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BERN800

En .................................................., de ................................. de 2.......... , entre la institucin de Salud Previsional

MASVIDA S.A., registrada en Superintendencia de Isapre bajo el cdigo 88, representada legalmente
por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, ambos con domicilio
en calle O'Higgins N 1529, de la ciudad de Concepcin , en adelante "La Isapre" , por una parte y don
......................................................................... de nacionalidad .......................... ,RUT : ................................ en
adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:

PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD

Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiacin por prestacin, los montos mximos y
topes de bonificacin por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuacin.

BERNARD 800
Claude Bernard: realiz una gran cantidad de trabajos cientficos,
FECHA: / /
e introdujo el mtodo experimental en la Medicina. Dentro de sus
CDIGO : 4547 F.U.N. N:
logros se puede destacar el hallazgo de la funcin glucognica del
hgado y los descubrimientos de la secrecin externa del pncreas.
INDIVIDUAL : X
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesrea, Aborto Espontneo y Neonatologa (Ver al Reverso)
% Bonificacin TOPE DE TOPE MXIMO DE
AMPLIACIN
sobre BONIFICACIN BONIFICACIN
PRESTACIONES valor real U.F. por beneficiario/ao
DE COBERTURA

(o valor factura) (1) (2) (3)

PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Da Cama 100% 8,86 UF
Da Cama UTI y Coronaria 100% 16,18 UF
Da Cama Intermedio 100% 9,75 UF
Da Cama Sala Cuna 100% 3,79 UF 100% Valor Factura SIN TOPE
Da Cama Incubadora 100% 9,30 UF Si pieza individual MAS simple con bao
Exmenes de Laboratorio 100% 3,29 VAM privado del hospital o clnica es
Exmenes de Imagenologa y Radiologa 100% 3,29 VAM menor o igual a 8.00 U.F.
Kinesiologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin 100% 3,29 VAM (**)
Derecho de Pabelln 100% 8,23 VAM
Medica.y Mat.Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 68,00 UF
Da Cama Psiquiatra 100% 2,37 UF 35,55 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicolgicos Hospitalarios 100% 3,45 VAM 4,37 UF
Otros Exmenes y Procedimientos 100% 3,45 VAM
Radioisotopos 100% 3,45 VAM
Visita Mdica Enfermo Hospitalizado 100% 0,90 UF
Honorarios Quirrgicos 100% 6,30 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica 80% 0,90 UF
Consulta Oftalmolgica 80% 1,07 UF
Visita Mdica 80% 0,90 UF
Consulta Psiquitrica 80% 4,01 VAM 3,07 UF
Consulta Psicolgica 80% 4,01 VAM 3,07 UF
Exmenes de Laboratorio 80% 2,50 VAM 100% Nivel I,95% Nivel II y 90% Nivel III(*)
Exmenes de Imagenologa y Radiologa 80% 2,50 VAM 100% Nivel I,95% Nivel II y 90% Nivel III(*)
Otros Exmenes y Procedimientos 80% 2,31 VAM
Radioisotopos 80% 2,31 VAM
Fonoaudiologa 80% 2,31 VAM 4,26 UF
Kinesiologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin 80% 2,18 VAM 4,30 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicolgicos Ambulatorios 80% 2,31 VAM 3,23 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Quirrgicos 100% 5,67 VAM
Derecho de Pabelln Ciruga Menor 100% 8,23 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabelln 100% 8,23 VAM
Medica.y Mat.Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 68,00 UF
Da Cama Transitorio 100% 2,66 UF
Exmenes Laboratorio ,Imagenologa y Radiologa 100% 3,29 VAM
Honorarios Quirrgicos 100% 6,30 VAM
Procedimientos 100% 3,45 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80% 1,47 UF
Traslado Interurbano con indicacin mdica 80% 2,49 UF
Prtesis, rtesis y Audfonos 80% 11,02 UF
Marcapaso y Vlvula Mitral 80% 11,02 UF
Lentes con Fuerza Diptrica 80% 0,85 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplsicas) 80% 48,00 UF
Quimioterapia Honorarios 80% 25,80 UF
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 80% 34,90 UF
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificacin en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel
del Colegio de Odontlogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel estn
disponibles en las oficinas de Atencin a Pblico de la Isapre.
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LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CESREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA
TAL COMO SE INDICA A CONTINUACION.

PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGA COBERTURA

DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO 25 %
MEDICAMENTOS Y Materiales Clnicos durante la Hospitalizacin (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO
DE LA COBERTURA
DERECHO PABELLON DEL PLAN
ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO COMPLEMENTARIO
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO DE
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA SALUD
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura
expresada en la columna 3 del Plan complementario.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2 del artculo 33, letra f) de la Ley n18.933 y sus modificaciones.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condicin que en la
Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendr derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo Plan.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre de los prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente al ltimo da del
mes anterior al otorgamiento de la prestacin.
- Ciruga Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Ciruga Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
- (***) Para la bonificacin de la prestacin Medicamentos y Materiales Clnicos se considerar como "EVENTO" al periodo contemplado desde el
ingreso al recinto Hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y materiales Clnicos se dar solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalizacin en el Centro asistencial.

AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad orden de Atencin (Bono).
- (**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones :
1) Que el valor de la pieza individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro
de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo a listado de establecimientos asistenciales. (****)
2) Que el Beneficiario opte por la pieza individual ms simple con bao privado u otra de inferior valor.
La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes, en cuyo caso operar el porcentaje de
bonificacin y los topes expresados en la columna (1).
(****) El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores est disponible en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
TABLA DE FACTORES
COTIZANTE CARGAS
EDAD
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Aos 1,10 1,10 1,10 1,10
2 a menos de 5 Aos 0,90 1,55 0,50 0,50
5 a menos de 10 Aos 0,90 1,55 0,50 0,50
10 a menos de 15 Aos 0,90 1,55 0,50 0,50
15 a menos de 20 Aos 0,90 1,61 0,66 0,85
20 a menos de 25 Aos 0,90 1,70 0,70 1,20
25 a menos de 30 Aos 1,00 2,30 1,00 1,61
30 a menos de 35 Aos 1,00 2,40 1,00 1,70
35 a menos de 40 Aos 1,10 2,40 1,00 1,70
40 a menos de 45 Aos 1,20 2,40 1,10 1,70
45 a menos de 50 Aos 1,50 2,40 1,40 1,86
50 a menos de 55 Aos 1,80 2,40 1,80 2,02
55 a menos de 60 Aos 2,20 2,40 2,20 2,20
60 a menos de 65 Aos 2,80 2,60 2,80 2,60
65 a menos de 70 Aos 3,50 3,40 3,50 3,40
70 a menos de 75 Aos 4,70 3,50 4,70 3,50
75 a menos de 80 Aos 5,50 4,80 5,50 4,50
80 y Ms Aos 5,50 4,80 5,50 4,50

PRECIO TOTAL DEL PLAN Unidades de

TARIFA BASE COMPLEMENTARIO :
(segn composicin del grupo familiar) Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO : Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la
remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
TOPE GENERAL U.F.
3.000
POR BENEFICIARIO Ao/Contrato

Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante