (35%). O sinal mais comum linfadenopatia regional (23%). Os sintomas
podem ser intermitentes.
Eritema migrans o marco clnico dermatolgico caracterstico da doena de Lyme. uma
leso dinmica, e o aparecimento pode mudar dramaticamente em um perodo de dias. A erupo
reconhecida em 90% dos pacientes com evidncias objetivas da infeco por B. burgdorferi.
Captulo 5 Pele 133

Figura 5-121. Dermatite atpica. Figura 5-122. Dermatite atpica.


134 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

O eritema comea como uma mcula vermelha ou ppula no local da picada do carrapato que
ocorreu sete a dez dias antes. A erupo se expande como uma placa anular eritematosa medida
que a espiroqueta se dissemina centrifugamente pela pele. Clareamento central pode ou no
estar presente. Sintomas locais de prurido ou dor so pouco notados. As Figuras 5-123 e 5-124
mostram o eritema migrans clssico da doena de Lyme. Note a leso central na Figura 5-124,
que foi a rea de uma picada de carrapato.
Os sintomas iniciais da doena de Lyme disseminada (Estgio 2) podem ocorrer semanas a
meses depois da picada do carrapato. Eles podem incluir paralisia ou fraqueza nos msculos da
face, dor muscular e dor ou inchao nos joelhos e outras grandes articulaes, alm de sintomas
cardacos incluindo dor torcica e palpitaes. Os sintomas tardios da doena de Lyme dis
seminada (Estgio 3) podem ocorrer meses ou anos aps a infeco inicial. Os sintomas mais
comuns so dor muscular e articular. Outros sintomas podem incluir movimentos musculares
anormais, fraqueza muscular, dormncia, formigamento e problemas na fala.
Alguns dos fatores de risco mais importantes para a doena de Lyme incluem:
Realizao de atividades em reas exteriores que aumentem a exposio ao carrapato
(p. ex., jardinagem, caa ou caminhadas) em rea onde sabidamente h ocorrncia da
doena de Lyme
Possuir um bicho de estimao que possa levar carrapatos para casa
Caminhar em gramas altas
Apesar desses fatores de risco:
. Na maioria dos casos, o carrapato deve permanecer junto do corpo por 24-36 horas para
poder disseminar a bactria no sangue
As carraas podem ser to pequenas que so quase impossveis de serem vistas. Muitas
pessoas com doena de Lyme nunca sequer viram uma carraa em seus corpos
A maioria das pessoas picadas por um carrapato no desenvolve doena de Lyme
Captulo 5 Pele 135

Figura 5-125. Manifestaes cutneas da AIDS.

Como indicado anteriormente neste captulo, existem diversas manifestaes cutneas da


AIDS. Trs dessas leses comuns so mostradas na face de um paciente com AIDS na Figura 5-125.
As ppulas umbilicadas brancas ao redor dos lbios, nariz e bochechas so leses de molusco
contagioso. A ppula verrucosa no lbio superior uma verruga. As leses violceas do SK esto
presentes nos lbios e no queixo.
Aproximadamente 30% dos pacientes com diabetes melito apresentam problemas der
matolgicos relacionados com a doena. lceras neurotrficas do p so muito comuns em
pacientes diabticos. A Figura 5-126 mostra lceras neurotrficas bilaterais. lceras plantares
indolores curam lentamente aps trauma aparentemente insignificante. O "p diabtico"
caracterizado por neuropatia sensitivo-motora crnica, neuropatia autonmica e circulao
perifrica insuficiente. A neuropatia sensitivo-motora resulta na perda da sensao normal, que
previne a deteco de eventos traumticos. Veja tambm a Figura 12-18, que mostra gangrena
diabtica seca do dedo e do quarto dedo do p; a Figura 12-19, que mostra um paciente com
leso clssica de necrobiose lipodica diabtica, e a Figura 12-20, que uma fotografia em dose
da mesma leso de pele em outro paciente. comum para os pacientes diabticos, em virtude da
sensibilidade diminuda de seus ps, apresentarem corpos estranhos nos ps ou nos dedos dos
ps. A Figura 5-127 mostra a protruso de um corpo estranho atravs da ponta do terceiro dedo
do p direito de um paciente diabtico. Esse paciente deixou cair uma agulha no tapete e depois
pisou na agulha, que penetrou no dedo. Somente aps perceber visualmente que o paciente
procurou ateno mdica.
Bulose diabeticorum (Fig. 5-128) uma doena bolhosa no inflamatria, relativamente
incomum, de origem desconhecida, que ocorre em pacientes com diabetes de longa evoluo.
As bolhas tensas aparecem em pele aparentemente normal das regies acrais (ps, pernas e
mos). Tem sido associada ao diabetes melito insulinodependente, assim como ao diabetes
no insulinodependente (tipo 2). Bolhas intraepidrmicas e subepidrmicas ocorrem de forma
espontnea, geralmente sem trauma, e curam em duas a seis semanas. O tratamento consiste na
aspirao da bolha e em antibiticos tpicos.
A esderose tuberosa uma doena hamartomatosa herdada de forma dominante caracterizada
por deficincia intelectual, convulses, leses oculares e leses cutneas. A trade clssica de
sintomas retardo mental, convulses e adenoma sebceo. O adenoma sebceo ocorre perto dos
sulcos nasolabiais e sobre as bochechas. As leses so angiofibromas faciais. Outras leses de pele
comuns so fibromas periungueais e subungueais. A Figura 5-129A mostra o p de um paciente
136 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 5-128. B u lo s e d i a b e t i c o r u m .

Figura 5-127. Corpo estranho no dedo do p de


paciente diabtico.

Figura 5-129. A e B, Os ps de dois pacientes com esclerose tuberosa e


fibromas periungueais.
Captulo 5 Pele 137

Figura 5-130. Larva migrans cutnea. A, Sola do p. B, Fotografia em dose da leso.

com esclerose tuberosa e fibromas periungueais. A Figura S-129B mostra o p de outro paciente
com esclerose tuberosa e fibromas subungueais.
A larva migrans cutnea causada por larvas de ancilstomos de animais, comumente os
parasitas caninos Ancylostoma braziliensis ou Ancylostoma caninum. A erupo serpiginosa ocorre
quando a pele entra em contato direto e prolongado com a larva de ancilstomo presente
nas fezes de ces, gatos ou humanos. Locais midos visitados pelos animais infectados, como
praias ou solos expostos cobertos por varandas, so pontos comuns para adquirir a infeco.
A apresentao clnica a de uma erupo pruriginosa, eritematosa e serpiginosa, que representa
os caminhos de migrao dentro da epiderme. Em decorrncia do fato de o micro-organismo no
possuir colagenase e no conseguir romper a membrana basal, o parasita no capaz de invadir a
derme. As leses migram cerca de 1 a 2 cm por dia e podem evoluir para bolhas. Aplicao tpica
de tiabendazol o tratamento, apesar de a infeco ser geralmente autolimitada. A Figura 5-130
mostra a sola do p de um homem de 31 anos de idade infectado aps frias em praia na Jamaica.
Em 11 de setembro de 2001, os Estados Unidos e o mundo mudaram. Como resultado dos
eventos daquele dia e dos eventos subsequentes, devemos estar sempre alerta para a possibilidade
de atividade terrorista. Trabalhadores da rea da sade devem estar alerta para padres de doenas
causadas por atividade terrorista.
Diversos dos agentes biolgicos que tm sido associados a possveis ataques terroristas tm
sinais dermatolgicos; eles so o antraz, a varola e a peste.
O antraz (do grego, anthrax, "carvo") uma doena causada pelo agente formador de esporos,
Bacillus anthracis. O antraz ocorre de trs formas: cutnea (95%), inalatria (5%) e gastrointes
tinal e orofarngea (extremamente raras). Na forma cutnea mais comum, tipicamente diversos
dias aps a exposio, uma ppula elevada, inflamada, indolor e pruriginosa aparece em um dia.
A ppula aumenta para aproximadamente 1 a 3 cm, e podem se desenvolver vesculas ao redor
da leso (Fig. 5-131). Edema extenso da rea comum (Fig. 5-132). Os linfonodos adjacentes
incham e podem se tornar dolorosos. As vesculas se alargam e rompem para formar uma
lcera, com a formao de uma crosta dura aderente preta, que se forma no centro da leso em
desenvolvimento (Fig. 5-133). Em uma a duas semanas, a leso seca, com a separao da crosta
deixando uma cicatriz permanente. A taxa de mortalidade varia entre 20%, se a doena no for
tratada, e muito baixa, se tratada.
A inalao ou forma pulmonar do antraz geralmente ocorre de um a 60 dias aps a exposio,
embora perodos de incubao maiores possam ocorrer aps graus leves de exposio. Durante
o estgio inicial da doena, sintomas no especficos, semelhantes gripe, so comuns: mialgia,
febre baixa, tosse no produtiva, mal-estar, nusea, vmitos, calafrios, sudorese, cefaleia e
138 Seo 2 Cincia do Exame Fsico
Captulo 5 Pele 139

dispnia. Geralmente, existe um perodo de um a trs dias de melhora, seguido pela rpida pro
gresso de febre alta, insuficincia respiratria e colapso cardiovascular, geralmente levando a
choque e morte dentro de 24 a 36 horas. Geralmente, ocorre adenopatia macia no mediastino.
A disseminao pessoa a pessoa no um risco significativo, porque as leses principais so
nos linfonodos mediastinais e tecidos adjacentes. A taxa de mortalidade de 90 a 100%, se no
tratada, e de 30 a 50% se tratada, dependendo de o tratamento com antibiticos ter sido iniciado
rapidamente. O B. anthracis suscetvel aos antibiticos comuns, incluindo ciprofloxacina,
penicilina G ou tetraciclinas.
A varola uma doena febril viral grave, altamente contagiosa, causada por um DNA vrus
do gnero ortopoxvrus. Esses vrus esto entre os maiores e os mais complexos de todos os
vrus. Existe um perodo de incubao de 10 a 12 dias aps a exposio. A doena comea com
sintomas de febre, fadiga e mialgia. Uma erupo caracterstica eritematosa, vesicular, centrfuga
na sua distribuio, ento se desenvolve nos prximos um a dois dias, com as leses aparecendo
precocemente na face (Fig. 5-134) e nos braos, poupando relativamente o tronco. As leses so
uniformes nos seus estgios de desenvolvimento e geralmente umbilicadas (Fig. 5-135). Aps
aproximadamente duas semanas, as leses formam crostas que caem depois de trs a quatro
semanas. A taxa de mortalidade de 30 a 40% ou mais. O ltimo caso de varola de ocorrncia
natural foi na Somlia, em 1977. Em 1980, a Organizao Mundial de Sade declarou que a
varola estava erradicada no mundo, como resultado de um programa de vacinao global.
Embora a varola tenha sido muito temida como uma das doenas infecciosas mais devastadoras,
seu potencial de devastao hoje ainda muito maior do que antes. Agora, em uma populao
mvel, altamente suscetvel, medicamente ignorante dessa condio considerada erradicada, a
140 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

varola podera se disseminar ampla e rapidamente pelo mundo. A presena de apenas um caso
poderia constituir uma emergncia de sade internacional.
A peste causada por um bacilo Gram-negativo, no formador de esporos, a Yersinia pestis.
A infeco humana natural geralmente ocorre aps a picada de uma pulga infectada e, menos
frequentemente, causada por disseminao area de uma pessoa ou gato com a peste pneu-
mnica. A peste ocorre de trs formas: bubnica, pneumnica e septicmica. No caso da peste
pneumnica, aps um perodo de incubao de um a seis dias existe um incio fulminante de
febre alta, calafrios, mal-estar extremo, cefaleia e mialgias. Dentro de 24 horas ocorre tosse com
hemoptise. Dispnia rapidamente se desenvolve e colapso respiratrio e cardiovascular se sobre
pem. A taxa de mortalidade de 100%, se no tratada, e pode ser at de 50%, mesmo se tratada.
Na forma bubnica da peste, sintomas semelhantes aos do resfriado subitamente se desen
volvem aps um perodo de incubao de dois a oito dias. No mesmo perodo, o paciente nota
a presena de uma massa oval, elevada, de 1 a 10 cm, firme, no flutuante, asssociada dor
intensa nos linfonodos regionais, conhecida como bubo. A gangrena das extremidades uma
das manifestaes comuns da peste, responsvel pela designao de "Morte Negra" atravs das
dcadas. A taxa de mortalidade de 50 a 60%, se no tratada. O tratamento de todas as formas
da peste com estreptomicina, doxiciclina ou ciprofloxacina.

Autoexame da Pele
Todos os pacientes devem ser orientados a realizar autoexame regular da pele. A Skin Cncer
Foundation recomenda que todos pratiquem autoexame mensal de sua pele da cabea aos ps.
O exame pode ser acessado ao escanear o cdigo QR esquerda.
Para resumir o exame, instrua seu paciente a:
Examinar seu corpo de frente e de costas em frente a um espelho, depois olhar para o
lado direito e para o esquerdo com os braos levantados.
Dobrar os cotovelos e olhar cuidadosamente para os antebraos, parte superior das axilas
e palmas.
Olhar para a parte posterior das pernas e ps, para os espaos entre os dedos dos ps e
plantas dos ps.
Observar a parte posterior do pescoo e do couro cabeludo com um espelho de mo.
Dividir o cabelo para observar melhor.
Finalmente, usando um espelho de mo, olhar para as costas e glteos.
A distribuio tpica das leses em seis doenas de pele comuns mostrada na Figura 5-136.
A Tabela 5-1 descreve os diagnsticos diferenciais das doenas maculopapulares comuns. A
Tabela 5-2 lista a diferenciao de algumas das doenas eczematosas comuns e d algumas dicas
especiais sobre suas causas com base na histria do paciente. A Tabela 5-3 fornece um diagns
tico diferencial das doenas vesicobolhosas. A Tabela 5-4 classifica pela cor alguns dos tumores
benignos comuns. A Tabela 5-5 lista alguns dos alrgenos comuns associados dermatite de
contato. A Tabela 5-6 lista as diferenas importantes entre a catapora e a varola.
A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br

Tabela 5-1. Doenas Maculopapulares Mais Comuns

C aracterstica Psorase Pitirase Rsea Tinea V ersicolor Lquen P la n o 1 D erm atite Seborreica'

Cor Vermelho-escura Amarelo-rosada Vermelho-acastanhada Violcea Amarelo-rosada

Escamas Abundantes Finas, aderentes Finas Brilhantes, aderentes Oleosas

Indurao 1+ 0 0 1+ 1+

Leses faciais Raramente Raramente Ocasionalmente Raramente Comum

Leses orais 0 0 0 2+ 0

Leses ungueais 4+ 0 0 Raramente 0

0, raramente visto; 7 + , ocasionalmente visto; 2 + , frequentemente visto; 4 + , quase sempre associado.


*Ver as Figuras 5-14, 5-53, 5-54, 5-56, 5-57, 15-8.
+Ver a Figura 5-68.
*Ver as Figuras 5-78, 5-79.
Ver as Figuras 5-110, 5-111, 9-15, 15-10.
'Ver a Figura 5-112.
Captulo 5 Pele 141

Acne vulgar Dermatite atpica Erupes fotossensveis

Pitirase rsea

Figura 5-136. Distribuies tpicas das condies cutneas mais comuns.

Tabela 5-2. Doenas Eczematosas mais Comuns

D erm atite de D erm atite D erm atite de


C aracterstica Contato A tpica1 N euroderm ite1 Estase'

Histria Aguda, localizada Histria do paciente Crnica, nas Varicosidades,


em uma rea ou membro da mesmas reas, histria prvia de
especfica famlia com asma, associada tromboflebite ou
febre do feno ou ansiedade celulite
eczema

Localizao reas de exposio Plpebras, regio Cabea, membros Membros


a alrgenos inguinal, reas de inferiores, braos inferiores
flexuras

*Ver a Figura 5-51.


V e r as Figuras 5-121, 5-122, 21-30, 21 -31.
V e ra s Figuras 12-2, 12-3.
142 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 5-3. Doenas Vesicobolhosas

D erm atite Epiderm llse Penfigoide


C aracterstica Pnfigo Vulgar H erpetiform e Bolhosa Bolhoso

Idade do paciente 40-60 anos Crianas e adultos Lactentes e 60-70 anos


crianas

Localizao inicial Mucosa oral Couro cabeludo, Extremidades Extremidades


tronco

Leses Pele normal nas Base eritematosa Bolha produzida Pele normal nas
margens por trauma margens

Locais Boca, abdome, Joelhos, regio Mos, joelhos, Tronco,


couro cabeludo e sacral, dorso, cotovelos, boca, extremidades
regio inguinal cotovelos dedos dos ps

Agrupamento 0 4+ 1+ 0

Perda de peso Pronunciada Nenhuma Nenhuma Mnima

Durao Um ou mais anos Diversos anos Durante toda a Meses a anos


vida

Prurido 0 4+ 0

Dor oral 4+ 0

Palmas e plantas No No Sim Sim


dos ps envolvidos

Leses tpicas Bolha flcida Vesculas Vesculas flcidas Bolhas tensas


agrupadas

0, raramente vista; 7 + , ocasionalmente vista; 4 + , quase sempre associada; , algumas vezes presente.
*Ver as Figuras 5-117 e 5-118.
+Refere-se a um grupo de doenas hereditrias.
*Ver as Figuras 5-119 e 5-120.

Tabela 5-4. Colorao dos Tumores Benignos mais Comuns

Cor Tum or Benigno

Cor da pele Verrugas (Figs. 5-26, 5-27 e 5-114)


Cistos Queloides (Fig. 5-115)
Nevos (Figs. 5-116 e 21-9)

Vermelho ou rosa Hemangiomas (Figs. 21 -10 e 21 -11)


Queloides (Fig. 5-115)

Acastanhado Ceratoses seborreicas (Fig. 5-11 3)


Nevos (Figs. 5-116 e 21-9)
Lentigos (Fig. 22-1)
Dermatofibromas (Fig. 5-50)

Dourado-amarelo Xantomas (Figs. 11 -12 a 11-15)


Xantelasmas (Fig. 11-18)
Verrugas (Fig. 5-26)
Queloides (Fig. 5-115)

Azul-escuro ou preto Ceratoses seborreicas (Fig. 5-11 3)


Hemangiomas (Figs. 21-10 e 21-11)
Nevos azuis (Fig. 5-116)
Dermatofibromas (Fig. 5-50)
Captulo 5 Pele 143

Tabela 5-5. Alrgenos Associados Dermatite de Contato

Localizao Possvel Alrgeno

Couro cabeludo Tinturas de cabelo


Xampus
Tnicos capilares

Plpebras Sombras
Spray de cabelo

Pescoo Loes ps-barba


Perfumes
Sabonetes
Agentes de limpeza
Bijuterias com nquel

Tronco Roupas
Agentes de limpeza

Axilas Desodorantes
Sabonetes

Genitlia Sabonetes
Contraceptivos
Desodorantes
Agentes de limpeza

Ps Sapatos
Tnis
Desodorantes
Meias
Agentes de limpeza

Mos Bijuterias com nquel


Sabonetes
Tinturas
Plantas

Tabela 5-6. Diferenas Importantes entre a Catapora e a Varola

C aractersticas Catapora Varola'

Incio dos sintomas Comeam com a erupo Comeam 2-4 dias antes da
erupo

Erupo Distribuda uniformemente por Mais densa na face, na cabea,


todo o corpo nos braos e nas pernas (dis
tribuio centrfuga)

Presena nas palmas e plantas Quase nunca Comum


dos ps

Desenvolvimento em outras Rapidamente em vesculas Lentamente em pstulas (7-14


leses (menos que 24 horas) dias)

Intervalo de tempo das leses Novas leses se formam e desa- Leses se formam e passam por
parecem em tempos diferentes seus estgios ao mesmo tempo

Natureza das leses Pruriginosas, mas relativamente Dolorosas e duras


macias

Paciente aparenta estar toxicmi- Raramente Frequentemente


co e moribundo

*Ver as Figuras 21 -52, 21 -53, 21 -54.


Ver as Figuras 5-134, 5-135.
144 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Vocabulrio til
Esto listadas a seguir as razes especficas importantes para entender a terminologia
relacionada com as doenas de pele.

Raiz Pertinente a Exemplo Definio


cerat(o)- Crneo c era to m a Crescimento crneo
derm(a)- Pele d e r m a tite Inflamao da pele
tric(o)- Cabelo trcoide Assemelha-se ao cabelo
seb(o)- Sebo s e b o n e ia Fluxo excessivo de sebo
hidr(o)- Suor h id r e n ite Inflamao das glndulas sudorparas
onic(o)- Unhas omcomicose Doena das unhas causada por
fungos

Descrio do Exame Fsico

Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da pele.


Existem placas ovais, com bordas bem-definidas e escamas prateadas simetricamente
presentes nos cotovelos, nos joelhos, no couro cabeludo e na prega intergltea. As
placas no couro cabeludo esto ao longo da linha de implantao do cabelo. As
escamas so largas. O exame das unhas revela "depresses" nas lminas ungueais. O
cabelo tem textura normal.
Existe uma leso anular de 3 a 4 cm de dimetro no antebrao direito. Escamas
esto presentes na borda estreita (1 a 2 mm) elevada e eritematosa. A rea central
levemente hipopigmentada. Cabelo e unhas sem achados significativos.
H uma erupo linear bolhosa ao longo da regio lateral da perna esquerda. A
erupo consiste em ppulas vermelho-claras, edemaciadas e bolhas. No h leses
nas palmas das mos ou nas plantas dos ps ou na boca.
Uma ampla variedade de leses vista na face, nos ombros e nas costas. As leses
predominantes so pstulas com base inflamatria. Muitas pstulas esto presentes,
e vrias se tornaram confluentes no queixo e na testa. Comedes abertos e fechados
esto presentes no rosto, especialmente ao longo das comissuras nasolabiais.
Ppulas inflamatrias esto presentes na regio malar inferior e no queixo.
Grandes abscessos e cistos ulcerados esto presentes nas reas superiores dos ombros.
Numerosas cicatrizes esto presentes no rosto e na parte superior do dorso.
Uma erupo difusa eritematosa maculopapular est presente no tronco. Algumas
escoriaes esto presentes nos ombros e no trax. Unhas e cabelos sem achados
significativos.
O exame da pele revela diferentes tipos de leses. As leses principais so pequenas
ppulas nas fossas antecubitais e poplteas. Em algumas reas, as ppulas se tornaram
confluentes e esto presentes placas. No dorso dos ps, h a presena de eczema com
eritema, exsudao, formao de crostas e descamao. Presena de liquenificao da
rea anogenital, especialmente da bolsa escrotal.
A pele est levemente fria e seca. Lentigos espalhados esto presentes no tronco. O
cabelo est muito fino e macio. H perda do tero lateral das sobrancelhas. No h
anormalidades das unhas.
CAPTULO 6

Cabea e Pescoo
Uma mulher, com 2 0 anos de idade, foi afetada por alguns sintomas que se supunha
serem histricos... Depois de ela estar nesse estado nervoso h trs meses, observou-se
que seu pulso se tornara singularmente rpido... A seguir, queixou-se de fraqueza ao esforo
e comeou a ficar plida e m agra... Observou-se que os olhos assumiram um aspecto
singular, pois os globos oculares aparentemente se tornaram maiores. Em alguns meses...
apareceu um tumor, em forma de ferradura, na parte frontal da garganta, e exatamente
na localizao da glndula tireoide.

Robert James Graves (1796-1853)

Consideraes Gerais

O aspecto da cabea e da face, seus contornos e textura frequentemente do o primeiro esclareci


mento sobre a natureza da doena. Faces encovadas, atrofia dos msculos temporais e rubor facial
so indcios visveis importantes de doena sistmica. Alguns aspectos faciais so patognomnicos
da doena. A face plida e edemaciada da nefrite, a expresso assustada do hipertireoidismo e o
olhar imvel do parkinsonismo so exemplos de aspectos faciais clssicos.
O aspecto da face do paciente tambm pode dar informaes com referncia composio
psicolgica: a pessoa est feliz, triste, zangada ou ansiosa?
A doena da tireoide assume muitas formas. A Organizao Mundial da Sade tem uma
estimativa de que mais de 200 milhes de pessoas no mundo apresentem aumento de volume da
glndula tireoide, condio conhecida como bcio. Os asiticos descreveram, pela primeira vez,
o bcio mais ou menos em 1500 a. C. Mesmo naquele tempo reconheceram que a alga marinha
na dieta tendia a tornar os bcios menores. O iodo no foi descoberto at o sculo XIX, mas
agora se acredita que aqueles bcios estivessem relacionados com uma deficincia de iodo que
foi parcialmente corrigida pelo iodo das algas marinhas.
Os gregos e romanos antigos reconheciam que, quando uma linha fina amarrada ao pescoo
de uma mulher recm-casada se partia, ela estava grvida. Isso era causado pelo aumento no
tamanho da tireoide durante a gravidez.
O cncer da tireoide o cncer endcrino mais comum; sua incidncia tem aumentado em aproxi
madamente 3% ao ano. Em 2011, houve 48.020 novos casos de cncer de tireoide. Desses novos casos,
aproximadamente 11.470 ocorreram em homens e 36.550 em mulheres. A tireoide o quinto local
mais comum de cncer em mulheres. A incidncia do cncer de tireoide tem aumentado bruscamente
desde a metade dos anos 1990, e o cncer com aumento mais rpido tanto em homens quanto
em mulheres. Houve 1.740 mortes em 2011 em decorrncia de cncer da tireoide: 760 em homens
e 980 em mulheres. A mortalidade por cncer da tireoide tem aumentado em homens e se mantido
estvel em mulheres. Os fatores de risco incluem exposio radiao para tratamentos mdicos
durante a infncia. A sobrevida em cinco anos para todos os pacientes com cncer da tireoide de
145
146 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

97%. A sobrevivncia, no entanto, varia marcadamente de acordo com o estgio, a idade no diagns
tico e o subtipo da doena. A sobrevivncia em cinco anos se aproxima de 100% para a doena
localizada, de 97% para a doena de estgio regional e de 58% para a doena de estgio distante.
Nos Estados Unidos, o cncer da cabea e pescoo constitui aproximadamente 5% de todas
as malignidades em homens e 3% em mulheres. Cnceres da cabea e pescoo incluem cncer
da boca, nariz, seios, glndulas salivares, garganta e linfonodos do pescoo. A maioria comea
nos tecidos midos que delineiam a boca, nariz e garganta. Os sintomas incluem um caroo
ou uma ferida na boca que no melhora, dor de garganta persistente, dificuldade em engolir ou
mudana ou rouquido na voz. O uso de tabaco ou lcool aumenta o risco de desenvolver cncer
da cabea e pescoo. De fato, 85% de todos os cnceres da cabea e pescoo esto relacionados
com o uso de tabaco. Se forem descobertos cedo, esses cnceres podem ser curados. O tratamento
pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou uma combinao dessas terapias, mas esses
tratamentos podem afetar a alimentao, a fala ou at mesmo a respirao.
Em 2011, houve 39.400 (27.710 homens e 11.690 mulheres) novos casos de cncer de cabea
e pescoo e 7.900 mortes a eles relacionadas. Estima-se que quase 90% desses casos estejam
associados m higiene dentria, ao uso de tabaco, exposio ao nquel e ao consumo de
lcool. O tabaco, seja ele mascado, fumado ou apenas deixado em contato com a parte interior da
bochecha, predispe o indivduo a tumores do trato aerodigestivo superior. Pessoas que fumam
cachimbo e mascam tabaco esto sob risco de tumores da cavidade oral; os chineses esto sob
risco de carcinomas nasofarngeos. Com base nas taxas de 2002 a 2004, estima-se que 1,02%
de ambos os sexos nascidos em 2007 nos Estados Unidos ir receber o diagnstico de cncer da
cavidade oral e faringe em algum momento de suas vidas.

Estrutura e Fisiologia

Cabea
O crnio composto por 22 ossos, 14 exclusivamente na face. Essa estrutura ssea atua como
sustentao e proteo para as partes moles mais macias no seu interior.
O esqueleto facial composto por mandbula, maxilar e ossos nasal, palatino, lacrimal e vmer.
A mandbula mpar forma o maxilar inferior. O maxilar um osso irregular e forma o maxilar
superior a cada lado. Os ossos nasais formam a ponte do nariz. Os outros ossos no so relevantes
para esta discusso.
Os principais ossos do esqueleto craniano incluem frontal, temporal, parietal e occipital. Os
ossos frontais formam a fronte. Os ossos temporais formam as paredes anterolaterais do crnio. O
processo mastoide, que faz parte do osso temporal, particularmente importante em doena da
orelha e discutido no Captulo 8. Os ossos parietais formam o topo e as partes posterolaterais
do crnio. Os ossos occipitais formam a parte posterior do crnio. Os ossos da face e do crnio
so mostrados na Figura 6-1.

Parietal

- Frontal

Glabela

Nasal

Lacrimal

zigomtico Vmer

------ Maxilar
Palatino
Occipital

Temporal Mandbula

Mastoide

Meato auditivo externo Processo estiloide

Figura 6-1. Ossos da face e do crnio.


Captulo 6 Cabea e Pescoo 147

O principal msculo da boca o orbicular dos lbios. Este msculo nico circunda os lbios,
com numerosos outros msculos faciais inserindo-se nele. A ao do orbicular dos lbios fechar
os lbios.
O orbicular da plpebra o msculo que circunda o olho. Sua funo fechar as plpebras.
Esse msculo e sua ao so mais bem discutidos no Captulo 7.
O platism a um msculo fino e superficial do pescoo, atravessando a borda externa da
mandbula e estendendo-se sobre a parte anteroinferior da face. A principal ao do platisma
puxar a mandbula para baixo e para trs, resultando em uma expresso facial pesarosa.
Os msculos da mastigao incluem masseter, pterigoide e temporal. Esses msculos se inserem
na mandbula e efetuam a mastigao. O masseter um msculo forte e espesso, e um dos mais
potentes da face. A ao do masseter fechar a mandbula, elevando-a e puxando-a para trs. A
tenso no masseter pode ser sentida quando a mandbula cerrada. Embora importantes para a
funo mandibular, os outros msculos da mastigao no so clinicamente relevantes para o
diagnstico fsico e no sero discutidos aqui. As localizaes desses msculos so mostradas
na Figura 6-2.
O nervo trigmeo, ou quinto nervo craniano, traz fibras sensitivas da face, cavidade oral e
dentes e carrega fibras motoras eferentes para os msculos da mastigao. As principais divises
desse nervo sero discutidas em captulos subsequentes.

Pescoo
O pescoo dividido pelo msculo esternocleidomastideo em tringulo anterior, ou mediai, e
em tringulo posterior, ou lateral. Isso ilustrado na Figura 6-3.
O esternocleidomastideo um msculo forte que serve para elevar o esterno durante a res
pirao. O esternocleidomastideo tem duas cabeas: a cabea esternal se origina do manbrio
esternal, e a cabea clavicular se origina da extremidade esternal da clavcula. As duas cabeas se
unem e se inserem na face lateral do processo mastoide. O esternocleidomastideo inervado
pelo nervo acessrio espinhal, ou dcimo primeiro nervo craniano.
Anteriormente ao msculo esternocleidomastideo est o tringulo anterior. Os outros limites
do tringulo anterior so a clavcula (inferiormente) e a linha mdia (anteriormente). O tringulo

Msculo orbicular da plpebra

Msculo temporal
Msculo orbicular dos lbios
Msculo masseter
Msculo esternocleidomastideo

Msculo platisma B
Msculo trapzio
A

Figura 6-2. Msculos da face e do crnio. A, Msculos mais superficiais. B, Msculos subjacentes.
148 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

anterior contm a glndula tireoide, a laringe, a faringe, os linfonodos, a glndula salivar


submandibular e gordura.
A glndula tireoide envolve a parte superior da traqueia e consiste em dois lobos ligados por
um istmo. a maior glndula endcrina do corpo. Vista frontalmente, a tireoide tem uma forma
de borboleta e se enrola nas partes anterior e lateral da laringe e traqueia, o que mostrado na
Figura 6-4.
O istmo da tireoide se situa sobre a traqueia imediatamente abaixo da cartilagem cricoide da
laringe. Os lobos laterais se estendem ao longo de ambos os lados da laringe, chegando parte
mdia da cartilagem tireoide da laringe. Ocasionalmente, a glndula tireoide pode estender-se
para fora e aumentar dentro do trax, produzindo um bcio subesternal. A funo da glndula
tireoide produzir hormnio da tireoide de acordo com as necessidades do corpo.
A faringe e a laringe so discutidas no Captulo 9.
O msculo esternocleidomastideo fica sobre a bainha carotdea. Esta se localiza lateralmente
laringe. Essa bainha contm a artria cartida comum, a veia jugular interna e o nervo vago.
Posteriormente ao esternocleidomastideo est o tringulo posterior. Este limitado pelo
msculo trapzio posteriormente e pela clavcula, inferiormente. O tringulo posterior tambm
contm linfonodos.
Estima-se que o pescoo contenha mais de 75 linfonodos de cada lado. As cadeias desses
linfonodos so denominadas por sua localizao. Iniciando posteriormente, temos as cadeias
occipital, auricular posterior, cervical posterior; cervical superficial e profunda (adjacente ao msculo
esternocleidomastideo), tonsilar, submaxilar, submentoniana (na ponta da mandbula na linha
mdia), auricular anterior e supraclavicular (acima da clavcula). So importantes os conhecimentos
sobre a drenagem linftica porque a presena de aumento de linfonodo pode sinalizar doena
na rea que ele drena. Os principais grupos de linfonodos e suas reas de drenagem so mos
trados na Figura 6-5.

Reviso dos Sinto m as Especficos


Os sintomas mais comuns relacionados com o pescoo so:
Massa cervical
Rigidez do pescoo

M assa C ervical
O sintoma mais comum um ndulo ou tumefao no pescoo. Uma vez que o paciente se
queixe de um ndulo no pescoo, faa as seguintes perguntas:
"Quando notou o caroo pela primeira vez?"
"Ele di?"
"O caroo muda de tamanho?"
"Voc teve algumas infeces de ouvido? Infeces da boca?"
Captulo 6 Cabea e Pescoo 149

Auriculares anteriores

Figura 6-5. Linfonodos


do pescoo e sua drenagem.

"Existe rouquido associada massa?"


"H histria familiar de cncer de tireoide?"
"H histria anterior de irradiao do pescoo ou da glndula tireoide?"
Se houver dor associada massa no pescoo, provvel que seja uma infeco aguda. Massas
que esto presentes h apenas alguns dias comumente so inflamatrias, enquanto as presentes h
meses tm mais probabilidade de ser neoplsicas. Massa que est presente h meses ou anos sem
qualquer mudana de tamanho costuma ser leso benigna ou congnita. O bloqueio de um dueto
de glndula salivar pode produzir massa que flutua em tamanho, enquanto o paciente come.
A idade do paciente relevante na avaliao de massa cervical. Um ndulo no pescoo de
paciente com menos de 20 anos de idade pode ser aumento de linfonodo tonsilar ou massa
congnita. Se a massa estiver na linha mdia, provavelmente ser um cisto tireoglosso.1
Dos 20 aos 40 anos de idade a doena de tireoide mais comum, embora sempre se deva
considerar um linfoma. Quando um paciente tem mais de 40 anos de idade, a massa cervical
precisa ser considerada maligna at que se prove o contrrio.
A localizao da massa tambm importante. Massas na linha mdia tendem a ser benignas ou
leses congnitas, como os cistos tireoglossos ou cistos dermoides. Massas laterais so frequen
temente neoplsicas. Massas localizadas na parte lateral superior do pescoo podem ser leses
metastticas de tumores de cabea e pescoo, enquanto massas na parte lateral baixa do pescoo
podem ser metstases de tumores de mama e estmago. Uma massa cervical lateral benigna
um cisto da fenda branquial, que pode se manifestar como massa cervical indolor perto da borda
do tero anterossuperior do msculo esternocleidomastideo.
Disfonia associada a um ndulo de tireoide sugere paralisia da corda vocal por invaso do
nervo larngeo recorrente por tumor.

Rigidez C ervical
Se um paciente reclama de rigidez cervical, faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo tem o pescoo rgido?"
"Fez alguma atividade intensa ultimamente?"
"Notou que estava dormindo de forma diferente antes de o pescoo ficar rgido?"

HJm cisto tireoglosso pode originar-se em qualquer parte ao longo do trajeto de descida da glndula tireoide a
partir do forame cego da lngua para sua localizao adulta no pescoo. Ver Figura 21-42. A glndula tireoide
estrutura indolor e mvel que se m ovim enta com a deglutio ou com o m ovim ento da lngua.
150 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

"Tem dor e cabea associada rigidez do pescoo?"


"Tem febre?"
"Teve nusea ou vmito recentemente?"
"A luz o/a incomoda?"
"Notou excesso de sono no usual?"
"Tem tido dor ou desconforto no peito recentemente?"
A rigidez cervical tipicamente caracterizada por dor e dificuldade em mover o pescoo,
especialmente ao tentar mover a cabea para o lado. A rigidez cervical tambm pode ser acom
panhada por cefaleia, dor no pescoo, no ombro ou no brao e, em casos graves, pode fazer
que o indivduo vire o corpo inteiro ao invs de s o pescoo quando tenta olhar para o lado
ou para trs. De longe, a causa mais comum de rigidez cervical toro ou distenso muscular,
particularmente do msculo levantador da escpula. Localizado na parte posterior e lateral do
pescoo, o msculo levantador da escpula conecta a coluna cervical (o pescoo) ao ombro. Esse
msculo controlado pelo terceiro e quarto nervos cervicais (C3 e C4).
O msculo levantador da escpula pode sofrer toro ou distenso no decorrer de muitas
atividades comuns, como dormir em uma posio que distende os msculos do pescoo, leses
esportivas, nadar rpido, postura incorreta, estresse ou manter o pescoo em posio anormal
durante um tempo prolongado.
A ocorrncia sbita de rigidez cervical, febre alta, nusea, vmito, sonolncia ou cefaleia
deve levantar a suspeita de possvel irritao menngea. Toda vez que a rigidez de pescoo for
acompanhada por febre, recomendvel procurar avaliao mdica.
Cervicalgia pode se associar dor referida do trax. Pacientes com angina ou infarto do
miocrdio podem queixar-se de dor no pescoo.

Efeito da Doena de Cabea e Pescoo no Paciente

O conceito de imagem corporal importante. A cabea e o pescoo so as partes mais visveis


do corpo. A forma dos olhos, da boca, da face e do nariz muito importante para as pessoas.
Muitos no gostam de sua imagem corporal e querem mud-la por cirurgia esttica. Outros exigem
cirurgia esttica para reparar alteraes causadas por trauma. Ainda outros sofrem de cncer des-
figurante na cabea e no pescoo e precisam passar por procedimentos cirrgicos para a remoo
dessas leses. Muitos desses procedimentos so, eles prprios, mutilantes.
A distoro da imagem corporal, especialmente na cabea e no pescoo, pode ter um efeito
arrasador sobre o paciente. A reao mais comum doena na cabea e no pescoo a depres
so. Muitos desses pacientes sofrem com sentimentos de tristeza e falta de esperana. Olham-se
no espelho, esperando que algum dia voltem a se ver com uma imagem corporal mais aceitvel.
So comuns os pensamentos recorrentes de suicdio. Muitos desses pacientes depressivos se
voltam para o lcool ou outras drogas.
Ocasionalmente, os pacientes submetidos cirurgia esttica no esto satisfeitos com os
resultados. Muitos deles esto tentando escapar de sentimentos de inferioridade e falta de
ajustamento social. Podem ter apenas pequenos defeitos, mas os enxergam como importante
fonte de seus problemas interpessoais. A cirurgia esttica um modo de mudar sua imagem, na
esperana de melhorar sua falta de ajustamento social. Alguns indivduos podem at culpar os
mdicos por "destrurem" sua face. Mesmo depois de muitas revises, esses pacientes podem no
ficar satisfeitos. Uma das chaves para a cirurgia esttica bem-sucedida a avaliao psicolgica
apropriada dos pacientes.

