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MINISTRIO DA SADE

Febre de Chikungunya
manejo clnico

Braslia / DF 2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

Febre de chikungunya:
manejo clnico

Braslia / DF 2015
2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2015 30.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes Jose Cerbino Neto


MINISTRIO DA SADE Kleber Giovani Luz
Secretaria de Vigilncia em Sade Leandro Coelho de Almeida Freire
Departamento de Vigilncia das Doenas Livia Carla Vinhal Frutuoso
Transmissveis Priscila Leal e Leite
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Rivaldo Venncio da Cunha
Controle da Dengue Roberta Gomes Carvalho
Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 148 Rodrigo Fabiano do Carmo Said
CEP: 70.058-900 Braslia/DF Vanessa Campos Andrade de Melo
Site: www.saude.gov.br/svs Vitor Laerte Pinto Junior
E-mail: dengue@saude.gov.br
Reviso tcnica
Produo Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Ncleo de Comunicao/SVS Giovanini Evelim Coelho

Organizao Capa e diagramao


Giovanini Evelim Coelho SVS/MS Fred Lobo Ncleo de Comunicao/SVS
Roberta Gomes Carvalho SVS/MS
Rodrigo Fabiano do Carmo Said SAS/MS Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Colaborao
Carlos Alexandre Antunes de Brito Reviso
Eduardo Martins Carneiro Khamila Silva Editora MS/CGDI
Jaqueline Martins Silene Lopes Gil Editora MS/CGDI

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Febre de chikungunya: manejo clnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria
de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2015.
28 p. : il.

ISBN 978-85-334-2226-1

1. Manejo Clnico. 2. Chikungunya. 3. Tratamento. 4. Classificao de risco. I. Ttulo.

CDU 616-002.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0061

Ttulos para indexao


Em ingls: Chikungunya fever: clinical management
Em espanhol: Fiebre de chikungunya: gestin clnica
Sumrio

Introduo 5

Espectro clnico 6

Fase aguda ou febril 7

Fase subaguda 11

Fase crnica 12

Manifestaes atpicas e graves 13

Gestantes 14

Alteraes laboratoriais 14

Diagnstico diferencial 14

Caso suspeito 16

Caso confirmado 16

Manejo clnico 16

Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda 17

Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda 23


e na fase crnica

Aes de vigilncia 25

Consideraes finais 25

Referncias 27
Pgina intencionalmente em branco
Febre de chikungunya: manejo clnico

Introduo

A febre de chikungunya uma arbovirose causada pelo vrus Chikungunya (CHIKV), da famlia
Togaviridae e do gnero Alphavirus. A viremia persiste por at dez dias aps o surgimento das
manifestaes clnicas. A transmisso ocorre pela picada de fmeas dos mosquitos Ae. Aegypti
e Ae. albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmisso vertical podem ocorrer quase que,
exclusivamente, durante o perodo de intraparto em gestantes virmicas e, muitas vezes, provoca
infeco neonatal grave. Pode ocorrer transmisso por via transfusional, todavia rara se os protocolos
forem observados.

Os sinais e os sintomas so clinicamente parecidos com os da dengue febre de incio agudo, dores
articulares e musculares, cefaleia, nusea, fadiga e exantema. A principal manifestao clnica que
as difere so as fortes dores nas articulaes. Aps a fase inicial, a doena pode evoluir em duas
etapas subsequentes: fase subaguda e crnica. Embora o chikungunya no seja uma doena de alta
letalidade, tem carter epidmico com elevada taxa de morbidade associada artralgia persistente,
tendo como consequncia a reduo da produtividade e da qualidade de vida.

O nome Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, lngua falada por um grupo que vive
no sudeste da Tanznia e norte de Moambique. Significa aqueles que se dobram, descrevendo a
aparncia encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia caracterstica.

O CHIKV foi isolado inicialmente na Tanznia por volta de 1952. Desde ento, h relatos de surtos
em vrios pases do mundo. Nas Amricas, em outubro de 2013, teve incio uma grande epidemia de
chikungunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidades afetadas recentemente, a caracterstica
marcante so epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de 38% a 63%.

Existe a possibilidade de ocorrncia de epidemias no Brasil devido alta densidade do vetor,


presena de indivduos susceptveis e intensa circulao de pessoas em reas endmicas. Diante
desse cenrio, foi elaborado este documento com o objetivo de orientar os profissionais de sade
sobre o diagnstico precoce e o manejo adequado desta enfermidade.

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Espectro clnico

O perodo de incubao intrnseco, que ocorre no ser humano, em mdia de 3 a 7 dias (podendo
variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre no vetor, dura em mdia dez dias. O perodo de
viremia no ser humano pode perdurar por at dez dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes da
apresentao dos sintomas, podendo perdurar por mais oito dias.

A maioria dos indivduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que
at 70% apresentam infeco sintomtica. Esses valores so altos e significativos quando comparados
s demais arboviroses. Dessa forma, o nmero de pacientes que necessitaro de atendimento ser
elevado, gerando uma sobrecarga nos servios de sade

A doena pode evoluir em trs fases: aguda, subaguda e crnica. Aps o perodo de incubao inicia-
se a fase aguda ou febril, que dura at o dcimo dia. Alguns pacientes evoluem com persistncia das
dores articulares aps a fase aguda, caracterizando o incio da fase subaguda, com durao at 3 meses.
Quando a durao dos sintomas persistem at 3 meses atingem a fase crnica. Nestas fases, algumas
manifestaes clnicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vmitos, sangramento
e lceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior durao
da febre so prevalentes quanto maior a idade do paciente.

