XIII Seminario de Ingeniera Biomdica 2004, Facultades de Medicina e Ingeniera, Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay 1
Instrumentacin para Electrofisiologa
Intervencionista. (Junio 2004)
Gabriela Rezk- gabyrezk@latinmail.com
Monografa vinculada a la conferencia del Dr. Walter Reyes sobre Equipamiento para
electrofisiologa o como la radio frecuencia puede sustituir intervenciones a corazn abierto del 13
de abril del 2004
ResumenLa ablacin por catter con el uso de radiofrecuencia
como fuente de energa se destaca como uno de los mayores
adelantos de la cardiologa en los ltimos 15 aos. En esta
monografa se tratan los diferentes tipos de instrumentacin para
las intervenciones de electrofisiologa. Se comparan las ltimas
tcnicas de visualizacin en dichas intervenciones analizando los
pro y contra de cada equipo. Se declaran determinados criterios
para su clasificacin, considerando que el cometido final ser
tomar una decisin comercial. Se analizan 6 modelos de variadas
tcnicas de visualizacin ellos son rayos-X, CARTO, CARTO XP,
IMR, EnSite NavX-fusin de imagen digital y software de
segmentacin cardiaca en 3D. Por otro lado se estudian nuevas
tcnicas de maniobras de catteres para intervenciones, como son
los sistemas de navegacin magntica y navegacin intracardiaca
LocaLisa.
Palabras Claveselectrofisiologa, radiaciones ionizantes,
imagenologa.
I. INTRODUCCION
E
L ritmo cardaco est determinado por la actividad del
sistema elctrico del corazn. Las alteraciones
funcionales o anatmicas de ese sistema elctrico generan las
arritmias cardiacas. La intervencin directa sobre el corazn
mediante la manipulacin en el interior de sus cavidades de
catteres-electrodo, que a travs de sistemas de registro y
mapeo, fluoroscpicos y no fluoroscpicos y con la aplicacin
de diversas fuentes de energa, permiten definir e interrumpir
circuitos elctricos anormales generadores de arritmias. Esta
intervencion electrofisiolgicas (EP) teraputica es llamada
ablacin con radiofrecuencia (RF). En sta, el operador
inserta un catter-electrodo a travs de una vena o arteria
perifrica, de una longitud esencial y flexible y lo lleva hasta
el corazn finalizando en el foco del problema. Liberando
energa de radiofrecuencia (RF) entre el electrodo distal del
catter y un electrodo indiferente ubicado sobre la pared
torcica, se crea una pequea lesin. Esta lesin y la cicatriz
del tejido, no conducen los impulsos elctricos, y contribuyen
a interrumpir el circuito o foco anormal responsable de la
arritmia.
La posibilidad de curar (y no simplemente paliar) una
patologa crnica gener un justificado entusiasmo en la
comunidad cardiolgica. La popularizacin de estos
procedimientos requiri la formacin de una nueva clase de
subespecialistas: el electrofisilogo intervencionista, y la
aparicin de una nueva subespecialidad de la cardiologa
dedicada al estudio del sistema elctrico del corazn, al
diagnstico de sus alteraciones y al tratamiento de las mismas,
la electrofisiologa clnica. La rigurosa formacin de estos
subespecialistas requiere un trpode poco usual: el
conocimiento del clnico experimentado, el poder de anlisis
del electrofisilogo clsico y la destreza manual
tradicionalmente asociada con el cardilogo intervencionista o
con el cirujano.
La medicina avanza y la tecnologa acompaa, es as que
los procedimientos de ablacin han evolucionado gracias a la
incorporacin de nuevas tecnologas en el laboratorio de
electrofisiologa. La simple radioscopia o la angiografa de
contraste es incapaz de proporcionar la informacin anatmica
necesaria para guiar estas complicadas ablaciones, que a
menudo requieren la aplicacin de ms de 50 lesiones de
radiofrecuencia.
II. TECNOLOGIAS DE VISUALIZACION Y RASTREO
A. Rayos-X
Una de las limitaciones de la ablacin por radiofrecuencia
guiada por rayos-X es la dificultad para confirmar la
localizacin ptima de la lesin. Esta condicin es esencial
para la tcnica, si la lesin tiene huecos, es muy delgada o
desalineada, el impulso elctrico problemtico puede
eventualmente rotar por s solo, y la arritmia podra retornar.
Por otro lado los rayos-X proyectan imagenes en 2
dimensiones, lo que sumado a la variabilidad anatmica
fisiolgica determina que sea muy difcil saber donde se est
en 2-D. A estas limitaciones se le aade la exposicin de la
persona a radiaciones ionizantes. [3]
B. CARTO
Esta tecnologa, es una de las ms estudiadas y con mayor
aplicacin clnica. Es un sistema que realiza un mapeo electro-
anatmico. [1]
En este sistema, el catter navega por la(s) cmara(s) de
inters sin necesidad de radioscopia mientras se registra la
ubicacin anatmica del catter en las tres coordenadas
espaciales y las caractersticas de la activacin elctrica local
(como la amplitud de las seales y su relacin temporal con un
sitio de referencia). Estos datos se procesan en tiempo real y
se representan en mapas tridimensionales codificados en color
de la cmara cardiaca investigada.
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C. CARTO XP
Fig. 1. 1.Monitor; 2. Unidad de interfase con el paciente; 3. Almohadilla de
localizacin; 4. Unidad CARTO XP COM, 5.Generador de RF; 6. PC; 7.
Impresora Color.[2]
Este sistema permite visualizar fcilmente relaciones
complejas en tres dimensiones. Esto lo hace una herramienta
poderosa para la exactitud del diagnostico y tratamiento de
arritmias. Una herramienta que es diseada para minimizar las
aplicaciones de radiofrecuencia, reduce innecesarias
exposiciones a radiacin.
Interfase con el usuario
El uso del sistema CARTO XP es realmente accesible y
fcil de manejar. Contiene una intuitiva gua que permite
montar el equipo en 4 pasos, conduciendo al usuario en el
procedimiento paso a paso (Fig. 2). Contiene menus de fcil
acceso, con una variedad importante de tems visibles en
pantalla. (Fig. 2) Toda la informacin necesaria se encuentra
en pantalla.

