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El Mdico
Abordaje teraputico
de causas comunes
de diarrea y estreimiento
SANED 2014
Estreimiento
DEFINICIN .................................................................................................................................. 29
EPIDEMIOLOGA ........................................................................................................................ 30
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA................................................................................................ 30
Causas extrnsecas o secundarias................................................................ 30
Causas intrnsecas o primarias del colon y recto................................ 31
Diarrea
DEFINICIN, EPIDEMIOLOGA E IMPORTANCIA DE LA DIARREA
ETIOLOGA DE LA DIARREA
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
Diarrea aguda
Diarrea crnica
Figura 1.
Tabla 3
Etiologa medicamentosa de la diarrea
Sistema
Figura 2.
dominal, a diferencia del intestino irritable (14). No se conoce muy bien su pre-
valencia, pero se estima que afecta tanto a hombres como a mujeres y es muy
frecuente, aunque es un sndrome poco caracterizado.
Enfermedad inflamatoria intestinal (16): se refiere principalmente
a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La mayora de casos de colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn tienen su inicio entre los 15 y los 40 aos,
con un segundo pico de incidencia entre los 50 y 80 aos. Mientras que la en-
fermedad de Crohn puede afectar a todo el tracto gastrointestinal, desde la bo-
ca hasta la regin perianal, la colitis ulcerosa afecta solo al intestino grueso.
Las manifestaciones clnicas tpicas son la diarrea, el dolor abdominal, la prdi-
da de peso, la fiebre y la hemorragia gastrointestinal.
Colitis microscpica (17): se caracteriza por una diarrea acuosa crni-
ca, de curso intermitente, sin dolor y sin hemorragia. Por lo general ocurre en
pacientes de mediana edad, pero puede afectar a los nios, y predomina en el
sexo femenino. Existen dos variantes, la colitis linfoctica, con un aumento de
linfocitos en la lmina propia, y la colitis colgena, con aumento de la banda
subepitelial de colgeno y sin infiltracin linfoctica.
Sndromes de malabsorcin (18): la malabsorcin puede ser prima-
ria, como consecuencia de defectos congnitos en los sistemas de transporte de
membrana del epitelio del intestino delgado o secundaria a defectos adquiridos 11
ACTUALIZACIONES
El Mdico
en la superficie de absorcin del epitelio, tales como la enfermedad de Crohn,
enfermedad celaca, reseccin quirrgica extensa o las operaciones de bypass
intestinal. Las manifestaciones clsicas de la malabsorcin son heces plidas,
grasosas, voluminosas, malolientes y prdida de peso a pesar de la ingesta de
una alimentacin adecuada. Sin embargo, la mayora de pacientes con malab-
sorcin tienen sntomas gastrointestinales relativamente suaves, que a menudo
imitan los trastornos ms comunes, como el sndrome del intestino irritable. En
algunos casos, la anemia ferropnica, la anorexia, la flatulencia, la distensin
abdominal y los borborigmos pueden ser las nicas quejas del paciente. Los
trastornos ms comunes asociados con malabsorcin son la intolerancia a la
lactosa, la pancreatitis crnica, la enfermedad celaca y el sobrecrecimiento
bacteriano.
Sndrome post-colecistectoma (19): en el 5-12% de los pacientes
operados de colecistectoma aparece una diarrea relacionada con la incapaci-
dad del leon terminal de absorber un exceso de cidos biliares, provocando
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Figura 3.
13
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
Figura 4.
16 Figura 5.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
La duracin de los sntomas, el inicio del proceso (repentino o gra-
dual).
Historia de viajes.
Los factores de riesgo para la infeccin por VIH.
La prdida de peso.
La aparicin de diarrea durante el ayuno o por la noche sugiere una
diarrea secretora.
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria o cncer de colon.
El volumen de la diarrea (por ejemplo, una diarrea acuosa voluminosa
es ms probable que sea debido a un trastorno del intestino delgado,
mientras que la diarrea frecuente de pequeo volumen es ms probable
que sea debido a un trastorno del colon).
