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STADI DEL RAGIONAMENTO CLINICO(Barrows-Tamblin)
Percezione dellinformazione e sua interpretazione
Produzione dellipotesi
Strategia di indagine e abilit cliniche
Formulazione del problema
Decisione diagnostica e/o terapeutica e trattamento sono
una parte eettiva del RC
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Nel RC:
La precocit delle ipotesi generate e la loro qualit
sono determinanti per il risultato del trattamento
dato che coordinano e guidano tutta lattivit
seguente
Chiave del successo una conoscenza superiore
delle scienze di base da cui generare ipotesi di alta
qualit
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Il RC in Fisioterapia:
Percezione o osservazione della informazione e sua
interpretazione: sviluppo ipotesi precoci
Raccolta dei dati costruita sulle ipotesi di lavoro
generale
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I dati raccolti servono:
1. A provare o a confutare le ipotesi precoci
2. A rinirle
3. A gerarchizzarle
4. A restringere la lista delle possibilit durante lesame
soggettivo e sico
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Ogni nuova serie di dati va valutata alla luce delle ipotesi
multiple che sono state considerate
Le caratteristiche cliniche del quadro devono mantenersi
sempre coerenti al contrario sar necessario raccogliere
ulteriori informazioni
Tutto il procedimento precedente consente di inserire
variazioni non inserite nella conoscenza preesistente di
quadri clinici
Una raccolta dati incompleta, inaccurata o inadabile
compromette il RC.
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Sono fondamentali le capacit di Comunicazione :
Comunicazione Non Verbale
Comunicazione Spontanea
Usare il linguaggio del pz
Evitare le supposizioni
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Vanno utilizzate delle strategie di indagine ecaci:
Risposta aperta e non
Ripetizione
Silenzio
Va posta particolare attenzione allesame sico e alle
procedure di trattamento durante la raccolta dei dati :
Esame Fisico e Procedura Terapeutica sono la diretta
estensione della raccolta dei dati e della verica delle
ipotesi durante lesame soggettivo.
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SEARCH and SCAN:
Strategie di ricerca: riguardano le caratteristiche temporali
dei sintomi, i fattori che aggravano e migliorano e le loro
interrelazioni: supportano, riniscono, rigerarchizzano le
ipotesi
Strategie di esame globale : concernono la raccolta dati non
correlata a speciche ipotesi. Le informazioni di sfondo,
sicurezza, i controlli veloci su altre aree con minori
probabilit di essere coinvolte nel problema del pz
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Se trattare o meno il pz
Se indirizzare n dallinizio le sorgenti e/o i fattori contribuenti, o
solo il sintomo
Sulle speciche del trattamento da impiegare (evitare o provocare il
dolore)
Il trattamento come forma di verica che contribuisce al concetto in
evoluzione del sioterapista riguardo al problema del pz
I risultati inaspettati o linecacia del trattamento provocano una
modicazione o una riformulazione delle ipotesi.
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Importanza del Ragionamento Clinico:
Solo lesperienza accumulata con il RC consente
alla conoscenza di base di un Fisioterapista di
crescere rapidamente ad un punto tale che il
riconoscimento del pattern cosi rapido da lavorare
spesso a livello intuitivo
Il RC consente la consapevolezza e il costante
controllo del proprio modo di ragionare durante la
valutazione.
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La Conoscenza:
la registrazione della elaborazione e della rielaborazione
delle informazioni allinterno della memoria umana.
strutturata in reti di interrelazioni
lorganizzazione del pool di conoscenze pi che non il
contenuto assoluto a risultare in una diagnosi funzionale
accurata ed ecace . Si ha accesso alla conoscenza tramite
una buona organizzazione.
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Diversi tipi di conoscenza:
Scienze fondamentali
Conoscenza biomedica
Conoscenza acquisita clinicamente (pattern clinici,regole di azione se/
allora)
Conoscenze di vita quotidiana in rapporto alla vita sociale
Conoscenza non esprimibile a parole che si acquisisce tramite
lesperienza, e che inuenza il modo di acquisire e osservare le
informazioni
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I Stadio: Incapsulazione della conoscenza
Si ha un accumulo di conoscenza scientica di base e biomedica
collegate in rete in grappoli di concetti correlati
Il RC basato su concetti biomedici
Si hanno in questo stadio dicolt a dierenziare le ipotesi rilevanti da
quelle non rilevanti
Si produce un numero eccessivo di ipotesi
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La maggiore esperienza con i pz porta a fare pi
collegamenti fra i dati del pz e i concetti clinici (meno con
quelli direttamente biomedici)
Si riconoscono pattern clinici
Si dierenzia meglio fra indizi rilevanti ed irrilevanti
Si iniziano le scorciatoie nel RC
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Vengono incluse le informazioni riguardo alle condizioni
predisponenti ai processi siopatologici ai segni e ai
sintomi
Si risparmia pi tempo nella ricerca delle informazioni
necessarie correlate
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Immagazzinamento di casi reali con un sempre
maggior grado di riconoscimento delle variazioni
Le conoscenze biomediche tornano utili nei casi
complessi e poco conosciuti per ridare coerenza e
struttura alle informazioni altrimenti dicili da
riorganizzare
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Categorie di Ipotesi necessarie al Ragionamento Clinico:
Le ipotesi correlate alla sorgente dei sintomi o della
disfunzione
Le ipotesi per i fattori contribuenti
Le ipotesi per le precauzioni e le controindicazioni
allesame sico e al trattamento
Le ipotesi di trattamento
Le ipotesi per la prognosi funzionale
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Le ipotesi per il meccanismo dei sintomi:
Nocicezione a livello periferico
Nocicezione a livello centrale
Meccanismi autonomici
Meccanismi aettivi.
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La diagnosi meccanica corretta dipende:
Dalla conoscenza della anatomia funzionale
Da una anamnesi accurata
Da una osservazione diligente
Da un esame sico completo
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Il processo di diagnosi meccanica dierenziale
coinvolge:
Linterpretazione dei segni e dei sintomi clinici
Lesame sico
La conoscenza della patologia e del meccanismo del danno
I test di provocazione
La diagnostica per immagini
Soltanto dopo una valutazione completa e sistematica si pu stabilire una
corretta diagnosi meccanica
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Scopi della valutazione funzionale:
Capire pienamente il problema del pz (sia dal
suo punto di vista che da quello del Ft)
Comprendere le basi siche che hanno
provocato i segni e i sintomi che il pz riporta
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Si utilizza una metodica di accertamento SOAP:
Subjective Anamnesi
Objective Osservazione
Assessment- Esame sico
Pianicazione e Prognosi
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Caratteristiche della Valutazione:
Organizzata
Completa
Riproducibile
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Enecessario:
Conoscere la grande variabilit di ci che considerato normale
Stabilire un metodo organizzato e sequenziale per non sottovalutare o
dimenticare niente
Focalizzare lattenzione su un solo aspetto dellesame alla volta
Paragonare una parte del corpo considerata normale con la parte considerata
anormale
Che il procedimento valutativo avviene lungo tutta la durata del trattamento
Che il trattamento stesso sia una metodica di valutazione
Che le procedure della valutazione siano costantemente modicate a seconda
delle risposte del pz al trattamento.
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VALUTAZIONE MUSCOLOSCHELETRICA COMPLETA
ANAMNESI
OSSERVAZIONE
TEST SPECIALI
PALPAZIONE
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Anche in caso di diagnosi ovvia fornisce informazioni su:
Natura del disturbo
Prognosi
Trattamento
Tipo di pz
Trattamenti ricevuti
Comportamento del disturbo (la sua progressione)
Tutta la storia medica passata rilevante : malattie importanti, incidenti, storia
sociale e familiare, farmaci assunti, abusi.
Lavoro, hobbies, abitudini di vita, modalit di riposo
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Punti fondamentali dellanamnesi:
Mantenersi focalizzati sul problema e non lasciarsi deviare
dal pz mantenendo per un ottimo rapporto
Fare attenzione a tutti i campanelli di allarme. Tutti i segni
e sintomi che necessitano del coinvolgimento dello
specialista
Sequenza ordinata . Va oerta al pz la possibilit di
spiegare il suo problema e bisogna prestare attenzione
alle esigenze del pz
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Tutte le domande vanno fatte per capire e non guidare il pz e
quindi devono essere tutte neutre
Vanno sempre registrate le preoccupazioni del pz e le sue
aspettative riguardo al trattamento al ne di raggiungere il
miglior risultato funzionale possibile in quel caso e con quello
individuo
Va posta una domanda alla volta e si registra la risposta
prima di procedere
Si usano risposte aperte per informazioni generali e risposte
chiuse o dirette per quelle speciche
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Quesiti anamnestici:
Et, Occupazione
Descrizione del problema che ha condotto il pz alla nostra
osservazione: disturbo principale
Meccanismo della lesione. Macro o microtrauma (attivit
ripetitiva).
Fattori predisponenti o aggravanti
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Insorgenza del problema. Subdola o improvvisa.
Area dei sintomi . La si fa disegnare.
Localizzazione dei sintomi (e dei segni) attuale
.
Localizzazione iniziale dei segni e sintomi
Movimenti e attivit che causano il dolore
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Irritabilit della condizione
Dolore dopo attivit speciche
Dolore dopo attivit specica che si risolve dopo il riscaldamento
Dolore durante e dopo una attivit specica che non incide sulla
prestazione
Dolore durante e dopo una attivit specica che incide sulla prestazione
Dolore nelle AVQ
Dolore costante a riposo che non disturba il sonno
Dolore a riposo che disturba il sonno
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Durata e frequenza dei segni e dei sintomi:
Dolore acuto
Dolore subacuto
Dolore cronico
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Anamnesi remota del problema attuale
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Vericare se il dolore associato a:
Riposo
Attivit particolari
Determinate posture
Funzioni viscerali
Periodo della giornata
Vericare se il dolore costante, periodico, episodico (solo in certe attivit) o
occasionale.
Fattori predisponenti, aggravanti, alllevianti, irritanti
Qualit e tipo di dolore
Vericare la sensibilit del pz ed eventuale localizzazione di sensibilit alterata
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Verificare se esistono le sensazioni di:
Blocco
Sblocco
Scatto
Instabilit
Cedimento
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DISTURBI Dolore addominale grave e frequente
GASTROINTESTINALI/ Indigestioni e bruciori di stomaco
GENITOURINARI Nausea e vomito frequenti
Cambiamenti o problemi nella funzione della vescica (infezioni
tratto urinario)
Irregolarit mestruali inusuali
VARIE Febbri o sudorazione notturna
Disturbi emotivi recenti
Gonfiore o rossore in qualsiasi articolazione senza anamnesi di
lesione
Gravidanza
NEUROLOGICHE Modificazioni delludito, Cefalee severe e frequenti senza
anamnesi di trauma
Problemi di deglutizione o modificazioni del linguaggio
Modificazioni della vista (vista offuscata o perdita della stessa)
Disturbi della coordinazione, dellequilibrio, cadute Drop attacks
Debolezza improvvisa
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Per vericare la presenza di:
Difetti visibili
Decit funzionali
Anomalie nellallineamento
La postura normale copre una vasta gamma di possibilit ed
normale essere asimmetrici.
Bisogna determinare quindi come e se gli eventuali dati
rilevati siano collegati con il problema in atto.
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Fasi della Osservazione:
La postura normale in piedi
La maniera di muoversi del pz, il cammino, le variazioni di
postura
I modi, le attitudini e la volont di cooperare
Durante la osservazione Il pz spogliato
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Durante la osservazione Il pz spogliato:
Va ricercata la giusta posizione da parte dellesaminatore,
per favorire sempre lo stesso occhio, il dominante
Vanno paragonati simultaneamente entrambi i lati
Il pz non viene mai toccato per evitare di fornire informazioni
propriocettive
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Punti di verica della osservazione:
Normale allineamento delle parti corporee, Deformit evidenti
Contorni ossei, Contorni dei tessuti molli
Posizione degli arti
Colore e consistenza della pelle, Presenza di cicatrici
Presenza di rumori anormali
Presenza di calore, gonore, rossore
Attitudine del pz nei confronti dellesaminatore
Espressione facciale del pz
Disponibilit del pz a muoversi
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Un dermatoma larea di pelle
innervata da una singola radice
Un Miotomo corrisponde a tutti i
gruppi muscolari innervati da
una singola radice nervosa
Uno Sclerotomo larea di esso
o di fascia innervati da una
singola radice nervosa
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MOTORIA
Paralisi accida
Perdita dei riessi
Perdita muscolare e atroa
Perdita della azione sinergica
Fibrosi retrazioni e aderenze
Debolezza muscolare instabilit
Diminuzione Rom e rigidit
Osteoporosi da disuso
Interferenza sullaccrescimento
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SENSITIVA
Perdita della sensibilit normale
Perdita del Tono vasomotorio:vampate di calore (precoce) freddo pallore
(pi tardi)
Shallower skin crease
Cambiamenti nelle unghie (striature secchezza, opacit, curve anomale)
Ulcerazioni
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SIMPATICA
Perdita di ghiandole sudoripare (secchezza)
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Prima di eettuare qualsiasi movimento al pz indispensabile vericare
lintegrit delle strutture nervose.
ESAME DEI MIOTOMI
I miotomi vengono testati tramite contrazioni isometriche resistite con
larticolazione nella sua posizione di riposo. Il pz dovrebbe essere
seduto ed il comando dovrebbe essere non si lasci muovere, al ne
di ottenere una eettiva contrazione isometrica.
La contrazione dovrebbe essere mantenuta per almeno 5 secondi dato
che tutti i gruppi muscolari hanno una innervazione originante da diversi
livelli e si sfrutta leetto di aaticamento per vericarne leettiva
debolezza.
Dove sia possibile si eettua il movimento contemporaneamente da
entrambi i lati, e non bisognerebbe mai applicare pressioni direttamente
sulle articolazioni, che se dolenti possono inibire la contrazione.
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SEGNI E SINTOMI DI LESIONE DEL I MOTONEURONE
Spasticit
Ipertono
Iperriessia (dei riessi dei tendini profondi)
Riessi patologici positivi
Assenza e riduzione dei riessi superciali
Risposta plantare estensoria (bilaterale)
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RIFLESSI E DISTRIBUZIONE CUTANEA DELLA SENSIBILIT
Riessi tendinei profondi
Riessi superciali
Riessi patologici
Signicato clinico :asimmetria fra i due lati a meno che non ci sia una
lesione centrale (nei soggetti giovani e negli anziani si possono avere
variazioni bilaterali sia dei riessi che della sensibilit).
Ipo o Areessia indicano una lesione del nervo o della radice nervosa
come risultato della interferenza dovuta allintrappolamento o alla
lesione.
Riessi iperattivi o esagerati indicano lesioni del primo motoneurone.
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Nel caso di ernia o di una compressione al di sopra
dellingrossamento cervicale, tutti i riessi degli arti superiori
sono aumentati, se coinvolto alcuni riessi sono esagerati e altri
diminuiti.
Gradazione dei riessi tendinei profondi:
0 Assente
1 Diminuito
2 Normale
3 Esagerato
4 - Clono
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Distribuzione cutanea dei vari nervi periferici e dei
dermatomi attorno alla articolazione esaminata.
Scanning veloce.
Scanning pi dettagliato eventualmente anche degli altri tipi
di sensibilit
Parestesie a guanto o a calza possono essere il
risultato di decit vascolari.
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Lesame va eseguito:
In maniera sistematica e organizzata
Non improvvisato
Ricercando pattern di segni e i sintomi coerenti
Che portino ad una diagnosi dierenziale
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Va portata particolare attenzione quando:
Si trovi un dolore grave senza remissioni.
La situazione articolare particolarmente acuta e/o irritabile
Nellarea esiste uno spasmo grave
Il pz lamenta dolore grave che non si riduce e che non inuenzato positivamente
dalle posizioni o dai farmaci
Ci si trovi di fronte a un forte dolore notturno o diurno senza anamnesi di trauma
Comunque di fronte a qualsiasi comportamento del dolore la cui origine sia
chiaramente non meccanica
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Lesaminatore deve cercare uno schema coerente di segni
e sintomi che porti ad una diagnosi meccanica dierenziale:
1.Testare il lato non aetto per prima
2. Prima i movimenti attivi, poi quelli resistiti isometrici
3.Il movimento doloroso alla ne
4.La sovrapressione va applicata con attenzione
5.Ripetere i movimenti o chiedere le posizioni sostenute se il caso
6.I movimenti isometrici vanno eettuati dalla posizione di riposo
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7. Sia con i movimenti passivi che con i test legamentosi sono importanti sia la
quantit sia la qualit (End Feel) della massima escursione
8.Con i test legamentosi si ripete aumentando gradualmente la sollecitazione
9.Quando si testano i sintomi la contrazione va mantenuta almeno 5 secondi
10.Evitare ogni possibile esacerbazione dei sintomi
11.Riferire quando necessario allo specialista competente
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Se si trovano segni e sintomi inusuali, o se la sua condizione appare
andare oltre le nostre professionalit non bisogna esitare a riferirlo
allo specialista competente.
Lesame sico enfatizza il movimento e la stabilit della
articolazione del corpo.
necessario esaminare tutti i tessuti appropriati per delineare la
area interessata che poi andr esaminata in dettaglio.
La applicazione di tensione, stiramento o contrazione isometrica a
tessuti specici produce una risposta normale o coerentemente non
normale che consentono allesaminatore di determinare la natura
e lorigine dei sintomi presenti e la risposta del pz a questi sintomi.
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Attraverso l esame si cercano due diversi tipi di
risposte :
Quelle soggettive (dolore o altri sintomi e come
questi cambiano in rapporto ai movimenti e alle
attivit)
Quelle oggettive (la perdita di forza e di funzione
che di solito possono essere misurate)
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Lesame deve mostrare se alcune attivit provocano o cambiano il dolore
del pz, bisogna valutare inoltre se il movimento causa anormalit di funzione.
Inoltre se si in presenza di una debolezza muscolare o una diminuzione del
movimento.
Si valuta in ogni caso quello che percepisce il pz e le risposte misurabili e
trovate dall esaminatore.
Lesame deve essere sempre esteso e completo specialmente se non c un
chiaro e incontrovertibile motivo che abbia portato la sintomatologia
(trauma).
Puoessere utile la Scanning examination che designata a escludere la
possibilit della presenza di sintomi o segni riferiti da altre zone e in tutti quei
casi in cui si presenti dicile la localizzazione della sorgente dei sintomi.
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SCANNING EXAMINATION
va usata quando:
Non c storia di trauma
Ci sono segni radicolari
Ci sia stato un trauma con segni radicolari
Esista una sensibilit alterata negli arti
Siano presenti segni midollari
Il pz presenti patterns di movimento anormali
Si sospetti un dolore psicogeno
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Movimenti attivi e passivi
Movimenti resistiti Isometrici
Esame rapido articolazioni
Test speciali
Test sensitivi
Riessi
Gioco articolare
Palpazione
Imaging
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Lesaminatore deve utilizzare sempre lo stesso approccio
sistematico allesame che varia leggermente al ne di
vericare meglio alcuni indizi dati dalla anamnesi o dalle
risposte asimmetriche.
Situazioni in cui ci si pu allontanare da questa routine
sistematica:
Quando non si certi della patologia sottostante
Quando larticolazione sia in uno stato di lesione talmente
acuto da non permettere lesame sistematico generale
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MOVIMENTI ATTIVI
Sono quei movimenti attivamente eseguiti dalla muscolatura volontaria
del pz e presentano un valore del tutto particolare in quanto combinano:
Test di escursione articolare
Test di controllo della coordinazione muscolare/motoria
Test della forza muscolare
La volont del pz di eseguire quel movimento
Questo tipo di movimento viene di solito denito come siologico
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Si osserva:
Quali siano i movimenti che provocano il dolore o gli altri sintomi e la
qualit e la quantit del dolore che ne risulta
Il ritmo del movimento in associazione con il dolore, se presente, la
limitazione o gli eventuali movimenti di compensazione
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La rigidit relativa normale dei tessuti
I sintomi a riposo precedenti ciascun movimento devono
essere stabiliti in modo tale che leetto che il movimento ha
su di essi possa essere chiaramente accertato.
Il movimento siologico attivo viene eseguito e la sua qualit
viene osservata facendo attenzione alla uidit e al controllo
del movimento, a eventuali deviazioni dal normale schema,
alla attivit muscolare coinvolta e alla tensione del tessuto
lungo il movimento.
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Deviazioni del movimento dovrebbero essere corrette per
determinare che relazione hanno con i sintomi.
Una deviazione del movimento correlata al quadro clinico
quella in cui i sintomi cambiano quando la deviazione viene
corretta.
Se i sintomi non cambiano con la correzione del movimento
signica che la deviazione non ha attinenza con il problema
del pz.
La qualit del movimento pu essere testata modicando in
parte la postura del pz durante un movimento attivo.
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La funzione ideale del sistema del movimento ritenuta
dipendente dai fattori elencati:
Lunghezza muscolare normale
Controllo motorio normale
La rigidit relativa normale dei tessuti contrattili e non
La cinetica normale
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Una anormalit di movimento pu essere dovuta a diversi fattori:
Tessuto accorciato
Muscolo indebolito e incapace di produrre un movimento
Un movimento assunto da un muscolo dominante ,ci si pu
vericare in seguito a paralisi muscolare allalterazione della
relazione lunghezza-tensione muscolare, a inibizione da dolore, a
movimenti ripetitivi o posture che portano a schemi di movimenti
acquisiti.