Exame Fsico

No necessrio equipamento especial para o exame da cabea e do pescoo. Ele realizado


com o paciente sentado e voltado para o examinador. O exame consiste nas seguintes etapas:
Inspeo
Ausculta de sopros carotdeos (Cap. 12)
Palpao
Captulo 6 Cabea e Pescoo 151

Inspeo
Inspecione a posio da cabea. O paciente a mantm ereta? H alguma assimetria da estrutura
facial? A cabea proporcional ao resto do corpo?
Inspecione o couro cabeludo em relao leso. Descreva os cabelos.
Existem massas? Se existirem, descreva seu tamanho, consistncia e simetria. A Figura 21-42
mostra uma criana com cisto do dueto tireoglosso na linha mdia. O cisto liso, firme e na linha
mdia. Quando se pede ao paciente para engolir ou colocar a lngua fora da boca o cisto do dueto
tireoglosso se movimenta para cima.
A glndula tireoide em um embrio comea como um pequeno grupo de clulas na prpria
parte posterior da base da lngua. A base da lngua o tero posterior da lngua. O ponto pos
terior mais distante o ponto onde a tireoide comea a se desenvolver. A partir desse local, nas
semanas iniciais da gestao, as clulas da tireoide comeam uma viagem descendente ao longo
da linha mdia do pescoo at chegarem parte inferior do pescoo, logo acima do esterno. Estas
clulas posteriormente evoluem para a glndula em forma de borboleta que reconhecemos como
tireoide. Posteriormente, o caminho em forma de tubo pelo qual essas clulas chegam ao seu des
tino final se fecha. Se no fechar por completo, pode deixar um espao aberto que pode se encher
com fluido ou material mucoso. Esse saco cheio de fluido chamado cisto do dueto tireoglosso.
Os cistos do dueto tireoglosso geralmente se apresentam no incio da vida, seja na infncia
ou na idade adulta jovem. So normalmente uma massa arredondada ou ovalada encontrada
na linha mdia do pescoo (ou levemente esquerda da linha mdia), logo acima da laringe.
Mais comumente os cistos do dueto tireoglosso tm o tamanho aproximado de uma bola de
pingue-pongue, mas eles podem se tornar muito maiores. Caso se tornem infectados, a pele pode
ficar vermelha e amolecida; algumas vezes, os cistos podem romper espontaneamente atravs da
pele, e o fluido e o pus dentro deles podem escorrer pelo pescoo. Evitar a infeco uma das
principais razes para remover esses cistos.
Deve-se sempre determinar se o cisto do dueto tireoglosso contm algum tecido tireideo. A
razo pela qual a presena de tecido tireideo importante dupla. Primeiro, embora raramente
ocorra, o tecido tireideo dentro do cisto do dueto tireoglosso pode corresponder totalidade
da glndula tireoide que no fez sua descida normal at a correta localizao anatmica mais
abaixo no pescoo. Por esta razo, importante ter certeza de que o paciente tem uma glndula
tireoide normal, alm do cisto. Segundo, cncer de tireoide pode ocorrer em tecido tireideo
presente dentro de um cisto do dueto tireoglosso.
Inspecione os olhos quanto proptose (um deslocamento ventral ou abaulamento do olho).
A proptose pode ser causada por disfuno da tireoide ou por massa na rbita.
Inspecione se h reas de assimetria no pescoo. Pea ao paciente para estender o pescoo.
Pesquise cicatrizes, assimetria ou massas. A tireoide normal quase no visvel. Pea ao paciente
para engolir enquanto observa qualquer movimento para cima da tireoide com a deglutio.
Uma glndula tireoide difusamente aumentada normalmente causa aumento generalizado do
pescoo. Veja a paciente com tireomegalia difusa, mostrada na Figura 6-6. Essa paciente tem
doena de Graves com proptose bilateral.
Existe alguma nodularidade no pescoo? A Figura 6-7 mostra massas nodulares no pescoo
causadas por bcio multinodular.
Existe uma distenso venosa superficial? A distenso venosa no pescoo importante de
avaliar, porque esse achado pode estar associado a um bcio.

Palpao
Palpao da Cabea e do Pescoo
A palpao confirma as informaes obtidas pela inspeo. A cabea deve ser discretamente
flexionada e aninhada nas mos do examinador, como mostrado na Figura 6-8.
Todas as reas do crnio devem ser palpadas para pesquisa de pontos dolorosos ou massas. As
polpas dos dedos do examinador devem rolar na pele subjacente sobre o crnio em movimentos
circulares, para avaliar seu contorno e sentir a presena de linfonodos ou massas. Iniciando a
partir da regio occipital, as mos do examinador so movimentadas em direo regio auricular
posterior, que superficial ao processo mastoide; inferiormente em direo ao tringulo pos
terior, para palpar a cadeia cervical posterior; ao longo do msculo esternocleidomastideo, para
palpar a cadeia cervical superficial; em gancho em torno do msculo esternocleidomastideo,
para palpar a cadeia cervical profunda, que, como diz o nome, profunda ao msculo; na regio
do tringulo anterior; subir at a margem da mandbula para sentir o grupo tonsilar; ao longo
152 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 6-6. Doena de Graves. _____________________________________


Figura 6-7. Bcio multinodular.

Figura 6-8. Palpao da cabea e do pescoo. ----------------------------------------------------------------------------


Figura 6-9. Abordagem sugerida para palpao dos linfonodos
do pescoo.

da mandbula, para sentir a cadeia submaxilar; at a ponta da mandbula, para os linfonodos


submentonianos; e subir cadeia auricular anterior em frente orelha. Esta sequncia de exame
mostrada na Figura 6-9.
A Figura 6-10 mostra um aumento de volume dos linfonodos auriculares posteriores e cervicais
posteriores.
Quaisquer linfonodos palpados devem ser observados quanto a mobilidade, consistncia e
dor palpao. Linfonodos dolorosos so sugestivos de inflamao, enquanto os fixos e firmes
so compatveis com malignidade.
Captulo 6 Cabea e Pescoo 153

Figura 6-10. Adenopatia auricular


posterior e cervical posterior.

Figura 6-11. Abordagem


anterior para palpao
da glndula tireoide.

Palpao da Glndula Tireoide


H duas abordagens para palpar a glndula tireoide. A abordagem anterior executada com o
paciente e o examinador sentados frente a frente. Flexionando o pescoo do paciente ou voltando
o queixo discretamente para a direita, o examinador consegue relaxar o msculo esternocleido-
mastideo naquele lado, tornando o exame mais fcil de realizar. A mo esquerda do examinador
deve deslocar a laringe para a esquerda e, durante a deglutio, o lobo esquerdo deslocado da
tireoide palpado entre o polegar direito do examinador e o msculo esternocleidomastideo
esquerdo. Isso demonstrado na Figura 6-11. Depois de avaliado o lobo esquerdo, a laringe
deslocada para a direita, e o lobo direito avaliado por reverso das posies das mos.
Nesse ponto do exame, o examinador deve ficar em p atrs do paciente para palpar a tireoide
pela abordagem posterior. Nessa abordagem, o examinador coloca as duas mos em torno
do pescoo do paciente, que fica discretamente estendido. O examinador usa a mo esquerda
para empurrar a traqueia para a direita. Pede-se ao paciente para engolir, enquanto a mo
direita do examinador rola sobre a cartilagem tireoide. medida que o paciente deglute, a
mo direita do examinador sente a glndula tireoide contra o msculo esternocleidomastideo
direito. Pede-se, novamente, ao paciente para deglutir, enquanto a traqueia empurrada para a
esquerda, e o examinador usa a mo esquerda para sentir a glndula tireoide contra o msculo
154 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 6-12. Abordagem


posterior para palpao
da glndula tireoide.

esternocleidomastideo esquerdo. Dar gua para o paciente beber facilita a deglutio. A abor
dagem posterior mostrada na Figura 6-12.
Embora as abordagens anterior e posterior da palpao geralmente sejam realizadas, o exami
nador raramente consegue palpar a glndula tireoide em seu estado normal.
Deve ser avaliada a consistncia da glndula. A glndula tireoide normal tem consistncia de
tecido muscular. Endurecimento incomum se associa a cncer ou cicatriz. Consistncia mole ou
esponjosa costuma ser vista com bcio txico. Dor na glndula tireoide se associa a infeces
agudas ou hemorragia na glndula.
Se a tireoide estiver aumentada de volume, tambm dever ser auscultada. A campnula do
estetoscpio colocada sobre os lobos da tireoide, enquanto o examinador pesquisa a presena
de um sopro (que ouvido quando h aumento da turbulncia em um vaso). O achado de um
sopro de tireoide sistlico ou para frente e para trs,2 particularmente se ouvido no polo superior,
indica um fluxo sanguneo anormalmente grande e altamente sugestivo de bcio txico.

Palpao de Lin fon o d os Su praclaviculares


A palpao de linfonodos supraclaviculares conclui o exame de cabea e pescoo. O examinador
fica em p atrs do paciente e coloca os dedos nas fossas supraclaviculares mediais profundamente
clavcula e de maneira adjacente aos msculos esternocleidomastideos. O paciente instrudo
a tomar uma respirao profunda enquanto o examinador pressiona profundamente dentro da
fossa e atrs das clavculas. Qualquer linfonodo supraclavicular aumentado ser palpado quando
o paciente inspirar. Essa tcnica mostrada na Figura 6-13.

2Refere-se a dois sopros separados, sistlico e diastlico.


Captulo 6 Cabea e Pescoo 155

O exame da traqueia discutido no Captulo 10. Os exames dos pulsos arterial da cartida e
venoso jugular so discutidos no Captulo 11.

Correlaes Clinicopatolgicas

Embora a deficincia de iodo ainda seja uma causa de aumento de volume da tireoide no mundo,
outras causas importantes de bcio so infeco, doena autoimune, cncer e ndulos isolados.
O aumento de volume da tireoide pode estar associado a hipertireoidismo, hipotireoiismo ou a
um bcio simples ou multinodular de funo normal.
Conforme j foi mencionado neste captulo, a tireoide pode aumentar de volume e expandir-se
para dentro da cavidade torcica. Se a tireoide for grande o suficiente, poder comprometer a
sada venosa da cabea e do pescoo e at ser responsvel por comprometimento das vias areas
ou vasculares. O sinal de Pemberton til para detectar uma obstruo latente no desfiladeiro
torcico. Para determinar se o sinal est presente, pede-se ao paciente para elevar ambos os
braos at que toquem as laterais da cabea. O sinal de Pemberton est presente quando se
desenvolve sufuso facial com dilatao das veias cervicais em alguns segundos. Depois de um
a dois minutos a face pode at ficar ciantica. A Figura 6-14 mostra um paciente com sinal de
Pemberton positivo. O paciente tem 62 anos e massa cervical anterior conhecida h 25 anos. A
borda superior da tireoide foi sentida no exame, mas o polo inferior descia abaixo da clavcula
e no era palpvel.
Como foi indicado na citao no comeo do captulo, o hipertireoidismo pode se manifestar
com vrios sintomas e sinais generalizados. Tem sido dito que "Conhecer a doena da tireoide
saber medicina", porque h muitos efeitos generalizados pelo excesso do hormnio da tireoide.
A Tabela 6-1 lista a variedade de sintomas clnicos relacionados com o excesso de hormnio
da tireoide.
Um paciente nervoso e que transpira muito, com olhos fixos e abaulados, oferece uma
combinao inequvoca de sinais fsicos associados ao hipertireoidismo. O tipo mais comum de

Figura 6-14. A e B, Sinal de Pemberton.


156 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 6-1. Sintomas de Hipertireoidismo

Sistem a O rgnico Sintom a

Geral Preferncia pelo frio


Perda de peso com bom apetite

Olhos Proeminncia dos globos oculares*


Plpebras edemaciadas
Viso dupla
Diminuio da motilidade

Pescoo Bcio

Cardaco Palpitaes
Edema perifrico*

Gastrointestinal Aumento dos rudos hidroareos

Geniturinrio Poliria
Diminuio da fertilidade

Neuromuscular Cansao
Fraqueza
Tremor

Emocional Nervosismo
Irritabilidade

Dermatolgico Cabelos finos


Aumento da perspirao
Mudana da textura da pele
Mudana da pigmentao

*Parece ser causada por deposio de mucopolissacardeos atrs da rbita.


tParece ser causado por deposio excessiva de mucopolissacardeos
sob a pele, especialmente nas pernas.

hipertireoidismo o bcio txico difuso, conhecido como doena de Graves. A doena de Graves
sintomtica tem uma incidncia de uma para 1.000 mulheres em estudos multinacionais. Essa
doena pode ocorrer em qualquer idade e em todas as raas. A doena de Graves vista como
distrbio autoimune provocado pela elaborao de uma imunoglobulina estimulante da tireoide.
As muitas manifestaes clnicas da doena de Graves so verdadeiramente multissistmicas e
incluem as seguintes:
Pele quente e mida
Tremor das mos
Eritema
Cansao fcil
Hiperidrose (aumento da sudorese)
Ansiedade
Insnia
Alopecia (perda de cabelos)
Hiperpigmentao
Alteraes do crescimento das unhas
Palpitaes
Proptose
Retrao das plpebras
Refluxo gastroesofgico
Perda de peso
Aumento da motilidade intestinal
Amenorreia
Diminuio da libido
Intolerncia ao calor
Ocasionalmente, a doena de Graves se manifesta com proptose unilateral, como mostrado
na Figura 6-15. Esta paciente apresentava proptose e foi tratada de doena de Graves 20 anos
antes de esta fotografia ser tirada. Como comum, a proptose jamais desapareceu.
Captulo 6 Cabea e Pescoo 157

Tabela 6-2. Caractersticas Distintivas da Doena de Graves e da Doena de Plummer

Doena de Graves (Bcio Doena de Plum m er (Bcio


C aracterstica Difuso Txico*) Adenom atoso Txico*)

Idade de incio 40 anos 40 anos

Incio Agudo Insidioso

Bcio Difuso Nodular

Sinais/sintomas Ntidos Vagos

Miopatia (doena muscular) Presente Ausente

Envolvimento do corao Taquicardia sinusal Fibrilao atrial (frequentemente)


Fibrilao atrial (ocasionalmente) Insuficincia cardaca congestiva

Oftalmopatia Exoftalmia Hiato da plpebra


Alteraes visuais Retrao da plpebra
Anormalidades da motilidade
Quemose (edema da conjuntiva)*

*Ver Figuras 6-6 e 6-15.


Ver Figura 6-7.
Ver Figura 7-44.

Algumas vezes, o hipertireoidismo causado por um nico ndulo quente.3


O bcio adenomatoso txico, tambm conhecido como doena de Plummer, responsvel por
menos de 10% de todos os casos de hipertireoidismo. O hipertireoidismo pode ser causado por um
nico adenoma de tireoide funcionando de maneira autnoma. O adenoma geralmente papilar
e no est relacionado com qualquer processo autoimune. Tambm pode ocorrer hiperfuno
em mltiplos ndulos. As caractersticas distintivas do hipertireoidismo causado pelas doenas
de Graves e de Plummer esto resumidas na Tabela 6-2.

3Os termos quente e frio so descries de ndulos vistos em uma cintilografia da tireoide, e so usados para
indicar se um ndulo acumula mais ou m enos iodo radioativo que o tecido tireideo em volta. Um ndulo
quente tecido funcionante da tireoide e tem uma captao maior que o tecido em torno. Um ndulo frio
no funcionante e deixa de captar o marcador radioativo.
158 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Aproximadamente 5% da populao tm um nico ndulo da tireoide acima de 1 cm de


dimetro. Embora a maioria (90% a 95%) desses ndulos seja benigna e no precise de terapia,
deve-se pesquisar malignidade em todos eles. Eles se desenvolvem de clulas foliculares da
tireoide e podem ser encontrados em glndulas tireoides de tamanho normal e em bcios. A
histria e o exame fsico podem dar alguns indcios quanto natureza do ndulo. A Tabela 6-3
resume algumas das caractersticas importantes dos ndulos benignos e malignos.
Muitos pacientes com cncer de tireoide, especialmente nos primeiros estgios, no apresentam
sintomas. medida que o cncer cresce, os sintomas podem incluir um ndulo ou uma massa no
pescoo, disfonia, dificuldade para falar, dificuldade para engolir, dor no pescoo ou na garganta
e linfonodos aumentados. Muitos sintomas e sinais de doena da tireoide so avaliados por sua
sensibilidade e especificidade. A maioria desses achados especfica, mas pouco sensvel para que
se tornem teis. A Tabela 6-4 resume as caractersticas significativas ao se pesquisar malignidade
em ndulo da tireoide. Os sinais mais teis so ndulo palpvel endurecido e massa fixa.
H vrios tipos de cncer de tireoide: papilar, folicular, medular e anaplsico. Os carcinomas
pupilares e foliculares so bem diferenciados e representam 80 a 90% de todos os cnceres da tireoi
de. Ambos os tipos tm incio nas clulas foliculares da tireoide. Os carcinomas papilares so os
mais comuns (80 a 90% de todos os cnceres da tireoide). Crescem, tipicamente, de maneira muito
lenta. Geralmente, ocorrem apenas em um lobo da glndula tireoide, mas aproximadamente em
10 a 20% das vezes ambos os lobos so envolvidos. Embora o cncer de tireoide papilar tenha
crescimento lento, costuma se propagar precocemente para os linfonodos do pescoo. O cncer
folicular muito menos comum do que o papilar, perfazendo aproximadamente 5 a 10% de
todos os cnceres de tireoide. Tende a ocorrer em indivduos de mais idade e mais comum em
pases onde as pessoas no recebem iodo suficiente em sua dieta. Se houver deteco precoce, esses
cnceres podero ser tratados com sucesso. O carcinoma medular da tireoide (CMT) responsvel
por apenas 5 a 10% de todos os cnceres de tireoide. O CMT o nico cncer de tireoide que se

Tabela 6-3. Caractersticas dos Ndulos de Tireoide Benignos e Malignos

C aracterstica Ndulo Benigno Ndulo M aligno

Idade de incio Adulto Adulto

Gnero predominante Feminino Masculino

Histria do paciente Sintomas presentes Tratamento prvio da cabea


ou do pescoo com irradiao

Antecedentes familiares Doenas benignas da tireoide Ausentes

Velocidade do aumento de volume Lenta Rpida

Alterao da voz Ausente Presente

Nmero de ndulos Mais de um Um

Linfonodos Ausentes Presentes

Restante da tireoide Anormal Normal

Tabela 6-4. Caractersticas dos Ndulos da Tireoide Suspeitos de Cncer

C aracterstica Sensibilidade (% ) Especificidade (% )

Palpveis 42 89

Massa fixa 31 94

Sintomas locais 3 97

Disfagia 10 93

Adenopatia unilateral 5 96

Ndulo encontrado em exame de rotina 50 56

Antecedentes familiares de bcio 17 79

Dados de Kendall e Condon (1976) e Haff et al. (1976)


Captulo 6 Cabea e Pescoo 159

Tabela 6-5. Sinais e Sintomas de Hipotireoidismo

Sistem a Sintom a Sinal

Geral Ganho de peso com dieta regular Obesidade


Pacientes sentem frio enquanto outros
sentem calor

Gastrointestinal Constipao Aumento de volume da lngua

Cardiovascular Cansao Hipotenso


Bradicardia

Nervoso Transtornos da fala Hiporreflexia


Ateno curta Raciocnio abstrato perturbado
Tremor Espasticidade
Tremor
Sentimento de desnimo, depresso

Musculoesqueltico Letargia Hipotonia


Pele seca e espessada Caractersticas faciais edemaciadas
Perda de cabelos
Unhas quebradias
Cibras nos membros inferiores
Plpebras edemaciadas
Edema na face

Reprodutor Menstruaes abundantes


Diminuio da fertilidade

desenvolve a partir de clulas C, e no das clulas foliculares, da glndula tireoide. H dois tipos de
CMT: espordico e familiar. Ocasionalmente, o CMT se associa a tumores de alguns outros rgos
(suprarrenal e paratireoide) e chamado neoplasia endcrina tipo 2 (NEM 2), a qual possui dois
subtipos. NEM 2a se associa a feocromocitomas e tumores das paratireoides; NEM 2b no possui
tumores das paratireoides. Devem ser realizados estudos genticos em indivduos com CMT. O
carcinoma anaplsico da tireoie o menos comum e responsvel por 1 a 2% de todos os cnceres
de tireoide. Contudo, o tipo mais agressivo e, portanto, o mais difcil de controlar e tratar.
O paciente letrgico com face edemaciada, e pesado, com pele seca, poucos cabelos e voz
rouca tem o quadro clssico do hipotireoidismo. Este se desenvolve insidiosamente. Muitas vezes,
a nica queixa uma sensao de cansao ou "esgotamento". O entrevistador e o examinador
cuidadosos precisam estar alerta para qualquer paciente, especialmente os com mais de 60 anos
de idade, com esses sintomas. Pacientes com hipotireoidismo comumente tm reflexos lentos e
retardados. A medida do tempo de relaxamento do reflexo do tendo de Aquiles (reflexo aquileu)
h muito usada para seguir os efeitos do tratamento em pacientes com hipotireoidismo. No
entanto, intil como tcnica de triagem, porque pode haver muitos resultados falso-negativos
ou falso-positivos.
A Tabela 6-5 relaciona alguns dos principais sintomas e sinais de hipotireoidismo.

A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br.


160 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Vocabulrio til

Esto listadas a seguir as razes especficas importantes para entender a terminologia


relacionada com as doenas da cabea e do pescoo.

Raiz Pertinente a Exemplo Definio


capit- cabea capitato Em forma de cabea
cefalo- cabea cefalom etria Medida da cabea
cleido- clavcula cleidom astideo Pertinente clavcula e ao processo
mastoide
cranio crnio craniom alacia Amolecimento anormal do crnio
occipito- poro posterior occipi toparietal Pertinente aos ossos occipital
do crnio e parietal
odonto- dente; dentes odon ton agia Hemorragia aps extrao de dentes
tireo- glndula tireoide f/reomegalia Aumento da glndula tireoide

Descrio do Exame Fsico

Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame da cabea, do pescoo


e da tireoide.
A cabea normoceflica, sem evidncias de trauma. O pescoo est flexvel,
com amplitude de movimentos completa. No existe adenopatia cervical. A tireoide
no dolorosa palpao e no est aumentada de volume. No so palpados ndulos
na tireoide.
A cabea normoceflica e atraumtica. H massa indolor e de consistncia elstica
com 2 cm na cadeia cervical superior no lado esquerdo. A massa mvel e no est
fixada pele ou aos planos profundos. Outra massa indolor, de consistncia elstica
e com 4 cm, sentida na fossa supraclavicular direita. Na tireoide, nada digno
de nota.
H bossa frontal na cabea, com proeminncia dos ossos da face. No h evidncias
de trauma. O pescoo est flexvel e no h adenopatia presente. H um ndulo
de 2 cm, elstico e indolor, na tireoide, palpado a 3 cm da linha mdia na parte
superior do lobo direito (aproximadamente s 10 horas). O ndulo no est fixo
pele nem a planos profundos.
CAPTULO 7

Olho 1

Quem podera acreditar que um espao to pequeno seria capaz de conter as imagens
de todo o universo? Oh, poderoso mecanismo!

Leonardo da Vinci (1452-1519)

Consideraes Histricas

Os olhos so a janela para o mundo. A maioria das informaes sensoriais chega ao crebro
atravs dos olhos. Por sculos o olho foi considerado a essncia da pessoa, representando o "Eu".
Na mitologia e nos escritos de tempos remotos, o olho um rgo associado a poderes msticos.
O olho tem sido associado h muito tempo a deuses mticos. No Egito antigo, o olho era o
smbolo da grande deusa me Maat, deusa da lei, moral e justia. Os egpcios acreditavam que
Maat mantinha o universo unido. O Olho de Maat depois passou a ser conhecido como o Olho
de Hrus. Acreditava-se que o Olho de Hrus protegia de todos os males e garantia o sucesso. O
"mau-olhado" do mito da Medusa era uma expresso de inveja e cobia (Fig. 27-3). At hoje as
pessoas usam talisms para afastar o "mau-olhado".
Outra associao interessante a ligao subconsciente do "globo ocular" com a genitlia.
A cegueira pode simbolizar a castrao, pois os testculos e os globos oculares tm a mesma
forma e so importantes no desenvolvimento do sentido de identidade. Essa ligao remonta
lenda de dipo, que perfurou seus globos oculares quando descobriu que havia se casado com sua
me e matado seu pai. Isso pode ser considerado um ato de autocastrao, bem como um meio
de se isolar dos relacionamentos mundanos. Em toda a literatura, a cegueira de um indivduo
frequentemente uma forma de punio da luxria. A ideia antiga de que a masturbao causaria
cegueira refora ainda mais essa associao ntima entre esses rgos.

Estrutura e Fisiologia

Os pontos de referncia externos do olho so mostrados na Figura 7-1, e a anatomia em corte


transverso do olho mostrada na Figura 7-2.
As plpebras e os clios protegem os olhos. As plpebras cobrem o globo e lubrificam sua
superfcie. As glndulas e Meibomius, que so glndulas sebceas modificadas nas plpebras,

xO autor agradece a Vivian Hirshaut, mdica-assistente de oftalmologia no M ount Sinai Medicai Center, Nova
Iorque, Nova Iorque, e ao Albert Einstein College of Medicine, Bronx, Nova Iorque, pela reviso deste captulo.
161
162 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Plpebra
superior

Canto mediai

Ponto inferior

Limbo

Pupila
' > ,tT7-
Canto Conjuntiva sobre Iris Plpebra
lateral a esclera inferior

Figura 7-1. Pontos de referncia externos do olho.

Msculo elevador das plpebras


Msculo de Mller
Msculo orbicular dos olhos
Msculo reto superior
Plpebra superior

Conjuntiva Humor vtreo

Placa tarsal
Vasos retinianos
Glndulas de Meibomius

Clios -
Nervo ptico
Pupila
Crnea Cabea do nervo ptico
Cmara anterior
Cmara posterior
Retina
Limbo Coroide

Plpebra inferior Esclera

Corpo ciliar Msculo reto inferior

Figura 7-2. Anatomia do olho (corte transversal).

secretam meibum, uma substncia lubrificante oleosa para retardar a evaporao das lgrimas. As
aberturas dessas glndulas se localizam nas margens da plpebra. Isso ilustrado na Figura 7-285.
O msculo orbicular dos olhos circunda as plpebras e responsvel pelo seu fechamento. Esse
grupo muscular a razo pela qual temos olhos to expressivos. Esse msculo inervado pelo
nervo facial, ou stimo par craniano. O msculo elevador das plpebras eleva as plpebras e
inervado pelo nervo oculomotor, ou terceiro par craniano. O msculo de Mller uma pequena
parte do msculo elevador que tem inervao simptica.
O globo tem seis msculos extraoculares que controlam sua movimentao. H quatro ms
culos retos e dois oblquos: o reto mediai, o reto lateral, o reto superior, o reto inferior, o oblquo
superior e o oblquo inferior. Estes seis msculos extraoculares so mostrados na Figura 7-3.
Captulo 7 Olho 163

Tabela 7-1. Aes e Inervaes dos Msculos Extraoculares*

Msculo Ao Inervao do Par Craniano

Reto mediai Aduo (olho se move nasalmente) Oculomotor (III)

Reto lateral Abduo (olho se move temporalmente se Abducente (VI)


afasta do nariz)

Reto inferior Depresso (olho se move para baixo) Oculomotor (III)


Toro externa (a posio das 12 horas na
crnea gira temporalmente)
Aduo

Reto superior Elevao (olho se eleva) Oculomotor (III)


Toro interna (a posio das 12 horas na
crnea gira nasalmente)
Abduo

Oblquo superior Toro interna Troclear (IV)


Depresso
Abduo

Oblquo inferior Toro externa Oculomotor (III)


Elevao
Abduo

*Lembre-se: "RL6OS4". Essa regra mnemnica define que o msculo reto lateral (RL) inervado pelo sexto par craniano
e o msculo oblquo superior (OS) pelo quarto par craniano; todos os outros msculos so inervados pelo terceiro par craniano.

Os msculos extraoculares trabalham em paralelo, conjugados, para manter uma viso nica,
binocular. Quando a cabea virada para olhar esquerda, por exemplo, o reto lateral esquerdo
e o reto mediai direito se contraem para girar os olhos para a esquerda. As aes e inervaes dos
msculos extraoculares so listadas na Tabela 7-1, e os movimentos extraoculares so ilustrados
na Figura 7-4.
O msculo reto lateral, que inervado pelo nervo abducente, gira o olho lateralmente (abduz o
olho), assim como fazem ambos os msculos oblquos. Uma forma fcil de lembrar as inervaes
a frmula RL6OS4, que significa que o reto lateral inervado pelo VI nervo craniano (abducente)
e o oblquo superior inervado pelo IV nervo craniano (troclear); todos os outros msculos so
inervados pelo III nervo craniano (oculomotor).
A conjuntiva uma membrana mucosa transparente, fina, vascular, que reveste as plpebras da
poro anterior do globo. A poro palpebral cobre a superfcie interna das plpebras, enquanto
164 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-4. Movimentos extraoculares.

Glndula lacrimal

Figura 7-5. Aparelho lacrimal.

a poro bulbar cobre a esclera at o limbo, que a juno corneoescleral. A conjuntiva contm
muitos vasos sanguneos pequenos que, ao se dilatarem, produzem a aparncia de um olho
"vermelho". H pouca inervao na conjuntiva.
O aparelho lacrimal consiste em glndula lacrimal, glndulas lacrimais acessrias, canalculos,
saco lacrimal e dueto nasolacrimal. Essas estruturas so mostradas na Figura 7-5.
A glndula lacrimal produz lgrimas aquosas e se localiza acima e ligeiramente lateral ao globo.
A secreo produzida, principalmente, como lacrimejamento reflexo ou choro. As lgrimas
so drenadas atravs dos pontos nas plpebras e para dentro dos canalculos superior e inferior.
Esses canalculos se unem e entram no saco lacrimal, localizado no canto mediai do olho. O dueto
nasolacrimal drena lgrimas do saco at o nariz. De todo o aparelho lacrimal, apenas os pontos
so visveis no exame de rotina.
A esclera o revestimento externo branco e fibroso do globo, visvel logo abaixo da conjuntiva.
Os msculos extraoculares se inserem na esclera.
A crnea um tecido avascular transparente, liso, que cobre a ris e se une esclera e reflexo
conjuntival no limbo. A crnea funciona como uma janela protetora, permitindo que a luz
penetre no olho. A crnea ricamente inervada pelo nervo trigmeo, ou quinto par craniano, e
, portanto, extremamente sensvel ao toque e dor.
A cmara anterior, ou espao entre a crnea, anteriormente, e a ris, posteriormente, preen
chida por humor aquoso transparente. O humor aquoso produzido pelo corpo ciliar na cmara
posterior, a rea entre a ris e o cristalino. O humor aquoso circula da cmara posterior atravs da
pupila para dentro da cmara anterior, e removido atravs do canal de Schlemm, de onde, por
fim, penetra no sistema venoso. A presso dentro do olho regulada por essa filtrao. O ngulo
aquele formado pela juno da crnea com a ris no limbo. Uma seco atravs do olho a esse
nvel mostrada na Figura 7-6.
Captulo 7 Olho 165

Figura 7-6. Corte transversal das estruturas do ngulo


normal, mostrando o fluxo de humor aquoso.

A ris a poro colorida circular do olho. A pequena abertura redonda no meio da ris a
pupila. Por ser opticamente vazia no olho saudvel, aparece em preto. A pupila funciona como
a abertura de uma cmera, controlando a quantidade de luz que penetra no olho.
Quando a luz brilha em um dos olhos, ambas as pupilas se contraem de forma consensual.
Essa constrio o reflexo luminoso pupilar. Para entender esse reflexo, conveniente fazer uma
breve reviso da neuroanatomia. A Figura 7-7 ilustra as vias do reflexo luminoso pupilar.
Os nervos pticos, ou segundo par craniano, so compostos de 80% de fibras visuais e 20% de
fibras pupilares aferentes. Os nervos pticos deixam ambas as retinas e atravessam um pequeno per
curso at onde se unem. Essa unio o quiasma ptico. No quiasma ptico, as fibras nasais cruzam
e se unem s fibras no cruzadas do lado contralateral, formando o trato ptico. As fibras visuais
continuam no trato ptico at o corpo geniculado lateral, onde ocorrem sinapses, cujos axnios
terminam no crtex visual primrio do lobo occipital. As fibras pupilares aferentes contornam o
corpo geniculado e terminam no colculo superior e na rea pr-tectal do mesencfalo.
Os impulsos luminosos que chegam ao olho fazem com que a retina transmita impulsos
nervosos ao nervo ptico, trato ptico, mesencfalo e crtex visual dos lobos occipitais. Este
o componente aferente do reflexo luminoso. No mesencfalo, as fibras pupilares divergem e so
transmitidas por fibras cruzadas ao ncleo de Edinger-Westphal oposto do nervo oculomotor, ou
terceiro par craniano. Algumas fibras permanecem do mesmo lado. O terceiro par craniano
o componente eferente que vai, por meio do corpo ciliar, at o msculo do esfncter da ris, cau
sando sua contrao. O efeito direto a constrio da pupila do olho no qual a luz brilha (o olho
ipsilateral). O efeito consensual a constrio simultnea da pupila oposta (o olho contralateral).
O reflexo para perto ocorre quando a pessoa olha para um alvo prximo. As trs partes do reflexo
para perto so acom odao, convergncia e constrio pupilar. A acomodao definida como a
166 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

focalizao para perto do olho, que ocorre por aumento do poder do cristalino pela contrao
do msculo ciliar, inervado pelo terceiro par craniano.
Os olhos tambm possuem uma inervao autnoma. A ris inervada por fibras simpticas
e parassimpticas. Quando as fibras simpticas so estimuladas, ocorre a dilatao pupilar,
bem como a elevao da plpebra. Pense em um gato espreita de sua presa, pupilas dilatadas,
pronto para atacar no escuro. O gato precisa de toda a luz que possa obter. O reflexo puramente
simptico. Quando as fibras parassimpticas no nervo oculomotor so estimuladas, ocorre a cons-
trio pupilar. Quando dormimos, nosso corpo est em modo parassimptico e nossas pupilas
esto contradas.
O cristalino se localiza diretamente atrs da ris. uma estrutura biconvexa, avascular e incolor,
que muda sua forma para focalizar a imagem sobre a retina. A forma mudada pela contrao
dos msculos do corpo ciliar. Eles, por sua vez, esto ligados s znulas do cristalino, mudando
assim sua forma.
O humor vtreo o gel transparente avascular localizado atrs do cristalino e na frente da retina.
Ocupa 80% do volume do olho. Sua matriz transparente feita de colgeno, cido hialurnico
e gua. delimitado anteriormente pela cpsula posterior do cristalino e posteriormente pela
retina.
A coroie a camada vascular mdia do globo, entre a esclera e a retina. Atua como uma
fonte de nutrio, bem como um dissipador de calor, servindo para remover o calor extremo
produzido pela energia luminosa que entra no olho. A membrana de Bruch separa a coroide da
retina. Superficial membrana de Bruch (mais prximo da retina) est o epitlio pigmentar
da retina (EPR). O EPR uma camada nica de clulas entre a membrana de Bruch e a retina. A
absoro da luz que passa atravs da retina e a regenerao dos pigmentos visuais so algumas
das importantes funes do EPR.
A retina a camada mais interna do olho, ou o "filme da cmera" do olho. aderida firmemen
te coroide subjacente no nervo ptico, posteriormente, e na ora serrata, anteriormente. Entre
esses dois pontos a retina est em contato com a coroide, mas no aderida a ela. A ora serrata
a juno da retina com o corpo ciliar. A retina tem espessura de apenas 0,4 mm e mais fina
na regio da mcula. Histologicamente constituda por dez camadas distintas. Basicamente, a
retina percebe a luz atravs dos bastonetes e cones em sua camada externa (mais prxima ao EPR),
realiza o processamento inicial dos sinais em sua camada mdia e codifica e transmite os dados na
sua camada interna, a camada de fibras nervosas. A camada de fibras nervosas est imediatamente
abaixo da membrana limitante interna da retina, a camada mais prxima do vtreo. Essas fibras
nervosas seguem ao longo da poro interna da retina e se juntam para formar o nervo ptico.
Ao deixarem o olho, as fibras nervosas se tornam mielinizadas.
Dentro da retina existem vrias estruturas importantes: o disco ptico, os vasos retinianos e
a mcula. A Figura 7-8 ilustra a retina do olho esquerdo.
O disco ptico est localizado no lado nasal do polo posterior da retina. Representa a cabea
do nervo ptico, de onde as fibras nervosas da retina saem do olho. O disco ptico tem dimetro
de 1,5 mm e ovoide. mais claro do que a retina circundante e tem aparncia amarelo-rosada.
As margens do disco so definidas, com algum borramento normal da poro nasal. Pacientes
afro-americanos podem ter as margens pigmentadas. A escavao fisiolgica o centro do disco,
onde os vasos retinianos penetram. Essa pequena depresso ocupa normalmente cerca de 30%
do dimetro do disco.
Os vasos retinianos emergem do disco e se ramificam na superfcie retiniana. As artrias tm um
vermelho mais vivo e so mais finas do que as veias. A proporo normal de artria/veia de 2:3.
A mcula uma pequena rea redonda, com o tamanho aproximado do disco, localizada
3,5 mm temporal e 0,5 mm inferior ao disco. A mcula vista facilmente por ser desprovida
de vasos retinianos. No centro da mcula, se localiza a fvea, uma rea de depresso composta
somente de cones. Os cones fornecem a viso de detalhe e a percepo de cores.
As reas restantes da retina contm principalmente bastonetes, que compem o outro elemento
neurossensorial da retina. Os bastonetes so responsveis pela deteco de movimento e pela
viso noturna. Deve-se lembrar de que a imagem na retina est de cabea para baixo e invertida,
da esquerda para a direita. O lado direito do mundo projetado na metade esquerda da retina; o
lado esquerdo do mundo projetado na metade direita da retina. Uma imagem superior atinge
a parte inferior da retina, e uma imagem posicionada inferiormente atinge a parte superior. Esse
conceito mostrado na Figura 7-9.
No nascimento, h pouco pigmento na ris, e por isso que muitos bebs nascem com olhos
azuis. Por volta de seis meses de idade a pigmentao est completa. O cristalino mais esfrico
ao nascimento do que na vida adulta. A maioria dos bebs nasce com hipermetropia. Cerca de
trs meses aps o nascimento, o processo de medulao do nervo ptico est completo. medida
Captulo 7 Olho 167

Veias

Disco
ptico

Escavao
fisiolgica

Retina

Figura 7-8. Retina do olho esquerdo.

Mundo superior

Retina superior

Retina esquerda
Mundo esquerdo

Retina direita

Mundo direito

Retina inferior

Mundo inferior

Figura 7-9. Como as imagens atingem a retina.

que a criana cresce, a hipermetropia aumenta at os 8 anos de idade, quando ento diminui
gradualmente. Aps essa idade, a miopia parece aumentar.
Com o avano da idade h perda gradual de elasticidade da pele em torno dos olhos. A
crnea pode exibir infiltrao de depsitos de colesterol circundando o limbo, que conhecida
como arco senil A consistncia do cristalino se altera, passando de plstica para rgida, tornando
progressivamente mais difcil a alterao de sua forma para a focalizao de objetos prximos.
Essa condio denominada presbiopia. O cristalino submetido a alteraes provocadas por
distrbios metablicos que causam sua opacificao; essa condio chamada catarata. O humor
vtreo pode desenvolver condensaes, denominadas moscas volantes. As artrias retinianas podem
desenvolver aterosclerose, que pode resultar em isquemia ou infarto retiniano.
168 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Reviso dos Sintomas Especficos

Os sintomas principais das doenas oculares so os seguintes:


Perda de viso
Dor ocular
Diplopia (viso dupla)
Lacrimejamento e secura
Secreo
Vermelhido

Perda de Viso
Quando um paciente se queixa de perda de viso, as duas questes a seguir devem ser sempre
perguntadas:
"A perda de viso ocorreu de forma sbita?"
"Sente dor no olho?"
extremamente importante se certificar se a perda de viso ocorreu de forma aguda e se h
a presena ou ausncia de dor. A perda de viso sbita, indolor, pode ser causada por ocluso
vascular retiniana ou descolamento da retina. A perda de viso sbita, dolorosa, ocorre em crises
de glaucoma agudo de ngulo estreito. A perda de viso gradual, indolor, ocorre frequentemente
no glaucoma crnico simples e na catarata.

Dor Ocular
A dor ocular pode ter vrias causas. Faa ao paciente as seguintes perguntas:
"Voc consegue descrever a dor?"
"A dor comeou de forma sbita?"
"A luz incomoda seus olhos?"
"Sente dor ao piscar?"
"Voc tem sensao de corpo estranho no olho?"
"Sente dor de cabea?"
"Sente dor quando movimenta os olhos?"
"Sente dor acima da sobrancelha no mesmo lado?"
"Faz uso de lentes de contato?"
A dor pode ser percebida como "queimao", "desconforto", "pulsao", "sensibilidade" ou dor
atrs do olho. Cada uma dessas descries tem um conjunto de causas. importante determinar
se o paciente apresenta sensao de corpo estranho no olho. Dor no olho ao piscar ocorre em
abrases corneanas e com corpos estranhos no olho. Fotofobia a dor ocular associada luz,
como se observa em inflamaes do trato uveal (ou seja, ris, corpo ciliar ou coroide). Inflamaes
da conjuntiva, conjuntivite, produzem uma sensao de areia nos olhos. Doenas da crnea esto
associadas dor intensa, pois a crnea ricamente inervada. Dor de cabea e dor ocular so
frequentes no glaucoma agudo de ngulo estreito. Dor associada movimentao dos olhos
ocorre na neurite ptica. Dor ocular associada dor frontal ou temporal pode ser uma indicao
de arterite temporal (Cap. 22). Usurios de lentes de contato podem ter irritao corneana e se
queixar de dor ocular.

Diplopia
Diplopia, ou viso dupla, uma queixa comum. A diplopia decorrente de um alinhamento
defeituoso dos olhos. Normalmente, quando os olhos fixam um objeto este visto claramente,
embora as duas imagens retinianas no sejam exatamente sobrepostas. Estas imagens ligeiramente
diferentes, no entanto, so fundidas pelo crebro; e essa fuso que produz a viso binocular, ou
a percepo de profundidade. Quando os olhos no esto bem alinhados as duas imagens caem
em partes diferentes das retinas, e apenas uma cai normalmente na fvea. O campo de viso do
Captulo 7 Olho 169

olho desviado diferente, de forma que sua imagem no projetada na sua fvea; portanto, a
segunda imagem ser diferente e no poder ser sobreposta. O paciente pode fechar um dos olhos
para aliviar essa situao desconfortvel; alm disso, pode usar uma postura compensatria da
cabea para aliviar a viso dupla (Fig. 7-152). A elevao ou depresso do queixo do paciente
usada para superar um desvio vertical. A inclinao da cabea utilizada com frequncia para
se opor ao desvio de toro e vertical. No Captulo 18, so fornecidas perguntas sugeridas para o
paciente que apresenta diplopia.

Lacrimejamento e Secura
O lacrimejamento excessivo dos olhos uma queixa comum. Lacrimejamento anormal pode
ser causado tanto por hiperproduo de lgrimas como por obstruo no fluxo de sada. O olho
depende do fluxo constante de lgrimas para promover umidade e lubrificao constantes, a fim de
manter a viso e o conforto. As lgrimas so uma combinao de gua para umidificar; leos para
lubrificar; muco para distribuir de forma homognea as lgrimas e anticorpos e protenas especiais
para oferecer resistncia infeco. Esses componentes so secretados por glndulas especiais ao
redor do olho. Ento, as lgrimas promovem lubrificao, diminuem o risco de infeco do olho,
lavam e retiram materiais estranhos e mantm a superfcie dos olhos macia e brilhosa.
Quando existe desequilbrio nesse sistema, a pessoa pode apresentar olhos secos. Estima-se que
quase 55 milhes de americanos com 50 anos de idade ou mais possuam olhos secos, com apenas
17% possuindo o diagnstico da condio. A maioria dos pacientes com olhos secos do sexo
feminino. Nos Estados Unidos, estimou-se, em 2000, que 14,4% da populao relatam sintomas
de olhos secos. A prevalncia aumenta com a idade: 8,4% nos indivduos com at 60 anos e 19%
nos indivduos com mais de 60 anos. Em 2014, so esperados mais 20% de pacientes do sistema
Medicare com olhos secos.
A forma mais comum de olhos secos resulta da quantidade inadequada da camada de gua
das lgrimas. Esta condio, denominada keratoconjunctivitis sicca, tambm chamada de sn-
drome do olho seco.
Pacientes que sofrem da sndrome do olho seco geralmente apresentam:
Ressecamento
Dor ocular
Sensao de picada ou queimao
Descarga fibrosa no olho
Sensibilidade luz
Plpebras pesadas
Sensao de corpo estranho
Sensao de areia no olho
Coceira
Vermelhido
' Embaamento da viso
Diminuio da tolerncia leitura, a trabalhos no computador ou a qualquer atividade
que requeira manuteno da ateno visual
Existem muitas causas para a sndrome do olho seco. Estas incluem:
Idade: olhos secos fazem parte do processo normal de envelhecimento. A maioria das pes
soas acima dos 65 anos apresenta algum sintoma de olhos secos.
Gnero: as mulheres so mais propensas a desenvolverem olhos secos em decorrncia de
alteraes hormonais e menopausa.
Medicamentos: alguns medicamentos, incluindo anti-histamnicos, descongestionantes,
estatinas, betabloqueadores, diurticos, analgsicos e antidepressivos, podem causar
olhos secos.
Condies mdicas: pessoas com artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, esclerose
sistmica progressiva, diabetes e problemas na tireoide podem desenvolver olhos secos.
Pessoas que tiveram sndrome de Stevens-Johnson (tambm conhecida como eritema
multiforme) podem desenvolver olhos extremamente secos. Tambm problemas como
inflamao das plpebras (blefarite), inflamao das superfcies do olho ou plpebras viradas
para dentro ou para fora (entrpio ou ectrpio, respectivamente) podem causar olhos secos.
Condies ambientais: exposio a poluentes, como fumaa, gases de escape e poluio e
condies ridas e com muito vento podem aumentar a evaporao da lgrima, resultando
170 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

em sintomas de olhos secos. Dificuldade em piscar regularmente, como quando olhamos


para a tela do computador por perodos longos, tambm pode contribuir para a sndrome do
olho seco. O consumo excessivo de lcool tambm est associado sndrome do olho seco.
Outros fatores: o uso prolongado de lentes de contato pode ser um fator no desenvolvi
mento de olhos secos. Cirurgias refrativas oculares, como a ceratomileuse in situ assistida
por laser (LASIK),2 podem causar diminuio na produo de lgrimas e olhos secos.
Em algumas ocasies, uma pessoa com olhos secos ter excesso de lgrimas escorrendo pela
bochecha, o que pode parecer confuso. Isso acontece quando o olho no est recebendo lubrifi
cao suficiente. O olho manda um sinal de socorro atravs do sistema nervoso para conseguir
mais lubrificao. Como resposta, o olho se enche de lgrimas para tentar compensar a secura
subjacente. No entanto, essas lgrimas so principalmente gua e no possuem as propriedades
lubrificantes ou a rica composio das lgrimas normais. Elas removem os detritos, mas no
revestem a superfcie ocular de forma adequada.

Secreo
A secreo do olho pode ser aquosa, mucoide ou purulenta. Uma secreo aquosa ou mucoide
frequentemente est associada a condies alrgicas ou virais, enquanto uma secreo purulenta
decorrente de infeces bacterianas. Na maior parte do tempo, a secreo ocular inofensiva.
No entanto, algumas vezes pode ser indicativa de condio mais grave. Plen, rajadas de vento,
olhos secos ou um clio podem causar uma irritao que tambm levar secreo. Outras causas
mais srias de secreo ocular podem ser associadas a condies mdicas, como conjuntivite e
lceras da crnea.

Vermelhido
O sintoma de olho vermelho muito comum. O examinador deve formular as seguintes perguntas:
"Voc sofreu algum traumatismo no olho?"
"Algum mais na sua famlia apresenta olho vermelho?"
"Voc apresentou recentemente ataques de tosse? Vmitos?"
"Existe dor ocular associada?"
"A luz incomoda seus olhos?"
"Apresenta algum tipo de secreo?"
"Faz uso de lentes de contato?"
O olho pode ter aparncia sanguinolenta. A vermelhido pode ser causada por traumatismo,
infeco, alergia ou sbito aumento da presso ocular. Ataques agudos de tosse ou vmitos
recorrentes podem fazer um paciente apresentar uma hemorragia subconjuntival. Um membro da
famlia ou um amigo com conjuntivite viral pode ser a fonte do olho vermelho desse paciente. A
combinao de dor no olho e olho vermelho pode indicar glaucoma de ngulo fechado agudo ou
uma condio inflamatria aguda, conhecida como esclerite ou episclerite. A Tabela 7-2 apresenta
um resumo do diagnstico diferencial do olho vermelho. A uvete, inflamao do trato uveal
associada a olho vermelho, pode-se apresentar com sensibilidade luz. Pacientes que usam lentes
de contato podem apresentar irritao corneana e ter vermelhido ocular.

Sugestes Gerais
importante determinar os medicamentos usados pelo paciente, pois muitos frmacos tm
efeitos nocivos aos olhos. Alguns frmacos antimalricos, antituberculosos, antiglaucomatosos
e anti-inflamatrios podem produzir distrbios oculares. Uma histria familiar cuidadosa revela
tendncia a doenas familiares, como glaucoma, catarata, degenerao retiniana, estrabismo ou
distrofias corneanas.

2LASIK, com um ente referido com o cirurgia ocular a laser, um procedim ento para a correo de erros de
refrao com o miopia, hiperm etropia e astigmatismo. A cirurgia LASIK requer o uso de um laser excimer, ou
microcertom o, para remodelar a crnea do olho e melhorar a acuidade visual. Na maioria dos pacientes, a
cirurgia LASIK proporciona um a alternativa perm anente ao uso de culos ou lentes de contato.
Captulo 7 Olho 171

Tabela 7-2. Diagnstico Diferencial do Olho Vermelho*

A presentao Conjuntivite Aguda1 Irite Aguda41 Glaucom a de ngulo Estreito Abraso Corneana

Histria Incio sbito Incio nitidamente Incio rpido Traumatismo


Exposio sbito Algumas vezes, histria de crise Dor
conjuntivite Frequentemente prvia
recorrente Maior incidncia entre judeus,
suecos e esquims

Viso Normal Alterada, se no Perda rpida, se no tratada5 Pode estar alterada,


tratada caso seja central

Dor Sensao de corpo Fotofobia Intensa Intensa


estranho

Bilateralidade Frequente Ocasional Ocasional Normalmente


unilateral

Vmitos Ausentes Ausentes Comuns Ausentes

Crnea Transparente Varivel "Embaada" (como se Reflexo luminoso


(ceratoconjuntivite olhssemos atravs irregular
epidmica tem de uma janela embaada)
depsitos corneanos)

Pupila Normal, reativa Lentamente reativa Parcialmente dilatada, oval, no Normal, reativa
Algumas vezes, reativa
com forma irregular

ris Normal Normal11 De difcil observao em decor A sombra do defeito


rncia do edema corneano corneano pode ser
projetada sobre a ris
com a lanterna

Secreo ocular Mucopurulenta Aquosa Aquosa Aquosa ou


ou aquosa mucopurulenta

Efeitos Nenhum Poucos Muitos Nenhum


sistmicos

Prognstico Autolimitada Ruim, se no Ruim, se no tratada Bom, se no infectada


tratada

*Ver Figura 7-93.


tPode ser viral, bacteriana ou alrgica.
*Ver Figura 7-67.
A observao de ''arco-ris" pode ser sintoma precoce durante uma crise aguda.
*A deteco de clulas na cmara anterior no exame na lmpada de fenda diagnostica.

H muitos sintomas especficos relacionados com doenas oculares. Os sintomas visuais, no


visuais mas dolorosos e no visuais e indolores comuns e algumas causas possveis esto listados
nas Tabelas 7-3, 7-4 e 7-5, respectivamente.

Efeito da Cegueira no Paciente

A perda de viso uma experincia assustadora. A pessoa com viso vive em um mundo prin
cipalmente visual e auditivo, iluminado por luzes e cores. Quando surge a cegueira, a pessoa
perde no apenas a capacidade de enxergar, mas o centro perceptivo do mundo. Esse centro deve
agora ser substitudo pela audio e pelo tato. Uma vez que a luz frequentemente est associada
vida, a incapacidade de ver a luz est associada morte. O paciente recentemente cego deve
assumir um novo lugar na sociedade. Ele no pode mais ler livros comuns, no pode mais receber
estmulos visuais e incapaz de apreciar o mundo da comunicao visual. Isso pode causar
depresso reativa. O mdico deve demonstrar ateno genuna para com os pacientes cegos e
tentar entender seus sentimentos de desnimo e desespero.
A pessoa cega desde o nascimento ou desde o incio da infncia tem pouca ou nenhuma per
cepo do mundo visual. Nunca tendo sido capaz de enxergar, esse paciente no tem nenhuma
estrutura ou referncia visual.
172 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 7-3. Sintomas Oculares Visuais Comuns e Doenas

Sintom a Visual Causas Possveis

Perda de viso Neurite ptica


Retina descolada
Hemorragia retiniana
Ocluso da veia central da retina
Doena do sistema nervoso central

Manchas Sem significado patolgico*

Flashes Enxaqueca
Descolamento de retina
Descolamento posterior de vtreo

Perda de campo visual ou presena de sombras ou cortinas Descolamento de retina


Hemorragia retiniana

Ofuscamento, fotofobia Irite (inflamao da ris)


Meningite (inflamao das meninges)

Distoro da viso Descolamento de retina


Edema macular

Dificuldade de viso com baixa luminosidade Miopia


Deficincia de vitamina A
Degenerao retiniana

Halos coloridos em torno de luzes Glaucoma agudo de ngulo estreito


Opacidades no cristalino ou na crnea

Alteraes na viso de cores Catarata


Medicamentos (os digitlicos aumentam
a viso do amarelo)

Viso dupla Paresia ou paralisia de msculo extraocular

*Podem preceder descolamento de retina ou estar associadas ingesto de frmacos para a fertilidade.

Tabela 7-4. Sintomas No Visuais Comuns e Doenas no Olho Doloroso

Sintom a No Visual Doloroso Causas Possveis

Sensao de corpo estranho Corpo estranho


Abraso corneana

Queimao Erro de refrao no corrigido


Conjuntivite
Sndrome de Sjgren

Pulsao, dor contnua Irite aguda (inflamao da ris)


Sinusite (inflamao dos seios da face)

Sensibilidade Inflamao das plpebras


Conjuntivite
Irite

Dor de cabea Erros de refrao


Enxaqueca
Sinusite

Cansao ocular Erros de retrao no corrigidos


Captulo 7 Olho 173

Tabela 7-5. Sintomas No Visuais Comuns e Doenas no Olho Indolor

Sintom a No Visual Causas Possveis

Coceira Olhos secos


Fadiga ocular
Alergias

Lacrimejamento Estados emocionais


Hipersecreo de lgrimas
Bloqueio da drenagem

Secura Sndrome de Sjgren


Diminuio da secreo decorrente do envelhecimento

Sensao de areia nos olhos Conjuntivite

Olhos tensos Proptose (protruso do globo ocular)


Alteraes palpebrais decorrentes do envelhecimento

Tremulao Fibrilao do orbicular dos olhos

Peso nas plpebras Fadiga


Edema palpebral

Tonturas Erros de retrao


Doena cerebelar
Doena vestibular

Piscar excessivo Irritao local


Tique facial

Plpebras que "colam" Doena inflamatria da plpebra ou conjuntivite

Ocasionalmente, uma pessoa cega pode recuperar a viso em consequncia de um procedimen


to cirrgico feito posteriormente. Podem surgir muitas dificuldades decorrentes da reorganizao
da percepo visual do paciente. Sua estrutura de referncia se altera do tato para a viso. Sur
preendentemente, esses pacientes se tornam deprimidos aps recuperar a viso. Expresses faciais
no significam nada, pois somente a experincia nos permite compreend-las. A seguinte citao
de uma histria de Gregory e Wallace ilustra a resposta de um indivduo como este:
Ele sofreu uma das maiores adversidades (a cegueira) e, mesmo assim, viveu com energia
e entusiasmo. Quando esse obstculo aparentemente foi superado, como por milagre,
perdeu a paz e o amor-prprio.
Da mesma forma, o paciente com viso normal pode desenvolver problemas oculares psicos-
somticos como resultado da ansiedade. A perda de viso tambm pode acompanhar distrbios
do pnico. Essas pessoas podem ter perda de viso completa ou parcial, em um ou em ambos os
olhos. O tratamento de suporte do problema primrio normalmente produz o retorno da viso.
Na esclerose mltipla, um dos sintomas apresentados pode ser o desenvolvimento sbito de
cegueira causada por neurite ptica. Essa cegueira reverte completamente na maioria dos casos
em aproximadamente 6 semanas. Esta uma experincia bastante assustadora para um paciente
tipicamente jovem.

Exame Fsico

O equipamento necessrio para o exame do olho o seguinte: um oftalmoscpio, uma lanterna,


um carto de bolso para avaliar a acuidade visual e um carto de 7,6 x 12,7 cm.
O exame fsico do olho inclui o seguinte:
' Acuidade visual
Campos visuais
Movimentos oculares
Estruturas oculares externas e internas
Exame oftalmoscpico
174 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Acuidade Visual
A acuidade visual expressa como uma razo, como 20/20. O numerador a distncia na qual
o paciente l a tabela. O denominador a distncia na qual uma pessoa com viso normal pode
ler a mesma linha da tabela. Outra forma de descrever a acuidade visual a seguinte: se uma
pessoa tem viso 20/20, ela tem viso 100%, porque 20 dividido por 20 igual a 1, ou 100% de
viso normal. A abreviatura OD se refere ao olho direito; OE se refere ao olho esquerdo; AO se
refere a ambos os olhos.3

Uso da Tabela Padronizada de Snellen


Caso haja disponibilidade de uma tabela padronizada de Snellen, o paciente deve ficar a cerca
de 6 m da tabela. Caso o paciente use culos para longe, ele deve utiliz-los no exame. Pede-se
ao paciente que cubra um dos olhos com a palm a da mo 4ou uma ficha e leia a menor linha
possvel. Se o melhor que ele puder ver for a linha 20/200, a viso do paciente naquele olho
20/200; isso significa que a 6 m o paciente pode ver o que uma pessoa com viso normal pode
ver a 60 m. Isso tambm pode ser explicado como 10% de viso normal naquele olho. Se um
paciente a 6 m no puder ver a linha 20/200, ele deve aproximar-se da tabela at que as letras
sejam reconhecidas. Se o paciente puder ler essas letras a 1,5 m, a acuidade visual do paciente
naquele olho 5/200.4

Uso de um Carto de Bolso de Acuidade Visual


Caso no esteja disponvel a tabela de Snellen, um carto de bolso de acuidade visual til. Este
visualizado a cerca de 35,6 cm. Pede-se novamente que o paciente leia a menor linha possvel.
Se no houver nenhuma tabela de acuidade, qualquer material impresso pode ser usado. O
examinador deve se lembrar de que a maioria dos pacientes acima de 40 anos necessita de culos
de leitura. Embora a acuidade visual no possa ser quantificada, certamente pode se determinar
se o paciente tem alguma viso. Nesse caso, pede-se ao paciente que cubra um dos olhos e leia
a menor linha possvel em determinada pgina impressa.

Avaliao de Pacientes com Viso Baixa


Pacientes com viso baixa, incapazes de ler qualquer linha impressa, devem ser testados quanto
capacidade de contagem de dedos. Essa medida bruta da acuidade visual obtida mostrando-se
dedos na frente de um dos olhos do paciente, com o outro olho coberto. Pergunta-se, ento,
quantos dedos ele v. Se o paciente ainda no conseguir ver, o prximo passo seria avaliar se ele
tem alguma percepo luminosa, o que feito cobrindo-se um dos olhos e dirigindo um facho
de luz diretamente no outro olho. O examinador pergunta ao paciente se ele pode dizer quando
a luz ligada e desligada. Ausncia de percepo luminosa o termo usado quando a pessoa no
percebe a luz.

Avaliao de Pacientes que No Sabem Ler


Para pessoas que no sabem ler, como crianas jovens ou pessoas analfabetas, o uso da letra "E"
em diferentes tamanhos e direes til. O examinador pede ao paciente para apontar na direo
da letra: para cima, para baixo, para a direita, para a esquerda.

Campos Visuais
O teste do campo visual til para a determinao de leses das vias visuais. Muitas tcnicas so
utilizadas para essa finalidade. O examinador deve aprender a realizar a tcnica conhecida como
teste do campo visual por confrontao. Nessa tcnica, o examinador compara sua viso perifrica
com a do paciente.

Campos de Avaliao para o Teste de Confrontao


O examinador fica em p ou se senta a cerca de um metro frente do paciente, ao nvel dos olhos.
Pede-se que o paciente feche o olho direito enquanto o examinador fecha o olho esquerdo, cada
um fixando no nariz do outro. O examinador levanta os punhos com as palmas das mos de
frente para o paciente e mostra um ou dois dedos em cada mo, simultaneamente, perguntando

3Pode-se usar as abreviaturas em latim : OD, oculus dexter; 05, oculus sinister; OU, oculus uterque.
4Sempre pea que o paciente cubra o olho com a palma da mo. Quando se usam os dedos para cobrir o
olho, o paciente pode olhar entre eles.
Captulo 7 Olho 175

ao paciente quantos dedos ele v. As mos so movidas do quadrante superior para o inferior, e
o exame repetido. O exame ento repetido com o outro olho do paciente e do examinador.
Os dedos devem ser vistos tanto pelo paciente quanto pelo examinador, simultaneamente. Para
posicionar o paciente da melhor forma, as mos so mantidas ligeiramente mais prximas do
examinador. Isso permite um campo mais amplo para o paciente. Caso o examinador possa ver
os dedos, o paciente tambm poder v-los, a menos que tenha um dficit do campo. Essa tcnica
para exame do olho esquerdo do paciente mostrada na Figura 7-10.
Uma vez que as leses ao longo da via visual se desenvolvem de forma insidiosa, o paciente
pode no ter conscincia de alteraes nos campos visuais at um estgio mais avanado na
evoluo da doena. Os campos de confrontao, realizados pelo mdico generalista, podem
fornecer a primeira evidncia objetiva de que o paciente tem uma leso que envolve a via visual.
Uma rea de depresso da viso chamada escotoma.
A viso central normal se estende aproximadamente 30 em todas as direes da fixao cen
tral. A mancha cega o escotoma fisiolgico, que se localiza cerca de 15 a 20 temporal fixao
central, correspondendo cabea do nervo ptico. No existem elementos sensoriais, como
bastonetes ou cones, na cabea do nervo ptico.

Figura 7-10. Teste de campo


visual por confrontao.
A, Viso do paciente durante
exame dos campos inferiores
do olho esquerdo do paciente.
B, Posio do examinador
durante exame dos campos
superiores do olho esquerdo
do paciente.
176 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Avaliao das Anormalidades do Campo Visual


Escotomas patolgicos podem ser detectados no teste de campo visual. Escotomas podem ser
causados por doena ocular primria, como glaucoma, ou por leses no sistema nervoso central,
como tumores. A Figura 7-11 ilustra alguns dos defeitos comuns.
A perda de viso total em um olho produz olho cego, causada por uma doena ocular ou por
uma leso de seu nervo ptico.
Hemianopsia se refere ausncia de metade do campo visual. O defeito em ambos os campos
temporais denominado hemianopsia bitemporal. Ela resulta de uma leso que envolve os nervos
pticos ao nvel do quiasma ptico. Tumores hipofisrios so causas comuns.
Uma hemianopsia homnima causada por leso do trato ptico, da radiao ptica ou do
crtex occipital. O termo "homnimo" indica que a perda visual ocorre em campos similares.
Um paciente com hemianopsia homnima esquerda incapaz de ver a metade esquerda dos
campos de ambos os olhos. Esse defeito ocorre com leso do trato ptico direito. Hemianopsia
homnima a forma mais comum de perda de campo, e ocorre frequentemente em pacientes
com acidentes vasculares enceflicos.
A quadrantanopsia a perda de campo em um quadrante, tambm conhecida como leso "pie
in the sky". O paciente com quadrantanopsia homnima superior esquerda apresenta leso nas
radiaes pticas inferiores direitas ou na regio occipital inferior direita. A viso tubular pode
ocorrer em casos avanados de glaucoma. No entanto, os campos visuais aumentam com o
aumento da distncia do teste, o que no ocorre na cegueira histrica, na qual o tamanho
do campo tipicamente permanece sempre o mesmo, independentemente da distncia de teste.

Avaliao do Nistagmo Optocintico


Em algumas ocasies, o paciente pode fingir cegueira. Ele pode pretender conseguir seguro
por invalidez ou ter algum outro motivo para ganho secundrio. Alternativamente, pode
ter problemas psicolgicos. Um teste til para excluir essa possibilidade envolve o nistagmo
optocintico (NOC). O NOC o movimento rpido alternante dos olhos que ocorre quando os
olhos tentam fixar em um alvo em movimento. Por exemplo, observe os olhos de uma pessoa

ESCOTOMAS
ESQUERDO DIREITO ESQUERDO DIREITO

Olho cego

O
2
Hemianopsia bitemporal

Hemianopsia
homnima esquerda

0
4
Quadrantanopsia homnima
superior esquerda
0
5

Quadrantanopsia homnima
inferior esquerda

Figura 7-11. Defeitos do campo visual.


Captulo 7 Olho 177

em um trem em movimento quando este entra na estao. Os olhos se movem rapidamente


para a frente e para trs medida que a pessoa tenta fixar o olhar em uma placa na estao.
A presena de NOC indica uma continuidade fisiolgica das vias pticas, desde a retina at o
crtex occipital. O NOC pode ser desencadeado na sala de exame, levando o paciente a fixar
em nmeros sobre uma fita mtrica enquanto voc puxa rapidamente a fita. Pelo fato de o
NOC ser involuntrio, uma resposta positiva5 fornece excelente verificao de que o paciente
est simulando cegueira.

Movimentos Oculares
Os movimentos oculares so realizados pela contrao e pelo relaxamento dos msculos extrao-
culares, o que causa o movimento simultneo dos olhos para cima ou para baixo ou de lado a
lado, alm do movimento de convergncia.

Avaliao do Alinham ento dos Olhos


O alinhamento dos olhos verificado pela observao da localizao da luz refletida sobre a
crnea. A lanterna deve ser mantida diretamente em frente ao paciente. Se o paciente estiver
olhando diretamente para a lanterna o reflexo luz deve estar no centro de cada pupila. Se a
luz cair no centro pupilar de um olho, mas estiver deslocada do centro pupilar no outro olho,
pode haver desvio do olho.
A condio que apresenta um olho desviado ou cruzado denominada estrabismo ou tropia.
O estrabismo o desalinhamento dos olhos, de tal forma que o objeto que est sendo observado
no projetado simultaneamente na fvea de ambos os olhos. Endotropia o desvio nasal do
olho; exotropia o desvio temporal do olho; hipertropia o desvio para cima. Tropia alternante
o termo usado para descrever a condio em que um dos olhos se desvia. A Figura 7-12 mostra
um paciente com uma exotropia esquerda.

Realizao do Cover Test


O cover test til para determinar se os olhos esto alinhados ou se h desvio ocular. O paciente
orientado a olhar para um objeto distante. Um dos olhos coberto com um carto de cerca
de 7,6 x 12,7 cm. O examinador deve observar o olho descoberto. Se este se movimentar para
assumir a fixao do ponto distante, aquele olho no estava alinhado antes de o olho con-
tralateral ser coberto. Se o olho no se mover, ele estava alinhado. O teste , ento, repetido
com o outro olho.

Avaliao das Seis Posies Diagnosticas Cardinais do Olhar


Um msculo extraocular paralisado ou partico (fraco) uma causa importante de desvio do
olho. A paralisia desses msculos detectada pelo exame das seis posies diagnosticas do olhar.
Uma vez que as aes rotacionais dos msculos oblquos e dos retos verticais no podem ser
avaliadas facilmente, o olho deve ser movido nas seis posies diagnosticas do olhar que melhor
isolam as aes verticais desses msculos para testar suas inervaes. Os msculos oblquos so
testados em aduo para maximizar sua ao vertical. Por outro lado, os msculos retos verticais
so testados em abduo; nessas posies, o reto superior atua como um elevador puro e o reto

5Resposta positiva significa que os olhos esto tentando fixar o alvo, indicando que a viso est presente.
178 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

inferior como um depressor puro. Essas posies cardinais diagnosticas para o olhar so as
posies de teste para os msculos, e os movimentos teste de abduo e aduo so diferentes
das aes normais dos msculos, como indicado na Tabela 7-1.
Firme o queixo do paciente com a mo esquerda e pea-lhe que siga a mo direita, que traa um
grande "H" no ar. Mantenha o dedo indicador direito a cerca de 38 a 46 cm do nariz do paciente.
A partir da linha mdia, mova o dedo cerca de 30 cm para a esquerda do paciente e pare; ento,
cerca de 20 cm para cima e pare, como mostrado na Figura 7-13; para baixo cerca de 40 cm e
pare; para cima cerca de 20 cm; ento, lentamente, de volta para a linha mdia. Inverta as mos,
firmando o queixo agora com a mo direita. Cruze a linha mdia e repita o movimento do dedo
do outro lado. Essas so as seis posies diagnosticas cardinais do olhar. Observe o movimento
de ambos os olhos, que devem seguir o dedo suavemente. Observe a movimentao paralela dos
olhos em todas as direes.
Ocasionalmente, quando se olha lateralmente ao mximo os olhos desenvolvem uma movi
mentao chamada nistagmo de posio final. H um movimento rpido na direo do olhar, que
seguido por um retorno lento. Esse teste diferencia o nistagmo de posio final do nistagmo
patolgico, no qual o movimento rpido sempre na mesma direo, independentemente do
olhar.
Caso o olho e a plpebra no se movam ao mesmo tempo, existe um retardo palpebral.
As seis posies diagnosticas cardinais do olhar, com os msculos relacionados, so mostradas
na Figura 7-14, e a Tabela 7-6 resume a motilidade ocular anormal causada por msculos particos.
As imagens projetadas na retina podem ser interpretadas pelo crebro de uma das trs formas
possveis: fuso, diplopia ou supresso. Fuso e diplopia j foram discutidas. Nas crianas, o estra
bismo causa diplopia, o que produz confuso, posteriormente supresso da imagem e finalmente
Captulo 7 Olho 179

Reto inferior Oblquos superiores Reto inferior


OLHO DIREITO OLHO ESQUERDO

Figura 7-14. Posies diagnosticas do olhar.

Tabela 7-6. Msculos Particos que Causam Motilidade Ocular Anormal

Msculo Partlco Posies para as Quais os Olhos No Viram

Reto mediai Nasal

Oblquo inferior Para cima e nasal

Oblquo superior Para baixo e nasal

Reto lateral Temporal

Reto superior Para cima e temporal

Reto inferior Para baixo e temporal

ambliopia. A ambliopia a perda de acuidade visual secundria supresso. A ambliopia rever


svel at o desenvolvimento completo das retinas, por volta dos 7 anos de idade. A ambliopia
um fenmeno que ocorre apenas em crianas. Um adulto que adquire estrabismo secundrio a
acidente vascular enceflico, por exemplo, no pode suprimir a imagem do olho desviado e ter
diplopia, o que intolervel.

Avaliao do Reflexo Luminoso Pupilar


O examinador deve pedir que o paciente olhe para um objeto distante ao mesmo tempo em que
projeta uma luz brilhante no olho do paciente. A fonte de luz deve vir da lateral, com o nariz
funcionando como uma barreira luz para o olho contralateral. O examinador deve observar as
respostas pupilares diretas e consensuais. O teste , ento, repetido no outro olho.
O teste de luz alternante uma modificao do teste do reflexo luminoso pupilar. Esse teste
revela diferenas na resposta aos estmulos aferentes dos dois olhos. O paciente fixa o olhar em
um alvo distante, enquanto o examinador alterna rapidamente a luz de um olho para o outro,
observando a constrio das pupilas. Em algumas condies, h dilatao paradoxal da pupila na
qual a luz projetada. Essa condio, chamada pupila de Marcus Gunn ou defeito pupilar aferente
relativo (DPAD), associada a um defeito na via aferente no olho que est sendo iluminado.
O exemplo mais extremo de um olho com fenmeno de Marcus Gunn o olho cego. Quando
a luz projetada no olho cego no h resposta direta ou consensual. Quando a luz movida para
o outro olho h uma resposta tanto direta quanto consensual, pois as vias aferentes e eferentes
so normais. Quando a luz projetada novamente no olho cego, nenhum impulso recebido
pela retina (aferente), e a pupila do olho cego no permanece contrada, mas se dilata. H graus
diferentes de gravidade das pupilas de Marcus Gunn, dependendo do envolvimento do nervo
ptico.

Avaliao do Reflexo para Perto


O reflexo para perto testado com o paciente olhando inicialmente para um alvo distante e
depois para outro colocado a cerca de 13 cm de seu nariz. Quando o paciente focaliza um alvo
prximo, os olhos devem convergir e as pupilas devem se contrair.
180 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Estruturas Oculares Externas e Internas


O exame das estruturas oculares externas e internas inclui:
rbitas e plpebras
Aparelho lacrimal
Conjuntiva
Esclera
Crnea
Pupilas
ris
Cmara anterior
Cristalino

Inspeo das rbitas e das Plpebras


Existem globos oculares nas rbitas? A Figura 7-15 mostra um paciente com enucleao do olho
esquerdo. A remoo de todo o globo da rbita pode ser causada por traumatismo, cirurgia (como
ocorre no caso de ruptura do globo) ou por traumatismo autoinduzido por uma pessoa psictica.
Raramente podemos ver um caso de anoftalmia congnita.
Examine as plpebras em busca de evidncias de queda, infeco, eritema, edema, crostas,
massas ou outras anormalidades. Faa o paciente abrir e fechar as plpebras. O movimento deve
ser suave e simtrico. Os olhos se fecham completamente?
Observe a posio das plpebras. Quando o olho est aberto, a plpebra superior normalmente
cobre apenas a margem superior da ris. Quando o olho est fechado, as plpebras devem se
aproximar completamente. O espao entre as plpebras superior e inferior delimita a fissura
palpebral. A queda da plpebra conhecida como blefaroptose, ou ptose. A Figura 7-16 mostra um
paciente com ptose bilateral acentuada, produzindo estreitamento da fissura palpebral causada
por um distrbio de enfraquecimento muscular, miastenia grave.
A Figura 7-17 mostra um paciente com sndrome de Kearns-Sayre, tambm conhecida como
oftalmoplegia externa crnica progressiva. Nessa condio autossmica dominante, h ptose sim
trica lentamente progressiva e oftalmoplegia externa simtrica (enfraquecimento dos msculos
extraoculares). A sndrome tambm est associada degenerao pigmentar e a defeitos da
conduo cardaca, como bloqueio cardaco completo. Esses pacientes frequentemente tm baixa
estatura e podem ser surdos. No paciente mostrado na Figura 7-17, observe o arqueamento das
sobrancelhas no esforo para elevar as plpebras a fim de reduzir a ptose.
Lagoftalmo uma condio, como mostrado na Figura 7-18, em que h incapacidade para
fechar as plpebras completamente. observado na doena tireoidiana secundria infiltrao
orbitria causada por inflamao, resultante de estmulo autonmico, ou como consequncia
de cirurgia ocular. O nome vem da palavra grega lagos, "lebre", um animal que supostamente
dorme com os olhos abertos.
A Figura 7-19 mostra um paciente com entrpio. Um entrpio ocorre quando a margem da
plpebra vira para dentro, fazendo com que os clios arranhem a crnea e o globo. Um ectrpio
ocorre quando a margem da plpebra vira para fora. Um paciente com ectrpio mostrado na
Captulo 7 Olho 181

Figura 7-16. Ptose bilateral.


Figura 7-17. Sndrome de Kearns-Sayre.
182 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-20. Tanto entrpios quanto ectrpios podem ser considerados como alteraes involu-
tivas associadas ao envelhecimento ou sndrome do olho seco.
Uma leso benigna comum da plpebra o nevo intradrmico marginal, mostrado na
Figura 7-21. Dessas leses bem diferenciadas comumente crescem cabelos. Um dos problemas
associados que esses cabelos podem arranhar a crnea, causando abrases corneanas como
aquelas observadas com entrpios.
O corno cutneo um diagnstico clnico referente a uma projeo cnica acima da superfcie
da pele que se parece com um corno em miniatura. A base do corno pode ser lisa, nodular ou
crateriforme. O corno composto por queratina compacta. Os cornos cutneos geralmente
surgem em pele exposta ao sol, mas podem ocorrer mesmo em reas protegidas do sol. Mais da
metade de todos os cornos cutneos benigna. No entanto, a malignidade na base do corno
est presente em at 20% dos casos, sendo o tipo mais comum o carcinom a espinocelular.
Nenhuma caracterstica clnica distingue de forma fidedigna as leses benignas das malignas.
Base amolecida e leses maiores favorecem a malignidade. A Figura 7-22A mostra um paciente
com um corno cutneo na regio mediai da plpebra superior esquerda. A Figura 7-22B mostra
o close de um corno cutneo. A Figura 7-23 mostra outra paciente com corno cutneo acima da
sobrancelha esquerda.
O molusco contagioso uma infeco viral causada por um membro da famlia poxvrus que
causa ppulas elevadas, perlceas e umbilicadas na pele. Na maioria das pessoas, a leso varia
aproximadamente entre o tamanho de uma cabea de alfinete e algo como uma borracha de lpis
(2 a 5 mm de dimetro). Essa infeco comum em crianas e ocorre quando h contato direto
com a leso. frequentemente vista na face, pescoo, axila, braos e mos, mas pode aparecer em
qualquer lugar do corpo, com exceo das palmas e plantas. O vrus pode se disseminar por meio
do contato com objetos contaminados, como toalhas, roupas e brinquedos. O vrus tambm pode
Captulo 7 Olho 183

Figura 7-22. Corno cutneo. A, Olho esquerdo do paciente com corno na poro mediai da plpebra superior. B, Leso
em destaque.

v .

Figura 7-24. Molusco contagioso.


Note as leses umbilicadas;
um exemplo est indicado.

. Umbilicao

ser disseminado por meio de contato sexual. Leses iniciais na genitlia6 podem ser confundidas
com herpes ou verrugas, mas ao contrrio do herpes, essas leses so indolores. Pessoas com
sistema imune comprometido, como pacientes com a sndrome da imunodeficincia adquirida
(AIDS), podem ter um caso significativamente pior de molusco contagioso. A Figura 7-24 mostra
um paciente com molusco contagioso ao redor do olho. Note as leses umbilicadas nesta figura,
assim como na Figura 15-37.6
Uma ocorrncia comum no envelhecimento ocular a herniao da gordura orbital, causada
pelo afinamento progressivo do septo orbital, permitindo gordura orbital se mover para a

Ver Figuras 15-36 e 15-37.


184 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

frente, produzindo reas inchadas ao redor dos olhos. A Figura 7-25 mostra um exemplo de
gordura orbital herniada. Note as cicatrizes crneas no relacionadas e o arco senil, discutidos
posteriormente neste captulo.
A Figura 7-26 mostra um pequeno hemangioma da plpebra inferior. A sndrome de Sturge-Weber
uma condio congnita reconhecvel pela caracterstica mancha em vinho do Porto, ou nevus
flammeus, em um lado da face, que segue a distribuio de uma ou mais divises do nervo trig-
meo. Os hemangiomas podem-se desenvolver na episclera, ris, corpo ciliar e coroide. Frequen
temente h desenvolvimento de glaucoma unilateral no lado afetado se houver acometimento
extensivo do olho por hemangioma uveal. Esses pacientes devem ser investigados precocemente
para glaucoma. A Figura 7-27 mostra um paciente com a sndrome de Sturge-Weber. Note a mcula
do angioma bem demarcada com o envolvimento das divises oftlmica e maxilar do nervo
trigmeo esquerdo. A leso, que no desaparece sob presso, tende a escurecer com o passar da
idade, de vermelho a roxo (ver tambm Figura 21-7).
O calzio uma reao granulomatosa s secrees densas das glndulas de Meibomius na
plpebra. causado por um dueto obstrudo em uma das glndulas. Essas glndulas esto alinhadas
verticalmente nas plpebras, perpendiculares margem da plpebra. As aberturas dessas glndulas
esto situadas na margem da plpebra, diretamente posterior aos clios. As glndulas, que se encon
tram em nmero de aproximadamente 30 na plpebra superior e 20 na inferior, produzem um fluido

Figura 7-26. Hemangioma da plpebra inferior. Figura 7-27. Sndrome de Sturge-Weber.


Captulo 7 Olho 185

Figura 7-28. A, Calzio. B, Essa ilustrao mostra a posio das glndulas de Meibomius nas plpebras.

oleoso fino que lubrifica o olho. O calzio pode aparecer como uma massa localizada na plpebra
prximo abertura da glndula; inicialmente doloroso, mas indolor quando se torna crnico. A
Figura 7-28 A mostra um paciente com calzio; a Figura 7-28B ilustra a posio das glndulas de
Meibomius na plpebra. A Figura 7-29 mostra um paciente com calzios bilaterais. Um calzio
geralmente desaparece sem tratamento em torno de um ms. O tratamento inicial a aplicao de
compressas muito quentes, mas no fervendo,7 sobre a plpebra durante 10 a 15 minutos pelo
menos quatro vezes por dia. Isso parece amolecer a secreo endurecida que bloqueia o dueto e
promove drenagem e cura. A Figura 7-3(14 mostra outro paciente com calzio; a Figura 7-305 mostra
o mesmo paciente com a plpebra evertida. Note o calzio distorcendo a margem da plpebra e o
granuloma formado na plpebra interna inferior na poro proximal da glndula de Meibomius.7
No herpes-zster oftlmico, colunas de vesculas, lceras e crostas esto espalhadas ao longo
do trajeto de um ou mais ramos da diviso oftlmica do nervo trigmeo. As vesculas contm
fluido claro. Elas se rompem, deixando lceras que podem tornar-se secundariamente infectadas
e formar crostas. As plpebras se tornam edematosas e vermelhas. A dor pode ser excruciante.
Oftalmoplegia secundria ao acometimento de msculos extraoculares tambm pode ocorrer. A
Figura 7-31 mostra um paciente com AIDS e herpes- zster oftlmico em diferentes estgios de
evoluo (vesculas novas e com crosta) na diviso oftlmica do nervo trigmeo. O tratamento
com antivirais reduz de forma dramtica os sintomas.
H descolorao da rbita? Um tipo de pigmentao da rbita conhecida como olhos de
guaxinim um sinal importante para fratura basilar do crnio. Essa descolorao causada por

7Diga ao paciente para aplicar compressas quentes no olho fechado, usando a gua mais quente que puder
tolerar, sem queimar o rosto.
186 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-30. Calzio. A, Note a leso na plpebra inferior. B, Leso em destaque com a plpebra evertida. Note a distoro da margem
da plpebra causada pelo calzio e o granuloma formado no interior da plpebra inferior na poro proximal da glndula de Meibomius.