Na regio das Amricas, at o momento, a letalidade por chikungunya menor do que a observada
por dengue. Os casos graves e bitos ocorrem com maior frequncia em pacientes com comorbidades
e em extremos de idade.

Figura 1 Espectro clnico chikungunya

Casos
Assintomticos
Formas
Tpicas
Infeco
Fase Fase Fase
Casos Aguda Subaguda Crnica
Sintomticos

Formas Casos
Atpicas Graves

Fonte: SVS/MS.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Fase aguda ou febril

A fase aguda ou febril da doena caracterizada principalmente por febre de incio sbito e surgimento
de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, cefaleia e fadiga, com durao
mdia de sete dias.

A febre pode ser contnua, intermitente, ou bifsica; porm a queda de temperatura no associada
piora dos sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa.

A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
A dor articular normalmente poliarticular, simtrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes
e pequenas articulaes e abrange com maior frequncia as regies mais distais. Pode haver edema, e
este, quando presente, normalmente est associado tenossinovite. Na fase aguda tambm tem sido
observado dor ligamentar. A mialgia quando presente , em geral, de leve a moderada intensidade.
A Figura 2 ilustra pacientes com acometimento articular em diversas regies do corpo.

Figura 2 Leses articulares de pacientes com chikungunya

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Iracilda C.S. Pinto.

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Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Iracilda C.S. Pinto.

O exantema normalmente macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes


e surge normalmente do segundo ao quinto dia aps o incio da febre. Atinge principalmente
o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. O prurido est
presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regio palmo-plantar
(Figura 3).

Outras manifestaes cutneas tambm tm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa,
leses vesicobolhosas, hiperpigmentao, fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso
e lceras orais.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Figura 3 Leses de pele de pacientes com chikungunya

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Kleber Giovani Luz.

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Figura 4 Outras manifestaes

Foto: Kleber Giovani Luz.

Foto: Kleber Giovani Luz.

Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya so dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite (Figura 4 hiperemia da conjuntiva observado na fase aguda), faringite, nusea, vmitos,
diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestaes do trato gastrointestinal so mais presentes nas
crianas. Pode haver linfoadenomegalias cervicais associadas.

Para os neonatos de mes infectadas h um risco de trasmisso vertical de at 49% no perodo


intraparto. O recm-nascido assintomtico nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir
do quarto dia (3 a 7 dias), que incluem a presena de febre, sndrome lgica, recusa da mamada,
exantemas, descamao, hiperpigmentao cutnea e edema de extremidades.

As formas graves so frequentes nesta faixa etria, como o surgimento de complicaes neurolgicas,
hemorrgicas e acometimento miocrdico (amiocardiopatia hipertrfica, disfuno ventricular,
pericardite). Os quadros neurolgicos, tambm reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etria,
incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracrania, convulses e encefalopatias.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Fase subaguda

Durante esta fase a febre normalmente desaparece, podendo haver persistncia ou agravamento da
artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas regies previamente acometidas
na primeira fase e tenossinovite hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos. O comprometimento
articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade varivel. H relatos de recorrncia da febre.

Podem estar presentes tambm nesta fase astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular,
alm do surgimento de leses purpricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver
doena vascular perifrica, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de trs
meses, aps o incio da doena, estar instalada a fase crnica.

Figura 5 Pacientes na fase subaguda de chikungunya

A A

B C

D D
A Paciente com edema persistente
nas mos, p e tornozelo.
B Paciente com edema persistente na
mo direita, em torno de 60 dias aps
o incio dos sintomas.
C Paciente com edema nos joelhos
e perda das depresses normais.
D Paciente com edema persistente
no p e tornozelo aps 50 dias de
incio de sintomas.

Fotos: Carlos Brito.

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Fase crnica

Aps a fase subaguda, alguns pacientes podero ter persistncia dos sintomas, principalmente dor
articular e musculoesqueltica. As manifestaes tm comportamento flutuante. A prevalncia
desta fase muito varivel entre os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes. Os
principais fatores de risco para a cronificao so: idade acima de 45 anos, desordem articular
preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.

O sintoma mais comum nesta fase crnica o acometimento articular persistente ou recidivante
nas mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitao de movimento, deformidade e ausncia de eritema. Normalmente, o acometimento
poliarticular e simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. Tambm h relatos de dores
nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes podero evoluir com artropatia
destrutiva semelhante artrite psoritica ou reumatoide.

Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia,
exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno de Raynaud,
alteraes cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, dficit de ateno, alteraes do
humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at trs anos.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Manifestaes atpicas e graves

Caso o paciente com suspeita de chikungunya apresente alguma manifestao listada no Quadro 1, ser
classificado como forma atpica da doena. Em reas com circulao de chikungunya, podem ocorrer
casos com manifestaes atpicas que no apresentam febre e dor articular. Essas manifestaes
podem ser ocasionadas por efeitos diretos do vrus, pela resposta imunolgica ou pela toxicidade
a medicamentos.