Dolore durante il movimento.
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Osservazione durante lesecuzione dei test passivi
Quando e dove inizia il dolore durante ciascun movimento
Il pattern di limitazione del movimento
LEnd-Feel del movimento
Il ROM disponibile
Quando si valutano i movimenti passivi necessario
applicare una sovrapressione alla ne dellescursione del
movimento al ne di determinare la qualit della sensazione
che lesaminatore percepisce quando larticolazione
raggiunge la ne del ROM per ciascun movimento passivo.
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CYRIAX KALTENBORN DESCRIZIONE
Approssimazione Approssimazione End Feel (Flex Ginocchio
tessuti molli tessuti molli e o Flex D T/T)
stiramento
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Caratteristiche:
Un disturbo pu essere evidenziato sia dai movimenti attivi
che dai mov. resistiti isometrici che devono essere coerenti
nella direzione.
Di solito i movimenti passivi non denunciano alcun
problema, se non verso la ne del ROM quando si pone il
tessuto contrattile sotto stiramento.
In questo caso il movimento attivo doloroso in una
direzione laddove il movimento passivo, lo in quella
opposta.
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Solo alcuni movimenti saranno dolorosi o deboli a meno che ci si trovi di
fronte ad un paziente aetto da una inammazione acuta(in cui qualsiasi
minima tensione attorno alla articolazione provoca dolore),da un dolore
psicogenico, o un simulatore.
In ogni caso , se si in presenza di una grave lesione articolare allora tutti i
movimenti passivi saranno parimenti coinvolti, senza possibilit di
confusione.
Quando tutti i muscoli attorno ad una articolazione sono dolorosi, il dolore
spesso il risultato della fatica(connessa a cattivo riposo),o di dolore cronico la
cui origine non pi nella lesione ma a livello del SNC, della ipersensibilit
emotiva o di problemi emotivi.
In presenza di una situazione articolare particolarmente dolorosa , acuta e
irritabile, in caso di instabilit, osteoporosi, malattie delle ossa, processi
degenerativi attivi, segni e sintomi particolarmente strani, segni neurologici
gravi ed eccessiva emotivit del pz.
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LUNGHEZZA MUSCOLARE
Andrebbe vericata per quei muscoli che tendono a retrarsi, perdendo in tal modo la loro
estensibilita.Questi mm sono caratterizzati da ipertonia aumento di forza e accelerato
tempo di attivazione.
Si dovrebbero annotare le seguenti informazioni:
Qualitadel movimento
Ampiezza del movimento
La presenza della resistenza durante e al termine del movimento,la qualitadella
resistenza puoindividuare se il movimento viene limitato dal muscolo dallarticolazione
o dai tessuti neurali.
Il comportamento del dolore (locale o proiettato)durante il movimento.
Una riduzione della lunghezza mm cio laccorciamento o la rigidit del mm si verica
quando il mm non pu essere portato alla sua lunghezza normale .Ci pu essere causato
da un uso eccessivo che inizialmente fa diventare il mm corto e forte ma dopo ne provoca
lindebolimento fenomeno conosciuto come debolezza da allungamento 79
TEST MM ISOMETRICO
Pu distinguere i sintomi che insorgono in tessuti inerti da quelli in
tessuti contrattili
Larticolazione viene posta in posizione di riposo, in modo che le
strutture inerti siano rilassate.
Se i sintomi sono riprodotti su contrazione signica che
provengono dal mm.
Occorre considerare che ci sar sollecitazione in scivolamento e in
compressione delle strutture inerti e che il test non sar quindi
sempre conclusivo.
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Cyriax descrive sei possibili risposte al test mm isometrico:
Forte e indolore- Normale
Forte e doloroso- Suggerisce una lesione minore del Mm o del Tendine
(Tennis Elbow)
Debole e indolore- rottura completa del Mm o del tendine o disfunzione a
livello del Sn
Debole e doloroso Suggerisce una grossa lesione (frattura rotula)
Tutti i movimenti sono dolorosi Suggerisce ipersensibilit emotiva
Doloroso su ripetizione- Suggerisce claudicatio intermittente
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Si utilizza per testare i movimenti di gioco articolare.
La posizione nellambito del suo Rom in cui si ha la minor
quantit di sollecitazione.