Figura 7-32. Olhos de guaxinim secundrios


fratura do assoalho da rbita.

extravasamento de sangue atravs da fratura da base do crnio. Esse um sinal importante a ser
reconhecido, especialmente em um paciente inconsciente, quando a histria no est disponvel.
A Figura 7-32 mostra um paciente com fratura basilar do crnio. Note tambm as hemorragias
subconjuntivais nas partes laterais.
Inspecione as plpebras procura de xantelasma. Apesar de no serem especficas para hiper-
colesterolemia, essas placas amareladas esto frequentemente associadas a anormalidades dos
lipdios e so causadas pela deposio de lipdios na pele periorbital. O xantelasma mostrado
na Figura 7-33.
Um terol ou hordolo agudo externo um abscesso localizado no folculo de um clio, e causado
por infeco estafiloccica. uma infeco dolorosa e avermelhada que parece com uma espinha
surgindo na margem da plpebra onde o folculo piloso do clio est localizado. A Figura 7-34
mostra um terol. Blefarite uma inflamao crnica das margens da plpebra. A forma mais
Captulo 7 Olho 187

Figura 7-33. Xantelasma.

Figura 7-36. Carcinoma basocelular da plpebra.

comum est associada a pequenas escamas brancas ao redor das margens da plpebra e dos clios,
que se colam umas s outras e podem cair. Existem inmeros sintomas desagradveis: coceira,
lacrimejamento e vermelhido. A condio frequentemente associada dermatite seborreica
e acne roscea. A Figura 7-35 mostra um paciente com blefarite.
Tumores malignos das plpebras no so incomuns. Caractersticas que sugerem malignidade
incluem:
Telangiectasia
Alterao da arquitetura normal (p. ex., perda dos clios)
: Indolor ou endurecido
Alteraes irregulares da pigmentao
O carcinoma da plpebra tem a maior incidncia de todos os tumores malignos oculares. Os
homens so mais afetados do que as mulheres; a idade mdia no surgimento de 50 a 60 anos.
De todos os carcinomas da plpebra, 95% so do tipo basocelular. A localizao dos carcinomas
basocelulares na plpebra inferior (50-60%), canto mediai (25-30%), plpebra superior (15%)
e canto lateral (5%). A Figura 7-36 mostra um carcinoma basocelular da plpebra inferior. A leso
188 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

comea crescendo lentamente e de forma indolor, possivelmente formando a tpica lcera


terebrante com borda elevada e base indurada. O tumor erode a rea circunjacente, formando a
lcera. Observe a borda elevada da leso na Figura 7-36.
Os restantes 5% consistem em carcinomas espinocelulares e carcinomas da glndula de
Meibomius. Os carcinomas espinocelulares so 40 vezes menos comuns do que os carcinomas
basocelulares, tendendo a ocorrer na plpebra superior e a crescer mais rpido do que os carci
nomas basocelulares. Ulcerao em fase inicial comum. O carcinoma espinocelular da plpebra
mostrado na Figura 7-37. A base e as bordas da lcera so duras e hiperemiadas.
Os melanomas malignos representam menos de 1% de todos os tumores malignos da plpebra.
A manifestao ocular mais comum da AIDS afetando as plpebras consiste em leses de
sarcoma de Kaposi. A manifestao inicial pode ser sutil e confundida com blefarite ou calzio.
Consulte a Figura 5-100C, que mostra um paciente com AIDS e sarcoma de Kaposi na plpebra.

Inspeo do Aparelho Lacrimal


Em geral, h pouco a ser observado no aparelho lacrimal, com exceo dos pontos lacrimais.
Caso haja lacrimejamento, tambm chamado epfora, pode haver obstruo ao fluxo atravs dos
pontos lacrimais. Caso exista umidade excessiva, verifique se h bloqueio do dueto nasolacrimal
pressionando o saco lacrimal delicadamente contra o canto orbital interno. Havendo bloqueio,
pode haver expresso de material atravs dos pontos. A Figura 7-38 mostra uma paciente com
aumento macio da glndula lacrimal decorrente de sarcoidose.
A Figura 7-39 mostra proptose bilateral acentuada do globo ocular em um paciente com
hipertireoidismo. Observe o aumento macio da glndula lacrimal.
Captulo 7 Olho 189

Dacriocistite um termo que descreve a inflamao das passagens lacrimais inferiores, observada
normalmente em bebs ou em indivduos mais velhos. As causas incluem anomalias congnitas,
infeco e estenose do dueto lacrimal. A dacriocistite crnica, observada na Figura 7-40, um
distrbio comum e quase sempre surge em decorrncia de obstruo do dueto.

Inspeo da Conjuntiva
Ambas as conjuntivas devem ser examinadas em busca de sinais de inflamao (ou seja, hiperemia
causada pela dilatao de seus vasos sanguneos), palidez, pigmentao incomum, edema, massas
e hemorragia.
A conjuntiva tarsal pode ser observada evertendo-se a plpebra. Pea ao paciente para manter
os olhos abertos e olhar para baixo. Agarre delicadamente alguns dos clios da plpebra superior;
a plpebra , ento, afastada do globo, e a ponta de um cotonete pressionada contra a borda
superior da placa tarsal. A placa tarsal rapidamente virada sobre o cotonete, usado como um
sustentculo. O polegar pode ser usado para manter a plpebra evertida, e o cotonete pode ser
removido. Aps a inspeo da conjuntiva tarsal, faa o paciente olhar para cima para que a
plpebra retorne sua posio normal.
A conjuntiva normal transparente. Observe o nmero de vasos sanguneos; normalmente,
observa-se apenas um pequeno nmero de vasos. Pea ao paciente para olhar para cima e puxe
para baixo as plpebras inferiores. Compare a vascularizao dos dois olhos.
Conjuntivite a mais comum de todas as doenas oculares no hemisfrio ocidental. H vrias
causas: bacteriana, viral, por Chlamydia, fngica, parasitria, por espiroquetas, alrgica, traumti
ca, qumica e idioptica. A conjuntivite bacteriana o tipo mais frequente e autolimitada, com
durao de 10 a 14 dias. A Figura 7-41 mostra um paciente com conjuntivite hemorrgica aguda.

Figura 7-S9. Hipertireoidismo.


Observe proptose e aumento
da glndula lacrimal.
190 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Essa infeco ocular altamente contagiosa, frequentemente bilateral, causada por enterovrus
(membros da famlia picornavrus), Pneumococcus e Haemophilus influenzae. A conjuntivite papilar
gigante uma sndrome ocular que consiste em secreo excessiva de muco conjuntival, coceira
e desenvolvimento de papilas gigantes (dimetro de 1 mm ou mais) na conjuntiva tarsal. Na
maioria das vezes, essa sndrome observada em pacientes que usam lentes de contato, mas pode
ser vista em pacientes com prteses oculares ou outros corpos estranhos no olho. A Figura 7-42
mostra um paciente com conjuntivite papilar gigante.
A Figura 7-43 mostra um paciente com uma grande hemorragia subconjuntival. Essa patolo
gia comum pode ocorrer espontaneamente, em geral apenas em um dos olhos, em qualquer
faixa etria. Por ter aparecimento sbito e cor vermelho-vivo, o paciente pode-se alarmar. A
hemorragia normalmente causada pela ruptura de um pequeno vaso conjuntival aps um
ataque agudo de tosse ou de espirros. Ocasionalmente, hemorragia subconjuntival pode ocorrer
em decorrncia de presso arterial elevada. No h tratamento, e a hemorragia reabsorvida em
um intervalo de uma a duas semanas.
A conjuntiva adere episclera por conexes frouxas. Esse espao potencial pode facilmente
ser preenchido por fluidos, como sangue ou soro. Quemose a presena de fluido nesse espao.
Traumatismo, alergias e exposio crnica, como observada na proptose do hipertireoidismo e
em dficits neurolgicos, so causas importantes de quemose. A Figura 7-44 mostra um paciente
com quemose secundria febre do feno. Um exemplo de quemose hemorrgica mostrado
na Figura 7-45. Esse homem de 42 anos de idade tinha uma histria de dez anos de proptose
progressiva secundria a melanoma.
Dois crescimentos benignos comuns na conjuntiva so a pingucula e o ptergio. A pingucula
um crescimento nodular branco-amarelado, triangular, na conjuntiva bulbar adjacente juno
corneoescleral (limbo), como observado na Figura 7-46; no avana sobre a crnea. O ptergio
um crescimento mais vascular na conjuntiva bulbar que comea no canto mediai e se estende

Figura 7-43. Hemorragia


conjuntival.
Captulo 7 Olho 191

Figura 7-45. Quemose hemorrgica.

i
Figura 7-46. Pingucula.

cm^m

alm da juno corneoescleral em direo crnea. Esse tecido conjuntivo fibrovascular com
forma tipicamente triangular pode causar astigmatismo ou at mesmo diminuio da viso,
caso se estenda em direo margem pupilar ou cause sua ocluso. Acredita-se que a causa do
ptergio seja o olho seco crnico, j que sua frequncia maior entre pessoas que vivem prximo
ao equador. A Figura 7-47A mostra um paciente com ptergio. A Figura 7-47B mostra um close
de outro paciente com ptergio. Observe a vascularizao e suas posies ao longo do limbo.
A melanose primria adquirida uma condio unilateral em que h o desenvolvimento de
pigmentao melantica no epitlio conjuntival ou corneano. Ela comea de forma insidiosa
na meia-idade. Frequentemente, h necessidade de biopsia para excluir melanoma maligno. A
Figura 7-48 mostra um paciente com melanose primria adquirida. Outro paciente, observado
na Figura 7-49, tem melanose primria adquirida da prega semilunar.
Tumor pigmentado benigno da conjuntiva pode ser um nevo conjuntival. Consiste em uma
leso ligeiramente elevada, solitria, bem-definida. Os nevos tm predileo pelo limbo, pela
prega semilunar, carncula e margem palpebral. A maioria dos nevos castanha ou marrom, e
muitos tm zonas de transparncia conhecidas como lacunas. A Figura 7-50 mostra um paciente
com nevo conjuntival.
O dermolipoma da conjuntiva um tumor congnito comum, frequentemente bilateral, que
normalmente aparece como um crescimento liso arredondado no quadrante superotemporal
da conjuntiva bulbar, prximo ao canto lateral. A Figura 7-5 IA mostra dermolipomas bilaterais da
conjuntiva. Um close da leso no olho direito mostrado na Figura 7-51B. A cor amarelada
secundria ao aumento de depsitos gordurosos na leso. Frequentemente finos cabelos podem
fazer protruso de sua superfcie. Normalmente no se indica tratamento.
192 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-47. A e B , Ptergio. Um dose visto em B.

Figura 7-48. Melanose adquirida primria.


Captulo 7 Olho 193

Figura 7-49. Melanose


adquirida primria.

Inspeo da Esclera
A esclera pesquisada em busca de ndulos, hiperemia e descolorao. A esclera normal branca.
Em pacientes de pele escura a esclera pode ter colorao levemente acastanhada em virtude da
migrao do pigmento.
A ictercia uma descolorao amarelada da esclera, da pele e das membranas mucosas, causada
por reteno de bilirrubina ou dos produtos do seu metabolismo. A ictercia vista mais facil
mente na esclera de indivduos brancos e pode passar despercebida em pessoas de raa negra ou
em condies de iluminao deficiente. A ingesto de alimentos que contenham muito caroteno,
carotenoides, pode causar amarelamento da pele, mas no da esclera (Fig. 14-5). Muitos alimentos
contm elevada quantidade de carotenoides, p. ex., cenoura, batata-doce, tomate, aspargo, milho
amarelo, queijo, mostarda, laranja, mamo, pssego, abacaxi, abbora e muitos outros.
A esclera pode ter aparncia azulada, normalmente em bebs ou patologicamente na osteoge-
nesis imperfecta. A osteogenesis imperfecta um grupo de distrbios hereditrios com fragilidade
ssea. Pessoas com esses distrbios sofrem fraturas sseas aps traumatismos leves. A forma autos-
smica dominante a mais amplamente reconhecida. Nessa forma, as escleras so muito finas
e adquirem tonalidade azul causada pelo pigmento uveal que reluz atravs da esclera. Tambm
se observa surdez nessa forma do distrbio. A Figura 7-52 mostra um paciente com osteogenesis
imperfecta e esclera azul.
Episclerite um distrbio benigno, normalmente indolor, frequentemente recorrente, que
afeta ambos os olhos em adultos jovens, mais comumente em mulheres. uma inflamao no
infecciosa subconjuntival, embora superficial em relao esclera subjacente. A rea afetada pode
ser tanto plana e difusa quanto localizada e nodular (dimetro de 1 a 4 mm). Embora a causa na
maioria dos casos seja indefinida, a episclerite tambm ocorre em pacientes com doena inflama-
tria do intestino, herpes-zster, doena vascular do colgeno, gota, sfilis e artrite reumatoide.
A Figura 7-53 mostra um paciente com as caractersticas clssicas de episclerite.
194 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-51. Dermolipoma


da conjuntiva. A, Vista bilateral.
B, Um dose da leso no olho.

Esclerite um distrbio recorrente, doloroso, frequentemente bilateral, menos comum do que


a episclerite, que afeta faixas etrias mais elevadas e mais as mulheres do que os homens. H
inflamao da esclera com possvel envolvimento da crnea, trato uveal (ou seja, ris, coroide e
corpo ciliar) ou retina. A fotofobia comum. A esclerite normalmente est relacionada com um
distrbio sistmico. Ocorre bem mais comumente em pacientes com distrbios do tecido con-
juntivo, pode ser difusa ou localizada e nodular. A esclerite nodular caracterizada por manchas
azuis localizadas na poro anterior da esclera, que resultam da visualizao da coroide atravs
da esclera transparente. A condio pode ter resoluo espontnea. A Figura 7-54 mostra uma
esclerite nodular.
Captulo 7 Olho 195

A escleromalaa perfurante uma patologia escleral indolor, rara, caracterizada pelo aparecimen
to de uma ou mais deiscncias na esclera na ausncia de alteraes inflamatrias. Esta esclerite
necrotizante sem inflamao observada classicamente em pacientes com artrite reumatoide
de longa evoluo. A vea subjacente frequentemente visvel e pode fazer protuberncia,
como mostrado na Figura 7-55. Outro exemplo com escleromalacia perfurante mostrado na
Figura 7-56. Observe o afilamento da esclera e a vea escura subjacente, alm da borda irregular
da ris. Esto presentes sinquias anteriores, que mantm a ris inferiormente ao cristalino e do
ris uma aparncia recortada. Tambm h doena corneana.
196 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-56. Escleromalacia


perfurante. Observe as sinquias
anteriores.

Inspeo da Crnea
A crnea deve ser transparente e sem turvaes, ulceraes ou opacidades.
Um anel esbranquiado no permetro da crnea provavelmente um arco senil. Em pacientes
com mais de 40 anos de idade esse achado normalmente um fenmeno normal. Embora haja
muitos achados falso-positivos, pacientes com menos de 40 anos de idade podem ter hipercoles-
terolemia. Observa-se um arco senil nas Figuras 7-57 e 7-58.
Um anel dourado a castanho-esverdeado anormal prximo ao limbo, mais evidente na parte
superior e na inferior, um anel de Kayser-Fleischer. Esse anel um sinal especfico e sensvel
da doena de Wilson, que a degenerao hepatolenticular decorrente de um distrbio herdado
do metabolismo do cobre. Aproximadamente 95% dos pacientes com doena de Wilson que
apresentam sinais neurolgicos tero o anel de Kayser-Fleischer. O anel formado pela deposio
de cobre na membrana de Descemet da crnea perifrica. A Figura 7-59 mostra um anel de
Kayser-Fleischer. Observe que o anel mais proeminente no meridiano vertical.
lceras corneanas so leses extremamente dolorosas, causadas pela perda de substncia da
crnea por eroso progressiva e necrose de tecido. Essas lceras podem ser causadas por vrios
agentes, incluindo bactrias, vrus, fungos e reaes de hipersensibilidade. O Pneumococcus
uma bactria comum associada ulcerao corneana. A infeco por Pseudomonas menos
comum, mas est associada disseminao rpida e perfurao corneana. O vrus do herpes
simples (VHS) outra causa comum de ulcerao corneana e a causa mais comum de cegueira
relacionada com a crnea. quase sempre unilateral e pode afetar qualquer faixa etria. A ceratite
(inflamao da crnea) frequentemente est associada hiperemia conjuntival, lacrimejamento
e fotofobia. Ataques recorrentes podem ser menos dolorosos, ou at mesmo indolores, j que h
o desenvolvimento de anestesia corneana generalizada. Pacientes com AIDS ou outras doenas
imunossupressoras so extremamente suscetveis a essa infeco recorrente. A Figura 7-60 mostra
uma ulcerao corneana secundria infeco por VHS. comum o achado de um blefarospasmo
Captulo 7 Olho 197

Figura 7-58. Arco senil.

acentuado com ulcerao corneana. O achado mais caracterstico da ceratite por VHS a lcera
dendrtica na crnea. Esta o produto da replicao viral ativa nas clulas do epitlio corneano. A
Figura 7-61 mostra ceratite por VHS. O olho foi corado com rosa bengala. As clulas edemaciadas,
desvitalizadas, carregadas com o vrus em replicao, coram de forma brilhante com essa subs
tncia. A Figura 7-62 mostra cicatriz da crnea em outro paciente como resultado de infeco por
herpes-zster prvia. Note as reas discretas de infiltrados na crnea, assim como o escurecimento
da pele ipsilateral do nariz at a testa.
O ceratocone uma anomalia adquirida da forma da crnea. Surge gradualmente, em geral
bilateral, mas assimtrico. Estima-se que ocorra em um a cada 20.000 indivduos. A crnea faz
198 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-62. Cicatriz da crnea secundria infeco


prvia por herpes-zster.

protruso em forma de cone, com o pice se tornando fino e cicatricial. Os pacientes apresentam
deteriorao visual lenta. Quando o paciente instrudo a olhar para baixo o cone pode se
tornar bastante bvio, deformando a plpebra inferior para uma forma pontuda, como visto na
Figura 7-63. Esse achado chamado sinal de Munson.
Pacientes com ceratocone ou com cicatriz corneana por outras causas podem necessitar de
um transplante de crnea. Um paciente submetido a transplante de crnea recente mostrado
na Figura 7-64. Observe as suturas e o leve edema. Recentemente, um novo tratamento, a ligao
cruzada da crnea, foi desenvolvido para prevenir a necessidade de transplante de crnea; a
ligao cruzada da crnea causa endurecimento da crnea, que pode, ento, ser remodelada por
meio de correo por laser.
A Figura 7-65 mostra um paciente com dermolipoma do limbo corneano. um crescimento
benigno, levemente arredondado e amarelado (Fig. 7-51).
Captulo 7 Olho 199

Figura 7-65. Dermolipoma


do limbo corneano.

Inspeo das Pupilas


As pupilas devem ser redondas, ter o mesmo tamanho e ser reativas luz e acomodao.
Em cerca de 5% dos indivduos normais, o tamanho pupilar no igual, o que denominado
anisocoria. A anisocoria pode ser uma indicao de doena neurolgica. O aumento pupilar,
ou midrase, est associado ingesto de agentes simpaticomimticos ou administrao de
gotas dilatadoras. Uma pupila com reao lenta, com dilatao mdia, pode ser observada no
glaucoma agudo de ngulo fechado. A constrio pupilar, ou miose, ocorre com a ingesto de
frmacos parassimpaticomimticos, com inflamao da ris e com tratamento medicamentoso
para o glaucoma. Muitas medicaes podem causar anisocoria. importante, portanto, saber se
o paciente fez uso de algum colrio ou medicamento.
Anormalidades pupilares podem ser marcadores de doenas neurolgicas. A pupila de Argyll
Robertson uma pupila contrada 1 a 2 mm que reage acomodao, mas no luz. Ocorre
associada neurossfilis. A sndrome de Horner a paralisia simptica do olho causada pela
interrupo da cadeia simptica cervical. Alm de miose e ptose, tambm ocorre anidrose.8
Uma condio benigna conhecida como pupila tnica de Adie uma pupila dilatada de 3 a
6 mm que se contrai pouco em resposta luz e acomodao. Essa pupila frequentemente
est associada diminuio ou ausncia de reflexos tendinosos profundos nas extremidades.
Ocorre mais comumente em mulheres de 25 a 45 anos de idade, e a causa desconhecida. No
h nenhuma implicao clnica sria. A Tabela 7-7 indica algumas das anormalidades pupilares
mais significativas.

8A ausncia de sudorese que ocorre nessa sndrome est relacionada com a interrupo da cadeia simptica.
A quantidade de sudorese avaliada pelo exame da testa ou da axila do lado afetado.
200 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 7-7. Anormalidades Pupilares

C aracterstica Pupila Tnica de Adie Pupila de Argyll Robertson Sndrom e de Horner

Lateralidade Frequentemente unilateral Bilateral Unilateral

Reao luz Minimamente reativa No reativa Reativa

Acomodao Lentamente reativa Reativa Reativa

Tamanho pupilar Midritica Mitica Mitica

Outros sinais Reflexos tendinosos Reflexos patelares ausentes Ligeira ptose*


ausentes ou diminudos Anidrose

*A ptose discreta em funo da inervao da cadeia simptica apenas na poro do msculo de Mller do elevador
da plpebra. O resto do elevador da plpebra funciona normalmente; dessa forma, a ptose no acentuada.

Inspeo da ris
A ris avaliada quanto sua forma, cor, ndulos e vascularizao. Normalmente, os vasos
sanguneos da ris no podem ser vistos, a menos que o olho seja observado com ampliao.
O colobom a da ris uma incisura ou lacuna na ris. causado pela no fuso do tecido
embrionrio. O coloboma da ris tpico normalmente parte de um coloboma de coroide,
que um trao dominante autossmico. Frequentemente bilateral, quase sempre localizado
inferiormente e envolve a ris, a coroide ou a retina sobrejacente (Fig. 7-146). A acuidade visual
pode ser normal, caso a mcula e a cabea do nervo ptico sejam poupadas. A Figura 7-66 mostra
um paciente com coloboma de ris que envolve o corpo ciliar e a coroide.
A inflamao da ris, irite ou iridoclite, est associada dor intensa, fotofobia, lacrimejamento,
diminuio da viso e congesto em torno da crnea. Essa congesto causada por ingurgita-
mento dos vasos episclerais profundos (rubor ciliar). A dilatao dos vasos da ris provoca a
transudao de protena no humor aquoso e o depsito de clulas inflamatrias no endotlio
corneano, conhecido como precipitado certico. Como resultado desse depsito, a ris se torna turva
e perde sua aparncia radial caracterstica ("ris lamacenta"). H muitas causas de irite, incluindo
infeco exgena decorrente de traumas perfurantes; infeco secundria da crnea, esclera ou
retina; infeco endgena, como tuberculose, gonorreia, sfilis e infeces virais e micticas; e
doenas sistmicas, como artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, doena de Reiter,
sndrome de Behet e policondrite recidivante. A Figura 7-67 mostra as caractersticas clssicas
de um caso extremamente grave de irite aguda. Na maioria das vezes, a irite no visvel a olho
nu e requer exame atravs da lmpada de fenda.
Em decorrncia da reao inflamatria da ris, ela pode aderir crnea, formando sinquias
anteriores; sinquias posteriores so adeses entre a ris e o cristalino. O glaucoma uma sequela
bem conhecida da irite e da formao de sinquias. A visualizao de sinquias requer exame
de lmpada de fenda.
Captulo 7 Olho 201

Figura 7-67. Irite aguda.

Figura 7-68. A e B , Dois exemplos de hippio. Observe ingurgitamento conjuntival.

Inspeo da Cmara A nterior


A cmara anterior est transparente? Caso no esteja, est cheia de pus ou sangue? A Figura 7-68A
mostra um paciente com ceratite por VHS e pus na cmara anterior, situao conhecida como
hippio. Outro exemplo de hippio, um grande hippio associado ao ingurgitamento conjuntival
acentuado, mostrado na Figura 7-68B.
H sangue na cmara anterior? Essa condio, conhecida como hifem a, ilustrada na
Figura 7-69. Observe a hemorragia subconjuntival tambm presente no paciente da Figura 7-69A.
O hifema pode ocorrer como resultado de trauma contuso do olho, que causa sangramento
dentro do globo ocular. Esse sangramento vem do ngulo da cmara anterior ou da ris, e dessa
forma anormalidades pupilares so comuns. O hifema tambm pode ocorrer espontaneamente,
no relacionado com traumas. A presena de neovascularizao na ris, como pode ser visto no
diabetes melito grave ou aps ocluso da veia central da retina, predispe ao hifema espontneo.
A Figura 7-70 mostra um exemplo de hifema em "bengala de acar" decorrente de neovas
cularizao da ris como consequncia da ocluso da veia central da retina. A fotografia mostra
produtos da degradao do sangue misturados com sangue fresco.
Avalie a profundidade da cmara anterior. Ao se fazer incidir uma luz de forma oblqua atravs
do olho pode-se estimar a profundidade da cmara. Caso seja observada uma sombra em cres
cente na poro mais distante da ris, a cmara anterior pode ser estreita. O sombreamento da
cmara anterior se refere ao espao diminudo entre a ris e a crnea. A tcnica para a estimativa
da profundidade da cmara anterior ilustrada na Figura 7-71.
202 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-69. A e B , Dois exemplos de hifema.

Figura 7-70. Hifema em "bengala de acar".

A presena de cmara anterior estreita predispe o indivduo a uma condio denominada


glaucoma de ngulo estreito. O termo glaucoma se refere a um complexo de sintomas que ocorre
em vrias patologias. O achado caracterstico em todos os tipos de glaucoma o aumento da
presso intraocular. O tonmetro de Schiotz, um pequeno instrumento porttil, pode ser usado
para avaliao quantitativa da presso intraocular. Existem instrumentos mais modernos hoje
em dia para avaliar a presso intraocular. A palpao do globo para avaliar a presso intraocular
uma tcnica pouco sensvel. A palpao, se for realizada de forma incorreta, pode ter efeito
deletrio, porque pode resultar em descolamento da retina. Se o paciente teve trauma recente
no olho a palpao do globo pode resultar na extruso de contedo ocular, no caso de um globo
roto. Dessa forma, a palpao do globo ocular nunca deve ser realizada.

Inspeo do Cristalino
Com uma iluminao oblqua, faa a inspeo do cristalino. O cristalino est transparente?
Observe qualquer opacidade que possa ser visvel atravs da pupila.
A anormalidade do cristalino observada com maior frequncia a opacificao; a causa
mais comum de opacificao o envelhecimento. O sintoma produzido a perda visual lenta
e gradual. Outras causas incluem doenas hereditrias, como sndrome de Down e cretinismo;
doenas oculares, como alta miopia, irite e distrofia retiniana; doenas sistmicas, como diabetes
e hipoparatireoidismo; medicamentos, como esteroides; e traumatismo, como um ferimento
ocular perfurante.
Captulo 7 Olho 203

NGULO NORMAL

Figura 7-71. Avaliao da profundidade da cmara anterior.

Catarata qualquer opacificao do cristalino que reduza a acuidade visual e que interfira
com a vida cotidiana do paciente. A Figura 7-72A mostra uma catarata densa no olho esquerdo.
Observe a leucocoria9 relacionada com catarata. A Figura 7-725 mostra outro paciente com
catarata nuclear, ou central, densa, no olho esquerdo. A Figura 7-73 mostra, em detalhe, catarata
nuclear densa com raias corticais anteriores (opacificao do crtex anterior do cristalino). O
reflexo vermelho, descrito na seo seguinte, "Exame Oftalmoscpico", est ausente em todos
esses pacientes.9
O cristalino se encontra na sua posio normal ou est deslocado? O cristalino pode estar
deslocado anteriormente, pressionando a ris contra a crnea posterior e bloqueando o fluxo
de sada de humor aquoso, ou posteriormente. Como consequncia, pode haver glaucoma
secundrio. A sndrome de Marfan uma doena autossmica dominante, frequentemente com
expresso incompleta, na qual h aumento do comprimento dos ossos longos. Complicaes
oculares incluem deslocamento, ou subluxao, do cristalino, em geral superior e nasalmente.
A Figura 7-74 mostra um cristalino subluxado secundrio sndrome de Marfan. Esta a pupila
do olho esquerdo do paciente. Observe a borda inferior do cristalino e as znulas em anexo que
so visveis na posio das 3 s 7 horas (linhas brancas). O vermelho por trs dessas linhas o
reflexo vermelho da retina no fundo.
Os pacientes recebem agora implantes de lentes intraoculares aps a cirurgia de catarata. A
Figura 7-75 mostra um implante de lente intraocular deslocado. Observe a ala do implante
deslocada.

Exame Oftalmoscpico
Oftalmoscpio
Antes de discutir o exame do fundo de olho, importante fazer algumas consideraes sobre
o oftalmoscpio. O oftalmoscpio um instrumento com um sistema ptico de espelhos para
a visualizao da anatomia interior do olho. H dois discos no oftalmoscpio: um ajusta as
aberturas e os filtros da luz; o outro muda as lentes para a correo de erros refrativos, tanto do
examinador quanto do paciente.

'Pupila branca.
204 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-72. A e B , Catarata do olho esquerdo.

Figura 7-73. Catarata nuclear densa.


Captulo 7 Olho 205

Figura 7-74. Cristalino subluxado (olho esquerdo) na sndrome de Marfan.

Figura 7-75. Lente intraocular deslocada.


206 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-76. A e B , Posies


corretas para se manter
o oftalmoscpio e o olho
do paciente. O painel B mostra
o oftalmoscpio PanOptic.

As aberturas e os filtros mais importantes so a abertura pequena, a abertura grande e o filtro


anritra (verde). A abertura pequena para pupila no dilatada; a abertura grande para pupila
dilatada; e o filtro anritra exclui os raios da luz vermelha e tem como finalidade visualizar vasos
sanguneos10 e hemorragias. Com esse filtro, a retina tem aparncia cinza; o disco ptico, branca;
e a mcula, amarela, com os vasos sanguneos em preto.

Uso do Oftalmoscpio
Segura-se o oftalmoscpio com a mo direita, em frente ao olho direito do examinador, para o
exame do olho direito do paciente. Pede-se ao paciente que olhe para a frente e que fixe em um
alvo distante. Caso o examinador use culos, eles devem ser removidos para melhor visualizao
da retina. A luz do oftalmoscpio ligada, e a abertura ajustada para a abertura pequena.
O examinador comea com o disco de dioptrias da lente11 ajustado para 0, caso no use culos. O
examinador mope deve comear com lentes "negativas", que so indicadas por nmeros verme
lhos; o examinador hipermtrope necessita de lentes "positivas", que so indicadas por nmeros
pretos. O dedo indicador permanece no disco para permitir fcil focalizao.
O oftalmoscpio apoiado na testa do examinador, enquanto seu polegar esquerdo delicada
mente eleva a plpebra superior direita do paciente contra o aro orbital superior. O oftalmoscpio
e a cabea do examinador devem funcionar como uma s unidade. O examinador, olhando
atravs do oftalmoscpio, deve abordar o paciente ao nvel do olho, a cerca de 38 cm de distncia,
em um ngulo lateral de cerca de 15-20 em relao ao centro, como mostrado na Figura 7-76. A
luz deve se projetar na pupila. Um brilho vermelho, o reflexo vermelho, pode ser visto na pupila,

10Ver Figura 7-107. Note que os vasos sanguneos so negro-acinzentados com este filtro.
n Unidade de poder ptico de uma lente para divergir ou convergir raios luminosos.
Captulo 7 Olho 207

caso o caminho da luz no esteja obstrudo por cristalino opaco. O examinador deve observar
qualquer opacidade na crnea ou no cristalino. Como a mcula fica em situao temporal em
relao ao disco ptico, ao direcionar a luz 15 a 20 lateralmente ao centro pouca luz vai cair
diretamente na mcula, e o paciente no vai achar o feixe de luz desconfortvel.
Movendo-se em direo ao paciente ao longo da mesma linha de 20, o examinador comear
a ver os vasos sanguneos da retina. Ele deve se aproximar do paciente, levando a mo que segura
o oftalmoscpio contra o queixo do paciente. medida que ocorre o contato com o paciente, o disco
ptico ou os vasos sero observados. Girando o disco de dioptrias com o dedo indicador, o exami
nador focaliza essas estruturas. A Figura 7-77 mostra a posio correta do examinador e do paciente
para a visualizao da retina; a Figura 7-78A mostra um fundo de olho normal no olho direito, e a
Figura 7-785 mostra no olho esquerdo. Observe que a mcula est temporal ao disco ptico.
Aps o olho direito ter sido examinado, o oftalmoscpio mantido na mo esquerda do
examinador, com este usando seu olho esquerdo para examinar o olho esquerdo do paciente.
A avaliao cuidadosa do fundo de olho importante por vrias razes. O fundo de olho a
nica rea onde os vasos sanguneos podem ser observados in vivo; ele pode fornecer um quadro
excelente do estado da vasculatura de outros rgos. Alm disso, o fundo de olho frequentemente
est envolvido com manifestaes de doenas sistmicas, como AIDS, endocardite infecciosa,
hipertenso e diabetes; uma avaliao detalhada do fundo do olho pode fornecer pistas valiosas
para seu diagnstico. Finalmente, uma vez que o olho uma extenso do sistema nervoso central,
a avaliao do fundo de olho pode fornecer informaes sobre muitos distrbios neurolgicos.
O fundo de olho deve ser avaliado de forma metdica, comeando no disco ptico, seguindo
os vasos retinianos que dele emergem, inspecionando a mcula e avaliando o resto da retina.

Figura 7-77. Posio correta para o exame da retina.

Figura 7-78. Fotografia das retinas dos olhos direito (A) e esquerdo (B).
208 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Inspeo do Disco ptico


O ponto de referncia mais evidente da retina o disco ptico (Fig. 7-79). Este a poro intrao-
cular do nervo ptico, e observado com o oftalmoscpio. Suas margens, cores e a proporo da
escavao em relao ao disco devem ser determinadas. O disco deve ser redondo ou ligeiramente
oval, com o eixo longo normalmente vertical e com bordas ntidas. A borda nasal normalmente
ligeiramente borrada. O disco rosado nos indivduos de pele clara e laranja-amarelado em
indivduos de pele escura. A palidez relativa do disco ptico causada pelo reflexo da luz pelas
bainhas de mielina do nervo ptico. No centro do disco ptico normal h uma depresso em
forma de funil conhecida como escavao fisiolgica. A escavao a poro central do disco, de
cor mais clara, e penetrada pelos vasos retinianos. A proporo normal do dimetro da escavao
em relao ao disco varia de 0,1 a 0,5. O examinador deve verificar a proporo da escavao em
relao ao disco em ambos os olhos, pesquisando sua simetria. Assimetria das escavaes fisiol
gicas no tpica, e o paciente deve ser avaliado para possvel glaucoma inicial.
Fibras nervosas mielinizadas, ou meduladas, representam uma condio benigna observada em
0,3% a 0,6% de todos os indivduos. Nessa condio, a camada de fibras nervosas continua a se
mielinizar na retina. As fibras tm a aparncia de manchas brancas, com bordas plumosas, que
se irradiam do disco ptico e obscurecem os vasos retinianos sobre os quais passam. A condio
pode ser vista logo aps o nascimento, no sofre alteraes e normalmente no prejudica a viso.
A Figura 7-80 mostra a retina de um paciente com fibras nervosas mielinizadas. Outro exemplo
dramtico de fibras nervosas mielinizadas no disco mostrado na Figura 7-81. A Figura 7-82
mostra fibras nervosas mielinizadas na retina perifrica.
A fosseta do disco ptico uma anomalia congnita do disco ptico. uma pequena depresso
no nervo ptico localizada temporalmente em 75% dos casos, e, em geral, cinza ou amarela.

Figura 7-79. Disco ptico normal, olho esquerdo.


Captulo 7 Olho 209

Figura 7-80. Retina com fibras nervosas mielinizadas. Figura 7-81. Fibras nervosas mielinizadas no disco ptico.

Em 85% dos casos unilateral. A Figura 7-83A mostra um paciente com fosseta do disco ptico.
Podem ocorrer rupturas e descolamento da retina em 50% dos pacientes com fosseta do disco
ptico, como mostrado na Figura 7-835. Este paciente tem fosseta do disco ptico e ruptura
retiniana que envolvem a mcula do olho esquerdo.

Inspeo dos Vasos Retinianos


Os vasos retinianos so avaliados medida que se bifurcam sobre a retina. A artria central
da retina penetra no globo atravs da escavao fisiolgica, divide-se dentro da escavao e
novamente na superfcie, dando origem a quatro ramos principais que irrigam os quadrantes
superior e inferior, temporal e nasal, do fundo de olho. As artrias possuem de dois teros a trs
quartos do dimetro das veias e tm um reflexo luminoso acentuado. Esse reflexo luminoso
reflexo da luz do oftalmoscpio sobre a parede arterial e normalmente tem cerca de um quarto
do dimetro da coluna de sangue. As veias exibem pulsaes espontneas em 85% dos pacientes,
o que pode ser mais bem demonstrado na regio em que a veia retiniana entra no nervo ptico,
onde podem ser observadas na extremidade.
medida que os vasos se afastam do disco eles se estreitam. O cruzamento das artrias e veias
ocorre no intervalo de dois dimetros do disco a partir deste.
A parede dos vasos normais invisvel, com reflexo luminoso fino. Na hipertenso, os vasos
podem ter reas focais ou generalizadas de estreitamento ou espasmo, causando estreitamento
do reflexo luminoso. Com o tempo as paredes dos vasos se tornam espessadas e esclerosadas e
h aumento do reflexo luminoso, que pode equivaler a mais da metade do dimetro da coluna
de sangue. O reflexo luminoso desenvolve uma aparncia laranja-metlica chamada de fios de
cobre (Fig. 7-84A). Quando uma artria com esse aspecto cruza sobre uma veia parece haver
210 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-83. A, Fosseta ptica, olho direito. B, Outro paciente com fosseta do disco ptico e ruptura retiniana,
olho esquerdo.

Figura 7-84. Hipertenso. A, Note as artrias em "fio de cobre" e as numerosas manchas algodonosas, que so
exsudatos causados por infarto da camada fibrosa do nervo. B, Note as duas reas de chanfradura arteriovenosa
(AV) no olho esquerdo do paciente. C, Um do se da retina de outro paciente mostrando chanfradura AV e artrias
com paredes arteriais "em fio de cobre" acentuadas.
Captulo 7 Olho 211

descontinuidade da coluna venosa resultante da parede arterial alargada, mas invisvel, o que
se denomina cruzamento arteriovenoso patolgico (Figs. 7-845 e 7-84C). Tem sido postulado que,
como a arterola e a vnula partilham uma bainha comum, as paredes mais grossas da arterola
empurram as da vnula, forando a vnula a se colapsar. Isso faz a vnula tomar a forma de uma
ampulheta (chanfradura) ao redor da arterola.
Siga os vasos em todas as quatro direes: superior temporal, superior nasal, inferior nasal e infe
rior temporal. Lembre-se de mover sua cabea e o oftalmoscpio como se fossem uma nica unidade.

Inspeo da Mcula
Quando o oftalmoscpio mantido ao nvel do disco e movido temporalmente cerca de 1,5
a 2 dimetros do disco, observa-se a mcula. Ela aparece como uma rea avascular com o cen
tro refletor como uma cabea de alfinete, a fvea. Caso o examinador tenha dificuldades para
ver a mcula o paciente pode ser instrudo para olhar diretamente na luz; a fvea ser, ento,
observada. O filtro anritra tambm til na localizao da mcula. A Figura 7-85 mostra uma
mcula normal do olho direito.
A Figura 7-86 mostra um paciente com buraco macular no olho esquerdo; observe a aparncia
perfurada da mcula. Buracos maculares podem ser observados em pacientes com alta miopia.

Descrio de Leses Retinianas


Quando se observa uma leso, sua cor e forma so importantes na determinao da causa. Ela
vermelha, negra, cinza ou esbranquiada? Leses vermelhas normalmente so hemorragias;
podem ser mais bem localizadas usando-se o filtro de contraste verde (sem vermelho) do oftalmos
cpio. Hemorragias lineares ou em chama de vela ocorrem na camada de fibras nervosas da retina
(Fig. 7-87), enquanto hemorragias redondas esto localizadas nas camadas intrarretinianas mais
profundas. As bordas da leso so ntidas ou borradas?
212 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Um achado retiniano benigno comum a hipertrofia congnita do EPR, que surge como uma
leso redonda escura, acentuadamente pigmentada, com tamanho frequentemente de um a vrios
dimetros do disco. A superfcie plana, e as bordas so bem ntidas. Dentro dela frequente
o encontro de pequenos buracos como se fossem perfuraes. Os vasos retinianos parecem
normais. uma leso assintomtica e normalmente unilateral, podendo ocorrer em qualquer
posio na retina. Sua identificao importante, e no deve ser diagnosticada erroneamente
como melanoma maligno. A Figura 7-88 mostra uma retina com hipertrofia congnita do EPR.
Leses negras com a forma de espculas sseas esto associadas retinite pigmentosa (RP). Nessa
patologia, a melanina tende a desembainhar os vasos retinianos (ver a Figura 7-148 e a discusso
dessa patologia descrita no final deste captulo). Uma leso em forma de rosca encontrada com
frequncia na coriorretinite crnica inativa por toxoplasmose (Figs. 7-131 e 7-132). Uma leso
pigmentada, elevada, em forma de disco, sugere um melanoma (Fig. 7-145). Manchas difusas
na retina frequentemente so observadas em um quadro degenerativo. Leses planas, cinzas,
normalmente so nevos coroides benignos (Fig. 7-144).
As leses brancas podem parecer suaves, como nas manchas algodonosas, ou densas, como
nas drusas. Manchas algodonosas suaves ou exsudaes so causadas por microinfartos na camada
de fibras nervosas da retina (Figs. 7-84A e 7-87). Axnios infartados das clulas ganglionares da
retina expulsam seu axoplasma e formam essas manchas branco-amareladas. Essas manchas
esto comumente dispostas ao redor do disco ptico e ao longo das arcadas vasculares temporais.
Manchas algodonosas esto frequentemente associadas hipertenso ou ao diabetes. As drusas
podem aparecer com o envelhecimento normal, mas tambm podem ser encontradas em outras
Captulo 7 Olho 213

Tabela 7-8. Diferenciao das Leses Esbranquiadas do Fundo de Olho

C aracterstica M anchas Algodonosas* Exsudatos G ordurosos1 Drusas* C o rio rretin ite

Causa1 Hipertenso Diabetes melito Pode ser normal Toxoplasmose


Retinopatia diabtica Ocluso venosa retiniana com o envelhecimento Sarcoidose
Sndrome da Retinopatia hipertensiva Degenerao macular Citomegalovrus
imunodeficincia adquirida relacionada com a
Lpus eritematoso idade
Dermatomiosite
Papiledema

Borda Borrada Bem-definida Bem-definida, no Frequentemente


pigmentada grande, com borda
irregular, altamente
pigmentada

Forma Irregular Pequena, irregular Redonda, bem Muito varivel


circunscrita

Padres Variveis Frequentemente Variveis; simtricas em Varivel


agrupados em crculos ambos os olhos
ou estrelas

Comentrios Causadas por infarto Na camada retiniana Frequentemente Aguda com


isqumico da camada profunda confundidas com exsudatos brancos;
de fibras nervosas da exsudatos gordurosos; leso cicatrizada
retina; vasos sanguneos profundas em relao com cicatriz
retinianos obscuros; aos vasos sanguneos pigmentada
normalmente numerosas retinianos (toxoplasmose)

*Ver Figuras 7-84/4 e 7-87.