Quadro 1 Formas atpicas de chikungunya

Sistema / rgo Manifestaes

Nervoso Meningoencefalite, encefalopatia, convulso, Sndrome


de Guillain-Barr, Sndrome cerebelar, paresias, paralisias
e neuropatias.

Olho Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete.

Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmia e


instabilidade hemodinmica.

Pele Hiperpigmentao por fotossensibilidade, dermatoses


vesiculobolhosas e ulceraes aftosa-like.

Rins Nefrite e insuficincia renal aguda.

Outros Discrasia sangunea, pneumonia, insuficincia respiratria,


hepatite, pancreatite, sndrome da secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico e insuficincia adrenal.
Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010).

Todo paciente que apresentar sinais clnicos e/ou laboratoriais em que h necessidade de internao
em terapia intensiva ou risco de morte deve ser considerado como forma grave da doena. As formas
graves da infeco pelo CHIKV acometem, com maior frequncia, pacientes com comorbidades (his-
tria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reumatolgicas,
anemia falciforme, talassemia e hipertenso arterial sistmica), crianas, pacientes com idade acima
de 65 anos e aqueles que esto em uso de alguns frmacos (aspirina, anti-inflamatrios e paracetamol
em altas doses).

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Gestantes

A infeco pelo CHIKV, no perodo gestacional, no est relacionada a efeitos teratognicos, e h


raros relatos de abortamento espontneo.

Mes que adquirem chikungunya no perodo intraparto podem transmitir o vrus a recm-nascidos
por via transplancetria. A taxa de transmisso, neste perodo, pode chegar at 49%, desses, cerca
de 90% podem evoluir para formas graves. No h evidncias de que a cesariana altere o risco de
transmisso. O vrus no transmitido pelo aleitamento materno.

importante o acompanhamento dirio das gestantes com suspeita de chikungunya, e caso sejam
verificadas situaes que indiquem risco de sofrimento fetal ou viremia prxima ao perodo do parto,
necessrio o acompanhamento em leito de internao.

Alteraes laboratoriais

As alteraes laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, so inespecficas. Leucopenia


com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 a observao mais frequente. A trombocitopenia
inferior a 100.000 cels/mm3 rara. A velocidade de hemossedimentao e a Protena C-Reativa
encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer elevadas por algumas semanas. Outras
alteraes podem ser detectadas como elevao discreta das enzimas hepticas, da creatinina e da
creatinofosfoquinase (CPK).

Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial de chikungunya feito com outras doenas febris agudas associadas
artralgia. O clnico deve estar atento para causas potencialmente fatais e que exijam uma conduta
medicamentosa especfica imediata, como artrite sptica. Na epidemiologia atual, o principal
diagnstico diferencial, durante a fase aguda, a dengue (Tabela 1). Outras doenas que fazem parte
do diagnstico diferencial so:

Malria: periodicidade da febre, paroxismos, insuficincia renal, ictercia, alterao do nvel de


conscincia, hepato ou esplenomegalia e histria de exposio em reas de transmisso.
Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufuso ocular, ictercia rubnica, oligria,
hemorragia subconjuntival, considerar histria de exposio a guas contaminadas.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Febre reumtica: poliartrite migratria de grandes articulaes, histria de infeco


de garganta. Considerar os critrios de Jones para a febre reumtica e evidncia de infeco
prvia pelo Streptococos (cultura positiva de orofaringe, positividade em testes rpidos para
deteco de antgenos estreptoccicos ou ttulos elevados de anticorpos anti-estreptoccicos).
Artrite sptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulaes e histria
de trauma.

Tabela 1 Diagnstico diferencial: dengue x chikungunya

Manifestao clnica/ Chikungunya Dengue


laboratorial
Intensidade da Febre +++ ++
Exantema ++ (D1-D4) + (D5-D7)
Mialgia + ++
Artralgia +++ +/-
Dor retrorbital + +++
Sangramentos -/+ ++
Choque - -/+
Plaquetopenia + +++
Leucopenia ++ +++
Linfopenia +++ ++
Neutropenia + +++
Evoluo aps fase aguda Artralgia crnica Fadiga
Fonte: Adaptado de Staples et al. (2009).

Comparao da frequncia de sintomas entre pacientes com dengue e chikungunya; +++ = 70-100%
dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%.

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Caso suspeito

Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou com artrite intensa de incio
agudo, no explicado por outras condies, sendo residente ou tendo visitado reas endmicas ou
epidmicas at duas semanas antes do incio dos sintomas ou que tenha vnculo epidemiolgico com
caso confirmado.

Caso confirmado

todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais:
isolamento viral, PCR, presena de IgM ( coletado durante a fase aguda ou de convalescena ); ou
aumento de quatro vezes o ttulo de anticorpos demonstrando a soroconverso entre amostras nas
fases aguda e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas, ou 10 a 14
dias aps a coleta da amostra na fase aguda. Outra possibilidade para confirmao a deteco de
anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizao por reduo de placas (PRNT) em nica
amostra de soro.

Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforos devem ser realizados com o intuito de
alcanar o diagnstico laboratorial. No entanto, uma vez estabelecida a transmisso sustentada, nem todos
os pacientes necessitaro de confirmao laboratorial. Reservar a investigao laboratorial, neste contexto,
para os casos graves ou com as manifestaes atpicas. importante seguir as recomendaes do servio de
vigilncia epidemiolgica e considerar a confirmao clnico-epidemiolgica nas reas com transmisso.

Manejo clnico

O manejo do paciente com suspeita de chikungunya diferenciado de acordo com a fase da doena:
aguda, subaguda ou crnica.

Sistemas de acolhimento com classificao de risco devem ser implantados nos diferentes nveis de
ateno para facilitar o fluxo adequado dos pacientes durante um surto. A triagem deve estar atenta
para a identificao da presena dos sinais de gravidade, dos critrios de internao e grupos de risco.
Tambm deve estar atento ao diagnstico diferencial de dengue e de malria e na presena de sinais
de gravidade dessas doenas. Se presentes, seguir os protocolos especficos para dengue e malria, e
se necessrio encaminhar s unidades de referncia.

Diante de um caso suspeito, importante utilizar a proposta de estadiamento clnico do fluxograma


do paciente com suspeita de chikungunya, conforme Figura 6.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

CLASSIFICAO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE


Figura 6COM
Classificao
SUSPEITA deDE
risco do paciente com(FASE
CHIKUNGUNYA suspeita de chikungunya
AGUDA)

Caso suspeito fase aguda paciente com febre por at 7 dias


acompanhada de artralgia(s) intensa de incio sbito.
Pode estar associado cefaleia, a mialgias e exantema.
Considerar histria de deslocamento nos ltimos 15 dias para reas com transmisso de chikungunya.

Sinais de gravidade e critrios


de internao:
Acometimento neurolgico.
Grupos de risco: Sinais de choque: extremidades frias, cianose,
Avaliar sinais de
Gestantes. tontura, hipotenso, enchimento capilar lento
gravidade, critrios ou instabilidade hemodinmica.
Maiores de 65 anos. de internao Dispneia.
Menores de 2 anos (neonatos considerar
critrio de internao).
e grupos de risco Dor torcica.
Vmitos persistentes.
Pacientes com comorbidades.
Neonatos.
Descompensao de doena de base.
Sangramentos de mucosas.

Pacientes sem sinais de gravidade, sem Pacientes do grupo de risco Pacientes com sinais de gravidade e/ou
critrio de internao e/ou condies em observao critrio de internao
de risco

Acompanhamento ambulatorial Acompanhamento em internao


Acompanhamento ambulatorial em observao

Fonte: Classificao de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministrio da Sade.

Avaliao e tratamento do paciente na fase aguda

ANAMNESE
A anamnese deve ser a mais detalhada possvel, conforme orientaes a seguir:
Ficar atento para tempo de doena com data do incio dos sintomas.
Estabelecer uma relao entre o incio da febre e as manifestaes articulares.
Caracterizar a febre.
Avaliar manifestaes associadas febre.
Pesquisar fatores de risco para doena grave (comorbidades): histria de convulso febril, diabetes,
asma, insuficincia cardaca, doenas reumatolgicas, consumo abusivo de lcool, anemia falci-
forme, talassemia e hipertenso arterial sistmica.
Questionar uso de medicamentos: aspirina e anti-inflamatrios.
Pesquisar alteraes na pele: exantema (localizao e relao temporal com a febre), prurido,
dermatite esfoliativa, hiperpigmentao, leses por fotossensibilidade, leses simulando eritema
nodoso, lceras orais, bolhas e vesculas.
Pesquisar queixas articulares: caracterizar o envolvimento articular determinando a durao, inten-
sidade, localizao das articulaes primariamente envolvidas, progresso para outras articulaes,
natureza aguda ou insidiosa, assim como a periodicidade das dores.

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Investigar dor lombar: procurar indcios para diferenci-la de outras causas (por exemplo,
comprometimento discal ou lombalgia mecnica comum).
Investigar queixas do sistema nervoso central/perifrico: convulses, paresia, parestesia, tontura,
rebaixamento do nvel de conscincia e cefaleia.
Investigar queixas oculares: dor ocular, diminuio da acuidade visual, turvao visual, moscas
volantes e olho vermelho.
Investigar queixas digestivas: dor abdominal, diarreia e vmitos.
Investigar casos semelhantes no domiclio, peridomiclio e local de trabalho.
Pesquisar procedncia e histria de viagens para rea endmica/epidmica para chikungunya.

