TCE/UNICAMP

Sa83r
FOP

Armando Massao Saio

Emerson H Bragaroli
Mrcio Reinaldo Clare Rosa
Simone M Mazeto

RADIOGRAFIAS PANORMICAS
ABRANGNCIA MULTIDISCIPLINAR

Monografia apresentada Faculdade de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade
de Campinas, como requisito para obteno
do ttulo de Especialista em Radiologia.

Piracicaba
2005
 Armando Massao Sato
Emerson H Bragaroli
Mrcio Reinaldo Clare Rosa
Simone M Mazeto

RADIOGRAFIAS PANORMICAS
ABRANGNCIA MUL TID/SC/PLINAR

Monografia apresentada Faculdade de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade
de Campinas, como requisito para obteno
do ttulo de Especialista em Radiologia.

Orientador: Prol. Dr. Frab Norberto Bscolo

345

Piracicaba
2005

NiVf:T1S~DAD:: ESTADU!'.t 0[: C;".r!:P/NAS

f.J\.CULDAJJE DE ODOIHOLOG!A DE PJEACJCAHI\
'"LI"or
D,,.. -'"''"'""
 Unidade FDP/\lNI~P
N. Chamada .':l-.. ::..~ ....{-;,;;,;

\~~tE~:
Tomb~'iiC!

Unidade- FOP/UNICAMP
.. .!~.~J.~.!-~.:.c::.0.!.!.:.P......
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Vol. ................... Ex .............
Tombo ...~'J. ................
cO o[X]
Proc.l,.\?.f.:..J,].".1../.".:9.!Q ...
Preo E?.C'\,.QQ.............. .
Data )'3j/0Jl9.......
Registro .3...:.. ..'I... ':j .?.3.. .

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA

BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Bibliotecrio: Marilene Giretlo- CRB-8a. /6159

Sato, Armando Massao.

Sa83r Radiografias panormicas -abrangncia multidisciplinar.
Armando Massao Sato, Emerson H. Bragaroli, Mrcio Reina!
Clare Rosa, Simone M. Mazeto.- Piracicaba, SP: [s.n.],
2005.
471.: il.

Orientador : Frab Norberto Bscolo

Monografia (Especializao) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Radiografia panormica. 2. Artefatos. L Bscolo,

Frab Norberto. 11. Bragaroli, Emerson H. 111. Rosa, Mrcio
Reinaldo Clare. IV. Mazeto, Simone M. V. Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de
Piracicaba. VI. Titulo.
Agradecimento especial jovem
Anna Carolina Mazeto Ercolin, pela
pacincia, dedicao e carinho com
que levou adiante, junto com o grupo, a
tarefa de elaborao deste trabalho.
 AGRADECIMENTOS

Deus que tornou possvel a realizao de nosso sonho;

Aos nossos pais; esposa (o); filhas e irmos pelo carinho, amor e incentivo
recebidos durante mais essa etapa de nossa vida.

Ao nosso orientador, Prof. Frab Norberto Bscolo, pela confiana e

oportunidade oferecidas;

Ao Prol. Dr. Francisco Haiter Neto e Prol. Ora. Solange Maria de Almeida,
pela amizade e contribuio preciosa nossa formao;

Raquel, Juliana, Ndia, Cristiane, Paula, Alan, Pasqual e Fernando pela

convivncia agradvel, e por terem nos proporcionado momentos de muita alegria e
amadurecimento pessoal.

Aos tcnicos da clnica radiolgica da FOP Fernando e Waldeck, pela

colaborao e disposio durante nossa convivncia.

todas as pessoas que direta ou indiretamente contriburam para a

realizao deste trabalho.
"Que Deus me permita ter
pensamentos dignos dos dons que
recebi~ porque Ele mesmo que
guia a sabedoria e emenda os
sbios; ns estamos nas suas mos,
ns e nossos discursos, toda nossa
inteligncia e nossa habilidade"
Sab. 7; 15-16
 SUMRIO
RESUMO 7
ABSTRACT 8
1 INTRODUO 9
2 REVISO DA LITERATURA 10
2.1APARELHOS
2.1.1 Modelos de Aparelhos Panormicos
2.1.2 Qualidade da Imagem
2.1.3 Magnificao
2.1.4 Opes de Camada de Imagem
2.1.5 O que preciso para a instalao
2.1.6 Posio do Paciente (Sentado/Em p)
2.1.7 Alguns Tipos de Aparelhos
2.2 ANATOMIA RADIOGRFICA 16
2.2.1 Imagens Reais
2.2.2 Imagens Fantasmas
2.3 VANTAGENS DA RADIOGRAFIA PANORMICA 22

2.4 DESVANTAGENS 32
2.5 ERROS
2.5.1 Erros de posicionamento
2.5.2 Erros Tcnicos
2.5.3 Imagens dos Erros Mais Comuns
2.6 ARTEFATOS 39
3 DISCUSSO 40
REFERNCIAS 41
 7
RESUMO