+Tambm conhecidos como resd u o s d e ed e m a . Ver Figuras 7-108 e 7-109.
tam b m conhecidos como co rp o s co lo id es. Ver Figura 7-125.
Ver Figuras 7-131 a 7-141.
'As doenas citadas no compreendem uma lista etiolgica completa. So indicadas, apenas, as causas mais comuns.

condies patolgicas, como discutido mais adiante neste captulo.1213A diferenciao das leses
brancas da retina est resumida na Tabela 7-8 e discutida mais adiante, neste captulo, em
"Correlaes Clinicopatolgicas".

Dificuldades no Uso do Oftalmoscpio


Frequentemente surgem dificuldades no uso do oftalmoscpio, como as seguintes:
Pupila pequena
T Luz externa
- Uso inadequado do oftalmoscpio
Paciente mope
Paciente com catarata
O uso de gotas midriticas para melhor visualizao da retina importante. Muitos estudantes
de medicina temem que essas gotas possam precipitar uma crise de glaucoma de ngulo fechado.
evidente, de acordo com os dados, que mais achados da retina so perdidos por no dilatar a
pupila do que essas gotas precipitem tal crise, o que ocorre em menos de 0,1% dos pacientes.
Se por acaso essa reao ocorrer, os pacientes estaro na melhor instituio possvel para seu
tratamento.
O examinador deve usar uma gota de tropicamida (Mydriacyl) em cada olho. Deve-se tomar
cuidado para aplicar a gota na parte interna da plpebra inferior, afastando a plpebra inferior
do olho para criar um espao. Deve-se avisar o paciente de que a gota vai arder levemente e
far tudo parecer mais brilhante, especialmente se for um dia ensolarado. Geralmente, uma
gota de cloridrato de proparacana a 0,5% administrada previamente para diminuir o ardor da
tropicamida. A durao da ao midritica depende principalmente da sensibilidade do paciente
ao medicamento: uma ris mais intensamente pigmentada precisa de mais tempo para atingir a
midrase. A ao ciclopgica13 dura aproximadamente trs a quatro horas. Essas gotas no devem

12Ver Figuras 7-124 a 7-127.


13Produz paralisia da acomodao.
214 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

ser usadas em pacientes que estejam usando lentes de contato; estas devem ser previamente
retiradas. Atropina deve ser evitada, porque seus efeitos duram at duas semanas. A maior abertura
do oftalmoscpio usada quando a pupila est dilatada. Registre no mapa que a(s) pupila(s) do
paciente foi(foram) dilatada(s) e qual medicao foi usada.
O ambiente do exame deve ser escurecido o mximo possvel, para uma avaliao mais fcil
da retina. Outro problema comum o reflexo corneano; frequentemente a luz refletida na
crnea, o que torna o exame mais difcil. O uso da abertura pequena ou de um filtro polarizante,
presente em muitos oftalmoscpios, pode ser til.
Pacientes com miopia constituem a maior fonte de problemas para o examinador iniciante.
Em olhos mopes a imagem retiniana est aumentada, tornando difcil, s vezes, visualizar a
retina adequadamente. Caso o paciente tenha miopia grave pode ser necessrio que use lentes
corretoras durante o exame.
Uma catarata madura ou avanada no permite visualizao adequada da retina.

Correlaes Clinicopatolgicas
H muitas condies oftalmoscpicas com as quais o examinador deve estar familiarizado.
Uma imagem normalmente focalizada diretamente sobre a retina. Quando a imagem no est
focalizada sobre a retina h erro de refrao. So utilizadas lentes para a correo dos erros de
refrao. A ausncia de erro de refrao chamada emetropia. Erros de refrao so extremamente
comuns. So listados a seguir os erros de refrao comuns e suas causas:
Hipermetropia: a luz focalizada depois da retina.
Miopia: a luz focalizada antes da retina.
Astigmatismo: a luz no focalizada uniformemente em todas as direes. Frequentemente
causado por uma crnea que no perfeitamente esfrica.
Presbiopia: diminuio progressiva da viso para perto, resultante da diminuio da
capacidade do olho para acomodar. Ocorre aps 40 anos de idade.
A Figura 7-89 ilustra olhos normais (emtropes), hipermtropes, mopes e astigmticos.
A catarata (Figs. 7-72 e 7-73) a causa mais comum de cegueira. A catarata um tipo de doena
ocular degenerativa. Um dos primeiros sintomas apresentados pelos pacientes com catarata a
"nebulosidade" da viso. Os pacientes tipicamente apresentam uma histria de que a viso se
tornou "como se olhasse atravs de uma janela suja". medida que a opacidade do cristalino
progride, h diminuio da acuidade visual associada a ofuscamento na claridade. Esse efeito
causado pela constrio pupilar que limita a entrada dos raios luminosos que atravessam o cris
talino na sua poro central, onde frequentemente a opacidade mais densa.
O glaucoma de ngulo estreito causado pela obstruo da drenagem de humor aquoso no
canal de Schlemm. Pacientes com glaucoma de ngulo estreito tm crises peridicas de elevao
aguda da presso intraocular causadas por obstruo intermitente. Essa crise acompanhada
por dor, halos e queda da viso. Esse tipo de glaucoma ocorre com frequncia em uma sala
escura, quando h dilatao pupilar. Quando a pupila est dilatada em uma pessoa com ngulo
estreito, as dobras da ris redundante na base produzem o aumento da obstruo e a diminuio
da drenagem.
O glaucom a primrio de ngulo aberto, ou crnico simples, por outro lado, est associado a
um ngulo aberto. H muitas causas para o glaucoma simples, que uma causa importante
de cegueira lentamente progressiva. A diferena mais importante, em termos de diagnstico
em relao ao glaucoma de ngulo estreito, que no glaucoma crnico simples no h dor. Os
pacientes apresentam reduo do fluxo de sada de humor aquoso atravs da trama trabecular
e para o canal de Schlemm, produzindo, dessa forma, aumento da presso intraocular. Como
resultado, ocorre escavao progressiva do nervo ptico (ou seja, perda de substncia nervosa),
acompanhada por alteraes no campo visual. Outras tecnologias mais novas14 esto disponveis
para ajudar o oftalmologista a avaliar a progresso do glaucoma. Embora o glaucoma primrio

14Essas tecnologias incluem a Heidelberg retinal tomography (HRT) e a tomografia de coerncia ptica (OCT).
A HRT um oftalm oscpio de varredura a laser que capaz de adquirir e analisar imagens tridim ensionais
da cabea do nervo ptico e da retina peripapilar. A OCT um a modalidade de im agem sem elhante ao
ultrassom.
Captulo 7 Olho 215

de ngulo aberto seja normalmente bilateral, seu surgimento assimtrico produz uma diferena
no tamanho da escavao do nervo ptico entre os dois olhos, um dos sinais precoces mais
caractersticos (Fig. 7-90). A viso gradualmente afetada, medida que progride a atrofia do
nervo ptico em decorrncia da presso intraocular aumentada. Nos estgios finais da doena
permanece apenas uma pequena rea no campo nasal da cabea do nervo ptico. A Figura 7-91
mostra um close do disco ptico de um paciente com 50 a 60% de escavao da cabea do nervo
ptico. A Tabela 7-9 lista as caractersticas principais de ambos os tipos de glaucoma.

Figura 7-90. A e B , Assimetria da escavao papilar no glaucoma. A proporo escavao-disco


de aproximadamente 30% em A (olho direito) e 70% em B (olho esquerdo).
216 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-91. Escavao glaucomatosa da cabea do nervo ptico.


A proporo escavao-disco de aproximadamente 50 a 60%.

Tabela 7-9. Caractersticas do Glaucoma

C aracterstica Glaucom a Prim rio de ngulo Aberto Glaucom a de ngulo Estreito

Ocorrncia 85% de todos os casos de glaucoma 15% de todos os casos


de glaucoma

Causa Incerta* O ngulo fechado impede


a drenagem de aquoso

Idade de surgimento Varivel 50-85 anos

Cmara anterior Geralmente normal Rasa

ngulo de cmara Normal Estreito

Sintomas Normalmente nenhum Dor de cabea


Tardiamente, diminuio da viso Halos em torno de luzes
Incio sbito de dor ocular aguda
Vmitos durante a crise

Escavao do disco Progressiva, caso no seja tratada Aps crise(s) no tratada (s)
(Figs. 7-90 e 7-91)

Campos visuais Campos perifricos envolvidos O acometimento um sinal


precocemente tardio
O envolvimento central ocorre
tardiamente

Presso ocular Progressivamente maior se no controlada Precoce: detectada somente


medicamente com testes provocativos
Tardia: elevada

Outros sinais Pupila fixa, parcialmente dilatada


Ingurgitamento conjuntival
Crnea "embaada"'

Tratamento Mdico Cirrgico


Cirurgia a laser

Prognstico Bom, se detectado precocemente Bom


Depende muito da aceitao do paciente

*Acredita-se que seja um defeito na ultraestrutura da trama trabecular.


fComo se olhssemos atravs de uma janela embaada.
Captulo 7 Olho 217

Inflamaes oculares agudas so comuns. Podem estar associadas doena local ou sistmica.
O diagnstico diferencial do olho vermelho importante. A presena de dor, perda de viso e
irregularidades pupilares sinal importante que significa distrbio srio, potencialmente capaz
de produzir cegueira. A Figura 7-92 mostra um paciente com olho vermelho. A Tabela 7-2 fornece
uma abordagem para o diagnstico do olho vermelho.
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira entre americanos com idade de 20
a 75 anos. Estima-se que mais de 12 milhes de americanos tenham diabetes. A retinopatia
diabtica uma complicao vascular altamente especfica do diabetes melito dos tipos 1 e 2,
e est diretamente relacionada com a durao e a gesto da doena. Em torno de 25 anos aps
o surgimento do diabetes quase todos os pacientes com diabetes do tipo 1 e 65% dos pacientes
com diabetes do tipo 2 tm algum grau de retinopatia.
Os achados retinianos da retinopatia diabtica so resultado de microangiopatia retiniana,
que produz aumento da permeabilidade vascular, causando edema macular e diminuio da
viso. Alm disso, alteraes vasculares oclusivas causam proliferao fibrovascular, hemorragia
e cicatrizes. As alteraes iniciais da retinopatia no proliferativa so microaneurismas capilares,
dilatao, tortuosidade dos vasos e reas de no perfuso da retina. medida que a doena evolui
para retinopatia proliferativa surge neovascularizao retiniana, seja no disco ptico (NVD)
ou em outra parte na retina (NVR). A neovascularizao pode diminuir a viso ainda mais em
decorrncia de hemorragia vtrea ou descolamento da retina por trao.
A retinopatia no proliferativa ou de fundo o primeiro estgio da retinopatia diabtica. Um sinal
inicial o desenvolvimento de microaneurismas. Estes normalmente tm bordas lisas e formato
redondo. Alm disso, h hemorragias intrarretinianas decorrentes da ruptura dos microaneuris
mas, capilares e vnulas. A localizao da hemorragia nas camadas retinianas define a forma da
hemorragia: hemorragias na camada de fibras nervosas tipicamente tm aparncia "em chama de
vela" com bordas plumosas, enquanto as hemorragias nas reas profundas da retina tm uma
aparncia de manchas pouco definidas. Exsudatos podem aparecer como agrupamentos, listras ou
anis em torno da mcula. Esses exsudatos so causados por extravasamento atravs das paredes
capilares anormalmente permeveis. Frequentemente esses microaneurismas, hemorragias e
exsudatos ocorrem prximo mcula. Os achados retinianos em um paciente com retinopatia
diabtica no proliferativa so mostrados na Figura 7-93. Observe as hemorragias e os exsudatos.
A Figura 7-94 mostra a tortuosidade acentuada dos vasos em outro paciente com retinopatia
de fundo. A Figura 7-95 mostra as hemorragias em chama de vela e os exsudatos caracters
ticos de retinopatia diabtica no proliferativa. A Figura 7-96 mostra um paciente diabtico com
retinopatia circinada.
A retinopatia diabtica proliferativa caracterizada por neovascularizao, ou seja, por novos
vasos sanguneos que surgem dos vasos retinianos e do disco ptico. A neovascularizao uma
trama delicada (conhecida como tufos) de vasos sanguneos que parecem brotar de outros vasos.
A NVD mostrada na Figura 7-97; a NVR mostrada na Figura 7-98. Esses vasos proliferam pela
superfcie retiniana e para dentro do humor vtreo, frequentemente com componentes de traves
fibrosas. Os vasos aderem, com frequncia, ao vtreo posterior, e podem ocorrer hemorragias
pr-retinianas em consequncia da separao vitreorretiniana que traciona os vasos friveis. O
sangue resultante de hemorragia pr-retiniana capturado no espao potencial entre a retina e
o humor vtreo (sob a membrana limitante interna), formando uma hemorragia com aspecto

Figura 7-92. Olho vermelho.


218 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-93. Retinopatia diabtica no proliferativa.

Figura 7-94. Retinopatia diabtica no proliferativa. Observe Figura 7-95. Retinopatia diabtica no proliferativa. Observe
os vasos acentuadamente tortuosos. as hemorragias em chama de vela.
Captulo 7 Olho 219

Figura 7-96. Retinopatia no proliferativa, retinopatia circinada.


Observe o anel de exsudatos em torno ou prximo da mcula,
alm de hemorragias na mcula.

Figura 7-97. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe a neovascularizao do disco (NVD).


220 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-98. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe


a neovascularizao pela retina.

clssico em forma de barco (Fig. 7-99). A trao adicional sobre a retina pode evoluir para a
formao de rupturas retinianas e descolamentos tracionais da retina. As Figuras 7-100 a 7-102
mostram traves vtreas em pacientes com retinopatia diabtica proliferativa. A Figura 7-102 mos
tra trao vtrea e um buraco macular. Observe a rea de colorao clara que circunda a mcula.
A Figura 7-103 mostra um paciente com retinopatia diabtica proliferativa com NVR, NVD,
hemorragia pr-retiniana e maculopatia exsudativa gordurosa.
O tratamento para a retinopatia proliferativa a fotocoagulao panretiniana (FPR) para pro
duzir regresso da neovascularizao. As Figuras 7-104 e 7-105 mostram retinopatia proliferativa
e queimaduras de laser da FPR. Observe as reas tratadas por FPR que aparecem como pontos
redondos com pigmentao no centro ou nas margens. As reas tratadas ficam inicialmente
brancas ou amarelas, mas aps vrias semanas ocorre a pigmentao. As queimaduras de laser
atingem as arcadas vasculares e vo at cerca de 1 dimetro do disco ptico. A vitrectomia
tambm est indicada para descolamentos tracionais. Os estgios finais da retinopatia diabtica,
conhecida como retinopatia involutiva ou terminal, mostram um emaranhado de novos vasos,
hemorragias, trao e fibrose.
O papel do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) no crescimento de vasos sanguneos
tanto normais como anormais foi identificado nos anos 1980, e os agentes que podiam bloquear
a cascata angiognica entraram pela primeira vez em cena para tratamento de cnceres nos anos
1990. O VEGF uma protena sinalizadora produzida por clulas que estimulam a vasculognese
e a angiognese. parte do sistema que restaura o suprimento de oxignio para os tecidos quando
a circulao sangunea inadequada. A funo normal do VEGF criar novos vasos sanguneos
durante o desenvolvimento embriognico, aps trauma, e novos vasos (circulao colateral)
para evitar vasos bloqueados. Uma expresso excessiva de VEGF pode contribuir para a doena.
O VEGF importante na retinopatia diabtica. Os problemas microcirculatrios na retina de
pessoas com diabetes podem causar isquemia da retina, que resulta em liberao de VEGF. O VEGF
pode, ento, induzir a formao de novos vasos sanguneos na retina e em outras partes do olho,
anunciando as alteraes diabticas que podem ameaar a viso. Pesquisadores recentemente
encontraram um novo paradigma para o tratamento do crescimento anormal de vasos sanguneos
nos olhos e da exsudao de fluido a partir de vasos normais de outra maneira: agentes anti-VEGF.
O uso desses agentes, como pegaptanibe (Macugen), bevacizumabe (Avastin) e ranibizumabe
(Lucentis), no somente diminui a perda de viso ou mantm a atual acuidade visual como
tambm oferece o potencial de melhorar e at mesmo restaurar a viso funcional.
A hipertenso tambm produz traos caractersticos significativos na retina. Hipertenso sistmi
ca pode se refletir na retina como irregularidades no tamanho arteriolar, tortuosidade das artrias
da retina, edema da retina e alteraes nos cruzamentos arteriovenosos. Alteraes progressivas da
hipertenso incluem estreitamento arteriolar com aumento das reas de isquemia da retina, o
que se torna evidente pelo desenvolvimento de exsudatos algodonosos, hemorragias, edema da
retina e papiledema. A Figura 7-106 mostra as alteraes na retina em paciente com hipertenso.
Note na Figura 7-107 a tortuosidade dos vasos da retina em outro paciente com hipertenso; um
filtro verde (red-free) usado para aumentar a visualizao dos vasos. Manchas algodonosas e
hemorragias em chama de vela em outro paciente com hipertenso so mostradas na Figura 7-87.
Captulo 7 Olho 221

Figura 7-99. A e B, Retinopatia diabtica proliferativa. Observe a hemorragia pr-retiniana.


222 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-100. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe as traves fibrosas vitreorretinianas.

Figura 7-101. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe as traves


fibrosas vitreorretinianas.
Captulo 7 Olho 223

Figura 7-102. Retinopatia


diabtica proliferativa. Observe
as traves fibrosas vitreorretinianas
e o buraco macular.

Figura 7-103. Retinopatia


diabtica com neovascularizao
do disco, neovascularizao pela
retina, hemorragia pr-retiniana
e exsudatos gordurosos
maculares.

Figura 7-104. Retinopatia


diabtica proliferativa. Observe
as leses de fotocoagulao
panretiniana.
224 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-105. Retinopatia diabtica proliferativa. Observe


as leses de fotocoagulao panretiniana.
Figura 7-106. Alteraes retinianas em um paciente
com hipertenso de longa data. Observe as manchas
algodonosas e hemorragias em chama de vela. Parte
de uma estrela macular observada inferiormente
direita.

Enquanto as paredes das arterolas engrossam como resultado da hipertenso mantida, as arterolas
perdem sua transparncia e alteraes perceptveis so vistas nos cruzamentos das artrias e veias.
As veias parecem desaparecer abruptamente nos dois lados de uma artria. Algumas das artrias
desenvolvem um polimento do reflexo vermelho.
Exsudatos maculares tambm so comuns na hipertenso (Fig. 7-108); so colees intrar-
retinianas de lipdios bem definidas, amarelo-esbranquiadas, secundrias ao extravasamento
vascular. A estrela macular um acmulo de resduos de edema dispostos em um padro estrelar
em torno da mcula. Estrelas maculares so vistas comumente em pacientes com hipertenso,
papiledema, papilite e ocluso da veia central da retina (OVCR). Uma estrela macular mostrada
na Figura 7-109. Tambm podem se desenvolver dilataes arteriolares, que so conhecidas
como macroaneurismas arteriolares, que tm tendncia a extravasar sangue e fluido seroso. Uma
hemorragia decorrente de macroaneurisma mostrada na Figura 7-110.
A presso intracraniana aumentada, frequentemente secundria a uma leso expansiva intra
craniana, produz um quadro clssico de papiledema. Este um edema do disco ptico. Acredita-se
que a presso aumentada seja transmitida bainha do nervo ptico, produzindo uma estase
do fluxo axoplsmico no disco que, por sua vez, causa edema axnico e congesto vascular
Captulo 7 Olho 225

Figura 7-108. Exsudatos maculares em paciente


com hipertenso.

Figura 7-110. Macroaneurismas


na retinopatia hipertensiva. Note a hemorragia
lateral da mcula.

secundria. O achado mais caracterstico o borramento do disco ptico e suas margens. Isso
ocorre em associao perda da pulsao venosa espontnea da retina, hiperemia do disco, perda
da escavao ptica, hemorragias e exsudato do disco, e veias dilatadas e tortuosas da retina.
Apesar dessas alteraes, a viso permanece consideravelmente normal nos estgios iniciais ou
agudos. A Figura 7-111 mostra uma fotografia e uma representao esquemtica das alteraes
retinianas no papiledema crnico. A Figura 7-112 mostra outro paciente com papiledema.
Observe o borramento das margens e a hiperemia do disco. A Figura 7-113 mostra outro paciente
com papiledema; observe as hemorragias em chama de vela e a hiperemia do disco. H outras
causas de borramento da margem do disco. A Tabela 7-10 fornece um diagnstico diferencial de
margens borradas do disco.
frequente o diagnstico de discrasias sanguneas a partir do exame da retina. A Figura 7-114
mostra a retina de um paciente com leucemia. Observe as mltiplas hemorragias, infiltrados
perivasculares das arterolas retinianas e manchas de Roth. Essas manchas tm um centro branco
transparente e so circundadas por hemorragia; acredita-se que sejam reas de mbolos e infartos
retinianos. Tambm so observadas na endocardite infecciosa e na retinite por HIV.
Distrbios oclusivos da circulao retiniana so dramticos. Uma ocluso de artria central da
retina (OACR) normalmente causada por mbolo cardaco ou de uma grande artria. Resulta em
perda de viso indolor, sbita, em um dos olhos. O reflexo luminoso pupilar direto perdido,
e as pulsaes venosas espontneas esto ausentes. Em questo de minutos a retina se torna
plida e de cor branca leitosa com artrias estreitadas, e surge uma mancha vermelho-cereja
226 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-112. Papiledema. Observe a hiperemia do disco.

do disco ptico

Figura 7-111. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando


as alteraes retinianas no papiledema.

Figura 7-113. Papiledema. Observe a hiperemia do disco


e as hemorragias em chama de vela.

Figura 7-114. Retinite


associada leucemia. Observe
as mltiplas hemorragias,
infiltrados perivasculares
e manchas de Roth.
Captulo 7 Olho 227

Tabela 7-10. Diagnstico Diferencial de Margens Borradas do Disco

Fibras Nervosas Ocluso da Veia


C aracterstica Papiledem a* Papil!tet Drusas* M ielinizadas* Central da Retina^

Acuidade visual Normal Diminuda Normal Normal Diminuda

Pulsaes Ausentes Variveis Presentes Presentes Normalmente ausentes


venosas

Dor Dor de cabea Dor movimentao No No No


ocular

Reao luz Presente Marcus Gunn Presente Presente Presente


(ver texto)

Hemorragia Presente Presente Incomum No Acentuada

Campos visuais Aumento Escotoma central Aumento da Escotomas Varivel


da mancha mancha cega correspondem rea
cega de mielinizao

Lateralidade Bilateral Unilateral Bilateral Raramente bilateral Unilateral

*Edema do disco ptico decorrente de presso intracraniana aumentada. Ver Figuras 7-111 a 7-11 3.
inflam ao do disco ptico.
V e r Figura 7-123.
Mielinizao do nervo ptico termina no disco ptico. Quando continua na retina, reas brancas, em chama de vela, obscurecem as margens
do disco. Ver Figuras 7-80 a 7-82.
V e r Figura 7-121.

Figura 7-115. Ocluso


da artria central da retina.

na mcula. Essa mancha surge porque, na rea foveal, a retina fina, permitindo a visualizao
da circulao coroidiana subjacente, que obscurecida em outras regies pelo edema retiniano.
Esta uma verdadeira emergncia, uma vez que se no for tratada dentro de 45 minutos a retina
pode ser perdida. A Figura 7-115 mostra a retina esquerda de um paciente com OACR. Observe
a retina plida com a mancha vermelho-cereja na mcula. As Figuras 7-116A e B mostram as
retinas de dois pacientes diferentes com OACR com preservao da artria ciliorretiniana.
As artrias ciliorretinianas esto presentes em 40% dos indivduos normais; so derivadas da
circulao ciliar posterior, e, normalmente, emergem do lado temporal do disco para irrigar uma
pequena poro da retina. Em algumas ocasies, essa artria pode fornecer circulao suficiente
para a mcula, poupando, dessa forma, a viso central. Note a rea da retina que poupada
como resultado da perfuso pela artria ciliorretiniana em ambas as imagens. A Figura 7-116B
mostra a artria ciliorretiniana patente. A Figura 7-117 mostra uma OACR em outro paciente.
Nesse exemplo, a retina tambm est plida (isqumica e edematosa), mas a rea da mancha
vermelho-cereja na mcula est altamente pigmentada. Esse o aspecto em indivduos de pele
escura com OACR.
228 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-116. A e B , Dois exemplos de ocluso da artria central da retina poupando a artria ciliorretiniana. Observe
a artria ciliorretiniana patente em B.

Placas de Hollenhorst so mbolos de colesterol encontrados na bifurcao das artrias retinia-


nas. A fonte desses mbolos normalmente o corao ou as artrias cartidas; geralmente so
unilaterais e ocorrem em indivduos idosos com aterosclerose avanada. Sintomas de alteraes
transitrias da viso podem acompanhar esses mbolos. As Figuras 7-118A e B mostram exem
plos clssicos de uma placa de Hollenhorst em dois pacientes diferentes. A Figura 7-119 mostra
uma ocluso de um ramo de uma artria retiniana (ORAR). Observe a rea da retina isqumica e as
manchas algodonosas e hemorragias em chama de vela adjacentes. A Figura 7-120 mostra outro
paciente com ORAR que envolve a poro superior da retina esquerda. Observe a palidez superior
que representa a retina isqumica.
A ocluso venosa um dos distrbios vasculares mais comuns da retina. A ocluso da veia
central da retina (OVCR) ocorre em profundidade, dentro da cabea do nervo. O paciente
experimenta perda de viso indolor do olho afetado. O fundo exibe dilatao e tortuosidade
venosas, borramento do disco ptico e das margens causado por edema, hemorragias em chama
de vela em todos os quadrantes, manchas algodonosas e geralmente uma grande hemorragia na
mcula. O fundo de olho em uma OVCR foi descrito como "uma pizza jogada contra a parede". Os
pacientes tm normalmente de 70 a 80 anos de idade. So muitas as causas da OVCR: hipertenso,
glaucoma, aterosclerose, diabetes ou sndromes de hiperviscosidade. A Figura 7-121 mostra a
retina de um paciente com OVCR. Observe as veias retinianas escuras, alargadas, tortuosas, de cor
enegrecida. A ocluso de uma tributria da veia da retina (OTVR) ocorre em um local de cruzamento
Captulo 7 Olho 229

Figura 7-118. A e B , Dois exemplos de placa de Hollenhorst.

Figura 7-119. Ocluso de ramo da artria central da retina.

arteriovenoso retiniano. A OTVR normalmente est associada a pacientes com hipertenso arterial
sistmica, embora qualquer doena sistmica associada hipercoagulabilidade possa predispor
OTVR. Distai ao local da ocluso, a veia da retina se torna alargada e tortuosa, com disfuno
capilar associada, que causa um edema intrarretiniano e hemorragia. A Figura 7-122 mostra dois
exemplos das retinas de pacientes com OTVR. A terapia anti-VEGF tem sido usada atualmente
com bons resultados nesses pacientes.
Drusas do disco ptico so depsitos acelulares hialinos, calcificados, na substncia do nervo
ptico, que ocorrem em decorrncia de degenerao axnica. As margens do disco so irregulares
ou borradas. So bilaterais em 70% dos pacientes afetados, e a condio transmitida como um
230 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

trao dominante irregular com penetrncia incompleta. As drusas ocorrem quase exclusivamente
em indivduos brancos. A Figura 7-123 mostra drusas do disco ptico. Observe a aparncia encres-
pada da borda do nervo ptico. Em funo da borda irregular do disco, as drusas do disco ptico
algumas vezes podem ser confundidas com papiledema. A ausncia de hiperemia do disco ptico,
de exsudatos e congesto venosa, assim como a presena de um clice ptico normal, diferencia
as drusas do papiledema.
As drusas do disco ptico no devem ser confundidas com drusas retinianas. Drusas retinianas
difusas, como as mostradas na Figura 7-124, no so um fenmeno relacionado com o envelheci
mento e so benignas. Por outro lado, drusas retinianas duras e moles ao nvel do EPR, localizadas
prximo mcula, so parte do distrbio conhecido como degenerao macular relacionada com a
idade (.DMRI). A DMRI a causa mais comum de cegueira em pacientes acima de 60 anos de idade
nos Estados Unidos. Normalmente bilateral, mas pode ser assimtrica. Drusas retinianas so
leses redondas, branco-amareladas, que podem ter tamanho varivel e se concentram frequente
mente no polo posterior. A Figura 7-125 mostra a retina de um paciente com DMRI e neovascula-
rizao coroidiana subfoveal. A neovascularizao aparece como uma pigmentao cinza em torno
das drusas na mcula. Essa rea cinza representa novos vasos sanguneos que crescem a partir da
coroide, entre ela e o EPR. A Figura 7-126 mostra um close das drusas maculares em outro paciente.
Os vasos em crescimento extravasam sangue, lipdios e soro sob a camada retiniana sensorial, o
que estimula a formao de uma cicatriz fibrosa, danificando ainda mais as camadas retinianas
sensoriais. Estudos relacionaram o FCVE na patognese da DMRI. Esse fator de crescimento
expresso naturalmente na retina, com altos nveis concentrados no EPR. No olho normal, o
FCVE pode ter papel protetor na manuteno de fluxo sanguneo adequado para o EPR e para
os fotorreceptores. Estudos indicaram que a reduo do fluxo sanguneo coroidiano e o estresse
Captulo 7 Olho 231

Figura 7-122. A e B , Dois exemplos de ocluses de ramo da veia


central da retina.

Figura 7-123. Drusas do disco ptico.


232 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-124. Drusas retinianas difusas, no relacionadas


com a idade.

Figura 7-125. Degenerao macular relacionada com a idade e neovascularizao de coroide subfoveal.

oxidativo podem estimular a hiperexpresso de FCVE no EPR e na retina, o que estimula a


proliferao e a permeabilidade, promovendo angiognese, aumento da permeabilidade vascular
e quebra da barreira hematorretiniana, traos caractersticos da neovascularizao coroidiana e
da DMRI. Agentes anti-VEGF tm-se mostrado eficazes em pacientes com DMRI. A Figura 7-127
mostra a retina de um paciente com DMRI de longa data; observe que a mcula foi destruda e
h apenas uma cicatriz.
A atrofia ptica uma reduo do tamanho e da substncia do nervo ptico causada por
perda de axnios e das bainhas de mielina. A atrofia ptica pode ser produzida por uma leso
em qualquer parte da via visual anterior entre a retina e o corpo geniculado lateral. O trao
Captulo 7 Olho 233

Figura 7-127. Degenerao macular relacionada com a


idade, estado avanado. Observe a presena de cicatriz cinza
Figura 7-126. Close de drusas da mcula. na mcula.

Figura 7-128. Retina direita com atrofia


ptica. Observe a palidez acentuada
do lado temporal do disco.

oftalmoscpico caracterstico da atrofia ptica a palidez do disco ptico. O paciente pode ter
perda da acuidade visual, estreitamento dos campos visuais, dficit na viso de cores ou um defeito
pupilar aferente. A palidez do disco causada pela perda de sua trama capilar e pela formao de
tecido glial. A Figura 7-128 mostra a retina direita de um paciente com atrofia ptica. Observe a
palidez do lado temporal do disco.
Neuropatia ptica isqumica anterior (NOIA) a causa mais comum de neuropatia ptica aguda em
grupos de idade avanada. Pode ser no artertica ou artertica, sendo a ltima associada arterite
de clulas gigantes15 (ACG). NOIA caracterizada por perda visual associada a edema plido do disco
ptico, ocasionalmente com hemorragias em chama de vela no disco edemaciado e, algumas vezes,
com exsudatos algodonosos prximos. A Figura 7-129A mostra paciente com NOIA secundria
ACG (artertica); note a presena de papiledema plido causado por isquemia do nervo ptico. O
papiledema plido contrasta acentuadamente em relao ao papiledema causado por aumento
da presso intracraniana, que causa hiperemia com colorao rosa-avermelhada do disco. Em
ambos os tipos de NOIA, a perda da viso normalmente sbita ou ocorre ao longo de alguns

lsO diagnstico de ACG feito de forma definitiva por biopsia da artria temporal. Se o diagnstico de arterite
temporal for confirmado, o tratam ento com esteroides deve ser iniciado imediatam ente para evitar cegueira.
Ver tam bm o Captulo 22.
234 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-129. Neuropatia ptica isqumica anterior artertica. A, Note o papiledema plido secundrio inflamao causada
pela arterite de clulas gigantes, o que interfere com a circulao. B, O mesmo paciente dois meses depois, apresentando atrofia
ptica. Note a palidez acentuada do disco com a reabsoro do edema.

dias, no mximo, e geralmente permanente; o tratamento com esteroides em altas doses pode
promover alguma melhora da NOIA artertica dentro das primeiras semanas ou meses. Deve-se
sempre monitorar a taxa de sedimentao eritrocitria em pacientes com NOIA artertica e titular
a dose de esteroides de acordo com os resultados. Com a absoro do edema a atrofia ptica se
torna visvel, como mostrado no mesmo paciente dois meses depois (Fig. 7-129B). A Figura 7-130
mostra um paciente diferente com NOIA no artertica. Observe novamente o papiledema plido
e o infarto na camada fibrosa do nervo. O controle da hipertenso no tipo no artertico de
suma importncia.
Coriorretinite um processo inflamatrio que se origina nos tecidos coroidianos e posterior
mente se espalha, envolvendo a retina. A maioria das alteraes inflamatrias na coroide de
origem endgena, incluindo tuberculose, sfilis, febre Q, HIV, herpes-zster, citomegalovrus
(CMV), sarampo, sarcoidose, histoplasmose, Aspergillus, Candida, criptococose, coccidioidomicose,
toxoplasmose, Toxocara e oncocercose. Na coriorretinite aguda, h borramento da viso resultante
de turvao vtrea, e os pacientes veem flashes luminosos e mltiplas manchas flutuantes. Pode
ocorrer perda de viso, caso a mcula esteja envolvida. Na coriorretinite crnica, h acmulo
Captulo 7 Olho 235

de pigmento em torno das leses, que tm aparncia esbranquiada em virtude da presena de


tecido cicatricial e da esclera subjacente, que visvel pela destruio da retina e da coroide.
Toxoplasmose, causada pelo organismo Toxoplasma gondii, , na maioria das vezes, uma
condio congnita, transmitida ao feto pela me durante o primeiro trimestre da gravidez. As
leses iniciais cicatrizam logo que os organismos se tornam encistados; observa-se apenas cica-
trizao coriorretiniana na oftalmoscopia de rotina. Pode ocorrer recorrncia com a liberao dos
organismos encistados e dano retiniano adicional. O prognstico visual depende da localizao
da leso. A Figura 7-131 mostra a retina do olho direito de um paciente com AIDS e coriorreti-
nite aguda por toxoplasmose. As leses agudas so redondas, com uma turvao sobrejacente
amarelo-esbranquiada em decorrncia de vitrete; essas leses agudas foram descritas como um
"farol em um nevoeiro". Observe as reas multifocais de envolvimento retiniano. Esse paciente
tinha leses multifocais similares no olho esquerdo. As reas multifocais e a bilateralidade so
tpicas da retinite aguda por toxoplasmose nos pacientes com AIDS. A Figura 7-132 mostra outro
paciente com toxoplasmose aguda; observe o denso "nevoeiro" causado por vitrete aguda. A
Figura 7-133 mostra a retina de outro paciente com uma leso inativa, cicatrizada, de coriorretinite
por toxoplasmose na mcula. A Figura 7-134 mostra outro paciente com cicatrizes retinianas
difusas secundrias toxoplasmose inativa.

Figura 7-131. Coriorretinite aguda


por toxoplasmose em paciente com AIDS.

Figura 7-132. Vitrete ativa


secundria toxoplasmose
aguda.
236 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-133. Cicatriz de coriorretinite crnica ________________________________________________________________


por toxoplasmose (inativa). Figura 7-134. Coriorretinite por toxoplasmose inativa.
Observe as cicatrizes difusas na retina.

A snrome de histoplasmose ocular presumida (SHOP) tem uma aparncia retiniana distinta
caracterizada por pequenas reas atrficas na retina. A histoplasmose causada por uma levedura
dimrfica, Histoplasma capsulatum, que existe em humanos na forma de levedura e, no solo,
na forma de bolor; nos Estados Unidos, endmico no solo ao longo dos vales dos rios Ohio e
Mississipi e em Maryland, Flrida, e no Texas. A histoplasmose entra no organismo atravs da
inalao dos esporos. A infeco pode ser assintomtica ou causar uma sndrome leve parecida
com gripe. Pode ocorrer disseminao por todo o corpo. Infeces por histoplasmose em pacientes
imunocomprometidos podem causar infeco sistmica fulminante, com risco de vida. Na SHOP
h um anel de cicatrizao atrfica pigmentado em torno do nervo ptico. A mcula tambm
pode ser afetada. A SHOP recebeu essa denominao porque o organismo nunca foi isolado da
coroide de indivduos que adquiriram histoplasmose e que desenvolveram leses retinianas. A
Figura 7-135 mostra a leso clssica da SHOP.
A coriorretinite por CMV a infeco ocular oportunista mais comum em pacientes com AIDS.
Estudos de necropsia mostraram que mais de 95% das coriorretinites virais em pacientes com
AIDS so causadas por infeco por CMV. A coriorretinite por CMV progressiva e frequente
mente pr-terminal. Parece que o paciente com AIDS possui o maior risco de desenvolver retinite
por CMV quando a contagem de clulas T CD4+ menor do que 40/mm3. A Figura 7-136 mostra
necrose retiniana e vasculite em um paciente com AIDS e coriorretinite por CMV. A Figura 7-137
Captulo 7 Olho 237

Figura 7-136. Retinite por CMV em paciente com AIDS, retina Figura 7-137. Coriorretinite por CMV, retina
direita.
esquerda.

Figura 7-139. Retinite ativa por CMV. Observe o revestimento retiniano,


a vasculite retiniana e a neurite ptica necrotizante.

mostra a retina do olho esquerdo de um paciente com coriorretinite por CMV. Observe a
necrose retiniana acentuada que se estende do nervo ptico superior e temporalmente. A
Figura 7-138 mostra a retina do olho direito de outro paciente com retinite por CMV. H
neurite ptica necrotizante extensa com necrose e vasculite retinianas. Observe o revestimento
branco dos vasos retinianos (em especial superiormente, para fora do disco), que tpico de
vasculite. A Figura 7-139 mostra o olho esquerdo de outro paciente com retinite por CMV
ativa; observe o revestimento dos vasos retinianos e a neurite ptica necrotizante extensa. A
Figura 7-140 mostra a retina de um paciente com retinite disseminada por CMV. Observe as
artrias retinianas esclerosadas e a escassez de vasos. O paciente estava cego em decorrncia
da infeco por CMV.
A Figura 7-14L4 mostra a retina esquerda de um paciente com HIV e coriorretinite. Observe
as manchas algodonosas e a grande hemorragia em chama de vela. A Figura 7-1411? mostra outro
paciente com infeco por HIV e coriorretinite. Observe a quantidade de manchas algodonosas.
Manchas de Roth so vistas comumente em pacientes com coriorretinite por HIV. A Figura 7-114
mostra exemplos de manchas de Roth em paciente com leucemia.
238 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-141. A, Coriorretinite


por HIV. Observe a grande
hemorragia em chama de vela e
as manchas algodonosas. B, Outro
paciente com coriorretinite
por HIV. Observe a quantidade
de manchas algodonosas.
Captulo 7 Olho 239

H vrios tumores importantes do fundo de olho. Retinoblastoma o tumor maligno mais


comum da retina sensorial. Estima-se que ocorra em um em cada 18.000 nascidos vivos. O cncer
geralmente encontrado em crianas com idade inferior a 6 anos; mais comumente diagnos
ticado em crianas com 1 ou 2 anos de idade. Pode ser espordico ou familiar, com modo de trans
misso autossmico dominante. O gene anormal foi localizado no brao longo do cromossomo
13. Os pacientes que herdaram o gene tm mais probabilidade de ter retinoblastomas bilaterais.
Crianas com retinoblastomas apresentam leucocoria, ou pupila branca. Observe a Figura 7-142.
A leucocoria ocorre porque a maioria dos olhos afetados contm um grande tumor branco, que
muitas vezes lobulado. A Figura 7-143 mostra as retinas direita e esquerda de uma criana com
retinoblastomas bilaterais. Observe a grande massa tumoral na retina esquerda.
Os dois tumores mais importantes da coroide so o nevo e o melanoma da coroide. O nevo de
coroide o tumor do fundo de olho mais comum; frequentemente uma leso plana, acinzentada,
com borda ligeiramente maldefinida. A Figura 7-144 mostra um paciente com nevo de coroide.
O nevo deve ser diferenciado de um melanoma da coroide. O melanoma da coroide o tumor
maligno primariamente intraocular mais comum; ocorre em cerca de seis em cada milho de
pessoas por ano. No tem predileo por sexo e normalmente no tem carter familiar. raro
em afro-americanos e mais comum em pessoas brancas. Diferentemente do nevo de coroide,
o melanoma da coroide tem profundidade e frequentemente possui a forma de cpula ou de
cogumelo. A Figura 7-145 mostra a retina de um paciente com melanoma da coroide.
Colobomas da retina e da coroide so defeitos congnitos nesses tecidos causados por uma fuso
inadequada da fissura embrionria. Colobomas tm a aparncia de grandes reas de ausncia de
retina ou de coroide, permitindo que a esclera branca seja observada. Vasos retinianos podem
cruzar a leso. Tipicamente, os colobomas so observados na poro inferior do fundo de olho,
uma vez que a fissura embrionria inferonasal no olho em desenvolvimento. A Figura 7-146
mostra as caractersticas clssicas de um coloboma. Veja tambm a Figura 7-66, que mostra um
coloboma de ris.
Rupturas retinianas e descolamento so indolores. A visualizao de imagens flutuantes ou de
flashes um sinal de advertncia que indica que a pessoa pode ter ruptura na retina. Os sinais
de rupturas retinianas ou de descolamento tambm incluem reduo da viso e uma sombra ou
cortina na viso perifrica. A sombra tipicamente se move em direo ao centro da viso ao longo
de horas, dias ou semanas. O paciente tambm pode ter a sensao de uma nuvem de imagens
flutuantes que obscurece a viso. Rupturas retinianas agudas com ou sem imagens flutuantes
ou flashes representam um risco, porque o fluido pode penetrar no rasgo por baixo da retina e
levant-la, causando o descolamento. A Figura 7-147 mostra uma ruptura gigante na retina. Uma
grande rea de coroide desnuda visvel atravs da ruptura.
Retinite pigmentosa (RP) uma doena degenerativa da retina muito rara, geneticamente
determinada, com incio entre os 6 e 12 anos de idade. mais comum em meninos do que em
meninas, e quase sempre bilateral. Estima-se que 100.000 pessoas nos Estados Unidos tenham
RP, principalmente causada por mutaes genticas herdadas de um ou ambos os pais. Os genes
com mutao do informaes erradas s clulas fotorreceptoras, instruindo-as a produzir uma
protena errada ou em quantidade alterada. Existem muitas mutaes genticas diferentes na
RP. Cegueira noturna o primeiro sintoma, seguido por constrio progressiva gradual dos
campos perifricos e, possivelmente, viso turva. A avaliao da retina revela a imagem bas
tante caracterstica de alteraes pigmentares em "espculas sseas" negras, particularmente na
retina medioperifrica. Degenerao macular ocorre em estgios avanados. No h tratamento

Figura 7-142. Leucocoria.


240 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-144. Nevo de coroide.

Figura 7-143. Retinoblastoma. A, Retina direita. B, Retina


esquerda.
Figura 7-145. Melanoma maligno de coroide.
Figura 7-147. Ruptura retiniana.

disponvel, mas estudos recentes demonstraram que suplementao adequada de vitamina A


pode adiar a cegueira por at dez anos em alguns indivduos. A Figura 7-148A a imagem clssica
de RP. Uma fotografia em close das "espculas sseas" vista na Figura 7-148B.
Estafiloma um abaulamento da esclera, com protruso do contedo intraocular em um
ponto onde a esclera muito fina a ponto de no suportar a estrutura ocular. Quando presente
no polo posterior, como mostrado na Figura 7-149, est associado alta miopia degenerativa.
Buracos maculares, rupturas retinianas e descolamento da retina so comuns. Pode ser congnito
ou ocorrer aps trauma ou inflamao crnica que enfraqueceu a parede escleral. Na maioria
dos casos, no h tratamento disponvel. Nos casos graves, o estafiloma aumenta gradualmente,
e a enucleao pode ser necessria.
Anormalidades do olhar no so raras. Oftalmoplegia a paralisia dos msculos oculares.
Leses que causam essa paralisia podem ser agudas, crnicas ou progressivas. As alteraes dessa
doena so mostradas na Figura 7-150. Quando se pede ao paciente para que olhe em frente, o
olho direito abduzido; observe a ptose da plpebra direita. Quando se pede que o paciente olhe
bem para a direita, ambos os olhos se movem normalmente, embora a ptose direita seja per-
feitamente observada. Quando se pede que o paciente olhe bem para a esquerda, o olho direito
no consegue cruzar a linha mdia. Esse paciente tem paralisia aguda do oculomotor secundria
a uma leso fngica prxima ao ncleo do terceiro par craniano.
Quando se pede que o paciente da Figura 7-151 olhe em frente ou para a direita, ambos os
olhos se movem suavemente na movimentao correta. No entanto, quando se pede que olhe
para a esquerda, o olho esquerdo no consegue cruzar a linha mdia. Ocorreu diplopia em
consequncia de paralisia do abducente esquerdo secundria meningite carcinomatosa. Outra
causa comum de diplopia o diabetes melito.
A in dinao da cabea pode ser sinal de enfraquecimento de um msculo extraocular. O
enfraquecimento do msculo oblquo superior, frequentemente causado por trauma secundrio
a parto com frceps, pode no ser reconhecido por um longo perodo. Pode-se desenvolver
diplopia associada a uma inclinao caracterstica da cabea. A cabea normalmente se mantm
nessa posio para evitar diplopia horizontal, vertical ou de toro. A Figura 7-152 ilustra as
inclinaes clssicas da cabea associadas paralisia dos msculos oblquos. Na paralisia do
oblquo superior (Figs. 7-152A e B) a face girada e a cabea inclinada para o lado no envolvido;
o queixo abaixado. Na paralisia do oblquo inferior (Figs. 7-152C e D), a face girada para o lado
no envolvido, a cabea inclinada para o lado envolvido, e o queixo se eleva. A inclinao da
cabea tambm pode ser observada na paralisia dos msculos retos verticais.
Os achados retinianos de doenas comuns esto resumidos na Tabela 7-11. Muitas doenas
comuns apresentam distrbios na mcula da retina. A Tabela 7-12 fornece uma diferenciao
de algumas dessas leses.

A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br.


242 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-148. A, Retinite pigmentosa. Observe


as "espculas sseas" negras na retina perifrica. B, Um dose
das "espculas sseas".

Figura 7-149. Estafiloma.


Captulo 7 Olho 243

Figura 7-150. Paralisia aguda do nervo oculomotor direito. A, Quando


se pede ao paciente que olhe em frente, o olho direito vira lateralmente
(observe a posio dos reflexos corneanos luminosos). A fissura palpebral
direita est acentuadamente estreitada, fazendo com que a plpebra tenha
de ser elevada para se visualizar a posio do olho. B, Quando se pede
ao paciente que olhe bem para a direita, ambos os olhos so capazes
de se mover naquela direo. Observe a ptose acentuada da plpebra
direita. C, Quando se pede que o paciente olhe bem para a esquerda,
o olho direito no consegue cruzar a linha mdia.
244 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 7-151. Paralisia aguda do nervo abducente esquerdo. A, Quando


se pede que o paciente olhe em frente, ambos os olhos ficam alinhados.
B, Quando se pede que o paciente olhe para a direita, ambos os olhos
se movem normalmente. C, Quando se pede que o paciente olhe
para a esquerda, o olho esquerdo no consegue cruzar a linha mdia,
indicando paralisia do abducente esquerdo.
Captulo 7 Olho 245

Figura 7-152. Inclinao clssica da cabea. Posies em pacientes com paralisias


dos msculos oblquos. A, Oblquo superior direito; B, Oblquo superior esquerdo;
C, Oblquo inferior direito; D, Oblquo inferior esquerdo.
246 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 7-11. Caractersticas Retinianas de Doenas Comuns


Condio Achados Primrios Distribuio Achados Secundrios
Diabetes (Figs. 7-93 Microaneurismas Polo posterior Exsudatos duros+
a 7-105) Neovascularizao Hemorragias profundas
Ocluses venosas Retinite proliferante*
retinianas Hemorragias vtreas

Hipertenso Estreitamento arteriolar Polo posterior Exsudatos duros


(Figs. 7-84, 7-87 "Fios de cobre" Hemorragias profundas
e 7-106 a 7-110) Hemorragias em chama Ocluses venosas
de vela retinianas
Cruzamentos Hemorragias vtreas
arteriovenosos

Papiledema Hiperemia do disco No disco ou Exsudatos duros


(Figs. 7-111 a 7-11 3) Alargamento venoso prximo a ele Atrofia ptica, tardia
Hemorragias retinianas
Elevao do disco
Perda das pulsaes
venosas espontneas
Manchas algodonosas

Ocluso venosa Hemorragias Circunscrita rea Exsudatos


retiniana (Figs. 7-121 Neovascularizao drenada pela veia
e 7-122) afetada

Ocluso arterial Palidez da retina Circunscrita rea Atrofia ptica tardia


retiniana (Figs. 7-115 Diminuio da largura irrigada
a 7-120) da artria
mbolos possivelmente
visveis

Esclerose arteriolar Aumento do reflexo Toda a retina Diminuio do


luminoso pigmento retiniano
"Fios de cobre"
Cruzamentos
arteriovenosos

Discrasias sanguneas Hemorragias difusas


(Fig. 7-114) Dilatao venosa, comum
Manchas de Roth
(leses hemorrgicas
com centros brancos)

Anemia falciforme Interrupo aguda Retina perifrica Hemorragias vtreas


de arterolas Descolamentos
Anastomoses da retina
arteriovenosas
Neovascularizao em
formaes "sea fan"
(em razo da semelhana
com o molusco Gorgonia
flabellum, com um
padro similar)

*Crescimento de uma lmina de cor clara de tecido conjuntivo opaco sobre a superfcie interna da retina. Observa-se neovascularizao desse tecido
com vasos tortuosos. Esses vasos sangram facilmente.
tExsudato o termo usado para pequenas leses intrarretinianas causadas por alteraes retinianas em vrios distrbios.
Captulo 7 Olho 247

Tabela 7-12. Diferenciao de Leses Maculares Comuns

C aracterstica Degenerao Macular* Estrela M acularf Retinopatia Crcinada

Aparncia Pigmentao salpicada, Exsudato esbranquiado Exsudato esbranquiado


frequentemente que se irradia em torno em forma de anel
com hemorragia da mcula quebrado em torno
da mcula

Fatores etiolgicos Hipertenso Diabetes


Papiledema Ocluso da veia central
Papilite da retina
Ocluso da veia central
da retina

*Frequentemente bilateral em idosos. Ver Figuras 7-125 e 7-127.


V e r Figura 7-109.
V e r Figura 7-96.

Vocabulrio til

Esto listadas a seguir as razes especficas importantes para entender a terminologia


relacionada com as doenas oculares.

Raiz Pertinente a Exemplo Definio


blefaro- plpebra blefaropXasba Correo cirrgica da plpebra
coroi- coroide coroidite Inflamao da coroide
-cor- pupila anisocoria Pupilas desiguais
ciclo- corpo ciliar cic/oplegia Paralisia da acomodao
dacrio- lgrima dacriocistite Inflamao do saco lacrimai
-duo movimento abd u o Movimento para fora
irid- ris iride ctomia Retirada cirrgica de parte da ris
cerato-(querato-) crnea ceratopatia Doena da crnea
lacri- lgrimas lacrim ai Relacionada com as lgrimas
nict- noite mctalopia Cegueira noturna
-ocul- olho intraocn/ar Dentro do olho
oftalm- olho o fta /moscpio Instrumento usado
para a visualizao da retina
-opsia viso hemianopsia Cegueira na metade do campo
visual
-fac(os)- cristalino a /a c ia Ausncia de cristalino
foto- luz fo tofob ia Sensibilidade luz
presbi- envelhecido p resbiopia Dficit visual decorrente
do envelhecimento
tars- estrutura ta rso n afia Sutura cirrgica da plpebra
da plpebra
-trop- desvio endotropia Desvio do olho para dentro
248 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Descrio do Exame Fsico

Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para o exame ocular.


A acuidade visual OD 20/20 e OE 20/30, de acordo com a tabela padronizada
de Snellen. Os campos visuais por confrontao so normais. O exame das estruturas
externas dos olhos normal. As pupilas so iguais, redondas e reagem luz e
acomodao.* Os MEO so normais. No exame oftalmoscpico, as margens do disco
so ntidas, com proporo escavao-disco normal. A vasculatura normal.
A acuidade visual OD 20/60 e OE 20/20, de acordo com o carto de bolso
de acuidade visual. O exame dos olhos revela ingurgitamento conjuntival acentuado
direita com dilatao da pupila no mesmo lado. As pupilas so redondas e
reagem luz. Os campos visuais pelo teste de campo por confrontao so normais.
As margens do disco ptico so ntidas, e a vascularizao de ambas as retinas parece
normal.
O paciente capaz de ler jornais sem lentes corretoras. Os MEO so normais. A pupila
esquerda mitica e 2 mm menor do que a pupila direita. H leve ptose da plpebra
superior esquerda. Ambas as pupilas reagem luz diretamente e de forma consensual.
Os campos de confrontao e o exame fundoscpico esto dentro dos limites
da normalidade.
A acuidade visual com lentes corretoras parece normal. H paralisia da abduo
do olho esquerdo, acompanhada por diplopia quando tenta olhar para a esquerda.
As pupilas so iguais, redondas e reagem luz. As margens do disco ptico so ntidas.
A vasculatura est normal.
H diminuio da acuidade visual em ambos os olhos. O paciente tem dificuldade
para ler letras de cerca de 6,35 mm no jornal, a cerca de 15 cm, com o olho direito.
H APL no OE. O exame externo do olho normal. Os MEO esto intactos. A
margem do disco ptico esquerdo est ligeiramente borrada na sua poro nasal.
A proporo escavao-disco normal. Observam-se mltiplos exsudatos algodonosos
bilateralmente. Uma grande hemorragia em chama de vela observada no olho direito
na posio das 2 horas. H cruzamentos arteriovenosos bilateralmente.
A acuidade visual OD 20/40 e OE 20/100, de acordo com o carto de bolso
de acuidade visual. H hemianopsia bitemporal pelo teste de campo visual por
confrontao. Os movimentos extraoculares esto normais. O exame oftalmoscpico
revela borramento de ambos os discos pticos, com perda das pulsaes venosas
espontneas. H hemorragia em chama de vela no olho direito com dimetro
de 1 disco, na posio de 10 horas.

MEO, m ovim ento extraocular; APL, ausncia de percepo luminosa; OD, oculus dexter (olho direito);
05, oculus sinister (olho esquerdo).
*Geralmente abreviado com o PERRLA, apesar de no ser realmente possvel testar a acomodao.
CAPTULO 8

Orelha e Nariz
No me era possvel dizer s pessoas: "Fale mais alto, grite, pois estou surdo."... Ora!
Como podera admitir fraqueza do sentido que deveria ser mais aguado em mim do que
nos outros aquele que antes eu possua com a mais alta perfeio, uma perfeio da qual
poucos colegas de profisso dispunham ou jamais haviam experimentado?
Ludwig van Beethoven (1770-1827)

Consideraes Gerais

A maioria das pessoas tem a felicidade de poder ouvir os sons de msica, rudos e, acima de
tudo, da fala. Algumas vezes o "silncio precioso", mas isso s pode ser assim quando temos
a escolha de no ouvir.
Apesar de as crianas normais nascerem dotadas de todo o aparato necessrio para falar, elas
no nascem falando. As orelhas e o crebro integram e processam os sons, permitindo criana
imit-los. Se os sons no puderem ser ouvidos, no podero ser imitados. Assim, os sons no se
transformaro em palavras; as palavras no viraro sentenas; as sentenas no sero fala; a fala
no se tornar linguagem.
A audio um processo perceptual. Usaremos o zumbido para ilustrar esse conceito. O
zumbido, denominao de uma sensao sonora em uma ou ambas as orelhas, comumente
encontrado em casos de surdez. Quando est presente, quase invariavelmente h algum grau de
perda auditiva associada. Em contrapartida, quando no h perda auditiva significativa, raramente
existir um zumbido. No entanto, crianas que nascem surdas no relatam zumbidos.

Estrutura e Fisiologia

Orelha
A orelha pode ser subdividida em quatro partes, a saber:
1. Orelha externa
2. Orelha mdia
3. Orelha interna
4. lnervao
A Figura 8-1 mostra um corte transversal da orelha.
A orelha externa constituda pelo pavilho auricular e pelo conduto auditivo externo. O pavilho
auricular formado por uma cartilagem elstica recoberta por pele. A Figura 8-2 ilustra as partes
do pavilho auricular.
249
250 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

ORELHA ORELHA ORELHA


EXTERNA MDIA INTERNA
i------------------------------------------------------------ ii---------------------- ii-------------------------------1

Osso temporal

Figura 8-1. Corte transversal atravs da orelha.

Figura 8-2. Pontos de referncia do pavilho auricular.


Captulo 8 Orelha e Nariz 251

Figura 8-3. Cerume na base dos pelos. Figura 8-4. Cerume no conduto auditivo externo.

O conduto auditivo externo mede cerca de 1,5 cm de comprimento. O seu tero externo
cartilaginoso e os dois teros internos so compostos por osso. Em sua poro cartilaginosa, h
folculos pilosos, glndulas pilossebceas e ceruminosas, ou glndulas produtoras de cerume.
A "cera do ouvido" formada pelas secrees das glndulas ceruminosas, debris e queratina
descarnada. As glndulas secretam seu produto em volta da base dos pelos, como demonstrado
na Figura 8-3. A Figura 8-4 mostra a presena de cerume no conduto auditivo externo. A cor
e a consistncia da cera do ouvido dependem do tipo de cerume secretado, da quantidade de
queratina e da presena de debris. O tipo macio e marrom aqui ilustrado o mais comumente
encontrado. A poro cartilaginosa do conduto auditivo externo contnua com o pavilho
auricular. O conduto auditivo se curva levemente para a frente e para baixo. A inervao da
maior parte do conduto auditivo externo dada pelo nervo trigmeo ou quinto par craniano. A
parte mais interna do conduto auditivo externo inervada pelo vago ou dcimo par craniano.1
A orelha mdia, ou cavidade timpnica, formada pela juno do antro do mastoide e suas
clulas aeradas e, atravs da tuba auditiva, tambm se conecta com a nasofaringe. A funo da
tuba auditiva fornecer a passagem de ar da nasofaringe para dentro da orelha mdia, per
mitindo equalizao das presses de ambos os lados da membrana timpnica. A tuba auditiva
normalmente fica fechada e abre-se durante a deglutio e ao bocejar.
A membrana timpnica forma o limite lateral da orelha mdia. O limite mediai formado pela
cclea. A membrana timpnica acinzentada e possui vasos em sua periferia. Ela composta de
duas partes: a pars flacida e a pars tensa. A pars flacida forma a poro mais superior e menor da
membrana timpnica. A pars tensa constitui o restante da membrana. O cabo do martelo um
reparo anatmico proeminente que divide a pars tensa em duas pores, uma anterior e outra pos
terior. A membrana timpnica inclina-se suavemente contra o conduto auditivo externo, sendo
sua poro inferior mais mediai do que sua poro superior. A Figura 8-5 ilustra a membrana
timpnica esquerda.
O som conduzido a partir da membrana timpnica para a orelha interna atravs de trs
ossculos auditivos: o martelo, a bigorna e o estribo. O martelo o maior dos trs ossculos. Em
seu extremo superior est o processo curto, que parece uma pequena maaneta. O cabo (processo
longo) do martelo, ou manbrio, estende-se para baixo at sua ponta, que chamada de bossa.
O processo curto e o cabo do martelo conectam-se diretamente membrana timpnica. Na
outra extremidade do martelo, est sua cabea, que se articula com a bigorna. A bigorna, por
sua vez, articula-se com a cabea do estribo, cuja base est conectada janela oval da orelha
interna.
A orelha mdia tambm possui dois msculos: o tensor do tmpano e o msculo estapdio. O
msculo tensor do tmpano conecta-se ao martelo, e o estapdio ao colo do estribo. O ms
culo tensor do tmpano inervado pelo nervo trigmeo, e o msculo estapdio inervado pelo
nervo facial ou stimo par craniano. Esses dois msculos contraem em resposta a sons de alta
intensidade.

^ casio n alm e n te , quando o conduto auditivo externo lim po, pode ocorrer tosse. Esse reflexo de tosse
mediado pelo nervo vago.
252 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 8-6. Corte transversal atravs da cclea.

O nervo facial atravessa a orelha mdia fornecendo, alm do nervo para o msculo do estribo,
o nervo corda do tmpano. O nervo corda do tmpano passa pela orelha mdia entre a bigorna
e o martelo, saindo prximo articulao temporomandibular. Esse nervo carrega a sensao
gustativa para os dois teros anteriores da lngua.
A orelha interna o rgo-alvo da audio e do equilbrio. Ela est situada na poro petrosa
do osso temporal, consistindo em trs canais semicirculares, o vestbulo e a cclea. Cada uma dessas
estruturas formada por trs partes: o labirinto sseo, o labirinto membranoso e o espao entre os
dois. O labirinto sseo forma o arcabouo sseo. O labirinto membranoso interno est contido
dentro do labirinto sseo e preenchido por um lquido chamado endolinfa e por estruturas
sensoriais. O espao entre esses dois labirintos preenchido por outro lquido, a perilinfa. A
Figura 8-6 mostra uma vista transversal desse segmento.
Os trs canais semicirculares esto dispostos posterior, superior e horizontalmente. Cada canal
tem uma dilatao terminal denominada ampola, que constitui o rgo sensorial do equilbrio.
A cclea uma estrutura em forma de caracol, composta de duas espirais e trs quartos. No
interior do seu labirinto membranoso, encontra-se o rgo sensorial da audio. O nervo acstico,
ou oitavo par craniano, formado de duas partes: as divises vestibular e coclear, que se conectam
aos canais semicirculares e cclea, respectivamente. Essas subdivises do nervo se juntam e
passam por dentro do meato acstico interno at chegar ao tronco cerebral.
As ondas sonoras estimulam as fibras aferentes por meio da conduo ssea (CO) ou area (CA).
A conduo ssea ocorre diretamente pelos ossos do crnio. A conduo area passa pelo conduto
auditivo externo, pela membrana timpnica e pela cadeia ossicular at a janela oval. Boa parte
da audio mediada pela conduo area.
As ondas sonoras geram vibraes que passam pelo conduto auditivo externo, sendo transmiti
das aos ossculos, que entram em vibrao. Essa vibrao empurra a base do estribo, deformando
a janela oval. Assim, so criadas ondas na perilinfa do labirinto, que so, em seguida, transmitidas
endolinfa, que, por sua vez, levar distoro das clulas ciliadas do rgo de Corti. Essas clulas
ciliadas convertem a fora mecnica em sinal eletroqumico que se propaga ao longo do nervo
acstico, sendo, por fim, interpretado como som. Estima-se que h mais de 30.000 dessas fibras
ciliadas aferentes, que constituem a poro auditiva do nervo acstico. Aps diversas sinapses,
o impulso chega ao crtex temporal, onde ocorre a apreciao do som. A Figura 8-7 mostra uma
representao de corte transversal do dueto coclear.
A sensao de equilbrio dada pelos sentidos da viso, vestibular e proprioceptivo.2 A perda
de um desses sentidos pode passar despercebida com frequncia. O aparelho vestibular parece ser
o mais importante dos trs. A movimentao da endolinfa estimula as clulas ciliadas dentro da
ampola dos canais semicirculares. Impulsos eltricos so transmitidos para a poro vestibular
do oitavo par craniano. As sinapses ocorrem nos ncleos vestibular e oculomotor, que enviam
fibras eferentes aos msculos extraoculares e esquelticos. Isso leva ao desvio dos olhos com

Estimulao sensorial do interior dos tecidos corpreos fornecendo informaes sobre posio e m ovimento.
Captulo 8 Orelha e Nariz 253

Endolinfa
Diviso auditiva do
VIII par craniano

Clulas ciliadas

Orgode Corti

Perilinfa

Figura 8-7. Corte transversal atravs do dueto coclear.

rpidos movimentos compensatrios, a fim de manter o olhar e a tonicidade aumentada da


musculatura esqueltica.
Qualquer alterao no mecanismo endolinftico pode afetar o controle dos olhos. Nistagmo
um movimento involuntrio, rpido, de vaivm dos olhos, que pode ser horizontal, vertical,
rotatrio ou misto. A direo do nistagmo determinada pela direo de seu componente
rpido. Anormalidades no labirinto tendem a produzir nistagmo horizontal. Alteraes no
tronco cerebral produzem, com frequncia, nistagmo vertical. Leses na retina podem causar
nistagmo ocular, que lento e d aos olhos uma caracterstica irregular, como se estivessem
procurando algo.

Nariz
O esqueleto nasal externo consiste em ossos nasais, parte da maxila e cartilagens. O tero superior
do esqueleto composto pelos ossos nasais, que se articulam com a maxila e os ossos frontais.
Os dois teros inferiores so formados de cartilagem.
A poro interna do nariz formada de duas cavidades divididas pelo septo nasal, que forma
a parede mediai da cavidade nasal. Projetando-se a partir da parede lateral, esto trs turbinas
ou conchas. A concha inferior a maior das trs e contm tecido semiertil. Inferiormente a cada
uma das conchas nasais, existem aberturas que se comunicam com as cavidades paranasais, cada
qual com uma abertura denominada meato. Cada meato recebe o nome da concha acima dele. O
dueto nasolacrimal desemboca no meato inferior. O meato mdio, abaixo da concha mdia, contm
as aberturas dos seios frontais, maxilares e etmoidais anteriores. O seio etmoidal posterior drena
para o meato superior. A regio olfatria est localizada no teto nasal, entre o septo nasal e a concha
superior. A Figura 8-8 ilustra a parede lateral do nariz.
A irrigao do nariz deriva das artrias cartidas interna e externa. As conchas nasais so
vascularizadas e contm grandes lacunas vasculares. Os vasos sanguneos do septo nasal ante
rior se juntam em uma pequena rea a cerca de 2,54 cm da juno mucocutnea, a chamada
rea de Little. Essa rea, geralmente, a responsvel pelos sangramentos nasais ou epistaxe.
254 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Os vasos sanguneos esto sob controle do sistema nervoso autnomo. Se houver excesso de
estimulao simptica, os vasos sanguneos se contraem e as lacunas vasculares das conchas
nasais encolhem. Em contrapartida, se houver aumento do tnus parassim ptico, ocorrer
acmulo de sangue nas conchas nasais com edema, obstruo da passagem area e formao
de secreo hialina.
A inervao da fossa nasal origina-se de ramos do nervo trigmeo. O epitlio olfatrio
inervado pelo nervo olfatrio, ou primeiro par craniano. O ar mido, contendo partculas de
odor dissolvidas, age como estmulo. As fibras nervosas dessa rea perfuram a lmina crivosa at
chegarem ao bulbo olfatrio no crebro. Nos seres humanos, a habilidade dos receptores olfatrios
de discernir os estmulos diminui rapidamente com a exposio ao estmulo.
As principais funes do nariz so as seguintes:
Via area
Olfato
Umedecer o ar inspirado
Aquecer o ar inspirado
Filtrar o ar inspirado
O ar inspirado flui acima e abaixo da concha mdia. Isso produz um turbilhonamento de ar
que protege o epitlio olfatrio localizado na poro superior do nariz. A mucosa nasal produz
muco, que aumenta a umidade relativa em at 100%. Isso evita ressecamento do epitlio e ajuda
a evitar possveis infeces. O ar, circulando em volta das conchas at chegar nasofaringe,
aquecido a quase a temperatura corprea. O muco e os pelos nasais, ou vibrissas, evitam a entrada
de partculas no trato respiratrio distai. A cobertura de muco varrida posteriormente atravs
do batimento dos ctlios do epitlio respiratrio, sendo depois deglutida. O muco tambm contm
imunoglobulinas e enzimas que servem como linha de defesa.
Os quatro seios paranasais da cabea so os seios maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais.
Estes so cavidades preenchidas por ar e recobertas por membranas produtoras de muco. O seio
maxilar o maior dos quatro e est ligado ao olho, bochecha, cavidade nasal e ao palato
duro. Os seios etmoidais so mltiplos e encontram-se dentro do osso etmoidal, localizado na
poro mediai da rbita, estendendo-se at a fossa pituitria. O seio frontal est localizado
acima dos seios etmoidais, estando ligado fronte, rbita e fossa craniana anterior. Atrs
dos seios etmoidais esto os seios esfenoidais. A funo dos seios paranasais desconhecida. Os
seios maxilares, frontais e etmoidais, bem como suas conexes com o nariz, esto ilustrados
na Figura 8-9.
Captulo 8 Orelha e Nariz 255

Reviso dos Sintomas Especficos

Orelha
Os principais sintomas das doenas da orelha so os seguintes:
Perda auditiva
Vertigem
Zumbidos
Otorreia
o Otalgia
Prurido

Perda Auditiva
A perda auditiva pode ser uni ou bilateral, podendo-se desenvolver lentamente ou ter instalao
sbita. Quando perante um paciente com perda auditiva, faa as seguintes perguntas:
"A perda da audio somente em um dos ouvidos?"
"H quanto tempo percebeu essa perda da audio?"
"A perda foi sbita?"
"Voc tem histria familiar de perda da audio?"
"Que tipo de profisso exerce?" "Que outro trabalho voc tem feito?"
"Que tipos de hobby voc tem?"
"Vocpercebeu se consegue ouvir melhor em ambientes ruidosos?"
"De que tipos de medicaes vem fazendo uso?"
"Voc sabe dizer se j tomou um antibitico chamado estreptomicina ou gentamicina?"
extremamente importante obter uma histria ocupacional. Pacientes com otosclerose3
podem, com frequncia, ouvir melhor em ambientes ruidosos. Medicamentos podem causar
perda sbita bilateral da audio. Salicilatos e diurticos, como a furosemida e o cido etacrnico,
podem causar perda auditiva transitria quando ingeridos em altas doses. Os antibiticos amino-
glicosdeos, como a estreptomicina e a gentamicina, podem destruir as clulas ciliadas do rgo
de Corti e causar perda auditiva permanente. A cisplatina, uma medicao anticncer, tambm
reconhecida como causadora de ototoxicidade grave.

3A otosclerose a neoform ao ssea no labirinto, causando fixao progressiva da platina do estribo na


janela oval.
256 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Existem dois tipos principais de perda auditiva: a condutiva e a sensorioneural. Qualquer condio
que interfira ou bloqueie a transmisso das ondas sonoras, atravs do conduto auditivo externo,
para dentro da orelha interna pode causar perda auditiva condutiva. O bloqueio pode ocorrer como
resultado de uma rolha de cerume (cera de ouvido), corpos estranhos, infeco ou mesmo anomalias
congnitas. Geralmente, a posio do cerume mais importante do que sua quantidade. Com
frequncia, uma pequena quantidade de cerume localizada contra a membrana timpnica pode
causar perda significativa da audio. Bloqueios causados por corpos estranhos so achados comuns
nas crianas entre 2 e 5 anos de idade. Quando a criana descobre o conduto auditivo externo, ela
pode querer explorar sua descoberta introduzindo miangas ou outros objetos. A Figura 8-10 mostra
uma mianga transparente no conduto auditivo externo de uma criana pequena. Efuses por
infeces da orelha mdia representam uma das principais causas de perda auditiva condutiva em
crianas de 4 a 15 anos de idade. A secreo impede a transmisso dos impulsos sonoros atravs da
membrana timpnica e dos ossculos. A otosclerose a principal causa de perda auditiva condutiva
em indivduos entre 15 e 50 anos de idade. Com exceo da otosclerose, as condies que causam
a perda auditiva condutiva cursam com alteraes na aparncia da membrana timpnica.
A perda auditiva sensorioneural causada por um processo patolgico nas estruturas da orelha
interna ou do nervo auditivo. Essas condies podem ser congnitas ou adquiridas com instalao
tardia. A surdez congnita responsvel por cerca de 50% das perdas auditivas nas crianas.
Em muitos casos de perda auditiva sensorioneural congnita, nenhuma outra anormalidade
congnita observada. Outras vezes, a surdez pode acompanhar outras anomalias, especialmente
dos rins. Infeco por rubola durante a gestao responsvel pela maioria dos casos de surdez
sensorioneural pelo desenvolvimento anmalo da cclea do feto. As formas adquiridas de
surdez sensorioneural com instalao tardia podem ou no ter origem gentica. Existem muitas
sndromes, numerosas demais para serem mencionadas, bem como infeces virais e frmacos
ototxicos que podem causar surdez sensorioneural adquirida de instalao tardia. Doenas sis
tmicas, tumores e rudo tambm esto associados a esse tipo de perda auditiva.
A voz do paciente pode fornecer dicas sobre a natureza de sua surdez. A voz falada regulada
conforme a pessoa escuta a si prpria. Pacientes com perda auditiva condutiva ouvem melhor sua
prpria voz atravs da conduo ssea em vez da conduo area. Dessa forma, esses indivduos
tendem a ouvir sua prpria voz alta e por isso falam mais baixo. Em contrapartida, pacientes
com perdas auditivas sensorioneurais ouvem menos tanto pela conduo ssea quanto pela area
e tendem a falar mais alto.

Vertigem
Vertigem a sensao de girar ou rodar quando se est em repouso. Est frequentemente associada
perda da funo vestibular, caracterizada por marcha instvel. Faa as seguintes perguntas para
qualquer paciente com vertigem:
"H quanto tempo voc tem essa sensao?"
"Voc tem tido crises repetidas?"
"Quanto tempo duram as crises? Segundos? Minutos? Horas? Dias?"
Captulo 8 Orelha e Nariz 257

"A instalao da vertigem foi sbita?"


"A sensao foi desencadeada ou piora com alteraes na posio?"
"A sensao rotatria piora com o decorrer da crise?"
"Existe alguma posio em que voc se sinta melhor?"
"Durante as crises voc tem viso dupla? Perda de fora? Diminuio da audio? Alterao na
marcha? Nusea? Vmitos? Zumbidos nos ouvidos?"
"De que tipo de medicaes est fazendo uso no presente momento?"
"Voc sabe dizer se j tomou um antibitico chamado estreptomicina ou gentamicina?"
A vertigem pode ter causas otolgicas, neurolgicas, psicolgicas ou iatrognicas. A doena
de Mnire causa vertigem paroxstica aguda em virtude de leses do labirinto. A vertigem tem
instalao sbita e pode durar horas. Est associada frequentemente a nuseas, vmitos, dor de
cabea, zumbidos e perda da audio. As anormalidades auditivas antecedem a vertigem em boa
parte dos casos. A vertigem associada ao neuroma do acstico geralmente de fraca intensidade.
Alguns antibiticos, como a gentamicina, a estreptomicina e a canamicina, so vestibulotxicos
e podem causar vertigens. As causas neurolgicas da vertigem sero discutidas no Captulo 18.

Zumbido
O zumbido a sensao de ouvir um rudo ou som, como um zunir ou tocar de sino, na ausncia
de sons ambientais. Frequentemente est associado perda auditiva condutiva ou sensorioneural.
Em geral, a descrio da caracterstica do zumbido ("zunir" ou o "tocar de sino") pouco con
tribui para determinar sua causa. As causas mais comuns so doena da orelha interna, como a
doena de Mnire, traumatismos acsticos, frmacos ototxicos e otosclerose. Ocasionalmente,
o paciente relata um zumbido pulstil. Esse tipo de zumbido bate na mesma frequncia do corao
e pode ser sintoma de um tumor vascular da cabea ou pescoo. A Tabela 8-1 apresenta uma lista
das principais causas de zumbidos.

Otorreia
A otorreia, ou secreo da orelha, geralmente indica infeco aguda ou crnica. Qualquer paciente
com queixa de secreo pela orelha deve ser submetido s seguintes perguntas:
"Vocpode descrever a secreo?"
"Voc j teve quadros similares anteriormente?"
"Voc tem tonturas?"
"Voc tem dor de ouvido?"
"Voc teve alguma infeco recente de ouvido ou garganta?"
"Sua audio se alterou?"

Tabela 8-1. Causas Comuns de Zumbidos

Localizao Pulstil/Estalido No pulstil

Orelha externa Otite externa Cerume


Miringite bolhosa Perfurao da membrana
Corpo estranho timpnica
Corpo estranho

Orelha mdia Otite mdia Otosclerose


Anomalias vasculares Otite mdia serosa
Neoplasia
Disfuno da tuba auditiva

Orelha interna Anomalias vasculares Otosclerose coclear


Doena de Mnire
Labirintite
Traumatismo acstico
Ototoxicidade medicamentosa
Presbiacusia

Sistema nervoso central Anomalias vasculares Sfilis


Hipertenso Doenas degenerativas
Aterosclerose cerebral
258 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

"Voc j fez uso de gotas otolgicas?"


"Voc nadou recentemente?"
"Voc sofreu algum traumatismo na cabea ou na orelha recentemente?"
Uma secreo sanguinolenta pode estar associada a trauma ou carcinoma. Uma secreo
hialina, aquosa, pode indicar vazamento de liquor. Determine h quanto tempo a secreo est
presente, bem como sua colorao, odor e se est associada dor, prurido ou traumatismo.

Otalgia
Otalgia, ou dor de ouvido, pode estar relacionada com condies inflamatrias dentro ou ao
redor da orelha, ou mesmo pode ser referida4 de outro local da cabea e do pescoo. A otite
externa e a otite mdia so infeces das orelhas externa e mdia, respectivamente, sendo causas
comuns de dor local. Dor oriunda dos dentes, faringe e coluna cervical irradia com frequncia
para a orelha. Inflamaes, traumatismos e neoplasias ao longo dos nervos trigmeo, facial, glos-
sofarngeo e vago craniano, bem como dos nervos cervicais C2 e C3, podem causar dor referida
na orelha ipsilateral.

Prurido
Prurido (coceira) da orelha pode resultar de alteraes primrias da orelha externa ou da secreo
vinda da orelha mdia. Doenas sistmicas, como diabetes, hepatite ou linfoma, tambm podem
causar esse sintoma.

Nariz
Sintomas especficos relacionados com o nariz so os seguintes:
Obstruo
Secreo
Sangramento

Obstruo
O sintoma mais comum da doena nasal a obstruo. Se a obstruo nasal estiver presente,
faa as seguintes perguntas:
"A obstruo de apenas um lado?"
"Voc j sofreu algum traumatismo nasal?"
"H quanto tempo tem tido a obstruo nasal?"
"Voc tem alergias?"
"A obstruo piora com nervosismo?"
"Voc tem histrico depolipose nasal?"
"A obstruo est associada a outros sintomas?"
"Voc tem alteraes sazonais dos sintomas?" Caso afirmativo, "Em que estao do ano os sintomas
pioram?"
Rinite uma inflamao da mucosa nasal que pode ter causas alrgicas e no alrgicas. Rinite
alrgica a congesto da mucosa nasal causada por alrgenos como o plen. Os sintomas principais
incluem obstruo nasal, espirros e secreo nasal hialina e aquosa. importante tentar determinar
o alrgeno. As ervas daninhas polinizam na primavera e outono, as rvores na primavera e as
gramas no vero. Rinite alrgica no sazonal pode ser causada por escamas de pelos ou penas dos
animais, mofo e poeira. A rinite no alrgica causa os mesmos sintomas, mas no sazonal e no tem
como gatilho os alrgenos. Um exemplo de rinite no alrgica a rinite vasomotora. Esta ocorre
em perodos de estresse, sendo o resultado de intumescimento venoso das conchas nasais, com
consequente obstruo nasal. Existem inmeras outras causas de rinite vasomotora, como uso exces
sivo de sprays nasais (tambm conhecida como rinite medicamentosa), gravidez e hipotireoidismo.
Os plipos nasais geralmente so bilaterais e cursam com obstruo nasal, sendo a causa mais
comum de anosmia ou perda do olfato.

4Dor referida sentida em um a rea separada daquela que o local atual da dor. Por exem plo, a dor da
doena biliar frequentem ente sentida no ombro direito. O Captulo 14 discute mais a fundo os aspectos
da dor referida.
Captulo 8 Orelha e Nariz 259

A obstruo nasal pode ser a responsvel por sintomas referidos em outros rgos. Lacrimeja-
mento pode resultar da obstruo do dueto nasolacrimal embaixo da concha inferior. Sintomas
sinusais podem ocorrer por obstruo de seus stios de drenagem. Otalgia ou sensao de
"plenitude" auricular esto comumente associadas obstruo da tuba auditiva.