EXAME FSICO
No exame fsico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no diagnstico diferencial
de dengue. Dessa forma, importante avaliar a ocorrncia de sinais de alarme e sinais de choque
referenciados no manual Dengue: manejo clnico adulto e criana. O exame fsico do paciente com
chikungunya deve conter, no mnimo:

Sinais vitais: presso arterial em duas posies, frequncia cardaca e respiratria e temperatura axilar.
Examinar a pele em busca de leses maculares, papulares, vesiculares ou bolhosas.
Exame neurolgico e oftalmolgico, quando queixas na anamnese estiverem presentes.
Exame articular: levando em considerao que frequentemente no se percebem sinais de calor e
rubor nas articulaes afetadas, devem-se examinar, criteriosamente, as articulaes, em busca de
sinais de comprometimento articular:
Alterao da pele.
Aumento do volume.
Crepitao ou estalido.
Deformidade.
Limitao da mobilidade.
Dor ou atrofia muscular.
Nodulao.
Exame fsico dos membros superiores e inferiores: deve-se iniciar com a inspeo e palpao
das mos, observando formas e dimenses, edema, paralisia, atrofias e contraturas musculares.
As outras articulaes devem ser examinadas quanto ao aspecto da pele, mobilidade ativa
e passiva (abduo, aduo, flexo, extenso, rotao, movimentos do ombro em suas trs
articulaes), ao aumento do volume, crepitao, limitao dos movimentos, s atrofias
musculares e aos ndulos.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

EXAMES LABORATORIAIS
Conforme a classificao de risco, diante de um caso suspeito de chikungunya, o hemograma
deve ser solicitado obrigatoriamente para os pacientes do grupo de risco, e com bioqumica como
transaminases, creatinina e eletrlitos para os pacientes com sinais de gravidade e pacientes com
critrios de internao. Na ausncia dessas condies, a solicitao fica a critrio mdico.

CONDUTA
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para chikungunya. A terapia utilizada de
suporte sintomtico, hidratao e repouso.

A droga de escolha o paracetamol, podendo ser utilizada a dipirona para alvio da dor e febre.
O paracetamol deve ser usado com cautela em pessoas com doenas hepticas.

Nos casos da dor refratria dipirona e ao paracetamol, podem ser utilizados os analgsicos opiides
como cloridrato de tramadol e codena. A codena pode ser associada dipirona e ao paracetamol nos
casos de dor no responsiva monoterapia. As doses de dipirona e paracetamol so as doses padres
recomendadas, estando atento s doses mximas.

O tramadol est indicado para as dores moderadas a intensa que no tenham respondido ao uso da
dipirona, paracetamol ou associao com codena. Deve se usado com cautela em idosos, pacientes
com histria prvia de convulses, doena heptica e renal. Para se obter melhor efeito, a posologia
deve ser individualizada, ajustando-a intensidade da dor e sensibilidade individual do paciente.
A princpio deve ser selecionado a menor dose analgsica eficaz. Entre os efeitos adversos esto as
nuseas, vmitos, secura da boca, dor de cabea, tontura e sonolncia.

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Tabela 2 Orientaes para o tratamento de pacientes na fase aguda de chikungunya

Droga Apresentao Posologia Observaes


Paracetamol Comp. de 500 e 750 mg 500 mg a intervalos de No se utiliza
comprimidos 4 a 6 horas (no exceder comprimido em
8 comprimidos/dia) menores de 12 anos

ou Dose mxima de
paracetamol: 4 gramas/
750 mg a intervalos de dia
6 a 8 horas (no exceder
5 comprimidos/dia)
Paracetamol 200 mg/ml Menores de 12 anos: < 12 anos: no exceder
gotas 1gt/kg de peso a 35 gotas, nem exceder
(1 ml=15 gotas=200 mg; intervalo de 4 a 6 5 administrao/24h
1 gota=13 mg) horas (no exceder 35
gotas, nem exceder 5 >12 anos: no exceder
administrao/24h) 4 gramas/dia que
corresponde a 275
Maiores de 12 anos: 35 gotas/dia
a 55 gotas, 3 a 5 vezes
ao dia (no exceder Dose mxima 55 gotas
4 gramas/dia que at o mximo de 5
corresponde a 275 gotas/ tomadas/dia)
dia. Dose mxima
55 gotas at o mximo
de 5 tomadas/dia)
Dipirona Comp. 500 mg ou 1g Adultos e > 15 anos: 1 a
comprimidos 2 comp. de 500 mg at
4 x/dia ou a 1 comp
de 1 g at 4x/dia
Dipirona 500 mg/ml Adultos e >15 anos: 20 Crianas menores de
gotas a 40 gotas 4 vezes ao dia 3 meses de idade ou
(1 ml=20 gotas=500 pesando menos de
mg; 1gota=25 mg) <15 anos: As crianas 5 kg no devem ser
devem receber tratadas com dipirona
dipirona monitorada
conforme seu peso
e recomendaes do
fabricante
continua

20
Febre de chikungunya: manejo clnico

concluso

Droga Apresentao Posologia Observaes


Codeina Comp. 30 mg Adulto: 30 mg (de 15 a 60 Indicado para casos
mg), a cada 4 ou 6 horas de dor refratria a
(dose mxima 360 mg) paracetamol e dipirona

Soluo oral 3 mg/ml Criana > 1 ano: 0,5 No recomendado para


mg/kg/peso corporal ou criana prematura ou
15 mg/m de superfcie recm-nascido
corporal a cada 4 a 6
horas. (dose mxima
60mg/dia)
Tramadol Comp. 50 mg Adultos e > 14 anos: Contraindicado at os
01 comp. de 50mg ou 14 anos de idade
Soluo oral: 1 ml= 20 gotas que pode ser
40 gotas=100 mg repetidas, a cada 4-6
horas. No se devem
exceder doses de 400
mg/dia (correspondente
a 8 cpsulas de 50 mg ou
160 gotas)

Fonte: SVS/MS

Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, nimesulida, cido


acetilsaliclico, associaes, entre outros) no devem ser utilizados na fase aguda da doena, devido
possibilidade de dengue. A aspirina tambm contraindicada na fase aguda pelo risco de sndrome
de Reye e de sangramentos. Os corticosteroides so contraindicados na fase aguda.