As radiografias panormicas vem sendo cada vez mais utilizadas por

cirurgies dentistas na prtica da clnica odontolgica bem como, por outros tipos de
profissionais da rea da sade. Este estudo mostra os tipos de aparelhos panormicos
encontrados no mercado, a anatomia, as vantagens, as desvantagens e os erros
durante a obteno da radiografia panormica.
Observa-se que apesar do alto custo dos aparelhos, que esse mtodo
radiogrfico apresenta um nmero considervel de vantagens, principalmente a menor
dose de radiao ao paciente, o que, por si s, j justificaria sua utilizao, mesmo que
em alguns casos haja a necessidade de ser complementado com exames intra-bucais e
ou outras tcnicas, e que as desvantagens para profissionais experientes podem ser
irrelevantes.
A imagem de uma maior rea dos maxilares favorece inmeros diagnsticos,
com um nico exame radiogrfico o que torna a radiografia panormica um excelente
auxlio ao profissional cirurgio dentista.
 8
ABSTRACT

The panoramic x-rays have being used more and more by dentist surgeons, in
practice of the Odontology and sti/1 for other types of protessionals oi the area oi the
hea/th. This study shows the types ot apparels tound at the market, anatomy, the
advantages and disadvantages, and the errors that often occur during the panoramic
radiographic technique.
We ended that JiJ spite of the h1gh cost oi the apparels, those x-rays present a
considerable number oi advantages, mainly to smallest radiation dose to the patient,
whch, by itself, would already justify ts use despite some times other exams are
necessary as a complement and that the disadvantages and errors, for experienced
professonals, can be vety irrelevant.
The image oi a Jarger area ot the maxi/Jaries favors count/ess diagnoses in
on/y one socket that tums the panoramic x-ray an exce/Jent aid to the surgeon dentist.
 9
1 INTRODUO

Os raios X foram descobertos acidentalmente em 1865 pelo professor

Rntgen (Bavria, Alemanha), sendo o uso de radiografias introduzido na clnica
odontolgica em 1896 e considerado um inigualvel auxlio para a elaborao de
diagnstico.
Os primeiros estudos nesta rea mostram que a imagem radiogrfica pode
acrescentar informaes importantes para a elaborao do diagnstico norteando com
maior preciso a conduta clnica (plano de tratamento).
Procurando aumentar o nmero de informaes possveis em um s filme
radiogrfico que surgiram os estudos sobre as radiografias panormicas. Esse tipo de
radiografia vem sendo cada vez mais utilizado pelo cirurgio dentista por motivos que
vo desde a facilidade da tcnica at a menor dose de radiao recebida pelo paciente,
alm de possibilitar a visualizao de uma rea mais abrangente.
Mostramos, neste estudo, suas principais vantagens e algumas contra-
indicaes dessa tcnica, alm da evoluo dos aparelhos utilizados, ao longo dos
anos, e alguns erros mais comuns que podem ocorrer durante esse procedimento.
A radiografia panormica, sem duvida, uma escolha acertada para
especialistas de diversas reas da odontologia conclurem seus diagnsticos.
 10
2 REVISO DA LITERATURA

O emprego dos princpios da tomografia em radiologia odontolgica s foi

desenvolvido a partir dos trabalhos de Paatero (1952) onde a aplicao desses
princpios deu incio a um novo tipo de exame radiogrfico, os chamados exames
pantomogrficos.

2.1 APARELHOS

2.1.1 MODELOS DE APARELHOS PANORMICOS

Segundo Langland et ai (1982), os fabricantes de aparelhos panormicos,

com a contnua evoluo, tm melhorado a qualidade e o resultado em imagens nos
seus equipamentos, sendo que esses equipamentos so fabricados em quase todos os
continentes.

O servio de manuteno desses equipamentos de extrema importncia no

momento de sua aquisio j que a instalao, a calibrao e a manuteno so itens
que requerem mo de obra especializado para o seu bom funcionamento e esses so
itens pouco observados em nosso pas.
A maioria dos fabricantes produz mais do que um tipo de aparelho. A
Yoshida, por exemplo, tem quatro modelos diferentes de um mesmo aparelho
panormico, o Panoura, onde a radiografia pode ser obtida com o paciente sentado ou
em p. Alm disso, pode ser adquirido com ou sem cefalostato para as tcnicas
telerradiogrficas.
O controle de exposio, o circuito integrado e a camada de imagem so
semelhantes para todos os modelos, ainda que em algumas companhias haja a
produo de modelos diferentes. A Gendex, por exemplo, produz dois tipos de
aparelhos panormicos o Panelipise 11 e GX-pan. No panelipise 11 o paciente pode ser

,: ~~IIV!!tiS!!JADE EST.qDU/\L DE CAMPINAS

.A .... UlDP.DE DE ODONTOLOGiA DE PIR.AG!CfliV~
BIBLIOTECA
 11
posicionado sentado de frente para o operador e possui um ajuste da camada de
imagem. J no GX-pan o paciente posicionado de frente para a coluna do aparelho
em p, tendo uma camada de imagem fixa. (Langland et ai, 1982)

2.1.2 QUALIDADE DE IMAGEM

Todos os equipamentos existentes produzem imagens clinicamente

aceitveis quando o paciente encontra~se corretamente posicionado. Alguns clnicos
preferem imagens de um tipo de aparelhos em detrimento de outros. No dia a dia, o uso
e a interpretaes das imagens obtidas em um tipo especfico de aparelho, pode levar o
clnico a se acostumar com a um tipo de imagem obtida. As imagens apresentam
pequenas variaes entre os diferentes modelos de aparelhos panormicos, em
funo de diferena na magnificao (ampliao) da imagem, no contraste da camada
de imagem, na espessura da camada de corte e do filme utilizado. (Langland et ai,
1982)

