Dengue Manejo Adulto Crianca 5d PDF

MINISTRIO
MINISTRIO
DA DA
SADE
SADE
DENGUE
DENGUE
diagnstico
diagnsticoee
manejo
manejoclnico
clnico
adulto
adultoe ecriana
criana
4a edio
5a edio
Braslia
Braslia
DF DF
20132016
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Dengue
diagnstico e
manejo clnico
adulto e criana
5 edio
I
IBU O
TR
A
IBID
DIS
O
A PR
VEND
IT Braslia / DF
A
G R AT U
2016
2002 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade
do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 5 edio 2016 Verso eletrnica
Elaborao, edio e distribuio Lcia Teresa Cortes da Silveira

MINISTRIO DA SADE Mrcia Ferreira Del Fabrro
Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria Maria do Carmo
de Ateno Sade Michelle Luiza Cortez Gomin
Departamento de Vigilncia das Doenas Paulo Afonso Martins Abati
Transmissveis Rivaldo Venncio da Cunha
Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede
Bloco G, 1 andar, sala 156 Produo editorial
CEP: 70058-900 Braslia/DF Capa e projeto grfico: Ncleo de
Site: www.saude.gov.br/svs Comunicao/SVS
E-mail: svs@saude.gov.br Diagramao: Fred Lobo
Organizao Editora responsvel

Carlos F. Campelo de Albuquerque e Melo MINISTRIO DA SADE
Giovanini Evelim Coelho Secretaria-Executiva
Livia Carla Vinhal Frutuoso Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Rodrigo Fabiano do Carmo Said Coordenao-Geral de Documentao e
Informao
Colaborao Coordenao de Gesto Editorial
Alexandre Sampaio Moura SIA, Trecho 4, lotes 540/610
Carlos Alexandre Brito CEP: 71200-040 Braslia/DF
Consuelo Silva de Oliveira Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Eric Martinez Torres Fax: (61) 3233-9558
Gamaliel Gutierrez Castillo Site: http://editora.saude.gov.br
Jaqueline Martins E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Joo Bosco Siqueira Junior
Kleber Giovanni Luz Equipe editorial
Lenidas Lopes Braga Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Lcia Alves Rocha Reviso: Tatiane Souza
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das

Doenas Transmissveis.
Dengue : diagnstico e manejo clnico : adulto e criana [recurso eletrnico] / Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis. 5. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
58 p. : il.
ISBN 978-85-334-2344-2
1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0016
Ttulo para indexao

Dengue: diagnosis and clinical handling: Adult and Child
Sumrio
Apresentao | 5
1 Introduo | 6
2 Espectro clnico | 7
2.1 Fase febril | 7

2.2 Fase crtica | 7
2.2.1 Dengue com sinais de alarme | 7
2.2.2 DEngue grave | 8
2.3 Fase de recuperao | 10
2.4 Aspectos clnicos na criana | 11
2.5 Aspectos clnicos na gestante | 11
3 Diagnstico diferencial | 12
4 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14
4.1 Anamnese | 14
4.2 Exame fsico geral | 14
5 Classificao de risco | 16
6 Estadiamento clnico e conduta | 18
6.1 Grupo A | 18
6.1.1 Caracterizao | 18
6.1.2 Conduta | 18
6.2 Grupo B | 20
6.2.2 Conduta | 20
6.3 Grupo C | 21
6.3.2 Conduta | 21
6.4 Grupo D | 23
6.4.2 Conduta | 24
6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D | 26
6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir
correo especfica | 27
6.7 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e
plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 27
6.8 Comparaes entre choque da dengue e choque sptico | 28
6.9 bito por dengue | 29
6.10 Indicaes para internao hospitalar | 29
6.11 Critrios de alta hospitalar | 30
6.12 Homeopatia | 30
7 Confirmao laboratorial | 31
8 Classificao de caso | 32
8.1 Caso suspeito de dengue | 32

8.2 Caso suspeito de dengue com sinais de alarme | 32
8.3 Caso suspeito de dengue grave | 33
8.4 Caso confirmado | 33
8.5 Caso descartado | 33
Referncias | 34
Bibliografia | 35
Anexos | 38
Anexo A Gestao e dengue | 38
Anexo B Parmetros de frequncia cardaca, respiratria e presso
arterial sistlica em crianas. Clculo do peso em crianas | 40
Anexo C Prova do lao | 42
Anexo D Valores de referncia eritrograma | 43
Anexo E Uso de drogas sintomticas nos casos de dengue | 44
Anexo F Antiplaquetrios em dengue | 45
Anexo G Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com
dengue | 51
Anexo H Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco pelo
vrus da dengue | 56
Anexo I Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de
dengue | 58
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade revisou e atualizou o protocolo para

o manejo clnico dos pacientes com dengue durante o ano de 2015. Esse
processo de reviso contou com a participao de um grupo de especialistas e
instituies nacionais e internacionais que incorporaram suas experincias no
aprimoramento desta publicao.
Esta verso do guia enfatiza a nova classificao de dengue, revisa os volumes
de hidratao oral dos grupos A e B; a reposio volmica e o monitoramento
do grupo C e inclui o diagnstico diferencial com as novas arboviroses,
chikungunya e zika, introduzidas no Pas nos ltimos anos.
A situao epidemiolgica da dengue no Pas permanece sendo caracterizada
pelo nmero crescente de casos graves e bitos nos ltimos dez anos, alm dos
novos desafios impostos pela circulao dos vrus da febre de chikungunya e
zika, cujos sintomas so parecidos com os da dengue, e fazem com que o tema
se torne ainda mais importante para a assistncia.
Os pressupostos para o adequado atendimento do paciente com dengue
presentes nas edies anteriores permanecem nesta edio. Com o reforo de que
os bitos por dengue so absolutamente evitveis com a adoo de medidas de
baixa densidade tecnolgica e que sua ocorrncia um indicador de fragilidade
da rede de assistncia e que, portanto, devem ser imediatamente corrigidas.
O Ministrio da Sade, ao disponibilizar a 5 edio do Dengue: diagnstico
e manejo clnico, espera cumprir mais uma etapa do seu papel na estrutura
do Sistema nico de Sade, com a expectativa de que essa iniciativa possa
efetivamente auxiliar os profissionais de sade no atendimento adequado dos
pacientes com dengue e, com isso, impactar na letalidade da doena no Pas.
Secretaria de Vigilncia em Sade

Ministrio da Sade
5
1 Introduo
A partir de 2014 o Brasil passou a utilizar a nova classificao de dengue.
Esta abordagem enfatiza que a dengue uma doena nica, dinmica e sis-
tmica. Isso significa que a doena pode evoluir para remisso dos sintomas,
ou pode agravar-se exigindo constante reavaliao e observao, para que as
intervenes sejam oportunas e que os bitos no ocorram.
A maior parte dos casos graves ocorre pelo extravasamento plasmtico,
portanto, a observao cuidadosa e o uso racional de lquidos intravenosos so
essenciais; a ressuscitao do choque s requerida em uma pequena parte dos
casos. Outras manifestaes clnicas indicam gravidade, tais como hemorragias
graves e comprometimento grave de rgos.
No entanto, antes que ocorra o agravamento da dengue, alguns sinais de
alarme podem surgir, por meio destes sinais se tem conseguido identificar os
pacientes que podem evoluir para uma forma grave da doena, com a inteno
de prevenir gravidade e reduzir a mortalidade por dengue.
Outra medida importante para evitar a ocorrncia do bito por dengue est
na organizao dos servios de sade, especialmente em situao de epidemia.
A implantao do acolhimento com classificao de risco de vital importn-
cia para que o correto estadiamento oferea tratamento prioritrio e oportuno
para os casos com sinais de alarme e para os casos graves.
Estas diretrizes tambm proporcionam melhor estratificao da gravidade do
paciente, tendo em conta as manifestaes clnicas mais comuns desta doena
(extravasamento de plasma, choque inicial e tardio, hemorragias significativas) e
outras manifestaes que anteriormente eram consideradas incomuns (alteraes
no sistema nervoso central, comprometimento de outros rgos).
O guia apresentado aqui uma ferramenta para lidar com casos de dengue,
desde o nvel primrio em sade at as unidades de maior complexidade com a
principal finalidade de evitar mortes por dengue.
6
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus dengue pode ser assintomtica ou sintomtica.
Quando sintomtica, causa uma doena sistmica e dinmica de amplo es-
pectro clnico, variando desde formas oligossintomticas at quadros graves,
podendo evoluir para o bito. Trs fases clnicas podem ocorrer: febril, crtica
e de recuperao.
2.1 Fase febril

A primeira manifestao a febre que tem durao de dois a sete dias, ge-
ralmente alta (39C a 40C), de incio abrupto, associada cefaleia, adinamia,
s mialgias, s artralgias e a dor retroorbitria. O exantema est presente em
50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face,
tronco e membros de forma aditiva, no poupando plantas de ps e palmas de
mos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequen-
temente no desaparecimento da febre.
Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. A diarreia est presente
em percentual significativo dos casos, habitualmente no volumosa, cursando
apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia,
o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas.
Aps a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente
com melhora do estado geral e retorno do apetite.
2.2 Fase crtica

Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as
formas graves e, por esta razo, medidas diferenciadas de manejo clnico e ob-
servao devem ser adotadas imediatamente.
Tem incio com a defervescncia da febre, entre o terceiro e o stimo dia do
incio da doena, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
2.2.1 Dengue com sinais de alarme

Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados,
bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica
na ocorrncia deles.
7
Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana
A maioria dos sinais de alarme resultante do aumento da permeabilidade

vascular, a qual marca o inicio do deterioramento clnico do paciente e sua
possvel evoluo para o choque por extravasamento de plasma.
O quadro a seguir apresenta os Sinais de Alarme.
Sinais de alarme na dengue

a) Dor abdominal intensa (referida ou palpao) e contnua.
b) Vmitos persistentes.
c) Acmulo de lquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericrdico).
d) Hipotenso postural e/ou lipotimia.
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
f) Sangramento de mucosa.
g) Letargia e/ou irritabilidade.
h) Aumento progressivo do hematcrito.
2.2.2 Dengue grave

As formas graves da doena podem manifestar-se com extravasamento de
plasma, levando ao choque ou acmulo de lquidos com desconforto respira-
trio, sangramento grave ou sinais de disfuno orgnica como o corao, os
pulmes, os rins, o fgado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro clnico
semelhante ao observado no comprometimento desses rgos por outras causas.
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectveis, em funo da
intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundi-
dos. O extravasamento plasmtico tambm pode ser percebido pelo aumento
do hematcrito, quanto maior sua elevao maior ser a gravidade, pela redu-
o dos nveis de albumina e por exames de imagem.
2.2.2.1 Choque
O choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido atravs do
extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com
intervalo entre trs a sete dias) de doena, geralmente precedido por sinais de
alarme. O perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 ho-
ras, devendo a equipe assistencial estar atenta rpida mudana das alteraes
hemodinmicas, conforme Tabela 1.
8 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Tabela 1 Avaliao hemodinmica: sequncia de alteraes hemodinmicas
Choque Choque com

Choque
Parmetros compensado hipotenso
ausente
(fase inicial) (fase tardia)
Taquicardia intensa,
Frequncia
Normal Taquicardia com bradicardia no
cardaca
choque tardio
Temperatura frias, midas, plidas
Extremidades Distais, frias
normal e rosadas ou cianticas
Intensidade do
Pulso forte Pulso fraco e filiforme Tnue ou ausente
pulso perifrico
Enchimento Normal Prolongado Muito prolongado,
capilar (<2 segundos) (>2 segundos) pele mosqueada
Hipotenso (ver a
Normal para a
seguir). Presso de
idade e presso de Reduo de presso do
Presso arterial pulso <10 mm Hg.
pulso normal para pulso (<= 20 mm Hg)
Presso arterial no
a idade
detectvel
Acidose metablica,
Ritmo Normal para
Taquipneia hiperpneia ou
respiratrio a idade
respirao de Kussmaul
Normal Oliguria Oliguria persistente.
Diureses
1,5 a 4 ml/kg/h < 1,5 ml/kg/h < 1,5 ml/kg/h
Fonte: Opas. Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010.
Considera-se hipotenso: presso arterial sistlica menor que 90 mmHg ou presso arterial
mdia < de 70 mmHg em adultos, ou uma diminuio da presso arterial sistlica maior que
40 mmHg ou menor que 2 desvio-padro abaixo do intervalo normal para idade. Presso
de pulso <= 20 mm Hg. Em adulto muito significativa a diminuio da PAM associada a
taquicardia. Em crianas ver Anexo B.
O choque na dengue de rpida instalao e tem curta durao. Podendo

levar o paciente ao bito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperao
rpida, aps terapia antichoque apropriada.
O choque prolongado e a consequente hipoperfuso de rgos resulta no
comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metablica e
coagulao intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a hemorragias
graves, causando diminuio de hematcrito agravando ainda mais o choque.
Podem ocorrer alteraes cardacas graves (insuficincia cardaca e miocar-
dite), manifestando-se com reduo de frao de ejeo e choque cardiognico.
Sndrome da angstia respiratria, pneumonites e sobrecargas de volume po-
dem ser a causa do desconforto respiratrio.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 9

2.2.2.2 Hemorragias grave

Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado
e este sangramento massivo critrio de dengue grave. Este tipo de hemorragia,
quando do aparelho digestivo, mais frequente em pacientes com histrico
de lcera pptica ou gastrites, assim como tambm pode ocorrer devido a
ingesto de cido acetil saliclico (AAS), anti-inflamatrios no esteroides
(Aines) e anticoagulantes.
Estes casos no esto obrigatoriamente associados trombocitopenia
e hemoconcentrao.
2.2.2.3 Disfunes graves de rgos

O grave comprometimento orgnico, como hepatites, encefalites ou miorcar-
dites pode ocorrer sem o concomitante extravasamento plasmtico ou choque.
As miocardites por dengue so expressas principalmente por alteraes do
ritmo cardaco (taquicardias e bradicardias), inverso da onda T e do segmento
ST com disfunes ventriculares (diminuio da frao da ejeo do ventrculo
esquerdo), podendo ter elevao das enzimas cardacas.
Elevao de enzimas hepticas de pequena monta ocorre em at 50%
dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para comprometimento
severo das funes hepticas expressas pelo acrscimo das aminotransfera-
ses em 10 vezes o valor mximo normal, associado elevao do valor do
tempo de protrombina.
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestaes neurolgicas,
como convulses e irritabilidade.
O acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no perodo febril
ou, mais tardiamente, na convalescena e tem sido relatado com diferentes
formas clnicas: meningite linfomonoctica, encefalite, sndrome de Reye,
polirradiculoneurite, polineuropatias (sndrome de Guillain-Barr) e encefalite.
A insuficincia renal aguda pouco frequente e geralmente cursa com pior
prognstico.
2.3 Fase de recuperao

Nos pacientes que passaram pela fase crtica haver reabsoro gradual do
contedo extravasado com progressiva melhora clnica. importante estar
atento s possveis complicaes relacionadas hiper-hidratao. Nesta fase o

dbito urinrio se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e

mudanas no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutneo acompanhado ou no
de prurido generalizado.
Infeces bacterianas podero ser percebidas nesta fase ou ainda no final do
curso clnico. Tais infeces em determinados pacientes podem ter um carter
grave, contribuindo para o bito.
2.4 Aspectos clnicos na criana

A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como uma
sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespecficos: adina-
mia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos, vmitos, diarreia ou
fezes amolecidas. Nesses casos os critrios epidemiolgicos ajudam o diag-
nstico clnico.
Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os sintomas de dor podem mani-
festar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, podendo ser confun-
didos com outros quadros infecciosos febris, prprios da faixa etria.
O incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identifi-
cado como a primeira manifestao clnica. O agravamento, em geral, mais
sbito do que ocorre no adulto, em que os sinais de alarme so mais facilmente
detectados.
2.5 Aspectos clnicos na gestante

Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clnico da den-
gue. As gestantes necessitam de vigilncia, independente da gravidade, deven-
do o mdico estar atento aos riscos para me e concepto.
Os riscos para me infectada esto principalmente relacionados ao aumento
de sangramentos de origem obsttrica e s alteraes fisiolgicas da gravidez,
que podem interferir nas manifestaes clnicas da doena.
Para o concepto de me infectada durante a gestao, h risco aumentado de
aborto e baixo peso ao nascer, maiores informaes sobre dengue na gestao
esto no Anexo A.
Gestantes com sangramento, independente do perodo gestacional, devem
ser questionadas quanto presena de febre ou ao histrico de febre nos lti-
mos sete dias.

3 Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico dife-
rencial em sndromes clnicas:
a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias,
hepatites virais, malria, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses
(oropouche, zika).
b) Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema
infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa,
parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacoder-
mias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein, chikungunya,
zika etc.
c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose,
malria grave, riquetsioses e prpuras.
d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso
heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc.
e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por
influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e
choque cardiognico (miocardites).
f) Sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
No atual cenrio epidemiolgico do Brasil, com confirmao de casos
autctones de chikungunya a partir de 2014 e de infeces pelo vrus zika em
2015, algumas particularidades a respeito do diagnstico diferencial entre
dengue e estas doenas merecem destaque e esto descritas a seguir (Tabela 2).
12
Tabela 2 Diagnstico diferencial: dengue x chikungunya

Manifestao clnica/laboratorial Dengue Chikungunya
Intensidade da febre ++ +++
Exantema + (D5-D7) ++ (D1-D4)
Mialgia ++ +
Artralgia +/- +++
Dor retrorbital +++ +
Sangramentos ++ -/+
Choque -/+ -
Plaquetopenia +++ +
Leucopenia +++ ++
Linfopenia ++ +++
Neutropenia +++ +
Evoluo aps fase aguda Fadiga Artralgia crnica
Fonte: (STAPLES et al., 2009 apud BRASIL, 2015, adaptado).
+++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%.
Tabela 3 Diagnstico diferencial: dengue x zika

Manifestao clnica/laboratorial Dengue Zika
Intensidade da febre ++ +/ausente
Exantema +(D5-D7) +++ (D2D3)
Mialgia ++ +
Artralgia +/- +
Dor retrorbital +++ ++
Conjuntivites -/+ +++
Sangramentos ++ -
Choque -/+ -
Leucopenia/trombocitopenia +++ -
Fonte: (STAPLES et al., 2009 apud BRASIL, 2015, adaptado; HALSTEAD et al., 1969 apud INSTITUTE DE VEILLE SANITAIRE, 2014).
Durante os primeiros dias de enfermidade, quando quase impossvel

diferenciar dengue de outras viroses, recomenda-se a adoo de medidas para
manejo clnico de dengue contido neste protocolo, uma vez que esse agravo
apresenta elevado potencial de complicaes e morte quando comparado
zika e chikungunya.