Recomenda-se a utilizao de compressas frias como medida analgsica nas articulaes acometidas
de 4 em 4 horas por 20 minutos.

necessrio estimular a hidratao oral dos pacientes (2 litros no perodo de 24 horas). A hidratao
oral inicia-se na unidade de sade.

Existem evidncias que o repouso fator protetor para evitar evoluo para fase subaguda, sendo de
extrema importncia. Deve-se evitar atividades que sobrecarreguem as articulaes e orientar sobre o
posicionamento adequado dos membros favorecendo a proteo articular e o retorno venoso.

Observao: Alm das intervenes anteriores importante orientar o paciente sobre a doena, suas
fases, da possibilidade da persistncia dos danos articulares, dos riscos da automedicao, dos sinais
associados gravidade e dos cuidados no domiclio.

A Figura 7 ilustra as principais recomendaes na conduta dos pacientes com suspeita de


chikungunya, conforme estadiamento clnico. A Figura 8 resume as principais recomendaes aos
pacientes em acompanhamento ambulatorial para continuidade do tratamento no domiclio.

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Figura 7 Conduta clnica dos pacientes com suspeita de chikungunya

Exames:
Exames: 1 - Especficos: obrigatrio (isolamento viral,
Exames:
1 - Especficos: conforme orientao da PCR ou sorologia).
Vigilncia Epidemiolgica (isolamento viral, 1 - Especficos: conforme orientao da
Vigilncia Epidemiolgica (isolamento viral, 2 - Inespecfico: hemograma com contagem
PCR ou sorologia). de plaquetas (auxiliar diagnstico diferencial).
PCR ou sorologia).
2 - Inespecfico: Hemograma com contagem 3 - Bioqumica: funo heptica, transaminases,
de plaquetas a critrio mdico. 2 - Inespecfico: hemograma com contagem
de plaquetas (auxiliar diagnstico diferencial). funo renal e eletrlitos.
4 - Complementares: conforme critrio mdico.
3 - Complementares: conforme critrio mdico.
Conduta clnica na unidade:
1 - Droga de escolha: paracetamol ou dipirona.
Conduta clnica:
Evitar o uso de aspirina e anti-inflamatrios.
Conduta clnica na unidade: 1 - Avaliar o grau de desidratao e sinais
Em caso de dor refratria seguir as recomenda-
de choque para instituir terapia de reposio
es do Febre de Chikungunya: manejo clnico. 1 - Droga de escolha: paracetamol ou dipirona.
volmica.
2 - Hidratao oral: avaliar grau de Evitar o uso de aspirina e anti-inflamatrios.
2 - Droga de escolha: paracetamol ou dipirona.
desidratao e estimular a ingesto de Em caso de dor refratria seguir as recomenda-
lquidos. es do Febre de Chikungunya: manejo clnico. Evitar o uso de aspirina e anti-inflamatrios. Em
caso de dor refratria seguir as recomendaes
3 - Avaliar hemograma para apoio no 2 - Hidratao oral: avaliar grau de desidrata-
do Febre de Chikungunya: manejo clnico.
diagnstico diferencial: dengue, malria e o e estimular a ingesto de lquidos.
leptospirose. 3 - Avaliar hemograma para apoio no
3 - Avaliar hemograma para apoio no
diagnstico diferencial: dengue, malria
4 - Encaminhar para unidade de referncia a diagnstico diferencial: dengue, malria
e leptospirose.
partir de surgimento de sinais de gravidade ou e leptospirose.
de critrios de internao. 4 - Tratar complicaes graves conforme
4 - Notificar.
quadro clnico e recomendaes do Febre de
5 - Notificar.
5 - Encaminhar para unidade de referncia a Chikungunya: manejo clnico.
6 - Orientar retorno no caso de persistncia da partir de surgimento de sinais de gravidade.
5 - Notificar.
febre por mais de 5 dias ou no aparecimento
6 - Orientar retorno dirio at o
de sinais de gravidade. 6 - Critrios de alta: melhora clnica,
desaparecimento da febre.
ausncia de sinais de gravidade, aceitao de
hidratao oral e avaliao laboratorial.
Fonte: Classificao de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministrio da Sade.

Figura 8 Orientaes para o domiclio

Conduta no domiclio:
1 - Seguir as orientaes mdicas. Conduta no domiclio:
2 - Evitar automedicao. 1 - Seguir as orientaes mdicas.
3 - Repouso evitar esforo. 2 - Evitar automedicao.
4 - Utilizar compressas frias para reduo de 3 - Repouso evitar esforo.
danos articulares. 4 - Utilizar compressas frias para reduo de
No utilizar calor nas articulaes. danos articulares.
5 - Seguir orientao de exerccios leves No utilizar calor nas articulaes.
recomendados pela equipe de sade. 5 - Seguir orientao de exerccios leves
6 - Retornar unidade de sade no caso recomendados pela equipe de sade.
de persistncia da febre por 5 dias ou no 6 - Retornar diariamente unidade at o
aparecimento de fatores de gravidade. desaparecimento da febre.