2.1.3 MAGNIFICAO (AMPLIAO)

Existe 19% de uniformidade de magnificao (ampliao) na imagem do

Panelipse devido a distncia do ponto focal ao plano central da camada de corte,
permanecer constante durante toda a exposio.
Em aparelhos panormicos com variao de foco, o percentual de
magnificao varia de uma regio para outra e em geral a magnificao no um ponto
crtico na radiografia panormica.
( Langland et ai, 1982)

2.1.4 OPES DE CAMADA DE IMAGEM

O Panorex 11 a nica mquina capaz de produzir imagens separadas ou

contnuas. Com o Panorex 11 no modo separado, a poro anterior da camada de
 12
imagem mais ampla que na maioria dos outros equipamentos e a linha mediana
vista duas vezes. Isso pode ser usado para observar patologias e localizar dentes
inclusos ou corpos estranhos na regio anterior. Torna~se indiferente se a regio
anterior (linha mediana) se apresente confusa em relao ao paciente em caso de a
radiografia ser utilizada para uma reeducao de paciente. O OP 10 tambm tem uma
distoro de imagem na regio anterior quando equipado com um estreito colimador .
O Gendex Panelipse 11 tem um sistema de ajuste da camada de imagem, onde em uma
criana o ajuste da Cl ser diferente do ajuste da Cl para um adulto. H ainda
aparelhos que possibilitam obter imagens de apenas uma rea especfica, como por
exemplo, a regio de terceiro molares, diminuindo o tempo de exposio e limitando a
rea de exame e aparelhos que fazem a regio de ATM boca aberta e boca fechada.
Hoje em dia todos os tipos de aparelhos possuem opes na camada de
imagens, temos programas no prprio aparelho que nos permite escolher entre
indivduos de pequeno e grande porte, e ainda de pouca ou mais massa. Essas
informaes so enviadas ao aparelho que estabelece os fatores (Kvp, Ma e tempos de
exposio) para cada paciente. (Langland et ai, 1982).

2.1.5 O QUE PRECISO PARA A INSTALAO

Para a instalao de um aparelho de raio-x panormico h a necessidade de

um espao apropriado, sendo que alguns modelos no requerem nenhuma
recomendao especial. Por ocasio de se fazer os ajustes da sala onde ser instalado
o aparelho haver a necessidade de um espao mnimo para que possam ser
instaladas as condies de proteo para o profissional e pessoal auxiliar e com
proteo adicional nas paredes. Para a proteo do profissional e pessoal auxiliar deve
haver uma barreira de proteo munida de um visar constitudo de vidro plumbfero cuja
finalidade a observao do paciente durante a tomada da radiografia. Quanto ao uso
da corrente eltrica, esta deve ser estabilizada com um aterramento prprio de modo a
que o circuito seja separado da rede que alimenta os demais equipamentos do
consultrio e ou clnica e com tomadas especiais, independente de ser a voltagem
utilizada 11 O ou 220 volts .. ( Langland et ai, 1982)
 13
2.1.6 POSIO DO PACIENTE (Sentado/Em p)

Na seleo de um aparelho de raios X panormico nos deparamos com

diferentes modelos e uma deciso a ser tomada em relao ao paciente quanto a sua
posio para a tomada da radiografia, se em p ou sentado. Geralmente uma unidade
em que o paciente ser posicionado em p a rea fsica pode ser menor, o paciente
pode ser posicionado com mais rapidez e maior facilidade sendo que o paciente
apoiar alas evitando assim possveis movimentos. Nas unidades onde o paciente
dever estar sentado nos deparamos com as mesmas condies do caso anterior,
porm a rea fsica dever ser maior. Nos dois tipos de aparelhos teremos dificuldades
para posicionar pacientes deficientes fsicos e ou poli- traumatizados devido o uso de
cadeira de rodas, podendo haver algumas variaes entre as marcas dos aparelhos
quanto a sua facilidade de utilizao. (Langland et ai, 1982).
Os aparelhos para a obteno de radiografias panormicas podem ser
classificados de acordo com os eixos de rotao em tipos distintos: com um, dois, trs
ou mltiplos centros de rotao. Os mais usados so os aparelhos com trs centros de
rotao e/ou os de centro mvel de rotao. Os aparelhos com apenas um centro de
rotao praticamente no so mais utilizados.
O sistema com trs centros de rotao foi desenvolvido por Paatero com dois
centros de rotao similares posteriores e um situado na linha mediana prximo
regio anterior, denominado Panorex. A arcada dentria e os ossos maxilares so
examinados em trs segmentos separados, com o feixe de raio-x mudando de um
centro para outro sem interrupo apresentando uma imagem panormica contnua de
cndilo a cndilo. O termo Ortopantomografia foi utilizado para esse tipo de aparelho,
por ser o feixe de raio-x direcionado perpendicularmente s regies posterior e
anterior, numa posio orto-radial, ou seja, 90 em toda extenso do objeto
radiografado. Exemplo: PANORAMIX (Asahi Roentgen lnd. Co. Ltd., Japan);
ORTHOPANTOMOGRAPHY (Siemens Corporation, Germany) e PANOURA (Yoshida,
Japan). (ALVARES, 2000)
 14

A diferena nos tipo de aparelho Panormicos com centro rotacional mvel

consiste em uma certa facilidade de ajuste da trajetria elptica a ser descrita, porque
permitem a regulagem para traados de menor ou maior tamanho, dando como
resultado final, radiografias panormicas pouco ampliadas, com exemplo temos o
PANEX 100 (Morita Dental Mfg. Co. Ltd. Japan) e G.E, 3000 (General Eletric Co. USA)
e o aparelho mais recente desenvolvido nesse sistema o PANELIPSE (General Eletric
Co. USA).