Secreo
A secreo nasal pode ser uni ou bilateral. Normalmente acompanha a obstruo nasal. A secreo
nasal pode ser caracterizada da seguinte forma:
Fluida e aquosa
Espessa e purulenta
' Sanguinolenta
Ftida
A secreo fluida e aquosa normalmente ocorre por excesso de produo de muco em razo de
infeco viral ou crise alrgica. A secreo nasal espessa epurulenta indica infeco bacteriana. A secre
o sanguinolenta pode ser decorrente de neoplasia, traumatismo ou infeco oportunista, como
a mucormicose (infeco fngica). A secreo nasal ftida est relacionada com corpos estranhos
do nariz, sinusite crnica ou doenas malignas. Secreo clara e hialina, que aumenta ao reclinar
a cabea para a frente ou ao tossir, sugere vazamento de liquor.

Sangramento
Epistaxe, ou sangramento, geralmente causada por ruptura traumtica ou espontnea dos
vasos mucosos superficiais na rea de Little. Para excluir outras causas, determine se a epistaxe
resultado de traumatismo ou de distrbio da coagulao. Tambm pode ser causada por sinusite
crnica ou neoplasia dos seios paranasais. A causa mais comum de epistaxe o hbito de mexer
no nariz. Outro fator etiolgico prevalente o uso abusivo de cocana.

Sintomas de Sinusopatia
Os sintomas das sinusopatias so similares aos das doenas nasais. Febre, mal-estar geral, tosse,
obstruo nasal, dor de dente maxilar, secreo nasal purulenta, dor de cabea e pouca melhora
com o uso de descongestionantes so todos fatores indicativos de sinusopatia. A dor que, com
frequncia, piora ao inclinar a cabea para a frente um sintoma significativo. A dor de sinusopatia
localizada geralmente concentra-se prximo cavidade paranasal acometida. A nica exceo
a dor da sinusite esfenoidal, que tende a ser difusa. A dor da sinusite maxilar localiza-se atrs dos
olhos e na regio do segundo pr-molar e do primeiro e segundo molares. A dor da sinusite frontal
localizada acima dos olhos. A dor da sinusite etmoidal geralmente periorbitria. Algumas vezes,
a dor sinusal pode irradiar para outras regies. Alm da dor, tambm podem ocorrer alteraes
visuais nas sinusopatias.
A acurcia dos sintomas e sinais de sinusite tem sido avaliada. A rinorreia colorida, a tosse e
os espirros foram os sintomas com as maiores sensibilidades (72%, 70% e 70%, respectivamente).
No entanto, esses sintomas no se mostraram muito especficos. Dor de dente maxilar foi o
sintoma mais especfico para sinusite, tendo uma sensibilidade de 93%. Porm, apenas 11% dos
pacientes relataram esse sintoma, que apresentou a mais alta razo de probabilidade positiva,
de 2,5. Conclui-se que a combinao de dor de dente maxilar, pouca resposta aos desconges
tionantes nasais, rinorreia colorida e anormalidade transiluminao (discutida mais adiante
neste captulo) foram os preditores mais fortes de sinusopatia na populao em geral. Se todos
esses sintomas estivessem presentes em um paciente, a razo de verossimilhana positiva seria
de 6,4, e o paciente provavelmente teria sinusite; se nenhum estivesse presente, a sinusite
seria excluda.
A Tabela 8-2 resume a localizao da dor nas sinusopatias. A Tabela 8-3 lista outros sinais
clnicos e sintomas associados sinusopatia.

Efeito da Surdez no Paciente

A orelha o rgo sensrio da audio. A audio uma das principais vias da comunicao.
Qualquer distrbio na recepo das ondas sonoras pela orelha externa ou de sua transmisso
atravs de impulsos eltricos para o crebro pode resultar em interpretao anormal da linguagem.
Estima-se que h mais de 15 milhes de pessoas nos Estados Unidos com algum grau de
perda auditiva que interfere com sua habilidade de compreender a fala. Cerca da metade desses
260 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 8-2. Localizao da Dor Associada Sinusopatia

Seio Acom etido Local da Dor Dor Referida

Maxilar Atrs dos olhos Dentes


Bochecha Retrobulbar
Nariz
Dentes superiores
Lbio superior

Etmoidal Periorbitrio Occipital


Retronasal Cervical superior
Retrobulbar

Frontal Supraorbital Cefaleia bitemporal e occipital


Frontal

Tabela 8-3. Sinais e Sintomas Clnicos da Sinusopatia

Seio Acom etido Sinais e Sintom as

Maxilar Alteraes oculares


Diplopia
Proptose
Epfora (lacrimejamento)
Obstruo nasal e rinorreia
Epistaxe
Perda dos dentes

Etmoidal Edema orbital


Obstruo nasal e rinorreia purulenta
Alteraes oculares
Proptose
Diplopia
Dor palpao da regio do canto interno do olho

Frontal Obstruo nasal e rinorreia


Dor palpao da regio do seio frontal
Pus no meato mdio
Sinais de meningite

indivduos, 7,2 milhes, tem problemas auditivos bilaterais. Apesar de os indivduos com mais
de 70 anos representarem 30% de todos os surdos, h mais de 250.000 crianas de menos de 3
anos com deficincia auditiva. Desde o final dos anos 1970, a taxa de prevalncia tem aumentado
substancialmente.
A fim de compreender o efeito da surdez em um indivduo torna-se necessrio considerar
a iae de sua instalao, a gravidade da perda, a rapidez da perda e se existe qualquer audio
residual. Pessoas com perda auditiva insidiosa ou sbita costumam sentir pesar e depresso. Con
sidere, por exemplo, o pesar expresso na frase de Beethoven exposta no incio deste captulo.
Os efeitos psicolgicos da surdez incluem parania, depresso, isolamento, irritabilidade e
ansiedade. Apesar de no ter sido provado, parece que as pessoas surdas tm uma tendncia
parania. A maioria dos indivduos com deficincia auditiva suspeita das conversas das outras
pessoas.
As respostas mais dramticas deficincia auditiva so a depresso e o isolamento. A seguinte
frase de Beethoven dramatiza essas reaes:
", aqueles que pensam que sou malvolo, teimoso e misantropo; como esto fortemente
enganados. Eles desconhecem a causa secreta que me faz parecer assim... Para mim no
pode haver nenhum relaxamento com meus colegas, nenhuma conversao refinada,
nenhuma troca mtua de idias. Eu devo viver s, como um banido... Que humilhao
Captulo 8 Orelha e Nariz 261

para mim quando algum que se encontra ao meu lado ouve uma flauta a distncia
enquanto eu no ouo nada... um pouco mais disso e eu teria posto um fim minha
vida foi apenas minha arte que me impediu."
As pessoas com deficincia auditiva tambm tm problemas de identidade social. Essas pessoas,
com frequncia, so excludas de associaes prvias. Se usam linguagem de sinais, no podem
mais desfrutar da companhia de quem no conhece essa linguagem. O trabalho ou a carreira
pode ter que ser modificado. O estigma associado ao uso de uma prtese auditiva pode reforar a
sensao de alienao por parte dos outros. O paciente pode evitar fazer uso da prtese auditiva
por medo de ser estigmatizado.
As crianas surdas tm problemas at mais graves. A falta de estmulo auditivo interfere em seu
carter, nas experincias da primeira infncia, nas atitudes e nas relaes interpessoais. Elas so
privadas de muitos dos sons de aprovao, amor e consolo que facilitam o desenvolvimento da
personalidade. Elas no so capazes de receber mensagens verbais da afeio dos pais. Tambm
no podem ser alertadas do perigo por sinais sonoros.
Problemas psicolgicos, inadequao social e retardo educacional so comuns em crianas com
deficincia auditiva. Quanto pior a perda, pior sero as implicaes psicolgicas e educacionais.
Uma criana pequena com dificuldade auditiva que exibe atraso no desenvolvimento da
linguagem pode ser diagnosticada como deficiente mental. No geral, as crianas que tm surdez
congnita ou apresentam importante deficincia auditiva antes dos 3 anos de idade so as que
mais sofrem. Como o tipo da leso que causa surdez progride da periferia para dentro, os efeitos
deletrios podem aumentar com o passar do tempo.

Exame Fsico

O equipamento necessrio para examinar a orelha e o nariz o seguinte: otoscpio, variedade


de espculos, lanterna caneta e um diapaso de 512 Hz. Um iluminador nasal acoplvel ao otos
cpio e um espculo nasal so opcionais.
O exame fsico da orelha e do nariz feito com o examinador sentado frente do paciente.

Orelha
Se o paciente tem sintomas relacionados com uma orelha, examine o lado no afetado primeiro.
O exame fsico da orelha inclui o seguinte:
Exame externo
Teste da acuidade auditiva
i Exame otoscpico

Exame Externo
Inspecione o pavilho auricular e a pele retroauricular. Observe a posio, o tamanho e o formato
do pavilho. Ele deve estar posicionado centralmente e deve ser proporcional face e cabea.
Qualquer anormalidade aparente ou cicatriz cirrgica deve ser registrada.

Inspeo das Estruturas do Conduto Auditivo Externo


Uma pequena protuberncia na frente do trago geralmente representa um resqucio do primeiro
arco branquial.
A orelha externa inspeccionada para verificar a presena de deformidades, ndulos, inflama
es ou leses. A presena de um tofo um sinal altamente especfico, mas no sensvel, para gota.
O tofo gotoso um depsito de cristais de cido rico. Ele aparece como um ndulo endurecido
na regio da hlice ou anti-hlice. Raramente est associado a uma secreo esbranquiada. Uma
"orelha em couve-flor" aquela deformada por traumatismos repetitivos. A Figura 8-11 mostra
um paciente com carcinoma espinocelular e melanoma maligno de um lbulo da orelha.
Inspecione a orelha para verificar se h algum tipo de secreo, anotando suas caractersticas,
como colorao, consistncia e translucidez.

Palpao das Estruturas da Orelha Externa


O pavilho auricular deve ser palpado para verificar se h dor, inchao ou tumoraes. Se for
obtida dor ao se puxar o pavilho para cima ou para baixo, ou mesmo ao pressionar o trago, h
uma forte possibilidade de infeco no conduto auditivo externo.
262 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

A regio auricular posterior deve ser inspecionada para a presena de cicatrizes ou inchao. O
examinador deve fazer presso na ponta do mastoide, que normalmente indolor. Dor palpao
dessa regio indica um processo supurativo no osso mastoide.

Teste da Acuidade Auditiva


O teste da acuidade auditiva a parte seguinte do exame fsico. O mtodo mais fcil de testar
a presena de uma perda auditiva grosseira o examinador falar baixinho prximo a uma das
orelhas enquanto oclui a outra, pressionando o trago do paciente com o dedo contra a entrada
do conduto auditivo externo. O examinador deve esconder sua boca para evitar leitura labial
pelo paciente. Ele deve sussurrar palavras como "parque", "escuro" ou "devaneio" na orelha no
tampada e determinar se o paciente pode ouvi-lo. Esse procedimento repetido para a outra ore
lha. Alternadamente, o examinador pode sussurrar uma combinao de trs letras ou nmeros,
como "A, 7, F" enquanto se situa a aproximadamente meio metro atrs do paciente, pedindo
para que ele repita a sequncia. Se o paciente responder corretamente, deve-se considerar que
a audio est dentro dos limites normais. Estudos mostraram que quando o teste normal,
praticamente exclui perda auditiva significativa. Um teste auditivo de sussurro anormal tem
sensibilidade de 90% a 99% e especificidade entre 80% e 87%.
Outro teste, conhecido como teste do esfregar de dedos, tem a maior especificidade para perda
auditiva.5 A inabilidade em escutar um forte esfregao do dedo patognomnico de perda audi
tiva. Em contraste, a habilidade de escutar um esfregao fraco dos dedos indica audio normal
no lado examinado. Para fazer o teste do esfregar dos dedos, o examinador situa-se diretamente
em frente ao paciente, que est com os olhos fechados, com as mos estendidas. O examinador
testa um ouvido de cada vez, esfregando os dedos. O paciente instrudo a levantar sua mo no
lado onde ocorreu o esfregar.
O uso do teste do diapaso mais apurado e deve ser realizado independentemente do resultado
do teste do sussurro. Apesar de haver diapases com diversas frequncias distintas disponveis,
o melhor para a avaliao da audio o de 512 Hz.6
A haste do diapaso segurada e os braos so batidos bruscamente contra a palma da mo.
Nunca se deve bat-lo contra uma estrutura metlica ou de madeira. Os dois testes com diapaso
para verificao da audio so os testes de Rinne e Weber.

5Torres-Russotto D, Landau EM, Harding GW, et al: Calibrated finger rub auditory screening test (CALFRAST),
Neurology 72:1595, 2009.
6Examinadores distintos preferem diapases com frequncias diferentes para determinar a acuidade auditiva.
Um diapaso de frequncia muito alta deixa de vibrar e produzir som m uito rapidamente.
Captulo 8 Orelha e Nariz 263

Teste de Rinne
O teste de Rinne compara a conduo area com a conduo ssea. Cada orelha testada
separadamente. O examinador deve bater o diapaso de 512 Hz contra a palma da mo e; em
seguida, colocar a ponta da haste contra a ponta do mastoide prximo ao meato acstico externo.
Da deve perguntar ao paciente se ele ouve o som, e pede para avisar quando deixar de ouvi-lo.
Quando o paciente no consegue mais ouvir o som, o diapaso posicionado com os braos na
frente do conduto auditivo externo da mesma orelha, perguntando-se novamente se o paciente
ainda consegue ouvir o som. Os braos do diapaso em vibrao no devem tocar sequer um fio
de cabelo, pois o paciente pode ter perda auditiva, mas ser capaz de sentir a vibrao. O teste de
Rinne demonstrado na Figura 8-12.
Normalmente, a CA melhor do que a CO e os pacientes ouvem o diapaso melhor quando
ele posicionado na frente do meato acstico externo, aps no poder mais ser ouvido na
ponta do mastoide. Isso denominado teste de Rinne positivo (CA > CO). No entanto, pacientes
com perda auditiva condutiva tm a CO melhor do que a CA: teste de Rinne negativo (CO > CA).
Pacientes com perdas auditivas sensorioneurais tm CO e CA acometidas, mas mantm uma
resposta normal (CA > CO). A orelha mdia amplifica o som das duas posies.
Se houver perda auditiva completa em uma orelha, o paciente poder ouvir o diapaso mesmo
quando ele posicionado na ponta do mastoide do lado surdo. Isso se deve transmisso das
vibraes pelo osso atravs do crnio at o lado oposto, onde percebido pela orelha saudvel.
Esse resultado denominado Rinne falso-negativo.
Observe que as palavras positivo e negativo so usadas de maneira diferente em relao a
outros testes mdicos. Positivo ou negativo significa que um certo parmetro que foi avaliado
estava presente ou no. Nesse caso, o parmetro refere-se a se CA melhor do que CO. Assim,
um resultado "positivo" indica um estado saudvel, em comparao com muitos outros testes
mdicos. Ento, quando for apresentar seus achados, a fim de evitar confuso, melhor evitar
usar os termos positivo ou negativo e somente relatar os achados.

Figura 8-12. Teste de Rinne.


A, Primeiro o diapaso de 512 Hz
colocado no processo mastoide.
B, Quando o som no puder mais
ser ouvido, o diapaso colocado
na frente do meato acstico externo.
Normalmente, a conduo area (CA)
melhor do que a conduo ssea
(CO); isto , CA > CO.
264 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Teste de Weber
O teste de Weber compara a CO de ambas as orelhas e determina se a perda monoaural de
origem neural ou condutiva. Fique em p na frente do paciente e posicione firmemente o
diapaso de 512 Hz vibrando no meio da fronte do paciente. Pea para ele indicar se ouve
ou sente o som na orelha direita, esquerda ou no meio da testa. A resposta normal ouvir o
som ou sentir a vibrao no meio da testa. Se o som no for ouvido no meio ou se lateralizar,
considera-se que h perda auditiva. Na surdez condutiva, o som lateraliza para o lado afetado.
Tente em voc mesmo. Tampe a orelha direita e coloque o diapaso vibrando no centro da
cabea. Onde voc ouve o som? Do lado direito. Voc criou uma perda auditiva condutiva na
orelha direita ao tampar o conduto auditivo; assim, o som lateralizou para a direita. O teste de
Weber ilustrado na Figura 8-13.
A explicao para o efeito do teste de Weber baseada no efeito de mascaramento do rudo
de fundo. Em condies normais, existe uma quantidade considervel de rudo de fundo, que
atinge a membrana timpnica atravs da CA. Isso tende a mascarar o som do diapaso ouvido
pela CO. Em uma orelha com perda auditiva condutiva, a CA est reduzida e, com ela, o efeito de
mascaramento do rudo de fundo. Assim, a orelha afetada ouve e sente o diapaso em vibrao
melhor do que a orelha normal.
Em pacientes com deficincia auditiva sensorioneural unilateral, o som no ouvido no lado
afetado, mas ouvido ou localizado pela orelha no afetada.
A fim de testar a confiabilidade das respostas do paciente, ocasionalmente, podem-se fazer os
dois testes com o diapaso sem vibrao, ou seja, silente. Bate-se o diapaso contra a palma da
mo da maneira habitual, mas, em seguida, se segura seus braos durante alguns segundos para
silenci-lo. Prossegue-se realizao dos testes de Rinne e de Weber da mesma maneira descrita
anteriormente. Isso serve como um bom controle.

Figura 8-13. Teste de Weber. Quando o diapaso de 512 Hz em vibrao colocado no centro da
testa, a resposta normal que o som seja ouvido no centro, sem lateralizao para qualquer lado. A, Na
presena de perda auditiva condutiva, o som ouvido do lado da perda condutiva. B, Na presena de
perda sensorioneural, o som ouvido melhor no lado oposto (no afetado).
Captulo 8 Orelha e Nariz 265

Resumindo, consideremos os dois exemplos a seguir:


Exemplo 1
Rinne: Orelha direita: CA > CO (Rinne positivonormal); orelha esquerda: CA > CO (Rinne
negativonormal)
Weber: Lateralizao para a orelha esquerda
D iagn stico: Perda auditiva sensorioneural esquerda

Exemplo 2
Rinne: Orelha direita: CA > CO (Rinne positivonormal); orelha esquerda: CO > CA (Rinne
positivono normal)
Weber: Lateralizao para a orelha direita
D iagn stico: Perda auditiva condutiva esquerda

Weber sem Weber com Weber com


lateralizao laterizao esquerda laterizao direita
Rinne Normal SS direita SS esquerda
Ambos os ouvidos
CA > CO
Rinne SC esquerda SSC esquerda
Esquerdo CO > CA
Rinne SSC direita SC direita
Direito CO > CA
Rinne Ambos os SC esquerda SC direita
Ambos os ouvidos ouvidos SC SSC direita SSC esquerda
CO > CA
5C, surdez de conduo; 55C, perda combinada (sensorioneural e de conduo); 55, surdez sensorioneural. importante
lembrar que tanto o teste de Rinne quanto o de Weber so testes de triagem e no substituem os testes formais de
audiometria.

Exame Otoscpico
O restante do exame da orelha feito com o otoscpio. O otoscpio incorpora uma fonte de luz
halgena e distribuio circunferencial da luz por fibras pticas. Ele oferece um anel de fibras
condutoras de luz de 360 dentro da estrutura do otoscpio atravs da qual o examinador enxerga
as estruturas internas da orelha. A maioria dos otoscpios iluminada por uma lmpada brilhante
de quartzo halgena, que requer fornecimento de energia de 3,5 V. Espculos de polipropileno
reaproveitveis ou descartveis especialmente projetados so colocados na ponta do instrumento.
A maioria das cabeas de otoscpio pode ser usada com uma pera para otoscopia pneumtica
(descrita mais adiante neste captulo). Devem-se tomar certos cuidados ao fazer uso do otoscpio.
A melhor visualizao das estruturas no requer que o espculo seja aprofundado no conduto
auditivo externo. Seja delicado para conseguir atingir a melhor visualizao da anatomia.
Escolha o tamanho adequado do espculo: pequeno o suficiente para evitar desconforto do
paciente e grande o suficiente para fornecer iluminao adequada. Normalmente, uma ponta
de 4 a 6 mm de dimetro pode ser usada nos adultos, 3 a 4 mm nas crianas e 2 mm nos bebs.

Tcnicas
Para examinar a orelha direita do paciente, o examinador segura o otoscpio na mo direita. O
conduto auditivo externo retificado com a mo esquerda do examinador, que puxa o pavilho
auricular para cima, para fora e para trs. Quanto mais reto o canal, melhor ser a visualizao
e mais confortvel ser o exame para o paciente.
Na criana, o canal deve ser retificado puxando-se o pavilho auricular para baixo e para trs.
Pede-se ao paciente que incline sua cabea levemente para o lado para facilitar o exame,
tornando-o mais confortvel. O otoscpio pode ser segurado em duas posies distintas. Na
primeira e preferida, o otoscpio segurado como um lpis, entre o polegar e o indicador, voltado
para baixo e com a face ulnar da mo do examinador colocada ao longo da face do paciente.
Essa posio protege contra movimentos sbitos do paciente. Segurando a ponta do cabo do
266 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

otoscpio, o examinador angula o espculo dentro do conduto auditivo externo do paciente.


Esta tcnica, inicialmente, pode parecer mais complicada do que a tcnica alternativa, mas
mais segura, principalmente para as crianas. Est ilustrada na Figura 8-14.
Na segunda posio, o otoscpio segurado voltado para cima, medida que o espculo intro
duzido no conduto auditivo externo. Esta tcnica parece mais confortvel, mas qualquer movimento
sbito por parte do paciente pode causar dor ou leso. Esta tcnica ilustrada na Figura 8-15.

Inspeo do Conduto Auditivo Externo


Insira o espculo delicadamente inspecionando o conduto auditivo externo. O conduto auditivo
externo tem 24 mm de comprimento no adulto e o nico canal em fundo-cego recoberto de
pele do corpo. O conduto auditivo externo segue um curso sinuoso desde o meato acstico
externo at a membrana timpnica. As tcnicas previamente descritas so usadas para retificar
o conduto auditivo externo. No deve haver qualquer sinal de hiperemia, inchao ou dor, pois
indicam inflamao. As paredes do conduto auditivo externo devem estar livres de corpos estra
nhos, descamaes epiteliais e secreo. Caso seja visualizado um corpo estranho, deve-se prestar
ateno redobrada ao inspecionar o outro conduto auditivo externo, bem como as fossas nasais
e outros orifcios corpreos acessveis.
Qualquer cerume deve ser deixado como est, a no ser que interfira na visualizao do res
tante do conduto auditivo externo e da membrana timpnica. A remoo do cerume mais
bem feita por um profissional experiente, pois qualquer manipulao pode causar escoriaes
ou traumatismos. A Figura 8-16 mostra um grande hematoma causado por uso agressivo de
cotonoide. Observe a membrana timpnica ao fundo.
Se houver secreo, busque identificar o local de sua origem.

Figura 8-14. Tcnica para exame


otoscpico. Observe que a orelha
puxada para cima, para fora e para trs.

Figura 8-15. Tcnica alternativa de exame otoscpico. A orelha Figura 8-16. Conduto auditivo externo com grande
puxada para cima, para fora e para trs. hematoma.
Captulo 8 Orelha e Nariz 267

Inspeo da Membrana Timpnica


medida que o espculo introduzido mais para dentro do conduto auditivo externo, em
direo para baixo e para a frente, a membrana timpnica visualizada. A membrana timpnica
deve-se apresentar intacta, ovoide, semitransparente e de colorao cinza perolada, localizada
no final do conduto auditivo externo. Os quatro quintos mais inferiores da membrana tim
pnica so chamados de pars tensa; o quinto superior denominado pars flacida. O cabo do
martelo deve ser visualizado prximo ao centro da pars tensa. A partir da poro final do cabo
existe, frequentemente, um cone triangular brilhante que reflete a luz na pars tensa. Esse cone
chamado de reflexo luminoso e direciona-se para baixo e para a frente. Deve-se identificar a
pars flacida, o processo curto do martelo e as pregas anterior e posterior a ele. A Figura 8-17A
mostra uma membrana timpnica normal e a Figura 8-175 os importantes pontos de referncia
identificados.
A presena ou ausncia de reflexo luminoso no deve ser considerada indicativo de normali
dade ou doena. A sensibilidade do reflexo luminoso para indicar doena baixa. Existem tanto
vrias membranas timpnicas normais sem reflexo luminoso quanto membranas timpnicas
anormais com reflexo luminoso.
Descreva colorao, integridade, transparncia, posio e pontos de referncia da membrana
timpnica.
Membranas timpnicas saudveis geralmente tm colorao cinza perolada. Membranas
timpnicas doentes podem ficar opacificadas e assumir colorao amarelada ou avermelhada.
A membrana timpnica est congesta? Congesto refere-se dilatao de vasos sanguneos,
tornando-os mais aparentes. Os vasos sanguneos devem estar visveis apenas na periferia da
membrana timpnica. Placas densas e esbranquiadas na membrana timpnica podem ser
causadas por timpanoesclerose. A timpanoesclerose causada pelo depsito de material hialino
e calcificao dentro das camadas da membrana timpnica. Essa condio frequentemente
causada por colocao de tubos de ventilao (50% a 60% dos casos). O aspecto clssico de
timpanoesclerose em ferradura visto na Figura 8-18. Apesar do tamanho dessas leses, elas
geralmente no afetam a audio e raramente tm importncia clnica. No entanto, se a leso
estender-se para dentro da orelha mdia, pode ocorrer perda auditiva condutiva.
A membrana timpnica est abaulada ou retrada? O abaulamento da membrana pode
indicar secreo ou pus na orelha mdia. No deve haver bolhas ou lquido atrs da membrana
timpnica, dentro da orelha mdia. A membrana timpnica retrai-se quando as presses da
cavidade intratimpnica esto reduzidas por exemplo, quando h obstruo da tuba auditiva.
A Figura 8-19 mostra uma "bolsa de retrao" logo acima do processo lateral do martelo, sendo
esta condio conhecida como retrao do tico. Ocasionalmente, toda a membrana timpnica
pode retrair-se em torno dos ossculos da orelha mdia. Os ossculos podem-se erosar, causando
perda auditiva condutiva.
Se a membrana timpnica estiver perfurada, descreva suas caractersticas. Uma perfurao na
membrana timpnica pode ocorrer aps traumatismo ou infeco.

Figura 8-17. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando uma membrana timpnica direita normal.
268 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 8-18. Timpanoesclerose. Figura 8-19. Bolsa de retrao.

A membrana timpnica habitualmente est posicionada de maneira oblqua ao conduto audi


tivo externo, com sua margem superior mais prxima do olho do examinador. Isso visualizado
com maior facilidade nas crianas do que nos adultos.
Na orelha normal, o ponto de referncia primrio o cabo do martelo conectado membrana
timpnica. Com frequncia, o processo longo da bigorna pode ser visualizado posteriormente ao
martelo. O nervo corda do tmpano, que inerva os dois teros anteriores da lngua e estimula a
gustao nessa rea, frequentemente visvel no quadrante posterior superior. Esse nervo cruza
horizontalmente a orelha mdia, atrs da membrana timpnica, entre o processo longo da bigorna
e o cabo do martelo. Nas membranas normais, as camadas de queratina aparecem como mltiplas
discretas camadas brancas na membrana timpnica. No entanto, quando a iluminao no
suficiente, essas camadas podem no estar visveis. Quando h retrao da membrana timpnica,
o contorno do cabo do martelo pode ser visto bem delineado.
Existem muitas diferenas na colorao, na forma e nos contornos da membrana timpnica,
que somente podero ser reconhecidas com a experincia.
Aps examinar a orelha direita, examine a orelha esquerda mudando o otoscpio para a mo
esquerda e retificando o conduto auditivo externo com a mo direita.

Verificao da Mobilidade da Membrana Timpnica


Nos casos onde h dvida sobre a presena de infeco na orelha mdia, deve-se proceder
pneumo-otoscopia. Esta tcnica requer o uso de um espculo grande o suficiente para vedar o
conduto auditivo externo, estabelecendo uma cmara de ar fechada entre o conduto e o interior
da cabea do otoscpio. Uma pera conectada cabea do otoscpio. Apertando-se a pera,
aumenta-se a presso de ar no conduto auditivo externo. A pneumo-otoscopia tem que ser feita
com delicadeza, e o paciente deve ser avisado que ele poder ouvir um rudo em sopro durante
o procedimento. Quando se aumenta a presso na cabea do otoscpio, a membrana timpnica
normal tende a mover-se prontamente para dentro da caixa timpnica. Nos pacientes com obs
truo da tuba auditiva, a membrana timpnica move-se mais lentamente para dentro da caixa
timpnica. Se houver lquido na orelha mdia, ocorre diminuio importante desse movimento
ou at mesmo sua ausncia completa. A reduo na mobilidade da membrana timpnica aumenta
a probabilidade de infeco na orelha mdia em at 40%. Essa tcnica simples pode fornecer
informaes preciosas para se fazer o diagnstico precoce de uma gama de enfermidades da
orelha mdia.

Nariz
O exame do nariz consiste do seguinte:
Exame externo
Exame interno
Captulo 8 Orelha e Nariz 269

Exame Externo
Inspeo do Nariz
O exame externo consiste na inspeo do nariz para observar a presena de inchao, trauma
ou anormalidades congnitas. O nariz reto? O desvio envolve a parte ssea superior ou a parte
cartilaginosa inferior?
Examine as narinas. Elas so simtricas?
Teste a patncia de cada narina. Tampe uma narina colocando um dedo contra sua abertura
gentilmente. Pea para o paciente fungar. No comprima a narina contralateral com presso
intensa.
Qualquer inchao ou deformidade deve ser palpado para estabelecer a presena de dor e a
consistncia.
Rinofima uma doena comum em que ocorre hipertrofia das glndulas sebceas do nariz com
crescimento excessivo das partes moles. Essa doena predomina no sexo masculino (Fig. 8-20). O
paciente mostrado nessa figura tambm tem acne roscea, que est comumente associada condi
o anterior e cursa com ppulas, pstulas e eritema da face. A causa dessa doena desconhecida.
A vermelhido piora com a ingesto de lquidos quentes, comidas muito condimentadas e lcool.

Palpao dos Seios Paranasais


A palpao sobre a regio dos seios frontais ou maxilares pode elucidar dor indicativa de sinusite.

Exame Interno
O segredo do exame interno o posicionamento adequado da cabea. Pea para o paciente
inclinar sua cabea para trs. O examinador coloca sua mo esquerda no topo da cabea do
paciente com firmeza e usa o dedo polegar esquerdo para elevar a ponta do nariz do paciente.
Dessa maneira, muda-se a posio da cabea do paciente para melhor visualizar as estruturas
internas do nariz. Use uma fonte de luz para iluminar as estruturas internas do nariz. Esta tcnica
demonstrada na Figura 8-21.
Inspecione a posio do septo e das cartilagens laterais de cada lado. Examine o vestbulo
para afastar inflamao e o septo anterior para afastar a presena de desvios ou perfuraes. A
colorao da mucosa nasal deve ser avaliada. A mucosa nasal normal de cor vermelha opaca,
mida e tem superfcie lisa e limpa. Normalmente, a cor da mucosa nasal um pouco mais escura
que a da mucosa oral. Observe a presena de exsudato, inchao, sangramento e traumatismo.
Nos casos de epistaxe, deve-se inspecionar a rea de Little para observar a presena de vasos
trgidos ou crostas.
Existe secreo nasal? Caso afirmativo, esta deve ser descrita como purulenta, aquosa, turva
ou sanguinolenta. Existem crostas? Observa-se a presena de massas ou plipos?
Incline a cabea do paciente um pouco mais para trs e inspecione a regio posterior do septo
nasal para ver se h desvios ou perfuraes. O tamanho e a cor das conchas inferiores devem ser
anotados. As duas conchas nasais inferiores raramente so simtricas.

Figura 8-20. Rinofima.


270 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 8-22. Uso de um iluminador nasal para


inspecionar as estruturas internas do nariz.
Figura 8-21. Inspeo das estruturas internas do nariz.

Inpecione o tamanho, a colorao e as condies da mucosa que recobre as conchas nasais


mdias. Existem plipos? A maioria dos plipos encontra-se no meato mdio.

Uso do Iluminador Nasal


Caso seja usado um iluminador nasal, o examinador deve colocar seu polegar esquerdo na ponta
do nariz do paciente enquanto a palma de sua mo repousa firmemente na testa dele. O pescoo
do paciente deve ser discretamente estendido medida que se introduz a ponta do espculo do
iluminador na narina. Aps avaliar uma das narinas, o iluminador transferido para a outra
narina. A tcnica para usar o iluminador nasal demonstrada na Figura 8-22.

Uso do Espculo Nasal


Se o espculo nasal for usado, ele deve ser segurado na mo esquerda do examinador e intro
duzido na narina do paciente em posio vertical (com as lminas voltadas para cima e para
baixo). O espculo no deve repousar no septo nasal. As lminas so inseridas cerca de 1 cm
para dentro do vestbulo, e o pescoo do paciente deve ser levemente estendido. O dedo indi
cador esquerdo do examinador colocado sobre a asa do nariz do paciente a fim de ancorar a
lmina superior do espculo, enquanto a mo direita firma a cabea do paciente. A mo direita
usada para mudar a posio da cabea do paciente a fim de melhor visualizar as estruturas
internas do nariz. Aps o exame de uma das narinas, o espculo nasal, ainda na mo esquerda
do examinador, introduzido na outra narina. A Figura 8-23 mostra um paciente com plipos
nasais, vistos atravs de espculo nasal.

Transiluminao dos Seios Paranasais


Se um paciente tem sintomas sugestivos de sinusopatia, deve-se proceder transiluminao dos
seios. Esse exame feito em uma sala escurecida, usando-se uma fonte de luz brilhante colocada
dentro da boca do paciente de um dos lados do palato duro. A luz transmitida atravs do seio
maxilar, sendo vista como um brilho opaco em forma de lua crescente embaixo do olho. Depois,
o outro lado examinado da mesma maneira. Normalmente, o brilho dos dois lados igual.
Se uma das cavidades paranasais contm lquido, uma massa, ou espessamento da mucosa,
haver reduo no brilho, indicando perda de aerao daquele lado. Outro mtodo alternativo
de examinar o seio maxilar direcionar a luz para baixo a partir da face mediai inferior do olho.
Pede-se para o paciente abrir a boca e observa-se o brilho no palato duro. Essa tcnica ilustrada
na Figura 8-24. O seio frontal pode ser examinado de forma similar, direcionando-se a luz para
cima a partir do canto interno do olho abaixo da sobrancelha e observando-se o brilho acima
do olho.
Os seios etmoidais e esfenoidais no podem ser examinados por transiluminao.
A variabilidade da transiluminao das cavidades paranasais entre os pacientes enorme. Na
ausncia de sintomas sinusais, essas diferenas da transiluminao so inespecficas.
Captulo 8 Orelha e Nariz 271

Figura 8-24. Transiluminao do seio maxilar. Observe o brilho


avermelhado no palato duro.

Correlaes Clinicopatolgicas

Doenas infecciosas, inflamatrias, traumticas e neoplsicas so comuns nos rgos da orelha


e do nariz. Algumas das infeces da orelha mais comuns so discutidas nesta seo.
A otite externa aguda uma condio inflamatria comum do conduto auditivo externo, cau
sada frequentemente por Pseudomonas aeruginosa. O sintoma prevalente dor de ouvido (otalgia)
de intensidade acentuada pela manipulao do pavilho auricular e especialmente por presso
contra o trago. Sinais caractersticos dessa infeco so o edema e eritema do conduto auditivo
externo e a presena de secreo amarelo-esverdeada. Com frequncia, o conduto auditivo externo
est to sensvel e edemaciado que no possvel sua completa visualizao, nem tampouco da
membrana timpnica. A "orelha do nadador" uma forma de otite externa em que h perda da
proteo ceruminosa e irritao crnica com macerao da pele causada pela gua e bactrias.
A coceira precede a otalgia com frequncia. A Figura 8-25 mostra o conduto auditivo externo
de um paciente com otite externa aguda. Observe a aparncia folicular do conduto auditivo
externo causada pelo edema do epitlio. medida que o processo progride, a luz pode-se ocluir
causando surdez condutiva.
A miringite bolhosa uma forma localizada de otite externa, comumente associada infeco
viral aguda do trato respiratrio superior. Cursa com otalgia intensa causada pelas bolhas
frequentemente hemorrgicas, leses da pele no tero distai do conduto auditivo externo e na
membrana timpnica. Pode ocorrer uma secreo sanguinolenta. Felizmente, trata-se de uma
doena autolimitada. A Figura 8-26 mostra a membrana timpnica de um paciente com miringite
bolhosa. Observe a bolha preenchida por sangue na membrana. A Figura 8-27 mostra a orelha
externa de outro paciente com miringite bolhosa. Observe a enorme bolha cheia de lquido
serossanguinolento surgindo a partir do assoalho do conduto auditivo externo sseo. A bolha
to grande que tampa a viso da membrana timpnica.
A otite mdia aguda uma infeco bacteriana da orelha mdia mais comumente encontrada
em crianas. Cerca de 50% das crianas tm, pelo menos, uma crise de otite mdia aguda antes
de 1 ano de idade, e 75% das crianas so atingidas antes dos 2 anos de idade. Aps os 5 anos,
a incidncia declina rapidamente. Os pacientes acometidos apresentam dor intensa na orelha
e sintomas sistmicos, como febre e mal-estar geral. Com frequncia, esses sintomas surgem
acompanhados de distrbios gastrointestinais e de perda auditiva condutiva. Ao contrrio da
otite externa aguda, em que o paciente refere dor intensa manipulao do trago e do pavilho
272 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Figura 8-26. Miringite bolhosa.


Figura 8-25. Otite externa aguda.

Figura 8-27. Miringite bolhosa. Fl9 ura 8 '2 8 - otite mdia a9uda-

auricular, os pacientes com otite mdia aguda no tm sintomas lgicos deflagrados por essas
manobras. A membrana timpnica encontra-se congesta, apresentando colorao vermelho-viva
em toda a sua superfcie. Um exsudato mucopurulento dentro da orelha mdia causa abaulamento
da membrana timpnica. Na maioria dos casos, a antibioticoterapia resolve o quadro e restitui a
audio. A Figura 8-28 mostra a membrana timpnica de uma pequena criana apresentando as
caractersticas clssicas de otite mdia aguda. Observe o eritema causado pela inflamao aguda e a
opacificao com abaulamento da membrana timpnica causados pelo exsudato na orelha mdia.
Ruptura espontnea da membrana timpnica pode ocorrer pelo aumento na presso, levando
formao de exsudato mucopurulento no conduto auditivo externo. Quando isso ocorre, con-
sidera-se que a otite mdia aguda est avanada. A Figura 8-29 mostra uma membrana timpnica
com perfurao decorrente de otite mdia.
As perfuraes podem ser centrais ou marginais, resultantes de otite mdia ou de traumatismo.
A perfurao central no envolve a margem ou o anel fibroso da membrana timpnica. A per
furao marginal acomete a margem da membrana timpnica. As perfuraes marginais tendem
a ter maior gravidade por predisporem o paciente ao desenvolvimento de um colesteatoma, que
uma doena crnica da orelha mdia. A perfurao marginal permite que o epitlio escamoso
das paredes do conduto auditivo externo cresam para dentro da orelha mdia. Conforme essas
Captulo 8 Orelha e Nariz 273

Articulao

Figura 8-29. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando uma perfurao central da membrana
timpnica direita.

Figura 8-30. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando um colesteatoma da orelha esquerda que se originou
a partir de uma perfurao marginal da membrana timpnica. Observe a congesto da poro distai do
conduto auditivo externo.

clulas invadem, elas descarnam e os debris se acumulam na orelha mdia, formando o coles
teatoma. O crescimento lento do colesteatoma leva eroso dos ossculos e expanso para o
antro do mastoide. A Figura 8-30 mostra um colesteatoma.
Um colesteatoma congnito do ouvido mdio anterior mostrado na Figura 8-31. suave e
branco, situado medialmente em relao membrana timpnica normal.
A Figura 8-32 mostra uma perfurao crnica da membrana timpnica da orelha direita.
Observe as bordas lisas e recobertas por epitlio da perfurao crnica, bem como a placas de
timpanoesclerose.
A otite mdia serosa ocorre, principalmente, em adultos na vigncia de infeco viral aguda das
vias areas superiores ou em decorrncia de mudanas bruscas da presso atmosfrica. Quando
a tuba auditiva fica bloqueada, o ar fica preso dentro da caixa timpnica. Os pequenos vasos
sanguneos da orelha mdia reabsorvem boa parte desse ar aprisionado, causando um vcuo que
puxa para dentro e retrai a membrana timpnica. Instala-se a sensao de "ouvidos tampados".
Se essa presso negativa no for aliviada, lquido seroso no purulento ser atrado dos vasos para
o interior da orelha mdia. A membrana timpnica ter uma aparncia amarelo-alaranjada por
consequncia do lquido mbar, e os pontos de referncia so claramente vistos, j que a mem
brana timpnica est retrada contra essas estruturas. Obstruo parcial da tuba auditiva produz
bolhas de ar ou um nvel hidroareo dentro da orelha mdia. A Figura 8-33 mostra a membrana
timpnica de um paciente com otite mdia serosa.
Infeces recorrentes da orelha mdia e ruptura da membrana timpnica podem causar otite
mdia crnica. Infeces crnicas podem produzir secreo ftida, sendo este o principal sintoma
274 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Colesteatoma
congnito

Bossa do
martelo
Conduto auditivo|
externo anterior

Membrana
timpnica
normal

Figura 8-31. Colesteatoma congnito. Figura 8-32. Perfurao crnica da membrana


timpnica.