Fonte: Classificao de risco e manejo do paciente com chikungunya, Ministrio da Sade.

Para os pacientes do grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, necessrio estar atento avaliao
hemodinmica para instituir, se necessria e de imediato, a terapia de reposio de volume e tratar as
complicaes conforme o quadro clnico. Para pacientes com instabilidade hemodinmica necessrio
avaliar as funes renal, heptica e cardaca, os sinais e sintomas neurolgicos, a hemoconcentrao
e a trombocitopenia.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Na fase aguda de chikungunya, a maioria dos casos pode ser acompanhada ambulatorialmente.
As unidades de Ateno Bsica possuem papel primordial para avaliao e monitoramento desses
casos. No h necessidade de acompanhamento dirio da maioria dos pacientes, devendo estes serem
orientados a retornar unidade de sade em caso de persistncia da febre por mais de cinco dias,
aparecimento de sinais de gravidade ou persistncia dos danos articulares.

Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com comorbidades, idosos e menores de


2 anos de idade) tambm devem ser acompanhados ambulatorialmente; no entanto, esses pacientes
necessitam de uma observao diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas
graves da doena, razo pela qual devem ser acompanhados diariamente at o desaparecimento da
febre e ausncia de sinais de gravidade.

Os pacientes que apresentam sinais de gravidade (acometimento neurolgico, sinais de choque,


instabilidade hemodinmica, dispneia, dor torcica, vmitos persistentes, sangramento de mucosas
e descompensao de doena de base) ou que apresentem critrios de internao (neonatos) devem
ser acompanhados em unidades com leitos de internao. Para alta desses pacientes, necessrio
melhora do estado geral, aceitao de hidratao oral, ausncia de sinais de gravidade e melhora dos
parmetros laboratoriais.

Avaliao e tratamento do paciente na fase subaguda e na fase crnica

Nestas fases, importante avaliar na histria clnica o tempo decorrido desde o espisdio agudo e as
caractersticas das leses articulares. O exame fsico deve ser direcionado para o envolvimento articular
e periarticular; o comprometimento de tendes deve ser minuciosamente pesquisado. O paciente
ainda pode apresentar outras manifestaes associadas s leses articulares como: inapetncia, sono
no reparador, comprometimento laboral e de atividades dirias, urgncia e incontinncia urinria,
alteraes do humor e depresso.

O diagnstico laboratorial, quando necessrio, na fase crnica pela infeco pelo CHIKV ser por meio
da sorologia. No necessrio repetir o exame caso j exista o diagnstico laboratorial confirmatrio
na primeira fase da doena. importante o diagnstico diferencial com outras doenas que causam
acometimento articular.

Para o tratamento pode ser mantida a dipirona como droga de escolha e se, necessrio a associao com
o cloridrato de tramadol. importante ter em mente que, em tese, as dores articulares so decorrentes
da resposta inflamatria induzida pelo vrus ou seus produtos presentes no prprio tecido articular.
Por essa razo, deve-se atentar para o fato de que o alvio da dor no significa, necessariamente,
diminuio da resposta inflamatria. Assim em pacientes refratrios, deve ser utilizado AINE oral
por um perodo mximo de 7 dias. Esta droga deve ser contraindicada em pacientes com histria de
lcera gstrica ou duodenal e utilizada com cautela em idosos. Pacientes diabticos e com doena
renal prvia apresentam risco de surgimento ou agravamento de funo renal.

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Os corticoides por via oral, se necessrio, podem ser utilizados.

USO DE CORTICOIDES

Est indicado apenas para os casos com dor articular subaguda e crnica no responsiva a
AINE e analgsicos, em pacientes com dor moderada a intensa, poliarticular, debilitante.

Para os casos onde haja evidncia de processo inflamatrio articular, com dor associada a
edema (no habitual a presena de sinais flogstico como calor e rubor), pode ser iniciado
corticosteroide, na forma oral.

A medicao padro para uso oral a prednisona. Esta medicao, dependendo da dose,
ter efeito predominante anti-inflamatrio (dose menor ou igual a 0,5 mg/Kg de peso/dia),
dose intermediria entre ao anti-inflamatria e incio de ao imunossupressora (maior
que 0,5 mg ate dose menor que 1 mg/kg de peso por dia) e dose predominantemente
imunossupressora independente de sua ao anti-inflamatria (dose maior ou igual a
1 mg/kg de peso/dia).

A dose recomendada inicialmente voltada para processo inflamatrio:

Iniciar com 20 mg/dia em dose nica pela manh. Interpretar como resposta adequada
ao tratamento, a melhora da capacidade para deambular sem ajuda e controle
satisfatrio das dores. Neste caso manter a dose at resoluo do quadro de dor articular
por completo.
Em caso de remisso completa da dor, manter a dose por mais trs dias. Caso no haja
recidiva do quadro, diminuir a dose para 10mg/dia e aguardar mais trs dias. Caso a dor
no retorne, suspender ao final destes trs dias.
A dose inicial poder ser mantida por at 21 dias, tempo mdio em que, habitualmente,
no h riscos de insuficincia adrenal induzida. Acima deste perodo, na ausncia de
resposta, considerar associao de opiides com suspenso ou no do corticoide, a
depender da resposta parcial, na ausncia de efeitos colaterais dele. Durante as fases de
desmame em funo da melhora, como explicitado acima, em caso de retorno da dor,
retornar dose anterior e tentar novo desmame somente aps cinco dias da resoluo
dos sintomas e assim por diante at retirada completa da medicao.