Corrisponde alla posizione in cui la capsula articolare ha la
maggior capacit di movimento in tutte le direzioni.
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Caratteristiche:
Minima congruenza fra le superci articolari e la capsula articolare.
I legamenti sono nella posizione di massima lassit
Si ha la maggior possibilit di separazione passiva delle superci articolari.
Larea di contatto della supercie articolare ridotta.
Questo cambia continuamente per diminuire la frizione e la erosione delle
superci.
Fornisce una lubricazione migliore.
Consente i movimenti di rotazione su se stessa, di scivolamento e di traslazione.
quindi la posizione preferita per il trattamento tramite le mobilizzazioni
articolari.
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In questa posizione la maggioranza delle strutture articolari sono sotto
la massima tensione
Caratteristiche:
Le superci articolari strutture sono massimamente congruenti e le
superci articolari sono compresse
I legamenti e la capsula della articolazione sono tesi al massimo e le
superci articolari non possono essere separate da forze distrattive.
I legamenti, le ossa o le altre strutture articolari diventano sempre
pi dolenti man mano che si approssima la CPP.
In caso di edema non si pu raggiungere la CPP ed dicile
eettuare la ricerca dei movimenti accessori.
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Eutile per vericare la dolorabilit delle strutture (contrattili o
inerti).
Nella fase iniziale non ha nessun ruolo nella valutazione ,
dato che la dolorabilit riferita molto frequente e
ingannevole.
Solo dopo che il tessuto in lesione stato identicato si usa
la palpazione per determinare il luogo(punto) preciso e la
esatta estensione della lesione allinterno del tessuto.
Viene eettuata solo se il tessuto raggiungibile dalle dita
senza interposizione massiva di altri tessuti.
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Grazie alla palpazione siamo in grado di :
Discriminare le dierenze nella lesione dei tessuti (eusione,spasmo) e di tono muscolare
(Spasticit, rigidit, accidit).
Distinguere dierenze nella consistenza muscolare. Si pu ad esempio palpare la direzione
delle bre o la presenza di bande brose.
Identicare la forma, la struttura e il tipo di tessuto e quindi trovare le possibili anormalit
Determinare lo spessore del tessuto e la sua consistenza: cedevole, soce, resistente. Se
presente un gonore.
Determinare la dolorabilit articolare applicando una ferma pressione allarticolazione.
La pressione dovrebbe sempre applicata con cura,specialmente nella fase acuta.
Sentire variazioni nella temperatura. Questa determinazione di solito meglio eseguita
con il dorso della mano. Sentire le pulsazioni,i tremori e le fascicolazioni .
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Determinare lo stato patologico dei tessuti allinterno e attorno alla
articolazione.
Ogni dolorabilit, ispessimento dei tessuti o altri segni o sintomi che
indicherebbero patologia.
Sentire la secchezza o la eccessiva umidit della pelle.
Notare ogni sensazione anormale quale disestesia, iperestesia,
anestesia o crepitio.
Enecessario che la palpazione articolare avvenga in maniera sistematica e
organizzata perch sia adabile.
necessario quindi avere un punto di partenza e lavorare da quel punto i
tessuti adiacenti per accertare la normalit o la loro possibilit di un
coinvolgimento patologico.
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Bisogna lavorare lentamente e attentamente, applicando una leggera pressione
inizialmente per poi arrivare ad una maggiore pressione di palpazione, per sentire
le condizioni patologiche o i cambiamenti nella tensione dei tessuti.
Il lato non aetto dovrebbe essere palpato per primo cos che il pz abbia qualche
idea di cosa aspettarsi.
Ogni dierenza o anormalit dovrebbe essere notata e in questa maniera
contribuir alla diagnosi denitiva.
Gradazione della dolorabilit alla palpazione:
Grado I:Il pz si lamenta di dolore.
Grado II: Il pz si lamenta di dolore e fa le smore.
Grado III: Il pz fa le smore e si ritrae.
Grado IV: Il pz non si lascia palpare.
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Gradazione della dolorabilit alla palpazione:
Grado I:Il pz si lamenta di dolore.
Grado II: Il pz si lamenta di dolore e fa le smore.
Grado III: Il pz fa le smore e si ritrae.
Grado IV: Il pz non si lascia palpare.