4 Atendimento ao paciente com suspeita de
dengue
4.1 Anamnese
Pesquisar a presena de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior
consulta; pesquisar ainda:
Data de incio da febre e de outros sintomas.
Presena de sinais de alarme (item 2.2).
Alteraes gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarreia, gastrite).
Alteraes do estado da conscincia: irritabilidade, sonolncia, letargia,
lipotimias, tontura, convulso e vertigem.
Diurese: frequncia nas ltimas 24 horas, volume e hora da ltima mico.
Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou
histria de viagem recente para reas endmicas de dengue (14 dias
antes do incio dos sintomas).
Condies preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6
meses de vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma,
diabetes mellitus, hipertenso etc.
4.2 Exame fsico geral

Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, fre-
quncia cardaca, presso arterial, presso de pulso e frequncia respiratria
PAM; avaliar:
O estado de conscincia com a escala de Glasgow.
O estado de hidratao.
O estado hemodinmico: pulso e presso arterial, determinar a presso
arterial mdia e a presso de pulso ou presso diferencial, enchimento
capilar.
Verificar a presena de derrames pleurais, taquipneia, respirao de
Kussmaul.
Pesquisar a presena de dor abdominal, ascite, hepatomegalia.
Investigar a presena de exantema, petquias ou sinal de Herman "mar
vermelho com ilhas brancas".
14
Buscar manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas (prova

do lao, que frequentemente negativa em pessoas obesas e durante o
choque).
A partir da anamnese, do exame fsico e dos resultados laboratoriais
(hemograma completo), os mdicos devem ser capazes de responder
as seguintes perguntas:
dengue?
Em que fase (febril/crtica/recuperao) o paciente se encontra?
Tem sinais de alarme?
Qual o estado hemodinmico e de hidratao? Est em choque?
Tem condies preexistentes?
O paciente requer hospitalizao?
Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se
encontra?

5 Classificao de risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de
espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios
da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento
da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero usados para fazer esse
estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Quadro 1 Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada

Verde: Grupo B prioridade no-urgente
Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel
Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos

sinais de alarme, do contnuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos
(dinmico e contnuo) e da pronta reposio volmica. Com isso, torna-se ne-
cessria a reviso da histria clnica, acompanhada de exame fsico completo a
cada reavaliao do paciente.
16
Figura 1 Fluxograma para classificao de risco de dengue
Suspeita de Dengue
Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de durao, e duas ou mais das seguintes manifestaes: nusea, vmitos; exantema;
mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petquias; prova do lao positiva; leucopenia. Tambm pode ser considerado caso suspeito
toda criana com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de durao, e sem foco de infeco aparente.
Tem sinal de alarme ou de gravidade?
NO SIM
Pesquisar sangramento espontneo de pele ou induzido (prova Grupo C Grupo D

do lao, condio clnica especial, risco social ou comorbidades) Sinais de alarme presente e Dengue grave
sinais de gravidade ausentes
Extravasamento grave de plasma,
NO SIM levando ao choque evidenciado por
Dor abdominal intensa (referida ou
palpao) e contnua. taquicardia; extremidades distais frias;
pulso fraco e filiforme; enchimento capilar
Grupo A Grupo B Vmitos persistentes.

Acmulo de lquidos (ascite, derrame lento (>2 segundos); presso arterial
Dengue sem sinais de alarme, sem Dengue sem sinais de alarme, com pleural, derrame pericrdico). convergente (< 20 mm Hg); taquipneia;
condio especial, sem risco social condio especial, ou com risco Hipotenso postural e/ou lipotimia. oliguria (< 1,5 ml/kg/h); hipotenso
e sem comorbidades social e com comorbidades Hepatomegalia maior do que 2 cm arterial (fase tardia do choque); cianose
abaixo do rebordo costal. (fase tardia do choque); acumulao de
Sangramento de mucosa. lquidos com insuficincia respiratria.
Letargia e/ou irritabilidade. Sangramento grave.
Aumento progressivo do hematcrito. Comprometimento grave de rgos.
Iniciar hidratao dos pacientes de imediato de acordo com a classificao, enquanto aguarda exames laboratoriais.
Hidratao oral para pacientes do grupo A e B. Hidratao venosa para pacientes dos grupos C e D.
Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Em leito de observao at resultado Em leito de internao Acompanhamento
Ambulatorial Em leito de emergncia
de exames e reavaliao clnica at estabilizao
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Condies clnicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertenso arterial
ou outras doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, Dpoc, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica,
17
doena cido pptica e doenas autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento diferenciado.
Fonte: Autoria prpria.

6 Estadiamento clnico e conduta
6.1 Grupo A
6.1.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
6.1.2 Conduta
Exames laboratoriais complementares a critrio mdico.
Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
No utilizar salicilatos ou anti-inflamatrios no esteroides.
Orientar repouso e prescrever dieta e hidratao oral, conforme a seguir:
18
Quadro 2 Orientaes para hidratao oral
A hidratao oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na
sala de espera enquanto aguardam consulta mdica.
Volume dirio da hidratao oral:
Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume
maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco
de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc.), utilizando-se os meios mais
adequados idade e aos hbitos do paciente.
Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg,
orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L
de lquidos e distribuir o restante nos outros perodos (2,8 L).
Crianas (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratao
por via oral. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratao oral (SRO) e o restante
atravs da oferta de gua, sucos e chs. Considerar o volume de lquidos a ser
ingerido conforme recomendao a seguir (baseado na regra de Holliday Segar
acrescido de reposio de possveis perdas de 3%):
- Crianas at 10 kg: 130 ml/kg/dia
- Crianas de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
- Crianas acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume.
Especificar em receita mdica ou no carto da dengue o volume a ser ingerido.
Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24-48 horas aps a
defervescncia da febre.
A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao e sim
administrada de acordo com a aceitao do paciente. O aleitamento materno dever
ser mantido e estimulado.
Fonte: Adaptado de Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue, 2014. Belo Horizonte, 2013.
Orientar o paciente para:

No se automedicar.
Procurar imediatamente o servio de urgncia em caso de sangra-
mentos ou sinais/sintomas de alarme.
Agendar o retorno para reavaliao clnica no dia de melhora da febre
(possvel incio da fase crtica); caso no haja defervescncia, retornar
no quinto dia de doena.
Notificar, preencher carto da dengue e liberar o paciente para o
domiclio com orientaes.
Orientar sobre a eliminao de criadouros do Aedes aegypti.
Os exames especficos para confirmao no so necessrios para
conduo clnica. Sua realizao deve ser orientada de acordo com a
situao epidemiolgica.

6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Com sangramento espontneo de pele (petquias) ou induzido (prova do
lao positiva).
d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lacten-
tes menores de 2 anos , gestantes, adultos com idade acima de 65 anos,
hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, doena pulmonar obstrutiva crnica (Dpoc), doenas hemato-
lgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena
renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas autoimunes).
6.2.2 Conduta
a) Solicitar exames complementares:
Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes.
Colher amostra no momento do atendimento.
Liberar o resultado em at duas horas, ou no mximo quatro horas.
Avaliar a hemoconcentrao (parmetros, Anexo D).
Outros exames devero ser solicitados de acordo com a condio clnica
associada ou a critrio mdico.
b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observao at o
resultado dos exames.
c) Prescrever hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o
resultado dos exames.
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E.
e) Seguir conduta conforme reavaliao clnica e resultados laboratoriais:
Paciente com hematcrito normal:
Tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria.
Agendar o retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao
clnica e laboratorial diria, at 48 horas aps a queda da febre ou
imediata, na presena de sinais de alarme.
Orientar o paciente para no se automedicar, permanecer em repou-
so e procurar imediatamente o servio de urgncia em caso de san-
gramentos ou sinais/sintomas de alarme.

Preencher carto da dengue e liberar o paciente para o domiclio

com orientaes.
Orientar sobre a eliminao de criadouros do Aedes aegypti.
Paciente com surgimento de sinais de alarme:
Seguir conduta do grupo C.
f) Notificar o caso.
g) Os Exames especficos para confirmao no so necessrios para con-
duo clnica. Sua realizao deve ser orientada de acordo com a situao
epidemiolgica.
6.3 Grupo C
6.3.1 Caracterizao
b) Presena de algum sinal de alarme.
Dor abdominal intensa (referida ou palpao) e contnua.
Vmitos persistentes.
Acmulo de lquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericrdico).
Hipotenso postural e/ou lipotmia.
Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosa.
Letargia e/ou irritabilidade.
Aumento progressivo do hematcrito.
6.3.2 Conduta
a) Para os pacientes do grupo C, o mais importante iniciar a reposio
volmica imediata, em qualquer ponto de ateno, independente do n-
vel de complexidade, inclusive durante eventual transferncia para uma
unidade de referncia, mesmo na ausncia de exames complementares
conforme segue:
Reposio volmica com 10 ml/kg de soro fisiolgico na primeira hora.

