Cncer de ovario

Constituye la causa de muerte ms frecuente por cncer del aparato

genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el cuarto tumor
ginecolgico en frecuencia. Su mxima incidencia tiene lugar entre los 65-
80 aos.
Existen 3 tipos de cncer de ovario: carcinoma epitelial, tumores de clulas
germinales, tumores del estroma.
Carcinoma epitelial: representa el 85-90% de los canceres de ovario y
ser del que hablemos en adelante.
Tumores de clulas germinales. Muy infrecuentes
Tumores del estroma. An ms infrecuentas.

Causas y factores de riesgo

La causa del cncer de ovario contina sin conocerse. El cncer de ovario,
como otros tumores malignos, se produce como consecuencia de una
acumulacin de alteraciones genticas que causa un crecimiento y
proliferacin incontrolada de las clulas epiteliales, pero continan sin
conocerse el mecanismo o mecanismos que inducen dichas alteraciones.

Factores de riesgo
-Teora de la ovulacin incesante:
Segn la cual cada ovulacin supone una pequea cicatriz y, por tanto, una
pequea agresin en el epitelio que acaba por generar displasias. Por eso la
nuliparidad es un factor predisponente para esta neoplasia.
- Historia familiar: el sndrome del cncer de ovario epitelial hereditario es
autosmico dominante, sndrome familiar de cncer de mama y ovario y
sndrome de Lynch II (asociacin del cncer de colon hereditario con el
cncer de mama, endometrio y ovario).
- Cncer asociado al BRCA 1 y 2.
- Exposicin al asbesto y polvo de talco.
Factores protectores
- Multiparidad.
- Anticonceptivos orales (anovulacin).
- Sndrome de ovario poliqustico (anovulacin).
- Lactancia.
- Histerectoma, esterilizacin tubrica, ooforectoma.

Los criterios para el diagnstico clnico de un cncer de mama-ovario

hereditarios del Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Oncologa
Mdica son:
Un caso de cncer de mama menor o igual a 40 aos.
Diagnstico de cncer de mama y ovario en la misma paciente.
Dos o ms casos de cncer de mama, uno de los cuales es bilateral o
en menor de 50 aos.
Un caso de cncer de mama en mujer de menos de 50 aos o
bilateral, y un caso de cncer de ovario en familiares de primer o
segundo grado.
Tres casos de cncer de mama y ovario (al menos 1 caso de ovario)
en familiares de primer o segundo grado.
Dos casos de cncer de ovario en familiares de primer o segundo
grado.
Un caso de cncer de mama en barn y al menos 1 familiar de primer
o segundo grado con cncer de mama u ovario.

Clasificacin Tumores epiteliales

Son tumores que derivan del epitelio celmico. Constituyen el 75% de todos
los tumores ovricos y el 90% de todos los malignos.

Tumores serosos (60-80%)

Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma ms frecuente de carcinoma de
ovario). Son generalmente bilaterales y se caracterizan por la presencia de
pequeos acmulos clcicos concntricos microscpicos (cuerpos de
psamoma) que son signo de buen pronstico. Los tumores serosos
malignizan 3 veces ms que los mucinosos.

Tumores mucinosos (25%)

Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son benignos y con
mayor frecuencia unilaterales. Son tumores grandes, con quistes
multiloculados. A veces pueden romperse y originar implantes en la cavidad
peritoneal (pseudomixoma peritoneal).

Tumores endometroides (20%)

Endometrioma, carcinoma endometroide. La mayora son malignos. Se
acompaan en un 30% de los casos de adenocarcinoma primario de
endometrio y en el 10% se asocian a endometriosis ovrica.

Tumores de clulas claras (5%)

Se originan a partir de restos mesonfricos. Son los tumores malignos ms
frecuentes en caso de endometriosis y se consideran como una variante del
endometroide. La terapia hormonal sustitutiva est totalmente
contraindicada (tambin en el endometroide) por su dependencia de niveles
elevados de estrgenos.
Tumor de Brenner (<1%)
Son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al transicional de
la vejiga.

Tumores borderline
Son tumores con comportamiento biolgico intermedio entre los benignos y
malignos. Pueden ser serosos o mucinosos.

Tumores germinales
Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de 20 aos
representan el 75%. Son con frecuencia unilateral y de gran tamao.

Teratoma qustico benigno

Constituye el 90% y es benigno. Se origina a partir de las 2-3 hojas
blastodrmicas. Pueden presentar en su interior microcalcificaciones
amorfas o con forma de piezas dentarias. Son malignos excepcionalmente y
pueden producir alfafetoprotenas.

Teratoma inmaduro
Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de diferenciacin, con ms
frecuencia derivado del mesodermo (tejido neural, cartlago).

Disgerminoma
Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al seminoma masculino. Es el
tumor maligno ms frecuente de este grupo y deriva directamente de la
clula germinal.
El tratamiento es quirrgico, y si recidiva se trata mediante ciruga y
radioterapia ya que es un tumor radiosensible.
Actualmente se est sustituyendo la radioterapia por quimioterapia debido a
que tiene la ventaja de preservar la fecundidad.