2.1.7 ALGUNS TIPOS DE APARELHOS

15
 16

1-Funk Orbital X15- Funk- (3 eixos de rotao)

2-0rthophos XG Plus Digital 2004- Sirona- (3 eixos de rotao)
3-PM 2002 CC Proline -Pianmeca- (3 eixos de rotao)
4-Panorex 1-S.S.White Dental Products lnternational-(2 eixos de rotao)
5- Orthopantomograph - Siemens - Nanodor 2P - usado na clnica radiolgica da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba -(3 eixos de rotao)
6- Orthopantomograph OP 100 - lnstrumentarium Corp.- usado na clnica radiolgica
da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-(3 eixos de rotao)

2.2 ANATOMIA RADIOGRFICA

Segundo Freitas, A. et ai (2000), a radiografia panormica um mtodo

prtico que permite um exame radiogrfico de toda a regio dente-alveolar e estruturas
adjacentes de interesse em um nico filme. Esse mtodo tem sido aprimorado a mais
de 25 anos.
Para se interpretar uma radiografia panormica preciso um conhecimento
prvio da anatomia da regio. importante a observao atenta, pois o grande nmero
de variaes, que se mostram dentro da normalidade devem ser cuidadosamente
analisadas, antes de determinar a presena de anormalidades. Algumas estruturas
tomam formas que no podem ser comparadas com o qu se v nos filmes comuns;
por exemplo, a mandbula (num plano, torna-se uma estrutura com a forma de U que
no a forma desse osso), o processo pterigide do osso estilide (sobrepe o
processo coronide da mandbula causando uma opacidade que pode mimetizar uma
neoplasia), toros palatino (imagem projetada com uma radiopacidade bilateral sendo
que uma estrutura situada na linha mediana do palato duro).
 17
Uma pequena estrutura tambm pode estar presente nas radiografias
panormicas e no descrita na maioria dos textos de anatomia: so as calcificaes
do ligamento estilide, como citao de Manson Hing (1976)
Conforme Freitas, L (2000) posicionadores de cabea freqentemente
aparecem nas radiografias panormicas. Algumas estruturas so vistas um tanto acima
e no lado oposto como uma imagem fraca e embaada (exemplo: ramo da mandbula).
Langland & Langlais (2002) afirma que impossvel visualizar todas as
estruturas anatmicas numa nica radiografia panormica; seria preciso vrias tomadas
para observar todas as estruturas anatmicas com detalhes como na figura 1

Fig.1
. Imagem contnua das referncias anatmicas. Estruturas anatmicas comuns.
Sela trcica (1 ), cndilo mandibular (2), meato auditivo externo (3). processo
mastide (4), processo estilide (5), lmina lateral do processo pterigide (6),
fissura pterigomaxilar (7), eminncia articular (8), espinha nasal anterior (9), seio
etmoidal (1 0), canal infra-orbital(11 ), foram e infra-orbital (12), processo zigomtico
da maxila (13), forame incisivo nasopalatin (14), forame mandibular (15), forame
mental ou canal mandibular (16), crista mental (17), osso
 18
hiide (18), palato duro (19), seio maxilar (21), fossa nasal (22), tubrculos geni
(23), processo hamular (24), linha oblqua externa (25), linha oblqua interna ou
milo-hiodea (26), arco zigomtico (27), rbita (28) e septo nasal (29) (Langland
2002)

Esquema dos pontos de reparo anatmico visveis na radiografia panormica

segundo Freitas, A (2004): figura 2

Fig. 2: 1- dentes incisivos; 2- pr-molares; 3- molares; 4- maxila; 5- mandbula; 6-

linha oblqua; 7- linha milo-hiodea; 8- forame mentual ; 9- canal da mandbula; 10-
forame da mandbula; 11- cabea da mandbula; 12- processo coronide da
mandbula; 13- processo estilide do temporal; 14- cavidade nasal; 15- septo
nasal; 16- seios maxilares; 17- seios maxilares poro posterior; 18- rbita; 19-
forame infra-orbital; 20- arco zigomtico
 19
Dentro da anatomia normal, Whaites (2003) divide imagens reais e fantasmas
ou artefatuais:

2.2.11MAGENS REAIS

a. Tecidos duros - dentes, mandbula, maxila incluindo seio maxilar, palato

duro, arco zigomtico, processo estilide, osso hiide, septo e concha nasal, borda da
rbita e base do crnio
b. Tecidos moles - Lbulo da orelha, cartilagens nasais, palato mole, dorso
da lngua, lbios e bochechas, prega naso-labial
c. Imagens areas- Abertura bucal e orofaringe
d. Imagens fantasmas ou artefatuais- Coluna vertebral, corpo, ngulo e ramo
do lado contra lateral da mandbula, palato.