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Concetti generali di trattamento
Enecessario:
Stabilire una ipotesi di quale sia il tessuto o il sistema in lesione o in
disfunzione
Considerare che i gruppi di tessuti in lesione sono principalmente 3:
Articolazioni
Muscoli
Tessuto nervoso
Conoscere gli eetti di ogni metodica e tecnica sui tessuti e sul pz come
persona
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Conoscere la propria predisposizione personale nei confronti di ogni
tecnica e metodica
A livello articolare enecessario :
Interpretare i risultati del test di:
Dolore.
Qualit (limitazione, eccesso) del movimento(pattern capsulari/non
capsulari).
End Feel
In base alle ipotesi lesionali o disfunzionali si programma il trattamento
utilizzando movimenti che vadano nella direzione della limitazione (od
opposta) e/o in quella del dolore (od opposta), o in altre direzioni che
durante la valutazione funzionale siano state giudicate opportune.
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Gli stessi movimenti vengono rivalutati :
Immediatamente subito dopo una serie pressata di movimenti
terapeutici per gli eetti a breve termine.
Nella seduta successiva per gli eetti a lungo termine.
Il trattamento pu consistere in:
Manovre passive di mobilizzazione articolare
Manovre passive di stabilizzazione articolare
Esercizi di mobilizzazione articolare attivo-assistito
Esercizi di mobilizzazione articolare attiva
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A livello muscolare devono essere individuati:
Il gruppo muscolare in lesione/disfunzione
La causa (posturale, comportamentale, lavorativa)
La metodica pi adatta a quel pz (la tensione del
tessuto muscolare dipende dalla personalit del pz
in maniera innitamente maggiore rispetto ai
tessuti inerti).
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Nel trattamento verranno quindi utilizzate:
Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito
gamma (Rilasciamento posizionale)
Metodiche di inibizione della tensione muscolare tramite il circuito dei
fuso neuromuscolari (Contrazione/Rilasciamento, Hold/Relax)
Metodiche di integrazione della nuova tensione muscolare acquisita nei
pattern motori funzionali (PNF,Bobath,Feldenkrais)
Metodiche di correzione posturale (Mezieres, Alexander, Rolng)
Terapia Fisica
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A livello nervoso:
I nervi portano si la sensibilit dolorica di queste varie
strutture articolari ma esistono situazioni neurosiologiche
pi complesse quando il sintomo origina dal nervo stesso.
Non solo le cellule nervose con i loro assoni danno il dolore
ma anche le strutture connettive di supporto, quali
lepinevrio e la dura madre.
In ogni caso ingenuo pensare che per avere la percezione
del dolore sia necessaria una sensazione nocicettiva o un
danno al tessuto nervoso.
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Per esaminare accuratamente i sintomi neurogenici dobbiamo essere in grado di
esaminare non solo la sorgente dei sintomi ma anche i loro meccanismi.
Se ne considerano classicamente 4 :
Dolore evocato a livello periferico quindi in tutte le strutture nervose e
connettivali al di fuori delle corna dorsali o del nucleo trigemino-cervicale.
Dolore evocato centralmente da alterazione della elaborazione dello stesso.
Coinvolgimento del SNA.
Coinvolgimento del sistema aettivo ed emozionale.
Il trattamento anche in questo caso mirer a centrare la causa nelle 4 diverse situazioni.
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Soltanto una volta che si sono completate tutte le parti
della valutazione :
Si possono analizzare tutti i fattori pertinenti oggettivi e soggettivi.
Annotare i fatti signicativi che causano il problema del pz.
Pianicare un appropriato regime di trattamento basato su tutti i risultati
dei test.
Se la valutazione non stata completata in tutte le sue parti, il regime di
trattamento non pu essere portato a compimento a sua volta in
maniera appropriata.
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Spesso il pz si presenta con una serie di segni e sintomi che indicano due o tre
aree di problemi.
Solo quando lesaminatore riesce a rendere coerenti tutti i risultati positivi
dei test e quelli negativi pu giungere a determinare la reale causa del
problema.
In molti casi la decisione una ipotesi ragionata dato che pochissimi
problemi corrispondono ai libri di testo.
Solo le conoscenze di base e speciche dellesaminatore,la sua esperienza
clinica e la diagnosi di lavoro appropriata, seguita da un trattamento di prova,
possono delineare il problema in maniera conclusiva.
Inne quando la valutazione stata completata, il FT non dovrebbe esitare a
riferire al medico quando il pz si presenti con segni e sintomi inusuali e/o la
condizione del pz stesso appaia oltre gli scopi della nostra professionalit.
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