SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

PELAKSANAAN KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA KE 55
PERIODE 17 JANUARI s.d. 11 FEBRUARI 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

- Nama :
- NIM :
- Fakultas :
- No. Hp/Telp. :
- Alamat (sesuai KTP) :

Menyatakan sanggup dan bersedia mematuhi segala peraturan tentang pelaksanaan kegiatan
Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama Masyarakat (KKN-BBM) ke 55 periode tanggal 17 Januari
s.d. 11 Februari 2017 sebagaimana tertera dalam Buku Pedoman Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata
Belajar Bersama Masyarakat (KKN-BBM) dan mentaati tata tertib sebagai berikut :

1. Mahasiswa dilarang membawa kendaraan sendiri karena UNAIR sudah memfasilitasi

jasa angkut untuk mengangkut kendaraan roda dua, masing-masing kelompok
diperbolehkan membawa 2 (dua) unit kendaraan roda dua
2. Mahasiswa wajib naik bus rombongan KKN-BBM UNAIR yang telah disediakan
sesuai dengan daftar ploting (dapat dilihat di website lp4m.unair.ac.id).

Apabila terjadi pelanggaran baik sengaja maupun tidak sengaja bukan menjadi tanggung jawab
Universitas Airlangga (UNAIR).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Surabaya, Januari 2017

Orang Tua / Wali Yang menyatakan,

Materai Rp. 6000,-

------------------------------- ---------------------------------
NIM.

LP4M UNAIR/Jan. 2017