La presencia de sntomas sistmicos como fiebre, dolores articulares, l-
ceras en la boca, enrojecimiento de los ojos, puede indicar una enfer-
medad inflamatoria del intestino.
El uso concomitante de otros medicamentos o suplementos alimentarios.
El consumo de alcohol o productos que contengan edulcorantes como
el sorbitol.
La asociacin con alimentos especficos como los productos lcteos o
posibles alrgenos alimentarios.
Una historia sexual con promiscuidad, o falta de prevencin o relacio-
nes de riesgo.
Un historial de infecciones recurrentes bacterianas (por ejemplo, sinusi-
tis, neumona), que pueden indicar una inmunodeficiencia primaria.
El examen fsico rara vez ofrece un diagnstico especfico. Sin embargo,
algunos hallazgos como lceras en la boca, erupciones en la piel, epiescleritis,
una fisura anal o fstula, pueden proporcionar pistas.
No existe una regla firme en cuanto a qu pruebas deben hacerse. La
evaluacin mnima de laboratorio en la mayora de los pacientes debe incluir un
hemograma completo y diferencial, pruebas de funcin tiroidea, electrolitos sri-
cos, protenas totales y albmina y sangre oculta en heces. Adems, algunos pa-
cientes requieren alguna forma de evaluacin y biopsia endoscpica de la mu-
cosa. Raras veces son necesarias pruebas como la determinacin de grasa fecal
para el diagnstico de malabsorcin, o la medicin de electrolitos en heces y el
clculo de la brecha (gap) osmtica para la distincin entre una diarrea osmti-
ca y una diarrea secretora. Otras pruebas adicionales puede incluir cultivos de
heces, serologa y estudios genticos para la celiaqua, pruebas de imagen del
intestino delgado y grueso, la determinacin de pptidos como la gastrina o el
pptido intestinal vasoactivo, test de aliento para determinar la intolerancia a
lactosa, fructosa y cidos biliares, o la presencia de sobrecrecimiento bacteriano 17
ACTUALIZACIONES
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mediante el test de aliento de glucosa. Otras determinaciones que pueden apor-
tar cierto valor para la distincin de la diarrea inflamatoria son la velocidad de
sedimentacin y los niveles de protena C reactiva, y la calprotectina y lactoferri-
na fecal. Finalmente, el papel de la endoscopia en estudios manomtricos en el
manejo de pacientes con diarrea crnica es til para establecer el diagnstico
de una serie de procesos a travs fundamentalmente de la obtencin de biop-
sias, como el caso de la enfermedad celaca, las colitis microscpicas o inflam-
torias, las neoplasias y los tumores benignos, etc. (25).
TRATAMIENTO DE LA DIARREA
Diarrea aguda
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
Diarrea crnica
drica.
La prevalencia de la diarrea infecciosa aguda est subestimada, ya que
dia y Cyclospora.
La evaluacin inicial de los pacientes con diarrea aguda debe incluir la
rante tres a cinco das para pacientes con diarrea del viajero de moderada
a severa, aquellos con diarrea bacteriana invasiva, ancianos y huspedes
inmunocomprometidos. Si se sospecha Campylobacter se recomienda la
azitromicina o eritromicina como agentes alternativos, teniendo en cuenta
las altas tasas de resistencia a fluoroquinolonas. La terapia antibitica diri-
24 gida debe administrarse cuando se identifica un patgeno intestinal.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Puntos Clave
Se recomienda la loperamida para el tratamiento sintomtico de pacientes
con diarrea aguda sin fiebre y sin sangre u otros agentes antidiarreicos co-
mo el carbn activado, la codena, o el tanato de gelatina.
No se recomienda el uso de la loperamida en diarreas agudas de origen
vrico, bacteriano o parasitario, o en las primeras 48 h de un cuadro de
diarrea aguda de origen indeterminado o complicada.