Figura 8-33. Fotografia (A) e esquema (B) mostrando otite mdia serosa da orelha direita. Observe as
bolhas de ar dentro da orelha mdia atrs da membrana timpnica.

da otite mdia crnica. Normalmente no cursa com dor. Pode ocorrer eroso dos ossculos com
formao de tecido cicatricial causando perda auditiva condutiva.
A Figura 8-34 mostra a membrana timpnica direita de um paciente adulto com disfuno
crnica da tuba auditiva. Pode ser observada uma bolsa de retrao precoce da pars flacida.
Essas bolsas de retrao resultam de uma presso negativa crnica dentro da orelha mdia
e podem progredir, levando formao de um colesteatoma adquirido. O tubo de ventilao
para equalizao das presses, chamado de tubo de timpanostomia ou tubo em T, foi colocado
para eliminar a presso negativa na orelha mdia. A Figura 8-35 mostra a membrana timpnica
direita de outro paciente com disfuno tubria de longa data, cuja orelha mdia est sendo
ventilada por um tubo em T a longo prazo. Uma leve otite externa em resoluo pode ser
observada, apresentando-se com eritema da pele do conduto auditivo externo e descamao
do epitlio.
A Tabela 8-4 resume as caractersticas comparativas da perda auditiva condutiva e sensorio-
neural. A Tabela 8-5 enumera as causas comuns de surdez. A Tabela 8-6 diferencia a otite externa
aguda da otite mdia aguda.

A bibliografia deste captulo est disponvel em www.studentconsult.com.br


Captulo 8 Orelha e Nariz 275

Figura 8-35. Membrana timpnica ventilada com tubo


de timpanostomia (tubo em T).

Figura 8-34. Disfuno crnica da tuba auditiva.

Tabela 8-4. Caractersticas Comparativas das Perdas Auditivas Condutivas e Sensorioneurais

C aracterstica Perda Auditiva Condutiva Perda Auditiva Sensorloneural

Processo patolgico Canal externo Cclea


Orelha mdia Nervo coclear
Tronco cerebral

Altura da fala Mais suave que o normal Mais alta que o normal

Canal externo Pode estar anormal Normal

Membrana timpnica Geralmente alterada Normal

Teste de Rinne Negativo Positivo

Teste de Weber Ouve no lado "surdo" Ouve no lado melhor (apenas em perdas
graves unilaterais)

Tabela 8-5. Causas Comuns de Surdez

Paciente Surdez Condutiva Surdez Sensorloneural

Criana Congnita Congnita


Otite mdia aguda Labirintite por caxumba
Otite mdia crnica Rubola no 1- trimestre de gestao
Cerume Traumatismo de parto
Traumatismo Sfilis congnita

Adulto Otite mdia serosa Congnita de instalao tardia


Otite mdia crnica Doena de Mnire
Otite externa Frmacos ototxicos
Cerume Labirintite viral
Bloqueio da tuba auditiva Neuroma do acstico
Miringite viral Presbiacusia (surdez relacionada com enve
Colesteatoma lhecimento)
Otosclerose
276 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

Tabela 8-6. Diferenciao entre a Otite Externa Aguda e a Otite Mdia Aguda

Sinais e Sintom as O tite Externa Aguda* O tite Mdia A gudaf

Presso no trago Dolorosa Indolor

Linfadenopatia Frequente Ausente

Conduto auditivo externo Edemaciado Normal

Estao do ano Vero Inverno

Membrana timpnica Normal Lquido atrs da membrana


timpnica (possivelmente per
furada)

Febre Sim Sim

Perda Auditiva Discreta ou normal Diminuda

*Ver Figura 8-25.


V e r Figura 8-28.

Vocabulrio til

Esto listadas a seguir as razes especficas importantes para entender a terminologia


relacionada com as doenas da orelha e do nariz.

Raiz Pertinente a Exemplo Definio


audio- ouvir au d i metro Aparelho que mede a audio
aur- orelha anrcula Poro da orelha externa no
contida dentro da cabea
-cusia audio presbia cusia Perda progressiva da audio
associada ao envelheci
mento
-lalia fala eco lalia Repetio sem sentido de
palavras para si prprio
miringo- membrana m iringotom i Inciso cirrgica da mem
timpnica brana timpnica
ot(o)- orelha otite Inflamao da orelha
fon- som; o som da voz /nastenia Fraqueza na voz
rino- nariz rinoplastia Cirurgia plstica do nariz
timpano- orelha mdia tim panotom ia Puno cirrgica da mem
brana timpnica
Captulo 8 Orelha e Nariz 277

Descrio do Exame Fsico

Esto relacionados a seguir exemplos da descrio para exames de orelha e nariz.


O conduto auditivo externo apresenta-se com aspecto normal, sem evidncias de
inflamao ou leses. O paciente no apresenta dificuldades em ouvir a palavra
sussurrada. O teste de Weber mostrou-se centralizado. Resultado do teste de Rinne:
CA > CO. Os canais externos esto normais, bem como as membranas timpnicas.
No h congesto dos condutos auditivos externos ou das membranas timpnicas.
No se observou secreo.
Observa-se a presena de uma massa arredondada indolor e endurecida medindo 1 cm
no pavilho auricular direito. O paciente no tem queixas auditivas. O teste de Weber
no mostra lateralizaes. Os condutos auditivos externos e as membranas timpnicas
esto normais.
As estruturas externas das orelhas esto dentro dos limites de normalidade. H perda
auditiva na orelha esquerda. O resultado do teste de Weber lateraliza para a orelha
esquerda. A membrana timpnica esquerda est opacificada. Os ossculos no podem
ser visualizados esquerda. A membrana timpnica direita est normal. Os ossculos
esto aparentemente normais no lado direito.
O nariz no est desviado. Ausncia de edemas. O septo anterior est rseo sem
secreo ou congesto vascular. O septo est centrado. Ausncia de dor nos seios. O
nariz est desviado para a direita.
A mucosa nasal apresenta-se mida e com colorao vermelho-brilhante. Uma
secreo branco-amarelada est presente no lado direito, onde tambm se observa um
desvio de septo para esse mesmo lado. As cavidades paranasais no esto dolorosas.
CAPTULO 9

Cavidade Oral e Faringe


Olhai para vossa boca; as doenas entram por aqui.
George Herbert (1593-1632)

Consideraes Gerais

A boca e a cavidade oral so usadas pelos indivduos para expressar toda a gama de sentimentos.
J no perodo da lactao, a boca oferece gratificao e prazer sensorial.
Aproximadamente 20% de todas as visitas ao consultrio do clnico geral esto relacionadas com
problemas da cavidade oral e garganta. A maioria dos pacientes com esses problemas relata dor de
garganta, que pode ser aguda e associada a febre ou dificuldade de engolir. A dor de garganta pode
ser resultado de um processo infeccioso local ou a manifestao inicial de um processo sistmico.
Estima-se que mais de 90% dos pacientes infectados com o vrus da imunodeficincia humana
(HIV) apresentem pelo menos uma manifestao oral da doena. Aparentemente, quanto mais
avanada for a deficincia imunolgica, maiores sero os riscos de leses orais. Existe um grande
nmero de manifestaes orais importantes frequentemente associadas aos estgios iniciais de
infeco pelo HIV, e a presena de qualquer uma dessas leses exige teste para o HIV.
O cncer oral o maior grupo dos cnceres que entram na categoria de cncer de cabea
e pescoo. Estima-se que, em 2013, 42.000 pessoas nos Estados Unidos tenham sido diagnos
ticadas pela primeira vez com cncer oral, que inclui os cnceres que ocorrem na prpria boca,
na orofaringe e na face externa do lbio. A incidncia de 2:1 entre homens e mulheres, com o
cncer oral representando cerca de 3% de todos os novos casos de cncer em homens. Este foi
o quinto ano seguido em que foi observado aumento na ocorrncia de cnceres orais; em 2007,
houve um grande aumento, de mais de 11% somente naquele ano. Mundialmente, o problema
muito maior: mais de 600.000 novos casos so diagnosticados por ano.
Embora algumas pessoas acreditem que o cncer oral raro, ele ser em breve diagnosticado pela
primeira vez em aproximadamente 100 pessoas por dia, somente nos Estados Unidos; alm disso,
todos os dias uma pessoa morre por cncer oral a cada hora. Cnceres da cavidade oral e da faringe
foram responsveis por 7.900 mortes em 2011. A mortalidade por cncer oral relativamente alta
porque o cncer rotineiramente descoberto em um estgio avanado de desenvolvimento, com
metstases para outras reas ou invaso profunda de estruturas locais. O cncer oral tambm
potencialmente perigoso por causa do alto risco que apresenta ao produzir um tumor secundrio.
Isso significa que as pessoas que sobrevivem a um primeiro contato com a doena podem apresentar
um risco at 20 vezes maior de desenvolver um segundo cncer. Entretanto, a mortalidade tem dimi
nudo continuamente tanto em homens quanto em mulheres ao longo das ltimas trs dcadas.
Considerando-se todos os estgios, aproximadamente 84% das pessoas com cncer oral e
cncer de faringe sobrevivem por um ano aps o diagnstico. As taxas de sobrevivncia relativas
em cinco e dez anos so de 61% e 51%, respectivamente. Existem vrios tipos patolgicos de
278
Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 279

cncer oral, mas aproximadamente 90% so carcinomas espinocelulares. Foi estimado em 2010
que aproximadamente 3,2 bilhes de dlares foram gastos nos Estados Unidos para o tratamento
do cncer de cabea e pescoo.
Existem dois fatores etiolgicos distintos pelos quais as pessoas desenvolvem cncer oral. Um
0 uso de tabaco e lcool. O segundo o papilomavrus humano (HPV). Estudos recentes tm mos
trado que a incidncia para os cnceres orais associados infeco pelo HPV tipo 16, entre homens
brancos com menos de 50 anos de idade, est aumentando. Este o mesmo vrus responsvel pela
vasta maioria de cncer do colo do tero em mulheres. Uma pequena percentagem de pessoas (menos
de 7%) desenvolve cncer oral em decorrncia de alguma causa at o momento no identificada.
Embora a causa exata do cncer de lngua permanea desconhecida, ele ocorre mais fre
quentemente em pessoas que usam produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo e tabaco
no fumado), consomem lcool (especialmente quando combinado com o uso do tabaco) ou
que mascam noz-de-areca. Mascar noz-de-areca (discutido mais adiante neste captulo) no
prtica comum nos Estados Unidos, mas um hbito disseminado em muitas partes do mundo,
especialmente em Taiwan e na ndia (ver Figura 9-51). A infeco pelo HPV est associada a
cncer da amgdala, base da lngua e outros locais da orofaringe.
Em 2012, houve 12.360 novos casos de cncer larngeo nos Estados Unidos, com 3.650 mortes a
ele atribudas. Existe associao ntida entre fumo e ingesto excessiva de lcool com o desenvolvi
mento de cnceres espinocelulares da laringe. Para os fumantes, o risco de cncer larngeo diminui
aps pararem de fumar, mas mantm-se elevado mesmo anos depois, em comparao com no
fumantes. Os cnceres supraglticos geralmente se apresentam com odinofagia, dor deglutio,
otalgia referida, mudana na caracterstica da voz ou aumento de ndulos no pescoo. Os cnceres
iniciais das cordas vocais so geralmente detectados em virtude da rouquido. O prognstico de
pequenos cnceres larngeos que no se disseminaram para os linfonodos muito bom, com taxas
de cura de 75% a 95%, dependendo do local, tamanho do tumor e grau de infiltrao.
O quadro clnico da sndrome da apneia obstrutiva do sono j foi descrito h muito tempo,
sem que se conhecesse o mecanismo da doena. O termo "sndrome de Pickwick", algumas vezes
usado para a sndrome, foi cunhado pelo famoso mdico do incio do sculo XX, Sir William Osler,
que devia ser um leitor de Charles Dickens. A descrio de Joe, o "menino gordo" na novela The
Pickwick Papers de Dickens, o quadro clnico exato de um adulto com a sndrome da apneia obs
trutiva do sono. Os primeiros relatos da apneia obstrutiva do sono na literatura mdica descreviam
indivduos que eram gravemente afetados, geralmente apresentando hipoxemia grave, hipercapnia
e insuficincia cardaca congestiva. O Wisconsin Sleep Cohort Study estimou em 1993 que cerca de
1 em cada 15 americanos afetado por pelo menos apneia do sono moderada. Tambm estimou
que, na meia-idade, quase 9% das mulheres e 24% dos homens so afetados, no diagnosticados e
no tratados. A National Comission on Sleep Disorders Research estimou que apneia do sono leve
afeta 7 a 18 milhes de pessoas nos Estados Unidos e que casos relativamente graves acometem
1,8 a 4 milhes de pessoas. A prevalncia aumenta com a idade. A apneia do sono permanece no
diagnosticada em aproximadamente 92% das mulheres e 80% dos homens afetados.
Os custos da apneia do sono no tratada vo alm de questes de sade. Estima-se que, nos
Estados Unidos, a assistncia sade anual de um paciente com apneia do sono no tratada
custe, em mdia, 1.336 dlares mais do que a de um paciente sem apneia do sono. Isso pode
resultar em 3,4 bilhes de dlares por ano em custos mdicos adicionais.
Muitas visitas mdicas por problemas orais esto associadas a distrbios psiquitricos. Com
frequncia, sintomas de doenas psicossomticas concentram-se na boca. Pacientes com doenas
psicossomticas podem queixar-se de "queimao" ou "secura" na boca ou lngua. O bruxismo,
ou ranger dos dentes fora do ato de mastigar, ocorre principalmente durante o sono. Esse uso
excessivo dos msculos da mastigao tem sido interpretado, com frequncia, como manifes
tao de raiva ou agresso contidas. Tambm pode ser uma resposta infantil para reduzir a tenso
psquica. O bruxismo pode causar dor facial, o que, por sua vez, aumenta a tenso muscular com
espasmo dos msculos e perpetuao do bruxismo, levando a um ciclo vicioso. Indivduos que
costumam ficar sempre com algo dentro de suas bocas, como um cachimbo, o polegar ou um
lpis, podem causar danos cavidade oral.
Apesar do conceito vigente de que a cavidade oral deve ser examinada pelo dentista, outros
profissionais de sade devem se habilitar para avaliar esse importante segmento corpreo. O
profissional da sade deve ser capaz de:
1. Avaliar a higiene oral
2. Reconhecer cries dentrias e doena periodontal
3. Reconhecer a presena de leses orais e desordens dos linfonodos, glndulas salivares e
estruturas sseas
4. Reconhecer manifestaes orais de doenas sistmicas
280 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

5. Reconhecer doenas sistmicas secundrias a doena ou procedimentos orais


6. Avaliar achados no exame fsico relacionados com a magnitude e a suavidade da movi
mentao da mandbula
7. Identificar prteses dentrias
8. Saber quando indicar uma avaliao dentria e quando posterg-la em razo de problemas
mdicos

Estrutura e Caractersticas Fisiolgicas

Cavidade Oral
A cavidade oral consiste nas seguintes estruturas:
Mucosa oral
Lbios
Lngua
Palato mole e duro
Dentes
Glndulas salivares
A cavidade oral se estende da superfcie interna dos dentes at a orofaringe. O palato duro e o
palato mole formam o teto da cavidade oral. O palato mole termina posteriormente na vula. A
lngua forma o assoalho da boca. Na regio mais posterior da boca, esto localizadas as amgdalas,
entre os pilares anterior e posterior. A cavidade oral mostrada na Figura 9-1.
A mucosa oral a membrana mucosa contnua com a gengiva e recobre a parte interna das
bochechas. A linha alba, ou linha da mordida, uma linha plida ou branca que segue ao longo
da linha de ocluso dentria. Pode ser levemente elevada e mostrar sinais dos dentes.
Os lbios so vermelhos em virtude do nmero elevado de papilas drmicas vasculares e
finura da epiderme que recobre essa rea. O aumento da hemoglobina dessaturada, a cianose,
manifesta-se como lbios azuis. A alterao azulada na colorao dos lbios quando em ambien
tes frios est relacionada com a diminuio no aporte sanguneo e o aumento da extrao de
oxignio.
A lngua repousa no assoalho da boca e est ligada ao osso hioide. o rgo principal da gus-
tao, auxilia na fala e tem importante funo mastigatria. O corpo da lngua contm msculos
intrnsecos e extrnsecos e tambm o msculo mais potente do organismo. A lngua inervada
pelo nervo hipoglosso ou dcimo segundo par craniano.
O dorso da lngua tem uma superfcie convexa com um sulco mediano. A Figura 9-2 mostra a lngua
vista por cima. Na poro posterior do sulco, encontra-se o forame cego, que marca a rea de origem

Palato duro

Palato mole
Palatine tonsil
Uvula

Amgdalas linguais
Pilar posterior
Forame cego

Pilar anterior
Papilas circunvaladas

^ Amgdalas
Papilas fungiformes
Lngua
Papilas filiformes

Sulco mediano

Figura 9-1. Cavidade oral. Figura 9-2. Lngua vista de cima.


Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 281

da glndula tireoide. Atrs do forame cego, existem glndulas secretoras de mucina e um agregado de
tecido linfoide chamado amgdalas linguais. A textura spera da lngua se deve presena de papilas,
sendo as maiores as papilas circunvaladas (Fig. 9-3). H cerca de dez dessas papilas arredondadas,
localizadas imediatamente adiante do forame cego, que dividem a lngua em dois teros anteriores e
um tero posterior. As papilas filiformes so as mais abundantes, estando localizadas na superfcie da
poro anterior da lngua. As papilas fungiformes esto localizadas na ponta e nas laterais da lngua.
Essas papilas so reconhecidas por sua colorao avermelhada e sua superfcie larga.
Os terminais gustativos encontram-se nas laterais das papilas circunvaladas e fungiformes. O
gosto percebido pelos dois teros anteriores da lngua atravs do nervo corda do tmpano, um
ramo do nervo facial. O nervo glossofarngeo, ou nono par craniano, percebe a sensao gustativa
do tero posterior da lngua. H quatro sensaes gustativas bsicas distintas: doce, salgado,
azedo e amargo. O doce detectado pela ponta da lngua. O salgado percebido pelas bordas
laterais da lngua. O azedo e o amargo so captados pela parte posterior da lngua e conduzidos
pelo nervo glossofarngeo.
Quando a lngua est elevada, uma conexo mucosa, o freio lingual, pode ser visualizada
embaixo da lngua, na linha mdia, conectando a lngua ao assoalho da boca.
O palato duro uma estrutura ssea cncava. Sua poro anterior tem pregas elevadas ou
rugas. A Figura 9-4 mostra as rugas do palato duro. O palato mole formado por tecido muscular
flexvel e localiza-se na poro posterior ao palato duro. Sua margem posterior termina na vula.
A vula auxilia no fechamento da nasofaringe durante a deglutio.
Os dentes so formados por diversos tecidos: esmalte, dentina, polpa e cimento. O esmalte cobre
o dente e o tecido mais calcificado de todo o corpo. A maior parte do dente formada pela
dentina. Abaixo da dentina est a polpa, que contm ramos do nervo trigmeo, o quinto par

Figura 9-3. Papilas


circunvaladas.
282 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

craniano e vasos sanguneos. O cimento cobre a raiz do dente e conecta-se ao osso. A Figura 9-5
mostra um corte transversal de um dente molar.
A entio primria, ou os dentes decduos, consiste em 20 dentes que rompem entre os 6 e 30
meses de idade. Cada quadrante de mordida da dentio primria consiste em dois incisivos, um
canino e dois pr-molares. Esses dentes caem entre 6 e 13 anos de idade. A dentio secundria,
ou dentes permanentes, consiste em 32 dentes que rompem entre os 6 e os 22 anos de idade.
Cada quadrante de mordida da dentio secundria consiste em dois incisivos, um canino, dois
pr-molares e trs molares. A Figura 9-6 ilustra as denties primria e secundria, e a Tabela 21-4
resume a cronologia da dentio.
As glndulas salivares fazem parte da boca, apesar de no pertencerem cavidade oral pro
priamente dita. Existem trs glndulas salivares maiores: as glndulas partidas, submandibulares e
sublinguais. A glndula partida a maior das glndulas salivares. Situa-se anteriormente orelha,
na poro lateral da face. O nervo facial, ou stimo par craniano, cursa por dentro da glndula
partida. O dueto da glndula partida chamado de dueto de Stensen e entra na cavidade oral
atravs de uma pequena papila do lado oposto do primeiro ou segundo dente molar superior.
A glndula submandibular a segunda maior glndula salivar. Localiza-se abaixo e frente do

DENTIO PRIMRIA DENTIO SECUNDRIA

Figura 9-6. Denties primria ( esqu erda ) e secundria (d ire ita ).


Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 283

ngulo da mandbula. O dueto da glndula submandibular chamado de dueto de Wharton e


desemboca em uma papila de cada lado do freio lingual na base da lngua. A glndula sublingual
a menor das glndulas salivares maiores. Localiza-se no assoalho da boca, abaixo da lngua. A
glndula sublingual tem inmeros duetos, e alguns deles desembocam no dueto de Wharton.
Alm dessas glndulas salivares maiores, existem centenas de glndulas salivares menores espa
lhadas pela cavidade oral.

Faringe

A faringe dividida em nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. A nasofaringe situa-se acima do


palato mole, estando localizada atrs das cavidades nasais. Em sua parede posterolateral, existe
a abertura da tuba auditiva. As adenoides so amgdalas farngeas e situam-se na parede posteros-
superior prximo abertura da tuba auditiva. A orofaringe encontra-se abaixo do palato mole,
atrs da boca e superior ao osso hioide. Seus limites posteriores so o msculo constritor superior
e as vrtebras cervicais. Abaixo da orofaringe encontra-se uma regio denominada hipofaringe
(laringo faringe). A hipofaringe cercada por trs msculos constritores, que so inervados pelos
nervos glossofarngeo e vago. A hipofaringe termina na altura da cartilagem cricoide, onde se
comunica com o esfago atravs do esfncter esofagiano superior. A Figura 9-7 ilustra as partes
funcionais da faringe.
As paredes musculares da faringe so formadas pelos msculos constritores, que funcionam
durante a deglutio. A irrigao sangunea dessa regio fornecida por ramos da artria cartida
externa.
A faringe rica em tecido linfoide. Esse tecido formado por amgdalas palatinas, adenoides e
amgdalas linguais. Em conjunto, esses tecidos formam o anel de Waldeyer. As amgdalas palatinas
ou amgdalas repousam na fossa amigdaliana, entre os pilares anterior e posterior. Essas amgdalas
tm o formato de amndoas e variam muito em tamanho. As adenoides encontram-se na parede
posterior da nasofaringe e as amgdalas linguais situam-se na base da lngua. A poro superior
da faringe drena para os linfonodos retrofarngeos, e a poro inferior drena para os linfonodos
cervicais profundos.

------NASOFARINGE

------OROFARINGE

------HIPOFARINGE

Figura 9-7. Partes funcionais da faringe.


284 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

As funes da faringe so:


Permitir a deglutio
Permitir a fala
Proporcionar uma via area
O ato de engolir, ou a deglutio, dividido em trs estgios. O estgio voluntrio ocorre
quando o bolo alimentar forado pela lngua, passando pelas amgdalas palatinas at chegar
parede posterior da faringe. A segunda fase caracteriza-se pela contrao involuntria dos ms
culos farngeos, que propelem o bolo alimentar da faringe para o esfago. A terceira fase tambm
involuntria, em que os msculos esofagianos empurram o bolo alimentar para baixo at entrar
no estmago. Durante os dois primeiros estgios da deglutio, a laringe primeiro se eleva e
depois se fecha. As tubas auditivas abrem durante a deglutio, quando a nasofaringe se fecha.
A faringe tambm age como uma estrutura de ressonncia e articulao. Ressonncia refere-se
vibrao de uma estrutura. Articulao a mudana no formato de uma estrutura para produzir
fala. A contrao dos msculos farngeos permite uma mudana na qualidade acstica da fala.
Mudanas no tamanho e no formato da faringe afetam a ressonncia. O palato mole afeta a
ressonncia ao abrir e fechar a divisria entre as cavidades oral e nasal. Se o fechamento for
incompleto, resultar uma fala nasal.

Laringe
A laringe localiza-se na margem superior da traqueia e abaixo do osso hioide, que, por sua vez,
est localizado na base da lngua. A laringe situa-se entre a quarta e a sexta vrtebras cervicais.
As funes da laringe so proteo contra a entrada de slidos e lquidos na traqueia, alm de
ser o rgo produtor da voz.
A epiglote est conectada acima da laringe. Acredita-se que a funo da epiglote seja proteger
a via area durante a deglutio.
O corpo da laringe consiste em uma srie de estruturas cartilaginosas: a cartilagem tireoide,
a cartilagem cricoide e as cartilagens aritenoides. A cartilagem tireoide forma o corpo da estrutura
da laringe e produz a proeminncia no pescoo conhecida como pomo de Ado. Na regio superior da
cartilagem tireoide, est a incisura da tireoide. Mais abaixo, na cartilagem tireoide, h um espao cha
mado de espao cricotireideo com sua respectiva membrana, a membrana cricotireidea. Essas estruturas
separam a cartilagem tireoide da cartilagem cricoide. A cartilagem cricoide articula-se acima com
a cartilagem tireoide, atravs da membrana cricotireidea, e com a traqueia abaixo. Esta a nica
cartilagem que forma um anel completo na laringe. As cartilagens aritenoides pareadas fornecem um
importante local para a insero das pregas vocais. Um esquema das cartilagens tireoide e cricoide
no pescoo est exemplificado na Figura 9-8, e o arcabouo cartilaginoso da laringe na Figura 9-9.

Figura 9-8. Cartilagens larngeas.


Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 285

As pregas vocais vibram para gerar a fala. O som produzido pela rpida vibrao das pregas
vocais excitadas pelo fluxo de ar exalado. As pregas vocais se aproximam e modificam sua
tenso atravs da ao de diversos msculos larngeos. A inervao da laringe deriva dos ramos
larngeos superior e recorrente do nervo vago, o dcimo par craniano. A voz produzida na laringe
modificada pela faringe e cavidade oronasal.

Reviso dos Sintomas Especficos

Cavidade Oral
Devem-se fazer as seguintes perguntas para todos os pacientes:
"Quando voc foi ao dentista pela ltima vez?"
"O que o dentista fez?"
"Suas gengivas sangram?"
"Voc tem alguma dor, leso ou massa na sua boca ou nos lbios que no cicatriza?"
"Voc j teve algum problema aps extrair um dente?"
(Se o paciente usa prteses dentrias) "Voc percebeu alguma mudana na forma como suas
dentaduras se encaixam?"
Os tumores da cavidade oral so encontrados com maior frequncia em pessoas acima
dos 45 anos. Cncer do lbio mais comum em homens do que em mulheres, sendo mais
prevalente em indivduos com pele clara muito expostos ao sol. O cncer da cavidade oral
predomina em indivduos que mascam fumo ou fumam cachimbo. Um dos sinais da presena
de um cncer na boca ou nas gengivas quando a prtese dentria passa a no se encaixar
bem.
Os sintomas mais importantes da doena da cavidade oral so:
Dor
f Ulcerao
Sangramento
Massa
Halitose (mau hlito)
Xerostomia (boca seca)

Dor
Quando um paciente se queixar de dor oral, importante que as seguintes perguntas sejam feitas:
"Onde di?"
"Descreva a dor."
"Voc sente essa dor em algum outro local?"
"H quanto tempo voc tem essa dor?"
"O que causa a dor?"
"O que melhora a dor? O que a piora?"
"Quando voc tem essa dor, sente alguma outra coisa?"
Dor de dente pode ser um sintoma de doena da gengiva. Deve ser obtido um histrico dos
procedimentos dentrios e do tratamento dentrio recente.
Dor de dente, s vezes, pode ser reflexo de uma dor torcica. Pacientes com angina chegam a
queixar-se de dor nos dentes associada aos esforos. Um histrico minucioso e apurado muito
importante.

Ulcerao
Leses ulceradas orais so vistas com frequncia e podem ser manifestaes de doenas locais
ou sistmicas de origem imunolgica, infecciosa, maligna ou traumtica. A histria do paciente
importante, pois indica se as leses so agudas ou crnicas, isoladas ou mltiplas, primrias
ou recorrentes.
286 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

A dor oral frequentemente est associada ulcerao dos lbios ou da lngua. O cncer no
a causa mais comum das ulceraes da cavidade oral, mas deve sempre ser considerado. Quando
um paciente queixar-se de ulceraes, faa as seguintes perguntas:
"Voc j teve uma leso igual a esta antes?"
"As leses so mltiplas?"
"H quanto tempo surgiram as leses?"
"Existem leses em outras partes do corpo, como na vagina? Na uretra? No nus?"
"As leses so dolorosas?"
"Voc fuma?" Se afirmativo, "Quanto fuma?"
"Voc bebe bebida alcolica?"
"Voc tem histrico de doena venrea?"
O examinador deve perguntar sobre os hbitos sexuais do paciente. Essas perguntas foram
discutidas no Captulo 1. Fumar e consumir bebida alcolica predispem o indivduo ao desen
volvimento de leses pr-cancergenas na boca, como a leucoplasia e a eritroplasia.

Sangram ento
O sangramento pode resultar de um distrbio primrio da coagulao ou ser secundrio a
um processo inflamatrio ou tumoral local. Diversas medicaes podem causar ou predispor um
paciente ao sangramento. Sempre pergunte se o paciente est fazendo uso de medicaes.

Massa
Se o paciente apresentar uma queixa ou se o exame fsico revelar a presena de massa na cavidade
oral ou na regio de uma glndula salivar, determine h quanto tempo a massa surgiu e se
dolorosa. Massa indolor, geralmente, sinal de um tumor.
Existem sintomas associados, como salivao excessiva, conhecida como ptialismo, ou mes
mo secura da boca, chamada de xerostomia? O paciente relata disfagia (dificuldade em engolir)?

Halitose
A halitose atinge cerca de 50% da populao adulta. Felizmente, em apenas uma pequena percenta
gem dos indivduos esse sintoma perdura o dia todo. A maioria dos indivduos com halitose ouve dos
outros que eles tm mau hlito, apesar de eles mesmos no terem percebido o problema. Em alguns
casos, o odor da boca to desagradvel que compromete a vida social e profissional do indivduo.
A causa do mau hlito est na cavidade orofarngea em 90% dos casos. Os outros 10% tm
desordens nasais ou pulmonares, ou mesmo uma doena sistmica. No se tem certeza de se o
trato gastrointestinal pode ser causador de halitose.
Acredita-se que a halitose seja causada pelo enxofre voltil e seus derivados, que so exa
lados para o ar durante a fala e a respirao. Esses derivados so produzidos pelas bactrias
Gram-negativas anaerbicas e putrefatas que colonizam o dorso posterior da lngua, as bolsas
periodontais e ao redor de algumas restauraes dentrias e prteses. Os derivados do enxofre
voltil so gerados pelo metabolismo bacteriano de alguns aminocidos que contm enxofre. A
xerostomia aumenta a concentrao dos derivados volteis do enxofre.
Pacientes com doenas sistmicas, como diabetes melito, cirrose, uremia e cncer, bem como
infeces da regio peroral e trimetilaminria (sndrome do cheiro de peixe), podem apresentar
mau hlito. Essas doenas devem ser cogitadas na ausncia de doenas orais e nasossinusais.
O tratamento da halitose deve ser direcionado para a causa de base. Uma vez estabelecida a
causa da halitose como oral, o paciente deve ser instrudo sobre procedimentos para uma boa
higiene oral, que inclui escovao adequada dos dentes, uso de fio dental e, principalmente,
limpeza da parte posterior do dorso da lngua com um aparelho especfico ou com a escova
de dentes. Colutrios adequados tambm podem ser empregados. Esses procedimentos devem
ser feitos pelo menos duas vezes ao dia para eliminar as bactrias e os produtos metablicos
acumulados.

Xerostomia
A xerostomia, ou boca seca, um sintoma comum associado reduo ou ausncia da secreo
salivar. mais comum em mulheres e tambm nos idosos. Ocorre, frequentemente, como efeito
colateral de medicaes como os anti-histamnicos, descongestionantes, antidepressivos tric-
clicos, anti-hipertensivos e tambm de diversas medicaes anticolinrgicas. Tambm pode ser
causada por respirao oral, doenas neurolgicas, radioterapia da cabea e pescoo, infeco pelo
Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 287

HIV e doenas autoimunes. A saliva espessa e as superfcies mucosas ressecadas. A lngua pode
apresentar-se fissurada e atrfica. O ambiente seco predispe candidase e s cries dentrias.

Faringe
Os sintomas mais frequentes de doena farngea so:
: Obstruo nasal
Dor
Disfagia
Surdez
Roncos

Obstruo Nasal
A obstruo nasal pode resultar do aumento das adenoides ou de uma formao tumoral na
nasofaringe. importante determinar se o paciente tem alergias ou sintomas sinusais, bem como
se sofreu algum traumatismo nasal.
Dor
A dor pode ser causada por inflamao das amgdalas ou da faringe posterior, bem como de um
tumor nessa regio. Dor de garganta aguda pode ser causada por um processo inflamatrio ou
por algum traumatismo. Corpos estranhos na faringe, frequentemente, causam dor intensa,
que piora ao deglutir. comum que a dor de garganta irradie para a orelha ipsilateral. Dor de
garganta crnica pode resultar de processos inflamatrios ou de neoplasias. Lbulos tireoidianos
aumentados ou aumento difuso da glndula tireoide podem causar dor de garganta associada
disfagia. A histeria outra causa comum de dor de garganta crnica.

Disfagia
A disfagia caracterizada pela dificuldade para engolir. Determine o local da obstruo. A dis
fagia ocorre com lquidos, slidos ou comprimidos? Perguntas relacionadas com infeces das
amgdalas so pertinentes, pois o aumento delas pode interferir com a deglutio. aconselhvel
perguntar se ocorre regurgitao dos alimentos. Isso pode ser resultado de uma bolsa farngea
anormal. O paciente pode dizer que "a comida fica presa ou entalada". Geralmente esse sintoma
est associado doena importante.
Surdez
Um tumor na poro distai da tuba auditiva na nasofaringe pode causar surdez conutiva. Esse
tumor pode ser formado por massas benignas, como a hipertrofia das adenoides. Tumores
malignos da nasofaringe tambm podem cursar com perda auditiva condutiva. Em muitos casos,
efuses serosas no espao da orelha mdia causam disfuno da tuba auditiva.
Roncos
O ronco uma queixa comum. Um problema importante geralmente associado ao ronco a
apneia do sono obstrutiva. A apneia do sono uma doena sria e com potencial risco de vida que
afeta mais de 20 milhes de americanos. A apneia do sono em grande parte no diagnosticada,
e somente 10% das pessoas com a doena so tratadas. A apneia do sono caracterizada por
breves interrupes na respirao durante o sono. Durante um episdio de apneia obstrutiva, os
esforos para inalar o ar criam suco que colapsa a traqueia. Isso bloqueia o fluxo de ar por 10
segundos ou por at 1 minuto enquanto a pessoa que est dormindo tenta respirar. Quando cai
o nvel de oxignio sanguneo, o crebro responde acordando a pessoa o suficiente para contrair
os msculos da via area superior e abrir a traqueia. A pessoa pode ressonar ou suspirar e depois
parar de ressonar assim que adormecer novamente. Este ciclo pode-se repetir centenas de vezes
durante a noite. O acordar frequente que os pacientes com apneia do sono apresentam leva
sonolncia contnua e pode causar alteraes de personalidade como irritabilidade ou depresso.
A real prevalncia desconhecida, mas tem sido estimada em 4% entre os homens e 2% entre
as mulheres com idade entre 30 e 60 anos. A prevalncia mais alta em indivduos acima dos
60 anos. Faa as seguintes perguntas:
"J lhe disseram que voc ronca?"
"Com que frequncia voc ronca?"
"O seu ronco atrapalha outras pessoas?"
"Pausas na respirao foram observadas?"
288 Seo 2 Cincia do Exame Fsico

"Sente-se cansado depois de dormir?"


"Sente-se cansado durante o dia?"
"Alguma vez adormeceu enquanto dirigia?"
"Tem presso alta?"
"Seu ndice de massa corporal maior do que 28?"
"Voc tem 50 ou mais anos de idade?"
"Voc um homem com circunferncia do pescoo maior do que 43 cm ou uma mulher com
circunferncia do pescoo maior do que 41 cm?"
"Durante o sono normal, j lhe disseram ou voc reparou que se mexe com frequncia?"
"Voc j reparou ou lhe disseram que contrai as pernas e d pontaps repetidamente?"
"Durante o perodo em que voc normalmente est acordado (durante o dia e ao anoitecer), com
que frequncia sente um sono incontrolvel ou adormece nas seguintes situaes:

Aps as refeies
Ao ler ou assistir TV
Quando est sentado ou conversando com algum
No trabalho
Quando est como passageiro dentro de um veculo
Quando est dirigindo um veculo"
"Quantas vezes durante a noite voc acorda?"
"Voc tem dificuldade de adormecer noite?"
"Quantas horas voc dorme?"
A apneia do sono tambm priva o indivduo de oxignio, o que pode levar a cefaleia no
perodo da manh ou a declnio nas funes mentais. Tambm est relacionada com aumento
da presso sangunea, batimentos cardacos irregulares e aumento no risco de ataques cardacos
e infarto. Pacientes com apneia do sono grave no tratada apresentam chance duas a trs vezes
maior de ter acidentes automobilsticos do que a populao em geral. Em alguns indivduos de
alto risco, a apneia do sono pode, inclusive, levar morte sbita em decorrncia de parada res
piratria durante o sono, isquemia cardaca ou infarto.
Ronco, sonolncia e cansao so sintomas sugestivos de apneia do sono.
Para diagnosticar apneia do sono, os mdicos devem requisitar um estudo do sono como
polissonografia (PSG). Para realizar a PSG, o paciente geralmente permanece durante a noite em
um centro de estudo do sono. Esse estudo registra a atividade cerebral, movimentos oculares,
frequncia cardaca, presso sangunea, saturao de oxignio, movimento de ar nasal, ronco e
movimentos do trax. Os movimentos torcicos mostram se o paciente est fazendo esforo para
respirar. Se a PSG mostrar que o paciente tem apneia do sono, uma mquina de presso positiva
contnua na via area (CPAP) poder ser recomendada. O CPAP um tratamento que usa leve
presso do ar para manter as vias areas abertas.
Consulte o Captulo 10 para mais informaes sobre apneia do sono.

Laringe
Disfonia
O principal sintoma das doenas larngeas a mudana na voz, especialmente o desenvolvimento
de disfonia ou rouquido. Faa as seguintes perguntas:
"H quanto tempo voc est rouco?"
"Existe algo que melhore o sintoma? Ou piore?"
"Em que hora do dia est pior?"
"Voc j sofreu alguma cirurgia sob anestesia geral?"
"Voc j sofreu algum traumatismo no pescoo?"
Determine se o paciente ou j foi tabagista. Rouquido recente pode ter sido causada por compres
so do nervo larngeo recorrente, quando ele passa por baixo do brnquio esquerdo. Isso pode ocorrer
em razo de um tumor ou uma hipertrofia do trio esquerdo. Uso excessivo da voz ou neoplasias das
pregas vocais tambm so causas de rouquido. Procedimentos cirrgicos feitos sob anestesia geral
exigem intubao orotraqueal, que potencialmente pode lesar as pregas vocais, causando rouquido.
Captulo 9 Cavidade Oral e Faringe 289

Efeito dos Distrbios Vocais no Paciente

A fonao um processo de produo sonora causado pela interao do fluxo areo pela glote
e a abertura e o fechamento das pregas vocais da laringe. A intensidade da voz proporcional
presso de ar abaixo da glote. A frequncia da voz est relacionada com essa presso e com o
comprimento das pregas vocais. A qualidade vocal pode ser alterada quando h interferncia
com as pregas vocais ou com a vibrao da cavidade farngea (ou seja, ressonncia).
Distrbios da voz podem estar associados a aumentos na prega vocal, massas larngeas ou
problemas neurolgicos ou psicolgicos. O distrbio da voz pode ser definido como a presena de
uma voz que diferente em frequncia, qualidade, intensidade e flexibilidade, quando comparada
com as vozes de outras pessoas do mesmo sexo, idade e raa. Uma voz anormal pode ser sintoma
ou sinal de doena, por isso essencial determinar sua causa.
Em um estudo de uma populao em idade escolar, foram encontradas alteraes vocais em
23% das crianas. A maioria dessas alteraes estava relacionada com abuso vocal e no com
leses orgnicas. Em outro estudo, 7% dos homens e 5% das mulheres entre 18 e 82 anos de
idade apresentavam distrbios vocais. A maioria desses distrbios estava associada a alteraes
orgnicas.
Muitos dos pacientes com alteraes da fala de origem orgnica so rejeitados pelas outras
pessoas. Sua fala pode