2.2.21MAGENS FANTASMAS

CONCEITOS

1~Formao da imagem real duplicada: essa imagem ocorre no centro da

regio bucal e maxila-facial numa rea com formato de diamante em que as estruturas
so interceptadas duas vezes pelo feixe de radiao, de acordo com Langland
&Langlais (2002)
As imagens duplicadas apresentam as cinco seguintes caractersticas:
Cada imagem imagem especular da outra
Ambas imagens so imagem reais
Cada uma das imagens apresenta as mesmas propores da outra
Cada imagem representar a mesma localizao, no lado oposto
As imagens duplicadas ocorrem apenas com as estruturas que se
encontram na linha mediana, na regio mediana que apresenta formato de diamante
 20
A rea delimitada pelo contorno em forma de diamante corresponde linha
mediana do paciente desde aproximadamente o centro da imagem at a poro mais
posterior da radiografia. A imagem real duplicada representa um par de imagens reais
formada por uma estrutura que se localiza dentro dessa rea (Langland & Langlais,
2002)

2- Formao de imagens fantasmas: A imagem fantasma se forma quando

uma estrutura est localizada entre a fonte de raio-x e o centro de rotao ou seja,
anatomicamente, a estrutura se encontra atrs do centro de rotao (Langland &
Langlais, 2002)
As imagens fantasmas apresentam seis caractersticas:
A imagem fantasma apresenta formato geral igual ao da sua homloga
Imagem fantasma aparece no lado oposto da radiografia a partir de sua
homloga real
A imagem fantasma aparece registrada mais para cima na radiografia que
sua homloga real
A imagem fantasma se apresenta mais borrada que sua homloga real
A componente vertical da imagem fantasma se apresenta mais borrada
que a componente horizontal
A componente vertical da imagem fantasma sempre maior que sua
homloga real, enquanto a componente horizontal pode estar ou no acentuadamente
ampliada (Langland & Langlais, 2002)
Segundo Kaugars & Collet (1987), alm dessas caractersticas temos:
As imagens fantasmas podem ser causadas por partes do aparelho
panormico como o apoio para o queixo, as letras R e L no posicionador de cabea.
Podem ser causadas por estruturas anatmicas como corpo e ramo
mandibular e coluna cervical.
Podem ser patolgicas (exemplo, um cialolito na regio de terceiro molar)
Podem ser causadas por um objeto fsico como brincos, correntes,
prendedor de guardanapo, colar, zper, botes, restauraes de amlgamas ou coroas
 21
A interpretao da radiografia panormica requer uma boa compreenso da
formao das imagens reais e fantasmas conforme lembra Kartz et ai (1989)
Segundo Kartz, o uso dos princpios de interpretao da radiografia
panormica so necessrios para a observao de calcificaes em tecidos moles que
podem aparecer, por exemplo, na regio de terceiro molar e ramo da mandbula
confundindo-se com leses nessas regies.
De acordo com Manson Hing (1985) as radiografias panormicas podem
produzir imagens inslitas. A figura a e a' mostram imagens invertidas dos brincos
metlicos. O artifcio causado pelo fato de o feixe de raios X ter que passar atravs da
rea do ramo oposto quando a regio posterior de um dos lados dos maxilares
percorrida. Assim a imagem do lado direito causada pelo brinco na orelha esquerda.
Na imagem, a parte antero- posterior do brinco invertida pois o centro de rotao do
feixe est localizado entre o brinco e o maxilar que est sendo examinado.
Whaites (2003) diz que imagens fantasmas ou artefatos podem sobrepor
estruturas que esto dentro da rea focal. Exemplos de artefatos mais comuns: falha na
remoo de brincos metlicos, colar, prteses parciais metlicas, aparelho ortodntico
mvel, avental de chumbo colocado muito superior no pescoo, placas sseas
metlicas utilizadas para fixao de fratura.

figura a: imagens de brincos metlicos

 22

figura a': imagens de brincos metlicos

2.3 VANTAGENS DA RADIOGRAFIA PANORMICA

Alvares & Tavano (1988) nos mostra que muitas so as vantagens dessa
tcnica radiogrfica. A operacionalidade, a simplicidade de uso aliada quantidade de
atendimento, o pouco tempo usado na execuo dessa tcnica so fatores que
favorecem esse tipo de radiografia quando comparados s tcnicas intra-orais. Alm
disso, o processamento fica facilitado, pois se trata de apenas um filme, o paciente
aceita melhor essa tcnica uma vez que no necessita colocar o filme dentro da boca; a
ampla cobertura da rea examinada; a pequena dose de radiao aplicada ao paciente
(nas gnadas principalmente) e a padronizao do mtodo.