Tumor del seno endodrmico

Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetroprotena.
Microscpicamente se observan estructuras glomerulares patognomnicas
(cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los casos.

Carcinoma embrionario
Muy raros; producen alfafetoprotena.

Coriocarcinoma
Es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que estimula el estroma
ovrico produciendo metrorragias y pubertad precoz.

Tumor del estroma ovrico

Tipo de teratoma productor de T3 y T4.

Tumores de los cordones sexuales-estroma

Constituyen el 5% de todos los tumores ovricos. Son tumores funcionantes
productores de hormonas esteroideas.

Tumores de la granulosa
Se distinguen por clulas formando rosetas y regiones acelulares PAS+
llamadas cuerpos de Call-Exner. Son tumores productores de estrgenos
provocando clnica de pubertad precoz, hiperplasia endometrial y
alternancia de amenorreametrorragia.

Tumores de la teca
Son tumores generalmente benignos y productores de estrgenos y
andrgenos.

FibromaTumor benigno derivado del mesnquima. Se asocia a ascitis en el

40% de los casos y en el 1% formando parte del sndrome de Meigs (ascitis,
hidrotrax y tumor de ovario).

Androblastoma
Derivan del estroma ovrico con diferenciacin a tejido gonadal masculino.
Ms del 50% producen andrgenos (virilizacin, hipertrofia del cltoris....).
Pueden derivar de las clulas de Sertoli, de Leydig o ser mixtos. Son
generalmente benignos.

Ginandroblastoma
Son tumores mixtos.

Gonadoblastoma
Tumor mixto formado por clulas del estroma y germinales. Se asocian a
gnadas disgenticas con cromosoma Y (sndrome de Swyer).

Tumores del mesnquima sexualmente

indiferenciados
Lipomas, sarcomas.

Tumores metstasicos
De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor metastsico
ovrico bilateral con clulas en anillo de sello); de origen mamario. Suponen
el 10% de los tumores ovricos.

Clnica
Lo ms frecuente es que sean asintomticos por lo que son diagnosticados
en fases avanzadas. El sntoma inicial ms frecuente es la distensin
abdominal (70%), seguido de dolor y metrorragia.
En fases avanzadas producen sintomatologa de sndrome constitucional
(anorexia, astenia), sintomatologa digestiva, compresin urinaria y ascitis.
Son signos sospechosos de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento
rpido.
Pueden aparecer sndromes paraneoplsicos como la anemia hemoltica
microangioptica.

Diagnstico
En la exploracin fsica podemos encontrar un tumor palpable, fijo y de
consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una mujer posmenopusica de
debe sospechar una neoplasia ovrica.
La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnstica es la ecografa-
doppler transvaginal. Son sospechosas de malignidad las masas slido-
qusticas con tabiques en su interior, la localizacin bilateral, el tamao
superior a 10 cm en mujeres frtiles y de 5 cm en postmenopusicas y la
presencia de ascitis. En el doppler el hallazgo de un bajo ndice de
resistencia y un alto ndice de pulsatilidad son tambin sugestivos de
malignidad.
El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar metstasis,
adenopatas e invasin de rganos vecinos.
Los marcadores tumorales tiles para el seguimiento y respuesta al
tratamiento quimioterpico son:
- CA-125: es el ms til y est elevado en el 70-80% de los tumores (sobre
todo epiteliales serosos y disgerminomas). En mujeres premenopusicas es
menos sensible porque tambin se eleva en otras patologas como la
endometriosis o gestacin.
- Antgeno carcinoembrionario (CEA): ms especfico de tumores mucinosos.
- Alfafetoprotena: aumentado en los tumores del seno endodrmico y
teratomas.
- CA 19.9: es especfico de tumores mucinosos.
- HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcinomas embrionarios,
que a la vez presentan una elevacin de la alfafetoprotena en el 70% de los
casos. El coriocarcinoma tambin produce HCG.
- Hormonas tiroideas: tumor del estroma ovrico.
- Hormonas sexuales: estrgenos (tumores clulas de la teca y la
granulosa), testosterona (tumores de clulas de Sertoli y Leydig).
La laparotoma exploradora y la biopsia dan el diagnstico de seguridad. Los
marcadores tumorales no son diagnsticos per se, slo orientan y son tiles
en el seguimiento.

Diagnstico precoz
Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno o ms
familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o de mama. Se
realiza ecografa transvaginal y determinacin srica anual de CA-125. Sin
embargo el 75% de estos cnceres se diagnostican en un estadio III o
superior lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de screening
fiables.

Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico: laparotoma supra e infraumbilical
con histerectoma total con doble anexectoma, apendicectoma (en los
mucinosos), omentectoma, linfadenectoma plvica, paraartica, vasos
ilacos y lavado peritoneal. Se toman biopsias de lesiones sospechosas en la
superficie peritoneal, y peritoneo vesical, cpula diafragmtica, fondo de
saco de Douglas y espacios parietoclicos.
En mujeres jvenes con deseos reproductivos en estadio IA G1 se realiza
ciruga conservadora (anexectoma o tumorectoma), completando la ciruga
una vez cumplidos los deseos gensicos.