El CARTO XP es un sistema de mapeo electro-anatmico

que combina la exactitud del sistema CARTO con la fcil
operacin de un software como Windows. (Fig. 1)

Caractersticas:
Aumento de la exactitud de localizacin

- Visualizacin de la punta del catter con un sensor

cuya incertidumbre es menor a 1 mm.
- Navegacin con 6 grados de libertad X, Y, Z,
pendiente, rotacin y giro.
- Facilidad para re-navegar en distintas reas de inters,
usando el sistema de localizacin de memoria.

Aumento en la eficiencia de localizacin de blancos.

- Rpido diagnostico de las condiciones clnicas basadas

en una lectura fcil de mapas electro-anatmicos en 3D.
- Visualizacin de los datos del electro-grama, el cual se
codifica en colores y se superpone en un mapa anatmico.
- Muestra una verdadera variacin en la anatoma de
cada paciente.

Incremento en la seguridad del tratamiento.

- Acceso en la visualizacin de la ablacin en la lnea

bloqueada y ahuecada. (Fig. 2)
- Visualizacin de un icono para verificar estabilidad.
- Focalizacin de sitios de ablacin para mejorar la
seguridad, reduciendo la duplicacin de las aplicaciones
en la misma rea. (Fig. 2)
- Incremento del margen de seguridad durante la
ablacin, por medio de catteres sensores de temperatura.
Fig. 2. Visualizacin en 3D [2]
Fig. 3. Figura superior: 1. Map Explorer; 2. Visor de anotaciones; 3. Mapa
activo; 4. Visor ECG; 5. Point List; 6. Men de adquisicin; 7. Men de fcil
acceso. Figura de inferior: 1. Gua de montado rpido: Estudio del paciente,
Localizacin, canales, anotaciones; 2. Panel de ayuda; 3. Panel del
sistema.[2]
Este sistema permite al usuario aadir capacidad para
ejecutar un procedimiento completo.
Todos los catteres corrientes usados en CARTO son
compatibles con el sistema CARTO XP. El sistema tambin
tiene incorporado capacidad en tecnologa de avanzada que
soporta las nuevas generaciones de catteres multi-sensores de
variadas aplicaciones.
Esta tecnologa est diseada para ser altamente interactiva
con otras tecnologas de laboratorio. El sistema integrar datos
desde otros puntos del laboratorio, obteniendo un simple y
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efectivo grupo de imgenes para un alto rango de operaciones. una navegacin a tiempo real del catter con el fin de realizar
[2] una ablacin.
D. Imagen por Resonancia Magntica(MRI)
Esta nueva tcnica usa MRI en lugar de rayos-X para guiar
ablaciones por radiofrecuencia. Esta tcnica hace que la
intervencin basada en catteres sea ms precisa y fiable, lo
cual reduce los costos extra y elimina la exposicin al azar por
radiaciones.
La MRI ha sido usada en un principio para diagnsticos a
travs del cuerpo humano y est siendo usada cada vez ms
para gua de terapia. Hasta ahora, la terapia guiada por MRI
no se ha enfocado en el corazn. Esto significa un cambio
importante de la tcnica guiada por rayos-X a la ejecucin de
intervenciones cardiovasculares bajo la gua de MRI.
Es comn que las arritmias vuelvan, por lo que muchas
veces los mdicos crean alrededor de 50 o 60 lesiones en solo
2 a 3 mm2 de espacio. La idea es realizar la menor cantidad de Fig. 5. Localizacin de parches de forma ortogonal. Mtodo para obtener la
imagen del corazn por medio de potencial elctrico.[4]
lesiones como sea posible. En la MRI, uno puede concretar
esta idea, dado que el intervencionista conoce de manera
precisa donde se encuentra el catter. Por lo tanto, se asegura
de realizar la lesin en el foco correcto. No slo esto, sino que
puede observar en el monitor, como est sucediendo la
formacin y el crecimiento de la lesin.
Menos lesiones, ms precisas y efectivas deberan reducir
los costos adicionales de la ciruga, ya que el tiempo de
intervencin debera reducirse y la necesidad de un segundo
procedimiento cercano se eliminara.
Esta tcnica es considerada una tcnica segura ya que no usa
rayos-X, esto elimina la exposicin a radiaciones del paciente
y el fisilogo.

Fig. 6. Vista en 3D de la anatoma construida por el EnSite NavX

(izquierda) e imagen importada de TC (derecha). Dos lesiones circulares
fueron creadas por energa de radiofrecuencia, una lesin lineal fue
generada entre ambas lesiones.[4]