Critrios de excluso para uso de corticosteroides:

Pacientes portadores de diabetes, hipertenso de difcil controle, passado de fratura por


osteoporose documentada, transtorno de humor bipolar, insuficincia renal crnica em
dilise, Cushing, Obesidade grau III, arritmias e coronariopatias.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

Nessas etapas em que a dor e o edema comeam a regredir, podemos recomendar exerccios ativos, at
o limite da tolerncia do paciente. Adicionam-se exerccios isomtricos mais vigorosos e os princpios
de proteo articular e conservao de energia. Os objetivos so restabelecer a mobilidade articular e
fora muscular e evitar a progresso ou instalao de deformidades

importante orientar o paciente sobre o posicionamento adequado favorecendo a proteo articular


e o retorno venoso. Realizar movimentao ativa das articulaes acometidas ao acordar, cinco vezes
ao longo do dia e antes de dormir. necessrio evitar atividades que sobrecarregem as articulaes,
atividades repetidas, carregar peso e deambular longas distncias. O retorno das atividades dirias
deve ser gradativo respeitando o limite das dores e sobrecarga articular. Orientar exerccios e
atividades com movimentao ativa e de aumento gradual para deslizamento tendinoso, alinhamento
das articulaes e diminuio da sobrecarga articular. Tambm importante a realizao de
alongamentos dirios.

Manter a utilizao das compressas frias com a mesma frequncia da fase aguda. Em situaes
especiais pode-se utilizar calor.

O acompanhamento dos pacientes na fase subaguda e crnica deve ser realizado, preferencialmente
nas unidades de Ateno Bsica, com a avaliao dos pacientes com equipes multidisciplinares e
desenvolvimento de atividades individuais ou em grupo. Para casos extremos, tambm se recomenda
a avaliao pelo reumatologista.

Aes de vigilncia

Todo caso suspeito de chikungunya deve ser notificado imediatamente ao servio de vigilncia
epidemiolgica, conforme fluxo estabelecido em cada municpio.

O diagnstico laboratorial pode ser realizado por meio de tcnicas moleculares (PCR) e testes
sorolgicos (titulao IgM), sendo necessrio considerar o tempo de evoluo da doena. Amostras
coletadas do primeiro ao oitavo dia de incio de sintomas podem ser encaminhadas para as provas
moleculares e sorolgicas. A partir do oitavo dia de incio de sintomas, devem-se encaminhar as
amostras somente para testes sorolgicos.

Por se tratar de um evento potencialmente epidmico, uma vez identificada a circulao do vrus em
uma determinada localidade, no h necessidade de coletar amostras de todos os casos suspeitos.
Deve ser priorizado o diagnstico laboratorial das formas graves e atpicas da doena, seguindo as
recomendaes do servio de vigilncia.

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Secretaria de Vigilncia em Sade

Consideraes finais

Chikungunya uma doena febril cuja caracterstica clnica mais importante e debilitante a artralgia.
Por apresentar manifestaes clnicas muito parecidas com as de dengue, possibilitando confuso
diagnstica, deve-se evitar o uso de AINHs na fase aguda da doena. Para evitar a ocorrncia de
casos graves, a equipe de sade precisa estar atenta para as descompensaes das doenas de base
preexistentes e monitoramento constante dos grupos de risco. Tambm alguns casos podem evoluir
para a fase crnica da doena e necessitaro de acompanhamento em longo prazo.

A organizao dos servios de sade fundamental para uma resposta adequada diante do aumento
do nmero de casos. necessrio promover a assistncia adequada ao paciente, organizar as aes de
preveno e controle e fortalecer a integrao das diferentes reas e servios.

O servio tambm precisa estar preparado para alta demanda de pacientes durante a ocorrncia de
surtos/epidemias. Atividades preparatrias devem ser realizadas para capacitar a equipe de sade para
o manejo dos casos e avaliar a necessidade de insumos, materiais, equipamentos e medicamentos para
prestar o correto atendimento aos pacientes. Tambm necessrio disponibilizar o fluxograma com a
classificao de risco e manejo do paciente com suspeita de chikungunya em todas as unidades de sade.

A ateno aos pacientes suspeitos de chikungunya, na grande maioria dos casos, tem como
caracterstica a utilizao de tecnologias de cuidado que dispensam instalaes e equipamentos de
maior complexidade e custo. Nas unidades de sade, o acolhimento comea com a disponibilidade
de cadeiras de rodas para facilitar o deslocamento daqueles que apresentem comprometimento
articular mais intenso, especial ateno tambm deve ser dada altura das macas para exame fsico
ou hidratao dos pacientes. O acolhimento com a classificao de risco deve estar implantado em
todas as unidades de sade e as equipes de Ateno Bsica devem ser a porta de entrada preferencial
dos pacientes.

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Febre de chikungunya: manejo clnico

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