Diarrea crnica
La diarrea crnica se define como una disminucin de la consistencia de
25
ACTUALIZACIONES
El Mdico
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Dis 2012;54:1275-86.
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Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
Webs de inters
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Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
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ACTUALIZACIONES
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Estreimiento
DEFINICIN
Tabla 1
Criterios de Roma III para el diagnstico del estreimiento crnico funcional*
1) Debe incluir dos o ms de los siguientes criterios:
Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones.
Heces duras al menos en 25% de las deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta al menos en 25% de las deposiciones
Sensacin de obstruccin anal al menos en 25% de las deposiciones
Maniobras manuales para facilitar la defecacin al menos en el 25% de las deposiciones.
Menos de 3 deposiciones por semana.
3) No deben existir criterios suficientes para el diagnstico de sndrome del intestino irritable.
*Los criterios deben estar presentes un periodo mnimo de 3 meses y haberse iniciado por lo
menos 6 meses antes del diagnstico.
29
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 2
Criterios de Roma III para el diagnstico del trastorno funcional de la
defecacin*
1) El paciente debe cumplir los criterios diagnsticos del estreimiento funcional (Criterios de
Roma III para el estreimiento funcional).
2) Debe cumplir durante repetidos intentos de defecar, al menos dos de los siguientes criterios:
Evidencia de evacuacin alterada, basada en la prueba de expulsin de baln o en
pruebas de imagen.
Contraccin paradjica de los msculos del suelo plvico (disinergia plvica o anismo), o
menos del 20% de relajacin de la presin basal esfinteriana, demostrado por
manometra, EMG o pruebas de imagen.
Fuerza propulsiva inadecuada, valorada por manometra o pruebas de imagen.
*Los criterios deben estar presentes un periodo mnimo de 3 meses y haberse iniciado por lo
menos 6 meses antes del diagnstico.
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
EPIDEMIOLOGA
El estreimiento es sin duda una entidad muy frecuente. Las cifras de pre-
valencia estimadas varan segn los criterios utilizados para su diagnstico. En
la poblacin mundial se calcula que alrededor de un 16% est afectada (2). En
nuestro pas la prevalencia del estreimiento fue evaluada en un estudio con va-
rios criterios de diagnstico: de autodefinicin (29,5%), de Roma I (19,2%) y
del 14% con los criterios de Roma II (3). La prevalencia en los diferentes estudios
publicados es dos a tres veces ms comn en mujeres que en hombres y aumen-
ta con la edad, siendo en la infancia alrededor del 10% y de ms del 33% en
la poblacin mayor de 70 aos (4).
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
En cuanto a las causas extrnsecas sin duda las ms conocidas son la in-
gesta pobre en fibra, la hidratacin inadecuada y la pobre movilizacin, todas
ellas ampliamente mencionadas, pero con una evidencia inconsistente y de baja
a media calidad (4). Otras causas extrnsecas son las alteraciones electrolticas,
30 endocrinas, metablicas, neurolgicas, psiquitricas y algunos medicamentos.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 3
Causas secundarias de estreimiento
Causa fundamental Diagnstico especfico
Tambin debemos excluir otras patologas que pueden alternar con estreimiento
como es el sndrome del colon irritable (Tabla 3).
En general, las causas intrnsecas del estreimiento crnico pueden ser cla-
sificadas en dos categoras segn su origen: las de origen colnico o las de dis-
funcin del suelo plvico (obstruccin defecatoria). La prevalencia de estas es di-
fcil de determinar, sin embargo, se cifra la de origen colnico en un 23%, del
suelo plvico en 37% y su coexistencia en un 55% (5). Los pacientes por lo ge-
neral presentan pocas deposiciones, un esfuerzo defecatorio importante o am-
bas condiciones.