Devem permanecer em acompanhamento em leito de internao at estabilizao
mnimo 48 horas.

b) Realizar exames complementares obrigatrios:

Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
c) Os exames de imagem recomendados so radiografia de trax (PA,
perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame
ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios,
quando comparados radiografia.
d) Outros exames podero ser realizados conforme necessidade: glicemia,
ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
e) Proceder a reavaliao clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejvel
1 ml/kg/h) aps uma hora, manter a hidratao de 10 ml/kg/hora, na
segunda hora, at a avaliao do hematcrito que dever ocorrer em duas
horas (aps a etapa de reposio volmica). Sendo o total mximo de
cada fase de expanso 20 ml/kg em duas horas, para garantir administra-
o gradativa e monitorada.
f) Se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos, re-
petir a fase de expanso at trs vezes. Seguir a orientao de reavaliao
clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) aps uma hora, e de hematcrito
em duas horas (aps concluso de cada etapa).
g) Se houver melhora clnica e laboratorial aps a(s) fase(s) de expanso,
iniciar a fase de manuteno:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segun-
da fase.
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiolgico e 2/3
com soro glicosado.
Se no houver melhora clnica e laboratorial conduzir como grupo D.
Pacientes do grupo C precisam de avaliao contnua, se necessrio pela equipe

de Enfermagem. Na presena de qualquer sinal de agravamento ou choque a
reavaliao mdica deve ser imediata.

h) Exames para confirmao de dengue so obrigatrios para os pacientes

do grupo C, mas no so essenciais para conduta clnica. Na primeira
coleta de sangue, solicitar realizao destes exames, atentando para a
necessidade de acondicionamento adequado: -20C para realizao da
sorologia (aps o quinto dia) e -70C para realizao do isolamento viral
ou PCR (at o quinto dia de doena).
i) Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
j) Notificar o caso.
k) Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e la-
boratorial segue orientao conforme grupo B.
l) Preencher carto de acompanhamento.
m) Orientar sobre a eliminao de criadouros do Aedes aegypti e sobre a
importncia do retorno para reavaliao clnica.
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internao at esta-
bilizao e critrios de alta, por um perodo mnimo de 48 horas.
6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
b) Presena de sinais de choque, sangramento grave ou disfuno grave
de rgos.
Sinais de choque
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias.
c) Pulso fraco e filiforme.
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
e) Presso arterial convergente (<20 mm Hg).
f) Taquipneia.
g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
h) Hipotenso arterial (fase tardia do choque).
i) Cianose (fase tardia do choque).

6.4.2 Conduta
Reposio volmica (adultos e crianas):
Iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, com soluo sali-
na isotnica: 20 ml/kg em at 20 minutos, em qualquer nvel de complexidade,
inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia, mes-
mo na ausncia de exames complementares.
Caso necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica
(ver Tabela 1, item 2 Espectro clnico).
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Estes

pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
Repetir fase de expanso at trs vezes.

Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, retornar para
a fase de expanso do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI at

estabilizao (mnimo 48 horas), e aps estabilizao permanecer em leito de
internao.
a) Realizar exames complementares obrigatrios:

Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
b) Os exames de imagem recomendados so radiografia de trax (PA,
perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame
ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios,
quando comparados radiografia.
c) Outros exames podero ser realizados conforme necessidade: glicemia,
ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
d) Exames para confirmao de dengue so obrigatrios, mas no so essen-
ciais para conduta clnica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realizao
destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento ade-
quado: -20C para realizao da sorologia (aps o quinto dia) e -70C para
realizao do isolamento viral ou PCR (at o quinto dia de doena).

e) Acompanhamento em leito de terapia intensiva.

f) No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistncia do
choque, deve-se avaliar:
Se o hematcrito estiver em ascenso, aps a reposio volmica ade-
quada utilizar expansores plasmticos (albumina 0,5-1 g/kg); prepa-
rar soluo de albumina a 5% (para cada 100 ml desta soluo, usar
25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar
coloides sintticos, 10 ml/kg/hora.
Se o hematcrito estiver em queda e houver persistncia do choque
investigar hemorragias e avaliar a coagulao.
Na presena de hemorragia, transfundir concentrado de hemcias (10
a 15 ml/kg/dia).
Na presena de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma
fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para
cada 5-10 kg).
Considerar a transfuso de plaquetas nas seguintes condies: sangra-
mento persistente no controlado, depois de corrigidos os fatores de
coagulao e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5
vezes o valor normal.
g) Se o hematcrito estiver em queda com resoluo do choque, ausncia de san-
gramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar:
Sinais de desconforto respiratrio, sinais de insuficincia cardaca con-
gestiva e investigar hiperhidratao.
Deve-se tratar com diminuio importante da infuso de lquido, uso
de diurticos e drogas inotrpicas, quando necessrio.
h) A infuso de lquidos deve ser interrompida ou reduzida velocidade
mnima necessria se:
Houver trmino do extravasamento plasmtico;
Normalizao da presso arterial, do pulso e da perfuso perifrica;
Diminuio do hematcrito, na ausncia de sangramento;
Diurese normalizada;
Resoluo dos sintomas abdominais.
i) Notificar o caso.
j) Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e la-
boratorial segue orientao conforme grupo B.
k) Preencher carto de acompanhamento.
l) Orientar o retorno aps a alta.

6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D

Oferecer O2 em todas as situaes de choque (cateter, mscara, Cpap
nasal, ventilao no invasiva, ventilao mecnica), definindo a esco-
lha em funo da tolerncia e da gravidade.
Pacientes dos grupos C e D podem apresentar edema subcutneo ge-
neralizado e derrames cavitrios, pela perda capilar, que no significa,
a princpio, hiper-hidratao, e que pode aumentar aps hidratao
satisfatria; o acompanhamento da reposio volmica feita pelo he-
matcrito, diurese e sinais vitais.
Evitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, para-
centese, pericardiocentese; no tratamento do choque compensado
aceitvel catter perifrico de grande calibre; nas formas iniciais de rea-
nimao o acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possvel.
A via intrassea em crianas pode ser escolha para administrao de
lquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque des-
compensado, se o acesso vascular no for rapidamente conseguido; no
contexto de parada cardaca ou respiratria, quando no se estabelece a
via area por intubao orotraqueal, por excessivo sangramento de vias
areas, o uso de mscara larngea pode ser uma alternativa.
Monitorao hemodinmica minimamente invasiva, como oximetria
de pulso, desejvel, mas em pacientes graves, descompensados, de
difcil manuseio, os benefcios de monitorao invasiva como PAM,
PVC, Svc02 podem suplantar os riscos.
O choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicos;
tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsoro plasm-
tica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio hdrica e, na
segunda fase, h restrio hdrica.
Dose das drogas inotrpicas
Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min.
Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min.
Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. Ateno Dose corrigida.

6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que

podem exigir correo especfica
Em crianas, os distrbios mais frequentes a serem corrigidos so:
Hiponatremia: corrigir aps tratar a desidratao ou choque, quando
sdio (Na) menor que 120 mEq/l ou na presena de sintomas neurol-
gicos. Usar a frmula de correo de hiponatremia grave:
(130 Na atual) x peso x 0,6 = mEq de NaCl a 3% a repor em ml (1
ml de NaCl a 3% possui 0,51 mEq de Na).
Soluo prtica: 100 ml de NaCl a 3% se faz com 85 ml de gua desti-
lada + 15 ml de NaCl a 20%.
A velocidade de correo varia de 0,5 a 2 mEq/kg/dia ou 1 a 2 ml/kg/h.
Aps correo, dosar sdio srico.
Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos graves e com potssio
srico menor que 2,5 mEq/l. Usar a frmula de correo: 0,2 a 0,4 mEq/
kg/h na concentrao mxima de 4 mEq/100 ml de soluo.
Acidose metablica: deve-se corrigir primeiramente o estado de de-
sidratao ou choque. S administrar bicarbonato em valores abaixo a
10 e ou ph <7,20. Usar a frmula: Bic. Desejado (15 a 22) Bic. Encon-
trado x 0,4 x P.
Em pacientes adultos com choque que no respondem a duas etapas de ex-
panso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose
metablica poder ser minimizada com a infuso de 40 ml de bicarbonato de
sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.
6.7 Distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo

e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados
As manifestaes hemorrgicas na dengue so causadas por alteraes vas-
culares, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas
clnica e laboratorialmente, com prova do lao, TAP, TTPA, plaquetometria,
produto de degradao da fibrina, fibrinognio e D-dmero.
O estado prolongado de hipovolemia est associado com frequncia aos san-
gramentos importantes. A reposio volmica precoce e adequada um fator
determinante para a preveno de fenmenos hemorrgicos, principalmente
ligados a coagulopatia de consumo.