DOSE DE RADIAO AO PACIENTE

Thorpe & Charlotte (1967) observou que durante um exame panormico, o

nvel de radiao ionizante mais alto registrado ocorria na regio linfo-cervical e atingia
0,8 r e que no exame radiogrfico periapical completo a radiao recebida na regio da
bochecha e tireide foi de 23 a 27 r.
Na tentativa de limitar essa radiao, blindagens protetoras de chumbo so
especialmente indicadas para cobrir as regies da glndula tireide e cervical. Fugita et
ai (1988) utilizaram esse tipo de proteo com placas de chumbo de 0,25 e 0,50 mm
 23
durante as exposies radiogrficas, verificando que os pacientes receberam
aproximadamente 15% menos radiao.
O uso combinado de filmes mais sensveis e colimadores mais estreitos
reduzem a quantidade de radiao recebida pelo paciente. A dosagem de uma
radiografia panormica pode corresponder a apenas duas radiografias periapicais
intrabucais (com filmes ultra-rpidos) segundo Akesson et ai (1989).
Hayakawa & Kobayashi (2001) observou que em crianas so usados
programas especficos que reduzem a dose de absoro das radiaes vindas tanto da
mquina quanto do filme em radiografias panormicas
Tierris et al (2004) fez uma primeira tentativa para estimar os nveis de dose
produzida na rea (DPA) em radiografia panormica, bem como uma comparao entre
os valores de OPA para panormica e intra-oral. Os resultados mostraram que a DPA
para radiografias panormicas examinadas aproximadamente duas vezes o valor da
DAP para uma radiografia periapical intraoral.
Underhill et ai (1988) avaliaram os riscos radiobiolgicos de induo ao
cncer em radiografias panormicas, conjunto periapical e interproximais por milho de
exames. O maior risco foi encontrado na pesquisa periapical com colimador circular,
enquanto que o menor foi na radiografia panormica. A quantidade de radiao nas
radiografias panormicas foi equivalente a de quatro radiografias intraproximais.
Levando-se em considerao essa vantagem, Rao et ai (2004) concluram
que exames clnicos mais radiogrficos (panormicos) so de fundamental importncia
para os casos de envolvimento sseo mandibular por carcinomas orais escamosos;
quando juntos os exames clnicos radiogrficos podem descobrir todos os casos de
invaso ssea; mas, especificamente para carcinomas malignos, s 58%, sendo
necessrio um estudo cuidadoso antes de uma terapia cirrgica agressiva que seria a
hemi~resseco da mandbula.
Alvares & Tavano (1998) nos mostram que vrios pesquisadores em pases
diferentes usando mtodos no coincidentes em todos os tipos de aparelhos
panormicos existentes no comercio, afirmam unanimemente que essa tcnica
 24
promove uma maior proteo ao paciente e ao profissional; e sem duvida apenas essa
assertiva seria suficiente para a larga utilizao dessa tcnica radiogrfica.

EM PERIODONTIA

Estudo, segundo Person e! ai (2003), comparando radiografia panormica e

radiografia intraoral periapical para acesso dos nveis do osso alveolar na manuteno
periodontal da populao, tem como resultado que a perda ssea do osso alveolar tem
um modelo de distribuio simtrico, conseqentemente, para avaliao periodontal a
radiografia panormica pode substituir, pelo menos em parte, o exame radiogrfico
periapical de boca-toda.
No estudo generalizado de leses periodontais, no diagnstico precoce das
perdas horizontais e das interrupes de lmina dura, as radiografias panormicas
mostraram-se superiores s radiografias intrabucais, conforme Horton et ai (1977).
Segundo Garcias et ai (1975), a panormica permite ao profissional
determinar claramente a ordem dos procedimentos efetuados e tambm, motivar o
paciente. Avalia o complexo maxila-facial, uma vez que as intraorais no mostram rea
suficiente para determinar o estado sseo geral dessa regio.
Hirschmann (1987) prope a radiografia panormica seguida de radiografias
periapicais tomadas apenas das principais regies afetadas, com vistas ao rendimento
do diagnstico e como menor dose de radiao. As cinco reas propostas nesse
estudo, nas quais as radiografias panormicas, apesar de suas limitaes, podem
prestar uma importante contribuio so: avaliao da perda ssea, grau de
mobilidade, trauma oclusal, clculos e perda marginal, relao raiz/coroa.

Como exemplo (fig 3) dos estudos acima vemos a perda ssea horizontal
generalizada e presena de perda ssea vertical em algumas regies.
 25

Fig. 3: perda ssea horizontal generalizada

Em estudos mais recentes, Tozum & Taguchi (2004) mostram a relao entre
a densidade mineral do osso da mandbula e do esqueleto perifrico. A perda da
densidade mineral ssea torna-se mais evidente em idosos e mulheres na fase da
menopausa. A observao de perda ssea generalizada nas radiografias panormicas
pode sugerir um indcio de que o paciente deve procurar um mdico especialista para
preveno da osteoporose.
(fig 4)

fig 4: perda ssea horizontal e vertical

 26

EM PRTESE

As panormicas so indicadas por vrios autores, como Barclay & Donaldson

(1970), citado por Capelli et ai (1991) fornecendo informaes teis como: inclinao
axial dos dentes que sero receptores de prteses fixas ou removveis, caractersticas
sseas (denso ou poroso), do rebordo alveolar (irregular ou agudo), dos ossos maxilar
e mandibular (altura), localizao do canal mandibular e do forame mentoniano em
pacientes desdentados, como tambm afirma Jung (1972), citado por Capelli et ai
(1991) (fig 5)

fig. 5: paciente desdentado

EM LEVANTAMENTO EPIDEMIOLGICO

A ampla cobertura da rea examinada e a pequena dose de radiao ao

paciente alm da facilidade e curto tempo usado na execuo dessa tcnica favorecem
seu uso em levantamentos de sade bucal em uma populao, como lembra
Wuehrmam & Manson Hing (1985).
 27

PATOLOGIA E CIRURGIA

De acordo com a literatura, muitos autores como, por exemplo Ohba &
Katayama (1972), citado por Capelli et ai (1991), concordam que a configurao geral
da regio buco-dentria mostrada na radiografia panormica, de forma adequada,
permitindo a observao de: restauraes, leses dentais e apicais, dentes
impactados(fig 6), no erupcionados ou supra-numerrios, fragmentos apicais, cistos
dentrios, reabsoro ssea, tumores benignos e malignos, osteoesclerose (fig7),
calcificaes dos ligamentos estilohiodeos, calcificaes ectpicas, traos de fraturas
(fig 8), gravidade do traumatismo, reparao de osteopatias (Grondahl et ai, 1971;
Perrelet, 1968;Pfeifer & Dean, 1969, citados por Capelli et ai (1991) ).

fig. 6: canino impactado- regio do mento

fig. 7: osteoesclerose - regio do pr-molar inferior esquerdo

 28

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.