1. Estreimiento con trnsito colnico normal. Estos pacientes
muestran un resultado normal en los estudios de trnsito colnico, pero tienen
una apreciacin subjetiva de estreimiento. En muchas ocasiones se pueden en-
contrar alteraciones psicolgicas asociadas y algunos de ellos muestran altera-
ciones motoras y/o sensitivas rectales similares a los pacientes con trnsito col-
nico lento (6). Es la causa ms comn de estreimiento en la prctica mdica
habitual (60%) y los sntomas ms comunes son las molestias abdominales y la
sensacin de hinchazn abdominal. La respuesta al tratamiento con laxantes o
suplementos de fibra es generalmente buena. 31
ACTUALIZACIONES
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2. Estreimiento con trnsito colnico lento. Es ms comn en mu-
jeres jvenes. Son pacientes que presentan enlentecimiento en las pruebas de
motilidad colnica radiolgica, con istopos o con cpsula. La motilidad de re-
poso es normal, pero hay una respuesta motora adecuadas tras la estimulacin
con la ingesta o con la administracin de agentes colinrgicos o bisacodil (7) y
en algunos pacientes se ha encontrado degeneracin del plexo mientrico o de
las clulas intersticiales de Cajal, anormalidades de los neurotransmisores intesti-
nales como la substancia P, los pptidos vasoactivos intestinales o el xido ntri-
co (4). Los sntomas son similares a los del grupo con trnsito colnico normal
aunque pueden ser ms pronunciados: ms dolor que molestias, menor nmero
de deposiciones y heces ms duras. Por lo general, su respuesta al tratamiento
es menos favorable, necesitan combinaciones de laxantes y la fibra no es bien
tolerada. El trmino de inercia colnica se debe reservar para aquel subgrupo
de pacientes con estreimiento con trnsito lento que afecta al colon proximal y
que no presenta retropulsin del colon distal.
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
al mismo tiempo realizar el tacto rectal y pedir al paciente que haga la manio-
bra defecatoria, de esta manera se realiza una evaluacin inicial, simple y ba-
rata tanto de la contraccin abdominal como de la relajacin esfinteriana.
Datos de laboratorio. Existen una serie de signos de alarma que de-
ben orientar hacia un estudio ms exhaustivo del paciente: prdida de peso re-
ciente, hematoquecia, anemia, cambio reciente del hbito intestinal, dolor abdo-
minal importante e historia familiar de cncer colo-rectal o de enfermedad
inflamatoria intestinal. Por lo general, no se realizan estudios de rutina en pacien-
tes con estreimiento crnico, pero la presencia de algn signo de alarma o la
no respuesta a las primeras medidas de tratamiento debe iniciar estas investiga-
ciones. Si hay sospecha de una causa metablica se debe pedir un hemograma,
ionograma, calcio srico, niveles de glucosa y pruebas de funcin tiroidea. Si
con los resultados de estos anlisis la sospecha se mantiene, debe completarse el
estudio con un proteinograma, porfirinas en orina, hormona paratiroidea y corti-
sol srico. Estos anlisis solo son necesarios en un nmero reducido de pacientes.
Endoscopia. La colonoscopia debe realizarse en aquellos pacientes
con historia familiar o personal de cncer colo-rectal o de enfermedad inflamato-
ria intestinal, y en aquellos pacientes que presentan los signos de alarma previa-
mente mencionados. En el resto de pacientes no es una prueba que se deba
realizar de rutina a menos de que se trate de un paciente mayor de 50 aos y
que no haya realizado previamente ninguna prueba de cribado de cncer colo-
rectal.
Estudios radiolgicos. La radiografa simple de abdomen es til en
algunos casos especficos: para visualizar una posible retencin de heces, en los
34 casos de megacolon y megarrecto y en los pacientes con enfermedad de Hirchs-
ACTUALIZACIONES
El Mdico
prung en los que puede incluso visualizarse el nivel de la zona de estenosis al
mostrar la zona preestentica como una columna de aire.
La enema opaca puede se de utilidad en estenosis rectales o colnicas
(postquirrgicas, neoplsicas, isqumicas, enf. de Hirchsprung, etc.). En caso de
sospecha de perforacin debe realizarse con contraste hidrosoluble y nunca con
Bario.