6.8 Comparaes entre choque da dengue e choque

sptico
Quadro 3 Comparaes entre choque na dengue e choque sptico
Choque na dengue Choque sptico
Temporalidade clssica choque

Comprometimento hemodinmico varivel
hipovolmico aps defervescncia
Normo ou hipotermia Hipertermia
Nvel de conscincia melhor Nvel de conscincia comprometido
Sndrome de extravasamento vascular Sndrome de extravasamento plasmtico

mais insidiosa mais rpida
Predomnio de RVS (choque frio) / RVS / extravasamento vascular

extravasamento vascular RVS / sem extravasamento vascular
DC (bradicardia) = dbito cardaco
DC (taquicardia)

Hipotenso PA diferencial convergente

Hipotenso
<20 mmHg
Presso de pulso ampla
Presso de pulso estreita
Lactato Lactato

CIVD (+ precoce?) CIVD
Sangramento mais vultoso (VAS) Sangramento

HT HT

Plaquetas Plaquetas

Leuccitos Leuccitos
Evoluo e recuperao mais rpidas Evoluo e recuperao mais lentas
No tem diferena de mortalidade No tem diferena de mortalidade

Menor necessidade de ventilao Maior necessidade de VM e drogas
mecnica (VM) e drogas vasoativas vasoativas
Menor SIRS Maior SIRS
Fonte: (RANJIT et al., 2007).

6.9 bito por dengue

considerado bito por dengue, todo paciente que cumpra os critrios da
definio de caso suspeito ou confirmado que morreu como consequncia da
dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbidades que evolurem para
bito durante o curso da doena, a causa bsica do bito dever ser considerada
a dengue.
Choque refratrio grave, coagulao intravascular disseminada (CIVD),
sndrome do desconforto respiratrio do adulto (SDRA), insuficincia heptica,
insuficincia cardaca, encefalite, meningite, sndrome da disfuno mltipla
de rgos (SDMO) podem levar ao bito por dengue.
Ateno especial deve ser dada sndrome hemofagoctica, uma complicao
de falncia multiorgnica, causada por reao hiperimune e progressiva citope-
nia; o tratamento recomendado inclui imunomodulao (corticoide, imunoglo-
bulina, imunoquimioterapia) e plasmafrese, que so medidas salvadoras.
No entanto, os bitos por dengue so na sua maioria evitveis com a adoo
de medidas de baixa densidade tecnolgica.
As recentes investigaes de bitos realizadas pelo Ministrio da Sade, em
parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade evidenciaram que
a ocorrncia dos bitos est relacionada ao no reconhecimento ou valorizao
dos sinais de alarme, procura por mais de um servio de sade sem a conduta
adequada e volume de hidratao inferior ao recomendado. Estes resultados
tambm foram encontrados por outros autores.
6.10 Indicaes para internao hospitalar

a) Presena de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou com-
prometimento grave de rgo (grupos C e D).
b) Recusa na ingesto de alimentos e lquidos.
c) Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria,
diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.
e) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso ar-
terial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica etc.
f) Outras situaes a critrio clnico.

6.11 Critrios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir:
Estabilizao hemodinmica durante 48 horas.
Ausncia de febre por 48 horas.
Melhora visvel do quadro clnico.
Hematcrito normal e estvel por 24 horas.
Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm.
6.12 Homeopatia
O Ministrio da Sade no recomenda o uso de homeopatia como substitu-
tivo ao tratamento recomendado neste protocolo clnico. Alm disso, seu uso
na forma de preveno da dengue no deve ser indicado.

7 Confirmao laboratorial
Mtodos indicados:
a) Sorologia Mtodo Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
Deve ser solicitada a partir do sexto dia do incio dos sintomas.
b) Deteco de antgenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohis-
toqumica. Devem ser solicitados at o quinto dia do incio dos sintomas.
Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para
sorologia IgM deve ser realizada para confirmao ou descarte.
Figura 2 Evoluo clnica e laboratorial da dengue
Choque
Sangramento
Fonte: World Health Organization WHO (2009), com adaptaes.
31
8 Classificao de caso
A classificao retrospectiva e, para sua realizao, devem ser reunidas
todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente,
conforme descrito a seguir.
8.1 Caso suspeito de dengue

Pessoa que viva em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha
viajado nos ltimos 14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue
(ou presena de Ae. aegypti). Deve apresentar febre, usualmente entre dois e
sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
Nusea, vmitos.
Exantema.
Mialgias, artralgia.
Cefaleia, dor retro-orbital.
Petquias.
Prova do lao positiva.
Leucopenia.
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de
(ou residente em) rea com transmisso de dengue, com quadro febril agudo,
usualmente entre dois e sete dias, e sem foco de infeco aparente.
8.2 Caso suspeito de dengue com sinais de alarme

todo caso de dengue que, no perodo de defervescncia da febre, apresenta
um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
Dor abdominal intensa e contnua, ou dor a palpao do abdome.
Vmitos persistentes.
Acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico).
Sangramento de mucosa.
Letargia ou irritabilidade.
Hipotenso postural e/ou lipotimia.
Hepatomegalia maior do que 2 cm.
Aumento progressivo do hematcrito.
32
8.3 Caso suspeito de dengue grave

todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados a seguir.
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por
taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual
ou maior a 3 segundos, pulso dbil ou indetectvel, presso diferencial
convergente 20 mmHg; hipotenso arterial em fase tardia, acumula-
o de lquidos com insuficincia respiratria.
Sangramento grave, segundo a avaliao do mdico (exemplos: hematmese,
melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central).
Comprometimento grave de rgos, tais como: dano heptico impor-
tante (AST/ALT>1.000), sistema nervoso central (alterao da cons
cincia), corao (miocardite) ou outros rgos.
8.4 Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia
IgM, NS1teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica).
No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por meio de crit-
rio clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter
confirmao laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratrio
(sorologia IgM, NS1 teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-
-histoqumica). Na impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial
especfica, considerar confirmao por vnculo epidemiolgico com um caso
confirmado laboratorialmente.
8.5 Caso descartado

Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critrios a seguir:
Diagnstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar
se as amostras foram coletadas no perodo adequado.
Tenha diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epi-
demiolgica so compatveis com outras doenas.

Referncias
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo para

atendimento aos pacientes com suspeita de dengue 2014. 2013.
Disponvel em: <http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?ev
ento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&lang=pt_
BR&pg=5571&tax=16020>. Acesso em: 8 jun. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Diretrizes nacionais para
preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia, 2009. (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de

Ateno Bsica. Febre de chikungunya: manejo clnico. Braslia, 2015.
INSTITUTE DE VEILLE SANITAIRE. Dpartement de Coordination des

Alertes et des Rgions. Virus Zika Polynsie _ 2013 - 2014 Ile de Yap,
Micronsie _ 2007. Saint-Maurice, 2014. Disponvel em: <http://www.invs.
sante.fr/Publications-et-outils/Points-epidemiologiques/Tous-les-numeros/
International/Virus-Zika-en-Polynesie-2013-2014-et-ile-de-Yap-Micronesie-
2007-Janvier-2014>. Acesso em: 9 dez. 2015.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Dengue: Guas de atencin

para enfermos em la regin de las Amricas. La Paz, 2010.
RANJIT, S. et al. Early differentiation between dengue and septic shock by

comparison of admission hemodynamic, clinical, and laboratory variables: a
pilot study. Pediatric Emergency Care, v. 23, n. 6, p. 368-375, June 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue: guidelines for the diagnosis,

treatment, prevention and control. 9. ed. Geneva, 2009.
34
Bibliografia
ADAM, I. et al. Maternal and perinatal outcomes of dengue in Port Sudan.

Eastern Sudan Virology Journal, Khartoum, v. 13, n. 7, p. 153, July 2010.
ALEXANDER, N. et al. Multicentre Prospective Study on Dengue

classification in Four Sout-east Asian and Three Latin American Countries.
Tropical Medicine & International Health, Malden, MA, v. 16, n. 8, p. 936-
948, 2011.
ALVARENGA, C. F. et al. Dengue during Pregnancy: a study of thirteen

cases. American Journal of Infectious Diseases, New York, v. 5, n. 4, p. 298-
303, 2009.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pediatric advanced life support.