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..
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~ 1

fig. 8: fratura de cndilo esquerdo

De acordo com White (1977), citado por Capelli et ai (1991 ), em algumas

situaes a radiografia panormica torna-se a nica tcnica possvel como, por
exemplo, em pacientes com trismos ou com imobilizao maxilo-mandibulares, com
assimetria facial (necessria a comparao contra-lateral), e em pacientes que no
permitem raio-x intraoral.
Muparapu & Singer (2004) relata que as panormicas tm sido utilizadas para
planejamento de implantes sendo que em muitos casos esse exame precisa ser
complementado com uma tomografia linear ou tomografia computadorizada.(fig9-a, b)
 29

fig 9-a,b: imagens de implantes

Seu uso tem sido aplicado para planejamento de cirurgias de terceiros

molares inclusos, por ser observado na radiografia panormica, sua relao com as
demais estruturas que os envolvem, segundo Bouquet et ai (2004) (fig 10)

fig. 10: imagem de terceiro molar incluso inferior direito

Para Devito & Tamburus (2004) apesar de ter algumas limitaes o exame
panormico til para identificar a anatomia do canal mandibular e suas variaes
 30
contribuindo para orientar o profissional e para diminuir riscos e insucessos em
procedimentos invasivos ou no, no osso mandibular
Muito tambm se tem pesquisado sobre a localizao do canal mandibular
em relao ao rebordo alveolar para planejamento de implantes com radiografias
panormicas. Marina Prado et ai (1999) observou que nas regies de molares e prs a
segurana da medida, com a aplicao do desvio padro, clinicamente relevante e
que o mesmo no se pode dizer em relao a rea de caninos onde recomenda-se
complementao com outras tcnicas para garantia da preservao de estruturas vitais.
Uma das grandes vantagens da tcnica da radiografia panormica, segundo
Manzi et ai (2001 ), identificar pacientes de risco em desenvolver acidente vascular
cerebral (AVC), uma vez que possvel a observao de ateroma na artria cartida
(placa calcificada), que se localiza nesta radiografia na regio de tecido mole do
pescoo, no espao intervertebral C3- C4. (fig 11)

EM PEDIATRIA

A panormica sendo uma tomada extra-oral, melhor tolerada pelas

crianas. Nela possvel observar: a posio dos germes dos dentes permanentes, a
presena de mesiodens, agenesias, dentes supra-numerrios ou odontomas que
 31
poderiam escapar no exame periapical, conforme Manson Hing (1976), citado por
Capelli et ai (1 991 ).
Na preveno e diagnstico dentais/faciais e assim atenuar futuros problemas
estticos e/ou relacionados a articulao, afirma Moreira (2003) (fig 12)

fig12: radiografia de criana de oito anos

EM ORTODONTIA

A necessidade de com parao do mesmo objeto em vrias tomadas ao longo

perodo de tratamento para observao de: crescimento, processos de erupo e
reabsoro, alteraes de peas dentrias, abertura e fechamento de espao entre
dentes adjacentes, tornam til o uso dessa tcnica, de acordo com Manson Hing
(1976). (fig 13)

fig. 13: radiografia de paciente em tratamento com aparelho ortodntico fixo

 32

2.4 DESVANTAGENS

Adriens et ai (1982), nos afirma que a principal desvantagem para o uso das
radiografias panormicas a falta de detalhes, ou seja, a m definio de certas
estruturas, a ligeira distoro e ampliao promovida por esta tcnica. Sua contra-
indicao principal seria em procedimentos que exigem nitidez excelente como, por
exemplo: cries interproximais; cristas alveolares; leses na regio anterior (maxila e
mandbula) pela sobreposio da coluna cervical, nvel de obturao dos condutos
radiculares.
Segundo Whaites (2003), alm das desvantagens acima citadas, imagens de
tecidos moles e de ar podem sobrepor estruturas de tecidos duros importantes e o uso
de filmes de ao indireta e placas intensificadoras resulta em certa perda na qualidade
da imagem. A rea focal nas radiografias panormicas no se adequa a todos os arcos
faciais fazendo com que algumas estruturas se apresentem fora de foco.
A indicao da panormica como tcnica de escolha para determinar leses
apicais depende da regio e da fase em que a leso se encontra sendo, essas leses,
melhores observadas na regio de .. molares e com leses maiores de acordo com
estudo realizado por Almeida et ai (2001 ).
Segundo Forrest et ai (1973), a falta de detalhes em determinadas reas tambm
limita o diagnstico em casos de razes residuais em pacientes desdentados sendo
necessria a complementao com radiografia periapical.