La videodefecografa es una prueba radiolgica muy til que consiste en
la visualizacin en tiempo real del acto defecatorio. Se utiliza una pasta barita-
da que es introducida en el recto. Por lo general, se utiliza un triple contraste
(enema, contraste en intestino delgado y contraste en vagina) lo cual permite ob-
servar la situacin de estos diferentes rganos en el momento de la deposicin.
La videodefecografa permite diagnosticar alteraciones anatmicas y/o funciona-
les del anorrecto (Figuras 2 y 3) como rectocele, intususcepcin (prolapso rec-
tal interno), enterocele, descenso perineal, disinergia plvica, etc.. Esta prueba
es operador-dependiente y debe ser realizada e interpretada por personal entre-
nado y experimentado, y debe complementarse con otras pruebas funcionales,
TRATAMIENTO
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la obstruccin defecatoria. Modificado de: Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A,
Pressman A. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation.
Gastroenterology 2013;144:211. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.
cia anecdtica sugiere que el misoprostol (200 g cada dos das y aumento se-
con xito para tratar a algunos pacientes con estreimiento grave. La experien-
Situaciones especiales
Tratamiento quirrgico
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Webs de inters
US National Guidelines Clearing House publica un sumario sobre el Manejo del Estreimiento (Man-
agement of Constipation): http://www.guideline.gov
US National Institute on Aging tiene una web con una Gua sobre Estreimiento (web based Guideline
on Constipation): http://www.wellnessweb.com/masterindex/bowel/about_constipation.htm
The American Gastroenterological Association y la organizacin mundial de gastroenterologa tienen
una Gua til sobre Estreimiento, un punto de comienzo muy bueno de informacin para el paciente:
http://www.gastro.org/public/constipation.html
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/estrenimiento.pdf
https://www.sepd.es/formacion/download.php?file
www.sepd.es/pdf/estrenimiento.pdf
www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/.../Capitulo17.pdf
Abordaje teraputico de causas comunes de diarrea y estreimiento
www.aeped.es/sites/default/files/documentos/8-estrenimiento.pdf
http://www.webmd.com/digestive-disorders/digestive-diseases-constipation
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/constipation/
http://www.nhs.uk/Conditions/constipation/Pages/Introduction.aspx
Das felices,
das regulares.
La
La parafina
parafina liquida,
liquida, por
por su
su accin
accin
lubricante, ablandadora y plastificante
lubricante, ablandadora y plastificante
disminuye
disminuye lala consistencia
consistencia de
de las
las heces
heces
facilitando su evacuacin.
facilitando su evacuacin.
Indicado
Indicado para
para el
el alivio
alivio del
del estreimiento
estreimiento
ocasional.
ocasional.
Apto
Apto para
para uso
uso en
en nios
nios aa partir
partir de
de 6
6 aos,
aos,
5ml/12-24h.
5ml/12-24h.
Sin
Sin receta
receta mdica.
mdica.
C.P.S:
C.P.S: M-13068
M-13068
Sabor
Sabor a
a vainilla!
vainilla!
No administrar ms de 6 das seguidos sin consultar al mdico.
Lea
No las instrucciones
No administrar
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ms de 6este
das medicamento
das seguidos
seguidos sin y consulteal
sin consultar
consultar alalmdico.
farmacutico.
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las instrucciones
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de este
este medicamento
medicamento yy consulte
consulte al
al farmacutico.
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ALIVIO SINTOMTICO de los GASES
C.N.: 835975.2
AEROFAGIA, METEORISMO, FLATULENCIA
Acta adsorbiendo partculas de gas y sustancias
derivadas de las fermentaciones que causan
distensin abdominal y flatulencia.
Avd
Avda.
da. B
Bizet,
izett, 8
8-12,
-12, 0
08191
8191 - R
RUBI
UBI ((Barcelona)
Barrcelona
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