El sistema consiste en tres pares de parches ubicados en la

Fig. 4. Nuevo filtro permite realizar simultneamente MRI y ablacin
cardiaca. Sin filtro figura izquierda, con filtro figura derecha.[3]
Una de las desventajas sera que los catteres deben hacerse
con material no magntico, como el oro, platino o cobre. Los
materiales no magnticos no ayudan a reducir la distorsin de
la imagen. Otro problema es la interferencia de la seal. La
coexistencia de la RF por ablacin y la RF por la obtencin
de la imagen del corazn por medio de la MRI crean
interferencia. (Fig. 4) Este inconveniente se soluciona
colocando filtros que permiten realizar ambas actividades
conjuntamente. [3]
E. EnSite NavX-Fusin de Imagen Digital
Es un sistema capaz de producir un modelo del corazn en
3D . Localiza cualquier catter-electrodo dentro del campo de
navegacin tridimensional, permitiendo reconstruir la
geometra de cualquier cavidad del corazn, se puede realizar
superficie del cuerpo, en ejes ortogonales. (Fig. 5). Un
potencial elctrico de 5.7kHz a baja potencia es generado a
travs de cada par de parches y el gradiente de voltaje de cada
eje genera el campo de navegacin en 3D. Basado en esto el
sistema mide el voltaje local de cada electrodo que est
ubicado dentro del campo de navegacin y de est manera
localiza la posicin del catter-electrodo.
La Imagen Digital por medio de la fusin permite visualizar
cada cara de la geometra construida junto con los estudios
anteriormente realizados de tomografas computadas (TC) o
resonancias magnticas (MRI).(Fig. 6) La imagen se obtiene
utilizando un software adecuado.[4]
F. Software de Segmentacin Cardiaca en 3D
Este software est diseado como una plataforma abierta
que le permite a los mdicos obtener y registrar imgenes
digitales del corazn de los pacientes por medio de
tomografa computada (TM), resonancia magntica (RM), o
cualquier sistema corriente de imagenologa, y crear a partir
de esto la imagen en 3D segmentada de cada cavidad del
corazn. El 3D Cardiac Segmentation Software habilitar a
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los profesionales del rea a observar y mostrar las imagines
actuales en 3D de la anatoma cardiaca de los pacientes, lo
cual es importante en el diagnostico y tratamiento con terapia
de la arritmia cardiaca como la fibrilacin auricular. Versiones
futuras de ESIs DIF (EnSite Digital Image Fusion) permitirn
a los electro-fisilogos importar, mostrar y registrar fcilmente
estas imgenes segmentadas del corazn en el sistema EnSite,
para luego poder navegar y visualizar cualquier EP
convencional con catteres, en las imgenes en 3D
anteriormente registradas del corazn de los pacientes usando
tecnologa de navegacin sin fluoroscopia.
Este software le da la posibilidad a los fisilogos de elegir
que diagnstico y producto o tecnologa teraputica usar en
cada caso de proceso de ablacin electrofisiolgica particular.
Esta tcnica se realizo como un producto aislado, de manera
de poder usarlo tanto en tecnologa EnSite System como en
cualquier computadora independientemente separada de la
estacin de trabajo para pre-ciruga o para una revisin de
planeamiento o cuidados post-ciruga.
Este producto se comenzar a comercializar en la primera
mitad del ao 2005. [5]
G. Sistema de navegacin intracardaca.Medtronic
LocaLisa System
El sistema LocaLisa es un sistema de navegacin sin
fluoroscopia que rastrea mltiples electrodos intracardiacos.
El sistema est siendo desarrollado por tecnologas de