2.5 ERROS

1-ERROS DE POSICIONAMENTO

A tabela 1 mostra, segundo Whaites (2003) um resumo dos erros de

posicionamento mais comuns em panormica resultando falhas na imagem final:
 33
Erros de posicionamento Falha na radiografia
Paciente muilo distante ao filme Dentes anteriores ampliados
quanto largura e fora de foco
Paciente muito prximo ao filme Dentes anteriores estreitos e fora
de foco
Paciente posicionado Alargamento dos dentes
assimetricamente (cabea virada para posteriores em um lado e estreitamento
direita ou esquerda) no outro
Menta do paciente posicionado Distoro na forma da mandbula
muito para baixo ou para cima e dentes anteriores fora de foco
Paciente utilizando brincos, jias, Imagens fantasmas do objeto
prteses removveis ou aparelhos
ortodnticos mveis.
Movimentao do paciente Distores verticais e horizontais
durante o ciclo de exposio na poro da imagem que estava sendo
produzida no momento do movimento

Schiff et ai (f 986), citado por Capei li et ai (f 99f ), mostra que um dos erros mais
comuns, o no posicionamento da lngua do paciente contra o palato durante a
exposio causando imagem radiolcida na regio apical dos incisivos superiores. Alta
freqncia de erros foi observada em radiografias de pacientes com pescoo curto ou
fino, obesos e muito altos. Esses erros seriam o resultado de posicionamento imprprio
do menta, curvamento do paciente, subexposio.

2- ERROS TCNICOS

Falhas como: filme no iniciando no ponto de partida, travamento do chassi,

papel ou gaze entre o filme e o cran, filme dobrado ou amassado dentro do chassi,
 34
eletricidade esttica, exposio incorreta, ndice de perfil errado no mordedor, mau
posicionamento do avental de chumbo segundo Schiff et ai (1986).
Para McCall & Walld (1958), citado por Capelli et ai (1991), a maioria dos
erros tcnicos est sobre controle do operador e podem ser eliminados completamente.

2.5.3 IMAGENS DOS ERROS MAIS COMUNS

Movimentao do paciente no momento da tomada radiogrfica

Imagem do avental de ch umbo

 35

Imagem do chassi invertido

-
Imagem do avental e brincos

Paciente inclinado para baixo

 36

Paciente inclinado para cima

Paciente inclinado para baixo

Paciente girado
 37

Paciente usando corrente

Paciente no apoiado
 38

Posicionamento unilateral do lngua no palato

Paciente muito atrs

Paciente movimentou
 39

2.6 ARTEFATOS

De acordo com Stafne (1986), um artefato uma estrutura ou aparncia que

no est presente normalmente em uma radiografia e produzido por meios artificiais.
Podem ocorrer como resultado de defeitos no filme e na sua embalagem, por
manipulao imprpria dessas embalagens e por acidentes no processamento dos
filmes. A maioria dos artefatos produzida por manipulao incorreta do filme e da
embalagem.

Outro exemplo de artefatos o provocado por um umedecimento por saliva,

ficando o papel da embalagem grudado no filme e produzindo pontos brancos neste,
quando revelado.

Artefatos produzidos na cmara escura ocorrem quando, gua ou outras

substncias usadas no processamento so salpicadas sobre o filme. gua salpicada
acidentalmente sobre o filme antes de seu processamento completo produz pontos
claros na radiografia que so usualmente arredondados ou ovais. Quando superpostos
aos dentes ou ao osso eles- so raramente discernveis; contudo quando superpostos
somente aos tecidos moles eles so visveis. Os que aparecem nas vistas oclusais do
assoalho da boca podem ser confundidos com clculo salivar. Corpos e outros
materiais estranhos na soluo reveladora podem aderir-se ao filme produzindo
artefatos.

Alguns artefatos podem causar erros de interpretao, j que eles se

confundem com defeitos, fraturas e outras condies patolgicas envolvendo dentes e
ossos. Se no se pode estabelecer a identidade do artefato, ou seja, na dvida,
radiografias adicionais da regio devem ser obtidas para evitar erros no diagnstico
(Stafne, 1986).
 40

3 DISCUSSO

Paatero em 1952 iniciou seus estudos sobre as imagens que seriam obtidas
por aparelhos ortopantomogrficos, inicialmente com um centro de rotao e foi
aperfeioando esses aparelhos com a finalidade de melhorar a qualidade das imagens
obtidas, diminuindo sua ampliao, seus barramentos e sobreposies.

Hoje, utiliza-se aparelhos com trs centros do rotao que conseguem minimizar as
distores provenientes dessa tcnica radiogrfica obtendo-se resultados bastante
aceitveis.

Um grande grupo de pesquisadores vem estudando as inmeras vantagens

da radiografia panormica.

Torpe, 1967; Fugita, 1988; Underhill, 1988; Akesson, 1989; Alvares, 1998;
Hayakawa, 2001; Terris, 2004; Rao, 2004 e muitos outros tm demonstrado grande
interesse em utilizar as radiografias panormicas em suas pesquisas, principalmente
pela facilidade desta tcnica radiogrfica, nas mais diversas reas de especializao e
mesmo em clnica geral odontolgica.

Alguns pesquisadores tambm nos relatam os casos em que a radiografia

panormica por si s, no suficiente para mostrar imagens que requerem maior
riqueza de detalhes. Nesses casos, precisam do complemento de outras tcnicas, como
as tcnicas intra-bucais ou tomografia computadorizada, para uma melhor visualizao
da regio a ser examinada (Alvares, 1998; Whaites, 2003; Horton, 1977; Stafne, 1986;
Adriens, 1982 etc)

Diante da grande quantidade de estudos sobre estas radiografias, conclumos

que apesar de algumas poucas contra-indicaes, as vantagens em se realizar a
tcnica da radiografia panormica so muito maiores e que essas radiografias devem
fazer parte, cada vez mais da rotina de exames em um consultrio odontolgico.
 41
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