Circulation, [S.l.], v. 112, p. IV167-IV187, 2005.
BARNIOL, J. et al. Usefulness and applicability of revised dengue case

classification by disease: multi-centre study in 18 contries. BMC Infectious
Diseases, London, v. 11, p. 106, 2011.
BASURKO, C. et al. Maternal and foetal consequences of dengue fever

during pregnancy . European Journal of Obstetrics e Gynecology and
Reproductive Biology, [S.l.], v. 147, p. 29-32, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Dengue: diagnstico e manejo
clnico: criana. Braslia, 2011.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Relatrio de

investigao de bitos por dengue. Braslia, 2013. (no publicado).
BRITO, C.; BRITO, R.; MAGALHAES, M. Dengue e febre hemorrgica da

dengue. In: CONDUTAS em clnica mdica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2007. v. 1. p. 613-623.
CARROL, I. D.; TOOWY, S.; GOMPEL, A. V. Dengue fever and pregnancy:

a review and omment. Travel Medicine and Infectious Disease, [S.l.], v. 5, p.
103-188, 2007.
35
CARVALHO, W. B.; HIRSCHHEIMER, M. R.; MATSUMOTO, T. Terapia

intensiva peditrica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.
DELMINA, S. et al. Etiology of exanthema in children in a dengue endemic

area. Journal of Pediatrics, Rio de Janeiro, v. 82, n. 5, p. 354-358, 2006.
DIAZ-QUIJANO, F. A.; VILLAR-CENTENO, L. A.; MARTINEZ-VEGA, R.

A. Predictors of spontaneous bleeding in patients with acute febrile syndrome
from a dengue endemic area. Journal of Clinical Virology, [S.l.], v. 49, n. 1, p.
11-15.
FIGUEIR, A. C. et al. bito por dengue como evento sentinela para

avaliao da qualidade assistncia: estudo de caso em dois municpios da
regio Nordeste, Brasil, 2008. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.
27, n. 12, p. 2373-2385, 2011.
GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrhgic fever. New York:
CABI Publishing, 2001.
ISMAIL, N. A. M. et al. Dengue in pregnancy. The Southeast Asian Journal

of Tropical Medicine and Public Health, [S.l.], v. 37, n. 4, 681-683, July 2006.
JYH, J. H.; NBREGA, R. F.; SOUZA, R. L. Atualizaes em terapia

intensiva peditrica / Updates in pediatric intensive care. So Paulo:
Atheneu, 2007.
KARIYAWASAN, S.; SENANAYAKE, H. Dengue infections during

pregnancy: case series from a tertiary care hospital in Sri Lanka. The Journal
of Infection in Developing Countries, [S.l.], v. 4, n.11, p. 767-775, 2010.
LEE, M. et al. Clinical characteristic of dengue and dengue hemorrhagic

fever in a medical center of southern Taiwan during the epidemic. Journal of
Microbiology, Immunology and Infection, [S.l.], v. 39, p. 121-129, 2006.
LEE, I. K.; LIU, J. W.; YANG, K. D. Clinical and laboratory characteristics

and risk factors for fatality in elderly patients with dengue hemorrhagic fever.
Tropical Medicine and Hygiene, [S.l.], v. 79, n. 2, p. 149-153, 2008.
LEO, Y. S. et al. Confirmed adult dengue deaths in Singapore: 5-year multi-center

retrospective study. BMC Infectious Diseases, London, v. 11, p. 123, 2011.

TENRIO, M. et al. Caractherization of a Dengue patients cohort in Recife,

Brazil. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, [S.l.], v.
77, p. 1128-1134, 2007.
MAYFONG, M. et al. Predictive diagnostic value of the tourniquet test for the
diagnosis of dengue infection in adults. Tropical Medicine and International
Health, [S.l.], v. 16, n. 1, p. 127-133, Jan. 2011.
MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnstico e tratamento. 6. ed. So Paulo:

Sarvier, 2003.
TORRES, E. M. Dengue hemorrgico em crianas. [S.l.]: Jos Mart, 1990.
WADERGE, R. et al. Dengue infections during pregnancy: a case series from

Sri Lanka and review of the literature. Journal of Clinical Virology, [S.l.], v.
37, p. 27-33, 2006.
WIWANITKIT, V. Dengue haemorrhagic fever in pregnancy: appraisal on Thai

cases. Journal of Vector Borne Diseases, [S.l.], v. 43, p. 203-205, Dec. 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever:

diagnosis, treatment, prevention and control. 2. ed. Geneva, 1997.

ANEXOS
Anexo A Gestao e dengue

O comportamento fisiopatolgico da dengue na gravidez igual para ges-
tantes e no gestantes. Com relao ao binmio materno-fetal, como ocorre
transmisso vertical, h o risco de abortamento no primeiro trimestre e de tra-
balho de parto prematuro, quando adquirida no ltimo trimestre. Existe tam-
bm uma incidncia maior de baixo peso ao nascer em mulheres que tiveram
dengue durante a gravidez.
Quanto mais prximo ao parto a paciente for infectada, maior ser a chance
de o recm-nato apresentar quadro de infeco por dengue. Com relao me,
pode ocorrer hemorragia tanto no abortamento, no parto ou no ps-parto,
O sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto ces-
reo, neste ltimo as complicaes so mais graves e a indicao da cesariana
deve ser bastante criteriosa.
A gestao traz ao organismo materno algumas modificaes fisiolgicas
que o adaptam ao ciclo gestacional, que devem ser lembradas:
Aumento do volume sanguneo total em aproximadamente 40%.
Aumento da frequncia cardaca (FC) e do dbito cardaco (DC)
(DC = FC x Volume sistlico).
Queda do hematcrito por hemodiluio, apesar do aumento do
volume eritrocitrio.
Queda da resistncia vascular perifrica e da presso sangunea.
Hipoproteinemia por albuminemia.
Leucocitose (16 a 18.000 mm) sem interferncia na resposta a infeces.
Aumento dos fatores de coagulao.
Quando ocorrer o extravasamento plasmtico na grvida, suas manifesta-
es, tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentrao, sero
percebidas numa fase mais tardia uma vez que podem ser confundidas com as
alteraes fisiolgicas da gravidez.
A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver
indicao de reposio volmica dever receber volume igual quele prescrito
aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. Durante a reposi-
o volmica deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratao.
38
A realizao de exames complementares deve seguir a mesma orientao

para os demais pacientes. Os exames de raios-X podem ser realizados a critrio
clnico e no so contraindicados na gestao. A ultrassonografia abdominal
pode auxiliar na avaliao de lquido livre na cavidade.
Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20 semana de gesta-
o, leva compresso da veia cava. Toda gestante, quando deitada, deve ficar
em decbito lateral, preferencialmente esquerdo.
O diagnstico diferencial de dengue na gestao, principalmente nos casos
de dengue grave, deve incluir pr-eclampsia, sndrome HELLP e sepse, lem-
brando que eles no s podem mimetizar seu quadro clnico, como podem
tambm estar concomitantemente presentes.
Na eventualidade de parada cardiorrespiratria durante a gravidez com
mais de 20 semanas de idade gestacional, a reanimao cardiopulmonar (RCP)
deve ser realizada com o deslocamento do tero para a esquerda, para descom-
presso da veia cava inferior. Considerar a realizao de cesrea depois de 4 a 5
minutos de RCP, se no houver reverso da parada, com a finalidade principal
de aliviar os efeitos da compresso do tero sobre a veia cava. De acordo com a
viabilidade do feto, poder haver tambm a possibilidade de sua sobrevida. O
melhor tratamento para o feto o adequado tratamento materno.

Anexo B Parmetros de frequncia cardaca,

respiratria e presso arterial sistlica em crianas.
Clculo do peso em crianas
Quadro 1 Frequncia cardaca por faixa etria

Idade FC acordado Mdia FC dormindo
0-2 m 85-205 140 80-160
3-23 m 100-190 130 75-160
2-10 a 60-140 80 60-90
>10 a 60-100 75 50-90
Fonte: AAP-AHA. Suporte Avanado de Vida em Pediatria, 2003.
Quadro 2 Tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etria

Faixa de idade Bolsa do manguito (cm)
0-1 m 3 cm
2-23 m 5 cm
2-4 a 7 cm
5-10 a 12 cm
> 10 a 18 cm
Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.
Quadro 3 Presso arterial sistlica, de acordo com a idade

Idade Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica
Recm-nascido 60-70 20-60
Lactente 87-105 53-66
Pr-escolar 95-105 53-66
Escolar 97-112 57-71
Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica. Sociedade
de Pediatria de So Paulo, 2007.

Quando no for possvel aferir o peso em crianas, utilizar a frmula

aproximada:
> Lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5

> Crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5
Fonte: Pediatric Advanced Life Support. 1997; Murahovschi, J. 2003.
Valores normais da frequncia respiratria:

<2 meses = at 60 rpm
2 meses 1 ano = at 50 rpm
1-5 anos = at 40 rpm
5-8 anos = at 30 rpm
Adultos = 12 a 20 rpm
Fonte: Ministrio da Sade. Manual de ateno integrada s doenas prevalentes da infncia. 2003.

Anexo C Prova do lao
A prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo

paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo.
A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se
previamente negativa.
Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS +
PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80;
ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg.
Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos
adultos e trs minutos em crianas.
Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero
de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20 ou mais
petquias em adultos e 10 ou mais em crianas; ateno para o surgimento de
possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e nos dedos.
Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para
adultos e crianas, ela pode ser interrompida.
A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e du-
rante o choque.