navegacin intervencionista y sistemas de EP. El sistema
LocaLisa utiliza tres pares de electrodos posicionados en las
direcciones x, y, z alrededor del corazn, con el fin de rastrear
los catteres. Usando dichos electrodos, tres RF separadas de
bajo potencial son generadas para crear tres campos
ortogonales. Estos campos elctricos crean un gradiente de
voltaje axial, permitiendo al sistema LocaLisa calcular la
posicin de los catteres.
Los catteres pueden ser rastreados, y durante el proceso se
pueden sealizar y marcar la localizacin de determinados
puntos de inters. El software permite al usuario rastrear estos
puntos y automticamente medir la distancia entre los mismos
y los catteres.
Las RF pueden ser almacenadas en el software LocaLisa, y
luego si as se desea pueden visualizarse.
Este es un sistema ahorrativo en la navegacin de la
superficie endocardiaca del corazn, sin fluoroscopia
extensiva u otros equipamientos de alto costo. El campo
tridimensional crea una superficie capaz de guiar al fisilogo,
con este mtodo, por lo tanto, no es necesario el uso de
catteres auxiliares para obtener una idea general de la
anatoma del paciente. (Fig. 7)
Trabaja en ambiente Linux, la alimentacin puede ser de
110-220 V A.C., 50-60 Hz 550. [6]
Fig. 7 Sistema Medtronic LocaLisa.[6]
H. Sistema de navegacin magntica
La navegacin magntica es una interaccin entre:
- Un campo magntico con una determinada direccin y
magnitud, que se posiciona al paciente externamente.
- Un imn diminuto en la punta del aparato de intervencin.
( Fig.8, Fig.9)
El resultado final es el alineamiento de la punta del imn
con la direccin del campo.
Literalmente conduce los catteres a travs del corazn.
El campo magntico orienta y controla automticamente los
catteres. De esta manera se logra eliminar el deterioro del
mismo por una accin brusca.
Fig.8 Visualizacin de una navegacin magntica.[7]
Fig.9 Instrumental capaz de crear campos magnticos en diferentes
direcciones en una navegacin magntica.[7]
No es necesario la destreza del fisilogo, Tiene mayor
flexibilidad, ya que puede girar hasta 90 grados, reduce las
radiaciones por exposicin de los fisilogos.[7]
III. CONCLUSIONES
El exitoso tratamiento de ablacin para pacientes que sufren
fibrilacin auricular requiere que el electrofisilogo pueda
visualizar y entender la compleja anatoma de la aurcula
izquierda y de las venas pulmonares, tan bien como las dems
estructuras del corazn. La habilidad de ver esta anatoma en
3D previo y durante la prctica de la ablacin de la fibrilacin
auricular, y la libertad de maniobrar los catteres de manera
automtica, son herramientas de planeamiento y ejecucin
muy importantes. Esta clase de tecnologa logra disminuir el
tiempo de la intervencin, el tiempo de radiscopa, as como
tambin mejorar la incertidumbre, localizando con mayor
exactitud el objetivo.
De esta manera los electrofisilogos logran la ablacin sin
excederse en la cantidad de RF, las cuales daan los tejidos
del corazn.
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En el momento de decidir el modo o los criterios para la phy. Personal hobbies will be deleted from the biography.
comercializacin de los distintos equipos y tcnicas, se debe
tener en cuenta que cumplan con el cometido inicial. En el
caso de las tcnicas y software de visualizacin estos deben
ser lo ms claros posibles. Dentro de este equipamiento se
deben de tener en cuenta varias especificaciones:

-Visualizacin en 3D. Esto permite una mayor exactitud, por

lo tanto una disminucin del error.
-Visualizacin en tiempo real.
-Claridad de la imagen.
-Interfase con el usuario, sencillez.
-Exactitud de la visualizacin (incertidumbre asociada).
-La utilizacin de materiales ya existentes o standard. Como
en el caso del CARTO XP, cuyos catteres son los usados en
CARTO y tiene compatibilidad con otros.
-Que aplique mtodos lo menos dainos posibles. En el caso
de la imagen por resonancia magntica, y el EnSite NavX se
evita la exposicin tanto del paciente como del
electrofisilogo a radiaciones ionizantes.
-Compatibilidad con la tecnologa ya existente.

Luego de evaluar estos criterios bsicos se deben considerar

las caractersticas particulares de cada tecnologa, como ser:
La posibilidad de interactuar con otras tecnologas de
laboratorio como en el caso del CARTO XP, la habilidad de
comparar registros anteriores de la anatoma del paciente,
caracterstica principal de la fusin de imagen digital, la
capacidad de realizar un estudio sin la utilizacin de rayos-X
como en el caso de la MRI y EnSite NavX.
Dentro de los aspectos tcnicos, (que en general la
informacin es escasa), se debe tener en cuenta la
alimentacin del equipo, la fecha de fabricacin (en el caso
del software de segmentacin en 3D no se ha fabricado
an), etc.
El desarrollo tecnolgico no solo se observa en la
instrumentacin para imagenologa, sino que tambin se
puede ver en aspectos tales como, la orientacin de catteres
por medio de artefactos externos, esto permite realizar una
intervencin ms exacta disminuyendo los errores humanos y
eliminando responsabilidad y presin sobre el
electrofisilogo.

IV. REFERENCIAS
[1]. Smeets JL, Ben-Haim SA, Rodrguez LM, Timmermans C, Wellens
HJ. New method for nonfluoroscopic endocardial mapping in
humans: accuracy assessment and first clinical results.
[2]. Johnson y Jonson, Gateway(SM)
[3]. Lardo, Albert, Rh. D., Conference or the American heart association
in New Orleans.
[4]. EP Lab Diget. Disponible: http://www.eplabdigest.com
[5]. EnSite high performance Intel XeonTM . Disponible:
http://www.bostonscientific.com
[6]. Disponible: http://www.medtronic.com
[7]. Navegacin Magntica. Disponible: http://www.stereotaxis.com

Gabriela Rezk naci en Montevideo, Uruguay el 10 de Octubre de 1979.

Curs sus estudios primarios en la ciudad de Jos Pedro Varela Lavalleja,
comenz sus estudios secundarios en la misma ciudad y los finaliz en el
Instituto Juan XXIII en la ciudad de Montevideo. Actualmente cursa quinto
ao de la carrera Ingeniera Electricista en la Universidad de la Repblica.