Anexo D Valores de referncia eritrograma
Eritrograma: valores de Referncia (mdia 2 desvios padres);

eritrcitos: M/L; hemoglobina: g/dL; hematcrito: % VCM*: fL.
Sangue
Idade 1 dia 3 dia 15 dias
do cordo
Eritrcitos 5,1 1,0 5,61,0 5,51,0 5,20,8
Hemoglobina 16,83,5 18,83,5 17,53,5 17,03,0
Hematcrito 5410 5810 5610 528
VCM 1065 1036 1026 986
Idade 3 meses 6 meses 1-2 anos 5 anos
Eritrcitos 4,50,5 4,60,5 4,60,5 4,60,5
Hemoglobina 11,51,5 11,31,5 11,81,2 12,31,2
Hematcrito 374 354 364 374
VCM 826 766 786 806
>70 anos**
Idade 10 anos adultos** M adultos**F
MeF
Eritrcitos 4,60,5 5,30,8 4,70,7 4,60,7
Hemoglobina 13,21,5 15,32,5 13,62,0 13,52,5
Hematcrito 404 467 426 416
VCM 877 899 899 899
Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.
*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8 x idade).
**Adultos caucasides; 5% abaixo em negros.

Anexo E Uso de drogas sintomticas nos casos

de dengue
Dipirona sdica
Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima
para peso e idade, ver estimativa de peso em crianas, Anexo B). Go-
tas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); soluo oral: 50 mg/ml; supositrio
peditrico: 300 mg por unidade; soluo injetvel: 500 mg/ml; com-
primidos: 500 mg por unidade.
Paracetamol
Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) at de 6/6
horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima
para peso e idade): gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas); comprimidos:
500 a 750 mg por unidade.
No utilizar doses maiores que a recomendada anteriormente, conside-
rando que doses elevadas so hepatotxicas.
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar,
nos adultos, a associao de paracetamol (500 mg) e fosfato de codena (7,5
mg) at de 6/6 horas.
Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser adminis-
trados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-inflamatrios no
hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e outros) e as
drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.

Anexo F Antiplaquetrios em dengue

Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras Ncleo de
Bioestatstica e Bioinformtica
Uso de antiagregantes plaquetrios e antitrombticos

em pacientes adultos com dengue
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira
& Marisa Santos
10/10/2011
1 Antiagregantes plaquetrios
A administrao de antiagregantes plaquetrios em pacientes com dengue,
mormente cido acetilsaliclico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso.
Deve-se esse fato ao receio de complicaes hemorrgicas nos indivduos com
reduo do nmero total de plaquetas no sangue. No entanto, h situaes em
que o risco de complicaes trombticas sobrepuja o risco de sangramento,
mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, h de
se determinar aqueles em que a manuteno dessas drogas se faz necessria.
a) Pacientes em uso de AAS e clopidogrel

Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de
stent (um ms para stent convencional e seis meses para stent farmacolgico),
em uso de AAS e clopidogrel devem, se possvel, manter os antiagregantes
durante infeco pelo vrus da dengue. No caso de a plaquetometria situar-
se acima do patamar de 50x109/L, no haver necessidade de admisso e a
contagem de plaquetas ser avaliada diariamente, conforme protocolo da
dengue para o grupo B. Pacientes que tenham o nmero de plaquetas situado
entre 30x109/L e 50x109/L devero ser admitidos em leitos de observao, com
controle dirio da contagem de plaquetas. Por fim, indivduos com contagem
plaquetria abaixo de 30x109/L tero suspenso o clopidogrel e sero admitidos

em leitos de observao at elevao do nmero de plaquetas para valores

acima de 50x109/L, momento em que tero seus antiagregantes prescritos
como outrora.
Em casos de sangramentos, estar indicada transfuso de plaquetas, alm
das medidas especficas para cessao da hemorragia.
b) Pacientes em uso de AAS

Os pacientes submetidos angioplastia coronria com implante de stents
farmacolgicos em perodo superior a seis meses ou stents convencionais h
mais de um ms, assim como aqueles em profilaxia secundria de doena
arterial coronria ou cerebrovascular, devero utilizar apenas AAS, desde que o
nmero de plaquetas aferido seja superior a 30x109/L. No caso de s-lo inferior,
dever-se- suspender o antiagregante plaquetrio e admiti-lo para observao
at que o nmero de plaquetas seja superior a 50x109/L. Indivduos com
plaquetometria entre 30x109/L e 50x109/L devero ser monitorados em leitos
de observao. As figuras 1 e 2 resumem as condutas descritas anteriormente.

Figura 1

Figura 2
2 Uso de warfarina sdica

A complicao principal inerente ao uso de anticoagulante oral, em espe-
cial a warfarina sdica, o sangramento em diversos graus. Consideram-se
como principais determinantes para complicaes hemorrgicas a intensidade
do efeito anticoagulante medido com aferio intermitente do tempo de ati-
vidade de pr-trombina (TAP) , caractersticas inerentes do paciente e uso
concomitante de medicaes ou condies que interfiram com a hemostasia.
Pacientes com dengue e trombocitopenia, quando em uso anticoagu-
lante oral, tm risco aumentado de sangramento, dado que h alteraes
em etapas distintas da coagulao sangunea (hemostase primria e secun-
dria, respectivamente). Todavia, h situaes em que o uso da warfarina
sdica imprescindvel, antecipando-se o risco trombtico da doena de
base. Enumerando-se as principais afeces onde o risco trombtico tem
primazia sobre a probabilidade de sangramento, tem-se: portadores de

prteses cardacas metlicas, fibrilao atrial com alto risco de fenmenos

tromboemblicos, embolia pulmonar e sndromes tromboflicas. A manu-
teno da anticoagulao faz-se necessria, salvo situaes distintas. Pacientes
com plaquetometria acima de 50x109/L devem realizar dosagem ambulatorial
do TAP e do nmero de plaquetas. No caso de contagem situada entre 30x109/L
e 50x109/L, indica-se a internao para substituio do anticoagulante oral para
heparina venosa no fracionada, assim que o TAP atinja nveis subteraputicos.
Como regra geral, pode-se iniciar a heparina quando o TAP se situar com INR
abaixo de 2.0. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30x109/L, h necessida-
de de suspenso da warfarina e admisso para acompanhamento da coagulao,
com medidas dirias de TAP e contagem de plaquetas. A princpio, no se deve
reverter a anticoagulao, salvo sangramento. A Figura 3 resume as condutas
adotadas anteriormente descritas.
Figura 3

3 Suspenso dos antiagregantes e anticoagulantes

Na condio de moderado e grave sangramento, as medicaes antiagre-
gantes e anticoagulantes devem ser suspensas como parte da sua abordagem.
No caso do AAS e do clopidogrel, indica-se transfuso de plaquetas na dose de
uma unidade para cada 10 quilos de peso. s pacientes em uso de warfarina
com sangramento grave deve-se administrar plasma fresco congelado, na dose
de 15 ml/kg, at que o INR esteja inferior a 1.5, e vitamina K, na dose de 10 mg
via oral, se possvel, ou endovenosa.

Anexo G Hidratao venosa em pacientes

adultos cardiopatas com dengue
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras
Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica
Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas

com dengue
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira &
Marisa Santos
10/10/2011
Ressucitao volmica e dengue

Devem-se considerar inicialmente os possveis problemas associados s co-
morbidades. No caso especfico da insuficincia cardaca congestiva, alm da
classe funcional em que se encontra o paciente, acompanham-se, no transcor-
rer da hidratao, os seguintes parmetros fisiolgicos: presso arterial, dbito
urinrio, perfuso perifrica e presena de congesto pulmonar, conforme des-
critos na Figura 1.

Figura 1

Definiremos reduo da perfuso perifrica como presena de pulso rpido

e fino, frialdade das extremidades, sudorese fria, reduo do enchimento
capilar em mais de dois segundos e, em casos mais graves, alterao do nvel
de conscincia.
Congesto pulmonar pode ser avaliada como presena de dispneia (di-
ficuldade de respirar caracterizada por respirao rpida e curta), ortopneia
(dificuldade de respirao quando o paciente se encontra deitado) e uso de
musculatura respiratria acessria, juntamente com estertores pulmonares cre-
pitantes ao exame fsico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas
de Kerley so visualizados na telerradiografia de trax.
A presso arterial deve, se possvel, ser avaliada a cada uma a quatro horas,
conforme a gravidade do paciente. Para fins prticos, consideramos hipotenso
arterial como presso arterial sistlica menor que 100 mmHg, medida no
esfigmomanmetro.
O dbito urinrio pode ser mensurado a cada quatro a seis horas e o valor
total indexado por hora e pelo peso ideal. Pacientes considerados crticos, quer
pela dengue (hematcrito em queda, choque), quer pelo grave comprometi-
mento da doena de base (insuficincia respiratria, edema agudo de pulmo),
devem ter cateter vesical de demora e aferio horria da diurese.
O protocolo de hidratao e ressuscitao volmica so resumidos na Figura
2. Entenda-se inicialmente que h diferenas entre ressuscitao volmica e
hidratao, sendo o primeiro definido como administrao rpida de volume
(cristaloide ou coloide), em perodo de tempo que varia de 30 a 60 minutos, e
o segundo como administrao de volume predeterminado, em perodo de 12
a 24 horas, aqui definindo como manuteno.
Figura 2
Hipotenso Normotenso
Oligria Amina vasoativa / Volume* Ressucitao volmica
Dbito urinrio normal Ressuscitao volmica Manuteno
Hipoperfuso perifrica Amina vasoativa / Volume Ressuscitao volmica
Perfuso perifrica normal Ressuscitao volmica Manuteno
Congesto pulmonar Amina vasoativa Diurtico
*Na dependncia da presena ou no de congesto pulmonar

A ressuscitao volmica em pacientes cardiopatas deve ser individualizada

com a classe funcional em que se encontra (Figura 3).
Figura 3
Os estgios de insuficincia cardaca

da New York Heart Association (NYHA)
1 Classe I (assintomtico): Sem limitaes para atividade fsica. Atividade usual no
causa fadiga inapropriada, palpitao ou dispneia.
2 Classe II (leve): Limitao discreta das atividades. Confortvel em repouso, mas
atividade fsica usual resulta em fadiga, palpitaes ou dispneia.
3 Classe III (moderada): Limitao marcante da atividade fsica. Confortvel em
repouso, mas atividade mais leve que a usual gera fadiga, palpitaes e dispneia.
4 Classe IV (grave): Incapaz de fazer qualquer atividade fsica sem desconforto.
Sintomas de insuficincia cardaca no repouso. Quando iniciada qualquer atividade
fsica agrava o desconforto.
Os pacientes em classe funcional I devem ser hidratados conforme descrito no

protocolo de dengue. Aqueles em classe funcional IV sero internados em uni-
dades de terapia intensiva e manuseados como pacientes crticos. Dessa forma,
estas orientaes se aplicam a pacientes cardiopatas em classe funcional II e III.
Nos indivduos cardiopatas com necessidade de ressuscitao volmica,
conforme Figura 2, ser administrado soro fisiolgico a 0,9% ou ringer simples
na dose de 10 ml/kg de peso ideal em 30 minutos, repetindo-se esta etapa at
trs vezes, sob rigorosa observao clnica. Pacientes oligricos sem congesto
pulmonar e pacientes com hipoperfuso perifrica representam a principal in-
dicao de expanso volmica.
Na condio de hipotenso e congesto pulmonar e na presena de hipoper-
fuso perifrica especialmente com presso sistlica inferior a 100 mmHg ,
assim como em pacientes oligricos hipotensos e congestos, utilizam-se ami-
nas vasoativas, conforme Figura 4.

Figura 4
Amina Dose Efeito

Dopamina 10 a 20 mcg/kg/min Vasoconstrico generalizada
Inotrpico e cronotrpico
Dobutamina 2,5 a 20 mcg/kg/min
positivo e vasodilatador
Adrenalina 0,01 a 0,3 mcg/kg/min Inotrpico e cronotrpico positivo

Potente vasoconstrictor e
Noradrenalina 0,01 a 0,5 mcg/kg/min
leve inotrpico positivo
De nota, h de se considerar que, no caso especfico da adrenalina e noradre-

nalina, faz-se necessria obteno de acesso venoso profundo, dado que estas
no podem ser administradas em quaisquer acessos perifricos.
Pacientes hipotensos, congestos com prvia disfuno cardaca ventricular
esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, tambm se beneficia-
ro de dopamina, ou noradrenalina.
As doses das aminas da Figura 4 so individualizadas e devem objetivar nor-
malizao da diurese e presso arterial sistlica superior a 100 mmHg.
Os pacientes com perfuso perifrica reduzida e hipotenso arterial devem
receber ressuscitao volmica juntamente com dopamina ou noradrenalina,
com intuito de evitar congesto e hiper-hidratao.
A hidratao de manuteno consiste na restaurao progressiva da volemia
e iniciada aps a melhora do dbito urinrio e presso arterial. A dose se situa
entre 15 a 25 ml/kg de soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer simples, a cada 12
horas, atentando-se para sinais de congesto pulmonar.

Anexo H Tratamento da hipertenso arterial

durante a infeco pelo vrus da dengue
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras
Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica
Tratamento da hipertenso arterial durante infeco

pelo vrus da dengue
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira
& Marisa Santos
10/10/2011
A hipertenso arterial uma das mais prevalentes condies cardiovascula-

res no Brasil. Como consequncia, pode-se inferir que grande porcentagem de
pacientes com dengue, no transcorrer de epidemias, encontrar-se-o em trata-
mento com medicamentos anti-hipertensivos.
Os pacientes com dengue sem sinais de choque devem adequar a medica-
o, especialmente durante o perodo crtico de hemoconcentrao e extrava-
samento vascular. A seguir, listamos as principais classes de drogas empregadas
nos pacientes hipertensos:
Classe de drogas Exemplos

Betabloqueadores Propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol
Drogas de ao central Clonidina, Alfametildopa
Vasodilatadores Hidralazina
Hidroclorotiazida, furosemida,
Diurticos
espironolactona
Inibidores de enzima
Captopril, lisinopil, fusinopril
conversora de angiotensina
Bloqueadores de receptor de
Losartan, ibesartan, candesartan
angiotensina

Inicialmente deve-se ter em mente que pacientes hipertensos podem de-

senvolver sinais de choque com nveis pressricos mais elevados. Faz-se ne-
cessrio, em tal caso, atentar-se para outros sinais de gravidade, a exemplo da
reduo da perfuso perifrica e oligria. Ainda, reduo de 40% em relao
aos nveis pressricos pregressos pode significar hipotenso arterial. Nessas
situaes, as medicaes hipotensoras devem prontamente ser suspensas
pacientes classificados como dengue grave com importante extravasamento
plasmtico pelo manual do Ministrio da Sade.
Os pacientes com dengue sem sinais de alerta e cifras pressricas normais
devem manter as medicaes habituais, com ateno especial aos betabloquea-
dores e clonidina, cuja retirada pode associar-se crise hipertensiva de rebote.
Na condio de desidratao e hipovolemia, necessitando de ressuscita-
o venosa, mormente indivduos com sinais de alerta, deve-se suspender a
princpio os diurticos e vasodilatadores durante o perodo em que o paciente
estiver internado em observao. Mais uma vez h de se ponderar acerca do
risco de suspenso das medicaes betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco
de hipertenso rebote.

Anexo I Carto de acompanhamento do

paciente com suspeita de dengue
Diminuio repentina da febre Diminuio do volume da urina

Dor muito forte e contnua Tontura quando muda de posio
na barriga (deita / senta / levanta)
Vmitos frequentes Dificuldade de respirar
Sangramento de nariz e boca Agitao ou muita sonolncia
Hemorragias importantes Suor frio
Comorbidade ou risco social ou condio clnica especial?

( ) sim ( ) no

Secretaria
Biblioteca Virtual de Vigilncia
em Sade em Sade:
do Ministrio da Sade:
.saude.gov.br/svs
.saude.gov.br/bvs
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:

.saude.gov.br/bvs

Dengue Manejo Adulto Crianca 5d PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Dengue Manejo Adulto Crianca 5d PDF

Título original:

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MINISTRIO

Tiragem: 5 edio 2016 Verso eletrnica

Elaborao, edio e distribuio Lcia Teresa Cortes da Silveira

Organizao Editora responsvel

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das

Ttulo para indexao

2.1 Fase febril | 7

4 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14

6 Estadiamento clnico e conduta | 18

8.1 Caso suspeito de dengue | 32

A Secretaria de Vigilncia em Sade revisou e atualizou o protocolo para

Secretaria de Vigilncia em Sade

2.1 Fase febril

2.2 Fase crtica

2.2.1 Dengue com sinais de alarme

A maioria dos sinais de alarme resultante do aumento da permeabilidade

Sinais de alarme na dengue

2.2.2 Dengue grave

8 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Tabela 1 Avaliao hemodinmica: sequncia de alteraes hemodinmicas

Choque Choque com

O choque na dengue de rpida instalao e tem curta durao. Podendo

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 9

2.2.2.2 Hemorragias grave

2.2.2.3 Disfunes graves de rgos

2.3 Fase de recuperao

10 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

dbito urinrio se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e

2.4 Aspectos clnicos na criana

2.5 Aspectos clnicos na gestante

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 11

Tabela 2 Diagnstico diferencial: dengue x chikungunya

Tabela 3 Diagnstico diferencial: dengue x zika

Durante os primeiros dias de enfermidade, quando quase impossvel

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 13

4.2 Exame fsico geral

Buscar manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas (prova

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 15

Quadro 1 Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas

Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada

O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos

Tem sinal de alarme ou de gravidade?

Pesquisar sangramento espontneo de pele ou induzido (prova Grupo C Grupo D

Grupo A Grupo B Vmitos persistentes.

Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Fonte: Autoria prpria.

Quadro 2 Orientaes para hidratao oral

Orientar o paciente para:

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 19

20 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Preencher carto da dengue e liberar o paciente para o domiclio

Reposio volmica com 10 ml/kg de soro fisiolgico na primeira hora.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 21

b) Realizar exames complementares obrigatrios:

Se no houver melhora clnica e laboratorial conduzir como grupo D.

Pacientes do grupo C precisam de avaliao contnua, se necessrio pela equipe

22 Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

h) Exames para confirmao de dengue so obrigatrios para os pacientes

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS 23

Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Estes

Repetir fase de expanso at trs vezes.